Catad_tema Vastsündinute patoloogia - artiklid

Parenteraalse toitumise protokoll vastsündinute intensiivravi osakonna praktikas

Prutkin M.E.
Piirkondlik laste kliiniline haigla nr 1, Jekaterinburg

Viimaste aastate neonatoloogiakirjanduses on toitumistoetuse küsimustele palju tähelepanu pööratud. Kriitiliselt haige vastsündinu piisava toitumise tagamine kaitseb teda võimalike tulevaste tüsistuste eest ning soodustab piisavat kasvu ja arengut. Kaasaegsete piisava toitumise protokollide kasutuselevõtt vastsündinute intensiivravi osakonnas aitab kaasa toitainete omastamise paranemisele, kasvule, patsiendi haiglas viibimise vähenemisele ja sellest tulenevalt ka patsiendi ravikulude vähenemisele.

Käesolevas ülevaates soovime tutvustada kaasaegsete tõenduspõhiste uuringute andmeid ja pakkuda välja toitumistoetuse strateegia vastsündinute intensiivravi osakonna praktikas.

Vastsündinu füsioloogilised omadused ja kohanemine iseseisva toitumisega. Emakas saab loode kõik vajalikud toitained platsenta kaudu. Platsenta toitainete ainevahetust võib vaadelda kui tasakaalustatud parenteraalset toitumist, mis sisaldab valke, rasvu, süsivesikuid, vitamiine ja mikroelemente. Tuletan meelde, et raseduse 3. trimestril toimub loote kehakaalu enneolematu tõus. Kui loote kehakaal 26. rasedusnädalal on umbes 1000 g, siis 40. rasedusnädalal (st kõigest 3 kuu möödudes) kaalub vastsündinud laps juba umbes 3000 g. Seega viimase 14 rasedusnädala jooksul rasedus, loote kolmekordistab oma kaalu. Just nende 14 nädala jooksul toimub loote peamine toitainete kogunemine, mida ta vajab järgnevaks emakavälise eluga kohanemiseks.

Tabel 2.
Vastsündinu füsioloogilised omadused

Pika ahelaga rasvhapete imendumise protsess on raskendatud sapphapete ebapiisava aktiivsuse tõttu.

Toitainete varud. Mida enneaegsemalt sünnib vastsündinu, seda vähem on tal toitaineid. Vahetult pärast sündi ja nabanööri läbimist lakkab toitainete vool lootele platsentasüsteemi kaudu ning säilib suur toitainete vajadus. Samuti tuleb meeles pidada, et seedeorganite struktuurse ja funktsionaalse ebaküpsuse tõttu on enneaegsete vastsündinute võime iseenteraalseks toitumiseks piiratud (tabel 2). Kuna meie jaoks on enneaegse lapse kasvu ja arengu ideaalseks mudeliks loote emakasisene kasv ja areng, siis on meie ülesandeks pakkuda oma patsiendile sama tasakaalustatud, täisväärtuslikku ja piisavat toitumist, mida ta sai emakasse.

Tabelis 3 on esitatud hinnangud kasvava enneaegse lapse energiavajaduse kohta Ameerika Pediaatriaakadeemia ja Euroopa Gastroenteroloogia ja Toitumise Seltsi andmetel.

Tabel 3

Faktor	Ameerika Akadeemia pediaatria	Euroopa ühiskond gastroenteroloogia ja toitumine
		Keskmine väärtused	Vahemik
Energiakulud
Põhiline ainevahetus	50	52.5	45 – 60
Tegevus
Kehatemperatuuri säilitamine	10	7.5	5 – 10
Toidu energiakulu	8	17.5	10 – 25
Energiavarud	25	25	20 – 30
Vabasta energiat	12	20	10 – 30
KOKKU			95 - 165

Toitainete metabolismi tunnused vastsündinutel

vedelik ja elektrolüüdid. Esimesel elunädalal toimuvad vastsündinud lapsel olulised muutused vee ja elektrolüütide ainevahetuses, mis peegeldavad tema kohanemisprotsessi emakavälise elu tingimustega. Vedeliku koguhulk kehas väheneb ja vedelik jaotub ümber rakkudevahelise ja rakusisese sektori vahel (joon. 2).

Riis. 2
Vanuse mõju vedeliku jaotusele sektorite vahel

Just need ümberjaotused toovad kaasa kehakaalu "füsioloogilise" kaotuse, mis tekib esimesel elunädalal. Suurt mõju vee-elektrolüütide ainevahetusele, eriti väikestel enneaegsetel vastsündinutel, võivad avaldada nn. vedeliku "märkamatu kadu". Vedeliku annuse korrigeerimine toimub diureesi kiiruse (2–5 ml / kg / h), uriini suhtelise tiheduse (1002–1010) ja kehakaalu dünaamika alusel.

Naatrium on rakuvälise vedeliku peamine katioon. Ligikaudu 80% kehas leiduvast naatriumist on metaboolselt kättesaadav. Naatriumivajadus on tavaliselt 3 mmol/kg/päevas. Väikestel enneaegsetel imikutel võib torukujulise süsteemi ebaküpsuse tõttu esineda märkimisväärne naatriumi kadu. Need kaotused võivad nõuda hüvitamist kuni 7-8 mmol / kg / päevas.

Kaalium on peamine rakusisene katioon (ligikaudu 75% kaaliumist leidub lihasrakkudes). Plasma kaaliumi kontsentratsiooni määravad paljud tegurid (happe-aluse häired, lämbumine, insuliinravi) ja see ei ole usaldusväärne näitaja organismi kaaliumivarude kohta. Tavaline kaaliumivajadus on 2 mmol/kg/päevas.

Kloriidid on rakuvälise vedeliku peamised anioonid. Üleannustamine ja kloriidide puudus võivad põhjustada happe-aluse oleku rikkumist. Kloriidide vajadus on 2–6 mEq / kg / päevas.

Kaltsium - peamiselt lokaliseeritud luudes. Ligikaudu 60% plasma kaltsiumist on seotud valguga (albumiiniga), seetõttu ei võimalda isegi biokeemiliselt aktiivse (ioniseeritud) kaltsiumi mõõtmine usaldusväärselt hinnata kaltsiumivarusid organismis. Kaltsiumivajadus on tavaliselt 1-2 mekv/kg/päevas.

Magneesium – peamiselt (60%) leidub luudes. Suurem osa ülejäänud magneesiumist leitakse intratsellulaarselt, mistõttu plasma magneesiumi mõõtmine ei anna täpset hinnangut magneesiumivarude kohta organismis. See aga ei tähenda, et plasma magneesiumikontsentratsiooni ei peaks jälgima. Tavaliselt on magneesiumi vajadus 0,5 mEq / kg / päevas. Magneesiumi tuleb dateerida ettevaatusega vastsündinutel, kelle emad said enne sünnitust magneesiumsulfaadiga ravi. Püsiva hüpokaltseemia raviks võib osutuda vajalikuks magneesiumiannuse suurendamine.

Glükoos

Kogu tiinusperioodi jooksul saab loode emalt glükoosi platsenta kaudu. Loote veresuhkru tase on ligikaudu 70% ema omast. Ema normoglükeemia tingimustes ei sünteesi loode praktiliselt ise glükoosi, hoolimata asjaolust, et glükoneogeneesi ensüümid määratakse alates 3. raseduskuust. Seega suudab loode ema nälgimise korral piisavalt varakult glükoosi ise sünteesida sellistest saadustest nagu ketokehad.

Glükogeen hakkab lootes sünteesima alates 9. rasedusnädalast. Huvitaval kombel toimub tiinuse varases staadiumis glükogeeni kogunemine peamiselt kopsudesse ja südamelihasesse ning seejärel, raseduse kolmandal trimestril, moodustuvad peamised glükogeenivarud maksas ja skeletilihastes ning kaovad kopsudes. . Märgiti, et vastsündinu ellujäämine pärast asfüksiat sõltub otseselt glükogeeni sisaldusest müokardis. Glükogeenisisalduse langus kopsudes algab 34-36 nädalal, mis võib olla tingitud selle energiaallika tarbimisest pindaktiivse aine sünteesiks.

Sellised tegurid nagu emade nälg, platsenta puudulikkus ja mitmikrasedused võivad mõjutada glükogeeni akumulatsiooni kiirust. Äge asfüksia ei mõjuta glükogeeni sisaldust loote kudedes, samas kui krooniline hüpoksia, näiteks ema preeklampsia korral, võib põhjustada glükogeeni säilitamise puudulikkust.

Insuliin on loote peamine anaboolne hormoon kogu rasedusperioodi vältel. Insuliin ilmub pankrease koesse 8-10 rasedusnädalaks ja selle sekretsiooni tase täisealisel vastsündinul vastab täiskasvanu omale. Loote kõhunääre on hüperglükeemia suhtes vähem tundlik. Märgitakse, et suurenenud aminohapete sisaldus muudab insuliini tootmise stimuleerimise tõhusamaks. Loomkatsed on näidanud, et hüperinsulinismi tingimustes suureneb valkude süntees ja glükoosi kasutuse kiirus, insuliinipuuduse korral aga rakkude arv ja DNA sisaldus rakus väheneb. Need andmed selgitavad suhkurtõvega emade laste makrosoomiat, kes on kogu rasedusperioodi jooksul hüperglükeemia ja sellest tulenevalt hüperinsulinismi tingimustes. Glükagooni leidub lootel alates 15. rasedusnädalast, kuid selle roll jääb uurimata.

Pärast sünnitust ja glükoosiga varustatuse katkemist platsenta kaudu aktiveeruvad mitmete hormonaalsete tegurite (glükagoon, katehhoolamiinid) mõjul glükoneogeneesi ensüümid, mis tavaliselt kestab 2 nädalat pärast sündi, sõltumata gestatsioonieast. Olenemata manustamisviisist (enteraalne või parenteraalne) kasutatakse 1/3 glükoosist soolestikus ja maksas, kuni 2/3 jaotub kogu kehas. Suurem osa imendunud glükoosist kasutatakse energia tootmiseks

Uuringud on näidanud, et täiskasvanud vastsündinul on glükoosi tootmise/kasutamise määr keskmiselt 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Vere glükoositaseme säilitamine sõltub glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi tasemest maksas ning selle kasutamise kiirusest perifeerias.

Oravad

Nagu eespool mainitud, toimub raseduse kolmandal trimestril lapse märkimisväärne kasv ja areng. Kuna lapse arengu ideaalseks mudeliks on sobivas gestatsioonieas loote emakasisene areng, saab enneaegse lapse valguvajadust ja selle kuhjumise kiirust hinnata loote valkude ainevahetust jälgides.

Kui pärast lapse sündi ja platsenta vereringe lakkamist ei toimu piisavat valgulisandit, võib see kaasa tuua negatiivse lämmastiku tasakaalu ja valgu kadu. Samas on mitmed uuringud näidanud, et valgu tarbimine annuses 1 g/kg on võimeline neutraliseerima negatiivse lämmastiku bilansi ning valgu doosi suurendamine võib isegi tagasihoidliku energiatoetuse korral muuta lämmastiku bilansi positiivseks ( Tabel 6).

Tabel 6
Lämmastiku tasakaalu uuringud vastsündinutel 1. elunädalal.

Valkude kogunemist enneaegsetel imikutel mõjutavad erinevad tegurid.

• Toitumistegurid (aminohapete arv toitumisprogrammis, valgu/energia suhe, toitumisalane baasseisund)
• Füsioloogilised tegurid (vastavus rasedusajale, individuaalsed omadused jne)
• Endokriinsed tegurid (insuliinitaoline kasvufaktor jne)
• Patoloogilised tegurid (sepsis ja muud valulikud seisundid).

Tervel enneaegsel lapsel, kelle rasedusaeg on 26–35 rasedusnädalat, on valkude imendumine ligikaudu 70%. Ülejäänud 30% oksüdeerub ja eritub. Tuleb märkida, et mida madalam on lapse rasedusaeg, seda suuremat aktiivset valkude metabolismi täheldatakse tema kehas kehakaalu ühiku kohta.

Kuna endogeense valgu süntees on energiast sõltuv protsess, on valkude optimaalseks kogunemiseks enneaegse lapse kehas vaja teatud valgu ja energia suhet. Energiapuuduse tingimustes kasutatakse endogeenseid valke energiaallikana ja

Seetõttu jääb lämmastiku bilanss negatiivseks. Suboptimaalse energiavarustuse tingimustes (50-90 kcal/kg/päevas) toob nii valgu- kui ka energiatarbimise suurenemine kaasa valkude kuhjumise organismis. Piisava energiavarustuse tingimustes (120 kcal / kg / päevas) valkude kogunemine stabiliseerub ja valgu lisamise edasine suurendamine ei too kaasa selle edasist kogunemist. Kasvu ja arengu seisukohalt optimaalseks peetakse suhet 10 kcal/1 g valgu kohta. Mõned allikad annavad 1 valgukalori ja 10 mittevalgukalori suhte.

Aminohapete defitsiit võib lisaks negatiivsetele tagajärgedele valkude kasvule ja akumulatsioonile kaasa tuua selliseid kahjulikke tagajärgi nagu plasma insuliinitaolise kasvufaktori vähenemine, raku glükoosi transporterite aktiivsuse vähenemine ja sellest tulenevalt hüperglükeemia, hüperkaleemia ja raku energiapuudus. . Aminohapete vahetamisel vastsündinutel on mitmeid tunnuseid (tabel 7).

Tabel 7
Aminohapete metabolismi tunnused vastsündinutel

Ülaltoodud omadused määravad vastsündinute parenteraalse toitumise vajaduse. spetsiaalsed aminohapete segud, mis on kohandatud vastsündinu metaboolsetele omadustele. Selliste preparaatide kasutamine võimaldab rahuldada vastsündinu aminohapete vajadusi ja vältida parenteraalse toitumise üsna tõsiseid tüsistusi.

Enneaegse vastsündinu valguvajadus on 2,5-3 g/kg.

Thureen PJ jt uusimad andmed. näitavad, et isegi aminohapete varajane manustamine annuses 3 g/kg/päevas ei toonud kaasa toksilisi tüsistusi, vaid parandas lämmastiku tasakaalu.

Katse enneaegsetel loomadel näitas, et vastsündinute positiivne lämmastikubilanss ja lämmastiku kogunemine aminohapete varase kasutamisega on seotud albumiini ja skeletilihaste valgu sünteesi suurenemisega.

Võttes arvesse ülaltoodud kaalutlusi, algab valgu lisamine alates 2. elupäevast, kui lapse seisund on selleks hetkeks stabiliseerunud, või kohe pärast tsentraalse hemodünaamika ja gaasivahetuse stabiliseerumist, kui see toimub hiljem kui lapse 2. elupäevast. elu. Valkude allikana parenteraalse toitumise ajal kasutatakse spetsiaalselt vastsündinutele kohandatud kristalsete aminohapete lahuseid (Aminoven-Infant, Trofamine). Vastsündinutel ei tohi kasutada kohandamata aminohappepreparaate.

Lipiidid.

Lipiidid on vastsündinud lapse keha normaalseks toimimiseks vajalik substraat. Tabelist selgub, et rasvad pole mitte ainult vajalik ja kasulik energiaallikas, vaid ka vajalik substraat rakumembraanide ja selliste vajalike bioloogiliselt aktiivsete ainete nagu prostaglandiinid, lekotrieenid jne sünteesiks. Rasvhapped aitavad kaasa võrkkesta ja aju küpsemisele. Lisaks tuleb meeles pidada, et pindaktiivse aine põhikomponent on fosfolipiidid.

Täisaegse vastsündinud lapse keha sisaldab 16–18% valget rasva. Lisaks on vähesel määral pruuni rasva, mis on vajalik soojuse tootmiseks. Peamine rasva kogunemine toimub viimase 12-14 rasedusnädala jooksul. Enneaegsed lapsed sünnivad olulise rasvapuudusega. Lisaks ei suuda enneaegsed imikud saadaolevatest lähteainetest sünteesida mõningaid asendamatuid rasvhappeid. Vajalikud kogused neid asendamatuid rasvhappeid leidub rinnapiimas ja kunstlikes piimasegudes neid ei leidu. On tõendeid selle kohta, et nende rasvhapete lisamine enneaegsetele imikute piimasegudele soodustab võrkkesta küpsemist, kuigi pikaajalist kasu pole leitud. .

Hiljutised uuringud näitavad, et rasvade (uuringus kasutati Intralipid) kasutamine parenteraalse toitumise ajal aitab kaasa glükoneogeneesi tekkele enneaegsetel imikutel.

Avaldatud on andmeid, mis näitavad oliiviõlil põhinevate rasvaemulsioonide kasutuselevõtu ja kasutamise otstarbekust enneaegsetel vastsündinutel. Need emulsioonid sisaldavad vähem polüküllastumata rasvhappeid ja rohkem E-vitamiini. Lisaks on E-vitamiin sellistes preparaatides kättesaadavam kui sojaõlil põhinevates preparaatides. See kombinatsioon võib olla kasulik oksüdatiivse stressiga vastsündinutel, kelle antioksüdantne kaitse on nõrk.

Kao jt uuringud parenteraalsete rasvade kasutamise kohta on näidanud, et rasvade imendumist ei piira mitte päevane annus (nt 1 g/kg/päevas), vaid rasvaemulsiooni manustamiskiirus. Infusioonikiirust ei soovitata ületada rohkem kui 0,4-0,8 g / kg / päevas. Mõned tegurid (stress, šokk, operatsioon) võivad mõjutada rasva kasutamise võimet. Sel juhul soovitatakse rasvade infusiooni kiirust vähendada või see täielikult lõpetada. Lisaks on uuringud näidanud, et 20% rasva emulsioonide kasutamine oli seotud vähemate metaboolsete tüsistustega kui 10% rasva emulsioonide kasutamine.

Rasvade kasutamise määr sõltub ka vastsündinu kogu energiakulust ja imik saadavast glükoosi kogusest. On tõendeid, et glükoosi kasutamine annuses üle 20 g / kg / päevas pärsib rasvade ärakasutamist.

Mitmed uuringud on uurinud seost plasma vabade rasvhapete ja konjugeerimata bilirubiini kontsentratsioonide vahel. Ükski neist ei näidanud positiivset korrelatsiooni.

Andmed rasvaemulsioonide mõju kohta gaasivahetusele ja kopsuveresoonkonna resistentsusele on endiselt vastuolulised. Rasvamulsioone (Lipovenoz, Intralipid) hakkame kasutama 3-4 elupäevast, kui usume, et 7-10 elupäevaks ei hakka laps enteraalselt omastama 70-80 kcal/kg.

vitamiinid

Enneaegsete imikute vajadus vitamiinide järele on toodud tabelis 10.

Tabel 10
Vastsündinu vajadus vees ja rasvlahustuvate vitamiinide järele

Kodumaine farmaatsiatööstus toodab parenteraalseks manustamiseks üsna suurt valikut vitamiinipreparaate. Nende ravimite kasutamine vastsündinute parenteraalse toitmise ajal ei tundu ratsionaalne, kuna enamik neist ravimitest ei sobi lahuses ja doseerimisel on raskusi, lähtudes tabelis näidatud vajadustest. Multivitamiinipreparaatide kasutamine tundub olevat optimaalne. Siseturul esindab parenteraalseks manustamiseks mõeldud vees lahustuvaid multivitamiine Soluvit ja rasvlahustuvaid Vitalipid.

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud lahusele lisatakse SOLUVIT N (SOLUVIT N) kiirusega 1 ml/kg. Seda saab lisada ka rasvaemulsioonile. Tagab lapse igapäevase vajaduse kõigi veeslahustuvate vitamiinide järele.

Vitalipid N infant (Vitalipid N infant) – Rasvlahustuvaid vitamiine sisaldav spetsiaalne preparaat, mis katab rasvlahustuvate vitamiinide päevase vajaduse: A, D, E ja K 1. Ravim lahustub ainult rasvaemulsioonis. Saadaval 10 ml ampullides

Näidustused parenteraalseks toitmiseks.

Parenteraalne toitmine peaks tagama toitainete kohaletoimetamise, kui enteraalne toitumine ei ole võimalik (söögitoru atresia, haavandiline nekrotiseeriv enterokoliit) või kui selle maht ei ole piisav vastsündinu metaboolsete vajaduste katmiseks.

Kokkuvõtteks tahaksin märkida, et ülalkirjeldatud parenteraalse toitumise meetodit on Jekaterinburgi piirkondliku lastehaigla vastsündinute intensiivravi osakonnas edukalt kasutatud umbes 10 aastat. Arvutuste kiirendamiseks ja optimeerimiseks on välja töötatud arvutiprogramm. Selle algoritmi kasutamine võimaldas optimeerida kallite ravimite kasutamist parenteraalseks toitmiseks, minimeerida võimalike tüsistuste esinemissagedust ja optimeerida veretoodete kasutamist.

valitud loengud:

neonatoloogia

Toimetanud

meditsiiniteaduste doktor, professor V. P. Bulatov, meditsiiniteaduste doktor, professor L. K. Fazleeva

Ülevaatajad

Pikuza O.I. dok. kallis. teadused, arstiteaduskonna lastehaiguste propedeutika osakonna ja pediaatriateaduskonna lastehaiguste kursusega professor;

© Kaasani Riiklik Meditsiiniülikool, 2013

Sissejuhatus 1. Parenteraalne toitumine vastsündinu perioodil

2. Enneaegsed lapsed.lk.39

3. Happe-aluse seisund vastsündinutel, korrigeerimise meetodid. Lk 86

4. Kaasasündinud hüpotüreoidism. Lehekülg 124

5. Loote hüpoksia ja vastsündinud lapse asfüksia, esmase elustamise põhimõtted lk ​​139

4. Ülimadala sünnikaaluga laste esmase elustamise, põetamise, toitmise ja dispanserivaatluse tunnused.

6. Oksendamise ja regurgitatsiooni sündroom vastsündinutel. lk 153

6. Sünnitrauma.

7. Perinataalse kesknärvisüsteemi kahjustusega vastsündinute rehabilitatsioon.

8. Hingamishäirete sündroom.

9. Vastsündinute endokrinopaatiad.

10. Mehaaniline vastsündinu kollatõbi

11. Parenhüümne vastsündinu kollatõbi.

13. Kaasasündinud südamerikked.

14. Kardiomüopaatia vastsündinu perioodi lastel, kardiovaskulaarse puudulikkuse korrigeerimine.

Vanemate toitumine vastsündinu perioodil

Parenteraalne toitmine (PN) on viis haigele vastsündinud lapsele toitainetega varustamiseks intravenoosse manustamise teel.

Kaasaegne täieliku parenteraalse toitumise süsteem varustab haiget imikut oluliste toitainetega, sealhulgas vee, elektrolüütide, aminohapete, vitamiinide, mikroelementide ja energiaga.

PP eesmärk on tagada organismis aminohappeid ja energiat nõudvad valkude sünteetilised protsessid. Aminohapped aitavad kaasa valkude sünteesile ja vajadusel energia "väljavõtmisele" (glükogenees), süsivesikud ja rasvad aga annavad eluprotsessideks vajalikke kaloreid.

Eristage täielikku (PPP), osalist (NPP) ja täiendavat (DPP) parenteraalset toitmist. TPN on kõigi toitainete (valgud, rasvad, süsivesikud, vitamiinid, mineraalsoolad) intravenoosne manustamine, mis on vajalikud metaboolsete vajaduste ja kasvu rahuldamiseks. Kui enteraalne toitumine ei vasta täielikult vastsündinu vajadustele piisava koguse toitainetega, siis osa neist manustatakse parenteraalselt ja seda nimetatakse NPP-ks. DPP on sissejuhatus valitud toitainete enteraalsesse toitumisse.

Vastsündinute parenteraalse toitumise uurimisega alustati 1970. aastatel ning selle kasutamise nii teoreetiliste kui ka praktiliste küsimuste kohta on kogunenud palju andmeid. See on avanud märkimisväärsed võimalused vastsündinute erinevate patoloogiliste seisundite raviks. Vastsündinute PP on suunatud ennekõike keha energiavajaduse rahuldamisele ja positiivse lämmastiku tasakaalu saavutamisele. On teada, et katabolism on normaalne mehhanism, mis varustab keha endogeensete valkude ja energiaga. Pikaajalise katabolismiga ilma täiendava toitumiseta kaasneb aga vee ja elektrolüütide defitsiit, mis põhjustab tõsiseid homöostaasi häireid, halvenemist, kompensatsioonimehhanismide häireid. Haige vastsündinu osalise nälgimise mõju on taustaks, mis määrab suuresti haiguse kulgu, tüsistuste esinemissageduse ja tulemuse. Valgu süntees määrab ju ära reparatiivsete protsesside kulgemise, antikehade sünteesi ja metaboolsete protsesside normaalse kulgemise rakutasandil, lapse organismi kasvu ja arengu.

Praegu on kasutusel kaks põhimõtteliselt erinevat PP-süsteemi: Skandinaavia süsteem ja Dadriku süsteem (hüperalimentatsioon). Esimesel juhul viiakse PP ajal lapse kehasse tasakaalustatult kõik vajalikud toitained (aminohapped, glükoos, rasv).

Teisel juhul rasvaemulsioone ei manustata ja organismi vajadused tagatakse ainult süsivesikutega, samas kui süsivesikute annus võib füsioloogilist vajadust 2 korda ületada. Kuna vastsündinule manustatava vedeliku kogumaht on piiratud, tuleb glükoosi manustada väga kontsentreeritud lahuste kujul tsentraalveeni. Seetõttu on hüperalimentatsiooni meetod vähem füsioloogiline ega taga piisavat energiasubstraadi varustamist keha järkjärgulise kohanemise perioodil süsivesikute koormusega. Raskesti haigetel vastsündinutel, eriti enneaegsetel imikutel, väheneb glükoositaluvus kontrainsulaarsete hormoonide vabanemise tõttu. Seetõttu on selle meetodi sagedased tüsistused PP algperioodil hüperglükeemia ja glükosuuria. Pikaajaline suurte süsivesikute annuste (kuni 20–30 g/kg kehakaalu kohta) tarbimine Dadriki süsteemi poolt põhjustab märkimisväärse endogeense insuliini vabanemise, mis suurendab hüpoglükeemia esinemissagedust ja raskendab PN-i tühistamist vastavalt sellele skeemile. . Dadrik süsteemi soovitatakse peamiselt tuumaelektrijaamades, kui osa rasvade kaloritest kaetakse enteraalse toitumisega.

PP näidustused põhinevad patogeneetilisel alusel, kui enteraalsel teel ei ole võimalik tagada piisavat toitumist.

Näidustused avaliku ja erasektori partnerluse alustamiseks.

(Suutmatus alustada enteraalset toitumist esimesel elupäeval)

Sügavalt enneaegsed lapsed (kaaluga alla 1500 g, rasedusaeg alla 32 nädala);

Lapsed, kes on raskes seisundis ventilaatoril ja kes ei suuda enteraalset toitu omastada:

- mehaanilise ventilatsiooni jäigad parameetrid (kõrge rinnasisene rõhk, MAP> 6 cm vett st, hapnikutarve üle 40%);

- mõõdukas arteriaalne hüpotensioon, mis nõuab inotroopsete ravimite manustamist annustes, mis ei ületa 10 mcg / kg / min (dopamiin)

3) Soole pareesiga lapsed (maos seisva sisu olemasolu, regurgitatsioon, iseseisva väljaheite puudumine)

- sooleinfektsioon;

- Sünnituskraniotserebraalne trauma.

4) Kaasasündinud kirurgilise patoloogiaga lapsed

- söögitoru atreesia ja erinevat tüüpi soolesulgus;

- lapsed, kellel on soole motoorika häired (gastroskiis, omfalotseel, diafragmasong);

- patsiendid, kellel on soole ulatusliku resektsiooni tulemusena tekkinud "lühikese soole" sündroom (Leddi sündroom, nekrotiseeriv enterokoliit).

Näidustused NWP alustamiseks.

(vastsündinud, kes ei saa piisavat enteraalset toitumist )

1) enneaegsed vastsündinu kehamassiga üle 1500 g ja gestatsiooniiga üle 32 nädala;

2) hüperkalorilist toitumist vajavad lapsed - üle 120 kcal / kg päevas (BPD, muud kroonilised haigused);

3) lapsed, kellel on seedetraktist suur kadu (malabsorptsiooni sündroom, soole fistulid, kõrged enterostoomiad).

Mõned toitainete emakasisese tarbimise tunnused :

Emakas sisenevad aminohapped lootele koguses 3,5–4,0 g / kg / päevas (rohkem, kui ta suudab omastada);

Loote liigsed aminohapped oksüdeeritakse ja toimivad energiaallikana;

Glükoosi omastamise kiirus lootel on vahemikus 6–10 mg / kg / min.

Absoluutne vastunäidustus PP läbiviimisel vastsündinutel on väljendunud hemodünaamilised häired ja hüpokseemia, kuna sellises olukorras on toitainete täielik imendumine võimatu. Hüperbilirubineemia ja hüpokoagulatsioon koos verejooksuga piiravad rasvaemulsioonide kasutuselevõttu.

Tuleb meeles pidada, et PP on sunnitud sündmus ja see tuleks läbi viia piiratud aja jooksul ning PP jaoks kasutatavad lahused peavad olema kõrge puhastusastmega. Parenteraalseks toitmiseks mõeldud lahuseid ja preparaate võib süstida veresoone mis tahes ossa. Hüperalimentatsioonisüsteemi kasutamisel on parem infusioonid läbi viia keskveeni sisestatud kateetrite kaudu, kuna selles süsteemis kasutatakse kõrge osmootse kontsentratsiooniga lahuseid, millel on võime kahjustada veenide intimat, ja suured veresooned. sellele mõjule vähem vastuvõtlikud.

PN läbiviimisel on vaja kõik toitained korraga sisse viia. Kristalliliste aminohapete lahused tuleb segada samas mahutis süsivesikute ja elektrolüütide lahustega. Rasvaemulsioone süstitakse paralleelselt valgu- ja süsivesikute preparaatide seguga, kasutades eraldi täiendavat tilgutisüsteemi. Rasvaemulsioone ei tohi segada teiste preparaatide ega lahustega. Neid on lubatud manustada üldise infusiooniprogrammi osana 2-3 annusena kiirusega mitte üle 5-7 ml tunnis. PN-i infusiooniprogrammi manustamiskiirus arvutatakse 22–23 tunniks päevas. Tavaliselt algab PPP vastsündinutel 3-4 elupäevast.

Energiavajaduse arvutamisel tuleks arvestada, et 1 gramm rasva annab 9 kcal, valk - 4 kcal, süsivesikud (glükoosi kuivaine) - 4 kcal. Tasakaalustatud PP-süsteemi korral peaks energiavajadus katma 60% süsivesikutest, 7–15% valkudest ja mitte rohkem kui 30% rasvadest. Kasvu tagamiseks peaks vastsündinu saama PPP-ga 80-90 kcal / kg / päevas. Stabiilse kehakaalu säilitamiseks peaks vastsündinu saama päevas 60 kcal/kg/päevas (nn stressivaba toitmine suu kaudu) ning igapäevaseks kehakaalu tõusuks 15–30 g/päevas vastsündinu vajab 100–120 kcal/kg/päevas (stresstoitmine).

Tuleb meeles pidada, et PN ajal kaetakse energiavajadus esimesest elupäevast alates süsivesikutega, teisest elupäevast on valgud ühendatud infusioonikompleksiga, täisaegsetele vastsündinutele mõeldud rasvad lisatakse infusioonisegusse mitte varem. kui 4–5 elupäeva.

Kuid nn traditsioonilise toitainete täiendamise strateegia, mis näeb ette aminohapete tarbimise alustamist 2–3 elupäevast, millele järgneb rasvaemulsioonide lisamine ja järkjärguline (esimese nädala jooksul). elu) kõikide toitainete omastamise lõppväärtuste saavutamine, ei kata enneaegse lapse plastilise kirurgia kulusid ja energiavajadust. Sellest tulenev toitainete puudus võib põhjustada kasvupeetust ja kesknärvisüsteemi moodustumise katkemist. Nende puuduste vältimiseks ja väga enneaegse lapse emakasisese kasvukiiruse saavutamiseks on viimastel aastatel kasutatud strateegiat. "sunnitud toitainete lisamine" (varajane parenteraalne toitumine).

Varajase parenteraalse toitumise kontseptsioon:

A. põhiülesanne on vajaliku koguse aminohapete doteerimine;

B. energia andmine rasvade võimalikult varase sissetoomise kaudu;

B. glükoosi sisseviimine, võttes arvesse selle emakasisese tarbimise iseärasusi.

Varase parenteraalse toitumise põhiprintsiibid:

1. Stabiilsetel vastsündinutel algab aminohapete lisamine 1. päeval algannusega 1,5–2 g/kg/päevas. Lisades 0,5-1 g / kg / päevas, jõuavad need tasemeni 3,5-4 g / kg / päevas. Sepsise, asfüksia, raskete hemodünaamiliste häirete, dekompenseeritud atsidoosiga vastsündinutel on aminohapete algannus 1 g / kg / päevas, suurenemise kiirus on 0,25–0,5 g / kg / päevas CBS, hemodünaamiliste parameetrite kontrolli all. diurees. Aminohapete infusiooni alustamise ja jätkamise absoluutsed vastunäidustused on: šokk, atsidoos pH-ga alla 7,2, hüperkapnia pCO 2 üle 80 mm Hg.

2. Valkude optimaalseks imendumiseks varustab iga manustatud aminohapete gramm energiat suhtega 25 mittevalgu kcal/g valgu kohta, optimaalselt 35–40 kcal/g valgu kohta. Energiasubstraadina kasutatakse glükoosi ja rasva emulsioonide 1:1 kombinatsiooni.

3. Intravenoosse glükoosi infusiooni algkiirus peaks olema 4-6 mg / kg / min, mis vastab glükoosi endogeense kasutamise kiirusele lootel. Kui tekib hüperglükeemia, vähendatakse glükoositarbimise kiirust 4 mg/kg/min. Kui hüperglükeemia püsib, on vaja jälgida aminohapete piisavat annust ja kaaluda rasvaemulsiooni infusiooni kiiruse vähendamist. Kui hüperglükeemia püsib, alustage insuliini infusiooni kiirusega 0,05–0,1 U/kg/h, suurendades samal ajal glükoosi manustamiskiirust 6 mg/kg/min. Insuliini infusiooni kiirust reguleeritakse iga 20–30 minuti järel, kuni saavutatakse seerumi glükoosisisaldus 4,4–8,9 mmol/l.

4. Intravenoosselt manustatava glükoosi koguse ülempiir on 16–18 g/kg/ööpäevas.

5. Stabiilses seisundis ELMT-ga lastel võib rasvatoetust alustada 1-3. elupäeval (tavaliselt hiljemalt 3 päeva jooksul) annusega 1 g / kg / päevas, äärmiselt ebaküpsete vastsündinute puhul - alates 0,5 g/kg/päevas Annust suurendatakse sammuga 0,25-0,5 g / kg / päevas, kuni saavutatakse 3 g / kg / päevas. Rasvade annuse järkjärguline suurendamine ei suurenda nende taluvust, kuid võimaldab jälgida triglütseriidide taset, mis peegeldab substraadi kasutamise kiirust. Indikaatorina võib kasutada ka seerumi selguse testi. Kriitilises seisundis vastsündinutel (sepsis, raske RDS) ja bilirubiinisisaldusega üle 150 µmol / l esimesel kolmel elupäeval ei tohi rasvaemulsioonide annus ületada 0,5–1 g / kg päevas. . Sellistel juhtudel tuleb rasvadoonorluse muutusi jälgida seerumi triglütseriidide taseme mõõtmise teel. Rasvaemulsioonid on ette nähtud 20% lahuse pikaajalise infusioonina ühtlaselt kogu päeva jooksul. Intravenoosselt manustatavate rasvade maksimaalne annus on 4 g/kg/päevas.

6. ELMT-ga laste valgu- ja energiatoetuse sihtnäitajad totaalse parenteraalse toitumisega on: 3,5–4 g/kg aminohappeid ja 100–120 kcal/kg energiat.

Küll aga võib “sunnitud toitainete lisamine” kaasa tuua lapsel ainevahetushäired, millega tuleb parenteraalsel toitumisel lapse seisundit jälgides arvestada.

Parenteraalse toitumise korraldamise põhimõtted:

Parenteraalse toitumise substraatide metaboolsete radade täielik mõistmine on hädavajalik;

Vajalik on ravimite annuse õige arvutamise oskus;

Vajalik on tagada piisav venoosne juurdepääs (reeglina tsentraalne veenikateeter: naba-, süvajoon jne; harvem perifeerne). Perifeerse venoosse juurdepääsu kasutamine on võimalik 1-2 elupäeval ENMT ja VLBW vastsündinutel tingimusel, et glükoosi protsent põhiinfusiooniprogrammis (valmistatud parenteraalne toitmislahus) on alla 12,5%;

Teadma infusioonraviks ja parenteraalseks toitmiseks kasutatavate seadmete ja kulumaterjalide omadusi;

On vaja teada võimalikke tüsistusi, osata neid ette näha ja ennetada.

PARENTERAALISEKS KASUTATAVAD RAVIMID

Süsivesikud.

Parenteraalse toitumise peamine energiakandja on glükoos. Glükoos on aju, skeletilihaste ja südamelihase spetsiifiline substraat, mis juhib transpordiprotsesse läbi rakumembraani. Lisaks on glükoos asendamatu substraat nukleiinhapete sünteesil, glükoproteiinide, glükolipiidide, glükuroonhappe moodustumisel ning osaleb aktiivselt ainevahetuses. Piisav energiatarbimine kaitseb endogeenset valku energiavajaduse katmiseks kasutamise eest. Energiakulusid täiendatakse 5%, 10%, 12,5%, 15% ja 20% glükoosilahustega. Neonatoloogias kasutatakse 5%, 10% ja 12,5% lahuseid, kuna need deformeerivad vähem osmolaarset profiili ja võimaldavad perifeersete veenide kasutamist infusioonide jaoks. Vastsündinute keskveeni võib süstida glükoosilahuseid, mille kontsentratsioon ei ületa 25%, (et vältida veresoonte endoteeli kahjustusi ja DIC-i teket). Glükoosilahuste kontsentratsioon valitakse annuse alusel, mis arvutatakse g / kg päevas või mg / kg minutis. PN algperioodil peaksid vastsündinud saama 6-8 g/kg päevas (4-6 mg/kg minutis) glükoosi, et tagada piisav endogeense insuliini tootmine ning vältida hüperglükeemiast ja glükosuuriast tingitud osmootset diureesi ja dehüdratsiooni.

Tabel 1

Mõnede parenteraalses toitumises kasutatavate süsivesikute ja annuste loetelu

Hea glükoositaluvuse korral võib lapse täielikuks energiaga varustamiseks suurendada glükoosi manustamiskiirust 0,5-1 mg / kg / min päevas - kuni saavutatakse maksimaalne glükoosi annus 11-13 mg / kg minutis (16 -18 g/kg päevas). See saavutatakse 2-3 elunädalal. Samas on füsioloogiline süsivesikute vajadus 11–16 g/kg ööpäevas. Tuleb meeles pidada, et PP eluea esimesel päeval on manustatud glükoosi maht 50% õigest mahust.

PP-s piisava energiavarustuse tagamiseks ei kasutata mitte ainult glükoosilahuseid, vaid ka fruktoosi (fruktosteriil), invertsuhkrut, mis koosneb võrdsetes osades glükoosist ja fruktoosist (invertosteriil), sorbitooli, ksülitooli 5% (tabel 1). Fruktoos ja ksülitool metaboliseeruvad peamiselt maksas insuliinist sõltumatult, neil on tugev antiketogeenne ja kerge diureetiline toime, tagavad raku kiire energiavarustuse ja valkude säästmise efekti.

Erinevatel süsivesikutel on ainevahetuses erinevad lagunemisteed, seetõttu on stressi ja süsivesikute toitumise korral soovitatav kombineerida erinevaid suhkruid, mis võimaldab anda patsiendile kõrgema toitumise, mille üksikud komponendid avaldavad vastastikku kasulikku mõju. On tõestatud, et fruktoosi, glükoosi ja ksülitooli 2:1:1 segu talub hästi 0,5 g süsivesikuid kehakaalu kg kohta tunnis ja organism kasutab ära 95%. . Kombineeritud süsivesikute preparaadi näide on combisteril.

2. Aminohapete allikad.

Kudede, vere, proteohormoonide, ensüümide ehitamise lahutamatu osa on valk. Laps vajab valku kasvamiseks ja küpsemiseks. Valgupuuduse korral tekib arengu pärssimine, ajukahjustus või kesknärvisüsteemi hilinenud küpsemine. Valkude süntees organismis on võimalik ainult positiivse lämmastiku tasakaalu korral. Eelmise sajandi 50ndatel avastas biokeemik Rose, et lämmastiku tasakaalu säilitamiseks organismis on vajalik 8 aminohappe (isoleutsiin, leutsiin, lüsiin, metioniin, fenüülalaniin, treoniin, trüptofaan, valiin) olemasolu, mis inimkeha ei ole võimeline ise sünteesima ja kasutusele võetud asendamatute aminohapete kontseptsioon. Tänapäeval on asendamatute aminohapete nimekirjas arginiin, histidiin ja tauriin, kuna nende puudus organismis on tõestatud, eriti lastel.

Parenteraalse toitumise arvutamiseks on vaja teada vastsündinute keha energiavajadust (tabel 2).

tabel 2

Laste hinnanguline päevane energiavajadus

Piisava intravenoosse valguga toitumise saab saavutada valgu hüdrolüsaatide või L-aminohapete tasakaalustatud aminohapete segudega (PKA – kristalsete aminohapete lahus). PKA aminohapete spekter on lähedane rinnapiima aminohappelisele koostisele. Aminohappelahuse koostise eripära seisneb asendamatute aminohapete (umbes 50%), tsüsteiini ja proliini suures sisalduses, samas kui fenüülalaniini, türosiini ja glütsiini on väikestes kogustes. Viimaste andmete kohaselt on vastsündinutel ja enneaegsetel imikutel tsüsteiin ja proliin samuti asendamatud tsüstationaasi puudumise ja madala aktiivsuse tõttu. Oluline on tauriini olemasolu RKA preparaatide koostises, mille biosüntees metioniinist ja tsüsteiinist vastsündinutel väheneb. Tauriin avaldab positiivset mõju lapse järgnevale neuropsüühilisele arengule, vähendab oluliselt nekrotiseeriva enterokoliidi (NEC) esinemissagedust vastsündinutel.

PP piisava anaboolse efektiivsuse säilitamiseks tuleks iga aminohappe grammi kohta manustada 30 mittevalgu kcal.

Ideaalne sissetuleva energia suhe: 65% süsivesikutest ja 35% rasvaemulsioonidest.

Täisvalgu preparaadid (veri, plasma, albumiin) ei ole PN täielikud aminohapete allikad, kuna nende poolestusaeg on pikk ja need ei sisalda asendamatuid aminohappeid. Valguhüdrolüsaatide miinuseks on ballastainete ja neis sisalduvate madala molekulmassiga peptiidide olemasolu, mis organismi ei omasta ja võivad põhjustada allergilisi reaktsioone. Seetõttu valgu hüdrolüsaate (polüamiin, vamiin, aminosteriil jne) neonatoloogias praktiliselt ei kasutata.

RKA koostist täiustatakse pidevalt ning lisaks üldotstarbelistele ravimitele luuakse sihtravimeid, mis soodustavad aminohapete imendumist teatud kliiniliste seisundite korral (näiteks neeru- ja maksapuudulikkus, kataboolsed seisundid). Sageli on PP koostist vaja muuta sõltuvalt haiguse olemusest.

Venemaa Föderatsioonis heaks kiidetud vastsündinutele mõeldud aminohapete preparaadid sisaldavad AMINOVEN INFANT 10%, selle omadused:

Ravimi Aminoven infant 10% biosaadavus intravenoossel manustamisel on 100%;

Aminoven infant 10% ei häiri aminohapete tasakaalu;

Ei sisalda glutamiinhapet;

Aminoven infant 10% on ette nähtud pikaajaliseks microjet intravenoosseks manustamiseks, peamiselt tsentraalveeni;

Hoida temperatuuril mitte üle 25 ° C valguse eest kaitstud kohas;

Avatud pudelit Aminoven infant 10% tuleb hoida külmkapis kuni 24 tundi.

Ka neonatoloogias võib Infezol®40 kasutada annuses 1,5-2,5 g/kg päevas, kataboolsetes tingimustes - 1,3-2 g/kg päevas.

Seda kasutatakse Euroopas neonatoloogias ja ravimit Dipeptiven, mida kasutatakse alaniini ja glutamiini lisandina. Kuid vastsündinutele mõeldud aminohappepreparaadid ei tohiks sisaldada glutamiinhapet, kuna see põhjustab naatriumi ja vee sisalduse suurenemist gliiarakkudes, mis on ägeda ajupatoloogia korral ebasoodne. Seda ravimit ei tohi manustada üksi – enne infusiooni tuleb see segada sobiva aminohapete lahusega (kandjalahus) või aminohappeid sisaldava infusiooniravimiga või manustada samaaegselt nende lahuste või ravimitega. Üks mahuosa Dipeptiven'i tuleb segada või manustada samaaegselt ligikaudu 5 mahuosa kandjalahusega. Päevane annus on 1,5–2 ml Dipeptiveni 1 kg kehakaalu kohta, mis võrdub 0,3–0,4 g / kg manustamisega.

Vastsündinutel kasutamisel tuleb arvestada, et laste aminohapped ei sisalda elektrolüüte ja süsivesikuid. Aminohapete sisseviimisel tuleks tähelepanu pöörata piisavale kaaliumi sisseviimisele, kuna ilma kaaliumita ei kasutata aminohappeid täielikult ära.

3. Rasvaemulsioonid.

Rasvaemulsioonid on substraat rakumembraanide ja mõnede bioloogiliste ainete, nagu prostaglandiinid, leukotrieenid jne, sünteesiks. Rasvhapped aitavad kaasa keha, aju ja võrkkesta pindaktiivsete ainete süsteemi küpsemisele. Rasvaemulsioonide kasutamine aitab kaasa glükoneogeneesi tekkele enneaegsetel vastsündinutel (Sunehag A. 2003) ja veeniseina kaitsmisel hüperosmolaarsete lahuste põhjustatud ärrituse eest. On tõestatud, et linool- ja linoleenhapped toetavad rakumembraanide funktsionaalset võimekust ja stimuleerivad haavade paranemist. letsitiini fosfaadisisaldus hoiab ära hüpofosfateemia, mis tekib pikaajalise PN-ga, glütserooli olemasolu rasvaemulsioonides tagab vere isotoonia ja toimib antiketogeenselt.

Ilma täiendava rasvaemulsioonide manustamiseta tekib vastsündinud lapsel rasvapuudus 3-5 päeva jooksul.

Varajane rasvaemulsioonide määramine on ohutu ega põhjusta rasvmaksa teket, nagu varem arvati, ei suurenda BPD tekke riski. Rasvaemulsioonide pidev manustamine ei põhjusta enneaegsetel vastsündinutel ainevahetushäireid ja tasakaaluhäireid.

Asendamatute rasvhapete defitsiidi vältimiseks piisab, kui manustada 0,5-1,0 g/kg kehakaalu kohta päevas (Neofax, 2010). Rasvast tingitud energiavarustus peaks olema vähemalt 30-40%. Rasvade väiksemas vahekorras sissetoomisel väheneb vastsündinu kehas valgupeetus, seetõttu on rasvad kõige olulisem ladestav aine, kuna:

emulgeeritud rasval praktiliselt puudub osmootne toime;

piisav fosfatidüülkoliini sisaldus kompenseerib koliini puuduse;

Tuntumad rasvaemulsioonid on intralipiid, lipovenoos, lipofundiin jne.

4. Mikroelemendid, vitamiinid.

PP üheks oluliseks ülesandeks on vee-soola tasakaalu hoidmine organismis, mis saavutatakse elektrolüütide lahuste kasutuselevõtuga. Elektrolüütide kontsentratsiooni määramine kuulub PT ajal kohustusliku seire hulka. Elektrolüütide tasakaalu häireid on soovitav korrigeerida pediaatrilise praktika jaoks välja töötatud spetsiaalsete lahustega: lastele mõeldud ionosteriil, mis sisaldab 5% glükoosi Ringeri lahuse erinevates vahekordades (1/5, 1/3 või 1/2); glükovenoos lastel 12,5%.

Mikroelemendid mängivad vastsündinute toitumises olulist rolli. Nende puudus põhjustab mitmesuguseid patoloogilisi seisundeid (osteopeenia, rahhiit, patoloogilised luumurrud jne). Seega, kui PP lahustele tsinki ei lisata, siis selle puudus avaldub kasvupeetuse, kõhulahtisuse, alopeetsia, naha koorumisena ümber suu ja päraku. Vasepuudus avaldub osteoporoosi, hemolüütilise aneemia, neutropeenia, naha depigmentatsioonina. Mikrotoitainete vajadus rahuldatakse tavaliselt 20 ml/kg plasma manustamisega kaks korda nädalas ja aminohapete standardlahuste kasutamisega lastele. Mõned aminohapped ei sisalda aga mikroelemente ja süsivesikuid. Mikroelemente lisatakse lahustele, võttes arvesse kehakaalu ja kogu infusioonimahtu.

Vastsündinute keskmine päevane vajadus mikroelementide järele on toodud tabelis 3.

Tabel 3

Vastsündinute igapäevane elektrolüütide vajadus

mikroelemendid	Igapäevane vaja (mmol/kg)	Lahendus korrigeerimiseks
		Kaaliumkloriid 7,5%, millest 1 ml sisaldab 1 mmol kaaliumi
		Kaltsiumkloriid 10%, 1 ml kaltsiumi sisaldab 1 mmol kaltsiumi; Kaltsiumglükonaat 10%, 1 ml kaltsiumi sisaldab 0,25 mmol kaltsiumi.
		Magneesiumsulfaat 25%, 1 ml sisaldab 2 mmol magneesiumi
		Lipofundiin 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml
		plasma 1,4 mmol/10 ml albumiin 1,8 mmol/10 ml reopoliglükiin 1,5 mmol/ml

Tabelis 4 on näidatud vastsündinutele parenteraalse toitumise ajal soovitatud muude mikroelementide annused.

	Täisajaline vastsündinud, mcg päevas	enneaegne vastsündinud, mcg päevas
mangaan

Kaasaegsed väikelastele mõeldud mikroelementide standardlahendused on: Ped-El, mis sisaldab tsinki, vaske, magneesiumi, seleeni, fluori ja joodi. Seda lisatakse aminohapete lahustele või 5–10% glükoosile. Addamel® H on ainus Venemaa Föderatsioonis registreeritud mikroelementide kompleks parenteraalseks manustamiseks, mida kasutatakse üle 15 kg kaaluvatel lastel. Addamel sisaldab rauda, ​​molübdeeni, mangaani, joodi, seleeni, fluori, vaske, tsinki ja kroomi. Mikroelemente tuleks lisada aminohapetele või glükoosilahustele.

Pikaajaline PN põhjustab vitamiinide puudust, millest paljud avaldavad antioksüdantset toimet ja mõjutavad organismi reparatiivseid protsesse. Seetõttu antakse USA-s kõigile arvutis olevatele lastele vitamiinide kompleks. Viimasel ajal on meie riigis laialt tuntuks saanud vitamiinilisandid: “Vitalipid lastele”, mis sisaldavad rasvlahustuvaid vitamiine A, D, E, K; "Soluvit", mis sisaldab vees lahustuvaid vitamiine (askorbiinhape ja B-vitamiinid). Vitamiinilisandeid võib lisada rasvaemulsioonidele, glükoosile või süsteveele.

Kuigi PP-meetodit on praeguseks hästi uuritud, ei tasu unustada, et see ei ole füsioloogiline. Praegu ei ole sügav enneaegsus täieliku PP näitaja. See on ette nähtud ainult lastele, kes on väga raskes seisundis, sõltumata rasedusperioodist.

Soolestiku reaktsioon paastule.

1. Limaskesta mahu vähendamine.

2. Vähenenud rakkude tootmine.

3. Villi kõrguse vähendamine.

4. Suurenenud läbilaskvus.

5. Ensüümide (sahharoos, laktaas) aktiivsuse vähenemine.

6. Aminohapete imendumise vähenemine.

Seetõttu tuleks vastsündinute täielikku parenteraalset toitmist võimaluse korral alati kombineerida minimaalse troofilise enteraalse toitumisega (MIT). See peaks algama esimese 6-24 tunni jooksul pärast lapse sündi. Esialgne toitumiskogus ei ületa 10 ml / kg päevas ja suureneb järk-järgult. On olemas arvamus vajaduse kohta juurutada kohalikku piima koguses 0,5 – 1,0 ml/kg tunnis (troofiline toitumine). See on vajalik vastsündinute seedetrakti limaskesta normaalse seisundi säilitamiseks.

Emapiima pikaajaline infusioon on eelistatav infusioonipumpade abil, kuna toidu aeglane ja pikaajaline sissetoomine stimuleerib erinevalt fraktsioneerivast söötmisest soolemotoorikat.

MTP eelised:

Kiirendab seedetrakti (GIT) motoorsete ja muude funktsioonide küpsemist;

Parandab enteraalse toitumise talutavust;

Kiirendab aega enteraalse toitumise täismahu saavutamiseks;

Ei suurenda (mõnede aruannete kohaselt vähendab) NEC sagedust;

Vähendab haiglaravi kestust.

Lapse seisundi paranedes tuleks see järk-järgult üle viia PPP-lt NPP-le, sisestades enteraalselt rinnapiima, eelistatavalt looduslikku. Seedeorganite normaalseks toimimiseks, sapiga eritumiseks ja biotsenoosi tekkeks on soovitav kiirem üleminek PP-lt enteraalsele. Siiski on vaja kindlaks määrata piima taluvus.

Tolerantsuse test.

1. samm on sondi sisestamine makku, mis on püsiv alla 30-32-nädalase gestatsiooniga või raskes somaatilises seisundis lastele, ülejäänud saavad kasutada "ühekordset" sissejuhatust. Pärast seda jälgime 30-40 minutit lapse reaktsiooni sondi paigutamisele.

2. samm - destilleeritud vee sisestamine läbi sondi esimese söötmise mahus.

3. samm - olenevalt lapse seisundist võite korrata destilleeritud vee või soolalahuse lisamist samas mahus iga 3 tunni järel mitu korda, et olla kindel mao piisavas tühjenemises, stagnatsiooni või sapi tagasivoolu puudumises. kahjustatud peristaltikaga. Selle etapi kestus on väga individuaalne: alla 28-nädalase gestatsiooniga lastel võib selleks kuluda mitu päeva.

4. samm - rinnapiima või piimasegu kasutuselevõtt.

Toitumise assimilatsiooni kontrollimiseks (tolerantsuse jälgimine) kasutatakse järgmist:

- maosisu aspiraadis enne järgmist toitumise sisseviimist mitte rohkem kui 20–25% eelmisest ühekordsest mahust;

suurenenud gaasi moodustumise puudumine;

ALGORITM PP PROGRAMMI LOOMISEKS

I. PP programmi koostamise lähtepunkt on vedeliku kogumahu arvutamine, selle lapse jaoks päevaks vajalik.

1. Kõigi vedelikravi ja/või parenteraalset toitmist vajavate vastsündinute koguvedeliku tarbimine tuleks kindlaks määrata. Enne infusiooni ja/või parenteraalse toitumise mahu arvutamist tuleb siiski vastata järgmistele küsimustele:

AGA. Kas lapsel on arteriaalse hüpotensiooni nähud?

Arteriaalse hüpotensiooni peamised nähud millele peate tähelepanu pöörama: kudede perifeerse perfusiooni rikkumine (nahk kahvatu, hõõrumisel muutub roosaks, "valge laigu" sümptom rohkem kui 3 sekundi jooksul, diureesi vähenemine), tahhükardia, nõrk pulsatsioon perifeersetes arterites, osaliselt kompenseeritud metaboolse atsidoosi esinemine.

B. Kas lapsel on šoki tunnused?

Peamised šoki tunnused: hingamispuudulikkuse nähud (apnoe, küllastumise vähenemine, nina tiibade turse, tahhüpnoe, nõuetele vastavate rindkere piirkondade tagasitõmbumine, bradüpnoe, suurenenud hingamistöö). Kudede perifeerse perfusiooni rikkumine (kahvatu nahk, hõõrumisel muutub roosaks, "valge laigu" sümptom kauem kui 3 sekundit, külmad jäsemed). Tsentraalse hemodünaamika häired (tahhükardia või bradükardia, madal vererõhk), metaboolne atsidoos, vähenenud diurees (esimese 6-12 tunni jooksul alla 0,5 ml / kg / tunnis, vanuses üle 24 tunni - alla 1,0 ml / kg / tund). Teadvuse häired (apnoe, letargia, lihastoonuse langus, unisus jne).

2. Kui ühele küsimusele saab positiivse vastuse, on vajalik alustada arteriaalse hüpotensiooni või šoki teraapiat, kasutades selleks vastavaid protokolle ning alles pärast seisundi stabiliseerumist, kudede perfusiooni taastumist ja hapnikuvarustuse normaliseerumist võib alustada toitainete parenteraalset manustamist. .

3. Kui küsimustele saab vastata kindlalt "Ei", tuleks alustada traditsiooniliste parenteraalse toitumise arvutustega, kasutades vastavat protokolli.

4. Tabelis 5 on esitatud lihtsustatud lähenemisviis päevase vedelikuvajaduse määramiseks enneaegsetel imikutel, kes on paigutatud inkubaatorisse, kus on piisavalt niisutatud beebikeskkond ja termoneutraalne keskkond:

Tabel 5

Vedelikuvajadus inkubeeritud vastsündinutele (ml/kg/päevas)

Vanus, päevad	Kehakaal, g.

Vastsündinute füsioloogiline vedelikuvajadus, olenevalt kehakaalust ja vanusest, on kajastatud tabelis. 6.

Tabel 6

Vastsündinute vedelikuvajadus

5. Kui laps on jõudnud kolmandasse elupäeva ehk nn üleminekufaasi, saate keskenduda allolevatele väärtustele (tabel 7). Üleminekufaas lõpeb, kui uriini eritumine stabiliseerub 1 ml/kg/h, uriini suhteline gravitatsioon muutub > 1012 ja naatriumi eritumine väheneb:

Tabel 7

Üleminekufaas (esimesed 3–5 elupäeva)

Kehakaal, g.	Kehakaalu langus/tõus (%)	(ml/kg/päevas)
			mEq/kg/päevas

* - kui laps on inkubaatoris, väheneb vajadus 10-20%

** - monovalentsete ioonide jaoks 1 mEq = 1 mmol

6. Tabelis 8 on toodud soovitatavad füsioloogilised vedelikuvajadused alla kahe nädala vanustele vastsündinutele (nn stabiliseerimisfaas). Enneaegsete imikute puhul on oluline naatriumi eritumise suurenemine polüuuria tekke taustal. Ka sel perioodil on oluline enteraalse toitumise mahu laiendamine, mistõttu nõuab see vanus arstilt erilist tähelepanu vedeliku ja toitainete kogumahu arvutamisel.

Tabel 8

Stabiliseerimisfaas (5–14 elupäeva)

Kehakaal, g.	Kaalulangus/tõus	Vesi (ml/kg/päevas)
			mEq/kg/päevas

Päevas vajaminev vedeliku kogus koosneb mitmest komponendist: füsioloogiline vedelikuvajadus (PFL), vedelikupuuduse maht (dehüdratsiooni kompenseerimiseks kasutatav vedelik - FVO), mis on võrdne vedelikupuudusega vereanalüüsi ajal. laps ja vedelikuvoolu patoloogilised kaotused (CLTP) – tabel. 9.

V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

kus V obsh.it - ​​infusioonravi kogumaht;

Vfpzh - vedeliku füsioloogilise vajaduse maht;

Vtpp on praeguste patoloogiliste vedelikukadude maht;

Vod on vedelikupuuduse maht;

Vep on enteraalse toitumise maht.

Tabel 9

VVO sõltuvus ZHTPP-st

Füsioloogilised vajadused määratakse lapse sünni vanuse ja kaalu järgi. GVO sõltub ekssikoosi raskusastmest ja on: kerge astmega (6-8%) - 50 ml / kg; keskmise kraadiga (10-14%) - 75 ml / kg; raske (15% ja rohkem) - 100 ml / kg. Tuleb märkida, et hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse korral ei tohiks infusiooni kogumaht ületada AF-i.

II. Enteraalse toitumise arvutamine.

Tabelis 10 on toodud andmed mõne piimasegu energiasisalduse, koostise ja osmolaarsuse kohta võrreldes inimese rinnapiima keskmise koostisega. Need andmed on vajalikud enteraalse ja parenteraalse segatoitlusega vastsündinute toitainete täpseks arvutamiseks.

Tabel 10

Naiste rinnapiima ja piimasegude koostis

Piim/segu	Süsivesikud				Osmolaarsus, mosm/l
Rinnapiim on küps (tähtaegne sünnitus)
Nutrilon
Enfamil Premium 1
Rinnapiim (enneaegne sünnitus)
Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil Enneaegne

Vastsündinute energiavajadus sõltub erinevatest teguritest: gestatsiooniline ja sünnijärgne vanus, kehakaal, energiarada, kasvukiirus, lapse aktiivsus ja keskkonnast tingitud soojuskadu. Haiged lapsed, samuti vastsündinud, kes on tõsistes stressiolukordades (sepsis, BPD, kirurgiline patoloogia), peavad suurendama keha energiavarustust.

Valk ei ole ideaalne energiaallikas, see on mõeldud uute kudede sünteesiks. Kui laps saab piisavas koguses mittevalgulisi kaloreid, säilitab ta positiivse lämmastiku tasakaalu. Osa valgust kulutatakse sel juhul sünteetilistel eesmärkidel. Seetõttu on võimatu arvesse võtta kõiki süstitud valgu kaloreid, kuna osa sellest ei ole saadaval energiavajaduse katmiseks ja keha kasutab seda plastilistel eesmärkidel.

Ideaalne sissetuleva energia suhe: 65% süsivesikutest ja 35% rasvaemulsioonidest. Põhimõtteliselt alates teisest elunädalast vajavad normaalse kasvukiirusega lapsed 100-120 kcal/kg/päevas ja ainult harvadel juhtudel võib vajadus oluliselt suureneda, näiteks BPD-ga patsientidel kuni 160-180. kcal/kg/päevas. Vastsündinute energiavajadused on toodud tabelis. üksteist.

Tabel 11

Vastsündinute energiavajadus varajases neonataalses perioodis .

Energiakulu päevas	Kcal/kg/päevas
Energiakulu puhkeolekus (baasainevahetuse kiirus)
Füüsiline aktiivsus (+30% põhivahetuse nõudest)
Soojuskadu (termoregulatsioon)
Toidu spetsiifiline dünaamiline toime
Kaotus väljaheitega (10% sissetulevast)
Kasv (energiavarud)
Üldkulud
Põhiainevahetuse energiavajadus (rahuolekus) on 49-60 kcal/kg/päevas vanuses 8 kuni 63 päeva (Sinclair, 1978)

Esimesel elunädalal peaks optimaalne energiavarustus olema vahemikus 50-90 kcal / kg / päevas. Piisav energiavarustus 7. elupäevaks tähtaegsetel vastsündinutel peaks olema 120 kcal/kg/ööpäevas Parenteraalsel toitmisel enneaegsetele vastsündinutele on energiavajadus väiksem, kuna puudub väljaheide, ei esine ülekuumenemise või külma stressi episoode ja vähem füüsilist aktiivsust. Seega võib parenteraalse toitumise koguenergiavajadus olla ligikaudu 80-100 kcal / kg / päevas.

Kalorite meetod enneaegsete vastsündinute toitumise arvutamiseks:

V toide = kehakaal (kg) × 100 × energiavajadus (kcal)

kcal 100 ml piima kohta (segu)

Vajaliku elektrolüütide mahu arvutamine.

Soovitav on alustada naatriumi ja kaaliumi sisseviimist mitte varem kui kolmandal päeval.

elu, kaltsium - esimesest elupäevast.

1.Naatriumi annuse arvutamine.

Naatriumivajadus on 2 mmol/kg/päevas;

Hüponatreemia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hüpernatreemia > 150 mmol/l, ohtlik > 155 mmol/l;

0,58 ml 10% NaCl sisaldab 1 mmol (mEq) naatriumi;

1 mmol (mEq) naatriumi sisaldub 6,7 ml 0,9% NaCl-s;

1 ml 0,9% (füsioloogilist) naatriumkloriidi lahust sisaldab 0,15 mmol Na.

Soolalahuse maht = kaal × nõueNa(mol/l)

2. Kaaliumi annuse arvutamine.

Kaaliumi vajadus on 2-3 mmol / kg / päevas

Hüpokaleemia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hüperkaleemia > 6,0 mmol/l (hemolüüsi puudumisel), ohtlik > 6,5 mmol/l (või patoloogiliste muutuste korral EKG-s)

1 ml 7,5% KCl sisaldab 1 mmol (mEq) kaaliumi

1 mmol (mEq) kaaliumi sisaldab 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = K+ vajadus (mmol) × kaal × 2]

3. Kaltsiumi annuse arvutamine.

Ca ++ vajadus vastsündinutel on 1-2 mmol / kg / päevas

hüpokaltseemia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hüperkaltseemia > 1,25 mmol/l (ioniseeritud Ca++)

1 ml 10% kaltsiumkloriidi sisaldab 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kaltsiumglükonaati sisaldab 0,3 mmol Ca++

4. Magneesiumi annuse arvutamine:

Magneesiumi vajadus on 0,5 mmol / kg / päevas

Hüpomagneseemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hüpermagneseemia > 1,15 mmol/l, ohtlik > 1,5 mmol/l

1 ml 25% magneesiumsulfaati sisaldab 2 mmol magneesiumi

5. Tabelis 15 on näidatud vastsündinutele parenteraalse toitmise ajal soovitatud muude mikroelementide annused.

	Täisajaline vastsündinud, mcg päevas	enneaegne vastsündinud, mcg päevas
mangaan

IV. Rasvaemulsiooni mahu arvutamine

Rasvaemulsioonid on vastsündinu jaoks asendamatu ja kasulik energiaallikas. 1 grammi energiamahutavus on 9,3 kcal.

Need on substraadiks rakumembraanide ja mõnede bioloogiliste ainete, nagu prostaglandiinid, leukotrieenid jne, sünteesiks. Rasvhapped aitavad kaasa keha, aju ja võrkkesta pindaktiivsete ainete süsteemi küpsemisele. Rasvaemulsioonide kasutamine aitab kaasa glükoneogeneesi tekkele enneaegsetel vastsündinutel (Sunehag A. 2003) ja veeniseina kaitsmisel hüperosmolaarsete lahuste põhjustatud ärrituse eest.

Ilma täiendava rasvaemulsioonide manustamiseta tekib vastsündinud lapsel rasvapuudus 3-5 päeva jooksul. Soovitav on alustada naatriumi ja kaaliumi sisseviimist mitte varem kui kolmandal päeval.

Varajane rasvaemulsioonide määramine on ohutu ega põhjusta rasvmaksa teket, nagu varem arvati, ei suurenda BPD tekke riski.

Rasvaemulsioonide pidev manustamine ei põhjusta enneaegsetel imikutel ainevahetushäireid ega tasakaaluhäireid (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Vastsündinutele soovitatakse manustada 20% rasvaemulsioonilahuseid, kuna 10% rasvasisaldusega emulsioonide kasutamine on seotud triglütseriidide aeglasema eemaldamisega plasmast, kolesterooli ja fosfolipiidide sisalduse suurenemisega (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al., Prog Lipid Res, 1996).

Asendamatute rasvhapete defitsiidi vältimiseks piisab, kui manustada 0,5-1,0 g/kg kehakaalu kohta päevas (Neofax, 2010).

Järk-järgult suurendada 3-3,5 g / kg / päevas.

ENMT suurenemise kiirus on 0,25-0,5 g / kg / päevas.

Rasvaemulsioonide algannused on toodud tabelis. 16.

Tabel 13

Rasvaemulsioonide algannused sõltuvalt kehakaalust*

Keha mass, g	Algannus, g/kg/päevas	Kasvukiirus, g/kg/päevas
Raskekujulise RDS-i korral ilma pindaktiivse aineta

*Eeldades, et kehakaal on gestatsioonieale sobiv

** Raskekujulise RDS-i korral, eeldusel, et laps ei ole kasutanud pindaktiivse aine asendusravi, on soovitatav esimese 3-4 päeva jooksul manustada rasvaemulsioone minimaalses annuses. Pärast seisundi stabiliseerumist, FiO 2 vähenemist alla 0,3, MAP alla 6,0 cm veesamba, on võimalik rasvaemulsioonide annust maksimaalselt tõsta.

Parenteraalse toitumise läbiviimisel rasvaemulsioonide abil on vajalik:

Kontroll - plasma triglütseriidid peaksid olema alla 2,26 - 3,0 mmol / l (norm 1,7 mmol / l). 4 tundi enne analüüsi on vaja peatada rasvaemulsioonide sisseviimine. Triglütseriidide määramise võimaluse puudumisel on vaja vereseerumit kontrollida valguse käes - see peaks olema läbipaistev või kergelt hägune. Kui see muutub valgeks ja väga häguseks, vähendatakse rasvaemulsiooni süstimise kiirust poole võrra või peatatakse rasva süstimine.

• Annused, mis on suuremad kui 3,6 g/kg/päevas, võivad vastsündinutel põhjustada kõrvaltoimeid. Kuid lapsed, kes on pidevas stressis (pärast rasket operatsiooni, sepsist, ENMT-d jne), võivad annust suurendada kuni 4,0 g / kg / päevas.

  Rasvaemulsiooni süstitakse kogu päeva jooksul pidevalt tee kaudu, eelistatavalt tsentraalsesse veeni (nabakateeter, süvaveenijoon jne). Lubatud on segada ühes kateetris teiste parenteraalse toidu komponentidega.

  Rasvamulsiooni on soovitav kaitsta valguse eest, kuna selles tekivad mürgised radikaalid, seetõttu on soovitatav kasutada tumedaid (pruune, musti) infusioonivoolikuid ja süstlaid või katta toru ja süstal valguse eest.

  Neonatoloogias kasutatavad rasvaemulsioonid: Lipovenosis 10%, 20% (tähtaeg - 3 g / kg päevas), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.

Infusioonikiirus ei tohi ületada 1 g/kg 4 tunni jooksul. Võimalikud tüsistused hüpertriglütserideemia ja hüperglükeemia kujul. Raske hüperbilirubineemia, sepsise, raske kopsufunktsiooni häirega lastele määratakse minimaalne annus (0,5 g / kg / päevas). Kokkupuude kudede ja ümbritsevate veresoontega võib põhjustada põletikku ja nekroosi .

Valem rasvaemulsiooni annuse arvutamiseks:

Rasvaemulsiooni maht, ml = kehakaal (kg) × rasvaannus (g/kg/päevas) × 100

rasvaemulsiooni kontsentratsioon (%)

V . Aminohapete vajaliku annuse arvutamine.

Selle klassi kaasaegsed preparaadid on kristalsete aminohapete lahused, mis põhinevad vastsündinute rinnapiima aminohappelisel koostisel;

Vastsündinutele mõeldud aminohappepreparaadid ei tohiks sisaldada glutamiinhapet, kuna see põhjustab naatriumi ja vee sisalduse suurenemist gliiarakkudes, mis on ägeda ajupatoloogia korral ebasoodne;

1 grammi energiamahutavus on 4 kcal;

Aminohapete lahused segatakse glükoosi ja elektrolüütide lahustega;

Aminohapete sisseviimise absoluutsed vastunäidustused:

- dekompenseeritud atsidoos (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

- hapnikuvarustuse ja/või hemodünaamika jämedad häired.

Aminohapete algannused vastsündinute parenteraalseks toitmiseks on toodud tabelis. 17.

Tabel 14

Aminohapete algannused sõltuvalt kehakaalust*

Kehakaal, g	Algannus, g/kg/päevas	Kasvukiirus, g/kg/päevas	Maksimaalne annus, g/kg/päevas

* - eeldusel, et kehakaal vastab rasedusajale

lämmastiku tasakaal on erinevus lämmastiku sissevõtmise ja väljutamise vahel. Lämmastiku eritumine - selle kadu uriini ja väljaheitega. Perkutaanseid ja higikaotusi ei võeta arvesse, sest need on väga väikesed. Minimaalne annus negatiivse lämmastiku tasakaalu ennetamiseks on 1,5 g / kg päevas enneaegsetel vastsündinutel ja vähemalt 1 g / kg päevas täisaegsetel vastsündinutel.

Ebapiisava valgu tarbimise tagajärjed:

1. Immuunsuse langus → vähenenud rakuline immuunsus ja epiteeli kaitsefunktsioon.

2. Vähenenud insuliini tootmine → rakusisene energiadefitsiit.

3. Omavalkude lagunemine → SDR suurenemine, mikrotoitainete transpordi halvenemine.

Valgu liigse tarbimise tagajärjed:

1. uurea lämmastiku taseme tõstmine,

2. metaboolne atsidoos,

Valem kohandatud aminohapete annuse arvutamiseks(Aminoven Infant 10% lahuse näitel :

Aminohapete maht, ml = kehakaal (kg) × aminohapete annus (g/kg/päevas) × 100

aminohapete lahuse kontsentratsioon (%)

Kogu aminohapete maht segatakse glükoosi või dekstroosi ja elektrolüütide lahusega, mis jagatakse vajalikuks arvuks valmistatud annusteks, sõltuvalt infusioonilahuste päeva jooksul vahetamise aktsepteeritud põhimõtetest.

VI. Glükoosiannuse arvutamine kasutusmäära alusel.

1. Glükeemiline sihttase:

Põhjustel turvalisus ja ühtne lähenemine, tuleks arvestada vähemalt glükeemia sihttasemega 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Kuid mitte rohkem kui 10 mmol / l haige vastsündinu või transportimiseks valmistuva lapse puhul.

2. Glükoosi algannused(glükoosi kasutamise määr) on toodud tabelis 18.

Tabel 15

Süsivesikute algannused sõltuvalt kehakaalust*

Kehamass	Algannus, mg/kg/min	Kasvukiirus, mg/kg/min	Maksimaalne annus, mg / kg / minutis

* - eeldusel, et kehakaal vastab rasedusajale.

Kriitiliselt haigetel vastsündinutel peaks glükoosi kasutamise algmäär olema piiratud 5 mg/kg minutis. Välisteadlaste hinnangul ei tohiks süsivesikute koormus ületada 13 mg/kg minutis.

3. Glükoosiannuse arvutamine:

[Glükoosi annus (g/päevas) = ​​glükoosi kasutamise määr (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Intravenoosse glükoosi annuse määramine:

[IV glükoos (g) = glükoosi annus (g/päevas) – enteraalsed süsivesikud (g)]

VII. Glükoosi mahu määramine.

kus V glükoos on glükoosi kogus parenteraalse toitumise programmis,

V EP - päevane tegelik enteraalse toitumise maht, mida laps omastab,

V W - rasvaemulsiooni päevane maht,

V AMK - päevane aminohapete kogus,

VDP on elektrolüütide ööpäevane maht (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Erineva kontsentratsiooniga glükoosi vajaliku koguse valimine.

Glükoosi kontsentratsioonide valik:

V2 (kõrgema kontsentratsiooniga glükoos = annus × 100 – C1 ×V

Kui glükoosi kogumaht milliliitrites on saadud, tuleb arvutada milliliitrite arv iga kasutatud glükoosilahuse kohta.

V1 = V – V2, kus

Annus – glükoosi annus grammides

C1 - madalam glükoosi kontsentratsioon,

C2 - kõrge glükoosi kontsentratsioon,

V on kogumaht glükoosi kohta,

V1 - madalama kontsentratsiooniga glükoosi maht,

V2 - kõrgema kontsentratsiooniga glükoosi maht .

* Kui selle valemi kohane glükoosi kogus saadakse miinusmärgiga, tuleks protsenti vähendada 10% -lt 5% -ni või jätta ainult 10% ja 5%, välja arvatud 40%.

IX. infusiooniprogramm.

Glükoosi kontsentratsioon infusioonilahuses (%) = glükoosi annus grammides × 100

infusioonimaht ml-des.

X. Päevase koguenergiakoormuse määramine ja arvutamine.

XI. Vitamiinipreparaadid.

Rasvlahustuvate ja veeslahustuvate vitamiinide kombineeritud preparaate manustatakse alates esimesest elupäevast täis- või osalise parenteraalse toitumise ajal.

A. Rasvlahustuvad vitamiinid

Venemaal registreeritud rasvlahustuvate vitamiinide kombineeritud preparaat on lastele mõeldud Vitalipid N, mida kasutatakse koos rasvaemulsiooniga. Kasutatakse ka Soluvit, mida kasutatakse üle 1 nädala parenteraalseks toitmiseks.

Vastsündinutele lisatakse rasvaemulsiooni lahusele annus 4 ml / kg / päevas, mis manustatakse päeva jooksul.

	Annus (mg/kg päevas)
A-vitamiin
D-vitamiin
E-vitamiin
K-vitamiin

B. Veeslahustuvad vitamiinid.

Venemaal registreeritud veeslahustuvate vitamiinide kombineeritud toode on SOLUVIT N.

Annustamine ja eesmärk.

Vastsündinutele lisatakse päeva jooksul manustatavale rasvaemulsiooni lahusele või aminohapetega glükoosi infusioonilahusele annus 1 ml / kg päevas.

Nende vitamiinide päevane vajadus on esitatud tabelis. 17

Tabel 17

Veeslahustuvate vitamiinide igapäevane vajadus vastsündinutel

	Annus (mg/kg päevas)
C-vitamiin
Riboflaviin
Püridoksiin
Vitamiin B12
Pantoteenhape
Foolhape

Parenteraalse toitumise efektiivsuse hindamine.

Neerupatoloogia puudumisel on võimalik kasutada karbamiidi hindamise meetodit;

Kui aminohappe molekul ei sisene valgusünteesi, siis see

lagunemine uurea molekuli moodustumisega;

Karbamiidi kontsentratsiooni erinevust enne ja pärast aminohapete sisestamist nimetatakse juurdekasvuks. Mida madalam see on, seda suurem on parenteraalse toitumise efektiivsus.

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud kateetrite kaudu on keelatud: - manustada ravimeid; - võtta vereproove; - veretoodete ülekandmiseks. Tabel 18 JÄRELEVALVE SP AJAL Valikud Kontrolli regulaarsus Süstitud vedeliku koguse ja diureesi range arvestamine Vähemalt 4 korda päevas koos uriini suhtelise tiheduse määramisega 2 korda päevas Kehamass Igapäevane Infundeeritud vedeliku kalorite ja komponentide arvutamine Igapäevane Kliiniline vereanalüüs hematokriti ja trombotsüütide arvuga Verekultuur bakteriaalse floora jaoks Iganädalane EKG ja vererõhu mõõtmine Igapäevane Glükoos veres ja uriinis 2-3 korda päevas Vere ja elektrolüütide CBS Üldvalk, valgufraktsioonid, uurea, bilirubiin, transaminaasid, kolesterool, lipiidid, seerumi magneesium 1 kord nädalas alumiinium veres Kooma ja letargia korral Tsink, vask veres Soovitavalt igakuiselt

PP OMADUSED ERINEVATE HAIGUSTE PUHUL.

Sageli on PP koostist vaja muuta sõltuvalt vastsündinute tervisliku seisundi häiretest.

Kell kopsupatoloogia valgu infusioon suurendab minutiventilatsiooni, suurendab hingamiskeskuse tundlikkust süsinikdioksiidi suhtes. Pikaajaline pulmonaalne hüpertensioon määratleb hüpermetabolismi, mis nõuab suuremat kalori- ja valgutarbimist, piirates samal ajal vedeliku tarbimist. Seetõttu on kopsuhaiguste korral soovitav manustada eriotstarbelisi ravimeid (plasma, albumiin jne) ja kergesti metaboliseeruvaid süsivesikuid (fruktoos).

Kell maksapuudulikkus esineb detoksikatsiooni ja aminohapete perifeerse metabolismi protsesside rikkumine, mille tulemuseks on ammoniaagi kontsentratsiooni suurenemine organismis ja aminohapete tasakaalustamatus plasmas. Aromaatsete aminohapete (türosiin, fenüülalaniin, trüptofaan) suurenenud varu ajusse stimuleerib hepaatilise entsefalopaatia teket. Hargnenud ahelaga aminohapete (leutsiin, isoleutsiin, valiin) puudumine stimuleerib valkude lagunemist, soodustab aminohapete katabolismi ja suurendab ammoniaagi tootmist. Aminohapete tavapäraste lahuste kasutamine sellises olukorras suurendab nende olemasolevat tasakaalustamatust ja hüperammoneemiat. Seetõttu kasutatakse maksahaigustega patsientidel spetsiaalselt kohandatud koostisega aminosteril 5% ja 8% N-Hepa, mis sisaldab 42% hargnenud ahelaga aminohappeid. Aminosteriil N-Hepa kasutamine mitte ainult ei normaliseeri plasma aminohapete koostist, vaid vähendab ka ammoniaagi taset. Aminohapete kombinatsioon süsivesikute lahustega, mis sisaldavad fruktoosi või ksülitooli, tagab täisväärtusliku toitumise maksahaiguste korral positiivse lämmastiku tasakaaluga ja ilma kesknärvisüsteemi kahjustamise ohuta.

Patsientidel, kellel on neeruhaigus vähenenud valgu taluvus. Nende patsientide väljendunud kataboolne seisund põhjustab intratsellulaarsete elektrolüütide (kaalium, fosfor, magneesium) ja aminohapete vabanemist vereringesse, mis süvendab elektrolüütide tasakaaluhäireid ja asoteemiat. Sellised patsiendid vajavad lahuseid, mis sisaldavad ainult asendamatuid aminohappeid. Neerupuudulikkuse raviks on välja töötatud spetsiaalne aminosteriil KE Nephro, mis sisaldab lisaks klassikalistele asendamatutele aminohapetele L-histidiini. Histidiini kasutuselevõtt aitab kaasa asjaolule, et kogunenud uureat kasutatakse asendamatute aminohapete sünteesiks ja selle sisaldus seerumis väheneb. Neerupuudulikkuse korral vähendatakse manustatava vedeliku kogust 1/2-ni füsioloogilisest vajadusest.

Stress iseenesest vähendab oluliselt toitainete omastamist. Sünnituseelne ja intranataalne hüpoksia, vigastused ja kirurgilised sekkumised põhjustavad sellist keha reaktsiooni, mille korral suureneb katehhoolamiinide ja kortisooli sisaldus, põhjustades väljendunud katabolismi. Kuigi insuliini tase veidi tõuseb, tekib tõsine insuliiniresistentsus. Esimesel kahel päeval pärast vigastust tuleks PP-d minimeerida, kuna neil patsientidel on rasvade ja süsivesikute metabolismis tõsised häired ja nende võimetus veenisiseselt manustatud toitaineid täielikult omastada. Süsivesikute koguse vähendamine infusioonis vähendab stressist põhjustatud hüperglükeemia riski. Paranemisprotsessidega (alates 3-4 päevast) kaasneb aga granulatsioonikoe moodustumine, mille sünteesiks on vaja märkimisväärses koguses glükoosi. Seetõttu tuleks sel perioodil PP koostises suurendada mitte ainult valkude, vaid ka süsivesikute hulka.

Seedetrakti opereeritud vastsündinute jaoks on välja töötatud PPP kriteeriumid:

- PPP tuleb määrata varases staadiumis pärast kirurgilist ravi (3-5 päeva);

- enne PPP väljakirjutamist on vaja saavutada patsiendi seisundi täielik stabiliseerumine, nimelt metaboolsete häirete korrigeerimine, CBS ja hemodünaamika stabiliseerumine;

- PPP määratakse alles pärast planeeritud narkootilise anesteesia ärajätmist.

Vastsündinud koos südame patoloogia tavaliselt taluvad hästi PP põhikomponente - valke, rasvu ja süsivesikuid. Vedeliku ja elektrolüütide sisseviimisega tekivad raskused, seetõttu on piisava toitumise tagamiseks ja vedelikupeetuse vältimiseks vaja suurendada aminohapete kontsentratsiooni. Südamepuudulikkuse korral väheneb vajaliku vedeliku kogus 1/3 normist.

PARENTERAALSE TOITUMISE TÜSISTUSED.

Nakkuslik - 9-12%;

Seotud parenteraalse toitumise meetodiga - 5-12%

3. Ainevahetus - 6-10%

Karbamiidi kontsentratsiooni suurenemisega- kõrvaldada neerude lämmastikku eritava funktsiooni rikkumine, suurendada energiavarustuse annust, vähendada aminohapete annust (kasutamiseks on vaja 20 mittevalgulist kalorit 1 g valgu kohta).

ALT / AST aktiivsuse suurenemisega- rasvaemulsiooni annuse tühistamine või vähendamine 0,5-1,0 g / kg päevas kolestaasikliinikuga - kolereetiline ravi.

Lisaks võib vedeliku ebapiisav valik põhjustada vedeliku ülekoormus või dehüdratsioon. Selle tüsistuse vältimiseks on vaja kontrollida diureesi, kaaluda last 2 korda päevas ja määrata BCC. Tehniliste komplikatsioonide vältimiseks on soovitatav kasutada silikoonkateetreid.

Glükoosi osmootne aktiivsus uriinis suurendab riski mitteketogeenne hüperosmolaarne hüperglükeemiline dehüdratsioon. Glükoosi infusioonikiiruse ületamine põhjustab maksaensüümide moodustumise häireid, mis väljenduvad maksakahjustuse hepatotsellulaarsetes või kolestaatilistes variantides. Süsivesikute liig võib põhjustada maksa steatoosi, mis on tingitud suurenenud rasvade tootmisest maksas. Sellest tulenev hüpertensiivne dehüdratsioon on üks peamisi IVH riskitegureid. Seetõttu määrab hüpo- või hüperglükeemiaga seotud tüsistuste võimalus vajaduse kontrollida vere ja uriini glükoosisisaldust ning lisada parenteraalse toitumise ajal piisavaid annuseid insuliini. Hüpo/hüperglükeemia korral- süstitud glükoosi kontsentratsiooni ja kiiruse korrigeerimine raske hüperglükeemiaga (> 10 mmol / l) - insuliin.

Tabelis 19 on esitatud erinevate komponentide parenteraalsesse toitumisse sisseviimisega kaasnevate komplikatsioonide loetelu.

Tabel 19

PP-substraatide talumatusega seotud tüsistused

Nakkuslikud tüsistused seotud kateetri pikaajalise viibimisega tsentraalveenis (tromboos ja emboolia, veresoonte perforatsioon, pneumotooraks ja hemotoraaks, hemoperikardium, ülemise ja alumise õõnesveeni sündroom, sepsis). Septiliste tüsistuste esinemissageduse vähendamiseks on lisaks kateetrite paigaldamise reeglite rangele järgimisele ja nende hoolikale hooldamisele soovitatav kasutada kateetrit ainult PPP jaoks, välja arvatud vereproovide võtmine, verekomponentide ülekanne või mis tahes ravimite ühekordne süstimine. ained.

Rasvade imendumise halvenemisega kaasneb plasma chilism, transaminaaside aktiivsuse suurenemine(alaniin ja asparagiin) ja kolestaasi kliinik. Hüpertriglütserideemia võib põhjustada pankreatiiti. Rasvaemulsioonide kasutamine nõuab triglütseriidide taseme (normaalne = 0,55-1,65 mmol / l) ja plasma puhtuse kontrollimist, mis ilmneb 1-2 tundi pärast nende infusiooni lõpetamist.

metaboolne atsidoos kloorianiooni liigse sissetoomise tõttu. Tavaliselt on vastsündinutel lastel kloori sisaldus plasmas 99–107 mmol/l, kaaliumi 4,1–5,4 mmol/l, kaltsiumi ja fosfori sisaldus vastavalt 2,05–2,6 mmol/l ja 1,6–1, 94 mmol/l. .

Vastsündinute ja enneaegsete imikute kasv ei peatu ega aeglustu pärast sündi. Sellest lähtuvalt ei vähene ka postnataalne kalorite ja valkude vajadus! Kuni enneaegne imik on suuteline täielikult enteraalselt imenduma, on nende vajaduste parenteraalne katmine oluline.

See kehtib eriti glükoositoetuste kohta vahetult pärast sündi, vastasel juhul ähvardab see rasket hüpoglükeemiat. Enteraalse toitumise järkjärgulise kehtestamisega saab parenteraalset infusioonravi vähendada.

Arvutiprogrammide (nt Visite 2000) kasutamine infusioonilahuste ja ravimite loendamiseks ja valmistamiseks vähendab vigade ohtu ja parandab kvaliteeti [E2].

Infusiooni maht

1. päev (sünnipäev):

Vedeliku tarbimine:

• Infusiooni kogumaht võib varieeruda sõltuvalt tasakaalust, vererõhust, enteraalsest neeldumisvõimest, veresuhkru tasemest ja täiendavatest vaskulaarsetest ligipääsudest (nt arteriaalne kateeter + 4,8-7,3 ml/päevas).

K-vitamiin

• enneaegsed lapsed kehakaaluga > 1500 g: 2 mg suu kaudu (kui laps on rahuldavas seisundis), muul juhul 100-200 mcg/kg kehamassi kohta intramuskulaarselt, subkutaanselt või intravenoosselt aeglaselt.
• kehakaaluga enneaegsed lapsed< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• alternatiiv: 3 ml/kg kehakaalu kohta Vitalipid imikul esimesest elupäevast.

Tähelepanu: Glükoosi lisamine on ligikaudu 4,2 mg/kg/min – kontrollige suhkru taset, vajadusel andke tsentraalse kateetriga võimalikud kõrgemad kontsentratsioonid!

2. elupäev: vedeliku tarbimine suureneb 15 ml/kg kehakaalu kohta päevas sõltuvalt tasakaalust, diureesist, uriini erikaalust, tursest ja kehakaalust. Lisaks:

• Naatrium, kaalium, kloriid sõltuvalt laboriandmetest.
• Intravenoosne glükoos: 8-10 (-12 ajalistel vastsündinutel) mg/kg/min glükoosi. suurendada või vähendada annust sõltuvalt veresuhkru tasemest ja glükosuuriast, sihtmärk: normoglükeemia.
• Rasvaemulsioon 20% 2,5-5 ml/kg 24 tunni jooksul kehakaalu juures< 1500 г.
• Vitamiinid: 3 ml/kg Vitalipid infant ja 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glütsero-1-fosfaat 1,2 ml/kg/päevas.

3. elupäev: vedeliku tarbimine suureneb 15 ml/kg kehakaalu kohta päevas sõltuvalt tasakaalust, diureesist, uriini erikaalust, tursest ja kehakaalust. Lisaks:

• Rasva emulsioon 20% - suurendage annust 5-10 ml / kg / päevas.
• Magneesium, tsink ja mikroelemendid (gestatsioonieaga enneaegsetel imikutel< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Pärast kolmandat elupäeva:

• Vedelikutarbimist tuleks suurendada ligikaudu: kuni 130 (-150) ml/kg/päevas olenevalt kehakaalust, tasakaalust, diureesist, uriini erikaalust, tursest, märkamatust vedelikukaotusest ja saavutatavast kaloraažist (suur varieeruvus).
• Kalorid: võimalusel suurendage iga päev. Eesmärk: 100-130 kcal/kg/päevas.
• Enteraalse toitmise suurenemine: enteraalse toitumise maht suureneb sõltuvalt kliinilisest seisundist, mao jääkmahust ja meditsiinitöötajate vaatluse tulemustest: 1-3 ml / kg söötmise kohta (sondiga toitmise korral maksimaalne maht enteraalse toitumise suurenemine on 24-30 ml päevas).
• Valgud: täieliku parenteraalse toitumise korral on eesmärk vähemalt 3 g/kg/päevas.
• Rasvad: maksimaalselt 3-4 g/kg/päevas intravenoosselt, mis on ligikaudu 40-50% parenteraalselt manustatud kaloritest.

Pöörake tähelepanu rakendusele / manustamisviisile:

Perifeerse veeni juurdepääsu korral on glükoosi maksimaalne lubatud kontsentratsioon infusioonilahuses 12%.

Tsentraalse venoosse juurdepääsu korral saab glükoosi kontsentratsiooni vajadusel suurendada 66% -ni. Glükoosilahuse osakaal kogu infusioonis peaks siiski olema< 25-30 %.

Vitamiine tuleb kaitsta valguse eest (kollane infusioonikomplekt).

Ärge kunagi manustage kaltsiumi ja naatriumvesinikkarbonaati koos! Võimalik on täiendav kaltsiumi infusioon, mille võib naatriumvesinikkarbonaadi manustamise ajal katkestada.

Kaltsium, intravenoossed rasvaemulsioonid ja hepariin koos (ühendatuna ühes lahuses) sadestuvad!

Hepariin (1 RÜ/ml): lubatud on manustamine nabaarteri kateetri või perifeerse arteri kateetri kaudu, mitte silastkateetri kaudu.

Intravenoosseks manustamiseks mõeldud rasvaemulsioone tuleb fototeraapia ajal kaitsta valguse eest (kollane "filtriga infusioonikomplekt, valguse eest kaitstud").

Lahused ja ained

Hoolikalt kõik klaasviaalides olevad infusioonilahused sisaldavad alumiiniumi, mis eraldub klaasist säilitamise käigus! Alumiinium on neurotoksiline ja võib põhjustada enneaegsete imikute närvisüsteemi arengu halvenemist. Seetõttu kasutage võimalusel ravimeid plastpudelites või suurtes klaasanumates.

Süsivesikud (glükoos):

• Täieliku parenteraalse toitumise korral vajavad enneaegsed imikud glükoosi kuni 12 mg/kg/min, vähemalt 8-10 mg/kg/min, mis vastab 46-57 kcal/kg/ööpäevas.
• Liigne glükoosi lisamine põhjustab hüperglükeemiat [E], suurenenud lipogeneesi ja rasvmaksa tekkimist [E2-3]. Suureneb CO2 tootmine ja sellest tulenevalt hingamise minutimaht [E3], valkude metabolism halveneb [E2-3].
• Enneaegsete imikute kõrge veresuhkru tase suurendab haigestumuse ja suremuse riski, samuti suremust nakkushaigustesse [E2-3, täiskasvanud].
• Glükoosi >18 g/kg tuleks vältida.

Nõuanne: hüperglükeemia korral tuleb glükoositoetusi vähendada, võib määrata insuliini. Insuliin adsorbeerub infusioonisüsteemi seintele, mistõttu on vaja kasutada polüetüleenist infusioonisüsteeme või infusioonisüsteemi eelnevalt pesta 50 ml insuliinilahusega. Eriti ebaküpsed imikud ja nakkusprobleemidega enneaegsed imikud on eriti altid hüperglükeemiale! Püsiva hüperglükeemia korral on vajalik insuliini varajane manustamine, et vältida lapse pikaajalist hüpokalorilist toitumist.

Valk:

• Kasutage ainult tauriini sisaldavaid aminohapete lahuseid (Aminopad või Primene). Enneaegsete imikute puhul alustage esimesest elupäevast. Positiivse lämmastiku tasakaalu saavutamiseks on vaja minimaalselt 1,5 g/kg/päevas [E1]. Enneaegsetel imikutel on maksimaalne kogus 4 g/kg/päevas, tähtaegsetel imikutel 3 g/kg/päevas [E2].
• Aminohapete lahuseid tuleb hoida valguse eest kaitstud kohas, valguse eest kaitsmine ei ole infusiooni ajal vajalik.

Rasvad:

• Kasutage intravenoosseid rasvaemulsioone, mis põhinevad oliivi- ja sojaõli segul (nt Clinoleic; tõenäoliselt avaldab soodsat mõju prostaglandiinide metabolismile) või puhast sojaõli (nt Intralipid, LipovenOs 20%).
• Asendamatute rasvhapete defitsiidi vältimiseks on vajalik välja kirjutada vähemalt 0,5-1,0 g rasva/kg/ööpäevas, olenevalt emulsiooni koostisest (linoolhappe vajadus on enneaegsetel imikutel vähemalt 0,25 g/kg/ööpäevas). ja 0,1 g/kg/päevas tähtaegsetele imikutele) [E4]. Infusioon 24 tunni jooksul [E2].
• Triglütseriidide tase peaks jääma< 250 мг/дл [Е4|.
• Rasvaseid emulsioone võib määrata ka hemolüütilise aneemia ja infektsioonide korral, välja arvatud juhul, kui bilirubiini tase jõuab vereülekande piirini või septilise šoki korral. Ebapiisav toitumine nõrgestab immuunsüsteemi!

Ettevaatust atsidoosi suhtes.

Tähelepanu: infektsiooni esinemisel, aga ka väga väikese kehakaaluga vastsündinutel, tuleb triglütseriidide taset veres kontrollida lipiidide sisseviimisega juba annuses 1-2 g / kg / päevas!

Mikroelemendid: pikaajalisel parenteraalsel toitmisel (> 2 nädalat) või gestatsioonieaga enneaegsetel imikutel< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unitsink (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml vastab 650 mcg-le.
• Vajadus: 150 mcg/kg/päevas esimesed 14 päeva, seejärel 400 mcg/kg/päevas.
• Peditrace: manustada koos täieliku parenteraalse toitumisega > 2 nädalat.
• Seleen (Selenaas): väga pika parenteraalse toitumisega (kuud!). Vajadus: 5 mcg/kg/päevas.

Märkus: Peditrace sisaldab 2 mcg/ml seleeni.

Ettevaatust: Peditrace sisaldab 250 mcg/ml tsinki – vähenda unitsiini lisamist 0,2 ml/kg/päevas.

Vitamiinid:

Rasvlahustuvad vitamiinid (Vitalipid infant): intravenoosse lipiidide manustamise talumatuse korral võib manustada aminohapete või soolalahusega lahjendatud Vital lipiidi või aeglaselt - lahjendamata preparaati (üle 18-24 tunni), maksimaalselt 10 ml / päevas.

Veeslahustuvad vitamiinid (Soluvit-N): Saksamaal heaks kiidetud kasutamiseks lastel alates 11. eluaastast. Teistes Euroopa riikides on seda lubatud kasutada ka vastsündinutel ja enneaegsetel imikutel.

Nõuded: peaaegu kõigi vitamiinide nõuded ei ole täpselt teada. Kõiki vitamiine tuleb manustada iga päev, välja arvatud K-vitamiin, mida võib manustada kord nädalas. Ei ole vaja regulaarselt määrata vitamiinide taset veres.

Erimärkused:

• Ükski loetletud parenteraalsetest vitamiinilisanditest ei ole heaks kiidetud kasutamiseks enneaegsetel imikutel. Vitalipid Infant on lubatud kasutada täisaegsetel vastsündinutel, kõik muud ravimid - vanematel kui 2- või isegi 11-aastastel lastel.
• Näidatud Vitalipid Infanti annus (1 ml/kg) on ​​liiga väike.
• Rasvlahustuval Frekavitil on parim A-vitamiini ja E-vitamiini suhe.

Perifeersete veenide juurdepääsu blokeerimine hepariiniga, mida kasutatakse vahelduvalt (ebajärjekindlalt), on vastuoluline.

Laboratoorsed uuringud toitumise kontrollimiseks

Kommenteeri: iga vereproovi võtmine laboriuuringuks peab olema rangelt põhjendatud. Enneaegsetel imikutel kaaluga > 1200 g ja stabiilses seisundis piisab toitumise kontrollimiseks rutiinsete laboratoorsete analüüside tegemisest üks kord iga 2-3 nädala järel.

Veri:

• Suhkrutase: Algul kontrollige suhkrutaset vähemalt 4 korda päevas, seejärel iga päev tühja kõhuga. Kui glükosuuriat pole, pole korrigeerimist vaja suhkrutasemel kuni 150 mg / dl, mis vastab 10 mmol / l.
• Elektrolüüdid eelistatud parenteraalses toitumises: naatrium, kaalium, fosfor ja kaltsium enneaegsetel imikutel kehakaaluga< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Triglütseriidid: intravenoosse rasvaga üks kord nädalas (eesmärk< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Uurea (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatiniini kord nädalas.
• Ferritiin alates 4. elunädalast (raua määramine, norm on 30-200 mcg / l).
• Retikulotsüüdid alates 4. elunädalast.

Veri ja uriin: kaltsium, fosfor, seerum ja uriin kreatiniin kord nädalas, alates 3. elunädalast. Soovitud tasemed:

• Kaltsium uriinis: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfor uriinis: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Jälgige, kas kaltsiumi ja fosfori taset uriinis ei määrata.
• Kaltsiumi ja fosfori määramise uriinis 2-kordse negatiivse tulemusega: suurendage toetusi.

Diureesi kontroll

Kogu aeg, kui infusioonravi viiakse läbi.

Enneaegsetel imikutel kaaluga< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Eesmärk: diurees ligikaudu 3-4 ml/kg/h.

Diurees sõltub manustatud vedeliku kogusest, lapse küpsusest, neerude tubulaarsest funktsioonist, glükosuuriast jne.

Parenteraalse toitumise tüsistused

Infektsioonid:

• Tõestatud haiglanakkuste riskid (mitme muutujaga analüüs) hõlmavad: parenteraalse toitumise kestust, tsentraalse veeni kateetri paigaldamise kestust ja kateetriga manipuleerimist. Seetõttu tuleks vältida infusioonikomplekti [E1b] asjatut lahtiühendamist. Ühendage infusioonisüsteem lahti pärast desinfitseerimist ja ainult steriilsete kinnastega. Eemaldage kateetri kanüülist veri ja toitainete infusioonilahuse jäägid desinfitseerimisvahendisse immutatud steriilse lapiga, eemaldage salvrätik. Enne ja pärast iga infusioonisüsteemi lahtiühendamist desinfitseerige kateetri kanüül [kõik Elbj.
• Parenteraalsete rasvalahustega süsteeme tuleb vahetada iga 24 tunni järel, ülejäänud vähemalt 72 tunni järel (täiskasvanute meditsiini järeldus, mis võimaldab vähendada infusioonisüsteemi katkemist).
• Mikrofiltritega (0,2 µm) kateetrite sisestamine ei ole kateetriga seotud infektsioonide vältimiseks soovitatav [E3].
• Täielikult tuleb järgida Kochi Instituudi soovitusi haiglanakkuste ennetamiseks sünnikaaluga ICU-patsientidel.< 1500 г.

Keskveeni kateetri blokeerimine.

Perikardi efusioon: Ekstravasatsioon perikardis on eluohtlik seisund. Seetõttu peaks tsentraalse venoosse kateetri ots asuma väljaspool südamekontuuri (enneaegsetel imikutel kägi- või subklaviaveenis seistes 0,5 cm kõrgemal) [E4].

Kolestaas: PPP-ga seotud kolestaasi patogenees ei ole täielikult mõistetav. Tõenäoliselt on tegemist multifaktoriaalse sündmusega, mille tekkes mängivad ühist rolli infektsioon, parenteraalse toitumise lahuste koostis ja põhihaigus. Kahtlemata täidab kaitsefunktsioone enteraalse toitumise võimalikult varane algus, eriti emapiimaga, ja dieedi koostis. Samal ajal on kahjulik toitumise puudumine või liig, aminohapete puudumine või liig, samuti liigne glükoosi tarbimine. Enneaegsus, eriti kombinatsioonis nekrotiseeriva enterokoliidi või septiliste infektsioonidega, on riskitegur [E4]. Kui konjugeeritud bilirubiini tase ilma nähtava põhjuseta pidevalt tõuseb, tuleb lipiidide infusiooni vähendada või see peatada. Transaminaaside taseme pideva tõusuga. aluselist fosfataasi või konjugeeritud bilirubiini tuleb ravida ursodeoksükoolhappega. PPP > 3 kuud ja bilirubiin > 50 µmol/l, trombotsütopeenia< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

-- [ lehekülg 1 ] --

PARENTERAALNE TOITUMINE

VASTASÜNDINUD

Vene Teaduste Akadeemia akadeemiku N. N. toimetuse all. Volodina Koostanud Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühing koos Venemaa pediaatrite liidu poolt heakskiidetud neonatoloogide ühinguga Autorite meeskond:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balašova Jekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Žirkova Julia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovitš Lenjuškina Anna Alekseevna Irna Ryev, osavõtul Irna Rõjov Irna Mikha Rinaka Yuilna Kitrbaya Anna Revazievna Anato Kucherov /:

Venemaa riikliku teadusuuringute meditsiiniülikooli haigla pediaatria osakond nr 1. N.

I. Pirogov.

Moskva tervishoiuosakonna GGBUZ "Linnahaigla nr 8". akadeemik V.I. Kulakovi lastekirurgia osakond, Venemaa Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool. N.I. Pirogov, FFNKTs DGOI neid. Dmitri Rogatšov GGBUZ "Tushino laste linnahaigla"

Moskva tervishoiu osakond, Venemaa Meditsiiniakadeemia kraadiõppe akadeemia

Sissejuhatus Vedelik 1. Energia 2. Valgud 3. Rasvad 4. Süsivesikud 5. Elektrolüütide ja mikroelementide vajadus 6. Kaalium 6.1. Naatrium 6.2. Kaltsium ja fosfor 6.3. Magneesium 6.4. Tsink 6.5. Seleen 6.6. Vitamiinid 7. Jälgimine PN ajal 8. Parenteraalse toitmise tüsistused 9. PN arvutamise kord enneaegsetel imikutel 10. 10.1. Vedelik 10.2. Valk 10.3. Rasvad kombineeritud lahuses Kalorite tarbimise kontroll Infusioonravi loendi koostamine Infusiooni manustamise kiiruse arvutamine Venoossed juurdepääsud parenteraalse toitmise ajal Enteraalse toitumise lahuste valmistamise ja manustamise tehnoloogia. Osalise PN arvutamise tunnused Parenteraalse toitumise lõpetamine

SISSEJUHATUS

Viimaste aastate ulatuslikud populatsiooniuuringud tõestavad, et rahvastiku tervis eri vanuseperioodidel sõltub oluliselt konkreetse põlvkonna toitumiskindlusest ja kasvutempost sünnieelsel ja varasel postnataalsel perioodil. Risk haigestuda sellistesse levinud haigustesse nagu hüpertensioon, rasvumine, II tüüpi diabeet, osteoporoos suureneb perinataalsel perioodil toitainevaeguse korral.

Intellektuaalne ja vaimne tervis sõltuvad ka toitumisseisundist sellel inimese arenguperioodil.

Kaasaegsed tehnikad võimaldavad tagada enamiku enneaegselt sündinud laste ellujäämise, sealhulgas elujõulisuse piiril sündinud laste ellujäämise paranemise. Praegu on kõige pakilisem ülesanne enneaegselt sündinud laste puude vähendamine ja tervisliku seisundi parandamine.

Tasakaalustatud ja õigesti korraldatud toitumine on enneaegsete imikute imetamise üks olulisemaid komponente, mis ei määra mitte ainult kohest, vaid ka pikaajalist prognoosi.

Mõiste "tasakaalustatud ja korralikult organiseeritud toitumine" tähendab, et iga toitainekomponendi määramine peaks põhinema lapse vajadustel toitainete järele, see peaks aitama kaasa õige ainevahetuse kujunemisele, samuti erivajadustele teatud perinataalsete haiguste korral. ja et toitumise väljakirjutamise tehnoloogia on selle täielikuks assimilatsiooniks optimaalne.

Ühtlustada lähenemisi parenteraalsele toitumisele asutustes;

postkontseptuaalne vanus;

Minimeerige komplikatsioonide arv parenteraalse toitumise ajal.

Parenteraalne (kreeka keelest para - umbes ja enteron - tugi, mille käigus toitained viiakse kehasse, möödudes seedetraktist.

Parenteraalne toitumine võib olla täielik, kui see sisaldab aineid ja energiat, või osaline, kui osa toitainete ja energia vajadusest kompenseeritakse seedetrakti poolt.

Parenteraalse toitmise näidustused Parenteraalne toitmine (täielik või osaline) on näidustatud vastsündinutele, kui enteraalne toitmine ei ole võimalik või ebapiisav (ei kata 90% toitainete vajadusest).

Parenteraalse toitumise vastunäidustused.

Parenteraalset toitumist ei teostata elustamise taustal ja see algab kohe pärast seisundi stabiliseerumist valitud ravi taustal.

Operatsioon, mehaaniline ventilatsioon ja inotroopse toe vajadus ei ole parenteraalse toitumise vastunäidustuseks.

VEDELIK

parenteraalse toitumise manustamine. Homöostaasi tunnused rakkudevahelises ruumis ja veresoonte voodis, mis on võimalikud kaotused ebaküpse naha kaudu äärmiselt väikese kehakaaluga lastel.

määratakse vajaduse järgi:

1. Uriini eritumise tagamine toodete eemaldamiseks 2. Märkamatu veekadude kompenseerimine (nahast aurustumisel ja hingamise ajal vastsündinutel higikadusid praktiliselt puuduvad), uute kudede moodustumine: kaalutõus 15 g / kg / päevas vajab vett 10–12 ml / kg / päevas (0,75 ml / g on vajalik ka BCC täiendamiseks arteriaalse hüpotensiooni või šoki korral.

Sünnitusjärgse perioodi võib sõltuvalt vee ja elektrolüütide ainevahetuse muutustest jagada 3 perioodiks: mööduva kaalulanguse periood, kaalu stabiliseerumise periood ja stabiilse kaalutõusu periood.

Üleminekuperioodil on veekaotusest tingitud kehakaalu langus, enneaegsetel imikutel on soovitav minimeerida kehakaalu langust, vältides vedeliku aurumist, kuid see ei tohiks olla väiksem kui 2% sünnikaalust. Vee ja elektrolüütide vahetust üleminekuperioodil enneaegsetel imikutel, võrreldes täisealiste imikutega, iseloomustavad: (1) suur rakuvälise vee kadu ja plasma elektrolüütide kontsentratsiooni suurenemine nahast aurustumise tõttu, ( 2) spontaanse diureesi väiksem stimulatsioon, (3) madal tolerantsus BCC ja plasma osmolaarsuse kõikumiste suhtes.

Mööduva kaalukaotuse perioodil suureneb naatriumi kontsentratsioon rakuvälises vedelikus. Naatriumi piiramine sel perioodil vähendab vastsündinute mõningate haiguste riski, kuid hüponatreemia (125 mmol/l) on ajukahjustuse ohu tõttu vastuvõetamatu. Naatriumi väljaheite kadu tervetel imikutel on hinnanguliselt 0,02 mmol/kg päevas. Vedeliku määramine on soovitatav koguses, mis võimaldab hoida naatriumi kontsentratsiooni vereseerumis alla 150 mmol / l.

Kaalu stabiliseerimise periood, mida iseloomustab rakuvälise vedeliku ja soolade vähenenud mahu säilimine, kuid edasine kaalulangus peatub. Diurees väheneb tasemeni 2 ml / kg / h kuni 1 või vähem, naatriumi fraktsionaalne eritumine on 1-3% filtraadi kogusest. Sel perioodil vähenevad vedelikukaod koos aurustumisega, mistõttu ei ole vaja manustatava vedeliku mahtu oluliselt suurendada, vaid tekib vajadus kompenseerida elektrolüütide kadu, mille eritumine neerude kaudu juba suureneb. Kehakaalu suurenemine sünnikaalu suhtes sel perioodil ei ole esmatähtis ülesanne, eeldusel, et tagatakse õige parenteraalne ja enteraalne toitumine.

Stabiilse kaalutõusu periood: algab tavaliselt pärast 7-10 elupäeva. Toitumistoetuse määramisel on esikohal füüsilise arengu tagamise ülesanded. Terve täisealine laps võtab juurde keskmiselt 7-8 g/kg/päevas (maksimaalselt kuni 14 g/kg/päevas).

Enneaegse lapse kasvukiirus peaks vastama loote kasvukiirusele emakas - 21 g / kg ENMT-ga lastel kuni 14 g / kg lastel, kes kaaluvad 1800 g või rohkem. Neerufunktsioon on sel perioodil endiselt vähenenud, seetõttu on kasvuks piisava koguse toitainete manustamiseks vaja täiendavalt vedelikku (süstida ei saa. Plasma naatriumi kontsentratsioon jääb konstantseks, kui naatriumi tarnitakse väljastpoolt koguses 1,1 -3,0 mmol / kg / päevas.

Kasvukiirus ei sõltu oluliselt naatriumi tarbimisest vedeliku pakkumisel koguses 140-170 ml/kg/ööpäevas.

Vedeliku maht parenteraalse toitumise koostises arvutatakse, võttes arvesse:

Vedeliku tasakaal Enteraalse toitumise maht (vedeliku ja toitainete vajaduse arvutamisel ei võeta arvesse enteraalset toitmist kuni 25 ml/kg) Kehakaalu muutused Naatriumisisaldused Naatriumi tase tuleb hoida 135-mmol/L juures.

Naatriumisisalduse tõus näitab dehüdratsiooni. Sellises olukorras tuleks vedeliku mahtu suurendada, välja arvatud naatriumipreparaate. Naatriumisisalduse vähenemine on enamasti märk ülehüdratsioonist.

hüponatreemia", mis on seotud neerufunktsiooni kahjustuse ja suurenenud naatriumitarbimisega kiirenenud kasvu taustal.

ELBW-ga laste vedeliku kogust tuleks arvutada nii, et päevane kaalulangus ei ületaks 4% ja kaalulangus esimesel 7 elupäeval ei ületaks täisperioodil 10% ja 15% enneaegsed imikud. Suunavad arvud on toodud tabelis 1.

Tabel 1.

Eeldatav vedelikuvajadus vastsündinutel Päevane vedelikukogus (ml / kg / päevas) massides, g 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 ENERGIA Tabel 2.

Enneaegsete imikute energia metabolismi komponendid.

PROTSESSID

Salvestatud energia (olenevalt koe koostisest) Eraldatud energia (arvestatakse enteraalse toitumise olulise osakaaluga) Tuleks püüda enteraalse toitumise kõigi komponentide täieliku katmise poole. Ainult täieliku parenteraalse toitumise näidustuste korral tuleb kõik vajadused rahuldada parenteraalselt. Muudel juhtudel manustatakse parenteraalselt energiahulk, mida enteraalselt ei saada.

Kõige kiirem kasvutempo kõige vähem küpsetel loodetel, seega on vaja anda lapsele kasvuks energia võimalikult varakult. Üleminekuperioodil tehke jõupingutusi energiakadude minimeerimiseks (termoneutraalses tsoonis toitmine, nahalt aurustumise piiramine, kaitserežiim).

puhkevahetusega võrdne energiatarbimine - 45-60 kcal/kg.

Suurendage parenteraalset toitumist iga päev 10-15 kcal/kg võrra, et jõuda 7-10 päeva vanuseks 105 kcal/kg.

Osalise parenteraalse toitumise korral suurendage kogu energiatarbimist samas tempos, et saavutada 7-10 elupäevaks kalorisisaldus 120 kcal / kg.

enteraalse toitumise kalorisisaldus jõuab vähemalt kcal/kg.

Pärast parenteraalse toitumise kaotamist jätkake antropomeetriliste näitajate jälgimist, tehke toitumisalaseid kohandusi.

Kui ainult enteraalse toitumisega ei ole võimalik saavutada optimaalset füüsilist arengut, jätkake parenteraalset toitmist.

süsivesikuid.

Enneaegsete imikute valke saab organism osaliselt kasutada ka energia saamiseks. Ülejääk kasutatakse rasva sünteesiks.

Sarnased tööd:

„1 Föderaalne HARIDUSASUTUS RIIKLIK KUTSEKÕRGHAIDUS VORONEZI RIIKLIK ÜLIKOOL Esmaabi ja patsiendiabi osutamise korraldus ja meetodid. Uh. distsipliini manuaalne esmaabi farmaatsiateaduskonna päeva- ja õhtuosakondade 3. kursuse üliõpilastele Koostanud: Yu.A. Kulikov, T.G. Trofimova Voroneži Riikliku Ülikooli Kirjastus- ja Trükikeskus ... "

“RAHVIKKU (RANON, LINNA, PIIRKONNA) TERVISHOIU TOETUSE KLAAN ERAKORRALISTES OLUKORDADES (METOODILISED SOOVITUSED) I.Z.Jakovtsov, V.B. Davidov, G.S. Yatsina, O.M. Ljulko Autorid: Harkivi Meditsiiniakadeemia magistriõppe erakorralise meditsiini ja katastroofimeditsiini osakonna professor Jakovtsov Ivan Zahharovich Harkovi kraadiõppe meditsiiniakadeemia erakorralise meditsiini ja katastroofimeditsiini osakonna dotsent Davõdov Vadim Borisovitš Dotsent. .»

"Föderaalne Haridusagentuur Riiklik kutsekõrgharidusasutus Voroneži Riiklik Ülikool Suunised koolitavate arstide koolituse käsiraamatuks Voroneži Riikliku Ülikooli T. G. Trofimovi kirjastus- ja kirjastuskeskuse täiskoormusega osakonna 3. kursuse ja 4 kursuse üliõpilastele Voronež 2010 Kinnitatud Farmaatsia teadus-metoodilise nõukogu poolt...»

«2010 TERVISHOIU SUHTLEMISE ABC Tuula Koponen (toim.) Projekti Teadmistest tegudeni meedia töörühm (2008-2010) Põhja-Karjala Rahvatervise Keskus Karjala Vabariigi Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeerium GUZ Vabariiklik Meditsiinilise Ennetuse Keskus Toim.: Tuula Koponen . Kaasautorid: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Y. Veselova

“Valgevene Vabariigi Tervishoiuministeerium HARIDUSASUTUS GRODNO RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL Pediaatria osakond nr 2 Lastekirurgia osakond SÕIME TÖÖSTUSPRAKTIKA Metoodilised soovitused pediaatriateaduskonna 3. kursuse üliõpilastele (eriala I-79 01 02 Grodnodiatrics)201 Pediaatriateadus UDC 305.8 (616) LBC 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 Soovitatud UO GrSMU keskse teadusliku ja metoodilise nõukogu poolt (protokoll nr 4, 29. veebruar 2012) .... "

„MOSKVA VALITSUSE TERVISHOIUOSAKOND NÕUSTUS, KINNITAN KINNITA Kostomarova N.F. Plavunov ANESTESIA PÕHIMÕTTED TSEREBRAAALPARALÜAGA LASTEL Juhend nr 1. osa Tervishoiuosakonna pediaatriline neuroloog T.T. Moskva Batõševa Asutuse arendaja: osakonna lastepsühhoneuroloogia teaduslik ja praktiline keskus...»

"FÖDERAALNE TERVISHOIU JA SOTSIAALARENGU AGENTUUR GOU VPO IRKUTSKI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL Laste ja noorukite kommunaalhügieeni ja -hügieeni osakond / Makarova L.I., Pogorelova I.G., / ..."

"Ukraina tervishoiuministeerium Donetski riiklik ülikool. M. Gorki terapeutilise hambaravi osakond MOODUL 1 PERIODONTAALHAIGUSED (juhendid terapeutilise hambaravi praktilisteks tundideks iseseisvaks ettevalmistamiseks stomatoloogiateaduskonna 4. kursuse üliõpilastele) Donetsk - 2012 UDK 616.314-08 N. Pedorets A.P.I., Kosarjeva L.P. , Tatarenko L.L., Isakova T.I., Khoruzhaya R.E., Krapivin S.S., Chepurnyak O.N., Pilyaev A.G., Rosya M.N., Jurovskaja... »

"Glutamaadi retseptorid (Neomidantan) Parkinsoni tõve ja teiste neuroloogiliste haiguste patogeneetilises ravis (metoodilised soovitused) Kiiev 2009 Ukraina Tervishoiuministeerium Ukraina Meditsiiniteaduste Akadeemia Ukraina teadusliku ja meditsiinilise teabe ning patendi ja litsentsitöö keskus Glutamaadi retseptorite blokeerijad ..."

«UKRAINA HARIDUSMINISTEERIUM SUMSKY RIIKÜLIKOOLI METOODILISED JUHENDID 7. eriala välisüliõpilaste OSAKURSUSE PRAKTILISTE ÕPPEKSTE OLEMISEKS. Protokoll N 3 16. 09. 1998 Sumy SSU 1999 Koostanud: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk Patoloogilise anatoomia osakond Praktiline tund N 1-2 TEEMA. PATOLOOGILISE ANATOOMIATEENUSE KORRALDUS SÜSTEEMIS...»