שינה, התניה מוקדמת מהממת ואיסכמית של קרדיומיוציטים. מנגנונים של נזק שריר הלב ב- kn Myocardial stunning

לציטוט:שילוב א.מ. כמה מאפיינים של הפתוגנזה של מחלת לב כלילית // לפני הספירה. 2007. מס' 9. ש' 686

מחלת לב איסכמית (CHD) היא אי התאמה בין נפח זרימת הדם הכלילי לבין הערך של צריכת חמצן שריר הלב (O2) (איור 1).

המקבילה ליעילות הלב כמשאבה היא רמת ה-PMO2, שאספקתו מסופקת על ידי זרימת הדם הכלילי (Qcor). ערך זרימת הדם הכלילי מווסת על ידי המצב הטוני של כלי הדם הכליליים והפרש הלחץ באבי העורקים העולה (פי העורקים הכליליים) ובחלל החדר השמאלי, התואם ללחץ התוך שריר הלב (מתח):
R1- R2
Qkor = (ml), שבו
רקור
P1 - לחץ באבי העורקים העולה,
P2 - לחץ בחדר השמאלי (מתח תוך-מיוקרדיאלי),
רקור - עמידות של כלי דם כליליים.
אספקת האנרגיה של פעולת השאיבה של הלב במגוון רחב של פעילותו - ממצב המנוחה ועד לרמת העומס המרבי - מתרחשת עקב הרזרבה הכליליתית. רזרבה כלילית - היכולת של מיטת כלי הדם הכליליים להגביר את זרימת הדם הכליליים פי כמה, במידה מספקת לרמת PMO2 עקב התרחבות כלי הדם הכליליים (איור 2). ערך הרזרבה הכלילינית (I) בהתאם ללחץ בכלים הכליליים נמצא בין הקו הישר המתאים לזרימת הדם הכלילי עם הכלים המורחבים בצורה מקסימלית (A, B) לבין עקומת הערך של זרימת הדם הכליליים עם תקין טונוס כלי דם (אזור ויסות אוטומטי). בתנאים רגילים, עם עורקים כליליים שלמים, הלב נמצא במצב של "סופרפוזיה", כלומר. אספקת O2 עולה מעט על רמת PMO2. .
הרזרבה הכליליתית עשויה להשתנות כלפי מעלה או מטה בהתאם למצבים הפיזיולוגיים או הפתולוגיה של כלי הדם הכליליים, הפרמטרים הפיזיולוגיים של הדם ומסת שריר הלב. באדם במנוחה, זרימת הדם הכלילי בשריר הלב היא 80-100 מ"ל/100 גרם/דקה. ובמקביל, O2 נספג בערך 10 מ"ל / 100 גרם / דקה. כאשר העורקים הכליליים נפגעים מטרשת עורקים או כתוצאה משינויים דלקתיים בדופן כלי הדם, יכולתם של האחרון למקסם את ההתרחבות (התרחבות) פוחתת משמעותית, הגוררת ירידה ברזרבה הכליליית. לעומת זאת, עם עלייה במסת שריר הלב (היפרטרופיה של חדר שמאל - AH, hypertrophic cardiomyopathy) או ירידה ברמת ההמוגלובין, הנשא של O2, כדי לספק PMO2 בצורה מספקת, יש צורך להגביר את זרימת הדם הכליליים באזור ​אוטוויסות (הזזת עקומת הוויסות האוטומטי כלפי מעלה), מה שמוביל לירידה ברזרבה כלילית (II), במיוחד בנגעים טרשתיים של כלי הדם הכליליים (B - ירידה בקו הישר המאפיין את יכולת ההתרחבות של העורקים הכליליים).
תסמונת כלילית חריפה (ACS) היא אי התאמה חריפה בין אספקת O2, הנקבעת על ידי כמות זרימת הדם הכלילי, לבין רמת PMO2. אי התאמה זו עשויה לנבוע מסיבות שונות: 1 - ירידה חדה בזרימת הדם הכליליים כתוצאה מהיווצרות פקקת, עווית (חסימה מלאה או חלקית) של העורקים הכליליים על רקע PMO2 תקין; 2 - עלייה חיצונית ב- PMO2, העולה על ערך הרזרבה הכליליית; 3 - רזרבה כלילית מוגבלת עם עלייה פיזיולוגית ברמת PMO2; 4 - שינויים רב-כיווניים בכמות זרימת הדם הכלילי (ירידה) וברמת PMO2 (עלייה).
מחקרים בבעלי חיים הראו ששריר לב איסכמי או היפרטרופיה רגיש יותר מזה של לב בריא אפילו לירידה קלה בהמוגלובין. יחד עם זאת, ירידה ברמת ההמוגלובין מלווה בירידה בחמצון הדם בריאות, אשר תורמת אף היא לירידה באספקת החמצן לשריר הלב.
תצפיות קליניות מצביעות על כך שעם רזרבה כלילית מוגבלת יכולה להיווצר הפרעה איסכמית, כרונית של שריר הלב (סיסטולי-דיאסטולי) גם על רקע נפח תקין של זרימת דם כלילית במנוחה.
לאחרונה, הצורות הקליניות המקובלות של מחלת עורקים כליליים כללו: 1 - אנגינה פקטוריס של מנוחה ומאמץ, 2 - אנגינה פקטוריס לא יציבה, 3 - תסמונת כלילית חריפה (מצב טרום אוטם), 4 - אוטם שריר הלב - אשר, מ- נקודת המבט של ההבנה של ימינו של תהליכים פתולוגיים במהלך התקף איסכמי, אינה יכולה להסביר מגוון של מצבים בהם נתקלים בפרקטיקה הקלינית של רופאים פנימיים, קרדיולוגים ובעיקר מנתחי לב.
נכון לעכשיו, על בסיס נתונים שהתקבלו במהלך מחקרים פתופיזיולוגיים בניסוי ותצפיות קליניות מנקודת המבט של מנגנונים תאיים - תת-תאיים ומולקולריים של תפקוד קרדיומיוציטים, גובשה הבנה מודרנית של "תסמונות איסכמיות חדשות" - "שריר הלב המום". " ("Myocardil Stunning"), "Hibernating - שריר הלב רדום" ("Myocardil Hybernatin"), "Preconditioning" ("Preconditioning"), "Preconditioning - חלון ההגנה השני" ("Second Window Of Protection - SWOP"). .
לראשונה, המונח "תסמונות איסכמיות חדשות", המשלב את מצבי שריר הלב שתוארו לעיל לאחר אפיזודות שונות של איסכמיה, המשקפים שינויים אדפטיביים-לא מסתגלים במטבוליזם ובמצב ההתכווצות של קרדיומיוציטים, הוצע על ידי הקרדיולוג הדרום אפריקאי L.H. אופי ב-1996 בפגישת העבודה של האגודה הבינלאומית לקרדיולוגיה בקייפטאון בחסות המועצה לקרדיולוגיה מולקולרית ותאית.
ל.ה. אופי מדגישה כי בחולים עם מחלת עורקים כליליים, התמונה הקלינית של המחלה מאופיינת ב-9-10 ביטויים קליניים, הנובעים מהטרוגניות של הסיבות וממגוון מנגנוני הסתגלות. בהתחשב במגוון הביטויים של התסמונת האיסכמית, חוסר הניבוי של התפתחות ותפקוד מחזור הדם הצדדי בשריר הלב, כשלב ראשון של הגנה על שריר הלב במהלך הפסקת מחזור הדם באזור הכלילי, ניתן להניח שאפילו שני חולים זהים אינם יכולים להתקיים , שבו הפתופיזיולוגיה והמהלך הקליני של המחלה יהיו זהים לחלוטין. גם אצל אותו מטופל ניתן לשלב וליצור מנגנוני הסתגלות שונים של "תסמונות איסכמיות".
בשנת 1996 P.W. Hochachka ועמיתיו הציעו כי כדאיות שריר הלב תחת איסכמיה מובטחת על ידי הסתגלות להיפוקסיה, אותה ניתן לחלק לשני שלבים בהתאם למשך ה"התקף" האיסכמי: תגובה הגנה קצרת טווח ושלב ה"הישרדות". מנקודת המבט של ההבנה המודרנית של תהליכים פתופיזיולוגיים, זה עשוי להיראות כך. כאשר עוברים לגליקוליזה אנאירובית, בשלב של תקופת הסתגלות קצרת טווח, יש דלדול של רזרבות של פוספטים עתירי אנרגיה (ATP, CrF) בשריר הלב, המלווה בעיקר בהפרה של השלב הדיאסטולי של הרפיה של cardiomyocyte וכתוצאה מכך, ירידה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב באזור איסכמיה.
בתנאים פיזיולוגיים נוצרים 10% מה-ATP במהלך זרחון חמצוני במיטוכונדריה עקב גליקוליזה אירובית (פירוק גלוקוז לפירובט). כמות זו של ATP, שנוצרת כתוצאה מגליקוליזה אירובית, אינה מספיקה כדי להבטיח את תפקוד תעלות יוני הסידן, הנתרן והאשלגן של הסרקולמה, ובפרט משאבת הסידן של הרשת הסרקופלזמית (SPR). חידוש שאר כמות האנרגיה לתפקוד הקרדיומיוציט באספקת חמצן תקינה מתרחשת עקב חמצון של חומצות שומן חופשיות (FFA), אשר פירוקן במהלך זרחון חמצוני מבטיח סינתזה של ATP עד 80%. עם זאת, בהשוואה לגלוקוז, FFAs הם מקור פחות יעיל ל-ATP - "דלק" עבור משאבת הלב, שכן כאשר הם מתחמצנים, נדרשים 10% יותר O2 כדי לייצר את אותה כמות של ATP. חוסר איזון בולט בין דרישת החמצן במהלך גלוקוז וחמצון FFA כלפי האחרון מוביל לעובדה שבמהלך איסכמיה (ירידה חדה באספקת החמצן), מצטברות מספר רב של צורות פעילות של חומצות שומן שאינן חמצון במיטוכונדריה של קרדיומיוציטים, אשר עוד יותר מחמיר את ניתוק הזרחון החמצוני. צורות פעילות של חומצות שומן תחת חמצון חוסמות את ההובלה של ATP ממקום הסינתזה במיטוכונדריה למקום צריכתן בתוך התא. בנוסף, לריכוז מוגבר של מטבוליטים FA במיטוכונדריה יש השפעה הרסנית על הממברנה של האחרון, מה שמוביל עוד יותר למחסור באנרגיה הנחוצה לחיי הקרדיומיוציט. במקביל מצטברת בתא כמות עודפת של פרוטונים (Na+, H+) על רקע חילוף חומרים אנאירובי; ה"החמצה" שלו מתרחשת. יתר על כן, Na+, H+ מוחלפים בקטיונים אחרים (בעיקר עבור Ca++), כתוצאה מכך מתרחש עומס Ca++ של מיוציטים. כמות עודפת של Ca++, ירידה ביכולת התפקוד של משאבת הסידן SPR (מחסור באנרגיה) מובילים להפרה של ההרפיה הדיאסטולית של הקרדיומיוציט ולהתפתחות התכווצות שריר הלב. כך, המעבר לתהליך חמצון אנאירובי מלווה בהפעלה של חומצות שומן (צטילקרניטין ארוכות שרשרת ו-acylCoA), התורמות לניתוק זרחון חמצוני, הצטברות עודף Ca++ בציטוזול, ירידה בהתכווצות שריר הלב, והתפתחות התכווצות עם "אדיאסטוליה" (איור 3).
שלב ההישרדות הוא שלב השימור העצמי של שריר הלב במצבים של איסכמיה ממושכת. התגובות האדפטיביות המשמעותיות ביותר של שריר הלב בתגובה לאיסכמיה כוללות את מה שמכונה "תסמונות איסכמיות חדשות": תרדמה, קהות חושים, התניה מוקדמת, התניה מוקדמת - החלון השני להגנה.
המונח "שריר הלב המום" הוצג לראשונה על ידי G.R. Heidricx et al. בשנת 1975; המושג "תרדמת חורף" בשנת 1985 תואר על ידי S.H. רהימטולה; "התניה מוקדמת" C.E. מורי ומשתפי פעולה הוצעו ב-1986, ו"התניה מוקדמת - החלון השני" - במקביל מ.ס. מרבר וחב', ו-T. Kuzuya וחב'. בשנת 1993.
מהמם (מהמם) של שריר הלב - חוסר תפקוד פוסט-איסכמי של שריר הלב בצורה של הפרה של תהליכי הרפיה-התכווצות, המתבטאת קלינית בעיכוב פעילות השאיבה של הלב ומתמשכת לאחר שחזור זרימת הדם הכלילי למשך מספר דקות. או ימים.
בניסוי בבעלי חיים, תקופה קצרה של התקף איסכמי (עצירת זרימת דם) בין 5 ל-15 דקות אינה מובילה להתפתחות נמק שריר הלב, אולם איסכמיה הנמשכת לפחות 5 דקות (התקף אנגינאלי טיפוסי) מובילה לירידה בהתכווצות תפקוד במהלך 3 השעות הבאות, והתקף איסכמי תוך 15 דקות (ללא נמק של שריר הלב) מאריך את תקופת ההתאוששות של תפקוד ההתכווצות ל-6 שעות או יותר. עם חסימה של העורק הכלילי עד שעה, שחזור תפקוד השאיבה של הלב מתרחש תוך 3-4 שבועות - "קהה כרונית" (איור 4).
ביטוי קליני אופייני לקהות שריר הלב היא תחושת "לב כבד ואבני", המבוססת על הפרה של הדיאסטולה של החדר השמאלי - "דיאסטולה לא יעילה". נכון להיום, שתי תיאוריות של תהליכים פתופיזיולוגיים שולטות בהיווצרות תופעה זו: א - היווצרות כמות עודפת של רדיקלי חמצן חופשיים לאחר שחזור זרימת הדם הכלילי (רפרפוזיה) עם הפעלת חמצון שומנים; B - כניסה בלתי מבוקרת של Ca++ והצטברות יתר שלו בקרדיומיוציט כתוצאה מפגיעה בסרקולמה על ידי חמצון שומנים לאחר רפרפוזיה.
מנגנון ההתפתחות של "מהמם" שריר הלב אינו מובן במלואו: לפחות שלושה גורמים מובילים בפתוגנזה של "מהמם": היווצרות כמות עודפת של ROS, עומס יתר של סידן לאחר זלוף של קרדיומיוציטים וירידה ברגישות של מיופיברילים לסידן. בתורו, עומס יתר של סידן של המיאופלזמה יכול להפעיל calpins, אנזימים הגורמים לפרוטוליזה של myofibrils. הצורך בסינתזה מחדש של מיאופילמנטים חדשים הוא אחד הגורמים הקובעים את משך ההתאוששות של תפקוד ההתכווצות של קרדיומיוציטים.
לפיכך, הפרות של תפקוד ההתכווצות של קרדיומיוציטים בשריר הלב המום הן תוצאה של הצטברות של כמות עודפת של Ca cytosolic. לאחר שזרימת הדם משוחזרת, Ca אינו מווסת על ידי תעלות סידן דרך הסרקולמה הפגועה. מחסור באנרגיית מקרופספט אינו מבטיח את תפקוד משאבת הסידן של הרשת הסרקופלזמית (SPR), המווסתת את הריכוז הציטופלזמי של Ca.
הישרדות תאים במהלך תקופה מסוימת של איסכמיה אפשרית עקב קיומם של מספר מנגנוני הגנה שמטרתם בעיקר להגביל את צריכת ה-ATP ב-myofibrils, המתממשים באמצעות ירידה ברגישות המנגנון המתכווץ ל-Ca.
בשמירה על קהות שריר הלב מעורבות גם הפרעות מיקרו-וסקולריות, ברוב המקרים בעלות אופי משני, עקב אגרגציה של תאי דם (טסיות, אריתרוציטים, לויקוציטים) על רקע "התכווצות" של שריר הלב.
"תרדמת שריר הלב" היא הסתגלות תפקודית (עיכוב מצב ההתכווצות) של קרדיומיוציט בתגובה לירידה במאזן האנרגיה התוך תאי.
Hibernation (Hybernatin) של שריר הלב, כהגדרתו של פרופסור S.H. Rahimatoola (1999) - הפרה המתעוררת במהירות של התכווצות מקומית של החדר השמאלי בתגובה לירידה מתונה בזרימת הדם הכליליים. שריר הלב במצב שינה מאופיין בירידה כרונית בכיווץ הקרדיומיוציטים תוך שמירה על כדאיותם. מנקודת מבט של תהליכים פתופיזיולוגיים של הסתגלות למצבי לחץ, "שריר הלב שינה" הוא "מנגנון של ויסות עצמי המתאים את הפעילות התפקודית של שריר הלב למצבי איסכמיה", כלומר. מעין תגובה הגנה של "הלב הסובל" לירידה לא מספקת בזרימת הדם הכלילי לרמת PMO2. המונח הזה, "שריר הלב במצב שינה (שינה)", S.H. Rahimatoola הוצעה לראשונה בשנת 1984 בפגישת עבודה על טיפול במחלת לב כלילית במכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב.
בשנת 1990, V. Dilsizian ועמיתיו פרסמו את התוצאות של סינטיגרפיה לב בחולים עם מחלת עורקים כליליים לאחר לחץ. המחברים, תוך שימוש בטכניקה סינטיגרפית עם תליום, חשפו בין 31 ל-49% של רקמות קיימות באזורים עם תפקוד התכווצות מופחת באופן בלתי הפיך של שריר הלב של החדר השמאלי. כלומר, במקומות של זרימת דם מקומית מופחתת נשמרת פעילות מטבולית תקינה יחסית - שריר הלב הוא בר קיימא, אבל הוא לא יכול לספק מקטע פליטה אזורי תקין. במקרה זה, ישנם סימפטומים קליניים של איסכמיה, אך שאינם מסתיימים עם התפתחות נמק מיוציטים. במרפאה, מצבים כאלה יכולים להתרחש עם אנגינה יציבה ולא יציבה, בחולים עם CHF. לדברי א.ב. Carlson וחב', שפורסמו ב-1989, בחולים העוברים אנגיופלסטיה כלילית יעילה מתגלים אזורים של תרדמת שריר הלב ב-75% מהמקרים בקרב חולים עם אנגינה לא יציבה וב-28% מהמקרים עם אנגינה יציבה.
מזעור תהליכים מטבוליים ואנרגיה בשריר הלב על מנת לשמר את הכדאיות של מיוציטים אפשרה לכמה חוקרים לכנות מצב זה "לב בעל תושייה" (Smart Heart), או "לב משמר את עצמו" (Self-preservation Heart ), או "לב משחק" (Playing Heart). חוקרים איטלקים הגדירו מצב זה של שריר הלב כ"עייפות שריר הלב".
מנגנוני התרדמה אינם מובנים היטב. בפרקטיקה הקלינית, על רקע רזרבה כלילית מופחתת, התפתחות הדרגתית של שינויים הרסניים בשריר הלב במצב שינה היא תוצאה של שינויים מצטברים בחילופי האנרגיה בתגובה לגירוי אינוטרופי תקופתי. במצבים של זרימת דם מוגבלת, תגובה אינוטרופית חיובית מושגת על ידי דלדול המצב המטבולי של הקרדיומיוציט. לפיכך, שינויים מטבוליים המצטברים בהדרגה עלולים לגרום לחוסר ארגון של המבנים התוך-תאיים של שריר הלב.
התניה מוקדמת - הסתגלות מטבולית לאיסכמיה לאחר אפיזודות חוזרות ונשנות קצרות טווח של זרימת דם מופחתת, המתבטאת בהתנגדות מוגברת של שריר הלב להתקף איסכמי ארוך יותר לאחר מכן. התניה מוקדמת היא שינוי חיובי בשריר הלב הנגרם על ידי תהליכי הסתגלות מהירים במהלך פרק קצר של התקף איסכמי על שריר הלב, ואחריו שיקום מהיר של זרימת הדם (reperfusion), אשר מגנים על שריר הלב מפני שינויים איסכמיים עד לפרק הבא של איסכמיה. פרפוזיה חוזרת. תופעה זו נקבעת פילוגנטית ואופיינית לכל איברי גוף היונקים.
בשנת 1986, בתנאי ניסוי על כלבים, C.E. Murry וחב' הדגימו באופן משכנע כי אפיזודות קצרות חוזרות ונשנות של איסכמיה אזורית של שריר הלב מתאימים את שריר הלב לפרקים הבאים של התקפים איסכמיים, המתועדים על ידי שמירה על ATP תוך תאי ברמה מספקת לתפקוד הקרדיומיוציט ללא נזק לתאים נמקיים.
בניסויים אחרים, הוכח כי אפיזודות ראשוניות לסירוגין של 5 דקות של חסימת עורקים כליליים ואחריה מרווחי פרפוזיה של 5 דקות (איסכמיה-רפרפוזיה) הביאו להפחתה של 75% בגודל הנמק האיסכמי של שריר הלב (לעומת קבוצת ביקורת של כלבים שלא עברו אילוף אידיוסינקרטי של 5 דקות - איסכמיה-פרפוזיה) בתגובה לעצירת מחזור הדם למשך 40 דקות. ההשפעה המגנה על הלב של אפיזודות קצרות של איסכמיה-פרפוזיה כונתה "התניה מוקדמת איסכמית". יחד עם זאת צוין היעדר התפתחות תופעת "תסמונת רפרפוזיה". תופעת הגנה זו זוהתה מאוחר יותר על ידי ר.א. קלונר וד' ילון (1994) בפרקטיקה קלינית.
בעבר, האמינו שהאפקט המגן על הלב של התניה מוקדמת איסכמית מתבטא מיד לאחר אפיזודות קצרות טווח של איסכמיה-פרפוזיה, ולאחר מכן מאבד את תכונות ההגנה שלה לאחר 1-2 שעות. בשנת 1994, ד' ילון, בשיתוף עם ג.פ. בקסטר הראה כי תופעת "התניה מוקדמת פוסט-איסכמית" יכולה להתפתח מחדש לאחר 12-24 שעות עם משך של עד 72 שעות, אך בצורה מוחלשת. שלב דומה ומאוחר של סבילות לפציעה איסכמית בשריר הלב הוגדר על ידי המחברים כ"חלון ההגנה השני" ("Second Window Of Protection - SWOP"), בניגוד ל"התניה המוקדמת האיסכמית הקלאסית" המוקדם.
מצבים קליניים של "התניה מוקדמת איסכמית קלאסית" - תסמונת "התחממות" (Warm-up Phenomen) או "הליכה" (Walk-Through-Angina), המתבטאים בירידה הדרגתית בתדירות ובעוצמת התקפי אנגינאליים. במהלך מתח פיזי מתמשך או משק בית. תופעת ה"קצב" מבוססת על הסתגלות מהירה של שריר הלב לעומס על רקע ירידה ביחס - Qcor / PMO2 לאחר הפרק השני של איסכמיה. G.I. סידורנקו מציין כי תסמונת זו נצפית בכמעט 10% מהחולים עם אנגינה פקטוריס, וקטע ST ב-ECG הסטנדרטי, מוגבר במהלך ההתקף הראשון, יורד לאיזולין, למרות העומס המתמשך. תמונה דומה מציינת במספר מקרים במהלך בדיקות מאמץ, כאשר כאב אנגינה פקטוריס או תזוזה מקטע ST מופיעים בשיא העומס, וכאשר הוא נמשך, הם נעלמים. מצבים כאלה אפשרו לנסח מושגים כמו "אנגינה נסתרת בעיקר" (First Holeangina) או "אנגינה עומס ראשון" (First - Effort - אנגינה).
יתכן שהתניה מוקדמת איסכמית עומדת בבסיס העובדה שלמטופלים עם אנגינה לפני אוטם נוטים לפרוגנוזה חיובית יותר בהשוואה לאותם חולים שפיתחו MI על רקע רווחה מלאה קודמת.
הוכח כי התקפי אנגינה פקטוריס לפני התפתחות אוטם שריר הלב (pre-infarction angina pectoris) יכולים להיות בעלי השפעה מגנה על שריר הלב (ירידה באזור הפגוע) אם הם התרחשו תוך 24-48 שעות לפני התפתחות MI. תצפיות כאלה בפרקטיקה הקלינית מזכירות את ההשפעה המגן על הלב של התניה איסכמית ארוכת טווח ("חלון שני של הגנה") בניסויים בבעלי חיים.
קיימות עדויות לכך שבפרקטיקה הקלינית, אנגינה טרום-אוטם מסוגלת להפחית את תופעת ה-"no-reflow", ובכך להגן על שריר הלב מפני איסכמיה וריפרפוזיה הנגרמת מנזק מיקרו-וסקולרי בלב. הדבר מפחית את הסיכון לפתח אוטם שריר הלב או את גודלו, משפר את ההתאוששות של תפקוד השאיבה של החדר השמאלי במקרים של נזק, וגם מפחית משמעותית את הסיכון לתמותה בבית החולים.
התפקיד המגן על הלב של אנגינה לפני אוטם יכול להיות מוסבר על ידי מספר מנגנונים: 1 - הגנה על התניה מוקדמת לאחר איסכמית מאוחרת; 2 - גילוי מחזור בטחונות; 3 - רגישות מוגברת לטרומבוליזה.
ההשפעה של התניה מוקדמת איסכמית על גודל ה-MI ועל מידת השימור של מצבו התפקודי (תפקוד השאיבה של הלב) לאחר אוטם שריר הלב תלויה בגורמים רבים, כולל חומרת זרימת הדם הכלילי הצדדי, משך מרווח הזמן בין הופעת איסכמיה לטיפול.
היווצרות התניה מוקדמת פוסט-איסכמית נובעת מהכללת מנגנוני הסתגלות מורכבים רבים, מתוכם שניים נחקרים יותר כיום: א - ירידה בהצטברות תוצרי פירוק נוקלאוטידים של גליקוגן ואדנין על ידי קרדיומיוציטים, כגון יוני H+, NH3, לקטט, פוספטים אנאורגניים, אדנוזין; B - פעילות מוגברת או סינתזה של מערכות אנזימים בעלות אפקט מגן על הלב מפני נזק איסכמי.
טבלה 1 מציגה את המתווכים האנדוגניים והאקסוגניים הנחקרים ביותר ואת המנגנונים של התניה מוקדמת איסכמית. בשנת 2002 י.פ. Wang וחב' הציגו עדויות משכנעות להשפעה קרדיופוטנטית בשלב ההתניה המוקדם של הגברת ייצור NO על ידי גירוי ייצור הסינטאז שלו (Inducible Syntase NO - iNOS). ידוע שאיזופורם ה-NO synthase המושרה נמצא בתאים רבים בגוף, בפרט בקרדיומיוציטים, בתאי שריר חלק של כלי הדם ובמקרופאגים. הם מופעלים באופן מיידי בהשפעת מספר גורמים מעודדי דלקת, כגון ציטוקינים IL-1B, IL-2, IFN-a, TNF-a ואחרים. כמתווכים אנדוגניים המעוררים את ההפעלה והסינתזה של iNOS, אדנוזין, אצטילכולין, ברדיקינין, ליפופוליסכרידים, אופיואידים, רדיקלים חופשיים וסרוטונין יכולים לקחת חלק.
שחזור זרימת הדם הכליליים (פרפוזיה חוזרת) מלווה ב"שטיפה" מהאזור האיסכמי של שריר הלב של תוצרי חילוף החומרים של אנרגיה אנאירובית המעכבים את פעילות ההתכווצות של קרדיומיוציטים, ואספקת החמצן ה"מתגברת" גורמת לסוג של "פיצוץ" של היווצרות מיני חמצן תגובתיים - רדיקלים חופשיים משניים (הידרוקסיל - HO-) בתוך התא. , ליפוקסילי - LO-) .
הסרת רפרפוזיה של עיכוב הפעלת התכווצות על ידי "שטיפה" של אדנוזין, K+, H+ מלווה בשיקום מהיר של תפקוד התכווצות שריר הלב באמצעות הרזרבות הזמינות של CRF ו-ATP. מידת ההתאוששות הנוספת תלויה במצב המיטוכונדריה, המספקות את הסינתזה של מאקרורגי פוספט על ידי זרחון חמצוני. בנוכחות נזק למיטוכונדריה, קצב סינתזת ה-ATP עשוי לפגר מאחורי הצרכים של מנגנון ההתכווצות, ושיקום תפקוד ההתכווצות יהיה נחות.
מנגנון השיקום הראשוני של מאגר האנרגיה של שריר הלב היה נושא למחקר במהלך שני העשורים האחרונים, אשר הראו כי לא ATP, אלא CrF הוא מצע האנרגיה העיקרי הקובע את רמת התפקוד המתכווץ, שצריכתו ושיקומו מתרחשים בעיקר לאחר פרפוזיה חוזרת. לדוגמה, ב"שריר הלב במצב שינה" (על רקע מצב תפקודי מופחת), רמת ה-ATP מופחתת באופן מתון. בניגוד ל-ATP, ניתן לשחזר את רמת ה-CRP הרבה יותר מהר, מכיוון שהקריאטין הדרוש לסינתזה שלו יוצא מהתא לאט יותר מאדנוזין, המהווה את הבסיס ל-ATP. עם זאת, שחזור התפקוד הכיווץ של קרדיומיוציט כתוצאה מעלייה מהירה בריכוז התוך תאי של CrF מוגבל על ידי מולקולות ATP המעורבות בוויסות הובלת יונים בקרדיומיוציטים.
התניה מוקדמת איסכמית מופעלת על ידי אינטראקציה של גורמים אנדוגניים (טריגרים) עם הקולטנים הספציפיים שלהם. טריגרים הם חומרים פעילים ביולוגית המשתחררים מקרדיומיוציטים במהלך אפיזודות איסכמיות ורפרפוזיה (אדנוזין, ברדיקינין, פרוסטנואידים, קטכולאמינים, אנדורפינים, NO, ROS וכו') המממשים את השפעתם דרך מסלולים שונים של איתות תוך תאי (איור 5).
ההשערה של מעורבות מערכת הטריגר בהשקת התניה מוקדמת איסכמית מבוססת על העובדות הבאות שהתגלו בניסויים:
. הריכוז התוך תאי של טריגרים עולה במהלך איסכמיה;
. הכנסתו לשריר הלב הכלילי או הלא-איסכמי גורמת לאפקט מגן הדומה להתניה מוקדמת איסכמית;
. החדרת מעכבי טריגר חוסמת את ההשפעה המגנה על הלב של התניה מוקדמת איסכמית.
האמור לעיל מראה שכדי להפחית את הנזק לשריר הלב במהלך רפרפוזיה פוסט-איסכמית, יש צורך להבטיח שחזור מאגרי האנרגיה לרמה ההתחלתית ולמנוע היווצרות יתר של ROS.
שינויים שונים של תמיסות רפרפוזיה עם אנטגוניסטים לסידן (תכשירי מגנזיום), ריכוז מוגבר של אשלגן בתוספת מטבוליטים המעודדים סינתזה מואצת של נוקלאוטידים אדנין יכולים לשפר את התאוששות תפקוד השאיבה של הלב לאחר איסכמיה.
כדי לפתור בעיה נוספת - להפחתת היווצרות יתר של ROS - אפשר להשתמש בתמיסות רפרפוזיה עם נוגדי היפוקס ונוגדי חמצון.
המנגנונים של התניה מוקדמת איסכמית מאוחרת נובעים גם מהכללת הביטוי של גנים לסינתזה של חלבוני "הלם חום" וסינתאז iNO תאי.
גורמים רבים ושונים מעורבים במנגנוני הפיתוח של ההשפעה המגנה של התניה מוקדמת איסכמית, אך, על פי נתונים עדכניים, תעלות K+ המופעלות על Ca++ במיטוכונדריה ממלאות תפקיד מוביל. ישנן עדויות רבות לכך שהפתיחה התרופתית של תעלות K+ התלויות ב-ATP משחזרת במלואה את ההשפעה המגנה של התניה מוקדמת איסכמית.
ערוצי K+ תלויי ATP במיטוכונדריה רגישים יותר מערוצים דומים של הסרקולמה לאותות פתיחה וסגירה.
סיבות נוספות להשפעה החיסכון באנרגיה של התניה איסכמית מוקדמת עשויות להיות ירידה בפעילות של אנזימים המזרזים תגובות מטבוליות תלויות ATP, פחות שימוש ב-ATP על ידי ATPase myofibrillar כתוצאה מ-"Stunning", ירידה בפעילות של sarcolemmal. Na+, K+-ATPase ו-Ca++-ATPase של הרשת הסרקופלזמית.
התוצאה של פחות ניצול ופירוק של פוספטים מאקרו-אירגיים (CrF, ATP) במהלך איסכמיה ממושכת היא ירידה בחמצת תוך תאית, שכן המקור העיקרי של H+ הוא פירוק ATP. עם התניה מוקדמת איסכמית, נרשמת פחות הצטברות של תוצרי גליקוליזה חסרי חמצון (פירובטים, פוספוגליצרטים, לקטטים וכו'), מה שעוזר לשמור על אוסמולריות פלזמה ברמה מקובלת ומונע בצקת תוך תאית של קרדיומיוציטים.
אסטרטגיה חדשה בהגנה תרופתית של הלב מפני פגיעות איסכמיות ורפרפוזיה היא שימוש במעכבים של מחליף Na+/H+ בסרקולמה. בתנאים רגילים, מחליף Na+/H+ הסרקולמלי אינו מופעל. באיסכמיה, בתגובה לחמצת תוך תאית המתפתחת במהירות, ואולי גם לגורמים מעוררים אחרים, פעילותה עולה. זה מוביל לעלייה בריכוז התוך תאי של יוני Na+, אשר מקודמת גם על ידי עיכוב של Na+/K+-ATPase, המנגנון העיקרי להפרשת Na+ מהמיוציט. בתורו, עם הצטברות של יוני Na+, עולה כניסת יוני Ca++ לתא דרך מחליף Na+/Ca++, מה שתורם ל"עומס Ca++" (איור 3). מעכבי חילופי Na + / H + - מפעילים את השפעתם המגן על הלב במהלך איסכמיה על ידי חסימה חלקית של רצף זה של חילופי יונים במהלך איסכמיה. התניה מוקדמת איסכמית מסוגלת לחסום את מחליף Na+/H+ לתקופה ארוכה של איסכמיה, ומפחיתה את עומס היתר של קרדיומיוציטים איסכמיים עם יוני Na+ ו- Ca++ בשלב של reperfusion מוקדם. עד כה, יוצרו מספר קבוצות של מעכבים עם זיקה גבוהה במיוחד לטרנספורטר Na+/H+ וזיקה נמוכה למחליף Na+/Ca++ ולסימפורטר Na+/HCO3-.
באמצעות שיטות של תהודה מגנטית גרעינית וצבעי פלורסנט, הוכח שחסימת מחליף Na + / H + - מלווה בירידה בתדירות הפרעות קצב ריפרפוזיה, הצטברות נמוכה יותר של Ca ++ במטריקס המיטוכונדריאלי. במקביל, חלה ירידה בהיווצרות ובשחרור לאינטרסטיום של פוספטים אנאורגניים, תוצרי פירוק ATP, המעידים בעקיפין על שימור הקרן התוך-תאית של פוספטים מאקרו-אירגיים וירידה בפגיעה במבנה האולטרה של קרדיומיוציטים.
נכון להיום, עיכוב של הטרנספורטר Na+/H+ הפך לשיטת הגנה על הלב שנמצאת בשימוש יותר ויותר במרפאה, אלה כוללים 4-isopropyl-3-methylsulfonyl-benzoylguanidine-methanesulfonate.
לפיכך, איסכמיה שריר הלב היא אי התאמה בין אספקת חמצן על ידי זרימת הדם הכלילי לצרכים של סינתזת ATP אירובית במיטוכונדריה, הנחוצה לאספקת אנרגיה של פעילות השאיבה של הלב בקצב לב נתון, טעינה מוקדמת, עומס לאחר והתכווצות. מצב שריר הלב. עם מחסור בחמצן, המסלול האנאירובי של סינתזת ATP מופעל באמצעות פירוק מאגרי הגליקוגן עם הצטברות לקטט, ירידה ב-pH התוך תאי ועומס יתר של קרדיומיוציטים ביוני סידן, המתבטא בתפקוד דיאסטולי-סיסטולי.
התקופות של אפיזודות איסכמיות מלוות בשלבי הסתגלות-איסכמיים משולבים ברצף או מרווחים זה מזה: הסתגלות מטבולית - "התניה מוקדמת איסכמית" (יישום מסלולים שונים של חילוף חומרים תוך תאי), הסתגלות תפקודית - "תרדמת שריר הלב" (ירידה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב לפי רמת פוספטים אנרגטיים), שיקום ביולוגי - "קהה שריר הלב" (שיקום תפקוד התכווצות) או מוות של תאי שריר הלב (אפופטוזיס).

סִפְרוּת
1. אטרושצ'נקו E.S. תסמונות איסכמיות חדשות - יעד חדש לקרדיולוגים. לֵב. כתב עת לרופאים עוסקים. 2006. ו'5, מס' 2 (26), 73-78;
2. Konyakhin A.Yu., Kameneva T.R., Rodionov B.A. תיקון איסכמיה בשריר הלב: ניסיון בשימוש בטרימטאזידין בטיפול באנגינה פקטוריס. פרמטקה. 2006. 19, 20 - 26;
3. Metelitsa V.I. מדריך לפרמקולוגיה קלינית של תרופות קרדיווסקולריות. מהדורה 2. מ., בינום. 2002;
4. אורלוב L.L., Shilov A.M., Roitberg G.E. תפקוד התכווצות ואיסכמיה של שריר הלב. מ., "מדע". 1987;
5. קפלקו V.I. אבולוציה של מושגים ובסיס מטבולי של תפקוד איסכמי של שריר הלב. קרדיולוגיה. 9. 2005. 55-61;
6. Pisarenko O.I. התניה מוקדמת איסכמית: מהתיאוריה לפרקטיקה. קרדיולוגיה. 9. 2005. 62-72;
7. Saidova M.A. שיטות מודרניות לאבחון של שריר הלב בר-קיימא. קרדיולוגיה. 9. 2005. 47-54;
8. סידורנקו ג.י. תסמונות איסכמיות חדשות. מדריך לקרדיולוגיה. מינסק. בלארוס. 2003. 277-289;
9. סוקולובה R.I., Zhdanov V.S. מנגנוני התפתחות וביטוי של "תרדמת חורף" ו"עמידה" של שריר הלב. קרדיולוגיה. 9. 2005. 71-78;
10. ציפלנקובה V.G. הערות קריטיות על פרדיגמת "שריר הלב הישן והמום". קרדיולוגיה. 9. 2005. 43-46;
11. Braunwald E. מחלת לב. מהדורה שנייה. 1984 W.B. חברת סונדרס;
12. אופי ל.ה. זוהו לאחרונה תסמונות איסכמיות והגנת שריר הלב אנדוגנית ותפקידן בקרדיולוגיה קלינית בעבר ובעתיד. מדיקלוגרפיה. 1999. 21(2), 65-73.

שריר הלב המום- תפקוד פוסט-איסכמי חולף, אך ארוך טווח יחסית (דיכאון, דהיינו, התכווצות מופחתת) על רקע ירידה בזרימת הדם, שהיא חולפת במהותה. זהו פגיעה בינונית בשריר הלב ללא מוות של תאיו, המוביל ל תפקוד לקוי של שריר הלב. שריר הלב המום- תהליך רב גורמים ומצב אקוטי, כאשר שריר הלב זקוק לשעות או ימים כדי לנרמל את תפקודו, למרות העובדה שזרימת הדם הכליליים שוחזרה (היא תקינה במנוחה) נזק בלתי הפיך לרקמות) או לאחר תרומבוליזה ב-MI (כאשר זרימת הדם משוחזרת במהירות). בדרך כלל, בהיעדר MI נרחב, ההתכווצות מתאוששת תוך מספר ימים

« שריר הלב ישן "("שינה")- הפרעה מתמשכת ומתמשכת של שריר הלב עקב התקפים חוזרים ונשנים או איסכמיה כרונית. האחרונה מתפתחת על רקע של היצרות חמורה של העורקים הכליליים והיא ירידה כרונית בזרימת הדם במהלך פעילות גופנית (ואז במנוחה), אך מספיקה כדי לשמור על קיימות רקמות "תרדמת חורף "של שריר הלב הוא מגוון שלם של תגובות אדפטיביות הלב מתאים את הצרכים המטבוליים שלו לזרימת הדם הקיימת, יש "תיאום" של התכווצות שריר הלב עם זרימת הדם.

שריר הלב הישן (שינה) שונה מזה ההמום. מונח זה מתייחס להפרעות התכווצות כרוניות של שריר הלב במצבים של ירידה מתמשכת בזרימת הדם הכליליים, בדרך כלל עם מחלה מרובה כלי דם. במצב זה, אין נזק בלתי הפיך, וניתן לשחזר את ההתכווצות ברגע שזרימת דם נאותה משוחזרת. תופעה זו מבוססת על ירידה בפעילות ההתכווצות של שריר הלב במצבים של היפופרפוזיה כרונית עם איזון מתאים בין אספקת חמצן נמוכה לשריר הלב לבין פעילותו הנמוכה (נראה שריר הלב נמצא במצב תרדמה).

ד. שריר הלב המום

1. הגדרה.הפרה חולפת של התכווצות מקומית של החדר השמאלי לאחר הפסקת איסכמיה.

2. פתוגנזה.לאחר שחזור הפרפוזיה חלק מתאי שריר הלב נמצאים במצב של "קהה מכנית" - תפקוד ההתכווצות שלהם נפגע, אך התאים עצמם אינם נפגעים. חיסול איסכמיה (היפוקסיה תאית) מנרמל תהליכים מטבוליים, אך התכווצות התאים נשארת לקויה למשך מספר ימים ואפילו שבועות.

3. אבחון.אפשר לדבר על שריר לב המום רק בדיעבד - יש צורך באישור לכך שבמשך זמן מה לאחר העלמת איסכמיה, התכווצות שריר הלב המקומית הופחתה ואז חזרה לקדמותה. ניתן להניח נוכחות של שריר לב המום אם מתגלים מקטעים עם חילוף חומרים תקין (האחרון נשפט לפי טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים) וזלוף נורמלי, אך התכווצות מופחתת. שריר הלב ההמום מגיב להחדרת קטכולאמינים: לאבחון ראשוני נבדקת ההתכווצות של החדר השמאלי במהלך עירוי דובוטמין.

4. טיפול.

E. שריר הלב רדום

1. הגדרה:הפרה של התכווצות מקומית של החדר השמאלי ללא ביטויים אחרים של איסכמיה, המתרחשת בהשפעת ירידה בולטת וממושכת בזילוף.

2. פתוגנזה:ירידה בזלוף מביאה ל"קונפיגורציה מחדש" של ויסות ההתכווצות, שבה נוצר איזון לא יציב בין זלוף להתכווצות ללא איסכמיה. ירידה נוספת בזילוף או עלייה בדרישת חמצן שריר הלב מובילה לאיסכמיה.

3. אבחון:אפשר לדבר על שריר הלב הרדום רק בדיעבד - לאחר שההתכווצות משוחזרת כתוצאה משיקום הפרפוזיה. ניתן להניח נוכחות של שריר הלב רדום אם מתגלים מקטעים עם מטבוליזם תקין (האחרון נשפט על ידי טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים), אך עם התכווצות מופחתת וזלוף.

4. טיפול.שחזור זלוף עם מעקב.

ז.טיפול תרופתי באנגינה פקטוריס בהתאם למצבים הנלווים.טיפול עם חוסמי בטא ו/או אנטגוניסטים של סידן מתחיל לאחר קביעת הסיכון לסיבוכים, ביטול גורמים מעוררים ורישום חנקות. חוסמי בטא לא סלקטיביים: alprenolol, labetalol, nadolol, oxprenolol, penbutolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. בטא סלקטיבי 1 - חוסמי אדרנו: atenolol, acebutolol, bevantolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, practolol, esmolol. חוסמי בטא מסיסים בשומן: metoprolol, pindolol, propranolol. חוסמי בטא עם פעילות סימפטומימטית פנימית: alprenolol, acebutolol, oxprenolol, pindolol, practolol. אנטגוניסטים לסידן דיהידרופירידין:אמלודיפין, איסרדיפין, ניקרדיפין, ניטרנדיפין, ניפדיפין, פלודיפין וכו'. אנטגוניסטים לסידן שאינם דיהידרופירידין: verpamil, diltiazem.

שריר הלב "ישן" (שינה) ושריר הלב "המום" הם צורות מיוחדות של תפקוד לקוי של החדר השמאלי בחולים עם מחלת לב כלילית, המאפיינות שריר הלב שאינו מתפקד, אך בר-קיימא.

תסמונת שריר הלב ה"ישן" (שינה) היא הפרה של התכווצות ותפקוד מקומיים של החדר השמאלי, הנגרמת כתוצאה מירידה ממושכת ובולטת בזרימת הדם הכלילי והיעלמות חלקית או מלאה לאחר שחזור מחזור הדם הכלילי או ירידה בשריר הלב. דרישת חמצן.
המונח הוצע על ידי Rahimtoola (ארה"ב) בשנת 1984 כדי לאפיין את מצב שריר הלב בחולי IHD עם הפרעה בתפקוד החדר השמאלי במנוחה, שנעלם לאחר השתלת מעקף עורק כלילי. מצב שריר הלב במצב שינה שונה מהותית מהפרעה בתפקוד החדר השמאלי באנגינה פקטוריס רגילה ובחולים שעברו אוטם שריר הלב. בהפרה חריפה של מחזור הדם הכלילי, הנמשך לא יותר מדקות (מבחינה קלינית - התקף זה מפתח תפקוד לקוי של החדר השמאלי,
שעובר מהר מעצמו. עם חסימה כלילית של שריר הלב, הנמשכת יותר מ-20-30 דקות, מתפתח נמק שריר הלב, ואחריו היווצרות קרדיוסקלרוזיס מוקדית ופגיעה מקומית בלתי הפיכה בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב השמאלי.
עם תרדמת שריר הלב, ההפרה של מחזור הדם הכלילי ומצב התפקוד לקוי של החדר השמאלי ארוך בהרבה, עם זאת, בניגוד לאוטם שריר הלב, התפקוד של החדר השמאלי מנורמל לאחר שחזור זרימת הדם הכלילי (לדוגמה, לאחר השתלת מעקף של העורקים הכליליים או אנגיופלסטיקה בלון). Rahimtoola (1996) מצביע על כך שלפעמים עם תרדמת שריר הלב, תפקוד החדר השמאלי משתפר גם לאחר טיפול בחנקות. עם זאת, revascularization כירורגית של שריר הלב צריכה להיחשב שיטה רדיקלית לטיפול בשריר הלב ה"ישן".
לפי Rahimtoola (1999), "תרדמת שריר הלב היא מנגנון ויסות עדין המתאים את הפעילות התפקודית של שריר הלב לתנאים ספציפיים של אספקת דם, כלומר. זו תגובת הגנה של לב סובל". לפי הביטוי הפיגורטיבי של Opie (1999), "אזורים בשריר הלב הפגוע נמצאים, כביכול, במצב רדום, אך מסוגלים להתעורר לאחר שחזור זרימת הדם".
ישנם דיווחים על המוזרויות של חילוף החומרים בשריר הלב במהלך תרדמתו (Pantely, Bristow, 1996). בתחילה (בערך בדקות הראשונות לאחר התפתחות איסכמיה), תכולת התרכובות המקרו-אירגיות - ATP וקריאטין פוספט - יורדת בתאי שריר הלב, הם עוברים לחילוף חומרים אנאירובי, בעוד ב
שריר הלב צובר חומצת חלב. עם הגבלה מתמשכת של זרימת הדם הכלילי והיפופרפוזיה של שריר הלב, לאחר כשעה, חילוף החומרים האנאירובי יורד בהדרגה ונפסק, רמת הקריאטין פוספט משוחזרת, ותכולת ה-ATP אינה יורדת יותר בהדרגה.
שינויים אלו בחילוף החומרים בשריר הלב מצביעים על כך שבמהלך תרדמה, צריכת תרכובות פוספט מאקרו-אירגיות פחותה מהיווצרותן.
לפיכך, ניתן להתייחס לכך ש"שריר הלב הישן" הוא מצב היפומטבולי של שריר הלב לשימור אנרגיה (Hochachka, 1986).
בשריר הלב ה"ישן" נצפה ביטוי של חלבוני GLUT-1 ו-GLUT-4, מעבירי גלוקוז על פני קרום התא.
Heyndricks (1996) מתאר את התהליכים המתרחשים במהלך תרדמת שריר הלב באופן הבא:
אובדן סרקומרים -» ירידה בזרימת Ca++-;
הצטברות של גליקוגן הובלה מוגברת של גלוקוז;
מיטוכונדריה "קטנה" - "שימור מטבוליזם אירובי;
ניוון מתקדם -» אפופטוזיס;
ייצור יתר של תפקוד כרוני של פוספולמבן;
עלייה ביחס GLUT-1 / GLUT-4 -» ירידה בצורך באינסולין, ירידה בהובלת גלוקוז לתאים. ניתן להבחין בתרדמת שריר הלב באנגינה פקטוריס יציבה ולא יציבה, אוטם שריר הלב חריף, קרדיומיופתיה איסכמית ואי ספיקת לב. תרדמת שריר הלב עם אנגינה יציבה נמצא ב-20%, ועם לא יציב - ב-75% מהמקרים. באוטם שריר הלב ניתן להבחין בתרדמת חורף הן בקרבת אזור האוטם והן בחלקים מרוחקים יותר של שריר הלב. שריר הלב רדום עשוי להיות הגורם לעמידה בדרישות טיפוליות באי ספיקת לב (Rahimtoola, 1999).

1. הפרעה בתהליכי אספקת האנרגיה של קרדיוציטים- ראשוני ואחד הגורמים העיקריים לנזק לתאים ב-CI. במקביל, תגובות אספקת אנרגיה מופרעות בשלבים העיקריים שלה: סינתזה מחדש של ATP; הובלת האנרגיה שלו למבני האפקטור של התאים (מיופיברילים, "משאבות" יונים וכו'), ניצול אנרגיית ATP. בתנאים של איסכמיה, מאגר החמצן הקשור למיוגלובין מתרוקן במהירות, ועוצמת הזרחון החמצוני במיטוכונדריה מופחתת באופן משמעותי. בשל הריכוז הנמוך של O2 - קולט של פרוטונים ואלקטרונים - מופרעים ההובלה שלהם על ידי מרכיבי שרשרת הנשימה והצימוד עם זרחון ADP. זה גורם לירידה בריכוז של ADP ו-CP בקרדיומיוציטים.

הפרה של סינתזת ATP אירובית גורמת להפעלה של גליקוליזה, וכתוצאה מכך הצטברות של לקטט, וזה מלווה בהתפתחות של חמצת. חמצת תוך וחוץ תאית משנה באופן משמעותי את החדירות של ממברנות למטבוליטים ויונים, מעכבת את פעילותם של אנזימי אספקת אנרגיה (כולל אנזימים של ייצור ATP גליקוליטי), וסינתזה של מבנים תאיים.

מנגנונים אלו פועלים בעיקר באזור האיסכמי. באזורים המרוחקים ממנו, תהליך של סינתזה מחדש של ATP סובל פחות.

ידוע שהחלק העיקרי של אנרגיית ה-ATP (עד 90%) נצרך בתגובות המבטיחות את תהליך ההתכווצות, לכן הפרעה באספקת אנרגיה מתבטאת בעיקר בהפרה של תפקוד ההתכווצות של הלב, ומכאן הפרה. של זרימת הדם באיברים ורקמות.

2. פגיעה במנגנון הממברנה ובמערכות האנזימים של קרדיוציטים.בתנאים של אי ספיקה כלילית, הנזק שלהם הוא תוצאה של פעולתם של מנגנונים כלליים: העצמת תגובות רדיקלים חופשיים וחמצן שומנים; הפעלה של הידרולאזות ליזוזומליות וקרובות לממברנה; הפרות של הקונפורמציה של מולקולות של חלבונים וליפופרוטאינים; קרעים מיקרו של ממברנות כתוצאה מנפיחות של תאי שריר הלב וכו'.

3. חוסר איזון של יונים ונוזל.ככלל, דיסיוניה מתפתחת "אחרי" או במקביל להפרעות בתגובות של אספקת האנרגיה של קרדיוציטים, כמו גם עם פגיעה בממברנות ובאנזימים שלהם. מהות השינויים היא שחרור יוני אשלגן מקרדיוציטים איסכמיים, הצטברות נתרן, סידן ונוזלים בהם. הגורמים המובילים לחוסר איזון K+-Na+ ב-CI הם מחסור ב-ATP, חדירות מוגברת של הסרקולמה ועיכוב הפעילות של ATP-ase תלוי K+-Na+, היוצר אפשרות ליציאה פסיבית של K+ מהתא וכניסה של K+-Na+. Na+ לתוכו לאורך שיפוע הריכוז. KN מלווה גם בשחרור כמויות גדולות של אשלגן וסידן מהמיטוכונדריה. איבוד האשלגן על ידי קרדיומיוציטים מלווה בעלייה בתכולתו בנוזל הביניים ובדם. בִּדְבַר היפרקלמיה היא אחד הסימנים האופייניים לאי ספיקה כלילית, במיוחד באוטם שריר הלב. היפרקלמיה היא אחד הגורמים העיקריים להעלאת מקטע ST באיסכמיה ואוטם שריר הלב. חוסר איזון של יונים ונוזל גורם להפרה של אלקטרוגנזה ומאפייני התכווצות של תאי שריר הלב. בקשר עם סטיות של אלקטרוגנזה טרנסממברנית, מתפתחות הפרעות קצב לב.

4. הפרעה במנגנוני ויסות הלב.לדוגמה, CI מאופיין בשינויי פאזה בפעילותם של מנגנוני ויסות, כולל סימפטיים ופאראסימפטיים. בשלב הראשוני של איסכמיה שריר הלב, ככלל, יש הפעלה משמעותית של המערכת הסימפתואדרנלית. הדבר מלווה בעלייה בתכולת הנוראפינפרין ובעיקר אדרנלין בשריר הלב. כתוצאה מכך, טכיקרדיה מתפתחת, ערך תפוקת הלב עולה (יורד מיד לאחר הופעת אפיזודה של CI). במקביל, גוברות גם השפעות פאראסימפתטיות, אך במידה פחותה. בשלבים המאוחרים של CI נרשמת ירידה בתכולת הנוראפינפרין בשריר הלב ושימור רמה גבוהה של אצטילכולין. כתוצאה מכך נוצרת התפתחות של ברדיקרדיה, ירידה בתפוקת הלב, קצב התכווצות והרפיה של שריר הלב.

אוטם שריר הלב

אוטם שריר הלב(MI) - מצב פתולוגי של הלב ושל האורגניזם כולו, המתפתח כתוצאה מהפסקה או ירידה חדה במהירות זרימת הדם הנפחית במקטעים מסוימים של דפנות חדרי הלב כתוצאה מחסימת עורקים כליליים עם פלאקים טרשתיים וקרישי דם
(V.Yu. Shanin, 1999).

במונחים קליניים ופתופיזיולוגיים, MI מאפיין בעיקר את ההתכווצות האסינכרונית של מקטעים של דפנות החדר המושפעים מהיפוקסיה במחזור הדם. ירידה חריפה בפליטת הדם מהחדר השמאלי לאבי העורקים מתרחשת לא כל כך כתוצאה מציטוליזה איסכמית של קרדיומיוציטים, אלא כתוצאה מירידה בכיווץ של תאי שריר הלב הפועלים עקב היפוקסיה במחזור הדם (V.Yu. Shanin) , 1997). כבר 15 שניות לאחר הופעת האיסכמיה, תאי שריר הלב המתכווץ מקריבים את תפקידם על מנת לשמור על כדאיות באמצעות הגבלת צריכת האנרגיה במצבים של היפו-ארגוזה היפוקסית. בשל אספקת הדם הצדדית במערכת העורקים הכליליים, כמו גם תרדמת הלב, לא כל הקרדיומיוציטים באזור האוטם סובלים באותה מידה מהיפוקסיה במחזור הדם. אבל כל הסרקומרים של שריר הלב מאבדים במידה מסוימת את יכולתם להתכווץ. יחד עם זאת, בהתאם לחוק התגובה האסינכרונית של אלמנטים מבניים ותפקודיים של משפיעני תפקוד בתגובות פתולוגיות מערכתיות, הסרקומרים של שריר הלב מאבדים את ההתכווצות שלהם בדרכים שונות. ברמת האיברים, ירידה לא אחידה בכוח ההתכווצויות של סרקומרים שריר הלב מובילה להתכווצות אסינכרונית של מקטעים של דפנות החדר השמאלי, הגורמת לירידה בנפח השבץ שלו.

בהתבסס על תוצאות מחקרים היסטופתולוגיים, אנגיוגרפיים ואנגיוסקופיים, מבחינים בשישה שלבים (אפשרויות) של מורפופתוגנזיס MI:

1. צמיחה של רובד אטרומטי.

2. עווית פתולוגיתאזור בדופן כלי הדם המושפע מטרשת עורקים, כלומר התכווצות אינטנסיבית בצורה חריגה של מרכיבי השריר החלקים של דופן כלי הדם, שהשתנו על ידי טרשת עורקים בתגובה לפעולה של גירויים נוירוגניים, פרקריניים ומכניים.

3. קרע או פגיעה בדופן כלי הדםבאזור הרובד האטרומטי עקב: א) עלייה חדה במסת הרובד; ב) ניוון ומוות של אנדותליוציטים עקב חדירת דופן כלי הדם על ידי מקרופאגים והפרשת אנזימים פרוטאוליטיים שלהם; ג) עווית של העורק, הפוגעת באנדותל באזור הרובד.

4. פקקת. נזק מכני לאנדותל חושף את הפיברונקטין הבסיסי, הקולגן וגורם פון וילברנד, שכל אחד מהם מפעיל את טסיות הדם. היצמדות של טסיות מופעלות זו לזו משמשת כרגע ההתחלה של היווצרות פקקת.

5. תמוגה פקקת ספונטנית. לאחר השלמת היווצרות הפקקת, מפעיל פלסמינוגן רקמות הופך פלסמינוגן לפלסמין, מה שמוביל לדה-פולימריזציה של פיברין. במקביל, מעכב מפעיל פלסמינוגן ואלפא-2-אנטיפלסמין במחזור עם פלזמה בדם מעכבים תמוגה של פקקת. היחס בין היווצרות פקקת, יחד עם ירידה במהירות זרימת הדם הנפחית והלינארית, מצד אחד, לבין תמוגה פקיק, יחד עם זרימת הדם ההורסת אותו, מאידך, קובע את זמן היווצרות או היעלמות של פקקת בלומן של העורק. חסימה חלקית של כלי על ידי פקקת מתבטאת לעתים קרובות כאנגינה לא יציבה. חסימה מלאה של לומן הכלי גורמת בדרך כלל ל-MI.

6. רטרומבוזה,התפשטות פקקת דרך כלי הדם ותרומבואמבוליזם. ב-50% מהחולים עם MI, חסימה מלאה של לומן כלי הדם מתרחשת במהירות. בחולים אחרים, התקדמות החסימה עקב פקקת מתחלפת עם הרס הפקקת בהשפעת תמוגה ספונטנית וזרימת דם. כתוצאה מכך, לחולים אלו אין הופעה פתאומית של כל הסימפטומים של התקף לב, כאשר הראשון שבהם עשוי להיות עלייה בהתקפי אנגינה ודיכאון של מקטע ST של האלקטרוקרדיוגרמה.

תרדמה ומהמם של שריר הלב.אם לאחר הופעת היפוקסיה במחזור הדם של הלב, היחס בין הצורך של תאי הלב בחמצן לבין אספקת O2 לקרדיומיוציטים ממשיך להישאר גבוה באזור המושפע מחוסר חמצן, אז שינויים פתולוגיים הקשורים להיפוקסיה יכולים להתקדם. עד לציטוליזה. היפוקסיה במחזור הדם של הלב גורמת לתגובת הגנה של שריר הלב הישן (תרדמת לב) ברמת האיברים.

שריר הלב במצב שינה מובן כמצב של הלב המאפיין את עיכוב תפקוד השאיבה במנוחה ללא ציטוליזה של קרדיומיוציטים, שסיבתו היא ירידה במהירות זרימת הדם הנפחית בעורקים הכליליים (Nirromand, Kubler, 1994). . מצב שריר הלב הישן הוא תוצאה של תגובה הגנה שמטרתה להפחית את היחס הגבוה בין כוח ההתכווצות של האזור ההיפוקסי של שריר הלב לבין אספקת הדם שלו. לפיכך, תרדמה מעכבת את הציטוליזה של תאי הלב עקב היפוארגיזם.

היפוקינזיה ואקינזיה של מקטעים של דופן החדר השמאלי שנגרמו מתרדמת לב אינן מצביעות עדיין על שינויים בלתי הפיכים בקרדיומיוציטים, שבהם לא מוצאים בבדיקה היסטולוגית סימני ניוון האופייניים לשלבים ההתחלתיים של היפו-ארגוזה. Hibernation משמר קרדיומיוציטים בצורה כזו שחידוש זרימת הדם תוך שבוע לאחר הופעת איסכמיה (CABG, percutaneous endovascular artery artery plasty) הופכת את ההיפו- ואקינזיה של מקטעי דופן החדרים.

למרבה הצער, כיום אין שיטות אמינות זמינות באופן נרחב לקביעת הכדאיות (תרדמת חורף) של תאי לב. רק שילוב של אנגיוגרפיה, אקו לב, סינטיגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת של הלב עם הצטברות בקרדיומיוציטים וסילוק רדיונוקלידים מהם מאפשר קבלת מידע מהימן לגבי מידת הכדאיות של שריר הלב הישן.

המהמה (הממה) של שריר הלב היא מצב הנובע מירידה בתפקוד השאיבה של הלב כתוצאה מהיפוקסיה במחזור הדם, שאינה עוברת התפתחות הפוכה, למרות שחזור מהירות זרימת הדם הנפחית במקטעי הלב. קירות של חדרי הלב שחוו היפוקסיה במחזור הדם (Bolli, 1990).

עדיין לא הובהר מהו מהמם - האם זה מצב פתולוגי גרידא של שריר הלב או תוצאה של תגובה מגנה של תרדמת חורף. ההבדל המהותי בין מהמם לתרדמת חורף הוא ששיקום אספקת החמצן ומצעי האנרגיה-פלסטיק לתאי הלב אינו מבטל את העיכוב בתפקוד השאיבה של הלב. יש להניח שפיתוח המהמם מבוסס על היווצרות רדיקלי חמצן חופשיים, פגיעה בנדידת סידן דרך ממברנות התא, ויעילות נמוכה של קרדיומיוציטים הלוכדים אנרגיה חופשית במהלך חמצון ביולוגי. הלם שריר הלב עשוי להימשך ימים או חודשים.

במקרה של אי ספיקה כלילית מוחלטת, יחד עם פתוגניים, נוצרים ונכללים מנגנונים סנוגנטיים:

1. חיזוק מחזור הביטחונות.ידוע כי העורקים הכליליים מאופיינים במספר קטן מאוד של בטחונות. אולם, למרות זאת, ניתן לשפר את אספקת הדם לאזור האוטם, ראשית, על ידי הרחבת ענפים אחרים של העורק הכלילי, באחד מענפיו שנפגעת הפטנציה; שנית, עקב התרחבותם של עורקים כליליים אחרים (כאשר העורקים הכליליים מפוזרים בלב לפי הסוג הרופף, חוסמים את אותו אזור); שלישית, עם היחלשות של התכווצות שריר הלב ונפח הדם הסיסטולי השיורי בחלל החדרים, כמו גם עלייה בלחץ הדיאסטולי התוך-חללי, כאשר דם דרך מערכת כלי הדם של Viessen-Tebesia יכול לעבור אחורה - מחלל הלב ל כלי הדם הכליליים, אשר משפר את אזור איסכמי כלי דם.

2. חיזוק השפעות פאראסימפתטיותעל שריר הלב מפחית את הצורך שלו בחמצן. יתרה מכך, ירידה זו "עוקפת" את השפעת ההיצרות הכליליות של מתווכים פאראסימפטיים.

השפעות של רפרפוזיה של שריר הלב לאחר סגירה

חידוש זרימת הדם היא הדרך היעילה ביותר לעצור את פעולתם של גורמים פתוגניים של איסכמיה. רפרפוזיה מונעת התפתחות של אוטם שריר הלב; היווצרות מפרצת באזור איסכמי בעבר של הלב; מקדם היווצרות רקמת חיבור בדופן המפרצת, אם התפתחה; שחזור תפקוד ההתכווצות של הלב. עם זאת, השלב הראשוני של הפרפוזיה של כלי הדם הכליליים ושריר הלב לאחר סגירה מלווה לעיתים קרובות בהפרעות קצב לב, חוסר יציבות של פרמטרים של זרימת הדם וחוסר איזון של פרמטרים ביוכימיים.

כתוצאה מכך, בשלבים המוקדמים של רפרפוזיה, מתאפשרת הארכה ואף התגברות של פגיעה באזור הלב המוחזר. בהקשר זה גובשה העמדה (P.F. Litvitsky, 1995) לפיה CI הוא לרוב שילוב של שתי תסמונות: איסכמית ורפרפוזיה, ולא רק אחת - איסכמית, כפי שחשבו בעבר.

אז, reperfusion post-occlusive של העורקים הכליליים יכולה להיות, יחד עם ההשפעה השיקומית והמשקמת העיקרית, גם השפעה פתוגנית על שריר הלב. האחרון משמש תוצאה מצטברת של התארכות הנזק האיסכמי שלו, כמו גם שינוי נוסף שלו על ידי גורמי רפרפוזיה וחמצן מחדש (ראה פרק 19).

המנגנונים העיקריים של נזק נוסף לתאי שריר הלב כוללים:

1) החמרה בהפרות של אספקת האנרגיה של תאי שריר הלב המוחזר בשלבי סינתזה מחדש, הובלה וניצול של אנרגיית ATP. דיכוי תהליך סינתזה מחדש של ATP נובע בעיקר מהיפר-הידרציה, נפיחות והרס של המיטוכונדריה בתאי שריר הלב המחודש. האחרון הוא תוצאה של בצקת אוסמוטית של אברונים עקב הצטברות מוגזמת של סידן ויוני נוזלים בהם. עלייה בתכולת הסידן במיטוכונדריה נובעת מ: א) עליה פוסט-איסכמית בהובלת האלקטרונים בהן עקב החמצן מחדש שלהם ושימוש באנרגיה של הובלת אלקטרונים רק לשם "שאיבה" של Ca2+ למיטוכונדריה; ב) עלייה בתכולת התוך-מיטוכונדריה של פוספט אנאורגני, הקושר באופן פעיל קטיונים Ca2+. יחד עם זאת, ליוני Ca2+, בנוסף להידרופיליות הגבוהה שלהם, יש גם אפקט ניתוק.

2) עליה במידת הפגיעה בממברנות ובאנזימים של תאי שריר הלב (מופעלים תהליכי ליפופרוקסיד תלויי חמצן, הפעלת סידן של פרוטאזות וכו').

3) חוסר איזון מוגבר של יונים ונוזל.

4) הפחתת היעילות של השפעות רגולטוריות (עצביות, הומורליות) על תאי שריר הלב.

5) הפרעות במיקרו-סירקולציה (חדירות מוגברת של דופן נימים שריר הלב עקב שחרור פרוטאזות, ציטוקינים וכו' על ידי לויקוציטים ואנדותליוציטים פעילים). הנושאים של הפרעות רפרפוזיה נדונים ביתר פירוט בפרק מיוחד (ראה להלן).

בהקשר לאמור לעיל, ברור שכעת מפותחות באופן אקטיבי שיטות טיפול ומניעה, שמטרתן למנוע או לצמצם את מידת הנזק שלאחר החסימה ולהעצים את ההשפעות ההסתגלותיות והמתקנות של רפרפוזיה.

עם אספקת חמצן לא מספקת לשריר הלב, מתפתחת האיסכמיה שלו. ההשלכות של מצב זה עשויות להיות הפרעות בתפקוד של שריר הלב: שריר הלב המום ושריר הלב רדום.

שינויים אלו בשריר הלב נגרמים הן על ידי איסכמיה כרונית חמורה וקצרת טווח. במקרה זה, מוות של תאי שריר הלב אינו מתרחש.

מה המשמעות של שריר הלב המום?

הלם שריר הלב הוא שינוי לרעה אך הפיך בשריר הלב הנגרם על ידי איסכמיה קצרה אך חמורה.

השינויים הבאים מתרחשים בשריר הלב:

• כתוצאה מהפרה של פעילות האנזימים, קצב התהליכים המטבוליים יורד,
• תוך הפרה של סינתזה של חלבונים המעורבים בחילוף החומרים של סידן-נתרן, עודף של יוני סידן חודר לקרדיומיוציטים,
• העבודה של קולטנים השולטים בתפקוד ההתכווצות של שריר הלב מופרעת,
• רדיקלים חופשיים מצטברים בשריר הלב, הגורמים לנזק ומגבירים את הצורך בחמצן.

הלם שריר הלב יכול להתפתח מסיבות שונות. החשוב שבהם הוא הפרה של אספקת הדם לשריר הלב. הפרה כזו יכולה להיגרם על ידי ירידה חדה בזרימת הדם עקב חסימה של הכלים או עקב היצרות משמעותית שלהם. מחלה כלילית חמורה, אוטם שריר הלב, טרשת עורקים - כל הגורמים הללו משפיעים לרעה על מצב שריר הלב.

לא רק מחלות, אלא גם תהליך הטיפול בהן עלול להוביל להמם שריר הלב. קודם כל, חולים שעברו ניתוח עם דום לב נמצאים בסיכון, גם בשימוש בהיפותרמיה וקרדיופלגיה. אמצעים לשיקום זרימת הדם בעורקים שניזוקו במהלך אוטם שריר הלב, ניפוח בלון במהלך אנגיופלסטיקה יכול גם לגרום להמם שריר הלב.

פרקים חוזרים ונשנים של איסכמיה חריפה עם התפתחות מצב זה גורמים להשפעה מצטברת ויכולים להוביל לשינויים בלתי הפיכים בשריר הלב.

שריר הלב שינה

הפרעה בתפקוד ממושכת של שריר הלב המתפתחת עקב איסכמיה כרונית או אפיזודות חוזרות מאובחנת כשריר הלב רדום או שינה. לעתים קרובות מצב זה של שריר הלב מתבטא על רקע היצרות משמעותית של העורק הכלילי. במקביל, זרימת הדם מופחתת באופן ניכר, תחילה במהלך מאמץ גופני, ולאחר מכן במנוחה. תרדמת שריר הלב יכולה להיקרא תגובה אדפטיבית של הלב. אספקת הדם במצב זה מספיקה רק כדי לשמור על הכדאיות של הרקמות. שריר הלב נשאר בחיים, אבל ההתכווצות שלו יורדת כדי לחסוך באנרגיה. כתוצאה מכך עלולה להתפתח אי ספיקת לב מתקדמת. במקרים מסוימים, התסמין הקליני המוביל הוא קוצר נשימה.

מצב שריר הלב המום ושריר הלב הרדום במצב שינה עלול לגרום לתפקוד לקוי של החדר השמאלי, להיות מסובך על ידי אנגינה פקטוריס לא יציבה, אוטם שריר הלב.

אבחון

נהלים כגון אקו לב וסינטיגרפיה משמשים לזיהוי מצבי הלם ותרדמת חורף של שריר הלב. זיהוי והכרה של אזורים כאלה בשריר הלב חשובים לטיפול נכון בזמן.

באוטם חריף של שריר הלב, במקרה של סימפטומים של היחלשות של תפקוד החדר השמאלי, מתבצעת revascularization. תוצאות טובות בטיפול במצבים של הלם שריר הלב ותרדמת חורף יכולות להתקבל על ידי תרופות בעלות השפעה אינוטרופית חיובית, תכונות אנטי-איסכמיות, תרופות בעלות אפקט מגן לב ואנטגוניסטים של סידן.