Kopsu pindaktiivne aine, mis koosneb peamiselt fosfolipiididest ja valkudest, toimib lai valik kaitsefunktsioonid, millest peamine on antialektaatiline. Pindaktiivse aine väljendunud puudus põhjustab alveoolide kokkuvarisemist ja ägeda hingamispuudulikkuse sündroomi - ARDS ( respiratoorse distressi sündroom vastsündinud). Pindaktiivne aine vähendab pindpinevust alveoolides, tagab nende stabiilsuse hingamisel, hoiab ära nende kokkuvarisemise väljahingamisfaasi lõpus, tagab piisava gaasivahetuse, täidab tursevastast funktsiooni. Lisaks osaleb pindaktiivne aine alveoolide antibakteriaalses kaitses, suurendab alveolaarsete makrofaagide aktiivsust, parandab mukotsiliaarse süsteemi funktsiooni ja inhibeerib mitmeid põletikumediaatoreid ägeda kopsukahjustuse sündroomi (ALS) ja ägeda distressi sündroomi korral. ARDS) täiskasvanutel.
Oma (endogeense) pindaktiivse aine ebapiisava tootmise korral kasutatakse eksogeenseid pindaktiivseid preparaate, mis on saadud inimese, loomade (veis, vasikas, siga) kopsudest või sünteetiliselt.
Keemiline koostis imetajate kopsupindaktiivsel ainel on palju ühist. Inimese kopsudest eraldatud pindaktiivne aine sisaldab: fosfolipiide - 80-85%, valku - 10% ja neutraalseid lipiide - 5-10% (tabel 1). Kuni 80% alveolaarsetest pindaktiivsetest fosfolipiididest osaleb II tüüpi alveolotsüütide ringlussevõtu ja metabolismi protsessis. Pindaktiivne aine sisaldab 4 valkude klassi (Sp-A, Sp-B, Sp-C, Sp-D), millest igaüks on kodeeritud oma geeniga. Valkude põhimass on Sp-A. Erineva päritoluga endogeense pindaktiivse aine preparaadid erinevad fosfolipiidide ja valkude sisaldusest mõnevõrra.
Pindaktiivset ainet sünteesivad ja sekreteerivad II tüüpi alveotsüüdid (a-II). Alveolaarsel pinnal koosneb pindaktiivne aine õhukesest fosfolipiidkilest ja hüpofaasist, mis sisaldab membraani moodustisi. See on väga dünaamiline süsteem – üle 10% pindaktiivsete ainete koguhulgast eritub tunnis.

Tabel 1. Alveolaarse pindaktiivse aine fosfolipiidide koostis täiskasvanud inimese kopsudes

Uuringud, sealhulgas mitmekeskuselised uuringud, on näidanud, et pindaktiivsete preparaatide varajane kasutamine respiratoorse distressi sündroomi raviks vastsündinutel võib oluliselt vähendada suremust (40–60%), samuti multisüsteemsete tüsistuste (pneumotooraks, interstitsiaalne emfüseem, verejooks, bronhopulmonaalne põletik) esinemissagedust. düsplaasia jne). ), mis on seotud vastsündinute perioodiga enneaegsetel imikutel.
Viimastel aastatel on ALI/ARDS-i ja muude kopsuhaiguste raviks hakatud kasutama pulmonaalseid pindaktiivseid aineid.
Praegu teadaolevad pulmonaarse pindaktiivse aine preparaadid erinevad tootmisallika ja fosfolipiidide sisalduse poolest neis (tabel 2).
Venemaal hakati pindaktiivsete ainete teraapiat kasutama alles hiljuti, peamiselt vastsündinute intensiivravi osakondades, tänu kodumaise loodusliku pindaktiivse preparaadi väljatöötamisele. Mitmekeskuselised kliinilised uuringud seda ravimit kinnitas kopsude pindaktiivsete preparaatide kasutamise efektiivsust ravis kriitilised tingimused ja muud hingamisteede haigused.

Tabel2. Kopsu pindaktiivsed preparaadid

Pindaktiivse aine nimi	Allikas saamine	Pindaktiivse aine koostis (fosfolipiidide sisaldus %)	Kasutusmeetod ja annus
Pindaktiivne aine-BL.	Härja kops (purustatud)	DPPC - 66, FH - 62,2 Neutraalsed lipiidid - 9-9,7 Valk - 2-2,5	Esimesel päeval respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinutel - mikrojuga tilguti või aerosooli manustamine (75 mg / kg 2,5 ml soolalahuses)
Survanta	Härja kops (purustatud)	DPPC - 44-62 FH – 66 (40-66) Neutraalsed lipiidid - 7,5-20 Valk - (Er-B ja Er-S) - 0,2	4 ml (100 mg)/kg, 1-4 annust intratrahheaalselt 6-tunnise vahega
Alveofakt*	härja kops (loputama)		Ühekordne annus on 45 mg/kg 1,2 ml-s 1 kg kohta ja seda tuleb manustada esimese 5 elutunni jooksul intratrahheaalselt. Lubatud on 1-4 annust
	härja kops	DPPC, PC, neutraalsed lipiidid, valk	Intratrahheaalne, sissehingamine (100-200 mg / kg), 5 ml 1-2 korda 4-tunnise intervalliga
Infasurf	Vasika kops (hakitud)	35 mg/ml PL, sealhulgas 26 mg PC, neutraalsed lipiidid, 0,65 mg valku, sealhulgas 260 mcg/ml Er-B ja 390 mcg/ml Br-C	Intratrahheaalne, annus 3 ml/kg (105 mg/kg), korratakse (1-4 annust) manustamine 6 12 tunni pärast
Curosurf*	Tükeldatud sea kops	DPPC - 42-48 FH -51-58 FL - 74 mg Valk (R-B ja R-C) 900 mcg	Intratrahheaalne, esialgne ühekordne annus 100-200 mg/kg (1,25-2,5 ml/kg). Korduvalt 1-2 korda annuses 100 mg / kg 12-tunnise intervalliga
Exosurf	Sünteetiline	DPPC – 85% heksadekanool - 9% tüloksapool - 6%	Intratrahheaalne, 5 ml (67,5 mg/kg), 1-4 annust 12-tunnise vahega
ALEC (kunstlik kopsu laiendav ühend)*	Sünteetiline	DPPC – 70% FGL – 30%	Intratrahheaalne, 4-5 ml (100 mg/kg)
Surfaksiin*	Sünteetiline	DPPC, palmitoüül-oleoüülfosfatidigütserool (POPGl), palmitiinhape, lüsiin = leutsiin -KL4). See on pindaktiivne aine (pindaktiivne aine; peptiidne aine, mis on esimene sünteetiline analoog proteiin B (Sp-B)	Kasutatakse kopsuloputuslahuses (ravimiga BAL) läbi endotrahheaalse toru

PINDAKTIIVE(inglise keelest pindaktiivsed ained; pindaktiivsed ained; sünonüüm: anti-alektaatiline tegur, pindaktiivne faktor) on lipiid-valk-süsivesiku iseloomuga kompleksaine, mis paikneb kile kujul kopsualveoolide õhu-vedeliku piirpinnal ja reguleerib pindpinevusi nende mahu muutumisel. Põhiline füsiool. S. roll on säilitada kopsude alveolaarse struktuuri stabiilsus (vt.), alandades alveoolide pindpinevust koos nende mahu vähenemisega väljahingamisel. S. osaleb gaaside ja vedelike vahetuses läbi õhu-verebarjääri, võõrosakeste eemaldamises alveoolide pinnalt, alveoolide seina elementide kaitsmises oksüdeerivate ainete ja peroksiidide kahjulike mõjude eest ning samuti , nagu soovitatakse, immuunreaktsioonides.

S. struktuur, selle funktsioonid, väärtus patoloogias ei ole piisavalt selged ja on arutelude objektiks. Kõige põhjendatum idee S.-st kui lamell- või retikulaarsest struktuurist koosneb servadest bilipiidmembraanidest ja sisaldab lipoproteiini ja glükoproteiini komplekse. Pindaktiivseid aineid sünteesivate ja eritavate alveolotsüütide osmiofiilsete lamellkehade membraanidel on sarnane struktuur. Peamine keemia. fosfolipiidid on S. komponendiks, kuni-rykh küllastunud fosfatidüülkoliini (letsitiini) fraktsioonil - dipalmitüülfosfatidüülkoliinil on kõige väljendunud pinnaaktiivsus; lisaks on eraldatud fosfatidüületanoolamiini, fosfatidüülglütserooli, fosfatidüülseriini, lüsofosfatidüülkoliini, sfingomüeliini, fosfatidüülinositooli, fosfatiidi ja lüsodifosfatiidi to-t fraktsioonid. S. hõlmab ka triglütseriide, kolesterooli, seerumit (albumiin, immunoglobuliinid jne) ja spetsiifilisi mitteseerumi (C. apoproteins) valke, süsivesikuid (glükoos, galaktoos, fukoos, glükoosaminoglükaanid jne).

S.-i võivad kahjustada mitmesugused eksogeensed ja endogeensed tegurid: sissehingatava õhu hapniku osarõhu rikkumine, õhusaaste, mikroorganismid, anesteetikumid, hemodünaamika, ventilatsiooni, innervatsiooni ja ainevahetuse häired kopsudes kopsuhaiguste korral. kopsud ja süda, kirurgilised sekkumised jne.

Paljud patoolid. Kopsuprotsessidega (turse, hemorraagia, atelektaas, veresoonte emboolia) kaasneb C pindaktiivsuse vähenemine. C. muutusi leitakse kopsupõletiku, pneumoskleroosi, tuberkuloosi ja kopsuemfüseemi koldetes. Kuid enamikul juhtudel ei ole lõplikult välja selgitatud S. omaduste rikkumiste põhjuslikku seost teatud tüüpi kahjustusega, samuti S. muutuste rolli ühe või teise patooli arengus. kopsuhaigused. S. defitsiidi väärtus kaasasündinud atelektaaside (vt.), vastsündinu hüaliinmembraanihaiguse (vt) ja muu vastsündinu pneumopaatia patogeneesis, mis kliiniliselt väljendub respiratoorse distressi sündroomiga (vt). S. aktiivsuse vähenemist peetakse üheks mehhanismiks fokaalse atelektaasi, turse ja hüaliinmembraanide tekkeks täiskasvanute hingamispuudulikkuse korral.

S. uuring abiga morfol. meetodid, ptk. arr. elektronmikroskoopia (vt) kopsukoe, samuti füüsilise. ja biokeemia. endobronhiaalsete pesude, aspiraatide, kopsukoe ekstraktide, hingetoru ja neelu, lootevee uuringud. Chem. S. struktuuri uuritakse standardmeetodite abil. S. uuringu tulemused on leidnud kliinikus rakendust distresssündroomi tekkeriski sünnieelse hindamise diagnostiliste testide väljatöötamisel (näiteks letsitiini ja sfingomüeliini kvantitatiivse suhte määramine lootevees, loksutustest) , ennustades selle sündroomi tulemust ja leides vahendeid hingamispuudulikkuse ennetamiseks ja raviks (cm.).

Bibliograafia: Berezovski V. A. ja Gortšakov V. Yu. Kopsu pindaktiivsed ained, Kiiev, 1982, bibliogr.; Birkun A. A., Nesterov E. N. ja Kobozev G. V. Kopsu pindaktiivne aine, Kiiev, 1981, bibliogr.; Laryushvina R. M. ja P at x umbes fi-ska Olen N. V. Loote ja vastsündinu kopsude pindaktiivsete ainete süsteemi seisundi biokeemiline diagnostika, Pediaatria, nr 1, lk. 9, 1980; Magomedov M. K., T ja-t umbes in ja G. P. ja Barinov umbes in ja M. V. Morfoloogia kopsude atelektaasid opereeritud ja mitteopereeritud patsientidel, võttes arvesse kopsu pindaktiivse aine seisundit, Arkh. patol., t 41, nr 11, lk. 57, 1979; Romanova L. K. jt Adaptiivsed mehhanismid, mis tagavad kopsude pindpinevuse, Fiziol. isik, 3. kd, nr 6, lk. 1006, 1977; O b 1 a d e n M. Vastsündinu pindaktiivse aine koostist mõjutavad tegurid, Europ. J. Pediat., v. 128, lk. 129, 1978; Robertson B. Pindaktiivse aine asendamine, Lung, v. 158, lk. 57, 1980; Scarpelli E. M. Kopsu pindaktiivsete ainete süsteem, Philadelphia, 1968, bibliogr.

Ravim vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi raviks

Toimeaine

Pindaktiivne aine

Väljalaskevorm, koostis ja pakend

Lüofilisaat emulsiooni valmistamiseks endotrahheaalseks, endobronhiaalseks ja inhalatsiooniks manustamiseks tabletiks pressitud massina või kollaka varjundiga valge või valge pulbrina, valmistatud kreemja ja valge kollaka varjundiga valge emulsioon, homogeenne, milles helbeid ega tahkeid osakesi ei tohiks täheldada.

75 mg - 10 ml mahuga klaasviaalid (2) - papppakendid (5) - pappkarbid.

farmakoloogiline toime

Surfactant-BL, kõrgelt puhastatud looduslik pindaktiivne aine veiste kopsudest, on ainete kompleks fosfolipiidide ja pindaktiivse ainega seotud valkude segust, millel on võime vähendada pindpinevust kopsualveoolide pinnal, vältides nende kokkuvarisemist ja atelektaaside areng.

Surfactant-BL taastab fosfolipiidide sisalduse alveoolide epiteeli pinnal, stimuleerib täiendavate kopsuparenhüümi lõikude kaasamist hingamisse ning soodustab toksiliste ainete ja nakkusetekitajate eemaldamist alveolaarruumist koos rögaga. Ravim suurendab alveolaarsete makrofaagide aktiivsust ja inhibeerib tsütokiinide ekspressiooni polümorfonukleaarsete leukotsüütide (sh eosinofiilide) poolt; parandab mukotsiliaarset kliirensit ja stimuleerib endogeense pindaktiivse aine sünteesi II tüüpi alveolotsüütide poolt ning kaitseb ka alveolaarset epiteeli keemiliste ja füüsikaliste mõjurite kahjustuste eest, taastab kohaliku kaasasündinud ja omandatud immuunsuse funktsioonid.

Eksperimendi käigus leiti, et 10 päeva või 6 kuu jooksul igapäevase inhalatsiooni manustamisega ja ühe kuu täiendava vaatlusega ei mõjuta ravim kardiovaskulaarsüsteemi, ei avalda lokaalset ärritavat toimet, ei mõjuta vere koostist ja vereloomet, ei mõjuta. vere, uriini ja vere hüübimissüsteemi biokeemiliste parameetrite kohta, ei põhjusta patoloogilisi muutusi siseorganite funktsioonides ja struktuuris, ei oma teratogeenseid, allergeenseid ja mutageenseid omadusi.

On kindlaks tehtud, et respiratoorse distressi sündroomiga (RDS) enneaegsetel imikutel, kes saavad kunstlikku kopsuventilatsiooni (ALV), võib pindaktiivse aine-BL endotrahheaalne, mikrofluidiline või boolusmanustamine oluliselt parandada gaasivahetust kopsukoes. Microjet süstiga 30-120 minuti pärast ja boolussüstiga 10-15 minuti pärast vähenevad hüpokseemia nähud, suureneb hapniku osaline pinge arteriaalses veres (PaO 2) ja hemoglobiini (Hb) küllastumine hapnikuga, ja väheneb hüperkapnia (süsinikdioksiidi osaline pinge väheneb). Kopsukoe funktsiooni taastamine võimaldab üle minna mehaanilise ventilatsiooni füsioloogilisematele parameetritele ja lühendada selle kestust. Surfaktant-BL kasutamine vähendab oluliselt RDS-iga vastsündinute suremust ja tüsistuste esinemissagedust. Samuti on kindlaks tehtud, et ägeda kopsukahjustuse sündroomiga (ALS) ja ägeda respiratoorse distressi sündroomiga (ARDS) täiskasvanutel vähendas ravimi endobronhiaalne manustamine varakult, ARDS-i esimesel päeval poole võrra mehaanilisele ventilatsioonile ja intensiivsele ventilatsioonile kuluvat aega. hooldusosakond ( ICU), hoiab ära pikaajalise mehaanilise ventilatsiooniga seotud mädaste-septiliste tüsistuste (mädane ja ventilaatoriga seotud kopsupõletik) teket ning vähendab oluliselt suremust otsese ja kaudse kopsukahjustuse korral. Ravi selgemat ja varajast mõju täheldatakse koos kombineeritud kasutamine pindaktiivse aine-BL endobronhiaalne manustamine ja kopsude "avamise" manööver.

Kliinik tuvastas, et kopsupatsientidel, kes ei reageerinud positiivselt tuberkuloosivastaste ravimite (ATP) ravile 2-6 kuu jooksul, kui raviskeemi lisatakse kahekuuline ravimi inhalatsioonikuur, saavutatakse abacillatsioon. 80,0% patsientidest kopsukoe infiltratiivsete ja fokaalsete muutuste vähenemine või kadumine 100% ja õõnsuse (õõnsuste) sulgemine 70% patsientidest. Seega võimaldab kompleksne tuberkuloosivastane ravim, millele on lisatud pindaktiivse aine-BL inhalatsioonikuuri, saada ravi positiivse tulemuse palju kiiremini ja oluliselt suuremal protsendil patsientidest.

Farmakokineetika

Eksperimentaalselt on näidatud, et pärast surfaktant-BL ühekordset intratrahheaalset manustamist rottidele väheneb selle sisaldus kopsudes 6-8 tunni pärast ja saavutab algväärtuse 12 tunni pärast Ravim metaboliseerub kopsudes täielikult II tüüpi alveolotsüütide poolt. ja alveolaarsed makrofaagid ning ei kogune organismi.

Näidustused

- respiratoorse distressi sündroom (RDS) vastsündinutel, kes kaaluvad sünnihetkel üle 800 g;

- V kompleksne teraapiaÄge kopsukahjustuse sündroom (ALI) ja äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS) täiskasvanutel, mis on põhjustatud otsesest või kaudsest kopsukahjustusest;

- kopsutuberkuloosi kompleksravis nii äsja diagnoositud patsientidel kui ka haiguse retsidiivi korral, infiltratiivse (koos ja ilma) või kavernoosse haigusega kliiniline vorm, sealhulgas Mycobacterium tuberculosis'e ravimiresistentsuse korral kuni mitme ravimiresistentsuseni.

Vastunäidustused

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomiga (RDS):

- intraventrikulaarne hemorraagia III-IV aste;

- õhulekke sündroom (pneumomediastiinum, interstitsiaalne emfüseem);

- eluga kokkusobimatud väärarengud;

- DIC-sündroom koos kopsuverejooksu sümptomitega;

ARDS ja KOK täiskasvanutel:

- vasaku vatsakese südamepuudulikkusega seotud gaasivahetuse häired;

- bronhide obstruktsiooni põhjustatud gaasivahetuse häired;

- õhulekke sündroom.

Kopsutuberkuloosi korral:

- kalduvus hemoptüüsile ja kopsuverejooksule;

- alla 18-aastased lapsed, alates selle kliinilistest uuringutest vanuserühm ei ole läbi viidud ja annuseid ei ole määratud;

- õhulekke sündroom.

Annustamine

Enne ravi alustamist on vaja korrigeerida atsidoosi, arteriaalne hüpotensioon, aneemia, hüpoglükeemia ja hüpotermia. Soovitav on RDS-i röntgenkiirte kinnitamine.

Ravimit manustatakse mikrovooluna, aerosooli kujul läbi nebulisaatori või boolusena. Microjet-manustamise korral süstitakse pindaktiivse aine-BL emulsioon aeglaselt süstla jaoturi abil (annus 75 mg mahus 2,5 ml) 30 minuti jooksul ja aerosooli kujul läbi alveolaarse nebulisaatori - sama annus 60 minutit. Surfactant-BL-i võib manustada boolusena annuses 50 mg/kg kehakaalu kohta (mahus 1,7 ml/kg). Teist ja vajadusel kolmandat korda manustatakse ravimit 8-12 tunni pärast samades annustes, kui lapsel jätkub hapniku kontsentratsiooni suurendamine tarnitavas gaasisegus (FiO 2>0,4). Seda tuleks meeles pidada korduvad süstid surfactant-BL on vähem tõhusad, kui esimene manustamine hilines (hiline).

Raskekujulise RDS-i (teise tüübi RDS, mis areneb sageli täisealistel lastel mekooniumiaspiratsiooni, emakasisese kopsupõletiku, sepsise tõttu) korral tuleks kasutada suurt annust pindaktiivset ainet-BL - 100 mg / kg. Korduvalt manustatakse ravimit ka 8-12-tunnise intervalliga ja vajadusel mõne päeva jooksul.

Pindaktiivse aine-BL kasutamise tõhususe oluline tegur RDS-i kompleksravis vastsündinutel on surfaktant-BL-ravi varajane alustamine, kahe tunni jooksul pärast sündi, kui RDS-i diagnoos on kindlaks tehtud, kuid mitte hiljem kui esimene. päev pärast sündi.

Kõrgsagedusliku võnkeventilatsiooni kasutamine suurendab oluliselt surfaktant-BL-ravi efektiivsust ja vähendab kõrvaltoimete esinemissagedust.

Emulsiooni valmistamine:

Vahetult enne surfaktant-BL (75 mg viaalis) sisestamist lahjendage 2,5 ml 0,9% süstelahust. Selleks lisatakse viaali 2,5 ml sooja (37 °C) 0,9% naatriumkloriidi lahust ja lastakse viaalil 2-3 minutit seista, seejärel segatakse suspensioon õrnalt pudelis ilma loksutamata, emulsioon. tõmmatakse õhukese nõelaga süstlasse, valatakse mööda seina mitu (4-5) korda viaali tagasi kuni täieliku ühtlase emulgeerumiseni, vältides vahu teket. Pudelit ei tohi raputada. Pärast lahjendamist moodustub piimjas emulsioon, mis ei tohiks sisaldada helbeid ega tahkeid osakesi.

Ravimi kasutuselevõtt.

Microjeti tutvustus. Laps eelintubeeritakse ja röga aspireeritakse hingamisteedest ja endotrahheaalsest torust (ET). Oluline on ET õige asukoht ja vastavus hingetoru läbimõõduga, kuna emulsiooni suure lekke korral ET-st mööda (rohkem kui 25% hingamismonitoril või auskultatsioonil), samuti selektiivse intubatsiooni korral. paremasse bronhi või ET kõrgesse asendisse, on surfaktant-BL-ravi efektiivsus oluliselt vähenenud või amortiseerunud. Lisaks sünkroniseeritakse vastsündinu hingamistsükkel ventilaatori töörežiimiga, kasutades rahusteid - või diasepaami ja raske hüpoksia korral - narkootilisi analgeetikume. Pindaktiivse aine-BL ettevalmistatud emulsioon süstitakse läbi kateetri, mis on sisestatud läbi adapteri, millel on täiendav külgsisend ET-sse nii, et kateetri alumine ots ei ulatuks 0,5 cm võrra endotrahheaalse toru alumise servani ilma rõhku langetamata. hingamisring. Pindaktiivse aine ühtlaseks jaotumiseks kopsude erinevates osades ravimi manustamise ajal, kui lapse seisundi raskus seda võimaldab, manustatakse esimene pool annusest lapsega vasakul küljel ja teine ​​pool annusest annust, kui laps on paremal küljel. Sisestamise lõpetamisel tõmmatakse süstlasse 0,5 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust ja sisestamist jätkatakse, et ravimi jäägid kateetrist välja tõrjuda. Soovitatav on mitte desinfitseerida hingetoru 2-3 tunni jooksul pärast surfaktant-BL manustamist.

Aerosooli manustamine surfaktant-BL viiakse läbi inspiratsiooniga sünkroniseeritud ventilaatori ahelasse kuuluva alveolaarse nebulisaatori abil, võimalikult lähedal endotrahheaalsele torule, et vähendada ravimikadusid. Kui see ei ole võimalik, on eelistatav kasutada mikrofluidset või boolusmanustamisviisi. Ultraheli nebulisaatoreid ei saa kasutada aerosooli saamiseks ja ravimi manustamiseks, kuna pindaktiivne aine-BL hävib emulsiooni ultraheliga töötlemisel. Kasutada tuleb kompressortüüpi nebulisaatoreid.

Surfaktant-BL boolus manustamine. Enne ravimi kasutuselevõttu, samuti mikrojuga manustamist, viiakse läbi tsentraalse hemodünaamika stabiliseerimine, hüpoglükeemia, hüpotermia ja metaboolse atsidoosi korrigeerimine. Soovitav on RDS-i röntgenkiirte kinnitamine. Laps intubeeritakse ja röga aspireeritakse hingamisteedest ja ET-st. Vahetult enne pindaktiivse aine-BL kasutuselevõttu saab lapse ajutiselt üle viia käsitsi ventilatsioonile Ambu tüüpi isepaisuva kotiga. Vajadusel rahustatakse last naatriumhüdroksübutüraadi või diasepaamiga. Valmistatud pindaktiivse aine-BL emulsiooni (30 mg/ml) kasutatakse annuses 50 mg/kg mahus 1,7 ml/kg. Näiteks 1500 g kaaluvale lapsele antakse 75 mg (50 mg/kg) 2,5 ml mahus. Ravimit manustatakse boolusena 1-2 minuti jooksul läbi endotrahheaalsesse torusse asetatud kateetri, samal ajal pööratakse laps ettevaatlikult vasakule küljele ja manustatakse esimene pool annusest, seejärel pööratakse paremale küljele ja teine. manustatakse pool annusest. Sissejuhatus lõpetatakse manuaalse sundventilatsiooniga 1-2 minuti jooksul sissehingatava hapniku kontsentratsiooniga, mis on võrdne algväärtusega ventilaatoril või käsitsi ventilatsiooniga, kasutades isepaisuvat Ambu-tüüpi kotti. Kohustuslik on kontrollida hemoglobiini küllastumist hapnikuga, soovitav on kontrollida veregaaside sisaldust enne ja pärast pindaktiivse aine-BL manustamist.

Järgmiseks viiakse laps abiventilatsioonile või sundventilatsioonile ja korrigeeritakse ventilatsiooni parameetreid. Ravimi boolussüst võimaldab teil kiiresti viia terapeutilise annuse alveolaarruumi ja vältida mikrojeti süstimisega kaasnevaid ebamugavusi ja kõrvaltoimeid.

Üle 2,5 kg kaaluvatele vastsündinutele, kellel on teist tüüpi RDS-i raske vorm, manustatakse emulsiooni suure mahu tõttu pool annusest boolusena ja teine ​​pool annusest mikrofluidiseeritakse.

Boolusena manustamist võib kasutada ka surfaktant-BL profülaktiliseks manustamiseks. Tulevikus, sõltuvalt algseisundist ja ravi efektiivsusest, saab last ekstubeerida, võimalusega üle minna kopsude mitteinvasiivsele ventilatsioonimeetodile, säilitades püsiva positiivse hingamisteede rõhu (CPAP).

2. Ägeda kopsukahjustuse sündroomi ja ägeda respiratoorse distressi sündroomi ravi täiskasvanutel.

Surfaktant-BL-ga ravi viiakse läbi endobronhiaalse boolusena, kasutades fiiberoptilist bronhoskoopi. Ravimit manustatakse annuses 12 mg / kg / päevas. Annus jagatakse kaheks süstiks 6 mg/kg iga 12-16 tunni järel.Kuni gaasivahetuse stabiilse paranemiseni (hapnikusisalduse indeksi tõus üle 300) võib olla vajalik ravimi mitu süsti (4-6 süsti). mmHg), kopsude õhulisuse suurenemine rindkere röntgenpildil ja IVL-i võimalus FiO 2-ga.< 0.4.

Enamikul juhtudel ei ületa pindaktiivse aine-BL kasutamise kestus kahte päeva. 10-20% patsientidest ei kaasne ravimi kasutamisega gaasivahetuse normaliseerumine, eriti patsientidel, kellele manustatakse ravimit kaugelearenenud hulgiorgani puudulikkuse (MOF) taustal. Kui kahe päeva jooksul hapnikuga varustamine ei parane, peatatakse ravimi manustamine.

Surfaktant-BL kasutamise efektiivsuse kõige olulisem tegur SOPL/ARDS kompleksravis on ravimi manustamise alustamise aeg. Seda tuleb alustada esimese päeva jooksul (parem kui esimestel tundidel) alates hetkest, kui hapnikuindeks langeb alla 250 mm Hg.

Ravimit võib manustada ka profülaktiliselt krooniliste kopsuhaigustega, sh kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientidele, samuti enne kaugelearenenud rindkere operatsiooni annuses 6 mg/kg ööpäevas, 3 mg/päevas kg pärast 12. tundi

Emulsiooni valmistamine. Enne pindaktiivse aine-BL (75 mg viaalis) lisamist lahjendage 2,5 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses samamoodi nagu vastsündinutel. Saadud emulsioon, mis ei tohiks sisaldada helbeid ega tahkeid osakesi, lahjendatakse täiendavalt 0,9% naatriumkloriidi lahusega 5 ml-ni (15 mg 1 ml-s).

Endobronhiaalne manustamine on parim viis ravimi kohaletoimetamiseks. Surfaktant-BL kasutuselevõtule eelneb põhjalik sanitaar-bronhoskoopia, mis viiakse läbi standardmeetodil. Selle protseduuri lõpus süstitakse mõlemasse kopsu võrdne kogus ravimi emulsiooni. parim efekt saavutatakse emulsiooni sisestamisega igasse segmentaalsesse bronhi. Süstitava emulsiooni maht määratakse ravimi annuse järgi.

Kõige tõhusam viis pindaktiivse aine-BL kasutamiseks SOPL / ARDS-i ravis on ravimi endobronhiaalse manustamise ja kopsude "avamise" manöövri kombinatsioon, pealegi toimub ravimi segmentaalne manustamine vahetult enne manöövrit. kopsude "avamisest".

Pärast ravimi manustamist 2-3 tundi on vaja hoiduda bronhide kanalisatsioonist ja mitte kasutada ravimeid, mis suurendavad röga eraldamist. Intratrahheaalse instillatsiooni kasutamine on näidustatud, kui bronhoskoopia pole võimalik. Emulsioon valmistatakse ülalkirjeldatud viisil. Enne ravimi kasutuselevõttu on vaja läbi viia trahheobronhiaalse puu põhjalik kanalisatsioon, pärast röga äravoolu parandamise meetmete võtmist (vibratsioonimassaaž, asenditeraapia). Emulsioon manustatakse läbi kateetri, mis on sisestatud endotrahheaalsesse torusse nii, et kateetri ots paikneb endotrahheaalse toru avast allpool, kuid alati hingetoru karina kohal. Emulsioon tuleb manustada kahes annuses, jagades annuse pooleks, 10-minutilise intervalliga. Sel juhul võib ka pärast instillatsiooni läbi viia kopsude “avamise” manöövri.

Kopsutuberkuloosi ravi viiakse läbi pindaktiivse aine-BL mitmekordse inhaleerimisega kompleksravi osana täielikult välja töötatud tuberkuloosivastaste ravimite (ATP) ravi taustal, see tähendab, kui valitakse 4-6 tuberkuloosivastast ravimit. empiiriliselt või patogeeni ravimitundlikkuse andmete põhjal, mis ettenähtud annuses ja kombinatsioonis on patsientidele hästi talutavad. Alles siis määratakse patsiendile pindaktiivse aine-BL emulsioon sissehingamisel annuses 25 mg manustamise kohta:

- esimesed 2 nädalat - 5 korda nädalas;

- järgmised 6 nädalat - 3 korda nädalas (1-2 päeva jooksul). Kursuse kestus on 8 nädalat - 28 inhalatsiooni, pindaktiivse aine-BL koguannus on 700 mg. Surfaktant-BL-ravi ajal võib tuberkuloosivastaseid ravimeid vastavalt näidustustele tühistada (asendada). Keemiaravi jätkub pärast pindaktiivse aine-BL-ravikuuri lõppu.

Emulsiooni valmistamine: enne kasutamist lahjendatakse surfaktant-BL (75 mg viaalis) samamoodi nagu vastsündinutel 2,5 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses. Saadud emulsioon, mis ei tohiks sisaldada helbeid ega tahkeid osakesi, lahjendatakse täiendavalt 0,9% naatriumkloriidi lahusega 6 ml-ni (12,5 mg 1 ml-s). Järgmisena viiakse 2,0 ml saadud emulsiooni nebulisaatori kambrisse ja sellele lisatakse õrnalt segades veel 3,0 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust. Seega on nebulisaatori kambris 25 mg pindaktiivset ainet-BL 5,0 ml emulsioonis. See on annus ühe inhalatsiooni kohta patsiendi kohta. Seega sisaldab 1 pudel pindaktiivset ainet-BL kolme inhalatsiooniannust kolmele patsiendile. Inhaleerimiseks valmistatud emulsioon tuleb ära kasutada 12 tunni jooksul, kui seda hoitakse temperatuuril +4°C - +8°C (mitte emulsiooni külmutada). Enne kasutamist tuleb emulsioon hoolikalt segada ja soojendada temperatuurini 36°C-37°C.

Sissehingamine: Inhaleerimiseks kasutatakse 5,0 ml nebulisaatori kambris saadud emulsiooni (25 mg). Sissehingamine toimub 1,5-2 tundi enne või 1,5-2 tundi pärast sööki. Inhaleerimiseks kasutatakse kompressor-tüüpi inhalaatoreid, näiteks "Boreal" firmalt Flaem Nuova, Itaalia või "Pari Boy SX" firmalt Pari GmbH, Saksamaa või nende analoogid, mis võimaldavad pihustada väikeses koguses ravimeid ja on varustatud ökonomaiseriga. seade, mis võimaldab peatada ravimi tarnimise väljahingamise ajal, mis vähendab oluliselt ravimi kadu. Ökonaiseri kasutamine on äärmiselt oluline, et patsiendile antakse terapeutiline annus ravim ilma kadudeta (25 mg). Kui patsiendi seisundi tõsiduse tõttu ei saa ta kogu emulsiooni mahtu kasutada, peate tegema 15-20-minutilisi pause ja seejärel jätkama sissehingamist. Kui enne sissehingamist on palju röga, tuleb see ettevaatlikult välja köhida. Kui 30 minutit enne pindaktiivse aine-BL emulsiooni sissehingamist ilmneb bronhoobstruktsioon, tuleb esmalt sisse hingata beeta-2-agonisti (arsti valikul), mis vähendab bronhide obstruktsiooni. On vaja kasutada ainult kompressorit, mitte ultraheli nebulisaatoreid, kuna pindaktiivne aine-BL hävib emulsiooni ultraheliga töötlemisel. Enne ravimi kasutuselevõttu on vaja läbi viia trahheobronhiaalse puu põhjalik kanalisatsioon pärast röga äravoolu parandamiseks vajalike meetmete võtmist: vibromassaaž, posturaalne teraapia ja mukolüütikumid, mis tuleb välja kirjutada 3-5 päeva enne ravi algust. surfaktant-BL nende määramise vastunäidustuste puudumisel.

Kõrvalmõjud

1. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomiga (RDS):

Surfaktant-BL mikrojuga ja boolusmanustamise korral võib tekkida ET preparaadi obturatsioon või emulsiooni regurgitatsioon. See võib juhtuda, kui ei järgita juhendi osa "emulsiooni valmistamine" (0,9% naatriumkloriidi lahuse kasutamine temperatuuril alla 37 ° C, ebahomogeenne emulsioon), jäik rind, lapse kõrge aktiivsus, kaasas. köhimise, nutmise, ET suuruse ja hingetoru sisediameetri lahknevuse, selektiivse intubatsiooni, pindaktiivse aine-BL sisestamise ühte bronhi või nende tegurite kombinatsiooni kaudu. Kui kõik need tegurid on välistatud või kõrvaldatud, on sel juhul vaja mehhaanilise ventilatsiooni korral lapse sissehingamise tipprõhku (P tipp) korraks tõsta. Kui lapsel ilmnevad hingamisteede obstruktsiooni nähud, kui ta ei hinga mehhaaniliselt, on vaja teha mitu hingamistsüklit, kasutades suurendatud rõhuga manuaalset ventilatsiooni, et ravim liiguks sügavamale. Ravimi aerosoolmeetodi kasutamisel selliseid nähtusi ei täheldata. Hemodünaamika ja hemoglobiini küllastumise (SaO 2) kohustuslik füüsiline ja instrumentaalne kontroll. Madala või äärmiselt madala sünnikaaluga enneaegsetel imikutel võib tekkida kopsuverejooks, tavaliselt 1-2 päeva jooksul pärast ravimi manustamist. Kopsuverejooksu ennetamine seisneb toimiva arterioosjuha varases diagnoosimises ja piisavas ravis. Vere hapniku osalise pinge kiire ja olulise suurenemisega võib areneda retinopaatia. Hapniku kontsentratsiooni sissehingatavas segus tuleks võimalikult kiiresti vähendada ohutu väärtuseni, hoides hemoglobiini hapnikuga küllastatuse eesmärgi vahemikus 86-93%. Mõnel vastsündinul on lühiajaline hüperemia nahka, mis nõuavad ventilatsiooniparameetrite piisavuse hindamist, et välistada mööduvast hingamisteede obstruktsioonist tingitud hüpoventilatsioon. Esimestel minutitel pärast pindaktiivse aine-BL mikrofluidilist ja boolusmanustamist on kopsudes kuulda inspiratsioonil jämedat mullitavat müra. 2-3 tunni jooksul pärast pindaktiivse aine-BL kasutamist tuleb hoiduda bronhide puhastamisest. Sünnitussisese hingamisteede infektsiooniga lastel võib ravimi manustamine suurendada röga eraldumist mukotsiliaarse kliirensi aktiveerumise tõttu, mis võib nõuda nende varasemat rehabilitatsiooni.

2. ARDS ja SOPL täiskasvanutel:

Siiani ei ole pindaktiivse aine-BL-i ravimisel erineva päritoluga SOPL-i ja ARDS-iga spetsiifilisi kõrvaltoimeid täheldatud. Endobronhiaalse manustamisviisi kasutamisel on võimalik gaasivahetuse halvenemine, mis kestab 10 kuni 60 minutit, mis on seotud bronhoskoopia protseduuriga. Arteriaalse hemoglobiini küllastumise hapnikuga (SaO 2) langusega alla 90% on vaja ajutiselt tõsta positiivset väljahingamise lõpprõhku (PEEP) ja hapniku kontsentratsiooni patsiendile tarnitavas gaasisegus (FiO 2). Surfaktant-BL endobronhiaalse manustamise ja kopsude "avamise" manöövri kombinatsiooni korral gaasivahetuse halvenemist ei täheldatud.

3. Kopsutuberkuloosiga:

Kopsutuberkuloosi ravis 60-70% patsientidest pärast 3-5 inhalatsiooni suureneb röga eritumise maht või ilmub röga, mida enne inhalatsioonide algust ei olnud. Märgitakse ka "kerge rögaeritumise" mõju, samal ajal kui köha intensiivsus ja valu vähenevad oluliselt ning treeningutaluvus paraneb. Need objektiivsed muutused ja subjektiivsed aistingud on ilmingud otsene tegevus surfaktant-BL ja need ei ole kõrvaltoimed.

Üleannustamine

Surfaktant-BL manustamisel hiirtele intravenoosselt, intraperitoneaalselt ja subkutaanselt annuses 600 mg/kg ja inhalatsiooni teel rottidele annuses 400 mg/kg ei põhjusta muutusi loomade käitumises ja seisundis. Loomade surm ei olnud mingil juhul. Kliinilisel kasutamisel üleannustamise juhtumeid ei täheldatud.

ravimite koostoime

Surfactant-BL-i ei saa kasutada koos rögalahtistitega, kuna viimased eemaldavad manustatud ravimi koos rögaga.

erijuhised

Pindaktiivse aine-BL kasutamine vastsündinute ja täiskasvanute kriitiliste seisundite raviks on võimalik ainult spetsialiseeritud intensiivravi osakonnas ja kopsutuberkuloosi raviks - haiglas ja spetsialiseeritud tuberkuloosivastases dispanseris.

1. Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ravi vastsündinutel.

Enne pindaktiivse aine-BL kasutuselevõttu on vajalik tsentraalse hemodünaamika kohustuslik stabiliseerimine ja metaboolse atsidoosi, hüpoglükeemia ja hüpotermia korrigeerimine, mis mõjutab negatiivselt ravimi efektiivsust. Soovitav on RDS-i röntgenkiirte kinnitamine.

2. SOPL ja ARDS ravi.

Ravimit tuleks kasutada osana SOPL-i ja ARDS-i terviklikust ravist, mis hõlmab ratsionaalset hingamise toetamist, antibiootikumravi, piisava hemodünaamika ning vee ja elektrolüütide tasakaalu säilitamist.

Pindaktiivse aine-BL kasutamise küsimus OOP-is koos raske hulgiorgani puudulikkusega (MOF) tuleks otsustada individuaalselt, sõltuvalt MOF-i muude komponentide korrigeerimise võimalusest.

3. Kopsutuberkuloosi ravi.

Harvadel juhtudel, pärast 2-3 inhalatsiooni, võib tekkida hemoptüüs. Sel juhul on vaja ravi pindaktiivse ainega-BL-ga katkestada ja jätkata 3-5 päeva pärast.

Kokkusobimatust ühegi tuberkuloosivastase ravimi pindaktiivse ainega BL ei täheldatud. Puuduvad andmed koostoimete kohta aerosoolsete tuberkuloosivastaste ravimitega, seetõttu tuleks seda kombinatsiooni vältida.

Mõju sõidukite juhtimise võimele ja juhtimismehhanismidele

Surfaktant-BL-ravi läbiviimine ei mõjuta autojuhtimise võimet.

Rasedus ja imetamine

Seda kasutatakse vastavalt elutähtsatele näidustustele ARDS-i ravis.

Rakendus lapsepõlves

Ravimit kasutatakse respiratoorse distressi sündroomi (RDS) raviks vastsündinutel, kes kaaluvad sünnihetkel üle 800 g. Vastunäidustatud:

Intraventrikulaarsed hemorraagiad III-IV aste;

- õhulekke sündroom (pneumotooraks, pneumomediastinum, interstitsiaalne emfüseem);

- eluga kokkusobimatud väärarengud;

- DIC-sündroom koos kopsuverejooksu sümptomitega;

Vastunäidustatud alla 18-aastastel lastel ARDS-i, SOPL-i ja kopsutuberkuloosi raviks, kuna selles vanuserühmas ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud ja annuseid ei ole määratud.

Apteekidest väljastamise tingimused

Retsepti alusel. Kasutatakse haiglatingimustes.

Ladustamise tingimused

Valguse eest kaitstud kohas, temperatuuril mitte üle miinus 5 ° C. Hoida lastele kättesaamatus kohas. Kõlblikkusaeg - 1 aasta.

abstraktne. Jeršov A.L. Pindaktiivse aine muutmine ja asendamine ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Ülevaade.

Kopsu pindaktiivse aine inaktiveerimine võib olla oluline ägeda kopsukahjustuse ja ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Pindaktiivsete ainete muutuste mehhanismid ARDS-is hõlmavad järgmist: 1) pindaktiivsete ühendite (fosfolipiidid, apoproteiinid) puudumine alveoolide haigete II tüüpi rakkude poolt vähenenud tekke/vabanemise tõttu või suurenenud materjalikadu tõttu (see omadus hõlmab muutusi rakkude suhtelises koostises). pindaktiivse aine fosfolipiidi ja/või apoproteiini profiilid); 2) pindaktiivse aine funktsiooni pärssimine plasmavalgu lekkega; 3) pindaktiivsete fosfolipiidide ja apoproteiinide "inkorporeerimine" polümeriseerivasse fibriini hüaliinmembraani moodustumisel; ja 4) pindaktiivsete ühendite kahjustamine/inhibeerimine põletikuliste vahendajate (proteaasid, oksüdandid, mittepindaktiivsed lipiidid) poolt. Pindaktiivse aine düsfunktsiooni ravi eksogeensete pindaktiivsete ainete tilgutamisega võib parandada gaasivahetust ja kopsumehaanikat. Raviks kasutatavad pindaktiivsed ained erinevad oma omaduste ja toime poolest, nii et kui teraapias kaalutakse erinevaid pindaktiivseid aineid, on oluline kaalutlus resistentsus inaktiveerimise suhtes. Lisaks enneaegsetele imikutele määratletud asendusravi klassikalistele eesmärkidele (kopsude vastavuse ja gaasivahetuse kiire paranemine) peab see lähenemisviis hingamispuudulikkusega täiskasvanutel arvesse võtma selle mõju peremeesorganismi kaitsevõimele ning põletikulistele ja proliferatiivsetele protsessidele.

1. Lühiteave pindaktiivse aine füsioloogilisest rollist normaalse ja ägeda kopsukahjustuse korral

Kopsu 1 pindaktiivne aine 2 - fosfolipiidide segu, mis koosneb 2 faasist: madalam (hüpofaas, vedel), sisaldab glükoproteiine ja silub epiteeli ebakorrapärasusi; samuti pinnafaas (opofaas) - monomolekulaarne fosfolipiidkile, hüdrofoobsed alad, mis on suunatud alveoolide valendiku poole. Pindaktiivse aine peamised bioloogilised omadused vähenevad alveoolide pindpinevusjõudude vähenemiseni (peaaegu 10 korda); osalemine kopsude antimikroobses kaitses ja ödeemivastase barjääri moodustamises, vältides vedeliku "higistamist" kopsukapillaaridest alveoolide luumenisse.

1. Kopsu pindaktiivse ainega sarnaseid bioloogilisi struktuure on leitud sisekõrvast (Corti elund), Eustachia torust ja neerudest. Selles ülevaates me räägime kopsude pindaktiivse aine kohta.

2. Sõna "surfactant" on lühend ingliskeelsest fraasist "surfactant"

Pindaktiivsete ainete kahjustus on kahtlemata üks peamisi lülisid ägeda kopsukahjustuse (ALI 3) ja selle kõige raskema vormi, täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi (ARDS 4) patogeneesis. See ülevaate osa esitab üldandmed pindaktiivsete ainete süsteemi koostise, metabolismi ja toimimise kohta täiskasvanute kopsudes normaalsetes tingimustes ja selle patoloogia korral.

3. Ingliskeelses kirjanduses: akuutne kopsukahjustus (ALI)

4. Ingliskeelses kirjanduses - akuutne pulmonaalne distressi sündroom: akuutne respiratoorse distressi sündroom (ARDS). Sõnal "häda" selles nimes pole vene keeles täpset vastet ja seda saab tõlkida nii "hädas", kui ka "haige, ebanormaalne". Huvitav on see, et slängikõnes kasutatakse seda sõna mõnikord ka tähenduses "pigistamine, pigistamine".

Ühend. Kopsu pindaktiivse aine eraldas ja kirjeldas J. A. Clements 1957. aastal. See kopsu struktuur on saladus, mida toodavad mõned kopsude hingamispiirkonna rakud. Selle kõige ilmsem ja seni uuritud funktsioon on vähendada pindpinevusjõude, mis kipuvad vähendama alveoolide raadiust.
Kõigil imetajatel on pindaktiivsel ainel üsna sarnane koostis, mis sisaldab ligikaudu 90% lipiide ja 10% apoproteiine, mida nimetatakse pindaktiivseteks valkudeks (SP). Praegu on SP-A, -B, -C, -D isoleeritud. Pindaktiivse aine lipiidide fraktsiooni moodustavad peamiselt fosfolipiidid: dipalmitoüülfosfatidüülkoliin (DPPC) - 45%, fosfatidüülkoliin - 25%, fosfatidüülglütserool - 5%, ülejäänud fosfolipiidid - 5%, fosfolipiidfosfatidüülkoliini fraktsioon, sisaldab ka linfosfataanfosfaati. fatidüülseriin (ainult 5%). Muud pindaktiivsed lipiidid - kolesterool, triglütseriidid, küllastumata rasvhape ja sfügnomüeliin koos moodustavad umbes 10%. Ilmselt mängib DPPC kõige olulisemat rolli pindpinevusjõudude vähendamisel. Pindaktiivse aine valgukomponentide füsioloogiline väärtus on samuti üsna kõrge: SP-B ja SP-C on hüdrofoobsed ja osalevad peamiselt pindpinevuste vähendamise protsessides, samas kui SP-A ja SP-D on hüdrofiilsed ja nende roll on peamiselt taandatud osalemisele infektsioonivastases kopsukaitses.

Ainevahetus. Pindaktiivne aine sünteesitakse II tüüpi alveolotsüütides ja Clara rakkudes, kus see võib akumuleeruda osmiofiilsete (seega lipiidsete) lamellkehadena ja seejärel eksotsütoosi teel sekreteerida alveoolide luumenisse (vt joonis 1). Sekretsiooni käigus muundub pindaktiivse aine algne, ruumiliselt "keerdunud" struktuur (nimetatakse "lamellkehadeks") "lahtivoltimisel" torukujuliseks müeliiniks ja ümbritseb õhu/vedeliku piirpinnal alveoolide sisepinda monokihina. lipiididest ja valkudest. Fosfatidüülkoliini molekulid sünteesitakse peamiselt mööda tsütidüültrifosfaadi rada, seda protsessi reguleerivad ensüümid fosforüülkoliintsütidüültransferaas ja koliinfosfotransferaas. SP-d glükosüülitakse 5 Golgi aparaadis ja kombineeritakse seejärel fosfolipiididega. Tsükliliste muutuste ajal alveoolide sisepinna piirkonnas, mis on seotud hingamisteede liigutused, pindaktiivse aine kile hävib järk-järgult ja muutub väikesteks vesiikuliteks (vesiikuliteks), mille II tüüpi alveotsüüdid resünteesiks kinni püüavad või alveolaarsete makrofaagide fagotsütoosi tõttu hingamistsoonist täielikult eemaldatakse. Pindaktiivse aine uute portsjonite süntees ja vesiikulite kasutamine toimub üsna kiiresti. Kui aga verevool läbi kopsu mõne osa peatub (näiteks emboolia tagajärjel), siis varem sünteesitud pindaktiivne aine hävib kiiresti ja värskete portsjonite tootmine peatub.

5. Valkude glükosüülimine põhineb glükoosi, fruktoosi ja galaktoosi võimel astuda glükosüülimisreaktsioonidesse aminorühmadega, mis on osa valkude, lipiidide ja nukleiinhapete struktuurist.

Tihedas keskkonnas tsentrifuugimisel saab pindaktiivse aine jagada kaheks fraktsiooniks: niinimetatud "suurteks agregaatideks" (surfaktantide suured agregaadid, LA-d), mis koosnevad sekreteeritud lamellkehadest ja torukujulisest müeliinist, samuti väiksema tihedusega fraktsiooniks, pindaktiivseks aineks (small aggregates of surfactant, SA), mida esindavad vesikulaarsed moodustised. Kui suured agregaadid (LA-d) sisaldavad SP-d ja neil on tervetes kopsudes väärtuslikud biofüüsikalised omadused, siis väikesed agregaadid (SA-d) sisaldavad ebaolulises koguses SP-d ja neil on katsetes nõrk bioloogiline aktiivsus nii in vivo kui ka in vitro .

Andmed Veldhuizen RA jt eksperimentaalsest tööst. viitavad sellele, et LA-d muutuvad tsüklilisuse mõjul metaboolseks SA-deks mehaanilised mõjud pindaktiivse aine kilel (tüüpiline näide on mehaanilise ventilatsiooni ajal kopsudesse pumbatava respiratoorse segu rõhu mõju), samuti mõnede proteaaside, eriti ensüümi konvertaasi mõjul. LA-de konverteerimise protsess pindaktiivse aine LA-de fraktsiooni uute osade pideva sünteesi taustal võimaldab säilitada suhteliselt stabiilse LA-de/SA-de suhte tervete täiskasvanute alveoolide luumenis.

Kopsu patoloogiliste protsesside käigus võivad hingamistsoonidesse ilmuda muud ensüümid (peale konvertaasi), mis on samuti võimelised algatama LAsSA-de konversiooni. Esiteks tuleks sellele ensüümide rühmale omistada neutrofiilide elastaas. Alveoolide luumenis toimuvate ensümaatiliste protsesside patoloogilise aktiveerimise tulemusena on võimalik bioloogiliselt passiivse SA-de fraktsiooni kiire suurenemine ja bioloogiliselt väärtuslikuma pindaktiivse aine fraktsiooni LA-de ammendumine.

Funktsioon. Nagu eespool mainitud, on pindaktiivse aine põhiülesanne vähendada õhu/vedeliku interaktsioonitsoonis alveooli siseseinale mõjuvaid pindpinevusjõude.

Pindpinevus on jõud, mida tavaliselt mõõdetakse düünides ja mis mõjub vedeliku pinnal 1 cm pikkusele mõttelisele segmendile põikisuunas. See jõud on tingitud asjaolust, et molekulidevaheline sidusus vedeliku sees on palju tugevam kui selle piirpinnal gaasiga. Seetõttu toimub alati ühesuunaline protsess vedeliku pinna maksimaalse vähendamise suunas. hea näide See nähtus on seebimullide moodustumine. Nende seinad kipuvad nii palju kui võimalik kokku tõmbuma ja selle tulemusena moodustub sfääriline pind, mille pindala on antud mahu jaoks minimaalne. Sellise mulli sees on rõhk, mis on Laplace'i seaduse kohaselt võrdne P = 4/r, kus on pindpinevus õhu/vedeliku piirpinnal; r on mulli raadius. Vedelikuga vooderdatud alveoolides osaleb rõhu tekitamises ainult üks pind, mitte kaks, nagu seebimullis, seetõttu tuleks selle võrrandi lugejasse panna mitte 4, vaid 2. Sel juhul on P gradient jõududest, mille tegevus on suunatud alveoolide läbimõõdu vähendamisele ja lõpuks nende koostööle.

Pindpinevusjõudude neutraliseerimise mehhanismide puudumisel suureneb P väärtus paralleelselt alveooli raadiuse vähenemisega, mis mõnel juhul põhjustab kopsupatoloogia korral hingamistsoonide atelektaasid.

Pindaktiivse aine toimemehhanism pindpinevusele on järgmine. Õhukese pindaktiivse aine kihi moodustumine alveolaarse epiteeli välispinda katval vedelikul on määratud heterogeense füüsilised ja keemilised omadused Nii hüdrofoobsete kui ka hüdrofiilsete otstega DPCP molekulid. Nende vahel mõjuvad molekulaarsed tõukejõud vastanduvad veemolekulide vahelistele külgetõmbejõududele, mis põhjustavad pindpinevusi. Selle vähenemist pindala vähenemisega seletatakse DPPC molekulide tihedama külgnemisega üksteisega, mille tõttu suureneb molekulide vastastikune tõukejõud.

Alveoolide kokkuvarisemisega võivad kaasneda või sellele eelneda kopsuturse nähtused, mis on põhjustatud nii alveolaar-kapillaarbarjääri suhtes risti mõjuva hüdrostaatilise rõhu tõusust kui ka alveolaarkapillaaride seina poorsuse suurenemisest.

Inimlootes hakkab pindaktiivset ainet sünteesima piisavas koguses 27-29 loote arengunädalal. Enneaegse lapse sünnil raseduse varasemates staadiumides põhjustab pindaktiivse aine puudumine alveoolide pindpinevusjõudude järsu suurenemise, mis suurendab märkimisväärselt energiatarbimist hingamise ajal ja aitab kaasa hingamislihaste kiirele väsimisele. Sellises olukorras on tavaliselt vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele, kuid selle kasutamine võib mõnel juhul põhjustada olukorra edasist halvenemist ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustuse tõttu. Sellises olukorras on eksogeense pindaktiivse aine kasutamine patogeneetiliselt põhjendatud ravimeetod ja võib suurendada mehaanilise ventilatsiooni efektiivsust, aga ka enneaegsete vastsündinute ellujäämist.

Eksogeensete pindaktiivsete ainete kasutamist peetakse üheks olulisemaks komponendiks enneaegsete imikute respiratoorse distressi sündroomi ravis. Täiskasvanud patsientidel ei ole ARDS-i tekkega iseloomulik mitte niivõrd pindaktiivse aine tootmise puudulikkus, vaid selle kahjustus, mis loomulikult põhjustab alveoolide geomeetria ebastabiilsust ja kalduvust nende atelektaasid. See tingimus nõuab enamikul juhtudel ka mehaanilist ventilatsiooni. Kuid erinevalt enneaegsete imikute olukorrast ei ole eksogeense pindaktiivse aine määramine selles patsientide rühmas kõigis olukordades efektiivne, kuna ARDS-i tekkega seotud patogeneetilised mehhanismid on oluliselt keerulisemad. Huvitaval kombel on pindaktiivse aine suhteline kogus terve täiskasvanu kopsudes vaid 5-15 mg/kg kehakaalu kohta ja see väärtus on väiksem kui tervetel vastsündinutel.

Viimastel aastatel on tähelepanu pälvinud pindaktiivse aine roll kopsude antimikroobse kaitse süsteemis. SP-A ja SP-D kuuluvad kollektiinide perekonda, millel on võime seonduda mikroobse seina pinnaga ja hõlbustada seeläbi patogeenide opsoniseerumist ja sellele järgnevat fagotsütoosi. Eksperimentaalne kinnitus pindaktiivse aine rolli kohta kopsude antimikroobses kaitses saadi uuringutes transgeensete loomadega, kellel ei ole pindaktiivse aine struktuuris SP-A ja SP-D. Läbiviidud katsetes näitasid need loomad normaalsete loomadega võrreldes oluliselt suuremat vastuvõtlikkust bakteriaalsete ja viiruslike kopsuinfektsioonide suhtes.

Mukotsiliaarse kliirensi normaalse toimimise korral aitab pindaktiivne aine eemaldada ka sissehingatava õhuga alveolaarsesse luumenisse sattunud võõraid mikroosakesi.

Pindaktiivsete ainete süsteemi muutused kopsukahjustuse korral

Juba esimeses ARDS-i kliiniku kirjelduses, mille viisid läbi Ashbaugh DG et al. , eeldati, et pindaktiivse aine kahjustus mängib selle sündroomi väljakujunemise patogeneesis olulist rolli. Seejärel leidis see hüpotees korduvalt kinnitust.

ARDS-iga patsientidelt saadud bronhoalveolaarse loputusvedeliku (BALF) analüüs, samuti eksperimentaalsed mudelid, näitab alati endogeense pindaktiivse aine süsteemis väljendunud muutusi. Eelkõige on kirjeldatud DPPC, fosfatidüülglütserooli ja pindaktiivse ainega seotud valkude taseme langust; tuvastati pindaktiivsete ainete agregaatide variantide vahekordade muutus: funktsionaalselt aktiivse (LA) vähenemine ja mitteaktiivse (SA) fraktsiooni suurenemine.

ARDS-iga muutuvad ka pindaktiivse aine füsioloogilised omadused: see kaotab oma elastsed omadused, laguneb hingamisel tsüklilisel venitamisel kiiremini ja vähemal määral mõjutab alveoolide sees olevaid pindpinevusjõude. Hiljuti on avaldatud andmeid, mis viitavad kõrgele eelsoodumusele ARDS-i tekkeks isikutel, kellel on SP-B struktuursed, geneetiliselt määratud muutused [25, 56]. Huvitav on see, et see geneetiline eelsoodumus ARDS-ile on naistele iseloomulikum. Võib-olla selgitavad need andmed üldtuntud tõsiasja, et ARDS areneb ainult suhteliselt väikesel osal patsientidest, kellel on selle raske patoloogia üks või isegi mitme riskifaktori kombinatsioon.

Pindaktiivsete ainete süsteemi defektide esinemise mehhanismid ARDS-is on seotud nii selle ühendi sünteesi (ja / või sekretsiooni) halvenemisega II tüüpi alveotsüütides kui ka lipiidide ja valkude kiirenenud lagunemisega alveolaarses luumenis. Võimalik, et pindaktiivsete ainete komponentide (eriti SP) tuvastamine mõne ARDS-iga patsiendi vereplasmas võib olla seotud alveolaar-kapillaarbarjääri suurenenud poorsusega ja nende ühendite sisenemisega süsteemsesse vereringesse. Seda seni veel ebapiisavalt uuritud pindaktiivse aine "väljapesemise" protsessi alveoolidest kapillaarikihti saab võimendada irratsionaalsete ventilatsioonirežiimide mõjul, mis viivad kopsuvigastuse mehaanilise ventilatsiooni, s.o. ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustuse tekke tagajärjel. Hiljuti on tehtud ettepanek kasutada plasma SP-D kontsentratsiooni määramist prognostilise kriteeriumina ALI / ARDS-iga inimestel. Tuleb märkida, et SP-d, eriti SP-A-d, SP-B-d ja SP-D-d toodavad inimkehas ainult alveotsüüdid ja terved inimesed väljaspool kopse füsioloogilistes tingimustes ei määrata. Nende esinemist veres saab kasutada kopsukoe kahjustuse markerina alumiste hingamisteede üsna mitmekesise patoloogia korral.

ARDS-i eksudatiivses staadiumis, mis väljendub märkimisväärse koguse plasmavalkude sisenemises alveoolide luumenisse, tekivad uued pindaktiivse aine kahjustamise mehhanismid. Sel juhul inhibeerivad plasmavalkud omapäraselt allesjäänud pindaktiivse aine (LA) fragmente, mis on tingitud nende konkureerivast väljatõrjumisest alveoolide seina sisepinna õhu/vedeliku liidesest. Koos muude mehhanismidega on kopsuarteri harude trombembooliaga seotud ka pindaktiivse aine inaktiveerimise protsess verevalkude poolt. Sellistel juhtudel tekkiv alveolaar-kapillaarbarjääri poorsus põhjustab plasmavalkude "higistamist" alveolaarsesse luumenisse, pindaktiivse kile neutraliseerimist ja atelektaaside ilmnemist. Samas seoses pakuvad huvi Strayer DS jt andmed. [77], kes näitas eksperimentaalselt SP-A kaitsvaid omadusi seoses vere fibrinogeeni inhibeeriva toimega pindaktiivsele ainele.

Eksperimentaalsed uuringud nagu in vivo ja in vitro näitavad, et eksogeense pindaktiivse aine suurte annuste määramine ARDS-i eksudatiivses staadiumis võib mõnel juhul põhjustada positiivse kliiniline toime tingitud pöördprotsessist alveoolides ja L A s füsioloogilise kihi taastumisest alveooli seintel.

2. Teraapia eksogeensete pindaktiivsete preparaatidega ägeda kopsukahjustuse korral
ja täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom.

Viimase kahe aastakümne jooksul on avaldatud suur hulk väga vastuolulisi andmeid eksogeense pindaktiivse aine kasutamise tõhususe kohta ALI ja ARDS-iga patsientidel. Enamasti on need üksikute vaatluste või uuringute kirjeldused väikestes patsientide rühmades ja eksperimentaalsed mudelid. Praeguseks on olnud selgelt ebapiisav arv kontrollitud randomiseeritud kliinilisi uuringuid eksogeense pindaktiivse aine efektiivsuse kohta ARDS-is, mis vastavad kaasaegsetele standarditele.

Ühes vähestest uuringutest manustati patsientidele aerosoolina sünteetilist pindaktiivset ainet "Exosurf" (GlaxoSmithkline, USA; 13,5 mg/ml DPPC) annuses 112 mg/kg/päevas 5 päeva jooksul. Uuring viidi läbi 725 patsiendil, kellel oli ARDS sepsise taustal. Exosurfi mõju rakendamisel ei tuvastatud statistiliselt olulist mehhaanilise ventilatsioonita veedetud päevade arvu vähenemist esimese 28 haiguspäeva jooksul ega suremuse vähenemist. Surnud patsientide protsent oli uuringu- ja kontrollrühmas võrdne (mõlemas 41%).

Teise väiksema patsientide arvuga uuringu viisid 1997. aastal läbi Gregory TJ et al. [27]. Sel juhul kasutati modifitseeritud looduslikku veise pindaktiivset ainet "Survanta" (25 mg/ml), mis paigaldati otse Hingamisteed patsiendid erinevate skeemide järgi: 1) 8 annust 50 mg/kg; 2) 4 annust 100 mg/kg ja 3) 8 annust 100 mg/kg 28 päeva jooksul. Parimad tulemused olid teisel patsientide rühmal, kus suremus oli 18,8% (võrdluseks, kontrollrühmas, kes ei saanud eksogeenset pindaktiivset ainet, oli see näitaja 43,8%).

Veel üks üsna mahukas uuring oli seotud rekombinantse pindaktiivse aine "Venticute" kliinilise uuringuga (Byk Pharmaceuticals, Saksamaa). Ravimi esialgne testimine väikesel ARDS-iga patsientide rühmal näitas üsna julgustavaid tulemusi. Sellega seoses viidi 2001. aastal läbi Venticute kliiniliste uuringute laiendatud etapp. Uuring viidi paralleelselt läbi USA-s, Euroopas ja Lõuna-Aafrikas. Ravimi annus oli fosfolipiidide osas 200 mg/kg. Kõigi rahvusvahelises eksperimendis osalenud riikide aruannetes täheldati "Venticute"i kasutamise tulemusena statistiliselt olulist hapnikuga varustatuse paranemist, kuid olulisi muutusi suremuse tasemes ja pikkuses ei olnud võimalik saada. patsientide viibimine mehaanilisel ventilatsioonil. 448 patsiendi ravi ja vaatluse käigus saadud kogu kogutud materjali järgneval üldistaval analüüsil selgus aga, et ARDS-i sekundaarse variandi, s.o. mis tekkis varasema bakteriaalse või keemilise kopsukahjustuse (kopsupõletik, aspiratsioon) taustal, vähenes pärast ravi Venticute'iga statistiliselt oluline suremuse tase. Samal ajal näitas see üsna mahukas ja hästi kontrollitud uuring eksogeensete pindaktiivsete ainetega ravi kliinilist vastuvõetavust, samuti tõsised tüsistused"Venticute" kasutamise ajal ARDS-iga patsientidele. Viimane asjaolu kinnitas varem teistes uuringutes saadud andmeid eksogeense pindaktiivse aine ohutuse kohta ARDS-iga patsientidele.

Võib arvata, et tehtud töö tulemused paistsid "Venticute" tootjatele ja rahvusvahelise uuringu korraldajatele mõnevõrra heidutavad. Siiski ei tohiks suremuse veenva vähenemise ja mehaanilisel ventilatsioonil viibimise pikkuse puudumisel üheselt tõlgendada eksogeensete pindaktiivsete ainete preparaatide täielikku ebaefektiivsust. Pigem viitavad need tulemused vajadusele kõike põhjalikumalt uurida keerulised mehhanismid seotud ARDS-i patogeneesiga, samuti ebapiisavalt arvesse võetud erinevate väliste ja sisemiste teguritega, mis mõjutavad pindaktiivse ravi efektiivsust. See tähendab, et selles rühmas on uimastite kasutamisel vaja ratsionaalsemat ja individuaalsemat lähenemist.

Mõistmine vajadusest optimeerida kaubanduslike pindaktiivsete preparaatide väljakirjutamist ARDS-i jaoks viis loomulikult asjaolude otsimiseni, mis suurendavad või vähendavad seda tüüpi ravi efektiivsust. Praegu on nende erinevate tegurite hulgas kõige olulisemad:

1. ARDS-i patogeneetiline variant ja raskusaste;
2. Koostisosade kvalitatiivne ja kvantitatiivne koostis eksogeense pindaktiivse aine valmistamisel;
3. Ravimi manustamise maht, sagedus ja meetod; mehaanilise ventilatsiooni režiim pindaktiivse aine sisestamise ajal ja järgmisel järgneval perioodil;
4. Optimaalse aja valimine asendusravi alustamiseks ja lõpetamiseks.

ARDS-i arengu patogeneetilised tunnused

Vastavalt kollektiivsele kontseptsioonile "RDSV" on praegu ühendatud sarnased kliinilised ilmingud mis tulenevad haigustest ja patoloogilistest seisunditest, mis on etiopatogeneesis väga heterogeensed. Siin on vaid pealiskaudne ja kaugeltki täielik loetelu põhjustest, mis võivad põhjustada ARDS-i esinemist:

1. Hajus kopsuinfektsioonid (viiruslikud, bakteriaalsed, mükootilised, pneumotsüstiidid).
2. Mao sisu aspireerimine Mendelssohni sündroomiga, vesi - uppumisega.
3. Toksiinide ja ärritavate ainete (kloor, NO 2, teatud tüüpi suits, osoon, kõrge O 2 kontsentratsioon) sissehingamine.
4. Üleannustamisest tingitud kopsuturse ravimid(heroiin, metadoon, morfiin, dekstropropoksüfeen).
5. Mõnede mitte-narkootiliste ravimite (nitrofurantoiin) kõrvaltoime.
6. Immunoloogiline reaktsioon erinevatele antigeenidele (Goodpasture'i sündroom, süsteemne erütematoosluupus).
7. Kõik vigastused, sealhulgas põletused, millega kaasneb hüpotensioon.
8. Organismi süsteemsed reaktsioonid kopsuvälistele protsessidele (gramnegatiivse mikrofloora põhjustatud septitseemia); hemorraagiline pankreatiit, lootevee emboolia, rasvaemboolia).
9. Kardiopulmonaalne ümbersõit ("kopsupump", "perfusioonijärgne kops") jne.

Pelosi P. et al. rõhutab hiljuti avaldatud ülevaates ja ka oma varasemas töös otstarbekust eristada vähemalt kahte ARDS-i varianti: 1) mis tuleneb otsesest kopsukahjustusest (pulmonaalne ARDS, ARDSp) ja 2) mis kujutab endast sekundaarset protsessi raske kopsuväline patoloogiline seisund (ekstrapulmonaalne ARDS, ARDSexp). Ülaltoodud ülevaates kinnitab selle lähenemisviisi õiguspärasust näide objektiivselt olemasolevatest erinevustest nende kahe ARDS-i vormi arengu patofüsioloogias, kopsudes toimuvate patoloogiliste protsesside biokeemilise ja immuunse aktiveerimise radades; erinevused nendes patsientide alarühmades saadud morfoloogilistes, histoloogilistes ja radioloogilistes andmetes, samuti diferentseerivate lähenemisviiside otstarbekus kopse kaitsvate ventilatsioonirežiimide valikul ja medikamentoosse ravi läbiviimise individualiseerimisel.

Sarnane lähenemine ARDS-i kahe variandi valikule sisaldub Korea teadlaste töödes. Näiteks leidsid nad, et ARDSexp-iga patsientidel paranes PaO 2 /FIO 2 indikaator mehaanilise ventilatsiooni ajal lamavas asendis 30 minutiga 63%, samas kui ARDSp-ga patsientidel suurenes see näitaja vaid 23% ja see võttis aega. 2 tundi.

Arvestades ARDS-i põhjuste muljetavaldavat mitmekesisust ja patsientide ravivastuse varieeruvust erinevates patsientide alarühmades (isegi patsiendi torso asendi suhtes mehaanilise ventilatsiooni ajal), on ühtse ja diferentseerimata lähenemise korral raske oodata ühtseid tulemusi. eksogeense pindaktiivse aine määramine. Seda võib kinnitada Seeger W. et al. ARDS-i (ARDSp) primaarse kopsuvormiga patsientide suremus oluliselt väiksem eksogeense pindaktiivse aine kasutamisel.

Tuleb märkida, et soov tuvastada ARDS-i patofüsioloogilisi variante ilmnes suhteliselt hiljuti ja seda ei toeta kõik selles valdkonnas töötavad spetsialistid. Väga kriitiline suhtumine sellesse lähenemisviisi on kirjas Callister M.E. ja Evans T.W. kes usuvad, et ARDS-i erinevate vormide jaotamine nõuab tasakaalustatumat lähenemist ja peaks muu hulgas põhinema patsientide alarühmade suremuse taseme erinevustel.

Eksogeense pindaktiivse aine kvalitatiivse koostise tunnused

Mõnede praegu toodetavate kaubanduslike pindaktiivsete ainete preparaatide omadused on esitatud tabelis 1. Avaldatud andmete kokkuvõte eksogeense pindaktiivse aine erinevate võimaluste kasutamise kohta ARDS-is võimaldab meil järgmised järeldused: valku sisaldavatel ravimvormidel on suurem terapeutiline toime ja selle ravimirühma sees BALF-i baasil valmistatud ravimvormidel. Näiteks preparaadi bLES (Kanada), mille lähteaineks on veise BALF, kasutamine eksperimentaalses mudelis parandas gaasivahetust oluliselt võrreldes Survanta preparaadiga (USA), mis on valmistatud kopsukoest. veised Tuleb märkida, et need kaks preparaati erinevad oluliselt lipiidide sisalduse poolest (vt tabel 1). See asjaolu võib ilmselt mõjutada ka nende kohaldamise tõhusust.

Lisaks lipiidide sisalduse erinevustele saab eksogeense pindaktiivse aine terapeutilist efektiivsust määrata SP, eriti SP-B ja SP-C kontsentratsiooniga. Suhteliselt hiljutised loomkatsed on näidanud eksogeense pindaktiivse aine "Venticute" (Saksamaa) (Saksamaa), mis sisaldab rekombinantset SP-C koos DPPC ja teiste lipiididega ning "bLES", mis põhineb loodusliku veise lipiidiekstraktil, üsna võrreldavat terapeutilist efektiivsust ARDS-is. pindaktiivset ainet.

Võib-olla kaovad pindaktiivsete ainete asendajate sünteetilised bioloogiliselt aktiivsed komponendid alveoolide luumenist varem kui nende looduslikud kolleegid. Beresford M.W. ja Shaw N.J. näidati, et SP - B tase BALF-is, mis tehti päev pärast kahe erineva eksogeense pindaktiivse aine vormi kasutuselevõttu, oli oluliselt madalam rühmas, kes kasutas ravimit sünteetilisest toorainest, võrreldes rühmaga, kes sai eksogeenset pindaktiivset ainet. looduslikust toorainest.

Samas tuleb bioloogilise tooraine baasil valmistatud eksogeensete pindaktiivsete preparaatide kasutamisel arvestada patogeensete mikroorganismide edasikandumise teoreetilise võimalusega, mis sünteetiliste pindaktiivsete ainete asendajate kasutamisel on praktiliselt välistatud. Ilmselt on eksogeensete pindaktiivsete ainete preparaatidega nakatumise tõenäosus väga väike, kättesaadavast kirjandusest selliste juhtumite kirjeldusi ei leitud. Peamine tehnoloogiline probleem loomse päritoluga eksogeense pindaktiivse aine preparaatide saamisel on teatav tooraine nappus, kuid heade raviomadustega sünteetiliste analoogide tekkimine võimaldab sellest takistusest mööda minna.

Pindaktiivse aine manustamisviisid ja selle annustamine

Erinevad pindaktiivse aine pealekandmise meetodid taotlevad ühist eesmärki - viia alveoolidesse piisav annus ravimit ilma olulise samaaegse rõhumiseta. hingamisfunktsioon kopsud ja patsiendi üldise seisundi halvenemine. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas ja eksperimentaalsetes mudelites järgmisi peamisi pindaktiivse aine väljakirjutamise meetodeid:

1. Ravimi vedela vormi paigaldamine booluse või tilguti kujul läbi endotrahheaalse toru;
2. Ravimi sisseviimine läbi bronhoskoobi. Sellisel juhul võib pindaktiivse aine manustamise kombineerida segmentaalse bronhoalveolaarse loputusega, mille käigus manustatud ravimit kasutatakse loputusvedelikuna või manustatakse suhteliselt suurtes kogustes vahetult pärast tavalist loputust;
3. Pindaktiivse aine kasutamine aerosoolina.

Igal esitatud meetodil on oma eelised ja puudused, kuid selle valdkonna ühe suurima eksperdi Lewis JF sõnul on ravimi aeglane (tilgutamine) manustamine läbi endotrahheaalsesse torusse paigaldatud kateetri. patsientidel, kellel on üsna rasked ARDS-i variandid. See soovitus on põhjendatud selle meetodi lihtsuse ja võimalusega lisada suhteliselt lühikese aja jooksul märkimisväärses koguses pindaktiivset ainet. Alternatiivina pindaktiivse aine tilguti manustamisele ALI ja ARDS mõõdukate vormidega patsientidele võib soovitada ravimi aerosoolvormide määramist. . Hiljuti Jaapanis pilootuuring, milles hinnati võimalust pikendada eksogeense pindaktiivse aine aerosooli toimet dekstraani aerosooli järgneva (15 minuti pärast) manustamise tõttu. Kasutades ARDS-i eksperimentaalset mudelit, suutsid töö autorid näidata, et inhaleeritav dekstraan alveoolide luumenis on võimeline ära hoidma eksogeense pindaktiivse aine pärssimist plasmavalkude poolt ja viib selle kliinilise toime olulise pikenemiseni.

Praegu uuritakse pindaktiivsete ainete kaubanduslike vormide erinevate kasutusviiside terapeutilist ja kulutõhusust.

IVL-i mõju. Arvukad eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud Viimase kümnendi jooksul läbiviidud uuringud viitavad mehaanilise ventilatsiooni erinevate režiimide ja eksogeense kopsu pindaktiivse aine vahelisele üsna keerulisele koostoimele. Märkimisväärne osa eksperimentaalsest tööst näitab, et eksogeense pindaktiivse aine määramine mehaanilise ventilatsiooni "kaitsva" strateegia taustal ei too kaasa mitte ainult kahjustatud kopsude gaasivahetusfunktsiooni märgatavamat paranemist, vaid sellega kaasneb ka väljendunud muutused kopsude ainevahetuses ja kopsude mehaanikas. Näiteks ARDS-i eksperimentaalses mudelis leiti, et kõrge sissehingamisrõhuga (PIP) pressotsüklilise ventilatsiooni ajal võib eksogeense pindaktiivse aine bLES (100 mg/kg) manustamine oluliselt tõsta TNF-a taset. ja IL-d perfusaadis, mis voolab kopsudest; seda efekti aga ei seostatud alveolaarsete makrofaagide aktiveerumisega, vaid pigem määrati kindlaks varem atelektaatiliste alveoolide avanemine ja alveotsüütide ülevenitamine. Seda sõnumit kommenteerides võime järeldada, et autorid kirjeldavad üsna tuntud kopsuatelektotraumat. Vaatamata põletikueelsete tsütokiinide suurenemisele on aga bLES puhul täheldatud kopsude vastavuse ja hingamismahu paranemist.

Huvitav on see, et Alveofacti (Survantale lähedane ravim) kasutamine annuses 60 mg/kg kaheaastasel ARDS-iga tüdrukul nakkusliku ekstrapulmonaalse patoloogia taustal avaldas tsütokiinide kontsentratsioonile vastupidist mõju. : TNF-a ja IL-d arteriovenoosne erinevus lapsel vähenes arteriaalse komponendi tõttu. Vaatluse autorid seostasid seda toimet eksogeense pindaktiivse aine inhibeeriva toimega polümorfonukleaarsete neutrofiilide aktivatsioonile kopsude veresoonte voodis. Selles artiklis esitatud andmed on hästi kooskõlas Vazquez de Anda GF jt soovitustega. eksogeense pindaktiivse aine kasutamise kohta ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste raviks, et vähendada põletikueelsete tsütokiinide kontsentratsiooni.

Kahjuks on uuringud, mis on pühendatud teatud ventilatsioonirežiimide mõju uurimisele eksogeense pindaktiivse aine struktuurile, metabolismile ja kliinilisele efektiivsusele ARDS-is, fragmentaarsed ja neid on väga vähe. Näiteks leiti, et mehaanilise ventilatsiooni alustamine ARDS-iga patsientidel võib põhjustada BALF-i SP suhte muutumise. Juba pärast ühepäevast mehaanilist ventilatsiooni tõuseb SP-A tase märgatavalt ning teise ventilatsioonipäeva lõpuks tõuseb selle ühendi kontsentratsioon oluliselt kõrgemaks kui algne tase. Sarnased tulemused SP-A taseme muutuste kohta ARDS-i varases staadiumis on toodud Zhu BL et al. Huvitav on see, et kui ARDS-i kombineeriti kopsuinfektsiooniga, ei täheldatud neid muutusi SP-A kontsentratsioonis.

Ilmselt, analoogselt endogeense pindaktiivse ainega, kaotab suurem osa eksogeensest pindaktiivsest ainest mehaanilise ventilatsiooni "kahjustatavate" režiimide ajal kiiresti oma omadused LAsSas-i muundamise või muude mehhanismide tõttu. Samal ajal võivad "kaitsvad" ventilatsioonimeetodid aidata kaasa ravimi pikemale säilimisele alveoolide luumenis ja taastada Las/SA füsioloogiline tasakaal.

Eksogeense pindaktiivse ainega ravi alustamise ajastus ARDS-iga patsientidel

Praeguseks on selgeks saanud, et juhtudel, kui ARDS on raske hulgiorgani patoloogia lahutamatu osa, on selle rühma ravimite väljakirjutamine ebaefektiivne.

Kahjuks puudub olemasolevas kirjanduses teave eksogeense pindaktiivse aine profülaktilise manustamise otstarbekuse kohta patsientidel, kellel on kõrge risk haigestuda ARDS-i. Valitud eksperimentaalsed ja kliinilised andmed optimaalne ajastus Eksogeense pindaktiivse teraapia algus on vähe ja taandub soovitustele ravimite võimalikult varaseks kasutamiseks, juba ARDS-i arengu algfaasis. Samuti on näidatud, et rohkem hilised etapid ARDS-i tekkeks eksogeense pindaktiivse aine määramisel on soovitatavam kasutada ravimi bronhoskoopilist manustamisviisi koos eelneva bronhoalveolaarse loputusega.

3. Paljulubavad suunad terapeutilise rolli uurimisel
eksogeense pindaktiivse aine preparaadid kopsupatoloogias.

Vaatamata suhteliselt tagasihoidlikele tulemustele, mis saadi randomiseeritud uuringute käigus eksogeense pindaktiivse aine kasutamise kohta ARDS-iga patsientidel, on selle rühma ravimid jätkuvalt kliiniliseks kasutamiseks paljulubavad. Näib, et kasv terapeutiline efektiivsus juba loodud pindaktiivse aine preparaadid sõltuvad annuse individualiseerimisest ja ravi alustamise ajastuse optimeerimisest.

Tõenäoliselt väärib tulevikus selle ravimirühma profülaktilise kasutamise otstarbekus inimestel, kellel on kõrge risk haigestuda ARDS-i, üksikasjalikumat uurimist.

Piisavalt väljendunud antimikroobsete ja immunomoduleerivate omadustega eksogeensed pindaktiivsed preparaadid võivad potentsiaalselt olla väga tõhusad paljude nakkusliku kopsupatoloogia vormide, sealhulgas ühe kõige levinuma kopsupatoloogia ravis ja ennetamisel. sagedased tüsistused pikaajaline mehaaniline ventilatsioon - ventilaatoriga seotud kopsupõletik (VAP). Sellise oletuse paikapidavuse tõestuseks võib tsiteerida Nakos G hiljutist aruannet. et al. VAP-i endogeense pindaktiivse aine süsteemi tõsiste rikkumiste tuvastamise kohta ning nende defektide esinemise mehhanismid ning kliinilised ja laboratoorsed ilmingud osutusid väga lähedaseks ARDS-ile (suure hulga neutrofiilide ilmumine alveolaarsesse tsooni ja sellele järgnev). pindaktiivse aine kile hävimine neutrofiilse elastaasi tõttu; kopsu pindaktiivse aine väljatõrjumine plasmavalkudega; LA-de bioloogiliselt aktiivse fraktsiooni osakaalu vähenemine jne). On oluline, et VAP-i endogeense pindaktiivse aine struktuursed ja funktsionaalsed häired võivad püsida pikka aega, isegi pärast kopsupatoloogia tunnuste kadumist. Esimene kogemus eksogeense pindaktiivse aine Exosurf aerosooli kasutamisest VAP-is näitas, et pärast 4-päevast ravi vähenes neutrofiilide arv BALF-is patsientidel oluliselt. Muidugi, nagu ARDS-i puhul, täiendavad uuringud pindaktiivsete ainete preparaatide efektiivsuse testimiseks VAP-is, samuti skeemide väljatöötamiseks nende diferentseeritud kasutamiseks haiguse erinevates staadiumides.

Märkimisväärne on eksogeense pindaktiivse aine ja teiste ravimite, eriti antibiootikumide kombineeritud kasutamine kopsupõletiku ravis. Seni on vähe andmeid, et see kombinatsioon mehaanilist ventilatsiooni vajava kopsupõletikuga patsientidel vähendab antibiootikumide hingamisteede kaudu manustamisel mõningate kõrvaltoimete riski. Lisaks võimaldab see kombinatsioon tõhusamalt "toimetada" antibakteriaalsed ravimid kokkuvarisenud alveoolidele aktiivse põletikulise protsessi tsoonis. Ilmselt saavutatakse see efekt, hõlbustades atelektaatiliste alveoolide värbamist eksogeense pindaktiivse aine mõjul ja sellele järgnevat varem kokkuvarisenud kopsupiirkondade kaasamist hingamistsüklisse.

Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon põhjustab pindaktiivse aine kahjustusi isegi kliiniliselt väljendunud kopsupatoloogia puudumisel. Tsangaris I sõnul. et al. inimestel, kes vajavad kopsupatoloogiaga mitteseotud põhjustel mehaanilist ventilatsiooni, täheldati pärast 2 nädala möödumist ventilatsiooni algusest LA-de märgatavat langust ja ilmnesid muud pindaktiivse aine kahjustuse tunnused (võrdlus tehti BALF-i analüüsi tulemustega, mis saadi mehaanilise ventilatsiooni esimene päev). Need andmed väärivad kaalumist eksogeensete pindaktiivsete preparaatide profülaktilise manustamise otstarbekuse seisukohalt pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni vajavatele isikutele. See võib osutuda üheks lähenemisviisiks hilinenud VAP-i riski vähendamiseks.

Kokkuvõtteks võib öelda, et vaatamata üsna pikale tööstuslikule tootmisele ei ole eksogeensete pindaktiivsete ainete terapeutiline potentsiaal veel kaugeltki täielikult ära kasutatud. Võib ennustada, et võttes arvesse endogeense pindaktiivse aine suurt haavatavust nii kopsusiseses primaarsetes protsessides kui ka sekundaarsetes vigastustes teiste organite juhtiva patoloogia taustal, suureneb loomulikult huvi selle ravimeetodi vastu. Oluliseks asjaoluks on APL-i sündroomi kõrge levimus (ja vastavalt ka sotsiaalne tähtsus), mille puhul eksogeense pindaktiivse aine terapeutilist kasutamist peetakse jätkuvalt üheks kõige lootustandvamaks valdkonnaks. USA viimastel andmetel on ALI esinemissagedus 64,2 juhtu 100 tuhande elaniku kohta (mis, muide, ei erine arengumaade andmetest) ja suremus 40%.

Pindaktiivsete ainete preparaatide kasutamisega ravi efektiivsuse suurendamist hõlbustab edasine teadmiste kogumine selle bioloogilise rolli kohta ja kliinilise kasutamise lähenemisviiside täiustamine.

Tabel 1

Mõnede pindaktiivsete ainete kaubanduslike vormide nimetused, preparaadid ja tootjad, mis on heaks kiidetud kasutamiseks ARDS-i ravis (tsiteeritud Lewis JF, 2003 lisadega).

Nimi	Toormaterjal	Ühend	Tootja
Valkude vormid
Alveofact	Veiste loputusvedelik	99% PL, 1% SP-B ja SP-C	Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Saksamaa
B-LES*	Veistele mõeldud loputusvedelik	75% fosfatidüülkoliini ja 1% SP - B ja SP - C	BLES Biochemicals, London, Ontario, Kanada
Curosurf	Sea kerge kangas	DPPC, SP – B ja SP – C (kontsentratsioon – ?)	Chiesi Farmaceutici, Parma, Itaalia
CLSE**	Sea kerge kangas	Vaata “Infasurf”
HL-10	Sea kerge kangas	?	Leo Pharma, Kopenhaagen, Taani
Infasurf	Vasikaloputusvedelik	DPPC, tripalmitiin, SP (B 290 g/ml, C 360 g/ml)	Forest Laboratories, New York, NY, USA
Surfaksiin	Sünteetiline	DPPC, sünteetilised peptiidid	Discovery Laboratories, Doylestown, PA, USA
Survanta		DPPC, tripalmitiin SP (B<0.5%, C =99%)	Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA
Pindaktiivne aine TA	Veiste kopsukude	DPPC, tripalmitiin, SP (B<0.5%, C =99%)	Tokyo-Tanabe Co. Ltd., Tokyo, Jaapan
Venticute	Sünteetiline	?	Byk Pharmaceuticals, Constance, Saksamaa
Vormid, mille koostises ei ole valku
ALEC***	Sünteetiline	70% DPPC, 30% fosfatidüülglütserool	Britannia Pharmaceuticals Limited, Redhill, Ühendkuningriik
Exosurf	Sünteetiline	85% DPPC, 9% heksadekanool, 6% tüloksapool	GlaxoSmithkline, Research Triangle Park, NC, USA

* bLES – "veise lipiidide ekstrakti pindaktiivne aine"

** CLSE – “vasika kopsude pindaktiivse aine ekstrakt”

** * ALEC – tehislik kopsu laiendav ühend

1. pilt.

II tüüpi alveolotsüütide ja intraalveolaarsete pindaktiivsete ainete variantide mikrofotod rottidel tervetes kopsudes (a, b) ja eksperimentaalne kopsuturse (c-f).

a) II tüüpi alveolotsüütide normaalne ultrastruktuur. Määratud: rakusisene surfaktant, mida hoitakse lamellkehades (lb), rakusisene müeliin (tm). Skaala alumises paremas nurgas = 2 µm.

b) Tubulaarne müeliin (tm) on tihedas kontaktis rakumembraaniga nii basaalmembraani (nooled) kui ka alveolaarvalendiku kõrval. lbl - lamellkehad. Skaala = 0,5 µm.

c) Fokaalne intraalveolaarne turse. I tüüpi alveolotsüütide (pI) turse. II tüüpi alveotsüüt, millel on kerge mitokondriaalne turse ja normaalse suurusega (lb) lamellkehad. Pindaktiivse aine erinevad vormid alveoolide luumenis (tursevedelikus): sarnanevad lamellkehadele, mitmekihilised, ühekihilised. Skaala = 2 µm.

d) I tüüpi alveolotsüütide osalise turse (paks nool) ja fragmentatsiooniga (õhuke nool) alveolaarne sein. Alveolaarne luumen on täidetud tursevedelikuga (ed). Pindaktiivse aine mitmekihilised ja ühekihilised vormid. Skaala = 2 µm.

e) Tubulaarne müeliin alveolaarses luumenis (tursevedelikus), selle lagunemise tunnused. pI = I tüüpi alveolotsüütide turse. Skaala = 0,5 µm.

f) Tubulaarse müeliini lagunemine samas mudelis, kuid kopsupiirkonnad, kus ei esine turse väliseid tunnuseid: pI = I tüüpi alveolotsüütide turse; en = kapillaaride endoteel; er = erütrotsüüt. Skaala = 0,5 µm.

Bibliograafia.

1. Anzueto A , Baughman RP , Guntupalli KK , Weg JG , Wiedemann HP , Raventos AA , Lemaire F , Long W , Zaccardelli DS , Pattishall EN . Aerosoolitud pindaktiivne aine sepsisest põhjustatud ägeda respiratoorse distressi sündroomiga täiskasvanutel. Exosurfi ägeda respiratoorse distressi sündroomi sepsise uurimisrühm. N Engl J Med. 1996 30. mai; 334(22):1417-21.
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Täiskasvanute äge hingamispuudulikkus. Lancet. 1967 august 12;2(7511):319-23.
3. Balamugesh T, Kaur S, Majumdar S, Behera D. Pindaktiivse valgu-A tase ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel. India J Med Res. märts 2003;117:129-33.
4. Baughman RP, Henderson RF, Whitsett J, Gunther KL, Keeton DA, Waide JJ, Zaccardelli DS, Pattishall EN, Rashkin MC. Pindaktiivse aine asendamine ventilaatoriga seotud kopsupõletiku korral: esialgne aruanne. Hingamine. 2002;69(1):57-62.
5. Beresford MW, Shaw NJ. Bronhoalveolaarse loputuse pindaktiivse valgu a, B ja d kontsentratsioonid respiratoorse distressi sündroomi tõttu ventileeritavatel enneaegsetel imikutel, kes saavad looduslikke ja sünteetilisi pindaktiivseid aineid. Pediatric Res. 2003 aprill;53(4):663-70.
6. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR, Morris A, Spragg R. Ameerika-Euroopa konsensuse konverentsi aruanne ägeda respiratoorse distressi sündroomi kohta: määratlused, mehhanismid, asjakohased tulemused ja kliiniliste uuringute koordineerimine. konsensuskomisjon. J Crit Care. 1994 märts;9(1):72-81.
7. Bhatia M, Moochhala S. Põletikuliste vahendajate roll ägeda respiratoorse distressi sündroomi patofüsioloogias. J Pathol. 2004 veebruar;202(2):145-56.
8. Brackenbury AM, Malloy JL, McCaig LA, Yao LJ, Veldhuizen RA, Lewis JF. Alveolaarsete pindaktiivsete ainete agregaatide hindamine in vitro ja in vivo. Eur Respir J. 2002 jaanuar;19(1):41-6.
9. Callister ME, Evans TW. Pulmonaalne versus ekstrapulmonaalne ägeda respiratoorse distressi sündroom: erinevad haigused või lihtsalt kasulik kontseptsioon? Curr Opin Crit Care. 2002 veebruar;8(1):21-5.
10. Cheng IW, Ware LB, Greene KE, Nuckton TJ, Eisner MD, Matthay MA. Pindaktiivsete valkude A ja D prognostiline väärtus ägeda kopsukahjustusega patsientidel. Crit Care Med. 2003 jaanuar;31(1):20-7.
11. Clark H, Reid K. Rekombinantse pindaktiivse D-valgu ravi potentsiaal põletiku vähendamisel vastsündinute kroonilise kopsuhaiguse, tsüstilise fibroosi ja emfüseemi korral. Arch DisChild. 2003 november;88(11):981-4.
12. Clark H, Reid KB. Struktuurinõuded SP-D funktsioonile in vitro ja in vivo: rekombinantse SP-D terapeutiline potentsiaal. Immunobioloogia. 2002 september;205(4-5):619-31.
13. Clement JA. Kopsuekstraktide pindpinevus. Proc Soc Exp Biol Med. mai 1957;95(1):170-2.
14. Crouch E, Wright JR. Pindaktiivsed valgud a ja d ning kopsuperemehe kaitse. Annu Rev Physiol. 2001;63:521-54.
15. Cui XG, Tashiro K, Matsumoto H, Tsubokawa Y, Kobayashi T. Aerosoolitud pindaktiivne aine ja dekstraan eksperimentaalse ägeda respiratoorse distressi sündroomi jaoks, mis on põhjustatud hapendatud piimast rottidel. Acta Anesthesiol Scand. 2003 august;47(7):853-60.
16. Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, Doyle IR. Endotoksiin kutsub esile hingamispuudulikkuse ja suurendab pindaktiivsete ainete käivet ja hingamist, sõltumata alveolokapillaarsetest kahjustustest rottidel. Am J Respir Crit Care Med. 2002 juuni 1;165(11):1516-25.
17. De Sanctis GT, Tomkiewicz RP, Rubin BK, Schurch S, King M. Eksogeenne surfaktant suurendab mukotsiliaarset kliirensit anesteseeritud koeral. Eur Respir J. 1994 Sep;7(9):1616-21.
18. Dechert RE. Ägeda respiratoorse distressi sündroomi patofüsioloogia. Respir Care Clean N Am. 2003 Sep;9(3):283-96, vii-viii.
19. Doyle IR, Bersten AD, Nicholas TE. Pindaktiivsete valkude-A ja -B sisaldus on ägeda hingamispuudulikkusega patsientide plasmas kõrgem. Am J Respir Crit Care Med. 1997 oktoober; 156 (4 Pt 1): 1217-29.
20. Eisner MD, Parsons P, Matthay MA, Ware L, Greene K; Ägeda respiratoorse distressi sündroomi võrgustik. Plasma pindaktiivse valgu tase ja kliinilised tulemused ägeda kopsukahjustusega patsientidel. Rindkere. 2003 november;58(11):983-8.
21. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Kopsu- ja ekstrapulmonaarsest haigusest põhjustatud äge respiratoorse distressi sündroom. erinevad sündroomid? Am J Respir Crit Care Med. 1998 juuli; 158(1):3-11.
22. Giuntini C. Ventilatsiooni/perfusiooni skaneerimine ja surnud ruum kopsuemboolia korral: kas need on diagnoosimiseks kasulikud? Q J Nucl Med. 2001 detsember;45(4):281-6.
23. Gommers D, Eijking EP, So KL, van "t Veen A, Lachmann B. Bronhoalveolaarne loputus lahjendatud pindaktiivse aine suspensiooniga enne pindaktiivse aine instillatsiooni parandab pindaktiivse ainega ravi efektiivsust eksperimentaalse ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) korral. Intensiivravi Med. 1998 mai;24(5):494-500.
24. Gong MN, Wei Z, Xu LL, Miller DP, Thompson BT, Christiani DC. Pindaktiivse valgu-B geeni polümorfism, sugu ning otsese kopsukahjustuse ja ARDS-i oht. Rind. 2004 jaanuar;125(1):203-11.
25. Goss CH, Brower RG, Hudson LD, Rubenfeld GD; ARDS võrk. Ägeda kopsukahjustuse esinemissagedus Ameerika Ühendriikides. Crit Care Med. 2003 juuni;31(6):1607-11.
26. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE, Hyers TM, Longmore WJ, Moxley MA, Cai GZ, Hite RD, Smith RM, Hudson LD, Crim C, Newton P, Mitchell BR, Gold AJ. Veiste pindaktiivsete ainete ravi ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidele. Am J Respir Crit Care Med. 1997 aprill, 155(4):1309-15.
27. Groeneveld AB. Ägeda kopsukahjustuse ja ägeda respiratoorse distressi sündroomi vaskulaarne farmakoloogia. Vascul Pharmacol. 2002 nov;39(4-5):247-56.
28. Gunther A, Ruppert C, Schmidt R, Markart P, Grimminger F, Walmrath D, Seeger W. Surfactant alteration and asendamine ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Respiratory Res. 2001;2(6):353-64.
29. Gunther A, Schmidt R, Harodt J, Schmehl T, Walmrath D, Ruppert C, Grimminger F, Seeger W. Veiste loodusliku pindaktiivse aine bronhoskoopiline manustamine ARDS-i ja septilise šoki korral: mõju biofüüsikalistele ja biokeemilistele pindaktiivsetele ainetele. Eur Respir J. 2002 mai;19(5):797-804.
30. Hafner D, Germann PG, Hauschke D. RSP-C pindaktiivse aine mõju hapnikuga varustamisele ja histoloogiale ägeda kopsukahjustuse roti-kopsu loputusmudelis. Am J Respir Crit Care Med. 1998 juuli; 158(1):270-8.
31. Haitsma JJ, Lachmann RA, Lachmann B. Kopsukaitse ventilatsioon ARDS-is: vahendajate, PEEP ja pindaktiivse aine roll. Monaldi Arch Chest Dis. 2003 aprill-juuni;59(2):108-18.
32. Haitsma JJ, Lachmann U, Lachmann B. Eksogeenne surfaktant kui ravimi kohaletoimetamise vahend. Adv Drug Deliv Rev. 2001 Apr 25;47(2-3):197-207.
33. Haitsma JJ, Papadakos PJ, Lachmann B. Pindaktiivsete ainete teraapia ägeda kopsukahjustuse/ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Curr Opin Crit Care. 2004, 10 (veebruar): 18-22
34. Hartog A, Gommers D, Haitsma JJ, Lachmann B. Kopsude mehaanika parandamine eksogeense pindaktiivse aine abil: kõrge positiivse väljahingamise lõpprõhu eelneva kasutamise mõju. British Journal of Anaesthesia, 2000, kd. 85, nr. 5 752-756
35. Haslam PL, Hughes DA, MacNaughton PD, Baker CS, Evans TW. Surfaktantide asendusravi täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi hilises staadiumis. Lancet. 1994 Apr 23;343(8904):1009-11.
36. Ito Y, Goffin J, Veldhuizen R, Joseph M, Bjarneson D, McCaig L, Yao LJ, Marcou J, Lewis J. Eksogeense pindaktiivse aine manustamise ajastus ägeda kopsukahjustuse küüliku mudelis. J Appl Physiol. 1996 aprill;80(4):1357-64.
37. Ito Y, Manwell SE, Kerr CL, Veldhuizen RA, Yao LJ, Bjarneson D, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. Ventilatsioonistrateegiate mõju eksogeense pindaktiivse aine ravi efektiivsusele ägeda kopsukahjustuse küüliku mudelis. Am J Respir Crit Care Med. 1998 jaanuar;157(1):149-55.
38. Ito Y, Veldhuizen RA, Yao LJ, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. Ventilatsioonistrateegiad mõjutavad pindaktiivse aine agregaadi konversiooni ägeda kopsukahjustuse korral. Am J Respir Crit Care Med. 1997 veebruar;155(2):493-9.
39. Jeffery P.K. Alumiste hingamisteede eritiste päritolu. Eur J Respir Dis Suppl. 1987; 153:34-42.
40. Kerr CL, Ito Y, Manwell S, Veldhuizen R, Yao L-J, McCaig L, Lewis JF. Pindaktiivse aine jaotamise ja ventilatsioonistrateegiate mõju eksogeense pindaktiivse aine efektiivsusele. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 676-684.
41. Kerr CL, Veldhuizen R, Lewis JF. Kõrgsagedusliku võnkumise mõju endogeensele pindaktiivsele ainele ägeda kopsukahjustuse mudelis. Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 164(2), juuli: 237-242
42. Kobayashi T, Nitta K, Ganzuka M, Inui S, Grossmann G, Robertson B. Eksogeense pindaktiivse aine inaktiveerimine kopsuturse vedelikuga. Pediatric Res. 1991 aprill, 29 (4 Pt 1): 353-6.
43. Krause MF, Hoehn T. Surfaktantide manustamise ajastus määrab selle füsioloogilise vastuse hingamisteede loputamise küülikumudelis. Biol vastsündinu. 2000 märts;77(3):196-202.
44. Lekka ME, Liokatis S, Nathanail C, Galani V, Nakos G. Intravenous fat emulsion administration in acute lung vigastuse mõju. Am J Respir Crit Care Med. 2004 märts 1;169(5):638-44.
45. LeVine AM, Kurak KE, Bruno MD, Stark JM, Whitsett JA, Korfhagen TR. Pindaktiivse valgu-A puudulikkusega hiired on vastuvõtlikud Pseudomonas aeruginosa infektsioonile. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998 oktoober;19(4):700-8.
46. LeVine AM, Whitsett JA, Gwozdz JA, Richardson TR, Fisher JH, Burhans MS, Korfhagen TR. Pindaktiivse valgu A või D vaeguse selged mõjud bakteriaalse infektsiooni ajal kopsudele. J Immunol. 2000 Oct 1;165(7):3934-40.
47. LeVine AM, Whitsett JA, Hartshorn KL, Crouch EC, Korfhagen TR. Pindaktiivne valk D suurendab in vivo A-gripiviiruse eemaldamist kopsudest. J Immunol. 2001 Nov 15;167(10):5868-73.
48. Lewis JF, Brackenbury A. Eksogeense pindaktiivse aine roll ägeda kopsukahjustuse korral. Crit Care Med. 2003 aprill;31(4 Suppl):S324-8.
49. Lewis JF, Goffin J, Yue P, McCaig LA, Bjarneson D, Veldhuizen R. Kahe eksogeense pindaktiivse preparaadi manustamismeetodite hindamine ägeda kopsukahjustuse loommudelis. J. Appl. füsiool . 1996 80: 1156-1164
50. Lewis JF, Jobe AH. Pindaktiivne aine ja täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom. Olen Rev Respire Dis. 1993 jaanuar;147(1):218-33.
51. Lewis JF, McCaig L. Aerosoolitud versus tilgutatud eksogeenne pindaktiivne aine ebaühtlases kopsukahjustuse mustris. Olen Rev Respire Dis. 1993 nov;148(5):1187-93.
52. Lewis JF, Veldhuizen R. Eksogeense pindaktiivse aine roll ägeda kopsukahjustuse ravis. Füsioloogia aastaülevaade. 2003, 65 (märts): 613-642
53. LewisJF, Novick RJ, Veldhuizen RAW. Pindaktiivne aine kopsukahjustuse ja kopsusiirdamise korral. Springer-Verlag, New York. 1997, lk: 1–181.
54. Lim CM, Kim EK, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Kõhuli asendile reageerimise võrdlus kopsu- ja ekstrapulmonaalse ägeda respiratoorse distressi sündroomi vahel. Intensiivravi Med. 2001 märts;27(3):477-85.
55. Lin Z, Pearson C, Chinchilli V, Pietschmann SM, Luo J, Pison U, Floros J. Inimese SP-A, SP-B ja SP-D geenide polümorfismid: SP-B Thr131Ile seos ARDS-iga. Clin Genet. 2000 september;58(3):181-91.
56. Luce JM. Äge kopsukahjustus ja äge respiratoorse distressi sündroom. Crit Care Med. 1998 veebruar;26(2):369-76.
57. MacIntyre NR Aerosoolsed ravimid kopsude pindaktiivsete omaduste muutmiseks. Respir Care 2000;45(6):676–683
58. Madsen J, Tornoe I, Nielsen O, Koch C, Steinhilber W, Holmskov U. Kopsu pindaktiivse valgu A ekspressioon ja lokaliseerimine inimese kudedes. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 nov;29(5):591-7.
59. McCormack FX, Whitsett JA. Kopsu kollektiinid, SP-A ja SP-D, korraldavad kaasasündinud immuunsust kopsudes. J Clin Invest. 2002 märts;109(6):707-12.
60. Merrill JD, Ballard R.A. Kopsupindaktiivne aine vastsündinute hingamishäirete jaoks. Curr Arvamus Pediatr. 2003 aprill;15(2):149-54.
61. Mora R, Arold S, Marzan Y, Suki B, Ingenito EP. Surfaktantide funktsiooni määravad tegurid ägeda kopsukahjustuse ja varajase taastumise korral. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000 august;279(2):L342-9.
62. Nakos G, Kitsiouli EI, Lekka M. Bronchoalveolar Lavage Alterations in Pulmonary Embolism. Olen. J. Respir. Crit. Care Med., 158. köide, number 5, november 1998, 1504-1510
63. Nakos G, Tsangaris H, Liokatis S, Kitsiouli E, Lekka ME. Ventilaatoriga seotud kopsupõletik ja atelektaas: hindamine bronhoalveolaarse loputusvedeliku analüüsi kaudu. Intensiivravi Med. 2003 aprill;29(4):555-63.
64. Nitta K, Kobayashi T. Surfaktantide aktiivsuse ja ventilatsiooni kahjustus valkude poolt kopsuturse vedelikus. Respir Physiol. 1994 jaanuar;95(1):43-51.
65. Panda AK, Nag K, Harbottle RR, Rodriguez Capote K, Veldhuizen RA, Petersen NO, Possmayer F. Acute Lung Injury mõju kopsude pindaktiivsete kilede struktuurile ja funktsioonile. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 20. nov
66. Pelosi P, D "Onofrio D, Chiumello D, Paolo S, Chiara G, Capelozzi VL, Barbas CS, Chiaranda M, Gattinoni L. Pulmonaarne ja ekstrapulmonaalne äge respiratoorse distressi sündroom on erinevad. Eur Respir J Suppl. 2003 Aug; 42:48s -56s.
67. Rasaiah VP, Malloy JL, Lewis JF, Veldhuizen RA. Pindaktiivse aine varajane manustamine kaitseb ARDS-i hiiremudelis kopsude düsfunktsiooni eest. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2003 mai;284(5):L783-90. Epub 2003 17. jaanuar.
68. Richman PS, Spragg RG, Robertson B, Merritt TA, Curstedt T. Täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom: esimesed katsed pindaktiivse aine asendamisega. Eur Respir J Suppl. 1989 märts;3:109s-111s.
69. Rubin B.K. Hingamisteede lima puhastamise füsioloogia. Hingamisteede hooldus. 2002 juuli;47(7):761-8.
70. Ruppert C, Pucker C, Markart P, Seibold K, Bagheri A, Grimminger F, Seeger W, Gunther A. Pindpinevuse mõju suurte ja väikeste pindaktiivsete ainete konversioonimäärale. Biophys Chem. 2003, 1. mai;104(1):229-38.
71. Seeger W, Spragg RG, Taut FJH, Hafner D, Lewis JF. Ravi r-SP-C pindaktiivse ainega vähendab ARDS-i suremust primaarsete pulmonaalsete sündmuste tõttu. Am J respire Crit Care Med 2002;165: A219.
72. Sood SL, Balaraman V, Finn KC, Britton B, Uyehara CF, Easa D. Eksogeensed pindaktiivsed ained ägeda respiratoorse distressi sündroomi põrsa mudelis. Am J Respir Crit Care Med. 1996 veebruar;153(2):820-8.
73. Spragg RG, Lewis JF, Wurst W, Hafner D, Baughman RP, Wewers MD, Marsh JJ. Ägeda respiratoorse distressi sündroomi ravi rekombinantse pindaktiivse proteiin C pindaktiivse ainega. Am J Respir Crit Care Med. 2003 juuni 1;167(11):1562-6.
74. Spragg RG. Pindaktiivsete ainete asendusravi. Clinic Chest Med. 2000 september;21(3):531-41
75. Stamme C, Brasch F, von Bethmann A, Uhlig S. Pindaktiivse aine mõju ventilatsioonist põhjustatud vahendaja vabanemisele isoleeritud perfuseeritud hiire kopsudes. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(5):455-61.
76. Strayer DS, Herting E, Sun B, Robertson B. Pindaktiivse valgu A vastane antikeha suurendab in vivo pulmonaarse pindaktiivse aine tundlikkust fibrinogeeni inaktiveerimise suhtes. Am J Respir Crit Care Med. 1996 märts;153(3):1116-22.
77. Suresh GK, Soll RF. Praegune pindaktiivsete ainete kasutamine enneaegsetel imikutel. Clin Perinatol. 2001 september;28(3):671-94.
78. Taeusch HW, Keough KM. Kopsu pindaktiivse aine inaktiveerimine ja ägedate kopsukahjustuste ravi. Pediatric Pathol Mol Med. 2001 november-detsember;20(6):519-36.
79. Tegtmeyer FK, Moller J, Zabel P. Granulotsüütide aktivatsiooni inhibeerimine pindaktiivse ainega 2-aastasel meningokoki poolt põhjustatud ARDS-iga naisel. Eur Respir J. 2002 aprill;19(4):776-9.
80. Tsangaris I, Lekka ME, Kitsiouli E, Constantopoulos S, Nakos G. Bronchoalveolar lavage alterations during progressive ventilation of patients without akuutse kopsukahjustuse. Eur Respir J. 2003 märts;21(3):495-501.
81. van Soeren MH, Diehl-Jones WL, Maykut RJ, Haddara WM. Patofüsioloogia ja tagajärjed ägeda respiratoorse distressi sündroomi raviks. AACN Clini probleemid. 2000 mai;11(2):179-97.
82. Vazquez de Anda GF, Lachmann RA, Gommers D, Verbrugge SJ, Haitsma J, Lachmann B. Ventilatsioonist põhjustatud kopsukahjustuse ravi eksogeense pindaktiivse ainega. Intensiivravi Med. 2001 märts;27(3):559-65.
83. Veldhuizen R, Nag K, Orgeig S, Possmayer F. Lipiidide roll pulmonaalses pindaktiivses aines. Biochim Biophys Acta. 1998 Nov 19;1408(2-3):90-108.
84. Veldhuizen RA, McCaig LA, Akino T, Lewis JF. Kopsu pindaktiivsete ainete alafraktsioonid ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel. Am J Respir Crit Care Med. 1995 detsember; 152 (6 Pt 1): 1867-71.
85. Veldhuizen RA, Yao LJ, Lewis JF. Pindaktiivse aine agregaadi konversiooni in vitro mõjutavate erinevate muutujate uurimine. Exp Lung Res. 1999 märts;25(2):127-41.
86. Veldhuizen RAW, Marcou J, Yao L-J, McCaig L, Ito Y, Lewis J F. Alveolaarsete pindaktiivsete ainete agregaatide konversioon ventileeritud normaalsetes ja vigastatud küülikutes. Olen. J Physiol. 1996. 270:L152-L158
87. Verbrugge SJC, Bohm SH, Gommers D, Zimmerman LJI, Lachmann B. Pindaktiivsete ainete kahjustus pärast mehaanilist ventilatsiooni suurte alveolaarsete pindalamuutuste ja positiivse väljahingamise lõpprõhu mõjudega. British Journal of Anaesthesia, 1998, 80(3): 360-364
88. Weaver TE, Conkright JJ. Pindaktiivsete valkude B ja C funktsioon. Annu Rev Physiol. 2001;63:555-78.
89. Weaver TE, Na CL, Stahlman M. Lamellkehade biogenees, lüsosoomiga seotud organellid, mis on seotud pulmonaalse pindaktiivse aine säilitamise ja sekretsiooniga. Semin Cell Dev Biol. 2002 august;13(4):263-70.
90. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, Jenkinson SG, Shah JB, Zaccardelli D, Horton J, Pattishall EN. Aerosoolse pindaktiivse aine ohutus ja potentsiaalne efektiivsus inimese sepsisest põhjustatud täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi korral. JAMA. 1994 Nov 9;272(18):1433-8.
91. Wright JR, Dobbs LG. Kopsu pindaktiivsete ainete sekretsiooni ja kliirensi reguleerimine. Annu Rev Physiol. 1991;53:395-414.
92. Wright JR. Kopsu surfaktant: kopsuperemehe kaitse eesliin. J Clin Invest. 2003 mai;111(10):1453-5.
93. Wu H, Kuzmenko A, Wan S, Schaffer L, Weiss A, Fisher JH, Kim KS, McCormack FX. Pindaktiivsed valgud A ja D pärsivad gramnegatiivsete bakterite kasvu, suurendades membraani läbilaskvust. J Clin Invest. 2003 mai;111(10):1589-602.
94. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Fujita MQ, Maeda H. Immunohistochemistry of pulmonary surfactant-asssociated protein A in acute respirato distress syndrome. Leg Med (Tokyo). 2001 september;3(3):134-40.