דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

מהו דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה -

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרה של תהליכי ההפרדה של השליה והקצאת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של השריר (היפו-אטוניה של הרחם), פציעות טראומטיות של תעלת הלידה, הפרעות במערכת ההמו-קרישה.

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד הדם הגבוה ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר נחשב מסיבי. איבוד דם קריטי - 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטוניעקב מצב כזה של הרחם, בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם של הרחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ייתכנו תקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. יחד עם זאת, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום לאחר לידה מספיק.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, החלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני צריכה להיחשב מותנית, שכן טקטיקות רפואיות תלויות בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום, היעילות של טיפול שמרני, פיתוח DIC.

מה מעורר / גורמים לדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח בפתאומיות, הוא לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה מזוהים בכל תצפית קלינית ספציפית.

• פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריאלי של השליה קובע מראש את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אתר תת-שליה עצום, בעל כלי דם בשפע (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. דימום לאחר לידה ברחם מסופק הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי מקום השליה.

נסיגה אינטנסיבית של סיבי השריר של הרחם לאחר היפרדות השליה בתקופה שלאחר הלידה תורמת לדחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לתוך השריר. במקביל, מתחיל תהליך הפקקת, שהתפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישה של טסיות דם ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם נקרעים בקלות ונשטפים החוצה על ידי זרימת הדם עם התפתחות של תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות פקקי פיברין צפופים ואלסטיים, מחוברים היטב לדופן כלי הדם וסוגרים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של פקקים כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטון השריר.

לכן, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה.

• הפרעות דימום לאחר לידה

הפרות במערכת ההמוקרישה עשויות לנבוע מ:

• שינויים לפני ההריון בדימום;
• הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר והחזקתו הממושכת ברחם, רעלת הריון, ניתוק מוקדם של השליה).

הפרות של התכווצות השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות לסיבות שונות ויכולות להתרחש הן לפני תחילת הלידה והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק באופן מותנה את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

• גורמים הנובעים ממאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
• גורמים הנגרמים על רקע טרום חולי של אישה בהריון.
• גורמים הנובעים מהמוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
• גורמים הקשורים למהלך ולסיבוכים של לידות אלו.

לכן, ניתן להתייחס לתנאים הבאים להפחתת טונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

• גיל 30 ומעלה הוא המאוים ביותר על ידי יתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים בטלניות.
• התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גדול, מתח רגשי ומתח יתר.
• לשוויון הלידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי אצל נשים ראשוניות ראשוניות מצוי בתדירות גבוהה כמו אצל נשים מרובות.
• הפרה של תפקוד מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מלח מים (בצקת שריר השריר) עקב מחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, כבד , מחלת בלוטת התריס, סוכרת סוכר), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים בשומן וכו'.
• שינויים דיסטרופיים, ציקטריאליים, דלקתיים במיומטריום, שגרמו להחלפת חלק ניכר מרקמת השריר של הרחם ברקמת חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם ), תהליך דלקתי כרוני ואקוטי, גידולים של הרחם (שרירנים ברחם).
• אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות הרחם, תת-תפקוד של השחלות.
• סיבוכים של הריון זה: מצג עכוז של העובר, FPI, הפלה מאוימת, מצג או מיקום נמוך של השליה. צורות חמורות של רעלת הריון מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, עלייה בחדירות של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם רעלת הריון הוא סיבת המוות ב-36% מהנשים בלידה.
• מתיחת יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של שריר השריר, הנובעים או מחמירים במהלך הלידה, הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

• פעילות לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה;
• מהלך ממושך של לידה (חולשה של פעילות העבודה);
• מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של מקטע הרחם התחתון, ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרשת טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ועמידות נוספת לגורמים המעוררים התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים בלידה מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרת ופתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

מסירה אופרטיבית. תדירות הדימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום היפוטוני לאחר לידה ניתוחית יכול לנבוע מסיבות שונות:

• סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה ניתוחית (לידה חלשה, שליה, רעלת הריון, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
• גורמי לחץ בקשר לניתוח;
• השפעת משככי כאבים המפחיתים את הטון של השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לדימום היפוטוני, אלא גם יוצרת תנאים מוקדמים להתרחשות של הלם דימומי.

התבוסה של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של ביצית העובר (שליה, ממברנות, מי שפיר) או תוצרים של התהליך הזיהומי (chorioamnionitis). במקרים מסוימים, לתמונה הקלינית הנגרמת מתסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיות אחרות עשויה להיות אופי מחוק, הפסול ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש בתרופות במהלך הלידה המפחיתות את הטונוס של שריר המיומטריום (משככי כאבים, תרופות הרגעה ויתר לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון השפעתן המרגיעה על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד השרירני בשאר הנסיבות המפורטות לעיל יכולה להיגרם על ידי:

• ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
• התקשרות צפופה או עלייה של השליה;
• עיכוב בחלל הרחם של חלקי השליה.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות לעיל. ואז הדימום מקבל את האופי האדיר ביותר.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימומים היפוטוניים, קודמים להתרחשותם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון, הן במרפאה לפני לידה והן בבית היולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים בלידה להתפתחות דימום היפוטוני:

• חוסר קואורדינציה בפעילות העבודה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
• חולשה של פעילות העבודה (עד 1/5 מהתצפיות);
• גורמים המובילים למתיחת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריונות מרובים) - עד 1/3 מהתצפיות;
• טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהמקרים).

הדעה לגבי הבלתי נמנע של מוות בדימום מיילדותי היא שגויה עמוקה. בכל אחד מהמקרים, ישנן מספר טעויות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות בהסתכלות לא מספקת וטיפול בטרם עת ולא הולם. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

• בדיקה לא מלאה;
• הערכת חסר של מצבו של המטופל;
• טיפול נמרץ לא מספק;
• מילוי מאוחר ולא מספק של איבוד דם;
• אובדן זמן בעת ​​שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות לעצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
• הפרה של טכניקת הניתוח (פעולה לטווח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בדיקה היסטולוגית של תכשירי רחם שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל המקרים, ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר אובדן דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות שריר השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של תאי דם בהם, או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

במספר לא מבוטל של תכשירים (47.7%), זוהתה גדילה פתולוגית של כווריונים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת יסודות כוריון הזרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, תת לחץ דם ברחם מתפקד, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסה ידנית לרחם לאחר הלידה, עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על האגרוף" בין סיבי השריר, יש מספר רב של אריתרוציטים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את התכווצות השריר.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאת ב-1/3 מהתצפיות, משפיעה לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות בצורה שגויה של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקתית, מצוינת חדירת לימפוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. הקביעות של שינויים אלו מעידה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, רעלת הריון, המובילות להתפתחות דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות נחות של הרחם נובע מהפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מהתהליכים הדלקתיים המועברים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני עקב מחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום לאחר לידה ותקופות מוקדמות לאחר לידה:

דימום לאחר מכן

יתר לחץ דם של הרחם מתחיל לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, אשר במקביל יש לו מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, אין התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או הרבה יותר גבוה. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום בתקופה זו מתרחש אם יש הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה בדרך כלל לא קבוע. הדם מופרש במנות קטנות, לרוב עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לרוב רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך ניתן להתחיל באיחור באמצעים טיפוליים מתאימים.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי לנבוע מעצירה של השליה המופרדת עקב הפרה של חלקה בקרנת הרחם או עווית צוואר הרחם.

עווית של צוואר הרחם מתרחשת עקב התגובה הפתולוגית של החלוקה הסימפתטית של מקלעת עצב האגן בתגובה לטראומה לתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם התרגשות תקינה של המנגנון העצבי-שרירי שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור הלידה לאחר הלידה בגלל עווית צוואר הרחם, אז מתרחש דימום. הסרת עווית של צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, יש לבצע חילוץ ידני של השליה עם עדכון של הרחם לאחר הלידה בהרדמה.

הפרעות ביציאת השליה נובעות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות וגסות עם הרחם במהלך ניסיון מוקדם לשחרר את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות לא תקינה של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם שהשתנתה במהלך ההריון, ובתמורה מורכבת מהבסיס (הנמצא מתחת לביצית העובר המושתלת), הקפסולרית (מכסה את הביצית העוברית) והפריאטלית (שאר ה-decidua המצפה את חלל הרחם) מקטעים.

ה-decidua basalis מחולק לשכבות קומפקטיות וספוגיות. הצלחת הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. villi נפרדים של chorion (anchor villi) חודרים את השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. עם ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נובעת לרוב מהחיבור הצפוף שלה או עלייה, ובמקרים נדירים יותר, צמיחה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua, או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית עשויים לנבוע מ:

• תהליכים דלקתיים קודמים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של אנדומטריום (שחפת, זיבה וכו');
• היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי של הרחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל ביצית עוברית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באיסטמוס ובצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצת הרחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות צפופה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הווילי הכוריוניים מתמזגים היטב עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שמוביל להפרה של ההפרדה של השליה.

להבחין בהתקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל שטח אתר השליה.

שליה אקרטה (שליה accreta) נובעת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של הדcidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לקרום השרירי או לפעמים חודרים לעוביו. יש תוספת שליה חלקית (שליה accreta partialis) ותוספת שלמה (שליה accreta totalis).

הרבה פחות שכיחים הם סיבוכים אימתניים כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, ונביטה (שליית פרקרטה) של וילי לתוך שריר המיון לעומק ניכר, עד לפריטוניום הקרביים.

עם סיבוכים אלה, התמונה הקלינית של תהליך ההפרדה של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרת השליה.

עם התקשרות צפופה חלקית של השליה ועם הצטברות חלקית של השליה עקב הפרדה מקוטעת ולא אחידה שלה, תמיד מתרחש דימום, שמתחיל מרגע ההפרדה של אזורים מחוברים רגילים של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הרחם במקום ההתקשרות של השליה, שכן חלק מהשריר המיומטריום בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורי הרחם שמסביב אינו מתכווץ. במידה הנכונה, כפי שנדרש כדי לעצור את הדימום. מידת ההיחלשות של ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את מרפאת הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ לאתר ההתקשרות של השליה נשמרת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עשוי להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים לידות, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום לו להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות צפופה מלאה של השליה והגדלה מלאה של השליה והיעדר הפרידה האלימה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של צורות פתולוגיות שונות של התקשרות שליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

עם התקשרות צפופה של השליה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהסיר את כל אונות השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של שליה אקרטה, כאשר מנסים לייצר את ההפרדה הידנית שלה, מתרחש דימום רב. השליה נקרעת לחתיכות, היא לא מופרדת לגמרי מדופן הרחם, חלק מאונות השליה נשאר על דופן הרחם. דימום אטוני מתפתח במהירות, הלם דימומי, DIC. במקרה זה, רק הסרת הרחם אפשרית כדי לעצור את הדימום. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם גדילה ונביטה של ​​villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

בהתגלמות אחת, דימום לאחר לידה, שמתחיל, ככלל, מיד לאחר שחרור השליה, עשוי להיות עקב עיכוב של חלקיו בחלל הרחם. אלו עשויות להיות אונות שליה, חלקים מהממברנה המונעים את התכווצות הרחם הרגילה. הסיבה לעיכוב של חלקים מהלידה שלאחר הלידה היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. עם בדיקה יסודית של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, נוכחות של כלי קרוע הממוקמים לאורך קצה השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי שלמות השליה מהווה אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הוצאת תכולתו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום עם פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע curettage של חלל הרחם, פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אתר השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב התצפיות בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק מאוחר יותר מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני לדימום היפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את הפעילות המתכווצת של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרה של פעילות ההתכווצות של הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מהפרה חמורה של המוקרישה, אשר הופכת לגורם המוביל במספר של מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם שנצפה בשלב השלישי של הלידה.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

• דימום מההתחלה הוא שופע, מלווה באיבוד דם מסיבי;
• הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
• היפובולמיה מתקדמת במהירות;
• הלם דימומי ו-DIC מתפתחים;
• שינויים באיברים החיוניים של הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

• איבוד דם ראשוני קטן;
• מתרחש דימום חוזר (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), אשר מתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקת או היחלשות הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
• יש הסתגלות זמנית של הלידה לפיתוח היפובולמיה: לחץ הדם נשאר בגבולות הנורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לכן, עם אובדן דם גדול (1000 מ"ל או יותר) במשך זמן רב, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, ואישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם אובדן דם מהיר באותה כמות או אפילו פחות, בעת קריסה יכול להתפתח מהר יותר ומתרחש מוות.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוחות הגוף של הלידה מותשים, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה ראשונית ב-BCC ( אנמיה, רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, חילוף חומרים לקוי של שומן).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרות של פעילות ההתכווצות שלו מתקדמים, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצבה של היולדת מחמיר, תסמיני ההלם הדימומי מתגברים במהירות ותסמונת DIC מצטרפת, ומגיעה במהרה לשלב ההיפוקואגולציה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

• מקטין את מספר הטסיות, את ריכוז הפיברינוגן, את הפעילות של פקטור VIII;
• צריכה מוגברת של פרותרומבין וזמן טרומבין;
• פעילות פיברינוליטית עולה;
• מופיעים תוצרי פירוק פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

במקרה של תת לחץ דם חמור של הרחם והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם DIC, משך הדימום עולה בהתאם והפרוגנוזה מחמירה עקב מורכבות הטיפול המשמעותית.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. החלק התחתון של הרחם מגיע לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך ורב. ככל שהשטח של אתר השליה גדול יותר, כך איבוד הדם במהלך האטוניה גדול יותר. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה אנטומית פתולוגית מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, שפע ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

אבחנה מבדלת של דימום בתת לחץ דם ברחם צריכה להתבצע עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מתגלה בבדיקה בעזרת מראות ומסלק כראוי בהרדמה מספקת.

טיפול בדימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

ניהול מעקב לדימום

• יש צורך לדבוק בטקטיקות המצפה-אקטיביות של שמירה על תקופת הלידה שלאחר הלידה.
• משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר מכן לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה באופן דרמטי.
• בזמן התפרצות הראש, לאישה הלידה מוזרק לווריד 1 מ"ל של מתילרגומטרין לכל 20 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז.
• מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצות נורמוטונית לטווח ארוך (תוך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הכנסתו צריך להיות בקנה אחד עם רגע ריקון הרחם. הזרקה תוך שרירית של מתילרגומטרין למניעת ועצירת דימום אינה הגיונית עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
• בצע צנתור שלפוחית ​​השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש עלייה בהתכווצות הרחם, המלווה בהפרדה של השליה ושחרור השליה.
• טפטוף תוך ורידי מתחיל להזריק 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 IU של אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
• במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לפצות כראוי על אובדן דם פתולוגי.
• קבע את סימני ההפרדה של השליה.
• כאשר מופיעים סימני היפרדות של השליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

זה לא מקובל לחזור ולהשתמש שוב ושוב בשיטות חיצוניות להפרשה של השליה, שכן זה מוביל להפרה בולטת של תפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם החולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושאר השינויים האנטומיים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה עלול להוביל להסטת רחם, המלווה בהלם חמור.

• בהיעדר סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או בהעדר השפעת השימוש בשיטות חיצוניות לחילוץ השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולהסיר את שִׁליָה. הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
• לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה והפרדה של השליה, גם ללא איבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה ב-BCC בממוצע של 15-20%.
• אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
• אם הטון של הרחם לאחר המניפולציה אינו משוחזר, סוכנים רחם מנוהלים בנוסף. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
• בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הסימן העיקרי הקובע את תוצאת הלידה עם דימום היפוטוני לאחר לידה הוא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב, זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - עד UZ של תצפיות, איבוד דם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% מהמקרים, איבוד הדם הוא מ-1500 עד 5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

• עצירת הדימום המהירה ביותר;
• מניעת איבוד דם מסיבי;
• שחזור הגירעון של BCC;
• מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם דימום היפוטוני מתרחש בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ושלבים קפדניים של האמצעים שננקטו להפסקת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, אזי התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עלה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

• להפסיק דימום, מניעת איבוד דם נוסף;
• לספק טיפול עירוי הולם מבחינת זמן ונפח;
• לתיעוד מדויק של איבוד דם;
• לא לאפשר מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

• ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
• עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות לאחר דקה 1 (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לזרימה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה תחתית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על תחתית הרחם וממשיכים בעיסוי עד לצמצום מוחלט של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, המשך לאמצעים נוספים.
• היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווח של 20 דקות).
• ניקור/צנתור של הכלים העיקריים לטיפול בעירוי עירוי.
• הזרקת טפטוף לווריד של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות/דקה.
• חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
• במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של הלידה וידיו של המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנותיו כדי למנוע טראומה ושאריות מושהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד פריאטליים, מניעת התכווצות הרחם; לערוך ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום ברחם או גידול ברחם (צומת מיומטי הוא לרוב הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות להופעת שטפי דם נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסה של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במחקר ידני מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה מופחתת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם ונפח איבוד הדם. לכן, ניתוח זה מומלץ לבצע בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחה היעדר השפעת השימוש בחומרים רחמיים.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש ​​יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים יכול להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

• בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. תפר רוחבי catgut ממוקם על הקיר האחורי של צוואר הרחם קרוב לאוס הפנימי.
• מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי רחם אם האפקט הרצוי לא הושג במהלך היישום הראשון שלהם.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הטלת מהדקים על הפרמטרים לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה של הרחם וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן מתאימות. שייכים לשיטות טיפול מוצדקות מבחינה פתוגנטית ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ושימוש מאוחר בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לעלייה באובדן הדם ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום לא פסק או התחדש שוב והוא מסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

• לעצור את הדימום;
• למנוע יותר איבוד דם;
• כדי למנוע מחסור בפיצוי על אובדן דם;
• לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
• למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
• לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

• בעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מוזרקים 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
• 5 מ"ג של פרוסטין F2a, מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה גבישית, מוזרק לווריד. יש לזכור ששימוש ממושך ומאסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל עם דימום מסיבי מתמשך, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
• טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם, תרופות אונקוטיות מחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וגבישיות איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפרוס את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם BCC משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% גלוקוז, קורליקון, panangin, ויטמינים C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP ואנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל ונמשך, המצב הכללי של הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא ניתוח להפסקת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

• עצירת דימום על ידי הסרת הרחם עד להופעת היפו-קרישה;
• מניעת מחסור בפיצוי בגין איבוד דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם;
• פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL) והכליות, המאפשר לייצב המודינמיקה.

פעילויות השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

עם דימום ללא הפסקה, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל ניתוח בטן בהרדמה אנדוטרכיאלית.

• הסרת הרחם (עקירת הרחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי-עירוי הולם. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
• על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור ההתערבות הכירורגית, במיוחד על רקע DIC, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. אז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלו, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את כמות איבוד הדם הכוללת ומפחית את חדירתם של חומרים טרומבופלסטין למחזור הדם.
• במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מדממים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק השחלות, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם כדלקמן:

• כל הפעילויות להתחיל מוקדם ככל האפשר;
• לקחת בחשבון את מצב הבריאות הראשוני של המטופל;
• הקפד להקפיד על רצף האמצעים להפסקת דימום;
• כל האמצעים הטיפוליים השוטפים צריכים להיות מקיפים;
• לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסה ידנית חוזרת ונשנית לרחם, העברת מלחציים וכו');
• ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
• השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות העניין, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
• לפתור בזמן את סוגיית ההתערבות הכירורגית: הניתוח צריך להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת זה לעתים קרובות כבר לא מציל את הלידה ממוות;
• למנוע ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור דימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים העיקריים המזינים את האזור הזה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר בתכונות האנטומיות של המבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת הכלים. קודם כל, יש להתעכב על קשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מתחלק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר והחיצוני והדק יותר, עורק הכסל הפנימי. לאחר מכן, עורק הכסל הפנימי יורד אנכית לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ולאחר שהגיע לפתח הסיאטי הגדול, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק פודנדל פנימי, עורק רחם, עורק טבור, עורק שלפוחית ​​תחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק gluteal inferior, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים את הדפנות והשרירים של האגן הקטן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מבוצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או הרחקה ממושכת של הרחם עם נספחים. כדי לקבוע את מיקום המעבר של עורק הכסל הפנימי, משתמשים בשכמייה. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן הקטן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, לאחר מכן מפרידים את עורק הכסל המשותף בבוטות באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, ובירידה לאורכו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט קל של השופכן, הניתן לזיהוי בקלות על ידי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלטית) במגע ולהשמיע צליל פיצוץ אופייני בעת החלקה מהאצבעות. . השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קשור ב-catgut או lavsan ligature, המובא מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה בצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל הבידוד וההשחלה שלו מתחתיו קשים הרבה יותר מבחינה טכנית מקשירת הגזע הראשי. לאחר הכנסת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור, והחוט נקשר.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימות העורקים בגפיים התחתונות. אם יש פעימה, אז העורק הכסל הפנימי הוא מהודק וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

דימום מתמשך לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

• בין העורקים הכסל-מותני המשתרע מהגזע האחורי של העורק הכסל הפנימי לבין העורקים המותניים המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
• בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון יוצא מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
• בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, שמקורו בעורק המזנטרי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו-צדדיות קפדנית של האנסטומוזות מאפשרת קשירה חד-צדדית של העורק הכסל הפנימי במקרה של קרע של הרחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של העורקים הכסל-מותני והצדדי, שבהם זרימת הדם הופכת הפוכה. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומתקרב לוורידים במאפייניו. בתקופה שלאחר הניתוח, מערכת האנסטומוז מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה להתפתחות תקינה של ההריון הבא.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה:

טיפול בזמן והולם במחלות וסיבוכים דלקתיים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

יש לבצע בדיקה מלאה באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות (אולטרסאונד, דופלר, הערכה תפקודית סונוגרפית של מצב מערכת העובר, CTG) ושיטות מחקר מעבדתיות, כמו גם ייעוץ לנשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשמר את המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

בנשים בסיכון להתפתחות דימום, אמצעי מניעה על בסיס אמבולטורי מורכבים בארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ניהול הליכי בריאות שמטרתם להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך החיובי של ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של ​​הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, הפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות בזמן.

כל קבוצות הסיכון בהריון להתפתחות דימום לאחר לידה לצורך יישום השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה 2-3 שבועות לפני הלידה צריכות להתאשפז בבית חולים בו מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה ובדיקה נוספת מתאימה של האישה ההרה מבוצעת.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. בעזרת אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, המבנה והגודל שלה. תשומת לב רצינית ערב הלידה ראויה להערכה של מצב מערכת הדימום של המטופל. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית חולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול לידה מוסמך עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, הרדמה מספקת (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידות צריכות להתבצע במעקב לבבי.

בתהליך ביצוע הלידה בתעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב אחר:

• אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
• התאמת גודל החלק המציג של העובר ואגן האם;
• התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן בשלבים שונים של הלידה;
• מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בפעילות העבודה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות רלוונטיות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית ​​השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך להקפיד על שלב האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן טיפול יעיל לדימום מסיבי הוא חלוקה ברורה וספציפית של אחריות תפקודית בין כל הצוות הרפואי במחלקה המיילדותית. כל המוסדות המיילדותיים צריכים להחזיק במלאי מספיק של רכיבי דם ותחליפי דם לטיפול הולם בעירוי עירוי.

לאילו רופאים יש לפנות אם יש לך דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה:

אתה מודאג ממשהו? רוצה לדעת מידע מפורט יותר על דימומים בלידה לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה, הגורמים, התסמינים, דרכי הטיפול והמניעה, מהלך המחלה והתזונה לאחריה? או שצריך בדיקה? אתה יכול לקבוע תור לרופא- מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהתמיד לשירותכם! מיטב הרופאים יבחנו אותך, ילמדו את הסימנים החיצוניים ויסייעו בזיהוי המחלה לפי תסמינים, ייעצו לך ויעניקו את הסיוע הדרוש ויבצעו אבחנה. אתה גם יכול להתקשר לרופא בבית. מרפאה יוֹרוֹמַעבָּדָהפתוח עבורכם מסביב לשעון.

כיצד ליצור קשר עם המרפאה:
טלפון של המרפאה שלנו בקייב: (+38 044) 206-20-00 (רב ערוצים). מזכירת המרפאה תבחר יום ושעה נוחים לביקור אצל הרופא. הקואורדינטות והכיוונים שלנו מצוינים

הרצאה 8

דימום לאחר מכן ובמוקדם

לאחר לידה

1. דימום בתקופה שלאחר הלידה.

2. דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

3. פתוגנזה של דימום.

4. טיפול.

5. ספרות.

במיילדות מודרנית, דימום נותר אחד הגורמים העיקריים למוות אימהי. הם לא רק מסבכים את מהלך ההיריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה, אלא גם מובילים להתפתחות פתולוגיה נוירואנדוקרינית בתקופה המאוחרת של חייה של אישה.

מדי שנה מתות 127,000 נשים מדימום ברחבי העולם. זה מהווה 25% מכלל תמותת האם. ברוסיה, דימום הוא הגורם המוביל למוות בחולים ומהווה 42% ממקרי המוות הקשורים להריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. יחד עם זאת, ב-25% מהמקרים, דימום הוא הגורם היחיד לתוצאה לא חיובית של ההריון.

גורמי תמותה:

דימום לא מספק מאוחר;

טקטיקות עירוי-עירוי לא נכונות;

הפרת השלבים ורצף הטיפול המיילדותי.

הריון המתרחש מבחינה פיזיולוגית לעולם אינו מלווה בדימום. יחד עם זאת, הסוג ההמוכורי של השליה אנושית קובע מראש כמות מסוימת של איבוד דם בשלב השלישי של הלידה. שקול את המנגנון של השליה רגילה.

הביצית המופרית חודרת אל חלל הרחם בשלב המורולה, מוקפת מכל הצדדים בטרופובלסט. לתאי טרופובלסט יש את היכולת להפריש אנזים פרוטאוליטי, שבגללו ביצית העובר, במגע עם רירית הרחם, נצמדת אליה, ממיסה את האזורים הבסיסיים של רקמת ההפסקה, ונידציה מתרחשת תוך יומיים. עם נידציה, התכונות הפרוטאוליטיות של הציטוטרופובלסט גדלות. הרס של ה-decidua ביום ה-9 לאונטוגנזה מוביל להיווצרות של לקוונים המכילים דם אימהי שנשפך מהכלים ההרוסים. מהיום ה-12-13, רקמת החיבור מתחילה לצמוח לתוך ה-villi הראשוני, ולאחר מכן לכלי הדם. נוצרים villi משניים ולאחר מכן שלישוניים. חילופי גזים ואספקת חומרים מזינים לעובר יהיו תלויים בהיווצרות הנכונה של ה-villi. האיבר העיקרי של ההריון נוצר - השליה. היחידה האנטומית והפיזיולוגית העיקרית שלו היא שליה.החלקים המרכיבים שלו הם cotylidon ו curuncle. קוטילידון- זהו החלק הפורי של השליה, הוא מורכב מגזע גזע עם ענפים רבים המכילים כלי פרי. המסה העיקרית שלהם ממוקמת בשכבה השטחית-קומפקטית של רירית הרחם, שם הם שוחים בחופשיות בחללים הבין-דבעיים המלאים בדם אימהי. על מנת להבטיח את קיבוע השליה לדופן הרחם, ישנם וילי "עוגן" החודרים לשכבה הספוגית העמוקה יותר של אנדומטריום. הם הרבה יותר קטנים מהווילי הראשיים והם נקרעים בתהליך ההפרדה של השליה מדופן הרחם בתקופה שלאחר הלידה. השכבה הספוגית הרופפת נעקרת בקלות עם ירידה חדה בחלל הרחם, בעוד שמספר דלי העוגן הפתוחים אינו גדול, מה שמפחית את איבוד הדם. בהשליה רגילה, כווריונים לא חודרים את השכבה הבסיסית של אנדומטריום. משכבה זו, האנדומטריום יוולד מחדש בעתיד.

לפיכך, השליה תקינה מבטיחה לאישה בעתיד תפקוד תקין של האיבר החשוב ביותר - הרחם.

מהמשטח האימהי, כל קוטלידון מתאים לקטע מסוים של הדצידואה - curuncle.בתחתיתו נפתח עורק ספירלי המספק דם ללקונה. הם מופרדים זה מזה על ידי מחיצות לא שלמות - מחיצות. כך, חללים של החללים הבין-דבעיים - curuncles, מתקשרים. המספר הכולל של העורקים הספירליים מגיע ל-150-200. מאז היווצרות השליה, העורקים הספירליים המתקרבים למרחב הבין-ווילי, בהשפעת הטרופובלסט, מאבדים את מרכיבי השריר שלהם ומאבדים את יכולתם לכיווץ כלי הדם, לא מגיבים לכל כלי הדם. הלומן שלהם עולה מ-50 ל-200 מיקרון, ועד סוף ההריון עד 1000 מיקרון. תופעה זו נקראת "דנרבציה פיזיולוגית של הרחם" מנגנון זה הכרחי כדי לשמור על אספקת הדם לשליה ברמה אופטימלית קבועה. עם עלייה בלחץ המערכתי, אספקת הדם לשליה אינה יורדת.

תהליך פלישת הטרופובלסט מסתיים עד השבוע ה-20 להריון. בשלב זה, מעגל השליה של הרחם מכיל 500-700 מ"ל דם, מעגל השליה העובר מכיל 200-250 מ"ל.

במהלך הפיזיולוגי של ההריון, מערכת הרחם-שליה-עובר סגורה. דם האם והעובר אינו מתערבב ואינו נשפך החוצה. דימום מתרחש רק במקרה של הפרה של הקשר בין השליה לדופן הרחם, מתרחש בדרך כלל בשלב השלישי של הלידה, כאשר נפח הרחם יורד בחדות. משטח השליה אינו מתכווץ לאורך ההריון והלידה. לאחר גירוש העובר ויציאת המים האחוריים, הלחץ התוך רחמי יורד בחדות. באזור קטן של מקום השליה בתוך השכבה הספוגית, רצועות העוגן נקרעות, ומתחיל דימום מהעורקים הספירליים החשופים. האזור של אתר השליה חשוף, שהוא משטח פצע עם כלי דם. לאזור זה נפתחים 150-200 עורקים ספירליים, שבחלקי הקצה שלהם אין דופן שרירי, ויוצרים סכנה לאובדן גדול של דם. בשלב זה, מנגנון המיוטמפונד מתחיל לפעול. התכווצויות עוצמתיות של שכבות השרירים של הרחם מובילות לחפיפה מכנית של פיות כלי הדם המדממים. במקרה זה, העורקים הספירליים מפותלים ונמשכים לתוך עובי שרירי הרחם.

בשלב השני, מנגנון הטרומבוטמפונד מתממש. זה מורכב מהיווצרות אינטנסיבית של קרישים בעורקים הספירליים המהודקים. תהליכי קרישת הדם באזור השליה מסופקים על ידי כמות גדולה של תרומבפלסטין רקמות שנוצר במהלך היפרדות שליה. קצב היווצרות הקרישים במקרה זה עולה על קצב היווצרות הפקקת במחזור הדם הסיסטמי פי 10-12.

לפיכך, בתקופה שלאחר הלידה, הדימום מתבצע בשלב הראשון על ידי מיוטמפונדה יעילה, התלויה בהתכווצות ונסיגה של סיבי שריר השריר, וטרומבוטמפונדה מלאה, המתאפשרת במצב תקין של מערכת הדימום של הלידה. .

זה לוקח שעתיים להיווצרות סופית של פקקת צפופה ולקיבוע אמין יחסית שלו על דופן כלי הדם. בהקשר זה, משך התקופה המוקדמת שלאחר הלידה, במהלכה קיים סיכון לדימום, נקבע לפי פרק זמן זה.

במהלך הרגיל של תקופת הרצף, נפח הדם שאבד שווה לנפח החלל הבין-דבעי ואינו עולה על 300-400 מ"ל. אם לוקחים בחשבון את היווצרות הפקקת של מיטת השליה, נפח איבוד הדם החיצוני הוא 250-300 מ"ל ואינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה. נפח זה אינו משפיע על מצב הלידה, שבקשר אליו קיים המושג "איבוד דם פיזיולוגי" במיילדות.

זהו המנגנון התקין של השליה ומהלך התקופה שלאחר הלידה והתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. עם מנגנוני שליה - הסימפטום המוביל הוא מְדַמֵם.

הפרות של מנגנון השליה

הסיבות להפרה של מנגנון ההשלה הן שינויים פתולוגיים באנדומטריום שהתרחשו לפני ההריון:

1. תהליכים דלקתיים כרוניים באנדומטריום (אנדומיומטריטיס חריפה או כרונית).

2. שינויים דיסטרופיים בשריר הרחם הנובעים מהפלות תכופות, הפלות עם ריפוי של דפנות חלל הרחם, מסובכות במיוחד על ידי סיבוכים דלקתיים הבאים.

3. שינויים דיסטרופיים במיומטריום אצל נשים מרובות.

4. נחיתות של אנדומטריום באינפנטיליזם.

5. שינויים באנדומטריום בנשים הרות עם שרירנים ברחם, במיוחד עם לוקליזציה תת-רירית של צמתים

6. נחיתות של אנדומטריום עם חריגות בהתפתחות הרחם.

דימום בתקופה שלאחר הלידה

הפרה של תהליכי ההפרדה של השליה

חיבור הדוק של השליה

הצטברות שליה אמיתית

מצב היפוטוני של הרחם

מיקומה של השליה באחת מזוויות הרחם

קרע של הרחם, תעלת לידה רכה

Ø פגיעה בשליה המופרדת

Ø DIC

Ø ניהול לא הגיוני של התקופה שלאחר הלידה (משיכת חבל הטבור - היפוך הרחם, שימוש בטרם עת ברחם).

עם שינויים באנדומטריום, שמהותם היא דילול או היעדר מוחלט של השכבה הספוגית, מתאפשרות ארבע אפשרויות להתקשרות הפתולוגית של השליה.

1. שִׁליָהadhaerens- סיבוב כוזב של השליה. מתרחש במקרה של דילול חד של השכבה הספוגית של אנדומטריום. הפרדת השליה אפשרית רק עם הרס מכני של ה-villi בתוך השכבה הקומפקטית. וילי עוגן חודרים לתוך השכבה הבסיסית, וממוקמים קרוב לשכבה השרירית. השליה כביכול "נדבקת" לדופן הרחם, והיעדר שכבה ספוגית מביא לכך שלאחר ריקון הרחם אין הפרה של הקשר בין השליה לדופן הרחם. .

2. שִׁליָהaccraeta - סיבוב אמיתי של השליה. בהיעדר מוחלט של השכבה הספוגית של רירית הרחם, החודרים הכוריוניים, הנובטים מהשכבה הבסיסית, חודרים לתוך רקמת השריר. במקרה זה, הרס של שריר השריר אינו מתרחש, אך הפרדת השליה מדופן הרחם ביד בלתי אפשרית.

3. שִׁליָהincraeta – פלישה עמוקה יותר של וילי כוריוני, מלווה בחדירתם לעובי השריר עם הרס של סיבי שריר. מתרחשת עם ניוון מוחלט של רירית הרחם, כתוצאה מספיגה חמורה לאחר לידה, סיבוכים לאחר הפלה, כמו גם פגמים ברירית הרחם שיש להם נוצר במהלך התערבויות כירורגיות ברחם. יחד עם זאת, השכבה הבסיסית של רירית הרחם מאבדת את יכולתה לייצר אנטי-אנזימים, שבדרך כלל מונעים את חדירתם של דליות כוריוניות עמוקות יותר מהשכבה הספוגית. ניסיון להפריד שליה כזו מוביל לטראומה מסיבית לאנדומטריום ולדימום קטלני. הדרך היחידה לעצור את זה היא להסיר את האיבר יחד עם השליה החודרנית.

4. שִׁליָהpercraeta- villi נדירים, כוריוניים נובטים את דופן הרחם לכיסוי הסרוזי והורסים אותו. הווילי נחשפים, ומתחיל דימום תוך בטני רב. פתולוגיה כזו אפשרית כאשר השליה מחוברת באזור הצלקת, שם רירית הרחם נעדרת לחלוטין, וכמעט ואינו מתבטא שריר הרחם, או כאשר הביצית מונחת בקרן הראשונית של הרחם.

אם מתרחשת הפרה של ההתקשרות של השליה באזור כלשהו של אתר השליה, זוהי התקשרות חלקית לא תקינה של השליה. לאחר לידת העובר מתחילים תהליכים תקינים של הפרדת שליה באזורים ללא שינוי, המלווה באיבוד דם. זה גדול יותר, ככל שהשטח של אזור השליה החשוף גדול יותר. השליה צונחת על אזור שאינו מופרד, מחובר בצורה חריגה, אינו מאפשר לרחם להתכווץ ואין סימנים להפרדה שליה. היעדר מיוטמפונד מוביל לדימום בהיעדר סימני היפרדות של השליה. זהו דימום לאחר לידה, השיטה לעצור אותו היא פעולת הפרדה ידנית והוצאת השליה. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. הניתוח נמשך לא יותר מ-1-2 דקות, אך מצריך החדרה מהירה של המטופל למצב של הרדמה, משום. הכל קורה על רקע דימום ללא הפסקה. במהלך הניתוח ניתן לקבוע את סוג פתולוגיית השליה ואת עומק פלישת הווילוס לדופן הרחם. עם Pl adharens, השליה מופרדת בקלות מדופן הרחם, מכיוון. אתה עובד בתוך השכבה התפקודית של אנדומטריום. עם Pl accraeta לא ניתן להפריד את השליה באזור זה - קטעי רקמה תלויים מדופן הרחם, והדימום מתגבר ומתחיל לקבל אופי של שופע. עם Pl incraeta, ניסיונות להסיר את רקמת השליה מובילים להיווצרות פגמים, נישות בשריר הרחם, הדימום הופך למאיים. עם התקשרות צפופה חלקית של השליה, אין להתמיד בניסיון להפריד בין האזורים הלא נפרדים של השליה ולהמשיך לשיטות טיפול כירורגיות. לעולם אין לנסות לבודד את השליה בהיעדר סימני היפרדות של השליה במצבים של דימום לאחר לידה.

התמונה הקלינית במקרים של התקשרות צפופה מוחלטת של השליה היא נדירה ביותר. בתקופת הירושה אין פגיעה בשלמות החללים הבין-בניים, אין סימני היפרדות של השליה ודימום. במצב זה, זמן ההמתנה הוא 30 דקות. אם במהלך תקופה זו אין סימנים של היפרדות שליה, אין דימום, האבחנה של התקשרות צפופה מוחלטת של השליה הופכת ברורה. טקטיקה – הפרדה אקטיבית של השליה והקצאת השליה. סוג האנומליה של השליה נקבע במהלך הניתוח. במקרה זה, אובדן דם עולה על הפיזיולוגי, כי. ההפרדה מתרחשת בתוך השכבה הקומפקטית.

דימום בתקופה שלאחר מכן.

שמירה על מקומו של הילד וחלקיו בחלל הרחם

דימום המתרחש לאחר לידת העובר נקרא דימום בתקופה שלאחר הלידה. זה מתרחש כאשר המקום של הילד או חלקיו מתעכבים. עם המהלך הפיזיולוגי של תקופת הרצף, הרחם לאחר לידת העובר יורד בנפחו ומתכווץ בחדות, מקום השליה יורד בגודלו ונעשה קטן מגודל השליה. במהלך התכווצויות עוקבות, מתרחשת נסיגה של השכבות השריריות של הרחם באזור מקום השליה, עקב כך מתרחש קרע בשכבה הספוגית של הדcidua. תהליך ההפרדה של השליה קשור ישירות לחוזק ומשך תהליך הנסיגה. משך הזמן המרבי של תקופת המעקב הוא בדרך כלל לא יותר מ-30 דקות.

דימום לאחר לידה.

לפי זמן ההתרחשות, הם מחולקים למוקדמות - הנובעות בשעתיים הראשונות לאחר הלידה ומאוחרות - לאחר זמן זה ועד ליום ה-42 לאחר הלידה.

דימום מוקדם לאחר לידה.

הגורמים לדימום מוקדם לאחר לידה יכולים להיות:

א. היפו-ואטוניה של הרחם

ב. פגיעה בתעלת הלידה

ב. קרישה.

יתר לחץ דם של הרחם- זהו מצב בו הטונוס והתכווצות של הרחם מופחתים בחדות. בהשפעת אמצעים ואמצעים המעוררים את פעילות ההתכווצות של הרחם, שריר הרחם מתכווץ, אם כי לרוב עוצמת התגובה המתכווצת אינה תואמת את עוצמת ההשפעה.

אטוניה של הרחם- זהו מצב שבו לממריצים של הרחם אין כל השפעה עליו. המנגנון העצבי-שרירי של הרחם נמצא במצב של שיתוק. אטוניה של הרחם היא נדירה, אך גורמת לדימום מסיבי.

גורמים ליתר לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. סיב שריר מאבד את יכולתו להתכווץ כרגיל בשלושה מקרים:

1. מתיחת יתר: זה מקל על ידי polyhydramnios, הריון מרובה עוברים ונוכחות של עובר גדול.

2. עייפות יתר של סיב השריר. מצב זה נצפה במהלך הארוך של מעשה הלידה, תוך שימוש לא הגיוני במינונים גדולים של תרופות טונו-מוטוריות, עם לידה מהירה ומהירה, שבעקבותיה מתרחשת תשישות. אני מזכיר לך שיש לשקול צום בלידה מוקדמת הנמשכת פחות מ-6 שעות, בלידה מרובה - פחות מ-4 שעות. לידה נחשבת למהירה אם היא נמשכת פחות מ-4 שעות במהלך הראשונות ופחות משעתיים עבור הרב-פריים, בהתאמה.

3. השריר מאבד את יכולת ההתכווצות הרגילה במקרה של שינויים מבניים בעלי אופי ציטרי, דלקתי או ניווני. מועברים תהליכים דלקתיים חריפים וכרוניים הכוללים את השריר, צלקות רחם ממקורות שונים, שרירנים ברחם, ריפוד רב ותכוף של דפנות חלל הרחם, בנשים מרובות ובמרווחים קצרים בין הלידות, בנשים לידות עם ביטויים של אינפנטיליזם, חריגות בהתפתחות איברי המין.

התסמונת המובילה היא דימום, בהיעדר תלונות כלשהן. בדיקה אובייקטיבית מגלה ירידה בטונוס הרחם, הנקבעת במישוש דרך דופן הבטן הקדמית, עליה קלה בו עקב הצטברות קרישים ודם נוזלי בחללו. דימום חיצוני, ככלל, אינו תואם את נפח איבוד הדם. כאשר מעסים את הרחם דרך דופן הבטן הקדמית, נשפך דם כהה נוזלי עם קרישים. הסימפטומים הכלליים תלויים בחסר BCC. עם ירידה של יותר מ -15%, מתחילים ביטויים של הלם דימומי.

קיימות שתי גרסאות קליניות של דימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה:

1. דימום מההתחלה הוא שופע, לפעמים סילון. הרחם רפוי, אטוני, ההשפעה של האמצעים הטיפוליים המתמשכים היא קצרת מועד.

2. איבוד הדם הראשוני קטן. הרחם נרגע מעת לעת, איבוד הדם עולה בהדרגה. דם אובד במנות קטנות - 150-200 מ"ל כל אחת, במנות, מה שמאפשר לגוף הלידה להסתגל תוך פרק זמן מסוים. אפשרות זו מסוכנת מכיוון שמצב בריאותו המשביע יחסית של המטופל מבלבל את הרופא, מה שעלול להוביל לטיפול לא הולם. בשלב מסוים, הדימום מתחיל לעלות במהירות, המצב מתדרדר בחדות ו-DIC מתחיל להתפתח במהירות.

אבחון דיפרנציאלידימום היפוטוני מתבצע עם פציעות טראומטיות של תעלת הלידה. בניגוד לדימום היפוטוני בטראומה של תעלת הלידה, הרחם צפוף, מופחת היטב. בדיקת צוואר הרחם והנרתיק בעזרת מראות, בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם מאשרות את האבחנה של קרעי רקמות רכות של תעלת הלידה ודימום מהם.

ישנן 4 קבוצות עיקריות של שיטות להילחם בדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

1. שיטות שמטרתן שחזור ושימור פעילות ההתכווצות של הרחם כוללות:

השימוש בתרופות אוקסיטוטיות (אוקסיטוצין), תרופות ארגוט (ארגוטל, ארגוטמין, מתילרגומטרין וכו'). קבוצת תרופות זו מעניקה התכווצות מהירה, עוצמתית אך קצרת טווח של שרירי הרחם.

עיסוי של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. מניפולציה זו צריכה להתבצע במינון, בזהירות, ללא חשיפה גסה וממושכת יתר על המידה, העלולה להוביל לריפלוקס של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם ולהוביל להתפתחות DIC.

קר בבטן התחתונה. גירוי קור ממושך שומר באופן רפלקסיבי על הטונוס של שרירי הרחם.

2. גירוי מכני של אזורי הרפלקס של קמרונות הנרתיק וצוואר הרחם:

טמפונדה של פורניקס הנרתיק האחורי עם אתר.

אלקטרוטוניזציה של הרחם, מתבצעת בנוכחות ציוד.

השפעות הרפלקס המפורטות על הרחם מבוצעות כשיטות עזר נוספות המשלימות את העיקריות, ומתבצעות רק לאחר בדיקה ידנית של דפנות חלל הרחם.

פעולת הבדיקה הידנית של דפנות חלל הרחם מתייחסת לשיטות פעולת רפלקס על שריר הרחם. זוהי השיטה העיקרית שיש לבצע מיד לאחר קבוצה של אמצעים שמרניים.

משימות שנפתרות במהלך הפעולה של בדיקה ידנית של חלל הרחם:

n הדרה של טראומה ברחם (קרע שלם ולא שלם). במקרה זה, הם עוברים בדחיפות לשיטות ניתוחיות לעצירת דימום.

n הסרה של שאריות הביצית העוברית, משתהה בחלל הרחם (אונות שליה, ממברנות).

n הסרת קרישי דם שהצטברו בחלל הרחם.

n השלב האחרון של הניתוח הוא עיסוי הרחם על האגרוף, המשלב שיטות מכניות ורפלקסיות להשפעה על הרחם.

3. שיטות מכניות.

עיין בלחיצה ידנית של אבי העורקים.

הידוק פרמטרים לפי בקשייב.

הוא משמש כיום כאמצעי זמני לרכישת זמן כהכנה לשיטות ניתוחיות לשליטה בדימום.

4. שיטות פעולה כירורגיות. אלו כוללים:

n הידוק וקשירה של הכלים הראשיים. הם פונים במקרים של קשיים טכניים בעת ביצוע ניתוח קיסרי.

n כריתת רחם - קטיעה והחיפה של הרחם. ניתוחים רציניים, משתקים, אבל, למרבה הצער, האמצעים הנכונים היחידים עם דימום מסיבי, המאפשר דימום אמין. במקרה זה, בחירת נפח הניתוח היא אינדיבידואלית ותלויה בפתולוגיה המיילדותית שגרמה לדימום, ובמצב המטופל.

קטיעת רחם על-פותית אפשרית עם דימום היפוטוני, כמו גם עם סיבובים אמיתיים של השליה עם מקום שליה ממוקם גבוה. במקרים אלה, נפח זה מאפשר לך להסיר את מקור הדימום ולספק דימום אמין. עם זאת, כאשר התפתחה תסמונת DIC כתוצאה מאיבוד דם מסיבי, יש להרחיב את היקף הניתוח להוצאת רחם פשוטה ללא תוספות עם ניקוז כפול נוסף של חלל הבטן.

עקיפה של הרחם ללא תוספות מסומנת במקרים של מיקום צווארי-איסטמוס של השליה עם דימום מסיבי, עם PONRP, רחם Kuveler עם סימני DIC, וכן עם כל איבוד דם מסיבי מלווה ב-DIC.

הלבשה Art Iliaca interna. שיטה זו מומלצת כריתת רחם עצמאית, מקדימה או אפילו מחליפה. שיטה זו מומלצת כשלב אחרון במאבק נגד דימומים ב-DIC מתקדם לאחר כריתת רחם וחוסר דימום מספיק.

עם כל דימום, הצלחתם של אמצעים מתמשכים להפסקת דימום תלויה בטיפול בזמן ורציונלי בעירוי עירוי.

יַחַס

הטיפול בדימום היפוטוני הוא מורכב. הוא מתחיל ללא דיחוי, במקביל, ננקטים אמצעים לעצירת דימום ולחידוש איבוד הדם. מניפולציות טיפוליות צריכות להתחיל עם שמרניות, אם הן לא יעילות, אז לעבור מיד לשיטות ניתוחיות, עד אבלציה והסרת הרחם. את כל מניפולציות ואמצעים לעצירת דימוםצריך להתבצע בסדר מוגדר בהחלט ללא הפרעה ולהיות מכוון להגברת הטונוס והתכווצות של הרחם.

המערכת למלחמה בדימום היפוטוני כוללת שלושה שלבים.

במה ראשונה: איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף, בממוצע 401-600 מ"ל.

המשימה העיקרית של השלב הראשון היא עצירת דימומים, מניעת איבוד דם גדול, מניעת מחסור בפיצוי אובדן דם, שמירה על יחס הנפח של הדם המוזרק ותחליפי הדם, השווה ל-0.5-1.0, פיצוי של 100%.

פעילויות השלב הראשון בקרת דימום היא כדלקמן:

1) ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר, עיסוי במינון טיפולי של הרחם דרך דופן הבטן למשך 20-30 שניות. לאחר 1 דקה, היפותרמיה מקומית (קרח על הבטן), מתן תוך ורידי של קריסטלואידים (תמיסות מלוחות, תמיסות גלוקוז מרוכזות);

2) מתן בו-זמנית תוך ורידי של מתילרגומטרין ואוקסיטוצין, 0.5 מ"ל כל אחד. במזרק אחד, ואחריו טפטוף של תרופות אלו באותו מינון בקצב של 35-40' מכסה. תוך דקות תוך 30-40 דקות;

3) בדיקה ידנית של הרחם כדי לקבוע את שלמות הדפנות שלו, להסיר קרישי דם פריאטליים, לבצע עיסוי בשתי ידיים של הרחם;

4) בדיקת תעלת הלידה, תפירת פערים;

5) מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל. תמיסת גלוקוז 40%, 12-15 יחידות אינסולין (תת עורית), 10 מ"ל. תמיסה 5% של חומצה אסקורבית, 10 מ"ל. תמיסת סידן גלוקונאט, 50-100 מ"ג. קוקארבוקסילאז הידרוכלוריד.

בהיעדר השפעה, אמון בהפסקת הדימום, כמו גם במקרה של איבוד דם שווה ל-500 מ"ל, יש להמשיך לעירוי דם.

אם הדימום לא פסק או התחדש בשחלה, הם ממשיכים מיד לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

עם המשך דימום המשך לשלב השלישי.

שלב שלישי: איבוד דם עולה על המוניםגוף כלומר. 1001-1500 מ"ל.

המשימות העיקריות של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני: הסרת הרחם לפני ההתפתחות תת קרישה,אזהרת מחסור בפיצויים איבוד דםיותר מ-500 מ"ל, שימור יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם: 1, פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (IVL)וכליות, מה שמאפשר התייצבות המודינמיקה.פיצוי על אובדן דם ב-200.

פעילויות השלב השלישי .

עבור דימום בלתי מבוקר, צִנרוּרהרדמה עם אוורור מכני, ניתוחי בטן, עצירה זמנית של דימום על מנת לנרמל המודינמיו קרישהאינדיקטורים (הטלת מלחציים על פינות הרחם, הבסיסים של הרצועות הרחבות, איסתמיחלק מהצינורות, רצועות משלו של השחלות ורצועות עגולות של הרחם).

בחירת נפח הניתוח (קטיעה או עקיפה של הרחם) נקבעת לפי הקצב, משך הזמן, הנפח איבוד דםמצב המערכות דימום דם.עם הפיתוח DICיש לבצע רק כריתת רחם.

אני לא ממליץ ליישם את התפקיד טרנדלנבורג,מה שפוגע באופן דרסטי באוורור ובתפקוד הריאות באהבה-מערכת כלי הדם, בדיקה ידנית חוזרת ו vyskab מוזגחלל הרחם, מיקום מחדש סופני, מתן סימולטני של כמויות גדולות של תרופות טונומוטורפעולות.

טמפונדה ותפר רחם על פי Lositskaya, כשיטות למלחמה בדימום לאחר לידה, נסוגו מזירת הכספים כרופא מסוכן ומטעה לגבי הערך האמיתי איבוד דםוגוון הרחם קשרים, שבה התערבות מבצעית מאוחרת.

הפתוגנזה של הלם דימומי

המקום המוביל בהתפתחות הלם חמור שייך לחוסר הפרופורציה בין ה-BCC לבין הקיבולת של מיטת כלי הדם.

מחסור ב-BCC מוביל לירידה בהחזר הוורידי ובתפוקת הלב. האות מקולטני valyumo של הפרוזדור הימני נכנס למרכז הווזומוטורי ומוביל לשחרור קטכולאמינים. vasospasm היקפי מתרחש בעיקר בחלק הוורידי של הכלים, בגלל. במערכת זו נמצא 60-70% מהדם.

חלוקה מחדש של דם. בלידה, זה מתבצע עקב שחרור דם ממעגל הרחם לזרם הדם, המכיל עד 500 מ"ל של דם.

הפיזור מחדש של הנוזל והמעבר של נוזל חוץ-וסקולרי לזרם הדם הוא אוטוhemodilution. מנגנון זה מפצה על איבוד דם של עד 20% מה-BCC.

במקרים בהם אובדן הדם עולה על 20% מה-BCC, הגוף אינו מסוגל להחזיר את ההתאמה של ה-BCC ושל מיטת כלי הדם על חשבון העתודות שלו. איבוד הדם עובר לשלב המנותק ומתרחשת ריכוזיות של זרימת הדם. כדי להגביר את ההחזר הוורידי, פותחים shunts arteriovenous, ודם, עוקף את הנימים, נכנס למערכת הוורידית. סוג זה של אספקת דם אפשרי לאיברים ומערכות: עור, סיבי s/c, שרירים, מעיים וכליות. הדבר כרוך בירידה בזלוף נימי והיפוקסיה של הרקמות של איברים אלה. נפח ההחזר הוורידי עולה מעט, אך כדי להבטיח תפוקת לב נאותה, הגוף נאלץ להעלות את קצב הלב - במרפאה, יחד עם ירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי עם טכיקרדיה דיאסטולית מוגברת. נפח השבץ גדל, שארית הדם בחדרי הלב פוחתת למינימום.

הגוף לא יכול לעבוד בקצב כזה במשך זמן רב ומתרחשת היפוקסיה של רקמות באיברים וברקמות. נחשפת רשת של נימים נוספים. נפח מיטת כלי הדם גדל בחדות עם מחסור של BCC. הפער הנובע מוביל לירידה בלחץ הדם לערכים קריטיים, שבהם זלוף רקמות באיברים ובמערכות נעצר למעשה. בתנאים אלה, זלוף נשמר באיברים חיוניים. עם ירידה בלחץ הדם בכלים גדולים ל-0, נשמרת זרימת הדם במוח ובעורקים הכליליים.

במצבים של ירידה משנית ב-BCC ולחץ דם נמוך עקב ירידה חדה בנפח השבץ ברשת הנימים, מתרחשת "תסמונת בוצה" ("חלאות"). התקשרות של אלמנטים נוצרים מתרחשת עם היווצרות של microclots ופקקת של microvasculature. הופעת הפיברין בזרם הדם מפעילה את מערכת הפיברינוליזה - הפלסמינוגן הופך לפלסמין, השובר את גדילי הפיברין. הסבלנות של הכלים משוחזרת, אך שוב ושוב נוצרים קרישים, סופגים גורמי דם, מובילים את מערכת קרישת הדם לתשישות. פלסמין אגרסיבי, שלא מוצא כמות מספקת של פיברין, מתחיל לפרק פיברינוגן – יחד עם תוצרי פירוק פיברין מופיעים תוצרי פיברין פיברינוגן בדם ההיקפי. DIC נכנס לשלב היפוקרישה. כמעט ללא גורמי קרישה, הדם מאבד את יכולתו להקריש. במרפאה מופיע דימום בדם שאינו קריש אשר על רקע אי ספיקת איברים מרובה מוביל את הגוף למוות.

אבחון הלם דימומי מיילדותי צריך להתבסס על קריטריונים ברורים ונגישים שיאפשרו לנו לתפוס את הרגע שבו מצב הפיך בקלות יחסית מתפוגג ומתקרב לבלתי הפיך. לשם כך יש לעמוד בשני תנאים:

n איבוד דם צריך להיקבע בצורה מדויקת ואמינה ככל האפשר

n חייבת להיות הערכה אינדיבידואלית אובייקטיבית של התגובה של מטופל נתון לאובדן דם נתון.

השילוב של שני המרכיבים הללו יאפשר לבחור את אלגוריתם הפעולות הנכון לעצירת דימום ולגבש תוכנית מיטבית של טיפול עירוי-עירוי.

בתרגול מיילדותי ישנה חשיבות רבה לקביעה מדויקת של איבוד הדם. זאת בשל העובדה שכל לידה מלווה באיבוד דם, והדימום פתאומי, שופע ודורש פעולה מהירה ונכונה.

כתוצאה ממחקרים רבים, פותחו כמויות ממוצעות של איבוד דם במצבים מיילדותיים שונים. (שקופית)

במקרה של לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, שיטה ויזואלית להערכת איבוד דם באמצעות מיכלי מדידה. שיטה זו, אפילו עבור מומחים מנוסים, נותנת 30% שגיאות.

קביעת איבוד דם על ידי המטוקריט המיוצג על ידי נוסחאות מור: בנוסחה זו, ניתן להשתמש במדד אחר במקום המטוקריט - תכולת המוגלובין, הערכים האמיתיים של פרמטרים אלו הופכים לאמיתיים רק 2-3 ימים לאחר דילול מלא של הדם .

נוסחת נלסון מבוססת על ההמטוקריט. זה אמין ב-96% מהמקרים, אבל אינפורמטיבי רק לאחר 24 שעות. יש צורך לדעת את ההמטוקריט הראשוני.

קיימת תלות הדדית בין צפיפות הדם, המטוקריט ואיבוד דם (שקופית)

בעת קביעת איבוד דם תוך ניתוחי, נעשה שימוש בשיטה גרבימטרית, הכוללת שקילת החומר הניתוחי. הדיוק שלו תלוי בעוצמת השריית פשתן הניתוח בדם. השגיאה היא בטווח של 15%.

בתרגול מיילדותי, השיטה הוויזואלית המקובלת ביותר והנוסחה של ליבוב. יש קשר מסוים בין משקל הגוף ל-BCC. עבור נשים, BCC הוא 1/6 ממשקל הגוף. איבוד דם פיזיולוגי נחשב ל-0.5% ממשקל הגוף. נוסחה זו חלה כמעט על כל הנשים ההרות, למעט חולות הסובלים מהשמנת יתר ויש להם צורות חמורות של גסטוזה. איבוד דם של 0.6-0.8 מתייחס לפיצוי פתולוגי, 0.9-1.0 - מנותק פתולוגי ויותר מ-1% - מסיבי. עם זאת, הערכה כזו ישימה רק בשילוב עם נתונים קליניים, המבוססים על הערכה של הסימנים והתסמינים של התפתחות הלם דימומי באמצעות אינדיקטורים של לחץ דם, דופק, המטוקריט וחישוב אינדקס Altgower.

מדד Altgower הוא היחס בין קצב הלב ללחץ הדם הסיסטולי. בדרך כלל, הוא אינו עולה על 0.5.

הצלחת האמצעים למאבק בדימומים נובעת מהזמן והשלמות של האמצעים לשיקום מיוטמפונד והבטחת דימום, אך גם מהעדכניות והתוכנית המתוכננת היטב של טיפול עירוי-עירוי. שלושה מרכיבים עיקריים:

1. נפח עירוי

2. הרכב אמצעי עירוי

3. קצב העירוי.

נפח העירוי נקבע לפי נפח איבוד הדם המתועד. עם איבוד דם של 0.6-0.8% ממשקל הגוף (עד 20% מ-BCC), זה צריך להיות 160% מנפח איבוד הדם. ב-0.9-1.0% (24-40% BCC) - 180%. עם איבוד דם מסיבי - יותר מ-1% ממשקל הגוף (יותר מ-40% מ-BCC) - 250-250%.

ההרכב של אמצעי עירוי הופך מורכב יותר ככל שאיבוד הדם גובר. עם חוסר של 20% של BCC, קולואידים וקריסטלואידים ביחס של 1: 1, דם אינו עובר עירוי. ב-25-40% של BCC - 30-50% מאיבוד הדם הוא דם ותכשיריו, השאר קולואידים: קריסטלואידים - 1:1. עם אובדן דם של יותר מ-40% מה-BCC - 60% - דם, יחס הדם: FFP - 1: 3, השאר - קריסטלואידים.

קצב העירוי תלוי בגודל לחץ הדם הסיסטולי. כאשר לחץ הדם נמוך מ-70 מ"מ כספית. אומנות. - 300 מ"ל / דקה, עם אינדיקטורים של 70-100 מ"מ כספית - 150 מ"ל / דקה, לאחר מכן - קצב העירוי הרגיל בשליטה של ​​CVP.

מניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, מאבק בהפלות והפלות חוזרות.

2. ניהול נכון של הריון, מניעת רעלת הריון וסיבוכי הריון.

3. ניהול נכון של הלידה: הערכה מוסמכת של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של פעילות העבודה. הרדמה של לידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. מתן מניעתי של תרופות רחמיות מרגע החדרת הראש, ניטור קפדני בתקופה שלאחר הלידה. במיוחד בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

ריקון חובה של שלפוחית ​​השתן לאחר לידת ילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם. חשבונאות מדוקדקת של אבדן דם והערכת המצב הכללי של הלידה.

1. מיילדות / עורך. G.M. Savelyeva. - מ.: רפואה, 2000 (15), 2009 (50)

2. גינקולוגיה / אד. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. מיילדות. פרק 1,2, 3 / עורך. V.E. רדזינסקי.-מ., 2005.

4. מיילדות מעשר מורים / אד. S. Campbell.-M., 2004.

5. מיומנויות מעשיות במיילדות וגינקולוגיה / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. סמטניק V.P. גינקולוגיה לא ניתוחית.-מ', 2003

1. בוהמן יא.ו. מדריך לאונקוגינקולוגיה.-SPb., 2002
2. מדריך מעשי למיילדות-גינקולוג / יו.V. Tsvelev וחב' - סנט פטרבורג, 2001
3. גינקולוגיה מעשית: (הרצאות קליניות) / אד. IN AND. קולאקוב ו-ו.נ. Prilepskaya.-M., 2002
4. מדריך לתרגילים מעשיים בגינקולוגיה / אד. Yu.V. צולב וא.פ. Kira.-SPb., 2003
5. חצ'קורוזוב ש.ג. בדיקת אולטרסאונד בתחילת הריון.-מ', 2002
6. מדריך לגינקולוגיה אנדוקרינית / אד. לאכול. Vikhlyaeva.-M., 2002.

דימום מדרכי המין בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה (בשעתיים הראשונות לאחר לידת השליה) עשוי לנבוע מ:

עיכוב של חלק מהשליה בחלל הרחם;

יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם;

פגמים תורשתיים או נרכשים בהמוסטזיס (ראה הפרעות במערכת הדימום בנשים הרות);

קרע של הרחם והרקמות הרכות של תעלת הלידה (ראה פגיעה בלידה של האם).

דימום לאחר לידה מופיע ב-2.5% מכלל הלידות.

עיכוב של חלקי השליה בחלל הרחם. הדימום שמתחיל לאחר לידת השליה תלוי לרוב בעובדה שחלק ממנה (אונות השליה, ממברנות) השתהה ברחם, ובכך מנע את התכווצותו הרגילה. הסיבה לשמירת חלקים מהלידה ברחם היא לרוב הצטברות חלקית של השליה, כמו גם ניהול לקוי של תקופת הלידה (פעילות יתר). אבחון החזקה של חלקי השליה ברחם אינו קשה. פתולוגיה זו מתגלה מיד לאחר לידת השליה, עם בדיקה מדוקדקת שלה, כאשר נקבע פגם ברקמה.

אם יש פגם ברקמות השליה, ממברנות, שליה קרועה, וכן בכלים הממוקמים בשולי השליה ונקרעו בנקודת המעבר שלהם אל הקרומים (אפשרות שיש לו אונה נוספת מנותקת שהשתהה בחלל הרחם), או אפילו אם יש ספק לגבי תקינות השליה, דחוף לבצע בדיקה ידנית של הרחם ולהוציא את תוכנו. פעולה זו למומים בשליה מתבצעת גם בהיעדר דימום, שכן הימצאות חלקי השליה ברחם מביאה בסופו של דבר לדימום במוקדם או במאוחר וכן לזיהום.

יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם. הגורמים השכיחים ביותר לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם תת לחץ דם ואטוניה של הרחם, בהם הדימום שלאחר הלידה מופרע ואין התכווצות של כלי דם קרועים באזור השליה. תת לחץ דם של הרחם מובן כמצב בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים בו זמנית לגירויים שונים, אך מידת התגובות הללו אינה מספקת לעוצמת הגירוי. יתר לחץ דם הוא מצב הפיך (איור 22.7).

אורז. 22.7.

חלל הרחם מלא בדם.

עם אטוניה, השריר מאבד לחלוטין את הטון ואת ההתכווצות שלו. שרירי הרחם אינם מגיבים לגירויים. מגיע מעין "שיתוק" של הרחם. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי.

ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם נטייה לגיל צעיר או מבוגר מדי של נשים בלידה, אי ספיקה נוירואנדוקרינית, מומים ברחם, שרירנים, שינויים בשרירים דיסטרופיים (תהליכים דלקתיים מוקדמים יותר, נוכחות של רקמת צלקת, מספר רב של לידות והפלות קודמות ); מתיחת יתר של הרחם במהלך ההריון והלידה (הריונות מרובים, פוליהידרמניוס, עוברים גדולים); לידה מהירה או ממושכת עם חולשה בפעילות הלידה והפעלה ממושכת על ידי אוקסיטוצין; נוכחות של אזור שליה נרחב, במיוחד במקטע התחתון. כאשר משולבים כמה מהגורמים לעיל, נצפים תת לחץ דם ודימום חמורים ברחם.

צורות חמורות של תת לחץ דם ברחם ודימום מסיבי, ככלל, משולבות עם הפרעות המוסטזיס המתרחשות בצורה של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC). בהקשר זה, מקום מיוחד תופס על ידי דימום המתרחש לאחר הלם של אטיולוגיות שונות (רעילות, כואבות, אנפילקטיות), קריסה הקשורה לתסמונת דחיסת ורידים פודנדלים נחותים, או על רקע תסמונת שאיבת חומצה (תסמונת מנדלסון), עם מי שפיר. תסחיף נוזלים. הגורם ליתר לחץ דם ברחם במצבים פתולוגיים אלה הוא חסימה של חלבונים מתכווצים ברחם על ידי תוצרי פירוק פיברין (פיברינוגן) או מי שפיר (לעתים קרובות יותר, תסחיף קשור לחדירה של כמות קטנה של מי שפיר, שהטרומבופלסטין שלו גורם ל- מנגנון DIC).

דימום מסיבי לאחר לידה יכול להיות ביטוי של תסמונת אי ספיקת איברים מרובה שנצפתה ברעלת הריון, פתולוגיה חוץ-גניטלית. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, שינויים איסכמיים ודיסטרופיים, מתפתחים שטפי דם בשרירי הרחם, המאפיינים את התפתחות תסמונת רחם ההלם. קיים קשר בין חומרת המצב הכללי של האישה לבין עומק הנגע ברחם.

אמצעים להפסקת דימום תוך הפרה של התכווצות הרחם

כל האמצעים להפסקת הדימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי ברצף זה.

1. ריקון שלפוחית ​​השתן בעזרת קטטר.

2. עם איבוד דם העולה על 350 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. שים את היד שלך על החלק התחתון של הרחם, התחל לבצע תנועות עיסוי קלות. ברגע שהרחם הופך צפוף, בטכניקת Krede-Lazarevich, נסחטים ממנו את הקרישים שהצטברו. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות (אוקסיטוצין, מתילרגומטרין). התרופה הביתית אורקסופרוסטול הוכיחה את עצמה היטב. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.

3. עם דימום מתמשך ואיבוד דם של יותר מ-400 מ"ל או עם קצב דימום גבוה, יש צורך לבצע בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה, במהלכה מוסר תכולתו (קליפות, קרישי דם), ולאחר מכן עיסוי חיצוני-פנימי של הרחם על האגרוף מתבצע (איור 22.8). היד ברחם קפוצה לאגרוף; על אגרוף, כמו על מעמד, עם היד החיצונית דרך דופן הבטן הקדמית, לעסות ברצף חלקים שונים של דופן הרחם, תוך לחיצה של הרחם על סימפיזה הערווה. במקביל לבדיקה ידנית של הרחם, אוקסיטוצין ניתן לווריד (5 IU ב-250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) עם פרוסטגלנדינים. לאחר התכווצות הרחם, הזרוע מוסרת מהרחם. בהמשך, בודקים את טונוס הרחם ומזריקים לווריד תרופות המפחיתות את הרחם.

4. בדימום מתמשך, שנפחו היה 1000-1200 מ"ל, יש לפתור את נושא הטיפול הניתוחי והסרת הרחם. אין להסתמך על מתן חוזר של אוקסיטוצין, בדיקה ידנית ועיסוי רחם אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. אובדן הזמן בחזרה על שיטות אלו מביא לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב הלידה: הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, מתפתח הלם דימומי והפרוגנוזה עבור החולה הופכת לשלילה.

לקראת הניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים המונעים את זרימת הדם לרחם וגורמים לאיסכמיה שלו, ובכך מגבירים את התכווצויות הרחם. זה מושג על ידי לחיצה של אבי העורקים הבטן אל עמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית (איור 22.9). כדי לשפר את התכווצויות הרחם, אתה יכול להחיל הטלת מלחציים על צוואר הרחם על פי בקשייב. לשם כך, צוואר הרחם נחשף באמצעות מראות. 3-4 קולטים להפלה מורחים על הצדדים שלו. במקרה זה, ענף אחד של המהדק ממוקם על המשטח הפנימי של הצוואר, השני - על החיצוני. לוגם את ידיות המהדקים, הרחם מוזז כלפי מטה. השפעה רפלקסית על צוואר הרחם ודחיסה אפשרית של הענפים היורדים של עורקי הרחם עוזרים להפחית את איבוד הדם. אם הדימום נפסק, אזי ההפלה מוסרים בהדרגה. טיפול כירורגי ליתר לחץ דם ברחם צריך להתבצע על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי, טיפול עירוי-עירוי באמצעות הרדמה מודרנית, אוורור מכני. אם הניתוח בוצע במהירות עם איבוד דם שלא עלה על 1300-1500 מ"ל, והטיפול המורכב איפשר לייצב את תפקודי המערכות החיוניות, ניתן להגביל את עצמו לכריתת הרחם העל-ווגינלית. עם דימום מתמשך עם הפרה ברורה של דימום, התפתחות של DIC והלם דימומי, כריתת רחם מסומנת. במהלך הניתוח (עקיפה או קטיעה) יש לנקז את חלל הבטן, לאחר העקיפה, הנרתיק נותר גם לא תפור. קשירת כלי הרחם כשיטת ניתוח עצמאית לעצירת דימום לא זכתה לפופולריות. לאחר הוצאת הרחם, על רקע תמונה מפורטת של DIC, יתכן דימום מגדם הנרתיק. במצב זה, יש צורך לקשור את עורקי הכסל הפנימיים. שיטה מבטיחה היא עצירת דימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם.

תמונה קלינית. התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. הדם מופרש בקרישים בגדלים שונים או זורם החוצה בנחל. לדימום יכול להיות אופי דמוי גל: הוא מפסיק, מתחדש שוב. הצירים הבאים הם נדירים וקצרים. בבדיקה, הרחם רפוי, גדול בגודלו, גבולו העליון מגיע לטבור ומעלה. במהלך עיסוי חיצוני של הרחם משתחררים ממנו קרישי דם ולאחר מכן ניתן להחזיר את טונוס הרחם, אך אז שוב תתאפשר תת לחץ דם.

עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. הרחם, כביכול, מתפשט על חלל הבטן. החלק התחתון שלו מגיע לתהליך ה-xiphoid. יש דימום מתמשך ורב. אם לא ניתן סיוע בזמן, התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות. מופיעים חיוורון של העור, טכיקרדיה, יתר לחץ דם, גפיים קרות. כמות הדם שאבדה בלידה לא תמיד תואמת את חומרת המחלה. התמונה הקלינית תלויה במידה רבה במצב ההתחלתי של הלידה ובקצב הדימום. עם אובדן דם מהיר, הלם דימומי יכול להתפתח תוך דקות ספורות.

אבחון. לאור אופי הדימום ומצב הרחם, האבחנה של תת לחץ דם ברחם אינה קשה. בהתחלה הדם משתחרר עם קרישים, בהמשך הוא מאבד את יכולת הקרישה שלו. ניתן להבהיר את מידת ההפרה של התכווצות הרחם על ידי הכנסת יד לחללו במהלך בדיקה ידנית. עם תפקוד מוטורי תקין של הרחם, כוח התכווצויות הרחם מורגש בבירור על ידי היד המוכנסת לחלל שלו. עם אטוניה, אין התכווצויות, הרחם אינו מגיב לגירויים מכניים, בעוד עם תת לחץ דם, מציינים התכווצויות חלשות בתגובה לגירויים מכניים.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בדרך כלל בין לחץ דם נמוך ברחם לבין פציעות טראומטיות של תעלת הלידה. דימום חמור עם רחם רגוע גדול וחסר קווי מתאר דרך דופן הבטן הקדמית מעיד על דימום היפוטוני; דימום עם רחם הדוק ומכווץ היטב מעיד על פגיעה ברקמות הרכות, צוואר הרחם או הנרתיק, אשר מאובחן באופן סופי בבדיקה עם ספקולום נרתיק. אמצעים להפסקת דימום.

מְנִיעָה. בתקופה שלאחר הלידה, מניעת דימומים כוללת את הדברים הבאים.

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, המאבק בהפלות יזומות והפלות.

2. ניהול רציונלי של הריון, מניעת רעלת הריון וסיבוכי הריון, הכנה פסיכו-פיזיופרופילקטית מלאה ללידה.

3. ניהול רציונלי של הלידה: הערכה נכונה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, שיכוך כאבי לידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. ניהול רציונלי של תקופת לאחר הלידה, מתן מניעתי של תרופות הגורמות להתכווצויות רחם, החל מתום תקופת הגלות, לרבות תקופת לאחר הלידה ו-2 השעות הראשונות של התקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

5. הגברת ההתכווצות של הרחם לאחר הלידה.

ריקון חובה של שלפוחית ​​השתן לאחר לידת ילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם, דין וחשבון מדוקדק של כמות הדם שאבדה והערכת המצב הכללי של הלידה. .

- דימום מתעלת הלידה המופיע בתקופה המוקדמת או המאוחרת שלאחר הלידה. דימום לאחר לידה הוא לרוב תוצאה של סיבוך מיילדותי גדול. חומרת הדימום לאחר הלידה נקבעת לפי כמות איבוד הדם. דימום מאובחן במהלך בדיקת תעלת הלידה, בדיקת חלל הרחם, אולטרסאונד. טיפול בדימום לאחר לידה מצריך טיפול עירוי-עירוי, החדרת חומרים רחמיים, קרעי תפירה ולעיתים כריתת רחם.

ICD-10

O72

מידע כללי

הסכנה של דימום לאחר לידה היא שהוא יכול להוביל לאובדן מהיר של נפח דם גדול ולמוות של היולדת. אובדן דם בשפע מוקל על ידי נוכחות של זרימת דם רחמית אינטנסיבית ומשטח פצע גדול לאחר הלידה. בדרך כלל, גופה של אישה בהריון מוכן לאובדן דם מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה (עד 0.5% ממשקל הגוף) עקב עלייה בנפח הדם התוך-וסקולרי. בנוסף, דימום לאחר לידה מפצע רחם נמנע על ידי התכווצות מוגברת של שרירי הרחם, דחיסה ותזוזה לשכבות השרירים העמוקות יותר של עורקי הרחם תוך הפעלה בו-זמנית של מערכת קרישת הדם ויצירת פקקים בכלים קטנים.

דימום מוקדם לאחר לידה מתרחש בשעתיים הראשונות לאחר הלידה, מאוחר יותר יכולים להתפתח בין שעתיים ל-6 שבועות לאחר לידת הילד. התוצאה של דימום לאחר לידה תלויה בנפח הדם שאבד, קצב הדימום, יעילות הטיפול השמרני והתפתחות ה-DIC. מניעת דימום לאחר לידה היא משימה דחופה של מיילדות וגינקולוגיה.

גורמים לדימום לאחר לידה

דימום לאחר לידה מתרחש לעתים קרובות עקב הפרה של תפקוד ההתכווצות של השריר: תת לחץ דם (ירידה בטונוס ופעילות התכווצות לא מספקת של שרירי הרחם) או אטוניה (איבוד מוחלט של טונוס הרחם, יכולתו להתכווץ, חוסר תגובה שרירנית גְרִיָה). הגורמים לדימום כזה לאחר לידה הם שרירנים ושרירנים ברחם, תהליכים ציטריים במיומטריום; מתיחה מוגזמת של הרחם במהלך הריון מרובה עוברים, polyhydramnios, צירים ממושכים עם עובר גדול; שימוש בתרופות המפחיתות את טונוס הרחם.

דימום לאחר לידה יכול להיגרם עקב עיכוב בחלל הרחם של שאריות השליה: אונות השליה וחלקי הקרומים. זה מונע התכווצות תקינה של הרחם, מעורר התפתחות של דלקת ודימום פתאומי לאחר לידה. הצטברות חלקית של השליה, ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה, לידה לא מסודרת, עווית של צוואר הרחם מובילה להפרה של ההפרדה של השליה.

גורמים המעוררים דימום לאחר לידה יכולים להיות תת תזונה או ניוון של רירית הרחם עקב התערבויות כירורגיות שבוצעו בעבר - ניתוח קיסרי, הפלה, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוד של הרחם. ניתן להקל על התרחשות של דימום לאחר לידה על ידי הפרעה בהמוקרישה אצל האם, עקב חריגות מולדות, נטילת נוגדי קרישה והתפתחות DIC.

לעתים קרובות, דימום לאחר לידה מתפתח עם פציעות (קרעים) או דיסקציה של דרכי המין במהלך הלידה. קיים סיכון גבוה לדימום לאחר לידה עם גסטוזיס, שליה מוקדמת וניתוק מוקדם, הפלה מאוימת, אי ספיקת שליה עוברית, מצג עכוז של העובר, נוכחות של אנדומטריטיס או דלקת צוואר הרחם באם, מחלות כרוניות של מערכת העצבים הלב וכלי הדם והמרכזית, כליות. , כבד.

תסמינים של דימום לאחר לידה

הביטויים הקליניים של דימום לאחר לידה נקבעים לפי כמות ועוצמת איבוד הדם. עם רחם אטוני, שאינו מגיב למניפולציות רפואיות חיצוניות, דימום לאחר לידה הוא בדרך כלל רב, אך יכול להיות גם גלי, לעיתים להתפוגג בהשפעת תרופות המפחיתות את הרחם. לחץ דם עורקי שנקבע באופן אובייקטיבי, טכיקרדיה, חיוורון העור.

נפח איבוד הדם של עד 0.5% ממשקל הגוף של היולדת נחשב כמקובל מבחינה פיזיולוגית; עם עלייה בנפח הדם שאבד, הם מדברים על דימום פתולוגי לאחר לידה. כמות איבוד הדם העולה על 1% ממשקל הגוף נחשבת מסיבית, יותר מזה - קריטית. עם אובדן דם קריטי, הלם דימומי ו-DIC יכולים להתפתח עם שינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים.

בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה יש ​​להתריע לאישה על ידי לוכיה אינטנסיבית וממושכת, הפרשות אדומות בוהקות עם קרישי דם גדולים, ריח לא נעים וכאבים מציקים בבטן התחתונה.

אבחון של דימום לאחר לידה

גינקולוגיה קלינית מודרנית מעריכה את הסיכון לדימום לאחר לידה, הכולל ניטור במהלך ההריון של רמות ההמוגלובין, מספר אריתרוציטים וטסיות הדם בסרום הדם, זמן דימום וקרישת דם, מצב מערכת קרישת הדם (קרישת דם). ניתן לאבחן יתר לחץ דם ואטוניה של הרחם במהלך השלב השלישי של הלידה על ידי רפיון, התכווצויות חלשות של שריר הרחם ומהלך ארוך יותר של התקופה שלאחר הלידה.

אבחון דימום לאחר לידה מבוסס על בדיקה יסודית של תקינות השליה והממברנות העובריות המופרשות, וכן בדיקת תעלת הלידה לאיתור טראומה. בהרדמה כללית מבצע רופא הנשים בקפידה בדיקה ידנית של חלל הרחם לאיתור או היעדר קרעים, שאר חלקי השליה, קרישי דם, מומים קיימים או גידולים המונעים את התכווצות השריר.

תפקיד חשוב במניעת דימום מאוחר לאחר הלידה ממלא על ידי אולטרסאונד של אברי האגן ביום 2-3 לאחר הלידה, המאפשר לזהות את שאר שברי רקמת השליה וקרום העובר בחלל הרחם.

טיפול בדימום לאחר לידה

כאשר דימום לאחר לידה הוא החשוב ביותר הוא לבסס את הסיבות שלו, עצירה מהירה ביותר ומניעת איבוד דם חריף, החזרת נפח הדם במחזור וייצוב רמת לחץ הדם. במאבק בדימום לאחר לידה חשובה גישה משולבת תוך שימוש בשיטות טיפול שמרניות (רפואיות, מכניות) וכירורגיות כאחד.

להמרצת פעילות ההתכווצות של שרירי הרחם, צנתור וריקון שלפוחית ​​השתן, היפותרמיה מקומית (קרח בבטן התחתונה), עיסוי חיצוני עדין של הרחם, ואם אין תוצאה, מתן תוך ורידי של חומרים רחמיים (בדרך כלל מתילרגומטרין עם אוקסיטוצין), הזרקות של פרוסטגלנדינים לצוואר הרחם. כדי לשחזר את ה-BCC ולחסל את ההשלכות של אובדן דם חריף במהלך דימום לאחר לידה, מתבצע טיפול עירוי-עירוי עם רכיבי דם ותרופות מחליפות פלזמה.

התערבויות כירורגיות לדימום לאחר לידה מתבצעות במקביל לאמצעי החייאה: פיצוי על אובדן דם, ייצוב ההמודינמיקה ולחץ הדם. התנהלותם בזמן לפני התפתחות התסמונת הטרומבוהמורגית מצילה את האישה הלידה ממוות.

מניעת דימום לאחר לידה

לנשים עם היסטוריה מיילדותית וגינקולוגית לא חיובית, הפרעות קרישה, נטילת נוגדי קרישה, יש סיכון גבוה לפתח דימום לאחר לידה, לכן הן נמצאות בפיקוח רפואי מיוחד במהלך ההיריון ונשלחות לבתי חולים מיוחדים ליולדות.

על מנת למנוע דימום לאחר לידה, ניתנות לנשים תרופות המקדמות כיווץ נאות של הרחם. השעתיים הראשונות לאחר הלידה, כל הנשים בלידה מבלות במחלקת יולדות תחת פיקוח דינמי של צוות רפואי כדי להעריך את כמות איבוד הדם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

דימום המתרחש ב-2 השעות הראשונות של התקופה שלאחר הלידה נובע לרוב מהפרה של התכווצות הרחם - מצבו ההיפו או האטוני. שכיחותן היא 3-4% מסך הלידות.

טווח "אטוניה"מצביעים על מצב הרחם, שבו השריר מאבד לחלוטין את יכולתו להתכווץ. יתר לחץ דםמאופיין בירידה בטונוס וביכולת לא מספקת של הרחם להתכווץ.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. הגורמים למצב ההיפו-אטוני של הרחם זהים, ניתן לחלק אותם לשתי קבוצות עיקריות: 1) מצבים אימהיים או מחלות הגורמות ליתר לחץ דם או אטוניה של הרחם (רעלת הריון, מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כבד, כליות, דרכי נשימה, מערכת העצבים המרכזית, הפרעות נוירואנדוקריניות, זיהומים חריפים וכרוניים וכו'); כל המצבים הקיצוניים של הלידה, המלווים בליקוי זלוף של רקמות ואיברים, כולל הרחם (טראומה, דימום, זיהומים חמורים); 2) גורמים התורמים לנחיתות האנטומית והתפקודית של הרחם: חריגות במיקום השליה, החזקה של חלקים מהלידה לאחר הלידה בחלל הרחם, ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, מומי רחם, הצטברות והצמדה הדוקה של הרחם. שליה, מחלות דלקתיות של הרחם (אנדומיומטריטיס), שרירנים ברחם, הריון מרובה עוברים, עובר גדול, שינויים הרסניים בשליה. בנוסף, גורמים נוספים כגון חריגות בפעילות הלידה, המובילות למהלך ממושך או מהיר ומהיר של לידה, עלולים לגרום להתפתחות של תת לחץ דם ואטוניה של הרחם; פריקה בטרם עת של מי שפיר; חילוץ מהיר של העובר במהלך פעולות מיילדות; מינוי מינונים גדולים של תרופות המפחיתות את הרחם; ניהול פעיל יתר על המידה של שלב III של הלידה; שימוש בלתי סביר (עם שליה לא מופרדת) בטכניקות כגון שיטת אבולדזה, ג'נטר, Krede-Lazarevich; עיסוי חיצוני של הרחם; משיכת חבל הטבור וכו'.

תמונה קלינית. ניתן לראות שתי גרסאות קליניות של דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אפשרות ראשונה:מיד לאחר לידת השליה, הרחם מאבד את יכולתו להתכווץ; הוא אטוני, אינו מגיב לגירויים מכניים, טמפרטורה וסמים; דימום מהדקות הראשונות הוא שופע באופיו, מוביל במהירות את התינוק למצב של הלם. אטוניה של הרחם, שעלתה בעיקר, היא תופעה נדירה.

אפשרות שניה:הרחם נרגע מעת לעת; בהשפעת אמצעים המגרים את השרירים, הטונוס וההתכווצות שלו משוחזרים זמנית; ואז הרחם שוב הופך לרופף; דימום גלי; תקופות של הגברה מתחלפות בעצירה כמעט מוחלטת; דם אובד במנות של 100-200 מ"ל. גוף הלידה מפצה באופן זמני על אובדן דם כזה. אם הסיוע ללידה ניתן בזמן ובנפח מספיק, טונוס הרחם משוחזר והדימום נפסק. אם הטיפול המיילדותי מתעכב או מתבצע באופן אקראי, היכולות המפצות של הגוף מתרוקנות. הרחם מפסיק להגיב לחומרים מגרים, הפרעות דימום מצטרפות, הדימום הופך מסיבי ומתפתח הלם דימומי. הגרסה השנייה של התמונה הקלינית של דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה שכיחה הרבה יותר מהראשונה.

יַחַס. שיטות התמודדות עם דימום היפוטוני ואטוני מחולקות לרפואה, מכנית ומבצעית.

הסיוע בהופעת דימום היפוטוני מורכב ממערכת של אמצעים המתבצעים במהירות ובבהירות, מבלי לבזבז זמן על שימוש חוזר באמצעים ומניפולציות לא יעילים. לאחר ריקון שלפוחית ​​השתן, הם מתחילים לעסות את הרחם דרך דופן הבטן. במקביל לווריד ולשריר (או תת עורי), ניתנות תרופות המפחיתות את שרירי הרחם. ככספים כאלה, אתה יכול להשתמש ב-1 מ"ל (5 IU) של אוקסיטוצין, 0.5-1 מ"ל של תמיסה של 0.02% של מתילרגומטרין. יש לזכור כי תכשירי ארגוט במקרה של מנת יתר עלולים להשפיע על פעילות ההתכווצות של הרחם, ואוקסיטוצין עלול להוביל להפרה של מערכת קרישת הדם. אל תשכח מהיפותרמיה מקומית (קרח על הבטן).

אם אמצעים אלה אינם מובילים להשפעה מתמשכת, ואובדן הדם הגיע ל-250 מ"ל, יש צורך, ללא דיחוי, להמשיך בבדיקה ידנית של חלל הרחם, להסיר קרישי דם ולשנות את מקום השליה; אם מזוהה אונה שמור של השליה, הסר אותה, בדוק את שלמות דפנות הרחם. כאשר מתבצעת בזמן, פעולה זו מעניקה אפקט דימום אמין ומונעת איבוד דם נוסף. חוסר ההשפעה במהלך בדיקה ידנית של חלל הרחם מצביע ברוב המקרים על כך שהניתוח בוצע באיחור.

במהלך הניתוח, אתה יכול לקבוע את מידת ההפרה של התפקוד המוטורי של הרחם. עם תפקוד התכווצות נשמר, כוח ההתכווצות מורגש על ידי היד המבצעת, עם תת לחץ דם נראים התכווצויות חלשות ובאטוניה של הרחם אין התכווצויות, למרות השפעות מכניות ותרופתיות. כאשר מתבסס יתר לחץ דם ברחם במהלך הניתוח, מתבצע עיסוי (בזהירות!) של הרחם על האגרוף. זהירות נחוצה כדי למנוע הפרות של הפונקציות של מערכת קרישת הדם עקב כניסה אפשרית לזרם הדם של האם של כמות גדולה של טרומבופלסטין.

כדי לגבש את ההשפעה המתקבלת, מומלץ למרוח תפר רוחבי על צוואר הרחם לפי Lositskaya, להניח טמפון לח עם אתר באזור הפורניקס האחורי של הנרתיק, להזריק 1 מ"ל (5 U) אוקסיטוצין או 1 מ"ל. (5 מ"ג) של פרוסטגלנדין F 2 o לתוך צוואר הרחם.

כל האמצעים להפסקת הדימום מתבצעים במקביל לטיפול בעירוי עירוי, המתאים לאיבוד דם.

בהיעדר השפעה של טיפול בזמן (עיסוי רחם חיצוני, החדרת חומרים מכווצים ברחם, בדיקה ידנית של חלל הרחם עם עיסוי חיצוני-פנימי עדין) והמשך דימום (איבוד דם של יותר מ-1000 מ"ל), יש צורך להמשיך מיד לאבלציה. במקרה של דימום מסיבי לאחר לידה, יש לבצע את הניתוח לא יאוחר מ-30 דקות לאחר הופעת הפרעות המודינמיות (בלחץ דם של 90 מ"מ כספית). ניתוח שנעשה לאחר תקופה זו, ככלל, אינו מבטיח תוצאה חיובית.

שיטות ניתוח להפסקת דימום מבוססות על קשירת כלי הרחם והשחלות או הוצאת הרחם.

יש לפנות לקטיעה של הרחם על נרתיק בהיעדר השפעת קשירת כלי הדם, וכן במקרים של הצטברות חלקית או מלאה של השליה. הרחקה מומלצת במקרים בהם מתרחשת אטוניה של הרחם כתוצאה מהשליית הרחם, עם קרעים עמוקים של צוואר הרחם, בנוכחות זיהום, וגם אם פתולוגיה של הרחם היא הגורם להפרעות בקרישת הדם.

תוצאת המאבק בדימום תלויה במידה רבה ברצף האמצעים הננקטים ובארגון המדויק של הסיוע הניתן.

טיפול בגסטוזה מאוחרת. נפח, משך ויעילות הטיפול תלויים בהגדרה הנכונה של הצורה הקלינית וחומרת רעלת הריון.

בצקת הריון(עם עלייה פתולוגית מאובחנת במשקל ובצקת חולפת בדרגה 1 של חומרה) ניתן לבצע בתנאים של מרפאה לפני לידה. בהיעדר השפעת הטיפול, כמו גם במקרה של זיהוי בצקת בדרגות I ו-III, נשים בהריון כפופות לאשפוז.

הטיפול מורכב מיצירת סביבה רגועה, קביעת דיאטת חלבון בירקות. הגבלת מלח ונוזל אינה נדרשת; ימי צום מבוצעים פעם בשבוע: גבינת קוטג' עד 500 גרם, תפוחים עד 1.5 ק"ג. מומלץ ליטול תרופות משתנות צמחיות (תה כליות, דובי), ויטמינים (כולל טוקופרול אצטט, ויטמין C, רוטין). מומלץ ליטול תרופות המשפרות את זרימת הדם הרחמית והכלייתית (אופילין).

לגיון הנפרופתיה בדרגה I ו-IIדורש גישה משולבת. זה מתבצע רק בתנאים נייחים. נוצר משטר טיפולי ומגן, הנתמך על ידי מינוי של מרתח או תמיסת של ולריאן ו-motherwort ותרופות הרגעה (sibazon, nozepam). ניתן לשפר את השפעת ההרגעה של כדורי הרגעה על ידי תוספת של אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין, סופרסטין).

הדיאטה אינה דורשת הגבלת נוזלים קפדנית. מזון צריך להיות עשיר בחלבונים מלאים (בשר, דגים מבושלים, גבינת קוטג', קפיר וכו'), פירות, ירקות. ימי פריקה מתבצעים פעם בשבוע (תפוח תפוח, קפיר וכו').

עוצמת הטיפול בהורדת לחץ דם תלויה בחומרת רעלת הריון. עם נפרופתיה מהדרגה הראשונה, אפשר להגביל את עצמו למתן אנטרלי או פרנטרלי של no-shpa, aminofillin, papaverine, dibazol; עם נפרופתיה בדרגה II, methyldopa, clonidine נקבעים.

במשך שנים רבות, מגנזיום סולפט שימש בהצלחה לטיפול בנפרופתיה - תרופה אידיאלית לטיפול ברעלת הריון, בעלת אפקט הרגעה, תת לחץ דם ומשתן מבוסס פתוגנטי. הוא מעכב את תפקוד הטסיות, הוא אנטגוניסט נוגד עוויתות וסידן, מגביר את ייצור הפרוסטציקלין, משפיע על הפעילות התפקודית של האנדותל. D. P. Brovkin (1948) הציע את התוכנית הבאה למתן תוך שרירי של מגנזיום גופרתי: 24 מ"ל של תמיסה של 25% מוזרקים שלוש פעמים לאחר 4 שעות, בפעם האחרונה לאחר 6 שעות. נכון לעכשיו, עם נפרופתיה דרגה I, מינונים קטנים יותר של מגנזיום סולפט משמשים: פעמיים ביום מוזרק לשריר 10 מ"ל של תמיסה 25%. עם נפרופתיה בדרגה II, עדיף מתן התרופה תוך ורידי: המינון השעתי הראשוני של מגנזיום סולפט הוא 1.25-2.5 גרם של חומר יבש, המינון היומי הוא 7.5 גרם.

כדי לשפר את זרימת הדם הרחמית, לייעל את המיקרו-סירקולציה בכליות, נקבע טיפול עירוי (ריאופוליגלוצין, תערובת גלוקוז-נובוקאין, המודז, תמיסות איזוטוניות מלוחות, ועם היפופרוטאינמיה - אלבומין). הכמות הכוללת של התמיסות המוזרקות היא 800 מ"ל.

קומפלקס הסוכנים הטיפוליים כולל ויטמינים C, B r B 6, E.

יעילות הטיפול תלויה בחומרת הנפרופתיה: עם דרגה I, ככלל, הטיפול יעיל; בתואר I, נדרשים מאמצים וזמן רב. אם תוך שבועיים לא ניתן להשיג אפקט מתמשך, אז יש צורך להכין את האישה ההרה ללידה.

לגיון של נפרופתיה III דרגהמבוצע ביחידה לטיפול נמרץ או במחלקה. שלב זה של רעלת הריון, יחד עם רעלת הריון ואקלמפסיה, מתייחס לצורות קשות של רעלת הריון. תמיד קיים איום במעבר שלו לשלבים הבאים של התפתחות רעלת הריון (רעלת הריון, רעלת הריון) וסכנה לחייו של העובר. לכן, הטיפול צריך להיות אינטנסיבי, מבוסס פתוגנטי, מורכב ואינדיווידואלי.

בתהליך הטיפול, הרופאים (מיילד ומחייאה) קובעים ופותרים את המשימות העיקריות הבאות:

1) להבטיח משטר מגן;

2) לחסל עווית כלי דם והיפווולמיה;

3) למנוע או לטפל בהיפוקסיה עוברית.

אישה חייבת לציית למנוחה במיטה. רושמים לה תרופות הרגעה קטנות: כלוזפיד (לניום), סיבזון (סדוקסן), נוזפאם (טזפאם), וכו'. אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין, פיפולפן, סופרסטין) מתווספים כדי לשפר את אפקט ההרגעה.

הסרת עווית כלי הדם וחיסול היפובולמיה מתבצעים במקביל. בדרך כלל, הטיפול מתחיל בטפטוף תוך ורידי של מגנזיום סולפט וריאופוליגלוצין. בהתאם לרמה הראשונית של לחץ הדם, מוסיפים 30-50 מ"ל מגנזיום גופרתי 25% ל-400 מ"ל ריאופוליגלוצין (ב-BPmean 110-120 מ"מ כספית - 30 מ"ל, 120-130 מ"מ כספית - 40 מ"ל, מעל 130 מ"מ כספית - 50 מ"ל). קצב הזרקת התמיסה הממוצע הוא 100 מ"ל לשעה. מתן תוך ורידי של מגנזיום סולפט מצריך מעקב קפדני אחר המטופל: כדי למנוע ירידה חדה בלחץ הדם, יש לעקוב אחר עיכוב אפשרי של העברה עצבית-שרירית (בדוק טלטלות ברכיים), עקוב אחר הנשימה (ייתכן עיכוב של מרכז הנשימה). על מנת למנוע תופעות לא רצויות לאחר השגת תוצאה של לחץ דם נמוך, ניתן להפחית את קצב העירוי למינון תחזוקה של 1 גרם של חומר יבש מגנזיום גופרתי למשך שעה.

טיפול במגנזיום גופרתי משולב עם מינוי נוגדי עוויתות ומרחיבי כלי דם (no-shpa, papaverine, dibazol, eufillin, methyldopa, apressin, clonidine, וכו ').

במידת הצורך, השתמש בתרופות ganglioblokiruyuschie (פנטמין, gigronium, imekhin, וכו ').

כדי לחסל hypovolemia, בנוסף rheopolyglucin, gemodez, תמיסות קריסטלואיד, גלוקוז ותערובת גלוקוז-נובוקאין, אלבומין, reogluman, וכו ' משמשים. בחירת התרופות ונפח העירוי תלוי בדרגת hypovolemia, הרכב קולואיד-אוסמוטי ואוסמולריות דם, מצב המודינמיקה המרכזית, תפקוד כליות. הכמות הכוללת של תמיסות מוזלפות עבור נפרופתיה דרגה III היא 800-1200 מ"ל.

הכללת תרופות משתנות בטיפול המורכב של צורות חמורות של רעלת הריון צריך להיות זהיר. משתנים (lasix) נקבעים לבצקת כללית, לחץ דם דיאסטולי גבוה עם נפח מתחדש של פלזמה במחזור, כמו גם במקרה של אי ספיקת חדר שמאל חריפה ובצקת ריאות.

תרופות לב (Korglucon), תרופות הפטוטרופיות (Essentiale) וויטמינים Bj, B 6, C, E הם חלק הכרחי בטיפול ברעלת הריון OPG חמורה.

כל המכלול של סוכנים טיפוליים עוזר לתקן היפובולמיה, להפחית עווית עורקים היקפית, לווסת את חילוף החומרים של חלבון ומים-מלח, לשפר את המיקרו-סירקולציה באיברים החיוניים של האם, ויש לו השפעה חיובית על זרימת הדם הרחמית. תוספת של טרנטל, סיגטין, קוקארבוקסילאז, שאיפת חמצן, מפגשים של חמצון היפרברי משפרים את מצב העובר.

למרבה הצער, על רקע הריון קיים, לא ניתן לסמוך על חיסול מוחלט של נפרופתיה חמורה, לכן, בעת ביצוע טיפול אינטנסיבי, יש צורך להכין את המטופל לפתרון בטוח וידידותי לילדים. על מנת למנוע סיבוכים קשים העלולים להוביל למוות של האם והעובר, בהיעדר השפעה ברורה ומתמשכת, תקופת הטיפול היא 1-3 ימים. /

לגיון רעלת הריון,יחד עם טיפול אינטנסיבי מורכב (כמו בנפרופתיה דרגה III), הוא כולל מתן טיפול חירום למניעת התפתחות התקפים. סיוע זה מורכב במתן תוך ורידי דחוף של התכשיר האנטי פסיכוטי Droperidol (2-3 מ"ל של תמיסה 0.25%) ודיאזפאם (2 מ"ל של תמיסה 0.5%). ניתן לשפר את השפעת ההרגעה על ידי הזרקה תוך שרירית של 2 מ"ל של תמיסה 1% של פרומדול ו-2 מ"ל של תמיסה 1% של דיפנהידרמין. לפני כניסת התרופות הללו, אתה יכול לתת מסכה לטווח קצר הרדמה ניטרוס-פלואורוטן עם חמצן.

אם טיפול אינטנסיבי מורכב יעיל, אז הגסטוזה משלב רעלת הריון עוברת לשלב של נפרופתיה בדרגות II ו-III, והטיפול של המטופל ממשיך. אם אין השפעה לאחר 3-4 שעות, יש צורך לפתור את נושא הלידה של האישה.

לגיון אקלמפסיה

לגיון של תסמונת HELLP.היעילות של טיפול נמרץ מורכב עבור תסמונת HELLP נקבעת במידה רבה על ידי האבחון בזמן שלה. ככלל, נדרש להעביר חולים לאוורור מכני, בקרה על פרמטרי מעבדה, הערכת מערכת קרישת הדם, משתן. חשיבות בסיסית היא טיפול שמטרתו לייצב את מערכת ההמוסטזיס, ביטול היפובולמיה וטיפול נגד יתר לחץ דם. ישנם דיווחים על יעילות גבוהה בטיפול בתסמונת HELLP עם פלזמהפרזה עם עירוי של פלזמה קפואה טריה, תרופות מדכאות חיסוניות וקורטיקוסטרואידים.

ניהול לידה. לידה מחמירה את מהלך רעלת הריון ומחמירה היפוקסיה עוברית. יש לזכור זאת בבחירת זמן ושיטת המשלוח.

לגיון אקלמפסיה,היא לספק טיפול חירום וטיפול מורכב אינטנסיבי, נפוץ לטיפול בצורות קשות של רעלת הריון. עזרה ראשונה לפיתוח התקפים היא כדלקמן:

1) המטופלת מונחת על משטח שטוח וראשה מופנה הצידה;

2) עם מרחיב פה או מרית, הפה נפתח בזהירות, הלשון נשלפת החוצה, ודרכי הנשימה העליונות משוחררות מרוק וריר;

3) להתחיל אוורור מסייע עם מסכה או להעביר את המטופל להנשמה מלאכותית של ריאות;

4) sibazon (seduxen) - 4 מ"ל של תמיסה 0.5% ניתנים תוך ורידי והמתן חוזר על עצמו לאחר שעה בכמות של 2 מ"ל, דרופידול - 2 מ"ל של תמיסה 0.25% או דיפרצין (פיפולפן) - 2 מ"ל של תמיסה של 2.5%;

5) להתחיל בטפטוף מתן תוך ורידי של מגנזיום גופרתי.

המנה הראשונה של מגנזיום סולפט צריכה להיות הלם: בשיעור של 5 גרם של חומר יבש לכל 200 מ"ל של rheopolyglucin. מנה זו ניתנת במשך 20-30 דקות בשליטה של ​​ירידה בלחץ הדם. לאחר מכן הם עוברים למינון תחזוקה של 1-2 גרם לשעה, תוך מעקב קפדני אחר לחץ הדם, קצב הנשימה, רפלקסים בברכיים, כמות השתן המופרשת וריכוז המגנזיום בדם (אם אפשר).

טיפול מורכב ברעלת הריון, מסובך על ידי תסמונת עוויתית, מתבצע על פי הכללים לטיפול בנפרופתיה דרגה III ורעלת הריון עם כמה שינויים. יש להשתמש בתמיסות קולואידיות כתמיסות עירוי בשל הלחץ האוסמוטי הקולואידי הנמוך בחולים כאלה. הנפח הכולל של העירוי לא יעלה על 2-2.5 ליטר ליום. נדרשת בקרה קפדנית של משתן שעתי. אחד המרכיבים של טיפול מורכב באקלמפסיה הוא לידה מיידית.

פוליהידרולוגיה. מים נמוכים

מי שפיר הוא תווך נוזלי המקיף את העובר ונמצא ביניים בינו לבין גוף האם. במהלך ההיריון, מי השפיר מגנים על העובר מלחץ, מאפשרים תנועה חופשית יחסית ותורמים ליצירת המיקום והמצג הנכונים. במהלך הלידה, מי השפיר מאזנים את הלחץ התוך רחמי, הקוטב התחתון של שלפוחית ​​השתן העובר מהווה גירוי פיזיולוגי לקולטנים של מערכת ההפעלה הפנימית. מי השפיר, בהתאם למשך ההריון, נוצרים ממקורות שונים. בשלבים המוקדמים של ההריון, כל פני השפיר מבצעים פונקציה הפרשה, מאוחר יותר, ההחלפה מתבצעת במידה רבה יותר דרך משטח השפיר של השליה. אתרים נוספים לחילופי מים הם הריאות והכליות של העובר. היחס בין מים ושאר מרכיבי מי השפיר נשמר הודות לוויסות הדינמי הקבוע של חילוף החומרים, ועוצמתו ספציפית לכל מרכיב. החלפה מלאה של מי שפיר מתבצעת תוך 3 שעות.

הנפח וההרכב של מי השפיר תלויים בגיל ההריון, משקל העובר וגודל השליה. עם התקדמות ההריון, נפח מי השפיר עולה מ-30 מ"ל בשבוע 10 למקסימום בשבוע 38 ולאחר מכן יורד עד שבוע 40, עד ל-600-1500 מ"ל עד הלידה, בממוצע 800 מ"ל.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. Polyhydramnios יכול ללוות סיבוכים שונים של הריון. לרוב, polyhydramnios מתגלה אצל נשים בהריון עם זיהום כרוני. לדוגמה, כגון פיילונפריטיס, מחלות דלקתיות של הנרתיק, זיהום חריף בדרכי הנשימה, זיהומים ספציפיים (עגבת, כלמידיה, מיקופלסמוזיס, זיהום ציטומגלווירוס). פוליהידרמניוס מאובחן לעתים קרובות בנשים הרות עם פתולוגיה חוץ-גניטלית (סוכרת, הריון בקונפליקט Rh); בנוכחות הריון מרובה עוברים, מומים בעובר (פגיעה במערכת העצבים המרכזית, מערכת העיכול, מחלת כליות פוליציסטית, חריגות שלד). הבדיל בין פוליהידרמניוס חריף וכרוני, המתפתח לעתים קרובות בשליש השני והשלישי של ההריון.

תמונה קלינית. התסמינים די בולטים מפתחת פוליהידרמניוס בצורה חריפה.יש חולשה כללית, כאבים וכבדות בבטן ובגב התחתון. פוליהידרמניוס חריף עקב מעמד גבוה של הסרעפת עלול להיות מלווה בקוצר נשימה, פגיעה בפעילות הלב.

פוליהידרמניוס כרוניבדרך כלל אין ביטויים קליניים: האישה ההרה מסתגלת להצטברות איטית של מי שפיר.

האבחון מבוסס על הערכת תלונות, מצבן הכללי של נשים בהריון, בדיקה מיילדת חיצונית ופנימית ושיטות בדיקה מיוחדות.

תלונותנשים בהריון (אם יש) מופחתות לאובדן תיאבון, להופעת קוצר נשימה, חולשה, תחושת כובד וכאב בבטן, בגב התחתון.

בְּ מחקר אובייקטיבייש חיוורון של העור, ירידה בשכבת השומן התת עורית; אצל חלק מהנשים ההרות, הדפוס הוורידי על הבטן מתגבר. היקף הבטן וגובה קרקעית הרחם אינם תואמים את גיל ההריון, וחורג מהם משמעותית. הרחם מוגדל בחדות, מתוח, עקביות קשה-אלסטית, צורה כדורית. כאשר מרגישים את הרחם, תנודה נקבעת. מיקומו של העובר אינו יציב, לרוב רוחבי, אלכסוני, אולי מצג עכוז; במישוש, העובר משנה בקלות את מיקומו, חלקים מהעובר מומשים בקושי, לעיתים אינם מוגדרים כלל. החלק המציג ממוקם גבוה, פועל. פעימות הלב של העובר נשמעות גרועות, עמומות. לפעמים הביע פעילות מוטורית מוגזמת של העובר. אבחון פוליהידרמניוס נעזר בנתונים מבדיקה נרתיקית: צוואר הרחם מתקצר, מערכת ההפעלה הפנימית נפתחת מעט, ונקבעת שלפוחית ​​עוברית מתוחה.

מבין שיטות המחקר הנוספות, אינפורמטיבית ולכן חובה היא סריקת אולטרסאונד,מאפשר לבצע בדיקת עוברים, לקבוע את המשקל המשוער של העובר, להבהיר את גיל ההריון, לקבוע את נפח מי השפיר, לזהות מומים בעובר, לבסס את לוקליזציה של השליה, עוביה, שלב ההבשלה, יכולות פיצוי.

כאשר מאובחנים עם polyhydramnios, יש צורך לבצע מחקר על מנת לזהות את הגורמים להתרחשותו. למרות שלא תמיד זה אפשרי, יש לשאוף לכך. הקצה את כל המחקרים שמטרתם לזהות (או להבהיר את החומרה) של סוכרת, איזוסנסיטיזציה על ידי גורם Rh; להבהיר את אופי המומים ואת מצב העובר; לזהות נוכחות של זיהום כרוני אפשרי.

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם polyhydramnios, hydatidiform סחף, מיימת וציסטומה שחלתית ענקית. סריקת אולטרסאונד חשובה לאין ערוך בהקשר זה.

תכונות של מהלך ההריון. נוכחות פוליהידרמניוס מעידה על רמה גבוהה של סיכון הן לאם והן לעובר.

הסיבוך השכיח ביותר הוא הַפָּלָההֵרָיוֹן. בפוליהידרמניוס חריף, המתפתח לעתים קרובות לפני תקופת 28 השבועות, מתרחשת הפלה. עם פוליהידרמניוס כרוני, אצל חלק מהנשים, ההריון יכול להימשך לסוף, אך לעתים קרובות יותר מסתיים בלידה מוקדמת. סיבוך נוסף, המשולב לרוב עם האיום בהפסקת הריון, הוא קרע מוקדם של הקרומים עקב השינויים הניווניים שלהם.

הפרשה מהירה של מי שפיר עלולה להוביל לצניחת חבל הטבור או חלקים קטנים של העובר, לתרום לניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל.

נשים בהריון עם פוליהידרמניוס מתפתחות לעתים קרובות תסמונת של דחיסה של הווריד הנבוב התחתון.נשים בתנוחת שכיבה מתחילות להתלונן על סחרחורת, חולשה, צלצולים באוזניים, זבובים מול העיניים. פנייה הצידה מקלה על התסמינים, שכן דחיסה של הווריד הנבוב התחתון נפסקת והחזרה הורידית ללב גוברת. עם תסמונת הדחיסה של הווריד הנבוב התחתון, מחמירה אספקת הדם לרחם ולקומפלקס העובר, מה שמשפיע על מצב העובר.

לעתים קרובות במהלך ההריון מסובך על ידי polyhydramnios, היפותרופיה עוברית הוא ציין.

ניהול הריון ולידה. נשים הרות עם חשד לפוליהידרמניוס נתונות לאשפוז על מנת להבהיר את האבחנה ולזהות את הסיבה להתפתחותה. לאחר אישור האבחנה, בחר טקטיקות להמשך ניהול ההריון.

אם במהלך הבדיקה נמצאו חריגות בהתפתחות העובר שאינן תואמות את החיים, האישה מוכנה להפסקת הריון דרך תעלת הלידה הטבעית. כאשר מתגלה זיהום, מתבצע טיפול אנטיביוטי הולם, תוך התחשבות בהשפעת התרופות על העובר. בנוכחות אי התאמה איזוזרולוגית של הדם של האם והעובר, ההריון מתבצע בהתאם לטקטיקות המקובלות. לאחר שזיהו סוכרת, הם מבצעים טיפול שמטרתו לפצותה.

בשנים האחרונות ישנה נטייה להשפיע על כמות מי השפיר, הפועלים על העובר. אינדומטצין, המתקבלת על ידי אישה במינון של 2 מ"ג/ק"ג ליום, מפחית משתן עוברי ובכך מפחית את כמות מי השפיר. במקרים מסוימים הם פונים לבדיקת מי שפיר עם פינוי עודפי מים.

למרבה הצער, אמצעים טיפוליים שמטרתם הפחתת כמות מי השפיר אינם תמיד יעילים.

במקביל לטיפול המתמשך המבוסס פתוגנטית, יש צורך להשפיע על העובר, שלרוב נמצא במצב של היפוקסיה כרונית עם תת תזונה על רקע אי ספיקה. לשם כך, שימוש באמצעים המשפרים את זרימת הדם של הרחם. תרופות נוגדות עוויתות, תרופות המשפרות את התכונות הריאולוגיות של הדם (ריאופוליגלוצין, טרנטאל, פעמונים), הפועלות על תהליכים מטבוליים (ריבוקסין, ציטוכרום C), נוגדי חמצון (טוקופרול אצטט, יוניתיול). Oxybarotherapy נותן תוצאות טובות.

לידה בנוכחות polyhydramnios ממשיכה עם סיבוכים. לעתים קרובות יש חולשה של פעילות העבודה. פוליהידרמניוס מוביל למתיחת יתר של סיבי השריר של הרחם ולירידה בכיווץ שלהם. טיפול מיילדותי מתחיל בפתיחת שלפוחית ​​השתן העוברית. יש לבצע כריתת מי שפיר בזהירות, עם מכשיר, ולשחרר את מי השפיר באיטיות כדי למנוע היפרדות שליה וצניחת חבל הטבור וחלקים קטנים של העובר. שעתיים לאחר פתיחת שלפוחית ​​​​השתן של העובר, בהיעדר פעילות לידה אינטנסיבית, יש להתחיל טיפול ממריץ לידה. כדי למנוע דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר הלידה "עם הניסיון האחרון" של תקופת הגלות, יש לתת מתילרגומטרין או אוקסיטוצין תוך ורידי. אם האם קיבלה

גירוי לידה בעזרת מתן תוך ורידי של אמצעים המפחיתים את הרחם, ואז הוא נמשך בלידה שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות שלאחר הלידה.

מים נמוכים.אם כמות מי השפיר בהריון מלא היא פחות מ-600 מ"ל, אז זה נחשב אוליגוהידרמניוס. זה קורה לעתים רחוקות מאוד.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. עד כה, האטיולוגיה של אוליגוהידרמניוס אינה ברורה. בנוכחות אוליגוהידרמניוס נצפית לעיתים קרובות תסמונת של פיגור בגדילה העוברית, אולי במצב זה יש קשר הפוך: בעובר היפוטרופי, תפקוד הכליות נפגע, וירידה בשתן שעתי מביאה לירידה בכמות מי שפיר. עם oligohydramnios, בגלל חוסר מקום, תנועות העובר מוגבלות. לעתים קרובות נוצרות הידבקויות בין עור העובר לאמניון, שככל שהעובר גדל, נשלפים החוצה בצורה של חוטים וחוטים. קירות הרחם סמוכים בחוזקה לעובר, מכופפים אותו, מה שמוביל לעקמומיות של עמוד השדרה, למומים בגפיים.

תמונה קלינית. תסמינים של אוליגוהידרמניוס בדרך כלל אינם מתבטאים. מצב האישה ההרה אינו משתנה. יש נשים שחוות תנועות עובר כואבות.

אבחון. היא מבוססת על אי התאמה בין גודל הרחם לגיל ההריון. במקרה זה יש צורך לבצע בדיקת אולטרסאונד המסייעת בקביעת כמות מי השפיר המדויקת, בירור גיל ההריון, קביעת גודל העובר, זיהוי מומים אפשריים ובדיקה גנטית רפואית באמצעות ביופסיית כוריון.

מהלך ההריון. אוליגוהידרמניוס מוביל לעתים קרובות להפלה. יש היפוקסיה, תת תזונה, חריגות בהתפתחות העובר.

הלידה מקבלת לעתים קרובות מהלך ממושך, שכן ממברנות צפופות, מתוחות בחוזקה על החלק המציג, מונעות את פתיחת הלוע הפנימי ואת התקדמות החלק המציג. טיפול מיילדותי מתחיל בפתיחת שלפוחית ​​השתן העוברית. לאחר פתיחתו, יש צורך להרחיב את הקליפות כך שלא יפריעו לפתיחת הלוע הפנימי ולהתקדמות הראש. שעתיים לאחר כריתת מי השפיר, עם פעילות לידה לא אינטנסיבית מספיק, נקבע טיפול ממריץ לידה.

התקופות הבאות והמוקדמות שלאחר הלידה מלוות לרוב באיבוד דם מוגבר. אחד האמצעים למניעת דימום הוא מתן מניעתי של מתילרגומטרין או אוקסיטוצין בסוף תקופה II.