Sa iba't ibang iminungkahing taktikal na pamamaraan para sa paggamot ng malubhang polytrauma, ang pinaka kinikilala sa kasalukuyan ay ang prinsipyo ng "damage control", ang kakanyahan nito ay ang paghihiwalay. paggamot sa kirurhiko sa mga yugto, mula sa simple hanggang sa kumplikado, depende sa pangkalahatang kalubhaan ng polytrauma.

Kami ay nagtatrabaho ayon sa taktikal na pamamaraan na ito mula 1998 hanggang 2005 at may karanasan sa paggamot sa 482 mga biktima na may polytrauma na nagkaroon, bilang karagdagan sa pinsala sa mga panloob na organo, mga bali ng mahabang tubular na buto (hita, ibabang binti, balikat). Mga katulad na pasyente na ginagamot noong 1995-1997. (164) ang bumuo ng control group. Sa mga pamamaraan ng osteosynthesis sa control group, ginamit ang extrafocal at submerged osteosynthesis na may mga AO plate at pin na may reaming ayon kay Küntscher.

Sa pangunahing grupo, ang paraan ng pagpili ay minimally invasive osteosynthesis na may mga nakakandadong pin nang walang reaming ang medullary canal at extrafocal osteosynthesis na may rod external fixation device ANF. Upang masuri ang kalubhaan ng mga pinsala, ginamit namin ang ISS severity score para sa polytrauma at ang Glasgow Coma Scale (CGS) para sa kalubhaan ng traumatic brain injury. Ang mga malubhang nasugatan ay nahahati sa 2 grupo - hindi matatag (ISS score 26-40. CGS score 7-10) at kritikal (ISS score>40, CGS score
Ang mga resulta ng internal nail osteosynthesis para sa simpleng diaphyseal femoral fractures ay mas malala pa (11 operations na may 100% mortality). Ang direktang sanhi ng pagkamatay ay malubhang pinsala sa mga panloob na organo, ngunit ang kahalagahan ng panloob na osteosynthesis bilang isang kadahilanan sa karagdagang pagkawala ng dugo ay hindi maitatanggi, dahil ang lahat ng pagkamatay ay naganap sa loob ng unang 24 na oras pagkatapos ng operasyon. Batay sa mga resulta ng paggamot sa bali sa control group, nagsimula kaming magtakda ng mga indikasyon para sa isa o ibang uri ng osteosynthesis nang mas mahigpit alinsunod sa gradasyon ng mga pasyente ayon sa kalubhaan ng mga pinsala at ang kalubhaan ng kanilang kondisyon. Samakatuwid, sa mga pasyenteng may kritikal na sakit, dahil sa kawalan ng katiyakan ng pagbabala at ang espesyal na "kahinaan" ng mga pasyenteng ito, kapag kahit isang simpleng paglipat sa operating table ay nagdudulot ng pagkahulog. presyon ng dugo, nilimitahan namin ang aming sarili sa kahanga-hanga traksyon ng kalansay para sa hip fractures at plaster splints para sa fractures ng lower leg at balikat. Ang kabuuang dami ng namamatay ay 58.4%. Ang natitira ay inilipat sa OMST sa loob ng higit sa 7 araw mula sa sandali ng pinsala, at panloob na osteosynthesis ng femoral at tibial fractures sa mga pasyenteng ito ay isinagawa sa loob ng 14 hanggang 36 araw mula sa sandali ng pinsala na may mahusay na agarang at pangmatagalang resulta.

Sa pamamagitan ng paggamit ng "damage control" makabuluhang pag-unlad ay ginawa sa pag-iwas at paggamot ng mga karaniwan at mga lokal na komplikasyon sa mga pasyente na may pinagsamang trauma pagkatapos ng maagang osteosynthesis. Kaya, ang bilang ng phlebothrombosis ay bumaba mula 73.8 hanggang 31.9%, ang bilang ng pneumonia mula 25 hanggang 14.4%, cystitis - mula 43.9 hanggang 25.6%, bedsores - mula 15.2 hanggang 4.2%. Bumaba ang bilang ng mga lokal na nakakahawang komplikasyon. Kaya, ang bilang ng mga malalim na festering na sugat na may bukas na mga bali ay nabawasan mula 21.4 hanggang 17.7%, na may mga saradong bali - mula 4.7% hanggang 2.1%. Ang oras ng pananatili ng mga pasyenteng malubhang nasugatan sa ospital ay bumaba mula 58.53±18.81 araw sa control group hanggang 41.17±18.27 araw sa pangunahing grupo.

Kaya, ang paggamit ng "damage control" sa maagang kirurhiko paggamot ng bukas at saradong bali ng mahabang buto ng mga limbs sa mga pasyente na may pinagsamang trauma ay napatunayang epektibo at ginawang posible na makakuha ng 85.3% ng mabuti at kasiya-siyang resulta ng paggamot sa pangunahing grupo, na 14.8% higit pa kaysa sa control group, upang mabawasan ang dami ng namamatay at mabawasan ang bilang ng mga komplikasyon.

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky, Moscow

5092 0

Ang pagpapabuti ng pangangalaga para sa polytrauma ay isa sa mga pinaka-pinipilit na isyu ng modernong traumatology, dahil sila ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga tao at nag-aambag sa depopulasyon ng populasyon ng Russia.

Ang ikalawang kalahati ng ika-20 siglo ay isang panahon ng makabuluhang pag-unlad sa paggamot ng mga malubhang pinsala, lalo na sa mga binuo bansa ng Kanluran.Dami mga pagkamatay mula sa polytrauma ay nabawasan ng 2 besesat higit pa na may parehong pagbawas sa bilang ng patuloy na may kapansanan; ang oras ng paggamot ay nabawasan ng 4 na beses.

Noong unang bahagi ng 80s ng XX siglo, ang konsepto ng pinakamalapit (kaagad) kabuuang tulong (maagang kabuuang pangangalaga - ETC) ay iminungkahi, na nagpapahiwatig operasyon lahat ng pinsala, parehong tiyan at orthopaedic, sa unang 24 na oras. Ginamit ito sa pangkalahatan sa lahat ng pasyente, anuman ang kalubhaan at lawak ng mga pinsala. Ang tagumpay ay pinadali ng pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng osteosynthesis - sa una ay matatag na osteosynthesis ayon sa mga prinsipyo ng AO-ASIF, at pagkatapos ay minimally invasive na nakakandadong osteosynthesis ng mahabang buto. Pagkatapos ng osteosynthesis, ang mga pasyente ay naging mobile, ang mga impulses ng sakit mula sa fracture zone ay tumigil, at ang pagdurugo ay tumigil. Nagkaroon ng isang pang-ekonomiyang epekto, dahil ang oras ng paggamot ay nabawasan nang maraming beses.

Gayunpaman, noong huling bahagi ng 1980s, naging malinaw na ang ETC ay hindi pangkalahatan at epektibo lamang sa mga pasyente na walang mga kritikal na pinsala, bagama't sila ang bumubuo sa karamihan. Mahabang mga pamamaraan ng operasyon maagang panahon polytrauma na humantong sa nakamamatay na kinalabasan lalo na sa mga pasyente na may makabuluhang pinsala sa thoracic, tiyan at craniocerebral. Ang pagkamatay ng mga pasyente ay nangyari kapwa sa mga unang oras pagkatapos ng pinsala sa panahon ng mga operasyong ito, at sa ika-5-7 araw mula sa binuo. malubhang komplikasyon- adult respiratory distress syndrome, multiple organ failure, pneumonia, sepsis.

Upang mapabuti ang mga kinalabasan ng pinakamatinding polytraumas, iminungkahi ng Hannover School noong 1990 ang tinatawag nakontrol sa pinsala (kontrol sa pinsala), ayon sa kung saan ang kirurhiko paggamot ng mga pinsala ng parehong mga panloob na organo at ang musculoskeletal system ay nahahati sa 2 yugto: sa ika-1 araw, minimal na mga operasyon na nagliligtas ng buhay tulad ng decompression trifination o mini craniotomy para sa epi- at ​​subdural hematomas, laparotomy na may mga clamp sa spleen pedicle ay isinagawa at tamponade ng rupture ng atay, puncture epicystomy, atbp., at mga bali ng malalaking buto, lalo na ang balakang, ay hindi kumikilos gamit ang mga panlabas na fixation device. Ang pasyente pagkatapos ay sumailalim sa masinsinang therapy hanggang sa kumpletong pag-stabilize ng hemodynamic at iba pang mga tagapagpahiwatig ng homeostasis, at pagkatapos ng 1-2 araw, mga operasyon sa pagbawi sa lamang loob, at pagkatapos ng 5-7 araw - minimally invasive osteosynthesis ng mga bali ng mahabang buto. Ang taktika na ito ay makabuluhang nagpabuti sa mga kinalabasan ng malubhang polytrauma at pinahintulutang iligtas ang buhay at kalusugan ng mga dating walang pag-asa na biktima na may mahinang pagbabala. Natukoy ang hiwalay na mga protocol sa pagkontrol ng pinsala para sa mga pinsala sa tiyan, dibdib, craniocerebral, spinal, at orthopaedic na may naaangkop na pagdadaglat. Halimbawa, ang DCA ay kumakatawan sa damage control abdomen, i.e. kontrol sa pinsala lukab ng tiyan, DCO - damage control orthopedics, i.e. Kontrol ng pinsala sa ODA.

Ang terminong "kontrol ng pinsala" ay hindi pa gaanong kilala sa karamihan ng mga domestic traumatologist, at mayroon pa ring mga rekomendasyon na operahan ang mga pasyente na may polytrauma ng ika-2 at ika-3 koponan, magsagawa ng mga pagputol sa mababang presyon ng dugo, magsagawa ng bukas na osteosynthesis ng femur sa kaso ng labis. malubhang pinsala sa utak, atbp. Nakaliligaw na isipin iyon mga interbensyon sa kirurhiko ay mga hakbang na anti-shock, sa kabila ng karagdagang trauma na naidulot. Sa katunayan, ang anumang operasyon ay pagsalakay at, sa isang antas o iba pa, ay nagpapalala sa kondisyon ng pasyente.

Sa isang dumudugong pasyente na may polytrauma, kahit na ang isang maliit na surgical na pagkawala ng dugo ay maaaring nakamamatay.

Ayon sa marka ng kalubhaan ng pinsala sa AIS, na ngayon ay karaniwang tinatanggap sa karamihan ng mga bansa, ang mga pinsala ay itinuturing na mga kritikal na pinsala, higit sa 25% nito ay nagtatapos sa kamatayan. Kabilang dito ang mga intracranial hematoma na may volume na 80 cm3, bilateral large hemothorax, maraming rupture ng atay na may hemoperitoneum na higit sa 1500 ml, maramihang hindi matatag na pelvic fracture na may joint ruptures, at mga katulad na sugat sa bawat isa sa 7 anatomical na rehiyon ng tao. katawan. Ang mga pinsalang ito ay tumutugma sa isang marka na 5 ayon sa AIS. Ang parehong sitwasyon ay lumitaw kung ang pasyente ay may 2 o higit pang mga sugat sa parehong oras na may marka ng AIS na 4, i.e. pinsalang nagbabanta sa buhay.

Ang batayan para sa pagpapakilala ng "damage control" system ay ang mga immunological na pag-aaral ng mga biktima na may polytrauma, na isinagawa noong 80-90s ng XX siglo (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Ayon sa mga pag-aaral na ito, pinsala, i.e. pagkasira ng mga tisyu, nagiging sanhi ng isang lokal na nagpapasiklab na tugon na may pagtaas kabuuang konsentrasyon mga proinflammatory cytokine. Ang antas ng mga cytokine ay nauugnay sa antas ng pinsala sa malambot na mga tisyu at buto. Ang lokal na inflammatory response ay nagpapagana ng polymorphonuclear leukocytes, na nakakabit sa mga capillary endothelial cells at pinasisigla ang pagpapakawala ng mga libreng oxygen radical at protease, na nagreresulta sa pinsala sa pader ng daluyan, na humahantong sa interstitial edema. Ang lahat ng mga prosesong ito ay kilala sa ibang bansa bilang multiple organ dysfunction syndrome, at sa ating bansa - bilang DIC syndrome, komprehensibong pinag-aralan ng Acad. A.P. Vorobyov at ang kanyang paaralan. Ang pagpapalabas ng mga nagpapaalab na tagapagpahiwatig at mga produkto ng mga nasirang selula ay bumubuo ng systemic nagpapasiklab na pagbabago, na pinadali ng ischemic, patay at nahawaang mga tisyu. Ipinapaliwanag nito ang mataas na dalas ng mga nakakahawang komplikasyon (pangunahin ang pneumonia) sa mga biktima at mga partikular na komplikasyon tulad ng ARDS, maagang PON, atbp.

Upang mailapat ang system "kontrol ng pinsala" sa pagsasanay, isang maingat na pagtatasa ng 3 mga kadahilanan ay kinakailangan.

. Ang kalubhaan ng unang pinsala (unang epekto).

Ang biological na konstitusyon ng pasyente (edad, timbang ng katawan, magkakasamang sakit).

Ang bilang ng mga kinakailangang operasyon sa trauma, ang kanilang inaasahang tagal at trauma (pagkawala ng dugo). Ang mga operasyong ito ay ang pangalawang suntok para sa mga malubhang nasugatan.

Ang malalim na mga mekanismo ng nakamamatay na epekto ng pangalawang stroke ay hindi lubos na nauunawaan, ngunit malinaw na ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng systemic na pamamaga kasama ang microvascular pinsala, pagtaas ng interstitial edema, pangunahin ng mga baga, at maramihang organ failure. Ito ay maaaring ipaliwanag ang mga kaso ng pagkamatay ng mga pasyenteng malubhang nasugatan na sumailalim sa ilang operasyon, ang pagkawala ng dugo ay pormal na napunan sa pamamagitan ng pagsasalin ng dugo ng donor, acid-base at balanse ng electrolyte, ngunit gayunpaman, pagkatapos ng 1-2 araw, ang mga malubhang komplikasyon ay bubuo.

Sa mga pag-unlad sa teknolohiya ng laboratoryo, nagiging posible upang mabilang ang nagpapasiklab na tugon sa trauma at mga pamamaraan ng operasyon. Ang mga interleptin ay mga marker ng pamamaga. Ang pinaka-maaasahang marker ay interleptin-6, na maaaring magamit upang mahulaan ang pagbuo ng DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Ang sistema ng pagkontrol ng pinsala sa orthopedics ay ginagamit lamang para sa mga bali ng femur, pelvis na may pinsala sa anterior at posterior half rings, maraming bali ng mahabang buto. mas mababang paa't kamay, mga detatsment ng hita, ibabang binti. Pinakamahalaga may kung anong mga lugar ang pinsala ay pinagsama sa pinsala sa musculoskeletal system. Higit sa lahat, ang kinalabasan ng pinsala at ang pagbuo ng mga komplikasyon ay apektado ng saradong pinsala dibdib at TBI. Ang matinding saradong trauma sa dibdib ay palaging sinasamahan ng pinsala sa parenkayma, na hindi palaging makikita ng pagsusuri sa x-ray(Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Ang mga bali ng femur at lower leg ay sinamahan ng fat embolism ng pulmonary circulation, na nagpapalala sa mga pulmonary disorder. Krichevsky A.L. (1994) ay nagpakita na ang intraosseous osteosynthesis ng femur na may reaming ng medullary canal sa unang araw ay bihirang nagpapahusay ng fat embolization, samakatuwid respiratory distress syndrome ang mga nasa hustong gulang at pulmonya ay nagkakaroon ng mas madalas kaysa sa mga di-operated na pasyente.

Kung ang isang pasyente ay may matinding TBI kasama ng mga bali ng femur at lower leg, pagkatapos ay sa maagang osteosynthesis, bumababa ang cerebral perfusion at maaaring magkaroon ng karagdagang stroke. sira ang utak. Maaaring ipaliwanag nito ang imposibilidad ng paglipat ng pasyente sa kusang paghinga pagkatapos ng hip osteosynthesis, habang bago ang operasyon ay humihinga siya nang mag-isa.

Para sa epektibong aplikasyon pinsala control system, ito ay kinakailangan upang makilala ang naaangkop na grupo ng mga biktima. Ang klinikal na karanasan ay nagmumungkahi na sa mga sumusunod na tinatawag na borderline na mga kaso, ang mga taktika ng pagkontrol sa kalubhaan ng mga pinsala ay dapat sundin.

Polytrauma na may ISS > 20 sa pagkakaroon ng thoracic injury na may A1S > 2.

Polytrauma sa pagkakaroon ng pinsala sa mga organo ng cavity ng tiyan o pelvis (ayon sa AIS i 3 scale) at ang pagkakaroon ng shock na may presyon ng dugo< 90 мм рт.ст.

Polytrauma na may ISS > 40 na walang pinsala sa dibdib.

Bilateral pulmonary contusion ayon sa pagsusuri sa X-ray.

Bilang karagdagan, ang mga sumusunod mga opsyon sa klinikal maaaring makatulong na matukoy ang mga pasyente kung saan ang agarang full surgical management (ETC) ay hindi ang pinakamahusay na pagpipilian.

Mga kahirapan sa resuscitation at stabilization ng kondisyon ng mga biktima, kapag ang panahon ng hindi matatag na hemodynamics ay tumatagal ng higit sa 2 oras.

Coagulopathy na may thrombocytopenia< 90 тыс.

Hypothermia (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Tinatayang oras ng operasyon na higit sa 6 na oras.

Pinsala sa pangunahing arterya at kawalang-tatag ng hemodynamic.

Systemic inflammatory response (interleptin-6 > 80 pg/mm sa ikatlong antas).

Ang mga partikular na aksyon ng traumatologist kapag sinusubaybayan ang kalubhaan ng mga pinsala ay ang mga sumusunod. Kapag natanggap ang isang malubhang nasugatan, ang priyoridad ay ang mga operasyon sa mga panloob na organo ng tiyan, maliit na pelvis, dibdib, at utak. Gayunpaman, ang operasyong ito ay nahahati din sa 2 at, sa mga pambihirang kaso, 3 yugto. Sa unang yugto, na may kaunting pag-stabilize ng estado (BP 90 mm Hg, pulso 120 bawat minuto), isinasagawa ang pagpapatapon ng tubig pleural cavity upang maalis ang pneumo- o hemothorax, pagkatapos ay laparotomy na may pag-clamping ng mga dumudugo na mga sisidlan (pedicles ng pali, bato) na may pansamantalang mga clamp (clip), ang mga rupture ng atay ay naka-plug, ang nasirang bituka ay tinanggal at ihiwalay mula sa libreng lukab ng tiyan. Sa sugat, ang balat lamang ang tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi. Pagkatapos nito ay magpatuloy resuscitation. Kung posible na patatagin ang kondisyon ng pasyente, pagkatapos ng 24-36 na oras ay dadalhin siya pabalik sa operating room, ang sugat ay binuksan at ang ikalawang yugto ng kirurhiko paggamot ay isinasagawa - splenectomy, suturing ng atay at bituka na mga sugat na may kumpletong pagtahi ng laparotomic na sugat.

Ang pinsala sa musculoskeletal system sa unang yugto ay naayos na may plaster splints, fractures ng femur at lower leg - na may mga rod external fixation device. Ang mga sugat at bukas na bali sa mga pasyenteng may malubhang sakit ay hindi ginagamot sa operasyon, ngunit hinuhugasan lamang ng antiseptics, nakikita banyagang katawan, ang mga gilid ay tinadtad ng mga antibiotic at tinatakpan ng mga bendahe na may mga antiseptiko. Sa kaso ng mga traumatikong detatsment ng mga limbs, inilalapat ang mga clamp pangunahing sasakyang-dagat, gamutin ang mga sugat gamit ang hydrogen peroxide at antiseptics, chip na may antibiotics at lagyan ng mga bendahe na may antiseptics. Pagkatapos nito, ipinagpatuloy ang intensive therapy. Ang kirurhiko paggamot ng mga bukas na bali, ang mga amputasyon ay isinasagawa din 24-36 na oras pagkatapos ng ikalawang yugto ng mga operasyon para sa mga pinsala sa tiyan na may pahinga ng 2-3 oras sa pagitan ng mga operasyong ito, lalo na kung ang pagbaba ng presyon ay naobserbahan sa panahon ng laparotomy. Walang sabay na operasyon ng 2 at 3 brigada ang pinapayagan.

Ang submerged osteosynthesis para sa closed fractures ay ipinagpaliban ng 6-8 araw, ang minimally invasive intramedullary osteosynthesis ng femur at lower leg ay pinapayagan sa ika-3-5 araw upang mapadali ang pag-aalaga ng biktima at bigyan siya ng higit na kadaliang kumilos.

Rare et al. (2002) ay nagmungkahi ng isang medyo simpleng diagram na nagpapakita ng algorithm para sa paggamot ng mahabang buto fractures sa mga pasyente na may polytrauma (Larawan 3-1).



kanin. 3-1. Ang algorithm para sa pagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyente na may polytrauma, depende sa kalubhaan ng kondisyon (ayon kay Rara et al., 2002, na may mga pagbabago).


Ang paggamit ng naturang nababaluktot na diskarte sa paggamot ng malalaking bali sa mga pasyente na may polytrauma ay humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa karaniwang mga komplikasyon. Kaya, ang mga kaso ng ARDS ay bumaba mula 40 hanggang 15-20%, pneumonia at sepsis - higit sa 2 beses. Alinsunod dito, bumaba rin ang dami ng namamatay.

Dapat pansinin na ang kontrol ng mga orthopedic injuries ay hindi isang panimula na bagong posisyon. Ang isang indibidwal na diskarte sa mga apektadong domestic scientist ay na-promote sa nakalipas na 15-20 taon. Malaking kontribusyon ginawa ng mga siyentipiko ng St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) at ang Department of Military Field Surgery ng Military Medical Academy (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), na lumikha ng iba't ibang therapeutic at tactical scheme para sa pagbibigay ng tulong sa mga biktima na may pinagsamang trauma, depende sa kalubhaan ng kanilang kondisyon. Ang mga katulad na pag-unlad ay isinasagawa sa Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky mula noong 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Ang merito ng Hanoverian school of polytrauma, na nagmungkahi ng konsepto ng "damage control" noong 1990, ay ang pagpapatibay ng mga taktika ng kontrol batay hindi lamang sa klinikal na karanasan, kundi pati na rin sa isang malalim na pag-aaral ng immunological, biochemical, morphological na pagbabago sa mga baga. , na ginawang posible na makatarungang bigyang-katwiran ang pagpili ng mga taktika sa paggamot depende sa iba't ibang kumbinasyon ng mga pinsala at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente.

V.A. Sokolov
Maramihan at pinagsamang pinsala

SURGERY SA PAGKONTROL NG PINSALA

"Ang modernong operasyon ay ligtas para sa pasyente. Dapat gawin ng modernong siruhano na ligtas ang pasyente para sa modernong operasyon." - Panginoon Moynihan

PANIMULA Mga taktika sa kirurhiko isa sa mga mahusay na pagsulong sa operasyon sa nakalipas na 20 taon. Mga Prinsipyo tinanggap ng mga surgeon sa buong mundo nang dahan-dahan, dahil. nilalabag nila ang karaniwang kasanayan sa operasyon - na ang pinakamagandang bagay para sa pasyente ay isang panghuling operasyon. Gayunpaman, alam na ngayon na ang isang pasyente na may maraming trauma ay mas malamang na mamatay mula sa intraoperative metabolic disorder kaysa sa pagkabigo na ganap na ayusin ang pinsala. Ang mga pasyente na may malalaking pinsala na sinamahan ng napakalaking pagkawala ng dugo ay hindi maaaring tiisin ang malaki kumplikadong operasyon tulad ng anatomic liver resection o pancreaticoduodenal resection. Ang operating team ay dapat na ganap na muling inhinyero ang kanilang pag-iisip upang ang pasyente ay mabuhay pagkatapos ng isang malaking mapangwasak na pinsala.

Standard surgical approach: Resuscitation - Operasyon - Kamatayan

Kontrol ng pinsala: Resuscitation - Operasyon - IT - Operasyon - IT

Ang pangunahing prinsipyo ng mga taktika ay na ang pasyente ay namatay mula sa triad<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Kung ang metabolic failure ay naitatag na, napakahirap na ihinto ang pagdurugo at iwasto ang mga karamdaman. Upang mabuhay ang pasyente, kailangang planuhin ang operasyon upang mailipat ang pasyente sa ICU, kung saan maaari siyang magpainit at maitama para sa hypothermia at acidosis. Pagkatapos lamang ng pagwawasto na ito ay maaaring maisagawa ang kinakailangang tiyak na operasyon, i.e.<этапная операция>.

STAGE LAPAROTOMY.

Mga prinsipyo ng unang operasyon ay: 1) paghinto ng pagdurugo, 2) pag-iwas sa impeksyon, at 3) pagprotekta laban sa karagdagang pinsala.

Operasyon ay ang pinaka teknikal na hinihingi at nakababahalang operasyon na kinakaharap ng trauma surgeon. Walang puwang para sa pagkakamali at para sa walang kabuluhang operasyon. METABOLIC INSUFFICIENCY.

Tatlong karamdaman - hypothermia, acidosis at coagulopathy - mabilis na nabuo sa isang pasyente na may napakalaking traumatikong pagkawala ng dugo at lumikha ng isang mabisyo na bilog na kung minsan ay imposibleng masira. 1. HYPOTHERMIA

Karamihan sa mga pasyente na may napakalaking trauma ay may hypothermia sa pagpasok sa intensive care unit dahil sa kondisyon ng panahon sa pinangyarihan. Ang hindi sapat na proteksyon, intravenous fluid therapy, at patuloy na pagkawala ng dugo ay nagpapalala ng hypothermia. Ang hemorrhagic shock ay humahantong sa pagbaba ng cellular perfusion at oxygenation, at sa hindi sapat na produksyon ng init. Ang hypothermia ay may kahanga-hangang sistematikong epekto sa mga paggana ng katawan, ngunit ang pinakamahalaga sa aming konteksto, pinahuhusay nito ang coagulopathy at kumikilos sa mga mekanismo ng hemostasis.

Ang hindi naitama na hemorrhagic shock ay nagreresulta sa hindi sapat na cell perfusion, anaerobic metabolism, at paggawa ng lactic acid. Ito ay humahantong sa isang malalim na metabolic acidosis na nakakaapekto sa mga mekanismo ng coagulation at nagpapataas ng coagulopathy at pagkawala ng dugo. 3. COAGULOPATHY

Ang hypothermia, acidosis at ang mga kahihinatnan ng napakalaking pagsasalin ng dugo ay humantong sa pagbuo ng coagulopathy. Kahit na nakamit ang mekanikal na kontrol sa pagdurugo, ang pasyente ay maaaring magpatuloy sa pagdurugo mula sa lahat ng mga ibabaw ng paghiwa. Ito ay humahantong sa pagtaas ng hemorrhagic shock, pagpapalalim ng hypothermia at acidosis, na nagpapatibay sa mabisyo na bilog.

Sinubukan ng ilang pag-aaral na matukoy<пороговые уровни>mga parameter upang lumipat sa "kontrol ng pinsala" na operasyon. Nabanggit ang mga pamantayan tulad ng pH<7.2, температура <ядра>mas mababa sa 32C, pagsasalin ng dugo sa pasyente ng dami na lampas sa BCC. Gayunpaman, kapag naabot na ang mga antas na ito, huli na ang lahat. Ang trauma surgeon ay dapat magpasya sa paglipat sa mga taktika sa loob ng 5 minuto mula sa simula ng operasyon. Ang desisyong ito ay batay sa pangunahing pisyolohikal na kalagayan ng pasyente at isang mabilis na paunang pagsusuri ng mga panloob na pinsala. Hindi ka makapaghintay na magsimula ang mga metabolic disorder. Ang maagang desisyon na ito ay kinakailangan para sa kaligtasan ng pasyente. LAPAROTOMY .

Kaya, ang mga prinsipyo ng pangunahing operasyon ay:

1. Itigil ang pagdurugo

2. Pag-iwas sa impeksyon

3. Proteksyon mula sa karagdagang pinsala

PAGHAHANDA. Ang oras ng paghahatid ng mga naturang pasyente sa ospital at manatili sa intensive care unit ay dapat na minimal. Ang lahat ng hindi kailangan at paulit-ulit na pag-aaral na hindi agad nagbabago sa mga taktika ng paggamot ng pasyente ay dapat na ipagpaliban. Ang cyclic fluid therapy bago ang operasyon ay walang silbi at nagpapalubha lamang ng hypothermia at coagulopathy. Ang mga colloidal solution ay nakakaapekto rin sa kalidad ng namuong dugo. Ang pasyente ay dapat na mabilis na dalhin sa operating room nang walang pagtatangka na ibalik ang BCC. Nangangailangan ng surgical arrest ng pagdurugo at sabay-sabay na masiglang therapy na may dugo at mga clotting factor. Isinasagawa ang anesthesia induction sa operating table habang ginagamot at binibihisan ang pasyente at naghuhugas ang mga surgeon. Ang isang pasyente sa pagkabigla ay karaniwang nangangailangan ng kaunting analgesia at isang banayad, hemodynamically neutral na paraan ng induction ay dapat gamitin. Ang paggamit ng arterial catheterization para sa intraoperative monitoring ay mahalaga, at ang maliit na diameter na venous central catheter ay maliit na pakinabang. Ang dugo, sariwang frozen na plasma, cryoprecipitate, at mga platelet ay dapat na magagamit, ngunit ang mga clotting factor ay dapat ibigay nang mabilis lamang pagkatapos na huminto ang pagdurugo. Ang lahat ng mga solusyon ay dapat na mainit-init, ang pasyente ay dapat na may linya at, kung maaari, intensively pinainit. PANGKALAHATANG TANONG AT PILOSOPIYA.

Ang pasyente ay mabilis na pinunasan mula leeg hanggang tuhod na may malalaking pamunas na binasa ng isang antiseptic na solusyon sa balat. Ang paghiwa ay dapat mula sa proseso ng xiphoid hanggang sa pubis. Ang paghiwa na ito ay maaaring mangailangan ng pagpapalawak sa alinman sa kanang bahagi ng dibdib o isang median sternotomy, depende sa pinsala. Ang pagbaba sa intra-abdominal pressure dahil sa paralisis ng mga kalamnan at pagbubukas ng cavity ng tiyan ay maaaring humantong sa matinding pagdurugo at hypotension. Ang pagdurugo ay kailangang itigil kaagad. Sa una, 4 na kuwadrante ang nilagyan ng malalaking tampon. Maaaring kailanganin ang aortic clamping sa yugtong ito. Ito ay kadalasang pinakamahusay na ginagampanan sa antas ng aortic orifice ng diaphragm sa pamamagitan ng blunt digital dissection, finger pressure ng isang assistant, na sinusundan ng clamping (dc1). Minsan mahirap hanapin ang aorta sa matinding hypovolaemia, at maaaring kailanganin ang direktang visualization pagkatapos ng paghahati ng kanang crus ng diaphragm. Mas gusto ng ilang surgeon na magsagawa ng left anterolateral thoracotomy upang i-clamp ang pababang thoracic aorta sa pleural space. Gayunpaman, nangangailangan ito ng pagbubukas ng pangalawang lukab ng katawan, sinamahan ng karagdagang pagkawala ng init, at bihirang kinakailangan. Ang susunod na hakbang ay upang mahanap ang pangunahing pinagmumulan ng pagdurugo. Ang isang masusing rebisyon ng 4 na quadrant ng tiyan ay isinasagawa. Ang isang sandali ng katahimikan ay makakatulong upang marinig ang pagdurugo. Ang emergency na paghinto ng pagdurugo ay isinasagawa sa pamamagitan ng direktang mapurol na presyon gamit ang kamay ng siruhano, tupfer o tampon. Ang pamamaraan ng proximal at distal na kontrol ay bihirang ginagamit sa mga kagyat na kondisyon. Ang pagdurugo mula sa atay, pali, o bato ay karaniwang maaaring ihinto sa pamamagitan ng maraming malalaking pamunas. Ang pagsusuri sa tiyan ay dapat na kumpleto. Kabilang dito, kung kinakailangan, ang pagpapakilos ng mga istrukturang retroperitoneal gamit ang ilang pag-ikot ng mga panloob na organo (Fig. dc2 - right medial rotation, dc3 - left medial rotation ayon kay Mattox). Ang lahat ng intra-tiyan at karamihan sa mga retroperitoneal hematoma ay nangangailangan ng paggalugad at paglisan. Kahit na ang isang maliit na paracolic o parapancreatic hematoma ay maaaring magtakpan ng pinsala sa vascular o bituka. Dapat isagawa ang rebisyon kung ang hematoma ay tumitibok, lumaki o hindi, dahil sa mapurol na trauma o pinsala. Ang hindi lumalagong perirenal at retrohepatic hematomas, pati na rin ang pelvic hematomas na may blunt trauma, ay hindi dapat baguhin at maaaring i-pack. Paminsan-minsan, maaaring kailanganin ang sabay-sabay na angiographic embolization. Ang pag-iwas sa impeksyon ay nakakamit sa pamamagitan ng mabilis na pagtahi ng pinsala sa mga guwang na organo. Maaaring ito ang tiyak na interbensyon kapag mayroon lamang ilang maliliit na sugat sa bituka na nangangailangan ng pangunahing pagsasara. Ang mas kumplikadong mga interbensyon tulad ng pagputol na may pangunahing anastomosis ay dapat na ipagpaliban at ang mga dulo ng bituka ay i-staple, tahiin o itali (dc4). Ang pagtatapos ng pagsusuri at anastomosis ay isinasagawa sa ikalawang operasyon.

PAGSASARA NG TIYAN.

Ang mabilis na pansamantalang pagsasara ng tiyan ay isinasagawa. Kung maaari, ang balat lamang ang tinatahi ng isang mabilis na tuluy-tuloy na tahi o kahit clipping. Ang tiyan compartment syndrome ay karaniwan sa mga pasyenteng ito, at kung may pagdududa, ang tiyan ay dapat iwanang bukas, tulad ng sa laparostomy. o pamamaraan.

MGA TAMPOK SA PAGSASAMA SA INTERNAL ORGANS.

ATAY. Pangunahing Ang pagtanggap upang ihinto ang pagdurugo mula sa atay ay perihepatic tamponing. Ang pamamaraan na ito, kapag ginawa nang tama, ay humihinto sa karamihan ng pagdurugo, maliban sa pagdurugo mula sa mga pangunahing arterya. Ang napakalaking pagdurugo mula sa atay ay maaaring pansamantalang ihinto sa pamamagitan ng paglalagay ng malambot na vascular clamp sa portal triad (Pringle maneuver). Ang karagdagang vascular isolation (inferior vena cava sa itaas at ibaba ng atay) ay maaaring mapanganib at kadalasang hindi kailangan sa mga kondisyon . Ito ay maaaring mangailangan ng kumpletong pagpapakilos ng atay at pagpapalawak ng paghiwa ng dibdib sa pamamagitan ng median sternotomy o kaliwang thoracotomy. Ang parenkayma ng atay ay unang pinipiga sa pamamagitan ng kamay, at pagkatapos ay tamponated sa isang maayos na paraan. Para sa sapat na pag-iimpake ng atay, ang compression sa anteroposterior na direksyon ay kinakailangan. Ito ay makakamit lamang sa pamamagitan ng pagpapakilos ng kanang hepatic ligament at kahaliling pag-iimpake sa likuran at nauuna dito, pati na rin ang pag-iimpake sa espasyo ng hepatorenal. Ang pamamaraan na ito ay maaari pa ring ihinto ang retrohepatic venous bleeding at pagdurugo mula sa inferior vena cava. Tanging matinding arterial bleeding mula sa parenkayma ng atay ang nangangailangan ng karagdagang pagkilos. Sa kasong ito, ang pinsala sa atay ay dapat na pahabain gamit<пальцевую>pamamaraan na may pagkakakilanlan ng isang dumudugo na sisidlan, ligation o clipping nito. Sa ilang mga kaso, na may mababaw na pinsala, ang mabilis na pagputol ng mga gilid ay posible sa pamamagitan ng paglalagay ng malalaking clamp sa mga gilid ng sugat na may tahi sa ilalim ng clamp ng buong ibabaw ng sugat. Ang pasyente pagkatapos ng liver plugging ay dapat dalhin kaagad sa angiography pagkatapos ng operasyon upang matukoy ang anumang patuloy na arterial bleeding na kinokontrol ng selective angiographic embolization.

SPLEEN. Para sa malalaking sugat ng pali, ang splenectomy ang napiling paggamot, maliban sa maliliit na sugat na maaaring tahiin. Ang mga pagtatangka upang mapanatili ang pali ay karaniwang tumatagal ng oras at madaling kapitan ng pagkabigo, kaya inirerekomenda sila kung kailan .

MGA SULOD NG BUBAD NG TIYAN.

Ang pag-access sa aorta ng tiyan ay pinakamahusay na nakakamit sa pamamagitan ng isang kumpletong medial left rotation ng viscera ayon kay Mattox (Figure dc5). Ang kaliwang kalahati ng colon, spleen, at kidney ay pinapakilos at iniikot sa gitna upang ilantad ang buong haba ng aorta ng tiyan. Sa mga kamay ng isang bihasang vascular surgeon, ang aorta ay dapat na mabilis na tahiin o palitan ng PTFE. Gayunpaman, bilang isang huling paraan, o kapag walang ganoong karanasan, maaaring isaalang-alang ang intravascular shunting. Para sa aorta ng tiyan, isang malaking piraso ng pleural drainage ang ginagamit. Ang mga shunts ay maaari ding gamitin para sa trauma sa iliac vessels, superior mesenteric artery. Ang mga pinsala sa inferior vena cava sa mga naa-access na lugar ay tinatahi; sa kaso ng pinsala sa retrohepatic space, ang tamponing ay isinasagawa. Ang pansamantalang paghinto ng pagdurugo ay pinakamahusay na gawin sa pamamagitan ng direktang presyon na may tupfery sa itaas at ibaba ng pinsala. Lahat ng iba pang venous injuries sa ilalim ng mga kondisyon dapat nakatali. Ang pagbubukas ng isang pelvic retroperitoneal hematoma sa pagkakaroon ng isang pelvic fracture ay halos palaging nakamamatay, kahit na ang panloob na iliac arteries ay matagumpay na natali. Sa kasong ito, ang retroperitoneal space ay hindi nagbubukas; ang pelvis ay nakasaksak ng malalaking pamunas. Bago ito, ang pelvis ay dapat na maging matatag (isang sheet na mahigpit na nakatali sa paligid ng malalaking trochanters at ang sinapupunan ay sapat na) upang maiwasan ang pagbubukas ng pelvic fracture na may tamponing na may pagtaas ng pagdurugo. GASTROINTESTINAL TRACT.

Matapos tumigil ang pagdurugo, ang atensyon ay lumilipat sa pag-iwas sa kasunod na impeksyon sa pamamagitan ng pagtigil sa daloy ng mga nilalaman ng bituka. Ang maliliit na sugat sa tiyan at onkoy na bituka ay maaaring mabilis na tahiin gamit ang isang solong hilera na tuloy-tuloy na tahi. Sa malawak na pinsala, kinakailangan ang pagtanggal ng bituka na may pangunahing anastomosis. Maaaring tumagal ito ng oras, at ang integridad ng anastomosis ay nakompromiso ng pangkalahatang hypoperfusion. Bilang karagdagan, kadalasan ay mahirap matukoy ang mga margin ng pagputol sa ilalim ng mga kundisyong ito. Sa kasong ito, lalo na sa kaso ng trauma sa colon o maraming mga sugat ng maliit na bituka, mas matalinong putulin ang di-mabubuhay na bituka at isara ang mga dulo, na iniiwan ang mga ito sa tiyan para sa anastomosis sa panahon ng pangalawang operasyon. Gumagamit ito ng linear stapler o tuluy-tuloy na tahi, o kahit na umbilical cord. Ang mga ileostomies at colostomies ay hindi dapat gawin sa taktika lalo na kung ang tiyan ay nananatiling bukas.

PANCREAS.

Ang trauma sa pancreas ay bihirang nangangailangan o nagbibigay-daan para sa tiyak na interbensyon sa ilalim ng mga kondisyon . Ang mga maliliit na sugat na hindi kinasasangkutan ng duct (AAST I, II, IV) ay hindi nangangailangan ng paggamot. Kung maaari, maaaring maglagay ng suction drain sa lugar ng pinsala, ngunit hindi ito dapat gawin kung ang tiyan ay nakaimpake at naiwang bukas. Sa kaso ng distal trauma ng pancreas (distal to the superior mesenteric vein - AAST III) na may malaking pagkasira ng tissue, kabilang ang pancreatic duct, posible na mabilis na magsagawa ng distal resection ng pancreas. Ang napakalaking trauma sa pancreatoduodenal complex (AAST V) ay halos palaging sinasamahan ng trauma sa mga nakapaligid na istruktura. Hindi pinahihintulutan ng mga pasyente ang malalaking operasyon tulad ng PDR. Necrectomy lamang ang dapat gawin. Ang mga maliliit na sugat ng duodenum ay tinatahi ng isang solong hilera na tahi, ngunit ang malalaking sugat ay dapat putulin at pansamantalang sarado ang mga gilid gamit ang mga tahi o isang laso na may pagpapanumbalik sa pangalawang operasyon. BAGA. Maaaring kailanganin ang pagputol ng baga upang ihinto ang pagdurugo o napakalaking pagtagas ng hangin at alisin ang hindi mabubuhay na tissue. Ang isang tipikal na lobectomy o segmentectomy ay mahirap at hindi kailangan sa isang pasyente na may maraming trauma. Ang pinakasimpleng posibleng paraan ay dapat gamitin. Kadalasan ito ay ang paggamit ng isang linear stapler, kapwa sa vascular at bronchial trauma. Ang non-anatomical approach na ito ay nagpapanatili din ng maximum na dami ng gumaganang tissue ng baga. Kung kinakailangan, ang linya ng stapler ay maaaring palakasin ng tuluy-tuloy na tahi. Kailangang mag-ingat kapag tinatahi ang mga mababaw na pinsala gamit ang isang simpleng tahi. Kadalasan ito ay humihinto lamang sa panlabas na pagdurugo at ang pagdurugo ay nagpapatuloy sa malalim na mga tisyu. Sa isang pinsala sa ugat ng baga, ang pagdurugo ay pangunahing pinakamahusay na itigil sa pamamagitan ng pagpindot sa iyong mga daliri. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga sugat ay mas malayo sa ugat at maaaring ayusin nang naaayon. Maaaring gamitin ang Satinsky vascular clamp o umbilical cord para i-clamp ang ugat ng baga sa isang emergency. Hanggang 50% ng mga pasyente ang namamatay mula sa talamak na right ventricular failure pagkatapos ng hilar clamping, kaya ang desisyong ito ay dapat na nakabatay sa ganap na pangangailangan. Maaaring maging kapaki-pakinabang ang pulmonary tractotomy para sa malalim na pinsala sa baga. Dalawang mahabang clamp ang ipinapasa sa lagay ng sugat. Ang pader ng kanal ay bubukas, ang pagkakalantad ng panloob na ibabaw ay bubukas, ang lahat ng dumudugo na mga sisidlan at bronchi ay nakatali, ang mga gilid sa ilalim ng mga clamp ay naka-sheathed.

INTENSIVE THERAPY.

Ang kahulugan ng yugto masinsinang pagaaruga ay isang mabilis at kumpletong pagwawasto ng mga metabolic disorder. Operasyon ay nakikipagpunyagi lamang sa isang pinsalang nagbabanta sa buhay, at pagkatapos ay kailangan ng pasyente ng follow-up na operasyon upang alisin ang mga tampon at/o kumpletuhin ang operasyon. Ang susunod na 24-48 na oras ay mapagpasyahan para sa pasyente sa mga tuntunin ng paghahanda para sa pangalawang operasyon. Pagkatapos ng panahong ito, ang maraming organ failure, lalo na ang ARDS at cardiovascular failure, ay maaaring magdulot ng pangalawang operasyon na hindi sapat. Ang ICU ay dapat kumilos nang agresibo upang itama ang metabolic failure. Ang pasyente ay dapat na masinsinang magpainit gamit ang mga kumot, air heater, o kahit na sa arteriovenous technique. Ito ay kinakailangan upang matiyak ang pagwawasto ng coagulopathy at acidosis. Ang acidosis ay isang salamin ng kapansanan sa transportasyon at paggamit ng oxygen. Ang perfusion ng tissue ay dapat na maibalik sa pamamagitan ng intravenous infusion ng mainit na crystalloids at, kung kinakailangan, dugo. Ang napakalaking tissue at bituka na edema ay maaaring magresulta mula sa pag-activate at pagpapalabas ng mga nagpapaalab na tagapamagitan, na nangangailangan ng malalaking dami ng pagbubuhos. Dapat gamitin ang right heart catheterization kung kinakailangan upang subaybayan ang mga presyon ng pagpuno ng puso at matukoy ang paghahatid ng oxygen. Maaaring kailanganin ang mga vasodilator tulad ng dobutamine o phosphodiesterase inhibitors upang mabuksan ang vasculature. Sa kawalan ng kagamitan upang masubaybayan ang kalamnan at bituka na perfusion, ang kakulangan sa base at antas ng lactate ay dapat gamitin bilang gabay para sa masinsinang pangangalaga. Ang coagulopathy ay ginagamot sa reseta sariwang frozen na plasma, cryoprecipitate at, kung kinakailangan, mga platelet, pati na rin ang pagwawasto ng hypothermia at acidosis. Para sa matagumpay na pagwawasto ng metabolic insufficiency, ang lahat ng tatlong mga karamdaman ay dapat na itama nang sabay-sabay at agresibo. Hindi mo dapat makaligtaan ang isang pasyente na muling nagsimulang aktibong dumugo. Malaking pleural drain losses, distension ng tiyan, pagkawala ng kontrol sa bukas na tiyan, at paulit-ulit na episode ng hypotension ay nagmumungkahi ng paulit-ulit na pagdurugo na nangangailangan ng surgical arrest. ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME.

Ang napakalaking edema sa bituka ay madalas na sinusunod pagkatapos ng laparotomy para sa napakalaking trauma, lalo na kapag nagkaroon ng matagal na pagkabigla. Ang tissue edema na ito ay sanhi ng paggamit ng mga crystalloid, mga kaguluhan sa capillary dahil sa pag-activate ng mga nagpapaalab na mediator, at pinsala sa reperfusion. Kapag pinagsama sa abdominal packing o retroperitoneal hematoma, maaaring mahirap o imposibleng isara ang tiyan. Kung ang tiyan ay sarado, pagkatapos ay ang intra-tiyan na presyon ay maaaring lumampas sa 25 cm ng tubig, na humahantong sa makabuluhang cardiovascular, respiratory, renal at cerebral disorder.

CARDIOVASCULAR DISORDERS

Ang pagtaas sa IAP ay humahantong sa pagbaba ng cardiac output, pangunahin dahil sa compression ng inferior vena cava at pagbaba ng venous return sa puso. Nababawasan ang cardiac output sa kabila ng maliwanag na pagtaas sa CVP, pulmonary artery wedge pressure, at systemic vascular resistance. Ang pagbaluktot na ito ng karaniwang mga hakbang sa pagsubaybay ay nagpapahirap sa sapat na masinsinang pangangalaga.

MGA DISORDER SA RESPIRATORY.

Ang pagtaas sa IAP ay epektibong nag-aayos ng diaphragm, na humahantong sa pagtaas ng peak airway pressure at intrapleural pressure, na binabawasan din ang venous return sa puso. Ang pagtaas sa presyon ng daanan ng hangin ay maaari ring makapukaw ng barotrauma at humantong sa pag-unlad ng talamak na ARDS.

MGA DISORDER SA BATO

Ang matinding pagtaas sa IAP ay humahantong sa oliguria at anuria, marahil dahil sa compression ng renal vein at renal parenchyma. Ang daloy ng dugo sa bato, pagbaba ng glomerular filtration, at pagtaas ng resistensya ng vascular sa bato.

MGA DISORDER NG CEREBRAL.

Ang pagtaas sa IAP at intrathoracic pressure ay humahantong sa pagtaas ng CVP, na nakakasagabal sa sapat na venous outflow mula sa utak, ay humahantong sa pagtaas ng ICP at pagtaas ng cerebral edema. DIAGNOSIS NG AKS

Ang ACS ay dapat na pinaghihinalaan at hinanap sa bawat pasyente na may maraming trauma na nakaranas ng isang panahon ng malalim na pagkabigla. Sa klinika, ang ACS ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba ng diuresis kasabay ng pagtaas ng CVP. Ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagsukat ng IAP. Ginagawa ito sa alinman sa isang Foley catheter sa pantog o isang nasogastric tube sa tiyan. Ang simpleng manometry ng column ng tubig ay ginagamit sa pagitan ng 2-4 na oras, bagaman posible na ikonekta ang isang pressure transducer sa isang catheter. Ang normal na IAP ay 0 o subatmospheric. Presyon sa itaas ng 25 cm ng tubig. kahina-hinala, at higit sa 30 cm ng tubig. nagsasalita nang hindi malabo tungkol sa AKC.

PAGGAgamot SA AKS.

Mas mainam na pigilan ang pagbuo ng ACS at gumamit ng alternatibong pamamaraan para sa pagsasara ng tiyan. Kung mahirap isara ang tiyan, dapat gumamit ng alternatibong pamamaraan. Ang isang mabuting tuntunin ng hinlalaki ay kung ang tiyan ay tinitingnan nang pahalang at ang mga bituka ay nakikita sa itaas ng antas ng sugat, ang tiyan ay dapat palaging iwanang bukas at gumamit ng pansamantalang pagsasara. Ang pinakasimpleng paraan ng isang bukas na tiyan ay isang pagsasara . Ang isang 3 litro na plastic irrigation bag ay binuksan at pinutol. Ang mga gilid ay pinuputol at tinatahi sa balat, malayo sa gilid ng balat, gamit ang tuloy-tuloy na suture na sutla. Makatutulong na maglagay ng sterile absorbent tissue sa tiyan upang masipsip ang ilan sa likido at mas madaling makontrol ang laparostomy. Ang isang alternatibong pamamaraan ay paraan. Sa kasong ito, ang isang tatlong-litro na bag ay pinutol at inilagay sa ilalim ng aponeurosis sa tiyan, na nagpoprotekta sa mga bituka. Dalawang malaking diameter na suction tube ang inilalagay sa ibabaw nito at isang malaking pandikit na steridrape ang inilalagay sa buong tiyan. Ang mga drain ay konektado sa suction system upang makontrol ang pagkawala ng likido at lumikha epekto. Hindi na kailangang i-hem ang materyal sa aponeurosis. Ang paulit-ulit na pagtahi ng aponeurosis ay nakakasira nito at ginagawang imposible ang huling pagsasara. Kung ang aponeurosis ay hindi mababawasan sa isang kasunod na operasyon, ang depekto ay maaaring isara gamit ang isang absorbable mesh. Ang biglaang paglutas ng ACS ay maaaring humantong sa pinsala sa ischemia-reperfusion, na nagiging sanhi ng acidosis, vasodilation, pagkagambala ng puso hanggang sa huminto ito. Hanggang sa paglutas ng AKC, ang pasyente ay dapat maging handa sa mga crystalloid solution. Maaaring kailanganin ang mannitol, vasodilators (dobutamine), o phosphodiesterase inhibitors.

UULITIN ANG OPERASYON.

Ang mga prinsipyo ng muling operasyon ay ang pag-alis ng mga pamunas at mga namuong dugo, kumpletong rebisyon ng tiyan upang makita ang mga napalampas na sugat, hemostasis, pagpapanumbalik ng pagpapatuloy ng bituka, at pagsasara ng tiyan. Ang oras ng operasyon ay mapagpasyahan. Kadalasan mayroong isang maginhawa<окно>sa pagitan ng pagwawasto ng metabolic failure at ang simula ng systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at multiple organ failure (MOF). Ang window na ito ay karaniwang sinusunod sa loob ng 24-48 na oras pagkatapos ng unang operasyon. Ang isang pagpipilian ay dapat gawin sa pagitan ng maagang muling operasyon, kapag ang pasyente ay maaaring hindi gaanong matatag at naroroon pa rin ang edema sa dingding ng bituka, at huli na muling operasyon, kapag ang cardiovascular, respiratory, at renal failure ay ginagawang mapanganib ang operasyon. Ang mga vascular grafts ay dapat alisin at palitan sa lalong madaling panahon, bilang maaari silang ma-displace o mag-thrombose kapag naitama ang coagulopathy. Kung ang mga tampon ay naiwan sa tiyan, kadalasang inirerekumenda na tanggalin ang mga ito sa loob ng 48-72 oras, bagaman walang ebidensya na ang pag-iiwan sa kanila ng mas matagal ay nakakapinsala. Ang mga tampon, lalo na ang mga mula sa atay at pali, ay dapat na maingat na alisin, dahil maaari silang dumikit sa parenchyma at ang pag-alis ay maaaring humantong sa pagdurugo. Makakatulong dito ang mga basang tampon. Ang pagdurugo, gayunpaman, ay bihirang malubha at pinipigilan ng argon diathermy o fibrin glue. Bihirang kailangan mag-refill. Ang lahat ng pagsasara ng bituka na ginawa sa unang operasyon ay dapat suriin upang matukoy ang bisa ng mga ito. Ang mga dulo ng bituka na na-staple o itinali ay sinusuri, tinatanggal kung kinakailangan, at inilalagay ang isang pangunahing end-to-end anastomosis. Sa isang hemodynamically stable na pasyente na walang hypothermia, ang colostomy ay bihirang kinakailangan. Ang masaganang paghuhugas ng lukab ng tiyan ay isinasagawa at ang tiyan ay sarado sa pamamagitan ng karaniwang pagtahi sa lahat ng mga layer, ang balat ay tinatahi. Kung hindi ma-map ang aponeurosis, gamitin o resorbable PDS o Vicryl mesh, na maaaring i-grafted sa ibang pagkakataon. Ang postoperative hernia ay maaaring sarado mamaya.

PANITIKAN. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - isang diskarte para sa pinabuting kaligtasan ng buhay sa exsanguinating matagos na pinsala sa tiyan J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Nakaplanong muling operasyon para sa matinding trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Staged laparotomy para sa hypothermia, acidosis atcoagulopathy syndrome Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pag-iimpake at binalak na muling pagsaliksik para sa hepatic at retroperitoneal hemorrhage - mga kritikal na pagpipino ng isang kapaki-pakinabang na pamamaraan J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Naantala ang gastrointestinal reconstruction kasunod ng napakalaking trauma sa tiyan" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Spain DA et al. "Mga estratehiya sa operasyon para sa pamamahala ng mga sugat ng baril sa aortic ng tiyan" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity sa panahon ng damage control - intraluminal shunting para sa proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Lung-sparing surgery pagkatapos ng penetrating trauma gamit ang tractotomy, partial lobectomy, at pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Pader MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy bilang isang pinaikling pamamaraan ng thoracotomy" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Ang abdominal compartment syndrome - ang pisyolohikal at klinikal na kahihinatnan ng tumaas na intra-tiyan na presyon J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586

CHAPTER 10 DAMAGE CONTROL SURGERY

CHAPTER 10 DAMAGE CONTROL SURGERY

Ang tradisyonal na diskarte sa paggamot ng mga sugat at pinsala sa labanan ay ang sabay-sabay at panghuling pag-aalis ng lahat ng umiiral na pinsala. Gayunpaman, sa isang bilang ng mga nasugatan, ang trauma at tagal ng emergency surgical intervention ay maaaring lumampas sa mga functional na kakayahan ng katawan, at ang kumpletong pagpapanumbalik ng mga nasirang organo at istruktura ay maaaring humantong sa alinman sa hindi maiiwasang pagkamatay ng mga nasugatan sa operating table, o sa pagbuo ng malubha, kung minsan ay hindi maibabalik na mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon.

Ang isa pang diskarte sa paggamot ng mga malubhang sugat at pinsala, na ang proporsyon ay patuloy na tumataas sa mga modernong lokal na digmaan at armadong labanan, ay ang paggamit ng mga taktika. naka-program na multi-stage surgical treatment(ZMHL). Ang isang halimbawa ng gayong mga taktika para sa mga sugat ng baril sa tiyan ay maaaring ang paraan ng programmable sanitation relaparotomy, gayundin ang mga second-look operations. ("second look operations"). Ang mga taktika sa operasyon ay nakatanggap ng mas malawak na pag-unlad at aplikasyon sa mga naka-program na interbensyon. kontrol sa pinsala*.

Ang "damage control surgery" ay isang naka-program na multi-stage surgical tactic na naglalayong pigilan ang pagbuo ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng mga pinsala at pinsala sa pamamagitan ng pagbawas sa dami ng unang surgical intervention at paglilipat ng panghuling pagbawi ng mga nasirang organo at istruktura hanggang sa pag-stabilize ng vital. mga function ng katawan.

* Damage control - sa literal na pagsasalin mula sa Ingles. - kontrol sa pinsala. Ito ay isang naval term na nangangahulugang ang paggamit ng anumang posibleng paraan upang labanan upang iligtas ang isang lumulubog na barko.

10.1. KASAYSAYAN NG PAG-UNLAD

Bago nagsimulang gamitin ang "damage control" na mga taktika sa operasyon bilang isang independiyenteng diskarte sa paggamot ng mga sugat at pinsala, ang mga indibidwal na elemento nito ay binuo. Ang mga elementong ito ay: tamponade ng sugat sa atay na may gauze swab kung sakaling masira ito ( Pringle J., 1908), nabawasan ang kirurhiko paggamot ng mga sugat ng baril ng bituka sa pamamagitan ng pag-alis ng nasirang lugar sa anterior na dingding ng tiyan, pansamantalang prosthetics ng mga pangunahing arterya, medikal at transport immobilization.

Direktang nabuo ang mga taktika ng "damage control" sa ikalawang kalahati ng ika-20 siglo. Ang mga dahilan na naging sanhi ng paglitaw nito, sa isang banda, ay ang pagpapabuti sa kalidad ng pangangalaga sa prehospital at ang pagbawas sa tagal ng yugto ng prehospital, na humantong sa pagtaas ng kalubhaan ng mga pinsala sa mga nasugatan na inihatid sa medikal. mga institusyon. Sa kabilang banda, ang masinsinang pag-unlad ng anesthesiology at resuscitation at ang pagpapakilala ng mga bagong teknolohiyang medikal sa injury surgery ay makabuluhang pinalawak ang mga posibilidad ng surgical treatment ng mga sugat at pinsala.

Sa una, ang mga taktika sa pagkontrol sa pinsala ay ginamit lamang para sa pinsala sa atay ( Lucas C., Ledgerwood A., 1976), pagkatapos ay may maraming pinsala sa tiyan ( bato h., 1983). Kasunod nito, lumitaw ang karanasan sa paggamit ng mga taktika ng "damage control" para sa matinding pinsala at pinsala ng iba pang anatomical na rehiyon.

10.2. MODERNONG PAG-UNAWA

MGA TAKTIKANG SURGICAL "KONTROL NG PINSALA"

PARA SA SUGAT AT PILAS

Ayon sa klasikal na senaryo, ang mga taktika ng kirurhiko na "kontrol ng pinsala" ay isinasagawa sa mga nasugatan, na sa oras ng pagpasok sa siruhano. ay nasa limitasyon ng kanilang mga kakayahan sa pisyolohikal o bumuo sila ng isang hindi matatag na estado sa operating table. Sa loob ng mga pader ng isang institusyong medikal, tatlong yugto ito

mga taktika na kinabibilangan ng: pansamantala o huling paghinto ng pagdurugo, pag-iwas sa impeksyon ng mga cavity ng katawan na may laman ng mga guwang na organo at pansamantalang pagsasara ng mga cavity at sugat (Unang hakbang); sa masinsinang pangangalaga hanggang sa pagpapapanatag ng mga pangunahing mahahalagang tungkulin ng katawan (ikalawang yugto); sa paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko na may layunin ng pangwakas na pagwawasto ng lahat ng mga pinsala (ikatlong yugto).

Sa kasalukuyan, lumawak ang mga layunin at hangganan ng paggamit ng mga taktika sa pagkontrol sa pinsala. Kaya, ang mga surgeon ng militar ng US Army sa mahirap na mga kondisyon ng digmaan sa Iraq, ang taktika na ito ay ginamit sa malubhang nasugatan. na may bayad na mga parameter ng physiological. Ang isang katulad na diskarte ay inilapat ng mga espesyalista ng Department of Military Field Surgery ng Military Medical Academy na pinangalanang V.I. CM. Kirov sa panahon ng mga labanan sa North Caucasus, nang ang mga taktika ng multi-stage na paggamot ay pinilit na gamitin sa yugto ng pagbibigay ng CCP sa limitasyon ng mga puwersa at paraan ng serbisyong medikal.

Sa madaling salita, ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga taktika ng ZMCL ay itinatag hindi lamang batay sa kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng mga nasugatan, kundi pati na rin kapag ang mga kondisyong medikal at taktikal para sa pagkakaloob ng pangangalaga sa kirurhiko ay nagbago (na may napakalaking pag-agos ng ang nasugatan, kakulangan ng mga medikal na tauhan, operating table, mga produkto ng dugo, atbp.) . Ang pamamaraang ito ay nagpapahiwatig ng pagpapatupad ng mga pangunahing pamamaraan ng mga taktika ng MCL sa isang yugto ng medikal na paglisan (ang yugto ng pagbibigay ng CCP) kasama ang panghuling paggamot sa operasyon sa susunod na yugto ng medikal na paglisan (ang yugto ng pagbibigay ng SCS).

Kaya, ngayon ang surgical tactics na "damage control" ay ginagamit hindi lamang bilang ang huling hakbang sa pag-save sa kirurhiko paggamot ng malubhang nasugatan. Sa aspetong ito, kinakailangan na makilala sa pagitan ng paggamit ng mga taktika ng ZMHL para sa mga kadahilanang pangkalusugan at para sa medikal at taktikal na mga kadahilanan. Bagama't halos pareho ang pamamaraan ng mga pinababang operasyon sa mga grupong ito ng mga sugatan, ang mga layunin at pamamaraan ng pagpapatupad ng mga taktika ay kapansin-pansing naiiba.

10.3. PAMANTAYAN PARA SA APLIKASYON

MGA TAKTIKANG SURGICAL "KONTROL NG PINSALA"

PARA SA MGA MAHALAGANG INDIKASYON

1. Kaugnay ng dami ng pinsala at pagiging kumplikado ng interbensyon sa operasyon.

A. Kawalan ng kakayahang ihinto ang pagdurugo sa direktang paraan:

Pinsala sa mga pangunahing sisidlan ng leeg ng mahirap maabot na lokalisasyon (panloob na carotid artery at panloob na jugular vein sa base ng bungo, vertebral artery);

Pinsala sa malalaking sisidlan ng mediastinum at maraming pinsala sa mga sisidlan ng pader ng dibdib;

Malubhang pinsala sa atay at mga daluyan ng retroperitoneal space (posterior hepatic inferior vena cava, aorta ng tiyan at mga sanga ng visceral nito);

Pinsala sa mga vessel ng maliit na pelvis (kabilang ang erupted intrapelvic hematomas) at mga vessel ng gluteal region;

Hindi matatag na mga bali ng posterior half ring ng pelvic bones. B. Ang pagkakaroon ng pinagsama at maramihang pinsala:

Multi-organ na pinsala sa leeg, dibdib, tiyan, pelvis na may kumbinasyon na may pinsala sa mga pangunahing sisidlan;

Pinagsamang pinsala sa mga nakikipagkumpitensyang pinagmumulan ng pagdurugo;

Mga pinsala na nangangailangan ng mga kumplikadong reconstructive intervention (plasty ng trachea at larynx, pancreatoduodenal resection, complex vascular plasticy).

2. Nauugnay sa kalubhaan ng kondisyon at nabuong mga komplikasyon.

A. Physiological indications:

Hindi matatag na hemodynamics na nangangailangan ng inotropic na suporta (SBP< 70 мм рт.ст.);

Malubhang metabolic acidosis (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) at base deficiency (<-15 ммоль/л);

Hypothermia (temperatura ng katawan< 35 ?C);

Electrical instability ng myocardium.

B. Mas mataas na pangangailangang medikal:

Napakalaking pagsasalin ng dugo (higit sa 15 karaniwang mga yunit ng buong dugo) 21 ;

Matagal na operasyon (higit sa 90 minuto).

B. Pagkakaroon ng mga komplikasyon sa intraoperative:

coagulopathy;

Kawalan ng kakayahang isara ang sugat ng laparotomy dahil sa peritonitis at paresis ng bituka.

10.4. PAMANTAYAN PARA SA PAGGAMIT NG MGA SURGICAL TACTICS "DAMAGE CONTROL" PARA SA MEDIKAL AT TAKTIKAL NA MGA INDIKASYON

A. Malaking pagdagsa ng mga sugatan. B. Hindi sapat na kwalipikasyon ng surgeon para magsagawa ng kumplikado

reconstructive surgery.

B. Limitadong pwersa at paraan ng serbisyong medikal.

Karagdagang, mas tiyak na pamantayan para sa paggamit ng "damage control" na mga taktika sa operasyon ay ang mga sukat para sa paghula ng posibilidad ng isang nakamamatay na resulta na binuo sa Department of Military Field Surgery ng Military Medical Academy (VPH-CT scale - neck at VPH- CT scale - tiyan). Sa mga kaliskis na ito, ang pinaka-kaalaman at madaling matukoy na mga palatandaan (tulad ng halaga ng SBP sa pagpasok, ang pagkakaroon ng pinsala sa multiorgan, ang tinantyang dami ng pagkawala ng dugo, hindi matatag na hemodynamics sa panahon ng operasyon, atbp.) ay itinalaga ng gradasyon ng punto. Ang pagkalkula ng index ng posibilidad ng isang nakamamatay na kinalabasan ay isinasagawa sa pamamagitan ng sunud-sunod na pagtukoy sa halaga ng bawat isa sa mga palatandaan at pagbubuod ng mga ito. Sa ilang mga halaga ng index na ito, ang posibilidad ng kamatayan sa mga nasugatan ay maaaring lumampas sa 95%, na isang indikasyon para sa paggamit ng mga naka-program na multi-stage surgical tactics.

21 1 karaniwang yunit ng buong dugo ay katumbas ng 400 ml na may konsentrasyon ng hemoglobin na 150 g/l.

10.5. MGA YUGTO AT MGA ELEMENTO NG MGA SURGICAL TACTICS "DAMAGE CONTROL"

Ang mga taktika sa kirurhiko "kontrol ng pinsala" ay isinasagawa sa 3 yugto. Stage 1 - pangunahing emergency na operasyon sa isang pinababang volume. Stage 2 - intensive care hanggang sa pag-stabilize ng mahahalagang function ng katawan (o, kapag ginagamit ang mga taktika ng "damage control" para sa mga medikal at taktikal na indikasyon - plus - kagyat na paglisan ng mga nasugatan sa advanced MVG).

Stage 3 - paulit-ulit na binalak na interbensyon sa kirurhiko upang itama ang lahat ng pinsala.

Mga gawain ng 1st stage Ang mga taktika ng "damage control" ay: pansamantala o huling paghinto ng pagdurugo; pag-iwas sa karagdagang impeksiyon ng mga cavity ng katawan at mga tisyu na may mga nilalaman ng mga guwang na organo (mga nilalaman ng bituka, apdo, ihi, laway); pansamantalang pag-sealing ng mga cavity, pagsasara ng mga sugat at immobilization ng bone fractures. Pansamantala o permanenteng paghinto ng pagdurugo ginanap: ligation ng menor de edad o pagpapanumbalik ng malalaking nasirang mga daluyan ng dugo (Larawan 10.1, 10.2, paglalarawan ng kulay); ang pagpapataw ng mga malambot na clamp sa mga vascular legs ng parenchymal organs (baga, bato, pali) o ang kanilang pag-alis sa panahon ng pagkasira (Larawan 10.3, ilustrasyon ng kulay); pansamantalang pagpapalit ng vascular ng mga pangunahing arterya (Larawan 10.4, paglalarawan ng kulay); ang pagpapataw ng isang hemostatic tourniquet (na may mga detatsment at pagkasira ng mga limbs); masikip na tamponade ng nasirang lugar, halimbawa, ang lukab ng ilong, mga site ng maraming bali ng mga buto-buto, mga sugat sa atay, espasyo ng retroperitoneal at ang lukab ng maliit na pelvis, masa ng kalamnan ng mga rehiyon ng gluteal at lumbar (Fig. 10.5, paglalarawan ng kulay); ang paggamit ng mga balloon catheters (sa kaso ng pinsala sa puso, atay, malalaking mga sisidlan ng tiyan), na maaaring magamit sa parehong endovascularly (Larawan 10.6, ilustrasyon ng kulay), at sa pamamagitan ng pagpasok at pagpapalaki ng lobo sa channel ng sugat (Fig. 10.7);

kanin. 10.7. Balloon occlusion ng through canal ng kanang lobe ng atay

Ang pagpapataw ng Ganz frame (na may hindi matatag na mga bali ng posterior half-ring ng pelvic bones na may patuloy na intrapelvic bleeding). Ang pamamaraan ng pagpapatupad ng mga pamamaraang ito ay may sariling mga katangian. Halimbawa, bago ang hepatic tamponade, ang nasirang umbok ay dapat pakilusin at i-compress, ang mga pamunas ay dapat ipasok sa itaas at ibaba (o sa harap ng at likod) ng nasirang umbok, at ang mga swab pressure vector ay dapat muling likhain ang mga eroplanong tissue. Ang pansamantalang pagpapalit ng iliac at femoral arteries ay dapat na sinamahan ng fasciotomy ng apat na muscle sheaths ng lower leg. Ang pag-alis ng mga nasirang bahagi ng mga organo ng parenchymal ay pinakamahusay na gawin gamit ang mga stapler.

Pag-iwas sa karagdagang impeksiyon ng mga lukab at tisyu na may mga nilalaman ng mga guwang na organo nakamit:

Pagtahi ng maliliit na sugat ng mga guwang na organo (esophagus, maliit na bituka, malaking bituka, pantog) na may tuluy-tuloy na solong hilera na tahi;

Obstructive resection ng mga nawasak na lugar ng mga guwang na organo nang hindi ibinabalik ang kanilang integridad na may takip sa dulo (Larawan 10.8) (suture gamit ang purse-string o single-row suture, ligation na may makapal na sinulid, paglalagay ng clamp) o may fistula;

kanin. 10.8. Obstructive resection ng maliit na bituka

Ang pagpapataw ng pansamantalang nakabitin na mga stomas sa kaso ng pinsala sa karaniwang bile duct, pancreatic duct, gallbladder, ureter, esophagus (Fig. 10.9, ilustrasyon ng kulay) o delimitation ng lugar ng pinsala na may mga ointment tampon na may kanal nang direkta sa sugat ng mga istrukturang ito. Bilang karagdagan, ang malawak na pinsala sa trachea ay maaaring pansamantalang maalis sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang endotracheal tube (o tracheostomy cannula) sa pamamagitan ng sugat (pagpapataw ng isang hindi tipikal na tracheostomy), at malaking bronchi - sa pamamagitan ng hardware resection ng isang lobe o ang buong baga.

Pansamantalang pagbubuklod ng lukab at pagsasara ng sugat ginawa: para sa isang thoracotomy na sugat - na may isang solong tuloy-tuloy na tahi sa lahat ng mga layer

pader ng dibdib; para sa isang laparotomic na sugat - sa pamamagitan ng pagpapataw ng pansamantalang naputol na mga tahi sa balat o sa pamamagitan ng pagdadala ng balat kasama ng mga clothespins, at ang mga gilid ng sugat na may mga Kirschner wire sa ilalim ng balat o sa pamamagitan ng pagtahi ng isang sterile na plastic bag sa mga gilid ng sugat (Fig. 10.10, paglalarawan ng kulay). Kapag tinatakan ang isang laparotomic na sugat, napakahalaga na mag-install ng makapal na paagusan sa pelvic cavity upang makontrol ang hemostasis, at upang maiwasan ang abdominal cavity compartment syndrome, huwag tahiin ang aponeurosis;

Para sa pagdurugo ng mga sugat ng malambot na mga tisyu - ang pagpapataw ng mga bihirang suture ng balat sa mga tampon na ipinasok sa channel ng sugat (ayon sa A. Beer). Sa kaso ng pinsala sa mga limbs, ang unang yugto ng "damage control" na mga taktika sa kirurhiko ay nagtatapos sa immobilization ng mga bali ng buto gamit ang mga baras o wire na aparato sa mode ng pag-aayos. Ang tagal ng unang yugto ay hindi dapat lumampas sa 90 minuto. Sa pagkumpleto, ang mga nasugatan ay inilipat sa resuscitation at intensive care unit.

Mga gawain sa ika-2 yugto Mga taktika ng "damage control": muling pagdadagdag ng BCC; pagwawasto ng coagulopathy; pag-aalis ng acidosis; pangmatagalang suporta sa paghinga; preventive antibiotic therapy; nagpapainit sa mga sugatan.

Ang muling pagdadagdag ng BCC ay dapat isagawa na may malalaking dami ng pagbubuhos at pagsasalin, mas mabuti sa pamamagitan ng sistematikong sirkulasyon (intra-aortic). Ang partikular na kahalagahan sa mga nasugatan sa dibdib at tiyan ay dapat bigyan ng reinfusion ng dugo. Ang pagwawasto ng coagulopathy ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagsasalin ng sariwang frozen na plasma, cryoprecipitate, platelet mass, ang pagpapakilala ng malalaking dosis ng protease inhibitors at glucocorticoids. Sa napakalaking reinfusions, kinakailangan upang hindi aktibo ang labis na heparin sa isang napapanahong paraan sa pamamagitan ng pagpapakilala ng protamine sulfate.

Ang lahat ng nasugatan ay dapat magpainit sa pamamagitan ng magagamit na mga pamamaraan (pagbabalot sa isang kumot, heating pad, heating infusion media). Ang sentral na hemodynamics ay sinusuportahan ng mga inotropic na gamot (dopamine, adrenaline). Ang preventive antibiotic therapy ay isinasagawa kasama ang II-III generation cephalosporins kasama ang aminoglycosides at metrogil.

Sa panahon ng masinsinang pangangalaga, ang pagsubaybay sa mga pangunahing mahahalagang parameter (pulso, presyon ng dugo, bilang ng erythrocyte, hemoglobin, ihi, respiratory at coagulogram na mga parameter, mga parameter ng biochemical ng dugo) ay dapat isagawa. Ang tagal ng ikalawang yugto ng "damage control" na mga taktika (sa paggamot ng mga nasugatan sa isang napakalubhang hindi matatag na kondisyon) ay 25-4 na oras.

Pamantayan para sa pagpapatatag ng kalagayan ng mga sugatan ay isinasaalang-alang: SBP≥100 mm Hg, heart rate≤100 sa 1 min, hematocrit ≥30%, severity index

nasugatan ayon sa sukat na VPKh-SG≤40 puntos, ayon sa sukat na VPKh-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Sa pag-abot sa mga tagapagpahiwatig na ito, ika-3 yugto surgical tactics "damage control", ang layunin nito ay panghuling surgical correction ng lahat ng pinsala .

Ang mga pangunahing interbensyon sa kirurhiko ay: ang panghuling pagpapanumbalik ng malalaking sisidlan ng leeg, mga lukab,

Pelvis at limbs; paulit-ulit na rebisyon ng mga tampon na lugar na may pagpapalit ng mga tampon na may mga hemostatic na paghahanda (hemostatic sponge o pelikula) o may reconstructive hemostatic operations sa parenchymal organs; reconstructive interventions sa mga guwang na organo (suturing, resection, restoration of continuity, stoma, probe decompression); sanitasyon at pagpapatuyo ng mga cavity at cellular spaces (thoracic at abdominal cavities, paravesical at pararectal spaces ng malawak na soft tissue wounds); naantala (o huli) PST ng mga tama ng baril. Kapag ginagamit ang mga taktika ng naka-program na multi-stage surgical treatment ayon sa medikal at taktikal na mga indikasyon, ang paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa sa susunod na yugto ng medikal na paglisan. Kasabay nito, ang oras ng paulit-ulit na operasyon ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng oras ng transportasyon ng mga nasugatan, ang katatagan ng pangkalahatang kondisyon, o ang pag-unlad ng iba pang mga emergency na sitwasyon (muling pagdurugo, abdominal cavity compartment syndrome, peritonitis, uncompensated limb. ischemia ng kalamnan, atbp.).

Ang isang tampok ng ika-3 yugto ng "damage control" na mga taktika sa operasyon para sa mga nasugatan sa tiyan ay hindi lamang ang pagganap ng mga reconstructive na operasyon, kundi pati na rin, pagkatapos, naka-program na mga relaparotomy sa kalinisan. Ang huling reposisyon at pag-aayos ng mga bali ng pelvis at limbs ay maaaring isagawa sa ika-3-7 araw pagkatapos ng pangunahing pang-emerhensiyang interbensyon ( orthopedic damage control taktika), at ang pag-stabilize ng mga operasyon sa gulugod ay isinasagawa sa isang nakaplanong paraan - laban sa background ng kabayaran para sa kondisyon ng nasugatan.

Ang karanasan sa paggamit ng mga taktika ng naka-program na multi-stage surgical treatment ng matitinding sugat at pinsala sa mga lokal na digmaan at armadong salungatan sa mga nakaraang taon ay nagpakita ng mga makabuluhang pakinabang nito sa tradisyonal na diskarte. Pagkakataon

Ang diskarte sa resuscitation ng damage control ay naglalayong labanan ang mga bahagi ng "lethal triad" - coagulopathy, hypothermia, at acidosis, na nangyayari laban sa background ng traumatikong pagkawala ng dugo at nag-aambag sa pagpapatuloy nito. Ang pagbuo ng hypoperfusion ay humahantong sa pagbaba sa paghahatid ng oxygen, isang paglipat sa anaerobic metabolism, akumulasyon ng lactate, at metabolic acidosis. Nililimitahan ng anaerobic metabolism ang produksyon ng endogenous heat, na nagdaragdag ng hypothermia. Mayroong isang mabisyo na pathogenetic na bilog. Ang isang pangunahing temperatura ng katawan na mas mababa sa 35 ° C ay isang independiyenteng tagahula ng kamatayan sa matinding trauma (R.S. Martin et al., 2005).

Ang mga pangunahing bahagi ng diskarte sa resuscitation control ng pinsala ay:

1) pinapayagan (sinasadya) hypotension na may limitadong dami ng pagbubuhos hanggang sa mabuo ang maaasahang hemostasis;

2) diskarte sa hemostatic resuscitation, kabilang ang pinakamaagang posibleng paggamit ng mga bahagi ng dugo bilang pangunahing infusion therapy at ang appointment ng mga hemostatic pharmacological agent;

3) kirurhiko kontrol ng pinsala.

Ang diskarte sa hypotensive resuscitation (isinasaalang-alang ang mga suboptimal na kinakailangan ng target na organ perfusion) ay nagsasangkot ng pagkaantala o paglilimita sa dami ng colloid at crystalloid infusion hanggang sa makamit ang maaasahang hemostasis at naglalayong pigilan ang dilutional coagulopathy. Kaya, ipinakita ng pag-aaral na ang mean arterial pressure (MAP), katumbas ng 40 mm Hg. sa loob ng 2 oras, humantong sa pag-unlad ng nakamamatay na hypoperfusion, at kabaliktaran, hypertension, kapag ang SBP ay higit sa 80% sa itaas ng normal, na humantong sa pag-unlad ng nakamamatay na rebleeding (T. Li et al., 2011). Sa isa pang pag-aaral, nabanggit na ang systolic blood pressure (SBP) sa antas na 80 mm Hg. kumpara sa pangkat ng mga pasyente na may ADsyst. > 100 mmHg magbigay ng epektibong kontrol sa pagdurugo. Kaugnay nito, sa mga pasyente na may aktibong pagdurugo, inirerekomenda ang pagpapanatili ng target na BPsyst. mas mababa sa 100 mmHg Ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay napatunayan din ng maraming iba pang pag-aaral (R.P. Dutton et al., 2012), bagama't ito ay pinagtatalunan pa rin. Ang mga alituntunin para sa matitiis na hypotension ay kasama sa doktrinang medikal ng militar ng US (T.J. Hodgetts et al., 2007) at sa ika-8 na edisyon ng Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Ang matitiis na hypotension ay kontraindikado sa TBI dahil sa pangangailangan na mapanatili ang presyon ng tserebral perfusion.

Ang diskarte sa hemostatic resuscitation ay naglalayon sa mabilis at aktibong paggamot ng talamak na post-traumatic coagulopathy at kinikilala bilang isang mahalagang kadahilanan sa pagpapabuti ng kinalabasan ng therapy (E. Kirkman et al., 2008). Kabilang dito ang paggamit ng sariwang frozen na plasma, platelet, cryoprecipitate, fibrinogen, recombinant factor VIIa, tranexamic acid, prothrombin complex concentrate, muling pagdadagdag ng kakulangan sa calcium. Upang makontrol ang estado ng sistema ng hemostasis, hindi sapat na gumamit lamang ng mga pagsusuri sa diagnostic na magagamit sa publiko (oras ng prothrombin, activated partial thromboplastin time) dahil sa kanilang mababang sensitivity at ang tagal ng pagkuha ng mga resulta, ngunit ang paraan ng "bedside" thromboelastography ay inirerekomenda.

Ang desisyon sa pangangailangan para sa malawakang pagsasalin ng dugo ay batay sa klinikal na pagtatasa (visually massive bleeding; bilateral proximal traumatic limb amputations; bleeding sa trunk at unilateral proximal traumatic amputation), gayundin ang pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan bilang pagbaba ng katawan temperatura sa ibaba 35 ° C, presyon ng dugo. mas mababa sa 90 mm Hg at mga pagbabago sa laboratoryo (INR > 1.5; base deficiency (BE > -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Pagwawasto metabolic acidosis nangangailangan ng pagpapanumbalik ng normal na organ perfusion at paminsan-minsan lamang ang paggamit ng mga solusyon sa buffer (Boyd J.H. et al., 2008).

Ang surgical control ng pinsala ay isang mahalagang bahagi ng anti-shock therapy at nagsasangkot ng priyoridad na pagpapanumbalik ng mga normal na physiological parameter, sa halip na anatomical na integridad: kontrol sa pagdurugo, pangunahing surgical treatment ng mga sugat, pag-iwas sa compartment syndrome, pangunahing (madalas na extrafocal) metal osteosynthesis ng mga bali ng buto. Pagbawi at reconstructive operations ay isinasagawa pagkatapos ng pagpapanumbalik ng normal na mga parameter ng physiological sa pasyente (Shapiro M.B. et al., 2000).

Kaya, ang pagbuo at patuloy na pagbuo ng diskarte sa "kontrol ng pinsala" sa panahon ng masinsinang pangangalaga para sa mga pasyente na may polytrauma ay nagbibigay-daan sa pag-impluwensya sa mga bahagi ng "nakamamatay na triad" at ito ang batayan para sa pagpapabuti ng mga resulta ng paggamot at pagtaas ng kaligtasan ng pasyente sa panahon ng kapayapaan at sa panahon ng mga operasyon ng militar (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).