ülekaalulisus täiskasvanutel. Venemaa toitumisspetsialistide soovitused rasvunud patsientidele Soovitused rasvunud patsiendile

Kaasaegsed meetodid rasvumise raviks
Rasvumise ravi standardid
Rasvumise raviprotokollid

Rasvumine

Profiil: terapeutiline.
Etapp: polikliinik (ambulator).

Lava eesmärk:ülekaalulisuse tuvastamine, patsiendi suunamine arsti juurde rasvumise etioloogia väljaselgitamiseks ja rasvumisega kaasnevate haiguste diagnoosimine, arsti ettekirjutuste täitmise kontroll, kehakaalu dünaamika, elanikkonna tervisekasvatus tervislikest eluviisidest.
Ravi kestus: eluaegne, läbivaatus vähemalt 1 kord 3 kuu jooksul.

ICD koodid:
E66 Rasvumine
E66.0 Ülekaalulisus energiaressursside ületarbimisest E66.1 Ravimitest põhjustatud rasvumine
E66.2 Äärmuslik rasvumine koos alveolaarse hüpoventilatsiooniga
E66.8 Muud rasvumise vormid
E66.9 Täpsustamata rasvumine

Definitsioon: Rasvumine on krooniline haigus, mida iseloomustab liigne rasva kogunemine.

Klassifikatsioon:
Kõige levinumad rasvumise vormid (etioloogia järgi):
eksogeensed-konstitutsioonilised, hüpotalamuse, endokriinsed vormid (Itsenko-Cushingi tõve ja sündroomiga, hüpotüreoidismiga, hüpogonadismiga, polütsüstiliste munasarjadega jne).
Vastavalt valdavale nahaaluse rasva ladestumisele:
ülemine tüüp (cushingoid), kõhuõõne (nimetatakse ka: android, keskne, vistseraalne, nagu "õun"), alumine tüüp (gynoid, nagu "pirn").

Riskitegurid:
- geneetiline eelsoodumus;
- hüpodünaamia;
- ebaratsionaalne toitumine (suurtes kogustes rasvade ja kergesti seeditavate süsivesikute tarbimine);
- teatud ravimite (kortikosteroidravimid jne) kasutamine;
- neuroendokriinsed haigused (koos Itsenko-Cushingi tõve ja sündroomiga, hüpotüreoidism, hüpogonadism, polütsüstilised munasarjad jne).

Diagnostilised kriteeriumid:
1. Rasvumise tuvastamiseks kasutatakse indikaatorit - kehamassiindeksit (KMI).
KMI = kehakaal (väljendatud kilogrammides) jagatud pikkusega (väljendatud meetrites),
ruuduline
KMI = kehakaal (kg) / pikkus (m) ruudus.
KMI määratlust kasutatakse 18–65-aastastel isikutel.
Lastel ja noorukitel kasutatakse pikkuse ja kehakaalu vastavuse määramiseks vanusele spetsiaalseid protsentiilitabeleid.
KMI-d ei arvutata rasedatele, imetavatele emadele, kõrgelt arenenud lihastega inimestele (näiteks sportlastele jne).

Kehakaal määratakse meditsiiniliste kaalude abil, eelistatavalt hommikul enne hommikusööki.
Kõrgust mõõdetakse spetsiaalse stadiomeetriga, patsient peab olema ilma jalanõudeta, kontsad peavad olema surutud vastu seina.
KMI 25 kuni 29 - ülekaaluline.
KMI üle 30 – rasvumine.

2. Oluline on mõõta oma talje ja puusade suhet.
Selle mõõtmiseks jagatakse talje maht (FROM – keskosa viimaste ribide ja vaagna ülaosa vahel, piki ülemist eesmist niudeharja) puusa mahuga (OB – puusa ümbermõõdu kõige laiem osa suurte varraste kohal ). FROM ja OB mõõdetakse sentimeetri lindiga.

Tavaliselt peaks OT / OB indeks: naistel peaks olema alla 0,85, meestel - alla 0,95.
Kui OT / OB indeks ületab näidatud norme, on patsiendil vistseraalne (nimetatakse ka: android, tsentraalne, kõhuõõne, nagu "õun").
See väljendub rasvkoe ladestumise suurenemises kõhuõõnes ja on kõige ohtlikum rasvumise vorm, kuna see põhjustab ateroskleroosi arengut, mis põhjustab koronaararterite haiguse, arteriaalse hüpertensiooni, suhkurtõve esinemist. ning suurendab müokardiinfarkti ja insuldi surmariski.

3. Pärast rasvumise tuvastamist on vaja patsient suunata arsti juurde (näidustuste kohaselt terapeut - neuropatoloogi ja endokrinoloogi juurde), et selgitada välja rasvumise etioloogia, määrata lipiidide metabolismi näitajad ja tuvastada rasvumisega seotud haigused.
Selleks tehakse polikliinikus läbivaatus, sealhulgas: triglütseriidide, üldkolesterooli, HDL-i taseme määramine veres, tühja kõhuga ja pärast koormust glükeemia (suukaudne glükoositaluvuse test), vastavalt näidustustele - aju CT või MRI, neerupealiste ultraheli ja CT, vaagnaelundite ultraheliuuring, hormoonide taseme määramine veres (kortisool, TSH, FSH, LH, östrogeen, testosteroon).

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
1. Patsiendi pikkuse, kehakaalu mõõtmine, KMI määramine.
2. OT ja ABOUT mõõtmine, OT / ABOUT indeksi määramine.
3. Vererõhu mõõtmine.

Meditsiinitöötajad peavad:
- hinnata oma patsientide kaalu, ülekaalu või rasvumise tuvastamisel suunata nad uuringutele ja arsti konsultatsioonile;
- kontrollida kehakaalu dünaamikas, arsti soovituste õiget rakendamist;
- pakkuda patsientidele pidevat tuge ja järelevalvet, mis aitab edukalt kaalust alla võtta;
- soodustada aeglast, kuid järkjärgulist kaalukaotust muutes
toitumisharjumused, füüsiline aktiivsus;
- rõhutada tervisliku toitumise olulisust kehakaalu säilitamisel pärast rahuldavat langetamist soovitud tasemele;
– harida avalikkust ülekaalulisusest kui terviseriskist, anda nõu tervislike eluviiside osas.

Ravi taktika:
Arst määrab. Kui rasvumise põhjusena tuvastatakse endokriinne või neuroloogiline patoloogia, ravitakse põhihaigust. Rasvumise raviks kasutatavad ravimid (orlistaat, sibutramiin, ribonamant jne) või kirurgilised meetodid rasvumise raviks määrab arst.

Kõigi rasvumise vormide puhul on soovitatav:
1. Elustiili muutus:
- aktiivne mootorirežiim;
- dieedi kalorisisalduse vähendamine: vähendage järsult rasvaste, magusate, jahu- ja teraviljaroogade, kartulite tarbimist; suurendada köögiviljade, puuviljade, madala rasvasisaldusega piimatoodete tarbimist;
- toit peaks olema osaline: sagedane, väikeste portsjonitena (5-6 korda päevas);
- enesekontroll - patsienti tuleb õpetada hindama võetud toidu koostist ja kogust, kehakaalu dünaamikat (kaalumine kord kuus).

2. Patsiendi koolitus:
- vajalik on saavutada patsiendi motivatsiooni kujunemine kehakaalu langetamiseks, patsient peab olema teadlik haiguse tagajärgedest selle ravi puudumisel;
- elustiili muutus ei tohiks olla ajutine, vaid püsiv;
- õpetage patsiendile õiget toitumist (määrake kindlaks asjaolud, mille korral patsient tavaliselt sööma hakkab, vähendage "kiusatuste" arvu - toit ei ole
peaks olema nähtav, söömise ajal ei tohiks midagi muud teha - näiteks telekat vaadata, lugeda vms, toitu tuleks võtta aeglaselt).

Oluliste ravimite loetelu:
Ülekaalulisusega seotud haiguste korral (CHD, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, müokardiinfarkt, insult jne) - abi vastavalt vastavale protokollile.

Täiendavate ravimite loetelu:
Ülekaalulisusega seotud haiguste korral (IHD, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, müokardiinfarkt, insult jne) - abi vastavalt vastavale protokollile.

Järgmisesse etappi liikumise kriteeriumid:
Patsient tuleb suunata arsti poole:
1. Äsja diagnoositud rasvumisega, et teha kindlaks rasvumise etioloogia ja
rasvumisega seotud haiguste avastamine.
2. Kui on kahtlusi kaasnevate haiguste lisandumise kohta
ülekaalulisus (CHD, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, müokardiinfarkt, insult jne).
3. Positiivsete muutuste puudumisel kehakaalus patsientidel, kes saavad
ravi.
4. Kehakaalu järsu langusega patsientidel, kellel on ja ei ole rasvumist (üle 3 kg/
kuu ja KMI alla 18,5).

Tagasi tuppa

Täiskasvanute rasvumise juhtimine: Euroopa kliinilise praktika juhised

Autorid: Constantine Tsigos, endokrinoloogia, ainevahetuse ja diabeedi osakond, Evgenidioni haigla, Ateena ülikooli meditsiinikool, Ateena, Kreeka Vojtech Hainer, ülekaalulisuse juhtimise keskus, endokrinoloogia instituut, Praha, Tšehhi Arnaud Basdevant, endokrinoloogia osakond, Pitie Salpetriere haigla; Pierre ja Marie Curie-Paris 6 Ülikool, Pariis, Prantsusmaa Nick Finer, Ainevahetusteaduste Instituut, Cambridge'i Ülikooli Kliinilise Meditsiinikool, Cambridge, Ühendkuningriik Martin Fried, Minimaalselt invasiivse ja bariaatrilise kirurgia kliiniline keskus, ISCARE-Lighthouse, Praha ja 1. Praha Karli Ülikooli arstiteaduskond, Tšehhi Vabariik; Rahvusvahelise Rasvumise Kirurgia Föderatsiooni esindaja – Euroopa peatükk Elisabeth Mathus-Vliegen, Gastroenteroloogia ja hepatoloogia osakond, Akadeemiline Meditsiinikeskus, Amsterdami Ülikool, Amsterdam, Holland Dragan Micic, Endokrinoloogia Metabolismihäirete Keskus, Endokrinoloogia Instituut, Diabeet ja ainevahetushaigused, Serbia kliiniline keskus, Belgrad, Serbia Maximo Maislos, Ateroskleroosi ja ainevahetuse üksus, Soroka UMC, Ben-Gurioni ülikooli SHC, Beer Sheva, Iisrael Gabriela Roman, Diabeedi kliiniline keskus, Toitumine, Ainevahetushaigused, Iuliu Hatieganu Ülikool, Cluj-Napoca, Rumeenia Yves Schutz, füsioloogia osakond, Lausanne'i ülikool, Lausanne, Šveits Hermann Toplak, meditsiiniosakond, diabeedi ja ainevahetuse instituut, meditsiiniülikool, Graz, Austria Barbara Zahorska-Markiewicz, patofüsioloogia osakond, meditsiini Sileesia Ülikool, Katowice, Poola rasvumise juhtimise töörühma jaoks e Euroopa Ülekaalulisuse Uurimise Ühing

Kokkuvõte

Üldiste soovituste väljatöötamine rasvumise raviks on väga keeruline. See puudutab nii terapeutilisi sekkumisi kui ka sõeluuringu ja ennetusega seotud sekkumisi. Arvestades erinevaid väljaandeid ja avaldusi, aga ka arusaama, et ravi edu on lühiajaline, on paljudel väga raske valida õiget taktikat rasvumise ravimiseks. Veelgi enam, olemasolevate teenuste osutamise märkimisväärne varieeruvus nii riikide sees kui ka Euroopas muudab standardiseeritud lähenemisviisi, olgugi tõenditepõhise, raske rakendada. Nende soovituste sõnastamisel oleme püüdnud kasutada tõenditel põhinevat lähenemisviisi, võimaldades samal ajal praktikutele teatavat „paindlikkust” valdkondades, kus tõendid praegu puuduvad. Siiski tuleb hoolitseda selle eest, et ravi määramisel võetaks arvesse kliinilist hinnangut ja piirkondlikke erinevusi ning vajadust ühtlustatud lähenemise järele üksikisikule ja perekonnale. Jõudsime järeldusele: a) arstid peaksid tunnistama rasvumist haiguseks ning pakkuma rasvunud patsientidele asjakohast ennetamist ja ravi; b) ravi peaks hõlmama head kliinilist hooldust ja tõenduspõhiseid sekkumisi; c) rasvumise ravi peaks keskenduma tegelikele eesmärkidele ja elukestvale teraapiale.

Märksõnad

Sissejuhatus

Rasvumist peetakse praegu maailmas kõige levinumaks endokriinseks haiguseks, mille levimus ulatub epideemilise tasemeni nii arenenud kui ka arengumaades. Rasvumine ei mõjuta mitte ainult täiskasvanuid, vaid ka lapsi ja noorukeid. Maailma Terviseorganisatsioon on kuulutanud rasvumise ülemaailmseks epideemiaks, mis on tänapäeval üks olulisemaid meditsiinilisi probleeme. Ülekaalulisus on ka Euroopa regioonis enneolematu ja alahinnatud terviseprobleem ning selle levimus kasvab väga kiiresti. 2010. aasta lõpuks on prognooside kohaselt rasvunud 150 miljonit täiskasvanut ja 15 miljonit last.

Ülekaalulisus ja rasvumine põhjustavad Euroopas täiskasvanute seas ligikaudu 80% II tüüpi diabeedi juhtudest, 35% südame isheemiatõve juhtudest ja 55% hüpertensiooni juhtudest. Igal aastal põhjustavad need haigused 1 miljon surmajuhtumit ja veel 12 miljonit eluaastat, mis on seotud haigusega. Hinnanguliselt on igal aastal Ühendkuningriigis iga 13 surmajuhtum tingitud ülekaalulisusest. Tervishoiusüsteemi majanduslikud tagajärjed ja kulud seoses kõne all oleva probleemiga on väga olulised.

Vaatamata pidevale edusammule rasvumise ravis, kasvab selle levimus jätkuvalt, mis tingib vajaduse tõhustada selle haiguse ennetamist ja võtta asjakohaseid meetmeid mitte ainult üksikisiku, vaid ka sotsiaalsel ja elanikkonna tasandil.

Need Euroopa juhised täiskasvanute rasvumise raviks on välja töötatud selleks, et rahuldada vajadus tõenduspõhise teabe järele rasvumise ravi kohta üksikisiku tasandil ja luua alus selle probleemi ühtsemale ravikäsitlusele kogu Euroopas. Meie eesmärk on pakkuda arstidele, meditsiinistandardite koostajatele ja tervishoiutarbijatele rasvumise raviks GCP (hea kliiniline tava) olulisi elemente. Ülesande teostas EASO (European Association for the Study of Obesity) töörühm, mis koosnes asjatundjatest, kes esindasid probleemiga seotud ja geograafilist ja etnilist mitmekesisust kajastavaid võtmevaldkondi. Rühma kuulus Rahvusvahelise Bariaatriliste Kirurgide Seltsi (IFSO-EC) esindaja. Vaatasime üle mitme riigi avaldatud riiklikud juhised rasvumise kohta. Samal ajal oleme praktikajuhiste väljatöötamisel võtnud range tõenduspõhise lähenemisviisi, võttes arvesse kõiki praeguses kirjanduses teadaolevaid piiranguid. Lisaks on igal soovitusel oma tõendite tase (1 kuni 4) ja/või aste (A, B, C või D) vastavalt Scottish Intercollegiate Guidelines Networkile (SIGN). Tõendite tase annab lugejale teavet tõendusbaasi kohta, mis õigustab iga soovitust, ja hinne ei kajasta mitte ainult tõendite taset, vaid ka (võimaluse korral) sekkumisega seotud kahju ja kulude kaalutlusi, selle olulisust üksikisik või populatsioon (vt " Taotlus").

Rasvumise määratlus ja klassifikatsioon

Rasvumine on krooniline haigus, mida iseloomustab keha rasvavarude suurenemine. Kliinilises praktikas hinnatakse rasvumist kehamassiindeksi (KMI) abil. KMI arvutamiseks jagatakse kehakaal kilogrammides pikkusega ruutmeetrites. Täiskasvanutel (üle 18-aastastel) viitab KMI üle 30 kg/m2 rasvumisele ja 25,0–29,9 kg/m2 kehakaalu suurenemisele (nimetatakse ka eelrasvuseks). Enamik ülekaalulisi inimesi (KMI 25,0–29,9 kg/m2) on oma elu jooksul rasvunud (tabel 1) (1. tase).

Tsentraalne rasvumine on seotud metaboolsete ja südame-veresoonkonna haigustega (1. tase). Kõhurasva kogust saab hinnata vööümbermõõdu (tase 2) abil – näitaja, mis on otseses korrelatsioonis kõhurasva kogusega. Seda mõõdetakse horisontaaltasapinnal, niude ülemist lülisammast ja viimase ribi alumist serva ühendava joone keskel (tase 4).

Rahvusvahelise Diabeedi Föderatsiooni uusim konsensus määratleb keskse rasvumise (mida nimetatakse ka vistseraalseks, meessoost rasvumiseks, õunakujuliseks või ülakeha rasvumiseks) kaukaaslastel kui haigusseisundit, mille korral vööümbermõõt on meestel suurem kui 94 cm või sellega võrdne. ja 80 cm mitterasedatel naistel (tase 3). Madalamad piirid tuvastati lõuna-aasia (90 cm), hiinlaste (90 cm) ja jaapanlaste (85 cm), kuid mitte naiste (90 cm) puhul. Muude etniliste rühmade jaoks (tase 4) on vaja täiendavaid epidemioloogilisi uuringuid. Vahepeal saab mõningaid Lõuna-Aasia ja eurooplaste piirinäitajaid rakendada ka teistele populatsioonidele (tase 4).

Rasvumise patogenees

Rasvumise põhjused on keerulised ja mitmefaktorilised. Üldjuhul tekib rasvumine kroonilise energiatasakaalu häire tagajärjel ja seda hoiab alal pidev sellise koguse energiasubstraatide tarbimine, mis on piisav rasvumisseisundis omandatud suurenenud energiavajaduse säilitamiseks. Bioloogiliste (sealhulgas geneetiliste ja epigeneetiliste), käitumuslike, sotsiaalsete ja keskkonnategurite (eriti krooniline stress) koostoimed mängivad oma rolli energia tasakaalu ja rasvade ladestumise reguleerimisel. Rasvumise levimuse märkimisväärne kasv viimase 30 aasta jooksul on peamiselt kultuuri- ja keskkonnamõjude tagajärg. Kõrge kalorsusega dieet, suuremad portsjonite suurused, vähene füüsiline aktiivsus, istuv eluviis ja toitumishäired peetakse ülekaalulisuse kujunemisel olulisteks teguriteks. Need käitumuslikud ja keskkonnategurid põhjustavad sekretsiooni (adipokiinid) ja rasvkoe struktuuri halvenemist (adipotsüütide hüpertroofia ja hüperplaasia, põletik).

Rasvumise epidemioloogia Euroopas

Ülekaalulisuse levimus Euroopas ulatub 10-25%-ni meeste ja 10-30%-ni naiste hulgas (joonis 1). Viimase 10 aasta jooksul on enamikus Euroopa riikides ülekaalulisuse levimus kasvanud 10–40%. Enamikus riikides on üle 50% inimestest ülekaalulised või rasvunud. Kõigis 36 riigis on ülekaalulisus meeste seas kõrgem.

Riskitegurid ja sotsiaalmajanduslikud tagajärjed

Rasvumine on haigestumuse, puude, suremuse ja elukvaliteedi languse põhjus (1. tase). Rasvumine on seotud suurenenud surmariskiga kardiovaskulaarsete põhjuste ja teatud tüüpi kartsinoomide tõttu, eriti raske rasvumise korral. KMI 25-30 kg/m2 (ülekaal) korral on mõju suremusele nõrgem ja võib-olla rohkem sõltuv rasvkoe jaotumisest. Rasvumise ja suremuse vahelise seose tugevus väheneb koos vanusega, eriti pärast 75. eluaastat.

Rasvumisega seotud riskitegurid ja tüsistused

1. Ainevahetushäired:

- diabeet, insuliiniresistentsus;

- düslipideemia;

- metaboolne sündroom;

- hüperurikeemia, podagra;

- loid põletik.

2. Kardiovaskulaarne patoloogia:

- hüpertensioon;

- südameisheemia;

- südamepuudulikkuse;

- insult;

- venoosne trombemboolia;

3. Hingamisteede patoloogia:

- hüpokseemia;

- uneapnoe sündroom;

- rasvumisega seotud hüpoventilatsiooni sündroom (Pickwicki sündroom).

4. Kartsinoomid ja kasvajad:

- söögitoru, väike, käär- ja pärasoole, maks, sapipõie, kõhunääre, neerud, leukeemia, hulgimüeloom ja lümfoom;

- naistel: endomeetrium, emakakael, munasarjad, rinnad pärast menopausi;

- meestel: eesnääre.

5. Osteoartriit (põlveliiges) ja suurenenud valu liigestes, mis kannavad suurt raskust.

6. Seedetrakti patoloogia:

- sapikivitõbi;

mittealkohoolne rasvmaksahaigus või mittealkohoolne steatohepatiit;

- gastroösofageaalne refluks;

- kusepidamatus.

7. Reproduktiivfunktsioonide rikkumised:

- ebaregulaarsed menstruatsioonid, viljatus, hirsutism, polütsüstilised munasarjad;

- raseduse katkemine;

- rasedusdiabeet, hüpertensioon, preeklampsia;

- makrosoomia, loote distress, väärarengud ja arengudefektid (nt neuraaltoru);

- düstookia ja esmane keisrilõige.

8. Muu:

- idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon;

- proteinuuria, nefrootiline sündroom;

- nahainfektsioonid;

- lümfödeem;

- anesteesia tüsistused;

- periodontaalne haigus.

9. Psühholoogilised ja sotsiaalsed tagajärjed.

10. Madal enesehinnang.

11. Ärevus ja depressioon.

12. Stigmatiseerimine.

13. Diskrimineerimine töökohal, kolleegide arusaam jne.

Rasvumisega seotud riskid erinevad olenevalt vanusest, soost, rahvusest ja sotsiaalsetest tingimustest.
Suurenenud terviseriskid tähendavad majanduslikult suuremaid kulusid tervishoiusüsteemile. Euroopas moodustavad rasvumisega seotud otsesed rahalised kulud ligikaudu 7% kõigist tervishoiukuludest, mis on võrreldav mõne haiguse, näiteks vähi (2. tase) kuludega.

Rasvunud patsiendi läbivaatus

Tuleks koguda üksikasjalik ajalugu, mis selgitab ülekaalulisusega seotud küsimusi, eelkõige andmeid haiguse alguse ja läbiviidud ravi kohta (RBP1).

Peaksite meeles pidama ka muid olulisi punkte, nimelt (RBP) (1. tase).

Rasvumisest tingitud tüsistuste piisav ravi peale kaalulanguse peaks hõlmama (1. tase, A-aste):

- düslipideemia ravi;

- glükeemilise kontrolli optimeerimine II tüüpi diabeediga inimestel;

- hingamishäirete, näiteks uneapnoe sündroomi (SAS) ravi;

– valusündroomi ja liikumishäirete ravi osteoartriidi korral;

- psühhosotsiaalsete häirete, eelkõige emotsionaalsete häirete, söömishäirete, madala enesehinnangu ja välimuse korrigeerimine.

Rasvumise ravi võib vähendada vajadust ravimite järele, mis on ette nähtud kaasuvate haiguste raviks (1. tase).

Edasise kaalutõusu ennetamine

Mõnede patsientide, eriti ülekaaluliste (KMI 25,0–29,9 kg/m2) patsientide piisav ravieesmärk võib olla pigem kaalutõusu ennetamine dieedi muutmise ja füüsilise aktiivsuse suurendamise kaudu, selle asemel, et seda iseenesest vähendada (tabel 2) (RBP).

Kaalu kaotamise protsessi sihtnäitajad peaksid olema:

- realistlik;

- individualiseeritud;

- pikaajaline.

Praktilised eesmärgid kehakaalu langetamiseks:

— 5–15% kaalulangus 6 kuu jooksul (realistlik eesmärk, millel on tõestatud kasu tervisele) (1. tase);

— raskelt rasvunud patsientidel (KMI ≥ 35 kg/m2) (RBP) võib olla näidustatud agressiivsem kaalulangus (20% või rohkem);

— tulemuse säilitamine, kaasuvate haiguste ennetamine ja ravi on olulised edukriteeriumid.

Ebaõnnestunud katsed vähendada ja säilitada normaalset kehakaalu

— Kui patsiendi kehakaal pärast ettenähtud sekkumisi ei lange, suunake patsient rasvumise spetsialisti juurde.

- Kaaluga sõitmine (kehakaalu langus, millele järgneb kaalutõus) on naistel sagedasem ja seda võib seostada hüpertensiooni, düslipideemia ja sapikivitõve suurenenud riskiga. Seda nähtust on seostatud psühholoogilise stressi ja depressiooniga ning see võib vajada asjakohast hooldust või antidepressantravi.

Järeltegevus

Rasvumine on krooniline haigus. Seetõttu vajavad patsiendid pikaajalist jälgimist:

- vältida kehakaalu uuesti tõusu;

— jälgida riske ja ravida kaasuvaid haigusi (nagu 2. tüüpi diabeet, südame-veresoonkonna haigused) (RBP).

Ravi spetsiifilised komponendid

Dieet

Toidupäeviku pidamine võimaldab patsiendil hinnata toitumist kvalitatiivsest vaatenurgast, päevikut saab kasutada ka selleks, et aidata patsiendil paremini mõista oma toidueelistusi ja uskumusi oma söömiskäitumise, -harjumuste (kognitiivne ja käitumuslik pool) kohta (RBP). ).

Toitumisalased nõuanded peaksid suunama patsienti tervislikule toitumisele, vajadusele suurendada teravilja, teravilja, kiudainete ning köögiviljade ja puuviljade tarbimist, asendada madala rasvasisaldusega toidud ja liha alternatiivsete rasvu sisaldavate toiduainetega (tase 1, 2, klass B).

Piisava toitumise saab saavutada mitmel viisil:

- vähendada toitude ja jookide kalorisisaldust;

- Vähendage portsjoni suurust

- väldi kergeid suupisteid põhitoidukordade vahel;

- ära jäta hommikusööki vahele ja väldi öist söömist;

- vähendada kontrolli kaotuse ja kompulsiivse ülesöömise episoodide arvu.

Energiatarbimise (kalorite) piiramine peaks olema individuaalne ja võtma arvesse toitumisharjumusi, kehalist aktiivsust, kaasuvaid haigusi ja varasemaid toitumiskatseid (RBP).

Puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et kindla makrotoitainete vahekorraga dieedid (madala rasva-, süsivesikute- ja kõrge valgusisaldusega jne) oleksid tõhusamad kui klassikaline madala kalorsusega dieet; erandiks on madala suhkrusisaldusega dieedid (süsivesikute sisaldus korda glükeemiline indeks), mida manustatakse lühikese aja jooksul (tase 2, 3). Vähendatud kalorsusega dieedi määramisel võib osutuda vajalikuks toitumisspetsialisti (toitumisspetsialisti) sekkumine.
— Püsiva kehakaaluga indiviidi energiatarbimise (kalorite) 15–30-protsendiline vähendamine tavapärasega võrreldes on piisav ja piisav. Kuid rasvunud patsiendid teatavad sageli ebatäpsetest kaloritarbimise andmetest. Erinevate inimeste energiavajadused on väga erinevad ja sõltuvad soost, vanusest, KMI-st ja kehalise aktiivsuse tasemest. Selliste vajaduste hindamiseks võib kasutada tabeleid, mis võtavad arvesse ülaltoodud tegureid. Päevase energiavajaduse arvutamisel kehtib lihtne reegel – mõlemale soole 25 kcal/kg, kuigi sama kehakaalu juures on saadud näitaja meestel puudulik. Kehakaalu langetamiseks soovitatav toitumisrežiim, mis võtab arvesse patsiendi individuaalseid iseärasusi, tekitab tavaliselt energiadefitsiidi umbes 600 kcal päevas (klass A, B). Seega on rasvunud naise (KMI = 32 kg/m2) ja istuva eluviisiga päevane kalorite tarbimine 2100 kcal (8800 kJ) ja dieet, mis näeb ette 1400-1600 kcal (6000-7000 kJ). ) on optimaalne. 600 kcal defitsiit viib kehakaalu languseni umbes 0,5 kg nädalas (2. tase). Dieete, mis annavad 1200 kcal või rohkem päevas, nimetatakse hüpokaloriliseks tasakaalustatud dieediks (HDCD) või tasakaalustatud puudulikuks dieediks.

- Väga madala kalorsusega (vedelad) dieedid (VNC, alla 800 kcal päevas, 3500 kJ) võivad olla osa terviklikust raviprogrammist, mida juhib rasvumise spetsialist või mõni muu toitumis- ja dieteetikakoolituse (RBP) arst. Kuid nende kasutamine peaks piirduma konkreetsete juhtumite ja lühikeste perioodidega. DONC-id on laste, noorukite, rasedate ja imetavate naiste ning eakate ainsa toitumisallikana vastuvõetamatud.

- Madala kalorsusega dieedi (NCD) energiasisaldus on 800-1200 kcal päevas. Dieedid, mis sisaldavad 1200 kcal või rohkem päevas, liigitatakse madala kalorsusega tasakaalustatud dieediks või tasakaalustatud puudulikuks dieediks.

Dieedid, mis annavad vähem kui 1200 kcal päevas energiat (5000 kJ), võivad põhjustada mikrotoitainete puudust, mis võib negatiivselt mõjutada toitumisseisundit ja ravitulemusi. Toidukorda asendavad dieedid (ühe või kahe toidukorra asendamine DONA-ga) võivad aidata säilitada kehakaalu ja olla toitainete tasakaalus (2. tase).

Kognitiivsed käitumuslikud lähenemisviisid

Kognitiiv-käitumuslik teraapia (CBT) sisaldab tehnikaid, mille eesmärk on aidata patsiendil muuta oma sügavat arusaamist kaalujälgimise, rasvumise ja selle tagajärgede kohta käivatest mõtetest ja uskumustest; need tehnikad keskenduvad ka käitumisele, mis soodustab edukat kehakaalu langetamist ja säilitamist. CBT sisaldab mitmeid komponente, nagu enesekontroll (tarbitud toitude registreerimine), söömisprotsessi enda kontrollimise tehnikad, stiimuli juhtimine, kognitiivsed ja lõõgastustehnikad. CBT elemendid peaksid olema osa igapäevasest toitumise kontrollist või struktureeritud programmist – osa eriarsti sekkumisest (B-aste). Neid meetmeid saab rakendada rühmasessioonide või biblioteraapia (raamatute lugemise) kaudu, kasutades eneseabi juhendeid. CBT-d ei vii läbi mitte ainult psühholoogid, vaid ka teised koolitatud spetsialistid – üldarstid, toitumisspetsialistid ja psühhiaatrid (RBP).

Kehaline aktiivsus

Lisaks energiakulu suurendamisele ja kehakaalu langusele on kehalisel aktiivsusel ka teisi eeliseid:

- vähendab kõhurasva hulka, tõstab "kuiv" (lihased ja luud) kehakaalu (2. tase);

— võib vähendada kaalulangusest tingitud puhkeenergiakulu vähenemist (2. tase);

alandab vererõhku ja parandab glükoositaluvust, insuliinitundlikkust ja lipiidide profiili (1. tase);

– parandab füüsilist vormi (tase 1);

- soodustab dieedi järgimist ja avaldab positiivset mõju ülekaalulisuse korrigeerimise pikaajalistele tulemustele (2. tase);

– tõstab eluga rahulolu ja enesehinnangut (2. tase);

- vähendab ärevust ja depressiooni (2. tase).

Eesmärk peaks olema ka istumisele (arvuti ees või teleri vaatamisele) kuluva aja vähendamine ja igapäevase aktiivsuse suurendamine (auto kasutamise asemel kõndimine ja jalgrattasõit, lifti kasutamise asemel trepist ronimine jne). Patsiente tuleb nõustada ja aidata suurendada igapäevast füüsilist aktiivsust (aste A). Soovitused treeninguteks peaksid arvestama patsiendi võimeid ja tervislikku seisundit; lisaks tuleks koormuste intensiivsust järk-järgult tõsta ohutu tasemeni (RBP). Kehtivad juhised soovitavad igas vanuses inimestel teha enamikul või kõigil nädalapäevadel vähemalt 30–60 minutit mõõduka intensiivsusega füüsilist tegevust (nt aktiivne kõndimine) (2. tase, B klass).

Psühholoogiline tugi

Arstid peavad mõistma psühholoogilisi ja psühhiaatrilisi probleeme, mis võivad olla seotud rasvumise eduka raviga (nt depressioon). Psühholoogiline tugi ja/või ravi on ravi lahutamatu osa ning mõnel juhul (ärevus, depressioon ja stress) võib olla näidustatud eriarstile suunamine. Eneseabi ja rasvumise ravi tugirühmad (RBP) võivad selles osas abiks olla.

Farmakoloogiline ravi

— Uimastiravi tuleks käsitleda tervikliku haigustõrjestrateegia (RBP) osana.

— Farmakoteraapia aitab patsientidel järgida ravisoostumust, vähendada rasvumisega seotud terviseriske ja parandada elukvaliteeti. Samuti aitab see ära hoida rasvumisega seotud kaasuvaid haigusi (nt hüpertensioon, II tüüpi diabeet) (2. tase),

- Ravimeid tuleb kasutada vastavalt registreeritud näidustustele ja piirangutele.

— Farmakoteraapia efektiivsust tuleb hinnata pärast 3-kuulist ravi. Kui saavutatakse rahuldav kaalulangus (> 5% mittediabeetikutel ja > 3% diabeetikutel), jätkatakse ravi; vastasel juhul (ravivastuse puudumine) ravimite kasutamine katkestatakse (RBP).

Ravimi valiku kriteeriumid

Kolme Euroopa Liidus rasvumise raviks registreeritud ja soovitatud ravimi (orlistaat, sibutramiin ja rimonabant) kohta ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada sellele patsiendile konkreetset ravimit. Kõigil neil ravimitel on tagasihoidlik ja üldiselt sarnane absoluutne ja platseeboga seotud toime kehakaalule (2. tase). Siiski on nende ravimite ametlikult määratletud näidustustes mõningaid erinevusi. Praegu piirdub valik suures osas vastunäidustatud ravimite väljajätmisega (nt malabsorptsiooni sündroom ja sapikivitõbi orlistati puhul; psühhiaatriline patoloogia, monoamiini oksüdaasi inhibiitorite või teiste psüühikahäirete raviks mõeldud tsentraalselt toimivate ravimite samaaegne kasutamine, anamneesis südame isheemiatõbi , ebapiisavalt kontrollitud hüpertensioon > 145/90 mmHg sibutramiini puhul, anamneesis depressiivsed häired ja/või käimasolev antidepressantravi, rimonabandi puhul rasked neeru- ja maksahäired) (RBP). Lisateabe saamiseks lugege palun kasutusjuhendit.

Kirurgia

Pikaajaliste tulemuste poolest on operatsioon kõige tõhusam haigusliku rasvumise ravi (tase 2), selline ravi mõjutab soodsalt kaasuvate haiguste kulgu ja parandab elukvaliteeti (2. tase) ning lisaks vähendab üldist suremust pika aja jooksul. tähtaeg (2. tase). Operatsiooni tuleks soovitada 18–60-aastastele isikutele, kelle KMI on suurem kui 40 kg/m2 või 35,0–39,9 kg/m2, kui esineb kaasuv haigus, mis peaks pärast sekkumist paranema (nt 2. tüüpi diabeet). häired, kardiorespiratoorne patoloogia, rasked liigesekahjustused ja rasvumisega seotud psühholoogilised probleemid) (3., 4. klass). Sel juhul võib soovituslik KMI olla nii praegune kui ka varem registreeritud. Kirurgiliste sekkumiste õigustamiseks on vaja interdistsiplinaarset lähenemist. Patsiendid tuleks suunata kliinikutesse, mis suudavad pakkuda terviklikku lähenemist diagnoosimisele ja ravivõimalustele ning on võimelised ja valmis pakkuma pikaajalist jälgimist (2., 3. aste). Suunav arst peab tegema tihedat koostööd interdistsiplinaarse spetsialistide meeskonnaga, et tagada nõuetekohane operatsioonijärgne ravi (RBP).

Laparoskoopilist tehnikat tuleks pidada bariaatrilise kirurgia (RBP) valikmeetodiks. Igas olukorras on bariaatrilise kirurgi kogemused eduka tulemuse võti. Seetõttu ei ole soovitatav teha bariaatrilisi operatsioone arstidega, kes neid regulaarselt ei tee.

Praeguseks on kõige sagedamini kasutatavad kirurgilised meetodid järgmised:

- toidutarbimist piiravad toimingud (piiravad sekkumised), nagu mao sidumine, proksimaalne mao ümbersõit ja varrukagastrektoomia;

– toimingud, mille eesmärk on piirata makrotoitainete imendumist (piirades energiatarbimist), nagu biliopankrease röövimine;

- kombineeritud operatsioonid, nagu biliopankrease röövimine ja kaksteistsõrmiksoole ümbersõit (kaksteistsõrmiksoole lüliti) või distaalne mao ümbersõit.

Oodatavat keskmist kaalulangust ja pikaajalisi tulemusi parandavad järgmised protseduurid: mao sidumine, varruka resektsioon, proksimaalne mao ümbersõit, biliopankrease röövimine + kaksteistsõrmiksoole lüliti ja biliopankrease röövimine. Kuid nende kombineerimisel suurenevad ka kirurgiliste sekkumiste keerukus ning võimalikud kirurgilised ja pikaajalised toitumisriskid.

Alternatiivne ravi

Rasvumise ravi on sageli ebaefektiivne. Selle tulemusena õitsevad ebatavalised ja tõestamata ravimeetodid. Selle patoloogiaga inimeste rasvumise raviks ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada ravimtaimi, homöopaatilisi ravimeid või toidulisandeid. Arstid peaksid julgustama patsiente järgima tõenditel põhinevaid ravimeetodeid või neid, mis on vähemalt tõestatud ohutud, kuigi mitte tõestatud tõhusad (RBP).

Rasvumise ravi spetsialistide meeskonna moodustamine

Toetatakse algatusi rasvumisega patsientide tugivõrgustike loomiseks, kuhu kuuluksid üldarstid, rasvumise spetsialistid, toitumisspetsialistid (toitumisspetsialistid), füsioterapeudid ja käitumisterapeudid (psühholoogid või psühhiaatrid) (RBP).
Ükski tervishoiusüsteem ei suuda pakkuda ravi kõigile seda vajavatele ülekaalulistele ja rasvunud patsientidele. Tugirühmad, kaubanduslikud ja mitteprofessionaalsed organisatsioonid, raamatud ja muud multimeediatooted on kasulikud rasvunud patsientide hooldamisel ja toetamisel; nende pakutav teave peaks järgima käesolevas juhendis (RBP) kirjeldatud põhimõtteid.

järeldused

1. Arstid peaksid käsitlema rasvumist kui haigust ja aitama rasvunud patsiente piisava raviga.

2. Ravi peaks põhinema kvaliteetsel kliinilisel ravil ja hõlmama tõenduspõhiseid sekkumisi.

3. Rasvumise ravimisel keskendu realistlikele eesmärkidele ja pea meeles, et kehakaalu säilitamine on elukestev protsess.

Rakendus

Selle juhendi andmed on võetud kirjanduse loetelus sisalduvatest süstemaatilistest uuringutest. Hindamissüsteem põhineb Scottish Intercollegiate Guidelines Development Networkil, kuid seda on lihtsustatud, ühendades iga taseme alamkategooriad üheks kriteeriumiks (tabel 3).

Tõlkinud K. Kremets

Bibliograafia

1. WHO: Rasvumine: ülemaailmse epideemia ennetamine ja ohjamine. WHO konsultatsiooni aruanne. - Genf, WHO Technical Report Series 2000. - 894 lk.
2. James W.P. Rasvumise epidemioloogia: probleemi suurus // J. Intern. Med. — 2008; 263:336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac ​​​​J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. Lihtne hinnang ülekaalust tingitud suremuse kohta Euroopa Liidus // Eur. J. Clin. Nutr. — 2003; 57:201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (toim.). Ülekaalulisuse probleem WHO Euroopa regioonis ja sellele reageerimise strateegiad: kokkuvõte. Kopenhaagen, WHO Euroopa piirkondlik büroo, 2007.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: ülekaalulisus Šotimaal. Ennetamise integreerimine kaalujälgimisega. Šotimaal kasutamiseks soovitatav riiklik kliiniline juhend. — Edinburgh, Šoti kolledžitevaheline juhiste võrgustik, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Kliinilised juhised rasvumise diagnoosimiseks ja juhtimiseks Tšehhi Vabariigis // Sborn. Lek. — 1998; 99:235-250.
7. Kuninglik arstide kolledž: ülekaaluliste ja rasvunud patsientide kliiniline juhtimine, pöörates erilist tähelepanu ravimite kasutamisele. — London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenzbasierte Leitlinie zur Behandlung der Adipitas in Deutschland. — Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l'obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (suppl 114): 21S-36S. Muudetud versioon 2006, mis tuleb alla laadida aadressilt www.asemo.ch.
10. Hispaania ülekaalulisuse uurimise selts (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Konsensus SEEDO’2000 ülekaalulisuse ja rasvumise hindamiseks ning terapeutilise sekkumise kriteeriumide kindlaksmääramiseks. - Barcelona: Hispaania ülekaalulisuse uurimise selts (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (toim.). Täiskasvanute rasvumise ja ülekaalulisuse ravi juhised. — Cluj-Napoca: Rumeenia ülekaalulisuse uurimise ühing, 2001.
12. Hollandi Rasvumise Uurimise Ühing: Juhised perearstidele rasvumise raviks: astmeline lähenemine. - Amsterdam: Hollandi rasvumise uurimise ühendus, 2001.
13. Muls E. (toim). Obesite – Le consensus du BASO (Belgia Ülekaalulisuse Uurimise Ühing) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l'exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d'Etudes et de Recherches sur l'Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l'Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNNDLF): soovitused rasvumise diagnoosimiseks, ennetamiseks ja raviks // Diabetes Metab. — 2002; 28:146-50.
15. Londoni Kuningliku Arstide Kolledži komitee: Rasvumisvastased ravimid: Nõuetekohase väljakirjutamise ja juhtimise juhend. Londoni Kuningliku Arstide Kolledži toitumiskomitee aruanne. — London: RCP, 2003.
16. Madalmaade tervisenõukogu: ülekaal ja rasvumine. Haag, Madalmaade tervisenõukogu, 2003, aruanne 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J. M., Marmuse J. P., Basdevant A. Soovitused rasvumise kirurgia kohta // Obes. Surg. — 2005; 15:1476-80.
18. NICE kliiniline juhis CG43: Rasvumine: ülekaalulisuse ja rasvumise ennetamine, tuvastamine, hindamine ja juhtimine täiskasvanutel ja lastel. detsember 2006. www.nice.org.uk/guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: Täiskasvanute ja laste rasvumise diagnoosimise ja ravi juhend. — Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C. , Weiner R., Widhalm K. Interdistsiplinaarsed Euroopa juhised raske rasvumise kirurgia kohta // Rasvumise faktid. — 2008; 1:52-58.
21. Täiskasvanute ülekaalulisuse ja rasvumise tuvastamise, hindamise ja ravi kliiniliste juhiste kokkuvõte // Arch. Intern. Med. — 1998; 158: 1855-1867.
22. Riiklikud terviseinstituudid (NIH), riiklik südame-, kopsu- ja vereinstituut (NHLBI): praktiline juhend: ülekaalulisuse ja rasvumise tuvastamine, hindamine ja ravi täiskasvanutel. Bethesda, National Institutes of Health, 2000; NIH väljaanne 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., rasvumise Kanada kliinilise praktika juhiste ekspertpaneeli liikmetele. 2006. aasta Kanada kliinilise praktika juhised täiskasvanute ja laste rasvumise juhtimise ja ennetamise kohta. Kokkuvõte // CAMJ. — 2007; 176 (tarne 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J. M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J. A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Rasvumise kirurgia: Euroopa Endoskoopilise Kirurgia Assotsiatsiooni (EAES) tõenduspõhised juhised // Surg. Endosc. — 2005; 19:200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Vööümbermõõt ja rasvumisega seotud riskifaktorid valgete seas kolmandas riiklikus tervise- ja toitumisuuringus: kliinilise toime künnised // Am . J. Clin. Nutr. — 2002; 76:743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Kehamassiindeks ja vööümbermõõt aitavad sõltumatult kaasa mitte-kõhu, kõhu nahaaluse ja vistseraalse rasva ennustamisele // Am. J. Clin. Nutr. — 2002; 75:683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Antropomeetrilise standardimise teatmik. Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. Metaboolne sündroom – uus ülemaailmne määratlus // Lancet. — 2005; 366:1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Rasvumine // N. Ingl. J. Med. — 2002; 21; 346:591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Rasvumine // Lancet. — 2005; 366:1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Inimeste rasvumise geneetika // Endocr. Rev. — 2006; 27:710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stress, vistseraalne rasvumine ja metaboolsed tüsistused, Ann. N. Y. Acad. sci. — 2006; 1083:77-110.
33. Ailhaud G. Rasvkude sekretoorse organina: adipogeneesist metaboolse sündroomini // C. R. Biol. — 2006; 329:570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipotsütokiinid: rasvkude, põletikku ja immuunsust ühendavad vahendajad // Nat. Rev. Immunol. — 2006; 6:772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitzmann M.F. Ülekaal, rasvumine ja suremus suures potentsiaalses 50–71-aastaste inimeste kohordis // N. Engl. J. Med. — 2006; 355:763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Alakaalu, ülekaalu ja rasvumisega seotud põhjusspetsiifiline liigne surm // JAMA. — 2007; 298:2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Kehamassiindeks ja vähi esinemissagedus: tulevaste vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // Lancet. — 2008; 371:569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitness ja rasvumine kui meeste ja naiste suremuse kõigist põhjustest ja südame-veresoonkonna haigustest tingitud suremuse ennustajad lipiidiuuringute kliinikute uuringus // Am. J. epidemiol. — 2002; 156:832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Võimalik seos rasvumise ja depressiooni vahel: tõendid Alameda maakonna uuringust // Int. J. Obes. Relat. Metab. Ebakõla. — 2003; 27:514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Liigsöömishäire, kehakaalu kontrolli enesetõhusus ja depressioon ülekaalulistel meestel ja naistel // Int. J. Obes. Relat. Metab. Ebakõla. — 2004; 28:418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Kaalutõus mõnede sageli välja kirjutatud ravimite kõrvaltoimena: süstemaatiline ülevaade // Q. J. Med. — 2007; 100:395-404.
42. Malone M. Kaalutõusuga seotud ravimid // Ann. Pharmacoth. — 2005; 39:2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Treeningu hulga mõju kehakaalule, keha koostisele ja keskse rasvumise meetmetele: STRRIDE – randomiseeritud kontrollitud uuring // Arch. Intern. Med. — 2004; 164:31-9.
44. Ameerika Diabeediassotsiatsioon, Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsioon, Ameerika Kliiniliste Endokrinoloogide Assotsiatsioon ja Põhja-Ameerika Ülekaalulisuse Uurimise Ühing: antipsühhootiliste ravimite ning rasvumise ja diabeedi konsensuse avaldus // Diabetes Care. — 2004; 27:596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J. , Pichard C. Bioelektrilise impedantsi analüüs – II osa: kasutamine kliinilises praktikas // Clin. Nutr. — 2004; 23:1430-1453.
46. ​​Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Keha koostise määramine rasvumise korral // J. Endocrinol. Investeeri. — 2002; 25:884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Diabeedi ennetamise programmi uurimisrühm: II tüüpi diabeedi esinemissageduse vähendamine elustiili sekkumise või metformiiniga // N. Engl. J. Med. — 2002; 346:393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. 2. tüüpi diabeedi ennetamise Euroopa perspektiiv: diabeet euroopas — ennetamine elustiili, kehalise aktiivsuse ja toitumisega Sekkumine (DE-PLAN) // Projekt. Exp. Clin. Endokrinool. diabeet. — 2008; 116:167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Rasvumise raviviisid: mis kellele sobib? // Diabeet. hoolitseda. — 2008; 31 (tarne 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Rasvumise ja kaasuvate haiguste hindamine ja juhtimine, Dis. Manag. — 2007; 1:252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Toitumise, kehalise aktiivsuse ja ainevahetuse nõukogu rasvumise komitee: rasvumine ja südame-veresoonkonna haigused: patofüsioloogia, hindamine ja kaalukaotuse mõju: Ameerika Südameassotsiatsiooni 1997. aasta rasvumist ja südamehaigusi käsitleva teadusliku avalduse ajakohastatud versioon. Toitumise, kehalise aktiivsuse ja ainevahetuse nõukogu // Tsirkulatsioon. — 2006; 113: 898-918.
52. WHO: Rasvumine: ülemaailmse epideemia ennetamine ja ohjamine. WHO ülekaalulisuse alase konsultatsiooni aruanne, Genf, 3.–5. juuni 1997. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. 1998. Ref Type: Report.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. Mis on täiskasvanute kehakaalu langetava dieedi pikaajaline kasu? Randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade // J. Hum. Nutr. Dieet. — 2004; 17:317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Kaalurattasõidu levimus ja selle seos tervisenäitajatega Soomes // Obes. Res. — 2005; 13:333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADISe uuringurühm: kehakaalu rattasõit ravi taotlevatel rasvunud isikutel: andmed QUOVADIS-ist uuring // Int. J. Obes. Relat. Metab. Ebakõla. — 2004; 28:1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Pikaajaline kaalukaotuse säilitamine: USA uuringute metaanalüüs // Am. J. Clin. Nutr. — 2001; 74:579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Metaanalüüs: toitumisnõustamise mõju kehakaalu langetamisel // Ann. Intern. Med. — 2007; 147:41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. Madala rasvasisaldusega dieedi roll kehakaalu kontrollimisel: ad libitum dieedi sekkumisuuringute metaanalüüs // Int. J. Obes. Relat. Metab. Ebakõla. — 2000; 24:1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Nõuanded rasvumise madala rasvasisaldusega dieedi kohta // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. jt. Madala süsivesikute ja madala rasvasisaldusega dieedi mõju kehakaalu langusele ja kardiovaskulaarsetele riskiteguritele: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs // Arch. Intern. Med. — 2006; 166:285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Madala glükeemilise indeksi või madala glükeemilise koormusega dieedid ülekaalulisuse ja rasvumise korral // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Nelja erineva glükeemilise koormusega dieedi võrdlus ülekaaluliste ja rasvunud noorte täiskasvanute kehakaalu languse ja kardiovaskulaarse riski vähendamise kohta: randomiseeritud kontrollitud uuring // Arch. Intern. Med. — 2006; 166:1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glükeemiline reaktsioon ja tervis – süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs: seosed toidu glükeemiliste omaduste ja tervisetulemuste vahel // Am. J. Clin. Nutr. — 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Rasvumise dieetravi pikaajaline efektiivsus: süstemaatiline ülevaade aastatel 1931–1999 avaldatud uuringutest // Obes. Rev. — 2000; 1:113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Kaalujälgimine toidukorra asendamise strateegia abil: kuue uuringu meta- ja ühisanalüüs // Int. J. Obes. Relat. Metab. Ebakõla. — 2003; 27:537-49.
66. Greenwald A. Praegused rasvumise toitumise ravimeetodid, Adv. Psühhosoom. Med. — 2006; 27:24-41.
67. Sharma M. Käitumuslikud sekkumised rasvumise ennetamiseks ja raviks täiskasvanutel // Obes. Rev. — 2007; 8:441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. Füüsilise aktiivsuse mõju kõhurasvale: süstemaatiline kirjanduse ülevaade // Obes. Rev. — 2006; 7:183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Treening ilma kaalukaotuseta on tõhus strateegia rasvumise vähendamiseks II tüüpi diabeediga ja ilma rasvunud isikutel // J. Rakendus füsiool. — 2005; 99:1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Treeningutest põhjustatud rasvumise ja insuliiniresistentsuse vähenemine naised: randomiseeritud kontrollitud uuring // Obes. Res. — 2004; 12:789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Füüsilise aktiivsuse kaalutlused rasvumise raviks ja ennetamiseks // Am. J. Clin. Nutr. — 2005; 82 (tarne 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Harjutus rasvumise ravis // Endokrinool. Metab. Clin. Põhja. Olen. — 2003; 32:967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Treeningu kestuse ja intensiivsuse mõju kehakaalu langusele ülekaalulistel, istuvatel naistel: randomiseeritud uuring // JAMA. — 2003; 290:1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. Üldine ja vistseraalne rasvumine mustanahalistel noorukitel ning nende seos teatatud füüsilise aktiivsuse ja toitumisega // Int. J. Obes. — 2007; 31:622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M., Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How kas suurest füüsilisest tegevusest piisab, et vältida ebatervislikku kaalutõusu? IASO 1. aktsiakonverentsi tulemus ja konsensuse avaldus // Obes. Rev. — 2003; 4:101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Rasvumise ravimid: orlistat, sibutramiin ja rimonabant // Lancet. — 2007; 369:71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Farmakoteraapia II tüüpi suhkurtõvega täiskasvanute kehakaalu langetamiseks // Cochrane Database Syst Rev. — 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical diabeedi ennetamisel rasvunud isikutel (XENDOS): randomiseeritud uuring orlistati kohta elustiili muutuste lisandina rasvunud patsientide 2. tüüpi diabeedi ennetamiseks. // Diabeedihooldus. — 2004; 27:155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Kaalulangusravimi rimonabandi efektiivsus ja ohutus: randomiseeritud uuringute metaanalüüs // Lancet. — 2007; 370:1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Sibutramiini mõju kehakaalu säilitamisele pärast kehakaalu langust: randomiseeritud uuring. TORMI õpperühm. Sibutramiini uuring rasvumise vähendamise ja säilitamise kohta // Lancet. — 2000; 356:2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant ülekaalulisuse või rasvumise vastu. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. — 2006; (4): CD 006162.
82. O'Meara S. et al. Süstemaatiline ülevaade orlistati kliinilisest efektiivsusest ja kulutasuvusest rasvumise ravis. Aruanne, mille tellis NHS R and D HTA programm National Institute for Clinical Excellence (NICE) nimel, 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O'Meara S. et al. Sibutramiini kliinilise efektiivsuse ja kulutõhususe süstemaatiline ülevaade rasvumise ravis. Aruanne, mille tellis NHS R and D HTA programm National Institute for Clinical Excellence (NICE) nimel, 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. Endokannabinoidsüsteem vistseraalse rasvumise ja metaboolse sündroomi ravi sihtmärgina // Ann. N. Y. Acad. sci. — 2006; 1083:270-305.
85. Ridley N. Eksperdipaneel kaalulanguskirurgia kohta - Executive Report // Obes. Surg. — 2005; 13:206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. Bariaatrilise kirurgia võrdlev mõju kehakaalule ja 2. tüüpi diabeedile // Obes. Surg. — 2007; 9:1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Metaanalüüs: rasvumise kirurgiline ravi // Ann. Intern. Med. — 2005; 142:547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes -poeg A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lonroth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Rootsi rasvunud subjektide uuring: Bariaatrilise kirurgia mõjud Rootsi rasvunud isikute suremusele // N. Engl. J. Med. — 2007; 357:741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Rootsi rasvunud subjektid Study Scientific Group: Elustiil, diabeet ja kardiovaskulaarsed riskitegurid 10 aastat pärast bariaatrilist operatsiooni // N. Engl. J. Med. — 2004; 351:2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Pikaajaline suremus pärast maovähendusoperatsiooni // N. Engl. J. Med. — 2007; 357:753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoskoopiline reguleeritav maoriba võrreldes avatud vertikaalse ribaga gastroplastikaga: tulevane randomiseeritud uuring // Obes. Surg. — 2005; 15:1292-8.

WGO ülemaailmsed rasvumise juhised

Nõustaja:

• Elisabeth Mathus-Vliegen (Holland)

Eksperdid:

• Pedro Kaufmann (Uruguay)
• Eve Roberts (Kanada)
• Gabriele Riccardi (Itaalia)

1. Rasvumine: mõiste
2. Maalimine üle maailma
3. Rasvumine ja haiguste risk
4. Rasvunud patsientide hindamine
5. Ravi: elustiili lähenemine
6. Farmakoteraapia
7. Muud ravivõimalused
8. Ravi: operatsioon
9. Ravi: skeemid ja kokkuvõtlik järeldus
10. Kaskaadid

1. Rasvumine: mõiste

Sissejuhatus ja kokkuvõte

• Ülekaalulisus levib maailmas üha enam kõigis vanuserühmades.
• Rasvumine on erinevate krooniliste haiguste põhjus (ja sageli ka eelkäija).
• Rasvumine võib aidata inimesel vältida erinevate krooniliste haiguste teket; rasvumise ennetamine on parem meetod kui selle kontrolli alla võtmine. Ühiskonnana peame püüdma tegeleda laste ja täiskasvanute rasvumise ennetamise probleemiga.
• Rasvumist tuleb ravida, et vältida kaasuvate haiguste teket ja, kui see esineb, töötada välja paremad juhtimistavad.
• Ei saa tähelepanuta jätta rasvumise sotsiaalseid ja psühholoogilisi aspekte, eriti seoses laste rasvumise ennetamisega. See on väga oluline ka täiskasvanud rasvunud patsientide puhul (koos vajadusega vältida diskrimineerimist, häbimärgistamist, naeruvääristamist ja tahtejõu puudumist).
• On vaja läbi viia uuringuid epidemioloogia, kehakaalu reguleerivate füsioloogiliste mehhanismide, rasvumise patofüsioloogia valdkonnas. Ravistrateegiad võivad kaasa tuua ka edusamme rasvunud patsientide ravis kogu maailmas.

Mõned patsiendihalduse küsimused ja põhipunktid

Mõned küsimused

Rasvumine on üks olulisemaid terviseprobleeme nii arenenud kui ka arengumaades. Seda seostatakse sageli tõsiste kaasuvate haigustega. Rasvumisel on oluline mõju riigi tervishoiueelarvele ja sellel on kõrvalmõjud oodatavale elueale.

Kuigi kaalulangus (st rasvumise leevendamine) on ravi oluline lõpp-punkt, on vaheeesmärgid konkreetse patsiendi jaoks olulisemad, nt kaasuvate haiguste, nagu insuliiniresistentsuse, uneapnoe vähenemine, diastoolse vererõhu alandamine või tõus, ravi. liigeste liikuvuses. Enamikul juhtudel kombineeritakse märkimisväärne kaalulangus kaasuvate haiguste leevendamise või parema kontrolli all hoidmisega.

Mis on elustiili muutuste, dieedi, operatsiooni või mõlema kombinatsiooni pikaajaline tulemus? Kuidas tulla toime kultuuriliste teguritega?

Millal võib ravi lugeda ebaefektiivseks ja millal (millise kehamassiindeksi juures) kasutada muid ravimeetodeid? Kas patsientidel, kelle kehamassiindeks (KMI) on 30–35, tuleks kaaluda operatsiooni? Enamik praktikajuhiseid näitavad, et KMI korral pole kirurgilist ravi vaja<35.

• Obstruktiivne uneapnoe: öine pulssoksümeetria või standardne uneuuring
• südame funktsioonid

Rindkere röntgen

Elektrokardiograafia

Täiendavad diagnostilised uuringud

• Kardiovaskulaarsüsteemi hindamine
• Vähi sõeluuringud
• Sekundaarsete põhjuste sõeluuring:

Cushingi sündroom

Hüpotüreoidism

Hüpotalamuse haigus

5. Ravi: elustiili lähenemine

dieedid

Hiljutine metaanalüüs võttis kokku praegused suundumused (tabel 7).

Tabel 7. Kaalulangust toetavate dieetide metaanalüüs: 29 uuringut jälgimisperioodiga vähemalt 2 aastat

	Dünaamiline vaatlus (aastates)	Uurimine (loendamine)	Kaalu alandamine (kg)	PSV (kg)	PSV (%)	Kaalu alandamine (%)

GDM = hüpoenergiaga tasakaalustatud dieet, VED = väga madala kalorsusega dieet, PSV = kaalukaotuse säilitamine

Allikas: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.

Dieetide pikaajaline kasutamine nõuab täiendavaid uuringuid; praegu saadaolevad andmed on näidatud tabelis 8.

Tabel 8. Dieedi pikaajaline efektiivsus 17 uuringus, sealhulgas 3030 patsienti, kelle jälgimisperiood oli vähemalt 3 aastat ja vähem kui 50% patsientidest loobus uuringust. Keskmine jälgimise kestus oli 5 aastat (vahemikus 3–14 aastat) 2131 patsiendil (70%), kusjuures kogu kaalulangus säilis või algsest kaalukaotusest oli maksimaalne langus 9–11 kg.

		Piirid
Esmane kaalulangus (keskmine)
Edukas kaalu säilitamine
Esmase ravi dieedi + rühmateraapia mõju
Ainult dieet
Dieet + käitumisteraapia
Põhitoidu energiataseme mõju ONKD (300-600 kcal)
Tavaline dieet (800-1800 kcal)
Dünaamilise vaatluse intensiivsuse mõju Aktiivne lähenemine
Passiivne lähenemine
ONCD + käitumisteraapia + aktiivne järelkontroll

ONCD – väga madala kalorsusega dieet

Allikas: Ayyard ja Anderson, Obesity Review 2000; 1:113–9.

Normaalse kehakaaluga patsiendi minimaalne energiavajadus voodirežiimil on ligikaudu 0,8 kcal/min (1150 kcal/ööpäevas).

• See säilitab kehatemperatuuri, südame ja teiste elundite funktsiooni ning kudede paranemise.
• Kõrge füüsiline aktiivsus võib suurendada energiakulu vajadust 4–8 korda
• Üldiselt vajab normaalne täiskasvanu 1 kg kehakaalu säilitamiseks ligikaudu 22-25 kcal/kg toitaineid.

Kaalu langetamiseks peab energiatarbimine olema väiksem kui selle kulutamine.

• Prognoositav kaalulangus: 0,5–1,0 kg nädalas, võttes aluseks kaloridefitsiidi 500–1000 kcal päevas ilma kehalist aktiivsust muutmata
• Üldiselt ei soovitata dieeti, mis sisaldavad alla 800 kcal päevas.

Madala kalorsusega dieedid hõlmavad järgmist:

• Väga madal (alla 800 kcal päevas)

Kasutatakse ainult siis, kui on vaja drastilist kaalulangust

Vajalik meditsiiniline järelevalve

• Madal (800–1500 kcal päevas)
• Mõõdukas (umbes 500 kcal vähem kui tavalises päevases dieedis)
• Energiatarbimise vähenemist saab saavutada kas söögiisu vähendamise või toidu energiatiheduse vähendamisega, mis toob kaasa ka kaalulanguse. Siiski on vaja rohkem kontrollitud sekkumisuuringuid, et määrata kindlaks selle tehnika pikaajaline mõju kehakaalule.

Madala rasvasisaldusega dieet

Sellise dieedi kasutamine on endiselt vastuoluline, kuigi epidemioloogilised ja keskkonnaandmed näitavad seost vähenenud rasvatarbimise ja kehakaalu stabiliseerumise või vähenemise vahel.

• Madala rasvasisaldusega dieet:<30% общей калорийности исходит от жиров
• Väga madala rasvasisaldusega dieet: rasvasisalduse vähendamine<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.

Madala süsivesikute sisaldusega dieet

See dieet annab 6 kuu vanuselt paremaid tulemusi kui madala rasvasisaldusega dieet, kuid 12 kuu pärast pole erinevus enam märgatav.

• <60 г углеводов в сутки.
• Paljud dieedid (nt Atkins ja South Beach) saavad alguse sellest<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.

Kiudainerikas dieet (kaunviljad, köögiviljad, sai)

Madala glükeemilise indeksi (LGI) või madala glükeemilise koormusega dieet

Dieedi glükeemilise koormuse vähendamine võib olla tõhus meetod kaalu langetamiseks.

• NHI-dieet parandab lipiidide profiili ja seda saab hõlpsasti kaasata patsiendi elustiili.
• Uuringud on näidanud, et kehakaalu, kogu keha rasvamassi, KMI, üldkolesterooli ja LDL-i saab NGI dieediga oluliselt vähendada.
• Cochrane'i hiljutises süstemaatilises ülevaates jõuti järeldusele, et ülekaalulised ja rasvunud inimesed vähendavad seda tõhusamalt GI dieediga kui kõrge glükeemilise indeksi või muude dieetidega. Samuti parandab see südame-veresoonkonna haiguste riskiprofiili.
• Pikaajaliste mõjude kindlaksmääramiseks ja patsientide elukvaliteedi parandamiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Kõrge rasvasisaldusega dieet

Randomiseeritud uuringutes on näidatud, et süsivesikute asendamine valkudega vähendatud kalorsusega dieedis vähendab kehakaalu.

• Kõrge valgusisaldusega dieedid sisaldavad tavaliselt palju rasva
• Dieedi mõte on selles, et valk võib suurendada küllastustunnet, suurendada toiduga seotud termogeneesi, säilitada kehakaalu ja vähendada energiatõhusust.

Spetsiifilised kaubanduslikud dieedid

Randomiseeritud uuringutes näitasid need dieedid sarnast rasvakaotust ja kaalulangust, sarnast vererõhu langust ning vähest erinevust üldkolesterooli ja tühja kõhuga glükoosisisalduse osas.

• Vahemere dieet (puu- ja köögiviljad, oliiviõli, pähklid, punane vein, väga vähe toorest liha, kala)
• Atkinsi dieet (süsivesikute piiramine)
• Tsoon (40% süsivesikuid, 30% rasvu, 30% valku)
• Kaalujälgimine või muud sarnased programmid (kalorite piirang)
• Ornishi dieet (10% rasvapiirang)
• Dieet Rosemary Conley

Võimalikud lisandid tõhusale dieediteraapiale

• Toidukordade asendajate kasutamine – suurenenud kaalulangus juhuslikes uuringutes
• Toitumisspetsialistide kaasamine – aitab vähendada kehakaalu ambulatoorselt
• Hommikusöök
• Lisakiud
• Kehalist aktiivsust soovitatakse kaalulangetamise vahendina, eriti koos dieedimuutustega.
• Suurenenud kehalise aktiivsuse ja kaloripiirangu kombinatsiooni tulemuseks on suurem kaalulangus ja kehakonfiguratsiooni muutused (rasv versus lihased) kui ainult dieet või füüsiline aktiivsus üksi.
• Füüsiline aktiivsus on seotud südame-veresoonkonna haiguste riski vähenemisega, isegi kui kaalulangust ei toimu.

See vähendab kõhurasva hulka ja mõjutab insuliiniresistentsust.

See suurendab plasma HDL-i taset, alandab triglütseriide ja vererõhku.

Füüsilised harjutused vastupanu saavutamiseks võivad figuuri kuju muuta

Täiskasvanud peaksid seadma pikaajaliseks eesmärgiks vähemalt 30 minutit mõõdukat füüsilist aktiivsust päevas

Füüsiline aktiivsus on kehakaalu säilitamise ennustaja.

Käitumismuutused ja ekspertide nõuanded

Käitumisteraapia (tabel 9) võib viia 8-10% kaalulanguseni 6 kuu jooksul.

Tabel 9. Käitumisteraapia: 1990-2000 avaldatud uurimistulemused

RCT – Randomized Controlled Trials, USPSTF – Ameerika Ühendriikide ennetavate teenuste töörühm

Allikad: Wing RR, “Käitumuslikud lähenemisviisid rasvumise raviks”: Bray GA, Bouchard C, James WPT, toimetajad, Handbook of obesity, 2nd ed. (New York: Dekker, 1998), lk. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Surgery for Obesity and Related Diseases 2005; 1:120–2.

• Psühholoogiline tugi, eriti käitumuslikud ja käitumuslikud-kognitiivsed strateegiad, soodustab kaalulangust
• Enamasti kasulik, kui seda kombineerida dieedi ja treeninguga
• Pikaajalised hooldusprogrammid võivad pakkuda püsivaid käitumismuutusi, mis aitavad kaasa kaalutõusule
• Psühhoterapeutilised lähenemisviisid, nagu lõõgastusteraapia või hüpnoteraapia, ei ole näidanud positiivset mõju

Käitumisteraapiat tehakse enamasti individuaalselt või väikestes rühmades 6 kuud nädalas. Tema peamised omadused:

• Eesmärkide seadmine ja toitumisnõuanded
• Enesekontroll – patsiendi täidetud toidupäevikuga
• Stiimulite kontroll
• Kognitiivne ümberstruktureerimine – teadlik käitumine toitumis- ja toitumisharjumustes
• Relapside ennetamine

6. Farmakoteraapia

Sissejuhatus

Üldiselt mängivad ravimid rasvumise ravis vaid piiratud rolli. Selleks mõeldud ravimid on piiratud koguse ja efektiivsusega (tabel 10). Siiski võivad kaalulangetavad ravimid aidata patsientidel aktsepteerida elustiili muutusi ning põhjustada kliiniliselt olulist ja tõhusat sümptomite, riskitegurite ja elukvaliteedi paranemist. Õige ravivahendi valimiseks peab arst teadma nende ravimite kasutamisega seotud eeliseid ja riske.

Ravimite toimeuuringud hõlmavad peamiselt lühikest perioodi. Andmeid pikaajalise efektiivsuse kohta ei ole avaldatud. Enamik uuringuid hõlmab 1-2-aastast perioodi. Kõik ravimid lõpetati pärast seda aega ja kuna rasvumine on ravimatu haigus, tuleb see pärast insuliinravi lõpetamist tagasi nagu diabeet.

USA Toidu- ja Ravimiameti (FDA) poolt heaks kiidetud ravimite randomiseeritud uuringutes koos elustiili muutustega, võrreldes ainult platseebo ja elustiili muutustega, ilmnes, et kaalulangus võrreldes ravimitega suurenes 3–5%.

• Südame-veresoonkonna haiguste riskitegurite vähendamine on peamiselt seotud kaalulanguse hulgaga
• Farmakoloogilise ravi kriteeriumid koos elustiili muutustega, et vähendada kaalu ja vältida kaalutõusu:

KMI > 30

KMI > 27 kaasuvate haigustega

Tabel 10. Kaalu langetamiseks määratud ravimid

FDA – USA toidu- ja ravimiamet, RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring, LDL – madala tihedusega lipoproteiinid, skeemi IV järgi kontrollitavad ained – vastavalt kontrollitavate ainete seadusele (1970) USA

• Randomiseeritud uuringud on näidanud kehakaalu languse 3–4% tõusu võrreldes platseeboga (ravimid pole Euroopas enam saadaval).
• Adrenergilised stimulandid suurendavad norepinefriini vabanemist teatud ajupiirkondades, mille tulemuseks on toidutarbimise vähenemine. Siiski on ravimite efektiivsuse ja ohutuse kohta vähe andmeid.
• Patsientidel, kellel on kalduvus selle tõusule või kes saavad antihüpertensiivset ravi, on vaja hoolikalt jälgida vererõhku.
• On olemas potentsiaalne (kuigi väike) risk uimastist sõltuvuseks (USA uimastikaitseagentuur klassifitseerib ravimid IV nimekirja kontrollitavateks aineteks).
• Heakskiidetud ainult lühiajaliseks kasutamiseks; piiratud tõendid viitavad sellele, et stimulandid võivad olla tõhusad > 10 aastat.

Vitamiin B12

Rasvlahustuvad vitamiinid A, , E ja K

Psühholoogilised tegurid, mis mõjutavad operatsiooni tulemust

• Söömisharjumuste häired (nt öine söömine)
• Teatud toiduainete kuritarvitamine
• Madal sotsiaalmajanduslik staatus
• Piiratud sotsiaalne toetus
• Ebareaalsed ootused kirurgilisele ravile
• Psühhiaatrilised probleemid: Enamikul bariaatrilisi protseduure läbivatel patsientidel on üks või mitu psühhiaatrilist häiret.

Patsiendid vajavad sageli tagasivõtmist või operatsiooni tüsistuste tõttu või põhihaiguste raviks. See risk nõuab multidistsiplinaarset hindamist, mis hõlmab järgmist:

• Terapeutiline hindamine
• Kirurgiline hindamine
• Toitumisalane hindamine
• Psühholoogiline hindamine

tulemused

Tulemus patsiendile:

• Bariaatrilise kirurgia potentsiaalne kasu mõõdukalt rasvunud patsientidele (KMI 30–35) jääb ebaselgeks. Üks randomiseeritud uuring näitas kirurgilise ravi olulist mõju mao sidumisega võrreldes meditsiinilise ravi ja käitumise muutmisega.
• Laparoskoopilise mao sideme (LGB) ohutust ja efektiivsust on näidatud pahaloomulise rasvumise kirurgilises ravis lühiajaliselt. Hiljutised LBJ uuringud Rootsis on näidanud, et meetod on efektiivne keskmise püsiva kaalukaotuse korral >50% 8 aastat pärast operatsiooni ja vastuvõetavalt madala haigestumusega.
• Ei ole kindlalt teada, kas üliraske rasvumisega patsiendid sobivad bariaatrilise kirurgia kandidaadiks.

- Nende patsientide puhul võib operatsioonirisk olla suurem ja kirurgiline juurdepääs võib olla raskendatud või isegi võimatu. Patsientidel, kelle KMI on ≥ 70, võib olla ka suurem suremuse risk
- Rasvunud patsientide puhul võib bariaatriline protseduur olla riskantne, kuid ülekaalulisuse jäämise risk on tõenäoliselt suurem kui operatsiooni risk. See küsimus jääb ebaselgeks kuni täiendavate uuringute tulemuste selgumiseni.

• Bariaatriliste protseduuride tõhusus on erinev ja pikaajalised andmed on piiratud:

Ei ole tehtud suuri randomiseeritud uuringuid, mis võrdleksid praegu saadaolevaid bariaatrilisi protseduure raske rasvumise meditsiinilise raviga.

Rootsi rasvumispatsientide (SOS) uuring näitas, et kehamassi muutused olid oluliselt suuremad kirurgilise ravi saanud patsientide rühmas kui kontrollrühmas. Patsientide oodatava eluea pikenemine SOS-uuringus oli aga tagasihoidlik.

Üldiselt näib malabsorptiivsete protseduuride kaalulangus olevat suurem kui ainult piiravate protseduuride korral.

Pärast bariaatrilisi kirurgilisi protseduure on täheldatud rasvumisega seotud seisundite, sealhulgas diabeedi, hüperlipideemia, hüpertensiooni ja uneapnoe paranemist.

SOS-andmed viitavad sellele, et mõned neist mõjudest, kuigi need on olulised, on 10 aasta pärast vähem väljendunud kui kahe aasta pärast.

9. Ravi: skeemid ja kokkuvõtlik järeldus

Rasvunud patsiendi juhtimine

• Tagada rasvunud patsientidele optimaalne arstiabi:

Tagada meditsiinitöötajate austus patsiendi vastu

Pakkuda patsiendile samaväärset ravi kui igale teisele patsiendile, tagada üldprofülaktikad, monitooring ja võimalus praeguste haiguste raviks

• Säilitage tervislik käitumine ja enesetunne isegi kaalulanguse puudumisel:

Salvestage kaalumisnäidud ilma kommentaarideta

Küsige patsientidelt, kas nad tahaksid arutada oma kehakaalu või tervislikku seisundit

Mõelge barjääridele tervishoiutöötajate vahel – näiteks veendumusele, et ülekaalulisus on peamiselt patsiendi nõrga tahtejõu tagajärg.

• Määrake rasvumise klass - ülekaalulisuse tase:

Hinnake üldist kehakaalu tõusu ja keskmist rasvumist – arvutage KMI ja mõõtke vööümbermõõtu

• Hinnake kaasuvaid haigusi ja riskiseisundit
• Kas kaalulangus on näidustatud?

Vältida edasist kaalutõusu

Vältida rasvumise tüsistusi

Eesmärk on tõhusalt mõjutada ülekaalulisusega seotud tüsistuste teket, vähendades ülekaalu, hoides minimaalset kaalu ja kontrollides sellega seotud riskitegureid.

Patsiendi ootuste hindamine ravile

• Patsiendi mõistmise valmisoleku hindamine:

Kaalukaotuse põhjused ja motiivid

Varasemad katsed kaalust alla võtta

Oodatakse toetust perekonnalt ja sõpradelt

Riskide ja eeliste mõistmine

Seosed kehalise aktiivsusega

Ravi aeg

Võimalikud takistused patsiendi muutustega kohanemisel

Patsiendiga tema toitumise ja kehalise aktiivsuse eelistuste arutamine

• Parima ravimeetodi valimine:

Füüsilise tegevuse eesmärgi arutamine patsiendiga

• Kas patsient on kirurgilise ravi kandidaat?

KMI 40 või rohkem

KMI 35 või kõrgem kombinatsioonis kaasuvate haigustega

Raske uneapnoe

Rasvumisega seotud kardiomüopaatia

Raske suhkurtõbi

Raske liigesekahjustus

Meditsiinilise kehakaalu kontrolli ebaõnnestumine. Patsient pidi olema varem proovinud kaalust alla võtta

Puuduvad meditsiinilised ega psühholoogilised vastunäidustused

Kirurgilise ravi puhul risk puudub või vastuvõetav risk

Patsient peab olema täielikult informeeritud operatsiooni võimalikest riskidest ja tulemustest, mõistma protseduuri olemust ja sellega kaasnevaid riske ning olema tugevalt motiveeritud operatsioonijärgset režiimi aktsepteerima.

Meditsiinilist ja kirurgilist ravi peaks läbi viima multidistsiplinaarne arstide meeskond, kellel on kogemusi bariaatrilise kirurgia, patsiendi operatsioonijärgse ja dünaamilise jälgimise alal.

• Otsustage meditsiinilise kaalulanguse üle

Orlistaat: kombinatsioonis igapäevase multivitamiinraviga (võib põhjustada rasvlahustuvate vitamiinide malabsorptsiooni). Informeerige patsienti võimalikest kõrvaltoimetest.

Hea vererõhu kontrolliga

• Rimonabant (kui riiklikud tervishoiuasutused on heaks kiitnud)

Kui teil on metaboolne sündroom

Narkootikumide ravi saab toimida ainult dieedi, kehalise aktiivsuse ja käitumisteraapiat hõlmava programmi lisandina.

• Kaashaiguste ravi:

Hüpertensioon: kõrge vererõhu alandamine

2. tüüpi diabeet: kõrgenenud veresuhkru alandamine

• Düslipideemia:

Üldkolesterooli, LDL ja triglütseriidide alandamine

HDL taseme tõstmine suurenenud füüsilise aktiivsuse kaudu

• Arutage patsiendiga kehakaalu säilitamise strateegiat
• Julgustage patsienti realistlike eesmärkide juurde jääma
• Patsiendi seisundi dokumenteerimine on osutunud üheks edukamaks käitumismeetodiks kehakaalu langetamiseks ja säilitamiseks:

Toidu tarbimise ja energiakulu arvestus

Kehakaalu kontroll (vähemalt kord nädalas)

• Madala rasvasisaldusega ja kõrge kiudainesisaldusega dieet
• Kehaline aktiivsus vastavalt praegusele seisundile ja rasvumisega seotud kaasuvad haigused:

Tunnid jõusaalis

Koduaeroobika arendamine ja vastupidavuse tugevdamine

Ravi tulemus

Üldine:

• 5–10% kaalulangus võib oluliselt mõjutada kasulikke muutusi vööümbermõõdus, vererõhus, tsirkuleerivates tsütokiinides ning (muutuvalt) tühja kõhu glükoosi-, triglütseriidide ja HDL-i tasemetes.
• Kui kaalulangus on esimese 6 ravikuu jooksul alla 5%, tuleb kaaluda ravi muutmist.
• Ravi prognoositud edu saavutamiseks on vajalik patsiendi soov kaalust alla võtta.

Elustiil muutub. Uuringud on näidanud, et võrreldes standardraviga muudavad elustiili:

• Vähendab oluliselt kehakaalu ja vähendab kardiovaskulaarsete tüsistuste riski
• Omab positiivset mõju, mis säilib 3 aastat

Füüsiline aktiivsus ilma dieedi kalorisisaldust vähendamata toob kaasa piiratud kaalukaotuse tulemused.

Kombineeritud ravi. Toitumisharjumuste ja elustiili muutused koos ravimteraapiaga põhjustavad mõõdukat kehakaalu langust ja võivad parandada kardiovaskulaarsete tüsistuste markereid, kuigi need meetmed on tõhusad peamiselt olemasolevate kardiovaskulaarsete tüsistuste korral.

Säilitage kaalulangus

Kehas on palju mehhanisme energiatasakaalu muutmiseks ja esialgse kehakaalu taastamiseks. Kaalulangus põhjustab keha energiakulu vähenemist, takistades kehakaalu püsimist. Kahjuks on suutmatus alandatud kehakaalu säilitada tavaline probleem.

Kui lühiajaline kaalulangus sõltub toidu kalorisisalduse vähendamisest, siis saavutatud tulemuste säilitamine sõltub kehalise aktiivsuse tasemest. Enamiku inimeste jaoks on pikaajalist mõju endiselt raske hinnata ja praegu kättesaadavad rasvumise ravimeetodid ei paku patsientidele piisavalt tuge vajalike elustiilimuutuste tegemiseks.

Kaalukaotuse säilitamise ennustavad tegurid on järgmised:

• Sööge madala rasvasisaldusega toite, mis on rikkad kiudaineid ja valku
• Kehakaalu ja toidutarbimise sagedane jälgimine
• Kõrge füüsilise aktiivsuse tase
• Pikaajaline kontakt patsiendi ja arsti vahel
• Kaalulangus rohkem kui 2 kg 4 nädalaga
• Sage/regulaarne kaalulangetamisprogrammis osalemine
• Patsiendi kindlustunne, et kehakaalu saab kontrollida
• Muutused käitumises (võib aidata)

Kaitsefaktorid kaalutõusu vastu: kulutamine ligikaudu 2500 kcal/nädalas, kas:

• Mõõdukalt aktiivne umbes 80 minutit päevas (kiire kõndimine)
• Tugev füüsiline aktiivsus 35 minutit päevas (sörkjooks) Ravi- ja tugimeetodid:
• Polikliinilised seisundid
• Kommertsprogrammid
• Internetis kaalulangetamise programmid

Kaalukaotuse oht

Mõned uuringud on näidanud, et tahtlik kaalulangus vähendab suremust, samas kui tahtmatu kaalulangus on seotud suurenenud surmariskiga.

Suurenenud kolesterooli sissevoolu tõttu sapiteede kaudu võib kaalulangus suurendada sapikivitõve tekke riski. Madala rasvasisaldusega dieedid, mis soodustavad sapipõie kokkutõmbumist, võivad seda riski vähendada.

Aeglane kaalulangus – näiteks 0,5–1,0 kg nädalas – on osutunud profülaktikaks sapipõiekivide tekke vastu võrreldes suurema kaalukaotusega patsientidega. Kaalulangus koos täiendava maopaelaga põhjustab sama sapikivide esinemissagedust kui tavapopulatsioonis.

10. Kaskaadid

Tegevustasemed ja ravivõimalused rasvunud patsientide jaoks

Millised lähenemisviisid rasvumise ravile või selle ennetamisele (tabel 11) sõltuvad ressurssidest? Igaüks, kes on seotud ülekaalulisusega, peab tegutsema globaalselt, piirkondlikult või kohalikult. Ülekaalulisus ja rasvumine, aga ka sellega seotud kaasnevad haigused on üldiselt ennetavad meetmed.

Individuaalne tase. Patsient peaks vältima energiarikkaid toite, piirama alkoholi tarbimist, olema teadlik kaloririkaste toitude (nt rasvad ja alkohol) mitteküllastavast mõjust (alkoholil on täiendav isu vähendav toime) ning olema teadlik võimest tekitada küllastustunnet. ja valkude ohutus, millele järgnevad liitsüsivesikud.

• Säilitada energiatasakaal ja säilitada normaalne kehakaal
• Piirata energiatiheda rasvasisaldusega toitude tarbimist ja minna küllastunud rasvade asemel üle küllastumata rasvadele
• Suurendage puu- ja köögiviljade, samuti kaunviljade ja teraviljade tarbimist
• Piirata suhkrute tarbimist (eriti jookides)
• Suurendage füüsilist aktiivsust

Valitsused, rahvusvahelised partnerid, kodanikuühiskond ja valitsusvälised organisatsioonid ning erasektor peaksid:

• Säilitage tervislik keskkond
• Muutke tervislikumad toitumisvõimalused kättesaadavamaks ja odavamaks
• Soodustada ja edendada kehalist aktiivsust Toiduainetööstus peaks:
• Vähendage toiduainete rasva- ja suhkrusisaldust, samuti vähendage portsjonite suurust
• Tutvustage järjepidevalt uuenduslikke, tervislikke ja toitvaid toite (madala energiasisaldusega, kiudainerikkad, funktsionaalsed toidud)
• Vaadake üle praegused turustrateegiad tervise parandamiseks kogu maailmas

Tabel 11. Otsustuspuu ülekaalulisuse ja rasvumise ravis

			rasvumise määr
			1. kraad	2. kraad	Kraad 3
lääneriigid
KMI	25,0-26,9	27,0-29,9	30,0-34,9	35,0-39,9	> 40
Vöökoht (cm)
Mehed Naised	94-102 80-88	94-102 80-88	> 102 > 88	> 102 > 88
Ida/Aasia riigid*
KMI	23,0-24,9	25,0-29,9	30,0-34,9	> 35	> 35
Vöökoht (cm)
Mehed Naised	< 90 < 80	< 90 < 80	> 90 > 80	> 90 >80
Ravi valikud
Ei mingeid kaasuvaid haigusi	Dieet Füüsiline harjutusi	Dieet Füüsiline harjutusi	Dieet Füüsiline harjutusi Käitumuslik milline teraapia Farmakoteraapia 1.3	Farmako- teraapia 1 Kui see pole efektiivne: operatsioon 2	Kirurgia 2, arst ravimiga või ilma teraapia on ebaefektiivne
On kaasuvaid haigusi	Dieet Füüsiline harjutusi Käitumuslik milline teraapia	Dieet Füüsiline harjutusi Käitumuslik milline teraapia Farmakoteraapia 1.4	Dieet Füüsiline harjutusi Käitumuslik milline teraapia Farmakoteraapia 1.4	Farmakoteraapia 1 Dieet arsti järelevalve all kirurgia 2.4	Kirurgia 2, kui dieet on järelevalve all arst ravimiga või ilma ravi on ebaefektiivne 1

BMI – kehamassiindeks.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Täpsustamata rasvumine (E66.9)

Endokrinoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
koosoleku protokoll
Ekspertkomisjon
tervise arengu kohta
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium nr 23, 12. detsember 2013

Definitsioon:
Rasvumine- krooniline korduv haigus, mida iseloomustab rasvkoe liigne ladestumine kehas.
Rasvumine on keeruline multifaktoriaalne haigus, mis areneb geneetiliste ja keskkonnategurite toimel.

Protokolli nimi: Rasvumine

Protokolli kood:

Kood(id) vastavalt RHK-10-le:
E66.0 – Ülekaalulisus energiaressursside liigse tarbimise tõttu
E66.1 – Ravimitest põhjustatud rasvumine
E66.2 – äärmine rasvumine, millega kaasneb alveolaarne hüpoventilatsioon (Pickwicki sündroom)
E66.8 – muud rasvumise vormid. Haiguslik rasvumine
E66.9 Täpsustamata rasvumine
E67.0 – muud tüüpi võimsuse koondamine

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aprill 2012.

Protokollis kasutatud lühendid:
AH - arteriaalne hüpertensioon
BP - vererõhk
SHBG – suguhormoone siduv globuliin
BMI – kehamassiindeks
CVR – kardiovaskulaarsed riskid
CT - kompuutertomograafia
HDL - suure tihedusega lipoproteiinid
LH - luteiniseeriv hormoon
LDL - madala tihedusega lipoproteiinid
MRI - magnetresonantstomograafia
MT - kehakaal
OT - vööümbermõõt
Subkutaanne rasv – nahaalune rasv
DM - suhkurtõbi
CVD - südame-veresoonkonna haigused
Ultraheli - ultraheliuuring
RF - riskitegurid
FSH - folliikuleid stimuleeriv hormoon
kilpnääre - kilpnääre
EGDS - esophagogastroduodenoscopy

Protokolli kasutajad: terapeut, üldarst, endokrinoloog, günekoloog, kardioloog, reumatoloog, ortopeediline traumatoloog.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:
Etiopatogeneetiline:
1. Eksogeenne-põhiseaduslik rasvumine (esmane, alimentaarne-põhiseaduslik):
- günoid (tuhar-reieluu, alumine tüüp)
- android (kõhuõõne, vistseraalne, ülemine tüüp)
2. Sümptomaatiline (sekundaarne) rasvumine:
- teadaoleva geneetilise defektiga
- aju (ajukasvajad, süsteemsete kahjustuste levik, nakkushaigused, vaimuhaiguse taustal)
- endokriinsed (hüpotüreoos, hüpomunasarjad, hüpotalamuse - hüpofüüsi haigused, neerupealiste haigused)
- iatrogeenne (mitme ravimite tarbimise tõttu)

Voolu olemuse järgi:
- stabiilne
- progressiivne
- jääknähud (jääknähud pärast püsivat kehakaalu langust)

Rasvumise klassifikatsioon BMI järgi (WHO, 1997):

			Kaashaiguste oht
Rasvumise aste	KMI kg/m2		OT (naised) 80-88 cm OT (mees) 94-102 cm	OT (naised) ³88 cm OT (mees) ³102 cm
Ülekaaluline	25,0-29,9		kõrgendatud	kõrge
Keskmine	30,0-34,9	Rasvumine I aste	Kõrge	Väga kõrge
mõõdukas	35,0-39,9	Rasvumine II aste	Väga kõrge	Väga kõrge
Ekstreemne	³ 40	Rasvumine III aste	Äärmiselt kõrge	Äärmiselt kõrge

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Kõik patsiendid läbivad biokeemilise vereanalüüsi: üldkolesterool, HDL, LDL, triglütseriidid, glükoos, ALT, AST, kusihape. Kui tühja kõhuga glükoosisisaldus on tõusnud üle 5,6 mmol / l, diabeedi perekonnas esinenud koormatud anamnees, insuliiniresistentsuse kaudsed nähud (acantosis nigritans, hirsutism, kõhu tüüpi rasvumine jne), on näidustatud standardne glükoositaluvuse test. Kõhuõõne organite ultraheli tehakse vastavalt näidustustele - polüsomnograafia, kilpnäärme ultraheliuuring, neerupealised, neerupealiste MRI / CT, hüpofüüsi.

Diagnostilised kriteeriumid:

Kaebused ja anamnees:
Patsiendi esialgne vastuvõtt. Peamine kaebus on ülekaal. Muud kaebused: vererõhu tõus, õhupuudus treeningu ajal, norskamine une ajal, suurenenud higistamine, menstruaaltsükli häired – naistel, potentsi langus meestel – on tingitud rasvumisega seotud haigustest. Kehakaalu hindamine, eriarstile suunamine, edasise juhtimistaktika otsustamine.
Anamnees: kehakaalu muutused viimase 2 aasta jooksul, ravimite võtmine (see teave on vajalik ülekaalulisuse varajaseks diagnoosimiseks, adekvaatse ravitaktika valimiseks). Pikaajalise ülekaaluga, toitumismeetmete ebaefektiivsus - meditsiinilise ja kirurgilise abi probleemi lahendamine.

Füüsiline läbivaatus:
Kaalu mõõtmine, riiete ja jalanõude arvestamine, pikkuse mõõtmine, KMI arvutamine, WC mõõtmine. KMI-ga ³ 25 kg/m2, kehakaalu dünaamika hindamine: maksimaalne/minimaalne kehakaal 18 aasta pärast. Toitumisharjumused, kehaline aktiivsus, ravimid (abi etioloogilise teguri hindamisel).
OT skoor: ³80-88 cm naistel, ³94-102 cm meestel (võrreldes riiklike standarditega). OT mõõtmine tuleb läbi viia ka KMI-ga 18,5-25 kg / m2, sest. liigne rasva ladestumine kõhuõõnde suurendab CVR-i isegi normaalse kehakaalu korral. KMI³35 kg / m2 puhul on FROM-i mõõtmine ebapraktiline.
KMI³30 kg/m2 või KMI³25 kg/m2, kuid WC ³ 80 cm naistel, WC ³ 94 cm meestel ja ³ 2 RF olemasolu. Selle patsientide kategooria jaoks on kaalulangus tervise säilitamise võti. Selles etapis on vaja välja selgitada selle patsiendi prioriteedid – mis on ravis esmatähtis, näiteks suitsetamisest loobumine teatud patsientidel on olulisem kui kohene kaalulangus. Patsiendi psühholoogilise seisundi, tema motivatsiooni ja kaalu langetamise soovi hindamine.

Laboratoorsed uuringud:
Pärilikkus, 2. tüüpi diabeedi ja SVH haigestumise riski hindamine, mis kajastub tulevikus haigusloos. Kõik patsiendid läbivad biokeemilise vereanalüüsi: üldkolesterool, HDL, LDL, triglütseriidid, glükoos, ALT, AST, kusihape. Kui tühja kõhuga glükoosisisaldus on tõusnud üle 5,6 mmol / l, suhkruhaiguse perekondlik anamnees, insuliiniresistentsuse kaudsed nähud (acantosis nigritans, hirsutism, kõhu rasvumine jne), standardne glükoositaluvuse test, taseme uuring insuliini puhul on näidustatud C-peptiid. Kõhuõõne organite ultraheli tehakse vastavalt näidustustele - polüsomnograafia, kilpnäärme ultraheli, neerupealised, neerupealiste MRI / CT, hüpofüüsi

Instrumentaalne uuring:
1. Aju MRI (türgi sadul) hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi kahtlustatava patoloogiaga
2. Endoskoopia patsiendi kaebuste olemasolul
3. EKG ja ehhokardiograafia
4. Kõhuõõne organite ultraheli

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
1. Kardioloog
2. Gastroenteroloog
3. Günekoloog vastavalt näidustustele
4. Androloog vastavalt näidustustele

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:
Primaarse ja sekundaarse rasvumise diferentsiaaldiagnostikaks viiakse hormonaalsed uuringud läbi erinevate endokrinopaatiate kaebuste ja kliiniliste ilmingute olemasolul.

Kaebused	Ülevaatus	Endokrinopaatia	Diagnostilised meetodid
Üldine nõrkus, letargia, unisus, külmavärinad, tursed, isutus, kõhukinnisus, seksuaalfunktsiooni häired, bradükardia	Hüpersteeniline kehaehitus, näo turse, turseline keel hammaste jäljenditega, summutatud südamehääled	Primaarne hüpotüreoidism	TSH, svT4, kilpnäärme ultraheli
kõhunäärme ümberjaotumine (suur kõht, õhukesed käed, jalad), näo punetus, lillad striad, vererõhu tõus, peavalud, depressiivne meeleolu	Androidi rasvajaotus, matronism, loomulike nahavoltide hüperpigmentatsioon, Burgundia striad, pustuloossed nahakahjustused, püsiv vererõhu tõus, süsivesikute ainevahetuse häired	Hüperkortisolismi sündroom	ACTH, vere kortisool, 24-tunnine kortisooli eritumine uriiniga, väikese/suure deksametasooni test, neerupealiste ultraheliuuring (CT/MRI), hüpofüüsi MRI või CT
Menstruaaltsükli häired, amenorröa, eritis nibudest naistel, potentsi langus, libiido, viljatus, günekomastia	Galaktorröa	Hüperprolaktineemia sündroom	Prolaktiin, CT/MRI hüpofüüsi kontrastiga, naistel emaka munasarjade, meestel eesnäärme ultraheliuuring
Potentsi langus, libiido, viljatus, rindade suurenemine, meeste lihasmassi vähenemine	Eunuhhoidne kehatüüp, naha turgori vähenemine, lihaste lõtvus, günekomastia, väliste suguelundite väheareng	Hüpogonadismi sündroom (esmane/sekundaarne)	Testosteroon, LH, FSH, östradiool, GSPP, rindade ultraheli, kolju röntgen (külgvaade), androloogi konsultatsioon
Menstruaaltsükli häired, amenorröa, liigne kehakarvakasv naistel	Androidi kehatüüp, hirsutism, virilisatsioon	Hüperandrogenismi sündroom	LH, FSH, SHBG, testosteroon, 17-OP, väikese vaagna ultraheliuuring, neerupealised, günekoloogi konsultatsioon

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid: kehakaalu alandamine ja stabiliseerimine.

Ravi taktika:

Mitteravimite ravi:
Kogu raviperiood jaguneb 2 etapiks: kehakaalu vähendamine (3-6 kuud) ja stabiliseerimine (6-12 kuud). Arsti ja patsiendi ühine töö on edu võti. Selles etapis on vaja välja töötada ravistrateegia: mõned patsiendid keelduvad kehakaalu langetamisest, nende jaoks on valik meetodiks edasise kaalutõusu ennetamine. Ravi põhikomponendid on: dieet, treening ja käitumisteraapia.
1) Küsimuse lahendus: Millist ravi patsient vajab?
a) toitumisnõustamine, kehaline aktiivsus, käitumisteraapia
b) dieet + ravimid
c) dieet + kirurgiline ravi
2) Uurige, kui motiveeritud on patsient? Millist tulemust ta saada tahab? Milliseid jõupingutusi olete nõus tegema?
3) Optimaalse dieedi valimine. WHO soovitatud toitumissüsteem hõlmab kalorite üldkoguse vähendamist ja rasvade piiramist 25–30%-ni kogu kaloritarbimisest. Toitumise muudatused viiakse sisse järk-järgult, võttes arvesse patsiendi toitumisharjumusi (rahvuslikke iseärasusi), arvutatakse päevane energiavajadus (600 kcal defitsiit / päevas: naistel 1000 - 1200 kcal, meestel 1000-1500 kcal). Näljatundega on võimalik + 100 kcal.
4) Liigese (arst + patsient) aeroobse kehalise aktiivsuse režiimi valik (tüüp, sagedus, intensiivsus - valitakse individuaalselt. Soovitatav norm on 225-300 min / nädalas, mis vastab 45-60 min 5 r / nädalas) .

Ravi:
Kui KMI ³ 30 kg / m2 ja kaasuvate haiguste puudumine, samuti KMI ³ 28 kg / m2 ja rasvumisega seotud haiguste olemasolu, kui dieet, treening ja käitumisteraapia on ebaefektiivsed, on soovitatav täiendav ravimteraapia .
1) Orlistat 120 mg, 1 tonn iga põhitoidukorra kohta, mitte rohkem kui 3 korda päevas, kuuri kestus on vähemalt 3 kuud (kehakaalu vähenemisega 5% algsest). Selle kasutamine on tõestatud 4 aastat.
2) Metformiin vähendab tõhusalt keharasva mitmel viisil: takistab lihtsate sahhariidide imendumist soolestikust, vähendab "halva" kolesterooli (LDL) taset, pärsib glükogeneesi maksas ja suurendab glükoosi utiliseerimist otse kudedes. Metformiin (N,N-Dimetüülimidikarboimididiamiid) - ei ole algselt ette nähtud tervete inimeste rasvumise raviks, metformiin on efektiivne II tüüpi diabeediga inimestel.Õige manustamise korral põhjustab metformiin vähe kõrvaltoimeid (mille hulgas on sagedamini esinevad seedetrakti häired) ja on seotud madala hüpoglükeemia riskiga. II tüüpi diabeediga patsientidel on ravim metformiin (Glucophage) võimeline kaalust alla võtma.
3) Glükagoonitaolise peptiidi (GLP-1) analoogid, mis sünteesitakse soolestikus vastusena selles sisalduvale toidule. Muuhulgas aeglustab glükagoonilaadne peptiid-1 mao tühjenemist ja soodustab küllastustunnet. Paljudel rasvunud inimestel on hormooni GLP-1 ebapiisav tootmine, mistõttu dieedi pidamine suurendab selle puudust.
Taimsete preparaatide kasutamine ei ole soovitatav.
Ravi efektiivsuse hindamine 6 kuu - 1 aasta jooksul. Selles etapis on vaja kontrollida toidupäevikut, korrigeerida ja pidevalt jälgida patsiendi psühholoogilist seisundit. Kui selle perioodi jooksul ei saavutata kehakaalu sihtväärtusi (10% langus esialgsest BW-st), pöörduge tagasi punkti 1 juurde, vaadake üle ravitaktika, jätkake jälgimist iga 3-6 kuu järel. Ravimiteraapia kasutamisel - efektiivsuse hindamine, kõrvaltoimete olemasolu, samuti ravi kaotamise kaalumine. Kehakaalu sihttaseme saavutamisel - kaasuvate haiguste tekke riskitegurite ümberhindamine. Patsientide pikaajaline jälgimine.

Muud tüüpi ravi:

Kirurgiline sekkumine:
Ravimiravi ebaefektiivsuse korral näidatakse patsiendile kirurgilist sekkumist:
- intragastriliste balloonide endoskoopiline paigaldamine
- peensoole ümbersõiduoperatsioonid (jejunoileoshunting)
- piiravad operatsioonid, mis on seotud mao reservuaari mahu vähenemisega (vertikaalne, horisontaalne gastroplastika, mao ribastamine)
- kombineeritud sekkumised (biliopankrease ja mao ümbersõit),
Pärast kirurgilist ravi vajavad patsiendid asendusravi raua, kaltsiumi, multivitamiinidega. Korrigeerivad operatsioonid - abdominoplastika, rasvaimu - on võimalikud alles pärast kehakaalu stabiliseerumist.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:
- kehakaalu vähendamine ja stabiliseerimine
- üldkolesterooli, HDL, LDL, triglütseriidide, glükoosi, ALT, AST, kusihappe kontroll 1 kord 6 kuu jooksul.

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks:
Plaanis on hospitaliseerimine.
Ülekaaluliste ja rasvunud patsientide juhtimistaktika probleemi lahendamiseks on vaja mitmeid diagnostilisi meetmeid, mida saab läbi viia polikliiniku tasandil. Patsiendi esmase ravi etapis tuleb võtta järgmised meetmed:
1. Arvutage KMI (kehamassiindeks)
2. Mõõtke FROM (vööümbermõõt)
3. Hinda kaasuvate haiguste raskusastet ning SVH ja II tüüpi diabeedi tekkeriski, KMI, WC.
4. Kardiovaskulaarse riski arvutamine:
- suitsetamine
- AH (kraad, kestus, etioloogia)
- LNP
- HDL
- vere glükoosisisaldus (venoosne plasma)
- CVD perekonna ajalugu
- Täiendav RF - meeste vanus 45 aastat ja rohkem, naised 55 aastat ja vanemad (menopaus)
5. Andke patsiendile kirjandus:
- kuidas valida õigeid tooteid
- toidu kalorid
- eelistatud toidud hommiku-, lõuna-, õhtusöögiks
- kehaline aktiivsus
- elustiili muutused (söömiskäitumine)

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused:
Ravi etapis - toidupäeviku regulaarne jälgimine, kehalise aktiivsuse päevik. Intervjuu patsiendiga – neuropsühhiaatrilise seisundi hindamine.
Hindamisleht, mis sisaldab andmeid kogu ravikuuri jooksul: KMI dünaamika, kehakaalu dünaamika, toitumise ja kehalise aktiivsuse päevikud, saavutatud eesmärgid (kaalulangus 7% võrreldes algtasemega, vööümbermõõdu vähenemine, vererõhu langus, lipiidide ja süsivesikute sisalduse paranemine ainevahetus jne).

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu: 1. Teadusmaailmas, nr 12, 2007: - Moskva, Teaduse maailmas, 2007 - 96 lk. 2. Diabeet. Dialoog endokrinoloogiga: Tatjana Rumjantseva - Peterburi, Vektor, 2009 - 256 lk. 3. Tõenduspõhine endokrinoloogia: toimetanud P. Camacho, H. Garib, G. Sizemore - Peterburi, GEOTAR-Media, 2009 - 640 lk. 4. Valitud loengud endokrinoloogiast: A. S. Ametov - Moskva, Medical Information Agency, 2009 - 496 lk. 5. Südame ja veresoonte ravi eakatel: D. P. Ilyin - Peterburi, Vector, 2009 - 160 lk. 6. Rasvumine ja lipiidide häired: Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reid La - Moskva, Reed Elsiver, GEOTAR-Media, 2010 - 264 lk. 7. Rasvumine ja naiste reproduktiivsüsteem: - Moskva, N-L, 2010 - 68 lk. 8. Rasvumine: toimetanud A. Yu. Baranovsky, N. V. Vorokhobina - Moskva, murre, 2007 - 240 lk. 9. Rasvumine: toimetanud I. I. Dedov, G. A. Melnichenko - Peterburi, meditsiiniteabe agentuur, 2006 - 456 lk. 10. Diabeet ja rasvumine. Ennetamine ja ravi taimedega: N. I. Maznev - Moskva, ACC-keskus, 2005 - 160 lk.

Teave

Protokolli arendajate loend:
1. Danyarova L.B. - Kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi endokrinoloogia osakonna juhataja, kõrgeima kategooria endokrinoloog, Ph.D.
2. Kuramysova A.S. - Kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituudi endokrinoloogia osakonna nooremteadur, endokrinoloog.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: puudu.

Arvustajad:
Erdesova K.E. - meditsiiniteaduste doktor, KazNMU praktikaosakonna professor.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokoll vaadatakse üle vähemalt kord 5 aasta jooksul või vastava haiguse, seisundi või sündroomi diagnoosimise ja ravi kohta uute andmete saamisel.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Kehamassi tüübid		Kaashaiguste oht
alakaaluline		On oht haigestuda muudesse haigustesse
normaalne kehakaal
Ülekaalulisus (eelrasvumine)		Mõõdukas
Rasvumine 1. aste		kõrgendatud
Rasvumine 2. aste
Rasvumine 3. aste		Väga kõrge

Ülekaalulisuse metaboolsete tüsistuste kliinilise riski näitajaks on ka vööümbermõõt (WC) (tabel 13).

Tabel 13

Vööümbermõõt ja metaboolsete tüsistuste risk (WHO, 1997)

Suurenenud risk	kõrge riskiga
Mehed
Naised

On tõestatud, et 100 cm ja üle selle WC-ga areneb reeglina metaboolne sündroom ja 2. tüüpi suhkurtõve tekkerisk suureneb oluliselt.

kahheksia

kahheksia(Kreeka keeles Kachexia - halb seisund, valulikkus) - valulik seisund, mis on seotud toitainete ebapiisava tarbimise või nende imendumise rikkumisega. Mõistet "kahheksia" seostatakse sageli "kurnatuse" mõistega, kuigi väga harvadel juhtudel võib kahheksia olla ka ilma kurnatuseta.

Kahheksiat täheldatakse mitmesuguste krooniliste haiguste, krooniliste mürgistuste, alatoitumise korral ja sellega kaasneb terav kõhnumus, homöostaasi häired, voleemilised häired, füüsiline nõrkus, üldine asteenia. Siseorganite kaal väheneb (splanhnomükria), neis täheldatakse düstroofilisi ja atroofilisi muutusi, lipofustsiini ladestumist. Rasv epikardis, retroperitoneaalses ja pararenaalses koes kaob, läbib seroosse atroofia. Mõnel juhul täheldatakse luude hajusat dekaltsifikatsiooni, millega kaasneb valu, osteoporoos ja rasketel juhtudel osteomalaatsia areng.

Kahheksia etioloogia. Sõltuvalt etioloogilistest hetkedest võib eristada kahte rühma: eksogeensete põhjustega kahheksia ja endogeense päritoluga kahheksia.

Kõige levinumad põhjused eksogeenne kahheksia on:

1. alatoitumus kvantitatiivses ja kvalitatiivses mõttes, krooniline alatoitumus, nälgimine;

2. krooniline mürgistus arseeni, plii, elavhõbeda, fluori ravimitega;

3. avitaminoos (beriberi, sprue, pellagra, rahhiit), samuti nn kiirituskahheksia, mis areneb kiiritushaiguse kroonilises staadiumis.

Endogeense päritoluga kahheksia areneb, kui:

2) mõnede seedetrakti haigustega (söögitoru spasmid ja kitsendused, erineva etioloogiaga püloorne stenoos, maksatsirroos, kõhunäärme haigused);

3) pahaloomuliste kasvajatega (vähikahheksia);

4) kui kasvaja lokaliseerub söögitorus, maos, sooltes, maksas, kõhunäärmes, tekib ka alatoitumus, mis läheneb alimentaarse päritoluga kahheksiale. Seda tüüpi kahheksia arengut soodustab mürgistus ainevahetuse ja kasvaja lagunemise toodetega ning mõnede autorite sõnul sekundaarse infektsiooni lisamine kasvaja lagunemise piirkonda. Ilmselt kuulub aga kasvaja kahheksia tekkes peamine roll kasvaja mittespetsiifilisele süsteemsele toimele, mida jälgis üksikasjalikult V.S. sosinal. Ta tegi kindlaks, et kasvaja on glükoosilõks. Selle pidev ja pöördumatu kadumine organismist põhjustab hüpoglükeemia seisundit, mille organism peab kompenseerima glükoneogeneesiga mittesüsivesikute ühendite, sealhulgas aminohapete tõttu, mis viib lämmastiku kadu. Viimast kasutab organism ka ise kasvaja ehitamiseks. Need taastumata kaotused põhjustavad tõsiseid homöostaasi ja ainevahetuse häireid koos düstroofsete ja atroofiliste muutuste tekkega;

5) endogeense päritoluga kahheksia hõlmab ka haava kurnatust ehk haavakahheksiat inimestel, kellel on pikaajalised mädased ulatuslikud pehmete kudede ja luude haavad. Selle kahheksia tekkimist seostatakse mittesteriilsete kudede lagunemisproduktide resorptsiooniga ja valgu massilise kadumisega koos haava eritumisega. Mädane-resorptiivne ammendumine on omane mitte ainult traumaatilisele haavaprotsessile, vaid ka teistele mädasetele protsessidele, millega kaasneb valgukadu ja lagunemissaaduste imendumine, näiteks kroonilise pleura empüeemi korral;

6) kahheksiat võib täheldada ka raske südamehaiguse korral - südamekahheksia dekompenseeritud südamehaiguse ja maksatsirroosiga patsientidel, südame-veresoonkonna dekompensatsiooniga pärast müokardiinfarkti;

7) sageli tekib kahheksia patsientidel pärast ajuinsulti;

8) sisesekretsiooninäärmete talitlushäire (mono- või pluriglandulaarne puudulikkus) või dientsefaalse piirkonna kahjustuse tõttu, näiteks hüpofüüsi kahheksia, Gravesi tõve marantvorm, kahheksia mükseedemiga, sh postoperatiivne (Kachexiathyreopriva) koos Addisoni tõvega. ; diabeedi rasketel juhtudel; neuroendokriinsete pluriglandulaarsete kahjustustega.