המודיאליזה. בעיות מודרניות של מדע וחינוך הבעיה של ארגון היווצרות של גישה לכלי דם

תותבת כלי דם היא צינור מעשה ידי אדם המחליף או עוקף כלי דם אמיתי, לרוב עורק. הפיתוח המוצלח של תותבות כלי דם הוא אירוע יוצא דופן של זמננו. תותבת כלי הדם הראשונה פותחה ב-1960. מאז חלו שינויים דרמטיים לשיפור איכות החומר המשמש. תותבות מודרניות מוכרות באופן נרחב כאמינות ואמינות. ניתוחי החלפת כלי דם הפכו למסורתיים, ומאות אלפי אנשים טופלו בהצלחה.

כדי להבין את הצורך להחליף כלי פגום, יש לשקול את העבודה של מערכת הלב וכלי הדם. כל חלקי גוף האדם דורשים העברת דם אליהם. הדם נושא חמצן וחומרי מזון לכל תא בגוף. הדם מופץ בכל הגוף דרך מערכת כלי הדם, המורכבת מהלב, העורקים והוורידים. הלב הוא משאבה איכותית הפועלת ללא לאות לאורך כל החיים ומזרימה דם לעורקים. עורקים הם צינורות המפיצים דם בכל הגוף. העורקים מתחלקים לענפים שהולכים וקטנים עד שהם הופכים לנימים מיקרוסקופיים. בנימים, חמצן וחומרי תזונה יכולים לצאת בקלות מהדם ולהיכנס לרקמות ולאיברים. לאחר שהדם עובר דרך הנימים, הוא נכנס לוורידים, המובילים את הדם בחזרה לצד הימני של הלב. הצד הימני של הלב שולח דם לריאות, שם הוא מועשר בחמצן ונשלח לצד שמאל של הלב למיחזור בכל הגוף. המחזור הזה מחזיק אותנו בחיים. בדרך כלל, הלב שלנו פועם יותר מ-100,000 פעמים ביום (70 פעימות בדקה בממוצע), ומזרים כ-7,000 ליטר לאורך מסלול כולל של 19,000 קילומטרים בכל מערכת כלי הדם.

עם הגיל, העורקים נעשים נוקשים (עקשניים), חלק מהאנשים עלולים לפתח טרשת עורקים - נגע האנושות המודרנית. טרשת עורקים גורמת להיצרות של כלי הדם ולבסוף יכולה להוביל לחסימה מוחלטת. הסיבות להתפתחות טרשת עורקים אינן מובנות במלואן. ידוע כי מספר גורמים תורמים להתפתחות מחלה זו. נטייה תורשתית אפשרית, היפרכולסטרולמיה, הגברת ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה והורדת ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה, עישון, אורח חיים לא פעיל, לחץ דם גבוה, סוכרת. הפרה של אספקת הדם לאיברים ורקמות מובילה להפרה של תפקודם. חלקים פגומים אינם מסוגלים לעבוד באותה יעילות. עם זאת, אם יש עומס, זה מעורר הופעת סימפטומים, כמו כאבים ברגליים בהליכה (תסמין של צליעה לסירוגין). העורקים המצומצמים של הגפיים התחתונות אינם מסוגלים לספק כמות מספקת של דם וחמצן במהלך עבודת השרירים, כתוצאה מכך מופיעים בהם כאבים. תהליך דומה מתפתח בלב, עם פגיעה בעורקים המזינים את שריר הלב. אם יש הפרה של זרימת הדם למוח, עלולים להופיע סחרחורת, אובדן ראייה לטווח קצר, רגישות לקויה בגפיים, ירידה בזיכרון ותפקודים מנסטיים. בעיה נוספת במערכת כלי הדם נוצרת עקב הידלדלות דופן כלי הדם, עם עלייה בקוטר הכלי והתפתחות מפרצת. כאשר המפרצת מגיעה לגודל מסוים, האחרונה יכולה להתפוצץ והאדם ימות מאיבוד דם.

בעיית הטיפול בטרשת עורקים מורכבת. חשוב ביותר לשלוט באותם גורמים הידועים כגורמים להתפתחות המחלה. למרבה הצער, יש מעט שאנחנו יכולים לעשות בנוגע לנטייה הגנטית שלנו. הכי חשוב זה הפסקת עישון. גם בדיקה וטיפול בלחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה, תיקון סוכרת חשובים מאוד. עם כל האמצעים לעיל, טרשת עורקים יכולה לעצור את התפתחותה ולהיות קטנה עוד יותר, במיוחד אם אינך מעשן. מצבם של חולים רבים משתפר עם טיפול תרופתי קבוע שמטרתו טיפול בכולסטרול גבוה, לחץ דם גבוה, שיפור התכונות הריאולוגיות של הדם, הקלה על עווית מעורקים היקפיים, גירוי התפתחות זרימת דם צדדית (בסיבוב) ושיפור תזונת הסבל. רקמות ואיברים. גם פעילות גופנית מועילה, אבל לא כדאי לעבוד על העיקרון: "כמה שיותר יותר טוב". אם מתרחש כאב, עליך להפסיק להתאמן.

האמצעים לעיל הם כמעט כל מה שחולה עשוי להזדקק לטיפול בטרשת עורקים. עם זאת, עבור קבוצה מסוימת של חולים, אמצעים אלה אינם מספיקים, ונדרשות צורות טיפול אחרות - כירורגי. אם אתה צריך טיפול כירורגי, אולטרסאונד דופלקס ואנגיוגרפיה הם שלב חשוב מאוד במחקר. אנגיוגרפיה היא בדיקת רנטגן, המלווה בהחדרת תמיסת ניגוד (צבע) למערכת כלי הדם באמצעות מזרק באזור המפשעה או בית השחי. אנגיוגרפיה ממפה את מיקום העורקים שלך ומראה את המיקום המדויק של היצרות וחסימות. ניתן להרחיב חלק מההתכווצויות בעזרת צנתר בלון המוחדר לכלי דרך המפשעה או בית השחי. את הבלון מניחים כנגד ההיצרות ולאחר מכן מנפחים אותו - זהו מה שנקרא אנגיופלסטיה. לעתים קרובות, במקום של היצרות לשעבר, מותקנת מסגרת מיוחדת בתוך הכלי, כדי למנוע את הפיתוח מחדש של ההיצרות, זה סטנט. היצרות וחסימות כלי דם אחרות שאינן ניתנות לניתוח אנגיופלסטיקה מטופלות בפעולה כירורגית - מעקף, כלומר. יצירת מעקף של החסימה.

ניתן לתאר שאנט כלי דם ככביש עוקף שנבנה סביב עיר צפופה. בטכניקה זו, האזור המצומצם או החסום אינו מוסר, אלא מחובר "מעקף" באזור הכלי הבריא מעל ומתחת לאזור המצומצם. תכונה חשובה של טכניקה זו היא מיטת כלי דם טובה לפני ואחרי אתר החסימה (כך שהדרך לעיר ואחריה תהיה טובה, סלולה ולא כפרית). בחירת החומר לשאנט תלויה במיקום האזור הפגוע של הכלי.

לרוב, מותקנת תותבת כלי דם מלאכותיים בטיפול במפרצת וחסימות של אבי העורקים הבטני. עם לוקליזציה זו, התותב יכול לעבוד ללא רבב במשך שנים רבות.

בתמונה נראית תותבת התפצלות מלאכותית של אבי העורקים ועורקי הכסל, המותקנת עבור מפרצת באבי העורקים מסוג 3.

השאנט במפשעה ובגפיים התחתונות נעשה לעתים קרובות מאוד מהווריד של המטופל עצמו. וריד עצמי הוא החומר הטוב ביותר ל-shunting באזור זה, אולם אם חומר כזה אינו זמין, יש להשתמש גם בתותבת מלאכותית.

תותבות כלי דם מלאכותיות הן, שפותחו על ידי מדענים, תחליפים לכלי דם אמיתיים בגוף האדם. הם פועלים בצורה דומה לכלים טבעיים. תותבת כלי דם היא חומר מורכב העשוי בצורה של צינור בקטרים ​​ואורכים שונים. לתותבת כלי הדם יש מרווח גדול של חוזק ויציבות, העולה משמעותית על החוזק והיציבות של העורקים הטבעיים.

האם יש סיכוי שהשאנט לא יימשך לנצח? כן יש. גורמים רבים יכולים להשפיע על כך. קודם כל, זוהי התקדמות נוספת של טרשת עורקים. עד כמה תתקדם טרשת העורקים לאחר הניתוח תלוי בהיענות המטופל להמלצות המנתח: הפסקת עישון!, טיפול תרופתי, טיפול ספא. הסיבה להפסקת השאנט עשויה להיות השכבות הנוצרות בהדרגה על הדפנות הפנימיות של השאנט, עם אורכו הניכר. נטילת מינונים מסוימים של תרופות "מדללות" יכולה לעזור להאריך את פעולת השאנט ואת המצב התפקודי של האיבר או האיבר.

יצירת תותבות לעורקים מלאכותיים היא אחד ההישגים הרפואיים הגדולים של המאה ה-20. השלב הבא הוא יצירת תותבת ורידית מלאה. אפשר בעתיד ללמוד כיצד לגדל תותבות מלאכותיות מתאי גזע, אך לעת עתה, תותבות עם כלי מלאכותי הן השיטה היחידה להארכת חיים מלאים.

תותבות עורקים סינתטיות.

1. מהי גישה עורקית להמודיאליזה?כדי לבצע מפגש המודיאליזה יעיל עם דרגת טיהור גבוהה מספיק, יש צורך לספק קצב זרימת דם דרך מכונת הדיאליזה של 300 מ"ל לדקה. דם בנפח זה ניתן לקבל רק מוריד מרכזי או מעורק. אי אפשר להשיג דם בקצב כזה מוריד היקפי. הרעיון של הפעלת זרימת דם עורקית לווריד הסאפנוס התממש בשנת 1966. אז נוצרו פיסטולות העורקים הראשונות (AVF) על האמה והושגו תוצאות מעשיות טובות של היישום שלהן. היווצרות אנסטומוזה בין העורק לוריד הסאפנוס מביאה לעלייה מרובה בזרימת הדם בווריד זה. כתוצאה מהפרשה מתמדת של דם, הווריד מתרחב. למעבר דרך כליה מלאכותית, הדם מופנה למעגל החוץ גופי באמצעות שתי מחטי דיאליזה המוחדרות לומן של וריד ה"פיסטולה" במרחק מסוים זה מזה, לצורך דגימת דם והחזרה, בהתאמה. דחיפה לא טבעית כזו של דם מעבר למיטה ההיקפית בהחלט משנה את ההמודינמיקה האזורית, אך שינויים אלה מתוגמלים בדרך כלל על ידי בטחונות, ורק לעתים רחוקות מתפתחים ביטויים קליניים של איסכמיה או יתר לחץ דם ורידי של רקמות פריפריות. הפרעות המודינמיות חמורות נסוגות לחלוטין לאחר קשירת AVF.

2. מתי יש צורך בתותבת סינטטית?חיי השירות של ה-AVF מוגבלים. אובדן גישה לכלי הדם מתרחש כתוצאה מפקקת או זיהום. בעקבות הישן נוצר AVF חדש, ואז עוד אחד ועוד אחד. בחייהם של חולי דיאליזה רבים, מגיע שלב שבו שנים של טיפול בהמודיאליזה מאחורינו, מספר ניתוחים ליצירת פיסטולה עורקית ורידית (AVF), והאפשרויות ליצור גישה מקומית חדשה (כלומר מכלי דם משלו) לכלי הדם. תָשׁוּשׁ. במקרים מסוימים, כבר בתחילת הטיפול בדיאליזה, נתקל המנתח בקשיים משמעותיים ביצירת AVF מכלי הדם שלו, למשל בחולים שמנים. במצבים כאלה מתאפשרת היווצרות של גישה וסקולרית קבועה (PSA) בעזרת תותבת. תותבות עורקים (AVP) יכולות להיות ביולוגיות: אוטוגניות (תותבת מאוטו-וין), אלוגניות (ווריד קדברי, וריד חבל הטבור), קסנוגני (עורק צוואר בקר, שופכן בקר, וריד מזנטרי בקר). תותבות עורקיות יכולות להיות גם סינתטיות: פוליאוריטן, טפלון, דקרון, פוליטטראפלואורואתילן. בשלב הנוכחי של הפיתוח של ניתוחי גישה לכלי דם, נעשה שימוש נרחב ביותר בתותבות סינתטיות העשויות מפוליטטרה-פלואורואתילן מיקרו-נקבי (PTFE). קיימות בשוק גרסאות באורכים, עוביים וקטרים ​​שונים, מחוזקות בטבעות נשלפות ומובנות, תותבות בעלות קצה עורקי הצר או מורחב. להלן תכונות ההתקנה והתחזוקה של WUA.

3. כיצד משתמשים בתותבות סינתטיות במצב העורקי?תותבת עורקית נתפרת עם קצה אחד לעורק והקצה השני לווריד, מתפקדת כשאנט עורקי תת עורי. התותבת המושתלת ממלאת את התפקיד של וריד פיסטולה, המנוקב לצורך גישה לדם לצורך המודיאליזה. בהתאם, יש למקם אותו בצורה שטחית וישרה מתחת לעור בצד האיבר הנוח לנקב. במקרה זה, על התותבת להיות באורך מספיק (לפחות 15-20 ס"מ). זה הכרחי כדי לסובב את הדקירות (שינוי אתרי ניקוב בין מפגשים לפגמים בדופן הצלקת) וכדי להבטיח את המרחק המינימלי המותר בין מחטי הדיאליזה (5 ס"מ), ולמנוע מחזור בין המחטים. במהלך מחזור הדם, הדם שכבר מטוהר ממחט ה"חזרה" נשאב מחדש למחט ה"צריכה". זה מוביל לירידה ביעילות של המודיאליזה. בנוסף, תנאי הכרחי לפעולה תקינה של תותבת AV הוא רמת זרימת דם מספקת (לפי הספרות, 600 מ"ל ומעלה). העובדה היא שקצב זרימת דם גבוה נחוץ לא רק להמודיאליזה יעילה. מהירות זרימת דם גבוהה בתותב מהווה מחסום טבעי לפקקת. המהירות הליניארית של הדם בתותב עולה פעמים רבות על המהירות בעורק בתנאים טבעיים. מצב זה (אחד מהשלושה לפי וירצ'וב) נותן "מרווח בטיחות" מסוים כנגד שני הגורמים הטרומבוגניים האפשריים האחרים: א) קרישיות יתר וב) דופן כלי הדם הפגועה (במקרה שלנו, זר). במאמץ להשיג מהירות זרימת דם גבוהה בתותב, יש צורך לבחור כלים כאלה להשתלה שיכולים לספק זרימת דם כזו. עורק - זרימת דם גבוהה, וריד - התנגדות נמוכה.

4. שלב תכנון הגישה לכלי הדם.מיקום התותב על הגפה תלוי במיקום הכלים שיכולים לספק את זרימת הדם הדרושה לתותב. ייתכן שהאנטומיה של כלי הדם השתנתה על ידי ניתוחים קודמים כדי ליצור את ה-PSD. ההשלכות של פלביטיס של הוורידים השטחיים, טרשת עורקים או הסתיידות סוכרתית של העורקים הדיסטליים יכולות לבצע התאמות משלהן לתוכנית הניתוח. בבחירת המיקום העתידי של התותב, יש צורך להקפיד על עקרון הכלכלה הוסקולרית, כלומר, כל שאר הדברים שווים, הבחירה צריכה להיעשות לטובת מיקום מרוחק יותר, על מנת לשמור מקומות פנויים בכלי הדם לעתיד. פעולות. בדיקה של המטופל צריכה להתבצע בחדר חם ומואר היטב. הוורידים מומשים מתחת לרצועה של הטונומטר, נפוחים עד 50 מ"מ כספית. יש להשלים את המישוש עם בדיקת אולטרסאונד של קוטר ופטנט של כלי הדם. קוטר העורק והווריד להשתלת התותב חייב להיות לפחות 3 מ"מ. ההגדרה של פעימה בעורק הברכיאלי היא תנאי מספיק לתותב. עורקים דיסטליים עשויים שלא תמיד להיות מעורבים בוודאות בהיווצרות גישה. גורמים מגבילים לשימוש בעורקים דיסטליים הם הסתיידות נפוצה וקוטר קטן. הווריד יכול לשמש גם תת עורי וגם עמוק (אחד מהשניים המלווים את העורק הברכיאלי). ככל שקוטר הווריד גדול יותר, כך הפרוגנוזה לטווח הקצר והארוך של התותב טובה יותר. צוין כי היצרות כתוצאה מהיפרפלזיה פסאודו-אינטימאלית מתפתחת בתדירות נמוכה יותר בוורידים גדולים.

ניתן למקם את התותבת על הגפה בשתי גרסאות: ישר ולופ. הלולאה הנפוצה ביותר. צורה זו משמשת במקרים בהם הווריד והעורק המתאימים לניתוח ממוקמים קרוב זה לזה על הגפה. היתרון של הלולאה הוא שהאורך המרבי של התותב מתאים לאזור מוגבל, מה שמותיר הזדמנות רחבה לסיבוב של דקירות בשני חצאי התותב. את התותבת מניחים עם לולאה, למשל, כאשר עורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית ובמזלג הוורידי האולנרי, או העורק הברכיאלי והווריד הבזילרי, או העורק הברכיאלי והווריד העמוק מעורבים בגישה. בכל המקרים הללו, המרחק בין הכלים אינו עולה על 3 ס"מ; ניתן לבודד אותם מחתך אחד. הלולאה משמשת גם לעורק הברכיאלי ולווריד הצפלי בזרוע העליונה. במקרה זה, המרחק הגדול בין הכלים דורש שני חתכים נפרדים כדי לבודד כל אחד מהם. אפשריות גם גרסאות לא סטנדרטיות של הלולאה עם ענפים בגדלים שונים. הכל תלוי במצב האנטומי הספציפי ובמיקום הכלים המתאימים להיווצרות AVP. התנאי העיקרי הוא אורך כולל מספק של מקטעי התותב המיועדים לנקב - יותר מ-15-20 ס"מ. יש להבין ולקחת בחשבון שרופאי המודיאליזה, האחראים על בטיחות התותב, לא יסכנו ניקוב ליד אנסטומוזות וליד החלק העליון של הלולאה. תותבת 3-5 ס"מ הקרובה ביותר לצלקות ה-p/o לא תשמש לדקירות. כמו כן, הם לא ישמשו לדקירות של אזור כיפוף התותב, אם זה מותר במהלך ההשתלה. לכן, האורך הכולל של התותב המשמש בצורה של לולאה צריך להיות לפחות 25-30 ס"מ.

ניתן להניח את התותבת גם על הגפיים וישר. זה אפשרי עם מרחק גדול בין העורק לווריד. לדוגמה, כאשר משתמשים במקטע הדיסטלי של העורק הרדיאלי (אופציה נדירה מאוד) ובאחד הוורידים בגובה המרפק או בשליש התחתון של הכתף. האפשרות השנייה לתותב ישיר: העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית הוא וריד בית השחי. בשני המקרים, גם קטע הדקירה של התותב חייב להיות באורך מספיק. בנוסף לאפשרויות לעיל, ניתן לאתר תותבת ישירה בצורה של "גשר" בין עורק מרוחק זה מזה לבין וריד פיסטולה שנותר לאחר אובדן AVF. הדבר אפשרי כאשר וריד הפיסטולה שכבר שירת מורחב ומתאים לדיאליזה, אך העורק הקרוב נמחק, וללא תיווך של תותב, חיבור הווריד עם העורק המתאים הקרוב ביותר אינו אפשרי. לדוגמא: תותבת גשר ישירה בין העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית לווריד הצפלי המורחב בחצי התחתון של האמה. תותבת כזו יכולה לשמש לדקירות, אבל היא יכולה גם להישאר שלמה, ולמלא רק את התפקיד של "גשר". במקרה זה, רק הווריד ינוקב בשתי המחטים.

יש להשלים את שלב התכנון עם תכנית ברורה שעונה על השאלות: באילו כלים ובאיזו רמה ישמשו להשתלת התותב? אם מתוכננת לולאה, האם כלי אלו יהיו נגישים מאותו חתך או מחתכים שונים? האם ניתן להאריך את החתך בכיוון הפרוקסימלי (בכיוון של הגדלת קוטר הכלים) במידת הצורך? היכן תוכנס התותבת וכמה זמן היא צריכה להיות?

לא ניתן לתכנן ניתוח הכולל פרוטזה סינתטית במקרה של ביטויים מערכתיים של זיהום חיידקי. זריעה המטוגנית ככל הנראה של התותבת אינה ניתנת לטיפול שמרני. יהיה צורך להסיר את התותבת הנגועה.

5. טכניקת השתלת תותבת עורקים.

חשוב מאוד לספק הגנה אנטי זיהומית. זה עשוי לכלול מתן סיסטמי של אנטיביוטיקה לפני ואחרי ניתוח, מתן אנטיביוטיקה מקומית יחד עם תמיסת הרדמה. יש צורך להקפיד על אספסיס, עיבוד של שדה הניתוח שוב ושוב במהלך הניתוח או שימוש במחסום. את התפקיד של מחסום ניתן למלא סרט דביק או תחתונים כירורגיים, מכוסים סביב היקף הפצע הניתוחי. חשוב לשלול מגע של פלורת חיידקי העור עם חומר התותב.

יש להשלים תכנון תפעולי לאחר בדיקה יסודית עם תוכנית גישה אופרטיבית. גישה נאותה לכלי השיט היא חצי מהצלחת המבצע. גישה נאותה היא גישה שממנה יהיה קל לבודד את הכלים באורך הנדרש שנבחר לתותב, ולאחר מכן יופעלו אנסטומוזות אמינות עם התותב. יש צורך לסמן מראש את החתך בטוש, או לזכור את מהלכו ואורכו בהתאם לנקודות הציון שמסביב (שומות, צלקות p/o), שכן לאחר הרדמת הסתננות מראה הגפה עשוי להשתנות, קפלי עור ודפוס ורידים ייעלם. בכל המקרים מומלץ לבצע חתכים אורכיים. ראשית, חתך אורך באיבר הוא פחות טראומטי (העצבים הממוקמים לאורך וכלי הלימפה נוטים פחות להיפגע). שנית, ניתן להאריך חתך כזה במידת הצורך לאורך הכלים שנבחרו.

שקול את הגרסה הנפוצה ביותר של התותב העורקי על האמה - לולאה עם אנסטומוזות בפוסה הקוביטלית. לאחר חתך אורכי, לרוב 5 ס"מ מספיקים, נחשף מזלג ורידי אולנרי בשכבת השומן התת עורית. מיקום האנסטומוזה הוורידי מועיל כאן, שכן מכאן הדם מופרש לשלושה כיוונים בבת אחת: לכיוון הווריד הצפלי, לכיוון הווריד הבזילרי, ודרך הווריד המתקשר שנמצא כאן כל הזמן. , לכיוון מערכת הורידים העמוקים המלווה את העורק. תנאים המודינמיים ורידיים באזור זה נוחים ביותר עבור התותב, ומספקים זרימה מקסימלית והתנגדות נמוכה. העורק הברכיאלי בולט כאן לאחר דיסקציה של הפשיה של פירוגוב. במקום זה ממוקמת בדרך כלל התלישות שלו (חלוקה לענפים הרדיאליים, האולנריים והשכיחים). עבור anastomosis עם תותב, קטע של העורק הברכיאלי מוקצה מיד מעל החלוקה שלו. תותבת סטנדרטית המתאימה לשימוש במקום זה היא בקוטר 6 מ"מ ובאורך 40 ס"מ. כדי למזער מגע של התותב עם הסביבה החיצונית, יש להוציאה מהאריזה מיד לפני ההשתלה. מומלץ להחדיר את החומר הנקבובי של התותב בלחץ (באמצעות מזרק) בתמיסה אנטיביוטית. התותבת מתבצעת מתחת לעור לאחר הקצאת כלי הדם ולפני הטלת אנסטומוזות. לשם כך, משתמשים במלקחיים מעוקלים או במנהרה מיוחדת. כדי להניח את התותבת בצורה של לולאה, יידרש חתך אחד או שניים נוספים של 1-2 ס"מ באזור העיקול. יש לשאת את התותבת ישירות מתחת לדרמיס בנתיב ישר, מבלי להתכופף ולצלול לעומק. לא אמורים להיות פיתולים וקיפולים של התותב בתעלה. אם משתמשים בתותבת מתיחה (מתיחה), יש למתוח אותה בצורה תת-מקסימלית לפני שמנסים את הכלים וחותכים את העודפים בקצוות. אם התותבת לא נמתחה מראש, אז לאחר הכללה לזרם הדם, התותבת תימתח בהשפעת לחץ עורקי, והאורך העודף של התותב יתאים לכיפופים גליים מתחת לעור. עקומות אלו יסבכו דקירות דיאליזה בעתיד. תותבת כזו לא תהיה נגישה למחט הדיאליזה לכל אורכה, כפי שהיא צריכה להיות. אבל, בכל זאת, יש להשאיר שוליים קטנים של גמישות. העובדה היא שהגמישות של התותבת קובעת את יכולתה לרכך את הגל הסיסטולי במידה מסוימת, מה שכנראה משחק תפקיד בהתפתחות יתר לחץ דם פסאודואינטימלי והיצרות ורידים. לאחר העברת התותבת מתחת לעור יש לתפור חתכים נוספים. אז אנחנו מצמצמים את משך המגע של התותב עם הסביבה למינימום. כריתת הוורידים מתבצעת בצורה כזו שהאנסטומוזה ממוקמת מעל פיות הענפים הוורידים הקיימים, כך שלזרימת הדם מהפרוטזה יש את נתיב היציאה הכולל הרחב ביותר. כל דרכי היציאה הוורידיות הנגישות באמצעות ניתוח ונטומיה ממולאות בתמיסת מלח בהפארין באמצעות מזרק בלחץ למניעת פקקת ולהערכת התנגדות, כדי לוודא לבסוף את התאמת הווריד. מזרק 20 מ"ל חייב להתרוקן לתוך הווריד תוך פחות מ-4 שניות. אם קוטר הוורידים גבולי קטן, מומלץ להרוס את השסתום הוורידי הדיסטלי הקרוב ביותר באמצעות בדיקה בטן על מנת להבטיח יציאה נוספת של דם בכיוון לאחור אל הביטחונות הקרובים ביותר. האנסטומוזה הוורידית הראשונה, ואז עורקית. שתי האנסטומוזות מונחות על פי סוג קצה התותב בצד הכלי. אם קיים וריד בקוטר גדול (יותר מ-5 מ"מ), ניתן לבצע אנסטומוזה מקצה לקצה. חיתוך קצוות התותב צריך להיעשות אלכסוני, כך שהתותבת תצא מהעורק ותתקרב לווריד בזווית - זהו תנאי הכרחי לכריתת פקקת מוצלחת בעתיד. בנוסף, ההתכנסות של צירי התותב והווריד הופכת את זרימת הדם מהתותב לווריד לפיזיולוגית יותר. מנקודת מבט זו, התצורה האידיאלית של האנסטומוזה, בתנאי שקוטר הווריד מספיק, היא אנסטומוזה מקצה לקצה. יש גם לחתוך את הקצה הוורידי של התותב בצורה אלכסונית בצורת האות S, כך שבעת התפירה מוחדרים קטעים רוחביים של דופן התותב לפינות הארס. זה מפחית את הסיכון להיצרות של הכלי בעת יישום תפרים של תפר רציף בפינות האנסטומוזה. גודל האנסטומוזה הוורידית הוא מ 1 עד 2 ס"מ. גודל האנסטומוזה העורקי הוא כ 1 ס"מ. על ידי הגדלת גודל האנסטומוזה העורקית, לא ניתן להשיג עלייה בזרימת הדם, שכן קוטר התותב עדיין נשאר קבוע - 6 מ"מ. אבל כדי להפחית את זרימת הדם דרך התותב (לדוגמה, על מנת למנוע את תסמונת הגניבה), אפשר על ידי הקטנת קוטר האנסטומוזה העורקית (על ידי תפירת התותבת עצמה או שימוש בתותב עם קצה עורקי הצטמצם ל-4 מ"מ).

להטלת אנסטומוזות, נעשה שימוש בחומר תפר של פוליפרופילן או פוליטרפלואורואתילן 6-0. בזוויות הפרוקסימליות של האנסטומוזות, המרחק בין התפרים של התפר הרציף צריך להישמר למינימום כדי להפחית את ההידוק של אפקט ה"ארנק-string" המהדק שיש לכל תפר רציף. תפרים מחוספסים ונדירים במקום זה יכולים להוביל להצרת הלומן הקטן ממילא של הכלי. בהתאם למצב הספציפי ולהעדפותיו של המנתח, האנסטומוזות מונחות על גבי תפר רציף על שניים או מחזיק אחד, מבחוץ או מבפנים, עם מחט אחת או שתיים זו לזו. אבל לא מומלץ לתפור את הזווית הפרוקסימלית, החשובה ביותר, של האנסטומוזה (עורקית ורידית) בצורה עיוורת, כלומר האחרונה, כאשר אי אפשר לשלוט על איכות התפר מבפנים. לפיכך, רצוי להתחיל תפר רציף מהזווית הדיסטלית של האנסטומוזה או מאמצע הדופן הצדדית ולסיים אותו שם. לאחר שחרורו לזרם הדם, נצפה דימום מדקירות המחט של התותב לאורך קו התפר למשך מספר דקות. דימום כזה נעצר על ידי מטופל, לחץ חזק אך לא חזק עם מפית לכל אורך התפרים של כלי הדם למשך מספר דקות. על רקע היפוקרישה, הדימום עשוי להיות ארוך יותר. בדרך כלל, יש לחוש רעד סיסטולי-דיאסטולי על פני כל התותב. היעדר רעד בדיאסטולה מעיד על התנגדות גבוהה, מהירות זרימת דם נמוכה בתותב ועל סבירות גבוהה לפקקת בשלבים המוקדמים. אם הרעד לא מורגש אפילו בסיסטולה, ונקבע רק פעימה גבוהה על התותב, יש התנגדות גבוהה, וזרימת הדם נמוכה מאוד או נעדרת לחלוטין. אם נקבע פעימה חלשה וטורגור נמוך של התותב, סביר להניח שזרימת דם חלשה מהעורק. הגורמים השכיחים ביותר לזרימת דם נמוכה דרך התותב הם: פגם גס באנטומוזיס, כיפוף של התותב בחלק העליון של הלולאה, פיתול של התותב בתעלה, פגם לא ברור של הווריד שמעל האנסטומוזה (היצרות או היצרות). חסימה), הערכת יתר של קיבולת העורק. רבים מהליקויים שזוהו משאירים מקום לתיקון מיידי ולשמירה על הגישה.

לפני התפירה יש צורך לטפל בפצע במי חמצן למטרת חיטוי וניקוי מכני של הפצע מדריטוס, אבק וגופים מיקרוביאליים אקראיים. סגירת פצע צריכה להיות בשכבות.

6. תקופה מוקדמת לאחר הניתוח.בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ניתן להבחין בתופעות שליליות שונות. 1) פקקת של התותבת תוך דקות או שעות ספורות לאחר הניתוח מצביעה על תנאים אנטומיים ותפקודיים לא מקובלים לתותבת בכלים אלו (לא מספקים זרימת דם מספקת). אתה יכול לבצע כריתת פקקת, להזיז את האנסטומוזות. יש להסיר תותבת עם פקקת מוקדמת. 2) אם מתפתחת פקקת של התותבת מספר ימים לאחר הניתוח, ההסתברות לכריתת פקקת מוצלחת די גבוהה. אם כריתת פקקת אינה יעילה, יש להסיר את התותבת. 3) זמן קצר לאחר הניתוח מתפתחת בדרך כלל בצקת בגפה, תוך מספר ימים היא יכולה להתקדם. פיצוי על יתר לחץ דם ורידי הקשור ל-shunting arteriovenous מתרחש תוך 1-2 שבועות עקב ביטחונות וכנראה עקב מנגנוני הסתגלות ברמת הרקמה. הסיבה לבצקת ארוכת טווח היא היצרות של צינורות יציאת הוורידים המרכזיים (ברמת הווריד הנבוב התת-שפתי, ה-brachiocephalic או אפילו העליון). אלו ההשלכות של צנתר ורידי מרכזי בעמידה. בצקת בולטת של הגפה יכולה להפוך למכשול לניקוב בטוח של התותב. במקרים חמורים יש להסיר או לקשור את התותבת. לאחר הפסקת ההפרשה העורקית, הבצקת נסוגה במהירות. 4) לימפורה מפצע ה-p/o מעלה את הסיכון לזיהום של התותב, זה שכיח יותר עם חתכים רוחביים בעור. לכן, חתכים אורכיים מומלצים כפחות טראומטיים. 5) זיהום של הפצע והתותב בתקופת ה-p/o המוקדמת הוא תוצאה של הפרות תוך ניתוחיות של אספסיס. יש להסיר את התותבת הנגועה.

2-3 שבועות לאחר הניתוח ניתן להשתמש בתותבת להמודיאליזה. בשלב זה, הבצקת כבר נסוגה לחלוטין, התותבת הממוקמת בשטחית נקבעת בקלות על ידי מישוש לכל אורכה, הרקמות הרכות סביב התותבת דחוסות במקצת. אבל קיבוע אמין יותר של התותב בתעלה (עיקול עם רקמת חיבור) מתרחש לאחר מספר חודשים. יש ללמד את המטופל כיצד לנקות את העור של מקום הדקירה במים וסבון מספר דקות לפני הדיאליזה. לפני הדקירה צוות הדיאליזה מטפל באזור זה בחומר חיטוי. במהלך הדקירה, כיוון המחט חייב להיות בקנה אחד עם ציר התותב וכיוון זרימת הדם. מקום הדקירה, העומק והכיוון של המחט חייבים להבטיח שהדפנות הצדדיות והאחוריות של התותב לא ייפגעו. זה יכול להוביל להיווצרות של המטומה ומפרצת מזויפת. בדרך כלל, כשמשתמשים בתותבת לולאה, כל חצי שלה מיועד למחט המתאימה: החצי העורקי (הקרוב יותר לאנטומוזה העורקית) - למחט העורקית (השואבת), החצי הוורידי - למחט ההחזרה. יש צורך להחליף את אתרי הדקירה מדיאליזה לדיאליזה, פיצול "נתיבים" בצעד של 5 מ"מ, האורך המקסימלי האפשרי של התותב. לא מומלץ לדקור ליד האנסטומוזות ולחלק העליון של הלולאה, שכן בעת ​​ניקור כל קטע לא ליניארי של התותב, הסיכון לנזק לדופן הצדי או האחורי גבוה יותר. בתום הפגישה המודיאליזה לאחר הסרת המחטים, הדימום מתבצע בלחיצה מתונה למשך 5-15 דקות.

7. ללא היצרות אין פקקת?המחלה הראשונה של גישה עורקית להמודיאליזה היא מה שנקרא היפרפלזיה פסאודו-אינטימאלית, המתפתחת בדופן הווריד באזור האנסטומוזה ובמידה מסוימת של הווריד שמעליו. במקרה זה, דופן הווריד מתעבה באופן משמעותי, הלומן מצטמצם בהדרגה, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם דרך הגישה, ובמוקדם או במאוחר, לפקקת. מאמינים שהגורם להיפרפלזיה והיצרות של הווריד הוא לחץ גבוה וגלים סיסטוליים, שהם חריגים לווריד, וכתוצאה מכך דופן הווריד מייצרת תגובה (פיצוי?) בצורה זו. היפרפלזיה מתפתחת ברוב המקרים אך לא בכל המקרים ולא תמיד מובילה להיצרות משמעותיות. אולי זה תלוי בקוטר הראשוני של הווריד, בתצורת האנסטומוזה. ככל שההיצרות מתקדמת, הלחץ בתותב עולה וזרימת הדם יורדת. ניתן לתעד ירידה בזרימת הדם הלינארית והנפחית באמצעות אולטרסאונד. ניתן לחשוד בבעיות בסימנים עקיפים: בחודשים האחרונים התותבת הפכה קשה יותר, הדופק גבוה; הלחץ בקו הוורידי עולה בהדרגה מדיאליזה לדיאליזה; מינון הדיאליזה מופחת, היפרקלמיה נצפית לאחר דיאליזה. יעילות הדיאליזה בהיצרות פוחתת כתוצאה מעלייה במחזור הדם בין המחטים ככל שמהירות זרימת הדם יורדת. הירידה המתקדמת בזרימת הדם בתותבת מובילה לפקקת שלה במוקדם או במאוחר. זה קורה בדרך כלל כמה שעות לאחר הדיאליזה הבאה כהשבתת ההפרין המוזרק, על רקע היפובולמיה וקרישת דם - ההשלכות של סינון אולטרה.

מאמינים שפקקת של הגישה העורקית, לרבות התותבת העורקית, ברוב המוחלט של המקרים נגרמת על ידי היצרות ורידים.

במקרים נדירים, הגורם לזרימת דם נמוכה בגישה, הנוטה לפקקת, עשוי להיות היצרות של טרשת עורקים של העורק. כמו כן, במקרים מסוימים, לא ניתן לבסס היצרות, ולאחר כריתת פקקת מוצלחת, הגישה לכלי הדם מתפקדת לאורך זמן וביעילות. הגורם לפקקת גישה ללא כל דרישות מוקדמות אנטומיות עשוי להיות תת לחץ דם עורקי חמור לאחר המודיאליזה.

8. שיקום הפטנציה של התותב העורקי. במקרה של פקקת של התותבת, יש לנסות תמיד לפרק אותה. הגישה לתותבת מתבצעת באחד האזורים הלא מנוקבים: או בחלק העליון של הלולאה, או ליד האנסטומוזה הוורידית. הלוקליזציה האחרונה רווחית יותר, שכן אם מתגלה היצרות ורידים במהלך כריתת פקקת, גישה זו תשמש לשחזור שלאחר מכן - מעקף reanastomosis. אז, התותבת מוקצת באזור הלא מנוקב, היא נחתכת לרוחב לאורך הקיר העליון ב-4-5 מ"מ. כריתת טרומבקטומיה מבוצעת באמצעות צנתר בלון 6 French Fogarty. מילוי הבלון הוא כ-1 מ"ל. כריתת פקקת מבוצעת בשלבים ובחזרות על מנת להבטיח ניקוי מלא של התותב משברי פקקת. בנוסף לקרישי דם רכים טריים, לפעמים יש שכבות צפופות ישנות בצורת גבס של התותב. פקקת פריאטלית ישנה כזו היא אישור להיצרות ורידים. אגב, הם ממוקמים בדרך כלל בחצי הווריד של התותב. במקרים כאלה, בדיקה בטן צריכה לבוא לעזרת צנתר פוגרטי. בעזרת בדיקה או לסת ארוכה של פינצטה המוחדרת לומן התותב, התותבת עוברת עיבוד מכני מבפנים, גושים מוסרים בקלות בעזרת בלון. ראשית, כריתת פקקת מבוצעת מהחלק הוורידי של התותב עם כניסה לווריד ב-10-20 ס"מ. במהלך ההליך, נוכחות, דרגת והיקף היצרות הוורידים מוערכת לפי נפח המילוי המקסימלי של הבלון. לאחר שחרור החלק הוורידי, מבוצעת כריתת פקקת מהחלק העורקי של התותב, מעבר לאנסטומוזה העורקית. העורק עם פקקת תותבת נשאר בדרך כלל עביר, ופקקת תותבת מקורה בקו האנסטומוזה. במקום זה נוצר פקקת אדומה צפופה עם משטח קעור לבן או אפור התואם לומן של העורק. ל"פקק עורקי" זה אורך של 1-2 ס"מ וככל שהפקקת ארוכה יותר, כך היא צפופה יותר. הפקקת מאחורי הפקק לכל אורך התותב רך ומתפצל בקלות במהלך כריתת פקקת, בעוד הפקק שומר על צורתו. השגת פקק עורקי במהלך כריתת פקקת הוא הקריטריון העיקרי והחובה לניקוי החלק העורקי של התותב. לפעמים, לאחר הסרת צנתר הבלון מלומן התותב, הפקק נדפק על ידי מעיין דם שלא הבחין בו על ידי המפעיל. במקרה זה, בבדיקה מדוקדקת, ניתן למצוא אותו על פשתן מסביב לאזור הניתוח. לאחר קבלת הפקק, יש להעריך את זרימת הדם מהצד של האנסטומוזה העורקית על ידי שחרור הלומן מהמהדק למשך שבריר שנייה: זרימת הדם צריכה להיות "נשפכת", "מקצפת". אם זרימת הדם חלשה, סביר להניח שלא התקבל פקק עורקי, שברי קרישי דם נשארים בלומן של התותב או שיש היצרות של העורק.

במקרים מסוימים, במיוחד בכריתת פקקת מאוחרת, כאשר הפקק העורקי כבר מקובע בחוזקה בתותב, נדרשת גישה נוספת ליד האנסטומוזה העורקית: כאשר הפקק אינו ניתן להוצאתו מרחוק באמצעות צנתר, ייתכן שניתן יהיה לברור אותו באמצעות בדיקה מהגישה הקרובה ביותר. גישה זו לפקקת מאפשרת להחזיר את הפטנטיות של התותבת מספר שבועות לאחר הפקקת.

לאחר ניקוי כל חצי, ממלאים את התותבת בלחץ עם תמיסת מלח בהפארין. פִּתָרוֹן. יחד עם זאת, לפי מהירות ריקון המזרק לכיוון האנסטומוזה הוורידית, ניתן להעריך בערך את ההתנגדות. אם מזרק של 20 מ"ל מתרוקן מהר יותר מ-4 שניות, ההתנגדות נחשבת נמוכה. אבל המזרק חייב להיות לא נגע. ראשית אתה צריך לבדוק את המזרק בכוס, כדי לא לבלבל את המאפיין של וריד עם המאפיין של בוכנת מזרק הדוק.

אם מתקבלת זרימת דם טובה מהעורק ולא מתגלה היצרות ורידית, הפגם בתותב נתפר, זרימת הדם בתותב משוחזרת וניתן להשתמש בגישה מיד להמודיאליזה. היצרות ורידית שכיחה יותר. אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית, ניתן לאשר היצרות תוך ניתוחית על ידי אנגיוגרפיה.

המשימה של המנתח היא לשמור על גישה לכלי הדם. אם מתגלה היצרות ורידים באזור האנסטומוזה הוורידית, ברוב המקרים ניתן לבצע שחזור של האנסטומוזה הוורידית. ישנן 3 אפשרויות שחזור:

1) פלסטי אנסטומוזיס ורידי. כל אזור האנסטומוזה התותבת-ורידית מבודד מהצלקות, האזור הסטנוטי מנותח יחד (עם המשך החתך, במידת הצורך, לאורך התותב) ונתפר טלאי מחומר דומה (PTFE) .

2) ריאנאסטומוזיס ורידי. ניתן לנתק את התותבת מהווריד ולעשות אנסטומוזה חדשה עם וריד אחר בקוטר מתאים, אם קיים בקרבת מקום.

3) reanastomosis ורידי פרוקסימלי (עוקף reanastomosis) היא האפשרות הנפוצה והפשוטה ביותר. יש צורך להדגיש את התותבת ולנתק ליד anastomosis ורידי; לאחר מכן, מחתך נפרד, לבודד את וריד ה"פיסטולה" המנקז אותו מעל ההיצרות המזוהה שלו; להאריך את התותבת מקצה לקצה עם קטע של תותבת דומה באורך הנדרש; התותבת המוארכת בצורה זו נישאת מתחת לעור אל הווריד המודגש למעלה ונתפרת לתוכו מקצה לקצה או מקצה לקצה.

קשה להעריך יתר על המידה את היתרונות של שחזור ורידי מיידי: ראשית, הגורם לפקקת, היצרות, מוסר; שנית, ניתן להשתמש בתותבת מיד לאחר הניתוח; שלישית, אין צורך בצנתור של הווריד המרכזי; רביעית, העיקרון של חיסכון במשאבי כלי דם הוא ציין, כי אותו וריד משמש מעל היצרות. אם שחזור האנסטומוזה לא מבוצע עם ההיצרות שזוהתה, סביר להניח שחזרת הפקקת תתרחש תוך מספר ימים או שבועות.

ניתן לזהות ולתקן היצרות מראש, ללא המתנה לפקקת. עם ניטור קבוע של גישה לכלי הדם, עשויים להירשם סימנים של זרימת דם מופחתת. היצרות מאושרת על ידי אנגיוגרפיה אלקטיבית. תיקון היצרות מבוצע על ידי אנגיופלסטיה אנדווסקולרית או על ידי שחזור של האנסטומוזה שתוארה לעיל בצורה מתוכננת.

9. סיבוכים המודינמיים.פריקה לא טבעית של דם מעורק לווריד, עוקפת את הערוץ ההיקפי, מובילה להפרעה בהמודינמיקה האזורית והמערכתית כאחד. זרימת הדם הנפחית דרך תותבת של 6 מ"מ עולה רק לעתים רחוקות על 1 ליטר/דקה, כך שסיבוכים המודינמיים עם תותבות AV שכיחים פחות. סיבוכים אלה אופייניים יותר ל-AVF פרוקסימלי מקורי (על העורק הברכיאלי) או, פחות נפוץ, דיסטלי (על העורק הרדיאלי). במהלך ה"חיים" של חלק מה-AVF, האנסטומוזה נמתחת בהדרגה, העורק והווריד מתרחבים, מה שמוביל לעלייה בזרימת הדם הנפחית, לפעמים עד 2-3 ליטר לדקה. הקוטר של תותבת AV סינתטית קבוע - 6 מ"מ, וזרימת הדם עולה עם הזמן במידה קטנה.

ישנם 3 סוגים של הפרעות: תסמונת גניבה, תסמונת יתר לחץ דם ורידי, אי ספיקת לב.

תסמונת הגניבה מתפתחת כאשר מידת הדם החולף מעבר לפריפריה עולה על יכולות הפיצוי של הגפה. העובדה היא שלעתים קרובות AVF ו-AVP "לוקחים" לא רק את כל זרימת הדם הראשית מהעורק הפרוקסימלי, אלא גם חלק מזרימת הדם הרטרוגרדית מהעורק הדיסטלי, המסופק על ידי בטחונות. חומרת התמונה הקלינית של תסמונת הגניבה תלויה במידת הגניבה של זרימת הדם הצדדית ובאפשרויות זרימת הדם הצדדית הזו. במקרים קלים, חולים מודאגים מהחיוורון והקרירות של היד, הם כל הזמן לובשים כפפה. בהתאם לחומרה, חוסר תחושה, כאב מתמיד באצבעות ובידיים, חולשת שרירים, גנגרנה יבשה של האצבעות מצטרפים. טיפול במקרים חמורים הוא קשירת גישה דחופה. לאחר הפסקת איסוף הדם, שיפור מתרחש כבר בדקה הראשונה, התסמינים נסוגים לחלוטין. במקרים מסוימים ניתן להשיג השפעה טובה על ידי קשירה חלקית (היצרות) של הווריד (תותבת).

אין לבלבל בין תסמונת גניבה ונוירופתיה איסכמית. במקרה האחרון, כאב עז לאורך העצב (בדרך כלל חציון) עולה באופן משמעותי במהלך הדיאליזה. בתקופת האינטרדיאליזה, הם עשויים להיעדר לחלוטין או להיות בלתי מבוטאים.

קיים גם סיבוך נוסף המלווה בכאבים ביד - תסמונת התעלה הקרפלית. בעיה זו אינה קשורה לתפקוד ה-AVF, באה לידי ביטוי בחולי דיאליזה ארוכי טווח, נגרמת על ידי עמילואידוזיס ודחיסה של העצב המדיאני בתעלה מתחת לרשתית הגיד הכופף. מטופלים מתלוננים על כאבים ביד בעלי אופי קבוע בתחום האחריות של העצב המדיאני וחוסר יכולת ליישר את האצבעות באופן מלא.

תסמונת יתר לחץ דם ורידי מתפתחת על רקע היצרות או חסימה של הווריד המרכזי. זה מתבטא בבצקת של הגפה, ציאנוזה והפרעות טרופיות עד כיבים (בדרך כלל בגב היד). חומרת התסמונת תלויה בעוצמת ההפרשה של ה-AVP, במידת ההיצרות של הווריד התת-שפתי (או/והברכיוצפלי) ובהתפתחות של ביטחונות יציאה ורידים על בית החזה. תיקון של תסמונת יתר לחץ דם ורידי במקרה של היצרות יכול להתבצע בהצלחה על ידי אנגיופלסטיקה אנדווסקולרית של היצרות וריד מרכזי. עם חסימה, זה לא אפשרי. עם זאת, הסבירות להישנות היצרות לאחר אנגיופלסטיקה גבוהה. מקרים חמורים של יתר לחץ דם ורידי דורשים קשירת AVF.

אי ספיקת לב לאחר הטלת AVF ו-AVP עלולה להחמיר עקב העומס הנוסף על הלב, שנפחו הדקות גדל על ידי נפח מחזור הדם ה"סרק" דרך ה-AVP. חומרת סיבוך זה והצורך בקשירת גישה נקבעים בנפרד.

10. זיהום של התותבת.זיהום של הפצע לאחר הניתוח בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח קשור בדרך כלל לזיהום של התותב. טיפול אנטיבקטריאלי לזיהום בתותבת אינו יעיל. יש להסיר תותבת כזו. התותבת מוסרת לחלוטין עם קשירה או פלסטי של העורק. את הפגם בעורק ניתן לתפור בתפר רציף; ניתן לבצע פלסטיה של העורק עם autovein. אם זה לא אפשרי, העורק עשוי להיות קשור.

בתקופות מאוחרות יותר, זיהום של התותב הוא לעתים קרובות יותר מקומי באופיו, הקשור לנקב והפרה של כללי האספסיס בדיאליזה. במקרים כאלה של זיהום מוגבל, מבצעים שחזור של התותבת: חצי מהלולאה הנושאת את הפיסטולה נכרת ומוחלפת בתותבת חדשה. משני חתכים, חצי מהלולאה מבודדת בתוך רקמות בריאות (לא נגועות) מחוץ לאזורי הניקוב. לאחר מכן, מהחתך השלישי הגובל בפיסטולה, נכרת קטע התותב הנושא את האזור הנגוע. לולאת התותבת משוחזרת על ידי שתי אנסטומוזות מקצה לקצה באמצעות קטע של תותב דומה, המוחזק מתחת לעור הרחק מהאזור הנגוע. בעוד שהדיאליזה ממשיכה להשתמש בחצי השני של הלולאה.

11. מפרצת של התותבת.כל דקירה של התותבת עם מחט דיאליזה מותירה פגם בדופן שלה. כל הדקירות מבוצעות לאורך המשטח הקדמי של התותב, בקו אחד. 1 דיאליזה - 2 פנצ'רים, שבוע - 6 דקירות, תוך חודש - יותר מ-24, בשנה - כ-300 דקירות. כל פגם בתותב מוחלף ברקמת צלקת. לאחר שנים של ניתוח מנתחים את הדופן הקדמית של התותבת לכל אורכה, קצוות התותבת מתפצלים, ודקירות מבוצעות בדופן המפרצת האמיתית כביכול, שהיא שכבה אחת של רקמת חיבור הכוללת הקפסולה של התותבת והעור המצולק. זה יכול להיקרא באופן מותנה מפרצת אמיתית של התותב, שכן התותבת עצמה אינה נמתחת. מפרצת כאלה, עם החלפה נכונה של אתרי ניקוב, מחליפות את התותבת לכל האורך. אם בוצעו דקירות באזורים נבחרים, ניוון סקולרי מקומי מתפתח מהר יותר, אינו נראה אסתטי ומגביל את אזורי הניקוב. היצרות ורידים ולחץ מוגבר בתותב תורמים כנראה להתפתחות מהירה יותר של מפרצת. בדרך כלל, המקומות העמוקים ביותר של בליטות מרופדים בקרישי דם ישנים. תותבות כאלה קשות יותר לפקקת; יש צורך בצנתר בלון בקוטר גדול מהרגיל. כשלעצמן, מפרצת אמיתית של תותבות AV אינן אינדיקציה להתערבות כלשהי. לעיתים, כתוצאה מזיהום מקומי של רקמת הצלקת במקום הדקירה, דופן המפרצת הופך כל כך דק עד שיש איום של קרע. במקרה זה, יש לקשור את התותבת במעלה הזרם. במקרים נדירים של זיהום נרחב של תותבות כאלה, הסרתן עלולה להיות קשה מבחינה טכנית. כתוצאה מזיהום סמוי ארוך טווח, הקפסולה סביב התותב מתעבה משמעותית, מקבלת צפיפות סחוסית, ובכך פועלת כפיר מגן הממקם את מוקד הזיהום. ניתן להסיר את התותבת מחתכים ארוכים, לרוב בשברים, יחד עם הרקמות שמסביב.

לפעמים במהלך דיאליזה, הקיר הצדדי או האחורי של התותב נפגע במחט. קשה יותר לבצע דימום דם באצבע כאן מאשר על הקיר הקדמי. במקרה זה, נוצרת המטומה ליד התותבת. אם הפגם בדופן התותב גדול (פצע מחט אורכי), עלולה להיווצר מפרצת מזויפת. מפרצת כוזבת היא המטומה מעוגלת עם חלל בפנים, שבה נרשמת זרימת דם סוערת. במישוש נקבעים פעימה ברורה של ההמטומה וידידות סיסטולה-דיאסטולית. המטומות פועם תמיד מתוחות ויכולות להוביל לדחיסה ופקקת של התותבת. הפעולה מתבצעת: תפירת הפגם של התותב; או החלפה של קטע התותב הנושא את הפגם בקטע של תותבת דומה חדשה. אם נוצרה מפרצת בשלב מוקדם לאחר הניתוח באזור האנסטומוטי, יש צורך לבצע רוויזיה ולתפור את הפגם האנסטומוטי. אם המפרצת הופיעה מאוחר באזור האנסטומוזות, יש לחשוד בזיהום ושחיקה. במקרה זה, מומלץ מראש, לפני הרוויזיה, לבודד את העורק הברכיאלי מחתך נפרד מעל ולקחת אותו על מחזיק. תותב כזה כפוף להסרה, העורק באזור anastomosis - פלסטיק או קשירה.

12. עתיד הפרוטזות?כנראה לא לסינטטי. השיגעון של תותבות פולי-טטראפלואורואתילן כבר בעבר. בארצות הברית בשנות ה-80, עד 80% מהגישה העיקרית לכלי הדם בוצעו באמצעות תותבות מסחריות. כיום, רוב המנתחים בעולם תומכים בעדיפות של ורידים עקורים (טרנספוזיציה של ורידים בזרועות, שימוש בווריד הסאפנוס הגדול כתותב) על פני תותבות סינתטיות. אבל התרגול מראה שזה בלתי אפשרי לחלוטין בלי תותבות סינתטיות. הם תופסים בחוזקה את הנישה הניכרת שלהם במבנה של ניתוח גישה לכלי דם להמודיאליזה. יש חיפוש ופיתוח פעילים של חומרים סינתטיים וביולוגיים חדשים לייצור תותבות עורקים-ורידיות אמינות ועמידות יותר.

תותבות כלי דם מקיימות אינטראקציה עם הדם והרקמות הסובבות, לכן, בשל הטרומבוגניות המובנית שלהן, זמן קצר לאחר ההשתלה, תותבות סינתטיות מכוסות בפיברין ובטרומבי של טסיות דם. בטנה זו שומרת על פקקת ומתייצב שנה או יותר לאחר הניתוח. הריפוי של תותב סינתטי מתרחש באמצעות שני מנגנונים - נדידת תאי אנדותל לאורך השתל וכניסת נימים.

מידת האנדותל משתנה באופן משמעותי כאשר תאי האנדותל נודדים מהעורק אל פני השטח של התותב. למרות שתהליך זה עשוי להגיע לשיאו באנדותל מוחלט במודלים של בעלי חיים, בבני אדם תותבות כלי דם סינתטיות לעולם אינן יוצרות חד-שכבה של תאי אנדותל. נימים צומחים מרקמות מסביב. מידת השילוב משתנה מנקבוביות התותב, ככל שהנקבוביות גבוהה יותר כך חודרים הכלים לתוכה חזק יותר.

תותבות כלי דם סינתטיות עשויות דקרון

תותבות דקרון סינתטיות עשויות מחוטי פוליאסטר פוליפילמנט הנארגים או ארוגים במכונות מיוחדות. תחליפי כלי דקרון ארוגים מורכבים מחוטים השזורים בזוויות ישרות. לחומרים תותבים כאלה יש מבנה קשיח, והקצוות החתוכים שלהם נפרמים בקלות. הם חדירים מעט לדם (דימום מינימלי במהלך ההשתלה), אך בעלי מאפייני טיפול גרועים וגמישות נמוכה מאוד.

בתותבות קלועות, החוטים מסודרים בצורה של לולאות המכסות זה את זה. הלולאות יכולות להיות מכוונות בכיוון האורך או הרוחבי. תותבות אריגה אורכיות יציבות יותר ולרוב התותבות הזמינות כיום יש תצורה דומה. תותבות קלועות מאופיינות בנקבוביות גבוהה יחסית, לכן, כדי למנוע דימום, יש צורך לבצע פקקת ראשונית שלהן. הם נוטים להתרחב עם הזמן, אך הם מקדמים צמיחה של רקמות מסביב ויש להם מאפייני טיפול מצוינים. בשנים האחרונות, רוב תותבות כלי הדם הקלועות הוספגו בקולגן, אלבומין או ג'לטין, מה שמבטל את הצורך בטרום פקקת. ישנן עדויות לכך שציפויים כאלה יכולים להפחית את הטרומבוגניות המוקדמת של משטח התותב של כלי הדם, עם שיפור צפוי בסבלנות. עם זאת, בניסוי אקראי לא הוכח הפחתה באיבוד דם או שיפור בסבלנות.

ניתן להפוך תותבות כלי דם קלועים לרכים יותר על ידי הוספת חוט לארוג בזווית ישרה אל פני השטח. משטח הקטיפה מקדם היווצרות של ניאוינטימה יציבה. ככלל, מיוצרות תותבות דקרון גליות המעניקות להן גמישות, גמישות ויציבות צורה.

תותבות פולי-טטראפלואורואתילן מתוחות

תותבות כלי דם מורחב פוליטרפלואורואתילן (rPTFE) מיוצרות על ידי לחיצה על פולימר PTFE, מה שמביא לחומר המורכב מקשרים צפופים השזורים בסיבים דקים. המרחק בין סיבים בודדים בהם קטן מאשר בין הסיבים בתותבות דקרון, בשל כך יש לו נקבוביות גבוהה וחדירות נמוכה. PTFE הוא חומר אינרטי בעל מטען שלילי, מה שהופך את התותבת להידרופובית. חלק מתותבות כלי הדם מצופות במעטפת חיצונית דקה כדי להגביר את חוזק הקיר ולהפחית עוד יותר את החדירות. כיום, תותבות PTFE מיוצרות עם דופן דקה, המשפרת את תכונות המניפולציה שלהן ומגבירה את האלסטיות האורכית. תמיכה חיצונית עוזרת למנוע כיפוף שלהם באזור המפרקים ובכך להגביר את הסבלנות בטווח הארוך. עם זאת, בניסוי אקראי פרוספקטיבי, השימוש בתמיכה חיצונית לא הראה שיפור בסבלנות.

חלק מהמנתחים מעדיפים תותבות PTFE על פני תותבות דקרון בגלל העמידות הגבוהה שלהן לזיהום וטרומבוגניות נמוכה בהשתלות תת-מפשעה.

רק מחקר השוואתי אקראי אחד של תותבות כלי דם של Dacron ו-PTFE בניתוחי אבי העורקים הראה את תכונותיהם המקבילות.

התועלת של תותבות כלי דם PTFE ב-Revascularization של הגפיים התחתונות הוערכה לאחרונה בניסוי אקראי שהראה תוצאות דומות עם תחליפי כלי דם של PTFE ו-Dacron.

מנגנון של אי ספיקה של תותבות כלי דם

מנגנון הכשל של תותבות כלי דם סינתטיות שונה מזה של השתלות ורידים. הגורמים העיקריים לאי ספיקת תותבת כוללים תרומבוגניות של הלומן שלהם, אי התאמה של גמישות והיפרפלזיה אינטימית באזור האנסטומוטי.

פקקת לומן, זריעת תאי אנדותל וציפויים אנטי-טרומבוטיים של תותבות כלי דם

בבני אדם, מונו-שכבה של תאי אנדותל אינה נוצרת בכלים סינתטיים. לפיכך, פני השטח של התותבת שומרים על תכונות תרומבוגניות עם הפעלה קבועה של טסיות דם וסיכון לפקקת. מאמינים כי היעדר מונו-שכבה של תאי אנדותל מהווה גורם מפתח בחסימת התותב, ולכן ציפוי פני השטח הפנימי שלה בתאי אנדותל מאפשר ליצור תותבת ביולוגית מתפקדת. תהליך זה נקרא "זריעה של תאי אנדותל".

בעת הזריעה, יש צורך לתקן תאי אנדותל על פני השטח של התותב. ניתן להשיגם מוריד, שומן תת עורי או מעורף ולייצב אותם בתרבית רקמה. לאחר מכן מודגרים האנדותליוציטים על פני השטח הפנימיים של הפלסטיק, ובכך נוצרת מונו-שכבה אנדותלית יציבה. זריעה של תאי אנדותל מתבצעת בשלב 1 או 2. זריעה דו-שלבית מורכבת מהשגת כמות קטנה של אנדותליוציטים מוריד היקפי, התפשטות תאים בתרבית וקיבועם לאחר מכן. התהליך כולו אורך בדרך כלל עד 8 שבועות. עם זריעה חד-שלבית, מספר רב של אנדותליוציטים מתקבלים מהאומנטום ומתקבעים מיד על פני השטח הפנימיים של הכלי החדש.

בניסויים בבעלי חיים, השימוש בכלי פלסטיק מצופים בתאי אנדותל הביא לעלייה משמעותית בשיעור הפטנטים ולירידה בטרומבוגניות של תותבות כלי דם. עם זאת, במסגרות קליניות, בעיקר בשל קשיים מתודולוגיים, התקבלו תוצאות ראשוניות מאכזבות. מחקרים אחרונים מצביעים על היתכנות של זריעה דו-שלבית של תאי אנדותל בסביבה הקלינית. הם חשפו עלייה בתדירות של סבלנות תותבת בעת עקיפת כלי דם מתחת לרצועה המפשעתית ולעורקים הכליליים. נכון להיום, נראה כי זריעת תאי אנדותל היא הליך יקר מכדי שניתן יהיה להמליץ ​​עליו לשימוש נרחב. עם זאת, בעתיד, התקדמות בטכנולוגיית ה-DNA הסלולרי והרקומביננטי תאפשר להשתמש בתאי אנדותל כטרנספורט לריפוי גנטי ממוקד המפחית את הטרומבוגניות של התותב, כמו גם היפרפלזיה של תאי שריר חלקים ואינטימה, הן בפלסטיק. כלי דם והשתלות אוטו-ורידיות.

בניסיון להפחית את הטרומבוגניות של המשטח הפנימי של לומן, נעשה שימוש גם בשינוי של תותבות. אז, ציפוי הפחמן יוצר מטען שלילי, אשר מפחית את הטרומבוגניות. מחקרים בבעלי חיים הראו שהשימוש בכלי PTFE מצופים בפחמן מפחית את קיבוע הטסיות, אם כי ניסויים אקראיים לא הראו עלייה משמעותית בחדירות.

פותחו כלי דאקרון בעלי קוטר קטן מצופה הפרין ואטום קולגן. הם מאופיינים בהצטברות טסיות מופחתת בתקופה המוקדמת. עם זאת, קיים סיכון קטן להצטברות מוגברת בחולים עם רגישות. ניסוי אקראי ב-209 חולים עם מעקף ירך-פופליטאלי הראה עלייה משמעותית בשיעור הפטנטים של תחליפי כלי דם כאלה בהשוואה ל-PTFE (55% לעומת 42% לאחר 3-4 שנים), אך, חשוב מכך, עלייה משמעותית בגפה. חסך .

מחקרים ניסיוניים הראו ששימוש בתותבות עם פלואורפולימר גורם לתגובת רקמות פחות בולטת ומפחית את הטרומבוגניות. בעתיד הקרוב, כלים מלאכותיים כאלה יהפכו לזמינים מסחרית. בינתיים, אין נתונים קליניים המאשרים את היתרון של תותבות אלו.

חוסר התאמה של גמישות והיפרפלזיה אינטימית באזור האנסטומוטי

אי התאמה של גמישות מתרחשת עקב תכונות שונות של התותב והעורק. העורק האלסטי משמש כמאגר, אוגר אנרגיה במהלך הסיסטולה, אשר משתחררת במהלך הדיאסטולה. שימוש בערוץ קשיח מפחית את האנרגיה הפועמת הזו ב-60%. בתותבות מלאכותיות, אי ההתאמה בגמישות בולטת במיוחד באזור האנסטומוזה. עלייה פרדוקסלית בגמישות נצפית במילימטרים ספורים משני צידי האנסטומוזה - אזור של היפר-אלסטיות פראנאסטומוטית. היפרפלזיה אינטימית מתפתחת בעיקר באזורים אלה.

אי-התאמת הגמישות גורמת לאזור של מתח מכני מוגזם, שיכול ליזום שגשוג של תאי שריר חלק עם ייצור של מטריצה ​​חוץ-תאית לאחר מכן. שינויים בגמישות משפיעים גם על זרימה ומתח גזירה. הזרימה הסוערת גורמת ללחץ גזירה, אשר בתורו יכול ליזום שינויים תאיים המובילים להיפרפלזיה אינטימית. הניסוי גילה קשר בין גמישות התותבת לבין הפטנציה.

תותבות פוליאוריטן

פוליאוריטן הם פולימרים מפולחים עם אתרים קשים (קבוצת urethane) ורכים (מאקרומונומרים). לפוליאוריתן יש תכונות ויסקו אלסטיות מעולות בהשוואה ל-PTFE ו-Dacron, כמו גם תאימות טובה יותר של דם ורקמות. לאור מאפיינים אלו, נעשים ניסיונות פעילים להשיג תותבות כלי דם פוליאוריטן לשימוש קליני. לרוע המזל, ניסויים קליניים מוקדמים הראו שיעור פטנט נמוך ונטייה להתדרדר עם היווצרות מפרצת.

לאחרונה פותח מודיפיקציה כימית המאפשרת להשיג תותבות כלי דם פוליאוריטן יציבות ביולוגית שאינן עוברות ניוון. חלקם משמשים כיום בפרקטיקה הקלינית, אך אינם בשימוש שגרתי בניתוחי כלי דם היקפיים.

הכנה וביסוס של גישה לכלי דם צריכים להיות חלק חיוני בטיפול טרום-דיאליזה וחינוך לחולים עם CKD. ההכנה כוללת שימור ורידים לגישה עתידית לכלי הדם ותזמון של זמן מתאים לתכנון, יצירה והבשלה של הגישה לכלי הדם.

1. תכנון גישה לכלי דם

פיסטולה עורקית דורשת בדרך כלל לפחות 6 שבועות להתבגרות לפני שניתן להשתמש בה להמודיאליזה. ייתכן שיידרש זמן נוסף להתערבויות שמרניות או כירורגיות במקרים של הבשלה מאוחרת של הפיסטולה. מסיבה זו, מומלץ ליצור פיסטולה עורקית לפחות 2-3 חודשים לפני התחלת הדיאליזה הסבירה המוקדמת ביותר. תותבת כלי הדם אינה דורשת זמן הבשלה וניתן להשתמש בה 2-3 שבועות לאחר ההשתלה. אבל התותבת לא יכולה להיחשב אופטימלית כגישה וסקולרית ראשונה. יתרה מכך, יש להימנע מהתחלת המודיאליזה בצנתרים מרכזיים בשל הסיכון לזיהום והצורך באשפוז ממושך.

מכיוון שקצב ההתקדמות של CKD מואץ לעתים קרובות מיד לפני הופעת CKD שלב V, הזמן האידיאלי להחליט על הכנת גישה לכלי הדם הוא תחילת CKD שלב IV (קצב סינון גלומרולרי מופחת).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. הכנה לפני הניתוח

יצירה מוצלחת ותפקוד ארוך טווח של הגישה נקבעים במידה רבה על ידי בדיקה והכנה לפני הניתוח. בדיקה אובייקטיבית של הגפה הנבחרת כוללת הערכה של הדופק בחלק המרוחק של העורק ונוכחות, קוטר ומהלך הוורידים על האמה והכתף. בדיקה אובייקטיבית קשה בחולים שמנים. אולטרסאונד טרום ניתוחי משפר את הסיכויים להצלחת יצירה ולתפקוד ארוך טווח של פיסטולה עורקית: בניסוי אקראי, השימוש באולטרסאונד הפחית את הסיכון לאי ספיקת פיסטולה מ-25% ל-6%. למרות שנתונים ממספר מחקרים סותרים, קוטר עורק רדיאלי של פחות מ-1.6 מ"מ היה קשור בדרך כלל לפרוגנוזה גרועה יותר באופן לא פרופורציונלי לתפקוד פיסטולה, ומהירות זרימת הדם העורקית הייתה פחות בטוחה. קוטר הורידים פחות מ-1.6 מ"מ היה קשור גם לפרוגנוזה גרועה יותר. בקרב מטופלים עם פיסטולות מתפקדות היטב, חלה עלייה בקוטר הורידים לאחר מריחת חוסם עורקים ב-48%, בעוד לתפקוד לקוי של פיסטולה קדמה עלייה של 12% בלבד בקוטר הוורידים לאחר מריחת חוסם עורקים. מדיניות שימור ורידים ליצירת גישה לכלי דם לאורך כל מהלך של CKD ופעילות גופנית עבור שרירי האמה יכולה להגדיל את הקוטר והמצב של הוורידים והעורקים כדי ליצור פיסטולה.

ווגרפיה שגרתית עם ניגודיות יוד לפני ביסוס גישה לכלי הדם עלולה לגרום להפחתה בלתי הפיכה בתפקוד הכליות השיורי. חלופה סבירה תהיה ניגודיות גדוליניום או CO2. אנגיוגרפיה של MRI (TOF, או ניגודיות גדוליניום) משמשת לעתים רחוקות לתכנון גישה לכלי דם, אך נותנת תוצאות מצוינות בהסכמה עם וינוגרפיה קונבנציונלית. אנגיוגרפיה NMR יכולה לספק מידע מדויק במיוחד על הוורידים המרכזיים.

1

מטרת העבודה: לחקור את האפשרות ליצור גישה מקומית לכלי דם קבועה על הגפה העליונה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית בסוכרת מסוג II. חומרים ושיטות. המחקר כלל 108 חולים עם סוכרת מסוג II עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית. בוצעו 130 ניתוחים ליצירת פיסטולות עורקיות בשליש התחתון של האמה, בשליש האמצעי של האמה ובפוסה הקוביטלית. בעת ניתוח תוצאות הטיפול, נלקחו בחשבון תדירות ההיצרות, פקקת של גישה ילידית לכלי דם קבועה, מספר הפעולות החוזרות ונשנות תוך שלוש שנים. תוצאות. בהיווצרות גישה מקומית לכלי דם קבועה בשליש התחתון של האמה ב-86 חולים, התפתחו סיבוכים מוקדמים ב-17.4% מהמקרים (פקקת, מהירות זרימת דם נמוכה), סיבוכים מאוחרים ב-7% (היצרות, פקקת וריד הפיסטולה). ). כאשר מניחים פיסטולה עורקית בשליש האמצעי של האמה בין v. קפליקה וא. רדיאליס (12 חולים), חולה אחד (8.3%) פיתח פקקת עורקים לאחר 1.5 שנים. לא היו סיבוכים במהלך היווצרות גישה לכלי דם ברמת הפוסה הקוביטלית (10 חולים). השכיחות הכוללת של סיבוכים הייתה 20.4%. לאחר ניתוחים חוזרים ונשנים, פיסטולות עורקים שמרו על הכדאיות התפקודית שלהן. מסקנות. התוצאות שהתקבלו מצביעות על אפשרות של יצירת פיסטולה עורקית ורידית על הגפה העליונה עבור המודיאליזה תוכנית בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית עם סוכרת מסוג II. הסיבוכים שפותחו בוטלו בהצלחה כתוצאה מפעולות חוזרות ונשנות, שלאחר מכן הפיסטולות העורקיות שמרו על הכדאיות התפקודית שלהן.

סוכרת.

אי ספיקת כליות כרונית סופנית

פיסטולה עורקית

1. Bikbov B. T., Tomilina N. A. מצב הטיפול בתחליפי כליות בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בפדרציה הרוסית בשנים 1998-2007 (דוח על פי המרשם הרוסי של טיפול חלופי כליות) // נפרולוגיה ודיאליזה. - 2009. - ת' 11, מס' 3. – ש' 144-243.

2. Conner K. Access Vascular for hemodialysis // Nephrology. - 2009. - ת' 13, מס' 4. - עמ' 9-17.

3. Moysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. גישה קבועה לכלי הדם. - טבר: "טריאדה", 2004. - 152 עמ'.

4. Berardinelli L., Vegeto A. שיעורים מ-494 גישה קבועה ב-348 חולי המודיאליזה מעל גיל 65: 29 שנות ניסיון// Nephrol. חוּגָה. לְהַשְׁתִיל. - 1998. - כרך 13, משלים. 7.– עמ' 73-77.

5. הנחיות תרגול קליני להתאמה של המודיאליזה, עדכון 2006// אמ. ג'יי כליה. Dis. 2006. - מוסף 1. - עמ' 2-90.

6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. et al. סוג גישה לכלי דם ותמותה בארה"ב חולי המודיאליזה // Kidney Int.- 2001. - V. 60(4). - עמ' 1443-1451.

7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. et al. הערכת הפטנציה של פיסטולה עורקית וסיבוכיה היחסיים בחולי סוכרת// Urol. י' - 2013. - כרך. 10(2). - עמ' 894-897.

8. מרפי ג'יי.ג'יי, ניקולסון מ.ל. פיסטולות מרפק אוטוגניות: השפעת סוכרת על התבגרות, פטנטיות ושיעורי סיבוכים// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2002. - כרך 23(5). - עמ' 452-457.

9. Ott U., Sperschneider H. דרישות על גישה לדיאליזה מנקודת המבט של הנפרולוגים // Chirurg. - 2012. - כרך. 83(9). - עמ' 775-778.

10. Tordoir J.H., Dammers R., Van der Sande F.M. איסכמיה בגפיים העליונות והמודיאליזה לכלי דם // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2004. - כרך. 27(1). – עמ' 1-5.

סוכרת (DM) היא אחת הסיבות להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית סופית (ESRD) עקב התקדמות של נפרופתיה סוכרתית. המודיאליזה מתוכנתת (PGD) נותרה הטיפול המוביל בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית (ESRD). היעילות של PGD נקבעת במידה רבה על ידי נאותות הגישה לכלי הדם - פיסטולה עורקית (AVF). גישה לכלי דם קבועה (CVA) באופן אידיאלי אמורה להבטיח שקצב זרימת הדם תואם את הפרופורציה שנקבעה של הדיאליזה, ולתפקד לאורך זמן ללא סיבוכים. נכון לעכשיו, אין גרסה אידיאלית של PSD, אבל AVF מקורי מוכר כאופטימלי. משך תפקוד ה-AVF הוא כ-3-5 שנים ויורד עקב התפתחות סיבוכים הדורשים התערבויות כירורגיות חוזרות (פקקת, היצרות, תסמונת ה"גניבה" ועוד) ומהווים את הגורם לאשפוז חוזר, העלייה ב- עלות הטיפול בחולים. מספר החולים ב-PGD עולה מדי שנה, שיעור החולים הקשישים הסובלים מסוכרת ומחלות לב וכלי דם הולך וגדל, מה שמסביר את הקשיים הטכניים בהיווצרות PDS ועלייה במספר הניתוחים החוזרים. היווצרות SVP באמצעות פרוטזות כלי דם סינתטיות (SVP) פשוטה יותר מבחינה טכנית בהשוואה להיווצרות AVF מקורית, אך מפחיתה משמעותית את זמן התפקוד של SSP כגישה לכלי דם עקב סיבוכים, כפי שעולה מהפרסומים של מחברים מקומיים וזרים. מחקרים רבים מוקדשים לנושאי תכנון, סוגי PDS, אפשרויות לטקטיקה בפיתוח סיבוכים. למרות העובדה שנעשתה התקדמות משמעותית בטכנולוגיית הדיאליזה בשנים האחרונות, הבעיות הקשורות במתן PDS לחולים עם סוכרת מסוג II נותרו בלתי פתורות.

מטרת עבודה זו הייתה לחקור את האפשרות ליצור גישה טבעית לכלי דם קבועה על הגפה העליונה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית עם סוכרת מסוג II.

חומרים ושיטות מחקר

העבודה בוצעה על בסיס MUZ "MGKB SMP מס' 1" באורנבורג, MUZ "GKB מס' 1" בנובוטרויטסק, MUZ "GKB מס' 1" באורסק, MUZ "GKB מס' 1 " ב-Buzuluk, אזור אורנבורג, "BSMP" Aktobe ו-CDIK "BIOS" Aktobe של הרפובליקה של קזחסטן בשנים 2007 - 2013 המחקר כלל 108 חולים עם סוכרת מסוג II עם אי ספיקת כליות כרונית סופי (47 גברים, 61 נשים; בני 18 עד 72 שנים) שנתנו הסכמה מדעת מרצון. בוצעו 130 ניתוחים ליצירת AVF בשליש התחתון של האמה, בשליש האמצעי של האמה ובפוסה הקוביטלית. לפי לוקליזציה של ה-AVF הראשוני, חולקו החולים לשלוש קבוצות: קבוצה 1 כללה 86 חולים עם לוקליזציה AVF בשליש התחתון של האמה; ב-2 - 12 עם לוקליזציה AVF בשליש האמצעי של האמה; ב-3 - 10 עם לוקליזציה בפוסה הקוביטלית. בכל החולים נוצר PSD על הגפה העליונה הלא דומיננטית.

בדיקה טרום ניתוחית של חולים כללה קביעה סטנדרטית של פרמטרי CBC, רמות של אוריאה, קריאטינין, חלבון כולל, פיברינוגן, אינדקס פרוטרומבין, זמן קרישת דם, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, יחס מנורמל בינלאומי, וכן בדיקה ויזואלית של הגפה העליונה, בדיקה עם חוסם עורקים ורידי, בדיקת אלן, בדיקת אולטרסאונד של כלי הגפה העליונה לבחירת המקום האופטימלי להיווצרות AVF.

התערבויות כירורגיות בוצעו בהרדמה מקומית, תוך התחשבות בנתוני הבדיקה הטרום ניתוחית. גישה וסקולרית קבועה נוצרה בחלק המרוחק של האמה בין a.radialis ו-v.cephalica בסוג העורק "קצה אל צד". בשליש האמצעי של האמה בין a.radialis ו-v.cephalica בסוג עורק מקצה לצד. בפוסה הקוביטלית בין a.radialis או a.brahialis ו-v.cephalica או v.basilica בסוג עורק מקצה לצד.

בעת ניתוח תוצאות הטיפול, נלקחו בחשבון תדירות ההיצרות, פקקת AVF, מספר הפעולות החוזרות ונשנות ליצירת גישה וסקולרית להמודיאליזה במשך שלוש שנים לפחות לאחר ההתערבות הכירורגית הראשונה.

תוצאות מחקר ודיון

בוצע ניתוח התוצאות של היווצרות גישה לכלי דם להמודיאליזה ב-108 חולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית בסוכרת מסוג 2 בשנים 2007-2012.

עבור מטופלים מהקבוצה הראשונה (86 מטופלים), נוצרה גישה וסקולרית קבועה בחלק המרוחק של האמה, בין v. קפליקה וא. רדיאליס לפי סוג "קצה הווריד לצד העורק". בשלבים המוקדמים (2 - 7 ימים) נותחו שוב 15 חולים. ב-5 חולים, עקב מהירות זרימת דם נמוכה בוריד הפיסטולה עקב פיברוזיס של האחרון, בוצע חיסול של AVF בעל יעילות נמוכה תוך 7 ימים עם היווצרות של פיסטולה עורקית פרוקסימלית בגובה הפוסה הקוביטלית בין א. brahialis ואחד הוורידים: v. קפליקה, v. בזיליקה, v. intermedia או v. perforans מקצה לצד של העורק. ב-10 מטופלים אחרים, עקב פקקת מוקדמת של ה-AVF, בוצעה התערבות חוזרת תוך 2-4 ימים לאחר הניתוח הראשון: ב-6 מטופלים, היווצרות AVF חדש בין אותם כלי דם 1-2 ס"מ קרוב לקודם. ביצע אנסטומוזיס (האנסטומוזה הטרומבוזית לא הוסרה), וב-4 חולים, עקב התפתחות פלביטיס, נוצר AVF חדש ברמת הפוסה הקוביטלית בין א. brahialis ואחד הוורידים: v. קפליקה, v. בזיליקה או v. intermedia לפי סוג "קצה לצד" של העורק. במקרה האחרון, גם האנסטומוזה הטרומבוזית לא הוסרה.

מאוחר יותר, לאחר 1.5-2 שנים של תפקוד ה-AVF הדיסטלי, ב-6 חולים, עקב התפתחות של היצרות של וריד פיסטולה עם פקקת (ללא סימני פלביטיס), נוצרה פיסטולה עורקית 1-2 ס"מ פרוקסימלית לקודמתה. אנסטומוזה בין אותם כלי דם. בעבר, חולים אלה לא עברו ניתוחים עבור הפרעות בתפקוד AVF.

כך, בקבוצת החולים הראשונה נותחו שוב 15 (17.4%) מטופלים בשלב מוקדם ו-6 מטופלים (7%) לאחר 1.5-2 שנים של פעולת AVF. לאחר ניתוחים חוזרים, לא היו סיבוכים חדשים בחולים, ו-AVFs שמרו על הכדאיות התפקודית שלהם.

בחולי הקבוצה השנייה (12 חולים), היווצרות הראשונית של ה-PSD בוצעה ברמה של השליש האמצעי של האמה בין v. קפליקה וא. רדיאליס ובהתאם לסוג ה"קצה לצד" של העורק בשומן התת עורי (עם גיוס חובה של א. רדיאליס ל-3-4 ס"מ). לא היו סיבוכים וניתוחים חוזרים בשלבים הראשונים בקבוצה זו. בחולה אחד, לאחר 1.5 שנים של תפקוד AVF, עקב התפתחות פקקת עורקים של הגישה לכלי הדם, בוצעה ארטריוטומיה, פקקת, כריתה של האזור האנאסטומוטי עם היווצרות פיסטולה עורקית באותו מקום. לפיכך, תדירות הניתוחים החוזרים בקבוצה השנייה הייתה 8.3% (מטופל אחד), וה-AVF החדש שמר על הכדאיות התפקודית שלו למשך שלוש שנים.

היווצרות ראשונית של גישה וסקולרית קבועה בפוסה הקוביטלית (קבוצה 3) בוצעה ב-10 חולים עם יתר לחץ דם עורקי, כמו גם סוג ורידים רופף והסתיידות חמורה של דופן העורק על האמה, שזוהה באולטרסאונד. אנסטומוזה כלי דם נוצרה לפי סוג "קצה לצד" בין א. radialis (עם חלוקה גבוהה של a. brahialis ל- a. radialis ו- a. ulnaris) או א. brahialis וכל וריד מתאים (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia או v. perforans). על מנת למנוע זרימת דם עורקית לאחור במיטה הוורידית, הזרימות והאנסטומוזות של הווריד המשומש נקשרו באופן דיסטלי לפיסטולה שנוצרה. במידת האפשר, צור אנסטומוזה כלי דם עם v. קפליקה, אפשרות זו הועדפה כנוחה ביותר מבחינת תפעול. אנסטומוזה בין א. brahialis ו-v. טכנית קל יותר ליצור בזיליקה, אך אורך וריד הפיסטולה המתאים לדקירות מוגבל מאוד. במקרה זה, השטחנו את v. brahialis בבת אחת או בשלב השני, בהתאם למבנה האנטומי של מיטת כלי הדם. לא היו ניתוחים חוזרים בקבוצת חולים זו.

לפיכך, התוצאות שהתקבלו מצביעות על כך שניתן לבצע היווצרות של פיסטולה עורקית ורידית מקורית (ללא שימוש בתותבות סינתטיות) עבור PGD בחולים עם ESRD על רקע סוכרת. השימוש ב-AVF ליצירה באמצעות הכלים של השליש המרוחק של האמה נותן אחוז מסוים של ניתוחים חוזרים עקב התפתחות היצרות ופקקת של הפיסטולה (מקסימום - 24.4% בהיווצרות גישה לכלי דם בשליש התחתון של הזרוע. האמה ובכלל - 20.4%). עם זאת, מספר הסיבוכים מסוג זה דומה לרמה שצוינה על ידי מחברים זרים בניתוחים דומים באוכלוסייה הכללית.

היווצרות AVF ברמה גבוהה יותר מלווה בירידה חדה בתדירות הניתוחים החוזרים עקב ירידה במספר הסיבוכים. עם זאת, הטלת פיסטולות עורקיות פרוקסימליות מובילה לעתים קרובות להתפתחות תסמונת גניבת הגפיים, איסכמיה כרונית שלה, עומס יתר של הלב הימני עם התפתחות של אי ספיקת לב או עלייה בחומרת של האחרון. בעת בחירת רמת היווצרות AVF בחולים מקטגוריה זו, יש צורך בהערכה מוכשרת ומלאה של מצב מיטת כלי הדם בכל חולה בנפרד, מה שמוביל לירידה משמעותית במספר הפקקת ופעולות חוזרות ליצירת כלי דם. גִישָׁה.

לא השתמשנו בתותבות polytetrafluoroethylene בחולי סוכרת בתוכנית המודיאליזה עקב הסיכון הגבוה לפקקת, סיבוכים זיהומיים ואיסכמיים הקשורים להשתלה של תותבות כלי דם סינתטיים.

מסקנות

התוצאות שהתקבלו מצביעות על האפשרות ליצור פיסטולה עורקית ורידית על הגפה העליונה לצורך המודיאליזה תוכנית בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית עם סוכרת מסוג 2.

סיבוכים שפותחו (היצרות, פקקת; 20.4% באופן כללי) הוסרו בהצלחה כתוצאה מניתוחים חוזרים, שלאחריהם לא היו סיבוכים חדשים בחולים, ופיסטולות עורקים שמרו על הכדאיות התפקודית שלהן.

סוקרים:

אברמסון O.M., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה לכירורגיה כללית, האקדמיה הרפואית הממלכתית של אורנבורג, אורנבורג.

דמין ד.ב., דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה לכירורגיה בפקולטה, אורגמה, MBUZ "בית החולים הקליני העירוני על שם א.י. נ.י. פירוגוב, אורנבורג.

קישור ביבליוגרפי

Fadeev S.B., Grigoriev E.N., Fadeev S.B., Tarasenko V.S. היווצרות גישה לכלי דם להמודיאליזה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופית עם סוכרת מסוג II // בעיות מודרניות של מדע וחינוך. - 2013. - מס' 6.;
כתובת אתר: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10769 (תאריך גישה: 01.02.2020). אנו מביאים לידיעתכם את כתבי העת בהוצאת ההוצאה "האקדמיה להיסטוריה של הטבע"

גישה לכלי דם היא דרך החיים של חולי המודיאליזה. גישה לכלי הדם מאפשרת טיפול המודיאליזה מציל חיים. המודיאליזה היא טיפול באי ספיקת כליות שבה מכונה שולחת את הדם של המטופל דרך מסנן הנקרא דיאליזר מחוץ לגוף. גישה היא פעולת ורידים הנעשית כדי להסיר ולשחזר דם במהלך המודיאליזה.

דם זורם דרך המחטים, כמה אונקיות בכל פעם. לאחר מכן הדם עובר דרך צינור המעביר אותו לדיאליזר. בתוך הדיאליזר הדם זורם דרך סיבים עדינים המסננים פסולת ועודפי נוזלים. המכונה מחזירה את הדם המסונן לגוף דרך צינור אחר. גישה לכלי דם מאפשרת כמות גדולה של זרימת דם רציפה במהלך הליך המודיאליזה כדי לסנן כמה שיותר דם עבור כל הליך. כ-500 מ"ל של דם עוברים במכונה בכל דקה. יש לבצע גישה לכלי הדם מספר שבועות או חודשים לפני הפגישה הראשונה בהמודיאליזה.

שני סוגים של גישה לכלי הדם המיועדים לשימוש ארוך טווח כוללים פיסטולה עורקית ורידית (AV) ושתל AV. הסוג השלישי של גישה לכלי הדם הוא וריד קטטר לשימוש לטווח קצר.

מהי פיסטולה עורקית?

פיסטולה AV היא חיבור שנעשה על ידי מנתח כלי דם מעורק לווריד. העורקים נושאים דם מהלב לגוף, בעוד ורידים נושאים דם מהגוף בחזרה ללב. מנתחי כלי דם מתמחים בכירורגיית כלי דם. המנתח בדרך כלל מניח פיסטולה AV בזרוע או באמה. פיסטולה AV גורמת ללחץ נוסף ולדם נוסף לזרום לתוך הווריד כך שהוא נעשה גדול יותר וחזק יותר. ורידים גדולים מספקים גישה קלה ואמינה לכלי הדם. ללא גישה כזו, מפגשי המודיאליזה רגילים לא יתאפשרו. ורידים לא מוסדרים אינם יכולים לעמוד בהחדרת מחטים מרובות. הוורידים ייפגעו כמו קש שבור בגלל כוח היניקה החזק.

• לספק זרימת דם טובה לדיאליזה
• להימשך זמן רב יותר מאשר סוגי גישה אחרים
• פחות סיכוי לזיהום או לקרישי דם מאשר סוגים אחרים של גישה

לפני ניתוח AV פיסטולה, המנתח עשוי לבצע בדיקת מריחת דם. מיפוי כלי דם משתמש באולטרסאונד דופלר כדי להעריך כלי דם, שבהם המנתחים יכולים להשתמש כדי ליצור פיסטולות AV. אולטרסאונד משתמש במכשיר הנקרא מתמר המשקף גלי קול לתוך איבר כדי ליצור תמונה של מבנה האיבר. טכנאי מיומן מבצע הליכים ספציפיים במשרד של ספק שירותי בריאות, מרכז חוץ או בית חולים. רדיולוג המתמחה בפענוח תמונות רפואיות. החולה אינו מורדם. אולטרסאונד דופלר מראה כמה וכמה מהר הדם זורם דרך העורקים והוורידים, כך שהמנתחים יכולים לבחור את כלי הדם הטובים ביותר לשימוש.

מנתח מבצע ניתוח בפיסטולה במרכז חוץ או בבית חולים. הליכי גישה לכלי דם עשויים לדרוש שהות לילה בבית החולים; עם זאת, חולים רבים הולכים הביתה לאחר מכן. אנשי מקצוע רפואיים משתמשים בהרדמה מקומית כדי להקהות את האזור שבו המנתח יוצר את הפיסטולה.

פיסטולות AV לוקחות לעיתים 2 עד 3 חודשים להיווצרות או שניתן להשתמש בהן לפני שהמטופל יכול להשתמש בהן להמודיאליזה. אם פיסטולה AV נכשלת לאחר הניתוח, על המנתח לחזור על ההליך.

מהי השתלת עורקים?

שתל AV הוא צינור פלסטיק בעל לולאה המחברת בין עורקים לוורידים. מנתח כלי דם מבצע ניתוח השתלת AV, כגון ניתוח פיסטולה, במרכז חוץ או בבית חולים. כמו בניתוח AV פיסטולה, ייתכן שהמטופלים יצטרכו להישאר בבית החולים, אם כי חולים רבים עשויים לחזור הביתה לאחר ההליך. איש המקצוע הרפואי משתמש בהרדמה מקומית כדי להקהות את האזור שבו המנתח יוצר את שתל AV.

המטופל יכול בדרך כלל להשתמש בשתל AV 2 עד 3 שבועות לאחר הניתוח. לשתלי AV יש סיכוי גבוה יותר מאשר פיסטולות AV לבעיות עם זיהום וקרישיות. קרישי דם יכולים לחסום את זרימת הדם דרך זרע פגום. עם זאת, השתלה טובה יכולה להימשך מספר שנים.

מהו צנתר ורידי?

צנתר ורידי הוא צינור המוחדר לווריד בצוואר, בחזה או ברגל ליד המפשעה, בדרך כלל רק לצורך המודיאליזה קצרת טווח. הצינור מחולק לשני צינורות מהגוף. לשתי הצינורות יש חלק עליון שנועד להתחבר לתעלה שמכניסה דם לדיאליזר ותעלה שמחזירה דם מהדיאליזר לגוף. האדם חייב לסגור את המהדק בכל פעם שהקטטר מחובר ומוציא אותו מהצינור.

אם מחלת כליות התפתחה במהירות, ייתכן שלחולים לא יהיה זמן להניח פיסטולה AV או שתל AV לפני תחילת טיפול המודיאליזה.

נפרולוג, רופא כליות או רדיולוג משתמשים בציוד הדמיה רפואי לביצוע ניתוח צנתר ורידי בבית חולים או במרכז חוץ. המטופל מקבל הרדמה מקומית והרגעה כדי להישאר רגוע ונינוח במהלך ההליך.

צנתורי ורידים אינם אידיאליים לשימוש ארוך טווח. עם צנתר ורידי, החולים עלולים לחוות קרישי דם, זיהומים או פגיעה בוורידים, מה שגורם להיצרות של כלי הדם. עם זאת, אם המטופל צריך להתחיל בהמודיאליזה ישירות, הקטטר הוורידי יעבוד במשך מספר שבועות או חודשים עד שהמנתח יוכל לבצע ניתוח גישה ארוך טווח וניתן להשתמש בפיסטולה AV או שתל AV.

אם ניתוח פיסטולה או שתל נכשל, המטופל יזדקק לגישה לקטטר ורידי ארוך טווח. כאשר מטופל זקוק לצנתר ורידי במשך יותר מ-3 שבועות, המנתח "יעביר" את הצנתר מתחת לעור במקום להחדירו ישירות לווריד. מנהרת הקטטר נוחה יותר ויש לה פחות בעיות. אבל גם הצנתר עם המנהור יכול להזדהם.

אילו בעיות יכולות להיגרם כתוצאה מגישה לכלי הדם?

כל שלושת סוגי הגישה לכלי הדם (פיסטולה AV, שתל AV ווריד קטטר) עלולים לגרום לבעיות הדורשות טיפול נוסף או ניתוח. הבעיות הנפוצות ביותר כוללות זיהום גישה וזרימת דם נמוכה עקב גישה לקרישי דם.

זיהום וזרימת דם לקויה שכיחים פחות בפיסטולות AV, שנוצרות היטב מאשר בשתל AV ובצנתר ורידי. עם זאת, נוכחות של פיסטולה AV אינה מבטיחה שהגישה תהיה נטולת בעיות.

שתל AV נוטה יותר לחוות זרימת דם לקויה, סימני קרישה או היצרות גישה. AV פגום עשוי לדרוש אנגיופלסטיקה, הליך להרחבת אזור צר. אפשרות נוספת כוללת ניתוח בשתל AV להחלפת החלק הצר.

צנתר ורידי גורם לרוב לזיהומים ולבעיות קרישה. אם בעיה זו מתפתחת, השימוש בתרופות עשוי לעזור. אנטיביוטיקה היא תרופות הנלחמות בחיידקים שעלולים לגרום לזיהום. מדללי דם כגון וורפרין עוזרים למנוע קרישת דם. אם טיפול זה נכשל, יש להחליף את הצנתר על ידי רופא נפרולוג או מומחה להתערבות רדיולוגית.

גישה לכלי דם להמודיאליזה

מילות מפתח

גישה לכלי דם/ המודיאליזה / סוכרת / אולטראסונוגרפיה / גישה בין - תחומית/ גישה לכלי דם / המודיאליזה / סוכרת / אולטראסונוגרפיה / צוות בין-תחומי

ביאור מאמר מדעי על רפואה קלינית, מחבר מאמר מדעי - Conner K.

מאז פרסום ההנחיות הראשונות, מומחי NKF-DOQI ייחסו חשיבות רבה לפיסטולה העורקית (AV) כבחירה הטובה ביותר ליצירת ראשונית גישה לכלי דםבחולים עם מחלת כליות סופנית, לפני התחלת טיפול בהמודיאליזה. עדיף להוסיף גישה לכלי דםהן תותבות AV העשויות מפוליטטראפלואורואתילן (PTFE) הניתן להרחבה ומצנתרים ורידים מרכזיים. שפע של בעיות הנגרמות כתוצאה מהעלייה המהירה במספר החולים הקשישים, כמו גם חולים עם סוכרת ויתר לחץ דם, מעכבות את המשימה לספק מספיק גישה לכלי דם. לפיכך, הפרעות באנטומיה של כלי הדם ונוכחות של מחלות לב וכלי דם מסבכות באופן משמעותי את היווצרות פיסטולה AV מתפקדת היטב. הפניה מאוחרת לנפרולוג גורמת לעיכוב ביצירה של פיסטולה AV הראשונה או סוג מתאים אחר גישה לכלי דםהגדלת תדירות השימוש בצנתרים זמניים ו/או קבועים עם כל הסיבוכים הפוטנציאליים שלהם. עם זאת, ישנם אמצעים ושיטות להתגבר על בעיות אלו: במקרה של טיפול מוקדם מובטחת שלמות הוורידים, שכן יש זמן לבחור את הצד, המקום וסוג ההתחלה. גישה לכלי דם. כשזמין אולטרסאונדזה חובה מבחינת בדיקה טרום ניתוחית. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למאפיינים האיכותיים של מיטת העורקים, לרבות מהירות זרימת הדם בעורק הברכיאלי ותיאור מקטעים מסויידים של העורקים. בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, נדרשת טכניקה כירורגית קפדנית. מעקב אחר פיסטולה ותיקון סלקטיבי של פיסטולה AV "דוהה" מפחיתים תחלואה ועלות. פעולה לטווח ארוך גישה לכלי דםהוא פרס ראוי על כל המאמצים שנעשו. התוצאות הטובות ביותר מבחינת מתן נאות גישה לכלי דםהושג באמצעות גישה בין - תחומית.

נושאים קשורים מאמרים מדעיים ברפואה קלינית, מחבר עבודה מדעית - קונר ק.

• גישה לכלי דם קבועה להמודיאליזה: מושגים עדכניים

  2013 / Alferov S. V., Karpov S. A., Grinev K. M., Vasiliev A. N.

• דוגמאות לשחזורים לא סטנדרטיים של גישה קבועה לכלי דם בחולי דיאליזה

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.

• סיבוכים לא תרומבוטיים של גישה קבועה לכלי הדם במהלך המודיאליזה בתוכנית ושיטות לתיקון הניתוח שלהם

  2017 / גרינב קונסטנטין מיכאילוביץ', קרפוב סרגיי אלכסנדרוביץ', אלפרוב סרגיי ולדימירוביץ'

• שיטת היווצרות של גישה קבועה לכלי הדם להמודיאליזה

  2016 / גריגורייב אדוארד ניקולאביץ', קרסקבאיב אוטש גנייביץ', טרסנקו ולרי סמנוביץ', קים ולרי אירג'ונוביץ'

• פרופדיוטיקה של גישה לכלי דם להמודיאליזה

  2016 / וסילייב אלכסנדר ניקולאביץ', מיכאיבה יוליה סרגייבנה, סמירנוב אלכסיי ולדימירוביץ'

• פתופיזיולוגיה של פיסטולה עורקית

  2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.

• shunting כתף-צוואר - גישה קבועה לכלי הדם עם חסימה של הוורידים התת-שוקיים

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.

• הישרדות תפקודית וסיבוכים של גישה לכלי דם קבועה בחולים שאושפזו על בסיס חירום לצורך המודיאליזה בתוכנית

  2018 / גריגורייב אדוארד ניקולאביץ', טרסנקו ולרי סמנוביץ'

• אנטומיה של גישה לכלי דם להמודיאליזה

  2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.

• גישה וסקולרית להמודיאליזה - אתמול, היום, מחר

  2016 / רומן יבגנייביץ' קלינין, איגור אלכסנדרוביץ' סוצ'קוב, אלכסנדר סרגייביץ' פשניקוב, נינה דז'אנסוגובנה מז'וואנדזה, אנדריי אלכסנדרוביץ' אגורוב

גישה לכלי דם להמודיאליזה

מאז פרסום הגיליון הראשון, הנחיות NKF-DOQI מדגישות קונצנזוס גובר לפיה פיסטולות עורקים (AV) הן הבחירה הטובה ביותר ליצירת גישה ראשונית לכלי הדם בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות (CRI) או מחלת כליות סופנית (ESRD) ) לקראת או התחלת טיפול בהמודיאליזה (HD). סוגים נוספים של גישה לכלי דם הם שתלי AV, רצוי עשויים מ-ePTFE (פוליטטרהפלואורואתילן מורחב) וצנתרים הממוקמים בוורידים מרכזיים. כדי לממש מטרה זו, מספר בעיות נובעות מהאוכלוסייה הגדלה במהירות של חולי סוכרת, מבוגרים ובעלי יתר לחץ דם. כאן, הנזק הקיים של האנטומיה של כלי הדם והתחלואה הקרדיווסקולרית הגבוהה מקשים על בניית פיסטולה עורקית מתפקדת היטב. הפניה מאוחרת לנפרולוג גורמת לעיכוב במיקום בזמן של פיסטולה AV הראשונה או סוג אחר של גישה לכלי הדם, ובכך מגביר את השימוש בצנתרים זמניים ו/או עם אזיקים עם כל הסיכונים הפוטנציאליים שלהם. עם זאת, ישנן שיטות וכלים להתגבר על בעיות אלו: הפניה מוקדמת גורמת לשימור ורידי על סמך בחירה מוקדמת של צד, אתר וסוג גישה ראשונית לכלי הדם. ממצאי אולטרסאונד, אם זמינים, הראו כמרכיב חיוני בחקירות טרום ניתוחיות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאיכות כלי הדם העורקי כולל מדידות זרימה של העורק הברכיאלי ותיאור של מקטעי עורקים מסויידים. ניתוח מסור ומדוקדק הוא חובה. ניטור פיסטולה ורוויזיה אלקטיבית של פיסטולה AV כושלת יקטין את התחלואה והעלויות. פונקציונליות ואריכות ימים של הגישה למחזור הם התוצאה המבורכת של כל המאמצים הללו. התוצאות הטובות ביותר יתקבלו בגישה בינתחומית.

הטקסט של העבודה המדעית בנושא "גישה לכלי דם להמודיאליזה"

© K.Konner, 2009

UDC 616.61-008.64-036.12:616.146.2

ק. קונר1

גישה לכלי דם להמודיאליזה

גישה לכלי דם להמודיאליזה

1 המרכז הבינתחומי לטיפול בכלי דם, המחלקה לרפואה פנימית IV (נפרולוגיה) של בית החולים האוניברסיטאי של קלן, גרמניה

מאז הוצאת ההנחיות הראשונות, מומחי NKF-DOQI ייחסו חשיבות רבה לפיסטולה עורקית (AV) כבחירה הטובה ביותר לביסוס גישה ראשונית לכלי הדם בחולים עם ESRD לפני התחלת טיפול בהמודיאליזה. תותבות AV מתרחבות מפוליטטרה-פלואורואתילן (PTFE) וצנתרים ורידים מרכזיים הם גישה מועדפת לכלי דם. בעיות רבות הנגרמות מהעלייה המהירה במספר החולים הקשישים, כמו גם חולי סוכרת ויתר לחץ דם, מעכבות את השגת המטרה של מתן גישה נאותה לכלי הדם. לפיכך, הפרעות באנטומיה של כלי הדם ונוכחות של מחלות לב וכלי דם מסבכות באופן משמעותי את היווצרות פיסטולה AV מתפקדת היטב. הפניה מאוחרת לנפרולוג גורמת לעיכוב ביצירת פיסטולה AV הראשונה או סוג מתאים אחר של גישה לכלי הדם, מה שמגביר את השימוש בצנתרים זמניים ו/או קבועים עם כל הסיבוכים האפשריים. עם זאת, ישנם כלים ושיטות להתגבר על בעיות אלו: במקרה של טיפול מוקדם מובטחת שלמות הוורידים, שכן יש זמן לבחור את הצד, האתר וסוג הגישה הראשונית לכלי הדם. כאשר יש אולטרסאונד, זה חובה מבחינת בדיקה טרום ניתוחית. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למאפיינים האיכותיים של מיטת העורקים, לרבות מהירות זרימת הדם בעורק הברכיאלי ותיאור מקטעים מסויידים של העורקים. בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, נדרשת טכניקה כירורגית קפדנית. מעקב אחר פיסטולה ותיקון סלקטיבי של פיסטולה AV "דוהה" מפחיתים תחלואה ועלות. התפקוד ארוך הטווח של הגישה לכלי הדם הוא פרס ראוי על כל המאמצים שנעשו. התוצאות הטובות ביותר במונחים של מתן גישה נאותה לכלי הדם מושגות באמצעות גישה בינתחומית.

מילות מפתח: גישה לכלי דם, המודיאליזה, סוכרת, אולטרסאונד, גישה בינתחומית.

מאז פרסום הגיליון הראשון, הנחיות NKF-DOQI מדגישות קונצנזוס גובר לפיה פיסטולות עורקים (AV) הן הבחירה הטובה ביותר ליצירת גישה ראשונית לכלי הדם בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות (CRI) או מחלת כליות סופנית (ESRD) ) לקראת או התחלת טיפול בהמודיאליזה (HD). סוגים נוספים של גישה לכלי דם הם שתלי AV, רצוי עשויים מ-ePTFE (פוליטטרהפלואורואתילן מורחב) וצנתרים הממוקמים בוורידים מרכזיים. כדי לממש מטרה זו, מספר בעיות נובעות מהאוכלוסייה הגדלה במהירות של חולי סוכרת, מבוגרים ובעלי יתר לחץ דם. כאן, הנזק הקיים של האנטומיה של כלי הדם והתחלואה הקרדיווסקולרית הגבוהה מקשים על בניית פיסטולה עורקית מתפקדת היטב. הפניה מאוחרת לנפרולוג גורמת לעיכוב במיקום בזמן של פיסטולה AV הראשונה או סוג אחר של גישה לכלי הדם, ובכך מגביר את השימוש בצנתרים זמניים ו/או עם אזיקים עם כל הסיכונים הפוטנציאליים שלהם. עם זאת, ישנן שיטות וכלים להתגבר על בעיות אלו: הפניה מוקדמת גורמת לשימור ורידי על סמך בחירה מוקדמת של צד, אתר וסוג גישה ראשונית לכלי הדם. ממצאי אולטרסאונד, אם זמינים, הראו כמרכיב חיוני בחקירות טרום ניתוחיות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאיכות כלי הדם העורקי כולל מדידות זרימה של העורק הברכיאלי ותיאור של מקטעי עורקים מסויידים. ניתוח מסור ומדוקדק הוא חובה. ניטור פיסטולה ורוויזיה אלקטיבית של פיסטולה AV כושלת יקטין את התחלואה והעלויות. פונקציונליות ואריכות ימים של הגישה למחזור הם התוצאה המבורכת של כל המאמצים הללו. התוצאות הטובות ביותר יתקבלו בגישה בינתחומית.

מילות מפתח: גישה לכלי דם, המודיאליזה, סוכרת, אולטרסאונד, צוות בינתחומי.

מבוא

בשנת 1997, ה- National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) המליץ ​​בחום להפחית את השימוש בשתלים סינתטיים בגישה לכלי הדם ולהעדיף פיסטולה AV מקורית ב-50% מהחולים שמתחילים טיפול בהמודיאליזה.

ד"ר. דוא"ל של קלאוס קונר: [מוגן באימייל]

מאז התפרסמו מספר מאמרים המדווחים על עלייה משמעותית ביצירת פיסטולות AV, בעקבות היעד שנקבע בהמלצות. בשנת 2002, M. Alton et al. ניתח סדרה של פרסומים וזיהה

האם שכיחות גבוהה של אי ספיקת פיסטולה מוקדמת (עד 53%) אפילו עם שימוש טרום ניתוחי באולטרסאונד. התוצאות המאכזבות של פיסטולה AV פרק כף היד בחולי סוכרת פורסמו ב-1986 על ידי M.B. אדמס וחב'. ; הם השיגו את התוצאות הטובות ביותר כאשר הפיסטולה אותרה לפני הקול, דבר שאושר מאוחר יותר על ידי חוקרים אחרים.

נתונים על משך ההישרדות של פיסטולה AV באוכלוסיה הכללית, כמו גם מידע מפורט על תוצאות העדכון של פיסטולה, אינם ידועים. למרבה הצער, ניסויים מבוקרים אקראיים פרוספקטיביים בתחום זה הם נדירים.

מאמר זה הוא ניסיון לספק סקירה כללית, אם כי למרבה הצער רק כמות מוגבלת של ראיות מוצגת בספרות. מצד שני, יש לנו 30 שנות ניסיון פעיל ומקיף משלנו עם פיסטולה AV: כירורגיה, אבחון, כולל רדיולוגיה התערבותית, היבטים נפרולוגיים. לפיכך, חוות דעת פרטית, הבנויה על עשרות שנים, מאפשרת להציע הצעות ולהציע גישות. עם זאת, מחקר נוסף על פיסטולות AV צריך להיות בראש סדר העדיפויות.

חולים

לפני עשרות שנים, זמן קצר לאחר פרסום מ.ג. ברשיה ו-J.E. Cimino, שהציג את הרעיון המבריק שלהם ליצירה כירורגית של פיסטולה AV על האמה, רק צעירים נבחרו לטיפול והתקבלו לדיאליזה. באותם ימים, סוכרת הייתה התווית נגד לטיפול חלופי כליות. היום בתחילת המאה ה-XXI. חולים קשישים עם סוכרת מסוג II ברחבי העולם מהווים את הקבוצה הדומיננטית מבין כל החולים עם מחלת כליות סופנית. בנוסף, בין השאר עלה גם אחוז החולים שאובחנו עם נפרופתיה יתר לחץ דם. תחלואה קרדיווסקולרית לכאורה זו נקבעת על ידי השילוב של גיל, סוכרת ויתר לחץ דם כגורמי סיכון בלתי תלויים.

סוגים עיקריים של עורקים

גישה לכלי דם

היווצרות של פיסטולה AV מרמזת על יצירת אנסטומוזה בין עורק לווריד, כלומר. חיבור של כלי דם עם זרימת דם גבוהה ונמוכה, שהוא הליך די לא פיזיולוגי אפילו אצל אנשים עם שלם

כלי שיט. להטיל פיסטולה AV על חולה סוכרת קשיש או חולה עם יתר לחץ דם פירושו להתחיל זרימת דם גבוהה אנטי-פיזיולוגית במיטה כלי דם שעבר שינוי פתולוגי.

גישה לכלי דם מתאימה ומעוצבת באופן אינדיבידואלי עבור כל מטופל בנפרד צריכה להתחיל בבחירת מיקומו על סמך נתונים קליניים וסונוגרפיים. פרמטר הכרחי נוסף בעת ביצוע הליך זה הוא קביעת תוחלת החיים המקסימלית הצפויה של המטופל. בשנת 1984 K.R. Wedgwood et al. דיווח על עלייה בקצב זרימת הדם בעורק הרדיאלי, שהייתה 20-30 מ"ל לדקה לפני הניתוח ועלתה ל-200-300 מ"ל לדקה מיד לאחר יצירת פיסטולה AV ועד 600-1200 מ"ל לדקה לאחר הבשלתו.

AV anastomosis מביא לירידה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים, המהווה תנאי מוקדם להגברת מהירות זרימת הדם. וריד מורחב עם זרימת דם גבוהה ולחץ תוך וסקולרי נמוך הוא תופעה המודינמית מפתיעה.

נפרולוגים דורשים שניתן לנקב בקלות את הוריד המורחב לצורך דיאליזה מספקת. הרחבת הווריד מתרחשת ישירות עקב מהירות זרימת הדם הנפחית הגבוהה בפיסטולה, אותה ניתן לספק על ידי הרחבה והתרחבות של העורק האפרנטי.

ברור שעורקים טרשתיים או עורקים נוקשים אינם יכולים להתרחב מספיק. עורקים עם ירידה מבוססת בהתרחבות, גמישות ותאימות ניתנים לתפירה כירורגית לווריד, אך לא יושג תפקוד נאות של פיסטולה, וכתוצאה מכך פקקת מוקדמת או זרימת דם לא מספקת בכלי, מה שיפריע להבשלה. להיווצרות פיסטולה AV הראשונה, יש צורך לבחור עורק "בריא" וווריד "בריא".

לפיכך, מהות הבעיה היא לא רק בקוטר העורק, אלא גם באיכות הדופן שלו. על פי תצפיות קליניות, אך לא מוסברות, הסתיידות עורקים בולטת יותר בפריפריה מאשר בעורקים המרכזיים.

בדיקה לפני ניתוח

המרפאה שלנו אימצה סכמת גישה לכלי דם סטנדרטית התואמת את הנחיות התרגול של NKF-K/DOQI. זה כולל היסטוריה מפורטת ובדיקה קלינית. כל הפרטים, מומלץ-

NKF/K-DOQI חייב להיות חובה ולעמוד במלואו.

במוסדות רבים חובה לבצע בדיקת אולטרסאונד טרום ניתוחית של כלי דם ורידיים ועורקים. יש להשתמש בקריטריונים סונוגרפיים קפדניים של כלי דם. המאפיינים התפקודיים של העורקים, שנצפו על ידי שינוי צורת גל הדופלר לאחר שחרור האגרוף הקפוצ למשך 2 דקות, יכולים לספק מידע נוסף. באמצעות טקטיקה נפוצה, אנו מודדים באופן שגרתי את זרימת הדם הנפחית לאורך העורק הברכיאלי בחלק המרוחק של הגפה העליונה; זרימת דם עורקית היקפית מתוארת כאורתוגרדית, חלשה וחסרת משמעות. מדידת זרימת הדם בעורק האולנרי ו/או הרדיאלי דורשת מאמץ רב וסביר להניח שאינה מספיק אינפורמטיבית; עם זאת, כדאי לדעת את כיוון הזרימה העורקית בעורקים ההיקפיים של האמה.

מ.ב. סילבה וחב'. זיהה את הקריטריונים הבאים לזרימת דם עורקית: אין הבדל לחץ על זרועות שונות, קשת כף היד נגישה ולומן עורקי של 2 מ"מ או יותר; הקריטריונים הנדרשים לניקוז ורידי משביע רצון הם לומן ורידי גדול מ-2.5 מ"מ או שווה ל-2.5 מ"מ עבור פיסטולה AV וגדול או שווה ל-4 מ"מ עבור תותב סינתטי, ונוכחות של המשך של כלי הדם בצורה של שטחית. וָרִיד.

אולטרסאונד החליף כעת את אנגיוגרפיה בכל מקום כבדיקת האבחון לפני הניתוח; שיטה זו אינה פולשנית ואינה דורשת החדרת ניגוד, דבר שאינו רצוי בחולי טרום דיאליזה. ווגרפיה משמשת במקרים של היצרות או חסימה של הווריד המרכזי בחולים עם תסמינים קליניים מחשידים והיסטוריה של צנתור ורידי מרכזי. אם בדיקת אולטרסאונד אינה זמינה, צילומי רנטגן רגילים של היד עשויים להיות שימושיים בזיהוי הסתיידות עורקים בחולים עם סוכרת ובעיות כלי דם. כיום, ארטריוגרפיה של הגפה העליונה היא השיטה הבלעדית בה משתמשים בחולים עם חשד רציני להיצרות עורק תת-שחי או ביתי, אך בעתיד היא עשויה להפוך לרלוונטית יותר, לאור העלייה במספר החולים המבוגרים, חולי סוכרת; אנגיוגרפיה היא הבחירה המועדפת לגישה לעורק הירך, למשל בחולים עם תסמונת גניבה.

בכל מקרה, פנייה מוקדמת לרופא נפרולוג פירושה גם פנייה בזמן למנתח כלי דם לבחירה נאותה של סוג.

גישה ראשונית לכלי הדם. בתרגול שלנו, אנו מנסים לשמור על הוורידים בשתי הזרועות. אין טעם לשמר את הוורידים בזרוע הלא דומיננטית ללא בדיקה מדוקדקת ולהרוס, כפי שנצפה במקרים רבים, את הווריד הממוקם בצורה נוחה ביותר בזרוע ה"כותבת". לפי הטקטיקה שלנו, איכות הכלים הפגועים היא הקובעת, ולא השימוש העיוור בכלים על היד הדומיננטית. כמה אנשים, למשל, כותבים מכתבים ביד?1

התוויות נגד ליצירה

כל סוג של עורקים

בין מחלות הנלוות הרבות בחולי סוכרת וקשישים, אי פיצוי לבבי הנגרם על ידי נוכחות של פיסטולה AV עם זרימת דם תקינה אינו שכיח. היוצא מן הכלל הוא מקרים עם נוכחות של מחלת לב קיימת. במחקר שלנו, למשל, 9 מתוך 153 חולים (8/100 לא סוכרתיים; 1/53 חולי סוכרת) מצאו סיבות לסרב לפיסטולה AV, בעיקר בגלל מחלות לב וכלי דם. בחולים אלו הותקן צנתר ורידי מרכזי עם מנהרה, שבמקרים בודדים, לאחר 3-5 חודשים, הוחלף בפיסטולה AV שנוצרה בהצלחה.

יותר סימני הסתיידות וטרשת עורקים בחולי סוכרת (מחלות סתימות של העורקים ההיקפיים של הגפיים התחתונות, קטיעה של גפה, התערבויות כירורגיות בצוואר, בעורקים הכליליים ובאבי העורקים, נמק של הפלנגות הסופיות של האצבעות, אי ריפוי כיבים טרופיים), כמה שיותר סיבות לסרב להיווצרות כל AV - פיסטולות או התקנת תותבת. חלופות הן דיאליזה צפקית אמבולטורית מתמשכת (CAPD) או שימוש בצנתר פרוזדורי מרכזי במנהרה. עם זאת, אם זרימת הדם של קשת כף היד נשמרת באולטרסאונד, הגיוני לנסות ליצור פיסטולה AV, רצוי באזור האולנרי, גם בחולים כאלה. לפיכך, לסונוגרפיה תפקיד מפתח בהשגת המידע הדרוש על איכות מערכת העורקים של הגפה העליונה.

לוקליזציה וטכניקה כירורגית של גישה עורקית ראשונית

1 מאמר מערכת. רוסיה, למרבה הצער, עדיין לא הפכה למדינה של מחשוב מוחלט. לכן, מספר האנשים, במיוחד נציגי הדור המבוגר והבינוני, שכותבים מכתבים "ביד" הוא גדול למדי.

לוקליזציה של הגישה העורקית הראשית

לוקליזציה על פרק כף היד / האמה

על פי הקונצנזוס שהושג, האנסטומוזה הראשונה צריכה להיווצר בצורה מרוחקת ככל האפשר, באמצעות עורק "בריא" וווריד "בריא". במקרים של איסכמיה היקפית ו/או הסתיידות של עורקי האמה, יש לבחור לוקליזציה גבוהה יותר בחלק הפרוקסימלי של האמה (בפוסה antecubital) או אפילו בכתף. ככל שהגישה הוסקולרית הראשונה ממוקמת פרוקסימלית יותר, כך יש צורך להקטין את קוטר האנסטומוזה (עד 3-5 מ"מ), ובכך לאזן אותו עם קוטר העורק הברכיאלי המספק. זה יכול להוביל לירידה באיסכמיה היקפית ו/או תסמונת גניבה. בנוסף, ניתן להשתמש בכל קטע "בריא" של העורק הרדיאלי או האולנרי לבניית אנסטומוזיס עורקי ורידי, בהתאם לזמינות הווריד הקרוב. אסטרטגיה זו שימשה אותנו ביצירת יותר מ-2500 שרפרפי AV-fi מאז 1985.

מחברים רבים מטילים בתחילה פיסטולה על פרק כף היד, ולאחר מכן "קופצים" מיד לפיסטולה בזילית-ברכיאלית או ברכיוצפלית על הכתף. במקביל, אובדות הזדמנויות גדולות הקשורות לעורקים הרדיאליים והברכיאליים של האמה והאזור הפרוקסימלי של האמה (אזור תת-קוביטלי), מה שמרחיב את מגוון הגישות היצירתי ליצירת פיסטולה AV.

אמה/מרפק/כתף פרוקסימלית

אם v. קפליקה בפוסה antecubital אינה נגישה עקב מחיקה, ניתן לגייס את הקטע של הווריד האנטיבכיאלי הצדי מהחלק הצדדי של אזור הקוביטל ולתפור לעורק הברכיאלי. הטכניקה ליצירת פיסטולה ברכיצפלית המחוברת באמצעות תותבת, שתוארה על ידי J.R. פולו וחב'. ; הם השתמשו בתותבת התפשטות טפלון קצרה (6 מ"מ) כדי לחבר את הווריד הצפלי ועורק הברכיאלי.

בעיות מתעוררות כאשר v. קפליקה אינה זמינה. בחולים רבים, הקטע השטחי הראשון של וריד הסאפנוס המדיאלי בחלק הפנימי של האזור הקדם-קוביטלי קצר מכדי ליצור אנסטומוזה. המיקום השטחי של וריד הסאפנוס המדיאלי לאורך הצד הפנימי של הגפה העליונה תורם לפרוגנוזה טובה לטווח ארוך. יש לציין כי השליש הפרוקסימלי של התת עורי המדיאלי

אין להשפיע על הווריד על מנת לשמר את ההחזר הוורידי, למשל, להתקין תותבת טפלון במידת הצורך בעתיד. לפי השיטה שלנו, עדיפה פיסטולה AV Basilico-brachial ואחריה השטחה תת עורית של הווריד על פני מיקום תותב סינתטי. בפרט, מומלץ הליך דו-שלבי ליצירת גישה וסקולרית ראשונית. עם זאת, במקרה של וריד ספינוס מדיאלי "מאומן" היטב עם פיסטולה AV קיימת באמה, עדיפה התערבות חד-שלבית.

בחולים עם עורקים וורידים צרים מאוד של הגפה העליונה, אנו נמנעים מהנחת תותבת סינתטית כגישה ראשונית. במקרה זה, ניתן לבנות בקלות את ה-AV anastomosis לאחר שהושגה הרחבת העורק והווריד במהלך 3-6 השבועות הבאים. הבשלה מוצלחת מאושרת על ידי מדידה סונוגרפית של זרימת דם מוגברת בעורק הברכיאלי וקוטר מוגבר של העורקים והוורידים. לאחר מכן ניתן להתקין בנוסף תותבת "גשר", כפי שהציע ב.י. Keoghane et al. . אפשרות נוספת היא השטחה תת עורית של וריד הסאפנוס המדיאלי או אפילו וריד ברכיאלי אחד, שגם אותו ניתן לבצע בהצלחה. אנו מפתחים טכניקה זו כבר למעלה מ-30 שנה.

פיסטולה באמצעות וריד מחורר (AV-fistula Ogas2 בשינוי של קופג)

בשנת 1977 ק.ס. vgas7 et al. הציע יצירת אנסטומוזה בפוסה antecubital בין העורק הברכיאלי לווריד המחורר, שזורם למקומות שונים של המשולש הוורידי באזור המרפק. ד"ר Vgas7 ניתח קטע של וריד הזרוע העמוק אליו התרוקן הווריד המחורר, וכתוצאה מכך הפרעה לכלי העמוק.

יישמנו טכנולוגיה שונה: הווריד הזרוע אינו מנותח, כמתואר בטכניקת vgas7 המקורית. הווריד העמוק המוצלב אינו יכול למלא תפקיד הכרחי ביציאת ורידים לאחר עורקים של רשת ורידים שטחית. חותכים את הווריד המחורר לפני הכניסה לווריד העמוק וכך שומרים על אורך הווריד העמוק. גדם הווריד המחורר נתפר לעורק הברכיאלי או האולנרי בצורה מקצה אל צד. במקרה זה, קוטר האנסטומוזה לא יעלה על 35 מ"מ. השימוש בטכניקה זו אינו יכול למנוע לחלוטין איסכמיה היקפית או תסמונת גניבה, אך הוא מפחית אותם באופן משמעותי. אנסטומוזה בעומק הפוסה הקוביטלית

מוגן מפני פגיעה מקרית בעורק במהלך ניקור דיאליזה. בנוסף, כל מערכת הוורידים השטחית עוברת עורקים ונשארת זמינה לנקב. סוג זה של פיסטולה AV נחשב למועדף במרפאתנו בחולים מבוגרים וחולי סוכרת.

זמן לגיבוש

גישת AV ראשונה, פיסוק ראשון

הגורמים הקובעים הם הידרדרות בתפקוד הכלייתי, שליטה על יתר לחץ דם, מצב תזונתי ודלקתי.

כעת אנו יודעים שגישה לכלי דם מתפקדת היטב בתחילת הטיפול בהמודיאליזה מפחיתה את עלות האשפוז ונמנעת מהצבת צנתר ורידי מרכזי בעל קדחת גדולה כגישה זמנית עם כל הסיבוכים הפוטנציאליים שלה, כפי שהדגימה לאחרונה סי קומבה. et al. הם מצאו שהסיכון היחסי לזיהום בכניסה עם צנתר עם מנהור ולא מנהור היה גבוה פי 5.0 ו-7.8 מאשר עם פיסטולה AV. באירופה, 31% מהחולים עם CKD בשלב סופי מתחילים בהמודיאליזה באמצעות צנתר ורידי מרכזי (CVC), בהשוואה ל-60% בארצות הברית.

יש להניח תקופה ארוכה של התבגרות במקרים של השטחה דו-שלבית של הווריד המדיאלי המדיאלי או מיקום מאולץ של התותב בשלב השני. עם זאת, הבחירה בפיסטולה ראשונית במרפק או בכתף ​​מפחיתה משמעותית את הזמן לדקירה הראשונה, אצל מטופלים רבים עד שבוע, כפי שאנו רואים לעתים קרובות אצל המטופלים שלנו. הסיבה היא זרימת הדם הגבוהה בתחילה בפיסטולה, הגורמת לעלייה בקוטר של עורק ההזנה והווריד המתפרץ.

טכניקה כירורגית לראשוני

גישה לכלי דם

יצירת פיסטולה AV היא עבודה קפדנית הדורשת יצירתיות, ניסיון, מיומנות וסבלנות. ברוב החולים, הפיסטולה הראשונה במרפק או בכתף ​​קלה ומהירה יותר מאשר אנסטומוזה היקפית. לדעתי, מה שנקרא פיסטולה AV "פשוטה" על פרק כף היד והאמה היא הכל חוץ מפשוטה.

לאחר פרסום מ.ג. Brescia et al. טכניקות רבות פותחו בנוגע לאנסטומוזה שלהם מקצה לקצה. המנתח המבצע חייב להיות מיומן ומנוסה בביצוע כל סוג של אנסטומוזה, כגון צד לצד, עורק מקצה לווריד ואפילו מקצה לקצה.

טכניקה פשוטה ובטוחה ליצירת אנסטומוזות מקצה אל צד או עורק לווריד תוארה על ידי W.A. TeS8 et al. בשנת 1971: התפרים מתחילים ממרכז הקיר האחורי של העורק והווריד ואז ממשיכים סביב הפינות, מה שנותן תוצאות מצוינות גם עם כלי דם קטנים מאוד בילדים. נכון להיום יש להימנע משימוש באנסטומוזה ראשונית מקצה לקצה בחולים עם מחלת עורקים היקפית סותמת. הפרעה של העורק הרדיאלי המסויד עלולה להוביל לאיסכמיה ביד הדורשת קטיעה. רק במספר קטן מאוד של חולים מסוגל העורק האולנרי לספק אספקת דם עורקית מספקת לזרוע דרך קשת כף היד.

יש להפחית את הניתוח של העורק והווריד למינימום מוחלט, בעיקר כדי להפחית את הסיכון לזיהום והצטלקות; קודם כל, יש צורך בנוף טוב ומרחב להתמודדות עם דימום בלתי צפוי. עם הניסיון המתגבר, שגיאות טכניות כגון מתח ממושך, פיתול ו-vasospasm מתמשך שכיחות פחות.

טרנספוזיציה ורידית ראשונית בפרקטיקה שלנו מוגבלת רק למקרים חריגים שבהם אין מוצא אחר. ככל שמתגייסים יותר ורידים, כך גדל הסיכון שפעולה זו תוביל להצטלקות ולהיצרות ממושכת. משמעות הדבר היא התבגרות ממושכת או כושלת, צורך בצנתר ורידי מרכזי, טיפול בהמודיאליזה לא מספקת, סיכון מוגבר לזיהומים וסיבוכים ספטי, ויוביל למחקר רדיולוגי ניתוחי או התערבותי.

דימום חייב להיות בשליטה מלאה לפני תפירת העור, דבר שמושג בצורה הטובה ביותר עם מספר קטן של תפרים תת עוריים נספגים ולהשלים עם חבישה דביקה סטרילית.

רגעים תוך ניתוחיים

רוב ההתערבויות ליצירת גישה, גם בחולים מבוגרים וחולי סוכרת, מבוצעות בהרדמה מקומית. עבור ניתוחים קשים וממושכים, הרדמה אזורית צריכה להיות שיטת הבחירה. הרדמה כללית נדרשת בשיעור הולך וגדל של חולים קשים וחולי סוכרת. אנטיביוטיקה אינה משמשת באופן שגרתי, אך ניתן לדון במתן שלה בחולים המקבלים

המקבלים טיפול מדכא חיסוני ובמטופלים מבוגרים מקבוצות סיכון גבוהות.

אין נתונים על השימוש השגרתי בנוגדי קרישה או בתרופות דומות.

למרבה הצער, לא ניתן לתקן טעויות בטכניקה הניתוחית מבחינה תרופתית.

תפקידן של תותבות ביצירת גישה וסקולרית ראשונית

השימוש היצירתי והאיכותי בכלים מקומיים, המבוסס על בדיקה קלינית ואולטרסאונד מדוקדקת, מפחית משמעותית את הצורך בתותבות סינתטיות בעת יצירת גישה וסקולרית ראשונית. נתונים מדאיגים בעת השוואת סיבוכים זיהומיים בפיסטולה AV ובתותבת פורסמו על ידי י.ק. Dhingra et al. . הם מצאו כי הסיכון היחסי למוות כתוצאה מזיהום היה גבוה פי 2.47 בנוכחות גורמים נלווים, כמו סוכרת, בחולים עם פיסטולה AV בהשוואה לתותבת AV.

טעות נפוצה היא שיש לתפור את התותבת בגלל כלי דם שאינם מתאימים ליצירת פיסטולה AV. השימוש בחומר סינטטי לגישה ראשונית לכלי הדם, על פי הנתונים שלנו, מוגבל בחולים בודדים.

סיבוכים - עדכון

בחולים רבים, הטכנית קלה יותר לבצע את הרוויזיה מאשר הגישה הראשונית בשל התרחבות עורק ההזנה והווריד המעורב.

הימנעות מסיבוכים צריכה להיות המשימה העיקרית של נפרולוגים ואחיות; כלומר, יש צורך בניטור ותיעוד קפדניים. אבחון מוקדם של תפקוד לקוי של פיסטולה AV הוא אבחנה קלינית וניתן לבצעה בצורה פשוטה ומהימנה ביותר. המשימה שלנו היא עדכון סלקטיבי מוקדם של תפקוד לקוי של פיסטולה לפני הפקקת שלה.

ניטור - תצפית - ניקור

כל דקירה מלווה בו זמנית במישוש של הווריד המעורק; במקרה של לחץ תוך-וסקולרי מוגבר, ניתן לזהות היצרות; האזנה יכולה לזהות מלמולים גבוהים. זרימת דם מופחתת עלולה להתרחש בחולים עם היצרות בעורק קדם-אנסטומוטי; הסימפטום הקליני הוא קריסת הווריד כאשר הזרוע מורמת מעל לגובה הלב.

בדרך כלל הדקירה מתבצעת על ידי צוות רפואי, אחיות. לאחר פרסום ב אנו מודעים לתפקיד של בחירת הטכניקה

פנצ'ר: מפרצת עם היצרות ביניהן עשויות להתפתח באזור הדקירה. שיטת הדקירה המועדפת היא ניקור סולם חבלים, שבו מחליפים אתרי הדקירה מדיאליזה לדיאליזה, וכתוצאה מכך הרחבה מספקת אך שווה של הווריד.

פקקת ידועה כסיבוך הנפוץ ביותר של פיסטולה AV, כמו גם תותבת AV. עם האחרון, כפי שהראה J.J. סנדס ו-C.L. מירנדה, בעזרת אולטרסאונד רגיל, ניתן להגיע להפחתה בתדירות הפקקת מ-3.6 ל-1.1 למטופל בשנה וירידה במספר ההתערבויות לכך מ-3.7 ל-1.8 למטופל בשנה. תוצאות חיוביות דומות הושגו עבור פיסטולה AV.

היצרות ורידים פוסט-אנסטומוטית, הנראית לעיתים קרובות בפיסטולה AV אמה, ניתנת לתיקון סלקטיבי על ידי יצירת אנסטומוזיס חדשה במרחק של כמה סנטימטרים פרוקסימלית תוך שימוש במגוון טכניקות, לרוב במרפאות חוץ.

בעולם, ישנה בעיה חשובה נוספת: השיעור הגבוה של כשל בפיסטולה AV לאחר ההתערבות הראשונה, למרות בדיקות קליניות ואולטרסאונד סטנדרטיות לפני הניתוח. הסיבה לכך עדיין נידונה, ועדיין אין נתונים ספרותיים חדשים בנושא זה.

התערבויות תוך-וסקולריות משמשות במדינות רבות לטיפול בהיצרות ופקקת של פיסטולה AV ובתותבות AV חלקית, אך התוצאות ארוכות הטווח אינן מעודדות. אין ספק שהיצרות של הווריד המרכזי או פתולוגיה חמורה נלווית, שבה לא ניתן לבצע ניתוח בגישה פתוחה, היא אינדיקציה מוחלטת להתערבות תוך-וסקולרית. בנוסף, היצרות באגן הגפה העליונה מהווה אינדיקציה לאנגיופלסטיה ובמידת הצורך הנחת סטנט.

אל לנו לשכוח שהתערבות כירורגית נאותה ובזמן המיועד משחזרת היטב את פני השטח התפקוד הפנימי של הווריד המעורק בהשוואה לאנגיופלסטיה, שבה שיעור ההיצרות גבוה.

תסמונת גניבה

לפני שנים רבות, תסמונת הגניבה הייתה מנת חלקם של חולים עם זרימת דם גבוהה בפיסטולה AV.

בימינו, האזהרה מפני פריפריאלי

איסכמיה ו/או תסמונת גניבה לאחר יצירת פיסטולה AV היא בעיה בלתי פתורה בחולי סוכרת וקשישים עם עלייה מדאיגה בשכיחות בשנים האחרונות. בקטגוריה זו של חולים, תסמונת הגניבה נצפית כאשר זרימת הדם הנפחית בפיסטולה היא כ-400 מ"ל לדקה; חבישה תוביל לפקקת. בחולים כאלה, הפרדוקס הוא יצירת פיסטולה AV בזרימה גבוהה המחמירה את ההפחתה הקריטית הקיימת מראש במחזור הדם ההיקפי. בחולים רבים, ממצאים קליניים תומכים באבחנה הסופית. בנוסף, אנו משתמשים בניתוח אולטרסאונד "דינמי" במהלך דחיסה של ורידים שונים; ניטור סימולטני של אות האולטרסאונד לאורך העורק הרדיאלי ההיקפי יעזור לקבוע היכן יש צורך בקשירת ורידים אחת או שניים או סגירת פיסטולה. בנוסף, ניתן לבצע ארטריוגרפיה טרנס-פמורלית עם הדמיה של עץ כלי הדם העורקי של הגפה העליונה ודחיסה של אנסטומוזה AV; אם אין שיקום של זרימת הדם בעורק הרדיאלי ו/או האולנארי, ניתן לנסות שתי טכניקות ניתוחיות שונות.

ראשית, בחולים עם רשת כף היד המתפקדת, ניתן לדון ב-Disttal revascularization-interval ligation (DRIL). בטכניקה כירורגית זו, עורק הברכיאלי מקושר עם התקנת shunt arterio-arterial, שכמעט נשכח עקב היתרון של אנסטומוזיס עורקי פרוקסימלי (PAVA) או זרימת עורקים פרוקסימלית (PAI), כפי שהוצעו על ידי J. Zanow ו. et al. ב 2006 .

הרעיון הוא לספק גישה למערכת העורקים בקטע מרכזי יותר של העורק הזרוע הפרוקסימלי, בית השחי או אפילו העורק התת-שוקי. לפי הטכניקה המקורית, יש צורך בתותבות של 4 או 5 מ"מ כדי להביא את זרימת הדם העורקית לאזור האולנרי על ידי אנסטומוזה עם v. קפליקה או וריד אחר, תלוי במאפיינים אנטומיים בודדים. לאחרונה, הצלחנו לשלב בטכניקה זו וריד ספינוס מדיאלי מורחב מראש במקום תותב, שיש לה כמה יתרונות ויתרונות: עלות נמוכה יותר ופחות סיבוכים זיהומיים. התוצאות הראשוניות שלנו מעודדות, אם כי עדיין לא פורסמו.

נוירופתיה איסכמית חד צדדית היא סיבוך גישה לכלי הדם הנראה כמעט אך ורק בחולי סוכרת עם נוירופתיה פריפרית קיימת ו/או מחלת כלי דם פריפרית, כפי שתואר בפירוט על ידי J.E. ריגס וחב'. בשנת 1989.

כאב חריף, חולשה, שיתוק שרירי האמה והיד מתפתחים מיד, תוך דקות ושעות לאחר יצירת גישה בעיקר באזור האולנרי ושימוש בעורק הזרוע כעורק הזנה. הפסקה פתאומית של אספקת הדם לעצבי האמה והיד מביאה לפגיעה בסיבי העצב ללא שינויים נמקיים ברקמות אחרות.

האבחנה של נוירופתיה חד צדדית איסכמית היא קלינית וכוללת חולשה או שיתוק של כל או רוב שרירי האמה והיד, וכן פרסטזיה ואובדן תחושה בכל שלושת העצבים. היד לרוב חמה ללא שינויים אבחנתיים באיכות הדופק הרדיאלי. אלקטרומיוגרפיה חושפת דנרבציה עצבית חריפה, בעיקר דיסטלית, בכל הגפה העליונה. מעורבות בתהליך של עצב אחד בלבד של הגפה העליונה אינה כוללת את האבחנה של נוירופתיה איסכמית חד צדדית וקובעת דחיסה מקומית של העצב, למשל, עם המטומה כתוצאה מניתוח או ניקוב.

כדי למנוע נזק נוירולוגי חמור ובלתי הפיך, יש לסגור את הגישה בדחיפות. כאשר עושים זאת, התוצאה בלתי צפויה. עיכוב באבחון ובטיפול יקטין את סיכויי ההחלמה. נפרולוגים ומנתחי כלי דם צריכים להכיר את הסיבוך הזה, וצוות הדיאליזה צריך לעבור הכשרה מתמדת, שכן ההזדמנות הראשונה לגילוי נמצאת בידיהם. בנוסף, אסור לשכוח שברוב החולים מחלת עורקים סגורה קיימת יכולה להתקדם במהלך הטיפול בדיאליזה, ובכך להוביל לירידה משמעותית בתוחלת החיים בקבוצה זו של חולי דיאליזה.

צנתר ורידי מרכזי

אולי מותר להעיר כמה הערות לגבי צנתורי ורידים מרכזיים.

צנתור ורידים תת-קלביים בשנת 2009 הוא נחלת העבר בשל הסיכון הגבוה להיצרות גם לאחר חילוץ. הצנתר הזמני משמש כגישה לכלי דם לטווח קצר. אם גישה קבועה, כגון פיסטולה AV, אינה זמינה או שלוקח מספר שבועות עד להבשיל, יש לבצע קטטר קבוע

להחליף גישה זמנית. זו טעות גדולה להגזים במיומנות, בטיפול ובניסיון הדרושים כדי למנוע סיבוכים טכניים בעת הנחת קטטר. ניקור ראשוני, כגון וריד הצוואר הפנימי, בטוח יותר ופחות מסוכן כאשר הוא מבוצע בהנחיית אולטרסאונד. כל אפיזודה של הפרעה בתפקוד הצנתר היא בעיה נפרדת הדורשת לא רק ידע על ההמלצות הרלוונטיות, אלא גם ניסיון אישי רב.

בכל מקרה, אנחנו צריכים תותבות, אנחנו צריכים צנתרים. האומנות היא לצמצם את השימוש בהם, תוך שימוש בכל הדרכים והאמצעים האפשריים ליצירת פיסטולה AV.

סיכום

בשנת 2009, גישה לכלי הדם בחולים עם CKD קשורה בהכרח למצבים שונים. הצורך בשימור הוורידים, תוך התחשבות בתוצאות בדיקה יסודית לפני הניתוח, כולל אולטרסאונד חובה, תורם לבחירת הצד והמקום האופטימליים ליצירת פיסטולה AV ראשונית. משפיע חלקית על איכות העורק. יתרה מכך, מיומנות כירורגית ויצירתיות מפחיתות כשל מוקדם בפיסטולה, אשר בתורה מפחיתה את השימוש בצנתורים ורידים מרכזיים ובתותבות סינתטיות, כמו גם את תדירות השינויים, האשפוזים והעלויות. נדרשת הערכה מוסמכת של מצב מיטת כלי הדם באדם מסוים, כמו גם גישה שיתופית ובינתחומית ליצירה ושימוש בגישה לכלי דם.

הפניות

1. הנחיות לתרגול קליני של NKF-DOQI לגישה לכלי דם. ניו יורק, קרן הכליות הלאומית, 1997; עמ' 69, הנחיה 29

2. הקרן הלאומית לכליות. הנחיות לתרגול קליני של KDOQI והמלצות לתרגול קליני עבור עדכוני 2006: גישה לכלי דם. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (ספק 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis access vascular survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Changes in Practice of Angioaccess Surgery: Impact of Dialysis outcome and quality recommendations. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. אלון מ., רובין מ.ל. הגדלת פיסטולות עורקיות בחולי המודיאליזה: בעיות ופתרונות. כליות אינט 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM,Jr. גישה לכלי דם סוכרתיים. חוגה השתלת 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. מנבאים של הלימות של פיסטולות עורקים ורידים בחולי המודיאליזה. כליות אינט 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. חייטות

הגישה הראשונית לכלי הדם עבור חולי דיאליזה. כליות אינט 2002; 62:329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. המודיאליזה כרונית באמצעות ניקור ורידים ופיסטולה עורקית שנוצרה בניתוח. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. האמת העצובה על המודיאליזה בנפרופתיה סוכרתית. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. הישרדות גישה לכלי דם בקרב חולי המודיאליזה תקרית בארצות הברית. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. יאנג EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. מחקר תוצאות הדיאליזה ודפוסי תרגול (DOPPS): מחקר המודיאליזה בינלאומי. Kidney Int 2000;57 :S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. קשר בין מגדר וסיבוכי גישה לכלי הדם בחולי המודיאליזה. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard G.A. שיפור הגישה לכלי הדם לדיאליזה. חוגה השתלת 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. מחקר פרוספקטיבי של קצה אל צד לעומת פיסטולות עורקיות צד אל צד להמודיאליזה. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. סביבת לחץ נמוך ועיצוב מחדש של וריד האמה בגישה להמודיאליזה של Brescia-Cimino. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. כאשר זרימת עורקים לא מספקת הופכת לעקב אכילס של האב-פיסטולה - מהן הגישות הניתוחיות? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. אלון M, לוקהארט ME, לילי RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. השפעת מיפוי סונוגרפי טרום ניתוחי על תוצאות כלי דם בחולי המודיאליזה. כליות אינט 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: הערכה טרום ניתוחית. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. אסטרטגיה להגברת השימוש בהליכי גישה להמודיאליזה אוטוגניות: השפעת הערכה לא פולשנית לפני הניתוח. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F תפקוד קרדיווסקולרי בחולי המודיאליזה. בתוך: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. התקדמות בנפרולוגיה, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. אוליבר MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. השוואה של פיסטולות ברכיובסיליות שעברו טרנספוזיה להשתלות זרוע עליונה ופיסטולות ברכיוצפליות. כליות אינט 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. מנבאים של הלימות של פיסטולות עורקיות ורידיות בחולי המודיאליזה. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. פיסטולה של שתל קפיצה Brachiocephalic: חלופה לדיאליזה. שימוש בוורידים במרפק. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. שימוש שגרתי בבניית פיסטולה עורקית להרחבת זרימת הוורידים לפני החדרת שתל לולאה מורחב של פולי-טטרה-פלואורו-אתילן (PTFE) לדיאליזה. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. פיסטולה פרוקסימלית לאמה להמודיאליזה תחזוקה. כליות אינט 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (תוצאות דיאליזה ומחקר דפוס תרגול: נתונים על השימוש בצנתרים ורידים מרכזיים בהמודיאליזה כרונית) Nephrologie 2001;22:379-84. מאמר בצרפתית

28 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. שימוש בגישה לכלי דם באירופה ובארצות הברית: תוצאות מה-DOPPS. כליות אינט 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. פיסטולה עורקית פנימית להמודיאליזה. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. מקבץ של מורסות אפידורליות בחולי המודיאליזה כרונית; סיכונים של הצלת צנתרי גישה במקרים של זיהום. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: הרדמה לגישה לכלי דם וגישה פריטונאלית לדיאליזה. בתוך: גישה לכלי דם וצפק לדיאליזה. אד. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK סוג הגישה לכלי הדם ותמותה בארה"ב חולי המודיאליזה. כליות אינט 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. גישה לכלי דם קבועה: השקפת נפרולוגים. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. דפורמציה פלסטית של פיסטולה Cimino על ידי ניקוב חוזר. Dial Transplant 1984; 13:635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. הארכה של הישרדות גישה להמודיאליזה עם רוויזיה אלקטיבית. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. אלון מ', רובין מ"ל. הגדלת פיסטולות עורקיות בחולי המודיאליזה: בעיות ופתרונות. כליות אינט 2002; 62:1109-1124

37. נוקס RC, ברמן SS, יוז JD, Gentile AT, Mills JL.

קשירת revascularization-interval distal: טיפול עמיד ויעיל לתסמונת גניבה איסכמית לאחר גישה להמודיאליזה. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: טכניקה חדשה לטיפול באיסכמיה הקשורה לגישה. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. נוירופתיה איסכמית מונולמית בגפיים העליונות: סיבוך של הליכי גישה לכלי דם בחולי סוכרת אורמיים. נוירולוגיה 1989; 39:997-998

40 מייל לפנות בוקר. תסמונת גניבת כלי דם ונוירופתיה מונולמית איסכמית: שתי גרסאות של איסכמיה בגפה עליונה לאחר ניתוח גישה להמודיאליזה. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:297-300

41. Konner K. גישה וסקולרית ראשונית בחולי סוכרת: ביקורת. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1317-1325