Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period

Ano ang Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period -

Pagdurugo sa panganganak (sa ikatlong yugto ng panganganak) at sa mga unang bahagi ng postpartum maaaring mangyari bilang isang resulta ng isang paglabag sa mga proseso ng paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan, isang pagbawas sa aktibidad ng contractile ng myometrium (hypo- at atony ng matris), mga traumatikong pinsala sa kanal ng kapanganakan, mga karamdaman sa sistema ng hemo-coagulation.

Ang pagkawala ng dugo hanggang 0.5% ng timbang ng katawan ay itinuturing na pisyolohikal na katanggap-tanggap sa panahon ng panganganak. Ang dami ng pagkawala ng dugo na higit sa tagapagpahiwatig na ito ay dapat ituring na pathological, at ang pagkawala ng dugo na 1% o higit pa ay kwalipikado bilang napakalaking. Kritikal na pagkawala ng dugo - 30 ml bawat 1 kg ng timbang ng katawan.

Pagdurugo ng hypotonic dahil sa ganoong estado ng matris, kung saan mayroong isang makabuluhang pagbaba sa tono nito at isang makabuluhang pagbaba sa contractility at excitability. Sa hypotension ng matris, ang myometrium ay hindi sapat na tumutugon sa lakas ng stimulus sa mekanikal, pisikal at mga epekto ng droga. Sa kasong ito, maaaring may mga panahon ng alternating na pagbaba at pagpapanumbalik ng tono ng matris.

Pagdurugo ng Atonic ay ang resulta ng isang kumpletong pagkawala ng tono, contractile function at excitability ng neuromuscular structures ng myometrium, na nasa isang estado ng paralisis. Kasabay nito, ang myometrium ay hindi makapagbigay ng sapat na postpartum hemostasis.

Gayunpaman, mula sa isang klinikal na pananaw, ang paghahati ng postpartum hemorrhage sa hypotonic at atonic ay dapat ituring na kondisyon, dahil ang mga medikal na taktika ay pangunahing nakasalalay hindi sa kung anong uri ng pagdurugo ito, ngunit sa napakalaking pagkawala ng dugo, ang rate ng pagdurugo, ang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot, ang pagbuo ng DIC.

Ano ang nag-uudyok / Mga Sanhi ng Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Kahit na ang hypotonic bleeding ay palaging umuunlad nang biglaan, hindi ito maaaring ituring na hindi inaasahan, dahil ang ilang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng komplikasyon na ito ay natukoy sa bawat partikular na klinikal na pagmamasid.

• Physiology ng postpartum hemostasis

Ang hemochorial na uri ng placentation ay paunang tinutukoy ang physiological volume ng pagkawala ng dugo pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan sa ikatlong yugto ng paggawa. Ang dami ng dugo na ito ay tumutugma sa dami ng intervillous space, hindi lalampas sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae (300-400 ml ng dugo) at hindi negatibong nakakaapekto sa kondisyon ng puerperal.

Pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan, isang malawak, abundantly vascularized (150-200 spiral arteries) subplacental site ay bubukas, na lumilikha ng isang tunay na panganib ng mabilis na pagkawala ng isang malaking dami ng dugo. Ang postpartum hemostasis sa matris ay ibinibigay kapwa sa pamamagitan ng pag-urong ng makinis na mga elemento ng kalamnan ng myometrium at pagbuo ng thrombus sa mga sisidlan ng placental site.

Ang matinding pagbawi ng mga fibers ng kalamnan ng matris pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan sa postpartum period ay nag-aambag sa compression, twisting at retraction ng spiral arteries sa kalamnan. Kasabay nito, nagsisimula ang proseso ng trombosis, ang pag-unlad nito ay pinadali ng pag-activate ng platelet at plasma coagulation factor, at ang impluwensya ng mga elemento ng fetal egg sa proseso ng hemocoagulation.

Sa simula ng pagbuo ng thrombus, ang mga maluwag na clots ay maluwag na nakagapos sa sisidlan. Ang mga ito ay madaling mapunit at hugasan ng daloy ng dugo na may pag-unlad ng hypotension ng matris. Ang maaasahang hemostasis ay nakamit 2-3 oras pagkatapos ng siksik, nababanat na fibrin thrombi ay nabuo, matatag na konektado sa pader ng daluyan at pagsasara ng kanilang mga depekto, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng pagdurugo sa kaso ng pagbawas sa tono ng matris. Matapos ang pagbuo ng naturang thrombi, ang panganib ng pagdurugo ay bumababa sa isang pagbawas sa tono ng myometrium.

Samakatuwid, ang isang nakahiwalay o pinagsamang paglabag sa ipinakita na mga bahagi ng hemostasis ay maaaring humantong sa pag-unlad ng pagdurugo sa afterbirth at maagang postpartum periods.

• Mga karamdaman sa postpartum hemostasis

Ang mga paglabag sa sistema ng hemocoagulation ay maaaring dahil sa:

• mga pagbabago bago ang pagbubuntis sa hemostasis;
• mga karamdaman ng hemostasis dahil sa mga komplikasyon ng pagbubuntis at panganganak (antenatal death ng fetus at ang matagal na pananatili nito sa matris, preeclampsia, premature detachment ng inunan).

Ang mga paglabag sa contractility ng myometrium, na humahantong sa hypo- at atonic na pagdurugo, ay nauugnay sa iba't ibang mga sanhi at maaaring mangyari kapwa bago ang simula ng panganganak at mangyari sa panahon ng panganganak.

Bilang karagdagan, ang lahat ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng uterine hypotension ay maaaring nahahati sa apat na grupo.

• Mga kadahilanan dahil sa mga katangian ng socio-biological status ng pasyente (edad, socio-economic status, propesyon, addiction at gawi).
• Mga kadahilanan na sanhi ng premorbid background ng isang buntis.
• Mga kadahilanan dahil sa mga kakaibang kurso at komplikasyon ng pagbubuntis na ito.
• Mga salik na nauugnay sa kurso at komplikasyon ng mga panganganak na ito.

Samakatuwid, ang mga sumusunod ay maaaring ituring na mga kinakailangan para sa pagbawas ng tono ng matris kahit na bago ang simula ng panganganak:

• Ang edad na 30 taong gulang at mas matanda ay ang pinakabanta ng uterine hypotension, lalo na para sa mga nulliparous na kababaihan.
• Ang pag-unlad ng postpartum hemorrhage sa mga babaeng estudyante ay pinadali ng matinding mental na stress, emosyonal na stress at overstrain.
• Ang parity ng panganganak ay walang mapagpasyang impluwensya sa dalas ng hypotonic bleeding, dahil ang pathological na pagkawala ng dugo sa primiparous primiparous na kababaihan ay nabanggit nang madalas tulad ng sa multiparous na kababaihan.
• Paglabag sa pag-andar ng sistema ng nerbiyos, tono ng vascular, balanse ng endocrine, homeostasis ng tubig-asin (myometrial edema) dahil sa iba't ibang mga sakit na extragenital (pagkakaroon o pagpalala ng mga nagpapaalab na sakit; patolohiya ng cardiovascular, bronchopulmonary system; mga sakit sa bato, atay , sakit sa thyroid, diabetes sa asukal), mga sakit na ginekologiko, endocrinopathies, mga karamdaman sa metabolismo ng taba, atbp.
• Dystrophic, cicatricial, nagpapasiklab na pagbabago sa myometrium, na naging sanhi ng pagpapalit ng isang makabuluhang bahagi ng muscular tissue ng matris na may connective tissue, dahil sa mga komplikasyon pagkatapos ng mga nakaraang kapanganakan at pagpapalaglag, mga operasyon sa matris (pagkakaroon ng peklat sa matris ), talamak at talamak na proseso ng pamamaga, mga bukol ng matris (uterine fibroids).
• Kakulangan ng neuromuscular apparatus ng matris laban sa background ng infantilism, mga anomalya sa pag-unlad ng matris, hypofunction ng mga ovary.
• Mga komplikasyon ng pagbubuntis na ito: breech presentation ng fetus, FPI, threatened abortion, presentation o mababang lokasyon ng inunan. Ang mga malubhang anyo ng late preeclampsia ay palaging sinasamahan ng hypoproteinemia, isang pagtaas sa permeability ng vascular wall, malawak na pagdurugo sa mga tisyu at mga panloob na organo. Kaya, ang matinding hypotonic bleeding kasabay ng preeclampsia ay ang sanhi ng kamatayan sa 36% ng mga kababaihan sa panganganak.
• Overstretching ng matris dahil sa isang malaking fetus, maramihang pagbubuntis, polyhydramnios.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng dysfunction ng myometrium, na lumalabas o lumalala sa panahon ng panganganak, ay ang mga sumusunod.

Pagkaubos ng neuromuscular apparatus ng myometrium dahil sa:

• labis na matinding aktibidad sa paggawa (mabilis at mabilis na panganganak);
• discoordination ng aktibidad ng paggawa;
• matagal na kurso ng panganganak (kahinaan ng aktibidad sa paggawa);
• hindi makatwiran na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot (oxytocin).

Ito ay kilala na sa mga therapeutic doses, ang oxytocin ay nagdudulot ng panandaliang, maindayog na pag-urong ng katawan at fundus ng matris, ay hindi gaanong nakakaapekto sa tono ng mas mababang bahagi ng matris, at mabilis na nawasak ng oxytocinase. Kaugnay nito, upang mapanatili ang aktibidad ng contractile ng matris, kinakailangan ang pangmatagalang intravenous drip nito.

Ang pangmatagalang paggamit ng oxytocin para sa labor induction at labor stimulation ay maaaring humantong sa blockade ng neuromuscular apparatus ng matris, na nagreresulta sa atony nito at karagdagang paglaban sa mga ahente na nagpapasigla sa myometrial contractions. Ang panganib ng amniotic fluid embolism ay tumataas. Ang nakapagpapasiglang epekto ng oxytocin ay hindi gaanong binibigkas sa maraming kababaihan at kababaihan sa panganganak na higit sa 30 taong gulang. Kasabay nito, ang hypersensitivity sa oxytocin ay nabanggit sa mga pasyente na may diabetes mellitus at patolohiya ng rehiyon ng diencephalic.

Operative delivery. Ang dalas ng hypotonic bleeding pagkatapos ng operative delivery ay 3-5 beses na mas mataas kaysa pagkatapos ng vaginal delivery. Sa kasong ito, ang hypotonic bleeding pagkatapos ng operative delivery ay maaaring dahil sa iba't ibang dahilan:

• mga komplikasyon at sakit na nagdulot ng operative delivery (mahina sa panganganak, placenta previa, preeclampsia, somatic disease, clinically narrow pelvis, anomalya ng labor);
• mga kadahilanan ng stress na may kaugnayan sa operasyon;
• ang impluwensya ng mga painkiller na nagpapababa ng tono ng myometrium.

Dapat pansinin na ang operative delivery ay hindi lamang nagdaragdag ng panganib ng hypotonic bleeding, ngunit lumilikha din ng mga kinakailangan para sa paglitaw ng hemorrhagic shock.

Ang pagkatalo ng neuromuscular apparatus ng myometrium dahil sa pagpasok sa vascular system ng matris ng mga thromboplastic substance na may mga elemento ng fetal egg (placenta, membranes, amniotic fluid) o mga produkto ng nakakahawang proseso (chorioamnionitis). Sa ilang mga kaso, ang klinikal na larawan na dulot ng amniotic fluid embolism, chorioamnionitis, hypoxia at iba pang mga pathologies ay maaaring magkaroon ng isang nabura, abortive na karakter at ipinakita lalo na sa pamamagitan ng hypotonic bleeding.

Ang paggamit ng mga gamot sa panahon ng panganganak na nagpapababa ng tono ng myometrium (mga painkiller, sedative at antihypertensive na gamot, tocolytics, tranquilizers). Dapat tandaan na kapag inireseta ang mga ito at iba pang mga gamot sa panahon ng panganganak, bilang panuntunan, ang kanilang nakakarelaks na epekto sa tono ng myometrial ay hindi palaging isinasaalang-alang.

Sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period, ang pagbaba ng myometrial function sa ilalim ng iba pang mga pangyayari na nakalista sa itaas ay maaaring sanhi ng:

• magaspang, sapilitang pamamahala ng panganganak at maagang postpartum period;
• siksik na attachment o pagtaas ng inunan;
• pagkaantala sa cavity ng matris ng mga bahagi ng inunan.

Ang hypotonic at atonic bleeding ay maaaring sanhi ng kumbinasyon ng ilan sa mga dahilan sa itaas. Pagkatapos ang pagdurugo ay tumatagal sa pinakakakila-kilabot na karakter.

Bilang karagdagan sa nakalistang mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng hypotonic bleeding, ang kanilang paglitaw ay nauuna din sa isang bilang ng mga pagkukulang sa pamamahala ng mga buntis na nasa panganib, kapwa sa antenatal clinic at sa maternity hospital.

Ang kumplikadong mga kinakailangan sa panganganak sa pagbuo ng hypotonic bleeding ay dapat isaalang-alang:

• discoordination ng aktibidad ng paggawa (higit sa 1/4 ng mga obserbasyon);
• kahinaan ng aktibidad sa paggawa (hanggang sa 1/5 ng mga obserbasyon);
• mga kadahilanan na humahantong sa overstretching ng matris (malaking fetus, polyhydramnios, maramihang pagbubuntis) - hanggang sa 1/3 ng mga obserbasyon;
• mataas na traumatismo ng kanal ng kapanganakan (hanggang sa 90% ng mga kaso).

Ang opinyon tungkol sa hindi maiiwasang kamatayan sa obstetric bleeding ay malalim na mali. Sa bawat kaso, mayroong isang bilang ng mga maiiwasang taktikal na pagkakamali na nauugnay sa hindi sapat na pagmamasid at wala sa oras at hindi sapat na therapy. Ang mga pangunahing pagkakamali na humahantong sa pagkamatay ng mga pasyente mula sa hypotonic bleeding ay ang mga sumusunod:

• hindi kumpletong pagsusuri;
• underestimation ng kondisyon ng pasyente;
• hindi sapat na masinsinang pangangalaga;
• naantala at hindi sapat na muling pagdadagdag ng pagkawala ng dugo;
• pagkawala ng oras kapag gumagamit ng hindi epektibong mga konserbatibong pamamaraan upang ihinto ang pagdurugo (madalas na paulit-ulit), at bilang isang resulta - isang huli na operasyon - pag-alis ng matris;
• paglabag sa pamamaraan ng operasyon (pangmatagalang operasyon, pinsala sa mga kalapit na organo).

Pathogenesis (ano ang mangyayari?) Sa Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Ang hypotonic o atonic na pagdurugo, bilang panuntunan, ay bubuo sa pagkakaroon ng ilang mga pagbabago sa morphological sa matris na nauuna sa komplikasyon na ito.

Ang pagsusuri sa histological ng mga paghahanda sa matris ay tinanggal dahil sa pagdurugo ng hypotonic, sa halos lahat ng mga kaso, may mga palatandaan ng talamak na anemia pagkatapos ng napakalaking pagkawala ng dugo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamumutla at pagkapurol ng myometrium, ang pagkakaroon ng matalim na dilat na nakanganga na mga daluyan ng dugo, ang kawalan ng mga selula ng dugo sa kanila, o ang pagkakaroon ng mga akumulasyon ng leukocyte dahil sa muling pamimigay ng dugo.

Sa isang makabuluhang bilang ng mga paghahanda (47.7%), nakita ang pathological ingrowth ng chorionic villi. Kasabay nito, ang chorionic villi na natatakpan ng syncytial epithelium at mga solong cell ng chorionic epithelium ay natagpuan sa mga fibers ng kalamnan. Bilang tugon sa pagpapakilala ng mga elemento ng chorion na banyaga sa tissue ng kalamnan, ang lymphocytic infiltration ay nangyayari sa connective tissue layer.

Ang mga resulta ng morphological studies ay nagpapahiwatig na sa isang malaking bilang ng mga kaso, ang uterine hypotension ay gumagana, at ang pagdurugo ay maiiwasan. Gayunpaman, bilang isang resulta ng traumatikong pamamahala sa paggawa, ang matagal na pagpapasigla sa paggawa, paulit-ulit

manu-manong pagpasok sa postpartum uterus, masinsinang masahe ng "uterus sa kamao" sa mga fibers ng kalamnan, mayroong isang malaking bilang ng mga erythrocytes na may mga elemento ng hemorrhagic impregnation, maraming microtears ng pader ng may isang ina, na binabawasan ang contractility ng myometrium.

Ang Chorioamnionitis o endomyometritis sa panahon ng panganganak, na matatagpuan sa 1/3 ng mga obserbasyon, ay may lubhang hindi kanais-nais na epekto sa contractility ng matris. Kabilang sa mga hindi wastong matatagpuan na mga layer ng mga fibers ng kalamnan sa edematous connective tissue, ang masaganang lymphocytic infiltration ay nabanggit.

Ang mga pagbabago sa katangian ay ang edematous na pamamaga ng mga fibers ng kalamnan at edematous na pagluwag ng interstitial tissue. Ang pagiging matatag ng mga pagbabagong ito ay nagpapahiwatig ng kanilang papel sa pagkasira ng contractility ng matris. Ang mga pagbabagong ito ay kadalasang resulta ng isang kasaysayan ng mga sakit sa obstetric at ginekologiko, mga sakit sa somatic, preeclampsia, na humahantong sa pag-unlad ng hypotonic bleeding.

Dahil dito, kadalasan ang isang mababang pag-andar ng contractile ng matris ay dahil sa mga morphological disorder ng myometrium, na lumitaw bilang isang resulta ng mga inilipat na proseso ng pamamaga at ang pathological na kurso ng pagbubuntis na ito.

At sa ilang mga kaso lamang, ang hypotonic bleeding ay bubuo dahil sa mga organikong sakit ng matris - maramihang fibroids, malawak na endometriosis.

Mga sintomas ng pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Dumudugo sa kalalabasan

Ang hypotension ng matris ay madalas na nagsisimula na sa panahon pagkatapos ng panganganak, na sa parehong oras ay may mas mahabang kurso. Kadalasan, sa unang 10-15 minuto pagkatapos ng kapanganakan ng fetus, walang matinding contraction ng matris. Sa panlabas na pagsusuri, ang matris ay malabo. Ang itaas na hangganan nito ay nasa antas ng pusod o mas mataas. Dapat itong bigyang-diin na ang tamad at mahina na mga contraction ng matris na may hypotension nito ay hindi lumikha ng tamang mga kondisyon para sa pagbawi ng mga fibers ng kalamnan at mabilis na paghihiwalay ng inunan.

Ang pagdurugo sa panahong ito ay nangyayari kung mayroong bahagyang o kumpletong paghihiwalay ng inunan. Gayunpaman, kadalasan ay hindi ito permanente. Ang dugo ay inilalabas sa maliliit na bahagi, kadalasang may mga namuong dugo. Kapag naghiwalay ang inunan, ang mga unang bahagi ng dugo ay naipon sa lukab ng matris at sa puki, na bumubuo ng mga clots na hindi inilabas dahil sa mahinang aktibidad ng contractile ng matris. Ang ganitong akumulasyon ng dugo sa matris at sa puki ay kadalasang maaaring lumikha ng maling impresyon na walang pagdurugo, bilang isang resulta kung saan ang naaangkop na mga therapeutic na hakbang ay maaaring magsimula nang huli.

Sa ilang mga kaso, ang pagdurugo sa panahon pagkatapos ng panganganak ay maaaring dahil sa pagpapanatili ng nakahiwalay na inunan dahil sa paglabag sa bahagi nito sa sungay ng matris o cervical spasm.

Ang spasm ng cervix ay nangyayari dahil sa pathological reaction ng sympathetic division ng pelvic nerve plexus bilang tugon sa trauma sa birth canal. Ang pagkakaroon ng inunan sa cavity ng matris na may normal na excitability ng neuromuscular apparatus nito ay humahantong sa pagtaas ng mga contraction, at kung mayroong isang balakid sa pagpapalabas ng afterbirth dahil sa cervical spasm, pagkatapos ay dumudugo ang nangyayari. Ang pag-alis ng spasm ng cervix ay posible sa pamamagitan ng paggamit ng mga antispasmodic na gamot, na sinusundan ng paglabas ng inunan. Kung hindi man, ang manu-manong pagkuha ng inunan na may rebisyon ng postpartum uterus ay dapat isagawa sa ilalim ng anesthesia.

Ang mga kaguluhan sa paglabas ng inunan ay kadalasang dahil sa hindi makatwiran at matinding manipulasyon sa matris sa panahon ng napaaga na pagtatangka na palabasin ang inunan o pagkatapos ng pangangasiwa ng malalaking dosis ng mga uterotonic na gamot.

Pagdurugo dahil sa abnormal na pagkakadikit ng inunan

Ang decidua ay isang functional na layer ng endometrium na binago sa panahon ng pagbubuntis at, sa turn, ay binubuo ng basal (matatagpuan sa ilalim ng implanted fetal egg), capsular (sasaklaw sa fetal egg) at parietal (ang natitirang bahagi ng decidua lining sa uterine cavity) mga seksyon.

Ang decidua basalis ay nahahati sa mga compact at spongy layer. Ang basal plate ng inunan ay nabuo mula sa compact layer na matatagpuan mas malapit sa chorion at ang cytotrophoblast ng villi. Ang hiwalay na villi ng chorion (anchor villi) ay tumagos sa spongy layer, kung saan sila ay naayos. Sa physiological separation ng inunan, ito ay nahihiwalay mula sa pader ng matris sa antas ng spongy layer.

Ang paglabag sa paghihiwalay ng inunan ay kadalasang dahil sa siksik na pagkakadikit o pagtaas nito, at sa mas bihirang mga kaso, ang ingrowth at germination. Ang mga pathological na kondisyon na ito ay batay sa isang binibigkas na pagbabago sa istraktura ng spongy layer ng basal decidua, o ang bahagyang o kumpletong kawalan nito.

Ang mga pathological na pagbabago sa spongy layer ay maaaring dahil sa:

• nakaraang mga nagpapaalab na proseso sa matris pagkatapos ng panganganak at pagpapalaglag, mga tiyak na sugat ng endometrium (tuberculosis, gonorrhea, atbp.);
• hypotrophy o atrophy ng endometrium pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko (section ng caesarean, konserbatibong myomectomy, curettage ng matris, manu-manong paghihiwalay ng inunan sa mga nakaraang kapanganakan).

Posible rin na magtanim ng fetal egg sa mga lugar na may physiological hypotrophy ng endometrium (sa isthmus at cervix). Ang posibilidad ng pathological attachment ng inunan ay nagdaragdag sa mga malformations ng matris (uterine septum), pati na rin sa pagkakaroon ng submucosal myomatous nodes.

Kadalasan, mayroong isang siksik na attachment ng inunan (placenta adhaerens), kapag ang chorionic villi ay matatag na pinagsama sa pathologically altered underdeveloped spongy layer ng basal decidua, na humahantong sa isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan.

Makilala ang bahagyang siksik na attachment ng inunan (placenta adhaerens partialis), kapag ang mga indibidwal na lobe lamang ang may pathological na katangian ng attachment. Hindi gaanong karaniwan ang kumpletong siksik na pagkakabit ng inunan (placenta adhaerens totalis) - sa buong lugar ng placental site.

Ang placenta accreta (placenta accreta) ay dahil sa bahagyang o kumpletong kawalan ng spongy layer ng decidua dahil sa mga atrophic na proseso sa endometrium. Sa kasong ito, ang chorionic villi ay direktang katabi ng muscular membrane o kung minsan ay tumagos sa kapal nito. May partial placental accreta (placenta accreta partialis) at kumpletong increment (placenta accreta totalis).

Hindi gaanong karaniwan ang mga mabigat na komplikasyon gaya ng ingrowth ng villi (placenta increta), kapag ang chorionic villi ay tumagos sa myometrium at nasira ang istraktura nito, at ang pagtubo (placenta percreta) ng villi sa myometrium sa isang malaking lalim, hanggang sa visceral peritoneum.

Sa mga komplikasyon na ito, ang klinikal na larawan ng proseso ng paghihiwalay ng inunan sa ikatlong yugto ng paggawa ay nakasalalay sa antas at kalikasan (kumpleto o bahagyang) ng paglabag sa inunan.

Sa bahagyang siksik na attachment ng inunan at may bahagyang accretion ng inunan dahil sa pira-piraso at hindi pantay na paghihiwalay nito, ang pagdurugo ay palaging nangyayari, na nagsisimula mula sa sandali ng paghihiwalay ng mga karaniwang nakakabit na lugar ng inunan. Ang antas ng pagdurugo ay depende sa paglabag sa contractile function ng matris sa site ng attachment ng inunan, dahil ang bahagi ng myometrium sa projection ng mga unseparated na bahagi ng inunan at sa mga nakapalibot na lugar ng matris ay hindi nagkontrata sa wastong lawak, gaya ng kinakailangan upang ihinto ang pagdurugo. Ang antas ng pagpapahina ng pag-urong ay malawak na nag-iiba, na tumutukoy sa klinika ng pagdurugo.

Ang aktibidad ng contractile ng matris sa labas ng site ng attachment ng inunan ay karaniwang pinananatili sa isang sapat na antas, bilang isang resulta kung saan ang pagdurugo sa loob ng medyo mahabang panahon ay maaaring hindi gaanong mahalaga. Sa ilang mga babaeng nanganganak, ang isang paglabag sa myometrial contraction ay maaaring kumalat sa buong matris, na nagiging sanhi ng hypo- o atony.

Sa kumpletong siksik na attachment ng inunan at kumpletong pagtaas ng inunan at ang kawalan ng marahas na paghihiwalay nito mula sa dingding ng matris, ang pagdurugo ay hindi nangyayari, dahil ang integridad ng intervillous space ay hindi nilalabag.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng iba't ibang mga pathological na anyo ng placental attachment ay posible lamang sa panahon ng manu-manong paghihiwalay nito. Bilang karagdagan, ang mga pathological kondisyon na ito ay dapat na naiiba mula sa normal na attachment ng inunan sa tubal anggulo ng bicornuate at dobleng matris.

Sa isang siksik na attachment ng inunan, bilang isang panuntunan, palaging posible na ganap na paghiwalayin at alisin ang lahat ng mga lobe ng inunan sa pamamagitan ng kamay at itigil ang pagdurugo.

Sa kaso ng placenta accreta, kapag sinusubukang gawin ang manu-manong paghihiwalay nito, nangyayari ang labis na pagdurugo. Ang inunan ay napunit sa mga piraso, hindi ito ganap na nahiwalay sa dingding ng matris, ang bahagi ng mga lobe ng inunan ay nananatili sa dingding ng matris. Mabilis na pagbuo ng atonic bleeding, hemorrhagic shock, DIC. Sa kasong ito, tanging ang pag-alis ng matris ay posible upang ihinto ang pagdurugo. Ang isang katulad na paraan sa labas ng sitwasyong ito ay posible rin sa paglago at pagtubo ng villi sa kapal ng myometrium.

Pagdurugo dahil sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris

Sa isang sagisag, ang postpartum hemorrhage, na nagsisimula, bilang panuntunan, kaagad pagkatapos ng paglabas ng inunan, ay maaaring dahil sa pagkaantala ng mga bahagi nito sa cavity ng matris. Ang mga ito ay maaaring mga placental lobules, mga bahagi ng lamad na pumipigil sa normal na pag-urong ng matris. Ang dahilan para sa pagkaantala ng mga bahagi ng afterbirth ay kadalasang isang bahagyang pag-akyat ng inunan, pati na rin ang hindi tamang pamamahala ng ikatlong yugto ng paggawa. Sa isang masusing pagsusuri ng inunan pagkatapos ng kapanganakan, kadalasan, nang walang labis na kahirapan, ang isang depekto sa mga tisyu ng inunan, mga lamad, ang pagkakaroon ng mga punit na sisidlan na matatagpuan sa gilid ng inunan ay napansin. Ang pagkakakilanlan ng naturang mga depekto o kahit na pagdududa tungkol sa integridad ng inunan ay isang indikasyon para sa kagyat na manu-manong pagsusuri ng postpartum uterus na may pag-alis ng mga nilalaman nito. Ang operasyon na ito ay isinasagawa kahit na walang pagdurugo na may depekto sa inunan, dahil tiyak na lilitaw ito sa ibang pagkakataon.

Hindi katanggap-tanggap na magsagawa ng curettage ng cavity ng matris, ang operasyon na ito ay napaka-traumatiko at nakakagambala sa mga proseso ng pagbuo ng thrombus sa mga sisidlan ng placental site.

Hypo- at atonic bleeding sa maagang postpartum period

Sa karamihan ng mga obserbasyon sa unang bahagi ng postpartum period, ang pagdurugo ay nagsisimula bilang hypotonic, at pagkatapos lamang ay bubuo ang uterine atony.

Ang isa sa mga klinikal na pamantayan para sa pagkilala sa atonic bleeding mula sa hypotonic bleeding ay ang pagiging epektibo ng mga hakbang na naglalayong pahusayin ang contractile activity ng myometrium, o ang kawalan ng epekto mula sa kanilang paggamit. Gayunpaman, ang gayong pamantayan ay hindi palaging ginagawang posible upang linawin ang antas ng paglabag sa aktibidad ng contractile ng matris, dahil ang hindi epektibo ng konserbatibong paggamot ay maaaring dahil sa isang matinding paglabag sa hemocoagulation, na nagiging nangungunang kadahilanan sa isang bilang ng mga kaso.

Ang hypotonic bleeding sa maagang postpartum period ay kadalasang resulta ng patuloy na uterine hypotension na sinusunod sa ikatlong yugto ng panganganak.

Posibleng makilala ang dalawang klinikal na variant ng uterine hypotension sa maagang postpartum period.

Opsyon 1:

• ang pagdurugo mula sa simula ay sagana, na sinamahan ng napakalaking pagkawala ng dugo;
• ang matris ay malabo, mabagal na tumugon sa pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot at manipulasyon na naglalayong dagdagan ang contractility ng matris;
• mabilis na pag-unlad ng hypovolemia;
• hemorrhagic shock at DIC bumuo;
• ang mga pagbabago sa mahahalagang organo ng puerperal ay nagiging hindi na maibabalik.

Opsyon 2:

• ang paunang pagkawala ng dugo ay maliit;
• ang paulit-ulit na pagdurugo ay nangyayari (ang dugo ay inilabas sa mga bahagi ng 150-250 ml), na kahalili ng mga yugto ng pansamantalang pagpapanumbalik ng tono ng matris na may pagtigil o pagpapahina ng pagdurugo bilang tugon sa konserbatibong paggamot;
• mayroong isang pansamantalang pagbagay ng puerperal sa pagbuo ng hypovolemia: ang presyon ng dugo ay nananatili sa loob ng normal na mga limitasyon, mayroong ilang pamumutla ng balat at bahagyang tachycardia. Kaya, na may malaking pagkawala ng dugo (1000 ml o higit pa) sa loob ng mahabang panahon, ang mga sintomas ng talamak na anemia ay hindi gaanong binibigkas, at ang isang babae ay nakayanan ang kondisyong ito nang mas mahusay kaysa sa mabilis na pagkawala ng dugo sa pareho o mas kaunting dami, kapag bumagsak. ay maaaring umunlad nang mas mabilis at nangyayari ang kamatayan.

Dapat itong bigyang-diin na ang kondisyon ng pasyente ay nakasalalay hindi lamang sa intensity at tagal ng pagdurugo, kundi pati na rin sa pangkalahatang paunang kondisyon. Kung ang mga puwersa ng katawan ng puerperal ay naubos, at ang reaktibiti ng katawan ay nabawasan, kung gayon kahit na ang isang bahagyang labis sa physiological norm ng pagkawala ng dugo ay maaaring maging sanhi ng isang malubhang klinikal na larawan kung mayroon nang paunang pagbaba sa BCC ( anemia, preeclampsia, mga sakit ng cardiovascular system, may kapansanan sa metabolismo ng taba).

Sa hindi sapat na paggamot sa paunang panahon ng uterine hypotension, ang mga paglabag sa pag-unlad ng aktibidad ng contractile nito, at ang tugon sa mga therapeutic na hakbang ay humina. Kasabay nito, ang dami at intensity ng pagkawala ng dugo ay tumataas. Sa isang tiyak na yugto, ang pagdurugo ay tumataas nang malaki, ang kondisyon ng babae sa panganganak ay lumalala, ang mga sintomas ng hemorrhagic shock ay mabilis na tumaas at ang DIC syndrome ay sumali, na umaabot sa yugto ng hypocoagulation sa lalong madaling panahon.

Ang mga tagapagpahiwatig ng sistema ng hemocoagulation ay nagbabago nang naaayon, na nagpapahiwatig ng isang binibigkas na pagkonsumo ng mga kadahilanan ng coagulation:

• binabawasan ang bilang ng mga platelet, ang konsentrasyon ng fibrinogen, ang aktibidad ng kadahilanan VIII;
• nadagdagan ang pagkonsumo ng prothrombin at thrombin time;
• pagtaas ng aktibidad ng fibrinolytic;
• Lumilitaw ang mga produkto ng pagkasira ng fibrin at fibrinogen.

Sa isang bahagyang paunang hypotension at makatuwirang paggamot, ang hypotonic bleeding ay maaaring ihinto sa loob ng 20-30 minuto.

Sa kaso ng malubhang hypotension ng matris at pangunahing mga karamdaman sa hemocoagulation system kasama ang DIC, ang tagal ng pagdurugo ay tumataas nang naaayon at ang pagbabala ay lumala dahil sa makabuluhang kumplikado ng paggamot.

Sa atony, ang matris ay malambot, malambot, na may hindi magandang tinukoy na mga contour. Ang ilalim ng matris ay umaabot sa proseso ng xiphoid. Ang pangunahing klinikal na sintomas ay tuluy-tuloy at labis na pagdurugo. Kung mas malaki ang lugar ng placental site, mas masagana ang pagkawala ng dugo sa panahon ng atony. Ang hemorrhagic shock ay mabilis na umuusbong, ang mga komplikasyon kung saan (multiple organ failure) ang sanhi ng kamatayan.

Ang pathological anatomical na pagsusuri ay nagpapakita ng talamak na anemia, pagdurugo sa ilalim ng endocardium, kung minsan ay makabuluhang pagdurugo sa pelvic area, edema, plethora at atelectasis ng mga baga, dystrophic at necrobiotic na pagbabago sa atay at bato.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pagdurugo sa uterine hypotension ay dapat isagawa na may mga traumatikong pinsala sa mga tisyu ng kanal ng kapanganakan. Sa huling kaso, ang pagdurugo (na may iba't ibang intensity) ay makikita sa isang siksik, mahusay na nakontrata na matris. Ang umiiral na pinsala sa mga tisyu ng kanal ng kapanganakan ay napansin sa pamamagitan ng pagsusuri sa tulong ng mga salamin at naaalis nang naaangkop na may sapat na kawalan ng pakiramdam.

Paggamot ng Pagdurugo sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period:

Pagsubaybay sa pamamahala para sa pagdurugo

• Kinakailangang sumunod sa umaasam-aktibong mga taktika ng pagpapanatili ng panahon pagkatapos ng panganganak.
• Ang tagal ng physiological ng kasunod na panahon ay hindi dapat lumampas sa 20-30 minuto. Pagkatapos ng panahong ito, ang posibilidad ng kusang paghihiwalay ng inunan ay bumababa sa 2-3%, at ang posibilidad ng pagdurugo ay tumataas nang malaki.
• Sa oras ng pagsabog ng ulo, ang babaeng nasa panganganak ay tinuturok nang intravenously ng 1 ml ng methylergometrine bawat 20 ml ng isang 40% na solusyon sa glucose.
• Ang intravenous administration ng methylergometrine ay nagdudulot ng pangmatagalang (sa loob ng 2-3 oras) normotonic contraction ng matris. Sa modernong obstetrics, ang methylergometrine ay ang piniling gamot para sa pag-iwas sa gamot sa panahon ng panganganak. Ang oras ng pagpapakilala nito ay dapat na tumutugma sa sandali ng pag-alis ng laman ng matris. Ang intramuscular injection ng methylergometrine upang maiwasan at ihinto ang pagdurugo ay hindi makatwiran dahil sa pagkawala ng kadahilanan ng oras, dahil ang gamot ay nagsisimulang masipsip lamang pagkatapos ng 10-20 minuto.
• Magsagawa ng bladder catheterization. Sa kasong ito, madalas na may pagtaas sa pag-urong ng matris, na sinamahan ng paghihiwalay ng inunan at pagpapalabas ng inunan.
• Ang intravenous drip ay nagsisimulang mag-iniksyon ng 0.5 ml ng methylergometrine kasama ng 2.5 IU ng oxytocin sa 400 ml ng 5% glucose solution.
• Kasabay nito, ang infusion therapy ay sinimulan upang sapat na magbayad para sa pathological pagkawala ng dugo.
• Tukuyin ang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan.
• Kapag lumitaw ang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, ang inunan ay nakahiwalay gamit ang isa sa mga kilalang pamamaraan (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Hindi katanggap-tanggap na ulitin at paulit-ulit na gumamit ng mga panlabas na pamamaraan ng paglabas ng inunan, dahil ito ay humahantong sa isang malinaw na paglabag sa contractile function ng matris at ang pagbuo ng hypotonic bleeding sa maagang postpartum period. Bilang karagdagan, sa kahinaan ng ligamentous apparatus ng matris at iba pang mga anatomical na pagbabago nito, ang magaspang na paggamit ng naturang mga diskarte ay maaaring humantong sa pag-eversion ng matris, na sinamahan ng matinding pagkabigla.

• Sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan pagkatapos ng 15-20 minuto sa pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot o sa kawalan ng epekto ng paggamit ng mga panlabas na pamamaraan para sa pagkuha ng inunan, kinakailangan na manu-manong paghiwalayin ang inunan at alisin ang inunan. Ang hitsura ng pagdurugo sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan ay isang indikasyon para sa pamamaraang ito, anuman ang oras na lumipas pagkatapos ng kapanganakan ng fetus.
• Pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan, ang mga panloob na pader ng matris ay sinusuri upang ibukod ang mga karagdagang lobules, mga labi ng placental tissue at lamad. Kasabay nito, ang mga parietal na namuong dugo ay tinanggal. Ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at paghihiwalay ng inunan, kahit na walang malaking pagkawala ng dugo (average na pagkawala ng dugo 400-500 ml), ay humantong sa isang pagbawas sa BCC ng isang average ng 15-20%.
• Kung ang mga palatandaan ng placenta accreta ay nakita, ang mga pagtatangka na manu-manong paghiwalayin ito ay dapat na ihinto kaagad. Ang tanging paggamot para sa patolohiya na ito ay hysterectomy.
• Kung ang tono ng matris pagkatapos ng pagmamanipula ay hindi naibalik, ang mga uterotonic agent ay karagdagang ibinibigay. Matapos ang kontrata ng matris, ang kamay ay tinanggal mula sa lukab ng matris.
• Sa postoperative period, ang estado ng tono ng matris ay sinusubaybayan at ang pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot ay patuloy.

Paggamot ng hypotonic bleeding sa maagang postpartum period

Ang pangunahing palatandaan na tumutukoy sa kinalabasan ng panganganak na may postpartum hypotonic bleeding ay ang dami ng dugong nawala. Sa lahat ng mga pasyente na may hypotonic bleeding, ang dami ng pagkawala ng dugo ay pangunahing ipinamamahagi bilang mga sumusunod. Kadalasan, ito ay mula 400 hanggang 600 ml (hanggang 50% ng mga obserbasyon), mas madalas - hanggang sa UZ ng mga obserbasyon, ang pagkawala ng dugo ay mula 600 hanggang 1500 ml, sa 16-17% ng mga kaso, ang pagkawala ng dugo ay mula 1500 hanggang 5000 ml o higit pa.

Ang paggamot ng hypotonic bleeding ay pangunahing naglalayong ibalik ang sapat na aktibidad ng contractile ng myometrium laban sa background ng sapat na infusion-transfusion therapy. Kung maaari, dapat itatag ang sanhi ng hypotonic bleeding.

Ang mga pangunahing gawain sa paglaban sa hypotonic bleeding ay:

• ang pinakamabilis na posibleng paghinto ng pagdurugo;
• pag-iwas sa napakalaking pagkawala ng dugo;
• pagpapanumbalik ng kakulangan sa BCC;
• pinipigilan ang pagbaba ng presyon ng dugo sa ibaba ng kritikal na antas.

Kung ang hypotonic bleeding ay nangyayari sa maagang postpartum period, kinakailangan na sumunod sa isang mahigpit na pagkakasunud-sunod at pagtatanghal ng mga hakbang na ginawa upang ihinto ang pagdurugo.

Ang pamamaraan para sa paglaban sa hypotension ng matris ay binubuo ng tatlong yugto. Ito ay dinisenyo para sa patuloy na pagdurugo, at kung ang pagdurugo ay tumigil sa isang tiyak na yugto, kung gayon ang pamamaraan ay limitado sa yugtong ito.

Unang yugto. Kung ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 0.5% ng timbang ng katawan (sa average na 400-600 ml), pagkatapos ay magpatuloy sa unang yugto ng paglaban sa pagdurugo.

Ang mga pangunahing gawain ng unang yugto:

• itigil ang pagdurugo, maiwasan ang mas maraming pagkawala ng dugo;
• magbigay ng sapat na infusion therapy sa mga tuntunin ng oras at dami;
• upang tumpak na itala ang pagkawala ng dugo;
• hindi upang payagan ang isang kakulangan ng kabayaran para sa pagkawala ng dugo na higit sa 500 ML.

Mga sukat ng unang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding

• Pag-alis ng laman sa pantog gamit ang isang catheter.
• Dosed banayad panlabas na massage ng matris para sa 20-30 segundo pagkatapos ng 1 minuto (sa panahon ng masahe, magaspang na manipulasyon na humahantong sa isang napakalaking pag-agos ng thromboplastic substance sa bloodstream ng ina ay dapat na iwasan). Ang panlabas na masahe ng matris ay isinasagawa tulad ng sumusunod: sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang ilalim ng matris ay natatakpan ng palad ng kanang kamay at ang mga paggalaw ng pabilog na masahe ay isinasagawa nang walang paggamit ng puwersa. Ang matris ay nagiging siksik, ang mga namuong dugo na naipon sa matris at pinipigilan ang pag-urong nito ay tinanggal sa pamamagitan ng banayad na presyon sa ilalim ng matris at ang pagmamasahe ay nagpapatuloy hanggang sa ang matris ay ganap na nabawasan at ang pagdurugo ay tumigil. Kung, pagkatapos ng masahe, ang matris ay hindi nagkontrata o nagkontrata, at pagkatapos ay nakakarelaks muli, pagkatapos ay magpatuloy sa karagdagang mga hakbang.
• Lokal na hypothermia (paglalagay ng ice pack sa loob ng 30-40 minuto na may pagitan ng 20 minuto).
• Pagbutas/catheterization ng mga pangunahing sisidlan para sa infusion-transfusion therapy.
• Intravenous drip injection ng 0.5 ml ng methyl ergometrine na may 2.5 units ng oxytocin sa 400 ml ng 5-10% glucose solution sa rate na 35-40 patak / min.
• Ang muling pagdadagdag ng pagkawala ng dugo alinsunod sa dami nito at reaksyon ng katawan.
• Kasabay nito, ang isang manu-manong pagsusuri sa postpartum uterus ay ginaganap. Matapos iproseso ang panlabas na genitalia ng puerperal na babae at ang mga kamay ng siruhano, sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na may isang kamay na ipinasok sa lukab ng matris, ang mga dingding nito ay sinusuri upang ibukod ang trauma at naantala na mga labi ng inunan; alisin ang mga clots ng dugo, lalo na ang parietal, na pumipigil sa pag-urong ng matris; magsagawa ng pag-audit ng integridad ng mga dingding ng matris; ang isang uterine malformation o uterine tumor ay dapat na ibukod (isang myomatous node ang kadalasang sanhi ng pagdurugo).

Ang lahat ng mga manipulasyon sa matris ay dapat na maingat na isagawa. Ang mga magaspang na interbensyon sa matris (masahe sa kamao) ay makabuluhang nakakagambala sa pag-andar ng contractile nito, na humantong sa paglitaw ng malawak na pagdurugo sa kapal ng myometrium at nag-aambag sa pagpasok ng mga thromboplastic na sangkap sa daloy ng dugo, na negatibong nakakaapekto sa sistema ng hemostasis. Mahalagang masuri ang potensyal ng contractile ng matris.

Sa isang manu-manong pag-aaral, ang isang biological test para sa contractility ay ginaganap, kung saan ang 1 ml ng isang 0.02% na solusyon ng methylergometrine ay iniksyon sa intravenously. Kung may mabisang contraction na nararamdaman ng doktor gamit ang kanyang kamay, ang resulta ng paggamot ay itinuturing na positibo.

Ang pagiging epektibo ng manu-manong pagsusuri ng postpartum uterus ay makabuluhang nabawasan depende sa pagtaas sa tagal ng panahon ng hypotension ng matris at ang dami ng pagkawala ng dugo. Samakatuwid, ang operasyon na ito ay ipinapayong gawin sa isang maagang yugto ng hypotonic bleeding, kaagad pagkatapos na maitatag ang kawalan ng epekto ng paggamit ng mga uterotonic agent.

Ang manu-manong pagsusuri sa postpartum uterus ay may isa pang mahalagang kalamangan, dahil pinapayagan nito ang napapanahong pagtuklas ng pagkalagot ng matris, na sa ilang mga kaso ay maaaring maitago ng isang larawan ng hypotonic bleeding.

• Pag-inspeksyon sa kanal ng kapanganakan at pagtahi ng lahat ng pumutok ng cervix, mga dingding ng vaginal at perineum, kung mayroon man. Ang isang catgut transverse suture ay inilalagay sa posterior wall ng cervix malapit sa internal os.
• Intravenous administration ng bitamina-energy complex upang madagdagan ang contractile activity ng matris: 100-150 ml ng 10% glucose solution, ascorbic acid 5% - 15.0 ml, calcium gluconate 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, cocarboxylase 200 mg.

Hindi ka dapat umasa sa pagiging epektibo ng paulit-ulit na manu-manong pagsusuri at masahe sa matris kung ang nais na epekto ay hindi nakamit sa kanilang unang aplikasyon.

Upang labanan ang hypotonic bleeding, ang mga pamamaraan ng paggamot tulad ng pagpapataw ng mga clamp sa mga parameter upang i-compress ang mga daluyan ng matris, pag-clamping sa mga lateral na seksyon ng matris, tamponade ng matris, atbp ay hindi angkop at hindi sapat na napatunayan. nabibilang sa pathogenetically justified na pamamaraan ng paggamot at hindi nagbibigay ng maaasahang hemostasis, ang kanilang paggamit ay humahantong sa pagkawala ng oras at naantala na paggamit ng talagang kinakailangang mga pamamaraan upang ihinto ang pagdurugo, na nag-aambag sa isang pagtaas sa pagkawala ng dugo at ang kalubhaan ng hemorrhagic shock.

Pangalawang yugto. Kung ang pagdurugo ay hindi huminto o nagpatuloy muli at umabot sa 1-1.8% ng timbang ng katawan (601-1000 ml), pagkatapos ay dapat kang magpatuloy sa ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

Ang mga pangunahing gawain ng ikalawang yugto:

• itigil ang pagdurugo;
• maiwasan ang mas maraming pagkawala ng dugo;
• upang maiwasan ang kakulangan ng kabayaran para sa pagkawala ng dugo;
• mapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo;
• maiwasan ang paglipat ng bayad na pagkawala ng dugo sa decompensated;
• gawing normal ang mga rheological na katangian ng dugo.

Mga sukat ng ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

• Sa kapal ng matris sa pamamagitan ng anterior abdominal wall 5-6 cm sa itaas ng uterine os, 5 mg ng prostin E2 o prostenon ay iniksyon, na nagtataguyod ng pangmatagalang epektibong pag-urong ng matris.
• 5 mg ng prostin F2a, diluted sa 400 ML ng isang crystalloid solution, ay injected intravenously. Dapat tandaan na ang matagal at napakalaking paggamit ng mga uterotonic agent ay maaaring hindi epektibo sa patuloy na napakalaking pagdurugo, dahil ang hypoxic uterus ("shock uterus") ay hindi tumutugon sa mga pinangangasiwaan na uterotonic substance dahil sa pag-ubos ng mga receptor nito. Kaugnay nito, ang mga pangunahing hakbang para sa napakalaking pagdurugo ay muling pagdadagdag ng pagkawala ng dugo, pag-aalis ng hypovolemia at pagwawasto ng hemostasis.
• Ang infusion-transfusion therapy ay isinasagawa sa rate ng pagdurugo at alinsunod sa estado ng mga reaksyon ng compensatory. Ang mga bahagi ng dugo, plasma-substituting oncotic active drugs (plasma, albumin, protein), colloidal at crystalloid solutions isotonic to blood plasma ay ibinibigay.

Sa yugtong ito ng paglaban sa pagdurugo na may pagkawala ng dugo na lumalapit sa 1000 ml, dapat mong i-deploy ang operating room, maghanda ng mga donor at maging handa para sa emergency abdominoplasty. Ang lahat ng mga manipulasyon ay isinasagawa sa ilalim ng sapat na kawalan ng pakiramdam.

Sa naibalik na BCC, ang intravenous administration ng isang 40% glucose solution, corglicon, panangin, bitamina C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, at antihistamines (diphenhydramine, suprastin) ay ipinahiwatig.

Ikatlong yugto. Kung ang pagdurugo ay hindi tumigil, ang pagkawala ng dugo ay umabot sa 1000-1500 ml at nagpapatuloy, ang pangkalahatang kondisyon ng puerperal ay lumala, na nagpapakita ng sarili sa anyo ng patuloy na tachycardia, arterial hypotension, pagkatapos ay kinakailangan na magpatuloy sa pangatlo. yugto, paghinto ng postpartum hypotonic bleeding.

Ang isang tampok ng yugtong ito ay ang operasyon upang ihinto ang pagdurugo ng hypotonic.

Ang mga pangunahing gawain ng ikatlong yugto:

• paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng pag-alis ng matris hanggang sa magkaroon ng hypocoagulation;
• pag-iwas sa kakulangan ng kabayaran para sa pagkawala ng dugo na higit sa 500 ML habang pinapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo;
• napapanahong kompensasyon ng respiratory function (IVL) at bato, na nagbibigay-daan upang patatagin ang hemodynamics.

Mga aktibidad ng ikatlong yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding:

Sa walang tigil na pagdurugo, ang trachea ay intubated, sinimulan ang mekanikal na bentilasyon, at ang operasyon sa tiyan ay sinisimulan sa ilalim ng endotracheal anesthesia.

• Ang pag-alis ng matris (extirpation ng matris na may fallopian tubes) ay isinasagawa laban sa background ng intensive complex na paggamot gamit ang sapat na infusion-transfusion therapy. Ang dami ng operasyon na ito ay dahil sa katotohanan na ang ibabaw ng sugat ng cervix ay maaaring pagmulan ng pagdurugo sa loob ng tiyan.
• Upang matiyak ang surgical hemostasis sa lugar ng surgical intervention, lalo na laban sa background ng DIC, ang ligation ng panloob na iliac arteries ay ginaganap. Pagkatapos ang presyon ng pulso sa mga pelvic vessel ay bumaba ng 70%, na nag-aambag sa isang matalim na pagbaba sa daloy ng dugo, binabawasan ang pagdurugo mula sa mga nasirang vessel at lumilikha ng mga kondisyon para sa pag-aayos ng mga clots ng dugo. Sa ilalim ng mga kundisyong ito, ang hysterectomy ay isinasagawa sa ilalim ng "tuyo" na mga kondisyon, na binabawasan ang kabuuang halaga ng pagkawala ng dugo at binabawasan ang pagpasok ng mga sangkap ng thromboplastin sa systemic na sirkulasyon.
• Sa panahon ng operasyon, ang lukab ng tiyan ay dapat na pinatuyo.

Sa mga dumudugong pasyente na may decompensated na pagkawala ng dugo, ang operasyon ay isinasagawa sa 3 yugto.

Unang yugto. Laparotomy na may pansamantalang hemostasis sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clamp sa mga pangunahing uterine vessels (pataas na bahagi ng uterine artery, ovarian artery, round ligament artery).

Pangalawang yugto. Pag-pause ng pagpapatakbo, kapag ang lahat ng mga manipulasyon sa lukab ng tiyan ay tumigil sa loob ng 10-15 minuto upang maibalik ang mga parameter ng hemodynamic (pagtaas ng presyon ng dugo sa isang ligtas na antas).

Ikatlong yugto. Radical stop of bleeding - extirpation ng matris na may fallopian tubes.

Sa yugtong ito ng paglaban sa pagkawala ng dugo, kinakailangan ang aktibong multicomponent infusion-transfusion therapy.

Kaya, ang mga pangunahing prinsipyo ng paglaban sa hypotonic bleeding sa maagang postpartum period ay ang mga sumusunod:

• lahat ng mga aktibidad upang magsimula nang maaga hangga't maaari;
• isaalang-alang ang paunang estado ng kalusugan ng pasyente;
• mahigpit na obserbahan ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo;
• lahat ng patuloy na therapeutic measure ay dapat na komprehensibo;
• ibukod ang muling paggamit ng parehong mga paraan ng paglaban sa pagdurugo (paulit-ulit na manu-manong pagpasok sa matris, paglilipat ng mga clamp, atbp.);
• maglapat ng modernong sapat na infusion-transfusion therapy;
• gumamit lamang ng intravenous na paraan ng pangangasiwa ng mga gamot, dahil sa ilalim ng mga pangyayari, ang pagsipsip sa katawan ay nabawasan nang husto;
• napapanahong lutasin ang isyu ng interbensyon sa kirurhiko: ang operasyon ay dapat isagawa bago ang pag-unlad ng thrombohemorrhagic syndrome, kung hindi man ay madalas na hindi na ito nagliligtas sa puerperal mula sa kamatayan;
• maiwasan ang pagbaba ng presyon ng dugo sa ibaba ng isang kritikal na antas sa loob ng mahabang panahon, na maaaring humantong sa hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga mahahalagang organo (cerebral cortex, bato, atay, kalamnan ng puso).

Ligation ng panloob na iliac artery

Sa ilang mga kaso, hindi posible na ihinto ang pagdurugo sa lugar ng paghiwa o proseso ng pathological, at pagkatapos ay kinakailangan na i-ligate ang mga pangunahing sisidlan na nagpapakain sa lugar na ito sa ilang distansya mula sa sugat. Upang maunawaan kung paano maisagawa ang pagmamanipula na ito, kinakailangang alalahanin ang mga anatomikal na tampok ng istraktura ng mga lugar kung saan isasagawa ang ligation ng mga sisidlan. Una sa lahat, ang isa ay dapat tumira sa ligation ng pangunahing daluyan na nagbibigay ng dugo sa maselang bahagi ng katawan ng isang babae, ang panloob na iliac artery. Ang aorta ng tiyan sa antas ng LIV vertebra ay nahahati sa dalawa (kanan at kaliwa) karaniwang iliac arteries. Ang parehong karaniwang iliac arteries ay tumatakbo mula sa gitna palabas at pababa kasama ang panloob na gilid ng psoas major na kalamnan. Sa harap ng sacroiliac joint, ang karaniwang iliac artery ay nahahati sa dalawang vessel: ang mas makapal, panlabas na iliac artery at ang thinner, panloob na iliac artery. Pagkatapos ang panloob na iliac artery ay bumababa nang patayo sa gitna kasama ang posterolateral wall ng pelvic cavity at, nang maabot ang malaking sciatic foramen, nahahati sa anterior at posterior branch. Mula sa anterior branch ng panloob na iliac artery ay umalis: panloob na pudendal artery, uterine artery, umbilical artery, inferior vesical artery, middle rectal artery, inferior gluteal artery, na nagbibigay ng dugo sa pelvic organs. Ang mga sumusunod na arterya ay umaalis mula sa posterior branch ng panloob na iliac artery: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, na nagbibigay ng mga dingding at kalamnan ng maliit na pelvis.

Ang ligation ng internal iliac artery ay kadalasang ginagawa kapag ang uterine artery ay nasira sa panahon ng hypotonic bleeding, uterine rupture, o extended extirpation ng uterus na may mga appendage. Upang matukoy ang lokasyon ng pagpasa ng panloob na iliac artery, ginagamit ang isang kapa. Humigit-kumulang 30 mm ang layo mula dito, ang linya ng hangganan ay tinawid ng panloob na iliac artery, na bumababa sa lukab ng maliit na pelvis kasama ang ureter kasama ang sacroiliac joint. Upang i-ligate ang panloob na iliac artery, ang posterior parietal peritoneum ay hinihiwalay mula sa promontoryo pababa at palabas, pagkatapos ay ang karaniwang iliac artery ay tahasang pinaghihiwalay gamit ang mga sipit at isang grooved probe at, bumababa kasama nito, ang lugar ng paghahati nito sa panlabas at Ang panloob na iliac arteries ay matatagpuan. Sa itaas ng lugar na ito ay umaabot mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa labas hanggang sa loob ng isang magaan na kurdon ng ureter, na madaling makikilala sa pamamagitan ng kulay rosas na kulay nito, ang kakayahang magkontrata (peristaltic) kapag hinawakan at gumawa ng isang katangian ng popping sound kapag dumudulas mula sa mga daliri. . Ang ureter ay binawi sa gitna, at ang panloob na iliac artery ay hindi kumikilos mula sa nag-uugnay na lamad ng tisyu, na nakatali sa isang catgut o lavsan ligature, na dinadala sa ilalim ng sisidlan gamit ang isang mapurol na Deschamp na karayom.

Ang karayom ​​ng Deschamps ay dapat na maipasok nang maingat upang hindi makapinsala sa kasamang panloob na iliac vein kasama ang dulo nito, na dumadaan sa lugar na ito sa gilid at sa ilalim ng arterya ng parehong pangalan. Ito ay kanais-nais na ilapat ang ligature sa layo na 15-20 mm mula sa lugar ng paghahati ng karaniwang iliac artery sa dalawang sanga. Ito ay mas ligtas kung hindi ang buong panloob na iliac artery ay nakagapos, ngunit ang nauunang sangay lamang nito, ngunit ang paghihiwalay at pag-thread nito sa ilalim nito ay teknikal na mas mahirap kaysa sa pag-ligat sa pangunahing puno ng kahoy. Matapos dalhin ang ligature sa ilalim ng panloob na iliac artery, ang karayom ​​ng Deschamps ay hinila pabalik, at ang sinulid ay nakatali.

Pagkatapos nito, sinusuri ng doktor na naroroon sa operasyon ang pulsation ng mga arterya sa mas mababang mga paa't kamay. Kung mayroong isang pulsation, pagkatapos ay ang panloob na iliac artery ay clamped at isang pangalawang buhol ay maaaring nakatali; kung walang pulsation, pagkatapos ay ang panlabas na iliac artery ay ligated, kaya ang unang buhol ay dapat na matanggal at muling hanapin ang panloob na iliac artery.

Ang patuloy na pagdurugo pagkatapos ng ligation ng iliac artery ay dahil sa paggana ng tatlong pares ng anastomoses:

• sa pagitan ng iliac-lumbar arteries na umaabot mula sa posterior trunk ng internal iliac artery at ang lumbar arteries na sumasanga mula sa abdominal aorta;
• sa pagitan ng lateral at median sacral arteries (ang una ay umaalis mula sa posterior trunk ng panloob na iliac artery, at ang pangalawa ay isang hindi magkapares na sangay ng aorta ng tiyan);
• sa pagitan ng gitnang rectal artery, na isang sangay ng panloob na iliac artery, at ang superior rectal artery, na nagmumula sa inferior mesenteric artery.

Sa wastong ligation ng panloob na iliac artery, ang unang dalawang pares ng anastomoses ay gumagana, na nagbibigay ng sapat na suplay ng dugo sa matris. Ang ikatlong pares ay konektado lamang sa kaso ng hindi sapat na mababang ligation ng panloob na iliac artery. Ang mahigpit na bilaterality ng anastomoses ay nagbibigay-daan para sa unilateral ligation ng panloob na iliac artery sa kaso ng pagkalagot ng matris at pinsala sa mga sisidlan nito sa isang gilid. Naniniwala sina A. T. Bunin at A. L. Gorbunov (1990) na kapag ang panloob na iliac artery ay na-ligated, ang dugo ay pumapasok sa lumen nito sa pamamagitan ng anastomoses ng iliac-lumbar at lateral sacral arteries, kung saan ang daloy ng dugo ay nagiging baligtad. Pagkatapos ng ligation ng panloob na iliac artery, ang mga anastomoses ay agad na nagsimulang gumana, ngunit ang dugo na dumadaan sa maliliit na daluyan ay nawawala ang mga arterial rheological na katangian nito at lumalapit sa venous sa mga katangian nito. Sa postoperative period, ang sistema ng anastomoses ay nagbibigay ng sapat na suplay ng dugo sa matris, sapat para sa normal na pag-unlad ng kasunod na pagbubuntis.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Napapanahon at sapat na paggamot ng mga nagpapaalab na sakit at komplikasyon pagkatapos ng kirurhiko gynecological intervention.

Makatuwirang pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon. Kapag nagrerehistro ng isang buntis sa isang antenatal clinic, kinakailangan upang makilala ang isang high-risk group para sa posibilidad ng pagdurugo.

Ang isang buong pagsusuri ay dapat isagawa gamit ang modernong instrumental (ultrasound, Doppler, sonographic functional na pagtatasa ng estado ng fetoplacental system, CTG) at mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo, pati na rin ang pagkonsulta sa mga buntis na kababaihan na may mga kaugnay na espesyalista.

Sa panahon ng pagbubuntis, kinakailangan na magsikap na mapanatili ang physiological na kurso ng proseso ng gestational.

Sa mga babaeng nasa panganib para sa pag-unlad ng pagdurugo, ang mga hakbang sa pag-iwas sa isang outpatient na batayan ay binubuo sa pag-aayos ng isang nakapangangatwiran na rehimen ng pahinga at nutrisyon, pagsasagawa ng mga pamamaraan sa kagalingan na naglalayong dagdagan ang neuropsychic at pisikal na katatagan ng katawan. Ang lahat ng ito ay nag-aambag sa kanais-nais na kurso ng pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period. Ang paraan ng paghahanda ng physiopsychoprophylactic ng isang babae para sa panganganak ay hindi dapat pabayaan.

Sa buong pagbubuntis, ang maingat na pagsubaybay sa likas na katangian ng kurso nito ay isinasagawa, ang mga posibleng paglabag ay natukoy at tinanggal sa isang napapanahong paraan.

Ang lahat ng mga buntis na grupo ng panganib para sa pagbuo ng postpartum hemorrhage para sa pagpapatupad ng huling yugto ng komprehensibong paghahanda sa prenatal 2-3 linggo bago ang paghahatid ay dapat na maospital sa isang ospital kung saan ang isang malinaw na plano para sa pamamahala ng panganganak ay binuo at isang naaangkop na karagdagang pagsusuri ng ang buntis ay isinasagawa.

Sa panahon ng pagsusuri, ang estado ng fetoplacental complex ay tinasa. Sa tulong ng ultrasound, pinag-aralan ang functional state ng fetus, ang lokasyon ng inunan, ang istraktura at sukat nito ay tinutukoy. Ang seryosong atensyon sa bisperas ng paghahatid ay nararapat sa isang pagtatasa ng estado ng sistema ng hemostasis ng pasyente. Ang mga bahagi ng dugo para sa posibleng pagsasalin ng dugo ay dapat ding ihanda nang maaga, gamit ang mga pamamaraan ng autodonasyon. Sa isang ospital, kinakailangang pumili ng grupo ng mga buntis na magsagawa ng caesarean section sa isang nakaplanong paraan.

Upang ihanda ang katawan para sa panganganak, maiwasan ang mga abnormalidad ng paggawa at maiwasan ang pagtaas ng pagkawala ng dugo na mas malapit sa inaasahang petsa ng kapanganakan, kinakailangan upang ihanda ang katawan para sa panganganak, kabilang ang tulong ng mga paghahanda ng prostaglandin E2.

Kwalipikadong pangangasiwa sa paggawa na may maaasahang pagtatasa ng sitwasyon ng obstetric, pinakamainam na regulasyon ng paggawa, sapat na kawalan ng pakiramdam (ang matagal na sakit ay nakakaubos ng mga pwersang reserba ng katawan at nakakagambala sa pag-andar ng contractile ng matris).

Ang lahat ng mga kapanganakan ay dapat isagawa sa ilalim ng pagsubaybay sa puso.

Sa proseso ng pagsasagawa ng panganganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, kinakailangang subaybayan:

• ang likas na katangian ng aktibidad ng contractile ng matris;
• tumutugma sa laki ng nagpapakitang bahagi ng fetus at pelvis ng ina;
• pagsulong ng nagpapakitang bahagi ng fetus alinsunod sa mga eroplano ng pelvis sa iba't ibang yugto ng panganganak;
• ang kalagayan ng fetus.

Kung nangyari ang mga anomalya ng aktibidad ng paggawa, dapat itong alisin sa isang napapanahong paraan, at kung walang epekto, ang isyu ay dapat lutasin pabor sa paghahatid ng operasyon ayon sa mga nauugnay na indikasyon sa isang emergency na batayan.

Ang lahat ng mga uterotonic na gamot ay dapat na inireseta nang mahigpit na naiiba at ayon sa mga indikasyon. Sa kasong ito, ang pasyente ay dapat na nasa ilalim ng mahigpit na pangangasiwa ng mga doktor at medikal na tauhan.

Wastong pamamahala ng afterbirth at postpartum period na may napapanahong paggamit ng mga uterotonic na gamot, kabilang ang methylergometrine at oxytocin.

Sa pagtatapos ng ikalawang yugto ng paggawa, ang 1.0 ml ng methylergometrine ay ibinibigay sa intravenously.

Matapos maipanganak ang sanggol, ang pantog ay ibinubuhos gamit ang isang catheter.

Maingat na pagsubaybay sa pasyente sa maagang postpartum period.

Kapag lumitaw ang mga unang palatandaan ng pagdurugo, kinakailangan na mahigpit na sumunod sa pagtatanghal ng mga hakbang upang labanan ang pagdurugo. Ang isang mahalagang kadahilanan sa pagbibigay ng mabisang pangangalaga para sa napakalaking pagdurugo ay isang malinaw at tiyak na pamamahagi ng mga responsibilidad sa pagganap sa lahat ng mga medikal na kawani sa departamento ng obstetric. Ang lahat ng obstetric na institusyon ay dapat magkaroon ng sapat na stock ng mga bahagi ng dugo at mga kapalit ng dugo para sa sapat na infusion-transfusion therapy.

Aling mga doktor ang dapat makipag-ugnayan kung mayroon kang Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

May inaalala ka ba? Gusto mo bang malaman ang mas detalyadong impormasyon tungkol sa Pagdurugo sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period, mga sanhi nito, sintomas, paraan ng paggamot at pag-iwas, ang kurso ng sakit at diyeta pagkatapos nito? O kailangan mo ng inspeksyon? Kaya mo mag-book ng appointment sa isang doktor– klinika Eurolaboratoryo laging nasa iyong serbisyo! Susuriin ka ng pinakamahusay na mga doktor, pag-aralan ang mga panlabas na palatandaan at tutulong na matukoy ang sakit sa pamamagitan ng mga sintomas, magpapayo sa iyo at magbigay ng kinakailangang tulong at gumawa ng diagnosis. kaya mo rin tumawag ng doktor sa bahay. Klinika Eurolaboratoryo bukas para sa iyo sa buong orasan.

Paano makipag-ugnayan sa klinika:
Telepono ng aming klinika sa Kyiv: (+38 044) 206-20-00 (multichannel). Ang sekretarya ng klinika ay pipili ng isang maginhawang araw at oras para sa iyo upang bisitahin ang doktor. Ang aming mga coordinate at direksyon ay ipinahiwatig

Lektura 8

NAGDUGO SA KASUNOD AT MAAGA

POSTPARTUM

1. Pagdurugo sa panahon ng panganganak.

2. Pagdurugo sa maagang postpartum period.

3. Pathogenesis ng pagdurugo.

4. Therapy.

5. Panitikan.

Sa modernong obstetrics, ang pagdurugo ay nananatiling isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng ina. Hindi lamang nila kumplikado ang kurso ng pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period, ngunit humantong din sa pag-unlad ng neuroendocrine pathology sa huli na panahon ng buhay ng isang babae.

Bawat taon, 127,000 kababaihan ang namamatay mula sa pagdurugo sa buong mundo. Ito ay bumubuo ng 25% ng lahat ng namamatay sa ina. Sa Russia, ang pagdurugo ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa mga pasyente at bumubuo ng 42% ng mga pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period. Kasabay nito, sa 25% ng mga kaso, ang pagdurugo ay ang tanging sanhi ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng pagbubuntis.

Mga sanhi ng pagkamatay:

naantala hindi sapat na hemostasis;

Maling taktika ng pagbubuhos-transfusion;

Paglabag sa mga yugto at pagkakasunud-sunod ng pangangalaga sa obstetric.

Ang pisyolohikal na nagaganap na pagbubuntis ay hindi kailanman sinasamahan ng pagdurugo. Kasabay nito, ang hemochorial na uri ng placentation ng tao ay paunang tinutukoy ang isang tiyak na halaga ng pagkawala ng dugo sa ikatlong yugto ng paggawa. Isaalang-alang ang mekanismo ng normal na placentation.

Ang fertilized na itlog ay pumapasok sa cavity ng matris sa yugto ng morula, na napapalibutan ng trophoblast sa lahat ng panig. Ang mga cell ng trophoblast ay may kakayahang mag-secrete ng isang proteolytic enzyme, dahil kung saan ang pangsanggol na itlog, na nakikipag-ugnay sa uterine mucosa, ay nakakabit dito, natutunaw ang mga pinagbabatayan na lugar ng decidual tissue, at ang nidation ay nangyayari sa loob ng 2 araw. Sa nidation, ang mga proteolytic na katangian ng cytotrophoblast ay tumaas. Ang pagkasira ng decidua sa ika-9 na araw ng ontogenesis ay humahantong sa pagbuo ng lacunae na naglalaman ng dugo ng ina na ibinuhos mula sa nawasak na mga sisidlan. Mula sa ika-12-13 araw, ang nag-uugnay na tisyu ay nagsisimulang lumaki sa pangunahing villi, at pagkatapos ay ang mga sisidlan. Ang pangalawa at pagkatapos ay ang tertiary villi ay nabuo. Ang palitan ng gas at ang pagbibigay ng mga sustansya sa fetus ay depende sa tamang pagbuo ng villi. Ang pangunahing organ ng pagbubuntis ay nabuo - ang inunan. Ang pangunahing anatomical at physiological unit nito ay placenton. Ang mga bahaging bumubuo nito ay cotylidon at curuncle. Cotylidon- ito ang namumunga na bahagi ng placenton, ito ay binubuo ng isang stem villus na may maraming sanga na naglalaman ng mga fruiting vessel. Ang kanilang pangunahing masa ay naisalokal sa mababaw - compact na layer ng endometrium, kung saan malaya silang lumangoy sa mga intervillous na puwang na puno ng dugo ng ina. Upang matiyak ang pag-aayos ng inunan sa dingding ng matris, mayroong "anchor" villi na tumagos sa mas malalim - spongy layer ng endometrium. Ang mga ito ay mas maliit kaysa sa pangunahing villi at ito ang mga napunit sa proseso ng paghihiwalay ng inunan mula sa dingding ng matris sa panahon ng panganganak. Ang maluwag na spongy layer ay madaling maalis sa isang matalim na pagbaba sa lukab ng matris, habang ang bilang ng nabuksan na anchor villi ay hindi malaki, na binabawasan ang pagkawala ng dugo. Sa normal na placentation, ang chorionic villi ay hindi kailanman tumagos sa basal layer ng endometrium. Mula sa layer na ito, ang endometrium ay muling isisilang sa hinaharap.

Kaya, ginagarantiyahan ng normal na placentation ang isang babae sa hinaharap sa normal na paggana ng pinakamahalagang organ - ang matris.

Mula sa ibabaw ng ina, ang bawat cotyledon ay tumutugma sa isang tiyak na seksyon ng decidua - curuncle. Sa ilalim nito, bubukas ang spiral artery, na nagbibigay ng dugo sa lacuna. Ang mga ito ay pinaghihiwalay sa bawat isa sa pamamagitan ng hindi kumpletong mga partisyon - septa. Kaya, ang mga cavity ng intervillous space - curuncles, ay nakipag-ugnayan. Ang kabuuang bilang ng mga spiral arteries ay umabot sa 150-200. Dahil ang pagbuo ng inunan, ang mga spiral arteries na papalapit sa intervillous space, sa ilalim ng impluwensya ng trophoblast, ay nawawala ang kanilang mga elemento ng kalamnan at nawawala ang kanilang kakayahan sa vasoconstriction, hindi tumutugon sa lahat ng mga vasopressor. Ang kanilang lumen ay tumataas mula 50 hanggang 200 microns, at sa pagtatapos ng pagbubuntis hanggang 1000 microns. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay tinatawag na "physiological denervation ng matris" Ang mekanismong ito ay kinakailangan upang mapanatili ang suplay ng dugo sa inunan sa isang pare-pareho ang pinakamainam na antas. Sa pagtaas ng systemic pressure, hindi bumababa ang suplay ng dugo sa inunan.

Ang proseso ng pagsalakay ng trophoblast ay nakumpleto sa ika-20 linggo ng pagbubuntis. Sa oras na ito, ang uteroplacental circuit ay naglalaman ng 500-700 ml ng dugo, ang fetal-placental circuit ay naglalaman ng 200-250 ml.

Sa panahon ng physiological course ng pagbubuntis, ang uterus-placenta-fetus system ay sarado. Ang dugo ng ina at pangsanggol ay hindi naghahalo at hindi bumubuhos. Ang pagdurugo ay nangyayari lamang sa kaso ng paglabag sa koneksyon sa pagitan ng inunan at ng pader ng matris, karaniwang nangyayari sa ikatlong yugto ng paggawa, kapag ang dami ng matris ay bumababa nang husto. Ang placental platform ay hindi lumiliit sa buong pagbubuntis at panganganak. Matapos ang pagpapatalsik ng fetus at ang pagbuhos ng mga posterior na tubig, ang intrauterine pressure ay bumababa nang husto. Sa isang maliit na lugar ng placental site sa loob ng spongy layer, ang anchor villi ay pumutok, at ang pagdurugo ay nagsisimula mula sa nakalantad na spiral arteries. Ang lugar ng placental site ay nakalantad, na isang vascularized na ibabaw ng sugat. 150-200 spiral arteries ang bumubukas sa zone na ito, ang mga dulong bahagi nito ay walang muscular wall, at lumilikha ng panganib ng malaking pagkawala ng dugo. Sa puntong ito, ang mekanismo ng myotamponade ay nagsisimulang gumana. Ang makapangyarihang mga contraction ng muscular layers ng matris ay humantong sa isang mekanikal na overlap ng mga bibig ng mga dumudugo na sisidlan. Sa kasong ito, ang mga spiral arteries ay baluktot at iginuhit sa kapal ng mga kalamnan ng matris.

Sa ikalawang yugto, ang mekanismo ng thrombotamponade ay natanto. Binubuo ito sa masinsinang pagbuo ng mga clots sa clamped spiral arteries. Ang mga proseso ng coagulation ng dugo sa lugar ng placental site ay ibinibigay ng isang malaking halaga ng tissue thromboplastin na nabuo sa panahon ng placental abruption. Ang rate ng pagbuo ng mga clots sa kasong ito ay lumampas sa rate ng pagbuo ng thrombus sa systemic na sirkulasyon ng 10-12 beses.

Kaya, sa panahon ng postpartum, ang hemostasis ay isinasagawa sa unang yugto sa pamamagitan ng epektibong myotamponade, na nakasalalay sa pag-urong at pagbawi ng myometrial fibers, at ganap na thrombotamponade, na posible sa normal na estado ng hemostasis system ng puerperal. .

Ito ay tumatagal ng 2 oras para sa huling pagbuo ng isang siksik na thrombus at ang relatibong maaasahang pag-aayos nito sa pader ng sisidlan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang tagal ng maagang postpartum period, kung saan may panganib ng pagdurugo, ay tinutukoy ng panahong ito.

Sa normal na kurso ng succession period, ang dami ng dugo na nawala ay katumbas ng volume ng intervillous space at hindi lalampas sa 300-400 ml. Isinasaalang-alang ang pagbuo ng thrombus ng placental bed, ang dami ng panlabas na pagkawala ng dugo ay 250-300 ml at hindi lalampas sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae. Ang dami na ito ay hindi nakakaapekto sa kondisyon ng puerperal, na may kaugnayan kung saan mayroong konsepto ng "physiological blood loss" sa obstetrics.

Ito ang normal na mekanismo ng placentation at ang kurso ng afterbirth at maagang postpartum period. Sa mga mekanismo ng placentation - ang nangungunang sintomas ay dumudugo.

Mga paglabag sa mekanismo ng placentation

Ang mga dahilan para sa paglabag sa mekanismo ng placentation ay mga pathological na pagbabago sa endometrium na naganap bago ang pagbubuntis:

1. Talamak na nagpapasiklab na proseso sa endometrium (talamak o talamak na endomyometritis).

2. Dystrophic na pagbabago sa myometrium na nagreresulta mula sa madalas na aborsyon, miscarriages na may curettage ng mga pader ng cavity ng may isang ina, lalo na kumplikado sa pamamagitan ng kasunod na nagpapaalab na komplikasyon.

3. Dystrophic na pagbabago sa myometrium sa multiparous na kababaihan.

4. Kababaan ng endometrium sa infantilism.

5. Mga pagbabago sa endometrium sa mga buntis na kababaihan na may uterine fibroids, lalo na sa submucosal localization ng mga node

6. Kababaan ng endometrium na may mga anomalya sa pag-unlad ng matris.

Pagdurugo sa panahon ng postpartum

Paglabag sa mga proseso ng paghihiwalay ng inunan

Mahigpit na pagkakadikit ng inunan

Tunay na placental accreta

Hypotonic na kondisyon ng matris

Ang lokasyon ng inunan sa isa sa mga anggulo ng matris

Pagkalagot ng matris, malambot na kanal ng kapanganakan

Ø Paglabag sa nakahiwalay na inunan

Ø DIC

Ø Hindi makatwiran na pamamahala ng panahon pagkatapos ng panganganak (paghila ng pusod - pag-eversion ng matris, hindi napapanahong paggamit ng uterotonics).

Sa mga pagbabago sa endometrium, ang kakanyahan nito ay ang pagnipis o kumpletong kawalan ng spongy layer, apat na pagpipilian para sa pathological attachment ng inunan ay posible.

1. Inunanadhaerens- Maling pag-ikot ng inunan. Nangyayari sa kaso ng isang matalim na pagnipis ng spongy layer ng endometrium. Ang paghihiwalay ng inunan ay posible lamang sa mekanikal na pagkasira ng villi sa loob ng compact layer. Ang anchor villi ay tumagos sa basal layer, at naisalokal malapit sa muscular layer. Ang inunan, tulad nito, ay "dumikit" sa dingding ng matris, at ang kawalan ng spongy layer ay humahantong sa katotohanan na pagkatapos ng pag-alis ng laman ng matris, walang paglabag sa koneksyon sa pagitan ng inunan at ng dingding ng matris. .

2. Inunanaccraeta - tunay na pag-ikot ng inunan. Sa kumpletong kawalan ng spongy layer ng endometrium, ang chorionic villi, na umuusbong mula sa basal layer, ay tumagos sa tissue ng kalamnan. Sa kasong ito, ang pagkasira ng myometrium ay hindi nangyayari, ngunit ang paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris sa pamamagitan ng kamay ay imposible.

3. Inunanincraeta – mas malalim na pagsalakay ng chorionic villi, na sinamahan ng kanilang pagtagos sa kapal ng myometrium na may pagkasira ng mga fibers ng kalamnan. Nangyayari na may kumpletong pagkasayang ng endometrium, bilang resulta ng malubhang septic postpartum, mga komplikasyon pagkatapos ng pagpapalaglag, pati na rin ang mga depekto sa endometrium na may lumitaw sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa matris. Kasabay nito, ang basal layer ng endometrium ay nawawalan ng kakayahang gumawa ng mga antienzymes, na karaniwang pumipigil sa pagtagos ng chorionic villi na mas malalim kaysa sa spongy layer. Ang pagtatangkang paghiwalayin ang naturang inunan ay humahantong sa napakalaking trauma sa endometrium at nakamamatay na pagdurugo. Ang tanging paraan para pigilan ito ay alisin ang organ kasama ang ingrown placenta.

4. Inunanpercraeta- bihira, ang chorionic villi ay tumubo sa dingding ng matris hanggang sa serous na takip at sinisira ito. Ang villi ay nakalantad, at ang labis na pagdurugo sa loob ng tiyan ay nagsisimula. Ang ganitong patolohiya ay posible kapag ang inunan ay nakakabit sa lugar ng peklat, kung saan ang endometrium ay ganap na wala, at ang myometrium ay halos hindi ipinahayag, o kapag ang ovum ay nidiated sa panimulang sungay ng matris.

Kung ang isang paglabag sa attachment ng inunan ay nangyayari sa ilang lugar ng placental site, ito ay isang bahagyang abnormal na attachment ng inunan. Pagkatapos ng kapanganakan ng fetus, ang mga normal na proseso ng paghihiwalay ng inunan ay nagsisimula sa hindi nagbabagong mga lugar, na sinamahan ng pagkawala ng dugo. Ito ay mas malaki, mas malaki ang lugar ng nakalantad na lugar ng inunan. Ang inunan ay lumubog sa isang hindi hiwalay, abnormal na nakakabit na lugar, hindi pinapayagan ang matris na magkontrata, at walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang kawalan ng myotamponade ay humahantong sa pagdurugo sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ito ay afterbirth bleeding, ang paraan ng pagtigil nito ay ang operasyon ng manual separation at pagtanggal ng inunan. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang operasyon ay tumatagal ng hindi hihigit sa 1-2 minuto, ngunit nangangailangan ng isang mabilis na pagpapakilala ng pasyente sa isang estado ng kawalan ng pakiramdam, dahil. lahat ng bagay ay nangyayari laban sa background ng walang tigil na pagdurugo. Sa panahon ng operasyon, posibleng matukoy ang uri ng patolohiya ng placentation at ang lalim ng pagsalakay ng villus sa dingding ng matris. Sa Pl adharens, ang inunan ay madaling mahiwalay sa dingding ng matris, dahil. nagtatrabaho ka sa loob ng functional layer ng endometrium. Sa Pl accraeta, hindi posible na paghiwalayin ang inunan sa lugar na ito - ang mga seksyon ng tissue ay nakabitin mula sa dingding ng matris, at ang pagdurugo ay tumindi at nagsisimulang kumuha ng katangian ng masagana. Sa Pl incraeta, ang mga pagtatangka na alisin ang placental tissue ay humantong sa pagbuo ng mga depekto, mga niches sa kalamnan ng matris, ang pagdurugo ay nagiging nagbabanta. Sa bahagyang siksik na attachment ng inunan, ang isa ay hindi dapat magpatuloy sa pagsisikap na paghiwalayin ang hindi naghihiwalay na mga lugar ng inunan at magpatuloy sa mga pamamaraan ng kirurhiko ng paggamot. Ang isang pagtatangka ay hindi dapat gawin upang ihiwalay ang inunan sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa mga kondisyon ng pagdurugo pagkatapos ng panganganak.

Ang klinikal na larawan sa mga kaso ng kabuuang siksik na attachment ng inunan ay napakabihirang. Sa panahon ng pagkakasunud-sunod, walang paglabag sa integridad ng mga intervillous na espasyo, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan at pagdurugo. Sa sitwasyong ito, ang oras ng paghihintay ay 30 minuto. Kung sa panahong ito ay walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, walang pagdurugo, ang diagnosis ng kabuuang siksik na attachment ng inunan ay nagiging halata. Mga taktika - aktibong paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan. Ang uri ng anomalya ng placentation ay tinutukoy sa panahon ng operasyon. Sa kasong ito, ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa physiological, dahil. Ang paghihiwalay ay nangyayari sa loob ng compact layer.

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD.

RETENSIYON NG LUGAR NG BATA AT MGA BAHAGI NITO SA UTERINE CAVITY

Ang pagdurugo na nangyayari pagkatapos ng kapanganakan ng fetus ay tinatawag na pagdurugo sa panahon pagkatapos ng panganganak. Ito ay nangyayari kapag ang lugar ng isang bata o ang mga bahagi nito ay naantala. Sa physiological course ng succession period, ang matris pagkatapos ng kapanganakan ng fetus ay bumababa sa dami at nagkontrata nang husto, ang placental site ay bumababa sa laki at nagiging mas maliit kaysa sa laki ng inunan. Sa kasunod na mga contraction, ang pag-urong ng mga muscular layer ng matris ay nangyayari sa lugar ng placental site, dahil dito, nangyayari ang isang pagkalagot ng spongy layer ng decidua. Ang proseso ng paghihiwalay ng inunan ay direktang nauugnay sa lakas at tagal ng proseso ng pagbawi. Ang maximum na tagal ng follow-up na panahon ay karaniwang hindi hihigit sa 30 minuto.

Pagdurugo ng postpartum.

Ayon sa oras ng paglitaw, ang mga ito ay nahahati sa maaga - bumangon sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak at huli - pagkatapos ng oras na ito at hanggang sa ika-42 araw pagkatapos ng panganganak.

Maagang postpartum hemorrhage.

Ang mga sanhi ng maagang postpartum hemorrhage ay maaaring:

A. hypo- at atony ng matris

b. pinsala sa kanal ng kapanganakan

V. coagulopathy.

Hypotension ng matris- ito ay isang kondisyon kung saan ang tono at contractility ng matris ay nabawasan nang husto. Sa ilalim ng impluwensya ng mga hakbang at paraan na nagpapasigla sa aktibidad ng contractile ng matris, ang kalamnan ng matris ay nagkontrata, bagaman kadalasan ang lakas ng reaksyon ng contractile ay hindi tumutugma sa lakas ng epekto.

Atoniya ng matris- ito ay isang kondisyon kung saan ang mga stimulant ng matris ay walang epekto dito. Ang neuromuscular apparatus ng matris ay nasa isang estado ng paralisis. Ang atony ng matris ay bihira, ngunit nagiging sanhi ng napakalaking pagdurugo.

Mga sanhi ng uterine hypotension sa maagang postpartum period. Ang fiber ng kalamnan ay nawawalan ng kakayahang magkontrata ng normal sa tatlong kaso:

1. Labis na overstretching: ito ay pinadali ng polyhydramnios, maraming pagbubuntis at pagkakaroon ng malaking fetus.

2. Labis na pagkapagod ng fiber ng kalamnan. Ang sitwasyong ito ay sinusunod sa mahabang kurso ng panganganak, na may hindi makatwiran na paggamit ng malalaking dosis ng mga gamot na tonomotor, na may mabilis at mabilis na panganganak, bilang isang resulta kung saan ang pagkahapo ay nangyayari. Ipinaaalala ko sa iyo na ang mabilis ay dapat isaalang-alang sa primiparous labor na tumatagal ng mas mababa sa 6 na oras, sa multiparous - mas mababa sa 4 na oras. Ang panganganak ay itinuturing na mabilis kung ito ay tumatagal ng mas mababa sa 4 na oras para sa una at mas mababa sa 2 oras para sa multiparous, ayon sa pagkakabanggit.

3. Ang kalamnan ay nawawalan ng kakayahan sa normal na pag-urong sa kaso ng mga pagbabago sa istruktura ng isang cicatricial, nagpapasiklab o degenerative na kalikasan. Inilipat ang talamak at talamak na nagpapaalab na proseso na kinasasangkutan ng myometrium, mga uterine scars ng iba't ibang pinagmulan, uterine fibroids, marami at madalas na curettage ng mga dingding ng uterine cavity, sa maraming kababaihan at may maikling agwat sa pagitan ng mga kapanganakan, sa mga babaeng nanganganak na may mga pagpapakita ng infantilism, anomalya. sa pag-unlad ng mga genital organ.

Ang nangungunang sindrom ay dumudugo, sa kawalan ng anumang mga reklamo. Ang isang layunin na pagsusuri ay nagpapakita ng pagbawas sa tono ng matris, na tinutukoy ng palpation sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, isang bahagyang pagtaas dito dahil sa akumulasyon ng mga clots at likidong dugo sa lukab nito. Ang panlabas na pagdurugo, bilang panuntunan, ay hindi tumutugma sa dami ng pagkawala ng dugo. Kapag ang pagmamasahe sa matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang likidong maitim na dugo na may mga clots ay ibinubuhos. Ang pangkalahatang symptomatology ay nakasalalay sa kakulangan ng BCC. Sa pagbaba nito ng higit sa 15%, nagsisimula ang mga pagpapakita ng hemorrhagic shock.

Mayroong dalawang klinikal na variant ng maagang postpartum hypotonic bleeding:

1. Ang pagdurugo mula sa simula ay sagana, kung minsan ay jet. Ang matris ay flabby, atonic, ang epekto ng patuloy na mga therapeutic measure ay panandalian.

2. Ang unang pagkawala ng dugo ay maliit. Ang matris ay pana-panahong nakakarelaks, ang pagkawala ng dugo ay unti-unting tumataas. Ang dugo ay nawawala sa maliliit na bahagi - 150-200 ml bawat isa, sa mga bahagi, na nagpapahintulot sa katawan ng puerperal na umangkop sa loob ng isang tiyak na tagal ng panahon. Ang pagpipiliang ito ay mapanganib dahil ang medyo kasiya-siyang estado ng kalusugan ng pasyente ay nakakagambala sa doktor, na maaaring humantong sa hindi sapat na therapy. Sa isang tiyak na yugto, ang pagdurugo ay nagsisimula nang mabilis na tumaas, ang kondisyon ay lumala nang husto at ang DIC ay nagsisimula nang mabilis na umunlad.

Differential Diagnosis ang hypotonic bleeding ay isinasagawa sa mga traumatikong pinsala sa kanal ng kapanganakan. Sa kaibahan sa hypotonic dumudugo sa trauma ng kanal ng kapanganakan, ang matris ay siksik, mahusay na nabawasan. Ang pagsusuri sa cervix at puki sa tulong ng mga salamin, ang manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng lukab ng matris ay nagpapatunay sa pagsusuri ng mga pagkasira ng malambot na tisyu ng kanal ng kapanganakan at pagdurugo mula sa kanila.

Mayroong 4 na pangunahing grupo ng mga pamamaraan upang labanan ang pagdurugo sa maagang postpartum period.

1. Ang mga pamamaraan na naglalayong ibalik at mapanatili ang aktibidad ng contractile ng matris ay kinabibilangan ng:

Ang paggamit ng mga oxytotic na gamot (oxytocin), ergot na gamot (ergotal, ergotamine, methylergometrine, atbp.). Ang grupong ito ng mga gamot ay nagbibigay ng mabilis, malakas, ngunit sa halip ay panandaliang pag-urong ng mga kalamnan ng matris.

Masahe ng matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Ang pagmamanipula na ito ay dapat isagawa nang dosed, maingat, nang walang labis na magaspang at matagal na pagkakalantad, na maaaring humantong sa kati ng mga thromboplastic na sangkap sa daluyan ng dugo ng ina at humantong sa pagbuo ng DIC.

Malamig sa ibabang bahagi ng tiyan. Ang matagal na malamig na pangangati ay pinapanatili ang tono ng mga kalamnan ng matris.

2. Ang mekanikal na pangangati ng mga reflex zone ng vaginal vaults at cervix:

Tamponade ng posterior vaginal fornix na may eter.

Ang electrotonization ng matris, ay isinasagawa sa pagkakaroon ng kagamitan.

Ang nakalistang reflex effect sa matris ay ginaganap bilang karagdagang, pantulong na mga pamamaraan na umakma sa mga pangunahing, at isinasagawa lamang pagkatapos ng manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng lukab ng matris.

Ang operasyon ng manu-manong pagsusuri ng mga dingding ng cavity ng may isang ina ay tumutukoy sa mga pamamaraan ng reflex action sa kalamnan ng matris. Ito ang pangunahing paraan na dapat isagawa kaagad pagkatapos ng isang hanay ng mga konserbatibong hakbang.

Mga gawain na nalutas sa panahon ng pagpapatakbo ng manu-manong pagsusuri ng cavity ng may isang ina:

n pagbubukod ng trauma ng matris (kumpleto at hindi kumpletong pagkalagot). Sa kasong ito, mapilit silang lumipat sa mga pamamaraan ng kirurhiko upang ihinto ang pagdurugo.

n pag-alis ng mga labi ng pangsanggol na itlog, na nagtatagal sa lukab ng matris (placental lobules, lamad).

n pag-alis ng mga namuong dugo na naipon sa cavity ng matris.

n ang huling yugto ng operasyon ay ang masahe ng matris sa kamao, na pinagsasama ang mekanikal at pinabalik na mga pamamaraan ng pag-impluwensya sa matris.

3. Mga mekanikal na pamamaraan.

Sumangguni sa manu-manong pagpindot sa aorta.

Pag-clamping ng mga parameter ayon kay Baksheev.

Ito ay kasalukuyang ginagamit bilang isang pansamantalang panukala upang bumili ng oras bilang paghahanda para sa mga pamamaraan ng operasyon upang makontrol ang pagdurugo.

4. Mga pamamaraan ng operasyon ng kirurhiko. Kabilang dito ang:

n clamping at ligation ng mga pangunahing sisidlan. Ang mga ito ay ginagamit sa mga kaso ng mga teknikal na paghihirap kapag nagsasagawa ng caesarean section.

n hysterectomy - amputation at extirpation ng matris. Malubha, nakapipinsalang mga operasyon, ngunit, sa kasamaang-palad, ang tanging tamang mga hakbang na may napakalaking pagdurugo, na nagbibigay-daan para sa maaasahang hemostasis. Sa kasong ito, ang pagpili ng dami ng operasyon ay indibidwal at depende sa obstetric pathology na naging sanhi ng pagdurugo, at kondisyon ng pasyente.

Ang supravaginal amputation ng matris ay posible sa hypotonic bleeding, gayundin sa totoong pag-ikot ng inunan na may mataas na lokasyon ng placental site. Sa mga kasong ito, pinapayagan ka ng volume na ito na alisin ang pinagmumulan ng pagdurugo at magbigay ng maaasahang hemostasis. Gayunpaman, kapag ang isang DIC syndrome ay nabuo bilang isang resulta ng napakalaking pagkawala ng dugo, ang saklaw ng operasyon ay dapat na palawakin sa isang simpleng extirpation ng matris na walang mga appendage na may karagdagang double drainage ng cavity ng tiyan.

Ang extirpation ng matris na walang mga appendage ay ipinahiwatig sa mga kaso ng cervical-isthmus na lokasyon ng inunan na may napakalaking pagdurugo, na may PONRP, matris ng Kuveler na may mga palatandaan ng DIC, pati na rin sa anumang napakalaking pagkawala ng dugo na sinamahan ng DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda bilang isang independyente, nauuna o kahit na pinapalitan ang hysterectomy. Ang pamamaraang ito ay inirerekomenda bilang ang huling yugto sa paglaban sa pagdurugo sa advanced DIC pagkatapos ng hysterectomy at kakulangan ng sapat na hemostasis.

Sa anumang pagdurugo, ang tagumpay ng patuloy na mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay nakasalalay sa napapanahon at makatwirang infusion-transfusion therapy.

PAGGAgamot

Ang paggamot para sa hypotonic bleeding ay kumplikado. Ito ay sinimulan nang walang pagkaantala, kasabay nito, ang mga hakbang ay ginawa upang ihinto ang pagdurugo at palitan ang pagkawala ng dugo. Ang mga therapeutic manipulations ay dapat magsimula sa mga konserbatibo, kung sila ay hindi epektibo, pagkatapos ay agad na lumipat sa mga pamamaraan ng kirurhiko, hanggang sa ablation at pagtanggal ng matris. Lahat manipulasyon at mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay dapat isagawa sa isang mahigpit na tinukoy na pagkakasunud-sunod nang walang pagkagambala at naglalayong dagdagan ang tono at contractility ng matris.

Ang sistema para sa paglaban sa hypotonic bleeding ay may kasamang tatlong yugto.

Unang yugto: Ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 0.5% ng timbang ng katawan, na may average na 401-600 ml.

Ang pangunahing gawain ng unang yugto ay upang ihinto ang pagdurugo, maiwasan ang malaking pagkawala ng dugo, maiwasan ang isang kakulangan ng pagkawala ng kompensasyon ng dugo, mapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo, katumbas ng 0.5-1.0, 100% na kabayaran.

Mga aktibidad sa unang yugto Ang pagkontrol sa pagdurugo ay ang mga sumusunod:

1) tinatanggalan ng laman ang pantog gamit ang isang catheter, therapeutic dosed massage ng matris sa pamamagitan ng dingding ng tiyan sa loob ng 20-30 segundo. pagkatapos ng 1 min., lokal na hypothermia (yelo sa tiyan), intravenous administration ng crystalloids (saline solution, concentrated glucose solution);

2) sabay-sabay na intravenous administration ng methylergometrine at oxytocin, 0.5 ml bawat isa. sa isang hiringgilya, na sinusundan ng pagtulo ng mga gamot na ito sa parehong dosis sa bilis na 35-40' cap. sa min. sa loob ng 30-40 minuto;

3) manu-manong pagsusuri ng matris upang matukoy ang integridad ng mga dingding nito, alisin ang parietal na mga clots ng dugo, magsagawa ng dalawang kamay na masahe ng matris;

4) pagsusuri ng kanal ng kapanganakan, pagtahi ng mga puwang;

5) intravenous administration ng isang bitamina-energy complex upang madagdagan ang aktibidad ng contractile ng matris: 100-150 ml. 40% glucose solution, 12-15 units ng insulin (subcutaneously), 10 ml. 5% na solusyon ng ascorbic acid, 10 ml. solusyon ng calcium gluconate, 50-100 mg. cocarboxylase hydrochloride.

Sa kawalan ng epekto, kumpiyansa sa pagtigil ng pagdurugo, pati na rin sa kaso ng pagkawala ng dugo na katumbas ng 500 ML, ang isa ay dapat magpatuloy sa pagsasalin ng dugo.

Kung ang pagdurugo ay hindi tumigil o nagpatuloy sa obaryo, agad silang nagpapatuloy sa ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

Sa patuloy na pagdurugo, magpatuloy sa ikatlong yugto.

Ikatlong yugto: labis na pagkawala ng dugo masa katawan i.e. 1001-1500 ml.

Ang mga pangunahing gawain ng ikatlong yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding: pag-alis ng matris bago ang pag-unlad hypocoagulation, babala sa kakulangan sa kompensasyon pagkawala ng dugo higit sa 500 ml., pagpapanatili ng dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo: 1, napapanahong kabayaran ng respiratory function (IVL) at bato, na nagpapahintulot sa pag-stabilize hemodynamics. Kabayaran para sa pagkawala ng dugo ng 200 .

Mga aktibidad sa ikatlong yugto .

Para sa hindi makontrol na pagdurugo, intubation kawalan ng pakiramdam na may mekanikal na bentilasyon, operasyon sa tiyan, pansamantalang paghinto ng pagdurugo upang maging normal hemodynamic At pamumuo mga tagapagpahiwatig (ang pagpapataw ng mga clamp sa mga sulok ng matris, ang mga base ng malawak na ligaments, isthmic bahagi ng mga tubo, sariling ligaments ng ovaries at round ligaments ng matris).

Ang pagpili ng dami ng operasyon (amputation o extirpation ng matris) ay tinutukoy ng bilis, tagal, dami pagkawala ng dugo ang estado ng mga sistema hemostasis. Sa pag-unlad DIC hysterectomy lamang ang dapat gawin.

Hindi ko inirerekomenda ang pag-aaplay ng posisyon Trendelenburg, na lubhang nakapipinsala sa bentilasyon at paggana ng baga buong puso- vascular system, paulit-ulit na manu-manong pagsusuri at vyskab pagbuhos uterine cavity, terminal repositioning, sabay-sabay na pangangasiwa ng malalaking halaga ng mga gamot tonomotor mga aksyon.

Ang tamponade at suture ng matris ayon kay Lositskaya, bilang mga paraan ng paglaban sa postpartum hemorrhage, ay inalis mula sa arena ng mga pondo bilang isang mapanganib at mapanlinlang na doktor tungkol sa tunay na halaga pagkawala ng dugo at tono ng matris mga koneksyon, kung saan ang interbensyon sa pagpapatakbo ay naantala.

Ang pathogenesis ng hemorrhagic shock

Ang nangungunang lugar sa pagbuo ng matinding pagkabigla ay kabilang sa disproporsyon sa pagitan ng BCC at ang kapasidad ng vascular bed.

Ang kakulangan sa BCC ay humahantong sa pagbaba sa venous return at cardiac output. Ang signal mula sa mga valyumoreceptors ng kanang atrium ay pumapasok sa sentro ng vasomotor at humahantong sa pagpapalabas ng mga catecholamines. Ang peripheral vasospasm ay nangyayari pangunahin sa venous na bahagi ng mga sisidlan, dahil. nasa sistemang ito ang 60-70% ng dugo ay nakapaloob.

Muling pamamahagi ng dugo. Sa isang puerperal, ito ay isinasagawa dahil sa paglabas ng dugo mula sa uterine circuit papunta sa daluyan ng dugo, na naglalaman ng hanggang 500 ML ng dugo.

Ang muling pamamahagi ng likido at ang paglipat ng extravascular fluid sa daluyan ng dugo ay autohemodilution. Binabayaran ng mekanismong ito ang pagkawala ng dugo hanggang sa 20% ng BCC.

Sa mga kaso kung saan ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 20% ng BCC, hindi maibabalik ng katawan ang pagsunod sa BCC at ang vascular bed sa gastos ng mga reserba nito. Ang pagkawala ng dugo ay pumasa sa decompensated phase at nangyayari ang sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo. Upang madagdagan ang venous return, ang arteriovenous shunt ay binuksan, at ang dugo, na lumalampas sa mga capillary, ay pumapasok sa venous system. Ang ganitong uri ng suplay ng dugo ay posible para sa mga organo at sistema: balat, s/c fiber, kalamnan, bituka, at bato. Nangangahulugan ito ng pagbawas sa capillary perfusion at hypoxia ng mga tisyu ng mga organ na ito. Ang dami ng venous return ay bahagyang tumataas, ngunit upang matiyak ang sapat na cardiac output, ang katawan ay pinilit na taasan ang rate ng puso - sa klinika, kasama ang isang bahagyang pagbaba sa systolic na presyon ng dugo na may tumaas na diastolic tachycardia ay lilitaw. Ang dami ng stroke ay tumataas, ang natitirang dugo sa ventricles ng puso ay bumababa sa pinakamaliit.

Ang katawan ay hindi maaaring gumana sa ganoong ritmo sa loob ng mahabang panahon at ang tissue hypoxia ay nangyayari sa mga organo at tisyu. Ang isang network ng mga karagdagang capillary ay ipinahayag. Ang dami ng vascular bed ay tumataas nang husto sa isang kakulangan ng BCC. Ang nagreresultang pagkakaiba ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo sa mga kritikal na halaga, kung saan halos humihinto ang tissue perfusion sa mga organ at system. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang perfusion ay pinananatili sa mga mahahalagang organo. Sa pagbaba ng presyon ng dugo sa malalaking vessel sa 0, ang daloy ng dugo sa utak at coronary arteries ay pinananatili.

Sa mga kondisyon ng pangalawang pagbaba sa BCC at mababang presyon ng dugo dahil sa isang matalim na pagbaba sa dami ng stroke sa capillary network, ang isang "sludge syndrome" ("scum") ay nangyayari. Ang pagbubuklod ng mga nabuong elemento ay nangyayari sa pagbuo ng mga microclots at trombosis ng microvasculature. Ang hitsura ng fibrin sa daluyan ng dugo ay nagpapa-aktibo sa sistema ng fibrinolysis - ang plasminogen ay nagiging plasmin, na sinisira ang mga hibla ng fibrin. Ang patency ng mga sisidlan ay naibalik, ngunit muli at muli ay nabuo ang mga clots, sumisipsip ng mga kadahilanan ng dugo, humantong sa sistema ng coagulation ng dugo sa pagkapagod. Ang agresibong plasmin, na hindi nakakahanap ng sapat na halaga ng fibrin, ay nagsisimulang masira ang fibrinogen - kasama ang mga produkto ng pagkasira ng fibrin, ang mga produkto ng pagkasira ng fibrinogen ay lumilitaw sa peripheral na dugo. Ang DIC ay pumapasok sa yugto ng hypocoagulation. Halos walang mga clotting factor, ang dugo ay nawawalan ng kakayahang mag-coagulate. Sa klinika, ang pagdurugo na may di-clotting na dugo ay nangyayari, na, laban sa background ng maraming pagkabigo ng organ, ay humahantong sa katawan sa kamatayan.

Ang pag-diagnose ng obstetric hemorrhagic shock ay dapat na nakabatay sa malinaw at naa-access na pamantayan na magbibigay-daan sa amin na mahuli ang sandali kung kailan ang isang medyo madaling mababalik na sitwasyon ay bumababa at lumalapit na hindi na maibabalik. Para dito, dapat matugunan ang dalawang kundisyon:

n ang pagkawala ng dugo ay dapat matukoy nang tumpak at maaasahan hangga't maaari

n dapat mayroong isang layunin na indibidwal na pagtatasa ng tugon ng isang naibigay na pasyente sa isang naibigay na pagkawala ng dugo.

Ang kumbinasyon ng dalawang sangkap na ito ay magiging posible upang piliin ang tamang algorithm ng mga aksyon upang ihinto ang pagdurugo at gumawa ng isang pinakamainam na programa ng infusion-transfusion therapy.

Sa obstetric practice, ang tumpak na pagpapasiya ng pagkawala ng dugo ay napakahalaga. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang anumang panganganak ay sinamahan ng pagkawala ng dugo, at ang pagdurugo ay biglaan, sagana at nangangailangan ng mabilis at tamang aksyon.

Bilang resulta ng maraming pag-aaral, ang average na dami ng pagkawala ng dugo sa iba't ibang mga obstetric na sitwasyon ay nabuo. (slide)

Sa kaso ng paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, isang visual na paraan para sa pagtatasa ng pagkawala ng dugo gamit ang mga lalagyan ng pagsukat. Ang pamamaraang ito, kahit na para sa mga nakaranasang espesyalista, ay nagbibigay ng 30% na mga error.

Pagpapasiya ng pagkawala ng dugo sa pamamagitan ng hematocrit na kinakatawan ng mga pormula ng Moore: Sa formula na ito, posible na gumamit ng isa pang tagapagpahiwatig sa halip na hematocrit - nilalaman ng hemoglobin, ang tunay na mga halaga ng mga parameter na ito ay nagiging totoo lamang 2-3 araw pagkatapos ganap na matunaw ang dugo. .

Ang formula ng Nelson ay batay sa hematocrit. Ito ay maaasahan sa 96% ng mga kaso, ngunit nagbibigay-kaalaman lamang pagkatapos ng 24 na oras. Kinakailangang malaman ang paunang hematocrit.

May magkakaugnay sa pagitan ng density ng dugo, hematocrit at pagkawala ng dugo (slide)

Kapag tinutukoy ang pagkawala ng dugo sa intraoperative, ginagamit ang isang pamamaraan ng gravimetric, na kinabibilangan ng pagtimbang ng materyal sa pag-opera. Ang katumpakan nito ay depende sa intensity ng pagbabad sa operating linen na may dugo. Ang error ay nasa loob ng 15%.

Sa obstetric practice, ang pinaka-katanggap-tanggap na visual na paraan at ang formula ni Libov. Mayroong tiyak na kaugnayan sa pagitan ng timbang ng katawan at BCC. Para sa mga kababaihan, ang BCC ay 1/6 ng timbang ng katawan. Ang pagkawala ng pisyolohikal na dugo ay itinuturing na 0.5% ng timbang ng katawan. Naaangkop ang formula na ito sa halos lahat ng mga buntis na kababaihan, maliban sa mga pasyente na napakataba at may malubhang anyo ng gestosis. Ang pagkawala ng dugo ng 0.6-0.8 ay tumutukoy sa pathological compensated, 0.9-1.0 - pathological decompensated at higit sa 1% - napakalaking. Gayunpaman, ang naturang pagtatasa ay naaangkop lamang sa kumbinasyon ng klinikal na data, na batay sa isang pagtatasa ng mga palatandaan at sintomas ng pagkakaroon ng hemorrhagic shock gamit ang mga indicator ng presyon ng dugo, pulse rate, hematocrit, at pagkalkula ng Altgower index.

Ang Altgower index ay ang ratio ng rate ng puso sa systolic na presyon ng dugo. Karaniwan, hindi ito lalampas sa 0.5.

Ang tagumpay ng mga hakbang upang labanan ang pagdurugo ay dahil sa pagiging maagap at pagkakumpleto ng mga hakbang upang maibalik ang myotamponade at matiyak ang hemostasis, ngunit din ang pagiging maagap at mahusay na dinisenyo na programa ng infusion-transfusion therapy. Tatlong pangunahing sangkap:

1. dami ng pagbubuhos

2. komposisyon ng infusion media

3. rate ng pagbubuhos.

Ang dami ng pagbubuhos ay tinutukoy ng dami ng naitala na pagkawala ng dugo. Sa pagkawala ng dugo na 0.6-0.8% ng timbang ng katawan (hanggang 20% ​​ng BCC), ito ay dapat na 160% ng dami ng pagkawala ng dugo. Sa 0.9-1.0% (24-40% BCC) - 180%. Sa napakalaking pagkawala ng dugo - higit sa 1% ng timbang ng katawan (higit sa 40% ng BCC) - 250-250%.

Ang komposisyon ng infusion media ay nagiging mas kumplikado habang tumataas ang pagkawala ng dugo. Sa isang 20% ​​na kakulangan ng BCC, colloid at crystalloid sa isang ratio na 1: 1, ang dugo ay hindi naisalin. Sa 25-40% ng BCC - 30-50% ng pagkawala ng dugo ay dugo at mga paghahanda nito, ang natitira ay colloids: crystalloids - 1:1. Sa pagkawala ng dugo ng higit sa 40% ng BCC - 60% - dugo, ang ratio ng dugo: FFP - 1: 3, ang natitira - crystalloids.

Ang rate ng pagbubuhos ay depende sa magnitude ng systolic na presyon ng dugo. Kapag ang presyon ng dugo ay mas mababa sa 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, na may mga tagapagpahiwatig ng 70-100 mm Hg - 150 ml / min, pagkatapos - ang karaniwang rate ng pagbubuhos sa ilalim ng kontrol ng CVP.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panahon ng postpartum

1. Napapanahong paggamot ng mga nagpapaalab na sakit, ang paglaban sa pagpapalaglag at paulit-ulit na pagkakuha.

2. Wastong pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas sa preeclampsia at komplikasyon ng pagbubuntis.

3. Wastong pamamahala ng panganganak: karampatang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, pinakamainam na regulasyon ng aktibidad sa paggawa. Anesthesia ng panganganak at napapanahong paglutas ng isyu ng operative delivery.

4. Prophylactic na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot mula sa sandali ng pagpasok ng ulo, maingat na pagsubaybay sa postpartum period. Lalo na sa unang 2 oras pagkatapos ng panganganak.

Ang ipinag-uutos na pag-alis ng pantog pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, yelo sa ibabang bahagi ng tiyan pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, pana-panahong panlabas na masahe ng matris. Maingat na accounting ng nawalang dugo at pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng puerperal.

1. Obstetrics / ed. G.M. Savelyeva. - M.: Medisina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynecology / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrics. Ch. 1,2, 3 / Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrics mula sa sampung guro / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Mga praktikal na kasanayan sa obstetrics at gynecology / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Non-operative gynecology.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Gabay sa oncogynecology.-SPb., 2002
2. Praktikal na gabay para sa isang obstetrician-gynecologist / Yu.V. Tsvelev et al. - St. Petersburg, 2001
3. Praktikal na ginekolohiya: (Mga klinikal na lektura) / Ed. SA AT. Kulakov at V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Gabay sa mga praktikal na pagsasanay sa ginekolohiya / Ed. Yu.V. Tsvelev at E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Pagsusuri sa ultratunog sa panahon ng maagang pagbubuntis.-M., 2002
6. Gabay sa endocrine gynecology / Ed. KUMAIN. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Ang pagdurugo mula sa genital tract sa maagang postpartum period (sa unang 2 oras pagkatapos ng kapanganakan ng inunan) ay maaaring dahil sa:

Pagkaantala ng bahagi ng inunan sa cavity ng matris;

Hypotension at atony ng matris;

Namamana o nakuhang mga depekto sa hemostasis (tingnan ang Mga Disorder ng sistema ng hemostasis sa mga buntis na kababaihan);

Pagkalagot ng matris at malambot na tisyu ng kanal ng kapanganakan (tingnan ang pinsala sa panganganak ng ina).

Ang postpartum hemorrhage ay nangyayari sa 2.5% ng lahat ng mga kapanganakan.

Pagkaantala ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris. Ang pagdurugo na nagsisimula pagkatapos ng kapanganakan ng inunan ay madalas na nakasalalay sa katotohanan na ang bahagi nito (placental lobules, lamad) ay nananatili sa matris, at sa gayon ay pinipigilan ang normal na pag-urong nito. Ang dahilan para sa pagpapanatili ng mga bahagi ng afterbirth sa matris ay kadalasang isang bahagyang pag-akyat ng inunan, pati na rin ang hindi tamang pamamahala ng afterbirth period (labis na aktibidad). Ang diagnosis ng pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa matris ay hindi mahirap. Ang patolohiya na ito ay napansin kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, kasama ang maingat na pagsusuri nito, kapag natukoy ang isang depekto sa tisyu.

Kung mayroong isang depekto sa mga tisyu ng inunan, mga lamad, isang napunit na inunan, pati na rin ang mga sisidlan na matatagpuan sa gilid ng inunan at napunit sa punto ng kanilang paglipat sa mga lamad (ang posibilidad na magkaroon ng isang hiwalay na karagdagang lobule na nagtagal sa cavity ng matris), o kahit na may pagdududa tungkol sa integridad ng inunan, ito ay kagyat na magsagawa ng manu-manong pagsusuri sa matris at alisin ang mga nilalaman nito. Ang operasyon na ito para sa mga depekto sa inunan ay ginagawa din sa kawalan ng pagdurugo, dahil ang pagkakaroon ng mga bahagi ng inunan sa matris sa huli ay humahantong sa pagdurugo nang maaga o huli, pati na rin ang impeksiyon.

Hypotension at atony ng matris. Ang pinakakaraniwang sanhi ng pagdurugo sa unang bahagi ng postpartum period ay hypotension at atony ng matris, kung saan ang postpartum hemostasis ay nabalisa at walang pagsisikip ng mga punit na sisidlan sa lugar ng placental site. Ang hypotension ng matris ay nauunawaan bilang isang kondisyon kung saan mayroong isang makabuluhang pagbaba sa tono nito at isang pagbawas sa contractility; ang mga kalamnan ng matris sa parehong oras ay tumutugon sa iba't ibang stimuli, ngunit ang antas ng mga reaksyong ito ay hindi sapat sa lakas ng pangangati. Ang hypotension ay isang nababaligtad na kondisyon (Larawan 22.7).

kanin. 22.7.

Ang lukab ng matris ay puno ng dugo.

Sa atony, ang myometrium ay ganap na nawawalan ng tono at contractility. Ang mga kalamnan ng matris ay hindi tumutugon sa stimuli. Mayroong isang uri ng "paralisis" ng matris. Ang atony ng matris ay napakabihirang, ngunit maaari itong maging isang mapagkukunan ng napakalaking pagdurugo.

Ang hypotension at atony ng matris ay nagdudulot ng labis na bata o katandaan ng mga kababaihan sa paggawa, kakulangan sa neuroendocrine, malformations ng matris, fibroids, dystrophic na mga pagbabago sa kalamnan (mga naunang nagpapasiklab na proseso, ang pagkakaroon ng scar tissue, isang malaking bilang ng mga nakaraang kapanganakan at pagpapalaglag. ); overstretching ng matris sa panahon ng pagbubuntis at panganganak (maraming pagbubuntis, polyhydramnios, malalaking fetus); mabilis o matagal na paggawa na may kahinaan sa aktibidad ng paggawa at matagal na pag-activate ng oxytocin; ang pagkakaroon ng isang malawak na lugar ng inunan, lalo na sa mas mababang bahagi. Kapag ang ilan sa mga dahilan sa itaas ay pinagsama, ang matinding uterine hypotension at pagdurugo ay sinusunod.

Ang mga malubhang anyo ng uterine hypotension at napakalaking pagdurugo, bilang panuntunan, ay pinagsama sa mga hemostasis disorder na nagaganap sa anyo ng disseminated intravascular coagulation (DIC). Kaugnay nito, ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng pagdurugo na nangyayari pagkatapos ng pagkabigla ng iba't ibang etiologies (nakakalason, masakit, anaphylactic), pagbagsak na nauugnay sa inferior pudendal vein compression syndrome, o laban sa background ng acid aspiration syndrome (Mendelssohn's syndrome), na may amniotic tuluy-tuloy na embolism. Ang sanhi ng uterine hypotension sa mga pathological na kondisyon na ito ay ang blockade ng uterine contractile proteins ng fibrin (fibrinogen) degradation products o amniotic fluid (mas madalas, ang embolism ay nauugnay sa pagtagos ng isang maliit na halaga ng amniotic fluid, ang thromboplastin kung saan nag-trigger ng mekanismo ng DIC).

Ang napakalaking pagdurugo pagkatapos ng panganganak ay maaaring isang pagpapakita ng multiple organ failure syndrome na sinusunod sa preeclampsia, extragenital pathology. Kasabay nito, laban sa background ng microcirculatory insufficiency, ischemic at dystrophic na pagbabago, ang mga hemorrhages ay bubuo sa mga kalamnan ng matris, na nagpapakilala sa pag-unlad ng shock uterus syndrome. May kaugnayan sa pagitan ng kalubhaan ng pangkalahatang kondisyon ng isang babae at ang lalim ng sugat ng may isang ina.

Mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo sa paglabag sa contractility ng matris

Ang lahat ng mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay isinasagawa laban sa background ng infusion-transfusion therapy sa pagkakasunud-sunod na ito.

1. Pag-alis ng laman sa pantog gamit ang isang catheter.

2. Sa pagkawala ng dugo na lumampas sa 350 ml, ang isang panlabas na masahe ng matris ay isinasagawa sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Ilagay ang iyong kamay sa ilalim ng matris, magsimulang gumawa ng magaan na paggalaw ng masahe. Sa sandaling maging siksik ang matris, gamit ang pamamaraan ng Krede-Lazarevich, ang mga naipon na clots ay pinipiga dito. Kasabay nito, ang mga uterotonic na gamot (oxytocin, methylergometrine) ay ibinibigay. Ang domestic na gamot na oraxoprostol ay napatunayang mabuti. Ang isang ice pack ay inilalagay sa ibabang bahagi ng tiyan.

3. Sa patuloy na pagdurugo at pagkawala ng dugo na higit sa 400 ml o may mataas na rate ng pagdurugo, kinakailangang magsagawa ng manu-manong pagsusuri sa matris sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam, kung saan ang mga nilalaman nito (mga shell, mga namuong dugo) ay tinanggal, pagkatapos nito ay isang ang panlabas-panloob na masahe ng matris sa kamao ay isinasagawa (Larawan 22.8). Ang kamay sa matris ay nakakuyom sa isang kamao; sa isang kamao, tulad ng sa isang stand, gamit ang panlabas na kamay sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, sunud-sunod na masahe ang iba't ibang mga seksyon ng dingding ng matris, habang pinipindot ang matris laban sa pubic symphysis. Kasabay ng isang manu-manong pagsusuri sa matris, ang oxytocin ay pinangangasiwaan ng intravenously (5 IU sa 250 ml ng 5% na glucose solution) na may mga prostaglandin. Matapos magkontrata ang matris, ang braso ay tinanggal mula sa matris. Kasunod nito, ang tono ng matris ay nasuri at ang mga gamot ay iniksyon sa intravenously na nagpapababa sa matris.

4. Sa patuloy na pagdurugo, ang dami nito ay 1000-1200 ml, ang isyu ng surgical treatment at pagtanggal ng matris ay dapat na malutas. Huwag umasa sa paulit-ulit na pangangasiwa ng oxytocin, manu-manong pagsusuri at masahe sa matris kung hindi ito epektibo sa unang pagkakataon. Ang pagkawala ng oras kapag inuulit ang mga pamamaraang ito ay humahantong sa pagtaas ng pagkawala ng dugo at pagkasira sa kondisyon ng puerperal: ang pagdurugo ay nagiging napakalaking, hemostasis ay nabalisa, hemorrhagic shock ay bubuo at ang pagbabala para sa pasyente ay nagiging hindi kanais-nais.

Bilang paghahanda para sa operasyon, ang isang bilang ng mga hakbang ay ginagamit na pumipigil sa daloy ng dugo sa matris at nagiging sanhi ng ischemia nito, at sa gayon ay tumataas ang mga contraction ng matris. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pagpindot sa abdominal aorta laban sa gulugod sa pamamagitan ng anterior abdominal wall (Larawan 22.9). Upang mapahusay ang pag-urong ng matris, maaari mong ilapat ang pagpapataw ng mga clamp sa cervix ayon kay Baksheev. Para sa layuning ito, ang cervix ay nakalantad sa mga salamin. Ang 3-4 na abortion collet ay inilalapat sa mga gilid nito. Sa kasong ito, ang isang sangay ng clamp ay inilalagay sa panloob na ibabaw ng leeg, ang pangalawa - sa panlabas. Ang paghigop sa mga hawakan ng mga clamp, ang matris ay inilipat pababa. Ang isang reflex effect sa cervix at posibleng compression ng mga pababang sanga ng uterine arteries ay nakakatulong upang mabawasan ang pagkawala ng dugo. Kung huminto ang pagdurugo, unti-unting tinanggal ang mga collet ng pagpapalaglag. Ang kirurhiko paggamot para sa hypotension ng matris ay dapat isagawa laban sa background ng intensive complex therapy, infusion-transfusion therapy gamit ang modernong kawalan ng pakiramdam, mekanikal na bentilasyon. Kung ang operasyon ay ginanap nang mabilis na may pagkawala ng dugo na hindi hihigit sa 1300-1500 ml, at ang kumplikadong therapy ay naging posible upang patatagin ang mga pag-andar ng mga mahahalagang sistema, maaaring limitahan ng isa ang sarili sa supravaginal amputation ng matris. Sa patuloy na pagdurugo na may malinaw na paglabag sa hemostasis, ang pagbuo ng DIC at hemorrhagic shock, ang hysterectomy ay ipinahiwatig. Sa panahon ng operasyon (extirpation o amputation), ang lukab ng tiyan ay dapat na pinatuyo; pagkatapos ng extirpation, ang puki ay naiiwan din na hindi naka-suture. Ang ligation ng mga daluyan ng matris bilang isang independiyenteng pamamaraan ng kirurhiko para sa paghinto ng pagdurugo ay hindi nakakuha ng katanyagan. Pagkatapos ng extirpation ng matris, laban sa background ng isang detalyadong larawan ng DIC, ang pagdurugo mula sa vaginal stump ay posible. Sa sitwasyong ito, kinakailangan na i-ligate ang panloob na iliac arteries. Ang isang maaasahang paraan ay upang ihinto ang pagdurugo sa pamamagitan ng embolization ng mga daluyan ng matris.

klinikal na larawan. Ang pangunahing sintomas ng uterine hypotension ay pagdurugo. Ang dugo ay tinatago sa mga namuong iba't ibang laki o dumadaloy palabas sa isang sapa. Ang pagdurugo ay maaaring magkaroon ng karakter na parang alon: ito ay humihinto, nagpapatuloy muli. Ang mga kasunod na contraction ay bihira at maikli. Sa pagsusuri, ang matris ay malabo, malaki ang sukat, ang itaas na hangganan nito ay umaabot sa pusod at sa itaas. Sa panahon ng isang panlabas na masahe ng matris, ang mga clots ng dugo ay inilabas mula dito, pagkatapos nito ang tono ng matris ay maaaring maibalik, ngunit pagkatapos ay posible muli ang hypotension.

Sa atony, ang matris ay malambot, makapal, ang mga contour nito ay hindi tinukoy. Ang matris, tulad nito, ay kumakalat sa lukab ng tiyan. Ang ilalim nito ay umabot sa proseso ng xiphoid. Mayroong tuluy-tuloy at labis na pagdurugo. Kung ang napapanahong tulong ay hindi ibinigay, ang klinikal na larawan ng hemorrhagic shock ay mabilis na bubuo. Lumilitaw ang pamumutla ng balat, tachycardia, hypotension, malamig na mga paa't kamay. Ang dami ng dugo na nawala ng puerperal ay hindi palaging tumutugma sa kalubhaan ng sakit. Ang klinikal na larawan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa paunang estado ng puerperal at sa rate ng pagdurugo. Sa mabilis na pagkawala ng dugo, maaaring magkaroon ng hemorrhagic shock sa loob ng ilang minuto.

Mga diagnostic. Dahil sa likas na katangian ng pagdurugo at ang kondisyon ng matris, ang diagnosis ng uterine hypotension ay hindi mahirap. Sa simula, ang dugo ay inilabas na may mga clots, kalaunan ay nawawala ang kakayahang mamuo. Ang antas ng paglabag sa contractility ng matris ay maaaring linawin sa pamamagitan ng pagpapasok ng isang kamay sa lukab nito sa panahon ng manu-manong pagsusuri. Sa normal na pag-andar ng motor ng matris, ang puwersa ng pag-urong ng matris ay malinaw na nararamdaman ng kamay na ipinasok sa lukab nito. Sa atony, walang mga contraction, ang matris ay hindi tumutugon sa mekanikal na stimuli, habang may hypotension, ang mahinang contraction ay nabanggit bilang tugon sa mekanikal na stimuli.

Karaniwang isinasagawa ang differential diagnosis sa pagitan ng hypotension ng matris at traumatic injuries ng birth canal. Ang matinding pagdurugo na may nakakarelaks na malaki at hindi maganda ang contoured na matris sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan ay nagpapahiwatig ng hypotonic bleeding; ang pagdurugo na may masikip, well-contracted na matris ay nagpapahiwatig ng pinsala sa malambot na mga tisyu, cervix, o puki, na tiyak na masuri sa pamamagitan ng pagsusuri gamit ang vaginal speculum. Mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo.

Pag-iwas. Sa panahon ng postpartum, ang pag-iwas sa pagdurugo ay kinabibilangan ng mga sumusunod.

1. Napapanahong paggamot ng mga nagpapaalab na sakit, ang paglaban sa sapilitan na pagpapalaglag at pagkakuha.

2. Makatuwirang pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas sa preeclampsia at mga komplikasyon ng pagbubuntis, ganap na psycho-physioprophylactic na paghahanda para sa panganganak.

3. Makatuwirang pamamahala ng panganganak: ang tamang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, ang pinakamainam na regulasyon ng paggawa, lunas sa sakit sa paggawa at napapanahong paglutas ng isyu ng operative delivery.

4. Makatuwirang pangangasiwa sa panahon ng panganganak, pang-iwas sa pangangasiwa ng mga gamot na nagdudulot ng pag-urong ng matris, simula sa pagtatapos ng panahon ng pagpapatapon, kasama ang panahon ng panganganak at ang unang 2 oras ng maagang postpartum period.

5. Pagtaas ng contractility ng postpartum uterus.

Ang ipinag-uutos na pag-alis ng pantog pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, yelo sa ibabang bahagi ng tiyan pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, pana-panahong panlabas na masahe ng matris, isang maingat na accounting ng dami ng dugo na nawala at isang pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng puerperal .

- pagdurugo mula sa birth canal na nangyayari sa maaga o huli na postpartum period. Ang postpartum hemorrhage ay kadalasang resulta ng isang malaking komplikasyon sa obstetric. Ang kalubhaan ng postpartum hemorrhage ay tinutukoy ng dami ng pagkawala ng dugo. Ang pagdurugo ay nasuri sa panahon ng pagsusuri sa kanal ng kapanganakan, pagsusuri sa lukab ng matris, ultrasound. Ang paggamot sa postpartum hemorrhage ay nangangailangan ng infusion-transfusion therapy, ang pagpapakilala ng uterotonic agents, suturing ruptures, at kung minsan ay hysterectomy.

ICD-10

O72

Pangkalahatang Impormasyon

Ang panganib ng postpartum hemorrhage ay maaari itong humantong sa mabilis na pagkawala ng malaking dami ng dugo at pagkamatay ng babaeng nanganganak. Ang masaganang pagkawala ng dugo ay pinadali ng pagkakaroon ng matinding daloy ng dugo ng matris at isang malaking ibabaw ng sugat pagkatapos ng panganganak. Karaniwan, ang katawan ng isang buntis ay handa na para sa isang pisyolohikal na katanggap-tanggap na pagkawala ng dugo sa panahon ng panganganak (hanggang sa 0.5% ng timbang ng katawan) dahil sa pagtaas ng dami ng intravascular na dugo. Bilang karagdagan, ang pagdurugo ng postpartum mula sa isang sugat sa matris ay pinipigilan ng pagtaas ng pag-urong ng mga kalamnan ng matris, compression at pag-aalis sa mas malalim na muscular layer ng mga arteries ng matris na may sabay-sabay na pag-activate ng sistema ng coagulation ng dugo at pagbuo ng thrombus sa mga maliliit na sisidlan.

Ang maagang postpartum hemorrhage ay nangyayari sa unang 2 oras pagkatapos ng kapanganakan, ang mga mamaya ay maaaring umunlad sa panahon mula 2 oras hanggang 6 na linggo pagkatapos ng kapanganakan ng bata. Ang kinalabasan ng postpartum hemorrhage ay depende sa dami ng dugo na nawala, ang bilis ng pagdurugo, ang bisa ng konserbatibong therapy, at ang pagbuo ng DIC. Ang pag-iwas sa postpartum hemorrhage ay isang kagyat na gawain ng obstetrics at gynecology.

Mga sanhi ng postpartum hemorrhage

Ang postpartum hemorrhage ay kadalasang nangyayari dahil sa isang paglabag sa contractile function ng myometrium: hypotension (nabawasan ang tono at hindi sapat na contractile activity ng mga kalamnan ng matris) o atony (kumpletong pagkawala ng tono ng matris, ang kakayahang magkontrata, kakulangan ng myometrial na tugon sa pagpapasigla). Ang mga sanhi ng naturang postpartum hemorrhage ay fibroids at uterine fibroids, cicatricial na proseso sa myometrium; labis na pag-uunat ng matris sa maraming pagbubuntis, polyhydramnios, matagal na panganganak na may malaking fetus; ang paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng tono ng matris.

Ang postpartum hemorrhage ay maaaring sanhi ng pagkaantala sa cavity ng matris ng mga labi ng inunan: placental lobules at mga bahagi ng lamad. Pinipigilan nito ang normal na pag-urong ng matris, pinupukaw ang pag-unlad ng pamamaga at biglaang pagdurugo ng postpartum. Ang bahagyang pagdaragdag ng inunan, hindi wastong pamamahala ng ikatlong yugto ng paggawa, discoordinated labor, spasm ng cervix ay humahantong sa isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan.

Ang mga kadahilanan na pumukaw sa postpartum hemorrhage ay maaaring malnutrisyon o pagkasayang ng endometrium dahil sa dati nang isinagawa na mga interbensyon sa kirurhiko - seksyon ng caesarean, pagpapalaglag, konserbatibong myomectomy, curettage ng matris. Ang paglitaw ng postpartum hemorrhage ay maaaring mapadali ng may kapansanan sa hemocoagulation sa ina, dahil sa congenital anomalya, pagkuha ng anticoagulants, at pag-unlad ng DIC.

Kadalasan, ang postpartum bleeding ay nabubuo na may mga pinsala (ruptures) o dissection ng genital tract sa panahon ng panganganak. Mayroong mataas na panganib ng postpartum hemorrhage na may gestosis, placenta previa at premature detachment, threatened miscarriage, fetoplacental insufficiency, breech presentation ng fetus, pagkakaroon ng endometritis o cervicitis sa ina, malalang sakit ng cardiovascular at central nervous system, bato , atay.

Mga sintomas ng postpartum hemorrhage

Ang mga klinikal na pagpapakita ng postpartum hemorrhage ay tinutukoy ng dami at intensity ng pagkawala ng dugo. Sa pamamagitan ng isang atonic na matris, na hindi tumutugon sa mga panlabas na medikal na manipulasyon, ang pagdurugo ng postpartum ay kadalasang napakarami, ngunit maaari ding maging alun-alon, kung minsan ay bumababa sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na nagpapababa sa matris. Layon na tinutukoy ang arterial hypotension, tachycardia, pamumutla ng balat.

Ang dami ng pagkawala ng dugo hanggang sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae sa panganganak ay itinuturing na physiologically acceptable; na may pagtaas sa dami ng nawala na dugo, nagsasalita sila ng pathological postpartum hemorrhage. Ang halaga ng pagkawala ng dugo na lumampas sa 1% ng timbang ng katawan ay itinuturing na napakalaking, higit pa rito - kritikal. Sa kritikal na pagkawala ng dugo, maaaring magkaroon ng hemorrhagic shock at DIC na may mga hindi maibabalik na pagbabago sa mahahalagang organo.

Sa huling bahagi ng postpartum period, ang isang babae ay dapat na alertuhan ng matinding at matagal na lochia, maliwanag na pulang discharge na may malalaking pamumuo ng dugo, isang hindi kanais-nais na amoy, at masakit na pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan.

Diagnosis ng postpartum hemorrhage

Sinusuri ng modernong klinikal na ginekolohiya ang panganib ng postpartum hemorrhage, na kinabibilangan ng pagsubaybay sa panahon ng pagbubuntis ng mga antas ng hemoglobin, ang bilang ng mga erythrocytes at platelet sa serum ng dugo, oras ng pagdurugo at pamumuo ng dugo, ang estado ng sistema ng coagulation ng dugo (coagulograms). Ang hypotension at atony ng matris ay maaaring masuri sa ikatlong yugto ng panganganak sa pamamagitan ng pagiging flabbiness, mahinang contraction ng myometrium, at mas mahabang kurso ng afterbirth period.

Ang diagnosis ng postpartum hemorrhage ay batay sa isang masusing pagsusuri sa integridad ng discharged placenta at fetal membranes, pati na rin ang pagsusuri sa birth canal para sa trauma. Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang gynecologist ay maingat na nagsasagawa ng isang manu-manong pagsusuri sa cavity ng matris para sa pagkakaroon o kawalan ng mga luha, ang natitirang bahagi ng inunan, mga clots ng dugo, mga umiiral na malformations o mga bukol na pumipigil sa pag-urong ng myometrium.

Ang isang mahalagang papel sa pag-iwas sa late postpartum hemorrhage ay nilalaro ng ultrasound ng mga pelvic organ sa ika-2-3 araw pagkatapos ng panganganak, na ginagawang posible na makita ang natitirang mga fragment ng placental tissue at fetal membranes sa cavity ng may isang ina.

Paggamot ng postpartum hemorrhage

Kapag ang postpartum hemorrhage ay pinakamahalaga ay upang maitatag ang mga sanhi nito, napakabilis na paghinto at maiwasan ang talamak na pagkawala ng dugo, ibalik ang dami ng umiikot na dugo at patatagin ang antas ng presyon ng dugo. Sa paglaban sa postpartum hemorrhage, ang pinagsamang diskarte ay mahalaga gamit ang parehong konserbatibo (medikal, mekanikal) at surgical na pamamaraan ng paggamot.

Upang pasiglahin ang aktibidad ng contractile ng mga kalamnan ng matris, catheterization at pag-alis ng laman ng pantog, lokal na hypothermia (yelo sa ibabang tiyan), banayad na panlabas na masahe ng matris, at kung walang resulta, intravenous administration ng uterotonic agents (karaniwan ay methylergometrine na may oxytocin), mga iniksyon ng prostaglandin sa cervix. Upang maibalik ang BCC at maalis ang mga kahihinatnan ng talamak na pagkawala ng dugo sa panahon ng postpartum hemorrhage, ang infusion-transfusion therapy na may mga bahagi ng dugo at mga gamot na nagpapalit ng plasma ay isinasagawa.

Ang mga interbensyon sa kirurhiko para sa postpartum hemorrhage ay isinasagawa nang sabay-sabay sa mga hakbang sa resuscitation: kabayaran para sa pagkawala ng dugo, pagpapapanatag ng hemodynamics at presyon ng dugo. Ang kanilang napapanahong pag-uugali bago ang pagbuo ng thrombohemorrhagic syndrome ay nagliligtas sa babaeng nanganganak mula sa kamatayan.

Pag-iwas sa postpartum hemorrhage

Ang mga kababaihan na may hindi kanais-nais na kasaysayan ng obstetric at ginekologiko, mga sakit sa coagulation, pagkuha ng mga anticoagulants, ay may mataas na panganib na magkaroon ng postpartum hemorrhage, samakatuwid sila ay nasa ilalim ng espesyal na pangangasiwa ng medikal sa panahon ng pagbubuntis at ipinadala sa mga dalubhasang maternity hospital.

Upang maiwasan ang postpartum hemorrhage, binibigyan ang mga kababaihan ng mga gamot na nagtataguyod ng sapat na pag-urong ng matris. Ang unang 2 oras pagkatapos ng panganganak, ang lahat ng kababaihan sa panganganak ay gumugol sa maternity ward sa ilalim ng dynamic na pangangasiwa ng mga medikal na tauhan upang masuri ang dami ng pagkawala ng dugo sa maagang postpartum period.

Ang pagdurugo na nangyayari sa unang 2 oras ng postpartum period ay kadalasang dahil sa isang paglabag sa contractility ng matris - ang hypo- o atonic na estado nito. Ang kanilang dalas ay 3-4% ng kabuuang bilang ng mga kapanganakan.

termino "atony" ipahiwatig ang estado ng matris, kung saan ang myometrium ay ganap na nawawala ang kakayahang magkontrata. Hypotension nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa tono at hindi sapat na kakayahan ng matris na magkontrata.

Etiology. Ang mga sanhi ng hypo- at atonic na estado ng matris ay pareho, maaari silang nahahati sa dalawang pangunahing grupo: 1) mga kondisyon ng ina o mga sakit na nagdudulot ng hypotension o atony ng matris (preeclampsia, mga sakit ng cardiovascular system, atay, bato, respiratory tract, central nervous system, neuroendocrine disorder, talamak at talamak na impeksyon, atbp.); lahat ng matinding kondisyon ng puerperal, na sinamahan ng kapansanan sa perfusion ng mga tisyu at organo, kabilang ang matris (trauma, pagdurugo, malubhang impeksyon); 2) nagiging sanhi ng pag-aambag sa anatomical at functional inferiority ng matris: abnormalidad sa lokasyon ng inunan, pagpapanatili ng mga bahagi ng afterbirth sa uterine cavity, napaaga na pag-detachment ng isang normal na kinalalagyan ng inunan, mga malformation ng matris, accretion at mahigpit na pagkakadikit ng inunan, nagpapaalab na sakit ng matris (endomyometritis), may isang ina fibroids, maramihang pagbubuntis, malaking fetus, mapanirang pagbabago sa inunan. Bilang karagdagan, ang mga karagdagang kadahilanan tulad ng mga anomalya ng aktibidad ng paggawa, na humahantong sa isang matagal o mabilis at mabilis na kurso ng paggawa, ay maaaring mag-predispose sa pag-unlad ng hypotension at atony ng matris; hindi napapanahong paglabas ng amniotic fluid; mabilis na pagkuha ng fetus sa panahon ng obstetric operations; ang appointment ng malalaking dosis ng mga gamot na nagpapababa ng matris; labis na aktibong pamamahala ng III yugto ng paggawa; hindi makatwirang paggamit (na may isang hindi pinaghihiwalay na inunan) ng mga pamamaraan tulad ng pamamaraan ng Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; panlabas na masahe ng matris; paghila ng umbilical cord, atbp.

klinikal na larawan. Dalawang klinikal na variant ng pagdurugo sa maagang postpartum period ay maaaring maobserbahan.

Unang pagpipilian: kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, ang matris ay nawawalan ng kakayahang magkontrata; ito ay atonic, hindi tumutugon sa mekanikal, temperatura at stimuli ng droga; ang pagdurugo mula sa mga unang minuto ay sagana sa kalikasan, mabilis na humahantong sa puerperal sa isang estado ng pagkabigla. Atony ng matris, na lumitaw lalo na, ay isang bihirang kababalaghan.

Pangalawang opsyon: ang matris ay pana-panahong nakakarelaks; sa ilalim ng impluwensya ng mga paraan na nagpapasigla sa mga kalamnan, ang tono at contractility nito ay pansamantalang naibalik; pagkatapos ay ang matris muli ay nagiging malambot; umaalon na pagdurugo; ang mga panahon ng amplification ay kahalili na may halos kumpletong paghinto; ang dugo ay nawala sa mga bahagi ng 100-200 ml. Pansamantalang binabayaran ng katawan ng puerperal ang naturang pagkawala ng dugo. Kung ang tulong sa puerperal ay ibinigay sa oras at sa sapat na dami, ang tono ng matris ay naibalik at ang pagdurugo ay hihinto. Kung ang obstetric na pangangalaga ay naantala o naisagawa nang basta-basta, ang mga kakayahan ng katawan sa pagbawi ay nauubos. Ang matris ay humihinto sa pagtugon sa mga irritant, sumasama ang mga hemostasis disorder, nagiging napakalaking pagdurugo, at nagkakaroon ng hemorrhagic shock. Ang pangalawang variant ng klinikal na larawan ng pagdurugo sa maagang postpartum period ay mas karaniwan kaysa sa una.

Paggamot. Ang mga paraan ng pagharap sa hypotonic at atonic bleeding ay nahahati sa medikal, mekanikal at pagpapatakbo.

Ang tulong sa pagsisimula ng hypotonic bleeding ay binubuo sa isang hanay ng mga hakbang na isinasagawa nang mabilis at malinaw, nang hindi nag-aaksaya ng oras sa paulit-ulit na paggamit ng hindi epektibong paraan at manipulasyon. Matapos alisin ang laman ng pantog, sinimulan nilang i-massage ang matris sa pamamagitan ng dingding ng tiyan. Kasabay ng intravenously at intramuscularly (o subcutaneously), ang mga gamot ay ibinibigay na nagpapababa sa mga kalamnan ng matris. Bilang mga pondo, maaari kang gumamit ng 1 ml (5 IU) ng oxytocin, 0.5-1 ml ng 0.02% na solusyon ng methylergometrine. Dapat alalahanin na ang mga paghahanda ng ergot sa kaso ng labis na dosis ay maaaring magkaroon ng isang mapagpahirap na epekto sa aktibidad ng contractile ng matris, at ang oxytocin ay maaaring humantong sa isang paglabag sa sistema ng coagulation ng dugo. Huwag kalimutan ang tungkol sa lokal na hypothermia (yelo sa tiyan).

Kung ang mga hakbang na ito ay hindi humantong sa isang pangmatagalang epekto, at ang pagkawala ng dugo ay umabot sa 250 ML, pagkatapos ay kinakailangan, nang walang pagkaantala, upang magpatuloy sa isang manu-manong pagsusuri sa lukab ng matris, alisin ang mga clots ng dugo, at baguhin ang placental site; kung ang isang napanatili na umbok ng inunan ay napansin, alisin ito, suriin ang integridad ng mga dingding ng matris. Kapag ginawa sa isang napapanahong paraan, ang operasyon na ito ay nagbibigay ng maaasahang hemostatic effect at pinipigilan ang karagdagang pagkawala ng dugo. Ang kakulangan ng epekto sa panahon ng manu-manong pagsusuri sa cavity ng matris sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahiwatig na ang operasyon ay ginanap nang huli.

Sa panahon ng operasyon, maaari mong matukoy ang antas ng paglabag sa pag-andar ng motor ng matris. Sa napanatili na pag-andar ng contractile, ang puwersa ng pag-urong ay nadarama ng operating hand, na may hypotension, mahina ang mga contraction ay nabanggit, at sa uterine atony, walang mga contraction, sa kabila ng mekanikal at nakapagpapagaling na epekto. Kapag ang hypotension ng matris ay naitatag sa panahon ng operasyon, ang isang (maingat!) massage ng matris sa kamao ay ginanap. Ang pag-iingat ay kinakailangan upang maiwasan ang mga paglabag sa mga function ng sistema ng coagulation ng dugo dahil sa posibleng pagpasok sa daluyan ng dugo ng ina ng isang malaking halaga ng thromboplastin.

Upang pagsamahin ang epekto na nakuha, inirerekumenda na mag-apply ng isang transverse suture sa cervix ayon sa Lositskaya, maglagay ng isang tampon na moistened sa eter sa rehiyon ng posterior fornix ng puki, mag-iniksyon ng 1 ml (5 U) ng oxytocin o 1 ml (5 mg) ng prostaglandin F 2 o papunta sa cervix.

Ang lahat ng mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo ay isinasagawa kasabay ng infusion-transfusion therapy, sapat sa pagkawala ng dugo.

Sa kawalan ng epekto ng napapanahong paggamot (external uterine massage, ang pagpapakilala ng uterine contracting agents, manu-manong pagsusuri sa uterine cavity na may banayad na external-internal massage) at patuloy na pagdurugo (blood loss of more than 1000 ml), ito ay kinakailangan upang agad na magpatuloy sa ablation. Sa kaso ng napakalaking postpartum hemorrhage, ang operasyon ay dapat isagawa nang hindi lalampas sa 30 minuto pagkatapos ng simula ng hemodynamic disorder (sa presyon ng dugo na 90 mm Hg). Ang isang operasyon na isinagawa pagkatapos ng panahong ito, bilang panuntunan, ay hindi ginagarantiyahan ang isang kanais-nais na kinalabasan.

Ang mga pamamaraan ng kirurhiko para sa paghinto ng pagdurugo ay batay sa ligation ng mga daluyan ng matris at ovarian o pagtanggal ng matris.

Ang supravaginal amputation ng matris ay dapat gamitin sa kawalan ng epekto ng ligation ng mga sisidlan, gayundin sa mga kaso ng bahagyang o kumpletong accreta ng inunan. Ang extirpation ay inirerekomenda sa mga kaso kung saan ang uterine atony ay nangyayari bilang isang resulta ng placenta previa accreta, na may malalim na ruptures ng cervix, sa pagkakaroon ng impeksiyon, at din kung ang patolohiya ng matris ay ang sanhi ng mga karamdaman sa pamumuo ng dugo.

Ang kinalabasan ng paglaban sa pagdurugo ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagkakasunud-sunod ng mga hakbang na ginawa at ang tiyak na organisasyon ng tulong na ibinigay.

Paggamot ng late gestosis. Ang dami, tagal at bisa ng paggamot ay nakasalalay sa tamang kahulugan ng klinikal na anyo at kalubhaan ng preeclampsia.

Pagbubuntis edema(na may diagnosed na pathological na pagtaas ng timbang at lumilipas na edema ng 1st degree ng kalubhaan) ay maaaring isagawa sa mga kondisyon ng isang antenatal clinic. Sa kawalan ng epekto ng therapy, pati na rin sa kaso ng pagtuklas ng edema ng I at III degrees, ang mga buntis na kababaihan ay napapailalim sa ospital.

Ang paggamot ay binubuo sa paglikha ng isang kalmadong kapaligiran, na nagrereseta ng protina-sa-gulay na diyeta. Ang paghihigpit sa asin at likido ay hindi kinakailangan; ang mga araw ng pag-aayuno ay isinasagawa isang beses sa isang linggo: cottage cheese hanggang 500 g, mansanas hanggang 1.5 kg. Pinapayuhan na kumuha ng mga herbal na diuretics (tsaa sa bato, bearberry), bitamina (kabilang ang tocopherol acetate, bitamina C, rutin). Inirerekomenda na kumuha ng mga gamot na nagpapabuti sa uteroplacental at renal blood flow (eufillin).

Legion ng nephropathy I at II degree nangangailangan ng pinagsamang diskarte. Ito ay isinasagawa lamang sa mga nakatigil na kondisyon. Ang isang therapeutic at protective regimen ay nilikha, na sinusuportahan ng appointment ng isang decoction o tincture ng valerian at motherwort at tranquilizers (sibazon, nozepam). Ang sedative effect ng tranquilizers ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng pagdaragdag ng antihistamines (diphenhydramine, suprastin).

Ang diyeta ay hindi nangangailangan ng mahigpit na paghihigpit sa likido. Ang pagkain ay dapat na mayaman sa kumpletong protina (karne, pinakuluang isda, cottage cheese, kefir, atbp.), Mga prutas, gulay. Ang mga araw ng pagbabawas ay isinasagawa isang beses sa isang linggo (apple-curd, kefir, atbp.).

Ang intensity ng antihypertensive therapy ay depende sa kalubhaan ng preeclampsia. Sa nephropathy ng unang antas, posible na ikulong ang sarili sa enteral o parenteral na pangangasiwa ng no-shpa, aminofillin, papaverine, dibazol; na may nephropathy ng II degree, methyldopa, clonidine ay inireseta.

Sa loob ng maraming taon, ang magnesium sulfate ay matagumpay na ginamit upang gamutin ang nephropathy - isang mainam na lunas para sa paggamot ng preeclampsia, na may pathogenetically substantiated sedative, hypotensive at diuretic effect. Pinipigilan nito ang pag-andar ng platelet, ay isang antispasmodic at calcium antagonist, pinahuhusay ang paggawa ng prostacyclin, nakakaapekto sa functional na aktibidad ng endothelium. Iminungkahi ni D. P. Brovkin (1948) ang sumusunod na pamamaraan para sa intramuscular administration ng magnesium sulfate: 24 ml ng isang 25% na solusyon ay iniksyon nang tatlong beses pagkatapos ng 4 na oras, ang huling oras pagkatapos ng 6 na oras. Sa kasalukuyan, na may grade I nephropathy, mas maliit na dosis ng magnesium sulfate ay ginagamit: dalawang beses sa isang araw injected intramuscularly 10 ml ng isang 25% na solusyon. Sa nephropathy ng II degree, ang intravenous na ruta ng pangangasiwa ng gamot ay ginustong: ang paunang oras-oras na dosis ng magnesium sulfate ay 1.25-2.5 g ng dry matter, ang pang-araw-araw na dosis ay 7.5 g.

Upang mapabuti ang daloy ng dugo ng uteroplacental, i-optimize ang microcirculation sa mga bato, inireseta ang infusion therapy (rheopolyglucin, glucose-novocaine mixture, hemodez, saline isotonic solutions, at may hypoproteinemia - albumin). Ang kabuuang halaga ng mga infused solution ay 800 ML.

Kasama sa complex ng mga therapeutic agent ang bitamina C, B r B 6, E.

Ang pagiging epektibo ng paggamot ay nakasalalay sa kalubhaan ng nephropathy: na may grade I, bilang panuntunan, epektibo ang therapy; sa I degree, malaking pagsisikap at oras ang kailangan. Kung sa loob ng 2 linggo hindi posible na makamit ang isang pangmatagalang epekto, pagkatapos ay kinakailangan upang ihanda ang buntis para sa paghahatid.

Legionation ng nephropathy III degree isinasagawa sa intensive care unit o ward. Ang yugtong ito ng preeclampsia, kasama ng preeclampsia at eclampsia, ay tumutukoy sa mga malalang anyo ng preeclampsia. Palaging may banta ng paglipat nito sa mga susunod na yugto ng pag-unlad ng toxicosis (preeclampsia, eclampsia) at panganib sa buhay ng fetus. Samakatuwid, ang therapy ay dapat na intensive, pathogenetically substantiated, kumplikado at indibidwal.

Sa proseso ng paggamot, itinakda at lutasin ng mga doktor (obstetrician at resuscitator) ang mga sumusunod na pangunahing gawain:

1) tiyakin ang isang proteksiyon na rehimen;

2) alisin ang vascular spasm at hypovolemia;

3) maiwasan o gamutin ang fetal hypoxia.

Ang isang babae ay dapat sumunod sa bed rest. Siya ay inireseta ng maliliit na tranquilizer: chlozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam), atbp. Ang mga antihistamine (diphenhydramine, pipolfen, suprastin) ay idinagdag upang mapahusay ang sedative effect.

Ang pag-alis ng vascular spasm at ang pag-aalis ng hypovolemia ay isinasagawa nang magkatulad. Karaniwan, ang paggamot ay nagsisimula sa intravenous drip ng magnesium sulfate at rheopolyglucin. Depende sa paunang antas ng presyon ng dugo, 30-50 ml ng 25% magnesium sulfate ay idinagdag sa 400 ml ng rheopolyglucin (sa BPmean 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, higit sa 130 mm Hg - 50 ml). Ang average na rate ng iniksyon ng solusyon ay 100 ml / h. Ang intravenous administration ng magnesium sulfate ay nangangailangan ng maingat na pagsubaybay sa pasyente: upang maiwasan ang isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo, subaybayan ang posibleng pagsugpo ng neuromuscular transmission (suriin ang mga jerks ng tuhod), subaybayan ang paghinga (posibleng pagsugpo sa respiratory center). Upang maiwasan ang mga hindi kanais-nais na epekto pagkatapos makamit ang isang hypotensive na resulta, ang rate ng pagbubuhos ay maaaring bawasan sa isang dosis ng pagpapanatili ng 1 g ng magnesium sulfate dry matter sa loob ng 1 oras.

Ang paggamot sa magnesium sulfate ay pinagsama sa appointment ng mga antispasmodics at vasodilators (no-shpa, papaverine, dibazol, eufillin, methyldopa, apressin, clonidine, atbp.).

Kung kinakailangan, gumamit ng mga ganglioblokiruyuschie na gamot (pentamine, gigronium, imekhin, atbp.).

Upang maalis ang hypovolemia, bilang karagdagan sa rheopolyglucin, gemodez, crystalloid solution, glucose at glucose-novocaine mixture, albumin, reogluman, atbp ay ginagamit. Ang pagpili ng mga gamot at ang dami ng pagbubuhos ay depende sa antas ng hypovolemia, colloid-osmotic na komposisyon at osmolarity ng dugo, ang estado ng central hemodynamics, function ng mga bato. Ang kabuuang halaga ng mga infused solution para sa grade III nephropathy ay 800-1200 ml.

Ang pagsasama ng diuretics sa kumplikadong therapy ng mga malubhang anyo ng preeclampsia ay dapat maging maingat. Ang diuretics (lasix) ay inireseta para sa pangkalahatang edema, mataas na diastolic na presyon ng dugo na may replenished na dami ng circulating plasma, pati na rin sa kaso ng talamak na kaliwang ventricular failure at pulmonary edema.

Ang mga gamot sa puso (Korglucon), mga hepatotropic na gamot (Essentiale) at mga bitamina Bj, B 6 , C, E ay isang kinakailangang bahagi ng paggamot ng malubhang OPG preeclampsia.

Ang buong complex ng mga therapeutic agent ay tumutulong upang iwasto ang hypovolemia, bawasan ang peripheral arteriospasm, ayusin ang metabolismo ng protina at tubig-asin, mapabuti ang microcirculation sa mga mahahalagang organo ng ina, at may positibong epekto sa daloy ng dugo ng uteroplacental. Ang pagdaragdag ng trental, sigetin, cocarboxylase, paglanghap ng oxygen, mga session ng hyperbaric oxygenation ay nagpapabuti sa kondisyon ng fetus.

Sa kasamaang palad, laban sa background ng isang umiiral na pagbubuntis, ang isa ay hindi maaaring umasa sa kumpletong pag-aalis ng malubhang nephropathy, samakatuwid, kapag nagsasagawa ng masinsinang therapy, kinakailangan upang ihanda ang pasyente para sa isang ligtas at magiliw na resolusyon sa bata. Upang maiwasan ang mga malubhang komplikasyon na maaaring humantong sa pagkamatay ng ina at fetus, sa kawalan ng isang malinaw at pangmatagalang epekto, ang panahon ng paggamot ay 1-3 araw. /

Legion ng preeclampsia, kasama ng kumplikadong intensive therapy (tulad ng sa grade III nephropathy), kabilang dito ang pagbibigay ng emergency na pangangalaga upang maiwasan ang pagbuo ng mga seizure. Ang tulong na ito ay binubuo sa kagyat na intravenous administration ng antipsychotic droperidol (2-3 ml ng isang 0.25% na solusyon) at diazepam (2 ml ng isang 0.5% na solusyon). Ang sedative effect ay maaaring mapahusay sa pamamagitan ng intramuscular injection ng 2 ml ng isang 1% na solusyon ng promedol at 2 ml ng isang 1% na solusyon ng diphenhydramine. Bago ang pagpapakilala ng mga gamot na ito, maaari kang magbigay ng panandaliang mask nitrous-fluorotan anesthesia na may oxygen.

Kung epektibo ang kumplikadong masinsinang paggamot, ang gestosis mula sa yugto ng preeclampsia ay pumasa sa yugto ng nephropathy ng II at III na degree, at nagpapatuloy ang therapy ng pasyente. Kung walang epekto pagkatapos ng 3-4 na oras, kinakailangan upang malutas ang isyu ng paghahatid ng babae.

Legion ng eclampsia

Legion ng HELLP-syndrome. Ang pagiging epektibo ng kumplikadong intensive care para sa HELLP syndrome ay higit na tinutukoy ng napapanahong pagsusuri nito. Bilang isang patakaran, kinakailangan na ilipat ang mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon, kontrol ng mga parameter ng laboratoryo, pagtatasa ng sistema ng coagulation ng dugo, diuresis. Ang pangunahing kahalagahan ay ang therapy na naglalayong patatagin ang sistema ng hemostasis, pag-aalis ng hypovolemia, at antihypertensive therapy. May mga ulat ng mataas na kahusayan sa paggamot ng HELLP syndrome na may plasmapheresis na may pagsasalin ng sariwang frozen na plasma, immunosuppressants at corticosteroids.

Pamamahala ng panganganak. Ang panganganak ay nagpapalubha sa kurso ng preeclampsia at nagpapalala ng fetal hypoxia. Dapat itong tandaan kapag pumipili ng oras at paraan ng paghahatid.

Legion ng eclampsia, ay upang magbigay ng emerhensiyang pangangalaga at masinsinang kumplikadong therapy, karaniwan para sa paggamot ng mga malalang uri ng preeclampsia. Ang first aid para sa pagbuo ng mga seizure ay ang mga sumusunod:

1) ang pasyente ay inihiga sa isang patag na ibabaw at ang kanyang ulo ay nakatalikod;

2) na may isang mouth expander o spatula, ang bibig ay maingat na binuksan, ang dila ay bunutin, at ang itaas na respiratory tract ay napalaya mula sa laway at uhog;

3) simulan ang tulong na bentilasyon gamit ang isang maskara o ilipat ang pasyente sa artipisyal na bentilasyon sa baga;

4) sibazon (seduxen) - 4 ml ng isang 0.5% na solusyon ay ibinibigay sa intravenously at ang pangangasiwa ay paulit-ulit pagkatapos ng isang oras sa halagang 2 ml, droperidol - 2 ml ng isang 0.25% na solusyon o dipracin (pipolphen) - 2 ml ng isang 2.5% na solusyon;

5) simulan ang pagtulo ng intravenous administration ng magnesium sulfate.

Ang unang dosis ng magnesium sulfate ay dapat na shock: sa rate ng 5 g ng dry matter bawat 200 ML ng rheopolyglucin. Ang dosis na ito ay ibinibigay sa loob ng 20-30 minuto sa ilalim ng kontrol ng pagbaba ng presyon ng dugo. Pagkatapos ay lumipat sila sa isang dosis ng pagpapanatili ng 1-2 g / h, maingat na sinusubaybayan ang presyon ng dugo, rate ng paghinga, reflexes ng tuhod, ang dami ng ihi na pinalabas at ang konsentrasyon ng magnesiyo sa dugo (kung maaari).

Ang kumplikadong therapy ng preeclampsia, na kumplikado ng convulsive syndrome, ay isinasagawa ayon sa mga patakaran para sa paggamot ng grade III nephropathy at preeclampsia na may ilang mga pagbabago. Ang mga colloidal solution ay dapat gamitin bilang infusion solution dahil sa mababang colloid osmotic pressure sa mga naturang pasyente. Ang kabuuang dami ng pagbubuhos ay hindi dapat lumampas sa 2-2.5 l / araw. Ang mahigpit na kontrol sa oras-oras na diuresis ay mahalaga. Ang isa sa mga elemento ng kumplikadong therapy para sa eclampsia ay ang agarang paghahatid.

POLYHYDROLOGY. MABABANG TUBIG

Ang amniotic fluid ay isang likidong daluyan na pumapalibot sa fetus at nasa pagitan nito at ng katawan ng ina. Sa panahon ng pagbubuntis, ang amniotic fluid ay nagpoprotekta sa fetus mula sa presyon, nagbibigay-daan sa medyo malayang paggalaw, at nag-aambag sa pagbuo ng tamang posisyon at pagtatanghal. Sa panahon ng panganganak, binabalanse ng amniotic fluid ang intrauterine pressure, ang lower pole ng fetal bladder ay isang physiological stimulus sa mga receptors ng internal os. Ang amniotic fluid, depende sa tagal ng pagbubuntis, ay nabuo mula sa iba't ibang mga mapagkukunan. Sa mga unang yugto ng pagbubuntis, ang buong ibabaw ng amnion ay gumaganap ng isang pag-andar ng pagtatago; sa paglaon, ang palitan ay isinasagawa sa isang mas malawak na lawak sa pamamagitan ng amniotic surface ng inunan. Ang iba pang mga lugar ng pagpapalitan ng tubig ay ang mga baga at bato ng fetus. Ang ratio ng tubig at iba pang mga bahagi ng amniotic fluid ay pinananatili dahil sa patuloy na dynamic na regulasyon ng metabolismo, at ang intensity nito ay tiyak sa bawat bahagi. Ang isang kumpletong pagpapalitan ng amniotic fluid ay isinasagawa sa loob ng 3 oras.

Ang dami at komposisyon ng amniotic fluid ay depende sa edad ng gestational, bigat ng pangsanggol at laki ng inunan. Sa pag-unlad ng pagbubuntis, ang dami ng amniotic fluid ay tumataas mula 30 ml sa ika-10 linggo hanggang sa maximum sa ika-38 na linggo at pagkatapos ay bumababa sa ika-40 linggo, na umaabot sa 600-1500 ml sa oras ng paghahatid, na may average na 800 ml.

Etiology. Maaaring samahan ng polyhydramnios ang iba't ibang komplikasyon ng pagbubuntis. Kadalasan, ang polyhydramnios ay napansin sa mga buntis na kababaihan na may malalang impeksiyon. Halimbawa, tulad ng pyelonephritis, nagpapaalab na sakit ng puki, talamak na impeksyon sa paghinga, mga tiyak na impeksyon (syphilis, chlamydia, mycoplasmosis, impeksyon sa cytomegalovirus). Ang polyhydramnios ay madalas na nasuri sa mga buntis na kababaihan na may extragenital pathology (diabetes mellitus, Rh-conflict pregnancy); sa pagkakaroon ng maraming pagbubuntis, mga malformasyon ng pangsanggol (pinsala sa central nervous system, gastrointestinal tract, polycystic kidney disease, skeletal anomalya). Matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng talamak at talamak na polyhydramnios, na kadalasang nabubuo sa II at III trimester ng pagbubuntis.

klinikal na larawan. Ang mga sintomas ay medyo malinaw talamak na pagbuo ng polyhydramnios. Mayroong pangkalahatang karamdaman, pananakit at bigat sa tiyan at ibabang likod. Ang talamak na polyhydramnios dahil sa mataas na katayuan ng diaphragm ay maaaring sinamahan ng igsi ng paghinga, kapansanan sa aktibidad ng puso.

Talamak na polyhydramnios kadalasan ay walang clinical manifestations: ang buntis ay umaangkop sa mabagal na akumulasyon ng amniotic fluid.

Ang diagnosis ay batay sa pagtatasa ng mga reklamo, pangkalahatang kondisyon ng mga buntis na kababaihan, panlabas at panloob na pagsusuri sa obstetric at mga espesyal na pamamaraan ng pagsusuri.

Mga reklamo Ang mga buntis na kababaihan (kung mayroon man) ay nabawasan sa pagkawala ng gana, sa hitsura ng igsi ng paghinga, karamdaman, isang pakiramdam ng bigat at sakit sa tiyan, sa ibabang likod.

Sa layunin ng pananaliksik mayroong pamumutla ng balat, isang pagbawas sa subcutaneous fat layer; sa ilang mga buntis na kababaihan, ang venous pattern sa tiyan ay tumataas. Ang circumference ng tiyan at ang taas ng uterine fundus ay hindi tumutugma sa edad ng gestational, na makabuluhang lumampas sa kanila. Ang matris ay matalas na pinalaki, panahunan, matigas na nababanat na pagkakapare-pareho, spherical na hugis. Kapag nararamdaman ang matris, ang pagbabagu-bago ay tinutukoy. Ang posisyon ng fetus ay hindi matatag, madalas na nakahalang, pahilig, posibleng breech presentation; sa palpation, ang fetus ay madaling nagbabago ng posisyon nito, ang mga bahagi ng fetus ay nahihirapang nahihirapan, kung minsan ay hindi sila tinukoy. Ang nagtatanghal na bahagi ay matatagpuan mataas, tumatakbo. Ang tibok ng puso ng pangsanggol ay mahinang naririnig, napipi. Minsan ipinahayag ang labis na aktibidad ng motor ng fetus. Ang diagnosis ng polyhydramnios ay tinutulungan ng data mula sa isang vaginal na pagsusuri: umiikli ang cervix, bahagyang bumubukas ang panloob na os, at natukoy ang strained fetal bladder.

Sa mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik, nagbibigay-kaalaman at samakatuwid ay ipinag-uutos ultrasound scan, nagpapahintulot na magsagawa ng fetometry, matukoy ang tinantyang bigat ng fetus, linawin ang edad ng gestational, matukoy ang dami ng amniotic fluid, kilalanin ang mga malformasyon ng pangsanggol, itatag ang lokalisasyon ng inunan, ang kapal nito, yugto ng pagkahinog, mga kakayahan sa compensatory.

Kapag nasuri na may polyhydramnios, kinakailangan na magsagawa ng pananaliksik upang matukoy ang mga sanhi ng paglitaw nito. Bagama't hindi ito laging posible, dapat itong pagsikapan. Magtalaga ng lahat ng pag-aaral na naglalayong tukuyin (o linawin ang kalubhaan) ng diabetes mellitus, isosensitization ng Rh factor; linawin ang likas na katangian ng mga malformations at ang estado ng fetus; tukuyin ang pagkakaroon ng isang posibleng malalang impeksiyon.

Ang differential diagnosis ay isinasagawa gamit ang polyhydramnios, hydatidiform drift, ascites at giant ovarian cystoma. Ang pag-scan ng ultratunog ay napakahalaga sa bagay na ito.

Mga tampok ng kurso ng pagbubuntis. Ang pagkakaroon ng polyhydramnios ay nagpapahiwatig ng mataas na antas ng panganib para sa ina at sa fetus.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay pagkalaglag pagbubuntis. Sa talamak na polyhydramnios, na kadalasang nabubuo bago ang 28-linggo na panahon, nangyayari ang pagkakuha. Sa talamak na polyhydramnios, sa ilang mga kababaihan, ang pagbubuntis ay maaaring dalhin sa termino, ngunit mas madalas na nagtatapos sa napaaga na kapanganakan. Ang isa pang komplikasyon, na madalas na sinamahan ng banta ng pagwawakas ng pagbubuntis, ay ang napaaga na pagkalagot ng mga lamad dahil sa kanilang mga degenerative na pagbabago.

Ang mabilis na paglabas ng amniotic fluid ay maaaring humantong sa prolapse ng umbilical cord o maliliit na bahagi ng fetus, na nag-aambag sa napaaga na pagtanggal ng isang inunan na karaniwang matatagpuan.

Ang mga buntis na kababaihan na may polyhydramnios ay madalas na nagkakaroon syndrome ng compression ng inferior vena cava. Ang mga kababaihan sa nakahiga na posisyon ay nagsisimulang magreklamo ng pagkahilo, kahinaan, pag-ring sa mga tainga, lilipad sa harap ng mga mata. Kapag lumiko ka, nawawala ang mga sintomas, habang humihinto ang compression ng inferior vena cava at tumataas ang venous return sa puso. Sa sindrom ng compression ng inferior vena cava, ang suplay ng dugo sa matris at ang fetoplacental complex ay lumala, na nakakaapekto sa estado ng fetus.

Kadalasan sa panahon ng pagbubuntis na kumplikado ng polyhydramnios, ang fetal hypotrophy ay sinusunod.

Pamamahala ng pagbubuntis at panganganak. Ang mga buntis na kababaihan na may pinaghihinalaang polyhydramnios ay napapailalim sa ospital upang linawin ang diagnosis at matukoy ang sanhi ng pag-unlad nito. Kapag nakumpirma na ang diagnosis, pumili ng mga taktika para sa karagdagang pamamahala ng pagbubuntis.

Kung sa panahon ng pagsusuri ay natagpuan ang mga anomalya ng pag-unlad ng pangsanggol na hindi tugma sa buhay, ang babae ay handa para sa pagwawakas ng pagbubuntis sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan. Kapag nakita ang isang impeksiyon, isinasagawa ang sapat na antibiotic therapy, na isinasaalang-alang ang epekto ng mga gamot sa fetus. Sa pagkakaroon ng isoserological incompatibility ng dugo ng ina at fetus, ang pagbubuntis ay isinasagawa alinsunod sa tinatanggap na mga taktika. Ang pagkakaroon ng natukoy na diabetes mellitus, nagsasagawa sila ng paggamot na naglalayong kabayaran nito.

Sa mga nagdaang taon, may posibilidad na maimpluwensyahan ang dami ng amniotic fluid, na kumikilos sa fetus. Ang Indomethacin, na natanggap ng isang babae sa isang dosis na 2 mg / kg bawat araw, ay binabawasan ang fetal diuresis at sa gayon ay binabawasan ang dami ng amniotic fluid. Sa ilang mga kaso, gumagamit sila ng amniocentesis sa paglisan ng labis na tubig.

Sa kasamaang palad, ang mga therapeutic measure na naglalayong bawasan ang dami ng amniotic fluid ay hindi palaging epektibo.

Kaayon ng patuloy na pathogenetically substantiated therapy, kinakailangan na maimpluwensyahan ang fetus, na kadalasang nasa isang estado ng talamak na hypoxia na may malnutrisyon laban sa background ng kakulangan. Upang gawin ito, ang paggamit ay nangangahulugan na mapabuti ang sirkulasyon ng uteroplacental. Ang mga antispasmodics, mga gamot na nagpapabuti sa mga rheological na katangian ng dugo (rheopolyglucin, trental, chimes), na kumikilos sa mga proseso ng metabolic (riboxin, cytochrome C), mga antioxidant (tocopherol acetate, unithiol) ay inireseta. Ang Oxybarotherapy ay nagbibigay ng magagandang resulta.

Ang panganganak sa pagkakaroon ng polyhydramnios ay nagpapatuloy sa mga komplikasyon. Kadalasan mayroong isang kahinaan ng aktibidad sa paggawa. Ang polyhydramnios ay humahantong sa overstretching ng mga fibers ng kalamnan ng matris at sa pagbaba ng kanilang contractility. Ang pangangalaga sa obstetric ay nagsisimula sa pagbubukas ng pantog ng pangsanggol. Ang amniotomy ay dapat gawin nang maingat, gamit ang isang instrumento, at ang amniotic fluid ay dapat na mabagal na ilabas upang maiwasan ang placental abruption at prolapse ng umbilical cord at maliliit na bahagi ng fetus. 2 oras pagkatapos ng pagbubukas ng pantog ng pangsanggol, sa kawalan ng masinsinang aktibidad sa paggawa, dapat magsimula ang labor-stimulating therapy. Upang maiwasan ang pagdurugo sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period "sa huling pagtatangka" ng panahon ng pagpapatapon, dapat na ibigay ang intravenous methylergometrine o oxytocin. Kung natanggap ng ina

pagpapasigla ng paggawa sa tulong ng intravenous administration ng mga paraan na nagpapababa ng matris, pagkatapos ay ipagpatuloy ito sa afterbirth at maagang postpartum periods.

Mababang tubig. Kung ang dami ng amniotic fluid sa full-term na pagbubuntis ay mas mababa sa 600 ml, kung gayon ito ay itinuturing na oligohydramnios. Ito ay nangyayari napakabihirang.

Etiology. Sa ngayon, ang etiology ng oligohydramnios ay hindi malinaw. Sa pagkakaroon ng oligohydramnios, ang isang sindrom ng fetal growth retardation ay madalas na sinusunod, marahil sa sitwasyong ito ay may kabaligtaran na relasyon: sa isang hypotrophic fetus, ang pag-andar ng bato ay may kapansanan, at ang pagbaba sa oras-oras na diuresis ay humantong sa isang pagbawas sa dami ng amniotic fluid. Sa oligohydramnios, dahil sa kakulangan ng espasyo, ang mga paggalaw ng pangsanggol ay limitado. Kadalasan, ang mga adhesion ay nabuo sa pagitan ng balat ng fetus at ng amnion, na, habang lumalaki ang fetus, ay hinila sa anyo ng mga hibla at mga thread. Ang mga dingding ng matris ay mahigpit na nakadikit sa fetus, yumuko ito, na humahantong sa kurbada ng gulugod, mga malformations ng mga limbs.

klinikal na larawan. Ang mga sintomas ng oligohydramnios ay karaniwang hindi ipinahayag. Hindi nagbabago ang kalagayan ng buntis. Ang ilang mga kababaihan ay nakakaranas ng masakit na paggalaw ng pangsanggol.

Mga diagnostic. Ito ay batay sa pagkakaiba sa pagitan ng laki ng matris at edad ng pagbubuntis. Sa kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng pagsusuri sa ultrasound, na tumutulong upang matukoy ang eksaktong dami ng amniotic fluid, linawin ang edad ng gestational, matukoy ang laki ng fetus, kilalanin ang mga posibleng malformations, at magsagawa ng medikal na genetic na pagsusuri sa pamamagitan ng chorion biopsy.

Ang kurso ng pagbubuntis. Ang oligohydramnios ay kadalasang humahantong sa pagkakuha. Mayroong hypoxia, malnutrisyon, anomalya sa pag-unlad ng fetus.

Ang panganganak ay madalas na nakakakuha ng isang matagal na kurso, dahil ang mga siksik na lamad, na mahigpit na nakaunat sa ibabaw ng nagpapakitang bahagi, ay pumipigil sa pagbubukas ng panloob na pharynx at ang pagsulong ng nagpapakitang bahagi. Ang pangangalaga sa obstetric ay nagsisimula sa pagbubukas ng pantog ng pangsanggol. Ang pagbukas nito, kinakailangan upang palawakin ang mga shell upang hindi sila makagambala sa pagbubukas ng panloob na pharynx at ang pagsulong ng ulo. 2 oras pagkatapos ng amniotomy, na may hindi sapat na matinding aktibidad sa paggawa, inireseta ang labor-stimulating therapy.

Ang kasunod at maagang mga postpartum period ay madalas na sinamahan ng pagtaas ng pagkawala ng dugo. Ang isa sa mga hakbang upang maiwasan ang pagdurugo ay ang prophylactic administration ng methylergometrine o oxytocin sa pagtatapos ng period II.