פעיל שטח לריאות, המורכב בעיקר מפוספוליפידים וחלבון, מבצע טווח רחבפונקציות הגנה, שהעיקרית שבהן היא אנטי-אלקטטית. חוסר בולט של חומרים פעילי שטח מוביל לקריסת המכתשים ולהתפתחות של תסמונת אי ספיקת נשימה חריפה - ARDS ( תסמונת מצוקה נשימתיתיילודים). חומר השטח מפחית את מתח הפנים במכשכים, מבטיח את יציבותם במהלך הנשימה, מונע את קריסתם בתום שלב הנשיפה, מבטיח חילופי גזים נאותים ומבצע פונקציה אנטי-בצקתית. בנוסף, הפעיל השטחי מעורב בהגנה אנטיבקטריאלית של המכתשיים, מגביר את פעילות המקרופאגים המכתשיים, משפר את תפקוד המערכת הרירית ומעכב מספר מתווכים דלקתיים בתסמונת חבלה חריפה בריאה (ALS) ובתסמונת מצוקה חריפה ( ARDS) אצל מבוגרים.
במקרה של ייצור לא מספיק של חומר פעיל שטח (אנדוגני) משלו, משתמשים בתכשירים פעילי שטח אקסוגניים, המתקבלים מריאות האדם, מבעלי החיים (בקר, עגל, חזיר) או באופן סינטטי.
תרכובת כימיתלפעיל שטח ריאתי של יונקים יש הרבה מן המשותף. חומר פעיל שטח מבודד מריאות האדם מכיל: פוספוליפידים - 80-85%, חלבון - 10% ושומנים ניטרליים - 5-10% (טבלה 1). עד 80% מהפוספוליפידים של פעילי השטח במכתשות מעורבים בתהליך המיחזור והמטבוליזם במככיות מסוג II. החומר הפעיל שטח כולל 4 מחלקות של חלבונים (Sp-A, Sp-B, Sp-C, Sp-D), שכל אחד מהם מקודד על ידי הגן שלו. המסה העיקרית של חלבונים היא Sp-A. תכשירים של חומרים פעילי שטח אנדוגניים ממקורות שונים שונים במקצת בתוכן מפוספוליפידים וחלבונים.
חומר פעיל שטח מסונתז ומופרש על ידי alveolocytes מסוג II (a-II). על פני המכתשית, חומר השטח הפעיל מורכב מסרט פוספוליפיד דק ותצורות היפופאזה המכילות ממברנות. זוהי מערכת דינמית מאוד - יותר מ-10% ממאגר פעילי השטח מופרשים מדי שעה.

טבלה 1. הרכב פוספוליפידים של פעיל שטח מכתשית בריאה של מבוגר

מחקרים, לרבות מחקרים רב-מרכזיים, הראו ששימוש מוקדם בתכשירים פעילי שטח לתסמונת מצוקה נשימתית בילודים יכול להפחית משמעותית את התמותה (ב-40-60%), כמו גם את השכיחות של סיבוכים רב-מערכתיים (pneumothorax, אמפיזמה אינטרסטיציאלית, דימום, ברונכו-ריאה דיספלזיה וכו'). ) הקשורה לתקופת היילוד בפגים.
בשנים האחרונות החלו להשתמש בתכשירים פעילי שטח ריאתיים בטיפול ב-ALI/ARDS ובמצבי ריאות אחרים.
התכשירים הידועים כיום של פעיל שטח ריאתי נבדלים במקור הייצור ובתכולת הפוספוליפידים בהם (טבלה 2).
ברוסיה נעשה שימוש בטיפול בחומרים פעילי שטח רק לאחרונה, בעיקר ביחידות לטיפול נמרץ בילודים, הודות לפיתוח תכשיר פעיל שטח טבעי ביתי. ניסויים קליניים רב-מרכזיים התרופה הזואישר את יעילות השימוש בתכשירים פעילי שטח ריאתיים בטיפול תנאים קריטייםומחלות נשימה אחרות.

שולחן2. תכשירים פעילי שטח ריאתיים

שם של חומר פעיל שטח	מָקוֹרקבלה	הרכב חומר השטח (% תכולת פוספוליפידים)	אופן היישום והמינון
Surfactant-BL.	ריאה שור (מעוכה)	DPPC - 66, FH - 62.2 שומנים ניטרליים - 9-9.7 חלבון - 2-2.5	ביום הראשון עם תסמונת מצוקה נשימתית ביילודים - טפטוף מיקרו-ג'ט או מתן אירוסול (75 מ"ג/ק"ג ב-2.5 מ"ל תמיסת מלח)
סורונטה	ריאה שור (מעוכה)	DPPC - 44-62 FH - 66 (40-66) שומנים ניטרליים - 7.5-20 חלבון - (Er-B ו-Er-S) - 0.2	4 מ"ל (100 מ"ג)/ק"ג, 1-4 מנות תוך קנה הנשימה בהפרש של 6 שעות
Alveofakt*	ריאות שור (סומק)		מנה בודדת היא 45 מ"ג/ק"ג ב-1.2 מ"ל לכל ק"ג ויש להינתן במהלך 5 השעות הראשונות לחיים דרך הקנה. מותרות 1-4 מנות
	ריאות שור	DPPC, PC, שומנים ניטרליים, חלבון	תוך קנה הנשימה, אינהלציה (100-200 מ"ג/ק"ג), 5 מ"ל 1-2 פעמים עם מרווח של 4 שעות
אינפאסרף	ריאות עגל (קצוצות)	35mg/mL PL כולל 26mg PC, ליפידים ניטרליים, 0.65mg חלבון כולל 260mcg/mL Er-B ו-390mcg/mL Br-C	תוך קנה הנשימה, מינון 3 מ"ל/ק"ג (105 מ"ג/ק"ג), חוזר (1-4 מנות) מתן לאחר 6 12 שעות
קורוסרף*	ריאות חזיר קצוצות	DPPC - 42-48 FH -51-58 FL - 74 מ"ג חלבון (R-B ו-R-C) 900 מק"ג	תוך קנה, ראשוני מנה בודדת 100-200 מ"ג/ק"ג (1.25-2.5 מ"ל/ק"ג). שוב ושוב 1 - 2 פעמים במינון של 100 מ"ג לק"ג עם מרווח של 12 שעות
Exosurf	מְלָאכוּתִי	DPPC - 85% הקסדקנול - 9% טילוקספול - 6%	תוך קנה, 5 מ"ל (67.5 מ"ג/ק"ג), 1-4 מנות בהפרש של 12 שעות
ALEC (תרכובת הרחבת ריאות מלאכותית)*	מְלָאכוּתִי	DPPC - 70% FGL - 30%	תוך קנה הנשימה, 4-5 מ"ל (100 מ"ג/ק"ג)
Surfaxin *	מְלָאכוּתִי	DPPC, palmitoyl-oleoylphosphatidiglycerol (POPGl), חומצה פלמיטית, ליזין = לאוצין -KL4). זהו חומר פעיל שטח (חומר פעיל שטח; טבע פפטיד, שהוא האנלוג הסינטטי הראשון חלבון B (Sp-B)	משמש בתמיסת שטיפת ריאות (BAL תרופתית) דרך צינור אנדוטרכיאלי

חומר פעיל שטח(מאנגלית חומרים פעילי שטח; חומרים פעילי שטח; מילה נרדפת: גורם אנטי-אלקטטי, גורם פעיל שטח) הוא חומר מורכב בעל אופי שומנים-חלבון-פחמימות, הממוקם בצורה של סרט בממשק האוויר-נוזל במכתשיות הריאות ומווסת את מתח הפנים כאשר נפחם משתנה. פיזיול בסיסי. תפקידה של ש' לשמור על יציבות המבנה המכתשי של הריאות (ראה) על ידי הורדת מתח הפנים במככיות עם ירידה בנפחן בנשיפה. ש' משתתפת בחילופי גזים ונוזלים דרך מחסום האוויר-דם, הסרת חלקיקים זרים מפני השטח של המכתשית, הגנה על האלמנטים של דופן המכתשית מפני ההשפעות המזיקות של חומרי חמצון ופרוקסידים, וכן , כפי שמוצע, בתגובות חיסוניות.

המבנה של ש', תפקידיו, ערכו בפתולוגיה נותרו לא ברורים מספיק ומהווים נושא לדיונים. הרעיון המבוסס ביותר של S. כמבנה למלרי או רטיקולרי, הקצוות מורכבים ממברנות ביליפידים וכוללים קומפלקסים של ליפופרוטאין וגליקופרוטאין. לממברנות של גופים למלריים אוסמיופיליים של alveolocytes המסנתזים ומפרישים חומרים פעילי שטח יש מבנה דומה. הכימיה העיקרית. פוספוליפידים הם המרכיב של S., מ-to-rykh החלק של פוספטידילכולין רווי (לציטין) - דיפלמיטיל פוספטידילכולין הוא בעל פעילות פני השטח המובעת ביותר; בנוסף, בודדו חלקים של phosphatidylethanolamine, phosphatidylglycerol, phosphatidylserine, lysophosphatidylcholine, sphingomyelin, phosphatidylinositol, phosphatide and lysodiphosphatide to-t. S. כולל גם טריגליצרידים, כולסטרול, סרום (אלבומין, אימונוגלובולינים וכו') וחלבונים ספציפיים שאינם סרום (C. apoproteins), פחמימות (גלוקוז, גלקטוז, פוקוזה, גליקוזאמינוגליקן וכו').

לגורמים אקסוגניים ואנדוגניים שונים יכולים להיות השפעה מזיקה על S.: הפרת הלחץ החלקי של החמצן באוויר הנשאף, זיהום אוויר, מיקרואורגניזמים, חומרי הרדמה, הפרעות בהמודינמיקה, אוורור, עצבנות ומטבוליזם בריאות במחלות של ריאות ולב, התערבויות כירורגיות וכו'.

מפטרלים רבים. תהליכים בריאות (בצקת, שטפי דם, אטלקטזיס, תסחיף כלי דם) מלווים בירידה בפעילות פני השטח של C. שינויים ב-C נמצאים במוקדי דלקת ריאות, דלקת ריאות, שחפת ועם אמפיזמה ריאתית. עם זאת, ברוב המקרים לא התברר סופית הקשר הסיבתי של הפרות תכונותיו של ש' לסוג מסוים של נגע וכן תפקיד השינויים של ש' בהתפתחות פטרול כזה או אחר. מצבי ריאות. ערך המחסור של ש' בפתוגנזה של אטלקטזיס מולדת (ראה), מחלת היאלין-ממברנה של היילוד (ראה) ופנאופתיה אחרת של היילוד, המתבטאת קלינית בתסמונת מצוקה נשימתית (ראה). ירידה בפעילותו של ש' נחשבת כאחד המנגנונים להתפתחות אטלקטזיס מוקדית, בצקת וממברנות היאלינית באי ספיקת נשימה במבוגרים.

ס' ללמוד בעזרת מורפול. שיטות, פרק. arr. מיקרוסקופיה אלקטרונית (ראה) רקמת ריאה, כמו גם לפי פיזי. וביוכימיה. מחקרים על שטיפות אנדוברונכיאליות, אספירציות, תמציות מרקמת ריאות, מקנה הנשימה והלוע, מי שפיר. Chem. המבנה של ש' נחקר באמצעות השיטות הסטנדרטיות. תוצאות המחקר של ש' מצאו יישום במרפאה לפיתוח בדיקות אבחנתיות להערכת הסיכון לפתח תסמונת מצוקה לפני לידה (למשל קביעת היחס הכמותי של לציטין לספינגומילין במי השפיר, בדיקת שייק) , חיזוי התוצאה של תסמונת זו, ומציאת אמצעי מניעה וטיפול בכשל נשימתי (ס"מ).

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Berezovsky V. A. and Gorchakov V. Yu. Surfactants of the lung, Kyiv, 1982, bibliogr.; Birkun A. A., Nesterov E. N. and Kobozev G. V. Lung surfactant, Kyiv, 1981, bibliogr.; Laryushvina R. M. and P at x about fi-ska I am N. V. אבחון ביוכימי של מצב מערכת פעילי השטח של הריאות של העובר והילוד, Pediatrics, No. 1, p. 9, 1980; Magomedov M. K., T and-t about in and G. P. ו-Barinov about in and M. V. מורפולוגיה של אטלקטזיס של הריאות בחולים מנותחים ולא מנותחים, תוך התחשבות במצב של פעיל שטח ריאתי, Arkh. patol., ת' 41, מס' 11, עמ'. 57, 1979; Romanova L. K. וחב' מנגנונים אדפטיביים המספקים מתח פנים בריאות, Fiziol. אדם, כרך 3, מס' 6, עמ'. 1006, 1977; O b 1 a d e n M. גורמים המשפיעים על הרכב פעילי שטח בתינוק שזה עתה נולד, Europ. J. Pediat., v. 128, עמ'. 129, 1978; Robertson B. Substitution Surfactant, Lung, v. 158, עמ'. 57, 1980; Scarpelli E. M. The Surfactant System של הריאה, פילדלפיה, 1968, ביבליוגר.

תרופה לטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית של יילודים

חומר פעיל

חומר פעיל שטח

טופס שחרור, הרכב ואריזה

ליאופיליזט להכנת אמולסיה למתן אנדוטרכיאלי, אנדוברונכיאלי ואינהלציה בצורה של מסה דחוסה לטבליה או אבקה של לבן או לבן עם גוון צהבהב, תחליב מוכן של לבן עם קרם ולבן עם גוון צהבהב, הומוגנית, שבה אין לראות פתיתים או חלקיקים מוצקים.

75 מ"ג - בקבוקוני זכוכית בקיבולת 10 מ"ל (2) - אריזות קרטון (5) - קופסאות קרטון.

השפעה פרמקולוגית

Surfactant-BL, חומר פעיל שטח טבעי מטוהר מאוד מריאות הבקר, הוא קומפלקס של חומרים מתערובת של פוספוליפידים וחלבונים הקשורים לחומרים פעילי שטח, בעל יכולת להפחית את מתח הפנים על פני השטח של alveoli הריאתי, ולמנוע את קריסתן התפתחות אטלקטזיס.

Surfactant-BL משחזר את תכולת הפוספוליפידים על פני האפיתל המכתשית, ממריץ את המעורבות של חלקים נוספים של פרנכימה הריאה בנשימה ומקדם את הסרת חומרים רעילים ופתוגנים זיהומיים מהחלל המכתשית יחד עם כיח. התרופה מגבירה את פעילותם של מקרופאגים מכתשית ומעכבת את ביטוי הציטוקינים על ידי לויקוציטים פולימורפונוקלאריים (כולל אאוזינופילים); משפר את הפינוי הרירי וממריץ את הסינתזה של חומר פעיל שטח אנדוגני על ידי alveolocytes מסוג II, וגם מגן על אפיתל המכתשית מפני נזק על ידי חומרים כימיים ופיזיקליים, משחזר את הפונקציות של חסינות מקומית מולדת ונרכשת.

הניסוי מצא כי במתן שאיפה יומי למשך 10 ימים או למשך 6 חודשים ותצפית נוספת למשך חודש, התרופה אינה משפיעה על מערכת הלב וכלי הדם, אינה משפיעה על גירוי מקומי, אינה משפיעה על הרכב הדם וההמטופואזה, אינה משפיעה על מערכת הלב וכלי הדם. על הפרמטרים הביוכימיים של דם, שתן ומערכת קרישת הדם, אינו גורם לשינויים פתולוגיים בתפקודים ובמבנה של איברים פנימיים, אין לו תכונות טרטוגניות, אלרגניות ומוטגניות.

הוכח כי בפגים עם תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) הנמצאים בהנשמה מלאכותית של הריאות (ALV), מתן אנדוטרכיאלי, מיקרופלואידי או בולוס של חומר פעיל שטחי-BL יכול לשפר משמעותית את חילופי הגזים ברקמת הריאה. עם הזרקת מיקרו-ג'ט לאחר 30-120 דקות, ועם בולוס לאחר 10-15 דקות, הסימנים להיפוקסמיה יורדים, המתח החלקי של החמצן בדם העורקי (PaO 2) ורוויה של המוגלובין (Hb) עם עלייה בחמצן, והיפרקפניה פוחתת (המתח החלקי של פחמן דו חמצני יורד). שיקום תפקוד רקמת הריאה מאפשר מעבר לפרמטרים פיזיולוגיים יותר של אוורור מכני והפחתת משך הזמן שלו. השימוש ב- Surfactant-BL מפחית משמעותית את שיעורי התמותה והסיבוכים בילודים עם RDS. כמו כן, הוכח כי במבוגרים עם תסמונת פציעה חריפה ריאות (ALS) ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS), מוקדם, ביום הראשון של ARDS, מתן אנדוברונכיאלי של התרופה הפחית בחצי את הזמן שהושקע בהנשמה מכנית ובטיפול אינטנסיבי. יחידת טיפול (ICU), מונעת התפתחות של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים הקשורים לאוורור מכאני ממושך (דלקת ריאות מוגלתית ונושאת הנלווית), ומפחיתה משמעותית את התמותה בפגיעה ישירה ועקיפה בריאות. השפעה בולטת ומוקדמת יותר של הטיפול נצפית עם שימוש משולבמתן אנדוברונכיאלי של Surfactant-BL ותמרון של "פתיחת" הריאות.

המרפאה מצאה כי בחולים עם ריאות שלא הגיבו בצורה חיובית לטיפול בתרופות נגד שחפת (ATP) במשך 2-6 חודשים, כאשר מתווסף קורס של חודשיים של שאיפה של התרופה למשטר הטיפול, מושגת אבצילציה. ב-80.0% מהחולים, ירידה או היעלמות של רקמת ריאה מסתננת ומוקדית ב-100% וסגירה של החלל (החללים) ב-70% מהחולים. לפיכך, תרופה מורכבת נגד שחפת בתוספת קורס אינהלציה של פעיל שטח-BL מאפשרת לקבל תוצאה חיובית מהטיפול הרבה יותר מהר ובאחוז גדול משמעותית מהחולים.

פרמקוקינטיקה

הוכח בניסוי כי לאחר מתן תוך קנה הנשימה בודד של חומר פעיל שטח-BL לחולדות, תכולתו בריאות יורדת לאחר 6-8 שעות ומגיעה לערך ההתחלתי לאחר 12 שעות. התרופה עוברת מטבוליזם מלא בריאות על ידי alveolocytes מסוג II ומקרופאגים alveolar ואינו מצטבר בגוף.

אינדיקציות

- תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים השוקלים יותר מ-800 גרם בלידה;

- ב טיפול מורכבתסמונת פגיעת ריאות חריפה (ALI) ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) במבוגרים הנובעת מפגיעה ישירה או עקיפה של הריאות;

- בטיפול המורכב בשחפת ריאתית, הן בחולים שזה עתה אובחנו והן במקרה של הישנות המחלה, עם הסתננות (עם ובלי ריקבון) או מערות צורה קלינית, כולל בנוכחות עמידות לתרופות של Mycobacterium tuberculosis, עד עמידות לריבוי תרופות.

התוויות נגד

עם תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) של יילודים:

- דימום תוך-חדרי תואר III-IV;

- תסמונת דליפת אוויר (, pneumomediastinum, אמפיזמה אינטרסטיציאלית);

- מומים שאינם תואמים לחיים;

- תסמונת DIC עם תסמינים של דימום ריאתי;

עבור ARDS ו-COPD במבוגרים:

- הפרות של חילופי גזים הקשורים לאי ספיקת לב של חדר שמאל;

- הפרות של חילופי גז הנגרמות על ידי חסימה של הסימפונות;

- תסמונת דליפת אוויר.

עבור שחפת ריאתית:

- נטייה להופטיסיס ודימום ריאתי;

- ילדים מתחת לגיל 18, מאז ניסויים קליניים בזה קבוצת גיללא נערכו והמינונים לא נקבעו;

- תסמונת דליפת אוויר.

מִנוּן

לפני תחילת הטיפול, יש צורך לתקן חמצת, תת לחץ דם עורקי, אנמיה, היפוגליקמיה והיפותרמיה. רצוי אישור רנטגן של RDS.

התרופה ניתנת מיקרו-זרם, בצורה של אירוסול דרך נבולייזר או כבולוס. במתן microjet, תחליב ה- Surfactant-BL מוזרק באיטיות באמצעות מתקן מזרק (מינון של 75 מ"ג בנפח של 2.5 מ"ל) למשך 30 דקות, ובצורת אירוסול דרך נבולייזר מכתשית - אותו מינון ל-60 דקות. ניתן לתת Surfactant-BL כבולוס במינון של 50 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף (בנפח של 1.7 מ"ל/ק"ג). בפעם השנייה ובמידת הצורך השלישית התרופה ניתנת לאחר 8-12 שעות באותם מינונים, אם הילד ממשיך להזדקק לריכוז חמצן מוגבר בתערובת הגזים שסופקה (FiO 2>0.4). צריך לזכור את זה זריקות חוזרות ונשנות Surfactant-BL פחות יעילים אם המתן הראשון התעכב (מאוחר).

במקרה של RDS חמור (RDS מהסוג השני, אשר מתפתח לעיתים קרובות בילדים מלאים בשל שאיבת מקוניום, דלקת ריאות תוך רחמית, אלח דם), יש להשתמש במינון גדול של פעיל שטח-BL - 100 מ"ג/ק"ג. התרופה ניתנת שוב ושוב במרווח של 8-12 שעות, ובמידת הצורך, תוך מספר ימים.

גורם חשוב ביעילות השימוש ב- Surfactant-BL בטיפול המורכב של RDS ביילודים הוא התחלה מוקדמת של טיפול ב- Surfactant-BL, תוך שעתיים לאחר הלידה עם אבחנה מבוססת של RDS, אך לא יאוחר מהראשון. יום לאחר הלידה.

השימוש באוורור תנודתי בתדירות גבוהה מגביר באופן משמעותי את היעילות של טיפול פעילי שטח-BL ומפחית את תדירות התגובות השליליות.

הכנת אמולסיה:

מיד לפני החדרת חומר פעיל שטח-BL (75 מ"ג בבקבוקון), יש לדלל 2.5 מ"ל של תמיסה 0.9% להזרקה. לשם כך, מוסיפים לבקבוקון 2.5 מ"ל של תמיסה חמה (37 מעלות צלזיוס) 0.9% נתרן כלורי ומאפשרים לבקבוקון לעמוד 2-3 דקות, ואז מערבבים את התרחיף בעדינות בבקבוקון מבלי לנער, האמולסיה נמשך לתוך המזרק עם מחט דקה, נשפך בחזרה לתוך הבקבוקון לאורך הדופן מספר (4-5) פעמים עד לתחליב אחיד מוחלט, הימנעות היווצרות קצף. אסור לנער את הבקבוק. לאחר דילול נוצרת אמולסיה חלבית, היא לא צריכה להכיל פתיתים או חלקיקים מוצקים.

הכנסת התרופה.

היכרות עם Microjet.הילד עובר אינטובציה מראש והליחה נשאבת מדרכי הנשימה והצינור האנדוטרכיאלי (ET). חשוב לאתר נכון ולהתאים את גודל ה-ET לקוטר קנה הנשימה, שכן עם דליפה גדולה של האמולסיה מעבר ל-ET (יותר מ-25% במוניטור הנשימה או בהשקה), וכן עם אינטובציה סלקטיבית לתוך הסימפונות הימניים או מעמד גבוה של ה-ET, יעילות הטיפול עם Surfactant-BL מופחתת או מופחתת באופן משמעותי. יתרה מכך, מחזור הנשימה של היילוד מסונכרן עם אופן הפעולה של מכונת ההנשמה, באמצעות תרופות הרגעה - או דיאזפאם, ובמקרים של היפוקסיה חמורה - משככי כאבים נרקוטיים. האמולסיה המוכנה של Surfactant-BL מוזרקת דרך צנתר המוחדר דרך מתאם עם כניסה צדדית נוספת ל-ET כך שהקצה התחתון של הצנתר לא יגיע לקצה התחתון של הצינור האנדוטרכיאלי ב-0.5 ס"מ ללא ירידה בלחץ של הצינורית. מעגל נשימה. לפיזור אחיד של חומר השטח בחלקים שונים של הריאות במהלך מתן התרופה, אם חומרת מצבו של הילד מאפשרת, המחצית הראשונה של המנה ניתנת עם הילד בצד שמאל, והמחצית השנייה של התרופה. מינון עם הילד בצד ימין. בסיום ההחדרה, 0.5 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% נמשכת למזרק וממשיכים בהחדרה כדי לעקור את שאריות התרופה מהקטטר. רצוי לא לחטא את קנה הנשימה במשך 2-3 שעות לאחר מתן Surfactant-BL.

מתן אירוסול פעיל שטח-BLמתבצעת באמצעות נבולייזר מכתשית הכלול במעגל של מכשיר ההנשמה המסונכרן עם ההשראה, קרוב ככל האפשר לצינור האנדוטרכיאלי כדי להפחית את אובדן התרופות. אם זה לא אפשרי, עדיף להשתמש בנתיב מתן מיקרופלואידי או בולוס. לא ניתן להשתמש ב-nebulizers אולטרסאונד כדי להשיג אירוסול ולמתן את התרופה, שכן ה- Surfactant-BL נהרס כאשר האמולסיה מטופלת באולטרסאונד. יש להשתמש ב-nebulizers מסוג מדחס.

מתן בולוס של חומר פעיל שטח-BL.לפני כניסת התרופה, כמו גם עם מתן microjet, ייצוב המודינמיקה המרכזית, תיקון היפוגליקמיה, היפותרמיה וחמצת מטבולית מתבצעים. רצוי אישור רנטגן של RDS. הילד עובר אינטובציה ושואבים ליחה מדרכי הנשימה ו-ET. מיד לפני כניסת ה- Surfactant-BL, ניתן להעביר את הילד באופן זמני לאוורור ידני עם שקית מתרחבת עצמית מסוג Ambu. במידת הצורך, הילד מורדם עם נתרן הידרוקסיבוטיראט או דיאזפאם. האמולסיה המוכנה של חומר פעיל שטח-BL (30 מ"ג/מ"ל) משמשת במינון של 50 מ"ג/ק"ג בנפח של 1.7 מ"ל/ק"ג. לדוגמה, ילד השוקל 1500 גרם מקבל 75 מ"ג (50 מ"ג/ק"ג) בנפח של 2.5 מ"ל. התרופה ניתנת כבולוס למשך 1-2 דקות דרך צנתר המונח בצינור האנדוטרכיאלי, כאשר הילד מופנה בזהירות לצד שמאל והמחצית הראשונה של המנה ניתנת, לאחר מכן מופנה לצד ימין והשנייה. מחצית מהמנה ניתנת. ההקדמה מסתיימת עם אוורור ידני מאולץ למשך 1-2 דקות עם ריכוז החמצן הנשאף שווה לערך ההתחלתי במכשיר ההנשמה או אוורור ידני באמצעות שקית מסוג Ambu מתרחבת עצמית. חובה לשלוט ברוויה של המוגלובין בחמצן, רצוי לשלוט בתכולת גזי הדם לפני ואחרי מתן פעיל שטח-BL.

לאחר מכן, הילד מועבר להנשמה מסייעת או לאוורור כפוי ומתקנים את פרמטרי האוורור. הזרקת בולוס של התרופה מאפשרת לך להכניס במהירות את המינון הטיפולי לחלל המכתשית ולהימנע מאי הנוחות והתגובות השליליות של הזרקת microjet.

יילודים מלאים במשקל של יותר מ-2.5 ק"ג עם צורה חמורה של RDS מהסוג השני, בשל הנפח הגדול של האמולסיה, מחצית מהמנה ניתנת כבולוס, והמחצית השנייה של המינון עוברת מיקרו-נוזל.

מתן בולוס יכול לשמש גם למתן מניעתי של Surfactant-BL. בעתיד, בהתאם למצב ההתחלתי ויעילות הטיפול, ניתן להחדיר את הילד עם העברה אפשרית לשיטה לא פולשנית של אוורור הריאות תוך שמירה על לחץ אוויר חיובי קבוע (CPAP).

2. טיפול בתסמונת פגיעה ריאות חריפה ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה במבוגרים.

הטיפול בסורפקטנט-BL מבוצע על ידי מתן בולוס אנדוברונכיאלי באמצעות ברונכוסקופ סיבאופטי. התרופה ניתנת במינון של 12 מ"ג/ק"ג ליום. המינון מתחלק לשתי זריקות של 6 מ"ג/ק"ג כל 12-16 שעות. עשויות להידרש זריקות מרובות של התרופה (4-6 זריקות) עד לשיפור יציב בחילופי הגזים (עלייה במדד החמצון של יותר מ-300). mmHg), עלייה באווריריות הריאות בצילום רנטגן של החזה והאפשרות של IVL עם FiO 2< 0.4.

ברוב המקרים, משך מהלך היישום של חומר פעיל שטח-BL אינו עולה על יומיים. ב-10-20% מהחולים, השימוש בתרופה אינו מלווה בנורמליזציה של חילופי הגזים, במיוחד באותם חולים הניתנים להם על רקע אי ספיקת איברים מרובים מתקדמת (MOF). אם תוך יומיים לא חל שיפור בחמצון, מתן התרופה מופסק.

הגורם החשוב ביותר ביעילות השימוש ב- Surfactant-BL בטיפול המורכב של SOPL/ARDS הוא זמן התחלת מתן התרופה. יש להתחיל אותו במהלך היום הראשון (טוב יותר מהשעות הראשונות) מרגע שמדד החמצון יורד מתחת ל-250 מ"מ כספית.

התרופה יכולה להינתן גם באופן מניעתי בחולים עם מחלות ריאה כרוניות, כולל אלו עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), וכן לפני ניתוח חזה מתקדם במינון של 6 מ"ג/ק"ג ליום, 3 מ"ג ליום ק"ג לאחר 12. שעה (ות

הכנת אמולסיה.לפני החדרת חומר פעיל שטח-BL (75 מ"ג בבקבוקון), יש לדלל באותו אופן כמו עבור יילודים ב-2.5 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%. האמולסיה המתקבלת, שאינה אמורה להכיל פתיתים או חלקיקים מוצקים, מדוללת עוד בתמיסת נתרן כלורי 0.9% ל-5 מ"ל (15 מ"ג ב-1 מ"ל).

מתן אנדוברונכיאליהיא הדרך הטובה ביותר לספק את התרופה. להחדרת חומר פעיל שטח-BL קודמת ברונכוסקופיה תברואה יסודית, המתבצעת על פי השיטה הסטנדרטית. בסוף הליך זה, כמות שווה של תחליב התרופה מוזרקת לכל ריאה. האפקט הטוב ביותרמושגת עם החדרת האמולסיה לכל ברונכוס סגמנטלי. נפח האמולסיה המוזרקת נקבע לפי מינון התרופה.

הדרך היעילה ביותר להשתמש ב- Surfactant-BL בטיפול ב-SOPL/ARDS היא שילוב של מתן אנדוברונכיאלי של התרופה ותמרון של "פתיחת" הריאות, יתרה מכך, מתן הסגמנטלי של התרופה מתבצע מיד לפני התמרון של "פתיחת" הריאות.

לאחר מתן התרופה במשך 2-3 שעות, יש להימנע מתברואה של הסמפונות ולא להשתמש בתרופות המשפרות את הפרדת ליחה. השימוש בהזלפה תוך קנה הנשימה מצוין אם ברונכוסקופיה אינה אפשרית. האמולסיה מוכנה כמתואר לעיל. לפני כניסת התרופה, יש צורך לבצע סניטציה יסודית של העץ הטראכיאוברוכיאלי, לאחר נקיטת אמצעים לשיפור ניקוז כיח (עיסוי רטט, טיפול תנוחתי). האמולסיה ניתנת דרך צנתר המוחדר לצינור האנדוטרכיאלי כך שקצה הקטטר ממוקם מתחת לפתח הצינורית האנדוטרכיאלית, אך תמיד מעל הקרינה של קנה הנשימה. יש לתת את האמולסיה בשתי מנות, לחלק את המינון לשניים, במרווח של 10 דקות. במקרה זה, גם לאחר הזלפה, ניתן לבצע את תמרון "פתיחת" הריאות.

הטיפול בשחפת ריאתית מתבצע על ידי שאיפות מרובות של התרופה Surfactant-BL כחלק מטיפול מורכב על רקע טיפול מפותח במלואו בתרופות נגד שחפת (ATP), כלומר כאשר נבחרות 4-6 תרופות נגד שחפת. באופן אמפירי או על סמך נתונים על רגישות התרופה של הפתוגן, אשר במינון ובשילוב שנקבעו נסבלים היטב על ידי חולים. רק אז רושמים למטופל אמולסיה של חומר פעיל שטח-BL בשאיפה במינון של 25 מ"ג לכל מנה:

- 2 השבועות הראשונים - 5 פעמים בשבוע;

- 6 השבועות הבאים - 3 פעמים בשבוע (ב-1-2 ימים). משך הקורס הוא 8 שבועות - 28 אינהלציות, המינון הכולל של פעיל שטח-BL הוא 700 מ"ג. במהלך הטיפול ב- Surfactant-BL, על פי אינדיקציות, ניתן לבטל (להחליף) תרופות נגד שחפת. כימותרפיה נמשכת לאחר סיום מהלך הטיפול ב- Surfactant-BL.

הכנת אמולסיה:לפני השימוש, חומר פעיל שטח-BL (75 מ"ג בבקבוקון) מדולל באותו אופן כמו עבור יילודים ב-2.5 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%. האמולסיה המתקבלת, שאינה אמורה להכיל פתיתים או חלקיקים מוצקים, מדוללת עוד בתמיסת נתרן כלורי 0.9% ל-6 מ"ל (12.5 מ"ג ב-1 מ"ל). לאחר מכן, 2.0 מ"ל מהתחליב שהתקבל מועבר לתא הנבולייזר ומוסיפים לו עוד 3.0 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% תוך ערבוב עדין. לפיכך, 25 מ"ג של פעיל שטח-BL ב-5.0 מ"ל של תחליב נמצא בתא הנבולייזר. זהו המינון עבור שאיפה אחת לכל מטופל. לפיכך, בקבוק אחד של פעיל שטח-BL מכיל שלוש מנות לאינהלציה עבור שלושה חולים. יש להשתמש באמולסיה שהוכנה לאינהלציה תוך 12 שעות כאשר היא מאוחסנת בטמפרטורה של +4°C - +8°C (אין להקפיא את האמולסיה). לפני השימוש, יש לערבב בזהירות את האמולסיה ולחמם ל-36°C-37°C.

מתן שאיפה: 5.0 מ"ל מהתחליב המתקבל (25 מ"ג) בתא הנבולייזר משמש לשאיפה. שאיפות מבוצעות 1.5-2 שעות לפני או 1.5-2 שעות לאחר הארוחה. לאינהלציה משתמשים במשאפים מסוג מדחס, למשל "Boreal" מבית Flaem Nuova, איטליה או "Pari Boy SX" מבית Pari GmbH, גרמניה, או אנלוגים שלהם, המאפשרים ריסוס כמויות קטנות של תרופות ומצוידים באקונומייזר. מכשיר המאפשר להפסיק את אספקת התרופה בזמן הנשיפה, מה שמפחית משמעותית את אובדן התרופה. השימוש באקונומייזר חשוב ביותר כדי שהמטופל יינתן מינון טיפוליתרופה ללא אובדן (25 מ"ג). אם בשל חומרת מצבו של המטופל, הוא אינו יכול להשתמש בכל נפח האמולסיה, יש לקחת הפסקות של 15-20 דקות, ולאחר מכן להמשיך בשאיפה. אם יש כמות גדולה של ליחה לפני השאיפה, יש להשתעל בזהירות. אם יש עדות לחסימת סימפונות 30 דקות לפני שאיפת תחליב ה- Surfactant-BL, יש צורך בשאיפה תחילה של אגוניסט בטא 2 (לפי בחירת הרופא), המפחית את חסימת הסימפונות. יש צורך להשתמש רק בקומפרסור, ולא ב-nebulizers קולי, מכיוון שהחומר הפעיל השטחי-BL נהרס במהלך sonication של האמולסיה. לפני כניסת התרופה, יש צורך לבצע סניטציה יסודית של העץ הטראכאוברוכיאלי, לאחר נקיטת אמצעים לשיפור ניקוז הליחה: עיסוי ויברו, טיפול יציבה ו-mucolytics, אשר יש לרשום 3-5 ימים לפני תחילת הטיפול עם Surfactant-BL בהיעדר התוויות נגד למינויו.

תופעות לוואי

1. עם תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) של יילודים:

עם מתן מיקרו-ג'ט ובולוס של חומר פעיל שטח-BL, עלולה להתרחש סתימה עם תכשיר ET או חזרת אמולסיה. זה יכול להתרחש אם לא מקפידים על סעיף ההוראה "הכנת האמולסיה" (שימוש בתמיסת נתרן כלוריד 0.9% עם טמפרטורה מתחת ל-37 מעלות צלזיוס, תחליב לא הומוגנית), עם חזה נוקשה, פעילות גבוהה של הילד, מלווה על ידי שיעול, בכי, אי התאמה בין גודל ה-ET לקוטר הפנימי של קנה הנשימה, אינטובציה סלקטיבית, החדרת חומר פעיל שטחי-BL לסימפונות אחד, או שילוב של גורמים אלו. אם כל הגורמים הללו אינם נכללים או בוטלו, אז במקרה זה יש צורך להגדיל בקצרה את שיא לחץ ההשראה (P peak) עבור ילד על אוורור מכני. אם הילד מראה סימנים של חסימת דרכי הנשימה כאשר הוא אינו בנשימה מכנית, יש צורך לקחת מספר מחזורי נשימה באמצעות אוורור ידני עם לחץ מוגבר כדי להזיז את התרופה עמוק יותר. בעת שימוש בשיטת אירוסול של מתן תרופות, תופעות כאלה אינן נצפו. שליטה פיזית ואינסטרומנטלית חובה של המודינמיקה ורוויה של המוגלובין עם חמצן (SaO 2). דימום בריאות עלול להתרחש, בדרך כלל תוך 1-2 ימים לאחר מתן התרופה בפגים במשקל לידה נמוך או נמוך במיוחד. מניעת דימום ריאתי מורכבת מאבחון מוקדם וטיפול הולם של ductus arteriosus מתפקד. עם עלייה מהירה ומשמעותית במתח החלקי של החמצן בדם, יכולה להתפתח רטינופתיה. יש להפחית את ריכוז החמצן בתערובת הנשאפת במהירות האפשרית לערך בטוח, תוך שמירה על רוויון החמצן היעד של המוגלובין בטווח של 86-93%. לחלק מהתינוקות יש היפרמיה לטווח קצר עור, הדורש הערכה של הלימות של פרמטרי אוורור כדי לא לכלול היפו-ונטילציה עקב חסימת דרכי אוויר חולפת. בדקות הראשונות לאחר מתן מיקרו-נוזל ובבולוס של חומר פעיל שטח-BL, ניתן לשמוע רעש מבעבע גס בהשראה בריאות. תוך 2-3 שעות לאחר השימוש ב- Surfactant-BL, יש להימנע מתברואה של הסמפונות. בילדים עם זיהום בדרכי הנשימה תוך לידה, מתן התרופה עלול להגביר את הפרדת הליחה עקב הפעלת פינוי רירי, מה שעלול לדרוש את שיקומם במועד מוקדם יותר.

2. עבור ARDS ו-SOPL במבוגרים:

עד כה, לא נצפו תופעות לוואי ספציפיות בטיפול ב- Surfactant-BL עם SOPL ו-ARDS ממקורות שונים. במקרה של שימוש בנתיב הניהול האנדוברונכיאלי, תתכן הידרדרות בחילופי הגזים הנמשכת בין 10 ל-60 דקות, הקשורה להליך הברונכוסקופיה עצמו. עם ירידה בריווי החמצן של המוגלובין העורקי (SaO 2) מתחת ל-90%, יש צורך להגביר באופן זמני את לחץ הקצה החיובי (PEEP) ואת ריכוז החמצן בתערובת הגז המסופקת למטופל (FiO 2). במקרה של שילוב של מתן אנדוברונכיאלי של Surfactant-BL ותמרון "פתיחת" הריאות, לא נצפתה הידרדרות בחילופי הגזים.

3. עם שחפת ריאתית:

בטיפול בשחפת ריאתית ב-60-70% מהחולים לאחר 3-5 אינהלציות ישנה עלייה משמעותית בנפח הפרשת כיח או הופעת ליחה, שלא הייתה לפני תחילת השאיפות. גם ההשפעה של "הפרשת כיח קלה" מצוינת, בעוד שעוצמת וכאב השיעול מופחתים באופן משמעותי, וסובלנות הפעילות הגופנית משתפרת. שינויים אובייקטיביים ותחושות סובייקטיביות אלו הם ביטויים של פעולה ישירה Surfactant-BL ואינם תגובות שליליות.

מנת יתר

Surfactant-BL במתן תוך ורידי, תוך צפק ותת עורי לעכברים במינון של 600 מ"ג/ק"ג וכאשר ניתן בשאיפה לחולדות במינון של 400 מ"ג/ק"ג אינו גורם לשינויים בהתנהגות ובמצב של בעלי חיים. בשום מקרה לא היה מוות של בעלי חיים. בשימוש קליני לא נצפו מקרים של מנת יתר.

אינטראקציה בין תרופתית

לא ניתן להשתמש ב- Surfactant-BL יחד עם תרופות כייחות, מכיוון שהאחרון יסיר את התרופה הניתנת יחד עם כיח.

הוראות מיוחדות

השימוש ב- Surfactant-BL לטיפול במצבים קריטיים של יילודים ומבוגרים אפשרי רק ביחידה לטיפול נמרץ מיוחד, ולטיפול בשחפת ריאתית - בבית חולים ובמרפאה מיוחדת נגד שחפת.

1. טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית (RDS) ביילודים.

לפני כניסת ה- Surfactant-BL, יש צורך בייצוב חובה של המודינמיקה המרכזית ותיקון של חמצת מטבולית, היפוגליקמיה והיפותרמיה, אשר משפיעים לרעה על יעילות התרופה. רצוי אישור רנטגן של RDS.

2. טיפול ב-SOPL ו-ARDS.

יש להשתמש בתרופה כחלק מטיפול מקיף ב-SOPL ו-ARDS, כולל תמיכה נשימתית רציונלית, טיפול אנטיביוטי, שמירה על המודינמיקה נאותה ומאזן מים ואלקטרוליטים.

שאלת השימוש ב-surfactant-BL ב-OOP, בשילוב עם אי ספיקת איברים מרובים חמורה (MOF), צריכה להכריע בנפרד, בהתאם לאפשרות לתקן מרכיבים אחרים של MOF.

3. טיפול בשחפת ריאתית.

במקרים נדירים, לאחר 2-3 שאיפות, עלול להופיע המופטיזיס. במקרה זה, יש צורך להפסיק את מהלך הטיפול עם Surfactant-BL ולהמשיך אותו לאחר 3-5 ימים.

לא צוינה אי התאמה לכל תרופה נגד שחפת פעיל שטח-BL. אין נתונים על אינטראקציות עם תרופות נגד שחפת באירוסוליות, ולכן יש להימנע משילוב זה.

השפעה על יכולת הנהיגה בכלי רכב ומנגנוני בקרה

ביצוע טיפול עם Surfactant-BL אינו משפיע על היכולת לנהוג בכלי רכב.

הריון והנקה

הוא משמש על פי אינדיקציות חיוניות בטיפול ב-ARDS.

יישום בילדות

התרופה משמשת לטיפול בתסמונת מצוקה נשימה (RDS) ביילודים השוקלים יותר מ-800 גרם בלידה. התווית נגד ב:

שטפי דם תוך-חדריים III-IV דרגה;

- תסמונת דליפת אוויר (pneumothorax, pneumomediastinum, אמפיזמה אינטרסטיציאלית);

- מומים שאינם תואמים לחיים;

- תסמונת DIC עם תסמינים של דימום ריאתי;

התווית נגד ילדים מתחת לגיל 18 שנים לטיפול ב-ARDS, SOPL ושחפת ריאתית, מאחר שלא נערכו ניסויים קליניים בקבוצת גיל זו ולא נקבעו מינונים.

תנאי ניפוק מבתי מרקחת

לפי מרשם. משמש בבית חולים.

תנאי האחסון

במקום מוגן מאור, בטמפרטורה שאינה עולה על מינוס 5 מעלות צלזיוס. הרחק מהישג ידם של ילדים. תאריך תפוגה - שנה.

תַקצִיר. ישוב א.ל. שינוי והחלפה של חומרי שטח בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה. סקירה.

השבתה של פעיל שטח ריאתי עשויה להיות חשובה בפציעה חריפה של הריאות ובתסמונת מצוקה נשימתית חריפה. מנגנונים של שינויים פעילי שטח ב-ARDS כוללים: 1) חוסר בתרכובות פעילות פני השטח (פוספוליפידים, אפופרוטאינים) עקב ייצור/שחרור מופחת על ידי תאים חולים מסוג II של alveoli או מאובדן מוגבר של חומר (תכונה זו כוללת שינויים בהרכב היחסי של הפרופילים של פוספוליפיד ו/או אפופרוטאין פעילי שטח); 2) עיכוב תפקוד פעילי שטח על ידי דליפת חלבון פלזמה; 3) "שילוב" של פוספוליפידים ואפופרוטאינים פעילי שטח לתוך פיברין פילמור עם היווצרות קרום הייליני; ו-4) נזק/עיכוב של תרכובות פעילי שטח על ידי מתווכים דלקתיים (פרוטאזות, מחמצנים, שומנים לא פעילי שטח). טיפול בתפקוד לקוי של חומרים פעילי שטח על ידי החדרת חומרים פעילי שטח אקסוגניים עשוי לשפר את חילופי הגזים ואת מכניקת הריאות. חומרים פעילי שטח המשמשים לטיפול משתנים בתכונותיהם ובהשפעותיהם, כך שכאשר פעילי שטח שונים נחשבים לטיפול, עמידות בפני אי-אקטיבציה היא שיקול חשוב. בנוסף למטרות הקלאסיות של טיפול חלופי שהוגדר לפגים (שיפור מהיר בהיענות לריאות ובחילופי גזים), גישה זו תצטרך לשקול את השפעתה על יכולת ההגנה של המארח ותהליכים דלקתיים ושגשוגים כאשר מיושמת במבוגרים עם אי ספיקת נשימה.

1. מידע קצר על התפקיד הפיזיולוגי של חומר פעיל שטח בפגיעה ריאות רגילה וחריפה

חומר פעיל שטח ריאתי 1 2 - תערובת של פוספוליפידים, המורכבת מ-2 שלבים: נמוך יותר (היפופאזה, נוזל), מכיל גליקופרוטאין והחלקת אי הסדירות של האפיתל; כמו גם שלב פני השטח (אופפאז) - סרט פוספוליפיד מונומולקולרי, אזורים הידרופוביים הפונים ללומן של alveoli. התכונות הביולוגיות העיקריות של החומר הפעיל שטחי מצטמצמות לירידה בכוחות מתח הפנים במככיות (כמעט פי 10); השתתפות בהגנה אנטי-מיקרוביאלית של הריאות ויצירת מחסום אנטי-בצקתי, על ידי מניעת "הזעה" של נוזלים מהנימי הריאה לתוך לומן של המכתשים.

1. נמצאו מבנים ביולוגיים הדומים ל-surfactant לריאות באוזן הפנימית (איבר של קורטי), בצינור האוסטכיוס ובכליות. בסקירה זו אנחנו מדבריםלגבי חומר פעיל לריאות.

2. המילה "surfactant" היא קיצור של הביטוי האנגלי "surfactant"

נזק לחומרים פעילים הוא ללא ספק אחד מהחוליות המרכזיות בפתוגנזה של פגיעה ריאות חריפה (ALI 3) ובצורתה החמורה ביותר, תסמונת מצוקה נשימה של מבוגרים (ARDS 4). חלק זה של הסקירה מציג נתונים כלליים על הרכב, חילוף חומרים ותפקוד של מערכת פעילי השטח בריאות של מבוגרים במצבים רגילים ובפתולוגיה זו.

3. בספרות אנגלית: acute lung injury (ALI)

4. בספרות באנגלית - acute respiratory distress syndrome: acute respiratory distress syndrome, (ARDS). למילה "מצוקה" בשם זה אין מקבילה מדויקת ברוסית וניתן לתרגם כ"במצוקה", כמו גם "חולני, חריג". מעניין שבדיבור הסלנג משתמשים במילה זו גם במובן של "סחיטה, צביטה".

מתחם.חומר פעיל שטח ריאתי בודד ותואר על ידי J.A. Clements בשנת 1957. מבנה ריאות זה הוא סוד המיוצר על ידי תאים מסוימים באזור הנשימה של הריאות. תפקידו הברור והנחקר ביותר עד כה הוא הפחתת כוחות מתח פני השטח הנוטים להקטין את רדיוס המכתשים.
בכל היונקים, לחומרים פעילי שטח יש הרכב די דומה, הכולל כ-90% שומנים ו-10% אפופרוטאינים, הנקראים חלבוני שטח פעילים (SP). נכון לעכשיו, SP-A, -B, -C, -D מבודדים. חלק השומנים של חומר השטח מיוצג בעיקר על ידי פוספוליפידים: dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC) - 45%, phosphatidylcholine - 25%, phosphatidylglycerol - 5%, השאר על ידי פוספוליפידים - 5%, Phospholipidylphosphatidylamine, חלקיק Phospholipidylphosphatidylamine כולל גם 5%). שומנים פעילי שטח אחרים - כולסטרול, טריגליצרידים, בלתי רוויים חומצת שומןוספיגומיאלין ביחד מהווים כ-10%. ככל הנראה, DPPC ממלא את התפקיד המשמעותי ביותר בהפחתת כוחות מתח הפנים. גם הערך הפיזיולוגי של מרכיבי החלבון של חומר השטח הוא גבוה למדי: SP-B ו-SP-C הינם הידרופוביים ומעורבים בעיקר בתהליכי הפחתת מתח הפנים, בעוד SP-A ו-SP-D הינם הידרופיליים ותפקידם הוא מופחת בעיקר להשתתפות בהגנת ריאות אנטי זיהומית.

חילוף חומרים.חומר פעיל מסונתז ב-alveolocytes מסוג II ותאי קלרה, שם הוא יכול להצטבר כגופים אוסמיופילים (ולכן ליפידיים) למלריים ולאחר מכן להיות מופרש לתוך לומן של alveoli על ידי אקסוציטוזיס (ראה איור 1). במהלך ההפרשה, המבנה המקורי, "מעוות" מרחבי של החומר הפעיל (הנקרא "גופים למלריים") הופך על ידי "התפרקות" למיאלין צינורי וסוגר את פני השטח הפנימיים של המכתשים בממשק האוויר/נוזל כחד-שכבה. של שומנים וחלבונים. מולקולות פוספטידילכולין מסונתזות בעיקר לאורך מסלול ציטידיל טריפוספט, תהליך זה מווסת על ידי האנזימים פוספורילכוליןציטידילטרנספראז וכולינפוספוטרנספראז. SPs עוברים גליקוזילציה 5 במנגנון Golgi ולאחר מכן משולבים עם פוספוליפידים. במהלך שינויים מחזוריים באזור המשטח הפנימי של alveoli הקשורים תנועות נשימה, הסרט פעיל השטח נהרס בהדרגה והופך לשלפוחיות קטנות (שלפוחיות), הנלכדות על ידי אלבוציטים מסוג II לצורך סינתזה מחדש, או מוסרות לחלוטין מאזור הנשימה עקב פגוציטוזיס על ידי מקרופאגים מכתשית. סינתזה של חלקים חדשים של חומר פעיל שטח וניצול שלפוחיות מתרחשים די מהר. עם זאת, אם זרימת הדם דרך חלק כלשהו של הריאה נפסקת (לדוגמה, כתוצאה מתסחיף), אז החומר הפעיל השטח שסונתז קודם לכן עובר הרס מהיר, וייצור מנות טריות מפסיק.

5. גליקוזילציה של חלבון מבוססת על יכולתם של גלוקוז, פרוקטוז וגלקטוז להיכנס לתגובות גליקוזילציה עם קבוצות אמינו שהן חלק מהמבנה של חלבונים, שומנים וחומצות גרעין.

כאשר עוברים צנטריפוגה במדיה צפופה, ניתן להפריד את החומר הפעיל לשתי שברים: מה שנקרא "אגרגטים גדולים" (אגרגטים גדולים של חומרים פעילי שטח, LAs), המורכבים מגופים למלריים מופרשים ומיאלין צינורי, כמו גם חלק בעל צפיפות נמוכה יותר, המכונה "אגרגטים קטנים" פעילי שטח (אגרגטים קטנים של פעילי שטח, SAs), המיוצגים על ידי תצורות שלפוחיות. בעוד אגרגטים גדולים (LA) מכילים SP ויש להם תכונות ביו-פיזיקליות יקרות ערך בריאות בריאות, אגרגטים קטנים (SAs) מכילים כמות לא משמעותית של SP ובניסויים מפגינים פעילות ביולוגית חלשה הן in vivo והן בַּמַבחֵנָה .

נתונים מעבודת הניסוי של Veldhuizen RA et al. מציעים כי LAs עוברים המרה מטבולית ל-SAs בהשפעת מחזוריות השפעות מכניותעל הסרט פעיל השטח (דוגמה טיפוסית היא השפעת הלחץ של תערובת הנשימה הנשאבת לריאות במהלך אוורור מכני), כמו גם תחת השפעת פרוטאזות מסוימות, בפרט אנזים הנקרא convertase. תהליך ההמרה של LAs As, על רקע סינתזה מתמדת של חלקים חדשים מחלק ה-LAs של חומר השטח, מאפשר שמירה על יחס יציב למדי של LAs/SAs בלומן של alveoli של מבוגרים בריאים.

במהלך תהליכים פתולוגיים בריאות, עשויים להופיע אנזימים אחרים (מלבד convertase) באזורי הנשימה, אשר מסוגלים גם הם ליזום את ההמרה של LAsSAs. קודם כל, יש לייחס Neutrophil elastase לקבוצת אנזימים זו. כתוצאה מהפעלה פתולוגית של תהליכים אנזימטיים בלומן המכתשית, תיתכן עלייה מהירה בקטע ה-SAs הפסיבי מבחינה ביולוגית ודלדול של חלק הפעילים השטחיים בעל הערך הביולוגי ביותר, LAs.

פוּנקצִיָה.כפי שהוזכר לעיל, תפקידו העיקרי של חומר השטח הוא להפחית את כוחות מתח הפנים על הדופן הפנימית של המכתשית באזור האינטראקציה של אוויר/נוזל.

מתח פני השטח הוא כוח, הנמדד בדרך כלל בדינים, הפועל בכיוון הרוחבי על קטע דמיוני באורך 1 ס"מ על פני הנוזל. כוח זה נובע מכך שהלכידות הבין-מולקולרית בתוך הנוזל חזקה הרבה יותר מאשר בממשק שלו עם הגז. לכן, תמיד יש תהליך חד-כיווני לקראת הפחתה מקסימלית של פני הנוזל. דוגמה טובהתופעה זו היא היווצרות בועות סבון. הקירות שלהם נוטים להתכווץ ככל האפשר, וכתוצאה מכך נוצר משטח כדורי, ששטחו הוא מינימלי עבור נפח נתון. בתוך בועה כזו, יש לחץ השווה לפי חוק לפלס, P = 4/r, היכן הוא מתח הפנים בממשק האוויר/נוזל; r הוא רדיוס הבועה. במכתשות מרופדות נוזל, רק משטח אחד מעורב ביצירת לחץ, ולא שניים, כמו בבועת סבון, לכן יש לשים לא 4, אלא 2 במונה של משוואה זו. במקרה זה, P הוא שיפוע של כוחות שפעולתם מכוונת לצמצום קוטר המכתשות ובסופו של דבר, שיתוף הפעולה שלה.

בהיעדר מנגנונים לסתור את כוחות מתח הפנים, הערך של P יעלה במקביל לירידה ברדיוס של המכתשית, אשר במקרים מסוימים של פתולוגיה ריאתית מובילה לאטלקטאזיס של אזורי הנשימה.

מנגנון הפעולה של חומר השטח על מתח הפנים הוא כדלקמן. היווצרות שכבה דקה של חומר פעיל שטח על הנוזל המכסה את פני השטח החיצוניים של אפיתל המכתשית נקבעת על ידי הטרוגניות תכונות פיזיקליות וכימיותמולקולות DPCP בעלות קצוות הידרופוביים והידרופיליים כאחד. כוחות הדחייה המולקולרית הפועלים ביניהם מתנגדים לכוחות המשיכה בין מולקולות המים, הגורמים למתח פני השטח. הירידה שלו עם ירידה בשטח הפנים מוסברת בצמידות צפופה יותר של מולקולות ה-DPPC זו לזו, עקב כך גדל כוח הדחייה ההדדי בין המולקולות.

קריסת המכתשית עשויה להיות מלווה או קודמת לתופעות של בצקת ריאות, הנגרמת הן על ידי עלייה בלחץ ההידרוסטטי הפועל בניצב למחסום המכתשית-נימי, והן על ידי עלייה בנקבוביות של דופן המכתשית-נימית.

חומר פעיל שטח מתחיל להיות מסונתז בעובר האנושי בכמות מספקת לאחר 27-29 שבועות של התפתחות העובר. בלידת פג בשלבים מוקדמים יותר של ההיריון, היעדר חומרים פעילי שטח מביא לעלייה חדה בכוחות מתח הפנים במככיות, מה שמגביר משמעותית את צריכת האנרגיה בזמן הנשימה ותורם לעייפות מהירה של שרירי הנשימה. במצב זה, בדרך כלל יש צורך באוורור מכני, אולם השימוש בו במקרים מסוימים עלול לגרום להידרדרות נוספת של המצב עקב פגיעה ריאות הנגרמת בהנשמה. במצב זה, השימוש בחומרים פעילי שטח אקסוגניים הוא שיטת טיפול מוצדקת מבחינה פתוגנטית ויכולה להגביר את יעילות האוורור המכני, כמו גם את שיעור ההישרדות בקרב ילודים פגים.

השימוש בתכשירי שטח אקסוגניים נחשב לאחד המרכיבים החשובים ביותר בטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית בפגים. בחולים מבוגרים, עם התפתחות ARDS, לא כל כך אופייני המחסור בייצור פעילי שטח, אלא הנזק שלו, שמוביל באופן טבעי לאי יציבות של הגיאומטריה של המכתשים ולנטייה לאטלקטזיס שלהם. מצב זה גם מצריך, ברוב המקרים, אוורור מכני. עם זאת, בניגוד למצב עם פגים, מינוי של פעיל שטח אקסוגני בקבוצת חולים זו אינו יעיל בכל המצבים בשל המורכבות הרבה יותר של המנגנונים הפתוגנטיים המעורבים בהתפתחות ARDS. מעניין לציין שהכמות היחסית של פעילי שטח בריאות של מבוגר בריא היא רק 5-15 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף, וערך זה נמוך יותר מאשר בילודים בריאים.

בשנים האחרונות, תפקידו של פעיל שטח במערכת ההגנה האנטי-מיקרוביאלית של הריאות משך תשומת לב. SP-A ו-SP-D שייכים למשפחה של קולקטינים שיש להם את היכולת להיקשר לפני השטח של הדופן המיקרוביאלית ובכך להקל על תהליך האופסוניזציה והפגוציטוזיס של פתוגנים לאחר מכן. אישור ניסיוני לתפקידו של חומר פעיל שטח בהגנה האנטי-מיקרוביאלית של הריאות התקבל במחקרים על בעלי חיים מהונדסים שאין להם SP-A ו-SP-D במבנה הפעיל השטחי. בניסויים שבוצעו, בעלי חיים אלו הראו רגישות גבוהה משמעותית לזיהומי ריאות חיידקיים וויראליים בהשוואה לבעלי חיים רגילים.

עם תפקוד תקין של פינוי רירי, חומר השטח מסייע גם להסיר מיקרו-חלקיקים זרים שנכנסו לומן המכתשית עם אוויר בשאיפה.

שינויים במערכת פעילי השטח בפגיעה בריאות

כבר בתיאור הראשון של מרפאת ARDS, שבוצע על ידי Ashbaugh DG וחב'. , ההנחה הייתה כי נזק לחומר הפעיל שטח ממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של התפתחות תסמונת זו. לאחר מכן, השערה זו אוששה שוב ושוב.

ניתוח של נוזל שטיפה ברונכואלוואולרי (BALF) המתקבל מחולים עם ARDS, כמו גם במודלים ניסיוניים, מגלה תמיד נוכחות של שינויים בולטים במערכת פעילי השטח האנדוגניים. בפרט, תוארה ירידה ברמת DPPC, phosphatidylglycerol, חלבונים הקשורים לחומרי שטח; נקבע שינוי בפרופורציות בין הווריאציות של אגרגטים פעילי שטח: ירידה בחלק הפעיל תפקודית (LA) ועלייה בחלק הלא פעיל (SA).

עם ARDS משתנות גם התכונות הפיזיולוגיות של החומר הפעיל השטחי: הוא מאבד את התכונות האלסטיות שלו, מתפרק מהר יותר במהלך מתיחה מחזורית בזמן הנשימה, ובמידה פחותה משפיע על כוחות מתח הפנים בתוך המכתשים. לאחרונה פורסמו נתונים המצביעים על נטייה גבוהה להתפתחות ARDS אצל אנשים עם שינויים מבניים, שנקבעו גנטית ב-SP-B [25, 56]. מעניין לציין שהנטייה הגנטית הזו ל-ARDS אופיינית יותר לנשים. אולי הנתונים הללו מסבירים את העובדה הידועה ש-ARDS מתפתח רק בחלק קטן יחסית של חולים עם אחד או אפילו שילוב של מספר גורמי סיכון לפתולוגיה חמורה זו.

מנגנוני התרחשותם של פגמים במערכת פעילי השטח ב-ARDS קשורים הן לסינתזה (ו/או הפרשה) לקויה של תרכובת זו בתוך alveocytes מסוג II, והן עם פירוק מואץ של שומנים וחלבונים בלומן המכתשית. ייתכן שזיהוי של רכיבים פעילי שטח (במיוחד SP) בפלסמת הדם של חלק מהחולים עם ARDS עשוי להיות קשור לנקבוביות מוגברת של המחסום המכתשי-נימי ולכניסה של תרכובות אלו למחזור הדם המערכתי. תהליך זה, שעדיין לא נחקר מספיק, של "שטיפה" של חומר פעיל שטח מהמכתשות לתוך המיטה הנימים יכול להיות מוגבר בהשפעת מצבי אוורור לא רציונליים המובילים לאוורור מכאני של פגיעה ריאות, כלומר. כתוצאה מהתפתחות של פגיעה ריאות הנגרמת על ידי הנשמה. לאחרונה, הוצע להשתמש בקביעת ריכוז SP-D בפלזמה כקריטריון פרוגנוסטי אצל אנשים עם ALI/ARDS. יש לציין ש-SP, במיוחד SP-A, SP-B ו-SP-D בגוף האדם מיוצרים רק על ידי alveolocytes וב אנשים בריאיםמחוץ לריאות בתנאים פיזיולוגיים אינם נקבעים. המראה שלהם בדם יכול לשמש כסמן לפגיעה ברקמת הריאה בפתולוגיה מגוונת למדי של דרכי הנשימה התחתונות.

בשלב האקסודטיבי של ARDS, המתבטא בכניסה לומן של alveoli של כמות משמעותית של חלבוני פלזמה, נוצרים מנגנונים חדשים של פגיעה בחומר הפעיל השטחי. במקרה זה, יש עיכוב מוזר על ידי חלבוני פלזמה של שברי פעילי שטח (LAs) שעדיין נותרו בשל העקירה התחרותית שלהם מממשק האוויר/נוזל על פני השטח הפנימי של דופן המכתשית. יחד עם מנגנונים אחרים, תהליך השבתת החומר הפעיל על ידי חלבוני הדם מעורב גם בטרומבואמבוליזם של ענפי עורק הריאה. הנקבוביות של מחסום המכתשית-נימי המתפתחת במקרים אלו מביאה ל"הזעה" של חלבוני פלזמה לתוך לומן המכתשית, לנטרול הסרט פעיל השטח ולהופעת אטלקטזיס. באותו הקשר, הנתונים של Strayer DS וחב' מעניינים. [77], אשר חשף בניסוי את תכונות ההגנה של SP-A ביחס להשפעות המעכבות של פיברינוגן בדם על פעיל שטח.

מחקרים ניסויים כמו in vivo, ו בַּמַבחֵנָהלהראות כי מינוי של מינונים גבוהים של חומר פעיל שטח אקסוגני בשלב האקסודטיבי של ARDS במקרים מסוימים יכול להוביל לחיוב השפעה קליניתעקב התהליך ההפוך במכתשית ושיקום השכבה הפיזיולוגית של L A s על דפנות המכתשית.

2. טיפול בתכשירים אקסוגניים של פעילי שטח לפגיעה ריאות חריפה
ותסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים.

במהלך שני העשורים האחרונים, פורסמה כמות גדולה של נתונים סותרים מאוד על יעילות השימוש בחומרים פעילי שטח אקסוגניים בחולים עם ALI ו-ARDS. לרוב, מדובר בתיאורים של תצפיות בודדות או מחקרים בקבוצות קטנות של חולים ומודלים ניסויים. עד כה, היה מספר לא מספיק בעליל של ניסויים קליניים אקראיים מבוקרים של היעילות של חומרי שטח אקסוגניים ב-ARDS העומדים בסטנדרטים מודרניים.

באחד מהמחקרים הבודדים, חומר השטח הסינטטי "Exosurf" (GlaxoSmithkline, ארה"ב; 13.5 מ"ג/מ"ל DPPC) ניתן לחולים כתרסיס במינון של 112 מ"ג/ק"ג/יום למשך 5 ימים. המחקר נערך על 725 חולים עם ARDS על רקע אלח דם. במהלך יישום ההשפעה של "Exosurf", לא ניתן לזהות ירידה מובהקת סטטיסטית במספר הימים ללא אוורור מכני במהלך 28 הימים הראשונים של המחלה, וירידה בשיעור התמותה. אחוז החולים שמתו היה שווה בקבוצת המחקר והביקורת (41% כל אחת).

מחקר נוסף, עם מספר קטן יותר של חולים, נערך בשנת 1997 על ידי Gregory TJ וחב'. [27]. במקרה זה, נעשה שימוש בחומר פעיל בקר טבעי שונה "Survanta" (25 מ"ג/מ"ל), שהותקן ישירות לתוך כיווני אווירחולים לפי סכמות שונות: 1) 8 מנות של 50 מ"ג/ק"ג; 2) 4 מנות של 100 מ"ג/ק"ג; ו-3) 8 מנות של 100 מ"ג/ק"ג למשך 28 ימים. לקבוצת החולים השנייה היו התוצאות הטובות ביותר, שיעור התמותה בה עמד על 18.8% (לשם השוואה, בקבוצת הביקורת שלא קיבלה חומר פעיל שטח אקסוגני, נתון זה עמד על 43.8%).

עוד מחקר גדול למדי נקשר לניסוי קליני של חומר השטח הפעיל "Venticute" הרקומביננטי (Byk Pharmaceuticals, גרמניה). בדיקה ראשונית של התרופה על קבוצה קטנה של חולים עם ARDS הראתה תוצאות מעודדות למדי. בהקשר זה, בשנת 2001, בוצע שלב מורחב של ניסויים קליניים "Venticute". המחקר נערך במקביל בארה"ב, אירופה ודרום אפריקה. מינון התרופה היה 200 מ"ג/ק"ג במונחים של פוספוליפידים. בדיווחים של כל המדינות המשתתפות בניסוי הבינלאומי, כתוצאה מהשימוש ב"Venticute", צוין שיפור מובהק סטטיסטית בחמצון, אולם לא ניתן היה להשיג שינויים משמעותיים ברמת התמותה ובאורך של שהות של חולים על אוורור מכני. עם זאת, במהלך הניתוח ההכללה שלאחר מכן של כל החומר שנאסף שהושג במהלך הטיפול והתצפית ב-448 חולים, נמצא כי חולים עם וריאנט משני של ARDS, כלומר. שהתרחשה על רקע פגיעה בריאותית קודמת חיידקית או כימית (דלקת ריאות, אספירציה), לאחר שבטיפול ב"Venticute" הייתה ירידה מובהקת סטטיסטית ברמת התמותה. יחד עם זאת, מחקר די גדול ומבוקר זה הראה את הקבילות הקלינית של טיפול פעיל שטח אקסוגני, כמו גם את היעדר סיבוכים רצינייםבמהלך השימוש ב"Venticute" לחולים עם ARDS. הנסיבות האחרונות אישרו את הנתונים על הבטיחות של חומר פעיל שטח אקסוגני עבור חולים עם ARDS, שהושגו קודם לכן במחקרים אחרים.

ניתן לשער שתוצאות העבודה שבוצעו נראו מעט מייאשות עבור יצרני "Venticute" ומארגני המחקר הבינלאומי. עם זאת, אין לפרש באופן חד משמעי את היעדר ירידה משכנעת בתמותה ומשך השהות של חולים בהנשמה מכנית כביטוי לחוסר היעילות המוחלט של תכשירים פעילי שטח אקסוגניים. במקום זאת, תוצאות אלו מצביעות על הצורך במחקר מעמיק יותר של כולם מנגנונים מורכביםמעורב בפתוגנזה של ARDS, כמו גם שיקול לא מספק במהלך הניסוי של גורמים חיצוניים ופנימיים שונים המשפיעים על יעילות הטיפול בחומרים פעילי שטח. כלומר, נדרשת גישה רציונלית ואינדיבידואלית יותר לשימוש בסמים בקבוצה זו.

הבנת הצורך לייעל את המרשם של תכשירים פעילי שטח מסחריים ל-ARDS הובילה באופן טבעי לחיפוש אחר נסיבות שמגבירות או מפחיתות את היעילות של טיפול מסוג זה. נכון לעכשיו, בין הגורמים השונים הללו, המשמעותיים ביותר הם:

1. וריאנט פתוגנטי וחומרת ARDS;
2. הרכב איכותי וכמותי של מרכיבים בהכנת חומר פעיל שטח אקסוגני;
3. נפח, תדירות ושיטת מתן התרופה; אופן האוורור המכני בזמן הכנסת חומר השטח ובתקופה שלאחר מכן;
4. בחירת הזמן האופטימלי להתחיל ולסיים טיפול חלופי.

מאפיינים פתוגנטיים של התפתחות ARDS

תחת המושג הקולקטיבי של "RDSV" משולבים כיום דומים ביטויים קלינייםהנובעים ממחלות ומצבים פתולוגיים שהם הטרוגניים מאוד באטיופתוגנזה. הנה רק ספירה שטחית ורחוקה מלהיות מלאה של הסיבות שיכולות להוביל להתרחשות של ARDS:

1. דלקות ריאות מפוזרות (ויראליות, חיידקיות, מיקוטיות, pneumocystis).
2. שאיבת תוכן הקיבה עם תסמונת מנדלסון, מים - עם טביעה.
3. שאיפת רעלים וחומרים מגרים (כלור, NO 2, סוגים מסוימים של עשן, אוזון, ריכוז גבוה של O 2).
4. בצקת ריאות עקב מנת יתר סמים(הרואין, מתדון, מורפיום, דקסטרופרופוקסיפן).
5. תופעת לוואי של כמה תרופות לא נרקוטיות (ניטרופורנטואין).
6. תגובה אימונולוגית לאנטיגנים שונים (תסמונת Goodpasture's, systemic lupus erythematosus).
7. כל פציעה, לרבות כוויות, המלווה ביתר לחץ דם.
8. תגובות מערכתיות של הגוף לתהליכים חוץ-ריאה (ספטיסמיה הנגרמת על ידי מיקרופלורה גראם-שלילית; דלקת לבלב דימומית, תסחיף מי שפיר, תסחיף שומן).
9. מעקף פוסט-לב-ריאה ("משאבת ריאות", "ריאה לאחר זלוף") וכו'.

פלוסי פ. ואח'. בסקירה שפורסמה לאחרונה, כמו גם בעבודתו הקודמת, מדגיש את כדאיות ההבחנה של לפחות שתי גרסאות של ARDS: 1) הנובעת מנזק ישיר לריאות (ARDS ריאתי, ARDSp) ו-2) המייצגת תהליך משני כתוצאה של מצב פתולוגי חוץ ריאתי חמור (EXtrapulmonary ARDS, ARDSexp). בסקירה שלעיל, הלגיטימיות של גישה זו מבוססת על דוגמה של הבדלים קיימים באופן אובייקטיבי בנוגע לפתופיזיולוגיה של התפתחות שתי צורות אלו של ARDS, המסלולים של הפעלה ביוכימית וחיסונית של תהליכים פתולוגיים בריאות; הבדלים בנתונים מורפולוגיים, היסטולוגיים ורדיולוגיים המתקבלים בתתי קבוצות אלו של חולים, כמו גם התועלת של גישות הבחנה לבחירת מצבי אוורור המגינים על הריאות והתאמה אישית של התנהלות הטיפול התרופתי.

גישה דומה לבחירה של שתי גרסאות של ARDS כלולה בעבודתם של חוקרים קוריאנים. כך, למשל, הם מצאו שמדד PaO 2/FIO 2 במהלך הנשמה מכאנית במצב שכיבה בחולים עם ARDSexp השתפר ב-63% תוך 30 דקות, בעוד שבמטופלים עם ARDSp האינדיקטור הזה עלה רק ב-23% וזה נדרש 2 שעות.

בהתחשב במגוון המרשים של הגורמים ל-ARDS והשונות בתגובה בתת-קבוצות שונות של מטופלים לטיפול (אפילו למיקום פלג הגוף העליון של המטופל במהלך הנשמה מכנית), קשה לצפות לתוצאות אחידות עם גישה מאוחדת ובלתי מובדלת. מינוי של פעיל שטח אקסוגני. ניתן לאשר זאת בהודעה של Seeger W. et al. על תמותה נמוכה משמעותית עם שימוש בחומרים פעילי שטח אקסוגניים בחולים עם צורה ריאתית ראשונית של ARDS (ARDSp).

יש לציין כי הרצון לזהות וריאנטים פתופיזיולוגיים של ARDS הופיע לאחרונה יחסית ואינו נתמך על ידי כל המומחים העוסקים בתחום זה. יחס ביקורתי מאוד לגישה זו נאמר בעבודתו של Callister M.E. ואוונס T.W. המאמינים כי הקצאת צורות שונות של ARDS מחייבת גישה מאוזנת יותר וצריכה להתבסס, בין יתר המדדים, על הבדלים ברמת התמותה בתתי קבוצות של חולים.

תכונות של ההרכב האיכותי של חומר פעיל שטח אקסוגני

מאפיינים של כמה תכשירי פעילי שטח מסחריים המיוצרים כיום מוצגים בטבלה 1. סיכום הנתונים שפורסמו על השימוש באפשרויות שונות עבור פעילי שטח אקסוגניים ב-ARDS, מאפשר לנו לעשות בעקבות המסקנות: צורות מינון המכילות חלבון בעלות השפעה טיפולית גבוהה יותר, ובתוך קבוצת תרופות זו, אלו המיוצרות על בסיס BALF. לדוגמה, השימוש בתכשיר bLES (קנדה), שחומר הזינה עבורו הוא BALF בקר, במודל הניסוי הוביל לשיפור משמעותי יותר בחילופי הגזים, בהשוואה לתכשיר Survanta (ארה"ב), המיוצר מרקמת הריאה של בקר יש לציין ששני התכשירים הללו שונים באופן משמעותי בתכולת השומנים (ראה טבלה 1). נסיבות אלו, ככל הנראה, יכולות להשפיע גם על יעילות היישום שלהן.

בנוסף להבדלים בתכולת השומנים, ניתן לקבוע את היעילות הטיפולית של חומר פעיל שטח אקסוגני על ידי ריכוז SP, במיוחד SP-B ו-SP-C. ניסויים עדכניים יחסית על בעלי חיים הראו יעילות טיפולית דומה למדי ב-ARDS של חומר השטח האקסוגני "Venticute" (גרמניה), המכיל SP-C רקומביננטי בשילוב עם DPPC ושומנים אחרים, ו-"bLES", המבוסס על תמצית שומנים מבקר טבעי. חומר פעיל שטח.

אולי הרכיבים הסינתטיים הפעילים ביולוגית של תחליפי פעילי שטח נעלמים מהלומן של המכתשים מוקדם יותר מאשר עמיתיהם הטבעיים. ברספורד מ.וו. ושו נ.ג'יי. הוכח כי רמת SP - B ב-BALF, שבוצעה יום לאחר הכנסת שתי צורות שונות של פעיל שטח אקסוגני, הייתה נמוכה משמעותית בקבוצה שהשתמשה בתרופה מחומרי גלם סינתטיים, בהשוואה לקבוצה שקיבלה חומר פעיל שטח אקסוגני. מחומרי גלם טבעיים.

יחד עם זאת, בעת שימוש בתכשירים פעילי שטח אקסוגניים המיוצרים על בסיס חומרי גלם ביולוגיים, יש צורך לקחת בחשבון את האפשרות התיאורטית של העברת מיקרואורגניזמים פתוגניים, אשר כמעט שאינה נכללת בעת שימוש בתחליפי פעילי שטח סינתטיים. ככל הנראה, ההסתברות להידבקות בתכשירים פעילי שטח אקסוגניים קטנה מאוד; לא נמצאו תיאורים של מקרים כאלה בספרות הזמינה. הבעיה הטכנולוגית העיקרית בהשגת תכשירים של חומרי שטח אקסוגניים ממקור בעלי חיים היא מחסור מסוים בחומרי גלם, אולם הופעתם של אנלוגים סינתטיים בעלי תכונות טיפוליות טובות מאפשרת לעקוף מכשול זה.

שיטות מתן של חומר פעיל שטח ומינון שלו

שיטות שונות של מריחת חומר פעיל שטח חותרות למטרה משותפת - מתן מינון הולם של התרופה לאלואוולים ללא דיכוי משמעותי במקביל. תפקוד נשימתיריאות והידרדרות במצב הכללי של המטופל. נכון לעכשיו, השיטות העיקריות הבאות לרשום חומרי שטח משמשים בפרקטיקה הקלינית ובמודלים ניסיוניים:

1. התקנה של הצורה הנוזלית של התרופה כבולוס או טפטוף דרך צינור אנדוטרכיאלי;
2. החדרת התרופה דרך ברונכוסקופ. במקרה זה, ניתן לשלב מתן חומר פעיל שטח עם שטיפה סגמנטלית ברונכואלוואולרית, שבה התרופה הניתנת משמשת כנוזל שטיפה או ניתנת בנפחים גדולים יחסית מיד לאחר שטיפה קונבנציונלית;
3. מריחת אירוסול של חומר פעיל שטח.

לכל אחת מהשיטות המוצגות יש את היתרונות והחסרונות שלה, עם זאת, מתן איטי (טפטוף) של התרופה דרך צנתר המותקן בצינור האנדוטרכיאלי, לפי אחד המומחים הגדולים בתחום זה, Lewis JF, היא השיטה המועדפת עבור חולים עם גרסאות ARDS חמורות למדי. המלצה זו מוצדקת על ידי קלות היישום של שיטה זו והיכולת להחדיר כמויות משמעותיות של חומר פעיל שטח בפרק זמן קצר יחסית. כחלופה למתן טפטוף של פעיל שטח בחולים עם צורות בינוניות של ALI ו-ARDS, ניתן להמליץ ​​על מינוי של צורות אירוסול של התרופה. . לאחרונה, ביפן, מחקר פיילוט, אשר העריך את האפשרות להאריך את הפעולה של אירוסול של חומר פעיל שטח אקסוגני עקב מתן לאחר מכן (לאחר 15 דקות) של אירוסול דקסטרן. באמצעות מודל ניסיוני של ARDS, מחברי העבודה הצליחו להראות כי דקסטרן בשאיפה בלומן של alveoli מסוגל למנוע עיכוב של חומר פעיל שטח אקסוגני על ידי חלבוני פלזמה ומוביל להארכה משמעותית של השפעתו הקלינית.

היעילות הטיפולית והעלות-תועלת של השימושים השונים בצורות מסחריות של חומרים פעילי שטח נמצאת כעת בבדיקה.

השפעת IVL.מספר רב של ניסויים ו מחקרים קליניים, שבוצעו בעשור האחרון מצביעים על אינטראקציה מורכבת למדי בין אופנים שונים של אוורור מכני וחומר פעיל שטח ריאתי אקסוגני. חלק משמעותי מהעבודה הניסיונית מצביע על כך שמינוי של חומר פעיל שטח אקסוגני על רקע האסטרטגיה ה"מגן" של אוורור מכני מוביל לא רק לשיפור בולט יותר בתפקוד חילופי הגזים של ריאות פגועות, אלא גם מלווה בולטת. שינויים במטבוליזם הריאות ובמכניקת הריאות. לדוגמה, במודל ניסיוני של ARDS, נמצא שבמהלך אוורור פרסוציקלי עם לחץ השראה גבוה (PIP), מתן של חומר פעיל שטח אקסוגני "bLES" (100 מ"ג/ק"ג) יכול להעלות משמעותית את רמת ה-TNF-a ו-IL-d ב-perfusate, הזורם מהריאות; עם זאת, השפעה זו לא הייתה קשורה להפעלה של מקרופאגים מכתשי, אלא נקבעה על ידי פתיחה של alveoli אטלקטיים בעבר ומתיחה יתר של אלוואוציטים. בהתייחס להודעה זו, אנו יכולים להסיק שהכותבים מתארים אטלקטוטרומה ריאתית ידועה למדי. עם זאת, למרות עלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים, נצפתה שיפורים בהיענות לריאות ובנפח הגאות והשפל עם bLES.

מעניין שלשימוש ב-Alveofact (תרופה קרובה לסורבנטה) במינון של 60 מ"ג/ק"ג בילדה בת שנתיים עם ARDS על רקע פתולוגיה זיהומית מחוץ לריאה הייתה השפעה הפוכה על ריכוז הציטוקינים. : הבדל עורקי ב-TNF-a ו-IL-d בילד ירד עקב המרכיב העורקי. מחברי התצפית קשרו את ההשפעה הזו עם ההשפעה המעכבת של חומר פעיל שטח אקסוגני על ההפעלה של נויטרופילים פולימורפונוקלאריים במצע כלי הדם של הריאות. הנתונים המוצגים במאמר זה תואמים היטב את ההמלצות של Vazquez de Anda GF et al. על שימוש בחומרים פעילי שטח אקסוגניים לטיפול בפגיעות ריאות הקשורות בהנשמה על מנת להפחית את ריכוז הציטוקינים הפרו-דלקתיים.

למרבה הצער, מחקרים המוקדשים לחקר ההשפעה של מצבי אוורור מסוימים על המבנה, המטבוליזם והיעילות הקלינית של חומר פעיל שטח אקסוגני ב-ARDS הם מקוטעים ומעטים ביותר. לדוגמה, נמצא כי תחילת הנשמה מכנית בחולים עם ARDS יכולה להוביל לשינוי ביחס SP ב-BALF. כבר לאחר יום אחד של אוורור מכני, רמת SP-A עולה בצורה ניכרת, ועד סוף היום השני לאוורור, ריכוז התרכובת הזו הופך גבוה משמעותית מהרמה ההתחלתית. תוצאות דומות לגבי שינויים ברמת SP - A בשלבים המוקדמים של ARDS ניתנות בעבודתם של Zhu BL וחב'. מעניין שכאשר ARDS שולבו עם זיהום ריאתי, שינויים אלו בריכוז SP-A לא נצפו.

ככל הנראה, באנלוגיה לחומרים פעילי שטח אנדוגניים, במהלך האופנים ה"מזיקים" של אוורור מכני, רוב חומר השטח האקסוגני מאבד במהירות את תכונותיו עקב ההמרה של LAsSas או עקב מנגנונים אחרים. יחד עם זאת, שיטות אוורור "מגננות" יכולות לתרום לשמירה ארוכה יותר של התרופה בלומן של המכתשים ולהחזיר את האיזון הפיזיולוגי של Las/SAs.

עיתוי התחלת טיפול אקסוגני בחומרים פעילי שטח בחולים עם ARDS

עד עכשיו, ברור למדי שבמקרים שבהם ARDS הוא חלק בלתי נפרד מפתולוגיה חמורה של ריבוי איברים, מרשם תרופות מקבוצה זו אינו יעיל.

למרבה הצער, בספרות הזמינה אין מידע על כדאיות מתן מניעתי של חומר פעיל שטח אקסוגני בחולים עם סיכון גבוה לפתח ARDS. נתונים ניסויים וקליניים לפי בחירה תזמון אופטימליהתחלות הטיפול בחומרי שטח אקסוגניים הן מעטות ומגיעות להמלצות לשימוש מוקדם ככל האפשר בתרופות, כבר בשלבים הראשונים של התפתחות ARDS. הוכח גם שיותר שלבים מאוחריםהתפתחות של ARDS כאשר רושמים חומר פעיל שטח אקסוגני, רצוי יותר להשתמש בנתיב הברונכוסקופי של מתן התרופה עם שטיפה ברונכואלוואולרית קודמת.

3. כיוונים מבטיחים בלימוד התפקיד הטיפולי
הכנות של חומר פעיל שטח אקסוגני בפתולוגיה של הריאות.

למרות התוצאות הצנועות יחסית שהושגו במהלך ניסויים אקראיים על שימוש בחומרים פעילי שטח אקסוגניים בחולים עם ARDS, תרופות בקבוצה זו ממשיכות להיות מבטיחות מאוד לשימוש קליני. נראה שהעלייה יעילות טיפוליתתכשירים שכבר נוצרו של פעילי שטח יהיו באמצעות התאמה אישית של המינון ואופטימיזציה של העיתוי של תחילת הטיפול.

ככל הנראה, בעתיד, כדאיות השימוש המניעתי בקבוצת תרופות זו באנשים עם סיכון גבוה לפתח ARDS ראויה למחקר מפורט יותר.

בעלות תכונות אנטי-מיקרוביאליות ואימונומודולטוריות בולטות מספיק, תכשירי פעילי שטח אקסוגניים יכולים להיות יעילים מאוד בטיפול ובמניעה של צורות רבות של פתולוגיה זיהומית של הריאות, כולל אחת הצורות הגבוהות ביותר. סיבוכים תכופיםאוורור מכני ממושך - דלקת ריאות הקשורה בהנשמה (VAP). כהוכחה לתקפותה של הנחה כזו, אפשר לצטט דו"ח עדכני של Nakos G. et al. על זיהוי הפרות גסות במערכת של פעילי שטח אנדוגניים ב-VAP, ומנגנוני ההתרחשות והביטויים הקליניים והמעבדתיים של פגמים אלה התבררו כקרוב מאוד ל-ARDS (הופעה של מספר רב של נויטרופילים באזור המכתשית עם הבאות הרס הסרט פעיל השטח עקב אלסטאז נויטרופילי; עקירה של חומר פעיל שטח ריאתי על ידי חלבוני פלזמה; ירידה בשיעור החלק הפעיל ביולוגית של LAs וכו'). חשוב שהפרעות מבניות ותפקודיות של חומר פעיל שטח אנדוגני ב-VAP יכולות להימשך זמן רב, גם לאחר היעלמות סימני פתולוגיה ריאתית. הניסיון הראשון של שימוש בתרסיס של Exosurf אקסוגני פעיל שטח ב-VAP הראה כי לאחר 4 ימי טיפול, מספר הנויטרופילים ב-BALF ירד באופן משמעותי בחולים. כמובן, כמו במקרה של ARDS, מחקר נוסףלבדיקת היעילות של תכשירים פעילי שטח ב-VAP, כמו גם פיתוח תוכניות לשימוש מובחן שלהם בשלבים שונים של המחלה.

ראוי לציון השימוש המשולב בחומרי שטח אקסוגניים ובתרופות אחרות, בפרט אנטיביוטיקה, בטיפול בדלקת ריאות. עד כה, נתונים מוגבלים מצביעים על כך ששילוב זה בחולים עם דלקת ריאות הדורשת אוורור מכני מפחית את הסיכון לכמה תופעות לוואי כאשר אנטיביוטיקה ניתנת דרך דרכי הנשימה. בנוסף, שילוב זה מאפשר לך "לספק" בצורה יעילה יותר תרופות אנטיבקטריאליותל-alveoli ממוטט באזור של תהליך דלקתי פעיל. ככל הנראה, השפעה זו מושגת על ידי הקלה בגיוס של alveoli אטלקטיים בהשפעת חומר פעיל שטח אקסוגני והמעורבות שלאחר מכן של אזורי ריאות שקרסו בעבר במחזור הנשימה.

אוורור מכני לטווח ארוך מוביל לנזק לחומר הפעיל שטחי גם בהיעדר פתולוגיה ריאות בולטת קלינית. לפי צנגריס הראשון. et al. באנשים הזקוקים להנשמה מכנית מסיבות שאינן קשורות לפתולוגיה של הריאות, לאחר שבועיים מתחילת ההנשמה, נרשמה ירידה בולטת ב-LAs והופיעו סימנים אחרים של נזק לחומרים פעילי שטח (השוואה נעשתה עם תוצאות ניתוח BALF שהתקבל על היום הראשון של אוורור מכני). נתונים אלה ראויים להתייחסות מנקודת המבט של כדאיות מתן מניעתי של תכשירים פעילי שטח אקסוגניים באנשים הזקוקים לאוורור מכני לטווח ארוך. זו עשויה להתגלות כגישה אחת להפחתת הסיכון של VAP מאוחר.

לסיכום, יש לומר שלמרות התקופה הארוכה למדי של ייצור תעשייתי, הפוטנציאל הטיפולי של תכשירי שטח אקסוגניים עדיין רחוק משימוש מלא. ניתן לחזות כי בהתחשב בפגיעות הגבוהה של חומר פעיל שטח אנדוגני, הן בתהליכים ראשוניים בתוך הריאות והן בפציעות משניות על רקע הפתולוגיה המובילה של איברים אחרים, העניין בשיטת טיפול זו יגבר באופן טבעי. נסיבות חשובות הן השכיחות הגבוהה (ובהתאם, המשמעות החברתית) של תסמונת APL, שבה השימוש הטיפולי בחומרים פעילי שטח אקסוגניים ממשיך להיחשב לאחד התחומים המבטיחים ביותר. לפי הנתונים העדכניים ביותר בארה"ב, שכיחות ALI עומדת על 64.2 מקרים לכל 100 אלף מאוכלוסיה (שאגב, לא שונה מנתוני המדינות המתפתחות), ושיעור התמותה עומד על 40%.

הגברת יעילות הטיפול באמצעות שימוש בתכשירים פעילי שטח תוקל על ידי הצטברות נוספת של ידע על תפקידו הביולוגי ושיפור הגישות לשימוש קליני.

שולחן 1

שמות, ניסוחים ויצרנים של כמה צורות מסחריות של חומרי שטח שאושרו לשימוש בטיפול ב-ARDS (מצוטט עם תוספות מ- Lewis JF, 2003).

שֵׁם	חומר גולמי	מתחם	יַצרָן
צורות חלבון
Alveofact	נוזל שטיפת בקר	99% PL, 1% SP-B ו-SP-C	בוהרינגר אינגלהיים, אינגלהיים, גרמניה
B-LES*	נוזל שטיפה לבהמות	75% פוספטידילכולין ו-1% SP - B ו-SP - C	BLES Biochemicals, לונדון, אונטריו, קנדה
קורוסרף	בד קל משקל חזיר	DPPC, SP - B ו-SP - C (ריכוז - ?)	Chiesi Farmaceutici, פארמה, איטליה
CLSE**	בד קל משקל חזיר	ראה "Infasurf"
HL-10	בד קל משקל חזיר	?	ליאו פארמה, קופנהגן, דנמרק
אינפאסרף	נוזל שטיפת עגל	DPPC, טריפלמיטין, SP (B 290 גרם/מ"ל, C 360 גרם/מ"ל)	Forest Laboratories, ניו יורק, ניו יורק, ארה"ב
סורפקסין	מְלָאכוּתִי	DPPC, פפטידים סינתטיים	Discovery Laboratories, Doylestown, PA, ארה"ב
סורונטה		DPPC, tripalmitin SP (B<0.5%, C =99%)	Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, ארה"ב
חומר פעיל שטח ת.א	רקמת ריאה של בקר	DPPC, tripalmitin, SP (B<0.5%, C =99%)	Tokyo-Tanabe Co. בע"מ, טוקיו, יפן
Venticute	מְלָאכוּתִי	?	Byk Pharmaceuticals, קונסטנץ, גרמניה
צורות שאינן מכילות חלבון בהרכבן
ALEC***	מְלָאכוּתִי	70% DPPC, 30% פוספטידילגליצרול	Britannia Pharmaceuticals Limited, Redhill, בריטניה
Exosurf	מְלָאכוּתִי	85% DPPC, 9% הקסדקנול, 6% טילוקספול	GlaxoSmithkline, פארק משולש המחקר, NC, ארה"ב

* bLES - "חומר פעיל תמצית ליפידים בקר"

** CLSE - "תמצית פעילי שטח לריאות עגל"

** * ALEC - "תרכובת הרחבת ריאות מלאכותית"

תמונה 1.

צילומי מיקרוסקופ של alveolocytes מסוג II וגרסאות פעילי שטח תוך-מכתשי בחולדות בריאות בריאות (a, b) ובצקת ריאות ניסיוני (c-f).

א) מבנה אולטרה נורמלי של alveolocyte מסוג II. מיועד: חומר פעיל שטח תוך תאי המאוחסן בגופים למלריים (lb), מיאלין תוך תאי (tm). קנה מידה בפינה הימנית התחתונה = 2 מיקרומטר.

ב) מיאלין צינורי (tm) נמצא במגע הדוק עם קרום התא הצמוד הן לממברנת הבסיס (חצים) והן בצמוד לומן המכתשית. lbl - גופים למלריים. קנה מידה = 0.5 מיקרומטר.

ג) בצקת תוך-אלוואולרית מוקדית. נפיחות של alveolocytes מסוג I (pI). Alveolocyte סוג II עם נפיחות מיטוכונדריאלית קלה וגופים למלריים בגודל נורמלי (lb). צורות שונות של חומרי שטח בלומן של alveoli (בנוזל בצקתי): הדומים לגופים למלריים, רב-שכבתיים, חד-עלמיים. קנה מידה = 2 מיקרומטר.

ד) דופן Alveolar עם נפיחות חלקית (חץ עבה) ופיצול (חץ דק) של alveolocyte מסוג I. לומן המכתשית מלא בנוזל בצקתי (ed). צורות רב-שכבתיות וחד-למלריות של חומר פעיל שטח. קנה מידה = 2 מיקרומטר.

ה) מיאלין צינורי בלומן המכתשית (בנוזל בצקתי), סימני התפוררותו. pI = נפיחות alveolocyte מסוג I. קנה מידה = 0.5 מיקרומטר.

ו) התפוררות המיאלין הצינורי באותו דגם, אך אזורי הריאות ללא סימנים חיצוניים של בצקת: pI = נפיחות של האלביולוציט מסוג I; en = אנדותל נימי; er = אריתרוציט. קנה מידה = 0.5 מיקרומטר.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה.

1. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann HP, Raventos AA, Lemaire F, Long W, Zaccardelli DS, Pattishall EN. חומר פעיל שטח באירוסולי במבוגרים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה הנגרמת על ידי אלח דם. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome קבוצת מחקר אלח דם. N Engl J Med. 1996 30 במאי; 334(22):1417-21.
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. מצוקה נשימתית חריפה מבוגרים. אִזְמֵל. 1967 באוגוסט 12;2(7511):319-23.
3. Balamugesh T, Kaur S, Majumdar S, Behera D. רמות חלבון A Surfactant בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. J Med Res. מרס 2003;117:129-33.
4. Baughman RP, Henderson RF, Whitsett J, Gunther KL, Keeton DA, Waide JJ, Zaccardelli DS, Pattishall EN, Rashkin MC. החלפת חומרי שטח לדלקת ריאות הקשורה בהנשמה: דוח ראשוני. נשימה. 2002;69(1):57-62.
5. Beresford MW, Shaw NJ. ריכוזי חלבון פעילי שטח ברונכואלוואולרי a, B ו-d בפגים המונשמים לתסמונת מצוקה נשימתית המקבלים חומרים פעילי שטח טבעיים וסינתטיים. מילון ילדים 2003 אפריל;53(4):663-70.
6. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR, Morris A, Spragg R. , ותיאום ניסויים קליניים. ועדת קונצנזוס. J Crit Care. 1994 Mar;9(1):72-81.
7. Bhatia M, Moochhala S. תפקידם של מתווכים דלקתיים בפתופיזיולוגיה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. ג'יי פאתול. 2004 פברואר;202(2):145-56.
8. Brackenbury AM, Malloy JL, McCaig LA, Yao LJ, Veldhuizen RA, Lewis JF. הערכה של אגרגטים פעילי שטח במכתשית במבחנה ובאינבו. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):41-6.
9. Callister ME, Evans TW. תסמונת מצוקה נשימתית חריפה מול חוץ-ריאה: מחלות שונות או רק מושג שימושי? Curr Opin Crit Care. 2002 פברואר;8(1):21-5.
10. Cheng IW, Ware LB, Greene KE, Nuckton TJ, אייזנר MD, Mathay MA. ערך פרוגנוסטי של חלבוני פעילי שטח A ו-D בחולים עם פגיעה ריאות חריפה. Crit Care Med. 2003 ינואר;31(1):20-7.
11. Clark H, Reid K. הפוטנציאל של טיפול רקומביננטי בחלבון D של פעיל שטח להפחתת דלקת במחלת ריאות כרונית של יילודים, סיסטיק פיברוזיס ואמפיזמה. קשת דיסקילד. 2003 Nov;88(11):981-4.
12. Clark H, Reid KB. דרישות מבניות לתפקוד SP-D in vitro ו-in vivo: פוטנציאל טיפולי של SP-D רקומביננטי. אימונוביולוגיה. 2002 ספטמבר;205(4-5):619-31.
13. קלמנט ג'יי. מתח פנים של תמציות ריאות. Proc Soc Exp Biol Med. מאי 1957;95(1):170-2.
14. קראוץ' אי, רייט ג'וניור. חלבונים פעילי שטח a ו-d והגנה מארח ריאתי. עננו ר' פיזיול. 2001;63:521-54.
15. Cui XG, Tashiro K, Matsumoto H, Tsubokawa Y, Kobayashi T. Aerosolized surfactant and dextran עבור תסמונת מצוקה נשימתית חריפה ניסיונית הנגרמת על ידי חלב מחומצן בחולדות. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 אוגוסט;47(7):853-60.
16. Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, Doyle IR. אנדוטוקסין גורם לאי ספיקת נשימה ומגביר את תחלופת החומרים הפעילים והנשימה ללא תלות בפגיעה באלווולוקפילרית בחולדות. Am J Respir Crit Care Med. 2002 יוני 1;165(11):1516-25.
17. De Sanctis GT, Tomkiewicz RP, Rubin BK, Schurch S, King M. חומר פעיל שטח אקסוגני משפר את פינוי הרירי בכלב המורדם. Eur Respir J. 1994 Sep;7(9):1616-21.
18. דכרט רי. הפתופיזיולוגיה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Respir Care Clean N Am. 2003 Sep;9(3):283-96, vii-viii.
19. דויל IR, ברסטן AD, ניקולס TE. חלבונים פעילי שטח-A ו-B מוגברים בפלסמה של חולים עם אי ספיקת נשימה חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Oct;156(4 Pt 1):1217-29.
20. אייזנר MD, Parsons P, Mathay MA, Ware L, Greene K; רשת תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. רמות חלבון פעילי שטח בפלזמה ותוצאות קליניות בחולים עם פגיעה ריאות חריפה. בֵּית הַחָזֶה. 2003 Nov;58(11):983-8.
21. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. תסמונת מצוקה נשימתית חריפה הנגרמת על ידי מחלות ריאות וחוץ ריאות. תסמונות שונות? Am J Respir Crit Care Med. 1998 יולי;158(1):3-11.
22. Giuntini C. סריקת אוורור/זלוף וחלל מת בתסחיף ריאתי: האם הם שימושיים לאבחנה? Q J Nucl Med. 2001 Dec;45(4):281-6.
23. Gommers D, Eijking EP, So KL, van "t Veen A, Lachmann B. שטיפה ברונכואלוואולרית עם תרחיף פעיל שטח מדולל לפני הזלפת פעילי שטח משפרת את היעילות של טיפול פעילי שטח בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS). Intensive Care Med. 1998 מאי; 24(5):494-500.
24. Gong MN, Wei Z, Xu LL, Miller DP, Thompson BT, Christiani DC. פולימורפיזם בגן חלבון B של פעילי שטח, מגדר והסיכון לפגיעה ריאתית ישירה ו-ARDS. חזה. 2004 ינואר;125(1):203-11.
25. Goss CH, Brower RG, Hudson LD, Rubenfeld GD; רשת ARDS. שכיחות של פגיעה ריאות חריפה בארצות הברית. Crit Care Med. 2003 יוני;31(6):1607-11.
26. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE, Hyers TM, Longmore WJ, Moxley MA, Cai GZ, Hite RD, Smith RM, Hudson LD, Crim C, Newton P, Mitchell BR, Gold AJ. טיפול בחומרים פעילי שטח של בקר לחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 1997 אפריל;155(4):1309-15.
27. Groeneveld AB. פרמקולוגיה של כלי דם של פגיעה ריאות חריפה ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Vascul Pharmacol. 2002 Nov;39(4-5):247-56.
28. Gunther A, Ruppert C, Schmidt R, Markart P, Grimminger F, Walmrath D, Seeger W. שינוי והחלפה של חומרי שטח בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Respiratory Res. 2001;2(6):353-64.
29. Gunther A, Schmidt R, Harodt J, Schmehl T, Walmrath D, Ruppert C, Grimminger F, Seeger W. מתן ברונכוסקופי של חומר פעיל שטח טבעי בקר ב-ARDS והלם ספטי: השפעה על תכונות פעילי שטח ביו-פיזיקליים וביוכימיים. Eur Respir J. 2002 May;19(5):797-804.
30. Hafner D, Germann PG, Hauschke D. השפעות של חומר פעיל שטח rSP-C על חמצון והיסטולוגיה במודל חולדה-ריאה-שטיפה של פגיעה ריאות חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 1998 יולי;158(1):270-8.
31. Haitsma JJ, Lachmann RA, Lachmann B. אוורור מגן ריאות ב-ARDS: תפקיד המתווכים, PEEP וחומר פעיל שטח. Monaldi Arch Chest Dis. 2003 אפריל-יוני;59(2):108-18.
32. Haitsma JJ, Lachmann U, Lachmann B. פעיל שטח אקסוגני כסוכן משלוח סמים. עו"ד Drug Deliv Rev. 2001 באפריל 25;47(2-3):197-207.
33. Haitsma JJ, Papadakos PJ, Lachmann B. טיפול פעילי שטח עבור פגיעה ריאות חריפה/תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Curr Opin Crit Care. 2004 10 (פברואר): 18-22
34. Hartog A, Gommers D, Haitsma JJ, Lachmann B. שיפור מכניקת הריאות על ידי חומר פעיל שטח אקסוגני: השפעה של יישום קודם של לחץ קצה חיובי גבוה. British Journal of Anesthesia, 2000, Vol. 85, לא. 5 752-756
35. Haslam PL, יוז DA, MacNaughton PD, Baker CS, Evans TW. טיפול תחליפי פעילי שטח בתסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים בשלב מאוחר. אִזְמֵל. 1994 באפריל 23;343(8904):1009-11.
36. Ito Y, Goffin J, Veldhuizen R, Joseph M, Bjarneson D, McCaig L, Yao LJ, Marcou J, Lewis J. תזמון של מתן פעיל שטח אקסוגני במודל ארנב של פגיעה ריאות חריפה. J Appl Physiol. 1996 אפריל;80(4):1357-64.
37. Ito Y, Manwell SE, Kerr CL, Veldhuizen RA, Yao LJ, Bjarneson D, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. השפעות של אסטרטגיות אוורור על היעילות של טיפול פעיל שטח אקסוגני במודל ארנב של פגיעה ריאות חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 1998 ינואר;157(1):149-55.
38. Ito Y, Veldhuizen RA, Yao LJ, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. אסטרטגיות אוורור משפיעות על המרת מצטבר של חומרים פעילי שטח בפגיעות ריאות חריפות. Am J Respir Crit Care Med. 1997 פברואר; 155(2):493-9.
39. ג'פרי פ.ק. מקורות ההפרשות בדרכי הנשימה התחתונות. Eur J Respir Dis Suppl. 1987;153:34-42.
40. Kerr CL, Ito Y, Manwell S, Veldhuizen R, Yao L-J, McCaig L, Lewis JF. השפעות של חלוקת חומרים פעילי שטח ואסטרטגיות אוורור על היעילות של חומרי שטח אקסוגניים. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 676-684.
41. קר CL, Veldhuizen R, Lewis JF. השפעות של תנודה בתדירות גבוהה על חומר פעיל שטח אנדוגני במודל של פגיעות ריאות חריפות. אמ. J. Respir. קריט. Care Med. 2001 164(2), יולי: 237-242
42. Kobayashi T, Nitta K, Ganzuka M, Inui S, Grossmann G, Robertson B. Inactivation of exogenous surfactant על ידי נוזל בצקת ריאות. מילון ילדים 1991 אפריל;29(4 Pt 1):353-6.
43. Krause MF, Hoehn T. תזמון מתן חומרים פעילי שטח קובע את התגובה הפיזיולוגית שלו במודל ארנב של שטיפת דרכי אוויר. Biol Neonate. 2000 Mar;77(3):196-202.
44. Lekka ME, Liokatis S, Nathanail C, Galani V, Nakos G. ההשפעה של מתן תחליב שומן תוך ורידי בפציעת ריאות חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 2004 מר 1;169(5):638-44.
45. LeVine AM, Kurak KE, Bruno MD, Stark JM, Whitsett JA, Korfhagen TR. עכברים חסרי חלבון A פעילי שטח רגישים לזיהום Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998 Oct;19(4):700-8.
46. LeVine AM, Whitsett JA, Gwozdz JA, Richardson TR, Fisher JH, Burhans MS, Korfhagen TR. השפעות ברורות של מחסור בחלבון A או D בחלבון פעיל שטח במהלך זיהום חיידקי על הריאה. J Immunol. 2000 1 באוקטובר;165(7):3934-40.
47. LeVine AM, Whitsett JA, Hartshorn KL, Crouch EC, Korfhagen TR. חלבון D פעיל שטח משפר את פינוי נגיף שפעת A מהריאות in vivo. J Immunol. 2001 בנובמבר 15;167(10):5868-73.
48. Lewis JF, Brackenbury A. תפקיד של חומר פעיל שטח אקסוגני בפגיעה חריפה בריאה. Crit Care Med. 2003 באפריל; 31(4 Suppl):S324-8.
49. Lewis JF, Goffin J, Yue P, McCaig LA, Bjarneson D, Veldhuizen R. הערכה של שיטות מסירה לשני תכשירים פעילי שטח אקסוגניים במודל חיה של פגיעה ריאות חריפה. J. Appl. פיזיול . 1996 80: 1156-1164
50. לואיס JF, Jobe AH. Surfactant ותסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים. Am Rev Respire Dis. 1993 ינואר;147(1):218-33.
51. Lewis JF, McCaig L. Aerosolized לעומת הזלפת פעיל שטח אקסוגני בדפוס לא אחיד של פגיעה בריאות. Am Rev Respire Dis. 1993 Nov;148(5):1187-93.
52. Lewis JF, Veldhuizen R. תפקידו של חומר פעיל שטח אקסוגני בטיפול בפגיעה ריאות חריפה. סקירה שנתית של פיזיולוגיה. 2003, 65 (מרץ): 613-642
53. LewisJF, Novick RJ, Veldhuizen RAW. חומר פעיל שטח בפגיעות ריאות והשתלת ריאות. ספרינגר-ורלג, ניו יורק. 1997, עמ' 1-181.
54. Lim CM, Kim EK, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim DS, Kim WD. השוואה של התגובה למצב שכיבה בין תסמונת מצוקה נשימתית חריפה ריאתית וחוץ-ריאה. טיפול נמרץ מד. 2001 Mar;27(3):477-85.
55. Lin Z, Pearson C, Chinchilli V, Pietschmann SM, Luo J, Pison U, Floros J. פולימורפיזמים של גנים SP-A, SP-B ו-SP-D אנושיים: קשר של SP-B Thr131Ile עם ARDS. קלינ ג'נט. 2000 ספטמבר;58(3):181-91.
56. לוס ג'יי.מ. פגיעה ריאות חריפה ותסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Crit Care Med. 1998 פברואר;26(2):369-76.
57. MacIntyre NR תרופות אירוסוליות לשינוי תכונות פעילות פני הריאה. Respir Care 2000;45(6):676–683
58. Madsen J, Tornoe I, Nielsen O, Koch C, Steinhilber W, Holmskov U. ביטוי ולוקליזציה של חלבון פעיל שטח לריאות A ברקמות אנושיות. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 Nov;29(5):591-7.
59. McCormack FX, Whitsett JA. הקולקטין הריאתי, SP-A ו-SP-D, מתזמרים חסינות מולדת בריאה. J Clin Invest. 2002 Mar;109(6):707-12.
60. Merrill JD, Ballard R.A. פעיל שטח ריאתי להפרעות נשימה של יילודים. Curr Opin Pediatr. 2003 אפריל;15(2):149-54.
61. Mora R, Arold S, Marzan Y, Suki B, Ingenito EP. גורמים משפיעים על תפקוד פעילי שטח בפציעה חריפה של ריאות ובהחלמה מוקדמת. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000 אוגוסט;279(2):L342-9.
62. Nakos G, Kitsiouli EI, Lekka M. Bronchoalveolar Lavage שינויים בתסחיף ריאתי. אמ. J. Respir. קריט. Care Med., Volume 158, Number 5, November 1998, 1504-1510
63. Nakos G, Tsangaris H, Liokatis S, Kitsiouli E, Lekka ME. דלקת ריאות ואטלקטז הקשורות לאוורור: הערכה באמצעות ניתוח נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית. טיפול נמרץ מד. 2003 אפריל;29(4):555-63.
64. Nitta K, Kobayashi T. פגיעה בפעילות פעילי שטח ואוורור על ידי חלבונים בנוזל בצקת ריאות. Respir Physiol. 1994 ינואר;95(1):43-51.
65. Panda AK, Nag K, Harbottle RR, Rodriguez Capote K, Veldhuizen RA, Petersen NO, Possmayer F. השפעת פגיעות ריאות חריפות על מבנה ותפקוד של סרטים פעילי שטח ריאתי. Am J Respir Cell Mol Biol. 20 בנובמבר 2003
66. Pelosi P, D "Onofrio D, Chiumello D, Paolo S, Chiara G, Capelozzi VL, Barbas CS, Chiaranda M, Gattinoni L. תסמונת מצוקה נשימתית חריפה ריאתית וחוץ-ריאה שונה. Eur Respir J Suppl. 2003 אוגוסט; 42:48s -56 שנים.
67. Rasaiah VP, Malloy JL, Lewis JF, Veldhuizen RA. מתן מוקדם של חומרים פעילי שטח מגן מפני תפקוד לקוי של הריאות במודל עכבר של ARDS. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2003 מאי;284(5):L783-90. Epub 2003 17 בינואר.
68. Richman PS, Spragg RG, Robertson B, Merritt TA, Curstedt T. תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים: ניסויים ראשונים עם החלפת חומרי שטח. Eur Respir J Suppl. 1989 Mar;3:109s-111s.
69. רובין ב.ק. פיזיולוגיה של פינוי ריר בדרכי הנשימה. טיפול בדרכי הנשימה. 2002 יולי;47(7):761-8.
70. Ruppert C, Pucker C, Markart P, Seibold K, Bagheri A, Grimminger F, Seeger W, Gunther A. השפעת מתח פני השטח על שיעור ההמרה של אגרגטים פעילי שטח גדולים עד קטנים. Biophys Chem. 2003 מאי 1;104(1):229-38.
71. Seeger W, Spragg RG, Taut FJH, Hafner D, Lewis JF. טיפול עם r-SP-C surfactant מפחית תמותה ב-ARDS עקב אירועים ריאתיים ראשוניים. Am J respire Crit Care Med 2002;165: A219.
72. Sood SL, Balaraman V, Finn KC, Britton B, Uyehara CF, Easa D. פעילי שטח אקסוגניים במודל חזרזיר של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 1996 פברואר;153(2):820-8.
73. Spragg RG, Lewis JF, Wurst W, Hafner D, Baughman RP, Wewers MD, Marsh JJ. טיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה עם חומר פעיל שטח חלבון C רקומביננטי. Am J Respir Crit Care Med. 2003 יוני 1;167(11):1562-6.
74. ספראג RG. טיפול תחליפי פעילי שטח. Clinic Chest Med. 2000 Sep;21(3):531-41
75. Stamme C, Brasch F, von Bethmann A, Uhlig S. השפעת חומר פעיל שטח על שחרור מתווך המושרה על ידי אוורור בריאות מבודדות של עכבר מפושט. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(5):455-61.
76. Strayer DS, Herting E, Sun B, Robertson B. נוגדן לחלבון פעיל שטח A מגביר את הרגישות של פעיל שטח ריאתי לאי-אקטיבציה על ידי פיברינוגן in vivo. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Mar;153(3):1116-22.
77. Suresh GK, Soll RF. שימוש נוכחי בחומרים פעילי שטח אצל פגים. קלינ פרינאטול. 2001 ספטמבר; 28(3):671-94.
78. Taeusch HW, Keough KM. השבתה של פעיל שטח ריאתי וטיפול בפגיעות ריאות חריפות. פאתול ילדים מול מד. 2001 נוב-דצ';20(6):519-36.
79. Tegtmeyer FK, Moller J, Zabel P. עיכוב הפעלת גרנולוציטים על ידי פעיל שטח בנקבה בת שנתיים עם ARDS המושרה על ידי מנינגוקוקוס. Eur Respir J. 2002 Apr;19(4):776-9.
80. Tsangaris I, Lekka ME, Kitsiouli E, Constantopoulos S, Nakos G. שינויים בשטיפה ברונכואלוואולרית במהלך אוורור מתקדם של חולים ללא פגיעה ריאות חריפה. Eur Respir J. 2003 Mar;21(3):495-501.
81. van Soeren MH, Diehl-Jones WL, Maykut RJ, Haddara WM. פתופיזיולוגיה והשלכות לטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה. בעיות קליניות של AACN. מאי 2000;11(2):179-97.
82. Vazquez de Anda GF, Lachmann RA, Gommers D, Verbrugge SJ, Haitsma J, Lachmann B. טיפול בפגיעת ריאות הנגרמת על ידי אוורור עם חומר פעיל שטח אקסוגני. טיפול נמרץ מד. 2001 Mar;27(3):559-65.
83. Veldhuizen R, Nag K, Orgeig S, Possmayer F. תפקידם של שומנים בחומר פעיל שטח ריאתי. Biochim Biophys Acta. 1998 בנובמבר 19;1408(2-3):90-108.
84. Veldhuizen RA, McCaig LA, Akino T, Lewis JF. תת-פרקציות של חומרים פעילי שטח ריאתי בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Dec;152(6 Pt 1):1867-71.
85. Veldhuizen RA, Yao LJ, Lewis JF. בדיקה של המשתנים השונים המשפיעים על המרת אגרגטים פעילי שטח במבחנה. Exp Lung Res. 1999 Mar;25(2):127-41.
86. Veldhuizen RAW, Marcou J, Yao L-J, McCaig L, Ito Y, Lewis J F. המרה מצטבר של חומרי שטח פעילים באלוויאולרים בארנבות רגילות ופצועים מאווררות. אמ. J Physiol. 1996. 270:L152-L158
87. Verbrugge SJC, Bohm SH, Gommers D, Zimmerman LJI, Lachmann B. פגיעה בחומר השטחי לאחר אוורור מכני עם שינויים גדולים בשטח מכתשית והשפעות של לחץ קצה חיובי. British Journal of Anesthesia, 1998 80(3): 360-364
88. וויבר TE, Conkright JJ. תפקוד חלבוני פעילי שטח B ו-C. Annu Rev Physiol. 2001;63:555-78.
89. Weaver TE, Na CL, Stahlman M. Biogenesis של גופים למלריים, אברונים הקשורים לליזוזומים המעורבים באחסון והפרשה של חומר פעיל שטח ריאתי. Semin Cell Dev Biol. 2002 אוגוסט;13(4):263-70.
90. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, Jenkinson SG, Shah JB, Zaccardelli D, Horton J, Pattishall EN. בטיחות ויעילות פוטנציאלית של חומר פעיל שטח באירוסולי בתסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים הנגרמת אלח דם. JAMA. 1994 נובמבר 9;272(18):1433-8.
91. רייט JR, Dobbs LG. ויסות הפרשת פעילי שטח ריאתיים ופינוי. עננו ר' פיזיול. 1991;53:395-414.
92. רייט JR. פעיל שטח ריאתי: קו קדמי של הגנת מארח הריאות. J Clin Invest. מאי 2003;111(10):1453-5.
93. Wu H, Kuzmenko A, Wan S, Schaffer L, Weiss A, Fisher JH, Kim KS, McCormack FX. חלבונים פעילי שטח A ו-D מעכבים את הצמיחה של חיידקים גראם שליליים על ידי הגדלת חדירות הממברנה. J Clin Invest. מאי 2003;111(10):1589-602.
94. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Fujita MQ, Maeda H. Immunohistochemistry of pulmonary surfactant-associated protein A בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה. Leg Med (טוקיו). 2001 Sep;3(3):134-40.