השמנת יתר אצל מבוגרים. המלצות לחולים שמנים מתזונאים רוסים המלצות לחולה שמן

שיטות מודרניות לטיפול בהשמנת יתר
סטנדרטים לטיפול בהשמנת יתר
פרוטוקולים לטיפול בהשמנת יתר

הַשׁמָנָה

פּרוֹפִיל:רְפוּאִי.
שלב:פוליקליניקה (אשפוז).

מטרת הבמה:זיהוי השמנת יתר, הפניית מטופל לרופא לביסוס האטיולוגיה של השמנת יתר ואבחון מחלות הקשורות להשמנה, בקרה על יישום מרשמי הרופא, דינמיקה של משקל הגוף, חינוך בריאות בקרב האוכלוסייה לגבי אורח חיים בריא.
משך הטיפול: לכל החיים, בדיקה לפחות פעם אחת ב-3 חודשים.

קודי ICD:
E66 השמנת יתר
E66.0 השמנת יתר עקב צריכה עודפת של משאבי אנרגיה E66.1 השמנת יתר הנגרמת על ידי תרופות
E66.2 השמנת יתר קיצונית עם hypoventilation alveolar
E66.8 צורות אחרות של השמנת יתר
E66.9 השמנת יתר, לא מוגדר

הַגדָרָה:השמנת יתר היא מצב כרוני המאופיין בהצטברות יתר של שומן.

מִיוּן:
הצורות הנפוצות ביותר של השמנת יתר (לפי אטיולוגיה):
צורות אקסוגניות-חוקתיות, היפותלמומיות, אנדוקריניות (עם מחלת ותסמונת Itsenko-Cushing, תת פעילות של בלוטת התריס, היפוגונדיזם, שחלות פוליציסטיות וכו').
על פי השקיעה השולטת של שומן תת עורי:
סוג עליון (cushingoid), בטן (נקרא גם: אנדרואיד, מרכזי, visceral, כמו "תפוח"), סוג תחתון (gynoid, כמו "אגס").

גורמי סיכון:
- נטייה גנטית;
- היפודינמיה;
- תזונה לא רציונלית (צריכה של כמויות גדולות של שומנים ופחמימות קלות לעיכול);
- שימוש בתרופות מסוימות (תרופות קורטיקוסטרואידים וכו');
- מחלות נוירואנדוקריניות (עם מחלת ותסמונת Itsenko-Cushing, תת פעילות של בלוטת התריס, היפוגונדיזם, שחלות פוליציסטיות וכו ').

קריטריונים לאבחון:
1. לביסוס השמנת יתר, נעשה שימוש במדד - מדד מסת הגוף (BMI).
BMI = משקל גוף (מבוטא בק"ג) חלקי גובה (מבוטא במטרים),
בריבוע
BMI = משקל גוף (בק"ג) / גובה (במטרים) בריבוע.
ההגדרה של BMI משמשת לאנשים מגיל 18 עד 65.
בילדים ובני נוער משתמשים בטבלאות אחוזונים מיוחדות לקביעת התאמת הגובה ומשקל הגוף לגיל.
BMI אינו מחושב עבור נשים בהריון, אמהות מניקות, אנשים עם שרירים מפותחים מאוד (למשל, ספורטאים וכו').

משקל הגוף נקבע באמצעות מאזניים רפואיים, רצוי בבוקר לפני ארוחת הבוקר.
גובה נמדד עם סטדיומטר מיוחד, המטופל חייב להיות ללא נעליים, יש ללחוץ את העקבים אל הקיר.
BMI מ-25 עד 29 - עודף משקל.
BMI מעל 30 - השמנת יתר.

2. חשוב למדוד את יחס המותן לירכיים שלך.
כדי למדוד אותו, נפח המותניים (FROM - האמצע בין הצלעות האחרונות לחלק העליון של האגן, לאורך קצה הכסל הקדמי העליון) מחולק בנפח הירך (OB - החלק הרחב ביותר של היקף הירך מעל השיפודים הגדולים ). FROM ו-OB נמדדים עם סרט סנטימטר.

בדרך כלל, מדד OT / OB: לנשים צריך להיות פחות מ-0.85, עבור גברים - פחות מ-0.95.
אם מדד ה-OT / OB חורג מהנורמות המצוינות, למטופל יש ויסצרלי (נקרא גם: אנדרואיד, מרכזי, בטן, כמו "תפוח").
היא מתבטאת בעלייה בתצהיר של רקמת שומן בבטן והיא הצורה המסוכנת ביותר של השמנת יתר, שכן היא גורמת להתקדמות התפתחות טרשת עורקים, המובילה להופעת מחלת עורקים כליליים, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת. , ומגביר את הסיכון למוות מאוטם שריר הלב ושבץ מוחי.

3. לאחר זיהוי השמנת יתר, יש צורך להפנות את המטופל לרופא (מטפל, על פי אינדיקציות - לנוירופתולוג ואנדוקרינולוג) לביסוס האטיולוגיה של ההשמנה, קביעת מדדי חילוף החומרים של שומנים וזיהוי מחלות הקשורות להשמנה.
לשם כך מתבצעת בדיקה בפוליקליניקה הכוללת: קביעת רמות הטריגליצרידים בדם, כולסטרול כולל, HDL, צום ולאחר פעילות גופנית גליקמיה (בדיקת סבילות לגלוקוז פומית), לפי אינדיקציות - CT או MRI של המוח, אולטרסאונד ו-CT של בלוטות יותרת הכליה, איברי אגן אולטרסאונד, קביעת רמת ההורמונים בדם (קורטיזול, TSH, FSH, LH, אסטרוגן, טסטוסטרון).

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
1. מדידת גובה, משקל גוף המטופל, קביעת BMI.
2. מדידת OT ו-ABOUT, קביעת מדד OT / ABOUT.
3. מדידת לחץ דם.

צוות רפואי חייב:
- להעריך את משקל מטופליהם, אם מתגלה עודף משקל או השמנת יתר, הפנה אותם לבדיקה והתייעצות עם רופא;
- לשלוט במשקל הגוף בדינמיקה, יישום נכון של המלצות הרופא;
- לספק תמיכה ופיקוח מתמשכים על המטופלים, המסייעים להפחית בהצלחה את משקלם;
- לעודד ירידה איטית אך הדרגתית במשקל על ידי שינוי
הרגלי אכילה, פעילות גופנית;
- להדגיש את חשיבותה של תזונה בריאה לשמירה על המשקל לאחר ירידה מספקת לרמה הרצויה;
- ללמד את הציבור על השמנת יתר כסיכון בריאותי, לתת עצות על אורח חיים בריא.

טקטיקות טיפול:
נקבע על ידי הרופא. אם מזוהה פתולוגיה אנדוקרינית או נוירולוגית כגורם להשמנה, המחלה הבסיסית מטופלת. תרופות לטיפול בהשמנת יתר (אורליסטט, סיבוטרמין, ריבומננט וכו') או שיטות ניתוחיות לטיפול בהשמנה נקבעות על ידי רופא.

עבור כל צורות ההשמנה, מומלץ:
1. שינוי באורח החיים:
- מצב מנוע פעיל;
- הפחתת תכולת הקלוריות של הדיאטה: להפחית בחדות את הצריכה של מנות שומניות, מתוקות, קמח ודגנים, תפוחי אדמה; להגביר את צריכת ירקות, פירות, מאכלי חלב דלי שומן;
- מזון צריך להיות חלקי: תכופים, במנות קטנות (5-6 פעמים ביום);
- שליטה עצמית - יש ללמד את המטופל להעריך את הרכב וכמות המזון הנלקח, את הדינמיקה של משקל הגוף (שקילה פעם בחודש).

2. חינוך מטופל:
- יש צורך להשיג את היווצרות המוטיבציה של החולה להפחתת משקל הגוף, החולה חייב להיות מודע להשלכות של המחלה בהיעדר טיפול בה;
- שינוי באורח החיים לא צריך להיות זמני, אלא מתמשך;
- ללמד את המטופל תזונה נכונה (קבע את הנסיבות שבהן המטופל מתחיל לאכול בדרך כלל, צמצם את מספר ה"פיתויים" - האוכל אינו
צריך להיות גלוי, בזמן האוכל, אסור לעשות משהו אחר - למשל, לראות טלוויזיה, לקרוא וכו', אוכל צריך לקחת לאט).

רשימת תרופות חיוניות:
במחלות הקשורות להשמנה (CHD, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ועוד) - סיוע לפי הפרוטוקול המתאים.

רשימת תרופות נוספות:
במחלות הקשורות להשמנה (IHD, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ועוד) - סיוע לפי הפרוטוקול המתאים.

קריטריונים למעבר לשלב הבא:
יש להפנות את המטופל לייעוץ רפואי:
1. עם השמנת יתר שאובחנה לאחרונה, כדי לבסס את האטיולוגיה של השמנת יתר ו
איתור מחלות הקשורות להשמנה.
2. אם יש חשדות לתוספת מחלות הקשורות
השמנת יתר (CHD, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי וכו').
3. בהיעדר שינויים חיוביים במשקל הגוף בחולים המקבלים
יַחַס.
4. עם ירידה חדה במשקל הגוף בחולים עם וללא השמנת יתר (יותר מ-3 ק"ג לכל
חודש ו-BMI פחות מ-18.5).

חזרה לחדר

ניהול השמנת יתר אצל מבוגרים: הנחיות לתרגול קליני באירופה

מחברים: קונסטנטין ציגוס, היחידה לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם וסוכרת, בית החולים Evgenidion, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת אתונה, אתונה, יוון Vojtech Hainer, המרכז לניהול השמנת יתר, המכון לאנדוקרינולוגיה, פראג, צ'כיה Arnaud Basdevant, המחלקה לאנדוקרינולוגיה, Pitie Salpetriere בית החולים; אוניברסיטת פייר ומארי קירי-פאריס 6, פריז, צרפת ניק פינר, המכון למדעי חילוף החומרים, בית הספר לרפואה קלינית של אוניברסיטת קיימברידג', קיימברידג', בריטניה מרטין פריד, המרכז הקליני לכירורגיה זעיר פולשנית ובריאטרית, ISCARE-Lighthouse, פראג ו-1st הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת צ'ארלס, פראג, צ'כיה; נציג הפדרציה הבינלאומית לכירורגיה של השמנת יתר - פרק אירופי אליזבת מתוס-וליגן, המחלקה לגסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה, המרכז הרפואי האקדמי, אוניברסיטת אמסטרדם, אמסטרדם, הולנד Dragan Micic, המרכז להפרעות מטבוליות באנדוקרינולוגיה, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומחלות מטבוליזם, המרכז הקליני של סרביה, בלגרד, סרביה Maximo Maislos, היחידה לטרשת עורקים ומטבוליזם, סורוקה UMC, SHC אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ישראל גבריאלה רומן, המרכז הקליני לסוכרת, תזונה, מחלות מטבוליות, יוליו הטיגאנו אוניברסיטה, קלוז'-נאפוקה, רומניה איב שוץ, המחלקה לפיזיולוגיה, אוניברסיטת לוזאן, לוזאן, שוויץ הרמן טופלאק, המחלקה לרפואה, המכון לסוכרת ומטבוליזם, האוניברסיטה הרפואית, גראץ, אוסטריה ברברה זהורסקה-מרקיביץ', המחלקה לפתופיזיולוגיה, רפואית אוניברסיטת שלזיה, קטוביץ, פולין עבור כוח המשימה לניהול השמנת יתר של האגודה האירופית לחקר השמנת יתר

סיכום

פיתוח המלצות כלליות לטיפול בהשמנה קשה מאוד. זה נוגע הן להתערבויות טיפוליות והן להתערבויות הקשורות לסינון ומניעה. לאור הפרסומים וההצהרות השונות, כמו גם ההבנה שהצלחת הטיפול היא קצרת מועד, קשה מאוד לרבים לבחור את הטקטיקות הנכונות לטיפול בהשמנה. יתרה מכך, השונות הניכרת באספקת השירותים הקיימים, הן בתוך מדינות והן ברחבי אירופה, מקשה על יישום גישה סטנדרטית, ככל שתהיה מבוססת ראיות. בגיבוש המלצות אלו, ניסינו להשתמש בגישה מבוססת ראיות תוך מתן "גמישות" מסוימת לעוסקים בתחומים שבהם חסרות ראיות כרגע. עם זאת, יש להקפיד על כך ששיקול דעת קליני והבדלים אזוריים יילקחו בחשבון בעת ​​רישום הטיפול, כמו גם את הצורך בגישה הרמונית לפרט ולמשפחה. הגענו למסקנה: א) שעל רופאים להכיר בהשמנה כמחלה ולספק לחולים שמנים מניעה וטיפול מתאימים; ב) הטיפול צריך לכלול טיפול קליני טוב והתערבויות מבוססות ראיות; ג) טיפול בהשמנת יתר צריך להיות ממוקד ביעדים אמיתיים ובטיפול לכל החיים.

מילות מפתח

מבוא

השמנת יתר נחשבת כיום למחלה האנדוקרינית הנפוצה ביותר בעולם, כאשר השכיחות מגיעה לרמות מגיפה הן במדינות המפותחות והן במדינות מתפתחות. השמנת יתר משפיעה לא רק על מבוגרים, אלא גם על ילדים ומתבגרים. ארגון הבריאות העולמי הכריז על השמנת יתר כמגיפה עולמית, שהיא אחת הבעיות הרפואיות המשמעותיות ביותר כיום. השמנת יתר היא גם בעיה בריאותית חסרת תקדים וחסרת הערכה באזור אירופה, ושכיחותה גדלה במהירות רבה. עד סוף 2010, צפויים 150 מיליון מבוגרים ו-15 מיליון ילדים לסבול מהשמנת יתר.

בקרב מבוגרים באירופה, עודף משקל והשמנת יתר מהווים כ-80% מהמקרים של סוכרת מסוג 2, 35% ממחלות לב כלילית ו-55% מיתר לחץ דם. בכל שנה, מחלות אלו גורמות למיליון מקרי מוות ועוד 12 מיליון שנות חיים הקשורות למחלה. ההערכה היא שאחד מכל 13 מקרי מוות בבריטניה מדי שנה מיוחס לעודף משקל. ההשלכות הכלכליות והעלויות של מערכת הבריאות בקשר לבעיה הנידונה הן משמעותיות ביותר.

למרות ההתקדמות המתמדת בטיפול בהשמנה, שכיחותה ממשיכה לגדול, מה שמכתיב את הצורך להגביר את המניעה של מחלה זו ולהכניס אמצעים מתאימים לא רק בפרט, אלא גם ברמה החברתית והאוכלוסייה.

הנחיות אירופיות אלו לטיפול בהשמנת יתר במבוגרים פותחו כדי לענות על הצורך במידע מבוסס ראיות על הטיפול בהשמנת יתר ברמת הפרט ולספק את הבסיס לגישת טיפול אחידה יותר לבעיה זו ברחבי אירופה. המטרה שלנו היא לספק לרופאים, קובעי תקנים רפואיים וצרכני שירותי בריאות את המרכיבים החיוניים של GCP (תרגול קליני טוב) לטיפול בהשמנת יתר. המשימה בוצעה על ידי קבוצת עבודה של EASO (האגודה האירופית לחקר השמנת יתר), שהורכבה ממומחים המייצגים דיסציפלינות מפתח הקשורות לבעיה ומשקפים מגוון גיאוגרפי ואתני. הקבוצה כללה נציג של האיגוד הבינלאומי לכירורגים בריאטריים (IFSO-EC). סקרנו הנחיות לאומיות שפורסמו מכמה מדינות בנושא השמנת יתר. במקביל, נקטנו בגישה קפדנית, מבוססת ראיות, לפיתוח הנחיות תרגול, תוך התחשבות בכל המגבלות הידועות בספרות הנוכחית. בנוסף, לכל המלצה יש רמה משלה (מ-1 עד 4) ו/או ציון (A, B, C או D) של ראיות בהתאם ל-Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). רמת הראיות מספקת לקורא מידע על בסיס הראיות המצדיק כל המלצה, והציון משקף לא רק את רמת הראיות, אלא גם שיקולים (במידת האפשר) של הנזק והעלות הכרוכים בהתערבות, הרלוונטיות שלה ל- יחיד או אוכלוסייה (ראה "יישום").

הגדרה וסיווג של השמנת יתר

השמנת יתר היא מחלה כרונית המאופיינת בעלייה במאגרי השומן בגוף. בתרגול קליני, השמנת יתר מוערכת באמצעות אינדקס מסת הגוף (BMI). BMI מחושב על ידי חלוקת משקל הגוף בקילוגרמים בגובה במטרים רבועים. במבוגרים (מעל גיל 18), BMI מעל 30 ק"ג/מ"ר מעיד על השמנה, ו-25.0-29.9 ק"ג/מ"ר מצביע על עלייה במשקל הגוף (המכונה גם טרום השמנה). רוב האנשים הסובלים מעודף משקל (BMI 25.0-29.9 ק"ג/מ"ר) יסבלו מהשמנת יתר במהלך חייהם (טבלה 1) (רמה 1).

השמנה מרכזית קשורה למחלות מטבוליות וקרדיווסקולריות (רמה 1). ניתן להעריך את כמות השומן הבטני באמצעות היקף מותניים (רמה 2) - מדד המתאם ישירות לכמות השומן הבטני. הוא נמדד במישור האופקי, באמצע הקו המחבר את עמוד השדרה הכסל העליון והקצה התחתון של הצלע האחרונה (רמה 4).

הקונצנזוס האחרון של הפדרציה הבינלאומית לסוכרת מגדיר השמנת יתר מרכזית (המכונה גם השמנת פנים, דפוס זכר, תפוח או השמנת גוף עליון) אצל קווקזים כמצב שבו היקף מותניים גדול או שווה ל-94 ס"מ בגברים ו-80 ס"מ בנשים שאינן בהריון (רמה 3). חתכים תחתונים זוהו עבור גברים מדרום אסיה (90 ס"מ), סינים (90 ס"מ) ויפנים (85 ס"מ), אך לא נשים (90 ס"מ). נדרשים מחקרים אפידמיולוגיים נוספים כדי להגדיר חותכים מתאימים לקבוצות אתניות אחרות (רמה 4). בינתיים, ניתן ליישם כמה מדדי גבול עבור תושבי דרום אסיה ואירופים על אוכלוסיות אחרות (רמה 4).

הפתוגנזה של השמנת יתר

הגורמים להשמנה הם מורכבים ורב גורמים. ככלל, השמנת יתר מתפתחת כתוצאה מחוסר איזון אנרגטי כרוני ונשמרת על ידי צריכה מתמדת של כמות כזו של מצעי אנרגיה המספיקה לשמירה על דרישות האנרגיה המוגברות הנרכשות במצב של השמנת יתר. אינטראקציות מורכבות של גורמים ביולוגיים (כולל גנטיים ואפיגנטיים), התנהגותיים, חברתיים וסביבתיים (בפרט, מתח כרוני) ממלאות תפקיד בוויסות מאזן האנרגיה ותקיעת שומן. העלייה המשמעותית בשכיחות ההשמנה ב-30 השנים האחרונות היא בעיקר תוצאה של השפעות תרבותיות וסביבתיות. דיאטה עתירת קלוריות, הגדלת מנות מנות, פעילות גופנית נמוכה, אורח חיים בישיבה והפרעות אכילה נחשבים כגורמים חשובים בהתפתחות השמנת יתר. גורמים התנהגותיים וסביבתיים אלו מובילים לפגיעה בהפרשה (אדיפוקינים) ובמבנה רקמת השומן (היפרטרופיה והיפרפלזיה של אדיפוציטים, דלקת).

אפידמיולוגיה של השמנת יתר באירופה

שכיחות ההשמנה באירופה מגיעה ל-10-25% בקרב גברים ול-10-30% בקרב נשים (איור 1). במהלך 10 השנים האחרונות ברוב מדינות אירופה, שכיחות ההשמנה עלתה ב-10-40%. ברוב המדינות, יותר מ-50% מהאנשים סובלים מעודף משקל או השמנת יתר. בכל 36 המדינות השכיחות של השמנת יתר גבוהה יותר בקרב גברים.

גורמי סיכון והשלכות סוציו-אקונומיות

השמנת יתר היא גורם לתחלואה מוגברת, נכות, תמותה וירידה באיכות החיים (רמה 1). השמנת יתר קשורה לסיכון מוגבר למוות מסיבות קרדיווסקולריות וסוגים מסוימים של קרצינומות, במיוחד בהשמנת יתר חמורה. ב-BMI של 25-30 ק"ג/מ"ר (עודף משקל), ההשפעה על התמותה חלשה יותר ואולי תלויה יותר בפיזור רקמת השומן. עוצמת הקשר בין השמנת יתר ותמותה פוחתת עם הגיל, במיוחד לאחר גיל 75.

גורמי סיכון וסיבוכים הקשורים להשמנה

1. הפרעות מטבוליות:

- סוכרת, עמידות לאינסולין;

- דיסליפידמיה;

- תסמונת מטבולית;

- hyperuricemia, גאוט;

- דלקת איטית.

2. פתולוגיה קרדיווסקולרית:

- יתר לחץ דם;

- איסכמיה לבבית;

- אי ספיקת לב;

- שבץ;

- תרומבואמבוליזם ורידי;

3. פתולוגיה נשימתית:

- היפוקסמיה;

- תסמונת דום נשימה בשינה;

- תסמונת hypoventilation הקשורה להשמנה (תסמונת פיקוויק).

4. קרצינומות וגידולים:

- ושט, קטן, המעי הגס והרקטום, כבד, כיס מרה, לבלב, כליות, לוקמיה, מיאלומה נפוצה ולימפומה;

- בנשים: אנדומטריום, צוואר הרחם, שחלות, שד לאחר גיל המעבר;

- אצל גברים: ערמונית.

5. אוסטאוארטריטיס (מפרק הברך) וכאב מוגבר במפרקים הנושאים עומס משקל גדול.

6. פתולוגיה של מערכת העיכול:

- cholelithiasis;

מחלת כבד שומני לא-אלכוהולי או סטאטו-הפטיטיס לא-אלכוהולית;

- ריפלוקס קיבה ושט;

- בריחת שתן.

7. הפרות של תפקודי רבייה:

- מחזור לא סדיר, אי פוריות, hirsutism, שחלות פוליציסטיות;

- הפלה;

- סוכרת הריונית, יתר לחץ דם, רעלת הריון;

- מאקרוזומיה, מצוקה עוברית, מומים ומומים התפתחותיים (למשל, צינור עצבי);

- דיסטוציה וניתוח קיסרי ראשוני.

8. אחר:

- יתר לחץ דם תוך גולגולתי אידיופתי;

- פרוטאינוריה, תסמונת נפרוטית;

- זיהומים בעור;

- בצקת לימפה;

- סיבוכים של הרדמה;

- מחלת חניכיים.

9. השלכות פסיכולוגיות וחברתיות.

10. דימוי עצמי נמוך.

11. חרדה ודיכאון.

12. סטיגמטיזציה.

13. אפליה בעבודה, תפיסה של עמיתים וכו'.

הסיכונים הקשורים להשמנה משתנים לפי גיל, מין, מוצא אתני ותנאים חברתיים.
סיכונים בריאותיים מוגברים מתורגמים מבחינה כלכלית לעלויות גבוהות יותר למערכת הבריאות. באירופה, העלויות הכספיות הישירות הקשורות להשמנה מהוות כ-7% מכלל ההוצאות על שירותי בריאות, בדומה לאלו של מחלות מסוימות כגון סרטן (רמה 2).

בדיקה של חולה שמן

יש לאסוף היסטוריה מפורטת, המבהירה שאלות הרלוונטיות להשמנה, בפרט נתונים על הופעת המחלה ועל הטיפול שבוצע (RBP1).

כדאי לזכור גם נקודות חשובות אחרות, כלומר (RBP) (רמה 1).

ניהול הולם של סיבוכים של השמנת יתר מלבד ירידה במשקל צריך לכלול (רמה 1, דרגה A):

- טיפול בדיסליפידמיה;

- אופטימיזציה של בקרת גליקמי אצל אנשים עם סוכרת סוג 2;

- טיפול בהפרעות נשימה כגון תסמונת דום נשימה בשינה (SAS);

- טיפול בתסמונת כאב והפרעות תנועה באוסטאוארתריטיס;

- תיקון הפרעות פסיכו-סוציאליות, בפרט הפרעות רגשיות, הפרעות אכילה, דימוי עצמי נמוך ומראה חיצוני.

טיפול בהשמנת יתר עלול להוביל להפחתת הצורך בתרופות המיועדות לטיפול במחלות נלוות (רמה 1).

מניעת עלייה נוספת במשקל

יעד טיפול נאות עבור חלק מהמטופלים, במיוחד אלו עם עודף משקל (BMI 25.0-29.9 ק"ג/מ"ר), עשויה להיות מניעת עלייה במשקל באמצעות שינוי תזונתי והגברת הפעילות הגופנית, במקום הפחתתה כשלעצמה (טבלה 2) (RBP).

אינדיקטורים יעד בתהליך הירידה במשקל צריכים להיות:

- מציאותי;

- אינדיבידואלי;

- טווח ארוך.

מטרות מעשיות לירידה במשקל:

- ירידה של 5-15% במשקל תוך 6 חודשים (יעד ריאלי עם יתרונות בריאותיים מוכחים) (רמה 1);

- ירידה אגרסיבית יותר במשקל (20% או יותר) עשויה להיות מסומנת בחולים עם השמנת יתר חמורה (BMI ≥ 35 kg/m2) (RBP);

- שמירה על התוצאה, מניעה וטיפול במחלות נלוות הם קריטריונים חשובים להצלחה.

ניסיונות כושלים להפחית ולשמור על משקל גוף תקין

- אם המטופל לא יורד במשקל לאחר ההתערבויות שנקבעו, הפנה את המטופל למומחה להשמנה.

- רכיבה על אופניים במשקל (ירידה במשקל ואחריה עלייה במשקל) שכיחה יותר בנשים ועשויה להיות קשורה לסיכון מוגבר ליתר לחץ דם, דיסליפידמיה ומחלת אבני מרה. תופעה זו נקשרת למצוקה פסיכולוגית ודיכאון ועשויה לדרוש טיפול מתאים או טיפול נוגד דיכאון.

מעקב

השמנת יתר היא מחלה כרונית. לכן, חולים זקוקים למעקב ארוך טווח ל:

- למנוע עלייה חוזרת במשקל הגוף;

- לעקוב אחר הסיכון ולטפל במחלות נלוות (כגון סוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם) (RBP).

מרכיבים ספציפיים של טיפול

דִיאֵטָה

ניהול יומן מזון מאפשר למטופל להעריך את התזונה מנקודת מבט איכותית, היומן יכול לשמש גם כדי לעזור למטופל לקבל הבנה מעמיקה יותר של העדפות האוכל והאמונות שלו לגבי התנהגות האכילה, הרגליו (הצד הקוגניטיבי וההתנהגותי) (RBP) ).

ייעוץ תזונתי צריך להנחות את המטופל על תזונה בריאה, על הצורך להגביר את צריכת דגנים, דגנים, סיבים תזונתיים וירקות ופירות, להחליף מזונות ובשרים דלי שומן במזונות חלופיים המכילים שומנים (רמה 1, 2, כיתה ב').

ניתן להשיג תזונה נאותה באמצעות מספר דרכים אפשריות:

- להפחית את תכולת הקלוריות של מזון ומשקאות;

- להקטין את גודל המנה

- להימנע מחטיפים קלים בין הארוחות העיקריות;

- אין לדלג על ארוחת בוקר ולהימנע מאכילה בלילה;

- להפחית את מספר האפיזודות של אובדן שליטה ואכילת יתר כפייתית (גרגרנות).

הגבלת צריכת האנרגיה (קלוריות) צריכה להיות מותאמת אישית ולקחת בחשבון הרגלי תזונה, פעילות גופנית, מחלות נלוות וניסיונות תזונה קודמים (RBP).

אין הוכחה משכנעת לכך שדיאטות עם יחס ספציפי של מאקרו-נוטריינטים (דל בשומן, פחמימות ועשיר בחלבון וכו') יעילות יותר מהדיאטה הקלאסית דלת הקלוריות; היוצא מן הכלל הוא דיאטות דלות סוכר (תכולת פחמימות כפול אינדקס גליקמי) הניתנות לפרקי זמן קצרים (רמה 2, 3). כאשר רושמים דיאטה עם תכולת קלוריות מופחתת, ייתכן שתידרש התערבות של תזונאי (תזונאית).
- הפחתה של 15-30 אחוזים בצריכת האנרגיה (קלוריות) בהשוואה למקובל אצל אדם עם משקל גוף קבוע מספיקה ומספקת. עם זאת, חולים שמנים לעתים קרובות מדווחים על נתוני צריכת קלוריות לא מדויקים. צרכי האנרגיה של אנשים שונים משתנים במידה ניכרת ותלויים במין, גיל, BMI ורמת הפעילות הגופנית. כדי להעריך צרכים כאלה, ניתן להשתמש בטבלאות הלוקחות בחשבון את הגורמים לעיל. יש כלל פשוט לחישוב דרישת האנרגיה היומית - 25 קק"ל / ק"ג לשני המינים, אם כי עם אותו משקל גוף, הנתון המתקבל לוקה בחסר לגברים. המשטר התזונתי המומלץ לירידה במשקל, הלוקח בחשבון את המאפיינים האישיים של המטופל, יוצר בדרך כלל גירעון אנרגטי של כ-600 קק"ל ליום (מחלקה A, B). אז, עבור אישה שמנה (BMI = 32 ק"ג/מ"ר) ואורח חיים בישיבה, צריכת הקלוריות היומית המשוערת היא 2100 קק"ל (8800 קילו ג'ל), ודיאטה שמספקת צריכה של 1400-1600 קילו-קלוריות (6000-7000 קילו-ג'יי). ) הוא אופטימלי. מחסור של 600 קק"ל מביא לירידה במשקל של כ-0.5 ק"ג בשבוע (רמה 2). דיאטות המספקות 1200 קק"ל או יותר ביום נקראות דיאטות מאוזנות היפוקלוריות (HDCDs) או דיאטות חסרות מאוזנות.

- דיאטות דלות מאוד בקלוריות (נוזליות) (VNC, פחות מ-800 קק"ל ליום, 3500 קילו-ג'יי) יכולות להיות חלק מתכנית טיפולים מקיפה בהובלת מומחה להשמנה או רופא אחר שהוכשר בתזונה ודיאטה (RBP). עם זאת, השימוש בהם צריך להיות מוגבל למקרים ספציפיים ולפרקי זמן קצרים. DONCs אינם מקובלים כמקור התזונה היחיד לילדים, מתבגרים, נשים הרות ומניקות וקשישים.

- הערך האנרגטי של דיאטות דלות קלוריות (NCD) הוא 800-1200 קק"ל ליום. דיאטות המספקות 1200 קק"ל או יותר ליום מסווגות כדיאטות מאוזנות היפוקלוריות או דיאטות חסרות מאוזנות.

דיאטות המספקות פחות מ-1200 קק"ל של אנרגיה ביום (5000 קילו-ג'יי) עלולות להוביל למחסור במיקרו-נוטריינטים שעלולים להשפיע לרעה על המצב התזונתי ועל תוצאות הטיפול. דיאטות להחלפת ארוחה (החלפת ארוחה אחת או שתיים ב-DONA) עשויות להועיל בשמירה על משקל הגוף ובאיזון תזונתי (רמה 2).

גישות קוגניטיביות התנהגותיות

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) כולל טכניקות שמטרתן לעזור למטופל לשנות את הבנתו העמוקה של מחשבות ואמונות לגבי ניהול משקל, השמנת יתר והשלכותיה; טכניקות אלו מתמקדות גם בהתנהגויות המקדמות ירידה מוצלחת ותחזוקה במשקל. CBT כולל מספר מרכיבים, כגון ניטור עצמי (רישום המזונות הנצרכים), טכניקות לשליטה בתהליך האכילה עצמו, שליטה בגירוי, טכניקות קוגניטיביות והרפיה. אלמנטים של CBT צריכים להיות חלק מבקרת תזונה יומית או תוכנית מובנית - חלק מהתערבות של רופא מומחה (דרגה ב'). ניתן ליישם אמצעים אלו באמצעות מפגשים קבוצתיים או באמצעות ביבליותרפיה (קריאת ספרים) באמצעות מדריכים לעזרה עצמית. CBT מבוצע לא רק על ידי פסיכולוגים, אלא גם על ידי אנשי מקצוע מיומנים אחרים - רופאים כלליים, תזונאים ופסיכיאטרים (RBP).

פעילות גופנית

בנוסף להגדלת ההוצאה האנרגטית וקידום הירידה במשקל, לפעילות גופנית יש יתרונות נוספים:

- מפחית את כמות השומן הבטני, מגביר את משקל הגוף ה"יבש" (שרירים ועצמות) (רמה 2);

- עשוי להפחית את הירידה בהוצאה אנרגטית למנוחה הנגרמת כתוצאה מירידה במשקל (רמה 2);

מוריד לחץ דם ומשפר סבילות לגלוקוז, רגישות לאינסולין ופרופיל שומנים (רמה 1);

- משפר את הכושר הגופני (רמה 1);

- מקדם ציות לתזונה ויש לו השפעה חיובית על תוצאות ארוכות טווח של תיקון עודף משקל (רמה 2);

- מגביר את שביעות הרצון וההערכה העצמית מהחיים (רמה 2);

- מפחית חרדה ודיכאון (רמה 2).

המטרה צריכה להיות גם להפחית את זמן הישיבה (מול מחשב או צפייה בטלוויזיה) ולהגביר את הפעילות היומיומית (הליכה ורכיבה על אופניים במקום שימוש ברכב, טיפוס במדרגות במקום שימוש במעלית וכו'). יש לייעץ למטופלים ולעזור להם להגביר את הפעילות הגופנית היומית (דרגה א'). המלצות לפעילות גופנית צריכות לקחת בחשבון את יכולתו ומצבו הבריאותי של המטופל; בנוסף, יש להגביר את עוצמת העומסים בהדרגה לרמה בטוחה (RBP). ההנחיות העדכניות ממליצות לאנשים מכל הגילאים לעסוק לפחות 30-60 דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית (למשל, הליכה פעילה) ברוב או בכל ימות השבוע (רמה 2, כיתה ב').

תמיכה פסיכולוגית

רופאים חייבים להכיר בבעיות הפסיכולוגיות והפסיכיאטריות העשויות להיות קשורות לטיפול מוצלח בהשמנה (למשל, דיכאון). תמיכה ו/או טיפול פסיכולוגי הם חלק בלתי נפרד מהטיפול ובמקרים מסוימים (חרדה, דיכאון ומתח) עשויה להיות הכוונה להפניה למומחה. קבוצות עזרה עצמית ותמיכה בטיפול בהשמנת יתר (RBP) יכולות להיות מועילות בהקשר זה.

טיפול תרופתי

- יש לשקול טיפול תרופתי כחלק מאסטרטגיית בקרת מחלות מקיפה (RBP).

- טיפול תרופתי מסייע למטופלים לדבוק בציות, להפחית סיכונים בריאותיים הקשורים להשמנה ולשפר את איכות החיים. זה גם עוזר למנוע מחלות נלוות הקשורות להשמנה (למשל, יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2) (רמה 2),

- יש להשתמש בתרופות בהתאם להתוויות וההגבלות הרשומות.

- יש להעריך את יעילות הטיפול התרופתי לאחר 3 חודשי טיפול. אם הושגה ירידה משביעת רצון במשקל (> 5% בחולי סוכרת ו> 3% בחולי סוכרת), אזי הטיפול נמשך; אחרת (חוסר תגובה לטיפול), התרופות מופסקות (RBP).

קריטריונים לבחירת תרופות

עבור שלוש תרופות (אורליסטט, סיבוטרמין ורימונבנט) הרשומות ומומלצות לטיפול בהשמנת יתר באיחוד האירופי, אין מספיק ראיות להמליץ ​​על תרופה ספציפית לחולה זה. לכל התרופות הללו יש השפעות אבסולוטיות וקשורות לפלצבו צנועות ובדרך כלל דומות על משקל הגוף (רמה 2). עם זאת, ישנם כמה הבדלים באינדיקציות המוגדרות רשמית לשימוש בתרופות אלו. נכון לעכשיו, הבחירה מוגבלת במידה רבה להדרה של תרופות שאינן התווית (לדוגמה, תסמונת ספיגה לקויה וכולליתיה לאורליסטאט; פתולוגיה פסיכיאטרית, שימוש מקביל במעכבי מונואמין אוקסידאז או תרופות אחרות הפועלות מרכזיות המיועדות לטיפול בהפרעות נפשיות, היסטוריה של מחלת לב כלילית. , יתר לחץ דם מבוקר לא מספק > 145/90 מ"מ כספית עבור סיבוטרמין, היסטוריה של הפרעות דיכאון ו/או טיפול מתמשך בתרופות נוגדות דיכאון, הפרעות חמורות בכליות ובכבד עבור רימונבנט (RBP). למידע נוסף, אנא קרא את המדריך.

כִּירוּרגִיָה

מבחינת תוצאות ארוכות טווח, ניתוח הוא הטיפול היעיל ביותר להשמנה חולנית (רמה 2), טיפול כזה משפיע לטובה על מהלך התחלואה הנלווית ומשפר את איכות החיים (רמה 2) ובנוסף, מפחית את התמותה הכללית לאורך זמן טווח (רמה 2). יש להמליץ ​​על ניתוח לאנשים בגילאי 18-60 שנים שיש להם BMI גבוה מ-40 ק"ג/מ"ר או 35.0-39.9 ק"ג/מ"ר אם יש תחלואה נלווית שאמורה להשתפר לאחר התערבות (למשל, סוכרת סוג 2). סוג ומטבולי אחר הפרעות, פתולוגיה לב-נשימה, נזק חמור למפרקים ובעיות פסיכולוגיות הקשורות להשמנה) (דרגה 3, 4). במקרה זה, BMI אינדיקטיבי יכול להיות גם נוכחי וגם רשום בעבר. נדרשת גישה בין-תחומית כדי להצדיק התערבויות כירורגיות. יש להפנות מטופלים למרפאות שיכולות לספק גישה מקיפה לאבחון ולאפשרויות הטיפול, והן מסוגלות ומוכנות לספק מעקב ארוך טווח (דרגה 2, 3). על הרופא המפנה לעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם צוות בין-תחומי של מומחים כדי להבטיח טיפול נאות לאחר הניתוח (RBP).

יש לשקול את הטכניקה הלפרוסקופית כשיטת הבחירה בניתוח בריאטרי (RBP). בכל מצב, הניסיון של המנתח הבריאטרי הוא המפתח לתוצאה מוצלחת. לכן, לא מומלץ לבצע ניתוח בריאטרי עם רופאים שאינם מבצעים אותם באופן קבוע.

עד כה, שיטות הניתוח הנפוצות ביותר הן כדלקמן:

- פעולות המגבילות את צריכת המזון (התערבויות מגבילות), כגון רצועת קיבה, מעקף קיבה פרוקסימלי וכריתת קיבה בשרוול;

- פעולות שמטרתן להגביל את הספיגה של מאקרו-נוטריינטים (הגבלת צריכת האנרגיה), כגון חטיפת biliopancreatic;

- פעולות משולבות, כגון חטיפת ביליולבלב ומעקף תריסריון (החלפת תריסריון) או מעקף קיבה דיסטלי.

ירידה ממוצעת צפויה במשקל ותוצאות ארוכות טווח משתפרות עם ההליכים הבאים: רצועת קיבה, כריתת שרוול, מעקף קיבה פרוקסימלי, אבדוקציה של biliopancreatic + switch duodenal, and abduction biliopancreatic. עם זאת, המורכבות של התערבויות כירורגיות והסיכונים הפוטנציאליים הכירורגיים והתזונתיים לטווח ארוך של התערבויות אלו גדלים גם הם כאשר הם משולבים.

טיפול אלטרנטיבי

טיפול בהשמנת יתר לרוב אינו יעיל. כתוצאה מכך, טיפולים לא שגרתיים ולא מוכחים פורחים. אין מספיק ראיות כדי להמליץ ​​על צמחי מרפא, תרופות הומיאופתיות או תוספי תזונה לטיפול בהשמנת יתר אצל אנשים עם פתולוגיה זו. רופאים צריכים לעודד מטופלים לדבוק בטיפולים מבוססי ראיות, או כאלה שהוכחו לפחות בטוחים, אם כי לא הוכחו כיעילות (RBP).

בניית צוות מומחים לטיפול בהשמנת יתר

יוזמות נתמכות להקמת רשתות תמיכה לחולים עם השמנת יתר, שיכללו רופאים כלליים, מומחים להשמנה, תזונאים (תזונאים), פיזיותרפיסטים ומטפלים התנהגותיים (פסיכולוגים או פסיכיאטרים) (RBP).
אף מערכת בריאות לא יכולה לספק טיפול לכל החולים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר הזקוקים לכך. קבוצות תמיכה, ארגונים מסחריים ולא מקצועיים, ספרים ומוצרי מולטימדיה אחרים שימושיים במתן טיפול ותמיכה לחולים עם השמנת יתר; המידע שהם מספקים צריך להיות בהתאם לעקרונות המפורטים בהנחיה זו (RBP).

מסקנות

1. על רופאים להתייחס להשמנה כאל מחלה ולסייע לחולים שמנים בטיפול הולם.

2. הטיפול צריך להתבסס על טיפול קליני איכותי ולכלול התערבויות מבוססות ראיות.

3. כאשר מטפלים בהשמנה, התמקדו ביעדים ריאליים וזכרו ששמירה על משקל הגוף היא תהליך לכל החיים.

יישום

הנתונים עבור מדריך זה לקוחים מהמחקרים השיטתיים הכלולים ברשימת הספרות. שיטת הניקוד מבוססת על רשת ההנחיות לפיתוח בין-מכללות הסקוטית אך פושטה על ידי שילוב של קטגוריות המשנה של כל רמה לקריטריון יחיד (טבלה 3).

תרגום ק' קרמטס

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. מי: השמנת יתר: מניעה וניהול של המגיפה העולמית. דיווח על ייעוץ של ארגון הבריאות העולמי. - ז'נבה, סדרת הדוחות הטכניים של WHO 2000. - 894 עמ'.
2. ג'יימס ו.פ. האפידמיולוגיה של השמנת יתר: גודל הבעיה // J. Intern. Med. — 2008; 263:336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac ​​​​J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. אומדן פשוט של תמותה המיוחסת למשקל עודף באיחוד האירופי // Eur. ג'יי קלין. נוטר. — 2003; 57:201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (עורכים). אתגר ההשמנה באזור אירופה של ארגון הבריאות העולמי והאסטרטגיות לתגובה: סיכום. קופנהגן, המשרד האזורי של ארגון הבריאות העולמי לאירופה, 2007.
5. רשת קווים מנחים בין-מכללות סקוטית: השמנת יתר בסקוטלנד. שילוב מניעה עם ניהול משקל. הנחיה קלינית לאומית המומלצת לשימוש בסקוטלנד. - אדינבורו, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. הנחיות קליניות לאבחון וניהול השמנת יתר בצ'כיה // Sborn. לק. - 1998; 99:235-250.
7. המכללה המלכותית לרופאים: ניהול קליני של חולים עם עודף משקל והשמנת יתר עם התייחסות מיוחדת לשימוש בסמים. - לונדון: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipitas in Deutschland. - קולן: האוזר, 1998.
9. קונצנזוס על תכונת השמנה בסוויס. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (ספק 114): 21S-36S. גרסה מתוקנת 2006 להורדה באתר www.asemo.ch.
10. החברה הספרדית לחקר השמנת יתר (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): קונצנזוס SEEDO'2000 להערכת עודף משקל והשמנה וקביעת קריטריונים להתערבות טיפולית. - ברצלונה: החברה הספרדית לחקר השמנת יתר (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (עורכים). הנחיות לניהול השמנת יתר ועודף משקל במבוגרים. - קלוז'-נאפוקה: האגודה הרומנית לחקר השמנת יתר, 2001.
12. האגודה ההולנדית לחקר השמנת יתר: הנחיות לרופאים כלליים לטיפול בהשמנה: גישה שלבית. - אמסטרדם: האגודה ההולנדית לחקר השמנת יתר, 2001.
13. Muls E. (עורך). Obesite - Le consensus du BASO (האגודה הבלגית לחקר השמנת יתר) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNNDLF): המלצות לאבחון, מניעה וטיפול בהשמנת יתר // Diabetes Metab. — 2002; 28:146-50.
15. הוועדה של הקולג' המלכותי לרופאים של לונדון: תרופות נגד השמנת יתר: הנחיות לגבי מרשם וניהול הולם. דוח ועדת התזונה של הקולג' המלכותי לרופאים של לונדון. - לונדון: RCP, 2003.
16. מועצת הבריאות של הולנד: עודף משקל והשמנה. האג, מועצת הבריאות של הולנד, 2003, דו"ח 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Recommendations about surgery // Obes. Surg. — 2005; 15:1476-80.
18. הנחיה הקלינית של נייס CG43: השמנת יתר: מניעה, זיהוי, הערכה וניהול של עודף משקל והשמנה אצל מבוגרים וילדים. דצמבר 2006. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: קו מנחה לאבחון וטיפול בהשמנת יתר אצל מבוגרים וילדים. - אוטרכט: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. הנחיות אירופיות בין-תחומיות בנושא ניתוחים של השמנת יתר חמורה // Obesity Facts. — 2008; 1:52-58.
21. תקציר מנהלים של ההנחיות הקליניות לזיהוי, הערכה וטיפול בעודף משקל והשמנה במבוגרים // Arch. מתמחה. Med. - 1998; 158: 1855-1867.
22. המכון הלאומי לבריאות (NIH), מכון הלב, הריאות והדם הלאומי (NHLBI): המדריך המעשי: זיהוי, הערכה וטיפול בעודף משקל והשמנה במבוגרים. Bethesda, National Institutes of Health, 2000; פרסום NIH 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., עבור חברי פאנל המומחים להנחיות לתרגול קליני של השמנת יתר בקנדה. 2006 הנחיות לתרגול קליני קנדי ​​על ניהול ומניעה של השמנת יתר אצל מבוגרים וילדים. תקציר מנהלים // CAMJ. - 2007; 176 (תוספת 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. ניתוח השמנת יתר: הנחיות מבוססות ראיות של האיגוד האירופי לניתוחים אנדוסקופיים (EAES) // Surg. Endosc. — 2005; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Waist circumference and obesity-associated risk factors among whites in the National Health and Nutrition Examination Survey: ספי פעולה קליניים // Am . ג'יי קלין. נוטר. - 2002; 76:743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. אינדקס מסת הגוף והיקף המותניים תורמים באופן עצמאי לניבוי של שומן לא בטני, תת עורי וקרבי // Am. ג'יי קלין. נוטר. - 2002; 75:683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. The metabolic syndrome - הגדרה עולמית חדשה // Lancet. — 2005; 366:1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. השמנת יתר // N. Engl. J. Med. - 2002; 21; 346:591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. השמנת יתר // Lancet. — 2005; 366:1197-209.
31. Farooqi S., O'Rahilly S. Genetics of Obesity in Humans // Endocr. לְהַאִיץ. — 2006; 27:710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. מתח, השמנת קרביים וסיבוכים מטבוליים, אן. N. Y. Acad. מדע — 2006; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. רקמת שומן כאיבר מפריש: מאדיפוגנזה לתסמונת המטבולית // C. R. Biol. — 2006; 329:570-7.
34. טילג ח., מושן א.ר. אדיפוציטוקינים: מתווכים המקשרים בין רקמת שומן, דלקת וחסינות // Nat. לְהַאִיץ. אימונול. — 2006; 6:772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. עודף משקל, השמנת יתר ותמותה בקבוצה פרוספקטיבית גדולה של אנשים בני 50 עד 71 // N. Engl. J. Med. — 2006; 355:763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. גורם מוות עודף ספציפי הקשור לתת משקל, עודף משקל והשמנה // JAMA. - 2007; 298:2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. אינדקס מסת גוף ושכיחות סרטן: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרי תצפית פרוספקטיביים // Lancet. — 2008; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. כושר ושמן כמנבאים תמותה מכל הסיבות וממחלות לב וכלי דם בגברים ונשים במחקר המרפאות למחקר שומנים // Am. J. epidemiol. - 2002; 156:832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. קשר פרוספקטיבי בין השמנת יתר ודיכאון: עדויות ממחקר מחוז Alameda // Int. ג'יי אובס. קשור. Metab. מַחֲלוֹקֶת. — 2003; 27:514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. הפרעת אכילה מוגזמת, יעילות עצמית בשליטה במשקל ודיכאון אצל גברים ונשים הסובלים מעודף משקל // Int. ג'יי אובס. קשור. Metab. מַחֲלוֹקֶת. — 2004; 28:418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. עלייה במשקל כהשפעה שלילית של כמה תרופות שנרשמו בדרך כלל: סקירה שיטתית // Q. J. Med. - 2007; 100:395-404.
42. Malone M. תרופות הקשורות לעלייה במשקל // אן. Pharmacoth. — 2005; 39:2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. השפעות כמות הפעילות הגופנית על משקל הגוף, הרכב הגוף והמדדים של השמנת יתר מרכזית: STRRIDE - מחקר אקראי מבוקר // Arch. מתמחה. Med. — 2004; 164:31-9.
44. האגודה האמריקאית לסוכרת, האגודה האמריקאית לפסיכיאטרים, האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגים קליניים והאגודה הצפון אמריקאית לחקר השמנת יתר: ועידת פיתוח קונצנזוס בנושא תרופות אנטי-פסיכוטיות והצהרת קונצנזוס השמנה וסוכרת // טיפול בסוכרת. — 2004; 27:596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Bioelectrical impedance analysis - חלק ב': ניצול בפרקטיקה קלינית // Clin. נוטר. — 2004; 23:1430-1453.
46. ​​Pietrobelli A., Heymsfield S.B. ביסוס הרכב הגוף בהשמנת יתר // J. Endocrinol. להשקיע. - 2002; 25:884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. קבוצת המחקר של תוכנית למניעת סוכרת: הפחתה בשכיחות סוכרת מסוג 2 עם התערבות באורח חיים או מטפורמין // N. Engl. J. Med. - 2002; 346:393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. הפרספקטיבה האירופית של סוכרת למניעת סוג 2: סוכרת באירופה - מניעה באמצעות אורח חיים, פעילות גופנית ותזונה התערבות (DE-PLAN) // פרויקט. Exp. קלינ. אנדוקרינול. סוכרת. — 2008; 116:167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. דרכי טיפול בהשמנת יתר: מה מתאים למי? // סוכרת. לְטַפֵּל. — 2008; 31 (ספק 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. הערכה וניהול של השמנת יתר ומצבים נלווים, Dis. מנהל. - 2007; 1:252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; איגוד הלב האמריקאי; ועדת השמנת יתר של המועצה לתזונה, פעילות גופנית ומטבוליזם: השמנת יתר ומחלות לב וכלי דם: פתופיזיולוגיה, הערכה והשפעה של ירידה במשקל: עדכון של ההצהרה המדעית של איגוד הלב האמריקאי משנת 1997 על השמנת יתר ומחלות לב מוועדת השמנת יתר של המועצה. המועצה לתזונה, פעילות גופנית ומטבוליזם // מחזור. — 2006; 113: 898-918.
52. WHO: השמנת יתר: מניעה וניהול של המגיפה העולמית. דוח התייעצות של ארגון הבריאות העולמי בנושא השמנת יתר, ז'נבה, 3-5 ביוני 1997. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. 1998. סוג ר"פ: דו"ח.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. מהם היתרונות ארוכי הטווח של דיאטות להפחתת משקל אצל מבוגרים? סקירה שיטתית של מחקרים אקראיים מבוקרים // J. Hum. נוטר. דִיאֵטָה. — 2004; 17:317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. שכיחות רכיבת משקל והקשר שלה למדדי בריאות בפינלנד // Obes. מילון — 2005; 13:333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS קבוצת מחקר: רכיבת משקל אצל אנשים שמנים המחפשים טיפול: נתונים מ-QUOVADIS מחקר // Int. ג'יי אובס. קשור. Metab. מַחֲלוֹקֶת. — 2004; 28:1456-1462.
56. אנדרסון J.W., Konz E.C., Frederick R.C. et al. תחזוקת ירידה במשקל לטווח ארוך: מטה-אנליזה של מחקרים בארה"ב // Am. ג'יי קלין. נוטר. — 2001; 74:579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. מטה-אנליזה: השפעת ייעוץ תזונתי לירידה במשקל // אן. מתמחה. Med. - 2007; 147:41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. תפקידן של דיאטות דלות שומן בבקרת משקל הגוף: מטה-אנליזה של מחקרי התערבות תזונתיים אד ליביטום // Int. ג'יי אובס. קשור. Metab. מַחֲלוֹקֶת. - 2000; 24:1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Advice on דיאטות דלת שומן להשמנה // Cochrane Database Syst. לְהַאִיץ. - 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. השפעות של דיאטות דלות פחמימות לעומת דיאטות דלות שומן על ירידה במשקל וגורמי סיכון קרדיווסקולריים: מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים מבוקרים // Arch. מתמחה. Med. — 2006; 166:285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. דיאטות אינדקס גליקמי נמוך או עומס גליקמי נמוך לעודף משקל והשמנה // Cochrane Database Syst. לְהַאִיץ. - 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. השוואה בין 4 דיאטות בעלות עומס גליקמי משתנה על ירידה במשקל והפחתת סיכון קרדיווסקולרי במבוגרים צעירים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר: מחקר אקראי מבוקר // Arch. מתמחה. Med. — 2006; 166:1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glycemic response and health - סקירה שיטתית ומטה-אנליזה: קשרים בין תכונות גליקמיות תזונתיות ותוצאות בריאותיות // Am. ג'יי קלין. נוטר. — 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayad C., Andersen T. יעילות ארוכת טווח של טיפול תזונתי בהשמנת יתר: סקירה שיטתית של מחקרים שפורסמו בין 1931 ל-1999 // Obes. לְהַאִיץ. - 2000; 1:113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. ניהול משקל באמצעות אסטרטגיית החלפת ארוחה: ניתוח מטא ואיגום משישה מחקרים // Int. ג'יי אובס. קשור. Metab. מַחֲלוֹקֶת. — 2003; 27:537-49.
66. גרינוולד א. טיפולים תזונתיים נוכחיים בהשמנת יתר, עו"ד. פסיכוסום. Med. — 2006; 27:24-41.
67. Sharma M. התערבויות התנהגותיות למניעה וטיפול בהשמנת יתר במבוגרים // השמנת יתר. לְהַאִיץ. - 2007; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. השפעת פעילות גופנית על שומן בטני: סקירה שיטתית של הספרות // השמנת יתר. לְהַאִיץ. — 2006; 7:183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. פעילות גופנית ללא ירידה במשקל היא אסטרטגיה יעילה להפחתת השמנת יתר אצל אנשים שמנים עם וללא סוכרת מסוג 2 // J. יישום פיזיול. — 2005; 99:1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. נשים: מחקר אקראי מבוקר // השמנת יתר. מילון — 2004; 12:789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. שיקולי פעילות גופנית לטיפול ומניעה של השמנת יתר // אמ. ג'יי קלין. נוטר. — 2005; 82 (ספק 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. פעילות גופנית בטיפול בהשמנת יתר // אנדוקרינול. Metab. קלינ. צָפוֹן. אמ. — 2003; 32:967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. השפעת משך ועוצמת הפעילות הגופנית על ירידה במשקל בנשים עם עודף משקל, בישיבה: ניסוי אקראי // JAMA. — 2003; 290:1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. General and visceral adipository in black and white adolescents and the relation their with reported activity and diet // Int. ג'יי אובס. - 2007; 31:622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How מספיקה פעילות גופנית רבה כדי למנוע עלייה לא בריאה במשקל? תוצאת ועידת המניות הראשונה של IASO והצהרת קונצנזוס // Obes. לְהַאִיץ. — 2003; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. טיפולים תרופתיים להשמנה: אורליסטט, סיבוטרמין ורימונבנט // Lancet. - 2007; 369:71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Pharmacotherapy for lossing weight in adults with type 2 diabetes mellitus // Cochrane Database Syst Rev. — 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS): מחקר אקראי של orlistat כתוספת לשינויים באורח החיים למניעת סוכרת מסוג 2 בחולים שמנים // טיפול בסוכרת. — 2004; 27:155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. יעילות ובטיחות של התרופה לירידה במשקל rimonabant: מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים // Lancet. - 2007; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. השפעת סיבוטרמין על שמירה על משקל לאחר ירידה במשקל: ניסוי אקראי. קבוצת לימוד STORM. ניסוי סיבוטרמין להפחתת השמנת יתר ותחזוקה // Lancet. - 2000; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant עבור עודף משקל או השמנת יתר. Cochrane Database Syst. לְהַאִיץ. — 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. סקירה שיטתית של היעילות הקלינית והעלות האפקטיבית של אורליסטט בניהול השמנת יתר. דוח שהוזמן על ידי NHS R and D HTA Program מטעם המכון הלאומי למצוינות קלינית (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. סקירה שיטתית של היעילות הקלינית ויעילות העלות של סיבוטרמין בניהול השמנת יתר. דו"ח שהוזמן על ידי NHS R and D HTA Program מטעם המכון הלאומי למצוינות קלינית (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. המערכת האנדוקנבינואידית כמטרה לטיפול בהשמנה קרביים ותסמונת מטבולית // Ann. N. Y. Acad. מדע — 2006; 1083:270-305.
85. Ridley N. פאנל מומחים בנושא ניתוח הרזיה-דוח מנהל // Obes. Surg. — 2005; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. ההשפעות ההשוואתיות של ניתוח בריאטרי על משקל וסוכרת מסוג 2 // Obes. Surg. - 2007; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. מטה-אנליזה: טיפול כירורגי בהשמנת יתר // אן. מתמחה. Med. — 2005; 142:547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lonroth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. מחקר שוודית בנושא השמנת יתר: השפעות של ניתוח בריאטרי על תמותה בנבדקים שוודים שמנים // N. Engl. J. Med. - 2007; 357:741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Swedish Obese Subjects קבוצת מחקר מדעית: אורח חיים, סוכרת וגורמי סיכון קרדיווסקולריים 10 שנים לאחר ניתוח בריאטרי // N. Engl. J. Med. — 2004; 351:2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. תמותה ארוכת טווח לאחר ניתוח מעקף קיבה // N. Engl. J. Med. - 2007; 357:753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. רצועת קיבה מתכווננת לפרוסקופית לעומת גסטרופלסטיקה עם פס אנכי פתוח: ניסוי אקראי פרוספקטיבי // השמנת יתר. Surg. — 2005; 15:1292-8.

השמנת יתר העולמית של WGO

יועץ:

• אליזבת מתוס-וליגן (הולנד)

מומחים:

• פדרו קאופמן (אורוגוואי)
• איב רוברטס (קנדה)
• גבריאל ריקארדי (איטליה)

1. השמנת יתר: מושג
2. ציור מסביב לעולם
3. השמנת יתר וסיכון למחלות
4. הערכה של חולים שמנים
5. טיפול: גישת אורח חיים
6. טיפול תרופתי
7. אפשרויות טיפול אחרות
8. טיפול: ניתוח
9. טיפול: תוכניות ומסקנות סיכום
10. אשדות

1. השמנת יתר: מושג

מבוא וסיכום

• השמנת יתר מתפשטת יותר ויותר ברחבי העולם בכל קבוצות הגיל.
• השמנת יתר היא גורם (ולעתים קרובות מבשר) למחלות כרוניות שונות.
• אי השמנת יתר יכולה לעזור לאדם להימנע מלפתח מחלות כרוניות שונות; מניעת השמנת יתר היא שיטה טובה יותר מאשר לנסות לשלוט בה. כחברה עלינו לנסות לטפל בסוגיית מניעת השמנת יתר אצל ילדים ומבוגרים.
• יש לטפל בהשמנה כדי למנוע התפתחות של מצבים נלווים, ואם קיימים, לפתח שיטות ניהול טובות יותר.
• לא ניתן להתעלם מההיבטים החברתיים והפסיכולוגיים של ההשמנה, במיוחד ביחס למניעת השמנת ילדים. זה חשוב מאוד גם לחולי השמנת יתר בוגרים (יחד עם הצורך למנוע אפליה, סטיגמטיזציה, לעג וחוסר כוח רצון).
• יש צורך לבצע מחקר בתחום האפידמיולוגיה, מנגנונים פיזיולוגיים השולטים במשקל הגוף, פתופיזיולוגיה של השמנת יתר. אסטרטגיות טיפול עשויות גם להוביל להתקדמות בניהול חולים שמנים ברחבי העולם.

כמה שאלות ונקודות מפתח בניהול המטופל

מספר שאלות

השמנת יתר היא אחת מבעיות הבריאות החשובות ביותר במדינות מפותחות ומתפתחות כאחד. זה קשור לעתים קרובות למחלות נלוות חמורות. להשמנה יש השפעה משמעותית על תקציב שירותי הבריאות של המדינה ויש לה תופעות לוואי על תוחלת החיים.

בעוד שירידה במשקל (כלומר, פתרון של השמנת יתר) היא נקודת סיום חשובה של הטיפול, מטרות הביניים חשובות יותר עבור המטופל הבודד, למשל, טיפול במחלות נלוות כגון תנגודת לאינסולין, הפחתת דום נשימה בשינה, ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי או עלייה. בניידות מפרקים. ברוב המקרים, ירידה משמעותית במשקל משולבת עם הקלה או שליטה טובה יותר במחלות נלוות.

מהי התוצאה ארוכת הטווח של שינויים באורח החיים, תזונה, ניתוח או שילוב של שניהם? איך להתמודד עם גורמים תרבותיים?

מתי הטיפול יכול להיחשב כלא יעיל ומתי (באיזה אינדקס מסת גוף) יש להשתמש בטיפולים אחרים? האם יש לשקול ניתוח בחולים עם אינדקס מסת גוף (BMI) בין 30 ל-35? רוב הנחיות התרגול מצביעות על כך שאין צורך בטיפול כירורגי אם BMI<35.

• דום נשימה חסימתי בשינה: אוקסימטריה של דופק לילי או מחקר שינה סטנדרטי
• תפקודי לב

רנטגן חזה

אלקטרוקרדיוגרפיה

מחקרים אבחוניים נוספים

• הערכה של מערכת הלב וכלי הדם
• בדיקת סקר לסרטן
• בדיקת גורמים משניים:

תסמונת קושינג

תת פעילות בלוטת התריס

מחלת ההיפותלמוס

5. טיפול: גישת אורח חיים

דיאטות

מטה-אנליזה עדכנית סיכמה את המגמות הנוכחיות (טבלה 7).

טבלה 7. מטה-אנליזה של דיאטות לתמיכה בירידה במשקל: 29 מחקרים עם תקופת מעקב של שנתיים לפחות

	תצפית דינמית (שנים)	מחקר (ספירה)	הפחתת משקל (ק"ג)	PSV (ק"ג)	PSV (%)	הפחתת משקל (%)

GDM = דיאטה מאוזנת היפו-אנרגיה, VED = דיאטה דלת קלוריות, PSV = שמירה על ירידה במשקל

מקור: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.

שימוש ארוך טווח בדיאטות מצריך מחקר נוסף; הנתונים הזמינים כעת מוצגים בטבלה 8.

טבלה 8. יעילות ארוכת טווח של דיאטות ב-17 מחקרים הכוללים 3030 חולים עם תקופת מעקב של לפחות 3 שנים ופחות מ-50% מהחולים פרשו מהמחקר. משך המעקב הממוצע היה 5 שנים (טווח 3-14 שנים) ב-2131 מטופלים (70%) עם שמירה על כל הירידה במשקל או ירידה מקסימלית של 9-11 ק"ג מהירידה הראשונית במשקל.

		גבולות
ירידה ראשונית במשקל (ממוצע)
שמירה מוצלחת על המשקל
השפעת דיאטת טיפול ראשוני + טיפול קבוצתי
דיאטה בלבד
דיאטה + טיפול התנהגותי
השפעת רמת האנרגיה של התזונה הראשונית ONKD (300-600 קק"ל)
דיאטה רגילה (800-1800 קק"ל)
השפעת עוצמת התבוננות דינמית גישה אקטיבית
גישה פסיבית
ONCD + טיפול התנהגותי + מעקב פעיל

ONCD - דיאטה דלת קלוריות מאוד

מקור: Ayyard and Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.

דרישת האנרגיה המינימלית למטופל במשקל תקין במנוחה במיטה היא כ-0.8 קק"ל/דקה (1150 קק"ל ליום).

• זה שומר על טמפרטורת הגוף, תפקוד הלב ואיברים אחרים, ותיקון רקמות.
• רמה גבוהה של פעילות גופנית יכולה להגביר את הצורך בהוצאת אנרגיה פי 4 עד 8
• באופן כללי, מבוגר רגיל דורש צריכה של כ-22-25 קק"ל/ק"ג של חומרים מזינים כדי לשמור על 1 ק"ג ממשקל הגוף.

כדי לרדת במשקל, צריכת האנרגיה חייבת להיות נמוכה מההוצאה שלה.

• ירידה צפויה במשקל: 0.5 - 1.0 ק"ג לשבוע, בהתבסס על גירעון קלורי של 500 - 1000 קק"ל ליום ללא שינוי בפעילות הגופנית
• באופן כללי, דיאטות המכילות פחות מ-800 קק"ל ליום אינן מומלצות.

דיאטות דלות קלוריות כוללות:

• נמוך מאוד (פחות מ-800 קק"ל ליום)

משמש רק כאשר יש צורך בירידה דרסטית במשקל

נדרשת השגחה רפואית

• נמוך (800 - 1500 קק"ל ליום)
• בינוני (כ-500 קק"ל פחות מאשר בתזונה היומית הרגילה)
• ניתן להשיג את ההפחתה בצריכת האנרגיה או על ידי הפחתת התיאבון או על ידי הורדת צפיפות האנרגיה של המזון, מה שמוביל גם לירידה במשקל. עם זאת, נדרשים מחקרי התערבות מבוקרים יותר כדי לקבוע את ההשפעות ארוכות הטווח על משקל הגוף של טכניקה זו.

תזונה דלה בשומן

השימוש בדיאטה כזו עדיין שנוי במחלוקת, אם כי נתונים אפידמיולוגיים וסביבתיים מצביעים על קשר בין צריכת שומן מופחתת לייצוב או הפחתה במשקל הגוף.

• דיאטה דלת שומן:<30% общей калорийности исходит от жиров
• דיאטה דלת שומן: הפחתת שומן<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.

תזונה דלה בפחמימות

דיאטה זו מציגה תוצאות טובות יותר לאחר 6 חודשים מאשר דיאטה דלת שומן, אך ב-12 חודשים ההבדל כבר לא מורגש.

• <60 г углеводов в сутки.
• דיאטות רבות (כגון אטקינס וסאות' ביץ') מתחילות עם<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.

דיאטה עשירה בסיבים (קטניות, ירקות, לחם לבן)

אינדקס גליקמי נמוך (LGI) או דיאטה בעומס גליקמי נמוך

הפחתת העומס הגליקמי של הדיאטה יכולה להיות שיטה יעילה לירידה במשקל.

• דיאטת NHI משפרת את פרופיל השומנים וניתן לשלב אותה בקלות באורח החיים של המטופל.
• מחקרים הראו כי ניתן להפחית משמעותית את משקל הגוף, מסת השומן הכוללת, ה-BMI, הכולסטרול הכולל וה-LDL עם דיאטת NGI.
• סקירה שיטתית עדכנית של Cochrane הגיעה למסקנה שאנשים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר מפחיתים אותו ביעילות רבה יותר עם דיאטת GI מאשר עם אינדקס גליקמי גבוה או דיאטות אחרות. זה גם משפר את פרופיל הסיכון למחלות לב וכלי דם.
• נדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע את ההשפעות ארוכות הטווח ולשפר את איכות החיים של החולים.

דיאטה עתירת שומן

בניסויים אקראיים, החלפת פחמימות בחלבון בתזונה מופחתת קלוריות הוכחה כמפחיתה את משקל הגוף.

• דיאטות עתירות חלבון הן בדרך כלל עשירות בשומן
• הנקודה של הדיאטה היא שחלבון יכול להגביר את השובע, להגביר את התרמוגנזה הקשורה למזון, לשמור על משקל הגוף ולהפחית את יעילות האנרגיה.

דיאטות מסחריות ספציפיות

בניסויים אקראיים, דיאטות אלו הראו ירידה דומה בשומן וירידה במשקל, הפחתת לחץ דם דומה, והבדל קטן מבחינת ההשפעות על הכולסטרול הכולל והגלוקוז בצום.

• תזונה ים תיכונית (פירות וירקות, שמן זית, אגוזים, יין אדום, מעט מאוד בשר נא, דגים)
• דיאטת אטקינס (הגבלת פחמימות)
• אזור (40% פחמימות, 30% שומן, 30% חלבון)
• ניטור משקל או תוכניות דומות אחרות (הגבלת קלוריות)
• דיאטת אורניש (הגבלת שומן של 10%)
• דיאטה רוזמרי קונלי

תוספות פוטנציאליות לטיפול יעיל בדיאטה

• שימוש בתחליפי ארוחה - ירידה מוגברת במשקל בניסויים אקראיים
• מעורבות של תזונאים - מסייעת להפחתת משקל הגוף במסגרת חוץ
• ארוחת בוקר
• סיבים נוספים
• פעילות גופנית מומלצת כאמצעי לירידה במשקל, במיוחד בשילוב עם שינויים בתזונה.
• השילוב של פעילות גופנית מוגברת עם הגבלה קלורית מביא לירידה גדולה יותר במשקל ולשינויים בתצורת הגוף (שומן מול שריר) מאשר דיאטה בלבד או פעילות גופנית בלבד.
• פעילות גופנית קשורה בסיכון מופחת למחלות לב וכלי דם, גם אם אין ירידה במשקל.

זה מפחית את כמות השומן הבטני ומשפיע על תנגודת לאינסולין.

זה מגביר את רמות HDL בפלזמה, מוריד טריגליצרידים ולחץ דם.

פעילות גופנית להתנגדות יכולה לשנות את צורת הדמות

מבוגרים צריכים להציב יעד ארוך טווח של לפחות 30 דקות של פעילות גופנית מתונה ביום

פעילות גופנית היא מנבא לשמירה על משקל הגוף.

שינויים התנהגותיים וייעוץ מומחים

טיפול התנהגותי (טבלה 9) יכול להוביל לירידה של 8-10% במשקל תוך 6 חודשים.

טבלה 9. טיפול התנהגותי: תוצאות מחקר שפורסמו 1990-2000

RCT - Randomized Controlled Trials, USPSTF - כוח המשימה של שירותי מניעה של ארצות הברית

מקורות: Wing RR, "Behavioral approaches to the treatment of obesity", בתוך: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editors, Handbook of Obesity, ed 2nd. (ניו יורק: דקר, 1998), עמ'. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; קושנר, ניתוח להשמנת יתר ומחלות קשורות 2005;1:120–2.

• תמיכה פסיכולוגית, במיוחד אסטרטגיות התנהגותיות והתנהגותיות-קוגניטיביות, משפרת את הירידה במשקל
• מועיל בעיקר בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית
• תוכניות תחזוקה ארוכות טווח יכולות לספק שינויים התנהגותיים ברי קיימא כדי לעזור בעלייה במשקל
• גישות פסיכותרפיות, כגון טיפול הרפיה או היפנוזה, לא הראו השפעה חיובית

טיפול התנהגותי נעשה לרוב על בסיס פרטני או בקבוצות קטנות למשך 6 חודשים על בסיס שבועי. התכונות העיקריות שלה:

• הגדרת יעדים וייעוץ דיאטה
• ניטור עצמי - עם יומן מזון מלא במטופל
• בקרת תמריצים
• מבנה קוגניטיבי - התנהגות מודעת בהרגלי אכילה ותזונה
• מניעת הישנות

6. טיפול תרופתי

מבוא

תרופות, באופן כללי, ממלאות רק תפקיד מוגבל בטיפול בהשמנה. תרופות המיועדות למטרה זו מוגבלות בכמות וביעילות (טבלה 10). עם זאת, תרופות לירידה במשקל יכולות לעזור לחולים לקבל שינויים באורח החיים, ויכולות להוביל להפחתה קלינית משמעותית ויעיל בתסמינים, גורמי סיכון ושיפור באיכות החיים. הרופא זקוק להבנה של היתרונות והסיכונים הכרוכים בשימוש בתרופות אלו על מנת לבחור את התרופה הנכונה.

מחקרים על פעולת התרופות מכסים בעיקר פרק זמן קצר. נתונים על יעילות ארוכת טווח לא פורסמו. רוב המחקר מכסה תקופה של 1-2 שנים. כל התרופות הופסקו לאחר זמן זה, ומכיוון שהשמנה היא מחלה חשוכת מרפא, היא חוזרת בדיוק כמו סוכרת לאחר הפסקת הטיפול באינסולין.

בניסויים אקראיים של תרופות שאושרו על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA), בשילוב עם שינויים באורח החיים, בהשוואה לפלסבו ושינויים באורח החיים בלבד, הוכח כי הירידה במשקל מההתחלה עם תרופות גדלה ב-3-5%.

• הפחתת גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם קשורה בעיקר לכמות הירידה במשקל
• קריטריונים לטיפול תרופתי בשילוב עם שינויים באורח החיים להפחתת משקל ומניעת עלייה במשקל:

BMI > 30

BMI > 27 עם מחלות נלוות

טבלה 10. תרופות שנקבעו לירידה במשקל

FDA - מינהל המזון והתרופות האמריקאי, RCT - ניסוי אקראי מבוקר, LDL - ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה, חומרים המבוקרים לפי סכמה IV - בהתאם לחוק החומרים המבוקרים (1970) ארה"ב

• מחקרים אקראיים הראו עלייה של 3-4% בירידה במשקל בהשוואה לפלצבו (תרופות שכבר לא זמינות באירופה).
• ממריצים אדרנרגיים מגבירים את שחרור הנוראפינפרין באזורים מסוימים במוח, וכתוצאה מכך ירידה בצריכת המזון. עם זאת, ישנם נתונים מוגבלים בלבד על היעילות והבטיחות של תרופות.
• יש צורך לעקוב בקפידה אחר לחץ הדם בחולים עם נטייה להעלות אותו או לקבל טיפול נגד יתר לחץ דם.
• קיים סיכון פוטנציאלי (אם כי נמוך) לתלות בתרופה (תרופות מסווגות על ידי הסוכנות לאכיפת סמים בארה"ב כחומרים מבוקרים ב-Schedule IV).
• מאושר לשימוש לטווח קצר בלבד; עדויות מוגבלות מצביעות על כך שסטימולנטים עשויים להיות יעילים למשך יותר מ-10 שנים.

ויטמין B12

ויטמינים מסיסים בשומן A, ,E ו-K

גורמים פסיכולוגיים המשפיעים על תוצאות הניתוח

• הפרעות בהרגלי האכילה (כגון אכילה בלילה)
• שימוש לרעה במזונות מסוימים
• מצב סוציואקונומי נמוך
• תמיכה חברתית מוגבלת
• ציפיות לא מציאותיות מטיפול כירורגי
• בעיות פסיכיאטריות: לרוב החולים העוברים פרוצדורות בריאטריות יש הפרעה פסיכיאטרית אחת או יותר.

לעתים קרובות מטופלים זקוקים לאשפוז חוזר או ניתוח עקב סיבוכים או לטיפול במצבים הבסיסיים. סיכון זה דורש הערכה רב תחומית הכוללת את הדברים הבאים:

• הערכה טיפולית
• הערכה כירורגית
• הערכה תזונתית
• הערכה פסיכולוגית

תוצאות

תוצאה עבור המטופל:

• היתרון הפוטנציאלי של ניתוח בריאטרי עבור חולים עם השמנת יתר בינונית (BMI 30-35) עדיין לא ברור. מחקר אקראי אחד הראה השפעה משמעותית של טיפול כירורגי עם רצועות קיבה בהשוואה לטיפול רפואי ושינוי התנהגותי.
• הבטיחות והיעילות של רצועת קיבה לפרוסקופית (LGB) הוכחו בטיפול כירורגי של השמנת יתר ממאירה בטווח הקצר. מחקרים אחרונים של LBJ בשוודיה הראו שהשיטה יעילה לירידה במשקל מתמשכת ממוצעת של יותר מ-50% ב-8 שנים לאחר הניתוח עם תחלואה נמוכה באופן מקובל.
• לא ידוע בוודאות האם חולים עם השמנת יתר חמורה ביותר הם מועמדים מתאימים לניתוח בריאטרי.

- עבור חולים אלה, הסיכון הניתוחי עשוי להיות גבוה יותר והגישה הניתוחית עשויה להיות קשה או אפילו בלתי אפשרית. מטופלים עם BMI ≥ 70 עלולים להיות בעלי סיכון מוגבר לתמותה
- עבור חולים שמנים, הליך בריאטרי עשוי להיות מסוכן, אך הסיכון להישאר בעודף משקל גבוה יותר מהסיכון לניתוח. שאלה זו נותרה לא ברורה עד שתוצאות מחקרים נוספים יהיו זמינות.

• היעילות של הליכים בריאטריים משתנה, ויש רק נתונים מוגבלים לטווח ארוך:

לא היו מחקרים אקראיים גדולים שהשוו הליכים בריאטריים הזמינים כיום עם טיפול רפואי בהשמנת יתר חמורה.

מחקר חולי השמנת יתר (SOS) הראה ששינויים במשקל הגוף היו גבוהים משמעותית בקבוצת החולים שעברו טיפול כירורגי מאשר בקבוצת הביקורת. עם זאת, העלייה בתוחלת החיים של חולים במחקר SOS הייתה צנועה.

באופן כללי, נראה שהירידה במשקל עם הליכים לקוי ספיגה גדולה יותר מאשר בהליכים מגבילים בלבד.

שיפור במצבים הקשורים להשמנה, לרבות סוכרת, יתר שומנים בדם, יתר לחץ דם ודום נשימה בשינה, צוין בעקבות פרוצדורות כירורגיות בריאטריות.

נתוני ה-SOS מצביעים על כך שחלק מהשפעות אלו, למרות שהן משמעותיות, בולטות פחות לאחר 10 שנים בהשוואה לשנתיים.

9. טיפול: תכניות ומסקנת סיכום

טיפול בחולה השמנה

• להבטיח טיפול רפואי מיטבי לחולים עם השמנת יתר:

להבטיח כבוד מהצוות הרפואי למטופל

לספק למטופל את אותה רמת טיפול כמו כל חולה אחר, לספק אמצעי מניעה כלליים, ניטור ואפשרות לטפל במחלות עכשוויות

• שמרו על התנהגות בריאה ותחושת העצמי, גם בהיעדר ירידה במשקל:

רשום קריאות שקילה ללא הערה

שאל מטופלים אם הם רוצים לדון במשקל או במצבם הבריאותי

קחו בחשבון את נוכחותם של מחסומים בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות - למשל, האמונה שהשמנה היא בעיקר תוצאה של כוח רצון חלש של המטופל

• קבע את סוג ההשמנה - רמת עודף המשקל:

הערכת עלייה כללית במשקל והשמנה מרכזית - חישוב BMI ומדידת היקף מותניים

• הערכת מחלות נלוות ומצב סיכון
• האם מצביעים על ירידה במשקל?

למנוע עלייה נוספת במשקל

למנוע את הסיבוכים של השמנת יתר

המטרה היא להשפיע ביעילות על התפתחות סיבוכים הקשורים להשמנה על ידי הפחתת משקל עודף, שמירה על משקל מינימלי ושליטה בגורמי הסיכון הנלווים.

הערכת ציפיות המטופל מהטיפול

• הערכת נכונות המטופל להבין:

סיבות ומניעים לירידה במשקל

ניסיונות קודמים לרדת במשקל

תמיכה צפויה ממשפחה וחברים

הבנת הסיכונים והיתרונות

קשרים לפעילות גופנית

זמן הטיפול

חסמים פוטנציאליים להסתגלות המטופל לשינוי

דיון עם המטופל על העדפותיו לגבי תזונה ופעילות גופנית

• בחירת שיטת הטיפול הטובה ביותר:

דיון עם המטופל על מטרת הפעילות הגופנית

• האם המטופל מועמד לטיפול כירורגי?

BMI 40 ומעלה

BMI של 35 ומעלה בשילוב עם מחלות נלוות

דום נשימה חמור בשינה

קרדיומיופתיה הקשורה להשמנה

סוכרת חמורה

נזק חמור למפרקים

כשל בבקרת משקל רפואי. המטופל חייב ניסה לרדת במשקל בעבר

אין התוויות נגד רפואיות או פסיכולוגיות

אין סיכון, או סיכון מקובל לטיפול כירורגי

על המטופל לקבל מידע מלא לגבי הסיכונים והתוצאות האפשריים של הניתוח, להבין את מהות ההליך והסיכונים הכרוכים בו, ולהיות בעל מוטיבציה חזקה לקבל את המשטר שלאחר הניתוח.

טיפול רפואי וכירורגי צריך להתבצע על ידי צוות רב תחומי של רופאים בעלי ניסיון בניתוח בריאטרי, ניטור לאחר ניתוח ודינאמי של המטופל

• החליטו על ירידה רפואית במשקל

אורליסטט: בשילוב עם טיפול יומי מולטי ויטמין (עלול לגרום לקוי ספיגה של ויטמינים מסיסים בשומן). ליידע את המטופל על תופעות לוואי אפשריות.

עם בקרת לחץ דם טובה

• רימונבנט (כאשר אושר על ידי רשויות הבריאות הלאומיות)

אם יש לך תסמונת מטבולית

טיפול תרופתי יכול לשמש רק כתוספת לתוכנית הכוללת דיאטה, פעילות גופנית וטיפול התנהגותי.

• טיפול במחלות נלוות:

יתר לחץ דם: הורדת לחץ דם גבוה

סוכרת סוג 2: הפחתת רמות סוכר גבוהות בדם

• דיסליפידמיה:

הורדת כולסטרול כללי, LDL וטריגליצרידים

הגדלת רמות HDL באמצעות פעילות גופנית מוגברת

• שוחח עם המטופל על אסטרטגיה לשמירה על משקל הגוף
• עודדו את המטופל לדבוק ביעדים ריאליים
• תיעוד המטופל של מצבו הוכח כאחת הטכניקות ההתנהגותיות המוצלחות ביותר לירידה במשקל ותחזוקה:

תיעוד של צריכת מזון והוצאת אנרגיה

שליטה במשקל הגוף (לפחות פעם בשבוע)

• תזונה דלה בשומן ועשירה בסיבים תזונתיים
• פעילות גופנית בהתאם למצב הנוכחי ומחלות נלוות הקשורות להשמנה:

שיעורים בחדר כושר

פיתוח אירובי ביתי וחיזוק סיבולת

תוצאת טיפול

כללי:

• ירידה של 5-10% במשקל יכולה להיות בעלת השפעה משמעותית על שינויים מועילים בהיקף המותניים, לחץ הדם, ציטוקינים במחזור הדם ו(באופן שונה) רמות גלוקוז, טריגליצרידים ו-HDL בצום.
• יש לשקול שינוי בטיפול אם הירידה במשקל נמוכה מ-5% במהלך 6 החודשים הראשונים של הטיפול.
• להצלחת הטיפול החזויה, הרצון של המטופל לרדת במשקל הוא הכרחי.

שינויים באורח החיים. מחקרים הראו שבהשוואה לטיפול סטנדרטי, שינויים באורח החיים:

• להפחית באופן משמעותי את משקל הגוף ולהפחית את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים
• יש השפעה חיובית שנשמרת למשך 3 שנים

פעילות גופנית ללא הפחתה בתכולת הקלוריות של הדיאטה מביאה לתוצאות מוגבלות של ירידה במשקל.

טיפול משולב.שינויים בהרגלי התזונה ובאורח החיים, יחד עם טיפול תרופתי, מביאים לירידה מתונה במשקל ועשויים לשפר סמנים של סיבוכים קרדיווסקולריים, אם כי אמצעים אלו יעילים בעיקר בסיבוכים קרדיווסקולריים קיימים.

לשמור על ירידה במשקל

ישנם מנגנונים רבים בגוף לשנות את מאזן האנרגיה ולהחזיר את משקל הגוף המקורי. ירידה במשקל גורמת לירידה בהוצאה האנרגטית של הגוף, ומונעת שמירה על המשקל. למרבה הצער, חוסר היכולת לשמור על משקל גוף מופחת היא בעיה נפוצה.

בעוד שירידה במשקל לטווח קצר תלויה בהפחתת תכולת הקלוריות במזון, שמירה על התוצאות שהושגו תלויה ברמת הפעילות הגופנית. עבור רוב האנשים, עדיין קשה להעריך את ההשפעה ארוכת הטווח, והטיפולים הזמינים כיום להשמנה אינם מספקים מספיק תמיכה לחולים לבצע את השינויים הנדרשים באורח החיים.

גורמים מנבאים לשמירה על ירידה במשקל כוללים:

• אכילת מזונות דלי שומן עשירים בסיבים וחלבונים
• ניטור תכוף של משקל הגוף וצריכת המזון
• רמה גבוהה של פעילות גופנית
• מגע ממושך בין מטופל לרופא
• ירידה במשקל של יותר מ-2 ק"ג ב-4 שבועות
• נוכחות תכופה/קבועה בתוכנית הרזיה
• ביטחון המטופל שניתן לשלוט במשקל הגוף
• שינויים התנהגותיים (עשויים לעזור)

גורמי הגנה מפני עלייה חוזרת במשקל: הוצאה של כ-2500 קק"ל לשבוע, או על ידי:

• פעיל בינוני במשך כ-80 דקות ביום (הליכה מהירה)
• פעילות גופנית נמרצת 35 דקות ביום (ריצה) שיטות טיפול ותמיכה:
• מצבים פוליקליים
• תוכניות מסחריות
• תוכניות ירידה במשקל באינטרנט

סיכון לירידה במשקל

כמה מחקרים הראו שירידה מכוונת במשקל מפחיתה תמותה, בעוד שירידה לא מכוונת קשורה לסיכון מוגבר למוות.

עקב זרימה מוגברת של כולסטרול דרך מערכת המרה, ירידה במשקל עלולה להגביר את הסיכון לפתח כוללית. דיאטות דלות שומן המקדמות את הצטמקות כיס המרה עשויות להפחית סיכון זה.

ירידה איטית במשקל - למשל 0.5 - 1.0 ק"ג בשבוע - הוכחה כתרופה מונעת נגד היווצרות אבנים בכיס המרה בהשוואה לחולים עם שיעור גבוה יותר של ירידה במשקל. ירידה במשקל עם רצועת קיבה נוספת גורמת לאותה שכיחות של אבני מרה כמו באוכלוסייה הכללית.

10. אשדים

רמות פעולה ואפשרויות ניהול עבור חולים שמנים

אילו גישות לטיפול בהשמנה או למניעתה (טבלה 11) תלויות במשאבים? כל מי שעוסק בניהול השמנת יתר צריך לפעול באופן גלובלי, אזורי או מקומי. עודף משקל והשמנה, כמו גם מחלות נלוות נלוות, ניתנים בדרך כלל לאמצעי מניעה.

רמה אישית. על המטופל להימנע ממזונות עתירי אנרגיה, להגביל את צריכת האלכוהול, להיות מודע להשפעות הלא משביעות של מזונות עשירים בקלוריות כגון שומנים ואלכוהול (לאלכוהול יש השפעות נוספות מדכאות תיאבון), ולהיות מודע ליכולת לעורר שובע ובטיחות החלבונים, ואחריהם פחמימות מורכבות. .

• לשמור על איזון אנרגיה ולשמור על משקל גוף תקין
• הגבל את צריכת המזונות המכילים שומן עתירי אנרגיה ועבור לשומנים בלתי רוויים במקום שומנים רוויים
• הגברת צריכת פירות וירקות, כמו גם קטניות ודגנים
• הגבל את צריכת הסוכרים שלך (במיוחד במשקאות)
• הגבירו את הפעילות הגופנית

ממשלות, שותפים בינלאומיים, חברה אזרחית וארגונים לא-ממשלתיים והמגזר הפרטי צריכים:

• שמרו על סביבה בריאה
• הפוך אפשרויות תזונה בריאות יותר לנגישות וזולות יותר
• לעודד ולקדם פעילות גופנית תעשיית המזון צריכה:
• הפחיתו את תכולת השומן והסוכר במזונות, כמו גם צמצמו את גודלן של ארוחות מנות
• הצג באופן עקבי מזונות חדשניים, בריאים ומזין (אנרגיה נמוכה, סיבים תזונתיים, מזון פונקציונלי)
• עיין מחדש באסטרטגיות השוק הנוכחיות לשיפור הבריאות ברחבי העולם

טבלה 11. עץ החלטות בטיפול בעודף משקל והשמנה

			שיעור ההשמנה
			תואר 1	תואר 2	דרגה 3
מדינות מערביות
BMI	25,0-26,9	27,0-29,9	30,0-34,9	35,0-39,9	> 40
מותניים (ס"מ)
גברים נשים	94-102 80-88	94-102 80-88	> 102 > 88	> 102 > 88
מדינות מזרח/אסיה*
BMI	23,0-24,9	25,0-29,9	30,0-34,9	> 35	> 35
מותניים (ס"מ)
גברים נשים	< 90 < 80	< 90 < 80	> 90 > 80	> 90 >80
אפשרויות טיפול
אין מחלות נלוות	דִיאֵטָה גוּפָנִי תרגילים	דִיאֵטָה גוּפָנִי תרגילים	דִיאֵטָה גוּפָנִי תרגילים התנהגותי איזה טיפול טיפול תרופתי 1.3	פרמקו- טיפול 1 אם לא יעיל: ניתוח 2	ניתוח 2, רופא עם או בלי תרופות הטיפול אינו יעיל
יש מחלות נלוות	דִיאֵטָה גוּפָנִי תרגילים התנהגותי איזה טיפול	דִיאֵטָה גוּפָנִי תרגילים התנהגותי איזה טיפול טיפול תרופתי 1.4	דִיאֵטָה גוּפָנִי תרגילים התנהגותי איזה טיפול טיפול תרופתי 1.4	טיפול תרופתי 1 דיאטה בפיקוח רופא ניתוח 2.4	ניתוח 2, אם הדיאטה נמצאת בפיקוח רופא עם או בלי תרופות הטיפול אינו יעיל 1

BMI - מדד מסת הגוף.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013

השמנת יתר, לא מוגדרת (E66.9)

אנדוקרינולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
דקות הפגישה
ועדת מומחים
על פיתוח בריאות
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן מס' 23 מיום 12 בדצמבר 2013

הַגדָרָה:
הַשׁמָנָה- מחלה כרונית התקפית המאופיינת בשקיעה מוגזמת של רקמת שומן בגוף.
השמנת יתר היא מחלה רב-גורמית מורכבת המתפתחת עקב פעולתם של גורמים גנטיים וסביבתיים.

שם פרוטוקול:הַשׁמָנָה

קוד פרוטוקול:

קוד/ים לפי ICD-10:
E66.0 - השמנת יתר כתוצאה מצריכה עודפת של משאבי אנרגיה
E66.1 - השמנת יתר הנגרמת על ידי תרופות
E66.2 - השמנת יתר קיצונית מלווה בהיפוונטילציה מכתשית (תסמונת פיקוויק)
E66.8 - צורות אחרות של השמנת יתר. השמנת יתר חולנית
E66.9 השמנת יתר, לא מוגדר
E67.0 - סוגים אחרים של יתירות חשמל

תאריך פיתוח פרוטוקול: אפריל 2012.

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
AH - יתר לחץ דם עורקי
BP - לחץ דם
SHBG - גלובולין קושר הורמון מין
BMI - מדד מסת הגוף
CVR - סיכונים קרדיווסקולריים
CT - טומוגרפיה ממוחשבת
HDL - ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה
LH - הורמון luteinizing
LDL - ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה
MRI - הדמיית תהודה מגנטית
MT - משקל גוף
OT - מידת מותניים
שומן תת עורי - שומן תת עורי
DM - סוכרת
CVD - מחלות לב וכלי דם
אולטרסאונד - אולטרסאונד
RF - גורמי סיכון
FSH - הורמון מגרה זקיק
בלוטת התריס - בלוטת התריס
EGDS - esophagogastroduodenoscopy

משתמשי פרוטוקול:מטפל, רופא כללי, אנדוקרינולוג, גינקולוג, קרדיולוג, ראומטולוג, טראומטולוג אורטופדי.

מִיוּן

סיווג קליני:
אטיופתוגני:
1. השמנת יתר אקסוגנית-חוקתית (ראשונית, מזון-חוקתית):
- גינואיד (גלוטאלי-פמורלי, סוג נמוך יותר)
- אנדרואיד (בטן, קרביים, סוג עליון)
2. השמנת יתר סימפטומטית (משנית):
- עם פגם גנטי ידוע
- מוחיים (גידולי מוח, הפצת נגעים מערכתיים, מחלות זיהומיות, על רקע מחלות נפש)
- אנדוקרינית (היפותירואיד, hypoovarian, מחלות של ההיפותלמוס - יותרת המוח, מחלות של בלוטת יותרת הכליה)
- iatrogenic (עקב צריכת מספר תרופות)

לפי אופי הזרימה:
- יציב
- פרוגרסיבי
- שיורי (השפעות שיוריות לאחר ירידה מתמשכת במשקל)

סיווג השמנת יתר לפי BMI (WHO, 1997):

			סיכון למחלות נלוות
דרגת השמנת יתר	BMI ק"ג/מ"ר		OT (נשים) 80-88 ס"מ OT (זכר) 94-102 ס"מ	OT (נשים) ³88 ס"מ OT (זכר) ³102 ס"מ
משקל עודף	25,0-29,9		מוּרָם	גָבוֹהַ
מְמוּצָע	30,0-34,9	השמנת יתר אני תואר	גָבוֹהַ	גבוה מאוד
לְמַתֵן	35,0-39,9	השמנת יתר תואר II	גבוה מאוד	גבוה מאוד
קיצוני	³ 40	השמנת יתר תואר שלישי	ממש גבוה	ממש גבוה

אבחון

רשימת אמצעי האבחון הבסיסיים והנוספים:
כל החולים עוברים בדיקת דם ביוכימית: כולסטרול כולל, HDL, LDL, טריגליצרידים, גלוקוז, ALT, AST, חומצת שתן. עם עלייה בגלוקוז בצום של יותר מ-5.6 מילימול/ליטר, היסטוריה משפחתית עמוסה של סוכרת, סימנים עקיפים של תנגודת לאינסולין (אקנטוזיס nigritans, hirsutism, סוג בטני של השמנה וכו'), מצוינת בדיקת סבילות סטנדרטית לגלוקוז. אולטרסאונד של איברי הבטן מתבצע, על פי אינדיקציות - פוליסומנוגרפיה, אולטרסאונד של בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה, MRI / CT של בלוטות יותרת הכליה, בלוטת יותרת המוח.

קריטריונים לאבחון:

תלונות ואנמנזה:
פגישה ראשונית למטופל. התלונה העיקרית היא עודף משקל. תלונות נוספות: עלייה בלחץ הדם, קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית, נחירות במהלך השינה, הזעה מוגברת, אי סדירות במחזור החודשי - בנשים, ירידה בעוצמה אצל גברים - נובעות ממחלות הקשורות להשמנה. הערכת משקל הגוף, הפניה למומחה, החלטה על טקטיקות ניהול נוספות.
אנמנזה: שינויים במשקל הגוף במהלך השנתיים האחרונות, נטילת תרופות (מידע זה הכרחי לאבחון מוקדם של עודף משקל, בחירת טקטיקות טיפול נאותות). עם עודף לטווח ארוך של משקל גוף, חוסר היעילות של אמצעים תזונתיים - הפתרון של נושא הטיפול הרפואי והכירורגי.

בדיקה גופנית:
מדידת משקל, תוך התחשבות בבגדים ונעליים, מדידת גובה, חישוב BMI, מדידת שירותים. עם BMI ³ 25 ק"ג/מ"ר, הערכת הדינמיקה של משקל הגוף: משקל גוף מקסימלי/מינימלי לאחר 18 שנים. הרגלי אכילה, פעילות גופנית, תרופות (עזרה בהערכת הגורם האטיולוגי).
ציון OT: ³80-88 ס"מ לנשים, ³94-102 ס"מ לגברים (יחסית לסטנדרטים לאומיים). מדידת OT חייבת להתבצע גם עם BMI של 18.5-25 ק"ג / מ"ר, מכיוון. שקיעה מוגזמת של שומן בבטן מגבירה CVR גם עם משקל גוף תקין. עם BMI³35 ק"ג/מ"ר - מדידת FROM אינה מעשית.
BMI³30 kg/m2 או BMI³25 kg/m2, אבל WC ³ 80 ס"מ בנשים, WC ³ 94 ס"מ בגברים ונוכחות של ³ 2 RF. עבור קטגוריה זו של מטופלים, ירידה במשקל היא המפתח לשמירה על הבריאות. בשלב זה יש צורך בזיהוי סדרי עדיפויות למטופל זה - מה העדיפות הראשונה בטיפול, למשל, הפסקת עישון למטופלים מסוימים חשובה יותר מירידה מיידית במשקל. הערכת מצבו הפסיכולוגי של המטופל, המוטיבציה והרצון שלו לרדת במשקל.

מחקר מעבדה:
תורשה, הערכת הסיכון לפתח סוכרת סוג 2 ו-CVD, אשר יבואו לידי ביטוי בהיסטוריה הרפואית בעתיד. כל החולים עוברים בדיקת דם ביוכימית: כולסטרול כולל, HDL, LDL, טריגליצרידים, גלוקוז, ALT, AST, חומצת שתן. עם עלייה בגלוקוז בצום של יותר מ-5.6 ממול/ליטר, היסטוריה משפחתית עמוסה של סוכרת, סימנים עקיפים של תנגודת לאינסולין (אקנטוזיס nigritans, hirsutism, השמנת יתר בטנית וכו'), בדיקת סבילות סטנדרטית לגלוקוז, מחקר של הרמה של אינסולין, C-peptide מצוין. אולטרסאונד של איברי הבטן מתבצע, על פי אינדיקציות - פוליסומנוגרפיה, אולטרסאונד של בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה, MRI / CT של בלוטות יותרת הכליה, בלוטת יותרת המוח

מחקר אינסטרומנטלי:
1. MRI של המוח (אוכף טורקי) עם חשד לפתולוגיה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח
2. אנדוסקופיה בנוכחות תלונות מטופלים
3. א.ק.ג ואקו לב
4. אולטרסאונד של איברי הבטן

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
1. קרדיולוג
2. גסטרואנטרולוג
3. רופא נשים לפי התוויות
4. אנדרולוג לפי אינדיקציות

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי:
לאבחנה מבדלת של השמנת יתר ראשונית ומשנית, מחקרים הורמונליים מבוצעים בנוכחות תלונות וביטויים קליניים של אנדוקרינופתיות שונות.

תלונות	בְּדִיקָה	אנדוקרינופתיה	שיטות אבחון
חולשה כללית, עייפות, נמנום, קרירות, בצקות, אובדן תיאבון, עצירות, הפרעות בתפקוד המיני, ברדיקרדיה	מבנה גוף היפרסטני, נפיחות בפנים, לשון בצקת עם טביעות שיניים, קולות לב עמומים	תת פעילות בלוטת התריס ראשונית	TSH, svT4, אולטרסאונד של בלוטת התריס
חלוקה מחדש של הלבלב (בטן גדולה, ידיים דקות, רגליים), אדמומיות של הפנים, רצועות סגולות, לחץ דם מוגבר, כאבי ראש, מצב רוח מדוכא.	הפצת שומן באנדרואיד, מטרוניזם, היפרפיגמנטציה של קפלי עור טבעיים, רצועות בורדו, נגעים עוריים, עלייה מתמשכת בלחץ הדם, הפרעות במטבוליזם של פחמימות	תסמונת היפרקורטיזוליזם	ACTH, קורטיזול בדם, הפרשת קורטיזול בשתן 24 שעות, בדיקת דקסמתזון קטנה/גדולה, אולטרסאונד (CT/MRI) של בלוטת יותרת הכליה, MRI או CT של בלוטת יותרת המוח
הפרעות מחזור, אמנוריאה, הפרשות מהפטמות בנשים, ירידה בעוצמה, חשק המיני, אי פוריות, גניקומסטיה	גלקטוריה	תסמונת היפרפרולקטינמיה	פרולקטין, CT/MRI עם ניגודיות של בלוטת יותרת המוח, אולטרסאונד של שחלות הרחם בנשים, ערמונית בגברים
ירידה בעוצמה, חשק המיני, אי פוריות, הגדלת חזה, ירידה במסת השריר אצל גברים	סוג גוף Eunuchoid, ירידה בטורגור העור, רפיון שרירים, גינקומסטיה, תת-התפתחות של איברי המין החיצוניים	תסמונת היפוגונדיזם (ראשונית/משנית)	טסטוסטרון, LH, FSH, אסטרדיול, GSPP, אולטרסאונד שד, צילום רנטגן של הגולגולת (מבט לרוחב), התייעצות עם אנדרולוג
אי סדירות במחזור, אמנוריאה, צמיחת שיער גוף מוגזמת אצל נשים	מבנה גוף אנדרואיד, הירסוטיזם, וירליזציה	תסמונת היפראנדרוגניזם	LH, FSH, SHBG, טסטוסטרון, 17-OP, אולטרסאונד של האגן הקטן, בלוטות יותרת הכליה, ייעוץ גינקולוג

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול: הפחתה וייצוב משקל הגוף.

טקטיקות טיפול:

טיפול לא תרופתי:
כל תקופת הטיפול מחולקת ל-2 שלבים: הפחתה (3-6 חודשים) והתייצבות (6-12 חודשים) של משקל הגוף. עבודה משותפת של הרופא והמטופל היא המפתח להצלחה. בשלב זה יש צורך בפיתוח אסטרטגיית טיפול: חלק מהמטופלים מסרבים להפחית במשקל הגוף, עבורם שיטת הבחירה היא למנוע עלייה נוספת במשקל. מרכיבי הטיפול העיקריים הם: דיאטה, פעילות גופנית וטיפול התנהגותי.
1) פתרון השאלה: לאיזה סוג טיפול המטופל זקוק?
א) ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית, טיפול התנהגותי
ב) דיאטה + תרופות
ג) דיאטה + טיפול כירורגי
2) גלה כמה מוטיבציה יש למטופל? איזו תוצאה הוא רוצה להגיע? איזה מאמץ אתה מוכן להשקיע?
3) בחירת התזונה האופטימלית. מערכת התזונה המומלצת על ידי WHO כוללת הפחתת סך הקלוריות והגבלת שומן ל-25-30% מסך צריכת הקלוריות. שינויים בתזונה מוכנסים בהדרגה, תוך התחשבות בהרגלי האכילה של המטופל (מאפיינים לאומיים), דרישת האנרגיה היומית מחושבת (גירעון של 600 קק"ל / יום: 1000 - 1200 קק"ל לנשים, 1000-1500 קק"ל לגברים). עם תחושת רעב, אפשר + 100 קק"ל.
4) בחירה משותפת (רופא + מטופל) של אופן הפעילות הגופנית האירובית (סוג, תדירות, עצימות - נבחרים בנפרד. הנורמה המומלצת היא 225-300 דק'/שבוע, המתאים ל-45-60 דק' 5 ר'\שבוע) .

טיפול רפואי:
עם BMI ³ 30 ק"ג/מ"ר והיעדר מחלות נלוות, כמו גם עם BMI ³ 28 ק"ג/מ"ר ונוכחות של מחלות הקשורות להשמנה, אם דיאטה, פעילות גופנית וטיפול התנהגותי אינם יעילים, מומלץ טיפול תרופתי נוסף .
1) Orlistat 120 מ"ג, 1 טון לכל ארוחה עיקרית, לא יותר מ-3 פעמים ביום, משך הקורס הוא לפחות 3 חודשים (עם ירידה במשקל הגוף ב-5% מהמקור). זה הוכח בטוח לשימוש במשך 4 שנים.
2) מטפורמין מפחית ביעילות את שומן הגוף במספר דרכים: הוא מונע ספיגת סכרידים פשוטים מהמעיים, מפחית את רמת הכולסטרול ה"רע" (LDL), מעכב גלוקוגנזה בכבד ומגביר את ניצול הגלוקוז ישירות ברקמות. מטפורמין (N,N-Dimethylimidedicarboimidiamide) - לא מיועד במקור לטיפול בהשמנת יתר אצל אנשים בריאים, מטפורמין יעיל באנשים עם סוכרת מסוג 2. במתן נכון, מטפורמין גורם למעט תופעות לוואי (ביניהן הפרעות במערכת העיכול שכיחות יותר) ו קשור לסיכון נמוך להיפוגליקמיה. בחולים עם סוכרת מסוג 2, התרופה מטפורמין (Glucophage) מסוגלת להפחית משקל.
3) אנלוגים של פפטיד דמוי גלוקגון (GLP-1), אשר מסונתז על ידי המעי בתגובה לנוכחות המזון בו. בין שאר ההשפעות, פפטיד-1 דמוי גלוקגון מעכב את ריקון הקיבה ומקדם שובע. למספר אנשים שמנים יש ייצור לא מספיק של ההורמון GLP-1, ולכן דיאטה רק מגבירה את המחסור בו.
השימוש בתכשירים צמחיים אינו מומלץ.
הערכת יעילות הטיפול למשך 6 חודשים - שנה. בשלב זה, יש צורך לשלוט ביומן המזון, לתקן ולנטר כל הזמן את המצב הפסיכולוגי של המטופל. אם במהלך תקופה זו לא הושגו ערכי היעד של משקל הגוף (הפחתה של 10% מה-BW הראשוני), חזור לנקודה 1, שנה את טקטיקות הטיפול, המשך במעקב כל 3-6 חודשים. בעת שימוש בטיפול תרופתי - הערכת יעילות, נוכחות תופעות לוואי, כמו גם התחשבות בביטול הטיפול. בהגעה לרמת היעד של משקל הגוף - הערכה מחדש של גורמי סיכון להתפתחות מחלות נלוות. ניטור מטופלים לאורך זמן.

סוגי טיפול נוספים:

התערבות כירורגית:
עם חוסר היעילות של טיפול תרופתי, המטופל מוצג התערבות כירורגית:
- התקנה אנדוסקופית של בלונים תוך קיבה
- פעולות מעקפים במעי הדק (ג'ג'ונואיילאו-שונט)
- פעולות מגבילות הקשורות לירידה בנפח מאגר הקיבה (ניתוח גסטרו אופקי, אנכי, רצועת קיבה)
- התערבויות משולבות (ביליולבלב ומעקף קיבה,)
לאחר טיפול כירורגי, חולים זקוקים לטיפול חלופי עם ברזל, סידן, מולטי ויטמינים מסומנים. פעולות תיקון - ניתוח בטן, שאיבת שומן - אפשריות רק לאחר ייצוב משקל הגוף.

אינדיקטורים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול:
- הפחתה וייצוב משקל הגוף
- שליטה בכולסטרול הכולל, HDL, LDL, טריגליצרידים, גלוקוז, ALT, AST, חומצת שתן פעם אחת תוך 6 חודשים.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז:
מתוכנן אשפוז.
כדי לתת מענה לנושא טקטיקות הניהול למטופלים עם עודף משקל והשמנה, יש צורך במספר אמצעי אבחון שניתן לבצע ברמת הפוליקלינית. בשלב הטיפול הראשוני במטופל, יש לנקוט באמצעים הבאים:
1. חשב BMI (מדד מסת הגוף)
2. למדוד FROM (היקף מותניים)
3. העריכו את חומרת המחלות הנלוות ואת הסיכון לפתח CVD וסוכרת מסוג 2, BMI, WC.
4. חישוב סיכון קרדיווסקולרי:
- לעשן
- AH (תואר, משך, אטיולוגיה)
- LNP
- HDL
- גלוקוז בדם (פלזמה ורידית)
- היסטוריה משפחתית של CVD
- RF נוסף - גיל של גבר 45 שנים ומעלה, נשים 55 שנים ומעלה (מנופאוזה)
5. ספק למטופל ספרות:
- איך לבחור את המוצרים הנכונים
- קלוריות מזון
- מזונות מועדפים לארוחת בוקר, צהריים וערב
- פעילות גופנית
- שינויים באורח החיים (התנהגות אכילה)

מְנִיעָה

פעולות מניעה:
בשלב הטיפול - מעקב קבוע אחר יומן המזון, יומן פעילות גופנית. ראיון עם המטופל - הערכת מצב נוירופסיכיאטרי.
גיליון הערכה המציג נתונים לאורך כל מהלך הטיפול: דינמיקת BMI, דינמיקת משקל, יומני תזונה ופעילות גופנית, יעדים שהושגו (ירידה במשקל ב-7% מהבסיס, הפחתה בהיקף המותניים, ירידה בלחץ הדם, שיפור בשומנים ובפחמימות חילוף חומרים וכו').

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2013
   1. רשימת ספרות משומשת: 1. בעולם המדע, מס' 12, 2007: - מוסקבה, בעולם המדע, 2007 - 96 עמ'. 2. סוכרת. דיאלוג עם אנדוקרינולוג: Tatyana Rumyantseva - סנט פטרסבורג, וקטור, 2009 - 256 עמ'. 3. אנדוקרינולוגיה מבוססת ראיות: נערך על ידי P. Camacho, H. Garib, G. Sizemore - St. Petersburg, GEOTAR-Media, 2009 - 640 p. 4. הרצאות נבחרות בנושא אנדוקרינולוגיה: A. S. Ametov - Moscow, Medical Information Agency, 2009 - 496 p. 5. טיפול בלב ובכלי הדם בקשישים: D. P. Ilyin - St. Petersburg, Vector, 2009 - 160 p. 6. השמנת יתר והפרעות שומנים בדם: הנרי מ. קרוננברג, שלמה מלמד, קנת ס. פולונסקי, פ. ריד לה - מוסקבה, ריד אלסיבר, GEOTAR-Media, 2010 - 264 עמ'. 7. השמנת יתר ומערכת הרבייה הנשית: - Moscow, N-L, 2010 - 68 p. 8. השמנת יתר: נערך על ידי A. Yu. Baranovsky, N. V. Vorokhobina - מוסקבה, דיאלקט, 2007 - 240 עמ'. 9. השמנת יתר: נערך על ידי I. I. Dedov, G. A. Melnichenko - St. Petersburg, Medical Information Agency, 2006 - 456 p. 10. סוכרת והשמנה. מניעה וטיפול בצמחים: N. I. Maznev - מוסקבה, ACC-Center, 2005 - 160 עמ'.

מֵידָע

רשימת מפתחי פרוטוקולים:
1. Danyarova L.B. - ראש המחלקה לאנדוקרינולוגיה במכון המחקר לקרדיולוגיה ומחלות פנימיות, אנדוקרינולוג מהקטגוריה הגבוהה ביותר, Ph.D.
2. Kuramysova A.S. - חוקר זוטר של המחלקה לאנדוקרינולוגיה במכון המחקר לקרדיולוגיה ומחלות פנימיות, אנדוקרינולוג.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:נֶעדָר.

סוקרים:
Erdesova K.E. - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה להתמחות של KazNMU.

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:הפרוטוקול נבדק לפחות אחת ל-5 שנים, או עם קבלת נתונים חדשים על אבחון וטיפול במחלה, המצב או התסמונת הרלוונטיים.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

סוגי מסת גוף		סיכון למחלות נלוות
תת משקל		קיים סיכון למחלות אחרות
משקל גוף תקין
עודף משקל (קדם השמנת יתר)		לְמַתֵן
השמנת יתר מדרגה 1		מוּרָם
השמנת יתר מדרגה 2
השמנת יתר דרגה 3		גבוה מאוד

אינדיקטור לסיכון הקליני לסיבוכים מטבוליים של השמנת יתר הוא גם גודל היקף המותניים (WC) (טבלה 13).

טבלה 13

היקף מותניים וסיכון לסיבוכים מטבוליים (WHO, 1997)

סיכון מוגדל	סיכון גבוה
גברים
נשים

הוכח כי עם WC של 100 ס"מ ומעלה, ככלל, מתפתחת תסמונת מטבולית והסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 עולה באופן משמעותי.

cachexia

cachexia(מיוונית Kachexia - מצב רע, כאב) - מצב כואב הקשור לצריכה לא מספקת של חומרים מזינים או הפרה של ספיגתם. המושג "קצ'קסיה" מקושר לעתים קרובות עם המושג "תשישות", אם כי במקרים נדירים מאוד, קצ'קסיה יכולה להיות ללא תשישות.

קצ'קסיה נצפית במחלות כרוניות שונות, שיכרון כרוני, תת תזונה ומלווה בכריעה חדה, הפרעה בהומאוסטזיס, הפרעות וולמיות, חולשה גופנית, אסתניה כללית. משקל האיברים הפנימיים יורד (splanchnomycria), שינויים דיסטרופיים ואטרופיים, נצפים בהם משקעי lipofuscin. שומן באפיקרדיום, רקמות retroperitoneal ו- pararenal נעלם, עובר ניוון רציף. במקרים מסוימים מציינת ניקוי הסתיידות מפוזר של העצמות, המלווה בכאבים, אוסטאופורוזיס והתפתחות אוסטאומלציה במקרים חמורים.

אטיולוגיה של cachexia.בהתאם לרגעים האטיולוגיים, ניתן להבחין בין שתי קבוצות: קצ'קסיה הקשורה לגורמים אקסוגניים וקצ'קסיה ממקור אנדוגני.

הסיבות הנפוצות ביותר קכקסיה אקסוגניתהם:

1. תת תזונה במונחים כמותיים ואיכותיים, תת תזונה כרונית, רעב;

2. הרעלה כרונית עם תרופות של ארסן, עופרת, כספית, פלואור;

3. avitaminosis (berriberi, sprue, pellagra, רככת), כמו גם מה שנקרא קרינה cachexia, המתפתחת בשלב כרוני של מחלת קרינה.

Cachexia ממקור אנדוגני מתפתח כאשר:

2) עם כמה מחלות של מערכת העיכול (עווית והיצרות של הוושט, היצרות פילורית של אטיולוגיות שונות, שחמת הכבד, מחלות לבלב);

3) עם ניאופלזמות ממאירות (קצ'קסיה סרטנית);

4) כאשר הגידול ממוקם בוושט, בקיבה, במעיים, בכבד, בלבלב, מתרחשת גם תת תזונה, המתקרבת לקכקסיה ממקור מזון. הפיתוח של סוג זה של cachexia מקל על ידי שיכרון עם תוצרי חילוף החומרים וריקבון הגידול, ולפי כמה מחברים, עקב תוספת של זיהום משני באזור ריקבון הגידול. עם זאת, ככל הנראה, התפקיד העיקרי בהתפתחות של cachexia בגידול שייך להשפעה המערכתית הלא ספציפית של הגידול, אשר אותרה בפירוט על ידי V.S. בלחישה. הוא קבע שהגידול הוא מלכודת גלוקוז. היעלמותו הקבועה והבלתי הפיכה מהגוף מובילה למצב של היפוגליקמיה, שעל הגוף לפצות עליה באמצעות גלוקונאוגנזה עקב תרכובות שאינן פחמימות, לרבות חומצות אמינו, מה שמוביל לאיבוד חנקן. האחרון משמש גם את הגוף לבניית הגידול עצמו. הפסדים שלא מוחזרים מובילים להפרעות חמורות של הומאוסטזיס ומטבוליזם עם התפתחות של שינויים דיסטרופיים ואטרופיים;

5) cachexia ממקור אנדוגני כולל גם דלדול פצעים, או cachexia פצע באנשים עם פצעים נרחבים מנשכנים ארוכי טווח של רקמות רכות ועצמות. התפתחות של cachexia זו קשורה לספיגה של מוצרים של ריקבון רקמה לא סטרילית ואובדן מסיבי של חלבון עם פריקת פצעים. דלדול מוגלתי-resorptive טבוע לא רק בתהליך הפצע הטראומטי, אלא גם בתהליכים מוגלתיים אחרים עם אובדן חלבון וספיגה של מוצרי ריקבון, למשל, באמפיאמה פלאורלית כרונית;

6) ניתן להבחין בקצ'קסיה גם במחלת לב חמורה - קכקסיה לבבית בחולים עם מחלת לב לא פיצוי ושחמת אגוז מוסקט של הכבד, עם דקומפנסציה קרדיווסקולרית לאחר אוטם שריר הלב;

7) לעתים קרובות cachexia מתפתחת בחולים לאחר שבץ מוחי;

8) עקב תפקוד לקוי של הבלוטות האנדוקריניות (אי ספיקה חד או פלוריגלנדולרית) או נזק לאזור הדיאנצפלי, למשל, קצ'קסיה של יותרת המוח, צורת Maranth של מחלת גרייבס, קכקסיה עם מיקסדמה, כולל לאחר ניתוח (Kachexiathyreopriva), עם מחלת אדיסון. ; במקרים חמורים של סוכרת; עם נגעים נוירואנדוקריניים פלוריגלנדולריים.