systémový lupus erythematosus

Irina Alexandrovna Zborovskaya – doktorka lekárskych vied, profesorka, profesorka Katedry nemocničnej terapie s kurzom klinickej reumatológie, Fakulta postgraduálneho lekárskeho vzdelávania, Štátna lekárska univerzita vo Volgograde, riaditeľka federálneho rozpočtu Štátna inštitúcia"Výskumný ústav klinickej a experimentálnej reumatológie" Ruskej akadémie lekárskych vied, vedúci regionálneho centra pre osteoporózu, člen prezídia Asociácie reumatológov Ruska, člen redakčných rád časopisov "Vedecká a praktická reumatológia". “ a „Moderná reumatológia“

Definícia Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické systémové autoimunitné ochorenie patogeneticky spojené s takými poruchami imunoregulácie, ktoré spôsobujú hyperprodukciu širokého spektra organo-nešpecifických autoprotilátok proti rôznym zložkám jadra a imunitných komplexov, pri ktorých sa v rôznych orgánoch rozvíja imunozápalový proces. a tkanív, čo vedie s progresiou ochorenia ku vzniku mnohopočetného zlyhania orgánov.SLE je jedno z najzávažnejších difúznych ochorení spojivového tkaniva, ktoré sa vyznačuje systémovým autoimunitným poškodením spojivového tkaniva a krvných ciev. Epidemiológia 1. Výskyt SLE je približne 15-50:100 000 populácie. Ženy v plodnom veku trpia 8-10 krát častejšie ako muži.2. Ochorenie sa často vyvíja u príbuzných pacientov so SLE, konkordancia u dvojčiat dosahuje 50 %.3. Prevalencia ochorenia medzi zástupcami rôznych rás a etnických skupín nie je rovnaká: vyskytuje sa najčastejšie u černochov, o niečo menej často u Hispáncov a Ázijcov a najmenej často u belochov. Etiológia. Nebola identifikovaná jediná príčina SLE. Predpokladá sa, že komplexný vzťah medzi faktormi prostredia, genetickými charakteristikami imunitnej odpovede a hormonálnymi hladinami môže ovplyvniť nástup a klinické prejavy ochorenia. 1. Mnohí pacienti majú náznaky zvýšenej citlivosti kože na slnečné žiarenie, príp fotosenzitivitu. Pri rozvinutom SLE môže aj krátke vystavenie slnku viesť nielen k objaveniu sa kožných zmien, ale aj k exacerbácii ochorenia ako celku. To je známe ultrafialové lúče sú schopné vyvolať zmeny v genóme kožných buniek, ktoré sa stávajú zdrojom autoantigénov spúšťajúcich a udržujúcich imunitno-zápalový proces.

• Ultrafialové žiarenie stimuluje apoptózu (programovanú smrť) kožných buniek. To vedie k objaveniu sa intracelulárnych autoantigénov na membráne „apoptotických“ buniek, a tým k rozvoju autoimunitného procesu u geneticky predisponovaných jedincov.
• S výnimkou ultrafialového žiarenia (zvyčajne UV-B, zriedkavo UV-A), ktoré vyvoláva exacerbácie SLE, nebola úloha iných environmentálnych faktorov v patogenéze ochorenia stanovená. Precitlivenosť na slnečné svetlo sa zistí u 70 % pacientov.

2. Niekedy sú exacerbácie spojené s konzumáciou lucernových výhonkov alebo s niektorými chemikáliami, ako sú hydrazíny. 3. Údaje o asociácii vírusových (vrátane retrovírusových) infekcií so SLE sú protichodné. 4. Okrem toho môže liečba niektorými liekmi viesť k syndrómu lupusu vyvolaného liekmi, ktorý sa však od SLE výrazne líši klinickými prejavmi a spektrom autoprotilátok. 5. Pohlavné hormóny sa podieľajú na tvorbe imunologickej tolerancie, a preto hrajú dôležitú úlohu v patogenéze SLE. To je dôvod, prečo ženy vo fertilnom veku ochorejú 7-9 krát častejšie ako muži a v období pred a po menopauze - iba 3 krát. Okrem toho u pacientov so SLE môže byť narušený metabolizmus androgénov a estrogénov. 6. Je však známe, že SLE sa môže vyskytnúť tak u detí, ako aj u starších a senilných ľudí. 7. U detí sa SLE vyskytuje 3-krát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Podobný pomer medzi ženami a mužmi sa pozoruje aj vo veku nad 50 rokov. Túto pozíciu potvrdzuje aj skutočnosť, že počas tehotenstva, bezprostredne po pôrode a potrate, sa pozoruje exacerbácia ochorenia. U mužov trpiacich SLE sa zisťuje pokles hladiny testosterónu a zvýšenie sekrécie estradiolu. Existujú teda nepriame potvrdenia etiologickej (alebo „spúšťacej“) úlohy nasledujúcich faktorov:

• vírusová a/alebo bakteriálna infekcia, environmentálne faktory;
• dedičná predispozícia;
• poruchy hormonálnej regulácie.
• Možnosť vírusovej etiológie SLE dokazuje vysoký výskyt u jedincov náchylných na časté vírusové ochorenia. Je známe, že vírusy môžu nielen poškodzovať bunky orgánov a systémov, čím spôsobujú tvorbu mnohých autoantigénov, ale ovplyvňujú aj genóm imunokompetentných buniek, čo vedie k narušeniu mechanizmov imunologickej tolerancie a syntézy protilátok.
• Boli získané údaje o úlohe osýpok a vírusov podobných osýpkam pri vzniku ochorenia. Boli nájdené defektné vírusy obsahujúce RNA.
• Bola odhalená „molekulárna mimika“ vírusových proteínov a „lupusových“ autoantigénov (Sm a ďalšie). Nepriamym potvrdením etiologickej (alebo „spúšťacej“) úlohy vírusovej infekcie je častejšia detekcia sérologických príznakov infekcie vírusom Epstein-Barrovej u pacientov so SLE ako v populácii, schopnosť bakteriálnej DNA stimulovať syntézu antinukleárnych autoprotilátok.
• Teoreticky môžu vírusy vyvolávať názory v interakciách lymfocytov a ovplyvňovať prejavy ochorenia. Neexistuje však žiadny priamy dôkaz, že výskyt SLE u ľudí je spôsobený infekčnými agens.

enviromentálne faktory

genetické faktory.

• Štúdie rodiny a dvojčiat naznačujú genetickú predispozíciu k SLE. Ochorenie sa často objavuje v rodinách s nedostatkom jednotlivých zložiek komplementu. Niektoré aloantigény (Ar HLA-DR2, HLA-B8 a HLA-DR3) sú u pacientov so SLE oveľa bežnejšie ako u bežnej populácie.
• Výskyt SLE sa zvyšuje v prítomnosti haplotypov HLA-A1, B8, DR3. Túto hypotézu potvrdzuje aj skutočnosť, že ak sa u jedného z dvojčiat rozvinie SLE, potom sa riziko vzniku ochorenia u druhého zvyšuje 2-krát. Aj keď vo všeobecnosti len 10 % pacientov so SLE má vo svojich rodinách príbuzných (rodičov alebo súrodencov), ktorí trpia týmto ochorením, a iba 5 % detí narodených v rodinách, kde je jeden z rodičov chorý na SLE, toto ochorenie rozvinie. Navyše dodnes nebolo možné identifikovať gén alebo gény zodpovedné za rozvoj SLE.
• Autoimunita. Strata tolerancie voči vlastným antigénom sa považuje za ústredný článok v patogenéze SLE. Pacienti majú tendenciu vytvárať autoprotilátky, zvýšenú aktivitu B-lymfocytov a dysfunkciu T-lymfocytov.

Hormonálne vplyvy.

• SLE sa rozvíja najmä u žien v plodnom veku, ale hormonálne faktory môže mať väčší vplyv na prejavy ochorenia ako na jeho výskyt.
• U žien v reprodukčnom veku trpiacich SLE dochádza k nadmernej syntéze estrogénov a prolaktínu, ktoré stimulujú imunitnú odpoveď, a nedostatku androgénov, ktoré majú imunosupresívnu aktivitu. U mužov trpiacich SLE je tendencia k hypoandrogenémii a hyperprodukcii prolaktínu.
• Predpokladá sa, že estrogény prispievajú k polyklonálnej aktivácii B-lymfocytov. Okrem toho, ako už bolo uvedené, treba poznamenať, že klinické a laboratórne príznaky ochorenia charakteristické pre SLE sa môžu vyskytnúť u niektorých pacientov s dlhodobé užívanie rôzne lieky (antibiotiká, sulfanilamid, lieky proti tuberkulóze a iné).

Tento jav je spôsobený poruchami v procesoch acetylácie u osôb predisponovaných k rozvoju SLE. Bez ohľadu na škodlivý faktor (vírusová infekcia, drogy, slnečné žiarenie, neuropsychický stres atď.), telo reaguje pokročilé vzdelanie protilátky proti zložkám vlastných buniek, čo vedie k ich poškodeniu, čo sa prejavuje zápalovými reakciami v rôznych orgánoch a systémoch.

Patogenéza

Zistilo sa, že základnou príčinou choroby je nekontrolovaná tvorba protilátok a strata tolerancie na vlastné antigény, poškodenie tkaniva autoprotilátkami a imunitnými komplexmi . Charakteristické sú výrazné poruchy imunitnej odpovede na antigény, vrátane nadmernej aktivácie T- a B-lymfocytov a porušenia mechanizmov jej regulácie.

• Vo včasnom štádiu ochorenia prevláda polyklonálna (B-bunková) aktivácia imunity.
• V budúcnosti prevláda antigénovo špecifická (T-bunková) aktivácia imunity.
• Základnou imunitnou poruchou, ktorá je základom SLE, sú vrodené alebo indukované defekty programovanej bunkovej smrti (apoptóza).
• O úlohe antigénovo špecifických mechanizmov svedčí fakt, že autoprotilátky sú pri SLE produkované len asi u 40 z viac ako 2 tisíc potenciálne autoantigénnych bunkových komponentov, z ktorých najvýznamnejšie sú DNA a multivalentné intracelulárne nukleoproteínové komplexy (nukleozómy, ribonukleoproteíny, Ro /La atď.) ...). Vysoká imunogenicita týchto látok je určená schopnosťou zosieťovať receptory B-buniek a akumulovať sa na povrchu „apoptotických“ buniek. Charakterizované rôznymi defektmi bunkovej imunity, charakterizovanými hyperprodukciou Th2-cytokínov (IL-6, IL-4 a IL-10). Posledne menované sú autokrinné aktivačné faktory pre B-lymfocyty syntetizujúce antinukleárne autoprotilátky. Estrogény majú zároveň schopnosť stimulovať syntézu Th2 cytokínov.

Je možné, že tieto poruchy sú založené na kombinácii genetickej predispozície s pôsobením nepriaznivých faktorov prostredia. Úlohu genetických faktorov v patogenéze SLE potvrdzuje viac ako vysoké riziko ochorenie a objavenie sa preň charakteristických autoprotilátok u nosičov určitých génov, najmä HLA triedy II a III. 1. Výsledky genealogických štúdií naznačujú existenciu non-HLA génov náchylnosti na SLE a že u žien vedie prenášanie týchto génov k autoimunitným poruchám častejšie ako u mužov. Čím viac génov SLE má človek, tým vyššie je riziko ochorenia. Zdá sa, že vo väčšine prípadov sú na rozvoj SLE potrebné aspoň 3-4 rôzne gény. 2. Poruchy imunitnej odpovede u pacientov so SLE vedú k neustálej tvorbe autoprotilátok a tvorbe imunitných komplexov.

• Imunoglobulínové gény, ktoré by boli zodpovedné len za syntézu autoprotilátok u pacientov so SLE, sa nenašli. Ukázalo sa však, že v sére týchto pacientov prevládajú imunoglobulíny s podobnými variabilnými oblasťami. To naznačuje, že u pacientov so SLE sa môže zvýšiť proliferácia jednotlivých klonov B-lymfocytov, ktoré produkujú vysokoafinitné autoprotilátky.

• Podľa väčšiny štúdií experimentálnych modelov SLE u myší zohrávajú v patogenéze ochorenia najdôležitejšiu úlohu T-lymfocyty. Ukázalo sa, že produkciu autoprotilátok stimulujú nielen CD4 lymfocyty, ale aj iné populácie T-lymfocytov, vrátane CD8 lymfocytov a T-lymfocytov, ktoré neexprimujú ani CD4, ani CD8.

K aktivácii autoreaktívnych B- a T-lymfocytov pri SLE dochádza z mnohých dôvodov, vrátane narušenej imunologickej tolerancie, mechanizmov apoptózy, produkcie anti-idiotypických protilátok, vylučovania imunitných komplexov a proliferácie buniek, ktoré kontrolujú imunitnú odpoveď. Vznikajú autoprotilátky, ktoré ničia telu vlastné bunky a vedú k narušeniu ich funkcie.

• Hľadanie a štúdium štruktúry antigénov, proti ktorým sa vytvárajú autoprotilátky, sa nezastaví. Niektoré antigény sú zložkami telu vlastných buniek (nukleozómy, ribonukleoproteíny, povrchové antigény erytrocytov a lymfocytov), ​​iné sú exogénneho pôvodu a svojou štruktúrou sú podobné autoantigénom (napríklad proteín vírusu vezikulárnej stomatitídy, podobný cSm antigén)
• Škodlivý účinok niektorých autoprotilátok je spôsobený ich špecifickou väzbou na antigény, ako sú povrchové antigény erytrocytov a krvných doštičiek. Iné autoprotilátky skrížene reagujú s viacerými antigénmi – napríklad DNA protilátky sa môžu viazať na laminín glomerulárnej bazálnej membrány. Nakoniec, autoprotilátky nesú kladný náboj, a preto sa môžu viazať na negatívne nabité štruktúry, ako je glomerulárna bazálna membrána. Komplexy antigén-protilátka môžu aktivovať komplement, čo vedie k poškodeniu tkaniva. Okrem toho väzba protilátok na bunkovú membránu môže viesť k narušeniu funkcie bunky aj pri absencii aktivácie komplementu.
• Cirkulujúce imunitné komplexy a autoprotilátky spôsobujú poškodenie tkaniva a dysfunkciu orgánov.

Typické sú lézie kože, slizníc, centrálneho nervového systému, obličiek a krvi. Autoimunitný charakter ochorenia je potvrdený stanovením ANAT (antinukleárnych protilátok) v krvi a detekciou imunitných komplexov v tkanivách. Všetky klinické prejavy SLE sú dôsledkom narušenej humorálnej (syntéza antinukleárnych protilátok) a bunkovej imunity.

• Rozvoj lupusovej nefritídy nie je spojený s ukladaním cirkulujúcich imunitných komplexov (ako pri niektorých formách systémovej vaskulitídy), ale s lokálnou (in situ) tvorbou imunitných komplexov. Najprv sa jadrové antigény (DNA, nukleozómy atď.) viažu na zložky obličkových glomerulov a potom interagujú so zodpovedajúcimi protilátkami. Ďalší možný mechanizmus- skrížená reakcia protilátok proti DNA so zložkami glomerulu.
• Dysfunkcia retikuloendotelového systému (RES). Dlhodobá cirkulácia imunitných komplexov prispieva k ich patogénnym účinkom, keďže časom RES stráca schopnosť odstraňovať imunitné komplexy. Zistilo sa, že SLE sa častejšie pozoruje u jedincov s defektným génom C4a.
• Autoprotilátky môžu spôsobiť množstvo porúch:

– AT na erytrocyty, leukocyty a krvné doštičky vedú k imunitným cytopéniám; - Bunková dysfunkcia. AT na lymfocyty porušujú funkciu a medzibunkové interakcie; antineuronálne AT, prenikajúce cez BBB (krvno-mozgová bariéra), poškodzujú neuróny; - Tvorba imunitných komplexov. AT komplexy proti natívnej DNA prispievajú k výskytu autoimunitného poškodenia obličiek a iných orgánov u pacientov so SLE.

• Dysfunkcia lymfocytov. U pacientov so SLE sú pozorované rôzne kombinácie hyperaktivity B-lymfocytov a zhoršenej funkcie CD8+ a CD4+ buniek, čo vedie k tvorbe autoprotilátok a tvorbe veľkého množstva týchto imunitných komplexov.

1. Systémový imunitný zápal môže byť spojený s poškodením endotelu závislým od cytokínov (IL-1 a TNF-alfa), aktiváciou leukocytov a komplementového systému. Predpokladá sa, že posledný uvedený mechanizmus má osobitný význam pri porážke tých orgánov, ktoré sú neprístupné pre imunitné komplexy (napríklad centrálny nervový systém).

Predispozícia k SLE môže byť teda geneticky určená. Klinické prejavy ochorenia určuje viacero génov, ktorých penetrácia závisí od pohlavia a pôsobenia faktorov prostredia. Zároveň sa príčiny ochorenia môžu u rôznych pacientov líšiť.

Morfologické zmeny

Charakteristické mikroskopické zmeny . Hematoxylínové telieska . V ohniskách poškodenia spojivového tkaniva sa stanovujú amorfné hmoty jadrovej látky zafarbené hematoxylínom vo fialovo-modrej farbe. Neutrofily, ktoré pohltili takéto telá in vitro, sa nazývajú LE bunky. fibrinoidná nekróza . V spojivovom tkanive a stenách ciev pozorujeme imunitné komplexy pozostávajúce z DNA, AT až DNA a komplementu, tvoria obraz „fibrinoidnej nekrózy“. Skleróza. Fenomén „bublinkového odlupovania“. “ pozorované v cievach sleziny pacientov so SLE s charakteristickou perivaskulárnou koncentrickou depozíciou kolagénu. Cievne zmeny - v intime vznikajú fibrinoidné zmeny, zhrubnutie endotelu. Zmeny tkaniva. Kožené. Pri menších kožných léziách sa pozoruje iba nešpecifická lymfocytová infiltrácia. V závažnejších prípadoch dochádza k ukladaniu Ig, komplementu a nekróze (oblasť dermoepidermálneho spojenia). Klasické diskoidné oblasti majú folikulárne zátky, hyperkeratózu a epidermálnu atrofiu. Zoznámte sa a otvorte poškodenie stien malých ciev kože (leukoklastická vaskulitída). Obličky. Ukladanie a tvorba imunitných komplexov v mezangiu a glomerulárnej bazálnej membráne vedie k rozvoju glomerulonefritídy pri SLE. Prognóza ochorenia a taktika liečby závisí od lokalizácie ložísk imunitných komplexov, morfologického typu, stupňa aktivity a závažnosti nezvratných zmien.

• Charakteristickým znakom poškodenia obličiek pri SLE je periodická zmena histologického obrazu nefritídy v závislosti od aktivity ochorenia alebo vykonávanej terapie. Biopsia obličiek vám umožňuje posúdiť aktivitu procesu (akútny zápal) a jeho chronicitu (glomeruloskleróza a fibrózne intersticiálne zmeny). Akútne poškodenie obličiek lepšie reaguje na liečbu.
• Mesangiálna nefritída vzniká v dôsledku ukladania Ig v mezangiu, je považovaná za najčastejšie a mierne poškodenie obličiek pri SLE.
• Fokálna proliferatívna nefritída je charakterizovaná postihnutím iba glomerulárnych segmentov v menej ako 50 % glomerulov, ale môže progredovať do difúzneho postihnutia glomerulov.
• Difúzna proliferatívna nefritída sa vyskytuje s bunkovou proliferáciou väčšiny glomerulárnych segmentov vo viac ako 50 % glomerulov.
• Membranózna nefritída je dôsledkom ukladania Ig v epiteli a periférnych kapilárnych slučkách bez proliferácie glomerulárnych buniek, je zriedkavá, hoci u niektorých pacientov existujú kombinácie proliferatívnych a membránových zmien. Pri membranóznej nefritíde je prognóza lepšia ako pri proliferatívnej.
• Intersticiálny zápal možno pozorovať pri všetkých vyššie opísaných poruchách.

Ukazovatele, ako je aktivita a index chronicity glomerulonefritídy, odrážajú závažnosť poškodenia obličiek a závažnosť ireverzibilných zmien. Glomerulárna nekróza, epitelové mesiačiky, hyalínne tromby, intersticiálne infiltráty a nekrotizujúca vaskulitída sú znakmi vysokej aktivity glomerulonefritídy. Hoci tieto zmeny naznačujú vysoké riziko zlyhania obličiek, môžu byť reverzibilné. Histologické znaky ireverzibilného poškodenia obličiek, pri ktorom je imunosupresívna liečba neúčinná a riziko zlyhania obličiek je extrémne vysoké, sú glomeruloskleróza, fibrózne polmesiačiky, intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia. Pri vysokom indexe chronicity glomerulonefritídy je výber liečby určený extrarenálnymi prejavmi SLE. CNS. Najtypickejšie sú perivaskulárne zápalové zmeny na malých cievach (aj keď môžu byť postihnuté aj veľké cievy), mikroinfarkty a mikrohemorágie, ktoré nie vždy korelujú s nálezmi na počítačovej tomografii (CT), MRI (magnetická rezonancia) a neurologickom vyšetrení. Práve s poškodením malých ciev sa môže spájať antifosfolipidový syndróm. Vaskulitída. K poškodeniu tkaniva pri SLE dochádza v dôsledku zápalových, imunokomplexných lézií kapilár, venúl a arteriol. Iné škody.

• Často sa vyskytuje nešpecifická synovitída a infiltrácia lymfocytárnych svalov.
• Nebakteriálna endokarditída nie je nezvyčajná a je typicky asymptomatická. U polovice pacientov je však zistená nebakteriálna verukózna endokarditída (Libman-Sachs) s poškodením zvyčajne mitrálnych, trikuspidálnych chlopní a vznikom ich nedostatočnosti, serózno-fibrinóznej perikarditídy, myokarditídy.

Klasifikácia možnosti toku Berúc do úvahy povahu nástupu choroby, rýchlosť progresie, jej celkové trvanie, stupeň zapojenia orgánov a systémov do procesu, ako aj odpoveď na liečbu, rozlišujú sa tri varianty priebehu:

• Akútna.
• Subakútna.
• Chronický.

V prípade akút choroba sa vyvíja náhle s vysokou horúčkou, polyartritídou, serozitídou, kožnými vyrážkami. Progresívne chudnutie, slabosť. Už niekoľko mesiacov narastá polysyndromicita, do popredia sa dostáva ťažká difúzna glomerulonefritída s progresívnym zlyhávaním obličiek aneuritída.Dĺžka života v týchto prípadoch nepresahuje 1-2 roky, pri modernej liečbe sa môže výrazne zvýšiť, ak je to možné. dosiahnuť stabilnú klinickú remisiu. Pre subakútne choroba sa vyvíja pomalšie a vo vlnách; kožné lézie, artralgia a artritída, polyserozitída, príznaky nefritídy, celkové príznaky neobjavujú súčasne. Napriek tomu sa v najbližších rokoch určuje polysyndromický charakter procesu, ktorý je taký charakteristický pre SLE. O chronický variant priebeh ochorenia sa dlhodobo prejavuje recidívami jednotlivých syndrómov, začiatok je charakteristický pre kĺbový syndróm (recidivujúce artralgie a polyartrózy) a až postupne sa pripájajú ďalšie syndrómy - Raynaud, Verlhof, poškodenie nervového systému (epileptiformný syndróm). ), obličky, koža (syndróm diskoidného lupusu), serózne membrány. Nakoniec sa pripojí vyjadrená kachexia. Podľa klinických a laboratórnych údajov sa rozlišujú 3 stupne aktivity:

• jastupeň,
• IIstupeň,
• IIIstupňa.

POLIKLINIKA Nástup choroby SLE môže začať poškodením jedného systému a potom sa rozšíriť na ďalšie alebo poškodením niekoľkých systémov naraz. Autoprotilátky sa zisťujú už na začiatku ochorenia. Priebeh sa mení od mierneho s občasnými exacerbáciami až po ťažké chronické alebo fulminantné. U väčšiny pacientov sa exacerbácie striedajú s obdobiami relatívneho zlepšenia. Približne 20 % pacientov po exacerbácii má úplnú remisiu, počas ktorej nie je potrebná liečba. V typických prípadoch sa ochorenie zvyčajne rozvíja u mladých žien vo veku 20-30 rokov, počnúc slabosťou, úbytkom hmotnosti, subfebrilnou telesnou teplotou, rôznymi kožnými vyrážkami, nervovými a duševnými poruchami (epileptiformný syndróm), bolesťami svalov a kĺbov. Zaznamenáva sa tendencia k leukopénii a zrýchlenému ESR, v moči sa nachádza mikrohematúria a mierna proteinúria. Ochorenie sa často vyskytuje po pôrode, potrate, insolácii. Mnoho pacientov malo v minulosti alergické reakcie na lieky a potraviny. Niekedy sa ochorenie prejavuje vysokou horúčkou, ktorá môže byť subfebrilná, remitujúca a septická, silná strata hmotnosti, artritída, kožné vyrážky. Postupne sa do procesu zapája stále viac nových orgánov, choroba neustále postupuje a pridávajú sa infekčné komplikácie. Symptomatológia ochorenia je taká variabilná, že ju možno ani nemožno nájsť klinickej praxi dvaja pacienti s podobnými príznakmi. V niektorých prípadoch môžu byť prvými príznakmi ochorenia celkové prejavy pripomínajúce „chrípkový“ syndróm: zvýšená celková slabosť, nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti, horúčka so zimnicou a potením, malátnosť, únava, znížená schopnosť niekedy pracovať fibromyalgický syndróm, bolesti hlavy. V tomto ohľade sa SLE môže vyskytovať pod rúškom iných ochorení, a preto je ťažké ho diagnostikovať hneď na začiatku. V iných prípadoch dochádza k lézii jednotlivých orgánov a systémov na pozadí horúčky. Menej časté sú generalizované formy (lupusová kríza) s viacerými orgánovými léziami. Charakteristická je polysyndromicita 1. Ako počiatočný príznak - horúčka vyskytuje v 25 % prípadov. 2. Koža a sliznice.

• Diskoidné ložiská s teleangiektáziami (častejšie pri chronickom SLE).
• Zo strany kože sú typické erytematózne vyrážky na tvári v oblasti krídel nosa, zygomatické kosti, pripomínajúce „motýľa“.

na ušiach, končekoch prstov (kapiláry prstov), ​​alopécia.

• Erytém tváre môže byť nestabilný, ale pravidelne sa zvyšuje, najmä po slnečnom žiarení alebo vystavení chladu.

• Niekedy sa pozorujú pľuzgiere alebo makulopapulárne prvky, žihľavka, polymorfný exsudatívny erytém, vyrážka, panikulitída.
• Existujú správy o nezjazvených vyrážkach podobných psoriáze s teleangiektáziami a hyperpigmentáciou. Niekedy je dokonca ťažké odlíšiť sa od psoriázy (pozorovanej pri subakútnom kožnom lupus erythematosus).

• Možné erytematózne vyrážky na pokožke hlavy a vypadávanie vlasov (až do plešatosti). Na rozdiel od diskoidného lupus erythematosus môžu vypadnuté vlasy pri SLE opäť dorásť. Trvá niekoľko mesiacov, kým sa opäť rozvetvia. V niektorých prípadoch sa vlasy na hlave začnú lámať vo vzdialenosti 1-3 cm od povrchu kože v prednej a časovej oblasti pozdĺž línie vlasov.
• Možná vaskulitída kože, ktorá sa prejavuje: hemoragické papulonekrotické vyrážky, nodulárna-ulcerózna vaskulitída nôh, hyperpigmentácia, infarkt nechtových záhybov, gangréna prstov.
• Niekedy sa vyskytuje takzvaná lupus-cheilitída - opuch a kongestívna hyperémia červeného okraja pier s hustými suchými šupinami, krustami, eróziami, po ktorých nasleduje atrofia jazvičiek.
• Niekedy sa enantém nachádza na sliznici tvrdého podnebia, líc, pier, ďasien, jazyka vo forme erytematózno-edematóznych škvŕn, erozívnej a ulceróznej stomatitídy, erozívnych a ulceróznych lézií nosohltanu.

Mimochodom, je potrebné zdôrazniť, že kožné zmeny nie sú vždy potrebné a vzhľadom na častú nešpecifickosť týchto zmien je potrebné vykonávať diferenciálne. diagnostika s ostatnými kožné ochorenia. U 25% pacientov - sekundárny Sjögrenov syndróm. 3. Plavidlá.

• Každý tretí pacient so SLE má Raynaudov fenomén, ktorý je charakterizovaný zmenami farby kože rúk alebo nôh (blanšírovanie a/alebo cyanóza), ktoré nie sú trvalé, ale záchvatovité. Typická je dvoj- alebo trojfázová povaha porúch prietoku krvi, kedy po vybielení a/alebo cyanóze prstov vzniká reaktívna hyperémia. Trofické poruchy kože prstov sa vyskytujú postupne a spravidla sú obmedzené na končeky prstov.
• Pre SLE sú charakteristické vaskulárne aneuryzmy, trombóza (fibrinoidné zmeny na stenách ciev v kombinácii s bunkovou reakciou).
• Niekedy, hlavne na koži dolných končatín, sa vyskytujú hemoragické bodkovité vyrážky veľkosti špendlíkovej hlavičky, ktoré môžu byť spôsobené buď trombocytopéniou alebo hemoragickou vaskulitídou. V niektorých prípadoch, najmä pri sekundárnom antifosfolipidovom syndróme, je zaznamenaný liveo reticularis (mramorový vzor kože v oblasti končatín a trupu).
• Na periférii - syndróm tromboangiitis obliterans s intermitentnou klaudikáciou a migrujúcou flebitídou - Buergerov syndróm.
• Hoci sa trombóza môže vyvinúť v prítomnosti vaskulitídy, pribúda dôkazov, že antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulant, antikardiolipínové protilátky) spôsobujú trombózu bez zápalu. Okrem toho dlhodobý účinok imunitných komplexov na cievnu stenu a hyperlipoproteinémia, ktorá vzniká počas liečby glukokortikoidmi, predisponujú k rozvoju ochorenia koronárnych artérií, preto má u niektorých pacientov antikoagulačná liečba viac dôležitosti než imunosupresívne

4. Serozity.

• pri akútnom progresívnom priebehu SLE je možná vaskulitída koronárnych ciev, avšak hlavnou príčinou infarktu myokardu u pacientov so SLE je ateroskleróza v dôsledku dlhodobej liečby steroidmi;
• so SLE in patologický proces môže byť postihnutý aj endokard, ktorého znakom lézie je rozvoj Libman-Sachsovej septickej endokarditídy, ku ktorej dochádza so zhrubnutím parietálneho endokardu v oblasti atrioventrikulárneho prstenca, menej často v aortálnej chlopni; zvyčajne asymptomatické a zistené ekokardiografickým vyšetrením; veľmi zriedkavo vedie k rozvoju hemodynamicky významných srdcových chýb. Tieto patomorfologické zmeny sa zvyčajne zistia pri pitve. Pri sekundárnom adgifosfolipidovom syndróme sú opísané prípady trombotickej valvulitídy a trombózy srdcových komôr. Predpokladá sa, že nebakteriálne poškodenie endokardu (Libman-Sacksova endokarditída) je viac spojené s prítomnosťou AT na fosfolipidy. Endokarditídu môže sprevádzať embólia, dysfunkcia chlopní a infekcia;
• ženy so SLE v premenopauzálnom období majú vysoké riziko rozvoja aterosklerózy, ktorej mechanizmom je pravdepodobne ukladanie depozitov imunokomplexov v cievnej stene. Ďalší vplyv na vznik aterosklerózy môže mať dlhodobá liečba kortikosteroidmi v dôsledku hyperlipidémie a hyperglyceridémie.

6. Poškodenie pľúc.

• Pleuréza je zistená u 30% pacientov. Pleuréza (suchá alebo výpotok, často bilaterálna, niekedy v kombinácii s perikarditídou). Hluk trenia pohrudnice (so suchou pleurézou).

Lupus pneumonitída je často ťažké odlíšiť od akútnej pneumónie. V R-tej štúdii sú infiltráty pri SLE bilaterálne, majú jasnú hranicu, „volatilné“. Zaznamenáva sa vysoké postavenie bránice, zvýšený pľúcny vzor, ​​fokálna sieťová deformácia dolnej a strednej časti pľúc, symetrické fokálne tiene v kombinácii s jednostrannou alebo obojstrannou diskoidnou atelektázou. Často je tento obraz sprevádzaný horúčkou, dýchavičnosťou, kašľom, hemoptýzou. Zaznamenáva sa bolesť pri dýchaní, oslabenie dýchania, neznelé vlhké chrapoty v dolných častiach pľúc.

• Difúzne intersticiálne pľúcne lézie sú zriedkavé (ako Hamman-Richov syndróm). Intersticiálna pneumonitída - v počiatočných štádiách je liečiteľná, ale s rozvojom pľúcnej fibrózy je liečba neúčinná.
• Závažné, hoci zriedkavé, prejavy SLE zahŕňajú pľúcnu hypertenziu, zvyčajne ako dôsledok recidivujúcej pľúcnej embólie pri APS; ARDS a masívne pľúcne krvácanie. Posledné dve komplikácie často vedú k smrti.

7. Poškodenie gastrointestinálneho traktu. Napriek častým sťažnostiam pacientov na bolesť brucha a dyspeptické symptómy inštrumentálne metódy výskumu zriedka odhaľujú patológiu.

• Gastrointestinálne poruchy pri SLE sa najčastejšie prejavujú nevoľnosťou, hnačkou a diskomfortom v bruchu. Výskyt týchto príznakov môže byť spôsobený lupusovou peritonitídou a indikovať exacerbáciu SLE. Najnebezpečnejšou gastrointestinálnou komplikáciou SLE je mezenterická vaskulitída, ktorá sa prejavuje akútnymi kŕčovitými bolesťami brucha, vracaním a hnačkou. Je možná perforácia čreva, ktorá si zvyčajne vyžaduje núdzový chirurgický zákrok.
• Bolesť brucha a RTG dôkaz distenzie tenkého čreva a niekedy opuch črevnej steny môžu byť prejavom pseudoobštrukcie čreva; v tomto prípade nie je operácia indikovaná. So všetkým vyššie uvedeným gastrointestinálne poruchyúčinné glukokortikoidy.
• U niektorých pacientov dochádza k porušeniu motility gastrointestinálneho traktu, podobne ako pri systémovej sklerodermii. V tomto prípade glukokortikoidy nepomáhajú.
• U niektorých pacientov vedie exacerbácia SLE alebo liečba glukokortikoidmi a azatioprínom k akútna pankreatitídačo môže byť ťažké.
• Zvýšenie aktivity amylázy pri SLE môže byť spôsobené nielen pankreatitídou, ale aj zápalom slinných žliaz alebo makroamylazémiou.
• Aktivita sérových aminotransferáz je často zvýšená pri exacerbáciách SLE bez závažného poškodenia pečene; keď exacerbácia ustúpi, aktivita aminotransferáz klesá.
• Niekedy však dochádza k zvýšeniu pečene. Pri užívaní aspirínu, iných nesteroidných protizápalových liekov, hydroxychlorochínu, azatioprínu a iných je možné vyvinúť toxickú hepatitídu vyvolanú liekmi. Progresia autoimunitnej hepatitídy do cirhózy je extrémne zriedkavá. Zisťuje sa intersticiálna a paranchymálna hepatitída, niekedy nekróza parenchýmu v dôsledku trombózy.

8. Užasnutýteda obličky. V 20-30% prípadov je prvým príznakom SLE poškodenie obličiek. Väčšina pacientov so SLE trpí rôznymi obličkovými léziami (50 %). Pri aktívnom ochorení sa častejšie zisťujú zmeny v močovom sedimente sprevádzané zvýšením hladiny kreatinínu a celkového dusíka v krvi, znížením obsahu zložiek komplementu a prítomnosťou AT k natívnej DNA, resp. zvýšenie krvného tlaku. Výsledky biopsie obličiek sa často využívajú pri diagnostike, voľbe terapie a prognóze priebehu ochorenia, hoci sa líšia v závislosti od liečby a aktivity procesu. U niektorých pacientov s pomalým zvýšením sérového kreatinínu na viac ako 265 µmol/l (3 mg %) biopsia odhalí sklerózu veľkej časti glomerulov; v tomto prípade je imunosupresívna liečba neúčinná, takýmto pacientom môže pomôcť len hemodialýza alebo transplantácia obličky. Pacienti s pretrvávajúcou analýzou moču, vysokými titrami protilátok proti natívnej DNA a nízkymi hladinami komplementu v sére sú vystavení zvýšenému riziku závažnej glomerulonefritídy, a preto výber liečby môže závisieť aj od výsledku biopsie. Jeho genéza je založená na imunokomplexnom mechanizme charakterizovanom ukladaním imunitných depozitov na bazálnej membráne obličiek obsahujúcich protilátky proti DNA. Prítomnosť protilátok proti DNA v krvnom sére a hypokomplementémia môžu byť predzvesťou klinických prejavov renálnej patológie. Podľa klinická klasifikácia I. E. Tareeva (1995) Existujú nasledujúce formy lupusovej nefritídy:

• Rýchlo progresívna lupusová nefritída
• Nefritída s nefrotickým syndrómom,
• Jadeit s výrazným močového syndrómu,
• Nefritída s minimálnym močovým syndrómom a subklinickou proteinúriou.

Na predpovedanie priebehu lupusovej nefritídy je však žiaduce ju identifikovať. morfologický variant.

• Mesangiálna nefritída je najbežnejšia a relatívne benígna forma ochorenia obličiek, často asymptomatická. V moči sa zisťuje mierna proteinúria a hematúria. Zvyčajne sa nevykonáva žiadna špecifická liečba. CRF sa tvorí po 7 a viac rokoch.
• Fokálna proliferatívna nefritída je tiež relatívne benígnym variantom ochorenia obličiek a typicky reaguje na liečbu steroidmi.
• Difúzna proliferatívna nefritída je ťažké ochorenie obličiek, často sprevádzané arteriálnou hypertenziou, rozšírenými edematóznymi syndrómami, významnou proteinúriou, erytrocytúriou a príznakmi zlyhania obličiek. Na ochranu obličiek sa používajú glukokortikoidy a cytostatiká.
• Membranózna glomerulonefritída sa vyskytuje s ťažkou proteinúriou, nefrotickým syndrómom, hypokomplementémiou, miernymi zmenami v močovom sedimente a absenciou arteriálnej hypertenzie. Postupom času sa vyvinie zlyhanie obličiek. Účinnosť použitia cytostatík pri tejto forme lupusovej nefritídy nebola preukázaná. Pri rýchlo progresívnom variante glomerulonefritídy bez liečby pacienti zomierajú v priebehu 6-12 mesiacov od nástupu prvých klinických prejavov.

Molipín spôsobuje trombózu v neprítomnosti zápalu. Okrem toho dlhodobý účinok imunitných komplexov na cievnu stenu a hyperlipoproteinémia, ktorá sa vyvíja počas liečby glukokortikoidmi, predisponuje k rozvoju ochorenia koronárnych artérií, preto je pre niektorých pacientov antikoagulačná liečba dôležitejšia ako imunosupresívna liečba. 4. Serozity. Pleuréza, perikarditída, aseptická peritonitída sa môžu vyskytnúť u každého druhého pacienta so SLE. Navyše množstvo výpotku v seróznych dutinách je zvyčajne zanedbateľné. V niektorých prípadoch je však možná exsudatívna serozitída s veľkým množstvom výpotku s rozvojom komplikácií, ako je srdcová tamponáda, respiračné a srdcové zlyhanie. 5. Poškodenie kardiovaskulárneho systému. Príznakmi poškodenia kardiovaskulárneho systému pri SLE sú kardialgia, palpitácie, arytmie, dýchavičnosť pri záťaži a dokonca aj v pokoji. Tieto príznaky môžu byť spôsobené:

• perikarditída sa pozoruje u približne 20 % pacientov so SLE, z ktorých 50 % má echokardiografické známky výpotku tekutín, ale srdcová tamponáda sa vyskytuje zriedkavo;
• myokarditída je o niečo menej častá (s poruchami vedenia, arytmiami a srdcovým zlyhaním) a zmeny môžu byť reverzibilné adekvátnou hormonálnou liečbou;

9. Porážka retikuloendotelového systému Prejavuje sa zväčšením všetkých skupín lymfatických uzlín, vyskytuje sa v 30 - 70 % prípadov. Sú mäkké, bez zápalových zmien. Cubitals sú najčastejšie postihnuté Lymfatické uzliny. Okrem toho sa zistí zväčšená slezina (často koreluje s aktivitou). 10. Poškodenie nervového systému. CNS: Ochorenie môže byť v približne 50 % prípadov sprevádzané neuropsychiatrickými poruchami, ktoré zahŕňajú akútne aj chronické poruchy a sú charakterizované cerebrálnymi a fokálnymi symptómami. Poruchy CNS pri SLE sú také rôznorodé, že pokrývajú takmer celé spektrum neurologických porúch. SLE môže postihnúť všetky časti mozgu, ako aj mozgových blán, miechy, hlavových a miechových nervov. Sú možné viaceré lézie; často neurologické poruchy sú pozorované súčasne s léziami iných orgánov.

• Najčastejšími prejavmi sú mierne kognitívne poruchy a bolesť hlavy, ktorá môže pripomínať migrénu. Bolesť hlavy(zvyčajne migrenózneho charakteru, rezistentné voči nedrogovým až narkotickým analgetikám, často v kombinácii s inými neuropsychiatrickými poruchami, častejšie s APS).
• Možné generalizované prejavy:

- Poškodenie hlavových a očných nervov s rozvojom zrakového postihnutia. - Mŕtvica, mŕtvica, priečna myelitída (zriedkavé), chorea, zvyčajne s APS. - Akútna psychóza (môže byť prejavom SLE alebo komplikáciou liečby kortikosteroidmi). - Organický mozgový syndróm: emočná labilita, epizódy depresie, poruchy pamäti, demencia. – Konvulzívne záchvaty: – veľké, – malé, – podľa typu epilepsie temporálneho laloku

• Často sú zaznamenané depresie a úzkostné poruchy, ktorých príčinou zvyčajne nie je samotná choroba, ale reakcia pacientov na ňu.
• Laboratórne a inštrumentálny výskum neumožňujú vždy identifikovať lézie CNS u pacientov so SLE.

– Približne 70 % z nich vykazuje abnormality EEG, najčastejšie ide o celkové spomalenie rytmu alebo ložiskové zmeny. - Približne 50 % pacientov v likvore má zvýšenú hladinu bielkovín, 30 % zvýšený počet lymfocytov, u niektorých pacientov sa v likvore zisťujú oligoklonálne imunoglobulíny, zvýšená hladina IgG a protilátok proti neurónom. Lumbálna punkcia je povinná pri podozrení na infekciu CNS, najmä u pacientov užívajúcich imunosupresíva. – CT a angiografia dokážu odhaliť zmeny len s fokálnymi neurologickými príznakmi; s difúznym poškodením mozgu sú zvyčajne neinformatívne. – MRI je najcitlivejšia metóda radiačnej diagnostiky, pomocou ktorej možno zistiť zmeny v mozgu u pacientov so SLE; tieto zmeny sú spravidla nešpecifické. Závažnosť neurologických symptómov často nezodpovedá laboratórnym ukazovateľom aktivity SLE. Symptómy poškodenia CNS (s výnimkou rozsiahlych mozgových infarktov) sa pod vplyvom imunosupresívnej liečby a pri ústupe exacerbácie SLE zvyčajne znižujú. Približne u tretiny pacientov však dôjde k relapsu. Periférna neuropatia

• symetrické senzorické (alebo motorické),
• mnohopočetná mononeuritída (zriedkavé),
• Guillain-Barrého syndróm (veľmi zriedkavé)

11. Lézie svalov a kostí.

• Artralgia a symetrická artritída sú klasickými prejavmi aktívneho lupusu, ale deformity sú zriedkavé. Sprevádzané tendovaginitídou. Artropatia (Jaccoudov syndróm) s pretrvávajúcimi deformáciami sa vyskytuje v dôsledku postihnutia väzov a šliach, a nie v dôsledku erozívnej artritídy.

- Len 10 % pacientov má deformáciu prstov v podobe labutieho krku a vychýlenie ruky smerom k ulne. U niektorých pacientov sa vyvinú subkutánne uzliny. - Malo by sa zdôrazniť, že pri malých zmenách v kĺboch ​​je možný výrazný bolestivý syndróm, charakteristický je paroxyzmálny vývoj kĺbového syndrómu a migračná povaha artritídy. - Poškodenie kĺbov sa zvyčajne prejavuje recidivujúcimi artrózami alebo artralgiami - častejšie bývajú postihnuté drobné kĺby ruky, členka, zápästia, kolena. R-ki odhaľujú periartikulárnu osteoporózu, menej často malé vzory kĺbových koncov kostí so subluxáciami. Ankylozovanie nie je typické pre SLE. Zriedkavo možná aseptická nekróza kostí, hlavne hláv stehenná kosť. Aseptická nekróza sprevádzaná syndrómom ostrej bolesti (často pri liečbe GC alebo pri poškodení ciev zásobujúcich hlavicu stehennej kosti - vaskulitída, trombóza na pozadí APS) je možná aj v oblasti kolenných a ramenných kĺbov.

• Zápalové svalové lézie sú často asymptomatické, hoci sa môžu vyskytnúť zápalové myopatie.

Príčinou svalového poškodenia môže byť zápal, ktorý vzniká pri exacerbácii SLE, a vedľajšie účinky liekov (hypokaliémia, steroidná myopatia, myopatia spôsobená derivátmi aminochinolínov). - Explicitná myozitída je sprevádzaná zvýšením hladiny enzýmov, ako je kreatínkináza, laktátdehydrogenáza alebo aldoláza, v krvi. 12. Poškodenie očí.

• Jednou zo závažných komplikácií SLE je choroiditída, ktorá môže v priebehu niekoľkých dní viesť k slepote, a preto si vyžaduje liečbu vysokými dávkami imunosupresív.
• Episkleritída, konjunktivitída, vredy rohovky, xeroftalmia.
• Očné pozadie: belavé a sivasté ložiská okolo ciev - cytoidné telieska, varikózna hypertrofia a degenerácia nervového vlákna, zápal zrakového nervu.

13 Porážka endokrinného systému. Niekedy pri SLE dochádza k poškodeniu endokrinného systému.

• Charlie-Frommelov syndróm je syndróm pretrvávajúcej laktácie a amenorey po pôrode, ktorý je zrejme spojený s poškodením centier hypotalamu pri SLE. Možná atrofia maternice a vaječníkov.
• Autoimunitná tyroiditída Hashimoto.

KLINICKÉ PREJAVY SLE Celkové príznaky Únava, malátnosť, horúčka, strata chuti do jedla, nevoľnosť, chudnutie Lézie muskuloskeletálneho systému Artralgia, myalgia Polyartritída, ktorá nevedie k erózii kĺbových povrchov Deformácia ruky Myopatia Myozitída Aseptická kostná nekróza Kožné lézie Motýľový erytém Diskoidný lupus erythematosus Precitlivenosť na slnečné žiarenie Vredy v ústach Iné formy vyrážky: makulopapulózna, bulózna, podliatiny, subakútny kožný lupus erythematosus Alopecia Vaskulitída Panikulitída Hematologické poruchy Normocytická normochromická anémia Hemolytická anémia Leukopénia (< 4000 мкл -1) Лимфопения (< 1500 мкл -1) Тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1) Ингибиторные коагулопатии Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Neurologické poruchy Kognitívna porucha Psychóza Epileptické záchvaty Bolesť hlavy Neuropatia Iné CNS symptómy

Frekvencia, % 95 95 95 95 60 10 40 5 15 80 50 15 70 40 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 10-20 15 20 60 50 10 20 25 15 15

Poškodenie srdca a pľúc Pleuréza Perikarditída Myokarditída Aseptická tromboendokarditída Pleurálny výpotok Lupusová pneumonitída Intersticiálna pľúcna fibróza Pľúcna hypertenzia ARDS, difúzne krvácanie z pľúcneho parenchýmu poškodenie obličiek Proteinúria (> 500 mg/deň) Bunkové odliatky nefrotický syndróm zlyhanie obličiek Gastrointestinálne lézie Nešpecifické príznaky: strata chuti do jedla, nevoľnosť, mierne bolesti brucha, hnačka Vaskulitída s gastrointestinálnym krvácaním alebo perforáciou čreva Ascites Zmena aktivity pečeňových enzýmov Trombóza Ven Tepny Spontánny potrat Očné lézie Choroiditída Konjunktivitída, episkleritída Xeroftalmia

Frekvencia, % 60 50 30 10 10 30 10 5 < 5 < 5 50 50 50 25 5-10 45 30 5 < 5 40 15 10 5 30 15 5 10 15

Laboratóriumúdajov 1. Zvýšenie ESR pozorované často, ale slabo korelujú s aktivitou ochorenia (ESR môže byť v normálnom rozmedzí u pacientov s vysokou aktivitou a zvyšuje sa počas remisie). Pri nevysvetliteľnom zvýšení ESR je potrebné vylúčiť interkurentnú infekciu. Za charakteristický znak SLE sa považuje zrýchlenie ESR do 60-70 mm/h. 2. Anémia chronického zápalu - najčastejšia hematologická komplikácia pri exacerbácii SLE. Často sa zistí anémia (pri akútnom aj chronickom SLE). Pomerne často sa zisťuje stredne ťažká hypochrómna anémia spôsobená buď hypopláziou zárodku erytrocytov, alebo pri užívaní niektorých liekov, alebo žalúdočným, obličkovým krvácaním, ako aj zlyhaním obličiek. V zriedkavých prípadoch sa vyvinie hemolytická anémia so žltačkou (izoaglutiníny až erytrocyty), retikulocytózou, pozitívnou Coombsovou reakciou, hoci ide o charakteristický prejav SLE. 3. Protilátky

• Antileukocytárne protilátky spôsobujú rozvoj autoimunitnej lymfopénie, menej často neutropénie. Navyše, ak leukopénia nie je spôsobená vedľajšími účinkami cytostatických liekov, potom je riziko sekundárnych infekčných komplikácií nízke.
• Protidoštičkové protilátky prispievajú k rozvoju akútnej alebo chronickej imunitnej trombocytopénie.
• AT posledné rokyčasto popisované antifosfolipid syndróm pri chronickom SLE. Ide o komplex symptómov charakterizovaný triádou príznakov - venózna alebo arteriálna trombóza, pôrodnícka patológia (úmrtie plodu, opakujúce sa spontánne potraty), trombocytopénia vznikajúca na pozadí hyperprodukcie protilátok proti fosfolipidom (t. j. lupus antikoagulant), protilátok proti kardiolipínu a / alebo falošne pozitívna reakcia Wasserman). Protilátky proti fosfolipidom sa nachádzajú u 30 – 60 % pacientov so SLE.

4. LE -bunky. Definícia je obzvlášť patognomická pre SLE Vysoké číslo LE bunky a antinukleárne protilátky vo vysokom titri. Pri SLE sa zisťujú tri typy patologických buniek - takzvaný Khazerikov fenomén alebo Khazerikova triáda: Fáza I - alebo nešpecifické, v ktorých je sérový faktor alebo lupus erythematosus faktor (patologický gama globulín) fixovaný na jadrových štruktúrach. jednotlivých leukocytov, „útočí“ na jadro a morfologicky upravuje jeho. Po tomto jadrovom útoku nasledujú zmeny tvaru a tintoriálnych vlastností jadra. V tomto čase sa chromatínová sieť postupne vymaže, objem jadra sa výrazne zvýši; cytoplazma sa rozbije, vypudí homogénnu jadrovú hmotu – voľné telá lupus erythematosus. Fáza II - alebo fenomén rozety, v ktorom sa zdravé biele krvinky zhlukujú okolo postihnutej bunky. Tieto leukocyty v dôsledku chemotaxie vzhľadom na telo KB, ktoré obklopujú, určujú tvorbu ružice. Fáza III - alebo tvorba LE buniek, v ktorej jeden zo živých leukocytov obklopujúcich telo KB ho fagocytuje, čo vedie k vytvoreniu LE bunky (Hargravesova bunka). LE bunky sú teda zrelé neutrofily s jadrom vytlačeným na perifériu, v cytoplazme ktorých sa nachádzajú okrúhle alebo oválne veľké inklúzie vo forme homogénnych amorfných zhlukov, pozostávajúcich z depolymerizovanej DNA a sfarbených do fialova. LE bunky sa zvyčajne nachádzajú u 70 % pacientov so SLE. Súčasne možno jednotlivé LE bunky pozorovať aj pri iných ochoreniach. Test môže byť pozitívny u 20 % pacientov s RA, Sjögrenovým syndrómom, sklerodermiou, ochorením pečene. 5. Iné imunologické štúdie

• V dôsledku aktivity imunokomplexov u pacientov so SLE, nízky level zložky komplementu C3 a C4 a v mnohých prípadoch je tento ukazovateľ spojený so stupňom aktivity lupusu.
• Hypergamaglobulinémia riadi hyperaktivitu B-lymfocytov.
• Autoprotilátky sa však považujú za najtypickejšie nálezy pri SLE.
• Diagnóza SLE sa považuje za potvrdenú, keď sa zistia autoprotilátky, ktoré sú pre ňu charakteristické. Najlepšou metódou predbežnej diagnózy je definícia antinukleárne protilátky(ANAT). Pri použití ľudských buniek sa tieto protilátky nachádzajú u 95 % pacientov so SLE. Nie sú špecifické pre SLE a môžu byť prítomné v sére zdravých jedincov (zvyčajne v nízkom titri), najmä u starších ľudí. Antinukleárne protilátky sa objavujú aj pri iných autoimunitných ochoreniach, ako aj pri vírusových infekciách, chronický zápal a užívanie určitých liekov. Detekcia týchto protilátok teda neumožňuje potvrdiť a ich absenciu vylúčiť diagnózu SLE. ANAT sa stanovuje pomocou imunofluorescenčných metód. Keď sa zložky jadier epitelových buniek izolovaných zmrazením-rozmrazením zavedú do testovaného séra, ANAT pacienta s nimi interaguje a vytvorí fluorescenčné imunitné komplexy. Najbežnejšie je difúzne, homogénne imunofluorescenčné farbenie vzoriek, ale je možné aj farbenie v tvare prstenca.

– Antinukleárny (ANF) alebo antinukleárny faktor sa zistí u 95 % pacientov so SLE (zvyčajne s vysokým titrom); absencia ANF spochybňuje diagnózu SLE. Titer 1:40 alebo viac by sa mal považovať za diagnosticky významný titer AHA. - Najšpecifickejší AT k natívnej DNA a antigénu Ro-Sm je vysoko špecifický diagnostický test, pozitívny u 65 % pacientov s aktívnym lupusom a menej často, alebo v nižších titroch u pacientov s neaktívnym SLE. Farba niektorých vzoriek je prstencovitá a nehomogénna. Titer anti-DNA protilátok odráža aktivitu ochorenia, jeho zvýšenie môže naznačovať rozvoj exacerbácie SLE a rozvoj lupusovej nefritídy. Iné autoprotilátky sa často detegujú pri iných ochoreniach. – AT na históny. U pacientov so SLE alebo s liekmi vyvolaným lupus-like syndrómom možno detegovať protilátky proti proteínom DNA, ktoré sa farbia difúzne alebo homogénne. – Protilátky proti molekulám obsahujúcim RNA (spliceozómy) sú bežným nálezom u pacientov s lupusom. – Sm protilátky sa detegujú u 10-30% pacientov, vysoko špecifické. – Protilátky proti malému nukleárnemu ribonukleoproteínu (RNP) sa častejšie zisťujú u pacientov s prejavmi zmiešaného ochorenia spojivového tkaniva (Raynaudov fenomén, myozitída, husté opuchy rúk a pod.); – Protilátky proti Ro / SS-A sú kombinované s lymfopéniou, trombocytopéniou, fotodermatitídou, pľúcnou fibrózou, Sjögrenovým syndrómom; – Anti-La/SS-B protilátky sa často nachádzajú spolu s protilátkami proti Ro, ale ich klinický význam nie je jasný. AUTOPROTILÁTKY V SLE

Protilátky	Frekvencia detekcia %	Antigén	Diagnostická hodnota
Antinukleárne protilátky	98	Rôzne jadrové antigény	Citlivosť metódy je vyššia pri použití skôr ľudských ako myších buniek. Pri opakovaných negatívnych výsledkoch štúdie je diagnóza SLE nepravdepodobná.
Protilátky proti DNA	70	natívnej DNA	Na rozdiel od protilátok proti jednovláknovej DNA sú protilátky proti natívnej DNA relatívne špecifické pre SLE. Vysoký titer protilátok je znakom glomerulonefritídy a zvýšenej aktivity SLE
Protilátky proti SM antigénu	30	Proteíny spojené s malými jadrovými RNA U1, U2, U4/6 a U5	špecifické pre SLE
Protilátky proti ribonukleoproteínu	40	Proteíny spojené s malou jadrovou RNA U1	Nachádza sa vo vysokom titri pri polymyozitíde, SLE, systémovej sklerodermii a zmiešanom ochorení spojivového tkaniva. Detekcia týchto protilátok u pacientov so SLE v neprítomnosti protilátok proti DNA naznačuje nízke riziko glomerulonefritídy.
Protilátky proti Ro/SS-A antigénu	30	Proteíny spojené s RNA Y1-Y3	Nachádzajú sa pri Sjögrenovom syndróme, subakútnom kožnom lupus erythematosus, vrodenom deficite komplementu, SLE, nesprevádzanom výskytom antinukleárnych protilátok, u starších pacientov so SLE, pri lupusovom syndróme u novorodencov, vrodenej AV blokáde. Môže spôsobiť glomerulonefritídu
Protilátky proti antigénu La/SS-B	10	Fosfoproteín	Spolu s týmito protilátkami sa vždy zisťujú protilátky proti Ro/SS-A antigénu. Detekcia protilátok proti La/SS-B indikuje nízke riziko glomerulonefritídy. Špecifické pre Sjögrenov syndróm
Protilátky proti histónom	70	Históny	Pri liekom indukovanom lupusovom syndróme sa zisťujú častejšie (u 95 % pacientov) ako pri SLE
Antifosfolipidové protilátky	50	Fosfolipidy	Lupus antikoagulans, protilátky proti kardiolipínu a protilátky zistené netreponemálnymi testami. Detekcia lupus antikoagulantu a protilátok proti kardiolipínu (najmä IgG vo vysokom titri) poukazuje na vysoké riziko trombózy, spontánneho potratu, trombocytopénie a srdcových defektov
Protilátky proti erytrocytom	60	červené krvinky	U menšiny pacientov s týmito protilátkami prítomnými v sére sa vyvinie hemolytická anémia.
Protilátky proti krvným doštičkám	30	krvných doštičiek	pozorované pri trombocytopénii
Protilátky proti lymfocytom	70	Lymfocyty	Možno spôsobiť leukopéniu a dysfunkciu T-lymfocytov
Protilátky proti neurónom	60	Membrány neurónov a lymfocytov	Podľa mnohých štúdií je vysoký titer IgG protilátok proti neurónom charakteristický pre SLE, ku ktorému dochádza pri difúznom poškodení CNS.
Protilátky proti P-proteínu ribozómov	20	P-proteínové ribozómy	Množstvo štúdií ukázalo, že tieto protilátky sa detegujú pri SLE sprevádzanom depresiou a inými psychiatrickými poruchami.

• Pri SLE sa to často určuje protilátky proti membránovým a cytoplazmatickým komponentom: AT na prenos RNA a ribozomálnych nukleoproteínov. Iné cytoplazmatické AT zjavne interagujú s fosfolipidmi bunkových membrán a spôsobujú cytotoxické reakcie v niektorých orgánoch a tkanivách (AT do parietálnych buniek žalúdka, epitelové bunkyštítna žľaza a krvinky)

Testovanie spektra autoprotilátok môže niekedy pomôcť predpovedať priebeh SLE. Vysoký titer antinukleárnych protilátok a protilátok proti natívnej DNA v kombinácii s nízkou hladinou komplementu je charakteristický pre exacerbáciu SLE, najmä v prítomnosti glomerulonefritídy. Najcitlivejším indikátorom aktivácie komplementu je zvýšenie jeho hemolytickej aktivity, avšak chyby pri meraní tohto indikátora nie sú nezvyčajné. Kvantitatívne stanovenie zložiek komplementu C3 a C4 sa široko používa. Prudký pokles hemolytickej aktivity komplementu v kombinácii s normálna úroveň SZ indikuje vrodený nedostatok iných zložiek komplementu; často sa pozoruje u pacientov so SLE, v ktorých sére nie sú žiadne antinukleárne protilátky. Nízka hodnota komplementových fragmentov C3 a C4 naznačuje možnosť rozvoja aktívnej lupusovej nefritídy.

• Cirkulujúce imunitné komplexy

Štúdia CEC pomáha vyhodnotiť prognózu a účinnosť terapie. 6. Pri SLE sa pomerne skoro mení obsah celkového proteínu v krvnej plazme (hyperproteinémia) a jeho frakcií. Zvlášť výrazne zvyšuje obsah globulínov, najmä gama globulínov a alfa 2 globulínov. Frakcia gama globulínu obsahuje lupus faktor zodpovedný za tvorbu LE buniek a ďalšie antinukleárne faktory. Okrem toho sú výrazne zvýšené beta-globulíny. 7. Pri chronickej polyartritíde, ťažkom poškodení pečene možno zistiť pozitívne reakcie na RF. 8. Enzymologické štúdie. V periférnej krvi pacientov so SLE boli zistené významné zmeny v aktivite niektorých enzýmov: superoxiddismutáza a jej enzýmy, glutatiónperoxidáza, glutatiónreduktáza, ceruloplazmín, kataláza a zvýšenie koncentrácie malondialdehydu, čo svedčí o zvýšení počtu voľných radikálov. oxidácia, procesy peroxidácie lipidov a v niektorých prípadoch aj oslabenie jednotlivých väzieb enzymatickej antioxidačnej obrany organizmu pacientov. Okrem toho je potrebné poznamenať, že aktivita antioxidačných enzýmov u pacientov so SLE výrazne závisí od stupňa aktivity patologického procesu. Pri I stupni aktivity je výrazný pokles aktivity SOD, GP v plazme a erytrocytoch, katalázy, GR v erytrocytoch, zvýšenie izoenzýmov SOD-I. Pri II-III stupni aktivity patologického procesu došlo k výraznému zvýšeniu aktivity SOD, GP, GR v erytrocytoch, GP a GR v plazme, zvýšeniu izoenzýmov SOD-1, MDA a zníženiu aktivity. SOD v plazme a kataláze. Pre všetky enzýmové indikátory existujú významné rozdiely v závislosti od aktivity patologického procesu. V subakútnom priebehu ochorenia v porovnaní s chronickým priebehom je aktivita SOD, GP, GR v erytrocytoch a plazme vyššia, viac MDA, ale menšia aktivita katalázy a izoenzýmu SOD-I. SLE a tehotenstvo 1. SLE nezvyšuje riziko ženskej neplodnosti, avšak 10-30 % tehotenstiev u pacientok končí spontánnym potratom alebo smrťou plodu, najmä v prítomnosti lupus antikoagulancia a protilátok proti kardiolipínu. 2. Názory na liečbu tehotných žien s antifosfolipidovým syndrómom a anamnézou spontánnych potratov sú rozporuplné: niektorí autori sa domnievajú, že tieto pacientky nepotrebujú špeciálnu liečbu, iní odporúčajú užívať aspirín v nízkych dávkach (denne až do posledného mesiaca tehotenstva), iní odporúčajú kombinovať ho s glukokortikosteroidmi vo vysokých dávkach a štvrtý - injekčne podávať heparín s / c v obvyklej dávke 2-krát denne. Existujú dôkazy na podporu účinnosti každej z týchto metód. 3. Tehotenstvo môže ovplyvniť priebeh SLE rôznymi spôsobmi. U malého počtu pacientok sa pozoruje exacerbácia ochorenia, najmä počas prvých 6 týždňov po pôrode. Pri absencii exacerbácií SLE a závažného poškodenia obličiek alebo srdca prebieha tehotenstvo u väčšiny pacientok normálne a končí pôrodom. zdravé dieťa. Glukokortikoidy (s výnimkou dexametazónu a betametazónu) sú inaktivované placentárnymi enzýmami a nespôsobujú závažné porušenia u plodu, preto sa predpisujú na prevenciu exacerbácií SLE počas tehotenstva. 4. Protilátky proti Ro/SS-A antigénu prechádzajú placentou, a preto môžu spôsobiť neonatálny lupus syndróm, ktorý sa zvyčajne prejavuje prechodnou vyrážkou a príležitostne pretrvávajúcou AV blokádou. Niekedy materské protilátky proti krvným doštičkám spôsobujú u novorodencov prechodnú trombocytopéniu. Diagnostika V typických prípadoch sa pozorujú kožné charakteristické prejavy, polyartritída alebo serozitída. Nástup ochorenia môže byť polysyndromický aj monosyndromický. Na SLE treba pamätať pri vyšetrovaní pacientov s izolovanými cytopéniami, postihnutím CNS alebo glomerulonefritídou. Pri podozrení na SLE sú predpísané laboratórne testy imunitného stavu a niektoré iné ochorenia sú vylúčené. diagnostické kritériá. Americkou reumatologickou asociáciou (teraz American College of Rheumatology) sú revidované kritériá pre diagnózu SLE, prítomnosť 4 z 11 kritérií potvrdzuje diagnózu, prítomnosť menšieho počtu kritérií nie je vylúčená. Aj keď znaky ako alopécia, vaskulitída a deficit komplementu nie sú zahrnuté v kritériách, môžu pomôcť pri diagnostike SLE u jednotlivého pacienta. Diagnostické kritériá pre SLE zahŕňajú niektoré laboratórne parametre, ale neexistujú žiadne patognomické laboratórne abnormality. Odporúčané laboratórne testy zahŕňajú:

• všeobecná analýza krvi;
• všeobecná analýza moču;
• biochemický výskum;
• biopsia obličiek (na určenie morfologického variantu glomerulonefritídy a identifikáciu pacientov s aktívnou lupusovou nefritídou, ktorí potrebujú agresívnu cytostatickú liečbu);
• imunologické vyšetrenie, ktoré zisťuje antinukleárny (ANF) alebo antinukleárny faktor. ANF ​​​​je heterogénna populácia autoprotilátok (AHA), ktoré reagujú s rôznymi zložkami bunkového jadra. ANF ​​​​sa deteguje u 95% pacientov so SLE (zvyčajne vo vysokom titri) a absencia ANF vo väčšine prípadov umožňuje vylúčiť diagnózu SLE. Typ imunofluorescencie do určitej miery odráža špecifickosť rôzne druhy AHA: pri SLE sa najčastejšie zisťuje homogénny typ (protilátky proti DNA, histón), menej často periférny (protilátky proti DNA) alebo škvrnitý (protilátky proti Sm, RNP, Ro / La). Na detekciu autoprotilátok proti určitým jadrovým a cytoplazmatickým autoantigénom sa používajú rôzne imunologické metódy (enzymatická imunoanalýza, rádioimunoanalýza, immunobotting, imunoprecipitácia).

DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ PRE SLE AMERICKEJ KOLEGIE REUMATOLÓGOV (1982)

1. Motýlí erytém 2. Diskoidný lupus erythematosus 3. Zvýšená citlivosť na ultrafialové žiarenie 4. Vredy ústnej a nosovej sliznice 5. Artritída 6. Serozitída 7. Poškodenie obličiek 8. Poškodenie CNS 9. Hematologické poruchy 10. Imunologické poruchy 11. Antinukleárne poruchy protilátky

Pretrvávajúci erytém alebo plaky na lícnych kostiach Vyvýšené plaky pokryté pevnými šupinami, zrohovatené zátky v otvoroch vlasových folikulov; môžu sa objaviť atrofické jazvy Pri vyšetrení Bez kĺbových erózií, s poškodením ³ kĺbov, prejavujúcim sa opuchom, citlivosťou a výpotokom Pleuréza alebo perikarditída (zmeny na EKG, perikardiálny výpotok alebo perikardiálne trenie) Proteinúria (> 0,5 g/deň alebo výrazne pozitívny výsledok rýchla analýza moču na bielkoviny) Epileptické záchvaty alebo psychózy, ktoré sa vyskytujú bez zjavného dôvodu Hemolytická anémia, leukopénia (< 4000 мкл -1), лимфопения (< 1500 мкл -1) или тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1), не связанные с применением лекарственных средств Наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК или Sm-антигену или ложноположительные нетрепонемные серологические реакции на сифилис Стойкое повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых методом иммунофлюоресценции, при исключении лекарственного волчаночного синдрома

Ak je splnené ktorékoľvek zo 4 kritérií, kedykoľvek po nástupe ochorenia sa stanoví diagnóza SLE. Senzitivita tejto metódy na diagnostiku SLE je 97 %, špecificita 98 ​​%. Odlišná diagnóza SLE zvyčajne začína jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:

• nevysvetliteľná horúčka, malátnosť, strata hmotnosti, anémia,
• fotodermatitída,
• artralgia, artritída,
• Raynaudov fenomén,
• serozitída,
• zápal obličiek a nefrotický syndróm,
• neurologické poruchy (kŕče alebo psychóza),
• alopécia,
• tromboflebitída,
• opakujúce sa spontánne potraty.

Na diagnózu SLE možno predpokladať mladé ženy s purpurou, lymfadenopatiou, hepatosplenomegáliou, periférnou neuropatiou, endokarditídou, myokarditídou, intersticiálnou pneumonitídou, aseptickou meningitídou. V týchto prípadoch je uvedená definícia ANF. V prípadoch klasického SLE je diagnóza jednoduchá a založená na základných symptómoch. Existuje najmenej 40 ochorení, ktoré môžu pripomínať SLE, najmä na začiatku ochorenia. Najbežnejšia diferenciálna diagnostika SLE sa vykonáva pri iných reumatických ochoreniach. Veľmi často je potrebné vylúčiť iné chronické zápalové reumatické ochorenia, najmä RA, prekrývajúce sa syndrómy (kombinácia zápalových myopatií alebo systémovej sklerodermie so SLE), vaskulitídy. 1. Na rozdiel od akút reumatický migračný asymetrická polyartritída hlavne veľké kĺby, pri SLE sú postihnuté hlavne malé kĺby rúk, zápästia, menej často veľké. SLE je tiež charakterizovaný prechodnými flekčnými kontraktúrami v dôsledku súčasného poškodenia svalov a šľachovo-väzivového aparátu. Na vylúčenie reumatizmu možno použiť Kisel-Jonesove kritériá a detekciu antistreptokokových protilátok. 2. Diferenciálna diagnóza je oveľa náročnejšia RA rozvíjajúci sa u dospievajúcich, mladých žien, pretože v dospievania tieto choroby v počiatočnom štádiu majú veľa spoločných znakov. Takže pri JRA u dospievajúcich nie sú nezvyčajné mimokĺbové prejavy (serozitída, karditída). Laboratórne vyšetrenia (RF, antinukleárne protilátky, LE bunky) nie vždy pomôžu stanoviť diagnózu. V týchto prípadoch je potrebné počítať s väčšou odolnosťou kĺbového syndrómu pri RA a pri jej systémovom priebehu rýchlym rozvojom erozívno-deštruktívnych zmien na malých kĺboch, menej výraznou systemicitou (častejšie sa pozoruje izolovaná serozitída, a nie polyserozitída, ako pri SLE). Určitú pomoc poskytujú laboratórne údaje – vyššie titre RF pri RA a rôzne AHA pri SLE ako pri RA. 3. Veľmi ťažko sa diagnostikuje tzv syndróm Stilla ktorá začala u dospelých. Ten sa od SLE líši perzistujúcou intermitentnou horúčkou, prítomnosťou roseolóznej makulárnej vyrážky hlavne v miestach tlaku, ťažkou splenomegáliou, postihnutím krčnej chrbtice v procese, erozívno-deštruktívnym procesom v zápästné kĺby leukocytóza, nestabilné a nízke titre ANA.

1. S rozvojom SLE s lupusovou nefritídou dôležité je využiť celú škálu klinických a laboratórnych ukazovateľov, aby sa objasnilo, či išlo o prechodnú artritídu alebo artralgiu, trofické poruchy, ale najdôležitejší je dôkaz LE buniek, ANA, ako aj elektrónové mikroskopické a imunofluorescenčné vyšetrenie biopsia obličiek. Rovnaký prístup je užitočný pri autoimunitných cytopéniách.

5. Je obzvlášť ťažké odlíšiť SLE od zmiešané pripojenie – tkané choroby , polymyozitída , systémový sklerodermia , pretože medzi týmito ochoreniami a SLE existujú klinické aj sérologické podobnosti. Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva je termín, ktorý v sebe spája ochorenia s príznakmi viacerých ochorení spojivového tkaniva a vysokými titrami U I -PNP (ribonukleoproteínu). Pacienti majú kožné prejavy SLE, dermatomyozitídu alebo sklerodermiu, zápalové svalové lézie a erozívnu deštruktívnu artritídu, prevažne podobnú reumatoidnej artritíde. Zvyčajne sa nevyskytuje závažná nefritída alebo patológia CNS. Dlhodobé sledovanie takýchto pacientov ukazuje, že najčastejšie zmiešané ochorenie spojiva prechádza do SLE alebo SJS. Okrem toho si musíte pamätať na nasledujúce choroby a syndrómy

1. 6. Fibromyalgia s ANF.
2. 7. Idiopatická trombocytopenická purpura.
3. 8. Systémová vaskulitída.
4. Syndróm neonatálneho lupusu sa môže vyvinúť u detí, ktorých matky majú vysoké titre AT až Ro, IgG. Materské protilátky prechádzajú cez placentu a spôsobujú imunitné poškodenie tkanív dieťaťa. Medzi typické klinické príznaky patria kožné prejavy, prechodná trombocytopénia a hemolytická anémia. Najzávažnejšia je porážka vodivého systému srdca dieťaťa, čo môže vyžadovať neustálu stimuláciu. Postupom času sa u väčšiny matiek rozvinie nejaký druh autoimunitného ochorenia, vrátane SLE.

10. Lupus vyvolaný liekmi. Klinický obraz pripomínajúci SLE sa môže vyvinúť pri niektorých liekoch, napríklad: prokaínamid, hydralazín, izoniazid, chlórpromazín, penicilamín, praktolol, metyldopa, chinidín, interferón a, prípadne fenytoín, etosuximid a perorálne kontraceptíva. Najčastejšie sa lupusový syndróm vyvolaný liekmi vyvinie počas liečby prokaínamidom, o niečo menej často hydralazínom. Iné lieky veľmi zriedkavo vedú k rozvoju tejto choroby. Bola odhalená genetická predispozícia k syndrómu lupusu vyvolaného liekmi, pravdepodobne spojená s aktivitou acetylačných enzýmov. U 50-75% ľudí užívajúcich prokaínamid sa niekoľko mesiacov po začatí liečby objavia v sére antinukleárne protilátky. Liečba hydralazínom vedie k výskytu antinukleárnych protilátok v 25-30% prípadov. Syndróm lupusu vyvolaného liekmi sa vyvinie len u 10-20 % jedincov, u ktorých sa objavia sérové ​​antinukleárne protilátky. Väčšina z nich má celkové príznaky a artralgiu, u 25 – 50 % pacientov sa rozvinie polyartritída a polyserozitída. Poškodenie obličiek a centrálneho nervového systému je zriedkavé. Okrem antinukleárnych protilátok má väčšina pacientov protilátky proti histónom. Výskyt protilátok proti natívnej DNA a zníženie hladín komplementu nie sú charakteristické pre liekmi vyvolaný lupusový syndróm, ktorý pomáha odlíšiť ho od SLE. Niektorí pacienti majú anémiu, leukopéniu, trombocytopéniu, lupus antikoagulans, antikardiolipínové protilátky, reumatoidný faktor a kryoglobulíny; sú možné falošne pozitívne netreponemálne sérologické reakcie na syfilis a pozitívny priamy Coombsov test. Vo väčšine prípadov príznaky ochorenia vymiznú v priebehu niekoľkých týždňov po vysadení lieku. V závažných prípadoch je predpísaný krátky priebeh glukokortikoidov (2-10 týždňov). Trvanie ochorenia zvyčajne nepresiahne 6 mesiacov, ale antinukleárne protilátky môžu pretrvávať roky. SLE nie je kontraindikáciou väčšiny liekov, ktoré spôsobujú lupusový syndróm. Stručne povedané, symptómy lupusu vyvolaného liekmi sú podobné príznakom SLE, ale prevláda horúčka, serozitída a hematologické zmeny, ako je hemolytická anémia a trombocytopénia. Kožné, obličkové a neurologické poruchy sú zriedkavé. jedenásť . Diskoidný lupus. U niektorých pacientov sa stretávame s kožnými prejavmi typickými pre SLE bez poškodenia vnútorných orgánov. Na pokožke hlavy, ušných ušniciach, tvári a exponovaných oblastiach paží, chrbta a hrudníka sa objavujú plaky s červeným vyvýšeným okrajom a odlupovaním, folikulárna keratóza a teleangiektázie v strede. V priebehu času sa v strede plakov vyvinie jazvovitá atrofia kože s pretrvávajúcou atrofiou jej príveskov, čo často znetvoruje pacientov. V priebehu času sa približne u 5 % týchto pacientov rozvinie SLE. V 15% prípadov sa ANAT zistí v krvi. Neexistuje žiadna fotosenzitivita. Približne 10 % pacientov so SLE debutuje s prejavmi diskoidného lupusu. Nie je teda možné predpovedať možnosť progresie SLE v štádiu prítomnosti diskoidných elementov. Liečba diskoidného lupusu podľa princípov SLE nezabráni jeho progresii do SLE. Subakútny kožný lupus erythematosus sa považuje za nezávislé ochorenie, ktoré sa prejavuje recidivujúcou dermatitídou, artritídou a únavou bez poškodenia obličiek a centrálneho nervového systému. Kožné lézie sa pôsobením slnečného žiarenia zhoršujú a prejavujú sa ako prstencové alebo zaoblené šupinaté papuly a plaky na pažiach, trupe a lipe, pripomínajúce psoriázu. Postupom času sa objaví hypopigmentácia, ale zjazvenie nie je bežné. Antinukleárne protilátky nie sú vždy zistené. Väčšina pacientov má protilátky proti antigénu Ro / SS-A alebo proti jednovláknovej DNA a detegujú sa HLA-DR3, HLA-DQwl alebo HLA-DQw2. 12. Antifosfolipidový syndróm môže maskovať SLE alebo byť jeho dôsledkom. U tretiny pacientov so SLE sa stanoví AT na fosfolipidy, ale klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu sa vyskytujú oveľa menej často: U pacientov sú predĺžené ukazovatele protrombínového času (spojené s prítomnosťou lupus antikoagulancia), falošne pozitívne sérologické reakcie na syfilis a objaví sa pozitívny antikardiolipínový (antifosfolipidový) test, a že paradoxne pri pozitívnych výsledkoch jedného z týchto testov alebo aj viacerých sú pacienti náchylnejší na hyperkoagulabilitu. Venózne alebo arteriálne trombózy sa niekedy vyskytujú aj vo veľkých cievach, môžu byť sprevádzané epizódami trombocytopénie. Po skončení prvého trimestra gravidity môže dôjsť k úmrtiu plodu a takéto komplikácie sa často opakujú aj v ďalších tehotenstvách. Príčina smrti plodu nie je vo všetkých prípadoch jasná; často určujú trombózu placenty a infarkty. 13. Infekčné choroby

• lymská borelióza,
• tuberkulóza
• sekundárny syfilis,
• infekčná mononukleóza,
• žltačka typu B,
• infekcia HIV atď.;
• Chronická aktívna hepatitída.

14. Lymfoproliferatívne nádory. 15. paraneoplastické syndrómy. 16. Sarkoidóza. 17. Zápalové ochorenie čriev. Pri chronickom monosymptomatickom priebehu SLE je konečná diagnóza často stanovená až pri dlhodobom prospektívnom sledovaní. Ak existujú dobré dôvody na podozrenie na nástup SLE, je možné empirické vyšetrenie: - hydroxychlorochín počas 6-8 mesiacov; - krátke cykly HA v malých alebo stredných dávkach pod prísnou klinickou a laboratórnou kontrolou. Skóre aktivity Na posúdenie účinnosti liečby a predpovedanie výsledkov SLE sa používa definícia aktivity ochorenia, ktorá je stanovená ako potenciálne reverzibilné poškodenie orgánov a systémov, a laboratórne abnormality, ktoré odrážajú závažnosť zápalu alebo aktiváciu imunitného systému. . Na určenie aktivity sa manipuluje s niekoľkými indexmi, vrátane SLEDAI a ECLAM. Takže teraz predstavme diagnostický algoritmus

Liečba SLE

SLE je nevyliečiteľná. Zriedkavo sa dosiahne aj úplná remisia. Lekár aj pacient si preto musia uvedomiť, že hlavnými cieľmi liečby sú: 1. Boj so závažnými exacerbáciami 2. Udržanie uspokojivého stavu v období medzi exacerbáciami, zvyčajne za cenu vedľajších účinkov užívaných liekov. Cieľom liečby by malo byť dosiahnutie indukovanej remisie, čo znamená absenciu akýchkoľvek klinických prejavov SLE (v tomto prípade môžu existovať príznaky, ktoré vznikli v dôsledku lézií jedného alebo druhého orgánu alebo systému počas predchádzajúcich exacerbácií), absencia cytopenického syndrómu a imunologické vyšetrenie by nemalo odhaliť antinukleárne a iné orgánovo špecifické protilátky. Liečba SLE sa vykonáva čisto individuálne, nie všetkým pacientom sú predpísané glukokortikosteroidy. Pacientom sa vysvetľuje, že prognóza tohto chronického ochorenia je oveľa priaznivejšia, ako sa bežne predpokladá, a správne podávaná terapia s vylúčením množstva provokujúcich faktorov (ultrafialové lúče, emočný stres) prispieva k priaznivejšiemu priebehu ochorenia. choroba. Je potrebné mať na pamäti, že v prípade exacerbácií ochorenia môže byť potrebná chirurgická intervencia. Často sa pripája infekcia, sú možné komplikácie tehotenstva a postnatálneho obdobia. Opaľovacie krémy (s ochranným faktorom najmenej 15), obsahujúci kyselinu para-aminobenzoovú alebo benzofenóny, účinne chráni jednu tretinu pacientov so SLE pred fotosenzitivitou. kortikosteroidy .

1. Lokálna aplikácia kortikosteroidov.

Niektoré kožné prejavy lupusu dobre reagujú na liečbu steroidnými masťami aplikovanými 2-3x denne. Na liečbu diskoidných vyrážok sú navyše predpísané antimalarické lieky. Môžete HA vo forme injekcií do lézie. Mepakrín, retinoidy, dapson. 2. Systémové užívanie HA. SLE je najvýznamnejším príkladom chorôb, ktoré sa liečia dlhodobým perorálnym podávaním vysokých alebo stredných dávok HA. GC v rôznych dávkach sú často potrebné na liečbu závažných prejavov SLE, ako aj menej závažných prejavov, ak sa vyskytujú dlhodobo a zhoršujú kvalitu života pacienta. Je potrebné dodržiavať preventívne opatrenia, pretože liečba je dlhá a môžu sa vyskytnúť typické vedľajšie účinky. GC sa predpisujú počas exacerbácie ochorenia, generalizácie procesu, jeho šírenia na serózne membrány, nervový systém srdce, pľúca, obličky a iné orgány a systémy. Najväčšiu hodnotu pri liečbe SLE má prednizolón, ktorý má relatívne málo výrazných vedľajších účinkov. Triamcinolón a dexametazón sa majú predpisovať pacientom s relatívnou rezistenciou na prednizolón alebo v prípade potreby využiť zvláštnosť ich účinku. Napríklad triamcinolón je indikovaný u ťažkých edémov a kompletných pacientov, pretože má schopnosť znižovať opuchy a nespôsobuje prírastok hmotnosti charakteristický pre prednizolón. Pre dlhodobú, viacmesačnú a dlhodobú liečbu sa tieto lieky ukázali ako nevhodné pre rozvoj ťažkej myopatie spôsobenej triamcinolónom, rýchly nástup Itsenko-Cushingovho syndrómu a artériovej hypertenzie, ktoré sa vyskytujú pri užívaní dexametazónu. Účinnosť liečby SLE závisí od toho, ako individuálne sú zvolené počiatočné supresívne dávky kortikosteroidov. Výber lieku a jeho dávka je určená:

• závažnosť priebehu: najvyššie dávky pri akútnom priebehu a exacerbácii subakútneho priebehu;
• aktivita patologického procesu: 40-60 mg prednizolónu denne alebo pulzná terapia pre stupeň III, 30-40 mg denne pre stupeň II a 15-20 mg denne pre stupeň I.
• prevládajúca orgánová patológia (najmä ohromujúca hormonálna terapia by mala byť s lupusovou nefritídou a léziami nervového systému).
• sa rýchlo objavuje reaktivita súvisiaca s vekom v dospievaní a menopauze, excitabilita, nespavosť a iné vedľajšie účinky.

Hlavné indikácie na vymenovanie HA pri SLE sú teda nasledujúce: Kardiovaskulárne:

• koronárnej vaskulitídy
• Libman-Sachsova endokarditída
• Myokarditída
• Tamponáda
• malígna hypertenzia

Pľúcny

• Pľúcna hypertenzia
• Pľúcne krvácania
• Pneumonitída
• Embólia/infarkt
• Intersticiálna fibróza

Hematologické

• Hemolytická anémia
• neutropénia (< 1000/мм 3)
• Trombocytopénia (< 50 000 мм 3)
• Trombotická trombocytopenická purpura
• Trombóza (venózna alebo arteriálna)

Gastrointestinálny

• mezenterická vaskulitída
• zápal pankreasu

neurologické

• kŕče
• Mŕtvica
• Priečna myelitída
• mononeuritída, polyneuritída
• Optická neuritída
• Psychóza
• Demyelinizačný syndróm

Renálna

• Pretrvávajúci zápal obličiek
• Rýchlo progresívna nefritída
• nefrotický syndróm

Dermálne

• Vaskulitída
• Difúzna vyrážka s ulceráciou

svaly

• Myozitída

ústavný

• Vysoká horúčka bez infekcie

Počiatočná dávka glukokortikosteroidov by mala byť dostatočná na spoľahlivé potlačenie aktivity patologického procesu. Na začiatku denná dávka liek sa rozdelí na 3 dávky, potom prechádzajú na jednorazovú dávku lieku ráno. Liečba HA v maximálnej dávke sa vykonáva až do výrazného klinického účinku (podľa klinických a laboratórnych ukazovateľov aktivity). Po dosiahnutí účinku sa dávka hormonálnych liekov pomaly znižuje so zameraním na navrhovanú schému (5 mg týždenne alebo aj pomalšie), aby sa predišlo abstinenčným syndrómom alebo znižovaniu dávky, ale pri dodržaní rovnakého princípu individualizácie. Približná schéma na zníženie dávok prednizolónu pri dosiahnutí terapeutický účinok

Dávka prednizolónu, mg	Týždeň
	1	2	3	4	5	6	7	8
75	70	65	60	55	50	–	–	–
50	47,5	45	45	42,5	42,5	40	40	–
40	37,5	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	27,5	25	25	22,5	22,5	20	20

Glukokortikoidy sa predpisujú v kombinácii s prípravkami draslíka, vitamínmi, transfúziou plazmy a krvi (opatrne), a ak je to potrebné, s anabolickými liekmi a inými symptomatickými látkami (diuretiká, antihypertenzíva, ATP, kokarboxyláza atď.). Pri akútnom a subakútnom SLE liečebné programy pre aktívne formy SLE majú svoje vlastné charakteristiky v dôsledku agresívnejšieho priebehu ochorenia, ktorý je sprevádzaný:

• progresívny priebeh s vývojom nových symptómov a syndrómov, napriek užívaniu vysokých dávok kortikosteroidov počas 1-1,5 mesiaca;
• lupusová nefritída s tvorbou nefrotického syndrómu;
• závažné lézie centrálneho nervového systému (akútna psychóza, výskyt fokálnych symptómov, priečna myelitída, status epilepticus);
• rozvoj život ohrozujúcich komplikácií (exsudatívna perikarditída; pneumonitída s rastúcim počtom respiračné zlyhanie, opakujúce sa trombózy atď.).

OIIIstupeň aktivity pri prevahe obličkových patológií (nefrotické a nefritické syndrómy) alebo centrálneho nervového systému, ako aj pri príznakoch ťažkej lupusovej krízy by sa glukokortikoidy mali hneď od začiatku podávať vo veľkých dávkach (40 – 60 mg prednizolónu alebo prednizón, 32-48 mg triamcinolónu, 6-9 mg dexametazónu). Ak sa do 24-48 hodín stav pacienta nezlepší, potom sa dávka lieku zvýši o 25-30%. Veľké dávky kortikosteroidov sa podávajú najmenej 1-1,5 mesiaca (a pri lupusovej nefritíde - 3 mesiace alebo viac), potom sa dávka pomaly znižuje podľa odporúčanej schémy. Keď sa dávka zníži, je potrebné pridať chinolín a iné látky. Pri SLE III. stupňa aktivity, najmä pri ťažkom poškodení obličiek a centrálneho nervového systému, sa často supresívna liečba začína IV použitím veľkých dávok pulznej terapie metylprednizolónom (1,0 g denne počas 3 dní). Podrobná schéma pulznej terapie hormónmi je uvedená v prednáške „Reumatoidná artritída“. Potom prejdite na schému opísanú vyššie. Použitie vysokých dávok intravenózneho metylprednizolónu (1,0 g) počas 3-5 po sebe nasledujúcich dní sa stalo štandardným liečebným režimom u pacientov s akútnym aktívnym lupusom. Keď sa po pulznej terapii dosiahne zlepšenie, je možné vykonávať opakované kúry (raz metylprednizolón intravenózne až do 1 g) každé 3-4 týždne počas 3-6 mesiacov. S progresiou nefritídy alebo vaskulitídy je potrebné ďalšie podanie cyklofosfamidu v dávke 1 000 mg intravenózne v prvý alebo posledný deň pulznej terapie GCS. Okrem toho sa v niektorých prípadoch môže takáto terapia vykonávať ambulantne, s výhradou pozorovania pacienta počas 2-3 hodín. Niektorí vedci ukázali, že intravenózne použitie menších dávok metylprednizolónu (500 mg) v niektorých prípadoch nie je z hľadiska účinnosti horšie ako vysoké dávky. Avšak toto ustanovenie sa nevzťahuje na liečbu lupusovej nefritídy. Účinnosť perorálneho prednizolónu vo vysokých dávkach je porovnateľná s intravenóznou pulznou terapiou, je však oveľa lacnejšia a v niektorých prípadoch nevyžaduje hospitalizáciu. So strednou aktivitou SLE(II. stupeň) na začiatku subakútnej kúry alebo po liečbe s III. stupňom aktivity by mali byť dávky kortikosteroidov nižšie (prednizolón 30-40 mg, triamcinol 24-32 mg, dexametazón 3-4 mg denne). S minimálnou aktivitou SLE (I stupeň) na dosiahnutie pozitívneho výsledku zvyčajne stačí 15-20 mg prednizolónu alebo iného lieku v ekvivalentnej dávke (12-16 mg trimacinolonu, 2-3 mg dexametazónu); potom sa dávky postupne znižujú na udržiavacie. Liečba kortikosteroidmi sa zvyčajne nedá úplne prerušiť pre rýchlo sa rozvíjajúce zhoršovanie stavu, preto je dôležité, aby udržiavacia dávka bola minimom nevyhnutným na kontrolu chorobného stavu. Udržiavacia dávka kortikosteroidov je zvyčajne 5-10 mg, ale môže byť aj vyššia. Avšak aj pri takomto priebehu ochorenia artralgia, myalgia a únava môže viesť k invalidite. Nedávne štúdie ukázali, že pri miernych formách SLE je možné dosiahnuť zlepšenie klinických a laboratórnych parametrov pomocou denného perorálneho dehydroepiandrosterónu. Aby sa predišlo komplikáciám alebo kontrola už rozvinutých komplikácií, vzhľadom na zásadný význam dlhodobá terapia musia byť splnené určité podmienky.

• Aby sa zabránilo vzniku peptických vredov, pacientom sa odporúča pravidelné jedlo: je potrebné vylúčiť korenené, dráždivé jedlá, jedlo by malo byť mechanicky jemné; je žiaduce použiť alkalizujúce činidlá, najmä s rozvinutými dyspeptickými príznakmi a antispazmodikami (papaverín, no-shpa atď.).
• V prípade fokálnych strepto- a stafylokokových infekcií by mala byť do komplexnej liečby zahrnutá antiinfekčná liečba. Pri infekčných komplikáciách by sa dávka kortikosteroidných liekov nielen nemala znižovať, ale v v súvislosti s dočasným útlmom funkcie kôry nadobličiek u niektorých pacientov pri spoľahlivej protiinfekčnej ochrane by sa mala dokonca zvýšiť.
• Ak má pacient fokálnu tuberkulózu, je potrebné predpísať kortikosteroidné hormóny v kombinácii s liekmi proti tuberkulóze (izotiazid, streptomycín atď.).
• Rozvoj lokálnej alebo celkovej kandidózy nie je kontraindikáciou pokračovania liečby glukokortikosteroidmi za predpokladu, že sa užívajú antimykotiká.
• Aby sa predišlo poruchám metabolizmu minerálov a vody (uvoľňovanie draslíka, vápnika, fosforu a zadržiavanie sodíka a vody), často sprevádzané opuchmi, je potrebné kontrolovať obsah draslíka v krvi. Pri hypokaliémii sa chlorid draselný podáva perorálne 1-2 g 3-4 krát denne, predtým sa rozpustí vo vode, zvyčajne do 5 g denne alebo v octane draselnom (15% roztok, 3-4 polievkové lyžice denne). Strata vápnika a fosforu organizmom sa zvyčajne prejavuje pri SLE s difúznou osteoporózou.

- Na prevenciu osteoporózy sa väčšine pacientov predpisujú vápnikové prípravky (1 g/deň v prepočte na vápnik); pri dennom vylučovaní vápnika pod 120 mg sa predpisuje ergokalciferol alebo cholekalciferol, 50 000 IU 1-3 krát týždenne pod kontrolou hladiny vápnika v krvi. U žien po menopauze je indikovaná estrogénová substitučná liečba. – Na prevenciu a liečbu osteoporózy sa používa aj kalcitonín a difosfonáty; prípravky skupiny vitamínu D, pričom sa uprednostňujú jeho aktívne metabolity - oksidevit, alfakalcidol.

• Jasnou kontraindikáciou pokračujúcej liečby kortikosteroidmi je steroidná psychóza alebo zvýšené záchvaty (epilepsia). Je potrebné rozlišovať s cerebrálnou vaskulitídou. Vzrušenie (nespavosť, eufória) nie je indikáciou na prerušenie liečby: tento stav možno zastaviť sedatívami.
• perikarditída sa pozoruje u približne 20 % pacientov so SLE, z ktorých 50 % má echokardiografické známky výpotku tekutín, ale srdcová tamponáda sa vyskytuje zriedkavo;

• myokarditída je o niečo menej častá (s poruchami vedenia, arytmiami a srdcovým zlyhaním) a zmeny môžu byť reverzibilné adekvátnou hormonálnou liečbou;

Použitie NSAID pri SLE

Artritída a artralgia patria k častým prejavom SLE, pri strednej závažnosti sa NSA užívajú až do ústupu zápalov v kĺboch ​​a normalizácie telesnej teploty. NSAID by sa však pri SLE mali používať s mimoriadnou opatrnosťou vzhľadom na možnosť vzniku nezvyčajne závažného ochorenia vedľajšie účinky:

• aseptická meningitída opísaná počas liečby ibuprofénom, tolmetínom, sulindakom (indometacínom);
• pri SLE majú NSA často hepatotoxický účinok (zvyčajne sa prejavuje izolovaným zvýšením hladín transamináz) ako pri iných ochoreniach;
• okrem toho môžu tieto lieky spôsobiť oslabenie glomerulárnej filtrácie (najmä u pacientov s predchádzajúcim poškodením obličiek, kongestívnym srdcovým zlyhaním a cirhózou pečene);
• NSAID môžu znížiť účinnosť furosemidu a tiazidových diuretík, spôsobiť zadržiavanie tekutín, zvýšiť krvný tlak;
• NSAID môžu spôsobiť poškodenie gastrointestinálneho traktu.

Nemali by ste kombinovať GCS a salicyláty, pretože to vedie k zníženiu hladiny GCS a zvýšeniu koncentrácie salicylátov v sére, a preto znižuje účinnosť GCS a zvyšuje toxicitu salicylátov. Uskutočniteľnosť použitia selektívnych alebo špecifických inhibítorov COX-2 si vyžaduje ďalšie štúdium. U pacientov so SLE (s APS) pri užívaní inhibítorov COX-2 bolo popísaných niekoľko prípadov arteriálnej trombózy. Chinolínové deriváty. Pri chronickom priebehu SLE s prevládajúcou kožnou léziou sa odporúča dlhodobé užívanie chlorochínu (prvé 3-4 mesiace - 0,4 g denne, potom 0,2 g denne) alebo delagilu (Chingamine) 0,25-0,5 g denne. do 10-14 dní. V posledných rokoch sa pri liečbe difúznej lupusovej nefritídy Plaquenil úspešne používa v dávke 0,2 g 4-5-krát denne, v niektorých prípadoch sa dávka zvyšuje na 0,4 g 3-4-krát denne (vedľajšie účinky sú zriedkavé). V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že antimalariká nehrajú významnú úlohu v liečbe pacientov s ťažkým SLE, aj keď nie je vylúčený ich pozitívny vplyv na niektoré prejavy ochorenia v kombinácii s inými liekmi. Skutočne existujú dôkazy, že exacerbácie patologického procesu u pacientov so SLE užívajúcich aminochinolínové lieky prebiehajú miernejšie. Relatívne riziko vzniku závažných exacerbácií bolo 6,1-krát vyššie u pacientov neužívajúcich deriváty aminochinolínov ako u pacientov liečených týmito liekmi. Nakoniec sa získali údaje naznačujúce, že antimalarické liečivá poskytujú, hoci mierny, ale štatisticky významný, účinok šetriaci steroidy. Významnou výhodou antimalarík, ktorá umožňuje odporučiť ich zaradenie do komplexnej terapie SLE, je ich hypolipidemický a antitrombotický účinok, ktorý je dôležitý najmä u pacientov s APS a pacientov dlhodobo liečených GC. V retrospektívnej štúdii sa zistilo, že medzi pacientmi so SLE, v ktorých sérach boli zistené antifosfolipidové protilátky, bol výskyt trombózy nižší u tých, ktorí dostávali chlorochín, ako u pacientov, ktorí týmto liekom nikdy neboli liečení. Liečba chlorochínom pri SLE viedla k štatisticky významnému zníženiu hladiny cholesterolu a LIP (liponukleoproteínov) a koncentrácie glukózy v sére pacientov bez ohľadu na pacientov užívajúcich glukokortikoidy. Vedľajšie účinky týchto liekov (retinopatia, vyrážka, myopatia, neuropatia) sú zriedkavé. Keďže riziko retinopatie sa zvyšuje so zvyšovaním celkovej dávky, oftalmológ by mal pacientov vyšetrovať aspoň raz ročne. Riziko vzniku retinopatie pri dlhodobom užívaní, najmä delagilu, sa výrazne zvyšuje, keď celková kumulatívna dávka dosiahne 300 g. Levamisol. Existujú dôkazy o určitej účinnosti levamizolu pri SLE. Imunosupresíva. Niekedy sa však vyskytujú prípady ťažkého SLE, pri ktorých je vyššie uvedená terapia nedostatočná. Takýmto pacientom sa predpisujú alkylačné imunosupresíva (cyklofosfamid) alebo antimetabolity (azatioprín). Indikácie na použitie imunosupresív pri SLE:

• vysoký stupeň aktivity choroby zahŕňajúcej mnohé orgány a systémy, najmä obličky, pri proliferatívnej a membranóznej lupusovej nefritíde (ako pri nefrotickom, tak aj pri nefritickom syndróme); renálny syndróm zaujíma osobitné miesto v indikáciách imunosupresívnej liečby; takže aj pri absencii iných klinických príznakov aktivity SLE si poškodenie obličiek vyžaduje včasné, masívne a dlhšie podávanie imunosupresív v dôsledku autoimunitnej genézy lupusovej nefritídy, závažných sprievodných porúch humorálnej a bunkovej imunity;
• použitie cyklofosfamidu často umožní kontrolu klinických prejavov refraktérnych na monoterapiu vysokými dávkami glukokortikoidov (trombocytopénia, lézie CNS, pľúcne krvácania, intersticiálna pľúcna fibróza, systémová vaskulitída);
• nedostatočná účinnosť kortikosteroidov, keď je potrebné znížiť „drvivú dávku“ kortikosteroidov z dôvodu výrazného vedľajšieho účinku (rýchly výrazný prírastok hmotnosti, arteriálna hypertenzia, steroidný diabetes, ťažká osteoporóza, spondylopatia atď.) alebo z dôvodu individuálnych charakteristík pacientov (ústavná obezita, dospievajúci a menopauza), keď je potrebné znížiť udržiavaciu dávku, ak je > 15-20 mg, pri závislosti od kortikosteroidov.

Hlavné lieky a liečebné režimy s imunosupresívami

• V súčasnosti sa častejšie používa cyklofosfamid a azatioprín (Imuran) v dávkach 2-3 mg/kg (zvyčajne 100 až 200 mg denne). V posledných rokoch sa pri pulznej terapii metipredom do systému raz pridá 1 g cyklofosfamidu a potom sa pacient prenesie na perorálny azatioprín. V tomto prípade pacienti dostávajú súčasne od 10 do 40 mg prednizolónu denne (v prípadoch difúznej glomerulonefritídy s nefrotickým syndrómom).
• Pulzná terapia cyklofosfamidom (10 – 15 mg/kg IV raz za 4 týždne) zriedkavo vedie ku hemoragickej cystitíde ako denné perorálne podávanie, ale je sprevádzaná závažnou supresiou hematopoézy.
• Liečba cyklofosfamidom (intravenózna bolusová injekcia 0,5-1 g/m 2 mesačne počas najmenej šiestich mesiacov a potom každé tri mesiace počas dvoch rokov) v kombinácii s perorálnou GC a pulznou terapiou zvyšuje prežívanie pacientov s proliferatívnou lupusovou nefritídou viac ako monoterapia glukokortikoidmi (vrátane pulznej liečby) alebo liečba kombináciou glukokortikoidov a azatioprínu.
• Azatioprín (1-4 mg / kg / deň), metotrexát (15 mg / týždeň) sú indikované:

- na liečbu menej závažných, ale na glukokortikoidy rezistentných prejavov SLE; - ako súčasť udržiavacej liečby, ktorá umožňuje pacientom liečbu nižšími dávkami glukokortikoidov („steroid šetriaci“ účinok).

• Dlhodobá liečba azatioprínom sa používa:

- na udržanie cyklofosfamidom indukovanej remisie lupusovej nefritídy; - s GC-rezistentnými formami autoimunitnej hemolytickej anémie a trombocytopénie; - s kožnými léziami a serozitídou. Najmenej toxický z týchto liekov je azatioprín. Priebeh liečby imunosupresívami v nemocnici je 2-2,5 mesiaca, potom sa dávka zníži na udržiavaciu (50-100 mg denne) a v liečbe sa pokračuje ambulantne s pravidelným sledovaním po mnoho mesiacov (až 3 roky) . Pozorovania ukázali, že badateľný efekt pri užívaní imunosupresív sa pozoruje od 3. – 4. týždňa liečby, čo si vyžaduje kombináciu cytotoxických imunosupresív s malými dávkami kortikosteroidov, najmä pri akútnej polyartritíde, exsudatívnej pleuríde a perikarditíde, kedy je potrebné rýchle anti - je potrebný zápalový účinok. Kombinovanou terapiou možno dosiahnuť pozitívny efekt nízkymi a strednými dávkami kortikosteroidov. Liečba imunosupresívami je neúčinná pri poruchách zrážanlivosti krvi, niektorých psychiatrických poruchách a konečnom štádiu lupusovej nefritídy. Cyklosporín A Povzbudivé výsledky v liečbe SLE sa dosiahli pri použití necytotoxického imunosupresíva, cyklosporínu A, podávaného v dávke 2,5-3 mg/kg/deň perorálne počas 6 mesiacov. Jeho použitie však môže byť obmedzené pri rozvoji arteriálnej hypertenzie v dôsledku nefropatie. Pri včasnom podaní cyklosporín A účinnejšie potláča takmer všetky klinické a imunologické prejavy ochorenia ako pri neskoršom podaní. Výsledky klinických štúdií tiež naznačujú pokles proteinúrie u pacientov s lupusovou nefritídou počas liečby cyklosporínom A. Liek je účinný pri trombocytopénii. Okrem toho bol pozorovaný pokles hladiny anti-DNA protilátok s veľmi dobrým klinickým efektom. Nevyskytli sa žiadne vedľajšie účinky vyžadujúce zrušenie cyklosporínu A. Bol odhalený steroid šetriaci účinok lieku. Okrem toho za nepochybné pozitíva zaradenia CsA do liečebného režimu SLE treba považovať nižší výskyt sprievodnej infekcie a možnosť predpisovania počas gravidity. Účinnosť imunosupresív pri SLE Imunosupresíva sú pri SLE účinné v 40 – 80 % prípadov v závislosti od variantu priebehu ochorenia a načasovania začiatku liečby. Je pevne stanovené, že pri akútnom priebehu SLE by sa imunosupresíva mali predpisovať čo najskôr, bez čakania na účinok predchádzajúcej masívnej kortikosteroidnej liečby, najmä v prípadoch liečby dospievajúcich a žien v menopauze, u ktorých „supresívne“ masívne kortikosteroidná terapia dáva najťažšie komplikácie: spondylopatiu s vertebrálnymi zlomeninami, aseptickú nekrózu hlavice stehennej kosti. V 3. až 4. týždni liečby imunosupresívami sa celkový stav pacienta zlepšuje, prejavy artritídy, pleurisy, perikarditídy, karditídy a pneumonitídy ustupujú; o niečo neskôr (v 5.-6. týždni klesá ESR a ďalšie ukazovatele zápalovej aktivity, proteinúria; zlepšuje sa močový sediment, normalizuje sa hladina sérového komplementu a jeho tretej zložky (C 3). Pomaly a len u 50 % pacientov titer protilátok proti DNA klesá a LE bunky miznú. Laboratórne kritériá účinnosti terapie ešte nie sú jasne vypracované. Trvalé zlepšovanie (zníženie aktivity ochorenia aspoň o jeden krok, stabilizácia lupusovej nefritídy, normalizácia zápalovej aktivity zreteľný pokles titrov protilátok proti DNA a vymiznutie LE buniek pozorované až po 4-6 mesiacoch terapie a exacerbácii ochorenia je možné zabrániť až po mnohomesačnej liečbe udržiavacími dávkami. , je povinná dispenzárna liečba pacientov a ich sledovanie so SLE. Jasné kritérium účinnosti imunosupresívnej liečby- vymiznutie rezistencie na kortikosteroidy: možnosť zníženia dávky kortikosteroidov na minimum umožňujúce zachovať protizápalový účinok alebo možnosť úplného vysadenia liekov. Vedľajšie účinky imunosupresíva zahŕňajú:

• potlačenie hemopoézy,
• časté oportúnne infekcie (napríklad tie, ktoré sú spôsobené vírusom varicella-zoster),
• nezvratné zlyhanie vaječníkov
• hepatotoxicita (azatioprín),
• hemoragická cystitída (cyklofosfamid),
• alopécia a karcinogénne účinky.

V prípade hematologických komplikácií súčasne s vysadením cytotoxických liekov je potrebné zvýšiť dávku kortikosteroidov na 50-60 mg denne, niekedy aj viac, kým sa neobnovia počiatočné krvné parametre. Pri infekčných komplikáciách sa vykonáva aktívna antibiotická terapia. Ďalšie komplikácie zmiznú so znížením dávky imunosupresív a vymenovaním symptomatickej liečby (aj po celkovej alopécii vlasy dorastajú). Mikofenolát mofetil U pacientov s lupus nefritídou refraktérnou na cyklofosfamid vedie liečba mykofenolátom k zníženiu alebo stabilizácii sérového kreatinínu a proteinúrii, zníženiu aktivity SLE a zníženiu dávky GC. Denná dávka - 1,5-2 g. Pomocné lieky Priraďte k niektorým špecifickým prejavom lupusu. Fenytoín a fenobarbital dokážu predchádzať kŕčom a záchvatom, psychotropné látky v kombinácii s hormónmi sa používajú pri akútnych a chronických psychózach. Nové prístupy k liečbe SLE Skúmajú sa nové prístupy k liečbe SLE, vrátane plazmaferézy v kombinácii s IV cyklofosfamidom a glukokortikoidmi, použitie cyklosporínu, normálny imunoglobulín na intravenózne podanie dehydroepiandrosterón, celkové ožiarenie lymfatických uzlín, antilymfocytárne a antitymocytové imunoglobulíny, ako aj látky, ktoré narúšajú intracelulárny prenos signálu v aktivovaných T-lymfocytoch a potláčajú tvorbu cytokínov podieľajúcich sa na vzniku zápalu a aktivácii B-lymfocytov. metódy aferézy. Výraz "aferéza" znamená rozdelenie krvi na jednotlivé časti, po ktorom nasleduje odstránenie jednej alebo viacerých z nich. Extrakcia plazmy aferézou sa nazýva „plazmaferéza“ (alebo náhrada plazmy). Hlavné možnosti aferézy, ktoré sa spolu s plazmaferézou využívajú v reumatológii, sú lymfocytaferéza (extrakcia lymfocytov), ​​kaskádová filtrácia plazmy (použitie 2 alebo viacerých filtrov na sekvenčné alebo diferenciálne odstránenie plazmy), imunosorpcia (perfúzia plazmy protilátkami cez tuhá fáza obsahujúca nosič, ktorý viaže zodpovedajúce protilátky).

Plazmaferéza

Mechanizmy účinku plazmaferézy sú spojené so zlepšením funkčnej aktivity retikuloendotelového systému, odstránením autoprotilátok, CEC a zápalových mediátorov z krvného obehu. Dôležitým faktorom pri mimotelových metódach čistenia krvi je zvýšenie citlivosti tela na lieky a predovšetkým na GCS. U niektorých pacientov rezistentných na cytotoxické lieky má použitie plazmaferézy v niektorých prípadoch zjavný klinický účinok (od 3 do 5 plazmaferéznych postupov s jedným odstránením 800 - 1 000 mg plazmy). Predpokladá sa, že sedenia plazmaferézy pri SLE sú najviac opodstatnené u pacientov s kryoglobulinémiou, zvýšenou viskozitou krvi, trombotickou trombocytopenickou purpurou, ťažkou vaskulitídou s formami proliferatívnej nefritídy rezistentnej na glukokortikoidy a cytostatiká, ako aj autoimunitnou hemolytickou anémiou, antifosfolipidovým syndrómom, hemoragiou

Hemosorpcia

Hemosorpcia je mimotelový spôsob čistenia krvi jej prechodom cez kolónu s granulami aktívneho uhlia. Metóda má imunokorekčný účinok a tiež zvyšuje citlivosť buniek a tkanív na pôsobenie glukokortikoidov. Indikácie hemosorpcie pri SLE:

• pretrvávajúca aktivita SLE napriek veľkým dávkam glukokortikoidov a cytostatík;
• aktívna lupusová nefritída;
• perzistentný kĺbový syndróm;
• vaskulitída kože s ulceráciou;
• nemožnosť zvýšiť dávku glukokortikoidov v dôsledku rozvinutých komplikácií.

Pre aktívnejší účinok na imunopatologickú reaktivitu sa odporúča vykonať hemosorpciu v počiatočnom štádiu ochorenia. Priebeh liečby sa odporúča od 3 do 5 procedúr vykonávaných týždenne. Plazmaferéza a hemosorpcia sa vykonáva na pozadí užívania glukokortikoidov a cytostatík. Synchronizácia impulzov Efektivita pulznej synchronizácie , spočívajúca v indukcii exacerbácie ochorenia prerušením liečby („rebound“ syndróm), po ktorej nasledujú tri sedenia intenzívnej plazmaferézy v kombinácii s pulznou terapiou cyklofosfamidom a GC, si vyžaduje ďalšie objasnenie. S rozvojom chronického zlyhania obličiek, sú zobrazené program hemodialýzy a transplantácie obličky. Intravenózny imunoglobulín Existujú správy o použití intravenózneho imunoglobulínu pri liečbe SLE. Bola zaznamenaná pozitívna dynamika, ktorá sa prejavila zvýšením hladiny hemoglobínu, komplementu, počtu krvných doštičiek a znížením ESR, CEC, antinukleárneho faktora a hladiny protilátok proti DNA. Pri lupusovej nefritíde dochádza k zníženiu proteinúrie a zvýšeniu klírensu kreatinínu. Vedľajšie účinky zvyčajne chýbajú. Liečba imunoglobulínom teda podľa mnohých autorov umožňuje kontrolovať aktivitu ochorenia a znižovať dávku HA (niekedy aj o 50 %). Existuje množstvo pozorovaní, ktoré poukazujú na účinnosť imunoglobulínu pri zmierňovaní určitých prejavov choroby, vrátane trombocytopénie, antifosfolipidového syndrómu, cerebrovaskulitídy, ktorá sa prejavuje psychózou, vaskulitickou neuropatiou, refraktérnymi kožnými léziami, zápalom pohrudnice, karditídy, vaskulitídy, horúčky, artritídy. V súčasnosti je jedinou absolútnou indikáciou intravenózneho imunoglobulínu pri SLE ťažká rezistentná trombocytopénia, najmä ak existuje riziko krvácania. Antikoagulanciá a protidoštičkové látky Tieto lieky sa používajú v komplexnej terapii SLE pri poškodení obličiek, DIC a poruchách mikrocirkulácie. Ako antikoagulancium sa odporúča heparín. – 10000-20000 IU denne (4 injekcie s / c) počas niekoľkých mesiacov. Curantyl sa používa ako protidoštičkové látky. v dennej dávke 150-200 mg, trental – 400-600 mg počas niekoľkých mesiacov. Na prevenciu trombózy tepien a žíl pri antifosfolipidovom syndróme sa warfarín úspešne používa dlhodobo v relatívne vysokých dávkach (INR by malo byť 2,5-3,0), účinnosť aspirínu a heparín na prevenciu arteriálnej trombózy nebol stanovený.

Blokátory kalciových kanálov a iné vazodilatanciá

Blokátory kalciových kanálov (nifedipín) sa používajú na liečbu Raynaudovho syndrómu. S rozvojom ťažkej tkanivovej ischémie sú indikované vazodilatanciá s antitrombotickým potenciálom (intravenózny prostacyklín). Fotoforéza Niekedy sa na liečbu SLE používa mimotelová fotochemoterapia (fotoferéza). U niektorých pacientov so SLE bol zaznamenaný významný efekt prejavujúci sa znížením celkovej aktivity ochorenia a najmä znížením kožných prejavov ochorenia a artrózy. U väčšiny pacientov sa podarilo znížiť dávku GC a cytostatík. Pri tomto type liečby prakticky neexistujú žiadne vedľajšie účinky. Niektorí pacienti mali dlhodobú klinickú remisiu počas 30 mesiacov. UVR aplikácia Fotosenzitivita je dobre známou komplikáciou SLE. Priame škodlivé účinky slnečného žiarenia na kožu, obzvlášť evidentné pri subakútnom kožnom lupus erythematosus, môžu zhoršiť kožný proces pri diskoidnom lupuse alebo zhoršiť kožné lézie pri SLE. Navyše ultrafialové ožarovanie je potenciálne schopné zhoršiť nielen kožný syndróm, ale aj systémový imunopatologický proces pri SLE. Nedávno sa však objavili správy o priaznivom účinku UVR pri špecifických vlnových dĺžkach pri SLE. To vedie k významnému zníženiu niektorých parametrov aktivity SLE, vrátane slabosti, bolesti kĺbov, stuhnutosti a horúčky. Je potrebné venovať pozornosť účinnosti UVR vo vzťahu k kožným prejavom vrátane subakútneho kožného lupus erythematosus.

vitamínová terapia

Komplexná terapia pacientov so SLE zahŕňa vitamíny C a skupiny B v kurzoch trvajúcich 2-3 mesiace, najmä v obdobiach závažného nedostatku vitamínov (zima, jar), ako aj počas exacerbácie ochorenia, ak je potrebné zvýšiť dávky hormónov. Vitamínová terapia sa však musí podávať opatrne kvôli možnosti alergických reakcií.

Cvičebná terapia a masáže

Vzhľadom na to, že mnohí pacienti majú dlhodobo bolesti kĺbov a obmedzenie pohybov (hlavne v dôsledku subluxácií), pri ústupe aktívnej visceritídy je možné použiť cvičebnú terapiu a masáže pod kontrolou celkového stavu a kondície vnútorných orgánov. Fyzioterapia a kúpeľná liečba sa neodporúča. Nástup choroby alebo jej exacerbácie často vyvoláva UV - ožarovanie kĺbov, používanie radónových kúpeľov, slnečné žiarenie. Expozícia röntgenovému žiareniu Existujú neoficiálne správy o potenciálnej účinnosti vystavenia röntgenovému žiareniu pri SLE. Je zaujímavé, že pri SLE expozícia röntgenovému žiareniu zvyčajne spôsobuje zníženie titrov protilátok proti DNA a ANF (antinukleárny faktor). Použitie monoklonálnych protilátok. Špecifické prístupy k imunoterapii sú spojené s použitím monoklonálnych protilátok proti široký rozsah membránové antigény mononukleárnych buniek a endotelu, protilátky proti cytokínom, prirodzené ligandy cytokínových receptorov a rozpustné antagonisty cytokínov resp. chemických látok s imunomodulačnou aktivitou. Predpokladá sa, že zavedenie protilátok môže spôsobiť nielen elimináciu zodpovedajúcich cieľových buniek, ale tiež viesť k zmene ich funkčnej aktivity. Odhalila sa napríklad možnosť liečby 4 pacientov so SLE monoklonálnymi protilátkami proti DM. Vedľajšie účinky sa pozorujú u väčšiny pacientov, ale zvyčajne sú mierne a nevedú k prerušeniu liečby. Existuje málo údajov o účinnosti rekombinantnej DNázy, enzýmu štiepiaceho DNA, v experimentálnych modeloch lupusu. Imunomodulátory Ďalším trendom v liečbe SLE v posledných rokoch je použitie niektorých imunomodulátorov, ako sú talidomid, bindarit, nukleozidové analógy (fludarabín 25-30 mg/m 2 /deň IV 30 minút, mizoribin, leflunomid). V súčasnosti sa získali určité skúsenosti s používaním týchto liekov u pacientov so SLE. Klinické štúdie talidomid sa uskutočňoval hlavne u pacientov s ťažkými kožnými léziami odolnými voči antimalarické lieky a GKS. U veľkej väčšiny pacientov sa podarilo dosiahnuť dobrý efekt a znížiť dávku kortikosteroidov, pričom vysadenie lieku neviedlo k exacerbácii symptómov. Hlavným obmedzením pri použití talidomidu je jeho teratogenita. Okrem toho je opísaný vývoj ireverzibilnej periférnej neuropatie v závislosti od dávky a dĺžky liečby. Linomid je nový imunomodulačný liek. Má schopnosť zvyšovať aktivitu prirodzených zabíjačských buniek (NK~ buniek), monocytov (makrofágov a T-lymfocytov), ​​inhibuje aktivitu autoimunitného procesu. Výsledky poukazujú na možnosť použitia linomidu pri SLE. Autológna transplantácia kmeňových buniek (ATSC) Autológna transplantácia kmeňových buniek je v súčasnosti najagresívnejšou liečbou SLE. Do roku 2000 malo o niečo viac ako 30 pacientov so SLE skúsenosti s používaním ATSC. Predbežné pozitívne výsledky určite potrebujú ďalšie potvrdenie. Je potrebné dlhodobé sledovanie pacientov, berúc do úvahy možnosť indukcie na pozadí liečby rozvoja malígnych nádorov. Napriek dojmu, že tento typ terapie je účinný v prípadoch refraktérnych a ťažký priebeh SLE, vzhľadom na vysokú mortalitu, ktorá ho sprevádza, možno ATSC odporučiť len v najzávažnejších, beznádejných prípadoch. vitamín E ( a - tokoferol) Tokoferol má antioxidačnú aktivitu. Používa sa na liečbu kožných lézií pri diskoidnom a systémovom lupus erythematosus. Liečivo je aktívnejšie pri novo vyvinutých povrchových kožných léziách a pri použití vo vysokých dávkach (800-2000 IU / deň). Vitamín E má pozitívny izotropný účinok, mal by sa používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s arteriálnou hypertenziou a diabetes mellitus.

Prevencia SLE

ja. Hlavne sekundárne. 1. Sekundárna prevencia SLE zameraná na prevenciu exacerbácií a ďalšej progresie ochorenia zahŕňa predovšetkým včasnú komplexnú dlhodobú terapiu ochorenia, ktorá prebieha pod dynamickou kontrolou. Pacient by mal pravidelne absolvovať dispenzárne prehliadky, pri zmene zdravotného stavu ihneď konzultovať s lekárom, dôsledne dodržiavať predpísaný liečebný režim, diétu, dodržiavať režim dňa. 2. Všeobecné odporúčania:

• vylúčiť psycho-emocionálny stres;
• znížte vystavenie slnku, používajte opaľovací krém;
• aktívne liečiť (a ak je to možné, predchádzať) rozvoju infekcie, a to aj prostredníctvom očkovania;
• jesť potraviny s nízkym obsahom tuku a vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín, vápnika a vitamínu D;
• dodržiavať účinnú antikoncepciu počas exacerbácie ochorenia a pri liečbe cytotoxickými liekmi (nesmú sa užívať perorálne antikoncepčné prostriedky s vysokým obsahom estrogénov, pretože je možná exacerbácia SLE);
• pri absencii závažných, život ohrozujúcich komplikácií predpisujte najmenej toxické lieky v účinných dávkach;
• ak sú v patologickom procese zapojené životne dôležité orgány a existuje vysoké riziko nezvratných lézií, okamžite predpíšte agresívnu terapiu vrátane farmakologických a nefarmakologických metód liečby;
• vyhýbať sa chirurgickým zákrokom, nepodávať vakcíny a séra;
• pri stabilnej remisii je možné glukokortikoidy zrušiť, ale pacienti by mali byť pod dynamickým pozorovaním po dobu 3 rokov a v období jar-jeseň dostávať antirelapsovú liečbu jedným z aminochinolínových liekov, antihistaminík a vitamínov.

II. Primárna prevencia Primárna prevencia ochorenia zameraná na prevenciu rozvoja SLE sa vykonáva v „ohrozenej“ skupine, ktorá zahŕňa predovšetkým príbuzných chorých, ak majú pretrvávajúcu leukopéniu, zvýšenú ESR, protilátky proti DNA, hypergamaglobulinémiu. Odporúčajú sa im rovnaké obmedzenia, aby sa zabránilo zovšeobecneniu procesu. Predpoveď 1. Prognóza je teraz oveľa priaznivejšia ako v predsteroidovej ére. Zlepšila sa diagnostika miernych foriem lupusu a adekvátna liečba môže znížiť úmrtnosť. 2. Na začiatku ochorenia je mortalita pacientov so SLE spojená s ťažkým poškodením vnútorných orgánov (obličky a centrálny nervový systém) a interkurentnou infekciou a pri neskoré štádiá Ochorenie je často spôsobené aterosklerotickými vaskulárnymi léziami. 3. Liečba cytostatikami prakticky neovplyvňuje prežívanie pacientov s lupusovou nefritídou. Možno to vysvetliť skutočnosťou, že hemodialýza a transplantácia obličky môžu predĺžiť život väčšine pacientov s renálnou insuficienciou. 4. U pacientov so SLE prítomnosť nefritídy, epileptické záchvaty a trombocytopénia výrazne zvyšuje riziko úmrtia, zatiaľ čo leukopénia ho znižuje. Vplyv týchto faktorov na výsledok ochorenia nezávisí od sociodemografického stavu pacientov. 5. Leukopénia, jedno z klasických kritérií diagnózy SLE, podľa autorov znižuje riziko úmrtia o 50 %, a to aj napriek tomu, že pokles počtu leukocytov v periférnej krvi zvyčajne sprevádza vysokú aktivitu ochorenia. Leukopéniu možno považovať za ochranný faktor u belochov, čo naznačuje imunogenetický základ tohto javu. 6. Nebol zistený významný rozdiel v vplyve pohlavia, veku a životnej úrovne pacientov na prognózu SLE. Mnohé doterajšie štúdie však zistili výrazný prognostický efekt rozvoja ochorenia v období dospievania a staroby. 7. Okrem toho faktory spojené so zlou prognózou zahŕňajú:

• arteriálna hypertenzia,
• antifosfolipidový syndróm,
• vysoká aktivita ochorenia
• vysoké hodnoty indexu poškodenia,
• nástup infekcie,
• komplikácie liekovej terapie.

8. Bieli pacienti majú o niečo vyššie riziko úmrtia na SLE a černosi majú vyššie riziko vzniku infekčných komplikácií. 9. Vykonaná multivariačná analýza, ktorá odhalila negatívny vplyv na životnú prognózu lupusovej nefritídy, trombocytopénie a epileptického syndrómu pri cerebrovaskulitíde, je dôležitým predpokladom pre včasné nasadenie intenzívnej liečby vysokými dávkami kortikosteroidov (pulzová liečba), cyklofosfamidom, plazmaferéza. 10. Úmrtnosť je vyššia v socioekonomických vrstvách spoločnosti s nízkou úrovňou vzdelania – znak charakteristický pre väčšinu chronických ochorení. 11. Komplikácie liečby steroidmi môžu byť invalidizujúce (aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, osteoporotické vertebrálne zlomeniny) a fatálne (včasná koronárna skleróza), zlyhanie obličiek, tromboembólia. 12. Ak sa na záver obrátime na štatistiku, tak v súčasnosti je dvojročná miera prežitia pri SLE 90 – 95 %, päťročné 82 – 90 %, desaťročné – 71 – 80 % a dvadsaťročné – 63 -75 %.

Lupus je pomerne časté autoimunitné ochorenie: napríklad v Spojených štátoch postihuje približne jeden a pol milióna ľudí. Toto ochorenie postihuje rôzne orgány, ako je mozog, koža, obličky a kĺby. Príznaky lupusu sa ľahko zamieňajú s príznakmi iných chorôb, čo sťažuje diagnostiku. Je užitočné poznať príznaky a metódy diagnostiky lupusu, aby vás nezaskočil. Mali by ste si byť vedomí aj príčin lupusu, aby ste sa vyhli potenciálnym rizikovým faktorom.

Pozor: Informácie v tomto článku slúžia len na informačné účely. Ak sa u vás objavia nasledujúce príznaky, poraďte sa so svojím lekárom.

Kroky

Príznaky lupusu

Skontrolujte, či nemáte na tvári vyrážku z motýlích krídel. V priemere sa u 30 percent ľudí s lupusom objaví na tvári charakteristická vyrážka, o ktorej sa často hovorí, že má tvar motýľa alebo uhryznutia vlka. Vyrážka pokrýva líca a nos a niekedy zasahuje až do očí.

• Skontrolujte tiež, či nemáte na tvári, pokožke hlavy a krku vyrážku v tvare disku. Táto vyrážka vyzerá ako červené vyvýšené škvrny a môže byť taká silná, že zanecháva jazvy.
• zaplatiť Osobitná pozornosť na vyrážku, ktorá sa objaví alebo sa zhorší vystavením slnečnému žiareniu. Citlivosť na prirodzené alebo umelé ultrafialové žiarenie môže spôsobiť vyrážku na slnečných miestach tela a zhoršiť motýliu vyrážku na tvári. Táto vyrážka je hojnejšia a objavuje sa rýchlejšie ako pri bežnom spálení slnkom.

1. Skontrolujte, či nemáte vredy v ústach a nosu. Ak sa vám často objavujú rany v hornom podnebí, v kútikoch úst, na ďasnách alebo v nose, je to ďalší varovný signál. Pozor si dajte najmä na nebolestivé vredy. Pri lupuse vredy v ústach a nose spravidla nebolí.

   • Fotosenzitivita vredov, teda ich zhoršenie vystavením slnečnému žiareniu, je ďalším znakom lupusu.

2. Hľadajte príznaky zápalu.Ľudia s lupusom majú často zápal kĺbov, pľúc a tkanív okolo srdca (vak okolo srdca). Zodpovedajúce krvné cievy sú zvyčajne tiež zapálené. Zápal možno identifikovať podľa opuchu chodidiel, nôh, rúk a očí.

   Venujte pozornosť práci obličiek. Hoci je ťažké posúdiť stav obličiek doma, stále sa to dá urobiť podľa niektorých znakov. Ak vaše obličky nedokážu filtrovať moč kvôli lupusu, môžu vám opuchnúť nohy. Okrem toho môže byť rozvoj zlyhania obličiek sprevádzaný nevoľnosťou a slabosťou.

   Pozrite sa bližšie na možné problémy s mozgom a nervovým systémom. Lupus môže ovplyvniť nervový systém. Niektoré príznaky, ako je úzkosť, bolesti hlavy a problémy so zrakom, sa vyskytujú aj pri mnohých iných ochoreniach. Lupus však môžu sprevádzať aj veľmi vážne príznaky, ako sú záchvaty a zmeny osobnosti.

   • Hoci lupus často sprevádza bolesť hlavy, táto bolesť je veľmi ťažké identifikovať toto ochorenie. Bolesť hlavy je bežným príznakom a môže byť spôsobená väčšinou rôzne dôvody.

3. Zistite, či sa cítite unavenejší ako zvyčajne. Extrémna únava je ďalším znakom lupusu. Hoci pocit únavy môže byť spôsobený rôznymi dôvodmi, často sú tieto dôvody spojené s lupusom. Ak je únava sprevádzaná horúčkou, je to ďalší príznak lupusu.

   Hľadajte ďalšie nezvyčajné znaky. Pod vplyvom chladu môžu prsty na rukách a nohách zmeniť svoju farbu (bielu alebo modrú). Tento jav sa nazýva Raynaudova choroba a často sprevádza lupus. Možné sú aj suché oči a ťažkosti s dýchaním. Ak sa všetky tieto príznaky vyskytnú súčasne, môžete mať lupus.

   Získajte informácie o testoch, ktoré používajú vizuálne diagnostické metódy. Ak má lekár podozrenie, že lupus mohol zasiahnuť pľúca alebo srdce, môže si objednať štúdiu, ktorá vám umožní vidieť vnútorné orgány. Aby ste skontrolovali stav svojich pľúc, môže vás odporučiť štandardné röntgenové vyšetrenie hrudníka, zatiaľ čo echokardiogram vám umožní posúdiť zdravie vášho srdca.

   • Röntgen hrudníka niekedy ukazuje tieňované oblasti v pľúcach, čo môže naznačovať nahromadenie tekutiny alebo zápal.
   • Echokardiografia využíva zvukové vlny na meranie srdcového tepu a identifikáciu možné problémy so srdcom.

4. Zistite o biopsii. Ak má lekár podozrenie, že lupus spôsobil poškodenie obličiek, môže nariadiť biopsiu obličiek. Na analýzu vám odoberú vzorku obličkového tkaniva. Tým sa posúdi stav obličiek, stupeň a typ poškodenia. Biopsia pomôže vášmu lekárovi určiť najlepšiu liečbu lupusu.

Laboratórne údaje a krvné testy potvrdzujú diagnózu založenú na klinickom obraze systémového lupus erythematosus. Klasickým laboratórnym príznakom systémového lupus erythematosus sú antinukleárne protilátky v krvi. Keďže sú prítomné takmer u všetkých pacientov, ak sú výsledky testov negatívne, diagnóza systémového lupus erythematosus je nepravdepodobná.

Antinukleárne protilátky sa však zisťujú nielen pri systémovom lupus erythematosus, ale aj pri iných autoimunitných a zápalových ochoreniach (napr. reumatoidná artritída, chronická autoimunitná hepatitída, intersticiálna choroba pľúc), ako aj u zdravých starších ľudí.

Pri hodnotení výsledku stanovenia antinukleárnych protilátok je potrebné brať do úvahy ich titer, ako aj klinické údaje.

• Pri titri pod 1:160 je výsledok s najväčšou pravdepodobnosťou falošne pozitívny alebo je spojený s nešpecifickým zvýšením imunologickej reaktivity.
• Titer 1:1280 a viac naopak svedčí v prospech autoimunitného ochorenia, a nie nevyhnutne SLE.

Test na antinukleárne protilátky odhaľuje súbor protilátok proti rôznym jadrovým antigénom. Na objasnenie diagnózy je potrebné stanoviť špecifický antigén (napríklad antigén Sm, ribonukleoproteíny, Ro / SS-A alebo La / SS-B). Na rozdiel od iných autoimunitných ochorení, pri ktorých častejšie prevládajú protilátky proti jednému antigénu, sa pri SLE zisťujú protilátky proti rôznym jadrovým antigénom.

Najväčší význam majú protilátky proti dvojvláknovej DNA a Sm-antigénu. Prvé sú patognomické pre SLE. Navyše zvýšenie ich titra môže byť príznakom exacerbácie resp ťažké komplikácie najmä glomerulonefritída.

Dôležité sú aj ďalšie laboratórne parametre.

Laboratórne príznaky systémového lupus erythematosus (miera detekcie, %)

• Antinukleárne protilátky – 99 %
• Protilátky proti dvojvláknovej DNA – 40 – 60 %
• Protilátky proti Sm-antigénu - 15-30%
• Znížená hladina zložiek komplementu C3 alebo C4 - 50-70%
• Pozitívny priamy Coombsov test – 40 – 60 %
• Leukopénia, lymfopénia - 60-80%
• Trombocytopénia - 20-40%
• Antifosfolipidové protilátky - 20-40%
• Proteinúria - 30-50%
• Odliatky buniek v moči – 20 – 30 %

Hladiny komplementu sa môžu znížiť pri akomkoľvek imunokomplexnom ochorení, ale súčasná detekcia antinukleárnych protilátok hovorí v prospech systémového lupus erythematosus.

Približne 60 % pacientov má pozitívny priamy Coombsov test, hoci ťažká hemolytická anémia je extrémne zriedkavá.

Normocytická normochromická anémia, ktorá sa vyskytuje u väčšiny pacientov, nie je špecifická pre SLE, pretože sa vyvíja s akýmkoľvek chronickým zápalom. Súčasne sú lymfopénia a trombocytopénia zvyčajne sprostredkované protilátkami proti lymfocytom a krvným doštičkám, čo odráža zvýšenie imunologickej reaktivity tak charakteristickej pre SLE. Môžu byť detegované aj iné autoprotilátky a čím je ich viac, tým je pravdepodobnejšie diagnostikovanie SLE.

Na detekciu antifosfolipidových protilátok sa teraz používajú tri rôzne prístupy: netreponemálne testy na syfilis, lupus antikoagulans a antikardiolipínové protilátky. Falošne pozitívne netreponemálne reakcie sa dlho považovali za marker SLE. Prítomnosť lupusového antikoagulancia sa posudzuje podľa predĺženia APTT, ktoré pretrváva po pridaní normálnej plazmy. Protilátky proti kardiolipínu sa detegujú testom ELISA. Výskyt antifosfolipidových protilátok, najmä lupus antikoagulant, je spojený s vysokým rizikom trombózy, ktorá môže viesť k tromboflebitíde, mŕtvici a spontánnemu potratu.

Antifosfolipidové protilátky a ich klinický význam

1. Metódy detekcie

• Netreponemálne reakcie na syfilis
• Lupus antikoagulant
• Protilátky proti kardiolipínu

2. Klinické prejavy

• Trombóza tepien a žíl (môže viesť k tromboflebitíde a mŕtvici)
• Spontánny potrat
• žilo
• Trombocytopénia

3. Choroby

• liekmi vyvolaný lupus syndróm
• Primárny antifosfolipidový syndróm

Tieto protilátky sú charakteristické nielen pre SLE, ale aj pre primárny antifosfolipidový syndróm, ktorý sa prejavuje podobnými cievnymi komplikáciami. Pri antifosfolipidovom syndróme sa niekedy zistí trombocytopénia a nízky titer antinukleárnych protilátok, čo môže spôsobiť chybnú diagnózu SLE.

Pri podozrení na systémový lupus erythematosus sa na zistenie poškodenia obličiek stanoví kompletná analýza moču a hladina kreatinínu v sére.

So zvýšením sérového kreatinínu, novovzniknutou proteinúriou (vylučovanie bielkovín viac ako 500 mg / deň), hematúriou alebo detekciou bunkových odliatkov v močovom sedimente môže byť potrebná biopsia obličiek. Podobné zmeny u pacientov s nedávnym nástupom hypertenzie, hypokomplementémiou alebo sérovými antinukleárnymi protilátkami naznačujú glomerulonefritídu a vyžadujú konzultáciu s nefrológom alebo reumatológom.

Biopsia obličiek odhaľuje morfologické zmeny, a preto je oveľa informatívnejšia ako bežné laboratórne testy. Okrem toho je možné pomocou biopsie posúdiť aktivitu glomerulonefritídy, určiť taktiku liečby a prognózu.

Na túto tému sa vyjadril prof. D.Nobel

Diagnostikovať lupus môže byť ťažké. Môže trvať mesiace alebo dokonca roky, kým lekári zozbierajú symptómy a presne diagnostikujú toto zložité ochorenie. Symptómy uvedené v tejto časti sa môžu vyvinúť počas dlhého obdobia choroby alebo počas krátkeho časového obdobia. Diagnóza SLE je striktne individuálna a nie je možné overiť toto ochorenie prítomnosťou jedného symptómu. Správna diagnóza lupusu si vyžaduje vedomosti a informovanosť zo strany lekára a dobrú komunikáciu zo strany pacienta. Pre diagnostický proces je nevyhnutné povedať svojmu lekárovi úplnú a presnú anamnézu (napríklad aké zdravotné problémy ste mali a ako dlho, čo spustilo ochorenie). Tieto informácie spolu s fyzikálnym vyšetrením a výsledkami laboratórnych testov pomáhajú lekárovi zvážiť ďalšie stavy, ktoré môžu vyzerať ako SLE, alebo ho skutočne potvrdiť. Stanovenie diagnózy môže chvíľu trvať a ochorenie sa nemusí overiť okamžite, ale až keď sa objavia nové príznaky.

Neexistuje jediný test, ktorý by dokázal povedať, či má človek SLE, ale niekoľko laboratórnych testov môže lekárovi pomôcť pri stanovení diagnózy. Testy sa používajú na detekciu špecifických autoprotilátok často prítomných u pacientov s lupusom. Napríklad testovanie antinukleárnych protilátok sa zvyčajne robí na detekciu autoprotilátok, ktoré antagonizujú zložky jadra alebo "riadiace centrum" vlastných buniek osoby. Mnohí pacienti majú pozitívnu analýzu na antinukleárne protilátky; pozitívne výsledky však môžu spôsobiť aj niektoré lieky, infekcie a iné stavy. Test na antinukleárne protilátky jednoducho poskytuje lekárovi ďalšie vodítko na stanovenie diagnózy. Existujú aj krvné testy na jednotlivé typy autoprotilátok, ktoré sú špecifickejšie pre ľudí s lupusom, aj keď nie všetci ľudia s lupusom majú na ne pozitívny výsledok. Tieto protilátky zahŕňajú anti-DNA, anti-Sm, RNP, Ro (SSA), La (SSB). Lekár môže použiť tieto testy na potvrdenie diagnózy lupusu.

Podľa diagnostických kritérií American College of Rheumatology, revízia z roku 1982, existuje 11 z nasledujúcich príznakov:

Jedenásť diagnostických príznakov SLE

• červená v zygomatická oblasť(v tvare „motýľa“, na koži hrudníka v zóne „dekoltu“, na chrbte rúk)
• diskoidná (šupinatá, diskovitá ulcerácia, častejšie na koži tváre, pokožky hlavy alebo hrudníka)
• (citlivosť na slnečné svetlo na krátku dobu (nie viac ako 30 minút)
• vredy v ústach (bolesť hrdla, sliznice úst alebo nosa)
• artritída (bolestivosť, opuch kĺbov)
• serozitída (serózna membrána okolo pľúc, srdca, pobrušnice spôsobujúca bolesť pri zmene polohy tela a často sprevádzaná ťažkosťami s dýchaním)_
• postihnutie obličiek
• problémy spojené s poškodením centrálneho nervového systému (psychóza a záchvaty, ktoré nesúvisia s liekmi)
• hematologické problémy (zníženie počtu krviniek)
• imunologické poruchy (ktoré zvyšujú riziko sekundárnych infekcií)
• antinukleárne protilátky (autoprotilátky, ktoré pôsobia proti jadrám vlastných buniek, keď sú tieto časti buniek mylne vnímané ako cudzie (antigén)

Tieto diagnostické kritériá sú navrhnuté tak, aby pomohli lekárovi rozlíšiť SLE od iných porúch spojivového tkaniva a 4 z vyššie uvedených sú dostatočné na stanovenie diagnózy. Prítomnosť iba jedného symptómu zároveň nevylučuje ochorenie. Okrem znakov zahrnutých v diagnostických kritériách môžu mať pacienti so SLE ďalšie symptómy ochorenia. Patria sem trofické poruchy (úbytok hmotnosti, zvýšený výskyt ložísk plešatosti alebo úplnej plešatosti), nemotivovaná horúčka. Niekedy môže byť prvým príznakom ochorenia nezvyčajná zmena farby kože (modrá, zbelenie) prstov alebo časti prsta, nosa, ušných ušníc v chlade alebo emočnom strese. Toto sfarbenie kože sa nazýva Raynaudov syndróm. Môžu sa vyskytnúť aj ďalšie celkové príznaky ochorenia – ide o úbytok svaloviny, prípadne nepríjemné pocity v bruchu, sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, niekedy aj hnačkou.

Asi 15 % pacientov so SLE má aj Sjogrenov syndróm alebo takzvaný „syndróm sucha“. Ide o chronický stav, ktorý je sprevádzaný suchými očami a ústami. U žien môže byť tiež zaznamenaná suchosť slizníc pohlavných orgánov (vagíny).

Niekedy ľudia so SLE pociťujú depresiu alebo neschopnosť sústrediť sa. Rýchle zmeny nálady alebo nezvyčajné správanie sa môžu vyskytnúť z nasledujúcich dôvodov:

Tieto javy môžu byť spojené s autoimunitným zápalom v centrálnom nervovom systéme.

Tieto prejavy môžu byť normálnou reakciou na zmenu vašej pohody.

Tento stav môže byť spojený s nežiaducimi účinkami liekov, najmä keď sa pridá nový liek alebo sa objavia nové zhoršujúce sa príznaky. Opakujeme, že príznaky SLE sa môžu objavovať počas dlhého obdobia. Hoci mnohí pacienti so SLE majú zvyčajne niekoľko príznakov ochorenia, väčšina z nich má zvyčajne niekoľko zdravotných problémov, ktoré majú tendenciu periodicky vzplanúť. Väčšina pacientov so SLE sa však počas liečby cíti dobre, bez známok orgánového poškodenia.

Takéto stavy centrálneho nervového systému môžu vyžadovať pridanie liekov, okrem hlavných liekov, na liečbu SLE, ktorá postihuje centrálny nervový systém. Preto niekedy reumatológ potrebuje pomoc lekárov z iných odborov, najmä psychiatra, neurológa atď.

Niektoré testy sa používajú menej často, ale môžu byť užitočné, ak symptómy pacienta zostanú nejasné. Lekár môže nariadiť biopsiu kože alebo obličiek, ak sú postihnuté. Zvyčajne sa pri stanovení diagnózy predpisuje test na syfilis - Wassermanova reakcia, pretože niektoré protilátky proti lupusu v krvi môžu spôsobiť falošne pozitívnu reakciu na syfilis. pozitívna analýza neznamená, že pacient má syfilis. Okrem toho všetky tieto testy len pomáhajú lekárovi poskytnúť vodítko a informácie na stanovenie správnej diagnózy. Lekár musí porovnať úplný obraz: anamnézu ochorenia, klinické príznaky a údaje z testov, aby mohol presne určiť, či má človek lupus.

Ďalšie laboratórne vyšetrenia slúžia na sledovanie priebehu ochorenia od stanovenia diagnózy. Kompletný krvný obraz, analýza moču, biochemická analýza rýchlosť sedimentácie krvi a erytrocytov (ESR) môže poskytnúť cenné informácie. ESR je indikátorom zápalu v tele. Diagnostikuje, ako rýchlo červené krvinky klesnú na dno tubulu nezrážajúcej sa krvi. Nárast ESR však nie je dôležitým ukazovateľom SLE a v kombinácii s inými ukazovateľmi môže zabrániť niektorým komplikáciám pri SLE. Ide predovšetkým o pridanie sekundárnej infekcie, ktorá nielen komplikuje stav pacienta, ale vytvára aj problémy pri liečbe SLE. Ďalší test ukazuje hladinu skupiny bielkovín v krvi nazývanej komplement. Pacienti s lupusom majú často nízke hladiny komplementu, najmä počas exacerbácie ochorenia.

Diagnostické pravidlá pre SLE

• Spochybňovanie výskytu príznakov choroby (anamnéza choroby), prítomnosť príbuzných s akýmikoľvek chorobami
• Kompletné lekárske vyšetrenie (od hlavy po päty)

Laboratórne vyšetrenie:

• Všeobecný klinický krvný test s počítaním všetkých krviniek: leukocyty, erytrocyty, krvné doštičky
• Všeobecná analýza moču
• Biochemický krvný test
• Štúdium celkového komplementu a niektorých zložiek komplementu, ktoré sa často detegujú pri nízkej s vysokou aktivitou SLE
• Test na antinukleárne protilátky – pozitívne titre u väčšiny pacientov, ale pozitivita môže byť z iných dôvodov
• Vyšetrenie iných autoprotilátok (protilátky proti dvojvláknovej DNA, proti ribunukleoproteínu (RNP), anti-Ro, anti-La) - jeden alebo viac z týchto testov je pozitívnych pri SLE
• Wassermanov reakčný test je krvný test na syfilis, ktorý je v osude pacientov so SLE falošne pozitívny a nie je indikátorom syfilisového ochorenia.
• Biopsia kože a/alebo obličiek

Protilátky proti nukleoproteínom možno určiť imunologickými reakciami.

1. Test na detekciu LE buniek. V roku 1948 Hargraves a spol. v náteroch kostnej drene a periférnej krvi pacientov so SLE sa počas inkubácie pri 37 °C našli leukocyty so špeciálnymi inklúziami, ktoré sa nazývali LE bunky. Haserick a kol. ukázali, že podobné bunky sa objavia aj vtedy, keď sa leukocyty od zdravých jedincov inkubujú so sérom alebo plazmou pacientov so SLE. Test na LE bunky je pozitívny v 75 % prípadov. Obzvlášť často sa určujú v akútnom období. LE bunky nie sú špecifické pre SLE, ale čím častejšie sa pozitívny test reprodukuje v opakovaných štúdiách, tým vyššia je pravdepodobnosť tejto diagnózy.

V malom percente prípadov sa tento jav nachádza aj pri iných ochoreniach sprevádzaných produkciou ANF. Posledne menované patria do triedy protilátok IgG. Podľa názoru väčšiny autorov slúžia ako zodpovedný antigén štruktúry nukleoproteínov, iní výskumníci pripisujú mimoriadny význam protilátkam proti DNA.

Fenomén LE má dve fázy:

A) imunologické. Poškodenie bunky s deformáciou (opuchom) jadra a stratou chromatínu, bazofília, ktorá je predpokladom prejavu aktivity protilátok. Nasleduje fixácia protilátok na jadro, ktoré je maskované v dôsledku negatívneho náboja nukleových kyselín;

B) nešpecifické. Jadrový materiál vo forme sivasto dymovej hmoty je fagocytovaný bunkami, ktoré sa stávajú typickými pre lupus erythematosus. Komplement má určitú hodnotu ako pod vplyvom protilátok, tak aj počas fagocytózy. Fenomén LE je dôsledkom tak protilátkovej odpovede, ako aj fagocytózy opsonizovaného materiálu v bunkových jadrách. Fagocyty sú primárne polymorfonukleárne neutrofily a menej často eozinofilné a bazofilné granulocyty. Takzvané voľné častice majú rôzne tvary. Môžu byť homogénne alebo nehomogénne sfarbené. V niektorých prípadoch ide o zmenené nefagocytované jadrá a v iných o štruktúry jadra, ktoré už boli fagocytované a vynorili sa zo zrútených fagocytov. Veľké hematoxylínom zafarbené štruktúry sú výsledkom flokulácie. To isté sa deje v tkanivách.

In vivo sú LE bunky prítomné v periférnej krvi, nekardiálnych a pleurálnych výpotkoch a v kožných léziách.

Test na LE bunky má nasledujúce modifikácie:

Priamy test s použitím vzoriek krvi a kostnej drene pacienta;

Nepriamy test využívajúci darcovské leukocyty ako substrát na analýzu pacientovho séra a vyhodnotenie fagocytózy.

V praxi sa zvyčajne používa priama verzia testu. Metóda Rebuck je tiež informatívna.

2. Reakcia tvorby rozety. Pozorované rozety pozostávajú z okrúhlych alebo nepravidelne tvarovaných LE častíc obklopených polymorfonukleárnymi granulocytmi. Centrálne štruktúry pravdepodobne predstavujú medzistupeň medzi „voľnými telami“ a LE bunkami.

3. „B bunky“ podľa Hellera a Zimmermanna pripomínajú typické LE bunky, avšak inklúzie sú menej homogénne, takže rozdiely vo farbe medzi inklúziami a jadrami fagocytárnych buniek sú slabo vyjadrené.

4. Nukleofagocytóza, teda detekcia fagocytózy jadier bez typických zmien v ich štruktúrach, ktorá nemá diagnostickú hodnotu pre SLE.

5. Ďalšie metódy na detekciu protilátok proti nukleoproteínom: RSC, Friouova imunofluorescencia a aglutinácia nosičových častíc konjugovaných s nukleoproteínmi. Vo všeobecnosti je zaznamenaná jasná korelácia s testom na LE bunky.

Konfigurácia nukleoproteínov pôsobiacich ako antigény je stále neznáma. Tan a spol. pomocou fosfátového pufra extrahovali rozpustnú nukleoproteínovú frakciu z buniek teľacieho týmusu. Tento antigén reagoval s protilátkami proti nukleoproteínom pacientov so SLE, ako aj niektorých pacientov s RA. Po ošetrení prípravku trypsínom a deoxyribonukleázou sa antigénnosť stratila. Autori predpokladajú, že na tvorbe antigénnych determinantov sa podieľajú históny aj DNA, ale väčšina protilátok proti nukleoproteínom reaguje s nerozpustnými nukleoproteínmi a poskytuje homogénnu fluorescenciu. Pre protilátky proti rozpustnej frakcii nukleoproteínov je charakteristická prevažne periférna farba (väzba), ktorá je charakteristická aj pre protilátky proti DNA. Anti-DNA séra obsahujú väčšinou protilátky proti nukleoproteínom.

Protilátky proti DNA. Ako ukázala analýza experimentálnych údajov, natívna DNA je dosť slabý antigén. Pri použití denaturovanej DNA a adjuvans je možné vyvolať tvorbu protilátok. To vysvetľuje, prečo anti-DNA protilátky študované pri SLE reagujú čiastočne s denaturovanou DNA, čiastočne s natívnou DNA a niekedy s oboma. Posledne menované sú heterogénne. Miesta viažuce antigén zahŕňajú sekvenciu piatich báz (medzi ktorými hrá zvláštnu úlohu guanozín) a sú zjavne umiestnené v rôznych zónach makromolekuly. Zvláštny význam pravdepodobne majú adenozín a tymidín. Protilátky proti denaturovanej DNA často reagujú s denaturovanou RNA.

Anti-DNA protilátky si zaslúžia veľkú pozornosť, pretože sú vysoko špecifické pre SLE. Na rozhodnutie, či sú namierené proti natívnej alebo denaturovanej DNA, sa používa pasívna aglutinačná reakcia (antigén je vopred konjugovaný s nosičom: latexom alebo erytrocytmi). Ide o pomerne citlivú metódu, ktorá dáva pozitívny výsledok v 50-75% prípadov. Pomocou priameho zrážania v agarovom géli sa pozitívne výsledky dosiahnu iba v 6-10% a pri imunoelektroforéze - v 35-80% prípadov. Dôkaz o produkcii protilátok proti natívnej DNA má praktický význam, pretože tento jav je vysoko špecifický pre SLE. Na tento účel sa používa RIM alebo imunofluorescencia. Prvý test používa značenú DNA. Po pridaní séra obsahujúceho Ab dôjde k oddeleniu voľnej a viazanej DNA, zvyčajne precipitáciou síranom amónnym alebo polyetylénglykolom, filtráciou cez miliporézne filtre (celulóza) alebo použitím techniky dvojitej protilátky. Posledná uvedená metóda je špecifickejšia, pretože eliminuje účinok nešpecifickej väzby hlavného proteínu na DNA. Väzbová kapacita séra pacientov so SLE môže byť 30-50-krát vyššia ako u zdravých jedincov. Kritickými faktormi sú rôzne molekulové hmotnosti DNA, ako aj nečistoty denaturovanej DNA a iných proteínov. V praxi sa často používa technika „tuhej fázy“: DNA je fixovaná na povrchu plastu alebo celulózy. V druhej fáze sa uskutoční inkubácia so študovaným sérom. Označený anti-Ig sa používa na viazanie protilátok. Pôvod DNA v týchto reakciách nehrá významnú úlohu. Pri separácii komplexov antigén-protilátka vždy dochádza k určitej denaturácii. Bežné purifikačné metódy nezaručujú absolútnu elimináciu tejto DNA. Bakteriofágová DNA je oveľa stabilnejšia. Podobne možno použiť techniku ​​ELISA.

Vďaka použitiu trypanozómov alebo Crithidia luciliae je možné imunofluorescenciou detegovať protilátky proti DNA. V týchto bičíkových DNA je lokalizovaná v obrovských mitochondriách. Pri vhodnom spracovaní a použití nepriamej imunofluorescencie je možné detegovať iba DNA protilátky. Citlivosť tohto testu je o niečo nižšia ako RIM. Použitím anti-C3 séra označeného fluoresceín izotiokyanátom je možné detegovať C-viazané protilátky k DNA, čo je samozrejme cenné na určenie aktivity procesu.

Protilátky proti natívnej DNA majú diagnostickú hodnotu prakticky len pri SLE (v akútnom období v 80-98%, v remisii - 30-70%); len niekedy sa vyskytujú pri určitých formách uveitídy. Pri iných ochoreniach je otázka, či hovoríme o protilátkach proti natívnej DNA. Vysoký titer nie je vždy kombinovaný s výraznou aktivitou procesu. Súčasná zmena koncentrácie komplementu naznačuje poškodenie obličiek. IgG protilátky pravdepodobne zohrávajú väčšiu patogenetickú úlohu ako IgM. Jediný pozitívny test na dôkaz protilátok proti DNA umožňuje vyvodiť diagnostický, nie však prognostický záver a za prognosticky nepriaznivý príznak možno považovať len dlhodobé udržiavanie zvýšenej hladiny týchto protilátok. Zníženie hladín vedie k remisii alebo (niekedy) smrti. Niektorí autori zaznamenávajú výraznejšiu koreláciu medzi aktivitou procesu a obsahom protilátok fixujúcich komplement.

Počas imunofluorescencie sa protilátky proti DNA detegujú najmä pozdĺž periférie jadra, ale niekedy sú distribuované aj v iných oblastiach vo forme jemnej sieťoviny. Pomocou dostatočne citlivých metód je možné detegovať DNA s koncentráciou až 250 mg/l v sére.

Protilátky proti RNA, alebo antiribozomálne protilátky, sa nachádzajú u 40-80 % pacientov so SLE. Ich titer nezávisí od úrovne protilátok proti DNA a od stupňa aktivity procesu. Oveľa menej často sa protilátky proti RNA stanovujú pri Myasthenia gravis, sklerodermii, reumatoidnej artritíde vrátane Sjögrenovho syndrómu, ako aj medzi príbuznými pacienta a u zdravých jedincov. Reagujú s natívnou aj syntetickou RNA. Pri iných ochoreniach sa takmer vôbec nevyskytujú. Pri Sharpovom syndróme sa protilátky stanovujú najmä proti RNP. Protilátky pri SLE sú relatívne heterogénne a reagujú prevažne s uridínovými bázami, zatiaľ čo pri sklerodermii reagujú s bázami RNA uracilu. Protilátky proti syntetickej kyseline polyriboadenylovej sa pri SLE nachádzajú u 75 %, pri diskoidnom lupuse u 65 %, pri iných ochoreniach spojiva u 0 – 7 % pacientov. Často sa protilátky detegujú u príbuzných pacientov so SLE (hlavne IgM). Ribozomálne protilátky reagujú v niektorých prípadoch s voľnou ribozómovou RNA.

Protilátky proti histónu. Históny sú zmesou proteínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré prostredníctvom svojich základných štruktúr viažu DNA. Antihistónové protilátky sa stanovujú pri lupuse (primárne vyvolanom liekmi) a RA. Vykazujú trochu inú špecifickosť. Takže pri SLE sú tieto protilátky namierené hlavne proti HI, H2B a H3. Detekujú sa u 30-60% a v nízkom titri dokonca u 80% pacientov. Protilátky proti H2B sú spojené s fotosenzitivitou. Pri lupuse vyvolanom prokainamidom sú detegované ANF primárne namierené proti histónom. V klinických prejavoch sú to najmä IgG protilátky proti H2A-H2B komplexu, pri asymptomatických stavoch - IgM protilátky, pri ktorých nie je možné rozpoznať ich špecifickosť k určitej triede histónov. Najvyšší titer antihistónových protilátok bol opísaný pri reumatoidnej vaskulitíde (iba čiastočne v dôsledku skríženej RF). Vysoko citlivé metódy, ako je imunofluorescencia, RIM, ELISA, imunoblotting, umožňujú analýzu s použitím najviac purifikovaných histónov. Antihistónové protilátky nie sú druhovo alebo tkanivovo špecifické.

Protilátky proti nehistónovým proteínom na extrahovateľné jadrové antigény. Zodpovedný antigén je heterogénny. Jeho hlavnými fragmentmi sú antigény Sm a RNP. Pravdepodobne existujú aj iné frakcie, o čom svedčia údaje o imunoelektroforéze s použitím extraktov týmusovej žľazy králika a teľaťa.

Imunofluorescencia ukazuje vzor škvrny. Lokalizácia protilátok je pomerne obtiažna. Celý súbor protilátok proti nehistónovým proteínom možno stanoviť pasívnym aglutinačným testom a RSK. Pozitívne výsledky boli dosiahnuté so SLE v 40-60%, s reumatoidnou artritídou - v 15,5% a s inými ochoreniami spojivového tkaniva - v 1% prípadov. Zvláštne miesto zaujíma Sharpov syndróm.

Antigén sa extrahuje z frakcie bunkových jadier pomocou fosfátového pufra. Je stabilný voči účinkom ribo- a deoxyribonukleáz, trypsínu, éteru, ako aj zahrievaniu do 56 °C. Chemicky ide o glykoproteín. Pri SLE sa protilátky proti Sm antigénu detegujú takmer v 30 % prípadov gélovou precipitáciou a pasívnou aglutináciou a naopak: pri detekcii týchto protilátok bolo 85 % jedincov chorých na systémový lupus erythematosus.

Sm protilátky precipitujú päť malých RNA (U1, U, U4-U6). RNP protilátky rozpoznávajú nukleotidovú sekvenciu 5s spolu so špecifickou polypeptidovou štruktúrou. V skutočnosti je možné blokovať zostrih pomocou protilátok, ale zatiaľ neexistujú žiadne údaje naznačujúce patogenetickú úlohu týchto mechanizmov. Podľa nových štúdií sú väzbové miesta pre dva typy protilátok umiestnené na rovnakej molekule a s rôznymi epitopmi. Sm-Ar môže byť prítomný aj vo voľnej forme. Sm protilátky sa viažu na nukleotidovú sekvenciu blízko proteínovej štruktúry.

Protilátky proti centromérovým antigénom namierené proti kinetoštruktúram centroméry. Antigén sa určuje v metafáze. Na jeho detekciu sú najvhodnejšie rýchlo sa deliace bunkové línie, napríklad HEp-2 línia získaná z kultivovaných buniek laryngeálneho karcinómu.

RM-1-komplex. Je zrejmé, že ide o heterogénny antigén citlivý na teplo a citlivý na trypsín. Poznamenané vysoký obsah v týmusovej žľaze teliat, najmä tiež v jadierkach. Protilátky proti tomuto antigénu sa nachádzajú pri kombinácii polymyozitída – sklerodermia v 12 % prípadov, s polymyozitídou v 9 % a sklerodermiou v 8 % prípadov. Niekedy sú protilátky PM-1 jediným typom detegovaných autoprotilátok, a preto majú osobitnú diagnostickú hodnotu. Predtým uvádzané vysoké hladiny týchto protilátok boli spôsobené prítomnosťou nečistôt.

PCNA. Protilátky proti tomuto antigénu boli detegované pomocou polymorfnej imunofluorescencie s použitím bunkovej línie.

Systém Mi. Relatívne nové štúdie ukázali, že IgG funguje ako antigén, ale v mierne modifikovanej forme, ale pokus o identifikáciu protilátok pomocou reumatoidného faktora v reakciách bol neúspešný. Otázku diagnostickej hodnoty protilátok možno považovať za neudržateľnú.

Protilátky proti jadierkam detekovaný aj pri SLE (asi v 25 % prípadov), ale oveľa častejšie (viac ako 50 %) a vo vysokom titri pri generalizovanej sklerodermii, navyše takmer u 8 % pacientov s reumatoidnou artritídou.

Na posúdenie imunitného systému pacientov so SLE je vhodné stanoviť hladinu protilátok proti DNA a aktivitu komplementu. Extrémne nízka hladina posledne menovaných s pomerne vysokým titrom komplement fixujúcich protilátok proti DNA indikuje aktívnu fázu ochorenia s postihnutím obličiek. Pokles titra komplementu často predchádza klinickej kríze. Hladina IgG protilátok (proti DNA a RNA) koreluje najmä s aktivitou imunitných odpovedí pri SLE.

Liečba kortikoidmi a imunosupresívami často vedie k rýchlemu poklesu väzbovej kapacity DNA, čo možno vysvetliť nielen znížením tvorby protilátok. V dávkových formách, najmä pri liečbe hydralazínom, sa niekedy nachádzajú protilátky proti DNA.

Pri RA sa často izolujú formy priebehu podobné SLE, v ktorých sa detegujú LE bunky. V súlade s tým sa pozoruje imunofluorescencia a stanovujú sa protilátky proti nukleoproteínom. Vo výnimočných prípadoch sa zistia protilátky proti DNA, vtedy je možná kombinácia dvoch ochorení. ANF ​​​​pri reumatoidnej artritíde sú častejšie imunoglobulíny triedy M.

Pri sklerodermii sa pomerne často zisťuje aj ANF (60 – 80 %), ale ich titer je zvyčajne nižší ako pri RA. Distribúcia podľa tried imunoglobulínov zodpovedá distribúcii pri SLE. V 2/3 prípadov je fluorescencia škvrnitá, v 1/3 - homogénna. Celkom charakteristická je fluorescencia jadierok. V polovici pozorovaní protilátky viažu komplement. Pozoruhodný je istý rozpor medzi pozitívne výsledky všeobecná definícia ANF a neprítomnosť alebo tvorba protilátok proti nukleoproteínom a DNA v nízkom titri. To ukazuje, že ANF je namierený hlavne proti látkam, ktoré neobsahujú chromatín. Neexistuje žiadny vzťah medzi prítomnosťou ANF a trvaním a závažnosťou ochorenia. Najčastejšie sa korelácie nachádzajú u tých pacientov, ktorých sérum obsahuje aj reumatoidný faktor.

Okrem reumatických ochorení sa ANF vyskytuje pri chronickej aktívnej hepatitíde (30-50 % prípadov). Ich titer niekedy dosahuje 1:1000. Podľa rôznych autorov sa pri diskoidnom lupus erythematosus zistí ANF maximálne u 50 % pacientov.

Takmer ideálnou skríningovou metódou je imunofluorescencia. S titrom At pod 1:50 je to málo informácií (najmä u starších ľudí). Titer nad 1:1000 sa pozoruje len pri SLE, lupoidnej hepatitíde a niekedy pri sklerodermii. Najčastejšie sa zisťujú protilátky proti nukleoproteínom (94 %). Informatívny test je detekcia protilátok proti DNA.