Eksudaadi ja transudaadi erinevuse uurimistabel. Transudaatide ja eksudaatide uurimine

Autorid): O.Yu. KAMYSHNIKOV veterinaarpatoloog, Dr. Mitrokhina N.V. patomorfoloogia ja laboratoorse diagnostika veterinaarkeskus.
Ajakiri: №6-2017

Märksõnad : transudaat, eksudaat, efusioon, astsiit, pleuriit

Võtmesõnad: transudaat, eksudaat, efusioon, astsiit, pleuriit

annotatsioon

Efusioonivedelike uurimine on praegu patoloogiliste seisundite diagnoosimisel väga oluline. Sellest uuringust saadud andmed võimaldavad arstil saada teavet efusiooni moodustumise patogeneesi kohta ja korrektselt korraldada ravimeetmeid. Diagnoosimise teel tekivad aga alati teatud raskused, mis võivad viia diagnostilise lõksuni. Vajadus selle töö järele tekkis seoses kasvava vajadusega kliinilise laboratoorse diagnostika arstide ja tsütoloogide poolt efusioonivedelike uurimismeetodi väljatöötamiseks ja rakendamiseks kliinikus. Seetõttu pööratakse tähelepanu nii laboriarstide põhiülesannetele – efusiooni eristamisele transudaadiks ja eksudaadiks ning kõige tähtsam ülesanne tsütoloogid - vedeliku rakulise komponendi kontrollimiseks ja tsütoloogilise järelduse sõnastamiseks.

Efusioonivedelike uurimisel on praegu suur tähtsus patoloogiliste seisundite diagnoosimisel. Selle uuringu tulemused võimaldavad arstil saada teavet efusiooni moodustumise patogeneesi kohta ja õigesti korraldada meditsiinilisi sekkumisi. Diagnoosimise teel on aga alati teatud raskused, mis võivad viia diagnostilise lõksuni. The vajadust see töö on tekkinud seoses kasvava vajadusega eksudaatvedelike uurimismeetodi valdamise ja rakendamise järele kliinikus kliinilise laboridiagnostika arstide ja tsütoloogide poolt. Seetõttu pööratakse tähelepanu, nagu ka laborantide põhiülesannetele - efusiooni eristamine transudaadiks ja eksudaadiks ning tsütoloogide kõige olulisem ülesanne on vedeliku rakulise komponendi kontrollimine ja tsütoloogilise järelduse vormistamine.

Lühendid: ES – eksudaat, TS – transudaat, C – tsütoloogia, MK – mesoteelirakud.

Taust

Tooksin esile mõned ajaloolised andmed, mis kujundasid efusioonivedelike laboridiagnostika tänapäevase kuvandi. Seroossete õõnsuste vedelike uurimist kasutati juba 19. sajandil. 1875. aastal H.J. Quincke ja 1878. aastal tõid E. Bocgehold välja sellised kasvajarakkude iseloomulikud tunnused nagu rasvade degeneratsioon Ja suured suurused võrreldes mesoteelirakkudega (MC). Selliste uuringute edu oli suhteliselt väike, kuna fikseeritud ja värvitud preparaatide uurimise meetodit veel ei eksisteerinud. Paul Ehrlich 1882. aastal ja M.N. Nikiforov kirjeldas 1888. aastal spetsiifilisi meetodeid bioloogiliste vedelike fikseerimiseks ja värvimiseks, nagu vereproovid, efusioonivedelikud, väljaheide jne. J.C. Dock (1897) märkis, et vähirakkude tunnusteks on tuumade suuruse märkimisväärne suurenemine, muutused nende kujus ja asukohas. Ta märkis ka mesoteeli atüüpiat põletiku tõttu. Rumeenia patoloog ja mikrobioloog A. Babes lõi aluse tänapäevasele tsütoloogilisele meetodile, kasutades taevasinine värve. Edasine areng Meetod toimus koos laboridiagnostika juurutamisega praktilisse meditsiini, mille spetsialistide hulka kuulusid meie riigis tsütoloogid. NSV Liidu kliinilist tsütoloogiat kui patsientide kliinilise läbivaatuse meetodit hakkas 1938. aastal kasutama N.N. Schiller-Volkova. Kliinilise laboridiagnostika areng veterinaarmeditsiinis toimus märkimisväärse viivitusega, nii et kodumaiste arstide ja teadlaste esimene põhjapanev töö selles teadmiste vallas avaldati alles aastatel 1953–1954. Tegemist oli kolmeköitelise köitega “Veterinaaruuringute meetodid veterinaarmeditsiinis”, mille toimetas prof. S.I. Afonsky, arst V.S. MM. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, kus esmakordselt esitati selgelt inimmeditsiini valdkonnast kahtlemata ekstrapoleeritud laboratoorsed diagnostikameetodid. Alates iidsetest aegadest kuni tänapäevani on efusioonivedelike uurimismeetodit pidevalt täiustatud, tuginedes varem omandatud teadmistele, ja nüüd on see kõigi kliiniliste diagnostiliste laboriuuringute lahutamatu osa.

Käesolevas töös püütakse välja tuua efusioonivedelike laboratoorse uuringu põhitõed ja olemus.

üldised omadused

Eksudaatvedelikud on vereplasma, lümfi- ja koevedeliku komponendid, mis kogunevad seroossetesse õõnsustesse. Üldtunnustatud veendumuse kohaselt on efusioon kehaõõnsustes vedel ja samal põhimõttel koguneb kudedesse ödeemne vedelik. Seroossed kehaõõnsused on kitsas vahe seroosmembraani kahe kihi vahel. Seroossed membraanid on mesodermist pärinevad kiled, mida esindavad kaks kihti: parietaalne (parietaalne) ja vistseraalne (organ). Parietaalse ja vistseraalse kihi mikrostruktuuri esindab kuus kihti:

1. mesoteel;

2. piirav membraan;

3. pindmine kiuline kollageenikiht;

4. pindmine mitteorienteeritud elastsete kiudude võrgustik;

5. sügav pikisuunaline elastne võrk;

6. kollageenkiudude sügav võrekiht.

Mesoteel on ühekihiline lameepiteel, mis koosneb tihedalt külgnevatest hulknurksetest rakkudest. Hoolimata oma epiteeli kujust on mesoteel mesodermaalset päritolu. Rakud on oma morfoloogiliste omaduste poolest väga mitmekesised. Võib täheldada kahe- ja kolmetuumalisi rakke. Mesoteel eritab pidevalt vedelikku, mis täidab libisevat ja lööke neelavat funktsiooni, on võimeline äärmiselt intensiivselt vohama ja millel on sidekoe omadused. Kuseteede pinnal on palju mikrovilli, mis suurendavad kogu seroosse õõnsuse membraani pinda ligikaudu 40 korda. Seroosmembraanide sidekoe kiuline kiht määrab nende liikuvuse. Vistseraalse kihi seroosmembraani verevarustus viiakse läbi selle organi anumate kaudu, mida see katab. Ja parietaalse lehe jaoks on vereringesüsteemi aluseks arterio-arteriolaarsete anastomooside laia ahelaga võrgustik. Kapillaarid asuvad vahetult mesoteeli all. Lümfidrenaaž seroosmembraanidest on hästi arenenud. Lümfisooned suhtlevad seroossete ruumidega tänu spetsiaalsetele avadele - stoomidele. Seetõttu võib isegi väike drenaažisüsteemi ummistus põhjustada vedeliku kogunemist seroossesse õõnsusse. Ja verevarustuse anatoomilised omadused soosivad kiire tekkimine verejooks ärrituse ja mesoteeli kahjustuse tõttu.

Efusioonivedelike kliiniline laboratoorne diagnostika

Laboratoorse uuringu käigus lahendatakse küsimus, kas efusioon on transudaat või eksudaat, ning hinnatakse üldisi omadusi (vedeliku makroskoopilist välimust): värvus, läbipaistvus, konsistents.

Vedelikku, mis koguneb seroossetesse õõnsustesse ilma põletikulise reaktsioonita, nimetatakse transudaadiks. Kui kudedesse koguneb vedelik, siis on tegemist tursega ( turse). Transudaat võib koguneda perikardisse ( hüdroperikardium), kõhuõõs ( astsiit), pleuraõõs ( hüdrotooraks), munandite membraanide vahel ( hüdrotseel).

Transudaadi moodustumist võivad põhjustada järgmised tegurid.

1. Venoosse rõhu tõus, mis tekib vereringepuudulikkuse, neeruhaiguste ja maksatsirroosiga. Transudatsioon on kapillaaride veresoonte läbilaskvuse suurenemise tagajärg toksiliste kahjustuste, hüpertermia ja toitumishäirete tagajärjel.
2. Vähendades valgu hulka veres, väheneb kolloidide osmootne rõhk, kui plasma albumiinisisaldus langeb alla 25 g/l (erineva etioloogiaga nefrootiline sündroom, raske maksakahjustus, kahheksia).
3. Lümfisoonte blokeerimine. Sel juhul moodustub küloosne turse ja transudaadid.
4. Elektrolüütide metabolismi häired, peamiselt naatriumi kontsentratsiooni suurenemine (hemodünaamiline südamepuudulikkus, nefrootiline sündroom, maksatsirroos).
5. Suurenenud aldosterooni tootmine.

Ühe lausega võib transudaadi teket iseloomustada järgmiselt: transudaadi teke tekib siis, kui hüdrostaatiline või kolloid-osmootne rõhk muutub niivõrd, et seroossesse õõnsusse filtreeritud vedelik ületab reabsorptsiooni mahu.

Eksudaatide makroskoopilised omadused võimaldavad neid liigitada järgmisteks tüüpideks.

1. Seroosne eksudaat võib olla läbipaistev või hägune, kollakas või värvitu (määratud bilirubiini olemasolu järgi), erineva hägususastmega (joonis 1).

2. Seroosne-mädane ja mädane eksudaat - hägune kollakasroheline rohke lahtise settega vedelik. Mädane eksudaat tekib pleura empüeemi, peritoniidi jms korral (joon. 2).

3. Mädane eksudaat – hallikasrohelist värvi terava mädanemislõhnaga hägune vedelik. Mädane eksudaat on iseloomulik kopsu gangreenile ja teistele protsessidele, millega kaasneb kudede lagunemine.

4. Hemorraagiline eksudaat – selge või hägune vedelik, värvuselt punakas või pruunikaspruun. Punaste vereliblede arv võib varieeruda: väikesest segust, kui vedelik on nõrgalt roosa, kuni rikkalikuni, kui see näeb välja nagu täisveri. Hemorraagilise efusiooni kõige levinum põhjus on kasvaja, kuid vedeliku hemorraagiline olemus ei oma erilist diagnostilist tähtsust, kuna seda täheldatakse ka mitmete mittekasvajaliste haiguste korral (trauma, kopsuinfarkt, pleuriit, hemorraagiline diatees). Samal ajal võib pahaloomuliste protsesside korral koos kasvaja ulatusliku levikuga piki seroosmembraani esineda seroosne läbipaistev efusioon (joonis 3).

5. Küloosne eksudaat on piimjas hägune vedelik, mis sisaldab suspensioonis tillukesi rasvapiisku. Eetri lisamisel muutub vedelik selgeks. Sellist efusiooni põhjustavad hävinud suurtest lümfisoontest seroossesse õõnsusse sattuv lümf, abstsess, kasvaja poolt põhjustatud veresoonte infiltratsioon, filariaas, lümfoom jne (joonis 4).

6. Külelitaoline eksudaat on piimjas-hägune vedelik, mis tekib rasvade degeneratsiooniga rakkude rikkaliku lagunemise tulemusena. Kuna see eksudaat sisaldab lisaks rasvale suurel hulgal rasva degenereerunud rakke, jätab eetri lisamine vedeliku häguseks või muudab selle veidi selgemaks. Külelilaadne eksudaat on iseloomulik efusioonivedelikele, mille välimus on seotud maksa atroofilise tsirroosiga, pahaloomuliste kasvajatega jne.

7. Kolesteroolieksudaat on kolesteroolikristallide kobaratest koosnev läikivate helvestega pärlmuttervärvi paks kollakas või pruunikas vedelik. Hävitatud punaste vereliblede segu võib anda efusioonile šokolaadise varjundi. Katseklaasi efusiooniga niisutatud seintel on nähtavad kolesteroolikristallide valatud pisikeste sädemete kujul. See on tsüstitud efusiooni iseloom, mis eksisteerib pikka aega (mõnikord mitu aastat) seroosses õõnes. Teatud tingimustel - vee ja mõnede eksudaadi mineraalsete komponentide reabsorptsioonil seroossest õõnsusest, samuti vedeliku sissevoolu puudumisel suletud õõnsusse - võib mis tahes etioloogiaga eksudaat omandada kolesterooli iseloomu.

8. Limaskesta eksudaat – sisaldab märkimisväärses koguses mutsiini ja pseudomutsiini, võib esineda mesotelioomi, lima moodustavate kasvajate, pseudomüksoomiga.

9. Fibrinoosne eksudaat – sisaldab märkimisväärses koguses fibriini.

Esineb ka eksudaadi segavorme (serohemorraagiline, mukohemorraagiline, seroos-fibriinne).

Looduslikus efusioonivedelikus on vaja läbi viia tsütoosiuuring. Selleks viiakse vedelik kohe pärast punktsiooni EDTA-ga tuubi, et vältida selle hüübimist. Tsütoos ehk rakulisus (selle meetodi puhul määratakse ainult tuumaga rakkude arv) viiakse läbi standardsete meetoditega Gorjajevi kambris või hematoloogilisel analüsaatoril täisverelugemise režiimis. Tuumarakkude arvuks peetakse WBC (valgete vereliblede või leukotsüütide) väärtust tuhandetes rakkudes milliliitri vedeliku kohta.

Kui tsütoos on kindlaks tehtud, võib vedelikku tsentrifuugida, et saada mikroskoopiliseks uurimiseks sete. Supernatanti ehk supernatanti saab testida ka valgu-, glükoosi- jne sisalduse suhtes. Kõiki biokeemilisi parameetreid ei saa aga EDTA-ga vedelikust määrata, seetõttu on soovitatav lisaks efusiooni viimisele antikoagulandiga katseklaasi viia vedelik samaaegselt puhtasse kuiva katseklaasi (nt. tsentrifuugi või biokeemilised uuringud). Sellest järeldub, et efusioonivedeliku uurimiseks laboris on vaja materjal hankida vähemalt kahes anumas: EDTA-ga katseklaasis ja puhtas kuivas katseklaasis ning vedelik tuleb sinna asetada kohe pärast selle eemaldamist kehast. õõnsus.

Settet uurib laboris laborant või tsütoloog. Efusioonivedeliku settimiseks on vaja seda tsentrifuugida kiirusel 1500 p/min 15–25 minutit. Sõltuvalt efusiooni tüübist moodustub erineva koguse ja kvaliteediga sade (võib olla hallikas, kollakas, verine, ühe- või kahekihiline, aeg-ajalt ka kolmekihiline). Seroosse läbipaistva efusiooni korral võib setet olla väga vähe, selle iseloom on peeneteraline ja värvus on hallikasvalge. Suure hulga rakkudega häguses mädase või küloosse efusiooni korral moodustub rikkalik jämedateraline sete. Hemorraagilise efusiooni korral koos suure punaste vereliblede seguga moodustub kahekihiline sete: ülemine kiht valkja kile kujul ja alumine punaste vereliblede tiheda akumulatsiooni kujul. Ja kui sete on jagatud kolmeks kihiks, on ülemine sageli esindatud hävinud rakkude ja detriidi komponendina. Slaidide määrde valmistamisel võetakse igast kihist settest materjal ja valmistatakse vähemalt 2 määrdeid. Ühekihilise hoiuse jaoks on soovitatav teha vähemalt 4 klaasi. Kui settekogus on napp, valmistatakse 1 määrdumine, milles on maksimaalne kogus materjali.

Toatemperatuuril õhu käes kuivatatud määrded fikseeritakse ja värvitakse taevasinine-eosiiniga standardmeetodil (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nocht, Wright jne).

Transudaatide ja eksudaatide diferentsiaaldiagnostika

Transudaadi eristamiseks eksudaadist saate kasutada mitmeid meetodeid, mis põhinevad vedeliku füüsikaliste ja biokeemiliste parameetrite määramisel. Eristamine põhineb valgusisaldusel, rakutüübil, vedeliku värvil ja selle erikaalul.

Transudaat, erinevalt eksudaadist, on mittepõletikulise päritoluga efusioon ja see on vedelik, mis koguneb mõju tagajärjel kehaõõnsustesse. süsteemi tegurid homöostaasi reguleerimine vedeliku moodustumisel ja resorptsioonil. Transudaadi erikaal on väiksem kui eksudaatidel ja alla 1,015 g/ml versus 1,015 või rohkem eksudaatide puhul. Transudaatide valgu kogusisaldus on alla 30 g/l, eksudaatide puhul üle 30 g/l. On olemas kvaliteetne test, mis võimaldab teil kontrollida transudaati eksudaadist. See on tuntud Rivalta test. Laboratoorsesse praktikasse jõudis see enam kui 60 aastat tagasi ja sellel oli oluline koht efusioonivedelike diagnoosimisel kuni biokeemiliste meetodite väljatöötamiseni ning nende lihtsustamise ja kättesaadavuse saavutamiseni, mis võimaldas liikuda kvalitatiivselt Rivalta katsemeetodilt valgusisalduse kvantitatiivsetele omadustele. . Nüüd aga teevad paljud teadlased ettepaneku kasutada Rivalta testi, et kiiresti ja üsna täpselt efusiooni kohta andmeid saada. Seetõttu on vaja seda näidist veidi kirjeldada.

Rivalta näidis

Uuritav efusioonivedelik lisatakse tilkhaaval kitsasse silindrisse nõrga äädikhappe lahusega (100 ml destilleeritud vett + 1 tilk jää-äädikhapet). Kui see tilk alla kukkudes tekitab selle taha hägususe triibu, siis on vedelik eksudaat. Transudaadid ei anna positiivset testi või annavad nõrgalt positiivse lühiajalise hägususe reaktsiooni.

“Koerte ja kasside tsütoloogiline atlas” (2001) R. Raskin ja D. Meyer teevad ettepaneku eristada järgmisi seroossete vedelike tüüpe: transudaadid, modifitseeritud transudaadid ja eksudaadid.

Modifitseeritud transudaat on üleminekuvorm transudaadist eksudaadiks, mis sisaldab valgu kontsentratsiooni (vahemikus 25 g/l–30 g/l) ja erikaalu (1,015–1,018) “vaheväärtusi”. Kaasaegses vene kirjanduses terminit "modifitseeritud transudaat" ei kasutata. Kuid sõnastused "rohkem andmeid transudaadi kohta" või "rohkem andmeid eksudaadi kohta" on lubatud diferentsiaalomaduste parameetrite tulemuste põhjal.

Tabelis Tabelis 1 on toodud parameetrid, mille määramine võimaldab kontrollida transudaati eksudaadist.

Tabel 1. Transudaatide ja eksudaatide erinevused

	Transudaadid	Eksudaadid
Erikaal, g/ml		rohkem kui 1018
Valk, g/l	alla 30 g/l	üle 30 g/l
Hüübimine	tavaliselt puudub	tavaliselt juhtub
Bakterioloogia	Steriilsed või sisaldavad “reisi” mikrofloorat	Mikrobioloogiline uuring tuvastab mikrofloora (streptokokid, stafülokokid, pneumokokid, E. coli jt)
Setete tsütoloogia	Mesoteel, lümfotsüüdid, mõnikord erütrotsüüdid ("reisimine")	Neutrofiilid, lümfotsüüdid, plasmarakud, makrofaagid ja punased verelibled, eosinofiilid, reaktiivne mesoteel, kasvajarakud
Üldine valguefusioon/seerumi suhe
LDH, suhe LDH efusioon/LDH seerum
Glükoosi kontsentratsioon, mmol/l	üle 5,3 mmol/l	alla 5,3 mmol/l
Kolesterooli kontsentratsioon, mmol/l	alla 1,6 mmol/l	üle 1,6 mmol/l
Tsütoos (tuumarakud)	vähem kui 1×10 9 /l	rohkem kui 1×10 9 /l

Eksudaatide mikroskoopiline uurimine

Efusioonivedelike tsütogrammide kirjeldus

Joonisel fig. Joonisel 5 on kujutatud reaktiivse efusioonisetete mikrograafiline pilt. Settes täheldatakse mesoteelirakke, sageli kahetuumalisi, rohke intensiivselt basofiilse tsütoplasma ja ümarate hüperkromaatiliste tuumadega. Tsütoplasma serv on ebaühtlane, villiline, sageli järsu üleminekuga basofiilselt heledale oksüfiilsele värvumisele piki raku serva. Tuumad sisaldavad tihedat kompaktset heterokromatiini, ei ole nähtavad. Mikrokeskkonnas on makrofaagid ja segmenteeritud neutrofiilid. Ravimi tausta ei määrata.

Joonisel fig. Joonisel 6 on kujutatud reaktiivse efusioonisetete mikrograafiline pilt. Settes on täheldatud makrofaage (joonisel on 2 rakku vahetus läheduses). Rakud on ebakorrapärase kujuga ja neil on rikkalik ebahomogeenne "pitsiline" tsütoplasma, milles on palju vakuoole, fagosoome ja inklusioone. Rakutuumad on ebakorrapärase kujuga ja sisaldavad õrnalt võrkjas ja silmustega kromatiini. Tuumades on nähtavad nukleoolide jäänused. Mikrokeskkonnas on 2 lümfotsüüti. Preparaadi taust sisaldab punaseid vereliblesid.

Joonisel fig. Joonisel 7 on kujutatud reaktiivse efusioonisetete mikrograafiline pilt. Settes täheldatakse mesoteelirakke, millel on väljendunud reaktiivsete muutuste tunnused: nii tsütoplasma kui ka tuumade hüperkroomia, tsütoplasma turse, mitootilised kujundid. Mikrokeskkonna makrofaagidel on erütrofagotsütoosi tunnused, mida sageli täheldatakse seroossete õõnsuste ägedate hemorraagiate korral.

Joonisel fig. Joonisel 8 on kujutatud reaktiiv-põletikulise efusiooni setete mikrofoto. Settetes täheldatakse märkidega makrofaage, lümfotsüüte ja segmenteeritud neutrofiile degeneratiivsed muutused. Degeneratiivseid muutusi neutrofiilides peetakse põletiku kestuse ja põletikulise reaktsiooni aktiivsuse näitajaks. Mida "vanem" põletik, seda rohkem väljenduvad degeneratiivsed nähud. Mida aktiivsem on protsess, seda sagedamini leitakse tüüpilisi rakke muutunud neutrofiilide taustal.

Suure probleemi tsütogrammide tõlgendamisel tekitavad mesoteelirakud, mis on ebasoodsate tegurite ja ärrituse mõjul võimelised omandama atüüpia tunnuseid, mida võib ekslikult pidada pahaloomuliste kasvajate tunnusteks.

Efusioonis olevate rakkude pahaloomulisuse (atüüpia) kriteeriumid on toodud võrdlusena tabelis. 2.

Tabel 2. Iseloomulikud tunnused reaktiivsed rakud mesoteel ja pahaloomulised kasvajarakud.

Seroosmembraanide pahaloomulised kasvajad võivad olla primaarsed (mesotelioom) ja sekundaarsed, s.o. metastaatiline.

Pahaloomuliste kasvajate tavalised metastaasid seroosmembraanides:

1. pleura- ja kõhuõõnde – rinnavähk, kopsuvähk, seedetraktivähk, munasarja-, munandivähk, lümfoom;

2. perikardiõõne jaoks - kõige sagedamini kopsu- ja rinnavähk.

Võimalik, et keha seroossetes õõnsustes võidakse tuvastada ka lamerakulise kartsinoomi, melanoomi jt metastaase.

Joonisel fig. Joonisel 9 on kujutatud efusioonivedeliku setete mikrograafiline pilt, kui kõhuõõnde mõjutavad näärmevähi metastaasid. Mikrofoto keskel on näha ebatüüpiliste epiteelirakkude mitmekihiline kompleks – näärmelise rinnavähi metastaas. Rakkudevahelised piirid on eristamatud, hüperkroomne tsütoplasma peidab tuumad. Preparaadi taustal on punased verelibled ja põletikurakud.

Joonisel fig. Joonisel 10 on kujutatud efusioonivedeliku setete mikrograafiline pilt, kui kõhuõõnde mõjutavad näärmevähi metastaasid. Mikrofoto keskel on visualiseeritud ebatüüpiliste epiteelirakkude sfääriline struktuur. Rakkude kompleksil on näärmeline struktuur. Naaberrakkude piirid on eristamatud. Rakutuumadele on iseloomulik mõõdukas polümorfism. Rakkude tsütoplasma on mõõdukas, intensiivselt basofiilne.

Joonisel fig. Joonistel 11 ja 12 on näidatud efusioonivedeliku setete mikrofotod, kui pleuraõõnde on mõjutatud näärmevähi metastaasidest. Joonistel on kujutatud epiteeli päritolu ebatüüpiliste polümorfsete rakkude kompleksid. Rakud sisaldavad suuri polümorfseid tuumasid peeneteralise hajutatud kromatiini ja 1 suure tuumaga. Rakkude tsütoplasma on mõõdukas, basofiilne, sisaldab peeneid oksüfiilseid graanuleid - sekretsiooni tunnuseid.

Joonisel fig. Joonisel 13 on kujutatud efusioonivedeliku sette mikrograafiline pilt, kui kõhuõõnde on mõjutanud näärmevähi metastaasid. Mikroskoopi näidatakse väikese suurendusega – rakukompleks on väga suur. Ja joonisel fig. Joonisel 14 on näidatud vähirakkude üksikasjalikum struktuur. Rakud moodustavad näärmekompleksi – mitterakulise komponendi puhastus kompleksi keskel on ümbritsetud atüüpiliste kasvajaepiteelirakkude ridadega.

Leitud kasvajarakkude esmasesse fookusesse kuulumise kohta järelduse tegemine on võimalik anamneesiandmete ning rakkude ja nende komplekside spetsiifilise struktuuri põhjal. Avastamata primaarse kasvaja fookuse, haigusloo puudumise, rakkude madala diferentseerumise ja raske atüüpia korral on kasvajarakkude kudede kuuluvust raske kindlaks teha.

Riis. 15 on kujutatud hiiglaslikku ebatüüpilist vähirakku efusioonivedelikus. Selle juhtumi esmane fookus ei tuvastatud. Rakk sisaldab suurt, "veidra kujuga" tuuma, mõõdukat basofiilset tsütoplasmat koos lisanditega ja empiriopoloosi nähtust.

Kui lümfoom levib mööda seroosmembraane, sisenevad efusiooni paljud ebatüüpilised lümfoidrakud (joonis 16). Need rakud on sageli blastraku tüüpi ja eristuvad polümorfismi ja atüüpia poolest: need sisaldavad polümorfseid tuumasid, neil on ebaühtlane süvenditega karüolemma ja ebaühtlane kromatiinisisaldus (joonis 17).

Mesotelioom tekitab pahaloomuliste kasvajate poolt seroosmembraanide kahjustuse diagnoosimise etapis olulisi raskusi.

Mesotelioom on seroossete membraanide esmane pahaloomuline kasvaja. Statistika kohaselt on see sagedamini pleura kui kõhuõõnes. Mesotelioom on histoloogiliseks ja veelgi enam tsütoloogiliseks diagnoosimiseks äärmiselt keeruline, kuna on vaja eristada seda reaktiivsest mesoteelist ja peaaegu kõigist võimalikest seroossetes õõnsustest leitud vähitüüpidest.

Joonisel fig. Joonistel 18–19 on näidatud mesotelioomirakkude mikropildid efusioonis. Rakke eristab tõsine atüüpia, polümorfism ja hiiglaslik suurus. Mesoteelirakkude morfoloogilised omadused on aga nii mitmekesised, et ilma ulatusliku praktilise kogemuseta on tsütoloogil peaaegu võimatu mesotelioomi “ära tunda”.

Järeldus

Eeltoodu põhjal võime järeldada, et seroossete õõnsuste eksudaatide tsütoloogiline uurimine on ainus meetod efusiooni olemuse diagnoosimiseks. Ja efusioonivedelike rutiinsele uurimisele, et teha kindlaks, kas need kuuluvad eksudaadi hulka, tuleks täiendada setete tsütoloogilise uuringuga.

Kirjandus

1. Abramov M.G. Kliiniline tsütoloogia. M.: Meditsiin, 1974.

2. Balakova N.I., Zhukhina G.E., Bolshakova G.D., Mochalova I.N. Vedeliku testimine

seroossetest õõnsustest. L., 1989.

3. Voltšenko N.N., Borisova O.V. Pahaloomuliste kasvajate diagnoosimine seroossete eksudaatide järgi. M.: GEOTAR-Meedia, 2017.

4. Dolgov V.V., Šabalova I.P. jne Eksudaadivedelikud. Laboratoorsed uuringud. Tver: Kolmik, 2006.

5. Klimanova Z.F. Eksudaatide tsütoloogiline uurimine kõhukelme ja rinnakelme metastaatiliste vähikahjustuste korral: metoodilised soovitused. M., 1968.

6. Kost E.A. Kliinilise käsiraamat laboratoorsed meetodid uurimine. M.: Meditsiin, 1975.

7. Inimese kasvajate tsütoloogilise diagnoosimise juhend. Ed. A.S. Petrova, M.P. Ptokhova. M.: Meditsiin, 1976.

8. Strelnikova T.V. Eksudaadivedelikud (kirjanduse analüütiline ülevaade). RUDN ülikooli bülletään, sari: Agronoomia ja loomakasvatus. 2008; 2.

9. Raskin R.E., Meyer D.J. Koerte ja kasside tsütoloogia atlas. W.B. Sanders, 2001.

Õõnsusvedelike värvus ja läbipaistvus sõltuvad nende olemusest. Transudaadid ja seroossed eksudaadid on helekollase värvusega ja läbipaistvad. Muud tüüpi eksudaadid on enamasti hägused ja erinevat värvi. Tavaliselt määratakse vedelikku uurides välja eksudaadi olemus: seroosne - vedelik on läbipaistev, õlgkollase värvusega; mädane - viskoosne, kreemjas vedelik; hemorraagiline - verine või punakaspruun vedelik; chylous - piima kujul. Kui eksudaadi hematokriti tase ületab 50% vere hematokriti ülemisest normist, on eksudaat hemorraagiline. Eksudaati võib pidada küloosseks, kui selle triglütseriidide sisaldus on üle 100 mg%.

Õõnsusvedelike suhteline tihedus määratakse uromeetri abil. Transudaatide suhteline tihedus on väiksem kui eksudaatidel. Transudaatide suhteline tihedus on vahemikus 1005 kuni 1015; eksudaatide suhteline tihedus on tavaliselt üle 1018.

Valgusisaldus ja selle määramine toimub samade meetoditega nagu uriinis või sarnaselt valgu määramisele vereseerumis, kasutades refraktomeetrit; Väljendage tulemused grammides liitri kohta.
Transsoontes on valku 5-25 g/l, eksudaatides üle 30 g/l. Samuti loeb valkude kvaliteetne koostis. Seega on albumiini ja globuliini suhe transudaatides ja eksudaatides erinev: transudaatides on albumiini-globuliini indeks 2,5-4,0; eksudaatides on see 0,5-2,0.

Valgufraktsioonide üksikasjalikumaks uurimiseks kasutatakse elektroforeesi meetodit.

Valkude kvantifitseerimise ühtne meetod
Meetodi põhimõte põhineb asjaolul, et salitsüülhape põhjustab valkude denaturatsiooni (hägusust). Hägususe intensiivsus on võrdeline valgu kontsentratsiooniga.

Erivarustus: fotoelektriline kolorimeeter.

Uuringu edenemine
Transudaatide ja eksudaatide kõrge valgusisalduse tõttu lahjendatakse neid enne uuringut 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Lahjendusaste määratakse ligikaudselt reaktsioonil sulfosalitsüülhappega. Pärast seda valmistatakse efusioonivedelike aluseline lahjendus 1:100, mille jaoks 0,1 ml eksudaadile või transudaadile lisatakse 9,9 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust. Kui vajalik ( suurepärane sisu valk) võib lahjendusastet suurendada.

Katseklaasi lisatakse 1,25 ml lahjendatud vedelikku ja 3,75 ml 3% sulfosalitsüülhappe lahust, sisu segatakse. 5 minuti pärast fotomeetritakse neid lainepikkusel 590-650 nm (oranž või punane filter) 0,5 cm optilise tee pikkusega küvetis kontrollproovi vastu, millesse lisatakse selle asemel 3,75 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust. sulfosalitsüülhappest.

Arvutamine toimub vastavalt kalibreerimiskavale, võttes arvesse proovi lahjendust. Graafiku koostamiseks valmistatakse albumiini standardlahusest lahjendused ja neid töödeldakse katseproovidena.

Märge
Kalibreerimiskõvera lineaarne sõltuvus säilib kuni valgu kontsentratsioonini 1000 mg/ml.

Eksudaadid sisaldavad valku 30–80 g/l, transudaadid aga 5–25 g/l.

Samuti pakuti välja Rivalta test transudaatide ja eksudaatide eristamiseks.

Meetodi põhimõte
Transudaadid sisaldavad seromutsiini (globuliini iseloomuga ühend), mis annab nõrga äädikhappe lahusega positiivse testi (denaturatsiooni).

Määramise edenemine
Silindrisse valatakse 100-150 ml destilleeritud vett, hapestatakse 2-3 tilga jää-äädikhappega ja lisatakse tilkhaaval uuritav vedelik. Kukkuv eksudaaditilk moodustab valge pilve kujul pilve, mis laskub anuma põhja. Transudaadi tilk ei tekita hägusust või on ebaoluline ja lahustub kiiresti.

Vaatamata nendele eksudaatide ja transudaatide erinevustele ei ole praktikas alati lihtne neid eristada, kuna mõnikord tuleb tegeleda mitmete siirdevedelikega, aga ka eksudaatidega, mis on valgusisalduse ja suhtelise tiheduse poolest lähedased transudaatidele.

Mikroskoopiline uuring on transudaatide ja eksudaatide eristamiseks väga oluline.

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

postitatud http://www.allbest.ru/

MINISTEERIUMTERVISVABARIIGIDVALGEVENE

VITEBSK RIIK MEDITSIINILISED ÜLIKOOL

osakondpatoloogilineanatoomia

ABSTRAKTNE

teemal: Eksudaat ja transudaat

Lõpetanud 46. rühma õpilane,

3. kursus, arstiteaduskond Annaev Vepa

Õpetaja: Ševtšenko I.S.

Vitebsk 2015

Eksudatsiooni faasid

Kirjandus

Mõisted "eksudaat" ja "eksudatsioon"

Mõisteid "eksudaat" ja "eksudatsioon" kasutatakse ainult seoses põletikuga ja nende eesmärk on rõhutada erinevust rakkudevahelisest vedelikust pärineva põletikulise vedeliku (ja selle moodustumise mehhanismi) ja transudaadi vahel.

Eksudaat (lat. exsudo - välja minema, eritama; ekssudatum: ex- alates + sudo, sudatum higi) - väikestest kudedest või kehaõõnsusse eralduv vedelik veresooned põletikuga. Sellest lähtuvalt nimetatakse eksudaadi vabanemise protsessi eksudatsiooniks.

Eksudatsiooni mehhanismid

veresoonte seina suurenenud läbilaskvus põletikuliste vahendajate mõjul;

suurenenud intravaskulaarne hüdrostaatiline rõhk, mis on tingitud vereringe muutustest põletikukohas;

suurenenud onkootiline rõhk valgusisalduse suurenemise tõttu väljaspool veresoonte seina;

intravaskulaarse onkootilise rõhu vähenemine valgu kadumise tõttu koos eksudaadiga;

koe kolloidse osmootse rõhu tõus muutustsoonis;

tsütokeemia aktiveerimine, kui endoteelirakud hakkavad läbima rakuplasmat ja selles lahustuvaid ühendeid.

Eksudatsiooni faasid

eksudatsiooni varajane faas toimub 10-15 minutit pärast vahelduva teguri toimet ja saavutab maksimumi 30 minuti pärast. Põhjustatud histamiini, serotoniini vabanemisest, kallikreiin-kiniini süsteemi aktiveerumisest, komplimentide süsteemist;

eksudatsiooni hiline faas algab veidi hiljem, saavutades maksimumi 4-7 tunni pärast. See võib kiiresti hüübida või kesta kuni 3-4 päeva. Põhjustatud eikosanoidide moodustumisest, monolümfokiinide, vabade radikaalide ja neutrofiilide bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemisest.

Klassifikatsioon

Vedeliku eraldumise korral põletikulistesse kudedesse räägitakse haavaeritisest (lat. exsudo vulnerale), vedeliku väljumisel kehaõõnde aga eksudatiivsest efusioonist (lat. efusioon). Sageli peetakse mõisteid efusioon ja eksudaat sünonüümiks, mis ei ole täiesti õige, kuna termin "eksudaat" kehtib ainult põletiku kohta ja efusioon ei ole alati põletikuline.

Makroskoopiliste omaduste põhjal eristatakse peamisi eksudaadi tüüpe: seroosne, fibriinne, mädane, mädane, hemorraagiline. Eksudaadid on segatud vormid - seroosne-fibrinoosne, seroosne-mädane, seroosne-hemorraagiline, mädane-fibrinoosne. Lisaks tuvastavad mõned autorid makroskoopiliste tunnuste järgi haruldasemaid eksudaadi vorme: limane (ladina keeles exsudo mucosum), mukohemorraagiline (ladina keeles exsudo mucohaemorrhagicum), piimjas (küloosne, chyle-like, pseudoküloosne, kolesterool).

Tsütoloogilise pildi järgi eristatakse mitut tüüpi eksudaate: neutrofiilsed, lümfotsüüdid, eosinofiilsed ja mononukleaarsed, samuti segavormid. Ägedat põletikku iseloomustab neutrofiilide ülekaal eksudaadis, kroonilist põletikku iseloomustavad lümfotsüüdid ja monotsüüdid ning allergilist põletikku eosinofiilid.

Teatud tüüpi eksudaadid

Seroosne

Seroosne eksudaat (lat. exsudo serosum) on peaaegu läbipaistev vedelik. Oma koostiselt on see kõige lähedasem transudaadile. Sisaldab vähesel määral (3-5%) valku (peamiselt albumiini) ja polümorfonukleaarseid leukotsüüte. Sellel on madal eritihedus (1015–1020) ja pH 6–7. Pärast tsentrifuugimist sisaldab sete üksikuid segmenteeritud granulotsüüte ja seroosmembraanide kooritud rakke.

Reeglina moodustub selline eksudaat seroossete membraanide põletiku ajal (seroosne peritoniit, pleuriit, perikardiit), harvem on see parenhüümsete organite põletiku ajal. Iseloomulik põletus-, viirus- või allergilisele põletikule.

Seroosne eksudaat imendub kergesti ja ei jäta jälgi ega moodusta seroossete membraanide kerget paksenemist.

Fibriinne

Fibrinoosset eksudaati (ladina keeles exsudofibrinosum) iseloomustab suur fibrinogeeni sisaldus, mis on tingitud veresoonte läbilaskvuse olulisest suurenemisest. Kahjustatud või põletikuliste kudedega suhtlemisel muundatakse fibrinogeen fibriiniks, mis sadestub seroossete membraanide pinnale villiliste masside kujul ja limaskestade pinnal - kilede kujul. Kuna sellises eksudaadis on palju fibriini, on selle tihedus suurem kui seroosse eksudaadi tihedus.

Fibrinoosne eksudatsioon võib ilmneda düsenteeria, tuberkuloosi, difteeria patogeenide, aga ka viiruste, endogeense (ureemia) või eksogeense (sublimaadi mürgistuse) päritoluga toksiinide põhjustatud põletiku ajal.

Seroosmembraanidel läbib langenud fibriin osaliselt autolüüsi, kuid suurem osa sellest on organiseeritud [comm. 4], mille tõttu tekivad adhesioonid ja armid. Limaskestadel läbib fibriin autolüüsi ja lükatakse tagasi, jättes järele haavandid, mille sügavuse määrab fibriini kadumise sügavus. Aja jooksul haavandid paranevad.

Mädane eksudaat (lat. exsudo purulentum) ehk mäda on makroskoopiliselt roheka varjundiga hägune viskoosne vedelik. See sisaldab suurel hulgal polümorfonukleaarseid leukotsüüte, enamasti hävinud (mädased kehad), albumiine, globuliine, fibriini niite, ensüüme ja kudede proteolüüsi saadusi.

Mädane eksudaat võib eralduda põletiku ajal mis tahes koes, elundis, seroossetes õõnsustes, nahas ja moodustada abstsessi või flegmooni.

See on iseloomulik stafülokokkide, streptokokkide, meningokokkide, gonokokkide, mükobakterite ja patogeensete seente põhjustatud põletikule.

Putrefaktiivne

Mädane eksudaat (ichoorous) (lat. exsudo putrida) on määrdunudroheline vedelik, millel on ebameeldiv indooli või skatooli lõhn. Tekib siis, kui põletikku põhjustavad anaeroobsed bakterid. Sellise põletikuga kudedes toimub mädane lagunemine.

Hemorraagiline

Hemorraagiline eksudaat (lat. exsudo haemorrhagicum) on roosa või punane. Selle värvi annavad eksudaadile selles suurtes kogustes sisalduvad punased verelibled, mis sisenevad sellesse läbilaskvuse olulise suurenemise või põletiku ajal veresoonte hävimisega.

Selline eksudaat on iseloomulik väga virulentsete mikroorganismide - katku patogeenide - põhjustatud põletikule, siberi katk, mustad rõuged, mürgine gripp. Lisaks täheldatakse seda tuberkuloosse pleuriidi, allergilise põletiku ja pahaloomuliste kasvajate korral.

Limane

Limaskesta eksudaat (lat. exsudo mucosum) erineb seroossest eksudaadist suure mutsiini, pseudomutsiini, sekretoorsete antikehade (A-klassi immunoglobuliinide) ja lüsosüümi sisalduse poolest. Moodustunud ninaneelu, kopsude ja seedetrakti limaskestade põletikust.

Chylous

Chylous eksudaat meenutab visuaalselt piima. See sisaldab lümfisoontest vabanevat chyle'i (lümfi). Selle valge värvuse põhjuseks on kõrge rasvasisaldus. Sellise eksudaadi settimisel moodustub rasvast koosnev ülemine kreemjas kiht. Lisaks sisaldab see punaseid vereliblesid, lümfotsüüte ja väikest hulka polümorfonukleaarseid leukotsüüte. Küloosset eksudaati täheldatakse kõige sagedamini kõhuõõnes, kuid seda esineb ka pleuraõõnes rindkerejuha, roietevaheliste ja kopsude lümfisoonte rebenemisel.

chyle sarnane

Külilaadsel eksudaadil (lat. hydrops chyliformis s. adiposus) on ka piimjas värvus, nagu küloosne eksudaat, mis aga on tingitud lagunenud degenereerunud rakkude olemasolust selles. Rasva on selles palju vähem kui küloossetes eksudaatides ja mikroskoopias ilmneb see tavaliselt suuremate rasvakuulikestena.

Chylle-sarnane eksudaat tekib seroossete membraanide kroonilise põletiku tõttu ja seda täheldatakse tavaliselt kõhuõõnes - maksa atroofilise tsirroosiga ja pleuraõõnes - tuberkuloosi, süüfilise ja pleura pahaloomuliste kasvajate korral.

Pseudokhileus

Pseudoküloosne eksudaadi välimus on lahjendatud piim, kuid erinevalt külilitaolistest eksudaatidest ei sisalda see rasva üldse või sisaldab seda vähem kui 0,15%, see tähendab, et selle eksudaadi piimjas värvus ei saa olla tingitud rasva. Selle eksudaadi värvuse põhjus pole usaldusväärselt teada: selle põhjuseks võivad olla valgukehad, limaskestad, globuliiniosakeste, nukleiinide ja mukoidide või letsitiini eriline agregatiivne seisund.

Selline eksudaat ei moodusta seistes kreemjat kihti ega selgine eetri lisamisega: okmiinhappest omandab see ainult pruun toon või ei muuda oma värvi üldse. Tavaliselt see ei hüübi või toodab isegi ebaolulises koguses fibriini.

Esineb lipoidse neerude degeneratsiooni korral.

Kolesterool

Kolesterooli eksudaat on kollaka või pruunika värvi paks vedelik, millel on pärlmutter. Purustatud punaste vereliblede segu võib anda sellele šokolaadise varjundi. Sisaldab kolesterooli kristalle.

Selline eksudaat paikneb pikaajalises (kuni mitu aastat) entseeritud seroosses õõnes. See moodustub mis tahes tüüpi eksudaadist vee ja eksudaadi mõnede mineraalsete komponentide õõnsusest vastupidise imendumise korral, samuti vedeliku sissevoolu puudumisel õõnsusse.

Neutrofiilne

Neutrofiilne eksudaat määratakse vedeliku mikroskoopilise uurimisega. Seda iseloomustab kõrge neutrofiilide sisaldus. Välimuselt võib see olla kas seroosne või mädane. Seroosse neutrofiilse eksudaadiga sisaldab vedelik reeglina terveid neutrofiile. Selline eksudaat tekib mädanemise algfaasis ehk teisisõnu on tegemist mikromädase eksudaadiga.

Mädases neutrofiilses eksudaadis on kõik neutrofiilid degeneratsiooni ja olulise hävimise staadiumis.

Eosinofiilne

Eosinofiilses eksudaadis ulatub mikroskoobi all eosinofiilide arv seroosses vedelikus mõnikord 97% -ni raku koostisest. Mõnikord moodustavad eosinofiilid ainult 10-20% eksudaadi rakulisest koostisest ja ülejäänud rakud on esindatud lümfotsüütidega. Sellistel juhtudel räägitakse eosinofiil-lümfotsüütilisest eksudaadist. Koos eosinofiilide ja lümfotsüütidega sisaldab see histiotsüüte, basofiile ja neutrofiile.

Seda võib täheldada tuberkuloosi ja muude infektsioonide, abstsesside, vigastuste, mitmete vähi metastaaside kopsudes, ümarusside vastsete rände kopsudesse.

Lümfotsüütiline eksudaat

Sellist eksudaati mikroskoopiliselt uurides moodustavad lümfotsüüdid kuni 90% selle rakulisest koostisest.

See on iseloomulik tuberkuloossele pleuriidile.

Ühetuumaline

Eksudaadi mononukleaarne tüüp määratakse vedeliku mikroskoopilise uurimisega. See koosneb monotsüütidest, makrofaagidest, mesoteelirakkudest ja monotsütoidrakkudest.

Monotsüütide esinemine sellises eksudaadis näitab kiiresti mööduva faasi olemasolu eksudatiivse protsessi ajal. Makrofaagid ja deskvameeritud mesoteel tuvastatakse hemorraagiate õõnsuses, küloossete eksudaatide ja eksudaatides pärast ekstrapleuraalset pneumolüüsi. Degenereerunud mesoteelirakke leidub neoplastilistes protsessides, mesotelioomides, pleuravähis ja vähi metastaasides rinnakelmes.

Transudaat (lad. trans - läbi ja ladina sudor - higi) on ödeemne vedelik, mis koguneb kehaõõnsustesse vere- ja lümfiringe halvenemise tõttu (näiteks kõhuõõne vesitõbi - astsiit - südamepuudulikkuse või maksatsirroosi korral) . Transudaadi moodustumine toimub ilma kudede põletikuliste muutusteta, mis eristab seda eksudaadist.

Transudaat, mittepõletikuline efusioon - vereseerumi higistamise tulemus; koguneb vereringehäirete tõttu kehaõõnsustesse ja kudedesse, vee-soola ainevahetus, suurendades kapillaaride ja veenide seinte läbilaskvust. See erineb põletikulisest efusioonist (eksudaadist) peamiselt madala valgusisalduse poolest (mitte üle 2%; valkude kolloididega seotud halvasti).

Erinevus eksudaadi ja transudaadi vahel

Positiivne Rivalta test. Parema visualiseerimise huvides värviti vedelik metüleensinisega.

Efusioonide diferentsiaaldiagnostikas on oluline eristada eksudaati transudaadist. Transudaat moodustub hüdrostaatilise või kolloid-osmootse rõhu rikkumise, mitte põletiku tõttu. Oma koostiselt on seroosne eksudaat transudaadile kõige lähemal.

Transudaat sisaldab eksudaadiga võrreldes väikeses koguses valku. Transudaadi ja eksudaadi erinevust saab määrata vedeliku erikaalu mõõtmisega, mis näitab kaudselt selle valgusisaldust. Lisaks võib Rivalta test olla kasulik vedeliku olemuse määramisel.

Eksudatsiooni kui põletiku komponendi bioloogiline tähendus seisneb selles, et koos eksudaadi, immunoglobuliinide, komplemendi aktiivsete komponentide, plasmaensüümide, kiniinidega, bioloogiliselt toimeaineid, mida vabastavad aktiveeritud vererakud. Põletikukohta sisenedes tagavad nad koos koevahendajatega patogeense aine opsoniseerimise, stimuleerivad fagotsüütrakke, osalevad mikroorganismide lüüsiprotsessides, tagavad haava puhastamise ja sellele järgneva koeparanduse. Eksudaadis leitakse vereringest eralduvad ainevahetusproduktid, toksiinid, toksilised patogeensusfaktorid, s.o. põletiku fookus täidab äravoolufunktsiooni. Eksudaadi tõttu aeglustub esmalt verevool põletikukohas ning seejärel kapillaaride, veenide ja lümfisoonte kokkusurumisel verevool täielikult seiskub. Viimane viib protsessi lokaliseerimiseni ja takistab nakkuse levikut ja septilise seisundi tekkimist.

Samal ajal võib eksudaadi kogunemine põhjustada närvilõpmete kokkusurumise tõttu valu tekkimist. Parenhüümirakkude kokkusurumise ja nende mikrotsirkulatsiooni katkemise tagajärjel võivad tekkida funktsionaalsed häired erinevaid organeid. Eksudaadi korraldamisel võivad tekkida adhesioonid, mis põhjustavad erinevate struktuuride funktsioonide nihkumist, deformatsiooni ja patoloogiat.

eksudaat transudaat eksudatsiooni kogunemine

Kirjandus

1. Chambersi etümoloogiasõnaraamat / Robert K. Barnhart. New York: Chambers Harrap Publishers, 1988. Lk 363. ISBN 0-550-14230-4.

2. Pathophysiology of Novitsky, E. D. Goldberg, 1. ja 2. köide. 2009. Peatükk 10. Põletik.

3. Suur meditsiiniline sõnastik. 2000.

4. TSB. 1969--1978.

5. N. P. Chesnokova, A. V. Mihhailov, E. V. Ponukalina jne Nakkuslik protsess. "Loodusteaduste Akadeemia". 2006. ISBN 5-98654-019-0.

6. Suur meditsiiniline sõnastik. 2000.

7. Suur meditsiiniline sõnastik. 2000.

8. Analüüsid. Täielik teatmeteos. Toimetaja: Juri Elisejev. Väljaandja: Eksmo ISBN 5-699-14123-5, 5-699-14123-4; 2007. 768 S. lk 404--407.

9. L. B. Krjukina, O. A. Erokhina. Tsütoloogiline meetod efusioonivedelike uurimiseks. Onkoloogiline Ajakiri, T.6, nr 1 (21), 2006.

10. Põhitõed. OGK. Pleuriit. Pleura kahjustus hingamiselundite tuberkuloosi korral. | www.radiomed.ru - radioloogiaarstide veebisait.

11. Väike meditsiinientsüklopeedia. M.: Meditsiiniline entsüklopeedia. 1991--96; Esmaabi. M.: Suur vene entsüklopeedia. 1994; entsüklopeediline sõnaraamat meditsiinilised terminid. M.: Nõukogude entsüklopeedia. 1982--1984

12. Analüüsid. Täielik teatmeteos. Toimetaja: Juri Elisejev. Väljaandja: Eksmo ISBN 5-699-14123-5, 5-699-14123-4; 2007. 768 lk 406.

13. http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/labor/j3ct1.ht.

14. Eksudatiivne pleuriit (lümfotsüütiline eksudaat) - Primaarse tuberkuloosi peamised kliinilised vormid - Tuberkuloos lastel ja noorukitel - Kelechek.ru - Tulevase põlvkonna tervis.

15. Pathophysiology of Novitsky, E. D. Goldberg, 1. ja 2. köide. 2009. Peatükk 10. Põletik.

16. http://www.medkurs.ru/lecture3k/ph/pp16/5667.html.

Postitatud saidile Allbest.ru

...

Sarnased dokumendid

Transudaadi esinemise mehhanism. Efusioonivedelike mikroskoopiline uurimine. Biokeemilised kriteeriumid transudaatide ja eksudaatide eristamiseks. Pseudomutsiini ja selle päritolu määramine. Transudaadi ja põletikulise efusiooni (eksudaadi) erinevused.

esitlus, lisatud 11.11.2015


Eksudaadi reabsorptsiooni rikkumine, selle kogunemine perikardi õõnsusse. Perikardi efusiooni hemodünaamiline tähtsus. Ümbritsevate elundite kokkusurumise sümptomid. Ventrikulaarsete komplekside elektriline vaheldumine, samuti südame varju laienemine.

esitlus, lisatud 14.03.2014


Pleuriidi mõiste ja rühmad (nakkuslik ja aseptiline). Haiguste põhjused ja tunnused, võimalikud tagajärjed. Vedeliku kogunemise patogenees pleuraõõnes. Pleuraefusiooni moodustumine pahaloomuliste kasvajate korral. Eksudaadi olemus.

esitlus, lisatud 21.10.2014


Röga omaduste määramine. Röga uurimine palja silmaga. Uurige loodusliku ravimi mikroskoobi all. Alveolaarsed makrofaagid ehk tolmurakud. Modifitseerimata elastsed kiud. Tuberkuloosipreparaatide fikseerimine ja värvimine Ziehl-Neelseni järgi.

abstraktne, lisatud 21.09.2010


Ägeda peritoniidi peamised etapid ja nende omadused. Tüüpilised eksudaadi levitamise viisid. Peritoniidi arengu tunnused ülakõhuõõnes põiki kohal käärsool. Aju membraanide turse koos mädase peritoniidiga.

abstraktne, lisatud 21.05.2010


Kliinilised laboriuuringud kui levinumad meetodid inimeste haiguste diagnoosimisel. Vere ja uriini üldanalüüs, nende normaalsed näitajad ja kõrvalekalde põhjused. Üldised omadused ja röga olemus. Peamised eksudaadi ja transudaadi tüübid.

esitlus, lisatud 18.09.2014


Pleuriit on pleura kihtide põletik, millega kaasneb fibriini ladestumine nende pinnale või eksudaadi kogunemine pleuraõõnde. Pleuriidi klassifikatsioon, etioloogia, patogenees. Haiguse põhjused, kulg, kliinilised sümptomid: diagnoosimine ja ravi.

esitlus, lisatud 14.03.2017


Kaela sidekirme anatoomilised ja topograafilised omadused. Odontogeense mediastiniidi tekke põhjused. Mädase eksudaadi leviku teed eesmisse ja tagumisse mediastiinumi. Mediastiinumi anatoomilised ja topograafilised omadused. Mediasteniidi klassifikatsioon.

esitlus, lisatud 14.02.2017


Efusioonivedelike füüsikalis-keemiline uuring. Looduslike ja värviliste preparaatide mikroskoopiline ja bakterioloogiline uuring. Uuringute tähtsus erinevate haiguste diagnoosimisel, millega kaasnevad transudaatide ja eksudaatide moodustumine.

esitlus, lisatud 20.12.2015


Harjutusravi kasutamise kliiniline ja füsioloogiline põhjendus. Eksudatiivse pleuriidi ravivõimlemise tunnused. LG peamised ülesanded. Spetsiaalsed harjutused, mille eesmärk on kiirendada eksudaadi resorptsiooni ja vältida adhesioonide teket.

Eksudaat

Eksudaat (exsudatum; lat. exsudare - välja tulema, vabanema) - vedel, valgurikas ja mis sisaldavad moodustunud vereelemente; moodustub põletiku ajal. Eksudaadi liikumist ümbritsevatesse kudedesse ja kehaõõnsustesse nimetatakse eksudatsiooniks ehk higistamiseks. Viimane ilmneb pärast rakkude ja kudede kahjustust vastusena vahendajate vabanemisele.

Sõltuvalt kvantitatiivsest valgusisaldusest ja emigreerunud rakkude tüübist eristatakse seroosset, mädast, hemorraagilist ja fibriinset eksudaati. Samuti on eksudaadi segavormid: seroosne-fibrinoosne, seroosne-hemorraagiline. Seroosne eksudaat koosneb peamiselt plasmast ja vähesest arvust vererakkudest. Mädane eksudaat sisaldab lagunenud polümorfonukleaarseid leukotsüüte, kahjustatud koe rakke ja mikroorganisme. Hemorraagilist eksudaati iseloomustab märkimisväärne erütrotsüütide segu ja fibriinset eksudaati iseloomustab kõrge fibriini sisaldus. Eksudaat võib lahustuda või organiseeruda.

Transudaat

Transudaat (ladina keeles trans – läbi, läbi + sudare – nõrguma, lekkima) on mittepõletikuline efusioon, ödeemne vedelik, mis koguneb kehaõõnsustesse ja koepragudesse. Transudaat on tavaliselt värvitu või kahvatukollane, läbipaistev, harvem hägune, mis on tingitud tühjenenud epiteeli üksikute rakkude, lümfotsüütide ja rasva segunemisest. Valgusisaldus transudaadis ei ületa tavaliselt 3%; need on seerumialbumiinid ja globuliinid. Erinevalt eksudaadist ei sisalda transudaat plasmale iseloomulikke ensüüme. Transudaadi suhteline tihedus on 1,006–1,012 ja eksudaadi suhteline tihedus 1,018–1,020. Mõnikord kaovad kvalitatiivsed erinevused transudaadi ja eksudaadi vahel: transudaat muutub häguseks, valgu hulk selles suureneb 4–5% -ni. Sellistel juhtudel uuritakse kogu kliiniliste, anatoomiliste ja bakterioloogiliste muutuste kompleksi (valu olemasolu patsiendil, kõrgendatud temperatuur keha, põletikuline hüpereemia, hemorraagia, mikroorganismide tuvastamine vedelikus). Transudaadi eristamiseks eksudaadist kasutatakse Rivalta testi, mis põhineb nende erineval valgusisaldusel.

Transudaadi moodustumist põhjustavad kõige sagedamini südamepuudulikkus, portaalhüpertensioon, lümfi stagnatsioon, venoosne tromboos ja neerupuudulikkus. Transudaadi tekkemehhanism on keeruline ja selle määravad mitmed tegurid: vere suurenenud hüdrostaatiline rõhk ja selle plasma kolloid-osmootse rõhu langus, kapillaari seina suurenenud läbilaskvus, elektrolüütide, peamiselt naatriumi ja vee peetus veres. koed. Transudaadi kogunemist perikardiõõnde nimetatakse hüdroperikardiks, kõhuõõnes - astsiit, pleuraõõnes - hüdrotooraks, munandimembraanide õõnsuses - hüdrotseel, nahaaluses koes - anasarca. Transudaat nakatub kergesti, muutudes eksudaadiks. Seega põhjustab astsiidi nakatumine peritoniiti (astsiit-peritoniit). Tursevedeliku pikaajalisel kogunemisel kudedesse areneb parenhüümirakkude degeneratsioon ja atroofia ning skleroos. Kui protsess edeneb soodsalt, võib transudaat laheneda.

Astsiit

Astsiit on vedeliku kogunemine kõhuõõnde. Väike kogus seda ei pruugi sümptomeid põhjustada, kuid vedeliku suurenemine põhjustab kõhuõõne paisumist ja ebamugavustunnet, isutust, iiveldust, kõrvetisi, küljevalu ja hingamishäireid.

Diagnostiline paratsentees (50–100 ml) annab väärtuslikku teavet; kasutage 22 G nõela; punktsioon tehakse mööda valget joont 2 cm nabast allpool või naha nihkumisega kõhu vasakus või paremas alumises kvadrandis. Rutiinne uuring hõlmab uuringut, üldvalgu, albumiini, glükoosi sisalduse määramist vedelikus, rakuliste elementide arvu, tsütoloogilist uuringut, külvi; Mõnikord uuritakse amülaasi, LDH-d, triglütseriide ja tehakse külv Mycobacterium tuberculosis'e suhtes. Harva on vajalik laparoskoopia või isegi uurimuslik laparotoomia. CHF-i (konstriktiivne perikardiit) põhjustatud astsiit võib vajada parema südame diagnostilist kateteriseerimist.

Pleuraefusioon on patoloogilise vedeliku kogunemine pleuraõõnde, mis on tingitud põletikulistest protsessidest külgnevates elundites või pleura kihtides või vereplasma kolloid-osmootse rõhu ja kapillaaride hüdrostaatilise rõhu vahelise suhte rikkumise korral. .

Põletikulise päritoluga pleuravedelik on eksudaat. Vereplasma kolloid-osmootse rõhu ja kapillaarides oleva hüdrostaatilise rõhu vahelise seose rikkumise tagajärjel kogunenud vedelik on transudaat.

Pärast pleuravedeliku saamist tuleb sõltuvalt värvist, läbipaistvusest, suhtelisest tihedusest, biokeemilisest ja tsütoloogilisest koostisest määrata, kas efusioon on eksudaat või transudaat.

Diferentsiaaldiagnostika erinevused pleura eksudaadi ja transudaadi vahel

Märgid	Eksudaat	Transudaat
Haiguse algus		Järk-järguline
Valu olemasolu sees rind haiguse alguses	Iseloomulik	Pole tüüpiline
Suurenenud kehatemperatuur	Iseloomulik	Pole tüüpiline
Põletiku üldiste laboratoorsete tunnuste olemasolu (suurenenud ESR, "biokeemilise põletiku sündroom"*)	Iseloomulik ja väga väljendunud	Mittetüüpilised, mõnikord võivad esineda üldised laboratoorsed põletikunähud, kuid reeglina on need kerged
Vedeliku välimus	Hägune, mitte täiesti läbipaistev, intensiivse sidrunkollase värvusega (seroosne ja seroosne-fibriinne eksudaat), sageli hemorraagiline, võib olla mädane, mädane. ebameeldiv lõhn	Läbipaistev, kergelt kollakas, mõnikord värvitu, lõhnatu vedelik
Muuda välimus pleura vedelik pärast seismist	Muutub häguseks, välja langevad enam-vähem rohked fibriinihelbed. Seroosne-mädane eksudaat jaguneb kaheks kihiks (ülemine - seroosne, alumine - mädane). Efusioon hüübib seistes	Jääb läbipaistvaks, setet ei teki või on väga õrn (pilve kujul), puudub kalduvus hüübida
LDH	> 200 U/l või > 1,6 g/l
Pleura vedeliku valk / vereplasma valk
Pleuravedelik LDH/vereplasma LDH
Glükoosi tase		> 3,33 mmol/l
Pleura vedeliku tihedus	> 1,018 kg/l
Efusioonkolesterool / seerumi kolesterool
Rivalta test**	Positiivne	Negatiivne
Leukotsüütide arv pleura vedelikus	> 1000 1 mm 3 kohta
Punaste vereliblede arv pleura vedelikus	Muutuv
Pleuravedeliku setete tsütoloogiline uurimine	Neutrofiilne leukotsütoos domineerib	Väike kogus desquamated mesothelium

Märkused:

* biokeemiline põletikusündroom - veres seromukoidi, fibriini, haptoglobiini, siaalhapete taseme tõus - põletikulise protsessi mittespetsiifilised näitajad;

** Rivalta test - test pleura vedelikus valgu olemasolu määramiseks: klaassilindris olev vesi hapestatakse 2-3 tilga 80% äädikhappega, seejärel tilgutatakse saadud lahusesse tilkhaaval uuritavat pleuravedelikku. Kui tegemist on eksudaadiga, siis pärast iga veetilka tekib sigaretisuitsu kujul pilv, kuid transudaadiga sellist jälge pole.

Pärast efusiooni olemuse (eksudaat või transudaat) määramist on soovitav arvestada eksudaadi ja transudaadi levinumate põhjustega, mis teatud määral hõlbustab pleuraefusiooni edasist diferentseerumist.

Eksudaadi olemust ei määra mitte ainult mitmesugused põhjused, vaid ka efusiooni kogunemise ja resorptsiooni suhe, selle olemasolu kestus:

• mõõdukas efusioon ja hea resorptsioon - fibrinoosne pleuriit;
• eksudatsioon ületab eksudaadi imendumist - seroosne või seroosne-fibrinoosne pleuriit;
• eksudaadi nakatumine püogeense mikrofloora poolt - mädane pleuriit (pleura empüeem);
• resorptsiooni kiirus ületab eksudatsiooni kiirust - adhesioonide moodustumine resorptsiooni ajal;
• kartsinomatoos, pleura mesotelioom, kopsuinfarkt ja -trauma, pankreatiit, hemorraagiline diatees, antikoagulantide üleannustamine - hemorraagiline efusioon;
• allergiliste protsesside ülekaal - eosinofiilne eksudaat;
• rindkere kanali trauma kasvaja või tuberkuloossete kahjustuste tõttu - küloosne eksudaat;
• eksudatiivse pleuriidi krooniline pikaajaline kulg, eriti tuberkuloosi korral - kolesterooli efusioon.

Pleuraefusiooni põhjused (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, muudetud kujul)

Efusiooni tüüp	Peamised põhjused	Vähem levinud põhjused
Transudaat	Südamepuudulikkuse	Nefrootiline sündroom (glomerulonefriit, neeru amüloidoos jne); maksatsirroos; mükseem, peritoneaaldialüüs
Põletikulised ja nakkuslikud eksudaadid	Parapneumooniline efusioon; tuberkuloos; bakteriaalsed infektsioonid	Subfreeniline abstsess; Intrahepaatiline abstsess; Viirusnakkus; seeninfektsioonid
Mittenakkuslikud põletikulised eksudaadid	Kopsuemboolia	Süsteemsed sidekoehaigused; pankreatiit (ensümaatiline pleuriit); reaktsioon ravimitele; asbestoos; infarktijärgne Dressleri sündroom; "kollaste küünte" sündroom*; ureemia
Kasvaja eksudaadid	Vähi metastaasid; leukeemia	Mesotelioom; Meigsi sündroom"
Hemotooraks	Vigastus; vähi metastaasid; pleura kartsinomatoos	spontaanne (hemostaasi häirete tõttu); veresoone rebend pleura adhesioonides spontaanse pneumotooraksi ajal; aordi aneurüsmi rebend pleuraõõnde
Külotooraks	lümfoom; rindkere lümfikanali vigastus; kartsinoom	Lümfangioleiomüomatoos

Märkused:

* "Kollaste küünte" sündroom - kaasasündinud hüpoplaasia lümfisüsteem: iseloomustavad paksenenud ja kumerad kollased küüned, primaarne lümfödeem, harvem eksudatiivne pleuriit, bronhektaasia.

** Meigsi sündroom – pleuriit ja astsiit munasarjakartsinoomi korral.

Tuberkuloosne pleuriit

Tuberkuloos on eksudatiivse pleuriidi tavaline põhjus. Sagedamini areneb tuberkuloosne pleuriit kopsutuberkuloosi mõne kliinilise vormi (dissemineeritud, fokaalne, infiltratiivne), bronhoadeniidi või primaarse tuberkuloosikompleksi taustal. IN harvadel juhtudel tuberkuloosne eksudatiivne pleuriit võib olla kopsutuberkuloosi ainus ja esmane vorm. A.G.Khomenko (1996) järgi on tuberkuloossel pleuriidil kolm peamist tüüpi: allergiline, perifokaalne ja pleura tuberkuloos.

Allergiline pleuriit

On hüperergiline. Seda iseloomustavad järgmised kliinilised tunnused:

• äge algus koos valu rinnus, kõrge kehatemperatuur, eksudaadi kiire kogunemine, tugev õhupuudus;
• kiire positiivne dünaamika (eksudaat taandub kuu jooksul, harva kauem);
• suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes, mis põhjustab positiivset tuberkuliini test;
• eosinofiilia perifeerses veres ja ESR-i märkimisväärne suurenemine;
• eksudaat on valdavalt seroosne (varajases staadiumis võib see olla seroosne-hemorraagiline), sisaldab suurel hulgal lümfotsüüte, mõnikord eosinofiile;
• sagedane kombinatsioon teiste hüperergilise reaktiivsuse ilmingutega - polüartriit, nodoosne erüteem;
• Mycobacterium tuberculosis'e puudumine pleuraefusioonis.

Perifokaalne pleuriit

Põletikuline protsess pleura kihtides kopsutuberkuloosi esinemisel - fokaalne, infiltratiivne, koobas. Perifokaalne pleuriit tekib eriti kergesti siis, kui kopsutuberkuloosi fookus on subpleuraalne. Perifokaalse pleuriidi tunnused on järgmised:

• eksudatiivse pleuriidi pikaajaline, sageli korduv kulg;
• suure hulga pleura adhesioonide (adhesioonide) moodustumine resorptsioonifaasis;
• eksudaadi seroosne olemus suure hulga lümfotsüütide ja suure lüsosüümisisaldusega;
• mükobakterite puudumine eksudaadis;
• ühe kopsutuberkuloosi vormi (fokaalne, infiltratiivne, kavernoosne) esinemine, mis diagnoositakse röntgenimeetodi abil pärast esialgset pleura punktsiooni ja eksudaadi evakueerimist;
• ägedalt positiivsed tuberkuliinitestid.

Pleura tuberkuloos

Tuberkuloosiprotsessist põhjustatud pleura otsene kahjustus võib olla ainus tuberkuloosi ilming või kombineerida teiste kopsutuberkuloosi vormidega. Pleura tuberkuloosi iseloomustab mitmete väikeste koldete ilmnemine pleura kihtidel, kuid võimalik on suurte koldete esinemine kaseosnekroosiga. Lisaks areneb pleura eksudatiivne põletikuline reaktsioon koos efusiooni kogunemisega pleuraõõnde.

Pleura tuberkuloosi kliinilised tunnused:

• haiguse pikaajaline kulg koos püsiva efusiooni kogunemisega;
• eksudaat võib olla seroosne suure hulga lümfotsüütide ja lüsosüümiga (koos pleuriidi tekkega pleura külvamise ja mitme kolde moodustumise tõttu) või neutrofiilidega (koos üksikute suurte koldete kaseosse nekroosiga). Laialt levinud pleura kaseossete kahjustuste korral muutub eksudaat seroos-mädaseks või mädaseks (väga ulatusliku kahjustusega) koos suure hulga neutrofiilidega;
• Mycobacterium tuberculosis tuvastatakse pleuraefusioonis nii mikroskoopia kui ka eksudaadi külvi abil.

Laialt levinud pleura kaseoosse nekroosi, pleura suurte tuberkuloossete fookuste lagunemise ja eksudaadi resorptsioonimehhanismide blokeerimisega võib areneda mädane tuberkuloosne pleuriit (tuberkuloosne empüeem). Sel juhul domineerib kliinilises pildis väga väljendunud joobeseisundi sündroom: kehatemperatuur tõuseb 39 C-ni ja kõrgemale; ilmub järsult tugev higistamine(eriti levinud on tugev higistamine öösel); patsiendid kaotavad kaalu. Iseloomustab õhupuudus, märkimisväärne nõrkus, valu küljes, perifeerses veres tugev leukotsütoos, suurenenud ESR ja sageli lümfopeenia. Pleura punktsioon paljastab mädase eksudaati.

Tuberkuloosset pleura empüeemi võib komplitseerida bronhopleuraalse või rindkere fistuli moodustumisega.

Tuberkuloosse pleuriidi diagnoosimisel suur tähtsus omama anamneesiandmeid (kopsutuberkuloosi või muu lokalisatsiooni esinemine patsiendil või lähisugulastel), Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamist eksudaadis, tuberkuloosi ekstrapleuraalsete vormide tuvastamist, pleura biopsia ja torakoskoopia spetsiifilisi tulemusi. Iseloomulikud pleura tuberkuloosi tunnused torakoskoopia ajal on hirsitaolised tuberkuloosid parietaalsel rinnakelmel, ulatuslikud kaseoosipiirkonnad ja väljendunud kalduvus pleura adhesioonide tekkeks.

Parapneumooniline eksudatiivne pleuriit

Bakteriaalset kopsupõletikku komplitseerib eksudatiivne pleuriit 40% patsientidest, viiruslik ja mükoplasma - 20% juhtudest. Streptokoki ja stafülokoki kopsupõletikku komplitseerib eriti sageli eksudatiivse pleuriidi teke.

Parapneumoonilise eksudatiivse pleuriidi peamised iseloomulikud tunnused on:

• äge algus koos tugeva valuga rinnus (enne efusiooni ilmnemist), kõrge kehatemperatuur;
• parempoolsete efusioonide ülekaal;
• oluliselt suurem kahepoolsete efusioonide esinemissagedus võrreldes tuberkuloosse eksudatiivse pleuriidiga;
• eksudatiivse pleuriidi tekkimine diagnoositud kopsupõletiku ja radioloogiliselt määratud kopsupõletiku fookuse taustal kopsu parenhüümis;
• kõrge sagedusega mädased eksudaadid koos suure hulga neutrofiilidega, kuid varajase ja piisava antibakteriaalse ravi korral võib eksudaat olla valdavalt lümfotsüütiline. Paljudel patsientidel on võimalik hemorraagiline eksudaat, üksikjuhtudel - eosinofiilne või kolesterooli efusioon;
• märkimisväärne leukotsütoos perifeerses veres ja ESR-i suurenemine rohkem kui 50 mm h (sagedamini kui teiste pleuriidi etioloogiate korral);
• kiire rünnak positiivne mõju piisava antibakteriaalse ravi mõjul;
• patogeeni tuvastamisel efusioonis (inokuleerides eksudaadi teatud toitainekeskkonda), eksudatiivse pleuriidi mükoplasma olemust kinnitab mükoplasma antigeenide vastaste antikehade tiitrite tõus veres.

Seene etioloogiaga eksudatiivne pleuriit

Seente etioloogiaga pleuraefusioonid moodustavad ligikaudu 1% kõigist efusioonidest. Seente eksudatiivne pleuriit areneb peamiselt inimestel, kellel on oluline immuunsüsteemi kahjustus, samuti neil, kes saavad ravi immunosupressantide, glükokortikoidravimitega ja suhkurtõvega patsientidel.

Eksudatiivse pleuriidi põhjused järgmised tüübid seened: aspergillus, blastomycetes, coccidoides, cryptococci, histoplasma, actinomycetes.

Seente eksudatiivne pleuriit on oma olemuselt sarnane tuberkuloosiga. Tavaliselt kombineeritakse pleuraefusioon kopsu parenhüümi seeninfektsiooniga fokaalse kopsupõletiku, infiltratiivsete muutuste kujul; abstsessid ja isegi lagunemisõõnsused.

Seente eksudatiivse pleuriidi korral on pleuraefusioon tavaliselt seroosne (seroosne-fibriinne), lümfotsüütide ja eosinofiilide ülekaaluga. Kui subkapsulaarne abstsess tungib pleuraõõnde, muutub efusioon mädaseks.

Seene eksudatiivse pleuriidi diagnoosi kinnitab seenemitsellide korduv tuvastamine pleura vedelikus, rögas, ka seenekultuuri korduv isoleerimine eksudaadi, pleura biopsia, röga, mädaniku nakatamisel. K. S. Tyukhtin, S. D. Poletaev alates eksudaat, seenekultuurid isoleeritakse blastomükoosist 100% patsientidest, krüptokokoosist - 40-50%, koktsidioidmükoosist - 20% patsientidest ja pleura biopsia proovide kasvatamisel - peaaegu kõigil juhtudel.

Lisaks on seente eksudatiivse pleuriidi diagnoosimisel suur tähtsus vereseerumi ja eksudaadi uurimise seroloogilistel meetoditel - antikehade kõrged tiitrid komplemendi sidumise reaktsioonis, aglutinatsioon-sadestamine teatud seente antigeenidega. Antikehi saab tuvastada ka immunofluorestsents- ja radioimmunoloogiliste meetoditega. Kindel diagnostiline väärtus võivad olla positiivsed nahatestid vastava seene allergeenide sissetoomisega.

Aspergilluse pleuriit

Aspergilluse eksudatiivne pleuriit areneb kõige sagedamini meditsiinilise kunstliku pneumotooraksiga isikutel (eriti bronhopleuraalse fistuli moodustumise korral) ja kopsuresektsiooniga patsientidel. Pleuravedelik võib sisaldada pruune tükke, milles leidub aspergillust. Iseloomulik on ka kaltsiumoksalaadi kristallide olemasolu efusioonis.

Diagnoosi kinnitab aspergilluse tuvastamine pleura kaustilises kultuuris, kui see on inokuleeritud spetsiaalsele söötmele, ja anti-aspergilluse tuvastamine pleuraefusioonis radioimmunoloogilise meetodi abil.

Blastomükoos - pleuriit

Blastomükoosi eksudatiivne pleuriit oma kliiniliselt meenutab tuberkuloosset pleuriiti. Infiltratiivseid muutusi täheldatakse sageli kopsu parenhüümis. Eksudaadis domineerivad lümfotsüüdid. Mikroskoopiline analüüs võimaldab tuvastada tüüpilisi pärmseene Blastomyces dermatitidis pleuravedeliku kultuur blastomükoosi korral on alati positiivne. Pleura biopsiad paljastavad mittejuustu granuloomid.

Koktsidioidne pleuriit

Eksudatiivne pleuriit koktsidioidoosi korral kaasneb 50% juhtudest infiltratiivsete muutustega kopsudes, nodulaarses või multiformne erüteem eosinofiilia perifeerses veres. Pleuraefusioon on eksudaat, see sisaldab palju väikeseid lümfotsüüte ja efusiooni eosinofiilia ei ole tüüpiline.

Pleura biopsia paljastab kaseossed ja mittekasseeruvad granuloomid. Koktsidioosi pleura biopsiate kultiveerimine annab positiivse tulemuse 100% juhtudest ja efusioonikultuur ainult 20% juhtudest. Kõik patsiendid on positiivsed naha test kohta Coccidioides immitis. Pärast 6 nädala möödumist haiguse algusest tuvastatakse antikehad tiitriga 1:32, kasutades komplemendi sidumise reaktsiooni.

Krüptokoki pleuriit

Cryptococcusneotormans on kõikjal ja elab pinnases, eriti kui see on saastunud sea väljaheidetega. Krüptokoki päritolu eksudatiivne pleuriit areneb sageli hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate all kannatavatel patsientidel ja on tavaliselt ühepoolne. Enamikul patsientidel tuvastatakse koos pleuraefusiooniga kopsu parenhüümi kahjustus interstitsiaalse infiltratsiooni või sõlmede moodustumise kujul. Pleuraefusioon on eksudaat ja sisaldab palju väikeseid lümfotsüüte. Krüptokoki antigeenide kõrge sisaldus leitakse pleura vedelikus ja seerumis. Kinnitatud on pleuriidi krüptokokkide genees positiivne tulemus pleuravedeliku külv ja pleura või kopsu biopsia krüptokokkide jaoks.

Histoplasmaatiline pleuriit

Hystoplasma capsulatum on pinnases kõikjal ja põhjustab harva pleuraefusiooni. Tavaliselt on histoplasma põhjustatud eksudatiivne pleuriit alaägeda käiguga, kopsudes tuvastatakse muutused infiltraatide või subpleuraalsete sõlmede kujul.

Pleuraefusioon on eksudaat ja sisaldab palju lümfotsüüte. Pleura biopsia paljastab mittekasseeruva granuloomi. Diagnoosi kinnitamiseks võetakse histoplasma külv pleura vedeliku, röga, pleura biopsia nakatamise teel, samuti biopsia materjali bakterioskoopiaga. Patsientide veres võib esineda kõrgeid histoplasmavastaste antikehade tiitreid, mis määratakse immunoelektroforeesiga.

Aktinomükoos - pleuriit

Aktinomütseedid on anaeroobsed või mikroaerofiilsed grampositiivsed bakterid, mis tavaliselt elavad suuõõnes. Nakatumine aktinomütseetidega tekib tavaliselt haige enda nakatunud igemetest, kaariesest hammastest ja mandlitest. Aktinomükoosi iseloomustab abstsesside moodustumine, põletikulise protsessi üleminek rindkere seinale koos pleurotorakaalsete fistulite moodustumisega. Võimalik on perifeersete naha-, nahaaluste ja lihaste abstsesside teke.

Aktinomükoosi pleura eksudaadi iseloomulik tunnus on 1-2 mm läbimõõduga väävligraanulite olemasolu - need on õhukeste bakterifilamentide tükid. Aktinomükoosi eksudatiivse pleuriidi diagnoos tehakse kindlaks Actinomyces Israeli identifitseerimisega pleuravedeliku nakatamise teel spetsiaalsesse söötmesse. Samuti saate Grami määrida eksudaadi määrdeid ja paljastada aktinomükoosile iseloomulikke õhukesi, pikkade okstega grampositiivseid niite.

Kõige sagedamini täheldatakse eksudatiivset pleuriiti koos amööbiaasi, ehhinokokoosi ja paragonimiaasiga.

Amööbne pleuriit

Amebiaasi põhjustaja on Entamoeba histolytica. Amööbne eksudatiivne pleuriit tekib reeglina siis, kui amööbse maksa abstsess tungib diafragma kaudu pleuraõõnde. Samal ajal ilmneb terav valu paremas hüpohondriumis ja rindkere paremas pooles õhupuudus, kehatemperatuur tõuseb oluliselt, millega kaasnevad külmavärinad. Patsiendil tekib mädane pleuriit. Pleuraefusioon on eksudaat, millel on iseloomulik "šokolaadisiirupi" või "heeringavõi" välimus ja mis sisaldab suurel hulgal neutrofiilseid leukotsüüte, hepatotsüüte, aga ka maksa parenhüümi väikseid tahkeid lahustumatuid osakesi. 10% patsientidest leitakse eksudaadis amööbe. Immunoradioloogilisi meetodeid kasutades saab tuvastada amööbide vastaste antikehade kõrgeid tiitreid. Maksa ultraheli ja kompuutertomograafia abil saab diagnoosida maksa abstsessi.

Ehhinokoki pleuriit

Ehhinokoki eksudatiivne pleuriit areneb läbimurdega hüdatiidne tsüst maks, kops või põrn pleuraõõnde. Väga harva tekib tsüst peamiselt pleuraõõnes endas. Läbimurde hetkel tekib rindkere vastavas pooles väga terav valu, tugev õhupuudus, mis võib tekkida anafülaktiline šokk vastuseks ehhinokoki antigeenide saabumisele. Kui mädane ehhinokoki tsüst tungib pleuraõõnde, moodustub pleura empüeem.

Nahatest ehhinokoki antigeeniga (Katsoni test) on positiivne 75% juhtudest. Ehhinokoki antigeeni vastaseid antikehi tuvastatakse verest ka komplemendi sidumise reaktsiooni (Weinbergi test) abil.

Paragonimiasis pleuriit

Eksudatiivse pleuriidi areng on paragonimiaasile äärmiselt iseloomulik. Samal ajal ilmnevad paljudel patsientidel kopsudes fokaalsed ja infiltratiivsed muutused. Paragoniimse eksudatiivse pleuriidi iseloomulikud tunnused on:

• pikaajaline kulg koos väljendunud pleura adhesioonide moodustumisega;
• madal glükoosisisaldus pleuraeksudaadis ja kõrge laktaatdehüdrogenaasi ja IgE sisaldus ning IgE sisaldus on isegi suurem kui veres;
• raske pleura vedeliku eosinofiilia;
• kaetud kopsu lest munade tuvastamine pleura vedelikus, rögas ja väljaheites;
• positiivne nahatest kopsu lest antigeeniga;
• kõrge antikehade tiitrid veres.

Endeemilised nakkuskolded asuvad Kaug-Idas.

Kasvaja etioloogiaga pleuriit

Kõigist pleuraefusioonidest moodustavad kasvaja efusioonid 15-20%. Lighti (1983) andmetel on 75% pahaloomulistest pleuraefusioonidest põhjustatud kopsuvähist, rinnavähist ja lümfoomist. Kõigist pleuraefusiooni põhjustavatest kasvajatest on esikohal kopsuvähk. N. S. Tyukhtini ja S. D. Poletajevi (1989) andmetel diagnoositakse kopsuvähk (tavaliselt tsentraalne) 72% kasvaja pleuriidiga patsientidest.

Teisel kohal levinud põhjus pahaloomuline eksudatiivne pleuriit - metastaatiline rinnavähk, kolmas - pahaloomuline lümfoom, lümfogranulomatoos. Muudel juhtudel räägime pleura mesotelioomist, munasarja- ja emakavähist, erinevate osade vähist seedetrakti ja muu lokaliseerimisega kasvajad.

Pahaloomuliste kasvajate pleuraefusiooni moodustumise peamised mehhanismid on (Light, 1983):

• kasvaja metastaasid pleurasse ja selle veresoonte läbilaskvuse märkimisväärne suurenemine;
• lümfisoonte metastaaside obstruktsioon ja vedeliku resorptsiooni järsk vähenemine pleuraõõnest;
• mediastiinumi lümfisõlmede kahjustus ja lümfi väljavoolu vähenemine pleurast;
• rindkere lümfikanali ummistus (külotooraksi areng);
• hüpoproteineemia tekkimine vähi mürgistuse ja maksa valke moodustava funktsiooni häirete tõttu.

Kasvaja iseloomuga pleuraefusioonil on üsna iseloomulikud tunnused:

• efusiooni ja muude kliiniliste sümptomite järkjärguline areng (nõrkus, anoreksia, kehakaalu langus, õhupuudus, köha koos rögaga, sageli verega segunenud);
• piisavalt suure koguse vedeliku tuvastamine pleuraõõnes ja selle kiire kogunemine pärast toratsenteesi;
• tuvastamine kompuutertomograafia või radiograafia abil (pärast eksudaadi esialgset eemaldamist pleuraõõnest) bronhogeense vähi tunnused, laienenud mediastiinumi lümfisõlmed, kopsude metastaatilised kahjustused;
• efusiooni hemorraagiline olemus; pahaloomulise lümfoomiga täheldatakse sageli külotooraksi;
• pleuraefusioon vastab kõigile eksudaadi kriteeriumidele ja on väga sageli madala glükoosisisaldusega (mida madalam on glükoosisisaldus eksudaadis, seda halvem on patsiendi prognoos);
• pahaloomuliste rakkude tuvastamine pleuraefusioonis; usaldusväärsemate tulemuste saamiseks on soovitatav analüüsida mitut pleura vedeliku proovi;
• kartsinoembrüonaalse antigeeni tuvastamine pleura vedelikus.

Kui pleuraeksudaadis pole pahaloomulisi rakke ja kahtlustatakse kasvajaprotsessi, tuleb teha torakoskoopia koos pleura biopsiaga ja sellele järgnev histoloogiline uuring.

Pleuriit pahaloomulise mesotelioomi korral

Pahaloomuline mesotelioom moodustub pleuraõõnde vooderdavatest mesoteelirakkudest. Inimesed, kes töötavad pikka aega asbestiga, on selle kasvaja tekkele eriti vastuvõtlikud. Ajavahemik kasvaja tekke ja asbestiga kokkupuute alguse vahel on 20–40 aastat.

Patsientide vanus on vahemikus 40 kuni 70 aastat. Pahaloomulise mesotelioomi peamised kliinilised sümptomid on:

• järk-järgult suurenev püsiva iseloomuga valu rinnus ilma selge seoseta hingamisliigutustega;
• paroksüsmaalne kuiv köha, pidevalt suurenev õhupuudus, kehakaalu langus;
• pleuraefusioon on pahaloomulise mesotelioomi kõige levinum ja varajase algusega märk;
• ülemise õõnesveeni kokkusurumise sündroom kasvava kasvaja poolt (kaela ja näo turse, kaela ja rindkere ülaosa veenide laienemine, õhupuudus); kasvaja kasv perikardisse ja südameõõnsuste seintesse põhjustab eksudatiivse perikardiidi, südamepuudulikkuse ja südame rütmihäirete arengut;
• iseloomulikud leiud kopsude kompuutertomograafial on pleura paksenemine ebaühtlase, sõlmelise sisepiiriga, eriti kopsupõhjas, tuvastatakse kopsudes kasvajasõlmed;
• pleura vedeliku tunnused: kollakas või seroosne-verine värvus; on kõik eksudaadi tunnused; glükoosisisalduse ja pH väärtuse vähenemine; kõrge hüaluroonhappe sisaldus ja sellega seotud vedeliku kõrge viskoossus; suur hulk lümfotsüüte ja mesoteelirakke eksudaadi settes; pahaloomuliste rakkude tuvastamine eksudaadi mitme uuringute käigus 20-30% patsientidest.

Diagnoosi lõplikuks kinnitamiseks tuleks teha mitu parietaalse pleura biopsiat, torakoskoopia koos biopsiaga ja isegi diagnostiline torakotoomia.

Meigsi sündroomiga pleuriit

Meigsi sündroom on astsiit ja pleuraefusioon vaagnaelundite pahaloomuliste kasvajate korral (munasarja-, emakavähk). Selle asukoha kasvajate korral tekib kõhukelme kartsinomatoosi tõttu märkimisväärne astsiit ja astsiidivedelik lekib läbi diafragma pleuraõõnde. Kõige sagedamini täheldatakse pleura efusiooni paremal, kuid võimalik on ka kahepoolne lokaliseerimine. Pleuraefusiooni võivad põhjustada ka kasvaja metastaasid pleurasse.

Meigsi sündroomi korral on pleuraefusioon eksudaat ja selles võib leida pahaloomulisi rakke.

Pleuriit sidekoe süsteemsete haiguste korral

Kõige sagedamini areneb eksudatiivne pleuriit süsteemse erütematoosluupusega. Selle haiguse pleura kahjustust täheldatakse 40-50% patsientidest. Eksudatiivne pleuriit on tavaliselt kahepoolne, eksudaat on seroosne, sisaldab suurel hulgal lümfotsüüte, selles leitakse luupuse rakke ja antinukleaarseid antikehi. Süsteemse erütematoosluupuse eksudatiivse pleuriidi iseloomulik tunnus on glükokortikoidravi kõrge efektiivsus. Pleura biopsia paljastab kroonilise põletiku ja fibroosi.

Reuma korral täheldatakse eksudatiivset pleuriiti 2-3% patsientidest, efusioon on seroosne eksudaat ja sisaldab palju lümfotsüüte. Tavaliselt areneb pleuriit teiste taustal kliinilised ilmingud reuma, peamiselt reumaatiline kardiit, ning allub hästi ravile mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Punkteeritud biopsia paljastab pildi pleura kroonilisest põletikust ja selle fibroosist.

Reumatoidartriidi eksudatiivset pleuriiti iseloomustab krooniline retsidiveeruv kulg, eksudaat on seroosne lümfotsüütiline, sisaldab kõrge tiitriga reumatoidfaktorit (

Eksudatiivne pleuriit võib areneda ka teiste süsteemsete sidekoehaigustega - sklerodermia, dermatomüosiit. Eksudatiivse pleuriidi etioloogilise diagnoosi tegemiseks kasutatakse nende haiguste diagnostilisi kriteeriume ja välistatakse muud pleuraefusiooni põhjused.

Pleuriit ägeda pankreatiidi korral

Pleuraefusiooni ägeda pankreatiidi või kroonilise pankreatiidi raske ägenemise korral täheldatakse 20-30% juhtudest. Selle efusiooni patogenees seisneb pankrease ensüümide tungimises diafragma kaudu lümfisoonte kaudu pleuraõõnde.

Pleuraefusioon vastab eksudaadi tunnustele, seroosne või seroosne-hemorraagiline, rikas neutrofiilide poolest ja sisaldab suures koguses amülaasi (rohkem kui vereseerumis). Pankreatogeenne efusioon paikneb sageli vasakul ja kipub olema krooniline.

Pleuriit koos ureemiaga

Eksudatiivne ureemiline pleuriit on reeglina kombineeritud fibriinse või eksudatiivse perikardiidiga. Eksudaat on seroos-fibriinne, mõnikord hemorraagiline ja sisaldab vähe rakke, tavaliselt monotsüüte. Kreatiniini tase pleura vedelikus on suurenenud, kuid see on madalam kui veres.

Ravimitest põhjustatud pleuriit

Pleuraefusioon võib ilmneda ravi ajal hüdralasiini, prokaiinamiidiga, isoniasiidi, kloorpromasiini, fenütoiiniga ja mõnikord ka bromokriptiini võtmise ajal. Viib efusiooni ilmnemiseni pikaajaline ravi need ravimid. Tavaliselt esineb ka ravimitest põhjustatud kopsukahjustus.

Pleura empüeem

Pleura empüeem (mädane pleuriit) on mäda kogunemine pleuraõõnde. Pleura empüeem võib raskendada kopsupõletiku (eriti streptokokkide), rindkere läbitungivate haavade spontaanse pneumotooraksi, kopsutuberkuloosi kulgu ja võib areneda ka seoses mädase protsessi ülekandumisega naaberorganitest (eriti kui kopsuabstsess rebeneb )

Pleura empüeemi iseloomustavad järgmised kliinilised ja laboratoorsed tunnused:

• ilmnevad intensiivne valu rinnus ja õhupuudus;
• kehatemperatuur tõuseb 39-40 ° C-ni, ilmnevad uimastavad külmavärinad ja tugev higistamine;
• kahjustatud poolel tekib rindkere kudede turse;
• on väljendunud joobeseisundi sümptomid, valu, üldine nõrkus, anoreksia, müalgia, artralgia;
• perifeerse vere analüüsi iseloomustab märkimisväärne leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, ESR-i järsk tõus, neutrofiilide toksiline granulaarsus;
], [

Külotooraks

Külotooraks on küloosne pleuraefusioon, st. lümfi kogunemine pleuraõõnde. Külotoorika peamisteks põhjusteks on rindkere lümfikanali kahjustus (söögitoru, aordi operatsioonide ja traumade ajal), samuti lümfisüsteemi ja mediastiinumi veenide ummistus kasvaja poolt (kõige sagedamini lümfosarkoom). Lümfangioleiomüomatoosile on äärmiselt iseloomulik ka külotooraksi areng.

Sageli ei saa külotooraksi põhjust kindlaks teha. Seda tüüpi külotooraksi nimetatakse idiopaatiliseks. Lighti (1983) järgi on idiopaatiline külotooraks täiskasvanutel enamasti rindkere lümfikanali kerge trauma (köhimise, luksumise ajal) tagajärg, mis tekib pärast rasvase toidu sissevõtmist. Harvadel juhtudel areneb chylothorax koos maksatsirroosi ja südamepuudulikkusega.

Külotoraksi kliinilised ilmingud on täielikult kooskõlas pleuraefusiooni sümptomitega: patsiendid kaebavad progresseeruva õhupuuduse ja raskustunde üle rindkere vastava poole piirkonnas. Iseloomulik on haiguse äge algus. Erinevalt muud tüüpi pleuraefusioonidest ei kaasne külotooraksiga reeglina valu rinnus ega palavik, kuna lümf ei ärrita pleurat.

Patsiendi objektiivsel uurimisel ilmnevad pleuraefusiooni tunnused, mida kinnitab röntgenuuring.

Külotoraksi diagnoos kinnitatakse pleura punktsiooni abil. Külotooraksi iseloomustavad järgmised pleuravedeliku omadused:

• värvus on piimjasvalge, vedelik ei ole läbipaistev, hägune, lõhnatu;
• sisaldab suures koguses neutraalseid rasvu (triglütseriide) ja rasvhappeid ning külomikroneid. On üldtunnustatud, et chylothoraxile on iseloomulik triglütseriidide sisaldus, mis on suurem kui PO mg%. Kui triglütseriidide tase on alla 50 mg%, siis patsiendil külotoraksit ei ole. Kui triglütseriidide sisaldus on vahemikus 50–110 mg%, on vaja määrata lipoproteiinid pleuravedelikus ketaselektroforeesi abil polüakrüülamiidgeelis. Kui pleura vedelikus leidub külomikroneid, on see külotooraks.

Külotooraksile on iseloomulik ka suure hulga neutraalse rasva (triglütseriidide) tilkade tuvastamine pärast Sudaaniga värvimist küloosse vedeliku määrde mikroskoopia käigus.

Külotoraksi pikaajalise olemasolu korral, eriti kui pleuraõõnde koguneb suur hulk lümfi, on kopsu kokkusurumise ja mediastiinumi nihkumise tõttu vaja sageli teha pleura punktsioone. See toob kaasa suure hulga lümfi kaotuse ja patsiendi kurnatuse. See on tingitud asjaolust, et rindkere lümfikanali kaudu voolab päevas umbes 2500-2700 ml vedelikku, mis sisaldab suures koguses valku, rasvu, elektrolüüte ja lümfotsüüte. Loomulikult põhjustab lümfi sagedane eemaldamine pleuraõõnest patsiendi kehakaalu langust ja immunoloogilise seisundi rikkumist.

Reeglina kogevad pseudokülotooraksiga patsiendid pleura paksenemist ja sageli kaltsifikatsiooni pleuraõõnes pikaajalise efusiooni tõttu. Pleuraefusiooni eluiga võib ulatuda 3 kuni 5 aastani, mõnikord isegi kauem. Eeldatakse, et kolesterool tekib pleuravedelikus erütrotsüütide ja leukotsüütide degeneratiivsete muutuste tagajärjel. Patoloogilised muutused pleura endas häirivad kolesterooli transporti, mis viib selle kogunemiseni pleuravedelikus.

Pseudokülotooraksi kliinilist pilti iseloomustab ülalkirjeldatud pleuraefusiooni füüsiliste ja radioloogiliste sümptomite esinemine. Diagnoos tehakse lõpuks pleura punktsiooni ja saadud pleuravedeliku analüüsi abil. On vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika küloosse ja pseudoküloosse efusiooni vahel.

]