נזק לעצב האבדוקנס. שיתוק של עצב האבדוקס (6 זוגות של עצבי גולגולת)

אדם מסוגל להזיז את גלגל העין הודות ל-3 מסלולי עצב גולגולתי. את התפקיד העיקרי בתהליך זה ממלא העצב האוקולומוטורי, שהוא מספר 3. הוא אחראי על תנועות העפעף והעין, כמו גם על תגובתו לחשיפה לאור. עצב האבדוקס מכוון את החטיפה גַלגַל הָעַיִן, ובלוק מסובב אותו החוצה ולמטה. מסלולי עצב אלו ממוספרים 6 ו-4. כל הפרעה בעצבוב של השרירים האוקולומוטוריים משפיעה על יכולת הראייה המלאה. בין הפרעות כאלה, ניתן להבחין בפרזה של שרירי העיניים בילדים, שכן בהם, בנוסף לסיבות העיקריות האופייניות למבוגרים, מופיעות לעתים קרובות חריגות מולדות. הטיפול מתבצע בדרך כלל בעזרת מגוון שלם של הליכים, במקרים חמורים במיוחד, נעשה שימוש בניתוח.

Paresis של עצב abducens מתבטא כשיתוק מבודד. יחד עם זאת, אדם אינו יכול להסיט לחלוטין את עיניו ויש לו תמונה כפולה של עצם אחד (דיפלופיה). תופעה זו מתרחשת עקב הפרה של העצבים של השריר הצדי, שעליו אחראי עצב האבדוקס. תסמינים דומים אופייניים למחלות של המסלול, ולכן יש לעבור אבחון מפורט כדי לבצע אבחנה.

עצב האבדוקנס ניזוק בגלל הגורמים הבאים:

• מפרצת;
• נזק לעורק הצוואר;
• פגיעה מוחית טראומטית;
• מחלות בעלות אופי זיהומיות;
• מחלות אונקולוגיות;
• מיקרו-אוטמים ושבץ;
• פתולוגיות מערכת עצבים;
• טרשת נפוצה.

עצב האבדוקס בילדים נפגע גם הוא עקב גורמים אלו. עם זאת, עבור תינוקות, סיבות אחרות אופייניות גם:

• תסמונת גראדניגו;
• תסמונת דואן.

פגיעה בעצב הטרוקליארי גורמת לשיתוק חלקי של העין ובאדם התמונה מתפצלת במישור אלכסוני או אנכי. סימפטום זה מחמיר כאשר העין יורדת למטה, ולכן אנשים הסובלים מפתולוגיה זו הולכים לרוב עם ראשם מוטה לצד הבריא על מנת להפחית את הביטוי של דיפלופיה. במהלך האבחון, יש לשלול מיאסטניה גרביס (פתולוגיה אוטואימונית של רקמות עצב ושריר) ומחלות מסלול.

הנזק לעצב הטרוקלארי מתרחש כמעט באותו אופן כמו העצב הטרוקליארי, אך במקרה זה, הסיבה העיקרית היא טראומה ומיקרו שבץ. פתולוגיות אונקולוגיות לעתים נדירות נוגעות למסלול העצבי הזה.

Paresis של העצב האוקולומוטורי מתבטא בדרך כלל יחד עם כשלים בנתיבי עצב הפנים, האבדוקנס והטרוקליארי. צורה נפרדת של פתולוגיה היא נדירה ביותר. עצב זה ניזוק בעיקר בגלל מפרצת. זה מתרחש על עורק התקשורת האחורי ודוחס בהדרגה את רקמת העצבים.

גידול גדל יכול לפגוע בעצב, כמו גם ביטויים של שבץ מוחי וטרשת נפוצה. ברוב המקרים, גורמים כאלה משפיעים על הגרעין של מסלול העצבים ועל הצרור האורך האחורי. לפעמים נוירופתיה של העצב האוקולומוטורי, הנגרמת מהסיבות לעיל, מתבטאת בצורה של צניחה דו-צדדית של העפעפיים (פטוזיס). בעוד מקרים נדיריםיש paresis של שריר הישר העליון של העין. הוא ממוקם בצד ההפוך של אתר הנזק הראשי.

על פי הסטטיסטיקה, העצב האוקולומוטורי ניזוק לעתים קרובות עקב מיקרואוטם. זה עלול להתעורר עקב פתולוגיות כלי דםכמו סוכרת ויתר לחץ דם. מחלות כאלה בדרך כלל אינן מובילות מיד לתקלות ב מחזור הדם במוחוהם צריכים להיות ברובם במצב של מוזנח. דלקת עצבים של עצב זה אינה משפיעה על התגובה של האישון לאור, אך במקרים נדירים היא נחלשת מעט. יש מיקרואוטם ליד הסינוס המערה או באזור הפוסה הבין-פדונקולרית. העצב האוקולומוטורי משוחזר לאחר הפרה למשך כשלושה חודשים.

כדאי להתייעץ עם רופא אם אתה מוצא מספר תסמינים האופייניים לפריזיס של שרירי העיניים, במיוחד כשמדובר בילדים. בין ביטויים נפוציםנוירופתיה של עצבי הראייה, ניתן להבחין בין הבסיסי ביותר:

• דיפלופיה;
• השמטת העפעף;
• פְּזִילָה;
• ירידה בתגובת אישונים לאור;
• חוסר יכולת להפנות את גלגל העין פנימה;
• אובדן היכולת לבחון במהירות עצמים במרחקים שונים זה מזה;
• בליטת עין.

אבחון

זיהוי הנגע הוא הקל ביותר, שכן תהליך פתולוגי זה מאופיין בצניחת העפעפיים, הרחבת אישונים וסטיות לא תקינות של העיניים. לפי סימנים כאלה, ביצוע אבחנה לא יהווה בעיה, אך לעתים קרובות הם משולבים זה עם זה בשילובים שונים, כך שהרופא חושד באופי המשני של המחלה. להבדיל בין פרזיס של שרירי העיניים מאחרים מחלות אפשריותרופא העיניים יצטרך לרשום בדיקה, המורכבת מההליכים הבאים:

• בדיקת קרקעית העין;
• קביעת חדות הראייה ומידת הניידות של גלגל העין;
• בדיקת הרפלקס לאור;
• אנגיוגרפיה (לזיהוי פתולוגיות כלי דם);
• הדמיית תהודה מגנטית (בדיקת רקמת המוח לאיתור חריגות).

לפעמים תצטרך להתייעץ עם נוירולוג. אם לא ניתן היה לקבוע את הגורם לפתולוגיה, יש לרשום את החולה אצל רופא ולבדוק מעת לעת. כדי למנוע החמרה של המצב, הרופא עשוי להמליץ ​​על סטים מיוחדים של תרגילים ושיטות טיפול אחרות.

קורס טיפול

שיטות הטיפול בפריזה של שרירי העיניים בילדים אינן שונות במיוחד ממבוגרים. עם זאת, יש לקחת בחשבון שרוב מומים מולדיםחוסלו עם התערבות כירורגית. במקרה של ניתוח מוצלח, השרירים האוקולומוטוריים משוחזרים חלקית או מלאה. אם הבעיה היא דחיסה של מסלול העצבים, אז המשימה העיקרית היא לחסל את הסיבה.

לאחר סילוק הגורם המשפיע על התפתחות הפרזיס בשרירים, הטיפול מותאם לקראת שיקום זרימת הדם וסיבי עצב פגומים. לשם כך משתמשים לרוב בתרגילים המחזקים את שרירי האוקולומוטוריים. הם משמשים בסיס לטיפול בפציעות קלות ומהווים אמצעי מניעה טוב. בְּ קורס חמורמַחֲלָה פִיסִיוֹתֶרָפִּיָהמשלים היטב את המהלך העיקרי של הטיפול.

IN טיפול תרופתיפארזה עשויה לכלול אמצעים כאלה:

• מתחמי ויטמינים;
• תכשירים לחיזוק השרירים האוקולומוטוריים ושיקום העצירות שלהם;
• טיפות עיניים;
• תרופות המשפרות את זרימת הדם;
• משקפיים ותחבושות מתקנות.

ניתן לטפל בפתולוגיה בתרופות רק על פי התוכנית שנקבעה על ידי הרופא, כדי לא להחמיר את מהלך שלה ולא להחמיר את הראייה, במיוחד אם הילד חולה. מומלץ לשלב טיפול תרופתי עם שיטות אחרות, כלומר:

• תמונות סטריאו. הודות לצפייה שלהם, השרירים האוקולומוטוריים מאומנים וזרימת הדם משתפרת. רקמות העצבים המעצבנות את שרירי העין במהלך ההליך מתוחות ביותר, בשל כך, העצבית האבודה משוחזרת. יש צורך לבצע את ההליך תחת פיקוחו של מומחה כדי לא לגרום לסיבוכים;
• אלקטרופורזה. הליך פיזיותרפי כזה מתבצע עם תמיסה של 1.5% של Neuromidin. משך מפגש אחד של אלקטרופורזה בדרך כלל אינו עולה על 20 דקות, והוא פועל ישירות על הסינפסות (צמתים) של השריר ורקמות העצבים של גלגל העין. לאחר קורס של טיפול כזה, המטופל מפחית את חומרת הפרזיס ומשפר את העצבים של שרירי העין.

לחסל כמה סיבות של paresis בילדים, כגון אנומליות מולדות, ללא התערבות כירורגיתבלתי אפשרי. משך הזמן ומידת הסיכון שלהם תלויים בסוג הניתוח ובגורם שהשפיע על התפתחות הפתולוגיה. במקרה תבוסה קשהעצבי הראייה, לא ניתן יהיה לחסל לחלוטין את הבעיה, אך תהיה אפשרות להציל את הראייה של הילד.

עקב paresis של השרירים oculomotor, מתפתחים סיבוכים רבים, כגון פזילה, פטוזיס ועוד. בילדים, זה תהליך פתולוגילעתים קרובות תוצאה של חריגות מולדות. ייתכן שהוא לא יופיע מיד, אלא רק לאורך זמן. לכן חשוב להיות בהשגחה של רופא עיניים ורופאים נוספים, במיוחד בשנים הראשונות לחייו של הילד.

עצב אבדוקס (nervus abducens) - הזוג הרביעי של עצבי גולגולת, העובר דרך שריר הישר הצידי ואחראי על החטיפה והתנועה של גלגל העין.

מדוע פרזיס עצב מסוכן?

הנזק לעצב האבדוקנס כרוך בהגבלה של ניידות מחוץ לגלגל העין. מצב זה מלווה בפזילה מתכנסת, מכיוון ששריר הישר המדיאלי של העין, שאינו במצב של שיתוק או פרזיס, מושך את גלגל העין אל האף. פזילה עלולה להוביל לראייה כפולה - דיפלופיה. הדיפלופיה גוברת כאשר מסתכלים לעבר הנגע.

דיפלופיה עשויה להיות מלווה באובדן התמצאות, אי ודאות בהליכה, סחרחורת. כדי למנוע ראייה כפולה, המטופלים מנסים לכסות עין אחת. כשלעצמו, התבוסה של עצב האבדוקנס היא תופעה נדירה. ברוב המקרים, הפגיעה בתפקוד של עצב האבדוקס מתרחשת בשילוב עם תסמינים נוירולוגיים אחרים.

נגע עצבי

נזק דו צדדי לעצבי האבדוקס מוביל לפזילה מתכנסת, זה יכול להתפתח עם עלייה בלחץ התוך גולגולתי. במקביל, עצבי האבדוקנס נדחסים, ומרפאה כזו עשויה להוות מבשר לצורות אחרות של נקעים מוחיים שאינם מתיישבים עם החיים ומובילים למוות.

עם זאת, שריר הישר החיצוני של העין יכול להיות אחד התסמינים של מיאסטניה גרביס. המחקר של עצב האבדוקס מתבצע במקביל לקביעת תפקודם של עצבים אחרים שאחראים על הנעת גלגל העין, אלו הם oculomotor ו-block. נזק לעצב האבדוקס באזור הסינוס המעורה עלול להיגרם על ידי מפרצת של עורק הצוואר הפנימי, פקקת של הסינוס המעורה, פיסטולה קרוטידית-מערית, אדנומה של יותרת המוח, סרטן האף-לוע, מנינגיומה, תסמונת טולוסה-האנט והרפס זוסטר. .

כדי לחסל את התבוסה של עצב האבדוקנס, יש צורך לקבוע את הגורם העיקרי לפתולוגיה זו ולטפל בה. דבר נוסף הוא שלעתים קרובות קשה מאוד לגלות את הסיבה הזו. רוב המקרים מתחילים על ידי מיקרו-אוטם, אשר מתפתחים לעיתים קרובות בסוכרת ובמחלות אחרות המתאפיינות בהפרעות מיקרו-סירקולציה. במקרים מסוימים, המחלה עלולה להופיע לאחר זיהום, במיוחד לאחר שפעת. שימוש זמני במנסרות או בחבישה יסייע בהפחתת הדיפלופיה עד להיעלמותה.

אם אמצעים אלו אינם יעילים, ניתוח בשרירי העין כמעט בכל המקרים משחזר את מיקומו, לפחות במצב הבסיסי. אם אין דרך לשחזר את תפקוד העצבים, המטופל נבדק מחדש כדי לקבוע סיבות נסתרות. זה יכול להיות פיסטולה של קרוטיד-מערות, כורדומה, חדירת גידול מפוזר של קרומי המוח, מיאסטניה גרביס.

פרזיס של עצב אבדוקנס אחד עקב נזק איסכמי לקטן כלי דםדי שכיח אצל מבוגרים. בנוסף לסוכרת, לעיתים קרובות יש השפעה של יתר לחץ דם. סוג זה של פארזה מיקרו-וסקולרית נפתר ללא טיפול ברוב המקרים תוך שלושה חודשים. למרבה המזל, נזק עצבי אינו קבוע.

לא ניתן להאיץ את תהליך הריפוי על ידי התעמלות עיניים. כדי להפחית דיפלופיה, חלק מהרופאים משתמשים בזריקות של בוטולינום טוקסין, הפועל זמן מוגבל. עם זאת, בהינתן האפשרות לריפוי עצמי, אין לקחת סיכונים בשימוש בתרופה זו.

נוכחות של ראייה כפולה בחולה עם חדות ראייה מספקת מרמזת על מעורבות של שרירי העיניים או עצבי האוקולומוטוריים או הגרעינים שלהם בתהליך הפתולוגי. סטייה של העיניים ממצב ניטרלי (פזילה) תמיד מצוינת, וניתן לזהות בבדיקה ישירה או באמצעות מכשירים. פזילה משותקת כזו יכולה להתרחש עם שלושת הנגעים הבאים:

א תבוסה ברמת השריראו נזק מכני למסלול:

1. צורת עיניים ניוון שרירים.
2. תסמונת קרנס-סייר.
3. דלקת שריר עיניים חריפה (פסאודוטומור).
4. גידולים של המסלול.
5. יתר פעילות בלוטת התריס.
6. תסמונת בראון.
7. מיאסטניה גרביס.
8. סיבות אחרות (טראומה של המסלול, אורביטופתיה של בלוטת התריס).

ב' תבוסה oculomotor(אחד או יותר) עצבים:

1. פציעה.
2. דחיסה על ידי גידול (לעתים קרובות parasellar) או מפרצת.
3. פיסטולה עורקית בסינוס המערה.
4. עלייה כללית בלחץ תוך גולגולתי (abducens ועצבים oculomotor).
5. לאחר ניקור מותני (עצב abducens).
6. זיהומים ותהליכים פרא-זיהומיים.
7. תסמונת טולוסה-האנט.
8. דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ.
9. חדירת ניאופלסטית ולוקמית של ממברנות קרום המוח.
10. פולינורופתיות גולגולתיות (כחלק מתסמונת Guillain-Barré, פולינורופתיה גולגולתית מבודדת: תסמונת פישר, פולינורופתיה גולגולתית אידיופטית).
11. סוכרת (איסכמיה מיקרו-וסקולרית).
12. מיגרנה אופטלמופלגית.
13. טרשת נפוצה.
14. פגיעה מבודדת בעצב האבדוקס או בעצב האוקולומוטורי בעל אופי אידיופתי (הפיך לחלוטין).

ג. פגיעה באוקולומוטור ליבות:

1. שבץ כלי דם (CVA) בגזע המוח.
2. גידולים בגזע המוח, במיוחד גליומות וגרורות.
3. פציעה עם המטומה בגזע המוח.
4. Syringobulbia.

א. נזק ברמת השרירים או נזק מכני למסלול

תהליכים כאלה יכולים להוביל לפגיעה בתנועות העיניים. עם התפתחות איטית של התהליך, הכפלה אינה מזוהה. הנזק לשרירים יכול להיות מתקדם לאט (דיסטרופיה של oculomotor), מתקדם במהירות (מיוסיטיס עיני), פתאומי ולסירוגין (תסמונת בראון); זה יכול להיות בעוצמה משתנה ולוקליזציה שונה (myasthenia gravis).

הצורה הקולרית של ניוון שרירים מתקדמת עם השנים, מתבטאת תמיד בפטוזיס, מאוחר יותר מעורבים הצוואר והשרירים של חגורת הכתפיים (לעיתים רחוקות).

תסמונת Kearns-Sayre, הכוללת, בנוסף לאופטלמופלגיה חיצונית המתקדמת באיטיות, רטיניטיס פיגמנטוזה, חסימות לב, אטקסיה, חירשות וקצר קומה.

דלקת שריר עיניים חריפה, הנקראת גם פסאודוטומור אורביטלי (מתגברת במהירות במהלך היום, בדרך כלל דו-צדדית, יש בצקת periorbital, פרופטוזיס (exophthalmos), כאב.

גידולים של המסלול. הנגע הוא חד צדדי, מוביל להגברת הפרופטוזיס (exophthalmos) באיטיות, הגבלת תנועות גלגל העין, מאוחר יותר - להפרה של עצבוב ומעורבות האישונים עצב אופטי(לקויי ראייה).

פעילות יתר של בלוטת התריס מתבטאת ב-exophthalmos (עם exophthalmos חמור, לפעמים יש הגבלה בנפח התנועות של גלגל העין עם הכפלה), שיכול להיות חד צדדי; סימפטום חיובי של Graefe; תסמינים סומטיים אחרים של פעילות יתר של בלוטת התריס.

תסמונת בראון (חזק), הקשורה לחסימה מכנית (פיברוזיס וקיצור) של הגידים של השריר האלכסוני העליון (מובחנים תסמינים פתאומיים, חולפים וחוזרים, חוסר יכולת להזיז את העין למעלה ולפנים, מה שמוביל להכפלה חָזוֹן).

Miasthenia gravis (מעורבות של שרירי העיניים עם לוקליזציה שונהועוצמה, בדרך כלל עם פטוזיס בולט, מתגברת במהלך היום, בדרך כלל מערבת את שרירי הפנים וקשיי בליעה).

סיבות נוספות: טראומה למסלול עם מעורבות שרירים: אורביטופתיה של בלוטת התריס.

ג. נזק לעצב האוקולומוטורי (אחד או יותר):

התסמינים תלויים באיזה עצב מושפע. נזק כזה גורם לשיתוק, שניתן לזהות בקלות. עם paresis של עצב ה-oculomotor, בנוסף לפזילה, ייתכן שיש אקסופטלמוס קל הנגרם על ידי תת לחץ דם של שריר הישר עם טונוס שמור של השרירים האלכסוניים, התורמים לבליטת גלגל העין כלפי חוץ.

הגורמים הבאים עלולים להוביל לנזק לעצב אוקולומוטורי אחד או יותר:

טראומה (ההיסטוריה עוזרת) גורמת לפעמים להמטומות אורביטליות דו-צדדיות או, במקרים קיצוניים, קרע בעצב אוקולומוטורי.

דחיסה על ידי גידול (או מפרצת ענקית), במיוחד parasellar, גורמת לפרזה מתקדמת לאט של השרירים האוקולומוטוריים ולעתים קרובות מלווה במעורבות של עצב הראייה כמו גם הענף הראשון העצב הטריגמינלי.

נגעים המוניים אחרים, כגון מפרצת קרוטיד סופרקלינואידית או אינפרקלינואידית (כל האמור לעיל אופייניים, המעורבות הגוברת באיטיות של העצב האוקולומוטורי, כאב והפרעה חושית באזור הענף הראשון של העצב הטריגמינלי, לעיתים רחוקות הסתיידות של המפרצת, אשר גלוי על פשוט צילום רנטגןגולגולות; מאוחר יותר - דימומים תת-עכבישיים חריפים).

פיסטולה עורקית בסינוס המערה (תוצאה של טראומה חוזרת ונשנית) מובילה בסופו של דבר לאסופתלמוס פועם, רעש סינכרוני דופק, שנשמע תמיד, גודש בוורידים הלחמית ובקרקעית העין. עם דחיסה של העצב האוקולומוטורי סימפטום מוקדםהוא mydriasis, המופיע לעתים קרובות לפני שיתוק של תנועות עיניים.

עלייה כללית בלחץ התוך גולגולתי (בדרך כלל מעורב קודם עצב האבדוקנס, מאוחר יותר העצב האוקולומוטורי).

לאחר ניקור מותני (לאחריו, לפעמים מציינת תמונה של פגיעה בעצב האבדוקנס, אך עם התאוששות ספונטנית).

זיהומים ותהליכים פרא-זיהומיים (החלמה ספונטנית מצוינת גם כאן).

תסמונת טולוסה-האנט (ותסמונת הפאראטריגמינלית של ריידר) הם מצבים כואבים מאוד, המתבטאים באופטלמופלגיה חיצונית לא מלאה ולעיתים מעורבות של הענף הראשון של העצב הטריגמינלי; מאופיין ברגרסיה ספונטנית תוך מספר ימים או שבועות; טיפול יעיל בסטרואידים; הישנות אפשריות.

דלקת קרום המוח (כוללת תסמינים כגון חום, מנינגיסמוס, חולשה כללית, מעורבות של עצבים גולגולתיים אחרים; היא עשויה להיות דו-צדדית; תסמונת CSF).

חדירת קרום המוח ניאופלסטית ולוקמית היא אחת מהן סיבות ידועותנגעים של העצבים האוקולומוטוריים בבסיס המוח.

פולינורופתיות גולגולתיות כחלק מפוליראדיקולופתיות בעמוד השדרה מסוג Guillain-Barré; פולינורופתיה גולגולתית מבודדת: תסמונת מילר פישר (מתבטאת לרוב רק באופטלמופלגיה חיצונית לא שלמה דו-צדדית; אטקסיה, ארפלקסיה, שיתוק שרירי הפנים, ניתוק תאי חלבון בנוזל השדרה), פולינורופתיה גולגולתית אידיופטית.

סוכרת (סיבוך נדיר של סוכרת, הנצפה אפילו בצורתה הקלה, כרוך בדרך כלל בעצבים האוקולומוטוריים ומטפחים, ללא הפרעות אישונים; תסמונת זו מלווה בכאב ומסתיימת בהחלמה ספונטנית תוך 3 חודשים. מבוסס על איסכמיה מיקרו-וסקולרית של העצב .

מיגרנה אופטלמופלגית (ביטוי נדיר של מיגרנה; היסטוריה של מיגרנה מועילה באבחון, אך תמיד יש לשלול סיבות אפשריות אחרות).

טרשת נפוצה. פגיעה בעצבים האוקולומוטוריים היא לרוב התסמין הראשון של המחלה.ההכרה מבוססת על קריטריונים מקובלים לאבחון של טרשת נפוצה.

עצב אבדוקנס מבודד אידיופתי והפיך לחלוטין (הנפוץ ביותר בילדים) או נגע עצבי אוקולומוטורי.

מחלות זיהומיות כגון דיפטריה ושיכרון עם בוטוליזם (מוזכרים שיתוק בליעה והפרעות לינה).

ג. פגיעה בגרעינים האוקולומוטוריים:

מכיוון שהגרעינים האוקולומוטוריים ממוקמים בגזע המוח בין מבנים אחרים, התבוסה של גרעינים אלה מתבטאת לא רק בפארזה של שרירי העין החיצוניים, אלא גם בסימפטומים אחרים, המאפשרים להבחין ביניהם מנזק לעצבים המתאימים:

הפרעות כאלה מלוות כמעט תמיד בתסמינים אחרים של מערכת העצבים המרכזית והן בדרך כלל דו-צדדית.

בשיתוק אוקולומוטורי, השרירים השונים המועצבים על ידי העצב האוקולומוטוריים מראים לעתים רחוקות את אותה דרגת חולשה. פטוזיס מופיע בדרך כלל רק לאחר שיתוק של שרירי העין החיצוניים ("הווילון נופל אחרון"). פְּנִימִי שרירי העינייםלרוב נחסכים.

אופתלמופלגיה פנימית מובילה לפזילה עם כיוון מסוים של מבט ודיפלופיה כאשר מסתכלים הצידה. השכיחות ביותר סיבותהפרעות בתנועת עיניים גרעיניות הן:

CVA בגזע המוח (הופעה פתאומית, מלווה בתסמיני גזע אחרים, בעיקר תסמינים חופפים וסחרחורת. תסמיני גזע, המערבים בדרך כלל הפרעות אוקולומוטוריות גרעיניות, מופיעים עם תסמונות מתחלפות ידועות.

גידולים, במיוחד גליומות גזע וגרורות.

פגיעה מוחית טראומטית עם המטומה בגזע המוח.

Syringobulbia (אינה מתקדמת לתקופה ארוכה, ישנם תסמינים של נגע לאורך, הפרעות תחושתיות מנותקות בפנים).

ראייה כפולה יכולה להיראות גם בהפרעות אחרות כמו אופתלמופלגיה כרונית מתקדמת, אופתלמופלגיה רעילה בבוטוליזם או דיפטריה, תסמונת Guillain-Barré, אנצפלופתיה של ורניק, תסמונת למברט-איטון, ניוון מיוטוני.

לבסוף, דיפלופיה תוארה עם עכירות של העדשה, תיקון שבירה לא נכון ומחלות של הקרנית.

ד. ראייה כפולה חד-עינית (ראייה כפולה בעין אחת)

דיפלופיה מונוקולרית תמיד מסקרנת את הנוירולוג. מצב כזה יכול להיות לעתים קרובות יותר פסיכוגני או כתוצאה משגיאת שבירה בעין (אסטיגמציה, הפרה של השקיפות של הקרנית או העדשה, שינויים דיסטרופייםקרנית, שינויים בקשתית, גוף זרבאמצעי העין, פגם ברשתית, ציסטה בה, עדשות מגע פגומות).

סיבות אפשריות אחרות(נדיר): פגיעה באונה העורפית (אפילפסיה, שבץ, מיגרנה, גידול, טראומה), סטיית מבט טוניק (במקביל), הפרה של הקשר בין שדה הראייה הקדמי לאזור העורף, פלינופסיה, אוסילופסיה חד-קולרית (ניסטגמוס, myocymia של השריר האלכסוני העליון, עוויתות של העפעף)

ראייה כפולה במישור האנכי

מצב זה נדיר. שֶׁלָה הסיבות העיקריות:שבר בבסיס האורביטלי המערב את שריר הישר התחתון; אורביטופתיה של בלוטת התריס המערבת את שריר הישר התחתון, מיאסטניה גרביס עינית, פגיעה בעצב הגולגולתי השלישי (אוקולומוטורי), פגיעה בעצב הגולגולתי הרביעי (טרוקליארי), סטייה אלכסונית (סטיית עיוות), מיאסטניה גרביס.

יותר סיבות נדירות:פסאודוטומור אורביטלי; מיוסיטיס של השרירים oculomotor; גידול ראשוני של המסלול; הפרה של שריר הישר התחתון; נוירופתיה של העצב השלישי; עצבוב אברנטי במקרה של נזק לעצב השלישי; תסמונת בראון (strongrown) - צורה של פזילה, שהסיבה לה היא פיברוזיס וקיצור של הגיד של השריר האלכסוני העליון של העין; שיתוק מעליות כפול; אופטלמופלגיה חיצונית פרוגרסיבית כרונית; תסמונת מילר פישר; בּוּטוּלִיזְם; שיתוק מבט חד-גרעיני; ניסטגמוס אנכי (אוסצילופיה); מיוקימיה של השריר האלכסוני העליון של העין; סטייה אנכית מנותקת; אנצפלופתיה של ורניקה; תסמונת אנכית וחצי; דיפלופיה אנכית חד-קולרית.

אבחון מקומי של נזק לעצב האבדוקנס (VIth) אפשרי בשלוש הרמות הבאות:

I. רמת הגרעין של עצב האבדוקנס.

II. רמת שורש העצב האבדוקנס.

III. רמה (גזע) של העצב.

I. פגיעה בעצב VI ​​בגובה הגרעין שלו בגזע המוח

1. נזק לגרעין של עצב VI:

2. התבוסה של החלק הדו-צדדי של ה-pons varolii:

שיתוק מבט לכיוון הנגע.

שיתוק מבט Ipsilateral, paresis היקפי של שרירים חיקויים, דיסמטריה, לפעמים עם hemiparesis contralateral (תסמונת Foville)

P. נזק ברמת השורש של עצב VI

1. פגיעה בשורש העצב VI

2. פגיעה בחלקים הפרמדיים הקדמיים של הגשר

3. תבוסה באזור בור הפח פרפון.

שיתוק מבודד של השריר שמפנה את גלגל העין החוצה. שיתוק Ipsilateral של השרירים המועצבים על ידי VI ו-VII | עצבים, בתוספת hemiparesis קונטרה-צדדית (תסמונת מילארד-גבלר). שיתוק בשריר העין לרוחב עם או בלי hemiparesis קונטרה-צדדית (אם מערכת הקורטיקוספינלית מעורבת)

III. פגיעה בתא המטען של עצב האבדוקנס.

1. תבוסה באזור העליון של הפירמידה (ערוץ דורל-לו - דורלו)

2. סינוס מערות

3.תסמונת של הסדק האורביטלי העליון

שיתוק של שריר החוטף (עצב VI); אובדן שמיעה באותו צד, כאב פנים (במיוחד רטרואורביטלי) (תסמונת גרדניגו - גראדניגו)

מעורבות מבודדת! עצב VI; או מעורבות של עצב VI ​​פלוס תסמונת הורנר; גם עצבי III, IV וענף I של העצב הטריגמינלי יכולים להיות מושפעים. אקסופטלמוס, כימוזה. נזק לעצב VI ​​עם מעורבות משתנה של עצבי III, IV וענף I של עצב V. אקסופטלמוס אפשרי. תסמינים של נזק לעצב VI ​​| (ועצבים אוקולומוטוריים אחרים), ירידה בחדות הראייה (עצב I); exophthalmos משתנה, כימוזה.

* סיבות אפשריותנגע מבודד של עצב VI ​​(abducens): סוכרת, יתר לחץ דם עורקי(בצורות אלו, לשיתוק של עצב VI ​​יש מהלך שפיר ובדרך כלל נסוג תוך 3 חודשים), מפרצות, שבץ, גרורות, אדנומות יותרת המוח, סרקואידוזיס, דלקת עורקים של תאי ענק, טרשת נפוצה, עגבת, מנינגיומה, גליומה, פגיעה מוחית טראומטית ו תבוסות אחרות. בנוסף, נצפה נגע ברמת הגרעין של עצב VI ​​בתסמונת מוביוס מולדת (Mobius): שיתוק של המבט האופקי עם דיפלגיה של שרירי הפנים; תסמונת נסיגת דואן (Duane) עם שיתוק של מבט, נסיגת גלגל העין, היצרות של פיסורה palpebral ו-Adduction של גלגל העין.

יש להבדיל בין נזק לעצב VI ​​לבין תסמונות פסאודו-אבדוקנס: אורביטופתיה של בלוטת התריס, עווית התכנסות דו-צדדית, מיאסטניה גרביס, תסמונת דואן מולדת, פזילה נלווית וסיבות נוספות.

שיתוק עצב אבדוקנס- הפרעה הקשורה לתפקוד לקוי של עצב האבדוקס הגולגולתי, האחראי להתכווצות השריר הישר לרוחב כדי לחטוף (כלומר לפנות החוצה) את העין. חוסר היכולת של העין לפנות החוצה מוביל לאזוטרופיה, שהתסמין העיקרי שלה הוא דיפלופיה, שבה שתי תמונות מופיעות זו לצד זו. המצב הוא בדרך כלל חד צדדי, אך יכול להופיע גם דו צדדי.

שיתוק עצב אבדוקס חד צדדי הוא השיתוק הנפוץ ביותר מבין שיתוק העצב המוטורי העיני המבודד.

כותרות חלופיות

• שיתוק של שריר הישר הצידי
• שיתוק עצב גולגולתי VI

מאפיינים

חוסר תפקוד עצבי גורם לאזוטרופיה, פזילה מתכנסת במרחק של קיבוע. בקיבוע קרוב, ייתכן שלאדם הפגוע תהיה סטייה סמויה בלבד ויכול לשמור על דו-עיניים או להיות בעל אזוטרופיה פחותה. מטופלים מנסים לפעמים להפנות את הפנים לכיוון העין הפגועה, ולהרחיק את העין משריר הישר הצידי הפגוע, על מנת לשלוט בדיפלופיה ולשמור על ראייה דו-עינית.

דיפלופיה חווים בדרך כלל מבוגרים עם שיתוק עצב אבדוקנס, אך בילדים עם מצב זה, דיפלופיה עלולה שלא להתרחש עקב דיכוי. נוירופלסטיות קיימת בילדות ומאפשרת לילד "לכבות" מידע המגיע מעין אחת, ובכך להפחית את כל הסימפטומים של דיפלופיה. אמנם זוהי הסתגלות חיובית בטווח הקצר, אך בטווח הארוך היא עלולה להוביל לחוסר התפתחות תקינה של קליפת הראייה, מה שמוביל ל אובדן קבועראייה בעין המדוכאת; מצב המכונה אמבליופיה.

גורם ל

מכיוון שהעצב יוצא בתחתית המוח, הוא לרוב מתכווץ ראשון כאשר הלחץ התוך גולגולתי עולה. ייצוגים שונים של המצב, או קשרים עם מצבים אחרים, עשויים לסייע באיתור מקום הפציעה לאורך מסלול עצב האבדוקס.

אטיולוגיה כללית

הגורמים השכיחים ביותר לשיתוק עצב אבדוקנס במבוגרים הם:

• שכיח יותר: וסקולופתיה (סוכרת, יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים), טראומה, אידיופתיה.
• פחות שכיח: לחץ תוך גולגולתי מוגבר, דלקת עורקים של תאי ענק, מסה מערית סינוס (למשל, מנינגיומה, מפרצת גזע המוח גליובלסטומה, גרורות), טרשת נפוצה, סרקואידוזיס/וסקוליטיס, ניקור מותני, שבץ מוחי (בדרך כלל לא מבודד), כיארי, הידרוצפלוס, יתר לחץ דם תוך גולגולתי.

בילדים, הארלי מדווחת על אטיולוגיות אופייניות שהן טראומטיות, ניאופלסטיות (בדרך כלל גליומה בגזע המוח) ואידיופתית בטבען. שיתוק עצב Abducens גורם לסטייה פנימה של העיניים (ראה פתופיזיולוגיה של פזילה). Valle וחב' מדווחים כי שיתוק עצבי אבדוקנס שפיר ומתאושש במהירות יכול להופיע בילדות, לפעמים מזיהומים של האוזן, האף והגרון.

פתופיזיולוגיה

המנגנון הפתופיזיולוגי של שיתוק עצב אבדוקנס מוגבר לחץ תוך גולגולתיבאופן מסורתי זה נחשב למתיחה של העצב בדרכי התוך גולגולתי הארוך שלו, או דחיסה על ידי הרצועה של העצם הטמפורלית או הצלע של העצם הטמפורלית. אולם קולייר "לא יכול היה לקבל את ההסבר הזה", לדעתו, מאחר שעצב האבדוקס יוצא ישירות מהחלק הקדמי של גזע המוח, בעוד שעצבי גולגולת אחרים יוצאים בזווית או לרוחב, הוא רגיש יותר להשפעות מכניות של תוך גולגולתי. שחול חלל. , תפוס על ידי התבוסה של החלק האחורי של גזע המוח. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 415-418)

סימני לוקליזציה

1. גזע המוח

נגעים מבודדים של גרעין האבדוקס לא יגרמו לשיתוק עצב אבדוקנס מבודד מכיוון שהיווצרותם של סיבי הרשת הפרמדיים המגשרים עוברת דרך הגרעין של העצב האוקולומוטורי הנגדי. לפיכך, נגע גרעיני יוביל לשיתוק מבט איפסילטרלי. בנוסף, סיבי עצב הגולגולת של הפנים כרוכים סביב הגרעין האבדוקנס, ואם גם הם נפגעים, שיתוק עצב האבודוס יגרום לשיתוק פנים איפסילטרלי. בתסמונת מילארד גאבלר, ריכוך חד-צדדי של רקמת המוח הנובע מחסימה של כלי הדם של ה-pons הכוללים את העצבים האבדוקנס והפנים הגולגולת ואת מערכת הקורטיקו-שדרה, שיתוק אבדוקנס ופרזיס של עצב הפנים האיפסילטרלי מתרחשים עם hemiparesis קונטרלטרלי. תסמונת Foville יכולה לנבוע גם מנגעים בגזע המשפיעים על עצבי הגולגולת הטריגמינליים, הפנים והאבדוקנסים.

2. מרחב תת-עכבישי

מכיוון שעצב האבדוקס עובר בחלל התת-עכבישי, הוא צמוד למוח הקטן הקדמי התחתון והאחורי. עורקים בזילארייםולכן פגיע לדחיסה נגד הקליבוס. בדרך כלל, שיתוק במקרה זה יהיה קשור לסימנים ותסמינים של כאב ראש ו/או לחץ תוך גולגולתי מוגבר.

3. טופ רוקי

העצב עובר בסמוך לסינוס המסטואיד ופגיע למסטואידיטיס, מה שמוביל לדלקת בקרום המוח שעלולה להוביל לתסמונת גראדניגו. מצב זה גורם לשיתוק עצבי אבדוקס עם אובדן שמיעה דו-צדדי, כמו גם כאבי פנים ופוטופוביה משתקים. תסמינים דומיםעלול להתרחש באופן משני עקב שברים של החלק האבני או גידולים של הלוע האף.

4. סינוס מערות

העצב עובר לתוך הסינוסים של הגוף הסמוכים לפנימי עורק הצווארוסיבים אוקולוסימפטיים האחראים על בקרת אישונים, ולכן נגעים כאן עשויים להיות קשורים להפרעות בתפקוד אישונים כגון תסמונת הורנר. בנוסף, מעורבות של העצבים הטריגמינליים האוקולומוטוריים, הטרוקליאריים, V1 ו-V2 עשויה להצביע גם על מעורבות סינוס, שכן כולם הולכים לסינוסים של דופן המסלול. נגעים באזור זה עשויים לנבוע בעיות כלי דם, דלקות, גרורות ומנינגיומות ראשוניות.

5. מסלול

כמובן, עצב האבדוקס קצר ונגע במסלול רק לעתים נדירות מביא לשיתוק עצבי אבדוקנס מבודד, אך נפוץ יותר לכלול אחת או יותר מקבוצות השרירים התוך עיניים האחרות בתכונות.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת אינה גורמת לקשיים אצל מבוגרים. הופעת המחלה היא בדרך כלל פתאומית עם תסמינים של דיפלופיה אופקית. הגבלות תנועת עיניים קשורות לחטיפת העין הפגועה (או חטיפת שתי העיניים אם דו-צדדית) וכמות האזוטרופיה המיוצרת תמיד גדולה יותר בקיבוע מרחוק - היכן שריר הישר הצידי פעיל יותר - מאשר בקיבוע קרוב - היכן המדיאלי שריר הישר שולט. הגבלות חטיפה המחקות שיתוק עצבי אבדוקנס עשויות להיות משניות לניתוח, פציעה או תוצאה של מצבים אחרים כגון מיאסטניה גרביס או מחלה בלוטת התריסעַיִן.

בילדים אבחנה מבדלתקשה יותר בגלל בעיות עם ילדים שקשה לשתף איתם פעולה כדי לחקור באופן מלא את תנועת העיניים. לחלופין, אבחון גירעון חטיפה אפשרי, שיכלול:

1 תסמונת מוביוס היא הפרעה מולדת נדירה שבה הן החוטף והן עצבי פניםעם נגע דו צדדי, וכתוצאה מכך פנים "ריקות" בדרך כלל.

2. תסמונת דואן - מצב בו מושפעות גם אבדוקציה וגם אדדוקציה, הנובעת מנטירוציה חלקית של השריר ה-lateral rectus מהעצב הגולגולתי האוקולומוטורי.

3. קיבוע צולב המתפתח בנוכחות אזוטרופיה אינפנטילית או תסמונת חסימת ניסטגמוס ומביא לחולשה של שריר הישר הצידי.

4. פציעות יאטרוגניות. ידוע כי שיתוק עצב Abducens נובע מהצבת אורתוזים של הילה. כתוצאה מכך, שיתוק מזוהה על ידי אובדן מבט לרוחב לאחר החדרת הסד והוא הפגיעה המוחית הטראומטית השכיחה ביותר בעצב הקשור למכשיר זה.

מַעֲשֶׂה

המטרות הראשונות של הטיפול צריכות להיות לזהות את הגורם למחלה ולטפל בה במידת האפשר או להקל על הסימפטומים של החולה במקום בו הם נמצאים. בילדים שממעטים לשים לב לדיפלופיה, המטרה תהיה לשמור על הראייה הדו-עינית ובכך לקדם התפתחות ראייה תקינה.

לאחר מכן, יש צורך בתקופת צפייה של 9 עד 12 חודשים ללא התערבות נוספת, שכן שיתוק מסוים יכול להחלים ללא ניתוח.

הקלה בתסמינים ו/או תחזוקה של ראייה דו-עינית

זה מושג בדרך כלל באמצעות שימוש בפריזמות של פרנל. ניתן לחבר מנסרות פלסטיק דקות וגמישות אלו למשקפיים של המטופל, או משקפיים עם עדשות רגילות אם למטופל אין שגיאות שבירה, ולשמש כפיצוי על חוסר יישור בעין הפגועה. למרבה הצער, המנסרה נכונה בתוך מידה מסוימת של חוסר התאמה, ומכיוון שדרגות החוסר התאמה של הפרט המושפע ישתנו בהתאם לכיוון המבט, הוא עדיין עלול לחוות דיפלופיה כאשר מסתכלים על הצד הפגוע. פריזמות זמינות בזוויות שונות ויש לבחור אותן עבור המטופל הבודד. עם זאת, בחולים עם סטיות גדולות, עובי הפריזמה הנדרשת עשוי להפחית את הראייה עד כדי כך שלא ניתן להשיג דו-עיניים. במקרים כאלה, אולי יהיה נכון יותר פשוט לעצום עין אחת זמנית. אסור להשתמש בחסימה בילדים, ראשית בגלל הסיכון לעורר גירוי אמבליופי ושנית בגלל שהם אינם חווים דיפלופיה.

אפשרויות התייחסות אחרות בנושא זה שלב ראשוניכוללים שימוש ברעלן בוטולינום, המוזרק לשריר הישר המדיאלי האיפסילטרלי. השימוש ב-BT משרת מספר מטרות. ראשית, זה עוזר למנוע התכווצויות של שריר הישר המדיאלי, שיכול לנבוע מהתנגדות לפעולתו במהלך תקופה ארוכה. שנית, על ידי הקטנת גודל הסטייה, ניתן להשתמש באופן זמני בתיקון מנסרתי, שלא היה אפשרי קודם לכן, ושלישית, הסרת המתיחה של שריר הישר המדיאלי יכולה לשמש כדי לקבוע אם השיתוק הוא חלקי או מלא, על ידי המאפשר כל תנועה של שריר הישר הצידי. לפיכך, הרעלן פועל כסוכן טיפולי, עוזר להפחית את הסימפטומים ולשפר את הסיכויים להשלמת יותר תנועות עינייםלאחר הניתוח, ומבחינה אבחנתית, עוזרים לקבוע את סוג הניתוח המתאים ביותר לכל מטופל.

ניהול לטווח ארוך

איפה החלמה מלאהלא התרחש בתוך 9 עד 12 חודשים מהמעקב, הניהול יהיה "שמרני" או מהלך ניתוח.

1. טיפול שמרני אם שארית האזוטרופיה קטנה וקיים סיכון לתיקון יתר ניתוחי, או כאשר המטופל אינו כשיר או אינו מוכן לעבור ניתוח, ניתן להתאים פריזמות למשקפיים כדי לספק הקלה עקבית יותר של סימפטומים. כאשר הסטייה גדולה מדי לתיקון מנסרתי יעיל, חסימה קבועה עשויה להיות האפשרות היחידה עבור מטופלים שאינם מתאימים או לא מוכנים לעבור ניתוח.

2. כירורגי

בחירת ההליך תהיה תלויה במידת התפקוד השיורי בשריר הישר הצידי הפגוע. במקרה של שיתוק מוחלט, האפשרות המועדפת היא לבצע הליך טרנספוזיציית שרירים אנכית, כגון הליכי ג'נסן, הומלהיים או טרנספוזיציה של שרירים מוחלטים, על מנת לנצל את התפקוד של שרירי הישר הנמוכים והעליונים כדי להשיג לפחות חלק מידת החטיפה. כגישה חלופית, ופחות משביעת רצון, ניתן לנתח גם את שרירי הישר הצדדיים והמדיאליים של העין הפגועה כדי לייצב אותה בקו האמצע, ובכך לתת ראייה בודדת ישר קדימה, אך עם דיפלופיה במבט שמאל וימין. הליך זה משמש לעתים רחוקות, אך עשוי להתאים לאנשים עם שיתוק מוחלט אשר עקב בעיות בריאותיות אחרות, סיכון מוגדלאיסכמיה במקטע הקדמי הקשור להליכי טרנספוזיציה רב-שרירית מורכבים.

אם נותר תפקוד כלשהו בעין הפגועה, ההליך המועדף תלוי במידת הסיבוכים השרירים. עם שיתוק עצב אבדוקס, ניתן לצפות במשך תקופת מעקב של 9 עד 12 חודשים שרוב החולים יראו את דפוס השינוי הבא בפעולות שרירי העין שלהם: ראשית, פעילות יתר של הישר המדיאלי של העין הפגועה, ולאחר מכן פעילות יתר של העין הפגועה. הישר המדיאלי של העין הנגדית ולבסוף, פעילות חלשה של שריר הישר הצידי של העין הלא מושפעת היא מה שמכונה שיתוק מושהה. שינויים אלה משמשים להפחתת שינויים בהטיית העין בתנוחות מבט שונות. כאשר תהליך זה מלא, נסיגה פשוטה או היחלשות של שריר הישר המדיאלי של העין הפגועה, בשילוב עם כריתה של שריר הישר הצידי של אותה עין היא האפשרות המועדפת. עם זאת, כאשר לא התפתח שיתוק מושהה של rectus lateralis contralateral, עדיין תהיה אי התאמה בין עמדות העיניים, הבולטת יותר באזור הפעולה של השריר הפגוע. במקרים כאלה, נסיגה של שריר הישר המדיאלי של העין הפגועה מלווה בנסיגה ו/או נבילה של השריר המדיאלי המדיאלי.

אותן גישות מתאימות לשיתוק דו-צדדי כאשר שתי העיניים מושפעות.