ENT-lääkärin johtopäätös normaalilla näytteellä. Lääketieteellisten asiakirjojen rekisteröinti ENT-lääkärin toimesta

Lue myös: V. Hätätilat otorinolaryngologiassa, ENT-onkologiassa, ENT-elinten tietyt sairaudet a) Jälkien suoran painamisen tutkiminen Tulliviranomaisten hallinnollinen toimivalta tullisääntöjen rikkomistapauksia koskevissa menettelyissä (NTP). Tieteen ja tekniikan kehitystä koskevissa menettelyissä tutkittavien ja osallistujien oikeudellinen asema. Hallinto - toimeenpanoviranomaisten oikeudelliset muodot ja toimintatavat Yritysten taloudellisen toiminnan analyyttinen tutkimus perustuu tiettyihin periaatteisiin. Alueellisen julkisen itsehallinnon elinten yhdistykset

ENT-tila (normaali)

I. Kasvot, nenä ja sivuontelot.

Ulkoinen tutkimus ja tunnustelu . Kasvot ovat symmetriset, ulkonenä ei ole epämuodostunut, sivuonteloiden projektioalue kasvoilla ei ole visuaalisesti muuttunut, kivuton tunnustelussa.

Hengitä molempien nenäpuoliskojen läpi ei ole vaikeaa.

Haju . Erottaa hajuja.

Anterior rhinoscopy . Nenän eteinen on vapaa, nenäläpät ovat oikean kokoiset, limakalvo on vaaleanpunainen, kohtalaisen kostea. Väliseinä on keskiviivalla, turbinaatit eivät ole suurentuneet, nenäkäytävät ovat vapaat, vuotoa ei ole.

Takaosan rinoskopia (epifaryngoskopia). Nenänielun holvi ja choanae ovat ilmaisia. Nielun risa ei ole laajentunut (ei ole aikuisilla). Turbinaattien takapäät eivät muutu, kuuloputkien suut ovat vapaat. Limakalvo on vaaleanpunainen, kostea, ei vuotoa.

Sormien tutkimus Nielun risa ei ole laajentunut, tilavuusmuodostelmia ei ole.

II. Kurkku (suunnielu). Mesofaryngoskopia.

a. Suuontelon.

Huulten limakalvo on vaaleanpunainen. Suu aukeaa hyvin. Nieleminen on normaalia. Ikenen limakalvot, posket ovat vaaleanpunaisia, puhtaita. Hampaat desinfioidaan. Kieli on puhdas, liikkuu vapaasti. Suuontelon pohja ei muutu. Kova kitalaki normaalimuodossa. Suusta ei ole hajua.

b. Kurkun alue.

Zev leveä, symmetrinen. Pehmeä kitalaki on liikkuva, uvula ei ole hypertrofoitunut. Oikean kokoonpanon palatiinikaaret. Kolmion muotoisia taitoksia ei ilmene. Palatiinirisat ovat kaareiden sisällä, niiden pinta on sileä, aukkojen aukot eivät ole laajentuneet, niissä ei ole patologista salaisuutta.

sisään. Orofarynx.

Takseinän limakalvo on vaaleanpunainen, kohtalaisen kostea, yksittäiset imusolmukkeet eivät ole laajentuneet. Kummankaan puolen sivuharjanteet eivät ole hypertrofoituneita.

Alueellisia imusolmukkeita alaleuan kulmissa ei määritetä visuaalisesti ja tunnustelulla.

III Kaula, hypofarynx, kurkunpää.

a. Kaulan ääriviivat eivät muutu visuaalisesti, liikkeet kaikkiin suuntiin eivät ole rajoitettuja. Imusolmukkeet eivät ole tunnustettavissa. Palpaatio kaulan verisuonikimppuja pitkin on kivutonta, kilpirauhanen ei ole laajentunut.

b. Kurkku, kurkunpää.

Ulkoinen tarkastus. Kurkunpään luuranko ei ole laajentunut, "crunch" -oire on positiivinen.

Palpaatio kivuton.

Epäsuora laryngoskoopia ( hypofaryngoskopia).

hypofarynx.

Kielinielurisa ei ole laajentunut, laaksot ja pyriformiset poskiontelot ovat vapaita. Limakalvo on vaaleanpunainen, kostea.

Kurkunpää.

Kurkunpää on terälehden muodossa, liikkuva. Valkokalvon rustot ja aryepiglottiset poimut ovat tavallista muotoa, interarytenoidinen tila on vapaa. Eteisen taitokset eivät muutu, niiden pinta on sileä, vaaleanpunainen. Äänihuutteet ovat väriltään harmaita, pinta sileä, reunat tasaiset, liikkuvat soinnin aikana ja täysin lähellä. Glottis hengityksen aikana on kolmion muotoinen, vapaa. Vuoriosa on ilmainen. Hengittäminen ei ole vaikeaa, ääni on sointuinen.

IV Korvat (AD ja AS).

Ulkoinen tutkimus ja tunnustelu. Korvat ovat normaalimuotoiset. Iho ei muutu. korvasylkirauhasen alueen ja tragus-alueen tunnustelu on kivutonta.

Otoskooppi. Ulkoinen kuulokanava on ilmainen. Rikki pieni määrä, parietaalinen. Ei ole patologista vuotoa. Normaalin värinen iho. tärykalvo on harmaa-vaaleanpunainen. Tunnistuspisteet (lyhyt kädensija, kädensija, kevyt kartio, etummaiset ja takimmaiset siirtymätaitteet) korostuvat.

Kuulo AD ja AS - 6 metriä SR.

Vestibulaarisen analysaattorin toimintatutkimus suoritetaan, kun potilas valittaa huimausta ja epätasapainoa.

| | | | 5 |

Tutkimus aloitetaan sairaalla elimellä, korvapatologian tapauksessa terveellä korvalla, vaivojen puuttuessa tutkimus aloitetaan nenästä, sitten tutkitaan nielu, kurkunpää ja korvat.

1) Ulkoinen tarkastus kasvot, niska, korvat (korvan takana) - arvioi ihon väri, nenän muoto, korvat, kurkunpää.

2)Palpaatio sivuonteloiden kasvojen seinämät, rintarauhasprosessit, kurkunpään rusto, imusolmukkeet (leuka- ja submandibulaarinen, kohdunkaulan ja korvasylkirauhanen).

4)ENT-elinten tarkastus:

a) anterior rhinoscopy: nenäontelon limakalvon väri, turbiinien tilavuus, nenän väliseinän muoto, nenäkanavien sisältö

(esimerkki normikuvauksesta: Nenän muoto ei muutu. Nenähengitys on ilmaista. Hajuaisti ei ole rikki. Nenän eteinen on vapaa. Nenän väliseinä keskiviivalla. Turbinaatteja ei ole laajennettu. Nenäkäytävät ovat ilmaisia. Limakalvo on vaaleanpunainen, kostea. Määrät ovat kohtalaisia, limaisia).

b) faryngoskoopia: väri, suun limakalvon kosteus, suunielun tila, ikenien, hampaiden, kielen, sylkirauhasten eritystiehyiden tila, kova kitalaki, suulakerisojen tila: rakojen sisältö, tarttumien esiintyminen, pehmeä kitalaen liikkuvuusaste

(esimerkki normikuvauksesta: Normaalivärinen limakalvo. Hampaat desinfioidaan. Kieli on puhdas ja kostea. Kova kitalaki ilman piirteitä. Pehmeä kitalaki ei ole muuttunut, liikkuva. Palatiinirisat eivät ole suurentuneet (I aste). Aukot ovat ilmaisia. Temppelit ovat vaaleanpunaisia, ei juotettu risoihin. Nielun takaseinämä ei muutu).

sisään) posteriorinen rinoskopia opettajan tuottama: nenänielun ontelo, choanae, turbinaattien takapäät, nielun ja munanjohtimien risojen kunto, kuuloputkien aukot

(esimerkki normikuvauksesta choanae, Eustachian putkien suut ja fornix ovat ilmaisia. Avaaja keskiviivalla).

G) epäsuora laryngoskoopia ohjaa opettaja: väri,
kurkunpään ja kurkunpään limakalvon kosteus, tila
pyriform kuopat, kielirisat, kurkunpää, väri, kosteus
vestibulaari- ja äänipoimut, äänihuulen muoto, kunto
subglottinen tila

(esimerkki normikuvauksesta: vapaa hengitys. Ääni
tallennettu, ei muutettu. Piriformiset poskiontelot ovat ilmaisia. Epiglottis
normaali muoto. Aryepiglottiset laskokset ovat muotoiltuja. kaavittu ei
muuttunut, mobiili, interarytenoid tila on ilmainen.
Vestibulaari- ja äänipoimut eivät muutu, niiden liikkuvuutta ei rajoiteta. Äänihuutteet sulkeutuvat keskilinjalla ääntelyn aikana. Subglottic tila on vapaa).

e) Otoskooppi: ulkoisen kuulokäytävän ihon kunto, sen
leveys, tärykalvon väri, perforaation esiintyminen ja sijainti, sen
kalvon tunnisteelementit (kahva, valoheijastus, taitokset,
lyhyt prosessi, kalja);

(esimerkki normikuvauksesta: rintarauhasten iho ei muutu, tunnustelu ja lyömäsoittimet ovat kivuttomia. Ulkoiset kuulokäytävät ovat ilmaisia. tärykalvo on helmiäistä, tunnistuskohdat ovat hyvin määriteltyjä).

AKUMETRIA

VESTIBULOMETRIA:

Spontaani nystagmus

Pressor nystagmus

Post-rotation nystagmus

TAI. (rakennus I, II, III st.)

V.R. (0, I, II, III st.)

Toinen versio terapeutin suorittamasta malli(lomake)tutkimuksesta:

Terapeutin tarkastus ​

Tarkastuspäivä: _________________________
KOKO NIMI. kärsivällinen:_______________________________________________________________
Syntymäaika:____________________________
Valitukset kipuun rintalastan takana, sydämen alueella, hengenahdistus, sydämentykytys, sydämen toimintahäiriöt, alaraajojen, kasvojen turvotus, päänsärky, huimaus, melu päässä, korvissa _____________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Lääketieteellinen historia:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tietoja sairauksista, vammoista, leikkauksista (HIV, hepatiitti, kuppa, tuberkuloosi, epilepsia, diabetes jne.): _______________________________________________________________________

Allergiahistoria: ei punnittu, punnittu ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Yleistila on tyydyttävä, suhteellisen tyydyttävä, keskivaikea, vaikea. Kehon asento aktiivinen, passiivinen, pakotettu
Rakenne: asteeninen, normosteeninen, hypersteeninen _____________________
Korkeus __________ cm, paino __________ kg, BMI ________________ (paino, kg / pituus, m²)
Kehon lämpötila: _______°C

Iho: väri on vaalea, vaaleanpunainen, marmori, ikterinen, punoitus,
hyperemia, syanoosi, akrosyanoosi, pronssi, maanläheinen, pigmentaatio _____________________
_______________________________________________________________________________
Iho on märkä, kuiva _________________________________________________________________
Ihottuma, arvet, juovat, naarmut, naarmut, suonet, verenvuoto, turvotus _________________________________________________________________________________________

Suun limakalvo: vaaleanpunainen, hyperemia ________________________________________

Sidekalvo: vaaleanpunainen, hyperemia, icteric, valkoinen posliini, turvotus,
pinta on sileä, löysä _______________________________________________________

Ihonalainen rasvakudos ilmaistu liikaa, huonosti, kohtalaisesti.

ihonalaiset imusolmukkeet: ei käsin kosketeltava, ei suurennettu, suurennettu __________
_______________________________________________________________________________

Sydän- ja verisuonijärjestelmä. Äänet ovat selkeitä, äänekkäitä, vaimeita, kuuroja, rytmiä, rytmisiä, ekstrasystolisia. Äänet: ei mitään, systolinen (toiminnallinen, orgaaninen), paikantunut huipulle, Botkinin t.:ssä, rintalastan yläpuolella, rintalastan oikealla puolella ________________
_______________________________________________________________________________
Verenpaine ________ ja ________ mmHg Syke _______ minuutissa.

Hengitysjärjestelmä. Hengenahdistus puuttuu, sisään- ja uloshengitys tapahtuu, kun ___________________________________________________________________. Hengitystiheys: _______ 1 minuutissa. Lyömäsoittimet selkeä keuhkokuume, tylsä, lyhennetty, tympanic, laatikkomainen, metallinen _____________________
_________________________________. Keuhkojen rajat: yksipuolinen, molemminpuolinen laskeutuminen, alarajojen siirtyminen ylöspäin _______________________________ Keuhkoissa auskultaation aikana hengitys on rakkulaista, kovaa, heikentynyt vasemmalla, oikealla, ylä-, ala-, etu-, taka-, sivupinta ________________________________. Ei ole ryppyjä, yksi, moninkertainen, pieni-keskikokoinen kupliva, kuiva, kostea, viheltävä, krepitoiva, kongestiivinen vasemmalla, oikealla, etu-, taka-, sivupinnalla, ylä-, keski-, alaosassa ______________________
______________________________________. Yskös__________________________________________.

Ruoansulatuselimistö. Haju suusta ________________________________________. Kieli märkä, kuiva, puhdas, päällystetty ______________________________________________
Vatsa ____ on laajentunut p/rasvakudoksen, turvotuksen, tyrän ulkonemien takia _____________________________________________________________________, tunnustelu on pehmeää, kivutonta, kivuliasta _____________________________________________________________
On vatsakalvon ärsytyksen oire, ei _________________________________________________
Maksa rantakaaren reunaa pitkin, suurennettu _________________________________________________,
____ kipeä, tiheä, pehmeä, pinta sileä, kuoppainen _____________________
_______________________________________________________________________________
Perna ____ on laajentunut ___________________________________________, ____ kivulias. Peristaltiikka ____ on häiriintynyt _____________________________________________________________.
Ulostaminen ______ kertaa päivässä/viikko, kivuton, kivulias, uloste muodostunut, nestemäinen, ruskea, ei limaa ja verta _________________________________
____________________________________________________________________________

virtsajärjestelmä. Alaselän koputuksen oire: negatiivinen, positiivinen vasemmalla, oikealla, molemmilla puolilla. Virtsaaminen 4-6 kertaa päivässä, kivuton, kivulias, usein, harvinainen, nokturia, oliguria, anuria, vaalea oljenvärinen virtsa _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoosi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoosi määritettiin potilaan kuulustelussa saatujen tietojen, elämän ja sairauden anamneesitietojen, fyysisen tutkimuksen tulosten sekä instrumentaali- ja laboratoriotutkimusten tulosten perusteella.

Kyselysuunnitelma(asiantuntijakonsultaatiot, EKG, ultraääni, FG, OAM, UAC, verensokeri, biokemiallinen verikoe): ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hoitosuunnitelma:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Allekirjoitus _______________________ Koko nimi

Katso asiakirjan koko versio viestin liitteestä.

Lääkärinä piirisairaalassa työskennellessä aika ei useinkaan riitä täydellisempään lääkärin perustutkimukseen ja sen dokumentointiin. Siksi yritin luoda mallin, joka tekee melkein mahdottomaksi ohittaa tiettyä kehojärjestelmää ja jonka täyttäminen vie vähemmän aikaa.

Ensisijainen lääkärintarkastus ____________________________

VALITUKSET:_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Akuutisti sairastui, vähitellen. Taudin puhkeaminen ________________________________________________

Lääketieteelliseen apuun (ei) haettu lääkärin vastaanotolle, VA ________________ lääkärille _________________ Avohoito: ei, kyllä: _________________________________________________________________________________
Hoidon vaikutus: kyllä, ei, kohtalainen. Valitus SMP:lle: ei, kyllä ​​___ kertaa (a) Toimitetaan lepoon mennessä
hätäilmoitukset (kyllä, ei) onnettomuuspaikalta, kadulta, kodista, työpaikalta, julkiselta paikalta ____
min, tunti, päivä. SMP valmis:______________________________________________________________________
Hän on sairaalahoidossa Keskussairaalan _________________________ osastolla.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / LAPSI: ___ ber, ___ synnytyksestä (luonnollinen, ooppera). Raskauden kulku: b / patol., komplisoitunut ________________________________________________________________________ _______ viikon aikana.
Syntynyt (oli) täysiaikaisena (oi) (kyllä, ei), ____ viikon aikana, paino ______ g,
korkeus____ cm. Imetys (kyllä, ei, seka) enintään ___ vuotta. Rokotukset ajoissa, lääketieteellinen
hylkääminen ______________________________ Lastenlääkärin tarkastus on säännöllinen (kyllä, ei). Yleinen kehitys vastaa ikää (kyllä, ei), sukupuolta (kyllä, ei), miehen/naisen kehitystä.
Sisältää "D" (kyllä, ei) lääkäri ____________________ ja DZ: ________________________________________
Hoidon säännöllisyys (kyllä, ei, amb, tilastot). Viimeinen sairaala. ____________ missä ______________________
Siirretty zab: TBS ei, kyllä ​​__________ Virus Hepatiitti ei, kyllä ​​_______ d. Luomistauti ei, kyllä ​​__________ d
Leikkaukset: ei, kyllä ​​________________________________________ komplikaatioita ______________________________________
Verensiirrot: ei, kyllä ​​____________ d, komplikaatiot _______________________________________________
Allergiahistoria: rauhallinen, raskas __________________________________________________________________
Elinolosuhteet: (ei) tyydyttävät Ruoka ei ole (ei) riittävää.
Perinnöllisyyttä (ei) painoteta __________________________________________________________________
Epidemiologinen historia: kontakti tarttuvan potilaan kanssa, jolla on oireita: __________________________________ (kyllä, ei),
missä Milloin____________________________________________
Huonot tavat: ei tupakointia, kyllä ​​____ vuotta, ei alkoholia, kyllä ​​____ vuotta, ei huumeita, kyllä ​​____ vuotta.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Yleinen tila (kohtalainen, vaikea, erittäin vaikea, terminaalinen) vakavuus, (ei) vakaa
ei, johtuen ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tajunta (kirkas, vammainen, unelias, totuttava, uninen, kooma___st)
Glasgow _____ pistettä. Käyttäytyminen: (väärin)suuntautunut, innostunut, rauhallinen. Reaktio
tutkimuksessa: rauhallinen, negatiivinen, itkevä Potilaan asento: aktiivinen, passiivinen, pakotettu
____________________________________________________________________________________
Rakenne: asteeninen, normosteeninen, hyperstheninen Suhteellinen kyllä, ei __________
___________________________________ Symmetrinen kyllä, ei ___________________________________
Iho: kirkas, ihottuma
Normaali väri, vaalea, (sub)ikterinen, maanläheinen, hypereminen
Syanoosi: ei, kyllä, diffuusi, paikallinen ________________________________________________________
Kosteus: kuiva, normaali, lisääntynyt, hyperhidroosi Näkyvät limakalvot: vaalea, vaaleanpunainen, hyperemia
Rasvakudos: heikosti, kohtalaisesti, liikaa ilmentynyt, (ei) tasainen _______________________
Perifeerinen turvotus: ei, kyllä, yleinen, paikallinen ___________________________________________
Oheislaitteet l / solmut ovat suurennetut: ei, kyllä ​​____________________________________________________ Т _____________ * С_
Lihakset: hypo, normaali, hypertonus Kehittynyt: heikko, kohtalainen, voimakas. Korkeus _____ cm, paino _____ kg.
Kohtaukset: ei, kyllä ​​Tonic, klooninen, sekalainen __________________________________________
Hengityselimet: hengitys suun ja nenän kautta on vapaata kyllä, ei _______________________________________
Gr.kenno: symmetrinen kyllä, ei ____________________ ei muodonmuutoksia, kyllä ​​_________________________________
Hengitettäessä molempien puoliskojen liikkuvuus on symmetristä kyllä, ei ______________________________
Rintakehän mukautuvien alueiden patologinen vetäytyminen: ei, kyllä ​​_____________
Lisälihasryhmän osallistuminen hengitystoimintoon: ei, kyllä ​​__________________________________________
Tunnustus: arkuus: ei, kyllä ​​oikealla linjaa ______ pitkin, _____________ kylkiluissa,
vasemmalla ___________________________________ viivoja pitkin, __________________ kylkiluita pitkin.
Äänen vapina tapahtuu tasaisesti kyllä, ei ________________________________________________
Lyömäsoittimet: normaali keuhkoääni kyllä, ei _________________________________________________
Keuhkojen alareunat ovat siirtyneet ei, kyllä, ylös, alas, oikealle, vasemmalle._________________________________
Auskultatorinen hengitys: vesikulaarinen, lapsellinen, kova, keuhkoputki, kurkunpään hengitystie
sakadoitu, amforinen, vaimennettu, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
kaikki keuhkot, oikea, vasen, ylä-, keski- ja alaosat ________________________________ Hengityksen vinkuminen:
ei, kyllä; kuiva (korkea, matala, keskisävyinen), märkä (hieno, keskitaso, karkeasti rakkula, crepitus),
kaikissa keuhkoissa, oikealla, vasemmalla, ylä-, keski-, alaosalla.
Keuhkopussin kitkaääni: ei, kyllä, molemmin puolin, oikea, vasen ________________________________________
Hengenahdistus: ei, kyllä, sisäänhengitys, uloshengitys, sekoitettu. NPV_______ minuutissa.
Sydän-s-ma.
Tutkimuksessa: kaulalaskimot turvonneet kyllä, ei. S-m * tanssiva kaulavaltimo * neg, puoli.S-m Musset neg, lattia.
Huippulyönti määritetään ei, kyllä ​​______ m/r. Sydänpulssia ei ole, kyllä, vuotanut.
Epigastrinen pulsaatio ei, kyllä
Tunnustus: S-m * Kissan kehräys * negatiivinen, pohja, aortan yläpuolella, kärjessä, _______________________
Lyömäsoittimet: Sydämen reunat ovat normaalit, siirtyneet oikealle, ylös, vasemmalle ___________________________
Auskultatiiviset: Äänet ovat selkeitä, vaimeita, heikentyneet, sointuvat keinotekoisen venttiilin vuoksi,
sävyjen ominaisuudet _________________________________________________________________________________
Sydämen sivuäänet - toimiva, orgaaninen Ominaisuudet: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Rytmi synti-kyllä, ei Takykardia, bradykardia, takyarytmia, bradyarrytmia. Syke _____/min.
Pulssin täyttö ja jännitys: pieni, heikko, täynnä, intensiivinen, tyydyttävä, tyhjä, lanka-
näkyvissä, puuttuu. Taajuus Ps____ min. Pulssivaje: ei, kyllä ​​____________ minuutissa
BP_________________________________________ mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Ruoansulatuskanavan elimet.
Kieli: kostea, kuiva, kuiva. Puhdas, vuorattu ______________________ laatalla ________________
Nielemisvamma ei, kyllä ​​____________________________________________________________________
Ohitamme ruokatorven: kyllä, se on vaikeaa, ei ______________________________________________________
Vatsa: oikea muoto kyllä, ei _________________________________________________________________

Herniaalin ulkonemat: ei, kyllä ​​___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Koko: painunut, normaali, lisääntynyt liikalihavuuden vuoksi, askites, pneumatosis to-ka, kasvaimet, tukos.
Tunnus: pehmeä, lihaksikas puolustus, jännittynyt. Kivulias ei, kyllä ​​_________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ alue
S-m Kocher kerros, neg. Ylösnousemuskerroksen S-m, neg. S-m Rovsing-lattia, neg. S-m Sitkovsky kerros, neg.
S-m Krymov kerros, neg. S-m Volkovich 1-2 sukupuolta, neg. S-m Ortner sukupuoli, neg. S-m Zakharyin seksi, neg.
S-m Mussi-Georgievsky kerros, neg. S-m Kerte kerros, neg. S-m Mayo-Robson seksi, neg.
Vapaan nesteen vaihtelu ontelossa: ei, kyllä ​​___________________________________________
Auskultatiiviset: suolen peristaltiikka: aktiivinen, hidas, poissa. Maksa: suurentunut ei, kyllä
____ cm rintakaaren alapuolella, ryppyinen, pienentynyt, kipeä kyllä, ei
Koostumus: Pl-elast, pehmeä, kiinteä. Reuna: terävä, pyöristetty. Herkkä: ei, kyllä ​​___________
Sappirakko: käsin kosketeltava - ei, kyllä ​​________________________________________, kipeä: ei, kyllä.
Perna: käsin kosketeltava ei, kyllä. Lisätty: ei, kyllä, tiheä, pehmeä Lyömäsoittimen pituus ______ cm.
Uloste: säännöllinen, ummetus, toistuva Koostumus: vetinen, limainen, nestemäinen, tahmea,
hyvin muotoiltu, kiinteä. Väri: tavallinen, keltainen, vihreä, aholic, musta.
Epäpuhtaudet: ei, limaa, mätä, verta. Tuoksu: normaali, loukkaava. Helmintit ei, kyllä ​​_______________________
Virtsajärjestelmä.
Munuaisten alue on visuaalisesti muuttunut: ei, kyllä, oikealla, vasemmalla _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, kerros, oikea, vasen. Tunnistettavissa: ei, kyllä, oikea, vasen _______________________
Diureesi: säilynyt, säännöllinen, vähentynyt, usein, pieninä annoksina, ischuria (akuutti, hron, parodoksaalinen,
täydellinen, epätäydellinen), nokturia, oliguria _______ ml / vrk, anuria ______ ml / vrk.
Arkuus: ei, kyllä, alussa, lopussa, koko virtsaamisen ajan.
Vuoto virtsaputkesta: ei, limainen, märkivä, mieletön, verinen jne. _______________________
Seksuaalinen järjestelmä.
Ulkoiset sukuelimet kehittyvät miehen, naisen, sekatyypin mukaan. Oikein: kyllä, ei ___________
_____________________________________________________________________________________
Aviomies: visuaalisesti suurentunut kivespussi ei, kyllä, vasen, oikea. Suonikohjuja ei ole, kyllä, vasemmalla ____ astetta.
Kivulias tunnustelussa ei, kyllä, oikealla, vasemmalla. Ei ole tyrä, kyllä, oikealla, vasemmalla. Merkki__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nainen: Emätinvuoto vähäistä, kohtalaista, runsasta. Luonne: limainen, juustomainen,
verta, verta. Väri: läpinäkyvä, keltainen, vihertävä. Haiseva ei, kyllä ​​_________________
Näkyvä vaurio: ei, kyllä, hahmo _________________________________________________________
HERMOSTOTILA.
Kasvot ovat symmetriset: kyllä, ei. Nasolabiaalisen kolmion sileys: vasen, oikea.
Silmähalkeamat D S. Silmämunat: keskitetty, suppeneva, hajautunut, synkronoi vasen, synkronoi oikea.
Oppilaat D S. Valoreaktio: vilkas, hidas, poissa. Pupillin halkaisija: OD ahtautunut, keskikokoinen, laajentunut.
OS kaventunut, keskikokoinen, laajennettu. Pääomenoiden liikkeet: tallennetut, rajoitetut __________________________
_____________________________________________________________________________________

Nystagmus ei, kyllä: vaaka, pystysuora, kierto; suuri-, keski-, pieni-lakaisevat; jatkuva,
marginaalisissa johdoissa. Pareesi: ei, kyllä. Hemipareesi: vasen, oikea. Parapareesi: alempi, ylempi.
Tetrapareesi. Kielen poikkeama: ei oikealle, vasen. Nielemishäiriö: ei, kyllä ​​____________________
_____________________________________________________________________________________
Hermorunkojen ja ulostulokohtien tunnustelu on tuskallista: ei, kyllä______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lihasjännitys D S. Hypo-, a-, normo-, sävy (vasen, oikea). Jännerefleksit: reipas oikealla,
pienennetty, poissa, vasemmalla animoitu, pienennetty, poissa. ______________________
Meningeaaliset merkit: _____-sormen takaraivolihasten jäykkyys. S-m Kernig-negatiivi, kerros ___________
C-m Brudzinsky neg., kerros. Juurimerkit: S-m Lasegue negatiivinen, sukupuoli _______Lisätiedot:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ALUSTAVA DIAGNOOSI:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

TUTKIMUSSUUNNITELMA:
1 UAC (käyttöön otettu), OAM. 5 ultraa.
2 BHC, COAGULOGRAM, Blood Gr. ja Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Ulosteet I/g:lle, katologia, ulosteiden tankkiviljely. 8 FGDS

9 R-grafiikka kahdessa projektiossa _________________________________________________________________
10 Lääkärin konsultaatio-________________________________________________________________________

HALLINTASUUNNITELMA:

MODE____ TYÖPÖYTÄ #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesiologi-elvyttäjä
Zhambylin keskussairaala.

Sukunimi I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ Date of birth:_______ ___________ ______________age_______________________________ Place of work, position_______________________________________________________________ Place of residence ____________________________________________________________________________ Date of admission to the hospital ____________________________________________________________________________ Diagnosis at admission: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valitukset:

- sisäänpääsyn yhteydessä:

- kuratoinnin aikaan:

Elämäntarina ( anamneesi vitae ) : - aiemmat sairaudet: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - krooniset sairaudet: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), sukupuolitauti. sairaudet (),tbcs() - blood transfusions: _________________________________________________________________________ - injuries, operations: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hereditary history: _________________________________________________________________ - allergological history: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Huonot tavat: ______________________________________________________________________________________ - gynekologinen historia: _______________________________________________________________________ lääketieteellinen historia ( anamneesi morbi ) : - the onset of the disease: considers himself ill with __________________________________________________ when the symptoms appeared ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - the course of the disease: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - the cause of the disease: associates his disease with _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - lääkärikäynti (päivämäärä, paikka):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ja riippumaton (päivämäärä, paikka, tehokkuus):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yleinen tila:

Yleinen tila:_________________________________________________________________________________

Kehotyyppi:____________________________________________________________________________

Pituus paino:______________________

Virran tila -_____________________________________________________________________________

Iho, näkyvät limakalvot-_____________________________________________________

Ihonalainen rasvakudos-___________________________________________________________________

Perifeerinen turvotus - ________________________________________________________________________________

Imusolmukkeet - ___________________________________________________________________________

Lihaksisto-________________________________________________________________________

Osteo-niveljärjestelmä-_______________________________________________________________________

ENT-tila:

- Nenä ( external examination, palpation of the external nose and paranasal sinus area): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (nasal vestibule, septum, color of the mucous membrane, condition of the nasal passages, turbinates, nature of the discharge and its localization): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Nielu. Suuontelon; limakalvojen, hampaiden kunto. Nielun suullinen osa(pharyngoskopia): pehmeä kitalaki, suulakekaaret, palatiniset risat - koko, väri, konsistenssi, kolmiopoimu, aukot ja niiden sisältö painettaessa etukaarien aluetta, raidat: _________________________________________________________________________________________________________ Nasal part of the pharynx (posterior rhinoscopy): arch of the nasal part of the pharynx, state of the choanae, pharyngeal tonsil, orifices of the auditory tubes: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nielun kurkunpään osa (hypofaryngoskopia); kielirisan, valleculan, kurkunpään, pyriformisten poskionteloiden tila - Kurkunpää- ääni, hengitys: ulkoinen tutkimus, kurkunpään rustojen kunto, niiden siirtyminen, krepituksen oire: Epäsuora laryngoskoopia- arytenoidirustojen ja interarytenoidisen tilan tila, ryepiglottiset poimut, vestibulaari- ja äänipoimut, väri, liikkeiden symmetria, liikkuvuusaste, äänikiekon leveys, sulkeutuminen soinnin aikana. Subglottinen tila, henkitorven näkyvä osa: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Korvat(oikea ja vasen erikseen); korvan tila, mastoidiprosessin alue. Ulkoisen kuulokäytävän leveys, tärykalvo - tunnistuspisteet, väri. Erotettavissa - merkki. Kalvon rei'itys - paikka, koko. Polyypit, rakeet, kuuloputkien läpinäkyvyys:

Kuulopassi

oikea korva	Indeksi	vasen korva
	Melu korvassa
6 metristä alkaen	Kuiskattua puhetta	6 metristä alkaen
	Puhuminen
	kovaa puhetta
	Weberin kokemus
Sukupuoli - Neg	Rinne kokemusta	Sukupuoli - Neg
Moite - Udl	Schwabachin kokemus	Moite - Udl
Sukupuoli - Neg	Jelly-kokemus	Sukupuoli - Neg
Sukupuoli - Neg	Federica-kokemus	Sukupuoli - Neg
	Äänenjohtavuus
	C128 ilmaa
	C128 kangas
	S2048 ilma

Johtopäätös äänianalysaattorin tilasta:

Vestibulometria:

Huimauksen luonne.

Spontaani nystagmus (+) (-), sen ominaisuudet.

Käsien spontaani poikkeama.

Sormi testi.

Sormi-sormi testi.

Vakaus Rombergin asemassa.

Testi adiadokokineesille.

Suora kävely.

Viereinen kävely.

Fistula testi. Johtopäätös vestibulaaritoiminnan tilasta:

ENT-elinten tila:

Diagnoosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tutkimus- ja hoitosuunnitelma:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hoitava lääkäri:_________________________________/________________________________/