Pyelonephritis. Paggamot ng pyelonephritis

- ito ay isang nonspecific na nagpapasiklab na sugat ng interstitial tissue ng mga bato at ang pyelocaliceal system. Ang patolohiya ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na lagnat na may panginginig at pagpapawis, sakit ng ulo, myalgia, arthralgia, pangkalahatang karamdaman, sakit sa likod, mga pagbabago sa ihi ng uri ng leukocyturia at pyuria. Kasama sa diagnosis ang mikroskopiko at bacteriological na pagsusuri ng ihi, ultrasound ng mga bato; kung kinakailangan, excretory urography, pananaliksik sa radioisotope, tomography. Ang isang diyeta, maraming likido, antibiotics, nitrofurans, antispasmodics ay inireseta. Sa obstructive pyelonephritis, ang nephrostomy ay ipinahiwatig; na may purulent-destructive na proseso - decapsulation ng bato o nephrectomy.

Ang pangalawang talamak na pyelonephritis ay nauugnay sa isang paglabag sa pagpasa ng ihi laban sa background ng ureteral strictures, sagabal ng ureter sa pamamagitan ng isang bato, strictures at valves ng urethra, prostate adenoma, prostate cancer, phimosis, neurogenic bladder. Ang mga predisposing factor para sa pag-unlad ng form na ito ng sakit ay hypothermia, dehydration, hypovitaminosis, sobrang trabaho, mga impeksyon sa paghinga, pagbubuntis, diabetes.

Pathogenesis

Ang pamamaga ay nauugnay hindi lamang sa microbial invasion, kundi pati na rin sa pagpasok ng mga nilalaman ng pelvis sa interstitial tissue, na dahil sa reverse flow ng ihi, i.e., fornic reflux. Ang mga bato ay plethoric, medyo pinalaki. Ang mauhog lamad ng renal pelvis ay edematous, inflamed, ulcerated; sa pelvis ay maaaring nagpapasiklab na exudate. Sa hinaharap, maraming abscesses o abscesses ang maaaring mabuo sa medulla at cortical layer ng kidney; Ang purulent-destructive fusion ng renal parenchyma ay minsan nabanggit. Ang mga yugto ng talamak na pyelonephritis ay tumutugma sa mga pagbabagong morphological na nagaganap sa bato.

Ang unang yugto ng serous na pamamaga ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas at pag-igting ng bato, pamamaga ng perirenal tissue, at perivascular infiltration ng interstitial tissue. Sa napapanahong naaangkop na paggamot, ang yugtong ito ay nababaligtad; kung hindi, ito ay pumasa sa yugto ng purulent-mapanirang pamamaga. Sa yugto ng purulent na pamamaga, ang mga yugto ng apostematous pyelonephritis, carbuncle at kidney abscess ay nakikilala. Ang apostematous (pustular) pyelonephritis ay nangyayari sa pagbuo ng maraming maliliit na pustules na 1-2 mm ang laki sa cortical layer ng kidney.

Sa kaso ng pagsasanib ng pustules, ang isang lokal na suppurative focus ay maaaring mabuo - isang carbuncle ng bato, na walang posibilidad sa progresibong pagbuo ng abscess. Ang mga carbuncle ay 0.3 hanggang 2 cm ang laki at maaaring isa o maramihan. Sa purulent fusion ng parenchyma, nabuo ang isang abscess ng bato. Ang panganib ng isang abscess sa bato ay nakasalalay sa posibilidad na alisin ang laman ng nabuo na abscess sa perirenal tissue na may pag-unlad ng purulent paranephritis o retroperitoneal phlegmon.

Sa isang kanais-nais na kinalabasan, ang infiltrative foci ay unti-unting nalutas, na pinalitan ng connective tissue, na sinamahan ng pagbuo ng cicatricial retractions sa ibabaw ng bato. Ang mga peklat sa una ay madilim na pula, pagkatapos ay puti-kulay-abo at hugis-wedge, na umaabot sa pelvis sa seksyon.

Pag-uuri

Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring pangunahin (non-obstructive) o pangalawa (obstructive). Ang pangunahing variant ng sakit ay nangyayari laban sa background ng isang normal na pag-agos ng ihi mula sa mga bato; ang pangalawa ay nauugnay sa isang paglabag sa patency ng upper urinary tract dahil sa kanilang panlabas na compression o sagabal. Sa pamamagitan ng likas na katangian ng mga nagpapaalab na pagbabago, ang patolohiya ay maaaring maging serous o purulent-mapanirang sa kalikasan (apostematous pyelonephritis, abscess o carbuncle ng bato). Sa mga malubhang kaso, ang sakit ay maaaring kumplikado ng necrotic papillitis - papillary necrosis.

Mga sintomas ng talamak na pyelonephritis

Ang kurso ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga lokal na sintomas at mga palatandaan ng isang binibigkas na heneral nakakahawang proseso, na nag-iiba depende sa yugto at anyo ng sakit. Ang serous pyelonephritis ay nagpapatuloy nang mas tahimik; na may purulent na pamamaga, binibigkas ang mga klinikal na pagpapakita. Sa isang talamak na hindi nakahahadlang na proseso, pangkalahatang sintomas mga impeksyon; na may nakahahadlang - mga lokal na sintomas.

Ang klinika ng acute non-obstructive pyelonephritis ay bubuo sa bilis ng kidlat (mula sa ilang oras hanggang isang araw). May karamdaman, kahinaan, kamangha-manghang panginginig na may makabuluhang pagtaas sa temperatura hanggang sa 39-40 ° C, labis na pagpapawis. Makabuluhang lumalala ang estado ng kalusugan ng sakit ng ulo, tachycardia, arthralgia, myalgia, pagduduwal, paninigas ng dumi o pagtatae, utot.

Sa mga lokal na sintomas, ang sakit sa mas mababang likod ay nabanggit, na kumakalat sa kahabaan ng yuriter sa lugar ng hita, kung minsan sa tiyan at likod. Ang likas na katangian ng sakit ay maaaring palaging mapurol o matindi. Ang pag-ihi, bilang panuntunan, ay hindi nababagabag; Ang pang-araw-araw na diuresis ay bumababa dahil sa labis na pagkawala ng likido na may pawis. Maaaring mapansin ng mga pasyente ang maulap na ihi at isang hindi pangkaraniwang amoy.

Ang pangalawang pyelonephritis na sanhi ng pagbara ng ihi ay kadalasang nagpapakita ng renal colic. Nasa mataas atake ng sakit lagnat na may panginginig, sakit ng ulo, pagsusuka, pagkauhaw. Pagkatapos labis na pagpapawis ang temperatura ay bumaba nang kritikal sa subnormal o normal na mga numero, na sinamahan ng ilang pagpapabuti sa kagalingan. Gayunpaman, kung ang kadahilanan ng sagabal sa ihi ay hindi maalis sa mga darating na oras, kung gayon ang pag-atake ng colic at pagtaas ng temperatura ay mauulit.

Ang purulent na mga anyo ng patolohiya ay nangyayari na may patuloy na sakit sa mas mababang likod, hectic-type na lagnat, panginginig, matalim na pag-igting ng kalamnan sa dingding ng tiyan at rehiyon ng lumbar. Laban sa background ng matinding pagkalasing, maaaring mangyari ang pagkalito at delirium.

Mga diagnostic

Sa proseso ng pagkilala sa talamak na pyelonephritis, ang data ng pisikal na pagsusuri ay mahalaga. Sa palpation ng lumbar region at hypochondrium, ang laki ng kidney, consistency, surface structure, mobility, at pain ay tinasa. Ang bato ay karaniwang pinalaki, ang mga kalamnan ng ibabang likod at tiyan ay tense, ang pag-tap sa gilid ng palad sa XII rib ay masakit, ang sintomas ng Pasternatsky ay positibo. Sa mga lalaki, kinakailangan na magsagawa ng isang rectal na pagsusuri ng prostate at palpation ng scrotum, sa mga kababaihan - isang pagsusuri sa vaginal.

Sa ihi, mayroong kabuuang bacteriuria, bahagyang proteinuria, leukocyturia, na may pangalawang sugat - erythrocyturia. Ang bacterial culture ng ihi ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antimicrobial na gamot. Ang mga parameter ng dugo ay nailalarawan sa pamamagitan ng anemia, leukocytosis, pagtaas ng ESR, nakakalason na granularity ng neutrophils.

Ang ultratunog ng mga bato ay ginagamit hindi lamang para sa pagsusuri, kundi pati na rin para sa dynamic na kontrol ng proseso ng paggamot. Ang halaga ng data ng echoscopy ay nakasalalay sa posibilidad na makita ang mapanirang foci sa parenchyma, ang estado ng perirenal tissue, at pagtukoy sa sanhi ng pagbara ng upper urinary tract. Ang tumpak na pagkakakilanlan ng mapanirang foci, mga sanhi at antas ng sagabal sa talamak na purulent pyelonephritis ay posible gamit ang MRI o CT ng mga bato. Sa panahon ng survey urography, ang pansin ay iginuhit sa pagtaas ng laki ng mga bato, pag-umbok ng contour na may abscess o carbuncle, at paglabo ng mga balangkas ng perirenal tissue.

Sa tulong ng excretory urography, ang paghihigpit ng kadaliang mapakilos ng bato sa panahon ng paghinga ay natutukoy, na isang katangian na tanda ng isang talamak na proseso ng pamamaga. Sa isang malubhang kondisyon ng pasyente o pagkabigo sa bato, sila ay gumagamit ng retrograde pyeloureterography. Ang selective renal angiography, radionuclide nephroscintigraphy, ay pangunahing ginagamit upang linawin ang diagnosis bilang mga pantulong na pamamaraan. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay isinasagawa sa apendisitis, cholecystitis, cholangitis, adnexitis.

Paggamot ng talamak na pyelonephritis

Ang pasyente ay naospital; ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang nephrologist. Ang mga taktika ng therapeutic para sa hindi nakahahadlang at nakahahadlang na talamak na pyelonephritis, serous at purulent-destructive na mga form ay iba. Kasama sa mga pangkalahatang hakbang ang paghirang ng bed rest, malakas na pag-inom (hanggang 2–2.5 litro bawat araw), pagkain ng prutas at gatas, at madaling natutunaw na nutrisyon ng protina.

Sa pangunahing variant ng pamamaga, agad na nagsisimula ang pathogenetic therapy, na batay sa mga antibiotics na aktibo laban sa gram-negative na flora - cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones. Kapag pumipili gamot na antimicrobial ang mga resulta ng antibiogram ay isinasaalang-alang din. Bilang karagdagan, ang mga NSAID, nitrofuran, immunocorrectors, detoxification therapy, UVBK, physiotherapy (SMW-therapy, electrophoresis, UHF) ay inireseta.

Kapag nakita ang isang sagabal, ang pangunahing panukala ay decompression - ang pagpapanumbalik ng urodynamics sa apektadong bato. Para sa layuning ito, ang catheterization ng pelvis na may ureteral catheter o stent catheter ay isinasagawa, sa ilang mga kaso, puncture imposition ng isang percutaneous nephrostomy.

Sa pagkakaroon ng purulent-destructive foci, ginagamit nila ang decapsulation ng bato at ang pagpapataw ng isang nephrostomy, sa gayon ay nakakamit ang isang pagbawas sa intrarenal pressure, pamamaga ng interstitial tissue, at pagpapalawak ng lumen ng mga daluyan ng bato. Sa pagtuklas ng nabuo na mga abscesses, binuksan ang mga ito. Sa kaso ng kabuuang pinsala sa renal parenchyma at ang imposibilidad ng mga taktika sa pagpapanatili ng organ, ang nephrectomy ay ginaganap.

Pagtataya at pag-iwas

Ang napapanahong sapat na therapy ay nagbibigay-daan upang makamit ang isang lunas para sa talamak na pyelonephritis sa karamihan ng mga pasyente sa loob ng 2-3 linggo. Sa ikatlong bahagi ng mga kaso, mayroong isang paglipat sa isang talamak na anyo (talamak na pyelonephritis), na sinusundan ng sclerosis ng bato at ang pagbuo ng nephrogenic arterial hypertension. Maaaring kabilang sa mga komplikasyon ang paranephritis, retroperitonitis, urosepsis, pagkabigo sa bato, bacteriotoxic shock, interstitial pneumonia, meningitis. Ang matinding septic complications ay nagpapalala sa prognosis at kadalasang nagiging sanhi ng kamatayan.

Ang pag-iwas ay ang kalinisan ng foci pamamaga ng lalamunan, na maaaring magsilbi bilang mga mapagkukunan ng potensyal na hematogenous na pagpasok ng mga pathogens sa mga bato; pag-aalis ng mga sanhi ng posibleng sagabal ng daanan ng ihi; pagsunod sa kalinisan ng mga genitourinary organ upang maiwasan ang pataas na pagkalat ng impeksiyon; pagsunod sa mga kondisyon ng asepsis at antisepsis sa panahon ng urological manipulations.

Sa talamak na serous pyelonephritis, ang bato ay pinalaki, tense, at ang perirenal fatty capsule ay edematous. Ang mikroskopikong larawan ay binubuo ng maramihang mga nagpapasiklab na infiltrate sa interstitial tissue ng medulla ng bato, pangunahin sa kahabaan ng mga daluyan ng dugo. Sa paglipat ng serous acute pyelonephritis sa purulent inflammatory infiltrates, nabuo ang mga pustules, maraming maliliit na abscesses ay nabuo hindi lamang sa utak, kundi pati na rin sa cortical substance ng bato - bubuo ang apostematous pyelonephritis. Mula sa cortex ng bato hanggang sa papillae ng mga pyramids, ang mga nagpapasiklab na infiltrate ay kumakalat sa anyo ng mga kulay-abo-dilaw na guhitan, kung minsan ang nekrosis at pagtanggi ng mga papillae ng bato ay sinusunod. Sa mikroskopikong pagsusuri, ang leukocyte infiltration ay matatagpuan kapwa sa interstitial tissue ng kidney at sa lumen ng renal tubules. Sa pagsasama ng maliliit na pustules sa renal cortex o pagbara ng isang malaking sisidlan ng isang septic embolus, isang carbuncle ng bato ay bubuo, na nakausli sa ibabaw nito at kumakalat nang malalim hanggang sa medulla. Sa panahon ng pagpapagaling ng nagpapaalab na foci, sila ay pinalitan ng fibrous tissue, na humahantong sa pagbuo ng cicatricial retractions sa ibabaw ng bato.

Mga sintomas at klinikal na kurso ng pangunahing talamak na pyelonephritis

Ang pangunahing talamak na pyelonephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang triad ng mga sintomas - mataas na temperatura ng katawan, sakit sa rehiyon ng lumbar, mga pagbabago sa ihi, katangian ng nagpapasiklab na proseso (leukocyturia, bacteriuria). Karaniwan ang sakit ay nagsisimula sa karamdaman, panginginig, lagnat hanggang sa 39-40 ° C, ang hitsura ng sakit sa lugar ng bato na apektado ng nagpapasiklab na proseso (i.e., sa rehiyon ng lumbar, sa hypochondrium). Ang mga sakit ay maaaring matindi, ngunit mapurol at pare-pareho, hindi paroxysmal. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng sakit ng ulo, pangkalahatang kahinaan, kahinaan, pagkauhaw, kawalan ng gana, at kung minsan ay pagduduwal, pagsusuka, pagdurugo, paninigas ng dumi. Ang dila ay tuyo, mabalahibo. Ang pulso ay madalas.
Ang temperatura ng katawan sa gabi ay umabot sa 39-40°C at bumababa sa 37.5-38°C sa umaga (tingnan ang Fig. 82). Ang sintomas ng Pasternatsky ay positibo. Karaniwang normal ang pag-ihi maliban kung ang talamak na pyelonephritis ay isang komplikasyon talamak na cystitis o humahantong sa isang nagpapasiklab na proseso sa pantog. Ang dami ng ihi ay kadalasang nababawasan dahil sa labis na pagpapawis.
Sa mga bata, lalo na maagang edad, madalas na talamak na pyelonephritis ay ipinahayag sa pamamagitan ng mataas na temperatura ng katawan, pagsusuka, pagkabalisa, mga sintomas ng meningeal. Ang isang katulad na klinikal na larawan ay sinusunod sa mga bata na may isang bilang ng iba pang mga nakakahawang at nagpapaalab na sakit, kaya ang pagkilala sa talamak na pyelonephritis sa kanila ay lalong mahirap.

kanin. 82.

Diagnosis ng pangunahing talamak na pyelonephritis

AT maagang yugto talamak na pangunahing pyelonephritis, kapag wala pa ring leukocyturia, ang klinikal na larawan ng sakit ay madalas na nagkakamali na itinuturing bilang isang pagpapakita ng cholecystitis, apendisitis, trangkaso, typhoid fever at iba pang mga nakakahawang sakit. Kaugnay nito, ang pagkilala sa pangunahing talamak na pyelonephritis ay isang napakahalaga at responsableng gawain.
Sa anamnesis, binibigyang pansin ang pagkakaroon ng purulent foci sa katawan (furuncle, sinusitis, pulpitis, mastitis, atbp.), Pati na rin sa mga nakaraang nakakahawang sakit (trangkaso, tonsilitis, pneumonia, cholecystitis, enterocolitis, atbp.) . Sa mga kaso kung saan may mga katangian na sintomas ng pangunahing talamak na pyelonephritis (lagnat, sakit sa rehiyon ng lumbar at mga pagbabago sa ihi, na nagpapahiwatig ng isang nagpapasiklab na proseso), ang pagkilala sa sakit ay hindi nagiging sanhi ng mga paghihirap.
Pinakamataas na halaga sa diagnosis ng talamak na pyelonephritis, mayroon silang mga pamamaraan sa pananaliksik sa laboratoryo, pangunahin ang pagtuklas ng bacteriuria at leukocyturia na may pagpapasiya ng kanilang antas, aktibong mga leukocytes ng ihi at mga selulang Sternheimer-Malbin.
Ang bacteriological na pag-aaral ng ihi ay naglalayong hindi lamang sa pagpapalabas ng likas na katangian ng microflora, kundi pati na rin sa dami ng pagpapasiya nito, ibig sabihin, pagbibilang ng bilang ng mga microorganism sa 1 ml ng ihi. Napagtibay na ngayon na sa ihi ng malulusog na tao ay madalas na matukoy ang mga mikroorganismo, kabilang ang mga oportunistikong pathogens (E. coli at Proteus), dahil sa distal yuritra parehong babae at lalaki ay patuloy na nagtatanim ng microflora. Gayunpaman, kung sa mga malulusog na indibidwal sa sariwang ihi, bilang panuntunan, hindi hihigit sa 2 10^3 microorganism ang matatagpuan sa 1 ml ng ihi, kung gayon kapag ang isang nakakahawang proseso ay nangyari sa mga bato o daluyan ng ihi mayroong isang makabuluhang pagtaas sa antas ng bacteriuria - 105 o higit pang mga microorganism sa 1 ml ng ihi.
Dapat itong bigyang-diin na ang nakatanim na opinyon tungkol sa pangangailangan na kumuha ng ihi para sa bacteriological na pagsusuri sa mga kababaihan sa pamamagitan ng catheterization ng pantog ay hindi tama, dahil kapag ang catheter ay dumaan sa urethra, ang pantog ay nahawahan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang average na bahagi ng ihi ay kinuha para sa pananaliksik sa panahon ng independiyenteng pag-ihi pagkatapos ng paunang masusing paggamot ng mga panlabas na genital organ sa lugar ng panlabas na pagbubukas ng urethra na may cotton ball na binasa ng solusyon sa antiseptiko(solusyon ng furacilin
1:5000, 2% solusyon boric acid at iba pa.). Ang ihi ay dapat na kultura nang hindi lalampas sa 1 oras pagkatapos ng paghihiwalay nito kung nakaimbak sa temperatura ng silid o hindi lalampas sa 4 na oras kung nakaimbak sa refrigerator (+ 4°C).
Ang pagtukoy sa antas ng bacteriuria sa diagnosis ng talamak na hematogenous pyelonephritis ay gumaganap ng isang napakahalagang papel, dahil ang sintomas na ito ay lumilitaw sa mga unang araw ng sakit, mas maaga kaysa sa leukocyturia, at sa ilang mga kaso ay maaaring ang tanging katangian ng tanda ng sakit. Ang Leukocyturia ay bubuo lamang pagkatapos ng 3-4 na araw o higit pa mula sa pagsisimula ng sakit. Dahil dito at ang mataas na pagkalat ng pyelonephritis, ang doktor sa lahat ng mga kaso ng hindi malinaw matinding sakit, na sinamahan ng isang pagtaas sa temperatura ng katawan, dapat isipin ang tungkol sa posibleng talamak na pyelonephritis at magreseta, kasama ang karaniwang mga pagsusuri sa ihi, isang pagpapasiya ng antas ng bacteriuria. Ang pag-aaral na ito ay maaaring isagawa gamit ang iba't ibang pinasimpleng pamamaraan ng kultura ng ihi sa solid nutrient medium (agar), sa pamamagitan ng kemikal na reaksyon sa TTC (triphenyltetrazolium chloride), kapag ang antas ng bacteriuria ay maaaring hatulan mula sa intensity ng kulay, at sa pamamagitan ng paggamit ng urine sediment microscopy, mas mabuti na may mga phase contrast device. FC-4 at MFA-2.
Mahalagang pagsamahin ang bacteriological at bacterioscopic na pamamaraan para sa pag-detect ng bacteriuria. Sa ilang mga pasyente na may talamak na pangunahing pyelonephritis, pagkatapos ng paggamit ng mga antibacterial na gamot, pagkatapos ng 12-24 na oras, ang kultura ng ihi ay hindi na nagbibigay ng paglaki ng mga microorganism, bagaman ang mikroskopya ng sediment ng ihi ay maaari pa ring makakita ng 105 o higit pang bakterya sa 1 ml.
Ang isang mahalagang tanda ng talamak na pyelonephritis ay leukocyturia, na, bilang isang patakaran, ay makabuluhan (higit sa 30-40 leukocytes bawat larangan ng pagtingin), ang mga aktibong leukocyte ay napansin sa lahat ng mga pasyente, mga selula ng Sternheimer-Malbin - sa higit sa kalahati ng mga ito. Ang Proteinuria ay sinusunod sa karamihan ng mga pasyente, ngunit ang halaga ng protina sa ihi ay hindi lalampas sa 1 g/l. Hindi gaanong karaniwan, mayroong isang maliit na cylindruria, na nagpapahiwatig ng paglahok ng glomerular apparatus sa proseso ng nagpapasiklab. Ang mga pagbabago sa dugo ay ipinahayag sa anyo ng leukocytosis na may paglipat sa kaliwa ng formula ng puting dugo at isang pagtaas sa ESR.
Ang Chromocystoscopy ay isang paraan ng differential diagnosis ng pangunahin at pangalawang talamak na pyelonephritis.
Normal na Pagpili Ang indigo carmine ay nagpapahintulot sa amin na magsalita pabor sa pangunahing proseso ng pamamaga sa bato. Gayunpaman, na may higit na katiyakan, ang diagnosis na ito ay maaaring maitatag sa tulong ng excretory urography, na nagpapakita ng normal o bahagyang nabawasan na pag-andar ng apektadong bato at ang kawalan ng sagabal sa pag-agos ng ihi. Ang pag-aaral ay dapat magsimula sa isang survey radiography ng urinary tract.

Differential diagnosis ng pangunahing talamak na pyelonephritis

Ang talamak na pyelonephritis ay kadalasang kailangang maiba mula sa mga karaniwang nakakahawang sakit.(sepsis, trangkaso, atbp.), pati na rin sa talamak na apendisitis at talamak na cholecystitis. Ang mga paghihirap sa differential diagnosis ay kadalasang nangyayari sa mga unang araw ng sakit, kapag ang mga katangiang klinikal na sintomas nito ay wala. Ang pinaka-katangian na tanda ng talamak na pyelonephritis sa mga unang araw ng sakit ay bacteriuria, hindi pa sinamahan ng leukemia.; turia. Sa mga susunod na panahon, ang mga paghihirap ng differential diagnosis na may mga karaniwang nakakahawang sakit ay lumitaw na may limitadong proseso ng pamamaga sa bato, kapag ito ay unti-unting humina sa ilalim ng impluwensya ng iniresetang antibacterial na paggamot at ang mga klinikal na sintomas ng sakit ay nagiging mas hindi maliwanag. Sa mga kasong ito, ang katamtamang leukocyturia at ang pagkakaroon ng mga aktibong leukocytes sa ihi ay pabor sa pyelonephritis.
Ang pangangailangan na ibahin ang acute pyelonephritis mula sa acute appendicitis ay nangyayari kapag ang pelvic na lokasyon ng apendiks, tulad ng sa mga kasong ito ay may pagtaas sa pag-ihi. Gayunpaman, ang unti-unting pagtaas ng sakit sa inguinal-iliac na rehiyon at mga sintomas ng peritoneal irritation ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng acute appendicitis. Bilang karagdagan, ang palpation sa pamamagitan ng tumbong ay tinutukoy ng isang matalim na sakit. Sa retrocecal na lokasyon ng apendiks, kadalasan ay walang mga sintomas ng peritoneal irritation, ngunit ang likas na katangian ng sakit at ang kanilang lokalisasyon ay katangian ng apendisitis. Sa kaibahan sa talamak na pyelonephritis, sa talamak na apendisitis, ang sakit ay kadalasang nangyayari sa rehiyon ng epigastric, na sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka, at pagkatapos ay naisalokal sa kanang iliac na rehiyon. Ang temperatura ng katawan sa talamak na apendisitis ay unti-unting tumataas at matatag na nagpapanatili ng mataas na mga numero, at sa talamak na pyelonephritis ito ay biglang tumaas sa 38.5-39 ° C, na sinamahan ng panginginig at mabigat na pawis at biglang bumababa sa umaga sa mga subnormal na numero.
Sa differential diagnosis ng acute pyelonephritis at acute cholecystitis, dapat itong isipin na ang huli ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa kanang hypochondrium na nagmumula sa scapula at balikat at mga sintomas ng peritoneal irritation.
Mahalaga sa differential diagnosis ng acute pyelonephritis, acute appendicitis at acute cholecystitis ay
data ng pagsusuri sa ihi. Ang leukocyturia, makabuluhang bacteriuria, at isang malaking bilang ng mga aktibong leukocytes sa ihi ay mga pathognomonic na palatandaan ng talamak na pyelonephritis.

Paggamot ng pangunahing talamak na pyelonephritis

Ang paggamot ng pangunahing talamak na pyelonephritis sa karamihan ng mga kaso ay konserbatibo.
Ang regimen ng pasyente ay dapat na kama. Inirerekomenda nila ang pag-inom ng maraming tubig (juice, fruit drinks) na 2-2.5 liters kada araw, mga pagkaing mayaman sa carbohydrates (puddings, light flour dish, hilaw at pinakuluang prutas, atbp.) at lactic proteins (cottage cheese, kefir, atbp. ) .). Kaugnay ng pagtaas ng pagkasira ng mga protina sa talamak na pyelonephritis, ang mga pasyente ay inireseta ng parenteral na pangangasiwa ng mga solusyon sa protina.
Kapag bumuti ang kondisyon ng pasyente, pinalawak ang diyeta dahil sa madaling natutunaw na mga protina (egg scrambled egg, veal). Ang table salt ay hindi limitado kung ang pasyente ay walang malubhang bilateral na pinsala sa bato na tumaas presyon ng dugo.
Basic therapeutic measure ay ang epekto sa causative agent ng sakit na may mga antibiotic at kemikal na antibacterial na gamot alinsunod sa data ng antibiogram.
Ang paggamot sa talamak na pyelonephritis ay dapat magsimula sa pinakamarami mabisang antibiotic at mga kemikal na antibacterial na gamot, kung saan ang microflora ng ihi ay sensitibo, upang maalis ang nagpapasiklab na proseso sa bato sa lalong madaling panahon, na pumipigil sa paglipat nito sa purulent-necrotic na yugto. Upang matukoy ang sensitivity ng flora ng ihi sa mga gamot na antibacterial gamit ang karaniwang mga disc, 2 araw ang kailangan, at kapag ginagamit ang pinabilis na pamamaraan batay sa TTX test, ang mga resulta ay maaaring makuha sa loob ng 6-9 na oras. Ang pamamaraan ay maaaring ilapat sa anumang klinika, dahil hindi ito nangangailangan ng isang bacteriological laboratory.
Ang kakanyahan ng pamamaraan ay nakasalalay sa katotohanan na ang 2 ml ng ihi ng pasyente at 0.5 ml ng TTX solution ay ibinuhos sa isang bilang ng mga sterile test tubes. Pagkatapos, ang ilang antibacterial na gamot sa isang tiyak na dosis ay idinagdag sa lahat ng mga test tube (maliban sa control tube) at inilagay sa isang thermostat sa temperatura na 37 ° C sa loob ng 6-9 na oras. Pagkatapos nito, ang mga resulta ng pag-aaral ay sinusuri . Sa proseso ng paglaki at pagpaparami ng mga microorganism, ang mga dehydrogenases ay nabuo, na nagko-convert ng walang kulay na solusyon ng TTX sa triphenylformazan, na may pulang kulay. Sa isang kumpletong pagsugpo sa reaksyon ng TTX, ang flora ng ihi ay itinuturing na sensitibo sa gamot na ito, na may pagbaba sa intensity nito kumpara sa reaksyon sa control tube, ito ay mahina sensitibo, at may intensity na katulad ng intensity ng reaksyon. sa control tube, ito ay insensitive.

Sa mga kaso kung saan imposibleng mabilis na matukoy ang sensitivity ng causative agent ng sakit sa mga modernong antibacterial na gamot, ang isa ay dapat na humigit-kumulang na hatulan ang sensitivity sa pamamagitan ng uri ng microorganism, dahil mayroong data sa tinatayang sensitivity ng pangunahing causative agent ng pyelonephritis sa mga modernong antibacterial na gamot (Talahanayan 2). Kung sa isang pasyente na may talamak na pyelonephritis ay hindi posible na ihiwalay ang causative agent ng sakit mula sa ihi, kung gayon, ang antibacterial na paggamot na isinagawa bago ang pagpasok sa ospital ay epektibo at dapat na ipagpatuloy.

talahanayan 2
Ang pagiging sensitibo ng mga pangunahing pathogen ng pyelonephritis sa mga antibacterial na gamot

Ang halaga ng mga gamot na sulfanilamide sa paggamot ng pyelonephritis ay tumaas nang malaki kaugnay ng pagtuklas at pagpapakilala sa klinikal na kasanayan ng pinagsamang paghahanda ng biseptol at poteseptil, na inireseta ng 1 g 2 beses sa isang araw para sa 7-10 araw. Ang mga ito ay may malawak na spectrum ng pagkilos laban sa karamihan ng mga pathogen ng hindi tiyak na nagpapaalab na sakit ng mga bato at urinary tract, maliban sa Pseudomonas aeruginosa. Ang mga hindi gaanong epektibong sulfa na gamot (sulfadimethoxine, etazol, urosulfan, atbp.) ay inireseta ng 0.5 g 4-6 beses sa isang araw. Ang mga paghahanda ng sulfanilamide ay dapat na pinagsama sa masaganang (hindi bababa sa 2 litro bawat araw) na paggamit ng likido.
Sa nakalipas na 20 taon, ang mga gamot ng serye ng nitrofuran (furagin, furadonin, solafur, atbp.) ay matagumpay na ginamit sa urolohiya. Sa gramo-negatibong flora, kumilos sila nang katulad mga gamot na sulfa, ay may malaking epekto sa enterococcus at staphylococcus aureus. positibong kalidad Ang mga paghahanda ng nitrofuran ay ang dahan-dahan silang nagkakaroon ng resistensya sa impeksyon sa ihi. potasa asin furagina - solafur - natutunaw nang maayos sa tubig, na nagpapahintulot sa gamot na magamit para sa intravenous administration. Kahit na malawak na aplikasyon nitrofuran paghahanda para sa maraming mga taon, ang sensitivity ng ihi flora ng mga pasyente na may nonspecific nagpapasiklab proseso ng bato at urinary tract sa kanila ay hindi makabuluhang bumaba. Ang pangunahing ruta ng paglabas ng mga nitrofuran na gamot mula sa katawan ay kasama ng ihi, samakatuwid, ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato ay maaaring makaranas ng pagkalasing sa droga dahil sa pagpapanatili nito sa katawan.

Ang Nevigramone (mga kasingkahulugan: mga itim, nalidixic acid) ay nakakaapekto sa karamihan ng mga gramo-negatibong mikrobyo, kabilang ang Proteus vulgaris. Ang Pseudomonas aeruginosa ay lumalaban sa gamot. Ang Nalidixic acid ay may bactericidal effect sa impeksyon sa parehong acidic at alkaline na kapaligiran. Para sa higit sa 2 linggo, ang gamot ay hindi dapat inireseta dahil sa kamag-anak na toxicity nito. Kung may pangangailangan na gumamit ng nalidixic acid nang higit sa 2 linggo, pagkatapos ay dapat na hatiin ang dosis ng gamot.
Ang Gramurin (oxalinic acid) ay isa sa mga pinaka-epektibong kemikal na antibacterial na gamot sa kasalukuyan. Ito ay inireseta 0.25 g 4 beses sa isang araw para sa 12-15 araw. dangal gamot na ito ay ang mga strain ng ospital ng mga microorganism na kadalasang lumalaban sa mga pinakakaraniwang ginagamit na antibiotic at mga kemikal na antibacterial na gamot ay kadalasang madaling kapitan dito.
Ang domestic na gamot na nitroxoline ay katulad sa kemikal na istraktura at pagkilos sa mahusay na itinatag na Yugoslav na gamot na 5-NOC. Ang Nitroxoline ay may malawak na spectrum ng pagkilos laban sa mga pangunahing pathogens ng mga nonspecific na nagpapaalab na sakit ng mga bato at urinary tract. Ito ay excreted sa malalaking dami sa ihi at maaaring magamit upang gamutin ang pyelonephritis sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, kapag ang iba pang mga gamot (nevigramon, sulfonamides) ay hindi maipon sa ihi sa sapat na konsentrasyon na kinakailangan para sa mga therapeutic effect.
Sa mga antibiotic, ang pinaka-epektibo laban sa pyelonephritis pathogens ay carbenicillin (1 g 4 beses sa isang araw), ampicillin (0.5 g 6 beses sa isang araw), gentamicin sulfate (40 mg 4 beses sa isang araw o 80 mg 3 beses sa isang araw, intramuscularly) , ceporin, keflin (0.25 g 4 beses sa isang araw intramuscularly), kanamycin disulfate (0.5 g 2 beses sa isang araw intramuscularly), chloramphenicol (0.5 g 4 beses sa isang araw sa loob). Upang maiwasan ang pag-unlad ng paglaban sa impeksyon sa mga antibiotic at mga kemikal na antibacterial na gamot na ginagamit sa paggamot ng pyelonephritis, dapat silang palitan tuwing 5-7 araw.
Ang Carbenicillin ay ang piniling gamot para sa Pseudomonas aeruginosa at Proteus vulgaris, dahil kakaunti ang mga gamot sa pagtatapon ng doktor na maaaring makaapekto sa mga ganitong uri ng microorganism. Ang gamot ay may mababang toxicity, at sa kaso ng malubhang nakakahawang-purulent na proseso sa bato, na sinamahan ng septicemia, ang dosis nito ay maaaring tumaas sa 30 g. Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously. Ang Carbenicillin ay hindi dapat inireseta sa mga pasyente na allergic sa penicillin, dahil sa mga kasong ito ay may katulad na reaksiyong alerdyi.
Ang Ampicillin ay aktibo laban sa gram-negative at gram-positive microorganisms. Ang staphylococci na bumubuo ng penicillinase ay inactivate ang ampicillin, at hindi ito nakakaapekto sa kanila. Ang gamot ay aktibo sa anumang reaksyon ng ihi.

Ang semi-synthetic cephalosporins ay nagbibigay ng epekto sa mga impeksyon na dulot ng Proteus, Escherichia coli - hemolytic streptococcus, plasma-coagulating staphylococcus, at penicillinase-forming staphylococcus.
Ang Gentamicin sulfate ay may bactericidal effect sa gram-positive at gram-negative bacteria, kabilang ang iba't ibang uri ng Proteus at Pseudomonas aeruginosa. Sa normal na pag-andar ng bato, ang dosis ng gamot ay 160-240 mg / araw. Dahil ang gentamicin sulfate ay pinalabas ng mga bato sa pamamagitan ng mga daanan ng pagsasala, dapat itong ibigay nang may pag-iingat sa mga pasyente na may pinababang pag-andar ng bato. Sa isang pagbawas sa glomerular filtration rate sa ibaba 60 ml / min, ang dosis ng gamot ay dapat na hatiin.
Ang Kanamycin disulfate ay may bactericidal property na katulad ng gentamicin, dahil kabilang ito sa parehong grupo ng mga antibiotic bilang aminoglycosides. Ang mga gamot na ito ay mas aktibo sa alkaline na ihi. Ang espesyal na halaga ng gamot ay nakasalalay sa katotohanan na ito ay napaka-epektibo laban sa Proteus vulgaris, na kadalasang lumalaban sa maraming antibiotics. Ang gamot, pati na rin ang gentamicin sulfate, ay pinalabas pangunahin sa ihi sa pamamagitan ng glomerular filtration, kaya dapat itong gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may pinababang function ng bato, lalo na dahil ito ay may toxicity sa VIII pares ng cranial nerves, at samakatuwid ay maaaring humantong sa pagkabingi.
Ang Tetraolean (kasingkahulugan: sigmamycin) ay may malawak na spectrum ng aktibidad at sa mga unang taon ng paggamit nito ay isang napakaepektibong antibacterial agent. Sa kasalukuyan, maraming uri ng gram-positive at gram-negative na bacteria ang nawalan ng sensitivity sa antibiotic na ito, kaya hindi ito dapat inireseta nang walang data ng antibiogram, kabilang ang intravenously. ,
Ang antibacterial therapy ay dapat na patuloy na ipagpatuloy nang hindi bababa sa 6 na linggo upang mabawasan ang posibilidad ng pag-ulit ng sakit at ang paglipat nito sa isang talamak na anyo. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa isang kanais-nais na kurso ng talamak na pyelonephritis, mula sa sandaling ang impeksiyon ay pumasok sa bato hanggang sa kumpletong pag-aalis ng proseso ng nagpapasiklab, isang average na 5 linggo ang lumipas.
AT mga nakaraang taon Ang mga antibacterial na gamot ay matagumpay na pinagsama sa mga gamot na nagbibigay ng immunostimulating effect. Sa mga ito, ang pinaka-epektibo ay ang decaris (levamisole), na ibinibigay nang pasalita sa 150 mg 1 oras bawat linggo para sa 6-8 na linggo, at prodigiosan - 50 g 1 beses bawat linggo intramuscularly, din para sa
6-8 na linggo Ang mga bitamina, aloe extract at iba pang paghahanda ay mayroon ding immunostimulating property.
Sa karamihan ng mga pasyente na may maagang paggamot ng talamak na pangunahing pyelonephritis, ang kurso nito ay kanais-nais. Pagkatapos ng 3-5 araw, ang temperatura ng katawan ay bumaba sa normal na mga numero, nagpapabuti pangkalahatang estado, bumababa, at pagkatapos ay nawawala ang sakit sa rehiyon ng lumbar. Ang Bacteriuria ay nawawala sa loob ng 1 linggo, leukocyturia - mamaya, 7-10 araw pagkatapos ng bacteriuria. Bumababa ang ESR sa mga normal na numero sa susunod na 3-4 na linggo. Mas mahabang oras ang na-save pangkalahatang kahinaan, ngunit pagkatapos ng mga 3-4 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit, karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng klinikal na pagbawi.
Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, sa ilalim ng hindi kanais-nais na mga kondisyon (lalo na ang nakakalason na impeksyon, makabuluhang pagpapahina ng mga immunobiological na pwersa ng katawan), ang pangunahing talamak na pyelonephritis ay maaaring magpatuloy nang mabilis at pagkatapos ng 2-3 araw na apostematous pyelonephritis o maraming mga carbuncle ng bato ay nabuo, bilang isang resulta. kung saan ito ay kinakailangan upang gawin interbensyon sa kirurhiko- decapsulation ng bato, pagbubukas ng mga abscesses, na may kabuuang sugat - nephrectomy.
Sa isang kanais-nais na kurso ng talamak na pangunahing pyelonephritis, ang mga pasyente ay naospital sa isang average ng 10-12 araw, pagkatapos nito ay patuloy silang umiinom ng mga antibiotics hanggang 6 na linggo sa isang outpatient na batayan sa ilalim ng sistematikong pangangasiwa ng isang urologist.
Pagkatapos ng klinikal na paggaling, ang isang pahinga sa antibiotic na paggamot ay dapat gawin sa loob ng 2-3 linggo. Pagkatapos ay kinakailangan na gumawa ng isang detalyadong pag-aaral ng kontrol sa ihi at dugo ng pasyente. Ang urinalysis ay dapat magsama ng pangkalahatang pagsusuri, isang quantitative count ng leukocytes, erythrocytes at cylinders ayon sa isa sa mga pamamaraan, pati na rin ang pagtukoy sa antas ng bacteriuria at ang likas na katangian ng microflora ng ihi.
Kung ang pasyente ay nasa remission ng sakit, siya ay binibigyan ng anti-relapse courses ng antibiotic treatment na tumatagal ng 7-10 araw bawat buwan sa loob ng 6 na buwan. Para sa paggamot, ipinapayong gamitin ang mga gamot na kung saan ang sensitivity ng causative agent ng pyelonephritis ay dati nang napansin. Kasunod nito, sa kawalan ng mga palatandaan ng paglala ng sakit, ang mga pagsusuri sa kontrol ng pasyente ay isinasagawa 1 beses sa 3 buwan sa loob ng 2 taon. Ang pangangailangan para sa anti-relapse na paggamot at pangmatagalang control dispensary na pagmamasid sa mga pasyente na nagkaroon ng talamak na pangunahing pyelonephritis ay idinidikta ng katotohanan na kapag sinusuri ang mga pasyenteng ito sa pangmatagalang panahon (2-2 "/2 taon pagkatapos ng pag-atake ng pyelonephritis) , ang isang talamak na anyo ng sakit ay itinatag sa 20-25% ng mga ito.

Prognosis ng pangunahing talamak na pyelonephritis

Ang pagbabala ng talamak na pangunahing pyelonephritis ay kanais-nais, sa kondisyon na ang antibiotic na paggamot ay humantong sa isang matatag na pagpapatawad ng sakit. Kung ang talamak na pyelonephritis ay nagiging isang talamak na anyo ng sakit, kung gayon ang pagbabala ay nagiging hindi kanais-nais dahil sa pag-unlad ng mga komplikasyon (talamak pagkabigo sa bato, nephrogenic arterial hypertension, sakit na urolithiasis).

Pangalawang talamak na pyelonephritis

Sintomas at klinikal na kurso

Ang pangalawang talamak na pyelonephritis ay naiiba mula sa pangunahing isa sa klinikal na larawan sa pamamagitan ng isang mas mataas na kalubhaan ng mga lokal na sintomas, na ginagawang mas madali at mas mabilis na makilala ang sakit.
Ang pinakakaraniwang sanhi ng pangalawang talamak na pyelonephritis (sa humigit-kumulang % ng mga pasyente) ay mga bato sa bato at ureter, na sinusundan ng mga anomalya sa ihi, pagbubuntis, paghihigpit ng ureter at urethra, adenoma prostate, at sa mga bata - infravesical obstruction.
Sa pagkakaroon ng isang bato o iba pang occlusive factor, ang isang pag-atake ng pyelonephritis ay madalas na nauuna sa isang tipikal na pag-atake ng renal colic. Ang stasis ng ihi at impeksiyon ay humantong sa isang mas malinaw na klinikal na larawan ng talamak na pyelonephritis kaysa sa pangunahing proseso ng nagpapasiklab sa bato. Ang kalusugan ng pasyente ay mabilis na lumalala: ang temperatura ng katawan ay tumataas, na pinananatili sa 38-39 ° C, pangkalahatang kahinaan, adynamia, sakit ng ulo, pagkauhaw, pagtaas ng tuyong bibig, pagsusuka, euphoria, tachycardia. Ang sakit sa rehiyon ng lumbar ay tumatagal ng patuloy na matinding karakter. Ang isang pinalaki, siksik at masakit na bato ay palpated. Ang sakit sa palpation sa hypochondrium ay tumindi at nagiging "nagniningas", ang sintomas ng Pasternatsky ay binibigkas. Mayroong isang binibigkas na proteksiyon na pag-igting ng mga kalamnan ng lumbar at ang nauuna na dingding ng tiyan.

Mga diagnostic

Sa anamnesis, ang pansin ay binabayaran sa mga dating pag-atake ng renal colic at ang paglabas ng calculi, mga karamdaman sa pag-ihi, mga pinsala, nakaraang prostatitis, urethritis. Sa layunin ng data, ang pinakamahalaga para sa pagsusuri ng pangalawang talamak na pyelonephritis ay mataas, abalang temperatura ng katawan at lalo na nakamamanghang panginginig, pati na rin ang mga lokal na sintomas na nakalista sa itaas sa lugar ng apektadong bato.
Ang mga pamamaraan ng laboratoryo ay mahalaga para sa pagkumpirma ng diagnosis. Ang bacteriauria at leukocyturia ay palaging ipinahayag, maliban kung mayroong kumpletong occlusion ng ureter ng apektadong bato. Ang ihi ay naglalaman ng isang malaking bilang ng mga aktibong leukocytes (50% o higit pa), at ang mga selulang Sternheimer-Malbin ay matatagpuan sa karamihan ng mga pasyente. Ang Bacteriuria na mas madalas kaysa sa pangunahing talamak na pyelonephritis ay sanhi ng bakterya ng grupong Proteus at Pseudomonas aeruginosa. Kadalasan mayroong proteinuria na may nilalamang protina na halos 1 g / l. Ang immunochemical analysis ng ihi ay nagpapakita ng pagkakaroon ng mga protina sa mga uroprotein, ang molekular na timbang na hindi hihigit sa 200,000. Ang tubular na uri ng proteinuria ay pinagsama sa piling kalikasan nito.
Bilang isang patakaran, mayroong isang mataas na leukocytosis ng dugo at isang shift ng leukocyte blood count sa kaliwa na may neutrophilia dahil sa isang pagtaas sa stab neutrophils (hanggang sa 15-20%, at kung minsan higit pa) at sa hitsura ng mga mas bata na anyo. Ang ESR ay palaging tumataas sa isang average ng 40-45 mm / h.
Upang maitatag ang panig ng sakit sa unilateral pyelonephritis o ang pinakamalaking sugat sa isang bilateral na proseso, ang pagpapasiya ng comparative leukocytosis ay may diagnostic na halaga. Ang bilang ng mga leukocytes sa dugo na kinuha mula sa daliri at parehong mga rehiyon ng lumbar ay binibilang. Ang isang mas mataas na leukocytosis ng dugo ay nagpapahiwatig ng panig ng sakit.
Ang nilalaman ng urea sa serum ng dugo ay nadagdagan sa humigit-kumulang 25-30% ng mga pasyente na may malubhang pangalawang talamak na pyelonephritis, dahil marami sa kanila ang may bilateral na proseso ng pamamaga sa mga bato. Sa unilateral na sakit, ang pagtaas ng serum urea ay maaaring depende sa resorption ng ihi mula sa apektadong bato dahil sa pelvic-renal reflux at nakakalason na epekto sa contralateral na bato.
Ang Chromocystoscopy sa mga pasyente na may pangalawang talamak na pyelonephritis sa ilang mga kaso ay nagpapahintulot sa amin na maitaguyod ang presensya, antas at sanhi ng mga paglabag sa pagpasa ng ihi mula sa bato. Posibleng matukoy ang bullous edema ng bibig ng ureter na may isang bato sa intramural ureter o ureterocele bilang sanhi ng kapansanan sa pagpasa ng ihi.
Ang mga pamamaraan ng X-ray ng pananaliksik ay sumasakop sa pinakamahalagang lugar sa pagsusuri ng pangalawang talamak na pyelonephritis. Ang plain radiography ng urinary system ay nagpapakita ng karagdagang mga anino na kahina-hinala sa bato o ureteral na mga bato, pati na rin ang pagtaas ng laki ng apektadong bato, paglabo ng tabas ng lumbar na kalamnan, at bahagyang scoliosis ng gulugod patungo sa sugat. Sa excretory urograms sa mga pasyente na may urinary tract occlusion, ang anino ng radiopaque substance sa apektadong bato at sa kahabaan ng ureter ay alinman sa hindi napansin, o (na may bahagyang sagabal) ay lilitaw sa ibang pagkakataon, na pinupuno ang ureter, pelvis at calyces na pinalawak. sa itaas. Ito ay mas mahusay na tinutukoy sa mamaya urograms (pagkatapos ng 40-50 minuto, 1 1/2 oras at mas bago).
Ang retrograde ureteropyelography ay dapat lamang isagawa sa mahigpit na mga indikasyon. Ito ay kinakailangan para sa mga negatibong bato sa X-ray o iba pang mga sanhi ng mga sakit sa daanan ng ihi na hindi malinaw na maitatag kung wala ang pag-aaral na ito, at kasabay nito, ang isyu ng surgical intervention ay dapat na agarang malutas. Sa kasong ito, ang catheterization ng ureter ay maaaring magkaroon ng parehong therapeutic value.

Differential Diagnosis

Dahil ang pangunahing kadahilanan sa pag-unlad ng talamak na pangalawang pyelonephritis ay sagabal sa ihi, ang maagang klinikal na sintomas ay sakit sa lugar ng apektadong bato, kadalasang tulad ng renal colic. Ang sitwasyong ito ay nagpapadali sa differential diagnosis ng talamak na pangalawang pyelonephritis na may mga karaniwang nakakahawang sakit, acute appendicitis at acute cholecystitis. positibong sintomas Pasternatsky, dysuria, bacteriuria, leukocyturia, isang malaking bilang ng mga aktibong leukocytes sa ihi, isang pagbaba o kawalan ng pag-andar ng bato sa gilid ng sakit ay nagpapatotoo na pabor sa talamak na pangalawang pyelonephritis. Ang talamak na pangalawang pyelonephritis na dulot ng isang bato sa ibabang ikatlong bahagi ng yuriter, sa ilang mga kaso, ay dapat na naiiba mula sa talamak na pamamaga ng mga appendage ng may isang ina. Ang sakit sa ibabang bahagi ng tiyan, na sinamahan ng mga sintomas ng pangangati ng pelvic peritoneum, pinalaki at masakit na mga appendage sa panahon ng pagsusuri sa vaginal, ang kawalan ng leukocyturia at bacteriuria, at isang hindi nababagabag na pagpasa ng ihi ay ginagawang posible upang masuri ang talamak na adnexitis.

Paggamot

Ang paggamot ng pangalawang talamak na pyelonephritis ay dapat magsimula sa pagpapanumbalik ng pagpasa ng ihi mula sa bato.
Sa talamak na pyelonephritis na sanhi ng ureteral occlusion sa pamamagitan ng isang maliit na bato, na ginagawang posible na umasa para sa independiyenteng paglabas nito sa hinaharap, at sa mga unang yugto (mula 1 hanggang 3 araw) mula sa simula ng isang talamak na nagpapasiklab na proseso sa bato, isang pagtatangka na ibalik ang pag-agos ng ihi ay maaaring gawin gamit ang ureteral catheterization. Kung posible na ipasa ang catheter sa paglipas ng bato sa pelvis, ang paglisan ng mga nilalaman nito ay humahantong sa isang mabilis na kaluwagan ng pag-atake ng talamak na pyelonephritis. Nabigo ang ebli catheterization ng pelvis para sa isang dahilan o iba pa (kadalasan dahil sa isang hindi malulutas na balakid sa lokasyon ng bato sa ureter), at therapy sa droga ay hindi humantong sa pag-aalis ng pag-atake ng talamak na pyelonephritis sa unang 3 araw, ang isang emergency na interbensyon sa kirurhiko ay ginaganap - ureterolithotomy.
Sa kaso ng occlusion ng ureteropelvic segment o ureter na may isang bato, ang laki nito ay hindi nagpapahintulot sa isa na umasa para sa mabilis na independiyenteng paglabas nito, ang kirurhiko paggamot ay agad na inilapat. Sa proseso ng paghahanda ng pasyente para sa operasyon, ang catheterization ng ureter o renal pelvis ay katanggap-tanggap bilang pansamantalang panukala.
Ang ureteral catheter ay lumilikha ng pag-agos ng ihi mula sa renal pelvis, at laban sa background na ito, ang naka-target na intensive antibiotic therapy ay humahantong sa isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente, isang pagbaba sa temperatura ng katawan sa normal na antas, ang pagkawala ng panginginig, isang pagbawas sa sakit sa ang lugar ng bato, at pagbaba ng leukocytosis sa dugo. Ang pag-atake ng talamak na pyelonephritis ay tumigil. Gayunpaman, ang ihi ng mga pasyente na may talamak na pangalawang pyelonephritis ay palaging naglalaman ng isang malaking halaga ng mga mucopurulent flakes na maaaring makabara sa lumen ng ureteral catheter at muling makagambala sa pagpasa ng ihi. Ito, bilang panuntunan, ay humahantong sa isang bagong exacerbation ng nagpapasiklab na proseso sa bato at pinipilit ang isang operasyon.
Sa pangalawang talamak na pyelonephritis sa isang maagang yugto ng sakit (2-3 araw), kapag ang isang serous o menor de edad purulent na proseso ng pamamaga sa bato ay pinaghihinalaang, maaari itong limitado sa pag-alis ng isang bato mula sa pelvis o ureter nang hindi inaalis ang pelvis ng bato. . Sa mga huling yugto ng sakit (4-6 na araw), kapag ang purulent-necrotic na proseso ay naganap na sa bato, ang pag-alis ng bato o ureter na bato ay dapat na sinamahan ng ipinag-uutos na pagpapatuyo ng renal pelvis sa pamamagitan ng pyelo- o nephropyelostomy .
Sa mas huling mga tuntunin ng purulent-inflammatory na proseso sa bato na may mga palatandaan ng matinding pagkalasing ng katawan, ang pangunahing layunin ng interbensyon sa kirurhiko ay upang maubos at decapsulate ang bato, at ang pag-aalis ng sanhi ng pangalawang talamak na pyelonephritis (halimbawa, ang pag-alis ng isang ureteral na bato) ay pinahihintulutan lamang kung hindi ito nagpapalubha sa operasyon at hindi nagpapalubha sa kondisyon ng pasyente. Sa maraming mga carbuncle ng bato, purulent fusion ng parenchyma nito, pyonephrosis at mahusay na pag-andar ng contralateral na bato, ang nephrectomy ay ginamit.
Dapat itong bigyang-diin muli konserbatibong paggamot Ang mga pasyente na may talamak na pyelonephritis sa pagkakaroon ng urinary tract occlusion ay hindi matagumpay, sa kabila ng paggamit ng pinakamakapangyarihang antibiotics at kemikal na antibacterial na gamot. At sa kabaligtaran, ang napapanahong pag-aalis ng sagabal sa pag-agos ng ihi o ang independiyenteng paglabas ng isang maliit na bato sa ureter ay humahantong sa isang mabilis na kaluwagan ng pag-atake ng talamak na pyelonephritis.

Pagtataya

Ang pagbabala ng pangalawang talamak na pyelonephritis ay hindi gaanong kanais-nais kaysa sa pangunahin, dahil sa mga pasyente na ito ang nagpapasiklab na proseso sa bato ay nagiging talamak nang mas madalas. Ang tagumpay ng paggamot ng pyelonephritis, at samakatuwid ay ang pagbabala nito, higit sa lahat ay nakasalalay sa pagpapanumbalik ng pag-agos ng ihi mula sa bato.

- isang hindi tiyak na nakakahawang-namumula na proseso, kung saan ang parenchyma at pelvis ng bato (pangunahin ang interstitial tissue) ay apektado nang sabay-sabay o sunud-sunod. Ang mga histological at clinical-experimental na pag-aaral ay pinatunayan na ang konsepto ng "pyelitis" ay hindi maaaring makatwiran, dahil ang nagpapasiklab na proseso mula sa renal pelvis ay mabilis na pumasa sa parenkayma ng bato at kabaliktaran.

- ang pinakakaraniwang sakit sa bato sa mga taong may iba't ibang kasarian at edad, simula sa maagang pagkabata. Kaugnay nito, ang mga doktor ng iba't ibang mga specialty - urologist, nephrologist, surgeon, obstetrician-gynecologist, pediatrician - ay nakakatugon sa kanilang pagsasanay sa mga pasyente na may pyelonephritis. sa mga bata, ito ay pumapangalawa sa dalas pagkatapos ng mga sakit sa paghinga, na dahilan ng pagkakaospital ng 4% ng mga pasyenteng ginagamot sa isang ospital. Ang talamak na pyelonephritis sa panahon ng pagbubuntis ay sinusunod sa isang average ng 2.5% ng lahat ng mga buntis na kababaihan. Kadalasan (sa higit sa 10% ng mga pasyente), ang pyelonephritis ay nangyayari sa mga bata na ang mga ina ay nagdusa ng isang pag-atake ng talamak na pyelonephritis sa panahon ng pagbubuntis. Sa mga matatanda, ito ay nangyayari sa 100 katao bawat 100,000 populasyon.

Ayon sa mga istatistika ng pathoanatomical, ang pyelonephritis ay matatagpuan sa 6-20% ng lahat ng mga autopsy, at sa panahon ng buhay ang diagnosis na ito ay ginawa lamang sa 20-30% ng mga pasyente. Ang mga kabataang babae ay halos 5 beses na mas malamang na magdusa mula sa pyelonephritis kaysa sa mga lalaki. Ito ay bahagyang dahil sa mga anatomical na tampok ng urethra sa mga kababaihan, na nag-aambag sa mas madaling pagtagos ng impeksiyon. pataas na daan sa pantog. Bilang resulta, ang asymptomatic bacteriuria ay sinusunod sa mga batang babae ng 10 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Ang isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng impeksyon sa ihi sa mga batang babae ay vulvovaginitis. Sa pagbaba ng immunological reactivity ng katawan ng bata dahil sa hypothermia o nakaraang sakit, ang asymptomatic bacteriuria ay maaaring humantong sa acute pyelonephritis. Bilang karagdagan, ang pagkakaroon ng asymptomatic bacteriuria sa 5-10% ng lahat ng mga buntis na kababaihan at isang pagbawas sa tono ng pyelocaliceal system, ureters at pantog sa kanila bilang isang resulta ng mga pagbabago sa hormonal at compression ng ureters ng buntis na matris ay lumikha ng kanais-nais. mga kondisyon para sa madalas na paglitaw ng talamak o pagpalala ng talamak na pyelonephritis sa panahon ng pagbubuntis.
Sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga lalaki, ang pyelonephritis ay pangunahing nauugnay sa urolithiasis, talamak na prostatitis, stricture ng urethra o anomalya sa pag-unlad ng mga bato at urinary tract. Sa katandaan, ang dalas ng pyelonephritis sa mga lalaki ay tumataas nang malaki, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagbara sa pag-agos ng ihi sa prostate adenoma.

Etiology ng pyelonephritis

Ito ay isang nakakahawang proseso, ngunit walang tiyak na ahente ng sanhi ng sakit. Ito ay maaaring sanhi ng parehong microbes na permanenteng naninirahan sa katawan ng tao (endogenous flora) at naninirahan sa panlabas na kapaligiran (exogenous flora). Kadalasan, mula sa ihi ng mga pasyente na may pyelonephritis, Escherichia at para-Escherichia coli, bakterya ng grupong Proteus, enterococcus, staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa ay nakahiwalay.

Pathogenesis ng pyelonephritis

Karaniwang tinatanggap na ang impeksyon ay tumagos sa bato sa apat na paraan: 1) hematogenous; 2) pataas sa kahabaan ng lumen ng urinary tract (urinogenic); 3) pataas sa kahabaan ng dingding ng daanan ng ihi; 4) lymphogenous. Sa kasalukuyan, ang hematogenous na ruta ay dapat isaalang-alang ang pangunahing isa.
Ang hematogenous na impeksyon sa bato ay posible kapag ang pangunahing pokus ng impeksiyon ay matatagpuan sa urinary tract (cystitis, urethritis) o sa mga genital organ (prostatitis, vesiculitis, orchitis, epididymitis, adnexitis), pati na rin mula sa isang malayong inflammatory focus sa ang katawan (tonsilitis, sinusitis, otitis media). , carious na ngipin, bronchitis, pneumonia, furuncle, carbuncle, mastitis, osteomyelitis, nahawaang sugat, atbp.). Sa mga huling kaso, ang causative agent ng hematogenous pyelonephritis ay mas madalas na staphylococcus aureus.
Sa mga eksperimentong pag-aaral sa mga kuneho na isinagawa sa urological clinic II MOLGMI sa kanila. N. I. Pirogov, ipinakita na ang Escherichia coli, Proteus at Pseudomonas aeruginosa, na ipinakilala sa daluyan ng dugo ng isang hayop, ay hindi humantong sa isang nagpapasiklab na proseso sa normal na mga bato. Para dito, bilang karagdagan sa bacteremia, kinakailangan ang mga predisposing factor, ang pinakamahalaga sa mga ito ay isang paglabag sa pag-agos ng ihi mula sa bato at mga karamdaman ng lymph at sirkulasyon ng dugo dito. Sa kaibahan, ang highly pathogenic plasma-coagulating staphylococcal species ay maaaring magdulot ng talamak na hematogenous pyelonephritis sa mga buo na bato nang walang karagdagang predisposing factor.
Ang naunang opinyon na ang isang malusog na bato na may bacteremia ay maaaring maglabas ng bakterya sa ihi (ang tinatawag na physiological bacteriuria) ay hindi nakumpirma ng mga modernong pag-aaral.

kanin.

kanin

Ang mga mikrobyo ay nanirahan sa mga vascular loop ng sanhi ng renal glomeruli degenerative na pagbabago endothelium hanggang sa kumpletong pagkawasak nito at tumagos sa lumen ng mga tubules, mula sa kung saan sila ay pinalabas sa ihi. Ang makabuluhang bacteriuria sa isang maagang yugto ng pag-unlad ng nagpapasiklab na proseso sa bato ay maaaring ang tanging sintomas ng sakit.
Sa mga sumusunod na araw, ang isang nagpapasiklab na proseso ay bubuo sa paligid ng bacterial thrombi na may pagbuo ng mga leukocyte infiltrates sa interstitial tissue. Sa panahong ito, kasama ang isang makabuluhang bilang ng mga microorganism, mayroong isang malaking bilang ng mga leukocytes sa ihi. Ang leukocyturia ay sanhi ng degenerative at mapanirang pagbabago sa mga dingding ng mga tubule na dumadaan sa lugar ng inflammatory leukocyte infiltration.

Sa isang kanais-nais na kurso, ang mga palatandaan ng talamak na pamamaga ay nagsisimulang humina sa ika-7-10 araw ng sakit. Ang glomeruli ay karaniwang walang impeksyon sa oras na ito. Ang paglusot ng leukocyte sa interstitial tissue ng bato ay unti-unting pinalitan ng paglaganap ng mga elemento ng cellular. Lumilitaw ang mga lymphocytes, histiocytes, fibroblast, at mga selula ng plasma. Sa ika-3 linggo, kapwa sa cortex at sa medulla, ang mga bato ay nagpapakita ng labis na paglaki ng connective tissue ng uri ng granulation na may pamamayani ng mga batang anyo ng mga elemento ng connective tissue at mga capillary. Sa paglipas ng panahon, ang granulation tissue ay nagiging mahirap sa mga elemento ng cellular at mga sisidlan, nagpapalapot, bumababa sa laki, nagiging isang peklat.
Ang pataas, o urinogenic, ruta ng impeksyon ng bato sa pamamagitan ng lumen ng ureter mula sa pantog ay posible lamang sa pagkakaroon ng vesicoureteral reflux. Mas madalas ang landas na ito ay nabanggit kapag ang impeksiyon ay tumagos mula sa pelvis patungo sa parenkayma ng bato. Sa oras ng paglitaw altapresyon sa pelvis ng bato, ang mga pathogen ay pumapasok sa pangkalahatang sirkulasyon sa pamamagitan ng pyelovenous at pyelo-lymphatic reflux, na bumalik sa bato na may daloy ng dugo. Kaya, sa kasong ito, ang pinsala sa bato ay nangyayari sa pamamagitan ng hematogenous na ruta, at ang karagdagang mekanismo para sa pagpapaunlad ng proseso ng nagpapasiklab sa bato ay katulad ng inilarawan sa itaas. Bilang karagdagan, ang impeksiyon mula sa pelvis ay maaaring tumagos sa tissue ng bato sa pamamagitan ng nasirang fornic area (fornical reflux) o sa pamamagitan ng urinary tubules (tubular reflux).

Papataas na landas sa kahabaan ng dingding ng daanan ng ihi. Sa pagitan ng pantog at ng parenkayma ng bato ay naroon matalik na relasyon salamat sa subepithelial tissue ng ureter, na sa rehiyon ng gate ng bato ay direktang dumadaan sa interstitial tissue nito. Ito ay pinaniniwalaan na ang subepithelial tissue na ito ay maaaring kumalat sa impeksiyon mula sa ibabang bahagi ng ihi hanggang sa interstitial tissue ng kidney. Kasabay nito, bilang tugon sa pagpapakilala ng impeksiyon sa subepithelial tissue ng ureter, ang isang nagpapasiklab na paglusot ng pader nito ay nangyayari, na nakakagambala sa pag-andar ng contractile ng yuriter. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, nagiging posible rin para sa impeksiyon na makapasok sa bato mula sa pantog sa pamamagitan ng lumen ng ureter sa pamamagitan ng reflux.
lymphatic pathway. Ang tanong ng posibilidad ng impeksyon na pumasok sa bato sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel ay nananatiling kontrobersyal. Dahil sa pagkakaroon ng isang lymphatic na koneksyon sa pagitan ng mga bato at mga organo ng digestive system, kung saan mayroong isang masaganang microflora na katulad ng impeksyon sa ihi, ito ay itinuturing na ang nagpapasiklab na proseso sa bato ay maaaring magresulta mula sa impeksyon na pumapasok dito. ang mga lymphatic pathway. Sa kasalukuyan, ang mga eksperimentong pag-aaral at mga klinikal na obserbasyon ay nagpakita na sa pyelonephritis, ang impeksiyon ay tinanggal mula sa bato sa pamamagitan ng pinalaki na mga lymphatic vessel ng bato, ngunit ang mga mikrobyo ay hindi tumagos dito.

Tulad ng nabanggit na, para sa pagpapaunlad ng proseso ng nagpapasiklab sa bato, kasama ang pagtagos ng impeksiyon dito, kinakailangan ang mga predisposing factor. Maaari silang nahahati sa pangkalahatan at lokal.
Ang pangkalahatang kondisyon ng katawan ay may mahalagang papel sa paglitaw at pag-unlad ng pyelonephritis. Ito ay itinatag na mula sa karaniwang mga kadahilanan ang pinakamahalaga ay immunological reactivity. Ito ay madalas na nabawasan sa mga pasyente na may matagal na matamlay na proseso ng pamamaga ng anumang lokalisasyon. Ang depektong immunological reactivity ay nag-aambag sa pag-ulit ng pyelonephritis, pinatataas ang pagkamaramdamin ng katawan kahit na sa isang mahinang nakakalason na impeksiyon. 40% ng mga pasyente na may pangunahing talamak na pyelonephritis ay nabawasan ang immunological reactivity, magkakasamang malalang sakit (osteomyelitis, cholecystitis, peptic ulcer tiyan, atbp.), inilipat Nakakahawang sakit, hypothermia, sobrang trabaho, beriberi. Ang diabetes mellitus ay isa ring kadahilanan na predisposing sa paglitaw ng pyelonephritis, na sinusunod ng 4 na beses na mas madalas sa mga pasyente na may sakit na ito, at ang kurso ng pyelonephritis ay madalas na kumplikado sa pamamagitan ng necrotizing papillitis. Ito ay dahil sa pagbaba ng resistensya ng tissue sa impeksyon.

Mula sa lokal na salik, predisposing sa paglitaw ng pyelonephritis, ang pinaka-karaniwan ay isang paglabag sa pag-agos ng ihi, ang mga pangunahing dahilan kung saan ay iba't ibang mga anomalya ng mga bato at ihi, bato at ureter, prostate adenoma, stricture ng yuritra. Humigit-kumulang 7 beses na mas madalas, ang pyelonephritis ay nangyayari sa mga taong may mga anomalya tulad ng polycystic kidney disease, horseshoe kidney, pagdodoble ng bato, atbp. Sa mga kababaihan, ang isang paglabag sa pag-alis ng laman ng itaas na daanan ng ihi ay maaaring maobserbahan sa panahon ng kumplikadong pagbubuntis, na may ginekologiko. mga sakit, pagkatapos ng operasyon sa maselang bahagi ng katawan.

Mas madalas, ang isang paglabag sa pag-agos ng ihi ay nangyayari dahil sa compression ng ureter mula sa labas ng isang tumor formation, inflammatory infiltrate, o nabuo na retroperitoneal fibrosis (Ormond's disease).

Sa anumang paglabag sa pag-agos ng ihi, ang hydrostatic pressure sa pyelocaliceal system at ang tubular apparatus ng kidney ay tumataas. Bilang karagdagan, kapag ang pelvis ay umapaw sa ihi, ang presyon sa loob nito ay nagiging mas mataas kaysa sa nababaluktot na manipis na pader na mga ugat ng bato, bilang isang resulta kung saan sila ay na-compress. Ang venous stasis ay humahantong sa isang disorder ng sirkulasyon ng dugo at lymph sa bato.
Bilang resulta ng venous plethora at ang nagresultang edema ng stroma, ang pagtaas ng presyon ng intrarenal, ang tissue trophism ay nabalisa. Nakakatulong ito upang mabawasan ang resistensya ng tissue ng bato sa impeksyon, ang mabilis na pagdami ng bacteria.

Ang isang espesyal na lugar sa mga lokal na predisposing factor ay kabilang sa vesicoureteral reflux, na madalas na sinusunod sa mga bata na may infravesical obstruction (contracture ng pantog leeg, stenosis o balbula ng urethra, hypertrophy ng seminal tubercle, phimosis), sa mga pasyente na may prostate adenoma, stricture ng urethra o may pangmatagalang proseso ng pamamaga sa pantog.

Kadalasan, ang iba't ibang mga instrumental na pag-aaral ng mga bato at urinary tract ay nag-aambag sa pagbuo ng pyelonephritis: cystoscopy, urethrography, cystography, at lalo na retrograde pyelography. Ang mga pag-aaral na ito ay nagdudulot ng malaking panganib dahil sa pagkakaroon ng impeksyon sa "ospital", na lubos na lumalaban sa karamihan ng mga antibiotic at mga kemikal na antibacterial na gamot. Kahit na ang isang simpleng catheterization ng pantog ay hindi walang malasakit, pagkatapos ay madalas na nangyayari ang mga karamdaman sa pag-ihi at impeksyon sa ihi, urethritis, cystitis, prostatitis, at pagkatapos ay lumitaw ang pyelonephritis. Ang pananatili sa isang indwelling catheter sa pantog nang higit sa 2-3 araw ay kadalasang humahantong sa pagbuo ng impeksyon sa ihi sa halos lahat ng mga pasyente.
Salungat lokal na kondisyon sa bato, na nag-aambag sa pagbuo ng pyelonephritis, ay nilikha sa talamak na glomerulonephritis, diabetic nephrosclerosis at kidney tuberculosis. Ang pyelonephritis sa mga kasong ito ay makabuluhang nagpapalala sa kurso ng sakit at pagbabala.

Sa pakikipag-ugnayan sa

Mga kaklase

Klinika ng pyelonephritis

Talamak na pyelonephritis nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na simula ng sakit. Mayroong isang napakahirap na pagtaas sa temperatura ng katawan (hanggang sa 39-40 ° C), nakamamanghang panginginig, malubhang pangkalahatang pagkalasing, mapurol na sakit sa rehiyon ng lumbar, arthralgia, myalgia, dysuria. Maaaring magkaroon ng bacterial shock (lalo na sa mga matatanda at matandang edad) na may pagbagsak, tachycardia at pagbaba ng glomerular filtration. Utot, isang pagtaas sa tono ng mga kalamnan ng lumbar, isang sapilitang posisyon sa pagdadala ng binti sa katawan, sakit kapag tinapik ang rehiyon ng lumbar na naaayon sa gilid ng sugat, pati na rin sa lugar ng apektadong bato sa panahon ng palpation, ay ipinahayag. Ang pagsusuri ay nagpapakita ng bacteriuria at leukocyturia, na wala sa obstructive form ng acute pyelonephritis, neutrophilic leukocytosis, isang pagtaas sa ESR. Kapag ang pangalawang bato ay kasangkot sa proseso, ang azotemia ay bubuo. Ang diagnosis ng nakahahadlang na anyo ng talamak na pyelonephritis ay napakahalaga, dahil sa paggamot nito kinakailangan una sa lahat upang maalis ang occlusion ng urinary tract. Sa kaso ng obstructive pyelonephritis, ang sakit sa likod ay may matinding arching character, ang pangkalahatang pagkalasing ay ipinahayag, ang mga malubhang komplikasyon ay lumitaw - necrotizing papillitis (gross hematuria na may necrotic tissues na matatagpuan sa ihi), bacteremic shock na may biglaang pagbagsak, mga palatandaan ng disseminated intravascular coagulation syndrome , nadagdagan ang urea ng dugo, paninilaw ng balat. Sa di-nakakaharang na talamak na pyelonephritis sa mga bata, matatanda at lalo na sa mga pasyenteng may katandaan, ang pangangailangan para sa differential diagnosis na may talamak na impeksyon (ilang impeksyon sa bituka, trangkaso, pulmonya, subacute infective endocarditis), talamak na kirurhiko at oncological na sakit ay dapat tandaan. Lalo na ang mga malalaking paghihirap ay lumitaw sa differential diagnosis ng apostematous nephritis - sa mga kasong ito, kinakailangan ang nephroscintigraphy.

Talamak na pyelonephritis, bilang panuntunan, nabubura ang mga nalikom, sa panahon ng pagtatanong at pagsusuri, mabilis na pagkapagod, sakit sa rehiyon ng lumbar, at pinaka-mahalaga, mga yugto ng paglamig, kondisyon ng subfebrile, polyuria, nocturia, dysuria, pamumutla, anemia (at sa kawalan ng mga palatandaan ng pagkabigo sa bato), arterial hypertension, makahanap ng bahagyang proteinuria at leukocyturia, totoong bacteriuria (100,000 o higit pang microbial body sa 1 ml ng ihi). Sa talamak na pyelonephritis, ang isang pagbawas sa kamag-anak na density ng ihi ay nangyayari nang maaga.

Diagnosis at differential diagnosis ng pyelonephritis

Ang isang radioisotope na pag-aaral (renography, dynamic computed scintigraphy ng mga bato) ay nagpapakita ng kawalaan ng simetrya at mga pagbabago sa mga segment ng renograms, akumulasyon ng isotope sa mga bato. Ang pinakamahalaga sa diagnosis ng talamak na pyelonephritis ay ang mga non-invasive na pamamaraan ng ultrasound, na maaaring magamit upang masuri ang laki ng mga bato, ang kondisyon ng parenchyma, pelvis at calyces, upang makilala ang pagkakaroon ng mga bato, kabilang ang negatibong X-ray. mga, tulad ng urate, upang makita ang mga cyst sa bato.

Sa tulong ng computed tomography, ang mga tampok ng parenchyma ng bato, pelvis, vascular pedicle, lymph nodes, perirenal tissue ay nilinaw. Ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng mga anyo ng talamak na pyelonephritis, kung saan ipinahayag ang mga tubular disorder - pyelonephritis na nawawalan ng asin na may mga sintomas ng pseudoaddisonism (arterial hypotension, polyuria, malubhang kahinaan ng kalamnan, pagsusuka); mga paglabag sa renal acidogenesis na may hypokalemia, pseudoparalysis, osteomalacia bilang isang resulta ng hypercalciuria, nephrocalcinosis. Ang pagbuo ng mga bato (madalas na staghorn) ay sinusunod sa pyelonephritis na dulot ng mga mikroorganismo na sumisira sa urinary urease at nag-udyok ng pangalawang nephrolithiasis (halo-halong mabilis na lumalagong mga phosphate na bato). Ang diagnosis ng hindi nakahahadlang na talamak na pyelonephritis, bilang panuntunan, ay hindi mahirap, gayunpaman, sa mga bata, matatanda at lalo na sa mga pasyenteng may edad na, dapat isaisip ng isa ang pangangailangan para sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ng talamak na pyelonephritis na may talamak na impeksyon (trangkaso, pneumonia, ilang bituka. impeksyon, subacute infective endocarditis), talamak na surgical at oncological na sakit. Lalo na ang mga malalaking paghihirap ay lumitaw sa differential diagnosis ng apostematous nephritis - sa mga kasong ito, ang nephroscintigraphy ay nagbibigay-kaalaman. Ang diagnosis ng talamak na pyelonephritis ay batay sa pagtuklas ng isang asymmetric na kalikasan ng pinsala sa bato (chromocystoscopy, scintigraphy, intravenous urography, echography) at leukocyturia (bacteriuria). Ang talamak na pyelonephritis sa klinikal na larawan ay katulad ng talamak na nakatagong glomerulonephritis, talamak na interstitial nephritis, renovascular hypertension at hypertension at tuberculosis ng mga bato.

Mga Nephrologist sa Moscow

Presyo: 3500 rubles. 1750 kuskusin.
Espesyalisasyon: Therapy, Nephrology, Rheumatology.

Presyo: 1900 kuskusin.
Espesyalisasyon: Endocrinology, Nephrology.

Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring pangunahin at pangalawa; sa huling kaso, ito ay nagpapalubha sa takbo ng isa pa sakit sa urolohiya. Mayroong dalawang yugto ng talamak na pyelonephritis: 1) serous pyelonephritis at 2) purulent pyelonephritis. Ang ikalawang yugto ay kinabibilangan ng apostematous (pustular) nephritis, kidney abscess at kidney carbuncle. napaka malubhang komplikasyon Ang pyelonephritis ay papillary necrosis. Ito ay batay sa ischemic factor dahil sa talamak na karamdaman sirkulasyon ng papilla at ang Malpighian pyramid.

Ang klinika ng talamak na pyelonephritis ay tinutukoy ng yugto ng sakit, pati na rin ang pagkakaroon o kawalan ng mga komplikasyon, at binubuo ng mga palatandaan na tipikal ng isang pangkalahatang malubhang nakakahawang proseso at mga lokal na sintomas. Kung ang interstitial serous pyelonephritis, na siyang paunang yugto ng sakit, ay nagpapatuloy sa klinikal na higit pa o mas mahinahon, kung gayon ang mga sumusunod na yugto - apostematous nephritis, carbuncle ng bato, atbp. - ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang napakalubhang kurso. Ang klinikal na larawan sa pangalawang talamak na pyelonephritis ay naiiba mula sa pangunahing pyelonephritis sa pamamagitan ng mas matinding kalubhaan ng mga lokal na sintomas.

Kadalasan, ang pangalawang talamak na pyelonephritis ay sinusunod laban sa background ng urolithiasis. Sa mga kasong ito, tulad ng sa mga paglabag sa pagpasa ng ihi ng isa pang etiology, ang nagpapasiklab na proseso ay madalas na nauuna sa renal colic. Ang talamak na pyelonephritis ay sinamahan ng isang mataas na temperatura, na sa mga unang araw ay permanente. Nang maglaon, sa taas ng renal colic, ang isang napakalaking ginaw ay nangyayari, dahil sa pagtagos ng mga nilalaman ng renal pelvis dahil sa pelvic-renal refluxes sa pangkalahatang daloy ng dugo. Panimula sa daluyan ng dugo isang malaking bilang microbes, ang kanilang mga lason at nana ay nagdudulot ng marahas na reaksyon ng katawan.

Ang temperatura pagkatapos ng nakaraang paglamig ay tumataas sa 39-41 °. Kasunod ng pagtaas ng temperatura, ang pasyente na may talamak na pyelonephritis ay pawis na pawis, ang temperatura ay nagsisimulang bumaba nang kritikal at madalas na umabot sa normal o hindi normal na mga numero. Ang ganitong pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente ay madalas na itinuturing ng doktor bilang isang panimulang lunas.

Samantala, pagkatapos ng ilang oras, tumataas muli ang temperatura. Sa panahong ito, ang mga purulent na anyo ng talamak na pyelonephritis ay bubuo at ang klinikal na larawan ay kumukuha ng ibang karakter. Ang sakit sa rehiyon ng lumbar, na kung saan ay paroxysmal, ngayon ay nagiging pare-pareho, ay hindi nagliliwanag sa rehiyon ng iliac at sinamahan ng pag-igting ng kalamnan sa rehiyon ng lumbar. Kadalasan mayroong isang pag-igting ng anterior na dingding ng tiyan sa kaukulang panig. Ang partikular na matalim na sakit sa palpation ay nangyayari sa costo-vertebral angle. Ang isang pinalaki, siksik, masakit na bato ay palpated. Sa pag-unlad ng sakit, ang mga purulent na anyo ng talamak na pyelonephritis ay bubuo. Dahil sa mabilis na lumalagong pagkalasing, ang kalagayan ng mga pasyente ay mabilis na lumalala. May matinding sakit ng ulo, pagsusuka, tuyo ang dila, may linya. Bilang resulta ng makabuluhang pag-aalis ng tubig, ang hitsura ng pasyente ay nagbabago nang hindi nakikilala.

Sa kaibahan, sa pangunahing talamak na pyelonephritis, ang mga lokal na palatandaan ay hindi gaanong binibigkas at kung minsan ay halos ganap na wala. Mas madalas na mayroon lamang menor de edad na pananakit sa mas mababang likod, gulugod, mga kasukasuan. Ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga sintomas ng isang karaniwang nakakahawang sakit, kaya naman ang mga diagnostic error ay hindi karaniwan.

Mga sintomas ng talamak na pyelonephritis sa mga bata

Sa mga bata, ang klinika ng talamak na pyelonephritis ay lalong makulay. Ang mga pagpapakita ng sakit ay maaaring ganap na hindi tipikal, lalo na sa mga bagong silang at mga bata sa unang 2 taon ng buhay. Ang diagnosis ay madalas na hindi naitatag dahil ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga sintomas ng isang pangkalahatang nakakahawang sakit na may pare-pareho o pasulput-sulpot na temperatura, toxicosis, exsicosis, at mga palatandaan ng pinsala sa gastrointestinal tract at central nervous system. Kasabay nito, ang pananakit ng tiyan, pag-igting ng kalamnan ng dingding ng tiyan at leukocytosis ay ginagawang posible na maghinala ng apendisitis, at ang madalas na paulit-ulit na pagsusuka ay pyloric stenosis, kaya naman nagkakamali silang gumamit ng interbensyon sa kirurhiko. Toxicosis, pananakit ng tiyan, pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, kahalili ng paninigas ng dumi, pilitin ang doktor na bigyang-pansin ang lahat. gastrointestinal tract at bilang resulta, nakikita ang pyelonephritis. Ang mga palatandaan ng pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos (antok, kawalang-interes, pagkawala ng malay, pagkabalisa, meningeal phenomena at iba pang mga sintomas) ay kadalasang ang dahilan para sa isang lumbar puncture. Ang mga bata sa ganitong edad ay mas malamang na makaranas ng septicemia, na maaaring sinamahan ng jaundice, toxemia at anemia. Ang parehong mga bata at matatanda na may malubhang pagbabago sa pamamaga sa bato ay maaaring magkaroon ng azotemia at sepsis.

Mga diagnostic. Kapag gumagawa ng diagnosis ng talamak na pyelonephritis, bilang karagdagan sa isang maingat na nakolektang anamnesis, ang mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo ay mahalaga. Sa mga unang araw ng sakit, ang leukocytosis ay nabanggit; sa hinaharap, ang isang baluktot na reaksyon ay maaaring maobserbahan - ang pagkawala ng leukocytosis na may malinaw na pagkasira sa kondisyon ng pasyente. Makabuluhang tulong sa pagtatatag ng bahagi ng sakit sa unilateral pyelonephritis o ang antas ng pinsala sa bilateral pyelonephritis ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng comparative leukocytosis, i.e., pagtukoy ng nilalaman ng mga leukocytes sa dugo na kinuha mula sa daliri at lumbar rehiyon sa magkabilang panig. Gayunpaman, sa mga advanced na pinsala sa bato, ang mga tagapagpahiwatig ng comparative leukocytosis ay maaari ding masira.

Sa mga unang yugto ng talamak na hematogenous pyelonephritis, ang urinalysis ay maaaring hindi makakita ng anumang mga pagbabago, dahil ang pyuria ay lilitaw sa ika-3 araw ng sakit o mas bago. Mas maaga, kadalasan sa mga unang araw ng sakit, ang mga pasyente na may talamak na pyelonephritis ay nagkakaroon ng bacteriuria. Sa kasong ito, kadalasan sa 1 ml ng ihi mayroong higit sa 100,000 microbes. Dahil dito, ang pagtukoy sa antas ng bacteriuria sa mga unang araw ng sakit, pati na rin ang pagkilala sa likas na katangian ng flora ng ihi at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibacterial na gamot, ay napakahalaga. Ang partikular na halaga ay ang pinabilis na mga pamamaraan para sa pagtukoy ng intensity ng bacteriuria na ipinakilala sa pagsasanay sa mga nakaraang taon. Ang pagkakaroon ng bacteriuria, pati na rin ang likas na katangian ng flora ng ihi, ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng microscopy ng sediment ng ihi, lalo na kapag ito ay nabahiran ng Gram. Nang maglaon, sa mga pasyente na may talamak na pyelonephritis, ang napakalaking pyuria ay nabanggit, na maaaring maitatag kapwa sa pamamagitan ng quantitative determination ng leukocyturia at sa pamamagitan ng conventional microscopy ng sediment ng ihi. Sa kawalan ng isang malaking bilang ng mga leukocytes at bakterya sa ihi, ang isang paglabag sa patency ng ureter ay dapat ipalagay.

Ang mga pamamaraan ng X-ray ng pananaliksik ay napakahalaga para sa mga diagnostic. Sa pangkalahatang-ideya na larawan, ang isa sa mga bato ay bahagyang pinalaki, sa karaniwan ay 1.5 cm ang haba at lapad. May kakulangan ng kalinawan "kung ang kawalan ng tabas ng psoas na kalamnan, kung minsan ay nagkakalat ng pagdidilim sa lugar ng bato, pati na rin ang isang bahagyang scoliosis ng gulugod sa direksyon ng sugat. Sa excretory urogram, karamihan sa mga pasyente ay walang anino ng urinary tract sa gilid ng sakit, o ang kanilang pagpuno ng isang radiopaque substance ay nangyayari sa ibang pagkakataon kaysa sa kabilang panig. Ang talamak na pyelonephritis ay madalas na sinamahan ng reaktibo na edema ng perirenal fatty tissue at renal sinus, at kung minsan sa pamamagitan ng isang nagkakalat na pagkalat ng proseso ng nagpapasiklab sa retroperitoneal tissue. Ito ay humahantong sa paghihigpit ng mobility o immobility ng kidney, na maaaring makilala sa pamamagitan ng pagsasagawa ng excretory urography o retrograde pyelography sa oras ng paghinga.

Sa mga pasyente na may kamag-anak na sagabal ng ureter, ang anino ng bato ay pinalaki, ang ahente ng kaibahan ay masinsinang pinapagbinhi ito, at kung minsan ang mga dilat na mga tract ng ihi ay napansin. Sa isang spasm ng papillary sphincters, ang isang matinding nephrogram ay nakuha - isang sintomas ng tinatawag na puting bato. Kung ang pag-andar ng apektadong bato ay may kapansanan, ang naantalang imaging ay dapat gawin, ibig sabihin, 30-50 minuto pagkatapos ng intravenous administration ng isang radiopaque substance.

Ang Chromocystoscopy kung minsan ay nagpapakita ng pagbuga ng maulap, patumpik-tumpik na ihi mula sa bibig ng ureter ng apektadong bato, bumagal at binabawasan ang intensity o kumpletong kawalan ng indigo carmine release mula sa apektadong bato.

Gayunpaman, dapat itong alalahanin na ang mga functional at radiological na pamamaraan ng pananaliksik ay hindi palaging, lalo na sa mga unang yugto ng talamak na pangunahing pyelonephritis, ay nagbibigay-daan upang makilala ang mga pagbabago sa apektadong bato. Ang pinakamahalaga ay mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo, na binubuo sa pagtukoy ng antas ng bacteriuria at pyuria, pati na rin ang pag-detect ng mga aktibong leukocytes, Sternheimer-Malbin cells sa ihi.

Talamak na pyelonephritis- hindi tiyak na nakakahawang pamamaga ng pyelocaliceal system at renal parenchyma ..

Etiology at pathogenesis. Ang talamak na pyelonephritis ay ang resulta ng isang pataas na impeksiyon mula sa foci ng talamak na pamamaga sa mga babaeng genital organ, mas mababang urinary tract, mas madalas sa malaking bituka; sanhi ng Escherichia E. Coli (sa karamihan ng mga kaso), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Ang hematogenous na paraan ng pag-unlad ng talamak na pyelonephritis ay hindi gaanong karaniwan kaysa sa pataas; ang pinagmulan nito ay isang talamak o subacute na proseso ng pamamaga sa labas ng daanan ng ihi.

Klinika Ang talamak na pyelonephritis ay nakasalalay sa sagabal sa daanan ng ihi. Sa isang hindi nakahahadlang na proseso, ang sakit ay nagsisimula sa dysuria na may mabilis na pagtaas ng temperatura ng katawan sa mataas na mga numero. Ang mga panginginig, pananakit mula sa apektadong bato ay sumasama sa temperatura ng katawan; Ang panginginig ay pinapalitan ng mabigat na pawis na may panandaliang pagbaba sa temperatura ng katawan Sa obstructive acute pyelonephritis, ang sakit ay nagsisimula sa unti-unting pagtaas o matinding pananakit sa ibabang likod mula sa gilid ng sugat, na sinusundan ng pag-unlad ng panginginig at lagnat.

Mga diagnostic. Natukoy ng laboratoryo ang pyuria, bacteriuria. Ang pagsusuri sa ultratunog, computed tomography ay hindi kasama ang anatomical at functional anomalya ng urinary tract. Ang computed tomography at magnetic resonance imaging ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa kondisyon ng apektadong bato at mga tissue sa paligid.

Paggamot. Ang mga pasyente ay dapat na agarang maospital sa isang urological na ospital na may nakahahadlang

sakit, dahil kinakailangan upang maibalik ang pagpasa ng ihi.

Kung ang parenteral antibiotic therapy ay unang inireseta, pagkatapos ay pagkatapos ng 1-2 araw maaari itong mapalitan ng isang oral regimen ng gamot. Ang tradisyonal na therapy ay tumatagal ng 10-14 araw.

Sa paggamot ng talamak na pyelonephritis, kadalasang ginagamit ang cephalosporins ng II-III na henerasyon, fluoroquinolones, aminopenicillins na protektado ng inhibitor at aminoglycosides. Dahil sa paglaban ng maraming uropathogens sa mga pinakakaraniwang ginagamit na antibiotic, kinakailangan na magreseta ng mga fluoroquinolones. Mga gamot mula sa pangkat na ito, pinagsama karaniwang mekanismo Ang mga pagkilos ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malawak na spectrum ng aktibidad na antimicrobial at kanais-nais na mga katangian ng pharmacokinetic: levofloxacin (tavanic) (500 mg 1 beses bawat araw para sa matinding impeksyon), gatifloxacin (400 mg), moxifloxacin (400 mg), trovafloxacin (200 mg) para sa 7 –10 araw.

Ang mga antibiotic ay pinagsama sa mga chemotherapy na gamot, kasabay nito ay nagbibigay sila ng maraming likido (cranberry juice), at nagsasagawa ng detoxification therapy. Para sa sakit sa lugar ng apektadong bato, ipinahiwatig ang mga thermal procedure at painkiller. Ang nutrisyon ay dapat na sapat na mataas ang calorie (hanggang sa 2000 kcal bawat araw), hindi sagana, nang hindi nililimitahan ang paggamit ng table salt.

4. Talamak na pyelonephritis. Klinika. Mga diagnostic

Talamak na pyelonephritis sinusunod sa 35% ng mga pasyente ng urological.

Klinika. Para sa talamak na pyelonephritis, ang kakulangan ng mga pangkalahatang klinikal na sintomas ay katangian dahil sa mabagal, tamad na kurso ng proseso ng nagpapasiklab sa interstitial tissue ng bato. Ang sakit ay karaniwang natuklasan ilang taon pagkatapos ng cystitis o iba pa talamak na proseso sa urinary tract. Pangkalahatang sintomas ng talamak na pyelonephritis: subfebrile na temperatura, pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, kawalan ng gana, pagduduwal, pagsusuka, anemia, pagkawalan ng kulay ng mukha, pagkatuyo. balat, arterial hypertension.

Mga diagnostic. Ang pinakamahalaga ay ang pagtuklas ng bacteriuria at leukocyturia, ang pagtuklas ng mga selula ng Sternheimer-Malbin at mga aktibong leukocytes sa sediment ng ihi. Ang nakatagong leukocyturia ay napansin ng mga provocative na pagsubok (prednisolone, pyrogenal).

Ang mga immunological na pamamaraan para sa pagsusuri ng talamak na pyelonephritis ay ginagamit, batay sa pagtuklas ng mga autoantibodies sa mga antigen ng bato gamit ang complement fixation reaction at ang passive hemagglutination reaction. Sa mga pasyente na may talamak na pyelonephritis, ang isang mas malinaw na paglabag sa tubular reabsorption ay matatagpuan kumpara sa glomerular filtration ayon sa mga pagsusuri sa clearance; paglabag o kawalan ng paglabas ng indigo carmine sa panahon ng chromocystoscopy. Ang patayong lokasyon ng bato, pati na rin ang pagtaas sa laki nito at hindi pantay na mga contour, ay matatagpuan sa isang pangkalahatang-ideya ng urogram, tomograms o sonograms ng urinary tract. Ang excretory urography, bilang karagdagan sa pagbabago ng laki ng mga bato at ang kanilang mga contour, ay nagbibigay-daan sa iyo upang maitaguyod ang pagpapapangit ng mga tasa at pelvis, paglabag sa tono ng itaas na daanan ng ihi. Sa mas maraming mga huling yugto sakit, ang pagpapapangit ng mga tasa ay nabanggit: sila ay nagiging bilugan, na may patag na papillae at makitid na leeg.

Morpolohiya. Ang talamak na pyelonephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng foci at polymorphism ng nagpapasiklab na proseso sa bato. Mayroong 4 na yugto ng pag-unlad ng talamak na pyelonephritis, kung saan mayroong isang mabilis at binibigkas na pinsala sa mga tubules kumpara sa glomeruli. Sa yugto I, ang glomeruli ay buo, mayroong isang pare-parehong pagkasayang ng pagkolekta ng mga duct at nagkakalat ng leukocyte infiltration ng interstitial tissue. Sa yugto II, ang hyalinization ng indibidwal na glomeruli ay nangyayari, ang tubular atrophy ay mas malinaw, mayroong isang pagbawas sa nagpapaalab na paglusot ng interstitial at paglaganap ng connective tissue. Sa yugto III, maraming glomeruli ang namamatay, karamihan sa mga tubules ay mabilis na pinalawak; sa yugto IV, ang pagkamatay ng karamihan sa glomeruli ng mga tubules ay nangyayari, ang bato ay bumababa sa laki, ay pinalitan ng peklat tissue. Sa bilateral na talamak na pyelonephritis o pinsala sa isang bato sa yugto ng terminal, ang talamak na pagkabigo sa bato ay bubuo. Depende sa antas ng aktibidad ng nagpapasiklab na proseso sa bato sa talamak na pyelonephritis, ang aktibong yugto ng pamamaga, ang nakatagong yugto at ang yugto ng pagpapatawad ay nakikilala.

Talamak na pyelonephritis- di-tiyak na nagpapasiklab na sugat ng interstitial tissue ng mga bato at pyelocaliceal system. Ang klinika ng talamak na pyelonephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na lagnat na may panginginig at pagpapawis, sakit ng ulo, myalgia, arthralgia, pangkalahatang karamdaman, sakit sa likod, mga pagbabago sa ihi ng uri ng leukocyturia at pyuria. Ang diagnosis ng talamak na pyelonephritis ay kinabibilangan ng mikroskopiko at bacteriological na pagsusuri ng ihi, ultrasound ng mga bato; kung kinakailangan, excretory urography, radioisotope studies, tomography. Sa talamak na pyelonephritis, ang isang diyeta, maraming likido, antibiotics, nitrofurans, antispasmodics ay inireseta. Sa obstructive pyelonephritis, ang nephrostomy ay ipinahiwatig; na may purulent-destructive na proseso - decapsulation ng bato o nephrectomy.

Talamak na pyelonephritis

Ang talamak na pyelonephritis sa urology ay ang pinaka karaniwang sakit bato. Ang talamak na pyelonephritis ay madalas na nangyayari sa pagkabata, kapag ang pagkarga sa mga bato ay napakatindi, at ang kanilang morpho-functional na pag-unlad ay hindi pa rin kumpleto. Sa mga may sapat na gulang, ang talamak na pyelonephritis ay mas karaniwan sa mga kababaihan sa ilalim ng edad na 40.

Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring pangunahin (non-obstructive) o pangalawa (obstructive). Ang pangunahing pyelonephritis ay nangyayari laban sa background ng isang normal na pag-agos ng ihi mula sa mga bato; Ang pangalawang pyelonephritis ay nauugnay sa kapansanan sa patency ng upper urinary tract dahil sa kanilang panlabas na compression o sagabal. Sa pamamagitan ng likas na katangian ng mga nagpapaalab na pagbabago, ang talamak na pyelonephritis ay maaaring maging serous o purulent-mapanirang kalikasan (apostematous pyelonephritis, abscess o carbuncle ng bato). Sa matinding kaso, ang talamak na pyelonephritis ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng necrotizing papillitis - papillary necrosis. Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring may kasamang isa o parehong bato.

Mga sanhi ng talamak na pyelonephritis

Ang talamak na pyelonephritis ay bubuo sa endogenous o exogenous na pagtagos ng mga pathogenic microorganism sa bato. Mas madalas, ang talamak na pyelonephritis ay sanhi ng Escherichia coli (sa 50% ng mga kaso), Proteus, Pseudomonas aeruginosa, mas madalas ng staphylococci o streptococci.

Sa pangunahing talamak na pyelonephritis, ang impeksiyon ay maaaring makapasok sa bato sa pamamagitan ng hematogenous na ruta mula sa pangunahing foci ng pamamaga sa mga genitourinary organ (na may adnexitis, cystitis, prostatitis, atbp.) o mula sa malalayong organo (na may tonsilitis, karies, sinusitis, furunculosis, brongkitis, cholecystitis, atbp.) .). Mas madalas, ang impeksiyon ay nangyayari sa pamamagitan ng isang pataas na mekanismo, sa kahabaan ng dingding o lumen ng ureter (na may vesicoureteral reflux).

Ang pangalawang talamak na pyelonephritis ay nauugnay sa isang paglabag sa pagpasa ng ihi sa background ng ureteral strictures, ureteral obstructure sa pamamagitan ng isang bato, strictures at valves ng urethra, prostate adenoma, prostate cancer, phimosis, neurogenic bladder. Ang mga kadahilanan ng predisposing para sa pagbuo ng talamak na pyelonephritis ay hypothermia, dehydration, hypovitaminosis, labis na trabaho, impeksyon sa paghinga, pagbubuntis, diabetes mellitus.

Ang pamamaga sa talamak na pyelonephritis ay nauugnay hindi lamang sa microbial invasion, kundi pati na rin sa pagpasok ng mga nilalaman ng pelvis sa interstitial tissue, na dahil sa reverse flow ng ihi, i.e., fornic reflux. Ang mga bato sa talamak na pyelonephritis ay plethoric, medyo pinalaki. Ang mauhog lamad ng renal pelvis ay edematous, inflamed, ulcerated; sa pelvis ay maaaring nagpapasiklab na exudate. Sa hinaharap, maraming abscesses o abscesses ang maaaring mabuo sa medulla at cortical layer ng kidney; Ang purulent-destructive fusion ng renal parenchyma ay minsan nabanggit.

Mga yugto ng talamak na pyelonephritis

Ang mga yugto ng talamak na pyelonephritis ay tumutugma sa mga pagbabagong morphological na nagaganap sa bato.

Ang unang yugto ng serous na pamamaga ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas at pag-igting ng bato, pamamaga ng perirenal tissue, at perivascular infiltration ng interstitial tissue. Sa napapanahong naaangkop na paggamot, ang yugtong ito ng talamak na pyelonephritis ay sumasailalim sa regression; kung hindi, ito ay pumasa sa yugto ng purulent-mapanirang pamamaga.

Sa yugto ng talamak na purulent pyelonephritis, ang mga yugto ng apostematous pyelonephritis, carbuncle at kidney abscess ay nakikilala. Ang apostematous (pustular) pyelonephritis ay nangyayari sa pagbuo ng maraming maliliit na pustules na 1-2 mm ang laki sa cortical layer ng kidney. Sa kaso ng pagsasanib ng pustules, ang isang lokal na suppurative focus ay maaaring mabuo - ang carbuncle ng bato, na walang posibilidad sa progresibong abscessing. Ang mga carbuncle ay 0.3 hanggang 2 cm ang laki at maaaring isa o maramihan. Sa purulent fusion ng parenchyma, ang isang renal abscess ay nabuo sa foci ng fusion ng pustules o carbuncles. Ang panganib ng isang abscess sa bato ay nakasalalay sa posibilidad na alisin ang laman ng nabuo na abscess sa perirenal tissue na may pag-unlad ng purulent paranephritis o retroperitoneal phlegmon.

Sa isang kanais-nais na kinalabasan ng talamak na pyelonephritis, ang infiltrative foci ay unti-unting nalutas, na pinalitan ng connective tissue, na sinamahan ng pagbuo ng cicatricial retractions sa ibabaw ng bato. Ang mga peklat sa una ay madilim na pula, pagkatapos ay puti-kulay-abo at hugis-wedge, na umaabot sa pelvis sa isang hiwa.

Mga sintomas ng talamak na pyelonephritis

Ang kurso ng talamak na pyelonephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga lokal na sintomas at mga palatandaan ng isang binibigkas na pangkalahatang nakakahawang proseso, na naiiba depende sa yugto at anyo ng sakit. Ang serous pyelonephritis ay nagpapatuloy nang mas tahimik; na may purulent pyelonephritis, binibigkas ang mga klinikal na pagpapakita. Sa talamak na hindi nakahahadlang na pyelonephritis, ang mga pangkalahatang sintomas ng impeksiyon ay nangingibabaw; na may obstructive pyelonephritis - mga lokal na sintomas.

Ang klinika ng acute non-obstructive pyelonephritis ay bubuo sa bilis ng kidlat (mula sa ilang oras hanggang isang araw). May karamdaman, kahinaan, kamangha-manghang panginginig na may makabuluhang pagtaas sa temperatura hanggang sa 39-40 ° C, labis na pagpapawis. Makabuluhang lumalala ang estado ng kalusugan ng sakit ng ulo, tachycardia, arthralgia, myalgia, pagduduwal, paninigas ng dumi o pagtatae, utot.

Sa mga lokal na sintomas sa talamak na pyelonephritis, mayroong sakit sa mas mababang likod, na kumakalat sa kahabaan ng yuriter sa lugar ng hita, minsan sa tiyan at likod. Ang likas na katangian ng sakit ay maaaring palaging mapurol o matindi. Ang pag-ihi, bilang panuntunan, ay hindi nababagabag; Ang pang-araw-araw na diuresis ay bumababa dahil sa labis na pagkawala ng likido na may pawis. Maaaring mapansin ng mga pasyente ang maulap na ihi at isang hindi pangkaraniwang amoy.

Ang pangalawang talamak na pyelonephritis na sanhi ng sagabal sa ihi ay kadalasang nagpapakita sa renal colic. Sa kasagsagan ng pag-atake ng sakit, nangyayari ang lagnat na may panginginig, sakit ng ulo, pagsusuka, at pagkauhaw. Pagkatapos ng labis na pagpapawis, ang temperatura ay bumaba nang kritikal sa subnormal o normal na mga numero, na sinamahan ng ilang pagpapabuti sa kagalingan. Gayunpaman, kung ang kadahilanan ng sagabal sa ihi ay hindi maalis sa mga darating na oras, kung gayon ang pag-atake ng colic at pagtaas ng temperatura ay mauulit.

Ang purulent na anyo ng talamak na pyelonephritis ay nangyayari na may patuloy na pananakit sa ibabang likod, hectic-type na lagnat, panginginig, matinding pag-igting ng kalamnan sa dingding ng tiyan at rehiyon ng lumbar. Laban sa background ng matinding pagkalasing, maaaring mangyari ang pagkalito at delirium.

Diagnosis ng talamak na pyelonephritis

Sa proseso ng pagkilala sa talamak na pyelonephritis, ang data ng pisikal na pagsusuri ay mahalaga. Sa palpation ng lumbar region at hypochondrium, ang laki ng kidney, consistency, surface structure, mobility, at pain ay tinasa. Sa talamak na pyelonephritis, ang bato ay kadalasang pinalaki, ang mga kalamnan ng ibabang likod at tiyan ay tense, ang pag-tap sa gilid ng palad kasama ang XII rib ay masakit, ang sintomas ng Pasternatsky ay positibo. Sa talamak na pyelonephritis sa mga lalaki, kinakailangan na magsagawa ng isang rectal na pagsusuri sa prostate at palpation ng scrotum, sa mga kababaihan - isang pagsusuri sa vaginal.

Sa ihi na may talamak na pyelonephritis, kabuuang bacteriuria, bahagyang proteinuria, leukocyturia ay nabanggit, na may pangalawang pinsala - erythrocyturia. Ang bacterial culture ng ihi ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang uri ng pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antimicrobial na gamot. Ang mga parameter ng dugo ay nailalarawan sa pamamagitan ng anemia, leukocytosis, pagtaas ng ESR, nakakalason na granularity ng neutrophils.

Ang ultratunog ng mga bato sa talamak na pyelonephritis ay ginagamit hindi lamang para sa pagsusuri, kundi pati na rin para sa dynamic na kontrol ng proseso ng paggamot. Ang halaga ng data ng echoscopy ay nakasalalay sa posibilidad na makita ang mapanirang foci sa parenchyma, ang estado ng perirenal tissue, at pagtukoy sa sanhi ng pagbara ng upper urinary tract. Ang tumpak na pagkakakilanlan ng mapanirang foci, mga sanhi at antas ng sagabal sa talamak na purulent pyelonephritis ay posible sa tulong ng MRI o CT ng mga bato.

Sa panahon ng survey urography, ang pansin ay iginuhit sa pagtaas ng laki ng mga bato, pag-umbok ng contour na may abscess o carbuncle, at paglabo ng mga balangkas ng perirenal tissue.

Sa tulong ng excretory urography, ang paghihigpit ng kadaliang mapakilos ng bato sa panahon ng paghinga ay natutukoy, na isang katangian na tanda ng talamak na pyelonephritis. Sa isang seryosong kondisyon ng pasyente o pagkabigo sa bato, ang retrograde pyeloureterography ay ginaganap.

Ang selective renal angiography, radionuclide nephroscintigraphy sa talamak na pyelonephritis ay pangunahing ginagamit upang linawin ang diagnosis bilang mga ancillary na pamamaraan. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng talamak na pyelonephritis ay isinasagawa sa apendisitis, cholecystitis, cholangitis, adnexitis.

Paggamot ng talamak na pyelonephritis

Kung ang talamak na pyelonephritis ay napansin, ang pasyente ay naospital; ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng pangangasiwa ng isang nephrologist. Ang mga taktika ng therapeutic para sa hindi nakahahadlang at nakahahadlang na talamak na pyelonephritis, serous at purulent-destructive na mga form ay iba. Kasama sa mga pangkalahatang hakbang ang paghirang ng bed rest, malakas na pag-inom (hanggang 2–2.5 litro bawat araw), pagkain ng prutas at gatas, at madaling natutunaw na nutrisyon ng protina.

Sa pangunahing talamak na pyelonephritis, ang pathogenetic therapy ay nagsisimula kaagad, batay sa mga antibiotic na aktibo laban sa gram-negative na flora - cephalosporins, aminoglycosides, fluoroquinolones. Kapag pumipili ng isang antimicrobial na gamot, ang mga resulta ng antibiogram ay isinasaalang-alang din. Bilang karagdagan, ang mga NSAID, nitrofuran, immunocorrectors, detoxification therapy, UVB, physiotherapy (SMW-therapy, electrophoresis, UHF) ay inireseta.

Kapag nakita ang talamak na obstructive pyelonephritis, ang pangunahing panukala ay decompression - ang pagpapanumbalik ng urodynamics sa apektadong bato. Para sa layuning ito, ang catheterization ng pelvis na may ureteral catheter o isang stent catheter ay isinasagawa, sa ilang mga kaso, isang puncture imposition ng isang percutaneous nephrostomy.

Sa pagkakaroon ng purulent-destructive foci, ginagamit nila ang decapsulation ng bato at ang pagpapataw ng isang nephrostomy, sa gayon ay nakakamit ang isang pagbawas sa intrarenal pressure, pamamaga ng interstitial tissue, at pagpapalawak ng lumen ng mga daluyan ng bato. Sa pagtuklas ng nabuo na mga abscesses, binuksan ang mga ito. Sa kaso ng kabuuang pinsala sa renal parenchyma at ang imposibilidad ng mga taktika sa pagpapanatili ng organ, ang nephrectomy ay ginaganap.

Pagtataya at pag-iwas sa talamak na pyelonephritis

Ang napapanahong sapat na therapy ay nagbibigay-daan upang makamit ang isang lunas para sa talamak na pyelonephritis sa karamihan ng mga pasyente sa loob ng 2-3 linggo. Sa ikatlong bahagi ng mga kaso, mayroong isang paglipat ng talamak na pyelonephritis sa isang talamak na anyo (talamak na pyelonephritis), na sinusundan ng sclerosis ng bato at ang pagbuo ng nephrogenic arterial hypertension.

Kabilang sa mga komplikasyon ng talamak na pyelonephritis, paranephritis, retroperitonitis, urosepsis, pagkabigo sa bato, bacteriotoxic shock, interstitial pneumonia, meningitis ay maaaring mangyari. Ang matinding septic complications ay nagpapalala sa prognosis at kadalasang nagiging sanhi ng kamatayan.

Ang pag-iwas sa talamak na pyelonephritis ay ang rehabilitasyon ng foci ng talamak na pamamaga, na maaaring magsilbi bilang mga mapagkukunan ng potensyal na hematogenous na pagpapakilala ng mga pathogens sa mga bato; pag-aalis ng mga sanhi ng posibleng sagabal ng daanan ng ihi; pagsunod sa kalinisan ng mga genitourinary organ upang maiwasan ang pataas na pagkalat ng impeksiyon; pagsunod sa mga kondisyon ng asepsis at antisepsis sa panahon ng urological manipulations.

Ang talamak na pyelonephritis ay dapat na maunawaan bilang isang talamak na nakakahawa at nagpapasiklab na proseso sa renal parenchyma ng iba't ibang antas ng intensity.
Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring isang kinahinatnan ng paglipat ng talamak na pyelonephritis sa talamak na yugto, o mula sa simula ay maaari itong mangyari bilang isang pangunahing talamak na proseso. Ang talamak na pyelonephritis ay isang tamad, pana-panahong nagpapalala ng bacterial na pamamaga ng bato at urothelium ng pelvis, na sinusundan ng parenchymal sclerosis, na kumplikado ng hypertension at renal failure.
Ang pyelonephritis ay maaaring ituring na isang malayang sakit, pati na rin ang isang komplikasyon ng karamihan iba't ibang sakit(talamak na pagkabigo sa bato, urolithiasis, prostate hyperplasia at kanser, mga sakit na ginekologiko). Ang pyelonephritis ay nangyayari sa iba't ibang mga pangyayari: postoperative period, pagbubuntis. Ang saklaw ng pyelonephritis sa mga kalalakihan at kababaihan na may iba't ibang edad ay hindi pareho. Sa pangkalahatan, ang mga kababaihan ay nangingibabaw sa mga pasyente na may pyelonephritis. Sa edad na 2 hanggang 15 taon, ang mga batang babae ay nagdurusa mula sa pyelonephritis ng 6 na beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki, halos ang parehong ratio ay pinananatili sa pagitan ng mga kalalakihan at kababaihan ng kabataan at katamtamang edad. Sa katandaan, ang pyelonephritis ay nangyayari nang mas madalas sa mga lalaki. Ito ay dahil sa ang katunayan na para sa mga kalalakihan at kababaihan na may iba't ibang edad ay may mga katangian na karamdaman ng urodynamics, at ito ay para sa grupong ito ng mga pasyente na ang mga sakit na nauugnay sa impeksyon sa ihi. Mas karaniwan sa mga kabataang babae nagpapaalab na sakit genitalia, defloration cystitis at gestational pyelonephritis, sa mga matatandang lalaki - prostatic hyperplasia. Ang isang mahalagang papel ay nilalaro ng physiological restructuring na may kaugnayan sa edad ng mga organo ng sistema ng ihi: ang nababanat na mga katangian ng mga tisyu ng daanan ng ihi, ang kanilang tono ay bumababa, lumilitaw ang mga dyskinesia, na humahantong sa mga urodynamic disorder. Sa mga praktikal na termino, ang problema ng relasyon sa pagitan ng bacteriuria at pyelonephritis ay mahalaga.
Ang pyelonephritis ay kadalasang sinasamahan ng bacteriuria, na sa ilang mga kaso ay maaaring mauna sa pag-unlad ng sakit. Gayunpaman, maaaring wala ito sa mga kaso kung saan mayroong isang sagabal sa kaukulang ureter o isang "localized" purulent focus sa bato. Ang pagkakaroon ng bacteriuria ay hindi nangangahulugan na ang pasyente ay mayroon o magkakaroon ng pyelonephritis; gayunpaman, ang kawalan ng bacteriuria ay hindi sumasalungat sa diagnosis ng pyelonephritis. Ang pagkakaroon ng mga diagnostic technique at sapat na paggamot sa mga impeksyon sa ihi ay kinakailangan para sa mga doktor ng iba't ibang specialty.
Walang solong pag-uuri ng pyelonephritis. Sa klinikal na kasanayan, ayon sa likas na katangian ng kurso, kaugalian na hatiin ang pyelonephritis sa talamak at talamak, pangunahin at pangalawa (iyon ay, hindi kumplikado o kumplikado). Ang kumplikado ay pyelonephritis, na nangyayari batay sa isang umiiral na urological pathology, mga paglabag sa urodynamics. Mayroon ding pyelonephritis ng pagkabata, mga buntis na kababaihan, mga matatanda (senile pyelonephritis), pyelonephritis na nabubuo sa diabetes mellitus, atbp.

Pag-uuri ng pyelonephritis (N. A. Lopatkin)

Pyelonephritis:

Isang panig o dalawang panig;
pangunahin o pangalawa;
talamak o talamak;
serous, purulent o necrotic papillitis;
yugto ng aktibong pamamaga, tago, pagpapatawad;
apostematous pyelonephritis, carbuncle ng bato, abscess ng bato, pag-urong ng bato, o pyonephrosis.

Etiology at pathogenesis

Causative agent ng mga impeksyon sa ihi.
Ang pinakakaraniwang sanhi ng mga impeksyon sa ihi ay Escherichia coli, hindi gaanong karaniwan ang iba pang mga gramo-negatibong microorganism, pati na rin ang staphylococci at enterococci. Ang papel ng mga huling microorganism ay nagdaragdag sa mga malalang proseso, na may mga impeksyon sa nosocomial. Humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente ay may mga asosasyon ng microbial, ang pinakakaraniwang kumbinasyon ay Escherichia coli at Enterococcus. Ang pasyente ay maaaring makaranas ng pagbabago sa causative agent ng nakakahawang proseso, bilang isang resulta, lumilitaw ang mga multidrug-resistant form ng microorganisms. Ito ay lalong mapanganib sa walang kontrol at hindi sistematikong paggamit ng mga antibacterial na gamot. Dapat pansinin na ang sarili nitong normal o kondisyon na pathogenic flora, na karaniwang naroroon sa urinary tract, sa pagpasok sa ospital ay napakabilis (sa dalawa hanggang tatlong araw) na pinalitan ng mga nosocomial resistant strains. Samakatuwid, ang mga impeksiyon na nabubuo sa isang ospital ay mas malala kaysa sa mga nangyayari sa bahay. Bilang karagdagan sa "normal" na flora ng bakterya, ang mga impeksyon sa ihi ay kadalasang sanhi ng mga protoplast at L-form ng bakterya. Sa pyelonephritis, ang malalang impeksiyon ay maaaring mapanatili ng mga protoplast sa napakatagal na panahon, sa loob ng maraming taon.

pathological anatomy

Para sa talamak at talamak na pyelonephritis, ang focality at polymorphism ng mga pagbabago sa morphological ay katangian. Sa isang bilateral na proseso, ang pinsala sa mga bato ay lumalabas na hindi pantay, tulad ng para sa unilateral na proseso, sa kasong ito, din, mayroong isang hindi pantay na antas ng pinsala sa iba't ibang mga lugar. Kasama ng malusog na mga lugar, ang pasyente ay maaaring makakita ng foci ng pamamaga at sclerosis. Sa talamak na pyelonephritis, ang bato ay tumataas sa laki, at ang kapsula nito ay lumalapot. Sa panahon ng decapsulation, ang ibabaw ng bato ay dumudugo at, bilang panuntunan, nangyayari ang perinephritis. Sa seksyon ng bato, ang mga lugar na hugis-wedge na may madilaw na kulay ay makikita, patulis patungo sa hylus. Sa microscopically, maraming perivascular infiltrates na may posibilidad na magkaroon ng abscess formation ay tinutukoy sa interstitial tissue. Ang nana at bakterya mula sa interstitial tissue ay tumagos sa lumen ng mga tubule. Miliary abscesses sa cortex, isinasaalang-alang tampok apostematous nephritis, ay nabuo sa glomeruli. Kasabay nito, sa batayan ng capillary embolism sa paligid ng mga tubules, ang pustules ay maaari ding mangyari sa medulla ng bato. Bilang karagdagan, ang purulent na kulay-abo-dilaw na mga guhit ay bumubuo sa medulla ng bato, na umaabot hanggang sa papillae. Sa mikroskopikong pagsusuri, ang mga akumulasyon ng mga leukocytes ay matatagpuan kapwa sa mga direktang tubule at sa nakapaligid na tisyu. Ang prosesong ito ay maaaring humantong sa nekrosis ng papilla, na, gayunpaman, ay mas tipikal para sa talamak na pyelonephritis (Pytel Yu. A., 1967). Ang sanhi ng nekrosis ng papilla ay itinuturing na isang paglabag sa suplay ng dugo sa loob nito. Ang mga maliliit na abscess ay maaaring magsama-sama upang bumuo ng isang abscess.

Diagnosis ng pyelonephritis

Ang klinikal na larawan ng talamak na pyelonephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng karaniwan at mga lokal na tampok karamdaman. Kasama sa una ang isang malubhang pangkalahatang kondisyon, labis na matinding panginginig, mataas na temperatura ng katawan, matinding pagpapawis, mga pagbabago sa dugo, mga palatandaan ng pangkalahatang pagkalasing (pagduduwal, pagsusuka, pananakit ng kalamnan at kasukasuan). Mga lokal na sintomas: sakit, kusang at pinukaw sa panahon ng pag-aaral ng pasyente, pag-igting ng kalamnan mula sa baywang at hypochondrium, mga pagbabago sa ihi. Minsan may pagtaas at masakit na pag-ihi. Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng pagkahilig sa isang asymptomatic at latent na kurso ng pyelonephritis, na nagpapahirap na makilala hindi lamang ang talamak nito, ngunit kung minsan ay talamak na anyo. Ang talamak na pyelonephritis ay maaaring manatiling hindi nakikilala, at ang mga exacerbations ng isang talamak na proseso sa ilang mga kaso ay hindi napapansin o na-interpret nang hindi tama (ARI, exacerbation ng gynecological pathology, lumbago).
Bilang isang resulta, ang pyelonephritis ay madalas na nasuri sa pamamagitan ng pagkakataon - sa panahon ng pagsusuri para sa isa pang sakit - o sa mga huling yugto ng sakit (na may pag-unlad arterial hypertension, uremia, urolithiasis). Ang kahirapan ng diagnosis ay nakasalalay din sa katotohanan na sa isang subclinical form na pyelonephritis ay maaaring magpatuloy sa loob ng maraming taon. Bilang isang resulta, ang mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri ay kadalasang ginagawang posible na makita ang sakit na medyo huli na. Samakatuwid, kapag nag-diagnose ng pyelonephritis, maraming mga pangunahing kadahilanan ang dapat tandaan. Una, ang pyelonephritis ay nakakaapekto sa mga kababaihan. Ito ay pinadali ng anatomical at physiological features ng babaeng katawan, tulad ng medyo maikli at malawak na babaeng urethra, na nagpapadali sa pag-unlad ng pataas na impeksiyon (samantalang sa mga lalaki ito ay mahaba at paikot-ikot, na pumipigil sa pagtaas ng impeksiyon o "sarado "ito sa prostate, testicles at / o ang kanilang mga appendage, seminal vesicles); topographic proximity ng genital tract at rectum, na kadalasang pinagmumulan ng bacterial contamination; mga tampok ng hormonal background, na nagbabago nang malaki sa panahon ng pagbubuntis (na may pag-unlad ng hypotension ng ureters), menopause (na may pag-unlad ng atrophic colpitis). Ang paggamit ng iba't ibang contraceptive ay maaari ding magsilbing risk factor. Pangalawa, sa mga lalaki at kabataang lalaki, ang pyelonephritis ay medyo bihira, hindi katulad ng mga matatandang lalaki o matatanda, na kadalasang may infravesical obstruction (dahil sa adenoma o prostate cancer). Ang iba pang mga sanhi ng pyelonephritis sa kategoryang ito ng mga pasyente ay kinabibilangan ng obstructive uropathy, vesicoureteral reflux (VUR), polycystic kidney disease (na maaaring hindi sinamahan ng impeksyon sa ihi), o estado ng immunodeficiency(diabetes, tuberculosis). Pangatlo, sa tulong ng direktang pagtatanong, posible na makilala ang mga malinaw na palatandaan ng pag-unlad ng pyelonephritis, kahit na ito ay asymptomatic. Halimbawa, ang mga panginginig na binanggit sa itaas sa pyelonephritis ay maaaring mangyari nang regular sa maraming buwan at taon, hindi lamang sa lamig, kundi pati na rin sa init. Ang atensyon ng doktor ay dapat ding maakit ng mga yugto ng cystitis, lalo na ang paulit-ulit; gayunpaman, dapat tandaan ng isa ang tungkol sa pagkakaroon ng cystalgia, dysuria at pollakiuria, na hindi nauugnay sa impeksyon sa ihi - na may pagtanggal ng pelvic floor, na may baluktot ng urethra sa sobrang timbang at matatandang kababaihan, na may mga sekswal na labis na labis, na may pag-abuso sa maalat. at mga maanghang na pagkain, na may hysteria at neurasthenia . Isang mahalagang sintomas Ang pyelonephritis ay nocturia, lalo na napapansin sa loob ng maraming buwan at kahit na taon at hindi nauugnay sa labis na paggamit ng likido sa gabi. Ang Nocturia ay hindi tiyak para sa pyelonephritis, ito ay sumasalamin lamang sa pagbaba ng renal concentrating function sa anumang talamak na progresibong nephropathy. Sa pyelonephritis, ang nocturia ay umuunlad nang maaga - dahil sa pagkatalo ng mga istruktura ng tubulostromal. Ang arterial hypertension (AH) ay isang kasama at komplikasyon pangunahin ng talamak na pyelonephritis. Dahil sa mataas na prevalence ng hypertension, na nauugnay sa edad, ang sintomas na ito ay hindi masyadong tiyak sa mga matatanda at may edad na mga pasyente. Gayunpaman, ang pag-unlad ng arterial hypertension sa mga kabataan (lalo na sa kawalan nito sa isang family history) kasama ng iba pang mga sintomas ng pyelonephritis ay dapat alerto at mag-prompt ng diagnostic na paghahanap sa naaangkop na direksyon. Dagdag pa, mayroong isang bilang ng mga kondisyon na malamang na mag-ambag sa pag-unlad ng pyelonephritis o kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo nito. Kabilang dito ang nephroptosis, VUR, urolithiasis, diabetes mellitus at ilang iba pa. Ang papel na ginagampanan ng mga kundisyong ito ay hindi dapat na ganap na ganap, dahil sila ay maaaring tumagal ng ilang taon nang hindi humahantong sa pyelonephritis. Ito ay hindi nagkataon, gayunpaman, na ang tanong ay nananatiling paksa ng talakayan: kung anong mga kadahilanan ang humantong sa pinsala sa parenkayma ng bato na may kasunod na pagkakapilat nito - ang VUR mismo, urolithiasis at iba pang katulad na mga karamdaman, o ang pagdaragdag ng impeksyon sa ihi. Ang mga salik na sa unang sulyap ay maaaring tila pangalawa at hindi direktang karapat-dapat na bigyang pansin dahil ang diagnostic na pamantayan para sa pyelonephritis (pangunahing talamak) ay medyo malabo at malabo.

Mga diagnostic sa laboratoryo

Klinikal na pagsusuri ng ihi - isang katangian na pagtaas sa bilang ng mga leukocytes (leukocyturia). Ang isang direktang ugnayan sa pagitan ng antas ng leukocyturia at ang kalubhaan ng pyelonephritis ay hindi palaging umiiral. Ang data ng pagsubok ay dapat palaging ihambing sa mga reklamo, anamnesis at klinikal na larawan. Kaya, halimbawa, ang asymptomatic leukocyturia hanggang sa 40, 60 at kahit 80 o 100 leukocytes sa larangan ng pagtingin, na nakita sa isang babae na walang clinical manifestations o isang kasaysayan ng pyelonephritis, ay nangangailangan ng pagbubukod ng gynecological pathology. Sa ibang sitwasyon, halimbawa, kapag pinagsama mataas na temperatura at minimal na leukocyturia, kinakailangan ang data mula sa anamnestic, klinikal, laboratoryo at instrumental na pagsusuri. Proteinuria sa pyelonephritis, bilang isang panuntunan, ay minimal o ganap na wala, bagaman sa ilang mga kaso ang figure na ito ay lumampas sa 1 g / l. Kapansin-pansin ang pH ng ihi. Kaya, karaniwan, ang acid reaction ng ihi sa panahon ng impeksyon sa ihi ay maaaring magbago sa alkaline (sharply alkaline). Gayunpaman, ang reaksyon ng alkaline na ihi ay maaari ding maobserbahan sa iba pang mga kondisyon: isang paglabag sa kakayahan ng mga bato na mag-acidify ng ihi (na may uremia), ang paggamit ng mga pagkaing pagawaan ng gatas at gulay, pagbubuntis, atbp. Bilang karagdagan, na may alkaline na reaksyon ng ihi, ang mga leukocyte ng dugo ay nawasak, na maaaring humantong sa maling interpretasyon ng mga resulta ng urinalysis.

Kultura ng ihi.
Sa teorya, ang pamamaraang ito ay halos perpekto para sa pagkilala sa pathogen at pagpili ng sapat na antibacterial na gamot. Gayunpaman, sa tunay na klinikal na kasanayan, ito ay nahahadlangan ng maraming layuning dahilan.
Una, ang isang solong kultura ng ihi ay nagbubunga ng hindi bababa sa 20% false-positive na mga resulta, at samakatuwid ang isang triple culture ay karaniwang tinatanggap; sa parehong oras, ito ay tumatagal mula sa ilang araw hanggang isang linggo upang makuha ang mga resulta ng triple seeding, at sa mga kondisyong ito ay madalas na kinakailangan upang simulan ang paggamot nang hindi naghihintay para sa mga resulta ng seeding.
Pangalawa, may problemang kolektahin ang average na bahagi ng ihi na kailangan para sa kultura mula sa mga sanggol, bata, matatanda, paraplegics, mga babaeng may menstrual o purulent vaginal discharge, mga pasyente pagkatapos ng operasyon at mga puerpera. Ang pagkolekta ng ihi gamit ang isang catheter ay kasalukuyang hindi inirerekomenda dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng pataas na impeksiyon.
Pangatlo, sa kawalan ng bacteriuria, ang posibilidad ng bacterial culture ay nabawasan. At sa wakas, ang hindi nalutas na tanong ay nananatili kung ang mga mikrobyo na nagbunga ng paglaki ay talagang sumusuporta sa nagpapasiklab na proseso sa mga bato. Gayunpaman, ginagamit ang kultura ng ihi upang matukoy ang sanhi ng pyelonephritis at mahalaga para sa pagpili ng antibiotic therapy. Ang pagtuklas ng hindi bababa sa 100,000 microbial body bawat 1 ml ng ihi (102–103/ml) ay itinuturing na maaasahan. Ang mga instrumental na diagnostic ay isinasagawa gamit ang ultrasound, radiological, radionuclide na pamamaraan, mas madalas - endourological na pamamaraan (cystoscopy, atbp.).

Pagsusuri sa ultratunog (ultrasound).
Sa pamamagitan ng ultrasound sa mga pasyente na may pyelonephritis, ang isang tao ay maaaring obserbahan ang isang pagpapalawak ng renal pelvis, coarsening ng contour ng mga tasa, heterogeneity ng parenchyma na may mga lugar ng pagkakapilat nito (ang huli ay karaniwang tinutukoy lamang pagkatapos ng mga taon ng talamak na pyelonephritis). Ang mga naantalang pagpapakita ng sakit ay kinabibilangan ng deformity ng contour ng bato, isang pagbawas sa mga linear na sukat nito at kapal ng parenchyma, na, gayunpaman, ay hindi masyadong tiyak at maaaring maobserbahan sa iba pang mga nephropathies. Kaya, sa glomerulonephritis, pagkakapilat at kulubot ng bato ay palaging nagpapatuloy nang medyo simetriko, habang sa pyelonephritis, kahit na ang isang bilateral na proseso ay maaaring makilala ng kawalaan ng simetrya. Maaaring matukoy ng ultratunog ang magkakatulad na urolithiasis, VUR, neurogenic bladder, polycystic kidney disease, obstructive uropathy (kung saan maaaring gamitin ang urinary tract contrast upang masuri) at ilang iba pang kundisyon na sanhi o suportado. talamak na kurso pyelonephritis.
Ang simpleng urography ay hindi sapat na nagbibigay-kaalaman: pinapayagan lamang nitong matukoy ang posisyon at mga contour ng mga bato (kung hindi sila sakop ng mga anino ng mga bituka na loop) at X-ray na mga positibong bato. Kasabay nito, ang mga pamamaraan ng radiopaque ay may ilang mga pakinabang sa ultrasound sa mga tuntunin ng visualization ng urinary tract, pagtuklas ng obstructive uropathy, urinary streaks, at gayundin sa maraming iba pang mga sitwasyon. Tulad ng ultrasound, ang x-ray na larawan sa talamak na pyelonephritis ay hindi rin masyadong tiyak at binubuo sa coarsening o deformation ng mga tasa, dilatation at hypotension ng pelvis, deformation ng contours ng kidney at pagnipis ng parenchyma.
Maaaring gamitin ang computed tomography upang masuri ang pyelonephritis, ngunit ang pamamaraang ito ay walang makabuluhang pakinabang kaysa sa ultrasound at pangunahing ginagamit upang ibahin ang pyelonephritis mula sa mga proseso ng tumor.
Kasama sa radionuclide diagnostic method ang paggamit ng 123I-sodium iodohippurate (hippuran), 99mTc-dimercaptosuccinic acid (DMSA), at 99mTc-diethylenetriamine pentaacetic acid (DTPA). Ito ay pinaniniwalaan na ang mga pamamaraan ng radionuclide ay ginagawang posible upang makilala ang isang gumaganang parenkayma, na naglilimita sa mga lugar ng pagkakapilat, na mayroong isang kaugalian na diagnostic at prognostic na halaga.

Paggamot ng pyelonephritis

Ang isang mahalagang lugar sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na pyelonephritis ay inookupahan ng regimen, nutrisyon, at paggamit ng mga antibacterial agent. Sa pamamagitan ng impeksyon sa ihi na may sagabal sa pag-agos ng ihi, ang mga nakalistang hakbang ay epektibo lamang sa pag-aalis ng bara sa daanan ng ihi at stasis ng ihi. Gayundin, sa mga panahon ng pagpalala ng sakit, ang mga pamamaraan ay ginagamit upang mapabuti ang microcirculation, detoxification. Sa panahon ng pagpapatawad, isinasagawa ang phytotherapy.

Antibiotic therapy.
Sa talamak na pyelonephritis, ang tagal ng therapy ay mula 5 araw hanggang 2 linggo. Mas mainam na simulan ang paggamot sa parenteral na pangangasiwa ng mga antibacterial agent, pagkatapos ay lumipat sa oral administration. Mula sa modernong gamot fluoroquinolones (tavanic 250-500 mg 1 oras bawat araw) o β-lactams ay ginagamit. Ang III at IV generation cephalosporins, semi-synthetic o ureidopenicillins, monobactams, penems at β-lactamase inhibitors ay ginagamit din: ceftriaxone (2 g 1 beses bawat araw intramuscularly), cefazolin (1 g 3 beses sa isang araw), amoxicillin (0.5 - 1). g 3 beses sa isang araw intramuscularly, 0.25 o 0.5 g 3 beses sa isang araw sa loob), ipipenem / cilastine (0.5 g / 0.5 g 3 beses sa isang araw intramuscularly), amoxicillin / clavulanic acid (amoxiclav, augmentin; 1 g 3 beses sa isang araw intravenously , 0.25-0.5 g 3 beses sa isang araw pasalita), ampicillin / sulbactam (sultasin). Sa kabila ng potensyal na oto- at nephrotoxicity (nangangailangan ng kontrol sa pag-andar ng bato), ang aminoglycosides ay nagpapanatili ng kanilang mga posisyon: gentamicin, tobramycin (lumang henerasyon). Ang netilmicin (bagong henerasyon) ay may mababang toxicity, ngunit madalang na ginagamit dahil sa mataas na gastos. Ang Amikacin ay dapat na inireseta sa paggamot ng mga pasyente na may lumalaban na mga strain. Sa simula ng paggamot na may aminoglycosides, ang mga mataas na dosis (2.5-3 mg/kg bawat araw) ay inirerekomenda, na pagkatapos ay maaaring bawasan sa mga dosis ng pagpapanatili (1-1.5 mg/kg bawat araw). Ang dalas ng pangangasiwa ay maaaring mag-iba mula 3 hanggang 1 oras bawat araw (sa huling kaso, ang pangangasiwa ng mga gamot sa isang dosis na 5 mg / kg, na itinuturing na mas epektibo at hindi gaanong nakakalason, ay inirerekomenda). Epektibo sa paggamot ng pyelonephritis at modernong tetracyclines (doxycycline, doxiben), at macrolides (summed, rulid). Ang mga therapeutic na taktika para sa paggamot ng talamak at exacerbations ng talamak na pyelonephritis ay magkatulad; bilang karagdagan sa mga nabanggit na chemotherapeutic agent, trimethoprim (biseptol; 0.48 g 2-4 beses sa isang araw) o paghahanda ng nalidixic acid (neurigramon, blacks; 1 g 4 beses sa isang araw) at mga pagbabago nito (palin, pimidel; 0.4 g 2 beses sa isang araw). Sa talamak na pyelonephritis, imposibleng isterilisado ang daanan ng ihi, kaya ang paggamot ay naglalayong ihinto ang mga exacerbations at maiwasan ang mga relapses. Upang gawin ito, inirerekumenda na gumamit ng mga kurso ng preventive chemotherapy, hindi gaanong intensive kaysa sa inireseta sa kaso ng mga exacerbations. Ang ganitong mga taktika, gayunpaman, ay puno ng pag-unlad ng paglaban ng mga flora at side effects bilang resulta ng pag-inom ng mga gamot, kaya ang herbal na gamot ay maaaring magsilbi bilang alternatibo sa kasong ito sa ilang lawak. Kapag pumipili ng isang antibiotic, isaalang-alang:

Data ng nakaraang paggamot;
ang pangangailangan para sa dosing antibacterial agent depende sa function ng bato;
mga tampok ng mga pharmacokinetics ng antibiotics;
kaasiman ng ihi;
Ang tagal ng paggamot ay depende sa klinikal na epekto at pag-aalis ng pathogen; Ang therapy ay dapat isagawa kasama ng mga bacteriological na pag-aaral ng ihi.

Chemotherapeutic prevention ng relapses at re-infections

Ang pag-iwas sa mga exacerbations ay isinasagawa sa mga pasyente na may talamak na pyelonephritis na nangyayari nang walang malubhang exacerbations o laban sa background ng patuloy na kumikilos na provocative na mga kadahilanan (halimbawa, sa pagkakaroon ng isang bato sa renal pelvis). Bilang isang patakaran, ang mga antibacterial agent ay inireseta sa mga maikling kurso ng 7-10 araw bawat buwan para sa 0.5-1 taon. Karaniwan, sa pagitan ng mga kurso ng antibiotic therapy, isinasagawa ang herbal na paggamot. Ginagamit ang mga bacteriostatic antibacterial agent - sulfonamides, nitrofurans, nalidixic acid. Laban sa background ng naturang therapy, hindi posible na makilala ang pathogen, dahil ang microorganism na naroroon sa simula ay nagbabago, pati na rin ang paglaban nito sa mga antibacterial na gamot. Samakatuwid, ito ay kanais-nais na magsagawa ng therapy nang sunud-sunod sa mga gamot mula sa iba't ibang mga grupo, alternating ang appointment ng mga antibacterial agent na may ibang spectrum ng antibacterial na aktibidad. Sa mga matatandang pasyente, ang prophylactic na paggamit ng mga antibacterial agent ay karaniwang hindi ipinahiwatig, dahil sa katotohanan na ang panganib ng mga komplikasyon ng therapy ay maaaring lumampas sa potensyal na benepisyo ng paggamot.
Ang prophylactic na paggamit ng mga antibacterial agent sa mga pasyente na may pyelonephritis na higit sa 60 taong gulang ay maaaring ituring na makatwiran na may madalas at matinding pag-ulit ng impeksyon, pati na rin sa kumplikadong pyelonephritis (prostate adenoma, urolithiasis, decompensated diabetes, neurological pathology na may dysfunction ng pelvic organs). , sa pagkakaroon ng asymptomatic bacteriuria, sa pagkakaroon ng isang cystostomy o ang pagpapataw ng isang uretero-intestinal anastomosis. Sa mga matatandang pasyente, ang mga hakbang na hindi gamot ay pinakamahalaga sa pag-iwas sa mga relapses at paulit-ulit na impeksyon sa bato, kabilang ang pagpili ng sapat. rehimen ng pag-inom- 1.2-1.5 liters araw-araw (nang may pag-iingat ay dapat gamitin sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng puso), ang paggamit ng herbal na gamot.

Operasyon

Sa mga kaso kung saan ang konserbatibong therapy sa paggamit ng mga antibiotic at iba pang mga gamot, pati na rin ang ureteral catheterization upang maibalik ang patency ng upper urinary tract, ay hindi matagumpay, at ang kondisyon ng pasyente ay nananatiling malala o lumalala, ito ay ipinapakita. operasyon. Magpapatakbo pangunahin purulent forms ng pyelonephritis - kidney apostemes at carbuncles. Ang tanong ng uri ng operasyon ay sa wakas ay napagpasyahan sa oras ng interbensyon sa kirurhiko at natutukoy pareho sa laki ng sugat at pathogenesis ng sakit. Ang layunin ng operasyon ay upang ihinto ang pag-unlad ng purulent-namumula na proseso sa apektadong bato, upang maiwasan ang paglitaw nito sa isang malusog na contralateral na bato, upang maibalik ang pag-agos ng ihi kasama ang itaas na daanan ng ihi kung ito ay lumalabas na may kapansanan. Ang surgical aid ay binubuo sa paglalantad ng bato (lumbotomy, decapsulation) at pag-draining nito sa pamamagitan ng nephrostomy.

Konklusyon

Ang paggamot sa mga pasyente na may pyelonephritis ay dapat na komprehensibo. Sa talamak na pyelonephritis, dapat itong magtapos sa pagbawi, kinakailangan din na ibukod ang posibilidad ng paglipat ng sakit sa talamak na yugto. Sa talamak na pyelonephritis, kinakailangan upang maalis ang aktibong proseso ng pamamaga, alisin ang posibilidad ng paulit-ulit na pag-atake, at pangmatagalang follow-up ng pasyente. Upang makamit ang mga layuning ito, dapat gamitin ang parehong etiotropic at pathogenetic therapy. Sa paglaban sa impeksyon, hindi rin dapat kalimutan ang tungkol sa pagtaas ng resistensya ng katawan. Ang napapanahong pag-aalis ng mga pathological na pagbabago sa mga bato at urinary tract na predisposing sa paglitaw ng pyelonephritis ay lumilikha ng isang pagkakataon hindi lamang upang maiwasan ang pyelonephritis, kundi pati na rin upang makamit ang isang mas mahusay na therapeutic effect kung ang sakit ay naganap na. Ang lahat ng mga hakbang na ito ay maaaring kilalanin bilang ang pinaka-epektibong paksa sa mabungang kooperasyon ng mga doktor ng lahat ng mga specialty - urologist at therapist, surgeon at gynecologist - sa paggamot ng mga pasyente na may pyelonephritis.
A. D. Kaprin, Doktor ng Medical Sciences
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Russian Research Center para sa Radiology, Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow