Avohoidon yhtenäinen sairauskortti. Sähköinen potilaskertomus: työn edut, toteutuksen ja ylläpidon ominaisuudet

Laajenna ▼

Ilmoittautumislomakkeen täyttömenettely N 025 / y "Potilaan sairauskertomus,saada sairaanhoitoa avohoidossa"
1. Kirjanpitolomake N 025 / v " Avohoitoa saaneen potilaan sairauskertomus"on tärkein kirjanpidon lääketieteellinen asiakirja lääketieteellinen organisaatio avohoidon tarjoaminen aikuisväestölle.
2. Kartta täytetään jokaisesta avohoitoon ensimmäisen kerran hakeneesta potilaasta (ku). Jokaista potilasta (ku) kohden lääketieteellisessä organisaatiossa tai sen rakenneyksikössä, joka tarjoaa sairaanhoitoa avohoidossa, yksi Kartta riippumatta siitä, kuinka monta lääkäriä hoitaa.
3. Kortit ei suoriteta potilaille, jotka hakeutuvat avohoitoon sairaanhoitoon erikoistuneissa lääketieteellisissä organisaatioissa tai niiden rakenteellisissa yksiköissä onkologian, ftisiologian, psykiatrian, psykiatrian-narkologian, ihotautien, hammaslääketieteen ja oikomishoidon aloilla ja jotka täyttävät ilmoittautumislomakkeensa .
4. Kartta täyttävät lääkärit, lääkintätyöntekijät, joilla on keskiasteen ammatillinen koulutus, johtavat itsehallinto, täytä rekisteri avohoidossa sairaanhoitoa saavista potilaista.
5. Kortit lääketieteellisen organisaation rekisterissä on ryhmitelty piiriperiaatteen mukaisesti, Kortit kansalaiset, jotka ovat oikeutettuja saamaan sosiaalipalveluita, on merkitty kirjaimella "L" (numeron vieressä Kortit).
6. Otsikkosivu Kortit täytetään lääketieteellisen organisaation rekisteriin, kun potilas hakeutuu ensimmäisen kerran hoitoon.
7. Otsikkosivulla Kortit lääketieteellisen organisaation koko nimi on kiinnitetty sen perustamisasiakirjojen mukaisesti, PSRN-koodi, numero Kortit- henkilökohtainen tilinumero Kart lääketieteellisen organisaation perustama.
8. Sisään Kartta kuvastaa taudin kulun luonnetta (vamma, myrkytys), sekä kaikki diagnostiset ja lääketieteelliset toimenpiteet hoitavan lääkärin suorittama, kirjattu niiden järjestyksessä.
9. Kartta jokaisella potilaan/potilaiden käynnillä. Käynnissä Kartta täyttämällä asiaankuuluvat osiot.
10. Merkinnät on tehty venäjäksi, siististi, ilman lyhenteitä, kaikki tarvittava sisään Kartta korjaukset tehdään välittömästi, ja ne vahvistetaan täyttävän lääkärin allekirjoituksella Kartta. Nimet sallittu lääkkeet latinaksi.
11. Täytettäessä Kortit:
11.1. Merkitse kohtaan 1 ensimmäisen täyttöpäivämäärä Kortit.
Kohteet 2-6 Kortit täytetään potilaan henkilöllisyystodistuksen sisältämien tietojen perusteella.
11.2. Kohta 7 sisältää sarjan ja numeron vakuutus pakollinen sairausvakuutus, kohta 8 - henkilökohtaisen henkilökohtaisen tilin vakuutusnumero (SNILS), kohta 9 - vakuutuslääketieteellisen organisaation nimi.
11.3. Kohdassa 10 ilmoitetaan etuusluokan koodi valtion saamiseen oikeutettujen kansalaisluokkien mukaisesti sosiaaliapua sosiaalisten palveluiden kokonaisuutena<1>:
"1" - sodan invalidit;
"2" - Suuren isänmaallisen sodan osallistujat;
"3" - taisteluveteraanit 3 artiklan 1 kohdan 1-4 alakohdissa mainituista henkilöistä"
"4" - sotilashenkilöstö, joka palveli sotilasyksiköissä, laitoksissa, sotilasoppilaitoksissa, jotka eivät kuuluneet armeijaan 22. kesäkuuta 1941 - 3. syyskuuta 1945 välisenä aikana vähintään kuuden kuukauden ajan, sotilashenkilöstö, jolle on myönnetty ansiomerkkejä tai mitaleja Neuvostoliitossa palvelua varten määrättynä aikana;
"5" - henkilöt, jotka on palkittu merkillä "piiritetty Leningradin asukas";
"6" - henkilöt, jotka työskentelivät suuren isänmaallisen sodan aikana tiloissa ilmapuolustus, paikallinen ilmapuolustus, linnoitusten, laivastotukikohtien, lentokenttien ja muiden sotilaallisten laitosten rakentamisessa toimintarintamien takarajoilla, operatiivisten laivastojen toimintavyöhykkeillä, rautateiden ja moottoriteiden etulinjan osilla sekä miehistön jäsenille Suuren isänmaallisen sodan alussa muiden valtioiden satamiin internoidut kuljetuslaivaston alukset;
"7" - kuolleiden (kuolleiden) sodan invalidien perheenjäsenet, Suuren isänmaallisen sodan osallistujat ja taisteluveteraanit, Suuressa sodassa kuolleiden perheenjäsenet Isänmaallinen sota henkilöt laitoksen itsepuolustusryhmien ja paikallisen ilmapuolustuksen hätäryhmien henkilöstöstä sekä Leningradin kaupungin sairaaloiden ja sairaaloiden kuolleiden työntekijöiden perheenjäsenet;
"8" - vammaiset;
"9" - vammaiset lapset.
11.4. Kohdassa 11 mainitaan asiakirja, joka todistaa potilaan (potilaiden) henkilöllisyyden.
11.5. Kohdassa 12 mainitaan sairaudet (vammat), joiden varalta potilasta (potilaita) seurataan, ja niiden koodi Kansainvälisen tilastollisen sairauksien ja niihin liittyvien terveysongelmien kymmenennen tarkistuksen (jäljempänä ICD-10) mukaisesti.
Siinä tapauksessa, että potilasta (ka) tarkkailee saman sairauden vuoksi useita erikoislääkäreitä (esim. mahahaava yleislääkäri ja kirurgi), kunkin tällaisen sairauden osoittaa kerran erikoislääkäri, joka aloitti ambulanssihavainnon. Jos potilaalla/potilailla havaitaan useita etiologisia liittyvät sairaudet yksi tai useampi erikoislääkäreitä, niin jokainen sairaus mainitaan kohdassa 12.
11.6. Kohdassa 13 "Siviilisääty" kirjataan potilaan henkilöllisyystodistukseen sisältyvien tietojen perusteella, onko potilas (potilaat) naimisissa vai ei. Jos tietoja ei ole saatavilla, ilmaistaan ​​"tuntematon".
11.7. Kohta 14 "Koulutus" täytetään potilaan (potilaiden) mukaan:
asemassa "ammattilainen" on merkitty "korkeammaksi", "keskiarvoiseksi";
kohdassa "yleinen" on merkitty "keskiarvo", "perus", "alkuperäinen".
11.8. Kohta 15 "Työsuhde" täytetään potilaan (potilaiden) tai omaisten mukaan:
Kohdassa "suoritettu asepalvelus tai sitä vastaava palvelu" merkitään asepalveluksen suorittavat henkilöt<1>tai sitä vastaava palvelu; Positiolla "muu" tarkoitetaan kotitaloudessa työskenteleviä henkilöitä ja henkilöitä, joilla ei ole kiinteää asuinpaikkaa.
11.9. Jos potilaalla (potilailla) on vamma, merkitään kohtaan 16 "ensimmäistä kertaa" tai "uudelleen", vammaryhmä ja sen perustamispäivä.
11.10. Kohdassa 17 ilmoitetaan potilaan (potilaiden) mukaan työpaikka tai asema.
11.11. Työpaikan ja (tai) asuinpaikan muuttuessa vastaavat muutokset ilmoitetaan kohdissa 18 ja 19.
11.12. Kohdassa 20 ilmoitetaan kaikki ensimmäiset tai vasta vahvistetut lopulliset (määritellyt) diagnoosit ja koko nimi. lääkäri.
11.13. Kohdissa 21 ja 22 mainitaan veriryhmä ja Rh-tekijä ja 23 kohdassa - allergiset reaktiot jotka potilaalla/potilailla oli aiemmin.
11.14. Kohdassa 24 erikoislääkäreistä tehdään kirjaa täyttämällä asianmukaiset rivit.
11.15. Kohtaa 25 käytetään potilaan (potilaiden) tilan kirjaamiseen seurannan aikana.
11.16. Kohta 26 sisältää virstanpylvään epikriisin, kohta 27 - tiedot lääketieteellisen organisaation osaston päällikön kuulemisesta, kohta 28 - lääketieteellisen komission johtopäätös 11.17. Kohdassa 29 kirjataan tiedot potilaasta/potilaista, joille ambulanssitarkkailu suoritetaan.
11.18. Kohdassa 30 on tiedot suoritetuista sairaalahoidoista, kohdassa 31 - tiedot tehdyistä sairaalahoidoista kirurgiset toimenpiteet kohdassa 32 - tiedot röntgentutkimusten aikana vastaanotetuista säteilyannoksista.
11.19. Kohta 33 ja 34 vastaaville sivuille on liimattu toiminnallisten ja laboratoriotutkimusten tulokset.
11.20. Kohta 35 tallentaa epikriisin. Epikriisi myönnetään lääkintäorganisaation palvelualueelta poistuessa tai kuolemantapauksessa (postuumi epikriisi).
Peruuttamisen tapauksessa epikriisi lähetetään lääketieteelliselle organisaatiolle potilaan (potilaiden) lääketieteellisen tarkkailun paikassa tai luovutetaan potilaalle (potilaille).
Potilaan (potilaiden) kuolemantapauksessa laaditaan post mortem epikriisi, joka heijastaa kaikki sairaudet, vammat, leikkaukset ja tehdään post mortem lopullinen rubrikoitu (osiin jaettu) diagnoosi; mainitaan rekisteröintilomakkeen sarja, numero ja antopäivä sekä kaikki siihen merkityt kuolinsyyt.

Verkkokaupastamme voit ostaa erikseen.

Poliklinikan lääkärin työssä hyvin tärkeä potilaan avohoitokortin täytön täydellisyys ja oikeellisuus, koska se toimii todisteena tuomioistuimessa käsiteltäessä sekä siviili- että rikosasioita, on oikeuslääkärintarkastuksen perustana, toimii maksun perusteena, tehty lääkäripalvelut; maksulaskenta, lääketieteellinen ja taloudellinen asiantuntemus, lääketieteellinen ja taloudellinen valvonta sekä renderoinnin laadun asiantuntemus sairaanhoito pakollisen sairausvakuutuksen perusteella.

Liittovaltion laki nro 323-FZ, päivätty 21. marraskuuta 2011 "Kansalaisten terveyden suojelun perusteista Venäjän federaatio» ei sisällä käsitettä potilastiedot. SISÄÄN Lääketieteellinen tietosanakirja lääketieteellisellä dokumentaatiolla tarkoitetaan vakiintuneen muodon asiakirjojen järjestelmää, joka on tarkoitettu lääketieteellisiä, diagnostisia, ennaltaehkäiseviä, terveys- ja hygieenisiä ja muita toimenpiteitä koskevien tietojen rekisteröintiin sekä niiden yleistämiseen ja analysointiin. Siellä on lääketieteellisten asiakirjojen kirjanpito ja raportointi sekä kirjanpito ja selvitys. Lääketieteessä on kuvaus potilaan tilasta, diagnoosista, hoidosta ja diagnostisista suosituksista. Avohoitokortti on ehkä keskeinen ensisijainen lääketieteellinen asiakirja. Lisätiedot mielenkiintoista tietoa heijastuu muissa artikkeleissamme: "Sairaanhoitotiedot: tila ja tyypit" ja "Tietokoneiden kirjanpito, tallennus ja toteutus".

Uusi avohoitokorttimuoto

Maaliskuussa 2015 astui voimaan uusi määräys, joka säätelee avohoidossa käytettävien lääketieteellisten asiakirjojen yhtenäisiä lomakkeita ja niiden täyttömenettelyä. Tämä on merkittävä askel kohti sähköistä potilaskertomusta, sillä kertomusten suunnittelulle ollaan luomassa yhtenäisiä standardeja, jotka takaavat jatkuvuuden lääketieteellisten organisaatioiden välillä. Se on noin Venäjän terveysministeriön uudesta määräyksestä 15. joulukuuta 2014 nro 834n "Avohoidossa käytettävien lääketieteellisten asiakirjojen yhtenäisten muotojen hyväksymisestä ja niiden täyttömenettelystä", joka hyväksyi: Lomake nro 025 / y "Avohoitoa saavan potilaan sairauskertomus", rekisteröintilomakkeen nro 025 täyttömenettely / y "Avohoitoa saavan potilaan sairauskortti", sekä potilaan kuponki avohoidon saaminen ja sen täyttömenettely. Tässä asiakirjassa määritellään, että "Tililomake nro 025 / y "Avohoitoa saavan potilaan sairauskertomus" (jäljempänä kortti) on lääketieteellistä organisaatiota (muu organisaatio) tarjoavan lääketieteellisen organisaation pääasiallinen kirjanpitoasiakirja. avohoitoa aikuisväestölle (jäljempänä lääkäriorganisaatio). Verrattuna tällä hetkellä peruutettuun rekisteröintilomakkeeseen, joka on hyväksytty terveysministeriön määräyksellä ja sosiaalinen kehitys RF päivätty 22. marraskuuta 2004 nro 255 "Menettelystä perusterveydenhuollon tarjoamiseksi kansalaisille, joilla on oikeus saada sosiaalipalveluja (muutoksineen ja lisäyksineen)", kartan muoto on muuttunut merkittävästi, se on muuttuvat mielekkäämmiksi, kohdat ja alakohdat, jotka on täytettävä. Aikaisemmin useiden merkintöjen muoto jätettiin lääkärin harkinnan varaan. Lisäksi tuli pakolliseksi täyttää määrätyllä tavalla erikoislääkäreiden kuuleminen, osaston päällikkö, tiedot lääketieteellisen toimikunnan kokouksesta, röntgensäteilyn laskemisesta, diagnoosin tekemisestä ICD- 10 ja potilasvalvonnan rekisteröintimenettely.

Erikoistuneissa lääketieteellisissä organisaatioissa tai niiden rakenteellisissa alaosastoissa profiileittain: onkologia, ftisiologia, psykiatria, psykiatria-narkologia, ihotauti, hammaslääketiede ja oikomishoito ja monissa muissa he täyttävät avohoitokorttien kirjanpitolomakkeensa. Esimerkiksi: lomake nro 043-1 / y "Oikomispotilaan potilaskertomus", lomake nro 030 / y "Tarkistuskortti lääkärintarkastukseen", hyväksytty samalla määräyksellä, rekisteröintilomake nro 030-1 / y- 02 "Psykiatrinen (narkologisen) avun kortti", hyväksytty Venäjän federaation terveysministeriön määräyksellä nro 420, 31. joulukuuta 2002, "Lisälomake avohoidon (sairaalapotilaan) sairauskertomukseen potilas, kun käytetään avustettuja lisääntymistekniikoita”, hyväksytty Venäjän terveysministeriön määräyksellä nro 107n 30. elokuuta 2012 jne.

Avohoidon potilaskortin täyttömenettely

Otsikkosivu täytetään maistraatissa, kun potilas ottaa ensimmäisen kerran yhteyttä lääketieteelliseen organisaatioon. Myöhemmin kirjanpitoa pitävät yksinomaan lääkäri, lääketieteen työntekijät, joilla on keskiasteen lääketieteellinen koulutus, johtavat itsenäiseen tapaamiseen, täyttävät rekisterin potilaista, jotka saavat sairaanhoitoa avohoidossa. Sosiaalipalveluihin oikeutettujen kansalaisten kortit on merkitty kirjaimella L (kortin numeron vieressä). Kortti heijastaa sairauden kulun luonnetta (vamma, myrkytys) sekä kaikkia hoitavan lääkärin suorittamia diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä, jotka on kirjattu niiden järjestykseen. Kortti täytetään jokaisella potilaskäynnillä. Toteutetaan täyttämällä asiaankuuluvat osiot. Merkinnät tehdään venäjäksi, siististi, ilman lyhenteitä, kaikki tarvittavat korjaukset tehdään välittömästi, vahvistaen kortin täyttävän lääkärin allekirjoituksella. Huumeiden nimet on sallittu latinaksi.

Täytettäessä Etusivu käytetään henkilöllisyystodistuksia, nimittäin: Venäjän kansalaisille - Venäjän federaation kansalaisen passi, kauppalaivan merimiehelle - merimiehen henkilötodistus, Venäjän federaation sotilashenkilölle - Venäjän federaation sotilaskortti Venäjän federaatio, ulkomaan kansalaiselle - passi tai muu kansainvälisen sopimuksen mukaan henkilöllisyystodistus Venäjän federaatio, pakolaiselle - todistus hakemuksen käsittelystä tai pakolaistodistus, kansalaisuudettomille henkilöille - tilapäinen oleskelulupa , oleskelulupa, Venäjän federaation kansainvälisten sopimusten mukaisesti kansalaisuudettoman henkilön henkilökorteiksi tunnustetut asiakirjat.

Työpaikka ja -asento ilmoitetaan potilaan mukaan.

Muiden kohteiden täyttäminen ei yleensä ole vaikeaa, koska niiden tarkoituksesta on tekstivinkkejä.

Elektroninen lääkärikortti

Sähköinen potilaskertomus on suunniteltu helpottamaan asiantuntijoiden ja lääketieteellisten organisaatioiden välistä vuorovaikutusta, varmistamaan tutkimusten ja hoidon jatkuvuutta sekä mahdollistamaan kokemusten vaihto. Parhaillaan on käynnissä pilottiprojekti sen kehittämiseksi ja testaamiseksi. Sähköisen sairauskertomuksen asemaa yhtenä asiakirjana ei ole vielä vahvistettu lailla. Paperiasiakirjoja käytetään dokumenttien hallinnassa.

Uusi sähköinen palvelu on suunniteltu varmistamaan rutiininomaisen (mukaan lukien arkistoinnin) tallennuksen ja tarjoamisen valtuutetuille käyttäjille, palveluille ja ohjelmistosovelluksille, joilla on nopea pääsy standardoituihin sähköisiin lääketieteellisiin asiakirjoihin ja tietoihin osana integroitua sähköistä sairauskertomusta.

Integroitu sähköinen sairauskertomus kerää kaikkien tasojen lääketieteellisiltä organisaatioilta saatuja ja näiden organisaatioiden toimittamia lääketieteellisiä tietoja tallennettavaksi.

Integroidun sähköisen potilaskertomuksen tietolähteinä ovat potilaan sähköisen potilaskertomuksen ylläpitoa tukevat lääkintäorganisaatioiden integroidun sähköisen potilaskertomuksen lääketieteelliset tietojärjestelmät, jotka sisältävät henkilökohtaista väestötietoa ja tietoa kansalaisen terveydestä, hoitosuunnitelmista, lääketieteellisten, diagnostisten, ennaltaehkäisevien, kuntouttavien, saniteetti- ja hygieniatoimenpiteiden reseptit ja tulokset.

Integroitu sähköinen potilaskertomus sisältää lääketieteellisten asiakirjojen lisäksi kiinteän anamneesin potilaan elämästä, mukaan lukien demografiset ja elintärkeät tiedot, tiedot käynneistä, sairaalahoidoista, kirurgiset toimenpiteet, rokotukset, yhteiskunnallisesti merkittävät sairaudet, vammat ja muu säännelty tieto.

Henkilötietojen suojan luvattomalta käytöltä ja siirrettyjen tietojen eheyden varmistamiseksi asiakirjat osana integroitua sähköistä sairauskertomusta sisältävät lääketieteen työntekijän ja/tai (määräyksistä riippuen) lääketieteellisen organisaation sähköisen allekirjoituksen. joka toimitti lääketieteellisen asiakirjan käytettäväksi osana integroitua sähköistä sairauskertomusta.

Järjestelmän käyttäjät ovat:

• lääketieteelliset organisaatiot, lääkäri (mukaan lukien yksityislääkärit) ja muut lääkintätyöntekijät, jotka ovat velvollisia noudattamaan lääketieteellistä salassapitovelvollisuutta ja käyttämään integroidun sähköisen sairauskertomuksen lääketieteellisiä tietoja potilaan diagnosoimiseksi, hoitamiseksi tai ehkäisemiseksi (integroidun sähköisen Sairauskertomus);


• integroidun sähköisen sairauskertomuksen tutkittavat, joilla on pääsy vain integroituun sähköiseen sairauskertomukseensa;


• muut henkilöt ja organisaatiot, joille voidaan toimittaa henkilökohtaista tai koottua tietoa tieteellistä tai koulutustyötä, analysointia tai terveydenhuoltotoiminnan suunnittelua varten.

Tietojärjestelmän käyttäjien tunnistaminen ja autentikointi suoritetaan pätevän henkilön avulla Sähköinen allekirjoitus toimivat yhteisessä luottamustilassa.

Laatukriteerit avohoitokortin täyttämiselle

Lainsäätäjä ei säädä kunkin sairauskertomuksen erityistä sisältöä. Niiden on oltava johdonmukaisia, loogisia ja harkittuja. Valvontaviranomaisten "syytösten" välttämiseksi potilaan valitukset osoitetaan täydellisimmin käyttäen kaikkia ominaisuuksia, taudin kulku kuvataan yksityiskohtaisesti niiden esiintymishetkestä käyntiin, elämän piirteet, jotka vaikuttavat. taudille on osoitettu, yleinen tila potilas ja erityisen huolellisesti - sairausalueen tila. Diagnoosi tehdään sen mukaan Kansainvälinen luokitus sairaudet (ICD-10), sen komplikaatiot ja muut sairaudet ovat indikoituja. Ajanvaraukset (tutkimukset, konsultaatiot), lääkkeet, fysioterapia kirjataan, työkyvyttömyystodistuksen, todistusten ja etuusreseptien antaminen kirjataan. Tutkimuksen ja hoidon on noudatettava sairaanhoidon standardeja tämä sairaus, jonka on hyväksynyt Venäjän federaation terveysministeriö Art. 21. marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain nro 323-FZ "Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista" § 37, lääketieteen ammattilaisen kehittämät ja hyväksymät kliiniset suositukset (hoitoprotokollat) lääketieteellisen hoidon tarjoamisesta voittoa tavoittelemattomat järjestöt(21. marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain nro 323-FZ "Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista" osa 2, pykälä 76), täyttävät lääketieteellisten asiakirjojen täyttämisen laatukriteerit, jotka on hyväksytty määräyksellä Venäjän federaation terveysministeriö, 7. heinäkuuta 2015. nro 422an "Lääketieteellisen hoidon laadun arviointikriteerien hyväksymisestä".

Nimittäin: kaikki avohoitokortin edellyttämät kohdat on täytettävä erillisenä asiakirjana, niissä on oltava tiedot tietoon perustuvien vapaaehtoisten suostumusten saatavuudesta lääketieteellisiin toimenpiteisiin sekä niiden kieltäytymisestä, tiedot tutkimus- ja hoitosuunnitelmasta potilaan kliininen diagnoosi, potilaan tila, taudin kulku ja esiintyminen samanaikaiset sairaudet, sairauden komplikaatiot ja sairaanhoidon standardien perusteella suoritetun diagnoosin ja hoidon tulokset, sairaanhoidon antamismenettelyt, kliiniset ohjeet(hoitoprotokollat), tiedot lääkkeiden määräämisestä ja määräämisestä määrätyn menettelyn mukaisesti (Venäjän terveysministeriön määräys 20. joulukuuta 2012 nro 1175n "Lääkkeiden määräämis- ja määräämismenettelyn hyväksymisestä sekä reseptimääräyksestä huumeiden lomakkeet, määrättyjen lomakkeiden käsittelymenettely, niiden kirjanpito ja varastointi" jne.

Potilaan toistuvilla käynneillä taudin kulun dynamiikkaa kuvataan samassa järjestyksessä, erityisesti korostaen sen muutoksia edelliseen käyntiin verrattuna. Avohoitokorttiin kootaan virstanpylväsepikriisejä, osastopäällikön konsultaatioita, lääketieteellisen lautakunnan johtopäätöksiä kirjataan esimerkiksi lääkkeitä määrättäessä. lääketieteelliseen käyttöön ja sovellus lääketieteelliset laitteet lääketieteellisen organisaation lääketieteellisen toimikunnan päätöksellä (lauseke 4.7 "Lääketieteellisen organisaation lääketieteellisen toimikunnan perustamis- ja toimintamenettely", joka on hyväksytty Venäjän terveys- ja sosiaalisen kehityksen ministeriön määräyksellä 5. toukokuuta 2012 nro 502n ), ilmoitetaan tilapäisen vamman tutkinnasta tiedot, lääkärin tarkkailu, tiedot avohoidossa tehdyistä sairaalahoidoista ja kirurgisista toimenpiteistä, aikana saaduista säteilyannoksista Röntgentutkimus jne.

Kohta 35 tallentaa epikriisin. On huomattava, että se myönnetään lääkintäorganisaation palvelualueelta poistuessa tai kuolemantapauksessa (postuumi epikriisi).

Peruuttamisen tapauksessa epikriisin toinen kopio lähetetään lääketieteelliselle organisaatiolle potilaan lääketieteellisen tarkkailun paikassa tai luovutetaan potilaalle.

Potilaan kuolemantapauksessa laaditaan kuolemanjälkeinen epikriisi, joka heijastaa kaikki sairaudet, vammat, leikkaukset ja tehdään postuumi lopullinen rubrikoitu (osiin jaettu) diagnoosi; mainitaan rekisteröintilomakkeen "Lääketieteellisen kuolintodistuksen" sarja, numero ja antamispäivä sekä kaikki siihen merkityt kuolinsyyt.

Pääsy avohoitokortin sisältämiin tietoihin

Kaikki avohoitokortin sisältämät tiedot ovat lääketieteellistä salaisuutta. toisin sanoen niiden paljastaminen ei ole sallittua, myös henkilön kuoleman jälkeen, 21. marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain nro 323-FZ 13 §:n 1, 2 osien ja 13 §:n perusteella "Perinteisten terveyden suojelun perusteista". Venäjän federaation kansalaiset". Myös se, että otat yhteyttä klinikalle, viittaa lääketieteelliseen luottamukselliseen tietoon. Edellä olevan artiklan 4 osassa mainitaan ne henkilöryhmät, joille annetaan tietoja sairauskertomuksesta ilman potilaan suostumusta. On korostettava, että työnantajilla, lakimiehillä, notaarilla ei ole oikeutta saada näitä tietoja ilman potilaan suostumusta. Lue lisää tästä toisesta Lääketieteellisen tiedekunnan artikkelista "Potilaan oikeus lääketieteelliseen luottamukselliseen tietoon".

Potilaan oikeus saada avohoitokortin sisältämät tiedot

Osa 4 Art. 21. marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain nro 323-FZ "Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista" 22 §:ssä vahvistetaan, että potilaalla tai hänen laillisella edustajallaan on oikeus tutustua suoraan hänen terveydentilaa kuvaavat lääketieteelliset asiakirjat valtuutettujen liittovaltion toimeenpanoelimen viranomaisten määräämällä tavalla ja saada neuvoja muilta asiantuntijoilta tällaisten asiakirjojen perusteella.

Potilaalla tai hänen laillisella edustajallaan on oikeus kirjallisen hakemuksen perusteella saada terveyttä lääketieteelliset asiakirjat, niiden kopiot ja otteet lääketieteellisistä asiakirjoista. Valtuutettu liittovaltion toimeenpaneva elin vahvistaa lääketieteellisten asiakirjojen (niiden jäljennösten) ja otteiden toimittamisen perusteet, menettelyn ja ehdot (liittovaltion lain nro 323 "Terveyden suojelun perusteista" 22 §:n 5 osa). Venäjän federaation kansalaiset"). Määrättyä menettelyä lääketieteellisten asiakirjojen toimittamiseksi potilaalle ei ole vielä hyväksytty. Lainsäätäjä ei ole vahvistanut perusteita lääketieteellisten asiakirjojen luovuttamatta jättämiselle tai toimittamatta jättämiselle potilaalle. Näin ollen lääketieteellisen organisaation on toimitettava potilaalle tai hänen lailliselle edustajalleen lääketieteelliset asiakirjat tarkistettavaksi. Kirjallisessa hakemuksessa potilaan ei tarvitse selittää, mihin tarkoitukseen hän tarvitsee lääketieteellisiä asiakirjoja. Laissa ei säädetä maksujen perimisestä lääketieteellisten asiakirjojen jäljennösten tuottamisesta, asiakirjojen myöntämistä koskeva hakemus on rekisteröitävä saapuvien asiakirjojen rekisteriin ja hakijan vastaanottamat asiakirjakopiot lähtevien asiakirjojen rekisteriin . Toistaiseksi alkuperäisen avohoitokortin hankintamenettelyä ei ole järjestetty.

Lainsäädäntöön laillisesti epäpäteväksi julistetun potilaan laillinen edustaja (johtuen mielenterveyden häiriö), hänen huoltajansa tunnistaa; tunnustettu osittain toimintakyvyttömäksi - hänen edunvalvojansa (Venäjän federaation siviililain 29 ja 30 artikla). Alaikäisten potilaiden laillisia edustajia ovat heidän vanhempansa, huoltajansa, edunvalvojansa. Muut henkilöt voivat saada potilastiedot potilaan valtakirjan perusteella. Kohtuullisuusperiaatteen perusteella määräajan tulisi olla enintään 10 päivää, vastaavasti kuin laissa määrätään kuluttajan yksittäisten tarpeiden tyydyttämiselle. Potilaan oikeuksien loukkaaminen laittoman kieltäytymisen tai lääketieteellisten asiakirjojen toimittamatta jättämisen muodossa voi johtaa virkamiesten hallinnollisen vastuun lisäksi myös rikosoikeudelliseen vastuuseen. Venäjän federaation hallintorikoslain 5.39 §:ssä säädetään vastuusta laittomasta kieltäytymisestä antaa kansalaiselle määrätyllä tavalla asiakirjoja, hänen oikeuksiinsa ja etuihinsa vaikuttavia aineistoja tai tällaisten asiakirjojen, materiaalien ennenaikaisesta toimittamisesta. sakosta. Voimme puhua myös Venäjän federaation rikoslain 140 §:n mukaisesta rikosoikeudellisesta vastuusta, jos virkamies on laittomasti kieltäytynyt toimittamasta määrätyllä tavalla kerättyjä asiakirjoja ja materiaaleja, jotka vaikuttavat suoraan kansalaisen oikeuksiin ja vapauksiin, tai epätäydellisten tai tietoisesti väärien tietojen antaminen kansalaiselle, jos näillä teoilla on vahingoitettu kansalaisten oikeuksia ja oikeutettuja etuja

Vastuutapaukset

Koska se on ensisijainen lääketieteellinen asiakirja, joka todistaa oikeudellisesti tärkeät tosiasiat ja tapahtumat, nykyinen lainsäädäntö säätää hallinnollisesta ja rikosoikeudellisesta vastuusta seuraavissa tapauksissa:

• arkistoasiakirjojen säilyttämistä, hankkimista, kirjanpitoa tai käyttöä koskevien sääntöjen rikkominen, lukuun ottamatta tämän lain 13.25 artiklassa tarkoitettuja tapauksia (Venäjän federaation hallintorikoslain 13.20 artikla);


• virallinen väärennös: virkamiehen tekemä tietoisesti väärien tietojen lisääminen virallisiin asiakirjoihin sekä näihin asiakirjoihin niiden todellista sisältöä vääristäviä korjauksia, jos nämä teot on tehty palkkasoturiin tai muuhun henkilökohtaiseen etuun liittyvistä syistä (jos merkkejä ei ole). tämän lain 292.1 §:n 1 osan mukaisesta rikoksesta (Venäjän federaation rikoslain 292 artikla);


• virallisten asiakirjojen, leimien tai sinettien varkaus, tuhoaminen, vahingoittaminen tai piilottaminen palkkasoturiin tai muuhun henkilökohtaiseen etuun liittyvistä syistä (Venäjän federaation rikoslain 325 §:n 1 osa);


• todisteiden väärentäminen siviiliasiassa asiaan osallistuvan henkilön tai hänen edustajansa toimesta (Venäjän federaation rikoslain 303 artikla).

Valvontaviranomainen voi myös luokitella avohoitokortin virheellisen täytön Venäjän federaation hallintorikoslain 14.1 tai 19.20 artiklan mukaisesti lupavaatimusten rikkomiseksi lääketieteellisen toiminnan toteuttamisessa.

Avohoitokertomus on asiakirja, joka myönnetään jokaiselle hakemuksen jättäneelle henkilölle sairaanhoitolaitos, se sisältää kaikki potilaan terveydentilaan liittyvät tiedot, tiedot diagnostiset menettelyt ja tarjottu hoito. Sairauskortin täyttäminen on selkeästi laissa säädettyä, joten työntekijän huolimaton suhtautuminen sen ylläpitämiseen voi johtaa vakaviin seurauksiin. Tässä artikkelissa käsitellään joitain potilastietojen käsittelyyn liittyviä kysymyksiä, nimittäin sääntöjä niiden antamisesta potilaalle.

Potilaan sairauskertomuksen ylläpito

On tiukasti säännelty potilaan sairauskertomuksen ylläpitomuoto nro 025 / v. Se hyväksyttiin Venäjän federaation terveysministeriön määräyksellä nro 834-n, päivätty 15. joulukuuta 2014. Tässä asiakirjassa todetaan, että kortti on täytetty tarkasti, venäjäksi, ilman lyhenteitä. On tilanteita, joissa potilaan on mentävä ulkomaille hoitoon. Tällaisissa tapauksissa klinikka on velvollinen toimittamaan potilaalle kopiot tai alkuperäiskappaleen avohoitokortista, jossa on sairaushistoria, mutta hoitolaitoksen velvollisuuteen ei kuulu sen käännöspalvelu vieras kieli mitä potilaalle pitää selittää.

Potilaan sairauskertomuksen myöntämis- ja ylläpitomenettely sisältää jokaisen merkinnän vahvistamisen tutkimuksen, tutkimuksen jne. suorittaneen lääkärin allekirjoituksella. On myös huomioitu mahdollisuus kirjoittaa nimettyjen nimet lääkkeet latinaksi.

Saatat olla kiinnostunut

• Potilaan potilaskertomus hammasklinikan suojelemiseksi
• Hoitolaitosten potilaiden henkilötietojen käsittely ja suojaaminen

Otteen antaminen sairauskertomuksesta: oikeudelliset näkökohdat

Hyväksytyn avohoitokortin muodon olemassaolosta huolimatta ei ole olemassa sellaista säädöstä, joka sisältäisi tietoa sairauskortin otteiden myöntämisen ajoituksesta. Tällaisia ​​otteita käytetään usein nopeaan tiedonvaihtoon hoitavan lääkärin ja sairaalan välillä.

Kääntykäämme toiseen asiakirjaan, Neuvostoliiton terveysministeriön määräykseen nro 24-14 / 70-83, 20.6.1983. Siinä puhutaan tapauksista, joissa ote nro 027 / y tehdään (sairaalaan lähetettäessä, kun potilas kotiutuu tai kuolee), mutta taaskaan ei ole selkeitä lausuntoja antamisen ajasta ja säännöistä.

Huolimatta siitä, että tällä hetkellä ei ole olemassa säädöksiä, jotka rajoittavat lääketieteellisiä laitoksia otteiden antamisessa tai sääntelevät niiden antamismenettelyä, klinikka on kuitenkin velvollinen vastaanottamaan potilaan kirjallisen hakemuksen hänen lääketieteellisten asiakirjojensa toimittamisesta, otteet tai jäljennökset hänelle tai hänen lailliselle edustajalleen (liittovaltion terveydensuojelulain 22 §:n 5 osan mukaisesti). Tämä menettely on määrätty sääntöjen 18 kohdassa "erikoistuneen ja korkean teknologian apua”(hyväksytty Venäjän federaation terveysministeriön määräyksellä nro 796-n, 2. joulukuuta 2014). Tarkemmin sanottuna siinä todetaan, että asianmukaisen sairauskertomuksen otteen toimittaminen potilaalle tai hänen lailliselle edustajalleen on pakollista, kun erityishoidon tarve havaitaan.

On huomattava, että edes oikeudellisissa asiakirjoissa, jotka koskevat palliatiivisen hoidon tarjoamista sekä aikuisille että lapsille, otteiden toimittamisen ehtoja ei ole määritelty (Venäjän federaation terveysministeriön määräykset nro 187-n 14.4.2015 ja nro 193-n, 14.4.2015). Täällä on määrätty vain niiden muoto: diagnoosin läsnäolo, erilaisten tutkimusten tulokset, hoitosuositukset ja muun lääketieteellisen hoidon tarjoaminen.

Kuinka määrittää määräaika lääketieteellisen otteen myöntämiselle avohoitokortista

Ottaen huomioon, että kaikissa edellä mainituissa säädöksissä ei ole selkeää viittausta avohoitokortin lääketieteellisen otteen antamisen ehdoista, olisi oikein keskittyä sairaanhoidon odotusaikaan. Eli esimerkiksi sen mukaan liittovaltion laki"Terveyden suojelusta Venäjän federaatiossa" potilaalle hätä kiireellinen sairaanhoito on aiheellista, ambulanssia kotiin soitettaessa potilasta on autettava kahden tunnin kuluessa kosketuksesta.

Voit myös viitata Venäjän federaation siviililakiin "velvollisuudesta" artiklan 2 kohdassa. 314, josta todetaan, että jos velvoitteella ei ole määräaikaa täyttämiselle eikä tämän määräajan määrittämiselle ole ehtoja, niin se on oletusarvoisesti täytettävä seitsemän päivän kuluessa sen täyttämistä koskevan vaatimuksen esittämisestä. Voit ohjata tätä säädöstä vain, jos aikataulusta ei ole muita erityisiä viitteitä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että avohoitokortista lääketieteellistä otetta myönnettäessä on kiinnitettävä huomiota ennen kaikkea sairaanhoidon ajoitukseen, mutta myöntämismenettely tulee suorittaa enintään seitsemän päivän kuluttua virallisen hakemuksen päivämäärä. Jos potilas tarvitsee otteen muuhun kuin välittömään sairaanhoitoon, käsittelyajan valinta jätetään tässä tapauksessa klinikan henkilökunnalle:

1. Venäjän federaation siviililain "velvollisuudesta" ja lausekkeen 2 mukaan. 314 seitsemän päivän sisällä
2. liittovaltion lain "Kansalaisten hakemusten käsittelymenettelystä" mukaisesti 30 päivän kuluessa hakemuksen jättämisestä.

Päätöstä tehtäessä tulee kuitenkin muistaa, että sairaanhoidon laadun arviointiin sisältyy kohta potilaan hoidon tulosten kirjaamisesta sairaushistorian otteeseen, joten liian pitkä aika hoidon antamiseen. lääketieteellinen ote avohoitokortista voi vaikuttaa yleiseen laatutekijään.

Viittaukset lääkesalaisuuteen ja lakisääteisiin vaatimuksiin eivät koske poliklinikan potilaita nykyään. Kuten portaaliselain huomasi, linkkien lisäksi määräyksiä, lääkäreillä on muita syitä kieltäytyä avohoitokortin myöntämisestä.

Hiljainen sota käynnissä vaihtelevalla menestyksellä

Sairaustiedot ovat avohoidon tärkeimmät kirjanpitoasiakirjat. Tämä todetaan Valko-Venäjän tasavallan terveysministeriön määräyksessä, joka on päivätty 30. elokuuta 2007 nro 710 "Avohoitoorganisaatioiden ensisijaisten lääketieteellisten asiakirjojen muotojen hyväksymisestä". Ne voivat olla erilaisia ​​- toisin kuin laitoksen profiili:

• lomake nro 025 / y-07 "Avohoidon potilaskertomus";
• lomake nro 065 / y-07 "Sukupuoliteitse tarttuvia infektioita sairastavan avohoidon potilaskertomus";
• lomake nro 065-1 / y-07 "Sienitautia, syyhyä sairastavan potilaan potilaskertomus";
• lomake nro 065-2 / y-07 "Ihosairautta sairastavan avohoidon potilaskertomus."

Avohoitokertomus on potilaan pääasiallinen lääketieteellinen asiakirja, ja se täytetään henkilölle ensimmäisestä sairaanhoidon pyynnöstä.

Ja tästä alkaa ongelmat lääkäreiden ja potilaiden välisessä suhteessa. Lääkärit väittävät, että kortti on lääketieteellisen organisaation omaisuutta, ja sen luovuttaminen potilaille on kielletty. Lisäksi tämän asiakirjan merkinnät on luokiteltu luottamuksellisiksi tiedoiksi, eikä niitä voida paljastaa.

Mutta toisaalta potilailla on aivan perusteltu kysymys: "Miksi tiedot terveydentilastani ovat klinikan omaisuutta?" Portaali jokin aika sitten pyynnöllä tuomita ihmisiä, jotka ovat lääkärin vastaanoton oven vastakkaisilla puolilla. Ja kuulin, että sairaanhoitokortti on asiakirja, jonka täyttävät ja ylläpitävät erityiskoulutuksen saaneet henkilöt, käyttäen ammattiterminologiaa ja hyväksyttäviä lyhenteitä. Ja näitä kortteja "ei säilytetä potilaalle, vaan hoitavalle lääkärille ja hänen lääketieteellisille kollegoilleen - ne heijastavat lääketieteellistä työtä ja keräävät tietoa potilaasta".

Samaan aikaan uteliaat potilaat saivat selville, että Valko-Venäjän tasavallan terveysministeriö antoi vuonna 1998 määräyksen nro 384, joka kielsi avohoitokorttien säilyttämisen potilaiden käsissä. . Mutta! Asiakirja on pitkään menettänyt voimaansa Valko-Venäjän tasavallan terveysministeriön 20. marraskuuta 2007 antaman asetuksen nro 119 vuoksi.

Kuten portaaliselain havaitsi, on olemassa toinenkin omituinen asiakirja: Valko-Venäjän terveysministeriön 31. heinäkuuta 2009 päivätty kirje, joka ilmestyi vastauksena valtakunnansyyttäjänviraston ehdotukseen terveyslainsäädännön rikkomusten poistamisesta perehdyttämisen suhteen. kansalaisille tietoa omasta terveydestään.

Kirjeessä todetaan, että Valko-Venäjän tasavallan terveydenhuoltolain 46 §:n mukaisesti hoitava lääkäri antaa tiedot potilaan terveydentilasta potilaalle tai tämän lain 18 §:n 2 osassa mainituille henkilöille. :

• alaikäisille - yksi vanhemmista, adoptiovanhemmista, huoltajista, edunvalvojasta;
• määrätyllä tavalla toimintakyvyttömiksi tunnustetuille henkilöille - huoltajat;
• henkilöille, jotka terveydellisistä syistä eivät pysty tekemään tietoista päätöstä - puoliso tai joku heidän lähisukulaisistaan ​​(vanhemmat, aikuiset lapset, sisarukset, lastenlapset, isoisä (isoäiti)).

Hoitava lääkäri ilmoittaa tiedot potilaan terveydentilasta "vaatimukset täyttävässä muodossa lääketieteen etiikka ja deontologia (oppi moraalin ja moraalin ongelmista - JOS) ja sellaisen henkilön ymmärrettävissä, jolla ei ole erityistä tietoa terveydenhuollon alalta.

Lisäksi asiakirjassa todetaan, että terveydenhuollon organisaatiot myöntävät tarvittaessa potilaalle tai hänen edustajalleen (katso yllä oleva luettelo) otteita potilaskertomuksista, todistuksista ja muista terveydentilaa koskevia tietoja sisältävistä asiakirjoista.

Terveysministeriö muistuttaa myös, että terveydenhuollon organisaatio varmistaa potilaskertomusten säilyttämisen lääkesalaisuuden säilyttämisen vaatimusten mukaisesti. Ja lääketieteen salassapito Valko-Venäjän tasavallan terveydenhuoltolain 46 artiklan mukaan koostuu:

• tiedot siitä, että potilas on hakeutunut sairaanhoitoon ja hänen terveydentilastaan;
• tiedot taudin esiintymisestä, diagnoosista, mahdollisia menetelmiä lääketieteellisen hoidon tarjoaminen, lääketieteelliseen toimenpiteeseen liittyvät riskit sekä mahdolliset vaihtoehdot ehdotetulle lääketieteelliselle toimenpiteelle;
• muut tiedot, mukaan lukien henkilötiedot, jotka on saatu potilaan sairaanhoidon yhteydessä, ja kuolemantapauksessa tiedot post mortem -tutkimuksen tuloksista.

Oikeudellinen tutustuminen - vain ammattilaisten läsnäollessa

Mutta entä potilaat, jotka haluavat esimerkiksi varmistaa, että tiedot ovat oikein lääketieteen työntekijöitä levyjä? Loppujen lopuksi lääkäreiden ja potilaiden väliset riidat eivät ole harvinaisia. Yllä mainitussa terveysministeriön kirjeessä mainitaan kompromissi. Otetaan lainaus.

”Potilas tai hänen laillinen edustajansa voi tarvittaessa tutustua sairaanhoidon avohoitoon (lomake nro 025 / y-07) tai sairaanhoitolaitoksen (lomake nro 003 / y-07) potilaskorttiin terveydenhuollon organisaatiossa lääketieteen työntekijöitä."

Aleksanteri Nesterov

Kotimaisessa lääketieteessä sähköisten tekniikoiden käyttöönotto jatkuu, erityisesti tämä automatisoitu työpaikka lääkäri (käsivarsipoliklinikka) sekä sähköiset potilastiedot (EMC). Minun on sanottava, että tämä prosessi on aika pitkä, koska se kohtaa matkallaan lukuisia esteitä, nimittäin:

• tarvetta kuluttaa ostoon tarvittavat varusteet, tarvittavan kehittäminen ohjelmisto,
• kouluttaa lääkäreitä työskentelemään tietotekniikan parissa. Itse asiassa tämä koulutus menee näin: tässä sinulle ohjelmaa, opiskele 😉
• tarve säilyttää lääketieteellisiä asiakirjoja pitkä aika.
• dokumentaation suojaaminen hakkerihyökkäyksiä vastaan.

Samalla sen pitäisi olla tarpeeksi tietokoneita.

Voit tutustua sivuston yksityiskohtaiseen tutkimukseen gosbook.ru Sähköisten potilaskertomusten käytön laillisuuden aiheeseen liittyen, nämä innovaatiot ovat täynnä sudenkuoppia.

Ohjelma sähköisen sairauskertomuksen ylläpitämiseen

Tähän mennessä EHR on toteutettu monitoimiohjelmassa, joka on suunniteltu keräämään tilastotietoja - " Automatisoitu paikka lääkäri", sitä kutsutaan myös nimellä "". Näet hänen työnsä linkistä. AWP-poliklinikalla kirjataan potilaiden käynnit, jaetaan kuponkeja, tallennetaan diagnoosit salatussa muodossa ja täytetään lääkärin tarjoamat palvelut. ARM-poliklinikka-ohjelma tallentaa potilaiden henkilötietoja. On myös mahdollista ylläpitää sähköistä sairauskertomusta.

Kuinka ylläpitää sähköistä sairauskertomusta

Doctor Workstation -ohjelman esimerkin avulla näytän sinulle, kuinka sähköinen potilaskertomus täytetään, miten mallit luodaan ja käytetään, miten dokumentaatio tulostetaan.

Napsauta "Potilaan vastaanotto" -osiossa minkä tahansa potilaan koko nimeä ja seuraava ikkuna avautuu:

Tämä ikkuna voidaan jakaa kaavamaisesti kolmeen osaan - ylempään, johon syötetään valitukset, anamneesi, tiedot. objektiivinen tila, sekä valmiit menetelmät näkyvät automaattisesti ohjelmassa. Tätä osiota vastapäätä on painike "Mallit". Napsauttamalla sitä voit luoda malleja valituksiin, anamneeseihin, objektiiviseen tilaan ja myös käyttää niitä.

Keskiosa - vahvistetut diagnoosit. Ohjelma näyttää diagnoosit automaattisesti niiden käyttöönoton jälkeen ICD-10-koodilla. Voit kuitenkin täydentää niitä, selventää vaurion puolta, hampaan numeroa kaksinumeroisen luokituksen mukaisesti (katso artikkeli). Keskiosaa vastapäätä on myös "Mallit"-painike diagnoosimallien käyttöä varten.

Alaosassa on reseptejä, hoitoja ja suosituksia. Voit täyttää sen manuaalisesti, jolloin sinun täytyy ensin napsauttaa "+" -kuvaketta tai käyttää asianmukaisia ​​malleja (vastapäätä hoitoikkunaa).

Kuinka määrittää EHR-malleja

Näytän, kuinka voit luoda sähköisiä potilaskertomusmalleja käyttämällä esimerkkiä hoitopohjista hammassairaudet.

1. Aiemmin voit luoda hoitomalleja muistilehtiöön ja tallentaa *txt-muodossa. Tämä vaihe helpottaa mallien asentamista useisiin eri tietokoneisiin. Jos sinulla on yksi toimiva tietokone tai jos et ole hämmentynyt yksitoikkoisesta työstä, voit ohittaa tämän vaiheen.
   Alla tarjotaan mallivaihtoehtoja hammassairauksiin. Jos työskentelet toisella lääketieteen alalla, voit lukea ne saadaksesi käsityksen mallien luomisesta.
2. Napsauta "Mallit" -painiketta ikkunan alaosassa, joka on suunniteltu täyttämään "ARM Polyclinic" -ohjelman sähköinen sairauskertomus.
   
   
3. Uuden mallin lisääminen. Laajenna ensin valikko napsauttamalla kaksoisnuolta ikkunan oikeassa yläkulmassa ja napsauta sitten "Lisää uusi" -painiketta.
   
   
4. Täytä mallin nimi (nimeä se avuksesi, se on vain sinun käytettävissäsi) ja kirjoita mallin teksti alle.
   
   
   Jos loit mallitekstiä sisältävän txt-tiedoston, voit ladata sen ohjelmaan. Voit tehdä tämän käyttämällä "Tiedostosta" -painiketta ja valitsemalla mallin tietokoneesi kansiosta. Tallenna muutokset ("Tallenna"-painike).
5. Kuinka käyttää luotuja malleja. Kun olet luonut mallit, näet luettelon kliseistä Suositusmallit -ikkunassa. Napsauta mitä tahansa niin, että nuoli on korostettu punaisella. Alemmassa kentässä näet mallin tekstin. Napsauta "Lisää kaikki" -painiketta, jolloin mallisi teksti upotetaan haluttuun EMR-kenttään. Sinun tarvitsee vain tehdä tarvittavat säädöt.
6. Valmiin kotelon tulostaminen paperikortille. Saman ikkunan alareunassa näet "Tulosta" -painikkeen. napsauta sitä ja sitten "Johtopäätös"
   
   

Esimerkkejä hammaspotilaiden hoitotavoista ja objektiivisesta tilasta terapeuttisella vastaanotolla

Voit tarkastella ja ladata malleja