Abstraktné krvácanie z kŕčových žíl pažeráka. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka

Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, ktorého liečba by mala byť včasná, je život ohrozujúci stav, dôsledok ochorenia alebo poškodenia žily rôznymi faktormi.

Ezofageálne krvácanie je komplikáciou extrémnej portálnej hypertenzie. Je charakterizovaný zvýšeným tlakom v portálnej žile, splenomegáliou a ascitom. Portálna hypertenzia sa objaví, keď dôjde k porušeniu venózneho odtoku rôznej lokalizácie.

U väčšiny pacientov je príčina v pečeni, ktorá pri cirhóze spôsobuje krvácanie z pažerákových žíl. Bez vhodnej liečby má tento stav nepriaznivú prognózu, pacient môže žiť najviac dva roky. Kód ICD-10 - kŕčové žily pažeráka s krvácaním 185,0.

Oboznámili sme sa s problematikou krvácania zo žíl pažeráka ICD 10, ideme ďalej. Krvácanie do pažeráka ako komplikácia kŕčové žilyžila sa vyvíja v dôsledku poškodenia sliznice alebo samotnej žily cudzími ostrými predmetmi, vredmi, toxickými a toxické látky. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku prasknutia aneuryzmy, počas a po operácii.

Príčinou VRV () sú priamo stagnujúce procesy, ktoré sa vyskytujú pri cirhóze alebo trombóze pečene. Choroba hornej časti orgánu je spojená s tvorbou strumy a vaskulárnej patológie pri ochorení. Randu-Osler.

Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a kardie sa náhle vyvíja pod vplyvom týchto faktorov:

• prudké zvýšenie krvného tlaku;
• exacerbácia patológií gastrointestinálneho traktu;
• namáhanie a zdvíhanie závažia.

Predchádza tomu nepríjemný pocit v krku, vracanie s krvou, rozmazané videnie a ďalšie príznaky zvyšujúcej sa straty krvi.

Krvácanie z RVV pažeráka je najčastejšie diagnostikované u ľudí s cirhózou.

K vzniku kŕčových žíl dochádza v dôsledku prepojenia žilového systému tráviaceho traktu a hepatobiliárneho systému. Porušenie v ktoromkoľvek oddelení sa môže stať faktorom základnej choroby a jej následných komplikácií vrátane krvácania.

Klinické príznaky a symptómy krvácania z pažeráka

Klinické príznaky krvácania z kŕčových žíl pažeráka zahŕňajú ťažkosti pri iné obdobie choroby a v čase straty krvi, ako aj vonkajšie prejavy základnej patológie a súvisiacich porúch. Sťažnosti pacientov:

S takýmito sťažnosťami lekár zhromažďuje anamnézu choroby. Ukazuje sa, aké lieky pacient užíva a aké jedlo jedáva. V anamnéze pacientov s krvácaním zo žíl pažeráka sa často vyskytujú prekonané ochorenia pečene, používanie korenistých, hrubých jedál, ťažké fyzická práca, predtým vykonaná .

Vonkajšie znaky pri vyšetrovaní pacienta:

• žltosť kože;
• studený pot;
• zvýšenie objemu brucha;
• opuch nôh;
• slabý pulz a zrýchlené dýchanie.

Pri ťažkej strate krvi sa človek správa nepokojne, vedomie je brzdené a zmätené. Bez včasnej pomoci sa pozoruje kolaps, ktorý končí kómou.

Diagnostika

Vyšetrenie takéhoto javu, ako je krvácanie z pažeráka, zahŕňa:

Ak sa zistia sprievodné abnormality, je predpísané vyšetrenie neurológom, onkológom, špecialistom na infekčné ochorenia alebo kardiológom.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ochorením Wilson-Konovalov, syndróm Mallory-Weiss, schistosomiáza.

Prvá pomoc

V predlekárskom štádiu starostlivosti, keď sa pozoruje krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, musia byť vytvorené podmienky na obmedzenie straty krvi. Pacient je uložený na chrbte horizontálna poloha, hlava sa otočí na stranu, aby krv mohla ísť von so zvratkami a nespadla do pobrušnice. Je potrebné zabezpečiť pohodlnú teplotu, zakryť alebo bez oblečenia.

Sleduje sa pulz a krvný tlak. Keď tlak klesne na 80 hrozí hemoragický šok, budú potrebné protišokové opatrenia. Strata vedomia naznačuje ťažkú ​​stratu krvi. Aby sa tomu zabránilo, pacient môže dostať studenú vodu. Ostatné tekutiny a potraviny sú prísne kontraindikované. Po príchode sanitky je pacient transportovaný na nosidlách.

Spôsoby liečby

Hlavným cieľom liečby je sledovať zdroj krvácania a zabrániť sekundárnej strate krvi. Po zastavení krvácania je pacientovi predpísaná diéta č.5.

V prvom rade sa berú do úvahy tieto metódy:

• Blackmoreova sonda;
• skleróza žíl;
• pomocou obliekania gastrektómia alebo endovaskulárna embolizácia.

Núdzová liečba zahŕňa podanie hydrochloridu sodného. Na ústavnej úrovni sa liečba líši v závislosti od stupňa straty krvi. Roztok glukózy, laktátu sodného, ​​octanu sodného a želatíny sa vstrekuje intravenózne v rôznych koncentráciách a množstvách.

Následné aktivity zahŕňajú medikamentózna liečba, odstránenie sprievodných odchýlok. Môže byť predpísaná vazokonstrikčná liečba, endoskopická skleroterapia a chirurgický zákrok, keď konzervatívne metódy zlyhajú.

Liečebná terapia

Lieky sa používajú už v štádiu prvej pomoci. Pacientovi sa intravenózne podá hydrochlorid sodný resp dopamín. V nemocnici sú predpísané lieky na normalizáciu portálneho tlaku. Dlhodobý majetok - Meropenem vazokonstrikčný liek a jeho analógy - Vapreotil alebo Oktreotid.

Lieky na zastavenie krvácania v žilách pažeráka:

So sprievodnou bakteriálnou peritonitídou sú predpísané antibakteriálne lieky o týždeň. Na tento účel sa používajú cefalosporíny - ceftazidím, cefotaxím a Cefoperazón. Alternatívnou terapiou sú fluorochinolóny, liek Ciprofloxacín a Ofloxacín. Keď sa stav obličiek zhorší, predpisuje sa intravenózne chlorid sodný, oktreotid, bielka.

Nedrogové metódy

Liečba krvácania z kŕčových žíl pažeráka sa vykonáva endoskopickou skleroterapiou. Do poškodenej žily sa vstrekuje sklerotizujúci liek. Táto metóda umožňuje zastaviť krvácanie v 85% prípadov. Ak vykonanie dvoch postupov neprinesie výsledok, uchýlia sa k iným metódam. Na stlačenie miesta krvácania sa do pažeráka vloží sonda.

Aké ďalšie liečby sa používajú? to:

• elektrokoagulácia;
• aplikácia trombínu alebo adhezívneho filmu na poškodenú žilu
• endoskopická ligácia.

Užitočné video

Prečo je krvácanie z pažerákových varixov nebezpečné? Klinika tohto javu je už jasná. Opatrenia, ktoré by mali pacienti prijať, sú oznámené v tomto videu.

Prevádzka

Možnosti chirurgickej liečby:

• prevádzka TIPY;
• priečna subkardiálna gastrotómia;
• prevádzka M.D. Patsiors.

Indikácie pre operáciu sú neúčinné farmakologická liečba, predĺžené krvácanie, keď endoskopická hemostáza nie je možná. Prevádzkové tipy ( transjugulárny intrahepatálny portokaválny skrat) indikovaný pri portálnej hypertenzii, astenickom syndróme a akútnom krvácaní zo žíl pažeráka.

Účinnosť chirurgickej liečby sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

• zastaviť krvácanie;
• žiadna recidíva;
• zlepšená prognóza;
• remisia sprievodných ochorení gastrointestinálneho traktu.

V závažných prípadoch cirhózy sa rozhoduje o transplantácii pečene.

Prevencia sekundárneho krvácania pri VRV

Po hlavnej liečbe sa vykonáva prevencia sekundárnej straty krvi. Predpísaná je kombinovaná terapia s použitím liekov na normalizáciu portálneho tlaku. Toto sú drogy Nadolol a propranolol. Skleroterapia sa vykonáva, ak sa v štádiu prvej pomoci použila iná metóda.

Menovaný podviazanie, s odstupom niekoľkých týždňov sa do žíl aplikujú krúžky. Pacient je neustále monitorovaný, pravidelné vyšetrenia vykonáva hepatológ a gastroenterológ.

Expert: Prezident Ruskej spoločnosti chirurgov, vedúci oddelenia chirurgických chorôb Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzity. N.I. Pirogova, akademik Ruskej akadémie vied Igor ZATEVAKHIN.

Na vypracovaní týchto klinických odporúčaní sa podieľalo 23 odborníkov z Moskvy, Petrohradu, Rostova na Done a Jekaterinburgu, ktorí majú bohaté klinické skúsenosti s liečbou pacientov s portálnou hypertenziou. Mimochodom, práve preto je zostavovanie NQR vždy sprevádzané serióznou diskusiou: mnohé názory sú dané na základe skúseností mnohých lekárov a skupina odborníkov berie do úvahy všetky názory a vyberá to najlepšie.

NCR pre túto patológiu, ako aj pre iné ochorenia, sa vo veľkej miere zhodujú s globálnymi odporúčaniami. Ale vzhľadom na rôzne technické možnosti poskytovania lekárskej starostlivosti v Európe a regiónoch Ruska prispôsobujeme globálne prístupy našim podmienkam.

Existovala v zásade naliehavá potreba vytvorenia národných klinických smerníc pre liečbu gastroezofageálneho krvácania? Áno, bolo. Nie všetci chirurgovia sú dôkladne oboznámení s týmto problémom, ale NCR poskytujú lekárovi vedomosti, naznačujú cestu a postupnosť akcií: kde začať, čo vidieť, čo robiť ďalej. Existencia NKR samozrejme nevylučuje kreativitu, hľadanie v práci chirurga, keďže rovnaké ochorenie v r. Iný ľudia plynie inak. Pri atypickom priebehu ochorenia môže lekár meniť svoje kroky, ale sú to národné klinické usmernenia, ktoré mu pomáhajú pochopiť základný náčrt taktiky liečby. Toto je prvý dôvod, prečo mali byť vyvinuté.

Druhým dôvodom je potreba poskytnúť chirurgovi právnu ochranu. Národné klinické smernice sú schválené Ministerstvom zdravotníctva Ruska, a tak sa stávajú „bezpečnostným certifikátom“ lekára. V prípade súdneho sporu je oveľa jednoduchšie dokázať absenciu medicínskeho pochybenia, keď chirurg koná v rámci NCR.

Žiaľ, u nás je veľmi málo nemocníc, kde sa aktívne a úspešne venujú chirurgickej liečbe pacientov s portálnou hypertenziou. V podstate, ak chceme dostať dobrý výsledok, je potrebné neexperimentovať, ale koncentrovať tento kontingent pacientov do určitých ambulancií, keďže jednotlivé operácie neumožňujú chirurgovi získať dostatočné skúsenosti. A nejde o štatút inštitúcie, môže to byť buď federálna alebo regionálna, alebo mestská urgentná nemocnica, ktorá má technické možnosti a špecialistov na poskytovanie urgentnej a plánovanej starostlivosti pacientom s portálnou hypertenziou.

Potreba tohto typu pomoci je veľká a bude narastať vzhľadom na progresívny výskyt vírusovej hepatitídy. Portálna hypertenzia je konečným štádiom vzniku cirhózy pečene a krvácanie je tu jednoducho nevyhnutné. Našou úlohou je zastaviť krvácanie a vykonať operáciu, ktorá pomôže znížiť portálny tlak. Predchádzame tak recidíve krvácania a dávame pacientovi šancu na prežitie až do transplantácie pečene.

Minimálne invazívne operácie majú v tomto smere obrovské výhody. Pri vývoji národných klinických usmernení sme zahrnuli techniku ​​transjugulárneho intrahepatického portosystémového skratu. Zatiaľ je zaradený do NKR ako alternatíva k otvorenej intervencii, pretože objektívne ho dnes veľa ruských chirurgov nevlastní. Ale postupom času by sa práve endoskopické operácie portálnej hypertenzie mali stať prioritou chirurgickej praxe. Po prvé spôsobujú menej komplikácií a po druhé, z hľadiska následnej transplantácie pečene je výhodnejšia endoskopická operácia bypassu, keďže druhá otvorená operácia na brušná dutina po prvej otvorenej operacii - uz je zle. A títo pacienti majú len jednu šancu na prežitie – transplantáciu pečene, keďže hovoríme o progresívnom ochorení.

Technika transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového skratu je perkutánna, minimálne invazívna metóda vytvárania portokaválnych anastomóz na dekompresiu portálneho žilového systému u ťažkej skupiny pacientov (pacienti s cirhózou pečene triedy B a C podľa Childovej klasifikácie) , pre ktorých je tradičnou chirurgický zákrok buď netolerovateľné alebo spojené s vysokou intra- a pooperačnou mortalitou. Chirurg tak má možnosť vykonávať endovaskulárne všetko, čo sa robilo a robí na mnohých klinikách v krajine aj dnes pri veľmi zložitých anastomózach pri otvorených operáciách.

Pri aplikácii údajov NCR odporúčam lekárom, aby v prvom rade venovali pozornosť algoritmu poskytovania neodkladnej lekárskej starostlivosti na zastavenie gastroezofageálneho krvácania. Tento algoritmus je jasne definovaný a musí sa dodržiavať. Prvým krokom je inštalácia sondy Blackmore a je veľmi dôležité, aby ste to urobili správne. Potom sa vykoná endoskopická ligácia pažerákových varixov. A posledná fáza, ak existujú náznaky, vykoná sa operácia, ktorá vám umožní znížiť tlak v portálovom systéme. Výber chirurgickej taktiky na prevenciu recidívy krvácania u pacienta s portálnou hypertenziou závisí od možností nemocnice.

Akékoľvek klinické usmernenia by sa mali a budú časom prehodnocovať. Myslím, že raz za 2 roky. prečo? Pretože vedecké hľadanie a klinické zdokonaľovanie prístupov k liečbe akéhokoľvek ochorenia nemožno zastaviť, čo znamená, že v chirurgii sa objavia nové technológie a modifikácie už známych prístupov.

RUSKÁ SPOLOČNOSŤ CHIRURGOV

Doposiaľ sa v manažmente a liečbe pacientov s krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka nazhromaždili značné skúsenosti, čo je základom predložených odporúčaní. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka je posledným článkom v sekvencii komplikácií cirhózy pečene spôsobenej progresívnou fibrózou pečeňového tkaniva, blokovaním prietoku krvi tkanivom pečene, rozvojom syndrómu portálnej hypertenzie, po ktorom nasleduje výtok krvi pozdĺž kolaterálne obehové cesty, vrát. progresívne rozšírenie žíl pažeráka, po ktorom nasleduje ich prasknutie.

Úsilie lekárov dnes smeruje k predchádzaniu vzniku po sebe idúcich štádií portálnej hypertenzie a k hľadaniu terapeutických a operačných metód, ktoré dokážu radikálne znížiť tlak v systéme portálnej žily a zabrániť tak riziku krvácania z pažerákových varixov. Ďalším prístupom k prevencii portálneho gastroezofageálneho krvácania je použitie lokálnej endoskopickej terapie zameranej na eradikáciu kŕčových žíl s cieľom zabrániť ich prasknutiu.

Skupina autorov analyzovala domáce a zahraničné práce s cieľom vyvinúť jednotné prístupy k liečbe krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka u pacientov s cirhózou pečene. Odporúčania sa zameriavajú na nevyriešené problémy a vyhliadky do budúcnosti, ktoré ponúkajú nové výskumné údaje.

V súčasnosti je život ohrozujúca povaha tejto komplikácie cirhózy pečene úplne zrejmá. Kŕčové žily pažeráka sú v čase diagnózy zistené u 30-40 % pacientov s kompenzovanou cirhózou pečene a u 60 % s dekompenzovanou cirhózou. Frekvencia krvácania z kŕčových žíl pažeráka u pacientov s cirhózou pečene je v priemere 4% ročne. Riziko sa zvyšuje na 15 % u pacientov so strednými až veľkými žilami.

Riziko opätovného krvácania je veľmi vysoké a závisí od závažnosti cirhózy: v prvom roku sa opätovné krvácanie vyskytuje u 28 % pacientov so stupňom A (podľa Childa-Pugha), 48 % s B a 68 % s C.

Napriek pokroku v posledných desaťročiach je krvácanie z pažerákových a žalúdočných EV spojené s úmrtnosťou 10 – 20 % v priebehu 6 týždňov.

Odporúčania pre diagnostiku a liečbu pacientov s krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka slúžia ako návod pre odborníkov, ktorí takýchto pacientov manažujú a liečia v nemocniciach na rôznych úrovniach. Tieto odporúčania podliehajú pravidelnej kontrole v súlade s novými údajmi. vedecký výskum v tomto regióne.

Stôl 1. Úrovne dôkazov pre citované vedecké vyhlásenia

	Výskum terapií	Výskum diagnostických metód
	Systematický prehľad homogénnych randomizovaných klinických štúdií (RCT)	Systematický prehľad homogénnych diagnostické štúdieÚroveň 1
	Single RCT (Narrow Confidence Index)	Kvalitatívna kohortová štúdia validujúca zlatý štandard
	Všetko alebo nič študovať	Špecifickosť alebo citlivosť je taká vysoká, že pozitívny alebo negatívny výsledok vylučuje/diagnostikuje
	Systematický prehľad (homogénnych) kohortových štúdií	Systematický prehľad homogénnych diagnostických testov > Úroveň II
	Jednokohortová štúdia (vrátane nízkokvalitných RCT; t.j<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Exploračná kohortová štúdia s kvalitatívnym zlatým štandardom
	Štúdium „výsledkov“; štúdie o životnom prostredí
	Systematický prehľad homogénnych prípadových kontrolných štúdií	Systematický prehľad homogénnych štúdií na úrovni IIIb a vyššej
	Samostatná prípadová-kontrolná štúdia	Štúdia s nekonzistentným náborom alebo bez štúdie zlatého štandardu vo všetkých predmetoch
	Séria prípadov (a nízkokvalitné kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie)	Prípadová kontrola alebo subštandardná alebo závislá štúdia zlatého štandardu
	Odborný posudok bez prísneho kritického posúdenia, štúdií na laboratórnych zvieratách alebo vypracovania „prvých zásad“	Odborný posudok bez prísneho kritického hodnotenia alebo založený na fyziológii, štúdiách na laboratórnych zvieratách alebo vývoji „prvých princípov“

Tieto odporúčania obsahujú časti: úvod, etiológia a patogenéza portálnej hypertenzie, diagnostika kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, liečba – medikamentózna, endoskopická, endovaskulárna, chirurgická.

Etiológia a patogenéza

Portálna hypertenzia je bežný klinický syndróm, ktorý je z pohľadu hemodynamických porúch charakterizovaný patologickým zvýšením portokaválneho tlakového gradientu (rozdiel tlaku v portálnej a dolnej dutej žile). Portálna hypertenzia vedie k tvorbe portosystémových kolaterál, cez ktoré je časť prietoku krvi z portálnej žily presmerovaná do systémového obehu a obchádzajúc pečeň. Normálne hodnoty portokaválneho tlakového gradientu sú 1-5 mm Hg. čl.

Klinicky významná portálna hypertenzia je indikovaná pri zistenom zväčšení priemeru vrátnice (viac ako 14 mm) a slezinnej (viac ako 7-8 mm) žily podľa ultrazvuku, ascites, kŕčové žily pažeráka, žalúdka, konečníka a tiež vtedy, keď portokaválny tlakový gradient prekročí prahovú hodnotu 10 mm Hg. čl. Hodnota portokaválneho tlakového gradientu v rozmedzí 5-9 mm Hg. čl. zodpovedá predklinickému štádiu portálnej hypertenzie.

Etiológia a klasifikácia

Portálna hypertenzia sa môže vyvinúť v rôznych patologických procesoch, sprevádzaných zhoršeným prietokom krvi v systéme portálnej žily. Podľa anatomickej lokalizácie prekážky prietoku krvi možno formu portálnej hypertenzie klasifikovať ako subhepatálne(zahŕňajúce slezinové, mezenterické alebo portálne žily), intrahepatálna(ochorenie pečene) a suprahepatálna(ochorenia vedúce k poruche venózneho odtoku z pečene).

Podľa štatistík vo vyspelých krajinách spôsobuje cirhóza pečene asi 90% prípadov portálnej hypertenzie. V rozvojových krajinách je častou príčinou okrem cirhózy aj poškodenie malých vetiev portálnej žily pri schistosomiáze. Necirhotická portálna hypertenzia (v dôsledku iných patogénnych faktorov) predstavuje 10 až 20 % všetkých prípadov tohto syndrómu.

Najčastejším dôvodom subhepatálne portálna hypertenzia je trombóza portálnej žily (PVT).U dospelých je až 70 % prípadov vzniku trombózy spôsobených trombofilnými syndrómami – vrodenými (napríklad nedostatok proteínu C a S) alebo získanými (napríklad chronické formy myeloproliferatívneho syndrómu) . Okrem iných faktorov zohráva v patogenéze PVT úlohu sepsa, pankreatitída, abdominálna trauma a abdominálna chirurgia. Asi v 30 % prípadov nie je možné stanoviť presný mechanizmus rozvoja trombózy ("idiopatická" PVT).

Akútna PVT je zriedka diagnostikovaná. Je charakterizovaná nasledujúcimi klinickými príznakmi: bolesť brucha, horúčka, hnačka a črevná obštrukcia v prípadoch črevnej trombózy. Diagnózu zvyčajne potvrdzujú zobrazovacie údaje (abdominálny dopplerovský ultrazvuk, CT angiografia). Chronická PVT je charakterizovaná tvorbou kolaterálnych ciev, ktoré vytvárajú „skrat“ obchádzajúci prekážku prietoku krvi. U pacientov s chronickou PVT je epizóda krvácania z varixov často prvým príznakom portálnej hypertenzie.

Najčastejším dôvodom suprahepatálna portálna hypertenzia je Budd-Chiariho choroba (trombóza pečeňových žíl). Obturácia sa môže vyskytnúť v hlavných pečeňových žilách alebo v dolnej dutej žile (Budd-Chiariho syndróm). Ako ďalšie faktory patogenézy sa ako súčasť myeloproliferatívneho ochorenia často identifikuje množstvo trombofilných porúch. Okrem iných komplikácií PVT je potrebné pamätať na možnosť vzniku ascitu a pripojenia zlyhania pečene na pozadí krvácania z gastrointestinálneho traktu. Terapia sa vykonáva antikoagulačnými liekmi, aby sa zabránilo opätovnému rozvoju a progresii trombózy. Porto-kaválna vaskulárna anastomóza alebo transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat (TIPS) sa odporúča u pacientov, u ktorých sa nezlepší medikamentózna terapia. Transplantácia pečene je indikovaná u pacientov so závažným zlyhaním pečene.

Intrahepatálne príčiny portálnej hypertenzie sú klasifikované podľa výsledkov stanovenia tlaku získaného pri katetrizácii pečeňovej žily. Táto klasifikácia zahŕňa:

(a) presinusoidálny PG: normálna hodnota pečeňového hepatálneho a voľného venózneho tlaku (ZVDP a PVDP);

(b) sínusový generátor pary: zvýšené VRDP a normálne AFDP;

(c) postsinusoidálny PG: zvýšené VRDP a SIDP.

Akékoľvek etiologické faktory chronických ochorení pečene vedúce k rozvoju cirhózy pečene, s výnimkou chronického cholestatického syndrómu, spôsobujú sínusovú PH.

3. Diagnostika kŕčových žíl pažeráka a žalúdka a foriem portálnej hypertenzie

V súčasnosti je EGDS „zlatým štandardom“ ako v diagnostike VRV pažeráka a žalúdka, tak aj pri voľbe taktiky liečby. Endoskopické vyšetrenie umožňuje určiť nielen prítomnosť, ale aj lokalizáciu kŕčových žíl, posúdiť stupeň ich rozšírenia, stav žilovej steny, sliznice pažeráka a žalúdka, identifikovať sprievodnú patológiu a tiež ako stigmy hrozby krvácania.

V našej krajine je najpoužívanejšia klasifikácia kŕčových žíl podľa závažnosti:

Stupeň I - priemer žily 2-3 mm

II stupeň - priemer žily 3-5 mm

Stupeň III - priemer žily >5 mm

Podľa lokalizácie izolované kŕčové žily pažeráka (obmedzené kŕčové žily strednej a dolnej tretiny pažeráka alebo celkové kŕčové žily) a kŕčové žily žalúdka. Pri kŕčových žilách sa rozlišujú 4 typy žíl: Typ I - gastroezofageálna VRV s rozšírením do kardiálnych a subkardiálnych úsekov menšieho zakrivenia žalúdka; Typ II - gastroezofageálna VRV z ezofagokardiálneho spojenia pozdĺž väčšieho zakrivenia smerom k fundu žalúdka; Typ III - izolovaná žalúdočná VRV bez pažerákovej VRV - varikózna transformácia žíl fundusu žalúdka; IV typ - mimomaternicové uzliny tela, antrumžalúdka, dvanástnika (obr. 1).

Ryža. 1. Klasifikácia VRV žalúdka podľa lokalizácie.

Prítomnosť a závažnosť vaskulo- a gastropatie.

Vaskulo- a gastropatia je súbor makroskopických prejavov pozorovaných na sliznici pažeráka a žalúdka pri portálnej hypertenzii spojenej s ektáziami a dilatáciou ciev slizničných a submukóznych vrstiev bez výraznejších zápalové zmeny(obr. 2).

Svetlo - malé plochy Ružová farba, obklopený bielym obrysom.

Stredné - ploché červené škvrny v strede ružového dvorca

Ťažké - kombinácia s petechiálnymi krvácaniami

Ryža. 2. Stupne gastropatie: I - mierna, II - stredná, III - ťažká.

Stanovenie stupňa dilatácie pažeráka:

Mierne

Vyjadrený

Určenie napätia kŕčových žíl:

Žily sa pri insuflácii vzduchu zrútia (nie sú napäté) - tlak v portálovom systéme je nízky a riziko krvácania je malé

Žily počas insuflácie (napätie) nekolabujú - tlak v portálnom systéme je vysoký - zodpovedajúco vysoké riziko krvácania.

Definícia komorbidity

Prognostické kritériá pre výskyt krvácania z VRV pažeráka a žalúdka:

III stupeň VRV;

Lokalizácia VRV;

Stupeň dilatácie pažeráka;

Napätie VRV - kolaps žíl počas insuflácie vzduchu;

Závažnosť vaskulopatie pre žily pažeráka a závažnosť gastropatie pre kŕčové žily žalúdka;

Portokaválny gradient >12 mmHg čl.;

Závažnosť funkčného stavu pečene (cirhóza pečene triedy C podľa Childa;

Trombóza portálnej žily u pacientov s cirhózou pečene.

Pri výbere taktiky liečby u pacientov s cirhózou je potrebné posúdiť funkčný stav pečene. Na posúdenie závažnosti stavu pacientov s cirhózou sa používa klasifikácia Child-Pugh (tabuľka 3).

Tabuľka 3. Child-Pugh prognostická škála (klasifikácia hepatocelulárnej funkcie pri cirhóze)

Pri funkčnej triede cirhózy „A“ a „B“ sa považuje za možný chirurgický zákrok, pri dekompenzovanej cirhóze (trieda „C“) je riziko operácie extrémne vysoké a pri krvácaní z pažeráka a žalúdka konzervatívna, resp. mali by sa uprednostňovať „minimálne invazívne“ metódy liečby.

Druhým parametrom na určenie funkčného stavu pečene je indexová škála MELD (Model of End Stage Liver Diseases), ktorá sa pôvodne používala pri transplantáciách na určenie poradia transplantácie pečene. Tento indikátor sa vypočíta na základe hladiny bilirubínu, sérového kreatinínu, ako aj hladiny INR podľa nasledujúceho vzorca:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Klinický význam škály MELD (tabuľka 4)

Tabuľka 4. Výpočet úmrtnosti na hepatocelulárnu insuficienciu do 3 mesiacov podľa MELD:

Na určenie formy portálnej hypertenzie je potrebné vykonať ultrazvuk brušných orgánov s ultrazvukom portálneho prietoku krvi (tabuľka 5).

Tabuľka 5. Normálne parametre portálnej hemodynamiky.

V pochybných prípadoch je možné vykonať angiografiu a CT angiografiu.

4. Liečba

Hlavné príčiny krvácania z pažeráka a žalúdka pri portálnej hypertenzii sú:

1. Hypertenzná kríza v portálnom systéme (zvýšenie portosystémového gradientu o viac ako 12 mm Hg);

2. Trofické zmeny v sliznici pažeráka a žalúdka v dôsledku zhoršenej hemocirkulácie a vystavenia acidorezistentnému faktoru;

3. Porušenie koagulačného systému.

Stále neexistuje konsenzus o tom, ktorý z týchto faktorov je hlavný.

Ryža. 3. Patogenéza ezofageálno-žalúdočného krvácania pri PH

Hlavné ciele liečby:

Zastavte krvácanie

Kompenzácia straty krvi

Liečba koagulopatie

Prevencia opätovného krvácania

Prevencia zhoršenia funkcie pečene a komplikácií v dôsledku krvácania (infekcie, hepatálna encefalopatia atď.).

doplnenie CBV pomocou starostlivého podávania zmrazenej plazmy (FFP) (1B; A),

Transfúzia červenej krvi na udržanie Hb 80 g/l (Ib; A), Použitie antibiotickej liečby na prevenciu spontánnej bakteriálnej peritonitídy (Ia; A),

Prevencia hepatálnej encefalopatie (V; D)

EGDS sa vykonáva ihneď po prijatí do nemocnice (V; D),

Balóniková tamponáda sa má použiť len pri masívnom krvácaní ako dočasné opatrenie (IIb; B),

Ak existuje podozrenie na krvácanie do VRV, vazoaktívne lieky by sa mali začať čo najskôr (1a; A),

Endoskopická ligácia (EL) je odporúčaná metóda hemostázy, ak to nie je možné, môže sa použiť endoskopická skleroterapia (ES) (1b; A),

Tkanivové lepidlo (N-butyl-kyanoakrylát) sa používa na krvácanie do RV žalúdka (5; D).

Algoritmus na liečbu akút kŕčové krvácanie znázornené na obr. štyri.

4.1. Lekárske:

V súlade s mechanizmom znižovania portálneho tlaku možno všetky lieky rozdeliť do 2 hlavných skupín:

Venózne vazodilatátory:

Nitroglycerín – periférny vazodilatátor – znižuje hepatálny venózny gradient o 40-44 % (perlinganit, izosorbid 5-mononitrát)

Nitroprusid sodný (naniprus)

Dusičnany sa zriedkavo používajú ako monoterapia a zvyčajne sa používajú v kombinácii s vazopresínom a jeho analógmi.

Dávkovanie: 1% - 1,0 p-ra nitroglycerínu (1 ampulka perlinganitu alebo nanipru) na 400 ml Ringerovho roztoku alebo fyziologického roztoku intravenózne kvapkať (10-12 kvapiek za minútu). Zaradenie nitrátov do liečebného režimu je možné len pri stabilnej hemodynamike (systolický krvný tlak viac ako 100 mm Hg) a po úprave hypovolémie.

Vazokonstriktory:

Somatostatín (stilamín, sandostatín, oktreotid) je selektívna vazokonstrikcia vnútorných orgánov spojená s potlačením aktivity endogénnych vazodilatátorov (najmä glukagónu) a sekrécie kyseliny chlorovodíkovej. Portálový tlak sa zníži o 20-25%. Oktreotid sa podáva spočiatku ako bolus v dávke 50-100 mcg, potom sa prejde na dlhodobú intravenóznu infúziu v dávke 25-50 mcg/h počas 5-7 dní.

Vazopresín, glypresín, terlipresín (Remestip) - znižujú arteriálny prítok do portálneho systému, čím znižujú portálny tlak o 30-40%.

Fadi Bdair a kol. - 2010 publikovali metaanalýzu účinnosti terlipresínu pri liečbe krvácania z pažerákových varixov v Cochrane Library. Systematický prehľad zahŕňal 20 klinických štúdií s 1609 pacientmi. Na základe získaných výsledkov autori konštatujú, že zo všetkých vazoaktívnych liečiv je terlipresín liekom voľby na liečbu akútneho krvácania, keďže jeho podávanie vedie k 34 % zníženiu rizika úmrtia.

Terlipresín:

1. Zníženie tlaku v portáli o 30-40%. Účinok sa dosiahne do 5 minút.

2. Zvyšuje krvný tlak o 15-20% a znižuje frekvenciu Ps o 15%.

3. Znížený počet krvných transfúzií

4. Zastavenie krvácania u pacientov s cirhózou do 12 hodín – 70 % (placebo 30 %).

6. Ak nie je možné okamžite prilákať kvalifikovaných odborníkov na endoskopiu, použitie lieku zlepšuje prežitie.

7. S krvácaním neznámeho pôvodu

8. Na prevenciu a liečbu hepatorenálneho syndrómu

9. Terlipresín sa používa najprv ako bolusová injekcia v dávke 2 mg a potom intravenózne v dávke 1 mg každých 6 hodín (2-5 dní, ak je to indikované) (12, 20, 21, 24, 26).

Všetky terapeutické látky používané na krvácanie spojené s portálnou hypertenziou sú uvedené v tabuľke 6.

Tabuľka 6: Lieky používané na zníženie portálneho tlaku pri cirhóze a ich dávky

liek	Spôsob podávania		Trvanie aplikácie
Vazopresín (VP) + nitroglycerín (NP)	VP: v.v. infúzie NG: subkutánne	VP: 0,4 uU/min
Terlipresín	c.c. bolusová injekcia	2 mg/4 h počas 24-48 h, potom 1 mg/4 h	2-5 dní (akútne krvácanie)
somatostatín		250 mcg, potom 250-500 mcg/h	2-5 dní (akútne krvácanie)
Osterotid	c.c. bolusová injekcia, potom i.v. infúzie	50 mcg, potom 50 mcg/h	2-5 dní (akútne krvácanie)
Vapreotid	c.c. bolusová injekcia, potom i.v. infúzie	50 mcg, potom 50 mcg/h	2-5 dní (akútne krvácanie)
Propranolol (neselektívny BB)	ústne	20 mg dvakrát denne; zvýšenie dávky na maximálnu tolerovanú (maximálne 320 mg/deň)
Nadolol (neselektívny BB)	ústne	40 mg dvakrát denne; zvýšenie dávky na maximum tolerované (maximálne 160 mg/deň)	Trvalé (primárne a sekundárna prevencia)
Carvedilol (neselektívny BB s účinkom alfa-blokátora)	ústne	6,25 mg dvakrát denne; zvýšenie dávky na maximum tolerované (maximálne 50 mg/deň)	Trvalá (primárna a sekundárna prevencia)
Izosorbidmononitrát	ústne	10-20 mg dvakrát denne; zvýšiť na 20-40 dvakrát denne, ak je tolerované	Trvalá, len v kombinácii s BB (primárna a sekundárna prevencia)

V komplexe liekovej terapie na krvácanie portálnej genézy u pacientov s cirhózou pečene je potrebné zahrnúť hepatoprotektory ademetionín (Heptral).

Aplikácia sondy Sengstaken-Blackmore Obturator Probe

Po diagnostikovaní „krvácania z pažeráka alebo žalúdka“ a odstránení endoskopu sa ihneď zavedie obturátorová sonda Sengstaken-Blackmore a manžety sa nafúknu, čím sa dosiahne spoľahlivá hemostáza (obr. 5).

Ryža. 5. Schéma umiestnenia sondy.

Treba mať na pamäti, že zavedenie sondy a jej mnohohodinové zotrvanie v nosohltane je pre pacientov ťažko tolerovateľný postup, preto je pred zavedením predpokladom premedikácia (1,0 ml 2% roztoku promedolu).

Obturátorová sonda sa zavedie cez nosovú priechodku a vedie žalúdočný balónik hlboko do žalúdka, pričom sa predtým zmerala vzdialenosť od ušného laloku k epigastriu, čo slúži ako vodítko pre správne umiestnenie obturátorovej sondy v pažeráku a žalúdku. Potom sa pomocou kalibrovanej injekčnej striekačky pripojenej ku katétru žalúdočného balónika vstrekne do katétra vzduch v množstve 150 cm3 (ale nie voda!) A katéter sa upchá svorkou. Sonda je vytiahnutá až do pocitu elastického odporu, čo má za následok stlačenie žíl v kardiálnej zóne. Potom sa sonda pripevní na hornú peru pomocou lepiacej náplasti.

Pažerákový balónik sa nafúkne len zriedka a iba ak regurgitácia pokračuje, inak stačí nafúknutie samotného žalúdočného balónika. Vzduch sa zavádza do pažerákového balónika v malých častiach, spočiatku 60 cm3, následne - 10-15 cm3 s intervalom 3-5 minút. Dodržiavanie týchto podmienok je nevyhnutné na to, aby sa mediastinálne orgány mohli prispôsobiť ich posunutiu nafúknutým balónikom. Celkové množstvo vstreknutého vzduchu do pažerákového balónika sa zvyčajne upravuje na 80 – 100 cm 3 v závislosti od závažnosti dilatácie pažeráka a tolerancie pacienta tlaku balónika na mediastíne.

Po umiestnení sondy sa obsah žalúdka odsaje a žalúdok sa opláchne studenou vodou.

Kontrola krvácania sa vykonáva dynamickým monitorovaním obsahu žalúdka prichádzajúceho cez sondu po dôkladnom výplachu žalúdka.

Aby sa predišlo preležaninám na sliznici pažeráka, po 4 hodinách sa pažerákový balónik rozpustí a ak sa v tomto momente neobjaví krv v obsahu žalúdka, pažeráková manžeta sa nechá vyfúknuť. Žalúdočná manžeta sa rozpustí neskôr, po 1,5-2 hodinách. U pacientov s uspokojivou funkciou pečene by mala byť sonda v žalúdku ďalších 12 hodín na sledovanie obsahu žalúdka a potom by sa mala vybrať. Po odstránení obturátorovej sondy je potrebné okamžite zvážiť otázku vykonania jednej z možností endoskopickej hemostázy. V prípade recidívy krvácania treba znovu zaviesť obturátorovú sondu, nafúknuť balóny a pacientovi s cirhózou (skupiny A a B) alebo HSV ponúknuť operáciu alebo endoskopickú hemostázu, pretože možnosti konzervatívnej terapie by mali byť považovaný za vyčerpaný.

4.3. Použitie endoskopickej hemostázy na krvácanie z pažeráka a žalúdka VRV:

ligácia;

skleroterapia;

Lepiace kompozície;

Stentovanie pažeráka;

4.3.1. Endoskopická ligácia VRV pažeráka

Na vykonanie endoskopickej ligácie pažeráka VRV sa Z.A. Saeed so sadou 6-10 latexových prsteňov. (obr. 6)

Ryža. 6. Viacnásobne nabitý endoskopický ligátor od Wilson-Cook.

Indikácie a znaky endoskopickej ligácie:

Prevencia prvej epizódy krvácania (primárna prevencia)

Prevencia opakovaného krvácania (sekundárna prevencia) z kŕčových žíl pažeráka u pacientov s portálnou hypertenziou, keď chirurgická liečba nie je možná;

V prítomnosti VRV pažeráka u predtým operovaných pacientov alebo po endoskopickej skleróze žíl srdcovej časti žalúdka

Nemožnosť podviazania žíl fundusu žalúdka;

Nebezpečenstvo endoskopickej ligácie pri profúznom krvácaní;

Ťažkosti pri vykonávaní endoskopickej ligácie po endoskopickej skleróze VRV;

Nemožnosť endoskopickej ligácie žíl s malým priemerom.

Diferencovaný prístup k ligácii VRV pažeráka a žalúdka.

Intervencia sa vykonáva v chirurgickej nemocnici.

Ligácia sa vykonáva nalačno, premedikácia 30 minút pred zákrokom: promedol 2% - 1,0 ml; metacín - 1,0 ml - subkutánne, Relanium - 2,0 ml - intramuskulárne. Zavlažovanie hltana 1% roztokom lidokaínu (sprej).

Cez faryngálny krúžok prechádza endoskop s tryskou. Je potrebné zdôrazniť potrebu vykonať diagnostickú endoskopiu pred podviazaním, pretože plastový valec na distálnom konci endoskopu zhoršuje výhľad a robí z neho „tunel“.

Po vykonaní endoskopu dýzou sa začnú ligovať, pričom začínajú od oblasti ezofagokardiálneho spojenia, tesne nad zubatou líniou.

Krúžky sú navrstvené v špirále, čím sa zabráni uloženiu ligatúrnych krúžkov v rovnakej rovine po obvode na prevenciu dysfágie v bezprostrednom a dlhodobom období.

Vybraná kŕčová žila sa nasaje do valca odsávačkou, minimálne do polovice výšky. Potom sa prsteň spustí. Okamžite sa ukázalo, že ligovaný uzol sa zmenil na modrý. Ďalej musíte obnoviť prívod vzduchu a trochu odstrániť endoskop: tieto manipulácie vám umožňujú odstrániť podviazaný uzol z valca. Počas sedenia sa v závislosti od závažnosti VRV aplikuje 6 až 10 ligatúr (obr. 7).

Ryža. 7. Endoskopická ligácia kŕčových žíl pažeráka latexovými krúžkami (schéma).

Ligácia VRV pri prebiehajúcom alebo prebiehajúcom krvácaní má niektoré technické vlastnosti. Prvá ligatúra sa musí aplikovať na zdroj krvácania a potom sa podviažu zvyšné VRV.

Prvý deň po EL je predpísané iba pitie studenej vody. Od druhého dňa - jedlá na 1. stole, vyhýbanie sa veľkým dúškom. Jedlo by malo byť chladné, tekuté alebo pyré. Proti bolesti predpisujeme Almagel A, ktorý obsahuje anestezín. So silnou bolesťou za hrudnou kosťou sú predpísané lieky proti bolesti. Bolestivý syndróm sa zvyčajne zastaví do 3. dňa.

Po EL od 3 do 7 dní sa ligované uzliny nekrotizujú, zmenšujú sa a sú husto pokryté fibrínom. Do 7-8 dní začína odmietanie nekrotických tkanív s ligatúrami a tvorba rozsiahlych povrchových ulcerácií. Vredy sa hoja 14-21 dní a zanechávajú jazvy v tvare hviezdy, bez stenózy lúmenu pažeráka. Do konca 2. mesiaca po EL je submukózna vrstva nahradená jazvovitým tkanivom a svalová vrstva zostáva nedotknutá.

Pri absencii komplikácií sa kontrolný EGDS uskutoční mesiac po ligácii. Ďalšie sedenia ligácie sú predpísané, ak je prvé sedenie nedostatočné, ako aj v súvislosti so vznikom nových kmeňov kŕčových žíl v priebehu času.

Endoskopická ligácia VRV žalúdka

Na vykonávanie endoskopickej ligácie žalúdočných VRV typu I a II sa používa ligačný prístroj Olympus HX-21 L-1, v ktorom hrá úlohu elastického krúžku nylonová slučka s priemerom 11 a 13 mm, ktorá zodpovedá veľkosť distálneho uzáveru.

Ligátor pozostáva z pracovnej časti s riadiacou jednotkou a plastovej trubice na prechod nástroja cez kanál endoskopu. V súprave je priehľadný distálny uzáver, ktorý zodpovedá konkrétnemu modelu gastroskopu. Pracovnou časťou je kovová šnúrka a vlastná tyč s háčikom.

Po príprave zariadenia a umiestnení priehľadného uzáveru na distálny koniec endoskopu sa trubica vloží do kanála endoskopu a potom sa cez ňu prevlečie pracovná časť nástroja pomocou slučky, ktorá sa predtým nasadila na háčik. Keď sa slučka objaví v zornom poli, umiestni sa do výklenku vnútorný povrch distálny koniec uzáveru.

Zákrok sa vykonáva nalačno, premedikácia 30 minút pred zákrokom: promedol 2% -1,0; metacín - 1,0 subkutánne, Relanium - 2,0 intramuskulárne. Zavlažovanie hltana 1% roztokom lidokaínu (sprej).

Endoskop s tryskou prechádza cez faryngálny krúžok, po ktorom sa začne ligácia. Kŕčová žila sa vtiahne do uzáveru pomocou odsávačky. Slučka sa utiahne, kým sa nezastaví, po ktorej sa zastrelí pevne pripevnená ligatúra. (obr. 8)

Ak chcete použiť ďalšiu slučku, odstráňte pracovnú časť nástroja z kanála a zopakujte opísané kroky. Pozitívne aspekty tejto techniky zahŕňajú skutočnosť, že nylonová slučka zostáva na podviazanej žalúdočnej žile 7-14 dní, na rozdiel od latexovej ligatúry od WilsonCook, ktorá je lyzovaná pôsobením žalúdočnej šťavy a peristaltiky.

Ryža. 8. Technika endoskopickej ligácie slučkami Olimpus.

Kombinovaná ligácia VRV pažeráka a žalúdka

Ak je potrebné podviazať pažerákovo-žalúdočné kŕčové žily I. a II. typu u pacientov s PH, používa sa nasledujúca metóda.

Najprv sa na PK žalúdka aplikujú nylonové slučky, potom sa odstráni endoskop, nabije sa zariadením typu WilsonCook, potom sa podviažu latexovými krúžkami PK ezofagokardiálnej zóny a pažeráka. Táto metóda vám umožňuje obviazať až 14-15 kŕčových uzlín žalúdka a pažeráka v jednom sedení.

Skúsenosti s použitím EL u pacientov s portálnou hypertenziou presvedčili pacienta o potrebe pobytu v nemocnici 10 dní po tomto zákroku a pacienti z iných miest musia pred prepustením absolvovať kontrolnú endoskopiu. Pacienti dostávajú pokyny o povahe jedla, je zakázané zdvíhať závažia, predpisujú sa obalové a antisekrečné lieky. Takéto obmedzenia režimu sa odporúčajú dodržiavať do 3 týždňov.

Komplikácie endoskopickej ligácie.

Reakcia na latex;

hypertermia;

Aspirácia obsahu žalúdka.

Bolesť za hrudnou kosťou;

Prechodná dysfágia (1-3 dni);

Ulcerácia sliznice a recidíva gastrointestinálneho traktu;

Perforácia pažeráka;

Striktúra pažeráka;

Tvorba VRV vo funde žalúdka.

Neschopnosť aspirovať VRV s priemerom väčším ako 15 mm.

Ryža. 9. Algoritmus terapeutických opatrení pre skorú recidívu krvácania po EL

Endoskopická skleróza pažeráka

Metódu endoskopickej sklerózy (ES) žíl pažeráka navrhli v roku 1939 C.Crafoord, P.Frenckner. Obliterácia kŕčových žíl nastáva po zavedení sklerotizujúcej látky do lumen žily cez endoskop pomocou dlhej ihly. Popri intravazálnej metóde skleroterapie existuje metóda paravazálneho podávania sklerotizujúcich látok, ktorá je založená na zavedení sklerotizujúcej látky do blízkosti žily, čo má za následok stlačenie kŕčových žíl, najskôr v dôsledku edému a následne v dôsledku tvorby spojivového tkaniva.

Na intravazálne podanie sa najčastejšie používa tetradecylsulfát sodný (trombovar) v množstve 5-10 ml na každú injekciu (možno použiť aj 3% roztok etoxysklerolu a iných liečiv). Po zavedení sklerotizujúcej látky je potrebné stlačiť žilu v miestach vpichu, čím sa zabezpečí vznik trombu v dôsledku edému cievneho endotelu. V jednom sedení nie sú trombózované viac ako 2 kmene kŕčových žíl, aby sa predišlo zvýšenej stagnácii v RVV žalúdka.

Hlavným cieľom paravazálnej skleroterapie je vytvorenie edému podslizničnej vrstvy, ktorý umožňuje stlačenie deformovanej kŕčovej žily a tým zastavenie krvácania a následne na 5.-7. deň aktiváciou sklerotického procesu v podslizničnej vrstve. vytvorenie kostry jazvy.

Ryža. 11. Schéma endoskopickej sklerózy VRV pažeráka a žalúdka. A - paravazálne, B - intravazálne.

Postup sa vykonáva pod lokálna anestézia 1% roztok lidokaínu s premedikáciou 1 ml 2% roztoku promedolu, 2 ml relanium. Predtým sa sliznica pažeráka a žalúdka zavlažuje 96% alkoholom v množstve 10-12 ml. Skleroterapia začína od oblasti ezofagokardiálneho spojenia a pokračuje proximálnym smerom. Zo sklerotizujúcich činidiel sa spravidla používa etoxysklerol (Nemecko), ktorý obsahuje 5 až 20 mg polidokanolu v 1 ml etylalkoholu. Najčastejšie sa etoxysklerol používa v koncentrácii 0,5 %. Pri každej injekcii sa nepodáva viac ako 3-4 ml sklerotizujúcej látky. Zvyčajne vykonajte 15 až 20 vpichov. Pri jednom sedení sa spotrebuje až 24-36 ml sklerotizujúcej látky. Injektovaný injekčným sklerotizantom vytvára hustý edém na oboch stranách kŕčovej žily a stláča cievu.

Na konci sedenia skleroterapie kŕčové žily v edematóznej sliznici sa prakticky neurčuje. Únik krvi z miest vpichu je zvyčajne malý a nevyžaduje si ďalšie opatrenia.

Bezprostredné obdobie po skleroterapii zvyčajne nie je sprevádzané bolesťou. Pacientovi je dovolené piť a prijímať tekuté jedlo 6-8 hodín po zákroku.

Po 1. sedení skleroterapie sa procedúra opakuje o 5 dní neskôr, pričom sa snažíme pokryť VRV oblasti pažeráka, ktoré boli mimo oblasti účinku 1. sedenia skleroterapie.

3. sedenie skleroterapie sa vykonáva po 30 dňoch, pričom sa hodnotí účinnosť liečby, dynamika znižovania stupňa VRV a odstránenie hrozby krvácania. 4. sedenie skleroterapie je predpísané po 3 mesiacoch.

Hlboký cikatrický proces v submukóznej vrstve pažeráka a žalúdka počas opakovaných sedení ES bráni možnosti preexistujúcich žilových kolaterál pre ich rozvoj a varikóznu transformáciu.

Liečba pokračuje, kým sa nedosiahne eradikačný účinok, alebo kým pozitívny výsledok. To si vyžaduje priemerne 4-5 skleroterapií ročne. Dynamická kontrola sa následne vykonáva raz za 6 mesiacov. V prípade potreby sa liečba opakuje.

Vykonávanie skleroterapie s prebiehajúcim krvácaním má niektoré vlastnosti. Keď sa zistí krvácajúca žila, v závislosti od lokalizácie zdroja sa zavádza sklerotizujúca látka na obe strany krvácajúcej žily. V tomto prípade sa musí pred vykonaním hemostázy podať značné množstvo sklerotizujúcej látky.

Na dosiahnutie účinku požadované množstvo sklerotizujúceho často presahovalo 10-15 ml. Táto okolnosť vyžaduje kontrolnú endoskopiu 3-4 dni po endoskopickej hemostáze, často sa v tomto čase už vytvorila zóna nekrózy slizničnej oblasti.

Pri absencii komplikácií pacienti po 3, 6, 12, 24, 36 mesiacoch podstúpia kontrolný EGDS a v prípade potreby resklerózu.

Ryža. 12. Algoritmus pôsobenia pri rozvoji komplikácií po endoskopickej paravazálnej skleroterapii

4.3.3 Aplikácia adhéznych kompozícií

V prípadoch, keď skleroterapia nedokáže zastaviť krvácanie (s kŕčovými žilami žalúdka), používajú sa kyanoakrylátové adhezívne kompozície. Používajú sa dve tkanivové lepidlá: N-butyl-2-kyanoakrylát (histoakryl) a izobutyl-2-kyanoakrylát (bukrilát) Po uvoľnení do krvi kyanoakrylát rýchlo polymerizuje (20 sekúnd), čo spôsobuje obliteráciu cievy, čím sa dosiahne hemostáza. Niekoľko týždňov po injekcii sa lepiaca zátka odtrhne do lúmenu žalúdka.

Čas vstrekovania je obmedzený na 20 sekúnd kvôli polymerizácii histoakrylu. Nedodržanie tejto podmienky vedie k predčasnému stuhnutiu lepidla v injektore, čo neumožňuje široké využitie tejto metódy na liečbu a prevenciu krvácania z pažeráka a žalúdka.

4.3.4. Pri neúčinnosti endoskopickej hemostázy a prítomnosti zdroja krvácania v pažeráku je možné použiť Danisov stent (obr. 13).

Ryža. 13. Umiestnenie Danisovho stentu do pažeráka

4.4 Endovaskulárne metódy na liečbu krvácania z VRV pažeráka a žalúdka zahŕňajú:

Transhepatická perkutánna obliterácia extraorganických žíl žalúdka

Transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat (TIPS)

Zlá tolerancia rozsiahlych traumatických chirurgických zákrokov pacientmi s cirhózou pečene slúžila ako základ pre odmietnutie operácií portokaválneho bypassu v prospech techniky transhepatálnej perkutánnej obliterácie extraorganických žíl žalúdka, ktorú opísali v roku 1974 A.Lunderquist, J.Vang .

Účelom tejto intervencie je izolovať portokaválny prietok krvi embolizáciou ľavého žalúdka a krátkych žíl žalúdka pomocou embolizačných materiálov a kovovej cievky Gianturco, ktorá znižuje napätie v kŕčových žilách žalúdka a pažeráka a tým znižuje riziko krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka (obr. 14).

Ryža. 14. Endovaskulárna embolizácia ľavej žalúdočnej žily a krátkych žíl žalúdka.

Endovaskulárna embolizácia PK žalúdka sa používa na prevenciu a liečbu krvácania z kŕčových žíl ezofagokardiálnej zóny. Ale je účinný aj pri opakovanom krvácaní zo žíl žalúdka. Vykonať túto manipuláciu je možné iba na klinikách s drahým röntgenovým angiografickým zariadením. 6 mesiacov po prvom výkone je nutné zopakovať endovaskulárnu embolizáciu z dôvodu rýchlej rekanalizácie trombóznych žíl a vysokého rizika opätovného krvácania. Táto metóda je realizovateľná len u pacientov s cirhózou pečene a patentovanou portálnou žilou. Smrteľnou komplikáciou tejto techniky je pokračujúca trombóza portálnej žily a následné nekontrolované krvácanie z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.

Transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat (TIPY)

Veľkým záujmom lekárov bolo zavedenie transjugulárneho intrahepatického portosystémového posunu (TIPS) do praxe, ktorý vyvinuli J. Rosch a kol. v roku 1969. Všeobecne akceptovaná skratka pre túto techniku ​​je TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS je minimálne invazívny chirurgický zákrok, realizovaný pod kontrolou skiaskopie a zahŕňa množstvo endovaskulárnych výkonov v určitom poradí - po punkcii jugulárnej žily pomocou cievnych stentov (holých kovov alebo stentgraftov) sa medzi veľkými pečeňovými žilami vytvorí intrahepatálna anastomóza a vetvy portálnej žily. V dôsledku použitia TIPS sa zachová hepatopetálny prietok krvi a dosiahne sa zreteľná portálna dekompresia. Úspech zákroku do značnej miery závisí od kvalifikácie operujúceho chirurga a jeho zváženia jednotlivca anatomické vlastnosti pacienta (obr. 15).

Ryža. 15. Schéma transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového posunu (TIPY).

Indikácie preTIPY:

1. Pokračujúce krvácanie z kŕčových žíl v pažeráku a žalúdku, ktoré nie je možné kontrolovať medikamentóznou terapiou alebo endoskopickými metódami.

2. Opätovné krvácanie u pacientov, ktorí podstúpili endoskopickú liečbu s alebo bez liečby β-blokátormi a/alebo u ktorých je endoskopická intervencia kontraindikáciou

Recidíva melény a/alebo hematemézy sa má považovať za relaps, aj keď sú hemodynamické parametre a hladiny hemoglobínu a hematokritu stabilné najmenej 24 hodín po prvej epizóde akútneho krvácania.

3. Odolný voči diuretickej terapii ascites

4. Hepatálny hydrotorax rezistentný na diuretickú liečbu a/alebo jeho recidíva po pleurálnych punkciách.

5. Masívne opakované krvácanie z kŕčových žíl tenkého a hrubého čreva.

Kontraindikácie na vykonávanieTIPYsú:

1. MELD skóre > 20 alebo TIPS pre ascites rezistentný na diuretiká.

2. Child-Turcotte-Pugh skóre > 11 alebo celkový bilirubín > 60 µmol/l na TIPS pre krvácanie z EV.

3. Hepatálna encefalopatia 3-4 stupňov, neupravená liekmi.

4. Ischemická choroba srdca alebo dilatačnej kardiomyopatie spojenej s obehovým zlyhaním nad 1 stupeň.

5. Úrazy, nádory pečene, polycystické ochorenie pečene, agonálny stav.

Za relatívnu kontraindikáciu TIPS možno považovať chronickú oklúziu portálnej žily s vyvinutými kolaterálmi. V niektorých prípadoch možno TIPS vykonať pri neokluzívnom charaktere trombózy.

V niektorých prípadoch je možné TIPS vykonať s kavernóznou transformáciou portálnej žily, pričom na vykonanie výkonu sa používa kombinácia perkutánneho a endovaskulárneho prístupu.

Zníženie portosystémového gradientu pod 12 mm. rt. čl. postačuje na zastavenie prebiehajúceho krvácania. V naliehavých situáciách sa však nie je možné riadiť týmto kritériom, pretože prítomnosť intenzívneho ascitu, medikamentózna liečba, septické komplikácie, uvoľňovanie cytokínov atď. môžu významne ovplyvniť hemodynamické parametre.

Vlastnosti techniky transjugulárneho intrahepatického portosystémového posunu:

1. Perkutánna katetrizácia vnútornej jugulárnej žily

2. Katetrizácia pečeňovej žily.

3. Pečeňová flebografia, stanovenie "jamming pressure" a porto-systémového gradientu. Tlak v portálnej žile priamo súvisí s rizikom krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Jeho meranie je jedným z najdôležitejších ukazovateľov u pacientov s portálnou hypertenziou.

4. Prístup do portálnej žily. Na uľahčenie tejto fázy operácie je vhodné použiť ultrazvukové vedenie punkčnej ihly a karboxyportografiu (obr. 16 a 17).

Obrázok 16 Portografia s použitím CO 2 (karboxyportografia)

kreslenieaž 17. Transjugulárna portografia

5. Dilatácia intrahepatálneho traktu. Pre vysokú hustotu pečeňového parenchýmu je vhodnejšie použiť deflátor.

6. Stentovanie. Pre TIPS možno použiť holé kovové stenty alebo stentgrafty (preferované).

7. Portografia. Po stentovaní sa vykoná portografia na vizualizáciu portosystémovej anastomózy. Okrem toho portografia môže preukázať prítomnosť takých komplikácií, ako je parietálna trombóza, krútenie stentu. Pri použití 3D modelovania je najinformatívnejšia kontrolná portografia. (obr.18)

Obrázok 18 Fungujúci portosystémový skrat.

8. Ďalšie štádium TIPS - embolizácia ľavej žalúdočnej žily.

Hlavnými skorými komplikáciami po zavedení TIPS sú stenóza skratu a trombóza, ktorá vedie k opätovnému krvácaniu. Táto komplikácia vyžaduje opakovanú endovaskulárnu intervenciu.

Najčastejšou neskorou komplikáciou TIPS je hepatálna encefalopatia(10,2 % pacientov). ryža. 19

Obrázok 19. Algoritmus na liečbu hepatickej encefalopatie

V prítomnosti vysoké riziko rozvoj zlyhania pečene je vhodnejšie použiť endoskopické metódy Liečba VRV.

4.5.1. Opätovné zásahy po TIPOCH.

Najčastejšími indikáciami na reoperácie sú trombóza a stenóza stentu.

Na obnovenie priechodnosti stentu je možné použiť:

Rekanalizácia a balóniková angioplastika

Reolitická trombektómia

Stent-in-stent stenting

Košíky Dormia

Ak nie je možné vykonať vyššie uvedené metódy, je vhodnejšie vykonať paralelný intrahepatálny portosystémový skrat (obr. 20).

Obrázok 20. Paralelné TIPY.

Chirurgické liečby

Medzi početnými operáciami navrhovanými na liečbu a prevenciu gastroezofageálneho krvácania u pacientov s portálnou hypertenziou, okrem portokaválnych anastomóz, operácie priamo na kŕčových žilách pažeráka a žalúdka, zamerané na odpojenie portálneho systému od bazéna nepárových a semi-nepárové žily, sú tiež široko používané.

Za najefektívnejšiu operáciu v zahraničí sa považuje operácia M. Sigiuru a S. Futagawu navrhnutá v roku 1973. Jeho realizácia si vyžaduje transtorakálny aj transabdominálny prístup a zahŕňa rozsiahlu devaskularizáciu pažeráka, po ktorej nasleduje jeho transekcia a sutúra v dolnej tretine, splenektómia a pyloroplastika.

V Rusku, ako technicky a časovo najjednoduchšie, modifikovaný profesorom M.D. Patsiora operácie Tanner.

Postup pri operácii zošívania kŕčových žíl žalúdka a pažeráka (operácia M.D. Patsioryho).

Vykonáva sa horná stredná laparotómia. Na prednej stene žalúdka, bližšie ku kardii, sú aplikované nylonové držiaky stehov, medzi ktorými je stena žalúdka prerezaná v dĺžke 10–12 cm Línia rezu prebieha pozdĺžne od fundusu žalúdka smerom k menšiemu zakriveniu (obr. 21 a). Po otvorení lúmenu žalúdka a odsatí jeho obsahu sa do lúmenu žalúdka vloží zrkadlo, ktoré nadvihne hornú časť prednej steny žalúdka. Potom chirurg prstami ľavej ruky narovná sliznicu menšieho zakrivenia žalúdka bližšie k otvoru pažeráka. Zvyčajne táto technika umožňuje dobre vizualizovať kŕčové žily kardie, ktoré vychádzajú z niekoľkých (zvyčajne 3 ÷ 5) kmeňov do pažeráka. Šitie kŕčových žíl začína spravidla od menšieho zakrivenia žalúdka, od najvýraznejšieho kmeňa samostatnými prerušovanými stehmi (obrázok č. 21 c-d).

Ryža. 21. Gastrotómia so zošívaním kŕčových žíl žalúdka a pažeráka (etapy operácie).

A - časť prednej steny žalúdka; B - predná stena žalúdka je zdvihnutá, sú viditeľné kŕčové žily srdcovej časti žalúdka, ktoré odchádzajú v troch kmeňoch do pažeráka; c - blikanie začína najvýraznejším kmeňom pozdĺž menšieho zakrivenia; g - vytiahnutím ligatúry sa zníži sliznica a zošívajú sa žily brušného segmentu pažeráka; e - žily sú prešité šachovnicovým vzorom.

Potom sa potiahnutím ligatúr zašijú žily pažeráka, stehy sa aplikujú v intervaloch 8 ÷ 10 mm. Po spracovaní jedného kmeňa pristúpia k blikaniu ďalšieho atď. Spravidla je možné preblesknúť žily v pažeráku 2–4 cm nad ezofagokardiálnym spojením. Žily kardiálnej časti sú tiež zošité samostatnými prerušovanými stehmi v "rozloženom" poradí.

Počas šitia sa má ihla pokúsiť prejsť popod kmeň žily bez prešitia cez stenu žalúdka alebo pažeráka a bez zachytenia susedných žíl. Ak je poškodená stena žily a začne krvácanie, toto sa zastaví opakovaným zošívaním.

Ako šijací materiál sa odporúča použiť dlhodobo vstrebateľný materiál: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, chrómovaný katgut. Neodporúča sa používať nevstrebateľný šijací materiál: hodváb, nylon, prolen atď., Pretože. následne sa v oblasti ligatúr objavia ligatúrne erózie, ktoré môžu byť zdrojom opakovaného krvácania.

Počas operácie by mala byť v pažeráku na kontrolu žalúdočná sonda, čo je vodítko, aby nedošlo k zošitiu lúmenu pažeráka. Po ukončení hlavnej etapy operácie je stena žalúdka zošitá dvojradovým stehom.

Podmienky na šitie žíl pažeráka u predtým operovaných pacientov sa zhoršujú. Majú brušný prístup do srdcovej časti žalúdka výrazne sťažený pre výrazné zrasty a veľké krvácanie v operačnej oblasti. Predná stena žalúdka je často pevne prispájkovaná k prednej brušnej stene a ľavému laloku pečene.

V tejto situácii môže byť gastrotómia vykonaná cez zadnú stenu žalúdka po otvorení gastrokolického väzu.

Preto u predtým opakovane operovaných pacientov v dôsledku závaž adhezívny proces Táto intervencia sa vykonáva cez transtorakálny prístup.

Nami vykonávaná gastrotómia z hrudného prístupu pozdĺž 7-8 medzirebrového priestoru vľavo s priesečníkom rebrového oblúka a následnou diafragmotómiou sa priaznivo porovnáva s gastrotómiou z brušného prístupu v tom, že vytvára dobrá recenzia oblasti kardie a pažerákovo-žalúdočného spojenia a umožňuje celkom voľne preblikávať kŕčové žily na 3 ÷ 5 cm.

Operácia končí povinnou drenážou brušnej dutiny (s brušným prístupom) alebo pleurálnej dutiny (s transtorakálnym prístupom).

Spôsoby, ako zlepšiť okamžité výsledky šitia VRV pažeráka a žalúdka:

1. predoperačná príprava na elektívnu operáciu: korekcia funkčné poruchy pečene (pre pacientov s cirhózou) a liečbu trofických porúch v sliznici pažeráka a žalúdka. Pri výskyte relapsov pažeráka-žalúdočného krvácania u pacientov s HSV a cirhózou skupín A a B by sa otázka urgentnej operácie mala vyriešiť do 12-24 hodín.

2. splenektómia je indikovaná len pri veľkej slezine, brániacej prístupu do žalúdka.

3. Abdominálny prístup na vykonanie operácie je optimálny u predtým neoperovaných pacientov.

4. U pacientov s HSV a kompenzovanou cirhózou, ktorí boli predtým opakovane operovaní v brušnej dutine, ak nie je možné vykonať RCA, by sa táto operácia mala vykonávať prednostne transtorakálnym prístupom.

5. Abdominálny prístup na vykonanie operácie je optimálny u predtým neoperovaných pacientov.

6. U pacientov s HSV a kompenzovanou cirhózou, ktorí boli predtým opakovane operovaní v brušnej dutine, ak nie je možné vykonať RCA, by sa táto operácia mala vykonávať prednostne transtorakálnym prístupom.

7. Dôležitý bod dokončenie operácie je adekvátna drenáž

Z pooperačných komplikácií u pacientov operovaných z urgentných indikácií je možný rozvoj ascites-peritonitídy. Preto by sa antibiotická liečba mala začať na operačnej sále. Nazogastrická sonda sa umiestni do žalúdka na podávanie hyperosmolárnych roztokov na rýchle čistenie čriev od krvi spolu so sifónovými klyzmami.

Dosť závažná komplikácia po operácii dochádza k recidíve krvácania po erupcii ligatúr v oblasti pažeráka pri prechode bolusu potravy. Po zavedení obturátorovej sondy a zastavení krvácania sa konečná hemostáza dosiahne endoskopickým čipovaním 0,5 % roztoku etoxysklerolu v mieste krvácania 2, 4, 7).

V špecializovaných nemocniciach je možné vykonať, že vo výške krvácania nevedie PCSh vždy k priamej hemostáze a tieto operácie sa vykonávajú s preventívny účel. Počas pokračujúceho krvácania by mala byť operácia portokaválneho bypassu doplnená o sutúru VRV pažeráka a žalúdka.

Medikamentózna (sekundárna) prevencia opätovného krvácania by mala začať čo najskôr, ako prvá epizóda gastrointestinálne krvácanie u pacientov s cirhózou pečene je v 60% prípadov sprevádzaná jej relapsom.

Na tento účel sa predpisujú neselektívne betablokátory (propranolol, nadolol, anaprilín, atenolol atď.), ktoré môžu znížiť riziko opakovaného krvácania o 30-40%. Lieky sa predpisujú v dávke, ktorá zníži pokojovú srdcovú frekvenciu o 25 %, alebo pri pôvodne nízkom pulze, až 55 úderov za minútu. V prípade kontraindikácií je alternatívou použitie izosorbidmononitrátu.

V tejto skupine pacientov je možné použiť karvedilol, čo je neselektívny betablokátor s výraznou anti-alfa1-adrenergnou aktivitou. V klinických štúdiách sa ukázalo, že vymenovanie karvedilolu u pacientov s cirhózou pečene spôsobuje výraznejšie zníženie portálneho tlaku.

Na záver panel odborníkov opakuje, že rozhodnutie klinický problém krvácanie z kŕčových žíl pažeráka si vyžaduje koordinovaný postup odborníkov rôznych odborností: hepatológov, endoskopistov, chirurgov a neustále zlepšovanie odborných vedomostí a praktických zručností lekárov zachráni životy našich pacientov.

Doktor lekárskych vied, profesor Anisimov Andrey Yurievich (Kazaň)

Doktor lekárskych vied, profesor Vertkin Arkady Lvovich (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor Andrey Devyatov (Taškent)

doktor lekárskych vied Dzidzava Iľja Igorevič (Petrohrad)

Doktorka lekárskych vied Žigalova Svetlana Borisovna (Moskva)

Zatevakhin Igor Ivanovič (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor, akademik Ruskej akadémie vied

Ivaškin Vladimir Trofimovič (Moskva)

Doktor lekárskych vied Evgeniy Kitsenko (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor Kotiv Bogdan Nikolaevič (St. Petersburg)

Doktor lekárskych vied, profesor Lebezev Viktor Michajlovič (Moskva)

Kandidátka na lekárske vedy Tatyana Nikolaevna Lopatkina (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor Mayevskaya Marina Viktorovna (Moskva)

Doktor lekárskych vied Manukyan Garik Vaganovich (Moskva)

Kandidát lekárskych vied, docent Monakhov Dmitrij Vladimirovič (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor Nazyrov Feruz Gafurovich (Taškent)

doktor lekárskych vied, profesor Ogurtsov Pavel Petrovič. (Moskva)

doktor lekárskych vied, profesor Pavlov Chavdar Savovich. (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor Prudkov Michail Iosifovič (Jekaterinburg)

Doktor lekárskych vied Khoronko Jurij Vladilenovič (Rostov na Done)

Doktor lekárskych vied, profesor Tsitsiashvili Michail Shalvovich (Moskva)

doktor lekárskych vied, profesor Zhao Alexey Vladimirovich (Moskva)

Doktor lekárskych vied, profesor Sherzinger Alexander Georgievich (Moskva)

doktor lekárskych vied, profesor Shipovsky Vladimir Nikolaevich (Moskva)

Krvácanie s kŕčovými žilami je najnebezpečnejšou komplikáciou, ktorá si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu obete. Príčiny ochorenia a spôsoby pomoci pacientovi s krvácaním z kŕčových žíl na dolných končatinách budú diskutované v tomto článku.

Možné príčiny krvácania

Kŕčové žily najčastejšie postihujú ženy (v 75 % prípadov) staršie ako 30 rokov. Veľmi často sa kŕčové žily vyskytujú u žien počas tehotenstva a po pôrode. Existujú aj kŕčové žily u mužov, najmä tých, ktorí sú ohrození (vedú sedavý životný štýl, zažívajú nadmerný stres na nohách, majú genetickú predispozíciu atď.). Je to extrémne zriedkavé, ale stále existujú kŕčové žily u detí.

Ak kŕčové žily nedostávajú potrebná liečba, ďalej rednú a skôr či neskôr príde kritický moment, keď cieva praskne pod vplyvom krvi, ktorá v nej stagnuje. Najčastejšie sa prasknutie vyskytuje v dolnej časti nohy. Krvácanie je veľmi silné a strata krvi je taká veľká, že môže byť smrteľná.

Faktory, ktoré vyvolávajú krvácanie, môžu byť:

• mechanické nárazy (nárazy, rezy, modriny, prepichnutie);
• zdvíhať závažia;
• výrazná fyzická aktivita;
• kašeľ;
• dlhodobý pobyt na nohách;
• neustále stláčanie žíl nepohodlným oblečením alebo topánkami;
• hypertenzná kríza.

V počiatočnom štádiu choroba veľmi často prebieha tajne, avšak s jej exacerbáciou sa riziko krvácania prudko zvyšuje v dôsledku slabosti žíl. Krvácanie je lokalizované v dolnej tretine dolnej časti nohy a v členku. Obzvlášť zraniteľné sú oblasti s výraznou žilnatosťou.

Existuje klasifikácia krvácania na základe ich príčin a intenzity:

1. Spontánny. Vznikajú v dôsledku zanedbaných kŕčových žíl, kedy pacient včas nevyhľadal kvalifikovanú pomoc. Žily u takýchto pacientov sú jasne vyjadrené, ich vzor je jasne viditeľný pod koža. Často sú žilové uzliny a trofické vredy. Zvyčajne sú roztrhané nielen žily, ale aj blízke tkanivá.
2. Traumatické. Vyskytujú sa v dôsledku mechanického pôsobenia na žilu. Aj pri menších poraneniach (napríklad pri malom porezaní) krv prúdi silným prúdom, hoci to postihnutý nemusí hneď cítiť. Stratu krvi nebude možné zastaviť vo vzpriamenej polohe. Pacient spravidla stráca veľa krvi.
3. Subkutánne. Môžu byť buď spontánne alebo vyplývajúce z traumy. V závislosti od miesta, na ktorom sa postihnutá žila nachádza, môže byť strata krvi mierna alebo významná. Subkutánne krvácanie je vizuálne indikované hematómami. Najnebezpečnejší typ krvácania je zo žily v oblasti ulcerózneho dna. Príčinou takéhoto výlevu môže byť hnisavý infekčný proces alebo autoimunitná agresia, ktorá viedla k nekróze tkaniva a žíl.
4. Vonku. Krvácanie začína v dôsledku poškodenia povrchu kože. V dôsledku rezu alebo prepichnutia dermis sú cievne steny zničené a krv začína opúšťať blízku žilu.

Pre všetky typy krvácania z rozšírených žíl nôh je charakteristická absencia bolesti u pacienta, aj keď rozprávame sa o traumatické poranenie. Vonkajšia strata krvi je oveľa bežnejšia ako podkožné výpotky.

Krvácanie z dolných končatín je charakterizované strednou alebo intenzívnou stratou krvi. tmavá krv z poškodenej oblasti. Ak sa vyskytne hematóm, potom syndróm bolestičo vedie k dočasnej invalidite.

Nebezpečenstvo krvácania

Keďže obeť najčastejšie nepociťuje bolesť v čase krvácania, je veľmi pravdepodobné, že si nevšimne začiatok procesu. V dôsledku toho pacienti často strácajú veľa krvi. Okrem toho, keď si pacient uvedomí stratu krvi, môže upadnúť do panického stavu, ktorý vylučuje prijatie rozumných rozhodnutí a situáciu len zhoršuje. Výsledkom paniky je nárast krvný tlak, zrýchlenie tep srdca a rýchlosť prietoku krvi, čo vedie k ešte intenzívnejšej strate krvi.

Nie je možné vopred predpovedať stratu krvi, ale je jasné, že situáciu treba dostať pod kontrolu, aby sa zabránilo pádu do šokový stav a smrteľný výsledok. Zabrániť nebezpečné následky prasknutie žíl, pacient by mal dostať prvú pomoc.

núdzové opatrenia

Ak vám praskne žila na nohe, musíte sa prinútiť zachovať pokoj. Ak sa to urobí správne, krvácanie sa môže zastaviť.

Musíte vykonať nasledujúce akcie:

1. Umiestnené na mieste prasknutej žily hemostatická špongia. Ak hubku nemáte k dispozícii, môžete použiť niekoľkokrát preloženú čistú handričku.
2. Na špongiu alebo kus látky sa položí sterilná gázová podložka. Musí sa niekoľkokrát zložiť.
3. Na vrchu sa aplikuje elastický obväz.
4. Keď sa obväz aplikuje, na postihnuté miesto by sa mal na 20-30 minút priložiť veľmi studený predmet (ľad).
5. Ihneď po aplikácii obväzu musíte zaujať polohu na chrbte so zdvihnutými nohami. Ak krvácanie začalo na ulici, nemusíte sami behať a hľadať studený predmet, ale je lepšie sa na to opýtať ľudí okolo vás.

1. Ďalším krokom je zavolať na pohotovosť zdravotná starostlivosť. Ak hovoríme o vonkajšom roztrhnutí s kŕčovými žilami, lekári môžu použiť tlak prstov a priložiť tesný obväz. V prípadoch s ruptúrami v ulcerovaných oblastiach kože bude potrebné zašiť žilu, aby sa vylúčila septikopyémia a tromboembolizmus. Ak je to potrebné a technicky uskutočniteľné, môže sa vykonať skleroterapia s kompresiou.
2. Ak je strata krvi veľká, podávajú sa antibiotiká, aby sa zabránilo infekcii. V prípade vnútorných ruptúr sa používajú vonkajšie masťové formulácie, lieky proti bolesti a nesteroidné protizápalové lieky. Musia sa použiť flebotoniká a fleboprotektory.

Kroky, ktoré treba urobiť po zastavení krvácania

Najprv sa musíte uistiť, že krvácanie prestalo. Dá sa to urobiť nasledovne: nachádzame sa na vodorovnom povrchu a ležíme so zdvihnutou nohou asi pol hodiny a sledujeme obväz, či sa na ňom nezväčšuje krvavá škvrna. Ak sa škvrna nezmení vo veľkosti, možno dospieť k záveru, že krvácanie sa zastavilo. Potom môžete dolnú končatinu spustiť na úroveň tela. Po zvyšok dňa je potrebné dodržiavať prísny pokoj na lôžku. Obväz nemožno odstrániť až do rána.

Počas dňa po zastavení krvácania nemôžete užívať lieky, ktoré zriedia krv. Tiež treba Osobitná pozornosť dávajte pozor na krvný tlak.

Ráno nemôžete náhle vstať z postele. Príliš veľa aktivity môže spôsobiť obnovenie krvácania.

Takže vstať z postele by sa malo uskutočniť v niekoľkých fázach:

1. Najprv sedia na posteli, ale nohy nevisia - sú na posteli.
2. Sedia na posteli asi 2-3 minúty, potom spustia nohy na podlahu.
3. Opäť chvíľu počkajú a pomaly sa postavia na nohy.

Obväz v čase, keď bol na nohe, pevne zaschol k rane. Kategoricky sa neodporúča odtrhnúť ho silou, pretože v tomto prípade začne krvácanie znova. Aby sa tomu zabránilo, obväz sa navlhčí v slabom roztoku manganistanu draselného, ​​furatsiliny alebo čistej vody. Dolná končatina sa na niekoľko minút spustí do nádoby s kvapalinou. Keď sa obväz namočí, odstráni sa a na ranu sa aplikuje baktericídna náplasť, ktorá sa nosí 2-3 dni.

Pravidlá správania

Pri náhlom prasknutí žily je dôležité dodržiavať niekoľko pravidiel:

1. Ak máte kŕčové žily, noste pri sebe jednoduchú sadu zdravotnícke prístroje pre prvú pomoc.
2. Nerobte paniku.
3. Urobte všetko pre zastavenie alebo zastavenie krvácania, kým neprídu lekári.
4. Na zastavenie krvácania nepoužívajte turniket. Tento spôsob zastavenia krvácania môžu používať iba skúsení lekári. Faktom je, že stagnácia v žilách postihnutých kŕčovými žilami môže spôsobiť krvácanie z blízkych ciev. Ak je strata krvi veľmi intenzívna, môžete použiť stláčanie ciev prstami cez obrúsku.
5. Keď sa krvácanie zastaví, je dôležité jeden deň (alebo aj viac) pozorovať pokojný spôsob správania a vyhýbať sa fyzická aktivita a stres.
6. V žiadnom prípade v najbližších dňoch nechoďte do kúpeľov a nekúpte si horúce kúpele. V dôsledku prudkého rozšírenia krvných ciev sa môže obnoviť strata krvi.

Prevencia

Krvácanie s kŕčovými žilami je veľmi nebezpečné komplikácie túto chorobu. Aby sa zabránilo takémuto vývoju udalostí, je potrebné prijať niekoľko preventívnych opatrení:

1. Nedvíhajte príliš ťažké predmety, vyhýbajte sa športom s trhavým nákladom.
2. Udržujte fyzickú aktivitu (s liečebná gymnastika, plávanie).
3. Sledujte telesnú hmotnosť.
4. Vyhnite sa dlhodobému pobytu vo vzpriamenej polohe.
5. Sledujte hladiny krvného tlaku.
6. Vyhnite sa zraneniu.
7. Noste pohodlné, neškrtiace oblečenie a obuv.
8. S liečbou kŕčových žíl neotáľajte.

Prevencia je teda založená na prevencii tých faktorov, ktoré môžu vyvolať krvácanie. Ak však napriek tomu došlo k nepríjemnej udalosti, je potrebné urobiť všetky vyššie popísané opatrenia na zastavenie krvácania a okamžite zavolať záchranku.

ÚVOD

Krvácanie pri ochoreniach pažeráka ako jedna z častých príčin gastrointestinálneho krvácania (GIB) tvorí relatívne malé percento z ich celkového počtu, no z hľadiska závažnosti a zlej prognózy zaujíma jedno z prvých miest. Podiel krvácania z kŕčových žíl pažeráka predstavuje 3,9-6,2% z celkového počtu gastrointestinálneho traktu. Miera detekcie VRVP u pacientov s cirhózou pečene (LC) sa pohybuje od 25 do 80 %. Úmrtnosť pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka dosahuje 40 %, čo spôsobuje polovicu všetkých úmrtí u pacientov s cirhózou V literatúre pokračuje diskusia o účinnosti a výhodách konzervatívnych a chirurgických metód na zastavenie a prevenciu krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka , takže otázka výberu spôsobu liečby a prevencie krvácania zo žalúdka pažeráka je stále aktuálna

Vysoká úmrtnosť pri primárnom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, skoré relapsy a nízka miera prežitia pri konzervatívnom manažmente týchto pacientov poukazuje na potrebu chirurgickej liečby, a to tak vo vrchole krvácania, ako aj s cieľom zabrániť rozvoju tohto hrozného komplikácia.

etiológia.patogenéza

Boli identifikované nasledujúce hlavné etiologické faktory pre výskyt krvácania z RVV:

1) zvýšenie hodnoty PG v dôsledku „vnútornej portálnej krízy“ pri aktívnej hepatitíde (normálne tlak v portálnom systéme nie je väčší ako 140 – 150 mm vodného stĺpca a pri 250 – 600 mm vodného stĺpca, existuje vysoká pravdepodobnosť krvácania z RVV)

2) peptický faktor (refluxná ezofagitída na pozadí vysokej kyslosti)

3) výrazné poruchy systému zrážania krvi v dôsledku počiatočného ochorenia pečene (určte trvanie a masívnosť krvácania) v kombinácii s erozívnou ezofagitídou

4) Mallory-Weissov syndróm v dôsledku škytavky, zvracania rôzneho pôvodu (hiátová prietrž, intoxikácia alkoholom, „cerebrálne vracanie“ pri TBI a iných mozgových patológiách, urémia pri CHRS, hypertenzná kríza, akútne respiračné infekcie s hypertermiou, otravy rôznymi organické a anorganické jedy požité náhodne alebo so samovražedným úmyslom) - 5) zápcha (intenzívne vyprázdňovanie)

6) fúka do solárneho plexu

7) silný kašeľ

8) vážne emocionálne a fyzické preťaženie, veľké jedlá

9) erózia sliznice v dôsledku dlhodobého používania glukokortikosteroidov, NSAID (aspirín, indometacín atď.)

10) poranenie steny žily prehltnutým cudzím telesom (rybia kosť a pod.) -

Navyše vo veľkej väčšine prípadov (81 %) išlo o kombináciu 2 alebo viacerých faktorov. Veľký význam v genéze tohto typu gastrointestinálneho traktu má vývoj akejsi „portálnej hypertenznej krízy“ Jej výskyt je vyvolaný aktiváciou zápalových zmien v pečeni počas cirhózy so zvyšujúcou sa kompresiou intrahepatálnych ciev regenerovanými uzlinami s tzv. rozvoj trombózy malých pečeňových žíl a v dôsledku toho prudký nárast PG. Krízu môže vyvolať príjem alkoholu, exacerbácia priebehu chronickej hepatitídy, zjavné zvýšenie hodnôt bilirubínu, ALT, AST, sedimentárne vzorky, LDH, g-GTP, alkalická fosfatáza). Portálna hypertenzia sa delí na 3 štádiá: iniciálna (kompenzovaná PH), ktorá sa zhoduje s iniciálnym štádiom cirhózy pečene, štádium iniciálnej dekompenzácie a štádium dekompenzovanej (komplikovanej) PH. s pacientmi, u ktorých sa vyvinulo tretie (komplikované) štádium PH: ťažké kŕčové žily pažeráka a niekedy aj kardia žalúdka, cytopénia v dôsledku hypersplenizmu, hepatosplenomegália, edematózno-ascitický syndróm, portokaválna encefalopatia, žltačka.

Diagnostika, inšpekcia.

Diagnóza zahŕňa vyšetrenie pacienta, starostlivé odobratie anamnézy, fibroezofagogastroduodenoskopiu (FEGDS), fluoroskopiu pažeráka a žalúdka, splenoportografiu, ultrazvuk pečene, sleziny a ciev (v. portae, v. lienalis), údaje z laboratórnych testov: vzorky sedimentov, ALT, ASAT, LDH, bilirubín, alkalická fosfatáza, ESR, proteínové frakcie, rozšírené údaje koagulogramu.

1. Muži s alkoholom alebo hepatitídou v anamnéze častejšie ochorejú. Počas obdobia exacerbácie pacienti zaznamenávajú pocit tlaku a plnosti v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, stratu hmotnosti, nestabilitu nálady, svrbenie kože, krvácanie z nosa. 2. Objektívne vyšetrenie odhalí pomerne často charakteristický vzhľad: červená tvár a relatívne bledé telo s dobre vyvinutým podkožím s gynekomastiou a ochlpením tela a hlavy pozdĺž ženský typ; erytém dlaní a chodidiel, cievne "hviezdičky" na Horné končatiny, tvár, krk, chrbát a iné príznaky estrogenizácie v dôsledku nedostatočného ničenia týchto hormónov v cirhóze pečene. Ikterickosť rôzneho stupňa. Príznaky beri-beri - atrofia papíl jazyka, kožné zmeny ako pelagra, poruchy nervový systém(paréza peroneálneho nervu - výprask chodidla, senzitívna ataxia; parestézia rôznej lokalizácie). Dupuytrenova kontraktúra, opuch príušných slinných žliaz. 3. Pri vyšetrovaní brucha - zväčšená a bolestivá zhutnená pečeň a slezina, ascites, rozšírenie žíl brušnej steny. 4. Krvácanie sa zvyčajne prejavuje masívnou regurgitáciou šarlátovej alebo mierne zmenenej krvi, penením, bez výrazného zvracania. 5. Prudké zvýšenie ESR, anémia, leukopénia, trombocytopénia, hypoalbuminémia, hypergamaglobulinémia, stredne ťažká bilirubinémia, urobilinúria, mierne zvýšenie transamináz, alkalickej fosfatázy a izoenzýmov. 6. Ezofagogastroskopia: zhluky kŕčových žíl, defekty a erózia sliznice.

Niektorí pacienti poznajú svoju diagnózu alebo majú v anamnéze podobné krvácanie. FEGDS umožňuje vizualizovať zdroj aj počas prebiehajúceho krvácania. Röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka, ultrazvuk a iné metódy nie sú vždy dostupné a sú možné až po definitívnom zastavení krvácania z RVV. Z laboratórnych testov: všeobecná analýza krv (anémia, hypochrómia, retikulocyty 2-10%, trombocytopénia, zvýšená ESR), koagulogram: normo - alebo hypokoagulácia. Biochemické analýzy odhaľujú hypoalbuminémiu na pozadí poklesu celkového proteínu, zvýšenia globulínov, zvýšenia viazaného bilirubínu, zvýšenia alkalickej fosfatázy, GTP, LDH a zvýšenia sedimentárnych vzoriek. Výsledky výskumu a diskusia . Krvácanie z RVV spravidla začína akútne, je masívne a je sprevádzané hemoragickým šokom rôznej závažnosti. Na správne posúdenie objemu straty krvi, štádia hemoragického šoku, stupňa hypovolémie a v budúcnosti zostavenie adekvátneho liečebného režimu je potrebné analyzovať množstvo klinických príznakov a laboratórne indikátory tab. 1. Allgover šokový index (1967) - pomer srdcovej frekvencie k systolickému krvnému tlaku. Normálne je to 0,6. S jeho pomocou môžete približne vypočítať deficit BCC, ak pacient nemá sprievodnú srdcovú patológiu (paroxyzmálna tachykardia, AV blokáda atď.) Najjednoduchší výpočet správneho BCC je možné vykonať pomocou svetelného nomogramu pre telesnú hmotnosť alebo výšku .

Stôl 1.

Stanovenie závažnosti hemoragického šoku a objemu straty krvi

Klinické a laboratórne parametre	Závažnosť šoku
	nevyjadrené	Stredný šok, I stupeň	Priemerný, II. stupeň, kompenzovaný šok	Ťažký dekompenzovaný reverzibilný šok stupňa III A	Konečný, III B stupeň, dekompenzovaný ireverzibilný šok.
Pulz, počet úderov za 1 min				120 alebo viac	140 alebo viac, na periférii nezistené
Systola TK, mm rt. čl.
CVP, mm. voda. čl.	nie menej ako 100			menej ako 30, až po záporné	negatívne
Diuréza, ml/h				oligoanúria, 10 a<	Úplná anúria
Stav pokožky a slizníc: teplota, farba		studený, bledý, suchý	bledosť, studený pot, sucho v ústach	bledosť, studený vlhký pot, sucho v ústach, smäd	Studený vlhký pot, „mramorový“ tón pleti, „bledá“ cyanóza
Vlastnosti správania, úroveň vedomia pacienta	bez funkcií	mierna letargia alebo eufória	úzkosť	letargia, strnulosť, niekedy strnulosť	stupor - kóma, Kussmaulovo dýchanie

Tabuľka 1 (pokračovanie).

All Gover šokový index					2.0 a vyššie
fibrinogén	bez funkcií
krvných doštičiek	bez funkcií
trombínový čas	bez funkcií
Fibrinolytická aktivita v plazme	bez funkcií			konzumná koagulopatia je nahradená fibrinolýzou	hypokoagulácia, patologická fibrinolýza
Odhadovaný pokles BCC a straty krvi, % (l)	až 10-15% (400-600 ml)	15 – 25 % (600 – 1,2 l)	25-30% (do 1,5-2l)	30 % - 45 % (2-2,5 l a >)	45 % - 50 % alebo viac (do 2,5-3 litrov alebo viac)

ENDOSKOPIA

Pri stabilných hemodynamických parametroch a plnom vedomí pacienta sa štúdia uskutočňuje v endoskopickej miestnosti. Ak v prijímacie oddelenie pacient sa narodí s akútnym pažerákovo-žalúdočným krvácaním, ktoré sa prejavuje neustálou regurgitáciou krvi a nestabilnými hemodynamickými parametrami, pacient musí byť transportovaný na operačnú sálu, kde je potrebné vykonať FEGDS. Absolútne kontraindikované je endoskopické vyšetrenie u pacientov s akútnym krvácaním do pažeráka a tráviaceho traktu za nasledujúcich podmienok:

1/ ostrá deformácia krčnej chrbtice;

2/ akútna cievna mozgová príhoda;

3/ agonálny stav.

Endoskopista má možnosť vyšetriť pažerák a dvanástnik, vyšetrenie žalúdka je náročné pre veľké množstvo krvných zrazenín. Po zistení kŕčových žíl s pretrvávajúcim krvácaním je najúčinnejšie lokálne vystavenie zdroju krvácania pomocou sondy Blackmore-Sengstaken. Sonda sa ponechá v pažeráku až 48-72 hodín, pričom na hemostázu je potrebné priviesť do žalúdočného balónika 100-120 cm3 vzduchu a do pažeráka až 100 cm3 vzduchu. Sonda s nafúknutými manžetami sa ponechá v žalúdku 4 hodiny, potom treba uvoľniť vzduch z pažerákovej manžety a pacienta pozorovať 1,5-2 hodiny. Žalúdok sa v tomto čase premyje obturátorovou sondou do čistej vody a vykoná sa komplexná konzervatívna hemostatická terapia. Endoskopista zastaví vyšetrenie, po ktorom sa pomocou laryngoskopu ihneď zavedie obturátorová sonda. oba balóny sa nafúknu, obsah žalúdka sa odsaje cez centrálny kanál, potom sa žalúdok vymyje "do čistej vody". Hlavnou myšlienkou umývania nie je očistiť žalúdok od krvných zrazenín, čo v zásade nie je možné, ale posúdiť úplnosť hemostázy. Ak sondou nepreteká čerstvá krv, potom sa dosiahla hemostáza.

Liečba

Hlavné ciele liečby tohto typu krvácania sú: 1) konečné zastavenie krvácania; 2) odstránenie hypovolémie a úplná náhrada straty krvi, korekcia hemokoagulačného systému; 3) prevencia univerzálneho zlyhania pečene; 4) prevencia opakovaného krvácania. Pacient musí dodržiavať prísny pokoj na lôžku. Je potrebné vytvoriť lokálnu hypotermiu (chlad na žalúdku).

Konzervatívna liečba

Hemostatický účinok lieku u pacientov so syndrómom PH má tieto hlavné ciele: 1) zníženie tlaku v systéme portálnej žily; 2) zvýšenie koagulačného potenciálu, blokovanie patologickej fibrinolýzy. Riešenie prvého problému je uľahčené použitím liekov, ktoré znižujú prietok krvi cez arteriálne spojenie portálneho bazéna v dôsledku selektívneho spazmu arteriálnych ciev. Najrozšírenejší v tomto smere bol pituitrín: 15-20 IU pituitrín v 200 ml 5% roztoku glukózy intravenózne, potom 5-10 IU intramuskulárne každé 3 hodiny. Účinok tohto lieku je však krátkodobý - až 40 minút. V súčasnosti sa objavil nový dlhšie pôsobiaci liek - syntetický polypeptid - remestip (terlipresín), podáva sa 2-6 ml podľa závažnosti krvácania intravenózne každých 6-8 hodín až do zastavenia krvácania s postupným znižovaním dávkovania. . Dĺžka liečby je do 7 dní Perspektívne je aj použitie syntetického polypeptidu - stylamínu (somatostatínu): 250 μg intravenózne prúdom pomaly (3-5 minút), potom kontinuálne kvapkanie rýchlosťou 250 μg na hodinu (3,5 μg / kg / hodinu) pre 5% roztok glukózy alebo 0,9% roztok chloridu sodného Glukokortikoidy majú protizápalové, antialergické účinky, znižujú tvorbu fibrózneho tkaniva v pečeni a intrahepatálnu cholestázu, čo vedie k zníženiu prejavov vnútornej portálnej krízy Prednizolón 30-60 mg / deň (dexametazón - 4 - 8 mg / deň) - sa podáva intramuskulárne počas 7-12 dní po zastavení krvácania s existujúcou klinikou aktívnej hepatitídy. Zvýšenie koagulačného potenciálu sa dosiahne použitím dicynonu (etamsylátu) 12,5%, 2-4 ml intravenózne alebo intramuskulárne každých 6 hodín, vikasolu 1% - 2 ml - 2 krát denne, 10% roztoku chloridu vápenatého (alebo glukonátu vápenatého) - 10-20 ml denne intravenózne bolus Na zastavenie patologickej fibrinolýzy sa injekčne podáva 5% kyselina aminokaprónová 100-200 ml až 2-krát denne. V prípade ťažkej trombocytopénie sa hmota krvných doštičiek podáva intravenózne, 1-2 fľaštičky po 50 ml 1-2 kapsuly denne alebo sorbifer - 1 tableta 2-3 krát denne. Komplexný multivitamínový prípravok "multibionta", vitamín B12 sa podáva intramuskulárne v dávke 200-500 mcg denne - 14 dní. Kritériom účinnosti liečby je zlepšenie celkovej pohody, normalizácia hemoglobínu a sérového železa. V prípade extrahepatálnych foriem PG sú vyššie uvedené hemostatické opatrenia spravidla dostatočné na definitívne zastavenie krvácania. Ak krvácanie pokračuje, najmä s pečeňová forma PG, pri obmedzení kompenzačnej kapacity pečene je nutné ihneď použiť obturátorovú sondu s balónikmi typu Blackmore-Sengstakena. Hemostáza sa u väčšiny pacientov dosiahne nafúknutím srdcovej manžety (balónika) s obturáciou pažeráka ťahom sondy, kým nepocítite elastický odpor. To vytvára podmienky na blokovanie retrográdneho výtoku portálnej krvi do žíl pažeráka. Ak krvácanie pokračuje, potom to znamená prítomnosť zdroja krvácania nad hornou tretinou pažeráka s postihnutím anastomóz systému hornej dutej žily. V tomto prípade dochádza k regurgitácii nezmenenej krvi za sondou. Na zastavenie krvácania je potrebné po predpísaní analgetík a sedatív pacientovi opatrne nafúknuť pažerákovú manžetu, pretože sa často vyskytujú sťažnosti na dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a palpitácie. Ak krvácanie pokračuje aj po nafúknutí balónov, naznačuje to lokalizáciu zdroja krvácania pod srdcovou oblasťou, čo naznačuje potrebu ďalších hemostatických opatrení alebo núdzového chirurgického zákroku. Pri pokračujúcom krvácaní môže byť sonda v pažeráku až 3 dni alebo dlhšie; balóniky by sa mali pravidelne rozpúšťať každé 3-4 hodiny, aby sa predišlo tvorbe preležanín v stene pažeráka v dôsledku trofických porúch. Ak sa krvácanie zastavilo, po 6-8 hodinách sa má sonda opatrne vybrať po tom, čo sa pacientovi podá dúšok vazelínového oleja na pitie. Infúzno-transfúzna terapia, realizovaná súbežne s hemostatickou liečbou, má za cieľ čo najskôr eliminovať hypovolémiu pri zachovaní potrebného koloidného osmotického tlaku, dostatočnej kyslíkovej kapacity, reologických a hemokoagulačných vlastností krvi. Pečeň s hypovolémiou, najmä v kombinácii s anémiou a hypotenziou, je v stave ťažkej hypoxie. Vznikajú tak podmienky pre poruchu mikrocirkulácie a ťažké metabolické poruchy, ktoré pri neadekvátnej alebo neskorej korekcii vedú k nezvratným zmenám – univerzálnemu zlyhaniu pečene, často s následkom smrti (tab. 2). Veľmi dôležitá je včasná korekcia acidobázického stavu (ACH) a elektrolytovej rovnováhy. Aby sa upravila acidobázická rovnováha (acidóza), s podávaním alkalických roztokov sa netreba ponáhľať, pretože pri transfúzii krvi z citrátu sodného (stabilizátor krvi) sa pri metabolizme tvorí zásada, ktorá môže viesť k metabolickej alkalóze.

tabuľka 2

Program transfúzno-infúznej terapie v závislosti od straty krvi

Ukazovatele a jednotky merania		Množstvo straty krvi
		1. Mierne	2. Ťažký	3. Masívny
Objem straty krvi
Objem transfúzie krvi				minimálne 1.2
Objem infúzie	koloidy, l
	kryštaloidy, l			aspoň 2.5
				minimálne 5.5
	% straty krvi			aspoň 180

V závažných prípadoch dekompenzovanej acidózy sa intravenózne injikuje 4,2% roztok hydrogénuhličitanu sodného alebo trisamínu.Na úpravu koloidno-osmotickej rovnováhy sa intravenózne transfúziou podáva albumín 10%, 200 ml denne - 1-2 krát Diéta zabezpečuje absolútnu hlad aspoň prvý deň po konečnom zastavení krvácania, pretože v pokoji pažerák prakticky neperistaltizuje, čo znižuje pravdepodobnosť odmietnutia čerstvého trombu v mieste poškodenia sliznice pažeráka, a teda opätovného výskytu krvácania. Na 2. deň - studený nápoj s prídavkom kyseliny aminokaprónovej, trombínu. Po 2 dňoch pacient prejde na diétu (tabuľka č. 1a), jedlo sa ochladí. Na zníženie agresivity acido-peptického faktora je vhodné použiť H2 blokátor: Rantak 150 mg intravenózne 2-krát denne alebo Kvamatel: 20 mg intravenózne 2-krát denne počas 5 dní; vnútri - užívanie antacíd aspoň 10 dní (almagel, remagel, gastal, maalox, tisacid) 4x denne 40-50 minút pred jedlom. Na zastavenie prebiehajúceho krvácania, ako aj po jeho definitívnom zastavení, je možná endoskopická fleboskleróza: 2-6 ml 3% roztoku trombovaru sa vstrekne do najviac postihnutých žíl cez endoskopový kanál. Účinok terapie je však nestabilný, spojený s rizikom rozsiahleho poškodenia žilovej steny, po ktorom nasleduje profúzne krvácanie. Aby sa zabránilo opakovaniu krvácania, je potrebné dodržiavať šetriacu diétu, vyhnúť sa fyzickému a emocionálnemu preťaženiu. Z liekov má dobrý preventívny účinok užívanie: beta-blokátorov (anaprilín 40-160 mg denne - 3-4 mesiace); je potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie o 25-26% (nie nižšie ako 58-60 úderov za minútu); hladina GHG klesá; Alfa-blokátor prazosín má systémový arteriovenodilatačný účinok. Používajte opatrne kvôli možnosti ortostatického kolapsu; klonidín: 0,075 mg - 3-krát denne; znižuje celkovú periférnu vaskulárnu rezistenciu, srdcový výdaj, krvný tlak, vrátane pľúcnej artérie a pravej komory; Corinfar (antagonista Ca kanálov) - znižuje tlak v portálnom systéme. V období remisie je vhodné užívať hepatoprotektory (Heptral, Essentiale, Lipostabil, LIV-52, Carsil), komplexné vitamínové prípravky (? multibiont?, „Centrum? atď.); použitie enterosorbentov: enterosgel, polyphepan, polysorb v priebehu 7-10 dní na účely detoxikácie.

CHIRURGICKÁ LIEČBA

Z brušného prístupu sa robí superselektívna proximálna vagotómia, pozdĺžne sa robí extramukózna myotómia pažerákovo-žalúdočného spojenia a po kruhovom prešití varixov v celej myotómovej zóne sa obnovuje arefluxová kardia.

Spôsob sa uskutočňuje nasledovne.

Vykonáva sa horná stredná rozšírená laparotómia smerom nahor s premostením xiphoidálneho výbežku vľavo s priesečníkom väzov a sternokostálnej artikulácie, ako aj korekcia prístupu smerom nahor retraktormi RSK-10 s dislokáciou a kompresiou ľavého rebrového oblúka. Vonkajšia časť ľavého trojuholníkového väzu pečene je prekrížená, horný segment ľavého laloka pečene je posunutý mediálne, čím sa otvára prístup k pažerákovému otvoru bránice (AH) a pažerákovo-žalúdočnej junkcii. Na spodine ľavého crus bránice sú tupo prepichnuté svorkou frenicko-pažerákové väzy a vstupujú do zadného mediastína. Vytvorený otvor sa rozšíri prekrížením väzivového aparátu pažeráka a kardie pozdĺž okraja POD, bez poškodenia aponeurotického puzdra nôh bránice. Zároveň sa skeletonizuje spodina pravého crus bránice, svalová slučka a celý ľavý crus bránice (obr. 1). Pažerákovo-žalúdočné spojenie sa spolu s vlákninou, zvyškami väziva a neurovaskulárnymi inklúziami zmenšuje o 2,5-3 cm, t.j. odstránené zo zadného mediastína, zatiaľ čo kardia a brušný pažerák sa stanú jasne viditeľnými a prístupnými. Na vytvorenie optimálneho prístupu k zadným stenám kardie a pažeráka sa väzivo bránicového fundusu a proximálna časť splenogastrického väzu prekríži 1-2 krátkymi žalúdočnými cievami. Predné a zadné kmene vagusových nervov sa odoberajú na gumených pásoch na ďalšiu kontrolu ich hlavných vetiev. Vo vlákne obklopujúcom pažerák a kardiu sa určujú rozšírené žily, ktoré vstupujú do stien pažeráka a kardie. Devaskularizácia a denervácia pažerákovo-žalúdočného spojenia pomocou precíznej technológie superselektívnej proximálnej vagotómie sa spúšťa zozadu. Dno žalúdka je otočené nadol a dopredu a zadné steny žalúdka sú postupne skeletonizované, pričom pretínajú gastro-pankreatické väzivo a zväzok prvých priečnych žalúdočných ciev a kardia, ako aj cievne zväzky s rozšírenými žilami a srdcovými nervy. Pažerák je skeletonizovaný vysoko, žalúdok - pozdĺž menšieho zakrivenia - na úroveň prvej priečnej žalúdočnej tepny, vrátane poslednej. Predné steny žalúdka, kardie a pažeráka sú skeletonizované oveľa ľahšie - hlavné vetvy predného kmeňa blúdivého nervu sú tu dobre kontrolované: pažerákové, srdcové a hlavné. Telo žalúdka je skeletonizované na úroveň prvej priečnej žalúdočnej tepny. Kardia a pažerák nadobúdajú výraznú pohyblivosť až po priesečníku srdcovej a pažerákovej vetvy. Ideálnou chirurgickou technikou je priesečník srdcových a zachovanie hlavných žalúdočných nervov s vysokou vonkajšou devaskularizáciou pažeráka, kompletnou vonkajšou devaskularizáciou kardia a proximálnych úsekov dna a tela žalúdka.