1. Maksan ja sappiteiden sairaudet: opas lääkäreille. Ed. V.T. Ivashkin. 2. painos M: LLC "Kustantamo" M-Vesti "2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Patofysiologiset mekanismit ja uudet suunnat portaalihypertension hoidossa maksakirroosissa. Kliinisen näkökulman gastroenterolihepatoli 2010; 6:11-20.
3. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. VINKKI- uusi menetelmä portaaliverenpainetaudin komplikaatioiden hoito. Annals of Heer 2008; 2:43-46.
4. Pasechnik I.N., Kutepov D.E. Maksan vajaatoiminta: nykyaikaisia ​​menetelmiä hoitoon. M: LLC "MIA" 2009; 240.
5. Radchenko V.G., Shabrov A.V., Zinovjeva E.N. Kliinisen hepatologian perusteet. Maksan ja sappijärjestelmän sairaudet. Pietari: Murre; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. Portaaliverenpainetaudin hoidon periaatteet potilailla, joilla on maksakirroosi. Ros Journal gastroenterol hepatol 2012; 5:46-55.
7. Henderson JM Ruoansulatuskanavan patofysiologia. M: LLC "BINOM-Press", 3. painos. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. maksasairaus ja sappitie. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Vakava haavauma ja viivästynyt ruokatorven perforaatio endoskooppisen suonikohjuskleroterapian jälkeen. Gastrointest Endosc 1987; 33:311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Suonikohjujen uudelleenverenvuodon ehkäisy. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Portaaliverenpaineen nykyinen hoito. J Hepatol 2003; 38: Suppl 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. Lajikkeiden luonnonhistoria. J Hepatol 1993; 17: Suppl 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et ai. Sairaalakuolleisuuden riskitekijät kirroosipotilailla, joilla on ruokatorven suonikohjujen verenvuoto. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24:551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et ai. Terlipressiinin hemodynaamisten vaikutusten aikaprofiili portaaliverenpaineessa. J Hepatol 1997; 26:621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et ai. Desensibilisaatio suonensisäisen oktreotidin vaikutuksille kirroosipotilailla, joilla on portaalihypertensio. Gastroenterologia 2001; 120:161-169.
16. Francis R. Portaaliverenpainetaudin konsensuksen tarkistaminen: Baveno V -konsensustyöpajan raportti portaaliverenpainetaudin diagnosointi- ja hoitomenetelmistä. J Hepatol 2010; 53:762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon hoito kirroosissa. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligaation vs. beetasalpaajat primaarisena ehkäisynä ruokatorven suonikohjuissa: systemaattinen katsaus satunnaistettuihin tutkimuksiin. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipressiini akuuttiin ruokatorven suonikohjujen verenvuotoon: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
20. Lebrec D. Suonikohjujen verenvuodon ensisijainen ehkäisy. Mitä uutta? Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Varikaalipaineen arviointi jatkuvalla ei-invasiivisella endoskooppisella rekisteröinnillä: plasebokontrolloitu terlipressiinin ja oktreotidin vaikutuksen arviointi. Gut 1996; 38:129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Dysfagia ruokatorven suonikohjujen ennaltaehkäisevän endoskooppisen injektiokkleroterapian jälkeen: ei kuolemaan johtava, mutta ahdistava komplikaatio. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Ennaltaehkäisevä endoskooppinen skleroterapia potilailla, joilla on maksakirroosi, portaalihypertensio ja ruokatorven suonikohjut. Hepato-Gastroenterol 1997; 44:625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et ai. Tulevaisuuden satunnaistettu tutkimus endoskooppisesta skleroterapiasta verrattuna suonikohjujen ligaatioon ruokatorven suonikohjuissa: vaikutus gastropatiaan, mahalaukun suonikohjuihin ja suonikohjujen uusiutumiseen. J Hepatol 1997; 26:826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipressiini (GLYPRESSIN) verrattuna somatostatiiniin vuotavien ruokatorven suonikohjujen hoidossa - lumekontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen loppuraportti. Z Gastroenterol 1996; 34:692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et ai. Terlipressiinin ja korkean somatostatiiniannoksen hemodynaamiset vaikutukset akuutin suonikohjuvuotojen aikana potilailla, jotka eivät reagoi tavalliseen somatostatiiniannokseen. Am J Gastroenterol 2005; 100:624-630.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kliiniset protokollat MH RK - 2015

Gastroesofageaalinen repeytynyt verenvuotooireyhtymä (K22.6), portaalihypertensio (K76.6)

Gastroenterologia, kirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Suositeltava
Asiantuntijaneuvosto
RSE PVC:stä "Terveyden kehittämisen tasavaltalainen keskus"
terveysministeriö
ja sosiaalinen kehitys
päivätty 30. syyskuuta 2015
Protokolla #10

Protokollan nimi: Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista portaalihypertensio-oireyhtymässä

Vuotaa kuiviin suonikohjut ruokatorvi on portaalihypertensio-oireyhtymän komplikaatio. Ruokatorven ruokatorvi on portosysteeminen sivu, joka yhdistää portaalilaskimon ja systeemisen laskimoiden verenkiertoa. Ne muodostuvat portaalihypertension sarjana pääasiassa alemman ruokatorven submukoosissa. Portaalikriisien seurauksena paine portaalijärjestelmän verisuonissa kohoaa useita kertoja, mikä johtaa suonikohjujen seinämien repeämiin alueilla, joiden vastustuskyky on heikentynyt. dystrofiset muutokset, joka on välttämätön edellytys verenvuodon kehittymiselle.

Protokollakoodi:

ICD-10-koodi(t):
K22 Muut ruokatorven sairaudet
K22.6 Gastroesofageaalinen repeytyneen hemorraginen oireyhtymä
K76.6 Portaalihypertensio

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
BP - verenpaine;
ALT - alaniiniaminotransferaasi;
AST - aspartaattiaminotransferaasi;
APTT - aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika;
AFP - kasvainmerkki alfa-fetoproteiini;
VRV - suonikohjut;
HSH - hemorraginen sokki;
DIC - disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio;
ITT - infuusio-transfuusiohoito;
CT - tietokonetomografia;
LDH - laktaattidehydrogenaasi;
INR - kansainvälinen normalisoitu suhde;
tulehduskipulääkkeet - ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet;
BCC - kiertävän veren tilavuus;
PT - protrombiiniaika;
PD - portaalipaine;
FDP - fibrinogeenin hajoamistuote;
PTI - protrombiiniindeksi;
SBP - systolinen verenpaine
SPH - portaalihypertensio-oireyhtymä;
TV - trombiiniaika;
LE - todisteiden taso;
Ultraääni - ultraäänitutkimus;
FA - fibrinolyyttinen aktiivisuus;
CVP - keskuslaskimopaine;
CP - maksakirroosi;
NRR - hengitystiheys;
HR - syke;
AP - alkalinen fosfataasi;
EG - endoskooppinen hemostaasi
EKG - elektrokardiografia;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimeeri - fibriinin hajoamistuote;
EVL - suonien endoskooppinen ligaation;
Hb - hemoglobiini;
Ht - hematokriitti;
ISMN - nitraatit;
NBSS - ei-selektiiviset β-salpaajat;
HRS - hepato-munuaisoireyhtymä;
SBP, spontaani bakteeriperäinen peritoniitti;
HE - hepaattinen enkefalopatia;
KOS - happo-emästila;
ELISA - entsyymi-immunomääritys;
ACE - alfa-ketoproteiini;
TIPS - transjugulaarinen portosysteeminen shuntti;
PON - useiden elinten vajaatoiminta;
MAP - keskimääräinen valtimopaine.

Pöytäkirjan kehittämis-/tarkistuspäivämäärä: 2015

Protokollan käyttäjät: kirurgi, anestesiologi-elvyttäjä, päivystyslääkäri ja ensiapua, ensihoitaja, lääkäri toiminnallinen diagnostiikka(endoskopisti), gastroenterologi, terapeutti, yleislääkäri.

Luokitus	Kuvaus
Luokka I	Tilat, joista on näyttöä ja/tai yleinen yksimielisyys siitä, että diagnostinen arviointi, toimenpide tai hoito on hyödyllinen, hyödyllinen ja tehokas
Luokka II	Tilat, joista on ristiriitaisia ​​todisteita ja/tai erimielisyyksiä diagnostisen arvioinnin, toimenpiteen tai hoidon hyödyllisyydestä/tehokkuudesta.
Luokka IIa	Hyödyllisyyttä/tehokkuutta puoltava näyttö/mielipide.
Luokka IIb	Hyödyllisyys/tehokkuus ei ole yhtä hyvin todistettu todisteilla/mielipiteillä.
Luokka III	Tilat, joista on näyttöä ja/tai yleinen yksimielisyys siitä, että diagnostinen arviointi/menettely/hoito ei ole hyödyllinen/tehokas ja joissakin tapauksissa voi olla haitallista.

Taulukko todisteiden tasoista

Suositustaulukko on otettu tästä lähteestä:
Gastroesofageaalisen sairauden ehkäisy ja hoito suonikohjut ruokatorven laskimot ja suonikohjut verenvuoto maksakirroosissa
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 komitea Käytännön suosituksia American College of Gastroenterologyn maksasairauksien tutkimuksen ja käytännön vaihtoehtojen komitea
1 Division of Digestive Diseases, Yale University School of Medicine ja VA-CT Health System, New Haven, CT; 2 Gastroenterologian laitos, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Gastroenterologian osasto, Brigham ja naisten sairaala Bostonissa, Massachusettsissa; 4 Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Luokitus

Kliininen luokitus:

Ruokatorven ja mahalaukun VRV:n luokitus Paquetin (1983) mukaan:
1 astetta- yksilaskimoektasiat;
2 astetta- yksittäiset hyvin rajatut suonirungot, pääasiassa ruokatorven alaosassa, jotka pysyvät selvästi ilmaistuina ilmapuhalluksen aikana. Suonten muoto on mutkainen, ruokatorven ontelossa ei ole kaventumista, suonissa ei ole epiteelin ohenemista eikä punaisia ​​seinämerkkejä;
3 astetta- ruokatorven ontelon selvä kaventuminen VRV:n rungoilla, jotka sijaitsevat ruokatorven s/z- ja n/z-alueilla, jotka pienenevät vain osittain ilman sisäänpuhalluksen aikana. Suonten solmittu muoto on merkitty, suonten yläosaan - "punaiset merkit".
4 astetta- ruokatorven ontelo on täysin täynnä VRV:tä, suonten laajeneminen vaikuttaa ruokatorveen / ruokatorvesta. Suonten yli oleva epiteeli ohenee, monet seinämän "punaiset merkit" määritetään.

Kolmen asteen luokitus (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
Ruokatorven VRV:
I tutkinto- suonten halkaisija ei ylitä 5 mm, pitkänomainen ja sijaitsee vain ruokatorven alaosassa;
II astetta- VRV, jonka halkaisija on 5–10 mm, kiertynyt, ulottuu ruokatorven keskimmäiseen kolmannekseen;
III astetta- suonten koko on yli 10 mm, muoto on nodulaarinen, jännittynyt ohuella seinällä, lähellä toisiaan, suonten pinnalla on "punaisia ​​merkkejä".
Vatsan VRV:
I tutkinto- suonten halkaisija on enintään 5 mm, tuskin havaittavissa mahalaukun limakalvon yläpuolella;
II astetta- VRV 5-10 mm, yksinäinen polypoidinen luonne;
III astetta- suonet, joiden halkaisija on yli 10 mm, edustavat laajaa solmuryhmittymää, ohutseinäistä, luonteeltaan polypoidista. Käytännön syistä on tärkeää ottaa huomioon suonten mutkainen muoto (aste II - kohtalainen verenvuotoriski) ja nodulaarinen (aste III - suuri riski verenvuoto).

Vatsan VRV:n luokitus:
VRVZh luokitellaan sijainnin mukaan.
Gastroesofageaaliset laskimot (GOV) - VRV:t, jotka kulkevat ruokatorvesta mahaan - jaetaan kahteen tyyppiin:
Tyyppi 1 (GOV1) - kulkee mahalaukun pienempää kaarevuutta pitkin (hoidon periaatteet vastaavat suonikohjujen hoidon periaatteita);
Tyyppi 2 (GOV2) - sijaitsee mahan pohjassa, laajempi ja mutkikkaampi.
Eristetyt mahalaskimot (IGV) kehittyvät ruokatorven laskimon laajenemisen puuttuessa ja ne jaetaan kahteen tyyppiin:
1. tyyppi (IGV1) - sijaitsee mahalaukun pohjassa, kiertynyt (esiintyy tromboosissa pernan laskimo);
2. tyyppi (IGV2) - kulkeutuu mahalaukun rungossa, antrumissa tai pyloruksen ympärillä. Vaarallisimpia ovat mahalaukun pohjassa sijaitsevat suonet (pohjasuonit). Muita riskitekijöitä ovat solmujen koko, CPU:n luokka, "punaisen pisteen" oireen esiintyminen.
Jako RVV:n asteen mukaan perustuu samaan parametriin kuin RVV:n jako, solmujen koko:
1. aste - VRV:n halkaisija on enintään 5 mm, suonet ovat tuskin näkyvissä mahalaukun limakalvon yläpuolella;
2. aste - VRV:n halkaisija on 5-10 mm, suonet ovat luonteeltaan yksinäisiä polypoidisia;
3. aste - VRV:n halkaisija on yli 10 mm, suonet ovat ohutseinäisiä, luonteeltaan polypoidisia, ne edustavat laajaa solmuryhmittymää.

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) luokituksessa erotetaan kolme VRV:n vaihetta:
· 1. vaihe- pienet suonet, jotka kohoavat minimaalisesti ruokatorven limakalvon yläpuolelle;
· 2. vaihe- keskilaskimot, mutkittelevat, vievät alle kolmanneksen ruokatorven ontelosta;
· 3. vaihe- suuret suonet.
AT kansainväliset luokitukset ehdotetaan käytettäväksi suonikohjujen yksinkertaisinta jakoa kahteen vaiheeseen:
· pienet suonet(jopa 5 mm);
· Suuret suonet (yli 5 mm), koska verenvuotoon liittyvät riskit ovat samat keskikokoisille ja suurille suonille. Vuodon ilmaantuvuus on 5-15 % vuodessa, se pysähtyy spontaanisti 40 %:lla potilaista, toistuva, hoidon puuttuessa, kehittyy noin 60 %:lla potilaista, keskimäärin 1-2 vuoden sisällä ensimmäisestä episodista.

Kliininen kuva

Oireet, tietysti

Diagnostiset kriteerit diagnoosin tekeminen:

Valitukset ja anamneesi:

Valitukset:
helakanpunaisten (tuoreiden) veri-/kahviporojen oksentaminen;
tervamaiset ulosteet / löysät ulosteet, joissa veri muuttuu vähän (kliiniset verenvuodon merkit);
· heikkous;
· huimaus;
kylmä nihkeä hiki
· melu korvissa;
usein syke;
lyhytaikainen tajunnan menetys;
Jano ja suun kuivuminen (verenhukan kliiniset merkit).

Sairaushistoria:
karkean, mausteisen ruoan, alkoholin nauttiminen, lääkkeet(NSAID:t ja trombolyytit);
toistuva oksentelu, turvotus, painonnosto;
kärsii maksakirroosista, hepatiittista, kroonisesta alkoholismista;
Verenvuotojaksojen historia
Aiemmin siirretty endoskooppinen ligaatio ruokatorven VRV:stä, suonen skleroterapia.

Lääkärintarkastus(Liite 1, 2):
Osavaltio potilaalla, jolla on vaikea verenvuoto
· levoton käytös;
tajunnan hämmennystä letargia;
on kuva romahduksesta koomaan asti;
Yleinen tarkastus:
kovakalvon / ihon keltaisuus;
ihon kalpeus;
kylmän hien peittämä iho;
ihon turgorin väheneminen;
vatsan tilavuuden kasvu (askites);
Laajentuneiden suonien esiintyminen vatsan sivupinnalla (meduusan pää);
Maksan lyömäsoittimen reunat ovat suurentuneet (voivat pienentyä);
maksan tunnuspinta on kuoppainen, reunat pyöristetyt;
Telangiectasias esiintyminen iholla;
maksan kämmenet;
Turvotuksen esiintyminen alaraajoissa, sivusuunnassa ja alaosat vatsa
Pulssin luonne > 100 minuutissa, usein, heikko täyttö;
· PUUTARHA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 ja > 1 min) taipumus kasvaa;
happisaturaatio laskimoveressä< 90%.

Diagnostiikka

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä:

Avohoitotasolla tehdyt (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset: ei tehty.

Avohoitotasolla tehdyt diagnostiset lisätutkimukset: ei tehty.

Vähimmäisluettelo tutkimuksista, jotka on suoritettava, kun viitataan suunniteltuun sairaalahoitoon: ei suoritettu

Tärkeimmät (pakolliset) diagnostiset tutkimukset, jotka suoritetaan laitostasolla (hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehty avohoitotasolla):

fyysinen tutkimus (pulssin laskeminen, hengitystiheyden laskenta, verenpaineen mittaus, kyllästymisen mittaus, peräsuolen digitaalinen tutkimus);
· yleinen verianalyysi;
· yleinen virtsan analyysi;
· biokemiallinen analyysi veri (kokonaisproteiini ja sen fraktiot, bilirubiini, ALT, ASAT, alkalinen fosfataasi, LDH, kolesteroli, kreatiniini, urea, jäännöstyppi, verensokeri),
· KOS;
veriryhmän määritys ABO-järjestelmän mukaisesti;
veren Rh-tekijän määrittäminen;
· koagulogrammi (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogeeni, hyytymisaika);
· D-dimeeri;
· PDF;
EKG;
EFGDS poistaa aiemmin mainitun tason todisteita

Sairaalatasolla suoritettavat diagnostiset lisätutkimukset (hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehty avohoitotasolla):
hepatiittimarkkerien määritys ELISA:lla;
Onkomarkkerin (AFP) määritys ELISA:lla;
virtsan bakteriologinen viljelmä;
Elinten ultraääni vatsaontelo;
· Munuaisten ultraääni;
Vatsan CT-skannaus
· röntgentutkimus ruokatorvi ja vatsa kontrastivärillä (kaksoiskontrastointi);
splenoportografia.

Diagnostiset toimenpiteet hätähoidon vaiheessa:
valitusten kerääminen, sairauden ja elämän anamneesi;
fyysinen tutkimus (pulssin, sykkeen laskeminen, hengitystiheyden laskenta, verenpaineen mittaus).

Instrumentaalinen tutkimus:
EKG- on muutoksia, jotka riippuvat alkutilasta sydän- ja verisuonijärjestelmästä(sydänlihasiskemian merkit, T-aallon lasku, ST-segmentin lasku, takykardia, rytmihäiriö).
EFGDS - ruokatorven laajentuneiden laskimoiden esiintyminen, niiden pituus, muoto (kierteinen tai varsi), sijainti, koko, hemostaasin tila, verenvuotoriskin ennustajat (punaiset markkerit).
EFGDS tulisi tehdä mahdollisimman aikaisin. Tämän tutkimuksen ajoitus on 12-24 tuntia potilaan saapumisesta.(UD-luokka I, taso A).
EFGDS:ssä tulee huomioida punaisten merkkien esiintyminen tai puuttuminen ruokatorven ja mahan suonikohjuissa (LE-luokka IIa, taso C).

Indikaatioita kapeiden asiantuntijoiden kuulemiseen:
neuvonta nefrologin kanssa, jos epäillään munuaispatologiaa;
onkologin kuuleminen, jos epäillään onkopatologiaa;
tartuntatautiasiantuntijan konsultaatio, jos se havaitaan tarttuvat taudit ja kehitystä myrkyllinen hepatiitti;
kardiologin kuuleminen sydän- ja verisuonijärjestelmän patologian yhteydessä;
Neuropatologin konsultointi, jos patologia havaitaan sivulta hermosto;
Synnytyslääkäri-gynekologin konsultaatio raskauden läsnä ollessa hoitotaktiikkaongelmien ratkaisemiseksi.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriotutkimus:
· yleinen verianalyysi: punasolujen, hemoglobiinin (Hb) ja hematokriitin (Ht) tason lasku;
· veren kemia: verensokerin nousu yli 6 µmol/l, bilirubiini yli 20 µmol/l, transaminaasien (ALT, AST) tason nousu 2 kertaa tai enemmän normaalista, tymolin nousu > 4 U, sublimaattitason lasku testi, alkalinen fosfataasi, LDH-214-225 U/l; alentava kolesteroli< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l tai lisää 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
· koagulogrammi: PTI:n lasku< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 s, PT > 20%, TI > 15 s, INR > 1,0, FA:n pidentyminen, hyytymisaika, fibrinogeenin hajoamistuotteet > 1/40, dimeerit > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolyytit: K:n, Na:n, Ca:n väheneminen;
· hepatiittimarkkerit: tunnistetut markkerit osoittavat tietyn virusinfektion olemassaolon;
· verikoe kasvainmerkkiaineiden varalta: AFP-kasvainmarkkerien nousu yli 500 ng/ml (400 IU/ml).

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi:

Pöytä 1. Erotusdiagnoosi verenvuoto ruokatorven suonikohjuista portaalihypertensio-oireyhtymässä.

Sairaudet	Taudin anamneesin piirteet ja kliiniset ilmentymät	Endoskooppiset merkit
Verenvuoto akuutista ja krooniset haavaumat ja mahalaukun ja pohjukaissuolen eroosiot	Useampi stressi, lääkkeiden (NPS, trombolyyttien) pitkäaikainen käyttö, alkoholin korvikemyrkytys, myrkyt, vakava trauma, suuri leikkaus, diabetes mellitus, sydämen vajaatoiminta, haavauma historia	Mahalaukun limakalvon ja pohjukaissuolen haavaumat tai syvät vauriot, joihin liittyy seinämän kaikkien kerrosten vaurio, halkaisijaltaan erilainen, yksi tai useampi ilman tulehdusta ja tulehdusvarsi. Merkkejä verenvuodosta J. Forrestin luokituksen mukaan.
Hemorraginen gastriitti	Useammin jälkeen pitkäaikainen käyttö huumeet, alkoholi, sepsiksen, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan taustalla	Maha- tai pohjukaissuolen haavan puuttuminen, limakalvo turvonnut, hyperemia, runsaasti limaa peittynyt, useita eroosioita
Mallory-Weissin oireyhtymä	Kärsivät raskauden toksikoosista, akuutista haimatulehduksesta, kolekystiitistä. Useammin pitkäaikaisen ja runsaan alkoholin käytön jälkeen, toistuva oksentelu, ensin ruoan kanssa, sitten veren kanssa	Useammin pitkittäisten limakalvorepeämien esiintyminen ruokatorvessa, eripituinen mahalaukun sydän
Verenvuoto hajoavasta ruokatorven syövästä, mahalaukusta	Pienten oireiden esiintyminen: väsymys, lisääntyvä heikkous, laihtuminen, makuaistin vääristyminen, muutos kivun säteilyssä	Suuren haavaisen limakalvovaurion esiintyminen, vaurioituneet reunat, kosketusverenvuoto, limakalvon surkastumisen merkkejä
Wilson-Konovalovin tauti	Sairaus ilmenee 8-18 vuoden iässä. Hermoston vaurioitumisen ja lisääntyneen kuparin kertymisen seurauksena sarveiskalvon ympärille muodostuu Kaiser-Fleischer-rengas, kehon ihon pigmentaatio.	Verenvuoto voi kehittyä myöhäiset päivämäärät sairauksia, portaalihypertensio-oireyhtymän muodostumisessa. Komplikaatiot ovat harvinaisia.
Budd-Chiarin oireyhtymä	Suurten maksalaskimoiden tromboosi, joka kehittyy vatsan trauman, systeemisen lupus erythematosuksen, haimakasvaimen, maksakasvaimen jälkeen raskaana oleville naisille ja naisille, jotka käyttävät ehkäisyä. Oireyhtymän pääasiallinen ilmentymä on askites, vatsakipu, hepatosplenomegalia.	EFGDS:lle on ominaista ruokatorven VRV:n esiintyminen. VRV-verenvuoto on harvinaista näillä potilailla.
Skistosomiaasi	Taudin aiheuttaa Schistosoma haematobium johtuen helminttinen hyökkäys virtsateiden kautta. Ilmenee dysuric häiriöt, anemia. Maksakirroosi, portaalihypertensio-oireyhtymä on harvinainen, pääasiassa myöhäinen vaihe sairaudet. Löytyy usein Egyptin ja Sudanin asukkailta.	EFGDS:lle on ominaista VRV:n esiintyminen ruokatorvessa 30 %:ssa tapauksista. VRV-verenvuoto on näiden potilaiden tärkein kuolinsyy.

Hoito

Hoidon tavoitteet:

verenvuodon lähteen hallinta;
SBP:n, HRS:n ehkäisy ja hoito. HÄN;
VRV:n aiheuttaman sekundaarisen verenvuodon ehkäisy.

Hoitotaktiikka:

Ei huumehoito:
tila- I.II;
Ruokavalio- taulukko numero 5 (Liite 3).

Sairaanhoidon:

Avohoitotasolla kiireellisesti:
Natriumkloridiliuos 0,9 % 400.

Sairaalahoidossa:
BCC:n täydentäminen.
ITT lievään verenhukkaan:
· Verenmenetys 10-15 % BCC:tä (500-700 ml): kristalloidien (dekstroosi, natriumasetaatti, natriumlaktaatti, natriumkloridi 0,9 %) suonensisäinen siirto tilavuudessa 200 % verenhukan tilavuudesta (1-1,4) l).
ITT, jolla on keskimääräinen verenhukka:
Verenhukka 15-30 % BCC (750-1500 ml): suonensisäiset kristalloidit (glukoosiliuos, natriumkloridi 0,9 %, natriumasetaatti, natriumlaktaatti) ja kolloidit (gelatiini), suhteessa 3:1, kokonaistilavuus 300 % verenhukan tilavuudesta (2,5-4,5 litraa);
ITT vakavaan verenhukkaan:
Verenhukan ollessa 30-40 % BCC:stä (1500-2000 ml): suonensisäiset kristalloidit (dekstroosi, natriumkloridi 0,9 %, natriumasetaatti, natriumlaktaatti) ja kolloidit (gelofusiini) suhteessa 2:1 kokonaistilavuudella 300 % verenhukan määrästä (3-6 litraa). Veren komponenttien siirto on indikoitu (erytrosyyttimassa, FFP 30 % siirretystä tilavuudesta, trombokonsentraatti verihiutaleiden tasolla< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Korvaushoidon käyttöaiheita määritettäessä heitä ohjaavat vain laskimoverestä otetut testit:Hb, ht, erytrosyytit, koagulogrammin indikaattorit: INR, PTI, fibrinogeeni.
Indikaattorien kriittinen taso on: hemoglobiini - 70 g/l, hematokriitti - 25-28%. . Hemoglobiinin taso on säilytettävä ~ 80 g/l (LE-luokka I, taso B).
· Hemokoagulaatio-oireyhtymässä ja trombosytopeniassa turvallisin kolloidinen liuos on sukkinyloitu gelatiini. Infuusionopeus määräytyy verenpainetason mukaan. Kunnes verenvuoto lakkaa, verenpaine ei saa ylittää 90 mmHg. Mutta infuusionopeuden tulisi ylittää verenhukan nopeus - 200 ml / min 1 tai 2-3 suonessa.
Suoritetun ITT:n riittävyyden kriteerit:
CVP:n kasvu (10-12 cm vesipatsaasta);
tunnin diureesi (vähintään 30 ml/tunti);
kunnes CVP saavuttaa 10-12 cm vettä. ja tuntivirtsan eritystä 30 ml/h ITT tulee jatkaa.
· CVP:n nopea nousu yli 15 cm. on tarpeen vähentää verensiirtonopeutta ja harkita uudelleen infuusion määrää;
Kliiniset kriteerit BCC:n palauttamiseksi (hypovolemian poistaminen):
verenpaineen nousu;
sykkeen lasku;
pulssin paineen nousu;
veren kyllästymisen lisääntyminen;
ihon lämpeneminen ja värimuutos (vaaleasta vaaleanpunaiseen).
K-vitamiinilisät:
Menadioninatriumbisulfiitti 2 ml 3 kertaa / laskimoon.
proteolyysin estäjät(aprotiniini/analogit: contrycal, aprotinin) vähentävät korvaushoidon tarvetta ja vähentävät verenhukkaa. On suositeltavaa käyttää 50 000 IU contrykalia, sitten 10 000-20 000 4-6 tunnin välein. Aprotiniinin aloitusannos hemorragisessa sokissa on 500 tuhatta CIE. Antonopeus on enintään 5 ml / min, sitten tiputuksessa 50 tuhatta CIE:tä tunnissa (UD - D).
Farmakologinen hoito portaalipaineen vähentämiseksi:
Vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö auttaa pysäyttämään verenvuodon 75-80%. (UD-luokka I, taso A).
From vasokonstriktorilääkkeet(PP:n vähentämiseksi), jota käytetään VRV:n aiheuttaman verenvuodon hoidossa, meropeneemi ja sen analogit: oktreotidilla ja vapreotidilla on etu, koska niillä on vähäinen sivuvaikutus. Niiden käyttö on mahdollista heti, kun verenvuoto VRV:stä on todettu ja vaikka sitä epäillään (LE-luokka I, taso A). .
Oktreotidi: annetaan suonensisäisenä boluksena 50 mcg/h, jota seuraa jatkuva suonensisäinen antaminen annostelijan kautta 50 mcg/h 5 päivän ajan tai tiputuslaskimona 5 päivän ajan (UD-5D). Tai 0,025 mg/h (UD-A) annetaan.
Terlipressiini: potilaan paino<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Sen jälkeen suonensisäinen bolus 2 mg 4 tunnin välein 48 tunnin ajan, päivästä 3, 1 mg 4 tunnin välein 5 päivään (Liite 4). Tai 1000 mikrogrammaa 4-6 tunnin välein 3-5 päivän ajan ennen lopettamista ja vielä 2-3 päivän ajan verenvuodon uusiutumisen estämiseksi.
Somatostatiini: IV bolus 250 mikrogrammaa 5 minuutin aikana ja voidaan toistaa 3 kertaa 1 tunnin sisällä. Sen jälkeen jatkuva annostelu 6 mg (=250 µg) 24 tunnin ajan. Annosta voidaan nostaa 500 mikrogrammaan tunnissa. Haittavaikutukset ovat harvinaisia, eikä niillä ole vasta-aiheita. Terlipressiiniin verrattuna vaikutus on sama (vähentää uusiutumista ja hallitsee verenvuotoa). Poissaolon kanssa tämä lääke sen synteettiset analogit on esitetty - oktreotidi tai vapreotidi.

Spontaanien bakteeriperäisen peritoniitin hoito (SBP):
Antibioottihoito (7-8 päivän sisällä):
Kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, kefoperatsoni, keftatsidiimi):
Kefotaksiimi 2 g 2 kertaa päivässä IV, keftatsidiimi 1 g 2 kertaa päivässä IV;
amoksisilliini/klavulanaatti 1 g IV 3 kertaa päivässä;
ampisilliini/sulbaktaami 1 g IV 3 kertaa päivässä.

Vaihtoehtoinen antibioottihoito munuaisten vajaatoiminnan ja enkefalopatian puuttuessa:
Fluorokinolonit:
Ofloksasiini per os 400 mg päivässä;
siprofloksasiini per os 200 mg 2 kertaa päivässä.
Karbapeneemit:
Meropeneemi 500 mg 2 kertaa tai 1 g 1 kerran päivässä IV;
imipeneemi 500 mg kahdesti tai 1 g kerran päivässä IV;
doripeneemi 500 mg 2 kertaa / tuumaa;
Meropeneemi 1 g 1 kerta / in;

Sairaalaisessa SBP:ssä empiirisenä antibioottihoitona suositellaan piperasilliini/tatsobaktaamia 2 g kerran vuorokaudessa IV. Sen puuttuessa kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, kefoperatsoni, keftatsidiimi).
Albumiinia 1,5 g/kg potilaan painosta ensimmäisten 6 tunnin aikana, sitten 1 g/kg potilaan painosta 3. hoitopäivänä.
Vasta-aiheet:
Diureettien käyttö akuutissa jaksossa;
aminoglykosidien käyttö.

Maksan enkefalopatian hoito:
vähentäminen päivittäinen saanti proteiinia 20-30 g;
Laktuloosin vastaanotto 30-50 ml 1-2 tunnin välein (ennen ulostamista). Ulostuksen jälkeen (2-3 pehmeää ulostetta) laktuloosin annos on 15-30 ml 2 kertaa päivässä.
Vaihtoehtoinen hoito:
neomysiini per os + magnesium / sorbitoli;
Rifaksimiini 400 mg per os;
ornitiiniaspartaatti ja bentsoaatti.

Maksa-munuaisoireyhtymän hoito:
Munuaisten toiminnan heikentyessä (kreatiniinin nousu):
Lopeta diureettien käyttö;
albumiinia / 1 g / painokilo;
Natriumkloridiliuos 0,9 % 400 ml laskimoon tiputettuna. Jos tämä ei alenna kreatiniinia, suorita munuaisten ultraääni, ota bakteriologinen virtsaviljely.
Perushoito:
Terliressiini 0,5-1,0 mg IV 4-6 tunnin välein. Jos kreatiniini ei laske enempää kuin 25 % 2 vuorokauden kuluessa, annosta tulee suurentaa 2 mg:aan 4–6 tunnin välein. Jos kreatiniini ei laske 50 % 7 päivän kuluessa, hoito lopetetaan. Jos vaste saadaan, jatka hoitoa enintään 14 päivää;
Oktreotidi 100 mg 3 kertaa ihonalaisesti + midodriini 5-7,5 mg 3 kertaa / vrk per os, tarvittaessa midodriiniannosta nostetaan 12,5-15 mg:aan;
tai oktreotidi 100 mg 3 kertaa ihonalaisesti + terliressiini 0,5-2 mg 4-6 tunnin välein suonensisäisesti;
Albumiinia 50-100 g/vrk nopeudella 1 g/kg potilaan painosta 7 päivän ajan. Seuraa verenpainetta. Hoidon tavoitteena on lisätä MAP:ia 15 mm. rt. Taide.

Ensiavun vaiheessa annettava huumehoito:
Natriumkloridiliuos 0,9 % 400 ml IV tiputus;
Dopamiini 4 % tai 0,5 % liuos 5 ml IV tippa.

Muut hoidot:

Muut avohoitotyypit
hapen hengittäminen.

Muut paikallaan olevat tyypit:
hapen hengittäminen;
katetroi 2 ääreislaskimoa tai 1 keskuslaskimo;
Endotrakeaalinen intubaatio (indikaatiot, tila).
IVL on tarkoitettu vaikeille potilaille (joissa on massiivista vakavaa verenvuotoa ja heikentynyt tajunnan taso), tulee tehdä potilaille ennen EFGDS:ää.

IVL:n indikaatiot ovat:
tajunnan heikkeneminen (alle 10 pistettä Glasgow'n asteikolla) (Liite 2);
spontaanin hengityksen puute (apnea);
Lisääntynyt hengitys yli 35-40 minuutissa, jos siihen ei liity hypertermiaa (ruumiinlämpö yli 38,5 ° C) tai vakavaa korjaamatonta hypovolemiaa.

kaasut valtimoveri:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании ilmakehän ilmaa tai PaCO 2 > 60 mm Hg metabolisen alkaloosin puuttuessa;

Verenvuodon hallinta obturaattorien avulla:(UD-luokka I, taso B).
Sengstaken-Blakemore luotain:
Käyttöaiheet:
jatkuva verenvuoto ruokatorvesta
Vasta-aiheet:
Lopetti verenvuoto ruokatorvesta.
Hemostaasin tehokkuutta seurataan liuottamalla anturin mansetti 4 tuntia sen asennuksen jälkeen. Kun verenvuoto lakkaa, hihansuut tyhjenevät. Anturin kesto on jopa 24 tuntia.

Linton putki
Käyttöaiheet:
VRV:n paikallistaminen mahassa;
Vasta-aiheet:
Pysähtyi verenvuoto mahalaukun RVV:stä.

tanskalainen stentti(itseparantava):
Käyttöaiheet:
Jatkuva verenvuoto ruokatorvesta.
Stentti asennetaan endoskopian aikana enintään 1 viikon ajaksi (poistetaan endoskooppisesti).
Vasta-aiheet:

Endoskooppinen hemostaasi(UD-luokka I, taso A). (Liite 5) :
Endoskooppinen ligaatio(EVL) :
Käyttöaiheet:

Vasta-aiheet:
potilaan agonaalinen tila;
ruokatorven anatomiset viat (strictures).

(suoritettu intravasaalisesti ja paravasaalisesti):
Käyttöaiheet:
Jatkuva ja/tai lopetettu verenvuoto ruokatorvesta VRV.
Vasta-aiheet:
potilaan agonaalinen tila;
ruokatorven anatomiset viat (strictures).

Puhdistava peräruiske:
Käyttöaiheet:
Veren esiintyminen suoliston luumenissa.

Peräruiske laktuloosilla:
Käyttöaiheet:

300 ml laktuloosia 1 litraa vettä kohti, ruiskutetaan 4-6 tunnin välein.

Käyttämällä "MARS- Molekyyliadsorbentin kierrätysjärjestelmä» - albumiinidialyysi:
Käyttöaiheet:
hepaattinen enkefalopatia.

vasokonstriktorihoito ( siltahoito) potilaille, jotka odottavat maksansiirtoa :
Käyttöaiheet:
hepato-munuaisoireyhtymä.

Muita ensiapuvaiheessa tarjottavia hoitomuotoja:
hapen hengittäminen;
Siirrä koneelliseen ilmanvaihtoon ohjeiden mukaan kriittinen tila;
ääreislaskimoiden katetrointi.

Kirurginen interventio:

Avohoidon kirurginen toimenpide: ei suoritettu.

Sairaalassa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet:
OperaatioVINKKEJÄ
Käyttöaiheet:
Farmakologisen hoidon ja EG:n tehottomuuden kanssa.
TIPS ja ohitusleikkaus on tarkoitettu Child-Pugh-luokassa A (LE-luokka I, taso C).
Vasta-aiheet:
Taudin vakavuusluokka B/C Child-Pughin mukaan (dekompensoitunut vaihe).
Maksansiirto:
Käyttöaiheet:
· maksakirroosi;
jotkin kroonisen hepatiitin muodot;
joitain muotoja pahanlaatuiset kasvaimet maksa.
Vasta-aiheet:
· krooniset infektiot;
HIV-viruksen esiintyminen kehossa
mycobacterium tuberculosis,
· kuppa;
virushepatiitti.

Patsiorin leikkaus (poikittainen subkardiaalinen gastrotomia):
Käyttöaiheet:
jatkuva verenvuoto kardioesofageaalisen liitoksen ja mahalaukun VRV:stä endoskooppisen hemostaasin ja muiden pysäyttämismenetelmien puuttuessa
Vasta-aiheet:
potilaan agonaalinen tila;
PON.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
lopeta verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun VRV:stä;
Toistuvan verenvuodon ehkäisy
HRS:n, SBP:n, HE:n ehkäisy ja helpottaminen;
Vähentynyt kuolleisuus.

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Ihmisen albumiini (Albumin human)

Amoksisilliini (amoksisilliini)

Ampisilliini (Ampisilliini)

Aprotiniini (aprotiniini)

Vapreotidi (Vapreotide)

Dekstroosi (dekstroosi)

Dopamiini (Dopamiini)

Doripeneem (Doripeneemi)

Imipeneemi (Imipeneemi)

Klavulaanihappo

Menadioninatriumbisulfiitti (menadioninatriumbisulfiitti)

Meropeneemi (meropeneemi)

Midodriini (Midodriini)

Natriumasetaattia

Natriumlaktaatti (natriumlaktaatti)

Natriumkloridi (natriumkloridi)

Neomysiini (Neomysiini)

Oktreotidi (oktreotidi)

Ornitiini (Ornitiini)

Ofloksasiini (Ofloksasiini)

Rifaksimiini (Rifaximin)

Somatostatiini (Somatostatiini)

Sukkinyloitu gelatiini (sukkinyloitu gelatiini)

Sulbaktaami (Sulbaktaami)

Terlipressiini (Terlipressiini)

Kefoperatsoni (kefoperatsoni)

Kefotaksiimi (kefotaksiimi)

Keftatsidiimi (keftatsidiimi)

Keftriaksoni (keftriaksoni)

Siprofloksasiini (Ciprofloxacin)

Sairaalahoito

Indikaatiot sairaalahoitoon, jotka osoittavat sairaalahoidon tyypin:

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
Verenvuoto ruokatorvesta ja mahasta.

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon: ei.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet:

Toissijaisen verenvuodon ehkäisy:(UD-luokka I, taso A).
NSBB tulee aloittaa heti, kun vasoaktiivisten lääkkeiden (terlipressiini, oktreotidi tai vapreotidi) käyttö lopetetaan;
· NSBB vähentää merkittävästi verenvuodon uudelleen riskiä.
Se on tarkoitettu ruokatorven ja mahalaukun VRV:n sekundaarisen verenvuodon ehkäisyyn :

Ensilinjan yhdistelmähoito:(UD-luokka I, taso A).
ei-selektiivisten beetasalpaajien (NSBB) käyttö portaalipaineen alentamiseksi: propranololi annoksella 20 mg 2 kertaa päivässä tai nadololi 20-40 mg 1-2 kertaa päivässä. Annoksen säätäminen alentamalla sykettä (tuo 55-60 1 minuutissa);
+ VRV-ligaatio (EVL). Levitä jopa 6 rengasta suonille 1-2 viikon välein. Ensimmäinen kontrolloi EFGDS 1–3 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen 6–12 kuukauden välein VRV:n uusiutumisen estämiseksi. (UD-luokka I, taso C).

Toisen linjan terapia:
Jos NSBB+ EVL ei ollut tehokas, TIPS tai ohitusleikkaus on aiheellista, mutta vain A-luokan potilailla kirroosin vaikeusasteen mukaan. Luokka B ja C, näitä leikkauksia ei ole indikoitu, koska ne johtavat enkefalopatian kehittymiseen.

Vaihtoehtoinen hoito:
NSBB ( β-salpaajat)+ ISMN (nitraatit tablettimuodossa);
NSBB+ISMN+EVL. Tämä farmakologisen (NSBB+ISMN) ja ligaation (EVL) PRV:n yhdistelmä liittyy useampaan matala taso verenvuodon uusiutumista, ja se on paras menetelmä.
Jos potilaalla on uusi verenvuoto VRV:stä huolimatta farmakologisen ja endoskooppisen hoidon yhdistelmästä, suositellaan tällaisissa tapauksissa TIPS:ää tai ohitusleikkausta (jos mahdollista). paikalliset olosuhteet ja kokemusta niiden soveltamisesta. (UD-luokka I, taso A). Maksansiirtoa hakevat tulee lähettää siirtokeskukseen (ELB luokka I, taso C).

varten toissijainen ehkäisy VRV-vuotoa ei ole indikoitu:
· NSBB + skleroterapia;
EVL + skleroterapia.

Spontaanien bakteeriperäisen peritoniitin antibakteerinen esto (SBP):
Kinolonien käyttö 7 päivän sisällä: (UD-luokka I, taso A).
norfloksasiini 400 mg 2 kertaa päivässä per os 7 päivän ajan;
tai siprofloksasiini 400 mg IV tiputuksena 1 kerran 7 päivän ajan;
Tai keftriaksonia 1 g IV kerran päivässä enintään 7 päivän ajan. Tämä lääke on tehokkaampi potilailla, joilla on askites, enkefalopatia ja aikaisempi kinolonihoito. Erityisesti keskuksissa, joissa on korkea kinolonien vastustuskyky (UD-luokka I, taso B).

Lisähallinta:
Perussairauden hoito. Verenvuodon lopettamisen ja sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas ohjataan gastroenterologille tai hepatologille;
Valinta ja lähete maksansiirtoon (transplantologi).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja RCHD MHSD RK:n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
   1. Luettelo käytetystä kirjallisuudesta (pätevät tutkimusviitteet lueteltuihin lähteisiin vaaditaan pöytäkirjan tekstissä): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et ai., Verenvuoto kroonisista maha- pohjukaissuolihaavoista potilailla, joilla on intrahepaattinen porttihypertensio. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. 2) Maailman gastroenterologian järjestön (WGO) ohjeiden yhteenveto. Ruokatorven suonikohjut. Milwaukee (WI): Maailman gastroenterologian järjestö (WGO); 2014. 14 s. 3) De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension -raportti Baveno IV -konsensustyöpajasta portaaliverenpainetaudin diagnosointi- ja hoitomenetelmistä. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et ai. Ruoansulatuskanavan suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon ehkäisy ja hoito kirroosissa. Hepatology 2007; 46: 922 - 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et ai. Ruoansulatuskanavan suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon ehkäisy ja hoito kirroosissa. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilottiprojekti, jossa tutkitaan potilaiden ja lääkäreiden ennustettuja mieltymyksiä suonikohjujen verenvuodon ensisijaisessa ennaltaehkäisyssä. hepatologia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligaation vs. β-salpaajat ensisijaisena ennaltaehkäisynä ruokatorven suonikohjuissa: systemaattinen katsaus satunnaistetuista kokeista. Olen J Gastroenterol. 2007; 102:2842-2848; tietokilpailu 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portaaliverenpaine ja maha-suolikanavan verenvuoto Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynaaminen vaste portaalisen hypertension farmakologiseen hoitoon ja kirroosin pitkän aikavälin ennuste. hepatologia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akuutti hemodynaaminen vaste beetasalpaajille ja pitkän aikavälin lopputuloksen ennuste suonikohjujen verenvuodon ensisijainen esto. gastroenterologia. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloksasiini vs keftriaksoni infektioiden ehkäisyssä potilailla, joilla on pitkälle edennyt kirroosi ja verenvuoto. gastroenterologia. 2006; 131:1049-1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergiset antagonistit maha-suolikanavan verenvuodon ehkäisyssä kirroosipotilailla: meta-analyysi. hepatologia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analyysi: Yhdistelmä endoskooppinen ja lääkehoito estämään suonikohjujen uudelleen verenvuotoa kirroosissa. Ann Intern Med. 2008; 149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon hoito kirroosissa. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. VINKKEJÄ toistuvan verenvuodon ehkäisyyn kirroosipotilailla: satunnaistettujen kliinisten tutkimusten meta-analyysi. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distaalinen splenorenaalinen shuntti vs. transjugulaarinen intrahepaattinen portaali systemaattinen shuntti suonikohjujen verenvuotoon: satunnaistettu 120:6 astroenterologinen tutkimus 30:6 1643–1651 17) Khurram Bari ja Guadalupe Garcia-Cao Portaaliverenpainetaudin hoito World J Gastroenterol 2012 21. maaliskuuta 18(11): 1166-1175 18 De Franchis R Kehittynyt konsensus portaaliverenpaineessa Baveno IV -työpajan raportti diagnosointimenetelmistä IV. ja portaaliverenpaineen hoito J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Suonikohjujen ja suonikohjujen hoito cirrhoosis N. Engl J. Med., 2010, 362: 823-832 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertensio n: raportti Baveno V -konsensustyöpajasta portaaliverenpainetaudin diagnosointi- ja hoitomenetelmistä. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014]. 22) Kazakstanin tasavallan terveysministeriön määräys nro 666, liite nro 3, 6.11.2000. Veren, sen komponenttien ja valmisteiden säilytystä, siirtoa koskevat säännöt. Liite nro 501, päivätty 26. heinäkuuta 2012 "Veren, sen komponenttien ja valmisteiden säilytystä, siirtoa koskevat säännöt." 23) Todisteisiin perustuva gastroenterologia ja hepatologia, kolmas painos John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan ja M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Suuri lääkkeiden hakuteos / Red Ziganshina L.E. et ai., M., 2011

Tiedot

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - lääketieteen tohtori RSE:n REM:n kirurgian harjoittelu- ja residenssiosaston professori ”KazNMU nimeltä A.I. S.D. Asfendiyarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori, gastroenterologian ja hepatologian laitoksen endoskopiakurssin päällikkö endoskopian kurssin kanssa, Kazakstanin tasavallan endoskooppiyhdistyksen puheenjohtaja Republikaanien ravitsemusterapeuttien liitossa, Kazakstanin tasavallan gastroenterologit ja endoskopistit. RSE REM:stä "Kardiologian ja sisätautien tieteellinen tutkimuslaitos".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova - SME NA REM Burabayn keskussairaala. Auditoinnin apulaislääkäri, anestesiologi - elvytyslääkäri, korkein luokka.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - lääketieteen tohtori, JSC "Astana Medical Universityn" professori, lääkäri kliininen farmakologia korkein luokka, korkeimman luokan lääkäri-terapeutti.

Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: Ei

Arvostelijat: Turgunov Ermek Meyramovich - lääketieteen tohtori, professori, korkeimman pätevyysluokan kirurgi, RSE:n REM "Karaganda State Medical University" Kazakstanin tasavallan terveysministeriössä, kirurgisten sairauksien osaston nro 2 johtaja, an riippumaton akkreditoitu asiantuntija Kazakstanin tasavallan terveysministeriöstä.

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: Pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuotta sen julkaisemisen jälkeen ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien, joilla on todistetusti, olemassaolo.

Liite 1

HS:n kliininen luokitus:
. Shokki I tutkinto: tajunta säilyy, potilas on kontaktissa, hieman jälkeenjäänyt, systolinen verenpaine ylittää 90 mmHg, pulssi on nopea;
. Shokki II aste: tajunta säilyy, potilas on estynyt, systolinen verenpaine 90-70 mm st st, pulssi 100-120 per 1 minuutti, heikko täyttö, pinnallinen hengitys;
. Shokki III aste: potilas on adynaaminen, letargia, systolinen verenpaine alle 70 mmHg, pulssi yli 120/min, lankamainen, CVP on 0 tai negatiivinen, virtsaa ei ole (anuria);
. Shokki IV aste: terminaalitila, systolinen verenpaine alle 50 mmHg tai sitä ei havaita, hengitys on pinnallista tai kouristelevaa, tajunnan menetys.

GSh-asteen määrittäminen Algover-indeksillä:
P / SBP (pulssin / systolisen verenpaineen suhde). Normaalisti 0,5 (60\120).
I aste - 0,8-0,9;
II aste - 0,9-1,2;
III aste - 1,3 ja enemmän.

HS- ja BCC-vajeen vakavuuden arviointi:

Indeksi	BCC:n lasku, %	Verenhukan määrä (ml)	Kliininen kuva
0,8 tai vähemmän	10	500	Ei oireita
0,9-1,2	20	750-1250	Minimaalinen takykardia, alentunut verenpaine, kylmät raajat
1,3-1,4	30	1250-1750	Takykardia jopa 120 minuutissa, pulssin paineen lasku, systolinen 90-100 mmHg, ahdistuneisuus, hikoilu, kalpeus, oliguria
1,5 tai enemmän	40	1750 ja enemmän	Takykardia yli 120 minuutissa, pulssin paineen lasku, systolinen alle 60 mmHg, stupor, vaikea kalpeus, kylmät raajat, anuria

Mooren kaavan käyttäminen verenhukan määrän määrittämiseen: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V on verenhukan tilavuus, ml;
P - potilaan paino, kg
q on empiirinen luku, joka kuvaa veren määrää painokilossa - 70 ml miehillä, 65 ml naisilla
Ht1 - normaali hematokriitti (miehillä - 50, naisilla - 45);
Ht2 - potilaan hematokriitti 12-24 tuntia verenvuodon alkamisen jälkeen;

Verenhukan ja HO:n puutteen asteen määrittäminen luokituksen mukaan:(Gorbashko A.I., 1982):

Indikaattorit	Kevyt	Keskikokoinen	raskas
punasolut	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobiini	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Pulssi 1 minuutissa.	80 asti	80-100	>100
Systolinen verenpaine	>110	100-90	<90
Hematokriitti	>30	30-25	<25
Väestönsuojelun puute	20 asti	klo 20-30	>30

Liite 2

VRV:n aiheuttaman verenvuodon riskitekijät:
Paine portaalijärjestelmässä on yli 10-12 mm Hg;
Luokka B / C Child-Pughin mukaan;
· Isot koot VRV - 5 mm tai enemmän punaisilla täplillä;
· Alkoholinen maksakirroosi;
Hemokoagulaatio-oireyhtymä.

Epästabiilin hemostaasin kliiniset merkit:
1. Maksan vajaatoiminnan aste (kirroosin vaikeusaste), arvioituna Child-Pugh- tai Child-Turcottе-Pugh-asteikolla, ennustaa VRV-vuotoa potilailla, joilla on dekompensoitunut vaihe: B- ja C-luokka;

Kriteerit maksasairauden kulun vakavuuden arvioimiseksi Chaild-Pughin (Child-Pugh) mukaan:

	Arviointi, pisteet
	1 piste	2 pistettä	3 pistettä
Askites	Ei	ohimenevä (pehmeä)	Vakaa (jännittynyt)
Enkefalopatia, vaiheet	Ei	1-2	3-4
Bilirubiini, µmol/l	<34	35-51	>51
Primaarinen sappikirroosi, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumiini, g/l	>35	28-35	<28
Protrombiiniindeksi, %	90-75	75-62,5	<62,5

Toiminnallisten ryhmien (luokka) arviointi ja määrittely Child-Pughin mukaan:
luokka A- enintään 6 pistettä (kompensoitu vaihe);
luokka B- enintään 9 pistettä (alikompensoitu vaihe);
luokka C- 10-11 tai enemmän pistettä (dekompensoitu vaihe).

Kriteerit maksasairauden kulun vakavuuden arvioimiseksi Chaild-Turcotte-Pughin mukaan:

Kliiniset ja biokemialliset merkit	Pisteet
	1	2	3
Enkefalopatia	Ei	Pisteet 1-2 (tai liipaisimen aiheuttama)	Pisteet 3-4 (tai krooninen)
Askites	Ei	Pieni keskikokoinen reagoi diureetteihin	Vaikea tulenkestävä diureetti
Bilirubiini mg/l	<2	2-3	>3
Albumiini g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT (PV)	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Luokka A- 5-6 pistettä;
LuokkaB- 7-9 pistettä;
Luokka C-10-15 pistettä.

1. Länsimaiden ohjeiden mukaan luokat (ryhmät) B ja C viittaavat taudin dekompensoituneeseen vaiheeseen (iltuu keltaisuutta, askitesta, enkefalopatiaa). Lueteltujen komplikaatioiden lisäksi on: SBP, HRS, verenvuoto VRV:stä. Se riippuu potilaiden hoitostrategiasta.
2. VRV-vuotojakson esiintyminen potilaan historiassa (≈70 % uudelleenvuotoista verrattuna ≈30 %:iin primaarisista verenvuodoista). Suurin uudelleenverenvuotoriski esiintyy ensimmäisten 48 tunnin aikana (≈ 50 % kaikista verenvuodoista). Lisäksi toistuvan verenvuodon riskitekijöitä ovat:
HS potilaalla vastaanottohetkellä;
Vakava verenhukka;
koagulopatian merkkejä.

Endoskooppiset merkit epästabiilista hemostaasista:
Suonikohjujen koko: VRV:n halkaisija >5 mm ja suonikohjujen seinämän jännitys viittaavat suureen verenvuotoriskiin. Verenvuotoriski ja VRV:n koko korreloivat toisistaan ​​riippumatta [Borisov A.E. et ai., 2006; Sarin S.K. et ai.];
Punaisten merkkien läsnäolo:
punaisen arven oire (Red Wale -merkki) - pitkänomainen punainen laskimo, joka muistuttaa samettista arpia;
· kirsikanpunaiset täplät (Cherry red spots) - tasainen kirsikanpunainen punoitus, joka sijaitsee erikseen PBV:n päällä;
verenvuotopisteet: litteät punaiset täplät, jotka on eristetty VRV:n päällä ja muistuttavat verirakkuloita;
· diffuusi punoitus: jatkuva VRV:n punoitus.

Liite 3

Ruokavalio:
Potilaita, joilla on jatkuvan verenvuodon merkkejä, ruokitaan parenteraalisesti.
Jos verenvuoto pysähtyy spontaanisti VRV:stä ja hemostaasi on vakaa, määrätään enteraalinen ravitsemus.
Enteraalinen ravitsemus on etusijalla. Ensimmäisenä päivänä ravinneseosten (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) määrä on jopa 500 ml päivässä. Hyvällä sietokyvyllä voit nostaa annoksen 2 litraan.
Dekompensoidun kirroosin aikana maksa, jonka kyky neutraloida ammoniakkia on heikentynyt, sekä koomaa edeltävässä tilassa, on välttämätöntä rajoittaa merkittävästi proteiinien saantia ruoan kanssa (jopa 20-30 g päivässä). Jos potilaan tila ei parane, proteiinit suljetaan kokonaan pois ruokavaliosta. Rasvan määrä voi olla jopa 90 g päivässä. Samanaikaisesti suurimman osan rasvojen kokonaismäärästä tulisi olla kasviperäisiä, loput puolet maitorasvoja.
On sallittua käyttää: mustaa ja valkoista leipää (vanhaa), hilloa, hunajaa, sokeria, keksejä ei-voitaikinasta, tuoreita hedelmiä tai hillokkeita niistä, hyytelöä, vaahtoa, vanukkaita, hyytelöä.
Kielletty: palkokasvit, suolakurpi, voikeksit, vahva tee, kahvi, kaakao, mausteiset ruoat, mausteet, eteerisiä öljyjä sisältävät vihannekset (raaka sipuli, valkosipuli, retiisi, retiisi), kylmät ruoat ja juomat. Alkoholin käyttö on ehdottomasti kielletty. Lammas, naudanliha, hanhi ja muut rasvat tulee jättää kokonaan pois ruokavaliosta.

Liite 4

Kuinka käyttää terlipressiiniä
Terlipressiinin vasta-aiheet:
· Sydämen vajaatoiminta;
Vakavat sydämen rytmihäiriöt;
· Obstruktiiviset keuhkosairaudet;
Vaikea keuhkoastma;
Ääreissuonien sairaudet (ateroskleroottiset vauriot, diabeettinen angiopatia);
Hallitsematon valtimoverenpaine;
Epilepsia.
Sivuvaikutusten riski vähenee jatkuvalla 2-4 mg:n annoksella 24 tunnin ajan.
merkintä: tulee yhdistää glyserolitrinitraattiin 20 mg transdermaalisesti 24 tunnin ajan tai 0,4 mg kielen alle 30 minuutin välein.

Liite 5

Endoskooppinen ligaatio (EL)
Sen avulla voit nopeasti saavuttaa halutun tuloksen, joka on turvallisempi ja potilaiden helpompi sietää.
Ligaatio ei kuitenkaan johda ruokatorven submukosaalisen kerroksen voimakkaaseen fibroosiin, mikä saavutetaan skleroterapialla.
Määritä paikallisen (piste) ja spiraalisen (intensiivisen) ligaation tekniikka. Tässä tekniikassa käytetään elastisia renkaita (ligatuurisilmukoita).
Paras vaikutus saavutetaan käyttämällä näitä kahta menetelmää yhdessä.
EL (EVL) se on suoritettava olosuhteiden vallitessa verenvuodon lähteen diagnosoinnin aikana. EL:n (EVL) edellytykset: asiantuntija, joka tuntee johtamistekniikan, kulutustarvikkeiden saatavuuden, anestesiatuen tarjoamisen.
Jopa 6 rengasta asetetaan päällekkäin samanaikaisesti, riippuen ruokatorven VRV:n vaurion koosta ja asteesta, toistuvan verenvuodon uhan merkkien esiintymisestä.
Uudelleenligaatio on tarkoitettu vain toistuville tai hallitsemattomille verenvuodoille ensimmäisellä epäonnistuneella renkaan asettamisyrityksellä. Itse menetelmä on turvallisempi, tehokkaampi ja verenvuoto on paremmin hallittavissa.

Endoskooppinen skleroterapia
Skleroterapia alkaa pääasiassa lääkkeen suonensisäisellä antamisella. Sklerosantti ruiskutetaan kuhunkin suonikohjuun alkaen gastroesofageaalisen liitoskohdan kohdalta, sitten proksimaalisesti ruokatorven keskimmäiseen kolmannekseen. Jokaisen injektion aikana käytetään 1-3 ml etoksiskleroliliuosta (polidokanoli). Suonensisäisen annon jälkeen suoritetaan paravasaalinen anto. Lääkkeen kokonaistilavuus ei saa ylittää 30 ml.
Kolmannesta käyttökerrasta lähtien sklerosanttia lisätään vain paravasaalisesti tiheän kuituisen vuorauksen luomiseksi. Hoitoa jatketaan, kunnes eradikaatiovaikutus saavutetaan tai kunnes riskitekijä häviää. Tämä vaatii 5-6 skleroterapiakertaa, ensimmäiset 2-3 istuntoa suoritetaan 5-8 päivän välein, seuraavat - 2-4 viikkoa.
Paravasaalisella antotavalla sklerosantti limakalvonalaiseen kerrokseen, primaarinen hemostaasi saavutetaan turvotuksesta, joka johtaa suonen seinämän mekaaniseen puristumiseen, ja sitten kehittyy paikallinen aseptinen tulehdus, jolloin limakalvon alle muodostuu sidekudosrunko. Suonet trombosoituvat 7-10 päivän kuluttua.
Tärkeä asia on epäsuotuisten olosuhteiden luominen vakuuksien kierron kehittymiselle ja olemassa olevien vakuuksien paljastamiselle kirroosissa.
Skleroterapian paravasaalinen komponentti estää kollateraalisen verenkierron kehittymisen ruokatorvessa ja estää siten uusien suonikohjujen muodostumisen.
Kolmannesta käyttökerrasta lähtien sklerosanttia lisätään vain paravasaalisesti tiheän kuituisen vuorauksen luomiseksi. Hoitoa jatketaan, kunnes eradikaatiovaikutus saavutetaan tai kunnes riskitekijä häviää. Tämä vaatii 5-6 skleroterapiakertaa, ensimmäiset 2-3 istuntoa suoritetaan 5-8 päivän välein, seuraavat - 2-4 viikkoa.

Ladata: Google Play Kauppa | Sovelluskauppa

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElement-verkkosivustolla julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto on vain tieto- ja viitelähde. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Verenvuoto suonikohjuista on vaarallisin komplikaatio, joka vaatii uhrin välitöntä sairaalahoitoa. Tässä artikkelissa käsitellään taudin syitä ja menetelmiä, joilla potilasta autetaan verenvuodosta alaraajojen suonikohjuista.

Mahdolliset verenvuodon syyt

Suonikohjut esiintyvät useimmiten (75 prosentissa tapauksista) yli 30-vuotiaista naisista. Hyvin usein suonikohjuja esiintyy naisilla raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Suonikohjuja esiintyy myös miehillä, varsinkin niillä, jotka ovat riskialttiita (eli istuva elämäntapa, liiallinen rasitus jaloissa, geneettinen taipumus jne.). Se on erittäin harvinaista, mutta silti lapsilla on suonikohjuja.

Jos suonikohjut eivät saa tarvittavaa hoitoa, ne ohenevat edelleen, ja ennemmin tai myöhemmin tulee kriittinen hetki, jolloin suoni repeytyy siihen pysähtyneen veren vaikutuksesta. Useimmiten repeämä tapahtuu sääressä. Verenvuoto on erittäin runsasta, ja veren menetys on niin suuri, että seurauksena voi olla kohtalokas.

Verenvuotoa provosoivat tekijät voivat olla:

• mekaaniset iskut (iskut, leikkaukset, mustelmat, puhkaisut);
• painonnosto;
• merkittävä fyysinen aktiivisuus;
• yskiminen;
• pitkäaikainen oleskelu jaloissa;
• jatkuva suonten puristaminen epämukavilla vaatteilla tai kengillä;
• hypertensiivinen kriisi.

Alkuvaiheessa tauti etenee hyvin usein salaa, mutta sen pahenemisen myötä verenvuodon riski kasvaa jyrkästi suonien heikkouden vuoksi. Verenvuoto sijoittuu säären alempaan kolmannekseen ja nilkkaan. Erityisen haavoittuvia ovat alueet, joilla on voimakas laskimo.

Verenvuodot luokitellaan niiden syiden ja voimakkuuden perusteella:

1. Spontaani. Ne syntyvät laiminlyötyjen suonikohjujen seurauksena, kun potilas ei hakenut pätevää apua ajoissa. Tällaisten potilaiden suonet ovat selvästi ilmaistuja, niiden kuvio näkyy selvästi ihon alla. Laskimosolmukkeita ja troofisia haavaumia havaitaan usein. Yleensä ei vain suonet repeydy, vaan myös lähellä olevat kudokset.
2. Traumaattinen. Ilmenee suonen mekaanisen vaikutuksen seurauksena. Pienilläkin vammoilla (esimerkiksi pienellä viillolla) veri virtaa voimakkaana virtana, vaikka uhri ei välttämättä tunne sitä heti. Verenhukkaa ei ole mahdollista pysäyttää pystyasennossa. Yleensä potilas menettää paljon verta.
3. Ihonalainen. Ne voivat olla joko spontaaneja tai seurausta traumasta. Riippuen paikasta, jossa vaurioitunut laskimo sijaitsee, verenhukka voi olla lievää tai merkittävää. Ihonalainen verenvuoto osoitetaan visuaalisesti hematoomilla. Mahdollisesti vaarallisin verenvuoto on haavaisen pohjan alueen laskimosta. Tällaisen vuodatuksen syy voi olla märkivä infektioprosessi tai autoimmuuniaggressio, joka johti kudos- ja laskimonekroosiin.
4. Ulkona. Verenvuoto alkaa ihon pinnan vaurioitumisesta. Dermiksen leikkauksen tai puhkaisun vuoksi verisuonten seinämät tuhoutuvat ja veri alkaa lähteä läheisestä laskimoon.

Kaikentyyppisille verenvuodoille laajentuneista jalkojen laskimoista on ominaista, että potilaalla ei ole kipua, vaikka kyseessä olisi traumaattinen vamma. Ulkoinen verenhukka on paljon yleisempää kuin ihonalainen effuusio.

Alaraajojen verenvuodolle on ominaista kohtalainen tai voimakas tumman veren menetys vaurioituneelta alueelta. Jos hematooma ilmenee, ilmenee kipuoireyhtymä, joka aiheuttaa tilapäisen vamman.

Verenvuotovaara

Koska uhri ei useimmiten koe kipua verenvuodon aikana, on erittäin todennäköistä, että hän ei huomaa prosessin alkua. Tämän seurauksena potilaat menettävät usein paljon verta. Lisäksi kun potilas tulee tietoiseksi verenhukasta, hän voi joutua paniikkitilaan, mikä sulkee pois järkevien päätösten tekemisen ja vain pahentaa tilannetta. Paniikki aiheuttaa verenpaineen nousua, sydämen sykkeen ja verenkierron kiihtymistä, mikä johtaa entistä voimakkaampaan verenhukkaan.

Verenhukan määrää on mahdoton ennustaa etukäteen, mutta on selvää, että tilanne on saatava hallintaan shokin ja kuoleman estämiseksi. Suonten repeämisen vaarallisten seurausten estämiseksi potilaan on saatava ensiapua.

hätätoimenpiteitä

Jos jalkasi laskimo räjähtää, sinun on pakotettava itsesi pysymään rauhallisena. Jos se tehdään oikein, verenvuoto voidaan pysäyttää.

Sinun on suoritettava seuraavat toimet:

1. Revenneen suonen kohdalle asetetaan hemostaattinen sieni. Jos sientä ei ole saatavilla, voit käyttää puhdasta kangaspalaa taitettuna useita kertoja.
2. Steriili sideharsotyyny asetetaan sienen tai kankaan päälle. Se on taitettava useita kertoja.
3. Päälle laitetaan elastinen side.
4. Kun side asetetaan, erittäin kylmää esinettä (jäätä) tulee levittää vaurioituneelle alueelle 20-30 minuutin ajan.
5. Välittömästi siteen kiinnittämisen jälkeen sinun on otettava selällään jalat ylös. Jos verenvuoto alkoi kadulla, sinun ei tarvitse itse juosta kylmää esinettä etsimään, vaan on parempi kysyä sitä ympärilläsi olevilta ihmisiltä.

1. Seuraava askel on kutsua ensiapua. Jos puhumme ulkoisesta repeämisestä suonikohjujen kanssa, lääkärit voivat painaa sormia käyttämällä tiukkaa sidettä. Jos ihon haavautuneilla alueilla on repeämiä, laskimo on ommeltava septikopyemian ja tromboembolian poissulkemiseksi. Tarvittaessa ja teknisesti mahdollista voidaan suorittaa skleroterapia kompressiolla.
2. Jos verenhukka on suuri, annetaan antibiootteja tulehduksen estämiseksi. Sisäisten repeämien tapauksessa käytetään ulkoisia voidevalmisteita, kipulääkkeitä ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. Flebotonikoita ja fleboprotektoreita on käytettävä.

Toimenpiteet verenvuodon loppumisen jälkeen

Ensinnäkin sinun on varmistettava, että verenvuoto on pysähtynyt. Tämä voidaan tehdä seuraavasti: asetumme vaakasuoralle pinnalle ja makamme jalka koholla noin puoli tuntia ja katsomme sidettä nähdäksemme, lisääntyykö verivärjäys siinä. Jos täplän koko ei muutu, voidaan päätellä, että verenvuoto on pysähtynyt. Sen jälkeen voit laskea alaraajan vartalon tasolle. Loppupäivän ajan tulee noudattaa tiukkaa vuodelepoa. Sidos voidaan poistaa vasta aamulla.

Verenvuodon loppumisen jälkeisenä päivänä et voi ottaa verta ohentavia lääkkeitä. Sinun on myös kiinnitettävä erityistä huomiota verenpaineen tasoon.

Aamulla et voi äkillisesti nousta sängystä. Liiallinen toiminta voi aiheuttaa verenvuodon uudelleen alkamista.

Joten sängystä nouseminen tulisi tehdä useissa vaiheissa:

1. Aluksi he istuvat sängyllä, mutta jalat eivät roikkuu - ne ovat sängyllä.
2. He istuvat sängyllä noin 2-3 minuuttia, minkä jälkeen he laskevat jalkansa lattialle.
3. Taas he odottavat vähän ja nousevat hitaasti jaloilleen.

Side sen aikana, kun hän oli jalassa, kuivuu tiukasti haavaan. Ei ole ehdottomasti suositeltavaa repiä sitä pois väkisin, koska tässä tapauksessa verenvuoto alkaa uudelleen. Tämän välttämiseksi side kostutetaan heikolla kaliumpermanganaattiliuoksella, furatsilinalla tai tavallisella vedellä. Alaraaja lasketaan nestesäiliöön useiden minuuttien ajaksi. Kun side kastuu, se poistetaan ja haavaan kiinnitetään bakterisidinen laastari, jota käytetään 2-3 päivää.

Käyttäytymissäännöt

Suonen äkillisen repeämisen yhteydessä on tärkeää noudattaa useita sääntöjä:

1. Jos sinulla on suonikohjuja, ota mukaasi yksinkertaisin ensiapuvälinesarja.
2. Älä hätäänny.
3. Tee kaikki mahdollinen verenvuodon pysäyttämiseksi tai pysäyttämiseksi, kunnes lääkärit saapuvat.
4. Älä käytä kiristyssidettä verenvuodon pysäyttämiseen. Vain kokeneet lääkärit voivat käyttää tätä verenvuodon pysäytysmenetelmää. Tosiasia on, että suonikohjujen aiheuttamien suonien stagnaatio voi aiheuttaa verenvuotoa läheisistä suonista. Jos verenhukka on erittäin voimakasta, voit puristaa verisuonia sormella lautasliinan läpi.
5. Kun verenvuoto pysähtyy, on tärkeää noudattaa rauhallista käyttäytymistä päivän aikana (tai enemmänkin) välttäen fyysistä rasitusta ja stressiä.
6. Älä missään tapauksessa mene kylpylään lähipäivinä äläkä ota kuumia kylpyjä. Verisuonten jyrkän laajentumisen seurauksena verenhukka voi jatkua.

Ennaltaehkäisy

Verenvuoto suonikohjuista on tämän taudin erittäin vaarallinen komplikaatio. Tällaisen tapahtumien kehittymisen estämiseksi on toteutettava useita ehkäiseviä toimenpiteitä:

1. Älä nosta liian raskaita esineitä, vältä urheilua nykivällä kuormalla.
2. Säilytä fyysistä aktiivisuutta (terapeuttisten harjoitusten, uinnin avulla).
3. Seuraa kehon painoa.
4. Vältä pitkäaikaista oleskelua pystyasennossa.
5. Seuraa verenpainetasoja.
6. Vältä loukkaantumista.
7. Käytä mukavia, puristamattomia vaatteita ja kenkiä.
8. Älä viivyttele suonikohjujen hoitoa.

Näin ollen ennaltaehkäisy perustuu sellaisten tekijöiden ehkäisyyn, jotka voivat aiheuttaa verenvuotoa. Jos kuitenkin on tapahtunut epämiellyttävä tapahtuma, on tarpeen toteuttaa kaikki edellä kuvatut toimenpiteet verenvuodon pysäyttämiseksi ja kutsua välittömästi ambulanssi.

Ruokatorven suonikohjut: riskitekijät, oireet, komplikaatiot, hoito

On epätodennäköistä, että joku, jolla ei ole lääketieteellistä koulutusta, sanoisi suoraan, mitä tauti "flebektasia" tarkoittaa. Mutta kuultuaan lauseen "suonikohjut", monet voivat ymmärtää, mistä on kyse. Yksinkertaistettuna tämä diagnoosi kuulostaa suonikohjulta tai suonikohjulta, jota esiintyy sekä iäkkäillä että nuorilla. Yksi flebektasian muodoista (kreikan sanasta phlebos - laskimo ja ektasis - venyttely) on ruokatorven suonikohjut.

Määritelmä

Ruokatorven suonikohjut luokitellaan patologiseksi prosessiksi, jonka aikana ruokatorven suonien muodonmuutoksia (vaurioita) tapahtuu: ei tasapainoinen laskimosuonien ontelo kasvaa korostamalla niiden seinämiä, muodostuu solmuja(paikalliset laajennukset). Näistä epämuodostuneista suonista tulee mutkaisia, ja niiden päällä oleva ohentunut limakalvo tulee alttiiksi tulehduksille tai vaurioille. Suonikohjut ilmenevät paineen nousun aikana verenkiertojärjestelmässä, joka sisältää suonet, eli sisään. Tämä ilmiö liittyy veren ulosvirtausprosessiin, joka on yksi ihmiskehon suurimmista suonista. Sen tehtävänä on kerätä laskimoverta alavartalosta ja toimittaa verenvirtaus oikeaan eteiseen, josta se avautuu.

Alkuvaiheessa ruokatorven suonikohjut eivät ilmene millään tavalla, joten usein samanlaista sairautta sairastava henkilö ei ole edes tietoinen uhkaavasta uhasta eikä välttämättä valittaa lääkärille pitkään aikaan. Vasta kun suonet alkavat haurautensa vuoksi repeytyä ja vuotaa verta, voidaan ajatella sairautta. Lisäksi tämä verenvuoto on erittäin vaarallinen sairaan ihmisen hengelle.

Alkuperäiset sairaudet

Korkea paine porttilaskimon ontelossa, jonka kautta veri vatsasta, haimasta, pernasta (ruoansulatuselimet) kulkee maksaan, on ruokatorven suonikohjuja aiheuttava tekijä. Portaalilaskimojärjestelmän sallitun tason ylittävää paineen oireyhtymää kutsutaan lääketieteessä, joka yleensä liittyy seuraaviin sairauksiin:

• Rakenteelliset muutokset maksan ja koko elimen verisuonissa (krooninen hepatiitti, kirroosi, tuberkuloosi, kasvaimet, amyloidoosi);
• Skleroosi;
• Tromboosi;
• Porttilaskimon puristaminen (ontelon kaventuminen): erikokoiset kasvaimet, mukaan lukien kystat, sappikivet;

Nämä sairaudet määritellään ruokatorven suonikohjujen pääsyyksi. Joissakin tapauksissa näitä ensisijaisia ​​suonikohjujen lähteitä täydentää toinen - krooninen, mikä aiheuttaa paineen nousua systeemisessä verenkierrossa.

Maksan tai sydän- ja verisuonijärjestelmän patologiasta riippuen vaikuttavien suonien parametreissa on eroja:

1. Jos flebektasian syy on maksasairaus, vaurioituneet suonet keskittyvät ruokatorven alaosaan tai mahalaukun keskiosaan; jos taudin perusta on sydänvaurio, epämuodostuneet suonet sijaitsevat koko elimessä;
2. Maksasairauksissa verisuonisolmut ovat 2-3 kertaa suurempia kuin sydän- ja verisuonitautien vajaatoiminnassa.

On myös synnynnäinen ruokatorven suonikohju, jonka syitä ei ole selvitetty.

Perimmäinen syy on maksakirroosi

Kuten lääketieteen käytäntö osoittaa, ruokatorven suonikohjuja löytyy 70 %:lla potilaista, joilla on maksakirroosi.

Vuorovaikutuksen periaate on yksinkertainen: maksakirroosissa terveiden solujen sijaan muodostuu arpikudosta maksaan. Tämä estää veren liikkumisen, maksan porttilaskimojärjestelmässä esiintyy ruuhkautumista, mikä aiheuttaa suonikohjuja ruokatorven alemmalla (distaalilla) alueella. Tähän krooniseen prosessiin liittyy maksan terveen rakenteen rikkominen.

Aikuisilla yleisimmät kirroosin syyt ovat:

• Alkoholijuomien toistuva käyttö;
• Virushepatiitti;
• Lääkkeiden ottaminen, jotka vaikuttavat haitallisesti maksan perenkyymiin;
• Jotkut perinnölliset sairaudet.

Vastasyntyneiden maksakirroosi on pääsääntöisesti seurausta äidin raskauden aikana siirtämästä virusinfektioista (viurirokko, herpes, hepatiitti), jotka tunkeutuessaan istukan läpi vaikuttivat sikiöön kohdussa.

Sairauden merkkejä

Lääketieteellisten tilastojen mukaan johtopäätös viittaa siihen, että ruokatorven flebektasia esiintyy miehillä 2 kertaa useammin kuin naisilla. Tämän taudin saaneiden ihmisten keski-ikä on 50 vuotta. Taudin kulku on kussakin tapauksessa yksilöllinen. Ruokatorven suonikohjujen kehittyminen voi olla nopeaa tai hidasta. Ensimmäisessä tapauksessa tätä sairautta sairastavat voivat pysyä tietämättöminä pitkään, ja vain pienet oireet auttavat ymmärtämään, että kehossa esiintyy tiettyjä häiriöitä. Nämä sisältävät:

1. närästys;
2. röyhtäily;
3. vähäinen ruoan nielemisvaikeus;
4. Epämukavuus ja raskaus rinnassa;
5. Cardiopalmus.

Luetteloidut oireet toimivat usein esofagiitin - ruokatorven limakalvon tulehduksellisen prosessin, joka liittyy suonikohjuihin.

Vakavin ja erittäin vaarallisin ruokatorven suonikohjujen komplikaatio on verenvuoto. Kehityksen aiheuttaman toistuvan verenhukan yhteydessä ihmiskehon yleinen tila huononee, ilmenee heikkoutta, hengenahdistusta, kalpeutta ja paino putoaa.

Verenvuotovaara

Verenvuoto ruokatorven suonista voi usein olla henkilölle huomaamatonta tai runsasta (merkittävää), mikä on hengenvaarallinen. Sen edellytykset voivat olla:

• Painonnosto;
• Lisääntynyt verenpaine;
• Kuume;
• Ahmiminen;
• Tavalliset ruoansulatuskanavan sairaudet.

Ennen kuin veri virtaa vaurioituneista suonista, henkilö voi kokea lievää kutisevaa tunnetta kurkussa ja suolaista makua suussa. Tämän jälkeen on mahdollista oksentaa verta, jonka väri vaihtelee helakanpunaisesta tummanruskeaan (kahviporojen koostumus ja väri). Tällaisen verenhukan vuoksi huimaus ja silmien tummuminen ovat mahdollisia. ilman kiireellistä lääketieteellistä väliintuloa ovat täynnä kuolemaa.

Kuitenkin myös vähäisessä verenhukassa, mutta toistuessa (suonen puhkeaminen ruokatorvessa), on olemassa uhka kehittyä raudanpuuteanemia, eli raudan pitoisuus laskee, mikä on Hemin vakiokomponentti hemoglobiinissa.

Taudin diagnoosi

Ruokatorven suonikohjuja on mahdollista epäillä jo terapeutin ensitarkastuksessa, joka määrää historiatietojen perusteella laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset:

1. Taudin historia. Lääketieteellinen anamneesi on potilaan tutkimuksessa ja kuulustelussa saatujen tietojen kokonaisuus. Kuunnellaan potilaan valituksia nykyisestä tilasta, selviää, onko potilaalla aiemmin ollut kasvaimia, hepatiittia. Lääkärintarkastuksen aikana ihon ja limakalvojen väri, turvotuksen esiintyminen määritetään visuaalisesti, tunnustelu ja lyömäsoittimet (lyömäsoittimet).
2. Laboratoriotutkimus. Potilas antaa yleisen (verihiutalemäärän) verikokeen ja biokemian (maksaentsyymit, proteiini, albumiini, seerumin rauta, lipidispektri). Joissakin tapauksissa tarvitaan syvällinen maksan tutkimus, koska siinä esiintyvät häiriöt voivat aiheuttaa ruokatorven laskimon repeämän ja lisäverikokeita (hyytymistä ja verenvuodon kestoa, veriryhmää AB0- ja Rhesus-järjestelmän mukaan) ).
3. Useita instrumentaalisia tutkimuksia (esofagoskopia, ultraääni, röntgen). Näiden toimenpiteiden tarkoituksena on tutkia tiettyä ruokatorven ja vatsakalvon elinten aluetta.

Diagnoosin muotoilussa osoitetaan ensin sairauden perimmäinen syy ja sitten - ruokatorven suonikohjut. Mahdolliset komplikaatiot on lueteltava tutkimusten lopussa.

Röntgenkuvaus ja esofagoskopia

Röntgenkuvauksia tehtäessä on mahdollista havaita ruokatorven laajentuneet suonet ja saada tietoa taudin luonteesta. Kuvassa näkyy ruokatorven rosoiset ääriviivat, limakalvopoimujen mutkainen muoto ja mahdollisesti käärmemäisiä kertymiä.

Yksityiskohtaisimmat ja luotettavimmat tiedot saadaan suorittamalla fibroesofagoskopia (ruokatorven pinnan sisäinen tutkimus). Vaurioitunut ruokatorvi on tutkittava erittäin huolellisesti, jotta se ei vahingoita hauraita laskimoiden seinämiä eikä aiheuta äkillistä verenvuotoa. Tällaisen toimenpiteen avulla tunnistetaan verenvuodon syyt, selvitetään suonen laajenemisaste ja laskimoiden seinämien kunto, onko ruokatorven ulkopuolisia verenvuototekijöitä ja ennustetaan mahdollinen seuraava repeämä. Usein on mahdotonta määrittää tarkasti verenvuodon lähdettä, koska repeämisen jälkeen verisuonet laskevat, eikä veren ulostuloa määritetä.

Joissakin tapauksissa näiden kahden päätutkimuksen suorittaminen auttaa löytämään verenvuodon syyn: haavauma, romahtava kasvain, Mallory-Weissin oireyhtymä. Jälkimmäiseen sairauteen liittyy ruokatorven alaosan limakalvon nopea repeämä, joka voi tapahtua oksentamisen aikana.

Hoitomenetelmät

Ruokatorven suonikohjujen hoidon päätavoite on estää verenvuoto.. Jos se kuitenkin tapahtuu, ensimmäinen prioriteetti on lopettaa se ja suorittaa hoito, joka estää verenhukan tulevaisuudessa.

Ruokatorven verenvuodon uhan poistaminen on mahdollista, jos kaikki toimet kohdistetaan portaalihypertensioon (, hepatiitti, tromboosi) johtaneen taudin torjuntaan. Sydänsairauksien hoitoon käytettävät lääkkeet (kuten beetasalpaajat) voivat alentaa verenpainetta ja siten verenvuotoriskiä. Nitroglyseriini voi olla myös apuväline pitkäaikaisessa käytössä.

Ei-kirurgisten hoitotoimenpiteiden pääluokitus on tarkoitettu verenvuodon ehkäisyyn ja poistamiseen (hemostaattinen hoito) vähentämällä painetta verisuonissa:

Tapauksissa, joissa luetellut menetelmät eivät riitä verenvuodon lopettamiseen kokonaan ja on olemassa riski verisuonten toistuvista vaurioista lähitulevaisuudessa, he turvautuvat operaatioihin: endoskooppiseen tai kirurgiseen.

Endoskooppiset interventiot

Koska tällaisen diagnoosin määrittäminen ruokatorven suonikohjuiksi tulee mahdolliseksi, ennen kaikkea meneillään olevan endoskopian vuoksi, sairauden hoitoon liittyy usein endoskooppinen hemostaasi. Yleisesti käytettyjä endoskooppisia toimenpiteitä ovat:

1. Sähkökoagulaatio;
2. Anturin käyttöönotto suonten puristamiseksi pitämällä tiukka tamponadi;
3. Ruokatorven suonten doping;
4. Side;
5. Trombiinin tai erikoisliimakalvon levittäminen suonen vahingoittuneille alueille.

Sähkökoagulaatio sisältää vaurioituneen laskimokudoksen poistamisen sähkövirralla. Joskus lääkärit suosittelevat potilaille toimenpidettä, johon kuuluu side - pienet kumilevyt, jotka kiinnitetään laajentuneiden suonien päälle. Tämä auttaa pysäyttämään verenvuodon.

Kumianturin, esimerkiksi Sengstaken-Blackmore, käyttö vaurioituneiden suonien vaikuttamiseen edellyttää verenvuotosuoneen painamista. Tämä tapahtuu täyttämällä kaksi anturin ilmapalloa, jotka on kiinnitetty tukevasti sydämeen ja puristavat epämuodostuneet suonet. Nykyaikaisia ​​aallotettuja antureita käytetään myös mahahaavojen hoidossa. Jos tämä menetelmä ei kuitenkaan anna vaadittuja tuloksia, käytetään kompressointia esophagoscoopin läpi tukkivilla ilmapalloilla.

Jos potilaat sietävät huonosti kirurgisia toimenpiteitä, esimerkiksi maksakirroosia sairastavia, lääkärit käyttävät minimaalisesti invasiivista interventiomenetelmää - ruokatorven suonikohjujen endoskooppista ligaatiota. Tämä hoitomenetelmä koostuu vaurioituneiden suonien sidoimisesta pienillä elastisilla renkailla (1-3 rengasta on asetettu kunkin laajentuneen laskimon päälle) tai nailonsilmukoilla suonten täydellisen romahtamisen saavuttamiseksi, minkä jälkeen niiden skleroosi.

Kirurgiset leikkaukset

Video: ruokatorven suonikohjut

© P.S. Filipenko, 2007 UDC. 616.36-002

VUOTO ruokatorven suonikohjuista

P.S. Filipenko

Stavropolin valtion lääketieteellinen akatemia

Portaaliverenpaineen kehittyminen maksakirroosissa (LC) johtuu maksan verisuonikerroksen uudelleenjärjestelystä. Portaalihypertensio johtaa portosysteemisten kollateraalien muodostumiseen, joista ruokatorven suonet ovat merkittävimmät, koska ne vaikuttavat merkittävästi kuolleisuuteen. Jokaiselle maksakirroosipotilaalle voi kehittyä ruokatorven suonikohjuja, joiden portosysteeminen painegradientti nousee yli 12 mmHg. Taide.

Portaalihypertensiota (PH) on kolmea tyyppiä. Sinusoidaalinen portaaliverenpaine (intrahepaattinen). Yleisin PG-tyyppi (80-87%), jossa havaitaan kapillaarisoitumista ja sinusoidien "ylikasvua" sidekudoksella, väärien lobuleiden muodostumista. Väärien lobulusten ympärille muodostuu anastomoosia valtimoiden, portti- ja maksalaskimojen väliin. Presinusoidiselle portaalin hypertensiolle (subhepaattinen) on morfologisesti tunnusomaista porttilaskimoiden puristuminen vääriä lobuluksia ympäröivien kuitujuovien vaikutuksesta. Laskimoveri ohjataan intrahepaattisten portokentraalisten ja ekstrahepaattisten portocavaalisten anastomoosien läpi. Sitä esiintyy 10-12 %:lla potilaista. Maksansisäisen portaaliverenpainetaudin (suprahepaattinen) postsinusoidaalinen komponentti, jossa esiintyy pääasiassa ekstrahepaattisia porto-cavalanastomoosia, havaitaan osallistumalla tulehdusprosessiin ja maksan laskimoiden puristamiseen regeneraatiosolmukkeiden avulla. Sitä esiintyy 2-5 %:lla potilaista.

Portaaliverenpainetaudin kliiniset oireet määräytyvät sen vaiheen mukaan. Vaiheessa I kliiniset oireet ilmaantuvat satunnaisesti portaalikriisien aikana, ja niille on ominaista ilmavaivat, kipu ylävatsan alueella, pahoinvointi ja ripuli. Vaiheessa 2 yllä mainitut oireet muuttuvat pysyviksi, ajoittain esiintyy askitesta, joka häviää nopeasti hoidon vaikutuksesta. Potilailla, joilla on vaiheen 3 portaalihypertensio, esiintyy komplikaatioita: turvotus-askiittisoireyhtymä, vaikeasti hoidettava, verenvuoto laajentuneista ruokatorven, mahalaukun ja peräpukamalaskimoista, hypersplenismi, hepaattinen enkefalopatia jne.

Portaaliverenpainetaudin vakavuuden arviointi suoritetaan jakamalla kirroosipotilaat kolmeen asteeseen: portaaliverenpainetaudin I aste (alku) todetaan dyspepsian, ilmavaivat, isotooppien kertyminen pernaan skannauksen aikana ja verenpaineen yläraja. portaalisuonten halkaisija ultraäänen mukaan. Asteelle II (vaikea) on ominaista splenomegalia, askites, ruokatorven, mahalaukun, peräpukamien suonten laajeneminen, kontrastiväristen vatsan suonten esiintyminen vatsan etu- ja sivupinnoilla, jotka määritetään potilaan tutkimuksessa. III asteen (terävästi ilmentyvä, monimutkainen) ilmenee toistuvana verenvuodona ruokatorven, mahalaukun suonista, hoidolle vastustuskykyisenä askitesena. Portaalihypertensiossa perna on aina laajentunut. Usein potilaat havaitsevat raskauden ja kivun tunteen vasemmassa hypokondriumissa perispleniitin sekä pernan infarktien vuoksi. Verenvuodon aikana perna pienenee jyrkästi, joskus lakkaa olemasta käsin kosketeltava ja kasvaa sitten vähitellen takaisin edelliseen kokoonsa. Merkittävällä osalla potilaista on hypersplenismi, verihiutaleiden määrä laskee 80x109 soluun/l, leukosyyttien määrä 3x109 solusta/l arvoon 1,5x109 solua/l. Havaitaan kohtalainen anemia, joka lisääntyy merkittävästi verenvuodon jälkeen. Portaaliverenpainetaudin diagnosointi ilman instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä preaskiittisessa vaiheessa on kuitenkin usein mahdotonta.

Instrumentaaliset menetelmät portaaliverenpaineen diagnosoimiseksi. Esophagogastroscopy mahdollistaa ruokatorven submukoosisten suonikohjujen ja mahalaukun sydämen suonikohjujen tunnistamisen, sigmoidoskopian - peräsuolen ja sigmoidisen paksusuolen submukoosin suonikohjut, laparoskopian

Peritoneaalisten suonien laajeneminen omentumin, mahalaukun, suoliston, maksan nivelsiteiden, pallean alapinnan, pernan alueella. Portaaliverenpainetaudin ja intrahepaattisen tukoksen diagnosoinnissa keliaakografialla on suuri merkitys, jonka avulla se paljastetaan (splenoportaalisen kerroksen laajeneminen, maksan verisuonirakenteen ehtyminen). Esofagoskopia on yksi yksinkertaisimmista menetelmistä portaalihypertension vaiheen määrittämiseksi. Portaaliverenpaineen esofagoskopiavaihe. Vaiheen 1 portaalille-

Nooan hypertensiolle on ominaista sinertävät suonet ruokatorven alaosassa, jotka sijaitsevat limakalvon tasolla ja joiden halkaisija on alle 2 mm. Vaiheessa 2 havaitaan halkaisijaltaan 2-3 mm sinistä flebektasiaa, jossa on nodulaarisia ulkonemia ruokatorven onteloon. Vaiheessa 3 suonen oksaiset kierteiset rungot saavuttavat ruokatorven keskiosan ja mahalaukun etuosan. Neljännessä vaiheessa suonet täyttävät ruokatorven luumenin, niiden halkaisija ylittää 4 mm.

Ruokatorven suonikohjujen muodostumiseen ei liity kliinisiä oireita. Oireita ei ole, ja ensimmäinen verenvuoto on usein "sinistä".

Siksi maksakirroosipotilaiden on aina suoritettava endoskooppinen tutkimus ruokatorven suonikohjujen sulkemiseksi pois.

Portaaliverenpainetaudin uhkaavin komplikaatio on ruokatorven ja maha-suolikanavan verenvuoto. Suonten vaurioitumisen edellytyksenä ovat usein ruokatorven, mahan ja pohjukaissuolen limakalvojen eheysrikkomukset (eroosio ja haavainen refluksiesofagiitti, gastriitti, pohjukaissuolentulehdus), portaalihypertensiiviset "kriisit", veren hyytymisjärjestelmän häiriöt, mukaan lukien kulutuskoagulopatia (DIC). Ruokatorven verenvuotoa, jota usein aiheuttaa fyysinen ja ravitsemuksellinen ylikuormitus, esiintyy useammin potilailla, joilla on kirroosi, jolla on korkea portaaliverenpaine ja laskimoiden tukkoisuus. Massiivista verenvuotoa pidetään, jossa verenhukkaa on 1500 ml tai 25 % sen kokonaistilavuudesta useiden tuntien ajan, kun systolinen ja diastolinen paine laskee tasaisesti; pulssi ylittää 100 minuutissa, havaitaan kalpeutta ja hikoilua, hematokriitti laskee ja oliguria kehittyy. Verenvuoto, joka johtuu ruokatorven tai mahalaukun suonikohjujen repeämisestä, usein massiivisesta; verenvuotohaavoilla on taipumus uusiutua, kun taas verenvuotoeroosiot paranevat nopeasti ja verenvuoto ei palaa.

Verenvuoto ilmenee runsasta hematemesisistä, kalkkisista, akuutin posthemorragisen anemian oireista. Potilaiden kuvaannollisen ilmaisun mukaan "maksa" on verihyytymien oksentelua. Suolistossa mikrobi hajottaa veren, sen hajoamistuotteet pääsevät verenkiertoon, minkä seurauksena kreatiniinin ja ammoniakin pitoisuus veressä kasvaa. Usein kirroosipotilaiden massiivisen verenvuodon jälkeen kehittyy ensimmäistä kertaa askites, maksaprosessi pahenee ja sen kulku pahenee. On pidettävä mielessä, että verenvuodon lähde ei voi olla vain ruokatorven ja mahalaukun suonet, vaan myös mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon syöpyvät ja haavaiset vauriot.

Vaikeassa portaaliverenpainetaudissa maksakirroosipotilaille kehittyy usein askitesta, joka liittyy liialliseen imusolmukkeen muodostumiseen maksassa, lisääntyneeseen ekstravasaatioon sen mikroverenkierron verisuonten ympärillä, lisääntyneeseen hydrostaattiseen paineeseen maksan sinusoideissa ja portaalijärjestelmän laskimoissa. Plasman onkoottinen paine laskee hypoalbuminemiasta johtuen natriumretentiolla ja lisääntyneellä osmoottisella paineella kudoksissa, BCC pienenee ja hematokriitti kasvaa. Munuaisten väheneminen

plasman virtaus ja glomerulusten suodatus, lisääntynyt natriumin takaisinimeytyminen ja kaliumin erittyminen hyperaldosteronismista (sekundaarinen hyperaldosteronismi). Kaikki tämä sulkee askiteksen kehittymisen noidankehän. Askites havaitaan perinteisillä kliinisillä menetelmillä (palpaatio, lyömäsoittimet), ja vain satunnaisesti askitesnesteen luonteen selvittämiseksi suoritetaan diagnostinen paracenteesi, laparoskopia ja sonografia. Kirroosista kärsivä askitesneste on steriiliä, sisältää vähän proteiinia (10-20 g/l), sytoosi on merkityksetöntä (alle 250 solua per 1 mm3). Bakteeriperäisen peritoniitin (spontaani bakteeriperäinen peritoniitin) oireiden äkilliseen kehittymiseen liittyy vatsakipua, vilunväristykset, kuume, lisääntynyt askites (jännittyvä askites) ja kohonnut paine porttilaskimoissa, jännitys vatsan etumaisessa seinämässä, vähentynyt suolen ääni , leukosytoosi, usein enkefalopatia ja jopa kooma. Vatsaontelosta evakuoituna nesteessä on eritteen merkkejä, se sisältää suuren määrän proteiinia, gramnegatiivista suoliston mikroflooraa (76 % tapauksista), anaerobisia bakteereja (3 % tapauksista), leukosyyttejä (yli 250 solua per 1 mm3), fibriini. Spontaaniin bakteeriperäiseen peritoniittiin potilailla, joilla on askites, varhainen ja voimakas hoito laajakirjoisilla antibiooteilla on aiheellista: kefotaksiimi (Claforan) tai amoksisilliini klavulaanihapon kanssa (Augmentin).

Endoskooppinen tutkimus on tarpeen ruokatorven suonikohjujen sulkemiseksi pois, jos he ovat aina sairaita maksakirroosista. On todistettu, että suonikohjujen koko kasvaa suhteessa maksavaurion vakavuuteen. Tässä suhteessa potilas, jolla ei ole ruokatorven suonikohjuja diagnoosihetkellä, tulee tutkia 2 vuoden välein, jos maksan toiminta on vakaa, tai useammin (kerran vuodessa), jos maksan toiminta heikkenee. On syytä korostaa, että riski suonikohjujen koon suurentumiseen potilailla, joilla on pienet laskimot ensimmäisessä tutkimuksessa, on merkittävästi suurempi verrattuna potilaisiin, joilla ei ole suonikohjuja ensimmäisen tutkimuksen aikana. Siksi potilaat, joilla on pieniä suonikohjuja ensimmäisessä tutkimuksessa, tulee tutkia uudelleen 1 vuoden kuluttua.

Kolme riskitekijää ruokatorven suonikohjujen ensimmäiseen verenvuotoon tunnetaan: suonikohjujen koko; niiden pinnan punoitus ("punaisten pisteiden" oire); maksavaurion vakavuus. Korkean riskin potilaat, joilla on suuria ohutseinäisiä suonikohjuja. Ratkaisevaksi riskitekijäksi tunnustetaan kuitenkin laajentuneiden suonien paine, ei niiden koko. Paine nousee samanaikaisesti maksan toiminnan heikkenemisen kanssa: Childen vaihe A - 8 mm Hg, B vaihe - 13 mm Hg, C vaihe - 18 mm Hg. Ensimmäisen verenvuodon jälkeen uusiutumisen riski on erittäin suuri, etenkin ensimmäisen viikon aikana. Riski pysyy suurena vielä 2–3 kuukautta ensimmäisen verenvuodon jälkeen.

Ruokatorven suonikohjujen aiheuttaman verenvuodon hoidolla on seuraavat tavoitteet: ensimmäisen verenvuodon ehkäisy (ensisijainen ehkäisy); pysäyttää akuutti verenvuoto; toistuvan verenvuodon ehkäisy (sekundaarinen ehkäisy).

1. Ensisijainen ehkäisy. Ruokatorven suonikohjujen aiheuttaman verenvuodon primaariseen ehkäisyyn sisältyy indikaatioita ensimmäisen verenvuodon lääketieteelliseen ja/tai endoskooppiseen ehkäisyyn. Tämä koskee erityisesti korkean riskin ryhmän potilaita, ts. potilaat, joilla on suuret, ohuet seinät ja korkea paine ja ne. Ennaltaehkäisy huumeilla. Propranololi ja nadololi - ei-selektiiviset P-salpaajat vähentävät painegradienttia portaalijärjestelmässä vähentämällä portaalin ja kollateraalisen verenvirtausta, vähentävät verenvuodon riskiä potilailla, joilla ei ole aiempaa verenvuotoa. Beetasalpaajien annos valitaan asteittain. Sykettä on vähennettävä 25 % alkuperäisestä. Tässä tilanteessa annokset ovat huomattavasti suurempia kuin keskimääräisen sydänpotilaan saamat annokset. Propranololia määrätään keskimäärin 160 mg päivässä, mutta yksilölliset annosvaihtelut ovat melko suuria (40-320 mg / vrk). Tämän hoidon taustalla noin 5-10 % potilaista kehittää sivuvaikutuksia, useimmiten bradykardiaa (taajuus<50 ударов в минуту), бронхиальная астма, головная боль, импотенция. Приблизительно 30% больных имеют противопоказания к их приему. В этих случаях возможно применение нитратов (изосорбид-5-мононитрат), обладающих таким же действием как и Р-блокаторы. В отдельных случаях по окончании лечения пропранололом может вновь возникнуть кровотечение, что указывает на необходимость пожизненного профилактического лечения. Комбинация пропранолола и изосорбид-5-мононитрата позволяет дополнительно снизить порто-венозное давление, лучше защищает от первичного кровотечения или рецидива, чем монотерапия р-блокаторами, так как только у 1/3 больных, принимающих бета-блокаторы, достигается необходимое гемодинамическое снижение давления. При выявлении у больных ЦП гиперкоагуляции в качестве превентивной патогенетической терапии можно использовать дезагрегантные средства (внутрь дипиридамол по 0,025-0,05 г 3 раза в день, внутривенно капельно реополиглюкин по 400- 600 мл/сутки.

Ennaltaehkäisevä endoskooppinen skleroterapia ei vielä ole tietyllä sijalla ruokatorven suonikohjujen ensimmäisen verenvuodon ehkäisyssä. Suonikohjujen endoskooppinen ligaatio - tällä hetkellä ei ole tarpeeksi tietoa antaakseen lopullista vastausta tähän kysymykseen.

2. Akuutin verenvuodon hoito ruokatorven suonikohjuista. Yleisillä toimenpiteillä (niitä on kuusi) pyritään estämään suuontelon ja mahalaukun sisällön aspiraatio, mikä edellyttää potilaan varhaista intubaatiota. Volyymikorvaus mieluiten punasoluilla tulee tehdä useiden halkaisijaltaan leveiden kanyylien kautta. Verihiutaleiden, hyytymistekijöiden ja K-vitamiinin menetyksen kompensointi tapahtuu verenvuotohetken hyytymisjärjestelmän indikaattoreiden mukaisesti. Portosysteemisen enkefalopatian estämiseksi suolen puhdistus laktuloosilla mahaletkun tai peräruiskeiden (nor-labyrintti) kautta on indikoitu 60 ml / vrk (keskimäärin) - jatkuvasti ja indikaatioiden mukaan.

Ensihoito potilaille, joilla on ruokatorven ja mahalaukun verenvuodon komplisoima kirroosi, sisältää seuraavat toimenpiteet: 1) tiukkojen vuodelepojen luominen, potilaat ovat pakollisen sairaalahoidon alaisia ​​kirurgisella osastolla; 2) juuri valmistetun veren välitön siirto (transfuusion määrä ja nopeus asetetaan verenvuodon voimakkuuden, verenpaineen, sykkeen sekä hematokriitin ja CVP:n mukaan). Ennen verensiirtoa veri on lämmitettävä ja natriumsitraattimyrkytysten estämiseksi ruiskutetaan 5 ml 10-prosenttista kalsiumglukonaattiliuosta jokaista 500 ml:aan siirrettyä verta. Keskimäärin voidaan tarvita jopa 4 annosta verta päivässä; 3) vikasolin suonensisäinen anto (2-3 ml 1-prosenttista liuosta), 5-prosenttista aminokapronihappoa (asepramidia) 50-100 ml 6 tunnin välein, fibrinolyysin estäjä - contrykal 100 000 IU 2 kertaa päivässä, dikinoni (2-4 ml 12) 5 % liuos), antihemofiilinen plasma (100-150 ml) ja muut hemostaattiset aineet; 4) jäähdytetyn 5-prosenttisen aminokapronihapon (400-500 ml), antasidien ja adsorbenttien (almagel, fosfalugeli jne.) ottaminen suun kautta; 5) sandostatiini ihon alle, lihakseen 3 päivää peräkkäin; 6) diagnostisen ja terapeuttisen endoskopian suorittaminen; 7) Blackmore-anturia käytetään paikalliseen verenvuodon pysäyttämiseen (paineesta johtuvan haavaumien riskin vuoksi se ei saa olla yhdessä asennossa yli 48 tuntia); 8) maksakooman ehkäisemiseksi tehokkaasti puhdistavat peräruiskeet magnesiumsulfaatilla (15-20 g/1 litra vettä), oraalisia antibiootteja (ampisilliinia 1,0 g tai neomysiinisulfaattia 1,0 g 4 kertaa päivässä), laktuloosia (normaze, portolakki) 60 ml päivässä suun kautta tai nenä-mahaputken kautta; laktuloosin yhdistelmä neomysiinin kanssa parantaa terapeuttista vaikutusta; 9.) Suonensisäinen tippainjektio 500-1000 ml/vrk Hepasol A:ta nopeudella 40 tippaa minuutissa. Tilavuuden, kolloidisen osmoottisen paineen, veren reologisten ja hyytymisominaisuuksien nopeaan täydentämiseen, suonensisäisesti, usein suihkuna, nopeudella 100-150 ml / min, on osoitettu polyglusiinin lisääminen, jonka päiväannos voi olla 1,5-2 litraa. Samalla kiertävän veren tilavuus kasvaa nopeasti ja siten keskushemodynamiikka palautuu. Kun keskushemodynamiikka stabiloituu, on suositeltavaa siirtyä reopoliglyukiinin (400 ml) ja albumiinin (100 ml) infuusioon, jälkimmäinen ei vain paranna hemodynamiikkaa, vaan sillä on myös myrkkyjä poistava vaikutus. Erittäin varovaisuutta on noudatettava käytettäessä suonensisäisiä suolaliuoksia hypervolemian ja kohonneen portaalipaineen vaaran vuoksi, mikä lisää verenvuotoa. Riittävällä verenkorvikehoidolla edes merkittävä hemoglobiinin (jopa 50-60 g / l) ja hematokriitin lasku 20-25: een ei aiheuta välitöntä vaaraa potilaan hengelle. Itse verenhukan ja keinotekoisen hemodiluution aiheuttaman anemian poistamiseksi luovuttajan punasolujen siirto on tarkoitettu. On suositeltavaa siirtää tuoretta verta, tuoretta pakastettua plasmaa, verihiutale- ja erytrosyyttimassaa (suspensio laimennettuna reopolyglusiinilla tai albumiinilla 5-prosenttisessa liuoksessa suhteessa 1:1), mikä helpottaa verensiirtoa ja lisää hemoterapian tehokkuutta. Konservatiivisen hoidon tehottomuudella, mukaan lukien verenvuodon pysäyttäminen

cheniya endoskoopin läpi (laser fotokoagulaatio, skleroterapia, sähkökoagulaatio, liiman käyttö jne.), kirurginen toimenpide on indikoitu (ohitusleikkaus jne.). Leikkauksen välttämättömät olosuhteet: 1) kompensoitunut maksan toiminta; 2) prosessorin epäaktiivinen vaihe.

Lisätoimenpiteistä ovat erittäin tärkeitä: suoliston mädäntymisprosessien tukahduttaminen ja dysbakterioosin eliminointi (kanamysiinin, polymyksiinin, ampisilliinin, eubioottien, suoliston kastelun sisällä). Antihypoksinen ja aneeminen hoito (HBO, erytrosyyttimassan siirto, polyfer jne.), detoksifikaatiohoito (laskimonsisäinen hemodez, muut keinot), esofagiitin hoito (venter, fosfalugeli, remagel jne.).

Potilailla, joilla on Tea-Icen mukaan maksakirroosi B ja C, on suuri tartuntatautiriski. Tämä edellyttää antibioottien systeemistä antoa: amoksisilliini/klavulaanihappo 1,2 g 3 kertaa vuorokaudessa yhdessä siprofloksasiinin kanssa 200 mg 2 kertaa vuorokaudessa. Antibioottien määrääminen ennen jokaista endoskooppista toimenpidettä vähentää merkittävästi septisten komplikaatioiden esiintymistiheyttä ja vakavuutta. Massiivisen askitesin läsnä ollessa on suositeltavaa suorittaa täydellinen paracenteesi (jos mahdollista), koska tämä vähentää painetta ja jännitystä suonikohjuissa ja tarjoaa ylimääräisen terapeuttisen vaikutuksen. Samanaikaisesti 10 g albumiinia ja 150-200 ml polyglusiinia annetaan suonensisäisesti.

Endoskooppiset menetelmät. Varhainen endoskooppinen tutkimus hemodynaamisten parametrien vakautumisen jälkeen mahdollistaa verenvuodon lähteen määrittämisen ja verenhukan pysäyttämisen. Skleroosiin käytetään polidokanolia (1 %), histoakryyli- tai fibriinilaastareita. Noin 90 %:ssa tapauksista verenvuoto lakkaa riippumatta siitä, miten sklerosoivaa lääkettä annetaan (intra- tai perivasaalisesti), mutta 17-37 %:ssa tapauksista varhaiset relapset ilmaantuvat injektiokohdissa olevien limakalvohaavojen vuoksi. Perforaatiot, ruokatorven ahtaumat, sepsis ja mediastiniitti (5 %) kehittyvät harvemmin. Skleroterapian sivuvaikutukset johtivat ligaatioon akuutissa verenvuodossa. Verenvuodon lakkaamistaajuus on suunnilleen sama, mutta sivuvaikutuksia esiintyy vain 5 %:lla ligaatiosta ja 29 %:lla skleroterapiasta. Ilmapallotamponadi on pitkään tunnettu menetelmä, jonka avulla voit pysäyttää ruokatorven suonikohjujen aiheuttaman verenvuodon oikein suoritettuna. Luotaintyyppejä on kahdenlaisia: Blackmore-luotain, jossa on kaksi erillistä ilmapalloa, ja Linton-luotain, jossa on vain yksi ilmapallo. Ensimmäinen puristaa mahalaukun ja ruokatorven silmänpohjan suonikohjuja, toinen mahalaukun silmänpohjaa ja gastroesofageaalisen liitoksen vyöhykettä. Alkuperäinen hemostaasi saavutetaan 80-90 %:ssa tapauksista. Kuitenkin ilmapallon dekompression jälkeen verenvuodon uusiutumista havaitaan 30-50 %:ssa tapauksista, mikä on yleensä verrattavissa verisuonen puristamisen aiheuttamaan verenvuodon pysäyttämiseen. Henkeä uhkaavien komplikaatioiden (painehaavat, ruokatorven perforaatio, aspiraatio, hengitysteiden tukos jne.) kehittyminen 6–20 %:ssa tapauksista johtaa kuolemaan. Tämä antaa meille mahdollisuuden katsoa, ​​että osoitus anturin asentamisesta

ovat vain henkeä uhkaava verenvuoto ja kyvyttömyys pysäyttää sitä endoskooppisesti tai lääketieteellisesti (erittäin harvinainen tilanne). Anturin asentaminen mahdollistaa potilaan tilan tilapäisen stabiloinnin, mutta sitä ei voida käyttää viimeisenä verenvuodon pysäyttämismenetelmänä. Vatsan silmänpohjan suonikohjuissa vain Linton-anturi asennetaan, mikä johtuu sen erityisestä rakenteesta. Käytännön kannalta on erittäin tärkeää seurata potilasta jatkuvasti asennetun anturin avulla. Aspiraatiokeuhkokuume ja asfyksian aiheuttama äkillinen kuolema ovat vaarallisimpia komplikaatioita. Niitä voi esiintyä ensisijaisesti silloin, kun anturi (jos sitä ei tarkastettu vuotojen varalta ennen asettamista) menettää ilmaa, lipsahtaa ulos ruokatorvesta ja sulkee äkillisesti kurkunpään ontelon, joten koetinta käytettäessä on välttämätöntä luopua anturien käytöstä. veto. Huomaavaisen ja erityisesti koulutetun terveydenhuollon ammattilaisen tulee säännöllisesti imeä sisältö ruokatorven puristusalueen yli ja kontrolloida ruokatorven ilmapallon painetta, jonka tulee olla 40 mmHg. 6-12 tunnin kuluttua ruokatorven ilmapallon paine vapautuu. Mahapallo pysyy täytettynä. Jos verenvuoto ei uusiudu ja mahahuuhtelu pysyy kirkkaana, täytetty mahapallo jätetään paikalleen vielä muutamaksi tunniksi, minkä jälkeen se poistetaan varovasti. Sitten potilaalle suoritetaan skleroterapia, jos hemodynaamiset parametrit pysyvät vakaina.

Vasotrooppiset lääkkeet. Vasotrooppisia lääkkeitä, joita käytetään ruokatorven suonikohjujen akuuttiin verenvuotoon, ovat vasopressiini, terlipressiini, somatostatiini ja somatostatiinianalogi oktreotidi, ja myös lääkkeiden, kuten vasopressiinin ja nitroglyseriinin, yhdistelmiä käytetään. Lääkehoidon tavoitteena on vähentää verenkiertoa ja painetta portosysteemisissä kollateraaleissa ja kaventaa vatsaontelon valtimoita. Vasopressiinilla (pitressiinillä) on lyhyt puoliintumisaika, ja siksi se on annettava perfuusorin kautta (vasopressiinimonoterapia on vasta-aiheinen potilailla, joilla on aiemmin ollut angina pectoris). Ensin infusoidaan 20 IU vasopressiinia 100 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta 20 minuutin ajan, minkä jälkeen lääkettä annetaan infuusiopumpulla nopeudella 20 IU (per 100 ml) tunnissa. Kun verenvuoto lakkaa, annosta pienennetään ensin 10 IU:hun/tunti, sitten 5 IU:hun/tunti. Hoidon kesto on enintään 48 tuntia. Ensisijainen hemostaasi vasopressiinimonoterapialla voidaan saada puolessa tapauksista. Suunnilleen sama uusiutumistaajuus. Tältä osin sen yhdistelmää nitroglyseriinin kanssa pidetään optimaalisimpana, esimerkiksi: 10 mg nitroglyseriiniä laastarin muodossa (korvaus 24 tunnin kuluttua), kielen alla (30 minuutin välein 0,5 mg), suonensisäinen nitroglyseriini (nitrojet, nitro) ) 10-20 mg natriumnitroprussidia annoksella 12 mcg/kg/min 100 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta perfuusorin läpi. Verrattuna monoterapiaan vasopressiinilla tai nitraateilla tämä yhdistelmä vähentää paremmin painetta portaalilaskimojärjestelmässä. Verenvuodon pysähtyminen havaitaan 80 %:lla potilaista. Terlipresiini (synteettinen polypeptidi, aihiolääke) on vasopressiinin inaktiivinen analogi, joka biotransformoituu kehossa ja ruoansulatuskanavassa

aktiiviseen lypressiiniin. Lipressiini lisää verisuonten ja maha-suolikanavan sileiden lihasten sävyä, aiheuttaa verisuonia supistavan ja hemostaattisen vaikutuksen. Sitä annetaan lihakseen ja suonensisäisesti. Annos riippuu verenhukan nopeudesta ja määrästä sekä verenvuodon kestosta. Yksittäinen annos voi olla 200-800 mikrogrammaa. Ensimmäinen injektio (1-2 mcg) annetaan boluksena, sitten 4-6 kertaa tunnissa. Tarvittaessa annostelu toistetaan annoksella 2 μg 6 tunnin välein 48 tunnin ajan, kunnes verenvuoto lakkaa kokonaan. Nimeä samanaikaisesti nitroglyseriini (katso yllä). Somatostatiini ja oktreotidi. Somatostatiini, kun sitä annetaan annoksella 500 μg/h, estää suolahapon erittymistä, estää hyytymän liukenemisen, vähentää gastriinin vapautumista ja johtaa verenkierron vähenemiseen vatsaontelon verisuonissa. Lääkkeen infuusio (250 mcg / h) tulee suorittaa jatkuvasti 5 päivän ajan, koska sen puoliintumisaika on vain muutama minuutti. Jos somatostatiini on menestyksekäs akuutin haavaisen maha-suolikanavan verenvuodon hoidossa, yksittäisten tutkimusten tulokset sen käytöstä ruokatorven suonikohjujen aiheuttaman verenvuodon hoidossa vaihtelevat huomattavasti tehokkuuden ollessa 0-100 %. Vertailevat tutkimukset somatostatiinin ja vasopressiinin tehokkuudesta osoittavat, että primaarinen hemostaasi saavutetaan molempia lääkkeitä käytettäessä yhtä usein. Totta, käytettäessä vasopressiinia annoksella yli 0,4 U / min, on otettava huomioon vakavien sivuvaikutusten (ensisijaisesti kardiotoksisten) mahdollisuus. Myös sairaaloiden kuolleisuusluvut olivat samanlaisia. Oktreotidi (sandostatiini), primaarisen hemostaasin esiintymistiheys oktreotidilla oli 97 %, skleroterapialla - 98 %; hemostaasin esiintymistiheys 5 päivän jälkeen - vastaavasti 77% ja 83%. Yleensä 50 mikrogrammaa oktreotidia annetaan boluksena, jonka jälkeen jatkuva infuusio 25–50 mikrogrammaa/tunti viiden päivän ajan. Verrattuna vasopressiiniin ja glysyylipressiiniin, somatostatiinilla ja oktreotidilla on vähän vaikutusta systeemiseen hemodynamiikkaan, eivätkä ne siksi aiheuta vaarallisia sivuvaikutuksia. Adjuvanttihoito oktreotidilla skleroterapian tai ligaation jälkeen vähentää entisestään verenvuodon uusimisen riskiä ensimmäisen 5 päivän aikana.

Yhteenvetona edellä esitetystä voidaan todeta, että ruokatorven suonikohjujen akuutissa verenvuodossa tänään suositellaan skleroosin suorittamista alkuvaiheessa, ja tulevaisuudessa verenvuodon toistumisen estämiseksi suositellaan sidomista.

Tilanne on äärimmäisen vaikea mahalaukun pohjan suonikohjuissa, jotka toimivat myös verenvuodon lähteenä joillakin potilailla. Tällä patologialla skleroterapia on paljon vähemmän tehokasta, ja komplikaatioiden ja verenvuodon uusiutumisen riski on suurempi. Tässä tilanteessa sklerosanttina käytetään pääasiassa histoakryyliä. Akuutissa verenvuodossa käytetään vain poikkeustapauksissa skleroosin ja oktreotidin yhdistelmää (mikä johtuu ei vähiten taloudellisista syistä). Tämä yhdistelmä on tehokkaampi kuin eristetty skleroterapia. Kuolleisuudessa ei kuitenkaan ollut eroa monoterapian ja yhdistelmähoidon välillä.

Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS). Tämän menetelmän ydin on puhkaisu maksalaskimon transjugulaarisen sisäänkäynnin kautta (yleensä oikea haara), pistokanavan laajentaminen 8-12 mm:iin ja metallistentin asentaminen tähän paikkaan. Toiminnallisesti TIPS on porto-caval side-to-side shuntti, jonka etuna on mahdollisuus käyttää erikokoisia shuntteja ilman kirurgista toimenpiteitä. TIPS:n määrääminen on mahdollista hätätoimenpiteenä. Ensisijainen verenvuodon pysäytys saavutetaan yli 90 %:ssa tapauksista. Tekniikasta riippuen kuolleisuus on noin 2 %, komplikaatioiden määrä on 10 %. Yleisin ja vaarallisin komplikaatio on enkefalopatian lisääntyminen, jota havaitaan 15-30 prosentissa tapauksista, pääasiassa potilailla, joilla on vaikea maksakirroosi Tea-Icen mukaan. Kuolleisuus 30 päivän sisällä TIPS:n jälkeen on jopa 60 %. Yli 60-vuotiaat, bilirubiinitaso yli 3 mg/dl ja maksan enkefalopatian todisteet ovat indikaattoreita, joiden kohdalla TIPS ei ole enää sopiva. Askites, intubaatio, alhainen protrombiiniindeksi, korkea kreatiniini, leukopenia ja trombosytopenia ovat TIPS:n riippumattomia riskitekijöitä.

Lääkärin tulee siis rajoittua terapeuttisiin menetelmiin ja noudattaa varovaisuutta paitsi kirurgisissa toimenpiteissä, myös TIPS:n soveltamisessa, kun kyseessä on potilas, jolla on Childe C -kirroosi, hajaverenvuoto ja merkkejä useiden elinten vajaatoiminnasta. Siksi akuutissa verenvuodossa, jota ei pysäytetä endoskooppisilla ja terapeuttisilla menetelmillä 24

h, TIPS:n käyttöönotosta voidaan keskustella vain tapauksissa, joissa maksan toiminta on suhteellisen säilynyt ja monielimen vajaatoiminnan merkkejä ei ole.

Lääkkeiden käyttöönotto ruokatorven suonikohjuista jo ennen laitoshoidon vaihetta (esimerkiksi ensiapulääkärin toimesta). 1-2 g terlipressiiniä suonensisäisesti yhdessä nitroglyseriinin transdermaalisen annon kanssa 4 ja 8 tunnin kuluttua parantaa Childen mukaan C-vaiheen potilaiden eloonjäämistä. Lääkkeiden aiheuttama verenvuodon pysähtyminen potilailla, joilla on krooninen maksapatologia ja epäillään akuuttia verenvuotoa ylemmästä maha-suolikanavasta ennen sairaalaa, helpottaa endoskooppista hoitoa tulevaisuudessa. Näissä tapauksissa on mahdollista käyttää nitraatteja (isosorbidi-5-mononitraattia).

3. Toissijainen verenvuodon estäminen ruokatorven suonikohjuista vasotrooppisilla lääkkeillä. Ensimmäisen ruokatorven suonikohjujen verenvuodon jälkeen uusiutumisen riski on erittäin korkea. Aiemmissa satunnaistetuissa tutkimuksissa uusiutumisprosentti ilman hoitoa oli 50-80 % 1-2 vuoden sisällä. Uusiutumisen riski on suurin ensimmäisellä viikolla. Kuolleisuus on 20-50 %. Tässä suhteessa verenvuodon sekundaarinen esto suoritetaan analogisesti primaarisen ehkäisyn kanssa ei-selektiivisillä beetasalpaajilla, nitraateilla tai niiden yhdistelmällä. Propranololin ja isosorbidi-5-mononitraatin yhdistelmä suojaa paremmin verenvuodosta. Silti erittäin vaikea arvioida

toistumisen riskin suuruus kussakin tapauksessa ja antaa asianmukaisia ​​suosituksia. Uusiutumisriskiä arvioidessaan lääkärin tulee ottaa huomioon samat parametrit kuin ensimmäisen verenvuodon riskiä arvioidessaan: Childen vaihe, suonikohjujen sijainti ja ulkonäkö.

Nykyinen ja ennuste. Suurin kuolleisuus potilailla, joilla on verenvuotoa ruokatorven suonikohjuista, on ensimmäisinä tunteina ja päivinä. Sitten sen indikaattorit laskevat hitaasti ja 6 kuukauden kuluttua ne vakiintuvat.

Kirjallisuus

1. Aprosina, Z.G. Krooniset diffuusi maksasairaudet / Z.G. Aprosina // Kliininen farmakologia ja terapia. - 1996. - Nro 5. - S. 14-16.

2. Grigorjev, P.Ya. / Alkoholiin liittyvät maksasairaudet / P.Ya. Grigorjev, E.P., Jakovenko, I.N. Usan-

kova [ja muut] // Harjoittaja. - 1999. - Nro 12. - S. 29-30.

3. Grigorjev, P.Ya. Ruoansulatuskanavan sairauksien diagnoosi ja hoito / P.Ya. Grigorjev, E.P. Jakovenko. - M.: Lääketiede, 2000. - 515 s.

4. Lopatkina, T.N. Sandostantin suonikohjujen verenvuodon hoidossa maksakirroosissa / T.N. Lopatkina, A.S. Drozdova // Klin. pharmacol. ter.

1996. - nro 5. - S. 37-38.

5. Podymova, S.D. Hepatogeeninen enkefalopatia / S. D. Podymova // Ross. -lehteä gastroenterol., hematol., koloproktoli. - 1997. - Nro 1. - S. 88-91.

6. Ryss, E.S. Ruoansulatuskanavan sairaudet / E.S. Ryss, B.I. Shulutko // Renkor. - 1998. - 336 s.

7. Filipenko, P.S. Maksan tutkimusmenetelmät / P.S. Filipenko // Ohjeita lääkäreille.

Stavropol, 2000. - 38 s.

8. Mayer, K.-P. Hepatiitti ja hepatiitin seuraukset / K.-P. Mayer // Käytännöllinen. kädet: Per. saksasta - 2. painos. - M.: GEO-TAR-MED, 2004.-720 s.