Problémy chirurgického zákroku. Celá pravda o plastickej chirurgii: problémy

PROGRAM

Vedecká a praktická konferencia

oddaný90 – výročie založenia Fakultnej chirurgie

"AKTUÁLNE PROBLÉMY CHIRURGIE"

s kurzom hrudnej chirurgie v Štátnom rozpočtovom vzdelávacom ústave Ministerstva zdravotníctva Ruska, hlavný lekár FBUZ KKB č.1 pomenovaný po s. v. Ochapov Ministerstvo zdravotníctva Krasnodarského územia, člen korešpondent. baran, profesor

–

– Vedúci lekár UMB Mestskej klinickej nemocnice Krasnodar SMP

- Prednosta oddelenia chirurgie č. 1 FPC a PPS GBOU VPO Kubgmu Ministerstva zdravotníctva Ruska, predseda KNMOH im. D. Lister, hlavný špecialista na voľnej nohe v chirurgii Ministerstva zdravotníctva Krasnodarského územia, profesor

– prednosta Katedry fakultnej chirurgie s kurzom anestéziológie a resuscitácie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Kubgmu Ministerstva zdravotníctva Ruska, prof.

Výkonný tajomník:

- Kandidát lekárskych vied, docent Katedry fakultnej chirurgie s kurzom anestéziológie a resuscitácie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruska. Tel. 8-59.

Kontakty pred konferenciou:

V Krasnodare: profesor

tel.: +7 (8, mob. +7- 44, e - mail: ****@***ru

VEDECKÝ PROGRAM

OTVORENIE KONFERENCIE

pozdrav:

, Prorektor pre výskum a vývoj Gbou VPO Kubgmu Ministerstva zdravotníctva Ruska, profesor

, vedúci lekár BSMP

10.10 – 10.30

, profesor

HISTÓRIA A SÚČASNOSŤ CHIRURGICKÉHO KATEDRA FAKULTY - 20 minút.

ranná relácia

10.30 – 13.00

CHIRURGIA SRDCA A CIEVA

FPC a PPS), , - 30 minút.

2. CHIRURGICKÁ LIEČBA MNOHONÁSOBNÝCH SUPRA-SUBTENTORIÁLNYCH ANEURYZMOV(oddelenie

nervové ochorenia a neurochirurgia s priebehom FPC a PPS) , V., A., - 20 min.

3. CHIRURGICKÁ LIEČBA LÉZIÍ

krčných tepien(Klinika angiológie, ambulantnej a cievnej chirurgie FPC a PPS) Alukhanyan o. a., Martirosyan Kh. - 20 min.

4. LIEČBA PACIENTOV S AKÚTNOU ARTERIÁLNOU MEZENTIÁLNOU ISCHÉMIOU(katedra fakulty

ALEndreeva M. B., V., - 20 min.

5. TRADIČNÝ ULTRAZVUKOVÝ SKALPEL

A ENDOSKOPICKÁ CHIRURGIA(Chirurgická klinika č. 1 FPC a PPS) - 20 min.

6. STIMULÁCIA NEOANGIOGENÉZY U PACIENTOV S Hnisavo-NEKROTICKÝMI KOMPLIKÁCIAMI CHRONICKEJ ISCHÉMIE DOLNÝCH KONČATÍN (Katedra f.

chirurgický zákrok s priebehom anestéziológie a resuscitácie),

, - 20 minút.

Diskusia k správam (20 min.) Záver.

Prestávka 1hodina.

Zoznámenie sa s Centrom praktických zručností a Medzinárodným výskumným klinickým a vzdelávacím centrom pre regeneračnú medicínu, Štátna lekárska univerzita Kuban Ministerstva zdravotníctva Ruska.

Večerné sedenie

Všeobecná a brušná chirurgia

predsedovia: Prednášal prof. Zaaavrazhnov A.A., prof. ,

Prednášal prof. , prof. , prof. , prof. AT.

1. BRUŠNÁ SEPSA. antibakteriálne

terapia a monitorovanie infekcie(GBUZ KKB č. 1 a Chirurgické oddelenie č. 1 FPC a PPS) - 30 min.

2. JEDNOSTRANNÉ CHIRURGICKÉ ODPOJENIE

VYSOKO LIMITOVANÉ NEFORMOVANÉ

jejunálne fistuly z posterolaterálnej

PRÍSTUP(Klinika všeobecnej chirurgie) , - 15 minút.

3. RIZIKOVÉ FAKTORY INsolventnosti

KOLORECKTÁLNEJ ANASTOMÓZY PO OPERACE NA

O RAKOVINE konečníka(GBUZ KKB č. 1, Chirurgická klinika č. 1 FPC a pedagogický zbor)

4. Optimalizácia starostlivosti o pacienta

s rozšírenou purulentnou peritonitídou

(Klinika všeobecnej chirurgie), - 15 minút.

5. Moderné prístupy k liečbe

pacientov s obštrukčnou obštrukciou tenkého čreva(Fakultná chirurgická klinika s kurzom

anesteziológia a resuscitácia), AT., - 15 minút.

Diskusia k správam. Záver – 20 min.

oficiálne ukončenie konferencie

Prednášal prof. , prof. , prof. ,

Prednášal prof. , prof. , prof.

Hnisavá infekčná - AKTUÁLNA

Prednáška 9

Počas histórie chirurgie bola infekcia jednou z hlavných prekážok jej rozvoja a rozšírenia spektra chirurgických zákrokov. V súčasnosti, napriek významnému pokroku v lekárskej vede, zostáva infekcia v chirurgii zložitým a vysoko relevantným problémom.

Ako ukazujú materiály XXIV. kongresu Medzinárodnej spoločnosti chirurgov (Moskva, 1971), každý tretí pacient, ktorý navštívi chirurga na klinike, má nejakú formu hnisavého ochorenia. Infekcia komplikuje 10-15 až 45-50 % (v priemere asi 30 %) všetkých chirurgických zákrokov vykonaných v nemocniciach. V 42,5 % prípadov sú priamou príčinou úmrtí rôzne infekčné komplikácie. Napriek rozšírenému používaniu antibiotík zostáva počet komplikácií na chirurgickej ambulancii vysoký.

Národný význam problému zlepšovania prevencie a liečby pacientov s chirurgickou infekciou je zrejmý zo skutočnosti, že v nemocniciach a klinikách v každej krajine sa ročne liečia milióny pacientov s hnisavými chorobami a náklady na ich liečbu a údržbu v nemocniciach sa odhaduje na miliardy rubľov.

Infekcia v chirurgii je dôležitou súčasťou všetkých chirurgických odborov: chirurgia, traumatológia, urológia, gynekológia, otorinolaryngológia, oftalmológia atď. Lekár akejkoľvek odbornosti, ktorý sa zaoberá prevádzkovou činnosťou, musí dobre poznať základy prevencie a liečby hnisavých ochorení.

Prvú vedeckú štúdiu o pôvodcoch hnisavých infekcií vykonal R. Koch (1878), ktorý položil základ náuky o špecifickosti baktérií. Vpichovaním hnisavého materiálu zvieratám spôsobil klinicky presne definované infekčné procesy a dokázal a dokázal, že každý z nich je spôsobený zodpovedajúcim typom mikroorganizmu. Vďaka metódam, ktoré navrhol v roku 1881 na kultiváciu mikroorganizmov na pevných a transparentných médiách, dokázal izolovať rôzne druhy baktérií a produkovať ich čisté kultúry. Nasledovala etapa objavovania rôznych patogénov hnisavých procesov a určovanie ich lokalizácie, životných podmienok, schopnosti odolávať atď. Postupne narastal počet pôvodcov hnisavých ochorení a hnisavých zápalových procesov rán vďaka objaveniu špecifických aj nešpecifických baktérií: pneumokoka (1883-1884), gonokoka (1879-1885), Escherichia coli (1885), Proteus (1885), Pseudomonas aeruginosa, pôvodcovia anaeróbnych infekcií (1892 a neskôr), huby a

Na tom istom XXIV. kongrese Medzinárodnej spoločnosti chirurgov už bola zaznamenaná prítomnosť 29 aeróbnych a anaeróbnych baktérií, 9 húb a 8 vírusov. Poukázalo sa na to, že od roku 1956 došlo k nárastu infekcií spôsobených gramnegatívnymi baktériami.

Analýza materiálov domácej a zahraničnej literatúry umožňuje konštatovať, že hlavnými pôvodcami chirurgickej infekcie v súčasnom štádiu sú patogénny plazmovokoagulačný multirezistentný stafylokok a rôzne gramnegatívne mikróby z čeľade Enterobacteriaceae a rodu Pseudomonos, t.j. zástupcovia podmienene patogénnej mikroflóry, s ktorou sa telo bežne vyrovnáva vďaka evolučne stanoveným prírodným ochranným faktorom, ktoré po chirurgických zákrokoch podliehajú závažným poruchám.

Vzhľadom na významnú úlohu stafylokokov pri výskyte chirurgickej infekcie je potrebné v súčasnosti na klinike vyčleniť dva hlavné faktory ovplyvňujúce nárast infekčných komplikácií. V prvom rade ide o rozšírenú distribúciu patogénnych stafylokokov a veľké percento ich prepravy medzi zdravotníckymi pracovníkmi (tabuľka) a pacientmi v zdravotníckych zariadeniach. Rovnako ako schopnosť patogénnych stafylokokov rýchlo sa prispôsobiť chemoterapeutickým liekom a hlavne antibiotikám, ktoré sa široko používajú v chirurgickej praxi, čo prispieva k širokému rozšíreniu multirezistentných foriem stafylokokov.

Teraz sa zistilo, že Staphylococcus aureus je príčinou akútnych hnisavých procesov u 78,6% pacientov a stafylokoková monoinfekcia je zaznamenaná v 68,7% prípadov.

V klinickej praxi sa často musíme vysporiadať so zmiešanou (kombinovanou) infekciou, kedy sa na vzniku patologického procesu podieľajú mikroorganizmy rôznych skupín (napríklad mikroorganizmy pyogénnej a hnilobnej skupiny. Zmiešaná infekcia (polyinfekcia) môže sa vyskytujú, keď sú mikróby spojené nielen s aeróbnymi skupinami, ale aj symbiózou aeróbov a anaeróbov.V asociácii aeróbov môžu byť stafylokoky a escherichia (E. coli), stafylokoky a Pseudomonas aeruginosa.Vedomosť, že zápalový proces môže byť spôsobený tzv. asociácia mikrobiálnych buniek, chirurg má možnosť jasnejšie pochopiť klinický prejav ochorenia a jeho priebeh , a to mu umožňuje zvoliť vhodnú liečbu a určiť prognózu.

Začali sa často objavovať mikrobiálne asociácie s rastom mikrobiálnej rezistencie na antibiotiká. Ak pred rozšíreným používaním antibiotík medzi pôvodcami chirurgickej infekcie hral hlavnú úlohu streptokok, potom už na konci 40. rokov súčasného storočia zaujal prvé miesto stafylokok.

Zo zástupcov skupiny Proteus sa pri hnisavých ranách častejšie vyskytuje Proteus mirabilis. Proteus môže zhoršiť závažnosť hnisavého procesu, zhoršiť priebeh stafylokokovej infekcie. Keďže je Proteus v symbiotickom alebo antagonistickom vzťahu s inými infekčnými agens, ako Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa, môže vytvárať podmienky pre reprodukciu niektorých patogénov a inhibovať rast a reprodukciu iných. V tomto ohľade musí použitie antibakteriálnych liečiv na boj proti infekcii rany nevyhnutne zabezpečiť cielený účinok na celú asociáciu mikróbov.

V posledných rokoch bola identifikovaná skupina pôvodcov hnisavých zápalových ochorení – neklostridiové anaeróby, skupina dovtedy nezaznamenaných oportúnnych patogénov. Tieto môžu byť nezávislé patogény alebo môžu byť v spojení s aeróbmi. V etiológii purulentnej infekcie sú najdôležitejšie: Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, B.fragilis.

Dôležité pre rozvoj hnisavého procesu sú okrem mikrobiálneho faktora spôsoby implementácie mikróbov v tele a distribúcia ich v ňom. Je všeobecne známe, že pre vznik hnisavého ochorenia musia mikróby preniknúť cez poškodenú kožu alebo sliznice do vnútorného prostredia tela. Neporušená koža a sliznice sú spoľahlivou bariérou, cez ktorú pyogénne mikróby nepreniknú. Poškodenie kože a slizníc môže byť výsledkom ich mechanického poranenia a vplyvu chemikálií, toxínov samotných mikróbov a iných činiteľov na ne. Veľkosť poškodenia nie je kritická. Mikroorganizmy prenikajú do vnútorného prostredia tela veľkými aj veľmi malými narušeniami integrity tela (mikrotrauma). Defektom v epiteli prenikajú mikroorganizmy do medzibunkových priestorov, lymfatických ciev a prúdom lymfy sú zanášané do hlbších tkanív (koža, podkožie, lymfatické uzliny a pod.). V prítomnosti ohniska purulentného zamerania môže dôjsť k šíreniu zápalového procesu podľa typu "pokračovania", infiltrácie tkaniva.

Vstupnými bránami pre mikroorganizmy môžu byť otvory vývodov mazových a potných žliaz, mliečnych žliaz, ale aj močových ciest a žlčových ciest.

Ďalšie šírenie a vývoj zápalového procesu závisí od dávka a virulencia mikróby, ktoré vstupujú do tkanív tela imunobiologické sily organizmus (schéma). S veľkým počtom virulentných mikróbov a slabosťou obranyschopnosti tela je zápalový proces schopný široko sa šíriť a môže ísť od lokálneho k všeobecnému. Ak je počet mikróbov a ich virulencia malý a imunobiologické sily tela sú významné, zápalový proces sa rýchlo zastaví.

majú veľký vplyv na rozvoj zápalového procesu miestne anatomické a fyziologické pomery. Mikroorganizmy narážajú na značný odpor v oblastiach tela, ktoré majú dobre vyvinutú sieť krvných ciev, a aktívnejšie rastú v oblastiach s nedostatočným krvným obehom. Takže napríklad na hlave a na tvári, kde je hustá sieť krvných ciev, sa hnisavé procesy vyvíjajú oveľa menej často ako v iných oblastiach tela.

Lokálne imunobiologické charakteristiky tkanív ovplyvňujú aj frekvenciu a závažnosť hnisavých procesov. Veľmi významná je odolnosť tkanív tých oblastí tela, ktoré sú neustále vystavené mikróbom a ich toxínom. Hnisavé procesy v perineu sú teda menej časté ako v iných oblastiach a regeneračné procesy sa tu rozvíjajú rýchlejšie.

Pre vývoj mikróbov v tkanivách tela, určité čas, počas ktorého sa adaptujú na nové biologické prostredie. Predpokladá sa, že mikroorganizmy, ktoré sa dostali do rany, začínajú prejavovať svoju životnú aktivitu a množia sa v priemere po 6 hodinách. To je základ pre liečbu náhodných rán v prvých hodinách po poranení, ktorej cieľom je odstrániť mikróby s poškodenými tkanivami, aby sa zabránilo vzniku hnisavého procesu v tkanivách.

Momenty priaznivé pre vývoj mikróbov v tkanivách tela, keď prenikajú cez defekt v koži a slizniciach, sú:

a) prítomnosť živného média v zóne poranenia (krvácanie, odumreté tkanivá);

b) súčasný prienik viacerých skupín mikróbov so synergickým efektom (polyinfekcia);

c) prichytenie na mikróby, ktoré sa dostali do tkanív mikroorganizmov s vyššou virulenciou.

Zvyčajne zápalový proces spôsobený ktorýmkoľvek druhom mikróbov prebieha ľahšie ako proces, ktorý prispel k vzniku niekoľkých mikroorganizmov. Sekundárna infekcia tkanív nielen zvyšuje priebeh zápalového procesu, ale často zvyšuje biologickú aktivitu primárneho patogénu. Preto pri vyšetrovaní a liečbe pacientov s hnisavými ochoreniami je potrebné prísne dodržiavať pravidlá asepsie.

Reakcia tela pacienta na zavedenie mikróbov je sprevádzaná miestne a celkové prejavy. Stupeň prejavu, závažnosť lokálnych klinických príznakov (príznakov) zápalového procesu u rôznych pacientov je rôzny. Závisí to od stavu reaktivity tela pacienta. Je zvykom hovoriť o hyperergický, normergický a hypoergický reakcie.

Pri hyperergickej reakcii sa lokálny hnisavý proces rýchlo rozvíja, rýchlo sa šíri do okolitých tkanív, do cievnych zväzkov s tvorbou trombózy v nich. Súčasne sa do patologického procesu podieľajú lymfatické cievy a uzliny, čo prispieva k rozvoju závažnej všeobecnej reakcie tela na infekciu. To často vedie pacienta k smrti, napriek včasnej a racionálnej liečbe. Pri iných typoch reakcie tela na mikrobiálne činidlo sa patologický proces vyvíja menej rýchlo a pomalšie.

Lokálna reakcia makroorganizmu na prenikanie mikroorganizmov do neho je vyjadrená vývojom lokálne ochranné bariéry. V prvom rade sa okolo ohniska zápalu vytvorí infiltračná šachta, ktorá toto ohnisko ohraničuje od vnútorného prostredia tela. Rovnaké bariéry sú lymfatické cievy a uzliny. V procese vývoja lokálnej tkanivovej reakcie a množenia spojivového tkaniva okolo zápalového ložiska vzniká granulačná šachta, ktorá ešte spoľahlivejšie ohraničuje hnisavé ložisko. V prítomnosti vysoko virulentnej infekcie a slabej reakcie organizmu pacienta sa pomaly vytvárajú ochranné bariéry okolo hnisavého ložiska, čo vedie k šíreniu infekcie cez lymfatické cievy do krvného obehu. V takýchto prípadoch sa vyvíja všeobecný infekcia.

Pôvodcovia purulentnej infekcie sú rozšírení v ľudskom prostredí a zároveň sú prirodzenými obyvateľmi tela ako symbionti. Obzvlášť bohaté na mikroorganizmy sú oblasti inguinálnych záhybov, konečníka, axilárnych jamiek, ako aj ústnej dutiny, nosohltanovej dutiny a hrubého čreva. Medzi saprofytmi a nízko virulentnými kmeňmi sú aj vysoko patogénne mikróby.

Za určitých podmienok spolužitie mikro- a makroorganizmu nadobúda charakter patologických vzťahov, rozvíja sa autoinfekcia. Môže nastať jednak v dôsledku zmeny niektorých biologických vlastností mikroorganizmov - objavujú sa kmene s novými antigénnymi vlastnosťami alebo sa zvyšuje aktivita primárnych mikroorganizmov, alebo v dôsledku vstupu mikroorganizmov do nových podmienok - zavádzanie tzv. mikroorganizmov do hlbokých tkanív cez defekty v koži a slizniciach.

V chirurgickej praxi sa osobitný význam pripisuje:

1) všeobecná a lokálna anaeróbna, aeróbna a hnilobná (neklostridiová) infekcia spôsobujúca rôzne zmeny v povrchovo umiestnených tkanivách a vo vnútorných orgánoch;

2) infekcie pooperačných rán;

3) infekcie pri otvorených a uzavretých poraneniach orgánov a tkanív.

Teraz je dobre známe, že zavedenie patogénnych mikroorganizmov do tela nemusí nevyhnutne viesť k rozvoju ochorenia. Výskyt posledného je spojený s určitým stavom tela a jeho vzťahom k pôvodcovi infekcie, ktorý má často rozhodujúci význam pre rozvoj zápalového procesu. Zároveň pre rozvoj zápalového procesu v oblasti, kde sa mikróby nachádzajú, ich virulencia, t.j. schopnosť produkovať toxické, antifagocytárne a enzymatické látky, ktoré deštruktívne pôsobia na tkanivá, spôsobujú podráždenie nervových receptorov a tým znižujú lokálnu tkanivovú obranyschopnosť organizmu. Čím intenzívnejšia je virulencia mikroorganizmov, tým menej ich treba na to, aby v tkanivách vyvolali „prahovú“ patologickú reakciu.

Veľký význam pre rozvoj zápalového procesu má selektivita lokalizácie mikroorganizmov v orgánoch a tkanivách, ktorá je vyjadrená evolučnou adaptabilitou mikróbov na život v týchto orgánoch a tkanivách (tkanivový alebo orgánový tropizmus). Táto selektivita je spôsobená tým, že mikroorganizmy nachádzajú podmienky potrebné pre svoju životne dôležitú činnosť len v určitých orgánoch a tkanivách. Pri absencii týchto stavov, dokonca aj pri značnom počte mikrobiálnych teliesok v tkanivách, sa v nich nemusí vyvinúť zápalový proces.

Keďže vývoj zápalového procesu je založený na interakcii makroorganizmu s mikroorganizmami, faktorom určujúcim priebeh tohto zápalového procesu je reaktívna schopnosť makroorganizmu, ktorá charakterizuje jeho ochranné schopnosti. Pozostáva zo všeobecnej (nešpecifická reaktivita), imunologickej reaktivity a stavu alergickej reštrukturalizácie organizmu.

Všeobecná (nešpecifická) reaktivita makroorganizmus je určený nasledujúcimi faktormi (P.F. Zabludovsky, 1969):

1 – individualita organizmu (tkaniva), ktorý pri miernej virulencii mikrobiálneho faktora a s predispozíciou alebo rezistenciou jedinca na infekciu dáva výraznú alebo slabú reakciu na zavlečenie mikróbu;

2 – dedičnosť;

3 - saturácia tkaniva jedlom, ktorý prispieva k prirodzenej odolnosti tkanív voči infekcii a tvorbe špecifických protilátok;

4 – vitamínová rovnováha, zníženie, ktoré vedie k zníženiu odolnosti makroorganizmu voči infekcii.

Imunologická reaktivita je založená na schopnosti makroorganizmu produkovať antibakteriálne látky, ktoré plnia úlohu ochrany pred inváziou nespočetných cudzích organizmov z prostredia. Tieto látky zahŕňajú lyzozým, alexín (komplement), gamaglobulín atď.

Fylogeneticky najstarším mechanizmom imunity voči infekcii je fagocytárna reakcia buniek mezenchymálneho pôvodu. Spolu s fagocytózou alebo v kombinácii s ňou alebo nezávisle od nej zohráva dôležitú úlohu v boji proti infekcii vývoj špeciálnych humorálnych ochranných faktorov - protilátok a antitoxínov makroorganizmom. Povinnou podmienkou tvorby protilátok je prienik do buniek produkujúcich antigén, ktorý senzibilizáciou plazmatických buniek vyvolá v ich cytoplazme syntézu špecifických gamaglobulínov.

Procesy infekcie a imunity sú vo veľkej miere ovplyvnené hormonálnymi faktormi, ktoré často určujú ich osud. V tomto ohľade sú obzvlášť dôležité hormóny hypofýzno-adrenokortálneho systému, pretože zohrávajú hlavnú úlohu pri implementácii ochranného adaptačného mechanizmu zameraného na udržanie a obnovenie homeostázy v prípade jej narušenia. Podľa Salierovho konceptu stresu sa pod vplyvom celkového alebo lokálneho stresu aktivuje adenohypofýza cez hypotalamus. Ten svojim adrenokortikotropným hormónom (ACTH) stimuluje funkciu nadobličiek, čo spôsobuje zvýšené uvoľňovanie protizápalového hormónu - kortizónu. Spolu s tým sa uvoľňuje ďalší - rastový hormón (rastový hormón) a kôra nadobličiek - zápalový hormón, ako je deoxykortikosterón a aldosterón. Táto ochranno-adaptívna reakcia s prevažujúcim uvoľňovaním kortikoidov (kortizónu) je stereotypná pri rôznych záťažiach, vrátane faktorov fyzikálnej, chemickej, farmakologickej, biologickej a infekčno-toxickej povahy.

V patogenéze mnohých infekčných procesov majú veľký význam zmeny v reaktivite tela vzhľadom na infekčné agens alebo ich metabolické produkty, najmä tie zmeny, ktoré sa prejavujú zvýšením citlivosti tela a nazývajú sa alergie. Pod alergiou treba podľa A.D.Ada rozumieť všetky javy precitlivenosti organizmu spôsobené reakciami antigénov s protilátkami. Je založená na schopnosti intenzívne produkovať protilátky v reakcii na požitie alergénov rôzneho charakteru. Alergény môžu byť buď jednoduché látky vo forme jednotlivých chemických prvkov (jód, bróm), alebo komplexné proteíny (kryštálový proteín) alebo proteín-polysacharidové alebo proteín-lipoidné komplexy.

Úvod

Kapitola 1. Riešenie hlavných problémov v chirurgii pred obdobím veľkých objavov

1 Hlavné etapy vo vývoji chirurgie

2 Aseptika a antiseptiká staroveku

3 Anesteziológia v staroveku

4 Krvná transfúzia (empirické, anatomické a fyziologické obdobia vývoja)

Kapitola 2. Riešenie hlavných problémov v chirurgii od obdobia veľkých objavov (XIX-XX storočia)

1 Aseptika a antiseptiká 19. storočia. Moderná asepsa

2 Anesteziológia

2.1 Zrod anestéziológie

3 Krvná transfúzia

Záver

Bibliografia

Úvod

Relevantnosť výskumu.

Relevantnosť zvolenej témy spočíva v tom, že história chirurgie sa neobmedzuje len na štúdium jej minulosti. Rozvoj chirurgie ako vedy pokračuje dodnes, ale

história hlavných problémov chirurgie je jej samostatnou, najzaujímavejšou časťou, ktorá si zasluhuje veľkú pozornosť. Dejiny chirurgie sa dajú písať do mnohých zväzkov formou pútavého trileru, kde niekedy koexistujú komické situácie s udalosťami plnými tragédií a vo vývoji chirurgie bolo určite viac smutných, tragických skutočností. Dejiny medicíny sú samostatnou špecializáciou vyučovanou na univerzitách. Ale začať sa zoznámiť s chirurgiou a jej hlavnými problémami, ako je asepsia a antiseptiká, anestéziológia a krvná transfúzia, bez uvedenia ich histórie a vývoja je jednoducho nemožné. Preto je v tejto kurzovej práci kladený dôraz na najdôležitejšie zásadné objavy a udalosti, ktoré výrazne ovplyvnili ďalší vývoj chirurgie a celej medicíny.

Vznik chirurgie patrí k samým počiatkom ľudskej spoločnosti. Po začatí lovu, práce sa človek stretol s potrebou hojiť rany, anestetizovať, extrahovať cudzie telesá, zastaviť krvácanie a iné chirurgické zákroky. Chirurgia je najstarším medicínskym odborom. Zároveň je večne mladý, keďže je nemysliteľný bez využitia najnovších výdobytkov ľudského myslenia, pokroku vedy a techniky.

Cieľ.

Cieľom práce bolo zvážiť hlavné problémy v chirurgii: asepsa a antisepsa, anestéziológia, transfúzia krvi. Na dosiahnutie tohto cieľa sme museli vyriešiť nasledujúce úlohy:

zoznámiť sa so stáročnou históriou hlavných problémov chirurgie

analyzovať hlavné problémy asepsy a antisepsy od staroveku

zvážiť také dôležité otázky v chirurgii, ako je anestéziológia a anestézia, ako aj ich históriu

uistiť sa, že taký proces, akým je transfúzia krvi, hral jednu z hlavných úloh v chirurgii od nedávnej doby až po súčasnosť.

Kapitola 1. Riešenie hlavných problémov v chirurgii pred obdobím veľkých objavov

.1 Míľniky vo vývoji chirurgie

Vývoj chirurgie možno znázorniť ako klasickú špirálu, ktorej každé otočenie je spojené s určitými veľkými úspechmi veľkých mysliteľov a lekárov. História chirurgie pozostáva zo 4 hlavných období:

■ Empirické obdobie zahŕňajúce obdobie od 6. do 7. tisícročia pred Kristom do konca 16. storočia nášho letopočtu.

■ Anatomické obdobie - od konca XVI. do konca XIX storočia.

■ Obdobie veľkých objavov konca XIX - začiatku XX storočia.

■ Fyziologické obdobie - chirurgia XX storočia.

1.2 Aseptika a antiseptiká staroveku

Význam antisepsy a asepsie pri rozvoji chirurgie nemožno preceňovať. Práve tie umožnili rozšíriť okruh chirurgických zákrokov a preniknúť chirurgiou do všetkých oblastí ľudského tela. Pred zavedením aseptických a antiseptických metód dosiahla pooperačná úmrtnosť 80%: pacienti zomreli na hnisavé, hnilobné a gangrenózne procesy.

Pri vzniku a rozvoji asepsy a antisepsy možno rozlíšiť päť štádií:

■ empirické obdobie (obdobie aplikácie určitých vedecky nepodložených metód),

■ Antiseptiká Dolister z 19. storočia,

■ Listerovo antiseptikum,

■ výskyt asepsie,

■ moderná asepsa a antisepsa.

EMPIRICKÉ OBDOBIE

Prvý, ako teraz nazývame "antiseptické metódy",možno nájsť v mnohých opisoch práce lekárov v staroveku. Tu je len niekoľko príkladov.

■ Starovekí chirurgovia považovali za povinnosť vybrať cudzie teleso z rany.

■ Hebrejská história: Mojžišove zákony zakazovali dotýkať sa rany rukami.

■ Hippokrates hlásal zásadu čistoty rúk lekára, hovoril o potrebe strihania nechtov nakrátko; používa dažďovú vodu, víno na ošetrenie rán; vyholená vlasová línia z chirurgického poľa; hovoril o potrebe čistých obväzov.

Cieľavedomé, zmysluplné počínanie chirurgov na prevenciu hnisavých komplikácií sa však začalo oveľa neskôr – až v polovici 19. storočia.

1.3 Anesteziológia v staroveku

Chirurgia a bolesť od prvých krokov vývoja medicíny boli neustále „vedľa seba“.Podľa známeho chirurga A. Velpa nebolo možné vykonať chirurgický zákrok bez bolesti, celková anestézia sa považovala za nemožnú. V stredoveku katolícka cirkev úplne odmietla samotnú myšlienku odstránenia bolesti ako anti-Boha a vydávala bolesť za trest zoslaný Bohom na odčinenie hriechov. Do polovice 19. storočia si chirurgovia nevedeli poradiť s bolesťou pri operáciách, čo výrazne brzdilo rozvoj chirurgie.

Moderní historici medicíny veria, že prvé metódy anestézie vznikli na úsvite ľudského rozvoja. Samozrejme, vtedy bolo zvykom konať jednoducho a hrubo: napríklad až do 18. storočia pacient dostával celkovú anestéziu v podobe silného úderu palicou do hlavy; po strate vedomia mohol lekár pokračovať v operácii.

V Číne a Indii bolo ópium dlho neznáme, no úžasné vlastnosti marihuany tam objavili pomerne skoro. V druhom storočí nášho letopočtu. Slávny čínsky lekár Hua Tuo počas operácií podával pacientom ako anestéziu zmes vína, ktorú vynašiel, a konope rozomleté ​​na prášok.

Civilizácia starovekého Egypta zanechala najstarší písomný dôkaz o pokuse o použitie anestézie pri chirurgických zákrokoch. V Ebersovom papyruse (5. storočie pred n. l.) sa uvádza použitie liekov proti bolesti pred operáciou: mandragora, belladonna, ópium, alkohol. S malými obmenami sa tieto isté prípravky používali samostatne alebo v rôznych kombináciách v starovekom Grécku, Ríme, Číne a Indii.

V Egypte a Sýrii poznali omračovanie stláčaním ciev krku a používali ho pri operáciách obriezky. Odvážna metóda celkovej anestézie prekrvením sa skúšala až do hlbokej synkopy spôsobenej anémiou mozgu. Aurelio Saverino z Neapola (1580-1639) čisto empiricky odporúčal potierať snehom po dobu 15 minút, aby sa dosiahla lokálna anestézia. pred operáciou.

Medzitým na území Ameriky, ktoré Columbus ešte neobjavil, miestni Indiáni aktívne používali kokaín z listov rastliny koky ako anestéziu. Je autenticky známe, že Inkovia vo vysokých Andách používali koku na lokálnu anestéziu: miestny medik žuval listy a potom kvapkal sliny nasýtené šťavou na ranu pacienta, aby zmiernil jeho bolesť.

Keď sa ľudia naučili vyrábať silný alkohol, anestézia sa stala dostupnejšou. Mnohé armády si začali brať so sebou zásoby alkoholu na kampane, aby ho dali ako anestetikum zraneným vojakom. Nie je žiadnym tajomstvom, že táto metóda anestézie sa stále používa v kritických situáciách (na túrach, pri katastrofách), keď nie je možné použiť moderné lieky.

V zriedkavých prípadoch sa lekári pokúšali využiť silu sugescie ako anestetikum, napríklad uviedli pacientov do hypnotického spánku.

Larrey, hlavný chirurg napoleonskej armády, (1766-1842) amputoval vojakom na bojisku končatiny bez bolesti, pri teplote -29 stupňov Celzia. Začiatkom 19. storočia japonský lekár Hanaoka používal liek na úľavu od bolesti, pozostávajúci zo zmesi bylín s obsahom belladony, hyoscyamínu, akonitínu. V takejto anestézii bolo možné úspešne amputovať končatiny, mliečnu žľazu, vykonávať operácie na tvári. 19. storočie bolo storočím priemyselnej revolúcie a transformácie feudálnej formácie na kapitalistickú. Bol to vek veľkých vedeckých objavov. Myšlienka anestézie nepatrí jednej osobe. Davy, ktorý študoval oxid dusný, zistil, že má zvláštny účinok na smiech, a tak ho nazval „smiechový plyn“ a navrhol, že by sa mohol použiť na úľavu od bolesti pri chirurgických operáciách. Bol však chemikom a lekári na takýto objav ešte neboli pripravení. Angličan Henry Hickman (1800-1830) ako prvý pochopil, že úlohou anestézie nie je len uľaviť od bolesti, ale aj zabrániť iným škodlivým vplyvom operácie. Hickman vo svojich experimentoch študoval ako analgetické vlastnosti rôznych látok, tak aj účinky na dýchanie, krvný obeh a hojenie rán. Použil umelú pľúcnu ventiláciu (ALV) so špeciálnymi mechmi na obnovenie dýchania a elektrický prúd na obnovenie funkcie srdca. Jeho návrhy však súčasníci odmietli. V stave hlbokej depresie Hickman zomrel vo veku 30 rokov.

Rovnako tragický bol osud Horace Wellsa, ktorý na sebe v roku 1844 okúsil účinky oxidu dusného. Má za sebou 15 úspešných anestézií na extrakciu zubov. Nedostatok vedomostí o klinike a mechanizmoch účinku anestézie, ako aj obvyklá smola však viedli k tomu, že oficiálna demonštrácia tejto metódy bola neúspešná. Anestézia oxidom dusným bola dlhé roky zdiskreditovaná – typický príklad toho, ako negramotné a nešikovné používanie hodnotnej metódy neprospieva, ale škodí. Wells spáchal samovraždu v roku 1848.

O 2 roky skôr ako Wells použil Long pri odstraňovaní nádoru na hlave anestéziu, no nedocenil dôležitosť svojho objavu a oznámil ho až o 10 rokov neskôr. Preto je spravodlivé považovať 16. október 1846 za deň objavu anestézie, keď iný zubár z Philadelphie Thomas Morton verejne predviedol anestéziu éterom pri odstraňovaní nádoru čeľuste a presvedčil prítomných, že bezbolestné chirurgické operácie sú možné. Tento deň sa považuje za deň anestéziológa.

1.4 Krvná transfúzia

História transfúzie krvi siaha stáročia do minulosti. Ľudia už dlho oceňovali význam krvi pre život tela a prvé úvahy o využití krvi na terapeutické účely sa objavili dávno pred naším letopočtom. V dávnych dobách bola krv považovaná za zdroj vitality a s jej pomocou hľadali uzdravenie z vážnych chorôb. Príčinou smrti bola značná strata krvi, čo sa opakovane potvrdilo počas vojen a prírodných katastrof. To všetko prispelo k myšlienke presunu krvi z jedného organizmu do druhého.

Celú históriu transfúzie krvi charakterizuje zvlnený vývoj s rýchlymi vzostupmi a pádmi. Dá sa rozdeliť do troch hlavných období:

■ empirické,

■ anatomické a fyziologické,

■ vedecký.

EMPIRICKÉ OBDOBIE

Empirické obdobie v histórii transfúzie krvi bolo najdlhšie a najchudobnejšie z hľadiska dôkazov pokrývajúcich históriu používania krvi na terapeutické účely. Existujú dôkazy o tom, že už počas staroegyptských vojen boli za jednotkami hnané stáda oviec, aby ich krv použili pri liečbe zranených vojakov. V spisoch starých gréckych básnikov sú informácie o použití krvi na liečbu chorých. Hippokrates písal o užitočnosti miešania štiav chorých ľudí s krvou zdravých ľudí. Odporúčal piť krv zdravým ľuďom chorým na epilepsiu, duševne chorým. Rímski patriciji pili čerstvú krv mŕtvych gladiátorov priamo v arénach rímskeho cirkusu, aby omladli.

Prvá zmienka o transfúzii krvi je v spisoch Libavia, publikovaných v roku 1615, kde opisuje postup transfúzie krvi z osoby na osobu spojením ich ciev striebornými skúmavkami, ale neexistuje žiadny dôkaz, že takáto transfúzia krvi bola vykonaná ktokoľvek.

ANATOMO-FYZIOLOGICKÉ OBDOBIE

Začiatok anatomického a fyziologického obdobia v histórii transfúzie krvi je spojený s objavom zákonov krvného obehu Williamom Harveyom v roku 1628. Od tohto momentu, vďaka správnemu pochopeniu princípov pohybu krvi v živom organizme, dostali infúzie liečebných roztokov a krvné transfúzie anatomické a fyziologické opodstatnenie.

V roku 1666 vynikajúci anglický anatóm a fyziológ R. Lower úspešne transfúzoval krv z jedného psa na druhého pomocou strieborných skúmaviek, čo podnietilo použitie tejto manipulácie u ľudí. R. Lower patrí k prioritám prvých experimentov s intravenóznou infúziou terapeutických roztokov. Psom vstrekoval do žíl víno, pivo a mlieko. Dobré výsledky získané pri krvných transfúziách a zavedení určitých tekutín umožnili Lowerovi odporučiť ich použitie u ľudí.

Pokusy o transfúziu krvi sa obnovili až koncom 18. storočia. A v roku 1819 anglický fyziológ a pôrodník J. Blendel uskutočnil prvú transfúziu krvi z človeka na človeka a navrhol zariadenie na transfúziu krvi, ktoré používal na liečbu krvácajúcich žien pri pôrode. Spolu so svojimi žiakmi vykonal 11 krvných transfúzií, krv na transfúziu odobrali príbuzným pacientov. Už vtedy si Blendel všimol, že v niektorých prípadoch sa u pacientov s transfúziou krvi vyskytujú reakcie a dospel k záveru, že ak k nim dôjde, treba transfúziu okamžite zastaviť. Pri infúzii krvi použil Blendel zdanie modernej biologickej vzorky.

Priekopníkmi ruskej lekárskej vedy v oblasti transfuziológie sú Matvey Peken a S. F. Khotovitsky. Koncom 18. - začiatkom 19. storočia podrobne opísali techniku ​​transfúzie krvi, vplyv transfúzovanej krvi na organizmus pacienta.

V roku 1830 moskovský chemik Herman navrhol, aby sa na liečbu cholery intravenózne vstrekovala okyslená voda. V Anglicku lekár Latta v roku 1832 počas epidémie cholery urobil intravenóznu infúziu roztoku kuchynskej soli. Tieto udalosti znamenali začiatok používania roztokov nahrádzajúcich krv.

asepsa chirurgia anestéziológia transfúzia krvi

Kapitola 2. Riešenie hlavných problémov v chirurgii od obdobia veľkých objavov (XIX-XX storočia)

.1 Asepsa a antisepsa

.1.1 Antiseptikum Dolister. Listerovo antiseptikum. Vznik asepsie

DOLISTER ANTISEPTIKÁ XIX STOROČIA

V polovici 19. storočia, ešte pred prácami J. Listera, začalo množstvo chirurgov pri svojej práci používať metódy na zničenie infekcie. Osobitnú úlohu vo vývoji antiseptík v tomto období zohrali I. Semmelweis a N.I. Pirogov.

a) I. Semmelweis

Uhorský pôrodník Ignaz Semmelweis v roku 1847 naznačil možnosť vzniku puerperálnej horúčky (endometritídy so septickými komplikáciami) u žien v dôsledku zavádzania kadaverózneho jedu študentmi a lekármi počas vaginálneho vyšetrenia (študenti a lekári tiež študovali v anatomickom divadle).

Semmelweis navrhol ošetriť ruky bieliacim prostriedkom pred internou štúdiou a dosiahol fenomenálne výsledky: začiatkom roku 1847 bola popôrodná úmrtnosť v dôsledku rozvoja sepsy 18,3 %, v druhej polovici roka klesla na 3 % a ďalší rok až 1,3 %. Semmelweisa však nepodporili a prenasledovanie a ponižovanie, ktoré zažil, viedlo k tomu, že pôrodníka umiestnili do psychiatrickej liečebne a potom, smutnou iróniou osudu, v roku 1865 zomrel na sepsu v dôsledku panarícia. ktorý sa vyvinul po poranení prsta počas vykonávania jednej z operácií.

b) N.I. Pirogov

N.I. Pirogov nevytvoril úplné diela o boji proti infekcii. Bol však pol kroku od vytvorenia doktríny antiseptík. V roku 1844 Pirogov napísal: „Nie je od nás ďaleko čas, keď starostlivé štúdium traumatických a nemocničných miazm dá chirurgii iný smer“ (miazma-- znečistenie, gréčtina).N.I. Pirogov s úctou zaobchádzal s dielami I. Semmelweisa a sám ešte pred Listerom používal na ošetrovanie rán v niektorých prípadoch antiseptické látky (dusičnan strieborný, bielidlo, vínny a gáfrový alkohol, síran zinočnatý).

Diela I. Semmelweisa, N.I. Pirogov a ďalší nemohli urobiť revolúciu vo vede. Takáto revolúcia sa mohla uskutočniť iba pomocou metódy založenej na bakteriológii. Vznik Listerových antiseptík samozrejme prispel k práci Louisa Pasteura o úlohe mikroorganizmov v procesoch fermentácie a hniloby (1863).

LISTEROVE ANTISEPTIKÁ

V 60. rokoch. V 19. storočí v Glasgowe anglický chirurg Joseph Lister, oboznámený s prácou Louisa Pasteura, prišiel na to, že mikroorganizmy sa do rany dostávajú zo vzduchu a z rúk chirurga. V roku 1865, keď sa presvedčil o antiseptickom účinku kyseliny karbolovej, ktorú v roku 1860 začal používať parížsky lekárnik Lemaire, priložil pri liečbe otvorenej zlomeniny obväz s jej roztokom a kyselinu karbolovú rozprášil do vzduchu operačnej sály. . V roku 1867 v časopise LancetLister uverejnil článok "O novej metóde liečby zlomenín a abscesov s komentármi k príčinám hnisania",v ktorej boli načrtnuté základy ním navrhnutej antiseptickej metódy. Neskôr Lister metodiku zdokonalil a v plnej podobe už zahŕňala celý rad aktivít.

Antiseptické opatrenia podľa Listera:

■ rozprašovanie kyseliny karbolovej vzduchom;

■ ošetrenie nástrojov, šijacieho a obväzového materiálu, ako aj rúk chirurga 2-3% roztokom kyseliny karbolovej;

■ ošetrenie rovnakým riešením operačného poľa;

■ použitie špeciálneho obväzu: po operácii bola rana prekrytá viacvrstvovým obväzom, ktorého vrstvy boli impregnované kyselinou karbolovou v kombinácii s inými látkami.

Zásluha J. Listera teda spočívala predovšetkým v tom, že nevyužil len antiseptické vlastnosti kyseliny karbolovej, ale vytvoril integrálny spôsob boja proti infekcii. Preto to bol Lister, ktorý sa zapísal do histórie chirurgie ako zakladateľ antiseptík.

Listerovu metódu podporovalo množstvo vtedajších veľkých chirurgov. Osobitnú úlohu pri šírení antiseptických látok Lister v Rusku zohral N.I. Pirogov, P.P. Pelechin a I.I. Burtsev.

N.I. Pirogov využíval liečivé vlastnosti kyseliny karbolovej pri liečbe rán, podporovaných, ako napísal „antiseptikum vo forme injekcií“.

Pavel Petrovič Pelekhin po stáži v Európe, kde sa zoznámil s dielami Listera, začal horlivo kázať antiseptiká v Rusku. Stal sa autorom prvého článku o antiseptikách v Rusku. Treba povedať, že také práce boli aj predtým, ale dlho nevychádzali pre konzervatívnosť redaktorov chirurgických časopisov.

Ivan Ivanovič Burtsev je prvým chirurgom v Rusku, ktorý v roku 1870 zverejnil výsledky vlastnej aplikácie antiseptickej metódy v Rusku a urobil opatrné, ale pozitívne závery. I. I. Burcev v tom čase pôsobil v orenburgskej nemocnici, neskôr sa stal profesorom Vojenskej lekárskej akadémie v Petrohrade.

Treba poznamenať, že Listerove antiseptiká mali spolu s horlivými zástancami veľa nezmieriteľných odporcov. Bolo to spôsobené tým, že J. Lister "neúspešne"vybral antiseptikum. Toxicita kyseliny karbolovej, dráždivý účinok na pokožku pacienta aj na ruky chirurga niekedy prinútili chirurgov pochybovať o hodnote samotnej metódy.

Slávny chirurg Theodor Billroth ironicky nazval antiseptickú metódu „zoznam“.Chirurgovia začali opúšťať túto metódu práce, pretože pri jej použití nezomrelo toľko mikróbov ako živé tkanivá. Sám J. Lister v roku 1876 napísal: "Samotné antiseptikum, pretože je to jed, pokiaľ má škodlivý účinok na tkanivá."Listerovo antiseptikum bolo postupne nahradené asepsou.

VZHĽAD Aseptikov

Úspechy mikrobiológie, práce L. Pasteura a R. Kocha predložili množstvo nových princípov ako základ pre prevenciu chirurgických infekcií. Hlavným bolo zabrániť bakteriálnej kontaminácii rúk chirurga a predmetov v kontakte s ranou. Chirurgia teda zahŕňala spracovanie rúk chirurga, sterilizáciu nástrojov, obväzov, spodnej bielizne atď.

Rozvoj aseptickej metódy je spojený predovšetkým s menami dvoch vedcov: E. Bergmana a jeho žiaka K. Schimmelbuscha. Meno toho posledného je zvečnené názvom bix - škatuľka dodnes používaná na sterilizáciu - Schimmelbuschov bix.

Na X. medzinárodnom kongrese chirurgov v Berlíne v roku 1890 boli všeobecne uznávané princípy asepsie pri liečbe rán. Na tomto kongrese E. Bergman demonštroval pacientov operovaných za aseptických podmienok, bez použitia Listerových antiseptík. Tu bol oficiálne prijatý hlavný postulát asepsie: "Všetko, čo príde do kontaktu s ranou, musí byť sterilné."

Na sterilizáciu obväzového materiálu bola v prvom rade použitá vysoká teplota. R. Koch (1881) a E. Esmarch navrhli spôsob sterilizácie prúdiacou parou. Zároveň v Rusku L.L. Heidenreich prvýkrát na svete dokázal, že vysokotlaková parná sterilizácia je najdokonalejšia a v roku 1884 navrhol použiť na sterilizáciu autokláv.

V tom istom roku 1884 A.P. Dobroslavin, profesor Vojenskej lekárskej akadémie v Petrohrade, navrhol soľnú pec na sterilizáciu, v ktorej účinnou látkou bola para soľného roztoku vriaca pri 108 °C. Sterilný materiál si vyžadoval špeciálne skladovacie podmienky, čistotu prostredia. Postupne sa tak formovala štruktúra operačných sál a šatní. Tu patrí veľká zásluha ruským chirurgom M. S. Subbotinovi a L. L. Levshinovi, ktorí v podstate vytvorili prototyp moderných operačných sál. N.V. Sklifosovsky bol prvý, kto navrhol rozlišovať medzi operačnými sálami odlišnými z hľadiska infekčnej kontaminácie.

Po tom, čo bolo povedané vyššie, a poznaní súčasného stavu vecí, sa zdá výrok slávneho chirurga Volkmana (1887) veľmi zvláštny: "Vyzbrojený antiseptickou metódou som pripravený pracovať na železničnom záchode"ale opäť zdôrazňuje obrovský historický význam Listerových antiseptík.

Výsledky asepsie boli natoľko uspokojivé, že používanie antiseptík sa považovalo za zbytočné, nedosahujúce úroveň vedeckých poznatkov. Ale tento klam bol čoskoro prekonaný.

MODERNÉ Aseptiká A ANTISEPTIKÁ

Vysoká teplota, ktorá je hlavnou metódou asepsie, sa nedala použiť na liečbu živých tkanív, liečbu infikovaných rán.

Vďaka pokroku v chémii pri liečbe hnisavých rán a infekčných procesov bolo navrhnutých množstvo nových antiseptických činidiel, ktoré sú oveľa menej toxické pre tkanivá a telo pacienta ako kyselina karbolová. Podobné látky sa začali používať na spracovanie chirurgických nástrojov a predmetov obklopujúcich pacienta. Postupne sa tak asepsa úzko prepojila s antisepsou a teraz, bez jednoty týchto dvoch disciplín, je chirurgia jednoducho nemysliteľná.

V dôsledku šírenia aseptických a antiseptických metód ten istý Theodor Billroth, ktorý sa donedávna vysmieval Listerovým antiseptikám, v roku 1891. povedal: "Teraz, s čistými rukami a čistým svedomím, môže neskúsený chirurg dosiahnuť lepšie výsledky ako predtým najslávnejší profesor chirurgie."A to nie je ďaleko od pravdy. Teraz môže najbežnejší chirurg pomôcť pacientovi oveľa viac ako Pirogov, Billroth a ďalší, práve preto, že pozná metódy asepsie a antisepsy. Nasledujúce čísla sú orientačné: pred zavedením asepsie a antiseptík bola pooperačná úmrtnosť v Rusku v roku 1857 25% av roku 1895 - 2,1%.

V modernej asepse a antiseptikách sa široko používajú metódy tepelnej sterilizácie, ultrazvuk, ultrafialové a röntgenové lúče, existuje celý arzenál rôznych chemických antiseptík, antibiotík niekoľkých generácií, ako aj obrovské množstvo ďalších metód boja proti infekcii.

Asepsa - Ide o metódu chirurgickej práce, ktorá zabraňuje vniknutiu mikróbov do rany tým, že ich zničí na všetkých predmetoch, ktoré s ňou prídu do kontaktu.Základným zákonom asepsie je „všetko, čo príde do kontaktu s ranou, musí byť bez baktérií, teda sterilné“.

antiseptický - ide o jednotný terapeutický a profylaktický komplex opatrení zameraných na zníženie počtu mikróbov v rane, zníženie ich životaschopnosti, nebezpečenstvo prieniku do okolitých tkanív a iných médií tela, ako aj odstránenie intoxikácie, zvýšenie imunobiologickej aktivity chorého organizmu a jeho reaktivity.

Moderná chirurgická antisepsa je neoddeliteľne spojená s asepsou a spája sa s ňou do jedného spoločného systému. V závislosti od princípu účinku sa rozlišujú mechanické, fyzikálne, chemické, biologické a zmiešané antiseptiká.

2.2 Anestéziológia

Anestézia a prevencia nežiaducich účinkov chirurgického zákroku sa dosahuje pomocou lokálnej anestézie (anestézia so zachovaním vedomia) alebo anestézie (anestézia s dočasným vypnutím vedomia a reflexov).

Anesteziológia - Toto je veda o anestézii a metódach ochrany tela pacienta pred extrémnymi účinkami chirurgickej traumy (bolesť).

Celková anestézia alebo anestézia , - stav charakterizovaný dočasným zastavením vedomia, všetkých typov citlivosti (vrátane bolesti), niektorých reflexov a uvoľnenia kostrového svalstva v dôsledku účinkov omamných látok na centrálny nervový systém.

Podľa spôsobu podania omamných látok do organizmu sa rozlišuje inhalačná a neinhalačná anestézia.

Teórie anestézie. V súčasnosti neexistuje žiadna teória anestézie, ktorá by jasne definovala mechanizmus narkotického pôsobenia anestetických látok. Spomedzi existujúcich teórií sú najdôležitejšie tieto.

lipidteóriu navrhli G. Meyer (1899) a C. Overton (1901), ktorí účinok omamných látok spájali s ich schopnosťou rozpúšťať tukové látky v membránach nervových buniek a tým narúšať ich aktivitu, čo vedie k narkotikám účinok. Narkotická sila anestetík je priamo závislá od ich schopnosti rozpúšťať tuky.

Podľa adsorpciateórií Traubeho (1904) a O. Warburga (1914), liek sa hromadí na povrchu bunkových membrán v centrálnom nervovom systéme, čím sa menia fyzikálno-chemické vlastnosti buniek a ich funkcia sa roztápa, čo vyvoláva stav anestézie ,

Podľa teórie inhibícia oxidačných procesovFerworn (1912), narkotický liek blokuje enzýmy, ktoré regulujú redoxné procesy v bunkách mozgového tkaniva.

Podľa koaguláciateórií Bernarda (1875), Bancrofta a Richtera (1931), narkotiká spôsobujú reverzibilnú koaguláciu protoplazmy nervových buniek, ktoré strácajú svoju schopnosť byť excitované, čo vedie k vzniku narkotického spánku.

esencia fyziologickéteórie anestézie p.n.l. Galkin (1953), na základe učenia I.M. Sechenov, I.P. Pavlova, N.E. Vvedenského sa redukuje na vysvetlenie narkotického spánku z hľadiska inhibície CNS, ku ktorej dochádza pod vplyvom narkotických látok. Retikulárna formácia mozgu (PA Anokhin) je najcitlivejšia na pôsobenie anestetika.

Úlohy anestéziológie

Za roky svojej existencie prešla anestézia dlhú cestu od aplikovaných zručností na zabezpečenie bezbolestných operácií k vede, ktorá kontroluje a reguluje vitálne funkcie tela počas chirurgického a pooperačného obdobia.

V moderných podmienkach je anesteziológ zároveň konzultačným lekárom aj lekárom primárnej starostlivosti. Prácu anestéziológa možno považovať za konzultačnú, pretože na dosiahnutie hlavného cieľa anestézie – zaistenia bezpečnosti pohodlia pacienta počas operácie sa zvyčajne venuje veľmi málo času (minúty alebo hodiny). Keďže anestéziológ je v perioperačnom období zodpovedný za všetky „nechirurgické“ aspekty stavu pacienta, je aj primárom. Koncept „ship kapitán“, v ktorom je chirurg zodpovedný za každý aspekt manažmentu pacienta v perioperačnom období, vrátane anestézie, už neplatí. Chirurg a anestéziológ musia spolupracovať a efektívne a obaja sú zodpovední skôr voči pacientovi ako voči sebe navzájom. Pacienti si môžu vybrať svojho vlastného anestéziológa, ale ich výber je zvyčajne obmedzený zdravotníckym personálom nemocnice, preferenciami chirurga (ak existuje) alebo anestéziológmi v službe v daný deň.

2.2.1 Zrod anestéziológie

a) Dátum narodenia anestéziológie

V roku 1846 americký chemik Jackson a zubár Morton ukázali, že vdychovanie éterových pár vypína vedomie a vedie k strate citlivosti na bolesť, a navrhli použitie éteru na extrakciu zubov.

V októbri 1846 v Bostonskej nemocnici 20-ročnému pacientovi Gilbertovi Abbottovi, profesor Harvardskej univerzity John Warren odstránil nádor v podčeľustnej oblasti pod anestéziou (!) Pacienta anestetizoval éterom zubár William Morton. Tento deň sa považuje za dátum narodenia modernej anestéziológie a 16. október sa každoročne oslavuje ako deň anestéziológa.

b) Prvá anestézia v Rusku

Vo februári 1847 vykonal prvú operáciu v Rusku v éterovej anestézii profesor Moskovskej univerzity F.I. Cudzinci. Dôležitú úlohu vo vývoji anestéziológie v Rusku zohral aj A.M. Filamofitsky a N.I. Pirogov.

N.I. Pirogov používal anestéziu na bojisku, študoval rôzne metódy zavádzania éteru (do priedušnice, do krvi, do gastrointestinálneho traktu) a stal sa autorom rektálnej anestézie. Vlastní slová: "Éterová para je skutočne skvelý liek, ktorý v istom ohľade môže dať úplne nový smer vo vývoji celej chirurgie."(1847).

VÝVOJ ANESTÉZIE

a) Zavedenie nových látok pre inhalačnú anestéziu

V roku 1947 použil J. Simpson, profesor na Edinburskej univerzite, anestéziu chloroformom.

V roku 1895 sa začala používať chlóretylová anestézia. V roku 1922 sa objavil etylén a acetylén.

V roku 1956 vstúpil do anestetickej praxe ftorotan a v roku 1959 metoxyfluran.

V súčasnosti sa na inhalačnú anestéziu široko používa halotán, izoflurán, enflurán.

b) Objav liekov na intravenóznu anestéziu

V. K. Kravkov v roku 1902 prvýkrát použil vnútrožilovú anestéziu hedonalom. V roku 1926 bol hedonal nahradený Avertinom.

V roku 1927 sa prvýkrát použil na intravenóznu anestéziu Pernock-tone, prvé narkotikum zo série barbiturík.

V roku 1934 bol objavený thiopental sodný, barbiturát, ktorý je dodnes široko používaný v anestéziológii.

V 60. rokoch. sa objavil hydroxybutyrát sodný a ketamín, ktoré sa používajú dodnes.

V posledných rokoch sa objavilo veľké množstvo nových liekov na intravenóznu anestéziu (brietal, propanidid, diprivan).

c) Výskyt endotracheálnej anestézie

Významným počinom v anestéziológii bolo použitie látok podobných kurare na relaxáciu (relaxáciu) svalov, čo sa spája s menom G. Griffithsa (1942). Pri operáciách sa začalo používať umelo riadené dýchanie, na čom má hlavná zásluha R. Macintosh. Stal sa tiež organizátorom prvého oddelenia anestéziológie na Oxfordskej univerzite v roku 1937. Vytvorenie prístrojov na umelú pľúcnu ventiláciu a zavedenie myorelaxancií do praxe prispeli k širokému rozšíreniu endotracheálnej anestézie, hlavnej modernej metódy anestézie pri rozsiahlych traumatických stavoch. operácií.

Od roku 1946 sa v Rusku začala úspešne používať endotracheálna anestézia a už v roku 1948 vyšla monografia M.S. Grigoriev a M.N. Aničková "Intratracheálna anestézia v hrudnej chirurgii".

HISTÓRIA LOKÁLNEJ ANESTÉZIE

Objav ruského vedca V.K. Anrep v roku 1879, lokálne anestetické vlastnosti kokaínu a zavedenie menej toxického novokaínu do praxe (A. Eingorn, 1905) slúžili ako začiatok rozvoja lokálnej anestézie.

Obrovský príspevok k doktríne lokálnej anestézie urobil ruský chirurg A.V. Višnevskij (1874-1948).

Takýmto prudkým vývojom prešla anestéziológia niečo vyše sto rokov.

2.3 Krvná transfúzia

Darcovstvo

Celá história transfúzie krvi je neoddeliteľne spojená s rozvojom darcovstva krvi. Darcovská krv je hlavným zdrojom na výrobu komponentov a krvných produktov Darcom (z latinčiny dono-donate) môže byť každý zdravý človek vo veku od 18 do 60 rokov, ktorý dobrovoľne súhlasil s darovaním krvi.

Za fyziologickú dávku krvi sa považuje 400 ml, avšak pre darcov od 18 do 20 rokov, ako aj pre tých, ktorí darujú krv prvýkrát, zvyčajne užívajú polovicu tejto dávky. Pojem "fyziologická dávka" sa vysvetľuje: bez poškodenia zdravia. Tento objem krvi sa v tele obnoví do 30-35 dní.

Zdravotný stav darcov sa zisťuje pri vyšetrení Úplná bezpečnosť pre darcu je prvým zákonom transfuziológie. Pred podaním krvi určite obsah hemoglobínu v nej. Kontraindikáciou odberu krvi je hodnota hemoglobínu pod 130 g/l u mužov a 120 g/l u žien.

Odber krvi sa vykonáva na krvných transfúznych staniciach (BTS) a krvných transfúznych oddeleniach (BDO) zdravotníckych zariadení.

Vedecké obdobie v dejinách transfúzie krvi a liekov nahrádzajúcich krv je spojené s ďalším rozvojom lekárskej vedy, so vznikom náuky o imunite, so vznikom imunohematológie, ktorej predmetom bola antigénna štruktúra ľudskej krvi, a so vznikom náuky o imunite. jeho význam vo fyziológii a klinickej praxi.

Najdôležitejšie udalosti tohto obdobia:

■ 1901 – viedenský bakteriológ Karl Landsteiner objavil tri ľudské krvné skupiny (A, B, C). Všetkých ľudí rozdelil do troch skupín podľa schopnosti séra a erytrocytov ich krvi vyvolať fenomén izohemaglutinácie (zlepenie erytrocytov).

■ 1902 – Landsteinerovi zamestnanci A. Decastello a A. Sturli našli ľudí, ktorých krvná skupina sa líšila od erytrocytov a sér spomínaných troch skupín. Túto skupinu považovali za odchýlku od Landsteinerovej schémy.

d) - Český vedec J. Jánsky dokázal, že nová krvná skupina je nezávislá a všetci ľudia sú rozdelení do štyroch skupín podľa imunologických vlastností krvi a označil ich rímskymi číslicami (I, II, III a IV).

■ 1910-1915 - objavenie spôsobu stabilizácie krvi. V dielach V.A. Jurevič a N.K. Rosengart (1910), Yusten (1914), Levison (1915), Agote (1915) vyvinuli metódu stabilizácie krvi citrátom sodným, ktorý viaže ióny vápnika a tým zabraňuje zrážaniu krvi. Išlo o významnú udalosť v histórii transfúzie krvi, pretože umožnila uchovávanie a uchovávanie darovanej krvi.

■ 1919 - V.N. Shamov, N.N. Elanský a I.R. Petrov dostal prvé štandardné séra na stanovenie krvnej skupiny a vykonal prvú transfúziu krvi, pričom zohľadnil izohemaglutinačné vlastnosti darcu a príjemcu.

■ 1926 – V Moskve bol založený prvý ústav krvnej transfúzie na svete (dnes Ústredný ústav hematológie a krvnej transfúzie). Následne sa v mnohých mestách začali otvárať podobné ústavy, objavili sa transfúzne stanice krvi, vytvoril sa usporiadaný systém krvnej služby a systém darcovstva na zabezpečenie vytvorenia krvnej banky (rezervy), jej dôkladného lekárskeho vyšetrenia a garancie bezpečnosti. pre darcu aj pre príjemcu.

■ 1940 - K. Landsteiner a A. Wiener objavili Rh faktor, druhý najdôležitejší antigénny systém, ktorý hrá významnú úlohu v imunohematológii. Takmer od tej chvíle sa vo všetkých krajinách začalo intenzívne študovať antigénne zloženie ľudskej krvi. Okrem už známych antigénov erytrocytov boli v roku 1953 objavené antigény krvných doštičiek, v roku 1954 leukocytové antigény a v roku 1956 boli odhalené antigénne rozdiely v krvných globulínoch.

V druhej polovici 20. storočia sa začali rozvíjať metódy konzervácie krvi a do praxe sa zavádzali cielené liečivá získané metódou frakcionácie krvi a plazmy.

Zároveň sa začalo intenzívne pracovať na tvorbe krvných náhrad. Boli získané prípravky, ktoré sú vysoko účinné vo svojich substitučných funkciách a nemajú antigénne vlastnosti. Vďaka pokroku v chemickej vede bolo možné syntetizovať zlúčeniny, ktoré modelujú jednotlivé zložky plazmy a krviniek, a vyvstala otázka vytvorenia umelej krvi a plazmy. S rozvojom transfuziológie klinika vyvíja a aplikuje nové metódy regulácie telesných funkcií pri chirurgických zákrokoch, šokoch, stratách krvi a v pooperačnom období.

Moderná transfuziológia má mnoho účinných metód na korekciu zloženia a funkcie krvi a je schopná ovplyvňovať funkcie rôznych orgánov a systémov pacienta.

Záver

Po dôkladnom zvážení hlavných problémov chirurgie sme sa oboznámili s:

) História asepsie a antiseptík, anestéziológie a transfúzie krvi od staroveku do 20. storočia

) Termíny ako „aseptický“ a „antiseptický“. Bez toho, aby sme poznali význam týchto slov, je skutočne veľmi ťažké uvažovať o histórii.

Pozreli sme sa aj na:

) Riešenie hlavných problémov anestéziológie a anestézie v rôznych časoch

Tiež sa zistilo:

)Že celá história transfúzie krvi je neoddeliteľne spojená s rozvojom darcovstva krvi a že darovaná krv je hlavným zdrojom na výrobu zložiek a krvných produktov

A analyzoval to:

) História darcovstva krvi a transfúzie sa začala takými dôležitými objavmi, ako napr

krvných skupín

Rh krvný faktor

spôsoby, ako zabrániť zrážaniu krvi

Na záver môžeme konštatovať, že:

Asepsa a antisepsa, anestéziológia a doktrína krvnej transfúzie sa stali tromi piliermi, na ktorých sa chirurgia rozvíjala v novej kapacite. S vedomím podstaty patologických procesov začali chirurgovia korigovať narušené funkcie rôznych orgánov. To výrazne znížilo riziko smrteľných komplikácií, ale hlavne - úmrtnosť.

Bibliografia:

1. Všeobecná chirurgia. Gostiščev V.K. (2002)

Všeobecná chirurgia. Petrov S.V. (1999)

Všeobecná chirurgia. Spracoval G.P. Rychagová, P.V. Garelik, Yu.B. marec (2002)

Aseptické a antiseptické. Metodický rozvoj pre študentov. Ťumeňská štátna lekárska akadémia (2007), docent Gorbačov V.N., as. Černov I.A., MUDr Tsiryateva S.B.

5. Klinická anestéziológia. J. Edward Morgan. Preklad z angličtiny upravil PAMH akademik A.A. Bunyatyan, Ph.D. med. Sciences A.M. Zeitlin (2003)

6. Časopis „Buď zdravý“. Článok "História anestézie: ópium, vodka, kokaín" (16.10.2008) Autor - Alexej Mikhailovsky

Podobné práce ako - Riešenie hlavných problémov v chirurgii, počnúc obdobím veľkých objavov (XIX-XX storočia)

Chirurgia je dnes komplexnou mnohostrannou oblasťou medicíny, ktorá zohráva dôležitú úlohu v boji o zdravie, schopnosť pracovať a ľudský život.

Pokrok modernej lekárskej vedy je neoddeliteľne spojený s vedecko-technickou revolúciou, ktorá mala obrovský vplyv na hlavné oblasti medicíny. Moderná chirurgia sa ako súčasť klinickej medicíny zároveň rozvíja ako rozsiahla komplexná veda využívajúca výdobytky biológie, fyziológie, imunológie, biochémie, matematiky, kybernetiky, fyziky, chémie, elektroniky a ďalších vedných odborov. Pri operácii sa v súčasnosti používa ultrazvuk, chlad, lasery, hyperbarická oxygenácia; operačné sály sú vybavené novou elektronickou a optickou technikou, počítačmi. Pokrok modernej chirurgie je uľahčený zavedením nových metód riešenia šoku, sepsy a metabolických porúch, používaním polymérov, nových antibiotík, antikoagulancií a hemostatík, hormónov a enzýmov.

Moderná chirurgia spája rôzne odvetvia medicíny: gastroenterológiu, kardiológiu, pneumológiu, angiológiu atď. Odbory ako urológia, traumatológia, gynekológia a neurochirurgia sa už dávno osamostatnili. V priebehu posledných desaťročí sa z chirurgie vyprofilovala anestéziológia, resuscitácia, mikrochirurgia a proktológia.

Úspechy sovietskej chirurgie sú dobre známe u nás aj v zahraničí. Sovietski lekári a predovšetkým chirurgovia výrazne prispeli k víťazstvu nad fašistickými hordami, ktoré hrozili zotročením národov Európy. Svedčia o tom najmä dovtedy bezprecedentné výsledky práce vojenských chirurgov počas Veľkej vlasteneckej vojny v rokoch 1941 – 1945, prostredníctvom ktorých sa do služby vrátilo viac ako 72 % ranených.

Všeobecné otázky chirurgie

Zvláštnosťou sovietskej chirurgie je jej dynamika, organické prepojenie s pokusmi na zvieratách, čo umožňuje komplexne testovať nové metódy diagnostiky a liečby. Bez experimentálneho štúdia je ťažké si predstaviť vývoj zložitých problémov modernej chirurgie. Naša krajina poskytla chirurgom možnosť pracovať v špičkových vedeckých laboratóriách na klinikách a výskumných ústavoch.

Pre domácu medicínu je charakteristická tendencia k fyziologickým a biologickým zovšeobecneniam, ktoré siahajú až k prácam N. I. Pirogova, I. P. Pavlova, I. M. Sechenova, ako aj úzke prepojenie medzi teoretickým, experimentálnym a chirurgickým myslením. Prirodzene, takéto spoločenstvo prispelo k zrodu terapeutických metód, ktoré obohatili domácu a svetovú medicínu, vrátane umelej cirkulácie, ktorej základy vyvinuli S. S. Bryukhonenko a N. N. Terebinsky, kadaveróznej transfúzie krvi, ktorú do praxe zaviedli V. N. Shamov a S. S. Yudin, adrenalektómia navrhnutá V. A. Oppelom, plastika kože migrujúcim lalokom vyvinutá V. P. Filatovom, operácia na vytvorenie umelého pažeráka navrhnutá P. A. Herzenom.

Chirurg sa pri svojej práci musí riadiť zásadami humanizmu a chirurgickej deontológie, keďže práve chirurgia disponuje takými aktívnymi metódami diagnostiky a liečby, ktoré sa často používajú na hranici života a smrti, a racionálnym využívaním tzv. od ktorých závisí osud pacienta. Pre špecializovaného chirurga je veľmi dôležitá vysoká technika, prehľadnosť operácie, maximálne šetrenie tkanív, dodržiavanie pravidiel asepsie. Skúsenosti z Veľkej vlasteneckej vojny zohrali neoceniteľnú úlohu pri zdokonaľovaní operačnej techniky.

V súčasnosti k mimoriadne rýchlemu rozvoju chirurgie prispievajú výdobytky anestéziológie, resuscitácie, hyperbarickej oxygenácie a prudký rozvoj medicínskej techniky. Zavedenie metód ultrazvukového výskumu, počítačovej tomografie, nukleárnej magnetickej rezonancie a digitálnej alebo počítačovej angiografie do praktickej chirurgie môže výrazne zabezpečiť proces vyšetrenia pacienta a zároveň presne stanoviť aktuálnu diagnózu potrebnú pre zostavenie plánu predbežných opatrení a určenie taktických úloh chirurgickej intervencie.

Anesteziológia vytvára optimálne podmienky pre moderného chirurga aj pre pacienta pri najnáročnejších operáciách. Moderná anestézia je najhumánnejšia metóda anestézie. Treba však zdôrazniť, že v posledných rokoch popri anestézii, pri dlhodobých, ale menej traumatických zásahoch, začali chirurgovia používať kondukčnú anestéziu vyvinutú A.V.Višnevským, lokálnu infiltračnú anestéziu pomocou bezihlových injektorov, paravertebrálnu a epidurálnu anestéziu, ako napr. aj elektrónovou anestézou..

Zavedenie endotracheálnej anestézie, myorelaxancií a mechanickej ventilácie pľúc do klinickej praxe bolo podnetom pre pokrok v chirurgii srdca a veľkých ciev, pľúc a mediastína, pažeráka a brušných orgánov. Moderné domáce anesteticko-dýchacie prístroje úspešne konkurujú svetovým modelom takýchto prístrojov. Zariadenie Holod-2F, určené na kraniocerebrálnu hypotermiu pri rôznych klinických stavoch, našlo medzinárodné uznanie. Boli syntetizované a uvedené do praxe nové sľubné svalové relaxanciá, gangliolytiká a analgetiká. Budúcnosť anestéziológie a resuscitácie je nepochybne spojená so zavádzaním elektronických počítačov, s vytváraním riadiacich a diagnostických komplexov.

Dôležité pre rozvoj chirurgie sú úspechy transfuziológie – konzervácia a zmrazenie erytrocytov na 10 a viac rokov s možnosťou následného efektívneho využitia, tvorby imunitných krvných produktov. To znížilo počet darovaných transfúzií plnej krvi na celom svete, a tým znížilo riziko nákazy vírusovou hepatitídou a vírusom, ktorý spôsobuje syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS). V tomto smere sa začali aktívne rozvíjať a často využívať autotransfúziu krvi odobratej niekoľko dní pred operáciou od pacienta a retransfúziu – transfúziu vlastnej krvi pacienta, odsatú z operačnej rany počas operácie. Rozvíja sa aj problém umelej krvi (vysokomolekulárne roztoky schopné transportovať kyslík v krvnom obehu).

Jedným zo znakov modernej chirurgie je aktívny rozvoj rekonštrukčného smeru. Moderní chirurgovia sa snažia o maximálnu možnú obnovu stratenej fyziologickej funkcie. Ak to chcete urobiť, použite nielen vlastné sily tela, ale aj transplantujte orgány a tkanivá, použite protetiku. Chirurgia sa stala masovým typom špecializovanej lekárskej starostlivosti. Sovietska chirurgia dosiahla významné úspechy v chirurgickej liečbe ťažkých ochorení srdca, ciev, pľúc, priedušnice, priedušiek, pečene, pažeráka, žalúdka a iných orgánov. Používajú sa originálne metódy plastickej chirurgie, rekonštrukcie a transplantácie, ktoré vyvíjajú tímy pod vedením popredných chirurgov našej krajiny. Chirurgia sa čoraz viac približuje k takýmto poruchám v organizme, ktorých odstránenie sa donedávna zdalo nereálne. Mikrochirurgia vám teda umožňuje vrátiť človeku prsty a celé končatiny odtrhnuté v dôsledku zranenia, autotransplantácie - kompenzovať stratené funkcie pomocou vlastných tkanív a dokonca aj orgánov pacienta. Röntgenová endovaskulárna chirurgia efektívne dopĺňa cievnu protetiku a iné druhy plastov, pričom v niektorých prípadoch predstavuje alternatívnu metódu liečby. Znižuje sa riziko operácií, zlepšujú sa ich okamžité a dlhodobé výsledky.

Plastická operácia

Posledné desaťročia sú charakteristické prudkým rozvojom plastickej chirurgie, zodpovedajúcej potrebám obyvateľstva pri zlepšovaní vzhľadu. V súčasnosti sa tradičný kruhový lifting tváre používa len zriedka a ustupuje operáciám SMAS, ktoré poskytujú výraznejší a trvácnejší estetický výsledok.

V oblasti mamoplastiky sa čoraz viac využívajú pokročilé protézy. Plastický chirurg Sergey Sviridov vyvinul techniku ​​bezšitého zväčšenia prsníkov, ktorá minimalizuje riziko posunutia implantátu, zaisťuje neviditeľnosť stehu, minimálnu stratu krvi počas operácie, optimálne podmienky na hojenie a skrátenie rehabilitačného obdobia.

Tradičná tumescenčná liposukcia, ktorú v roku 1980 vyvinuli Y-G.Illouz a P.Fournier, bola doplnená o ultrazvukové, vibračno-rotačné, vodným lúčom a laserové metódy a ich kombinácie (pozri liposukcia).

urgentná operácia

Najdôležitejším problémom modernej chirurgie je urgentná chirurgická starostlivosť o množstvo chorôb a úrazov. Nepochybne za to môže zlepšenie organizácie primárnej zdravotnej starostlivosti, ako aj zlepšenie operačných metód. Napriek tomu množstvo otázok, ako je včasná diagnostika, včasnosť operácie a boj s rôznymi komplikáciami, nemožno považovať za definitívne vyriešené, na prekonaní výrazných ťažkostí, ako aj organizačných nedostatkov v tejto oblasti je ešte veľa práce.

V štruktúre naliehavých ochorení po akútnej apendicitíde je druhé a tretie miesto obsadené akútnou cholecystitídou a akútnou pankreatitídou. Pozorovania v posledných rokoch poukazujú na nepochybný nárast počtu pacientov s týmito ochoreniami, z ktorých významnú časť tvoria starší a senilní ľudia. Často je akútna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou a purulentnou cholangitídou, čo výrazne zhoršuje stav pacientov. Zhoršený odtok žlče a pretrvávajúca hypertenzia v žlčových cestách spôsobujú, že konzervatívne opatrenia sú neúčinné a urgentné operácie vykonávané za týchto podmienok sú spojené s veľkým rizikom. Preto sa na pomoc takýmto pacientom vo veľkej miere využívajú endoskopické metódy, ktoré úspešne spájajú diagnostické a terapeutické možnosti.

Metóda endoskopickej retrográdnej kanylácie Vaterovej bradavky a retrográdna cholangiografia umožňuje v 95 % prípadov nielen identifikovať príčinu obštrukcie žlčových ciest, ale aj vykonať nazobiliárnu drenáž, často kombinovanú s endoskopickou papilosfinkterotómiou a extrakciou kameňov. V prípade potreby je možné vykonať laparoskopickú dekompresiu, umývanie žlčníka antibiotikami a antiseptikami. Kombinácia takejto liečby s konzervatívnymi opatreniami umožňuje eliminovať akútnu cholangitídu a obštrukčnú žltačku u 75% pacientov a pripraviť ich na oneskorenú operáciu žlčových ciest. To výrazne zlepšuje výsledky liečby a znižuje úmrtnosť.

Určitý význam má laparoskopia pri akútnej pankreatitíde. S jeho pomocou je možné nielen objasniť diagnózu, ale odstrániť pankreatogénny výpotok z brušnej dutiny, vykonať peritoneálnu dialýzu a v prípade potreby laparoskopickú cholecystostómiu, čo výrazne prispieva k eliminácii toxémie. V komplexnej liečbe pacientov s akútnou cholangitídou a pankreatitídou má významné miesto hyperbarická oxygenoterapia, ktorej použitie výrazne zlepšuje výsledky liečby.

Chirurgia gastrointestinálneho traktu

Proximálna selektívna vagotómia sa naďalej používa v komplexnej liečbe duodenálneho vredu.

Viacerí chirurgovia, najmä M. I. Kuzin, A. A. Shalimov, považujú túto operáciu za fyziologicky opodstatnenú a prinášajú dobré výsledky, preto objasňujú jej indikácie a vyvíjajú rôzne modifikácie jej techniky. Iní sa týkajú selektívnej vagotómie
ako orgán zachovávajúci, ale narúšajúci inerváciu, a preto pochybujú o jeho vhodnosti pre masové použitie. Táto operácia je spojená s relatívne nižším rizikom ako resekcia žalúdka: jej komplikácie sa pohybujú od 0,3 % podľa C. Mullera do 0,5 – 1,5 % podľa J. R. Brooksa a V. M. Sitenka. S rozšírením indikácií na použitie selektívnej proximálnej vagotómie a porušením metodiky sa však percento komplikácií podľa P. M. Postolova, A. A. Rusanova, N. Vinza, M. Ihasza zvyšuje na 10 %. To naznačuje potrebu starostlivého prístupu k hromadnému využívaniu tejto operácie a prísneho dodržiavania všetkých pravidiel a techník počas jej vykonávania. Moderné terapeutické metódy liečby peptického vredu a najmä medikamentózna liečba, ako aj rozvoj terapeutickej endoskopie a hyperbarickej oxygenácie zlepšujú účinnosť konzervatívnej liečby tohto ochorenia.

Čo sa týka liečby komplikácií žalúdočných a dvanástnikových vredov a najmä krvácania, vzhľadom na to, že medzi pacientmi s akútnym gastrointestinálnym krvácaním prevládajú starší a senilní ľudia, sú čoraz častejšie uprednostňované šetrné metódy - endoskopická elektrokoagulácia cievy alebo fotokoagulácia laserom. lúč, zavedený do klinickej praxe Yu.Zingerman, I. X. Rabkin, J. Rosch, Adler (O. Adler), Gold (R. E. Gold). Ak je to potrebné, oneskorene, títo pacienti vykonávajú radikálnu operáciu.

Rozvoj chirurgie orgánov hepatopankreatobiliárnej zóny je spojený s nárastom počtu pacientov s cholelitiázou a jej komplikáciami, ako aj so zlepšením metód diagnostiky a chirurgickej liečby týchto ochorení. Z diagnostických metód sa často využíva retrográdna a intraoperačná cholangioskopia, cholangiografia a pankreatografia, transumbilikálna portografia, splenoportografia, choledochoskopia, laparoskopia atď.. celiakografia, punkčná biopsia pečene a pankreasu pomocou počítačovej tomografie a sonografie.

Pri chirurgických zákrokoch na žlčníku a žlčových cestách sa používajú atraumatické ihly rôznych priemerov s vstrebateľnými a nevstrebateľnými syntetickými niťami, mikrochirurgické nástroje, ako aj zväčšovacie, ultrazvukové a laserové techniky.

V súčasnosti sú vyvinuté a široko zavedené do praxe také typy operácií ako zavádzanie biliodigestívnych anastomóz, papilosfinkterotómia, papilosfinkteroplastika a kombinácia týchto zákrokov ako dvojitá vnútorná drenáž spoločného žlčovodu, ktorých iniciátori a propagátori v našom krajiny sú V. V. Vinogradov, E. I. Galperin, A. V. Guljajev, B. A. Korolev, P. N. Napalkov, O. B. Milonov, E. V. Smirnov, A. A. Shalimov atď. Pri chirurgickej liečbe vysokých jazvovitých striktúr žlčových ciest je najlepšou kombináciou bilioastosívneho uloženia s riadenou externou transhepatálnou rámovou drenážou žlčových ciest je široko používaná, pre ktorú E. I. Galperin a O. B. Milonov vyvinuli špeciálnu techniku ​​a nástroje. Osobitné miesto v chirurgii cholelitiázy a jej komplikácií zaujíma endoskopická metóda liečby.

Existujú pozitívne skúsenosti s chirurgickou liečbou niektorých foriem chronickej hepatitídy. Intraoperačná diagnostika týchto foriem je založená na údajoch z biopsie pečene. Takíto pacienti spôsobujú arteriolýzu a desympatizáciu pečeňovej artérie a jej vetiev. Na sledovanie účinnosti zásahu sa používa prietokomer.

V posledných rokoch sa zvýšil počet prípadov akútnej pankreatitídy, čo viedlo k vzniku veľmi významného kontingentu pacientov trpiacich rôznymi typmi chronickej pankreatitídy a cholecystopankreatitídy. Štúdie sovietskych aj zahraničných chirurgov uskutočnené v posledných rokoch preukázali, že hlavnými príčinami chronickej pankreatitídy sú vo väčšine prípadov alimentárny faktor a cholelitiáza. Vo významnom počte prípadov je rozvoj chronickej pankreatitídy podporovaný hypotonickými stavmi dvanástnika, duodenálnou stázou, striktúrami Vaterovej bradavky a jej nedostatočnosťou. Vývoj nových metód diagnostiky ochorení pankreatoduodenálnej zóny (duodenografia v stave hypotenzie, duodenokinezigrafia, pankreatografia, počítačová tomografia a počítačová ultrazvuková tomografia) prispel k zavedeniu pokročilejších typov operácií pri tomto ochorení - resekcii pankreasu, papiloplastika, vytvorenie pankreatodigestívnych anastomóz, ktorých uloženie možno kombinovať s korekčnou patológiou žlčových ciest.

Dobré výsledky poskytuje utesnenie Wirsungovho kanálika silikónovým elastomérom, ktoré do praxe zaviedli D. F. Blagovidov, J. Little, J. Traeger a ďalší s cieľom vypnúť vylučovaciu funkciu pankreasu pri bolestivých formách pankreatitídy alebo v prítomnosti určitých typov pankreatických fistúl. Rozvoj chirurgie v hepatopankreatobiliárnej oblasti so sebou nesie potrebu vytvorenia špecializovaných chirurgických oddelení vybavených potrebným moderným vybavením a kvalifikovanými chirurgmi - špecialistami v tejto oblasti.

V posledných rokoch takí výskumníci ako M. D. Patsiora, V. V. Vakhidov, F. G. Uglov, K. N. Tsatsanidi, N. V. Blakemore, L. Ottinger a ďalší nazbierali značné skúsenosti s operáciami syndrómu portálnej hypertenzie, vrátane cirhózy pečene. Hlavnou indikáciou pre operáciu v týchto prípadoch je prítomnosť kŕčových žíl pažeráka a žalúdka a krvácanie z nich, boj proti ktorému je v skutočnosti hlavným smerom v chirurgii syndrómu portálnej hypertenzie. Druhou nemenej dôležitou oblasťou sú chirurgické zákroky pri chronickom ascite, ktorý je odolný voči konzervatívnej terapii.

Pri akútnom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka a srdcovej časti žalúdka sa používa špeciálna sonda-obturátor s dvoma pneumobalónmi, ktorá umožňuje zastavenie krvácania u 85 % pacientov. Zväčšenie objemu žalúdočného balónika umožňuje rovnomerné stlačenie veľkej oblasti srdcovej časti žalúdka s kŕčovými žilami a zabraňuje pohybu balónika spolu so sondou zo srdcovej zóny do pažeráka. U niektorých pacientov so subkompenzovanou a dekompenzovanou cirhózou pečene sa po dočasnom zastavení krvácania pomocou obturátorovej sondy používa metóda endoskopickej injekčnej sklerotizačnej terapie krvácajúcich kŕčových žíl.

Pri kompenzovanej cirhóze pečene je v súčasnosti operáciou voľby zavedenie distálnej splenorenálnej anastomózy, ktorou sa dosiahne dekompresia gastrokolického povodia a zachová sa perfúzia mezenterickej krvi cez pečeň. Ak táto operácia nie je možná, chirurgická intervencia sa obmedzí na gastrotómiu a podviazanie kŕčových žíl pažeráka a srdcovej časti žalúdka. U pacientov so závažnými klinickými prejavmi hypersplenizmu je ligácia kŕčových žíl doplnená o splenektómiu.

Pri chronickom ascite, rezistentnom na medikamentóznu terapiu, u pacientov s cirhózou pečene a Chiariho chorobou bol v All-Union vedeckom centre pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied použitý peritoneovenózny skrat s chlopňovým mechanizmom domácej výroby. Rozvoj metód RTG endovaskulárnej chirurgie umožnil u týchto pacientov vykonať selektívnu oklúziu hepatálnej artérie cez femorálnu artériu podľa Seldingera.

Pri extrahepatálnej portálnej hypertenzii je možné použiť akýkoľvek typ splenorenálnej anastomózy, avšak tieto operácie sú realizovateľné len u 5-6 % pacientov pre nevhodnosť slezinnej žily na bypass. Pri vhodných anatomických podmienkach sa uprednostňuje mezentericko-kaválna anastomóza tvaru H s vložkou z vnútornej jugulárnej žily. V prípadoch, keď nie je možné zaviesť vaskulárne anastomózy u predtým neoperovaných pacientov, sa objem chirurgického zákroku redukuje na transperitoneálnu gastrotómiu a podviazanie kŕčových žíl žalúdka a brušného pažeráka. Splenektómia u týchto pacientov sa vykonáva iba v prípade výrazného hypersplenizmu. V iných prípadoch sa splenektómia ako nezávislá operácia považuje za nerozumnú. U predtým operovaných pacientov s extrarenálnou portálnou hypertenziou s lokalizáciou kŕčových žíl v strednej a hornej tretine pažeráka je operáciou voľby transpleurálna ezofagotómia, ktorá umožňuje podviazanie žíl kardiálnej časti žalúdka, dolnej a strednej tretiny pažeráka. pažerák.

Operácia pažeráka je jedným z najťažších problémov modernej chirurgie. K riešeniu tohto problému výrazne prispeli domáci vedci, ktorí ponúkli množstvo originálnych metód diagnostiky a chirurgickej liečby najrozmanitejších, vrátane závažných typov patológií pažeráka, najmä rakoviny, čo umožnilo rozšíriť indikácie operácií a výrazne zvýšiť ich účinnosť.

Operácia rakoviny hrudného pažeráka sa často vykonáva v dvoch fázach. V prvom štádiu sa vykonáva exstirpácia pažeráka podľa Dobromyslova-Toreka, v druhom štádiu sa vykonáva plastická operácia pažeráka. Táto taktika je vhodná vzhľadom na traumatickú povahu intervencie u oslabených pacientov a nemožnosť predpovedať recidívu nádoru a výskyt metastáz. B. E. Peterson, A. F. Chernousov, O. K. Skobelkin, Akiyma, T. Hennessy, R. O „Connell, A. Naidhard a ďalší začali širšie využívať jednostupňové operácie, bez toho, aby sa však úplne vzdali dvojstupňových zásahov.

V All-Union vedeckom centre pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied sa vykonáva operácia, ktorá spočíva v súčasnej resekcii a plastickej operácii pažeráka a ako štep sa používa izooperistaltická trubica vyrezaná z väčšieho zakrivenia žalúdka. . Žalúdok sa mobilizuje tak, že štep je napájaný pravou gastroepiploickou artériou. Pri vyrezávaní transplantátu sa používa originálna zošívačka, ktorá umožňuje použitie laserového skalpelu. Podstata metódy spočíva v tom, že žalúdok sa zošije dvoma radmi kancelárskych sponiek, medzi ktoré sa prereže laserovým lúčom. Laserovo-mechanická sutúra je prakticky bez krvi, valček svoriek je malý a je dosiahnutá jeho sterilita, čo umožňuje vykonávať operáciu v „čistejších“ podmienkach a vyhnúť sa hrubému stehu. Prístroj na pitvu tubulárnych orgánov a laserový skalpel sa používajú aj na proximálne a distálne resekcie žalúdka a plastickú chirurgiu pažeráka a žalúdka pri ich popáleninových striktúrach. Pri benígnych nádoroch pažeráka sa enukleácia leiomyómu pažeráka uskutočňuje postupným zošívaním a odstránením zo steny orgánu. Rozsiahlejšie operácie – čiastočná resekcia a exstirpácia pažeráka – sú povolené len pri obrovských leiomyómoch.

Najúčinnejšou konzervatívnou liečbou striktúr popálenín pažeráka, tak ako predtým, je bougienage s plastovými bougienmi vedenými pozdĺž vodiaceho drôtu pod kontrolou RTG televízie. Táto technika dramaticky znížila riziko perforácie pažeráka počas liečby.

Asi 40 % pacientov prijatých do nemocnice v neskorších štádiách po popálení pažeráka potrebuje chirurgickú liečbu. Indikácie k operácii sú: úplná jazvovitá obštrukcia pažeráka, rýchla recidíva striktúry po opakovaných cykloch bougienage, zbytočnosť bougienage v dôsledku skrátenia pažeráka, výskyt srdcovej insuficiencie a refluxnej ezofagitídy. Výber štepu a typ plastiky (retrosternálna, intrapleurálna, segmentálna, lokálna atď.) sú určené lokalizáciou a dĺžkou striktúry, architektonikou vyživovacích ciev. V niektorých prípadoch môže byť žalúdok použitý na plastickú chirurgiu pažeráka, v iných je potrebné uprednostniť ezofagoplastiku hrubého čreva, ktorú vyvinuli S. S. Yudin, B. A. Petrov, V. I. Popov, A. A. Shalimov, Hennessy a O "Connell, Shields a ďalší.

P. Banzet, M. Germain a P. Vayre vyvinuli techniku ​​presunu voľného štepu (segmentu tenkého alebo hrubého čreva) na krk pomocou mikrochirurgických techník, ktorá zlepší výsledky operácie na pažeráku.

V súčasnosti treba považovať za preukázanú existenciu dvoch foriem funkčnej obštrukcie kardia, kardiospazmu a achalázie srdca. Pri liečbe funkčnej obštrukcie kardie sovietskymi a zahraničnými odborníkmi sa uprednostňuje kardiodilatácia, ktorá sa vykonáva pomocou elastického peumokardiodilatátora. Opakované cykly dilatácie umožňujú dosiahnuť stabilné obnovenie priechodnosti srdca u viac ako 80% pacientov. Chirurgická liečba sa považuje za opodstatnenú v prípade neúčinnosti troch po sebe nasledujúcich cyklov kardiodilatácie, v prípade recidívy dysfágie v krátkom čase po dilatácii, v prípadoch, keď nie je možné vykonať dilatátor. Ako plastická operácia sa používa diafragmoplastika navrhnutá V. V. Petrovským a pri kombinácii kardiospazmu alebo achalázie kardie s komplikovanými dvanástnikovými vredmi sa vykonáva antirefluxná ezofagogastrokardioplastika s neúplnou fundoplikáciou a selektívna proximálna vagotómia, vyvinutá E. N. Belseyyanom, U. .

V chirurgii bránice došlo k výraznému pokroku, spresnili sa indikácie a kontraindikácie pre jej plastickú operáciu. Pôvodné metódy boli navrhnuté na spevnenie membrány počas jej relaxácie, keď sa medzi pláty membrány umiestni plastový materiál; pri hernii pažerákového otvoru bránice a jej komplikáciách využiť nové typy chirurgických zákrokov: tunelizácia pažeráka s vytvorením manžety z bránicovej chlopne, metódy abdominizácie kardie a chlopňovej gastroplikácie s krátkym pažerákom, resekcia hl. peptická striktúra pažeráka s uložením chlopňovej ezofagofundoanastomózy atď.

Chirurgia pľúc a mediastína

Významné miesto v chirurgii pľúc má diferenciálna diagnostická služba. Najnaliehavejšou úlohou ambulantného, ​​prednemocničného vyšetrenia je identifikovať jedincov, u ktorých patologický proces v pľúcach prebieha na pozadí klinickej pohody. Počítačová tomografia a presné transtorakálne punkcie pod tomografickou kontrolou získali význam medzi novými diagnostickými metódami. Niet pochýb o úlohe röntgenového vyšetrenia, elektroröntgenografie, bronchiálnej arteriografie, štúdia ventilácie a perfúzie pľúc rádionuklidovou metódou, ktorá umožňuje získať vizuálne aktuálne a kvantitatívne informácie, predpovedať stupeň operačného výkonu. riziko. Rozšírilo sa používanie urgentného cytologického vyšetrenia materiálu punkčných biopsií, zlepšila sa anestézia, častejšie sa operovali na barooperačnej sále, využívali sa RTG chirurgické metódy, adhezívne kyanoakrylátové kompozície a fibrínové lepidlo, ktoré sa podávajú pomocou a. bezihlový injektor.

Sovietski chirurgovia V. S. Savelyev, V. A. Smolyar, S. I. Babichev, M. V. Danilenko a ďalší skúmali spontánny nešpecifický pneumotorax. Skúsenosti s úspešnou liečbou asi 2000 pacientov umožnili študovať problematiku diagnostiky, charakteristík priebehu, metód konzervatívnej liečby, indikácií a znakov chirurgickej liečby tohto ochorenia.

Akútne chronické hnisanie v súčasnosti naďalej zaujíma dôležité miesto v pľúcnej patológii. N. M. Amosov, Yu. V. Biryukov a ďalší zdôrazňujú, že pri liečbe pľúcnych ochorení sprevádzaných hnisaním treba brať do úvahy stav imunitného systému pacientov, úlohu vírusových a neklostridiových infekcií, zmeny mikroflóry a jeho zvýšenú odolnosť voči antibiotikám, výskyt „malých foriem“ bronchiektázií, zvýšenú hemoptýzu a pľúcne krvácanie. Pri hnisavých ochoreniach (chronický absces, bronchiektázia, chronická pneumónia atď.) a tuberkulóze považujú L. K. Bogush, A. I. Pirogov, V. I. Struchkov, E. Pouliguen za operácie voľby lobektómiu a segmentálne ekonomické resekcie. Indikácie na úplné odstránenie pľúc sú v súčasnosti obmedzené. Pri tvorbe hlbokých abscesov u detí Yu. F. Isakov a V. I. Geraskin navrhli odpojiť postihnutú oblasť pľúc od bronchiálneho systému chirurgickou oklúziou bronchu postihnutého laloku alebo segmentu, otvorením a dezinfekciou abscesovej dutiny.

Absolútny aj relatívny počet pacientov operovaných pre rakovinu pľúc narastá. Zároveň sa výrazne zvyšuje operačná aktivita vo vzťahu k pacientom nad 60 a dokonca aj 70 rokov, ako aj k pacientom so sprievodným koronárnym ochorením srdca, hypertenziou, diabetes mellitus a inými patológiami súvisiacimi s vekom, ktorí predtým radšej neoperovali. Zlepšili sa výsledky liečby pacientov s rakovinou pľúc, zmenili sa kritériá operability, a preto v rade kliník počet operabilných pacientov medzi hospitalizovanými pacientmi presahuje 60 %. Úmrtnosť po radikálnej operácii v posledných rokoch klesla na 2-3%, zvýšil sa počet prípadov päťročného prežívania. Vedecký a praktický vývoj problematiky pľúcnej chirurgie smeruje k včasnej diagnostike rakoviny pľúc, keďže v niektorých prípadoch umožňuje ekonomickú resekciu pľúc.

Dôležitým smerom vo vývoji pľúcnej chirurgie je rozvoj obnovovacích a rekonštrukčných operácií na priedušnici a veľkých prieduškách, ktoré do klinickej praxe zaviedli O. M. Avilov, L. K. Bogush, N. S. Koroleva, A. II. Kuzmichev, M. I. Perelman, W. Williams, C. Lewis, L. Faber, R. Zenker. U nás sa tento úsek plastickej chirurgie začal rozvíjať na solídnej experimentálnej báze, na základe rozsiahlych skúseností v oblasti chirurgickej liečby ochorení a poranení pľúc. Doposiaľ sa v oblasti plastickej chirurgie tracheobronchiálneho stromu nazbierali značné skúsenosti: rozsiahle resekcie hrudnej trachey s odpojením ľavých pľúc, opakované resekcie trachey, rôzne možnosti resekcie bifurkácie trachey a veľ. priedušiek, plastická operácia priedušnice pomocou tracheostomickej trubice v tvare T, operácie hlavných priedušiek za účelom odstránenia bronchiálnych fistúl po pulmonektómii transperikardiálnym alebo kontralaterálnym prístupom. Najnovšie zákroky sú vysoko účinné pri benígnych a malígnych nádoroch, pri poúrazových a posttuberkulóznych stenózach.

Nové možnosti skvalitnenia operácií na pľúcach otvára použitie zväčšovacej optiky a vysoko precíznej chirurgickej techniky, používanie nových staplerov, laserových a ultrazvukových prístrojov. Boli vyvinuté nové metódy pre cielenú (presnú) biopsiu a resekciu pľúc pomocou bodovej elektrokoagulácie, izolovanú ligáciu väčších cievnych a bronchiálnych vetiev, resekciu pľúc laserom, kryodeštrukciu rôznych pľúcnych útvarov, využitie ultrazvuku na prevenciu infekcie pleurálnej dutiny, liečba pleurálneho empyému a bronchiálnych fistúl (cez torakoskop).

V posledných rokoch nadobudla endoskopická chirurgická technika veľký význam v pľúcnej chirurgii. Široká je možnosť odstránenia niektorých benígnych nádorov pomocou fibroendoskopov, paliatívna excízia malígnych nádorov, dilatácia stenóz jazvičiek a excízia jazvového tkaniva, zavedenie endotracheálnych protéz, endobronchiálnych výplní a pod.

Zlepšením celého systému liečby pacientov s pľúcnymi ochoreniami sa výrazne znížil počet ťažkých pooperačných komplikácií a mortalita. Zlepšenie diagnostických metód, predoperačnej prípravy, operačnej techniky a pooperačného manažmentu pacientov s chronickou hnisavosťou pľúc teda umožnilo podľa V. I. Struchkova znížiť pooperačné komplikácie na takmer 4 %, pooperačnú mortalitu na 2 %. Kyjevský výskumný ústav tuberkulózy a hrudnej chirurgie. akad. F. G. Yanovsky medzi pacientmi operovanými pre hnisavo-deštruktívne ochorenia pľúc, nemocničná úmrtnosť pri nekomplikovanom priebehu ochorenia bola asi 4 %.

Kardiovaskulárna chirurgia

Kardiochirurgia sa vyvinula do vysoko špecializovanej klinickej disciplíny založenej na najnovších pokrokoch modernej vedy. V priebehu posledných desaťročí si získala povesť účinnej a v mnohých prípadoch aj jedinej liečebnej metódy. V súčasnosti sa operujú všetky srdcové chyby. Okrem toho sa kardiochirurgia zaoberá liečbou ischemickej choroby srdca a jej komplikácií. Takí domáci a zahraniční chirurgovia ako N. M. Amosov, V. I. Burakovsky, A. P. Kolesov, A. M. Marcinkyavichyus, B. V. Petrovsky, R. G. Favaloro, W. Scheldon, E. Garrett, D. Tyras a kol. Význam kardiovaskulárnej chirurgie, jej vznik a rozvoj je dôsledok k vysokej prevalencii kardiovaskulárnych ochorení, ktoré sú príčinou invalidity a predčasného úmrtia veľkého počtu pacientov.

Prvý bypass koronárnej artérie pre koronárnu chorobu srdca bol vykonaný v USA v roku 1964 a v Európe v roku 1968. Široké používanie tejto operácie v USA znížilo úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca podľa R. Lilluma o r. 30 %. V súčasnosti má množstvo chirurgov s takýmito operáciami značné skúsenosti. Úmrtnosť medzi pacientmi s nízkym operačným rizikom je menej ako 1% a medzi pacientmi so zvýšeným rizikom - viac ako 4%.

Pri koronárnej chorobe srdca sa rozšírili operácie, ako je bypass koronárnej artérie s použitím autovenózneho štepu a vnútornej prsnej artérie, resekcia postinfarktových aneuryziem s trombektómiou a súčasná revaskularizácia srdca. Preukázali sa ako vysoko efektívne intervencie, ktoré poskytujú vysoké funkčné výsledky. Úmrtnosť pri mnohopočetnom bypasse koronárnych artérií sa teraz znížila a priechodnosť bypassov koronárnych artérií rok po operácii je zachovaná v 80 % prípadov alebo viac. Nahromadené skúsenosti v chirurgickej liečbe postinfarktových aneuryziem ľavej komory.

Chirurgia získaných srdcových chýb prešla od digitálnej „uzavretej“ komisurotómie pre mitrálnu stenózu k náhrade dvoch alebo troch srdcových chlopní protézami. Mnoho nových metód, nástrojov, protéz bolo vyvinutých a navrhnutých pre klinickú prax - mechanické (guľa, disk, ventil), vytvorené na základe najnovších úspechov v chémii a inžinierstve, a polobiologické, vyznačujúce sa spoľahlivosťou, trvanlivosťou, nedostatkom stimulácia tvorby trombu a vysoké prevádzkové parametre. Popri operáciách reumatických srdcových chýb vykonávajú sovietski chirurgovia čoraz viac zákrokov napríklad pre patológiu chlopní septického pôvodu, nereumatogénne defekty, kombinované lézie. ischemická choroba srdca v kombinácii so srdcovými chybami; široko používané sú rekonštrukčné operácie na zachovanie chlopne, ktoré vyvinuli B. A. Konstantinov, A. M. Marcinkyavichyus, S. Duran, A. Carpentier a ďalší.Úmrtnosť s izolovanou náhradou aortálnej chlopne sa znížila na 3-4%, pri náhrade mitrálnej chlopne - až do 5-7%, pri uzavretých zásahoch - do 1%, avšak pri viacnásobnej výmene ventilov zostáva stále vysoká (15% a viac).

V chirurgii vrodených srdcových chýb ustúpila paliatívna chirurgia radikálnym zásahom. Operačné metódy liečby vrodených srdcových chýb u novorodencov a dojčiat sú zvládnuté a vyvíjajú sa. Úmrtnosť pri nekomplikovaných malformáciách, ako je otvorený ductus arteriosus, koarktácia aorty, defekty komorového a predsieňového septa, nepresahuje 1 %. Doposiaľ však nie sú dostatočne vyriešené otázky chirurgickej korekcie Fallotovej tetrády, transpozície veľkých ciev, kompletnej atrioventrikulárnej blokády atď.

Na chirurgickú liečbu srdcových arytmií boli vytvorené a do praxe uvedené kardiostimulátory, vrátane atómových, ktorých najnovšie modely sú malých rozmerov. Priemysel pre nich vyvinul a vyrába elektródy, monitorovacie systémy a vyrábajú sa aj dočasné kardiostimulátory. Implantácia kardiostimulátora pri symptomatickej bradykardii, deštrukcia dráh s implantáciou kardiostimulátora pri syndróme brady-tachyarytmie, elektrofyziologické štúdie s programovateľnou frekvenčnou stimuláciou pre endokardiálne, epikardiálne a transmurálne mapovanie prechodu vzruchu cez srdce . Tieto metódy umožňujú diagnostikovať supraventrikulárnu tachykardiu, rozpoznať arytmogénne ložiská zodpovedné za komorovú tachykardiu. Praktická realizácia metód chirurgickej liečby tachyarytmií je však zatiaľ obmedzená na niekoľko centier a vývoj potrebného prístrojového vybavenia zaostáva za potrebami zdravotníctva.

Vďaka pokrokom v diagnostike (echolokácia, počítačová tomografia) sa čoraz častejšie objavujú správy o úspešných operáciách primárnych nádorov srdca rôznej lokalizácie. Tieto operácie už dnes spravidla dávajú dobré výsledky, ich úmrtnosť je nízka a prognóza je priaznivá.

Rozvoj modernej kardiochirurgie by bol nemysliteľný bez kardiopulmonálneho bypassu. Ako už bolo uvedené, metódu kardiopulmonálneho bypassu a prvé experimenty s prístrojom na umelý krvný obeh uskutočnili S. S. Bryukhonenko, S. I. Chechulin, N. N. Terebinsky. V súčasnosti sa táto metóda stala dominantnou v chirurgii na otvorenom srdci a technika perfúzie a jej poskytovanie prešli obrovským pokrokom. Na perfúziu sa široko používajú jednorazové systémy, kvôli bezpečnosti sa používajú mikrofiltre a automatizácia, vyvíjajú sa nové perfúzne médiá, ktoré nahradia veľké množstvá darcovskej krvi. Rozšírila sa hypotermická perfúzia s hemodilúciou, používanie farmakologickej chladovej ochrany myokardu, ultrafiltrácia perfuzátu, metóda hemokoncentrácie a používanie autológnej krvi pri operácii. Vďaka tomu sa umelý obeh stal relatívne bezpečným a umožňuje udržiavať prijateľné fyziologické parametre tela počas 3-4 hodín pri vypnutí srdca a pľúc od krvného obehu.

Na boj proti šoku a na liečbu akútneho kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania sa čoraz častejšie používajú metódy ako synchronizovaná intraaortálna balónová kontrapulzácia, metódy asistovanej perfúzie a medzi nimi aj asistovaná perfúzia s membránovým oxygenátorom a udržiavanie prietoku krvi pomocou mimotelových umelých srdcových komôr. Veľké nádeje sa spájajú s používaním metód podpory krvného obehu u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním, z ktorých najúčinnejší je bypass ľavej komory. Prvú klinickú skúšku umelej ľavej komory uskutočnil D. Liotta v roku 1963 u pacienta v stave decerebrácie. V roku 1971 M. de Becky oznámil úspešné použitie umelej ľavej komory u dvoch pacientov. Metóda bypassu ľavého srdca sa ďalej rozvíjala v USA, Japonsku a Rakúsku. Umelá ľavá komora je malá krvná pumpa určená na obchádzanie krvi z ľavej predsiene alebo komory do aorty alebo veľkej tepny. Umelá komora slúži na dočasné čiastočné nahradenie funkcie ľavého srdca. Pôsobí paralelne so srdcom pacienta, pomáha obnoviť koronárny prietok krvi. Po obnovení primeranej srdcovej činnosti sa odstráni. Táto metóda sa používa v rôznych hlavných kardiologických centrách sveta Bermhard (W. Bermliard), Olsen (J. Olsen) a kol., Peter (J. Peters) a kol., Ray (W. Rae), Pennock (J. Pennock), Golding (L. Golding) atď.

Experimentálna srdcová chirurgia čelí mnohým výzvam. Najdôležitejším z nich je úplná náhrada srdca mechanickou protézou s externým pohonom av budúcnosti - s autonómnym systémom zásobovania energiou. Niektorí vedci považujú tento problém za samostatný, iní v ňom vidia „most“ k biologickej transplantácii srdca či srdca a pľúc, ktorá sa už dnes v zahraničí len obmedzene využíva.

Praktickou realizáciou myšlienky vytvorenia umelého srdca boli experimenty S. S. Bryukhonenka a potom V. P. Demikhova (1928, 1937), ktorí odobrali psom srdcové komory a spojili model umelého srdca pozostávajúceho z dve spárované pumpy membránového typu poháňané elektromotorom umiestneným mimo hrudníka. Pomocou tohto prístroja sa podarilo udržať krvný obeh v tele psa dve a pol hodiny. V zahraničí po prvýkrát výmenu srdca za protézu v experimente vykonal v roku 1957 T. Akutsu a v roku 1958 W. J. Kolff. Rozsiahly výskum tohto problému sa začal až koncom 50. rokov 20. storočia. (Veľká Británia, USA, Československo, Nemecko, Japonsko). U nás bolo prvé laboratórium umelého srdca založené v roku 1966 vo Celozväzovom vedeckom centre pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied. Lekári, fyzici, inžinieri už vyvinuli modely umelého srdca, ktoré fungujú pri pokusoch na zvieratách. Maximálne prežitie teľaťa s implantovaným umelým srdcom je 101 dní. Séria „umelých sŕdc“ typu B IM bola vyvinutá a testovaná v experimente v All-Union vedeckom centre pre chirurgiu Akadémie lekárskych vied, ako aj v Ústave orgánových a tkanivových transplantácií. Boli vytvorené systémy riadenia umelého srdca, hlavne elektropneumatické, elektromechanické zariadenia, vyvíja sa pohon s izotopovým zdrojom energie.

Prvú implantáciu umelého ľudského srdca vykonal Cooley v apríli 1968. Dvojstupňovú operáciu totálnej náhrady srdca vykonali u 47-ročného pacienta s progresívnym uzáverom koronárnej artérie, kompletnou atrioventrikulárnou blokádou a rozsiahlou fibrózou myokardu s tvorbou tzv. aneuryzmy ľavej komory. Operačný čas protézy bol 64 hodín. V druhom štádiu bola protéza odstránená a nahradená darcovským srdcom. Pacient zomrel 32 hodín po druhej etape operácie na zlyhanie dýchania. Chorý B. Clark bol prvým pacientom, ktorému v roku 1982 Devrisovi (W. C. Devries) implantovali trvalé umelé srdce na predĺženie života. Žil 112 dní. Napriek istým úspechom v oblasti implantácie umelého srdca je stále predčasné a ťažko humánne zavádzať do klinickej praxe kompletnú mechanickú srdcovú protézu, ako aj následnú transplantáciu srdca či transplantáciu srdca a pľúc, bez toho, aby sa mnohé problémy najskôr vyriešili v experimentálnych podmienkach. V budúcnosti, po technickom zdokonalení umelého srdca, sa však bude používať ako metóda na udržanie života, najskôr krátkodobo a potom aj dlhšie.

V súčasnosti chirurgovia vykonávajú najkomplexnejšie plastické a rekonštrukčné zákroky na cievach a pokrok v tejto oblasti úzko súvisí so vznikom nového rekonštrukčného prístupu ku korekcii cievnej patológie v angiochirurgii. Významný pokrok sa dosiahol v chirurgickej liečbe okluzívnych lézií brachiocefalických vetiev oblúka aorty. Hlavným princípom tejto náročnej sekcie kardiovaskulárnej chirurgie, ktorú predstavili M. D. Knyazev, A. V. Pokrovskij, S. Shin a L. Malone, je nízka traumatizácia extrahrudných zákrokov, čím sa znižuje počet operácií pomocou syntetických protéz, ktoré sa dodnes často používajú. pri rekonštrukcii veľkých tepien a aorty. V prípade subtotálnej stenózy oboch karotických tepien sa za operáciu voľby považuje autovenózny brachiocefalický skrat; s uzáverom brachiocefalického kmeňa a nezmenených ostatných tepien zásobujúcich krvou mozog, s dobrými pooperačnými výsledkami, zľava doprava sa vykoná karotidno-brachio-cefalický skrat.

Operácia reimplantácie a. subclavia do arteria carotis communis pri still syndróme je zvládnutá a zavedená do chirurgickej praxe. Pri rozsiahlych léziách vetiev oblúka aorty a zachovaní aspoň jednej neporušenej línie sa vykonávajú operácie prepínania po etapách; napríklad v prípade oklúzie proximálnych častí ľavej spoločnej krčnej tepny sa najskôr reimplantuje do brachiocefalického kmeňa a potom sa reimplantovaná krčná tepna anastomózuje s ľavou podkľúčovou artériou. Je výhodné vykonávať tieto operácie v podmienkach hyperbarickej oxygenácie pomocou kraniocerebrálnej hypotermie a v kombinácii s umelou arteriálnou hypertenziou, ktorú navrhli A. V. Berezin, V. S. Workers, Marshall (M. Marschall).

Veľké množstvo pacientov je operovaných pre okluzívne lézie a aneuryzmy aorty. Rekonštrukčné operácie sa vykonávajú pre širokú škálu patológií - od Lericheho syndrómu až po renovaskulárnu hypertenziu. Pri nekomplikovaných aneuryzmách brušnej aorty je veľmi účinná typická resekcia aneuryzmy, po ktorej nasleduje náhrada aorty a obalenie protézy zvyšnými stenami vaku aneuryzmy. Pri disekujúcich aneuryzmách ascendentnej aorty, často kombinovaných s Marfanovým syndrómom, je potrebná aj náhrada aortálnej chlopne, ktorú vyvinuli A. M. Marcinkyavichyus, B. A. Konstantinov, W. Sandmann, J. Livesay, N. Borst.

Rekonštrukčné intervencie pre torakoabdominálne aneuryzmy sa považujú za najťažšie v angiochirurgii. Vo všetkých prípadoch sa spravidla obnoví priechodnosť tepien zapojených do aneuryzmatického procesu. Častejšie sa uchyľujú k reimplantácii ciev v aortálnej protéze alebo k protetike postihnutých ciev.

Výber spôsobu chirurgickej liečby vazorenálnej hypertenzie spojenej s léziami renálnych artérií sa uskutočňuje s prihliadnutím na etiológiu patologického procesu. Uprednostňuje sa „priama“ metóda revaskularizácie obličiek (bez použitia plastového materiálu). Sľubná autotransplantácia obličky po rekonštrukcii jej ciev v mimotelovom postavení pomocou mikrochirurgických techník, RTG endovaskulárna dilatácia obličkových ciev. Pri ateroskleróze sa najčastejšie vykonáva transaortálna endarterpektómia z ústia postihnutej renálnej artérie alebo reimplantácia renálnej artérie do nepostihnutej oblasti aorty.

Intervencie pri chronickej ischémii tráviacich orgánov sú relatívne novou sekciou cievnej chirurgie. Vzhľadom na zložitosť a rozmanitosť tejto patológie je rozsah rekonštrukčných operácií veľmi široký. Optimálne intervencie sú: transaortálna endarterektómia z postihnutých viscerálnych vetiev aorty, resekcia s reimplantáciou týchto ciev do brušnej aorty a ich autovenózna protéza. Často sa dilatácia nepárových vetiev brušnej aorty vykonáva počas operácie aj pomocou röntgenových endovaskulárnych techník.

Rovnako niet pochýb o pokroku v chirurgickej liečbe lézií hlavných tepien končatín. Využitím nového šijacieho materiálu a mikrochirurgických techník sa výrazne rozšírila paleta možností chirurgickej korekcie napríklad tohto typu patológie. umožnilo vykonať rekonštrukciu peroneálnych tepien na nohe. Pri mnohopočetných okluzívnych léziách sa široko používa metóda intraoperačnej vaskulárnej dilatácie v kombinácii s rekonštrukčnými operáciami na aortoiliakálnych a femorálno-popliteálnych zónach.

Pokračuje hľadanie nových modernejších cievnych protéz na syntetickej a biologickej báze. Príkladmi takýchto protéz sú protézy vyrobené z polytetrafluóretylénu (typ Gortex) so zlepšenými vlastnosťami odolnými voči trombu a bioprotézy vyrobené z krčných tepien dobytka. Pomocou enzymaticko-chemickej liečby boli získané bioprotézy so štrukturálnou stabilitou, enzýmovou rezistenciou tkanív pacienta a výraznou tromborezistenciou. Pri rekonštrukcii femorálno-popliteálnej zóny je najvhodnejší autovenózny štep.

Problémy cievnej chirurgie zahŕňajú nielen čisto medicínske, ale aj veľké organizačné úlohy, najmä vytvorenie efektívnej pohotovostnej služby cievnej chirurgie. Jej rozvoj si vyžaduje prípravu odborníkov najmä v oblasti RTG chirurgie (angioplastiky), endoskopických techník, hyperbarickej oxygenácie a pod.

Röntgenová endovaskulárna a endokardiálna chirurgia je kombináciou röntgenových diagnostických štúdií a terapeutických zákrokov vykonávaných rádiológom na röntgenovej operačnej sále pod röntgenovou kontrolou. Vytvorenie tohto nového smeru bolo kvalitatívnym skokom v tradičnej rádiológii. K tomu museli rádiológovia ovládať niektoré techniky chirurgických manipulácií, základy kardiológie, anestéziológie a resuscitácie. Záujem o endovaskulárne a endokardiálne intervencie vznikol v dôsledku skutočnosti, že tieto metódy sú v porovnaní s chirurgickými zákrokmi šetrnejšie, menej bolestivé a traumatické a sú spojené s menším nebezpečenstvom pre život pacienta. Röntgenové endovaskulárne intervencie vyvinuté I. Kh. Rabkinom, V. S. Vasilievom, Ch. T. Dotter, W. Porstmann, J. Remy, A. Gruntzig a ďalší, umožňujú rozširovať koronárne, obličkové a iné zúžené tepny, upchávajú cievy pri krvácaní.

Objavila sa nová myšlienka rekonštrukcie tepien a žíl pomocou dilatácie alebo priameho odstránenia aterosklerotického ložiska alebo krvných zrazenín s následnou artroplastikou špirálou z „pamäťového“ kovu alebo špeciálneho elastického a odolného plastu.

Ak zoberieme do úvahy aj to, že u 70 – 80 % pacientov sa dosiahol pozitívny klinický efekt pomocou RTG chirurgie a ďalších nových metód a skrátila sa im dĺžka pobytu v nemocnici a dĺžka invalidity, potom význam tohto smeru v klinickej medicíne ako celku sa stáva jasným. Práca na RTG operačnej sále nie je možná bez úzkej spolupráce rádiológa, chirurga, kardiológa a klinického fyziológa, preto by sa RTG endovaskulárna chirurgia mala rozvíjať na báze chirurgických cievnych oddelení vybavených modernými angiografickými sálami.

Rozsah rádiologických postupov sa rýchlo rozširuje. V súčasnosti sa v endovaskulárnej a endokardiálnej chirurgii rozlišujú štyri sekcie:

1. dilatácia používaná na obnovenie alebo zlepšenie prietoku krvi v stenotickej alebo uzavretej cieve (vykonáva sa rozšírením cievy pomocou špeciálnych balónových katétrov), rekanalizácia trombóznej cievy a pri mnohých vrodených malformáciách modrého typu s cieľom zlepšiť hemodynamiku , vykoná sa pretrhnutie interatriálnej priehradky;
2. oklúzia spôsobená prerušením alebo obmedzením prietoku krvi cez cievu terapeutickou embolizáciou, trombózou, koaguláciou;
3. regionálna infúzia používaná na zlepšenie tkanivového trofizmu, mikrocirkulácie v orgánoch, lýzy trombotických hmôt;
4. odstránenie cudzích telies zo srdca a krvných ciev pomocou špeciálnych katétrov.

Hyperbarická oxygenoterapia na chirurgickej ambulancii

Sľubnou oblasťou klinickej medicíny, ktorá je založená na využívaní kyslíka pod vysokým tlakom na terapeutické účely, je hyperbarická oxygenácia. Túto metódu u nás hojne využívajú S. N. Efuni, V. I. Burakovsky a v zahraničí - I. Boegeme, J. Jackson, G. Friehs, D. Bakker, F. Brost, D. Sabo. Na barooperačných sálach sa vykonávajú zákroky na krčných tepnách, priedušnici, prieduškách atď.

Zároveň sa výrazne znižuje riziko ischemického poškodenia mozgu a rozširujú sa možnosti chirurgických techník pri rekonštrukčných operáciách na priedušnici, pretože predĺžená apnoe (až 10-20 minút) je poskytovaná bez významných porúch hemodynamiky, krvi zloženie plynu a ďalšie parametre homeostázy. Barooperačné intervencie pri recidivujúcich gastrointestinálnych krvácaniach alebo rozšírené objemové operácie u starších pacientov zlepšujú ich výsledky. Použitie hyperbarickej oxygenácie je vysoko účinné pri operačnom pôrode u rodiacich žien so srdcovými chybami komplikovanými ťažkou obehovou dekompenzáciou.

Využitie hyperbarickej oxygenoterapie ako metódy predoperačnej prípravy pacientov s reumatickými defektmi a koronárnou chorobou srdca umožňuje zvýšiť percento operability a znížiť pooperačnú mortalitu. Použitie hyperbarickej oxygenoterapie je vhodné napríklad pri komplikovanom priebehu pooperačného obdobia. po rekonštrukčných operáciách na pažeráku, keď hrozí ischemická nekróza štepu, s hypoxickým poškodením c. n. s. po korekcii srdcových chýb, pri pooperačnej obehovej dekompenzácii.

Transplantácia orgánov a tkanív

V problematike transplantácií životne dôležitých orgánov bola najperspektívnejšia transplantácia obličky, ktorú vyvinuli a do klinickej praxe zaviedli B. V. Petrovský, N. A. Lopatkin, N. E. Savčenko, V. I. Shumakov, D. M. Hume, Van-Rod (J. Van Rood), Lee ( N. Lee) a Thomas (F. T. Thomas), J. Dosse a i. Transplantujte hlavne obličky odobraté z ľudských tiel. Na niektorých klinikách sa vykonávajú transplantácie obličiek od darcov, ktorí sú krvnými príbuznými pacienta; tento typ transplantácie v pomere k celkovému počtu transplantácií obličiek je asi 10 %. V posledných rokoch došlo k zlepšeniu výsledkov alogénnych transplantácií obličiek, čo súvisí so zlepšením imunologickej selekcie párov darca-príjemca, ktorá prísne zohľadňuje kompatibilitu nielen z hľadiska skupinových faktorov systémov AB0. a Rh faktor, ale aj z hľadiska antigénov histokompatibility leukocytov. Pri výbere príjemcov, ktorí sú na programovej hemodialýze, treba brať do úvahy úroveň lymfocytotoxicity, aktivitu teplých a studených antilymfocytových protilátok a pod. byť vylúčení z „čakacej listiny“ na transplantáciu obličiek. Zdokonaľujú sa aj metódy na zachovanie kadaveróznych obličiek.

Z technického hľadiska má operácia transplantácie obličky aj niektoré zvláštnosti. Najmä zvýšená úroveň operačnej techniky (s prvkami mikrochirurgie) umožňuje úspešnú transplantáciu obličiek s viacerými arteriálnymi a venóznymi kmeňmi. Zároveň sa pred transplantáciou v podmienkach prebiehajúcej hypotermie orgánu vykonávajú rôzne rekonštrukcie ciev obličkového štepu.

V súčasnosti sa pri transplantácii obličiek široko používajú rôzne adhezívne kompozície, najmä kyanoakrylátové adhezíva. Pomocou lepidla je možné dosiahnuť dokonalé utesnenie nielen cievnych anastomóz, ale aj spevnenie ureterovezikálnej fistuly, zvyčajne vykonávané metódou Brown-Mebel. Použitie kyanoakrylátového lepidla je opodstatnenejšie aj pri fixácii obličky v ilickej jamke, ktorá spoľahlivo zabráni jej samovoľnému posunu, niekedy sprevádzanému zhoršením funkcie transplantovaného orgánu.

Výsledky alogénnej transplantácie obličky výrazne zlepšilo použitie cyklosporínu A ako hlavného imunosupresíva, ktorý, ako ukázali skúsenosti s týmto liekom, výrazne znižuje počet ireverzibilných rejekčných kríz ako vo včasnom pooperačnom období, tak aj z dlhodobého hľadiska. V porovnaní so štandardnou terapiou imuranom a steroidmi sa pri použití cyklosporínu A počet dlhodobo fungujúcich štepov zvyšuje podľa Klintmalma (G. Klintmalm), Mottrama (P. Mottrama), Hodgkina (P. Hodgkin) o 20- 25 %, pričom na konci prvého roka dosiahne 85 – 90 %.

Bolo možné vykonávať rekonštrukčné operácie pre rôzne patológie transplantovaných alogénnych obličiek. Chirurgické zákroky sú účinné najmä pri stenóze artérie alogénnej obličky, ktorá sa vyvinula dlhodobo po zákroku, a pri striktúrach ureterovezikálnej anastomózy. Bezpodmienečné úspechy sú aj vo funkčnej a inštrumentálnej diagnostike rejekčných kríz, najmä v ich subklinických formách. V tomto prípade sa účelovo používa echografia štepu, termografia, reografia, dopplerovské štúdie a metódy výskumu rádioizotopov.

Čo sa týka transplantácií iných životne dôležitých orgánov (srdce, pečeň, pľúca, pankreas), v tejto oblasti sa za posledné roky urobilo veľa práce, no stále je potrebné vyriešiť množstvo vážnych problémov.

Prevencia a liečba chirurgickej infekcie

Zlepšenie techniky operácií, metód anestézie, intenzívne pozorovanie a liečba výrazne znížili frekvenciu pooperačných komplikácií a mortalitu. Doteraz však infekcia stále zaujíma vedúce postavenie v štruktúre všetkých komplikácií, čo je spôsobené mnohými faktormi. Indikácie na operácie sa rozširujú u najzraniteľnejších až hnisavých infekcií, kam patria starší a senilní ľudia so sprievodnými chronickými ochoreniami (vrátane hnisavo-zápalových), ktorí podstúpili imunosupresívnu liečbu (ožarovanie alebo medikamentózna liečba). Početné, niekedy invazívne, inštrumentálne metódy vykonávané u chirurgických pacientov na diagnostické a terapeutické účely zvyšujú riziko infekcie. Napokon, predĺžené, spravidla nesystematické používanie antibakteriálnych liekov u chirurgických pacientov, mení ekológiu mikroorganizmov, hrubo porušuje evolučne stanovené mikrobiocenózy, pomer mikroorganizmov k makroorganizmu. Posledne uvedené viedlo k tomu, že pôvodcovia chirurgických infekcií, ktoré sa v súčasnosti vyskytujú, sa výrazne líšia od pôvodcov chirurgických infekcií v minulosti. Úloha stafylokoka pri výskyte chirurgickej infekcie po „čistých“ operáciách je doteraz stále významná, no čoraz dôležitejšie sú multirezistentné gramnegatívne baktérie – zástupcovia všetkých typov enterobaktérií a nefermentujúcich baktérií. Nové metódy bakteriologického výskumu s kultiváciou a identifikáciou mikroorganizmov v podmienkach anaerobiózy umožnili odhaliť účasť nespórotvorných anaeróbov na vzniku lokálnych a generalizovaných foriem chirurgickej infekcie. Zistilo sa, že v etiológii akútnej peritonitídy zohrali najvýznamnejšiu úlohu nespóry netvoriace anaeróby a pri terminálnej peritonitíde sa vyskytujú u 80-100 % pacientov. Väčšina anaeróbov u pacientov s chirurgickou infekciou sú grampozitívne koky, bakteroidy, anaeróbne grampozitívne tyčinky. Neoddeliteľnou súčasťou bakteriologického výskumu je stanovenie liekovej citlivosti mikroorganizmov, ktorá je potrebná na vymenovanie etiotropnej terapie. Vedúca úloha multirezistentnej a gramnegatívnej mikroflóry v etiológii chirurgickej infekcie, prítomnosť anaeróbov netvoriacich spóry v nej si vyžaduje použitie nových vysoko aktívnych antibiotík skupiny aminoglykozidov a cefalosporínov, ako aj liekov, ktoré selektívne pôsobiť na nespórotvorné anaeróby (metronidazol, klindamycín) na modernej chirurgickej klinike.

Úspechy sú zaznamenané v prevencii hnisania operačných rán a hnisavých ochorení. Boli študované faktory zvýšeného rizika hnisania, čo umožňuje diferencovane predchádzať ich rozvoju. Využitie predoperačnej imunizácie pacientov, dodatočné spracovanie operačného poľa, parenterálne použitie proteolytických enzýmov, antiseptík a antibiotík v kombinácii s prietokovou dialýzou a aktívnou drenážou rany, široké využitie atraumatického a biologicky aktívneho šijacieho materiálu, fyzikálne faktory (UHF, Bernard prúdy, „modrý“ a „červený laser, ultrazvuk) umožňujú podľa V. I. Stručkova a V. K. Gostishcheva viac ako 2-násobne znížiť počet pooperačných komplikácií a tým skrátiť čas liečby v nemocnici, čo prináša významné ekonomické účinok. Vytvorenie imobilizovaných antiseptík (antibakteriálne prípravky zahrnuté do šijacích nití, obväzov, biokompatibilných polymérnych absorbovateľných filmov) v niektorých prípadoch umožňuje vyhnúť sa hnisavým komplikáciám. Študovali sa syntetické šijacie nite (Ftorlon, Lavsan), kolagénové prípravky, polymérne zloženie MK-9 atď., ktoré zahŕňali rôzne antiseptiká (linkomycín, tetracyklín, nitrofurány, sulfónamidy atď.). Ukázalo sa, že pôsobenie bakteriálneho prípravku sa predlžuje v dôsledku jeho dlhodobého postupného uvoľňovania z polymérnej bázy. Antibakteriálne látky, ktoré sa postupne uvoľňujú zo šijacích nití, výrazne znižujú stupeň bakteriálnej kontaminácie tkanív v zóne kanálika po punkcii.

Ďalej sa rozvíja nový smer v klinickej medicíne, enzýmová terapia nešpecifických chirurgických infekcií. Proteolytické enzýmy sa stali široko používanými ako nekrolytické a protizápalové činidlá. Rozsiahle skúsenosti sa nahromadili v experimentálnych a klinických štúdiách rôznych typov imobilizovaných proteináz a ich inhibítorov pri liečbe hnisavých rán, akútnej pankreatitídy a pod. Imobilizované enzýmy podľa V. I. Struchkova skracujú prvú fázu procesu rany o 3- 4 krát. Vytvorenie gnotobiologických inštalácií s kontrolovaným abakteriálnym prostredím a zavedenie imunostimulačných liečiv do klinickej praxe, zvládnuté v tímoch pod vedením M. I. Kuzina a Yu. F. Isakova, výrazne rozšírilo arzenál nástrojov používaných moderným chirurgom na boj s infekciou.

Včasná klinická diagnostika lokalizácie a povahy infekčného procesu, správna bakteriologická diagnóza so stanovením citlivosti patogénu na antimikrobiálne liečivá, okamžitá a primeraná drenáž ohniska infekcie, použitie terapeutických dávok baktericídneho etiotropného antibakteriálneho lieku lieky s kontrolou ich farmakokinetiky, sedenia hyperbarickej oxygenácie umožňujú získať optimálny účinok pri liečbe chirurgických infekcií. Na elimináciu purulentno-resorpčnej horúčky a generalizovaných foriem chirurgickej infekcie je veľmi sľubné použitie hemosorpcie a ultrafialového ožarovania krvi.

Vo veciach súvisiacich s liečbou a prevenciou chirurgickej infekcie, ako aj akéhokoľvek ochorenia infekčnej etiológie je dôležitá pravidelná sanitárna a bakteriologická kontrola. Skúsenosti ukazujú, že použitie iba antibakteriálnych liekov nemôže vyriešiť problém prevencie chirurgickej infekcie, preto sú mimoriadne vysoké požiadavky na dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy na operačnej sále a v šatni, na určenie indikácií na chirurgickú intervenciu u pacientov s vysoké riziko vzniku pooperačných pyozápalových komplikácií. Na príprave pacienta na operáciu by sa mal podieľať chirurg, resuscitátor a špecialista na liečbu infekcie; to umožňuje objasniť indikácie na operáciu, určiť taktiku potrebnej predoperačnej prípravy s dôkladnou sanitáciou pacienta s hnisavými zápalovými ložiskami. V súčasnosti sa imunologické metódy stávajú dôležitými v prevencii, diagnostike a liečbe chirurgických infekcií. Sú dôležité najmä pri transplantácii orgánov a tkanív, pri resuscitácii.

Na boj s infekciou je na chirurgickej klinike vytvorený komplexný program, ktorý zahŕňa dobrú organizáciu kliniky, nemocnice s hnisavými oddeleniami, izoláciu hnisavých pacientov, sanitáciu personálu a pod. Zároveň stav imunity pacienta a vždy sa zohľadňujú moderné požiadavky na predoperačnú prípravu.

Moderná chirurgia je komplexným odvetvím lekárskej vedy vrátane teoretického vývoja, experimentov a praxe. Prognózy jeho vývoja sú sľubné: spolu s možným odhalením skutočných príčin rakoviny, aterosklerózy, kolagenózy a vývojom metód ich liečby, ako aj so vznikom spoľahlivých prostriedkov na prevenciu infekcií, môžeme očakávať veľmi dôležité úspechy v oblasti transplantácie a replantácie orgánov, vytváranie umelých orgánov a nových implantovateľných umelých materiálov atď.

→ Mapa stránok →Úspechy modernej chirurgie

→ Články o kožných ochoreniach → Lekárske články → Úspechy modernej chirurgie

	Vyhľadávanie na stránkach "Váš dermatológ"