כרטיס רפואי מאוחד של מטופל חוץ. תיעוד רפואי אלקטרוני של המטופל: יתרונות העבודה, תכונות יישום ותחזוקה

הרחב את ▼

הליך מילוי טופס ההרשמה N 025 / y "הרשומה הרפואית של המטופל,קבלת טיפול רפואי במרפאות חוץ"
1. טופס הנהלת חשבונות N 025 / y " תיעוד רפואי של מטופל המקבל טיפול רפואי במרפאה חוץ"הוא המסמך הרפואי החשבונאי העיקרי ארגון רפואימתן טיפול רפואי במתכונת חוץ לאוכלוסייה הבוגרת.
2. מַפָּהממולא עבור כל מטופל (ku) שהגיש בקשה ראשונה לטיפול רפואי במרפאה חוץ. עבור כל מטופל (קו) בארגון רפואי או ביחידה המבנית שלו המספקים טיפול רפואי במרפאות חוץ, אחד מַפָּהללא קשר לכמה רופאים מטפלים.
3. קלפיםאינם מתנהלים עבור מטופלים הפונים לטיפול רפואי במרפאות חוץ בארגונים רפואיים מיוחדים או בחטיבות המבניות שלהם בתחומי האונקולוגיה, פתיסיולוגיה, פסיכיאטריה, פסיכיאטריה-נרקולוגיה, דרמטולוגיה, רפואת שיניים ואורתודונטיה, הממלאים את טפסי הרישום שלהם. .
4. מַפָּהמולא על ידי רופאים, עובדים רפואיים בעלי השכלה מקצועית תיכונית, מובילים ניהול עצמי, למלא פנקס של מטופלים המקבלים טיפול רפואי במרפאות חוץ.
5. קלפיםבמרשם של ארגון רפואי מקובצים לפי העיקרון המחוזי, קלפיםאזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים מסומנים באות "L" (ליד המספר קלפים).
6. עמוד השער קלפיםמילא את הרישום של ארגון רפואי כאשר המטופל פונה לראשונה לטיפול רפואי.
7. בעמוד השער קלפיםשמו המלא של הארגון הרפואי מודבק בהתאם למסמכים המרכיבים אותו, קוד ה-PSRN, המספר קלפים- מספר חשבון בודד Kartשהוקם על ידי הארגון הרפואי.
8. ב מַפָּהמשקף את אופי מהלך המחלה (פציעה, הרעלה), כמו גם כל אבחון ו אמצעים רפואייםשנערך על ידי הרופא המטפל, מתועד ברצף שלהם.
9. מַפָּההושלם עבור כל ביקור אצל המטופל/ים. בדרך מַפָּהעל ידי מילוי הסעיפים הרלוונטיים.
10. הערכים נעשים ברוסית, בצורה מסודרת, ללא קיצורים, כל הדרוש ב מַפָּהתיקונים מבוצעים באופן מיידי, המאושר על ידי חתימת הרופא במילוי מַפָּה. שמות מותר תרופותבלטינית.
11. בעת מילוי קלפים:
11.1. בסעיף 1, רשום את תאריך המילוי הראשוני קלפים.
פריטים 2 - 6 קלפיםממלאים על בסיס המידע הכלול בתעודת הזהות של המטופל.
11.2. פריט 7 כולל סדרה ומספר פוליסת ביטוחביטוח רפואי חובה, סעיף 8 - מספר הביטוח של חשבון אישי אישי (SNILS), סעיף 9 - שם הארגון הרפואי הביטוחי.
11.3. סעיף 10 מציין את הקוד לקטגוריית ההטבות בהתאם לקטגוריות האזרחים הזכאים לקבל מדינה עזרה סוציאליתכמערכת של שירותים חברתיים<1>:
"1" - נכי מלחמה;
"2" - משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה;
"3" - יוצאי קרב מקרב האנשים המפורטים בסעיפים 1 - 4 של סעיף 1 של סעיף 3 "
"4" - אנשי צבא ששירתו ביחידות צבאיות, מוסדות, מוסדות חינוך צבאיים שלא היו חלק מהצבא בתקופה שבין 22 ביוני 1941 עד 3 בספטמבר 1945 במשך שישה חודשים לפחות, אנשי צבא העניקו פקודות או מדליות ברית המועצות. לשירות בתקופה שצוינה;
"5" - אנשים שקיבלו את התג "תושב לנינגרד הנצורה";
"6" - אנשים שעבדו במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה במתקנים הגנה אווירית, הגנה אווירית מקומית, בבניית ביצורים, בסיסים ימיים, שדות תעופה ומתקנים צבאיים אחרים בגבולות האחוריים של חזיתות הפעולה, אזורי ההפעלה של הציים הפועלים, בחלקי החזית של מסילות ברזל וכבישים מהירים, וכן אנשי צוות של ספינות צי התובלה שנכלאו בתחילת המלחמה הפטריוטית הגדולה בנמלי מדינות אחרות;
"7" - בני משפחה של נכי המלחמה ההרוגים (הנפטרים), משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה ולוחמים קרביים, בני משפחה של ההרוגים בגדול. מלחמה פטריוטיתאנשים מקרב אנשי קבוצות ההגנה העצמית של צוותי המתקן והחירום של ההגנה האווירית המקומית, וכן בני משפחותיהם של העובדים שנפטרו בבתי חולים ובתי חולים בעיר לנינגרד;
"8" - נכים;
"9" - ילדים עם מוגבלות.
11.4. סעיף 11 מציין את המסמך המוכיח את זהות המטופל(ים).
11.5. סעיף 12 מציין מחלות (פציעות) שבגינן מתבצעת תצפית מרפאה על המטופל (coy), והקוד שלהן לפי הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות, עדכון עשירי (להלן - ICD-10).
במקרה שהחולה (ka) נמצא בהשגחה רפואית בגין אותה מחלה על ידי מספר רופאים מומחים (לדוגמה, עבור כיב פפטיעל ידי רופא כללי ומנתח), כל מחלה כזו מסומנת פעם אחת על ידי רופא מומחה שהקים לראשונה תצפית מרפאה. אם המטופל/ים נצפו במשך כמה אטיולוגיות מחלות קשורותמומחה רפואי אחד או יותר, אז כל אחת מהמחלות מצוינת בסעיף 12.
11.6. בסעיף 13 "מצב משפחתי" נערך רישום האם החולה(ים) נשוי או לא נשוי, על סמך המידע הכלול בתעודת הזהות של החולה(ים). אם אין מידע זמין, מצוין "לא ידוע".
11.7. סעיף 14 "חינוך" ממולא לפי המטופל/ים:
בתפקיד "מקצועי" מצוין "גבוה יותר", "ממוצע";
במצב "כללי", "ממוצע", ​​"בסיסי", "ראשוני" מסומנים.
11.8. סעיף 15 "תעסוקה" ממולא לפי המטופל/ים או קרובי משפחה:
בתפקיד "עובר שירות צבאי או שירות מקביל לו" מציינים אנשים העוברים שירות צבאי<1>או שירות מקביל לו; התפקיד "אחר" מציין אנשים המועסקים במשק הבית, ואנשים ללא מקום מגורים קבוע.
11.9. אם למטופל(ים) יש מוגבלות, בסעיף 16 ציינו "לראשונה" או "שוב", קבוצת הנכות ותאריך הקמתה.
11.10. בסעיף 17, לפי המטופל(ים), מצוין מקום העבודה או התפקיד.
11.11. במקרה של שינוי במקום העבודה ו(או) מקום המגורים, השינויים המתאימים מצוינים בסעיפים 18 ו-19.
11.12. בסעיף 20, מצוינים כל האבחונים הסופיים (המצוינים) הראשונים או החדשים והשם המלא. דוֹקטוֹר.
11.13. בסעיפים 21 ו-22 מצוינים סוג הדם וגורם Rh, ובסעיף 23 - תגובות אלרגיותשהיו למטופל/ים בעבר.
11.14. בסעיף 24, רישומים של מומחים רפואיים מתבצעים על ידי מילוי השורות המתאימות.
11.15. פריט 25 משמש לרישום מצב המטופל(ים) במהלך המעקב.
11.16. סעיף 26 מכיל אפיקריזיס אבן דרך, סעיף 27 - מידע על התייעצות עם ראש מחלקה של ארגון רפואי, סעיף 28 - מסקנת הוועדה הרפואית 11.17. נתונים על המטופל/ים שלגביהם מתבצעת תצפית מרפאה רשומים בסעיף 29.
11.18. סעיף 30 מציין מידע על האשפוזים שבוצעו, סעיף 31 - מידע על ה התערבויות כירורגיות, בסעיף 32 - מידע על מינוני הקרינה שהתקבלו במהלך מחקרי רנטגן.
11.19. על הדפים המתאימים לפסקאות 33 ו-34 מודבקות תוצאות מחקרים תפקודיים ומעבדתיים.
11.20. פריט 35 משמש לתיעוד האפיקריס. אפיקריסיס ניתן במקרה של עזיבה מאזור השירות של ארגון רפואי או במקרה של מוות (אפיקריסיס לאחר מותו).
במקרה של נסיגה, האפיקריסיס נשלח לארגון הרפואי במקום השגחה רפואית על המטופל(ים) או מועבר למטופל(ים).
במקרה של פטירת החולה(ים) נערך אפיקריסיס שלאחר המוות, המשקף את כל המחלות, הפציעות, הניתוחים, ונעשה אבחנה סופית שלאחר המוות (מחולקת למקטעים); מצוינים סדרה, מספר ותאריך הנפקת טופס הרישום וכן כל סיבות המוות הרשומות בו.

בחנות המקוונת שלנו ניתן לרכוש בנפרד.

בעבודתו של רופא במרפאה, חשיבות רבההשלמות והנכונות של מילוי כרטיס האשפוז של המטופל, מאחר שהוא משמש ראיה בבית המשפט בבחינת תיקים אזרחיים ופליליים, מהווה בסיס לעריכת בדיקה רפואית משפטית, משמשת בסיס לתשלום, שניתן שירותים רפואיים; חישוב תשלום, מומחיות רפואית וכלכלית, בקרה רפואית וכלכלית ומומחיות של איכות הטיוח טיפול רפואיבמסגרת חוזה ביטוח רפואי חובה.

חוק פדרלי מס' 323-FZ מיום 21 בנובמבר 2011 "על היסודות של הגנה על בריאות האזרחים ב הפדרציה הרוסית» אינו מכיל את המושג מסמכים רפואיים. IN אנציקלופדיה רפואיתתיעוד רפואי פירושו מערכת של מסמכים מהצורה שהוקמה, המיועדת לרישום נתונים על אמצעים רפואיים, אבחונים, מניעה, סניטריים והיגייניים ואחרים, כמו גם להכללתם וניתוחם. יש תיעוד רפואי חשבונאות ודיווח, כמו גם חשבונאות וסילוק. הרשומות הרפואיות מכילות תיאור מצבו של המטופל, אבחנה, טיפול והמלצות אבחון. כרטיס אשפוזהוא, אולי, המסמך הרפואי החשבונאי המרכזי המרכזי. נוֹסָף מידע מענייןמשתקף במאמרים האחרים שלנו: "רשומות רפואיות: סטטוס וסוגים" ו"חשבונאות, אחסון וביצוע תיקים רפואיים".

צורה חדשה של כרטיס אשפוז

במרץ 2015 נכנס לתוקף צו חדש המסדיר את צורות התיעוד הרפואי המאוחדות המשמשות במסגרות חוץ ואת הליך מילוין. מדובר בצעד משמעותי לקראת תיעוד רפואי אלקטרוני, שכן נקבעים סטנדרטים אחידים לעיצוב הרשומות שיבטיחו המשכיות בין ארגונים רפואיים. זה בערךעל הצו החדש של משרד הבריאות של רוסיה מיום 15 בדצמבר 2014 מס' 834n "על אישור צורות מאוחדות של תיעוד רפואי המשמש במרפאות חוץ והליך מילוים", אשר אישר: טופס מס' 025 / y "תעודה רפואית של מטופל המקבל טיפול רפואי במרפאה חוץ", נוהל מילוי טופס רישום מס' 025 / y "כרטיס רפואי של מטופל המקבל טיפול רפואי במרפאה חוץ", וכן קופון למטופל קבלת טיפול חוץ והליך מילויו. מסמך זה מגדיר כי "טופס חשבון מס' 025 / y "רשומה רפואית של מטופל המקבל טיפול רפואי במרפאה חוץ" (להלן הכרטיס) הוא המסמך הרפואי החשבונאי העיקרי של ארגון רפואי (ארגון אחר) המספק רפואי טיפול במרפאות חוץ לאוכלוסייה הבוגרת (להלן הארגון הרפואי). בהשוואה לטופס הרישום שבוטל כעת, מאושר בצו משרד הבריאות ו התפתחות חברתית RF מיום 22.11.04 מס' 255 "בנוהל מתן טיפול רפואי ראשוני לאזרחים שיש להם זכות לקבל מערך שירותים סוציאליים (עם תיקונים ותוספות)", צורת המפה השתנתה באופן משמעותי, להיות משמעותיים יותר, הנקודות ותתי הנקודות שצריך למלא. בעבר, הטופס של ערכים רבים הושאר לשיקול דעתו של הרופא. כמו כן, חלה חובה למלא, באופן שנקבע, התייעצות עם רופאים מומחים, ראש המחלקה, מידע על ישיבת הוועדה הרפואית, התחשבנות בחשיפה לקרני רנטגן, ביצוע אבחון לפי ICD- 10, ונוהל רישום ניטור חולים.

בארגונים רפואיים מיוחדים או בחלוקות המבניות שלהם לפי פרופילים: אונקולוגיה, פיסיולוגיה, פסיכיאטריה, פסיכיאטריה-נרקולוגיה, דרמטולוגיה, רפואת שיניים ויישור שיניים, ועוד מספר אחרים, הם ממלאים את טפסי החשבונאות שלהם של כרטיסי חוץ. לדוגמא: טופס מס' 043-1/י "תיעוד רפואי של חולה אורתודונטי", טופס מס' 030/י "כרטיס בקרה להסתכלות מרפאה", מאושר באותו צו, טופס רישום מס' 030-1 / י- 02 "כרטיס עזרה פסיכיאטרית (נרקולוגית)", שאושר על ידי צו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 420 מיום 31 בדצמבר 2002, "טופס הוספה ברשומה הרפואית של חולה חוץ (אשפוז) מטופל בעת שימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות", שאושר בצו של משרד הבריאות של רוסיה מס' 107n מ-30 באוגוסט 2012 וכו'.

הליך מילוי כרטיס חולה חוץ

עמוד השער ממולא במשרד הרישום כאשר המטופל יוצר קשר לראשונה עם ארגון רפואי. רישומים עוקבים נשמרים אך ורק על ידי רופא, עובדים רפואיים בעלי השכלה רפואית תיכונית, מובילים תור עצמאי, ממלאים פנקס חולים המקבלים טיפול רפואי במרפאות חוץ. כרטיסים של אזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים מסומנים באות "L" (ליד מספר הכרטיס). הכרטיס משקף את אופי מהלך המחלה (פציעה, הרעלה), וכן את כל האמצעים האבחוניים והטיפוליים שבוצעו על ידי הרופא המטפל, המתועדים ברצף שלהם. הכרטיס מושלם עבור כל ביקור מטופל. מתבצע על ידי מילוי הסעיפים הרלוונטיים. הערכים נעשים ברוסית, בצורה מסודרת, ללא קיצורים, כל התיקונים הדרושים מתבצעים מיד, מאושרים על ידי חתימת הרופא הממלא את הכרטיס. מותר לרשום את שמות הסמים בלטינית.

בעת מילוי שַׁעַרנעשה שימוש במסמכי זהות, דהיינו: עבור אזרחי רוסיה - דרכון של אזרח הפדרציה הרוסית, עבור מלח של ספינת סוחר - תעודת זהות של מלח, עבור איש שירות של הפדרציה הרוסית - תעודת זהות של איש שירות של הפדרציה הרוסית, עבור אזרח זר - דרכון או מסמך אחר המוכר כזיהוי בהתאם לאמנה בינלאומית הפדרציה הרוסית, עבור פליט - תעודת עיון בבקשה או תעודת פליט, עבור חסרי אזרחות - היתר שהייה זמני , היתר שהייה, מסמכים המוכרים כתעודות זהות של אדם חסר אזרחות בהתאם לאמנות בינלאומיות של הפדרציה הרוסית.

מקום העבודה והתפקיד מצוין בהתאם למטופל.

מילוי שאר הפריטים בדרך כלל לא קשה כי יש רמזים טקסטים לגבי מטרתם.

אֶלֶקטרוֹנִי כרטיס רפואי

רשומה רפואית אלקטרונית נועדה להקל על אינטראקציה בין מומחים וארגונים רפואיים, להבטיח המשכיות בבדיקה ובטיפול, ולספק הזדמנות להחלפת ניסיון. בימים אלה מתנהל פרויקט פיילוט לפיתוח ובדיקתו. מעמדה של תיק רפואי אלקטרוני כמסמך יחיד טרם נקבע בחוק. מסמכי נייר משמשים בניהול מסמכים.

השירות האלקטרוני החדש נועד להבטיח אחסון ואספקה ​​שוטפת (כולל ארכיון) של משתמשים מורשים, שירותים ויישומי תוכנה עם גישה מהירה למסמכים ומידע רפואיים אלקטרוניים מתוקננים כחלק מתיק רפואי אלקטרוני משולב.

הרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת צוברת מידע רפואי המתקבל מארגונים רפואיים מכל הרמות ומסופקים על ידי ארגונים אלו לאחסון בו.

מקורות הנתונים לרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת הם מערכות המידע הרפואיות של הרשומה הרפואית האלקטרונית המשולבת של ארגונים רפואיים התומכים בתחזוקת הרשומה הרפואית האלקטרונית של המטופל, המכילה נתונים דמוגרפיים מותאמים אישית ומידע על בריאותו של האזרח, תכניות טיפול, מרשמים ותוצאות של אמצעים רפואיים, אבחונים, מניעה, שיקומיים, סניטריים והיגייניים ואחרים.

בנוסף למסמכים הרפואיים, הרשומה הרפואית המשולבת מכילה אנמנזה אינטגרלית של חיי המטופל, לרבות מידע דמוגרפי וחיוני, נתוני ביקורים, אשפוזים, התערבויות כירורגיות, חיסונים, מחלות בעלות משמעות חברתית, מוגבלויות ומידע מוסדר אחר.

על מנת להבטיח את ההגנה על נתונים אישיים מפני גישה בלתי מורשית ושלמות הנתונים המועברים, מסמכים כחלק מרשומה רפואית אלקטרונית משולבת מכילים חתימה אלקטרונית של עובד רפואי ו/או (בהתאם לתקנות) של ארגון רפואי. שסיפק מסמך רפואי לשימוש כחלק מתיק רפואי אלקטרוני משולב.

המשתמשים במערכת הם:

• ארגונים רפואיים, רופא (לרבות רופאים פרטיים) ועובדים רפואיים אחרים המחויבים לשמור על סודיות רפואית ולהשתמש במידע רפואי מרשומה רפואית אלקטרונית משולבת לצורך אבחון, טיפול או מניעה של חולה (הנושא של מסמך אלקטרוני משולב תיק רפואי);


• נושאי רשומה רפואית משולבת שיש להם גישה רק לרשומה הרפואית המשולבת שלהם;


• אנשים וארגונים אחרים שעשויים לקבל מידע מנותק או מצטבר למטרות עבודה מדעית או חינוכית, ניתוח או תכנון של פעילויות בריאות.

זיהוי ואימות המשתמשים במערכת המידע מתבצעים באמצעים של מוסמך חתימה אלקטרוניתפועל במסגרת מרחב האמון המשותף.

קריטריוני איכות למילוי כרטיס חוץ

המחוקק אינו מסדיר את התוכן הספציפי של כל תיק רפואי. הם חייבים להיות עקביים, הגיוניים ומתחשבים. על מנת למנוע "תוכחות" מצד רשויות הפיקוח, תלונות החולה מצוינות במלואן, תוך שימוש בכל המאפיינים, מהלך המחלה מתואר בפירוט מרגע התרחשותן ועד לביקור, תכונות החיים התורמות למחלה מסומנים, מצב כלליסבלני ובמיוחד בזהירות - מצב אזור המחלה. האבחנה נקבעת בהתאם סיווג בינלאומימחלות (ICD-10), סיבוכים שלה ומחלות נלוות מסומנים. נרשמים תורים (בדיקות, התייעצויות), תרופות, פיזיותרפיה, נרשמים מתן תעודת אי כושר עבודה, אישורים ומרשמים מועדפים. הבדיקה והטיפול חייבים לעמוד בסטנדרטים של טיפול רפואי עבור המחלה הזו, אושר על ידי משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית בהתאם לאמנות. 37 לחוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית", המלצות קליניות (פרוטוקולי טיפול) על מתן טיפול רפואי, שפותחו ואושרו על ידי איש מקצוע רפואי ארגונים ללא מטרות רווח(חלק 2, סעיף 76 לחוק הפדרלי מיום 21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאותם של אזרחים בפדרציה הרוסית"), עומדים בקריטריוני האיכות להשלמת תיעוד רפואי שאושר על ידי צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מ-7 ביולי 2015. מס' 422an "על אישור קריטריונים להערכת איכות הטיפול הרפואי".

דהיינו: יש למלא את כל הסעיפים הניתנים בכרטיס האשפוז כמסמך נפרד, חייב להיות מידע על זמינותן של הסכמות מרצון מדעת להתערבויות רפואיות, וכן על סירובים להן, מידע על תכנית הבדיקה והטיפול. של החולה, תוך התחשבות באבחנה הקלינית, מצבו של החולה, מהלך המחלה, נוכחות מחלות נלוות, סיבוכי המחלה ותוצאות האבחון והטיפול המבוצעים על בסיס סטנדרטים של טיפול רפואי, נהלים למתן טיפול רפואי, הנחיות קליניות(פרוטוקולי טיפול), מידע על רישום ורישום תרופות בהתאם לנוהל שנקבע (צו משרד הבריאות של רוסיה מיום 20 בדצמבר 2012 מס' 1175n "על אישור הנוהל לרישום ורישום תרופות וכן מרשם רופא. טפסים לתרופות, הליך עיבוד הטפסים שצוינו, ניהולם ואחסונם") וכו'.

בביקורים חוזרים של החולה מתוארת הדינמיקה של מהלך המחלה באותו סדר, במיוחד תוך שימת דגש על השינויים בה בהשוואה לביקור הקודם. בכרטיס האשפוז, מרכיבים אפיקריזות אבני דרך, התייעצות של מנהל המחלקה, מוזנות מסקנות הועדה הרפואית, למשל בעת רישום תרופות עבור שימוש רפואיויישום מכשירים רפואייםעל פי החלטה של ​​הוועדה הרפואית של ארגון רפואי (סעיף 4.7 "נוהל להקמת ותפעול של ועדה רפואית של ארגון רפואי" שאושר על פי צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 5 במאי 2012 מס' 502n ), מצוין מידע על בחינת נכות זמנית, תצפית מרפאה, מידע על אשפוזים והתערבויות כירורגיות המבוצעות במרפאות חוץ, על מינוני קרינה שהתקבלו במהלך בדיקת רנטגןוכו.

פריט 35 משמש לתיעוד האפיקריס. יצוין כי הוא מונפק במקרה של עזיבה מאזור השירות של הארגון הרפואי או במקרה של מוות (אפיקריזיס לאחר מוות).

במקרה של נסיגה, העותק השני של האפיקריסיס נשלח לארגון הרפואי במקום ההסתכלות הרפואית של המטופל או נמסר למטופל.

במקרה של פטירת החולה, נערך אפיקריסיס שלאחר המוות, המשקף את כל המחלות, הפציעות, הניתוחים, ולאחר מותו מתבצעת אבחנה סופית (מחולקת למקטעים); מצוינים סדרה, מספר ותאריך הנפקת טופס הרישום "תעודת פטירה רפואית" וכן כל סיבות המוות הרשומות בו.

גישה למידע הכלול בכרטיס האשפוז

כל המידע הכלול בכרטיס האשפוז הוא סוד רפואי. כלומר, החשיפה שלהם אינה מותרת, לרבות לאחר מותו של אדם, על בסיס חלקים 1, 2, סעיף 13 של החוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאותו של אזרחים בפדרציה הרוסית". עצם הפנייה למרפאה מתייחסת גם לחיסיון רפואי. חלק 4 של המאמר לעיל מציין את הקטגוריות של אנשים אשר נמסר להם מידע מרשומות רפואיות ללא הסכמת המטופל. יודגש כי למעסיקים, עורכי דין, נוטריונים אין זכות לקבל מידע זה ללא הסכמת המטופל. קרא עוד על כך במאמר אחר של הפקולטה למשפטים רפואיים "זכות החולה לסודיות רפואית".

זכותו של המטופל לקבל מידע הכלול בכרטיס האשפוז

חלק 4 של אמנות. 22 לחוק הפדרלי מ-21 בנובמבר 2011 מס' 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית", נקבע כי למטופל או לנציגו המשפטי יש את הזכות להכיר ישירות את תיעוד רפואי המשקף את מצב בריאותו, באופן שנקבע על ידי רשויות הרשות הפדרליות המוסמכות, וקבל ייעוץ ממומחים אחרים על בסיס תיעוד כזה.

למטופל או לנציגו המשפטי יש זכות, על בסיס בקשה בכתב, לקבל בריאות מסמכים רפואיים, העתקיהם ותמציתיהם ממסמכים רפואיים. הנימוקים, הנוהל והתנאים למתן מסמכים רפואיים (העתקים שלהם) והתמציתים מהם נקבעים על ידי הגוף הפדרלי הפדרלי המוסמך (חלק 5 של סעיף 22 של החוק הפדרלי מס' 323 "על יסודות ההגנה על הבריאות של אזרחי הפדרציה הרוסית"). ההליך שנקבע למתן תיעוד רפואי למטופל טרם אושר. המחוקק לא קבע את העילות לסירוב או אי מסירת מסמכים רפואיים למטופל. לפיכך, הארגון הרפואי מחויב למסור למטופל או לנציגו המשפטי מסמכים רפואיים לעיון. בבקשה בכתב, המטופל אינו נדרש להסביר את המטרה שלשמה הוא צריך לקבל מסמכים רפואיים. החוק אינו קובע גביית אגרות בגין המצאת עותקי תיעוד רפואי, בקשה למתן מסמכים חייבת להירשם בפנקס התיעוד הנכנס, והעתקי מסמכים שקיבל המבקש בפנקס התיעוד היוצא. . עד היום לא מסופק ההליך לקבלת כרטיס האשפוז המקורי.

בחקיקה נציגו המשפטי של חולה שהוכרז פסול דין (בשל הפרעה נפשית), מוכר על ידי האפוטרופוס שלו; מוכר כחסר כושר חלקי - הנאמן שלו (סעיפים 29, 30 של הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית). הנציגים המשפטיים של חולים קטינים הם הוריהם, האפוטרופוסים, הנאמנים שלהם. אנשים אחרים עשויים לקבל רישומים רפואיים על סמך ייפוי הכוח של המטופל. בהתבסס על עקרון הסבירות, התקופה צריכה להיות עד 10 ימים, באנלוגיה לתקופה המוקצבת בחוק לסיפוק דרישות צרכנים בודדים. פגיעה בזכותו של המטופל בדמות סירוב שלא כדין או אי מתן מסמכים רפואיים למטופל עלולה לגרור לא רק אחריות מנהלית, אלא גם פלילית של פקידים. סעיף 5.39 של קוד העבירות המנהליות של הפדרציה הרוסית קובע אחריות בגין סירוב בלתי חוקי לספק לאזרח בצורה שנקבעה מסמכים, חומרים המשפיעים על זכויותיו ואינטרסים שלו, או להגשה בטרם עת של מסמכים כאלה, חומרים בצורה של קנס. אנו יכולים גם לדבר על אחריות פלילית מכוח סעיף 140 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית בגין סירוב בלתי חוקי של פקיד לספק מסמכים וחומרים שנאספו באופן שנקבע ומשפיעים ישירות על זכויות וחירויותיו של אזרח, או עבור מתן מידע לאזרח חלקי או כוזב ביודעין, אם מעשים אלו גרמו לפגיעה בזכויות ובאינטרסים הלגיטימיים של האזרחים

תיקי אחריות

מאחר שהתיעוד הרפואי העיקרי הוא המאשר את העובדות והאירועים החשובים מבחינה משפטית, החקיקה הנוכחית קובעת אחריות מנהלית ופלילית במקרים הבאים:

• הפרה של הכללים לאחסון, רכישה, חשבונאות או שימוש במסמכי ארכיון, למעט המקרים המפורטים בסעיף 13.25 לקוד זה (סעיף 13.20 לקוד העבירות המנהליות של הפדרציה הרוסית);


• זיוף רשמי: הכנסת פקיד למסמכים רשמיים של מידע כוזב ביודעין, וכן הכנסת תיקונים למסמכים אלה המעוותים את תוכנם בפועל, אם מעשים אלה נעשו מתוך שכיר חרב או אינטרס אישי אחר (בהיעדר סימנים). של פשע לפי חלק 1 של סעיף 292.1 לקוד זה) (סעיף 292 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית);


• גניבה, הרס, נזק או הסתרה של מסמכים רשמיים, חותמות או חותמות, שבוצעו מתוך שכיר חרב או אינטרס אישי אחר (חלק 1 של סעיף 325 של הקוד הפלילי של הפדרציה הרוסית);


• זיוף ראיות בתיק אזרחי על ידי אדם שמשתתף בתיק, או נציגו (סעיף 303 לחוק הפלילי של הפדרציה הרוסית).

כמו כן, מילוי לא תקין של כרטיס חוץ יכול להיות מוסמך על ידי רשות הפיקוח לפי סעיף 14.1 או 19.20 של קוד העבירות המנהליות של הפדרציה הרוסית כהפרה של דרישות הרישוי ביישום פעילויות רפואיות.

רשומה רפואית אמבולטורית היא מסמך שמונפק עבור כל אדם שפנה אליו מוסד רפואי, הוא מכיל את כל המידע הקשור למצבו הבריאותי של המטופל, נתונים על הליכי אבחוןוהטיפול שניתן. מילוי כרטיס רפואי מוסדר בחוק בבירור, ולכן יחס רשלני של עובד לתחזוקתו עלול להוביל לתוצאות חמורות. מאמר זה דן בכמה נושאים הקשורים לעבודה עם רשומות רפואיות, כלומר הכללים להנפקתו למטופל.

שמירה על תיק רפואי של מטופל

קיימת צורה מוסדרת בקפדנות של ניהול תיק רפואי מס' 025/י של מטופל. זה אושר לפי צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 834-n מתאריך 15 בדצמבר 2014. מסמך זה מציין כי הכרטיס ממולא במדויק, ברוסית, ללא שימוש בקיצורים. ישנם מצבים בהם מטופל צריך לצאת לטיפול בחו"ל. במקרים כאלה, המרפאה מחויבת למסור למטופל העתקים או מקור של כרטיס האשפוז עם עבר רפואי, אולם חובת המוסד הרפואי אינה כוללת שירות תרגומו ל- שפה זרהמה צריך להסביר למטופל.

הליך הנפקה וניהול תיק רפואי של מטופל כולל אישור על כל רישום בחתימת הרופא שערך את הבדיקה, הבדיקה וכו'. כמו כן מצוין האפשרות לכתוב את שמות הממונים תרופותבלטינית.

אולי יעניין אותך

• הרשומה הרפואית של המטופל ככלי להגנה על מרפאת השיניים
• עיבוד והגנה על נתונים אישיים של מטופלים במוסדות רפואיים

הוצאת תמצית מרשומה רפואית: היבטים משפטיים

למרות קיומו של טופס מאושר של כרטיס חוץ, אין מעשה משפטי כזה שיכיל מידע על עיתוי הוצאת תמציות מהכרטיס הרפואי. תמציות כאלה משמשות לרוב להחלפת מידע מהירה בין הרופא המטפל לבית החולים.

הבה נפנה למסמך אחר, צו משרד הבריאות של ברית המועצות מס' 24-14 / 70-83 מיום 20/06/1983. הוא מדבר על המקרים בהם עושים תמצית מס' 027/י (כאשר שולחים אותו לבית חולים, כאשר חולה משתחרר או נפטר), אך שוב אין הצהרות ברורות לגבי מועד וכללי ההנפקה.

חרף העובדה כי נכון לעכשיו אין פעולות משפטיות המגבילות את המוסדות הרפואיים בכל הנוגע להוצאת תמציות או הסדרת הליך מתןן, בכל זאת, חלה חובה על המרפאה לקבל פנייה בכתב מהמטופל למתן מסמכיו הרפואיים. תמציות או עותקים לו או לנציגו המשפטי (על פי חלק 5 של סעיף 22 של החוק הפדרלי "על הגנת הבריאות"). נוהל זה נקבע בסעיף 18 לתקנות "על ארגון מומחית ו סיוע בהייטק"(אושר בהוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 796-n מתאריך 2 בדצמבר 2014). ליתר דיוק, הוא קובע כי מתן תמצית מתאימה מהרשומה הרפואית למטופל או לנציגו המשפטי היא חובה כאשר מתגלה צורך בטיפול מיוחד.

יצוין כי גם במסמכים המשפטיים הקשורים למתן טיפול פליאטיבי הן למבוגרים והן לילדים, התנאים למתן תמציות אינם מפורטים (פקודות משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 187-n של 14/04/2015 ומס' 193-נ מיום 14/04/2015). רק צורתם נקבעת כאן: נוכחות אבחנה, תוצאות מחקרים שונים, המלצות לטיפול ומתן טיפול רפואי אחר.

כיצד לקבוע את המונח להוצאת תמצית רפואית מכרטיס חוץ

בהתחשב בכך שבכל הפעולות המשפטיות לעיל אין אינדיקציה ברורה לתנאים להוצאת תמצית רפואית מכרטיס חוץ, נכון ביותר יהיה להתמקד בתקופת ההמתנה לטיפול רפואי. כך, למשל, לפי חוק פדרלי"על הגנת הבריאות בפדרציה הרוסית" למטופל ב חירוםיש לציין טיפול רפואי דחוף, בעת הזמנת אמבולנס בבית, יש לעזור למטופל תוך שעתיים מרגע הקשר.

אתה יכול גם להתייחס לקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית "על חובה", בסעיף 2 לאמנות. סעיף 314 אשר נאמר כי אם אין להתחייבות מועד למילוי ואין תנאים לקביעת מועד זה, הרי שבמחדל יש למלאה תוך שבעה ימים ממועד הצגת הדרישה למילויה. אתה יכול להיות מודרך על ידי מעשה משפטי זה רק אם אין אינדיקציות ספציפיות אחרות של מסגרת הזמן.

לסיכום, ניתן לומר כי בעת הוצאת תמצית רפואית מכרטיס חוץ, יש לשים לב, קודם כל, לעיתוי מתן הטיפול הרפואי, אך הליך ההנפקה צריך להתבצע לא יותר משבעה ימים מהיום. תאריך הבקשה הרשמית. אם התמצית נדרשת על ידי המטופל שלא לצורך קבלת טיפול רפואי ישיר, במקרה זה, בחירת זמן הטיפול נותרה לצוות המרפאה:

1. על פי הקוד האזרחי של הפדרציה הרוסית "על החובה" וסעיף 2. אמנות. 314 תוך שבעה ימים
2. בהתאם לחוק הפדרלי "על הנוהל לבחינת בקשות של אזרחים" תוך שלושים יום ממועד הגשת הבקשה.

עם זאת, בעת קבלת החלטה יש לזכור כי הערכת טיב הטיפול הרפואי כוללת פריט על רישום תוצאות הטיפול במטופל עם תמצית מההיסטוריה הרפואית, ולכן תקופה ארוכה מדי למתן א. תמצית רפואית מכרטיס האשפוז עשויה להשפיע על גורם האיכות הכולל.

הפניות לסודיות רפואית ודרישות משפטיות אינן חלות על מטופלי מרפאה כיום. כפי שגילה דפדפן הפורטל, בנוסף לקישורים ל תַקָנוֹן, לרופאים יש סיבות אחרות לסירוב להנפיק כרטיס חוץ.

מלחמה שקטה מתרחשת בדרגות שונות של הצלחה

רישומים רפואיים הם המסמכים החשבונאיים העיקריים לטיפול חוץ. כך נאמר בהוראה של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מיום 30 באוגוסט 2007 מס' 710 "על אישור הטפסים של תיעוד רפואי ראשוני בארגוני חוץ". הם יכולים להיות שונים - בניגוד לפרופיל המוסד:

• טופס מס' 025 / y-07 "תיעוד רפואי של חולה חוץ";
• טופס מס' 065 / y-07 "תיעוד רפואי של חולה חוץ עם זיהומים המועברים במגע מיני";
• טופס מס' 065-1 / y-07 "תיעוד רפואי של חולה במחלה פטרייתית, גרדת";
• טופס מס' 065-2 / y-07 "תיעוד רפואי של חולה חוץ עם מחלת עור".

הרשומה הרפואית החוץ-חולית היא המסמך הרפואי העיקרי של המטופל וממולא עבור אדם בפנייה ראשונה לטיפול רפואי.

וכאן מתחילות הבעיות ביחסים בין רופאים למטופלים. הרופאים טוענים שהכרטיס הוא רכוש של ארגון רפואי, ומסירתו למטופלים אסורה. יתרה מכך, הערכים במסמך זה מסווגים כמידע סודי ואינם כפופים לחשיפה.

אבל, מצד שני, למטופלים יש שאלה סבירה למדי: "מדוע הנתונים על מצב הבריאות שלי הם רכוש המרפאה?" פורטל לפני זמן מה עם בקשה לשפוט אנשים שנמצאים משני צדי הדלת של משרד הרופא. ושמעתי שכרטיס חוץ רפואי הוא מסמך שממלא ומתוחזק על ידי בעלי השכלה מיוחדת, תוך שימוש בטרמינולוגיה מקצועית ובקיצורים מקובלים. וכרטיסים אלו "שמורים לא עבור המטופל, אלא עבור הרופא המטפל ועמיתיו הרפואיים - הם משקפים את העבודה הרפואית וצוברים מידע על המטופל".

במקביל, מטופלים סקרנים גילו כי עוד בשנת 1998 הוציא משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס צו מס' 384, שאסר על אחסון כרטיסי חוץ בידי מטופלים. . אבל! המסמך איבד מזמן את עוצמתו עקב אימוץ הצו של משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מיום 20 בנובמבר 2007 מס' 119.

כפי שגילה דפדפן הפורטל, ישנו מסמך מוזר נוסף: מכתב ממשרד הבריאות של בלארוס מיום 31.7.09, שהופיע בתגובה להצעה של משרד התובע הכללי לבטל הפרות של חקיקת הבריאות מבחינת היכרות אזרחים בעלי מידע על בריאותם.

המכתב מציין כי בהתאם לסעיף 46 לחוק הרפובליקה של בלארוס "על טיפול רפואי", מידע על מצבו הבריאותי של המטופל מסופק על ידי הרופא המטפל לחולה או לאנשים המפורטים בחלק 2 של סעיף 18 לחוק זה. :

• לקטינים - אחד ההורים, הורים מאמצים, אפוטרופוסים, נאמנים;
• לאנשים המוכרים בדרך שנקבעה כחסרי יכולת - אפוטרופוסים;
• לאנשים אשר מסיבות בריאותיות אינם מסוגלים לקבל החלטה מושכלת - בן זוג או אחד מקרוביהם הקרובים (הורים, ילדים בוגרים, אחים, נכדים, סבא (סבתא)).

מידע על מצב בריאותו של המטופל נמסר על ידי הרופא המטפל "בצורה העומדת בדרישות אתיקה רפואיתודאונטולוגיה (תורת הבעיות של מוסר ומוסר - אם) ונגיש להבנתו של אדם שאין לו ידע מיוחד בתחום הבריאות.

עוד נכתב במסמך כי במידת הצורך, המטופל או נציגו (ראה הרשימה לעיל) מונפקים על ידי ארגוני בריאות עם תמציות מתיק רפואי, תעודות ומסמכים אחרים המכילים מידע על מצב הבריאות.

עוד מזכירים במשרד הבריאות כי ארגון הבריאות מקפיד על שמירת הרשומות הרפואיות בהתאם לדרישות השמירה על סודיות רפואית. וסודיות רפואית, על פי סעיף 46 לחוק הרפובליקה של בלארוס "על שירותי בריאות", מורכבת מ:

• מידע על העובדה שהמטופל פנה לקבלת טיפול רפואי ומצב בריאותו;
• מידע על נוכחות המחלה, אבחנה, שיטות אפשריותמתן טיפול רפואי, הסיכונים הכרוכים בהתערבות רפואית וכן חלופות אפשריות להתערבות הרפואית המוצעת;
• מידע אחר, לרבות מידע אישי, שהושג במסגרת מתן טיפול רפואי למטופל, ובמקרה של מוות, מידע על תוצאות הבדיקה שלאחר המוות.

היכרות משפטית - רק בנוכחות אנשי מקצוע

אבל מה לגבי מטופלים שרוצים, למשל, לאמת את נכונות ה עובדים רפואייםשיאים? הרי מחלוקות בין רופאים למטופלים אינן נדירות. במכתב משרד הבריאות הנזכר לעיל יש אזכור לפשרה. בואו לקבל הצעת מחיר.

"במידת הצורך, החולה או נציגו המשפטי רשאים להכיר את כרטיס המטופל הרפואי שלו (טופס מס' 025 / י-07) או האשפוז הרפואי (טופס מס' 003 / י-07) בארגון בריאות בנוכחות עובדים רפואיים".

אלכסנדר נסטרוב

ברפואה הביתית, טכנולוגיות אלקטרוניות ממשיכות להיות מוצגות, במיוחד זה אוטומטי מקום עבודהרופא (מרפאת זרוע), וכן רשומות רפואיות אלקטרוניות (EMC). אני חייב לומר שתהליך זה הוא די ארוך בזמן, שכן הוא נתקל במכשולים רבים בדרכו, כלומר:

• הצורך להוציא על הרכישה ציוד הכרחי, פיתוח של ההכרחי תוֹכנָה,
• הכשרת רופאים לעבודה עם טכנולוגיית מידע. למעשה, ההכשרה הזו מתנהלת כך: הנה תכנית בשבילכם, למדו 😉
• הצורך לשמור תיעוד רפואי הרבה זמן.
• הגנה על תיעוד מפני התקפות האקרים.

יחד עם זאת, זה צריך להיות מספיקמחשבים.

ניתן להתמצא במחקר המפורט של האתר gosbook.ruבנושא חוקיות השימוש בתיעוד רפואי אלקטרוני, המלכודות שהחידושים הללו טומנים בחובם.

תוכנית לניהול תיק רפואי אלקטרוני

עד כה, EHR נערך בתוכנית רב תכליתית שנועדה לאסוף נתונים סטטיסטיים - " מקום אוטומטירופא", זה נקרא גם "". ניתן לראות את עבודתה בקישור. במרפאת AWP נרשמים ביקורי מטופלים, הנפקת תלושים, רישום אבחונים בצורה מוצפנת ומילוי השירותים הניתן על ידי הרופא. תוכנית ARM Polyclinic מאחסנת נתונים אישיים של מטופלים. כמו כן, ניתן לנהל תיק רפואי אלקטרוני.

כיצד לנהל תיק רפואי אלקטרוני

בעזרת הדוגמה של תוכנית Doctor Workstation, אני אראה לך כיצד למלא תיעוד רפואי אלקטרוני, כיצד ליצור תבניות ולהשתמש בהן, כיצד להדפיס תיעוד.

בסעיף "קבלת חולים", לחץ על שמו המלא של כל מטופל וייפתח החלון הבא:

ניתן לחלק את החלון הזה באופן סכמטי ל-3 חלקים - העליון, שבו מוזנים תלונות, אנמנזה, נתונים. מעמד אובייקטיבי, כמו גם השיטות שהושלמו מוצגות באופן אוטומטי על ידי התוכנית. מול סעיף זה יש כפתור "תבניות". בלחיצה עליו תוכלו ליצור תבניות לתלונות, אנמנזה, סטטוס אובייקטיבי וגם להשתמש בהן.

החלק האמצעי - אבחנות מבוססות. האבחונים מוצגים באופן אוטומטי על ידי התוכנית לאחר הצגתם על ידי קוד ICD-10. עם זאת, ניתן להשלים אותם, להבהיר את צד הנגע, מספר השן בהתאם לסיווג הדו ספרתי (ראה מאמר). מול החלק האמצעי יש גם כפתור "תבניות" לשימוש בתבניות אבחון.

החלק התחתון מיועד למרשמים, טיפולים והמלצות. אתה יכול למלא אותו באופן ידני, עבורו תחילה עליך ללחוץ על הסמל "+" או להשתמש בתבניות המתאימות (מול חלון הטיפול).

כיצד להגדיר תבניות EMR

אני אראה כיצד ניתן להגדיר תבניות רשומות רפואיות אלקטרוניות באמצעות הדוגמה של תבניות טיפול מחלות שיניים.

1. בעבר, ניתן ליצור תבניות טיפול בפנקס ולשמור בפורמט *txt. שלב זה יקל עליך להתקין תבניות במספר מחשבים שונים. אם יש לך מחשב אחד עובד או אם אתה לא מתבייש מהעבודה המונוטונית, אז אתה יכול לדלג על שלב זה.
   להלן יוצעו לך אפשרויות תבניות למחלות שיניים. אם אתה עובד בענף אחר ברפואה, אתה יכול לקרוא אותם כדי לקבל מושג כיצד ליצור תבניות.
2. לחץ על כפתור "תבניות" בחלק התחתון של החלון המיועד למילוי הרשומה הרפואית האלקטרונית של תוכנית "פוליקליניקה ARM".
   
   
3. הוספת תבנית חדשה. ראשית, הרחב את התפריט על ידי לחיצה על החץ הכפול בפינה הימנית העליונה של החלון, ולאחר מכן לחץ על כפתור "הוסף חדש"
   
   
4. מלא את שם התבנית (שם לה לנוחיותך, היא תהיה זמינה רק לך) וכתוב את הטקסט של התבנית למטה.
   
   
   אם יצרת קובץ txt עם טקסט תבנית, אז אתה יכול לטעון אותו לתוכנית. לשם כך, השתמש בלחצן "מתוך קובץ" ובחר תבנית מהתיקייה במחשב שלך. שמור את השינויים (לחצן "שמור").
5. כיצד להשתמש בתבניות שנוצרו. בחלון תבניות המלצות, לאחר שיצרת את התבניות שלך, תראה רשימה של קלישאות. לחץ על כל אחד כך שהחץ יודגש באדום. בשדה התחתון תראה את הטקסט של התבנית. לחץ על כפתור "הוסף הכל", והטקסט של התבנית שלך יוטבע בשדה EHR הרצוי. כל שעליכם לעשות הוא לבצע את ההתאמות הנדרשות.
6. הדפסת מארז שלם לכרטיס נייר. בתחתית אותו חלון, תראה כפתור "הדפס". לחץ עליו ואז על "מסקנה"
   
   

דוגמאות לדפוסי טיפול ומעמד אובייקטיבי של מטופלי שיניים בפגישה טיפולית

אתה יכול להציג ולהוריד את התבניות