Paraan ng pag-access sa vertebral at subclavian arteries. Access sa brachial artery Binuksan at access sa arteries

Ang subclavian artery (a. subclavia) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (tr. brachiocephalicus), sa kaliwa ng aortic arch. Ang suplay ng dugo sa mga kalamnan at organo ng leeg, bahagyang sa mammary gland (a. thoracica interna), itaas na paa, spinal cord at utak

(a. vertebralis).

Ang pag-access ay nauugnay sa mga makabuluhang teknikal na paghihirap dahil sa kalapitan ng brachial plexus, malalaking hindi gumuho na mga ugat, ang pleural na lukab, at ang lokasyon ng arterya sa pagitan ng clavicle at ng unang tadyang. Samakatuwid, higit sa 20

mga surgical approach sa subclavian artery (ayon sa Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, atbp.).

Posisyon ng pasyente: may supraclavicular, subclavian at transclavicular accesses - sa likod na may roller na inilagay sa ilalim ng mga balikat; na may thoracotomy - sa gilid na kabaligtaran ng interbensyon.

Surgical access: upang ilantad ang unang seksyon ng arterya, mas mahusay na gumamit ng posterolateral thoracotomy sa III o IV intercostal space. Upang i-highlight ang pangalawa at pangatlong departamento, maaari mong gamitin ang supraclavicular ( kanin. labing-isa) at subclavian ( kanin. 12) pag-access.

Super key access.

Ang paghiwa ng balat ay umaabot mula sa sternoclavicular hanggang sa acromio-clavicular joint. Ang posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan ay bahagyang nahati. Dapat tandaan na ang subclavian vein ay namamalagi nang mas mababaw at medially - sa prescalene space, ang brachial plexus at subclavian artery sa interscalene space. Ang brachial plexus ay mas malalim at mas mataas kaysa sa arterya. Upang ihiwalay ang pangalawang seksyon ng arterya, kinakailangan upang i-dissect ang anterior scalene na kalamnan. NB! Sa kalamnan na ito namamalagi ang phrenic nerve, na kinukuha nang mahigpit at inilipat kapag hinihiwalay ang scalene na kalamnan. Sa kaso ng malalaking hematomas o aneurysms, ang clavicle ay dissected sa gitnang ikatlong, kung kinakailangan, ang sternal na bahagi ng clavicle ay resected (na may kasunod na implantation).

kanin. 11. Supraclavicular access sa subclavian artery (A), topography ng subclavian artery (B), para sa access sa artery, ang anterior scalene at sternocleidomastoid na kalamnan ay maaaring i-transected

Ang ligation ng arterya ay bihirang humahantong sa gangrene (1 - 2%) dahil sa mahusay na binuo anastomoses.

Ang mga interbensyon sa subclavian artery ay napaka-traumatiko, dahil madalas silang nauugnay sa intersection o

protrusion ng clavicle, pagkawala ng dugo, at mahirap tiisin ng mga pasyente.

Pag-access sa subclavian artery

(pagpapatuloy)

Nakakonektang key access.

Ang subclavian artery ay umuusad sa gitna ng clavicle. Posisyon ng pasyente:- sa likod na may roller na inilagay sa ilalim

ang itaas na bahagi ng katawan, ang mga balikat ay nakataas, ang paa ay binawi sa gilid ng paghiwa.

Surgical access: isang paghiwa 8-10 cm ang haba ay ginawa parallel sa clavicle 2 cm sa ibaba nito upang ang gitna ng paghiwa ay tumutugma sa projection ng sisidlan, i.e. matatagpuan sa gitna ng clavicle kanin. 12). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring pahabain sa gilid at pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang isang layered incision ay ginawa, ang pectoralis major na kalamnan ay hinihiwalay sa mga hibla, pumapasok sa subpectoral space, ang likod na dingding kung saan ay ang malalim na fascia ng dibdib (f. clavipectoralis),

na tinusok v. cephalica, nn. thoracales anteriores, at a. thoracoacromialis. Ang fascia ay dissected, ang arterya at ugat ay may benda. Ang subclavian vein ay matatagpuan nang mas mababaw sa kahabaan ng fascia, ang arterya ay mas malalim at mas lateral, at ang brachial plexus ay mas malalim pa pataas at mas lateral. Kaya, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pagitan ng brachial plexus (sa labas) at ng subclavian vein (sa loob). Ang ligature sa ilalim ng arterya ay mas mahusay na dalhin mula sa gilid ng ugat.

Ang ligation ng subclavian artery ay bihirang humahantong sa gangrene, ngunit posible ang vertebral-subclavian steal syndrome (kapag ang arterya ay ligated proximal sa pinanggalingan ng vertebral artery).

A. Access sa II segment ng subclavian artery

Skin incision ayon sa B.V. Petrovsky (horizontal incision 10 cm ang haba 1 cm sa itaas ng clavicle at mula sa gitna ng horizontal incision T-shaped pababa 5 cm) o ayon kay Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontal incision, 1 cm ang layo mula sa sternoclavicular articulations, parallel sa clavicle at hanggang sa gitna nito, pagkatapos ay 5 cm ang haba kasama ang deltoid-thoracic groove);

Dissection ng fascia, pectoralis major, subclavian muscles, paglalagari ng clavicle at pagbabanto ng mga dulo nito sa mga gilid;

Matapos ang pagdukot ng subclavian vein pababa at ang phrenic nerve papasok, ang anterior scalene na kalamnan ay tumawid;

Ang subclavian artery, na nasa pagitan ng mga bundle ng brachial plexus at ang dome ng pleura, ay maingat na nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu.

b. Access sa III segment ng subclavian artery.

Isang paghiwa ng balat, subcutaneous tissue kasama ang isang pahalang na linya na iginuhit parallel sa clavicle, at 1 cm sa itaas nito mula sa nauunang gilid ng trapezius na kalamnan hanggang sa posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;

Pag-dissection ng mababaw na fascia kasama ang kalamnan na pinipigilan ang balat ng leeg sa buong haba ng paghiwa ng balat;

Ang sariling fascia ng leeg ay binuksan kasama ang grooved probe, pagkatapos ay ang gitnang fascia ng leeg ay dissected sa pagitan ng clavicle at ang lower abdomen ng scapular-hyoid na kalamnan;

Bumababa sa anterior scalene na kalamnan pababa sa unang tadyang, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pamamagitan ng pulsation at nakahiwalay sa mga tisyu.

Pag-access sa axillary artery

A. Access sa mga segment I at II ng axillary artery

paghiwa ng balat na 5-7 cm ang haba, 1 cm sa ibaba at kahanay ng clavicle. Ang simula ng paghiwa ay dapat tumutugma sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle. Ang subcutaneous tissue, superficial fascia, muscle straining ang balat ay dissected;

Ang nauuna na plato ay hinihiwalay sa kahabaan ng grooved probe

sariling fascia ng dibdib, ang lateral saphenous vein ng braso ay inilabas mula sa fascia at binawi palabas. Ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay hinihiwalay parallel sa clavicle, ang mga gilid nito ay nahahati;

Ang posterior plate ng sariling fascia ng dibdib at ang clavicular-thoracic fascia ay pinutol, pagkatapos ay makikita ang pectoralis minor na kalamnan;

Ang 1st segment ng subclavian artery ay hinahanap ng 1st rib at ang panloob na gilid ng pectoralis minor na kalamnan (laterally nakahiga ang mga bundle ng brachial plexus, medially - ang subclavian vein, sa pagitan ng mga formations na ito at posteriorly - ang subclavian artery).

Ang II segment ng subclavian artery ay matatagpuan pagkatapos ng dissection parallel sa clavicle ng pectoralis minor na kalamnan.

B. Access sa III segment ng subclavian artery

Direktang pag-access:

Paghiwa ng balat kasama ang pagpapatuloy ng panloob na uka ng balikat mula sa ibabang gilid ng pangunahing kalamnan ng pectoralis hanggang sa tuktok ng kilikili;

Ang subcutaneous tissue at superficial fascia ay hinihiwa. Ang siksik na sariling axillary fascia, sa ilalim kung saan namamalagi ang axillary vein, ay hinihiwalay kasama ang grooved probe. Ang axillary vein ay bluntly na nakahiwalay at binawi sa gilid, pagkatapos ay makikita ang axillary artery.

Pag-access sa roundabout:

paghiwa ng balat na 6-8 cm ang haba mula sa tuktok ng kilikili hanggang sa umbok na nabuo ng medial na ulo ng biceps brachii na kalamnan;

Disection ng subcutaneous tissue, superficial fascia at fascial sheath ng biceps brachii. Itinulak ang panloob na ulo nito palabas, ang posterior wall ng fascial sheath ay hinihiwalay sa kahabaan ng grooved probe at, na nakatuon sa median nerve, ang axillary artery ay nakahiwalay sa mga tisyu.

Pag-access sa brachial artery

A. Balikat:

Upang maiwasan ang compression ng median nerve sa pamamagitan ng postoperative scar, ipinapayong ilantad ang brachial artery hindi sa isang incision kasama ang projection line (panloob na uka ng balikat), ngunit 1 cm ang layo mula dito hanggang sa labas, i.e. sa pamamagitan ng fascial sheath ng biceps brachii.

Paghiwa ng balat, subcutaneous tissue, superficial fascia na 6 cm ang haba;

Ang nauuna na dingding ng fascial sheath ng biceps brachii ay hinihiwalay. Ang kalamnan ay pagkatapos ay binawi palabas. Pagkatapos, sa kahabaan ng grooved probe, ang posterior wall ng fascial sheath ng biceps brachii na kalamnan ay nagbubukas, kung saan ang median nerve na kasama ng brachial artery ay nagliliwanag.

Ang brachial artery ay nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu. Kung saan

Dapat pansinin na ang median nerve:

sa itaas na ikatlong bahagi ng balikat - namamalagi sa labas ng brachial artery;

sa gitnang ikatlong bahagi ng balikat - tumatawid ito sa harap;

sa mas mababang ikatlong bahagi ng balikat - namamalagi sa gitna mula sa brachial artery.

b. Sa cubital fossa:

Paghiwa ng balat mula sa gitna ng fold ng balat ng ulnar fossa pataas sa isang puntong 4 cm sa itaas ng medial condyle ng humerus;

Ang mga subcutaneous veins ay maingat na ibinukod at inililihis sa mga gilid o itinawid sa pagitan ng mga ligature;

Ang pagkakaroon ng natagpuan ang mas mababang gilid ng aponeurosis ng biceps ng balikat, tinawid nila ito kasama ang grooved probe. Ang brachial artery ay matatagpuan sa pagitan ng median nerve (nakahiga sa medially) at ng tendon ng biceps brachii (na matatagpuan sa gilid).

Ang subclavian artery ay nakagapos sa itaas at ibaba ng clavicle.

Ligation ng arterya sa itaas ng clavicle .

Upang gawing naa-access ang sisidlan dito, ang braso ng pasyente na nakahiga sa kanyang likod, at samakatuwid ang collarbone, ay malakas na hinila pababa at isang transverse incision ay ginawa sa pamamagitan ng balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg (Platysma) 1 cm sa itaas ng collarbone. Ang paghiwa ay dapat na kasing laki na ang gilid ng gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan (m. sternocleidomastoideus) ay nakalantad sa nauunang sulok ng sugat at umabot sa acromial na dulo ng clavicle mula sa labas. Sa subcutaneous fat layer, ito ay nakatali sa dalawang lugar at ang panlabas na jugular vein (v. jugular externa) ay pinuputol sa pagitan ng mga ligature. Dahil ang huli lamang sa lugar ng paghiwa ay dumadaan sa cervical fascia mula sa subcutaneous fatty tissue hanggang sa lalim, madalas itong matatagpuan lamang sa ilalim ng fascia na ito. Pagkatapos ng dissection ng fascia, tumagos sila sa mataba na tissue na naglalaman ng mga lymph node sa supraclavicular fossa sa isang mapurol na paraan. Sa pagbukas ng pangalawang fascia ng leeg, ang ibabang gilid ng manipis na scapular-hyoid na kalamnan (m. omohyoideus) ay nakalantad at ang brachial plexus (plexus brachialis) ay agad na matatagpuan sa lalim.

Sa pasyente na may dulo ng isang malalim na sugat na daliri, ang isa ay madaling makaramdam ng isang pumipintig na arterya at, sa ilalim ng kanyang kontrol, bilugan ang isang Deschamp na karayom ​​sa paligid ng arterya. Dahil sa yaman ng buong lugar na ito na may mga sisidlan, higit sa lahat ay madaling mapunit na mga ugat, ang magkadugtong na mga kalamnan ay dapat na maingat na itinutulak at ang karayom ​​ay maingat na dumaan sa paligid ng arterya. Sa kaliwang bahagi, ang thoracic duct (ductus thoracicus) na nasa likod ng arterya ay nasa panganib din na mapinsala.

kanin. 8. Exposure ng subclavian artery sa itaas ng clavicle.

1-phrenic nerve; 2- anterior scalene na kalamnan; 3- sternocleidomastoid na kalamnan; 4- subclavian vein; 5- clavicle; 6- brachial plexus; 7- subclavian artery; 8- scapular-hyoid na kalamnan

Ligation ng arterya sa ibaba ng clavicle.

Kapag pinag-ligat ang subclavian artery sa ibaba ng clavicle, ang paghiwa ay ginawa 2 cm sa ibaba at kahanay sa huli. Ang balat, subcutaneous tissue at superficial fascia ay hinihiwa. Ang pectoralis major na kalamnan (m.pectoralis major), kasama ang fascia na sumasaklaw dito, ay pinutol mula sa clavicle nang pahilis pababa at palabas. Pagkatapos ang sternoclavicular fascia (f. clavipectoralis) ay maingat na binuksan at ang pectoralis minor na kalamnan (m. pectoralis minor) ay nakalantad. Sa itaas na gilid ng huli, matatagpuan ang subclavian artery, medial kung saan matatagpuan ang ugat, at lateral sa brachial plexus (Fig. 9).

Figure 9 Exposure ng subclavian artery sa ibaba ng clavicle. 1 - balat na may subcutaneous fat; 2 - pangunahing kalamnan ng pectoralis; 3 - maliit na pectoral na kalamnan; 4 - subclavian vein; 5 - subclavian artery; 6 - mga putot ng brachial plexus

Ang sirkulasyon ng collateral sa panahon ng ligation ng subclavian artery ay bubuo sa pamamagitan ng anastomoses a. transversae colli at a. transversae scapulae, na may aa. circumflexae humeri anterior et posterior at a. circumflexa scapulae, pati na rin ang mga anastomoses ng mga sanga ng a. thoracica interna c a. thoracica lateralis at a. thoracica suprema.

Ligation ng axillary artery (a. Axillaris).

Ang ligation ng axillary artery ay ginaganap sa dalawang lugar: sa exit mula sa ilalim ng clavicle at sa axillary fossa. Ang antas ng ligation ng arterya ay depende sa layunin ng operasyon. Kung ang ligation ay ginanap dahil sa isang pinsala sa arterya, pagkatapos ay upang mapanatili ang nutrisyon ng paa, dapat magsikap na itali ito sa itaas ng pinagmulan ng subscapular artery (a. subscapularis), dahil ang isang collateral path ay nilikha sa pamamagitan ng ang sistema ng anastomoses upang punan ang brachial artery (a. brachialis).

Isa sa mga pangunahing kondisyon para sa mga operasyon sa subclavian artery (a. subclavia)- malawak na pag-access, kung saan kinakailangan upang magsagawa ng isang bahagyang pagputol ng clavicle o intersection nito.

Ang pinakakaraniwang ginagamit na arcuate incision kasama Janelidze o T-shaped incision sa kahabaan ng I Petrovsky(Larawan 8-2).

Access sa pamamagitan ng Janelidze

Ang paghiwa ay nagbibigay ng pinakamahusay na landas sa subclavian artery habang ito ay pumasa sa axillary artery.

Pamamaraan. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa 1-2 cm palabas mula sa sternoclavicular joint at isinasagawa sa ibabaw ng clavicle hanggang sa proseso ng coracoid ng scapula. Mula dito, ang linya ng paghiwa ay ibinababa sa kahabaan ng deltoid-thoracic groove (sulcus deltoideopectoralis) para sa 5-6 cm Ang balat, ang sarili nitong fascia ay pinutol sa mga layer (fascia colli propria) at bahagyang pectoralis major (i.e. pectoralis major). Sa nauunang ibabaw ng clavicle, ang periosteum ay hinihiwalay at ang isang maliit na piraso ng buto ay nakahiwalay sa isang raspator, na pinutol gamit ang isang lagari Gigli. Susunod, ang posterior periosteum at subclavian na kalamnan ay hinihiwalay. (t. subclavius). Sa kaibuturan ng sugat unang matatagpuan

kanin. 8-2. Operasyon access sa subclavian artery. 1 - ni Petrovsky, 2 - ni Dzhanelidze.(Mula kay: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Operative surgery at topographic anatomy. - M., 1996.)

Ang ligation ng mga sisidlan ng leeg ay isinasagawa para sa mga pinsala ng arterial at venous trunks, na may aneurysm, pangalawang pagdurugo laban sa background ng phlegmon, o bilang isang prophylactic dressing upang maiwasan ang pagdurugo kapag nag-aalis ng iba't ibang mga tumor ng leeg.

Mga operasyon sa mga organo ng leeg -F- 639

la subclavian vein (v. subclavia), na matatagpuan sa harap ng anterior scalene na kalamnan [T. scalenus anterior). Itinutulak ang anterior scalene muscle papasok kasama ang phrenic nerve, ito ay matatagpuan sa loob ng interscalene space (spatium interscalenum) subclavian artery; ang mga lateral trunks nito ng brachial plexus ay pumasa. Upang ihiwalay ang distal subclavian artery, kapag ito ay pumasa sa axillary artery, ang clavicular-thoracic fascia ay hinihiwalay. (fascia clavipectoralis), ilantad at tumawid sa medial na gilid ng pectoralis minor na kalamnan (ibig sabihin, pectoralis minor) at sa gayon ay lumapit sa neurovascular bundle ng lateral triangle ng leeg. Matapos ang pagtatapos ng operasyon, ang mga dulo ng dissected subclavian na kalamnan at periosteum ay tahiin. Ang mga segment ng clavicle ay inihambing at naayos na may mga tahi o isang karayom ​​sa pagniniting.

T-shaped na pag-access sa pamamagitan ng Petrovsky

Ang paghiwa ay nagbibigay ng mas malawak na pag-access sa subclavian artery kapag lumabas ito mula sa likod ng sternum, pati na rin sa lugar ng interstitial space. (spatium interscalenum).

Pamamaraan. Gumawa ng T-shaped na layer-by-layer na paghiwa ng malambot na mga tisyu. Ang pahalang na bahagi ng paghiwa, 10-14 cm ang haba, ay tumatakbo kasama ang nauunang ibabaw ng clavicle, at ang patayong bahagi ay bumaba ng 5 cm mula sa gitna ng nakaraang paghiwa. Ang clavicle ay pinutol gamit ang isang lagari Gigli kasama ang gitna nito. Ang subclavian na kalamnan ay hinihiwalay gamit ang isang scalpel. Susunod, ang arterya ay nakahiwalay sa paraang inilarawan sa itaas. Kapag na-access ang subclavian artery sa kaliwa,

3.1.1 Pag-access sa mga arterya
Isaalang-alang natin ang mga pag-access sa mga arterya (carotid, subclavian, axillary, brachial, iliac, femoral, popliteal), na kadalasang napapailalim sa mga pinsala at pinsala - hanggang sa 84% ng lahat ng mga pinsala sa vascular. Pag-access sa mga carotid arteries
Ang karaniwang carotid artery (a.carotis communis) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (truncus brachiocephalicus), sa kaliwa - mula sa aortic arch. Ito ay nahahati sa panloob na carotid artery (a.carotis interna), na nagbibigay ng dugo sa cerebral hemispheres, ang pituitary gland, ang eyeball, ang mga kalamnan ng mata, ang malambot na mga tisyu ng noo at ilong; at panlabas na carotid artery (a. carotis externa), suplay ng dugo sa leeg, ulo, mukha, pharynx, larynx, dila, thyroid gland.
Posisyon ng pasyente: sa likod na may isang roller na inilagay sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa gilid ng operasyon.
Surgical access: isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng anterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan na 10–12 cm ang haba. Ang kalamnan ay inilipat sa likuran at palabas. Ang panlabas na jugular vein, na matatagpuan sa mababaw, ay pinagkakaguluhan kung kinakailangan. Ang panloob na jugular vein ay inilipat sa likuran. Ang mas malalim at mas medial ay ang karaniwang carotid artery. Ang vagus nerve ay nasa likod ng arterya (Bigas. 9). Kapag nasugatan karaniwang carotid artery ito ay palaging kinakailangan upang magsikap para sa isang reconstructive na operasyon, dahil. ang kanyang bendahe ay may "masamang reputasyon" - isang mortality rate na hanggang 54%, ang iba sa mga biktima ay malamang na magkaroon ng cerebral ischemia na may iba't ibang antas ng neurological deficit. Ang kalubhaan ng mga komplikasyon sa postoperative ay nakasalalay sa antas ng kompensasyon ng sirkulasyon ng collateral - na may bukas na mga variant ng bilog ng Willis o hypoplasia ng ipsilateral vertebral artery, ang pagbabala ay karaniwang pessimistic. "Ang vascular suture ng karaniwang carotid artery ay dapat ituring na isang mainam na operasyon" (A.A. Polyantsev, 1948).

kanin. 10. Access sa carotid arteries sa kanan: facial vein na mayang pag-access sa panloob o panlabas na mga carotid arteries ay maaaring ligated

Ang subclavian artery (a. subclavia) sa kanan ay nagmula sa brachiocephalic trunk (tr. brachiocephalicus), sa kaliwa ng aortic arch. Ang suplay ng dugo sa mga kalamnan at organo ng leeg, bahagyang sa mammary gland (a. thoracica interna), upper limb, spinal cord at utak (a. vertebralis).
Ang pag-access ay nauugnay sa mga makabuluhang teknikal na paghihirap dahil sa kalapitan ng brachial plexus, malalaking hindi gumuho na mga ugat, ang pleural na lukab, at ang lokasyon ng arterya sa pagitan ng clavicle at ng unang tadyang. Samakatuwid, higit sa 20

mga surgical approach sa subclavian artery (ayon sa Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, atbp.).
Posisyon ng pasyente: may supraclavicular, subclavian at transclavicular accesses - sa likod na may roller na inilagay sa ilalim ng mga balikat; na may thoracotomy - sa gilid na kabaligtaran ng interbensyon.
Surgical access: upang ilantad ang unang seksyon ng arterya, mas mahusay na gumamit ng posterolateral thoracotomy sa III o IV intercostal space. Upang i-highlight ang pangalawa at pangatlong departamento, maaari mong gamitin ang supraclavicular (bigas. 11) at subclavian (bigas. 12) mga pag-access.
supraclavicular access.
Ang paghiwa ng balat ay umaabot mula sa sternoclavicular hanggang sa acromioclavicular joint. Bahagyang dissect ang posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan. Dapat tandaan na ang subclavian vein ay namamalagi nang mas mababaw at medially - sa prescalene space, ang brachial plexus at subclavian artery sa interscalene space. Ang brachial plexus ay mas malalim at mas mataas kaysa sa arterya. Upang ihiwalay ang pangalawang seksyon ng arterya, kinakailangan upang i-dissect ang anterior scalene na kalamnan. NB! Sa kalamnan na ito namamalagi ang phrenic nerve, na kinukuha nang mahigpit at inilipat kapag hinihiwalay ang scalene na kalamnan. Sa kaso ng malalaking hematomas o aneurysms, ang clavicle ay dissected sa gitnang ikatlong, kung kinakailangan, ang sternal na bahagi ng clavicle ay resected (na may kasunod na implantation).

kanin. 11. Supraclavicular access sa subclavian artery (A),topograpiya ng subclavian artery (B), para sa pag-access sa arteryaanterior scalene at sternocleidomastoid na kalamnanmaaaring tumawidNB!

1. Ang ligation ng arterya ay bihirang humahantong sa gangrene (1 - 2%),
   dahil sa mahusay na binuo anastomoses.
2. Ang mga interbensyon sa subclavian artery ay napaka
   traumatiko, dahil madalas silang nauugnay sa intersection o
   protrusion ng collarbone, pagkawala ng dugo, at mahirap tiisin
   may sakit.

Pag-access sa subclavian artery (pagpapatuloy)
Pag-access sa subclavian.
Ang subclavian artery ay umuusad sa gitna ng clavicle.
Posisyon ng pasyente: - sa likod na may isang roller na inilagay sa ilalim ng itaas na katawan, ang mga balikat ay nakataas, ang paa ay binawi sa gilid ng paghiwa.
Surgical access: isang paghiwa 8-10 cm ang haba ay ginawa parallel sa clavicle 2 cm sa ibaba nito upang ang gitna ng paghiwa ay tumutugma sa projection ng sisidlan, i.e. matatagpuan sa gitna ng clavicle (bigas. 12). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring pahabain sa gilid at pababa sa sulcus deltoideopectoralis. Ang isang layered incision ay ginawa, ang pectoralis major na kalamnan ay hinihiwalay sa mga hibla, pumapasok sa subpectoral space, ang likod na dingding kung saan ay ang malalim na fascia ng dibdib (f. clavipectoralis),

na tinusok v. cephalica, nn. thoracales anteriores, at a. thoracoacromialis. Ang fascia ay dissected, ang arterya at ugat ay may benda. Ang subclavian vein ay matatagpuan nang mas mababaw sa kahabaan ng fascia, ang arterya ay mas malalim at mas lateral, at ang brachial plexus ay mas malalim pa pataas at mas lateral. Kaya, ang subclavian artery ay matatagpuan sa pagitan ng brachial plexus (sa labas) at ng subclavian vein (sa loob). Ang ligature sa ilalim ng arterya ay mas mahusay na dalhin mula sa gilid ng ugat. NB!
Ang ligation ng subclavian artery ay bihirang humahantong sa gangrene, ngunit posible ang vertebral-subclavian steal syndrome (kapag ang arterya ay ligated proximal sa pinanggalingan ng vertebral artery).

kanin. 12. Subclavian access sa kanang subclavianarteries (A), topograpiya ng subclavian artery (B, C, D) Pag-access sa axillary artery
Axillary artery (a. axilaris) - pagpapatuloy ng subclavian artery (a. subclavia), suplay ng dugo sa mga kalamnan ng dibdib at lateral chest, mga kalamnan ng sinturon ng balikat, bahagi ng mammary gland, joint ng balikat.
Posisyon ng pasyente:
Surgical access: ang projection ng axillary artery ay tumatakbo kasama ang hangganan sa pagitan ng anterior at middle thirds ng axillary fossa (Lisfranc), na tumutugma sa anterior border ng paglago ng buhok (Pirogov). Ang isang paghiwa ng balat na 8 cm ang haba ay ginawa sa kahabaan ng projection line ng arterya. Ang axillary vein ay matatagpuan sa pinaka mababaw, pagkatapos ay ang median nerve (nabuo o sa anyo ng magkahiwalay na mga trunks na kumukonekta sa itaas ng arterya), mas malalim - ang arterya (bigas. 13). Ang malalaking nerbiyos (median, musculocutaneous, ulnar, radial) ay mahigpit na katabi ng arterya.
Extraprojective access - mula sa gitna ng clavicle sa kahabaan ng sulcus deltoideopectoralis hanggang sa fascia clavipectoralis - ay nauugnay sa bahagyang o kumpletong intersection ng pectoralis major at minor na mga kalamnan at mas traumatiko kaysa sa projection. NB!

1. Ang pinsala sa axillary artery ay madalas na sinamahan ng
   pinsala sa malalaking nerve trunks (median nerve,
   ulnar nerve, radial nerve).
2. Sa kaso ng pinsala sa mga nerve trunks, matalim
   sakit at kakulangan ng mga aktibong paggalaw, na ginagaya
   kritikal na ischemia ng itaas na paa, at kasunod nito
   posibleng gangrene.
3. Ang mga ugat ay dapat na maingat na suriin at
   ang pangangailangang tahiin ang ugat.
4. Ang ligation ng axillary artery ay lalong mapanganib (pag-unlad
   gangrene) sa ibabang bahagi ng axillary fossa - sa hangganan na may
   brachial artery.

kanin. 13. Access sa axillary artery sa kanan (A); topograpiyakanang axillary artery (B)
Pag-access sa brachial artery
Ang brachial artery (a. brachialis) ay isang pagpapatuloy ng axillary artery (a. axilaris). Ang suplay ng dugo sa mga kalamnan ng balikat. Ang pinakamalaking sangay ay ang malalim na arterya ng balikat. Sa ibabang ikatlong bahagi ng balikat, nahahati ito sa ulnar at radial arteries.
Bilang isang patakaran, ang diagnosis ng pinsala sa brachial artery ay hindi mahirap.
Posisyon ng pasyente: sa likod, ang braso ay dinukot sa tamang anggulo at iniikot palabas.
Surgical access: ang projection ng brachial artery ay nasa kahabaan ng panloob na gilid ng kalamnan ng biceps. Ang median nerve ay mas mababaw (bigas. 14), upang maiwasan ang pagpasok nito sa peklat, iminungkahi ang pag-access sa pamamagitan ng biceps muscle sheath, i.e. ang paghiwa ng balat ay inirerekomenda na isagawa 1-2 cm anterior sa projection line. Ang gitnang at paligid na mga dulo ng sisidlan ay maingat na nakahiwalay, at pagkatapos ay ang tanong ng uri ng operasyon (reconstruction o ligation) ay napagpasyahan. NB!

1. Ang brachial artery ay may mas mataas na tendensya sa spasm,
   na maaaring magdulot ng malubhang circulatory disorder sa
   itaas na paa.
2. Sa panahon ng mga reconstructive na operasyon sa brachial artery
   Ang pangkasalukuyan na aplikasyon ng solusyon sa novocaine ay inirerekomenda at
   solusyon ng papaverine - pagbabalot ng mga napkin na may mga solusyon
   pagkatapos makumpleto ang pangunahing operasyon.
3. Kung kinakailangan ang arterial ligation o pinsala
   arteries at veins, kahit na may matagumpay na reconstructive surgery
   sa mga arterya upang maiwasan ang myoneural deficit
   inirerekomenda ang preventive decompression
   fasciotomy sa bisig.
4. Ligation ng isa sa mga arterya ng bisig (ulnar, radial)
   bihirang humantong sa gangrene.

at tumakbo parallel sa inguinal ligament sa pubic bone (bigas. 15). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring pahabain sa rehiyon ng lumbar. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay hinihiwalay kasama ang paghiwa. Ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ay inilipat paitaas. Hinihiwa nila ang transverse fascia ng tiyan at pumasok sa maluwag na preperitoneal tissue, na, kasama ang peritoneum, ay inilipat paitaas. Sa anterior surface ng m.iliopsoas, matatagpuan ang panlabas na iliac artery. Italaga ang arterya pataas at ilantad karaniwang iliac artery. Ang eponymous (medyo traumatizing kapag ang arterya ay nakahiwalay) vein ay matatagpuan posteriorly at medially mula sa arterya. Ang mga sugat sa arterya ay kadalasang nagtatapos sa nakamamatay na pagdurugo, dahil. retroperitoneal tissue, tulad ng isang "espongha" sumisipsip ng dugo (3 - 4 liters), tanging sa ilang mga biktima ang pag-unlad ng post-traumatic aneurysms ay sinusunod. Ang ligation ng karaniwang iliac artery ay halos palaging humahantong sa gangrene ng paa o pagkamatay ng biktima (hanggang sa 73%). Kapag ang isang arterya ay nasugatan, ang paggamit ng isang vascular suture ay ganap na ipinahiwatig.

kanin. 15. Extraperitoneal access sa iliac arteries (A),topograpiya ng iliac arteries (B) Pag-access sa iliac arteries
(pagpapatuloy)
panloob na iliac artery umaalis mula sa karaniwang iliac artery at nagbibigay ng dugo sa pelvic organs ("pangunahing" pelvic artery). Ang topographic anatomy ng arterya ay kumplikado (bigas. 16) - sa antas ng bifurcation ng karaniwang iliac artery, ang ureter ay namamalagi sa harap ng panloob na iliac artery, ang panlabas na iliac vein ay matatagpuan sa labas ng arterya, at ang panloob na iliac vein ay matatagpuan sa loob. Kadalasan, ang arterya sa isa o magkabilang panig ay kailangang i-ligated para sa mga pinsala ng gluteal arteries, mga pinsala ng pelvic venous plexus, atonic bleeding, at vertical fractures ng pelvis. Klinikal na pagmamasid: pasyente N., 21 taong gulang, nakatanggap ng kutsilyopinsala sa gluteal artery (mula sa kanyang asawa). Isang masaganapanlabas at panloob na pagdurugo na may napakalaking pagkawala ng dugohanggang 2 litro. Ang panlabas na hemostasis ay hindi matagumpay. Medianlaparotomy. Malawak na retroperitoneal hematoma. pagbibihisAng panloob na iliac artery sa gilid ng pinsala ay hindi humantong saitigil ang pagdurugo. Ligation ng arterya at sa kabilang panig.Nakamit ang hemostasis. Pinalabas mula sa klinika. Inilipat pagkatapos ng 3 taonpagbubuntis at nanganak ng isang malusog na sanggol sa termino. Kongklusyon: 1. KailanAng pagkabigo na ihinto ang pagdurugo mula sa mga pelvic vessel ay ipinapakitabilateral ligation ng panloob na iliac arteries, 2.

Mga posibilidad ng collateral circulation ng pelvic organsmakabuluhan (lalo na sa mga kabataan).
Mga pinsala panlabas na iliac artery bumubuo ng 1-4% ng lahat ng mga pinsala sa vascular, ay mas madalas na nasira kasama ng ugat. Ang dami ng namamatay sa arterial ligation ay humigit-kumulang 50%, lahat ng mga pasyenteng ito ay nagkakaroon ng gangrene ng binti, na nangangailangan ng mataas na pagputol ng hita. Kapag ang panlabas na iliac artery ay nasugatan, ang mga paraan ng pagpili ay vascular suture o reconstructive surgery. Maaaring malantad ang arterya mula sa extraperitoneal approach kung ang paghiwa ay nagpapatuloy sa singit. Ang pag-access sa malalaking arterial aneurysms ay karaniwang nangangailangan ng transection ng inguinal ligament. Ang operasyon ay dapat na uriin bilang kumplikado. Ang kabuuang haba ng paghiwa ay mga 20 - 22 cm, karamihan sa mga ito ay nasa itaas ng inguinal ligament, ang mas maliit ay nasa ibaba.

kanin. 16. Access sa iliac arteries (A), topograpiyakaliwang panloob na iliac artery (B)
NB!
Ang paghihiwalay ng panloob na iliac artery ay dapat isagawa "na may pinakamataas na antas ng katumpakan", dahil ang ureter ay namamalagi sa harap ng panloob na iliac artery, ang panlabas na iliac vein ay matatagpuan sa labas ng arterya, at ang panloob na iliac vein ay nasa loob.
Pag-access sa femoral artery
Ang femoral artery (a. femoralis) ay isang pagpapatuloy ng panlabas na iliac artery (a. iliaca externa). Nagbibigay ito ng dugo sa nauunang dingding ng tiyan, mga kalamnan ng hita, femur, hip joint, panlabas na genitalia.
Posisyon ng pasyente: sa likod, ang ibabang paa ay medyo pinaikot palabas, isang maliit na tagaytay sa ilalim ng tuhod.
Surgical access: Ang projection line ni Ken - mula sa gitna ng inguinal fold hanggang sa inner condyle ng hita. Upang ilantad ang femoral artery sa singit simulan ang isang paghiwa ng balat 2 cm sa itaas ng gitna ng inguinal fold at humantong sa linya ng projection ng arterya. Ang haba ng paghiwa ay 8-10 cm. Ang sariling fascia ng hita ay hinihiwa. Ang arterya ay matatagpuan sa labas ng ugat (bigas. 17). Kung kinakailangan, ang paghiwa ay maaaring ipagpatuloy pababa at pataas - na may nakahalang intersection ng inguinal ligament. Pagkatapos ng pangunahing yugto ng operasyon, ang inguinal ligament ay napapailalim sa ipinag-uutos na pagpapanumbalik. NB! Ang spermatic cord ay nakakabit sa inguinal ligament sa mga lalaki.
Upang ma-access ang femoral artery sa nangunguna (gunter)channel gumamit ng hiwa na 10 - 12 cm ang haba kasama ang projection line sa gitnang ikatlong bahagi ng hita. Ang kaluban ng kalamnan ng sartorius ay binuksan at inilipat sa loob, ang makapangyarihang fascia ng lamina vastoadductoria ay hinihiwalay. Mas mababaw na matatagpuan ang n.saphenus, pagkatapos ay ang femoral artery, mas malalim na ugat ng parehong pangalan. NB!

1. Ang pinaka-mapanganib (gangrene) na pinsala sa femoral artery sa
   adductor (gunter) canal at proximal sa labasan
   malalim na femoral artery.
2. Lahat ng sugat sa lugar ng singit malapit sa neurovascular bundle
   ay napapailalim sa rebisyon sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa pagsusuri

arterya at ang pagpapanumbalik nito kung kinakailangan. Mas tama na gumamit ng mga aktibong taktika kaysa huwag pansinin ang isang sugat ng naturang lokalisasyon, at pagkatapos ay isailalim ang pasyente sa isang kumplikadong operasyon para sa isang pulsating hematoma o aneurysm.



kanin. 17. Access sa femoral artery (A): topograpiya ng kananfemoral artery (B), veins ng Delbe bundle ay ligated

Pag-access sa popliteal artery
Ang popliteal artery (a. poplitea) ay isang pagpapatuloy ng femoral artery (a. femoralis). Nagbibigay ito ng dugo sa kasukasuan ng tuhod, ang mga kalamnan ng ibabang ikatlong bahagi ng hita at ang itaas na ikatlong bahagi ng binti. Sa mas mababang ikatlong bahagi ng popliteal fossa, nahahati ito sa anterior at posterior tibial arteries, ang peroneal artery ay umaalis mula sa huli.
Posisyon ng pasyente: na may posterior access - sa tiyan, na may access sa supracondylar fossa (Jober's) - sa likod na may isang paa na dinukot at pinaikot palabas, isang maliit na roller sa ilalim ng tuhod.
Surgical access: May posterior access (mas karaniwang ginagamit para sa mga pinsala ng popliteal vessels) at access sa pamamagitan ng supracondylar fossa (Jober's fossa). Ang huling pag-access ay hindi gaanong kapaki-pakinabang para sa mga pinsala ng popliteal artery, dahil. nagbibigay ng limitadong pagkakataon para sa rebisyon ng buong sisidlan, lalo na sa distal na seksyon. Para sa posterior access, ginagamit ang hugis-bayonet (hugis-bayonet) na mga incision na 10–12 cm ang haba. (bigas. 18) huwag magrekomenda ng mga tuwid na pagbawas na tumatawid sa fold line, dahil maaaring mabuo ang magaspang na peklat. Pagkatapos ng dissection ng sariling fascia, ang tibial nerve ay nakalantad, ang isa o dalawang popliteal veins ay matatagpuan sa mas malalim at medially, at ang popliteal artery ay mas malalim. Ang popliteal artery at ang mga ugat ng parehong pangalan ay matatagpuan sa isang joint fascial case, ang arterya ay dapat na maingat na ihiwalay upang hindi makapinsala sa mga ugat. NB!
Ang ligation ng mga arterya ng binti, bilang panuntunan, ay hindi humahantong sa gangrene
limbs.
Kung kinakailangan upang i-ligate ang mga arterya ng ibabang binti o pinsala
popliteal arteries at veins, kahit na may matagumpay
reconstructive surgery sa arterya, upang maiwasan
Inirerekomenda ang myoneural deficit na prophylactic
decompression fasciotomy sa ibabang binti.

kanin. 18. Pag-access sa kanang popliteal artery: A -"bayonet" na hiwa; B - cross section sa antastuhod; B - popliteal fossa