זה נובע מהעובדה שפתולוגיה זו פועלת כגורם המוות העיקרי והמיידי של 60-70% מהנשים. מכאן נובע שדימום לאחר לידה הוא אחד המקומות החשובים ביותר במערכת התמותה של האם. אגב, יצוין כי התפקיד המוביל בקרב שטפי דם מיילדותי תפוס על ידי שטפי דם היפוטוניים, שנפתחו לאחר הלידה ב-4 השעות הראשונות.

סיבות אפשריות

הגורמים העיקריים לדימום היפוטוני אפשרי יכולים להיות: אטוניה ויתר לחץ דם של הרחם, קרישת דם לקויה, חלק ממקום הילד שלא עזב את חלל הרחם, טראומה לרקמות הרכות בתעלת הלידה.

מהו יתר לחץ דם ברחם

יתר לחץ דם ברחם הוא מצב בו הטונוס ויכולתו להתכווץ יורדים בחדות. הודות לאמצעים שננקטו ובהשפעת גורמים המעוררים את תפקוד ההתכווצות, השריר מתחיל להתכווץ, אם כי לרוב עוצמת התגובה המתכווצת אינה שווה לעוצמת הפגיעה. מסיבה זו מתפתח דימום היפוטוני.

אטוני

אטוניה של הרחם היא מצב שבו כספים המכוונים לעירור של הרחם אינם מסוגלים להשפיע עליו. המנגנון של המערכת העצבית-שרירית של הרחם נמצא במצב של שיתוק. מצב זה אינו קורה לעתים קרובות, אך עלול לגרום לדימום חמור.

גורמים מעוררים של דימום

הגורמים לדימום אופי היפוטוני ואטוני עשויים להיות שונים. אחת הסיבות העיקריות היא היחלשות הגוף, כלומר. מערכת העצבים המרכזית נחלשת עקב לידה ממושכת וכואבת, פעילות לידה מתמשכת נחלשת, בנוסף, לידה מהירה ושימוש באוקסיטוצין יכולים להיות הסיבה. כמו כן, הסיבות כוללות גסטוזה חמורה (נפרופתיה, אקלמפסיה) ויתר לחץ דם. דימום היפוטוני לאחר לידה מסוכן מאוד.

הסיבה הבאה עשויה להיות נחיתות הרחם ברמה האנטומית: התפתחות לקויה ומומים ברחם; שרירנים שונים; נוכחות של צלקות על הרחם לאחר ניתוחים קודמים; מחלות הנגרמות על ידי דלקת או הפלה, החלפת חלק ניכר מהשריר ברקמת חיבור.

בנוסף, ההשלכות של דימום היפוטוני בשלבים המוקדמים הן: תפקוד לקוי של הרחם, כלומר. מתיחה חזקה שלו כתוצאה מפוליהידרמניוס, נוכחות של יותר מעובר אחד, אם העובר גדול; מצג והיצמדות נמוכה של השליה.

יתר לחץ דם או אטוניה

דימום בעל אופי היפוטוני ואטוני עלול לנבוע משילוב של כמה מהגורמים לעיל. במקרה זה, הדימום הופך למסוכן יותר. בהתבסס על העובדה שבתסמינים הראשונים יכול להיות קשה למצוא את ההבדל בין דימום היפוטוני לאטוני, יהיה נכון להשתמש בהגדרה הראשונה, ולאבחן אטוניה של הרחם אם האמצעים שננקטו לא היו יעילים.

מה זה דימום להפסיק

הפסקת הדימום, שנגרמה מהעובדה שהתרחשה היפרדות שליה והולדת השליה, מוסברת, ככלל, על ידי שני גורמים עיקריים: נסיגת שריר השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה. הנסיגה המוגברת של המיומטריום מובילה לכך שהכלים הוורידים נדחסים ומפותלים, וגם העורקים הספירליים נמשכים לעובי שריר הרחם. לאחר מכן, מתחילה היווצרות פקקת, שבה תורם תהליך קרישת הדם. תהליך היווצרות קרישי דם יכול להימשך זמן רב למדי, לעיתים מספר שעות.

נשים בלידה הנמצאות בסיכון גבוה לדימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה חייבות להיות מורדמות בקפידה, בשל העובדה כי צירים, המלווים בכאבים עזים, מובילים להפרעה במערכת העצבים המרכזית ולקשרים הנדרשים בין תצורות תת-קורטיקליות ובהתאם לכך. , קליפת המוח. כתוצאה מכך, תיתכן הפרה של הדומיננטי הגנרי, המלווה בשינויים שווים ברחם.

מבחינה קלינית, דימום כזה מתבטא בעובדה שלעיתים קרובות הוא יכול להתחיל בתקופה שלאחר הלידה, ולאחר מכן להיכנס לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

וריאנטים קליניים של תת לחץ דם

M. A. Repina (1986) זיהה שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם. לפי תיאוריה זו, באופציה הראשונה כבר מההתחלה, איבוד הדם הוא עצום. הרחם הופך לרופף, אטוני, מראה תגובה חלשה להחדרת תרופות התורמות להפחתה. היפובולמיה מתפתחת במהירות, הלם דימומי מתחיל, ולעתים קרובות מתרחשת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

בגרסה השנייה של התיאוריה, איבוד דם אינו משמעותי, התמונה הקלינית אופיינית למצב היפוטוני של הרחם: איבוד דם חוזר משתנה לסירוגין עם התחדשות קצרת טווח של טונוס שריר השריר ועצירה זמנית של דימום כתוצאה מטיפול שמרני ( כגון החדרת חומרים מפחיתים, עיסוי רחם חיצוני). כתוצאה מאובדן דם חוזר ונשנה קטן יחסית, אישה מתחילה להתרגל באופן זמני להיפובולמיה מתקדמת: לחץ הדם יורד מעט, נצפתה הופעת חיוורון של העור והריריות הנראות לעין ומתרחשת טכיקרדיה לא משמעותית.

כתוצאה מאובדן דם חלקי מפוצה, הופעת היפובולמיה לרוב נעלמת מעיני אנשי מקצוע רפואיים. כאשר הטיפול בשלב הראשוני של תת לחץ דם ברחם לא היה יעיל, תפקוד ההתכווצות הפגוע שלו מתחיל להתקדם, התגובות להשפעות הטיפוליות הופכות לקצרות מועד ונפח איבוד הדם עולה. בשלב מסוים הדימום מתחיל לעלות באופן משמעותי, מה שמוביל להידרדרות חדה במצב החולה ומתחילים להתפתח כל הסימנים להלם דימומי ותסמונת DIC.

קביעת היעילות של האמצעים של השלב הראשון צריכה להיות מהירה יחסית. אם למשך 10-15 דקות. אם הרחם לא מתכווץ היטב, ודימום היפוטוני בתקופה שלאחר הלידה לא מפסיק, יש לבצע מיד בדיקה ידנית של הרחם ולבצע עיסוי רחם על האגרוף. בהתבסס על ניסיון מיילדותי מעשי, בדיקה ידנית בזמן של הרחם, ניקויו מקרישי דם שהצטברו ולאחר מכן עיסויו על האגרוף עוזרים להבטיח דימום רחם תקין ולמנוע איבוד דם חמור.

מידע משמעותי המחייב בדיקת יד מתאימה של הרחם במקרה של דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה ניתן על ידי M. A. Repina במונוגרפיה משלה "Bleeding in obstetric practice" (1986). לפי תצפיותיה, אצל אלו שמתו מכך, הזמן המשוער מתחילת הדימום ועד לבדיקה ידנית של חלל הרחם הוא בממוצע 50-70 דקות. בנוסף, היעדר ההשפעה של ניתוח זה והאיווריות של המצב ההיפוטוני של השרירנים מעידים לא רק על כך שהניתוח בוצע באיחור, אלא גם על הפרוגנוזה הבלתי סבירה של הפסקת דימום גם בשימוש בשיטות טיפול שמרניות אחרות.

שיטת טרמינל לפי N. S. Baksheev

במהלך הפעילות של השלב השני יש צורך להשתמש בטכניקות התורמות לפחות לירידה הקלה ביותר בזרימת הדם לרחם, שניתן להשיג באמצעות לחיצת אצבע על אבי העורקים, הידוק פרמטריות, קשירת כלי דם ראשיים וכו'. עד היום, מבין שלל השיטות הללו, שיטת ההידוק היא הפופולרית ביותר לפי נ' ש' בקשייב, שבזכותה במקרים רבים ניתן היה לעצור דימום רחמי היפוטוני, אשר בתורו עזר להסתדר ללא ניתוח להסרת הרחם .

השיטה של ​​N. S. Baksheev משמשת כאשר נפח איבוד הדם אינו גדול מדי (לא יותר מ 700-800 מ"ל). משך הנוכחות של הטרמינלים על הפרמטרים לא צריך להיות יותר מ 6 שעות. במקרים שבהם, בנוכחות מסופים מרוכזים, הדימום אינו מפסיק, לפחות בכמויות קטנות, יש צורך להתלבט בזמן לפי שאלת הוצאת הרחם. פעולה זו נקראת קטיעה על-וגינלית או הוצאת הרחם. ניתוח להסרת הרחם, שנעשה בזמן, הוא השיטה האמינה ביותר להפסקת דימום היפוטוני לאחר לידה.

צעדים בזמן והכרחי

זה נובע מהסיכון להפרעות דימום. לפיכך, במאבק נגד יתר לחץ דם ברחם, כמו גם כדי לשחזר את המודינמיקה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר אופי קרישי הדם הנוצרים במטופל, הנובע ממערכת המין, כמו גם את התרחשותם של שטפי דם בעור פטכיאלי, במיוחד באתר ההזרקה.

אם מופיעים התסמינים הקלים ביותר של היפופיברינוגנמיה, הם מתחילים במתן דחוף של תרופות המגבירות את תכונות הקרישה של הדם. כאשר במקרה זה מתעוררת השאלה של פעולת החובה להוצאת הרחם, נדרשת עקיפה ולא כריתת הרחם. זה מוסבר על ידי העובדה שכנראה הגדם הנותר של צוואר הרחם יכול לשמש כהמשך לתהליך הפתולוגי המשתולל, אם יש הפרה של קרישת הדם. והפסקת הדימום היפוטוני צריכה להיות בזמן.

הרצאה מס' 4

מהלך פתולוגי של הלידה והתקופה שלאחר הלידה

PM.02 השתתפות בתהליכי אבחון ושיקום רפואיים

MDC 02.01 SP במיילדות ופתולוגיה של מערכת הרבייה אצל גברים ונשים

לפי התמחות

הֲנָקָה

דימום בתקופה שלאחר הלידה

גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:

- ירידה בטונוס של הרחם.

- הפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם.

- חריגות של התקשרות שליה: שליה previa לא שלמה.

- חריגות במיקום השליה: התקשרות נמוכה או מיקום באחת מפינות החצוצרות של הרחם.

- ניהול לא הגיוני של התקופה שלאחר הלידה: עיסוי הרחם, לחיצה על החלק התחתון שלו, משיכת חבל הטבור אינו מקובל.

תסמינים קליניים של דימום בתקופה שלאחר הלידה:

1) אם הדימום הגיע ל-350 מ"ל (או 0.5% ממשקל הגוף של האם) והוא ממשיך, מדובר בדימום פתולוגי. עוצמת הדימום תלויה בגודל החלק המקלף של השליה ובמקום ההתקשרות של השליה.

2) עור חיוור, טכיקרדיה, טכיפניאה, תת לחץ דם.

3) הרחם מוגדל, כדורי, מתוח בחדות, אם הדם אינו יוצא, אלא מצטבר בחלל הרחם.

אבחון של עיכוב לאחר לידה:

1) כדי להבין אם הפרידה של השליה התרחשה או לא, אתה יכול להשתמש בסימנים המתוארים של הפרדה של השליה:

- סימן שרדר:לאחר הפרדת השליה, הרחם עולה מעל הטבור, הופך צר וסטה ימינה;

- סימן של אלפלד:השליה המגולפת יורדת ללוע הפנימי של צוואר הרחם או לתוך הנרתיק, בעוד החלק החיצוני של חבל הטבור מתארך ב-10-12 ס"מ;

- סימן של מיקוליץ':לאחר הפרדת השליה והורדתה, לאישה בלידה יש ​​צורך לדחוף;

- סימן קליין:כאשר מאמצים אישה בלידה, חבל הטבור מתארך. אם השליה נפרדה, אז לאחר ניסיון חבל הטבור אינו מהודק;

- סימן של קיוסטנר-צ'וקאלוב:כאשר הרופא המיילד לוחץ על סימפיזה הערווה עם השליה המופרדת, חבל הטבור לא ייסוג.

אם הלידה מתקדמת כרגיל, השליה תיפרד לא יאוחר מ-30 דקות לאחר גירוש העובר.

אבחון של חלקים מושהים של השליה:

1) בדיקת השליה והקרומים לאחר הלידה: אם יש אי סדרים, חספוס ושקעים אז מדובר בפגם בשליה.

טיפול לעצירת השליה וחלקיה בחלל הרחם:

1) שיטה שמרנית:

הזרקה של 1 מ"ל (5 יחידות) אוקסיטוצין להגברת תופעות הלוואי

במקרים של הפרדה של השליה מהרחם, אך החזקה בחלל, משתמשים בשיטות חיצוניות לבידוד השליה מהרחם: שיטות באייר-אבולדזה, קרדה-לזרביץ' וכו'.

2) שיטה אופרטיבית: אם אמצעים שמרניים אינם נותנים השפעה, ואיבוד הדם חרג מהגבולות הפיזיולוגיים, המשך מיד לפעולה של הפרדה ידנית והסרה של השליה (בביצוע על ידי רופא)

לאחר ריקון הרחם, מכניסים חומרים מכווצים, קרים עליהם בבטן.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.

עם איבוד דם של יותר מ-0.7% ממשקל הגוף - טיפול בעירוי.

מניעת עיכוב של חלקי השליה:

1) ניהול רציונלי של הלידה והתקופה שלאחר הלידה.

2) מניעת הפלות ומחלות גינקולוגיות דלקתיות.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה - דימום ממערכת המין שהתרחש ב-4 השעות הראשונות לאחר לידת השליה.

גורמים לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1) עיכוב בחלל הרחם של חלקים ממקום הילד.

2) אטוניה או תת לחץ דם של הרחם.

3) פגיעה ברקמות הרכות של תעלת הלידה.

דימום היפוטוני (יוונית hypo- + tonos tension) - דימום רחמי, שהגורם לו הוא ירידה בטונוס השרירנית.

גורמים לדימום היפוטוני:

1) דלדול כוחות הגוף, מערכת העצבים המרכזית כתוצאה מלידה ממושכת כואבת.

2) רעלת הריון חמורה, GB.

3) נחיתות אנטומית של הרחם.

4) נחיתות תפקודית של הרחם: מתיחת יתר של הרחם עקב הריון מרובה עוברים, הריון מרובה עוברים.

5) הצגה והצמדה נמוכה של מושב לילד.

מרפאה של דימום היפוטוני:

1) דימום מסיבי מהרחם: דם זורם החוצה בסילון או קרישים גדולים.

2) הפרעות המודינמיות, סימני אנמיה.

3) התמונה של הלם דימומי מתפתחת בהדרגה.

אבחון של דימום היפוטוני:

1) נוכחות של דימום.

2) נתונים אובייקטיביים על מצב הרחם: במישוש הרחם גדול, רגוע.

טיפול בדימום היפוטוני:

1) אמצעים לעצירת דימום: מבוצעים בו זמנית על ידי כל הצוות ללא הפרעה

ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.

אוקסיטוצין או ארגומטרין 1 מ"ל IV.

עיסוי חיצוני של הרחם. אם במהלך העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ בצורה גרועה, המשך ל:

בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם. אם זה לא יעיל - לפרוטומיה. אם הדימום נפסק, העלייה בטונוס הרחם היא שמרנית.

2) המאבק בהפרעות המודינמיות.

3) כריתת חזה והסרת הרחם.

4) שיטות כירורגיות:

קשירה של כלי הרחם. אם זה לא עוזר, אז

קטיעה (הסרת גוף הרחם) או עקיפה (הסרה של הגוף וגם של צוואר הרחם) של הרחם.

מניעת דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה:

1) זיהוי ואשפוז בבית חולים מיילדותי לפני לידה של נשים הרות עם פתולוגיה.

חריגות של כוחות שבטיים

חריגות של כוחות הלידה הן סיבוך שכיח למדי של מעשה הלידה. ההשלכות של חריגות בפעילות ההתכווצות של הרחם במהלך הלידה עלולות להיות מסוכנות מאוד הן לאם והן לעובר.

גורמים לחריגות בלידה:

פתולוגיה אימהית: מחלות סומטיות ונוירואנדוקריניות; מהלך מסובך של הריון; שינוי פתולוגי במיומטריום; התפשטות יתר של הרחם; פתולוגיה גנטית או מולדת של מיוציטים, שבה מצטמצמת בחדות ההתרגשות של השריר.

פתולוגיה של העובר ושליה: מומים במערכת העצבים של העובר; אפלזיה של יותרת הכליה של העובר; שליה previa ומיקומה הנמוך; התבגרות מואצת, מושהית.

מכשולים מכניים לקידום העובר: אגן צר; גידולי אגן; עמדה שגויה; החדרה לא נכונה של הראש; קשיחות אנטומית של צוואר הרחם;

מוכנות לא סימולטנית (לא סינכרונית) של גוף האם והעובר;

גורם יאטרוגני.

דימום בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא הסיבוך המסוכן ביותר של הלידה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימום בתקופה שלאחר מכן היא 5-8%.

דימום בתקופה שלאחר מכן
גורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה:
- הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה (הצמדה חלקית או צמיחת שליה, הפרה של השליה המופרדת ברחם);

- פגמים תורשתיים ונרכשים של המוסטזיס;

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה
הפרה של הפרדת השליה והפרשת השליה נצפית כאשר:
- התקשרות פתולוגית של השליה, התקשרות צפופה, צמיחה חודרת של כווריונים;
- תת לחץ דם של הרחם;
- אנומליות, תכונות של המבנה וההצמדה של השליה לקיר הרחם;
- הפרה של השליה ברחם;

אטיולוגיה ופתוגנזה
חריגות, תכונות של מבנה והיצמדות השליה לדופן הרחם, תורמות לרוב לשיבוש ההיפרדות וההפרשה של השליה.

להפרדה של השליה, אזור המגע עם פני הרחם חשוב.

עם שטח התקשרות גדול, שליה דקה יחסית או עורית (שליה membranacea), העובי הלא משמעותי של השליה מונע את ההפרדה הפיזיולוגית שלה מדפנות הרחם. שליה, בעלת צורה של להבים, המורכבת משתי אונות, בעלת אונות נוספות, מופרדות מדופן הרחם בקושי, במיוחד עם יתר לחץ דם ברחם.

הפרת הפרדת השליה והקצאת השליה עשויה לנבוע ממקום ההתקשרות של השליה; במקטע הרחם התחתון (עם מיקום ומצג נמוך), בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, מעל הצומת המיומאטוס, במקומות אלו השרירים פגומים ואינם יכולים לפתח את כוח הכיווץ הדרוש להפרדה של השליה. פגיעה בשליה לאחר היפרדות השליה מתרחשת כאשר היא נשמרת באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון של הרחם, הנצפה לרוב עם התכווצויות לא מסודרות בתקופה שלאחר הלידה.

הפרת הפרשות של השליה הנולדת יכולה להיות iatrogenic אם התקופה שלאחר הלידה אינה מנוהלת כראוי.

ניסיון בטרם עת לבודד את השליה, עיסוי רחם, כולל Krede-Lazarevich, משיכת חבל הטבור, החדרת מינונים גדולים של תרופות רחמיות מפרות את המהלך הפיזיולוגי של התקופה השלישית, הרצף הנכון של התכווצויות של חלקים שונים של הרחם. אחת הסיבות להפרת ההפרדה של השליה והקצאת השליה היא תת לחץ דם של הרחם.

עם תת לחץ דם ברחם, הצירים הבאים חלשים או נעדרים במשך זמן רב לאחר לידת העובר. כתוצאה מכך מופרעות גם הפרדת השליה מדופן הרחם וגם הפרשת השליה; במקרה זה, השליה עשויה להיפרץ באחת מזוויות הרחם או בקטע הרחם התחתון של הרחם. התקופה שלאחר מכן מאופיינת בקורס ממושך.

תמונה קלינית
התמונה הקלינית של הפרה של הפרדת השליה והקצאת השליה תלויה בנוכחות אזורים של השליה המופרדת. אם השליה אינה נפרדת לאורך כל הדרך, קבע קלינית את היעדר סימני היפרדות של השליה במשך זמן רב והיעדר דימום.

הפרדה חלקית של השליה שכיחה יותר, כאשר אזור כזה או אחר מופרד מהדופן, והשאר נשאר מחובר לרחם. במצב זה, כיווץ שרירים בגובה השליה המופרדת אינו מספיק כדי לדחוס את הכלים ולהפסיק דימום ממקום השליה. התסמינים העיקריים של היפרדות חלקית של השליה הם היעדר סימני היפרדות של השליה ודימום. דימום מתרחש מספר דקות לאחר לידת התינוק. הדם נוזלי, עם תערובת של קרישים בגדלים שונים, זורם החוצה בטלטלות, בצורה לא אחידה. אגירת דם ברחם ובנרתיק יוצרת לרוב רושם שווא של הפסקת או היעדר דימום, וכתוצאה מכך עלולים להתעכב צעדים שמטרתם להפסיק אותו. לעיתים מצטבר דם בחלל הרחם ובנרתיק, ולאחר מכן משתחרר בקרישיות לאחר קביעה חיצונית של סימני הפרדה של השליה. בבדיקה חיצונית אין סימני היפרדות של השליה. החלק התחתון של הרחם נמצא בגובה הטבור ומעלה, סוטה ימינה. מצבה הכללי של היולדת תלוי במידת איבוד הדם ומשתנה במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, מתרחש הלם דימומי.התמונה הקלינית של הפרה של פריקה של שליה חנוקה זהה להפרה של הפרדת השליה מדופן הרחם (מלווה גם בדימום).

אבחון
תלונות על דימום בעוצמה משתנה. מחקרי מעבדה לדימום לאחר מכן:
- בדיקת דם קלינית (Hb, המטוקריט, אריתרוציטים);
- קרישה;
- עם איבוד דם מסיבי CBS, גזי דם, רמות לקטט בפלזמה
- כימיה של הדם;
- אלקטרוליטים בפלזמה;
- ניתוח שתן;

נתוני בדיקה גופנית:
- היעדר סימני הפרדה של השליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם הפרדה ידנית של השליה עם התקשרות פיזיולוגית וצפופה של השליה (שליה adhaerens), הפרה, ככלל, ניתן להסיר את כל האונות של השליה ביד.

עם צמיחה אמיתית של הכוריון, אי אפשר להפריד את השליה מהדופן מבלי לפגוע בשלמותה. לעתים קרובות, צמיחת שליה אמיתית מבוססת רק על ידי בדיקה היסטולוגית של הרחם, מוסרת בקשר ליתר לחץ דם לכאורה ודימום מסיבי בתקופה שלאחר הלידה.

שיטות אינסטרומנטליות. ניתן לקבוע במדויק את הגרסה של התקשרות פתולוגית עם אולטרסאונד ממוקד במהלך ההריון והפרדה ידנית של השליה בתקופה שלאחר הלידה.

פציעות של תעלת הלידה
דימום מקרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה בולט כאשר כלי הדם ניזוקים. קרעים של צוואר הרחם מלווים בדימום תוך הפרה של שלמות הענף היורד של עורק הרחם (עם קרעים לרוחב של צוואר הרחם). עם התקשרות נמוכה של השליה ווסקולריזציה חמורה של הרקמות של מקטע הרחם התחתון, אפילו פציעות קלות של צוואר הרחם עלולות להוביל לדימום מסיבי. עם פציעות של הנרתיק, דימום מתרחש מקרעים של דליות, א. וגינליס או הענפים שלו. דימום אפשרי עם קרעים גבוהים המערבים את הקשתות ובסיס רצועות הרחם הרחבות, לפעמים א. רחם.עם קרעים פרינאליים, מתרחש דימום מענפי א. pudendae. קרעים בדגדגן, שבו מתפתחת רשת של כלי ורידים, מלווה גם בדימום חמור.

אבחון
אבחון דימום מקרעים ברקמות רכות אינו קשה, למעט נזק לענפים העמוקים של א. וגינליס (דימום עלול לדמות דימום רחם). על הפער א. וגינליס עשוי להצביע על המטומות של הרקמות הרכות של הנרתיק.

אבחון דיפרנציאלי
באבחנה מבדלת, נלקחים בחשבון הסימנים הבאים של דימום מקרעים ברקמות הרכות:
- דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד;
- למרות הדימום, הרחם צפוף, מופחת היטב;
- לדם אין זמן להיקרש והוא זורם מתוך דרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

פגמים המוסטזיס
תכונות של דימום בפגמים המוסטזיס - היעדר קרישים בדם הזורם ממערכת המין. טיפול וטקטיקות של ניהול נשים בהריון עם פתולוגיה של שלב הלידה השלישי מטרת הטיפול היא לעצור דימום, המתבצע על ידי:
- הפרדה של השליה והפרשה של השליה;
- תפירת קרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה;
- נורמליזציה של פגמים בהמוסטזיס.

רצף האמצעים לשלייה שנשארה והיעדר הפרשות דם מאיברי המין:
- צנתור של שלפוחית ​​השתן (גורם לעתים קרובות לעלייה בהתכווצויות הרחם והפרדה של השליה);
- ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי, מתן תוך ורידי של קריסטלואידים על מנת לתקן כראוי אובדן דם אפשרי;
- החדרת תרופות רחמיות 15 דקות לאחר גירוש העובר (אוקסיטוצין IV טפטוף 5 IU ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%);
- עם הופעת סימני הפרדה של השליה - הקצאת השליה באחת השיטות המקובלות (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- בהיעדר סימני היפרדות של השליה תוך 20-30 דקות על רקע החדרת חומרים מפחיתים, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה והוצאת השליה. אם נעשה שימוש בהרדמה אפידורלית במהלך הלידה, הסרה ידנית של השליה והסרת השליה מתבצעת לפני סיום אפקט ההרדמה. אם לא נעשה שימוש בהרדמה במהלך הלידה, פעולה זו מתבצעת על רקע משככי כאבים תוך ורידיים (פרופופול). לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנים בנוסף תכשירים רחמיים, דחיסה דו-מנואלית של הרחם מבוצעת על ידי החדרת יד ימין לפורניקס הקדמי של הנרתיק;
- אם יש חשד לכניסת שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את ניסיון ההפרדה על מנת למנוע דימום מסיבי ונקב של הרחם.

רצף האמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה:
- צנתור שלפוחית ​​השתן. ניקור או צנתור של הווריד הקוביטלי עם חיבור של עירוי תוך ורידי;
- קביעת סימנים של הפרדת שליה (שרדר, קיוסטנר-צ'וקאלוב, אלפלטס);
- עם סימנים חיוביים של היפרדות השליה, נעשה ניסיון לבודד את השליה לפי Krede-Lazarevich, תחילה ללא הרדמה, לאחר מכן על רקע הרדמה;
- בהיעדר השפעה של שיטות חיצוניות להסרת השליה, יש צורך לבצע הפרדה ידנית של השליה והסרת השליה.

בתקופה שלאחר הניתוח יש צורך להמשיך במתן תוך ורידי של תרופות רחמיות ומדי פעם בעדינות, ללא לחץ יתר, לבצע עיסוי חיצוני ברחם ולסחוט ממנו קרישי דם. דימום עקב קרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי תפירה מיידית ושיקום שלמות הרקמה. הקרעים של תעלת הלידה הרכה נתפרים לאחר הפרדת השליה. היוצא מן הכלל הוא קרעים בדגדגן, ששיקום שלמותם אפשרי מיד לאחר לידת ילד. דימום גלוי מכלי הפצע הנקבי לאחר אפיזיוטומיה נעצר על ידי מריחת מלחציים, ולאחר הוצאת השליה מהרחם, על ידי תפירה. כאשר מזוהה המטומה של רקמה רכה, הם נפתחים ותופרים. כאשר מתגלה כלי מדמם, הוא נקשר. בצע את הנורמליזציה של הדימום.במקרה של דימום הנגרם על ידי הפרה של הדימום, זה מתוקן.

מְנִיעָה
ניהול רציונלי של לידה; שימוש בהרדמה אזורית. ניהול זהיר ונכון של השלב השלישי של הלידה. אי הכללה של לגימות בלתי סבירות של חבל הטבור של הרחם.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
תדירות הדימומים בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה היא 2.0-5.0% מסך הלידות. על פי זמן ההתרחשות, דימומים מוקדמים ומאוחרים לאחר לידה מובחנים. דימום לאחר לידה המתרחש תוך 24 שעות לאחר הלידה נחשב מוקדם או ראשוני, מאוחר מתקופה זו הוא מסווג כמאוחר או משני.

דימום בתוך שעתיים לאחר הלידה מתרחש מהסיבות הבאות:
- החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם;
- פגמים תורשתיים או נרכשים של המוסטזיס;
- יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם;
- פציעות של תעלת הלידה הרכה;
- סטייה של הרחם (ראה פרק על טראומטיות);

כדי לקבוע הבנה כללית של האטיולוגיה של דימום, ניתן להשתמש בתוכנית 4T:
- "רקמה" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טונוס" - ירידה בטונוס הרחם;
- "טראומה" - קרעים של תעלת הלידה הרכה והרחם;
- "קרישי דם" - הפרה של דימום דם.

עיכוב של חלקי השליה בחלל הרחם
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם מונעת את התכווצותה התקינה והידוק של כלי הרחם. הסיבה לשמירה של חלקים מהשליה ברחם עשויה להיות התקשרות חלקית הדוק או גידול של האונות של השליה. העיכוב של הממברנות קשור לרוב לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הלידה, בפרט, עם כפייה מוגזמת של לידת השליה. שימור הקרומים נצפה גם בזמן ההדבקה התוך רחמית שלהם, כאשר קל לשבור את שלמותם, לא קשה לקבוע את ההחזקה של חלקי השליה ברחם לאחר לידתה. כשבודקים את הלידה שלאחר הלידה מתגלה פגם ברקמות השליה, היעדר ממברנות וקרום קרומים.

הימצאות חלקי השליה ברחם עלולה להוביל לזיהום או דימום, הן בתחילת התקופה והן מאוחרת לאחר הלידה. לעיתים מופיע דימום מאסיבי לאחר השחרור מבית החולים ליולדות ביום ה-8-21 של התקופה שלאחר הלידה (דימום מאוחר לאחר הלידה). זיהוי פגם בשליה (שליה וממברנות), גם בהיעדר דימום, מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית וריקון חלל הרחם.

מִיוּן
יתר לחץ דם של הרחם - ירידה בטונוס והתכווצות של שרירי הרחם. מצב הפיך. אטוניה של הרחם - איבוד מוחלט של הטונוס והתכווצות שלו. נכון להיום זה נחשב לא מתאים לחלק דימום לאטוני והיפוטוני. ההגדרה של "דימום היפוטוני" מקובלת.

תמונה קלינית הסימפטומים העיקריים של תת לחץ דם ברחם;
- דימום;
- ירידה בטונוס הרחם;
- תסמינים של הלם דימומי.

דם עם תת לחץ דם של הרחם משתחרר לראשונה עם קרישים, ככלל, לאחר עיסוי חיצוני של הרחם. הרחם רפוי, הגבול העליון יכול להגיע לטבור ומעלה. הטון יכול להתאושש לאחר עיסוי חיצוני, ואז לרדת שוב, הדימום מתחדש. בהיעדר סיוע בזמן, הדם מאבד את יכולתו להיקרש. בהתאם לכמות איבוד הדם מתרחשים תסמינים של הלם דימומי (חיוורון של העור, טכיקרדיה, תת לחץ דם וכו').

אבחון
אבחון דימום היפוטוני אינו גורם לקשיים. יש לבצע אבחנה מבדלת עם טראומה לרחם ולמערכת המין.

יַחַס
מטרת הטיפול היא להפסיק דימום. עצירת דימום בתת לחץ דם צריכה להתבצע במקביל עם אמצעים לתיקון אובדן דם והמוסטזיס.

עם איבוד דם בטווח של 300-400 מ"ל, לאחר אישור שלמות השליה, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם, תרופות רחמיות ניתנות בו זמנית (אוקסיטוצין 5 IU ב-500 מ"ל תמיסה של NaCl 0.9%) או קרבוטוצין 1 ml (in/in לאט), misoprostol (mirolute) 800-1000 mcg לכל פי הטבעת פעם אחת. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

עם איבוד דם של יותר מ-400.0 מ"ל או בנוכחות מום לאחר לידה, בהרדמה תוך ורידית או בהרדמה אפידורלית מתמשכת, מבוצעת בדיקה ידנית של הרחם במידת הצורך, דחיסה דו-ידנית של הרחם. בתהליך הסיוע להפסקת הדימום, ניתן ללחוץ את אבי העורקים הבטני אל עמוד השדרה דרך דופן הבטן. זה מפחית את זרימת הדם לרחם. לאחר מכן, הטונוס של הרחם נבדק בשיטות חיצוניות וממשיכים ברחם תוך ורידי.

עם דימום של 1000-1500 מ"ל או יותר, יש צורך בתגובה בולטת של אישה לאובדן דם פחות, אמבוליזציה של כלי הרחם או לפרוטומיה. יש לשקול את האופטימלי ביותר כיום, בנוכחות תנאים, עם אמבוליזציה של עורקי הרחם על פי השיטה המקובלת. בהיעדר תנאים לאמבוליזציה של עורקי הרחם, מבוצעת לפרוטומיה.

כשיטת ביניים לקראת ניתוח, מספר מחקרים מציעים טמפונדה תוך רחמית עם בלון המוסטטי. האלגוריתם לשימוש בבלון המוסטטי מוצג בנספח. במקרה של דימום רחמי כבד, אין להשקיע זמן בהחדרת בלון דימום, אלא להמשיך לכריתת הלפרוטומיה, או, אם אפשר, לאיחוד האמירויות. במהלך הלפרוטומיה, בשלב הראשון, אם יש ניסיון או מנתח כלי דם, קושרים את עורקי הכסל הפנימיים (טכניקת קשירת העורקים הפנימיים מובאת בנספח). אם אין תנאים, אז תפרים את כלי הרחם או דוחסים את הרחם באמצעות תפרים המוסטטיים לפי אחת משיטות B-Linch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (ראה הטכניקה בנספח). כאשר מתיחת יתר על המקטע התחתון, מורחים עליו תפרים מהדקים.

השפעת התפירה נמשכת 24-48 שעות.בדימום מתמשך מוחקים את הרחם. במהלך לפרוטומיה, מכשיר משמש להזרקת דם מחתכים ומחלל הבטן. יישום בזמן של שיטות לשימור איברים מאפשר השגת דימום ברוב המקרים. במצבים של דימום מתמשך וצורך לעבור להתערבות רדיקלית, הם עוזרים להפחית את עוצמת הדימום ואת כמות איבוד הדם הכוללת. יישום שיטות לשימור איברים להפסקת דימום לאחר לידה הוא תנאי מוקדם. רק היעדר ההשפעה של האמצעים לעיל מהווה אינדיקציה להתערבות רדיקלית - עקיפה של הרחם.

שיטות שימור איברים של דימום כירורגי אינן מובילות להתפתחות סיבוכים ברובם. לאחר קשירת עורקי הכסל והשחלות הפנימיים, זרימת הדם בעורקי הרחם משוחזרת בכל החולים עד ליום ה-4-5, התואם לערכים פיזיולוגיים.

מְנִיעָה
לחולים שהיו בסיכון לדימום עקב תת לחץ דם ברחם נותנים אוקסיטוצין תוך ורידי בסוף השלב השני של הלידה.
במקרה של פגמים תורשתיים ומולדים של דימום, מתוכננת תוכנית לניהול הלידה יחד עם המטולוגים. העיקרון של אמצעים טיפוליים הוא הכנסת פלזמה טרייה קפואה וגלוקוקורטיקואידים מידע למטופל

יש להזהיר חולים בסיכון לדימום מפני אפשרות של דימום במהלך הלידה. עם דימום מסיבי, עקיפה של הרחם אפשרית. במידת האפשר, במקום קשירת כלי דם והסרת הרחם, מתבצע אמבוליזציה של עורקי הרחם. רצוי מאוד להכניס עירוי דם משלך מחלל הבטן. במקרה של קרעים של הרחם ותעלות לידה רכות, מתבצע תפירה, במקרה של הפרת דימום - תיקון.

שיטות טיפול
בלידה, איבוד דם פיזיולוגי הוא 300-500 מ"ל - 0.5% ממשקל הגוף; עם ניתוח קיסרי - 750-1000 מ"ל; עם ניתוח קיסרי מתוכנן עם כריתת רחם - 1500 מ"ל; עם כריתת רחם חירום - עד 3500 מ"ל.

דימום מיילדותי מסיבי מוגדר כאובדן של יותר מ-1000 מ"ל של דם, או יותר מ-15% מנפח הדם במחזור, או יותר מ-1.5% ממשקל הגוף.

דימום חמור מסכן חיים נחשב:
- איבוד של 100% מנפח הדם במחזור בתוך 24 שעות, או 50% מנפח הדם במחזור ב-3 שעות;
- איבוד דם בקצב של 15 מ"ל לדקה, או 1.5 מ"ל לק"ג לדקה (למעלה מ-20 דקות);
- איבוד דם סימולטני של יותר מ-1500-2000 מ"ל, או 25-35% מנפח הדם במחזור.

קביעת נפח איבוד הדם
הערכה חזותית היא סובייקטיבית. הערכת חסר היא 30-50%. נפח נמוך מהממוצע מוערך יתר על המידה, ונפח אובדן גדול מוערך. בפועל, יש חשיבות רבה לקביעת נפח הדם שאבד:
- השימוש במיכל מדידה מאפשר לקחת בחשבון את יציאת הדם, אך אינו מאפשר למדוד את השאריות בשליה (כ-153 מ"ל). חוסר דיוק אפשרי בעת ערבוב דם עם מי שפיר ושתן;
- שיטה גרבימטרית - קביעת ההבדל במסה של החומר הניתוחי לפני ואחרי השימוש. מפיות, כדורים וחיתולים צריכים להיות בגודל סטנדרטי. השיטה אינה חפה משגיאות בעת ערבוב מי שפיר. השגיאה של שיטה זו היא בטווח של 15%.
- שיטת חומצה-המטין - חישוב נפח פלזמה באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים, באמצעות אריתרוציטים מסומנים, המדויק ביותר, אך מורכב יותר ודורש ציוד נוסף.

בשל הקושי לקבוע במדויק את איבוד הדם, ישנה חשיבות רבה לתגובת הגוף לאיבוד דם. התחשבנות ברכיבים אלו חיונית לקביעת כמות העירוי הנדרשת.

אבחון
בשל העלייה בנפח הדם במחזור הדם וב-CO, נשים הרות מסוגלות לסבול איבוד דם משמעותי עם שינויים המודינמיים מינימליים עד לשלב המאוחר. לכן, בנוסף להתחשבות בדם האבוד, יש חשיבות מיוחדת לסימנים עקיפים של היפובולמיה. בנשים בהריון מנגנוני פיצוי נשמרים לאורך זמן, והן מסוגלות, בטיפול הולם, לסבול, בניגוד לנשים שאינן בהריון, אובדן דם משמעותי.

הסימן העיקרי להפחתת זרימת הדם ההיקפית הוא בדיקת מילוי נימים, או סימפטום של נקודה לבנה. הוא מבוצע על ידי לחיצה על מיטת הציפורן, הרמת האגודל או חלק אחר בגוף למשך 3 שניות עד להופעת כתם לבן המעיד על הפסקת זרימת הדם הנימים. לאחר סיום הלחיצה, יש להחזיר את הצבע הוורוד תוך פחות מ-2 שניות. עלייה בזמן ההתאוששות של הצבע הוורוד של מיטת הציפורן במשך יותר מ-2 שניות מצוינת תוך הפרה של המיקרו-סירקולציה.

ירידה בלחץ הדופק ובאינדקס ההלם היא סימן מוקדם יותר להיפובולמיה מאשר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, המוערך בנפרד.

מדד הלם - היחס בין קצב הלב לערך לחץ הדם הסיסטולי, משתנה עם איבוד דם של 1000 מ"ל או יותר. ערכים תקינים הם 0.5-0.7. ירידה בשתן בהיפובולמיה מקדימה לעתים קרובות סימנים אחרים של הפרעה במחזור הדם. משתן נאות בחולה שאינו מקבל משתנים מעיד על זרימת דם מספקת באיברים הפנימיים. כדי למדוד את קצב השתן, 30 דקות מספיקות:
- משתן לא מספיק (אוליגוריה) - פחות מ-0.5 מ"ל / ק"ג לשעה;
- משתן מופחת - 0.5-1.0 מ"ל/ק"ג לשעה;
- משתן רגיל - יותר מ-1 מ"ל / ק"ג לשעה.

יש להעריך גם את קצב הנשימה ואת מצב ההכרה לפני אוורור מכני.

טיפול אינטנסיבי בדימום מיילדותי מצריך פעולה מתואמת, שאמורה להיות מהירה ובמידת האפשר בו-זמנית. זה מבוצע יחד עם רופא מרדים - מחיאה על רקע אמצעים להפסקת דימום. טיפול נמרץ (עזרי החייאה) מתבצע על פי תכנית ABC: דרכי הנשימה (Aigway), נשימה (נשימה), זרימת דם (Cigculation).

לאחר הערכת הנשימה, מובטחת אספקת חמצן נאותה: צנתורים תוך-אף, מסכת אוורור ספונטני או מלאכותי. לאחר הערכת נשימת המטופל והתחלת שאיפת חמצן, מתבצעים הודעה והתגייסות לעבודה המשותפת הקרובה של רופאי מיילדות - גינקולוגים, מיילדות, אחיות מבצעות, מרדימים, מכשירי החייאה, מרדימים אחיות, מעבדת חירום, שירות עירוי דם. במידת הצורך, כירורג כלי דם ומומחי אנגיוגרפיה נקראים. במקביל, ניתנת גישה ורידית אמינה. השתמש בצנתרים היקפיים 14Y (315 מ"ל/דקה) או 16Y (210 מ"ל/דקה).

עם קריסת ורידים היקפיים, מבוצעת ניתוח או צנתור של הווריד המרכזי. בהלם דימומי או איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור, יש לציין צנתור של הווריד המרכזי (רצוי לוריד הצוואר הפנימי), רצוי עם צנתר רב לומן, המספק גישה תוך ורידית נוספת לעירוי ומאפשר לך לשלוט בהמודינמיקה מרכזית. במצבים של הפרעות בקרישת הדם עדיפה גישה דרך הווריד הקוביטלי, בעת התקנת צנתר ורידי יש צורך בנטילת כמות מספיקה של דם לקביעת הפרמטרים הראשוניים של הקרישה, ריכוז המוגלובין, המטוקריט, ספירת טסיות והתנהלות בדיקות להתאמה לעירוי דם אפשרי. יש לבצע צנתור שלפוחית ​​השתן ולהקפיד על ניטור מינימלי של פרמטרים המודינמיים: א.ק.ג, דופק אוקסימטריה, מדידת לחץ דם לא פולשנית. יש לתעד את כל המדידות. יש לקחת בחשבון אובדן דם. בטיפול הנמרץ של דימום מסיבי, התפקיד המוביל שייך לטיפול בעירוי.

מטרת הטיפול בעירוי היא לשחזר:
- נפח של דם במחזור;
- חמצון רקמות;
- מערכות של דימום דם;
- חילוף חומרים.

עם הפרה ראשונית של hemostasis, הטיפול מכוון לחסל את הסיבה. במהלך טיפול עירוי, השילוב של קריסטלואידים וקולואידים הוא אופטימלי, שנפחם נקבע לפי כמות איבוד הדם.

קצב מתן הפתרונות חשוב. יש להגיע ללחץ קריטי (60-70 מ"מ כספית) בהקדם האפשרי. ערכים נאותים של נתוני לחץ דם מושגים עם I.T >90 מ"מ כספית. במצבים של זרימת דם היקפית מופחתת ויתר לחץ דם, מדידת לחץ דם לא פולשנית עלולה להיות לא מדויקת, במקרים אלו עדיפה מדידת לחץ דם פולשנית.

ההחלפה הראשונית של נפח הדם במחזור מתבצעת בקצב של 3 ליטר למשך 515 דקות בשליטה של ​​א.ק.ג, לחץ דם, רוויה, בדיקת מילוי נימים, איזון חומצה-בסיס בדם ומשתן. טיפול נוסף יכול להתבצע באופן דיסקרטי ב-250500 מ"ל למשך 10-20 דקות עם הערכה של פרמטרים המודינמיים, או עם ניטור מתמיד של לחץ ורידי מרכזי. ערכים שליליים של הלחץ הוורידי המרכזי מצביעים על היפובולמיה, אולם הם אפשריים גם עם ערכים חיוביים של הלחץ הוורידי המרכזי, לכן, התגובה לעומס הנפח, המתבצעת בעירוי בקצב של 1020 מ"ל. /min למשך 10-15 דקות, הוא אינפורמטיבי יותר. לחץ ורידי מרכזי מוגבר ביותר מ-5 ס"מ מים. אומנות. מצביע על אי ספיקת לב או היפרוולמיה, עלייה קלה בערכי הלחץ הוורידי המרכזי, או היעדרו מעידים על היפובולמיה. ערכים גבוהים יחסית של לחץ ורידי מרכזי (10-12 ס"מ מים ומעלה) עשויים להידרש כדי להשיג לחץ מילוי מספיק כדי לשחזר זלוף רקמות בחלקים השמאליים של הלב.

הקריטריון לחידוש נאות של חוסר נוזלים במחזור הדם הוא לחץ ורידי מרכזי ומשתן שעתי. עד שהלחץ הוורידי המרכזי מגיע ל-12-15 ס"מ מים. אומנות. ומשתן שעתי אינו הופך ל->30 מ"ל לשעה המטופל זקוק ל-I.T.

אינדיקטורים נוספים להתאמה של טיפול עירוי וזרימת דם רקמות הם:
- רוויה של דם ורידי מעורב, ערכי יעד של 70% או יותר;
- בדיקת מילוי נימי חיובית;
- ערכים פיזיולוגיים של CBS של דם. פינוי לקטט: רצוי להפחית את רמתו ב-50% תוך שעה; זה. להמשיך לרמת לקטט של פחות מ-2 mmol/l;
- ריכוז נתרן בשתן נמוך מ-20 מול/ליטר, יחס אוסמולריות שתן/פלזמה יותר מ-2, אוסמולריות שתן יותר מ-500 mOsm/ק"ג - סימנים לפגיעה מתמשכת בזלוף הכלייתי.

יש להימנע מהיפרקפניה, היפוקפניה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה, עומס נוזלים ותיקון יתר של חמצת עם נתרן ביקרבונט בטיפול נמרץ. שחזור תפקוד העברת החמצן של הדם.

אינדיקציות לעירוי דם:
- ריכוז המוגלובין 60-70 גרם לליטר;
- איבוד דם של יותר מ-40% מנפח הדם במחזור;
- המודינמיקה לא יציבה.

בחולים השוקלים 70 ק"ג, מנה אחת של תאי דם אדומים מעלה את ריכוז ההמוגלובין בכ-10 גרם/ליטר, המטוקריט ב-3%. כדי לקבוע את המספר הנדרש של מנות אריתרוציטים (n) עם דימום מתמשך וריכוז המוגלובין של 60-70 גרם / ליטר, חישוב משוער נוח לפי הנוסחה:

N=(100x/15,

כאשר n הוא המספר הנדרש של מנות אריתרוציטים,
- ריכוז המוגלובין.

בעירוי דם רצוי להשתמש במערכת עם מסנני לויקוציטים, המסייעת להפחית את הסבירות לתגובות חיסוניות הנגרמות מעירוי לויקוציטים. חלופה לעירוי המוני אריתרוציטים: עירוי חומרה תוך ניתוחי של דם (עירוי אריתרוציטים שנאסף במהלך הניתוח ונשטף). התווית נגד יחסית לשימוש בו היא נוכחות של מי שפיר. כדי לקבוע את גורם הדם החיובי ל-Rh בילודים, יש לתת לילד Rh שלילי מינון מוגבר של אימונוגלובולין אנושי אנטי-Rho[D], שכן שיטה זו עלולה להדביק תאי דם אדומים בעובר.

תיקון של דימום דם. במהלך הטיפול בחולה עם דימום, תפקוד מערכת ההמוסטזיס סובל לרוב בהשפעת תרופות לעירוי, עם קרישה של דילול, צריכה ואובדן. קרישת דילול היא בעלת משמעות קלינית כאשר מחליפים יותר מ-100% מנפח הדם במחזור, המתבטאת בירידה בתכולת גורמי הקרישה בפלזמה. בפועל, קשה להבחין בין קרישת דילול לבין DIC. כדי לנרמל את הדימום, משתמשים בתרופות הבאות.

פלזמה טרייה קפואה. האינדיקציה לעירוי של פלזמה טרייה קפואה היא:
- APTT >1.5 מהקו הבסיס עם המשך דימום;
- דימום מסוג III-IV (הלם דימומי).

המינון הראשוני הוא 12-15 מ"ל/ק"ג, מנות חוזרות הן 5-10 מ"ל/ק"ג. קצב העירוי של פלזמה טרייה קפואה הוא לא פחות מ-1000-1500 מ"ל לשעה; כאשר פרמטרי הקרישה מתייצבים, הקצב מופחת ל-300-500 מ"ל לשעה. רצוי להשתמש בפלזמה טרייה קפואה שעברה לויקורידוקציה.Cryoprecipitate המכיל פיברינוגן ופקטור VIII מסומן כחומר נוסף לטיפול בהפרעות דימום בתכולת פיברינוגן של 1 גרם/ליטר.

תרומבורכז. עירוי טסיות נחשב במקרים הבאים:
- תכולת הטסיות נמוכה מ-50,000/mm3 על רקע דימום;
- תכולת הטסיות נמוכה מ-20-30,000/mm3 ללא דימום;
- עם ביטויים קליניים של טרומבוציטופניה או טרומבוציטופתיה (פריחה פטכיאלית). מנה אחת של תרומבורכז מגדילה את ספירת הטסיות בכ-5000/mm3. בשימוש בדרך כלל 1 U / 10 ק"ג (5-8 חבילות).

תרופות אנטי פיברינוליטיות. חומצה טרנקסמית ואפרוטינין מעכבות את הפעלת הפלסמינוגן ואת פעילות הפלסמין. האינדיקציה לשימוש באנטי-פיברינוליטים היא הפעלה ראשונית פתולוגית של פיברינוליזה. בדיקת תמוגה של קריש אוגלובולין עם הפעלת סטרפטוקינאז או תמוגה של 30 דקות עם תרומבואלסטוגרפיה משמשת לאבחון מצב זה.

תרכיז אנטיתרומבין III. עם ירידה בפעילות של אנטיתרומבין III פחות מ-70%, שחזור מערכת נוגדי הקרישה מסומן על ידי עירוי של פלזמה קפואה טריה או תרכיז אנטיתרומבין III. הפעילות של אנטיתרומבין III חייבת להישמר בטווח של 80-100%. פקטור VIIa מופעל רקומביננטי פותח לטיפול באפיזודות דימומים בחולים עם המופיליה A ו-B. כחומר דימום אמפירי, התרופה שימשה בהצלחה במצבים שונים הקשורים לדימום חמור בלתי מבוקר. בשל מספר תצפיות לא מספיק, תפקידו של גורם רקומביננטי VII A בטיפול בדימום מיילדותי לא נקבע סופית. ניתן להשתמש בתרופה לאחר אמצעים כירורגיים ורפואיים סטנדרטיים להפסקת דימום.

תנאי יישום:
- Hb >70 גרם/ליטר, פיברינוגן >1 גרם/ליטר, טסיות >50,000/ממ"ק;
- pH>7.2 (תיקון של חמצת);
- חימום החולה (רצוי, אך לא הכרחי).

פרוטוקול יישום אפשרי (לפי סובשצ'יק וברבורוביץ');
- מינון ראשוני - 40-60 מק"ג/ק"ג תוך ורידי;
- עם המשך דימום - מנות חוזרות של 40-60 מק"ג/ק"ג 3-4 פעמים תוך 15-30 דקות.
- בהגעה למינון של 200 מק"ג/ק"ג ללא השפעה, יש צורך לבדוק את תנאי השימוש;
- רק לאחר התיקון ניתן לתת את המנה הבאה של 100 מק"ג/ק"ג.

אדרנומטיקה. משמש לדימום לפי האינדיקציות הבאות:
- דימום במהלך הרדמה אזורית וחסימה סימפטית;
- תת לחץ דם בעת התקנת קווים תוך ורידיים נוספים;
- הלם היפודינמי, היפווולמי.

במקביל לחידוש נפח הדם במחזור, מתאפשר מתן בולוס של 5-50 מ"ג אפדרין, 50-200 מיקרוגרם פנילפרין או 10-100 מיקרוגרם אפינפרין. עדיף לטיטר את ההשפעה על ידי עירוי תוך ורידי:
- דופמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה) או יותר, דובוטמין - 2-10 מק"ג / (ק"ג x דקה), פנילפרין - 1-5 מק"ג / (ק"ג x דקות), אפינפרין - 1-8 מק"ג / דקה .

השימוש בתרופות אלו מחמיר את הסיכון לעווית כלי דם ואיסכמיה באיברים, אך מוצדק במצב קריטי.

משתנים. אין להשתמש במשתנים לולאה או אוסמוטיים בתקופה החריפה במהלך IT. הטלת שתן מוגברת הנגרמת כתוצאה מהשימוש בהם תפחית את הערך של ניטור משתן או חידוש נפח הדם במחזור. יתר על כן, גירוי של משתן מגביר את הסבירות לפתח פיאלונפריטיס חריפה. מאותה סיבה, השימוש בתמיסות המכילות גלוקוז אינו רצוי, שכן היפרגליקמיה בולטת עלולה לגרום לאחר מכן למשתן אוסמוטי. Furosemide (5-10 מ"ג IV) מיועד רק כדי לזרז את תחילת גיוס הנוזלים מהחלל הבין-סטיציאלי, אשר אמור להתרחש כ-24 שעות לאחר הדימום והניתוח.

שמירה על איזון טמפרטורה. היפותרמיה פוגעת בתפקוד הטסיות ומפחיתה את קצב התגובות במפל קרישת הדם (10% לכל ירידה של מעלה צלזיוס בטמפרטורת הגוף). בנוסף, מצב מערכת הלב וכלי הדם מחמיר, הובלת חמצן (הזזה של עקומת הדיסוציאציה Hb-Ch שמאלה), סילוק תרופות על ידי הכבד. זה קריטי לחמם גם נוזלים תוך ורידי וגם את המטופל. הטמפרטורה המרכזית חייבת להישמר קרוב ל-35°.

מיקום שולחן ניתוח. עם איבוד דם, המיקום האופקי של השולחן הוא אופטימלי. תנוחת טרנדלנבורג הפוכה מסוכנת עקב אפשרות לתגובה אורתוסטטית וירידה ב-MC ובמצב טרנדלנבורג עלייה ב-CO היא קצרת מועד ומוחלפת בירידה שלה עקב עלייה בעומס האפטר. טיפול לאחר הפסקת דימום. לאחר הפסקת הדימום, I.T. המשך עד שיחזור זלוף רקמות נאות.

מטרות:
- שמירה על לחץ דם סיסטולי מעל 100 מ"מ כספית. (עם יתר לחץ דם קודם מעל 110 מ"מ כספית);
- שמירה על ריכוז ההמוגלובין וההמטוקריט ברמה המספיקה להובלת חמצן;
- נורמליזציה של דימום דם, איזון אלקטרוליטים, טמפרטורת גוף (מעל 36 מעלות);
- שחזור של משתן יותר מ-1 מ"ל/ק"ג לשעה;
- עלייה ב-SW;
- התפתחות הפוכה של חמצת, ירידה בריכוז הלקטאט לנורמה.

מניעה, אבחון וטיפול של ביטויים אפשריים של אי ספיקת איברים מרובים מתבצעים. עם שיפור נוסף של המצב למתון, ניתן לבדוק את נאותות חידוש נפח הדם במחזור באמצעות בדיקה אורתוסטטית. המטופל שוכב בשקט במשך 2-3 דקות, ואז מציינים את לחץ הדם וקצב הלב. המטופל מתבקש לקום (קימה מדויקת יותר מאשר ישיבה במיטה). אם מופיעים תסמינים של היפופרפוזיה מוחית, כלומר סחרחורת או טרום סינקופה, יש להפסיק את הבדיקה ולהוריד את המטופל. אם תסמינים אלה אינם קיימים, דקה אחת לאחר ההרמה, מצוינים אינדיקטורים של דופק. הבדיקה נחשבת חיובית עם עלייה בקצב הלב של יותר מ-30 פעימות/דקה או נוכחות של תסמינים של זלוף מוחי. בשל השונות הבלתי מובהקת, שינויים בלחץ הדם אינם נלקחים בחשבון. בדיקה אורתוסטטית מגלה חוסר בנפח הדם במחזור של 15-20%. זה מיותר ומסוכן ליתר לחץ דם במצב אופקי ולסימני הלם.

נוגעים בתכונות הפיזיולוגיה, ויסות הורמונלי, תהליכים ביוכימיים של מערכת הרבייה של גברים ונשים. סוגיות של אמצעי מניעה, מחלות של בלוטות המין הזכריות והאשכים, אי פוריות ופוריות מופחתת נבחנות בנפרד. פרק נפרד מוקדש לבעיות בתפקוד המיני אצל גברים ונשים.

3 290 ר




ספר העיון מקיף מגוון רחב של בעיות (מאמצעי מניעה הורמונליים וסטריליזציה ועד אונקולוגיה גינקולוגית), מגוון מצבים פתולוגיים בהם נתקל גינקולוג בעיסוקו, דרכי אבחון וטיפול בהם. יחד עם זאת, עושר המידע של הספר מצביע על כך שרופאים של התמחויות אחרות יוכלו לקבל בו התייחסות מלאה והמלצות נושאיות.

1 640 ר




החלק הקליני של הספר עוסק בכל ההפרעות האנדוקריניות העיקריות בהן נתקלים בפרקטיקה הגינקולוגית; הם משולבים לתסמונות (לדוגמה, תסמונות פריקת פטמות, אנדרוגניזציה, אמנוריאה, אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, וכו') או נדונים בנפרד (לדוגמה, אנדומטריוזיס), בחלק מהפרקים לא נחקרו מספיק היבטים של אנדוקרינולוגיה גינקולוגית (לדוגמה, פתולוגיה של בלוטת התריס) אשר דנו בהם.

2 620 ר




הספר מציג רעיונות תיאורטיים מודרניים לגבי האטיולוגיה, הפתוגנזה, הפתומורפולוגיה של רעלת הריון בהתבסס על הכללה של נתוני ספרות עולמית ותוצאות המחקר שלנו. בהתבסס על מושגים תיאורטיים, טיפול פתוגנטי ומניעת רעלת הריון מבוססים.

1 690 ר




מדריך זה מספק מידע על אטיולוגיה ופתוגנזה של רוב הזיהומים התוך רחמיים, אבחנתם, טיפול בנשים הרות עם זיהומים שונים בשלישי ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה, אינדיקציות להפסקת הריון.

850 ר




חוסך זמן בהכנה להסמכה. אלגוריתמים מוכנים להסמכה.

2 590 ר




היסטרוסקופיה: אינדיקציות, התוויות נגד, הכנה למחקר, ציוד, שיטות ביצוע. התמונה ההיסטרוסקופית תקינה. גרסאות של התמונה ההיסטרוסקופית בפתולוגיה תוך רחמית. טיפול בצורות העיקריות של פתולוגיה תוך רחמית.

1 690 ר




זהו מדריך אטלס לפתולוגיה של הריון, לפתולוגיה מיילדותית ובעיקר למומים מולדים ולמחלות התורשתיות השכיחות ביותר בילדים. אחד מהאטלסים הבודדים על מומים מולדים בילדים, המציג חומר קליני עשיר, ובעיקר הוא מומחש להפליא בצילומים באיכות גבוהה.

2 790 ר




מוצגים האלגוריתמים של פעולות רפואיות באבחון, טיפול ומניעה של זיהומים אלו, אשר יאפשרו לרופא המיילדות-גינקולוג לקבל במהירות החלטות קליניות מושכלות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לנושאים של ארגון עבודה למניעת מחלות זיהומיות בבית חולים מיילדותי, מניעה, אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים שנוצרו.

2 890 ר




הספר מכיל רשימה רחבה של מחקרי מעבדה מודרניים והמשמעות הקלינית והאבחונית של השינויים שלהם במחלות, מצבים ותסמונות שונות. אינדיקטורים וסמנים מחקריים מקובצים לפי סוגים: חלבוני "שלב אקוטי", מינרלים, פיגמנטים, שומנים וחילוף חומרים אחר; אנזימים, הורמונים, סמני זיהום, סמני גידול וכו'.

776 ר




המונוגרפיה מיועדת לאורולוגים, מיקרוביולוגים, פרמקולוגים קליניים, מיילדות וגינקולוגים וכן לחוקרים העוסקים בתחום מדעי זה.

3 099 ר




משטרי הטיפול משולבים עם תיאור של תרופות, השגיאות הנפוצות ביותר והדרכים למנוע ולתקן אותן. חלקים נפרדים של הספר מוקדשים למחלות אנדוקריניות, דלקתיות וזיהומיות של אזור איברי המין הנשי, פתולוגיה של בלוטות החלב, שימוש באמצעי מניעה שונים.

2 290 ר




דגש מיוחד מושם על ניתוח ההיגיון של אנליזה רציפה ושימוש בטכניקות אולטרסאונד נוספות (זרימת צבע, ED, 3D, אלסטוגרפיה ואופני אלסטומטריה) בנוסף לבדיקת הסקאלה האפורה הסטנדרטית של רקמות השד. נחיצות גישה רב פרמטרית להערכת אולטרסאונד של מצב הבלוטות מבוססת. מוצג השימוש במערכת BI-RADS בהערכת הסיכום הסופית של הסיכונים לממאירות של ניאופלזמות בשד.

3 190 ר




מוקדש לטיפול בבעיות פוריות בנשים בגיל הפוריות המאוחר. הספר מכיל מידע על המאפיינים של טיפולי פוריות, לרבות על רקע מחלות כמו שרירנים ברחם ואנדומטריוזיס באברי המין, וכן תוכניות לטכנולוגיות רבייה מסייעות בנשים בגיל הפוריות המאוחר, על עקרונות ניהול מטופלים כאלה במהלך ההריון. לֵדָה. פרק נפרד מוקדש לטכנולוגיות סלולריות חדשות ברפואת הרבייה.

1 880 ר




מידע חדש על הקשר בין אינדיקטורים למיקרו-צנוזיס, חסינות כללית ומקומית במחלות דלקתיות של איברי המין מודגש. תשומת לב רבה מוקדשת לאבחון וניהול המחלות השכיחות ביותר בפרקטיקה הגינקולוגית, בעיית הפלה ממקור זיהומית והתפתחות של זיהום תוך רחמי.

1 850 ר




מנוסחים עקרונות מודרניים של אבחון וטיפול, כמו גם אלגוריתמים לניהול חולים עם הפרעות הורמונליות במערכת הרבייה. מטרת ספר זה היא לסכם ולהציג את הנתונים העדכניים ביותר בתחום הגינקולוגיה האנדוקרינית עבור מטפלים בפרופילים שונים.

2 290 ר




הספר מתאר את היסודות של קרדיוטוקוגרפיה ופתופיזיולוגיה עוברית, כללים לשימוש בטרמינולוגיה, מפרט שגיאות נפוצות הקשורות לציוד ולפרשנות של קרדיוטוקוגרמות, מספק נתונים מניסויים קליניים ותרחישים קליניים רלוונטיים. מהדורה זו נוספה פרק על בדיקת כשירותם של מומחים המשפרים את כישוריהם.

2 790 ר




המאפיינים הקליניים של תרופות המשמשות להרדמה בנשים הרות ונשים בלידה מוצגים בפירוט. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לתמיכה בהרדמה של ניתוח קיסרי והרדמה עבור פעולות מיילדות קלות, כמו גם סיבוכים של טיפול בהרדמה. נשקלת בעיית טיפול נמרץ בדימום רחמי לאחר לידה, רעלת הריון מאוחרת ומצבי חירום נוספים במיילדות.

2 390 ר




מדריך מעשי לטיפול חוץ כולל חומרים על הסעיפים החשובים ביותר של מיילדות וגינקולוגיה, אנדוקרינולוגיה גינקולוגית ואונקוגינקולוגיה. נושאי האטיולוגיה, הפתוגנזה והאבחון של מצבים פתולוגיים נחשבים בפירוט לאור ההישגים האחרונים של מחברים מקומיים וזרים. מוצגות שיטות מודרניות של מניעה וטיפול במיילדות וגינקולוגיה.

2 190 ר




הספר עוסק בפירוט בנושאים של גינקולוגיה כללית ואונקולוגית, אנדוקרינולוגיה פוריות ופוריות, אמצעי מניעה ותכנון משפחה, גינקולוגיה של ילדים ומתבגרים, אורוגניקולוגיה ועוד. פרקים נפרדים חושפים את ההיבטים הפסיכולוגיים של גינקולוגיה, בעיות של אכזריות במשפחה ואלימות מינית.

2 790 ר




הספר מכסה בפירוט את יסודות הרבייה, מיילדות תקינה, אבחון וניהול סיבוכים שונים במהלך ההריון והלידה, מצבי חירום במיילדות. תשומת לב מוקדשת למחלות חוץ-גניטליות (כולל כירורגיות) במהלך ההריון. פרק נפרד מוקדש להחייאת יילודים וטיפול בילדים בסיכון גבוה.

2 690 ר




נכון להיום, ישנם מקרים בהם סטודנט, חודש לאחר שעבר בחינות ממלכתיות, הולך לפוליקליניקה ועליו לבצע את תפקידו של רופא ילדים. שנים רבות למד רפואת ילדים, אך רק 10 ימים מהם - רפואת עיניים; יחד עם זאת, לרופאים העובדים עם ילדים מוטלת אחריות הרבה יותר גדולה, בניגוד לרופאים העובדים עם מטופלים בוגרים, למצב מערכת הראייה של היילוד - בוסר, רך, מתפתח, פגיע מאוד, עשיר במולד, נשלף ובלתי ניתן להסרה. פתולוגיה, חריגות.

1 590 ר




הספר דן בעקרונות הבסיסיים של ניהול מטופלים עם תלונות על כאב, הסיבות השכיחות לכאב והדרכים הנפוצות ביותר להתמודד איתו, ומספק דוגמאות רבות מהתרגול. חלק נפרד מוקדש לשיטות פולשניות לטיפול בכאב בהנחיה פלואורוסקופית.

2 890 ר




מדריך מעשי עשוי להיות שימושי למומחים המתמודדים עם בעיות של אבחון, טיפול ושיקום של חולי ספיגה, כולל חולים עם מחלות של מערכת הרבייה.

790 ר




הספר נכתב על ידי רופאים מהתמחויות שונות עבור מיילדות וגינקולוגים. הוא מתאר רעיונות מודרניים לגבי אנמיה, השכיחות של סוגים שונים של מחלה זו והשפעתם על מצב מערכת הרבייה של נשים.

1 890 ר




ב"אטלס" זה כל היבטי המחקר בנויים בבירור ומוסברים באופן מובן - מהכללים לארגון זרימת העבודה ועד לניואנסים המשובחים ביותר של תמונות קולפוסקופיות למחלות שונות של צוואר הרחם. זהו קורס קצר, אך השלם ביותר של קולפוסקופיה, מדריך לרופא.

2 790 ר




מדריך מעשי עשוי להיות שימושי לרופאי מיילדות, גינקולוגים, רופאי ילדים, רופאי משפחה ואנשי מקצוע אחרים המתמודדים עם בעיות הנקה, היפוגלקטיה, לקטוסטזיס ומצבים פתולוגיים אחרים המתרחשים במהלך ההנקה, כמו גם בעיות של אמצעי מניעה אצל אמהות מניקות.

1 290 ר




הספר דן בתכונות ובגרסאות של מהלך המיגרנה בנשים ובגישות אסטרטגיות לטיפול ומניעה של מחלה זו בתקופות שונות של חייהן. הספר מיועד לנוירולוגים, מיילדות-גינקולוגים, רופאים פנימיים, רופאים כלליים ואנשי מקצוע נוספים העוסקים ישירות בטיפול בנשים עם התקפי מיגרנה.

1 590 ר




תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשיטת בדיקת האולטרסאונד של המבנים האנטומיים של העובר בתחילת ההיריון, תפקידה של אקווגרפיה בבדיקת תסמונות כרומוזומליות תכופות וכן הריונות מרובי עוברים. חלקו השני של הספר מוקדש לבדיקת אולטרסאונד מפורטת של איברי ומערכות העובר (מערכת העצבים המרכזית, הפנים והצוואר, חזה, לב וכלי דם גדולים, מערכת העיכול, מערכת גניטורינארית, שלד), שליה וחבל הטבור. במצבים נורמליים ופתולוגיים. אלגוריתמים לאבחון תסמונות גנטיות מסוימות, כולל תסמונות כרומוזומליות, נחשבים.

4 990 ר




אינדיקציות, התוויות נגד לפעולה זו; התנאים שבהם כדאי לייצר אותו. נשקללות הבעיות של תמיכה כירורגית והרדמה מיטבית בניתוח, מניעה וטיפול בסיבוכים לאחר הניתוח, טיפול נמרץ והחייאה בילודים לאחר לידה בטנית.

1 990 ר




מטרת פרסום זה היא להכיר לרופאים את הפרטים של תוכניות הפריה חוץ גופית למחלות גינקולוגיות ואנדוקריניות מסוימות. הספר מיועד למיילדות-גינקולוגיות, הן כלליות והן לעובדים במרפאות הפריה חוץ גופית, אנדוקרינולוגים, מומחים העוברים הכשרה ומשפרים את כישוריהם.

1 790 ר




הספר עוסק במצבים שנויים במחלוקת הקשורים לנוכחות פתולוגיה תוך רחמית, מחלות בלוטת התריס וזיהום ב-HIV. הרחבת ההתוויות לשימוש בשיטות רבייה בסיוע לצורך השגת הריון הובילה לכך שיותר משליש מהחולים במחלות גינקולוגיות, אנדוקריניות ואחרות דורשות פתרונות "לא סטנדרטיים" בהיערכות לתוכניות IVF ובמהלך הטיפול עצמו

1 890 ר




שיטות אבחון קליניות. שיטות אבחון מעבדתיות. שיטות אינסטרומנטליות לאבחון. שיטות טיפול כירורגיות. מְנִיעַת הֵרָיוֹן. פתולוגיה של מערכת הרבייה בילדות ובגיל ההתבגרות. הפרעות אנדוקריניות בתקופת הרבייה. נישואי עקרים. צורות קליניות של מחלות דלקתיות של אברי האגן.

2 790 ר




המומחים שעבדו על הספר בטוחים שלאחר קריאת המידע שסופק, לקוראים לא יהיו שאלות לגבי הטיפול בהפרעות של מערכת הרבייה. הספר "סוכרת ומערכת הרבייה" יהיה שימושי עבור רופאי רבייה, גינקולוגים, דיבטולוגים ואנדוקרינולוגים.

2 190 ר




מחלות ומצבים פתולוגיים הקשורים להריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה מכוסים במלואם. בנוסף, מתוארות מחלות, לרבות זיהומיות, המשמעותיות ביותר מבחינת השפעתן על בריאות האם והילד, ניתנות שיטות מודרניות לטיפול ומניעה של מחלות אלו. בנפרד, נשקלות הגורמים והדרכים להתמודדות עם דימום טרום לידתי ואחרי לידה.

4 590 ר




2 190 ר




הנתונים המלאים ביותר מתפרסמים על הטיפול במחלות עור וזיהומים המועברים במגע מיני. החלק הראשון מספק מידע מפורט על העקרונות הכלליים של טיפול במחלות עור ומין. הכרך השני של המדריך מתאר את שיטות הטיפול (עם יסודות המרפאה ואטיופתוגנזה) של מחלות עור - יותר מ-500 צורות נוזולוגיות

3 890 ר




המדריך מורכב משני חלקים, המתארים את הנושאים התיאורטיים והקליניים של גנטיקה רפואית. החלק הראשון מציג את הנתונים העדכניים ביותר בנושאים תיאורטיים של גנטיקה רפואית. מידע על הארגון והתפקודים של הגנום, הגנים והכרומוזומים מוצג בצורה מובנת לרופאים, אך ללא פישוט יתר. החלק השני מציג סוגיות של גנטיקה קלינית, כלומר שיטות לאבחון מחלות תורשתיות (מהרמה הקלינית ועד לרצף DNA ו-RNA)

3 590 ר




הספר מוקדש לפתוגנזה, מניעה וטיפול במספר מצבים מסכני חיים בפרינטולוגיה המודרנית: דימום מיילדותי מסיבי הנגרם מהפרעות ראשוניות במערכת הדימום; תסמונת אנפילקטואידית של נשים בהריון; טיפול לפני לידה וניהול הריון.

2 790 ר




המדריך מכיל למעלה מ-1400 אקוגרמות ו-264 קליפים, שהם קטעים של בדיקות אולטרסאונד אמיתיות. לכל קליפ יש הערות המציינות את הגישה, מישור הסריקה ותיאור אזור ההדמיה. לחינוך עצמי מוצגות שאלות של שליטה במבחן ומשימות חזותיות עם תשובות לשליטה עצמית.

2 990 ר




הספר מכיל מידע על התמיכה המשפטית והרגולטורית של טיפולי נשים ויולדות חוץ, ארגון העבודה של מרפאה לפני לידה, בית חולים יום, על מאפייני ארגון הטיפול הגינקולוגי בילדים, על מניעה, אבחון וטיפול במרבית מחלות נפוצות המתרחשות אצל בנות ונשים בכל קבוצות הגיל.

3 499 ר




פונה לכל הרופאים המיילדים-גינקולוגים המעורבים בתהליך הטיפול: מרופא חוץ ועד שירותי היי-טק מיוחדים, לרבות ראשי ארגונים רפואיים וסגניהם המתכננים ומבצעים רכישת תרופות (פרלמנטים)

2 099 ר




הוא מכיל תיאורים של תרופות בשוק התרופות הרוסי ואת המדור "פרמצבטיקה", הכולל תוספי תזונה, מוצרים רפואיים, תזונה רפואית וקוסמטיקה רפואית. דפי מידע של יצרנים מכילים מידע ליצירת קשר, רשימת תרופות, סיווגם ומידע נוסף.

2 399 ר




מוקדש לאחת הבעיות העיקריות של גינקולוגיה מודרנית - אי פוריות הקשורה לאנדומטריוזיס. המשימה העיקרית של הספר הייתה להדגיש את כל הסוגיות הקיימות לויכוח. בדרך לא סטנדרטית של ניגודים (סעיפים "פרו", "אט קונטרה", "נקודת מבט"), מוצג מידע על שכיחות, אטיולוגיה ופתוגנזה של אי פוריות עקב אנדומטריוזיס, הניסיון העולמי באבחון, שמרני ו שיטות טיפול כירורגיות מסוכמות מנקודת המבט של ראיות.

1 699 ר




ספר הלימוד מציג נתונים בסיסיים על האינדיקטורים העיקריים של קרדיוטוקוגרפיה, מתאר את המאפיינים הפתופיזיולוגיים והקליניים שלהם, וכן נותן את ערכם האבחוני. מתוארת הטכניקה של שימוש בקרדיוטוקוגרפיה במהלך הריון ולידה. הטכניקה של ניתוח אוטומטי של קרדיוטוקוגרם מתוארת

1 690 ר




מדריך אטלס מאויר לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם, המציג את התמונה הקולפוסקופית בשילוב עם ההיסטופתולוגיה, המקנה הבנה מלאה של התמונה המורפולוגית והאבחנה הקלינית. הספר מספק עדכונים על התפקיד המרכזי של וירוס הפפילומה האנושי בהתפתחות סרטן צוואר הרחם וחיסוני HPV למניעתו.

3 199 ר




IVF בחולים נגועים ב-HIV. אלגוריתם לבדיקה מקדימה והכנה של חולים נגועים ב-HIV לתוכניות IVF. האלגוריתם של המעבדה האמבריולוגית בטיפול בחולים נגועים ב-HIV.

1 790 ר




סוגיות של תיאוריה ופרקטיקה של אבחון אולטרסאונד של הריון חוץ רחמי. תשומת לב ניתנת למשמעות של גורמי סיכון למחלה, אלגוריתמים אבחוניים מודרניים להריון של לוקליזציה לא ידועה. כל סימני האולטרסאונד הידועים של הריון חוץ רחמי נחשבים בפירוט, בהתאם לוקליזציה שלו, כמו גם מידת הדחיפות של המצב הקליני.

2 290 ר




מוצגות הסוגיות של אבחון טרום לידתי וניהול הריון בסוגים שונים של תאומים. מתוארות תכונות ההקרנה לפתולוגיה כרומוזומלית עוברית בהריונות מרובי עוברים, כמו גם טקטיקות ניהול ההריון במקרה של זיהוי מחלה כרומוזומלית או מום באחד העוברים.

2 399 ר




בידיים שלך ספר המספק תשובות לשאלות שעמן מתמודדים אנשי רפואה כאשר הם שואפים לספק ייעוץ רפואי קפדני, רציונלי ויעיל.

2 390 ר




שיטות בדיקת שד: בדיקה עצמית, תשאול, טומומוגרפיה עכבה חשמלית, רדיותרומטריה וכן שיטות מסורתיות של בדיקה קלינית. התכונות של טכנולוגיות דיגיטליות רדיולוגיות נטולות מינון - טומוגרפיה ממוחשבת אולטרסאונד (USCT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI), טומומוגרפיה בלייזר נחשבות.

1 190 ר




מדריך קצר לנושאים מרכזיים באבחון מחלות של האיברים הפנימיים. כל הסעיפים מוצגים בצורה של חומר חזותי - דיאגרמות לוגיות מבניות קצרות (אלגוריתמים). תוכן הספר כפוף לתכנית אחת, מה שמקל מאוד על האפשרות לעבודה מבצעית עם הספר וחיפוש מהיר אחר סימפטום או תסמונת.

539 ר




ההנחיות כוללות דיון מפורט בסוגיותיהן, כולל ניתוח הסיבות לאמצעי טיפול לא יעילים הקשורים לעמידות ראשונית או נרכשת.

1 590 ר




ספר הלימוד מציג מידע מודרני על אפידמיולוגיה, אטיופתוגנזה, אבחון וטיפול באי פוריות הנגרמת על ידי תגובות חיסוניות נגד זרעונים.

1 190 ר




מידע על מגוון הצורות של נגעים מוחיים בילדים, כיצד נגעים אלו נבדלים מפתולוגיה מוחית במבוגרים, ומה תפקידם של זיהומים, היפוקסיה, טראומה מלידה וגורמים נוספים במקורם. הטקסט מלווה ביותר מ-450 איורים צבעוניים (תמונות, דיאגרמות וגרפים)

2 190 ר




אולטרסאונד, אקו היסטרוגרפיה, MSCT, MRI, PET/CT. נרתיק ופות. אנטומיה של הנרתיק והפות. הפרעות מולדות. אטרזיה נרתיקית. קרום בתולין חודרני. מחיצה של הנרתיק. ניאופלזמות שפירות. ליומיומה של הנרתיק. המנגיומה של הפות. פרגנגליומה של הנרתיק. ניאופלזמות ממאירות. סרטן הנרתיק. Leiomyosarcoma של הנרתיק.

4 290 ר




טאז. מחקר אולטראסוני: טכנולוגיה ואנטומיה. Hysterosalpingography. עירוי סונוהיסטרוגרפיה. טומוגרפיה ממוחשבת: מחקר טכנולוגיה ואנטומיה. הדמיית תהודה מגנטית: טכנולוגיית מחקר ואנטומיה. טומוגרפיה פליטת פוזיטרון / טומוגרפיה ממוחשבת: טכנולוגיית מחקר ותכונות הדמיה

4 290 ר




קודם כל, אנחנו מדברים על מחלות שפירות ומניעת סרטן השד. כל התרופות המוצעות לטיפול במחלות של בלוטות החלב נחשבות מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות והנהלים העדכניים למתן טיפול רפואי, המלצות קליניות. הספר מציג גישות מדעיות ומעשיות מודרניות לאבחון, טיפול ומניעה של מחלות לא סרטניות של בלוטות החלב, הערכת גורמי סיכון, מתמקד בהכנסת בדיקת ממוגרפיה כאחת הדרכים החשובות ביותר לגילוי סרטן בזמן. דֶרֶך.

1 890 ר




מחלות של מערכת גניטורינארית והקשר שלהן עם זיהומים אורוגניטליים. על פי האטיולוגיה, פתוגנזה של שניהם הנפוצים ביותר - דלקת שלפוחית ​​השתן, דלקת השופכה, דלקת הערמונית, ופתולוגיה נדירה יותר, מלווה בחוסר ארגון של האפיתל - פוליפים בשופכה, לוקופלאקיה שלפוחית ​​השתן.

1 390 ר




כאב כרוני בבטן התחתונה היא תלונה שכיחה בקרב מטופלים. אחד הגורמים המתסכלים והמדכאים ביותר הוא הסיבה הבלתי ידועה לכאבי אגן. הספר מאפשר גישה מקיפה לאבחון וטיפול מוצלח יותר בתסמונת כאבי אגן כרוניים.

1 290 ר




ניתנות תוכניות טיפול רציונליות. חלקים נפרדים בספר מוקדשים לתיקון תסמונת כאב, סיבוכים זיהומיים באונקורולוגיה וניסויים קליניים. משטרי טיפול מודרניים משולבים עם תיאור של תרופות, ניתוח של השגיאות הנפוצות ביותר, כמו גם דרכים למנוע ולתקן אותן.

1 290 ר




כל ההיבטים של פרוטוקול בדיקת האולטרסאונד בשליש השני של ההריון נשקלים בפירוט. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לבדיקת עוברים קוליים, הערכה של השליה, מי השפיר וחבל הטבור. הבעיות של אנטומיית האולטרסאונד של העובר בשליש השני של ההריון עם התפתחות תקינה ומומים מולדים שונים מוצגים בפירוט. פרק נפרד מוקדש לסמנים אקוגרפיים של מומים כרומוזומליים בעובר.

טיפול אנטיביוטי מודרני לדלקות בדרכי השתן התחתונות בנשים בתרשימים ובטבלאות




הפרסום מוקדש לגישות מודרניות לטיפול אנטיביוטי בזיהומים לא פשוטים של דרכי השתן התחתונות. מוצג אלגוריתם לאבחון דלקת שלפוחית ​​השתן חריפה וטיפול בדלקות בדרכי השתן התחתונות בנשים הרות.

990 ר




הוראות מודרניות של אבחון אולטרסאונד בגינקולוגיה המבוססת על הסכמה של קבוצות מומחים בינלאומיות על ניתוח אולטרסאונד מורפולוגי של הרחם, אנדומטריוזיס עמוק, גידולי רירית הרחם ושחלות.

3 099 ר




הוראות יסוד להקרנה בשבועות 30-34 להריון. כל ההיבטים של פרוטוקול בדיקת האולטרסאונד בשליש השלישי של ההריון נשקלים בפירוט. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לבדיקת עובר קולי

3 280 ר




אוסף הפרוטוקולים הקליניים כולל את הצורות הנוזולוגיות והמצבים הקליניים העיקריים בהם נתקלים בעבודה המעשית של רופאי בתי חולים מיילדים. הפרוטוקולים נערכים על בסיס המסמכים הרגולטוריים העדכניים של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

1 190 ר




אוסף הפרוטוקולים הקליניים כולל את הצורות הנוזולוגיות והמצבים הקליניים העיקריים בהם נתקלים בעבודה המעשית של מרפאות לפני לידה ובתי חולים גינקולוגיים. הפרוטוקולים נערכים על בסיס המסמכים הרגולטוריים העדכניים של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

1 090 ר




מוקדש לפתוגנזה, אטיולוגיה, אבחון וטיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS), כמחלה האנדוקרינית השכיחה ביותר בנשים בגיל הפוריות. ניתן תיאור מפורט של הפיזיולוגיה של מערכת הרבייה הנשית. תשומת לב רבה מוקדשת לאבחנה מבדלת של PCOS ושינויים מורפולוגיים בשחלות.

1 150 ר




מושגים מודרניים של הפתוגנזה של מחלת אנדומטריואיד מתוארים. האינדיקציות לשימוש בשיטות מחקר מיוחדות נקראות, מתוארות הטכניקה של שיטות טיפול כירורגי שונות ואפשרויות לשלב השמרני של הטיפול.

1 350 ר




הספר משתמש בצורת הצגת החומר המסורתית לסדרת "סודות" בצורת שאלות ותשובות. הנושאים המכוסים כוללים מידע קצר על היסודות התיאורטיים של אולטרסאונד, אך עיקר הפרסום תופס בהמלצות מעשיות על השימוש בו באבחון. יחד עם זאת, נושאים ספציפיים ומעשיים הקשורים למחלות ומצבים פתולוגיים מסויימים, נדונים בחלקם לעתים רחוקות בכתבי עת מיוחדים ובמונוגרפיות.

2 899 ר




התכונות של התפתחות העובר והעובר, בהתאם לשליש ההריון, מתוארות בפירוט. מוצגים נתונים על היווצרות האיברים והמערכות המתפתחות שלו. כמו כן מתוארים סיבוכים המתרחשים בתקופות שונות של הריון, גורמי הסיכון שלהם, אטיולוגיה, פתוגנזה, סיווג, אבחון, טיפול ומניעה.

1 690 ר




שיטות חירום של esophagogastroduodenoscopy, קולונוסקופיה, ברונכוסקופיה ולפרוסקופיה, תמונה אנדוסקופית של פתולוגיות דחופות שונות של מערכת העיכול ועץ הטראכאוברונצ'י, חלל הבטן ואיברי האגן הקטן, כמו גם ההתערבויות הכירורגיות העיקריות המבוצעות באמצעות קבוצות גיל שונות בילדים. מתוארים.

1 999 ר




ההנחיות מתארות כמעט את כל מומי הלב המולדים שניתן לאבחן בעובר, וכן את הטיפול בהפרעות קצב עובריות ובדיקת אולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון. פרק נפרד מוקדש לסקירה כללית של התוצאות הסבירות של כל אחד ממומי הלב המולדים. הנתונים מבוססים על מחקר של כמעט 4,000 עוברים עם חריגות לב.

3 520 ר




המלצות לביצוע ביופסיות מונחות אולטרסאונד, שימוש באולטרסאונד למתן גישה לאיברים ומבנים שונים, בהליכי התערבות אבחנתיים וטיפוליים, הנחת נקזים וסונוהיסטרוגרפיה. הליכי מפתח כגון ביופסיה של בלוטת התריס ובלוטות החלב, בלוטות לימפה שטחיות, סונוהיסטרוגרפיה, התערבויות שרירים ושלד אחרות מכוסות בפירוט.

2 750 ר




מוצגת הטקטיקות האופטימליות של ניהול חולים עם פתולוגיות גינקולוגיות ואורולוגיות, המלוות בכאבי אגן כרוניים, באמצעות קרינה מודרנית ושיטות אנדוסקופיות. מוצעות ההמלצות העיקריות לטיפול בחולים עם תסמונת כאב אגן כרוני.

652 ר




מכוסים היבטים של היסטרוסקופיה, אבחון פלואורסצנטי, hysteroresectoscopy במקרה של פתולוגיה תוך רחמית של אנדומטריום.

1 180 ר




מוצגים נתונים על הטיפול המודרני במחלות דלקתיות, הפרעות אנדוקריניות ופוריות. הפרק על שרירנים ברחם מספק מידע חדש על האטיולוגיה, הפתוגנזה והטיפול במחלה זו.

990 ר




הוא מכיל מידע על נושאים כגון אמצעי מניעה, הפרעות בתפקוד המיני, תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם, אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, השמנת יתר ומערכת הרבייה, זיהום בהרפס גניטלי, שרירנים ברחם, היבטים יישומיים של המורפולוגיה התפקודית של הפרינאום ורצפת האגן, אנדוקרינולוגיה גינקולוגית.

1 410 ר




מכיל מידע בנושאי גינקולוגיה של ילדים ומתבגרים, שיטות אבחון וטיפול בסיסיות, אלגוריתמים של קבלת החלטות בתחום הבריאות. הפרעות התפתחותיות של מערכת הרבייה. דינמיקה של הפיזיולוגיה של גיל ההתבגרות. שיטות בדיקה של נערות מתבגרות.

2 690 ר




הנתונים של המיילדות הקלאסית על המהלך הפיזיולוגי והמסובך של הריון ולידה, פעולות מיילדותיות מוצגים בפירוט. מוצגים נתונים מודרניים על הפתוגנזה, הטיפול והמניעה של הסיבוכים הנפוצים ביותר של ההריון.

1 260 ר




המדריך מכיל מידע עדכני ועדכני על אבחון וטיפול במחלות שד עיקריות. זה מכסה את ההיבטים העיקריים של הממולוגיה. מדריך המשקף עמדה מתואמת בנושאים אקטואליים של אבחון וטיפול מודרניים במחלות שד.

3 199 ר




ניתן מידע על המאפיינים העיקריים של מצב בריאות הרבייה הנשית ואינדיקטורים רפואיים השוואתיים בעולם. המחברים זיהו גורמי עדיפות המשפיעים על תפקוד הרבייה בנשים וגיבשו אפשרויות לשיפורה. ההיבטים הקליניים העיקריים של פתולוגיות מיילדות וגינקולוגיות נחשבות תוך התחשבות בנתונים מדעיים מודרניים על הטיפול והמניעת היעילים שלהן.

1 099 ר




הגורמים העיקריים להפלה, אבחון, טקטיקות הכנה להריון ועקרונות היסוד של ניהול וטיפול במהלך ההריון מתוארים. תשומת לב רבה מוקדשת להיבטים כגון גורמים אנדוקריניים לאובדן הריון, כולל רגישות להורמונים.

2 150 ר




880 ר




מתוארות הצורות הגנטיות העיקריות של טרומבופיליה ומנגנוני התפתחות פקקת ותרומבואמבוליזם בנוכחות מצבים טרומבופיליים. המנגנונים הפתוגנטיים של התרחשות של סיבוכים טרומבו-המוררגיים בחולים עם תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, עם דיספלזיה של רקמת חיבור וניאופלזמות ממאירות נחשבים.

2 350 ר




מתוארים האטיולוגיה, הפתוגנזה, הקליניקה, האבחון והטיפול במחלות של בלוטות המין הנגרמות על ידי הפרעות אנדוקריניות. הנתונים העדכניים על המרפאה, האבחון והטיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות מסוכמים. נושאים הקשורים לפתוגנזה, מרפאה, אבחון וטיפול בחולים עם תסמונת climacteric ותסמונת postvariectomy מכוסות.

1 990 ר




נתונים מודרניים על האטיולוגיה, פתוגנזה מולקולרית, כירורגי וטיפול תרופתי בסרטן השחלות. הפרעות גנטיות ואפיגנטיות משנות את האפיתל השחלתי, ומספר סמנים זוהו המשמשים כגורמים אבחנתיים וגם כגורמים פרוגנוסטיים במחלה זו.

1 090 ר




אולטרסאונד, MRI, PET/CT. רֶחֶם. מבוא וסקירה של האנטומיה של הרחם. שינויים בגיל. ניוון של אנדומטריום. הפרעות מולדות. חריגות בהתפתחות צינורות מולריאן. היפופלזיה/אגנזיס של הרחם. רחם חד קרן. רחם כפול (רחם didelphys). רחם דו-קרני. מחיצה תוך רחמית. רחם אוכף. חריגות בהתפתחות הרחם הקשורות לחשיפה ל-diethylstilbestrol. ציסטות מולדות ברחם. דלקת/זיהום

3 390 ר




לא רק ניאופלזמות ממאירות ושפירות מתוארות, אלא גם מחלות טרום סרטניות ברקע, כמו גם שומה הידטידיפורמית ומחלות טרופובלסטיות. עבור כל לוקליזציה של גידולים (בלוטת אם, חצוצרה, צוואר הרחם, גוף הרחם, שחלה), מתוארים בפירוט המרפאה, האבחון והאפשרויות של טיפול כירורגי, תרופתי והקרנות.

750 ר




נושאים הקשורים לעקרונות מודרניים של אבחון, תכונות של הקורס הקליני, טיפול ומניעה של המחלות הנפוצות ביותר של איברים פנימיים בתרגול מיילדותי נשקל.

הספר דן בפירוט באפידמיולוגיה, גורמי סיכון, אטיולוגיה, פתוגנזה, כמו גם תכונות של ביטויים קליניים ואפשרויות מודרניות לאבחון וגינוזיס חיידקי. וריאנטים חדשים של טיפול אטיוטרופי ופתוגנטי, כמו גם מניעה של וגינוזיס חיידקי, מתוארים.

2 440 ר




נתונים מודרניים על אי פוריות ואנדומטריוזיס גניטלי חיצוני. לראשונה מוצגים אלגוריתמים לטיפול כירורגי באנדומטריוזיס גניטלי חיצוני ופרוטוקולים לשימוש בקרישיות פלזמה של ארגון.

1 190 ר




הדגמה של אנטומיה אמיתית ותיאור נגיש של טכניקות כירורגיות, הדקויות המבצעיות והטכניות החשובות ביותר הנחוצות כל כך לעבודת המנתחים המטפלים.

11 900 ר




נושאים של מניעה ותיקון של טעויות בניאופלסמה של השחלות בשלבי הטיפול לפני הקבלה למרפאה אונקולוגית מתמחה נשקלים. מוצגת כדאיות השימוש במכלול של מחקרים מורפולוגיים, מורפומטריים ואימונוהיסטוכימיים כדי לחזות הישנות של גידול שחלתי גבולי. מוצעות המלצות לניטור מיטבי של נשים שנרפאו, אפשרות לאבחון בזמן ואמצעים טיפוליים במקרה של הישנות הגידול.

940 ר




נתונים מודרניים על האטיולוגיה, פתוגנזה, מהלך קליני, אבחון וטיפול בגידולי שחלות שפירים וגבוליים. החומר מוצג בהתאם לסיווג הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות.

דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה -

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרה של תהליכי ההפרדה של השליה והקצאת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של השריר (היפו-אטוניה של הרחם), פציעות טראומטיות של תעלת הלידה, הפרעות במערכת ההמו-קרישה.

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד הדם הגבוה ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר נחשב מסיבי. איבוד דם קריטי - 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטוניעקב מצב כזה של הרחם, בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם של הרחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ייתכנו תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. יחד עם זאת, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום לאחר לידה מספיק.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, היעילות של טיפול שמרני, פיתוח DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח בפתאומיות, הוא לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה מזוהים בכל תצפית קלינית ספציפית.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריאלי של השליה קובע מראש את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אתר תת-שליה עצום, בעל כלי דם בשפע (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. דימום לאחר לידה ברחם מסופק הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לתוך השריר. במקביל, מתחיל תהליך הפקקת, שהתפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות דם ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם נקרעים בקלות ונשטפים החוצה על ידי זרימת הדם עם התפתחות של תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות פקקי פיברין צפופים ואלסטיים, מחוברים היטב לדופן כלי הדם וסוגרים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של פקקים כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטון השריר.

לכן, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות דימום לאחר לידה

הפרות במערכת ההמוקרישה עשויות לנבוע מ:

• שינויים לפני ההריון בדימום;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, רעלת הריון, ניתוק מוקדם של השליה).

הפרות של התכווצות השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות לסיבות שונות ויכולות להתרחש הן לפני תחילת הלידה והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק באופן מותנה את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים הנובעים ממאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים הנגרמים על רקע טרום חולי של אישה בהריון.
• גורמים הנובעים מהמוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למהלך ולסיבוכים של לידות אלו.

לכן, ניתן להתייחס לתנאים הבאים להפחתת טונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גיל 30 ומעלה הוא המאוים ביותר על ידי יתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים בטלניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גדול, מתח רגשי ומתח יתר.
• לשוויון הלידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי אצל נשים ראשוניות ראשוניות מצוי בתדירות גבוהה כמו אצל נשים מרובות.
• הפרה של תפקוד מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מלח מים (בצקת שריר השריר) עקב מחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, כבד , מחלת בלוטת התריס, סוכרת סוכר), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים בשומן וכו'.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים במיומטריום, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם ), תהליך דלקתי כרוני ואקוטי, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות הרחם, תת-תפקוד של השחלות.
• סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPI, הפלה מאוימת, מצג או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של רעלת הריון מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, עלייה בחדירות של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם רעלת הריון הוא סיבת המוות ב-36% מהנשים בלידה.
• מתיחת יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של שריר השריר, הנובעים או מחמירים במהלך הלידה, הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• פעילות לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה;
• מהלך ממושך של לידה (חולשה של פעילות העבודה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של מקטע הרחם התחתון, ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרשת טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ועמידות נוספת לגורמים המעוררים התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים בלידה מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ופתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

מסירה אופרטיבית. תדירות הדימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה ניתוחית (לידה חלשה, שליה, רעלת הריון, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• השפעת משככי כאבים המפחיתים את הטון של השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לדימום היפוטוני, אלא גם יוצרת תנאים מוקדמים להתרחשות של הלם דימומי.

התבוסה של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של התהליך הזיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, לתמונה הקלינית הנגרמת מתסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיות אחרות עשויה להיות אופי מחוק, הפסול ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את הטונוס של שריר המיומטריום (משככי כאבים, תרופות הרגעה ויתר לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון השפעתן המרגיעה על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד השרירני בשאר הנסיבות המפורטות לעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• עיכוב בחלל הרחם של חלקי השליה.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות לעיל. ואז הדימום מקבל את האופי האדיר ביותר.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון, הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים בלידה להתפתחות דימום היפוטוני:

• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשה של פעילות העבודה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריונות מרובים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהמקרים).

הדעה לגבי הבלתי נמנע של מוות בדימום מיילדותי היא שגויה עמוקה. בכל אחד מהמקרים, ישנן מספר טעויות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא הולם. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• טיפול נמרץ לא מספק;
• מילוי מאוחר ולא מספק של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות לעצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקת הניתוח (פעולה לטווח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בדיקה היסטולוגית של תכשירי רחם שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל המקרים, ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר אובדן דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות שריר המיון, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של תאי דם בהם, או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

במספר לא מבוטל של תכשירים (47.7%), זוהתה גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת יסודות כוריון הזרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, תת לחץ דם ברחם מתפקד, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על האגרוף" בין סיבי השריר, יש מספר רב של אריתרוציטים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את התכווצות השריר.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאת ב-1/3 מהתצפיות, משפיעה לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות בצורה שגויה של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקתית, מצוינת חדירת לימפוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. הקביעות של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, רעלת הריון, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות נחות של הרחם נובע מהפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מהתהליכים הדלקתיים המועברים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני עקב מחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר לידה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

דימום לאחר מכן

יתר לחץ דם של הרחם מתחיל לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, אשר במקביל יש לו מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, אין התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או הרבה יותר גבוה. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום בתקופה זו מתרחש אם יש הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם מופרש במנות קטנות, לרוב עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי לנבוע מעצירה של השליה המופרדת עקב הפרה של חלקה בקרנת הרחם או עווית צוואר הרחם.

עווית של צוואר הרחם מתרחשת עקב התגובה הפתולוגית של החלוקה הסימפתטית של מקלעת עצב האגן בתגובה לטראומה לתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם התרגשות תקינה של המנגנון העצבי-שרירי שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור הלידה לאחר הלידה בגלל עווית צוואר הרחם, אז מתרחש דימום. הסרת עווית של צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, יש לבצע חילוץ ידני של השליה עם עדכון של הרחם לאחר הלידה בהרדמה.

הפרעות ביציאת השליה נובעות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות וגסות עם הרחם במהלך ניסיון מוקדם לשחרר את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות לא תקינה של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם שהשתנתה במהלך ההריון, ובתמורה מורכבת מהבסיס (הנמצא מתחת לביצית העובר המושתלת), הקפסולרית (מכסה את הביצית העוברית) והפריאטלית (שאר ה-decidua המצפה את חלל הרחם) מקטעים.

ה-decidua basalis מחולק לשכבות קומפקטיות וספוגיות. הצלחת הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. villi נפרדים של chorion (anchor villi) חודרים את השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. עם ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נובעת לרוב מהחיבור הצפוף שלה או עלייה, ובמקרים נדירים יותר, צמיחה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua, או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית עשויים לנבוע מ:

• תהליכים דלקתיים קודמים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של אנדומטריום (שחפת, זיבה וכו');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי של הרחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל ביצית עוברית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באיסטמוס ובצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצת הרחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הווילי הכוריוניים מתמזגים היטב עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שמוביל להפרה של ההפרדה של השליה.

להבחין בהתקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח אתר השליה.

שליה אקרטה (שליה accreta) נובעת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לקרום השרירי או לפעמים חודרים לעוביו. יש תוספת שליה חלקית (שליה accreta partialis) ותוספת שלמה (שליה accreta totalis).

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים אימתניים כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, ונביטה (שליית פרקרטה) של וילי לתוך שריר המיון לעומק ניכר, עד לפריטוניום הקרביים.

עם סיבוכים אלה, התמונה הקלינית של תהליך ההפרדה של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרת השליה.

עם התקשרות צפופה חלקית של השליה ועם הצטברות חלקית של השליה עקב הפרדה מקוטעת ולא אחידה שלה, תמיד מתרחש דימום, שמתחיל מרגע ההפרדה של אזורים מחוברים רגילים של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הרחם במקום ההתקשרות של השליה, שכן חלק מהשריר המיומטריום בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורי הרחם שמסביב אינו מתכווץ. במידה הנכונה, כפי שנדרש כדי לעצור את הדימום. מידת ההיחלשות של ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את מרפאת הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ לאתר ההתקשרות של השליה נשמרת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים לידות, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום לו להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות צפופה מלאה של השליה והגדלה מלאה של השליה והיעדר הפרידה האלימה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

עם התקשרות צפופה של השליה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהסיר את כל אונות השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של שליה אקרטה, כאשר מנסים לייצר את ההפרדה הידנית שלה, מתרחש דימום רב. השליה נקרעת לחתיכות, היא לא מופרדת לגמרי מדופן הרחם, חלק מאונות השליה נשאר על דופן הרחם. דימום אטוני מתפתח במהירות, הלם דימומי, DIC. במקרה זה, רק הסרת הרחם אפשרית כדי לעצור את הדימום. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם גדילה ונביטה של ​​villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

בהתגלמות אחת, דימום לאחר לידה, שמתחיל, ככלל, מיד לאחר שחרור השליה, עשוי להיות עקב עיכוב של חלקיו בחלל הרחם. אלו עשויות להיות אונות שליה, חלקים מהממברנה המונעים את התכווצות הרחם הרגילה. הסיבה לעיכוב של חלקים מהלידה שלאחר הלידה היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. עם בדיקה יסודית של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, נוכחות של כלי קרוע הממוקמים לאורך קצה השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי שלמות השליה מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הוצאת תכולתו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום עם פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם, פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אתר השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב התצפיות בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק מאוחר יותר מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני לדימום היפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את הפעילות המתכווצת של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מהפרה חמורה של המוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר של מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם שנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום מההתחלה הוא שופע, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ו-DIC מתפתחים;
• שינויים באיברים החיוניים של הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• מתרחש דימום חוזר (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), אשר מתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקת או היחלשות הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
• יש הסתגלות זמנית של הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לכן, עם אובדן דם גדול (1000 מ"ל או יותר) במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, ואישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם אובדן דם מהיר באותה כמות או אפילו פחות, בעת קריסה יכול להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוחות הגוף של הלידה מותשים, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה ראשונית ב-BCC ( אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרות של פעילות ההתכווצות שלו מתקדמים, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצבה של היולדת מחמיר, תסמיני ההלם הדימומי מתגברים במהירות ותסמונת DIC מצטרפת, ומגיעה במהרה לשלב ההיפוקואגולציה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מקטין את מספר הטסיות, את ריכוז הפיברינוגן, את הפעילות של פקטור VIII;
• צריכה מוגברת של פרותרומבין וזמן טרומבין;
• הפעילות הפיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

במקרה של תת לחץ דם חמור של הרחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם DIC, משך הדימום עולה בהתאם והפרוגנוזה מחמירה עקב מורכבות הטיפול המשמעותית.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך ורב. ככל שהשטח של אתר השליה גדול יותר, כך איבוד הדם במהלך האטוניה גדול יותר. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה אנטומית פתולוגית מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, שפע ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

אבחנה מבדלת של דימום בתת לחץ דם ברחם צריכה להתבצע עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מתגלה בבדיקה בעזרת מראות ומסלק כראוי בהרדמה מספקת.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול מעקב לדימום

• יש צורך לדבוק בטקטיקות המצפה-אקטיביות של שמירה על תקופת הלידה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר מכן לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה באופן דרמטי.
• בזמן התפרצות הראש, לאישה הלידה מוזרק לווריד 1 מ"ל של מתילרגומטרין לכל 20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצות נורמוטונית לטווח ארוך (תוך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הכנסתו צריך להיות בקנה אחד עם רגע ריקון הרחם. הזרקה תוך שרירית של מתילרגומטרין למניעת ועצירת דימום אינה הגיונית עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• בצע צנתור שלפוחית ​​השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש עלייה בהתכווצות הרחם, המלווה בהפרדה של השליה ושחרור השליה.
• טפטוף תוך ורידי מתחיל להזריק 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 IU של אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לפצות כראוי על אובדן דם פתולוגי.
• קבע את סימני ההפרדה של השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

זה לא מקובל לחזור ולהשתמש שוב ושוב בשיטות חיצוניות להפרשה של השליה, שכן זה מוביל להפרה בולטת של תפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם החולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה עלול להוביל להסטת רחם, המלווה בהלם חמור.

• בהיעדר סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או בהעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות לחילוץ השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולהסיר את שִׁליָה. הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה, גם ללא איבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה ב-BCC בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם לאחר המניפולציה אינו משוחזר, סוכנים רחם מנוהלים בנוסף. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הסימן העיקרי הקובע את תוצאת הלידה עם דימום היפוטוני לאחר לידה הוא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב, זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - עד UZ של תצפיות, איבוד דם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% מהמקרים, איבוד הדם הוא מ-1500 עד 5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• עצירת הדימום המהירה ביותר;
• מניעת איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם דימום היפוטוני מתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ושלבים קפדניים של האמצעים שננקטו להפסקת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, אזי התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עלה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק דימום, מניעת איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם מבחינת זמן ונפח;
• כדי לרשום במדויק אובדן דם;
• לא לאפשר מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות לאחר דקה 1 (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לזרימה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה תחתית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על תחתית הרחם וממשיכים בעיסוי עד לצמצום מוחלט של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווח של 20 דקות).
• ניקור/צנתור של הכלים העיקריים לטיפול בעירוי עירוי.
• הזרקת טפטוף לווריד של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של הלידה וידיו של המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנותיו כדי למנוע טראומה ושאריות מושהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד פריאטליים, מניעת התכווצות הרחם; לערוך ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום ברחם או גידול ברחם (צומת מיומטי הוא לרוב הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות להופעת שטפי דם נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסה של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במחקר ידני מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה מופחתת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם ונפח איבוד הדם. לכן, ניתוח זה מומלץ לבצע בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחה היעדר השפעת השימוש בחומרים רחמיים.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים יכול להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut ממוקם על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי רחם אם האפקט הרצוי לא הושג במהלך היישום הראשון שלהם.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הטלת מהדקים על הפרמטרים לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה של הרחם וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן מתאימות. שייכים לשיטות טיפול מוצדקות מבחינה פתוגנטית ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ושימוש מאוחר בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לעלייה באובדן הדם ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום לא פסק או התחדש שוב והוא מסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע יותר איבוד דם;
• כדי למנוע מחסור בפיצוי על אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• בעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מוזרקים 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a, מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה גבישית, מוזרק לווריד. יש לזכור ששימוש ממושך ומאסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל עם דימום מסיבי מתמשך, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנות רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפרוס את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם BCC משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% גלוקוז, קורליקון, panangin, ויטמינים C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP ואנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל ונמשך, המצב הכללי של הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא ניתוח להפסקת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם עד להופעת היפו-קרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL) והכליות, המאפשר לייצב המודינמיקה.

פעילויות השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

עם דימום ללא הפסקה, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל ניתוח בטן בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הסרת הרחם (עקירת הרחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי-עירוי הולם. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור ההתערבות הכירורגית, במיוחד על רקע DIC, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את כמות איבוד הדם הכוללת ומפחית את חדירתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מדממים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם כדלקמן:

• כל הפעילויות להתחיל מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצב הבריאות הראשוני של המטופל;
• הקפד להקפיד על רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל האמצעים הטיפוליים השוטפים צריכים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסה ידנית חוזרת ונשנית לרחם, העברת מלחציים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות העניין, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור בזמן את סוגיית ההתערבות הכירורגית: הניתוח צריך להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את הלידה ממוות;
• למנוע ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור דימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים העיקריים המזינים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת הכלים. קודם כל, יש להתעכב על קשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מתחלק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר והחיצוני והדק יותר, עורק הכסל הפנימי. לאחר מכן, עורק הכסל הפנימי יורד אנכית לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ולאחר שהגיע לפתח הסיאטי הגדול, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק פודנדל פנימי, עורק רחם, עורק טבור, עורק שלפוחית ​​תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים את הדפנות והשרירים של האגן הקטן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מבוצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים. כדי לקבוע את מיקום המעבר של עורק הכסל הפנימי, משתמשים בשכמייה. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן הקטן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, לאחר מכן מפרידים את עורק הכסל המשותף בבוטות באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, ובירידה לאורכו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט קל של השופכן, הניתן לזיהוי בקלות על ידי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלטית) במגע ולהשמיע צליל פיצוץ אופייני בעת החלקה מהאצבעות. . השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קשור ב-catgut או lavsan ligature, המובא מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה בצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל הבידוד וההשחלה שלו מתחתיו קשים הרבה יותר מבחינה טכנית מקשירת הגזע הראשי. לאחר הכנסת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור, והחוט נקשר.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז העורק הכסל הפנימי הוא מהודק וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

דימום מתמשך לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין העורקים הכסל-מותני המשתרע מהגזע האחורי של העורק הכסל הפנימי לבין העורקים המותניים המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון יוצא מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, שמקורו בעורק המזנטרי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו-צדדיות קפדנית של האנסטומוזות מאפשרת קשירה חד-צדדית של העורק הכסל הפנימי במקרה של קרע של הרחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של העורקים הכסל-מותני והצדדי, שבהם זרימת הדם הופכת הפוכה. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומתקרב לוורידים במאפייניו. בתקופה שלאחר הניתוח, מערכת האנסטומוז מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית סונוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, כמו גם ייעוץ לנשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשמר את המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה על בסיס אמבולטורי מורכבים בארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ניהול הליכי בריאות שמטרתם להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך החיובי של ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, הפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות בזמן.

כל קבוצות הסיכון בהריון להתפתחות דימום לאחר לידה לצורך יישום השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה 2-3 שבועות לפני הלידה צריכות להתאשפז בבית חולים בו מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה ובדיקה נוספת מתאימה של האישה ההרה מבוצעת.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. בעזרת אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. תשומת לב רצינית ערב הלידה ראויה להערכה של מצב מערכת הדימום של המטופל. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית חולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול לידה מוסמך עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, הרדמה מספקת (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידות צריכות להתבצע במעקב לבבי.

בתהליך ביצוע הלידה בתעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמת גודל החלק המציג של העובר ואגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בפעילות העבודה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות רלוונטיות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך להקפיד על שלב האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל המוסדות המיילדותיים צריכים להחזיק במלאי מספיק של רכיבי דם ותחליפי דם לטיפול הולם בעירוי עירוי.

לאילו רופאים יש לפנות אם יש לך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

אתה מודאג ממשהו? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד לשירותכם! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו את הסימנים החיצוניים ויסייעו בזיהוי המחלה לפי תסמינים, ייעצו לך ויעניקו את הסיוע הדרוש ויבצעו אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב ערוצים). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים