Mga yugto ng sakit. Talamak na impeksyon sa hepatitis B virus (HBV).

Ang talamak na hepatitis B (impeksyon sa HBV) ay patuloy na isang napaka-kagyat na problemang medikal at panlipunan, na nauugnay sa napakalawak na pamamahagi nito, ang posibilidad na magkaroon ng liver cirrhosis at hepatocellular carcinoma. In fairness, dapat tandaan na ang pagtaas ng mga rate ng unibersal na pagbabakuna laban sa impeksyon sa HBV ay nagbigay pa rin ng positibong resulta, at ang mga kaso ng talamak na impeksyon sa HBV ay mas madalas na natukoy ngayon kumpara sa, halimbawa, isang panahon ng 10-15 taon na ang nakakaraan. Gayunpaman, ang pagbabakuna ay isang interbensyon na pangunahing naglalayong alisin ang mga "bagong" kaso ng impeksyon sa HBV. Kasabay nito, malinaw na mayroong isang malaking populasyon ng populasyon na nahawahan na sa ilang panahon at, una, isang potensyal na mapagkukunan ng posibleng impeksyon ng ibang mga tao, at pangalawa, ang contingent ng populasyon kung saan mayroong ay isang walang katulad na mas mataas na panganib karagdagang pag-unlad mga sakit sa atay, na mangangailangan ng malaking gastos sa ekonomiya at intelektwal mula sa lipunan sa hinaharap, na naglalayon sa kanilang posibleng lunas. Iyon ang dahilan kung bakit napakahalaga ngayon na bumuo ng pinaka-epektibo at ligtas na paraan paggamot ng talamak na hepatitis B.

Ang unang gamot na ginamit upang gamutin ang talamak na hepatitis B ay "maikling" interferon, na isang opisyal na rehistradong therapy pa rin. ang sakit na ito sa maraming opisyal internasyonal na pamantayan paggamot; ang paggamit nito sa isang dosis ng 5-6 MU araw-araw o sa isang dosis ng 9 MU bawat ibang araw ay sinamahan sa ilang mga pasyente ng patuloy na normalisasyon ng antas ng alanine transaminase (ALT), pagsugpo sa hepatitis B virus (HBV DNA) DNA replication sa hindi matukoy na antas. Ito ay nabanggit na ang kahusayan binigyan ng paggamot ay nauugnay sa mga kadahilanan tulad ng aktibidad ng klinikal at laboratoryo ng sakit, ang kalubhaan ng magkakatulad na fibrosis sa simula ng paggamot, ang genotype ng HBV, pati na rin ang immunological profile para sa "e" antigen (HBeAg-positive o HBeAg-negatibong mga variant ). Sa ngayon, sapat na karanasan na ang natamo sa paggamit ng "maikling" interferon sa talamak na hepatitis B. Kasabay nito, naging malinaw na ang mga resulta ng naturang paggamot ay nauugnay sa isang mababang antas ng patuloy na pagtugon, isang mababang dalas ng seroconversion para sa "e" antigen, kung nag-uusap kami tungkol sa variant na positibo sa HBeAg. Kahit na hindi gaanong nakapagpapatibay ay ang mga resulta ng pagkamit ng conversion para sa "s" na antigen, kapag ang pasyente pagkatapos ng therapy ay nawala ang HBsAg at lumitaw ang mga antibodies dito (anti-HBs). Sa pamamagitan ng paraan, hanggang kamakailan lamang, ang paglitaw ng mga anti-HB ay tradisyonal na nauugnay sa "kumpletong pagbawi". Gayunpaman, ang pinakabagong mga pag-unlad sa virology, molecular biology, at ang pagpapabuti ng mga diagnostic na pamamaraan ay naging posible na sabihin ang katotohanan na kahit sa mga pasyenteng ito, sa ilang mga kaso, ang HBV DNA ay patuloy na natutukoy. Kasabay nito, naging malinaw na ang antiviral therapy na may "maikling" interferon, kahit na "hindi matagumpay" sa mga tuntunin ng viral kinetics (kakulangan ng seroconversion, patuloy na pagtitiklop ng HBV), ay nauugnay sa makabuluhang mas mababang mga rate ng pag-unlad ng sakit at positibong histological. dynamics. Malinaw, may pangangailangan na maghanap ng mga bagong gamot na mabisa laban sa impeksyon sa HBV, pati na rin ang ligtas at abot-kaya para sa mga pasyente.

Sa kasalukuyan, dalawang klase ng mga antiviral agent ang ginagamit upang gamutin ang talamak na hepatitis B - nucleoside analogues, o nucleotide analogues (katulad ng HIV infection), at interferon ("maikli" at pegylated). Ang una sa mga nucleoside analogue na opisyal na nakarehistro para sa paggamot ng talamak na hepatitis B ay lamivudine (Epivir TriTiC, Zeffix). Ang unang karanasan ng pagpapagamot ng talamak na hepatitis B sa gamot na ito sa isang karaniwang dosis na 100 mg / araw sa sandaling nagbigay inspirasyon sa optimismo: sa mga eksperimento sa vitro at in vivo, ang gamot ay napakabilis na hinarangan ang HBV polymerase; habang ang gamot ay halos walang mitochondrial toxicity, katangian ng maraming nucleoside analogues. Ngunit unti-unti, kasama ang akumulasyon ng praktikal na karanasan sa paggamit ng gamot na ito sa mga pasyente na may talamak na hepatitis Sa, isang layunin na ideya ng klinikal na pagiging epektibo nito ay nagsimulang mabuo. Halimbawa, ang medyo mababang dalas ng pagkamit ng seroconversion para sa "e" antigen ay naging maliwanag - higit sa 20% nang kaunti sa unang taon ng paggamot. Sa mas matagal na paggamit ng gamot, tumaas ang bilang na ito; gayunpaman, napakadalas (hanggang sa 68% ng mga kaso) sa pagtatapos ng limang taon mula sa simula ng paggamot na may lamivudine, isang partikular na na-mutate na variant ng HBV-YMDD ay nakita, na nauugnay sa hindi magandang kontrol sa pagtitiklop at patuloy na pag-unlad ng sakit. Tungkol sa posibilidad na makamit ang conversion para sa "s" antigen sa panahon ng paggamot ng talamak na hepatitis B na may lamivudine, nakuha ang data na nagpapakita na ang rate ng seroconversion ay hindi lalampas na sa loob ng limang taong follow-up na panahon sa control group kasama ng mga pasyente na may "natural" na kurso ng sakit, ibig sabihin, walang paggamot. Pansinin ang "mga plus" ng paggamot ng talamak na hepatitis B na may lamivudine, dapat nating banggitin ang kanais-nais na epekto nito sa aktibidad ng necroinflammatory ng proseso. Gayunpaman, ang rate ng histologically nakumpirma na pagbawas sa aktibidad ng necroinflammatory ay natagpuan na direktang nauugnay sa rate ng pagsugpo ng pagtitiklop ng HBV; kapag lumitaw ang YMDD na variant ng HBV, nagiging problema ang pagkamit ng morphological improvement. Ang sitwasyong ito ay nagsilbing batayan para sa mga rekomendasyon para sa lamivudine therapy para sa talamak na hepatitis B sa yugto ng decompensated liver cirrhosis at sa post-transplant period.

Sa lalong madaling panahon pagkatapos ng kumpirmasyon ng posibilidad ng pagharang sa HBV polymerase ng virus na may lamivudine, kung hindi daan-daan, pagkatapos ay tiyak na dose-dosenang mga nucleoside analogs ang lilitaw, na posibleng mag-claim ng pamumuno sa mga tuntunin ng bisa (at kaligtasan) sa isang radikal na solusyon sa problema ng HBV therapy sa impeksyon. Ang ilang mga mananaliksik ay nagsimula pa ngang magsalita tungkol sa isang bagong "interferon-free" na panahon ng therapy para sa talamak na hepatitis B. Gayunpaman, marami sa mga "promising" nucleoside analog molecule na posibleng magamit sa mga gamot para sa paggamot ng talamak na hepatitis B ay hindi pa ginagamit para sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang dahil sa mataas na mitochondrial toxicity, mabilis na pag-unlad ng mga tiyak na mutant form ng HBV, cross-resistance. Kaya, ang pagdating ng "interferon-free" na panahon ng talamak na paggamot sa hepatitis B ay lumilitaw na naantala. Bukod dito, sa opinyon ni G. Viki Sato, ang nangungunang espesyalista sa pagbuo ng mga ahente ng antiviral, na ipinahayag noong 2006 sa isang personal na pakikipag-usap sa may-akda ng artikulo, higit na diin sa pagbuo ng mga gamot na humaharang sa HBV polymerase ng hepatitis B virus, tila, ay isang uri ng Kung hindi isang patay na dulo, pagkatapos ay sa ngayon ay halos naubos na nito ang sarili sa paghahanap para sa mabisang paggamot ng talamak na hepatitis B. Kawili-wili at promising sa ganitong kahulugan, ayon kay G. Sato, ay maaaring ang paghahanap at pagbuo ng mga epektibong therapeutic vaccine, immunomodulating agent. Ngunit hindi bababa sa dalawang nucleoside analogs ang kukuha ng kanilang lugar sa listahan. mga gamot sa paggamot ng talamak na hepatitis B: adefovir dipivoxil (Gepsera) at entecavir (Baraklud). Ang unang gamot ay nairehistro na halos sa buong mundo (maliban sa Silangang Europa), habang ang pangalawa ay opisyal na nakarehistro para sa paggamot ng talamak na hepatitis B lamang sa USA at China. Dapat pansinin kaagad na ang mga gamot na ito ay nangangako, una sa lahat, kung saan ang paglaban sa lamivudine ay bubuo.

Ang Adefovir dipivoxil (Gepsera) ay isang gamot na ang bisa ay hindi nakasalalay sa aktibidad ng intracellular kinases. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo mababang aktibidad ng antiviral: isang pagbaba sa antas ng HBV DNA ng higit sa 3log ay sinusunod sa mga pasyente pagkatapos ng average na 48 na linggo mula sa simula ng therapy. Ang Adefovir dipivoxil ay medyo mahusay na disimulado ngunit may potensyal na nephrotoxic effect. Sa bagay na ito, nasa yugto na ng pagsasagawa mga klinikal na pagsubok naging malinaw na ang dosis ng gamot ay hindi dapat lumampas sa 10 mg / araw dahil sa posibleng pag-unlad pinsala sa bato (sa una dalawang dosis ay nakaposisyon - 10 at 30 mg / araw). Ang seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe sa panahon ng paggamot na may adefovir na may dipivoxil ay mababa sa mga pasyenteng hindi pa ginagamot dati at humigit-kumulang sa 12%, ngunit ang mas mahabang panahon ng paggamit ng droga ay nauugnay sa mas mataas na seroconversion rate, bagama't kailangan pa ring linawin ang mga datos na ito. . Kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa seroconversion para sa "s" antigen sa panahon ng paggamot ng mga pasyente na may adefovir dipivoxil, dapat tandaan na ito ay 5% lamang sa loob ng 5 taon ng paggamot, na halos maihahambing sa kusang seroconversion. Sa ngayon, ang materyal ay naipon sa positibong epekto ng adefovir dipivoxil sa morphological manifestations ng hepatitis B sa panahon ng limang taong paggamit nito: ipinakita na sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B, anuman ang immunological profile para sa "e" antigen, ang paggamit ng Gepsera ay nauugnay sa isang 50% reduction bridging fibrosis at pagbaba sa kalubhaan ng necroinflammatory component ng hepatitis. Bilang karagdagan, dapat tandaan na kapag gumagamit ng adefovir dipivoxil, lalo na sa unang 2 taon ng paggamot, halos walang tiyak na HBV mutation (0-2%), gayunpaman, sa pagtatapos ng ika-4 na taon ng paggamot, tulad ng isang Ang tiyak na mutation ay sinusunod sa 18% ng mga pasyente (kung ihahambing sa lamivudine sa oras na ito - hanggang sa 70%). Ang lahat ng mga pag-aari na ito ng gamot na Gepsera ay tinutukoy ang pangunahing bilog para sa aplikasyon nito sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B - ito ay mga pasyente na may klinikal at genetic na pagtutol sa lamivudine. Tulad ng para sa puro klinikal na kategorya ng mga pasyente, ito ay mga pasyente na may halos anumang morphological na yugto ng sakit at mga pasyente na sumailalim sa paglipat ng atay. Ang normalisasyon ng mga parameter ng biochemical ng dugo kapag nagrereseta ng adefovir dipivoxil sa "tama" na mga napiling pasyente ay maaaring hanggang sa 65% sa parehong HBeAg-positive at HBeAg-negative na mga pasyente. Kasabay nito, nabanggit na ang maximum na normalisasyon ng antas ng ALT ay sinusunod sa mga pasyente sa unang 2 taon ng paggamot; pagkatapos, ang rate nito ay nagiging mas mababa, na malamang na nauugnay sa pagbuo ng isang tiyak na mutation ng HBV na dulot ng adefovir dipivoxil.

Ang Entecavir (Baraklud) ay isa pang nucleoside analogue na opisyal na inirerekomenda para sa paggamot ng talamak na hepatitis B. Ang gamot ay may kumplikadong mekanismo ng pagkilos: kabilang dito ang HBV polymerase priming, reverse transcription ng negatibong DNA strand sa pregenomic RNA, at synthesis ng positibong DNA strand. Sa kurso ng nakaraan at patuloy na mga klinikal na pagsubok, ang gamot ay nagpakita nito klinikal na kahusayan may kaugnayan sa "wild" strain ng HBV, pati na rin ang lamivudine-resistant strain. Kasabay nito, ang dosis ng gamot sa mga dati nang hindi ginagamot na mga pasyente ay 0.5 g / araw, at sa mga pasyente na may pag-unlad ng paglaban sa lamivudine - 1.0 g / araw. Ang appointment ng entecavir sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B ay sinamahan ng isang napakabilis na pagsugpo sa pagtitiklop ng HBV DNA, isang bahagyang mas mabagal na normalisasyon ng ALT. Sa ika-96 na linggo ng therapy, ang HBV DNA clearance ay naitala sa halos 80% ng HBeAg-positive na mga pasyente, ang seroconversion para sa "e" antigen sa panahong ito ay nasa average na 32%, isa pang 24 na linggo ng follow-up pagkatapos ng pagtatapos ng paggamot ay nagpakita ng isang pagbaba sa bilang ng mga pasyente na may mga negatibong pagsusuri pagtuklas ng HBV DNA - ang figure na ito ay bumaba sa 31%, habang ang bilang ng mga pasyente na may seroconversion para sa "e" antigen ay tumataas sa halos 70%. Sa higit sa 60% ng mga pasyente na may talamak na hepatitis B at ang pagbuo ng paglaban sa lamivudine, ang appointment ng entecavir ay sinamahan ng isang kumpletong normalisasyon ng antas ng ALT, sa 8-10% ng mga ito ang seroconversion para sa "e" antigen ay din maaari. Ang hindi mapag-aalinlanganang mga bentahe ng entecavir ay kinabibilangan ng magandang pagpapaubaya nito, mababang saklaw ng malubhang side effects at higit sa lahat, ang mababang saklaw ng HBV mutations sa unang 2 taon ng paggamot, na bahagyang higit sa 8%. Kasabay nito, siyempre, dapat tandaan na sa mas mahabang karanasan sa paggamit ng entecavir, ang aming mga ideya sa bagay na ito ay maaari ding magbago (hypothetically, isang makabuluhang pagtaas sa dalas ng isang partikular na mutation ng HBV laban sa background ng mas mahabang panahon. therapy para sa talamak na hepatitis B) ay lubos na posible. Ang mga tampok ng pharmacokinetics, pharmacodynamics at data sa clinical efficacy ng parehong entecavir at adefovir dipivoxil ay paunang natukoy ang pangunahing lugar ng paggamit nito - mga pasyente na may talamak na hepatitis B sa anumang yugto ng morphological (lalo na kapag ang partikular na pagtutol sa lamivudine ay bubuo). Kaya, ang entecavir at adefovir dipivoxil ay maaaring lehitimong mauri bilang pangalawang linyang mga gamot, na pinakamahusay pa ring inirerekomenda para sa mga pasyenteng "nabigo" sa paggamot ng lamivudine.

AT kamakailang mga panahon Ang atensyon ng mga clinician ay muling nagsimulang maakit ang mga interferon bilang isang aplikasyon sa paggamot ng talamak na hepatitis B, lalo na ang kanilang mga pegylated analogues (Pegintron, Pegasys). Ang pagbabalik ng interes sa appointment ng mga pegylated alpha interferon sa talamak na hepatitis B, na isinasaalang-alang ang mga kakaibang katangian ng kanilang mga pharmacodynamics at pharmacokinetics, ay naging medyo lohikal. Ang nakuha na mga resulta ng paggamit ng mga pegylated alpha interferon analogs sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B ay nagpapahintulot sa amin na sabihin ang kanilang mataas, kumpara sa nucleoside analogs, clinical efficacy. Ang seroconversion para sa "e" antigen sa panahon ng paggamot na may mga pegylated interferon ay humigit-kumulang 75%, at ang seroconversion para sa "s" antigen ay hanggang 9% (ayon sa ilang pag-aaral). Ngunit marahil ang pinakamahalagang argumento na pabor sa pagrereseta ng pegylated interferon alfa analogues sa talamak na hepatitis B ay ang data sa morphological dynamics ng proseso: nasa ika-48 na linggo ng paggamit, ang pagbawas sa aktibidad ng necroinflammatory ay nabanggit sa higit sa 78% ng mga pasyente. , at fibrosis - sa higit sa 60 mga pasyente. %. Ito ang pinakamataas na rate ng positibong morphological dynamics laban sa background ng iba't ibang mga talamak na regimen ng paggamot sa hepatitis B. Walang mga kaso ng mga partikular na mutasyon ng HBV na inilarawan sa sinumang pasyente na may talamak na hepatitis B na ginagamot ng mga pegylated interferon alpha. Ang sitwasyong ito ay nagsilbing batayan para sa pag-aaral ng pagiging epektibo ng kumbinasyon ng therapy na "pegylated interferon alfa + nucleoside analog" sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B. Gayunpaman, ang mga resulta na nakuha ay nabigo sa mga mananaliksik: ipinakita na ang monotherapy na may pegylated interferon alfa ay hindi mas mababa sa pagiging epektibo kaysa sa pinagsamang regimen ng paggamot. Sa mahabang panahon pinaniniwalaan na ang appointment ng mga alpha interferon at ang kanilang mga pegylated analogue ay nakasalalay sa pag-unlad ng liver cirrhosis sa parehong mga pasyente na may talamak na hepatitis B at hepatitis C. Gayunpaman, kamakailan lamang ay naging malinaw na ang appointment ng mga alpha interferon ay posible sa kasong ito. , tanging ito ay kinakailangan upang makabuluhang gamitin ang kanilang mas mababang mga dosis. Sa ngayon, hindi bababa sa anim na multicentre na internasyonal na pag-aaral ang isinasagawa upang siyasatin ang profile ng kaligtasan at klinikal na pagiging epektibo ng mababang dosis na pegylated interferon alfa sa parehong talamak na hepatitis C at talamak na hepatitis B (90 mcg isang beses lingguhan para sa pegylated interferon alfa-2a at 50 mcg isang beses lingguhan para sa pegylated interferon alfa-2b). Ang mga pansamantalang resulta ng mga pag-aaral na ito ay nagpapahintulot sa amin na sabihin na sa humigit-kumulang 40% ng mga pasyente, sa ikalawang taon ng paggamot, posibleng makamit hindi lamang ang pagpapapanatag. klinikal na sintomas sakit, kundi pati na rin ang morphological regression.

Ang pagpili ng mga makatuwirang taktika para sa pagsasagawa ng antiviral therapy para sa talamak na hepatitis B ay nananatiling napakahirap at napakahalagang gawain para sa isang nagsasanay na manggagamot. Ang desisyon nito ay nakasalalay sa karanasan at kaalaman ng doktor, ang pagkakaroon ng isang partikular na gamot sa rehiyon, kaalaman mga klinikal na tampok kurso ng pinagbabatayan na sakit. Ang mabilis na pag-unlad ng mga biomedical na teknolohiya sa mga nakaraang taon ay tiyak na hahantong sa paglitaw ng hindi lamang mga bagong gamot ng mga kilalang klase ng gamot, kundi pati na rin ang mga bago. mga pangkat ng gamot, pinag-isa ng mga pangunahing magkakaibang mekanismo na idinisenyo upang maalis ang HBV. Kasabay nito, malinaw na ang mga gamot na magagamit na ngayon, na may tama at makatwirang reseta, ay mapagkakatiwalaang makontrol ang pag-unlad ng talamak na hepatitis B, na makabuluhang nagpapabagal sa rate ng pag-unlad nito at pagpapabuti ng kalidad ng buhay ng mga pasyente.

Para sa mga katanungan sa panitikan, mangyaring makipag-ugnayan sa editor.

I. G. Nikitin, doktor ng medikal na agham, propesor
RSMU, Moscow

A.S.F. Lok, Kagawaran ng Gastroenterology, Ospital Unibersidad ng Michigan,
Ann Arbor, Michigan, USA,
B.J. McMahon, Viral Hepatitis Program, Alaska Medical Center at Arctic Research Program, Anchorage, Alaska, USA

Paunang salita

Ang mga patnubay sa pagsasanay na ito ay nilikha upang tulungan ang mga clinician at iba pang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan sa pagsusuri at pamamahala ng mga pasyente na may talamak na impeksiyon sanhi ng hepatitis B virus (HBV). Ang mga ito ay idinisenyo upang ma-optimize ang mga diskarte sa pamamahala ng mga pasyenteng may talamak na hepatitis B. Ang mga rekomendasyong ipinakita ay hindi sinasabing ang tanging katanggap-tanggap at tamang gabay para sa pamamahala at paggamot ng mga naturang pasyente. Dahil sa mga kakaiba ng therapy na magagamit sa bawat partikular na klinikal na kaso, ang mga praktikal na rekomendasyon ay hindi maaaring ang tanging katanggap-tanggap na pamantayan para sa pamamahala ng mga pasyenteng may talamak na hepatitis B at dapat na mapabuti kapag may bagong data na makukuha.

Ang mga patnubay sa pagsasanay na ito ay binuo at inendorso ng Committee for the Establishment praktikal na payo American Association para sa Pag-aaral ng Mga Sakit sa Atay. Dapat silang kunin bilang mga rekomendasyon lamang at hindi bilang isang pamantayan ng pangangalaga. Medikal na pangangalaga. Ang data na ginamit upang bumuo ng mga alituntunin ay nakuha mula sa isang pagsusuri ng literatura sa natural na kurso, diagnosis, at paggamot ng talamak na hepatitis B. Bukod dito, ang mga alituntunin ay nakuha mula sa pinakabagong symposium ng Association of National Institutes of Health (USA) "Pamamahala ng mga pasyenteng may hepatitis B 2000" . Ang bawat iminungkahing rekomendasyon ay ikinategorya ayon sa kalidad ng ebidensya, ayon sa sistema ng rating na ipinapakita sa Talahanayan 1.

	Kahulugan
	Ang ebidensya ay nagmumula sa ilang mahusay na idinisenyong randomized na kinokontrol na mga pagsubok. Klinikal na pananaliksik, sa bawat isa kung saan ginamit ang isang sample na makabuluhang istatistika
	Katibayan na nakuha mula sa hindi bababa sa isang malaki, mahusay na dinisenyo na klinikal na pagsubok na mayroon o walang randomization; mula sa malalaking pag-aaral ng populasyon o kontroladong analytic na pag-aaral; o mula sa isang maayos na meta-analysis
	Katibayan batay sa klinikal na karanasan o nagmula sa mga mapaglarawang pag-aaral o pormal na ulat mula sa mga komite ng dalubhasa
	Katibayan na nakuha mula sa hindi natukoy na mga mapagkukunan

Tandaan: Ang mga sumusunod na kahulugan ng kalidad ng ebidensya ay binago ng Liver Society of America Practice Guidelines Committee na may mga kategoryang kinuha mula sa mga pamantayan ng kalidad na binuo ng Infectious Diseases Society of America.

Panimula

Sa kasalukuyan ay may 350 milyong tao sa buong mundo na may talamak na impeksyon sa HBV. Mayroong 1.25 milyong mga carrier ng hepatitis B virus sa Estados Unidos, na kung saan ay, sa kahulugan, "mga taong may HBsAg na nakita sa kanilang serum ng dugo nang higit sa 6 na buwan" . Ang mga carrier ng Hepatitis B virus ay isang grupo napakadelekado pag-unlad ng cirrhosis ng atay, pagkabigo sa atay at hepatocellular carcinoma (HCC). Sa kabila ng katotohanan na ang karamihan sa mga pasyente na may impeksyon sa HBV ay hindi nakakaranas ng mga komplikasyon na katangian ng talamak na hepatitis B, gayunpaman, 15-40% sa kanila ay nagkakaroon sa ilang mga panahon ng buhay. matinding paglabag mula sa gilid ng atay.

1. Pagsusuri ng mga pasyenteng may talamak na impeksyon sa HBV
2. Pag-iwas sa impeksyon sa HBV
3. Ang papel ng sistema para sa pagsubaybay sa pagkalat ng HCC;
4. Paggamot ng talamak na hepatitis B.

Hepatitis B virus

Ang hepatitis B virus ay kabilang sa pamilya ng hepadnavirus. Ang genome ng virus ng hepatitis B ay isang nakakarelaks, pabilog, bahagyang double-stranded na molekula ng DNA na humigit-kumulang 3200 base pairs ang laki. Naglalaman ito ng 4 na bahagyang magkakapatong na bukas na mga frame sa pagbabasa na nag-e-encode ng synthesis ng envelope antigens (pre S/S), core proteins o ang viral nucleocapsid (precore/core), DNA polymerase synthesis marker, at protein X synthesis. Ang pre S/S open reading frame code para sa synthesis ng malaki, katamtaman, at maliliit na protina sa ibabaw. Ang precore/core open reading frame ay isinalin sa isang precore polypeptide, na higit pang binago sa isang natutunaw na protina, HBeAg (hepatitis B e antigen), at isang nucleocapsid protein, HBcAg (hepatitis B core antigen). Napag-alaman na ang mga mutasyon sa core promoter at precore reading frame ay nagreresulta sa pagbawas o kumpletong paghinto ng produksyon ng HBeAg. Ang polymerase ay gumagana bilang isang reverse transcriptase at bilang isang DNA polymerase. Ang Protein X ay isang makapangyarihang transactivator at maaaring kasangkot sa carcinogenesis ng atay.

Ang siklo ng pagtitiklop ng virus ng hepatitis B ay nagsisimula sa pagkakadikit ng virion sa ibabaw ng hepatocyte. Pagkatapos, sa loob ng nucleus ng hepatocyte, ang synthesis ng nawawalang bahagi ng plus-strand DNA ng virus ay nakumpleto, at ang viral genome ay binago sa isang covalently closed circular DNA (cccDNA). Ang CccDNA ay isang template para sa synthesis ng pregenomic RNA, kung saan ang negatibong strand ng viral DNA molecule ay na-synthesize sa pamamagitan ng reverse transcription. Mayroong 2 posibleng paraan ng pag-iipon ng HBV cccDNA sa katawan: pagtagos ng mga bagong particle ng viral sa hepatocyte o pagsasalin ng bagong synthesize na DNA ng virus mula sa hepatocyte cytoplasm. Karamihan sa mga pinag-aralan sa ngayon mga gamot na antiviral alinman ay hindi makakaapekto sa covalently closed circular DNA molecule sa lahat o may mahinang epekto dito. Ipinapaliwanag nito ang mabilis na muling paglitaw ng HBV DNA sa serum pagkatapos ng pagtigil ng antiviral therapy.

Epidemiology ng hepatitis B

Bagama't ang mga taong may talamak na impeksyon sa HBV ay matatagpuan sa lahat ng bahagi ng mundo, ang hepatitis B virus ay pinakalaganap sa Asya, Timog Pasipiko, Timog at Gitnang Africa, sa ilang partikular na katutubong grupo na naninirahan sa Arctic Circle (Alaska, Greenland, Northern Canada) , Australia, New Zealand, mga bansa Timog Amerika at ang Gitnang Silangan. Ang impeksyon sa HBV ay laganap din sa ilang partikular na populasyon sa mauunlad na mga bansa, tulad ng mga imigrante mula sa mga endemic na rehiyon ng hepatitis B, mga homosexual, mga gumagamit ng intravenous na droga, hindi maayos. sekswal na buhay. Sa ilang bahagi ng mundo, tulad ng China at South Africa, ang hepatocellular carcinoma na nauugnay sa impeksyon sa HBV ay isa sa mga nangungunang mga sakit sa oncological sa mga lalaki. Ang talahanayan 2 ay nagpapakita ng data sa dalas ng pagtuklas ng mga serological marker ng impeksyon sa HBV sa mga pangkat ng populasyon na dapat isailalim sa mass screening para sa impeksyon sa HBV at immunoprophylaxis kung ang mga seronegative na indibidwal ay makikilala sa kanila.

Talahanayan 2. Dalas ng pagtuklas ng mga serological marker ng impeksyon sa HBV sa mga populasyon na napapailalim sa screening para sa impeksyon sa HBV

Ang mga ruta ng paghahatid ng hepatitis B virus ay parenteral, sekswal, perinatal, gayundin ang contact-household, na malamang na natanto sa pamamagitan ng malapit na pakikipag-ugnay sa bukas na mga pinsala at mga sugat, at karaniwan lalo na sa mga batang naninirahan sa mga endemic na rehiyon na may mataas na prevalence ng impeksyon sa HBV. Ang hepatitis B virus ay maaaring matagal na panahon nananatili sa labas ng katawan, at ang mga taong positibo sa HBeAg na may impeksyon sa HBV sa pagkakaroon ng mga bukas na sugat at ang kanilang pagkakadikit sa ibabaw kapaligiran may kakayahang mag-iwan ng malaking bilang (107-109) ng mga viral particle sa kanila. Ang panganib na magkaroon ng talamak na impeksyon sa HBV pagkatapos ng impeksyon ng hepatitis B virus ay mula 90% sa mga bagong silang na ipinanganak sa mga ina na positibo sa HBeAg hanggang 25-30% sa mga sanggol at mga batang wala pang 5 taong gulang, at mas mababa sa 10% sa mga matatanda. Bilang karagdagan, ang posibilidad ng pagbabago ng talamak na viral hepatitis B sa talamak ay mas mataas sa mga taong may mga estado ng immunodeficiency.

Mga populasyon na dapat ma-screen para sa impeksyon sa HBV:

mga taong ipinanganak sa mga endemic na lugar na may mataas na prevalence ng hepatitis B virus, homosexuals, intravenous drug users, mga pasyenteng nasa hemodialysis, HIV-infected, mga buntis na kababaihan, pati na rin ang mga miyembro ng pamilya, mga taong nakatira sa malapit na kontak at mga taong nakipagtalik sa mga pasyente may HBV -infection (II).

Terminolohiya at natural na kurso ng talamak na impeksyon sa HBV

Binubuod ng Talahanayan 3 ang karaniwang tinatanggap na mga kahulugan at pamantayan sa diagnostic para sa impeksyon sa HBV mula sa 2000 Management of Hepatitis B Symposium ng Association of National Institutes of Health (USA).

Talahanayan 3 Mga pangunahing termino at kahulugan ng klinikal na nauugnay sa impeksyon sa HBV

Mga Kahulugan
Talamak na hepatitis B	Talamak na nagpapasiklab-necrotic sakit sa atay nauugnay sa patuloy na impeksyon sa hepatitis B virus. Ang talamak na hepatitis B ay nahahati sa HBeAg-positive at HBeAg-negative na hepatitis B.
“HBsAg carrier”	Ang patuloy na impeksyon sa HBV sa atay na walang binibigkas na proseso ng pamamaga-necrotic.
Nalutas ang hepatitis B	Nakaraang impeksyon sa HBV na walang karagdagang virological, biochemical, o histological na ebidensya ng aktibidad impeksyon sa viral o proseso ng pathological sa atay.
Paglala o pag-ulit ng hepatitis B	Pana-panahong pagtaas sa antas ng hepatic aminotransferases ng higit sa 10 beses kumpara sa itaas na limitasyon ng pamantayan at higit sa 2 beses kumpara sa paunang antas.
Reactivation ng Hepatitis B	Muling pag-unlad ng nagpapasiklab-necrotic na proseso sa atay sa mga pasyente na nasa HBsAg carrier phase o may hepatitis B.
Pag-aalis ng HBeAg	Ang pagkawala ng HBeAg mula sa dugo sa mga dating pasyenteng positibo sa HBeAg.
Seroconversion ng HBeAg	Ang pagkawala ng HBeAg at ang paglitaw ng anti-HBe sa dugo sa mga dating HBeAg-positive at anti-HBe-negative na mga pasyente, na sinamahan ng pagbaba sa antas ng HBV DNA<10 5 копий/мл.
Pagbabalik ng HBeAg	Muling paglitaw ng HBeAg sa dugo sa dating HBeAg-negative at anti-HBe-positive na mga pasyente.
Pamantayan sa diagnostic
Talamak na hepatitis B	2. Serum HBV DNA >105 kopya/ml 3. Palagi o pana-panahon nakataas na antas ALT/AST sa serum ng dugo 4. Histological na larawan ng talamak na hepatitis ayon sa liver biopsy data (histological index ng aktibidad ng inflammatory-necrotic na proseso sa atay ≥4) 1
“HBsAg carrier”	1. Ang pagkakaroon ng HBsAg sa dugo nang higit sa 6 na buwan 2. Ang kawalan ng HBeAg sa dugo at ang pagkakaroon ng anti-HBe 3. Serum HBV DNA level<10 5 копий/мл 4. Normal na antas ng ALT/AST sa blood serum kapag muling natukoy 5. Ang kawalan ng histological na larawan ng hepatitis ayon sa liver biopsy (histological index ng aktibidad ng inflammatory-necrotic na proseso sa atay<4) 1
Nalutas ang hepatitis B	1. Isang kasaysayan ng talamak o talamak na hepatitis B o pagkakaroon ng mga anti-HBc ± anti-HB sa dugo 2. Kawalan ng HBsAg sa dugo 3. Kawalan ng HBV DNA sa serum 2 4. Normal na antas ng serum ALT

1 Opsyonal na pamantayan
2 Napakababang antas ng HBV Ang DNA ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng mataas na sensitibong PCR

Ang pinakamalawak na ginagamit na kahulugan ng terminong "HBV carrier" ay: "HBsAg detected sa serum ng pasyente nang hindi bababa sa 6 na buwan". Dapat tandaan na sa ilang mga kaso ang proseso ng pag-alis ng HBsAg mula sa katawan pagkatapos ng isang talamak na impeksyon ay maaaring maantala at tumagal ng ilang buwan nang mas mahaba, gayunpaman, ang HBsAg ay hindi dapat matukoy sa serum ng dugo na 1 taon pagkatapos. isang talamak na impeksyon sa HBV. Sa paunang yugto ng pagbuo ng talamak na impeksyon sa HBV, ang HBeAg ay naroroon sa serum ng dugo at ang mataas na antas ng HBV DNA ay nakita. Sa karamihan ng mga pasyenteng may impeksyon sa HBV, ang HBeAg sa kalaunan ay nawawala sa dugo at nabubuo ang mga anti-HBeAg antibodies (anti-HBe). Sa karamihan ng mga pasyente na na-seroconvert ang HBeAg sa anti-HBe, ang konsentrasyon ng HBV DNA sa serum ng dugo ay bumababa sa isang antas na hindi nakikita ng mga non-amplification na pamamaraan (~10 5 kopya / ml), ang antas ng alanine aminotransferase (ALT) ay bumabalik. sa normal na mga halaga, binabawasan ang aktibidad ng mga nagpapasiklab at necrotic na proseso sa atay. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang sakit ay nagiging paulit-ulit o umuulit ng ilang oras pagkatapos ng isang panahon na walang aktibong pagpapakita. Karamihan sa mga pasyenteng ito ay may mga mutasyon sa core promoter o precore na rehiyon ng viral DNA.

Sa kasalukuyan, ang pagkakaroon ng 3 serological na uri ng talamak na impeksyon sa HBV ay naitatag. Ang mga bansa sa Asia at Oceania, kung saan hindi bababa sa 50% ng talamak na impeksyon sa HBV ay resulta ng perinatal na impeksyon sa HBV, ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mahabang pagtitiyaga ng HBeAg sa dugo at ang pagbuo ng seroconversion sa karamihan ng mga pasyente sa isang mas matandang edad, pagkatapos maabot ang pagtanda ( uri 1). Kabilang sa mga may impeksyon sa HBV na nakuha sa panahon ng perinatal, malaking porsyento ng mga pasyenteng positibo sa HBeAg ay may mataas na antas ng HBV DNA sa serum ng dugo na may mga normal na antas ng ALT. Ang mga pasyenteng ito ay itinuturing na nasa yugto ng "immunological tolerance". Marami sa mga ito ay nagpapatuloy sa pagbuo ng HBeAg-positive na talamak na hepatitis B na may mataas na antas ng serum ALT at inilarawan bilang serotype 2 sa isang mas matandang edad. Sa South at Central Africa, Alaska, at sa rehiyon ng Mediterranean, ang paghahatid ng hepatitis B na virus ay karaniwang tao-sa-tao sa panahon ng pagkabata, habang ang perinatal transmission ay hindi gaanong karaniwan (uri 2). Sa mga populasyon na ito, karamihan sa mga bata na positibo sa HBeAg ay may mataas na serum ALT, at ang seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe ay kadalasang nangyayari sa o ilang sandali pagkatapos ng pagdadalaga. Ang serological type 3 ay nangyayari, bilang panuntunan, sa mga pasyente na nahawaan ng HBV bilang mga nasa hustong gulang. Ang uri na ito ay katulad ng uri 2 at pinakakaraniwan sa mga binuo na bansa kung saan ang pakikipagtalik ang pangunahing paraan ng paghahatid (uri 3). Ang mga tampok na katangian ng serological type 3 ay kasalukuyang hindi gaanong nauunawaan, ngunit sa parehong oras, ito ay itinatag na ang mga pasyente na may mataas na antas ng HBV DNA sa serum ng dugo, bilang panuntunan, ay may isang pathological na proseso sa atay.

Sa mga bansang Asyano at Oceanic, sa mga nasa hustong gulang na may mataas na antas ng serum ALT, gayundin sa mga pasyente ng lahat ng pangkat ng edad na may impeksyon sa HBV na nakuha sa pagkabata o pagtanda, ang dalas ng pag-aalis ng HBeAg mula sa katawan ay nasa average mula 8% hanggang 12% bawat taon. Ang rate ng pag-aalis ng HBeAg ay mas mababa sa mga batang Asyano (karamihan sa kanila ay may normal na antas ng serum ALT) at sa mga indibidwal na immunocompromised. Sa pinakamalaking prospective na pag-aaral na isinagawa sa Alaska, na kinabibilangan ng 1536 mga bata at matatanda na may impeksyon sa HBV na sinundan sa loob ng 12 taon, ang kusang pag-aalis ng HBeAg mula sa katawan ay naobserbahan sa 45% ng mga pasyente pagkatapos ng 5 taon at sa 80% pagkatapos ng 10 taon. Sa mga pag-aaral na isinagawa sa Taiwan at Italy, na kinabibilangan ng mga bata na may mataas na antas ng serum ALT na hindi nakatanggap ng paggamot, ang kusang pagkawala ng HBeAg mula sa katawan pagkatapos ng 3 taon at 5 taon ay naobserbahan sa 50% at 70% ng mga pinag-aralan na bata, ayon sa pagkakabanggit. Ang mas matandang edad at mataas na antas ng serum ALT ay mga predictors ng pag-aalis ng HBeAg mula sa katawan. Ang pagkawala ng HBeAg mula sa katawan ay maaari ding maobserbahan pagkatapos ng isang exacerbation ng hepatitis, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang pagtaas sa nilalaman ng ALT sa serum ng dugo.

Karamihan sa mga pasyente na may impeksyon sa HBV na may HBeAg seroconverted ay nananatiling HBeAg-negative at anti-HBe-positive na may normal na serum ALT level at ang kawalan o minimal na aktibidad ng mga nagpapasiklab at necrotic na proseso sa atay. Ang kundisyong ito ay tinaguriang “carriage of HBsAg”. Ang kurso at kinalabasan ng karwahe ng HBsAg ay kadalasan, ngunit hindi walang pagbubukod, ay benign at nakadepende sa tagal at kalubhaan ng nakaraang talamak na hepatitis.

Dahil sa katotohanan na sa iba't ibang panahon ng talamak na impeksyon sa HBV, may mga pagbabago sa antas ng ALT at ang konsentrasyon ng HBV DNA sa serum ng dugo, ang mga pasyente ay dapat sumailalim sa mga karaniwang pagsusuri sa diagnostic sa isang tiyak na agwat sa hinaharap bago sila makilala bilang mga carrier ng HBsAg. Hanggang 20% ​​ng mga carrier ng HBsAg ay maaaring magkaroon ng mga exacerbation ng hepatitis, na pinatunayan ng isang 5- hanggang 10-fold na pagtaas sa mga antas ng serum ALT kumpara sa pinakamataas na limitasyon ng normal na mayroon o walang anti-HBeHBeAg reversion. Ang mga paulit-ulit na relapses o muling pag-activate ng virus ay maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng progresibong fibrosis ng atay.

Ang HBeAg-negative na talamak na hepatitis, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na antas ng HBV DNA sa serum ng dugo, na tinutukoy ng mga non-amplification na pamamaraan at ang aktibidad ng mga nagpapaalab-necrotic na proseso sa atay, ay nangyayari sa lahat ng mga bansa sa mundo, ngunit pinakalat sa ang rehiyon ng Mediterranean at mga bansang Asyano. Karamihan sa mga pasyente na may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B ay nahawaan ng mga strain ng hepatitis B virus na may mga mutasyon sa core promoter o precore na mga rehiyon ng genome. Ang pinakakaraniwang mutation sa precore na rehiyon ng DNA, G1896A, ay nagreresulta sa isang napaaga na terminal codon sa pagkakasunud-sunod na pag-encode ng synthesis ng precore antigen at sa gayon ay hinaharangan ang produksyon ng HBeAg. Ang mutation na ito ay karaniwang nauugnay sa HBV D genotype, na nangingibabaw sa rehiyon ng Mediterranean at bihirang nauugnay sa HBV A genotype, na laganap sa United States at Northwest Europe. Ang pinakakaraniwang mutation sa core promoter region, A1762T + G1764A, ay nakakagambala sa transkripsyon ng RNA mula sa precore DNA sequence, at sa gayon ay binabawasan ang produksyon ng HBeAg. Mayroon ding mga pagkakaiba sa klinikal na pagtatanghal ng HBeAg-positive at HBeAg-negative na talamak na hepatitis B. Ang mga pasyente na may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B ay may posibilidad na magkaroon ng mas mababang serum na HBV DNA at mas malamang na magkaroon ng alun-alon na kurso ng sakit na nailalarawan sa patuloy na pagtaas o pabagu-bago ng serum na antas ng ALT.

Ang pag-aalis ng HBsAg mula sa dugo ay naitala taun-taon sa humigit-kumulang 0.5% ng mga carrier ng HBsAg; karamihan sa kanila ay seroconvert HBsAg anti-HBs. Sa kabila nito, sa 50% ng mga pasyenteng ito, pagkatapos ng pagkawala ng HBsAg sa dugo, ang mababang antas ng HBV DNA, na tinutukoy lamang ng paraan ng polymerase chain reaction (PCR), ay maaaring makita. Ang kahalagahan ng pag-detect ng napakababang antas ng HBV DNA sa serum ay nananatiling hindi alam.

Nalaman ng isang pag-aaral na nakabatay sa populasyon na kasama ang mga carrier ng HBsAg na ang kanilang saklaw ng decompensated liver cirrhosis ay 0.5 kaso bawat 1000 taon. Kasabay nito, sa mga carrier ng HBsAg na sinusunod sa mga medikal na sentro, ang saklaw ng cirrhosis ay umabot sa 2-3% bawat taon, na maaaring dahil sa pagkakaroon ng magkakatulad na talamak na hepatitis sa kanila. Ang mga prognostic na kadahilanan para sa pag-unlad ng liver cirrhosis ay kinabibilangan ng: ang pagkakaroon ng HBeAg sa dugo, ang mas matandang edad ng pasyente, at mataas na antas ng serum ALT. Para sa mga pasyente na may compensated liver cirrhosis, ang 5- at 10-year survival rate ay 84% at 68%, ayon sa pagkakabanggit. Sa mga carrier ng HBsAg na may decompensated cirrhosis, ang 5-taong survival rate ay 14% lamang. Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng decompensation sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay ay: ang pagkakaroon ng HBeAg sa dugo at ang kakulangan ng tugon sa paggamot sa interferon. Ang 5-taong survival rate para sa compensated liver cirrhosis ay makabuluhang mas mataas sa HBeAg-negative na pasyente (97%) kumpara sa HBeAg-positive na pasyente (72%). Kusang o nauugnay sa antiviral therapy, ang pagkawala ng HBeAg mula sa dugo ay binabawasan ang panganib ng pagkabigo sa atay at pinatataas ang kaligtasan ng pasyente.

Ang mga kadahilanan sa peligro para sa pagbuo ng HCC sa mga pasyenteng may talamak na impeksyon sa HBV ay kinabibilangan ng kasarian ng lalaki, family history ng HCC, mas matanda na edad, cirrhosis, at hepatitis C virus (HCV) co-infection. Mahalagang tandaan na bagama't ang HCC ay pinakakaraniwan sa mga pasyenteng may cirrhosis, 30-50% ng mga kaso ng hepatitis B na nauugnay sa HCC ay nabubuo sa kawalan ng cirrhosis. Ang pag-aalis ng HBsAg ay binabawasan ang panganib ng pagkabigo sa atay at, posibleng, ang panganib ng HCC, ngunit ang huli ay maaari ring bumuo sa mga pasyenteng negatibo sa HBsAg na may pangmatagalang naunang HBsAg carriage.

Ang co-infection na may HCV, o human immunodeficiency virus (HIV), ay karaniwang matatagpuan sa mga gumagamit ng intravenous na droga. Ang kumbinasyon ng HBV at HIV infection ay naitala din sa mga homosexual. Ang mga pasyente na may talamak na HBV at HCV co-infection ay maaaring magkaroon ng mas mabilis na pag-unlad ng pathological na proseso sa atay at, bilang karagdagan, sila ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mataas na panganib na magkaroon ng HCC kumpara sa mga pasyente na may nakahiwalay na impeksyon sa HBV. Ang mga pasyenteng co-infected ng HBV at HIV ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mataas na nilalaman ng HBV DNA sa serum ng dugo, isang mas mababang dalas ng kusang seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe, at isang mas malubhang kurso ng sakit.

Ang Hepatitis D virus (HDV) ay isang satellite virus na ang synthesis ng mga panlabas na envelope protein ay nakasalalay sa pagkakaroon ng hepatitis B virus sa mga hepatocytes. Ang co-infection ng HBV/HDV ay pinaka-karaniwan sa rehiyon ng Mediterranean at ilang bansa sa South America. Ang pagkakaroon ng mga bakuna laban sa viral hepatitis B, gayundin ang mga programang pang-edukasyon sa masa upang maiwasan ang paghahatid ng impeksyon sa HBV, ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa pagkalat ng impeksyon sa HDV sa nakalipas na dekada. Ang impeksyon sa HDV ay maaaring mangyari sa 2 anyo. Ang isa sa mga ito ay dahil sa sabay-sabay na impeksyon sa hepatitis B at D na mga virus (co-infection), na kadalasang humahantong sa isang mas malubhang kurso ng talamak na hepatitis na may mas mataas na dami ng namamatay kumpara sa nakahiwalay na talamak na hepatitis B, ngunit mas madalas na nagiging sanhi ng pag-unlad. ng talamak na impeksiyon. Ang isa pang anyo ay nagreresulta mula sa superinfection ng HDV sa isang pasyenteng may impeksyon sa HBV. Ang superinfection na may HDV ay maaaring magpakita bilang malubhang "talamak" na hepatitis sa dating walang sintomas na mga carrier ng HBV o manifest bilang mga exacerbation ng dati nang umiiral na talamak na hepatitis B. parehong mga virus. Ang mga pasyenteng may talamak na co-infection ng HBV/HDV ay mas malamang na magkaroon ng liver cirrhosis, liver failure, at hepatocellular carcinoma kaysa sa mga pasyente na may nakahiwalay na talamak na impeksyon sa HBV.

Pagsusuri at pamamahala ng mga pasyente na may talamak na impeksyon sa HBV

Pangunahing pagsusuri

Ang paunang pagsusuri ng mga pasyente na may talamak na impeksyon sa HBV ay dapat magsama ng masusing kasaysayan at pisikal na pagsusuri, na may partikular na atensyon sa pagtukoy ng mga kadahilanan ng panganib para sa co-infection, paggamit ng alkohol, at isang family history ng impeksyon sa HBV at kanser sa atay. Ang mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo ay dapat isama ang pagtatasa ng likas na katangian ng mga proseso ng pathological sa atay, pagpapasiya ng mga marker ng pagtitiklop ng hepatitis B virus, pati na rin ang mga pagsusuri upang makita ang coinfection sa mga virus ng hepatitis C, D at HIV sa mga pasyenteng nasa panganib (Talahanayan 4). Bilang karagdagan, ang pagbabakuna sa hepatitis A ay dapat ibigay ayon sa mga iskedyul na inirerekomenda ng Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para sa mga indibidwal na may talamak na hepatitis B. Bago ang pagbabakuna, kinakailangan upang matukoy ang presensya sa dugo ng pasyente ng mga antibodies sa hepatitis A virus (lahat ng mga klase o IgG lamang), sa kondisyon na ang pagkalat ng impeksyon sa populasyon na ito ay higit sa 33%.

1. lahat ng taong may talamak na hepatitis B na hindi nabakunahan laban sa hepatitis A ay dapat tumanggap ng 2 dosis ng bakuna sa hepatitis A nang 6 hanggang 18 buwan ang pagitan.

Talahanayan 4. Pagsusuri ng mga pasyenteng may talamak na impeksyon sa HBV

Pangunahing pagsusuri Kasaysayan at pisikal na pagsusuri Mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo na nagpapahintulot sa pagtatasa ng likas na katangian ng proseso sa atay - isang detalyadong kumpletong bilang ng dugo na may pagpapasiya ng bilang ng mga platelet, pagpapasiya ng aktibidad ng mga enzyme ng kumplikadong atay, oras ng prothrombin Mga pamamaraan para sa pagtukoy ng aktibidad ng replicative ng HBV - pagpapasiya ng HBeAg / anti-HBe, HBV DNA sa dugo Mga paraan ng pagsusuri upang ibukod ang iba pang mga sanhi ng sakit sa atay - pagpapasiya ng anti-HCV, anti-HDV sa dugo Ang mga paraan na ginamit sa screen para sa HCC ay ang alpha-fetoprotein test; Ultrasound sa mga pasyenteng may mataas na panganib Biopsy sa atay upang matukoy ang antas ng aktibidad at yugto ng proseso - sa mga pasyente na nakakatugon sa pamantayan para sa talamak na hepatitis

Tinatayang follow-up na plano para sa mga pasyenteng hindi nangangailangan ng paggamot Mga pasyenteng may HBeAg-positive na talamak na hepatitis B, mga antas ng dugo ng HBV DNA>10 5 kopya/ml at normal na antas ng serum ALT Pagpapasiya ng mga antas ng ALT tuwing 3-6 na buwan Sa isang pagtaas sa antas ng ALT ng higit sa 1-2 beses kumpara sa itaas na limitasyon ng pamantayan - paulit-ulit na kontrol ng antas ng ALT bawat 1-3 buwan Kung ang antas ng ALT ay tumaas ng higit sa 2 beses sa itaas na limitasyon ng pamantayan sa loob ng 3-6 na buwan, ang pagkakaroon ng HBeAg sa dugo at ang nilalaman ng HBV DNA sa serum ng dugo> 10 5 na kopya / ml - isaalang-alang ang pagsasagawa ng atay biopsy at pagrereseta ng paggamot Pagsusuri para sa HCC sa mga pangkat ng panganib Mga pasyente sa yugto ng carrier ng HBsAg Pagpapasiya ng mga antas ng ALT tuwing 6-12 buwan Kung ang antas ng ALT ay higit sa 1-2 beses sa itaas na limitasyon ng normal, tukuyin ang konsentrasyon ng HBV DNA sa serum ng dugo at ibukod ang iba pang mga sanhi ng sakit sa atay Pag-screen para sa HCC sa mga pangkat ng panganib

Sa kasalukuyan, walang pinakamainam na paraan para sa pagtatasa ng antas ng HBV DNA sa serum ng dugo, na maaaring magamit sa paunang pagsusuri ng isang pasyenteng may talamak na impeksyon sa HBV. Ang isang di-makatwirang halaga na tumutugma sa> 10 5 mga kopya ng DNA sa 1 ml ay napili bilang pamantayang diagnostic talamak na hepatitis B sa pinakabagong Association of National Institutes of Health Hepatitis B Symposium. Gayunpaman, mayroon pa ring ilang mga problema na nauugnay sa paggamit ng pamantayang ito. Una, ang mga umiiral na pamamaraan quantification Ang HBV DNA ay hindi mahusay na na-standardize (Talahanayan 5). Pangalawa, ang ilang mga pasyente na may talamak na hepatitis B ay nakakaranas ng mga pagbabago sa mga antas ng serum HBV DNA, minsan kasing baba<10 5 копий/мл. В-третьих, пороговый уровень HBV ДНК в сыворотке крови, который служит показателем прогрессирования патологического процесса в печени, до настоящего времени неизвестен. Количественные амплификационные методы позволяют обнаруживать содержание HBV ДНК, составляющее менее 10 2 копий/мл, однако результаты, полученные с использованием этих методов, должны интерпретироваться с большой осторожностью в связи с отсутствием четких представлений о клинической значимости обнаружения в крови низких уровней ДНК вируса. С учетом современных знаний и существующих критериев хронического гепатита В подходящими для первичного обследования пациентов с хронической HBV-инфекцией можно считать количественные неамплификационные методы, имеющие порог чувствительности, составляющий от 10 5 до 10 6 копий ДНК вируса в 1 мл.

Talahanayan 5. Mga paghahambing na katangian ng mga pamamaraan para sa dami ng pagpapasiya ng HBV DNA

Pangalan ng pamamaraan (manufacturer)	Dami ng sample	sensor- ness 1		Linearity, mga kopya/ml	Tinukoy na mga genotype	Ang koepisyent ng pagkakaiba-iba
		Pg/ ml	Mga kopya/ml
Branched DNA (Bayer)			7'10 5	7'10 5 -5'10 9	A, B, C, D, E, F
hybrid capture (Degene)	30 µl 1 µl			2'10 5 -1'10 9 5'10 3 -3'10 6
likido hybridization (abbott)				5'10 5 -1'10 10	Ang genotype D ay mas mahusay na tinukoy kaysa sa genotype A
PCR Amplicor (Roche)				4'10 2 -1'10 7 Cobas: - 10 5 Taqman:-10 10	(A), B, C, D, E
Molecular Beacon						5-10%

1 1 pg HBV DNA = 283,000 kopya (~3'10 5 viral genome)
2 Inayos ang threshold ng pagtuklas

Ang isang biopsy ay isinasagawa upang masuri ang antas ng pinsala sa atay, pati na rin upang ibukod ang iba pang posibleng mga sanhi ng umiiral na proseso ng pathological. Isang internasyonal na grupo ng mga eksperto ang iminungkahi na isama ang mga sumusunod na seksyon sa histological diagnosis ng talamak na hepatitis: ang etiology ng sakit, ang antas ng aktibidad ng necrotic at nagpapasiklab na proseso sa atay, at ang kalubhaan at pagkalat ng fibrosis. Maraming mga sistema ng pagmamarka ang binuo na nagpapahintulot sa mga istatistikal na paghahambing ng aktibidad ng proseso ng nagpapasiklab-necrotic sa atay at ang kalubhaan ng fibrosis. Ang mga resulta ng pagsusuri sa histological ay maaari ring makatulong sa pagtukoy ng pagbabala ng sakit. Gayunpaman, dapat itong malaman na ang histology ng atay ay maaaring makabuluhang mapabuti sa mga pasyente na may matagal na tugon sa antiviral therapy, pati na rin sa mga pasyente na may kusang HBeAg seroconversion. Sa kabilang banda, ang histology ng atay ay maaaring mabilis na lumala sa mga pasyente na may paulit-ulit na sakit o muling pag-activate ng hepatitis. Maaaring gamitin ang mga specimen ng biopsy sa atay para sa mga immunohistochemical na pag-aaral upang makita ang HBsAg at HBcAg sa mga tisyu ng atay.

Pagsubaybay sa mga pasyente na hindi nangangailangan ng antiviral therapy

Mga pasyenteng positibo sa HBeAg na may mataas na HBV DNA at normal na antas ng serum ALT. Ang mga pasyenteng ito ay dapat suriin minsan bawat 3-6 na buwan (Talahanayan 4). Sa pangkalahatan, ang biopsy sa atay ay hindi kinakailangan maliban kung ang pasyente ay inaasahang makakatanggap ng antiviral therapy. Ang mas madalas na pagsusuri ay dapat gawin kung ang pasyente ay may pagtaas sa mga antas ng serum ALT. May mga ulat na bago ang kusang pag-aalis ng HBeAg mula sa dugo, 40% ng mga pasyente ay maaaring magkaroon ng exacerbations ng sakit. Ang mga pasyenteng nananatiling positibo sa HBeAg at nagpapanatili ng serum na antas ng HBV DNA na>105 kopya/mL pagkatapos ng isang panahon ng mataas na antas ng ALT na 3 hanggang 6 na buwan ay dapat isaalang-alang ang biopsy sa atay at antiviral therapy.

1. Ang mga pasyenteng positibo sa HBeAg na may mataas na antas ng serum ALT ay maaaring maobserbahan sa loob ng 3-6 na buwan bago sila inireseta ng antiviral therapy, dahil sa posibilidad ng kusang seroconversion ng HBeAg anti-HBe (III).

2. Ang mga pasyenteng nakakatugon sa pamantayan para sa talamak na hepatitis B (serum HBV DNA>105 na kopya/mL at paulit-ulit o paulit-ulit na pagtaas ng hepatic aminotransferases) ay dapat na sundan pa depende sa mga resulta ng biopsy sa atay (III).

3. Ang mga pasyente na mga carrier ng HBsAg ay dapat na subaybayan na may panaka-nakang pagpapasiya ng mga biochemical indicator ng aktibidad ng proseso sa atay dahil sa ang katunayan na ang sakit ay maaaring pumunta sa aktibong yugto kahit na pagkatapos ng maraming taon ng hindi aktibong estado (III).

Pagpapayo sa Pasyente at Pag-iwas sa Hepatitis B

Ang mga pasyente na may talamak na impeksyon sa HBV ay dapat payuhan tungkol sa pagbabago ng kanilang pamumuhay at pagpigil sa pagpapadala ng virus sa iba. Sa kasalukuyan, walang mga partikular na interbensyon sa pandiyeta na magkakaroon ng anumang epekto sa pag-unlad ng talamak na hepatitis B. Gayunpaman, sa pag-abuso sa alkohol (pagkonsumo ng>40 g bawat araw sa mga tuntunin ng purong alkohol), isang pagtaas sa mga antas ng serum ALT at pag-unlad ng cirrhosis ng atay. Bukod dito, napag-alaman na ang pag-unlad ng liver cirrhosis at HCC sa mga taong may talamak na hepatitis B na nag-aabuso sa alkohol ay sinusunod sa mas maraming murang edad.

Ang mga indibidwal na nahawaan ng HBV ay dapat payuhan tungkol sa panganib na maipasa ang virus sa iba. Ang mga rekomendasyon ay dapat tumugon sa mga pag-iingat upang maiwasan ang paghahatid ng virus habang pakikipagtalik, ruta ng perinatal, pati na rin ang hindi sinasadyang paghahatid ng virus sa pamamagitan ng kontaminasyon ng mga bagay sa kapaligiran kapag ang dugo ay nakipag-ugnayan sa kanila. Ang mga taong naninirahan sa malapit na pakikipag-ugnayan sa mga carrier ng impeksyon sa HBV ay bumubuo ng isang grupo tumaas ang panganib para sa pagbuo ng impeksyon sa HBV, at samakatuwid dapat silang mabakunahan laban sa hepatitis B, ngunit kung mayroon lamang silang mga negatibong resulta ng pagsusuri para sa mga serological marker ng impeksyon sa HBV. Dapat ding isagawa ang pagsusuri ng dugo para sa HBsAg at anti-HBs. Ang mga positibong resulta ng pagsusuri para sa pagkakaroon ng mga antibodies sa HBcAg ay hindi pinapayagan differential diagnosis sa pagitan ng nakaraan at talamak na mga impeksiyon. Bukod dito, ang mga maling positibong resulta ay hindi karaniwan sa mga pasyenteng may anti-HBcAg antibodies sa kanilang dugo. Ipinakita rin na ang pagbabakuna ng mga kasosyo sa sekswal ay isang epektibong interbensyon upang maiwasan ang sekswal na paghahatid ng impeksyon sa HBV. Dapat suriin ang mga regular na kasosyo sa sekswal at, kung negatibo ang kanilang pagsusuri para sa mga serological marker ng HBV, nabakunahan laban sa hepatitis B. Mga kaswal na kasosyo sa sekswal o regular na kasosyo sa sekswal na hindi pa komprehensibong pagsusuri o hindi nakakumpleto ng buong kurso ng pagbabakuna, dapat gamitin mga pamamaraan ng hadlang pagpipigil sa pagbubuntis. Ang mga babaeng buntis na positibo sa HBsAg ay dapat bigyan ng babala na ang kanilang mga anak ay maaaring bigyan ng partikular na immunoglobulin at bakuna sa hepatitis B kaagad pagkatapos ng kapanganakan. Bukod dito, dapat silang ipaalam na ang kanilang mga anak ay dapat na ganap na mabakunahan ayon sa umiiral na mga iskedyul ng pagbabakuna sa hepatitis B at dagdag na ma-screen para sa HBV serological marker sa 1 taong gulang. Ipinakita na ang pagiging epektibo ng pag-iwas sa perinatal transmission ng impeksyon sa HBV, na isinasagawa kaagad pagkatapos ng kapanganakan sa pamamagitan ng sabay-sabay na pangangasiwa ng tiyak na immunoglobulin at bakuna sa hepatitis B, ay 95%. Ang mga taong may impeksyon sa HBV ay dapat payuhan na panatilihin bukas na mga sugat at mga gasgas, alisin gamit mga disimpektante mga patak ng dugo na bumagsak sa mga bagay sa kapaligiran, dahil ang virus ay maaaring manatili sa kanila nang hindi bababa sa 1 linggo. Dapat pansinin na ang mga pasyente na may impeksyon sa HBV na may mataas na lebel Ang HBV DNA sa serum ay mas nakakahawa, na pinatunayan ng paghahatid ng virus mula sa mga naturang ina patungo sa mga bata. Ang ilang mga pag-aaral ay nagpakita din ng posibilidad ng paghahatid ng impeksyon sa mga bihirang indibidwal na kaso sa pagganap ng mga manggagawang pangkalusugan sa kanilang mga propesyonal na tungkulin. Para sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV na mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan, ang CDC ay gumagawa ng mga sumusunod na rekomendasyon: Ang mga indibidwal na positibo sa HBeAg ay hindi dapat magsagawa ng mga invasive na pamamaraan nang walang paunang konsultasyon at isang desisyon ng isang ekspertong panel, ayon sa kung saan sila ay pinahihintulutan na magkaroon ng mga pamamaraang ito sa ilalim lamang ilang kundisyon. Kasama sa mga kundisyong ito ang pagpapaalam sa mga pasyente bago ang pamamaraan na ang manggagamot ay may impeksyon sa HBV.

1. Ang mga pasyenteng may impeksyon sa HBV ay dapat payuhan kung paano maiwasan ang pagpapadala ng virus sa iba (I).
2. Mga taong nasa sekswal at malapit pakikipag-ugnayan sa sambahayan na may mga carrier ng HBV infection ay dapat ma-screen para sa mga serological marker ng HBV infection (HBsAg at anti-HBs) at, kung negatibo, kumpletuhin ang buong kurso ng hepatitis B vaccination (II).
3. Ang mga bagong silang na ipinanganak sa mga ina na may impeksyon sa HBV ay dapat bigyan ng partikular na immunoglobulin at hepatitis B na bakuna kaagad pagkatapos ng kapanganakan, at pagkatapos ay kumpletuhin ang buong kurso ng pagbabakuna ayon sa mga kasalukuyang iskedyul ng pagbabakuna (I).
4. Ang mga taong nasa panganib para sa impeksyon sa HBV kahit na pagkatapos ng pagbabakuna, na kinabibilangan ng mga sanggol na ipinanganak sa mga ina na positibo sa HBsAg, mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan at mga pasyente sa hemodialysis, ay dapat na masuri upang matukoy ang titer ng mga anti-HB sa serum ng dugo. Ang mga batang ipinanganak sa mga ina na may dala ng impeksyon sa HBV ay dapat suriin pagkatapos ng 3-9 na buwan, at mga manggagawang pangkalusugan - pagkatapos ng 1-6 na buwan pagkatapos ng pagbabakuna; ang mga pasyente sa hemodialysis ay dapat suriin taun-taon (I).
5. Para sa mga taong may impeksyon sa HBV, inirerekumenda ang kumpletong pag-iwas o paghihigpit sa pag-inom ng alak (III).

Pana-panahong pagsusuri para sa hepatocellular carcinoma

Sa pangmatagalang prospective na klinikal na pag-aaral, ito ay nakakumbinsi na ipinakita na ang mga pasyente na may impeksyon sa HBV ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng hepatocellular carcinoma. Ang hepatocellular carcinoma ay maaaring magkaroon ng mahabang asymptomatic period na hanggang 2 taon o higit pa. Sa karamihan ng mga pasyente, ang kanser sa atay ay nagsisimula bilang isang nag-iisang tumor, kadalasang naka-encapsulated. Sa mga klinikal na pag-aaral, napag-alaman na ang panahon kung saan tumataas ang HCC ng 2 beses ay mula 2 hanggang 12 buwan, na may average na 4 na buwan. Mayroon na ngayong matibay na katibayan na ang HCC ay maaaring matukoy sa maagang yugto kung ang mga pasyenteng may impeksyon sa HBV o HCV ay sasailalim sa pana-panahong pagsusuri. Nai-publish ang mga resulta ng 4 na pag-aaral sa screening na nakabatay sa populasyon ng mga pasyenteng may impeksyon sa HBV gamit ang alpha-fetoprotein test. Tatlo sa kanila ang nagsagawa ng pana-panahong pagsusuri ng mga pasyente, at isa - isang solong mass screening. Gamit ang AFP test bilang isang paraan ng screening, 37-59% ng mga pasyenteng may HCC ay natagpuang may maliliit na hepatocellular carcinoma, na tinukoy bilang mga tumor na mas mababa sa 5 cm ang lapad. na gumamit ng alpha-fetoprotein test at pamamaraan ng ultrasound, ang mga maliliit na tumor ay nakita sa 57% at 83% ng mga pasyente na may HCC, ayon sa pagkakabanggit. Epektibo mga medikal na hakbang sa kaso ng maliit na HCC, humantong sila sa matagumpay na radikal na pag-alis ng tumor at pagtaas sa panahon ng kaligtasan ng walang tumor.

Dalawang pag-aaral na nakabatay sa populasyon ang nag-uulat na ang kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na sinusuri para sa maliit na HCC na may alpha-fetoprotein test at pagkatapos ay inalis. sa pamamagitan ng operasyon, mula 5 hanggang 10 taon. Ang tagal ng panahon ng tumor-free survival na higit sa 5 taon ay nagpapahiwatig ng in pabor sa na ang mapagpasyang kadahilanan ay malamang na ang oras mula sa sandali ng pagtuklas ng tumor hanggang sa pagsisimula ng paggamot. Ang isa sa mga pag-aaral na ito, gamit lamang ang alpha-fetoprotein test bilang isang paraan ng screening at paghahambing ng kaligtasan ng mga na-screen na pasyente at mga kontrol mula sa parehong populasyon, ay nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa 5- at 10-taong kaligtasan ng buhay sa unang grupo ng mga pasyente. Ang iba pang hindi nakokontrol na mga klinikal na pag-aaral ay nag-ulat ng pangmatagalang kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na, pagkatapos ma-diagnose na may maliit na HCC, sumailalim sa operasyon o ginagamot ng percutaneous ethanol injection nang direkta sa carcinoma.

Gayunpaman, sa kabila ng pagkakaroon ng nakakumbinsi na ebidensya ng isang kaugnayan sa pagitan ng mahabang panahon ng kaligtasan ng buhay sa ilang mga pasyente na may maliit na HCC at napapanahon. paggamot sa kirurhiko Sa ngayon, walang randomized na klinikal na pagsubok na naghahambing sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV na na-screen at hindi na-screen para sa HCC. Bukod dito, dapat itong tandaan na ang isang mataas na dalas ng false positibong resulta Ang pagsusuri para sa alpha-fetoprotein sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV at talamak na hepatitis o cirrhosis ay humahantong sa pagtaas ng halaga ng mga mamahaling pamamaraan tulad ng radiographic examination o liver biopsy.

Bagama't batay sa kaalaman sa mga kadahilanan ng panganib para sa HCC na inilarawan sa itaas, madaling matukoy ang mga grupo ng mga pasyente na may impeksyon sa HBV na dapat na masuri para sa HCC sa unang lugar (halimbawa, mga lalaki na higit sa 45 taong gulang, mga pasyente na may impeksyon sa HBV at mga pasyente ng cirrhosis na may kasaysayan ng pamilya ng HCC), mga pasyente na may impeksyon sa HBV sa anumang edad, kabilang ang mga may kursong walang sintomas, normal na antas ng serum ALT at walang o kaunting aktibidad ng proseso ng pathological sa atay, ay maaaring bumuo ng HCC. Ang isang pag-aaral sa Alaska ay nagpakita ng mas mataas na kaligtasan ng buhay sa mga mas batang pasyente na na-diagnose na may HCC, karamihan sa kanila ay walang cirrhosis. Gayunpaman, dapat tandaan na sa karamihan ng mga kaso ng HCC sa mga pasyente na may talamak na impeksyon sa HBV, nabubuo ito ng ilang dekada pagkatapos ng impeksiyon. Samakatuwid, ang pinakamainam na edad kung saan magsisimula ang screening para sa HCC ay nananatiling hindi alam.

Nagkaroon ng ilang mga prospective na pag-aaral ng screening ng mga pasyenteng may impeksyon sa HBV gamit ang mga laboratoryo at radiographic na pamamaraan. Sa lahat ng mga pamamaraan sa laboratoryo, ang pagsubok para sa pagpapasiya ng alpha-fetoprotein ay pinakamaingat na pinag-aralan. Ang sensitivity ng pamamaraan ay nakasalalay sa mga halaga ng hangganan na ginamit. Ang mga normal na antas ng alpha-fetoprotein sa dugo ay mas mababa sa 8-12 ng/mL. Kung ang isang konsentrasyon ng 20 ng/ml ay ginagamit bilang isang breakpoint, kung gayon ang sensitivity ng pamamaraang ito para sa pagtuklas ng maliit na HCC ay mula 50% hanggang 75%. Ang pagiging tiyak ng pagsusuri ng AFP ay higit sa 90% sa mga pag-aaral kabilang ang hindi lamang mga pasyenteng may talamak na hepatitis o cirrhosis, kundi pati na rin ang mga carrier ng HBsAg. Ang predictive value ng isang negatibong resulta ng pagsusulit na ito ay 99%. Gayunpaman, ang pagiging maaasahan ng mga nakuhang positibong resulta ay medyo mababa at umaabot sa 9-30%. Ang sunud-sunod na pagtaas sa mga antas ng alpha-fetoprotein sa dugo ay isang malakas na kumpirmasyon ng pagkakaroon ng HCC, at mga pasyente na may patuloy na katamtamang pagtaas ng konsentrasyon sa dugo (<200 нг/мл) имеют более высокий риск развития ГЦК, по сравнению с пациентами, у которых выявлялось лишь однократное повышение его уровня . В других исследованиях в качестве маркеров для выявления ГЦК малых размеров использовались дес--карбоксипротромбин (DCP), фракция II сывороточной -глютамилтранспептидазы, альфа-L-фукозидаза . Только в отношении DCP были проведены проспективные исследования. В нескольких исследованиях было показано, что несмотря на то, что концентрация DCP может увеличиваться при ГЦК малых размерах, метод, основанный на определении DCP в крови, обладает меньшей чувствительностью, чем тест на альфа-фетопротеин . Однако в двух последних исследованиях, проведенных с использованием более чувствительных методов, было установлено, что сочетанное использование тестов на определение концентрации в сыворотке крови DCP и альфа-фетопротеина, обладает более высокой чувствительностью, чем применение каждого из этих методов в отдельности . В настоящее время методы, основанные на определении содержания DCP в крови, недоступны для применения в США, и пока не могут рассматриваться в качестве инструмента для проведения скрининга пациентов.

Ang tanging imaging modality na pinag-aralan sa mga prospective na klinikal na pagsubok bilang isang imaging modality para sa pagsubaybay sa prevalence ng HCC ay ultrasonography (ultrasound). Ayon sa data na nakuha sa mga klinikal na pag-aaral, ang pagiging sensitibo ng pamamaraan ng ultrasound na may kaugnayan sa pagtuklas ng maliit na HCC ay mula 68% hanggang 87%, at ang porsyento ng mga maling positibong resulta ay 28-82%. Ang pinakakaraniwang sanhi ng maling positibong resulta ay ang mga nodule na matatagpuan sa atay sa mga pasyenteng may cirrhosis. Ang ultratunog ay makabuluhang mas mahal kaysa sa pagsusuri ng AFP, at sa karamihan sa mga binuo bansa nangangailangan ito ng isang radiologist upang maisagawa ito. Ang sensitivity ng ultrasonography sa pag-detect ng maliit na HCC ay nag-iiba depende sa karanasan ng practitioner. Bukod dito, ang malaking pangangatawan ng pasyente ay nagpapahirap sa pag-visualize sa atay. Ang ilang mga paghihirap ay ipinakita din sa pamamagitan ng pagtuklas ng mga maliliit na tumor sa cirrhotic liver. Gayunpaman, ang paraan ng ultrasound ay may mas mataas na sensitivity para sa pag-detect ng maliit na HCC kaysa sa alpha-fetoprotein test. Ito ay lumabas na ang kumbinasyon ng alpha-fetoprotein test at ultrasound ay higit na mataas sa sensitivity sa bawat isa sa mga pamamaraang ito nang hiwalay. Gayunpaman, isang randomized na klinikal na pagsubok lamang ang isinagawa sa ngayon na napagmasdan ang sensitivity ng pinagsamang paggamit ng parehong mga pamamaraan, at ang bilang ng mga kaso at ang tagal ng pagmamasid (36 na buwan) ay hindi sapat upang mapagkakatiwalaang maitaguyod ang pagkakaroon ng anumang mga pagkakaiba sa ang pagiging sensitibo ng mga pamamaraang ito kapag ginamit para sa maagang pagsusuri ng HCC. Wala ring randomized na pagsubok na nag-iimbestiga sa pinakamainam na dalas ng screening para sa HCC sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV (o sa mga may iba pang sakit sa atay na nasa panganib para sa HCC). Gayunpaman, ang mga resulta ng 6 na klinikal na pag-aaral gamit ang alpha-fetoprotein test at ultrasound, kabilang ang 140 hanggang 1069 na pasyente na may cirrhosis na nabuo bilang komplikasyon ng impeksyon sa HBV o HCV, ay nagpakita na ang screening tuwing 6 na buwan ay may kalamangan. bago ang taunang pagsusuri upang matukoy maliit na HCC. Ito ay lumabas na walang pagkakaiba sa pagitan ng mga resulta ng screening tuwing 3 o bawat 6 na buwan.

Ilang pharmacoeconomic na pag-aaral ang isinagawa upang siyasatin ang isang sistema para sa pana-panahong pagsusuri ng mga pasyenteng may impeksyon sa HBV para sa HCC. Sa isang klinikal na pag-aaral na isinagawa sa Hong Kong (na may sistema ng pampublikong kalusugan), gamit ang isang pagsusuri sa AFP at ultrasound upang ma-screen ang lahat ng mga pasyente, pati na rin ang computed tomography sa mga pasyente na may konsentrasyon ng AFP na higit sa 20 ng / ml, ito ay kinakalkula. na ang halaga ng isang nakitang tumor ay 1667 US dollars. Sa pag-aaral na ito, gamit ang alpha-fetoprotein test, ang HCC detected ay gumagana sa 61% ng mga kaso.

Sa ibang mga pag-aaral, ang halaga ng isang natukoy na tumor ay mula 11,800 hanggang 25,000 US dollars. Sa mga klinikal na pagsubok na isinagawa sa Alaska, ang halaga ng kalidad ng buhay na taon na natipid dahil sa paggamot ay mula US$10,000 hanggang US$15,000 at mas mababa sa malawak na tinatanggap na limitasyon na US$50,000 para sa kalidad ng buhay na natipid. Gayunpaman, ang mga prospective na pag-aaral na nagsusuri sa cost-effectiveness ratio at ang epekto ng HCC prevalence control system sa kaligtasan ng pasyente ay dapat isagawa bago mabuo ang mga partikular na rekomendasyon para sa kontrol ng HCC.

Sa konklusyon, ang kasalukuyang magagamit na ebidensya na sumusuporta sa pangangailangang kontrolin ang pagkalat ng HCC ay buod:

1. Ang pana-panahong pagsusuri ng mga pasyente ay nagpapakita ng HCC sa operable stage sa higit sa 50% ng mga kaso.
2. Ang ilang mga pasyente na may impeksyon sa HBV, pagkatapos ng pagputol ng maliit na HCC, ay may mahabang panahon ng kaligtasan.
3. Ang pag-screen gamit lamang ang pagsusuri sa AFP ay maaaring makakita ng maagang HCC sa ilang mga pasyente na may impeksyon sa HBV mula sa mga endemic na lugar kung saan may mataas na panganib ng impeksyon sa perinatal o maagang pagkabata. Sa isang pag-aaral na nakabatay sa populasyon, higit sa lahat sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV na walang cirrhosis, ang 10-taong walang tumor na kaligtasan ng buhay ay naobserbahan sa 27% ng mga kaso.
4. Ang ultrasonography, bagama't mas mahal, ay natagpuan na isang mas sensitibong paraan para sa pag-detect ng HCC kaysa sa pagsusuri sa AFP. Ang pinagsamang paggamit ng parehong mga pamamaraan ay ang pinakamainam na diskarte sa diagnostic.
5. Bagama't hindi gaanong sensitibo ang pagsusuri sa AFP kaysa sa ultrasonography, mayroon itong mataas na specificity na 99% sa mga pasyenteng mababa ang panganib na magkaroon ng HCC, na nagmumungkahi ng paggamit nito bilang pangunahing pagsusuri sa pagsusuri sa mga pasyenteng walang cirrhosis. low-risk na atay.
6. Bilang karagdagan sa mga pasyente na may mataas na panganib, ipinapayong lahat ng mga pasyente na may impeksyon sa HBV ay sumailalim sa pana-panahong pagsusuri na may alpha-fetoprotein test. Ang edad kung kailan dapat magsimula ang pagsusuri sa mga pasyenteng may mababang panganib na HBV at ang dalas ng pagsusuri ay nananatiling hindi alam. Ang kasalukuyang ebidensiya ay nagmumungkahi na ang mga pasyenteng may mababang panganib na magkaroon ng HCC ay nangangailangan lamang ng pagsusuri sa AFP, habang ang mga pasyenteng may mataas na panganib ay dapat magkaroon ng pagsusuri sa AFP at ultrasound.
7. Ang edad kung saan dapat ma-screen ang mga pasyente para sa HCC ay nananatiling hindi alam.
8. Ang pinakamainam na dalas ng pagsusuri para sa HCC ay 1 beses sa 6 na buwan. Ang tumpak na data sa panganib ng pagbuo ng HCC sa mga hindi endemic na populasyon ng pasyente, tulad ng mga pasyenteng puti na nahawaan ng HBV na naninirahan sa mga binuo na bansa sa pagtanda, ay hindi alam, at samakatuwid ang papel ng screening para sa HCC sa mga populasyon na ito ay nananatiling hindi alam.

Ang mga pasyenteng may impeksyon sa HBV na may mataas na panganib na magkaroon ng HCC, na kinabibilangan ng mga lalaking mahigit sa 45 taong gulang, mga pasyenteng may cirrhosis, at mga pasyenteng may family history ng HCC, ay dapat sumailalim sa pana-panahong pagsusuri, kabilang ang alpha-fetoprotein testing at ultrasound (III).

Hindi posibleng gumawa ng mga tumpak na rekomendasyon para sa screening para sa HCC sa mga pasyenteng may talamak na impeksyon sa HBV na mababa ang panganib dahil sa hindi sapat na ebidensya. Kasabay nito, dapat isaalang-alang ang pana-panahong pagsusuri para sa HCC sa pamamagitan ng pagsubok para sa alpha-fetoprotein sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV mula sa mga endemic na rehiyon (III).

Paggamot ng talamak na hepatitis B

Ang mga layunin ng talamak na paggamot sa hepatitis B ay upang makamit ang matagal na pagsugpo sa pagtitiklop ng viral at pagpapatawad ng talamak na hepatitis B. Ang pamantayang ginamit upang suriin ang pagiging epektibo ng paggamot ay: normalisasyon ng mga antas ng serum ALT, kawalan ng HBV DNA sa serum ng dugo, na tinutukoy ng hindi -paraan ng amplification, pagkawala ng HBeAg, pagpapabuti ng mga histological na larawan ng atay. Ang hindi pagkakapare-pareho ng iba't ibang pamantayan para sa pagtugon sa paggamot, ang kakulangan ng standardized na HBV DNA quantitation method, at ang heterogeneity ng mga pasyente sa iba't ibang grupo ay hindi nagpapahintulot ng sapat na paghahambing ng pagiging epektibo ng therapy sa mga klinikal na pagsubok. Sa pinakahuling symposium ng Association of National Institutes of Health (USA) na "Management of Hepatitis B 2000", iminungkahi na hatiin ang tugon sa antiviral treatment sa mga sumusunod na kategorya: biochemical response (CR), virological response (VR), at histological response (HO); at gayundin sa mga kategorya depende sa timing ng pagtatasa: tugon sa panahon ng therapy at patuloy na pagtugon pagkatapos makumpleto ang therapy (Talahanayan 6).

Talahanayan 6. Mga uri ng mga tugon sa antiviral therapy sa talamak na hepatitis B

Uri ng
Biochemical (BO)	Pagbaba ng antas ng ALT sa serum ng dugo sa mga normal na halaga
Virological (VO)	Nabawasan ang serum na konsentrasyon ng HBV DNA sa isang antas na hindi nakikita ng mga non-amplification na pamamaraan (<10 5 копий/мл) и исчезновение из крови HBeAg у ранее HBeAg-позитивных пациентов
Histological (GO)	Pagbaba sa histological activity index ng hindi bababa sa 2 puntos kumpara sa index bago ang paggamot
Buong (PO)	Pagsunod sa pamantayan para sa biochemical at virological na tugon at ang kawalan ng HBsAg sa dugo
Sa pamamagitan ng panahon ng pagsusuri
Laban sa backdrop ng therapy	Sa panahon ng paggamot
Sa panahon ng therapy	Pinananatili sa buong kurso ng paggamot
Sa pagtatapos ng therapy	Sa pagtatapos ng isang tiyak na kurso ng paggamot
Nagpupursige	Matapos makumpleto ang therapy
Persistent (SO-6)	6 na buwan pagkatapos ng pagtigil ng therapy
Persistent (SO-12)	12 buwan pagkatapos ihinto ang therapy

Sa kasalukuyan ay may 2 gamot na inaprubahan ng US Food and Drug Administration (FDA) para sa paggamot ng talamak na hepatitis B.

Talahanayan 7. Tugon sa antiviral therapy na may interferon at lamivudine sa mga pasyenteng may HBeAg-positive chronic hepatitis B

	Interferon		Lamivudine
	12-24 na linggo	Kontrolin Grupo	52 linggo	Control group
Pagkawala ng HBV DNA mula sa dugo
Ang pagkawala ng HBeAg sa dugo
Seroconversion ng HBeAg	Ang pagkakaiba ay 18%
Pagkawala ng HBsAg mula sa dugo
Normalisasyon ng antas ng ALT Pagpapabuti ng histological na larawan ng atay	Ang pagkakaiba ay 23%

Interferon

Ang mga interferon (IFN) ay may mga epektong antiviral, antitumor at immunomodulatory. Napag-alaman na ang interferon alpha (IFN-alpha) ay epektibong pinipigilan ang pagtitiklop ng hepatitis B virus at humahantong sa pagpapatawad ng sakit. Gayunpaman, ang saklaw nito ay limitado sa medyo maliit na bilang ng mga pasyente na nakakatugon sa mga pamantayan sa pagiging kwalipikado para sa therapy sa gamot na ito.

Ang bisa ng IFN-alpha sa iba't ibang kategorya ng mga pasyente.

1. Mga pasyenteng may HBeAg-positive chronic hepatitis B

a. Patuloy o paulit-ulit na pagtaas ng antas ng serum ALT. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay katangian ng mga pasyente na may "karaniwang" kurso ng talamak na hepatitis B. Ang isang meta-analysis ng 15 randomized na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok, na kinabibilangan ng 837 mga pasyenteng nasa hustong gulang, ay nagpakita na sa mga pasyente na ginagamot sa interferon-alpha, isang virological na tugon ang naobserbahan sa isang makabuluhang mas mataas na porsyento ng mga kaso kumpara sa mga hindi ginagamot na pasyente (Talahanayan 7). Ang pinakamahalagang predictors ng tugon sa IFN-alpha therapy ay ang mataas na pre-treatment na ALT at mababang serum na HBV DNA.

b. Normal na antas ng serum ALT. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay sinusunod, bilang panuntunan, sa mga bata at kabataan na may impeksyon sa HBV na nakuha sa perinatally. Ang tugon ng virological sa therapy ay naitala sa mas mababa sa 10% ng mga pasyenteng ito.

sa. Mga pasyenteng Asyano. Sa mga klinikal na pagsubok sa Asya na kinabibilangan ng mga pasyenteng may HBeAg-positive na talamak na hepatitis B, ang mga indibidwal na may normal na antas ng serum ALT ay natagpuan na may hindi kasiya-siyang tugon sa paggamot, habang ang mga pasyente na may mataas na antas ng ALT ay tumugon sa therapy, katulad ng sa mga puti.

d.Mga bata. Ang pagiging epektibo ng therapy sa mga bata ay katulad ng sa mga matatanda. Sa mga klinikal na pag-aaral, natagpuan na sa mga bata na may mataas na antas ng serum ALT, ang pag-aalis ng HBeAg sa IFN-alpha therapy ay naobserbahan sa 30% ng mga kaso kumpara sa 10% sa mga pasyenteng kontrolado. Kasabay nito, ang pag-aalis ng HBeAg ay naobserbahan sa mas mababa sa 10% ng mga bata na nakatanggap ng IFN-alpha therapy at may normal na antas ng serum ALT. Ang isang meta-analysis ng mga pag-aaral kabilang ang 240 mga bata ay nagpakita na ang IFN-alpha therapy ay nagpapataas ng dalas ng HBV DNA elimination (odds ratio - 2.2), ang dalas ng HBeAg elimination (odds ratio - 2.2) at ang normalisasyon ng mga antas ng ALT (odds ratio - 2.2) 3) kumpara sa mga hindi ginagamot na kontrol. ay katulad ng sa mga pasyenteng nasa hustong gulang.

2. Mga pasyenteng may HBeAg-negatibong talamak na hepatitis B

Ang pagkawala ng HBeAg o ang seroconversion nito sa grupong ito ng mga pasyente ay hindi maaaring magsilbi bilang isang criterion para sa pagtatasa ng tugon sa therapy. Kaugnay ng tugon na ito sa therapy, ang pagkawala ng HBV DNA sa serum ng dugo sa pag-aaral sa pamamagitan ng mga non-amplification na pamamaraan at ang normalisasyon ng mga antas ng ALT ay isinasaalang-alang. Ang pagsusuri ng mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral ng pagiging epektibo ng IFN-alpha therapy sa HBeAg-negatibong mga pasyente na may talamak na hepatitis B ay nahahadlangan ng heterogeneity ng hindi lamang klinikal na larawan ng sakit, kundi pati na rin ang heterogeneity ng virus at ang disenyo ng ang mga pag-aaral mismo. Ayon sa mga resulta ng apat na randomized na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok, kabilang ang kabuuang 86 mga pasyente na ginagamot sa IFN-alpha at 84 na mga kontrol, ang tugon sa pagtatapos ng therapy ay naobserbahan sa 38-90% ng mga pasyente na ginagamot, kumpara sa 0-37% sa control group. Ang dalas ng matagal na pagtugon, na naitala 12 buwan pagkatapos makumpleto ang therapy, ay mula 10% hanggang 47% (nangangahulugang 24%) sa mga pasyenteng tumanggap ng paggamot kumpara sa 0% sa mga pasyente sa control group. Wala alinman sa mga kadahilanan ng pre-treatment o dosis ng IFN-alpha ay predictive ng tugon sa paggamot. Gayunpaman, ang mas mahahabang kurso ng paggamot (12 buwan kumpara sa  6 na buwan) ay namamagitan ng 2-tiklop na mas mataas na rate ng pagkamit ng isang napapanatiling tugon. Ang pangunahing problema sa paggamot ng IFN-alpha sa mga pasyente na may HBeAg-negatibong talamak na hepatitis B ay ang pag-ulit ng sakit. Humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na tumugon sa therapy pagkatapos makumpleto ang paggamot ay may mga relapses ng sakit. Ang pag-ulit ng talamak na hepatitis B ay maaaring maobserbahan para sa isa pang 5 taon pagkatapos makumpleto ang therapy. Gayunpaman, ang isang napapanatiling tugon ay maaaring makamit sa 15-25% ng mga kaso, at ang pangmatagalang follow-up ay nagpakita na 15-30% ng mga pasyente na may matagal na tugon sa therapy ay may pag-aalis ng HBsAg mula sa katawan.

3. Mga pasyenteng walang tugon sa IFN-alpha therapy

Maraming mga klinikal na pag-aaral ang nagpakita ng mababang bisa ng paulit-ulit na kurso ng IFN-alpha sa mga pasyente na walang epekto sa nakaraang IFN-alpha therapy. Gayunpaman, ang isang kamakailang pag-aaral ay nagpakita ng 33% HBeAg clearance rate sa mga pasyenteng ginagamot sa retreatment na IFN-alpha kumpara sa 10% sa mga hindi ginagamot na pasyente. Gayunpaman, kasama sa pag-aaral na inilarawan ang mga pasyenteng dati nang ginagamot ng mga suboptimal na dosis ng IFN-alpha, at samakatuwid ay may panganib na labis na tantiyahin ang mga benepisyo ng pagrereseta ng mga paulit-ulit na kurso ng IFN-alpha therapy.

4. Mga pasyenteng may HBV DNA-positive na may liver cirrhosis

Humigit-kumulang 20-40% ng mga pasyente na may HBeAg-positive na talamak na hepatitis B sa panahon ng therapy na may IFN-alpha ay may biglaang pagtaas ng mga antas ng serum ALT ("cytolytic crisis"). Ipinapalagay na ang pagtaas sa mga antas ng ALT sa panahon ng paggamot ay isang salamin ng interferon-sapilitan na immunologically mediated na pagkasira ng mga nahawaang hepatocytes at isang predictor ng tugon sa therapy. Sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay, ang isang cytolytic crisis ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng pagkabigo sa atay. Dalawang klinikal na pag-aaral na sinusuri ang pagiging epektibo ng IFN-alpha therapy sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay, na kabilang sa severity class B at C (Child-Pugh histological index), ay hindi nagpahayag ng anumang mga benepisyo ng therapy. Bukod dito, ang mga pasyente ay nakabuo ng malubhang salungat na mga reaksyon sa gamot dahil sa pagdaragdag ng impeksyon sa bacterial at pagpalala ng proseso ng pathological sa atay, na sinusunod kahit na gumagamit ng mababang dosis ng IFN-alpha (3 milyong IU bawat araw bawat ibang araw). Gayunpaman, ang IFN-alpha ay isang ligtas na gamot at maaaring magamit nang epektibo sa mga pasyente na may bayad na cirrhosis sa atay. Kaya, hanggang sa 60% ng mga pasyente na may HBeAg-positibong talamak na hepatitis B na kasama sa mga pag-aaral ay nakumpirma ng histologically liver cirrhosis, habang ang liver failure ay nabuo sa mas mababa sa 1% ng mga pasyente na tumatanggap ng mga karaniwang dosis ng IFN-alpha.

Dosing regimen

Ang IFN-alpha ay ibinibigay bilang subcutaneous injection. Ang inirerekomendang dosis para sa mga matatanda ay 5 milyong IU araw-araw o 10 milyong IU 3 beses sa isang linggo at 6 milyong IU/m2 3 beses sa isang linggo para sa mga bata (ang maximum na solong dosis ay 10 milyong IU). Ang inirerekomendang tagal ng therapy para sa mga pasyenteng may HBeAg-positive chronic hepatitis B ay 16 hanggang 24 na linggo. Kasalukuyang kakaunti ang data sa pagiging epektibo ng mas mahabang kurso ng paggamot sa mga pasyente na may HBeAg-positive na talamak na hepatitis B. Sa isang klinikal na pag-aaral, natagpuan na ang mga tugon sa IFN-alpha therapy sa mga pasyente pagkatapos ng 12- at 24 na linggong kurso ng paggamot ay pareho. Sa isa pang klinikal na pag-aaral, ang mga pasyente na may paulit-ulit na HBeAg sa dugo pagkatapos makumpleto ang 16 na linggo ng IFN-alpha therapy, na randomized upang ipagpatuloy ang paggamot sa kabuuang 32 linggo, ay may mas mataas na rate ng pag-aalis ng HBeAg kumpara sa mga pasyenteng tumigil sa paggamot. Iminumungkahi ng kasalukuyang available na data na ang tagal ng therapy para sa mga pasyenteng may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B ay dapat na hindi bababa sa 12 buwan, ngunit nananatiling hindi malinaw kung ang mas mahabang kurso ng paggamot ay magpapataas ng rate ng pagkamit ng mga napapanatiling tugon.

Pretreatment na may glucocorticoids ("prednisolone priming")

Ang katwiran para sa pagrereseta ng isang kurso ng glucocorticoids na may unti-unting pagbabawas ng dosis ("prednisolone priming") bago simulan ang antiviral therapy ay ang pagpapanumbalik ng paggana ng immune system na bubuo pagkatapos ng pag-alis ng corticosteroid ay maaaring magkaroon ng karagdagang epekto, lalo na kung ito ay magkakasabay sa oras sa pagsisimula ng IFN-alpha therapy. . Ang isang meta-analysis ng 7 randomized na klinikal na pagsubok ng pagiging epektibo ng IFN-alpha monotherapy at ang kumbinasyon ng IFN-alpha therapy at "prednisolone priming" sa 376 na mga pasyente na may HBeAg-positive chronic hepatitis B ay hindi nakumpirma ang pagkakaroon ng mga karagdagang benepisyo ng pre. - pangangasiwa ng glucocorticoids. Gayunpaman, ang isang pag-aaral sa ibang pagkakataon, na kinabibilangan ng 200 mga pasyente, ay nagpakita na sa mga pasyente na nakatanggap ng "prednisolone priming", ang saklaw ng HBeAg seroconversion ay mas mataas. Sa kabila nito, dapat tandaan na ang "prednisolone priming" ay may karagdagang epekto sa paggamot ng isang maliit na bilang ng mga pasyente, habang ang mga pasyente na may concomitant cirrhosis ng atay ay nasa panganib na magkaroon ng matinding exacerbations. Kaugnay nito, ang appointment ng "prednisolone priming" ay hindi inirerekomenda bilang isang paunang therapy para sa talamak na hepatitis B.

Mga masamang reaksyon sa gamot

Ang IFN-alpha therapy ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malaking bilang ng mga masamang reaksyon ng gamot. Ang pinakakaraniwan sa mga ito ay flu-like syndrome, pangkalahatang kahinaan, leukopenia at depression. Habang sa karamihan ng mga pasyente, ang mga sintomas na tulad ng trangkaso ay nalulutas sa loob ng unang linggo ng paggamot, ang mga sintomas tulad ng panghihina, anorexia, pagkawala ng buhok, at emosyonal na lability, kabilang ang pagkabalisa, pagkamayamutin, at depresyon, ay maaaring magpatuloy sa buong kurso ng paggamot, gayundin para sa ilang linggo.pagkatapos nito. Ang IFN-alpha therapy ay maaari ring mag-ambag sa pagbuo ng mga exacerbations ng magkakatulad na mga sakit na autoimmune. Ang isang pagsusuri sa 9 na randomized na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok (n=552) ay nagpakita na sa 35% ng mga pasyente na tumatanggap ng IFN-alpha therapy, ang dosis ng gamot ay kailangang bawasan, at sa 5% ng mga kaso, ang paggamot ay itinigil nang maaga.

Tagal ng pagtugon at pangmatagalang resulta sa mga pasyenteng ginagamot sa IFN-alpha

Ayon sa mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral, sa loob ng 4-8 taong follow-up na panahon, ang kawalan ng HBeAg sa dugo pagkatapos ng paggamot sa IFN-alpha ay naitala sa 80-90% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang mga antas ng serum ng HBV DNA sa marami sa mga pasyenteng ito ay nanatili sa mga antas na tinutukoy ng PCR. Sa 5 klinikal na pag-aaral na isinagawa sa Europa at USA, ang naantala na pag-aalis ng HBsAg ay naobserbahan, na-obserbahan sa 12-65% ng mga pasyente, HBeAg-negatibo sa nakalipas na 5 taon; habang 2 pang pag-aaral sa China ang nag-ulat ng walang pagkaantala sa HBsAg clearance. Ang pagkamit ng isang matatag na tugon ng virological sa therapy ay kadalasang sinasamahan ng pagbawas sa aktibidad ng mga nagpapasiklab at necrotic na proseso sa atay, ngunit medyo madalas ang natitirang mga pagbabago sa atay ay nananatili. Sa ilang mga klinikal na pag-aaral, ang kabuuang 5-taong HBeAg clearance rate ay pareho sa mga ginagamot at kinokontrol na mga pasyente, ngunit ang mga pasyente na ginagamot sa IFN-alpha ay may mas mataas na porsyento ng mga normal na antas ng serum ALT at HBsAg elimination. Iminumungkahi ng mga resultang ito na ang pangunahing tungkulin ng IFN-alpha ay paikliin ang panahon ng aktibidad ng proseso sa atay sa pamamagitan ng pagpapabilis ng paglabas ng katawan mula sa virus. Ang dami ng data sa tagal ng epekto ng IFN-alpha therapy ay napakalimitado dahil sa ang katunayan na ang talamak na hepatitis B ay isang "mapanlinlang" na sakit, at ang mga masamang resulta tulad ng pagbabagong-anyo sa cirrhosis, pag-unlad ng liver failure o HCC ay maaaring hindi. may mga klinikal na pagpapakita sa loob ng ilang dekada. Bukod dito, ang mga pasyente sa una ay randomized sa control group ay binibigyan ng antiviral therapy pagkatapos makumpleto ang klinikal na pagsubok. Sa kasalukuyan ay mayroon lamang isang klinikal na pagsubok na naghahambing ng mga resulta ng sakit sa pagitan ng mga ginagamot at kinokontrol na mga pasyente.

Ang mga resulta ng 8-taong follow-up ng mga lalaking pasyente (n=101) na kasama sa isang kinokontrol na klinikal na pag-aaral ng pagiging epektibo ng IFN-alpha therapy na isinagawa sa Taiwan ay nagpakita na ang mga pasyenteng tumanggap ng paggamot ay may mas mababang saklaw ng HCC (1.5% vs. 12 %, p=0.04) at mas mataas na survival rate (98% vs. 57%, p=0.02). Sa iba pang mga klinikal na pag-aaral, ang IFN-alpha therapy ay hindi mapagkakatiwalaang nakumpirma upang mabawasan ang saklaw ng HCC sa mga pasyente mula sa Europa at Hilagang Amerika, na malamang dahil sa mababang pagkalat ng HCC sa mga hindi ginagamot na indibidwal. Sa mga klinikal na pag-aaral na naghahambing ng mga resulta ng sakit sa mga pasyente na nakamit ang tugon sa paggamot at mga pasyente na hindi tumugon sa paggamot, natagpuan na ang mga pasyente na negatibo sa HBeAg ay may mas mataas na mga rate ng kaligtasan sa pangkalahatan at sa partikular na kaligtasan ng walang pagkabigo sa atay.

Kasalukuyang limitado ang dami ng data sa pangmatagalang klinikal na resulta ng sakit sa mga pasyenteng may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B na ginagamot. Ayon sa mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral, sa 20% ng mga pasyente na may matatag na tugon sa therapy, ang pag-aalis ng HBsAg ay sinusunod 5 taon pagkatapos makumpleto ang therapy. Bukod dito, ang mga may matagal na tugon sa therapy ay lumilitaw na may pinababang panganib na magkaroon ng HCC at kamatayan mula sa iba't ibang sakit sa atay.

Lamivudine (Epivir-HBV, 3TC)

Ang Lamivudine ay ang (-) enantiomer ng 2'-3'dideoxy-3'-thiacytidine. Ang pagsasama ng aktibong triphosphate (3TC-TP) sa lumalaking DNA strands ay humahantong sa napaaga na pagwawakas ng pagtitiklop at sa gayon ay pinipigilan ang HBV DNA synthesis.

Ang bisa ng lamivudine sa iba't ibang kategorya ng mga pasyenteng nasa hustong gulang.

1. Mga pasyenteng may HBeAg-positive chronic hepatitis B

a. Patuloy o paulit-ulit na pagtaas ng antas ng serum ALT. Sa tatlong klinikal na pagsubok na kinabibilangan ng 730 na dati nang hindi ginagamot na mga pasyente na nakatanggap ng lamivudine sa loob ng 1 taon, ang HBeAg seroconversion (tinukoy bilang kawalan ng HBeAg, ang pagkakaroon ng anti-HBe sa dugo, at ang kawalan ng serum HBV DNA, na tinutukoy ng hindi pagpapalakas. pamamaraan) ay naobserbahan sa 16 -18% ng mga kaso kumpara sa 4-6% sa control group (Talahanayan 7). Ang isang pagpapabuti sa histological na larawan ng atay, na tinukoy bilang isang pagbawas sa index ng aktibidad ng mga necrotic at nagpapasiklab na proseso ng higit sa 2 puntos, ay naobserbahan sa 49-56% ng mga ginagamot na pasyente at sa 23-25% ng mga pasyente sa kontrol. pangkat. Ang mga resulta ng isang multicenter na klinikal na pag-aaral sa Asya ay nagpakita na ang HBeAg seroconversion rate ay tumaas kasabay ng tagal ng therapy mula 17% para sa isang kurso ng paggamot na 1 taon hanggang 27%, 33% at 47% para sa isang tagal ng 2, 3 at 4 na taon ayon sa pagkakabanggit. Kung ang tumaas na rate ng seroconversion ng HBeAg ay resulta ng tumaas na tagal ng lamivudine therapy ay nananatiling hindi maliwanag. Ito ay dahil marami sa mga pasyenteng randomized sa placebo ang lumipat sa lamivudine sa ikalawang taon ng pag-aaral.

Ang mga antas ng serum ALT bago ang paggamot ay natagpuan na ang pinakamahalagang tagahula ng tugon sa therapy. Ang mga resulta mula sa ilang mga klinikal na pag-aaral na kasama ang 406 mga pasyente na tumanggap ng lamivudine 100 mg araw-araw sa loob ng 1 taon ay nagpakita na ang HBeAg seroconversion ay naobserbahan sa 2%, 9%, 21% at 47% ng mga pasyente na may normal na antas ng serum ALT bago magsimula ang therapy, nadagdagan. sa pamamagitan ng 1-2 beses, 2-5 beses at higit sa 5 beses, ayon sa pagkakabanggit. Ang parehong mga rate sa 196 na mga pasyente sa pangkat ng placebo ay 0%, 5%, 11% at 14%, ayon sa pagkakabanggit.

b. Normal na antas ng serum ALT. Ang seroconversion ng HBeAg ay naobserbahan sa mas mababa sa 10% ng mga pasyente na may antas ng serum ALT na mas mababa sa 2 beses na mas mataas kaysa sa normal bago simulan ang therapy.

sa. Mga pasyenteng Asyano. Ang pattern ng pagtugon sa lamivudine therapy sa mga pasyenteng Asyano ay katulad ng sa mga puti.

d.Mga bata. Kasalukuyang limitado ang karanasan sa lamivudine sa mga bata. Kasama sa isang kinokontrol na klinikal na pagsubok ang 286 mga bata na may edad na 2 hanggang 17 taon na may mga antas ng serum ALT na higit sa 1.3 beses na normal. Ang lahat ng mga bata ay randomized sa 2 grupo sa isang 2: 1 ratio, ang isa ay nakatanggap ng lamivudine sa isang dosis ng 3 mg / kg / araw hanggang 100 mg / araw para sa 52 na linggo, ang iba pang grupo ay isang control group kung saan ang mga bata ay tumanggap placebo. Ang mga paunang resulta mula sa pag-aaral na ito ay nagpakita na ang mga ginagamot na bata ay may mas mataas na HBeAg seroconversion rate na 23% kumpara sa 13% sa mga kontrol. Tulad ng sa mga may sapat na gulang, ang dalas ng HBeAg seroconversion ay mas mataas sa mga bata kung saan ang antas ng ALT sa serum ng dugo bago ang simula ng therapy ay lumampas sa mga normal na halaga ng higit sa 2 beses (34% kumpara sa 16%). Ang dalas at likas na katangian ng mga salungat na reaksyon ng gamot ay magkapareho sa parehong grupo. Iminumungkahi ng mga datos na ito na ang lamivudine ay isang ligtas at mabisang gamot para sa paggamot ng mga bata, ngunit ang mga posibleng benepisyo ng paggamit nito ay dapat na maingat na timbangin laban sa panganib ng pagpili ng mga mutant strain ng virus na lumalaban sa gamot. Sa pag-aaral na ito, ang mga strain ng hepatitis B na lumalaban sa lamivudine ay nahiwalay sa 18% ng mga bata na nakatanggap ng gamot.

2. Mga pasyenteng may HBeAg-negatibong talamak na hepatitis B.

Sa mga klinikal na pag-aaral, ang lamivudine ay ipinakita na epektibo sa mga pasyente na may HBeAg-negatibong talamak na hepatitis B. Sa isang klinikal na pag-aaral, ang virological at biochemical na tugon ay nakamit sa 34 sa 54 na pasyente (63%) na ginagamot ng lamivudine sa loob ng 24 na linggo, kumpara sa 3 sa 53 na pasyente (6%) ng control group (p<0,001). Из 54 пациентов, которые получали терапию ламивудином в течение 1 года, концентрация HBV ДНК в сыворотке крови достигла уровня, не определяемого методом Branched DNA у 65%, и методом ПЦР у 39% пациентов, при этом улучшение гистологической картины печени наблюдалось в 60% случаев . Другие исследования сообщают о сходной частоте ответа (70%) у пациентов, получавших лечение в течение 1 года . Тем не менее, у подавляющего большинства пациентов (90%) после прекращения терапии возникали рецидивы заболевания .

3. Mga pasyenteng walang tugon sa IFN-alpha therapy.

Sa isang multicenter na klinikal na pagsubok, 238 mga pasyente na walang tugon sa IFN-alpha therapy ay randomized sa 3 arm, ang isa ay ginagamot sa lamivudine monotherapy sa loob ng 52 linggo, at ang isa ay ginagamot sa lamivudine sa loob ng 8 linggo, lumipat sa combination therapy. lamivudine at IFN- alpha para sa susunod na 16 na linggo, sa ikatlong grupo, ang mga pasyente ay nakatanggap ng isang placebo. Ang mga pasyente na tumatanggap ng lamivudine monotherapy ay may pinakamataas na HBeAg seroconversion rate na 18%, kumpara sa 12% at 13%, ayon sa pagkakabanggit, sa iba pang dalawang grupo, ngunit ang mga pagkakaiba ay hindi makabuluhan sa istatistika. Iminumungkahi ng mga datos na ito na ang mga pasyenteng nabigong tumugon sa IFN-alpha therapy ay may katulad na tugon sa lamivudine therapy tulad ng sa mga pasyenteng hindi ginagamot dati, at ang mga paulit-ulit na kurso ng IFN-alpha plus lamivudine therapy ay hindi nakahihigit sa karagdagang kurso. lamivudine monotherapy.

4. HBsAg-positive na mga pasyente na may liver cirrhosis.

Ang mga pag-aaral sa pagiging epektibo ng lamivudine therapy sa mga pasyente na may decompensated liver cirrhosis ay nagpakita na ang gamot ay mahusay na disimulado at nagpapabuti sa kurso ng sakit sa maraming mga pasyente, gayunpaman, ang pinakamainam na timing ng pagsisimula ng paggamot at ang kategorya ng mga pasyente kung saan ang pinaka-binibigkas epekto ay makakamit mananatiling hindi alam. Sa isang klinikal na pagsubok na kinabibilangan ng 35 pasyente (10 pasyente na inuri bilang Child-Pugh class C at 25 bilang class B), pagpapabuti sa kurso ng sakit, na tinukoy bilang isang pagbaba sa antas ng kalubhaan ng cirrhosis sa Child-Pugh scale higit sa 2 puntos ang naobserbahan sa 22 sa 23 mga pasyente na sumailalim sa isang minimum na 6 na buwang kurso ng therapy. Sa kabila nito, sa 7 pasyente ang sakit ay naging progresibo, na nangangailangan ng paglipat ng atay at humantong sa 5 pagkamatay sa unang 6 na buwan. Ang pangunahing problema na nauugnay sa maagang pagsisimula ng therapy ay ang pagpili ng lamivudine-resistant mutant strains ng virus. Sa pag-aaral na binanggit sa itaas, 3 pasyente ang nagkaroon ng exacerbation ng impeksyon sa panahon ng therapy.

Sa kabila ng katotohanan na sa lahat ng 3 kaso ang mga pasyente ay nanatiling clinically stable, kinakailangan na magsagawa ng mga pag-aaral na matukoy ang likas na katangian ng pangmatagalang resulta sa mga pasyente na may cirrhosis at nabuo ang paglaban sa lamivudine, pati na rin ang kanilang panganib na magkaroon ng hepatitis B relapses. at ang pagiging epektibo ng paggamit ng partikular na immunoglobulin laban sa hepatitis B upang maiwasan ang pag-ulit pagkatapos ng paglipat ng atay.

Mga masamang reaksyon sa gamot

Sa pangkalahatan, ang lamivudine ay mahusay na disimulado. Ang iba't ibang mga salungat na reaksyon, kabilang ang isang katamtaman (2-3 beses) na pagtaas sa mga antas ng serum ALT, ay nabanggit sa mga pasyente na ginagamot ng lamivudine, gayunpaman, ang mga reaksyong ito ay sinusunod na may parehong dalas sa mga pasyente sa control group.

Tagal ng pagtugon sa therapy

Kasalukuyang kakaunti ang magagamit na data tungkol sa tagal ng seroconversion ng HBeAg pagkatapos ng pagtigil ng lamivudine therapy. Batay sa paunang data mula sa isang pag-aaral ng mga pasyente na may positibong dinamika sa phase II o III na mga klinikal na pag-aaral ng pagiging epektibo ng lamivudine, 34 sa 42 mga pasyente (81%) na may HBeAg seroconversion ay nagkaroon ng pangmatagalang tugon sa therapy pagkatapos ng 21-buwan na pagsunod. -up na panahon (mula 0 hanggang 30 buwan). Ang mga normal na antas ng ALT ay naobserbahan sa 28 mga pasyente (65%). Bukod dito, 9 na mga pasyente (21%) ang nagkaroon ng HBsAg seroconversion. Gayunpaman, sa 2 klinikal na pag-aaral na isinagawa sa Asya, mayroong mas mababang rate ng pangmatagalang tugon sa therapy, mula 38% hanggang 73%. Sa isang pag-aaral sa Korea, 34 na pasyente ang nag-seroconvert ng HBeAg pagkatapos makumpleto ang kurso ng paggamot na may average na 9.3 ± 3.0 na buwan. Ang kabuuang saklaw ng pag-ulit ng sakit 1 at 2 taon pagkatapos makumpleto ang paggamot ay 38% at 49%, ayon sa pagkakabanggit. Sa karamihan ng mga kaso (sa 12 sa 16 na pasyente), ang mga relapses ng sakit ay nabuo sa loob ng unang 12 buwan pagkatapos ng paghinto ng therapy. Sa isang maramihang pagsusuri, ang tagal ng mga karagdagang kurso ng lamivudine therapy pagkatapos ng HBeAg seroconversion at serum HBV DNA na mga antas ay natagpuan na mga independiyenteng predictors ng pag-ulit ng sakit pagkatapos makumpleto ang therapy.

paglaban sa lamivudine

Ang pagpili ng mga strain na lumalaban sa lamivudine ay isang pangunahing problema sa paggamot sa lamivudine. Ang pinakakaraniwan ay ang YMDD mutation ng rehiyon na naka-encode ng hepatitis B virus na DNA polymerase (M204V/I, o ayon sa lumang klasipikasyon na M552V/I). Ang mutation na ito ay madalas na sinasamahan ng L180M mutation (old classification L528M). Ang paglaban sa lamivudine ay karaniwang nagpapakita bilang isang paglala ng impeksyon sa panahon ng therapy, na tinukoy bilang ang muling pagtuklas ng HBV DNA sa serum sa pamamagitan ng mga non-amplification na pamamaraan, na naitala ng 2 o higit pang beses pagkatapos ng unang pagkawala nito. Gayunpaman, ang paglitaw ng isang exacerbation sa panahon ng lamivudine therapy ay maaari ding resulta ng mababang pagsunod ng pasyente. Ang paglaban sa genotypically tinutukoy ay maaaring makita sa 14-32% ng mga pasyente 1 taon pagkatapos makumpleto ang paggamot. Sa isang Asian na pag-aaral, ang genotypic resistance, na 14% sa 1 taon pagkatapos ng paggamot, ay tumaas sa 38%, 49%, at 66%, ayon sa pagkakabanggit, sa 2, 3, at 4 na taon pagkatapos ng paggamot. Ang klinikal na kurso ng sakit sa mga pasyente na may impeksyon sa HBV na sanhi ng mga strain na lumalaban sa lamivudine ay magkakaiba, at ang pag-aaral ng pangmatagalang resulta ng therapy ay nangangailangan ng karagdagang pananaliksik. Sa ilang mga pasyente, ang hitsura ng lamivudine-resistant strains ng virus ay maaaring sinamahan ng isang exacerbation ng pathological na proseso sa atay, at sa mga bihirang kaso, ang pag-unlad ng pagkabigo sa atay.

Sa kabila nito, ang karamihan ng mga pasyente na nagpapatuloy ng lamivudine therapy ay may mas mababang antas ng serum HBV DNA at ALT kaysa sa mga halaga ng pre-treatment. Ang patuloy na pagiging epektibo ng paggamot ay maaaring dahil sa epekto ng pagbabawal ng lamivudine sa nakaligtas na wild-type na virus sa katawan at ang kapansanan sa kakayahan ng mutant strains ng virus na magtiklop. Bukod dito, ang HBeAg seroconversion ay naiulat sa humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na nagpatuloy sa paggamot pagkatapos ng paghihiwalay ng mga lamivudine-resistant strains ng virus.

Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang paglaganap ng viral resistance sa lamivudine ay napapailalim sa malalaking pagbabago sa mga ginagamot na pasyente na may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B (0-27% pagkatapos ng 1 taon pagkatapos ng pagtigil ng therapy at 10-56% pagkatapos ng 2 taon). Upang matukoy ang pagkalat ng lamivudine-resistant viral strains sa mga pasyente na may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B at upang matukoy ang mga klinikal na kinalabasan ng mga pasyente na nagkakaroon ng "paglala ng impeksyon sa panahon ng lamivudine therapy".

Dosing regimen

Ang inirekumendang dosis para sa mga nasa hustong gulang na may napanatili na renal function (creatinine clearance na higit sa 50 ml/min) at walang HIV coinfection ay 100 mg araw-araw. Ang inirerekomendang dosis para sa mga bata ay 3 mg/kg/araw (ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 100 mg/araw). Sa mga pasyente na may kakulangan sa bato, kinakailangan ang pagbawas ng dosis. Ang mga pasyenteng co-infected ng HIV at HBV ay dapat tumanggap ng lamivudine 150 mg dalawang beses araw-araw kasabay ng iba pang mga antiretroviral.

Ang pinakalayunin ng paggamot sa mga pasyenteng positibo sa HBeAg ay upang makamit ang seroconversion ng HBeAg. Sa pangkalahatan, ang lamivudine ay dapat inumin sa loob ng 1 taon, dahil ang mas maikling tagal ng therapy ay nauugnay sa isang mas mababang rate ng HBeAg seroconversion. Ang paggamot ay dapat makumpleto sa mga pasyente na nakatapos ng isang taon ng therapy at may patuloy na HBeAg seroconversion (walang HBeAg, pagkakaroon ng anti-HBe sa dugo, at walang HBV DNA sa serum na tinutukoy ng mga non-amplification na pamamaraan, sa ilang mga pag-aaral na isinagawa. sa pagitan ng 2-3 buwan).

Inaasahan na ang isang matatag na tugon sa therapy pagkatapos makumpleto ang paggamot ay makakamit sa 70-80% ng mga kaso. Ang tanong kung ang lamivudine therapy ay maaaring ihinto sa mga pasyente na nakakumpleto ng isang taon ng therapy at may patuloy na kawalan ng HBeAg sa dugo, at ang kawalan ng anti-HBe, ay nananatiling bukas. Batay sa mga resulta ng isang pag-aaral na isinagawa sa Korea, nakitang hindi naaangkop na magreseta ng therapy nang wala pang 1 taon sa mga pasyenteng may maagang HBeAg seroconversion.

Dahil sa ang katunayan na ang HBeAg seroconversion ay maaaring mangyari sa pagtaas ng tagal ng therapy, ang paggamot na may lamivudine ay maaaring ipagpatuloy sa mga pasyente na hindi nakamit ang HBeAg seroconversion at walang mga palatandaan ng "exacerbation ng impeksyon sa panahon ng therapy" . Gayunpaman, ang pagiging posible ng pagtaas ng tagal ng therapy na higit sa 1 taon ay hindi pa ganap na pinag-aralan, at ang mga benepisyo nito ay dapat na maingat na timbangin laban sa posibleng panganib ng pagpili ng mga lumalaban na strain ng virus.

Ang mga pasyente na nagkakaroon ng "lamivudine flare" dahil sa mga strain ng virus na lumalaban sa lamivudine ay maaaring magpatuloy sa therapy hangga't napanatili nito ang mga benepisyo nito (ang pagiging epektibo ay tinasa batay sa klinikal na data, pagpapasiya ng mga antas ng ALT at HBV DNA sa serum ng dugo). Ang mga pasyente na nagkakaroon ng lumalalang sakit sa atay na dulot ng mga strain ng virus na lumalaban sa lamivudine ay dapat isama sa mga klinikal na pagsubok para sa salvage therapy kasama ng iba pang mga nucleoside/nucleotide analogs, tulad ng adefovir dipivoxil at entecavir.

Ang mga exacerbations ng talamak na hepatitis na mayroon o walang pagkabigo sa atay ay maaaring mangyari pagkatapos ng pagtigil ng lamivudine therapy. Ang mga exacerbations ay maaaring umunlad kahit na sa mga pasyente na may nakamit na HBeAg seroconversion at maaaring maobserbahan hanggang sa 1 taon (mean 4 na buwan) pagkatapos makumpleto ang therapy. Samakatuwid, ang lahat ng mga pasyente ay dapat na subaybayan nang hindi bababa sa 1 taon pagkatapos makumpleto ang paggamot. Ang mga paulit-ulit na kurso ng lamivudine therapy ay kadalasang epektibo sa pagkontrol sa mga exacerbations ng talamak na hepatitis B sa mga pasyente na walang kasaysayan ng "paglala ng paggamot" kung saan ang paggamot sa lamivudine ay maaaring mag-ambag sa kasunod na seroconversion ng HBeAg. Gayunpaman, sa mga pasyente na nagkakaroon ng "flares sa panahon ng lamivudine therapy", ang epekto ng paulit-ulit na paggamot na may lamivudine ay panandalian, dahil sa mabilis na pagpili ng mga lumalaban na strain ng virus na nangyayari pagkatapos ng pagtigil ng gamot.

Ang mga pamantayan para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy sa mga pasyente na may HBeAg-negatibong talamak na hepatitis B ay hindi pa naitatag sa wakas. Ang mga pagbabalik ng sakit pagkatapos makumpleto ang paggamot ay maaaring umunlad kahit na sa mga pasyente na may antas ng HBV DNA sa serum ng dugo na hindi tinutukoy ng PCR. Dahil sa mataas na rate ng pag-ulit sa mga pasyenteng tumugon sa therapy pagkatapos ng 12 buwang paggamot, maaaring kailanganin ang mas mahabang kurso ng therapy. Gayunpaman, ang pamantayan para sa paghinto ng therapy ay hindi pa natukoy, at ang klinikal na kahalagahan ng mga lamivudine-resistant na mga strain sa mga pasyente na may mga mutasyon sa mga pangunahing promoter/precore na rehiyon ng HBV DNA ay nananatiling hindi malinaw.

Iba pang mga gamot

Famciclovir ay isang prodrug na gamot, ang aktibong sangkap nito ay penciclovir. Sa mga klinikal na pag-aaral, ang famciclovir ay ipinakita na mahusay na disimulado at epektibong pinipigilan ang pagtitiklop ng hepatitis B virus, ngunit ang antiviral na aktibidad nito ay mas mababa kaysa sa lamivudine. Sa isang phase III na klinikal na pagsubok na kasama ang 417 mga pasyente na may HBeAg-positive chronic hepatitis B, isang mas mataas na HBeAg seroconversion rate (9% versus 3%) ang iniulat kumpara sa control group. Natukoy ng ilang pag-aaral ang paglaban ng virus sa famciclovir dahil sa mutation ng L180M (ayon sa lumang klasipikasyon na L528M). Dahil sa mababang bisa ng gamot, na nangangailangan ng pangangailangan para sa tatlong dosis ng gamot sa araw, at cross-resistance sa lamivudine, malamang na hindi magkakaroon ng malaking papel ang famciclovir sa paggamot ng talamak na hepatitis B.

Adefovir dipivoxil ay isang prodrug, ang aktibong sangkap nito ay adefovir. Ipinakita ng mga klinikal na pagsubok ng Phase I at II ng gamot na binabawasan ng adefovir ang antas ng HBV DNA sa serum ng dugo ng 100-10,000 beses. Sa mataas na dosis, ang adefovir ay nephrotoxic. Ang mga klinikal na pagsubok sa Phase III ay kasalukuyang isinasagawa upang siyasatin ang kaligtasan at bisa ng mababang dosis ng adefovir. Ang in vitro data at ang mga paunang resulta mula sa mga klinikal na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang adefovir ay epektibong pumipigil sa pagtitiklop ng lamivudine-resistant HBV strains.

Iba pang mga antiviral na gamot.

Kasama sa iba pang mga antiviral na nagpakita ng nakapagpapatibay na mga resulta sa mga klinikal na pagsubok emtricitabine(FTC) at entecavir. Ang mga pag-aaral sa vitro ay nagpakita na ang entecavir ay may aktibidad laban sa lamivudine-resistant strains ng HBV, ngunit sa kasalukuyan ay walang data sa pagiging epektibo nito sa vivo sa mga pasyente na may "exacerbations ng impeksyon sa panahon ng paggamot na may lamivudine" na sanhi ng mutant strains ng virus.

Thymosin. Ito ay kilala na ang mga peptide na nagmula sa mga bahagi ng thymus ay maaaring pasiglahin ang T-cell immunity. Sa mga klinikal na pag-aaral, ang thymosin ay mahusay na disimulado, ngunit ang data sa pagiging epektibo nito ay nananatiling lubos na kontrobersyal. Kaya, higit pang mga klinikal na pagsubok ang kailangan bago mairekomenda ang thymosin para sa paggamot ng talamak na hepatitis B.

Kumbinasyon na Therapy

Ang kumbinasyong therapy ay maaaring magbigay ng mga additive o synergistic na antiviral effect, pati na rin bawasan o pagbawalan ang paglaban sa droga. Ang kumbinasyong therapy ay napatunayang mas epektibo sa paggamot ng mga pasyenteng may talamak na impeksyon sa HCV at impeksyon sa HIV. Kabilang sa mga disadvantage ng kumbinasyong therapy ang mas mataas na gastos, tumaas na toxicity, at mga feature ng pakikipag-ugnayan sa droga.

Kumbinasyon ng IFN-alpha at lamivudine. Ang pagiging epektibo ng pinagsamang therapy na may IFN-alpha at lamivudine ay nasuri sa 2 klinikal na pag-aaral. Sa isang pag-aaral, 226 na hindi ginagamot na mga pasyente ang na-randomized sa 3 grupo, ang isa sa mga pasyente ay nakatanggap ng lamivudine monotherapy sa loob ng 52 linggo, ang isa ay nakatanggap ng IFN-alpha monotherapy sa loob ng 16 na linggo, at ang pangatlo ay nakatanggap ng lamivudine monotherapy sa loob ng 8 linggo na sinundan ng paglipat sa isang kumbinasyon. ng lamivudine at IFN-alpha para sa isa pang 16 na linggo. Pagkatapos ng 52 linggo ng paggamot, ang mga rate ng seroconversion ng HBeAg sa mga pangkat ng pasyente ay 18%, 19%, at 29%, ayon sa pagkakabanggit, ngunit ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo ay hindi makabuluhan sa istatistika. Ang mga resultang ito ay nagpapahiwatig na ang isang taong kurso ng lamivudine monotherapy ay kasing epektibo ng isang 16 na linggong kurso ng IFN-alpha, at ang kumbinasyong therapy na may lamivudine at IFN-alpha ay hindi nagbibigay ng mga karagdagang benepisyo. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa isa pang pag-aaral na sinusuri ang pagiging epektibo ng iba't ibang mga regimen ng paggamot sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B na dati ay nabigong tumugon sa therapy. Gayunpaman, ang mga depekto sa disenyo sa dalawang pag-aaral na ito ay may kaugnayan sa laki ng grupo, mas maikling tagal ng lamivudine therapy (24 na linggo kumpara sa 52) sa kumbinasyong grupo, at timing ng paulit-ulit na biopsy sa atay (28 linggo pagkatapos makumpleto ang therapy kumpara sa biopsy sa panahon ng paggamot. ) ay hindi nagpapahintulot para sa isang tiyak na konklusyon sa pagiging epektibo ng kumbinasyon ng therapy na may lamivudine at IFN-alpha. Ang mga pag-aaral gamit ang ibang mga regimen ay kasalukuyang isinasagawa. Samakatuwid, ang kumbinasyon ng therapy na may IFN-alpha at lamivudine ay hindi maaaring irekomenda para sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na hepatitis B hanggang sa makakuha ng sapat na ebidensya.

Kumbinasyon ng lamivudine at famciclovir. Ang mga pag-aaral sa in vitro at in vivo na isinagawa sa North American woodchucks ay nagpakita na ang kumbinasyon ng lamivudine at famciclovir ay may additive o synergistic na antiviral effect. Sa isang pilot na pag-aaral, ang isang maikling kurso ng kumbinasyon ng therapy na may lamivudine at famciclovir ay natagpuan na may pandagdag na antiviral effect. Ang tanong kung ang epektong ito ay tataas ang dalas ng pagkamit ng isang matatag na tugon sa antiviral therapy o bawasan ang pag-unlad ng paglaban ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Pinagsamang viral hepatitis B at D

Ang unang layunin ng paggamot ay ang pagsugpo sa pagtitiklop ng HDV, na kadalasang sinamahan ng normalisasyon ng mga antas ng serum ALT at pagbaba sa aktibidad ng mga nagpapasiklab at necrotic na proseso na nakita sa biopsy ng atay. Sa maraming bansa, ang tanging gamot na naaprubahan para sa paggamot ng talamak na hepatitis D ay ang IFN-alpha. Sa kasalukuyan, napakalimitado ang data sa pagiging epektibo ng IFN-alpha sa paggamot ng talamak na hepatitis D. Sa isang klinikal na pag-aaral (n=61) na paghahambing ng mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na ginagamot sa IFN-alpha sa isang dosis na 3-5 milyong IU / m2 3 beses sa isang linggo sa loob ng 12 buwan, na may kontrol na mga pasyente na hindi nakatanggap ng therapy, hindi walang pagkakaiba sa tagal ng pagtugon sa virologic sa pagitan ng mga pangkat na ito, at 1 pasyente lamang ang may matagal na biochemical na tugon sa antiviral therapy. Sa isa pang klinikal na pag-aaral (n=42), natagpuan na ang mga pasyente na tumatanggap ng mataas na dosis ng IFN-alpha (9 milyong IU 3 beses sa isang linggo) ay may mas mataas na dalas ng parehong virological at biochemical at histological na tugon sa antiviral therapy. Sa kabila ng katotohanan na ang karamihan ng mga pasyente na ginagamot sa mataas na dosis ng IFN-alpha ay nakaranas ng virological relapses, ang pagpapabuti sa histological na larawan ng atay ay nagpatuloy sa loob ng 10 taon pagkatapos makumpleto ang therapy.

Sa mga klinikal na pag-aaral sa isang maliit na bilang ng mga pasyente, ang lamivudine ay hindi napag-alaman na may epekto sa pagbabawal sa pagtitiklop ng hepatitis D virus.

Kaya, batay sa nakuha na data, masasabi nating ang paggamit ng mataas na dosis ng IFN-alpha (9 milyong IU 3 beses sa isang linggo) sa loob ng 1 taon ay may pangmatagalang kapaki-pakinabang na epekto sa mga pasyente na may talamak na hepatitis D. Dahil sa mababang pagkalat ng mga pasyente ng hepatitis D na may talamak na impeksyon sa HDV ay dapat na i-refer para sa paggamot sa mga espesyal na sentro.

Mga rekomendasyon para sa paggamot ng talamak na hepatitis B: kung sino ang gagamutin at kung paano gagamutin (Talahanayan 8).

Ang kasalukuyang therapy para sa talamak na hepatitis B ay may limitadong tagal ng bisa. Kaya, bago gumawa ng desisyon sa pangangailangan para sa paggamot, ang mga kadahilanan tulad ng edad ng pasyente, ang kalubhaan ng sakit, ang posibilidad na makamit ang tugon sa therapy, posibleng masamang reaksyon sa gamot at mga komplikasyon ay dapat na maingat na timbangin. Sa lahat ng mga pasyente, maliban sa mga may decompensated liver cirrhosis, ang IFN-alpha o lamivudine ay maaaring gamitin bilang paunang therapy. Kasama sa mga bentahe ng IFN-alpha ang mas maikling tagal ng therapy at walang panganib na magkaroon ng resistensya.

Ang mga disadvantages ng gamot ay ang mataas na gastos nito at mataas na dalas ng masamang reaksyon ng gamot. Ang Lamivudine, kumpara sa IFN-alpha, ay mas murang gamot (kung ang kurso ng paggamot ay 1 taon) at mahusay na disimulado, gayunpaman, ang tagal ng pagtugon sa therapy at ang klinikal na kahalagahan ng pagbuo ng mga lumalaban na strain ng virus. mananatiling hindi sigurado.

1. Mga pasyenteng positibo sa HBeAg na may talamak na hepatitis B

a. Ang antas ng ALT sa serum ng dugo ay lumampas sa mga normal na halaga ng 2 o higit pang beses o katamtaman/malubhang hepatitis ayon sa biopsy sa atay. Ang mga pasyente sa pangkat na ito ay nangangailangan ng paggamot. Ang therapy ay maaaring humantong sa pagkamit ng isang virological, biochemical at histological na tugon (I) at mapabuti ang klinikal na kinalabasan (II). Maaaring simulan ang Therapy sa parehong lamivudine at IFN-alpha dahil sa ang katunayan na ang parehong mga gamot ay may parehong bisa.

b. Normal na antas ng serum ALT o minimal na pagtaas (mas mababa sa 2 beses na normal na mga halaga). Ang mga pasyenteng ito ay hindi nangangailangan ng paggamot maliban kung ang liver biopsy ay nagpapakita ng mataas na aktibidad ng mga nagpapasiklab at necrotic na proseso (II).

Sa. Mga batang may antas ng serum ALT na higit sa 2 beses na normal. Ang mga pasyente sa pangkat na ito ay nangangailangan ng therapy (II). Dalawang gamot ang inaprubahan para sa paggamot ng mga bata na may talamak na hepatitis B: IFN-alpha at lamivudine.

2. HBeAg-negatibong mga pasyente na may talamak na hepatitis B(serum HBV DNA >10 5 copies/mL, ALT more than 2 times normal, moderate/severe hepatitis on liver biopsy) kailangan ng therapy. Maaaring magsimula ang paggamot sa lamivudine o IFN-alpha (II).

3. Mga pasyenteng walang epekto sa nakaraang IFN-alpha therapy, maaaring magreseta ng karagdagang kurso ng paggamot na may lamivudine, basta't natutugunan nila ang mga pamantayang inilarawan sa itaas (II).

4. Ang mga pasyenteng may decompensated liver cirrhosis ay nangangailangan ng therapy (III). Ang paggamot ay dapat na iugnay sa mga sentro ng transplant ng atay. Sa mga pasyente na may decompensated liver cirrhosis, hindi dapat gamitin ang IFN-alpha (II).

5. "Mga carrier ng HBsAg" Ang antiviral therapy ay hindi ipinahiwatig.

Mga regimen ng dosing

1. Ang IFN-alpha ay ibinibigay bilang subcutaneous injection.

2. Ang Lamivudine ay iniinom nang pasalita.

sa. Ang inirerekumendang tagal ng paggamot para sa mga pasyenteng positibo sa HBeAg na may talamak na hepatitis B ay 1 taon. Ang tagal ng therapy ay maaaring pahabain sa mga pasyente na hindi nakaranas ng HBeAg seroconversion, at ang mga benepisyo ng pagpapatuloy ng paggamot ay dapat na maingat na timbangin laban sa posibleng panganib na magkaroon ng resistensya sa gamot. Sa mga pasyente na nagkakaroon ng "lamivudine-induced exacerbations of infection" na dulot ng lamivudine-resistant strains ng virus, ang therapy ay maaaring ipagpatuloy hangga't ito ay nagpapanatili ng mga benepisyo nito (ang nakamit na pagiging epektibo ay tinasa batay sa klinikal na data, pagpapasiya ng antas ng ALT at HBV DNA sa serum ng dugo) .

	HBV DNA 1		Mga taktika sa paggamot
			Therapy na may IFN-alpha o lamivudine. Sa mga pasyente na hindi tumutugon sa IFN-alpha therapy at sa mga pasyente na may mga kontraindikasyon sa IFN-alpha, ang lamivudine ay ang piniling gamot.
		Higit sa 2 beses na mas mataas kaysa sa normal	Therapy na may IFN-alpha o lamivudine. Ang isang mahabang kurso ng paggamot ay kinakailangan.
		Mas mababa sa 2 beses na mas mataas kaysa sa normal	Walang kinakailangang paggamot
		Cirrhosis ng atay	Nabayaran: therapy na may IFN-alpha (nangangailangan ng maingat na pagsubaybay) o lamivudine Decompensated: lamivudine therapy. Ang pinakamainam na tagal ng paggamot ay hindi naitatag. Ipinakita ang paglipat ng atay.
		Cirrhosis ng atay	Nabayaran: pagmamasid sa pasyente

1 konsentrasyon ng HBV DNA >10 5 kopya/ml. Ang halagang ito ay arbitrary at maaaring mas mababa sa mga pasyente na may HBeAg-negative na talamak na hepatitis B at sa mga pasyente na may decompensated liver cirrhosis.

Panitikan

1. Lok A.S., Heathcote E.J., Hoofnagle J.H. Pamamahala ng Hepatitis B 2000, Buod ng isang Workshop. Gastroenterology 2001;120:1828-53.

2. Gross P.A., Barrett T.L., Dellinger E.P., Krause P.J., Martone W.J., McGowan J.E., Sweet R.L., et al. Infectious Diseases Society of America mga pamantayan ng kalidad para sa mga nakakahawang sakit: layunin ng mga pamantayan ng kalidad para sa mga nakakahawang sakit/ Clin Infect Dis 1994;18:421.

3. Lee W. Impeksyon sa virus ng Hepatitis B. N Engl J Med 1997;337:1733-45.

4. McQuillan G.M., Townsend T.R., Fields H.A., Carrol M., Leahy M., Polk B.F. Seroepidemiology ng impeksyon sa hepatitis B virus sa Estados Unidos. Am J Med 1989;87(suppl 3A):5S-10S.

5. CDC. Hepatitis B virus: isang komprehensibong diskarte para sa paglilimita sa paghahatid sa Estados Unidos sa pamamagitan ng unibersal na pagbabakuna sa pagkabata. Mga Rekomendasyon ng Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;40:RR-13:1-25.

6. Beasley R.P. Hepatitis B virus: ang pangunahing etiology ng hepatocellular carcinoma. Kanser 1988;61:1942-56.

7. McMahon B.J. Hepatocellular carcinoma at viral hepatitis. Sa: Wilson R.A., ed. viral hepatitis. New York: Marcel Dekker 1997;315-330.

8. Seeger C., Mason W.S. Biology ng virus ng Hepatitis B. Microbiol Mol Biol Rev 2000;64:51-68.

9. Ganem D., Schneider R.J. Hepadnaviridae at ang kanilang pagtitiklop. Sa: Knipe D.M., Howlev P.M., Chanock R.M., Monath T.P., Roizman B., Straus S.E., eds. Fields Virology. ika-4 na ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2001:2703-37.

10. Scaglioni P.P., Melegari M., Wands J.R. Biological na katangian ng hepatitis B viral genome na may mga mutasyon sa precore promoter at precore open reading frame. Virology 1997;233:374-81.

11. Buckwold V.E., Xu Z., Chen M., Yen T.S., Ou J.H. Mga epekto ng isang natural na nagaganap na mutation sa hepatitis B virus basal core promoter sa precore gene expression at viral replication. J Virol 1996;70:5845-51.

12. Locarnini S., Birch C. Antiviral chemotherapy para sa talamak na impeksyon sa hepatitis B: mga aral na natutunan mula sa paggamot sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV. J Hepatol 1999;30:536-50.

13. Maynard J.E. Hepatitis B: pandaigdigang kahalagahan at pangangailangan para sa kontrol. Bakuna 1990;8(Suppl):S18-S20.

14. Mast E.E., Alter M.J., Margolis H.S. Mga diskarte upang maiwasan at makontrol ang mga impeksyon sa hepatitis B at C virus: isang pandaigdigang pananaw. Bakuna 1999;17:1730-33.

15. Margolis H.S., Alter M.J., Hadler S.C. Hepatitis B: umuusbong na epidemiology at mga implikasyon para sa kontrol. Semin Liver Dis 1991;11:84-92.

16. CDC. Mga rekomendasyon para sa proteksyon laban sa viral hepatitis. Mga Rekomendasyon ng Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1985;34:313-35.

17. CDC. Pag-iwas sa perinatal transmission ng hepatitis B virus: prenatal screening ng lahat ng buntis para sa hepatitis B surface antigen. Mga Rekomendasyon ng Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1988;37:341-6.

18. Scharschmidt B.F., Held M.J., Hollander H.H., Read A.E., Lavine J.E., Veereman G., McGuire R.F., et al. Hepatitis B sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV: relasyon sa AIDS at kaligtasan ng pasyente. Ann Intern Med 1992;117:837-8.

19. Rodriguez-Mendez M.L., Gonzalez-Quintela A., Aguilera A, Barrio E. Prevalence, patterns at course of past hepatitis B virus infection sa intravenous drug users na may HIV-1 infection. Am J Gastroenterol 2000;95:1316-22.

20. Bond W.W., Favero M.S., Petersen N.J., Gravelle C.R., Eben J.W., Maynard J.E. Survival ng hepatitis B virus pagkatapos ng pagpapatuyo at pag-imbak sa loob ng isang linggo. Lancet 1981;1:550-1.

21. Petersen N.J., Barrett D.H., Bond W.W., Berquist K.R., Favero M.S., Bender T.R., Maynard J.E. Hepatitis B surface antigen sa laway, impetiginous lesions, at sa kapaligiran sa dalawang malayong nayon sa Alaska. Applied Environ Microbiol 1976:32:572-4.

22. Beasley R.P., Hwang L.Y., Lee G.C.Y., Lin C.C., Roan C.H., Huang F.Y., Chen C.L. Pag-iwas sa perinatally transmitted hepatitis B virus infection na may hepatitis B immune globulin at hepatitis B na bakuna. Lancet 1983;1:1099-1102.

23. Beasley R.P., Hwang L.Y., Lin C.C., Leu M.L., Stevens C.E., Szmuness W., Chen K.P. Ang insidente ng hepatitis B virus sa mga batang preschool sa Taiwan. J Infect Dis 1982;146:198-204.

24. Corsaget P., Yvonnet B., Chotard J., Vincelot P., Sarr M., Diouf C., Chiron J. P., et al. Pag-aaral na may kaugnayan sa edad at kasarian ng hepatitis B virus chronic carrier state sa mga sanggol mula sa isang endemic na lugar (Senegal). J Med Virol 1987;22:1-5.

25. McMahon B.J., Alward W.L.M., Hall D.B., Heyward W.L., Bender T.R., Francis D.P., Maynard J.E. Acute hepatitis B virus infection: Kaugnayan ng edad sa klinikal na pagpapahayag ng sakit at kasunod na pag-unlad ng estado ng carrier. J Infect Dis 1985;151:599-603.

26. Tassopoulos N.C., Papaevangelou G.J., Sjogren M.H., Roumeliotou-Karayannis A., Gerin J.L., Purcell R.H. Natural na kasaysayan ng talamak na hepatitis B sa ibabaw ng antigen-positive na hepatitis sa mga matatandang Griyego. Gastroenterology 1987;92:1844-50.

27. Horvath J., Raffanti S.P. Mga klinikal na aspeto ng mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng human immunodeficiency virus at ng mga hepatotropic virus. Clin Infect Dis 1994;18:339-47.

28. Bodsworth N., Donovan B., Nightingale B.N. Ang epekto ng kasabay na impeksyon ng human immunodeficiency virus sa talamak na hepatitis B: isang pag-aaral ng 150 homosexual na lalaki. J Infect Dis 1989;160:577-82.

29. Hoofnagle J.H., Dusheiko G.M., Seeff L.B., Jones E.A., Wagoner J.G., Bales Z.B. Seroconversion mula sa hepatitis B e antigen sa antibody sa talamak na uri B hepatitis. Ann Intern Med 1981;94:744-8.

30. Viola L.A., Harrison I.G., Coleman J.C., Paradinal F.J., Fluker J.L., Evans B.A., Murray-Lyon I.M. Natural na kasaysayan ng sakit sa atay sa talamak na hepatitis B surface antigen carriers: survey ng 100 pasyente mula sa Great Britain. Lancet 1981;2:1156-9.

31. Liaw Y.F., Chu C.M., Su I.J., Huang M.J., Lin D.Y., Chang-Chien C.S. Mga klinikal at histological na kaganapan bago ang hepatitis B e antigen seroconversion sa talamak na uri B hepatitis. Gastroenterology 1983;84:216-9.

32. Fattovich G., Rugge M., Brollo L., Pontisso P., Noventa F., Guido M., Alberti A., et al. Klinikal, virologic at histologic na kinalabasan kasunod ng seroconversion mula HBeAg sa anti-HBe sa talamak na uri ng hepatitis B. Hepatology 1986;6:167-72.

33. Lok A.S.F., Lai C.L., Wu P.C., Leung E.K.Y., Lam T.S. Spontaneous hepatitis e antigen to antibody seroconversion at reversion sa mga pasyenteng Chinese na may talamak na impeksyon sa hepatitis B virus. Gastroenterology 1987;92:1839-43.

34. Lok A.S., Lai C.L. Isang longitudinal follow-up ng asymptomatic hepatitis B surface antigen-positive Chinese na mga bata. Hepatology 1988.8:1130-3.

35. Chang M.H., Hsu H.Y., Hsu H.C., Ni Y.H., Chen J.S., Chen D.S. Ang kahalagahan ng kusang hepatitis e antigen seroconversion sa pagkabata: na may espesyal na diin sa clearance ng hepatitis e antigen bago ang 3 taong gulang. Hepatology 1995;22:1387-92.

36. Lee P.I., Chang M.H., Lee C.Y., Hsu H.Y., Chen J.S., Chen P.J., Chen D.S. Mga pagbabago sa serum hepatitis B DNA at mga antas ng aminotransferase sa panahon ng talamak na impeksyon sa hepatitis B virus sa mga bata. Hepatology 1990;12:657-60.

37 Lok A.S.K., Lai C.L. Acute exacerbations sa Chinese pasyente na may talamak hepatitis B (HBV) virus impeksyon: Insidente, predisposing kadahilanan at etiology. J Hepatol 1990;10:29-34.

38. Dusheiko G.M., Brink B.A., Conradie J.D., Marimuthu T., Sher R. Regional prevalence ng hepatitis B, Delta, at human immunodeficiency virus infection sa Southern Africa: isang malaking survey ng populasyon. Am J Epidemiol 1989;129:138-45.

39. Bortolotti F., Cadrobbi P., Crivellaro C., Guido M., Rugge M., Noventa F., Calzia R., et al. Pangmatagalang kinalabasan ng talamak na uri B hepatitis sa mga pasyente na nakakuha ng impeksyon sa hepatitis B sa pagkabata. Gastroenterology 1990;99:805-10,

40. Moreno M.R., Otero M., Millan A., Castillo I., Cabrerizo M., Jimenez F.J., Oliva H., et al. Klinikal at histological na kinalabasan pagkatapos ng hepatitis B e antigen sa antibody seroconversion sa mga batang may talamak na hepatitis B. Hepatology 1999;29:572-5.

41. Stroffolini T., Mele A., Tosti M. E., Gallo G., Balocchini E., Ragni P., Santonastasi F., et al. Ang epekto ng hepatitis B mass immunization campaign sa insidente at panganib na mga kadahilanan ng talamak na hepatitis B sa Italy. J Hepatol 2000;33:980-5.

42. de Franchis R., Meucci G., Vecchi M., Tatarella M., Colombo M., Del Ninno E., Rumi N. G., et al. Ang natural na kasaysayan ng asymptomatic hepatitis B surface antigen carriers. Ann Intern Med 1993;118:191-4.

43. McMahon B.J., Hoick P., Bulkow L., Snowball M.M. Serologic at klinikal na kinalabasan ng 1536 Alaska Natives na talamak na nahawaan ng hepatitis B virus. Ann Int Med 2001;.135:759-68.

44. Colin J.F., Cazals-Hatem D., Loriot M.A., Martinot-Peignoux M, Pham B.N., Auperin A., Degott C., et al. Impluwensya ng impeksyon ng human immunodeficiency virus sa talamak na hepatitis B sa mga homosexual na lalaki. Hepatology 1999;29:1306-10.

45. Dragosics B., Ferenci P., Hitchman E., Denk H. Pangmatagalang follow-up na pag-aaral ng nagpapakilalang HBsAg-positibong boluntaryong mga donor ng dugo sa Austria: isang klinikal at histologic na pagsusuri ng 242 kaso. Hepatology 1987;7:302-6.

46 Davis G.L., Hoofnagle J.H., Wagoner J.G. Kusang muling pagsasaaktibo ng talamak na impeksyon sa virus ng hepatitis B. Gastroenterology 1984;86:230-5.

47. Liaw Y.F., Tai D.I., Chu C.M., Pao C.C., Chen T.J. Talamak na exacerbation sa talamak na uri B hepatitis: paghahambing sa pagitan ng HBeAg at mga pasyente na positibo sa antibody. Hepatology 1987;7:20-3.

48. Fattovich G., Brollo L., Alberti A., Pontisso P., Giustina G., Realdi G. Pangmatagalang follow-up ng anti-HBe-positive na talamak na aktibong hepatitis B. Hepatology 1988;8:1651-4 .

49. Chan H.L.Y., Leung N.W.Y., Hussain M., Wong M.L., Lok A.S.F. Hepatitis B e antigen-negative na talamak na hepatitis B sa Hong Kong. Hepatology 2000;31:763-8.

50. Brunetto M.R., Oliveri F., Rocca G., Criscuolo D., Chiaberge E., Capalbo M., David E., et al. Natural na kurso at tugon sa interteron ng hepatitis B na sinamahan ng antibody sa hepatitis B e antigen. Hepatology 1989;10:198-202.

51. Lindh M., Andersson A.S., Gusdal A. Genotypes, nt 1858 na mga variant, at heyograpikong pinagmulan ng hepatitis B virus - malakihang pagsusuri gamit ang isang bagong paraan ng genotyping. J Infect Dis 1997;175:1285-93.

52. Laras A., Koskinas J., Avgidis K., Hadziyannis S.J. Ang insidente at klinikal na kahalagahan ng hepatitis B virus precore gene translation initiation mutations sa e antigen-negative na mga pasyente. J Viral Hepatitis 1998;5:241-8.

53. Naoumov N.V., Schneider R., Grotzinger T., Jung M.C., Miska S., Pape G.R., Will H. Precore mutant hepatitis B virus infection at sakit sa atay. Gastroenterology 1992:102:538-43.

54. Rodriguez-Frias F., Buti M., Jardi R., Cotrina M., Viladomiu L., Esteban R., Guardia J. Impeksyon sa virus ng Hepatitis B: precore mutants at ang kaugnayan nito sa mga viral genotype at core mutations. Hepatology 1995;22:1641-7. .

55. Tu H., Xiong S.D., Trepo C., Wen Y.M. Ang dalas ng hepatitis B virus e-minus mutants ay nag-iiba sa mga pasyente mula sa iba't ibang lugar ng China. J Med Virol 1997;51:85-9.

56. Shindo M., Hamada K., Koya S., Sokawa Y., Okuno T. Ang klinikal na kahalagahan ng core promoter at precore mutations sa panahon ng natural na kurso at interferon therapy sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B Am J Gastroenterol 1999;94: 237-45.

57. Zarski J.P., Marcellin P., Cohard M., Lutz J.M., Bouche C., Rais A. Paghahambing ng anti-HBe-positive at HBe-antigen-positive na talamak na hepatitis B sa France. French Multicentre Group. J Hepatol 1994;20;636-40.

58. Gray A.H., Fang J.W., Davis G.L., Mizokami M., Wu P.C., Williams R., Schuster S.M., et al. Mga pagkakaiba-iba ng pagkakasunud-sunod ng pangunahing gene ng hepatitis B virus sa mga pasyente sa Kanluran na may talamak na impeksyon sa hepatitis B na virus. J Viral Hepatitis 1997;4:371-8.

59. Grandjacques C., Pradat P., Stuyver L., Chevallier M., Chevallier P., Pichoud C., Maisonnas M., et al. Mabilis na pagtuklas ng mga genotype at mutasyon sa pre-core promoter at ang pre-core na rehiyon ng hepatitis B virus genome: ugnayan sa viral persistence at kalubhaan ng sakit. J Hepatol 2000;33:430-9.

60. Hadziyannis S. Hepatitis B e antigen negatibong talamak na hepatitis B: mula sa klinikal na pagkilala sa pathogenesis at paggamot. Viral Hepatitis Rev 1995;1:7-36.

61. Di Marco V., Camma C., Vaccaro A., Giunta M., Martorana G., Fuschi P., Almasio P., et al. Ang pangmatagalang kurso ng talamak na hepatitis B. Hepatology 1999;30:257-64.

62. Brunetto M.R, Giarin M.M., Oliveri F., Chiaberge E., Baldi M., Alfarano A., Serra A., et al. Wild-type at e antigen-minus hepatitis B virus at kurso ng talamak na hepatitis. Proc Natl Acad Sci U S A 1991;88:4186-90.

63. Chu C.M., Yeh C.T., Chiu C.T., Sheen I.S., Liaw Y.F. Ang precore mutant ng hepatitis B virus ay nananaig sa mga talamak at talamak na impeksyon sa isang lugar kung saan ang hepatitis B ay endemic. J Clin Microbiol 1996;34:1815-8.

64. Kramvis A., Kew M.C., Bukofzer S. Hepatitis B virus precore mutants sa serum at atay ng Southern African blacks na may hepatocellular carcinoma. J Hepatol 1998;28:132-41.

65. Lok A.S., Akarca U., Greene S. Ang mga mutasyon sa pre-core na rehiyon ng hepatitis B virus ay nagsisilbi upang mapahusay ang katatagan ng pangalawang istraktura ng signal ng pre-genome encapsidation. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:4077-81.

66. Carman W.F., Jacyna M.R., Hadziyannis S., Karayiannis P., McGarvey M.J., Makris A., Thomas H.C. Mutation na pumipigil sa pagbuo ng hepatitis B e antigen sa mga pasyente na may talamak na impeksyon sa hepatitis B. Lancet 1989;2:588-91.

67. Okamoto H., Tsuda F., Akahane Y., Sugai Y., Yoshiba M., Moriyama K., Tanaka T., et al. Hepatitis B virus na may mga mutasyon sa core promoter para sa isang e antigen-negative na phenotype sa mga carrier na may antibody sa e antigen. J Virol 1994;68:8102-10.

68. Magnius L.O., Norder H. Mga subtype, genotypes at molecular epidemiology ng hepatitis B virus na sinasalamin ng sequence variability ng S-gene. Intervirology 1995;38:24-34.

69. Adachi J., Kaneko S., Matsushita E., Inagaki Y., Unoura M., Kobayashi K. Clearance ng HBsAg sa pitong pasyente na may talamak na hepatitis. Hepatology 1992;16:1334-7.

70. LiawY.F., Sheen I.S., Chen T.J., Chu C.M., Pao C.C. Ang insidente, determinants at kahalagahan ng naantalang clearance ng serum HBsAg sa talamak na hepatitis B virus infection: isang prospective na pag-aaral. Hepatology 1991;13:627-31.

71. Gandhi M.J., Yang G.G., McMahon B., Vyas G. Hepatitis B virions na nakahiwalay na may mga antibodies sa pre-S1 domain ay nagpapakita ng occult viremia sa surface antigen negative/antibody-positive carrier sa pamamagitan ng polymerase chain reaction. Pagsasalin ng dugo 2000:40:910-6.

72. Yu M.W., Hsu F.C., Sheen I.S., Chu C.M., Lin D.Y., Chen C.J., Liaw Y.F. Prospective na pag-aaral ng hepatocellular carcinoma at liver cirrhosis sa asymptomatic chronic hepatitis B virus carriers. Am J Epidemiol 1997;145:1039-47.

Ang viral hepatitis B (B) ay maaaring magdulot ng talamak na kurso o pagdadala ng impeksiyon. Ang virus na ito ay naglalagay sa isang tao sa mataas na panganib na mamatay mula sa cirrhosis o kanser sa atay. Samakatuwid, ito ay tumutukoy sa mga kondisyon na posibleng nagbabanta sa buhay at nagdudulot ng malubhang banta sa kalusugan.

Ang hepatitis B virus (HBV) ay naglalaman ng DNA sa istraktura nito. Nabibilang sa pamilyang Hepadnaviridae. Ito ay may hugis ng isang sphere na may ilang mga shell.

Sa panlabas na viral envelope ay mga molecule ng antigen sa ibabaw na HBsAg (eng. Surface - surface). Ang panloob na shell, na "nabubuhay" sa nucleus ng hepatocyte, ay naglalaman ng nuclear antigen HBcAg (Eng. Core - core) at HBeAg. Sa loob ng mga lamad ay ang HBV genome (DNA) at mga enzyme.

Sa ngayon, 8 HBV genotypes ang kilala, na tumutukoy sa kakayahan ng mutation ng virus.

Pagkalat ng HBV

Ayon sa WHO, halos dalawang bilyong tao sa buong mundo ang nahawahan ng virus na ito. Mahigit sa isang katlo ng isang bilyong tao ang may malalang sakit sa atay at mga carrier ng hepatitis B virus. Tinatayang kalahating milyong tao ang namamatay bawat taon mula sa mga epekto ng HBV.

Ang viral hepatitis B ay medyo laganap sa mundo. Ang pinakamalaking bilang ng mga nahawaang tao ay naninirahan sa Africa, Southeast Asia, at Middle East.

Bakit mapanganib ang HBV?

Ang virus ay lubhang nakakahawa (nakakahawa) at nakapaloob sa halos lahat ng biological na likido ng katawan ng tao: dugo, laway, seminal fluid, vaginal at cervical secretions, atbp.

Ano pa ang kailangan mong malaman tungkol sa sakit na ito:

1. Mapanganib ang virus dahil mayroon itong napakataas na kaligtasan sa panlabas na kapaligiran.
2. Ang mga bata sa ilalim ng unang taon ng buhay ay pinaka-madaling kapitan sa impeksyon.
3. Ang HBV ay mas karaniwan sa mga lalaki.
4. Kadalasan, ang mga kabataan mula 15 hanggang 35 taong gulang ay nagkakasakit.
5. Pagkatapos ng kumpletong lunas, nabuo ang isang matatag na kaligtasan sa sakit.

Ang epekto ng HBV sa atay

Ang pagtitiklop ng DNA ng virus na may partisipasyon ng DNA polymerase enzyme ay nagaganap sa mga hepatocytes. Sa isang tipikal na kurso ng sakit, ang virus ay walang direktang cytolytic na epekto sa mga selula ng atay, hindi direktang sirain ang mga ito.

Ang pinsala sa mga heptocytes ay bunga ng normal na immune response ng katawan sa mga HBV antigens.

Kapag ang DNA ng virus ay ipinasok sa genome ng isang istrukturang selula ng atay, ang viral hepatitis B ay nakakakuha ng isang hindi tipikal na anyo ng kurso - ang isang tao ay nagiging carrier ng HBV. Ang kundisyong ito ay may potensyal na humantong sa pag-unlad ng hepatocellular liver cancer.

Ang sakit ay umiiral sa anyo ng talamak (AHB) at talamak na viral hepatitis B (CHB). Nangyayari ang Chronicization sa humigit-kumulang 5–6% ng mga kaso sa mga matatanda at higit sa 50–80% sa mga batang wala pang 5 taong gulang.

Paano ka mahahawa ng HBV?

Ang hepatitis B virus ay madalas na nakukuha sa parenteral - sa pamamagitan ng dugo. Ang pinagmulan ng impeksyon ay isang taong may hepatitis B o isang carrier ng HBV.

Ang pangunahing pangkat ng panganib para sa paghahatid ng HBV ay kinabibilangan ng mga adik sa droga na nag-iiniksyon ng mga droga.

Bilang karagdagan, maaari kang mahawahan sa panahon ng mga pamamaraan sa salon (manicure, pedicure), kapag nag-aaplay ng mga tattoo, piercing, acupuncture at iba pang mga manipulasyon, kung saan ang pakikipag-ugnay sa dugo na nahawaan ng virus ay posible kapag muling ginagamit ang mga instrumento o hindi sapat na isterilisado ang mga ito. Nangyayari rin ito sa pagbibigay ng pangangalagang medikal, halimbawa, sa pagpapagaling ng ngipin.

Posibleng mahawa bilang resulta ng pagsasalin ng hindi pa nasusubok na dugo. Dati, ang rutang ito ang pinakakaraniwang paghahatid ng virus, ngunit ngayon ang dalas ng impeksyon sa pamamagitan ng pagsasalin ng dugo ay nabawasan, kahit na ang panganib ay umiiral pa rin.

Ang sekswal na ruta ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa paghahatid ng impeksyon sa ating panahon. Ang viral hepatitis B ay maaaring makuha sa pamamagitan ng halos lahat ng uri ng hindi protektadong pakikipagtalik. Ang anal sex ay lalong mapanganib.

Ang isang bata ay maaaring mahawaan ng HBV mula sa isang nahawaang ina sa panahon ng pagbubuntis (vertical transmission) at sa panahon ng panganganak.

Mayroon ding paraan ng sambahayan ng paghahatid ng impeksyon - kapag gumagamit ng mga labaha, sipilyo, pinggan, atbp., na ibinahagi sa pasyente. Sa kasong ito, ang anumang microtrauma ng balat o mucous membrane ay mapanganib.

May teoretikal na posibilidad na magkaroon ng HBV mula sa mga kagat ng mga insektong sumisipsip ng dugo tulad ng mga lamok.

Kasama rin sa panganib na grupo ang mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan na madalas makipag-ugnayan sa dugo at mga bahagi nito - isang ruta ng trabaho ng paghahatid ng HBV.

Talamak na viral hepatitis B

Maglaan ng tipikal at hindi tipikal na kurso ng sakit. Ang isang tipikal, o icteric, na anyo ng sakit ay nangyayari na may nangingibabaw na cytolytic o cholestatic syndromes. Sa madaling salita, humahantong ito sa pagkasira ng mga hepatocytes o sa isang paglabag sa paggawa at pag-alis ng apdo.

Ang hindi tipikal na kurso ng viral hepatitis B ay posible sa anyo ng mga nabura, anicteric o latent na mga form. Madalas nitong ginagawang mahirap ang napapanahong pagsusuri.

Pathogenesis - pag-unlad, sintomas

Ang kurso ng sakit ay kondisyon na nahahati sa ilang mga panahon: incubation, prodromal, icteric at convalescence o recovery.

Ang panahon ng pagpapapisa ng itlog ay tumatagal ng isang average ng isa at kalahating buwan. Gayunpaman, kung minsan ang panahon ng pagpapapisa ng itlog ay maaaring mula sa isang buwan hanggang anim na buwan.

Ang prodromal o preicteric period ay ilang linggo - mula isa hanggang apat. Sa kasong ito, may mga manifestations ng dyspeptic syndrome (hindi pagkatunaw ng pagkain, pagduduwal, bloating, pagkabigo), banayad na sakit sa atay. Ang mga sintomas ng asthenovegetative syndrome ay sumali sa anyo ng pagkapagod, kahinaan, pananakit ng ulo. Sa karamihan ng mga pasyente sa panahong ito, ang temperatura ng katawan ay tumataas sa subfebrile, kung minsan sa mga numero ng lagnat. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang temperatura ay maaaring manatiling normal.

Gayundin sa panahong ito, ang sakit sa mga kasukasuan, kalamnan, iba't ibang uri ng mga pantal sa balat, mga pagpapakita ng respiratory tract, na maaaring malito sa iba pang mga sakit na walang kaugnayan sa hepatitis, ay posible.

Ang peak period ng sakit, o icteric, ay tumatagal mula sa ilang araw hanggang ilang buwan. Sa karaniwan, ito ay mula sa dalawang linggo hanggang isa at kalahating buwan.

Ang dilaw na kulay ng balat at mauhog na lamad ay karaniwang unti-unting nabubuo, ngunit kung minsan ay biglaang nangyayari. Ang jaundice ay sinamahan ng maitim na ihi at magaan na dumi. Ang pangangati ng balat ay medyo bihira, pangunahin sa isang cholestatic na variant ng kurso. Ang mga pagpapakita ng dyspeptic sa panahong ito ay tumindi at nagpapatuloy hanggang sa simula ng panahon ng pagbawi.

Maaaring may mga hemorrhagic manifestations (iba't ibang uri ng pagdurugo), sintomas ng pinsala sa nervous system (sakit ng ulo, pagkagambala sa pagtulog), exacerbations ng pancreatitis at iba pang extrahepatic manifestations.

Ang panahon ng pagbaba ng jaundice ay mas mahaba kaysa sa pagtaas. Ang normal na pag-andar ng atay ay unti-unting naibalik, mayroong isang regression ng lahat ng mga sintomas ng sakit. Ang mga parameter ng laboratoryo ay bumalik sa normal sa paglipas ng panahon.

Ang panahon ng convalescence o paggaling kung minsan ay tumatagal ng hanggang anim na buwan. Sa karaniwan, ito ay tumatagal ng dalawa hanggang tatlong buwan.

Ang pagtitiyaga ng mga pathological abnormalidad sa mga resulta ng mga pagsusuri sa dugo, kahit na sa kawalan ng mga klinikal na pagpapakita, ay karaniwang nagpapahiwatig ng pagbabago ng sakit sa isang talamak na anyo ng hepatitis B.

Talamak na hepatitis B

Sa talamak na kurso ng sakit, ang isang tao ay maaaring isang asymptomatic carrier ng hepatitis B virus. Sa ganoong sitwasyon, ang virus ay maaaring hindi makaapekto sa paggana ng katawan, ngunit sa isang medyo malaking bahagi ng mga carrier, pinsala pa rin sa atay. umuusad. Ayon sa istatistika, ang form na ito ng kurso ng sakit ay medyo mas madalas na nabuo sa mga lalaki.

Walang mga tiyak na sintomas ng sakit. Maaari itong magpatuloy sa isang minimum na mga pagpapakita kahit na may mataas na aktibidad ng virus.

Ang pinakakaraniwang mga pagpapakita ng asthenovegetative syndrome: malubhang kahinaan, nadagdagan ang pagkapagod, isang matalim na pagbaba sa pagganap.

Karamihan sa mga pasyente ay nagreklamo ng sakit ng iba't ibang intensity sa tamang hypochondrium at dyspeptic manifestations.

Lamang ng isang third ng mga pasyente sa panahon ng exacerbation ng sakit ay may anumang mga manifestations ng jaundice, pruritus.

Minsan lumilitaw ang mga extrahepatic na pagpapakita ng hepatitis: periarteritis nodosa, joint damage mula sa artalgia hanggang polyarthritis, pinsala sa bato (glomerulonephritis), pinsala sa puso (myocardial dystrophy).

Mga diagnostic

Sa OGV, halos lahat ng mga pasyente ay may hepatomegaly, at sa isang ikatlo, ang pali ay tumataas din nang magkatulad.

Sa CHB, bilang karagdagan, ang mga tinatawag na hepatic sign ay madalas na matatagpuan: spider veins, palmar erythema, atbp.

Pananaliksik sa laboratoryo

Sa OGV, ang aktibidad ng hepatic transaminases at ang konsentrasyon ng bilirubin sa dugo (lalo na sa jaundice) ay nagiging mas mataas kaysa sa normal. Ang pagsusuri sa thymol ay nananatili sa loob ng normal na hanay sa simula ng sakit.

Sa CHB, ang mga resulta ng mga pag-aaral ay nagpapakita ng pagbaba ng protina sa dugo na may paglabag sa ratio ng mga fraction ng protina. Ang antas ng thymol test at ang aktibidad ng hepatic transaminases ay tinutukoy sa itaas ng pamantayan. Sa mga panahon ng pagpapatawad, bilang panuntunan, walang pagbabalik ng mga tagapagpahiwatig sa buong pamantayan.

Wala ring kaugnayan sa pagitan ng antas ng mga tagapagpahiwatig at ang kalubhaan ng proseso ng pathological.

Tukoy na Diagnosis

Ang mga antigens (mga bahagi ng isang virus o DNA) at mga antibodies sa mga ito na ginawa ng katawan ng pasyente ay kinikilala sa dugo. Sa blood serum (serological) na pag-aaral, ang resulta ng pagsusuri para sa mga antibodies ay palaging sinusukat sa isang quantitative ratio, at antigens - sa qualitative at quantitative terms.

Ang mga serological marker ng viral hepatitis B ay lumilitaw sa dugo kadalasan sa loob ng 2-3 linggo pagkatapos ng impeksiyon.

• Sa prodromal period at sa simula ng jaundice, tinutukoy ang HBsAg, HBeAg, HBV-DNA (quantitative result) at anti-HBc IgM.
• Sa panahon ng kasagsagan ng sakit, natukoy ang IgM anti-HBc, HBsAg, HBeAg at HBV-DNA.
• Sa panahon ng pagbawi, ang IgM anti-HBc, anti-HBe ay nasuri, mamaya - anti-HBc (kabuuan) at IgG anti-HBc.
• Ang pagkakaroon ng HBeAg sa kawalan ng anti-HBe ay nangangahulugan ng paglipat ng sakit sa talamak na hepatitis B.

Sa talamak na hepatitis B, HBsAg, IgM anti-HBs ay palaging kinikilala (sa mataas na titer sa quantitative analysis). Ang pagtuklas sa dugo ng HBeAg at/o IgM anti-HBc, ang HBV DNA ay isang indicator ng aktibidad ng HBV. Ang anti-HBe at kawalan ng HBV DNA ay nagpapahiwatig ng isang kanais-nais na kinalabasan.

Ang resulta ng screening ng HBV, ang HBs surface antigen, ay maaaring minsan ay false positive. Gayundin, maaaring mangyari ang mga maling positibong resulta kapag tinutukoy ang mga resulta ng iba pang mga marker. Posible ito dahil sa mga pagkakamali sa pag-sample ng materyal para sa pananaliksik sa laboratoryo. Sa panahon ng pagbubuntis, ang mga maling positibong resulta ay nangyayari dahil sa gravid immune reactions ng katawan ng babae.

Dapat mong malaman na ang mga carrier ng HBV ay maaaring karaniwang may mga maling positibong resulta para sa pagtukoy ng alpha-fetoprotein sa diagnosis ng kanser sa atay.

Paggamot

Maaaring gumaling ang Hepatitis B kung maaga kang magpatingin sa doktor at makakuha ng tamang paggamot.

Ang mga pasyente ay ginagamot sa isang ospital ng mga nakakahawang sakit. Ang isang mahigpit na diyeta ay inireseta - talahanayan numero 5.

Ang ilang mga direksyon sa paggamot ay isinasagawa nang sabay-sabay: detoxification, pagwawasto ng mga kapansanan sa pag-andar ng atay at extrahepatic manifestations. Ang batayan ng paggamot ay antiviral therapy. Upang ganap na gamutin ang hepatitis B, maaaring kailanganin mo ng pangmatagalang paggamot na may mahigpit na pagsunod sa lahat ng mga reseta ng doktor.

Ang mga asymptomatic carrier ng hepatitis B virus ay hindi palaging ginagamot ng gamot. Ang pagsunod sa regimen at diyeta, ang mga gamot na sumusuporta sa atay ay inireseta.

Pag-iwas sa viral hepatitis B

Ang pag-iwas sa hepatitis B ay binubuo sa pagsunod sa mga tuntunin ng personal at pangkalahatang kalinisan, ligtas na pakikipagtalik, paggamit ng mga sterile na instrumento at mga karayom ​​sa iniksyon.

Ang partikular na pag-iwas ay pagbabakuna. Sa maraming bansa, ang pagbabakuna ng HBV ay sapilitan para sa mga bata at mga taong nasa panganib, tulad ng mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan. Ang pagiging epektibo nito ay tinasa ng dami ng resulta ng mga anti-HB.

Bilang karagdagan, mayroong isang tiyak na immunoglobulin. Ang paggamit nito ay epektibo nang hindi lalampas sa 48 oras mula sa sandali ng posibleng impeksiyon.

Gaano katagal nabubuhay ang mga taong may hepatitis B?

Ang Hepatitis B ay maaaring gamutin at talunin sa napapanahong pagsusuri at tamang paggamot na may diyeta.

20-30% ng mga malalang carrier ng hepatitis B virus ay nagkakaroon ng cirrhosis o kanser sa atay. Kung imposibleng gamutin ang mga komplikasyon na ito dahil sa mababang kita, ang mga pasyente ay nabubuhay ng ilang buwan pagkatapos ng diagnosis. Kung ang isang ganap na paggamot ay natupad, isang diyeta at lahat ng mga rekomendasyon ng isang doktor ay sinusunod, kung gayon ang gayong pasyente ay maaaring mabuhay ng isang normal na buhay. Gayunpaman, ang ilang mga pagbabawal at paghihigpit sa pag-inom ng alak at ilang mga pagkain ay habang-buhay. Kinakailangan din na pana-panahong mapanatili ang kalusugan ng atay, magsagawa ng preventive therapy, kumuha ng mga pagsusuri at subaybayan ang kondisyon ng organ.

Mayroong katibayan ng self-elimination ng virus sa halos 5% ng mga carrier ng impeksyon.

Kung ang pasyente ay isang carrier ng HBV nang walang aktibong pagpaparami ng virus, kinakailangan na sumunod sa regimen, diyeta at suportang paggamot na inireseta ng doktor. Sa ganitong pamumuhay, ang mga pasyente ay nabubuhay nang mga dekada, kung hindi nila pinababayaan ang mga rekomendasyon ng mga doktor.

Matapos makapasok ang hepatitis B virus sa katawan, ang sakit ay sunud-sunod na dumaan sa ilang mga yugto: impeksiyon, panahon ng pagpapapisa ng itlog, talamak at sa wakas ay talamak na hepatitis. Dapat tandaan na hindi lahat ng mga nahawaang tao ay nagkakaroon ng talamak na hepatitis o ang sakit ay nagiging talamak.

Tagal ng incubation

at hindi matukoy ang sakit kahit na sa tulong ng mga pagsusuri sa dugo.

Talamak na hepatitis B

Ang mga sintomas ng talamak na hepatitis ay karamdaman, panghihina, pagduduwal, pananakit ng kasukasuan, lagnat, paninilaw ng balat. Maaaring hindi sila binibigkas o wala, maaaring walang jaundice, kaya ang talamak na yugto ng hepatitis ay hindi palaging nasuri. Sa panahong ito, ipinapakita ng pagsusuri ang DNA ng virus, mga tagapagpahiwatig ng talamak na yugto ng impeksyon (mga antigen ng virus at ilang mga antibodies), ang mga enzyme ng atay ay makabuluhang nakataas (tingnan ang Talahanayan 1).

Sa 90-95% ng mga pasyente na nahawaan ng hepatitis B virus sa pagtanda, ang mga sintomas ng sakit ay nawawala sa kanilang sarili, ang mga biochemical na pagsusuri ay nagiging normal, at ang proteksiyon na kaligtasan sa sakit ay nabubuo (tingnan ang graph 1). Sa mga bata, ito ay nangyayari nang mas madalas: sa edad na 13 taon, 25-50% sa kanila ay hindi gumagaling sa kanilang sarili, ang talamak na pagdadala ng hepatitis B virus ay nangyayari.

Talamak na impeksyon sa HBV

Ang talamak na impeksyon sa hepatitis B virus ay maaaring tumagal ng maraming taon. Ang pinakamalubhang kahihinatnan nito ay ang pagbuo ng cirrhosis at kanser sa atay. Para sa kaginhawahan, ito ay tinutukoy kung hindi man ay isang impeksyon sa HBV (ang HBV ay ang pagdadaglat sa Ingles, "Hepatitis B Virus", na nangangahulugang "hepatitis B virus").

Sa kasalukuyan, mayroong 4 na yugto ng talamak na impeksyon sa HBV (tingnan din ang Talahanayan 1, na sumasalamin sa mga kumbinasyon ng mga resulta ng pagsusulit na katangian ng mga yugtong ito).

• Yugto ng immune tolerance
• Yugto ng talamak na HBeAg-positibong talamak na hepatitis B
• Yugto ng talamak na HBeAg-negatibong talamak na hepatitis B
• Yugto ng hindi aktibong karwahe ng hepatitis B virus

Yugto ng immune tolerance

Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na aktibidad ng pagpaparami ng virus, ang HBeAg ay tinutukoy sa mga pagsusuri, ang ALT ay nasa loob ng normal na hanay (Figure 2), ang pamamaga at fibrosis ay wala sa isang biopsy sa atay. Ang kundisyong ito ay pinakakaraniwan sa mga batang ipinanganak mula sa mga nahawaang ina (hanggang 85% sa kanila).

Yugto ng talamak na hepatitis B (HBeAg-positibo at HBeAg-negatibo).

Ang pangunahing kadahilanan na nagpapakilala sa yugto ng talamak na hepatitis mula sa iba pang mga yugto ng talamak na impeksyon sa HBV ay pamamaga sa atay, ibig sabihin. aktwal na hepatitis. Ang isang hindi direktang tanda ng pagkakaroon ng pamamaga sa tissue ng atay ay isang pagtaas sa ALT at / o AST, at ang pinaka maaasahan ay ang mga resulta ng isang pag-aaral ng tissue ng atay.

Ang talamak na HBeAg-positive ay isang mas maagang yugto at ang HBeAg-negative ay isang mas huling yugto ng talamak na impeksyon sa HBV. Habang lumalaki ang sakit, ang hepatitis B virus ay patuloy na nagbabago (ibig sabihin, ang genetic na istraktura nito ay nagbabago), at sa ilalim ng presyon ng immune system, ang mga variant ng virus na hindi gumagawa ng HBeAg ay pinili. Samakatuwid, pagkatapos ng ilang taon (at marahil kahit na mga dekada), ang talamak na hepatitis B na positibo sa HBeAg ay nagiging HBeAg-negatibo.

Kaya, sa yugto ng talamak na hepatitis sa mga pasyente, ang mga palatandaan ng pamamaga sa atay ay tinutukoy, ang mga enzyme ng atay ay nakataas, at ang mga tagapagpahiwatig ng pagpaparami ng virus ay tinutukoy (Larawan 3). Bilang resulta ng pangmatagalang malalang impeksiyon, maaaring mabuo ang fibrosis ng atay.

Talamak na hindi aktibong karwahe ng hepatitis B virus

Ito ay isang espesyal na kondisyon kung saan may mga palatandaan ng pagkakaroon ng virus sa dugo, ngunit ang mga biochemical test ay normal, at ang pinsala sa atay ay minimal (graph 4).

Dapat tandaan na ang talamak na impeksyon sa HBV ay isang pabago-bagong proseso. Ito ay nakikilala sa pamamagitan ng isang medyo mabilis na pagbabago sa mga yugto ng sakit. Kaugnay nito, kinakailangan ang patuloy na pagsubaybay sa mga parameter ng laboratoryo at klinikal.

Ang impeksyon sa HBV ay ang pinakakaraniwang impeksyon sa mundo. Ayon sa WHO, mayroong 200 milyong carrier ng hepatitis B virus sa mundo, at 2 milyong pagkamatay ang naiulat taun-taon sa mga pasyenteng may impeksyon sa HBV.

Ang mapagpasyang kadahilanan sa pagpapalawak ng mga ideya tungkol sa viral hepatitis B ay ang pagtuklas noong 1963 ng surface antigen ng hepatitis B virus, HBsAg. Ang Blumberg et al., na pinag-aaralan ang polymorphism ng mga protina ng serum ng dugo, ay natagpuan na sa dalawang pasyente na may hemophilia, ito ay tumutugon sa serum ng isang Australian aborigine at, sa parehong oras, ang mga linya ng pag-ulan ay nabuo. Ang antigen na nakapaloob sa serum ng indibidwal na ito ay hindi magkapareho sa alinman sa mga pinag-aralan na protina at pinangalanang "Australian antigen". Ang malawak na pag-aaral sa iba't ibang bahagi ng mundo ay nagpakita na ang dalas ng pagtuklas ng antigen na ito ay nag-iiba. Madalas itong matatagpuan sa hemoblastoses at Down's syndrome. Ang pinakamahalagang kahalagahan ay ang mga pag-aaral na nagpatunay na ang antigen na ito ay isang marker ng viral hepatitis B.

Ang HBsAg ay umiiral sa anyo ng iba't ibang istruktura: bilang isang shell ng bilugan na mga particle ng HBV na may diameter na 42 nm (mga partikulo ng Dane) na may 27-nm electron-dense core; bilang mga bilugan at pantubo na pormasyon na may diameter na 20 nm. Ang huling dalawang uri ng mga particle ay hindi nakakahawa, ang mga ito ay binubuo lamang ng HBsAg na protina at isang materyal na labis na ginawa ng mga selula ng atay na nahawaan ng HBV.

Kasunod ng impeksyon ng mga cell na may virus, ang isang bahagi ng HBV genome ay isinama sa genome ng host cell. Ang incorporated na HBV DNA ay responsable para sa synthesis ng protina na nagdadala ng mga determinant ng HBsAg. Ang konsentrasyon ng plasma ng mga maliliit na particle ng HBsAg sa simula ng talamak na hepatitis B ay mas mataas kaysa sa mga particle ng buong virus. Sa iba pang mga anyo ng impeksyon sa HBV, ang konsentrasyon ng maliliit na particle ng HBsAg ay mas mataas din kaysa sa konsentrasyon ng virus. Ang mga plasma concentration ng HBsAg na maliliit na particle ay sa karamihan ng mga kaso ay napakataas na ang HBsAg ay maaaring matukoy ng mababang sensitivity na pamamaraan tulad ng Ouchterlony gel precipitation test.

Mga paraan ng pagkakakilanlan. Sa kasalukuyan, ang HBsAg ay regular na nakikita sa serum ng enzyme immunoassay. Ginagawa nitong posible na matukoy ang HBsAg sa laway, semen, at iba pang mga biological fluid ng tao, kung saan ang konsentrasyon ng HBsAg ay mas mababa kaysa sa serum. Ang insensitive precipitation reaction ay ginagamit pa rin para sa pagsubok ng sera. Ang pagsusulit sa WIEF ay humigit-kumulang 10 beses na mas sensitibo kaysa sa pagsusulit sa Ouchterlony. Ginagamit ng VIEF test ang katotohanan na ang HBsAg ay mobile, tulad ng alpha-2-globulin, sa direksyon ng cathode, ibig sabihin, patungo sa mga antibodies na gumagalaw sa agarose patungo sa anode.

Ang HBsAg ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng immunofluorescence sa cytoplasm at cell membrane ng mga hepatocytes, pati na rin sa iba pang mga tisyu (vascular wall, glomerular loops ng mga bato).

Mga tugon ng immune sa hepatitis B. Ang lahat ng tatlong antigens na nabanggit ay nag-udyok sa synthesis ng kaukulang mga antibodies, na maaaring makita ng mga sensitibong pamamaraan at may malaking kahalagahan sa klinikal.

Ang mga anti-HBsAg antibodies ay lumilitaw sa halos lahat ng mga kaso ng pagbawi mula sa talamak na hepatitis B. Karaniwang nakikita ang mga ito ilang linggo pagkatapos ng normalisasyon ng mga transaminases at ang pagkawala ng HBsAg (serological "window"). Ang pagkakaroon ng mga anti-HB ay nagpapahiwatig ng pagbawi mula sa impeksyon sa HBV, kaligtasan sa sakit, at walang pagkahawa. Ang pagkakaroon ng mga anti-HBs ay nagbabawal sa karagdagang pagtitiklop ng HBV at ang diagnosis ng talamak na hepatitis B o sa hinaharap na pag-unlad sa talamak na hepatitis. Maaaring lumitaw ang mga anti-HB sa mga sumusunod na sitwasyon:

Pagkatapos ng isang nakaraang impeksyon sa HBV, kadalasang talamak, ngunit din pagkatapos ng talamak na paulit-ulit na hepatitis, na nagtatapos sa paggaling;

Pagkatapos ng kusang pagbabakuna nang walang impeksyon, isang kondisyon na naiiba sa serologically mula sa nauna dahil walang mga anti-HB;

Pagkatapos ng passive o aktibong pagbabakuna.

Ang layunin ng pagbabakuna ay upang makagawa ng mga proteksiyong antibodies sa katawan. Ang bakuna ay binubuo ng mga purified HBsAg particle na nakuha mula sa plasma ng malusog na HBsAg carrier (unang henerasyon) o mula sa materyal na ginawa ng genetic engineering (pangalawang henerasyon). Kahit na ang HBsAg ay isang mahinang antigen, posible na makamit ang immune response sa pagpapakilala ng 5 μg lamang ng gamot sa 96% ng nabakunahan. Ang dami ng pagpapasiya ng mga antibodies, kumpara sa pamantayan ng WHO sa mga internasyonal na yunit, ay ang tanging pamantayan para sa pagsusuri ng iba't ibang mga bakuna at ang kanilang mga dosis, pati na rin ang mga iskedyul ng pagbabakuna.

Ang mga anti-HB ay gumaganap ng isang posibleng mediated pathogenetic na papel sa pamamagitan ng pagbuo ng mga immune complex. Kahit na ang mga ito ay napansin sa plasma lamang pagkatapos ng pagkawala ng HBsAg, ang kanilang synthesis ay nagsisimula na sa panahon ng pagpapapisa ng itlog. Ang isang makabuluhang labis na antigen lamang ang pumipigil sa serological detection ng mga antibodies. Ang labis ng antigen ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng synthesis ng HBsAg sa mga selula ng atay sa ika-2 kalahati ng panahon ng pagpapapisa ng itlog. Ang mga nagpapalipat-lipat na immune complex na naglalaman ng HBsAg ay nakikita sa mga huling linggo ng panahon ng pagpapapisa ng itlog at sa mga unang araw ng talamak na yugto ng sakit. Ang mga IC na ito ay may pananagutan sa madalas na paglitaw ng mga sintomas ng serum sickness (arthritis, myalgia, pangangati, urticaria, Quincke's edema, lagnat, leuko- at thrombocytopenia, atbp.) Sa panahong ito ng sakit. Ang parehong mga immune complex ay nagdudulot ng pag-unlad ng mga bihirang at late-stage na extrahepatic na pagpapakita ng impeksyon sa HBV (glomerulonephritis, vasculitis). Ang mga IC ay hindi gumaganap ng isang papel sa pagdudulot ng pinsala sa mga selula ng atay; isang pagtaas sa kanilang konsentrasyon sa sirkulasyon ay sinamahan ng pagbawas sa nilalaman ng kabuuang pandagdag o C4.

Ang cellular immune response sa HBsAg ay natutukoy sa panahon ng reaksyon ng pagsugpo ng leukocyte migration at blast transformation, pati na rin sa cytotoxic studies. Ang cellular immune response na nakadirekta sa HBsAg ay namamagitan sa proseso ng cytolysis ng mga hepatocytes, sa lamad kung saan isinama ang HBsAg, at nakikibahagi din sa pag-aalis ng hepatitis B virus. Ang kawalan ng immune response na ito sa malusog na carrier ng HBsAg ay tipikal. Sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B, ang kalubhaan ng mga tugon sa immune ng cellular ay makabuluhang nabawasan.

Kaya, ang T-cell immune response ay namamagitan sa pag-aalis ng virus mula sa atay, at ang humoral na tugon (anti-HBs) ay namamagitan sa pag-aalis ng virus mula sa dugo.

Ang pinakamahalagang immunological parameter sa iba't ibang anyo ng hepatitis B. Sa talamak na hepatitis B, ang HBsAg ay napansin sa panahon ng prodromal at umabot sa pinakamataas na konsentrasyon nito ilang araw bago ang pagtaas ng aktibidad ng enzyme. Ang antigenemia ay hindi nauugnay sa kalubhaan ng sakit. Sa hindi komplikadong kurso ng HBs Ag ay nawawala mula sa suwero sa loob ng 10 linggo.

Sa 90-95% ng mga kaso, nangyayari ang pagbawi, kung saan ang tatlong uri ng antibodies ay naroroon sa serum (ang klase lamang ng IgG). Minsan ang isang tiyak na uri ng antibody ay hindi natukoy pagkaraan ng ilang sandali. Sa maraming mga kaso, ang acute phase ay nagpapatuloy sa subclinically, at kadalasan ang mga taong may serological na larawan ng nakaraang talamak na hepatitis B ay hindi naaalala na sila ay minsang nagdusa mula sa sakit na ito.

Ayon sa klinikal at, higit sa lahat, mga histological parameter, ang talamak na aktibong hepatitis ay naiiba sa talamak na patuloy na hepatitis B; gayunpaman, walang mga katangian na pagkakaiba-iba ng serological sa pagitan ng mga anyo ng sakit na ito, bagaman, bilang isang panuntunan, ang HBsAg ay mas madalas na napansin sa unang kaso, ang konsentrasyon ng mga halaga ng HBsAg at transaminase ay mas mataas, ang mga anti-HBs ay napansin sa mas mataas. titers at nabibilang sa klase ng IgM. Minsan sa talamak na aktibong hepatitis, ang HBsAg ay hindi nakita sa suwero, at ang etiological na kahalagahan ng HBV sa mga naturang pasyente ay maaari lamang mahulaan sa pamamagitan ng pagtuklas ng anti-HBc. Sa ilang mga kaso, ang talamak na aktibong hepatitis ay umuusad sa cirrhosis o hepatocellular carcinoma. Ang mga klinikal na anyo ng impeksyon sa HBV ay may humigit-kumulang na parehong serological na larawan ng talamak na aktibong hepatitis, ngunit ang kalubhaan ng lahat ng mga reaksyon sa immunological ay hindi partikular na nabawasan. Sa 2/3 na mga kaso ng talamak na hepatitis B (kabilang ang liver cirrhosis), ang paunang talamak na yugto ng impeksiyon ay hindi napapansin, kaya ang mga immunological sign lamang (lalo na ang anti-HBc) ang nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang mga kasong ito bilang resulta ng talamak na viral hepatitis. Ang serological na ebidensya ay nagmumungkahi na halos lahat ng mga kaso ng talamak na patuloy at karamihan sa mga kaso ng talamak na aktibong hepatitis ay resulta ng isang impeksyon sa viral. Ang talamak na aktibong hepatitis ng non-viral etiology ay nagpapatuloy sa ibang klinikal na larawan. Ang saklaw ng talamak na hepatitis (kabilang ang cirrhosis) ay nauugnay sa pagkalat ng impeksyon sa HBV: ang sakit ay mas karaniwan kung saan ang impeksyon sa HBV ay endemic, tulad ng sa Malayong Silangan.

Dapat banggitin ang serological pattern ng asymptomatic HBsAg carriers, na matatagpuan sa 0.1% ng populasyon sa Central Europe. Sa karwahe ng HBsAg, may nakikitang anti-HBc (IgG class) at minsan ay anti-HBe. Ang mga marker na ito, sa prinsipyo, ay nagpapahiwatig ng kawalan ng pag-unlad ng proseso. Ang mga particle ng Dane ay hindi nakita. Ito ay kilala na ang dugo ng mga asymptomatic carrier ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng transfusion hepatitis at na 1/3 ng mga ito ay nagpapakita ng mga histological sign ng sakit na ito o isang bahagyang pagtaas sa aktibidad ng transaminase. Sa Central Europe, kasama ang 0.1% ng populasyon na HBsAg-positive, 4-8% ay nagpapakita ng mga senyales ng nakaraang impeksiyon - mga anti-HB at/o anti-HBc. Sa mga nabakunahan, siyempre, isang marker lamang ang nakikita sa plasma - mga anti-HB.

Ang isang partikular na kurso ng impeksyon sa HBV ay nakukuha sa mga taong may immunosuppression, tulad ng mga adik sa droga, mga pasyenteng nasa hemodialysis o transplant, gayundin sa mga kaso ng malignant na hemopatya o lymphoproliferative na sakit. Pinag-uusapan natin ang tungkol sa pangmatagalang hepatitis na may maraming exacerbations at remissions, isang pagbabago sa histological na larawan at medyo katamtamang aktibidad. Ito ay pinaniniwalaan na ang dahilan para sa pag-unlad ng kondisyong ito ay isang pagbawas sa cellular immunity. Ang impeksyon sa HBV ay medyo karaniwan sa mga grupong ito sa pamamagitan ng dugo sa pamamagitan ng pagpapalitan ng karayom ​​o pagsasalin ng dugo.

Ang iba pang mga grupo ng panganib ay mga homosexual, hemophiliac, tumatanggap ng mga salik ng dugo VIII at IX, mga pasyenteng may kapansanan sa pag-iisip sa mga institusyong medikal (lalo na ang mga may trisomy 21, na ang mga immune defense ay humina). Kasama rin sa mga pangkat ng peligro ang mga manggagawang medikal at mga doktor na nakipag-ugnayan sa dugo ng tao. Sa Europa, ang "serum hepatitis" ay halos nawala na ngayon dahil sa paggamit ng mga disposable na karayom ​​at materyales at pangunahing naitala sa mga nabanggit na grupo ng panganib; Ang mga kalat-kalat na kaso ng hepatitis B sa mga indibidwal na hindi kabilang sa mga grupo ng peligro ay bihira. Sa ibang bahagi ng mundo, lalo na sa Malayong Silangan, ang impeksyon ng HBV ay hindi limitado sa mga grupong nanganganib; humigit-kumulang 10% ng mga indibidwal sa populasyon ng rehiyong ito ay mga carrier ng HBsAg.

Bagama't ang paglipat mula sa talamak tungo sa talamak na hepatitis ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng hindi kasiya-siyang tugon ng immune ng T-cell sa HBsAg, hindi pa rin malinaw kung aling mga kaso ang talamak na pinsala sa selula ng atay ay magiging "patuloy" at kung saan ito ay magiging "aktibo", i.e. nagpapatuloy sa nagpapasiklab na paglusot at pagkasira ng sept. Ang tiyak na T-cell na immune response sa HBsAg sa talamak na aktibong hepatitis ay medyo mas mahina kaysa sa talamak na paulit-ulit na hepatitis, bagaman ang pagkakaibang ito ay hindi sapat upang ipaliwanag ang mga makabuluhang pagkakaiba sa histological at prognostic sa pagitan ng dalawang anyo ng sakit.

Bagama't ang ilang mga indibidwal na superinfected ng HDV (asymptomatic HBsAg carriers) ay may hindi komplikadong hepatitis at maaaring alisin ang virus, karamihan ay nagkakaroon ng talamak na aktibong hepatitis. Sa isang retrospective na serological na pag-aaral, ang mga HDV marker (antigen at antibodies) ay tinutukoy sa mga sample ng serum ng mga pasyenteng nahawaan ng HBV na may talamak na aktibong hepatitis nang mas madalas kaysa sa mga benign na kaso. Iminungkahi na ang impeksyon sa HDV ay maaaring gumanap ng isang papel sa pagbuo ng talamak na aktibong hepatitis. Sa pangkalahatan, ang impeksyon sa HDV ay nagpapalala sa pagbabala ng sakit.

Mayroon ding mga kaso ng talamak na aktibong hepatitis B na walang ebidensya ng impeksyon sa HDV; sa gayong mga indibidwal, ang mga sanhi ng pag-unlad ng sakit na ito ay nananatiling hindi maliwanag. Ang iba pang hindi pa kilalang co-infections ay maaaring magkaroon ng karagdagang kahalagahan. Bilang karagdagan, ang mga hypotheses ay kilala tungkol sa pagkakaroon ng isang autoimmune na mekanismo sa paglitaw ng mga cross-reaksyon sa pagitan ng HBV at hepatic antigens, pati na rin ang isang tiyak na kakulangan sa paggawa ng mga antibodies sa npe-S2 antigen.

Paggamot ng hepatitis. Ang paggamot sa talamak na hepatitis, hepatitis A man o B, ay hindi pa nabuo. Walang epektibong paggamot para sa viral chronic hepatitis. Ang mga klinikal na pag-aaral ay nagpapahintulot sa amin na tapusin na ang paggamit ng mga antiviral na gamot, lalo na ang interferon, sa talamak na aktibong anyo ay makatwiran, ang mga steroid at immunosuppressive therapy ay kontraindikado. Ang kakulangan ng mabisang gamot ay hindi problema sa kaso ng benign hepatitis A. Sa kaso ng impeksyon sa HBV, ang katotohanang ito ay nagpapakita ng kahalagahan ng mga hakbang sa pag-iwas, lalo na ang aktibong pagbabakuna. Sa pag-iwas sa alinman sa A o B na impeksyon, ang makatwirang pagpigil na may kinalaman sa mga pagsasalin ng dugo ay maaaring irekomenda.