Set

NIRKI KIDNEYS

MDT 616.61-036.12-07-084-008(006.2)

PRACOVNÁ SKUPINA ČLENOV ASOCIÁCIE NEFROLÓGOV VEDÚCI SKUPINY RUSKO

SMIRNOV A.V., riaditeľ Výskumného ústavu nefrológie 1. Petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. akad. I.P. Pavlova, doktor lekárskych vied, profesor

DOBRONRAVOV V.A., zástupca riaditeľa Výskumného ústavu nefrológie 1. Petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. akad. I.P. Pavlova, doktor lekárskych vied, profesor

ČLENOVIA SKUPINY

RUMYANTSEV A.Sh., profesor, Katedra fakultnej terapie, Lekárska fakulta, Štátna univerzita v Petrohrade, doktor lekárskych vied

SHILOV E.M., vedúci oddelenia nefrológie a hemodialýzy, Inštitút odborného vzdelávania, Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenova, hlavný odborník na voľnej nohe, nefrológ Ministerstva zdravotníctva Ruska, doktor lekárskych vied, profesor VATAZIN A.V., vedúci oddelenia operatívnej nefrológie a chirurgickej hemokorekcie, Moskovský regionálny výskumný ústav. M.F. Vladimirsky, doktor lekárskych vied, profesor

KAYUKOV I.G., vedúci laboratória klinickej fyziológie obličiek, Výskumný ústav nefrológie, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. akad. I.P. Pavlova, doktor lekárskych vied, profesor

KUCHER A.G., profesor Katedry propedeutiky vnútorných chorôb, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. akad. I.P. Pavlova, MUDr ESAYAN A.M., vedúci oddelenia nefrológie a dialýzy, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. akad. I.P. Pavlova, doktor lekárskych vied, profesor

Zhrnutie. Zvažujú sa hlavné problémy akútneho poškodenia obličiek (AKI). Nevyhnutnosť zavedenia konceptu PPP do praxe domáceho zdravotníctva je opodstatnená. Na diagnostiku, monitorovanie, prevenciu a liečbu tohto nebezpečného stavu sú uvedené špecifické odporúčania.

Zoznam skratiek

AV - atrioventrikulárne (blokáda, vedenie)

BP - krvný tlak ADH - antidiuretický hormón AIK - prístroj srdce-pľúca

CABG - bypass koronárnej artérie ANCA - antineutrofilné cytoplazmatické autoprotilátky (autoprotilátky proti cytoplazme neutrofilov)

AT II - angiotenzín II

APS - antifosfolipidový syndróm

ACC - ^acetylcysteín

APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

CCB - blokátory kalciových kanálov BPNS - rýchlo progresívny nefritický syndróm

ARB - blokátory receptorov angiotenzínu II PEN - proteín-energetická malnutrícia

SVC - horná dutá žila GBM - glomerulárna bazálna membrána HD - hemodialýza HDF - hemodiafiltrácia HFRS - hemoragická horúčka s renálnym syndrómom

SMC - bunky hladkého svalstva

GN - glomerulonefritída

HRS - hepatorenálny syndróm

HUS - hemolytický uremický syndróm

HES - hydroxyetylškroby PZLA - tlak v zaklinení pľúcnej artérie DPZLK - tlak v zaklinení pľúcnej kapiláry

CI - interval spoľahlivosti DC - dendritické bunky RAP - tlak v pravej predsieni RRT - renálna substitučná terapia ACE inhibítory - inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu

IVL - umelá pľúcna ventilácia IRI - ischemické reperfúzne poškodenie ITN - ischemická tubulárna nekróza ELISA - enzýmová imunoanalýza ICA - imunochromatografická analýza CI-AKI - kontrastom indukované akútne poškodenie obličiek

KIUP - kontrastná ultrasonografia obličiek

KKOS - glomerulárna tubulárna spätná väzba KOS - acidobázický stav CRS - kardiorenálny syndróm CT - počítačová tomografia KF - glomerulárna filtrácia KFO - komplexné funkčné vyšetrenie obličiek

LDH - laktátdehydrogenáza LPS - lipopolysacharidy MM - molekulová hmotnosť MO - obštrukcia moču MOD - minútový respiračný objem MPGN - membránová proliferatívna glomerulonefritída

MRI - magnetická rezonancia MT - telesná hmotnosť

NNA - nenarkotické analgetiká IVC - dolná dutá žila

NSAID - nesteroidné protizápalové lieky

CRRT – kontinuálna substitučná liečba obličiek

AKI - akútne ochorenie obličiek

AHPS - akútny gem-pigmentový syndróm

AIN - akútna intersticiálna nefritída

NICU - akútna ischemická tubulárna nekróza

OKN - akút kortikálna nekróza

ACRS - akútny kardiorenálny syndróm

OM - objem moču

ANS - akútny nefritický syndróm AKI - akútne zlyhanie obličiek AKI - akútne poškodenie obličiek TPVR - celková periférna vaskulárna rezistencia

ARDS - syndróm akútnej respiračnej tiesne

JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti a intenzívna starostlivosť

aGVHD - akútna reakciaštep verzus hostiteľ

AHF - akútne srdcové zlyhanie ATIN - akútna tubulointersticiálna nefritída ATINS - tubulointersticiálny nefritický syndróm

ATN - akútna tubulárna nekróza ATN - akútna toxická tubulárna nekróza BCC - objem cirkulujúcej krvi BCC - objem cirkulujúcej plazmy s/g - podkožný tuk (vlákno) PD - peritoneálna dialýza PEEP - pozitívny end-exspiračný tlak PMNL - polymorfonukleárne leukocyty PNH - paroxyzmálna nočná hemoglobulínia LPO - peroxidácia lipidov POPP - prerenálne akútne poškodenie obličiek PCR - polymerázová reťazová reakcia RAAS - systém renín-angiotenzín-aldosterón

RAS - renín-angiotenzínový systém ARDS - syndróm respiračnej tiesne dospelých

RCT – randomizovaná klinická štúdia

RKS - RMA - mikroaglutinačný test RSK - komplement fixačný test RT - rast

GRT - reakcia štepu proti nádoru GVHD - choroba štepu proti hostiteľovi CV - srdcový výdaj DM - diabetes mellitus FFP - čerstvo zmrazená plazma SIAH - syndróm intraabdominálnej hypertenzie

SIS - striktná iónová medzera SC - systém komplementu SLE - systémový lupus erythematosus GFR - glomerulárna filtrácia SLKS - syndróm rozpadu nádorových buniek HF - srdcové zlyhanie SNS - sympatický nervový systém SOS - syndróm obštrukcie pečeňových sínusov SIRS - syndróm systémovej zápalovej odpovede

SIRS - syndróm systémovej zápalovej odpovede

CES - cholesterolový ateroembolický syndróm TBM - tubulárna bazálna membrána HSCT - transplantácia hematopoetických kmeňových buniek

TIN - tubulointersticiálna nefritída TMA - trombotická mikroangiopatia ESRD - terminálne zlyhanie obličiek TTN - toxická tubulárna nekróza TTP - trombotická trombocytopenická purpura

PE - pľúcna embólia

UV - ultrafiltrácia

LVEF - ejekčná frakcia ľavej komory

PDE - fosfodiesteráza FR - rizikový faktor

FEN - frakčné vylučovanie sodíka CKD - ​​chronické ochorenie obličiek HCPS - hantavírusový kardiopulmonálny syndróm

HNTV - hantavírusy

HNITI - hantavírusové infekcie

CHF - chronické srdcové zlyhanie

CVP - centrálny venózny tlak

cAMP - cyklický adenozínmonofosfát

cGMP - cyklický guanozínmonofosfát

CMV - cytomegalovírus

cirhóza pečene

EC - epitelové bunky

ECC - mimotelový okruh

EN - epidemická nefropatia

EPR - endoplazmatické retikulum

ECV - efektívny obehový objem

JVD - jugulárny venózny tlak

JUGA - juxtaglomerulárny aparát

ACT - aktivovaný čas zrážania

BNP - natriuretický peptid typu B

Ccr - klírens kreatinínu

CIN - inhibítory kalcineurínu

STB - C-reaktívny proteín

HGF - hepatocytový rastový faktor

HHV-6 - herpes vírus typu šesť

IGF – inzulínu podobný rastový faktor

IL - interleukíny

KIM - molekula poškodenie obličiek

NGAL - lipokalín spojený s neutrofilnou želatinázou

PAF - faktor aktivujúci krvné doštičky

ROS - reaktívne kyslíkové radikály

Scr - koncentrácia kreatinínu v sére

TGF - transformujúci rastový faktor

TLR – Toll-like receptors

TNF - tumor necrosis factor

TNFR - receptor faktora nekrózy nádorov

VEGF - vaskulárny endotelový rastový faktor

Sila odporúčaní je rozdelená do troch kategórií v zostupnom poradí: úroveň 1 (odborníci odporúčajú); úroveň 2 (odborníci navrhujú); nediferencovanej úrovni (tabuľka 1). Prediktívna sila odporúčaní je rozdelená do 4 úrovní (tabuľka 2).

Úvod

Akútne poškodenie obličiek (AKI) je rozšírené a extrémne nebezpečný stav, ktorá napriek zdokonaľovaniu medicínskych technológií nie je často diagnostikovaná včas a je príčinou nepriaznivých následkov vrátane smrti.

OPP je pojem, ktorý sa do medicínskeho slovníka dostal pomerne nedávno a je široko nahrádzaný

Strana pacienta Strana lekára Ďalší smer použitia

Úroveň 1: Odborníci odporúčajú Prevažná väčšina pacientov v podobnej situácii by radšej nasledovala odporúčanú cestu a len malá časť z nich by túto cestu odmietla Lekár odporučí, aby drvivá väčšina ich pacientov nasledovala túto cestu Odporúčanie môže byť akceptovaný ako štandard zdravotníckeho personálu vo väčšine klinických situácií

Úroveň 2: Odborníci naznačujú, že veľká časť pacientov v podobnej situácii by bola za odporúčanú cestu, ale významná časť by túto cestu odmietla Vybrať by sa mali iní pacienti rôzne možnosti pokyny, ktoré sú pre nich vhodné. Každý pacient potrebuje pomoc pri výbere a rozhodovaní, ktoré je v súlade s hodnotami a preferenciami pacienta

Úroveň 3. Nediferencovaná úroveň (bez gradácie - Not Graded - NG) Táto úroveň sa používa v prípadoch, keď odporúčanie vychádza zo zdravého rozumu odborného výskumníka alebo keď diskutovaná téma neumožňuje adekvátne uplatnenie systému dôkazy použité v klinickej praxi

čo je dobre známy termín "akútne zlyhanie obličiek" (ARF).

Táto náhrada je spôsobená niekoľkými okolnosťami, vrátane potreby zjednotiť kritériá na diagnostiku a stratifikáciu závažnosti akútneho poškodenia/dysfunkcie obličiek. Napríklad len v anglickej literatúre sa objavilo viac ako 30 definícií akútneho zlyhania obličiek. Táto situácia neumožňovala ani minimálne objektívne posúdenie výsledkov epidemiologických štúdií a štúdium výsledkov tohto stavu. Najmä incidencia akútneho zlyhania obličiek sa podľa viacerých vývojov pohybovala od 1 do 31 % a mortalita od 19 do 83 %.

Hlavným základom pre vytvorenie konceptu AKI však bolo nahromadenie dôkazov, že aj mierne prechodné zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére (Scr) je spojené s prudkým nárastom mortality. Takéto zvýšenie úmrtnosti sa pozoruje v počiatočných aj dlhodobých obdobiach. Zároveň smrteľný výsledok zďaleka nie je vždy určený "renálnymi" príčinami. To všetko naznačuje, že v určitých situáciách sa aktivuje pomerne zložitý systém patogenetických vzťahov, čo vedie k poškodeniu nielen vlastného obličkového tkaniva, ale aj iných orgánov a systémov. Takéto myšlienky tvorili základ koncepčného modelu AKI, ktorý za prítomnosti etiologickej príčiny a prípadne predisponujúcich okolností (rizikových faktorov) umožňuje prechod od „normy“ k možnému smrteľný výsledok. Tento prechod prebieha prostredníctvom série etáp, z ktorých mnohé sú stále potenciálne reverzibilné. Inými slovami, model odráža štádiá vzniku tohto stavu v úzkej súvislosti s rozvojom rôznych extrarenálnych komplikácií alebo prejavov AKI (obr. 1). V tomto zmysle pojem AKI úzko súvisí s pojmom CKD.

Formovanie konceptu AKI a jeho zavádzanie do lekárskej praxe prešlo viacerými etapami. Pôvodne panelom odborníkov z Iniciatívy pre kvalitu akútnej dialýzy

(ADQI) bol urobený pokus o zjednotenie definície a stratifikácie závažnosti AKI. Návrhy ADQI na túto tému (systém RIFLE) boli predstavené v roku 2002. Tento systém bol založený na výdaji moču, Scr a klírense kreatinínu (Ccr) a stratifikoval AKI podľa závažnosti do piatich funkčných tried.

Systém kritérií RIFLE sa v praxi dobre osvedčil, aspoň pokiaľ ide o predpovedanie výsledkov u pacientov s AKI. Ale ukázalo sa, že tento systém nie je bez množstva nedostatkov. Napríklad prítomnosť tried R (riziko) a E (terminálne zlyhanie obličiek) v klasifikácii vyvolala mnoho otázok. Je zrejmé, že riziko vzniku akejkoľvek choroby alebo patologického stavu nie je samotným stavom alebo chorobou. Nie je menej jasné, že ESRD (trieda E) je výsledkom AKI, a nie AKI samotnej. Tieto a niektoré ďalšie úvahy podnietili hľadanie modifikácií klasifikačných systémov akútneho ochorenia obličiek.

Neskôr účastníci skupiny ADQI, zástupcovia troch nefrologických asociácií (ASN, ISN a NKF) a Európskej spoločnosti intenzívnej medicíny (Európska spoločnosť intenzívnej medicíny) na stretnutí vo Vicenze (Taliansko) v roku 2004 navrhli koncepciu "akútneho poškodenia obličiek" (AKI - akútne poškodenie obličiek - AKI). Zároveň bol OPP považovaný za širší pojem ako skutočný OPN. Vznikla tam sieť pre akútne poškodenie obličiek (AKIN), aby ďalej rozvíjala problém AKI.

Prvé výsledky práce skupiny AKIN boli publikované v roku 2007, dotkli sa spresnenia diagnostických kritérií a stratifikácie závažnosti AKI (AKIN-kritériá). AKIN-kritériá navrhli stratifikáciu závažnosti AKI do troch štádií v závislosti od koncentrácie kreatinínu v krvnom sére a objemu moču (diuréza). Hodnota GFR (klírens kreatinínu) bola vylúčená z kritérií na diagnostiku a stratifikáciu závažnosti AKI.

Úroveň Charakteristika prediktívnej úrovne Význam/Popis

A High Experts sú absolútne presvedčení, že ak sa toto odporúčanie dodrží, pozorovaný účinok sa takmer úplne zhoduje s očakávaným.

B Stredné Odborníci očakávajú, že pozorovaný účinok sa pravdepodobne pri dodržaní tohto odporúčania bude blížiť očakávanému, ale nemožno vylúčiť možnosť, že sa od neho bude podstatne líšiť.

C Low Predpokladaný účinok sa môže podstatne líšiť od skutočného

D Veľmi nízka Predikcia účinku je veľmi nespoľahlivá a bude sa veľmi často líšiť

Obrázok 1. Koncepčný model OPP [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa]

Komplikácie/smrť

Fázy GFR sérového kreatinínu podľa klírensu kreatinínu, objemu moču, ml/h Biomarkery

Funkčné poškodenie

0 (subklinické AKI) Normálne - +

1 Menšia zmena + ++

2 mierna zmena +++ +++

3 Významná zmena ++++ ++++

Ďalší rozvoj konceptu AKI je spojený s aktivitami medzinárodnej expertnej skupiny Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), ktorá mierne upravila definíciu, diagnostické kritériá, stratifikáciu závažnosti AKI a pripravila podrobné klinické usmernenia. Napriek svojim nedostatkom sa návrhy KDIGO stali všeobecne akceptovanými a v rôznej miere slúžili ako základ pre vypracovanie množstva národných odporúčaní, vrátane tých, ktoré sú uvedené nižšie.

Časť I. Akútne poškodenie obličiek ako významný medicínsky a spoločenský problém

Zavedenie konceptu PPP do praktickej práce národného zdravotného systému by sa malo považovať za dôležitý strategický, interdisciplinárny

tiplinárny prístup na zníženie celkovej úmrtnosti, výskytu chronických ochorení obličiek a kardiovaskulárnych ochorení, na zvýšenie strednej dĺžky života populácie, ako aj na zníženie nákladov na liečbu komplikácií akútnej dysfunkcie obličiek a substitučnú terapiu obličiek (1A).

Komentujte

AKI je polyetiologický stav. Môže byť spôsobená vonkajšími vplyvmi, ktoré pôsobia na zdravé alebo choré obličky, alebo môže byť spojená s primárnym poškodením orgánu (podrobnejšie pozri Odporúčanie 4.1, Tabuľka 4.1).

Zároveň sa etiologická a epidemiologická štruktúra AKI môže výrazne líšiť v závislosti od toho, či sa tvorí v prednemocničnom štádiu (komunitná AKI) alebo sa vyvíja už v nemocnici (nozokomiálna AKI). Priemerný odhad ich frekvencie v percentách je uvedený v tabuľke. 1.1.

Tabuľka 1.1. Približný výskyt AKI na klinike (%)

AKI Mimonemocničná AKI na JIS

Celková frekvencia « 10* 3-7 25-30

Prerenálna AKI a ischemická ATN 70 39-50** 17-48***

Toxický RTN 5 35 35,4

Akútna intersticiálna nefritída 5 10 -

Glomerulárny AKI 3 5 -

Postrenálny AKI 17 - -

\ Poznámky: * - v rozvojových krajinách je výskyt komunitne získaných AKI viac ako 50%; ** - približne 10 %; z celkového počtu - sepsa; *** - tri hlavné príčiny: sepsa, hypovolémia a hypotenzia, chirurgické-I! lyžiarske zásahy; OTN - akútna tubulárna nekróza; AKI - akútne poškodenie obličiek; JIS - jednotka intenzívnej starostlivosti [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., \ Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa].

Presnejšie informácie o etiologickej štruktúre nozokomiálnej AKI možno získať z nedávno publikovanej práce X. Zeng et al. (Tabuľka 1.2).

V každom prípade tieto údaje naznačujú, že s AKI sa môžu stretnúť lekári takmer v každej špecializácii a poukazujú na multidisciplinárnosť tohto problému.

Podľa súhrnných údajov sa výskyt AKI pohybuje od 140 do 2880 prípadov na milión obyvateľov za rok. Zároveň od roku 1988 do roku 2002 došlo k zvýšeniu výskytu o 400 %. Podľa inej skupiny autorov celkový výskyt nových prípadov AKI od roku 1996 do nových prípadov AKI na 100 000 obyvateľov a počet pacientov

s AKI vyžadujúcou renálnu substitučnú terapiu (RRT) vzrástol za rovnaké obdobie z 19,5 na 29,6 na 100 000 obyvateľov.

Integrované výsledky štúdií z posledných rokov naznačujú, že výskyt AKI v bežnej populácii dosahuje 0,25 %, čo je porovnateľné s výskytom infarktu myokardu.

Prevalencia AKI je tiež pomerne vysoká. Ak sa berú do úvahy iba prípady vyžadujúce hemodialýzu, odhaduje sa, že ide o 183 až 295 pacientov na milión obyvateľov za rok (tabuľka 1.3).

Výsledky AKI zostávajú neuspokojivé. Napriek pokroku vo vývoji medicínskej techniky,

Tabuľka 1.2. Frekvencia nozokomiálnych AKI u pacientov s rôznymi patológiami (upravené podľa Zeng X. et al., 2014)

Typ patológie Počet pacientov s touto patológiou Podiel pacientov s AKI,%*

Sepsa 1277 68.4

Zápal pľúc 1566 52,5

Kongestívne zlyhanie srdca 2738 47.4

Akútny infarkt myokardu 1631 46.4

Chronické ochorenie obličiek 539 45.6

Lymfoproliferatívne ochorenia 758 33.6

Choroby pečene 647 33.1

Reumatické choroby 866 21.5

pevný zhubné nádory 7735 21,0

Hypertenzívne stavy počas tehotenstva 946 6.1

Umelá pľúcna ventilácia 2989 63.9

Kritické podmienky 3277 60,3

Transplantácia krvotvorných buniek 1519 55.9

Kardiochirurgia 433 52.2

Chirurgické zákroky na cievach 1243 50,0

Hrudná chirurgia 1418 47.3

Röntgenové kontrastné látky 2938 34.2

Operácia brucha 2720 27.2

Pôrodnícke výkony 6777 1.0

Poznámka: * - všetky stupne AKI spolu.

Tabuľka 1.3. Prevalencia AKI vyžadujúca RRT v bežnej populácii

Hsu C.Y. a kol., 2007 Severná Kalifornia, USA 295

Ali T. a kol., 2007 Grampian, Škótsko 183

Metcalfe W. a kol., 2002 Grampian, Highland, Tayside, Škótsko 203

Prescott G.J. a kol., 2007 Škótsko 286

Liano F., Pascual J., 1996, Španielsko 209

Poznámka: * - pacientov na milión obyvateľov za rok [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa].

gy, letalita v tomto stave je vysoká. Do značnej miery závisí od etiológie AKI (tab. 1.4).

Úmrtnosť na AKI zároveň prevyšuje celkovú úmrtnosť na rakovinu prsníka, rakovinu prostaty, srdcové zlyhanie a cukrovku.

Nepriaznivé výsledky AKI nie sú obmedzené na vysokú mortalitu. OPP je dôležitý dôvod rozvoj CKD. Údaje z epidemiologických, prospektívnych štúdií z posledných rokov naznačujú, že pacienti, ktorí mali pôvodne normálnu funkciu obličiek a podstúpili AKI, po ktorej sa funkcia obličiek vrátila na bazálne hodnoty, majú vyššie riziko vzniku CKD. U 15 % z celkového počtu týchto pacientov sa po 2,5 roku vyvinie pretrvávajúca dysfunkcia obličiek na úrovni 3. štádia CKD. . Približne u 10 % detí, ktoré mali AKI, sa po 1-3 rokoch vyvinie CKD. Riziko vzniku CKD u pacientov, ktorí mali normálnu funkciu obličiek pred nástupom AKI a následne ju obnovili na bazálne hodnoty počas krátke obdobie(90 dní), obzvlášť vysoké v prvých 2-3 rokoch. Údaje z metaanalýzy naznačujú, že po AKI je relatívne riziko rozvoja CKD alebo ESRD 8,82 (95 % CI 3,05-25,48) a 3,10 (95 % CI 1,91-5,03).

Etiologická úloha AKI vo vývoji CKD zjavne zvyšuje potrebu RRT (tabuľka 1.5).

AKI a kardiovaskulárne riziká. Úzky vzťah medzi stavom funkcie obličiek a léziami kardiovaskulárneho systému sa dnes považuje za axiómu. Pokles GFR je zároveň jedným z najdôležitejších determinantov kardiovaskulárneho rizika. Patológia kardiovaskulárneho systému zase prispieva k rozvoju poškodenia obličiek.

Tabuľka 1.4. Úmrtnosť na PUŠKU alebo AKI klasifikovanú AKI (prispôsobené

podľa prípadu J. a kol., 2013)

Populácia pacientov Úmrtnosť, % (definícia AKI) Zdroje

Zmiešané 7,1-72,6 (AKIN-AKIN) Mandelbaum T. a kol., 2011 Samimagham H.R. a kol., 2011*

Sepsa 24,2-62,8 (PUŠKA-PUŠKA) Bagshaw S.M. a kol., 2008 Lerolle N. a kol., 2006

Popáleniny 7,6-34,4 (PUŠKA-PUŠKA) Coca S.G. a kol., 2007 Palmieri T. a kol., 2010

Trauma 8.2-16.7 (PUŠKA-PUŠKA) Gomes E. a kol., 2010* Bagshaw S.M. a kol., 2008

KI-OPP 18-31 (AKIN-RIFLE) Lakhal K. a kol., 2011* Rashid A.H. a kol., 2009*

Kardiochirurgia 1,3-12,6 (PUŠKA-PUŠKA) Englberger L. a kol., 2011 Machado M.D.N. a kol., 2011

Poznámka: * - pacienti na JIS boli analyzovaní [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa].

Tabuľka 1.5. Potreba trvalej substitučnej liečby u pacientov, ktorí podstúpili AKI [podľa Murugan R., Kellum I.L., 2011; so zmenami]

Chertow G.M. a kol., 1995 1991-1993 132 33

McCarthy J.T., 1996 1977-1979; 1991-1992 142 21

Korkeila M., 2000 1989-1990 3447 8

Morgera S. a kol., 2002 1993-1998 979 10

Liaco F. a kol., 1996 1977-1992 748 2

Palevsky P.M. a kol., 2008 2003-2007 1124 24,6 % do 60 dní.

Bellomo R. a kol., 2009 2005-2008 1508 5,4 % do 90 dní

Van Berendoncks A.M. a kol., 2010 2001-2004 595 10,3 % do 2 rokov

[Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa].

ny (kardiorenálne kontinuum, akútne a chronické kardiorenálne a renokardiálne syndrómy) [Smirnov A.V. a kol., 2005; Ronco C. a kol., 2008].

Je dobre známe, že rôzne akútne kardiovaskulárne problémy môže spôsobiť AKI (akútny kardiorenálny syndróm typu 1). Na druhej strane súčasná klasifikácia naznačuje pridelenie akútneho renokardiálneho syndrómu (kardiorenálny syndróm typ 3). V tomto prípade epizóda AKI vedie k rozvoju akútneho poškodenia / dysfunkcie kardiovaskulárneho systému. Nedávna štúdia na Taiwane však ukázala, že prenos AKI vyžaduje RRT s úplné zotavenie funkcia obličiek, vzdialené obdobie je spojená s vyššou pravdepodobnosťou koronárnych ochorení a kardiovaskulárnej mortality v porovnaní s pacientmi bez AKI. Tieto údaje sú dôvodom na zaradenie takýchto pacientov do skupiny so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.

Samotná skutočnosť prenosu AKI určuje nielen zlú prognózu, ale je spojená aj so značnými dodatočnými nákladmi. Takže už v roku 2000 dosiahli náklady na jedného preživšieho s AKI počas 6-mesačného obdobia 80 000 dolárov. Do roku 2005 celkové výdavky nemocníc AKI dosiahli 9 miliárd dolárov.

Vyššie uvedené údaje diktujú potrebu po prvé organizovať dynamický (dispenzárny) monitoring, po druhé zaviesť súbor opatrení na nefroprotekciu a po tretie pochopiť problém poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti pri prospektívnom plánovaní potreby RRT.

Oddiel II. Definícia a klasifikácia akútneho poškodenia obličiek

AKI treba chápať ako rýchly rozvoj orgánovej dysfunkcie v dôsledku priameho vystavenia obličkovým alebo extrarenálnym poškodzujúcim faktorom (NG).

Komentujte

Z patogenetického hľadiska by sa AKI mala považovať za kombináciu mechanizmov spojených s poškodením rôznych kompartmentov obličiek a vedúcich k dysfunkcii orgánov, predovšetkým v dôsledku narušenej glomerulárnej filtrácie a procesov vylučovania, po ktorých nasledujú poruchy systémovej homeostázy.

Samostatným problémom je načasovanie nástupu dysfunkcie obličiek po nežiaducich účinkoch alebo vývoji akútne ochorenie(vrátane ochorenia obličiek). Bolo čisto konvenčne akceptované, že objavenie sa akútnej dysfunkcie obličiek by sa malo objaviť v období do siedmich dní od okamihu začatia liečby.

dukcia. V špecifickej klinickej situácii sa však toto obdobie môže výrazne líšiť. O tejto otázke sa musí rozhodnúť prípad od prípadu.

Je nevyhnutné zdôrazniť, že vyššie uvedená definícia ZVO, ktorá je plne v súlade so zásadami súčasného stavu medzinárodné odporúčania, je skôr funkčný. Zároveň sa definícia a klasifikačné systémy KDIGO, RIFLE a AKIN v skutočnosti zameriavajú na pacientov s akútnym sekundárnym poškodením obličiek, ale nepokrývajú prípady AKI na pozadí ich primárnych parenchýmových ochorení, čo je v rozpore s tzv. samotný pojem AKI, ktorý bol pôvodne považovaný za širší pojem ako je obvyklé OPN. Napríklad S.S. Wakar a kol. poznamenal, že „pokles GFR nie je vždy pozorovaný ani v prípadoch závažného poškodenia parenchýmu obličiek, ku ktorému môže dôjsť napríklad pri lupusovej nefritíde“. Zároveň „zníženie GFR môže nastať v situáciách bez zjavnej [renálnej] patológie, najmä v niektorých variantoch „prerenálnej azotémie“. Z toho vyplýva, že nahradenie známeho pojmu ARF za AKI nemusí mať veľký zmysel, pretože diagnostické kritériá pre AKIN alebo KDIGO sú postavené výlučne na funkčných parametroch. S týmto je ťažké nesúhlasiť. Napríklad pri mnohých ochoreniach parenchýmu obličiek (akútna post-streptokoková glomerulonefritída, akútna intersticiálna nefritída) akútny proces môže napadnúť orgán, spôsobiť príznaky poškodenia (napr. mikroalbuminúria, proteinúria, hematúria), ale významne neovplyvní funkciu, najmä ak sa hodnotí podľa takých dosť hrubých kritérií, ako je diuréza alebo Scr. V budúcnosti môže byť tento proces viac či menej úspešne vyriešený. Je zrejmé, že v tejto situácii nemožno tvrdiť, že nedošlo k akútnemu poškodeniu obličiek. Zároveň sa nebude diagnostikovať zo súčasných pozícií. Tento problém neobišiel ani expertov KDIGO, ktorí upozorňujú na to, že existujú situácie, ktoré nespĺňajú kritériá ani pre CKD, ani pre AKI. Preto experti KDIGO navrhli definíciu „akútneho ochorenia obličiek (AKD) – akútnej poruchy obličiek“ (tabuľka 2.1). Ak pripustíme, že diagnózu AKI možno okrem iného podložiť len prítomnosťou markerov štrukturálneho poškodenia (bez zmien Scr či GFR), potom pojem akútnej obličkovej patológie nadobúda potrebnú harmóniu. OPP je zároveň neoddeliteľnou súčasťou OBP. Prípady neznámeho ochorenia obličiek (URD) ​​by mali zahŕňať situácie so zvýšením Scr do 7 dní. menej ako 1,5-krát od bazálnej s neistotou nosologických príznakov renálnej patológie.

OBP ešte nie je všeobecne akceptovaným pojmom a dnes by sa nemal objavovať v diagnostike.

Tabuľka 2.1. Kritériá pre AKI, ABP, CKD a NBP podľa smerníc KDIGO-2012

Stav Funkčné kritériá Markery štrukturálneho poškodenia

AKI AKI alebo GFR menej ako 60 ml/min< 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Панель маркеров структурного повреждения не разработана

ABP Prítomnosť AKI alebo GFR menej ako 60 ml/min< 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения до 3 мес.

CKD GFR< 60 мл/мин в течение более 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения более 3 мес.

NBP GFR nie menej ako 60 ml/min; zvýšenie BSH počas 7 po sebe nasledujúcich dní menej ako 1,5-násobok bazálnej hladiny Chýbajú markery štrukturálneho poškodenia

V praxi by AKI malo byť definované v súlade s usmerneniami KDIGO ako majúce aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:

Stúpajúci Scr > 0,3 mg/dl (> 26,5 µmol/l) v priebehu 48 hodín,

zvýšenie Scr > 1,5-násobok východiskovej hodnoty, o ktorom je známe alebo sa očakáva, že sa vyskytne do 7 dní,

Objem moču< 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч.

V klinickej praxi by sa AKI mala stratifikovať podľa závažnosti podľa nasledujúcich kritérií KDIGO (III).

Komentujte

Ako vyplýva z vyššie uvedeného, ​​identifikácia a stratifikácia závažnosti AKI je založená na použití dvoch diagnostických testov – koncentrácie kreatinínu v sére a objemu moču. Táto voľba bola spôsobená všadeprítomnosťou a dostupnosťou týchto parametrov. Majte však na pamäti, že oba tieto testy nie sú dokonalé.

Predpokladá sa, že koncentrácia kreatinínu v krvnom sére je nepriamo úmerná hodnote rýchlosti glomerulárnej filtrácie a zvýšenie $cr by malo striktne zodpovedať poklesu GFR. Napriek tomu je už dlho známe, že kreatinín sa vylučuje nielen glomerulárnou filtráciou, ale aj tubulárnou sekréciou. Predpovedajte podiel sekrécie na vylučovaní kreatinínu v konkrétnom

jednotlivca, najmä tých, ktorí trpia závažným ochorením obličiek, je nemožné. Okrem toho je koncentrácia kreatinínu v krvnom sére ovplyvnená množstvom faktorov, ktoré priamo nesúvisia so stavom funkcie obličiek (tabuľka 2.3).

Koncentrácia kreatinínu v sére je necitlivý index. K výraznému zvýšeniu sérového kreatinínu dochádza, keď je globálna funkcia obličiek približne polovičná. Okrem toho sú zvláštnosti kinetiky kreatinínu v tele také, že zvýšenie jeho koncentrácie je výrazne (viac ako deň) po náhlom znížení GFR. Zároveň k najpomalšiemu zvýšeniu Scr (aspoň v relatívnom vyjadrení) dochádza u pacientov s pôvodne zníženou funkciou obličiek (pôvodne nízka GFR), čo môže vytvárať problémy v diagnostike AKI pri CKD alebo v diferenciálnej diagnostike AKI resp. CKD [Smirnov A.V. a kol., 2009; Waikar S.S., Bonventre J.V., 2009].

Spomedzi vyššie uvedených zásad pre stratifikáciu závažnosti AKI je potrebné venovať pozornosť bazálnej (počiatočnej) úrovni funkcie obličiek. U veľkej väčšiny pacientov s podozrením na AKI nie sú známe východiskové hladiny ani Scr, ani GFR. V tejto súvislosti bola zostavená tabuľka, ktorá vám umožní rýchlo sa zorientovať v správnych počiatočných hodnotách Scr (tabuľka 2.4). Ako taká daná hladina GFR bola braná jej hodnota 75 ml/min.

Tabuľka 2.2. Etapy AKI (KDIGO Usmernenie pre klinickú prax... 2012)

Stage Scr Výstup moču

1 1,5 až 1,9-násobok základnej hodnoty alebo zvýšenie > 0,3 mg/dl (> 26,5 µmol/l)< 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов

2 2,0-2,9 krát vyššia ako originál< 0,5 мл/кг/ч за >12-24 hodín

3 3,0-násobok základnej hodnoty alebo zvýšenie na > 4,0 mg/dl (> 353,6 µmol/l), alebo začatie RRT, alebo u pacientov< 18 лет, снижение рСКФ до < 35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за >24 hodín alebo anúria > 12 hodín

Tabuľka 2.3. Faktory, ktoré priamo nesúvisia so stavom funkcie obličiek, ale ovplyvňujú

koncentrácia kreatinínu v sére

Znížená koncentrácia Zvýšená koncentrácia

Nízka svalová hmota (vrátane pacientov s rozsiahlymi amputáciami) Vegetariánske a nízkobielkovinové diéty Anémia 1. a 2. trimester tehotenstva Nadmerná hydratácia Hypotyreóza Tetraparéza, paraparéza Ženy Biele a ázijské lieky (napr. acetylcysteín, kortikosteroidy) Vysoká hmotnosť svalovej hmoty Diéta s vysokým obsahom bielkovín Veľká cvičiť stres Vek > 60 rokov Akromegália Diabetes Infekcie Hypertyreóza Dehydratácia Muž Poranenie svalov Ochorenie z ožiarenia Černosi Drogy (napr. cimetidín, trimetoprim)*

Poznámka: * - blokuje tubulárnu sekréciu kreatinínu.

Druhým najdôležitejším kritériom pre diagnostiku a stratifikáciu závažnosti AKI je diuréza. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že hodnota objemu moču (diuréza) je integrálnou, ale málo špecifickou charakteristikou. funkčný stav obličky, pretože závisí od množstva extrarenálnych a renálnych faktorov. Súčasne sú mechanizmy tvorby konečnej hodnoty objemu moču veľmi odlišné. Ak však u dospelých klesne diuréza pod požadované minimum, u pacienta sa vyvinie oligúria (menej ako 5 ml moču denne / kg telesnej hmotnosti za deň). Vzhľad oligúrie je nepochybným znakom vážneho poškodenia obličiek. Okrem toho sa pri AKI môžu zmeny objemu moču objaviť dlho predtým, ako reagujú iné bežné markery renálnej dysfunkcie, ako je Scr.

V kritickej analýze systému KDIGO však odborníci z Iniciatívy pre kvalitu výsledkov pri ochoreniach obličiek (KDOQI, USA) poukázali na nízku informatívnosť kritérií založených na úrovni produkcie moču na diagnostiku a stratifikáciu závažnosti AKI, prinajmenšom pre dospelých.

Zrejme súčasťou obmedzení diagnostických možností koncentrácie kreatinínu v sére

sérové ​​hladiny a objemy v AKI možno merať pomocou takzvaných „biomarkerov“ AKI (pozri usmernenie 3.1.1).

Dôležitým bodom je, že AKI je dynamický stav, jeho závažnosť sa môže počas procesu monitorovania meniť. Preto by sa pre správnu stratifikáciu závažnosti AKI mali brať do úvahy hodnoty kritérií, ktoré vedú k výberu najvýraznejšieho štádia poškodenia obličiek u konkrétneho pacienta.

Oddiel III. Diagnostika a diferenciálna diagnostika akútneho poškodenia obličiek

Pre čo najskoršiu diagnostiku pravdepodobnej AKI u jedincov s rizikovými faktormi a pridruženými stavmi je potrebné sledovať aspoň tieto parametre: telesnú hmotnosť, výdaj moču, kreatinín, ureu a sérové ​​elektrolyty; výsledky monitorovania by sa mali zaznamenať do lekárskych záznamov a mali by podliehať priebežnej analýze (N0).

Komentujte

Okrem už spomínaných obmedzení pri hodnotení koncentrácie kreatinínu v sére pre diagnostiku a stratifikáciu závažnosti AKI (pozri komentár k usmerneniam 2.2-2.3) z hľadiska monitorovania

Tabuľka 2.4. Odhad bazálnych hodnôt Scr (µmol/l) zodpovedajúcich hodnotám GFR 75 ml/min/m2

Vek, roky Muži Ženy

Poznámka: Hodnoty Scr sú len pre belochov.

I konkrétny pacient s AKI si zaslúži pozornosť I Ďalší bod: vplyv úrovne hydratácie na Scr. \ Ukázalo sa, že u prehydratovaných pacientov môže hladina I sérového kreatinínu výrazne klesnúť, čo prirodzene podceňuje závažnosť AKI. Východiskom z tejto situácie môže byť použitie koncentrácií kreatinínu v sére korigovaných na rovnováhu tekutín:

Korigovaný Scr = Scr x korekčný faktor.

Korekčný faktor = [telesná hmotnosť pri prijatí, | kg x 0,6 + EE (denná kumulatívna bilancia tekutín, l)] / telesná hmotnosť pri prijatí, kg x 0,6.

V tomto prípade sa denná kumulatívna bilancia tekutín vypočíta ako súčet dennej bilancie | tekutiny (príjem tekutín za deň - mínus vy; udržiavanie tekutín, s výnimkou nepostrehnuteľných strát vody) I.

Je tiež možné, že problém nízkej informatívnosti kritérií pre AKI na základe hodnoty | nie objem moču (pozri komentár k Odporúčaniam I 2.2-2.3), možno čiastočne vyriešiť hodinovým (zber moču v špeciálnych odstupňovaných pisoároch) alebo dokonca minútovým sledovaním objemu moču online. V súčasnosti sa objavili monitory vrátane jednotky s optickým záznamovým systémom rýchlosti prúdu moču s výpočtom minút; objem online (technológia snímania prietoku). Dynamický záznam minútovej diurézy zároveň umožňuje posúdiť stav prekrvenia obličiek pri hypovolémii v skorých štádiách jej rozvoja ešte pred momentom aktivácie neurohumorálnych regulačných procesov v organizme. Je jasné, že takáto registrácia minútovej diurézy sa týka predovšetkým somaticky ťažkých pacientov, nie! ísť na JIS.

Na predpovedanie vývoja AKI u pacientov s prítomnosťou rizikových faktorov, ktorí plánujú podstúpiť lekársky zákrok potenciálne schopný vyvolať rozvoj tohto stavu (napríklad operácia, röntgenové kontrastné vyšetrenie atď.), je vhodné študovať bazálne hladiny \ biomarkery poškodenia obličiek a hodnotenie dynamiky ich koncentrácie po intervenciách (2C).

Komentujte

Je možné, že využitie biomarkerov poškodenia obličkového tkaniva v diagnostike AKI po vzore využitia kardiošpecifických proteínov v urgentnej kardiológii umožní posúdiť vznik patologického procesu v obličkách v skorších štádiách r. jeho rozvoj, a následne výrazne zlepšiť výsledky terapie.

Biomarker, ktorý nie je nevyhnutne účastníkom, ale nevyhnutne svedkom patologického procesu, by mal odrážať priebeh patogenetických štádií vývoja.

OPP. Jedným z najbežnejších prístupov ku klasifikácii je korelácia biomarkera s prevládajúcou lokalizáciou poškodenia určitého mikroštrukturálneho kompartmentu obličky. Ďalší prístup je založený na patofyziologickom princípe, keď určité biomarkery korelujú s charakterom patologického procesu (tab. 3.1). Schopnosť markera reflektovať rôzne štádiá priebehu AKI predurčila ich diferenciáciu z hľadiska klinického významu. Dôkazová základňa pre predikčnú úlohu biomarkerov je dostupná pre pomerne obmedzený počet molekúl. Môžu to byť markery renálnej dysfunkcie, proteíny so zvýšenou syntézou v AKI, proteíny moču s nízkou molekulovou hmotnosťou a intracelulárne enzýmy tubulárnych epitelových buniek, ktoré tvoria takzvanú pracovnú klasifikáciu biomarkerov (tabuľka 3.1).

NGAL je najviac študovaný biomarker pre AKI. Prvé klinické štúdie sa uskutočnili u pacientov po kardiochirurgických výkonoch v pediatrickej praxi. Je dokázaná úloha tohto markera ako citlivého prediktora vývoja AKI po operácii s využitím AIC, ako aj po koronárnej angiografii. Menej zjavné výsledky (senzitivita 38,1 – 50 %) sa získali pri vyšetrení dospelých pacientov, u ktorých je s najväčšou pravdepodobnosťou spočiatku vyššia expresia NGAL v dôsledku už existujúceho poškodenia obličiek. Na základe výsledkov metaanalýzy vykonanej v roku 2009, ktorá zahŕňala 2 538 pacientov z 19 štúdií vykonaných v ôsmich krajinách, boli urobené závery o možnosti použitia hladín NGAL v krvi a moči ako včasnej diagnózy AKI, vysokej citlivosti (95 % ) a špecifickosť (95 %), ako aj schopnosť použiť ju na predpovedanie potreby renálnej substitučnej terapie a posúdenie relatívneho rizika mortality.

V klinickej praxi treba mať na pamäti množstvo obmedzení týkajúcich sa možnosti použitia NGAL v diagnostike AKI. Bolo dokázané, že hladina NGAL v sére sa môže zvýšiť pri počiatočnej prítomnosti CKD, arteriálnej hypertenzie, infekcií, anémii, hypoxii, zhubné novotvary[Velkov V.V., 2011]. Okrem toho existujú experimentálne a klinické údaje preukazujúce závislosť vylučovania NGAL v moči od hladiny proteinúrie [Proletov Ya.Yu., Saganova E.S., Galkina O.V. a kol., 2013]. Posledná uvedená skutočnosť je obzvlášť dôležitá pri diagnostike AKI u pacientov s nefrotickým syndrómom, o ktorých je známe, že sú na začiatku predisponovaní k prerenálnej AKI. Pri vyšetrení 79 pacientov s primárnou glomerulárnou patológiou sa ukázalo, že proteinúria nad 3,5 g/deň významne zvyšuje hladinu vylučovania NGAL v moči [Proletov Ya.Yu., Saganova E.S., Galkina O.V. a kol., 2013]. V tabuľke. 3.2 uvádza štatistické ukazovatele

Tabuľka 3.1. Klasifikácia biomarkerov akútneho poškodenia obličiek

I. Topická klasifikácia

1. Glomerulus albumín, sérový cystatín C, alfa1-mikroglobulín, beta2-mikroglobulín atď.

2. Proximálny tubulus NGAL, KIM-1, L-FABP, močový cystatín C, IL-18 atď.

3. Distálny tubul GST, NGAL

4. Zberná trubica Kalibindin D28

5. Slučka Henle Osteopontin, NHE-3

II. Patofyziologická klasifikácia

1. Biomarkery funkcie obličiek Sérový kreatinín, cystatín C atď.

2. Biomarkery oxidačného stresu 8(A2a)-izoprostán, 4-OH-2-nonenal atď.

3. Biomarkery štrukturálneho a bunkového poškodenia: - podocyty - tubulointerstitium - exozomálne transkripčné faktory Podokalyxín, nefrín NGAL, KIM-1, L-FABP ATP3

4. Markery imunitnej odpovede Imunoglobulíny, chemokíny, zložky komplementu

5. Markery fibrózy TGF-ß1, CTGF, Big-H3, Kolagén typu IV

6. Markery apoptózy Annexin-5

III. Klinická klasifikácia

1. Marker ako rizikový faktor pre AKI

2. Marker používaný pri skríningu AKI

3. Diagnostický marker označujúci patogenetický variant AKI

4. Biomarker, ktorý stratifikuje závažnosť procesu

5. Marker s vysokou výpovednou hodnotou

6. Marker charakterizujúci odpoveď na terapiu

IV. Pracovné zaradenie

1. Proteíny, ktoré sú nadmerne exprimované v AKI NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18

2. Funkčné markery Cystatín C v sére

3. Bielkoviny v moči s nízkou molekulovou hmotnosťou Cystatín C v moči, alfa1-mikroglobulín, beta2-mikroglobulín

4. Intracelulárne enzýmy NAG, a-GST, p-GST, GGTP, ALP

Poznámky: NGAL, lipokalín spojený s neutrofilnou želatinázou; KIM-1, molekula poškodenia obličiek; L-FABP - pečeňový proteín viažuci mastné kyseliny; GST, glutatión-transferáza; NHE-3 - výmenník sodík-vodík 3; tGf-^1 - nádorový rastový faktor P1; CTGF - rastový faktor spojivového tkaniva; NAG - N-acetyl-D-glukózaminidáza; GGTP - gama-glutamyl transpeptidáza; ALP - alkalická fosfatáza [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa].

diagnostický význam stanovenia NGAL v krvnom sére a moči na účely diagnostiky AKI.

KIM-1 (molekula poškodenia obličiek, molekula poranenia obličiek) je transmembránový glykoproteín s oddeliteľnou vonkajšou doménou s molekulovou hmotnosťou 90 kDa, ktorej koncentráciu možno určiť v moči. Predpokladá sa, že fyziologickou úlohou tejto molekuly je účasť na regeneračných procesoch v prípade poškodenia epitelových buniek. Je dokázané, že za fyziologických podmienok sa v obličkovom tkanive prakticky nezistí, ale vplyvom rôznych poškodzujúcich faktorov na obličky v bunkách tubulárneho epitelu dochádza k výraznému zvýšeniu expresie

KIM-1. V klinických štúdiách sa tento marker ukázal ako najvýznamnejší v diagnostike akútnej tubulárnej nekrózy v porovnaní s inými patogenetickými variantmi AKI, pričom pôsobí ako citlivý prediktor relatívneho rizika úmrtnosti, potreby dialyzačnej liečby, a to aj u pacientov po operácii srdca.

L-FABP-proteín viažuci pečeňové mastné kyseliny (L-FABP, pečeňový proteín viažuci mastné kyseliny). Ide o cytoplazmatický proteín s molekulovou hmotnosťou 15 kDa, ktorý je exprimovaný v tkanivách so zvýšeným metabolizmom mastných kyselín. Patrí do rodín

Tabuľka 3.2. Štatistické ukazovatele úlohy NGAL v diagnostike akútneho poškodenia obličiek

Variant OPP Biomateriál AUC PPV,% NPV,% Se,% Sp,%

AKI po operácii srdca Krv 0,76 52,3 90,6 67,9 83,0

Moč 0,77 48,4 67,7 75,7 76,0

AKI u pacientov na JIS Krv 0,79 64,7 81,5 78,5 77,5

Moč 0,76 87,7 82,0 70,6 79,9

CI-AKI krv 0,73 20,0 97,0 - -

AKI u pacientov na pohotovosti Krv 0,82 70,0 99,0 - -

Moč 0,88 15,0 98,0 - -

Poznámky (ďalej): AUC (plocha pod krivkou) - priemerná hodnota plochy pod charakteristickou krivkou diagnostického testu (ROC-krivka - prevádzkové charakteristiky prijímača); PPV (pozitívna prediktívna hodnota) - priemerná hodnota prediktívnej hodnoty pozitívneho výsledku (pomer skutočne pozitívnych výsledkov k pozitívnym výsledkom stanoveným pomocou diagnostického testu); NPV (negatívna prediktívna hodnota) - priemerná hodnota prediktívnej hodnoty negatívneho výsledku (pomer skutočne negatívnych výsledkov k negatívnym výsledkom stanoveným pomocou diagnostického testu); Se (senzitivita) - citlivosť diagnostického testu (podiel osôb s ochorením, ktoré majú pozitívny výsledok diagnostického testu); Sp (špecifickosť) - špecifickosť diagnostického testu (podiel ľudí bez ochorenia, ktorí majú negatívny výsledok diagnostický test) údaje sú založené na prehľadoch štúdií publikovaných v roku 2013; štatistické termíny sú preložené v súlade s prácou Mikhailovskaja M., Sherstobitova M., 2009.

; na nosné proteíny mastných kyselín, ktoré sa podieľajú na transporte mastných kyselín I s dlhým reťazcom medzi intra- a extracelulárnym priestorom, | a tiež regulujú oxidačný stres, spájajúc či; mäkké potraviny, obmedzujúce ich poškodenie | pôsobenie na bunkové membrány.

V ľudskom tele sa táto molekula-I syntetizuje hlavne v pečeni, ale v malom množstve sa nachádza aj v obličkách a tenké črevo. I Za normálnych podmienok L-FABP v moči chýba, pretože je filtrovaný v glomerulách a potom úplne | reabsorbované v proximálnych tubuloch, čo umožňuje diagnostikovať AKI, keď sú poškodené.

Toto bolo prvýkrát preukázané na zvieracom modeli I ischemickej tubulárnej nekrózy.

Tento marker sa ukázal ako citlivý; významný prediktor AKI u detí po kardiochi-; chirurgické zákroky pomocou AIC. U pacientov s AKI na pozadí septický šokúroveň; L-FABP je zvýšený a určuje relatívne riziko | úmrtnosť. Štúdium koncentrácie tohto markera v moči umožnilo o ňom hovoriť ako o prijateľnom biomarkeri AKI u pacientov prijatých na oddelenie | resuscitácia (AUC0,95, PPV 100 %, NPV 85 %) | .

Interleukín-18 (IL-18) je prozápalový cytokín produkovaný veľká kvantita bunky, I vrátane makrofágov, osteoblasty, bunky obličkového a črevného epitelu. V experimente! štúdie s použitím špecifického inhibítora (protilátky) tohto cytokínu preukázali jeho úlohu v patogenéze ischemickej akútnej tubulárnej nekrózy, črevnej ischémie, myokardu, mozgu, artritídy.

zistilo sa zvýšené vylučovanie IL-18 močom u myší s ischemickou akútnou tubulárnou nekrózou v kombinácii so zvýšenou expresiou cytokínov v obličkovom tkanive, čo predurčilo výskyt klinických štúdií zameraných na objasnenie možnú úlohu IL-18 palcov skorá diagnóza PPP u ľudí. Zistilo sa, že u pacientov po operácii srdca môže zvýšenie koncentrácie IL-18 v krvi slúžiť ako spoľahlivý znak skorého rozvoja AKI. Množstvo štúdií uskutočnených u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti tiež preukázalo hodnotu IL-18 pri včasnej diagnostike AKI. V literatúre sú údaje o zvýšenom vylučovaní IL-18 močom u pacientov so sepsou. Štatistické hodnotenie diagnostickej významnosti IL-18 v diagnostike AKI je uvedené v tabuľke. 3.3.

funkčné značky. Cystatín C je 13 kDa polypeptidový reťazec pozostávajúci zo 120 aminokyselín. Cystatín C patrí k inhibítorom lyzozomálnych proteináz a je produkovaný všetkými jadrovými bunkami tela, čím chráni telo pred nekontrolovanou aktiváciou proteolýzy vlastných proteínov. Cystatín C prichádza z buniek do krvného obehu rovnomerne a jeho koncentrácia v sére sa udržiava na konštantnej úrovni [Kayukov I.G., Smirnov AV, Emanuel V.L., 2012]. Malá molekulová hmotnosť a nízka afinita k iným sérovým proteínom určujú schopnosť tejto molekuly voľne sa filtrovať v obličkových glomeruloch, vstúpiť do tubulov, kde sa reabsorbuje v dôsledku endocytózy sprostredkovanej megalínom-kubulínom a potom sa úplne metabolizuje v epiteli.

Tabuľka 3.3. Štatistické ukazovatele úlohy IL-18 v diagnostike akútneho poškodenia obličiek

Variant AKI Biomateriál AUC PPV, % NPV, % Se, %

AKI po operácii srdca 0,69 43,3 88,7 75,0 66,0

AKI u pacientov na JIS 0,61 62,0 78,0 - -

Röntgenkontrastná nefropatia 0,72 20,0 96,0 - -

AKI u pacientov na pohotovosti 0,64 14,0 94,0 - -

Tabuľka 3.4. Štatistické ukazovatele úlohy cystatínu C v diagnostike akútneho poškodenia obličiek

Variant OPP Biomateriál AUC РРV,% NPV,%

AKI po operácii srdca Krv 0,73 63 84

Moč 0,65 52 82

AKI u pacientov na JIS Krv 0,80 42 85

Moč 0,68 75 95

Rádiokontrastná nefropatia Krv 0,93 56,7 98,0

AKI u pacientov na ER Krv 0,87 48,0 94,0

Moč 0,59 32,0 84,0

lyocytov proximálnych tubulov, v dôsledku čoho sa cystatín C bežne vylučuje močom v minimálnych množstvách.

Priemerné parametre odrážajúce diagnostický význam cystatínu C u pacientov s AKI sú uvedené v tabuľke. 3.4.

Panel biomarkerov. Schopnosť biomarkerov reflektovať poškodenie rôznych ložísk nefrónov, schopnosť charakterizovať priebeh určitých častí patologického procesu, nutnosť diagnostiky AKI, keď jej etiológia zostáva podľa klinických a laboratórnych údajov nejasná, predurčili vznik štúdií hodnotiacich diagnostický význam merania koncentrácie v krvi a moči viac ako jednej, ale niekoľkých molekúl naraz. V prospektívnej štúdii pacientov po kardiochirurgických výkonoch sa ukázalo, že metóda založená na súčasnom meraní koncentrácií NGAL, NAG a KIM-1 má väčšiu citlivosť.

V inej štúdii, ktorá je multicentrická, sa preukázalo, že súčasné hodnotenie vylučovania NGAL a KIM-1 močom predpovedá začatie liečby náhradou funkcie obličiek a relatívne riziko úmrtnosti. Dvojcentrická štúdia s 529 pacientmi prijatými na jednotku intenzívnej starostlivosti porovnávala úlohu šiestich močových biomarkerov (GGTP, ALP, NGAL, cystatín C, KIM-1, IL-18). NGAL, cystatín C a IL-18 boli prediktormi potreby dialyzačnej liečby, zatiaľ čo väčšina markerov, okrem KIM-1, mala predikčnú úlohu vo vzťahu k riziku úmrtnosti. Na otázku, ktorá kombinácia biomarkerov je optimálna, neexistuje odpoveď, ale podľa

Diagnostika pri vzniku AKI by mala byť zameraná na identifikáciu hlavného patogenetického variantu AKI a život ohrozujúcich komplikácií orgánovej dysfunkcie (NG).

Ak sú prítomné kritériá pre AKI, je potrebné urýchlene vykonať diagnostiku, aby sa určil hlavný patogenetický variant AKI - prerenálny, postrenálny, renálny, ktorý určuje prognózu a manažment pacienta (N0).

Komentujte

Ako je uvedené vyššie, v patogenetickom pláne sa AKI považuje za kombináciu mechanizmov spojených s poškodením rôznych kompartmentov obličiek a vedúcich k dysfunkcii orgánov. To určuje rôzne dôvody vedúce k zníženiu glomerulárnej filtrácie v AKI.

Príčiny AKI sú rozdelené do troch hlavných skupín, ktoré sú základom patogenetickej klasifikácie tohto stavu (obr. 3.1):

1) prerenálne (spojené s hypoperfúziou obličiek);

2) obličkové (spojené s priamym poškodením hlavných kompartmentov orgánu - intrarenálne cievy, glomeruly, tubuly a interstícia);

3) obštrukčná (spojená s postrenálnou obštrukciou toku moču).

Mechanizmy rozvoja AKI a poklesu CF v prípade poškodenia rôznych kompartmentov obličiek – ciev, glomerulov, tubulov a interstícia sa môžu do značnej miery prekrývať. Preto je často nemožné určiť jasnú hranicu medzi rôznymi patogenetickými variantmi AKI. Napríklad prerenálna AKI, ktorá má za následok

Obrázok 3.1. Hlavné skupiny etiologických faktorov vo vývoji AKI. Čísla označujú hlavné faktory regulácie GFR: 1 - prietok krvi obličkami a perfúzny tlak; 2 - rovnováha tónu aferentných a eferentných arteriol glomerulu; 3 - tubulárno-glomerulárna spätná väzba; 4 - onkotický plazmatický tlak; 5 - hydrostatický tlak v Bowmanovej kapsule; 6 - distribúcia intrarenálneho prietoku krvi a intersticiálneho hydrostatického tlaku; 7 - aktivita iónových kanálov a transport močoviny; 8 - akvaporíny/vodná doprava [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; so súhlasom vydavateľa]

I k rozvoju ischemickej tubulárnej nekrózy I (ITN), prechádza do renálnej AKI.

Hlavnou požiadavkou na moderná diagnostika OPP, je jeho aktuálnosť. Je to preto, že AKI akéhokoľvek štádia je spojené s vysoké riziko letalita. Takže aj mierne zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére o 0,3-0,4 mg/dl v porovnaní s jeho bazálnou hladinou je sprevádzané zvýšením relatívneho rizika úmrtia o 70 % | [Sielsda G.M. a kol., 2005].

Moderná klinická diagnostika AKI, ko-| zodpovedajúce jeho konceptuálnemu modelu (pozri Úvod) možno reprezentovať ako kontinuum, teda I súvislého reťazca diagnostického vyhľadávania, ktoré; ry, počnúc analýzou rizikových faktorov a chorôb; štúdie spojené s AKI pokračujú v štádiu vzniku poškodenia renálneho parenchýmu, ^ zahŕňajúce identifikáciu komplikácií spôsobených dysfunkciou obličiek a končia dia-| gnostické výsledky AKI [Smirnov A.V., 2015].

Kontinuita klinickej diagnózy zahŕňa dve hlavné etapy. Prvou etapou je prediktívna (prediktívna) diagnostika, ktorá spočíva v klinické hodnotenie epidemiologické údaje pri lôžku pacienta, rizikové faktory a stavy spojené s AKI, ako aj využitie včasných biomarkerov poškodenia obličiek na diagnostické účely. Inými slovami, prediktívna diagnóza vo vzťahu k samotnej AKI môže byť charakterizovaná ako predklinická, ktorá sa vykonáva v „čakacom režime“.

Druhou etapou klinického diagnostického kontinua je prezentačná diagnostika. Jeho hlavnými princípmi sú naliehavosť zodpovedajúca závažnosti procesu a konzistentnosť. Prezentačná diagnostika je konštatovanie skutočnosti, že AKI prebehla a jej komplikácií, odlíšenie hlavných patogenetických variantov AKI (prerenálna, renálna a postrenálna), intrasyndromická, intersyndromická a privátna diferenciálna diagnostika.

Oligo-/anúria

Kreatinín a močovina v krvi

->■ Nie oligúria

Kreatinín a močovina v krvi

Zvýšený

Prerenálne AKI? Nie ano

AKI alebo CKD

Diagnostika a liečba CKD

Postrenálne AKI?

Poraziť a.renalis?

Arteriálna

hypotenzia. Hypovolémia?

Prerenálna AKI

Začnite liečbu

Zvýšené (prejdite na ľavú vetvu algoritmu)

Oligo-/anúria nesúvisiaca s AKI

Glomerulárne AKI? Nie naozaj

Nozologická diagnostika

Biomarkery

Pozitívny Negatívne

OPP áno OPP nie

(prejdite na ľavú vetvu algoritmu)

Akútna intersticiálna nefritída?

Áno Intrarenálna obštrukcia?

Akútna tubulárna nekróza

Obrázok 3.2. Algoritmus pre všeobecný priebeh klinickej diagnostiky akútneho poškodenia obličiek [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015;

so súhlasom vydavateľa]

Počas prezentačnej diagnostiky bude musieť lekár odpovedať na niekoľko otázok, ktoré možno formulovať takto:

1. Má pacient AKI?

2. Je AKI výsledkom hypovolémie?

3. Je AKI výsledkom obštrukcie močových ciest?

4. Čo je príčinou renálneho AKI u tohto pacienta?

5. Sú príznaky (často laboratórne), ktoré by sa mohli prejaviť pri príznakoch AKI (kvôli nedostatku údajov o anamnéze), výsledkom latentného (skrytého) priebehu CKD?

6. Rozvinul sa AKI u pacienta, ktorý mal predtým CKD (AKI pri CKD)?

Uvedené otázky sú povinné a lekár musí na každú z nich poskytnúť odôvodnenú odpoveď, poradie otázok však možno upraviť v závislosti od konkrétnej klinickej situácie. Zostaňte neotrasiteľní

existuje pravidlo núdzová diagnostika, predovšetkým pre- a postrenálne varianty AKI.

Možno rozlíšiť dva varianty klinického obrazu AKI, ktoré určujú smer a priebeh ďalšej diagnostiky: oligo-/anurickú a neoligurickú.

Oligo-/aurický variant klinického obrazu AKI. V tomto variante je hlavným klinickým príznakom v diagnostickom procese oligo-/anúria.

Neoligurický variant klinického obrazu AKI. Východiskom diagnostiky v tomto prípade nie je klinický príznak v podobe stredne ťažkého obmedzenia diurézy, ktorý nie je možné kvantifikovať pri lôžku pacienta pre nejasnosť kritérií, ale klinické príznaky vo forme azotémie ( zvýšená sérová koncentrácia kreatinínu, močoviny), dysselektrolylémia (hyperkaliémia) atď.

Všeobecný priebeh diagnostiky, berúc do úvahy vyššie formulované otázky a analýzu možností

klinický obraz AKI je uvedený v algoritme (obr. 3.2).

Samostatný komentár si zasluhuje už spomínaná otázka, či symptómy (často laboratórne), ktoré by sa dali zaznamenať pre príznaky AKI (pre chýbajúce údaje o anamnéze), sú výsledkom latentného (skrytého) priebehu CKD?

Riešenie tohto problému predpokladá diferenciálnu diagnostiku medzi CKD a AKI (intersyndromická diferenciálna diagnóza), ktorá zahŕňa množstvo klinických, laboratórnych a inštrumentálnych kritérií (tabuľka 3.5).

Ako vidno z tabuľky. 3.5 údajov, žiadne z kritérií nemá absolútnu diferenciálne diagnostickú hodnotu. Dokonca

testovanie biomarkerov môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok, najmä v prípadoch CKD s vysokou proteinúriou. Je veľmi dôležité určiť kombináciu rôzne príznaky. Napríklad spoľahlivosť (citlivosť) takého znaku CKD, ako je zníženie veľkosti obličiek a / alebo zníženie hrúbky parenchýmu (v dôsledku kortikálnej vrstvy), sa prudko zvyšuje pri súčasnej detekcii anémie, resp. nízka miera zvýšenia kreatinínu v krvi atď.

Na včasnú detekciu hlavných život ohrozujúcich komplikácií AKI (hypervolémia, ťažká uremická intoxikácia, dysselektrolytémia a metabolická acidóza) sa odporúča sledovanie stavu volem, ionogramu a acidobázického stavu krvi (N0).

Tabuľka 3.5. Diferenciálna diagnostika akútneho poškodenia obličiek a chronická choroba obličky

Príznaky AKI CKD

Anamnéza Lieky, nefrotoxíny, epizódy hypotenzie, vracanie, hnačka Arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, primárna patológia obličiek

Dynamika krvného tlaku Normálna, epizódy hypotenzie, hypertenzia v pokročilom štádiu AKI Perzistentná hypertenzia

Indikácie zmien v náhodných testoch moču Nie Áno

Môže sa vyskytnúť epizóda predchádzajúcej oligo-/anúrie č

Noktúria Nie Áno

Môže byť zaznamenaná hyperhydratácia Nie je charakteristické

Koža: farba, vlhkosť, elasticita (trugor), škrabanie Nezmenená alebo odrážajúca závažnosť somatického stavu (hypovolemický šok) Žltkastá, suchá, nízka elasticita, môže byť poškriabaná

Anémia (erytrocyty) Na začiatku nie je charakteristická Charakteristická

Symptómy polyneuropatie Nie sú charakteristické Charakteristické

Výrazná osteoporóza Netypické Môže sa vyskytnúť

Rýchlosť zvýšenia kreatinínu v krvi > 0,05 mmol/deň< 0,05 ммоль/сут

Norma erytropoetínu v krvi znížená

Proteinúria > 2 g/deň Menej časté Môže sa vyskytnúť

Močové biomarkery: Zvýšený NGAL Zvýšený Môže byť zvýšený Nezvýšený

Veľkosť obličiek podľa dĺžky podľa ultrazvuku Nezmenené alebo zväčšené Často zmenšené*

Hrúbka kortikálnej vrstvy Zvýšená alebo normálna Znížená

Echogenicita kortikálnej vrstvy Výrazne zvýšená v ATN Mierne zvýšená

Index dopplerovskej rezistencie obličkových ciev > 0,7 s normálnymi alebo zväčšenými obličkami > 0,7 so zníženými obličkami

Hladina parathormónu v krvi Normálna Zvýšená

a Poznámka: * - zvýšená pri diabetickej nefropatii, amyloidóze, polycystickom ochorení obličiek [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. Akútne poškodenie obličiek. - M.: MIA, 2015; \ So súhlasom vydavateľa].

Diferenciálna diagnóza AKI by mala byť vykonaná za účasti nefrológa a začať vylúčením/potvrdením prerenálnych a/alebo postrenálnych variantov, renálna AKI je diagnóza vylúčenia (N0).

Diagnóza prerenálnej AKI by mala byť založená na identifikácii klinických a patogenetických faktorov renálnej hypoperfúzie (N0).

Akútne poškodenie obličiek (AKI) podľa definície (KDIGO 2012) je klinický syndróm charakterizované zvýšením koncentrácie kreatinínu v sére o 0,3 mg/dl (26,5 mmol/l) v priebehu 48 hodín alebo 1,5-násobným zvýšením za posledných 7 dní alebo diurézou<0,5 мл / кг / ч в течение 6 ч. Charakterizované širokou škálou porúch- z dočasného zvýšenia koncentrácie biologických markerov poškodenia obličiek pri závažných metabolických a klinických poruchách (akútne zlyhanie obličiek - AKI), vyžadujúcich substitučnú liečbu obličiek.

Klasifikácia závažnosti AKI je založená na veľkosti zvýšenia koncentrácie kreatinínu v sére a rýchlosti hodinového výdaja moču.

1. Prerenálna AKI je výsledkom zhoršenej perfúzie obličiek. Dôvody:

• 1) zníženie efektívneho objemu cirkulujúcej krvi (hypovolémia) - krvácanie, strata tekutín gastrointestinálnym traktom (vracanie, hnačka, chirurgická drenáž), strata tekutín obličkami (diuretiká, osmotická diuréza pri diabetes mellitus, nedostatočnosť nadobličiek), strata tekutín v treťom priestore (akútna pankreatitída, peritonitída, ťažká trauma, popáleniny, ťažká hypoalbuminémia);
• 2) nízky srdcový výdaj - ochorenie srdcového svalu, chlopní a osrdcovníka, srdcové arytmie, masívna pľúcna embólia, pretlaková mechanická ventilácia;
• 3) porušenie tonusu obličkových a iných ciev - generalizovaná vazodilatácia (sepsa, arteriálna hypotenzia spôsobená antihypertenzívami vrátane liekov, zníženie srdcovej záťaže, celková anestézia), selektívny spazmus obličkových ciev (hyperkalcémia, norepinefrín, epinefrín, cyklosporín, takrolimus, amfotericín B), cirhóza pečene s ascitom (hepatorenálny syndróm);
• 4) renálna hypoperfúzia s poruchou autoregulácie - inhibítory cyklooxygenázy (NSAID), ACE inhibítory (ACE inhibítory), blokátory receptorov angiotenzínu (ARB);
• 5) syndróm hyperviskozity - mnohopočetný myelóm, Waldenströmova makroglobulinémia, polycytémia vera;
• 6) oklúzia obličkových ciev (bilaterálna alebo jedna oblička) - oklúzia renálnej artérie (v dôsledku aterosklerózy, trombózy, embólie, disekujúcej aneuryzmy, systémovej vaskulitídy), oklúzia obličkovej žily (v dôsledku trombózy alebo vonkajšej kompresie) .

2. Renálna AKI (parenchýmová) je výsledkom poškodenia obličkových štruktúr v dôsledku zápalových a nezápalových príčin. Dôvody:

• 1) primárne lézie glomerulov a obličkových mikrociev - glomerulonefritída, systémová vaskulitída, trombotická mikroangiopatia (hemolyticko-uremický syndróm, trombotická trombocytopenická purpura), embólia s cholesterolovými kryštálmi, DIC, preeklampsia a eklampsia, malígna arteriálna hypertenzia, systémový sklematoderma lupus (sklerodermia obličková kríza);
• 2) akútne renálne tubulárne poškodenie – porucha perfúzie obličiek (predĺžená prerenálna AKI), exogénne toxíny (rádikontrastní látky, cyklosporín, antibiotiká [napr. aminoglykozidy], chemoterapeutiká [cisplatina], etylénglykol, metanol, NSAID, endogénne toxíny (myoglobín, hemoglobín monoklonálny proteín [napr. pri mnohopočetnom myelóme]);
• 3) tubulointersticiálna nefritída – alergická (β-laktámové antibiotiká, sulfónamidy, trimetoprim, rifampicín, NSAID, diuretiká, kaptopril, bakteriálne infekcie (napr. akútna pyelonefritída), vírusové (napr. cytomegalovírus) alebo plesňové (kandidóza), infiltrácia nádorovými bunkami ( lymfóm, leukémia), granulómy (sarkoidóza), idiopatické;
• 4) obštrukcia renálnych tubulov kryštálmi (zriedkavé) - kyselina močová, kyselina šťaveľová (metabolit etylénglykolu), acyklovir (najmä pri intravenóznom podaní), metotrexát, sulfónamidy, indinavir;
• 5) iné zriedkavé príčiny - akútna nekróza obličkovej kôry, nefropatia po užití čínskych bylín, akútna fosfátová nefropatia, warfarínová nefropatia, odstránenie jednej obličky;
• 6) akútne odmietnutie transplantátu obličky.

3. Postrenálna AKI je výsledkom obštrukcie močových ciest (obštrukčná nefropatia). Dôvody:

• 1) obštrukcia močovodov alebo močovodu jednej obličky v dôsledku obštrukcie (kamene pri nefrolitiáze, krvné zrazeniny, obličkové papily), vonkajšia kompresia (nádor v dôsledku retroperitoneálnej fibrózy), porušenie integrity močovodu (falošná ligácia alebo transekcia počas chirurgického zákroku);
• 2) ochorenia močového mechúra - neurogénny močový mechúr, obštrukcia výstupu z močového mechúra nádorom (rakovina močového mechúra), kamene, krvné zrazeniny;
• 3) ochorenia prostaty - benígny nádor alebo rakovina;
• 4) ochorenia močovej trubice - obštrukcia cudzím telesom alebo kameňom, trauma.

KLINICKÝ VZOR A TYPICKÝ KURZ

Väčšinou prevládajú subjektívne a objektívne príznaky základného ochorenia, ktoré je príčinou AKI. Bežné príznaky závažného zlyhania obličiek sú slabosť, strata chuti do jedla, nevoľnosť a vracanie. Oligúria/anúria sa vyskytuje v ≈50 % prípadov AKI, zvyčajne s prerenálnym AKI, renálnou kortikálnou nekrózou, bilaterálnym tromboembolizmom renálnej artérie alebo tromboembolizmom solitárnej renálnej artérie, trombotickou mikroangiopatiou. Renálna AKI môže byť sprevádzaná normálnou alebo dokonca zvýšenou diurézou. V typickom priebehu AKI možno rozlíšiť 4 obdobia:

• 1) iniciálna - od začiatku pôsobenia škodlivého etiologického faktora k poškodeniu obličiek, trvanie závisí od príčiny AKI, zvyčajne do niekoľkých hodín;
• 2) oligúria / anúria - u ≈50 % pacientov, zvyčajne trvá 10-14 dní;
• 3) polyúria - po období oligúrie / anúrie počas niekoľkých dní sa množstvo moču dramaticky zvyšuje. Trvanie obdobia polyúrie je úmerné trvaniu obdobia oligúrie / anúrie a môže trvať až niekoľko týždňov. Počas tohto obdobia môže dôjsť k dehydratácii a strate elektrolytov, najmä draslíka a vápnika;
• 4) zotavenie, t.j. úplné obnovenie funkcie obličiek, trvá niekoľko mesiacov.

U niektorých pacientov je AKI nástupom chronického ochorenia obličiek.

DIAGNOSTIKA

Pomocný výskum

1. Krvný test:

• 1) zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny - rýchlosť rastu závisí od stupňa poškodenia obličiek a rýchlosti ich tvorby, ktorá je v stave katabolizmu výrazne zvýšená. Pri renálnej AKI je denné zvýšenie kreatinínu 44-88 mmol/l (0,5-1,0 mg/dl). Denné zvýšenie kreatinémie > 176 mmol/l (2 mg/dl) naznačuje zvýšenie katabolizmu a vyskytuje sa pri dlhodobom kompresnom syndróme a sepse; potom sa zvyčajne rozvinie významná acidóza a hyperkaliémia Odhady GFR pomocou Cockcroftovho a Gaultovho vzorca alebo MDRD sú nevhodné. Pri hodnotení dynamiky AKI je najdôležitejšie sledovať denné zmeny kreatinémie a diurézy;
• 2) hyperkaliémia - spravidla sa objavuje v prípadoch zníženej diurézy. Môže byť život ohrozujúce (> 6,5 mmol/l). Koncentrácia draslíka by sa mala posudzovať v kontexte acidobázickej rovnováhy, keďže acidóza vedie k uvoľňovaniu K + z buniek;
• 3) hypokalciémia a hyperfosfatémia - niekedy významné pri dlhodobom kompresnom syndróme;
• 4) hyperkalcémia pri AKI spojená s rakovinou (napr. myelóm);
• 5) hyperurikémia - môže naznačovať dnu alebo syndróm rozpadu nádoru;
• 6) zvýšenie aktivity kreatínfosfokinázy (CPK) a koncentrácie myoglobínu - vyskytuje sa pri dlhotrvajúcom kompresnom syndróme, rozpade svalov (napr. spôsobený statínmi);
• 7) plynometria arteriálnej krvi- metabolická acidóza;
• 8) anémia - vlastnosť CRF pri AKI môže byť dôsledkom hemolýzy alebo straty krvi;
• 9) trombocytopénia - vyvíja sa s hemolyticko-uremickým syndrómom, trombotickou trombocytopenickou purpurou, DIC.

2. Analýza moču:

1) relatívna gravitácia moču môže byť >1,025 g/ml pri prerenálnej AKI; pri renálnom AKI je častejšia izostenúria;

2) proteinúria rôzneho stupňa, najmä ak je príčinou nefritída (glomerulonefritída alebo intersticiálna nefritída);

3) patologické zložky močového sedimentu môžu naznačovať príčinu AKI:

• a) zmenené epitelové bunky obličkových tubulov, ako aj zrnité odliatky a odliatky z nich zložené Hnedá farba- s renálnym AKI;
• b) dimorfizmus erytrocytov alebo vylúhované erytrocyty a erytrocytové valce – indikujú glomerulonefritídu;
• c) eozinofília v moči a krvi (vyžaduje špeciálne farbenie lieku) - indikuje akútnu tubulointersticiálnu nefritídu
• d) leukocytúria s pozitívne výsledky mikrobiologické vyšetrenie moču - môže naznačovať akútnu pyelonefritídu;
• e) čerstvé erytrocyty a leukocyty – môžu sa objaviť pri postrenálnej AKI.

3. EKG: môžu sa vyskytnúť známky porúch elektrolytov.

4. Zobrazovacie štúdie: rutinne sa vykonáva ultrazvuk obličiek (s AKI - obličky sú zvyčajne zväčšené), WG hrudník(môže odhaliť preťaženie v pľúcnom obehu, tekutinu v pleurálnych dutín); iné štúdie v prípade špeciálnych indikácií.

5. Biopsia obličiek: vykonáva sa len v prípade nejasnej diagnózy alebo podozrenia na glomerulonefritídu, systémovú vaskulitídu alebo akútnu intersticiálnu nefritídu, keď výsledok štúdie môže ovplyvniť ďalšiu liečbu.

Diagnostické kritériá

AKI je diagnostikovaná na základe:

1) rýchly nárast kreatinémie, t.j. o >2,5 mmol/l (0,3 mg/dl) v priebehu 48 hodín alebo o ≥50 % za posledných 7 dní, alebo

2) zníženie rýchlosti diurézy<0,5 мл / кг массы тела в течение>6 po sebe nasledujúcich hodín (stačí jedno z týchto kritérií).

Diagnóza príčiny AKI je založená na podrobnej anamnéze, fyzickom vyšetrení a pomocných štúdiách.

Diferenciálna diagnostika príčin AKI

Diferenciálna diagnostika medzi prerenálnym a renálnym AKI je dôležitá, pretože v mnohých prípadoch dochádza k rýchlemu zlepšeniu renálnej perfúzie. Indikátory, ktoré pomáhajú odlišná diagnóza. Žiadna z nich nie je vhodná, ak sa AKI prekrýva s už existujúcim chronickým zlyhaním obličiek (CRF); v takýchto prípadoch sa rozlišuje. Postrenálna AKI potvrdzuje stagnáciu moču v obličkovej panvičke, močovodoch, močového mechúra vizualizované ultrazvukom.

Vybrané diferenciálne znaky prerenálneho a renálneho akútneho poškodenia obličiek (AKI)

	Prerenálna AKI	Renálna OPP
objem dennej diurézy	<400	rôzne
osmolalita moču (mOsm / kg H 2 O)	> 500	<400
relatívna hustota moču (g/ml)	> 1,023	≤1,012
pomer koncentrácie močoviny (mg/dl) ku koncentrácii kreatinínu v sére (mg/dl)	> 20	<20
pomer kreatinínu v moči k sérovému kreatinínu	> 40	<20
pomer koncentrácie močoviny v moči ku koncentrácii močoviny v sére	> 20	<20
koncentrácia Na v moči (mmol/l) a	<20	> 40
frakčné vylučovanie Na filtrátu by	<1%	> 2%
močový sediment	bez patológie alebo priehľadných valcov	epitelové bunky, hyalínové alebo liate epitelové bunky
koncentrácia sodíka v moči (treba určiť pred podaním furosemidu) FU Na (frakčné vylučovanie sodíka) = [(koncentrácia Na v moči × koncentrácia kreatinínu v sére) / (koncentrácia Na v sére × koncentrácia kreatinínu v moči)] × 100 %

Vybrané diferenciálne znaky akútneho poškodenia obličiek (AKI) a chronického zlyhania obličiek (CRF)

	OPP	CRF
anamnéza naznačujúca chronické ochorenie obličiek	ani jedno	Takže
veľkosť obličiek	normálne	malý
dynamika nárastu kreatinémie	vysoká	nízka
morfológia krvi	dobre	anémia
metabolizmus fosforu a vápnika	poruchy strednej alebo strednej intenzity (v závislosti od etiológie AKI)	vysoká koncentrácia fosfátu a zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, rádiologický dôkaz renálnej osteodystrofie a/alebo kalcifikácie mäkkých tkanív
očný fundus	v podstate ziadna zmena	často dochádza k zmenám charakteristickým pre diabetes mellitus alebo chronickú arteriálnu hypertenziu

Liečba akútneho poškodenia obličiek

Všeobecné pokyny

• 1. Je potrebné usilovať sa o odstránenie príčin AKI a faktorov zhoršujúcich funkciu obličiek, najmä nefrotoxických liekov.
• 2. Spravujte rovnováhu tekutín monitorovaním výdaja moču a príjmu tekutín a ak je to možné, vážením pacienta denne.
• 3. Často (zvyčajne aspoň raz denne) monitorujte koncentráciu kreatinínu, močoviny, draslíka, sodíka a vápnika v krvnom sére, je potrebné vykonať kompletný krvný obraz, vykonať galometriu arteriálnej krvi.
• 4. Dávkovanie liekov priraďte podľa stupňa renálnej insuficiencie (pozn.: odhad GFR je zaťažený chybou).
• 5. Priraďte vhodnú výživu: obsah bielkovín alebo aminokyselín v strave - 0,6-1,0 g / kg telesnej hmotnosti / deň u pacientov bez výrazného hyperkatabolického stavu a 1,2 g / kg telesnej hmotnosti / deň (max. 1, 7 g / kg telesnej hmotnosti/deň) u pacientov so zvýšeným katabolizmom alebo liečených hemodialýzou; hlavným zdrojom energie sú uhľohydráty (do 5 g glukózy / kg / deň); tuky 0,8-1,2 g/kg telesnej hmotnosti/deň; Max. energetické náklady 35 kcal/kg/deň. Štandardné diéty sú vhodné pre väčšinu pacientov s AKI bez výrazného hyperkatabolizmu.

Etiotropná terapia

V niektorých situáciách je možné zastaviť ďalšie poškodenie obličiek vhodnou etiotropnou liečbou.

1. prerenálna AKI: liečba šoku a srdcového zlyhania. Včasné obnovenie normálnej perfúzie obličiek môže zabrániť prechodu z prerenálnej AKI na renálnu AKI a viesť k normalizácii funkcie obličiek v priebehu 1-3 dní. Na zvýšenie intravaskulárneho objemu u pacientov bez hemoragického šoku použite kryštaloidné roztoky (skôr ako koloidy, vzhľadom na ich potenciálnu nefrotoxicitu). Diuretiká, NSAID, ACE inhibítory a ARB sa nemajú používať u dehydratovaných pacientov.

2. renálna AKI: liečba primárneho ochorenia obličiek.

3. postrenálna AKI: odstránenie prekážky odtoku moču. Pri polyúrii, ktorá zvyčajne pretrváva aj niekoľko dní po vyčistení močových ciest, je dôležité doplnenie vody a elektrolytov.

Náhradná terapia

Najčastejšie používané metódy sú hemodialýza (denne alebo každé 2 dni), hemofiltrácia a hemodiafiltrácia (kontinuálna liečba). Renálna substitučná liečba sa má začať v prípade výskytu stavov podliehajúcich modifikácii takouto liečbou a na základe smeru zmien laboratórnych parametrov a nie na základe pevne definovaných hraníc sérového kreatinínu alebo koncentrácie močoviny.

Naliehavé indikácie:

1) klinická - hyperhydratácia (pľúcny edém), uremická encefalopatia (porucha vedomia, kŕče), uremická perikarditída, hemoragická diatéza;

2) biochemické: hyperkaliémia rezistentná na liečbu (koncentrácia draslíka v sére > 6,5 mmol/l), metabolická acidóza rezistentná na liečbu (pH arteriálnej krvi<7,2; HCO 3 — артериальной крови <13 ммоль / л), устойчивы к лечения электролитные нарушения (гипонатриемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, тяжелая гиперурикемия при синдроме распада опухоли).

Liečba komplikácií AKI

1. Hyperhydratácia: obmedzenie podávania soli a vody a slučkového diuretika - furosemid 40 mg IV, pri absencii diuretického účinku - IV infúzia 200-300 mg (max. 500 mg) počas 30-60 minút. Ak nie je diuréza, nasledujúce dávky diuretík sa nemajú predpisovať (slučkové diuretiká vo vysokých dávkach môžu viesť k strate sluchu), na odstránenie prebytočnej vody je potrebné použiť hemofiltráciu alebo dialýzu.

2. Hyperkaliémia.

3. Metabolická acidóza: vstreknúť roztok hydrogénuhličitanu sodného (NaHCO 3 ), najmä u pacientov s hyperkaliémiou alebo koncentráciou HCO 3 ~<13 ммоль / л или рН <7,2 в артериальной крови. После введения NaHCO 3 может развиться гипокальциемия.

4. Hyperfosfatémia.

5. Anémia: transfúzia premytých erytrocytov v prípade ťažkej anémie. Pri AKI používajte výlučne aktivátory erytropoézy, zvyčajne sa vyskytuje rezistencia na pôsobenie týchto liekov.

6. Hemoragická diatéza: s krvácaním:

1) desmopresín (Oktostim) 0,3 mcg/kg IV infúzia počas 15-30 min alebo s/c, alebo 3 mcg/kg intranazálne, dávka sa môže opakovať po 6 hodinách, pôsobí krátko (hodiny);

2) kryoprecipitovať 10 jednotiek IV každých 12-24 hodín;

3) prípadne prirodzené estery estrogénu (0,6 mg/kg počas 5 dní, trvanie účinku do 2 týždňov).

PREDPOVEĎ

Úmrtnosť na AKI je ≈50 %, vyššia u starších pacientov s respiračným alebo srdcovým zlyhaním a pri zlyhaní viacerých orgánov > 80 %. Väčšina úmrtí je v oligurickom (anurickom) období. Časté príčiny smrti: základné ochorenie (vyúsťujúce do AKI), hyperkaliémia, hyperhydratácia, acidóza, infekčné komplikácie, krvácanie a predávkovanie liekmi. Takmer u polovice pacientov, ktorí prežili AKI, sa vyvinie dlhodobé poškodenie obličiek a ≈ 5 % vyžaduje pokračujúcu dialyzačnú liečbu.

PREVENCIA

1. Účinne liečiť ochorenie, ktoré spôsobuje AKI.

2. Okamžite a intenzívne liečiť stavy, ktoré vedú k zníženiu efektívneho objemu cirkulujúcej krvi.

3. Monitorujte vylučovanie moču a pravidelne vyhodnocujte funkciu obličiek u pacientov so zvýšeným rizikom AKI.

4. Buďte opatrní pri predpisovaní nefrotoxických liekov, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

5. Zabráňte výskytu nefropatie vyvolanej kontrastom.

6. Vyhnite sa AKI spôsobenej myoglobinúriou (hydratácia, alkalizácia moču).

ŠPECIÁLNE SITUÁCIE

1. Nefropatia vyvolaná kontrastom: AKI sa objaví v priebehu 1-3 dní po podaní látky nepriepustnej pre žiarenie. Diagnóza je založená na včasnom nástupe kreatinémie (do 1-3 dní po injekcii kontrastnej látky) a vylúčení prerenálnej AKI, akútnej intersticiálnej nefritídy, cholesterolovej embólie (vyskytuje sa niekoľko týždňov po arteriografii) a tromboembólie renálnej artérie. Prevencia:

• 1) identifikácia osôb so zvýšeným rizikom (známe rizikové faktory: akútne alebo chronické ochorenie obličiek, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, vyšší vek, znížený intravaskulárny objem, hemodynamická nestabilita, užívanie nefrotoxických liekov [NSAID, aminoglykozidy, amfotericín B, slučkové diuretiká vo vysokých dávkach], použitie významného množstva kontrastu alebo hyperosmolálnych látok);
• 2) zavedenie najmenšieho dostatočného množstva kontrastnej látky s najnižšou osmolalitou;
• 3) hydratácia 0,9 % NaCl alebo NaHC03 (154 mmol/l v 5 % roztoku glukózy) i.v.
• 4) U vysokorizikových pacientov podávajte N-acetylcysteín 600 mg dvakrát denne pred štúdiou a 600 mg v deň štúdie. Ak sa štúdia vykonáva z núdzových indikácií u jedincov s vysokým rizikom nefropatie vyvolanej kontrastom → podajte N-acetylcysteín 150 mg/kg telesnej hmotnosti zriedený v 500 ml 0,9 % NaCl IV počas 30 minút pred štúdiou a 3-krát nižšia dávka do 4 hodín po ukončení štúdie.

2. Akútna fosfátová nefropatia: poškodenie obličiek po rýchlom rozvoji nefrokalcinózy v dôsledku použitia lieku s obsahom fosfátov (zvyčajne fosforečnanu sodného) s cieľom pripraviť črevá na kolonoskopiu. Renálne zlyhanie sa môže vyskytnúť v priebehu niekoľkých dní po zaťažení fosfátmi a často mu predchádzajú ďalšie príznaky akútnej hyperfosfatémie a hypokalcémie (kŕče, poruchy vedomia, hypotenzia). Môže sa tiež vyvíjať pomaly počas týždňov alebo mesiacov. Biopsia obličiek potvrdzuje príznaky nefrokalcinózy, najmä v obličkových tubuloch. Poškodenie obličiek je často nezvratné Rizikové faktory akútnej fosfátovej nefropatie sú: pokročilý vek, existujúce chronické zlyhanie obličiek, dehydratácia, vysoká dávka fosfátov. Prevencia: vyhnúť sa fosfátovým liekom (nepoužívať u pacientov s GFR<60 мл / мин / 1,73 м 2), а если уж их используете, то помните о соответствующей гидратацию больного перед процедурой приготовления кишечника, во время ее и в промежутках ≥12 ч между дозами.

3. Warfarín pri vanefropatii: AKI s prudkým zvýšením kreatinémie u pacientov užívajúcich warfarín, u ktorých došlo počas posledného týždňa k významnému zvýšeniu protrombínového času (MNR> 3,0). Väčšina opísaných prípadov sú pacienti s CKD Rizikové faktory warfarínovej nefropatie: pokročilý vek, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia a kardiovaskulárne ochorenia. Klinicky sa prejavuje ako náhle a zvyčajne nezvratné zhoršenie funkcie obličiek bez zjavnej príčiny. Hematúria chýba.

4. Syndróm intraabdominálnej hypertenzie (abdominálny kompartment syndróm) je niekedy ťažko diagnostikovateľnou príčinou AKI. Vzniká v dôsledku zhoršeného prekrvenia rôznych orgánov, vrátane obličiek, v dôsledku zvýšeného tlaku v brušnej dutine. Syndróm sa vyskytuje u pacientov s nádormi dutiny brušnej, sepsou, po chirurgických operáciách vr. laparoskopická, polytrauma a významný opiax. Na tento syndróm treba mať podozrenie, ak sa oligúria vyskytne u pacienta s črevnou obštrukciou a zlyhaním dýchania. Diagnóza je potvrdená tlakom > 25 mmHg. čl. v močovom mechúre (po zavedení Foleyho katétra), čo odráža tlak v brušnej dutine. V prvom rade sa treba u operovaných pacientov vyhnúť iatrogénnemu zvýšeniu vnútrobrušného tlaku. Pri liečbe zvážte zníženie vnútrobrušného tlaku otvorením brucha alebo punkciou pre napätý ascites.

5. hepatorenálny syndróm.

6. Akútna nekróza obličkovej kôry (ACN): Akútna nekróza obličkovej kôry s oddelením jej časti od drene je veľmi zriedkavým mechanizmom AKI v bežnej populácii. Vyskytuje sa častejšie počas tehotenstva, zvyčajne neskoro v tehotenstve v dôsledku náhodného krvácania alebo zriedkavejšie ako komplikácia vnútromaternicovej smrti plodu, sepsy, preeklampsie alebo embólie plodovou vodou. Najpravdepodobnejším spúšťačom je intravaskulárna koagulácia alebo ťažká renálna ischémia. HFCI sa prejavuje prudkým poklesom diurézy alebo anúrie, často - hematúria, bolesti chrbta, hypotenzia. Prítomnosť triády anúrie, hematúrie a bolesti krížov odlišuje HCI od iných foriem AKI počas tehotenstva. V akútnom období zobrazovacie štúdie ukazujú hypoechogénne (ultrazvukové) alebo hypodenzické (CT) zóny v oblastiach obličkovej kôry. Po 1-2 mesiacoch. prieskum WG ukazuje kalcifikácie v oblasti obličkovej kôry. U ≤ 40 % žien dochádza k čiastočnému zotaveniu funkcie obličiek, ale iné ženy vyžadujú substitučnú liečbu obličiek.

Poškodenie) je patologický stav vyvolaný náhlou stratou schopnosti močového systému fungovať. AKI je diagnostikovaná, ak sa patológia vytvorí v krátkom čase (nie viac ako niekoľko týždňov). Hlavným prejavom AKI je hromadenie produktov rozpadu v tele so zahrnutím dusíkatých zložiek. Tento jav sa nazýva azotémia.

Nuansy a kategórie

AKI môže byť spustené traumou, chirurgickým zákrokom alebo patológiou. Sú prípady, keď sa fungovanie organizmu oslabilo v dôsledku genetických predpokladov, dedičných chorôb. Bola vyvinutá klasifikácia spájajúca všetky známe prípady akútneho poškodenia obličiek. Hlavným znakom rozdelenia prípadov do skupín je mechanizmus vzniku patologického stavu.

Ak je stav vysvetlený zhoršeným prietokom krvi v obličkách, diagnostikuje sa prerenálna AKI. V prípade problémov s odtokom moču v dôsledku patológie sa zakladá postrenálny AKI. Nakoniec, obličky sú typom patológie, ktorá sa vysvetľuje poškodením obličkového tkaniva. Môžu byť vyprovokované ohniskami zápalu alebo inými agresívnymi faktormi. V medicíne je poškodenie obličiek známe pod alternatívnym termínom "parenchým". Tento názov odráža podstatu javu - obličkový parenchým trpí, jeho štruktúra je narušená pod vplyvom vonkajších javov.

Čo vyvoláva patológiu?

Je známych niekoľko príčin, ktoré vedú k AKI. Pri určovaní konkrétnej, charakteristiky prípadu musia byť zaznamenané v osobnom zázname pacienta, v anamnéze. Akútne poškodenie obličiek prerenálneho typu, ako zistili lekári, sa zvyčajne vyskytuje pri nedostatočnom prietoku krvi do obličiek. K tomu môžu viesť rôzne patologické stavy, vrátane zníženia objemu krvi, ktorá je súčasne v cievnom systéme. Je to pravdepodobné na pozadí akútnej straty krvi alebo s ťažkým vracaním, črevnou infekciou s hnačkou - tieto stavy môžu viesť k strate tekutých krvných frakcií. S užívaním diuretík sú spojené určité riziká. Ak pacient neužíva lieky správne, môže dôjsť k strate časti krvi obličkami. Vyvolať takýto problém môže byť nedostatočná práca kôry nadobličiek alebo peritonitída, trauma, ťažké popáleniny, akútna pankreatitída - na pozadí takýchto stavov je narušený odtok tekutín.

Kódované kódom N17 v ICD-10, akútne poškodenie obličiek môže nastať, ak je narušená práca srdcového svalu. S prudkou inhibíciou jeho schopnosti kontrahovať trpí obehový systém, čo môže spôsobiť prerenálne AKI. Patológia je sprevádzaná znížením objemu krvi vytlačenej v jednom kontraktilnom akte. Často sa to pozoruje na pozadí srdcového infarktu, ochorenia chlopní, myokarditídy. Závažná arytmia alebo pľúcna tromboembólia môžu vyvolať AKI.

Faktory a príčiny: pokračovanie v téme

Možno akútne poškodenie obličiek v dôsledku zníženia cievneho tonusu v tomto orgáne. Tento jav môže byť vyvolaný otravou krvi, anestéziou alebo príliš aktívnym užívaním liekov na zníženie tlaku. V niektorých prípadoch sa AKI vysvetľuje patologickými arteriálnymi kontrakciami v dôsledku prebytku vápnika v tele. Existuje riziko vzniku AKI na pozadí užívania liekov zo skupiny cyklosporínov, ako aj liekov obsahujúcich norepinefrín, takrolimus, amfotericín B.

Existujú prípady, keď sa akútne poškodenie obličiek vyvinulo v dôsledku cirhózy pečene, čo viedlo k hepatorenálnemu syndrómu. V niektorých prípadoch je príčinou stavu zlyhanie priechodnosti v cievnom systéme obličiek. To môže byť vyprovokované venóznym, arteriálnym uzáverom. Takéto riziká sú vlastné pacientom s aterosklerózou, vaskulitídou v systémovej forme. Riziko AKI sa zvyšuje na pozadí embólie, trombózy, vaskulárnej aneuryzmy. Pri identifikácii základnej príčiny stavu je potrebné zvážiť možnosť vonkajšieho tlaku na cievu.

Existujú prípady, keď príčinou AKI bola príliš vysoká úroveň viskozity tekutiny v obehovom systéme. To je možné s krvnými patológiami: myelóm, Waldenströmova choroba, polycytémia.

Etiológia: renálna forma

Tento typ akútneho poškodenia obličiek u detí a dospelých môže byť vytvorený v dôsledku patologického stavu glomerulov obličiek a malých tepien umiestnených v orgáne. Zo syndrómov, ktoré môžu vyvolať AKI, stojí za zmienku vaskulitída, glomerulonefritída, preeklampsia. Zvýšené riziko u ľudí s lupus erythematosus. V určitom percente prípadov môže byť AKI spojená so sklerodermiou. Obličkový parenchým môže trpieť diseminovanou zrážanlivosťou krvi vo vnútri ciev so zvýšenou koncentráciou cholesterolu sprevádzanou tvorbou kryštálov. Tieto prvky poškodzujú štruktúry obličiek.

Prerenálne akútne poškodenie obličiek môže nakoniec viesť k poškodeniu obličiek. Napríklad sa to často pozoruje pri dlhotrvajúcich zlyhaniach prietoku krvi v obličkách, ktoré nie sú korigované lekárskymi metódami. To vedie k perfúzii. Podobný jav môže byť spôsobený toxickými účinkami rôznych zlúčenín: cyklosporín, látky používané na röntgenové štúdie, antibiotiká. Riziko AKI sa zvyšuje pri použití chemoterapeutických liekov na liečbu malignity. V niektorých prípadoch je účinok otravy pozorovaný na strane zlúčenín vytvorených v ľudskom tele počas normálnych reakcií: proteínové štruktúry, myoglobín a niektoré ďalšie. Nebezpečenstvo je spojené s prípadmi, keď sú narušené procesy metabolizmu alebo odstraňovania nebezpečných látok z tela, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie.

Infekcie a patológie

Uskutočnenie CT vyšetrenia obličiek s podozrením na AKI určite pomôže potvrdiť túto diagnózu alebo ju vyvrátiť, ako aj objasniť dôvod porušenia. Je známe, že v niektorých prípadoch k tomu vedie zápal. Riziko AKI je zvýšené pri akútnej pyelonefritíde, infekcii hubami z rodu Candida, ako aj infekcii cytomegalovírusom. Možno vplyv alergickej reakcie tela. Toto sa častejšie pozoruje, keď pacient užíva antimikrobiálne lieky beta-laktámového typu, diuretiká, Captopril, Rifampicín. Nebezpečenstvá sú spojené s terapeutickým priebehom nesteroidných protizápalových liekov, trimetoprimu a liekov zo skupiny sulfónamidov.

Ak máte podozrenie na AKI, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Prvým opatrením je zavolať urológa domov. Špecialista odoberie anamnézu a určí, či je potrebná hospitalizácia. Je možné predpokladať, že symptómy poukazujú na AKI, ak má pacient predtým diagnostikovanú sarkoidózu – môže spôsobiť tvorbu granulómov v obličkovom parenchýme, ktoré provokujú AKI. Ďalším možným predpokladom je infiltrácia atypickými štruktúrami obličkových tkanív pri lymfóme, leukémii.

Zriedkavé prípady: nuansy AKI

Existujú situácie, kedy nebolo možné zistiť príčinu akútneho poškodenia obličiek. Súčasne je v tabuľke pacienta uvedená idiopatická forma patologického stavu. Ani CT vyšetrenie obličiek, vykonávané pomocou najmodernejších prístrojov, neposkytuje presnú predstavu o javoch, ktoré vyvolali parenchýmovú AKI. Nuansy korekcie stavu v tomto prípade sú určené na základe charakteristík vývoja patológie.

Existujú prípady, keď bolo potrebné zavolať urológa doma kvôli poruchám funkcie obličiek na pozadí užívania Metotrexátu, Indinaviru. Hospitalizácia a vyšetrenie stavu pacienta môže potvrdiť AKI spôsobenú tvorbou kryštálikov v tubuloch obličiek. Zlúčeniny dodávané s uvedenými liečivami sa môžu občas premeniť na pevnú formu. Takéto riziká sú spojené s používaním sulfanilamidových antimikrobiálnych látok, kyseliny šťaveľovej. Do určitej miery je parenterálne použitie Acycloviru nebezpečné.

Medzi zriedkavé faktory patria aj nekrotické kortikálne procesy, nefropatia na pozadí užívania nekvalitných liekov a výživových doplnkov. Občas sa pozoruje akútne poškodenie obličiek na pozadí nefropatie spôsobenej liekmi s warfarínom, fosfátmi. OPP je možné:

• ak bola pacientovi odstránená jedna oblička;
• odmietnutie transplantovaného orgánu.

Etiológia: Postrenálna AKI

Táto príčina môže byť indikovaná nefrotickým edémom, ako aj inými patologickými stavmi, ktoré umožňujú podozrenie na abnormálny odtok moču. Patológie obličiek, najmä tvorba kameňov v močovode, môžu vyvolať AKI. Dôvodom tohto javu je zloženie kameňov od prípadu k prípadu dosť výrazne. Postup moču a blokovanie odtoku tekutiny môže okrem kameňov spomaliť aj krvná zrazenina, vonkajší tlak z nádoru alebo vláknitá degenerácia tkanív. Určité riziká sú spojené s nesprávnym konaním chirurga, ak bol počas operácie močovod zbytočne obviazaný alebo prekrížený.

V niektorých prípadoch sa AKI vysvetľuje neurogénnym močovým mechúrom. V tomto stave dochádza k poruchám v práci nervového systému zodpovedného za kontrakcie a relaxáciu stien močového mechúra. Je potrebné vedieť, ktorého lekára kontaktovať s obličkami (urológ), ak sa zistí ochorenie prostaty - s určitým stupňom pravdepodobnosti môže vyvolať AKI, čo si vyžaduje naliehavú kvalifikovanú pomoc. Najčastejšie tento výsledok vedie k benígnemu rastu orgánu, hoci v niektorých prípadoch je patológia spojená s malígnym nádorom.

Prejavy a nuansy

Napriek takejto širokej škále príčin je klinický obraz vo väčšine prípadov podobný. Znaky a symptómy u žien a mužov sa samozrejme líšia, čo do určitej miery ovplyvňuje prejavy AKI. Vo všeobecnosti sa pacient cíti slabý, je mu zle a vracia, jeho chuť do jedla sa oslabuje a jeho pracovná schopnosť sa zhoršuje. Existuje stav všeobecnej otravy tela. V niektorých prípadoch je vedomie zmätené. Objem vylúčeného moču sa zníži až do úplnej absencie tekutiny. Oligúria do značnej miery závisí od patogenézy prípadu. Zo štatistík je teda známe, že v prerenálnej forme sa oligúria pozoruje v každom druhom prípade.

Hlavným znakom, symptómom u žien, mužov, provokujúcim postrenálny AKI je anúria. Toto je najtypickejšie v prípadoch, keď došlo k porušeniu pohybu moču v dolnej časti systému vylučovania moču z tela. Diuréza úplne chýba. Pri renálnej forme s podobnou základnou príčinou zostávajú objemy moču na rovnakej úrovni alebo sa zvyšujú.

Krok za krokom

Existujú štyri štádiá akútneho poškodenia obličiek. Prvým je počiatočné obdobie. Jeho trvanie je od okamihu, keď agresívny faktor začne ovplyvňovať, až po prejavenie primárnych symptómov patológie. Trvanie etapy je spravidla do 24 hodín.

Druhým krokom je zníženie diurézy. Pozoruje sa nie pri každej forme ochorenia (závisí od príčin, ktoré vyvolávajú AKI). Dĺžka lehoty je do 14 dní.

Treťou etapou je polyúria. Začína vo chvíli, keď je vylúčený agresívny faktor, trvá až do obnovenia činnosti obličiek. Počas tohto obdobia sa objemy moču vylúčeného z tela zväčšujú. Trvanie fázy závisí od trvania prvých dvoch krokov. Polyúria u väčšiny pacientov je fixovaná v priebehu niekoľkých týždňov. Aktivita diurézy naznačuje obnovenie funkčnosti pece, ale zároveň signalizuje vysoké riziko dehydratácie. Je potrebné kontrolovať množstvo tekutiny spotrebovanej pacientom v jedle.

Nakoniec posledným krokom je zotavenie. Jeho trvanie dosahuje niekoľko mesiacov. Obdobie končí, keď je funkčnosť orgánu plne obnovená.

Nuansy etáp

V zriedkavých prípadoch sú diagnostikované iba prvé dve štádiá ochorenia. Je to typické pre situáciu, keď pacient nedostane kvalifikovanú lekársku starostlivosť. AKI s týmto vývojom situácie vedie k chronickej nedostatočnosti obličiek.

Spresnenie stavu

V prvom rade lekár vyšetrí pacienta a spýta sa na príznaky, ako aj vyhodnotí informácie z anamnézy. Ďalej prichádza štádium laboratórnych, inštrumentálnych štúdií. Najprv sa odoberú vzorky krvi na biochemickú štúdiu, moč. AKI môže byť podozrenie na zvýšenie hladiny kreatinínu a koncentrácie močoviny. Môžu sa vyskytnúť prejavy acidózy alebo zvýšený obsah draslíka. Berie sa do úvahy, že rýchlosť filtrácie cez obličkové glomeruly neposkytuje presnú predstavu o závažnosti patologického stavu. Na zistenie dynamiky stavu je potrebné pravidelne kontrolovať hladinu kreatinínu a diurézu.

Pokles diurézy pri OOP vedie k zvýšeniu koncentrácie draslíka na 6,5 ​​mmol/l a viac. Ak je tento parameter prekročený, prebytok draslíka sa stáva nebezpečným pre ľudský život. Spolu s tým sa pozoruje vyšší obsah fosfátov so zníženými hladinami vápnika. To naznačuje rabdomyolýzu, to znamená narušenie fungovania svalových tkanív. Ak nám analýza umožní objasniť rast myoglobínu, CPK, môžeme s istotou hovoriť o narušení práce svalových tkanív. Takéto indikátory naznačujú predĺženú kompresiu obličiek.

Pri chronickom zlyhaní obličiek je možná anémia. Ak testy potvrdia takýto syndróm u AKI, možno predpokladať akútnu stratu krvi.

Štúdium moču

Kritériá akútneho poškodenia obličiek zahŕňajú vysokú špecifickú hmotnosť moču: parameter presahuje 1,025 g/ml v prípade prerenálnej formy. Pri obličkách je často diagnostikovaná izostenúria. V moči možno identifikovať proteínové frakcie, ktoré sú vysvetlené zápalovými procesmi. Toto je typické najmä pre obraz glomerulonefritídy. Abnormálne prvky sa môžu nachádzať v močovom sedimente. Ich špecifickosť často pomáha zistiť, čo presne spôsobilo AKI v konkrétnom prípade.

V odporúčaniach na diagnostiku akútneho poškodenia obličiek je možné vidieť informácie o pravidlách interpretácie prítomnosti tubulárnych buniek v moči: to naznačuje obličkový typ patológie. Prítomnosť červených krviniek, bunkových valcov naznačuje glomerulonefritídu. Obsah leukocytov umožňuje podozrenie na akútnu pyelonefritídu. Postrenálny patologický stav je indikovaný čerstvými erytrocytmi v sekrétoch.

Čo robiť?

Hlavným cieľom terapeutického kurzu je čo najrýchlejšie eliminovať faktor, ktorý vyvolal AKI. V pôsobivom percente prípadov sa už len zbavenie sa agresívneho javu stáva dostatočným opatrením na zotavenie. Toto je charakteristické najmä pre AKI v prítomnosti nefrotoxických liekov.

Pri akútnom poškodení obličiek klinické odporúčania zahŕňajú manažment tekutín. Je dôležité sledovať príjem tekutín a kontrolovať hmotnosť. Minimálne raz denne sa zisťuje hladina kreatinínu a ďalšie významné krvné parametre. V závažných prípadoch je potrebná substitučná liečba: je potrebné vyčistiť obehový systém od metabolických produktov.

Hlavnou úlohou lekára je poskytnúť pacientovi všetky podmienky na normalizáciu funkcie obličiek. Ak pacient dodržiava pokyny lekára, pravdepodobnosť úplného vyliečenia sa odhaduje na 95 %. Zároveň je dôležité pamätať na riziko úmrtia. Toto je typickejšie pre prípad, keď sa AKI vytvára na pozadí vážneho ochorenia, ako aj u osoby v pokročilom veku. Pre deti nad priemerom sa odhaduje pravdepodobnosť komplikácií.

Varovanie AKI

Prvým a hlavným opatrením na prevenciu AKI je identifikácia a adekvátna liečba akejkoľvek obličkovej patológie, ktorá môže spôsobiť akútne poškodenie obličiek. Je potrebné venovať pozornosť všetkým stavom, chorobám, kvôli ktorým sa môže znížiť objem krvi v obehovom systéme.

Pri zvýšenej pravdepodobnosti rozvoja AKI je dôležité kontrolovať diurézu, vykonávať merania každých 24 hodín alebo častejšie. Kvalita krvi by sa mala kontrolovať na koncentráciu metabolických produktov. Ak je potrebné použiť lieky, ktoré sú toxické pre obličky, predpisujú sa obzvlášť opatrne, iba v podmienkach, keď môžete neustále sledovať stav pacienta. Ak existuje bezpečnejšia alternatíva, mali by ste sa k nej uchýliť.

Štátne nuansy

Jedným z hlavných znakov AKI je trvanie terapeutického kurzu. Samotná substitučná liečba často nie je adekvátnym prístupom na stabilizáciu a zlepšenie výsledkov liečby. Pri AKI je dôležité dbať na úpravu rovnováhy elektrolytov, udržanie imunity, ako aj správnu výživu pacienta v období rekonvalescencie. Z lekárskych štatistík je známe, že AKI je obzvlášť častá medzi pacientmi intenzívnej starostlivosti, ako aj osobami prijatými na intenzívnu starostlivosť. Pre túto kategóriu je pravdepodobnosť úmrtia obzvlášť vysoká. Podľa niektorých odhadov pre tieto skupiny dosahuje úmrtnosť v AKI 60%. Na minimalizáciu tohto výsledku je dôležité zvoliť správny čas na začatie liečby, dávkovanie liekov a výber metódy sledovania zrážanlivosti krvi.

Podľa vedcov nedošlo v poslednom čase k žiadnym významným prelomom v štúdiu AKI a vo vývoji metód boja proti tomuto stavu. Čistenie krvi, podpora stavu pacienta živinami, úprava rovnováhy elektrolytov, patofyziológia syndrómu a použitie dopplerometrie si vyžadujú podrobnejšiu a hlbšiu štúdiu. Predpokladá sa, že práve rozvoj týchto aspektov umožní v budúcnosti zásadný pokrok v liečbe AKI.

AKI: čistenie krvi ako kľúč k úspechu terapie

Vývoj nového konceptu čistenia krvi, ako naznačujú odborníci, pomôže dosiahnuť vážny pokrok v liečbe AKI. Teórie, ktoré dokázali svoju pravdivosť, vysvetľujú, že práve účinným prístupom k čisteniu krvi je možné znížiť expresiu zápalových mediátorov. Vývoj účinných metód na obnovenie homeostázy zároveň zaručuje najlepšie výsledky pre daný prípad. Zápalové procesy v sebe spájajú obrovské množstvo mediátorov a modulácia prostredníctvom práce s jednotlivými zložkami momentálne nevykazuje želaný výsledok. Za najsľubnejšiu liečbu AKI sa považuje substitučná liečba s vylúčením zápalových mediátorov vrátane mikrobiálnych toxínov.

Dôležité kroky v štúdiu tejto témy sa urobili v poslednom desaťročí a pol. Práca v tomto smere sa nezastavuje, čo nám umožňuje dúfať vo vytvorenie zásadne nových a účinných prístupov k úprave EPP. Stojí za zmienku, že niekoľko veľkých lekárskych ústavov v rôznych krajinách sveta súčasne vykonáva výskum týmto smerom, čo nám umožňuje dúfať v skoré dosiahnutie výsledkov.

Akútne poškodenie obličiek (AKI) je relatívne nový koncept (zavedený do praxe od roku 2012), ktorý sa v súčasnosti interpretuje ako rýchly pokles funkcie obličiek (do 48 hodín) so zvýšením absolútnych hodnôt sérového kreatinínu o 26,5 µmol/ l alebo viac, relatívne zvýšenie koncentrácie kreatinínu rovné alebo väčšie ako 50 % (t. j. 1,5-násobok) v porovnaní s východiskovou hodnotou, alebo ako je zdokumentovaná oligúria s výdajom moču menej ako 0,5 ml/kg telesnej hmotnosti/h počas 6 hodín.

Frekvencia AKI sa každým rokom zvyšuje, najmä u pacientov podstupujúcich veľké chirurgické zákroky. V rutinnej praxi sa význam akútnej obličkovej patológie často podceňuje, čo môže viesť k zvýšenej mortalite. Neexistujú žiadne všeobecne akceptované algoritmy na prevenciu a liečbu AKI.

Formovanie predstáv o akútnom poškodení obličiek

Prvý opis syndrómu zlyhania obličiek, interpretovaného ako „neschopnosť obličiek vylučovať moč“ (ischuria renalis), urobil W. Heberden v roku 1802 vo svojom diele „Komentáre k histórii a liečbe chorôb“.

V roku 1827 R. Bright vo svojich správach o lekárskych prípadoch prvýkrát opísal hlavné príznaky zlyhania obličiek. Odvtedy sa kombinácia edému, albumínu v moči a oligúrie nazýva Brightova choroba. V roku 1892 W. Osier vo svojom článku „Princípy a prax medicíny“ prvýkrát rozlišoval medzi chronickým a akútnym ochorením obličiek.

Počas prvej svetovej vojny bolo popísaných viac ako 35 000 prípadov akútnej nefritídy spojenej so streptokokmi, sprevádzanej ťažkým edémom, albuminúriou, ktorú N. Raw v roku 1915 nazval „zákopovou“ nefritídou, a to ukázalo obrovský význam tohto problému.

Počas druhej svetovej vojny (v roku 1941) E. Bywaters a D. Beal podrobne opísali v British Medical Journal porušenie funkcie obličiek pri syndróme "crush" (syndróm predĺženej kompresie).

Po prvý raz zaviedol pojem „akútne zlyhanie obličiek (ARF)“ americký fyziológ Homer W. Smith v publikácii „The Kidney: Structure and Function in Health and Disease“ v roku 1951. V priebehu nasledujúcich 50 rokov asi Objavilo sa 35 rôznych definícií ARF, čo, samozrejme, vnieslo do vývoja problému určitý zmätok a zachovalo pocit nespokojnosti medzi odborníkmi, ktorí s tým mali dočinenia.

Preto nie je náhoda, že v roku 2000 z iniciatívy C. Ronca, J. A. Kelluma, R. Mehtu vznikla organizácia ADQI (Acute Dealysis Quality Initiative), ktorej účelom bolo: a) zefektívniť dostupné dáta k tejto problematike, b) vypracovať jednotný prístup k formulácii koncepcie renálnej dysfunkcie, c) navrhnúť kritériá jej stratifikácie. V máji 2004 ADQI navrhol definovať renálnu dysfunkciu na základe zvýšenia sérového kreatinínu a zníženia množstva moču.

Navrhla sa aj klasifikácia RIFLE, v ktorej boli stupne renálnej dysfunkcie rozdelené podľa závažnosti – riziko (riziko), poranenie (poškodenie), zlyhanie (zlyhanie), dva výsledky – strata (strata funkcie) a konečné štádium ochorenia obličiek (koncový zlyhanie obličiek). Stupne závažnosti (tri z nich) záviseli od hladiny sérového kreatinínu a množstva vylúčeného moču. Výsledky (strata funkcie a konečné štádium renálneho ochorenia) boli určené trvaním neprítomnosti funkcie obličiek. Odvtedy mnohí odborníci používajú túto škálu v štúdiách na hodnotenie výskytu a výsledku akútneho zlyhania obličiek.

Systém kritérií RIFLE funguje v praxi dobre, aspoň pokiaľ ide o predpovedanie výsledkov u pacientov s akútnou renálnou dysfunkciou. Ukázalo sa však, že tento systém nie je bez nevýhod. Prítomnosť ESRD v klasifikácii tried R (riziko) a E (terminálne zlyhanie obličiek) vyvolala veľa otázok. Napríklad riziko vzniku ochorenia alebo patologického stavu nie je samotný stav alebo ochorenie, ale výsledok konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) (trieda E), a nie AKI samotná. Tieto a niektoré ďalšie úvahy podnietili hľadanie modifikácií klasifikačného systému akútneho ochorenia obličiek.

V septembri 2004 ADQI v úzkej spolupráci s ASN (American Society of Nephrology), ISN (International Society of Nephrology), National Kidney Foundation (NKF) pri ESICM (Európska spoločnosť intenzívnej medicíny) vo Vicenze (Taliansko) navrhla pozrieť sa na problém poškodenej funkcie obličiek širšie a navrhnúť nový koncept – koncept akútneho poškodenia obličiek (AK1 / AKI). Zároveň bola vytvorená skupina odborníkov rôznych špecializácií AKIN (Acute Kidney Injury Network), aby ďalej rozvíjala problém akútneho poškodenia obličiek (AKI).

Prvé výsledky práce tejto skupiny boli prezentované na konferencii AKIN v Amsterdame (Holandsko) v roku 2005, keď bola navrhnutá vylepšená definícia a klasifikácia AKI bez zohľadnenia tried poškodenia obličiek a spoliehania sa na štandardizovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie. .

Podľa návrhu AKIN bola AKI definovaná ako „rýchly pokles funkcie obličiek (do 48 hodín), čo naznačuje zvýšenie absolútnych hodnôt sérového kreatinínu o 26,5 µmol/l alebo viac, relatívne zvýšenie koncentrácie kreatinínu rovné alebo vyššie. než 50 % (t.j. 1,5-násobok) v porovnaní s východiskovou hodnotou, alebo ako je zdokumentovaná oligúria s diurézou menšou ako 0,5 ml/kg telesnej hmotnosti/h počas 6 hodín.

Termín AKI mal vo väčšine prípadov zdôrazniť možnosť reverzibilného poškodenia obličiek. Klasifikácia získala svoju konečnú modifikáciu v roku 2012 vo vydaní usmernenia AKI KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) a odvtedy ju aktívne používajú nefrológovia aj resuscitátori na celom svete.

Výskyt AKI medzi pacientmi na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS) je vysoký. Takže podľa J. Casea sa pohybuje od 20 do 50 %, pričom najčastejšie pôsobí ako jeden z prejavov syndrómu dysfunkcie viacerých orgánov u pacientov so sepsou. Pristúpenie poškodenia obličiek naznačuje vysokú pravdepodobnosť úmrtia. Renálna dysfunkcia s potrebou renálnej substitučnej terapie (RRT) zvyšuje podľa E. Hostea mortalitu až o 50 %.

Výskum súvisiaci s akútnym poškodením obličiek sa v poslednom čase zameral na lepšie pochopenie príčin a mechanizmov rozvoja AKI, včasnú identifikáciu pacientov s vysokým rizikom renálnej dysfunkcie, hľadanie biomarkerov pre včasnú diagnostiku AKI a zlepšenie stratégií prevencie. a liečbu AKI.

Identifikácia pacientov s vysokým rizikom AKI

Identifikácia pacientov s vysokým rizikom rozvoja AKI prispieva k včasnej diagnostike poškodenia obličiek, optimalizácii farmakoterapie s vylúčením používania nefrotoxických liekov, vyváženejšiemu prístupu k využívaniu rádiokontrastných metód výskumu a predikcii nežiaducich následkov u pacientov. podstupujúci operáciu srdca.

Riziko pooperačnej AKI závisí najmä od charakteru a trvania operácie, dĺžky užívania liekov ovplyvňujúcich funkciu obličiek a stability hemodynamických parametrov. Vek a chronické ochorenie obličiek (CKD) sú dva bežne spojené premorbidné rizikové faktory pre AKI. V pooperačnom období sa riziko zvyšuje úmerne s poklesom úrovne glomerulárnej filtrácie.

Klinické a biochemické rizikové faktory pre AKI nie sú jasne stratifikované. Hodnotenie rizika pomocou biomarkerov tiež nie je podrobne rozpracované. Je známe, že chirurgická trauma a kardiopulmonálny bypass vedú k uvoľneniu biologických škodlivých činidiel (cytokínov, peroxidových radikálov a voľných iónov železa), ktoré následne stimulujú produkciu proteínov tubulárnymi bunkami zapojenými do mechanizmov ochrany buniek a poškodenie.

Napríklad tkanivový inhibítor metaloproteináz (TIMP-2) a inzulínu podobný väzbový proteín (IGFBP7) indukujú zastavenie G1 bunkového cyklu, o ktorom sa predpokladá, že zabraňuje predčasnému samodeštrukcii buniek (podliehajúcich apoptóze), vrátane tubulárneho epitelu.

NGAL (neutrophil gelatinase related lipocalin) a hepcidín sa podieľajú na regulácii hladín voľného železa a ovplyvňujú stupeň AKI. L-FABP (proteín viažuci mastné kyseliny typu L) sa exprimuje hlavne v tkanivách s aktívnym metabolizmom mastných kyselín. Jeho hlavnou funkciou je podieľať sa na vnútrobunkovom transporte mastných kyselín s dlhým reťazcom, ktoré podliehajú beta-oxidácii v mitochondriách. L-FABP sa vyrába na pozadí vysokého obsahu peroxidových radikálov s cieľom blokovať ich negatívne účinky. Signalizačná molekula KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1, obličková molekula poranenia) je transmembránový glykoproteín exprimovaný v proximálnych tubulárnych bunkách po ich ischemickom alebo toxickom poškodení. Reguluje procesy regenerácie poškodeného epitelu.

Tieto proteíny možno detegovať v moči a dodnes im mnohé štúdie pripisujú úlohu biomarkerov existujúceho (t. j. ukončeného) akútneho ochorenia obličiek. Ich posúdenie v kombinácii s rizikovými faktormi však môže pomôcť aj pri predikcii vývoja poškodenia obličiek.

Napríklad kombinácia údajov o močových markeroch TIMP-2, IGFBP7 s rizikovými faktormi, ako je vek nad 65 rokov, mužské pohlavie, obezita (index telesnej hmotnosti > 40 kg/m2), existujúce CKD, ochorenie pečene, chronické srdcové zlyhanie, chronické arteriálne insuficiencia, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, malígne novotvary, chronická obštrukčná choroba pľúc, anémia, hypoalbuminémia, silne predpovedajú AKI po operácii srdca. Schopnosť presne predpovedať AKI bola tiež testovaná hodnotením sprievodných zmien v NGAL a L-FABP. KIM-1 a IL-18 v kombinácii tiež umožňujú hodnotenie rizika závažnej AKI.

Zásady perioperačného manažmentu pacientov s rizikom AKI

Hlavnými faktormi, ktoré prispievajú k rozvoju renálnej dysfunkcie, sú mikrocirkulačná ischémia, systémová a lokálna zápalová odpoveď vedúca k zníženiu možností bioenergetickej adaptácie bunky, dysregulácii metabolických procesov a zastaveniu cyklu bunkového delenia.

Kontrola a stabilita hemodynamických parametrov je najdôležitejším aspektom manažmentu pacientov s rizikom AKI spojeným s chirurgickými zákrokmi. Bol preukázaný vzťah medzi závažnosťou a trvaním intraoperačnej hypotenzie a rozvojom AKI. Hypotenzia je silný, nezávislý faktor vo vývoji akútneho ochorenia obličiek a treba sa jej vyhnúť.

Tento koncept potvrdzujú aj výsledky štúdie SEPSISPAM, kde sa udržiava stredný arteriálny tlak (MAP) na úrovni 80-85 mm Hg. čl. u pacientov so sepsou s anamnézou chronickej arteriálnej hypertenzie znížili potrebu RRT v porovnaní s kontrolnou skupinou, kde bol SBP udržiavaný na 65-70 mm Hg. čl.

Napriek absencii jasnej hodnoty SBP, ktorá zabezpečuje udržanie adekvátnej renálnej perfúzie, a teda efektívnej glomerulárnej filtrácie, je známe, že vysoké hodnoty SBP u pacientov s hypertenziou v anamnéze sú menej spojené s rozvojom AKI. Bezpečné hodnoty krvného tlaku sa musia zvoliť individuálne pre každého pacienta.

Jeho pokles v perioperačnom období (v porovnaní s predoperačnými hodnotami) má škodlivý vplyv najmä na pacientov s poruchou autoregulácie: staršia veková skupina, CKD a chronická artériová hypertenzia; pacientov užívajúcich inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátory angiotenzínu-2. Blokovaním lokálneho pôsobenia bradykinínov, ktoré sú zodpovedné za vazokonstrikciu eferentnej arteriole glomerulu, prispievajú k zníženiu GFR, čím sa zhoršuje renálna dysfunkcia.

Peroperačná optimalizácia hemodynamiky môže mať dobrý renoprotektívny efekt, ale neboli vyvinuté optimálne prístupy k jej stabilizácii. Údaje o úlohe tekutinovej terapie pri zlepšovaní renálnej perfúzie a funkcie zostávajú kontroverzné, hoci tekutinová terapia sa široko používa na prevenciu a liečbu perioperačnej hypotenzie.

Kombinácia fluidnej terapie s vazopresorickými liekmi na hemodynamickú kontrolu orientovanú na srdcový výdaj zostáva populárna. Väčšina štúdií tohto prístupu však nepreukazuje významné zníženie komplikácií a 30-dňovej mortality v pooperačnom období u všeobecných chirurgických pacientov.

Zistilo sa, že táto stratégia infúznej terapie v konečnom dôsledku neznižuje objem podávaných roztokov a v reálnom živote kriticky chorí pacienti pociťujú preťaženie infúziou, proti čomu sa často zaznamenáva zhoršenie funkcie obličiek v dôsledku zvýšenia venóznej kongescie.

Ukázalo sa, že reštriktívna infúzna stratégia je menej spojená s následnou renálnou dysfunkciou ako protokol liberálnej podpory tekutín. Štúdia ProCESS (Protocolized Car for Early Septic Shock) zároveň zistila, že vznik AKI u pacientov so septickým šokom nesúvisí so štandardným protokolom fluidnej terapie a transfúzie krvi, ako aj s použitím vazopresorov.

Vzťah medzi poškodením tubulárneho epitelu a znížením GFR bol pomerne dobre študovaný. Znížená reabsorpcia chloridov v bunkách poškodeného renálneho epitelu spôsobuje zvýšenie ich dodávania do macula densa, a teda vedie k vazokonstrikcii aferentnej arterioly, čo spôsobuje zníženie glomerulárnej filtrácie. Tento tubuloglomerulárny vzťah by mohol byť teoreticky prerušený použitím renálnych vazodilatátorov, ako je natriuretický peptid (ANP) a fenoldopam.

Výsledky jednej monocentrickej randomizovanej štúdie ukázali, že zavedením malých dávok ANP sa zabránilo rozvoju AKI po veľkom chirurgickom zákroku, ale na zavedenie tejto metódy do rutinnej praxe je potrebný ďalší výskum. Predpokladaný priaznivý účinok fenoldopamu vyvrátila veľká multicentrická štúdia, v ktorej podávanie tohto lieku v kardiochirurgii neviedlo k poklesu výskytu AKI a nutnosti RRT.

Vykonané štúdie na vyhodnotenie účinnosti inotropných liekov neodhalili žiadny nefroprotektívny účinok. Hodnotenie iných farmakologických a nefarmakologických látok a opatrení (selektívne renálne vazodilatanciá, adenozín, statíny, endokrinná a protizápalová liečba, CD4+CD25+FoxP3 Treg bunková terapia a ischemická predkondicionácia) zatiaľ nepreukázali významný prínos v rutinnej klinickej praxi prax pre prevenciu a terapiu OPP.

K rozvoju AKI často vedie aj užívanie liekov s nefrotoxickými účinkami, najmä ak sa používajú u pacientov s vysokým rizikom vzniku renálnej dysfunkcie. To však neznamená ich úplné vylúčenie z terapeutických programov, ak sú pre liečbu pacienta absolútne nevyhnutné, ale úprava dávkovania s prehodnotením úlohy liekov pri objavení sa príznakov AKI by mala byť povinná.

Včasná diagnostika AKI hrá kľúčovú úlohu pri dosahovaní priaznivého výsledku. V ideálnom prípade by sa to dalo dosiahnuť monitorovaním funkcie obličiek v reálnom čase, aby sa predišlo komplikáciám. V súčasnosti je diagnóza AKI, ako je uvedené vyššie, založená na zmene hladiny kreatinínu a / alebo znížení rýchlosti diurézy, t.j. na dvoch indikátoroch, ktoré majú nízku špecifickosť alebo sú fixované s oneskorením.

V súvislosti s tým získavajú na popularite vo svete zavedené automatické elektronické poplašné systémy, ktoré sa spúšťajú detekciou zvýšenej hladiny kreatinínu u pacienta alebo znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie (tzv. e-alert). ukazujú svoju účinnosť. Realizované štúdie hodnotia vplyv týchto systémov na obsah liečebného procesu, frekvenciu komplikácií, medicínsku a ekonomickú zložku.

Ako je uvedené vyššie, použitie biomarkerov poškodenia obličiek ukázalo dobré výsledky. Najlepšie sa osvedčili TIMP-2 a IGFBP7. Súprava na rýchlu diagnostiku AKI (NephroCheck) vytvorená na ich základe je široko používaná v zahraničí v praxi intenzívnej starostlivosti. Súčasnou úlohou je vyvinúť škály založené na biomarkeroch na hodnotenie rizika, stratifikáciu a predikciu AKI.

Prístupy k liečbe AKI

Konsenzuálna stratégia je opísaná v KDIGO 2012. Ide o úpravu hypovolémie, udržanie adekvátnych hemodynamických parametrov, úpravu hyperglykémie a elimináciu nefrotoxických liekov.

V súčasnosti neexistuje štandardná lieková terapia na liečbu poškodenia a blokovanie maladaptívnej reparačnej dráhy po epizóde AKI, hoci súčasné štúdie ukazujú dobré klinické účinky z použitia alkalickej fosfatázy, malých interferujúcich RNA, analógov hormónu stimulujúceho melanocyty, kostného morfogenetického proteínu. Azda najosvedčenejšie lieky si nájdu svoje miesto v bežnej klinickej praxi. V rámci korekcie hypovolémie pomocou infúznej terapie v modernej praxi viaceré štúdie preukázali dôležitosť nielen kvality infúznych roztokov, ale ich množstva.

V 10-15% prípadov kriticky chorí pacienti s AKI vyžadujú RRT. Kritériá na začatie akútnej dialýzy sú dobre známe a možno ich rozdeliť na absolútne a relatívne.

Prístupy k RRT u pacientov s prejavmi dysfunkcie viacerých orgánov boli vypracované v menšom rozsahu. Dnes sa vo väčšine prípadov uprednostňuje nie intermitentná (vedená diskrétne), ale dlhodobá renálna substitučná liečba. Lepšie ho znášajú hemodynamicky nestabilní pacienti, ako aj pacienti s akútnym poranením mozgu; charakterizované lepšou prognózou zotavenia po AKI.

V súčasnosti sa hľadá vzťah medzi hodnotami rôznych biomarkerov a kritériami na spustenie a vyhodnotenie RRT. Otázky účinnosti so skorým a neskorým nástupom, racionálne trvanie jej implementácie, ako aj moment ukončenia RRT sa považujú za kontroverzné. Pri absencii randomizovanej klinickej štúdie, ktorej dizajn by uspokojil rôznych odborníkov, toto rozhodnutie robí anesteziológ-resuscitátor na základe konkrétnej klinickej situácie, aj keď na základe odporúčaní KDIGO.

Navrhujú použitie výtokovej dávky 20-25 ml/kg/h pre dlhodobú RRT a Kt/V = 3,9 pre intermitentnú RRT, použitie antikoagulačnej liečby pre dlhodobú RRT s prevažujúcim použitím citrátovej antikoagulácie.

Vyššie náklady na dlhodobú RRT v porovnaní s intermitentnou hemodialýzou dlhodobo výrazne znižovali prevalenciu metód v resuscitačnej praxi, avšak najnovšie odhady tak v zahraničí, ako aj v Rusku o celkovej finančnej a ekonomickej zložke, berúc do úvahy komplikácie a konečnú výsledky, ukázali významnú výhodu dlhodobých metód.

Stratégie manažmentu pacientov po AKI

Viac ako polovica pacientov na JIS má klinické príznaky AKI, čo sa frekvencie podobá zlyhaniu dýchania, a oveľa väčšia populácia pacientov má šok (33 %) alebo ARDS (10 %). O tom, či by nefrológ mal alebo nemal začať dohliadať na manažment pacienta počas jeho pobytu na JIS, sa stále vedú diskusie.

Pozorovacie údaje o dlhodobých komplikáciách u pacientov, ktorí podstúpili AKI, však poukazujú na vysokú ďalšiu súvislosť renálnej dysfunkcie s mortalitou na kardiovaskulárne ochorenia, vysoké riziko rozvoja opakovaných epizód AKI a prechodu do CKD so zahrnutím už naprogramovanej hemodialýzy.

To všetko nepochybne vedie k záveru o potrebe úzkej interakcie medzi anesteziológmi-resuscitátormi a nefrológmi pre ďalšie sledovanie pacientov, ktorí podstúpili AKI po prepustení z JIS, s cieľom posúdiť zvyškovú funkciu obličiek, stratifikáciu rizika a výber potrebných terapiu.

Záver

AKI je bežná patológia u pacientov na JIS. Veľký počet a závažnosť dlhodobých následkov po epizóde dysfunkcie obličiek nás núti bližšie sa pozrieť na prevenciu AKI počas hospitalizácie a na vývoj stratégie manažmentu pacientov po prepustení z nemocnice.

Moderný prístup k problému zahŕňa vypracovanie kritérií pre stratifikáciu rizika rozvoja AKI s prihliadnutím na klinický stav pacienta, premorbidné pozadie a vypracovanú terapeutickú stratégiu. Veľké nádeje sa vkladajú do nových biomarkerov renálneho poškodenia nielen za účelom diagnostiky AKI, vývoja kritérií pre iniciáciu a modalitu RRT, ale aj ako možných prediktorov renálnej dysfunkcie a jej následných komplikácií.

Množstvo štúdií o vývoji farmakologickej terapie AKI prinieslo sľubné výsledky a je možné, že lieky vyvinuté na ich základe následne zaujmú svoje právoplatné miesto v klinickej praxi.

KLASIFIKÁCIA AKÚTNEHO PORANENIA OBLIČIEK

V roku 2004 ADQI navrhla koncepciu „akútneho poškodenia obličiek“ (AKI), pričom termín „akútne zlyhanie obličiek“ a klasifikáciu s názvom RIFLE nahradili prvými písmenami každého z postupne rozlišovaných štádií AKI: riziko (Risk), poškodenie (Poranenie), nedostatočnosť (Failure), strata (Loss), terminálne chronické zlyhanie obličiek (konečné štádium obličkovej choroby) (tabuľka 17.1). Bolo dokázané, že kritériá pre diagnózu AKI sú dve jednoduché kritériá – kreatinín a diuréza.

Tabuľka 17.1 Klasifikácia AKI podľa tried RIFLE (ADQI, 2004)

Cr.siv.* - sérový kreatinín, CF** - glomerulárna filtrácia

Nová definícia AKI sa navrhuje nielen pre nefrológov a intenzivistov, ale aj pre lekárov, ktorí sa s AKI stretávajú nedenne. Pozitívne aspekty novej klasifikácie budú závisieť od toho, do akej miery sú títo lekári oboznámení s kritériami pre AKI. Kritériá pre AKI upozornia lekára na možné AKI, pomôžu ho včas diagnostikovať, vrátane jeho neoligurického variantu. K rozvoju AKI môže dôjsť za 1-7 dní a hladina kreatinínu sa môže zvýšiť 1,5-krát alebo viac. Z klasifikácie vyplýva, že dysfunkciu obličiek, ktorá existuje aj viac ako mesiac, možno považovať za „akútnu“. Stupnica RIFLE umožňuje určiť časovú líniu medzi AKI a CKD. AKI je prítomný menej ako 3 mesiace. O niečo neskôr štúdie u detí ukázali takmer rovnakú hodnotu vybraných kritérií pre AKI v detstve.

Výskumný tím AKIN dodal, že vzhľadom na možnosť rýchleho (v priebehu menej ako 48 hodín) poklesu funkcie obličiek navrhol ako usmernenie absolútne zvýšenie kreatinínu za túto dobu o ≥26,5 µmol/l.

Podľa pokynov pre klinickú prax KDIGO pre AKI, publikovaných v marci 2012, je AKI definovaná ako:

Zvýšenie Kr.syv. ≥0,3 mg/dl (≥26,5 umol/l) v priebehu 48 hodín; alebo

Zvýšenie Kr.syv. až ≥ 1,5-násobok východiskovej hodnoty (ak je známe alebo existuje podozrenie, že k nemu došlo počas predchádzajúcich 7 dní); alebo objem moču<0,5 мл/кг/час за 6 часов

Malo by sa pamätať na to, že AKI sa môže vyvinúť na pozadí už existujúceho CKD. Preto podľa KDIGO Practice Guidelines (2012) by pacienti s AKI mali byť sledovaní 3 mesiace, aby sa zhodnotil stupeň obnovy funkcie obličiek, rekurentná epizóda AKI alebo zhoršenie už existujúceho CKD.

· Ak má pacient CKD, mal by byť liečený v súlade s K/DOQI Practice Guidelines for Management of CKD.

· Ak pacient nemá CKD, treba mať na pamäti, že takýto pacient má zvýšené riziko vzniku CKD a má byť liečený v súlade s KDOQI Practice Guidelines.“

Pacienti s rizikom vzniku AKI majú byť starostlivo sledovaní. a objem moču. Ich riadenie závisí od predisponujúcich faktorov. Pacienti by mali byť najskôr vyšetrení na reverzibilné príčiny AKI, aby sa tieto faktory (napr. postrenálne) mohli okamžite riešiť.

Na základe práce dvoch skupín (ADQI a AKIN) sa KDIGO inscenácia AKI odporúča podľa nasledujúcich kritérií:

Tabuľka 17.2. Etapy AKI (KDIGO, 2012)