Ambulatoorse ravi ühtne meditsiinikaart. Patsiendi elektrooniline haiguslugu: töö eelised, rakendamise ja hoolduse omadused

Laiendage ▼

Registreerimisvormi täitmise kord N 025 / y "Patsiendi haiguslugu,ambulatoorselt arstiabi saamine"
1. Raamatupidamisvorm N 025 / a. Ambulatoorselt arstiabi saava patsiendi haiguslugu"on peamine raamatupidamise meditsiiniline dokument meditsiiniline organisatsioon ambulatoorse arstiabi osutamine täiskasvanud elanikkonnale.
2. Kaart täidetakse iga esmalt ambulatoorselt arstiabi taotlenud patsiendi (ku) kohta. Iga patsiendi (ku) kohta meditsiiniasutuses või selle ambulatoorselt arstiabi osutavas struktuuriüksuses üks Kaart olenemata sellest, kui palju arste ravib.
3. Kaardid ei viida läbi patsientidele, kes pöörduvad ambulatoorselt arstiabi spetsialiseeritud meditsiiniasutustesse või nende struktuuriüksustesse onkoloogia, ftisioloogia, psühhiaatria, psühhiaatria-narkoloogia, dermatoloogia, hambaravi ja ortodontia valdkondades, kes täidavad oma registreerimisvormid .
4. Kaart täidavad arstid, keskeriharidusega meditsiinitöötajad, juhtivad isehaldus, täitke ambulatoorselt arstiabi saavate patsientide register.
5. Kaardid meditsiiniorganisatsiooni registris on rühmitatud ringkonnapõhimõtte järgi, Kaardid kodanikud, kellel on õigus saada sotsiaalteenuste komplekti, on tähistatud tähega "L" (numbri kõrval Kaardid).
6. Tiitelleht Kaardid täidetud meditsiiniorganisatsiooni registri, kui patsient pöördub esmakordselt arstiabi.
7. Tiitellehel Kaardid meditsiinilise organisatsiooni täielik nimi on kinnitatud vastavalt selle asutamisdokumentidele, PSRN-kood, number Kaardid- individuaalne konto number Kart mille on kehtestanud meditsiiniline organisatsioon.
8. Sisse kaart peegeldab haiguse kulgu olemust (vigastus, mürgistus), samuti kõiki diagnostilisi ja meditsiinilised meetmed läbi raviarst, mis registreeritakse nende järjekorras.
9. Kaart täidetud iga patsiendi(te) visiidi kohta. Käimas Kaart täites vastavad jaotised.
10. Kanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühenditeta, kõik vajalikud sisse kaart parandused tehakse viivitamatult, kinnitatakse täitva arsti allkirjaga Kaart. Nimed lubatud ravimid ladina keeles.
11. Täitmisel Kaardid:
11.1. Lõikes 1 märkige esmase täitmise kuupäev Kaardid.
Punktid 2–6 Kaardid täidetakse patsiendi isikut tõendavas dokumendis sisalduvate andmete alusel.
11.2. Punkt 7 sisaldab seeriat ja numbrit kindlustuspoliis kohustuslik tervisekindlustus, lõige 8 - individuaalse isikliku konto kindlustusnumber (SNILS), lõige 9 - kindlustuse meditsiinilise organisatsiooni nimi.
11.3. Lõige 10 näitab hüvitiste kategooria koodi vastavalt riigi kodanike kategooriatele sotsiaalabi sotsiaalteenuste kogumina<1>:
"1" - sõjainvaliidid;
"2" - Suure Isamaasõja osalejad;
"3" – lahinguveteranid artikli 3 lõike 1 alapunktides 1–4 nimetatud isikute hulgast.
"4" - sõjaväelased, kes teenisid ajavahemikul 22. juunist 1941 kuni 3. septembrini 1945 sõjaväe koosseisu mittekuuluvates väeosades, asutustes, sõjaväeõppeasutustes vähemalt kuus kuud, NSVL ordeni või medaliga autasustatud sõjaväelased. määratud aja jooksul teenindamiseks;
"5" - isikud, kes on autasustatud rinnamärgiga "Piiratud Leningradi elanik";
"6" - isikud, kes töötasid Suure Isamaasõja ajal rajatistes õhutõrje, kohalik õhutõrje, kindlustuste, mereväebaaside, lennuväljade ja muude sõjaliste rajatiste ehitamisel operatiivrinde tagapiirides, tegutsevate laevastike tegevustsoonides, raudteede ja maanteede rindelõikudel, samuti laevameeskonna liikmed Suure Isamaasõja alguses interneeritud transpordilaevad teiste riikide sadamates;
"7" - hukkunud (surnud) sõjainvaliidide pereliikmed, Suures Isamaasõjas osalejad ja lahinguveteranid, Suures sõjas hukkunute pereliikmed Isamaasõda isikud objekti enesekaitserühmade ja kohaliku õhutõrje päästemeeskondade isikkoosseisu hulgast, samuti Leningradi linna haiglate ja haiglate surnud töötajate pereliikmed;
"8" - puuetega inimesed;
"9" - puuetega lapsed.
11.4. Lõikes 11 on märgitud patsiendi(te) isikut tõendav dokument.
11.5. Punktis 12 on märgitud haigused (vigastused), mille puhul tehakse patsiendi dispanservaatlust (coy), ja nende kood vastavalt Rahvusvahelise haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide statistilise klassifikatsiooni kümnendale redaktsioonile (edaspidi RHK-10).
Juhul, kui patsient (ka) on sama haiguse ambulatoorse jälgimise all mitme eriarsti poolt (näiteks peptiline haavandüldarst ja kirurg), määrab iga sellise haiguse üks kord eriarst, kes määras esmalt ambulatoorse vaatluse. Kui patsiendil (patsientidel) jälgitakse mitut etioloogilise seotud haigusedüks või mitu eriarsti, siis on kõik haigused märgitud lõikes 12.
11.6. Punktis 13 "Perekonnaseis" tehakse protokoll patsiendi(te) isikut tõendavas dokumendis sisalduva teabe alusel, kas patsient on abielus või mitte. Kui teave pole kättesaadav, märgitakse "teadmata".
11.7. Punkt 14 "Haridus" täidetakse vastavalt patsiendi(te)le:
ametikohal "professionaal" on märgitud "kõrgem", "keskmine";
asendis "üldine" on märgitud "keskmine", "põhi", "esialgne".
11.8. Punkt 15 "Töökoht" täidetakse vastavalt patsiendi(te)le või lähedastele:
Ametikohas "ajateenistuse või sellega võrdsustatud teenistuse läbimine" märgitakse ajateenistuses olevad isikud<1>või sellega võrdsustatud teenus; Ametikoht "muu" tähistab leibkonnas töötavaid isikuid ja kindla elukohata isikuid.
11.9. Kui patsiendil (patsientidel) on puue, märkige lõikes 16 "esmakordselt" või "uuesti", puude rühm ja selle kehtestamise kuupäev.
11.10. Punktis 17 on vastavalt patsiendi(te)le märgitud töö- või ametikoht.
11.11. Töö- ja (või) elukoha muutumise korral näidatakse vastavad muudatused lõigetes 18 ja 19.
11.12. Lõikes 20 on märgitud kõik esmased või äsja kehtestatud lõplikud (täpsustatud) diagnoosid ja täisnimi. arst.
11.13. Lõigetes 21 ja 22 märgitakse veregrupp ja Rh-faktor ning lõikes 23 – allergilised reaktsioonid mida patsiendil/patsientidel varem oli.
11.14. Lõikes 24 tehakse eriarstide arvestus, täites vastavad read.
11.15. Punkti 25 kasutatakse patsiendi(te) seisundi registreerimiseks jälgimise ajal.
11.16. Lõige 26 sisaldab verstaposti epikriisi, punkt 27 - teave meditsiinilise organisatsiooni osakonnajuhataja konsultatsiooni kohta, punkt 28 - arstliku komisjoni järeldus 11.17. Andmed patsiendi(te) kohta, kelle suhtes ambulatoorset vaatlust teostatakse, registreeritakse punktis 29.
11.18. Lõige 30 näitab teavet läbiviidud haiglaravi kohta, lõige 31 - teave selle kohta kirurgilised sekkumised, lõikes 32 – teave röntgenuuringute käigus saadud kiirgusdooside kohta.
11.19. Lõigetele 33 ja 34 vastavatele lehtedele on liimitud funktsionaalsete ja laboratoorsete uuringute tulemused.
11.20. Punkt 35 on mõeldud epikriisi salvestamiseks. Epikriis väljastatakse meditsiiniasutuse teeninduspiirkonnast lahkumise või surma korral (postuumne epikriis).
Taganemise korral saadetakse epikriis patsiendi(te) meditsiinilise vaatluse kohas asuvale meditsiiniorganisatsioonile või antakse üle patsiendi(te)le.
Patsiendi(te) surma korral koostatakse surmajärgne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone ning määratakse surmajärgne lõplik rubriikeeritud (osadeks jagatud) diagnoos; märgitakse registreerimislehe seeria, number ja väljaandmise kuupäev, samuti kõik sellel registreeritud surmapõhjused.

Meie e-poest saate osta eraldi.

Polikliiniku arsti töös suur tähtsus patsiendi ambulatoorse kaardi täitmise täielikkus ja õigsus, kuna see on kohtus tõendiks nii tsiviil- kui ka kriminaalasjade arutamisel, on kohtuarstliku ekspertiisi läbiviimise aluseks, on tasumise aluseks, tehtud meditsiiniteenused; tasuarvestus, meditsiini- ja majandusekspertiis, meditsiiniline ja majanduslik kontroll ning renderdamise kvaliteedi ekspertiis arstiabi kohustusliku tervisekindlustuse lepingu alusel.

21. novembri 2011. aasta föderaalseadus nr 323-FZ „Kodanike tervise kaitsmise aluste kohta Venemaa Föderatsioon» ei sisalda mõistet meditsiinilised andmed. IN Meditsiiniline entsüklopeedia meditsiiniline dokumentatsioon – kehtestatud vormis dokumentide süsteem, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, sanitaar- ja hügieeniliste ning muude meetmete andmete registreerimiseks, samuti nende üldistamiseks ja analüüsimiseks. Seal on meditsiinilise dokumentatsiooni arvestus ja aruandlus, samuti raamatupidamine ja arveldus. Meditsiinilised dokumendid sisaldavad patsiendi seisundi kirjeldust, tema diagnoosi, ravi ja diagnostilisi soovitusi. Ambulatoorne kaart on võib-olla keskne esmane raamatupidamisdokument. Lisaks huvitav info kajastuvad meie teistes artiklites: "Arstlikud dokumendid: staatus ja tüübid" ning "Ravindusdokumentide arvestus, säilitamine ja vormistamine".

Uus ambulatoorse kaardi vorm

2015. aasta märtsis jõustus uus korraldus, mis reguleerib ambulatoorses ravis kasutatava meditsiinilise dokumentatsiooni ühtseid vorme ja nende täitmise korda. See on märkimisväärne samm elektroonilise haigusloo suunas, sest kehtestamisel on ühtsed standardid dokumentide kujundamiseks, mis tagavad järjepidevuse meditsiiniorganisatsioonide vahel. See on umbes Venemaa Tervishoiuministeeriumi uue 15. detsembri 2014 korralduse nr 834n "Ambulatoorselt kasutatavate meditsiiniliste dokumentide ühtsete vormide ja nende täitmise korra kinnitamise kohta", millega kinnitati: Vorm nr 025 / y “Ambulatoorselt arstiabi saava patsiendi haiguslugu”, täites registreerimisvormi nr 025 / y “Ambulatoorselt arstiabi saava patsiendi haiguskaart”, samuti kupong patsiendile, kes saab arstiabi. ambulatoorne ravi ja selle täitmise kord. See dokument määratleb, et “Konto vorm nr 025 / y “Ambulatoorselt arstiabi saava patsiendi haiguslugu” (edaspidi kaart) on meditsiinilist osutava meditsiiniorganisatsiooni (muu organisatsioon) raamatupidamisarvestuse põhidokument. ambulatoorset ravi täiskasvanud elanikkonnale (edaspidi meditsiiniorganisatsioon). Kui võrrelda praegu tühistatud registreerimisvormiga, mis on kinnitatud Tervishoiuministeeriumi korraldusega ja sotsiaalne areng RF 22. novembri 2004 nr 255 “Esmatasandi tervishoiuteenuse osutamise korra kohta kodanikele, kellel on õigus saada sotsiaalteenuste kompleksi (koos muudatuste ja täiendustega)”, kaardi vorm on oluliselt muutunud, sellel on muutuvad sisukamaks, punktid ja alapunktid, mida tuleb täita. Varem oli paljude kannete vorm jäetud arsti otsustada. Lisaks muutus kohustuslikuks ettenähtud korras täita eriarstide konsultatsioonid, osakonnajuhataja, andmed arstliku komisjoni koosoleku kohta, röntgenkiirguse arvestuse, diagnoosi seadmise kohta RHK- järgi. 10 ning patsiendi jälgimise registreerimise kord.

Spetsialiseerunud meditsiiniasutustes või nende struktuurilistes allüksustes profiilide järgi: onkoloogia, ftisioloogia, psühhiaatria, psühhiaatria-narkoloogia, dermatoloogia, hambaravi ja ortodontia ning mitmed teised, täidavad nad oma ambulatoorsete kaartide raamatupidamisvorme. Näiteks: vorm nr 043-1 / a "Ortodontilise patsiendi haiguslugu", vorm nr 030 / a "Ambulatoorse vaatluse kontrollkaart", kinnitatud sama korraldusega, registreerimisvorm nr 030-1 / y- 02 “Psühhiaatrilise (narkoloogilise) abi kaart”, kinnitatud Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 31. detsembri 2002. aasta korraldusega nr 420 “Ambulatoorse (statsionaarse) patsiendi haigusloo lisa vorm patsient abistavate reproduktiivtehnoloogiate kasutamisel”, kinnitatud Venemaa Tervishoiuministeeriumi 30. augusti 2012. aasta korraldusega nr 107n jne.

Ambulatoorse patsiendikaardi täitmise kord

Tiitelleht täidetakse registriametis, kui patsient pöördub esmakordselt meditsiiniasutuse poole. Hilisemat arvestust peavad eranditult arst, meditsiinilise keskharidusega meditsiinitöötajad, kes juhivad iseseisvat vastuvõttu, täidavad ambulatoorselt arstiabi saavate patsientide registrit. Sotsiaalteenuste komplekti saamiseks õigustatud kodanike kaardid on tähistatud tähega “L” (kaardi numbri kõrval). Kaart kajastab haiguse kulgu (vigastus, mürgistus), samuti kõiki raviarsti poolt läbi viidud diagnostilisi ja ravimeetmeid, mis on registreeritud nende järjestuses. Kaart täidetakse iga patsiendi visiidi kohta. See viiakse läbi vastavate jaotiste täitmisega. Kanded tehakse vene keeles, korralikult, ilma lühenditeta, kõik vajalikud parandused tehakse koheselt, mida kinnitab Kaarti täitva arsti allkiri. Ravimite nimetused on lubatud salvestada ladina keeles.

Täitmisel tiitelleht kasutatakse isikut tõendavaid dokumente, nimelt: Venemaa kodanikel - Vene Föderatsiooni kodaniku pass, kaubalaeva madrusel - meremehe isikutunnistust, Vene Föderatsiooni sõjaväelasel - sõjaväelase isikutunnistust. Vene Föderatsioon, välisriigi kodanikul - pass või muu rahvusvahelise lepingu kohaselt isikut tõendav dokument Vene Föderatsioon, pagulase jaoks - tõend taotluse läbivaatamise kohta või pagulastunnistus, kodakondsuseta isikutel - tähtajaline elamisluba , elamisluba, Vene Föderatsiooni rahvusvaheliste lepingute kohaselt kodakondsuseta isiku isikutunnistuseks tunnistatud dokumendid.

Töökoht ja asend näidatakse vastavalt patsiendile.

Ülejäänud üksuste täitmine ei ole tavaliselt keeruline, sest nende eesmärgi kohta on tekstivihjeid.

Elektrooniline meditsiiniline kaart

Elektrooniline haiguslugu on loodud selleks, et hõlbustada eriarstide ja meditsiiniorganisatsioonide vahelist suhtlust, tagada uuringute ja ravi järjepidevus ning pakkuda võimalust kogemuste vahetamiseks. Praegu on käimas pilootprojekt selle arendamiseks ja testimiseks. Elektroonilise haigusloo staatus ühtse dokumendina ei ole veel seadusega fikseeritud. Dokumendihalduses kasutatakse paberdokumente.

Uus elektrooniline teenus on loodud selleks, et tagada volitatud kasutajate, teenuste ja tarkvararakenduste rutiinne (sealhulgas arhiveerimine) säilitamine ja pakkumine kiire juurdepääsuga standardiseeritud elektroonilistele meditsiinidokumentidele ja teabele integreeritud elektroonilise haigusloo osana.

Integreeritud elektrooniline haiguslugu kogub kõigi tasandite meditsiiniorganisatsioonidelt saadud ja nende organisatsioonide poolt sellesse salvestamiseks antud meditsiinilist teavet.

Integreeritud elektroonilise haigusloo andmeallikateks on patsiendi elektroonilise haigusloo pidamist toetavad meditsiiniasutuste integreeritud elektroonilise haigusloo meditsiiniinfosüsteemid, mis sisaldavad isikustatud demograafilisi andmeid ja infot kodaniku tervise, raviplaanide, raviplaanide kohta, isikupärastatud demograafilisi andmeid, isikupärastatud demograafilisi andmeid. meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, taastusravi, sanitaar- ja hügieeniliste ning muude meetmete retseptid ja tulemused.

Integreeritud elektrooniline haiguslugu sisaldab lisaks meditsiinilistele dokumentidele terviklikku patsiendi elu anamneesi, sealhulgas demograafilist ja elutähtsat teavet, andmeid visiitide, haiglaravi kohta, kirurgilised sekkumised, vaktsineerimised, sotsiaalselt olulised haigused, puuded ja muu reguleeritud teave.

Isikuandmete kaitse volitamata juurdepääsu eest ja edastatavate andmete terviklikkuse tagamiseks sisaldavad integreeritud elektroonilise haigusloo osana olevad dokumendid meditsiinitöötaja ja/või (olenevalt eeskirjadest) meditsiiniorganisatsiooni elektroonilist allkirja. mis andis meditsiinilise dokumendi kasutamiseks integreeritud elektroonilise haigusloo osana.

Süsteemi kasutajad on:

• meditsiiniorganisatsioonid, arst (sealhulgas erapraksise arstid) ja muud meditsiinitöötajad, kes on kohustatud patsiendi diagnoosimise, ravi või ennetamise huvides hoidma meditsiinisaladust ja kasutama integreeritud elektroonilisest haigusloost pärinevat meditsiinilist teavet (integreeritud elektroonilise tervisekontrolli teema). haiguslugu);


• integreeritud elektroonilise haigusloo subjektid, kellel on juurdepääs ainult oma integreeritud elektroonilisele haigusloole;


• muud isikud ja organisatsioonid, kellele võidakse anda depersonaliseeritud või koondatud teavet teadus- või haridustöö, analüüsi või tervishoiutegevuse planeerimise eesmärgil.

Infosüsteemi kasutajate tuvastamine ja autentimine toimub kvalifitseeritud isiku vahenditega elektrooniline allkiri tegutseb ühises usaldusruumis.

Ambulatoorse kaardi täitmise kvaliteedikriteeriumid

Iga haigusloo konkreetset sisu seadusandja ei reguleeri. Need peavad olema järjekindlad, loogilised ja läbimõeldud. Järelevalveasutuste "etteheidete" vältimiseks näidatakse patsiendi kaebused kõige põhjalikumalt, kasutades kõiki tunnuseid, kirjeldatakse üksikasjalikult haiguse kulgu nende ilmnemise hetkest visiidini, elu iseärasusi, mis aitavad kaasa. haigusele on näidustatud, üldine seisund patsient ja eriti hoolikalt - haiguspiirkonna seisund. Diagnoos määratakse vastavalt Rahvusvaheline klassifikatsioon haigused (ICD-10), selle tüsistused ja kaasnevad haigused on näidustatud. Registreeritakse vastuvõtud (uuringud, konsultatsioonid), ravimid, füsioteraapia, märgitakse töövõimetuslehe, -lehtede ja soodusretseptide väljastamine. Läbivaatus ja ravi peavad vastama arstiabi standarditele see haigus, mille on heaks kiitnud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium vastavalt artiklile. 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" artikkel 37, meditsiinitöötaja poolt välja töötatud ja heaks kiidetud kliinilised soovitused (raviprotokollid) arstiabi osutamise kohta mittetulundusühingud(21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ „Kodanike tervise kaitse aluste kohta Vene Föderatsioonis“ 2. osa artikkel 76), vastavad meditsiiniliste dokumentide täitmise kvaliteedikriteeriumitele, mis on kinnitatud 2011. aasta korraldusega. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium 7. juulist 2015. nr 422an "Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumide kinnitamise kohta".

Nimelt: kõik ambulatoorse kaardiga ette nähtud jaotised tuleb täita eraldi dokumendina, seal peab olema teave teadlike vabatahtlike nõusolekute olemasolu kohta meditsiiniliste sekkumiste kohta, samuti nendest keeldumiste kohta, teave läbivaatuse ja ravi plaani kohta patsiendi seisundist, võttes arvesse kliinilist diagnoosi, patsiendi seisundit, haiguse kulgu, esinemist kaasnevad haigused, haiguse tüsistused ning arstiabi standardite alusel läbiviidud diagnostika ja ravi tulemused, arstiabi osutamise kord, kliinilised juhised(raviprotokollid), teave ravimite väljakirjutamise ja väljakirjutamise kohta vastavalt kehtestatud korrale (Venemaa Tervishoiuministeeriumi korraldus 20.12.2012 nr 1175n „Ravimite väljakirjutamise ja väljakirjutamise, samuti retseptide väljakirjutamise korra kinnitamise kohta ravimite blanketid, määratud vormide töötlemise kord, nende arvestus ja säilitamine”) jne.

Patsiendi korduval visiidil kirjeldatakse haiguse kulgu dünaamikat samas järjekorras, rõhutades eelkõige selle muutusi võrreldes eelmise visiidiga. Ambulatoorsele kaardile koostatakse verstapostikriise, kantakse osakonnajuhataja konsultatsioonid, arstliku komisjoni järeldused näiteks ravimite väljakirjutamisel. meditsiiniliseks kasutamiseks ja rakendus meditsiiniseadmed meditsiinilise organisatsiooni arstliku komisjoni otsusega (punkt 4.7 "Meditsiiniorganisatsiooni arstliku komisjoni loomise ja töö kord", mis on kinnitatud Venemaa Tervishoiu ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 5. mai 2012. aasta korraldusega nr 502n ), on märgitud andmed ajutise puude ekspertiisi kohta, dispanseri vaatlus, teave ambulatoorselt tehtud hospitaliseerimiste ja kirurgiliste sekkumiste kohta, ajal saadud kiirgusdooside kohta. Röntgenuuring ja jne.

Punkt 35 on mõeldud epikriisi salvestamiseks. Tuleb märkida, et see väljastatakse meditsiiniorganisatsiooni teeninduspiirkonnast lahkumise või surma korral (postuumne epikriis).

Taganemise korral saadetakse epikriisi teine ​​eksemplar patsiendi meditsiinilise vaatluse kohas asuvale meditsiiniorganisatsioonile või antakse patsiendile üle.

Patsiendi surma korral koostatakse surmajärgne epikriis, mis kajastab kõiki haigusi, vigastusi, operatsioone ning määratakse postuumne lõplik rubriikeeritud (osadeks jagatud) diagnoos; märgitakse registreerimisvormi "Arstliku surma tõend" seeria, number ja väljaandmise kuupäev, samuti kõik sellel registreeritud surma põhjused.

Juurdepääs ambulatoorsel kaardil olevale teabele

Kogu ambulatoorsel kaardil sisalduv teave on meditsiiniline saladus. st nende avaldamine ei ole lubatud, sealhulgas pärast isiku surma, 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ “Asjade tervisekaitse aluste kohta” 1. ja 2. osa artikli 13 alusel. Vene Föderatsiooni kodanikud". Ainuüksi kliinikusse pöördumise fakt viitab ka meditsiinilisele konfidentsiaalsusele. Ülaltoodud artikli 4. osas on märgitud isikute kategooriad, kellele antakse teavet meditsiiniliste andmete põhjal ilma patsiendi nõusolekuta. Tuleb rõhutada, et tööandjatel, juristidel, notaritel ei ole õigust seda teavet patsiendi nõusolekuta saada. Loe selle kohta pikemalt teisest ARSTIÕIGUSTEADUSKONNA artiklist "Patsiendi õigus meditsiinilisele konfidentsiaalsusele".

Patsiendi õigus saada ambulatoorsel kaardil sisalduvat teavet

4. osa Art. 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" artikliga 22 on sätestatud, et patsiendil või tema seaduslikul esindajal on õigus vahetult tutvuda tema tervislikku seisundit kajastavad meditsiinilised dokumendid volitatud föderaalse täitevorgani asutuste kehtestatud viisil ja saada nende dokumentide alusel nõu teistelt spetsialistidelt.

Patsiendil või tema seaduslikul esindajal on õigus kirjaliku avalduse alusel saada tervist meditsiinilised dokumendid, nende koopiad ja väljavõtted meditsiinilistest dokumentidest. Meditsiiniliste dokumentide (nende koopiate) ja nendest väljavõtete esitamise alused, korra ja tähtajad kehtestab volitatud föderaalne täitevorgan (föderaalseaduse nr 323 "Komplekti tervisekaitse aluste kohta" artikli 22 lõige 5). Vene Föderatsiooni kodanikud"). Patsiendile meditsiinilise dokumentatsiooni andmise ettenähtud kord pole veel kinnitatud. Seadusandja ei ole kehtestanud patsiendile meditsiiniliste dokumentide väljastamisest keeldumise või mitteandmise aluseid. Seega on meditsiiniorganisatsioon kohustatud andma patsiendile või tema seaduslikule esindajale läbivaatamiseks meditsiinilised dokumendid. Patsient ei pea kirjalikus avalduses selgitama, mis eesmärgil on tal vaja meditsiinilisi dokumente hankida. Seadus ei näe ette tasu võtmist meditsiiniliste dokumentide koopiate tegemise eest, dokumentide väljastamise avaldus tuleb registreerida saabuvate dokumentide registris, taotleja poolt saabunud dokumentide koopiad aga väljaminevate dokumentide registris. . Siiani pole ambulatoorse originaalkaardi saamise korda ette nähtud.

Õigusaktides on teovõimetuks tunnistatud patsiendi seaduslik esindaja (tingituna psüühikahäire), on tema eestkostja tunnustatud; tunnistatud osaliselt teovõimetuks - tema usaldusisik (Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artiklid 29, 30). Alaealiste patsientide seaduslikud esindajad on nende vanemad, eestkostjad, usaldusisikud. Teised isikud võivad patsiendi volikirja alusel saada haiguslugusid. Lähtudes mõistlikkuse põhimõttest, peaks tähtaeg olema kuni 10 päeva analoogselt tarbija individuaalsete nõudmiste rahuldamiseks seadusega ette nähtud perioodiga. Patsiendi õiguse rikkumine patsiendile meditsiiniliste dokumentide ebaseadusliku keeldumise või esitamata jätmise näol võib kaasa tuua mitte ainult haldus-, vaid ka ametnike kriminaalvastutuse. Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 5.39 näeb ette vastutuse ebaseadusliku keeldumise eest esitada kodanikule ettenähtud viisil dokumente, materjale, mis mõjutavad tema õigusi ja huve, või selliste dokumentide, materjalide mitteõigeaegse esitamise eest sellisel kujul. trahvist. Samuti võime rääkida kriminaalvastutusest Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 140 alusel ametniku ebaseadusliku keeldumise eest esitada ettenähtud viisil kogutud dokumente ja materjale, mis mõjutavad otseselt kodaniku õigusi ja vabadusi või kodanikule mittetäieliku või teadlikult valeteabe andmine, kui see tegu kahjustas kodanike õigusi ja õigustatud huve

Vastutusjuhtumid

Kuna tegemist on esmase meditsiinilise dokumentatsiooniga, mis tõendab juriidiliselt olulisi fakte ja sündmusi, siis kehtivad õigusaktid näevad ette haldus- ja kriminaalvastutuse järgmistel juhtudel:

• arhiividokumentide säilitamise, omandamise, arvestuse või kasutamise reeglite rikkumine, välja arvatud käesoleva seadustiku artiklis 13.25 (Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikkel 13.20) sätestatud juhtudel;


• ametlik võltsimine: ametniku poolt ametlikesse dokumentidesse teadlikult valeandmete sisestamine, samuti nendesse dokumentidesse nende tegelikku sisu moonutavate paranduste tegemine, kui need teod on toime pandud palgasõduri või muu isikliku huvi tõttu (tunnuste puudumisel). kuriteo eest käesoleva seadustiku artikli 292.1 1. osas) (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 292);


• ametlike dokumentide, templite või pitserite vargus, hävitamine, kahjustamine või varjamine, mis on toime pandud palgasõduri või muu isikliku huvi tõttu (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 325 1. osa);


• tõendite võltsimine tsiviilasjas asjas osaleva isiku või tema esindaja poolt (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 303).

Samuti võib järelevalveasutus kvalifitseerida ambulatoorse kaardi ebaõige täitmise Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku artikli 14.1 või 19.20 alusel meditsiinilise tegevuse elluviimise litsentsinõuete rikkumiseks.

Ambulatoorne haiguslugu on dokument, mis väljastatakse iga pöördunud isiku kohta raviasutus, see sisaldab kogu patsiendi tervisliku seisundiga seotud teavet, andmeid selle kohta diagnostilised protseduurid ja pakutud ravi. Tervisekaardi täitmine on seadusega selgelt reguleeritud, mistõttu võib töötaja hooletu suhtumine selle säilitamisse kaasa tuua tõsiseid tagajärgi. Selles artiklis käsitletakse mõningaid haiguslugudega töötamise küsimusi, nimelt patsiendile selle väljastamise reegleid.

Patsiendi haigusloo pidamine

Patsiendi haigusloo nr 025 / a pidamisel on rangelt reguleeritud vorm. See kiideti heaks Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. aasta korraldusega nr 834-n. See dokument märgib, et kaart täidetakse täpselt, vene keeles, ilma lühendeid kasutamata. On olukordi, kus patsiendil on vaja minna ravile välismaale. Sellistel juhtudel on kliinik kohustatud andma patsiendile ambulatoorse kaardi koopiad või originaali koos haiguslooga, kuid raviasutuse kohustus ei hõlma selle tõlke teenuse osutamist võõrkeel mida tuleb patsiendile selgitada.

Patsiendi haigusloo väljastamise ja pidamise kord hõlmab iga kande kinnitamist uuringu, läbivaatuse vms läbi viinud arsti allkirjaga. Samuti on märgitud võimalus kirjutada ametisse nimetatute nimed ravimid ladina keeles.

Võib-olla olete huvitatud

• Patsiendi haiguslugu kui hambakliiniku kaitsevahend
• Raviasutuste patsientide isikuandmete töötlemine ja kaitse

Haigusloo väljavõtte väljastamine: õiguslikud aspektid

Vaatamata ambulatoorse kaardi kinnitatud vormi olemasolule ei ole sellist õigusakti, mis sisaldaks teavet ravikaardi väljavõtete väljastamise aja kohta. Selliseid väljavõtteid kasutatakse sageli kiireks teabevahetuseks raviarsti ja haigla vahel.

Pöördume teise dokumendi, ENSV Tervishoiuministeeriumi 20.06.1983 korralduse nr 24-14 / 70-83 juurde. Räägitakse väljavõtte nr 027 / a tegemise juhtumitest (haiglasse saatmisel, patsiendi väljakirjutamisel või surma korral), kuid jällegi puuduvad selged väljavõtted väljastamise aja ja reeglite kohta.

Vaatamata sellele, et hetkel puuduvad õigusaktid, mis piiraksid raviasutusi väljavõtete väljastamise või nende andmise korra reguleerimise osas, on kliinik siiski kohustatud vastu võtma patsiendi kirjaliku avalduse tema meditsiiniliste dokumentide väljastamiseks, väljavõtted või koopiad talle või tema seaduslikule esindajale (vastavalt föderaalseaduse "Tervisekaitse" artikli 22 5. osale). See kord on ette nähtud eeskirja punktis 18 „eri- ja kõrgtehnoloogiline abi”(kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 2. detsembri 2014. aasta korraldusega nr 796-n). Täpsemalt on selles kirjas, et eriarstiabi vajaduse tuvastamisel on patsiendile või tema seaduslikule esindajale kohustuslik haigusloo väljavõtte esitamine.

Tuleb märkida, et isegi juriidilistes dokumentides, mis on seotud palliatiivse ravi osutamisega nii täiskasvanutele kui ka lastele, ei ole väljavõtete esitamise tähtaegu täpsustatud (Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi korraldused nr 187-n 14.04.2015 ja 14.04.2015 nr 193-n). Siin on ette nähtud ainult nende vorm: diagnoosi olemasolu, erinevate uuringute tulemused, soovitused raviks ja muu arstiabi osutamine.

Kuidas määrata ambulatoorselt kaardilt meditsiinilise väljavõtte väljastamise tähtaega

Arvestades, et kõigis ülaltoodud õigusaktides ei ole selgelt välja toodud ambulatoorselt arstilt väljavõtte väljastamise tähtajad, oleks kõige õigem keskenduda arstiabi ooteajale. Nii näiteks vastavalt föderaalseadus"Tervisekaitsest Vene Föderatsioonis" patsiendile aastal hädaolukord näidustatud on vältimatu arstiabi, koju kiirabi kutsumisel tuleb patsienti aidata kahe tunni jooksul kokkupuute hetkest.

Võite viidata ka Vene Föderatsiooni tsiviilseadustikule "Kohustuse kohta" artikli lõikes 2. 314 millest on kirjas, et kui kohustusel puudub täitmise tähtaeg ja puuduvad tingimused selle tähtaja määramiseks, siis vaikimisi tuleb see täita seitsme päeva jooksul arvates selle täitmise nõude esitamise päevast. Sellest õigusaktist saate juhinduda ainult siis, kui ajakava kohta pole muid konkreetseid viiteid.

Kokkuvõtvalt võib öelda, et ambulatoorselt kaardilt meditsiinilise väljavõtte väljastamisel tuleks ennekõike tähelepanu pöörata arstiabi osutamise ajastusele, kuid väljastamise protseduur tuleks läbi viia mitte rohkem kui seitse päeva alates ametliku taotluse esitamise kuupäev. Kui patsient vajab väljavõtet mitte otseseks arstiabi saamiseks, on raviaja valik antud juhul kliiniku personali otsustada:

1. vastavalt Vene Föderatsiooni tsiviilseadustikule "Kohustuse kohta" ja punktile 2. Art. 314 seitsme päeva jooksul
2. vastavalt föderaalseadusele "Kodanike taotluste läbivaatamise korra kohta" kolmekümne päeva jooksul alates taotluse esitamise kuupäevast.

Otsuse tegemisel tuleb aga meeles pidada, et arstiabi kvaliteedi hindamine sisaldab punkti patsiendi ravitulemuste registreerimise kohta haigusloo väljavõttega, mistõttu liiga pikk periood arstiabi andmiseks. ambulatoorse kaardi meditsiiniline väljavõte võib mõjutada üldist kvaliteeditegurit.

Viited arstlikule saladusele ja seadusest tulenevatele nõuetele ei kehti täna polikliiniku patsientidele. Nagu portaalibrauser välja selgitas, lisaks lingid määrused, on arstidel ambulatoorse kaardi väljastamisest keeldumiseks muud põhjused.

Vaikne sõda käib vahelduva eduga

Meditsiinilised dokumendid on ambulatoorse ravi peamised esmased raamatupidamisdokumendid. See on kirjas Valgevene Vabariigi tervishoiuministeeriumi 30. augusti 2007 korralduses nr 710 "Ambulatoorsete organisatsioonide esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormide kinnitamise kohta". Need võivad olla erinevad - erinevalt asutuse profiilist:

• vorm nr 025 / y-07 "Ambulatoorse patsiendi haiguslugu";
• vorm nr 065 / y-07 "Sugulisel teel levivate infektsioonidega ambulatoorse patsiendi haiguslugu";
• vorm nr 065-1 / y-07 "Seenhaigusega, sügelised haige haiguslugu";
• vorm nr 065-2 / y-07 "Nahahaigusega ambulatoorse patsiendi haiguslugu."

Ambulatoorne haigusleht on patsiendi peamine meditsiiniline dokument ja see täidetakse isiku esmakordsel arstiabi pöördumisel.

Ja siit saavad alguse probleemid arstide ja patsientide suhetes. Arstid väidavad, et kaart on meditsiiniorganisatsiooni omand ja selle üleandmine patsientidele on keelatud. Lisaks sellele on selle dokumendi kirjed klassifitseeritud konfidentsiaalseks teabeks ja neid ei avalikustata.

Kuid teisest küljest tekib patsientidel üsna mõistlik küsimus: "Miks on andmed MINU terviseseisundi kohta kliiniku vara?" Portaal mõni aeg tagasi palvega anda kohut inimestele, kes asuvad arstikabineti ukse vastaspool. Ja kuulsin, et meditsiiniambulatoorne kaart on dokument, mida täidavad ja hooldavad eriharidusega inimesed, kasutades erialast terminoloogiat ja aktsepteeritavaid lühendeid. Ja neid kaarte "hoiatakse mitte patsiendi, vaid raviarsti ja tema arstide kolleegide jaoks - need kajastavad meditsiinilist tööd ja koguvad teavet patsiendi kohta."

Samal ajal said uudishimulikud patsiendid teada, et juba 1998. aastal andis Valgevene Vabariigi tervishoiuministeerium välja korralduse nr 384, mis keelas ambulatoorsete kaartide hoidmise patsientide käes. . Aga! Dokument on juba ammu kaotanud oma jõu seoses Valgevene Vabariigi tervishoiuministeeriumi 20. novembri 2007. aasta määruse nr 119 vastuvõtmisega.

Nagu portaalibrauser avastas, on veel üks kurioosne dokument: Valgevene tervishoiuministeeriumi kiri 31. juulist 2009, mis ilmus vastusena peaprokuratuuri ettepanekule kõrvaldada tervisealaste õigusaktide rikkumised tutvumise osas. kodanikele teavet oma tervise kohta.

Kirjas märgitakse, et vastavalt Valgevene Vabariigi tervishoiuseaduse artiklile 46 annab raviarst patsiendile või selle seaduse artikli 18 teises osas nimetatud isikutele teavet patsiendi tervisliku seisundi kohta. :

• alaealistele - üks vanematest, lapsendajad, eestkostjad, usaldusisikud;
• ettenähtud korras teovõimetuks tunnistatud isikutel - eestkostjad;
• isikutele, kes tervislikel põhjustel ei ole võimelised tegema teadlikku otsust - abikaasa või üks nende lähisugulastest (vanemad, täiskasvanud lapsed, õed-vennad, lapselapsed, vanaisa (vanaema)).

Teave patsiendi tervisliku seisundi kohta esitab raviarst "nõuetele vastavas vormis meditsiinieetika ja deontoloogia (õpetus moraali ja moraali probleemidest - KUI) ja juurdepääsetav inimesele, kellel puuduvad eriteadmised tervishoiu valdkonnas.

Lisaks on dokumendis kirjas, et vajadusel väljastavad patsient või tema esindaja (vt ülaltoodud loetelu), tervishoiuorganisatsioonid väljavõtteid haiguslugudest, tõendeid ja muid terviseseisundit puudutavaid andmeid sisaldavaid dokumente.

Ühtlasi tuletab tervishoiuministeerium meelde, et tervishoiuorganisatsioon tagab haiguslugude säilitamise vastavalt arstisaladuse hoidmise nõuetele. Ja arstlik saladus Valgevene Vabariigi tervishoiuseaduse artikli 46 kohaselt koosneb:

• teave patsiendi arstiabi taotlemise ja tema tervisliku seisundi kohta;
• teave haiguse esinemise, diagnoosimise kohta, võimalikud meetodid arstiabi osutamine, meditsiinilise sekkumisega kaasnevad riskid, samuti kavandatava meditsiinilise sekkumise võimalikud alternatiivid;
• muu teave, sealhulgas isikuandmed, mis on saadud patsiendile arstiabi osutamise käigus, ning surma korral andmed surmajärgse läbivaatuse tulemuste kohta.

Juriidiline tutvumine - ainult spetsialistide juuresolekul

Aga kuidas on lood patsientidega, kes tahavad näiteks kontrollida andmete õigsust meditsiinitöötajad rekordid? Vaidlused arstide ja patsientide vahel pole ju haruldased. Eelpool mainitud tervishoiuministeeriumi kirjas mainitakse kompromissi. Teeme hinnapakkumise.

„Patsient või tema seaduslik esindaja võib vajadusel tutvuda oma ambulatoorse raviarsti (vorm nr 025 / y-07) või statsionaarse raviarsti (vorm nr 003 / y-07) patsiendikaardiga tervishoiuasutuses arsti juuresolekul. meditsiinitöötajad."

Aleksander Nesterov

Kodumeditsiinis kasutatakse jätkuvalt elektroonilisi tehnoloogiaid, eriti seda automatiseeritud töökoht arst (käepolikliinik), samuti elektroonilised haiguslood (EMC). Pean ütlema, et see protsess on ajaliselt üsna pikk, kuna sellel on palju takistusi, nimelt:

• vajadus kulutada ostule vajalik varustus, vajaliku arendamine tarkvara,
• arstide koolitamine infotehnoloogiaga töötamiseks. Tegelikult käib see koolitus nii: siin on sulle programm, õpi 😉
• meditsiiniliste dokumentide säilitamise vajadus kaua aega.
• dokumentatsiooni kaitse häkkerite rünnakute eest.

Samal ajal peaks see olema piisav arvutid.

Saate tutvuda saidi üksikasjaliku uuringuga gosbook.ru elektrooniliste haiguslugude kasutamise seaduslikkuse teemal, lõkse, mida need uuendused on täis.

Programm elektroonilise haigusloo pidamiseks

Praeguseks on EHR läbi viidud multifunktsionaalses programmis, mis on loodud statistiliste andmete kogumiseks - " Automatiseeritud koht arst", nimetatakse seda ka "". Tema töid näete lingil. AWP polikliinikus registreeritakse patsientide visiidid, väljastatakse kupongid, registreeritakse diagnoosid krüpteeritud kujul ja täidetakse arsti poolt osutatavaid teenuseid. ARM polikliiniku programm salvestab patsientide isikuandmeid. Samuti on võimalik pidada elektroonilist haiguslugu.

Kuidas pidada elektroonilist haiguslugu

Doctor Workstation programmi näitel näitan teile, kuidas täita elektroonilist haiguslugu, kuidas luua malle ja neid kasutada, kuidas printida dokumentatsiooni.

Jaotises "Patsiendi vastuvõtt" klõpsake mis tahes patsiendi täisnimel ja avaneb järgmine aken:

Selle akna saab skemaatiliselt jagada 3 osaks - ülemine, kuhu sisestatakse kaebused, anamnees, andmed. objektiivne staatus, samuti kuvab programm automaatselt lõpetatud meetodid. Selle jaotise vastas on nupp "Mallid". Sellel klõpsates saate koostada malle kaebuste, anamneesi, objektiivse staatuse jaoks ja neid ka kasutada.

Keskmine osa - kehtestatud diagnoosid. Diagnoosid kuvatakse programmi poolt automaatselt pärast nende sisestamist ICD-10 koodiga. Küll aga saate neid täiendada, täpsustada kahjustuse poolt, hamba numbrit vastavalt kahekohalisele klassifikatsioonile (vt artiklit). Keskmise sektsiooni vastas on ka nupp "Mallid" diagnoosimallide kasutamiseks.

Alumine osa on retseptide, ravimeetodite ja soovituste jaoks. Saate selle täita käsitsi, selleks peate esmalt klõpsama ikooni "+" või kasutama sobivaid malle (raviakna vastas).

Kuidas seadistada EHR-malle

Näitan, kuidas saate ravimallide näitel seadistada elektroonilisi haigusloo malle hambahaigused.

1. Varem sai ravimalle koostada märkmikus ja salvestada *txt-vormingus. See samm muudab mallide installimise mitmesse erinevasse arvutisse lihtsamaks. Kui teil on üks töötav arvuti või kui monotoonne töö teid ei häbene, võite selle sammu vahele jätta.
   Allpool pakutakse teile hambahaiguste mallivalikuid. Kui töötate mõnes teises meditsiiniharus, saate neid lugeda, et saada ülevaade mallide loomisest.
2. Klõpsake programmi "ARM Polyclinic" elektroonilise haigusloo täitmiseks mõeldud akna alumises osas nuppu "Mallid".
   
   
3. Uue malli lisamine. Esmalt laiendage menüüd, klõpsates topeltnoolel akna paremas ülanurgas, seejärel klõpsake nuppu "Lisa uus"
   
   
4. Täitke malli nimi (nimetage see enda mugavuse huvides, see on saadaval ainult teile) ja kirjutage alla malli tekst.
   
   
   Kui lõite mallitekstiga txt-faili, saate selle programmi laadida. Selleks kasutage nuppu "Failist" ja valige oma arvuti kaustast mall. Salvestage muudatused (nupp "Salvesta").
5. Kuidas loodud malle kasutada. Pärast mallide loomist näete aknas Soovitusmallid klišeede loendit. Klõpsake mis tahes, nii et nool on punaselt esile tõstetud. Alumisel väljal näete malli teksti. Klõpsake nuppu "Sisesta kõik" ja teie malli tekst manustatakse soovitud EMR-väljale. Kõik, mida pead tegema, on teha vajalikud kohandused.
6. Täidetud ümbrise printimine paberkaardile. Sama akna allosas näete nuppu "Prindi". klõpsake seda, seejärel nuppu "Järeldus"
   
   

Näiteid ravimustrite ja hambaravipatsientide objektiivse seisundi kohta terapeutilisel vastuvõtul

Saate malle vaadata ja alla laadida