Ympäri maailmaa vallitsee selkeä suuntaus lempeään synnytykseen, jonka avulla voit säästää sekä äidin että lapsen terveyttä. Keisarileikkaus (CS) on työkalu tämän saavuttamiseksi. Merkittävä saavutus on ollut laaja käyttö nykyaikaisia ​​tekniikoita anestesia.

Tämän toimenpiteen suurin haittapuoli on synnytyksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden lisääntyminen 5-20 kertaa. Kuitenkin riittävä antibioottihoito vähentää merkittävästi niiden esiintymisen todennäköisyyttä. Kuitenkin edelleen keskustellaan siitä, milloin keisarileikkaus tehdään ja milloin fysiologinen synnytys on hyväksyttävää.

Milloin operatiivinen toimitus ilmoitetaan?

C-osa- suuri kirurginen toimenpide, joka lisää komplikaatioiden riskiä verrattuna normaaliin luonnolliseen synnytykseen. Se suoritetaan vain tiukkojen ohjeiden mukaisesti. Potilaan pyynnöstä CS voidaan suorittaa klo yksityinen klinikka, mutta kaikki synnytyslääkärit-gynekologit eivät tee tällaista leikkausta tarpeettomasti.

Toimenpide suoritetaan seuraavissa tilanteissa:

1. Täydellinen istukan previa - tila, jossa istukka sijaitsee kohdun alaosassa ja sulkee sisäisen nielun, mikä estää vauvan syntymän. Epätäydellinen esitys on merkki leikkauksesta, kun verenvuotoa esiintyy. Istukassa on runsaasti verisuonia, ja sen pienikin vaurio voi aiheuttaa verenhukkaa, hapenpuutetta ja sikiön kuoleman.

2. Tapahtui etuajassa alkaen kohdun seinämä- tila, joka uhkaa naisen ja lapsen henkeä. Kohdusta irronnut istukka on äidin verenhukan lähde. Sikiö lakkaa vastaanottamasta happea ja voi kuolla.

3. Aiemmat kirurgiset toimenpiteet kohtuun, nimittäin:

• vähintään kaksi keisarileikkausta;
• yhden CS-operaation ja vähintään yhden suhteellisista osoituksista yhdistelmä;
• lihasten välisen tai kiinteän pohjan poistaminen;
• kohdun rakenteen vian korjaaminen.

4. Lapsen poikittais- ja vinoasento kohdun ontelossa, olkalaukku ("booty down") yhdistettynä sikiön oletettuun painoon, joka on yli 3,6 kg tai mikä tahansa suhteellinen indikaatio leikkaukseen: tilanne, jossa lapsi sijaitsee sisäisessä suussa, joka ei ole parietaalialueella, ja otsassa (etupuoli) tai kasvoissa (kasvojen esitys) ja muut sijainnin piirteet, jotka vaikuttavat lapsen syntymätraumaan.

Raskaus voi tulla jopa synnytyksen jälkeisten ensimmäisten viikkojen aikana. kalenterimenetelmä ehkäisyä olosuhteissa epäsäännöllinen kierto ei sovellettavissa. Yleisimmin käytetyt kondomit ovat minipillerit (progestiiniehkäisyvalmisteet, jotka eivät vaikuta vauvaan imetyksen aikana) tai tavanomaiset (ilman imetystä). Käyttö on suljettava pois.

Yksi suosituimmista menetelmistä on. Keisarinleikkauksen jälkeinen spiraali voidaan asentaa kahden ensimmäisen päivän aikana sen jälkeen, mutta tämä lisää infektioriskiä ja on myös melko tuskallista. Useimmiten spiraali asennetaan noin puolentoista kuukauden kuluttua, heti kuukautisten alkamisen jälkeen tai minä tahansa naiselle sopivana päivänä.

Jos nainen on yli 35-vuotias ja hänellä on vähintään kaksi lasta, kirurgi voi hänen pyynnöstään suorittaa leikkauksen aikana kirurgisen steriloinnin eli sidoksen munanjohtimia. Tämä on peruuttamaton menetelmä, jonka jälkeen hedelmöitystä ei tapahdu melkein koskaan.

Myöhempi raskaus

Luonnollinen synnytys keisarinleikkauksen jälkeen on sallittu, jos muodostuu sidekudos kohdussa on varakas, eli vahva, tasainen, kestää lihasjännitystä synnytyksen aikana. Tästä asiasta tulee keskustella valvovan lääkärin kanssa seuraavan raskauden aikana.

Myöhempien synnytysten todennäköisyys normaalilla tavalla kasvaa seuraavissa tapauksissa:

• nainen on synnyttänyt luonnollisin keinoin vähintään yhden lapsen;
• jos CS suoritettiin sikiön huonon asennon vuoksi.

Toisaalta, jos potilas on seuraavan synnytyksen aikana yli 35-vuotias, hän on ylipaino, samanaikaiset sairaudet, sikiön ja lantion koot eivät täsmää, on todennäköistä, että hän joutuu uudelleen leikkaukseen.

Kuinka monta kertaa keisarileikkaus voidaan tehdä?

Tällaisten toimenpiteiden määrä on teoriassa rajoittamaton, mutta terveyden ylläpitämiseksi on suositeltavaa tehdä ne enintään kahdesti.

Yleensä toisen raskauden taktiikka on seuraava: synnytyslääkäri-gynekologi tarkkailee naista säännöllisesti, ja raskausajan lopussa tehdään valinta - leikkaus tai luonnollinen synnytys. Normaalissa synnytyksessä lääkärit ovat valmiita suorittamaan hätäleikkauksen milloin tahansa.

Keisarinleikkauksen jälkeinen raskaus on parasta suunnitella kolmen vuoden välein tai pidemmällä aikavälillä. Tässä tapauksessa kohdun ompeleen maksukyvyttömyyden riski pienenee, raskaus ja synnytys etenevät ilman komplikaatioita.

Kuinka pian voin synnyttää leikkauksen jälkeen?

Se riippuu arven koostumuksesta, naisen iästä, samanaikaiset sairaudet. CS:n jälkeiset abortit vaikuttavat haitallisesti lisääntymisterveyteen. Siksi, jos nainen kuitenkin tuli raskaaksi melkein välittömästi CS:n jälkeen, hän voi synnyttää lapsen normaalilla raskauden kululla ja jatkuvalla lääkärin valvonnalla, mutta toimitus on todennäköisesti operatiivinen.

Varhaisen raskauden suurin vaara CS:n jälkeen on ompeleiden epäonnistuminen. Se ilmenee lisääntyvänä voimakkaana vatsakivuna, ulkonäönä tarkkailu emättimestä, voi ilmaantua merkkejä sisäisestä verenvuodosta: huimausta, kalpeutta, putoamista verenpaine, tajunnan menetys. Tässä tapauksessa sinun on kiireellisesti kutsuttava ambulanssi.

Mitä on tärkeää tietää toisesta keisarileikkauksesta?

Suunniteltu leikkaus tehdään yleensä 37-39 viikon aikana. Viilto tehdään vanhaa arpia pitkin, mikä pidentää jonkin verran leikkausaikaa ja vaatii vahvempaa anestesiaa. CS:stä toipuminen voi myös olla hitaampaa, koska arpikudos ja vatsan kiinnikkeet estävät kohdun hyviä supistuksia. Naisen ja hänen perheensä positiivisella asenteella, sukulaisten avulla nämä tilapäiset vaikeudet ovat kuitenkin varsin ylitettävissä.

Keisarileikkaus otettiin synnytyskäytäntöön hyvin kauan sitten. Totta, muinaisina aikoina se tuotettiin kuolleelle äidille sikiön pelastamiseksi. Seuraavien lääketieteellisten teknologioiden käyttöönotto mahdollisti keisarinleikkauksen turvallisuuden: infuusiohoito, transfusiologia, antibioottihoito, endotrakeaalinen anestesia, kirurgisten tekniikoiden parantaminen, nykyaikaisten aseptisten ja antisepsisten menetelmien käyttöönotto, uusien kirurgisten instrumenttien keksiminen ja ommelmateriaali.

Keisarinleikkauksen tyypit:

Raskausiän mukaan:
- pieni keisarileikkaus (keskenmenon yhteydessä);
- keisarileikkaus (synnytyksen yhteydessä).
Viitteiden mukaan:
- absoluuttiset ja suhteelliset merkit;
- hätätilanteet ja suunnitelmat.
Pääsyn kautta:
- vatsan keisarileikkaus (vatsanleikkauksen seurauksena);
- emättimen keisarileikkaus (nyt ei käytännössä käytetä).
Vatsaonteloon pääsytavan mukaan:
- keskisivulaparotomia,
- poikittainen suprapubinen viilto.
Kohdun viillon mukaan:
- poikittainen viilto alemman segmentin alueella (yleisin tekniikka);
- harvinaiset viiltomuodot, poikkeuksena: pituussuuntainen alaosassa, ruumiillinen, T-muotoinen.
Peritoneumiin liittyen:
- intraperitoneaalinen keisarileikkaus (yleisin leikkaus);
- Ekstraperitoneaalinen leikkaus, joka tehdään tartunnan saaneille naisille, on teknisesti vaikeampi.

Indikaatiot leikkaukseen:

Absoluuttiset lukemat:
lantion kapenemisen 3-4 astetta;
synnytyskanavan tukos, joka johtuu kohdunkaulan syvennysmuutoksista tai kohdun ja emättimen kasvaimista;
täydellinen istukan previa ja verenvuoto epätäydellisen istukan previan kanssa;
normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen ilman edellytyksiä nopealle synnylle luonnollisen kautta synnytyskanava;
sikiön poikittainen sijainti elinkelpoisen sikiön kanssa;
pään asettamisen poikkeavuudet: etuosan asettaminen jne.;
kliininen ero pään ja lantion välillä;
uhkaava ja alkava kohdun repeämä ja jotkut muut.

Tarkkaan ehdottomia kutsutaan indikaatioiksi, joissa ilman leikkausta synnytys on tappava ja teknisesti mahdotonta.
Kun keisarileikkaus oli sinänsä erittäin vaarallinen ja aiheutti monia komplikaatioita, indikaatioiden luettelo oli jyrkästi rajoitettu. Vähitellen operatiivisen synnytyksen kehittyessä keisarileikkauksesta tuli yleinen ja paljon turvallisempi leikkaus, ja lista absoluuttiset lukemat lisääntynyt merkittävästi.

He alkoivat ottaa huomioon tulosta paitsi äidille, myös lapselle. Esimerkiksi kliinisen epäjohdonmukaisuuden tapauksessa vanhoina aikoina he saattoivat tehdä hedelmätuhoamisleikkauksen, tuomitsemalla lapsen kuolemaan, poikittaisasennossa, kääntämällä sikiön jalan päälle ja osittaisella istukan previalla, amniotomialla, iho- pään pihdit ja muut pienet leikkaukset käytettiin. Nykyisin ehdottomia indikaatioita ovat eklampsia ja vaikea preeklampsia, vakavat sukupuolielinten ulkopuoliset sairaudet, joissa luonnollisen synnytyskanavan kautta tapahtuva synnytys voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita.
Totta, tämän patologian kanssa on mahdollista käyttää synnytyspihdit, mutta tämä leikkaus on melko traumaattinen ja voi pahentaa tilannetta.

Suhteelliset lukemat:

sikiön jalka esittely;
suuret hedelmät;
kapea lantio 1.-2. kapenemisasteella;
raskauden pidentyminen;
sikiön hypoksian uhka;
arpi kohdussa;
cicatricial muutokset kaulassa diatermoleikkauksen jälkeen;
jotkut ekstragenitaaliset sairaudet jne.

Suhteellisia indikaatioita ovat ne, joissa synnytys on mahdollista myös luonnollisen synnytyskanavan kautta, mutta leikkauksen ansiosta tulokset äidille ja sikiölle ovat paljon parempia. Esimerkiksi synnytys jalkojen esille, uhkaava sikiön hypoksia. Kun kohdussa on arpi, suurimmassa osassa tapauksista keisarinleikkaus tehdään suunnitellusti.
Maksukyvyttömän arven tapauksessa leikkaus suoritetaan jo ehdottomien indikaatioiden mukaan. AT viime vuodet Leikkausaihe voi olla naisen ikä (yli 30-vuotiaat alkusynnyttäjät), pahentunut synnytyshistoria, erityisesti lapsettomuus, koeputkihedelmöityksen käyttö.

Pelkästään naisen halu ei saa olla merkki keisarinleikkauksesta, lääketieteellinen perustelu on välttämätön. Leikkauksen onnistumisesta huolimatta leikkauksen seurauksena on todennäköistä komplikaatioita äidille ja lapselle. Lisäksi leikkauksen jälkeen nainen tuntee kipua useita päiviä, kärsii avuttomuudesta, eikä pysty itse huolehtimaan lapsesta. On muistettava, että sekä leikkaus että sen jälkeinen hoito ovat erittäin kalliita, eikä siihen ole kohtuutonta turvautua ilman indikaatioita.
Esimerkki leikkauksen kiireellisistä indikaatioista: normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, uhkaava tauko kohtu, sikiön hypoksian alkaminen. Esimerkki suunnitellusta leikkauksesta: ennalta diagnosoitu lantion kapeneminen, iso sikiö, kohdun arpi, korkea likinäköisyys.

Leikkauksen vasta-aiheet:

minkä tahansa infektion merkit - kliiniset tai analyysien mukaan;
lämpötilan nousu;
pitkä vedetön ajanjakso;
kuolleena syntynyt;
pään löytäminen lantion ontelosta - tässä tapauksessa synnytys tapahtuu luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Joskus syntyy tilanteita, joissa käyttöaiheet ovat tärkeämpiä kuin vasta-aiheet, esimerkiksi jos istukan irtoaminen on laaja ja synnytyskanava on keskeneräinen, keisarileikkaus on tarkoitettu ehdottomiin, elintärkeisiin indikaatioihin, jopa infektion oireilla. Koska tässä tilanteessa voi kuitenkin esiintyä septisiä komplikaatioita, leikkaus tehdään antibioottihoidon varjolla, suoritetaan ekstraperitoneaalinen leikkaustekniikka ja jopa kohdun poistaminen on mahdollista. Kääntäen, jos indikaatiot ovat suhteellisia ja vasta-aiheet ovat erittäin vakavia, keisarileikkausta ei tehdä.

Suunniteltuun operaatioon valmistautuminen:

Suunniteltu toiminta on aina turvallisempaa, koska ennaltaehkäisevät toimenpiteet tehdään etukäteen. Varhainen sairaalahoito vaaditaan viikkoa tai kaksi ennen suunniteltua synnytystä. Kaikille raskaana oleville naisille tehtävien vakiotutkimusten lisäksi sairaalassa tehdään jo lisätutkimuksia: emättimen kasviston havaitsemiseen tarkoitettu verinäytteet, veri RW, lomake 50, hepatiitti, kliiniset ja biokemialliset verikokeet, koagulogrammi, veriryhmä kontrolli, Rh-tekijä, virtsaanalyysi, ultraääni. Toimitustavan valinnasta neuvotellaan, terapeutin, anestesiologin konsultaatio on tarpeen. Jos infektio havaitaan, suoritetaan sanitaatio. Jos havaitaan hyytymispatologia - korjaus. Keskeneräisten synnytyskanavien kanssa - niiden valmistelu, koska on tarpeen varmistaa lochian erittyminen synnytyksen jälkeen kohdunkaulan kautta.

Naisen suostumus tarvitaan sekä valittavaan että hätäleikkaukseen. Suunnitellulla leikkauksella päivä valitaan etukäteen, se suoritetaan aamulla, yleensä klo 10. Lääkkeet valmistetaan etukäteen, mukaan lukien infuusiot, verenkorvikkeet, tarvittavan ryhmän plasma ja veri sekä yksilöllinen veren valinta.

Leikkauksen aattona täydellinen valmius tarkistetaan. Taktikan ja toimitustavan valitsee lääkäri yhteisymmärryksessä naisen kanssa. Kätilö vastaa leikkaukseen valmistautumisesta. Jälkeen varhainen keuhko illallinen, raskaana olevaa naista ei suositella syömään, mutta aamulla ja nestettä. Iltaisin on suositeltavaa tyhjentää suolet yksinään tai peräruiskeen jälkeen. Illalla desinfiointi suoritetaan, nainen käy suihkussa.

Anestesiologi määrää kätilön toimesta iltaesilääkityksen - ahdistuksen vähentämiseen ja unen varmistamiseen tähtäävän keinon. Yleensä nämä ovat hypnoottisia tai rauhoittavia lääkkeitä: fenobarbitaali, sedukseeni, difenhydramiini tms. Kätilön tehtävänä on varmistaa, että nainen nukkuu, estää häiritsevät keskustelut muiden naisten kanssa. Naista on autettava pakkaamaan tavaransa (toimitus synnytyksen jälkeiselle osastolle leikkauksen jälkeen).

Aamulla tarkasta verenpaine, pulssi ja lämpötila, suorita lisädesinfiointi, vaihda nainen steriiliin paitaan, laita hiukset lakin alle, varmista, että silmälinssit ja proteesit poistetaan. Ennen leikkausta naisen tutkivat synnytyslääkäri ja anestesialääkäri. Puoli tuntia ennen leikkausta suoritetaan esilääkitys anestesialääkärin määräämällä tavalla (yleensä difenhydramiini 1 % - 1,0-2,0 ml ja atropiini 0,1 % - 0,5-1,0 ml).

AT viime aikoina regurgitaation komplikaatioiden estämiseksi käytetään droperidolia, cerukalia ja antasideja. Raskaana oleva nainen siirretään urnalla preoperatiiviseen huoneeseen, jossa virtsa vapautuu ja pysyvä virtsan katetri. On erittäin tärkeää valmistaa nainen psykologisesti leikkaukseen, valmistaa hänet onnistuneeseen lopputulokseen, varmistaa leikkaustiimin vastuu ja pätevyys. Viimeinen vaihe on naisen makaaminen leikkauspöydälle, jonka jälkeen anestesiologi hoitaa häntä.

Valmistautuminen hätäleikkaukseen:

Suorita mahdollisuuksien mukaan minimaalinen desinfiointi, ota tutkimus huomioon, tee kiireelliset testit. Jos nainen on äskettäin syönyt, suorita mahahuuhtelu. Pakollinen esilääkitys ja virtsarakon katetrointi. Hätäleikkausten komplikaatioiden määrä on suurempi, koska ne tehdään naisen vakavamman tilan taustalla kuin suunnitellun leikkauksen aikana ja kiireessä.

Anestesia:

Viimeisen viidenkymmenen vuoden aikana keisarileikkaus on tehty useimmiten endotrakeaalisessa anestesiassa, harvemmin epiduraalipuudutuksessa. AT nykyaikaiset olosuhteet primitiivisempiä anestesiamenetelmiä ei käytännössä käytetä. Mutta aivan äskettäin, kaksikymmentä vuotta sitten, tämä leikkaus tehtiin joskus paikallispuudutuksessa tai inhalaationaamionestesiassa.

Keisarinleikkauksen tekniikka:

1. Kirurgisen kentän hoito.
2. Laparotomia.
3. Kohdun avautuminen.
4. Lapsen ja istukan poistaminen.
5. Kuretaasi ja verenvuodon ehkäisy.
6. Kohdun ompeleminen.
7. Vatsaontelon tarkistus ja sanitaatio.
8. Välineiden ja sidosten tilitys.
9. Toipuminen vatsan seinämä.
10. Käsittely leikkauksen jälkeinen haava.
11. Emättimen puhtaanapito ja virtsan valvonta.

Kätilön ei tarvitse suorittaa leikkausta, mutta hän on hätätilanteessa velvollinen varmistamaan instrumenttien saannin. Leikkaussisar valmistautuu ensin leikkaukseen: kattaa pöydän leikkaukseen valmistautumisen yleisten periaatteiden mukaisesti vatsan leikkaus; valmistaa steriilejä instrumentteja, pukeutuminen, ruiskut, desinfiointiliuokset, käsineet, alusvaatteet, kylpytakit. Hän auttaa synnytyslääkäreitä pukeutumaan, tarjoaa varoja kirurgisen kentän käsittelyyn.

Leikkausaluetta käsitellään desinfiointiaineilla (voi olla jodia ja alkoholia, jodonaattia, degmisidiä, klooriheksidiiniä jne.). Käsittelyyn käytetään pihtejä ja puuvillaharsopuikkoja. Lääkäri peittää yhdessä leikkaussiskon kanssa naisen steriileillä lakanoilla, jotka kiinnitetään leikkauskentän ympärille saappaiden avulla. Viiltokohta käsitellään lisäksi jodilla parranajopuikolla.

Laparotomiassa iho, ihonalainen kudos, aponeuroosi ja suorat vatsalihakset leikataan peräkkäin. Inferior mediaani laparotomia tehdään nykyään hyvin harvoin. Tämä on erittäin nopea lähestymistapa, sillä lihaksia ei leikata, mutta vatsan seinämän paraneminen on hidasta, joskus komplikaatioineen, ja jäljelle jää havaittava arpi. Nyt poikittainen suprapubinen viilto tehdään usein Pfanenstieliä pitkin.
Iho ja ihonalainen kudos leikataan luonnollisen suprapubic-poimua pitkin 16-18 cm. Ihoa avaavaa skalpellia ei enää käytetä. Aponeuroosi viilletään keskeltä toisella veitsellä, kuoritaan sitten poikittaissuunnassa ja leikataan; tässä vaiheessa käytetään leikkausveitsen lisäksi saksia ja pinsettejä.

Aponeuroosin reunat vangitaan Kocherin puristimilla, aponeuroosi kuoriutuu tylsästi lihaksesta ylös ja alas. Czernyn muunnelman mukaan perälihasten aponeuroottiset jalat leikataan molempiin suuntiin 2-3 cm. Vatsan seinämää avattaessa verenhukka on merkityksetön verrattuna kirurgiseen ja gynekologiset leikkaukset veren hyytymisen erityispiirteistä johtuen tarvittaessa laitetaan verenvuotosuoniin hemostaattiset puristimet ja ligatuurit, haavan kuivaamiseen käytetään pumpulipuikkoja. Diatermokoagulaatiota voidaan myös käyttää.

Parietaalinen vatsakalvo leikataan pituussuunnassa ensin skalpellilla ja sitten saksilla. Jotta suolistosilmukat eivät vahingoittuisi, vatsakalvoa nostetaan kahdella pehmeällä pihdillä avustajan avulla. Peritoneumin reunat kiinnitetään Mikulichin puristimilla steriileihin lautasliinoihin haavan rajaamiseksi. varten parempi näkymä ja virtsarakon suojaamiseksi haavaan työnnetään suprapubinen tähystin, joka poistetaan ennen lapsen poistamista, mutta asetetaan sitten takaisin kohdun ompelemisen ja vatsaontelon tarkistuksen aikana.

Kohdun avaaminen suoritetaan yleensä Gusakovin menetelmän mukaisesti avaamalla alustava vesikouteriininen ligamentti ja irrottamalla rakko osittain. Kohdun alaosan alueelle tehdään pieni poikittainen viilto 2 cm vesicouterine-poimun viillon tason alapuolelle. Vedä haavan reunoja varovasti molempien käsien etusormilla 10-12 cm, joskus enemmän, kun suuret koot sikiö. Haava osoittautuu kuun muotoiseksi kohdun ominaisen lihasrakenteen vuoksi. Kohdun kaarevaa viiltoa Derflerin modifikaatiossa tehdään harvoin. Avaa sikiön rakko varovasti. Joskus kohdun takana olevaan vatsaonteloon asetetaan pyyhe, johon lapsivesi ja veri imeytyy. Imua on mahdollista käyttää.

Lapsen poisto pään tai lantion päästä tehdään käsin. Joissakin maissa, kuten Englannissa, pää poistetaan synnytyspihdeillä. Synnytys poistetaan napanuorasta vetämällä tai käsin. Kohdunontelon kyretointi suoritetaan suurella kyretillä, verenvuodon estämiseksi lihakseen ruiskutetaan uterotonisia aineita: 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta, 1 ml tai 5 IU oksitosiinia. Jos kohdunkaula on kiinni, sitä on laajennettava Hegar-laajentimella tai sormella veren ja lochian ulosvirtauksen varmistamiseksi.

Kohdun ompelu suoritetaan eri menetelmillä. Usein käytetään kaksi riviä tuki- ja liikuntaelimistön ompeleita, ja kolmas rivi peritonisoituu vesikouteriinisen taitteen vuoksi (harmaa-seroosiommel). Kaikki nämä saumat ovat catguttia, lihaksille otetaan paksumpi catgutti ja vatsakalvolle ohut katgutti. Ompeleet voivat olla yksittäisiä tai jatkuvia. Peritoneum ommellaan yleensä jatkuvalla ompeleella. Aiemmin kohdun lihas ommeltiin usein erillisillä ompeleilla. Eltsov-Strelkov-tekniikalla ensimmäiset ompeleet asetetaan ensin haavan kulmiin.

Kun ensimmäinen rivi asetetaan paalulle, se tehdään toisaalta limakalvolta ja pistos tapahtuu lihaksen kautta ja toisaalta paaluon lihaksen kautta ja pistos tapahtuu limakalvon kautta. limakalvolle, joten solmut ovat kohdunontelon sisällä. Toinen sauma levitetään siten, että se peittää ensimmäisen, muodostetaan tela. Monet synnytyslääkärit mieluummin ompelevat puhkaisematta kohdun limakalvoa. Viime vuosina uusien ommelmateriaalien valmistuksen yhteydessä kohdun lihaksen ompelua suositellaan yksirivisellä ompeleella. V. I. Krasnopolsky sai hyviä tuloksia kohdun paranemisessa käytettäessä yksirivistä jatkuvaa vikryyliompelua. Jatkuva sauma on luotettavampi, kun se tehdään Reverden-päällekkäisyydellä.

Ommelta varten kohtu poistetaan usein haavaan, mutta ei aina. Supistumisen parantamiseksi kohtuun laitetaan lautasliina kuumalla vedellä. suolaliuosta. Ompeluvaiheessa haavan kuivaamiseen käytetään neulanpitimiä, neuloja, anatomisia pinsettejä, ompelumateriaalia, lautasliinoja ja tamponeja (pihdit tai terminaalipuristin käytetään niiden kiinnittämiseen).

Vatsaontelon tarkistus ja puhtaanapito. Kohtu upotetaan haavaan, se ja sen lisäkkeet tutkitaan, märkä pyyhe poistetaan ja vatsaontelo kuivataan lautasliinoilla. Työkalujen ja pukeutumismateriaalien tilitys suoritetaan.

Vatsan seinämän palauttaminen suoritetaan päinvastoin. Ensin parietaalinen vatsakalvo ommellaan jatkuvalla catgut-ompeleella, sitten lihakset (katguttia käytetään näihin tarkoituksiin). Sitten aponeuroosi ommellaan erillisillä silkkiompeleilla tai jatkuvalla vikryyliompeleella. Assistentti parantaa näkyvyyttä Farabef-koukkujen avulla.

Harvinaisia ​​catgut-ompeleita laitetaan ihonalaiseen kudokseen. Iholle laitetaan keskeytetyt silkkiompeleet tai metallikannattimet. Ihoa ompelettaessa käytetään kirurgisia pinsettejä. Ennen aponeuroosin ja ihon ompelemista ihon reunat käsitellään jodilla.

Viime vuosina on joskus käytetty keisarinleikkaustekniikkaa Stark-modifikaatiossa Joel-Cohenin kammiokirurgiaa käyttäen. Iho leikataan poikittaissuunnassa 2,5 cm sen linjan alapuolelta, joka yhdistää suoliluun etuosan ylemmät piikit. Veitsellä tehdään syvennys keskiviivaa pitkin ihonalaiseen rasvakudokseen, aponeuroosi viilletään ja leikataan sivuille.

Kirurgi ja assistentti laimentavat samanaikaisesti ihonalaista rasvakudosta ja vatsasuojia ihon viiltolinjaa pitkin. Peritoneum avautuu etusormi poikittaissuunnassa. Kohtu ommellaan kertakäyttöisellä jatkuvalla Reverden-ompeleella. Molempia vatsakalvon ja peräsuolen lihaksen kerroksia ei ole ommeltu. Aponeuroosiin laitetaan Reverdenin mukainen jatkuva Vicryl-ompelu. Iho ommellaan harvinaisilla Donati-ompeleilla. Kirjoittajien mukaan muunnelmalla on mahdollista lyhentää aikaa leikkauksen alusta sikiön poistamiseen sekä itse leikkauksen aikaa, vähentää verenhukan määrää ja komplikaatioiden prosenttiosuutta. Monet synnytyslääkärit eivät kuitenkaan tunnista tätä.
Jotkut kirjoittajat tarjoavat erikoislaitteita kudosten ompelemiseen, mutta niitä käytetään harvoin maassamme.

Erilaisten keisarileikkausmenetelmien tehokkuuden analysoimiseksi kotiutuksen epikriisissä on tarpeen osoittaa, millä menetelmällä leikkaus suoritettiin, muuten hoidon tulosta on vaikea arvioida.

Postoperatiivisen haavan hoito suoritetaan jodilla. Haavaan laitetaan alkoholipyyhke. Peitä sitten kuivalla lautasliinalla, joka kiinnitetään cleolilla. Tai käytä erityisiä moderneja postoperatiivisia bakteereja tappavia itseliimautuvia pyyhkeitä.

Emättimen puhtaanapito suoritetaan tartunnan estämiseksi. Tätä varten naisen jalat taivutetaan polvissa ja lonkan nivelet ja muuttaa erilleen. Peilit asetetaan paikalleen, ne poistetaan ensin pihtien avulla verihyytymiä kuivalla puuvilla-harsopallolla, sitten emätin käsitellään alkoholipallolla. Virtsan valvonta suoritetaan. Jos virtsassa on verta, epäillään virtsajohdin tai virtsarakon vauriota.

Kätilön tulee:

Valmistele nainen leikkaukseen, ota lapsi lääkärin käsistä, suorita ensisijainen wc lastenlääkärin tarkastuksen jälkeen, tarkkaile lasta ennen kuin siirrät hänet vastasyntyneiden osastolle. Avustajan, leikkaussairaanhoitajan, nukutuslääkärin poissa ollessa kätilö on lääkärin määräyksestä velvollinen hoitamaan tehtävänsä (piirisairaalan, pienen synnytyssairaalan olosuhteissa, äkillisen sairauden sattuessa yhdeltä henkilökunnasta). Kätilön tulee pystyä hoitamaan keisarinleikkauksen jälkeen synnyttänyttä naista toipumishuoneessa ja synnytysosastolla.

Kätilön on tiedettävä keisarinleikkauksen käyttöaiheet, jotta nainen voidaan viedä ajoissa sairaalaan ja kutsua lääkäri. Hänen on ymmärrettävä operaation kiireellisyys ja osallistuttava avun nopeaan toimittamiseen. Hänen tulee tuntea keisarinleikkauksen komplikaatiot ja pystyä estämään ne leikkauksen jälkeisenä aikana.

Postoperatiiviset komplikaatiot:

Anestesian komplikaatiot (regurgitaatio, oksentelu, aspiraatio, hengityselinten komplikaatiot, keuhkokuume).
Allergiset komplikaatiot lääkkeiden käyttöönoton yhteydessä anafylaktiseen sokkiin asti.
Suureen verenhukkaan liittyvät komplikaatiot, koska minimiverenmenetys keisarinleikkauksen aikana on 500 ml.
Hyytymishäiriöt, tromboflebiitti, anemia.
Verenvuoto.
Kohdun subinvoluutio.
Massiiviseen nestehoitoon ja verensiirtoon liittyvät komplikaatiot.
Leikkauksen aiheuttamat infektiokomplikaatiot: peritoniitti, parametriitti, leikkauksen jälkeiset haavakomplikaatiot, septikemia.
Virtsaamisen ja suolen toiminnan häiriöt, suoliston pareesi.

Keisarileikkauksen jälkeen, aivan kuten synnytyksen jälkeen, synnytyksen jälkeiset komplikaatiot ovat todennäköisiä.
Saattaa myös olla harvinaisia ​​komplikaatioita virtsarakon leikkauksen aikana aiheutuneisiin traumoihin, mutta ne havaitaan yleensä leikkaussalissa.

Leikkauksen jälkeinen hoito:

Leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä päivänä synnytystä seurataan leikkauksen jälkeisellä osastolla. Hoidon ominaisuudet määräytyvät tilan vakavuuden, verenhukan, liitännäissairaudet. Helppoa kurssia varten esimerkillinen kaava havainnot ovat seuraavat.

Tila:

Ensimmäisenä päivänä nainen valehtelee, anestesian ja kipulääkkeiden käyttöönoton jälkivaikutusten vuoksi hän nukkuu paljon. Pään asennon tulee olla sellainen, että kielen juuri ei vajoa eikä oksennuksessa oksennus pääse hengitysteihin. Peitä se hyvin, lämmitä (käsivarsien ja jalkojen lämmittimet). Jäätä ja lastia kohdussa. Lääkärin luvalla ensimmäisen päivän loppuun mennessä, ääritapauksissa toisena päivänä, nainen voidaan istua ja antaa hänen seistä, kävellä sängyn ympäri. 2-3 päivänä naisen tulee kävellä ensin kätilön valvonnassa, sitten yksin. Seuraavina päivinä määrätään tavallinen tila, uute suoritettiin aiemmin 10. päivänä. Nyt on mahdollista kotiutua ompeleen poistopäivänä tai seuraavana päivänä eli 7. tai 8. päivänä.

Ruokavalio:

Ensimmäisenä päivänä ruokavalio 0. Vastaanotto on sallittu pieni määrä nesteitä, kuten makeuttamatonta karpalomehua. Toisena päivänä liemi, perunamuusi, rikas ruoka ei vaadita, koska nainen saa infuusiohoitoa, joka on parenteraalista ravintoa. 3. päivästä alkaen erilaisia dieettiruokaa, ja 5. päivästä alkaen voi olla tavallinen yhteinen pöytä.

Hoito:

Tehohoitoa tarvitaan erityisesti ensimmäisenä päivänä, apua hoitoon 2. ja 3. päivänä. Terve nainen voi hoitaa itseään 3-4 päivästä alkaen. 1. tai 2. päivänä vastasyntynyttä hoitaa sairaanhoitaja tai kätilö. Kolmannesta päivästä lähtien naisen tulisi yrittää tehdä se itse, mutta hän tarvitsee tukea ja apua. Naista havainnoitaessa ja hoidettaessa tulee muistaa, että potilas on sekä leikkauksen jälkeinen että lapsipotilas. Seuraavien komplikaatioiden estämiseksi tehdään huolellisuutta ja tapaamisia.

Tarttuvien komplikaatioiden ehkäisy:

Tartuntakomplikaatioiden ehkäisy (on järkevintä aloittaa antibioottihoito leikkauksen aikana ja jatkaa leikkauksen jälkeisenä aikana). Lääkäri päättää antibiootin valinnan ja kurssin keston. Tällä hetkellä terveillä naisilla he yrittävät määrätä antibiootteja lyhyillä kursseilla, jotta ruokinnan alkaessa vaikutus vastasyntyneeseen on poissuljettu. Jos tämä ei ole mahdollista, kurssi määräytyy äidin terveydentilan mukaan. Keskimäärin siihen mennessä, kun tikit poistetaan, kurssi päättyy.

Useimmiten nyt määrätään kolmannen sukupolven kefalosporiineja, puolisynteettisiä penisilliinilääkkeitä eli lääkkeitä monenlaisia tehokkaita aerobisia infektioita vastaan. Anaerobisen infektion kehittymisen estämiseksi metrogiliä annetaan suonensisäisesti. Loput ennaltaehkäisevät toimenpiteet ovat aseptisia ja antiseptisiä toimenpiteitä, joita käytetään leikkaussalissa, leikkauksen jälkeisellä ja synnytyksen jälkeisellä osastolla.

Tarttuvien komplikaatioiden estämiseksi postoperatiivisen haavan alueella, päivittäinen hoito suoritetaan, kunnes ompeleet poistetaan. Alue postoperatiivinen ommel suljetaan steriilillä lautasliinalla, joka vaihdetaan päivittäin. Saumat käsitellään vetyperoksidilla, kuivataan ja käsitellään sitten 5-prosenttisella kaliumpermanganaattiliuoksella. Kun suuri riski käsittely voi olla intensiivisempi. Leikkaushaava säteilytetään ultraviolettisäteillä, joilla on bakteereja tappava ja epiteelivaikutus.

Verenvuodon ehkäisy:

Verenvuotoriski määrittelemättömän keisarinleikkauksen jälkeen on suurempi kuin normaalin synnytyksen jälkeen. Ennaltaehkäiseviä tarkoituksia varten määrätään uterotonisia lääkkeitä. Oksitosiinia määrätään yleensä 1 ml (5 IU) 2 kertaa päivässä 5 päivän ajan. Tämä lääke edistää myös parempaa suoliston motiliteettia ja normaalia virtsaamista, maidon virtausta. On mahdollista määrätä muita pelkistäviä aineita. Vauvan ruokinta, aikainen herätys ja suoliston tyhjennys toisena tai kolmantena päivänä edistävät myös kohdun involuutiota.

Kivun ehkäisy:

Leikkauksen jälkeisten ensimmäisten tuntien aikana leikkauksen aikana käyttöön otetut varat ovat tehokkaita. Sitten kätilö antaa lääkärin määräämiä kipulääkkeitä. Narkoottisia kipulääkkeitä määrätään enintään 3 päivää, enintään 3 kertaa ensimmäisenä päivänä, enintään 2 toisena ja kolmantena päivänä. (Käytä yleensä promedolia 1% enintään 1-2 ml.) On syytä muistaa lääkkeiden tiukka kirjanpito, synnytyshistorian merkinnät ja erityinen päiväkirja, ampullien varastointi. On mahdollista käyttää trigaania, torgestikia anestesiaa varten. Usein käytetty analgin 50% - 2 ml yhdessä difenhydramiinin 1% - 1-2 ml kanssa.

Hengityshäiriöiden ehkäisy:

:
Minkä tahansa endotrakeaalisen anestesian jälkeen, erityisesti sen kanssa hätätoiminto mahdolliset hengityselinten komplikaatiot. Aikaisemmin tähän tarkoitukseen määrättiin sinappilaastareita ja pankkeja ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Nyt niitä käytetään paljon harvemmin. Mutta enemmän huomiota kiinnitetään hengitysharjoituksiin, rintakehän hierontaan, asennon drenaatioon (sikiytymistä autetaan kääntymään kyljelleen yhteen ja toiseen suuntaan). Kätilön tulee opettaa naiselle miten hengitysharjoituksia valvoa niiden täytäntöönpanoa. Hengitysvoimistelu edistää ilmapallojen, kumilelujen täyttämistä, erityisten simulaattoreiden käyttöä. Joissakin tapauksissa on käytettävä yskänlääkettä.

Rikkomusten estäminen Ruoansulatuskanava mukaan lukien suoliston pareesi. Leikkauksen jälkeen voi esiintyä pahoinvointia ja oksentelua. Tämä voi johtaa vakavia komplikaatioita. Siksi anestesian estoon voidaan käyttää droperidolia ja cerukalia, joilla on antiemeettisiä vaikutuksia. Cerucal edistää myös taustalla olevien osastojen normaalia peristaltiikkaa leikkauksen jälkeisenä aikana. Leikkauksen jälkeistä suoliston pareesia helpottaa hypokinesia (suhteellinen liikkumattomuus), lihasrelaksanttien käyttö leikkauksen aikana.

Siksi aikainen herätys, sängyssä kääntyminen, hyvin harkittu ruokavalio edistävät ruoansulatuskanavan normaalia toimintaa. Toisena ja tarvittaessa kolmantena päivänä määrätään 1 ml 0,5-prosenttista prozeriiniliuosta. Puoli tuntia antamisen jälkeen määrätään hypertoninen peräruiske (toisena päivänä) ja puhdistus (kolmantena päivänä). Ennaltaehkäisevät toimenpiteet voivat poiketa hieman lääkärin määräämästä. Kätilön on joka tapauksessa seurattava fysiologisten toimintojen tilaa. Prozeriinin käyttöönotto on hyödyllistä myös kohdun verenvuodon ehkäisyssä.

Virtsatiehäiriöiden ehkäisy:

Yleensä ensimmäisen päivän aikana virtsarakkoon asetetaan kestokatetri, joka on parasta poistaa ensimmäisen päivän lopussa normaalin virtsaamisen mahdollistamiseksi. Antibakteerinen hoito auttaa ehkäisemään tartuntakomplikaatioita, tekijöitä, jotka stimuloivat kohdun ja suoliston supistuksia ja aktivoivat myös virtsaelinten toimintaa. Jos gestoosin jäännösvaikutuksia esiintyy, suoritetaan asianmukainen hoito.

Tromboembolisten häiriöiden ehkäisy:

Monet riskitekijät huomioon ottaen seurataan hyytymistekijöitä ja raajojen verisuonia. Jos riski on olemassa, lääkäri määrää antikoagulanttihoidon (aspiriinista hepariiniin).

Anemian ehkäisy:

Hemostimuloivaa hoitoa suoritetaan. Voimien nopeampaa palautumista varten määrätään infuusiohoitoa ja vitamiineja.

Tarttumien ehkäisy edistää naisen aktiivista liikkumista:

Kolmannesta päivästä lähtien määrätään fysioterapiaa: ultraääni leikkauksen jälkeisen haavan alueella, elektroforeesi imeytyvillä ja anti-inflammatorisilla aineilla.

Ensimmäisenä päivänä tarkkailuun käytetään seurantaa, jatkuvaa sydän- ja verisuonitoiminnan seurantaa, hengitystä, lämpötilaa mitataan 3 tunnin kuluttua ja verensiirron jälkeen ensimmäiset 4 tuntia tunnin välein. Ensin mitataan tunnin ja sitten päivittäinen diureesi.

Kun tarkkailet päivittäin, tarkkaile:
terveys ja valitukset, arvioida tila;
lämpötila, verenpaine, pulssi;
ihon valvonta;
maitorauhasten tilan valvonta;
vatsan hallinta, leikkauksen jälkeinen haava;
kohdun involution hallinta kohdun pohjan ja lochian korkeuden perusteella;
fysiologinen valvonta.

Kolmen ensimmäisen päivän aikana havaitaan heikkoutta, letargiaa, kipua tuntuu leikkauksen jälkeisen haavan alueella. Siksi kipulääkkeitä määrätään kolmeksi päiväksi. Vatsan tunnustelussa kipua havaitaan haavan reuna-alueella (ei saa koskettaa sitä lähelle). Sidoksen tulee olla kuiva.

Kuntoutus keisarileikkauksen jälkeen:

Leikkauksen jälkeisenä aikana keskustellaan samoista aiheista kuin muiden lasten kanssa. Lapselle on selitettävä, että hänen on erityisen tiukasti vältettävä fyysistä rasitusta, seksuaalista aktiivisuutta ja infektioriskiä kahden ensimmäisen kuukauden aikana. Koska kohdussa on arpi seuraavan raskauden aikana, erityisesti tulevina kuukausina, kohdun repeämisen todennäköisyys on suuri. Siksi on tarpeen vakuuttaa nainen suojelemaan itseään raskaudelta. Suojaus kanssa kohdunsisäinen laite Ei suositeltu. Seuraava synnytys on aikaisintaan 3 vuoden kuluttua. Synnytyksen jälkeinen äitiysloma 86 päivää.

Intraperitoneaalinen keisarileikkaus poikittaisella alaosan viillolla on nykyaikaisen synnytyshoidon valinta. Leikkauksen aikana voidaan erottaa 4 pistettä: 1) vatsan dissektio; 2) kohdun alaosan avaaminen; 3) sikiön ja istukan poistaminen; 4) kohdun seinämän ompeleminen ja vatsan seinämän kerros kerrokselta ompeleminen.

1) Kemia- voidaan tehdä kahdella tavalla: keskiviilto navan ja häpyluun välillä ja poikittainen suprapubinen viilto Pfannenstieliä pitkin. Suprapubisella viillolla on useita etuja: sillä on vähemmän reaktiota vatsakalvolta leikkauksen jälkeisellä kaudella, se on enemmän sopusoinnussa kohdun alaosan viillon kanssa, se on kosmeettinen, se aiheuttaa harvoin postoperatiivisia tyriä. Kun suoritat poikittaista suprapubista viiltoa:

A) iho ja ihonalainen kudos leikataan luonnollisen suprapubisen taitteen linjaa pitkin riittävän pitkäksi (16-18 cm asti).

B) Aponeuroosi viilletään keskeltä veitsellä, kuoritaan sitten saksilla poikkisuunnassa ja leikataan kaaren muotoon. Tämän jälkeen aponeuroosin reunat vangitaan Kocherin puristimilla, ja aponeuroosi kuoriutuu vatsan suora- ja vinolihaksista alas molempiin häpyluihin ja naparenkaaseen. Leikatun aponeuroosin molemmille reunoille asetetaan 3 ligatuuria tai puristinta poimimalla leikkausalueen peittävien lautasliinojen reunat.

C) paremman pääsyn saavuttamiseksi joissakin tapauksissa tehdään Czernyn modifikaatiossa suprapubinen viilto, jossa suoralihasten aponeuroottiset jalat leikataan molempiin suuntiin 2-3 cm.

D) parietaalinen vatsakalvo leikataan pitkittäissuunnassa naparenkaasta virtsarakon yläreunaan.

2) Kohdun alaosan avaaminen:

a) sen jälkeen, kun vatsaontelo on rajattu lautasliinoilla, vatsakalvon vesicouterine-poimu avataan sen suurimman liikkuvuuden kohdalle saksilla, jotka sitten liikkuvat vatsakalvon alle kumpaankin suuntaan, ja taite leikataan poikittaissuunnassa.

B) rakko erotetaan helposti kohdun alaosasta tupferilla ja siirtyy alaspäin.

C) määritetään kohdun alaosan viillon taso, joka riippuu sikiön pään sijainnista. Pään suurimman halkaisijan tasolla tehdään pieni viilto skalpellilla alaosaan sikiön virtsarakon aukkoon asti. Molempien käsien etusormet työnnetään viiltoon ja kohdun aukkoa siirretään erilleen, kunnes sormet tuntevat saavuttaneen pään ääripisteet.

3) Sikiön ja istukan uuttaminen:

A) kirurgin käsi työnnetään kohtuonteloon siten, että sen kämmenpinta lepää sikiön päätä vasten. Tämä käsi kääntää päätä pään takaosa tai kasvot eteenpäin ja tuottaa sen venymän tai taivutuksen, jonka ansiosta pää vapautuu kohtusta. Jos on olkalaukku, lapsi poistetaan nivusen etupoimusta tai jalkasta. Sikiön poikittaisasennossa kohtuun asetettu käsi löytää sikiön pedicleen, sikiö käännetään pedicleen päälle ja poistetaan sitten.

B) Napanuora katkaistaan ​​puristimien välistä ja vastasyntynyt luovutetaan kätilölle.

C) 1 ml metyyliergometriiniä ruiskutetaan kohdun lihakseen

D) napanuorasta kevyesti vetämällä istukka irtoaa ja synnytys vapautuu. Vaikeuksissa istukka voidaan erottaa käsin.

E) istukan vapautumisen jälkeen kohdun seinämät tarkistetaan suurella tylppä kyretillä, joka varmistaa kalvojen fragmenttien, verihyytymien poistamisen ja parantaa kohdun supistumista.

4) Kohdun seinämän ompeleminen ja vatsan seinämän kerros ompeleminen:

a) kohdun haavaan laitetaan kaksi riviä tuki- ja liikuntaelimistön ompeleita. Reunaompeleet asetetaan 1 cm sivusuunnassa viiltokulmaan vahingoittumattomaan kohdun seinämään luotettavan hemostaasin varmistamiseksi. Ensimmäisen ompelurivin levittämisessä käytetään menestyksekkäästi Jeltsov-Strelkov-tekniikkaa, jossa solmut upotetaan kohdun onteloon. Tässä tapauksessa limakalvo ja osa lihaskerrosta vangitaan. Neula injektoidaan ja puhkaistaan ​​limakalvon sivulta, minkä seurauksena sidonnan jälkeiset solmut sijaitsevat kohdunontelon puolelta. Toinen tuki- ja liikuntaelimistön ompeleiden kerros vastaa koko kohdun lihaskerroksen paksuutta. Solmitut catgut-ompeleet asetetaan siten, että ne sijaitsevat edellisen rivin saumojen välissä. Tällä hetkellä menetelmä lihaskerroksen ompelemiseksi yksirivisellä jatkuvalla ompeleella biologisesti inaktiivisesta materiaalista (Vicryl, Dexon, Polysorb) on yleistynyt.

b) peritonisaatio suoritetaan vesicouterine-laskoksen takia, joka ommellaan katguttiompeleella 1,5-2 cm viillon yläpuolelle. Tässä tapauksessa kohdun alaosan avautumisviiva on virtsarakon peitossa, eikä se ole sama kuin peritonisaatiolinja.

C) Pyyhkeet poistetaan vatsaontelosta ja vatsan seinämä ommellaan tiukasti kerroksittain

D) jatkuva catgut-ompelu asetetaan vatsakalvolle alkaen yläkulma haavat.

E) jatkuvalla catgut-ompeleella vatsasuorat lihakset tuodaan yhteen, sitten katkotut ompeleet asetetaan aponeuroosiin ja katkotut ompeleet ihonalaiseen kudokseen

E) ihohaava ommellaan silkillä, lavsanilla tai nylonilla katkaistuilla ompeleilla.

Keisarileikkaus (CS) on synnytysleikkaus, jossa sikiö ja istukka poistetaan kohtuun tehdyn viillon kautta.

Keisarileikkaus on yksi yleisimmistä synnytystoiminnan leikkauksista, jossa viitataan hätäapuvälineisiin, jotka jokaisen synnytyslääkäri-gynekologin tulee omistaa, ja joskus keisarileikkauksen joutuu tekemään minkä tahansa erikoisalan lääkäri, jolla on leikkausvälineitä.

Nykyaikaisessa synnytystyöhön keisarileikkauksella on suuri merkitys, koska raskauden ja synnytyksen monimutkaisessa kulussa sen avulla voit pelastaa äidin ja lapsen terveyden ja elämän. Jokaisella kirurgisella toimenpiteellä voi kuitenkin olla vakavia haitallisia seurauksia sekä välittömässä leikkauksen jälkeisessä jaksossa [verenvuoto, infektio, keuhkoembolia (PE), OB-embolia, vatsakalvontulehdus] että sitä myöhemmän raskauden alkaessa (sisäkiireisiä muutoksia kohdun viilto, istukan previa, todellinen istukan sisäänkasvu). Keisarinleikkauksen indikaatioiden rakenteessa ensimmäisellä sijalla on tällä hetkellä kohdussa oleva arpi edellisen keisarinleikkauksen jälkeen. Huolimatta parannettujen keisarileikkausmenetelmien käytöstä synnytyskäytännössä, korkealaatuisen ommelmateriaalin käytöstä, äidin leikkauksen komplikaatioita kirjataan edelleen. Keisarinleikkaus voi vaikuttaa myöhempään synnytystoiminto naiset (mahdollinen hedelmättömyyden kehittyminen, tavallinen keskenmeno, kuukautiskierron epäsäännöllisyys). Lisäksi keisarinleikkauksen aikana ei ole aina mahdollista säilyttää lapsen terveyttä, erityisesti syvän keskenmenon, ylikypsyyden, tarttuva tauti sikiö, vaikea hypoksia.

Minkä tahansa erikoisalan lääkärin tulee tuntea keisarinleikkauksen käyttöaiheet, osata objektiivisesti arvioida keisarinleikkauksen hyötyjä äidille ja lapselle ottaen huomioon leikkauksen mahdolliset haitalliset vaikutukset naisen kehon terveyteen sekä Äidin hätäohjeita, tee keisarileikkaus.

Keisarileikkauksen mahdollisista komplikaatioista huolimatta tämän leikkauksen tiheys kasvaa tasaisesti kaikkialla maailmassa, mikä aiheuttaa kohtuullista huolta synnytyslääkäreissä kaikissa maissa. Venäjällä keisarinleikkausten tiheys vuonna 1995 oli 10,2 %, vuonna 2005 - 17,9 % ja Moskovassa vastaavasti 15,4 % ja 19,2 % (vaihteluilla 11,3 - 28,6 %). Yhdysvalloissa vuonna 2003 27,6 % operaatioista suoritettiin (vuonna 2004 - 29,1 %), Kanadassa vuonna 2003 - 24%, Italiassa - 32,9%, Ranskassa - 18%.

Keisarinleikkausten tiheyden lisääntyminen Venäjällä ja Moskovassa yhdistyy perinataalisen kuolleisuuden (PS) laskuun: Venäjällä vuonna 2001 se oli 1,28 % ja vuonna 2005 - 1,02 % (Moskovassa vastaava luku laski 1,08 - 0,79 %). Tietenkin PS-indikaattori ei riipu pelkästään operatiivisen synnytyksen tiheydestä, vaan myös monimutkaisen raskauden, synnytyksen, ennenaikaisten ja erittäin pienipainoisten vauvojen elvytys- ja hoitotyön hallinnan optimoinnista sekä syntyneiden lasten hoidosta. kohdunsisäiset sairaudet.

Keisarileikkausleikkausten tihentyminen nykyaikaisessa synnytyshoidossa johtuu objektiivisista syistä.

· Yli 35-vuotiaiden alkusynnytysten määrän kasvu.
IVF:n intensiivinen käyttöönotto (usein toistuva).
Lisääntynyt keisarileikkauksen historia.
· Kohdun syvennysmuutosten esiintymistiheys lisääntyy laparoskooppisella pääsyllä tehdyn myomektomian jälkeen.
Keisarinleikkauksen käyttöaiheiden laajentaminen sikiön edun mukaisesti.

Tietyssä määrin useampaa keisarinleikkausta helpottaa objektiivisten menetelmien käyttö tiedon saamiseksi sikiön tilasta, jossa ylidiagnosointi on mahdollista (sikiön sydämen seuranta, ultraääni, röntgenpelviometria).

KEISARILEikkauksen LUOKITUS

Kirurginen pääsy keisarinleikkauksen tuottamiseen on yleensä laparotominen (vatsan, vatsan seinämän, retroperitoneaalinen on mahdollista) ja emättimen kautta. Elinkykyisen sikiön poistamiseksi tehdään vain laparotomia, ja eloton (17–22 raskausviikko) on mahdollista sekä vatsan että emättimen kautta. Teknisten vaikeuksien ja toistuvien komplikaatioiden vuoksi emättimen keisarileikkausta ei käytännössä tehdä tällä hetkellä. Ennen 17–22 viikkoa tehtyä keisarileikkausta kutsutaan pieneksi keisarileikkaukseksi pääsystä riippumatta. Pieni keisarileikkaus tehdään raskauden ennenaikaisen keskeyttämisen vuoksi lääketieteellisiä indikaatioita ja pääsääntöisesti samaan aikaan vatsan pääsyä käytetään useammin synnytyskäytännössä.

Kohdun viillon sijainnista riippuen erotetaan tällä hetkellä seuraavat keisarinleikkaustyypit.

· Kehon keisarileikkaus, jossa on viilto kohdun rungossa keskiviivalla.
Isthmicocorporal, jossa kohdun viilto keskiviivaa pitkin, osittain alaosassa ja osittain kohdun rungossa.
Kohdun alaosassa poikittainen viilto, jossa virtsarakko irtoaa.
Kohdun alaosassa poikittainen viilto ilman virtsarakon irtoamista.

Yllä olevien CS-menetelmien lisäksi ehdotettiin, että infektoitunut kohtu leikattaisiin alasegmentissä vatsaontelon tilapäisellä eristyksellä (parietaalinen vatsakalvo sen poikittaisleikkauksen jälkeen ommellaan vesicouterine-laskoksen ylälevyyn) tai vatsaontelon ulkopuolinen CS (paljastetaan kohdun alaosa irrottamalla parietaalinen vatsakalvo ja vesicouterine-poimu oikeanpuoleisen vatsalihaksen oikealle sieppauksen jälkeen). Tällä hetkellä antibakteeristen lääkkeiden ja ommelmateriaalin korkean laadun vuoksi näille menetelmille ei ole tarvetta.

KEISARILEIKKEEN KÄYTTÖAIHEET

Keisarinleikkauksen indikaatiot jaetaan absoluuttisiin ja suhteellisiin. Absoluuttisten osoitteiden luettelot vaihtelevat kirjoittajittain ja muuttuvat jatkuvasti, koska monet aiemmin suhteelliseksi pidetyt indikaattorit katsotaan nyt absoluuttisiksi.

Keisarinleikkauksen indikaatioiden standardoimiseksi on suositeltavaa jakaa ne kolmeen pääryhmään (luettelo sisältää indikaatioita, jotka liittyvät suureen riskiin äidin ja lapsen terveydelle ja hengelle).

· Suunnitellun keisarinleikkauksen käyttöaiheet raskauden aikana.
- Täydellinen istukan previa.
- Kohdun arven maksukyvyttömyys (keisarinleikkauksen, myomektomian, kohdun perforaation, alkeellisen sarven poiston, kohdun kulman leikkaus munanjohtimen raskauden aikana).
- Kaksi tai useampia arpia kohdussa.
- Tukos synnytyskanavasta lapsen syntymän yhteydessä (anatomisesti kapea lantio II tai enemmän kapenemisaste, lantion luiden epämuodostuma, kohdun, munasarjojen, lantion elinten kasvaimet).
- Ilmeinen symfysiitti.
- Oletettavasti suuri sikiö (sikiön paino yli 4500 g).
- Kohdunkaulan ja emättimen voimakas hampaiden kaventuminen.
- Kohdunkaulan, emättimen plastiikkakirurgian anamneesissa esiintyminen, virtsa- ja suoliston fistelien ompeleminen, III asteen välilihan repeämä.
- Takavarsiesitys, sikiön paino yli 3600–3800 g (riippuen potilaan lantion koosta) tai alle 2000 g, III asteen pään ojennus ultraäänen mukaan, sekaperäinen olkavarsiesitys.
- Monisikiöissä: ensimmäisen sikiön olkalaukku kaksosten kanssa primiparassa, kolmosissa (tai Suuri määrä hedelmät), yhteenliittyneet kaksoset.
- Monochorionic, monoamniotic kaksoset.
- Pahanlaatuinen kasvain.
- Useita kohdun fibroideja, joissa on suuria solmuja, erityisesti kohdun alaosassa, solmujen aliravitsemus.
- Sikiön vakaa poikittainen asento.
- Preeklampsian vaikeat muodot, eklampsia tehottoman hoidon kanssa.
- IGR III aste sen hoidon tehokkuudella.
- Korkea-asteinen likinäköisyys, johon liittyy muutoksia silmänpohjassa.
- Akuutti genitaaliherpes (ihottuma vulvassa).
- Aikaisempi munuaisensiirto.
- Lapsen kuolema tai vamma edellisen synnytyksen aikana.
- IVF, erityisesti toistuva, lisäkomplikaatioiden esiintyessä.

Käyttöaiheet hätäkeisarinleikkaukseen raskauden aikana.
- Mikä tahansa muunnelma istukan previasta, verenvuoto.
- PONRP.
- Uhkaava, alkanut, päättynyt kohdun repeämä arpia pitkin.
- Akuutti sikiön hypoksia.
- Extragenitaaliset sairaudet, raskaana olevan naisen heikkeneminen.
- tuskallinen tila tai äkkikuolema naiset, joilla on elävä sikiö.

Käyttöaiheet kiireelliseen keisarileikkaukseen synnytyksen aikana ovat samat kuin raskauden aikana. Lisäksi keisarileikkaus voi olla tarpeen seuraavien synnytyksen komplikaatioiden vuoksi.
- Ei-korjattavat rikkomukset supistuva toiminta kohtu (heikkous, koordinaatiohäiriö).
- Kliinisesti kapea lantio.
- Napanuoran tai sikiön pienten osien esiinluiskahdus sikiön pään esille.
- Uhannut, aloitettu tai päättynyt kohdun repeämä.
- Sikiön jalkaesitys.

Näiden keisarinleikkausaiheiden esiintyessä lääkäri voi päättää synnytyksen suorittamisesta luonnollisen synnytyskanavan kautta, mutta samalla hän kantaa moraalista ja joskus oikeudellista vastuuta äidille ja sikiölle epäsuotuisan lopputuloksen sattuessa.

Jos keisarinleikkauksen aiheita havaitaan raskauden aikana, on parempi tehdä leikkaus suunnitellusti, koska on todistettu, että komplikaatioiden esiintyvyys äidille ja lapselle on paljon pienempi kuin hätätilanteissa. Leikkauksen ajankohdasta riippumatta ei kuitenkaan aina ole mahdollista estää sikiön terveysongelmia, sillä sen tila voi muuttua ennen leikkausta. Ennenaikaisuuden tai jälkikypsyyden yhdistelmä sikiön hypoksiaan on erityisen epäsuotuisa. Kohdun riittämätön viilto voi myös aiheuttaa vammoja sekä ennenaikaisille että synnytyksen jälkeisille sikiöille (selkäytimen ja aivojen vauriot).

Keisarileikkaus tehdään myös yhdistettyjen indikaatioiden mukaan, ts. useiden raskauden ja synnytyksen komplikaatioiden yhdistelmässä, joista kutakin erikseen ei pidetä keisarileikkauksen perusteena, mutta yhdessä niitä pidetään todellisena uhkana sikiön hengelle synnytyksen yhteydessä luonnollinen synnytyskanava (jälkeenaikainen raskaus, synnytys primiparasissa yli 30 vuoden iässä, kuolleena syntymä tai keskenmeno historiassa, aiempi pitkäaikainen lapsettomuus, suuri sikiö, olkalaukku jne.).

Kun näitä komplikaatioita esiintyy synnytyksen aikana, tehdään keisarileikkaus vastasyntyneiden sairauksien ja heidän kuolemansa ehkäisemiseksi.

Tästä syystä synnytyslaitosten raportteihin sisältyi keisarileikkausaiheisiin sarake "pahentunut synnytyshistoria" (haitallinen tulos sikiölle tai vastasyntyneelle aikaisempien synnytysten aikana, lapsettomuushistoria, IVF, alkusynnytyksen ikä 35 vuotta ja sitä vanhempi, tavallinen keskenmeno jne.).

Arvioitaessa synnytyssairaalan tai keisarinleikkauksen tehneen lääkärin toimintaa on tarkoituksenmukaisempaa ottaa huomioon kaikkien raskautta ja synnytystä vaikeuttavien tekijöiden yhdistelmä korostaen johtavaa.

VASTA-AIHEET KEISARILEikkaukseen

Erityinen rooli keisarinleikkauksen tuloksessa äidille ja sikiölle on vasta-aiheiden ja ehtojen määrittelyllä leikkaukselle. Keisarinleikkauksen yhteydessä on otettava huomioon seuraavat vasta-aiheet.
Sikiön kohdunsisäinen kuolema tai sen poikkeavuus, yhteensopimaton elämän kanssa.
Sikiön hypoksia, jos äidillä ei ole kiireellisiä viitteitä keisarileikkaukseen ja luottamus elävän (yksi syke) ja elinkykyisen lapsen syntymään.

Vasta-aiheita ei pidä ottaa huomioon, jos äidillä on elintärkeitä käyttöaiheita keisarileikkaukseen.

TOIMINNAN EHDOT

Elävä ja elinvoimainen sikiö. Naisen henkeä uhkaavassa vaaratilanteessa (verenvuoto täydellisellä istukan previalla, PONRP, kohdun repeämä, sikiön laiminlyöty poikittaisasento ja muut häiriöt) tehdään myös keisarileikkaus kuolleelle ja elinkyvyttömälle sikiölle.
Naisen on annettava tietoinen suostumus leikkaukseen.

VALMISTELU KEISARILEikkaukseen

Suunnitellun leikkauksen aikana, edellisenä päivänä, naisella tulisi olla "kevyt" lounas (ohut keitto, liemi vaalean leivän kanssa, puuro), illalla - makea tee keksillä. Puhdistusperäruiske määrätään illalla ennen leikkausta ja aamulla leikkauspäivänä (2 tuntia ennen sen alkua).

Kiireellisen leikkauksen aikana täysi maha se tyhjennetään anturin kautta ja määrätään peräruiske (jos ei ole vasta-aiheita, kuten verenvuoto, kohdun repeämä jne.). Potilaalle annetaan juoda 30 ml 0,3-molaarista natriumsitraattiliuosta, jotta estetään mahalaukun sisällön takaisinvirtaus hengitysteihin (Mendelssohnin oireyhtymä). Ennen anestesiaa suoritetaan esilääkitys. Katetri työnnetään rakkoon. Kuuntele sikiön sydämenlyöntejä leikkauspöydällä.

Keisarileikkausta tehtäessä tulee muistaa leikkausryhmän varotoimet (saapautumisvaara kuppaan, AIDSiin, B- ja C-hepatiittiin jne. virusinfektio). Edellä mainittujen sairauksien ehkäisemiseksi on suositeltavaa käyttää muovista suojaavaa maskia ja/tai suojalaseja, kaksoiskäsineitä, koska neulan puhkaisu on mahdollista leikkauksen aikana. Voit myös käyttää erityisiä "posti" käsineitä.

KIPUA LEVITTÄVÄT MENETELMÄT

Kivunlievitys riippuu anestesialääkärin taidosta.

Aluepuudutusta pidetään valinnanvaraisena leikkauksena. Jos tarvitaan nopeaa synnytystä, tehdään joko spinaali- tai yhdistetty spinaali-epiduraali- ja epiduraalipuudutus.

Jos aluepuudutusta ei voida suorittaa, käytetään yleispuudutusta (endotrakeaalinen anestesia). Ennen yleisanestesian aloittamista on välttämätöntä estää mahalaukun sisällön aspiraatio: 30 ml 0,3-molaarista natriumsitraattiliuosta suun kautta, ranitidiinia 50 mg ja metoklopramidia 10 mg:n annoksella laskimoon. Hapetuksen jälkeen suoritetaan anestesia-induktio (natriumtiopentaali annoksella 4–6 mg/kg). Lihasten rentoutumista varten suksametoniumkloridia annetaan suonensisäisesti annoksella 1,5 mg/kg ruumiinpainoa, minkä jälkeen suoritetaan henkitorven intubaatio. IVL suoritetaan typpioksidin normoventilaatiotilassa hapella yhtä suuressa määrin, ja kun sikiö on poistettu typpioksidista, happea tulisi olla 2 kertaa enemmän. Kun riittävä lihasjänteys, hengitys ja tajunta on palautunut, suoritetaan ekstubaatio.

Paikallista infiltraatiopuudutusta käytetään harvoin keisarinleikkauksen anestesiana.
Leikkauksen aikana on tarpeen seurata huolellisesti verenhukkaa, kompensoimalla se riittävästi kristalloidiliuosten käyttöönotolla. Massiivisen verenhukan yhteydessä määrätään veren komponenttien siirto tuoreen pakastetun plasman ja harvemmin punasolumassan muodossa Hb- ja Ht-pitoisuuden hallinnassa.

Verinäyte on suositeltavaa ottaa ennen keisarileikkausta. Plasmafereesin yhteydessä punasolut palautetaan verenkiertoon, ja plasma varastoidaan ja tarvittaessa siirretään leikkauksen aikana (potilas saa oman tuoreen pakastetun plasman). Tällä hetkellä odotettavissa olevan suuren verenhukan (istukan previalla, istukan aidolla kiertoliikkeellä) tapauksessa on suositeltavaa käyttää autologisen veren intraoperatiiviseen reinfuusiolaitteeseen laitetta, jolla voidaan kerätä leikkauksen aikana menetetty veri, pestä punasolut ja pistää ne verenkiertoon. Keisarinleikkauksen synnytyssairaalassa tekee leikkaussalissa vatsan vatsaleikkauksen tekniikan tunteva asiantuntija. Ainoastaan ​​terveydellisistä syistä ja raskaana olevan naisen tai synnyttävän naisen kuljettamisen mahdottomuudesta johtuen leikkaus voidaan suorittaa sopimattomassa huoneessa, mutta aseptisen ja antisepsiksen sääntöjä noudattaen.

Leikkauksen aikana on suositeltavaa, että elvytystä tunteva neonatologi on läsnä, erityisesti sikiön kohdunsisäisten vaurioiden tai keskosten tapauksessa.

ANESTESIA KEISARILEikkaukseen

Yleisestä MS-tautitason laskusta huolimatta kuolleisuus, jonka syynä on anestesia, pysyy lähes samalla tasolla. Synnytyskäytännössä mm kirurgiset toimenpiteet nukutuksessa, suurin osa kuolemista tapahtuu keisarinleikkauksella. Näistä 73 %:ssa tapauksista potilaiden kuolema johtuu intubaatioon liittyvistä vaikeuksista, mahalaukun sisällön aspiraatiosta trakeobronkiaaliseen puuhun ja aspiraatiopulmoniitin kehittymisestä. Kuoleman riski nukutus useita kertoja korkeampi kuin aluepuudutuksessa.

Anestesia voi johtaa kuolemaan muista syistä (sydämen patologia, preeklampsia ja eklampsia, verenvuoto ja koagulopatia jne.).

Anestesiamenetelmää valittaessa on otettava huomioon seuraavat seikat:
riskitekijöiden olemassaolo (äidin ikä, raskas synnytys- ja anestesiahistoria, ennenaikainen synnytys, istukan previa tai PONRP, aortokavalin kompressiooireyhtymä, preeklampsia, raskausdiabetes, samanaikainen ekstragenitaalinen patologia, liikalihavuus, aiemman tai nykyisen raskauden komplikaatiot);
raskauteen liittyvien muutosten vakavuus äidin kehossa;
Sikiön tila
Tulevan operaation luonne (kiireellisyyden mukaan ne jaetaan suunniteltuihin ja hätätapauksiin, jälkimmäiset ovat kiireellisiä tai kiireellisiä);
· ammatillinen koulutus ja anestesialääkärin kokemus, anestesiaa varten tarvittavien laitteiden saatavuus ja äidin ja sikiön tilan seuranta;
potilaan halu.

Oikean päätöksen tekemiseksi ja yhden tai toisen anestesiamenetelmän suosimiseksi on tarpeen tietää kunkin niistä edut ja haitat. Elektiivisessä tai kiireellisessä CS-leikkauksessa aluepuudutus (epiduraali- tai spinaalipuudutus) on turvallisempi.

KÄYTTÖTEKNIIKKA

Huolimatta keisarinleikkauksen ilmeisestä teknisestä yksinkertaisuudesta, tämä leikkaus luokitellaan monimutkaisiksi kirurgisiksi toimenpiteiksi (erityisesti toistuvaksi keisarileikkaukseksi).

Järkevimpänä keisarileikkausmenetelmänä pidetään tällä hetkellä kohdun alaosan leikkausta poikittaisella viillolla. On kuitenkin mahdollista (erittäin harvoin) tehdä pitkittäinen viilto kohtuun pitkin keskiviivaa.

Keisarinleikkauksen aikana käytetään 3 erilaista pääsyä vatsan etuseinän kautta (katso kuva 141).

Kuva 14-1. Vatsan etuseinän dissektiomenetelmät Pfannenstielin mukaan.

· Alempi viilto.
· Pfannenstiel-osio.
Joel-Cohen-osio.

Päätös laparotomiamenetelmän valinnasta keisarinleikkaukseen tulee tehdä tiukasti yksilöllisesti kussakin tapauksessa kohtuun pääsyn koon, leikkauksen kiireellisyyden, vatsan seinämän tilan (arven olemassaolo tai puuttuminen) perusteella. vatsan etureunassa alavatsassa) ja ammattitaitoa. Keisarileikkauksen yhteydessä on suositeltavaa käyttää synteettisiä imeytyviä lankoja: vikryyliä, deksonia, monokryyliä tai kromattua katguttia.

Vatsan etuseinän leikkausmahdollisuus ei riipu kohtuun tehdystä viillosta. Etumaisen vatsan seinämän alemmalla mediaaniviillolla on mahdollista leikata kohdun seinämää millä tahansa tavalla ja Pfannenstiel-viillolla voidaan tehdä isthmicocorporal tai corporal keisarileikkaus. Kuitenkin ruumiillisen keisarinleikkauksen yhteydessä tehdään useammin alempi mediaani viilto, jossa kohdun alaosaan tehdään poikittainen viilto, jossa avautuu vesicouterine-poimu, Pfannenstiel-leikkaus ja poikittainen viilto alaosaan avaamatta vesicouterine laskos, Joel-Kohen pääsy.

Riittävän leikkauskokemuksen puuttuessa alemman mediaaniviillon katsotaan olevan yksinkertaisin tapa avata vatsan seinämä.

Ruumiillinen keisarileikkaus

Ruumiillinen keisarileikkaus on suositeltavaa suorittaa vain tiukkojen ohjeiden mukaan.

Selkeä liimausprosessi ja pääsyn puute kohdun alaosaan.
· Vaikeat suonikohjut kohdun alaosassa.
Kohdun pitkittäisen arven maksukyvyttömyys edellisen ruumiillisen keisarinleikkauksen jälkeen.
Tarve myöhemmin poistaa kohtu.
Ennenaikainen sikiö ja laajentumaton kohdun alaosa.
· Yhteiset kaksoset.
Aloitettu sikiön poikittaisasema.
Elävän sikiön läsnäolo kuolevassa naisessa.
Lääkärin taitojen puute suorittaa keisarileikkaus kohdun alaosassa.

Ruumiillinen keisarileikkaus tehdään pääsääntöisesti vatsan etuseinän aukolla alemmalla mediaaniviillolla. Alemmalla mediaaniviillolla kirurgi leikkaa ihon ja ihonalaisen kudoksen skalpellilla aponeuroosiin pitkin vatsan keskiviivaa, ulottuen kohdusta napaan. Seuraavaksi aponeuroosiin tehdään pieni pitkittäinen viilto skalpellilla, jonka jälkeen sitä pidennetään saksilla kohti kohtua ja napaa (kuva 141, a).

Vatsakalvon avaaminen tulee tehdä erittäin huolellisesti aloittaen viilto lähemmäs napaa, koska raskauden aikana virtsarakon yläosa voi olla korkealla. Sitten silmämääräisen valvonnan alaisena vatsakalvon viilto pidennetään alaspäin, ei ulotu rakkoon.

Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa vatsakalvon avaamisessa toistuvien vatsaleikkausten aikana, jos on tarttuva sairaus, joka johtuu suolen, virtsarakon ja omentumin vaurioitumisen vaarasta. Peritoneumin avaamisen jälkeen leikkaushaava rajataan vatsaontelosta steriileillä vaipoilla.

Kehollisen keisarileikkauksen yhteydessä kohdun runko tulee leikata tiukasti keskiviivaa pitkin, jolloin kohtua on käännettävä jonkin verran akselin ympäri, jotta viiltoviiva on samalla etäisyydellä molemmista pyöreistä nivelsiteistä (yleensä kohtu on jonkin verran kääntyi vasemmalle raskauden loppuun mennessä). Kohtuun tehdään viilto, jonka pituus on vähintään 12 cm vesicouterine-poimusta pohjaan päin. Lyhyempi viilto johtaa vaikeuksiin sikiön pään poistamisessa. On mahdollista ensin syventää kohtua sikiön kalvoihin 3–4 cm:n etäisyydellä kohdun aiottua dissektiolinjaa pitkin, ja sitten saksilla lisättyjen sormien hallinnassa lisätä leikkauspituutta. Kohdun kehon viilto on aina mukana runsas verenvuoto Siksi tämä toimenpiteen osa tulisi suorittaa mahdollisimman nopeasti. Seuraavaksi sikiön rakko avataan joko etusormet käsin tai skalpellilla. Kun käsi viedään kohtuonteloon, esillepantava osa poistetaan ja sitten koko sikiö. Napanuora katkaistaan ​​puristimien välistä ja vauva luovutetaan kätilölle. Kohdun supistumisaktiivisuuden tehostamiseksi ja istukan irtoamisen nopeuttamiseksi, useammin suonensisäisesti tai harvemmin, kohdun lihakseen ruiskutetaan 5 yksikköä oksitosiinia. Tarttuvan synnytyksen jälkeisen taudin estämiseksi määrätään suonensisäisesti laajakirjoinen antibakteerinen lääke.

Mikulich-puristimet kiinnitetään haavan verenvuotoreunoihin. Napanuorasta vetämällä istukka poistetaan ja kohdun manuaalinen tutkimus tehdään.

Jos on epäilystäkään siitä, että istukka on kokonaan poistunut, kohdun sisäseinämät tarkistetaan tylpällä kyretillä.

Suunnitellun keisarinleikkauksen yhteydessä on suositeltavaa siirtää kohdunkaulan sisäinen nielu etusormella ennen synnytyksen alkamista (sen jälkeen on tarpeen vaihtaa käsine).

Kohdun viilto ommellaan kaksirivisillä erillisillä ompeleilla (vikryyli, monokryyli, kromattu catgut, polysorb ja muut synteettiset materiaalit). Hyvin tärkeä heillä on kohdun ompelutekniikka ja ompelumateriaali.

Haavan reunojen oikea vertailu on yksi leikkauksen tarttuvien komplikaatioiden estämisen edellytyksistä, arven vahvuudesta, mikä on tärkeää kohdun repeämien ehkäisyssä myöhempien raskauksien ja synnytyksen aikana.

Poikkeamalla 1 cm:n etäisyydellä haavan ylä- ja alakulmasta, ompelun helpottamiseksi yksi solmittu vikryyliommel levitetään kaikkien kerrosten läpi kohdun viiltoon käyttämällä niitä "pidikkeinä". Kun näitä ompeleita vedetään, kohdun haava tulee selvästi näkyviin. Seuraavaksi limakalvolle ja lihaskerrokseen kiinnitetään ommel, jossa osa lihaksista vangitaan ja seromuskulaariseen yläkerrokseen ompeleet, joka voi olla jatkuvaa. Kolmannen kerroksen tarpeesta on mielipiteitä [seroosinen seroosi (peritonisaatio)], mutta sitä ei yleensä käytetä tällä hetkellä. Kohdun haavan reunoja ompelettaessa niiden hyvä vertailu on tärkeää (kuva 142).

Riisi. 14-2. Kaavio ruumiillisesta keisarileikkauksesta. Jatkuvan 2-rivisen ompeleen asettaminen kohtuun ruumiillisella CS:llä.

Leikkauksen päätyttyä on välttämätöntä tutkia kohdun lisäkkeet, umpilisäke ja lähellä olevat vatsaelimet.

Vatsaontelon wc:n ja kohdun tilan arvioinnin jälkeen, jonka tulisi olla tiheä, pienentynyt, he alkavat ompelemaan vatsan seinämää.

Etummaisen vatsan seinämän viillon ompeleminen alemman mediaaniviillon kanssa suoritetaan kerroksittain: ensin vatsakalvolle levitetään jatkuva ohut ompele (vicryl nro 2/0) synteettisellä langalla pituussuunnassa (alkaen). alhaalta ylös), sitten erilliset ompeleet asetetaan vatsasuoraan lihakseen. Vatsan seinämän pitkittäisleikkauksella aponeuroosi ommellaan synteettisillä (Vicryl No. 0, Nuralon) tai silkkilangoilla käyttäen joko erillisiä ompeleita 1–1,5 cm:n välein tai Reverdenin mukaista jatkuvaa ommelta. Jos synteettisiä lankoja ei ole, tulee käyttää silkkiä. Erilliset ohuet synteettiset ompeleet (3/0) asetetaan ihonalaiseen kudokseen ja niitit tai silkki erilliset ompeleet kiinnitetään ihon viiltoon.

Isthmicocorporal keisarileikkaus

Isthmicocorporaalisessa keisarinleikkauksessa vesikouteriinapoimu avataan ensin poikittaissuunnassa ja rakko siirtyy tylsästi alaspäin. Kohtu avautuu keskiviivaa pitkin sekä alaosassa (1 cm päässä virtsarakosta) että kohdun rungossa. Leikkauksen kokonaispituus on 10–12 cm. Leikkauksen muut vaiheet eivät poikkea ruumiillisesta keisarinleikkauksesta.

Keisarileikkaus kohdun alaosassa poikittaisella viillolla ja virtsarakon irtoaminen

Tämän leikkauksen aikana vatsan etuseinä avataan usein poikittaisella suprapubisella viillolla Pfannenstieliä pitkin. Tällaisella viillolla postoperatiiviset tyrät kehittyvät harvoin, sillä on suotuisa kosmeettinen vaikutus, ja leikkauksen jälkeen potilaat nousevat aikaisemmin, mikä auttaa estämään tromboflebiittiä ja muita komplikaatioita.

Suprapubista poimua pitkin tehdään poikittainen kaarimainen, 15–16 cm pitkä viilto (kuva 141, b). Leikkaa iho ja ihonalainen kudos. Paljastunut aponeuroosi leikataan kaarevalla viillolla 3–4 cm ihoviillon yläpuolelle (kuva 143, ks. väriliite, 144).

Riisi. 14-3. Keisarinleikkaus kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. a - aponeuroosin leikkaus;

Riisi. 14-3. Keisarinleikkaus kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. b, c - aponeuroosin irtoaminen.

Riisi. 14-4. Keisarileikkaus kohdun alaosassa, jossa virtsarakko irtoaa: a - aponeuroosin leikkaus;

Riisi. 14-4. Keisarileikkaus kohdun alaosassa, jossa virtsarakko irtoaa: b

Riisi. 14-4. Keisarileikkaus kohdun alaosassa, jossa virtsarakko irtoaa: c - aponeuroosin irtoaminen.

Leikattu aponeuroosi kuoriutuu vatsan suora- ja vinolihaksista alas häpyyn ja naparenkaaseen.

Erotettu aponeuroosi vedetään takaisin häpyä ja napaa kohti. Suorat vatsalihakset erotetaan toisistaan ​​sormilla pituussuunnassa. Ottaen huomioon, että virtsarakon yläraja (jopa tyhjä) on raskauden lopussa (ja erityisesti synnytyksen aikana) 5–6 cm korkeammalla kuin häpy, on oltava varovainen avattaessa parietaalista vatsakalvoa, erityisesti kun se menee uudelleen vatsaan. onkalo. Peritoneum avataan veitsellä pituussuunnassa 1–2 cm ja leikataan saksilla navan tasolle ja alaspäin, ei ulotu rakkoon 1–2 cm. Seuraavaksi paljastetaan kohtu, vesikouteriinapoimu avataan saksilla keskiviivaa pitkin 2–3 cm rakoon kiinnittymisen yläpuolella ja leikkaa se poikittaissuunnassa, ei ulotu kohdun molempiin pyöreisiin nivelsiteisiin 1 cm. Rakon yläosa leikataan tylpäksi ( Kuvat 145, 146, katso väriliite), siirretty alaspäin ja pidetty peilillä.

Riisi. 14-5. Keisarinleikkaus kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. Virtsarakon irtoaminen.

Riisi. 14-6. Keisarileikkaus, jossa on poikittainen viilto kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. Virtsarakon irtoaminen.

Riisi. 14-7. Keisarinleikkaus kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. Kohdun alaosan leikkaus ja haavan laajentaminen sormien avulla.

Pään suuren osan tasolla kohdun alaosaan tehdään varovasti (jotta ei vahingoita päätä) pieni poikittainen viilto. Viilto laajenee molempien käsien etusormilla (Gusakovin mukaan) (kuvat 147, 148, ks. värilisäke) pään reunan ääripisteisiin, mikä vastaa sen suurinta halkaisijaa (10-12 cm) .

Riisi. 14-8. Keisarileikkaus, jossa on poikittainen viilto kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen.

Kohdun alaosan leikkaus ja haavan laajentaminen sormien avulla.

Joskus, jos pään poistaminen on vaikeaa (matala sijainti, sen suuri koko), on mahdollista laajentaa kohdun haava pyöreisiin nivelsiteisiin, mutta tämä on täynnä merkittävää verenvuotoa. Tällaisen tilanteen estämiseksi on suositeltavaa tehdä kaarevilla tylsillä saksilla hieman ylöspäin sen sijaan, että haavan reunat laimennettaisiin tylsällä tavalla (sormilla) (Derfler-viilto).

Jos sikiön rakko ei avautunut kohdun leikkaamisen aikana, se avataan skalpellilla, kalvot jaetaan sormilla.

Sitten vasen käsi työnnetään kohdun onteloon, sikiön päähän tartutaan, varovasti taivutetaan, käännetään pään takaosa haavaan (Kuva 149, 1410, katso väriliite).

Riisi. 14-9. Keisarinleikkaus kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. Sikiön pään poisto.

Fig.Fig. 14-10. Keisarileikkaus, jossa on poikittainen viilto kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. Sikiön pään poisto.

Avustaja painaa kevyesti kohdunpohjaa. Vetämällä varovasti molemmin käsin päästä, toinen olkapää poistetaan peräkkäin, sitten toinen, minkä jälkeen sormet työnnetään kainaloihin ja sikiö poistetaan. Jos sikiön pää on vaikea irrottaa, voit käden sijasta tuoda pään alatangon alle lusikan pihtejä ja irrottaa pään kohdusta hieman painamalla kohdun pohjaa. Polttolaukussa sikiö poistetaan nivuspoimusta tai jaloista. Jos sikiö on poikittaisasennossa, se poistetaan jalan avulla ja sitten pää poistetaan kohdun ontelosta tekniikalla, joka on identtinen Morisot-Levren tekniikan kanssa.

Jos pään irrotusyritys epäonnistuu, on suositeltavaa lisätä kohtuun pääsyä leikkaamalla se 2-3 cm alareunaa kohti [viillo muistuttaa käänteistä T-kirjainta (ankkuriviilto)].

Napanuora katkaistaan ​​puristimien välistä ja vauva annetaan kätilölle. Kun napanuora on katkaistu ennaltaehkäisevästi, äidille ruiskutetaan suonensisäisesti laajakirjoista antibakteerista lääkettä. Verenhukan vähentämiseksi leikkauksen aikana kohdun lihakseen ruiskutetaan suonensisäisesti, harvemmin 5 IU oksitosiinia. Istukka poistetaan napanuorasta vetämällä. On tarpeen vangita haavan reunat, erityisesti kulmien alueella Mikulichin puristimilla. Seuraavaksi kohdun seinämien käsin tehdyn tarkistuksen osoitetaan sulkevan pois istukan ja kalvojen jäänteiden, limakalvonalaisten kohdun fibroidien, kohdun väliseinän ja muiden patologisten tilojen esiintymisen.

Jos et luota kohdunkaulan kanavan läpinäkyvyyteen, sinun tulee siirtää se sormella ja vaihtaa sitten käsine.

Useimmat synnytyslääkärit pitävät parempana käyttää jatkuvaa yksirivistä Reverden-ompelua kohdun viiltoon (kuvat 14-11, katso väriliite), mutta yksittäisiä ompeleita voidaan käyttää enintään 1 cm:n etäisyydellä.

Riisi. 14-11. Keisarileikkaus, jossa on poikittainen viilto kohdun alaosassa ja virtsarakon irtoaminen. Jatkuvan yksirivisen sauman asettaminen Reverdenin mukaan.

Peritonisaatio suoritetaan vesicouterine-poimulla. Pertonisaation lopussa suoritetaan vatsaontelon tarkastus, jossa on tarpeen kiinnittää huomiota kohdun lisäosien tilaan, takaseinä kohtu, umpilisäke ja muut vatsaontelon elimet.

Kun ompelet Pfannenstiel-päätä, jatkuva ommel ylhäältä alas vatsakalvon viillolle, jatkuva ommel (vicryl No. - erilliset ohuet ompeleet, ihon viiltoa varten - joko kiinnikkeet tai sisäinen kosmeettinen ommel.

Keisarileikkaus kohdun alaosassa poikittaisella viillolla ilman virtsarakon irtoamista

Viime vuosina Euroopassa ja maassamme Stark-menetelmäksi nimetty CS:n variantti on saavuttanut suosiota.

Tätä menetelmää käytetään myös amerikkalaisessa MisgavLadach-sairaalassa, joka loi kaavion ("Partitura") kirurgin ja avustajien työstä keisarinleikkauksen aikana ennen leikkaushaavan ompeluvaihetta (taulukko 142) ja istukan syntymän jälkeen. (Taulukko 143).

Taulukko 14-2. Kaavio kirurgin ja avustajien työstä CS:n aikana Starkin menetelmän mukaan (ennen kirurgisen haavan ompeluvaihetta)

Käyttövaihe	Operaation osallistujien toimet
	Kirurgi	avustajia
Joel-Cohenin laparotomia	Poikittainen viilto ihossa 15 cm pitkä
	Kudosten poikittaisleikkaus ja aponeuroosi (4-5 cm)
	Ihonalaisen rasvan sormilaimennus ja aponeuroosisakset
	Peritoneumin avaaminen sormella ja sen levittäminen sormilla poikittaissuunnassa
		Leveän peilin esittely
Kohdun avautuminen	Kohdun rungon mahdollisen pyörimisen eliminointi
	Kohdun viilto 3-4 cm pitkä alaosan keski-yläosassa ja haavan laajennus Gusakovin mukaan	Keskiviivan kohdun säilyttäminen
Sikiön syntymä	Kämmenen vieminen kohtuonteloon ja sen sijoittaminen sikiön pään takaraivoluun tyveen
		Peilin poistaminen
	Sikiön pään poisto pään takaosa etupuolella kohdun viiltoon pään maksimaalisella taivutuksella
	Käden paine vatsan kautta kohdun pohjalle suunnassa, joka on sama kuin sikiön akseli
	Sikiön vartalon irrottaminen jatkuvalla kämmenen paineella kohdun yläpuolella
	Kun etusormet työnnetään kainaloihin, poistaa sikiön vartalon	Napanuoran kiinnitys ja katkaisu
	Vastasyntyneen siirto kätilölle
Istukan syntymä	Hitaasti napanuorasta vetämällä se edistää jälkisynnytyksen syntymistä ja vaikeissa tapauksissa suorittaa istukan manuaalisen irrottamisen ja synnytyksen jälkeisen erittymisen	Napanuorasta vetäminen

Taulukko 14-3. Kaavio kirurgin ja avustajien työstä CS:n aikana Stark-menetelmän mukaan (istukan syntymän jälkeen)

Käyttövaihe	Operaation osallistujien toimet
	Kirurgi	Minä assistentti	II assistentti
Käämin viillon sulkeminen		Peilin esittely
	Kohdun viillon ompelemiseksi se voidaan poistaa vatsaontelosta tai jättää siihen	Nostaa haavan reunat käämitykseen kirurgin tutkittavaksi haavan kulman	Kuivaa kohdun haavan kulman ennen neulan puhkaisua
	Käytä pitkää vikryylilankaa, ompelee haavan kontralateraalisen kulman kohdun limakalvon ja koko myometriumin paksuuden kanssa
		Kiinnitä lanka 4 solmuun
			Katkaisee langan lyhyen pään
	Jatka ompelemista jatkuvalla Reverden-ompeleella	Johtaa lankaa	Kuivaa viillon reunat ennen injektointia
	Viimeinen injektio ja pistos kohdun haavan ipsilateraalisen kulman alueella
		Kiinnitä lanka 4 solmuun	Leikkaa langan päät irti
WC:n tarkistus		Irrottaa peilin
	Työntää kohdun rungon vatsaonteloon
	Suorittaa kohdun, kohdun lisäosien ja vatsaontelon wc:n auditoinnin pihtien tupferien avulla
	Saa leikkaussiskolta neulanpidikkeen, jossa on ladattu neula ja pinsetit	Kuivaa aponeuroosin kirurgia vastapäätä olevan haavan kulman	Expanders Farabefara avaa haavan kulman aponeuroosissa kirurgia vastapäätä
	Ompele aponeuroosihaavan vastakkainen kulma pitkällä vikryylilangalla	Kiinnitä lanka 4 solmuun	Katkaisee langan lyhyen pään
	Jatkaa aponeuroosin ompelemista jatkuvalla Reverden-ompeleella	Johtaa lankaa	Kuivaa viillon reunan ennen injektioita, avaa haavan, näyttää aponeuroosin reunat seuraavan neulapistoksen yhteydessä
Etummaisen vatsan seinämän tikkaus	Viimeinen injektio ja pistos aponeuroosin haavan ipsilateraalisen kulman alueella		Avaa haavan kulman kirurgin puolelta
		Kiinnitä lanka 4 solmuun
	Ihonalaiseen kudokseen laitetaan useita erillisiä ohuita ompeleita		Leikkaa langan päät irti
	Iho ommellaan jollakin seuraavista vaihtoehdoista.
	Jatkuva ihonalainen kosmeettinen ompelu	Johtaa lankaa
	metalliset kiinnikkeet
	Neljän imeytymättömän erillisen ompeleen asettaminen iholle ja kudokseen Donatin mukaan	Sido solmut
Toiminnan loppu	Kiinnittää aseptisen tarran ommeltuun ihohaavaan
	Suorittaa emättimen tutkimuksen ja emättimen käymälän tupferilla	Rotuja taipuneet jalat potilaita sivuun

Kun suoritetaan keisarileikkaus Stark-menetelmän mukaisesti (kohdun alaosassa poikittaisella viillolla ilman virtsarakon irtoamista), vatsan etuseinämän viilto tehdään Joel-Kohen-menetelmällä. Tällä COP-versiolla on useita etuja.

· Hedelmien nopea uuttaminen.
Leikkauksen kesto lyhenee merkittävästi.
Verenhukan vähentäminen.
Vähentynyt postoperatiivisten kipulääkkeiden tarve.
Vähentää suoliston pareesin esiintyvyyttä, muiden esiintymistiheyttä ja vakavuutta postoperatiiviset komplikaatiot.

Tässä keisarinleikkauksen modifikaatiossa laparotomia suoritetaan pinnallisen suoraviivaisen poikittaisen ihon viillon avulla 2-3 cm alapuolelle, joka yhdistää etuosan ylemmät suoliluun piikit (kuva 141, c; 1412, katso väriliite).

Veitses syventää viiltoa ihonalaisessa kudoksessa keskiviivaa pitkin ja samalla lovi aponeuroosin. Sitten aponeuroosi leikataan sivuille ihonalaisen rasvan alta hieman avoimilla suorilla saksilla. Kirurgi ja assistentti levittivät suorat vatsalihakset sivulle vetämällä ihon viiltolinjaa pitkin. Peritoneum avataan etusormella. Tässä tapauksessa virtsarakon loukkaantumisvaaraa ei ole. Kohtuun tehdään korkeintaan 12 cm pitkä viilto vesicouterine-poimua pitkin avaamatta sitä ensin. Esiin tulevan osan ja synnytyksen jälkeinen poisto suoritetaan samalla tavalla kuin mikä tahansa muu kohdun leikkausmenetelmä.

Riisi. 14-12. Vatsan etuseinän dissektiomenetelmät: Joel-Kohenin mukaan.

Kohdun haava ommellaan yksirivisellä jatkuvalla vikryyliompeleella. Injektioiden välit ovat 1–1,5 cm.

Langan kireyden heikkenemisen estämiseksi käytetään Reverdenin mukaista limitystä. Kohdun ompeleen peritonisaatiota ei tehdä. Vatsakalvoa ja etumaisen vatsan seinämän lihaksia ei saa ommella. Aponeuroosiin laitetaan jatkuva ompele Vikryylillä Reverdenin mukaan (vicryl nro 0), erilliset ohuet ompeleet asetetaan ihonalaiseen kudokseen (vicryl nro 3). Ihoa verrataan joko ihonalaiseen kosmeettinen ommel tai laita sulut. Vaihtoehto on mahdollista, kun ihon viillolle laitetaan erilliset ompeleet silkillä (3–4 ommelta per viilto) käyttämällä Donatin mukaan haavareunojen coaptaatiota.

Vanhalle arpeelle tehdään toistuva keisarileikkaus sen poistoleikkauksella.
Välittömästi leikkauksen jälkeen leikkauspöydälle tulee tehdä emätintutkimus, poistaa veritulpat emättimestä ja mahdollisuuksien mukaan alemmat divisioonat kohtu, tee emättimen wc, mikä edistää sujuvampaa synnytyksen jälkeistä aikaa.

Keisarileikkauksen komplikaatiot

Komplikaatiot ovat mahdollisia leikkauksen kaikissa vaiheissa.

· Ihon, ihonalaisen kudoksen ja aponeuroosin poikittaisleikkauksessa Pfannenstielin mukaan yksi yleisimmistä komplikaatioista on verenvuoto vatsan etumaisen seinämän verisuonista, mikä voi postoperatiivisella kaudella johtaa subaponeuroottisen hematooman muodostumiseen.

Yksi komplikaatioista keisarileikkauksen aikana, erityisesti toistuva, on naapurielimien: virtsarakon, virtsanjohtimen, suoliston vauriot.

Keisarileikkauksen yleisin komplikaatio on verenvuoto.
- Se voi ilmetä kohdun dissektion aikana, jos viilto laajenee sivupuolelle ja loukkaantuu verisuonikimppu. Erittäin vakava komplikaatio on verenvuoto, joka johtuu kohdun hypotensiosta tai atoniasta, joka on veren hyytymisjärjestelmän häiriö.
- Suuren verenhukan estämiseksi keisarinleikkauksen jälkeen on tarpeen seurata huolellisesti synnyttäneen naisen tilaa (ihonväri, pulssi, verenpaine) päivän aikana ja erityisesti seurata kohdun tilaa, verenvuotoa sukuelinten kautta. .
- Varhaisen leikkauksen jälkeisen verenvuodon yhteydessä tulee yrittää pysäyttää verenvuoto konservatiivisilla keinoilla: kohdun ulkoinen hieronta, kohdun instrumentaalinen tyhjennys, uterotonisten aineiden suonensisäinen antaminen, infuusio-siirtohoito tuoreella pakasteplasmalla. Jos vaikutusta ei ole, relaparotomia on indikoitu. Leikkaus kannattaa aloittaa sisäisen lonkkavaltimon molemminpuolisella ligaatiolla. Vaikutuksen puutetta pidetään kohdunpoiston indikaattorina. Hyviä tuloksia kohdun verenvuodon pysäyttämisessä saatiin kohdun valtimoiden embolisoinnilla. Verensiirto-infuusiohoitoa suoritettaessa verenhukan palauttamiseksi ja DIC:n ehkäisemiseksi (ja myös hoitamiseksi) on tehokasta käyttää tuoretta pakastettua plasmaa ja erytrosyyttimassan indikaatioiden mukaan.

· Vatsasynnytyksen epäsuotuisa seuraus on märkivä-septiset komplikaatiot, jotka voivat aiheuttaa äidin kuoleman leikkauksen jälkeen. Tällä hetkellä kohtalokas lopputulos infektiosta on otettava huomioon naisen taustatila (infektio), virheitä leikkauksen suorittamisessa, lääkärin riittämätön kirurginen pätevyys. Leikkauksen jälkeiset infektiokomplikaatiot voivat ilmetä endometriitin, tromboflebiitin, haavan märkimisenä. Vakavin ja naiselle hengenvaarallisin on peritoniitti.

Kun keisarileikkaus tehdään suunnitellusti, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintymistiheys on 2-3 kertaa pienempi kuin hätäleikkauksessa, joten on tarpeen pyrkiä, jos viitteitä on, elektiivisten keisarinleikkausten oikea-aikaiseen suorittamiseen.

OMINAISUUDET POSTERATIIVINEN HALLINTA

Jos leikkaus suoritetaan aluepuudutuksessa, lapsi asetetaan äidin rintaan 5-10 minuutiksi välittömästi ensimmäisen hoidon jälkeen. Tämän vasta-aiheena on syvä keskosuus ja synnytys tukehtuessa. Leikkauksen päätyttyä alavatsaan määrätään välittömästi kylmää 2 tunnin ajaksi. Varhaisen leikkauksen jälkeisenä aikana on aiheellista antaa 5 IU oksitosiinia tai dinoprostia laskimoon, erityisesti naisille, joilla on korkea verenvuotoriski.

Ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen suoritetaan infuusio-siirtohoito. Annetaan liuoksia, jotka parantavat veren reologisia ominaisuuksia suosien kristalloidiliuoksia. Injektoidun nesteen kokonaismäärä määritetään lähtötietojen, verenhukan määrän ja diureesin mukaan. Käytetään uterotonisia aineita ja indikaatioiden mukaan kipulääkkeitä, antikoagulantteja (aikaisintaan 8-12 tuntia leikkauksen jälkeen) ja antibakteerisia lääkkeitä.

Virtsarakon ja suoliston toimintaa tulee seurata huolellisesti. Suolen pareesin estämiseksi infuusiohoidon jälkeen 1–2 päivää leikkauksen jälkeen käytetään metoklopramidia, neostigmiinimetyylisulfaattia, minkä jälkeen määrätään puhdistava peräruiske.

Jos äidillä ja lapsella ei ole vasta-aiheita, voidaan imetys sallia 1. tai 2. päivänä leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeisen haavan wc valmistetaan päivittäin 95-prosenttisella etyylialkoholiliuoksella aseptisella tarralla. Ultraääni määrätään viidentenä päivänä haavan tilan ja mahdollisten tulehduksellisten ja muiden kohdun muutosten määrittämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana. Ompeleet tai niitit etuvatsan seinämästä poistetaan 6-7 päivää leikkauksen jälkeen ja 7-8 päivää leikkauksen jälkeen synnytys voidaan kotiuttaa synnytysneuvolan lääkärin valvonnassa.

14. Myöhäisen raskauden diagnoosi.

15. Synnytysajan määrittäminen. Työkyvyttömyystodistuksen myöntäminen raskaana oleville ja synnyttäneille naisille.

16. Raskaana olevien naisten järkevän ravitsemuksen perusteet, raskaana olevien naisten hoito ja henkilökohtainen hygienia.

17. Raskaana olevien naisten fysiopsykoprofylaktinen valmistautuminen synnytykseen.

18. Toiminnallisen järjestelmän "äiti - istukka - sikiö" muodostuminen. Menetelmät sikiön istukan toiminnan tilan määrittämiseksi. Fysiologiset muutokset "äiti-istukka-sikiö" -järjestelmässä.

19. Istukan, lapsivesien, napanuoran kehitys ja toiminta. Istukka.

20. Sikiön perinataalinen suoja.

21. Kriittiset jaksot alkion ja sikiön kehityksessä.

22. Sikiön tilan arviointimenetelmät.

1. Alfafetoproteiinin tason määrittäminen äidin veressä.

23. Sikiön epämuodostumien diagnosointimenetelmät raskauden eri vaiheissa.

2. Ultraääni.

3. Amniocenteesi.

5. Alfafetoproteiinin määritys.

24. Virus- ja bakteeri-infektioiden (influenssa, tuhkarokko, vihurirokko, sytomegalovirus, herpes, klamydia, mykoplasmoosi, listerioosi, toksoplasmoosi) vaikutus sikiöön.

25. Lääkeaineiden vaikutus sikiöön.

26. Haitallisten ympäristötekijöiden (alkoholi, tupakointi, huumeiden käyttö, ionisoiva säteily, korkea lämpötila) vaikutukset sikiöön.

27. Ulkoinen synnytystutkimus: sikiön artikulaatio, asento, asento, asennon tyyppi, esitys.

28. Sikiö synnytyksen kohteena. Täysiaikaisen sikiön pää. Saumat ja fontanellit.

29. Naisten lantio synnytyksen näkökulmasta. Pienen lantion tasot ja mitat. Naisen lantion rakenne.

Naisten lantio synnytyksen näkökulmasta.

30. Naisten terveyshoito synnytyssairaalaan tullessa.

31. Synnytyssairaalan havaintoosaston rooli, sen ylläpidon säännöt. viitteitä sairaalahoitoon.

32. Synnytyksen ennustajat. Alustava ajanjakso.

33. Synnytyksen ensimmäinen vaihe. Ilmoitusajan kulku ja hallinta. Työtoiminnan rekisteröintimenetelmät.

34. Nykyaikaiset menetelmät synnytyskivun lievitykseen.

35. Synnytyksen toinen vaihe. Pakokauden kulku ja hallinta. Manuaalisen synnytyksen perineaalisuojauksen periaatteet.

36. Synnytyksen biomekanismi etummaisessa takaraivossa.

37. Synnytyksen biomekanismi posteriorisessa niskakyhmyssä. Synnytyksen kulun kliiniset piirteet.

Synnytyksen kulku.

Syntymänhallinta.

38. Vastasyntyneen ensisijainen wc. Apgar-pisteet. Merkkejä täysiaikaisesta ja ennenaikaisesta vastasyntyneestä.

1. Afo täysiaikaiset vauvat.

2. Ennenaikaiset ja myöhässä olevat lapset.

39. Synnytyksen jälkisynnytyksen kulku ja hallinta.

40. Menetelmät erotetun istukan eristämiseksi. Indikaatioita istukan manuaaliseen erottamiseen ja poistamiseen.

41. Synnytyksen kulku ja hallinta. Säännöt synnytyksen jälkeisten osastojen ylläpidosta. Äidin ja vastasyntyneen yhteinen oleskelu.

Äidin ja vastasyntyneen rinnakkaiselo

42. Imetyksen periaatteet. Menetelmät imetyksen stimuloimiseksi.

1. Optimaalinen ja tasapainoinen ravintoarvo.

2. Ravinteiden korkea sulavuus.

3. Rintamaidon suojaava rooli.

4. Vaikutus suoliston mikrobiokenoosin muodostumiseen.

5. Rintamaidon steriiliys ja optimaalinen lämpötila.

6. Sääntelyrooli.

7. Vaikutus lapsen leukaluun muodostumiseen.

43. Raskaana olevien naisten varhainen gestoosi. Nykyaikaiset ajatukset etiologiasta ja patogeneesistä. Klinikka, diagnoosi, hoito.

44. Raskaana olevien naisten myöhäinen gestoosi. Luokitus. Diagnostiset menetelmät. Stroganovin periaatteet preeklampsian hoidossa.

45. Preeklampsia: klinikka, diagnostiikka, synnytystaktiikka.

46. ​​Eklampsia: klinikka, diagnostiikka, synnytystaktiikka.

47. Raskaus ja sydän- ja verisuonitauti. Raskauden kulun ja hallinnan ominaisuudet. Toimitustaktiikka.

48. Anemia raskauden aikana: raskauden kulun ja hallinnan piirteet, synnytystaktiikka.

49. Raskaus ja diabetes mellitus: raskauden kulun ja hallinnan piirteet, synnytystaktiikka.

50. Raskauden ja synnytyksen kulun ja hallinnan piirteet naisilla, joilla on virtsatiesairauksia. Toimitustaktiikka.

51. Raskaana olevien naisten akuutti kirurginen patologia (umpilisäkkeen tulehdus, haimatulehdus, kolekystiitti, akuutti suolitukos): diagnoosi, hoitotaktiikka. Umpilisäkkeen tulehdus ja raskaus.

Akuutti kolekystiitti ja raskaus.

Akuutti suolitukos ja raskaus.

Akuutti haimatulehdus ja raskaus.

52. Raskaana olevien naisten gynekologiset sairaudet: raskauden, synnytyksen, synnytyksen jälkeisen ajan kohdun myooman ja munasarjakasvainten kulku ja hoito. Kohdun fibroidit ja raskaus.

Munasarjakasvaimet ja raskaus.

53. Raskaus ja synnytys sikiön lantio-esityksen kanssa: sikiön lantion esityksen luokittelu ja diagnoosi; raskauden ja synnytyksen kulku ja hallinta.

1. Polttolaukun esitys (taivutus):

2. Jalan esittely (jatkeen):

54. Sikiön väärät asennot (poikittainen, vino). Syyt. Diagnostiikka. Raskauden ja synnytyksen hallinta.

55. Ennenaikainen raskaus: etiologia, patogeneesi, diagnoosi, raskaudenhallinnan ehkäisytaktiikat.

56. Ennenaikaisen synnytyksen hallinta.

57. Raskauden jälkeinen raskaus: etiologia, patogeneesi, diagnoosi, raskauden hallinnan ehkäisytaktiikat.

58. Myöhästyneiden toimitusten hallintataktiikka.

59. Täysiaikaisen, keskosen ja jälkeisen vastasyntyneen anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet.

60. Anatomisesti kapea lantio: etiologia, luokittelu, menetelmät luulantion poikkeavuuksien diagnosointiin ja ehkäisyyn, raskauden ja synnytyksen kulku ja hallinta.

61. Kliinisesti kapea lantio: syyt ja diagnostiset menetelmät, synnytyksen taktiikka.

62. Heikko synnytysaktiivisuus: etiologia, luokittelu, diagnoosi, hoito.

63. Liian voimakas synnytystoiminta: etiologia, diagnoosi, synnytystaktiikka. Nopean ja nopean synnytyksen käsite.

64. Koordinoitu työvoimatoiminta: synnytyksen diagnosointi ja hallinta.

65. Syyt, kliininen kuva, verenvuodon diagnoosi alkuraskauden aikana, raskauden hallinta.

I. Verenvuoto, joka ei liity sikiön munasolun patologiaan.

II. Sikiön munasolun patologiaan liittyvä verenvuoto.

66. Placenta previa: etiologia, luokittelu, klinikka, diagnoosi, synnytys.

67. Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen: etiologia, klinikka, diagnostiikka, synnytystaktiikka.

68. Kohdun hypotensio varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa: syyt, klinikka, diagnoosi, verenvuodon pysäyttämismenetelmät.

Vaihe I:

Vaihe II:

4. Placenta accreta.

69. Koagulopaattinen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa: syyt, klinikka, diagnoosi, hoito.

70. Lapsivesiembolia: riskitekijät, klinikka, ensiapu. Lapsivesiembolia ja raskaus.

71. Pehmeän synnytyskanavan vammat: perineumin, emättimen, kohdunkaulan repeämät - syyt, diagnoosi ja ehkäisy

72. Kohdun repeämä: etiologia, luokittelu, klinikka, diagnostiikka, synnytystaktiikka.

73. Synnytyksen jälkeisten märkivä-septisten sairauksien luokittelu. Septisten sairauksien primaarinen ja sekundaarinen ehkäisy synnytystyöhön.

74. Synnytyksen jälkeinen utaretulehdus: etiologia, klinikka, diagnoosi, hoito. Ennaltaehkäisy.

75. Synnytyksen jälkeinen endometriitti: etiologia, klinikka, diagnoosi, hoito.

76. Synnytyksen jälkeinen peritoniitti: etiologia, klinikka, diagnoosi, hoito. synnytys peritoniitti.

77. Tartunta-toksinen sokki synnytystyöhön. Hoidon ja ehkäisyn periaatteet. Tarttuva-toksinen shokki.

78. Keisarinleikkaus: leikkaustyypit, käyttöaiheet, vasta-aiheet ja leikkauksen ehdot, raskaana olevien naisten, joilla on arpi kohdussa, hoito.

79. Synnytyspihdit: synnytyspihtien mallit ja laitteet; käyttöaiheet, vasta-aiheet, synnytyspihdit; komplikaatioita äidille ja sikiölle.

80. Sikiön tyhjiöuutto: käyttöaiheet, vasta-aiheet, leikkauksen ehdot, komplikaatiot äidille ja sikiölle.

81. Naisten sukupuolielinten kehityksen ja rakenteen piirteet eri ikäkausina.

82. Gynekologisten sairauksien pääoireet.

83. Toiminnallisen diagnostiikan testit.

84. Kolposkopia: yksinkertainen, laajennettu, kolpomikroskopia.

85. Endoskooppiset menetelmät gynekologisten sairauksien diagnosointiin: vaginoskopia, hysteroskopia, laparoskopia. Käyttöaiheet, vasta-aiheet, tekniikka, mahdolliset komplikaatiot.

86. Gynekologian röntgentutkimuksen menetelmät: hysterosalpingografia, kallon röntgenkuvaus (turkkilainen satula).

87. Transabdominaalinen ja transvaginaalinen kaikukuvaus gynekologiassa.

88. Normaali kuukautiskierto ja sen neurohumoraalinen säätely.

89. Amenorrean klinikka, diagnoosi, hoitomenetelmät ja ehkäisy.

1. Primaarinen amenorrea: etiologia, luokittelu, diagnoosi ja hoito.

2. Toissijainen amenorrea: etiologia, luokittelu, diagnoosi ja hoito.

3. Munasarjat:

3. Amenorrean hypotalamo-aivolisäkemuoto. Diagnoosi ja hoito.

4. Amenorrean munasarja- ja kohtumuodot: diagnoosi ja hoito.

90. Dysmenorrean klinikka, diagnoosi, hoitomenetelmät ja ehkäisy.

91. Nuorten kohdun verenvuoto: etiopatogeneesi, hoito ja ehkäisy.

91. Lisääntymisajan epätoiminnallinen kohdun verenvuoto: etiologia, diagnoosi, hoito, ehkäisy.

93. Toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto vaihdevuosien aikana: etiologia, diagnoosi, hoito, ehkäisy.

94. Premenstruaalinen oireyhtymä: klinikka, diagnoosi, hoito- ja ehkäisymenetelmät.

95. Postkastraatiooireyhtymä: klinikka, diagnoosi, hoito- ja ehkäisymenetelmät.

96. Klimakterinen oireyhtymä: klinikka, diagnoosi, hoito- ja ehkäisymenetelmät.

97. Munasarjojen monirakkulatauti ja sairaus: klinikka, diagnoosi, hoito- ja ehkäisymenetelmät.

98. Epäspesifisten tulehdussairauksien klinikka, diagnoosi, hoidon periaatteet ja ehkäisy.

99. Endometriitti: klinikka, diagnoosi, hoidon ja ehkäisyn periaatteet.

100. Salpingo-oophoriitti: klinikka, diagnoosi, hoidon ja ehkäisyn periaatteet.

101. Naisen sukupuolielinten bakteerivaginoosi ja kandidoosi: klinikka, diagnoosi, hoidon ja ehkäisyn periaatteet. Bakteerivaginoosi ja raskaus.

kandidoosi ja raskaus.

102. Naisen sukuelinten klamydia ja mykoplasmoosi: klinikka, diagnoosi, hoidon ja ehkäisyn periaatteet.

103. Genitaaliherpes: klinikka, diagnoosi, hoidon ja ehkäisyn periaatteet.

104. Kohdunulkoinen raskaus: klinikka, diagnoosi, erotusdiagnoosi, hoitotaktiikka.

1. Kohdunulkoinen

2. Epänormaalit kohdun muunnelmat

105. Munasarjakasvainklinikan pedicleen vääntö, diagnoosi, erotusdiagnoosi, hoitotaktiikka.

106. Munasarjojen apopleksia: klinikka, diagnoosi, erotusdiagnoosi, hoitotaktiikka.

107. Myomatoosisolmun nekroosi: klinikka, diagnoosi, erotusdiagnoosi, hoitotaktiikka.

108. Submukosaalisen solmun syntymä: klinikka, diagnoosi, erotusdiagnoosi, hoidon taktiikka.

109. Kohdunkaulan tausta ja syövän esiasteet.

110. Endometriumin tausta ja syöpää edeltävät sairaudet.

111. Kohdun fibroidit: luokittelu, diagnoosi, kliiniset oireet, hoitomenetelmät.

112. Kohdun fibroidit: konservatiivisen hoidon menetelmät, kirurgisen hoidon indikaatiot.

1. Kohdun fibroidien konservatiivinen hoito.

2. Kirurginen hoito.

113. Kasvaimet ja munasarjojen kasvainmaiset muodostumat: luokittelu, diagnoosi, kliiniset oireet, hoitomenetelmät.

1. Hyvänlaatuiset kasvaimet ja munasarjojen kasvainmaiset muodostelmat.

2. Metastaattiset munasarjojen kasvaimet.

114. Endometrioosi: luokittelu, diagnoosi, kliiniset ilmenemismuodot, hoitomenetelmät.

115. Varhaisen raskauden keinotekoinen keskeytys: keskeytysmenetelmät, vasta-aiheet, mahdolliset komplikaatiot.

116. Myöhästyneiden raskauden keinotekoinen keskeytys. Käyttöaiheet, vasta-aiheet, keskeytysmenetelmät.

117. Lisääntymislääketieteen ja perhesuunnittelun tarkoitus ja tavoitteet. Naisten ja miesten hedelmättömyyden syyt.

118. hedelmätön avioliitto. Nykyaikaiset diagnostiikka- ja hoitomenetelmät.

119. Ehkäisymenetelmien ja keinojen luokittelu. Käyttöaiheet ja vasta-aiheet, tehokkuus.

2. Hormonaaliset lääkkeet

120. Eri ryhmien hormonaalisten ehkäisyvälineiden toimintaperiaate ja käyttötapa.

78. Keisarinleikkaus: leikkaustyypit, käyttöaiheet, vasta-aiheet ja leikkauksen ehdot, raskaana olevien naisten, joilla on arpi kohdussa, hoito.

C-osa- kirurginen leikkaus, joka on suunniteltu poistamaan sikiö ja istukka vatsan seinämään (laparotomia) ja kohtuun (hysterotomia) tehdyn viillon kautta, kun synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta on jostain syystä mahdotonta tai siihen liittyy erilaisia ​​​​komplikaatioita äidille ja sikiölle .

Tämän leikkauksen taajuus synnytyskäytännössä on tällä hetkellä 13-15%. Viimeisten 10 vuoden aikana leikkaustiheys on lisääntynyt noin 3 kertaa (3,3 % vuonna 1985) ja jatkaa kasvuaan. Äidin kuoleman riski keisarileikkauksen aikana on 10-12 kertaa suurempi ja muiden komplikaatioiden riski 10-26 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen aikana; perinataalinen kuolleisuus leikkauksella vähenee.

Syitä operaatioiden määrän kasvuun: synnytyksen pariteetin lasku (syntyvyyden lasku); ikään liittyvien (vanhusten) primiparaiden määrän kasvu; sikiön tilan prenataalisen diagnoosin parantaminen; keisarileikkauksen historia; halu laajentaa keisarinleikkauksen indikaatioita sikiön edun mukaisesti; CS-tekniikan parantaminen.

Absoluuttiset indikaatiot keisarileikkaukseen:

1. Anatomisesti kapea lantio III ja VI kapenemisaste.

2. Kliininen ero äidin lantion ja sikiön pään välillä.

3. Täydellinen istukan previa.

4. Epätäydellinen istukan previa ja vakava verenvuoto valmistelemattomassa synnytyskanavassa.

5. Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen ja vakava verenvuoto valmistelemattomassa synnytyskanavassa.

6. Kohdun repeämä uhkaa tai alkaa.

7. Lantion elinten kasvaimet, jotka estävät lapsen syntymän.

8. Viallinen arpi kohtussa leikkauksen jälkeen.

9. Kunto urogenitaalisten ja enterogenitaalisten fisteleiden palautusleikkausten jälkeen.

10. Kohdunkaulan III asteen parantumattomat repeämät, rajuja syvennysmuutoksia kohdunkaulassa ja emättimessä.

11. Raskaana olevien naisten vaikea gestoosi synnytyskanavan valmistautumattomuudesta.

12. Selkeät suonikohjut emättimessä ja häpyssä.

13. Extragenitaalinen syöpä ja kohdunkaulan syöpä.

14. Sukupuolielinten ulkopuoliset sairaudet: korkea likinäköisyys, verkkokalvon irtauma, aivosairaudet, sydän- ja verisuonisairaudet, joissa on merkkejä dekompensaatiosta, diabetes mellitus, hermoston sairaudet jne.

P.S. 1 absoluuttinen lukema riittää CS-operaation suorittamiseen.

Suhteelliset indikaatiot keisarileikkaukseen:

1. Synnytyksen poikkeavuudet, joita ei voida soveltaa konservatiiviseen hoitoon.

2. Sikiön väärä asento.

3. Sikiön esittely takapenkillä.

4. Virheellinen pään asettaminen ja esitys.

5. Napanuoran silmukoiden esitys ja esiinluiskahdus.

6. Kohdun ja emättimen epämuodostumat.

7. Alkuperäinen ikä (yli 30 vuotta).

8. Krooninen istukan vajaatoiminta.

9. Raskauden jälkeinen raskaus.

10. Moniraskaus.

11. Pitkäaikainen hedelmättömyys historiassa.

P.S. CS-leikkauksen suorittamiseen tarvitaan 2 tai useampia suhteellisia indikaatioita, leikkaus suoritetaan tässä tapauksessa yhdistettyjen (yhdistettyjen) indikaatioiden mukaan, ne ovat yhdistelmä useista raskauden ja synnytyksen komplikaatioista, joista jokainen ei yksinään toimi indikaatio CS:lle, mutta yhdessä ne muodostavat todellisen uhan sikiön hengelle, jos synnytys tapahtuu luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Keisarinleikkauksen indikaatiot synnytyksen aikana:

1. Kliinisesti kapea lantio.

2. Lapsiveden ennenaikainen repeämä ja synnytyksen induktion vaikutuksen puute.

3. Synnytyksen poikkeavuudet, jotka eivät sovellu lääkehoitoon.

4. Akuutti sikiön hypoksia.

5. Normaalin tai matalalla sijaitsevan istukan irtoaminen.

6. Kohdun repeämä uhkaa tai alkaa.

7. Napanuoran silmukoiden esiintyminen tai esiinluiskahdus, joissa on valmistelemattomia synnytyskanavia.

8. Sikiön pään virheellinen asettaminen ja esitys.

9. Synnyttävän naisen tuska tai äkillinen kuolema elävän sikiön kanssa.

Keisarinleikkauksen vasta-aiheet:

1. Kohdunsisäinen sikiökuolema (poikkeuksena tapaukset, joissa nainen tekee leikkauksen terveydellisistä syistä).

2. Sikiön synnynnäiset epämuodostumat, jotka eivät sovi yhteen elämän kanssa.

3. Syvä ennenaikaisuus.

4. Sikiön hypoksia, jos ei ole varmuutta elävän (yksi syke) ja elinkykyisen lapsen syntymästä eikä äidiltä ole kiireellisiä viitteitä.

5. Kaikki immuunipuutostilat.

6. Synnytyksen kesto on yli 12 tuntia.

7. Vedettömän jakson kesto on yli 6 tuntia.

8. Usein manuaaliset ja instrumentaaliset emättimen manipulaatiot.

9. Epäsuotuisa epidemiologinen tilanne synnytyssairaalassa.

10. Raskaana olevien naisten kroonisten sairauksien akuutit ja paheneminen.

Vasta-aiheet menettävät voimansa, jos on olemassa uhka naisen hengelle (verenvuoto istukan irtoamisesta, istukan previa jne.), ts. ovat suhteellisia.

Suurella infektioriskillä leikkauksen jälkeisellä jaksolla suoritetaan keisarileikkaus vatsaontelon tilapäisellä eristyksellä, ekstraperitoneaalinen keisarileikkaus, joka voidaan tehdä yli 12 tunnin vedettömällä ajanjaksolla.

Keisarileikkauksen suorittamisen edellytykset;

1. Elävän ja elinkykyisen sikiön läsnäolo (ei aina mahdollista ehdottomilla indikaatioilla).

2. Raskaana olevalla naisella ei ole merkkejä infektiosta (mahdollisen ja kliinisesti merkittävän infektion puuttuminen).

3. Äidin suostumus leikkaukseen, joka näkyy historiassa (jos ei ole elintärkeitä viitteitä).

4. Yleiset kirurgiset tilat: kirurgi, joka omistaa leikkauksen; pätevä anestesiologi ja neonatologi; varusteiden saatavuus.

Keisarinleikkauksen tyypit:

1. Kiireellisyyden mukaan: suunniteltu, synnytyksen alkaessa (suunniteltu), hätätilanne.

P.S. Suunniteltu CS tulisi olla 60-70 % suhteessa hätätilanteeseen, koska

se auttaa vähentämään perinataalista kuolleisuutta, vähentää hypoksiaa

sikiö 3-4 kertaa, komplikaatiot naisilla 3 kertaa, vammat 2 kertaa.

2. Suoritustekniikan mukaan:

a) vatsan (etumaisen vatsan seinämän kautta). Raskauden keskeyttämistä varten tehtävää vatsan keisarileikkausta kutsutaan pieneksi keisarileikkaukseksi, se tehdään 16-22 raskausviikolla tapauksissa, joissa sen jatkaminen on vaarallista naisen hengelle (preeklampsia, ei hoitokelpoinen, sydän- ja verisuonitauti dekompensaatiovaiheessa, vakava sairaus veri jne.) - suoritetaan yleensä ruumiillisen keisarinleikkauksen tyypin mukaan.

b) emättimen (emättimen etuosan kautta).

3. Peritoneumiin liittyen:

a) intraperitoneaalinen (transperitoneaalinen) - vatsaontelon aukolla: ruumiillinen (klassinen); kohdun alaosassa poikittaisella viillolla; isthmic-corporaalinen keisarileikkaus, jossa kohdun pitkittäinen viilto - tehdään ennenaikaisen raskauden aikana, kun kohdun alaosaa ei ole otettu käyttöön.

b) ekstraperitoneaalinen - ekstraperitoneaalinen (E.N. Morozovin menetelmän mukaan).

c) CS alemmassa segmentissä ja vatsaontelon tilapäinen eristys.

Tällä hetkellä yleisin menetelmä on intraperitoneaalinen keisarileikkaus kohdun alaosassa.

Keisarinleikkauksen komplikaatiot:

1. Intraoperatiivinen: verenvuoto; naapurielimien vauriot; vaikeus poistaa päätä; vaikeus saada lapsi pois; huumekomplikaatiot.

2. Leikkauksen jälkeinen: sisäinen ja ulkoinen verenvuoto; syvä laskimotukos; tromboembolia; keuhkojen atelektaasi; anestesian komplikaatiot; eri lokalisoituneet hematoomat; märkivä-septiset komplikaatiot: endometriitti, salpingiitti, haavatulehdus, synnytysperitoniitti, sepsis; suolitukos; urogenitaaliset ja enterogenitaaliset fistelit.

Keisarinleikkauksen vaiheet: 1. Laparotomia; 2. Kohdun viilto; 3. Sikiön uuttaminen; 4. Kohdun sulkeminen; 5. Vatsan etupuolen ompeleminen.

1. Laparotomia. Menetelmät:

a) alempi keskiosa - viilto tehdään vatsan valkoista viivaa pitkin 4 cm naparenkaan alapuolelle ja päättyy 4 cm häpynivelen yläpuolelle.

b) poikittainen suprapubinen laparotomia Pfannenstielin mukaan - kaaren muotoinen viilto tehdään suprapubista poimua pitkin, 15-16 cm pitkä.

c) poikittainen laparotomia Joel-Kohenin mukaan - pinnallinen suoraviivainen ihon viilto 2,5 cm sen linjan alapuolella, joka yhdistää eturangan ylemmät suoliluun piikit; sitten leikkausveitsellä tehdään syvennys ihonalaisen rasvakudoksen keskiviivaa pitkin; samaan aikaan aponeuroosi viilletään, joka leikataan huolellisesti sivuille suorien saksien päillä; sitten kirurgi ja assistentti laimentavat samanaikaisesti ihonalaista rasvakudosta ja vatsasuorat lihakset kevyellä molemminpuolisella vedolla ihon viiltolinjaa pitkin; vatsakalvo avataan poikittaissuunnassa etusormella, jotta rakko ei vahingoitu; sitten leikkaa vesicouterine-poimu.

2. Viilto kohtuun.

1) Klassinen viilto (kohdun rungossa):

a) kohdun etuseinän pitkittäisleikkaus sen keskiviivaa pitkin (Sangerin mukaan);

b) häpy (putken kulmasta toiseen) - Fritschin mukaan.

2) Viilto alaosassa:

a) poikittain alemmassa segmentissä enintään 10 cm pitkä (Rusakov L.A.:n mukaan);

b) lunateinen viilto ilman ylimääräistä lihasten irtoamista (Doerflerin mukaan);

c) pitkittäinen (pystysuuntainen) viilto alaosassa, jatkeena kohdun runkoon (Selheimin mukaan).

3. Hedelmien uuttaminen tuotetaan kohdun viillon ja kalvojen avaamisen jälkeen kädellä, joka on työnnetty kohtuonteloon (kämmen); hedelmät uutetaan tyypistä ja sijainnista riippuen. Takapäässä sikiö poistetaan nivuspoimusta tai jalasta, sikiön poikittaisessa asennossa sikiö poistetaan jalasta; pää poistetaan kohdun ontelosta tekniikalla, joka on identtinen Morisot-Levren tekniikan kanssa. Sikiön poistamisen jälkeen napanuora ristiin kahden puristimen välissä, istukka poistetaan käsin.

Jos ei ole luottamusta kohdunkaulan kanavan läpinäkyvyyteen, se on käytävä läpi Hegar-laajentajilla tai sormella (ja vaihda sitten käsine).

4. Kohdun sulkeminen. Menetelmät:

1) Kaksirivinen sauma:

a) molemmat rivit erillisillä ompeleilla (V.I. Eltsov-Strelkovin mukaan) - ensimmäinen rivi, jossa on pakollinen endometriumin sieppaus (lima-lihaksinen), toinen rivi on lihaksikas ja lihaksikas, ja ensimmäisen rivin ompeleet upotetaan.

b) ensimmäinen rivi - jatkuva kiertyvä tai pörröisempi ompele, jossa kohdun limakalvo ja 1/3 myometriumista vangitaan ilman päällekkäisyyttä; toinen rivi - U- tai Z-muotoiset erilliset ompeleet, joissa vangitaan 2/3 myometriumista, mikä tarjoaa luotettavan hemostaasin.

c) molemmat rivit - jatkuvat saumat. Ensimmäinen rivi on jatkuva kääriminen limakalvon ja 1/3 myometriumin sieppauksella ilman päällekkäisyyttä; toinen on myös jatkuva lihaksikas-lihaksinen, ja se kaappaa 2/3 myometriumista ja menee päällekkäin Reverdenin mukaan.

2) Yksirivinen sauma:

a) yksirivinen lihas-lihasommel erillisillä ompeleilla (L.S. Logutova, 1996) - kohdun viilto ommellaan koko myometriumin paksuuden läpi erillisillä ompeleilla vangitsematta limakalvoa 1-1,5 cm:n välein .

b) yksirivinen jatkuva ompele, jossa on samanaikainen peritonisaatio.

c) jatkuva kiertyvä yksirivinen ompele synteettisillä langoilla limakalvon lävistyksellä ja sitä seuraavalla vesicouterine-laskoksen peritonisaatiolla.

d) jatkuva sauma lukittavalla limityksellä Reverdenin mukaan.

Kohdun ompelemisen jälkeen haava peritonisoidaan käyttämällä vatsakalvon vesicouterine-poimua jatkuvalla imeytyvällä ompeleella.

5. Vatsan etupuolen ompeleminen se tehdään kerroksittain: aponeuroosiin laitetaan joko erilliset silkki-, deksoni-, vikryyliompeleet tai ommellaan jatkuvalla ompeleella. Ihonalaisen rasvakudoksen ompelemisesta ei ole yksimielisyyttä. Iho ommellaan erillisillä ompeleilla, metalliniitillä tai jatkuvalla (kosmeettisella) ompeleella.

Viime vuosina raskaana olevien naisten määrä on lisääntynyt jossa on arpia kohdussa .

Syitä arpeutumiseen kohdussa:

a) traumaattiset vammat

b) leikkaukset: alaosassa - keisarileikkaus, kohdun alaosassa ja rungossa - vaurio (rei'itys) abortin aikana; fibroidien poistamisen ja leikkaamisen jälkeen; plastiikkakirurgian jälkeen kohdun kehityshäiriöiden vuoksi.

Joissakin tapauksissa viillon täydellinen uusiutuminen tapahtuu lihaskudoksen kehittyessä, toisissa vallitsee sidekudos, johon on kasvanut lihaskudoksen elementtejä. Kun aikaväli kasvaa kirurgisen toimenpiteen hetkestä arpivyöhykkeellä ja jopa kaukana siitä, alkaa kehittyä voimakkaita dystrofisia prosesseja, merkittävän osan myometriumia sekundaarista fibroosia, jonka seurauksena sen supistumistoiminto häiriintyy ja repeämisen riski kasvaa. Morfologiset merkit arven vajaatoiminnasta korostuvat 5 tai useamman vuoden kuluttua leikkauksesta. Arven morfologinen ja toiminnallinen elinkelpoisuus riippuu myös paranemisen luonteesta: kohdun kudosten infektio estää paranemisprosessia ja edistää alemman arven muodostumista.

Raskauden kulku.

Komplikaatiot: sikiön väärät asennot ja olkavarsi, kohdun repeämä.

kliininen kuva. Kohdun repeämä arven varrella on epätyypillinen kliininen kuva, koska sillä ei ole selkeitä oireita uhkaavasta kohdun repeämisestä. Raskaana olevan naisen yleinen tila pysyy pitkään tyydyttävänä. Kohdun repeämä tapahtuu hitaasti, arpivaurion tyypin mukaan. Kohdun takaseinän arven maksukyvyttömyyden merkkejä on erityisen vaikea määrittää.

Raskaana olevaa naista voi häiritä kipu missä tahansa vatsan osassa tai arven alueella. Kipu voi olla epämukavuuden, pistelyn, ryömivän "hanhenlihan" muodossa; joskus niitä esiintyy sikiön liikkuessa, kehon asennon muuttuessa, fyysisen rasituksen aikana, virtsaamisessa, ulostuksessa. Kipu voidaan sekoittaa uhattuun keskenmenoon tai ennenaikaiseen synnytykseen. Kohdun istukan verenkierron rikkomisen yhteydessä arven "levityksen" aikana ilmenee kohdunsisäisen sikiön hypoksian oireita. Jos istukka sijaitsee kohdun etuseinässä ja peittää entisen viillon alueen, uhkaavan kohdun repeämän oireet ovat vähemmän havaittavissa.

Joillakin naisilla kohdun repeämä voi tapahtua äkillisesti, nopeasti, ja siihen voi liittyä väkivaltaisuutta kliininen kuva. Useimmiten tämä viittaa repeämiin arven varrella ruumiillisen keisarinleikkauksen tai suuren fibroidisolmukkeen poistamisen jälkeen, jossa on aukko kohdun ontelossa. Tällaisten leikkausten jälkeisten arpien vähäisyys voidaan havaita kauan ennen synnytystä. Näissä tapauksissa traumaattisen ja hemorragisen sokin oireet kehittyvät nopeasti. Sikiö kuolee.

Raskauden hallinta.

Raskauden pitkittymistä tai keskeyttämistä, raskauden ja synnytyksen taktiikkaa, mahdollisia tuloksia äidille ja sikiölle koskevien kysymysten selkeyttämiseksi on tarpeen määrittää arven konsistenssiaste.

Arven elinkelpoisuuden diagnostiikka.

1. Anamneesi. On tarpeen selvittää syy arven esiintymiseen kohdussa, viittaukset aikaisemmasta kirurgisesta hoidosta, mahdollisten postoperatiivisen kauden komplikaatioiden luonne: haavan paranemisen piirteet, lämpötilan esiintyminen, kohdun subinvoluutio, endometriitti, hoidon luonne: antibioottien käyttöönotto, infuusiohoito.

2. Ultraääni. Edellisen murtuman vyöhykkeen tilan kaikukuvaukseen käytetään seuraavia kriteerejä: alemman segmentin muoto, paksuus, ääriviivan jatkuvuus, vikojen esiintyminen siinä ja kaiun ominaisuudet. rakenne. Alempi segmentti katsotaan täydelliseksi, jos sen seinämien paksuus on yli 3-4 mm ja lihaskomponentit hallitsevat sidekomponentteja. Kohdun entisen viillon vyöhykkeen oheneminen enintään 3 mm, myometriumin heterogeeninen rakenne, jossa on monia tiivisteitä tai jyrkkä paikallinen oheneminen, ääriviivojen epäjatkuvuus ovat merkkejä huonommasta alemmasta segmentistä.

Jos pienimpiä valituksia tai muutoksia alaosan tilassa ilmenee (ultraäänitulosten mukaan), on kiireellinen sairaalahoito synnytyssairaalaan. Suunniteltu sairaalahoito synnytysosastolla suoritetaan viikolla 36-37. raskaus, jossa raskaana oleva nainen jää synnytykseen asti. Valitse perusteellisen tutkimuksen jälkeen toimitustapa ja -aika.