Kliiniset ohjeet (hoitoprotokolla). Kohdun fibroidit: diagnoosi, hoito ja kuntoutus

Kohdun fibroidien riskitekijät
(altistava) Tekijöiden tuntemus
taipumus antaa sinulle käsityksen fibroidien etiologiasta
kohtuun ja kehittää ehkäiseviä toimenpiteitä. Vaikka me
harkitse riskitekijöitä erillään, useimmiten on olemassa ne
yhdistelmä (taulukko 1). Monien aiemmin mainittujen tekijöiden vaikutus
niiden vaikutus estrogeeni- ja progesteronitasoihin tai aineenvaihduntaan, mutta
on todistettu, että tämä yhteys on erittäin monimutkainen, ja mitä todennäköisimmin,
koulutusprosessiin liittyy muitakin mekanismeja
kasvaimia.

On huomattava, että kohdun fibroidien riskitekijöiden analyysi
on edelleen vaikea tehtävä suhteellisen pienestä syystä
tehtyjen epidemiologisten tutkimusten lukumäärästä ja niistä
tuloksiin voi vaikuttaa se, että esiintyvyys
Oireeton kohdun fibroidien määrä on melko korkea.

Tärkein näkökohta
Kohdun fibroidien etiologia - kasvaimen kasvun aloittaja - säilyy
tuntematon, vaikka on olemassa teorioita sen tuumorigeneesin alkamisesta.
Yksi niistä vahvistaa, että estrogeenitason nousu ja
progesteroni lisää mitoottista aktiivisuutta, mikä
voi edistää fibroidikyhmyjen muodostumista lisäämällä
somaattisten mutaatioiden todennäköisyys.

Toinen hypoteesi ehdottaa
synnynnäisen geneettisesti määrätyn patologian esiintyminen
myometrium naisilla, joilla on kohdun myooma, ilmaistuna lisääntymisenä
RE:iden lukumäärä myometriumissa. On geneettinen taipumus
Kohdun myooma osoittaa epäsuorasti etnistä ja perhettä
taudin luonne.

Lisäksi riski
kohdun fibroidien ilmaantuvuus on korkeampi synnyttämättömillä naisilla, joille
mahdollisesti ominaista suuri määrä anovulatorisia jaksoja, ja
myös liikalihavuus, jossa androgeenit ovat voimakkaasti aromatisoituneet estroniksi
rasvakudos. Erään hypoteesin mukaan perusrooli
estrogeenit osallistuvat kohdun fibroidien patogeneesiin.

Tämä hypoteesi vahvistetaan
kliiniset tutkimukset, joissa arvioidaan fibroidien hoidon tehokkuutta
kohtu gonadotropiinia vapauttavan hormonin (aGN-RG) agonisteilla taustalla
hoidon aikana havaittiin hypoestrogenemiaa, johon liittyy regressio
myoomasolmukkeet. Puhutaan kuitenkin perusasioista
estrogeenien merkitys progesteronista riippumatta on mahdotonta, koska
progesteronin, kuten estrogeenin, pitoisuus veressä syklisesti
lisääntymisiän aikana, ja myös merkittävästi
lisääntynyt raskauden aikana ja vähentynyt vaihdevuosien jälkeen.

Pöytä
1

Fibroidien kehittymiseen liittyvät riskitekijät

varhaiset kuukautiset	Lisääntyy	Marshalletal. 1988a
Synnytyksen puuttuminen historia		Parazzinietal. 1996a
Ikä (myöhäinen lisääntymisaika)		Marshalletal. 1997
Lihavuus		Rosetal. 1986
Afroamerikkalainen rotu		Bairdetal. 1998
Tamoksifeenin ottaminen		Deligdisch, 2000
korkea pariteetti		Lumbiganonetal, 1996
Vaihdevuodet		Samadietaalinen, 1996
		Parazzinietaalinen, 1996b
COC:n ottaminen		marshalletal, 1998a
hormonihoito		Schwartzetal, 1996
Ravitsemustekijät		Chiaffarinoetal, 1999
vieraat estrogeenit		Saxenaetal, 1987
Maantieteellinen tekijä		EzemandOtubu, 1981

Luokitus (ICD-10)

Noin 00.0	Vatsan (vatsan) raskaus.
Noin 00.1	Trubnaya raskaus. (1) Raskaus munanjohtimessa. (2) Raskaudesta johtuva munanjohtimen repeämä. (3) Munasolujen abortti.
Noin 00.2	Munasarja raskaus.
Noin 00.8	Muut muodot kohdunulkoinen raskaus. (1) Kohdunkaulan. (2) Kohdun sarvessa. (3) Intraligmentaarinen. (4) Seinä.
Noin 00.9	kohdunulkoinen raskaus määrittelemätön.

Noin 08.0	Infektio abortin aiheuttamat sukuelimet ja lantioelimet, kohdunulkoiset ja molaarinen raskaus.
Noin 08.1	Pitkä tai abortin aiheuttama massiivinen verenvuoto, kohdunulkoinen ja poskihaku raskaus.
Noin 08.2	Embolia, abortin, kohdunulkoisen ja poskiraskauden aiheuttama.
Noin 08.3	Järkytyksen aiheutti abortti, kohdunulkoinen ja molaarinen raskaus.
Noin 08.4	munuaisten abortin aiheuttama vajaatoiminta, kohdunulkoinen ja poskihampainen raskaus.
Noin 08.5	Rikkomukset abortin aiheuttama aineenvaihdunta, kohdunulkoinen ja molaarinen raskaus.
Noin 08.6	Vahingoittaa abortin aiheuttamat lantion elimet ja kudokset, kohdunulkoiset ja poskihampaiset raskaus.
Noin 08.7	muu Abortin aiheuttamat laskimokomplikaatiot, kohdunulkoiset ja poskihampaat raskaus.
Noin 08.8	muu abortin aiheuttamat komplikaatiot, kohdunulkoiset ja molaariset komplikaatiot raskaus.
Noin 08.9	Komplikaatio, abortin, kohdunulkoisen ja poskiraskauden aiheuttama, määrittelemätön.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2013

Kohdun leiomyooma, määrittelemätön (D25.9)

synnytys ja gynekologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty asiantuntijatoimikunnan kokouksen pöytäkirjalla
Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisestä
nro 23, 12. joulukuuta 2013

kohdun fibroidit(leiomyoma - histologinen diagnoosi) - kohdun sileän lihassäikeen hyvänlaatuinen kasvain (1).

I. JOHDANTO

Protokollan nimi: Kohdun fibroidit (kohdun leiomyooma)
Protokollakoodi: O

Koodi (koodit) ICD-10:n mukaan:
D25 Kohdun leiomyooma
D25.0 Submukosaalinen kohdun leiomyooma
D25.1 Intramuraalinen kohdun leiomyooma
D25.2 Kohdun subserous leiomyooma
D25.9 Kohdun leiomyooma, määrittelemätön

Protokollan kehityspäivämäärä: 20.4.2013

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
MRI - magneettikuvaus,
MC - kuukautiskierto,
AH - vatsan kohdun poisto,
VG - emättimen kohdun poisto,
LAWG - emättimen kohdunpoisto laparoskopialla,
OIS - munasarjojen tuhlaava oireyhtymä.

Protokollan käyttäjät: synnytyslääkäri-gynekologi, onkogynekologi

Luokitus

Kliininen luokitus (1,2):

1. Lokalisoinnin ja kasvusuunnan mukaan:
- Subperitoneaalinen (subserous) - myomatoottisen solmun kasvu kohdun seroosikalvon alla kohti vatsaonteloa (vatsansisäinen sijainti, intraligamentaalinen sijainti).
- Submukosaalinen (submukosaalinen) - myomatoottisen solmun kasvu kohdun limakalvon alla kohti elinonteloa (kohdun ontelossa, syntynyt, syntynyt).
- Intraparietaalinen (interstitiaalinen) - solmun kasvu kohdun lihaskerroksen paksuudessa (kohdun rungossa, kohdunkaulassa).

2. Kliinisten oireiden mukaan:
- Oireeton kohdun fibroidit (70-80 % tapauksista).
- Oireiset kohdun fibroidit (20-30 % tapauksista) - oireisten kohdun fibroidien kliiniset ilmenemismuodot (kuukautiskierron epäsäännöllisyydet, kuten menometrorragia, dysmenorrea; vaikeusasteinen ja luonteeltaan vaihteleva kipuoireyhtymä (vetäminen, kouristukset); merkkejä kompressiosta ja/tai toimintahäiriöstä lantion elimet, hedelmättömyys, toistuva keskenmeno, sekundaarinen anemia).

Diagnostiikka

II. MENETELMÄT, LÄHESTYMISTAVAT JA MENETTELYT DIAGNOOSIA JA HOITOA VARTEN

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä:

1. Valitukset: menorragia (hyperpolymenorrea, metrorragia, kipu, anemia (III, 3.4).

2. Fyysinen tarkastus:
- bimanuaalinen tutkimus: kohtu on laajentunut, solmut määritetään, kohtu ja solmut ovat tiheitä (III, 3.4).

3. Laboratoriotutkimukset: hemoglobiinin aleneminen (vaikeusasteinen anemia) ekstragenitaalisen patologian puuttuessa.

4. Instrumentaalinen tutkimus:
- Lantion elinten ultraäänitutkimus emättimen ja vatsan antureilla: koko, lukumäärä, sijainti, kaikukyky, solmujen rakenne, samanaikainen kohdun limakalvon liikakasvu, munasarjojen patologia (III, 5).

Epävarmoissa tapauksissa munasarjakasvainten erotusdiagnoosia varten tehdään pienen lantion magneettikuvaus (III, 5).

Hysteroskoopia suoritetaan submukosaalisten myomatoottisten solmukkeiden ja kohdun limakalvon patologian havaitsemiseksi (III, 6).

Diagnostinen laparoskopia tehdään, jos tarvitaan erotusdiagnoosi (leiomyooma tai munasarjakasvaimet) (III).

Dopplerografia myometriumin sekundaaristen muutosten tunnistamiseen, solmukkeiden vaskularisaatioon liittyvät piirteet (5).

Esisairaalatasolla suoritetaan seuraavat tutkimusmenetelmät:
- valitusten tutkiminen,
-emättimen tutkimus,
- hemoglobiinin määritys,
- Lantion elinten ultraääni
- lantion MRI,
- Pienen lantion (kohdun) solmujen ja elinten dopplerografia.

Diagnostiset kriteerit

Valitukset ja anamneesi
Useimmilla naisilla kohdun fibroidit ovat oireettomia, mutta 20-30% potilaista paljastaa valituksia, jotka ovat kliinisiä ilmentymiä fibroidien komplikaatioista:
- lantion kipu, raskaus tunne alavatsassa;
- komplikaatioiden, kuten solmun nekroosin, sydänkohtauksen, solmun jalan vääntymisen, yhteydessä voi kehittyä kuva "akuutista vatsasta". Voi olla teräviä kipuja alavatsassa ja alaselässä, merkkejä peritoneaalisesta ärsytyksestä (oksentelu, virtsarakon ja peräsuolen toimintahäiriö), leukosytoosia, kiihtynyttä ESR:ää, kuumetta;
- lisääntynyt virtsaaminen;
- muut viereisten elinten puristumisen oireet: ympäröivien kudosten puristuminen kasvavalla fibroidisolmukkeella, edistää verenkiertohäiriöiden ilmaantumista suonikohjuihin, kasvainsuonien tromboosia, turvotusta, verenvuotoa aiheuttavia infarkteja, kasvainnekroosia, jotka ilmenevät jatkuvasti voimakkaana kipuoireyhtymä, joskus korkea ruumiinlämpö;
- fibroidien subserous-paikannuksella niiden sijainnista riippuen voi esiintyä viereisten elinten (virtsarakon, virtsanjohtimen, peräsuolen) toimintahäiriöitä;
- kasvaimen koon kasvaessa yli 14 raskausviikon ajan myelopaattisten ja radikulaaristen oireyhtymien kehittyminen on mahdollista: myelopaattisen muunnelman tapauksessa, joka on seurausta selkärangan iskemiasta, potilaat valittavat heikkoudesta ja raskaudesta jaloissa parestesia, joka alkaa 10-15 minuuttia kävelyn alkamisen jälkeen ja katoaa lyhyen tauon jälkeen; radikulaarisessa oireyhtymässä, joka kehittyy kohdun lantion punoksen tai yksittäisten hermojen puristumisen seurauksena, naiset ovat huolissaan kipu lumbosacral alueella ja alaraajoissa, herkkyyshäiriö parestesioiden muodossa.
- Kohdun verenvuoto on yksi yleisimmistä komplikaatioista, joka edistää anemian kehittymistä.

Lääkärintarkastus
Emättimen tutkimus:
- kohtu on laajentunut,
- solmut on määritelty,
- kohtu ja solmut ovat tiheitä (III, 3.4).

Laboratoriotutkimus:
- hemoglobiinin lasku (vaikeusasteinen anemia) ekstragenitaalisen patologian puuttuessa.

Instrumentaalinen tutkimus:
- Ultraääni vatsan ja emättimen antureilla.
- Kilpirauhasen ultraääni.
- Pienen lantion MRI, laparoskopia, hysteroskoopia, kohdun dopplerometria.

Naisille, joilla on epämääräinen fibroididiagnoosi transvaginaalisen ultraäänen ja transvaginaalisen sonohysterografian jälkeen tai jotka kieltäytyvät transvaginaalisesta ultraäänitutkimuksesta mahdollisen epämukavuuden vuoksi, voidaan suositella magneettikuvausta (C).

Naisilla, joilla on diagnosoitu kohdun fibroidit, on suositeltavaa määrittää kilpirauhasen tila, koska 74 %:lla potilaista kohdun fibroidit kehittyvät kilpirauhasen patologian taustalla (C).

Yli 12 viikkoa pitkille leiomyoomille transabdominaalinen ultraääni on parempi (C).

Transvaginaalinen kaikumenetelmä on erittäin informatiivinen kohdun limakalvon liikakasvun diagnosoinnissa, mutta tällä tutkimusmenetelmällä ei useinkaan ole mahdollista määrittää submukosaalista kohdun myoomaa ja kohdun limakalvon polyyppia (A).

Transvaginaalisen kaikututkimuksen ja transvaginaalisen sonohysterografian käytöllä on suurempi diagnostinen arvo määritettäessä limakalvonalaisten solmukkeiden sijaintia kuin hysteroskoopia (A). Alustava transvaginaalinen sonohysterografia naisilla, joilla on kohdunsisäinen patologia, välttää hysteroskoopin 40 %:ssa tapauksista (A).

Hysteroskoopiaa suoritettaessa tulee noudattaa seuraavia suosituksia:
- tarkoituksenmukaisempaa on käyttää suolaliuosta (A);
- toimenpide suoritetaan nukutuksessa (A).

Naiset, joilla on jopa 12 viikon pituiset oireeton fibroidit ilman muita patologisia lantion elinten muodostumia, tarvitsevat lisätutkimuksia toisen patologian tunnistamiseksi, joka voi liittyä kohdun fibroidien kehittymiseen, ja vastaavasti se on tarpeen sen hoitamiseksi. Heidän tulee käydä lääkärissä kerran vuodessa tai useammin, jos he saavat oireita (C).

Yli 12 viikkoa oireettoman fibroidin sairastavien naisten tulee neuvotella asiantuntijoiden kanssa erikseen sovitussa seurantaohjelmassa, mutta vähintään kerran vuodessa, ja saada konservatiivista hoitoa (C), jos leikkauksesta kieltäydytään tai jos siihen on vasta-aiheita. Jopa taudin kliinisten ilmentymien puuttuessa yli 12 viikkoa kestäneiden fibroidien kulun epäsuotuisan ennusteen vuoksi, huolimatta hormonihoidon estävästä vaikutuksesta suuria fibroideja vastaan, konservatiivista myomektomiaa suositellaan lisääntymistoiminnan säilyttämisestä kiinnostuneille naisille (C ).

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:
- Onkogynekologin konsultaatio, jos epäillään kohdun limakalvon liikakasvua tai kohdun sarkoomaa.
- Anemian terapeutin konsultointi konservatiivisen hoidon määrittämiseksi.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi: suoritetaan adenomyoosin, munasarjakasvainten kanssa.
Käytetään instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä (MRI, hysteroskoopia, laparoskopia).

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet:
- taudin oireiden poistaminen,
- Solmujen koon pienentäminen.

Hoitotaktiikka

Ei huumehoito: ei ole olemassa

Sairaanhoidon

Kohdun fibroidien konservatiivisen hoidon indikaatiot:
1. Potilaan halu säilyttää lisääntymiskyky.
2. Kliinisesti oligosymptomaattinen taudin kulku.
3. Kohdun fibroidit, jotka eivät ylitä 12 raskausviikon kokoa.
4. Solmun interstitiaalinen tai subserous (laajalla pohjalla) sijainti.
5. Myooma, johon liittyy ekstragenitaalisia sairauksia, joihin liittyy suuri anestesia- ja leikkausriski.
6. Konservatiivinen hoito leikkauksen valmisteluvaiheena tai kuntoutushoitona konservatiivisen myomektomian jälkeisellä leikkauksen jälkeisellä kaudella.

Lääketieteellinen hoito on valintamenetelmä naisille, jotka eivät ole kirurgisen hoidon kohteena tai jotka kieltäytyvät siitä. On syytä huomata, että fibroidien koko palaa entiseen kokoonsa 6 kuukauden kuluessa hoidon lopettamisesta (C).

Lääkehoito sisältää ei-hormonaalisia lääkkeitä ja hormonihoitolääkkeitä.
Ei-hormonaaliset lääkkeet - pääosin oireenmukainen hoito: hemostaattiset lääkkeet (verenvuotoa varten) ja kouristuksia estävät lääkkeet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (kipuun), sekä toimenpiteet, joiden tarkoituksena on hoitaa patologisia tiloja, jotka voivat edistää kohdun fibroidien kasvua (kilpirauhasen patologia, tulehdusprosessit). sukupuolielimet) ja aineenvaihduntaa normalisoivat aineet (antioksidantit, antiaggregantit, monivitamiinit, yrttilääkkeet) (C).

hormonihoito- fibroidien lääkehoidon perusta, on korjaava hormonihoito, jonka tavoitteena on vähentää sekä systeemistä että paikallista dyshormonemiaa (C).

Suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet vähentävät fibroidien kokoa, voivat vähentää kuukautisten verenhukkaa lisäämällä merkittävästi hematokriittiä ja muita hemogrammiparametreja, ja niitä voidaan käyttää hemostaasiin (B).

Progestogeenejä käytetään fibroidien monimutkaisessa lääkehoidossa, johon liittyy kohdun limakalvon hyperplastisia prosesseja paikallisen hyperestrogenemian vähentämiseksi. Käytetään lääkkeitä, annoksia ja hoito-ohjelmia, jotka estävät kohdun limakalvon stroomaa (dydrogesteroni 20-30 mg kuukautiskierron 5-25 päivänä), noretisteronia (10 mg 5-25 päivän MC) ja linestrolia (20 mg 5-25 päivää MC) (AT).

Hoito GnRH-agonisteilla pienentää tehokkaasti kyhmyjen ja kohdun kokoa, mutta sitä käytetään enintään 6 kuukauden ajan, koska pitkäaikaiskäytössä kehittyy lääkkeiden aiheuttama vaihdevuosioireyhtymä (A). Naisille, joilla on kohdun limakalvon liikakasvua, GnRH:ta (gosereliinia) suositellaan yhdessä dydrogesteronin 20 mg:n kanssa päivinä 5–25 (ensimmäisen syklin aikana) (C).
Hoito GnRH-agonisteilla (gosereliini) yhdistettynä hormonikorvaushoitoon ("add-back" -hoito estrogeenien ja progestiinien kanssa) johtaa fibroidien koon pienenemiseen, ei aiheuta lääkkeiden aiheuttaman vaihdevuodet ja on vaihtoehtoinen hoito naisille, jotka joilla on vasta-aiheita kirurgiseen hoitoon tai jolle on ilmoitettu leikkauksesta kieltäytymisestä (B).

Naisia, joilla on diagnosoitu fibroidi ja joilla on tiputtelua hormonikorvaushoidon aikana, kehotetaan pienentämään estrogeeniannosta tai lisäämään progesteroniannosta (C).

Havainnot, jotka koskevat fibroidien koon pienenemisen vahvistamista progestiinia vapauttavien IUD:ien avulla, eivät riitä, mutta kliinisten ilmenemismuotojen positiivinen dynamiikka antaa meille mahdollisuuden suositella tätä menetelmää kohdun fibroidien (C) hoidossa.

	Luotettavuuden ja tehokkuuden taso	Oireiden loppuminen	Solmun koon pienentäminen	Sovelluksen enimmäiskesto	Mahdolliset sivuvaikutukset
COC (kohdun verenvuotoon)	AT	Positiivinen vaikutus	Ei vaikutusta	Ei rajoitettu, jos ekstragenitaalisten sairauksien vasta-aiheita ei ole	Pahoinvointi, päänsärky, mastalgia
Gn-Rg-analogit (triptoreliini 3,75 mg kerran 28 päivässä)	MUTTA	Positiivinen vaikutus	Positiivinen vaikutus	6 kuukautta	Lääkkeiden aiheuttaman vaihdevuosien oireet
IUD levonorgestreelillä	AT	Positiivinen vaikutus	Vaikutus ei todistettu	5 vuotta	Epäsäännöllinen tiputtelu, karkottaminen
Progestogeenit, joilla on voimakas vaikutus kohdun limakalvoon (samanaikainen kohdun limakalvon liikakasvu)	AT	Positiivinen vaikutus	Vaikutus ei todistettu	6 kuukautta	Pahoinvointi, päänsärky, mastalgia
Danatsoli	MUTTA	Vähän tutkimusta	Positiivinen vaikutus	6 kuukautta	Androgeeninen sivuvaikutus

Muut hoitomuodot: ei ole olemassa.

Leikkaus
Päätös tehdä kohdun tai myomektomia tehdään riippuen: naisen iästä, taudin kulusta, halusta säilyttää lisääntymiskyky, solmukkeiden sijainnista ja lukumäärästä (C):

Naisille, joilla on suuri kohtu (yli 18 viikkoa) tai anemia, suositellaan GnRH-agonisteja (gosereliini, triptoreliini) 2 kuukauden ajan ennen leikkausta (B), jos heillä ei ole aiemmin ollut gynekologista syöpää.
- Naisille, joilla on diagnosoitu submukosaalinen fibroidi ja merkittävä verenvuoto, tehdään vaihtoehtona kohdunpoistolle myös hysteroskooppinen myomektomia, endometriumin ablaatio tai resektio (B).
- Alle 45-vuotiaille naisille, joilla on oireinen subserous tai intramuraalinen fibroidi ja jotka ovat kiinnostuneita kohdun säilyttämisestä, suositellaan vaihtoehtona kohdunpoistolle myomektomiaa (C) ja pakollinen intraoperatiivinen histologinen nopea poistetun solmun tutkimus.

Laparoskooppinen myomektomia ei sovellu raskautta suunnitteleville naisille, koska kohdun repeämän riski on lisääntynyt (C).

Oksitosiinin ja vasopressiinin käytön tehokkuudesta leikkauksen aikana verenhukan vähentämiseksi ei ole riittävästi tietoa (B).

Tietoa ei ole riittävästi arvioida laserinduktiivisen interstitiaalisen lämpöhoidon, myolyysin tai kryomyolyysin (C) tehokkuutta.

Fibroidien embolisaatio voi olla tehokas vaihtoehto myomektomialle tai kohdunpoistolle (C).

Satunnaisesti löydetyn oireettoman fibroidin kirurgista hoitoa sen pahanlaatuisuuden estämiseksi ei suositella (C).

Yhdistelmähoito fibroidien hoitoon
Se koostuu kirurgisen hoidon käytöstä konservatiivisen myomektomian määrässä lääkehoidon taustalla (GnRH-analogien käyttö ennen leikkausta ja sen jälkeen).

Indikaatioita yhdistelmähoitoon(agonistien käyttö ja leiomyomektomia):
1. Naisen kiinnostus kohdun ja lisääntymistoiminnan säilymiseen.
2. Myooma, jossa on suuri määrä solmuja.
3. Myooma, jonka solmu on suurempi kuin 5 cm.

Yhdistelmähoidon vaiheet:
Vaihe I - 2 AGN-RG-injektiota 28 päivän välein.
Vaihe II - konservatiivinen myomektomia.
Vaihe III - kolmas AGN-RG-injektio.

Käyttöaiheet myomektomialle yhdistelmähoidon vaiheena II:
1. Myomatoottisen solmun koon pienenemisen dynamiikan puuttuminen 2 Gn-RH-analogien injektion jälkeen. Kun otetaan huomioon kirjallisuustiedot AGN-RH-resistenttien solmukkeiden suuresta pahanlaatuisuuden riskistä, katsotaan aiheelliseksi suorittaa kiireellinen kirurginen toimenpide.
2. Kliinisten oireiden (kipu, viereisten elinten toimintahäiriöt jne.) säilyminen, vaikka solmukkeen koko muuttuisi positiivisesti.

Kirurgisten toimenpiteiden edut AGN-RG: n nimittämisen taustalla:
- solmukkeiden koon, vaskularisoitumisen ja verenhukan pieneneminen;
- käyttöajan lyhentäminen;
- kohdun toiminnallisen massan ja koon normalisoitumisajan lyheneminen konservatiivisen myomektomian jälkeen.

Indikaatiot fibroidien kirurgiseen hoitoon:
1. Oireellinen myooma (jossa on verenvuoto- ja kipuoireyhtymä, anemian esiintyminen, viereisten elinten puristumisoireet).
2. Fibroidien koko on 13-14 viikkoa tai enemmän.
3. Mukosaalisen solmun esiintyminen.
4. Epäily solmun sähkökatkosta.
5. Jalassa on fibroidien subserous solmu (johtuen solmun vääntömahdollisuudesta).
6. Nopea kasvu (4-5 viikkoa vuodessa tai enemmän) tai resistenssi GnRH-analogeilla.
7. Myooma yhdistettynä endometriumin tai munasarjojen syöpää edeltävään patologiaan.
8. Kohdun fibroidien aiheuttama hedelmättömyys.
9. Lantion elinten samanaikaisen patologian esiintyminen.

Periaatteet kohdunpoiston valintaan:
1. Sekä vatsan (AH) että emättimen kohdunpoistoleikkaukselle (VH) on selkeät käyttöaiheet ja vasta-aiheet.
2. Joissakin tapauksissa VG laparoskooppisella avustuksella (LAVG) on tarkoitettu
3. Jos kohdunpoisto voidaan suorittaa millä tahansa pääsyllä, etu määräytyy potilaan edun mukaisesti seuraavassa järjestyksessä: VG> LAVG> AG.

Indikaatiot ja ehdot VG:n suorittamiselle:
- Ei haittavaikutuksia sovelluksiin;
- kohtuun riittävä liikkuvuus;
- Riittävä kirurginen pääsy;
- Kohdun koko jopa 12 viikkoa;
- Kokenut kirurgi.

VG:n vasta-aiheet:
- Kohdun koko on yli 12 viikkoa;
- Kohdun rajoitettu liikkuvuus;
- Samanaikainen munasarjojen ja munanjohtimien patologia;
- Riittämätön kirurginen pääsy;
- Kohdunkaulan hypertrofia;
- Kohdunkaulan saavutettavuus;
- Leikkaus vesicovaginal fisteli historiassa;
- Invasiivinen kohdunkaulan syöpä.

Olosuhteet, joissa AG:n käytölle annetaan etu:
- VG:lle on vasta-aiheita, LAHD on vaikeaa tai riskialtista;
- Pakollinen silmänpoisto, jota ei voida tehdä millään muulla tavalla;
- Samanaikaisesta endometrioosista ja lantion elinten tulehduksellisista sairauksista johtuvat kiinnikkeet;
- Kasvaimen nopea kasvu (epäily pahanlaatuisuudesta);
- Samanaikaisen munasarjakasvaimen pahanlaatuisuuden epäily;
- Leveän nivelsiteen myooma;
- Epäilykset kohdun limakalvon hyvästä laadusta;
- Samanaikainen ekstragenitaalinen patologia.

Indikaatiot subtotaaliseen kohdunpoistoon (supravaginaalinen kohdun amputaatio):
1. Tapauksissa, joissa potilas vaatii kohdunkaulan säilyttämistä sen emättimen osan epiteelin ja kohdunkaulan patologian puuttuessa.
2. Vakava ekstragenitaalinen patologia, joka edellyttää leikkauksen keston lyhentämistä.
3. Selkeä liimausprosessi tai lantion endometrioosi, joka johtuu lisääntyneestä sigmoidisen paksusuolen tai virtsanjohtimen vammautumisriskistä tai muista komplikaatioista.
4. Kiireellisen kohdunpoiston tarve poikkeustapauksissa (kaulanpoistovaiheen puuttuminen lyhentää leikkauksen kestoa, on välttämätöntä kiireellistä leikkausta tehtäessä).

Leikkauksen laajuus kohdun lisäosien suhteen perustuu seuraaviin periaatteisiin:

Profylaktisen munasarjojen poiston puolesta ovat seuraavat perusteet:
- Ensinnäkin - 1-5 prosentissa tapauksista hyvänlaatuiset munasarjakasvaimet on leikattava uudelleen.
- Toinen - munasarjojen toiminta kohdunpoiston jälkeen huononee jonkin verran ja kahden vuoden kuluttua useimmille naisille kehittyy munasarjojen vajaatoimintaoireyhtymä.

Argumentit profylaktista munanpoistoa vastaan ​​ovat seuraavat:
- Ensimmäinen on suuri riski saada kirurginen vaihdevuosioireyhtymä munasarjojen poiston jälkeen, lisääntynyt kuolleisuus osteoporoosiin ja sydän- ja verisuonisairauksiin, mikä vaatii useimmissa tapauksissa pitkäaikaista hormonikorvaushoitoa.
- Toinen on munasarjojen poistamiseen liittyvät psykologiset näkökohdat.

Embolisaatio on lupaava menetelmä oireisten kohdun fibroidien hoitoon - sekä itsenäisenä menetelmänä että preoperatiivisena valmisteena myomektomiaa varten, mikä mahdollistaa intraoperatiivisen verenhukan vähentämisen.

Verisuonten embolisaation edut:
- Vähemmän verenhukkaa;
- Alhainen tartuntakomplikaatioiden esiintyvyys;
- Alhainen kuolleisuus;
- Toipumisajan lyhentäminen;
- Hedelmällisyyden säilyttäminen.

Mahdolliset embolisaation komplikaatiot:
- Tromboemboliset komplikaatiot;
- Tulehdukselliset prosessit;
- Subserous solmun nekroosi;
- Amenorrea.

Käyttöaiheet erityyppisiin kohdunpoistoon kliinisen tilanteen mukaan

Indikaatioita/tilanteitaminä	Pääsy
	emättimen	kokeiluversio newganal	LAWG	vatsan-
Kohdun verenvuoto	MUTTA
Adenomyoosi	MUTTA
Leiomyooma: kohtu jopa 12 viikkoa	MUTTA
Leiomyooma: kohtu 13-16 viikkoa			KOHDASSA 1	MUTTA
Leiomyooma: kohtu 17-24 viikkoa			KOHDASSA 1	MUTTA
Leiomyooma: kohtu > 22-24 viikkoa				MUTTA
endometriumin hyperplasia	MUTTA
Toistuva kohdunkaulan tai endometriumin polyyppi	MUTTA
Liittyvät mielenterveyden häiriöt	MUTTA			KOHDASSA 1
Kohdunkaulan intraepiteliaalinen neoplasia	MUTTA
Endometriumin pahanlaatuinen prosessi	IN 2		KOHDASSA 1	MUTTA
Kohdun lisäosien hyvänlaatuinen patologia, jolla on hyvä liikkuvuus			MUTTA	KOHDASSA 1
Kohdun lisäosien hyvänlaatuinen patologia, jossa on voimakas liimausprosessi			KOHDASSA 1	MUTTA

Huomautuksia: A - ensimmäinen vaihtoehto, B1 - ensimmäinen vaihtoehto, B2 - toinen vaihtoehto.

Ennaltaehkäisevät toimet: Kanssa ei ole erityistä ennaltaehkäisyä.

Jatkojohtaminen
Kohdunpoiston jälkeen leikkauksen laajuudesta riippuen:
- Subtotaalisen kohdunpoiston jälkeen - lisäkkeineen suositellaan yksivaiheisia estrogeeni-gestageenivalmisteita; ilman lisäyksiä - SIA:n estäminen.
- Täydellisen kohdunpoiston jälkeen - lisäkkeineen suositellaan hormonikorvaushoitoa estrogeenien kanssa, ilman lisäkkeitä - SIA:n ehkäisy.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
- remission induktio,
- komplikaatioiden helpottaminen.

Sairaalahoito

Indikaatioita sairaalahoitoon:

Suunniteltu sairaalahoito kirurgista hoitoa varten.

kiireellinen sairaalahoito osoitteessa:
- kohdun verenvuoto
- akuutin vatsan klinikka (solmun nekroosi, solmun jalkojen vääntyminen),
- vaikea kipuoireyhtymä (kouristelevat kivut alavatsassa ja kohdun myooman synty).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirjat Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisen asiantuntijatoimikunnan kokouksista, 2013
   1. 1. Kliiniset luennot synnytyksestä ja gynekologiasta, toimittanut Kayupova N.A., osa II, 2000 2. Gynekologia. Kansallinen johto / toim. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Kirurgiset vaihtoehdot kohdunpoistolle leiomyoomien hoidossa. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); toukokuuta 2000 klo 22. (ACOG-harjoitustiedote; nro 16). 4. Gynekologiset kasvaimet EBM-ohjeet. 12.8.2005 5. Näyttöön perustuvaan lääketieteeseen perustuvat kliiniset suositukset: Per. englannista. /Toim. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. painos, Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 s.: ill. 6. Todisteisiin perustuva lääketiede. Vuosittainen pikaopas. Kustantaja "MediaSphere", numero 3. - 2004.

Tiedot

III. PÖYTÄKIRJAN TÄYTÄNTÖÖNPANON ORGANISAATIOISET NÄKÖKOHDAT

Arviointikriteerit protokollan täytäntöönpanon tehokkuuden seurantaan ja auditointiin.
1. Kohdun myooman kirurgisten toimenpiteiden lukumäärä
2. Komplikaatioiden lukumäärä
3. Toimintatyypit

Luettelo protokollakehittäjistä:
Doshchanova A.M. - Lääketieteen tohtori, professori, korkeimman luokan lääkäri, synnytys- ja gynekologian osaston päällikkö, harjoittelu JSC "MUA:ssa".

Arvostelijat:
korkeimman luokan tohtori, lääketieteen tohtori, professori Ryzhkova S.N.

Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: ei.

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: kun uusia todisteita ilmaantuu.

IV. Sovellus

1. Diagnostinen seuranta

№	Diagnostiset perustutkimukset	Sovellusten moninaisuus	Sovelluksen todennäköisyys
1	Bimanuaalinen tutkimus	1 kerran	100%
2	Yleinen verianalyysi	1 kerran	100%
3	Ultraääni vatsan, emättimen anturilla	1 kerran	100%
№	Diagnostiset lisätutkimukset	Sovellusten moninaisuus	Sovelluksen todennäköisyys
1	Kilpirauhasen ultraääni	1 kerran	33%
2	Lantion MRI	1 kerran	33%
3	Laparoskopia	1 kerran	10%
4	Hysteroskopia	1 kerran	10%
5	Kohdun dopplerometria	1 kerran	70%

2. Lääketieteelliset laitteet ja lääkkeet

№	Main	Määrä per päivä	Hakemuksen kesto	Sovelluksen todennäköisyys
1	Hormonihoito: Estrogeeni-gestageenivalmisteet	1 tabletti päivässä	6 kuukautta	33%
2	Gn-Rg-analogit (triptoreliini)	3,75 mg 1 kerran päivänä 28	6 kuukautta	33%
3	Danatsoli	400mg päivässä	6 kuukautta	33%
№	Lisätiedot	Määrä per päivä	Hakemuksen kesto	Sovelluksen todennäköisyys
	Navy kanssa levonorgestreeli	1 kerran	5 vuotta	33%
2	Gestageenit (COC-dydrogesteroni, noretisteroni,	20-30 mg 5. - 25. päivän MC 10 mg päivinä 5 - 25 MC	6 kuukautta	33%

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2016

Kohdun leiomyoma (D25)

synnytys ja gynekologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty
Lääketieteellisten palvelujen laatua käsittelevä sekakomitea
Terveys- ja sosiaaliministeriö
päivätty 9.6.2016

Kohdun fibroidit (leiomyooma)- kohdun sileälihaskuitujen monoklonaalinen hyvänlaatuinen kasvain.

ICD-10- ja ICD-9-koodien välinen korrelaatio

ICD-10 koodit

ICD-9 koodit

D25 Kohdun leiomyooma D25.0 Submukosaalinen kohdun leiomyooma D25.1 Intramuraalinen kohdun leiomyooma D25.2 Kohdun subserous leiomyooma D25.9 Kohdun leiomyooma, määrittelemätön

39.7944 Lantion elinten verisuonten, kohdun valtimoiden endovaskulaarinen embolisaatio. 68.4110 Laparoskooppinen konservatiivinen myomektomia tai limakalvonalaisten solmukkeiden hysteresektio. 68.51 Laparoskooppinen emättimen kohdun poisto. 68.411 Laparoskooppinen täydellinen kohdunpoisto. 67.30 Muut kohdunkaulan vaurioalueen tai kudoksen leikkaus tai tuhoaminen. 67.39 Muut menetelmät kohdunkaulan vahingoittuneen alueen tai kudoksen poistamiseksi tai tuhoamiseksi. 68.31 Laparoskooppinen supravaginaalinen kohdunpoisto. 68.41 Laparoskopinen vatsan kohdun poisto. 68.29 Muut kohdun vahingoittuneen alueen leikkaaminen tai tuhoaminen. 68.30 Supravaginaalinen kohdun vatsan amputaatio. 68.39 Muut ja määrittelemättömät vatsan kohdunpoistoleikkaukset. 68.40 Täydellinen vatsan kohdun poisto. 68.49 Muut ja määrittelemättömät vatsan kohdunpoistotoimenpiteet. 68.50 Emättimen kohdun poisto. 68.59 Muut emättimen kohdunpoistot. 68.81 Kohdun ekstirpaatio sisäisten suolivaltimoiden ligaatiolla. 68.90 Muu ja määrittelemätön kohdunpoisto. 69.09 Muut kohdun laajennukset ja kyretaatiot.

Protokollan kehityspäivämäärä: 2013 (tarkistettu 2016).

Protokollan käyttäjät: Yleislääkärit, synnytyslääkärit-gynekologit, onkologit.

Todisteiden asteikko:
Todisteen vahvuuden ja tieteellisen tutkimuksen tyypin välinen suhde.

	Todisteen taso		Suositusten luokittelu
minä	Todisteet ainakin yhdestä huolellisesti satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta	MUTTA	Korkea näyttö kliinisestä ennaltaehkäisevästä toiminnasta.
II-1	Tiedot hyvin suunnitelluista kontrolloiduista kokeista ilman satunnaistamista	AT	Hyvä näyttö kliinisestä ennaltaehkäisevästä toiminnasta
II-2	Tiedot hyvin suunnitelluista kohorttitutkimuksista (prospektiivisista tai retrospektiivisistä) tai tapauskontrollitutkimuksista, mieluiten useista lääketieteellisistä keskuksista tai tutkimusryhmistä	FROM	Nämä todisteet ovat ristiriitaisia, eivätkä ne salli erityistä suositusta kliinisen ennaltaehkäisevän toiminnan puolesta tai sitä vastaan.
II-3	Todisteet, jotka on saatu vertaamalla paikan lukumäärää tai sijaintia toimenpiteillä tai ilman. Ilmeiset tulokset kontrolloimattomista tutkimuksista (kuten penisilliinihoidon tulokset 1940-luvulla) voidaan myös sisällyttää tähän luokkaan.	D	Hyvä näyttö, joka ei suosittele kliinisiä ennaltaehkäiseviä toimia
III	Asiantuntijalausunnot, jotka perustuvat kliiniseen kokemukseen, demonstratiivisiin tutkimuksiin tai asiantuntijakomitean raportteihin	E	Korkea todistusaineisto kliinisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden käyttöä vastaan
		L	Riittämätön todiste (laadullisesti tai määrällisesti) suosituksen tekemiseen, mutta muut tekijät voivat vaikuttaa päätökseen

Luokitus

Lokalisoinnin ja kasvusuunnan mukaan:
subperitoneaalinen (subserous) - myomatoottisen solmun kasvu kohti vatsaonteloa kohdun seroosikalvon alla;
submukosaalinen (submukosaalinen) - myomatoottisen solmun kasvu elimen ontelon suunnassa kohdun limakalvon alla;
intraparietaalinen (interstitiaalinen) - solmun kasvu kohdun lihaskerroksen paksuudessa.

FIGO:n mukaan(2011).

Kliinisten ilmentymien mukaan:
Oireeton kohdun fibroidit (50-80% tapauksista) - ilman kliinisiä oireita;
Oireiset kohdun fibroidit (20-50% tapauksista) - kliinisillä oireilla.

Diagnostiikka (poliklinikka)

DIAGNOSTIIKKA AVOLAITOTASOILLA

Diagnostiset kriteerit (LE - III)

Valitukset:
Epänormaali kohdun verenvuoto
· lantiokipu;
raskaus alavatsassa;
vatsan kasvu;
virtsarakon toimintahäiriö (dysuria);
suolen toimintahäiriö (dyskesia)
hedelmättömyys.

Anamneesi:
Merkittäviä anamneesin hetkiä ovat:
raskauden ja synnytyksen puuttuminen;
varhaiset kuukautiset,
kuukautisten tiheyden lisääntyminen;
dysmenorrean kesto;
rasittunut perinnöllisyys;
Lisääntynyt ruumiinpaino
· hypertensio;
· diabetes;
ikä (huippu ilmaantuvuus 40-50 vuotta).

Lääkärintarkastus:
Bimanuaalinen emätintutkimus:
Kohtu on kooltaan laajentunut, ja sen ääriviivat ovat epätasaiset tiheiden solmujen vuoksi.

Laboratoriotutkimus:
KLA - hemoglobiinin lasku (vakavuudestaan ​​vaihteleva anemia) ekstragenitaalisen patologian puuttuessa.

Instrumentaalinen tutkimus:

Ultraääni (transvaginaalinen, transabdominaalinen, transvaginaalinen sonohysterografia kontrastilla):
- herkkyys ja spesifisyys 98-100%. (UD - A);
- pieniä heterogeenisiä kaikusignaaleja myometriumin rajojen sisällä;
- kohdun hypoechoic ja heterogeeninen kaikurakenne, jolla on epätasaiset ääriviivat;
- merkki myomatoottisen solmun aliravitsemuksesta on kystisten alueiden esiintyminen fibroideissa.

HUOM! Jos kohdun fibroidit ovat yli 12 viikkoa, on suositeltavaa suorittaa transabdominaalinen ultraääni (LE - C).

HUOM! transvaginaalinen sonohysterografia kontrastilla (fysiologisen suolaliuoksen lisääminen kohtuonteloon), sillä on korkea diagnostinen arvo limakalvonalaisissa solmukkeissa ja se mahdollistaa erottamisen endometriumin polyypeistä.

HUOM! Submukosaalisilla kohdun fibroideilla on vähemmän kaikukykyä kuin polyypeilla ja ympäröivällä kohdun limakalvolla, ja huolellinen tutkimus mahdollistaa sen "jatkoa" ympäröivässä myometriumissa visualisoinnin.

MRI - pienen lantion ja vatsaontelon epätyypillisten muodostumien läsnä ollessa. (UD - C).

Diagnostinen algoritmi:

Diagnostiikka (ambulanssi)

DIAGNOSTIIKKA HÄTÄAPUVAIHEESSA

Diagnostiset toimenpiteet:

Valitukset:
verenvuoto sukuelinten kautta, kipu alavatsassa.

Lääkärintarkastus:
ihon kalpeus ja näkyvät limakalvot;
Verenpaineen lasku, takykardia.

Vatsan tarkastus ja tunnustelu:
naisen säästävä asema;
kipu alavatsan tunnustelussa;
Positiiviset vatsakalvon ärsytyksen oireet solmukkeen pedicleen vääntymisellä ja solmukudoksen nekroosilla.

Diagnostiikka (sairaala)

DIAGNOSTIIKKA KIINTEÄLLÄ TASOLLA

Diagnostiset kriteerit sairaalatasolla: katso avohoidon diagnostiset kriteerit.

Diagnostinen algoritmi:

Luettelo tärkeimmistä diagnostisista toimenpiteistä:
· UAC.

Luettelo diagnostisista lisätoimenpiteistä:
Pienen lantion ultraääni transvaginaalisesti ja/tai vatsan kautta,
pienen lantion hysterosonografia;
· hysteroskoopia;
Lantion MRI.

HUOM! Sairaalaympäristössä kaikenlaisia ​​hoito- ja diagnostisia toimenpiteitä voidaan toteuttaa kohtuullisin perustein ja indikaatioin, ottaen huomioon olemassa olevat perus- ja liitännäissairaudet olemassa olevien kliinisten protokollien puitteissa.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi ja perustelut lisätutkimuksille

Diagnoosi	Erotusdiagnoosin perustelut	Kysely	Diagnoosin poissulkemiskriteerit
Adenomyoosi	Sama kliininen kuva	ultraääni, MRI Histologinen tutkimus	Ominaista on verenvirtauksen puuttuminen CDI-tilassa adenomyoosissa, kohdun limakalvon siirtymävyöhykkeen paksuuntuminen;
Kohdun syöpä / kohdun sarkooma	Ei erityisiä oireita	Anamneesi, ultraääni, MRI	Kasvaimen nopea kasvu, epätyypillinen äänikuva ja magneettikuvaus, sumeina reunuksina ja itämisenä viereisissä elimissä
Endometriumin polyyppi	Ei erityisiä oireita	ultraääni, MRI	Hyvin rajattu polypoidimassa, jonka rakenne on samanlainen kuin kohdun limakalvo.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidossa käytetyt lääkkeet (vaikuttavat aineet).

Askorbiinihappo

Gestodene

Danatsoli (Danatsoli)

Desogestreeli (desogestreeli)

Dekstroosi (dekstroosi)

Dienogest (Dienogest)

Rautasulfaatti (ferrisulfaatti)

Ibuprofeeni (Ibuprofeeni)

Kaliumkloridi (Kaliumkloridi)

Kalsiumkloridi (kalsiumkloridi)

Naprokseeni (Naprokseeni)

Natriumasetaattia

Natriumasetaattitrihydraatti

Natriumbikarbonaatti (natriumbikarbonaatti)

Natriumkloridi (natriumkloridi)

Traneksaamihappo (traneksaamihappo)

Ulipristal

Etinyyliestradioli (etinyyliestradioli)

Hoito (ambulatorinen)

HOITO AVOLAATIOTASOLLA

Hoitotaktiikka

Fibroideja/leiomyoomia sairastavien naisten hoito tulee yksilöidä oireiden, fibroidien koon ja sijainnin, iän, potilaan mieltymysten, hedelmällisyyden tai kohdun säilyttämisen tarpeen, hoidon saatavuuden ja lääkärin kokemuksen perusteella (LE-IIIB).

Ei huumehoito: ei.

Sairaanhoidon:

Kohdun fibroidien lääkehoidon indikaatiot:
Potilaan halu säilyttää lisääntymistoiminto;
kohdun fibroidit, jotka eivät ylitä 12 viikon raskauden kokoa;
Myooma, johon liittyy ekstragenitaalisia sairauksia, joihin liittyy suuri anestesia- ja leikkausriski;
lääkehoito leikkauksen valmisteluvaiheena tai kuntoutushoitona leikkauksen jälkeisellä kaudella konservatiivisen myomektomian jälkeen.

Tehokas hoito naisille, joilla on fibroidien aiheuttama epänormaali kohdun verenvuoto, sisältää: levonorgestreeliä sisältävät kohdunsisäiset järjestelmät (LE-I) gonadoliberiinianalogit, (LE-I) selektiiviset progesteronireseptorin modulaattorit, (LE-I) suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet (LE-II-2). ) progestiinit (LE - II-2) ja danatsoli (LE - II2).

HUOM! Oireisiin kohdun fibroidien tehokkaita hoitoja ovat selektiiviset progestiinireseptorin modulaattorit ja gonadotropiinia vapauttavan hormonin analogit. (UD - I).

HUOM! Hoito a-GnRH:lla vähentää tehokkaasti solmukkeiden kokoa ja kohdun verenvuotoa, mutta sitä käytetään enintään 6 kuukauden ajan, koska pitkäaikaiskäytössä kehittyy lääkkeiden aiheuttama vaihdevuodet (LE - A).

HUOM! Ulipristaaliasetaatti pysäyttää tehokkaasti kohdun verenvuodon, vähentää kohdun fibroidien määrää ja pidentää potilaiden leikkausta edeltävää valmisteluaikaa, mikä on tärkeää potilaiden anemian ja/tai samanaikaisen ekstragenitaalisen patologian (LE - A) esiintyessä.

HUOM! OC ja IUD-LNG ovat tehokkaita kohdun verenvuotoa vastaan, mutta ne eivät tehoa vähentämään myomatoosisolmukkeiden määrää.

HUOM! Danatsoli - vähentää solmujen määrää 20-25%, vähentää tehokkaasti raskaan kuukautisvuodon määrää, mutta ei ole tarpeeksi tietoa fibroidien pitkäaikaishoidon tehokkuudesta.

HUOM! Lääketieteellinen hoito on valintamenetelmä naisille, jotka eivät ole kirurgisen hoidon kohteena tai jotka kieltäytyvät siitä. On syytä huomata, että fibroidien koko palasi edelliseen 6 kuukauden kuluessa hoidon lopettamisesta (LE - C).

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä:
ulipristaaliasetaatti - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
IUD levonorgestreelin kanssa - 52 mg;
· Danatsoli;
etinyyliestradiolidienogesti 2 mg;
etinyyliestradioligestodeeni 75 mg;
etinyyliestradioli desogestreeli 150 mcg.

NSAID:t;
rautavalmisteet;
trenax.

Toimenpiteiden algoritmi hätätilanteissa avohoitotasolla:

Muut avohoidon muodot: ei

Pöytä 1. Lääkkeiden vertailutaulukko:

Huumeiden nimi	UD	Irtisanominen Oireet	Solmun koon pienentäminen	Hoidon enimmäiskesto	Mahdolliset sivuvaikutukset
Ulipristaaliasetaatti	MUTTA	+	+	4 kurssia 3 kuukauden ajan	Päänsärky, pahoinvointi, mielialan muutokset, PAEC
A-GnRg	MUTTA	+	+	6 kuukautta	Lääkkeiden aiheuttaman vaihdevuosien oireet
Laivasto LNG:llä	AT	+	-	5 vuotta	Epäsäännöllinen tiputtelu, karkottaminen
KOKKI	AT	+	-	Ei rajoitettu, jos EGP:stä ei ole vasta-aiheita
Danatsoli	MUTTA	Vähän tutkimusta	+	6 kuukautta	Androgeeninen sivuvaikutus
Progestogeenit, joilla on selvä vaikutus kohdun limakalvoon	AT	+	Vaikutus ei todistettu	6 kuukautta	Pahoinvointi, päänsärky, mastalgia

onkogynekologin konsultaatio - jos epäillään endometriumin hyperplastisia prosesseja tai kohdun sarkoomaa.
· terapeutin kuuleminen - anemian tapauksessa konservatiivisen hoidon määrittämiseksi.
Asiaan liittyvien asiantuntijoiden konsultaatiot ekstragenitaalisten sairauksien yhteydessä.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet: ei.

Potilaan seuranta:
Naiset, joilla on enintään 12 viikon pituisia oireettomia fibroideja ilman muita lantion elinten patologisia muodostumia, tarvitsevat lisätutkimuksia toisen patologian tunnistamiseksi, joka voi liittyä kohdun fibroidien kehittymiseen, ja sen vuoksi on tarpeen hoitaa sitä;
· heidän tulee käydä lääkärissä kerran vuodessa tai useammin, jos oireita ilmaantuu (LE-C);
Naisten, joilla on oireeton fibroidi yli 12 viikkoa, tulee neuvotella asiantuntijoiden kanssa erikseen sovitussa seuranta-ohjelmassa, mutta vähintään kerran vuodessa ja saada konservatiivista hoitoa (LE-C), jos leikkauksesta kieltäydytään tai jos siihen on vasta-aiheita.

kohdun fibroidien koon pieneneminen tai solmujen kasvun puute;
taudin uusiutumisen ehkäisy.

Hoito (ambulanssi)

HOITO HÄTÄVAIHEESSA

Ensiavun vaiheessa annettava huumehoito:

Infuusiohoito kristalloideilla massiiviseen verenvuotoon:
natriumkloridiliuos;
natriumasetaattia;
natriumbikarbonaatti;
kaliumkloridi;
natriumasetaattitrihydraatti,
kaliumkloridi;
Ringer Locken ratkaisu
glukoosiliuos.
Anestesia vaikeaan kipuoireyhtymään:

ibuprofeeni 5 mg/2 ml, ampullit; tabletti, 5 mg.
Antifibrinolyyttinen hoito - verenhukan vähentämiseksi:
trenax-tabletit 250 mg, 500 mg; 5 ml ampulli.

Hoito (sairaala)

HOITO KIINTEÄLLÄ TASOLLA

Hoitotaktiikka

Ei huumehoito: ei.

Sairaanhoidon:
Leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden antibakteerinen ennaltaehkäisy;
Antibioottihoito hätäsairaalahoitoon solmun pedicleen nekroosin tai vääntymisen vuoksi;
Riittävä analgeettinen hoito;
infuusiohoito kristalloideilla ja kolloideilla indikaatioiden mukaan;
anemian korjaus;
tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy leikkauksen jälkeisellä kaudella.

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä

Antifibrinolyyttiset lääkkeet:
traneksaamihappotabletit 250 mg, 500 mg; 5 ml ampulli.

Rautavalmisteet:
kuiva rauta(II)sulfaatti + askorbiinihappotabletti 320 mg/60 mg;
rauta(II)sulfaattiheptahydraatti + askorbiinihapposiirappi, 100 ml, rautasulfaattitipat, 25 ml, pullot.

Kolloidi- ja kristalloidiliuokset(kokonaistilavuus jopa 1500-2000 ml):
natriumkloridiliuos;
natriumbikarbonaatti;
kaliumkloridi;
natriumasetaattitrihydraatti;
kaliumkloridi;
glukoosiliuos.

Kipulääkkeet:
naprokseenitabletit 0,25 mg ja 0,5 mg;
ibuprofeeni 5 mg/2 ml, ampullit; tabletti, 5 mg.

Luettelo lisälääkkeistä:
SMPR (ulipristaaliasetaatti 5 mg);
Verensiirto (ilmoitetulla tavalla).

HUOM! Anemia tulee korjata ennen elektiivistä leikkausta (LE: II-2A). Selektiiviset progesteronireseptorin modulaattorit ja gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistit korjaavat tehokkaasti anemiaa, ja niitä tulee käyttää ennen leikkausta (LE-I-A).

HUOM! Vasopressiinin, bupivakaiinin ja epinefriinin, misoprostolin, periservikaalisen kiristysnauhan tai trombiinimatriisien käyttö vähentää verenhukkaa myomektomian aikana, ja sitä tulee harkita (LE-I-A).

Kirurginen interventio

Leikkauksen suunnittelun tulee perustua myoomien sijainnin, koon ja lukumäärän tarkkaan määritykseen [EL-III-A]. Tapauksissa, joissa morcellaatio on tarpeen myooman poistamiseksi vatsasta, potilaalle tulee kertoa mahdollisista riskeistä ja komplikaatioista, mukaan lukien se, että harvoissa tapauksissa fibroidit voivat sisältää pahanlaatuisia elementtejä ja että laparoskooppinen morcellaatio voi levittää syöpää, mikä saattaa aiheuttaa ennuste [LE - III-B].

Kohdunontelon kyretaasi:
Käyttöaiheet:
kohdun verenvuodon kanssa

Kohdunpoisto
Käyttöaiheet:
naiset, jotka ovat suorittaneet synnytystehtävänsä;
fibroidien nopea kasvu vaihdevuosien aikana naisilla, jotka eivät käytä hormonikorvaushoitoa (vaikka oireita ei olisikaan);
Leiomyosarkooman epäily.

HUOM! Kohdunpoisto ei ole aiheellinen naisille, joilla on oireettomia kohdun fibroideja ja joilla on vähäinen epäilys pahanlaatuisesta prosessista.
HUOM! Kohdunpoistoa ei tulisi suositella mahdollisen myoomin kasvun estämiseksi tulevaisuudessa.

Kohdunpoistotyypit:
· emättimen kohdun poisto;
· vatsan kohdun poisto;
on selkeät indikaatiot ja vasta-aiheet;
· VG laparoskooppisella avustuksella.

HUOM! Kohdunpoiston tyypin valinnan, riippumatta pääsystä (emättimen, laparoskooppinen tai laparotominen), tulee perustua kokemukseen, kirurgin mieltymyksiin ja potilaan objektiiviseen tilaan (myomatoottisten solmukkeiden koko ja lukumäärä, aiemmat kirurgiset interventiot, ekstragenitaaliset). patologia jne.). Aina kun mahdollista, suositaan vähiten invasiivista hoitotapaa.

Myomektomia
Käyttöaiheet: Naiset, jotka kärsivät keskenmenosta tai hedelmättömyydestä, joilla on yksi tai useampi kohdun onteloa muotoileva myooma (useimmiten submukosaaliset fibroidit), myomektomia voi parantaa hedelmällisyyttä ja onnistunutta raskauden lopputulosta.

HUOM! Myomektomia kirurgisena hoitomenetelmänä mahdollistaa hedelmällisyyden säilyttämisen ja eliminoi tehokkaasti kohdun fibroideihin liittyvät oireet. [UD -C].
Tämä on hoitovaihtoehto naisille, jotka haluavat säilyttää elimen tai hedelmällisyyden, mutta ovat mahdollisen lisätoimenpiteen vaarassa (EL-II2). Ei ole näyttöä siitä, että laparoskooppinen myomektomia olisi parempi kuin laparotomia [LE-C]. Myomektomia on vaihtoehto kohdunpoistolle naisille, jotka haluavat säilyttää elimen synnytyssuunnitelmista riippumatta. Naisille tulee kertoa riskistä, että leikkauksen laajuus mahdollisesti laajenee kohdunpoistoon elektiivisen myomektomian aikana. Tämä riippuu leikkauksensisäisistä löydöksistä ja leikkauksen kulusta.

Hysteroskooppinen myomektomia
Käyttöaiheet: oireenmukaiset intrakavitaariset kohdun fibroidit, limakalvonalaiset fibroidit (tyypit 0, I ja II), halkaisijaltaan 4-5 cm.
HUOM! Se tulee tehdä varoen tapauksissa, joissa kohdun myooman ja seroosin välinen paksuus on alle 5 mm.

Laparoskooppinen myomektomia:
Käyttöaiheet: fibroidit monimutkaisissa paikoissa (alempi segmentti tai kohdunkaula), useita solmukkeita ja/tai suuret solmut (> 10 cm).

Laparoskooppisella myomektomialla on etuja laparotomiseen myomektomiaan verrattuna vähemmän verenhukkaa, leikkauksen jälkeistä kipua, vähemmän yleisiä komplikaatioita, nopeampaa toipumista ja merkittävää kosmeettista hyötyä [LE-B]
Kohdun repeämät raskauden ja synnytyksen aikana laparoskooppisen myomektomian jälkeen liittyvät intramuraalisten fibroidien syvien vaurioiden riittämättömään sulkeutumiseen tai liialliseen sähkökirurgisen energian käyttöön [LE-S]. 6 kuukauden ajan noudattaminen myomektomiasta raskauden alkamiseen edistää myometriumin parempaa palautumista.

Muut hoitomuodot:

Kohdun valtimoiden embolisaatio:
Käyttöaiheet: oireenmukaiset kohdun fibroidit haluttaessa potilailla, jotka haluavat säilyttää elimen, mutta eivät suunnittele tulevaa raskaaksi.

HUOM! Naisia, jotka valitsevat Yhdistyneet arabiemiirikunnat fibroidien hoitoon, tulee neuvoa mahdollisista riskeistä, heikentyneestä hedelmällisyydestä ja raskauden tuloksista [EL-II-3A].

Korkean intensiteetin fokusoitu ultraääni ja MRI-apu (FUS-ablaatio)
Käyttöaiheet: kohdun fibroidit enintään 10 cm ja kohdun kokonaiskoko enintään 24 viikkoa .

Indikaatioita asiantuntijaneuvoille:

Indikaatioita tehohoitoon siirtoon ja elvytykseen:
akuutti kardiovaskulaarinen ja hengitysvajaus;
akuutti DIC-oireyhtymä;
tajunnan häiriöt, kouristukset;
varhainen postoperatiivinen ajanjakso.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
kohdun fibroidien koon pieneneminen (UAE, FUS-ablaatio);
Taudin oireiden väheneminen tai häviäminen;
Kohdun fibroidien ja/tai kohdun poisto.

Jatkojohtaminen
Ei ole erityistä ehkäisyä. Potilaita kehotetaan kääntymään lääkärin puoleen, jos hoidon jälkeen ilmenee epänormaalia kohdun verenvuotoa, epänormaalia vuotoa sukuelimistä ja muita oireita kohdun fibroidien uusiutumisesta.

Sairaalahoito

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:
oireenmukaiset fibroidit (jossa on verenvuoto- ja kipuoireyhtymä, anemia, viereisten elinten puristumisoireet) naisilla, jotka ovat saaneet päätökseen lisääntymistoimintonsa;
fibroidien koko 13-14 viikkoa tai enemmän;
Submukosaalisen solmun läsnäolo;
Epäily solmun sähkökatkosta;
Fibroidien subseroosisolmun esiintyminen jalassa (johtuen solmun vääntömahdollisuudesta);
nopea kasvu (4-5 viikkoa vuodessa tai enemmän) tai vastustuskyky α-GnRH-hoidolle);
Fibroidit yhdessä endometriumin hyperplastisen prosessin ja/tai munasarjakasvaimen kanssa;
Lapsettomuus ja/tai keskenmeno kohdun fibroidien vuoksi, jotka muuttavat kohdun onteloa.

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
· kohdun verenvuoto;
Akuutin vatsan klinikka (solmun nekroosi, solmun jalkojen vääntö);
Vaikeat kipuoireyhtymät (kouristelevat kivut alavatsassa, kun kohdun myooma syntyy).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja MHSD RK:n lääketieteellisten palveluiden laatua käsittelevän sekatoimikunnan kokouksista, 2016
   1. 1. SOGC:n KLIINISET KÄYTTÖOHJEET. Kohdun leiomyoomien hoito. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO-luokitusjärjestelmä ("PALM-COEIN") epänormaalin kohdun verenvuodon syiden selvittämiseksi lisääntymisvuosina olevilla naisilla, joilla ei ole vakavaa verenvuotoa, mukaan lukien kliinisen tutkimuksen ohjeet. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC:n ohje kohdun fibroidien hoidosta naisilla, joilla on muuten selittämätön hedelmättömyys 2015 5. Kohdun fibroidit: kurssi elinten säilyttämisestä. Uutiskirje / V.E. Radzinsky, G.F. Totchev. - M.: Status Praesensin toimitus, 2014.

Tiedot

Protokollassa käytetyt lyhenteet

ESR	-	punasolujen sedimentaationopeus
ultraääni	-	ultraäänimenettely
MRI	-	Magneettikuvaus
HRT	-	hormonikorvaushoito
a - GnRH	-	gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistit
KOKKI	-	yhdistelmäehkäisyvalmisteet
OK	-	ehkäisypillerit
Laivasto	-	kohdunsisäinen järjestelmä
ICE	-	oireyhtymä - intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä
VG	-	emättimen kohdun poisto
AG	-	vatsan kohdun poisto
tulehduskipulääkkeet	-	ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet
EMA	-	kohdun valtimon embolisaatio
HELVETTI	-	valtimopaine
APTT	-	aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika
PV	-	protrombiiniaika
ALT	-	alaniiniaminotransferaasi
AST	-	aspartaattiaminotransferaasi
SMRP	-	selektiivinen progesteronireseptorin modulaattori
EGZ	-	ekstragenitaalinen patologia
PAEC	-	Proliittyvät endometriumin muutokset (muutokset kohdun limakalvossa, jotka liittyvät progesteronireseptoreihin kohdistuvaan antagonistiseen vaikutukseen)

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - lääketieteen tohtori, professori, korkeimman luokan tohtori, synnytys- ja gynekologian osaston johtaja harjoittelussa JSC "Astanan lääketieteellisessä yliopistossa".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - korkeimman luokan synnytyslääkäri-gynekologi, CF "UMC" NSCMD:n haara.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, ensimmäisen luokan lääkäri, JSC "Astana Medical University" synnytys- ja gynekologian osaston assistentti.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - lääketieteen tohtori, professori, JSC "Astana Medical University", korkeimman luokan kliininen farmakologi.

Eturistiriita: ei.

Arvostelijoiden luettelo: Kaliyeva Lira Kabbasovna - lääketieteen tohtori, synnytys- ja gynekologian osaston johtaja nro 2, RSE REM "S.D. Asfendiyarov".

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: Pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuotta sen julkaisemisen jälkeen ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien, joilla on todistetusti, olemassaolo.

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
• Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

KUDUN MYOMA: DIAGNOOSI, HOITO JA KUNNOSTUS

SOVITTU

Venäjän terveysministeriön pääasiallinen freelance-asiantuntija synnytys- ja gynekologiassa, Venäjän tiedeakatemian akateemikko L.V. Adamyan

21/09 alkaen 2015

HYVÄKSYÄ

Venäjän synnytyslääkäreiden ja gynekologien seuran puheenjohtaja V. N. Serov

21/09 alkaen 2015


Kirjoittajaryhmä:

Adamyan Leila Vladimirovna	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "Akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus" apulaisjohtaja, Venäjän terveysministeriön synnytys- ja gynekologian pääasiallinen freelance-asiantuntija, Venäjän akateemikko Tiedeakatemia, professori
Andreeva Elena Nikolaevna	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "endokrinologisen tutkimuskeskuksen" endokriinisen gynekologian osaston johtaja, Moskovan valtion lääketieteellisen ja hammaslääketieteen yliopiston lisääntymislääketieteen ja -kirurgian osaston professori A.I. Evdokimovin mukaan. lääketiede
Artymuk Natalja Vladimirovna	Synnytys- ja gynekologian osaston päällikkö, Kemerovo State Medical Academy, Venäjän terveysministeriö, lääketieteen tohtori, professori
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Surgutin osavaltion yliopiston synnytys-, gynekologian ja perinatologian osaston johtaja, Surgutin kliinisen perinataalikeskuksen ylilääkäri, MD, professori
pakolainen Vitali Fedorovich	Operatiivisen gynekologian osaston johtaja, liittovaltion budjettitieteellinen laitos "D.O. Ottin mukaan nimetty synnytys- ja gynekologian tutkimuslaitos", lääketieteen tohtori, professori
Gevorkyan Mariyana Aramovna
Gluhov Jevgeni Jurievich	Synnytys- ja gynekologian osaston apulaisprofessori, SBEI HPE "Ural State Medical University", Venäjän terveysministeriö, synnytys- ja gynekologian apulaislääkäri, MBU CGB N 7, Jekaterinburg, Ph.D.
Gus Aleksanteri Iosifovich	Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "Akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus" toiminnallisen diagnostiikan osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori
Dobrokhotov Julia Eduardovna	Venäjän terveysministeriön SBEI HPE:n "N.I. Pirogovin mukaan nimetty Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto" synnytys- ja gynekologian osaston N 2 lääketieteellisen tiedekunnan johtaja, lääketieteen tohtori, professori
Jordania Kirill Iosifovich	N.N.n:n johtava tutkija, professori
Zayratyants Oleg Vadimovich	Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopiston patologisen anatomian osaston johtaja, A.I. Evdokimovin nimitys Venäjän terveysministeriöstä, Venäjän federaation keskuspiirin Roszdravnadzorin pääpatologi, Venäjän varapresidentti ja Moskovan hallituksen puheenjohtaja Patologien seura, A. I. Strukova RAMS -palkinnon saaja, lääketieteen tohtori, professori
Kozachenko Andrei Vladimirovitš	Venäjän terveysministeriön akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus, operatiivisen gynekologian ja yleiskirurgian laitoksen gynekologisen osaston johtava tutkija, Venäjän terveysministeriön osaston apulaisprofessori Venäjän terveysministeriön A.A. I. Evdokimovan nimen Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopiston lisääntymislääketiede ja -kirurgia, MD
Kiselev Stanislav Ivanovitš	Moskovan osavaltion lääketieteellisen ja hammaslääketieteen yliopiston lisääntymislääketieteen ja -kirurgian osaston professori A.I.
Kogan Jevgenia Altarovna	Venäjän terveysministeriön akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus liittovaltion budjettilaitoksen 1. patoanatomisen osaston johtaja, valtion budjetin koulutuslaitoksen tutkimuskeskuksen patologian osaston professori Korkea-asteen ammatillinen koulutuslaitos "Ensimmäinen Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto nimetty I. M. Sechenovin mukaan", FT, professori
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Venäjän terveysministeriön I. M. Sechenovin mukaan nimetyn Moskovan ensimmäisen valtion lääketieteellisen yliopiston tieteellisen ja kasvatustieteellisen kliinisen keskuksen naisten terveyden tutkimusosaston päätutkija, lääketieteen tohtori, professori
Kurashvili Julia Borisovna	Lääketieteellisen fysiikan osaston professori, National Research Nuclear University "MEPhI", MD
Levakov Sergei Aleksandrovich	Venäjän terveysministeriön akateemikko V. I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellisen keskuksen liittovaltion budjettilaitoksen gynekologisten sairauksien hoidon monimutkaisten ja yhdistettyjen menetelmien osaston johtaja, lääketieteen tohtori, professori
Malyshkina Anna Ivanovna	Venäjän terveysministeriön V.N.Gorodkovin mukaan nimetyn Ivanovo-äitiyden ja lapsuuden tutkimuslaitoksen FSBI:n johtaja, MD
Maltseva Larisa Ivanovna	Synnytys- ja gynekologian osaston päällikkö, Kazanin osavaltion lääketieteellinen akatemian päällikkö freelance-gynekologi Volgan liittovaltion piirissä, lääketieteen tohtori, professori
Marchenko Larisa Andreevna	Venäjän terveysministeriön akateemikko V.I. Kulakovin mukaan nimetty synnytys-, gynekologian ja perinatologian tieteellinen keskus liittovaltion budjettilaitoksen gynekologisen endokrinologian osaston johtava tutkija, lääketieteen tohtori, professori
Murvatov Kamoljon Jamolhonovich	Venäjän sisäministeriön sotilaskliinisen pääsairaalan gynekologisen osaston päällikkö, lääketieteellisen palvelun eversti, Moskovan valtion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopiston lisääntymislääketieteen osaston apulaisprofessori, tohtori A.I. Evdokimov.
Pestikova Tatjana Jurjevna	Synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, SBEI HPE "Far Eastern State Medical University" Venäjän terveysministeriössä (Habarovsk), johtava freelance synnytyslääkäri-gynekologi Kaukoidän liittovaltiopiirissä, lääketieteen tohtori, professori
Popov Aleksandr Anatolievitš	Endoskopian osaston päällikkö, GBUZ MO "Moskovan alueellinen synnytys- ja gynekologian tutkimuslaitos", lääketieteen tohtori, professori
Protopopov Natalja Vladimirovna	Perinataalin ja lisääntymislääketieteen osaston johtaja, SBEI DPO "Irkutskin valtion lääketieteellinen jatkokoulutusakatemia", lääketieteen tohtori, professori
Samoilov Alla Vladimirovna	Tšuvashin tasavallan ministerikabinetin varapuheenjohtaja - Tšuvashin tasavallan terveys- ja sosiaalinen kehitysministeri, synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, FGOU HPE "Chuvashin osavaltion lääketieteellinen yliopisto nimeltä I.N. Uljanov", lääketieteen tohtori, Professori
Sonova Marina Musabievna	Gynekologian osaston johtaja, lisääntymislääketieteen osasto, SBEE HPE "Moskovan osavaltion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopisto nimeltä A.I. Evdokimov", Venäjän terveysministeriö, lääketieteen tohtori, professori
Tikhomirov Aleksanteri Leonidovitš	Lääketieteellisen tiedekunnan synnytys- ja gynekologian osaston professori, SBEE HPE "Moskovan osavaltion lääketieteen ja hammaslääketieteen yliopisto nimeltä A.I. Evdokimov", Venäjän terveysministeriö, MD
Tkachenko Ljudmila Vladimirovna	Venäjän terveysministeriön liittovaltion korkeakoulun, SBEE HPE "Volgogradin osavaltion lääketieteellisen yliopiston" synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, Volgogradin alueen johtava synnytyslääkäri-gynekologi, lääketieteen tohtori, professori
Urumova Ljudmila Tatarkanovna	Venäjän liittovaltion lääketieteellisen ja biologisen viraston FGBUZ:n "kliinisen sairaalan N 123" gynekologisen osaston johtaja, Ph.D.
Filippov Oleg Semenovich	Venäjän terveysministeriön lastenlääketieteellisen avun osaston ja synnytysosaston apulaisjohtaja, synnytys- ja gynekologian osaston professori, IPO SBEI HPE "I.M. Sechenovin nimetty Moskovan valtion lääketieteellinen yliopisto" Venäjä, lääketieteen tohtori, professori
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Lääketieteellisen tiedekunnan synnytys- ja gynekologian osaston professori, SBEE HPE "N.I. Pirogovin mukaan nimetty Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto" Venäjän terveysministeriöstä, MD
Chernukha Galina Evgenievna	Professori
Yarmolinskaya Maria Igorevna	Liittovaltion budjettilaitoksen "D.O. Ottin mukaan nimetty synnytys- ja gynekologian tieteellinen tutkimuslaitos", synnytys- ja gynekologian osaston professori N 2, SBEE HPE "North-Western State Medical Universityn johtava tutkija lisääntymisen endokrinologian osastolla I.I. Mechnikovin jälkeen" Venäjän terveysministeriöstä, Dr. .m.s.
Jarotskaja Ekaterina Lvovna	MD

Työhön osallistuivat seuraavat kirjoittajat:

Baranov B.C. (Pietari), Ivaštšenko T.E. (Pietari), Osinovskaja N.S. (Pietari), Obelchak I.S. (Moskova), Panov V.O. (Moskova), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskova), Ibragimova D.M. (Moskova), Khachatryan A.S. (Moskova)

Arvostelijat:

Pasman Natalia Mihailovna	Novosibirskin valtionyliopiston lääketieteellisen tiedekunnan synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, Venäjän lääketieteen akatemian Siperian sivuliikkeen kliinisen immunologian instituutin lisääntymis-immunologian laboratorion johtaja (Novosibirsk) lääketieteen tohtori , Professori
Shtyrov Sergei Vjatšeslavovitš	Synnytys- ja gynekologian osaston professori, lastenlääketieteen tiedekunta, SBEE HPE "N.I. Pirogovin mukaan nimetty Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto", Venäjän terveysministeriö, MD
Faizullin Ildar Faridovich	Venäjän terveysministeriön SBEI HPE:n "Kazanin valtion lääketieteellisen yliopiston" synnytys- ja gynekologian osaston johtaja, Tatarstanin tasavallan synnytyslääkäreiden ja gynekologien seuran puheenjohtaja, Tatarstanin tasavallan kunniatutkija, lääketieteen tohtori Tieteet, professori

HUOMAUTUS

HUOMAUTUS

kohdun fibroidit - hyvänlaatuinen, monoklonaalinen, hyvin rajattu, kapseloitu kasvain, joka on peräisin kohdunkaulan tai kohdun sileistä lihassoluista - yksi yleisimmistä naisten sukupuolielinten alueen hyvänlaatuisista kasvaimista, jota esiintyy 20-40 %:lla hedelmällisessä iässä olevista naisista . Kohdun fibroidien sijainti on monipuolisin. Useimmiten diagnosoidaan myomatoosisolmukkeiden subserous ja intermuscular (intramuscular) sijainti, joiden lukumäärä voi olla 25 tai enemmän, ja koko voi kasvaa merkittävästi. Solmujen submukosaalinen (submukosaalinen) järjestely havaitaan harvemmin, mutta siihen liittyy kirkkaampi kliininen kuva.

Näissä suosituksissa esitetään ajankohtaista tietoa etiologiasta, patogeneesistä, kliinisestä kuvasta, diagnoosista sekä uusia leikkaushoitovaihtoehtoja ja hormonihoidon roolia kohdun fibroidien kompleksisessa hoidossa.

1. EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENEESI JA RISKITEKIJÄT

Kohdun fibroidit ovat naisten yleisin hyvänlaatuinen kasvain useimmissa maailman maissa. Kohdun fibroidit uskotaan diagnosoituvan 30-35 %:lla hedelmällisessä iässä olevista naisista, useammin myöhäisessä lisääntymisiässä, ja 1/3:lla potilaista se on oireellista.

Tämän seurauksena kohdun fibroideista tulee johtava kohdunpoiston syy monissa maissa, esimerkiksi Yhdysvalloissa se on pohjana noin 1/3:lle kaikista kohdunpoistoista, mikä on noin 200 000 kohdunpoistoa vuosittain. Venäjällä eri lähteiden mukaan kohdun fibroidit ovat syynä kohdunpoistoon 50–70 prosentissa kohdun sairauksista.

Huolimatta taudin suuresta esiintyvyydestä viime vuosiin asti kohdun fibroidien syy-syyn ja patogeneesin tunnistamiseen on kohdistettu suhteellisen vähän perustutkimuksia sen pahanlaatuisen transformaation harvinaisuuden vuoksi. Hyvänlaatuisesta taudista huolimatta kohdun fibroidit ovat kuitenkin syynä merkittävään elämänlaadun heikkenemiseen merkittävällä osalla naisväestöä. Kasvaimen kliiniset ilmenemismuodot liittyvät kohdun verenvuotoon, kipuun, viereisten elinten puristumiseen, ei vain niiden toiminnan, vaan myös hedelmällisyyden rikkomiseen, mukaan lukien hedelmättömyys ja keskenmeno.

Kohdun fibroidien syitä ei tunneta, mutta tieteellinen kirjallisuus sisältää runsaasti tietoa tämän kasvaimen epidemiologiasta, genetiikasta, hormonaalisista näkökohdista ja molekyylibiologiasta.

Kasvaimen syntymiseen mahdollisesti liittyvät tekijät voidaan jakaa karkeasti neljään luokkaan:

		Altistavat tai riskitekijät;
		Aloittajat;
		promoottorit;
		Efektorit.

Kohdun fibroidien riskitekijät (altistavat)

Altistumistekijöiden tunteminen antaa sinulle käsityksen kohdun fibroidien etiologiasta ja kehittää ehkäiseviä toimenpiteitä. Huolimatta siitä, että tarkastelemme riskitekijöitä erillään, useimmiten on olemassa niiden yhdistelmä (taulukko 1). Monet tekijät on aiemmin liitetty estrogeeni- ja progesteronitasoihin tai aineenvaihduntaan, mutta suhde on osoittautunut erittäin monimutkaiseksi ja kasvaimen muodostumiseen liittyy todennäköisesti muita mekanismeja. On huomattava, että kohdun fibroidien riskitekijöiden analyysi on edelleen vaikea tehtävä epidemiologisten tutkimusten suhteellisen pienen määrän vuoksi, ja niiden tuloksiin voi vaikuttaa se, että oireettomien kohdun fibroidien esiintyvyys on melko korkea.

Kohdun fibroidien etiologian tärkein näkökohta - kasvaimen kasvun käynnistäjä - jää tuntemattomaksi, vaikka teorioita sen tuumorigeneesin alkamisesta on olemassa. Yksi niistä vahvistaa, että estrogeenien ja progesteronin tason nousu johtaa mitoottisen aktiivisuuden lisääntymiseen, mikä voi edistää fibroidisolmukkeiden muodostumista, mikä lisää somaattisten mutaatioiden todennäköisyyttä. Toinen hypoteesi viittaa synnynnäisen geneettisesti määritellyn myometriumin patologian esiintymiseen naisilla, joilla on kohdun myooma, ilmaistuna ER-määrän lisääntymisenä myometriumissa. Geneettisen alttiuden esiintyminen kohdun fibroideille osoittaa epäsuorasti taudin etnisen ja perheluonteisen luonteen.

Lisäksi kohdun fibroidien riski on suurempi synnyttämättömillä naisilla, joille voi olla ominaista suuri määrä anovulatorisia jaksoja sekä liikalihavuus, johon liittyy voimakas androgeenien aromatisoituminen estroniksi rasvakudoksessa. Erään hypoteesin mukaan estrogeeneillä on keskeinen rooli kohdun fibroidien patogeneesissä.

Tämä hypoteesi vahvistettiin kliinisissä kokeissa, joissa arvioitiin kohdun fibroidien hoidon tehokkuutta gonadotropiinia vapauttavan hormonin (aGn-RH) agonisteilla; hoidon aikana havaittiin hypoestrogenemiaa, johon liittyi myomatoottisten solmukkeiden regressio. Estrogeenien perustavanlaatuisesta merkityksestä on kuitenkin mahdotonta puhua progesteronista riippumatta, koska veren progesteronin pitoisuus, kuten estrogeeni, muuttuu syklisesti lisääntymisiässä ja lisääntyy myös merkittävästi raskauden aikana ja vähenee vaihdevuosien jälkeen. Siten kliiniset ja laboratoriotutkimukset viittaavat siihen, että sekä estrogeenit että progesteroni voivat olla tärkeitä fibroidien kasvun edistäjiä.

pöytä 1

Fibroidien kehittymiseen liittyvät riskitekijät

Tekijä
varhaiset kuukautiset	Lisääntyy	Marshalletal. 1988a
Ei synnytyshistoriaa		Parazzinietal. 1996a
Ikä (myöhäinen lisääntymisaika)		Marshalletal. 1997
Lihavuus		Rosetal. 1986
Afroamerikkalainen rotu		Bairdetal. 1998
Tamoksifeenin ottaminen		Deligdisch, 2000
korkea pariteetti	Vähentää	Lumbiganonetal, 1996
Vaihdevuodet		Samadetal, 1996
Tupakointi		Parazzinietal, 1996b
COC:n ottaminen		Marshalletal, 1998a
hormonihoito		Schwartzetal, 1996
Ravitsemustekijät		Chiaffarinoetal, 1999
vieraat estrogeenit		Saxenaetal, 1987
Maantieteellinen tekijä		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOGIA JA LUOKITUS

________________
* Numerointi vastaa alkuperäistä, jäljempänä tekstissä. - Tietokannan valmistajan huomautus.


Terminologia . Tietoa kohdun fibroideista oli saatavilla muinaisilta parantajilta. Muinaisten egyptiläisten muumioiden jäänteitä tutkittaessa havaittiin tapauksia, joissa kohdun fibroidien kalkkeutuneita solmuja oli. Hippokrates kutsui niitä "kohduksiksi".

0. submukosaaliset solmut jalassa ilman intramuraalista komponenttia.

I. Submukosaaliset solmut leveällä pohjalla, joissa intramuraalinen komponentti on alle 50 %.

II. Myomatoottiset solmut, joiden intramuraalinen komponentti on 50 % tai enemmän.

European Society of Human Reproduction (ESHRE) suositusten mukaan 5 cm:n fibroidit tulisi katsoa pieniksi, yli 5 cm pitkiä isoiksi.

Kansainvälinen sairauksien luokittelu kymmenennessä versiossa (ICD 10):

D25 Kohdun leiomyooma,

D25.0 Submukosaalinen kohdun leiomyooma,

D25.1 Intramuraalinen leiomyooma,

D25.2 Subserous leiomyoma

D25.9 Leiomyoma, määrittelemätön.

D26 Muut kohdun hyvänlaatuiset kasvaimet

D26.0 Kohdunkaulan hyvänlaatuinen kasvain

D26.1 Kohdun kehon hyvänlaatuinen kasvain

D26.7 Kohdun muiden osien hyvänlaatuinen kasvain

D26.9 Kohdun hyvänlaatuinen kasvain, osaa määrittelemätön

O34.1 Kohdun kasvain (raskauden aikana), joka vaatii äidin lääkärinhoitoa.

4. KLIININEN KUVA

5. DIAGNOOSI

Kohdun ultraäänidiagnoosi

Gynekologian pääasiallinen seulonta- ja primaaridiagnostiikan menetelmä, instrumentaalidiagnostiikan "kultastandardi" tällä alalla, on epäilemättä ollut ja on edelleen ultraääni. Samalla ultraäänitulosten luotettavuus ei riipu pelkästään diagnostiikan kokemuksesta ja tiedosta, vaan myös hänen manuaalisista taidoistaan ​​ultraäänianturin käytössä, ts. Ultraääni on melko subjektiivinen tai "operaattorista riippuvainen" menetelmä. On mahdotonta olla huomioimatta menetelmän objektiivisia rajoituksia - tarvetta saada tutkimusalueella tarvittavan kokoisia akustisia ikkunoita, mikä ei aina ole mahdollista.

Ultraääni transabdominaalisten ja transvaginaalisten sensorien avulla on kuitenkin menetelmä kohdun fibroidien primaariseen diagnoosiin, ja sitä käytetään myös laajalti kasvainprosessin kehityksen dynaamiseen seurantaan, potilaiden valintaan ja erityyppisten ( konservatiivisia ja/tai kirurgisia) terapeuttisia vaikutuksia. Prognostisten akustisten merkkien perusteella kaikukuvaus tarjoaa mahdollisuuden myomatoottisten solmukkeiden paikalliseen diagnoosiin, mutta myös niiden rakenteeseen, hemodynamiikkaan ja vastaavasti proliferatiivisten prosessien vakavuuteen, erilaistumiseen muihin myometriumin patologioihin (adenomyoosi, sarkooma, jne.).

Moderni 3/4D-tekniikat mahdollistaa lisätietojen saamisen spatiaalisesta lokalisoinnista suhteessa kohdun onteloon, jossa on keskipitkän kasvun ja limakalvon alaisia ​​solmuja koronaalisessa skannaustasossa.

kaikuhysterografia asennetun nesteen ja kohdun ontelon seinien laimentumisen taustalla se laajentaa merkittävästi mahdollisuuksia solmun muotoiluun ja siten yksityiskohtaisesti sen sijaintia kohdun ontelossa. Joten solmun intermuskulaarisella-submukosaalisella sijainnilla paljastuu endometriumin selkeä rakenne, ja sen submukosaalisen sijainnin ansiosta jälkimmäinen sijaitsee kokonaan kohdun ontelossa. Echohysterografian aikana saadut lisätiedot helpottavat terapeuttisten toimenpiteiden valintaa.

Yhdessä kaikukuvan myoomasolmun rakenteesta väri-Doppler-kartoitus (CDC) arvioida sen verenkierron laadullisia ja kvantitatiivisia parametreja. Suurimmassa osassa tapauksista ei-mosaiikkinen verenvirtaus tallennetaan reunaa pitkin ja vain 1/3 - sen sisällä. Niin kutsutuilla proliferaatiosolmukkeilla verenvirtaustyyppi on diffuusi tai sekoitettu. Verenvirtauksen kvantitatiivisten parametrien arviointi CDI:ssä antaa meille mahdollisuuden olettaa kasvaimen histotyyppi. Siten veren virtausnopeus () yksinkertaisissa ja lisääntyvissä fibroideissa on alhainen ja vaihtelee välillä 0,12-0,25 cm/s, ja vastusindeksi (RI) on vastaavasti 0,58-0,69 ja 0,50-0,56. Valtimomosaiikkisen verenvirtauksen suuri nopeus (0,40 cm/s) yhdistettynä alhaiseen vastusindeksiin (RI0,40) mahdollistaa kohdun sarkooman epäilyn.

Röntgentutkimus, tietokonetomografia ja magneettikuvaus kohdun fibroidien diagnosoinnissa

Tällä hetkellä kohdun ja sen lisäosien patologian visualisoimiseen aiemmin käytetyt röntgentutkimukset (kaasu- ja bikontrastiröntgenpelviografia, kohdunsisäinen lantion flebografia jne.) ovat luonteeltaan historiallisia, eikä niitä ole kehitetty, koska ne ovat ilmaantuneet muita nykyaikaisia ​​säteilytutkimusmenetelmiä. Perinteisiä röntgentutkimuksia käytetään rajoitetuissa tapauksissa ja useimmiten vain munanjohtimien hedelmättömyyden diagnosointiin - hysterosalpingografiaa.

Nykyaikaisen multislice-tietokonetomografian (MSCT tai CT) käyttö, erityisesti keinotekoisella kontrastilla, mahdollistaa paitsi lantion elinten, luurakenteiden ja lantion verisuonten tilan ja suhteen määrittämisen korkealla resoluutiolla, myös verenvuodon diagnosoimisen akuutti jakso sekä tuoda gynekologiaan interventioradiologian menetelmiä. Lantion elinten CT-kuvaus tehdään useammin potilaan ollessa makuuasennossa.

Ionisoivaa säteilyä käyttävät säteilydiagnostiikkamenetelmät gynekologilla ja erityisesti tyttöjen, tyttöjen ja lisääntymisikäisten naisten tutkimuksissa ovat kuitenkin ilmeisistä syistä ei-toivottuja säteilyaltistuksen vuoksi, mikä tarkoittaa, että niitä tulisi käyttää valtaosassa kliinisistä tapauksista. vain tiukoilla kliinisillä indikaatioilla, kyvyttömyys korvata niitä turvallisemmilla menetelmillä tai suoritettaessa vähän traumaattisia terapeuttisia toimenpiteitä, kuten selektiivinen salpingografia ja proksimaalisten munanjohtimien röntgenkirurginen rekanalisaatio niiden tukkeutuessa, kohdun valtimoiden embolisaatio kohdun fibroidien hoidossa jne.

Spiral/multispiral tietokonetomografia

SCT:ssä, jossa on suonensisäinen kontrastin tehostaminen, fibroidit määritellään pehmytkudosmuodostukseksi, joka aiheuttaa epämuodostumia ja/tai ulkonemaa kohdun ulkomuodon yli tai muuttaa kohdun ontelon muotoa. Kohdun fibroideilla on hyvin määritelty kapseli ja homogeeninen rakenne, jonka pehmytkudostiheys on 40-60 HU.

Myoomien moniviipaisella spiraali-CT:llä, jossa käytetään röntgensäteitä läpäiseviä aineita, on mahdollista saada tietoa pienen lantion verisuonten tilasta, mikä on erittäin tärkeää pääsyöttäjäsuoneen tunnistamisessa suunniteltaessa kohdun fibroidien röntgenkirurgista hoitoa. valtimoiden embolisaatio.

Multiple myooma määritellään yhdeksi pehmytkudostiheyden konglomeraatiksi, jolla on tasaiset selkeät ääriviivat, muodoltaan soikea ja sisäinen rakenne homogeeninen. Suurilla fibroideilla voidaan havaita virtsarakon ja virtsanjohtimien puristamista ja muodonmuutoksia. Degeneratiivisten-nekroottisten muutosten kehittyessä fibroidien rakenteesta tulee heterogeeninen, ja niiden tiheydellä on vyöhykkeitä heikentyneen verenkierron vuoksi. Kun kohdun keskellä on limakalvon alaisia ​​fibroideja, määritetään pehmytkudoksen muodostuminen, joka toistaa kohdun ontelon konfiguraation. Sen ääriviivat ovat tasaiset, selkeät, ja sitä ympäröi endometriumin hypodense reuna, jota solmu työntää taaksepäin. Parenkymaalisessa kontrastivaiheessa myomatoottinen solmu erottuu selvästi ympäröivän myometriumin taustasta. Usein myomatoosisolmuihin muodostuu kalkkeutumia yksittäisten sulkeumien ja massiivisten alueiden muodossa.

Magneettikuvaus

MP-tomogrammeissa myomatoosit solmut edustavat muodostelmia, joilla on selkeät rajat ja tasaiset tai hieman kuoppaiset ääriviivat. Yleensä magneettikuvauksessa kuukautiskierron ensimmäisessä vaiheessa myoomasolmukkeiden tyypillinen piirre on T2WI:n MP-signaalin alhainen intensiteetti, lähellä luustolihasten MP-signaalia. Harvemmin myomatoottisia solmuja havaitaan muodostumien muodossa, joiden MP-signaalin keskimääräinen intensiteetti on myometriumiin nähden isointensiivinen kollageenin voimakkaan pitoisuuden ja verenkierron ominaisuuksien vuoksi. Pienille solmuille niiden homogeeninen rakenne on tyypillisempi. Havaittujen solmujen minimihalkaisija on noin 0,3-0,4 cm Pienemmille, MP-ominaisuuksissa myomatoottisten solmukkeiden kaltaisille muodostelmille voidaan ottaa poikkileikkaukseltaan tomografi-osaan pudonneet kohdun verisuonet. Myoomasolmukkeiden ominaisuudet voivat muuttua paitsi jyrkän verenvirtauksen muutoksen vuoksi kuukautisten aikana, myös solmun rappeutumisprosessien vuoksi. Harvemmin määritetään kystinen transformaatio, samoin kuin verenvuodot myomatoottisessa solmussa, jotka ovat tyypillisempiä suurille solmuille, joilla on yleensä heterogeeninen rakenne.

Yleensä lantion elinten MRI voi syklin vaiheesta riippumatta paljastaa 5 tyyppiä myomatoosisolmukkeita:

1 - homogeenisella hypointensiivisellä MP-signaalilla, joka on samanlainen kuin luustolihakset;

2 - jolla on heterogeeninen, pääasiassa hypointensiivinen rakenne, mutta joilla on hyperintensiivisiä sulkeumia alueita, jotka johtuvat degeneraatiosta ja turvotuksen ja hyalinoosin muodostumisesta;

3 - isointensiivisellä MP-signaalilla, joka on samanlainen kuin myometriumkudos, koska kollageenipitoisuus on alhainen;

4 - korkealla MP-signaalilla kystisen rappeuman vuoksi;

5 - vaihtelevalla MP-signaalilla T2WI:ssä ja korkealla, vaihtelevalla intensiteetillä, T1WI:llä ja rappeuttavia muutoksia ja verenvuotoa.

Fibroideille, joilla on rappeuttavia muutoksia (hyaliini, kystinen), on tyypillinen hajanainen tai homogeeninen ulkonäkö ja signaalin intensiteetti heterogeeninen. Kun fibroidi on kalkkiutunut, se näkyy massana, jolla on tasaisen korkea signaalin intensiteetti, jota rajaa selvästi matalan intensiteetin rengas ympäröivästä myometriumista.

6. HOITO

Kohdun myoomapotilaiden hoitotaktiikkaan kuuluu tarkkailu ja seuranta, lääkehoito, erilaiset kirurgiset interventiomenetelmät ja uusien minimaalisesti invasiivisten lähestymistapojen käyttö. Jokaiselle potilaalle kehitetään yksilöllinen hoitostrategia, ts. lähestymistavan tulee olla tiukasti yksilöllistä.

6.1 Kirurginen hoito

Indikaatioita kirurgiseen hoitoon

Suurin osa kohdun fibroidista kärsivistä potilaista tarvitsee kirurgista hoitoa. Leikkausaiheet havaitaan noin 15 %:lla potilaista. Yleisesti hyväksytyt käyttöaiheet kirurgiseen hoitoon ovat: runsas kuukautisvuoto, joka johtaa anemiaan; krooninen lantion kipu, joka vähentää merkittävästi elämänlaatua; kohdun vieressä olevien sisäelinten normaalin toiminnan rikkominen (peräsuoli, virtsarakko, virtsaputket); suuri kasvainkoko (yli 12 viikkoa raskaana olevasta kohtusta); nopea kasvaimen kasvu (lisääntyy yli 4 raskausviikkoa yhden vuoden sisällä); kasvaimen kasvu postmenopausaalisilla naisilla; fibroidisolmun submukosaalinen sijainti; sidekudosten välinen ja matala (kohdunkaulan ja kannaksen) sijainti fibroidisolmukkeissa; lisääntymistoiminnan rikkominen; hedelmättömyys ilman muita syitä.

Kirurginen hoito suoritetaan pääsääntöisesti suunnitelmallisesti kuukautiskierron ensimmäisessä vaiheessa (päivä 5-14). Hätäleikkaus on tarpeen, jos limakalvonalaisen myomatoottisen solmun spontaani karkotus ("syntymä") tapahtuu, kun kasvaimessa on verenkiertohäiriöistä johtuvia rappeuttavia muutoksia, joihin liittyy infektion merkkejä ja "akuutin vatsan" oireiden ilmaantumista, sekä meneillään olevan antibakteerisen ja anti-inflammatorisen hoidon tehottomuutta. Myomatoottisten solmukkeiden rappeuttavat muutokset, joita esiintyy luonnollisesti kasvaimen kehittymisen aikana ja jotka usein havaitaan käyttämällä erilaisia ​​lisätutkimusmenetelmien (ultraääni, MPT, CT) visualisointeja ja joilla ei ole edellä mainittuja oireita, eivät ole osoitus kirurgiselle hoidolle. Useat pienikokoiset kohdun fibroidit, jotka eivät aiheuta oireita, eivät myöskään ole indikaatio leikkaukseen. Jotkut kansalliset ohjeet (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) kiistävät kirurgisen hoidon tarpeen vain kliinisesti diagnosoidun nopean kasvaimen kasvun perusteella vaihdevuosien ulkopuolella (B).

Kirurgisen hoidon määrä

Kohdun myoomapotilaalla, joka on tarkoitettu leikkaushoitoon, tulee olla kattavat tiedot radikaalin ja elimiä säilyttävän kirurgisen hoidon eduista ja haitoista. Lopullisen päätöksen leikkauksen laajuudesta ja pääsystä tekee potilas itse yhdessä kirurgin (hoitajan) kanssa, allekirjoittaen tietoisen suostumuksen leikkaukseen ja tietoisena komplikaatioiden mahdollisuudesta.

Kohdunpoisto. Ainoa täydelliseen parantumiseen (radikaaliin) johtava kirurginen hoitomenetelmä on täydellisen kohdunpoiston suuruinen leikkaus - kohdun ekstirpaatio. (todisteen taso IA). Subtotal hysterectomy (supravaginaalinen kohdun amputaatio) ei ole täysin radikaali toimenpide, mutta se voidaan tehdä sen jälkeen, kun kohdunkaulan tila on varmistettu (kolposkopia, biopsia tarvittaessa) (todisteen taso IA). Yhdistettynä adenomyoosiin, koska taudilla ei ole selkeää rajaa, supravaginaalista amputaatiota ei suositella, koska edellä mainittujen patologisten prosessien epätäydellinen poistaminen on mahdollista, mikä voi tulevaisuudessa aiheuttaa uuden leikkauksen (kohdunkaulan kannon poisto ja muut lantion elimet - distaalinen virtsanjohdin), koska tämä on monimutkaisempi toimenpide, joka johtuu virtsarakkoon liittyvien tartunta-sikatricial prosessien kehittymisestä. Ja vaikka fibroidien uusiutumista kohdunkaulan kannossa esiintyy harvoin, 15-20%:lla potilaista tämän tilavuuden leikkauksen jälkeen havaitaan syklistä verenvuotoa sukuelinten kautta, mikä viittaa myometriumin ja endometriumin kudosten epätäydelliseen poistoon. Kohdunpoiston kokonaismäärä ei tarjoa vain radikaalia parannuskeinoa kohdun myoomaan, vaan myös ehkäisee kaikkien kohdunkaulan sairauksien esiintymistä tulevaisuudessa. Maissa, joissa ei ole kattavaa sytologista seulontaa, täydellinen kohdunpoisto tulee harkita yhtenä kohdunkaulan syövän ehkäisykeinona. Hypoteettisia oletuksia subtotaalisen kohdunpoiston eduista verrattuna täydelliseen kohdunpoistoon negatiivisten vaikutusten osalta virtsateiden toimintaan, seksuaaliseen toimintaan ja elämänlaatuun yleensä ei ole vahvistettu lukuisissa satunnaistetuissa monikeskustutkimuksissa. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Comm. Opin. N 388, 2007) mukaan kohdunpoistoa ei pitäisi suositella parhaana vaihtoehdona hyvänlaatuisten sairauksien kohdunpoistoon. Potilaalle on kerrottava tieteellisesti todistettujen erojen puuttumisesta totaali- ja subtotaalisen kohdunpoiston välillä niiden vaikutuksissa seksuaaliseen toimintaan sekä mahdollisesta fibroidien uusiutumisesta ja muiden hyvän- ja pahanlaatuisten sairauksien esiintymisestä kohdunkaulan kannon hoidossa. mikä kirurginen hoito on tarpeen tulevaisuudessa.

Käyttöoikeus

Nykyaikaisen näyttöön perustuvan lääketieteen tiedot osoittavat, että paras kirurginen tapa poistaa kohtu on vaginaalinen lähestymistapa. Emättimen kohdunpoistolle on ominaista lyhyempi kesto, verenhukka ja leikkauksen sisäisten ja postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymistiheys. Tämän pääsyn käyttäminen kohdun myooman hoitoon edellyttää kuitenkin useita ehtoja: emättimen riittävä kapasiteetti ja kohdun liikkuvuus, kasvaimen pieni koko ja massa (alle 16 viikkoa ja 700 g), voimakkaan myooman puuttuminen tartuntaprosessi lantion ontelossa ja tarve yhdistelmäleikkauksiin kohdun lisäkkeissä ja/tai vatsan elimissä. Jos ehtoja emättimen kohdunpoistolle ei ole olemassa, tulee suorittaa laparoskooppinen kohdunpoisto. Laparotominen kohdunpoisto, jolla ei ole etuja laparoskooppiseen ja emättimeen verrattuna, on tarpeen vain pienelle määrälle potilaita, joilla on erittäin suuret kasvaimet (yli 24 viikkoa ja 1500 g) tai jos anestesia on vasta-aiheinen. Laparotominen kohdunpoisto voidaan tehdä myös, jos endoskooppiselle leikkaukselle ei ole teknisiä valmiuksia ja olosuhteita (laitteet, leikkausryhmä). Edellä mainitut kohdun koon ja painon rajat, kun se poistetaan emättimen tai laparoskooppisen avulla, ovat ehdollisia ja riippuvat kunkin kirurgin kokemuksesta. Lähestymistavasta riippumatta täydellisessä kohdunpoistossa tulisi käyttää intrafascial-tekniikkaa, joka maksimoi lantion faskian ja kohdua tukevien nivelsiteiden välisen integraation.

Myomektomia

Vaikka täydellinen kohdunpoisto on radikaali leikkaus, sitä ei pitäisi suositella nuorille naisille tai niille, jotka haluavat säilyttää kohdun ja/tai lisääntymistoiminnan. Jos kirurgiseen hoitoon on viitteitä, nämä potilasryhmät suorittavat elinten säilyttämisleikkauksia - myomektomia. Käyttöaihe myomektomialle on myös hedelmättömyys tai keskenmeno, jos muita syitä ei ole kuin kohdun fibroidit. Kohdun fibroidien ja hedelmättömyyden välistä suhdetta ei ole selkeästi määritelty. Useiden tutkimusten tulokset, joilla on korkea näyttö, ovat kuitenkin osoittaneet, että kohdun ontelon kanssa kosketuksissa olevat myomatoottiset solmut voivat olla hedelmättömyyden syy. On näyttöä ART-tulosten paranemisesta myomektomian jälkeen naisilla, joilla on määrittelemätön hedelmättömyys. Tähän mennessä mikään olemassa olevista diagnostisista menetelmistä ei pysty tunnistamaan kaikkia patologisia pesäkkeitä ennen leikkausta tai sen prosessin aikana. Uusiutumisen riski (ehkä useimmissa tapauksissa - pysyvyys) on suurempi, jos on olemassa useita fibroimia. Yhdellä solmulla se on 27 %, uusiutumisen riski on 11 % ja useilla solmuilla 59 ja 26 %.

Käyttöoikeus

Myomektomian pääsyn valinta on melko vaikea tehtävä, joka riippuu objektiivisista tekijöistä, kuten kasvaimen koosta, sen sijainnista, patologisten muutosten moninaisuudesta, mutta myös tietyn kirurgin kokemuksesta.

Submukosaaliset myomatoottiset solmut (0-II tyyppi ESGE), joiden halkaisija ei ylitä 5-6 cm, poistetaan hysteroskooppisesti käyttämällä mono- tai bipolaarista resektoskooppia tai kohdunsisäistä morcellaattoria. Jos tyypin II solmun poistaminen kokonaan on teknisesti mahdotonta, osoitetaan kaksivaiheinen toimenpide. Vaiheiden välisen kolmen kuukauden tauon aikana potilaalle määrätään aGN-RH-hoitoa, joka auttaa vähentämään kohtua ja siirtämään irrottamattomat solmun jäännökset kohtuonteloon. Hysteroskooppinen myomektomia voi olla vaihtoehto kohdunpoistolle postmenopausaalisilla naisilla, joille kohdun supistumisen vuoksi ontelon lähellä sijaitsevat myoomit siirtyvät siihen. Premenopausaalisilla naisilla, jotka eivät ole kiinnostuneita lisääntymistoiminnan säilyttämisestä, on suositeltavaa yhdistää hysteroskooppinen myomektomia endometriumin resektioon.

Potilaille, joilla on yksittäisiä subserous- ja interstitiaalisia myomatoosisolmukkeita, vaikka ne olisivat kooltaan merkittäviä (jopa 20 cm), on suositeltavaa suorittaa laparoskooppinen myomektomia. Ilmoitettu solmun suurin halkaisija on ehdollinen raja, varsinkin kun se on subserous. Samaa lähestymistapaa pääsyn valinnassa tulee noudattaa, kun on olemassa useita subseroosisia myoomia. Kaikissa tapauksissa kohdun haava on ommeltava kerroksittain, samoin kuin emättimen tai laparotomian myomektomialla. On käytettävä kehonulkoista solmimistekniikkaa, joka tarjoaa riittävän langan kireyden ja haavan reunojen täydellisen kohdistuksen. Laparoskooppinen myomektomia voidaan yhdistää hysteroskooppiseen poistoon potilailla, joilla on subserous- ja submucous-solmukkeita.

Laparoskooppisen pääsyn haittoja ovat se, että lihaksenvälisten solmukkeiden palpaatiohakua ja niiden enukleaatiota ei ole mahdollista käyttää lisäviilloilla pääsolmun sängyssä myometriumissa. Jos on useita interstitiaalisia fibroideja tai useiden eri lokalisaatioiden solmukohtia, on suositeltavaa suorittaa laparotomia myomektomia.

Kaikissa syntyneissä tai syntyneissä submukosaalisissa kasvaimissa myomektomia suoritetaan emättimen kautta. Kohdun takaseinässä tai sen pohjassa sijaitsevien yksittäisten subserous- ja intermuscular-solmukkeiden läsnä ollessa on mahdollista suorittaa myomektomia emättimen kautta posteriorisen kolpotomia-aukon kautta. Tällä tavalla halkaisijaltaan 8-12 cm:n fibroidit voidaan poistaa solmufragmentointitekniikalla. Emättimen pääsy soveltuu parhaiten kohdunkaulan emättimessä osittain tai kokonaan sijaitseville fibroideille.

Avustetut kirurgiset tekniikat

Yksi myomektomian pääongelmista on intraoperatiivisen verenvuodon hallinta. Verenhukan vähentämiseksi käytetään sekä verisuonia supistavia aineita (vasopressiini) että eri menetelmiä kohtuun syöttävien verisuonten mekaaniseen tukkeutumiseen (kiertyminen, puristimet, ligaatio, kohdun valtimoiden koagulaatio tai embolisaatio). Joissakin maissa verisuonia supistavat lääkkeet on kielletty, koska näiden lääkkeiden paikallisen käytön jälkeen on raportoitu kuolemaan johtavista kardiovaskulaarisista komplikaatioista. Joka tapauksessa näitä lääkkeitä käytettäessä on tarpeen varoittaa anestesialääkäriä, koska verisuonivaikutus lisää verenpainetta.

Toinen tärkeä myomektomian ongelma on leikkauksen jälkeisten kiinnikkeiden esiintyminen. Tähän mennessä onnistuneimpina menetelminä kiinnittymien ehkäisemiseksi pidetään estemenetelmiä (verkko, geelit, liuokset), jotka tarjoavat haavan väliaikaisen rajauksen viereisistä anatomisista rakenteista.

Uutta ovat todistetusti vatsan kuntoutuksen käyttö endoskooppisen leikkauksen aikana kontrolloidun lämpötilan, kosteuden ja hapen lisäkäytön kanssa.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Täydellisen kohdunpoiston jälkeen ainoa rajoitus potilaalle on kieltäytyä seksistä 1,5-2 kuukauden ajan. Potilaiden subtotal kohdunpoiston jälkeen tulee säännöllisesti käydä läpi kohdunkaulan epiteelin sytologinen tutkimus.

Myomektomian jälkeen potilaita tulee suojata raskaudelta 6-12 kuukauden ajan riippuen kohdun seinämän vaurion syvyydestä leikkauksen aikana. Suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet on tunnustettava sopivimmaksi suojakeinoksi. Raskaus on sallittu 1 vuoden kuluttua.

Leikkauksen jälkeistä aGN-RH:n uusiutumista estävää hoitoa ei suositella, koska se vähentää kohdun verenkiertoa ja heikentää siten haavan paranemista.

Nykyaikaisessa kotimaisessa kirjallisuudessa esiin nostettu kysymys kohdun arven maksukyvyttömyydestä endoskooppisen myomektomian jälkeen vaatii huolellista analyysiä. Ulkomaisessa kirjallisuudessa on vain yksi teos, jossa analysoitiin 19 kohdun repeämätapausta 17-40 raskausviikolla myomektomian jälkeen vuosina 1992-2004. Vain 3 tapauksessa (18 %) fibroidisolmukkeet olivat yli 5 cm halkaisijaltaan ja 12 tapauksessa (63 %) ei ylittänyt 4 cm halkaisijaa. Haavan hemostaasi suoritettiin ilman koagulaatiota vain 2 tapauksessa (10 %). 7:ssä (37 %) haavaa ei ommeltu. Kukaan naisista ei kuollut, 3 sikiötä (18 %) kuoli raskausviikoilla 17, 28 ja 33. Kohdun repeämisestä raskauden aikana on raportoitu vain kaksi kertaa hysteroskooppisen myomektomian jälkeen.

Lisäksi leikkauksen jälkeisen verenvuodon syynä voivat olla veren hyytymisjärjestelmän ongelmat, esimerkiksi von Willebrandin tauti. Ne voidaan pysäyttää embolisoimalla kohdun valtimot. Ensimmäistä kertaa kohdun valtimoiden ja verisuonten vakuuksien embolisaatiota synnytys- ja gynekologisessa käytännössä käytettiin Neuvostoliiton terveysministeriön VNITs OZMIR:ssä vuonna 1984 (L.V. Adamyan).

70-luvun lopulta lähtien kohdun valtimoiden endovaskulaarista röntgenembolisaatiota on käytetty synnytys- ja gynekologisessa käytännössä:

- verenvuodon pysäyttämiseen synnytyksen jälkeisellä kaudella;

- kystisellä driftillä;

- keisarinleikkauksen jälkeen;

- konservatiiviseen myomektomiaan ja kohdunpoistoon;

- verenvuodon pysäyttämiseen kelpaamattomissa pahanlaatuisissa kasvaimissa;

- verisuonikasvainten ja arteriovenoosien poikkeavuuksien preoperatiiviseen devaskularisaatioon niiden poistamisen helpottamiseksi ja verenhukan vähentämiseksi.

Kohdun valtimon embolisaatio kohdun fibroidien hoidossa

Tällä hetkellä lupaava röntgenkirurginen interventio fibroidien hoidossa on kohdun valtimoiden endovaskulaarinen embolisaatio.

Monet potilaat kieltäytyvät kategorisesti kirurgisesta tai hormonaalisesta hoidosta, mikä johtuu potilaan psykoemotionaalisesta tilasta tai halusta säilyttää oma lisääntymistoimintonsa.

Viime vuosikymmenen aikana kohdun valtimon embolisaatio itsenäisenä menetelmänä kohdun fibroidien hoitoon on herättänyt erityistä kiinnostusta. Paikallispuudutuksessa suoritetun endovaskulaarisen intervention minimaaliinvasiivisuus, kohdun fibroidin oireiden vähenemiseen tai häviämiseen johtavan menetelmän tehokkuus, naisen lisääntymiskyvyn säilyminen, lyhyt sairaalahoito ovat tärkeitä ja määrääviä tekijöitä potilaat itse.

Käyttöaiheet kohdun valtimon embolisaatioon: oireenmukaiset kohdun fibroidit.

Kohdun valtimon embolisaatio (UAE) on vaihtoehto kirurgiselle hoidolle (todisteiden taso B).

Vasta-aiheet kohdun valtimon embolisaatiolle: raskaus, lantion elinten tulehdukselliset sairaudet akuutissa vaiheessa, allergiset reaktiot varjoaineelle, arteriovenoosit epämuodostumat, erilaistumaton kasvaimen muodostuminen pienessä lantiossa, epäilty leiomyosarkooma.

Instrumentaalinen ja laboratoriotutkimus ennen toimenpidettä kaikki ne, jotka on hyväksytty valinnaiseen kirurgiseen hoitoon, mukaan lukien:

emättimen mikroflooran bakterioskooppinen tutkimus (jos tulehdusmuutoksia havaitaan, on tarpeen suorittaa antibioottihoito - paikallinen käyttö on mahdollista Yhdistyneiden arabiemiirikuntien tulehduskomplikaatioiden vähentämiseksi) ( todisteiden taso B);

endo- ja eksokerviksin onkosytologinen tutkimus;

Pienen lantion elinten ja verisuonten ultraäänitutkimus, jossa määritetään veren virtausnopeus kohdussa, munasarjavaltimoissa ja niiden haaroissa. Kohdun verisuonten läpi kulkevan veren virtauksen parametrien arvioimiseksi käytetään ultraäänitriplex angioskannausta (USAS), mukaan lukien verisuonten skannaus B-moodissa, dopplerografia ja väri-Doppler-verenvirtauskartoitus;

hysteroskoopia ja erillinen diagnostinen kyretti, jota seuraa histopatologinen tutkimus - munasarjojen toimintahäiriö, mediaani m-kaiun nousu, joka ei vastaa kuukautiskierron päivää;

gynekologin, interventioradiologin konsultaatio. Yhdistyneet arabiemiirikunnat tulisi suorittaa kokeneiden interventioradiologien toimesta, jotka tuntevat toimenpiteen tekniikan sekä myoomasolmukkeiden verenkierron erityispiirteet ( todisteiden taso C);

kun munasarjan tai jonkin solmukkeen kasvain havaitaan subserous-tyypin moninkertaisella kasvukuviolla ohuella pohjalla, suoritetaan operatiivinen laparoskopia - munasarjamuodostelman poisto ennen Arabiemiirikuntia, sen jälkeen histopatologinen tutkimus ja myomatoosin poisto solmu Yhdistyneiden arabiemiirikuntien jälkeen vähentääkseen verenhukkaa ja riskiä solmun "kiinnittämisestä" vatsaonteloon.

Erikoistapaukset
yleensä kestää enintään muutaman minuutin. [sähköposti suojattu], selvitämme sen.

3.1 Konservatiivinen hoito.
Ei ole suositeltavaa määrätä lääkkeitä oireettomiin fibroideihin, lukuun ottamatta suuria kasvaimia.
Suositustaso A (todistustaso 1a).
Lääkkeiden tai kirurgisen hoidon määrääminen on suositeltavaa, jos esiintyy epänormaalia kohdun verenvuotoa, anemiaa, lantion alueen kipua ja niihin liittyviä endometriumin hyperplastisia prosesseja.
Suositusten vakuuttavuustaso C (todisteen taso - 4).
Kommentit. On ymmärrettävä, että lääkehoidon ainoa tarkoitus on lievittää tai poistaa kohdun fibroideihin, myomatoottisten solmukkeiden regressioon liittyviä oireita.
Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä suositellaan dysmenorrean hoitoon potilailla, joilla on kohdun fibroideja.
Suositusvoimakkuustaso B (todistustaso - 2a).
Kommentit. Kohdun fibroideissa nämä lääkkeet voivat vähentää merkittävää kuukautisten verenhukkaa, mutta ne ovat vähemmän tehokkaita kuin traneksaamihappo**, danatsoli tai levonorgestreeli kohdunsisäinen järjestelmä (LNG-IUD).
On suositeltavaa käyttää antifibrinolyyttejä, erityisesti traneksaamihappoa**, ei-hormonaalisina ensilinjan lääkkeinä epänormaalin kohdun verenvuodon hoitoon.

On suositeltavaa käyttää progestogeeneja epänormaalin kohdun verenvuodon vähentämiseksi ja hemoglobiinipitoisuuden lisäämiseksi sekä kohdun myoomaan liittyvien endometriumin hyperplastisten prosessien estämiseksi.
Suositusvoimakkuustaso B (todistustaso - 2b).
Kommentit. Progestogeeneillä ei ole vaikutusta fibroidien kasvua stabiloimiseen tai hidastamiseen, mutta niitä käytetään lyhyen aikaa. Progestogeenien suora kohdunsisäinen annostelu on laajalti käytetty kätevä menetelmä, joka tarjoaa korkean hoitomyöntyvyyden ja välttää steroidin ensisijaisen maksan läpi kulkemisen vaikutuksen. LNG-IUD vähentää verenhukkaa ja palauttaa hemoglobiinitasot kohdun myoomassa vaikuttamatta myomatoosisolmukkeiden dynamiikkaan. Suun kautta otettavien progestogeenien hoidon tehokkuus riippuu antotavasta. Syklisessä tilassa (syklin 14. päivästä 26. päivään) tehokkuus on 0-20%, 21 päivän tilassa (syklin 5. - 26. päivää) - 30-50%. Progestogeenien käyttö osana pieniannoksisia yhdistelmäehkäisytabletteja vähentää oireita 40-50 %.
Progestiinihoitoa ei suositella käytettäväksi, jos kohdun limakalvon alaisia ​​fibroideja esiintyy.
Suositusvoimakkuustaso B (todistustaso - 2b).
On suositeltavaa käyttää gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH-a) agonisteja preoperatiivisena hoitona potilaille, joilla on kohdun fibroidit ja anemia (hemoglobiini)< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Suosituksen A vahvuus (todisteen taso 1a).
Kommentit. AGN-RG ovat yksi tehokkaista lääkkeistä, jotka eivät vain voi vähentää kohdun myooman aiheuttamia oireita, vaan myös väliaikaisesti vaikuttaa myomatoottisten solmukkeiden tilavuuteen, kun taas valitettavasti hoidon kesto on rajoitettu 6 kuukauteen sivuvaikutusten (hypoestrogenia) vuoksi. , mineraalitiheyden luukudoksen menetys) ja niitä käytetään pääasiassa preoperatiivisena valmistelumenetelmänä. Lisähoito (tukihoito) estrogeenien kanssa riittävinä annoksina ei vaikuta merkittävästi fibroideihin liittyviin oireisiin ja niiden määrään aGN-RH-hoidon aikana.
Progesteroniantagonisteja (mifepristonia) ei suositella kohdun fibroidien konservatiiviseen hoitoon.
Suositusten vakuuttavuustaso C (todisteen taso - 4).
Kommentit. Mifepristonilla on antiproliferatiivinen ja proapoptoottinen vaikutus leiomyoomiin, ja hoidon lopettamisen jälkeen myoomasolmukkeiden uudelleenkasvu on vähemmän ilmeistä kuin aGN-RH-hoidon jälkeen. Kohdun fibroidien osalta mifepristonin annos on rekisteröity 50,0 mg. Tämä annos, joka lääkkeen käyttöohjeiden mukaan on otettava päivittäin, pitkän ajan kuluessa, johtaa kuitenkin usein kohdun limakalvon liikakasvuun ja aiheuttaa menometrorragiaa. Lisäksi kohdun fibroidien koon pieneneminen on merkityksetöntä, mikä yhdessä hyperplastisen prosessin ja verenvuodon kanssa rajoittaa tällä hetkellä tämän lääkkeen käyttöä.
Ulipristaaliasetaattia (selektiivinen progesteronireseptorin modulaattori) suositellaan käytettäväksi kohdun fibroidien lääkehoitona kohdun leiomyooman keskivaikeiden ja vaikeiden oireiden (pääasiassa kohdun verenvuoto) preoperatiiviseen hoitoon sekä monoterapiana 3 kuukauden ajan. tarvittaessa tilalla 2 kuukauden kuluttua. Toistuva kurssi 3 kuukauden sisällä. Lisääntymisiässä yli 18-vuotiailla naisilla. Monoterapia ulipristaaliasetaatilla voi estää leikkauksen tarpeen.

Kommentit. Ulipristaaliasetaatti vaikuttaa myomatoottisen solmun kokoon (vähenee) aiheuttamatta sivuvaikutuksia hypoestrogeenisesti. Verenvuodon pysäyttämisellä on suuri positiivinen merkitys, mikä on erityisen tärkeää menometrorragian aiheuttaman anemian tapauksessa. Ulipristaaliasetaatti aiheuttaa hyvänlaatuisia histologisia muutoksia endometriumissa, jotka häviävät hoidon päätyttyä. Ota 1 tabletti 5 mg päivässä 12 viikon ajan. Hoito ulipristaaliasetaattilla johtaa menometrorragian vähenemiseen jo ensimmäisten 7-10 hoitopäivän aikana ja usein amenorreaan. Normaali kuukautiskierto palautuu yleensä 4 viikon kuluessa. Hoitojakson päätyttyä. On mahdollista suorittaa useita kursseja 2 kuukauden tauolla. kymmenen%%.
3.2 Kirurginen hoito.
Kohdun fibroidien kirurgista hoitoa suositellaan runsaan kuukautisvuodon vuoksi, mikä johtaa anemiaan; krooninen lantion kipu, joka vähentää merkittävästi elämänlaatua; kohdun vieressä olevien sisäelinten normaalin toiminnan rikkominen (peräsuoli, virtsarakko, virtsaputket); suuri kasvainkoko (yli 12 viikkoa raskaana olevasta kohtusta); nopea kasvaimen kasvu (lisääntyy yli 4 raskausviikkoa yhden vuoden sisällä); kasvaimen kasvu postmenopausaalisilla naisilla; fibroidisolmun submukosaalinen sijainti; sidekudosten välinen ja matala (kohdunkaulan ja kannaksen) sijainti fibroidisolmukkeissa; lisääntymishäiriöt; hedelmättömyys ilman muita syitä.
Suositusarvosana A (todistustaso 1a).
Kommentit. Suurin osa kohdun fibroidista kärsivistä potilaista tarvitsee kirurgista hoitoa. Kirurginen hoito suoritetaan suunnitelmallisesti kuukautiskierron ensimmäisessä vaiheessa (5-14 päivä). Jos hemostaasi on tarpeen, tulee käyttää paikallisia fibrinogeeni-trombiini- hemostaattisia aineita. Estemenetelmiä (verkko, geelit, liuokset) pidetään menestyksekkäimpinä menetelminä kiinnittymien ehkäisyssä, mikä mahdollistaa haavan väliaikaisen erottamisen viereisistä anatomisista rakenteista.
Kiireellistä leikkausta suositellaan limakalvonalaisen myomatoottisen solmun spontaanin karkottamiseen ("syntymiseen"), kun kasvaimessa on verenkiertohäiriöistä johtuvia rappeuttavia muutoksia, joihin liittyy infektion merkkejä ja "akuutin vatsan" oireiden ilmaantumista tehottomuuden vuoksi. jatkuvasta antibakteerisesta ja anti-inflammatorisesta hoidosta.

Kommentit. Useat pienikokoiset kohdun fibroidit, jotka eivät aiheuta oireita, eivät ole osoitus leikkauksesta.
Nuorille naisille, sekä niille, jotka haluavat säilyttää kohdun ja/tai lisääntymistoiminnan, suositellaan tehtäväksi elinsäilöntäleikkaus - myomektomia. Käyttöaihe myomektomialle on myös hedelmättömyys tai keskenmeno, jos muita syitä ei ole kuin kohdun fibroidit. .
Suositusarvosana B (todistustaso 2a).
Kommentit. Ainoa täydelliseen parantumiseen (radikaaliin) johtava kirurginen hoitomenetelmä on täydellisen kohdunpoiston suuruinen leikkaus - kohdun ekstirpaatio. Subtotal hysterectomy (supravaginaalinen kohdun amputaatio) ei ole täysin radikaali toimenpide, mutta se voidaan suorittaa kohdunkaulan tilan vahvistamisen jälkeen (kolposkopia, biopsia tarvittaessa). Yhdistettynä adenomyoosiin, koska taudilla ei ole selkeää rajaa, supravaginaalista amputaatiota ei suositella, koska edellä mainittujen patologisten prosessien epätäydellinen poistaminen on mahdollista, mikä voi tulevaisuudessa aiheuttaa uuden leikkauksen (kohdunkaulan kannon poisto ja muut lantion elimet - distaalinen virtsanjohdin), koska tämä on monimutkaisempi toimenpide, joka johtuu virtsarakkoon liittyvien tartunta-sikatricial prosessien kehittymisestä. Ja vaikka fibroidien uusiutumista kohdunkaulan kannossa esiintyy harvoin, 15-20%:lla potilaista tämän tilavuuden leikkauksen jälkeen havaitaan syklistä verenvuotoa sukuelinten kautta, mikä viittaa myometriumin ja endometriumin kudosten epätäydelliseen poistoon.
Suositeltavaa on poistaa limakalvonalaiset myomatoottiset solmut, joiden halkaisija on enintään 5-6 cm, hysteroskooppisesti käyttämällä mono- tai bipolaarista resektoskooppia tai kohdunsisäistä morcellaattoria.
Suositusarvosana B (todistustaso 2b).
Kommentit. Jos solmun poistaminen kokonaan on teknisesti mahdotonta, osoitetaan kaksivaiheinen toimenpide. Vaiheiden välisen kolmen kuukauden tauon aikana potilaalle määrätään aGN-RH-hoitoa, joka auttaa vähentämään kohtua ja siirtämään irrottamattomat solmun jäännökset kohtuonteloon. Hysteroskooppinen myomektomia voi olla vaihtoehto kohdunpoistolle postmenopausaalisilla naisilla, joille kohdun supistumisen vuoksi ontelon lähellä sijaitsevat myoomit siirtyvät siihen. Premenopausaalisilla naisilla, jotka eivät ole kiinnostuneita lisääntymistoiminnan säilyttämisestä, on suositeltavaa yhdistää hysteroskooppinen myomektomia endometriumin resektioon.
On suositeltavaa suorittaa laparoskooppinen myomektomia potilaille, joilla on yksittäisiä subserous- ja interstitiaalisia myoomasolmukkeita, vaikka ne olisivatkin kooltaan merkittäviä (jopa 20 cm).
Suositusarvosana A (todistustaso 1b).
Kommentit. Solmun määritetty enimmäishalkaisija on ehdollinen raja, varsinkin kun se on subserous. Samaa lähestymistapaa pääsyn valinnassa tulee noudattaa, kun on olemassa useita subseroosisia myoomia.
On suositeltavaa suorittaa myomektomia emättimen kautta kaikissa syntyneissä tai syntyneissä limakalvonalaisissa kasvaimissa.
Suositusarvosana B (todistustaso 2a).