Normálny stav krvi v krvnom obehu je zabezpečený činnosťou troch systémov:

1) koagulácia;

2) antikoagulant;

3) fibrinolytikum.

Procesy pôsobiace proti koagulácii (antikoagulácia), koagulácii (koagulácii) a fibrinolýze (rozpúšťanie vytvorených krvných zrazenín) sú v stave dynamickej rovnováhy. Porušenie existujúcej rovnováhy môže spôsobiť patologickú trombózu alebo naopak krvácanie.

Porušenie hemostázy, to znamená normálne fungovanie týchto systémov, sa pozoruje pri mnohých chorobách. vnútorné orgány: koronárne ochorenie srdce, reuma, cukrovka, ochorenie pečene, zhubné novotvary, ostrý a chronické choroby pľúc, atď Mnohé vrodené a získané choroby krvi sú sprevádzané zvýšenou krvácavosťou. Obrovskou komplikáciou vplyvu mnohých extrémnych faktorov na organizmus je DIC (syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie).

Koagulácia krvi je životne dôležitá fyziologická adaptácia zameraná na udržanie krvi v cievnom riečisku. Tvorba zrazeniny (trombu) v rozpore s integritou cievy by sa mala považovať za ochrannú reakciu zameranú na ochranu tela pred stratou krvi.

V mechanizme tvorby hemostatického trombu a patologického trombu, ktorý upcháva mozgovú cievu alebo cievu, ktorá vyživuje srdcový sval, je veľa spoločného. Spravodlivý je výrok slávneho domáceho hematológa V. P. Baludu: „Vznik hemostatického trombu v cievach prestrihnutej pupočnej šnúry je prvou ochrannou reakciou organizmu novorodenca. Patologická trombóza je častou priamou príčinou smrti pacienta pri rade ochorení.

Trombóza koronárnych (čiže vyživovania srdcového svalu) a mozgových ciev v dôsledku zvýšenej činnosti koagulačného systému je jednou z hlavných príčin úmrtí v Európe a USA.

Proces zrážania krvi – trombóza – je mimoriadne zložitý.

Podstatou trombózy (gr. trombos - zrazenina, zrazená krv) je nevratná denaturácia bielkoviny fibrinogénu a krviniek. Na trombóze sa podieľa široká škála látok, ktoré sú v krvných doštičkách, krvnej plazme a cievnej stene. Celý proces koagulácie možno znázorniť ako reťazec vzájomne súvisiacich reakcií, z ktorých každá spočíva v aktivácii látok potrebných pre ďalší stupeň.

Prideľte hemostázu plazmy a vaskulárnych krvných doštičiek. V druhom prípade sa najaktívnejšie podieľajú krvné doštičky.

Krvné doštičky – doštičky – sú malé, nejadrové, nepravidelne zaoblené krvinky. Ich priemer je 1-4 mikróny, hrúbka - 1/2-3/4 mikrónov. Vznikajú v kostnej dreni odštiepením častí látky obrovských buniek – megakaryocytov. Krvné doštičky cirkulujú v krvi 5-11 dní a potom sú zničené v pečeni, pľúcach a slezine.

Krvné doštičky sa rozlišujú podľa tvaru, stupňa zrelosti; 1 µl krvi obsahuje 400 tisíc takýchto doštičiek. Krvné doštičky obsahujú biologicky účinných látok(najmä histamín a serotonín), enzýmy. V krvných doštičkách sa nachádza 11 faktorov zrážania krvi.

Krvná doštičková hemostáza

Vyznačuje sa množstvom na seba nadväzujúcich fáz. Poškodenie cievnej steny, obnaženie jej vnútorných štruktúr prispieva k adhézii a zhlukovaniu krvných doštičiek (adhézia je vlastnosť krvných doštičiek priľnúť k poškodeným vnútorný povrch plavidlo; agregácia - vlastnosť krvných doštičiek meniť tvar, napučiavať, spájať sa do agregátov pri poškodení cievy). V tejto fáze sa uvoľňujú biologicky aktívne látky, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu, zmenšujú veľkosť poškodenia a zvyšujú adhéziu a agregáciu krvných doštičiek. Vytvorí sa primárny uvoľnený trombus trombocytov (trombocytová "hemostatická zátka").

Plazmatická hemostáza

Plazmatická hemostáza je kaskáda postupných transformácií prebiehajúcich v krvnej plazme za účasti 13 koagulačných faktorov. Faktory zrážanlivosti podľa medzinárodná klasifikácia označené rímskymi číslicami. Väčšina faktorov, ktoré určujú zrážanlivosť krvi, sú bielkovinové látky, ktoré sa tvoria v pečeni. Ich nedostatok môže súvisieť s poruchou funkcie pečene.

Hlavné fázy procesu: 1) tvorba tromboplastínu; 2) tvorba trombínu; 3) tvorba fibrínu.

Prvá fáza- tvorba a uvoľňovanie tromboplastínu (trombokinázy) - veľmi aktívneho enzýmu. Rozlišujte medzi tkanivovým (vonkajším) tromboplastínom, uvoľneným z buniek poškodenej cievy a tkanív, a krvou (vnútornou), uvoľnenou pri deštrukcii krvných doštičiek.

Druhá fáza - tvorba trombínu. Ten je tvorený interakciou protrombínu a tromboplastínu s povinnou účasťou iónov vápnika a iných faktorov koagulačného systému.

Trombín, ktorý štiepi fibrinogén, ho mení na nerozpustný proteín fibrín. Tak to je tretia fáza zrážanie krvi. Zrážajúce sa vlákna fibrínu tvoria hustú sieť, v ktorej sú „zapletené“ krvinky, predovšetkým erytrocyty. Zrazenina sa zmení na červenú. Trombín tiež aktivuje koagulačný faktor XIII (stabilizujúci fibrín), ktorý viaže fibrínové vlákna a posilňuje trombus.

Antikoagulačný systém

Obsahuje tieto hlavné komponenty:

Prostacyklín (inhibuje adhéziu a agregáciu krvných doštičiek);

Antitrombín III (aktivuje trombín, iné faktory zrážania krvi);

Heparín (bráni tvorbe tromboplastínu v krvi, inhibuje premenu fibrinogénu na fibrín).

fibrinolytický systém

Tento systém ničí fibrín. Jeho hlavnou zložkou je plazmín (fibrinolyzín), ktorý vzniká z plazminogénu pôsobením tkanivového aktivátora plazminogénu (TPA). Plazmín štiepi fibrín na samostatné fragmenty - produkty degradácie fibrínu (FDP).

V budúcnosti sa trombus, ktorý zastavil krvácanie, podrobuje stiahnutiu (stlačeniu) a lýze (rozpustenie). Patologická výchova krvné zrazeniny v cievach mozgu, koronárnych tepienčasto vedie k mŕtvici, infarktu myokardu. trombóza žíl dolných končatín môže byť komplikované oddelením krvnej zrazeniny a jej vstupom prietokom krvi do cievny systém pľúc - pľúcna embólia (PE).

Na rozpoznanie porúch v systéme zrážania krvi existujú rôzne laboratórne metódy výskumu.

Štúdie charakterizujúce systém zrážania krvi

Štúdie charakterizujúce vaskulárno-doštičkovú fázu hemostázy

Počas vaskulárno-doštičkovej fázy hemostázy (pozri vyššie) sa vytvorí doštičková hemostatická zátka.

Určenie trvania krvácania vám umožňuje získať všeobecnú predstavu o tomto procese.

Najčastejšie sa čas krvácania zisťuje po punkcii vertikutátorom (laboratórny prístroj na odber krvi) ušného lalôčika do hĺbky 3,5 mm. Potom sa vyčnievajúca kvapka krvi odstráni filtračným papierom každých 20–30 s. U zdravých ľudí sa výskyt nových kvapiek končí 2-4 minúty po injekcii. Toto je čas (trvanie) krvácania.

Predĺženie času krvácania je spojené najmä s poklesom počtu krvných doštičiek alebo s ich funkčnou menejcennosťou, so zmenou priepustnosti cievnej steny.

Tento typ poruchy sa pozoruje pri niektorých krvných ochoreniach - dedičnej a získanej trombocytopénii a trombocytopatiách (to znamená ochoreniach, pri ktorých je znížený počet krvných doštičiek alebo sú narušené ich vlastnosti). Niektoré lieky (kyselina acetylsalicylová, heparín, streptokináza) môžu tiež predĺžiť trvanie krvácania.

Absolútny počet krvných doštičiek na jednotku objemu krvi sa vykonáva počítaním buniek pod mikroskopom pomocou špeciálneho zariadenia - Goryaevovej kamery. Normálny obsah krvných doštičiek v periférnej krvi je 200–400 x 109/l.

Zníženie počtu krvných doštičiek - trombocytopénia - sa pozoruje pri mnohých krvných ochoreniach (trombocytopenická purpura, anémia spojená s nedostatkom vitamínu B12, akútna a chronické leukémie), ako aj s cirhózou pečene, malígnymi novotvarmi, dlhodobo zápalové procesy ochorenie štítnej žľazy.

riadok vírusové infekcie(osýpky, rubeola, kiahne, chrípka) môže spôsobiť dočasné zníženie počtu krvných doštičiek.

Trombocytopénia sa niekedy vyvinie pri užívaní viacerých liečivých látok: chloramfenikol, sulfónamidy, kyselina acetylsalicylová, protirakovinové lieky. Dlhodobé užívanie tieto lieky sa majú podávať pod kontrolou počtu krvných doštičiek v krvi. U žien v predmenštruačnom období sa pozoroval mierny pokles počtu krvných doštičiek.

Niektoré ochorenia môže sprevádzať zvýšenie obsahu krvných doštičiek v periférnej krvi – trombocytóza. Patria sem lymfogranulomatóza, zhubné nádory, najmä rakovina žalúdka, rakovina obličiek, niektoré leukémie, stav po masívnej strate krvi, odstránenie sleziny.

Ako je uvedené vyššie, adhézia a agregácia krvných doštičiek sú najdôležitejšie kroky pri tvorbe primárnej hemostatickej zátky.

V laboratórnych podmienkach sa určuje index adhézie krvných doštičiek, ktorý sa normálne rovná 20-50% a agregácia krvných doštičiek - spontánna a indukovaná.

U zdravých ľudí spontánna agregácia chýba alebo je mierne vyjadrená. Zvyšuje sa pri ateroskleróze, trombóze, predtrombotických stavoch, infarkte myokardu, poruchách metabolizmus tukov, cukrovka.

Štúdium indukovanej agregácie krvných doštičiek je možné využiť na presnejšiu diferenciáciu množstva krvných ochorení.

Kyselina acetylsalicylová, penicilín, indometacín, delagil, diuretiká (najmä furosemid vo vysokých dávkach) pomáhajú znižovať agregáciu krvných doštičiek, čo je potrebné vziať do úvahy pri liečbe týmito liekmi.

Krv, keď sa zráža, tvorí zrazeninu, ktorá pri kontrakcii uvoľňuje sérum. O stiahnutí krvná zrazenina posudzované podľa množstva uvoľneného séra. Stupeň retrakcie (stlačenia) zrazeniny je vyjadrený indexom retrakcie, bežne je 0,3–0,5.

Pokles indexu retrakcie sa pozoruje pri znížení počtu krvných doštičiek a ich funkčnej menejcennosti.

Vlastnosti stien najmenších ciev (kapilár) sa kontrolujú špeciálnymi testami. Na posúdenie odolnosti (stability) kapilár sa používa Rumpel-Leede-Konchalovského manžetový test a jeho zjednodušené verzie - turniketový test, príznak štipnutia.

Na vykonanie testu sa na rameno pacienta priloží manžeta prístroja na meranie. krvný tlak. Do 10 minút sa tlak v manžete udrží na 10–15 mm Hg. čl. nad minimálnym krvným tlakom subjektu.

Výskyt malých bodových krvácaní (petechií) sa považuje za pozitívny výsledok vzorky.

Pozitívny test Rumpel-Leede-Konchalovsky - príznak zvýšenej krehkosti kapilár, pozorovaný pri vaskulitíde ( zápalové ochorenia cievy), sepsa (otrava krvi), reumatizmus, šarlach, týfus, beriberi C (skorbut), ako aj infekčná endokarditída.

Na rameno pacienta možno aplikovať turniket (príznak turniketu). Príznakom štípnutia je výskyt petechií alebo modrín na koži podkľúčovej oblasti po štipnutí. Negatívna stránka týchto testov je subjektivita určenia stupňa stlačenia kože škrtidlom alebo prstami výskumníka.

Štúdie charakterizujúce plazmatickú fázu hemostázy

Štúdium času zrážania krvi je potrebné na určenie funkčného stavu zrážania vo všeobecnosti.

Aktivácia faktora XII spúšťa kaskádu proenzýmovo-enzýmových transformácií, pričom každý enzým aktivuje ďalší, až kým sa nedosiahne konečný cieľ, tvorba fibrínu.

Existuje viac ako 30 metód na určenie času zrážania krvi, a preto sa rýchlosti zrážania pohybujú od 2 do 30 minút.

Ako jednotné metódy sa používa metóda Sukharev (norma je od 2 do 5 minút), metóda Lee and White (norma je od 5 do 10 minút).

Zrážanlivosť krvi je znížená pri rade ochorení pečene, aplastická anémia – anémia spojená s potlačením funkcie krvotvorby kostná dreň. Pri hemofílii sa pozoruje prudké zníženie zrážanlivosti krvi, pričom čas zrážania krvi sa môže predĺžiť až na 60–90 minút.

Hemofília je vrodené ochorenie spojené s absenciou koagulačného faktora VIII alebo IX (hemofília A alebo hemofília B).

Ochorenie je charakterizované zvýšeným krvácaním. Najmenšia rana môže pacienta stáť život. Nositeľkami génu choroby sú ženy a chorí sú naň iba muži. Hemofília sa ukázala ako rodinná choroba kráľovských domov Európy (vrátane Ruska). Zo 69 synov, vnúčat a pravnúčat anglickej kráľovnej Viktórie desať trpelo hemofíliou.

Čas zrážania krvi sa zvyšuje s použitím antikoagulancií (antikoagulancií), najmä heparínu.

Test sa používa spolu so stanovením APTT (pozri nižšie) ako rýchla metóda pri liečbe heparínom. Je povolené predĺžiť čas zrážania krvi 1,5-2 krát.

Znížený čas zrážania naznačuje hyperkoagulabilitu. Dá sa pozorovať po masívnom krvácaní, v pooperačnom, popôrodné obdobie. Antikoncepčné prostriedky (infekundín, bisekurín, richevidon atď.) Zosilňujú procesy zrážania krvi, čo sa prejavuje zrýchlením zrážania krvi.

Čas rekalcifikácie plazmy je čas potrebný na vytvorenie fibrínovej zrazeniny v plazme. Stanovenie sa uskutočňuje v plazme stabilizovanej roztokom citrátu sodného. Prídavok chloridu vápenatého do plazmy obnovuje jej koagulačnú (zrážavú) schopnosť.

Čas rekalcifikácie plazmy charakterizuje proces koagulácie všeobecne a v zdravý človek kolíše v priebehu 60-120 s. Súčasne sú pozorované zmeny v čase rekalcifikácie plazmy klinické stavy, čo je zmena času zrážania.

Tolerancia (rezistencia) plazmy na heparín, charakterizujúca stav koagulačného systému ako celku, je zároveň nepriamo indikátorom obsahu trombínu. Štúdia spočíva v stanovení času tvorby fibrínovej zrazeniny v plazme, ku ktorej sa pridá heparín, roztok chloridu vápenatého. U zdravého človeka je tento čas 7-15 minút. Ak k tvorbe zrazeniny dôjde po dobu dlhšiu ako 15 minút, potom hovoria o zníženej plazmatickej tolerancii (rezistencii) na heparín.

Zníženie plazmatickej tolerancie na heparín môže závisieť od nedostatku faktorov XII, XI, VIII, V, X a pozoruje sa pri ochoreniach pečene (hepatitída, cirhóza), ako aj pri použití antikoagulancií (heparín, fenylín, warfarín).

Tvorba zrazeniny počas kratšej doby (menej ako 7 minút) naznačuje zvýšenú plazmatickú toleranciu heparínu a je zaznamenaná s tendenciou k hyperkoagulácii (zvýšená zrážanlivosť krvi).

Stav hyperkoagulability sa pozoruje pri srdcovom zlyhaní a predtrombotických stavoch, v pooperačné obdobie, s malígnymi novotvarmi, v posledných mesiacoch tehotenstva.

Aktivovaný parciálny (to znamená parciálny) tromboplastínový čas (APTT alebo APTT) je citlivá metóda, ktorá deteguje plazmatické defekty pri tvorbe tromboplastínu. APTT je čas potrebný na vytvorenie fibrínovej zrazeniny v plazme chudobnej na krvné doštičky. Použitie plazmy bez krvných doštičiek vylučuje vplyv krvných doštičiek.

Hranice fluktuácie APTT u dospelého, ak je zdravý, sú 38–55 s.

Predĺženie APTT naznačuje hypokoaguláciu - zníženie koagulačných vlastností krvi. Najčastejšie závisí od nedostatku faktorov II, V, VIII, IX, XI, XII zrážanlivosti krvi pri vrodenej koagulopatii. Koagulopatia sa týka chorôb a stavov spojených s poruchou zrážanlivosti krvi.

Použitie tohto testu na sledovanie stavu koagulačného systému počas liečby heparínom je založené na vlastnosti APTT predlžovať sa pri nadbytku heparínu v krvi. Pri intravenóznom kvapkaní heparínu sa rýchlosť infúzie volí tak, aby sa APTT udržala na úrovni, ktorá je 1,5–2,5-krát vyššia ako počiatočná.

Pri subkutánnom podaní heparínu sa dávka vyberá aj s prihliadnutím na APTT, ktorý sa stanovuje 1 hodinu pred ďalšou injekciou heparínu. A ak sa ukáže, že APTT je viac ako 2,5-krát dlhší ako originál, potom znížte dávku lieku alebo predĺžte interval medzi injekciami.

Treba mať na pamäti, že APTT podlieha výrazným denným výkyvom. Maximálne hodnoty APTT sa pozorujú na začiatku ranné hodiny, minimum - do konca dňa.

Protrombínový čas je čas na vytvorenie fibrínovej zrazeniny v plazme, keď sa k nej pridá chlorid vápenatý a tkanivovo štandardizovaný tromboplastín. Protrombínový čas charakterizuje aktivitu takzvaného protrombínového komplexu (faktory VII, V, X a samotný protrombín – faktor II).

Výsledok štúdie je vyjadrený v sekundách (protrombínový čas), čo je normálne 11–15 s.

Častejšie sa protrombínový index vypočíta porovnaním protrombínového času zdravého človeka (štandardná tromboplastínová séria) s protrombínovým časom subjektu.

Normálne sú limity fluktuácie protrombínového indexu 93-107% alebo v jednotkách SI 0,93-1,07.

Zníženie protrombínového indexu je znakom zníženia vlastností zrážania krvi.

Vzhľadom na to, že syntéza faktorov protrombínového komplexu prebieha v bunkách pečene, pri ochoreniach pečene sa ich počet znižuje a protrombínový index môže do určitej miery slúžiť ako indikátor. funkčný stav pečeň.

Na tvorbu faktorov protrombínového komplexu je potrebný vitamín K. Pri jeho nedostatku, zhoršenej absorpcii vitamínu v čreve s enterokolitídou, dysbakteriózou sa môže znížiť aj protrombínový index.

Antagonisty vitamínu K sú antikoagulanciá priama akcia(fenylín, synkumar, warfarín). Terapia týmito liekmi sa má sledovať podľa protrombínového času alebo protrombínového indexu.

Veľké dávky kyseliny acetylsalicylovej, diuretík, ako je hypotiazid, spôsobujú zníženie protrombínového indexu, čo je potrebné vziať do úvahy pri súčasnom použití týchto liekov s fenylínom, synkumarom.

Zvýšenie protrombínového indexu naznačuje zníženie zrážanlivosti krvi a pozoruje sa v predtrombotickom stave, v posledných mesiacoch tehotenstva, ako aj pri užívaní antikoncepčné prostriedky ako je infectundín, bisecurín.

Hodnota protrombínového času závisí od tkanivových tromboplastínov použitých na štúdiu. Viac štandardizovaným testom je medzinárodný normalizačný pomer (INR). Spravidla pri liečbe antikoagulanciami (antikoagulanciami) nepriameho účinku stačí dosiahnuť zvýšenie INR z dvoch na tri, čo zodpovedá zvýšeniu protrombínového času 1,3-1,5 krát v porovnaní s počiatočnou hodnotou (alebo, v dôsledku toho zníženie protrombínového indexu).

koncentrácia fibrinogénu. Fibrinogén (plazmatický faktor I) je syntetizovaný hlavne pečeňovými bunkami. V krvi je v rozpustenom stave a vplyvom trombínu sa mení na nerozpustný fibrín. Normálna koncentrácia fibrinogénu v krvi stanovená Rutbergovou metódou je 2-4 g / l (200-400 mg%).

Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu indikuje hyperkoagulabilitu (to znamená zvýšenú zrážanlivosť krvi) a pozoruje sa pri infarkte myokardu, predtrombotických stavoch, s popáleninami, v posledných mesiacoch tehotenstva, po pôrode a chirurgických zákrokoch.

Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu bolo zaznamenané pri zápalových procesoch (najmä so zápalom pľúc), malígnych novotvaroch (rakovina pľúc).

Ťažké choroby pečeň so závažným porušením jej funkcie sú sprevádzané hypofibrinogenémiou - znížením koncentrácie fibrinogénu v krvi.

Vyšetrenie fibrinolytického spojenia hemostázy

fibrinolytická aktivita. Po vytvorení, zhrubnutí a stiahnutí fibrínovej zrazeniny (trombu) sa začína zložitý enzymatický proces, ktorý vedie k jej rozpusteniu.

Tento proces (fibrinolýza) sa vyskytuje pod vplyvom plazmínu, ktorý je v krvi vo forme neaktívnej formy - plazminogénu. Prechod plazminogénu na plazmín stimulujú aktivátory plazmatického, tkanivového a bakteriálneho pôvodu. Tkanivové aktivátory sa tvoria v tkanive prostaty, pľúc, maternice, placenty, pečene.

Aktivita fibrinolýzy sa posudzuje podľa stupňa rýchleho rozpustenia fibrínovej zrazeniny. Prirodzená lýza, stanovená metódou Kotovshchikova, je 12–16 % zrazeniny; stanovená zložitejšou metódou lýzy euglobulínovej zrazeniny - 3-5 hodín.

Ak je rozpúšťanie zrazeniny zrýchlené, svedčí to o sklone ku krvácaniu, ak je predĺžené, hovorí sa o predtrombotickom stave. Významné zvýšenie fibrinolytickej aktivity sa pozoruje pri poškodení orgánov bohatých na aktivátory plazminogénu (pľúca, prostaty, maternica) a at chirurgické zákroky na týchto orgánoch.

Zníženie fibrinolytickej aktivity sa pozoruje pri infarkte myokardu, malígnych nádoroch a najmä rakovine žalúdka.

Lieky zabraňujúce zrážaniu krvi sa nazývajú antikoagulanciá (anti - proti, coagulatio - koagulácia).

Antikoagulanciá sú široko používané na klinike pri rôznych tromboembolických stavoch, a to ako na liečbu, tak aj na ich prevenciu. Trombóza je celoživotná blokáda cieva(tepny alebo žily) zrazená krv. Medzi mnohými dôvodmi, ktoré prispievajú k výskytu vaskulárnej trombózy, je podstatné zvýšenie koagulačných vlastností krvi. Významnú úlohu pri vzniku trombózy zohráva aj poškodenie cievnej steny v dôsledku rôzne dôvody(infekčný proces, ateroskleróza atď.), Ako aj spomalenie prietoku krvi.

Osud vytvoreného trombu je iný. Môže prejsť spätným vývojom - resorpciou (tento proces sa urýchľuje vplyvom antikoagulancií, pozri nižšie) alebo klíčiť spojivové tkanivo, vyvíjajúci sa z cievnej steny, čo vedie (ak trombus úplne uzavrie lúmen cievy) k desolácii cievy a odstaveniu krvného obehu v tejto oblasti. V dôsledku tohto procesu, keď je tepna zablokovaná, dochádza k odumieraniu tkaniva v tej časti orgánu, ktorá dostáva výživu z príslušnej tepny. Blokovanie koronárnej artérie, kŕmenie srdca, vedie k rozvoju infarktu myokardu (pozri Spazmolytiká).

Blokovanie cerebrálna tepna spôsobuje poškodenie mozgového tkaniva, čo vedie k rôznym následkom v závislosti od miesta a veľkosti procesu: paralýza, paréza (neúplná paralýza), poruchy zmyslov, strata vedomia, strata reči atď. Pozorujú sa aj úmrtia. K upchatiu cievy môže dôjsť aj v dôsledku prenosu oddelených kúskov krvnej zrazeniny, tukových častíc atď., Tento proces sa nazýva embólia a častice, ktoré spôsobujú upchatie cievy, sa nazývajú embólia. . Najmä pri tromboflebitíde (zápal a upchatie žíl) dolných končatín sa pozorujú embólie. Klinický obraz v prípade embólie je určená cievou, v ktorej došlo k zablokovaniu, čo sa prejavuje porušením funkcie príslušného orgánu. Pri zablokovaní skutočných srdcových tepien alebo tepien mozgu sa často pozoruje smrteľný výsledok.

Trombóza ciev mozgu a srdca dáva ťažké následky, pretože pacienti zostávajú po liečbe do tej či onej miery invalidní. V tomto smere je výskum viac efektívne metódy liečba a prevencia trombózy je veľmi dôležitou úlohou. vzadu posledné roky ako nový spôsob liečby tromboembolických stavov zaviedol používanie antikoagulancií.

Terapeutická hodnota antikoagulancií spočíva v tom, že tie, ktoré sa používajú profylakticky u ľudí s zvýšená zrážanlivosť krvi, zabraňujú tvorbe krvných zrazenín (normalizujú pomer medzi koagulačnými a antikoagulačnými vlastnosťami krvi). Pri tvorbe trombu obmedzujú jeho ďalšie šírenie, čo v niektorých prípadoch bráni úplnému uzavretiu priesvitu cievy a tým znižuje riziko nekrotického procesu v orgáne alebo tkanivách, ktoré sú zásobované krvou z tejto tepny. Antikoagulanciá tiež prispievajú k resorpcii vytvorených krvných zrazenín. Obmedzenie procesu tvorby trombu spôsobeného antikoagulanciami prispieva k viac skoré uzdravenie chorých a znižuje počet úmrtia. Okrem antikoagulačného účinku majú antikoagulanciá hypotenzívny a analgetický účinok. Preto v prítomnosti hypertenzie u pacientov pod vplyvom antikoagulancií, tzv krvný tlak a u pacientov s angínou pectoris (pozri Antispazmodiká) sa pozoruje úľava od bolesti.

Antikoagulanciá sa tiež používajú v kombinácii s lieky, volá ako vedľajší účinok zvýšená zrážanlivosť krvi. Antikoagulanciá vo väčšine prípadov znižujú kapilárnu rezistenciu, ktorá pri ich užívaní zohráva úlohu pri výskyte hemoragických komplikácií.

Liečba antikoagulanciami sa vykonáva pod kontrolou krvných testov, aby sa zistila pripravenosť na trombózu alebo krvácanie (u pacientov sa zisťuje citlivosť plazmy na pridanie štandardného množstva heparínu, protrombínový index alebo čas zrážania krvi). Príznaky predávkovania antikoagulanciami sú výskyt červených krviniek v moči, krvácanie z ďasien a nosa a iné príznaky krvácania. Kontraindikácie pri užívaní antikoagulancií sú sklon ku krvácaniu, ochoreniam pečene, obličiek, peptický vredžalúdka a dvanástnik, otvorené rany, zhubné nádory, prvé dni po pôrode, menštruačné obdobie.

Antikoagulanciá majú odlišný mechanizmus účinku, pretože zasahujú do procesu zrážania krvi v jeho rôznych fázach. Podľa mechanizmu účinku sa delia do niekoľkých skupín: 1) heparín a heparinoidy, hirudín, 2) látky pôsobiace podľa typu e a kumarín a a 3) látky viažuce ióny vápnika.

heparín je mukopolysacharid produkovaný v tele žírnymi (bazofilnými) bunkami. IN vo veľkom počte nachádza sa v pečeni, pľúcach, v menšom množstve – v kostrové svaly, srdcový sval a slezina. Heparín je neustále prítomný v tele zvieraťa a prejavuje svoj charakteristický účinok - zabraňuje zrážaniu krvi. Antikoagulačný účinok heparínu sa nachádza nielen v tele, ale aj in vitro.

Heparín, tiež nazývaný antitrombín, je považovaný za priamo pôsobiaci antikoagulant, pretože je intravenózne podanie jeho antikoagulačný účinok sa vyvíja takmer okamžite po injekcii. Účinok heparínu na zrážanlivosť krvi je však krátkodobý. Znižuje sa už na konci prvej hodiny po injekcii a úplne sa zastaví po 5-6 hodinách. V tomto ohľade, aby sa dosiahol dlhodobý účinok, heparín sa podáva intravenózne každých 4-6 hodín. V tomto prípade je predpokladom laboratórne sledovanie zrážanlivosti krvi opakovane počas dňa.

Mechanizmus účinku heparínu na proces zrážania krvi nie je úplne objasnený. Podľa dostupných údajov heparín znižuje aktivitu plazmatického tromboplastínu, inhibuje prechod protrombínu na trombín a fibrinogénu na fibrín. Konečným výsledkom je zníženie zrážanlivosti krvi. Okrem toho, že heparín ovplyvňuje koagulačné vlastnosti krvi, znižuje obsah cholesterolu v krvi, u králikov bráni vzniku experimentálna ateroskleróza. Heparín je účinný len pre parenterálne podanie. Používa sa intravenózne, intramuskulárne a subkutánne. IN gastrointestinálny trakt heparín je degradovaný. Aplikované dávky heparínu sa značne líšia v závislosti od povahy ochorenia a reaktivity (stupňa citlivosti) pacienta.

Aktivita heparínu je vyjadrená v jednotkách účinku. Jedna jednotka účinku (ED) sa rovná 0,0077 mg medzinárodný štandard heparín (v 1 mg liečiva 130 IU). Indikácie a kontraindikácie pre použitie heparínu sú rovnaké ako pre iné antikoagulanciá. V prípade predávkovania heparínom sa odporúča použiť jeho antagonistu protamín sulfát. Intravenózne podanie posledne menovaného v dávke 5 ml 1% roztoku zastavuje krvácanie spôsobené heparínom.

heparinoidy- látky získané synteticky, svojou štruktúrou a účinkom podobné heparínu. Po chemickej stránke sú to sulfónované polysacharidy (napríklad dextránsulfát a mnohé ďalšie). V Sovietskom zväze s terapeutický účel ešte neuplatnené.

Hirudin- produkt produkovaný cervikálnymi žľazami pijavíc je deuteroalbumóza, odolná voči teplu. Hirudín zabraňuje zrážaniu krvi inhibíciou účinku trombínu na fibrinogén. Hirudin nie je dostupný ako liek. Na liečebné účely sa používajú živé pijavice.

Na antikoagulanciá dikumarínové skupiny zahŕňa dikumarín, neodykumarín (uvádzaný v zahraničí pod názvom pelentan a tromexán) a fenylín. Antikoagulačný účinok týchto liekov sa prejavuje prostredníctvom známeho latentného (skrytého) obdobia, v súvislosti s ktorým sa nazývajú nepriame antikoagulanciá, ako aj antivitamíny K, s čím súvisí mechanizmus ich účinku.

Mechanizmus antikoagulačného účinku dikumarínu a podobných liekov je odlišný od mechanizmu heparínu. Tieto lieky bez toho, aby ovplyvňovali hotový protrombín v tele, inhibujú tvorbu nového protrombínu v pečeni, čím sa oneskoruje zrážanie krvi. Tento účinok sa vyvíja, ako už bolo povedané, po určitom latentnom období. Funkcia faktora VII je tiež narušená. Mechanizmus antikoagulačného účinku látok dikumarínovej skupiny je uvedený nasledovne. Dikumarín a príbuzné zlúčeniny sú antagonistami vitamínu K. Ako už bolo uvedené, posledne uvedený je potrebný na premenu protrombínu na trombín. Dikumarín, ktorý má štrukturálnu podobnosť s vitamínom K, podľa princípu kompetitívneho antagonizmu vstupuje do kombinácie s protrombínom namiesto vitamínu K.

Ale keďže je len štruktúrou podobný, ale nie identický s vitamínom K, ďalší priebeh reakcie sa zastaví, prechod protrombínu na trombín sa oneskorí a koagulačné vlastnosti krvi sa znížia. Zavedením vitamínu K sa eliminuje účinok antikoagulancií, derivátov oxykumarínu a zvyšuje sa obsah trombínu v krvi. Pri nedostatku vitamínu K v tele klesá zrážanlivosť krvi (pozri nižšie).

dikumarín je derivát 4-hydroxykumarínu - 3,3"-metylénbis-(4-hydroxykumarín). V súčasnosti sa dikumarín získava synteticky. Droga sa nachádza aj v ďateline rozpadajúcej sa medonosnej (melilot). Ak takúto ďatelinu požierajú zvieratá, vyvinúť krvácanie spojené so zníženou zrážanlivosťou krvi.

Po jednorazovej dávke dikumarínu sa maximálny účinok na zrážanie krvi pozoruje po 12-72 hodinách. Rýchlosť nástupu a sila lieku sa však u rôznych pacientov značne líši v závislosti od individuálne vlastnosti organizmu. Dikumarín má kumulatívne vlastnosti, vďaka čomu pri jeho opakovanom použití môžu ľahko nastať komplikácie (krvácanie) spojené s predávkovaním liekom (krv v spúte a pod.). V súvislosti s tým sa liečba dikumarínom uskutočňuje pod systematickou kontrolou laboratórny výskum krvi na obsah protrombínu (stanovenie protrombínového indexu). Liečba začína skúšobnými dávkami lieku (menšími ako terapeutická dávka), s cieľom určiť odpoveď pacienta na zavedenie dikumarínu. Existujú pozorovania, že po zrušení dikumarínu alebo pri jeho predpisovaní v nedostatočne účinných dávkach sa zvyšuje obsah protrombínového komplexu. Preto pred úplným zrušením dikumarínu je potrebné postupné znižovanie dávky lieku.

V prípade krvácania v dôsledku predávkovania dikumarínom sa podáva prípravok vitamínu K (intramuskulárne 5 ml 0,3% roztoku Vikasolu 3-krát denne; pozri Vitamíny). Okrem toho sa používa rutín kyselina askorbová, chlorid vápenatý, transfúziu krvi v malých množstvách (75-100 ml), čo pomáha zastaviť krvácanie.

Etyléter 3,3"-karboxymetylén-bis-4-hydroxykumarínu. Pevne je horší ako dikumarín (asi 4x), ale rýchlejšie sa prejaví jeho vplyv na zrážanlivosť krvi (na obsah protrombínového komplexu). - po niekoľkých hodinách.Účinok trvá asi 2 dni.Pri predávkovaní neodikumarínom, ako aj dikumarínom sa predpisuje vitamín K.

Fenylín – 2-fenyl-1,3-indándión – má podobný mechanizmus účinku ako dikumarín, ale poskytuje rýchlejší nástup účinku.

Ak je potrebný okamžitý zásah, rýchlo vymenujte aktívne lieky(heparín, neodikumarín, fenylín), na získanie dlhého a trvalého účinku sa uchýlite k vymenovaniu dikumarínu. Možné je aj kombinované užívanie liekov. V týchto prípadoch sa začína liečba nsodikumarínom, potom sa jeho dávky postupne znižujú a v liečbe sa pokračuje dikumarínom.

Treťou skupinou antikoagulancií sú látky používané na zabránenie zrážaniu krvi mimo tela, ktoré je nevyhnutné pri transfúzii krvi, biochemický výskum atď. Patria sem citráty, oxaláty, fluoridové soli sodíka a draslíka. Tieto látky tým, že viažu ióny vápnika potrebné na aktiváciu tromboplastínu, spomaľujú zrážanie krvi. Má rovnaký účinok disodná soľ kyseliny etylénminotetraoctovej(pozri Diuretiká). vzadu V poslednej dobe soli prvkov vzácnych zemín sa používajú ako antikoagulanciá, pri vnútrožilovom podaní sa po niekoľkých minútach rozvinie antikoagulačný účinok.

Prípravky

Heparín (Heparín). Ako liek používa sa sodná soľ. Je to biely prášok, rozpustný vo vode. Intravenózne podávané 5 000 – 10 000 IU 4 – 5-krát denne. Subkutánne a intramuskulárne sa aplikuje 15 000 – 20 000 IU 2-krát denne alebo v menších dávkach 3-krát denne. V mieste vpichu sa môže vytvoriť hematóm.

Dicumarmum (A). Biely kryštalický prášok, nerozpustný vo vode. Podáva sa perorálne v dávke 0,05-0,1 g 2-3 krát denne. V závislosti od stupňa poklesu protrombínu v krvi sa dávka dikumarínu buď zvyšuje alebo znižuje. Liečba sa vykonáva v priebehu 3-4 dní. prestávky medzi kurzami 2-3 dni.

Neodikumarín (Neodicumarinum) (A). Biely kryštalický prášok, nerozpustný vo vode. Priraďte dovnútra v prvých dňoch liečby 0,3 g 2-krát denne, po ktorom nasleduje zníženie dávky pod kontrolou stanovenia obsahu protrombínu v krvi.

Fenilín (Phenilinum) (A). Biely kryštalický prášok, slabo rozpustný vo vode. Predpisuje sa perorálne v dávke 0,025-0,05-0,1 g 1-3 krát denne. Rovnako ako pri vymenovaní iných antikoagulancií je potrebné počas liečby určiť obsah protrombínu v krvi.

Citrát sodný (Natrium citricum pro injectione), FVIII. Biely kryštalický prášok, bez zápachu, slanej chuti, vysoko rozpustný vo vode. Používa sa na stabilizáciu krvi.

Teória hemostázy sa rozvíjala a dopĺňala na začiatku - polovica 20. storočia bola založená na štúdiách vykonaných tzv. in vitro, a nebral do úvahy reálne pomery v obehovom systéme. V poslednom desaťročí sa pod tlakom nahromadených faktov zmenil pohľad na mechanizmy hemostatických reakcií. Najvýznamnejším krokom bol vývoj kaskádovo-maticovej teórie zrážania krvi, ktorá zohľadňuje nielen reakcie interakcie medzi plazmatickými proteínmi a krvnými doštičkami, ale aj vplyv zložiek cievnej steny a iných krviniek. Reakcie hemostázy boli viazané na špecifické štruktúry na bunkových membránach a subendoteli. Zohľadnili sa vlastnosti membránových receptorov bunkových zložiek hemostázy a mikroprostredia, v ktorom sa reakcie vyskytujú.

Na obr. 64 ukazuje postupnosť hemostatických reakcií. Táto schéma však odráža problém na fenomenologickej úrovni. Zdá sa, že v tele nastáva štart všetkých procesov v priebehu niekoľkých sekúnd po nástupe zranenia, ale každý proces má

Existujú rôzne rýchlosti vývoja. Súčasne rôzne vonkajšie vplyvy a vlastnosti tela môžu zmeniť pomer rýchlostí rôznych hemostatických reakcií.

Je ťažké podrobne opísať celý komplex hemostázových reakcií, ktoré sú viazané na dynamiku procesu, preto popíšeme len najdôležitejšie body. Viac detailné informácie bola uvedená skôr v častiach o konkrétnych systémoch. Pre správnu klinickú interpretáciu laboratórnych testov je však nevyhnutný holistický pohľad.

V prvom momente po poškodení cievy sa vyvinú tieto reakcie:

Vazokonstrikcia (v cievach s my
krčná vrstva). Je mechanicky obmedzená
žiadna strata krvi, vytvára podmienky pre viac
účinná hemostáza krvných doštičiek a
umožňuje užšie prispôsobenie hemostatík
reakcie v postihnutej oblasti.

Aktivácia endoteliocytov nasled
exocytóza pod vplyvom stimulantov:
trombín, histamín, fibrín, zložky

Ryža. 64. Postupnosť vývoja hemostatických reakcií v obehovom systéme po poškodení cievnej steny

Moderná teória zrážanie krvi

komplement, hypoxia. Exocytóza obsahu zásobných zásob endoteliocytov vedie k lokálnemu zvýšeniu koncentrácie prokoagulantov, predovšetkým von Willebrandovho faktora. Zdá sa, že tkanivový faktor sa objavuje na povrchu aktivovaných endoteliocytov. Antikoagulačné vlastnosti endotelu sú teda nahradené prokoagulantom

nye v oblasti poškodenia. Prokoagulačný potenciál však klesá so vzdialenosťou od oblasti poškodenia a mení sa na antikoagulant v oblasti intaktného endotelu. Bezprostredne po poškodení sa vyvinú krvné kontakty so subendotelovými štruktúrami a udalosti, ktoré popisuje teória kaskády-matrice koagulácie krvi.

Kaskádovo-maticová teória zrážania krvi

Teraz existujú dôkazy, že pod in vivo Vnútorné a vonkajšie dráhy aktivácie protrombinázy sú vzájomne prepojené. Komplex TF-f.VIIa aktivuje faktor IX a faktory XIIa a Xa môžu aktivovať faktor VII. Okrem toho sa ukázalo, že napriek podobnej štruktúre membránových lipidov bunky nesúce tkanivový faktor a aktivované krvné doštičky exprimujú receptory, ktoré na svojom povrchu lokalizujú rôzne zložky systému zrážania krvi.

Obvykle sa proces zrážania krvi môže rozdeliť do troch prekrývajúcich sa fáz.

1. fáza - spustenie procesu zrážania krvi. Bezprostredne po poranení endotelu prichádza krv do kontaktu so subendotelovou matricou a subendotelovými bunkami (fibroblasty, makrofágy, bunky hladkého svalstva). TF fixovaný na membráne týchto buniek tvorí komplex s plazmatickou f.VII. Keďže asi 1 % f.VII je prítomné v krvnom obehu v aktívnej forme, bezprostredne po poškodení endotelu sa vytvorí určité množstvo aktívnych komplexov TF-f.VIIa, ktoré aktivujú f.X až f.Xa. f.Xa na povrchu subendotelu tvorí komplex so svojím kofaktorom f.Va. V tomto prípade sa premena faktora V na aktívnu formu uskutočňuje faktorom Xa na povrchu buniek nesúcich TF. Vytvorený protrombinázový komplex vedie k tvorbe malého počiatočného množstva trombínu.

Súčasne s f.Xa komplex TF-f.VIIa aktivuje f.IX.

Väčšina TF tvorí komplex s neaktívnym f.VII a nie je schopná aktivovať f.Ch. Tento proces má však pozitívnu spätnú väzbu vďaka nasledujúcim mechanizmom: 1) aktívny

vácia faktora VII v komplexe s TF tvoreným faktorom Xa; 2) aktivácia f.VII trombínom. Trombín aktivovaný v tomto štádiu nestačí na vytvorenie fibrínovej zrazeniny, pretože aktivácia protrombínu na membránach subendotelových buniek je obmedzená množstvom mechanizmov:

Komplex TF-ph.VIIa-ph.Xa je rýchlo potlačený
je inhibítorom dráhy tkanivového faktora
(IVP).

F.Ha vstupujúca do plazmy z povrchu
membrán, tiež veľmi rýchlo inhibuje
s antitrombínom III.

Neaktivovaný faktor VII, ktorý
dohliada s faktorom VIIa na väzbové miesta
ión na TF, tiež prispieva k obmedzeniu
proces tvorby trombínu. Jeho
inhibičný účinok je najvýznamnejší
pri minimálnej koncentrácii TF.

2. fáza - posilnenie procesu zrážania krvi. Malé množstvo trombínu vytvoreného v prvej fáze nevedie k intenzívnej tvorbe fibrínu, ale toto množstvo je dôležité pre aktiváciu ostatných zložiek hemostatického systému. Trombín je odolnejší voči inaktivácii ako faktor Xa. Zachováva si svoju aktivitu v krvnom obehu a zohráva kľúčovú úlohu pri zlepšovaní procesu zrážania krvi.

f.IX, aktivovaný na subendotelových bunkách v 1. fáze procesu zrážania krvi, podobne ako trombín, má relatívne vysokú odolnosť voči AT inhibícii. Prekonáva vzdialenosť medzi membránou subendotelových buniek a membránou aktivovaných a adherentných krvných doštičiek. Tam je fixovaný na doštičku f.Z a tvorí tenázový komplex s f.VIIIa.

Moderná teória zrážania krvi

Krvné doštičky priľnuté k subendotelu v oblasti poškodenia ciev sú aktivované signálom z adhéznych receptorov. Najsilnejším stimulom je však trombín. Neaktivované a aktivované krvné doštičky majú niekoľko receptorov pre trombín: proteázou aktivovaný receptor (PAR1), glykoproteín Ib-V-IX (GPIb-V-IX) a možno aj iné. Aktivované krvné doštičky majú na svojom povrchu doštičkový faktor 3 alebo tromboplastín a špecifické receptory pre rôznych faktorov zrážanie krvi. Okrem zmien na bunkovom povrchu krvné doštičky vylučujú obsah zásobných nádrží, čím sa zvyšuje lokálna koncentrácia prokoagulantov.

GPIb-V-IX je receptor nielen pre trombín, ale aj pre von Willebrandov faktor, oba tieto proteíny reagujú s rôzne časti receptor, takže sa môžu viazať naraz na jeden receptor. Trombín spojený s receptorom GPIb-V-IX oddeľuje f.VIII od komplexu s von Willebrandovým faktorom a aktivuje ho. f.VIIIa zostáva na povrchu krvných doštičiek a vytvára tenázový komplex. Trombín aktivuje faktor V, ktorý sa uvoľňuje počas sekrécie z granúl doštičiek alfa; f. Va tiež zostáva na povrchu aktivovaných krvných doštičiek a vytvára protrombinázový komplex.

Ďalším koagulačným faktorom aktivovaným trombínom vytvoreným vplyvom komplexu TF-f.VIIa je f.XIa, ktorý sa viaže na povrch aktivovaných krvných doštičiek cez reťazec GPlba komplexu GPlb-V-IX.

teda malé množstvá trombín vytvorený v pokrok prvej fázy zabezpečujú počas druhej fázy zrážania krvi rozšírenie procesu aktivácie zrážania krvi na aktivovanom povrchu trombocytov so súčasnou transformáciou na aktívnu formu faktorov XI, IX, VIII a v.

3. fáza- distribúcia procesu zrážania krvi. Aktivované krvné doštičky majú na svojom povrchu receptory pre faktory XI, Xla, IX, IXa, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, protrombín a trombín. V 3. fáze sa na ich

povrchu, dochádza k tvorbe tenázových a protrombinázových komplexov.

f.VIIIa/IXa začína obmedzenú proteolýzu f.X na f.Xa, ktorý vytvára protrombinázový komplex s f.Va a zvyšuje množstvo trombínu v poškodenej oblasti. Trombín aktivovaný v tomto štádiu je však stále nedostatočný na vytvorenie plnohodnotnej fibrínovej zrazeniny. Kritické množstvo aktívneho faktora IXa, ktoré je potrebné na zastavenie krvácania, sa tvorí pod vplyvom faktora XIa. Ukázalo sa, že f.XI sa viaže na GPIba krvných doštičiek a je aktivovaný vytvoreným trombínom. Táto pozitívna spätná väzba zvyšuje koagulačný potenciál 5 000-10 000 krát.

Tvorba tenázového komplexu pozostávajúceho z enzýmu IXa a kofaktora VIII na povrchu krvných doštičiek vedie k aktivácii faktora X rýchlosťou, ktorá je 50-100-krát vyššia ako aktivácia faktora X vplyvom TF- komplex f.VIIa. Okrem toho sú faktory v tomto komplexe relatívne chránené pred inaktiváciou. V dôsledku tohto procesu sa tvorí značné množstvo trombínu, ktoré je dostatočné na vytvorenie hemostatického trombu.

Súčasne s fibrinogénom trombín aktivuje faktor XIII (faktor stabilizujúci fibrín). Súčasne trombín aktivuje trombínom aktivovaný inhibítor fibrinolýzy (TAFI), ktorý inhibuje rozvoj fibrinolýzy a umožňuje vytvorenie hustého hemostatického trombu dostatočného na spoľahlivé zastavenie krvácania a rozvoj reparačných reakcií cievnej steny. V oblasti poškodenia tak vznikajú podmienky na vytvorenie a stabilizáciu adekvátneho hemostatického trombu.

IN normálnych podmienkach Vývoj trombu je obmedzený niekoľkými mechanizmami:

Trombín v krvnom obehu je inhibovaný anti
trombín III.

Tromy na intaktných endotelových bunkách
fazuľa sa viaže na trombomodulín (TM), s
tento trombín stráca svoju koaguláciu
vlastnosti a zároveň získava metódu
schopnosť aktivovať antikoagulačný proteín C.

Endotelové bunky zvyšujú inaktiváciu
zníženie koagulačných faktorov antitrom.

Moderná teória zrážania krvi

binome a TFPI, hlavne kvôli prítomnosti heparínu podobných glykozaminoglykánov na jeho povrchu.

So zmenšujúcou sa vzdialenosťou od miesta poranenia klesá prokoagulačný stimul a zvyšuje sa antikoagulačný stimul. V zóne intaktného endotelu prevažuje a obmedzuje rast zrazeniny.

Súbežne s vývojom koagulačných reakcií adherujúce aktivované krvné doštičky vypudzujú obsah svojich granúl. Dôsledkom toho je lokálne zvýšenie koncentrácie prokoagulantov, predovšetkým faktorov V, XIII, vWF, fibrinogénu. Krvný doštičkový faktor 4 (TF4) lokálne inhibuje heparín a heparansulfáty, čím zvyšuje proces zrážania krvi. Stimulátory agregácie krvných doštičiek vstupujúce do krvného obehu aktivujú a získavajú nové krvné doštičky z krvného obehu.

Plnohodnotný hemostatický trombus sa vytvorí 10-15 minút po začiatku polymerizácie fibrínu v dôsledku stabilizácie fibrínového skeletu f.XIII a retrakcie.

K aktivácii fibrinolýzy dochádza zrejme v prvých sekundách poškodenia cievy. Nárast procesu fibrinolýzy v oblasti tvorby zrazenín je však pomalší ako koagulačná reakcia v dôsledku „práce“ inhibítorov fibrinolýzy. To je nevyhnutné na účinné zastavenie krvácania a opravu poškodených tkanív. Avšak na periférii, v oblasti intaktného endotelu, je fibrinolýza oveľa výraznejšia a obmedzuje šírenie zrazeniny. Postupne s opravou cievnej steny klesá intenzita vystavenia prokoagulačným podnetom a zvyšuje sa aktivita fibrinolytických reakcií, čo v konečnom dôsledku vedie k rozpadu zrazeniny a obnoveniu prietoku krvi v cieve.

V procese vývoja reakcie na poškodenie cievnej steny endotel a krvné doštičky uvoľňujú nielen látky s hemostatickou aktivitou, ale aj reparačné stimulanty, chemotaktické látky pre fagocyty a imunomodulátory, čo poskytuje komplexnú odpoveď na poškodenie.

Fyziologické znaky a štúdium hemostázy u plodov a detí