Perearstide glomerulonefriidi kliinilised juhised: diagnoosimine, ravi, ennetamine. Glomerulonefriidi raviskeem – kliinilised juhised perearstidele

Glomerulonefriidi kliinilised juhised on teatud sätted, mille eesmärk on aidata arstil ja patsiendil konkreetse patoloogia ravimisel järgida ratsionaalset taktikat. Need on välja töötatud mitte ainult meie riigi, vaid ka välismaiste tavade teadussaavutuste põhjal. Soovitused vaadatakse üle ja ajakohastatakse igal aastal.

Kliiniliste soovituste rakendamise tulemuste põhjal kontrollib raviarst patsiendi ravi taktikat. Varem olid need soovitusliku iseloomuga, kuid alates 2017. aastast on need kasutusele võetud kohustuslikuks rakendamiseks raviarsti poolt. Samal ajal võetakse arvesse iga patsiendi iseärasusi. Arst peab olema iga patsiendi ravimisel väga läbimõeldud, järgides teatud standardeid.

Glomerulonefriit viitab neeruhaiguste rühmale, kui neeru parenhüüm kannatab otseselt erinevatel põhjustel. Need on põletikulised muutused neeru medullas koos sidekoe vohamisega.

Glomerulonefriidi kulgemise võimalused

Arengu variantide järgi eristatakse ägedat ja kroonilist. Glomerulonefriit on üldpraktikas üsna tavaline. Primaarne glomerulonefriit registreeritakse peamiselt alla 15-aastastel lastel ja alla 30-aastastel täiskasvanutel. Krooniline vorm on tüüpiline vanemale vanuserühmale.

Glomerulonefriit võib raseduse ajal areneda sagedusega kuni 0,2%. Valdavalt on kahjustatud glomerulid. Samuti kannatavad torukesed ja interstitsiaalne kude. Glomerulonefriit raseduse ajal on väga tõsine seisund. vajavad kohest ravi. Haigus ohustab lapse ja ema elu. Allavoolu võib see olla varjatud olek. Glomerulonefriidiga rasedate naiste raviks on olemas kliinilised juhised.

Haiguse põhjused

Glomerulonefriidi tekke peamiseks põhjustajaks on A-grupi hemolüütiline streptokokk Glomerulonefriit võib areneda pärast erüsiipelit, sarlakeid, tonsilliiti, püodermat. Viirused ja bakterid võivad olla patogeenid. Haiguse arengu peamine põhjus on immunoloogiliste mehhanismide käivitamine, millel on neeru parenhüümi jaoks tropism. See põhjustab kroonilist neeruhaigust.

Provotseerivad ained - hüpotermia, viirusnakkused.

Glomerulonefriidi sümptomid raseduse ajal

Raseduse ajal esinevad haiguse sümptomid võivad olla varjatud. Glomerulonefriidi tekkega rasedatel naistel algstaadiumis võivad muutused esineda ainult uriinis. See on punaste vereliblede, valgu välimus. Rasedate naiste diagnoosimise raskus seisneb selles, et raseduse ajal võivad tekkida muutused. Neeruhäired tekivad organismi koormusest, neerude kokkusurumisest.

Neerufunktsiooni kahjustus põhjustab turset, vererõhu tõusu kuni eklampsiani. Perearste võib ekslikult pidada preeklampsiaga.

Kliinilised ilmingud

Krooniline glomerulonefriit, kliinik. Sel juhul võivad esineda minimaalsed ilmingud mikrohematuuria kujul - vere jäljed uriinis.

Nefrootilises vormis avaldub haiguse kliinik:

• Eritunud uriini hulga vähenemine, jalgade ja näo turse, vererõhu arvu tõus.
• Uriinis leitakse valk, makro- ja mikrohematuuria, silindruria, leukotsütuuria.
• Veres suureneb uurea ja kreatiniini tase.

Diagnostilised meetodid

Glomerulonefriidi diagnoosi kinnitamiseks on vaja patsienti põhjalikult uurida. Haiguse diagnoosimine pole nii lihtne, kui tundub. Diagnoosi kinnitamiseks viiakse läbi neeru parenhüümi morfoloogiline uuring. Selleks tehakse neeru biopsia ja biopsia uuring. Vajalik biopsia:

• Pikaajaline kuseteede sündroom
• Nefrootilise sündroomi rasked ilmingud
• Sümptomite kiire progresseerumine, mis põhjustab neerupuudulikkust
• Vere ja uriini uuring, eriti ASLO ja CRP tiitri tõus.
• Diferentsiaaldiagnostika nefropaatia, membranoproliferatiivse glomerulonefriidi ja sekundaarse glomerulonefriidi korral süsteemsete haiguste taustal.

Ravi

Glomerulonefriidi ravi on üsna pikk ja keeruline protsess. Ravi on kompleksne. Suurt tähtsust omistatakse toitumisele, välja arvatud ägedad, soolapiirangud, ekstraheerivad ained. Kasutatakse taimset dieeti.

Etiotroopne ravi. See on streptokoki infektsiooni fookuse kanalisatsioon. Selleks kasutatakse antibiootikumravi, võttes arvesse taimestiku tundlikkust. Need on viimase põlvkonna makroliidid ja penitsilliini antibiootikumid.

patogeenne ravi. Kui immuunvastus on väljendunud ja sidekoe vohamine on takistatud, kasutatakse hormoone ja kasvajavastaseid ravimeid - tsütostaatikume. Need on valitud ravimid, mis määratakse ainult siis, kui protsess on raske. Kergete vormide korral on kasutamine tõsiste kõrvaltoimete tõttu vastuvõetamatu.

Sümptomaatiline ravi. Raske hüpertensiooni korral on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid. Turse sündroomi areng nõuab diureetikumide kasutamist. Kroonilise neerupuudulikkuse korral kasutatakse ödeemi sündroomi ja hingamispuudulikkuse leevendamiseks diureetikume.

Vormide järgi:

• Difuusne nefriitiline sündroom - trombotsüütide agregatsiooni vastased ained, antihüpertensiivsed ravimid, diureetikumid;
• Difuusne nefrootiline sündroom - nõuab kompleksset ravi hormoonide ja tsütostaatikumide kasutamisega.

Ravi efektiivsuse kriteeriumiks on turse puudumine, vererõhu langus, uriini ja vere normaliseerumine.

Võimalikud tüsistused

Glomerulonefriidi võimalikud tüsistused on:

• Kroonilise neerupuudulikkuse areng;
• Hingamisteede ja südame-veresoonkonna puudulikkus;
• Halb prognostiline märk on püsiv arteriaalne hüpertensioon;
• Eakas vanus;
• Sümptomite kiire progresseerumine - turse suurenemine, raske proteinuuria, hematuuria.

Arendaja: Peterburi esimese riikliku meditsiiniülikooli nefroloogia uurimisinstituut. akad. I.P. Pavlova (2013)

Smirnov A.V. - meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Dobronravov V.A. – meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Sipovsky V.G. – vanemteadur, patoloog Trofimenko I.I. – meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, nefroloog

Pirožkov I.A. – nooremteadur, patoloog, immunomorfoloogia spetsialist Kayukov I.G. – meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog, kliiniline füsioloog Lebedev K.I. – nooremteadur, patoloog, immunomorfoloog

		Küljelt		Küljelt	Edasi
		patsiendid			suunas
					kasutada
	1. taseme eksperdid	valdav		valdav
		enamus		enamus	Võib olla
		patsiendid		nende patsiente	vastu võetud kui
		lõksus		arst teeb	standard
		selline olukord			tegevused
		eelistaks		järgi	meditsiiniline
		järgi		see	personal sisse
					enamus
		ja ainult väike			kliiniline
		osa neist lükati tagasi			olukordi
		teeks seda teed
	2. tase	Enamik		Erinevate jaoks
	"Eksperdid usuvad"	patsiendid		patsiendid	ilmselt,
		lõksus			nõuda
		sarnased		korja üles	arutelud
		olukord, rääkis välja		mitmesugused	kõigi osavõtt
		oleks jaoks		valikuid	huvitatud
		järgi			peod enne lapsendamist
				sobiv	neid kui
		läbi siiski		just neile.	kliiniline
		Oluline osa			standard
		lükkaks selle tee tagasi		patsient
				vaja
				abi valikul
				ja vastuvõtmine
				lahendus, mis
				vastama
				väärtused ja
				eelistused
				see patsient
	"Eristamatu	See tase kehtib siis, kui
	tase"
		asjatundja või kui arutatav teema seda ei võimalda
	"Mitte hinnatud" - NG
		kasutatud tõendite süsteemi piisav kohaldamine
		kliinilises praktikas.

	Iseloomulik	Tähendus/kirjeldus
	ennustatavus
		Eksperdid on selles esinemisel täiesti kindlad
		täpselt ootuspäraselt.
	Mõõdukas	Eksperdid eeldavad, et selle rakendamisega
		oodatule lähedal, kuid see võimalus pole välistatud
		et see erineb sellest oluliselt.
		Eeldatav mõju võib oluliselt erineda
		päriselt.
	Väga madal	Mõju ennustus on väga ebausaldusväärne ja väga sageli
		erineb tegelikust.

Märkus: * koostatud vastavalt kliinilistele juhistele

Jaotis 1. Membranoproliferatiivse glomerulonefriidi määratlus.

termin (“morfoloogiline sündroom”), mis ühendab rühma sarnaseid glomerulopaatiaid

morfoloogiline pilt biopsiaproovide valgusmikroskoopiaga, kuid erinev etioloogiast,

patogenees, immunohistokeemilised ja ultrastruktuursed (elektronmikroskoopia) muutused

neeru parenhüüm (NG).

Kommentaar Etioloogia mõistmisel on tehtud märkimisväärseid edusamme

eriti MBPHN patogenees, mis võimaldab meil seda morfoloogilist vormi pidada väga heterogeenseks haiguste rühmaks.

Säilinud on varasemad ideed MBPGN kliinilisest jagunemisest idiopaatiliseks (tundmatu etioloogiaga) ja sekundaarseks vormiks, kusjuures domineerivad viimased. Sellega seoses tuleks varasemaid andmeid MBGN levimuse kohta elanikkonnas käsitleda ettevaatusega.

Lääne-Euroopa riikide suurte morfoloogiliste registrite järgi varieerub MBPGN levimus 4,6% kuni 11,3% ja USA-s ei ületa see

1,2%, mis moodustab ligikaudu 1-6 inimest 1 miljoni elaniku kohta. Vastupidi, Ida-Euroopa, Aafrika ja Aasia riikides ulatub MBPGN levimus mõningatel andmetel 30%-ni, mis on seotud infektsioonide, eelkõige viirushepatiidi B ja C suurema levimusega. selgitada viimase 15–20 aasta jooksul ilmnenud selget langustendentsi MBGNi levimuse osas enamikus piirkondades

Siiski on MBPH kõigi teiste primaarse glomerulonefriidi vormide hulgas endiselt lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) kolmas ja neljas põhjus.

Mõiste membranoproliferatiivne glomerulonefriit sünonüümid on mesangiokapillaarne glomerulonefriit ja kodumaises kirjanduses - membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Eelistatud termin on membranoproliferatiivne glomerulonefriit.

Jaotis 2. MBGN kliiniline esitlus

Kommentaar:

Vaatamata MBPGN patogeneetilisele ja morfoloogilisele heterogeensusele on neerude kliiniline pilt identne. Pooltel patsientidest on esinenud ülemiste hingamisteede hiljutise (kuni ühenädalase) infektsiooni tunnuseid. Mõnel juhul ilmneb kliiniline nähtus - sünfarüngiit makrohematuuria, mis sunnib diferentsiaaldiagnoosi koos IgA nefropaatiaga. Kliiniliste sümptomite hulgas domineerivad: arteriaalne hüpertensioon, mida debüüdil täheldatakse rohkem kui

kui 30% patsientidest, kuid areneb aja jooksul peaaegu kõigil patsientidel,

mõnikord pahaloomulise kasvaja omandamine; makro- ja mikrohematuuria

(peaaegu 100%); kõrge proteinuuria (nefrootiline); glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) progresseeruv langus. Juhtiv kliiniline sündroom haiguse alguses on 20–30% juhtudest äge või kiiresti progresseeruv nefrootiline sündroom (ANS, BPNS). Esimesel juhul on vaja diferentsiaaldiagnostikat ägeda streptokokijärgse glomerulonefriidi korral, eriti kuna 20–40% MBPGN juhtudest on kõrge ASL-O tiiter, teisel juhul viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika. koos anti-GBM-nefriidiga, ANCA-

seotud vaskuliit ja trombootilised mikroangiopaatiad. 40 - 70% patsientidest tekib nefrootiline sündroom algusest peale (kui seda ei esine, siis enamikul patsientidest ilmneb see hiljem, 10 - 20% juhtudest

esineb korduv hematuuria (sageli sünfarüngiit).

Kuid 20-30% patsientidest on võimalik registreeruda (tavaliselt juhuslikult)

ainult muutused uriini üldanalüüsis proteinuuria kombinatsioonina mikrohematuuria ja silindruriaga (isoleeritud kuseteede sündroom). Kõigil ANS-i, BPNS-iga ja 50% juhtudest teiste kliinilise pildi variantidega patsientidel on GFR-i langus (BPNS-is progresseeruv) ja

ilmnevad mitmesugused tubulaarsete funktsioonide häired (neerude kontsentratsioonivõime langus, aminoatsiduuria, glükosuuria,

hüperkaleemia jne). Neerukahjustuse kliinilise pildi põhjal on võimatu ennustada MBPGN tüüpi ega rääkida kindlalt selle põhjusest. Sagedamini (kuni

80% juhtudest) diagnoositakse I tüüpi immunoglobuliinipositiivne MBGN,

mis mõjutab igas vanuses ja soost inimesi. III tüüpi MBPGN immunoglobuliinipositiivset varianti tuvastatakse harvemini (5-10%). Praegu valitseb nefroloogide seas üksmeel idiopaatilise,

immunoglobuliinipositiivne I tüüpi MBGNN (harvemini III tüüp), mille diagnoosi saab määrata alles pärast sekundaarsete põhjuste välistamist (tabel 3). IN

C3-negatiivse glomerulopaatia kliiniline pilt, reeglina domineerivad debüüdil põhihaiguse kliinilised ja laboratoorsed sümptomid (tabel 4)

kombineerituna ägeda neerukahjustusega, enamasti BPNS-i kujul. Alles pärast ägeda perioodi liitub kõrge proteinuuria,

moodustub mikrohematuuria või nefrootiline sündroom. Tiheda ladestumise haiguse (DDD) kliinilist diagnoosimist hõlbustab see, kui lisaks neerusündroomidele avastatakse kaasnevad seisundid omandatud osalise lipodüstroofia ja/või võrkkesta makuladegeneratsiooni kujul (vt allpool).

MBPGN diferentsiaaldiagnoos

Soovitus 3.1. MBPH diagnoosimiseks vastavalt maailmastandarditele on vajalik mitmete neerukoe intravitaalsete biopsiaproovide morfoloogilise uuringu meetodite kombinatsioon, nimelt: valgusmikroskoopia, immunomorfoloogia, ultrastruktuurne analüüs (ülekandeelektronmikroskoopia) (NG).

Massoni trikroomne peits, PAS-reaktsioon, Kongo-suu, värvimine elastsete kiudude ja fibriini jaoks (AFOG) (1A).

Soovitus 3.3. Immunomorfoloogiliste uuringute puhul tuleks diagnostiliselt oluliste epitoopide tuvastamiseks kasutada järgmisi antikehi: IgA, M, G, lambda kerged ahelad, kappa ja fibrinogeen, komplemendi fraktsioonid C3, C1g, C2 ja C4 (2B).

tuleks eristada: I tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit, tiheladestusega haigus ja III tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit (1A).

positiivne MBGN I või III, immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne MBGN I või III

tüübid ja deposiidihaigus, immunoglobuliini- ja C3-negatiivne MBGN (1A).

Soovitus 3.7. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb arvestada immunoglobuliinide A, M, G reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsusega glomeruli ≥2+ struktuurides nii fluorestsents- kui ka valgusoptilise (läbivalguses) mikroskoopia abil ( MBPGN immunoglobuliinipositiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBGN immunoglobuliininegatiivne variant) (2B).

Soovitus 3.8. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb komplemendi C3 fraktsiooniga reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsust glomeruli ≥2+ struktuurides pidada diagnostiliselt oluliseks nii fluorestsents- kui ka valgusoptilise valguse korral.

läbiva valguse) mikroskoopia (MBPGN C3-positiivne variant). Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBPGN C3-negatiivne variant) (2B).

(elektronmikroskoopia), tuleks morfoloogiline diagnoos formuleerida valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogiliste andmete põhjal (2B).

immunoglobuliin ja C3-positiivne MBPGN;

C3 glomerulopaatia;

immunoglobuliin ja C3-negatiivne MBPGN.

positiivne MBGN, sealhulgas MBGN 2 vormi, mida saab täiendaval ultrastruktuursel analüüsil täpsustada: immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne MBGN I või III

tüüpi või tiheladestushaigus (1A).

Glomerulonefriit on haigus, mis tekib allergilise või nakkusliku iseloomu tõttu.

Haiguse ajalugu

Haiguse diagnoosimine

Esimesel visiidil uuritakse patsienti esimeste märkide jaoks glomerulonefriit.

Glomerulonefriidi nähtavad nähud hõlmavad kõrge vererõhk ja patsiendi kinnitus tõsiasja kohta, et ta põdes hiljuti nakkushaigust või põletikku neerupiirkonnas ning võis olla allutatud raskele hüpotermiale.

Kuna kaebused ja nähtavad võivad olla sarnased püelonefriidi tunnustega, määrab spetsialist haiguse täpsema pildi saamiseks rea uuringuid.

Arst püüab vastuvõtul aru saada, kas kaebused viitavad põletikulise protsessi kohta neerudes Või on see mõne muu haiguse sümptom?

Diagnostilised uuringud ägeda glomerulonefriidi tuvastamiseks nõuavad alati vere ja uriini üldanalüüsi põhjalik uuring patsient. Selleks peab patsient läbima järgmist tüüpi testid:

1. Uriini kliiniline analüüs.
2. Uriini analüüs vastavalt meetodile.
3. Uriini analüüs Kakovsky-Addise meetodil.

Analüüsi tulemuste põhjal määrab arst glomerulonefriidi järgmiste näitajate järgi:

• oliguuria, see tähendab kehast eritunud uriini hulga vähenemine;
• proteinuuria, mis tähendab valgu kogust uriinis;
• hematuria, see tähendab vereosakeste esinemine uriinis.

Esiteks glomerulonefriidi esinemise kohta viitab proteinuuriale, mis on neerude ebaõige filtreerimise tagajärg. Hematuria viitab ka glomerulaaraparaadi kahjustusele, mille tagajärjel vereosakesed satuvad uriini.

Mõnikord peate võtma neerukoe biopsia ja testid, mis näitavad selle haiguse immunoloogilist eelsoodumust.

Selleks, et täpselt kindlaks teha, kas põletik on glomerulonefriit, annab arst saatekirja ultraheliuuringule, mis võimaldab leida selle haiguse peamised tunnused.

Sellised märgid hõlmavad neerude mahu suurenemineühtlaste kontuuridega, koestruktuuride paksenemisega ja loomulikult hajusa olemuse muutumisega tuubulites, glomerulaaraparaadis ja sidekoes.

Neeru biopsia haiguse korral

Neerukoe biopsia meetodit kasutatakse neerukoest võetud väikese fragmendi üksikasjalikuks uurimiseks. Uuringu käigus tehakse morfoloogiline analüüs, et selgitada välja põletikulise protsessi algatanud tegur ja muud näitajad.

See on elundi intravitaalse uurimise meetod patoloogilise protsessi olemasolu tuvastamiseks.

Seda tüüpi uuring võimaldab teil uurida immuunkompleksi kuju ja suuruse täpseks määramiseks, samuti haiguse tõsidus ja vorm organismis.

Juhtudel, kui glomerulonefriidi määratlus on muutunud keeruliseks või arst ei suuda seda haigust teisest eristada, muutub see meetod informatiivsuse poolest asendamatuks.

Sellise uuringu läbiviimiseks on mitu meetodit. Need sisaldavad:

1. Avatud.

Seda tüüpi proovide võtmine viiakse läbi operatsiooni ajal kui on vaja eemaldada resekteeritavad kasvajad või kui on ainult üks neer. See protseduur viiakse läbi üldnarkoosis. Enamikul juhtudel lõpeb väikese koetüki võtmine komplikatsioonideta.

2. Biopsia koos ureteroskoopiaga.

Seda meetodit kasutatakse urolitiaasi all kannatavatele inimestele, samuti rasedatele ja lastele. Mõnikord tehakse seda patsientidele, kellel on kunstneer.

3. Transjugulaarne.

Seda tüüpi uuringud viiakse läbi neeruveeni kateteriseerimise kaudu. Arst määrab seda tüüpi proovide võtmise juhul, kui patsiendil on ilmne rasvumine või halb vere hüübimine.

4. Transkutaanne.

See meetod viiakse läbi röntgenikiirte, samuti ultraheli või magnetresonantstomograafia kontrolli all.

Kas glomerulonefriiti on võimalik püsivalt ravida?

Glomerulonefriit võib areneda kahel kujul: äge ja krooniline. Äge vorm on ravitav, õigeaegse diagnoosi ja õigete ravimeetoditega.


Kui uimastiravi aeg jäi vahele ja haigus läks sujuvalt kroonilisse vormi, ei saa te sellest vaevusest täielikult lahti, kuid saate hoida oma keha seisundis, kus haigus ei saa edasi areneda ja mõjutada üha rohkem neere. elemendid.

Sel juhul määrab arst konkreetse dieedi ja ütleb erirežiimi järgimise kohta, mis suudab päästa patsiendi haiguse uue retsidiivi ilmingust.

Kui täielikku ravi ei ole võimalik saavutada, soovitab arst järgida kõiki kehtestatud reegleid ja ennetusmeetmeid, et sümptomid oleksid vähem märgatavad. Mõnikord on eduka terapeutilise raviga võimalik saavutada sümptomite ajutine kadumine.

Enne uue retsidiivi ilmnemist on vaja keha säilitada nii kaua kui võimalik.

Ravi

Kui ilmneb glomerulonefriidi äge staadium, peaks patsient olema haiglasse sattunud.

Samal ajal määratakse talle tõrgeteta voodirežiim. See on oluline selleks, et neerud oleksid teatud temperatuuril, see tähendab, et eritemperatuuri hoidmise režiim peab olema tasakaalus. See meetod on õigeaegse haiglaravi korral võimeline optimeerida neerufunktsiooni.

Keskmine haiglaravi kestus on kaks nädalat kuni üks kuu, see tähendab, kuni sümptomid on täielikult kõrvaldatud ja patsiendi seisund paraneb.

Kui arst leiab, et tekib täiendav vajadus statsionaarse ravirežiimi pikendamiseks, siis võib patsiendi osakonnas viibimise aega pikendada.

Meditsiiniline

Kui uuringute tulemuste kohaselt tõestati, et haigus on põhjustatud nakkav viis siis määratakse patsiendile antibiootikumid.

Enamikul juhtudel tekkis patsiendil mõni nädal enne haiguse ägeda faasi algust nakkushaigus. käre kurk või muu haigus. Peaaegu alati on haiguse põhjustajaks β-hemolüütiline streptokokk.

Haiguse põhjustajast vabanemiseks määratakse patsiendile järgmised ravimid:

• ampitsilliin;
• Penitsilliin;
• oksatsilliin;
• Ampioks intramuskulaarse süstiga;
• Mõnikord määravad arstid kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi korral interferooni.

Sellise haiguse sagedane esinemine on organismis leiduvate antikehade kahjustav toime glomerulaaraparatuurile. Sellepärast immunosupressantide kasutamine on glomerulonefriidi vastase kompleksravi lahutamatu osa. Need ravimid on võimelised tekitama immuunvastuse depressiivse reaktsiooni.

Haiguse kiire arenguga määratakse patsiendile mitmeks päevaks suured tilgutite annused. Pärast mitmepäevast sellise ravimi manustamist vähendatakse annust järk-järgult tavapärasele tasemele. Sellistel eesmärkidel on see sageli ette nähtud tsütostaatikumid nagu prednisoloon.

Ravi prednisolooniga varases staadiumis määrab arst ettenähtud annuses, mille määrab ka spetsialist. Vastuvõtukursust jätkatakse poolteist või kaks kuud. Tulevikus, leevenduse ilmnemisel, annust vähendatakse kuni kakskümmend milligrammi ühe päevaga ja kui sümptomid hakkavad kaduma, võib ravimi tühistada.

Lisaks sellele ravimile soovitavad meditsiinitöötajad sageli võtta tsüklofosfamiidi või klorambutsiili arsti määratud annuses. Kogenud meditsiinitöötajad määravad lisaks immunosupressantidele ka antikoagulante, nagu Curantil või Heparin.

Nende vahendite kombinatsioon peaks olema õigustatud haiguse vormi ja selle tähelepanuta jätmise astmega.

Pärast peamiste sümptomite taandumist ja remissiooniperioodi algust organismis on lubatud glomerulonefriidi hooldus ja ravi. traditsiooniline meditsiin.

harjutusravi

Füsioteraapia harjutused glomerulonefriidi ravis ja ennetamisel peaks määrama raviarst, võttes arvesse kõiki inimese analüüse ja näitajaid.

Selles küsimuses keskendub ka arst tegevusrežiimile patsient, mis võib olla voodi, üld- või palat. Tavaliselt määratakse harjutuste komplekt stabiilse seisundi jaoks haiguse ägeda kulgemise ajal või kroonilise glomerulonefriidi korral remissiooni ajal.

Seda tüüpi füüsilisi harjutusi tehakse eesmärgiga:

1. Neerude ja teiste organite verevoolu parandamine.
2. Alandab vererõhku ja parandab ainevahetust organismis.
3. Suurendage keha tugevust haigusega võitlemiseks.
4. Tõhususe suurendamine.
5. Inimkehas moodustunud ummikute kõrvaldamine.
6. Üldise positiivse suhtumise kujundamine haiguse vastu võitlemiseks.

Enne harjutuse jätkamist on soovitatav mõõta vererõhu taset ja alles pärast seda jätkata harjutuste komplekti.

Glomerulonefriidi kõrvaldamiseks mõeldud harjutusravi klassikaline kompleks sisaldab harjutusi, mida tehakse lamavas asendis või toolil. Arsti tähelepanu peaks täielikult keskenduma sisse- ja väljahingamise ajale.

Igasuguseid liigutusi tuleb teha aeglases tempos sujuva amplituudiga. Koormustüübid vahelduvad erinevatele lihasrühmadele, et mitte ühtegi neist liigses mahus üle koormata.

Selliste õppetundide kestus ei tohiks olla pikem kui pool tundi, vastasel juhul võib see olla patsiendile negatiivne mõju ja põhjustada erinevaid tüsistusi.

etnoteadus

Raviarsti külastamisel võidakse need välja kirjutada mitmesugused ravimtaimede infusioonid ja dekoktid mis mõjutavad soodsalt neerusüsteemi tööd.

• 100 grammi pähklit;
• 100 grammi viigimarju;
• paar lusikad mett;
• kolm sidrunit.

Kõik koostisosad purustatakse ja segatakse. Segu võetakse sisse kolm korda päevasüks supilusikatäis, tavaliselt enne sööki. Neid komponente tuleb tarbida seni, kuni testid näitavad paremaid tulemusi.

Selleks on ette nähtud spetsiaalsed dekoktid kõrvaldada tursed ja viia vererõhk normaalseks. Need keetmised sisaldavad järgmist retsepti:

• Linaseemned koguses neli supilusikatäit segatakse kolme supilusikatäie kuivatatud kaselehtedega.
• Sellele segule tuleb lisada kolm supilusikatäit põldäkke juuri.
• Saadud segu soovitatakse valada 0,5 liitrit keeva veega ja nõuda kaks tundi.

Infusiooni tarbitakse kolm korda päevas kolmandiku klaasi kohta. Mõju on nähtav ühe nädala jooksul.

Meditsiiniliste infusioonide valmistamiseks sobivad kõik antimikroobse ja põletikuvastase toimega ravimtaimed. Nende ürtide hulka kuuluvad:

• kibuvitsa;
• saialill;
• naistepuna;
• astelpaju;
• salvei;
• raudrohi;
• kaselehed, samuti selle pungad;
• takjasjuur.

Maitsetaimi võib pruulida eraldi või omavahel kombineerida, loomulikult teatud retseptide järgi.

Traditsioonilise meditsiini valdkonna eksperdid soovitavad lisaks keetmistele ja infusioonidele juua nii palju kui võimalik. looduslikud mahlad peamiselt kurgist ja porgandist, samuti süüa palju puu- ja juurvilju, mis suudavad nõrgenenud organismi vitamiinidega täita.

Lisaks määrab arst spetsiaalse dieedi nimega, mis tugevdab keha haigusega võideldes. Dieedi põhireegel on soolaste, suitsutatud ja praetud toiduainete dieedist väljajätmine. Valgutoidu söömine peaks olema mõnevõrra piiratud.

Alkohol raviperioodil on keelatud, nagu ka kohv.

Haiguste ennetamine

Selleks, et vältida haiguse edasist arengut ja üleminekut krooniliseks vormiks, on vaja järgida dieettoitumist ja täielikult loobuma alkohoolsetest jookidest.

Kui inimene töötab keemiatehases või tegeleb muu tegevusega, kus teda võib ohustada raskmetallide toime, tuleb tal kaitsta oma keha kahjulike mõjude eest või vahetada elukutset.

Kui glomerulonefriit on staadiumisse jõudnud, on vaja teha kõik endast oleneva vältida kordumist haigus. Vajalik on end vaktsineerida vastavalt spetsialisti määratud ajakavale, samuti säilitada rahu psühholoogilises ja füüsilises mõttes.

Regulaarne läbivaatus spetsialisti kabinetis kaitseb keha haiguse uue ilmingu eest. Peamine reegel on vältida bakterite tungimist inimkehasse. On vaja keelduda töötamast niiskes ruumis või raskuste tõstmisega seotud tegevustest.

Patsient peab järgige terapeutilist dieeti ja täidab keha vitamiinidega. Soovitavalt vähemalt kord aastas spaa ravi.

Uroloog räägib teile videolõigus lähemalt haiguse arengu põhjustest:

Vene Föderatsiooni Perearstide (Perearstide) Liit

PEREARSTIDELE

Glomerulonefriit: DIAGNOOS, RAVI, ENNETAMINE

1. Definitsioon, ICD, epidemioloogia, riskifaktorid ja rühmad, sõeluuring.

2. Klassifikatsioon.

3. Haiguse kliinilise, laboratoorse ja instrumentaalse diagnoosimise põhimõtted ja algoritm täiskasvanutel, lastel, eakatel, rasedatel ja teistel patsiendirühmadel ambulatoorselt. Diferentsiaaldiagnostika (nosoloogiliste vormide loetelu).

4. Varajase diagnoosimise kriteeriumid.

5. Haiguse tüsistused.

6. Ambulatoorse teraapia üldpõhimõtted.

7. Ravi sõltuvalt raskusastmest, haiguse kulgemise tunnustest ja kaasuva haiguse iseloomust.

8. Ravi teatud patsientide kategooriates: täiskasvanud, lapsed, vanurid, rasedad naised.

9. Patsientide juhtimine pärast ravi haiglas.

10. Näidustused spetsialistide konsultatsiooniks.

11. Näidustused patsiendi hospitaliseerimiseks.

12. Ennetamine. Patsiendi koolitamine.

13. Prognoos.

14. Ambulatoorse ravi ja diagnostilise abi osutamise kord: vooskeemid, patsientide marsruudi korraldamine, jälgimine, suhtlus sotsiaalkindlustusasutustega.

15. Kasutatud kirjanduse loetelu.
Lühendite loend:

AH - arteriaalne hüpertensioon

AT - antikehad

RPGN - kiiresti progresseeruv glomerulonefriit

GN - glomerulonefriit

AGN - äge glomerulonefriit

AKI - äge neerukahjustus

MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

MCTD - süsteemsed sidekoehaigused

GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus

CKD - ​​krooniline neeruhaigus

CGN - krooniline glomerulonefriit

Glomerulonefriit (GN)

1. Definitsioon.

Glomerulonefriit, täpsemalt glomerulonefriit, on rühma mõiste, mis hõlmab immuunsüsteemi kahjustusega neerude glomerulite haigusi, mida iseloomustavad: äge glomerulonefriit (AGN) - nefriitiline sündroom, mis tekkis esmalt pärast streptokoki või muud infektsiooni. taastumise tulemus; alaägeda / kiiresti progresseeruva GN-iga (RPGN) - nefrootiline või nefrootiline-nefriitiline sündroom koos neerufunktsiooni kiiresti progresseeruva halvenemisega; kroonilise GN (CGN) korral - aeglaselt progresseeruv kulg kroonilise neerupuudulikkuse järkjärgulise arenguga.

2. RHK-10 koodid:

N00 Äge nefriitiline sündroom. N03 Krooniline nefriitiline sündroom.

Biopsia läbiviimisel kasutatakse CGN-i morfoloogilisi klassifitseerimiskriteeriume:

N03.0 Kerged glomerulaarsed häired;

N03.1 Fokaalsed ja segmentaalsed glomerulaarkahjustused;

N03.2 Difuusne membraanne glomerulonefriit; .

N03.3 Difuusne mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit;

N03.4 Difuusne endokapillaarne proliferatiivne glomerulonefriit;

N03.5 Hajus mesangiokapillaarne glomerulonefriit;

N03.6 Tihesetete haigus;

N03.7 Difuusne poolkuu glomerulonefriit;

N03.8 Muud muudatused;

N03.9 Täpsustamata muudatus.
3. Epidemioloogia.

AGN esinemissagedus täiskasvanutel 1-2 haigust 1000 CGN juhtumi kohta. AGN esineb sagedamini 3–7-aastastel lastel (5–10% epideemilise farüngiidi ja 25% nahapõletikuga lastest) ja harvem 20–40-aastastel täiskasvanutel. Mehed haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui naised. Võimalikud on juhuslikud või epideemilised nefriidi juhtumid. Puuduvad rassilised või etnilised tunnused. Kõrgem haigestumus halbade hügieenitavadega sotsiaalmajanduslikes rühmades. CGN esinemissagedus― 13–50 juhtu 10 000 elaniku kohta. CGN-i täheldatakse sagedamini meestel. CGN võib areneda igas vanuses, kuid kõige sagedamini esineb 3–7-aastastel lastel ja 20–40-aastastel täiskasvanutel. GN-i suremus on võimalik hüpertensiooni tüsistuste, nefrootilise sündroomi tõttu: insult: äge neerupuudulikkus, hüpovoleemiline šokk, venoosne tromboos. CGN-i suremus kroonilise neeruhaiguse (CKD) III-V staadiumis on tingitud südame-veresoonkonna haigustest.

Riskitegurid: streptokokkne farüngiit, streptoderma, nakkuslik endokardiit, sepsis, pneumokokk-kopsupõletik, kõhutüüfus, meningokokkinfektsioon, viirushepatiit B, nakkuslik mononukleoos, mumps, tuulerõuged, Coxsackie viiruste põhjustatud infektsioonid jne). Riskirühmad: inimesed, kes ei järgi hügieenieeskirju, madala sotsiaalse staatusega, põevad streptokokkinfektsioone. GN-i sõelumine ei teostata .

4. Klassifikatsioon.

GN kliiniline klassifikatsioon

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I. E. Tareeva, 1988).

Koos vooluga: 1. Äge GN. 2. Alaäge (kiiresti progresseeruv). GN.

3. Krooniline GN.

Kõrval etioloogia : a) post-streptokokk, b) postinfektsioosne.

Epidemioloogia järgi : a) epideemia; b) juhuslik.

Vastavalt kliinilistele vormidele. varjatud vorm(muutused ainult uriinis; perifeersed tursed puuduvad, vererõhk ei tõuse) - kuni 50% kroonilise GN juhtudest. Hematuriline vorm- Bergeri tõbi, IgA nefriit (korduv hematuria, tursed ja hüpertensioon 30-50% patsientidest) - 20-30% kroonilise GN juhtudest. Hüpertooniline vorm(muutused uriinis, AH) - 20-30% juhtudest. Nefrootiline vorm(nefrootiline sündroom - massiivne proteinuuria, hüpoalbuminuuria, tursed, hüperlipideemia; hüpertensioon puudub) - 10% kroonilise GN juhtudest. KOOS segatud kujul(nefrootiline sündroom kombinatsioonis hüpertensiooni ja / või hematuria ja / või asoteemiaga) - 5% kroonilise GN juhtudest.

Faasi järgi.Süvenemine(aktiivne faas, retsidiiv) - nefriidi või nefrootilise sündroomi ilmnemine. Remissioon(mitteaktiivne faas) - neeruväliste ilmingute (turse, hüpertensioon), neerufunktsiooni ja uriini muutuste paranemine või normaliseerumine.

Patogeneesi järgi.Primaarne GN (idiopaatiline). Sekundaarne GN mis on seotud üldise või süsteemse haigusega, tuvastatakse põhjusliku haiguse (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, Schonlein-Genochi tõbi, bakteriaalne endokardiit jt) avastamisel.

BPGN

Eristage idiopaatilist RPGN-i ja RPGN-i sündroomi, mis areneb CGN-i ägenemise ajal - "nagu RPGN". Nende variantide vaheline diferentsiaaldiagnostika on biopsia tulemuste põhjal võimalik.

GN morfoloogiline klassifikatsioon

1. Difuusne proliferatiivne GN. 2. GN koos "poolkuudega" (alaäge, kiiresti progresseeruv). 3. Mesangioproliferatiivne GN. 4. Membraanne GN. 5. Membraan-proliferatiivne ehk mesangiokapillaarne GN. 6. GN minimaalsete muutustega või lipoidne nefroos. 7. Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos. 8. Fibroplastiline GN.

Difuusne proliferatiivne GN vastab ägedale glomerulonefriidile, poolkuudega GN vastab kiiresti progresseeruvale GN-le, teised morfoloogilised vormid vastavad kroonilisele GN-le. Kui puuduvad haigused, mis võiksid põhjustada GN-i teket, määratakse esmase GN diagnoos.
4. Ambulatoorse diagnostika põhimõtted ja algoritm.
Neeru biopsia on GN diagnoosimiseks hädavajalik, see võimaldab määrata GN morfoloogilist tüüpi (variandi), ainsaks erandiks on steroiditundlik NS lastel, diagnoosi kinnitamisel kliiniliselt jääb sellistel patsientidel biopsia alles. reserv ebatüüpilise NS korral (KDIGO GN, 2012).

Ambulatoorses staadiumis tuleb kahtlustada GN-i ja patsient suunata nefroloogiaosakonda biopsia tegemiseks ja GN lõplikuks diagnoosimiseks. Kuid biopsia puudumisel või piiratud kättesaadavuse korral määratakse GN diagnoos kliiniliselt.

GN diagnoosimine ambulatoorses staadiumis

Kaebused peavalu, tume uriin, jalgade, näo või silmalaugude turse või nõrkus. Võib esineda kaebusi iivelduse, oksendamise, peavalu kohta.

OGN tuleks kahtlustada esmakordselt välja töötatud nefriitiline sündroom C - välimus 1-3 nädalat pärast streptokoki või muu infektsiooni sümptomite triaadi: hematuuria koos proteinuuriaga, hüpertensioon ja turse. Hilise arstivisiidiga (nädal algusest ja hiljem) on võimalik muutusi tuvastada ainult uriinis ilma turseteta ja AH C. Isoleeritud hematuuria postinfektsioosse nefriidi korral laheneb 6 kuu jooksul.

Kell CGN tuleb päevavalgele üks kliinilistest ja laboratoorsetest sündroomidest (kuseteede, hematuriline, hüpertooniline, nefrootiline, segatud). Ägenemisega ilmneb või suureneb silmalaugude / alajäsemete turse, diurees väheneb, uriin tumeneb, vererõhk tõuseb, peavalu; latentse CGN-i korral ei pruugi haiguse kliinilised ilmingud olla. Remissioonis kliinilised ilmingud ja kaebused võivad puududa. IgA nefriidi korral, nagu OGN, hematuria on iseloomulik, kuid püsiv mikrohematuuria on tüüpilisem IgA nefropaatiale. IgA nefriidi korral on peiteaeg sageli lühike – alla 5 päeva.

CGN-iga, erinevalt AGN-st, tuvastatakse vasaku vatsakese hüpertroofia; II-III astme angioretinopaatia; kroonilise neeruhaiguse tunnused. Sest BPGN mida iseloomustab äge algus nefriitiliste, nefrootiliste või segasündroomidega, progresseeruv kulg koos neerupuudulikkuse nähtude ilmnemisega haiguse esimestel kuudel. Haiguse kliinilised ilmingud suurenevad pidevalt; liituvad asoteemia, oligoanuuria, aneemia, noktuuria, resistentne arteriaalne hüpertensioon, südamepuudulikkus. Neerupuudulikkuse progresseerumine lõppstaadiumis on võimalik 6-12 kuu jooksul, ravi efektiivsuse korral on prognoosi paranemine võimalik.

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Ajalugu 1-3 nädalat enne ägenemist võib esineda märke varasemast streptokokist (farüngiit) või muust infektsioonist. GN põhjus võib olla hemorraagiline vaskuliit, krooniline viirushepatiit B ja C, Crohni tõbi, Sjögreni sündroom, anküloseeriv spondüliit, kartsinoomid, mitte-Hodgkini lümfoom, leukeemia, SLE, süüfilis, filariaas, malaaria, skistosomiaas, ravimid (kuld- ja elavhõbepreparaadid, peniinporillamiin, , MSPVA-d , rifampitsiin); krüoglobulineemia, interferoon-alfa, Fabry tõbi, lümfoproliferatiivne patoloogia; sirprakuline aneemia, neerutransplantaadi äratõukereaktsioon, osa neeru parenhüümi kirurgiline ekstsisioon, vesikoureteraalne refluks, heroiini kasutamine, nefroni düsgenees, HIV-nakkus. Samal ajal võib GN olla ka idiopaatiline. CGN-i ajalooga Võib tuvastada CGN-i sümptomeid/sündroome (turse, hematuuria, hüpertensioon).

Füüsiline läbivaatus võimaldab tuvastada nefriitilise sündroomi kliinilisi sümptomeid: uriin värvi "kohv", "tee" või "lihajäägid"; turse näol, silmalaugudel, jalgadel; vererõhu tõus, vasaku vatsakese südamepuudulikkuse sümptomid. CGN tuvastatakse sageli juhuslikult uriinianalüüsi muutuste tõttu. Mõnel patsiendil tuvastatakse CGN esmakordselt kroonilise neeruhaiguse hilisemates staadiumides. Kehatemperatuur on tavaliselt normaalne, Pasternatsky sümptom on negatiivne. Sekundaarse GN-iga võib tuvastada CGN-i põhjustanud haiguse sümptomeid. Kui CGN tuvastati esmakordselt CRF-i staadiumis, tuvastatakse ureemilise sündroomi sümptomid: kuiv, kahvatu kollaka varjundiga nahk, kriimustus, ortopnea, vasaku vatsakese hüpertroofia.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud. Aitab kinnitada GN diagnoosi

Tulega jaägenemine CGN UAC-is mõõdukas ESR-i tõus, mis võib olla märkimisväärne sekundaarse GN-i korral. Aneemiat tuvastatakse hüdreemia, autoimmuunhaiguse või kroonilise neeruhaiguse III-V staadiumis.

Biokeemiline vereanalüüs: poststreptokoki AGN-ga suureneb streptokokivastaste antikehade (antistreptolüsiin-O, antistreptokinaas, antihüaluronidaas) tiiter, CGN-i korral suureneb see harva. Mõnikord tuvastatakse esmase, pidevalt luupuse ja krüoglobulineemilise nefriidi korral C3 komponendi hüpokomplementeemia, vähemal määral C4 ja kogu krüoglobuliini. IgA tiitri tõus Bergeri tõve korral, Ig G - sekundaarses GN-is CTD-ga. C-reaktiivse valgu, siaalhapete, fibrinogeeni suurenenud kontsentratsioon; vähenenud - üldvalk, albumiin, eriti - nefrootilise sündroomiga. Proteinogrammis hüper-α1- ja α2-globulineemia; nefrootilise sündroomiga - hüpo-y-globulineemia; sekundaarse GN-ga, mis on põhjustatud sidekoe süsteemsetest haigustest - hüper-y-globulineemia. GFR vähenemine, kreatiniini ja/või uurea plasmakontsentratsiooni tõus - AKI või CKD korral.

Sekundaarses GN-is tuvastatakse primaarsele haigusele spetsiifilised muutused veres: luupusnefriidi korral antinukleaarsed antikehad, DNA, LE rakkude, antifosfolipiidsete antikehade tiitri mõõdukas tõus. CGN-ga, mis on seotud viirusliku C-hepatiidiga, B - positiivne HBV, HCV, krüoglobulineemia; membraani proliferatiivse ja krüoglobulineemilise GN-ga suureneb segatud krüoglobuliinide tase. Goodpasture'i sündroomi korral tuvastatakse basaalglomerulaarmembraani vastased antikehad.

Uriinis ägenemise ajal: osmootse tiheduse suurenemine, päevase mahu vähenemine; settes muutunud erütrotsüüdid üksikutest kuni kogu vaatevälja katmiseni; leukotsüüdid - väiksemas koguses, kuid võivad olla ülekaalus erütrotsüütide suhtes luupusnefriidi, nefrootilise sündroomi korral, samas kui neid esindavad peamiselt lümfotsüüdid; silindrid; proteinuuria minimaalselt kuni 1–3 g päevas; proteinuuria üle 3 g päevas areneb koos nefrootilise sündroomiga. Mandlitest külvamine, veri võimaldab mõnikord selgitada AGN-i etioloogiat. KOOS

Eriuuringud. Neeru biopsia on CGN diagnoosimise kuldstandard. Nefrobiopsia näidustused: GN morfoloogilise vormi selgitamine, aktiivsus, diferentsiaaldiagnostika. Tehakse neerude ultraheli, juurde välistada fokaalsed neeruhaigused, kuseteede obstruktsioon: GN-s on neerud sümmeetrilised, kontuurid siledad, mõõtmeid ei muudeta ega vähendata (kroonilise neeruhaiguse korral), ehhogeensus on suurenenud. EKG: vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused CGN-is koos AH-ga.

Varajane diagnoosimine. See on võimalik patsientide dünaamilise jälgimisega pärast ägedat nakkust ja haigust 2-3 nädala jooksul. Nefriitilise sündroomi (AH, tursed, hematuria) ilmnemine viitab GN arengule või selle ägenemisele.

5. Diferentsiaaldiagnostika.

Püelonefriit: iseloomulikud on kuseteede infektsiooni episoodid ajaloos, palavik, seljavalu, düsuuria; uriinis - leukotsütuuria, bakteriuuria, hüpostenuuria, neerude ultraheli - võimalik on püelokalitseaalse süsteemi deformatsioon ja laienemine, neerude kontuuride asümmeetria ja deformatsioon; ekskretoorne urograafia - vaagnaelundite süsteemi deformatsioon ja neerufunktsiooni asümmeetria, radioisotoopide renograafia - võimalikud urodünaamilised häired.

Raseduse nefropaatia: iseloomulik triaad - turse, proteinuuria, arteriaalne hüpertensioon; kroonilise GN anamnees puudub, areng raseduse teisel või kolmandal trimestril.

Tubulo-interstitsiaalne nefriit: palavik, hüpostenuuria, leukotsüturia, seljavalu, suurenenud ESR.

Alkohoolne neeruhaigus: ajalugu, hematuria, hüpostenuuria, seljavalu.

Amüloidoos: anamneesis kroonilised mädased haigused, reumatoidartriit, helmintiaasid; süsteemsed kahjustused, proteinuuria, sageli erütrotsütuuria puudumine.

diabeetiline nefropaatia: suhkurtõbi, proteinuuria järkjärguline suurenemine, sageli hematuuria puudumine.

Neerukahjustus difuussete sidekoehaiguste korral: süsteemse haiguse tunnused - palavik, kardiit, artriit, pulmoniit, hepato-lienaalne sündroom jne; kõrge ESR, hüpergammaglobulineemia, positiivsed seroloogilised testid. Luupusnefriit: domineerib naine; ilmnevad süsteemse haiguse tunnused: artralgia, artriit, palavik, "liblika" tüüpi näo erüteem, kardiit, hepatolienaalne sündroom, kopsukahjustus, Raynaud' sündroom, alopeetsia, psühhoos; tüüpilised laboratoorsed muutused: leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia, luupusrakud (LE-rakud), luupuse antikoagulant, kõrge ESR; nefriidi tekkimine mitu aastat pärast SLE tekkimist; spetsiifilised morfoloogilised muutused: kapillaarsilmuste fibrinoidne nekroos, karüorheksia ja karüopüknoos, hematoksüliini kehad, hüaliintrombid, "traadisilmused". Nodulaarne periarteriit: domineerib meessugu; tuvastatakse süsteemse haiguse tunnused: palavik, müalgia, artralgia, kehakaalu langus, raske hüpertensioon, nahailmingud, asümmeetriline polüneuriit, abdominaalne sündroom, müokardiit, koronaariit koos stenokardiaga ja müokardiinfarkt, bronhiaalastma; tüüpilised laboratoorsed muutused: leukotsütoos, mõnikord eosinofiilia, kõrge ESR; spetsiifilised muutused luu- ja lihaskonna klapi biopsias; neerubiopsia ei ole näidustatud. Wegeneri granulomatoos: süsteemse haiguse tunnused: silmade, ülemiste hingamisteede, kopsude kahjustus infiltraatide ja hävimisega; tüüpilised laboratoorsed muutused: leukopeenia, aneemia, kõrge ESR, neutrofiilide vastased antikehad; spetsiifilised muutused ninaneelu, kopsu, neeru limaskesta biopsias. Goodpasture'i sündroom: süsteemse haiguse tunnused: palavik, hemoptüüs või kopsuverejooks, infiltraadid kopsudes, kehakaalu langus; neerukahjustus tekib pärast hemoptüüsi, neerupuudulikkus areneb kiiresti oliguuria ja anuuriaga; aneemia, suurenenud ESR, seroloogiline uuring - antikehade olemasolu neeruglomerulite basaalmembraani vastu. Hemorraagiline vaskuliit: süsteemsuse nähud (hemorraagiline purpur nahal ja limaskestadel, artriit, kõhu sündroom), suurenenud ESR.

Urolitiaasi haigus: hambakivi avastamine, anamneesis neerukoolikud, obstruktsiooni tunnused ja hematuuria ilma proteinuuriata.

Neerude ja kuseteede kasvaja: fokaalne moodustumine kuseteedes, neerufunktsiooni asümmeetria, biopsia andmed.

Primaarne antifosfolipiidide sündroom Märksõnad: livedo, nurisünnitused, fosfolipiidide antikehad.

Ülitundlikkuse vaskuliit: kahe järgmise kriteeriumi olemasolu - palpeeritav purpur, kõhuvalu, seedetrakti verejooks, hematuuria, vanus mitte üle 20 aasta.

pärilik nefriit (Alporti sündroom); õhukese membraani haigus: anamneesis, uriinianalüüs pereliikmetel - massiivne hematuuria on iseloomulik IgA-nefriidile ja pärilikule nefriidile ning on haruldane õhukese membraani haiguse korral. Pärilik nefriit on seotud perekondliku neerupuudulikkuse, kurtuse ja kromosomaalse domineeriva pärandiga. Hematuuria perekonna ajalugu leitakse ka õhukese membraani haiguse korral, üksikjuhtudel - IgA nefriidi korral. Raske hematuria episoodide ja negatiivse perekonnaanamneesiga patsiendil on kõige tõenäolisem IgA nefriit. Püsiva mikrohematuuria korral patsiendil ja hematuriaga pereliikmetel, kellel ei ole neerupuudulikkust, on õhukeste membraanide haigus kõige tõenäolisem. Patsiendil, kelle perekonnas on esinenud neerupuudulikkust ja kurtust, on pärilik nefriit. Naha biopsia on meetod x-seotud päriliku nefriidi tuvastamiseks. Lõpliku diagnoosi saab teha alles pärast nefrobiopsiat. Arvestades isoleeritud hematuriaga lõppstaadiumis neerupuudulikkuse progresseerumise väikest tõenäosust, piisab diagnoosi kindlakstegemiseks uriini, neerufunktsiooni ja proteinuuria uuringust.
6. Haiguse tüsistused.

Hüpertensiivne kriis, eklampsia, äge vasaku vatsakese puudulikkus või äge neerupuudulikkus (kõrge GN aktiivsusega), hüpovoleemiline nefrootiline kriis, kaasnevad infektsioonid, harva - insult, vaskulaarsed tüsistused (tromboos, südameatakk, ajuturse).
7. Ambulatoorse ravi üldpõhimõtted.

Ambulatoorses staadiumis on oluline kahtlustada aktiivset GN-i ja suunata patsient statsionaarsele ravile ravi- või nefroloogiaosakonda. Tüsistuste esinemise või ohu korral viiakse haiglaravi vastavalt kiireloomulistele näidustustele, muudel juhtudel - plaanipäraselt. Enne haiglasse lubamist antakse patsiendile soovitusi dieedi, režiimi kohta, peetakse kitsaste spetsialistide konsultatsioone. Ägeda infektsiooni korral on ette nähtud antimikroobne ravi.
Patsientide juhtimine pärast haiglaravi.

Jälgitakse vedeliku tasakaalu, režiimist ja dieedist kinnipidamist, vererõhu mõõtmist; arsti poolt välja kirjutatud ravimite võtmine Fütoteraapiat ei kasutata, lühiajaline metsroosi, aroonia keetmine on võimalik. Hüpotermia, stressi, füüsilise ülekoormuse välistamine. Režiimi ja dieedi järgimine, suitsetamisest loobumine, vererõhu enesekontroll.

Dieedi järgimine, soola C piiramine turse ja mahust sõltuva hüpertensiooni korral. Valgu piiramine aeglustab mõnevõrra A-nefropaatiate progresseerumist. Jäta välja vürtsikad maitseained, liha-, kala- ja köögiviljapuljongid, kastmed, kange kohv ja tee, konservid. Alkoholi, tubaka tarbimise keeld C.

Reproduktiivses eas naistel, kellel on GN, tuleks rasedust planeerida GN remissiooni perioodil, võttes arvesse neerufunktsiooni ja AH taset, samuti prognoosides raseduse kulgu ja GN-i. GN ägenemised raseduse ajal reeglina ei esine füsioloogiliste tunnuste tõttu - glükokortikoidide kõrge tase. IgA nefropaatiaga kulgeb rasedus tavaliselt hästi. Naistel, kelle GFR on alla 70 ml/min, kontrollimatu hüpertensioon või rasked vaskulaarsed ja tubulointerstitsiaalsed muutused neerubiopsias, on risk neerufunktsiooni languseks.
8. Eriarsti konsultatsiooni näidustused

Eriarsti konsultatsioonid aitavad panna C diagnoosi. Fokaalse infektsiooni kahtluse korral saab patsienti vajadusel nõustada. otorinolariinoloog, günekoloog, nahaarst. Angiopaatia tuvastamiseks ja selle määramise hindamiseks (AGN ja CGN diferentsiaaldiagnostika jaoks) on näidustatud konsultatsioon optometrist Konsultatsioon infektoloog Viirusliku hepatiidi või HIV-nakkuse kahtluse korral. Kui esineb süsteemse haiguse tunnuseid (võib debüteerida AGN C-ga), konsultatsioon reumatoloog täpsustab diagnoosi ja otsustada haiguse ravi üle. Põletiku kõrge kliinilise ja laboratoorse aktiivsuse, palavikulise palaviku, südamekahinate korral on näidustatud konsultatsioon. kardioloog.

9. Näidustused haiglaraviks.

Aktiivne või äsja diagnoositud GN (AGN, CGN, RPGN) või kahtlustatav GN on näidustus haiglaravi morfoloogiliseks diagnoosimiseks ja GN aktiivsuse hindamiseks, vastastikuseks eksperdihinnanguks ning immunosupressiivseks raviks ja aktiivravi alustamiseks.

10. Ennetamine.

mõjuuuringud esmane ennetus GN ägenemised, pikaajaline prognoos, neerude elulemus on ebapiisav. Esmane ennetamine ei teostata. Kuid farüngiidi ja kontakti põdevate patsientide antibakteriaalne ravi (1), esimese 36 tunni jooksul algatatud kultuur põhjustab negatiivseid külvi ja võib (kuid mitte tingimata) ära hoida nefriit D tõendite tase: 1)

sekundaarne ennetamine. Ravi prednisolooniga, mõnikord kombinatsioonis tsüklofosfamiidiga, vähendab IGA-nefriidi nefrootilise sündroomi kordumise tõenäosust. Steroidid IGA nefropaatia korral suu kaudu pikka aega (kuni 4 kuud) parandavad nefriidi sündroomi remissioonide arvu. Kombineeritud ravi prednisolooni ja tsüklofosfamiidi GMI-ga vähendab haiguse kordumise esinemissagedust võrreldes prednisolooni monoteraapiaga.

Mõnede glomerulonefriidi vormide, eriti idiopaatilise membraanse glomerulonefriidi korral on alküülivate ravimite (kloorambutsiil või tsüklofosfamiid) ennetav roll, erinevalt glükokortikoididest, proteinuuria ja retsidiivide riski vähendamisel järgmise 24–36 kuu jooksul pärast ravi. tõestatud. Pikaajaline (3 kuud või kauem) prednisoloon, mida kasutatakse nefrootilise sündroomi esimesel episoodil lastel, hoiab ära retsidiivi riski 12-24 kuuks ning 8-nädalased tsüklofosfamiidi või kloorambutsiili kuurid ning pikaajalised tsüklosporiini ja levamisooli kuurid vähendavad. retsidiivi risk steroiditundliku nefrootilise sündroomiga lastel võrreldes glükokortikoidi monoteraapiaga.

Patsiendi koolitamine. Vedeliku tasakaalu kontroll, režiimist ja dieedist kinnipidamine, vererõhu mõõtmine; arsti poolt välja kirjutatud ravimite võtmine Fütoteraapiat ei kasutata, lühiajaline metsroosi, aroonia keetmine on võimalik. Hüpotermia, stressi, füüsilise ülekoormuse välistamine. Režiimi ja dieedi järgimine, suitsetamisest loobumine, vererõhu enesekontroll. Patsienti tuleb teavitada vajadusest kontrollida GFR-i ja vere kreatiniini taset, välistada potentsiaalselt nefrotoksilised ravimid, radioaktiivsed ravimid.
11. Ravi haiglas

(olenevalt raskusastmest, haiguse kulu iseärasustest ja kaasuva haiguse iseloomust).

Ravi eesmärk. Kell OGN: taastumise saavutamine, tüsistuste kõrvaldamine. Kell CGN: remissiooni esilekutsumine, progresseerumise kiiruse aeglustamine, tüsistuste ennetamine ja kõrvaldamine. Kell BPGN- Haiguse aktiivsuse vähenemine ja lõppstaadiumis neerupuudulikkuseks progresseerumise kiirus.

Mitteravimite ravi. Aktiivse GN, poolvoodi või voodirežiimi korral kuni tursete kadumise ja vererõhu normaliseerumiseni (1-3 nädalat), siis järgneb raviskeemi laiendamine. Pikaajaline voodirežiim ei paranda GN-i prognoosi Dieet: tursega - lauasoola piiramine (kuni 4-6 g / päevas), massiivse turse ja nefrootilise sündroomiga vedelik (saadud vedeliku kogus arvutatakse diureesiga eelmisel päeval + 300 ml), valku kuni 0,5-1 g / kg / päevas. GN remissiooni korral on soola ja valgu piiramine vähem range. Valgupiirang aeglustab mõnevõrra nefropaatiate progresseerumist, kuigi kroonilise GN-i edenedes toime aste mõnevõrra nõrgeneb. Välja jätta kuumad vürtsid, liha-, kala- ja köögiviljapuljongid, kastmed, kange kohv ja tee, konservid. Alkoholi, tubaka tarbimise keeld. GN-i füsioteraapia ei ole näidustatud.

Ravimitest põhjustatud MGN-i korral põhjustab ravimi ärajätmine mõnikord spontaanset remissiooni: pärast penitsillamiini ja kulla kaotamist - 1-12 kuu kuni 2-3 aasta jooksul, pärast MSPVA-de kaotamist - kuni 1-36 nädalat. Samaaegse suhkurtõvega patsientidel on näidustatud seainsuliini asendamine humaaninsuliiniga.

Suurus: px

Alusta näitamist lehelt:

ärakiri

1 1 Kliinilised juhised membranoproliferatiivse glomerulonefriidi diagnoosimiseks, raviks ja prognoosimiseks Väljatöötaja: Peterburi esimese riikliku meditsiiniülikooli nefroloogia uurimisinstituut. akad. I.P.Pavlova (2013) Autorid: Smirnov A.V. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Dobronravov V.A. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Sipovsky V.G. vanemteadur, patoloog Trofimenko I.I. Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, nefroloog Pirožkov I.A. nooremteadur, patomorfoloog, immunomorfoloogia spetsialist Kayukov I.G. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog, kliiniline füsioloog Lebedev K.I. nooremteadur, patoloog, immunomorfoloog

2 2 Käesolevate kliiniliste soovituste koostamisel kasutatud soovituste tugevuse ja nende ennustusjõu taseme hindamise metoodika * Vastavalt soovituste tugevusele jaotatakse need kahanevas järjekorras kolme kategooriasse: tase 1 (eksperdid soovitavad); tase 2 (eksperdid soovitavad); "diferentseerimata tase" (tabel 1). Soovituste ennustusjõud on jagatud 4 tasemeks (tabel 2). Tabel 1. Soovituste tugevuse hindamine Tase 1 "Eksperdid soovitavad" Tase 2 "Eksperdid usuvad" "Diferentseerimata tase" Ei ole hinnatud - NG Patsientide soovituste hindamine Valdav enamus sarnases olukorras olevatest patsientidest eelistaks järgida soovitusi tee ja ainult väike osa neist keelduks sellest teest Enamik sarnases olukorras olevaid patsiente pooldaks soovitatud tee järgimist, kuid märkimisväärne osa keelduks sellest teest Arsti poolt Valdav enamus tema patsientidest arst soovitab seda teed järgida. Erinevate patsientide jaoks tuleks valida neile sobivad soovitused. Iga patsient vajab abi, et valida ja teha otsus, mis on kooskõlas patsiendi väärtuste ja eelistustega. Täiendav kasutussuund Soovitust võib aktsepteerida meditsiinipersonali tegevuse standardina enamikus kliinilistes olukordades. Soovitused nõuavad tõenäoliselt arutelu kõik huvitatud osapooled enne kliiniliseks standardiks võtmist Seda taset kasutatakse juhul, kui soovitus põhineb ekspertuurija hinnangul või kui käsitletav teema ei võimalda kliinilises praktikas kasutatavat tõendussüsteemi adekvaatselt rakendada.

3 3 Tabel 2 Soovituste prognoositasemed Tase Iseloomulik Ennustava taseme A tähendus/kirjeldus Kõrge Eksperdid on täiesti kindlad, et kui seda soovitust järgida, kattub vaadeldav mõju peaaegu täielikult eeldatavaga. B Mõõdukas Eksperdid eeldavad, et kui seda soovitust järgida, on täheldatav mõju tõenäoliselt lähedane eeldatavale, kuid ei saa välistada võimalust, et see oluliselt erineb sellest. C Madal Prognoositud mõju võib tegelikust oluliselt erineda. Y Väga madal Mõju ennustus on äärmiselt ebausaldusväärne ja erineb sageli tegelikkusest. Märkus: * Koostatud vastavalt KDIGO kliinilistele juhistele. Jaotis 1. Membranoproliferatiivse glomerulonefriidi määratlus. Terminoloogia. Soovitus 1.1. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit (MBPN) on üldnimetus ("morfoloogiline sündroom"), mis ühendab rühma glomerulopaatiaid, millel on biopsia valgusmikroskoopia põhjal sarnane morfoloogiline pilt, kuid mis erinevad etioloogia, patogeneesi, immunohistokeemiliste ja ultrastruktuursete (elektronmikroskoopia) muutuste poolest neerudes. parenhüüm (NG). Kommentaar Praegu on MBPH etioloogia ja eriti patogeneesi mõistmisel tehtud olulisi edusamme, mis võimaldab käsitleda seda morfoloogilist vormi kui väga heterogeenset haiguste rühma. Säilinud on varasemad ideed MBPGN kliinilisest jagunemisest idiopaatiliseks (tundmatu etioloogiaga) ja sekundaarseks vormiks, kusjuures domineerivad viimased. Sellega seoses tuleks varasemaid andmeid MBGN levimuse kohta elanikkonnas käsitleda ettevaatusega. Lääne-Euroopa suurte morfoloogiliste registrite järgi varieerub MBPGN-i levimus 4,6% kuni 11,3% ja USA-s ei ületa see 1,2%, moodustades ligikaudu 16 inimest 1 miljoni elaniku kohta. Vastupidi, Ida-Euroopa, Aafrika ja Aasia riikides ulatub MBPGN levimus mõningatel andmetel 30%-ni, mis on seotud nakkuste, eelkõige viirusliku B- ja C-hepatiidi suurema levimusega. MBGN levimuse vähenemise trend enamikus piirkondades

4 4 maailmas on MBPH siiski 3. ja 4. lõppstaadiumis neeruhaiguse (ESRD) põhjus kõigi teiste primaarse glomerulonefriidi vormide seas. Mõiste membranoproliferatiivne glomerulonefriit sünonüümid on mesangiokapillaarne glomerulonefriit ja kodumaises kirjanduses membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Eelistatavaks tuleks pidada terminit membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Jaotis 2. MBPHN-i soovituse kliiniline esitlus 2.1. MBPHN (neeru sündroomid) kliiniline pilt on identne haiguse idiopaatilise (teadmata etioloogiaga) ja sekundaarsete variantide puhul (1B). Soovitus 2.2. Kliinilise pildi olemuse põhjal on võimatu ennustada MBPHN (1B) morfoloogilist tüüpi. Soovitus 2.3. MBPHN kliiniline diferentsiaaldiagnostika peaks esialgu põhinema kõigi võimalike sekundaarsete põhjuste täielikul ja usaldusväärsel välistamisel (tabelid 3, 4) (NG). Kommentaar: Vaatamata MBPGN patogeneetilisele ja morfoloogilisele heterogeensusele, on neerude kliiniline pilt identne. Pooltel patsientidest on esinenud ülemiste hingamisteede hiljutise (kuni ühenädalase) infektsiooni tunnuseid. Mõnel juhul ilmneb sünfarüngiidi makrohematuuria kliiniline nähtus, mis sunnib diferentsiaaldiagnoosi koos IgA nefropaatiaga. Kliiniliste sümptomite hulgas on ülekaalus: arteriaalne hüpertensioon, mida täheldatakse debüüdil enam kui 30% patsientidest, kuid lõpuks areneb see välja peaaegu kõigil patsientidel, mõnikord omandades pahaloomulise kulgemise; makro- ja mikrohematuuria (peaaegu 100%); kõrge proteinuuria (nefrootiline); glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) progresseeruv langus. Juhtiv kliiniline sündroom haiguse alguses on 20–30% juhtudest äge või kiiresti progresseeruv nefrootiline sündroom (ANS, BPNS). Esimesel juhul on vaja diferentsiaaldiagnostikat ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi korral, eriti kuna 20–40% MBPGN juhtudest on ASL-O kõrge tiiter, teisel juhul tehakse diferentsiaaldiagnostika anti- GBM nefriit, ANCA-ga seotud vaskuliit ja trombootilised mikroangiopaatiad. 40-70% patsientidest tekib nefrootiline sündroom algusest peale (kui seda ei esine, siis enamikul patsientidest ilmneb see hiljem, 10-20% juhtudest

5 5 esineb korduv hematuuria (sageli sünfarüngiit). Siiski on 20-30% patsientidest võimalik registreerida (tavaliselt juhuslikult) ainult muutusi uriini üldanalüüsis proteinuuria kombinatsioonina mikrohematuuria ja silindruriaga (isoleeritud kuseteede sündroom). Kõigil ANS-i, BPNS-iga ja 50% juhtudest teiste kliinilise pildi variantidega patsientidel esineb GFR-i langus (BPNS-i korral progresseeruv) ja mitmetahulised tubulaarsete funktsioonide häired (neerude keskendumisvõime vähenemine, aminoatsiduuria, glükosuuria, hüperkaleemia, jne.). Neerukahjustuse kliinilise pildi põhjal on võimatu ennustada MBPGN tüüpi ega rääkida kindlalt selle põhjusest. Sagedamini (kuni 80% kõigist juhtudest) diagnoositakse immunoglobuliinipositiivne I tüüpi MBGN, mis mõjutab igas vanuses ja soost inimesi. III tüüpi MBPGN immunoglobuliinipositiivset varianti tuvastatakse harvemini (5-10%). Praegu valitseb nefroloogide seas üksmeel idiopaatilise immunoglobuliinipositiivse I tüüpi MBPHN (harva III tüüpi) osas, mille diagnoosi saab panna alles pärast sekundaarsete põhjuste välistamist (tabel 3). C 3 -negatiivse glomerulopaatia kliinilises pildis domineerivad debüüdis reeglina põhihaiguse kliinilised ja laboratoorsed sümptomid (tabel 4) kombinatsioonis ägeda neerukahjustusega, enamasti BPNS-i kujul. Alles pärast ägeda perioodi möödumist moodustub kõrge proteinuuria, mikrohematuuria või nefrootiline sündroom. Tiheda ladestumise haiguse (DDD) kliinilist diagnoosimist hõlbustab see, kui lisaks neerusündroomidele avastatakse kaasnevad seisundid omandatud osalise lipodüstroofia ja/või võrkkesta makuladegeneratsiooni kujul (vt allpool). Jaotis 3. MBPHN-i morfoloogiline ja immunomorfoloogiline diferentsiaaldiagnostika. Soovitus 3.1. MBPH diagnoosimiseks vastavalt maailmastandarditele on vajalik mitmete neerukoe intravitaalsete biopsiaproovide morfoloogilise uuringu meetodite kombinatsioon, nimelt: valgusmikroskoopia, immunomorfoloogia, ultrastruktuurne analüüs (ülekandeelektronmikroskoopia) (NG). Soovitus 3.2. Nefrobiopsia proovide valgusoptilise uuringu läbiviimiseks on vaja parafiinilõikudel läbi viia järgmised värvimised: hematoksüliin ja eosiin, Massoni trikroomne plekk, PAS-reaktsioon, Kongo-mädanik, värvimine elastsete kiudude ja fibriini jaoks (AFOG) (1A) ).

6 6 Soovitus 3.3. Immunomorfoloogiliseks uuringuks on diagnostiliselt oluliste epitoopide tuvastamiseks vaja kasutada järgmisi antikehi: IgA, M, G, lambda kerged ahelad, kappa ja fibrinogeen, komplemendi fraktsioonid C3, C1g, C 2 ja C 4 (2B). Soovitus 3.4. Ultrastruktuurse analüüsi (elektronmikroskoopia) andmete põhjal tuleks eristada: I tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit, tiheladestushaigus ja III tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit (1A). Soovitus 3.5. MBPGN morfoloogiline diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi immunomorfoloogia ja elektronmikroskoopia andmete põhjal (1A). Soovitus 3.6. Morfoloogilise diferentsiaaldiagnostika tulemuseks peaks olema järgmiste MBGN patogeneetiliste variantide väljaselgitamine: immunoglobuliinipositiivne, C3-positiivne MBGN I või III tüüp, immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne MBGN tüüp I või III ja tihe ladestushaigus, immunoglobuliin- ja C3-negatiivne MBGN (1A). Soovitus 3.7. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb arvestada immunoglobuliinide A, M, G reaktsiooni produkti ladestumise intensiivsusega glomerulite 2+ struktuurides nii fluorestsents- kui ka valgusoptilise (läbivalguses) mikroskoopia (immunoglobuliin) abil. MBPGN positiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBGN immunoglobuliininegatiivne variant) (2B). Soovitus 3.8. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb nii fluorestsents- kui ka valgusoptilises (läbilaskvas valguses) mikroskoopias arvestada komplemendi C3-fraktsiooniga reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsusega 2+ glomerulite struktuurides (C3-). MBPGN positiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBPGN C3-negatiivne variant) (2B). Soovitus 3.9. Ultrastruktuurse analüüsi (elektronmikroskoopia) võimaluse puudumisel tuleks morfoloogiline diagnoos koostada valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogia andmete põhjal (2B). Soovitus Valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogia põhjal tuleks eristada kolme MBGN (2B) varianti: immunoglobuliinpositiivne ja C3-positiivne MBGN; C3 glomerulopaatia; immunoglobuliin- ja C3-negatiivne MBPGN. Soovitus Mõiste C3 glomerulopaatia viitab immunoglobuliininegatiivsele ja C3-positiivsele MBGN-ile, sealhulgas MBGN kahele vormile, mida saab ultrastruktuuranalüüsil täiendavalt täpsustada kui immunoglobuliininegatiivset, I või III tüüpi C3-positiivset MBGN-i või tiheda ladestusega haigust (1A) . Kommentaar. Peamised morfoloogilised tunnused valgusmikroskoopias on rakkude ja mesangiumi põhiaine vohamine ning kapillaaride (basaalmembraanide) seinte paksenemine, mis sageli läbivad pseudo-lõhustumise, mille käigus moodustuvad kaheahelalised basaalmembraanid.

7 7 ("trammiliini" nähtus). Teise basaalmembraani moodustumise mehhanism on seotud mesangiotsüütide protsesside interpositsiooniga (sissetoomisega) subendoteliaalsesse ruumi, kus nad koostöös endoteliotsüütidega toodavad sees paikneva teise intrakapillaarse membraani uut põhiainet. Lisaks residentrakkude proliferatsioonile toimub glomerulite infiltratsioon neutrofiilide ja makrofaagide poolt (põletikulise vastuse eksudatiivne komponent). Oluline on märkida, et proliferatiivsete ja eksudatiivsete muutuste raskusaste võib igal üksikjuhul erineda. Seega võivad need muutused mõne vaatluse kohaselt olla oma olemuselt fokaalsed (st osa glomerulitest võib jääda puutumata). Arvatakse, et sel juhul võime rääkida haiguse debüüdist. Teistes tähelepanekutes, mida on kõige sagedamini täheldatud, on morfoloogilised muutused hajusad. Kirjeldatakse ka juhtumeid, kus hajusad muutused taanduvad fokaalseteks, näiteks glomerulopaatia sekundaarse põhjuse kõrvaldamisel. 10% kõigist MBPGN juhtudest võib poolkuud registreerida rohkem kui 50% glomerulitest, mis peegeldab proliferatiivse-eksudatiivse reaktsiooni aktiivsuse tõsidust. Reeglina täheldatakse sel juhul kliiniliselt kiiresti progresseeruvat nefriitilist sündroomi (RPNS). Mesangiumi väljendunud proliferatiivsed muutused viivad väga sageli glomerulaarsete kapillaaride ahelate jagunemiseni eraldi kimpudeks (sagarateks), andes glomerulusele lobulaarse struktuuri. Varem klassifitseeriti sellised muutused MBPGN lobulaarse erivormina. Tänapäeval peetakse glomerulaarset lobulatsiooni patoloogilise protsessi käigu üheks variandiks, mis peegeldab proliferatiivse reaktsiooni tõsidust ja võib olla seotud MBPHN-i kulgemise kestusega. Edasise progresseerumisega asenduvad mesangiumi hüpertsellulaarsuse tsoonid maatriksiga ja areneb glomeruli skleroos. Selles etapis võivad patoloogilised muutused jäljendada nodulaarset diabeetilist glomeruloskleroosi. Muutused veresoontes peegeldavad arteriaalse hüpertensiooni kestust ja raskust. Morfoloogilised muutused tuubulite ja interstitsiumi rakkudes on tavaliselt märkimisväärselt väljendunud, reeglina ei korreleeru glomerulaarsete kahjustustega, kuid need on kliinikus seotud neerufunktsiooni häiretega. MBPGN-i morfoloogiliste muutuste üksikasjalikum iseloomustamine on võimalik ainult ultrastruktuurse analüüsiga, mis

8 8 võimaldab eristada kolme tüüpi MBPGN-i. I tüüpi MBPGN-i puhul näitab elektronmikroskoopia subendoteliaalseid ja mesangiaalseid ladestusi. II tüüpi MBPHN-i puhul täheldatakse membraanisiseseid elektrontihedaid ladestusi, mis võivad anda membraanile "vorstikimbu" välimuse, ja esinevad ka mesangiaalsed ladestused. III tüüpi MBPH korral registreeritakse lisaks subendoteliaalsele ka subepiteliaalsele (subpodotsüütilisele) ladestusele (alatüüp Burkholder a), mõnel juhul moodustuvad basaalmembraanil subepiteliaalsete ladestiste läheduses väljakasvud (morfoloogiline pilt meenutab membraanset nefropaatiat), mis on kombineeritud esinemisega. membraanisisesed ladestused (nagu II tüüpi MBPN) , Viimased annavad lamina densale ebaühtlase välimuse (alatüüp Strife a ja Anders a). Rõhutame, et valgusmikroskoopias puuduvad tüüpilised morfoloogilised tunnused, mis võimaldaksid ennustada ühe kolmest MBPHN tüübist elektronmikroskoopias. Veelgi enam, BPD puhul ainult 25% juhtudest ilmnevad valgusmikroskoopiaga tüüpilised MBPHN tunnused (kirjeldatud ülal); 44%-l diagnoositakse mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit, 17%-l poolkuu glomerulonefriit, 11%-l äge eksudatiivne proliferatiivne glomerulonefriit ja 3%-l juhtudest ei saa morfoloogilisi tunnuseid klassifitseerida. Paljud uurijad juhivad tähelepanu ka paljude üleminekutüüpide olemasolule elektronmikroskoopias, mis tähendab, et isegi ultrastruktuurne analüüs ei taga lõplikku diagnoosi. Seetõttu põhines MBPGN kaasaegne klassifikatsioon immunopatogeneesi kohta käival teabel, mida saab hinnata neeru biopsia proovide lõikude immunomorfoloogia (immunohistokeemia) andmete põhjal. Immunoglobuliinide ja komplemendi fraktsioonide neerubiopsia ladestuste (ladestuste) analüüsi põhjal eraldatakse immunoglobuliinipositiivne ja immunoglobuliininegatiivne MBPH (joonis 1). Immunoglobuliinide ja komplemendi C3 fraktsiooni olemasolu viitab MBPGN immunokompleksi variandile, mida iseloomustab komplemendi süsteemi aktiveerumine mööda klassikalist rada. Selle tulemusena tuvastatakse neerubiopsias lisaks globuliinidele ja C 3 komplemendi fraktsioonidele ka komplemendi aktiveerimise klassikalisele rajale iseloomulikud komplemendi fraktsioonid C1 q, C 2, C 4. Immunoglobuliinnegatiivse MBGN-ga positiivse reaktsiooni tuvastamine komplemendi C3 fraktsioonile fraktsioonide puudumisel

9 9 C1q, C2, C4 näitavad komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja kaudu. Juba nende andmete põhjal on võimalik sõnastada C3-positiivse glomerulopaatia või C3-glomerulopaatia esialgne diagnoos, mida saab elektronmikroskoopiat kasutades täiendavalt täpsustada C3-MBPHN I või III tüüpi või tiheladestuse haigusena (joon. 1). ).

10 10 Arvestades asjaolu, et BPD puhul ei pruugi valgusoptiline morfoloogiline pilt sisaldada MBPHN-le iseloomulikke tunnuseid (vt ülal), on C3 glomerulopaatia diagnoos lubatud, kuid rõhutame veel kord, et immunoglobuliinide, C1g, ladestumist ei tohiks olla. ja C4 komplemendi fraktsioonid ja C3-reaktsiooni produkti sadestumise intensiivsus - komplemendi fraktsioon peaks olema vähemalt 2+. Immunoglobuliinide puudumine immunomorfoloogilises uuringus ja negatiivne reaktsioon C3-komplemendi fraktsioonile (alla 2+) võimaldab diagnoosida C3-negatiivset glomerulopaatiat. Jaotis 4. MBPHN kliiniline, patogeneetiline ja laboratoorne diagnoos. Soovitus 4.1. Mõistet idiopaatiline MBGN tuleks mõista kui tundmatu etioloogiaga I või III tüüpi MBGN immunoglobuliini- ja C3-komplemendi-positiivset varianti (1A). Soovitus 4.2. Immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne I või III tüüpi MBGN ja tihe ladestushaigus on tingitud pärilikest või omandatud häiretest alternatiivses komplemendi raja süsteemis (1A). Soovitus 4.3. MBPHN erinevate variantide kliiniline ja patoloogiline diagnoos peaks hõlmama seerumi komplemendi (CH 50) kogutaseme, samuti selle fraktsioonide määramist vereseerumis: C3 ja C4 (1A). Soovitus 4.4. Komplemendi C4 fraktsiooni normaalne tase näitab alternatiivset komplemendi aktivatsiooni rada (immunoglobuliin-negatiivne, C3-positiivne MBPH) ja selle kontsentratsiooni vähenemine näitab klassikalist komplemendi aktivatsiooni rada (immunoglobuliini-positiivne, C3-positiivne MBPH). Mõlemal juhul väheneb seerumi komplemendi (CH 50) ja selle C3 fraktsiooni (1A) kogutase. Soovitus 4.5. Immunoglobuliinnegatiivsete, C3-positiivsete MBPH I või III tüüpi MBPH I või III tüübi ja tiheda ladestushaiguse patogeneesi täpsemaks hindamiseks on vaja määrata C3-nefriitfaktori tiiter vereseerumis, uurida regulatoorsete valkude taset. komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja kohta: faktorid H, I, B, propodiin (1A). Soovitus 4.6. Immunoglobuliini- ja C3-negatiivset MBPGN-i tuleks pidada endoteliotsüütide primaarsest kahjustusest põhjustatud põletikulise protsessi reparatiivseks faasiks (tabel 4) (2C). Soovitus 4.7. Immunoglobuliini ja C3-negatiivse MBPGN-ga ei muutu komplemendi üldtaseme kontsentratsioon vereseerumis (CH 50) ja selle fraktsioonides (C3, C4) (1A). Kommentaar I ja III tüüpi MBGN-i immunoglobuliini ja komplementi positiivse variandi kohta (joonis 1). 1), on reeglina sekundaarne ja on seotud kroonilise antigeneemiaga, autoimmuunkomplekside ringlusega veres või monoklonaalsete immunoglobuliinide ladestumisega glomerulitesse. Suhteliselt harvadel juhtudel, kui kroonilise antigeneemia põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, kinnitage

11 11 plasmarakkude düskraasia või autoimmuunse protsessi esinemise korral on lubatud I või III tüüpi MBPHN idiopaatilise vormi diagnoosimine. Kroonilise antigeneemia põhjuseks on reeglina ägedad viirus-, bakteriaalsed, algloomade ja muud infektsioonid (tabel 3). Immunoglobuliinipositiivsete I ja III tüüpi MBPHN patogeneesil on ühised tunnused. Kroonilise antigeneemia (infektsiooni) tõttu vereringes või in situ tekkinud immuunkompleksid või autoimmuunprotsessides ringlevad immuunkompleksid (SLE, Sjögreni sündroom, segatüüpi krüoglobulineemia jne) või paraproteineemiate (monoklonaalne gammopaatia, lümfoproliferatiivsed haigused) käigus tekkinud immuunkompleksid ) ladestuvad glomerulitesse mesangiaalselt (suure suurusega), subendoteliaalselt (keskmise suurusega) või subepiteliaalselt (väikse suurusega). Tabel 3. Immunoglobuliini- ja C3-positiivse MBPH sekundaarsed põhjused A. Infektsioonid viirushepatiit B, C inimese immuunpuudulikkuse viirus bakteriaalne nakkav endokardiit abstsessiivne septitseemia nakatunud ventrikuloatriaalne ja vatsakeste peritoneaalne šunt autoloomatriaalne malaaria lutepaussüsteemi sistosomiaas muu mycoplasma-mussuaalne haigus. segas Sjögreni oma sündroom krüoglobulineemia siirdatud nefropaatia C. Hematoloogilised pahaloomulised kasvajad lümfoom lümfotsütaarne leukeemia MGUS* müeloom Waldenströmi makroglobulineemia D. Muud haigused maksakartsinoomide tsirroos (kopsud, neerud, mao, sooled) sarkoidoos Immuunkompleksid aktiveerivad komplementi C, qq kaasates komplemendi läbi klassikalise komplementaarse fraktsiooniraja2 , C4 c klassikalise raja C3-konvertaasi (C4bC2a) moodustumine, mis lõikab C3-fraktsiooni C3a ja C3b alafraktsioonideks, millele järgneb klassikalise komplemendi aktiveerimise raja C5-konvertaasi moodustumine (C4bC2aC3b). C5-konvertaas, mis toimib C5-komplemendi fraktsioonile, põhjustab C5a ja C5b alafraktsioonide moodustumist, viimane

12 12 viib lõpuks membraanirünnakukompleksi (MAC) moodustumiseni (C5b-9). Komplemendi alamfraktsioonid C3a ja C5a, mis toimivad kemotaktiliselt, põhjustavad makrofaagide ja neutrofiilide immuunkomplekside sissevoolu ringlevast verest asukohta, mis põletikku soodustavate tsütokiinide ja proteolüütiliste ensüümide toimel põhjustavad eksudatiivse-põletikulise reaktsiooni teket veres. glomerulus. Glomeruli residentrakud (endoteliotsüüdid, mesangiotsüüdid) reageerivad põletikueelsete tsütokiinide kahjustustele ja MAC (C5b-9) tsütopaatilisele toimele proliferatsiooni, põhiaine sünteesi (alusmembraanid, mesangiaalmaatriks) ja tootmisega. kasvufaktorite (transformeeriv kasvufaktor β1, trombotsüütide faktori kasv). Lõppkokkuvõttes moodustuvad morfoloogilised tunnused basaalmembraanide kahekordistumise, mesangiotsüütide ja mesangiaalse maatriksi proliferatsiooni kujul koos glomerulaarlobulatsiooniga ning skleroositsoonide (glomerulid ja tubulointerstitium) moodustumisega. Pange tähele, et sekundaarsel MBPGN-il HCV infektsiooni korral (C-hepatiidi viirus - C-hepatiidi viirus) võib olla kahekordne patogenees. Mõnel juhul võib see olla seotud immuunkomplekside moodustumisega C-hepatiidi viiruse antigeenidele, mis ladestati algselt glomerulitesse (st moodustuvad in situ), teistel juhtudel räägime tsirkuleerivatest segatud immuunkompleksidest. krüoglobuliinid (II tüüpi krüoglobulineemia). Segakrüoglobuliinid (II tüüp) HCV infektsiooni korral on külmas sadestuvad immuunkompleksid, mis koosnevad IgMκ-reumatoidfaktorist, polüklonaalsest IgG-st ja C-hepatiidi viiruse RNA-st.Krüoglobuliinide tekke peamiseks põhjuseks on B-raku klooni moodustumine keha (maks, lümfisõlmed) C-hepatiidi viiruse mõjul, mis sünteesivad monoklonaalset IgMκ (reumatoidfaktor). Mõned autorid peavad HCV infektsiooniga seotud segakrüoglobulineemia esinemist lümfoomi subkliiniliseks vormiks. Transplantatsiooni glomerulopaatia hõivab MBGN immunoglobuliinipositiivsete variantide seas erilise koha. Pikka aega käsitleti siirdatud neeru patomorfoloogilisi muutusi siirdamise kroonilise äratõukereaktsiooni (kroonilise siirdamise nefropaatia) mehhanismide seisukohast. Praegu on kogutud teaduslikke andmeid, mis võimaldavad eristada siirdatud glomerulopaatiat iseseisvaks kliiniliseks ja morfoloogiliseks immuunpatogeneesiga nosoloogiliseks üksuseks. Siirdamise glomerulopaatia on

13 13 on endoteelirakkude esialgne kahjustus endoteelirakkude välisel rakumembraanil esinevate HLA-II klassi antigeenide vastaste autoantikehade poolt. Ägedas faasis areneb nn glomeruliit, mida iseloomustab ringlevast verest migreeruvate glomerulaarkapillaaride, mononukleaarsete rakkude ja neutrofiilide kahjustus. Glomeruli äge eksudatiivne reaktsioon (glomeruliit) asendub reparatiivse faasiga, mille käigus toimub mesangiaalse maatriksi proliferatsioon ja laienemine, basaalmembraanide dubleerimine ning morfoloogiline pilt valgusmikroskoopias muutub sarnaseks immunoglobuliinpositiivse MBPHN-ga. Immunofluorestsents näitab C4d komplemendi fraktsiooni ladestumist mööda glomeruluse kapillaarsilmusi, mis on komplemendi aktivatsiooni produkt klassikalisel rajal, kuid isegi C4d ladestumise puudumine ei ole vastuolus siirdamisglomerulopaatia diagnoosiga. Immunoglobuliinnegatiivse C3-positiivse glomerulonefriidi, mida nimetatakse C3 glomerulopaatiaks, etioloogia on tingitud komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja düsregulatsioonist ja terminaalse MAC moodustumise (C5b-9) kahjustusest. Komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja normaalse füsioloogia rikkumine võib olla tingitud kas komplemendisüsteemi erinevate tegurite geenide mutatsioonist või omandatud. Viimasel juhul moodustuvad kehas alternatiivset rada pidi autoantikehad komplemendi aktivatsiooni reguleerivate tegurite vastu. C3 glomerulopaatia ladestuste keemiline struktuur ei ole täielikult kindlaks tehtud, kuid on leitud, et need koosnevad glükoosaminoglükaanidest koos C3b komplemendi fraktsiooniga, selle lagunemissaadustest (ic3b, C3dg, C3c), aga ka MAC komponentidest (C5b). -9). Erinevalt klassikalisest komplemendi aktiveerimise rajast, kui immuunkompleksid vallandavad kaskaad-tüüpi reaktsioonid, iseloomustab alternatiivset rada tavaliselt pidev ja püsiv madala astme aktiivsus, mis seisneb C3b fraktsiooni väikestes kogustes, C3 valgu tioeetersideme spontaanse hüdrolüüsi tõttu. Väikestes kogustes tekkinud komplemendi C3b fraktsioon seondub seejärel erinevate rakkude membraanidega, sealhulgas patogeensete mikroorganismide membraanidega, mis on selle reaktsiooni füsioloogiline tähendus. Selleks, et vältida selle spontaanse tegevuse üleminekut kontrollimatuks reaktsiooniks (kaskaadiks), on organismis terve süsteem reguleerivaid tegureid (valke), mis toimivad erinevatel tasanditel.

14 14 kaskaadreaktsioon, eriti C3 ja C5 konvertaaside moodustumise ajal. Tegur "H" (CFH) soodustab alternatiivse raja (C3bBb) spontaanselt moodustunud C3-konvertaasi lagunemist ja koos faktoriga "I" (CFI) (mille kofaktoriks on CFH) viib C3b alafraktsiooni inaktiveerimiseni. . Rühm valke (1 kuni 5), mis on sarnased faktoriga H (CFHR 1-5 komplementfaktoriga H seotud valgud), osaleb ka komplemendi aktiveerimise süsteemi reguleerimises mööda alternatiivset rada ringlevas veres ("vedeliku faasi" regulaatorid ). Nende funktsiooni ei ole täielikult uuritud. Arvatakse, et CFHR1 inhibeerib MAC toimet ja CFHR5 toimemehhanism on sarnane faktori "H" regulatiivsele aktiivsusele. C3-positiivse MBPHN, sealhulgas BPD moodustumise põhjuseks võivad olla mutatsioonid H faktori geenis. Monogeenne CFHR5 mutatsioon, mis pärineb autosomaalselt domineerival viisil, on endeemilise Küprose nefropaatia põhjus, mis on C3-positiivne I või III tüüpi MBGN. Tuleb märkida, et faktoritel "H" ja CFHR5, mis toimivad vereplasmas, on tropism ka ekstratsellulaarsete membraanide suhtes, kus nad säilitavad oma inaktiveeriva toime membraaniga seotud komplemendi alafraktsiooni C3b suhtes. Sellest faktist tulenevad mitmed C3-positiivse glomerulopaatia patogeneesi mõistmiseks olulised asjaolud. On teada, et atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (agus) patogeneesi võib seostada ka regulatiivse faktori "H" geneetiliste mutatsioonidega. Kuid selle haiguse korral esineb komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja düsregulatsioon peamiselt endoteliotsüütide rakumembraanide pinnal, mõjutamata seejuures ringleva vere komplemendi aktiveerimissüsteemi. Seetõttu, kuigi harvadel juhtudel on C3-positiivse glomerulopaatia esialgne moodustumine α-guses võimalik, on selles esineva patoloogilise protsessi kõige tüüpilisem stsenaarium endoteliotsüütide esialgne kahjustus koos glomerulaarkapillaaride mikrotrombooside moodustumisega ja alles pärast mõnda aega. Aja jooksul, kui reparatiivsed (proliferatiivsed) protsessid aktiveeruvad, hakkab glomeruli residentrakkude vastusena endoteelikahjustusele moodustuma MBPGN-i morfoloogiline pilt (C3-negatiivne ja ilma elektrontihedate ladestusteta). CFHR5-l on afiinsus glükoosaminoglükaanide suhtes ja seetõttu, kui selle faktori geen (Küprose nefropaatia) on muteerunud, aktiveerub esmane alternatiivne komplemendi rada glomerulaarsel alusmembraanil. Selle tulemusena moodustub C3-positiivne MBPHN koos subendoteliaalse ja/või

15 15 subepiteliaalset elektrontihedat ladestumist (tüüp I või III). Faktorite "H" ja CFHR5 inhibeeriv toime C3b vastu glomerulaarse basaalmembraani pinnal moodustab neerude füsioloogilise "kaitse" immunokompleksi glomerulonefriidi eest ja selgitab neid haruldasi immunoglobuliinipositiivse MBGN (st immunokompleksi) juhtumeid, kus geenimutatsioonid tuvastatakse faktor "H". Kirjanduses kirjeldatakse ka mutatsioone komplementsüsteemi peamiste valkude geenides. Niisiis, C3 valgu heterosügootse mutatsiooni korral on vereplasmas olemas nii mutantne C3 valk kui ka natiivne alleel, mida sünteesib geen, mis ei osale mutatsioonis. Mutantse C3 valgu spontaanse hüdrolüüsi tulemusena moodustub C3 konvertaas, mis on resistentne faktori "H" toimele, mis lõhustab normaalse geeni poolt sünteesitud C3 valgu, mille tulemusena komplemendi lagunemissaadused. C3 fraktsioon moodustub ülemääraselt, mis käivitab komplemendi aktiveerimise kaskaadreaktsiooni alternatiivsel teel. Sarnane mehhanism võib olla BPD moodustumise vormis reageeriva glomerulaarse reaktsiooni aluseks. Komplemendisüsteemi tegurite geneetiline polümorfism, mis põhjustab muutusi valkude struktuuris ja nende funktsioonide rikkumist, võib samuti mängida olulist rolli C3-positiivse glomerulopaatia patogeneesis. Tuleb rõhutada, et komplemendi süsteemil on mitmeastmeline regulatsioonisüsteem ja seetõttu ei realiseeru iga geneetiline mutatsioon või geenipolümorfism kliiniliselt. Enamasti on geneetiliselt programmeeritud fenotüübi kujunemiseks vajalik keskkonnategurite koosmõju. Selliste provotseerivate tegurite hulka tuleks kõigepealt omistada infektsioonid ja võib-olla ka muud põhjused (elustiil, toitumine, krooniline mürgistus, kaasuvad haigused jne). Arstile hästi teada, MBPGN-i sünfarüngiidi makrohematuuria juhtumid, mis on arstile hästi teada, võivad olla eelneva kinnituseks. Omandatud häirete põhjuseks komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja regulatsioonisüsteemis on autoantikehade teke organismis regulatoorsete valkude (faktorid H, B jne) või peamiste komplemendi fraktsioonide vastu. Tuntuim ja enim uuritud on C3-nefriitfaktor (C3NeF), mis on alternatiivse komplemendi aktiveerimise raja C3-konvertaasi (C3bBb) autoantikeha (IgG). Autoantikeha kinnitumine C3 konvertaasile muudab selle toimele vastupidavamaks.

16 16 regulatoorseid valke (CFH, faktor I, CFHR 1-5), mis pikendab selle tsirkulatsiooni aega veres. C3-konvertaasi reguleerimata aktiivsuse tulemus on komplemendi aktiveerimine koos C3-fraktsiooni kogumi järkjärgulise ammendumise ja selle kontsentratsiooni vähenemisega vereplasmas. C3NeF leitakse 86% BPD-ga patsientidest ja 49% C3-positiivse glomerulonefriidiga patsientidest, kuid mitte kõigil patsientidel ei kaasne see komplemendi C3 fraktsiooni vähenemisega, mis viitab muude regulatoorsete mehhanismide olemasolule organismis. mis neutraliseerivad C3NeF-i. Alternatiivse komplemendi raja düsregulatsiooni esinemist BPD-s on seostatud kahe selle haigusega sageli seotud seisundiga. Esimest esindab omandatud osaline lipodüstroofia, mida kliiniliselt iseloomustab nahaaluse rasva järkjärguline (mitme aasta jooksul) sümmeetriline kadu "tsefalokaudaalses" suunas, alustades näost, kaelast, kätest ja rinnast. Viimases etapis võib olla haaratud alajäsemete nahaalune rasv. Arvatakse, et C3NeF põhjustab adipotsüütide rakupinnal komplemendi aktivatsiooni, mis põhjustab nende surma apoptoosi kaudu. Teist seisundit iseloomustab valkjaskollaste "druseni" (naastude) moodustumine võrkkesta pigmentmembraanis. Silmapõhja visuaalne pilt ja kliiniline kulg on sarnased võrkkesta vanusega seotud kollatähni degeneratsiooniga. Arvatakse, et selle protsessi juhtiv patogeneetiline mehhanism on "H" faktori kohaliku regulatiivse tegevuse rikkumine. Lahkamismaterjali (võrkkest) elektronmikroskoopia abil tuvastatakse võrkkesta kapillaaride basaalmembraanidel elektrontihedad ladestused. Aja jooksul areneva koroidaalse neovaskularisatsiooni tõttu tekib järkjärguline nägemise kaotus. Põhjus, miks ühel C3-positiivse glomerulopaatia puhul moodustub I või III tüüpi MBPH morfoloogiline pilt ja teisel juhul avastatakse BPD, jääb ebaselgeks. Ilmselt on oluline geneetiliste mutatsioonide heterogeensus, protsessi esialgne lokaliseerimine ja komplemendisüsteemi aktivatsiooni aste. Alternatiivse komplemendi raja aktiveerimine, nagu eespool mainitud, võib olla seotud ka primaarse immuunkompleksi kahjustuse mehhanismi korral, eriti kui peamise patoloogilise protsessiga kaasneb reguleerivate valgu geenide (CFH, CFI) geneetiline polümorfism. Monoklonaalse gammopaatiaga, koos

17 17, mis tavaliselt moodustavad immunoglobuliin-positiivse MBGN (mida iseloomustab klassikaline komplemendi aktiveerimise rada), on hiljuti avastatud teistsugune patogeneesi rada. Selgus, et monoklonaalne immunoglobuliin võib toimida antikehana faktori H ja teiste regulatoorsete valkude vastu, mis viib alternatiivse komplemendi raja düsregulatsioonini ja C3-positiivse glomerulopaatia tekkeni. Immunoglobuliini- ja C3-negatiivse MBGN etioloogia on endoteliotsüütide esmane kahjustus (trombootiline mikroangiopaatia, pahaloomulise hüpertensiooni sündroom jne), millele järgneb reparatiivne faas proliferatiivsete muutuste kujul glomerulites, mis on valguse järgi identifitseeritud kui MBGN. Nendel juhtudel elektronmikroskoopia ei tuvasta elektrontihedaid ladestusi ja seetõttu ei ole võimalik kindlaks teha MBPGN tüüpi (joonis 1, tabel 4). Tabel 4 Immunoglobuliini ja C3-komplemendi negatiivse MBPH põhjused trombootiline trombotsütopeeniline purpur atüüpiline HUS, mis on seotud komplemendi regulatsioonisüsteemi häiretega antifosfolipiidsündroom ravimist põhjustatud trombootiline mikroangiopaatia nefropaatia pärast luuüdi siirdamist kiiritus- nefriit raku sündroom pahaloomuline hüper- 1 C3-negatiivse glomerulopaatia morfopatogenees enamiku tabelis loetletud haiguste puhul. 4, taandub ägedas faasis endoteliotsüütide kahjustuseks, mis väljendub nende turse, areneb mesangiolüüs, glomerulite kapillaarides tekivad fibriini trombid. Kahjustuse akuutne faas asendatakse reparatiivse faasiga, mida iseloomustab glomeruli residentrakkude reaktsioon. Toimub mesangiaalse maatriksi suurenemine ja mesangiaalrakkude proliferatsioon, tekivad kapillaaride kaheahelalised basaalmembraanid, s.t. moodustub MBPGN-i morfoloogiline pilt.

18 18 Harvadel juhtudel α-1-antitrüpsiini puudulikkuse geneetilise anomaalia korral sünteesitakse maksas mutantne Z-valk, mis ringleva verega glomerulitesse sattudes polümüüriseerub ja ladestub subendoteliaalselt. Z-valgu ladestused põhjustavad glomeruluse residentrakkude reaktsiooni, mis lõppfaasis viib valgusmikroskoopia abil MBPHN-i morfoloogilise pildi moodustumiseni. Diagnoosi saab selgitada immunofluorestsentsi abil, kasutades spetsiifilisi Z-valgu antiseerumeid. 5. jagu Idiopaatilise MBGN-i ravi Juhis 5.1. Idiopaatilise MBPHN patogeneetilise ravi olemuse üle otsustamisel tuleb arvesse võtta juhtivat kliinilist sündroomi ja neeru biopsia proovide (NG) morfoloogilise uuringu andmeid. Soovitus 5.2. Immunosupressiivne ravi idiopaatilise MBPH korral on näidustatud ainult nefrootilise sündroomi, aeglaselt progresseeruva, kuid püsiva neerufunktsiooni languse korral vaatamata käimasolevale nefroprotektiivsele ravile või kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomi (2D) korral. Soovitus 5.3. Nefrootilise sündroomiga või aeglaselt progresseeruva neerufunktsiooni langusega idiopaatilise MBPHN-i kõige optimaalsem immunosupressiivne ravi on tsüklofosfamiidi (2-2,5 mg / kg / päevas) või mükofenolaatmofetiili (1,5-2 g / päevas) kasutamine kombinatsioonis prednisolooniga. ( 40 mg / päevas) vastavalt vahelduvale skeemile. Ravi kestus peab olema vähemalt 6 kuud (2D). Soovitus 5.4. Kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomiga idiopaatilise MBPHN korral on näidustatud plasmaferees (3 liitrit plasmat seansi kohta 3 korda nädalas), pulssravi metüülprednisolooniga (0,5-1,0 g / päevas 3 päeva) ja seejärel immunosupressiivne säilitusravi vastavalt skeemile ( vt punkt 5.3) (2D). Kommentaar Immunoglobuliini-positiivse idiopaatilise MBGN-i ravis ei ole praegu üksmeelt. Idiopaatilise MBPHN-i patogeneetilise ravi olemuse üle otsustamisel tuleb arvesse võtta haiguse kulgu kliinilist varianti (juhtiv kliiniline sündroom) ja neeru biopsia proovide morfoloogilise uuringu andmeid. Kui kliinilises pildis domineerib isoleeritud kuseteede sündroom (UIS) või korduv hematuuria sündroom, siis piirdutakse renoprotektiivse raviga (AKE inhibiitorid, AT 1 antagonistid, statiinid, dieet) ja püütakse saavutada vererõhu täielik normaliseerimine (mitte üle 130). /80 mm Hg. Art.). Kui patsiendil on subnefrootiline proteinuuria (alla 3,5 g / päevas) ja neerufunktsiooni langus kroonilise neeruhaiguse tasemele 3 4 spl. ja morfoloogilises uuringus

19 19 avastatakse raske tubulo-interstitsiaalne skleroos, siis võib lisaks määrata aspiriini (975 mg/ööpäevas) ja dipüridamooli (325 mg/ööpäevas) (sellise ravi efektiivsuse kohta puuduvad tõendid). Nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni progresseeruva halvenemise korral kasutage kombinatsiooni tsüklofosfamiidist (2-2,5 mg / kg päevas) või mükofenolaatmofetiilist (1,5-2 g / päevas) koos prednisolooni väikeste annustega (40 mg / päevas) ) eelistatavalt vahelduva ajakava järgi 6 kuud (KDIGO soovitused). BPNS-i korral, kus poolkuud on rohkem kui 50% glomerulitest, on soovitatav plasmaferees, pulssravi metüülprednisolooniga, millele järgneb suukaudne tsüklofosfamiidi ja prednisolooni kombinatsioon (vt ülaltoodud skeemi). Rõhutame, et kõigis MBPHN-i kulgu kliinilistes variantides rakendatakse alati renoprotektsiooni meetmeid. Jaotis 6. Sekundaarse MBPHN-i käsitlemine. Soovitus 6.1. MBPGN sekundaarsete vormide puhul on ravi peamiseks suunaks põhihaiguse ravi (tabelid 3, 4) (1A). Soovitus 6.2. Immunosupressiooni kasutamine MBGN sekundaarsetes vormides on lubatud ainult kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomi (2B) korral. Kommentaar. Immunoglobuliinipositiivse MBPH puhul on kõigepealt vaja kindlaks teha või välistada haiguse sekundaarne põhjus (tabelid 3, 4). MBPGN sekundaarsete vormide puhul on põhitingimuseks põhihaiguse ravi. See kehtib eriti infektsioonide kohta. HCV-ga seotud MBPGN koos CKD-ga 1 ja 2 spl. olenemata patogeneesist (mitte-krüoglobulineemilised või krüoglobulineemilised variandid) on esimeseks raviliiniks pegüleeritud alfa-interferooni ja ribaviriini kasutamine tavalistes annustes, võttes arvesse viiruse genotüüpi. CKD-ga 3, 4 ja 5 spl. (olenemata dialüüsiravist) soovitatav: pegüleeritud interferoon alfa 2a: 135 mcg subkutaanselt üks kord nädalas või interferoon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutaanselt üks kord nädalas. Hiljutised KDIGO juhised soovitavad ribaviriini GFR-i korral kasutada ettevaatusega< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 lümfotsüüti, mis toodavad krüoglobuliine (375 mg/m 2 üks kord nädalas 4 nädala jooksul). Tabel 5. C-hepatiidi infektsiooni ravi kroonilise neeruhaiguse staadiumis (KDIGO) CKD staadiumis Interferoon a Ribaviriin b 1 ja 2 PEGüülitud IFNα-2a: 180 µg subkutaanselt nädalas PEGüleeritud IFN.alpha.-2b: 1,5 µg/kg nädalas mgs. jagatud kaheks annuseks 3 ja 4 PEGüülitud IFNα-2a: 135 mcg s/c nädalas PEGüülitud IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c nädalas -2b: 1 µg/kg s/c nädalas * rskf hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus , IFN - interferoon; s / c subkutaanselt. a Genotüübiga 1 ja 4 patsiendid peaksid saama IFN-ravi 48 nädalat, kui 12 nädala jooksul saavutatakse varajane viiruslik/viroloogiline vastus (viiruse tiitri vähenemine >2 log). Genotüüpe 2 ja 3 tuleb ravida 24 nädalat b. 2. ja 3. genotüübiga patsiendid peaksid saama kroonilise neeruhaiguse 1. ja 2. staadiumis 800 mg päevas. 1. ja 4. genotüübiga nakatunud patsiendid peaksid saama kroonilise neeruhaiguse 1. ja 2. staadiumis mg/päevas. *Alates KDIGO juhiste avaldamisest kroonilise neeruhaigusega patsientide C-hepatiidi kohta, on pakendi infoleht muutunud ja võimaldab nüüd ribaviriini samaaegset/koosmanustamist. 3–5 staadiumi kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kui kõrvaltoimed on minimaalsed ja neid saab korrigeerida. Kliirensiga (kreatiniiniga)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 looduslikud tegurid). Kui C3-positiivse glomerulopaatia põhjuseks on autoantikehad C3-konvertaasi (C3NeF), regulatoorsed faktorid H, I jne, siis on soovitav alustada ravi plasmafereesiga (plasmavahetusrežiimis ja kasutades asenduslahust kujul doonorplasmast ja albumiinist). Lisaks on reeglina näidustatud glükokortikoidid või rituksimab (blokeerivad autoantikehade tootmist). Hiljuti on tehtud tööd ekulisumabi C3-positiivse glomerulopaatia geneetiliste variantide kõrge efektiivsuse kohta, mis on komplemendi C5 fraktsiooni vastane monoklonaalne antikeha (blokeerib MAC moodustumist). Nagu teada, pakuti ekulisumabi algselt paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ja atüüpilise HUS-i raviks. Teiste C3-negatiivse glomerulopaatia patogeneetiliste variantide puhul sõltub ravi taktika ja selle määrab põhihaigus. Jaotis 7. MBPGN-i soovituse prognoos 7.1. MBPHN prognoosi määramisel tuleb arvesse võtta kliinilisi, laboratoorseid ja morfoloogilisi tegureid (tabel 6) (2C). Kommentaar MBPHN-i arengu prognoosi on raske täpselt kindlaks määrata, kuna viimastel aastatel on arusaamad haiguse patogeneesist muutunud, mis muudab "ajaloolise kontrolli" kasutamise võimatuks. Immunoglobuliinipositiivse MBGN-i 10-aastane neeruelulemus näib olevat 50–60% ja sõltub paljudest teguritest (tabel 6), millest peamine on poolkuu moodustumine enam kui 50% glomerulitest. C3 glomerulopaatia korral on 10-aastane neeruelulemus 30-50% (geneetiliste variantide korral madalam). Korduva glomerulonefriidi esinemissagedus immunoglobuliinipositiivse MBGN-ga transplantaadis on 18–50% (HLA haplotüüp B8DR3 on prognostiliselt ebasoodne ennustaja). Siiriku ellujäämist saab parandada, lisades immunosupressiivsele ravile tsüklofosfamiidi. BPD korral on korduva glomerulonefriidi sagedus vahemikus 67 kuni 100%. Kui BPD põhjus on H faktori geenimutatsioon, on enne ja pärast neerusiirdamist näidustatud plasmaferees ja värskelt külmutatud plasmainfusioonid.

22 22 Tab. 6. Neerude elulemuse halva prognoosi ennustajad immunoglobuliinipositiivse MBPH korral Kliiniline meessoost nefrootiline sündroom arteriaalne hüpertensioon makrohematuuria spontaanset või ravimitest põhjustatud kliinilist remissiooni haiguse käigus ei esine Laboratoorselt madal Hb kreatiniini tase GFR tõus ja/või langus kl. haiguse algus Basaalmesangiaalse proliferatsiooni morfoloogiline hajus kahekordistumine (sagaravariant) mesangiaalsed ladestused ja skleroos, väljendunud tubulo-interstitsiaalsed muutused Kirjandus 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Neerukahjustus ja krooniline viirushepatiit C// Nefroloogia; v.12, 4, koos Laura Sh., Fremu-Bachi V. Ebatüüpiline hemolüütiline-ureemiline sündroom// Nefroloogia; v. 16, 2, Ferry S. Segakrüoglobulineemia// Nefroloogia; v.14, 1, koos Appel G.B. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit – mehhanismid ja ravi// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopaatia: mis selle nime all on? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. C3 glomerulopaatiate patogenees ja MPGN ümberklassifitseerimine// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Ekulisumab tiheda ladestumise haiguse ja C3 glomerulonefriidi korral// Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Glomerulonefriidi kliinilise praktika juhend// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopaatiline membraani proliferatiivne glomerulonefriit: kas see on olemas? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Pärilik alfa-1-antitrüpsiini puudulikkus ja selle kliiniline seos// Orphanet J. Haruldased haigused. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Toward a work definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence // Kidney Int 2013; 25. september 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. C-hepatiit ja neeruhaigus: epidemioloogia, diagnoos, patogenees ja ravi// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement ja glomerulaarhaigus: uued teadmised// Curr Opin. Nefrooli hüpertensioon. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopaatia: konsensusaruanne// Kidney Int 2013, oktoober 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatiivne glomerulonefriit – uus pilk vanale üksusele// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Acguired ja komplementaarsed geneetilised kõrvalekalded mängivad kriitilist rolli tiheda ladestumise ja teiste C3 glomerulopaatiate korral// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Tihe ladestushaigus// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Siirdatud glomerulopaatia eemaldamine CAN-ist: kliinilise patoloogilise hindamise tõendid // BMC Nephrology 2012; 13:128

Peterburi 18. aprill 2017 E.V. Zakharova 2. peatükk: Glomerulaarhaiguste ravi põhiprintsiibid Neeru biopsia Neeru biopsia on diagnoosi püstitamiseks hädavajalik.

Endoteeli düsfunktsioon glomerulonefriidi korral 2. peatükk NEERI STRUKTUURI KAHJUSTUSED MESANGIAALSE GLOMERULONEFRIIDI korral Mesangioproliferatiivne GN (MPGN) on kroonilise kroonilise haiguse kõige levinum morfoloogiline vorm.

HCV-ga seotud krüoglobulineemilise vaskuliidi ravi – rituksimab või viirusevastased ravimid? Ignatova T.M., Kozlovskaja L.V., Milovanova S.Yu., Tšernova O.A. I. M. Sechenov esimene Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli kliinik

PLASMAFEREES INTERSTITIALSETE KOPSUHAIGUSTE RAVIS V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. akad. I. P. Pavlova

Goodpasture'i sündroom, laboratoorsed diagnostikaalgoritmid. XX aastapäeva foorum "Riiklikud laborimeditsiini päevad Venemaal – 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. sündroom

Märkus distsipliini (mooduli) "PRIMISED NEERUHAIGUSED" tööprogrammile 1. Distsipliini (mooduli) õppimise eesmärk ja eesmärgid. Mooduli omandamise eesmärk: Esmase diagnoosimise meetodite ja ravi põhimõtete valdamine

Autoimmuunne hepatiit on teadmata etioloogiaga progresseeruv hepatotsellulaarne põletik, mida iseloomustab periportaalse hepatiidi esinemine, maksaga seotud seerumi autoantikehade hüpergammaglobulineemia.

Leonchikis KRÜOGLOBULINEEMIA KUI KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI C VÄLJAVÄLJASED AVALDUSED Juhendaja Cand. kallis. Teadused, Dot. S. P. Lukašiki nakkushaiguste osakond, Valgevene osariik

Membraanse nefropaatia β-rakuvastase ravi kogemused Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. FDPO MGMSU nefroloogia osakond sai nime A.I. A.I. Evdokimova Peterburi, 2016 Membraan

Reuma- ja süsteemsete haiguste laboratoorne diagnostika Kevade lähenedes ägenevad paljudel inimestel reumaatilised haigused. Aastas pöördub sellega seoses arstide poole ligikaudu 12,5 patsienti.

MOSCOW LINNA TERVISHOIUOSAKOND Kliiniline algoritm kroonilise neeruhaiguse diagnoosimiseks ja raviks esmatasandi arstide koolitamiseks mõeldud materjalid 20160919_CKD kliiniline algoritm v2.indd 1 16.11.16 12:47 Pakutud

GLOMERULONEFRIT Definitsioon. Geneetiliselt määratud immuunvahendatud neeruhaigused, millega kaasneb glomerulaaraparaadi esmane kahjustus ja sellele järgnev kõigi struktuuride kaasamine patoloogilisesse protsessi

NEERUHAIGUSED (1. OSA). PRIMAARNE GLOMERULOPAATIA (ÄGE INFEKTSIOONILINE GLOMERULONEFRIT, KIIRESTI PROGRESSEERIV GLOMERULONEFRIT, MEMBRANOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT, MEZANGIOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT,

RUSSCO töörühma hooldusravi projekt: säilitusravi individualiseerimine (aneemia, neutropeenia korrigeerimine ja osteomodifitseerivate ainete manustamine) PRAKTILISED SOOVITUSED RAVIKS

Lk 1/4 Eksamiküsimused erialal R009 "Nefroloogia, sh laste" 1. Neerukoe ehitus on normaalne. Neeru struktuurne ja funktsionaalne üksus. Areng ja väärarengud

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjantsev, I.G. Kayukov ACUTE KIDNEY IJURY Medical Information Agency Moskva 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Äge neerukahjustus

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevitš 22.03.2013 Registreerimine 233-1212 ALGORITM KROONILISTE NEERUHAIGUSTEGA PATSIENTIDE AVASTAMISEKS JA HALDAMISEKS

Wegeneri granulomatoosi esitlus >>> Wegeneri granulomatoosi esitlus Wegeneri granulomatoosi esitlus Väikeste sõlmede varjude ühepoolset ilmnemist võib sageli valesti tõlgendada kui kopsuvähki.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevitš 16.02.2012 Registreerumine 133-1211 IMmuunsuse taastumise põletikulise sündroomi RAVIMEETOD

Lupus nefriit Lupus nefriit (LN) on süsteemse erütematoosluupuse (SLE) neerukahjustus. VN - SLE kõige raskem vistseriit, mis määrab sageli haiguse prognoosi, esineb 50–70% patsientidest,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Autorite meeskond, 2017 Muudatused komplemendi süsteemis membranoproliferatiivse glomerulonefriidi korral V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTŠAJEVA

Volga föderaalringkonna 2014. aasta statistilise aruandlusvormi 61 „Teave HIV-nakkusega patsientide rahvastiku kohta“ analüüs Iga-aastase statistilise vormi 61 „Teave HIV-nakkusega patsientide rahvastiku kohta“ andmete põhjal

Aneemiline sündroom hemoblastoosides А.V. Kolganov 2006 Aneemiline sündroom hemoblastoosides. Hemoblastooside aneemiline sündroom on loomulik nähtus ja põhihaiguse ilming.

MITME MÜELOOMI (MÜELOFIBROOSI UURING) KLIINILISED JA MORFOLOOGILISED OMADUSED HAIGUSE DEBÜÜDIL JA KORDUMISEL Riigieelarveline tervishoiuasutus "Novosibirski piirkondlik kliiniline haigla", regionaaluuringute instituut

1.2.4. Krooniliste lümfoproliferatiivsete haiguste immunofenotüüpne diagnoos. Kroonilised lümfoproliferatiivsed haigused (CLPD) ühendavad terve rühma bioloogiliselt erinevaid kasvajaid, võimaluse

Luupusnefriit. Kaasaegne klassifikatsioon ja lähenemisviisid S.N.-i ravile. Mammaev haiglaravi osakond 1 SBEE HPE "Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Dagestani Riiklik Meditsiiniakadeemia" MAKHACHKALA 2014 Süsteemne

1. Distsipliini õppimise eesmärk on: Distsipliini "Immuunsüsteemi häiretega kaasnevad haigused ambulatoorse arsti praktikas" õppimise eesmärk on üldiste mustrite uurimine.

Individuaalne ravimi valik hüpertensiooni raviks neeruhaigusega patsientidel Davõdova Irina Vladimirovna P.L.Shupyki järgi nimetatud NMAPE kardioloogia osakonna dotsent Arteriaalse hüpertensiooni ja patoloogia seos

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes 27.11.2018 lisatariifilepingu lisa 8. 01.09.2018 tariifilepingu lisa 6

24. mai 2018. a lisatariifilepingu lisa 7 09.01.2018 tariifilepingule 71 Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade kaupa n

FGBOU VO RNIMU neid. N.I. Pirogovi nimeline teaduskonnateraapia osakond. A.I. Nesterova Osakond: meditsiiniteaduste doktor, professor Shostak N.A. "Takayasu mittespetsiifilise aortoarteriidi haruldane juhtum, debüteerides glomerulonefriidiga"

KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI B RAVI Euroopa Maksauuringute Assotsiatsiooni (EASL) ja Ameerika Maksahaiguste Uurimise Ühingu (AASLD) viimaste juhiste alusel,

HHC diagnoos Denis Godlevsky Baku, detsember 2014 Diagnostika tüübid Laboratoorne ekspressdiagnostika Teemad Antikehad / Mittestruktuursed valgud Polümeraasi ahelreaktsioon (PCR) Genotüpiseerimine Fibroscanning

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja R.A. Chasnoit 10. aprill 2009 Registreerumine 195-1208 ALGORITM KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI DIAGNOOSI JA RAVIKS

ANEEMILISE SÜNDROOMI KUURI TUNNUSED JA KROONILISE NEERUPÕIDUKUSEGA PATSIENTIDE RAVI EFEKTIIVSUS Esineja: 09ll2 rühma õpilane Ziboreva Kristina Andreevna Juhid: meditsiiniteaduste doktor, professor

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes Lisa 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Raseduse, sünnituse, sünnitusjärgse perioodi tüsistused 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Relapsing Fever 2016 Versioon 1. MIS ON NALP-12 retsidiveeruv palavik 1.1 Mis see on? korduv palavik,

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevich 25. november 2016 Registreerumine 101-1116 IMMUNOSUPRRESSIOONI INDUKTSIOONI MEETOD ALLOGEENSE MESENCHIMAALI KASUTAMISEL

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Mis on Blue's Disease/Juveniilne sarkoidoos, versioon 2016 1. MIS ON BLOW'I HAIGUS/JUVENIILNE SARKOIDOOS 1.1 Mis see on? Blau sündroom on geneetiline

Immuunseisundi muutuste patogenees kroonilise kroonilise neeruhaiguse või à la guerre comme à la guerre korral Shurygina Anna-Polina detsember 2016 Peamised lahinguüksused Kohandatud A.K. Abbasi rakuline ja molekulaarne immunoloogia

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes 20.07.2018 lisatariifilepingu lisa 8. 09.0018.a tariifilepingu lisa 6

Northwesterni osariigi meditsiiniülikool. I.I. Mechnikov, esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool. I.P. Pavlova Süsteemne erütematoosluupus antifosfolipiidiga

09.01.2018 tariifilepingu lisa 6 116 Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes Koefitsiendid Koefitsient Ravijuhu maksumus, rub.

Trombootilise mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia ravi terapeutilise plasmavahetusega, kui see toimib ja millal mitte

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISEMISTEERIUM Riigieelarveline kutsekõrgharidusasutus “Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime V.I.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM N.F. Soroka, K.A. Chizh LUPUUSNEFRIIDI KUURI RISKITEGURITE HINDAMINE JA SELLE EDENDAMISE AEGLUSTAMISE VIIS Kasutusjuhend Minsk 2011 1

Krooniline neeruhaigus Professor Khamitov R.F. Sisehaiguste osakonna juhataja 2 KSMU Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise algoritm 2 Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) Kreatiniini kliirens (CC) on näitaja, mis võimaldab

Tariifilepingu lisa 35 Päevahaiglas osutatud arstiabi eest tasumise tariifid lõpetatud haiguse ravijuhu kohta, mis sisalduvad vastavas kliinilises ja statistilises

American Society of Nephrology (ASN) AKI Advisory Group avaldas metaanalüüsi AKI hinnangulise esinemissageduse kohta maailmas.Analüüs hõlmas 154 uuringut (n = 3 855 911), selgus, et

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglas vastavalt arstiabi tasemele

Kesktaseme atesteerimiseks 1 semester 1. Reumaatiliste haiguste nomenklatuur ja klassifikatsioon. 2. Nakkuslike tegurite roll kroonilise põletiku tekkes. 3. Reumatoidartriidi põhiravi:

Autoimmuunse hepatiidi ja selle variantide D.T. uued diagnostilised kriteeriumid ja ravi. Abdurakhmanovi esimene Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli sise-, kutsehaiguste ja pulmonoloogia osakond. NEED. Sechenova AIH esinemissagedus Allikas:

Äge glomerulonefriit lastel Angela Ciuntu, USMF Pediamentul Departamentul Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" VENEMAA TERVISEMINEERIUM KROONILINE GLOMERULONEFRIT JA RASEDUS Iljitševa O.Ye. Määratlus Glomerulonefriit on rühma mõiste, mis hõlmab neerude glomerulite haigusi koos immuunkahjustuse mehhanismiga,

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh SEKUNDAARSSE NERUAMÜLOIDOOSI TEKKE TÕENÄOSUSE PROGNOOS REEMATOIDARTRIIDIGA PATSIENTidel Kasutusjuhised

Riis. 23. Suurema osa patoloogiliste lümfotsüütide T-rakkude kuuluvus. CD3/CD19 histogrammid näitavad sündmusi lümfotsüütidena. T-lümfotsüütide väljendunud ülekaal kahtluse korral

O.S. Levin POLÜNEUROPAATIA Kliinilised juhised 3. väljaanne, muudetud ja täiendatud Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polüneuropaatiad: kliiniline juhend

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus "Smolenski Riiklik Meditsiiniülikool" (FGBOU VO SSMU

Mordva Vabariigi tervishoiuministeerium Mordva Vabariigi GAOUDPO "Mordva vabariiklik tervishoiutöötajate täiendkoolituse keskus" HIV-nakkuse ennetamine ja diagnoosimine

Volgogradi oblasti kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna tariifikokkuleppe lisa 0 208-le Päevahaigla kliiniliste ja statistiliste haiguste rühmade loetelu koos suhteliste ja juhtimiskoefitsientidega