Pleura empüeem täiskasvanutel. Pleura empüeem (mädane pleuriit, püotoraks) Pleura empüeemi ravimite ravi

RIIKLIKUD JUHISED

"PLEURA EMPIEMA"

Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:

Meditsiiniteaduste doktor, professor E.A. Korymasov (Samara) – tegevtoimetaja.

Meditsiiniteaduste doktor, professor P.K. Yablonsky (Peterburi).

Meditsiiniteaduste doktor, professor E.G. Sokolovitš (Peterburi).

Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent V.V. Lishenko (Peterburi).

Meditsiiniteaduste doktor, professor I.Ya. Motus (Jekaterinburg).

Meditsiiniteaduste kandidaat S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definitsioon

3. ICD-10 koodid

4. Ennetamine

5. Sõelumine

6. Klassifikatsioon

7. Diagnostika

8. Diferentsiaaldiagnostika

9. Ravi:

10. Mida ei saa teha?

11. Prognoos

12. Patsientide edasine juhtimine, koolitamine ja rehabilitatsioon

13. Bibliograafiline register

1. METOODIKA
Pleura empüeem ei ole iseseisev haigus, vaid teiste patoloogiliste seisundite komplikatsioon. Siiski on see kliinilise pildi ja terapeutiliste meetmete ühtsuse tõttu välja toodud eraldiseisva nosoloogilise üksusena.

Nendes kliinilistes juhistes on pleura empüeem esitatud kolmeastmelise haigusena vastavalt American Thoracic Society (1962) klassifikatsioonile. See lähenemine erineb traditsioonilisest empüeemi jaotusest ägedaks ja krooniliseks, mida kasutatakse kodumaises meditsiinipraktikas. Haiguse ravi kirjeldamisel suudeti vältida vastuolu välismaiste ja kodumaiste käsitluste vahel.

Need kliinilised juhised ei käsitle bronhi kännu ägeda ebakompetentsuse ravi taktikat pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat hiljem arenenud pleura empüeemi põhjusena ega maksejõuetuse ennetamise meetodeid. Selle põhjuseks on eraldi dokument.

Pleura tuberkuloosne empüeem (kiulise-kavernoosse tuberkuloosi tüsistusena ja operatsiooni tüsistusena) ei kuulu nendesse soovitustesse kulgu ja ravi iseärasuste tõttu.

2. MÄÄRATLUS
Pleura empüeem (mädane pleuriit, püotoraks) on bioloogiliste infektsiooninähtudega mäda või vedeliku kogunemine pleuraõõnde koos parietaalse ja vistseraalse pleura kaasamisega põletikulise protsessi ja kopsukoe sekundaarse kokkusurumisega.

3. ICD-10 KOODID
J86.0 püotooraks koos fistuliga

J86.9 püotoraks ilma fistulita

4. ENNETAMINE
Pleura empüeemi esinemise tingimused on järgmised:

a) vedeliku olemasolu pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või trauma (sealhulgas operatsioonisaal) tagajärjel;

b) pleuraõõne nakatumine ja mädapõletiku teke, mille kulgemise määrab organismi resistentsuse seisund, mikrofloora virulentsus;

c) tingimuste puudumine kokkuvarisenud kopsu laiendamiseks ja pleuraõõne kõrvaldamiseks (fistulid, sklerootilised protsessid kopsu parenhüümis).

Seetõttu on spetsiifilised ennetusmeetmed, et vältida pleuraõõne mädapõletikku, et vältida järgmisi tegureid:

Kogukonnas omandatud ja haiglakopsupõletiku ravi ja ennetamise protokollide rakendamine ja range järgimine, perioperatiivse empiirilise antibiootikumiravi puhul rindkere kirurgia osakondades;

Kopsupõletiku, kopsuabstsesside, bronhektaasia, tuberkuloosiga patsientide õigeaegse hospitaliseerimise korraldamine spetsialiseeritud pulmonoloogia-, rindkerekirurgia- ja tuberkuloosiosakondades;

Õigeaegse erakorralise kirurgilise ja rindkere erikirurgilise abi korraldamine pneumotooraksi, söögitoru vigastuste ja rindkere vigastuste korral;

b) terapeutilised meetmed:

Mädaste kopsuhaiguste ratsionaalne empiiriline antibiootikumravi deeskalatsiooni põhimõtetel, võttes arvesse konkreetse haigla lokaalse mikrobioloogilise monitooringu andmeid;

Bronhide äravoolufunktsiooni kiire taastamine mädase kopsuhaigusega patsientidel;

Efusiooni õigeaegne punktsioon eemaldamine pleuraõõnest kopsupõletikuga patsientidel (kui on näidustatud) koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;

Transudaadi õigeaegne punktsioon pleuraõõnest (kui on näidustatud) selle akumuleerumist põhjustavates tingimustes koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;

Näidustuste piiramine pleuraõõne drenaažiks ilma mõjuva põhjuseta patsientidel, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes;

"Blokeeritud" kopsuabstsesside, kopsu gangreeni, bronhoektaasia kirurgilise ravi näidustuste õigeaegne esitamine;

"Blokeeritud" abstsessi välimine drenaaži teostamine (kui on näidustatud), võttes arvesse ainult kompuutertomograafia andmeid (kui on vabast pleuraõõnest piiritlevad adhesioonid);

- ratsionaalne perioperatiivne antibiootikumide profülaktika rindkere kirurgias;

Kiire otsuste tegemine operatsiooni kohta patsientidel, kellel on spontaanne pneumotooraks koos püsiva kopsu kollapsiga ja/või õhuvooluga pleuraõõnde kanalisatsiooni kaudu;

Kopsukoe aerostaasi täiendavate meetodite rakendamine ja bronhide kännu tugevdamine kirurgiliste sekkumiste ajal;

Pleuraõõne ratsionaalne drenaaž kirurgiliste sekkumiste ajal;

Drenaaži hoolikas hooldus pleuraõõnes;

Dreenide õigeaegne eemaldamine pleuraõõnest pärast kirurgilisi sekkumisi rindkere organites;

Patoloogiliste protsesside õigeaegne ja piisav ravi subfreenilises ruumis (abstsessid, äge pankreatiit), rindkere seinas.
5. SKREENING
1. Regulaarne tavaline rindkere radiograafia, millele järgneb ultraheli ja/või kompuutertomograafia (kui on näidustatud), et õigeaegselt tuvastada efusioon pleuraõõntes järgmistel patsiendirühmadel:

3. Pleuraõõne punktsioonid tingimustes, millega kaasneb transudaadi kogunemine (kliiniliste näidustuste olemasolul), koos makroskoopilise kontrolli, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise uuringuga.

4. Pleuraõõne punktsioonid patsientidel varajases perioodis pärast pneumonektoomiat (kliiniliste ja radioloogiliste näidustuste olemasolul).

6. KLASSIFIKATSIOON
6.1. Rahvusvahelises üldsuses üldtunnustatud American Thoracic Society klassifikatsioon (1962) eristab haiguse 3 kliinilist ja morfoloogilist staadiumi: eksudatiivne, fibrinoosne-mädane, organisatsioonid.

Lava eksudatiivne mida iseloomustab nakatunud eksudaadi kogunemine pleuraõõnde pleura kapillaaride läbilaskvuse lokaalse suurenemise tagajärjel. Kogunenud pleuravedelikus jäävad glükoosisisaldus ja pH väärtus normaalseks.

Stage fibrinoosne-mädane avaldub fibriini kaotuses (fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimise tõttu), mis moodustab lahtised piiritlevad adhesioonid koos mädakapseldumisega ja mädasete taskute moodustumisega. Bakterite arenguga kaasneb piimhappe kontsentratsiooni tõus ja pH väärtuse langus.

Organisatsiooni etapp mida iseloomustab fibroblastide proliferatsiooni aktiveerimine, mis põhjustab pleura adhesioonide, taskuid moodustavate kiuliste sildade ilmnemist ja pleura elastsuse vähenemist. Kliiniliselt ja radioloogiliselt seisneb see staadium põletikulise protsessi suhtelises leevenemises, juba sidekoelise iseloomuga piiritlevate adhesioonide (sildumise) järkjärgulises arengus, pleuraõõne armistumises, mis võib põhjustada kopsu ummistumist, ja sellel taustal isoleeritud õõnsuste olemasolu, mida toetab peamiselt bronhopleuraalse fistuli säilimine.

R.W. Light pakkus välja parapneumoonilise efusiooni ja pleura empüeemi klassid, täpsustades ülaltoodud klassifikatsiooni iga etapi:

Eksudatiivne etapp:

1. klass. Väike efusioon:

väike kogus vedelikku

2. klass Tüüpiline parapneumooniline efusioon:

vedeliku kogus > 10 mm, glükoos > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. klass. Tüsistusteta piiripealne efusioon:

negatiivsed grammi plekitulemused,

LDH > 1000 U/L, glükoos > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Mädane-fibrinoosne staadium:

4. klass. Keeruline pleuraefusioon (lihtne):

positiivsed grammi plekkide tulemused,

glükoos
5. klass. Keeruline pleuraefusioon (kompleksne):

positiivsed Grami plekkide tulemused,

glükoos
6. klass. Lihtne empüeem:

Selge mäda, üksildane mädane tasku või vaba

mäda levik pleuraõõnes.

Organisatsiooni etapp:

7. klass. Kompleksne empüeem:

Selge mäda, mitmekordne mädane põletik,

kiulised õmblused.
Nende klassifikatsioonide praktiline tähtsus seisneb selles, et need võimaldavad objektistada haiguse kulgu ja määrata taktika staadiumid (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Kodumaises kirjanduses on endiselt aktsepteeritud empüeemi jagunemine kulgemise olemuse järgi (ja teatud määral ka ajaliste kriteeriumide järgi): äge ja krooniline(ägenemise faas, remissioonifaas).

Krooniline pleura empüeem on alati ravimata äge pleura empüeem (Kupriyanov P.A., 1955).

Ägeda mädase protsessi krooniliseks ülemineku kõige levinum põhjus on pleuraõõne pidev nakatumine kopsu mädase hävimise fookusega suhtlemisel (abstsess, gangreen) mädase protsessi juuresolekul. protsess rindkere ja ribide kudedes (osteomüeliit, kondriit) koos erinevat tüüpi fistulite moodustumisega - bronhopleuraalsed, pleuropulmonaalsed.

Traditsiooniliselt peetakse seda ägeda empüeemi ülemineku perioodiks krooniliseks - 2-3 kuud. See jaotus on aga tingimuslik. Mõnedel patsientidel, kellel on väljendunud reparatiivsed võimed, tekib pleura fibriinsete lademete kiire fibroosistumine, teistel aga on need protsessid nii pärsitud, et piisav fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura lehtedest "puhastada" isegi pikema aja jooksul (6-8 nädalat). haiguse algust.

Seetõttu on moodustunud kroonilise empüeemi (kompuutertomograafia järgi) kõige usaldusväärsemad kriteeriumid: a) jäik (anatoomiliselt pöördumatu) paksuseinaline jääkõõnsus, mis mingil määral kokku vajub, koos bronhide fistulitega või ilma; b) morfoloogilised muutused kopsu parenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos) ja rindkere seina kudedes.

Pleura kroonilise empüeemi tekke märgiks pärast pneumonektoomiat tuleks pidada patoloogiliste protsesside esinemist (bronhi fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit, võõrkehad), mis muudavad mädase protsessi kõrvaldamise võimatuks. jääkõõnsus ilma täiendava operatsioonita (pleurektoomia, dekortikatsioon, kombinatsioonis kopsu resektsiooniga, ribid, rinnaku).

Ajafaktori (3 kuud) kasutamine näib olevat õigustatud, kuna see võimaldab visandada diagnoosi kinnitamiseks ja sobiva raviprogrammi määramiseks vajalike uuringute vahemikku.

Ligikaudu krooniline empüeem vastab organisatsiooni astmele rahvusvahelises klassifikatsioonis.

6.3. Vastavalt väliskeskkonnale saadetud sõnumile on:

- "suletud" , ilma fistulita (ei suhtle väliskeskkonnaga);

- "avatud" , fistuliga (suhtlus väliskeskkonnaga toimub pleurokutaanse, bronhopleuraalse, bronhopleurokutaanse, pleuroorgani, bronhopleuroorgani fistuli kujul).
6.4. Vastavalt pleuraõõne kahjustuse mahule:

- kokku (uuringu röntgenpildil kopsukudet ei tuvastata);

- vahesumma (uuringu röntgenpildil määratakse ainult kopsu tipp);

- piiritletud (koos eksudaadi kapseldamise ja sildumisega): apikaalne, parietaalne parakostaalne, basaal, interlobar, paramediastinaalne.

6.5. Sõltuvalt etioloogilistest teguritest eristatakse:

- para- ja metapneumooniline ;

- mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste tõttu (abstsess, gangreen, bronhektaasia);

- posttraumaatiline (rindkere vigastus, kopsuvigastus, pneumotooraks);

- operatsioonijärgne;

- kopsuväliste põhjuste tõttu(äge pankreatiit, subdiafragmaatiline abstsess, maksa abstsess, rindkere pehmete kudede ja luustiku põletik).

7. DIAGNOOS
7.1. Üldised kliinilised füüsikalised uurimismeetodid.

Spetsiifiliste anamnestiliste ja füüsiliste tunnuste puudumine muudab pleura empüeemi, eriti parapneumoonilise diagnoosimise ilma instrumentaalsete diagnostikameetoditeta ilmseks.

"Pleura empüeemi" diagnoosi kinnitamine ja selle määramine ühele tüübile on võimatu ilma röntgenikiirte (sealhulgas kompuutertomograafia) uurimismeetoditeta.

Selle haiguse mõningaid vorme (kõige raskemaid ja ohtlikumaid) võib aga kahtlustada isegi kliiniliselt.

Püopneumotooraks- äge pleura empüeem (avatud, bronhopleuraalse sidega), mis tuleneb kopsuabstsessi läbimurdest pleuraõõnde. Peamised patoloogilised sündroomid selle esinemisel on: pleuropulmonaarne šokk (mis on tingitud ulatusliku pleura retseptorivälja mäda ja õhu ärritusest); septiline šokk (suure hulga mikroobsete toksiinide resorptsiooni tõttu pleura poolt); ventiilne pinge pneumotooraks koos kopsu kokkuvarisemisega, mediastiinumi järsk nihe koos vere väljavoolu rikkumisega õõnesveeni süsteemis. Kliinilises pildis domineerivad kardiovaskulaarse puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, lämbumine, tsüanoos) ilmingud. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja viivitamatult vajalikku abi osutama ("mahalaadimine" punktsioon ja pleuraõõne drenaaž) .

Posttraumaatiline ja postoperatiivne, pleura empüeem areneb traumast (operatsioonist) põhjustatud tõsiste muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud välise hingamise häired, kopsukahjustus, mis soodustab bronhopleuraalset sidet, verekaotus, verehüüvete ja eksudaadi esinemine veres. pleura õõnsus. Samal ajal varjavad seda tüüpi pleura empüeemi varaseid ilminguid (palavik, hingamishäired, mürgistus) sellised sagedased rindkere vigastuste tüsistused nagu kopsupõletik, atelektaas, hemotoraks, hüübinud hemotooraks, mis põhjustab sageli põhjendamatuid viivitusi täielikus kanalisatsioonis. pleura õõnsus.

Krooniline pleura empüeem mida iseloomustavad kroonilise mädase joobeseisundi tunnused, tekivad pleuraõõnes mädase protsessi perioodilised ägenemised, mis tekivad kroonilist mädapõletikku toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide, rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüeemi asendamatu atribuut on paksude seintega püsiv pleura jääkõõnsus, mis koosneb võimsatest tiheda sidekoe kihtidest. Kopsu parenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kroonilise protsessi arengut kopsudes - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.
7.2. Laboratoorsed meetodid vere ja uriini uurimiseks.

Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemilised vereanalüüsid on suunatud mürgistusnähtude ja mädapõletiku, elundipuudulikkuse tuvastamisele.

a) Haiguse ägedal perioodil täheldatakse leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi märgatava nihkega vasakule, ESR-i märkimisväärse suurenemisega. Rasketel juhtudel, eriti pärast eelmist viirusinfektsiooni, samuti anaeroobsete destruktiivsete protsesside korral võib leukotsütoos olla ebaoluline ja mõnikord leukotsüütide arv isegi väheneb, eriti lümfotsüütide tõttu, kuid neid juhtumeid iseloomustab kõige dramaatilisem nihe valem (müelotsüütidele). Juba haiguse esimestel päevadel suureneb reeglina aneemia, mis on eriti väljendunud haiguse ebasoodsa käigu korral.

b) Täheldatakse hüpoproteineemiat, mis on seotud nii valgu kadumisega röga ja mädase eksudaadiga kui ka valgu sünteesi rikkumisega maksas mürgistuse tõttu. Suureneb C-reaktiivse valgu, laktaatdehüdrogenaasi, kreatiinkinaasi, transaminaaside tase. Kataboolsete protsesside ülekaalu tõttu võib glükoosisisaldus veres suureneda. Ägeda perioodi jooksul suureneb plasma fibrinogeeni sisaldus märkimisväärselt, kuid kaugelearenenud mädase ammendumise korral võib see väheneda selle valgu sünteesi rikkumise tõttu maksas. Muutused hemostaasis avalduvad fibrinolüüsi pärssimise vormis. Ringleva vere maht väheneb enam kui pooltel patsientidest ja seda peamiselt kerakujulise mahu tõttu. Terav hüpoproteineemia (30-40 g/l) põhjustab turset. Vedelikupeetus interstitsiaalses sektoris on keskmiselt 1,5 liitrit ja kõige raskematel haigetel patsientidel 4 liitrit. Hüperammoneemia ja hüperkreatinineemia viitavad raskele, tähelepanuta jäetud kroonilisele mädasele protsessile, neerude amüloidoosist tingitud kroonilise neerupuudulikkuse tekkele.

Mädane pleuriit

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Fistulita püotoraks (J86.9), püotoraks fistuliga (J86.0)

Pulmonoloogia, rindkere kirurgia, kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Ekspertnõukogu
RSE saidil REM "Vabariiklik keskus
tervise areng"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 10. detsember 2015
Protokoll nr 19

Protokolli nimi: Pleura empüeem täiskasvanutel

Pleura empüeem (mädane pleuriit)- vistseraalse või parietaalse pleura piiratud või hajus põletik, mis ilmneb mädase eksudaadi kogunemisega pleura (füsioloogilise, anatoomilise) õõnsusse ja millega kaasnevad mädase mürgistuse tunnused, raske hüpertermia ja sageli hingamispuudulikkus.

Krooniline pleura empüeem- mädane-desstruktiivne protsess pleura jääkõõnes koos raskete ja püsivate morfoloogiliste muutustega, mida iseloomustab pikaajaline kulg perioodiliste ägenemistega.

Protokolli kood:

ICD 10 kood:
J86.0 püotooraks koos fistuliga
J86.9 püotoraks ilma fistulita

Protokollis kasutatud lühendid:
ALT – alaniini aminotransferaas
AST – aspartaataminotransferaas
APTT – aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg
HIV - AIDSi viirus
K - kaalium
Na - naatrium
Ca - kaltsium
DN - hingamispuudulikkus
ITSH - nakkuslik-toksiline šokk
ELISA - seotud immunosorbentanalüüs
CT - CT skaneerimine
INR - rahvusvaheline normaliseeritud suhe
MRI - Magnetresonantstomograafia
UAC – üldine vereanalüüs
OAM – üldine uriinianalüüs
OEP - äge pleura empüeem
TT - torakotoomia
TS - torakoskoopia
ESR erütrotsüütide settimise kiirus
ultraheli - ultraheliuuringud
FBS - fibrobronhoskoopia
FEGDS - fibroösofagogastroduodenoskoopia
HEP - krooniline pleura empüeem
EKG - elektrokardiograafia
EP - pleura empüeem
EFFGS - endoskoopiline esophagogastroskoopia
EchoCG - ehhokardiograafia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015. aasta

Protokolli kasutajad: rindkerekirurgid, üldkirurgid, sisearstid, infektsionistid, pulmonoloogid, anestesioloogid-reanimatoloogid, kiirabi- ja parameedikud, üldarstid.

I tase	Tõendid vähemalt ühest hästi kavandatud randomiseeritud kontrollitud uuringust või metaanalüüsist
II tase	Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest hästi kavandatud kliinilisest uuringust ilma piisava randomiseerimiseta, analüütilisest kohorti- või juhtumikontrolli uuringust (eelistatavalt ühest keskusest) või kontrollimata uuringute dramaatilistest leidudest
III tase	Tõendid, mis on saadud usaldusväärsete teadlaste arvamustest, mis põhinevad kliinilisel kogemusel
A klass	Soovitused, mille on heaks kiitnud vähemalt 75% mitut valdkonda hõlmavast ekspertrühmast
B klass	Soovitused, mis on olnud mõnevõrra vastuolulised ega leidnud üksmeelt
C klass	Soovitused, mis tekitasid grupiliikmete seas tõelisi vaidlusi

Klassifikatsioon

1. Kliiniline klassifikatsioon:

Pleura empüeemil on mitu klassifikatsiooni.

Vastavalt etioloogiale	Vastavalt patogeensele	Vastavalt kopsukoe kahjustuse olemusele	Vastavalt empüeemi õõnsuse suhtluse olemusele väliskeskkonna ja bronhipuuga	Vastavalt õõnsuse lokaliseerimisele eristatakse neid	Levimuse järgi
mittespetsiifilised	para- ja metapneumooniline	empüeem ilma kopsukoe hävimiseta (tüsistusteta)	suletud empüeem	apikaalne	kokku
spetsiifiline	operatsioonijärgne	empüeem koos kopsukoe hävimisega (komplitseeritud)	empüeem koos bronhopleuraalse, bronhopleurotorakaalse ja pleurotorakaalse fistuliga	interlobar	tavaline (hajutatud)
segatud	traumaatiline			paramediastinaalne;	piiratud
	metastaatiline			parietaalne
	kontakt* (üleminek)			basaal ja nende kombinatsioonid
	sümpaatiline** (sümpaatiline, külgne) pleura empüeem

*Kontaktid sisaldavad:
- empüeem, mis on tingitud mediastiinumi abstsesside rebendist;
**Kaastundlikule:
- empüeem subdiafragmaalsetes abstsessides
Piiratud empüeemi korral on protsessi kaasatud pleuraõõne üks sein, laialt levinud (hajutatud) empüeemiga on protsessis kaks või enam pleuraõõne seina, täieliku empüeemiga kaetakse kogu pleuraõõne patoloogiline. protsess - diafragmast pleura kuplini.

Kopsu kokkusurumise astme järgi eristatakse kolme kopsu kollapsi astet:

Kliiniline tüüp on :

terav

alaäge

septik

krooniline empüeem

Nende vormide eristamine on otstarbekas, kuid väga raske, kuna puuduvad selged märgid ägeda empüeemi üleminekust kroonilisele staadiumile.
Pleura empüeemi tüübid:
äge (haiguse kestus kuni 8 nädalat);
Krooniline (haiguse kestus üle 8 nädala).
Äge ja krooniline pleura empüeem jaguneb rühmadesse:
Eksudaadi olemuse järgi:
− mädane;
− mädane;
- anaeroobne.
Mikrofloora olemuse järgi:
- spetsiifiline (tuberkuloosne, aktinomükoosne, süüfiline jne);
- mittespetsiifilised (stafülokokk, streptokokk, pneumokokk, anaeroobne jne);
- põhjustatud segafloorast.
Päritolu järgi:
− esmane;
− teisejärguline.
Väliskeskkonnaga suhtlemise olemuse järgi:
- väliskeskkonnaga mitte suhtlemine (empüeem ise);
- suhtlemine väliskeskkonnaga (püopneumotooraks).
Protsessi levimuse järgi:
- tasuta empüeem (kokku, vahesumma, väike);
- piiratud (kapseldatud) empüeem:
- parietaalne (parakostaalne)
- basaal (diafragma ja kopsu pinna vahel)
- interlobar või interlobar (interlobari soones)
- apikaalne või apikaalne (kopsu tipust kõrgemal)
- mediastiinum (keskseinandi kõrval)
Õõnsuste arvu järgi:
− ühekambriline;
- mitmekambriline (mädane kogunemine pleuraõõnes on eraldatud adhesioonidega).
Tüsistuste olemasolu tõttu:
- mitte keeruline;
− keeruline;
- rindkere seina flegmoon;
- vastaskopsu aspiratsioonipneumoonia;
- mädane perikardiit;
− müokardiit;
− sepsis;
- ribide äge osteomüeliit;
- erosioonne verejooks roietevahelisest arterist ja teistest rindkere seina veresoontest;
- hüpoksilised maohaavandid koos verejooksuga;
- kopsuarteri harude trombemboolia;
− hüpoproteineemia koos anasarkaga;
− kontralateraalne spontaanne pneumotooraks;
- hemoptüüs või kopsuverejooks.
Kliinilise kursuse järgi:
- empüeemi õõnsuse ägedast mädasest põletikust ja/või kopsude põletikulise protsessi ägenemisest tingitud raske joobeseisund;
- voolab mõõduka joobeseisundiga;
− “kustutatud” kliinilise pildi ja patsiendi kompenseeritud seisundiga.

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

Diagnostilised kriteeriumid:

Kaebused ja anamnees: reeglina kattub EP esmase haiguse kliinilistele ilmingutele (kopsupõletik, kopsuabstsess, pleuriit), mille tüsistusena see oli.

Kaebused:
Tugev, torkiv valu küljes (valu lokaliseerimine sõltub patoloogilise (mädase) eksudaadi asukoha anatoomilistest iseärasustest ja kleepuva (kiuliste ribade) moodustumise protsessist (supradiafragmaatiline, interlobaar, ranniku-mediastiinum jne), süvenenud hingamise ja köhimise teel;
kõhnumine;
· isutus;
· nõrkus;
Märgitakse sagedast kuiva, obsessiivset, valulikku köha, mõnel juhul (bronhopleuraalse fistuli olemasolul), röga või mäda;
Korduv palavik
raske mürgistuse sümptomid: kuiv köha, kehatemperatuur 39-40 0, tahhükardia;
sagedane, mittetäielik (pindmine) hingamine;
õhupuudus
mädane eritis rindkere seina fistulist (kui see on olemas);
Oksendamine koos pikaajalise ja suureneva joobeseisundiga.

Anamnees:
Anamneesis on patsientidel ägeda eksudatiivse pleuriidi tunnused. Mõnel juhul "raviti välja" pleuriit konservatiivsel viisil, teistel juhtudel tehti üks aktsepteeritud operatsioon, mille järel jäi alles rindkere seina mitteparanev fistul, millest väljus väike kogus mäda.
EP kahtluse korral algab haigus tugevate torkivate valudega ühes või teises rindkere pooles, mida süvendavad hingamine ja köha (tõendite tase - III, soovituse tugevus - A).

Füüsiline läbivaatus:
rindkere tagasitõmbumine, roietevahelise ruumi ahenemine, küfoskolioos, rindkere vastava poole hingamise ekskursiooni piiramine;
Tuim on löökpillid, hingamishelid on järsult nõrgenenud või puuduvad;
sõrmede küünte falangide paksenemine (pika, aeglase protsessiga);
maksa ja põrna suurenemine;
Nahk ja pehmete kudede subkutaansed kihid võivad olla hüpereemilised, täheldatakse turset ja kohalikku valu;
sundasend valu ja õhupuuduse tõttu;
Pika ja jooksva protsessiga võib täheldada ajumürgistuse sümptomeid: psüühikahäired, peavalud, erutuvus;
Pikaajalise ja suureneva mürgistuse korral tekib tsüanoos, DN ja šokiseisund;
spirograafia - aitab hinnata hingamisvõimet, hingamispuudulikkuse astet, verevarustust, maksa- ja neerupuudulikkust.

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:

Peamised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasandil:
UAC;
· OAM;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, uurea, kreatiniin, üldbilirubiin, ALT, AST, glükoos);


EKG südamepatoloogia välistamiseks;
Tavaline rindkere röntgenuuring (UD-B);
Söögitoru ja mao kontrastaine radiograafia (fluoroskoopia) baariumiga (seisvas asendis);
EFFGS (UD-V).

Täiendavad diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasemel:
· rindkere kompuutertomograafia;
Kõhuõõne ultraheli.

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb teha plaanilisele hospitaliseerimisele suunamisel: vastavalt haigla sisekorraeeskirjale, arvestades tervishoiuvaldkonnas volitatud asutuse kehtivat korraldust.

Haigla tasandil läbiviidavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud(erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ambulatoorselt ei tehta):
UAC;
· OAM;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, uurea, kreatiniin, bilirubiin, ALT, AST, glükoos, K, Na, Ca);
Koaguloloogia (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogeen A, fibrinogeen B, vere hüübimisaeg);
pleuraõõne punktsioon sisu evakueerimiseks;
· puntaadi kliiniline ja tsütoloogiline analüüs;
· külvipunkt taimestiku määramiseks;
röga mikrobioloogiline uuring (või kõri tampooniproov);
Antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramine;
veregrupi määramine AB0 süsteemi järgi;
Vere Rh-faktori määramine;
HIV-i vereanalüüs;
süüfilise vereanalüüs;
HBsAg määramine vereseerumis;
C-hepatiidi viiruse (HCV) üldantikehade määramine vereseerumis;
EKG;
bronhoskoopia;
fistulograafia;
TS;
Tavaline rindkere radiograafia kahes projektsioonis (UD-B);
Spirograafia hingamisvõime hindamiseks.

Täiendavad diagnostilised uuringud haigla tasandil(erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ei tehtud ambulatoorsel tasemel):
· rindkere CT-uuring protsessi levimuse, ümbritsevate elundite ja väliskeskkonnaga suhtlemise, piiratuse (soovituse hinne - A) määramiseks;
diagnostiline TS kopsu kollapsi või atelektaaside korral koos hingamispuudulikkuse suurenemisega, samuti pleuraõõne drenaažiks, antibakteriaalsete ravimite manustamiseks, fistuli sulgemiseks;
Kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheli (vaba vedeliku esinemisel väikeses vaagnas, efusioon, pildi muutused polüserosiidiga);
Pleuraõõnte ultraheli (UD-B);
EFGDS trahheoösofageaalse või pleeuro-mao fistuli (UD-B) juuresolekul;
Kõhuõõne organite uuringu radiograafia (vaba gaasi ja patoloogilise efusiooni välistamiseks kõhuõõnes ja väikeses vaagnas);
EKG;
ehhokardiograafia (võttes arvesse kahjustuse lokaliseerimist ja patoloogilise efusiooni välistamist mediastiinumi ruumi ning perikardi-pleura fistuli tuvastamist);
Kõhuõõne organite MRT (pleura ja kõhuõõne vahelise fistuli või õõnsa kõhuõõne organi korral, samuti kõhukelmepõletiku kahtluse korral).

Erakorralise abi etapis võetud diagnostilised meetmed: ei teostata.

Instrumentaalne uuring:
Tavaline rindkere röntgenograafia: poolläbipaistvana haige poolel surutud kops paksenenud pinnaga, õhuga täidetud õõnsus, mille põhjas on horisontaalne vedelikutase. Kroonilise tsüstitud pleura empüeemi korral ilma fistulita on homogeenne intensiivne parietaalne tumenemine selgete tihedate servadega;
Fistulograafia käigus tehakse kindlaks õõnsuse piirid, asend, fistuli olemasolu, tehakse õõnsuse lokaliseerimise analüüs ja otsustatakse edasine taktika;
Rindkere CT-skaneerimine : kokkusurutud kopsu, vedeliku (erineva tihedusega) ja õhu olemasolu pleuraõõnes, mediastiinumi elundite nihkumine tervele küljele, samuti rakulise struktuuriga kiudude, sildumiste ja džemprite olemasolu võimaldab täpselt määrab kindlaks patsiendi asukoha, kahjustuse taseme ja hingamispuudulikkuse astme, samuti võimaldab määrata kavandatud kirurgilise sekkumise taseme ja ulatuse;
Bronhograafia käigus tehakse kindlaks patoloogilise protsessi lokaliseerimine, hinnatakse seost ümbritsevate kudede ja õõnsustega, bronhipuu seisundit;
· pleura punktsioon 7-8 roietevahelises ruumis piki keskmist abaluu joont piki selle all oleva ribi apikaalset serva võimaldab hinnata kahjustuse õõnsuse sisu olemust;
Bronhoskoopia võimaldab teil määrata mäda kogunemise täpse lokaliseerimise, desinfitseerida õõnsust ja teha kahjustuse biopsia;
TS aitab hinnata empüeemi õõnsust, pleura adhesioonide olemust, tuvastada pleurobronhiaalse fistuli suu ja määrata täpselt drenaaži.

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
· Pulmonoloogi konsultatsioon: DN astme, kopsude funktsionaalsuse määramiseks, samuti operatsioonieelne antibiootikumravi.
· Anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioon: kirurgilise ravi, operatsioonieelse ettevalmistuse, anesteesia meetodi valiku küsimuse lahendamiseks.
· Kardioloogi konsultatsioon: välistada mediastiinumi kahjustus, konservatiivse ravimeetodi valikul välistada fistuli olemasolu ja vastunäidustused operatsioonile või kardiotroofsete ja stimuleerivate ravimite määramisele.
· Kõhukirurgi konsultatsioon: kõhuorganite õõnsusse või õõnsusse endasse tehtud fistuloosse läbipääsu korral kõhuõõne paralleelseks konservatiivseks raviks või sanitaarraviks.
· Kliinilise farmakoloogi konsultatsioon: adekvaatse teraapia valimiseks antibakteriaalsete ja toetavate, kaasnevate ravimitega enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja pärast ning kogu ravi vältel.
· Terapeudi konsultatsioon: vastava kaasuva patoloogia olemasolul.

Laboratoorsed diagnostikad

Laboratoorsed uuringud:
KLA: leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR kuni 40-70 mm/h;
Vere biokeemiline analüüs: hüpoproteineemia, mis on tingitud albumiini taseme langusest, hüpokolesteroleemia, protrombiini, transaminaaside ja fibrinogeeni taseme langus;
Uriinianalüüs: täheldatud mikrohematuuria, silindruria, leukotsütuuria, bakteriuuria, hüpoisostenuuria.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:

Tabel 1 EP diferentsiaaldiagnostika

Nosoloogia	Iseloomulikud sündroomid/sümptomid	eristav test
Pleura empüeem	Torkiva iseloomuga valu, raskustunne kahjustuse küljel, keha sundasend, kuiv köha, palavikuline palavik, mädaeritus rinnaseinal olevast fistul.	CT - kokkusurutud kopsu, vedeliku (erineva tihedusega) ja õhu olemasolu pleuraõõnes, mediastiinumi organite nihkumine tervislikus suunas, samuti rakulise struktuuriga kiudude, sildumiste ja džemprite olemasolu.
Seroosne pleuriit	Subfibriili temperatuur, õhupuudus, tuim valu rinnus, akrotsüanoos.	Tavaline kopsude radiograafia - pleura kahjustuste vähene väljendus, kopsu tihedus terves suunas, eksudaadi läbipaistvus ja intensiivsus, pleuraõõnes suurte deformeerivate muutuste puudumine.
Kaseoosne kopsupõletik	Väljendatakse mürgistuse sündroomi ja haiguse bronhopulmonaarseid ilminguid. kehatemperatuur kuni 39-40 ° C, konstantne. Esineb ka isutus kuni anoreksiani, düspepsia, kaalulangus. Patsiendid kurdavad valu rinnus, õhupuudust, köha koos rögaga, mõnikord roostes või mädane. Rikas higi, tsüanootiline nahk.	Röntgenipilt: mõjutab kogu loba või kogu kopsu ja protsess on kahepoolne, suure hulga õõnsustega, kopsude hävimine, diafragma kupli kõrge positsioon
Kopsu gangreen	kõrge palavik, valu rinnus, õhupuudus, naha kahvatus ja tsüanoos, higistamine, progresseeruv kaalulangus, rohke röga eraldumine	Kopsude röntgenikiirgus - ulatuslik tumenemine (heterogeense tiheduse lagunemise õõnsus) lobus, millel on kalduvus levida naabersagaratesse või kogu kopsu. CT - suurtes õõnsustes määratakse erineva suurusega kudede sekvestrid. Röga mikroskoopiline uurimine: Dietrichi korgid, kopsukoe nekrootilised elemendid, elastsete kiudude puudumine.
Roide murd või roietevaheline neuralgia	Ägeda iseloomuga valu, mida süvendab hingamine, füüsiliselt normaalne tervislik seisund, väljendunud kliiniku puudumine.	Rindkere röntgenuuring - ribi (ribide) struktuuri muutuse olemasolu; Valuvaigistite määramisel muid sümptomeid ei esine.
Söögitoru patoloogia, CCC	Südamelöögi, rütmi, pulsi, külma higi, tahhükardia, veresoonte spasmi, vererõhu hüppamise rikkumine. Söögitoru patoloogias - düsfaagia, regurgitatsioon või oksendamine, spasmiline valu, lokaliseeritud rohkem mesogastriumis või mediastiinumis.	EKG, müograafia, söögitoru uurimine radioaktiivse sondi või baariumi suspensiooniga, EFGDS. EchoCG.
Subdiafragmaatiline abstsess	Valu on sagedamini paremas hüpohondriumis, need peatuvad iseenesest, palavik võib puududa, leukotsütoos on mõõdukas, valemit muutmata.	Rindkere organite tavaline radiograafia koos kõhuõõne hõivamisega. CT - näitab patoloogilise protsessi täpset lokaliseerimist diafragma ja kahe õõnsuse ühenduse suhtes.
Mediastiinumi kasvajad, rindkere õõnsus (Ewingi sarkoom, PNET, mesotelioom, MTS rinnakelmes)	Valu võib olla harvaesinev, muutlik, valuvaigistite abil leevendatav. Perioodiliselt täheldatakse DN-i suure kasvaja mahuga koos elundite tihedusega. Kasvaja mürgistus. Ravimatu palavik.	Biopsia - kasvajarakkude tuvastamine torakoskoopia ajal. Patoloogiliste rakkude olemasolu KLA-s, B / hAK - ferritiini, LDH, aluselise fosfataasi taseme muutused.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
põletiku allika (eksudaat, pleura lehed, fistul) kõrvaldamine;
Verepildi normaliseerimine.

Ravi taktika:
Peamine EP ravimeetod on lokaalne ravi (pleuraõõne saneerimine) (tõendite tase II, soovituse tugevus - A);
EP diagnoosi kinnitamisel on näidustatud erakorraline ravi kompleksravi algusega haiglas;
pleura punktsioon koos materjaliproovide võtmisega bakterioloogiliseks uurimiseks ja õõnsuse sisu evakueerimiseks;
Operatsioonieelne ettevalmistus kõigil juhtudel, võttes arvesse protsessi üldistamise ohtu, et välistada tüsistusi ja minimeerida ümbritsevate elundite ja kudede kahjustusi, samuti hõlbustada anesteesiat.

Kirurgiline sekkumine:

Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt- pleura punktsioon.

Kirurgiline sekkumine haiglas:
Pleurektoomia koos kopsu eemaldamisega;
pleuraõõne kanalisatsioon;
Totaalse või subtotaalse ühepoolse kahjustuse korral vastassuunalise peabronhi esialgne intubatsioon.
Näidustused operatsiooniks:
varajane TS diagnoosimise hetkest, mis vähendab nakkuslike tüsistuste tekke riski, protsessi üldistamist, ümbritsevate struktuuride kaasamist mädaprotsessi (tõendite tase - III, soovituse tugevus - B);
TT õõnsuse sügavamaks uurimiseks, dekortikeerimiseks ja fookuse radikaalseks kõrvaldamiseks, millele järgneb pleuraõõne sanitaar järgmistel juhtudel:
- jooksev protsess või adhesioonid ja jämedad deformeerivad muutused rinnus;
- fistuloossed käigud.
Operatsiooni vastunäidustused:
Tüsistused protsessi leviku ja üldistamise näol;
· sepsis;
ITSH;
Kahepoolne kahjustus
DN üle III kraadi.
Kirurgilise ravi võimalused:
torakoskoopia;
torakotoomia.
Avatud meetod (TT) tehakse laia sisselõikega mööda roietevahesid 6-8 roietevahelises ruumis (mõnikord koos 2-3 ribi resektsiooniga) kahjustuse küljel. Seda tüüpi operatsioon on eelistatav vahesumma või kogu kahjustuse korral, juurdepääsu hõlbustamiseks, kirurgide maksimaalseks aktiivsuseks, täitmise kiiruseks ja poole rindkere täielikuks taaselustamiseks.
Suletud meetod (TC) seda kasutatakse piiratumate protsesside jaoks, tsüstitakse ja käivitatakse 10 mm läbitorkamisega 2–5 trokaarist. Võrreldes avatud juurdepääsuga annab TS paremaid kosmeetilisi tulemusi, lühendab haiglaravi kestust, vähendab operatsioonijärgset valu ja kiirendab taastumist, vähendades ka operatsioonijärgsete tüsistuste riski. (soovituse tugevus - B);
Klammerdusseadme kasutamine tagab kopsusagara kännu või kopsukõla kännu usaldusväärsema sulgemise kui traditsioonilise meetodiga. (soovituse tugevus - C);
Operatsiooni lõpetamine esmase õmblusega on näidustatud kõikidel juhtudel, kui tehakse nekrektoomia, puudub fistuli tekkimise oht ja arvestades ka rinnaõõne survet. (tõendite tase - II, soovituse tugevus - B).
Pleuraõõne drenaaž õõnsuse rõhu taastamiseks, liigse eritise (hemorraagiline seroosne, mädane) eemaldamiseks, ravimite ligipääsu võimaldamiseks ja manustamiseks, õhu evakueerimine on igal juhul soovitatav.
Retorakotoomia koos korduva läbivaatamise ja kanalisatsiooniga on soovitatav operatsioonijärgse perioodi halvenemise, kiireloomuliste tüsistuste ilmnemisel.

Mitteravimite ravi:
Režiim: režiim 1 (voodi);
Dieet: dieet 7 (rikas kaloreid).

Ravi
Antibakteriaalne ravi. Operatsioonijärgse haava põletikuga ja postoperatiivsete põletikuliste protsesside ennetamiseks kasutatakse antibakteriaalseid ravimeid. Sel eesmärgil kasutatakse tsefasoliini või gentamütsiini allergiate korral b-laktaamide või vankomütsiini suhtes metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureuse avastamiseks / kõrge riski tuvastamiseks. Vastavalt Scottish Intercollegiate Guidelines jt ​​soovitustele on seda tüüpi operatsioonide puhul tungivalt soovitatav antibiootikumide profülaktika. ITT endoskoopilise eemaldamise korral antibiootikumide profülaktika eesmärgil, üks järgmistest ravimitest . Mäda-põletikuliste tüsistuste korral tuleks eelistada erinevate rühmade antibiootikumide kombinatsiooni (2-3). Perioperatiivse profülaktika antibiootikumide loetelu muutmisel tuleks arvestada mikrobioloogilist jälgimist haiglas.

valuvaigisti ravi. Mittenarkootilised ja narkootilised valuvaigistid (tramadool või ketoprofeen või ketorolak; paratsetamool). MSPVA-sid manustatakse suu kaudu valu leevendamiseks. MSPVA-de kasutamist operatsioonijärgse valu leevendamiseks tuleb alustada 30-60 minutit enne operatsiooni eeldatavat lõppu intravenoosselt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite intramuskulaarne manustamine operatsioonijärgse valu leevendamiseks ei ole näidustatud ravimite seerumikontsentratsiooni varieeruvuse ja süstimisest põhjustatud valu tõttu, välja arvatud ketorolak (võimalik, et intramuskulaarne süstimine). MSPVA-d on vastunäidustatud patsientidele, kellel on anamneesis haavandilisi kahjustusi ja verejooksu seedetraktist. Sellises olukorras on valitud ravim paratsetamool, mis ei mõjuta seedetrakti limaskesta. Ärge kombineerige MSPVA-sid üksteisega. Tramadooli ja paratsetamooli kombinatsioon on efektiivne.

Ambulatoorset ravi osutatakse: ei teostata.

Haigla tasandil osutatav ravi:

Nr p / lk	INN nimi	annust	paljusus	manustamisviis	ravi kestus	Märge	UD
1	Morfiinvesinikkloriid	1-1 ml	iga 6 tunni järel	i/m	1-2 päeva		IN
2	Trimeperidiin	2% - 1 ml	iga 4-6 tunni järel	i/m	1-2 päeva	Narkootiline valuvaigisti, valu leevendamiseks operatsioonijärgsel perioodil	IN
3	Ketoprofeen	300 mg, hooldus - 150-200 mg / päevas 100 mg 100-200 mg 100-150 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses	2-3 korda	sees i/m	2-3 päeva	Mitte-narkootiline valuvaigisti	A
4	Ketorolak	10-30 mg,	4 korda päevas (iga 6-8 tunni järel)	sisse / m, sisse / sisse, sees	mitte rohkem kui 5 päeva, 2 päeva lastele, sees mitte rohkem kui 5-7 päeva.	Mitte-narkootiline analgeetikum ägeda ja tugeva valu raviks	A
5	Tramadool	100 mg - 2 ml	2-3 korda	i/m	2-3 päeva jooksul	Segatoimeline valuvaigisti operatsioonijärgsel perioodil	A
6	Ampitsilliin	0,25-0,5 g (täiskasvanud), 0,25-0,5 g	4-6 korda päevas iga 6-8 tunni järel	sees, i/m	5-10 päeva kuni 2-3 nädalat või rohkem	Laia toimespektriga poolsünteetiline penitsilliini antibiootikum	A
7	Tseftasidiim	0,5-2 g	2-3 korda päevas	i/m, i/v	7-14 päeva	3. põlvkonna tsefalosporiinid	A
8	Tseftriaksoon	1-2 aastat või 0,5-1 g	1 kord päevas 2 korda/päevas	i/m, i/v	7-14 päeva	3. põlvkonna tsefalosporiinid	A
9	Tsefotaksiim	1 g 1 g rasketel juhtudel	2 korda päevas 3-4 korda	i/m, i/v	7-14 päeva	3. põlvkonna tsefalosporiinid	A
10	tsefepiim	0,5-1 g kuni 2 g (raskete infektsioonide korral	2-3 korda	i/m, i/v	7-10 päeva või rohkem	4. põlvkonna tsefalosporiinid	A
11	Tsefoperasoon	2-4 g (täiskasvanu), raskete infektsioonide korral: 8 g (täiskasvanu); 50-200 mg/kg (lapsed)	2 korda/päevas	i/m, i/v	7-10 päeva	3. põlvkonna tsefalosporiinid	A
12	Amikatsiin	10-15 mg/kg.	2-3 korda	sisse / sisse, sisse / m	a / sissejuhatuses - 3-7 päeva, a / m-ga - 7-10 päeva.	Antibiootikum - aminoglükosiidid	A
13	Gentamütsiin	0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg raskete infektsioonide korral	2-3 korda	sisse / sisse, sisse / m	7-8 päeva	Antibiootikum - aminoglükosiidid	IN
14	Tsiprofloksatsiin	250-500 mg	2 korda	sees	7-10 päeva		IN
15	Levofloksatsiin	250-750 mg 250-750 mg	1 kord päevas	suukaudselt, intravenoosselt aeglaselt iga 24 tunni järel (annus 250-500 mg manustatakse 60 minuti jooksul, 750 mg 90 minuti jooksul).	7-10 päeva	Neerufunktsiooni kahjustuse korral on vajalik manustamisskeemi kohandamine.	A
16	Meropeneem	500 mg, haiglainfektsioonidega - 1 g	Iga 8 tunni järel	i/v	7-10 päeva	Antibiootikumid - karbapeneemid	A
17	Asitromütsiin	500 mg päevas	1 kord päevas	sees	3 päeva	Antibiootikumid - asaliidid	A
18	Klaritromütsiin	250-500 mg igaüks	2 korda päevas	sees	10 päeva	makroliidantibiootikumid	A
19	Metronidasool	500 mg	Iga 8 tunni järel	sees in / pidev (joa) või tilguti süstimine - 5 ml / min.	7-10 päeva	Antibakteriaalne aine, nitroimidasooli derivaat	IN
20	Flukonasool	150 mg	1 kord päevas	sees	üks kord	Seenevastane aine mükooside ennetamiseks ja raviks	A
21	Nadropariin	0,3 ml	1 kord päevas	sisse/sisse, s/c	7 päeva	Otsese toimega antikoagulant (tromboosi ennetamiseks). Pärast operatsiooni tuleks seda võimendada kombinatsiooniga või teise antibiootikumiga	A
22	Povidoon - jood	10% lahus	iga päev	Väliselt	Nagu vajatud	Antiseptik, naha lahjendamata lahuse, 10 või 100 korda lahjendatud drenaažisüsteemide töötlemiseks	IN
23	Kloorheksidiin	0,05% vesilahus		väliselt	üks kord		A
24	etanool	lahus 70%;		Väliselt	üks kord	Antiseptik kirurgilise valdkonna, kirurgi käte raviks	A
25	Vesinikperoksiidi	3% lahus		väliselt	Nagu vajatud	Antiseptik haavade raviks	IN
26	Naatriumkloriid	0,9% - 400 ml	1-2 korda	Sisse/sisse tilguti	sõltuvalt näidustustest	Infusioonilahused, vee-elektrolüütide tasakaalu ja happe-aluse tasakaalu regulaatorid	A
27	Dekstroos	5%, 10% - 400 ml, 500 ml; lahus 40% ampullides 5 ml, 10 ml	1 kord	Sisse/sisse tilguti	sõltuvalt näidustustest	Infusioonilahus hüpoglükeemia, hüpovoleemia, joobeseisundi, dehüdratsiooniga	A
28	Aminoplasmaalne	10% (5%) lahus - kuni 20 (40) ml / kg / päevas	1 kord	Sisse/sisse tilguti	sõltuvalt patsiendi seisundist	Parenteraalse toitumise vahendid	B
29	Infesool	infusioonilahus, 10-25ml/kg kehakaalu kohta	1 kord	Sisse/sisse tilguti	Näidustuste kohaselt	Parenteraalse toitumise vahendid, valgud ja aminohapped	IN

Erakorralise abi staadiumis osutatav uimastiravi: sooritamata.

Muud statsionaarsel tasemel osutatavad raviviisid:
· UHF;
· magnetoteraapia;
· elektroforees;
bioptron.

Ravi efektiivsuse näitajad:
EP kliiniku puudumine (konservatiivse raviga);
Kirurgilise haava paranemine esmase kavatsusega, operatsioonijärgse haava põletiku tunnused varases operatsioonijärgses perioodis ja fistul hilises perioodis puuduvad;
palaviku, valu ja muude sümptomite puudumine, mis viitavad operatsioonijärgse perioodi keerulisele kulgemisele.

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Asitromütsiin (asitromütsiin)

Amikatsiin (amikatsiin)

Aminohapped parenteraalseks toitmiseks + muud ravimid (multimineraal)

Ampitsilliin (Ampitsilliin)

Vesinikperoksiidi

Gentamütsiin (Gentamütsiin)

Dekstroos (dekstroos)

Ketoprofeen (Ketoprofeen)

Ketorolak (Ketorolak)

Klaritromütsiin (klaritromütsiin)

Levofloksatsiin (levofloksatsiin)

Meropeneem (meropeneem)

Metronidasool (Metronidasool)

Morfiin (morfiin)

Nadropariini kaltsium (nadropariini kaltsium)

Naatriumkloriid (naatriumkloriid)

Povidoon – jood (Povidoon – jood)

Tramadol (Tramadol)

Trimeperidiin (trimeperidiin)

Flukonasool (flukonasool)

Kloorheksidiin (kloorheksidiin)

Tsefepiim (tsefepiim)

Tsefoperasoon (tsefoperasoon)

Tsefotaksiim (tsefotaksiim)

Tseftasidiim (tseftasidiim)

Tseftriaksoon (tseftriaksoon)

Tsiprofloksatsiin (tsiprofloksatsiin)

Etanool (etanool)

Hospitaliseerimine

Haiglaravi näidustused, mis näitavad haiglaravi tüüpi.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
väljakujunenud diagnoos: äge pleura empüeem;
põhjendatud eeldus EP olemasolu kohta.

Näidustused planeeritud haiglaraviks:
seisund pärast pleuriidi, lobar-kopsupõletiku, hüdro-, pneumotooraksi ebaõnnestunud konservatiivset ravi (2 nädalat pärast kopsude röntgenpildi "taastumist").

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused

Sekundaarne ennetus: varajane diagnoosimine, õigeaegne haiglaravi ja kirurgiline ravi.

Edasine juhtimine:
Varajane aktiveerimine operatsioonipäeval või esimesel päeval.
Enteraalne toitumine - joomine esimesest päevast, vedel toit - koos soole peristaltika ja gaasieritusega. Hingamistegevuse paranemine, desintubatsioon.
Nasogastraalsondi eemaldamine (kui see on paigaldatud) - operatsiooni päeval.
Infusioonravi läbiviimine, antibiootikumravi, kaasuvate haiguste ravi vastavalt näidustustele.
Trombembooliliste tüsistuste ja mikrotsirkulatsioonihäirete ennetamine madala molekulmassiga hepariinidega.
Kontrolldrenaaži eemaldamine - 2-4 päeva jooksul tühjenemise või koguse ja seroosse sisu vähenemise puudumisel.
Õmbluste eemaldamine operatsioonijärgsest haavast pärast TS-d - 5. päeval, pärast TT-d - 10-12 päeval.
· Tüsistusteta operatsioonijärgseks perioodiks väljakirjutamine toimub 1-2 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist, selleks ajaks vabastatakse töölt ja õppeasutustes käimisest.
Pöörake tähelepanu sümptomite ilmnemisele - palavik, õhupuudus, nõrkus, köha, valu, röga.
Haava kontrollimine eritise ja põletiku suhtes.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Laste rindkere kirurgia juhend, C 164 - 167, Moskva 1978. 2) Juhend arstidele "Kliiniline kirurgia", toimetanud Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moskva, 1988 С 142-147, Moskva 1976 4) Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia, toimetanud V. V. Kovanov, C 312-318. Moskva 1978 5) Bisenkov L. N. – Torakaalkirurgia, 2004 6) Struchkov V. I., Pugachev A. G. - Laste rindkere kirurgia, 1975. 7) Kolesnikov I.S. – Kopsu gangreen ja püopneumotooraks, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Mädaste kopsuhaiguste kirurgiline ravi, 1961. 9) V. K. Gostištšev - Operatiivne mädane kirurgia, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I., 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168

Teave

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik kirurgia teaduskeskus. A.N. Syzganov" juhatuse aseesimees.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik kirurgia teaduskeskus. A.N. Syzganova, torakaalkirurgia osakonna arst.
3) Anatoli Ivanovitš Kolos - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Riiklik Teaduslik Meditsiinikeskus" professor, juhtivteadur.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, JSC "Riiklik Kirurgia Teaduskeskus A.I. A.N. Syzganov”, nõukogu aseesimees teadusliku ja kliinilise töö alal.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - meditsiiniteaduste kandidaat, RSE REM-is "Kasahstani riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime S.D. Asfendiyarov" Kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.

Huvide konflikt: puudub.

Arvustajad:
1) Pištšik Vadim Grigorjevitš – meditsiiniteaduste doktor, professor, Peterburi rindkere peakirurg, L.G. nimelise KB122 torakaalkirurgia talituse juhataja. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, JSC "Med. Astana Ülikool, kirurgilise haiguse osakonna juhataja nr 2.

Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast ja/või uute meetodite olemasolul, millel on palju tõendeid.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Haigus on selliste haiguste tüsistus nagu: kopsupõletik, pleura ja kopsude kahjustus, abstsess, gangreen, põletiku üleminek naaber- ja kaugematest põletikukolletest.

Väga sageli põhjustab pleuraõõnes seroosse eksudaadi moodustumine häiret, mis muutub järk-järgult mäda kujul. See viib keha mürgistuseni ja raskendab haiguse kulgu.

Erinevad hingamisteede haigused põhjustavad mitmeid patoloogilisi tagajärgi, mille diagnoosimine ja ravi on oluliselt keerulised. Pleura empüeemi põhjused jagunevad kolme rühma, kaaluge neid:

1. Esmane
   • Posttraumaatilised - rindkere haavad, vigastused, torakoabdominaalsed vigastused.
   • Postoperatiivne - patoloogia bronhiaalse fistuliga / ilma.
2. Teisene
   • Rinnaku organite haigused - kopsupõletik, gangreen ja kopsuabstsess, tsüstid, spontaanne pneumotooraks, kopsuvähk, sekundaarne mädanemine.
   • Retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne haigused - peritoniit, koletsüstiit, pimesoolepõletik, kaksteistsõrmiksoole ja mao haavandilised kahjustused, abstsessid.
   • Metastaatiline püotoraks on mis tahes lokaliseerimisega mädane protsess, mida komplitseerivad infektsioon ja sepsis (flegmoon, osteomüeliit).
3. Täpsustamata etioloogiaga krüptogeenne empüeem.

Haigus on seotud mädase levikuga naaberkudedest ja elunditest (kopsud, rindkere sein, südamepauna). See juhtub selliste haigustega nagu:

• Perikardiit.
• Lümfi ja verega nakatumise ülekandumine teistest põletikukolletest (tonsilliit, sepsis).
• Maksa abstsess.
• Roiete ja selgroo osteomüeliit.
• Koletsüstiit.
• Pankreatiit.
• Perikardiit.
• Mediastiniit.
• Pneumotooraks.
• Vigastused, haavad, tüsistused pärast operatsioone.
• Kopsupõletik, gangreen ja kopsuabstsess, tuberkuloos ja muud hingamisteede infektsioonid.

Haiguse arengu peamiseks teguriks on immuunsüsteemi kaitsvate omaduste vähenemine, vere või õhu sattumine pleuraõõnde ja mikroobse floora (püogeensed kookid, tuberkuloosibatsillid, batsillid). Äge vorm võib tekkida mikroobse infektsiooni ja efusiooni mädanemise tõttu kopsude põletikuliste protsesside ajal.

Patogenees

Igal haigusel on arengumehhanism, millega kaasnevad teatud sümptomid. Püotooraksi patogenees on seotud primaarse põletikulise haigusega. Haiguse esmasel vormil paikneb põletik pleuraõõnes ja sekundaarsel kujul toimib see teise põletikulis-mädase protsessi tüsistusena.

• Primaarne empüeem ilmneb pleura lehtede barjäärifunktsiooni rikkumise ja kahjuliku mikrofloora sissetoomise tõttu. Reeglina juhtub see avatud rindkere vigastustega või pärast kopsuoperatsiooni. Patoloogia arengus mängib olulist rolli esmane kirurgiline abi. Kui see ilmneb halb enesetunde esimestel tundidel, esineb püotoraks 25% patsientidest.
• Sekundaarne vorm on 80% juhtudest kopsude krooniliste ja ägedate mädaste kahjustuste, kopsupõletiku tagajärg. Esialgu võib kopsupõletik tekkida samaaegselt mädase pleuriidiga. Teine võimalus haiguse arenguks on põletikulise protsessi levik pleurasse naaberorganite kudedest ja rindkere seinast. Harvadel juhtudel provotseerivad häiret kõhuorganite mädased ja põletikulised haigused. Kahjulikud mikroorganismid tungivad kõhuõõnde lümfisoonte või hematogeense tee kaudu pleurasse.

Samal ajal on pleura mädase kahjustuse ägeda puude patogenees üsna keeruline ja selle määrab organismi immunobioloogilise reaktiivsuse vähenemine kahjulike mikroorganismide tungimisel. Sel juhul võivad muutused suureneda järk-järgult pleuriidi (fibrinoosne, fibrinoosne-mädane, eksudatiivne) või ägedalt. Mädase mürgistuse raske vorm põhjustab endokriinsete organite talitlushäireid, mis patoloogiliselt mõjutab kogu organismi tööd.

Pleura empüeemi sümptomid

Häire sümptomid suurenevad järk-järgult ja eksudaat koguneb, pigistades mehaaniliselt kopse ja südant. See põhjustab elundite nihkumist vastupidises suunas ning põhjustab hingamis- ja südametegevuse häireid. Ilma õigeaegse ja nõuetekohase ravita tungib mädane sisu läbi bronhide ja naha, põhjustades väliseid ja bronhiaalseid fistuleid.

Haiguse kliiniline pilt sõltub selle tüübist ja põhjusest. Mõelge pleura empüeemi sümptomitele ägedate ja krooniliste vormide näitel.

Äge põletik:

• Köha koos halvalõhnalise rögaga.
• Valu rinnus, mida leevendab rahulik hingamine ja süveneb sügav hingamine.
• Tsüanoos – huulte ja käte nahale ilmub sinine toon, mis viitab hapnikupuudusele.
• Õhupuudus ja üldise seisundi kiire süvenemine.

Krooniline empüeem:

• Subfebriilne kehatemperatuur.
• Valu väljendamata tegelase rinnus.
• Rindkere deformatsioon.

Esimesed märgid

Varases staadiumis on kõigil pleura mädase protsessi vormidel sarnased sümptomid. Esimesed nähud ilmnevad köha koos röga, õhupuuduse ja valu rinnus, palaviku ja joobeseisundi kujul.

Algstaadiumis imendub osa rindkereõõnde kogunenud eksudaadist ja pleura seintele jääb ainult fibriin. Hiljem on lümfilõhed fibriiniga ummistunud ja tekkinud turse pigistanud. Sel juhul peatub eksudaadi imendumine pleuraõõnest.

See tähendab, et haiguse esimene ja peamine sümptom on eksudaadi kogunemine, elundite turse ja pigistamine. See viib mediastiinumi organite nihkumiseni ning südame-veresoonkonna ja hingamisteede funktsioonide järsu rikkumiseni. Püotooraksi ägedas vormis kulgeb põletik patoloogiliselt, suurendades keha mürgistust. Selle taustal areneb elutähtsate organite ja süsteemide talitlushäired.

Äge pleura empüeem

Pleura põletikulise protsessiga, mis ei kesta kauem kui üks kuu, kaasneb mäda kogunemine ja septilise mürgistuse sümptomid - see on äge empüeem. Haigus on tihedas seoses teiste bronhopulmonaalsüsteemi kahjustustega (gangreen ja kopsuabstsess, kopsupõletik, bronhoektaasia). Pyothorax on laia mikroobse spektriga, pleura kahjustus võib olla nii esmane kui ka sekundaarne.

Ägeda pleura empüeemi sümptomid:

• Valu rinnus, mida süvendab sissehingamine, köha ja kehaasendi muutmine.
• Hingeldus puhkeolekus.
• Huulte, kõrvanibude ja käte sinisus.
• Suurenenud kehatemperatuur.
• Tahhükardia üle 90 löögi minutis.

Ravi peab olema terviklik. Ravi algstaadiumis on vaja eemaldada pleura sisu, et kopsu sirgendada ja fistulid ummistada. Kui empüeem on laialt levinud, eemaldatakse sisu torakotsenteesi abil ja seejärel kurnatakse. Kõige tõhusamaks sanitaarmeetodiks peetakse pleuraõõne regulaarset pesemist antiseptilise lahusega laia toimespektriga antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümidega.

Progresseeruva empüema, erinevate patoloogiliste tüsistuste ja ebaefektiivse drenaažiga viiakse läbi kirurgiline ravi. Patsientidele tehakse lai torakotoomia ja avatud kanalisatsioon, mille järel rindkere õõnsus tühjendatakse ja õmmeldakse.

Krooniline pleura empüeem

Mäda pikaajaline kogunemine rinnaõõnde viitab kongestiivsele põletikulisele protsessile, mis nõuab meditsiinilist sekkumist. Krooniline pleura empüeem kestab kauem kui kaks kuud, seda iseloomustab nakkustekitaja tungimine pleuraõõnde ja see on ägeda vormi tüsistus. Haiguse peamisteks põhjusteks on ägeda püotoraksi ravis tehtud vead ja muud haiguse tunnused.

Sümptomid:

• Subfebriili temperatuur.
• Köha koos mädase rögaga.
• Rindkere deformatsioon kahjustuse küljel, mis on tingitud roietevaheliste ruumide ahenemisest.

Krooniline põletik põhjustab jämedate küünarnukkide adhesioonide moodustumist, mis säilitavad mädase õõnsuse ja hoiavad kopsu uinunud olekus. Eksudaadi järkjärgulise resorptsiooniga kaasneb fibriini niitide ladestumine pleura lehtedele, mis viib nende liimimiseni ja kustutamiseni.

Vormid

Pyothorax võib olla nii kahepoolne kui ka ühepoolne, kuid viimane vorm on tavalisem.

Kuna pleura põletikuliste muutuste vorme ja tüüpe on palju, on välja töötatud spetsiaalne klassifikatsioon. Pleura empüeem jaguneb etioloogia, tüsistuste olemuse ja levimuse järgi.

Etioloogia järgi:

• Nakkuslik - pneumokokk, streptokokk, stafülokokk.
• Spetsiifiline - aktinomükoos, tuberkuloos, süüfiline.

Kestuse järgi:

• Äge - kuni kaks kuud.
• Krooniline - rohkem kui kaks kuud.

Levimuse järgi:

• Kapseldatud (piiratud) - ainult pleuraõõne ühe seina põletik.
  • Diafragmaatiline.
  • Mediastiinumi.
  • Apikaalne.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Sage - patoloogiline protsess tabas kahte või enamat pleura seina.
• Kokku - mõjutatud on kogu pleuraõõs.

Eksudaadi olemuse järgi:

• Mädane.
• Seroosne.
• Seroosne-kiuline.

Vastavalt voolu raskusastmele:

• Kopsud.
• Keskmise raskusastmega.
• Raske.

Haigusi saab klassifitseerida sõltuvalt põletikulise protsessi põhjusest ja olemusest ning mitmetest muudest haigusele iseloomulikest sümptomitest.

Vastavalt 10. revisjoni rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile kuulub pleura empüeem hingamisteede haiguste kategooriasse J00-J99.

Vaatleme üksikasjalikumalt mikroobikoodi 10 koodi:

J85-J86 Alumiste hingamisteede mädased ja nekrootilised seisundid

• J86 püotoraks
  • Pleura empüeem
  • Kopsude hävitamine (bakteriaalne)
• J86.0 püotooraks koos fistuliga
• J86.9 püotoraks ilma fistulita
  • Püopneumotooraks

Kuna püotoraks on sekundaarne haigus, kasutatakse lõpliku diagnoosi tegemiseks diagnoosimisel esmase kahjustuse abikoodi.

Kroonilise püotoraksi tüübid:

1. Piiratud
   • Apikaalne - kopsu tipu piirkonnas
   • Basaal - diafragmaatilisel pinnal
   • Mediastiinumi - näoga mediastiinumi poole
   • Parietaalne - mõjutavad elundi külgpinda
2. Piiramatu
   • Väike
   • Kokku
   • Vahesumma

Sõltuvalt haiguse tüübist, patsiendi vanusest ja muudest tema keha individuaalsetest omadustest valitakse ravi. Teraapia eesmärk on taastada hingamisteede normaalne toimimine.

Kapseldatud pleura empüeem

Mädase-põletikulise protsessi piiratud vormi iseloomustab lokaliseerimine pleuraõõne teatud osas, mida ümbritsevad pleura adhesioonid. Pleura kapseldatud empüeem võib olla mitmekambriline ja ühekambriline (apikaalne, interlobar, basaal, parietaalne).

Reeglina on sellel liigil tuberkuloosne etümoloogia, seetõttu laguneb see pleura külgmises osas või supradiafragmaatiliselt. Kapseldatud püotooraks on eksudatiivne, efusioon piirdub pleura lehtede vaheliste adhesioonidega. Patoloogia hõlmab ägeda põletiku üleminekut krooniliseks ja sellega kaasnevad järgmised sümptomid:

• Immuunsüsteemi kaitsvate omaduste järsk langus.
• Degeneratiivsed muutused sidekudede struktuuris ja massiivsed adhesioonid.
• Tugev köha koos rögaeritusega.
• Valu rinnus.

Diagnoosimiseks tehakse ultraheli, mis tuvastab kogunenud vedeliku ja röntgenikiirte. Haiguse põhjuse väljaselgitamiseks tehakse pleura punktsioon. Ravi toimub haiglas ja hõlmab ranget voodirežiimi. Ravi jaoks on ette nähtud kortikosteroidhormoonid, mitmesugused füsioteraapia protseduurid ja spetsiaalne dieet.

Tüsistused ja tagajärjed

Mis tahes haiguse kontrollimatu kulg põhjustab tõsiseid tüsistusi. Pleura mädase protsessi tagajärjed mõjutavad patoloogiliselt kogu organismi seisundit. Surmav tulemus on umbes 30% kõigist juhtudest ja sõltub haiguse vormist ja selle põhjusest.

Väga sageli omandab mädane pleuriit kroonilise vormi, mida iseloomustab pikaajaline kulg ja valulikud sümptomid. Mäda läbimurre läbi rindkere seina väljapoole või kopsudesse viib fistuli moodustumiseni, mis ühendab pleuraõõnde kopsude või väliskeskkonnaga. Kuid kõige ohtlikum tagajärg on sepsis, see tähendab infektsiooni tungimine vereringesüsteemi ja mäda-põletikuliste fookuste moodustumine erinevates elundites.

Sõltumata selle vormist põhjustab püotoraks mitmeid tõsiseid tagajärgi. Tüsistused avalduvad kõigis elundites ja süsteemides. Kuid enamasti on need bronhopleuraalsed fistulid, mitme organi puudulikkus, bronhektaasia, septikopeemia. Haigus võib põhjustada kopsu perforatsiooni ja mäda kogunemist rindkere seina pehmetesse kudedesse.

Kuna mädane eksudaat ei lahene iseenesest, võib mäda tungida kopsude kaudu bronhidesse või läbi rindkere ja naha. Kui mädane põletik avaneb väljapoole, on see avatud püopneumotooraks. Sel juhul raskendab selle kulgu sekundaarne infektsioon, mis võib tekkida diagnostilise punktsiooni või sidemete ajal. Pikaajaline mädanemine põhjustab mädast peritoniiti ja perikardiiti, sepsist, elundite amüloidi degeneratsiooni ja surma.

Pleura empüeemi diagnoosimine

Mädase pleuriidi äratundmiseks kasutatakse palju meetodeid. Pleura empüeemi diagnoosimine põhineb haiguse sümptomitel ja reeglina ei ole see keeruline.

Mõelge peamistele meetoditele haiguse tuvastamiseks varases staadiumis, määrates selle levimuse ja olemuse:

1. Vere- ja uriinianalüüsid näitavad väljendunud leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi olulise nihkega.
2. Pleuravedeliku analüüs - võimaldab tuvastada patogeeni ja määrata eksudaadi olemust. Uurimismaterjal saadakse pleura punktsiooni - torakotsenteesi abil.
3. Röntgenikiirgus - kasutatakse haigusele iseloomulike muutuste tuvastamiseks. Pildil on tumenemine, mis vastab mädase sisu levikule ja mediastiinumi elundite nihkumisele tervele poolele.
4. Ultraheli ja CT - määravad mädase vedeliku koguse ja võimaldavad määrata pleura punktsiooni koha.
5. Pleurofistulografiya - röntgen, mis viiakse läbi mädaste fistulite juuresolekul. Moodustatud auku süstitakse radioaktiivset preparaati ja tehakse pilte.

Analüüsid

Lisaks instrumentaalsetele diagnostikameetoditele kasutatakse haiguse tuvastamiseks ka laboratoorseid meetodeid. Analüüsid on vajalikud patogeeni, empüeemi staadiumi ja muude põletikulise protsessi tunnuste määramiseks.

Analüüsid mädase pleuriidi tuvastamiseks:

• Vere ja uriini üldine analüüs.
• Pleura vedeliku analüüs.
• Aspireeritud vedeliku uurimine.
• bakterioloogiline uuring.
• Bakterioskoopia määrdumisest Grami peitsiga.
• pH määramine (püotooraksiga alla 7,2)

Laboratoorset diagnostikat viiakse läbi kõigil ravietappidel ja see võimaldab teil jälgida valitud ravi efektiivsust.

Instrumentaalne diagnostika

Mädase-põletikulise haiguse tõhusaks raviks on vaja läbi viia palju uuringuid. Instrumentaalne diagnostika on vajalik põletiku olemuse, selle lokaliseerimise, leviku staadiumi ja muude käigu tunnuste kindlaksmääramiseks.

Peamised instrumentaalmeetodid:

• Polüpositsiooniline fluoroskoopia - lokaliseerib kahjustuse, määrab kopsu kollapsi astme, mediastiinumi nihke olemuse, eksudaadi koguse ja muud patoloogilised muutused.
• Lateroskoopia - määrab kahjustatud õõnsuse vertikaalsed mõõtmed ja võimaldab hinnata eksudaadiga täidetud elundi basaalosade seisundit.

Tomograafia - tehakse pärast pleuraõõne äravoolu mädast. Kui elundil on rohkem kui ¼ selle mahust, on saadud tulemuste tõlgendamine keeruline. Sel juhul on tomograafiaaparaadiga ühendatud drenaaž ja aspiraator.

• Pleurograafia - pilt kopsudest kolmes projektsioonis. Võimaldab hinnata õõnsuse suurust, fibriinsete kihtide, sekvestrite olemasolu ja pleura seinte seisundit.
• Bronhoskoopia - tuvastab kopsude ja bronhide puu kasvajakahjustused, mis võivad olla vähiga komplitseeritud.
• Fibrobronhoskoopia - annab ülevaate põletikulise protsessi olemusest bronhides ja hingetorus, mis esinevad pleura empüeemi ägedas vormis.

Pleura empüeem röntgenpildil

Üks kõige informatiivsemaid ja ligipääsetavamaid meetodeid hingamisteede põletiku diagnoosimiseks on röntgenikiirgus. Pleura empüeem röntgenpildil näeb välja nagu vari, mis asub kõige sagedamini kopsu alumises osas. See märk näitab vedeliku olemasolu elundis. Kui täheldatakse kopsu alumise sagara massilist infiltratsiooni, tehakse röntgenuuring kahjustatud poolel lamavas asendis. Seega jaotub eksudaat mööda rindkere seina ja on pildil selgelt nähtav.

Kui haigust komplitseerib bronhopleuraalne fistul, täheldatakse õhu kogunemist pleuraõõnes. Pildil näete efusiooni ülemist piiri ja saate hinnata kopsu kokkuvarisemise astet. Oluliselt muudab radiograafiat - liimimisprotsessi. Diagnoosi ajal ei ole alati võimalik mädast õõnsust tuvastada, kuna see võib olla nii kopsus kui ka rinnakelmes. Kui mädase pleuriidiga kaasneb hingamisorganite hävimine, siis on röntgenpildil nähtav deformeerunud parenhüüm.

Diferentsiaaldiagnoos

Kuna pleura mädane protsess on sekundaarne haigus, on diferentsiaaldiagnostika selle tuvastamiseks äärmiselt oluline.

Äge empüeem on sageli kopsupõletiku tüsistus. Kui uuringu käigus tuvastatakse mediastiinumi nihe, näitab see püotoraksi. Lisaks esineb roietevaheliste ruumide osaline laienemine ja pundumine, valu palpeerimisel, hingamise nõrgenemine. Määrava tähtsusega on tomograafia, punktsioon ja mitmeteljeline fluoroskoopia.

Pleura mädane protsess sarnaneb oma radioloogiliselt ja kliiniliselt abstsessiga. Diferentseerimiseks kasutatakse bronhograafiat. Uuringu käigus määratakse bronhide okste surumine ja nende deformatsioon.

• Kopsu atelektaas

Diagnoosimist raskendab asjaolu, et haiguse obstruktiivse vormiga võib kaasneda efusioon pleuraõõnde ja osa kopsu kokkusurumine pleura vedeliku poolt. Diferentseerimiseks kasutatakse bronhoskoopiat ja pleuraõõne punktsiooni.

Onkoloogiat iseloomustab kopsuvälja perifeerne varjutus ja üleminek rindkere seinale. Mädase pleuriidi tuvastamiseks tehakse kopsukoe transtorakaalne biopsia.

• Spetsiifiline pleura kahjustus

Me räägime tuberkuloossetest ja mükootilistest kahjustustest, kui patoloogia eelneb empüeemile. Õige diagnoosi tegemiseks viiakse läbi eksudaadiuuringud, punktsioonibiopsia, torakoskoopia ja seroloogilised testid.

Lisaks ülalkirjeldatud haigustele ärge unustage diferentseerumist diafragma hernia ja tsüstidega.

Pleura empüeemi ravi

Kopsude mädase protsessi kõrvaldamiseks kasutatakse ainult kaasaegseid ja tõhusaid meetodeid. Pleura empüeemi ravi on suunatud hingamisteede ja keha normaalse toimimise taastamisele. Teraapia põhiülesanne on pleuraõõne tühjendamine mädasest sisust. Ravi viiakse läbi haiglas voodirežiimi range järgimisega.

Algoritm haiguse leevendamiseks:

• Pleura puhastamine mädast drenaaži või punktsiooniga. Mida varem protseduur tehti, seda väiksem on tüsistuste oht.
• Antibiootikumide kasutamine. Lisaks üldisele ravimite võtmise käigule kasutatakse pleuraõõne pesemiseks antibiootikume.
• Ilma ebaõnnestumiseta määratakse patsiendile vitamiinravi, immunostimuleeriv ja võõrutusravi. Võimalik on kasutada valgupreparaate, UVI verd, hemosorptsiooni.
• Taastumisprotsessis on keha normaalseks taastumiseks näidustatud dieet, ravivõimlemine, füsioteraapia, massaažid ja ultraheliravi.
• Kui haigus kulgeb tähelepanuta jäetud kroonilises vormis, viiakse ravi läbi kirurgiliselt.

Pleura empüeemi ravimite ravi

Mädase-põletikulise haiguse ravi on pikk ja keeruline protsess. Teraapia efektiivsuse määravad suuresti kasutatavad ravimid. Ravimite valikul lähtutakse häire vormist, kulgemise iseloomust, algpõhjusest ja patsiendi organismi individuaalsetest omadustest.

Ravi jaoks on ette nähtud järgmised ravimid:

• Aminoglükosiidid - amikatsiin, gentamütsiin
• Penitsilliinid - bensüülpenitsilliin, piperatsilliin
• Tetratsükliinid - doksütsükliin
• Sulfoonamiidid - ko-trimoksasool
• Tsefalosporiinid - tsefaleksiin, tseftasidiim
• Linkosamiidid - klindamütsiin, linkomütsiin
• Kinoloonid/fluorokinoloonid – tsiprofloksatsiin
• Makroliidid ja asaliidid - oleandomütsiin

Mädase sisu aspireerimiseks viiakse läbi antibiootikumravi aminoglükosiidide, karbapeneemide ja monobaktaamidega. Antibiootikumid valitakse võimalikult ratsionaalselt, võttes arvesse tõenäolisi patogeene ja lähtudes bakterioloogilise diagnostika tulemustest.

• Sega sibulamahl meega vahekorras 1:1. Võtke ravimit 1-2 supilusikatäit 2 korda päevas pärast sööki. Ravimil on infektsioonivastased omadused.
• Eemaldage värsketest kirssidest kivid ja tükeldage viljaliha. Ravimit tuleb võtta ¼ tassi 2-3 korda päevas pärast sööki.
• Kuumutage oliiviõli ja hõõruge sellega kahjustatud külge. Võite teha õlikompressi ja jätta see üleöö.
• Sega võrdsetes osades mett ja mustrõika mahla. Tähendab, et võtta 1-2 supilusikatäit 3 korda päevas.
• Võtke klaas aaloemahla, klaas taimeõli, pärnaõied, kasepungad ja klaas pärnamett. Valage kuivainetele keeva veega ja laske 20-30 minutit veevannis tõmmata. Valmis infusioonile lisage mesi ja aaloe, segage hoolikalt ja lisage taimeõli. Ravimit võetakse 1-2 supilusikatäit 2-3 korda päevas enne sööki.

Professor P.K. Yablonsky (Peterburg, professor E. G. Sokolovitš (Peterburg), dotsent V. V. Lishenko (Peterburg, professor I. Ya. Motus (Jekaterinburg), meditsiiniteaduste kandidaat S. A. Skrjabin (Murmansk) .

Pleura empüeem ei ole iseseisev haigus, vaid teiste patoloogiliste seisundite komplikatsioon. Siiski on see kliinilise pildi ja terapeutiliste meetmete ühtsuse tõttu välja toodud eraldiseisva nosoloogilise üksusena. Nendes kliinilistes juhistes on pleura empüeem esitatud kolmeastmelise haigusena vastavalt American Thoracic Society (1962) klassifikatsioonile. See lähenemine erineb traditsioonilisest empüeemi jaotusest ägedaks ja krooniliseks, mida kasutatakse kodumaises meditsiinipraktikas. Haiguse ravi kirjeldamisel suudeti vältida vastuolu välismaiste ja kodumaiste käsitluste vahel.

Need kliinilised juhised ei käsitle bronhi kännu ägeda ebakompetentsuse ravi taktikat pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat hiljem arenenud pleura empüeemi põhjusena ega maksejõuetuse ennetamise meetodeid. Selle põhjuseks on eraldi dokument. Pleura tuberkuloosne empüeem (kiulise-kavernoosse tuberkuloosi tüsistusena ja operatsiooni tüsistusena) ei kuulu nendesse soovitustesse kulgu ja ravi iseärasuste tõttu.

Pleura empüeem (mädane pleuriit, püotoraks) on bioloogiliste infektsiooninähtudega mäda või vedeliku kogunemine pleuraõõnde koos parietaalse ja vistseraalse pleura kaasamisega põletikulise protsessi ja kopsukoe sekundaarse kokkusurumisega. ICD-10 KOODID: J86.0 Fistuliga püotoraks J86.9 fistulita püotoraks.

Pleura empüeemi esinemise tingimused on järgmised:

1. vedeliku olemasolu pleuraõõnes primaarse patoloogilise protsessi (mittebakteriaalne pleuriit, hüdrotooraks) või trauma (sealhulgas operatsioonisaal) tagajärjel;
2. pleuraõõne infektsioon ja mädapõletiku teke, mille kulgemise määrab organismi resistentsuse seisund, mikrofloora virulentsus;
3. tingimuste puudumine kokkuvarisenud kopsu laiendamiseks ja pleuraõõne kõrvaldamiseks (fistulid, sklerootilised protsessid kopsu parenhüümis).

Seetõttu on spetsiifilised ennetusmeetmed, et vältida pleuraõõne mädapõletikku, et vältida järgmisi tegureid:

1. korralduslikud meetmed:
   1. kogukonnas omandatud ja haiglakopsupõletiku ravi ja ennetamise protokollide rakendamine ja range järgimine perioperatiivse empiirilise antibiootikumiravi puhul rindkere kirurgia osakondades;
   2. kopsupõletiku, kopsuabstsesside, bronhoektaasia, tuberkuloosihaigete õigeaegse hospitaliseerimise korraldamine spetsialiseeritud pulmonoloogia-, rindkerekirurgia- ja tuberkuloosiosakondades;
   3. õigeaegse erakorralise kirurgilise ja rindkere erikirurgilise abi korraldamine pneumotooraksi, söögitoru vigastuste ja rindkere vigastuste korral;
2. meditsiinilised meetmed:
   1. mädaste kopsuhaiguste ratsionaalne empiiriline antibiootikumravi, mis põhineb deeskalatsiooni põhimõtetel, arvestades konkreetse haigla lokaalse mikrobioloogilise monitooringu andmeid;
   2. bronhide äravoolufunktsiooni kiire taastamine mädase kopsuhaigusega patsientidel;
   3. efusiooni õigeaegne punktsioon eemaldamine pleuraõõnest kopsupõletikuga patsientidel (kui on näidustatud) koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
   4. transudaadi õigeaegne punktsioon pleuraõõnest (kui on näidustatud) selle akumuleerumist põhjustavates tingimustes koos kohustusliku mikrobioloogilise uuringuga;
   5. näidustuste piiramine pleuraõõne drenaažiks ilma mõjuva põhjuseta patsientidel, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes;
   6. "blokeeritud" kopsuabstsesside, kopsugangreeni, bronhektaasia kirurgilise ravi näidustuste õigeaegne esitamine;
   7. "blokeeritud" abstsessi välise drenaaži teostamine (kui on näidustatud) ainult kompuutertomograafia andmeid arvesse võttes (kui on vabast pleuraõõnest piiritlevad adhesioonid);
   8. ratsionaalne perioperatiivne antibiootikumide profülaktika rindkere kirurgias;
   9. kiire otsuste tegemine operatsiooni kohta patsientidel, kellel on spontaanne pneumotooraks koos püsiva kopsu kollapsiga ja/või õhuvooluga pleuraõõnde kanalisatsiooni kaudu;
   10. kopsukoe aerostaasi täiendavate meetodite kasutamine ja bronhide kännu tugevdamine kirurgiliste sekkumiste ajal;
   11. pleuraõõne ratsionaalne äravool kirurgiliste sekkumiste ajal;
   12. drenaaži hoolikas hooldus pleuraõõnes;
   13. dreenide õigeaegne eemaldamine pleuraõõnest pärast kirurgilisi sekkumisi rindkere organites;
   14. patoloogiliste protsesside õigeaegne ja piisav ravi subfreenilises ruumis (abstsessid, äge pankreatiit), rindkere seinas.

Pleura empüeemi tuvastamine

1. Regulaarne tavaline rindkere röntgenuuring, millele järgneb ultraheli ja/või kompuutertomograafia (kui on näidustatud), et õigeaegselt tuvastada efusioon pleuraõõntes järgmistel patsiendirühmadel:
   1. terapeutiliste ja pulmonoloogiliste osakondade patsientidel, kellel on diagnoositud kopsupõletik - iga 7-10 päeva järel; ravi positiivse dünaamika puudumisel tehakse rindkere kompuutertomograafia ja järgnevad kopsude röntgenuuringud iga 5 päeva järel;
   2. rindkere kirurgiliste osakondade patsientidel, kellel on diagnoositud "sekvestreerimata kopsuabstsess", "sekvestratsiooniga kopsuabstsess", "kopsu gangreen" - iga 7-10 päeva järel; ravi positiivse dünaamika puudumisel korratakse rindkere organite kompuutertomograafiat;
   3. mitte-kopsuhaigustega pikaajalise voodirežiimiga patsientidel (intensiivravi, toksikoloogiliste, neuroloogiliste ja neurokirurgia osakondades hingamispuudulikkuse, hingamispuudulikkuse, neelamishäiretega) - iga 7-10 päeva järel; ebaselgete radiograafiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   4. ilma kopsupõletikuta mehaanilise ventilatsiooniga patsientidel - iga 10 päeva järel; kopsukoe ja vedeliku infiltratsiooni olemasolul pleuraõõnes - iga 5 päeva järel;
   5. sepsisega patsientidel (ekstrapulmonaalne, ilma kopsupõletikuta) - iga 7-10 päeva järel; kopsukoe ja vedeliku infiltratsiooni olemasolul pleuraõõnes - iga 5 päeva järel; ebaselgete radiograafiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   6. pikema kui 1 nädala kestva teadmata päritoluga palavikuga patsientidel tehakse röntgenuuring; ebaselgete radiograafiliste fokaalsete või infiltratiivsete muutustega tehakse rindkere organite kompuutertomograafia;
   7. patsientidel pärast aspireerimist erineva päritoluga trahheobronhiaalsesse puusse - radiograafia 1 päeva pärast, 5 ja 10 päeva pärast; kopsuinfiltratsiooni korral tehakse radiograafia kuni infiltraadi täieliku taandumiseni või kuni 1-1,5 kuud.
2. Pleuraõõne punktsioon ülalnimetatud rühmade patsientide punktsiooniks ligipääsetava kliiniliselt olulise efusiooni kuhjumise tuvastamiseks visuaalse hinnangu, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise kontrolliga.
3. Pleuraõõne punktsioonid tingimustes, millega kaasneb transudaadi kogunemine (kliiniliste näidustuste olemasolul), koos makroskoopilise kontrolli, üldise kliinilise analüüsi ja mikrobioloogilise uuringuga.
4. Pleuraõõne punktsioonid patsientidel varajases perioodis pärast pneumonektoomiat (kliiniliste ja radioloogiliste näidustuste olemasolul).

Empüeemi klassifikatsioon:

American Thoracic Society rahvusvaheliselt tunnustatud klassifikatsioon (1962) tuvastab haiguse 3 kliinilist ja morfoloogilist staadiumi: eksudatiivne, fibrinomädane, organisatsioon. Eksudatiivset staadiumi iseloomustab nakatunud eksudaadi kogunemine pleuraõõnde pleura kapillaaride läbilaskvuse lokaalse suurenemise tagajärjel. Kogunenud pleuravedelikus jäävad glükoosisisaldus ja pH väärtus normaalseks. Fibrinoos-mädane staadium avaldub fibriini kaotuses (fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimise tõttu), mis moodustab lahtised piiritlevad adhesioonid koos mädakapseldumisega ja mädasete taskute moodustumisega. Bakterite arenguga kaasneb piimhappe kontsentratsiooni tõus ja pH väärtuse langus.

Organisatsiooni staadiumi iseloomustab fibroblastide proliferatsiooni aktiveerimine, mis põhjustab pleura adhesioonide, taskuid moodustavate kiuliste sildade ilmnemist ja pleura elastsuse vähenemist. Kliiniliselt ja radioloogiliselt seisneb see staadium põletikulise protsessi suhtelises leevenemises, juba sidekoelise iseloomuga piiritlevate adhesioonide (sildumise) järkjärgulises arengus, pleuraõõne armistumises, mis võib põhjustada kopsu ummistumist, ja sellel taustal isoleeritud õõnsuste olemasolu, mida toetab peamiselt bronhopleuraalse fistuli säilimine.

R.W. Light pakkus välja parapneumoonilise efusiooni ja pleura empüeemi klassid, täpsustades ülaltoodud klassifikatsiooni iga etapi:

• Eksudatiivne etapp:
  • 1. aste. Väike efusioon: väike kogus vedelikku (<10 мм).
  • Klass 2. Tüüpiline parapneumooniline efusioon: vedelik > 10 mm, glükoos > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • 3. aste Tüsistusteta piiripealne efusioon: gramnegatiivne, LDH > 1000 U/L, glükoos > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Mädane-fibrinoosne staadium:
  • 4. aste Komplitseeritud pleuraefusioon (lihtne): positiivne määrdumine, Grami plekk, glükoos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • 5. aste Komplitseeritud pleuraefusioon (kompleks): Gram-määrdumine positiivne, glükoos< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • 6. aste Lihtne empüeem: silmatorkav mädanik, üksildane mädane tasku või mäda vaba levik pleuraõõnes.
• Organisatsiooni etapp:
  • 7. aste. Tüsistunud empüeem: selge mäda, mitmed mädased ummikud, kiulised sildumised.

Nende klassifikatsioonide praktiline tähtsus seisneb selles, et need võimaldavad objektistada haiguse kulgu ja määrata taktika staadiumid (Strange C., Sahn S.A., 1999). Kodumaises kirjanduses on endiselt aktsepteeritud empüeemi jagunemine kulgemise iseloomu järgi (ja teatud määral ka ajaliste kriteeriumide järgi): äge ja krooniline (äge faas, remissioonifaas).

Krooniline pleura empüeem on alati ravimata äge pleura empüeem (Kupriyanov P.A., 1955). Ägeda mädase protsessi krooniliseks ülemineku kõige levinum põhjus on pleuraõõne pidev nakatumine kopsu mädase hävimise fookusega suhtlemisel (abstsess, gangreen) mädase protsessi juuresolekul. protsess rindkere ja ribide kudedes (osteomüeliit, kondriit) koos erinevat tüüpi fistulite moodustumisega - bronhopleuraalsed, pleuropulmonaalsed. Traditsiooniliselt peetakse seda ägeda empüeemi ülemineku perioodiks krooniliseks - 2-3 kuud. See jaotus on aga tingimuslik. Mõnedel patsientidel, kellel on väljendunud reparatiivsed võimed, tekib pleura fibriinsete lademete kiire fibroosistumine, teistel aga on need protsessid nii pärsitud, et piisav fibrinolüütiline ravi võimaldab pleura lehtedest "puhastada" isegi pikema aja jooksul (6-8 nädalat). haiguse algust.

Moodustunud kroonilise empüeemi kõige usaldusväärsemad kriteeriumid (vastavalt kompuutertomograafiale) on:

1. jäik (anatoomiliselt pöördumatu) paksuseinaline jääkõõnsus, kopsu teatud määral kokkuvarisemine, bronhide fistulidega või ilma;
2. morfoloogilised muutused kopsu parenhüümis (kopsu pleurogeenne tsirroos) ja rindkere seina kudedes.

Kroonilise pleura empüeemi tekke märgiks pärast pneumonektoomiat tuleks pidada patoloogiliste protsesside esinemist (bronhi fistulid, ribide ja rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit, võõrkehad), mis muudavad mädase protsessi kõrvaldamise jääkõõnes võimatuks. lisaoperatsioon (pleurektoomia, dekortikatsioon, kombinatsioonis kopsude, ribide, rinnaku resektsiooniga). Ajafaktori (3 kuud) kasutamine näib olevat õigustatud, kuna see võimaldab visandada diagnoosi kinnitamiseks ja sobiva raviprogrammi määramiseks vajalike uuringute vahemikku. Ligikaudu krooniline empüeem vastab organisatsiooni astmele rahvusvahelises klassifikatsioonis.

Vastavalt väliskeskkonnale saadetud sõnumile on:

1. "Suletud", ilma fistulita (ei suhtle väliskeskkonnaga);
2. "avatud", fistuliga (väliskeskkonnaga toimub side pleurokutaanse, bronhopleuraalse, bronhopleurokutaanse, pleuroorgani, bronhopleuroorgani fistuli kujul).

Vastavalt pleuraõõne kahjustuse mahule:

• kokku (kopsukoe uuringu röntgenpildil ei tuvastata);
• vahesumma (uuringu röntgenpildil määratakse ainult kopsu tipp);
• piiritletud (eksudaadi kapseldamisel ja sildumisel): apikaalne, parietaalne parakostaalne, basaal, interlobar, paramediastinaalne.

Sõltuvalt etioloogilistest teguritest eristatakse:

• parapneumooniline ja metapneumooniline;
• mädaste-destruktiivsete kopsuhaiguste (abstsess, gangreen, bronhektaasia) tõttu;
• posttraumaatiline (rindkere vigastus, kopsuvigastus, pneumotooraks);
• operatsioonijärgne;
• kopsuväliste põhjuste tõttu (äge pankreatiit, subdiafragmaatiline abstsess, maksa mädanik, rindkere pehmete kudede ja luustiku põletik).

Empüeemi diagnoosimine

Üldised kliinilised füüsilise läbivaatuse meetodid. Spetsiifiliste anamnestiliste ja füüsiliste tunnuste puudumine muudab pleura empüeemi, eriti parapneumoonilise diagnoosimise ilma instrumentaalsete diagnostikameetoditeta ilmseks. "Pleura empüeemi" diagnoosi kontrollimine ja selle ühele tüübile määramine on võimatu ilma radioloogiliste (sh kompuutertomograafia) uurimismeetodite kasutamiseta. Selle haiguse mõningaid vorme (kõige raskemaid ja ohtlikumaid) võib aga kahtlustada isegi kliiniliselt.

Püopneumotooraks- äge pleura empüeem (avatud, bronhopleuraalse sidega), mis tuleneb kopsuabstsessi läbimurdest pleuraõõnde. Peamised patoloogilised sündroomid selle esinemisel on: pleuropulmonaarne šokk (mis on tingitud ulatusliku pleura retseptorivälja mäda ja õhu ärritusest); septiline šokk (suure hulga mikroobsete toksiinide resorptsiooni tõttu pleura poolt); ventiilne pinge pneumotooraks koos kopsu kokkuvarisemisega, mediastiinumi järsk nihe koos vere väljavoolu rikkumisega õõnesveeni süsteemis. Kliinilises pildis domineerivad kardiovaskulaarse puudulikkuse (vererõhu langus, tahhükardia) ja hingamispuudulikkuse (õhupuudus, lämbumine, tsüanoos) ilmingud. Seetõttu on termini "püopneumotooraks" kasutamine esialgse diagnoosina õigustatud, kuna see kohustab arsti patsienti intensiivselt jälgima, diagnoosi kiiresti kontrollima ja viivitamatult vajalikku abi osutama ("mahalaadimine" punktsioon ja pleuraõõne drenaaž) .

Posttraumaatiline ja postoperatiivne, pleura empüeem areneb traumast (operatsioonist) põhjustatud tõsiste muutuste taustal: rindkere terviklikkuse rikkumine ja sellega seotud välise hingamise häired, kopsukahjustus, mis soodustab bronhopleuraalset sidet, verekaotus, verehüüvete ja eksudaadi esinemine veres. pleura õõnsus. Samal ajal varjavad seda tüüpi pleura empüeemi varaseid ilminguid (palavik, hingamishäired, mürgistus) sellised sagedased rindkere vigastuste tüsistused nagu kopsupõletik, atelektaas, hemotoraks, hüübinud hemotooraks, mis põhjustab sageli põhjendamatuid viivitusi täielikus kanalisatsioonis. pleura õõnsus.

Krooniline pleura empüeem mida iseloomustavad kroonilise mädase joobeseisundi tunnused, tekivad pleuraõõnes mädase protsessi perioodilised ägenemised, mis tekivad kroonilist mädapõletikku toetavate patoloogiliste muutuste taustal: bronhide fistulid, ribide, rinnaku osteomüeliit, mädane kondriit. Kroonilise pleura empüeemi asendamatu atribuut on paksude seintega püsiv pleura jääkõõnsus, mis koosneb võimsatest tiheda sidekoe kihtidest. Kopsu parenhüümi külgnevates osades arenevad sklerootilised protsessid, mis põhjustavad kroonilise protsessi arengut kopsudes - krooniline kopsupõletik, krooniline bronhiit, bronhektaasia, millel on oma iseloomulik kliiniline pilt.

Laboratoorsed meetodid vere ja uriini uurimiseks. Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemilised vereanalüüsid on suunatud mürgistusnähtude ja mädapõletiku, elundipuudulikkuse tuvastamisele.

1. Haiguse ägedal perioodil täheldatakse leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi märgatava nihkega vasakule, ESR-i märkimisväärse suurenemisega. Rasketel juhtudel, eriti pärast eelmist viirusinfektsiooni, samuti anaeroobsete destruktiivsete protsesside korral võib leukotsütoos olla ebaoluline ja mõnikord leukotsüütide arv isegi väheneb, eriti lümfotsüütide tõttu, kuid neid juhtumeid iseloomustab kõige dramaatilisem nihe valem (müelotsüütidele). Juba haiguse esimestel päevadel suureneb reeglina aneemia, mis on eriti väljendunud haiguse ebasoodsa käigu korral.
2. Täheldatakse hüpoproteineemiat, mis on seotud nii valgu kadumisega röga ja mädase eksudaadiga kui ka valgu sünteesi rikkumisega maksas mürgistuse tõttu. Suureneb C-reaktiivse valgu, laktaatdehüdrogenaasi, kreatiinkinaasi, transaminaaside tase. Kataboolsete protsesside ülekaalu tõttu võib glükoosisisaldus veres suureneda. Ägeda perioodi jooksul suureneb plasma fibrinogeeni sisaldus märkimisväärselt, kuid kaugelearenenud mädase ammendumise korral võib see väheneda selle valgu sünteesi rikkumise tõttu maksas. Muutused hemostaasis avalduvad fibrinolüüsi pärssimise vormis. Ringleva vere maht väheneb enam kui pooltel patsientidest ja seda peamiselt kerakujulise mahu tõttu. Terav hüpoproteineemia (3040 g/l) põhjustab turse ilmnemist. Vedelikupeetus interstitsiaalses sektoris on keskmiselt 1,5 liitrit ja kõige raskematel haigetel patsientidel 4 liitrit. Hüperammoneemia ja hüperkreatinineemia viitavad raskele, tähelepanuta jäetud kroonilisele mädasele protsessile, neerude amüloidoosist tingitud kroonilise neerupuudulikkuse tekkele.
3. Uriinis on täheldatud mõõdukat albuminuuriat, mõnikord leitakse hüaliin- ja granuleeritud kipsi. On vaja kontrollida uriini erikaalu, pidades silmas amüloid-lipoidse nefroosi tekke võimalust.
4. Vere bakterioloogiline uurimine (steriilsuse tuvastamiseks verekülv) sepsise kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste ja/või pikaajalise palaviku korral.

Röga laboratoorne uuring.

1. Tuleks lugeda keeratava kaanega süljekaussi kogutud röga päevane kogus. Nii röga koguse suurenemine kui ka vähenemine võivad viidata nii haiguse positiivsele kui ka negatiivsele dünaamikale.
2. Röga bakterioskoopiline uurimine võimaldab esialgselt hinnata hävitamise etioloogiat, kuna raskesti kultiveeritud mikroorganismid, eriti mittespoorilised anaeroobid, on määrdudes selgelt nähtavad, suuõõne ja ninaneelu aeroobsed kommensaalsed mikroobid, mis saastavad materjali ja kasvavad. hästi tavalisel kandjal, on peaaegu nähtamatud.
3. Ülemiste hingamisteede ja suuõõne saastumise tõttu mikroflooraga ei ole rögakultuurid toitesöötmel, sealhulgas asjakohaste ettevaatusabinõude järgimisel (suu ja kurgu põhjalik loputamine nõrkade antiseptikumidega enne köhimist jne) alati. informatiivne. Rögakultuuride infosisaldust suurendatakse mõnevõrra kvantitatiivse uurimismeetodiga: isoleeritud mikroorganismi peetakse etioloogiliselt oluliseks, kui selle kontsentratsioon rögas on 106 mikroobikeha 1 ml kohta. Anaeroobse infektsiooni bakterioloogiline tuvastamine on seotud märkimisväärsete metoodiliste raskustega ja on endiselt kättesaadav vähesele arvule meditsiiniasutustele.

Tavaline rindkere radiograafia. Seda tuleb teha kohe kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse pleura empüeemi ja eriti püopneumotoraksi. See võimaldab teil kindlaks teha patoloogilise protsessi lokaliseerimise, määrata eksudaadi piiritlemise astme (vaba või tsüstitud) ja ka suhteliselt täpselt määrata selle mahu. Röntgenülesvõtte analüüsimisel (kui seda ei tee radioloog) tuleb lisaks kopsukoe või kogu hemitooraksi tumenemisele pöörata tähelepanu vedelikutasemega kopsuõõne olemasolule, nihkele. mediastiinumi kahjustus tervele poolele (eriti totaalse püotooraksi või pinge-püopneumotoraksi korral), õhu olemasolu pleuraõõnes ja/või mediastiinumi emfüseem, seisva äravoolu piisavus (kui see oli paigaldatud eelmises etapis). Kroonilise empüeemi õõnsuse suuruse, selle konfiguratsiooni, seinte seisundi (paksus, fibriinsete kihtide olemasolu) täpseks määramiseks, samuti bronhopleuraalse sõnumi lokaliseerimise kontrollimiseks ja selgitamiseks, polüpositsiooniline pleurograafia, sealhulgas lateropositsioon, saab sooritada. Selle rakendamiseks viiakse läbi drenaaži pleuraõõnde 20-40 ml vees lahustuvat kontrastainet.

Rindkere kompuutertomograafia. Võimaldab veenvalt kindlaks teha pleura empüeemi põhjustanud kopsukahjustuse olemuse, määrata tsüstimise lokaliseerimise (edaspidiseks drenaažimeetodi valikuks), määrata bronhi kännu fistuli olemasolu. Multislice kompuutertomograafia on kõige usaldusväärsem meetod kroonilise pleura empüeemi kontrollimiseks. Pleurokutaanse fistuli esinemisel kroonilise empüeemiga patsientidel on mõnel juhul soovitatav teha fistulograafia kompuutertomograafia ajal.

Pleuraõõnte ultraheliuuring. Vajalik määrata pleuraõõne ohutu ja piisava äravoolu punkt tsüstimise korral.

Pleuraõõne diagnostiline punktsioon. See on viimane meetod diagnoosi kinnitamiseks. Pleuraõõne mädase sisu saamine võimaldab pidada pleura empüeemi oletatavat diagnoosi täiesti usaldusväärseks. Teostatakse püotooraksi ja püopneumotoraksi kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste olemasolul. Eksudaat saadetakse tsütoloogilisele, bakterioskoopilisele ja bakterioloogilisele uuringule (koos taimestiku tundlikkuse määramisega antibiootikumide suhtes). Märgid, mis näitavad parapneumoonse eksudaadi mädanemist, on: positiivsed määrded - efusiooni jäljed bakteritele, pleuraefusiooni glükoos on alla 3,33 mmol / l (alla 0,4 g / l), efusiooni külvamine bakterikultuurile on positiivne, efusiooni pH on alla 7,20, LDH efusioon üle 3 korra üle normi ülemise piiri. Mõnel juhul nõuab eksudatiivne staadium transudaadi ja eksudaadi diferentsiaaldiagnoosi. Selleks on vaja mõõta valgusisaldust pleura vedelikus. Sellest piisab, kui patsiendi vere valgusisaldus on normaalne ja valgusisaldus pleuravedelikus on alla 25 g/l (transudaat) või üle 35 g/l (eksudaat). Muudes olukordades kasutatakse Lighti kriteeriume.

Pleuravedelik on eksudaat, kui esineb üks või mitu järgmistest kriteeriumidest:

• pleura vedeliku valgu ja vereseerumi valgu suhe on suurem kui 0,5;
• pleura vedeliku laktaatdehüdrogenaasi ja seerumi laktaatdehüdrogenaasi suhe on suurem kui 0,6;
• pleura vedeliku laktaatdehüdrogenaas ületab 2/3 seerumi laktaatdehüdrogenaasi normi ülemisest piirist.

Fibrobronhoskoopia. Sellel on mitu eesmärki: määrata äravoolava bronhi, kui empüeemi põhjuseks on kopsuabstsess; välistada tsentraalne kopsuvähk, mis põhjustab sageli pleurakartsinomatoosi (vähkkasvaja pleuriit), mis muutub eksudaadi nakatumisel pleura empüeemiks; uurida bronhide loputust, et määrata kindlaks mikrobioloogiline aine ja valida ratsionaalne antibiootikumravi; teostada trahheobronhiaalpuu sanitaartööd kopsudes destruktiivse protsessi juuresolekul. Tuleb meeles pidada, et bronhoskoopia käigus saadud bronhipuust võetud tampoonid on peaaegu alati saastunud. Bronhoskoopia käigus saadud materjali külvamise teabesisaldust suurendab veidi kvantitatiivne uurimismeetod: isoleeritud mikroorganismi peetakse etioloogiliselt oluliseks selle kontsentratsioonil bronhide loputuses - 104 mikroobikeha 1 ml kohta.

Väärtuslikku teavet saab, kui kombineerida bronhoskoopiat elutähtsa värvainelahuse sisestamisega pleuraõõnde mööda drenaaži koos 3% vesinikperoksiidi lahusega (retrograadne kromobronhoskoopia). Kus vahutav värvaine siseneb subsegmentaalsete ja segmentaalsete bronhide luumenisse, on võimalik täpselt määrata bronhopleuraalse sõnumi lokaliseerimine. Mõnel juhul saab teavet bronhopleuraalse fistuli lokaliseerimise kohta selektiivse bronhograafia abil, sisestades vees lahustuvat kontrastainet tsooni bronhidesse paigaldatud fiiberoptilise bronhoskoobi kanali kaudu koos samaaegse röntgenuuringuga. Bronhoösofageaalse fistuli kahtluse korral tuleb teha söögitoru kontrastaine fluoroskoopia ja fibroösofagoskoopia.

Välise hingamise funktsiooni uurimine. Sellel on piiratud sõltumatu praktiline väärtus. See võib olla kasulik operatsiooni näidustuste ja selle mahu määramisel haiguse kroonilises staadiumis, et määrata kindlaks kopsude funktsionaalsed reservid ja operatsiooni taluvus.

Videotorakoskoopia. See on meetod pleura empüeemi diagnoosimiseks ja raviks, kuid mitte esimene etapp. See võimaldab hinnata kopsude ja pleura mädase-destruktiivse protsessi olemust ja levimust, põletikulise protsessi staadiumit, määrata bronhopleura fistulite asukohta ja suurust ning, mis samuti oluline, visuaalse kontrolli all pleuraõõne piisavat äravoolu. , eriti bronhopleuraalsete fistulite esinemisel. Seda kasutatakse eksudatiivse ja fibrinoosse-mädase staadiumis koos pleuraõõne lihtsa äravoolu ebaefektiivsusega (ensektsiooni ja ebaratsionaalse töö drenaaži olemasolul). Videotorakoskoopiat saab täiendada operatsiooni elementidega (debridement).

Pleura empüeemi ravi

Pleura empüeemi diagnoosimisel on vajalik patsiendi hospitaliseerimine spetsialiseeritud rindkere kirurgia osakonda (välja arvatud tuvastatud tuberkuloosi etioloogiaga patsiendid). Samal ajal hospitaliseeritakse püopneumotoraksi, sepsise, hüpovoleemia, kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkusega patsiendid koheselt intensiivravi osakonda. Pleura empüeemi ravis kasutatakse nii konservatiivset kui ka kirurgilist meetodit, mida rakendatakse paralleelselt, alustades ravi varaseimast etapist.

Kirurgiline ravi võib olla nii palliatiivne (pleuraõõne äravool, torakoskoopiline kanalisatsioon video abil ja pleuraõõne drenaaž) kui ka radikaalne (pleurektoomia, dekortikatsioon, kopsu resektsioon). Ühe või teise kirurgilise sekkumise valiku määrab pleura empüeemi staadium (eksudatiivne, fibrinoosne-mädane, organiseeruv), patsiendi seisundi tõsidus, empüeemi põhjustanud peamine patoloogiline protsess kopsus, varasemad sekkumised kopsu .

Pleura empüeemi ravi eesmärk on empüeemi õõnsuse püsiv kõrvaldamine piiratud pleurodeesi (fibrotooraksi) moodustumise tagajärjel, mis ei kahjusta välise hingamise funktsiooni. See nõuab mitmete taktikaliste ülesannete samaaegset lahendamist:

• mäda eemaldamine ja empüemilise õõnsuse puhastamine;
• kopsu laienemine (empüeemi õõnsuse kõrvaldamine);
• nakkusprotsessi patogeenide pärssimine;
• mädapõletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine;
• kopsude, ribide, rinnaku ja teiste pleuraõõne nakatumist põhjustanud organite patoloogiliste protsesside ravi.

Olenevalt haiguse staadiumist (eksudatiivne, fibrinomädane, organisatsioonid) on iga probleemi lahendus erinev (Klopp M. Et al., 2008). Samas puuduvad väliskirjanduses soovitused II ja III staadiumi ravi kohta tõenduspõhise arstipraktika seisukohalt. Prospektiivsete ja randomiseeritud uuringute tulemused on ootel.

Pleura empüeemi ravi eksudatiivses staadiumis.

See sündmus võib mõnel juhul olla nii ainus kui ka viimane ravimeetod ("suletud" pleura empüeem, pleura empüeem koos vähese bronhopleuraalse kommunikatsiooniga) ja ettevalmistav etapp vältimatuks kirurgiliseks sekkumiseks. Mäda eemaldamist ja pleuraõõne kanalisatsiooni saab saavutada kahel viisil - pleuraõõne punktsioonid ja "suletud" drenaaž (torakotsentees). Punksioonide abil ravitakse pleura suletud empüeemi, väikese mahuga (alla 300 ml) või eksudatiivset pleuriidi, mis hakkab muutuma mädaseks, ilma märkimisväärse hulga fibriinsete ladestisteta pleura lehtedel ja pleura moodustumiseta. adhesioonid, on õigustatud. Mõnikord on punktsioonimeetod kõige õigustatud hemitoraksi "raskesti ligipääsetavates" osades - apikaalne, paramediastinaalne, supradiafragmaatiline, interlobar - lokaliseeritud empüeemi ravis.

Õõnsuse puhastamise punktsioonimeetodiga on vaja:

• aspireerige iga punktsiooniga õõnsuse sisu täielikult;
• loputage õõnsus antiseptilise lahusega puhtaks pesulahuseks. Sel juhul ei tohi ühe süstitud lahuse maht ületada evakueeritud mäda mahtu (kleepumise ja pleuraõõne teiste osade nakkumise ennetamine);
• pärast õõnsuse pesemist looge selles maksimaalne vaakum;
• süstige õõnsusse enne nõela eemaldamist päevane annus tõhusat antibiootikumi (bakteritsiidne, laia toimespektriga kuni bakterioloogilise uuringu tulemuste saamiseni) väikeses koguses antiseptilises lahuses (10 korda väiksem kui õõnsuse maht) .
• fibriini helveste või kimpude olemasolul eksudaadis, mis takistab aspiratsiooni, täiendatakse õõnsusse jäänud lahuse koostist fibrinolüütilise ravimiga.

Torke sanitaarhooldus võib kesta mitte rohkem kui 7-10 päeva; punktsioonid tehakse iga päev. Õõnsuse punktsioonide puhastamise tõhususe kriteeriumiks on joobeseisundi ilmingute kiire kõrvaldamine, õõnsuse mahu vähenemine (kopsu sirgendamine), eksudaadi kogunemise kiiruse vähenemine ja selle muutumine seroosseks. kiuline ja seejärel seroosne. Samal ajal väheneb selles leukotsüütide sisaldus (mitte rohkem kui perifeerses veres, lümfotsüütide sisalduse suurenemine kuni 5-15%) ja bakterioloogiline uuring ei tuvasta mikrofloora kasvu.

Punktsioonimeetodi vastunäidustus on märkimisväärse mahuga (1–1,5 l) pleura empüeem, samuti bronhopleuraalse side olemasolu, sealhulgas bronhi kännu fistuli tõttu (pleuraõõne sisu on võimatu täielikult aspireerida, vaakumit tekitada selles kopsu sirgendamiseks).

Enamikul juhtudel kasutatakse pleura empüeemiga mäda eemaldamiseks ja pleuraõõne desinfitseerimiseks niinimetatud suletud drenaaži (torakotsentees). See manipuleerimine võib olla erakorralise abi iseloomuga (intensiivne püopneumotooraks, pleura täielik empüeem koos mediastiinumi elundite nihkega). Pleura "suletud" empüeemiga on sageli lõplik ravimeetod drenaaži eemaldamise meetod.

Kuna parapneumoonilise pleuraefusiooni põhjendamatu äravool võib iseenesest olla empüeemi põhjus, tuleks juhinduda pleuraõõne drenaaži näidustustest, mille on välja pakkunud Ameerika Arstide Kolledži - Ameerika Sisehaiguste ja Nakkushaiguste Ühing. Ameerika (Manuel Porcel J. et al., 2006):

• bakteriaalse kopsupõletiku ja pleuraefusiooni sümptomid;
• temperatuur üle 380 C;
• leukotsütoos üle 11x109/l;
• mädane röga;
• pleuriitiline valu rinnus;
• infiltreeruda radiograafiliselt;
• entseeritud pleuraefusioon;
• pleuraefusioon pH alla 7,2;
• mäda pleuraõõnes;
• positiivne efusioonikultuur.

Pleura suletud empüeemiga ei erine õõnsuse sanitaarpõhimõtted punktsioonide juhtimisel kirjeldatutest. Otstarbekam on kasutada kahe luumeniga torusid, nende puudumisel valmistada need olemasolevatest materjalidest (peenikese pika kateetri sisestamine "peamise" toru luumenisse). See võimaldab teil drenaažitoru pidevalt loputada ja vältida selle ummistumist detriidi ja fibriini kimpudega. Vaakumi tekitamiseks pleuraõõnes kasutatakse erinevaid aspiratsiooniseadmeid (pleuroaspiraatoreid) pideva vaakumiga pleuraõõnes 40-60 cm vees. Art. Ei saa loota kopsu kiirele ja täielikule laienemisele koos passiivse mäda väljavooluga pleuraõõnest.

Pleuraõõne pesemine peaks toimuma fraktsionaalselt 2 korda päevas: läbi õhukese laia suletud drenaaživalendiku süstitakse tilguti antiseptiline lahus (mis vastab jääkõõne mahule), seejärel lai drenaaž. luumen avatakse, pesulahus evakueeritakse. Tavaliselt kasutatakse seda kuni 500-1000 ml antiseptilist lahust. Iga päev pestakse riietusruumis õõnsust Janeti süstlaga, määrates samal ajal äravoolu läbilaskvuse, vaakumi stabiilsuse pleuraõõnes, pehmete kudede seisundi drenaažiringis. Õõnsuse pesemise lõpus sisestatakse sellesse antibiootikumilahus, drenaaž blokeeritakse 1-1,5 tunniks.

Pleuraõõne kanalisatsioonil avatud (bronhopleuraalse sidega) pleura empüeemil on mitmeid tunnuseid. Äärmiselt oluline on määrata ära drenaaži asukoht (polüpositsiooniline fluoroskoopia või ultraheli) ja drenaaži sisseviimise sügavus. Drenaažitoru tuleb sisestada õõnsuse alumisse ossa, kuna jääkvedelik koguneb alati drenaažitoru alla (suletud empüeemiga "pressitakse" õõnsusest vedelik drenaaži välja).

Õõnsust tuleb pesta nii, et lahuse kopsukoesse sattumisel (kahjustuse küljel ja vastassuunas) ei tekiks aspiratsioonipneumooniat. Selleks tuleb pesulahuse kogus valida individuaalselt (ärge põhjustage köhimist) ja pesemine peaks toimuma nii, et patsient on kahjustuse suunas kallutatud. Pleuraõõne harvendamise tase ravi algperioodil peaks olema minimaalne (5-10 cm veesammast), tagades vedeliku evakueerimise õõnsusest ja selle piisava kanalisatsiooni korral on soovitatav üle minna passiivsele. drenaaž Bulau järgi ("kinnas" sifoon-drenaaž) . See aitab kaasa kopsukoe defektide tihendamisele, mis tekivad pärast väikeste subkortikaalsete abstsesside läbimurret pleuraõõnde või pärast kopsukahjustust punktsiooni, drenaaži ajal (iatrogeenne püopneumotooraks).

Drenaaži efektiivsusest annab tunnistust kopsu kiire levik, mida täheldatakse röntgenuuringul (kohe pärast drenaaži, järgmisel päeval ja seejärel 1-2 korda nädalas). Suure hulga fibriinihelveste väljutamine läbi drenaaži on aluseks intrapleuraalse fibrinolüütilise ravi kasutamisele (Sahin A. et al., 2012). Vaatamata sellele, et formaalsest vaatenurgast on fibrinolüütilise ravi rakenduskohaks fibrinomädane staadium, on soovitatav see välja kirjutada varem enne mäda tekkimist, s.o. eksudatiivne staadium, kui pleural on juba fibriinikile. Fibrinolüütiline ravi võib vähendada pleuraõõne äravoolu kestust, normaliseerida kehatemperatuuri kiiremini, saavutada ravi edukust esimese 3 päeva jooksul 86,5% patsientidest ja vastavalt vähendada kirurgiliste sekkumiste (VATS) sagedust 13,5% -ni. 100 ml soolalahuse kohta süstitakse intrapleuraalselt 250 000 ühikut streptokinaasi või 100 000 ühikut urokinaasi. Kahe ravimi võrdlev hindamine näitas sama efektiivsust (92%), väiksemat tüsistuste esinemissagedust urokinaasi kasutamisel ja väiksemaid majanduskulusid streptokinaasi kasutamisel (Bouros D. et al., 1997). On olemas aruanne desoksüribonukleaasi kasutamise kohta (Simpson G. et al., 2003).

Eksudaadi koguse vähenemisega (kuni 30-50 ml päevas) väheneb ka õõnsusse sisestatava pesulahuse maht. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni täielikku lakkamist, mida kinnitab pleurograafia (süstitud kontrastaine ei levi pleuraõõnde kaudu) ja mõnel juhul, kui drenaaž on rõhu all (kops ei kuku kokku). Seda täheldatakse reeglina pärast 1-1,5-nädalast ravi. Kohustuslik röntgen- ja ultrahelikontroll pärast drenaaži eemaldamist (sageli koguneb selle voodisse eksudaat, mis on kordumise ja "kapseldunud" empüeemi või drenaažikanali mädanemise põhjus). Vedeliku olemasolul tuleb teha pleura punktsioon.

Videotorakoskoopilise kanalisatsiooni kasutamise põhjuseks peaks olema pleuraõõne suletud drenaaži mõju puudumine (kliiniliste ja laboratoorsete mürgistusnähtude säilimine, palavik, mitte-langev mädane eritis pleuraõõnest) 2-3 päeva jooksul. pleuraõõne (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Kopsu sirgendamine saavutatakse samaaegselt esimese ülesande täitmisega, eemaldades vedeliku süstlaga "peatuseni" või pideva vaakum-aspiratsiooniga läbi drenaaži. Bronhopleuraalse sõnumi lokaliseerimisel ühes sagaras on väga tõhus meetod selle kõrvaldamiseks lobaar- või segmentaalbronhide ajutine obturatsioon (ajutine klapi bronhoblokatsioon). Spetsiaalsed vahtplastist bronhoobturaatorid ja ventiilbronhoblokaatorid toimetatakse paigaldusalale fibrobronhoskoobi või jäiga subanesteetilise bronhoskoopia abil. Hoolimata kopsu õhulisuse vähenemisest oklusiooni piirkonnas, võimaldab bronhopleuraalse side tihendamine ventileeritavate sektsioonide, diafragma tõusu tõttu kopsu laienemist. Mõnel juhul on soovitatav rakendada pneumoperitoneumi.

Kui empüeemilise õõnsuse tihedus taastub 2-4 päeva pärast, võib klapi bronhodilataatori jätta 2-4 nädalaks (aeg, mis kulub kopsu rindkere seina külge kinnitavate kinnituskohtade väljaarendamiseks). Selle aja jooksul areneb kopsu kinnises osas mädane endobronhiit (nn post-oklusiivne sündroom). Kuid see peatub kiiresti pärast bronhodilataatori eemaldamist. Pärast "lahti ühendatud" kopsuparenhüümi õhulisuse taastamist saab dreenid eemaldada. Juhtudel, kui ajutine endobronhiaalne oklusioon on nädala jooksul ebaefektiivne (bronhopleuraalsete fistulite lokaliseerimisega külgnevates labades), ei ole soovitatav seda jätkata.

Peamise bronhi oklusioon on võimalik, kuid sellel on oht tõsiste hingamisteede häirete tekkeks ja vahusulguri migratsiooni oht asfiksia tekkega. Alternatiivne viis "kogu kopsu välja lülitamiseks" võib olla 2-3 oklusiooni seadmine lobaarbronhidesse. Peamise bronhi kännu fistuliga klapi bronhodilataatori paigaldamine pärast pneumonektoomiat on kännu enda väiksuse tõttu peaaegu alati võimatu. Pleuraõõne piisav drenaaž ja selle kanalisatsioon pleura "avatud" empüeemiga peaks piirduma patsientide raviga üldkirurgilistes haiglates, kuna spetsiaalseid kirurgilisi meetodeid õõnsuse eemaldamiseks seda tüüpi empüeemi korral saab läbi viia ainult spetsialiseeritud patsientidel. asutused (õõnsuse torakoskoopiline kanalisatsioon bronhide fistulite "täidisega", ajutine endobronhiaalne oklusioon või ventiilide bronhide blokeerimine, terapeutiline pneumoperitoneum).

Empiirilises ravis kasutatava antibakteriaalse ravimi valiku määrab empüeemi etioloogiline struktuur, mis sõltub haiguse alguse tunnustest. Kopsupõletikuga seotud empüeem (koos kopsuabstsessiga või ilma); aspiratsiooniabstsessidega seotud empüeem. Peamised mikroorganismid on anaeroobid (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), sageli kombinatsioonis enterobakteritega (Enterobacteriaceae), mis on tingitud orofarünksi sisu aspiratsioonist, samuti Staph. aureus. Sel juhul on valitud ravimid: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam) kombinatsioonis kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega (amikatsiin) ja / või metronidasool; III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiididega. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: kolmanda põlvkonna kaitstud tsefalosporiinid (tsefoperasoon/sulbaktaam) kombinatsioonis metronidasooliga; IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) kombinatsioonis metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin) kombinatsioonis metronidasooliga; karbapeneemid; vankomiin, linesoliid (ainult siis, kui on piisavalt kõrge MRSA risk).

Kopsu gangreeniga seotud empüeem. Peamised mikroorganismid on anaeroobid (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. Sel juhul on valitud ravimid: III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis III põlvkonna aminoglükosiidide ja metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid kombinatsioonis kolmanda põlvkonna aminoglükosiidide ja metronidasooliga. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis vankomütsiiniga (või linesoliidiga); karbapeneemid.

Septiliste abstsessidega seotud empüeem. Peamised patogeenid on Staphylococcus, sealhulgas MRSA (intravenoosse sepsisega), Enterobacteriaceae, Str. kopsupõletik, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Sel juhul on valitud ravimid: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis metronidasooliga; hingamisteede fluorokinoloonid kombinatsioonis metronidasooliga. Alternatiivsed ravimid on: vankomütsiin kombinatsioonis karbapeneemidega; linesoliid kombinatsioonis tsefoperasooni/sulbaktaamiga.

Traumaatiline ja operatsioonijärgne empüeem. Peamised patogeenid on Staph. aureus, Str. Kopsupõletik, H. influenza. Sel juhul on valitud ravimid: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid; III-IV põlvkonna tsefalosporiinid. Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad: vankomütsiin (monoteraapia).

mädane empüeem, samuti bakterioskoopiliste tulemuste puudumine ja mikrofloora kasv külvamise ajal. Sellistes olukordades tuleks kahtlustada anaeroobide ja/või gramnegatiivsete enterobakterite etioloogilist rolli. Valitud ravimid on: inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (ampitsilliin/sulbaktaam, amoksitsilliin/klavulanaat); kolmanda põlvkonna inhibiitoritega kaitstud tsefalosporiinid (tsefoperasoon/sulbaktaam). Alternatiivsed ravimid on: III-IV põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis metronidasooliga; linkosamiidid (klindamütsiin) kombinatsioonis kolmanda põlvkonna aminoglükosiididega.

Tulevikus valitakse ravimit individuaalselt vastavalt isoleeritud patogeeni tüübile ja selle tundlikkusele. Ravi kestus määratakse individuaalselt (võib ulatuda 3-4 nädalani). Antibiootikumide manustamisviisid: intramuskulaarne, intravenoosne. Hetkel puuduvad veenvad andmed piirkondliku manustamisviisi eelise kohta (angiopulmonograafiaga kopsuarterisse või aortograafia ja selektiivse bronhiaalarteriograafia abil bronhiaalarteritesse).

Mädapõletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine.

• patsiendi hoolikas hooldus; röga eritumisel on soovitav patsient isoleerida.
• Toit peaks olema mitmekesine, kaloririkas, sisaldama piisavas koguses täisväärtuslikke loomseid valke ja vitamiine. Ebapiisava toiteväärtuse korral on vajalik välja kirjutada lisatoit (tasakaalustatud toitumissegud).
• Peamiste hemodünaamiliste parameetrite taastamine (BCC viimine veresoonkonna mahuni), hemodünaamika stabiliseerimine. Sel eesmärgil on kõige raskemate patsientide pikaajaliseks ja massiivseks infusioonraviks kohustuslik paigaldada subklaviakateeter (eelistatav on siseneda kahjustatud kopsu küljelt, et vältida pneumotooraksi tekkimist "tervel" poolel). Tromboflebiidi ja angiogeense sepsise vältimiseks on vajalik kateetri hoolikas hooldus.
• Energiatasakaalu säilitamine: kontsentreeritud glükoosilahuste (25-40%) kasutuselevõtt koos insuliini kohustusliku lisamisega (1 ühik 4 g glükoosi kohta).
• Elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine: polüioonilahused, mis sisaldavad kaaliumi, magneesiumi, kaltsiumi jne sooli. Neid lahuseid manustatakse 1-3 liitrit päevas, olenevalt patsiendi seisundist.
• Valgu tasakaalu taastamine (koguses vähemalt 40-50% päevasest vajadusest) aminohapete lahuste (polüamiin, panamiin, aminosteriil, aminosool, vamiin jne) abil. Raske hüpoalbumineemia korral on soovitatav manustada albumiini 200 ml 2 korda nädalas. Täiendav parenteraalne toitumine peaks andma kehale vähemalt 7-10 g lämmastikku ja 1500-2000 kcal päevas. Sisestatud lämmastiku assimilatsioon suureneb anaboolsete hormoonide ja vitamiinide samaaegsel manustamisel. Toitumistoetuse määramise kriteeriumid: kehamassi defitsiit üle 10%, kehamassiindeks alla 20 kg/m, hüpoproteineemia (üldvalgusisaldus alla 60 g/l) või hüpoalbumineemia (plasma albumiinisisaldus alla 60 g/l). kui 30 g/l).
• Vere seerumi kõrge proteolüütilise aktiivsuse vähendamine (eriti gangreeni ja ebasoodsate abstsesside korral): proteaasi inhibiitorid (kontrykal kuni 100 000 ühikut päevas).
• Põletikuvastane ravi: 1% kaltsiumkloriidi lahus intravenoosselt, 200-300 ml 2 korda nädalas.
• Patsiendi immunoloogilise reaktiivsuse taastamine akuutsel perioodil: asendus- (passiivne) immunoteraapia antistafülokoki plasma, antistafülokoki gammaglobuliini, immunoglobuliini G preparaadi, rikastatud immunoglobuliini, mis sisaldab kõiki tähtsamaid immunoglobuliinide klasse (IgG, IgM, IgG, IgM, IgM, IgA, Ig). ).
• Mikrotsirkulatsiooni parandamine põletikulise fookuse piirkonnas: trental, hepariinid (fraktsioneerimata, madala molekulmassiga), krüoplasma-antiensümaatiline kompleks vastavalt E. A. Tseimakhi ja Ya. N. Shoikhetu (2006): värskelt külmutatud plasma 800-1000 ml, contrical 80000-100000 IU 3 korda päevas, hepariin 5000 RÜ 4 korda päevas või madala molekulmassiga hepariinid terapeutilistes annustes.
• Hüpokseemia korrigeerimine: hapnikravi.
• Aneemia korrigeerimine (vastavalt näidustustele): erütrotsüütide massi transfusioon, pestud sulatatud erütrotsüüdid.
• Kehaväline detoksikatsioon: plasmaferees, madala vooluga hemodiafiltratsioon (ainult piisava pleuraõõne drenaažiga ja kogu kapseldamisega, et vältida bakteriaalset toksilist šokki).
• Organismi mittespetsiifilise vastupanuvõime suurendamine: kehaväline ultraviolettkiirguse vere kiiritamine, osoonteraapia.
• Südamepuudulikkuse ravi: südameglükosiidid, aminofilliin, kordiamiin.
• Hingamisteede tugi: doseeritud, kontrollitud hapnikuravi; CPAP-ravi (pidev positiivne hingamisteede rõhk spontaanse hingamise ajal); mitteinvasiivne maskventilatsioon; invasiivne ventilatsioon: sunnitud, juhitav, juhitav (juhitakse helitugevuse ja rõhu juhtimisega); kopsude invasiivse abiventilatsiooni režiimid (AVL); spontaanne hingamine: T-toru, hapnikuravi, atmosfääriõhu hingamine.

Kopsu, ribide, rinnaku ja muude elundite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustasid pleuraõõne nakatumist. Võttes arvesse kopsupõletiku ja kopsuabstsessi suurimat etioloogilist tähtsust, tuleks esiplaanile seada meetmed, mille eesmärk on tagada kopsu hävimiskollete optimaalne äravool läbi bronhipuu. Meetmete ja ravimeetodite loetelu on toodud vastavates riiklikes kliinilistes juhistes.

Pleura empüeemi ravi fibrinoos-mädase staadiumis.

Mäda eemaldamine ja empeemiaõõne kanalisatsioon. Empüeemi lõpliku paranemise tõenäosus "suletud" drenaažiga on palju väiksem kui eelmises etapis, isegi "suletud" empüeemi korral. See on efektiivne ainult fibrinoosse-mädase staadiumi alguses (Ferguson M.K., 1999). Pleuraõõne äravoolu peetakse sagedamini erakorraliseks abinõuks hemitoraksi dekompressiooniks, et empüeemile järgnevat torakoskoopiat video abil torakoskoopiliselt puhastada. Pikaajalised kanalisatsiooni katsed pimesi paigaldatud drenaaži kaudu on põhjendamatud, eriti bronhopleuraalse fistuli olemasolul. Videotoega torakoskoopilise kanalisatsiooni näidustused tuleb võimalikult kiiresti määrata, paigaldades sihipäraselt äravoolud läbivoolupesu jaoks (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskoopiline debridement on efektiivne ainult siis, kui seda kasutatakse selles etapis võimalikult varakult (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinoos-mädane staadium koos mitme enstsatsiooniga nõuab videoabiga torakotoomia (VATS, video-assisted toracical surgery) kasutamist. Fibrinomädase staadiumi varases staadiumis võetuna võimaldab see läbi viia niinimetatud "debridement" (eluvõimetute, kahjustatud ja nakatunud kudede ja kudede detriidi kirurgiline eemaldamine haava pinnalt, et parandada potentsiaalselt tervete kudede paranemist). samuti mõnel juhul osaline dekortikatsioon (Cham C.W. et al., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Paljudel patsientidel ei tule paigaldatud dreenid põhihaiguse kulgemise iseärasuste tõttu oma funktsiooniga toime. Nende hulka kuuluvad: kopsu gangreen ja kopsuabstsessi rebend koos sekvestratsiooniga (suurte sekvestrite olemasolu ja veel tagasilükkamata kopsunekroosi kolded, mädane empüeem), ulatuslikud pehmete kudede defektid rindkere seinas, rindkere seina raske anaeroobse flegmoni teke, olulise bronhopleuraalse suhtluse olemasolu koos mädase mürgistuse progresseerumisega, pleura traumajärgne empüeem pärast laskehaavu. Sellistes olukordades tuleks eelistada empüeemi niinimetatud "avatud" äravoolu. Minitorakotoomia viiakse läbi 1-2 ribi resektsiooniga koos naha servade õmblemisega parietaalse pleura külge (rindkere seina fenestratsioon, torakostoomia, torakoabstsessostoomia).

Selle operatsiooni läbiviimise oluliseks tingimuseks on vistseraalse ja parietaalse pleura vahelise piiritlemise adhesioonide olemasolu (sildumine) hävitamistsoonis. Tavaliselt moodustuvad sellised sildumiskohad 1-2 nädalat pärast haiguse algust (s.o just fibrinoos-mädase staadiumi alguseks) ja on kompuutertomograafia abil selgelt tuvastatavad. Vastasel juhul võib torakotoomia tegemisel tekkida kopsu täielik kokkuvarisemine koos tõsiste hingamishäiretega ja vajadus õõnsuse tihendamiseks nende kõrvaldamiseks tühistab pleuraõõne avatud äravoolu desinfitseeriva toime.

Radikaalseid kirurgilisi sekkumisi torakotoomia kaudu (pleurektoomia, dekortikatsioon, sealhulgas lobektoomia, pneumonektoomia) haiguse selles staadiumis tuleks kasutada väga rangete näidustuste kohaselt: sepsis koos suureneva mürgitusega ja hulgiorgani puudulikkus koos ummistunud abstsessi või gangreeniga kopsus, vaatamata äravoolule. pleuraõõne ja intensiivravi, sealhulgas kehavälise detoksikatsiooni meetodid. Selliste operatsioonide oht on seotud bakteriaalse toksilise šokiga, kopsujuure infiltratsioonist tingitud tehniliste tüsistustega, bronhi kännu ebaõnnestumise ohuga mädase protsessi korral. Seetõttu tuleks bronhopleuraalsest fistulist, nõrgenenud lokaalsest ja üldisest immuunsusest tingitud empüeemi äkilise kulgemise korral eelistada sanatiivseid torakoskoopilisi videooperatsioone, sealhulgas videoabiga minitorakotoomiat (Mackinlay T.A. et al., 1996). .

Kopsu sirgendamine (empüeemi õõnsuse kõrvaldamine). Kopsu sirgendamine, nagu ka eksudatiivses staadiumis ravis, saavutatakse samaaegselt esimese ülesande täitmisega pideva vaakum-aspiratsiooniga läbi drenaaži. Kui bronhopleuraalne sõnum on lokaliseeritud ühes lobus, muutuvad ventiili bronhide blokeerimise näidustused väga püsivaks. Hoolimata kopsu õhulisuse vähenemisest oklusiooni piirkonnas, võimaldab bronhopleuraalse side tihendamine ventileeritavate sektsioonide, diafragma tõusu tõttu kopsu laienemist. Bronhopleuraalse sõnumi kõrvaldamine võimaldab pleuraõõnde jõulisemalt desinfitseerida (ei ole pesulahuse aspiratsiooni ohtu).

Nakkusliku protsessi põhjustajate pärssimine. Fibrinoos-mädane staadiumis jätkub antibiootikumravi, mis pärast mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist on juba etiotroopne (sihitud konkreetsele patogeenile). Mikroobide resistentsuse või annuse kohandamise tõttu võib osutuda vajalikuks antibakteriaalset ravimit vahetada.

Toimub ülaltoodud põhimõtete kohaselt. Infusioonravi mahtu ja koostist on võimalik korrigeerida nii ülespoole (joobeseisundi suurenemisega) kui ka allapoole (anabolismi ülekaaluga katabolismi ees).

Kopsu, ribide, rinnaku ja muude elundite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustasid pleuraõõne nakatumist. Jätkub vastavalt peamisele patoloogilisele protsessile.

Pleura empüeemi ravi organisatsiooni staadiumis.

Mäda eemaldamine ja empeemiaõõne kanalisatsioon. Selleks ajaks, kui empüeem jõuab ravi ajal organiseerituse staadiumisse, kipub mädane õõnsus tühjenema, drenaažiheide väheneb sõltumata bronhopleuraalse fistuli olemasolust või puudumisest. Protsessi eduka kulgemise korral on võimalik empüeemi õõnsuse kustutamine. Sel juhul seisnevad õõnsuse sanitaarmeetmed pesemise jätkamises antiseptikumi vesilahusega läbi drenaaži, kuni õõnsus on täielikult puhastatud ja drenaaž eemaldatud. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni täielikku lakkamist, mida kinnitab pleurograafia (süstitud kontrastaine ei levi pleuraõõnde kaudu). Tavaliselt täheldatakse seda pärast 2-3-nädalast ravi. Pärast drenaaži eemaldamist on vajalik röntgen- ja ultrahelikontroll, kuna eksudaat koguneb sageli selle voodisse, mis on kordumise ja "kapseldunud" empüeemi või drenaažikanali mädanemise põhjus. Vedeliku olemasolul tuleb teha pleura punktsioon.

Pikaajalise torpiva vooluga, mis on seotud bronhopleuraalse fistuli esinemisega, vähenenud lokaalse ja üldise immuunsusega, õõnsuse obliteratsiooni ei toimu, õhu väljavool on pidev ja drenaaži ei saa eemaldada. Ajaliselt vastab see ligikaudu 1-1,5 kuule. Tegelikult räägime kroonilise empüeemi tekkest (selle sõna traditsioonilises tähenduses kodumaise meditsiini kohta). Sellised patsiendid tuleb sageli mõneks ajaks drenaažiga koju lasta, olles eelnevalt õpetanud end pesema, et teha 2-3 kuu pärast radikaalne torakotoomiaga operatsioon.

Eraldi rühma esindavad patsiendid, kes võeti juba moodustunud kroonilise pleura empüeemiga uuesti plaanilisele radikaalsele operatsioonile. Kui neil on krooniline empüeemõõnsus suletud või toimiva (sh drenaažiga) pleurokutaanse fistuliga koos süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi tunnustega, on esimene samm mädane protsess peatada. See saavutatakse õõnsuse loputamisega eelnevalt paigaldatud dreeni või äsja paigaldatud dreeni kaudu, juhindudes kompuutertomograafia või ultraheli andmetest. Saadud eritis saadetakse bakterioloogilisele uuringule, mille tulemused on olulised pärast operatsiooni antibakteriaalse ravimi valimisel. Pärast lühikest ettevalmistust tehakse otsus teha radikaalne kirurgiline sekkumine läbi torakotoomia.

Kopsu sirgendamine (empüeemi õõnsuse kõrvaldamine). Kopsu sirgendamine ei ole saavutatav tihedate kinnituskohtade ja kahjustatud kopsuosa sklerootilise protsessi tõttu (pneumofibroos, pneumotsirroos, fibroatelektaas). Patsientidele tehti torakotoomia.

Nakkusliku protsessi põhjustajate pärssimine. Organisatsioonifaasis empüeemi õõnsuses nakkusprotsess kas peatatakse või ei määra mikroobikehade kontsentratsioon kliinilist pilti, kuna õõnsus on piiritletud kiudkapsliga. Seetõttu võib süsteemse antibiootikumravi katkestada. Kui kroonilise empüeemiga patsient võetakse plaanilisele radikaalsele operatsioonile, on empiiriline antibiootikumravi enne operatsiooni otstarbekas ainult süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi esinemisel lühikese kuurina preoperatiivse ettevalmistuse ajal.

Mädapõletiku tekkest põhjustatud homöostaasi häirete korrigeerimine. Haiguse soodsa kulgemise korral näitab selle üleminek organiseerimisfaasi patoloogilise toime vähenemist homöostaasile. Seetõttu on võimalik kõrvale jätta ainult kahjustatud funktsioonide ja elu toetavate süsteemide korrigeerimine. Patsientidel, kes on vastu võetud plaanilisele radikaalsele operatsioonile, peaks homöostaasi korrigeerimine operatsioonieelsel perioodil olema suunatud hüpoproteineemia, aneemia, hüpokaleemia, hüperammoneemia, hüperkreatinineemia, kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkuse ning trombofiilia kõrvaldamisele.

Kopsu, ribide, rinnaku ja muude elundite patoloogiliste protsesside ravi, mis põhjustasid pleuraõõne nakatumist. Radikaalse sekkumise (laiendatud radikaalse kirurgia) ulatuse valimisel tuleb arvesse võtta kahjustatud elundite (kopsud, ribid, rinnaku) kahjustuse olemust ja ulatust.

Operatsioonimeetodi valik pleura empüeemi korral planeeritud viisil. Organisatsioonifaasis patsientidel kavandatud radikaalse operatsiooni peamised ülesanded on: bronhopleuraalse side katkestamine, jääkõõnsuse kõrvaldamine. Radikaalse kirurgia maht sõltub empüeemi etioloogiast, kopsu ja rindkere eelneva sekkumise iseloomust, empüeemi õõnsuse mahust, kopsu parenhüümi seisundist, bronhopleuraalse fistuli olemasolust, pea- või lobarbronhi kännu rike, patsiendi seisundi tõsidus (elu toetavate süsteemide dekompenseeritud kaasuvad haigused). Operatiivne juurdepääs sellele etapile on ainult torakotoomia.

Patsiendid, kellel on parapneumooniline empüeem, samuti kopsuabstsessist ja gangreenist tingitud empüeem, mädane pleuriit ja hemotooraks. Piiratud empüeemi korral opereerimata patsientidel (sealhulgas bronhopleuraalse fistuliga patsientidel) ja säilinud kopsuparenhüümi korral kasutatakse kopsu dekortikeerimist (vistseraalsest pleurast sildumiskohtade eemaldamine). Selle operatsiooni negatiivne punkt on parietaalse sideme säilimine, mis on tõeline pleuraõõne uuesti nakatumise allikas. Vahesumma ja totaalse empüeemi, oluliselt kokkuvarisenud kopsu, kuid suhteliselt terve kopsuparenhüümi korral on näidustatud pleurektoomia - vistseraalsete ja parietaalsete kommissuuride eemaldamine ühe empüemilise koti kujul. Bronhopleuraalsete fistulite ja kahjustatud kopsu (krooniline abstsess, fibroatelektaas, pneumotsirroos), mis ei ole võimeline uuesti laienema, ja ka ulatusliku intraoperatiivse kopsukahjustuse korral on vaja laiendada operatsiooni ulatust pleurolobektoomia või pleuropneumonektoomiaga.

Patsiendid, kellel on krooniline operatsioonijärgne empüeem, mis on tingitud suurest bronhi kännu fistulist. Operatsiooni maht sellistes olukordades sõltub bronhi fistuli asukohast. Lobarbronhi kännu fistuliga pärast eelnevat lobektoomiat lahendatakse planeeritud radikaalse operatsiooni mõlemad ülesanded samaaegselt - tehakse pleurektoomiaga "jääk-pneumonektoomia". Peamise bronhi kännu fistuli olemasolul pärast pneumonektoomiat määrab sekkumismeetodi valiku kännu ülejäänud osa pikkus, seega on võimalikud ravivõimalused. Kui kännu pikkus on kompuutertomograafia järgi üle 1,5 cm, siis tuleks eelistada kännu transsternaalset transperikardiaalset resektsiooni. Kui kännu pikkus on alla 1,5 cm, siis on ebatõenäoline, et sellisele kännule on võimalik klammerdajat paigaldada. Sellega seoses on võimalik teha transtorakaalset (torakotoomia kaudu) müobronhoplastiat, kasutades selja-latissimus dorsi lihase pöörlevaid klappe, või omentobronhoplastikat, kasutades suuremat omentumit, millel on säilinud aksiaalne verevool (Grigoriev E.G., 1989). Suurema omentumi kasutamise eelis tuleneb asjaolust, et varasema kopsugangreeni pneumonektoomia tulemusena ristusid torakotoomia käigus selja-latissimus dorsi lihase veresooned ja närvid, mis viis nende hüpotroofiani.

On teateid autoloogsete mesenhümaalsete tüvirakkude kasutamisest fibrobronhoskoopia käigus fistuli avanemise kiibistamise teel (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). Igal juhul peaks bronhopleuraalse fistuli sulgemine eelnema empüeemi lõplikule likvideerimisele (Ferguson M.K., 1999). Kui peamise bronhi kännu fistuli kõrvaldamiseks võetud kõigi edukate meetmete tulemusena jääb alles jääkõõnsus, siis on teine ​​etapp (hiline) üks torakoplastika liike.

Torakoplastika tüübid. Torakoplastika on kirurgiline sekkumine, mille käigus eemaldatakse osa ribidest ja tagatakse seeläbi rindkere seina mobilisatsioon ja tagasitõmbumine. Operatsiooni eesmärk on kõrvaldada püsiv empüeemi jääkõõnsus, kõige sagedamini pärast pneumonektoomiat või kui kops ei ole võimeline uuesti laienema või kui dekortikatsiooni või pleurektoomiat ei saa teha. Kõik torakoplastika meetodid on jagatud 2 rühma - intrapleuraalne ja ekstrapleuraalne. Intrapleuraalse torakoplastika korral avatakse pleura mädane õõnsus laialdaselt, lõigates täielikult välja ribid koos roietevahede ja parietaalsete pleura armidega (Shede torakoplastika). Limbergi järgi kõige sagedamini kasutatav redeli torakoplastika. Mädase õõnsuse kohal lõigatakse ribid subperiosteaalselt välja ja läbi nende voodi tehakse üksteisega paralleelselt pikisuunalised sisselõiked. Resekteeritud ribide sängi dissekteerimisel tekkinud pehmete kudede ribad lõigatakse ette ja taha (vaheldumisi) ning muudetakse varteks, millel on toitev tagumine või eesmine jalg. Need varred asetatakse empüeemi õõnsuse põhja ja hoitakse seal tamponaadi abil. See kõrvaldab õõnsuse.

Lisaks torakoplastikale võib kasutada ka omentoplastikat. Ekstrapleuraalse torakoplastika korral tehakse ribide subperiosteaalne resektsioon, kuid pleuraõõnde ei avata ning süvistatud rindkere sein tagab kopsukoe kokkusurumise ja kollapsi. Ulatuslikke torakoplastilisi operatsioone püsiva jääkõõnde eemaldamiseks kroonilise pleura empüeemi korral kasutatakse praegu harva, kuna 8-10 ribi resektsioon ei jää traumade ja pikaajaliste tagajärgede (kopsutsirroosi teke, kopsutsirroosi teke) poolest alla pneumonektoomiale. "cor pulmonale", progresseeruv hingamispuudulikkus) on rasked. Praegu kasutatakse laialdaselt piiratud torakomüoplastilisi operatsioone (kolme, viie ribiga). Operatsiooni olemus on 3-5 ribi resektsioon empüeemi õõnsuse kohal ja desinfitseeritud õõnsuse tamponeerimine käpalise lihaslapiga (üks rindkere seina suuri lihaseid).

Palliatiivne operatsioon kroonilise empüeemi korral. Mõnikord peavad kroonilise empüeemiga patsiendid kasutama palliatiivset operatsiooni - avatud pleuraõõnde torakostoomiat. Seda sekkumist tehakse patsientidele, kellel on krooniline pleura empüeem pärast lobektoomiat ja pneumonektoomiat traumaatilise radikaalse operatsiooni (fistuli eemaldamine, torakoplastika, torakomüoplastika) lootusetuse korral, millega kaasneb kasvaja kordumine, äärmiselt madal kopsu-, südame- ja neerufunktsioon ning palliatiivse meetmena. hõlbustab õõnsuse hooldamist.

Pleura empüeemiga patsientide abistamisel on võimatu:

• paigaldada drenaaž pleuraõõnde patsientidele, kellel on transudaadi ja väikese (kliiniliselt ebaolulise) eksudaadi olemasolu pleuraõõnes ilma mõjuva põhjuseta, et vältida selle nakatumist ja empüeemi teket;
• viivitada lihtsa drenaaži ("pimesi" drenaaž) ajastamisega rohkem kui 3 päeva, kui joove ja mädane eritis drenaaži kaudu ei vähene;
• loota kopsu kiirele ja täielikule laienemisele koos mäda passiivse väljavooluga pleuraõõnest;
• jätkake bronhopleuraalse fistuli ajutist endobronhiaalset oklusiooni kauem kui nädal, kui see on sel perioodil ebaefektiivne;
• eemaldage drenaaž pleuraõõnest (haiguse soodsa kulgemisega) ilma õõnsuse seisundi ja kopsu laienemise röntgen- ja ultraheliuuringuta;
• teostada empüeemi "lahtine" drenaaž (rindkere seina fenestratsioon, torakostoomia, torakoabstsessostoomia), veendumata kompuutertomograafia järgi, et destruktsioonitsoonis on vistseraalse ja parietaalse pleura vahel piiritlevad adhesioonid (sildumine);
• planeeritud radikaalse operatsiooni teostamise üleviimine eksudatiivsesse staadiumisse ja organisatoorsesse staadiumisse seoses bakteriaalse toksilise šoki ohuga, kopsujuure infiltratsioonist tingitud operatsioonisiseste tehniliste tüsistustega, bronhi kännu varajase operatsioonijärgse rikke ohuga. mädane protsess;
• teostada üldkirurgiahaiglates spetsiaalseid kirurgilisi meetodeid õõnsuse likvideerimiseks “avatud” empüeemi korral (õõne torakoskoopiline sanitaartehniline puhastamine bronhiaalfistulite “täidisega”, ajutine endobronhiaalne oklusioon või ventiilide bronhide ummistus, terapeutiline pneumoperitoneum).
• Püüdke kõigil moodustunud jääkõõnsuste korral protsessi "kroniseerida" (patsiendid, kellel on pleuraõõnes üle 5-8 cm jääkõõnsused, pleura dreenid ja aktiivsed kopsu-pleura fistulid).

Prognoos

On vaja selgelt esitada patoloogilise protsessi võimalikud tagajärjed. Pikaajalise pleura mädase protsessiga kaasneb alati pleura mesoteliaalse kihi surm ja selle tsikatritsiaalne degeneratsioon, seetõttu on pleura empüeemi tagajärjel võimatu "restitutio ad integrum" (täielik taastumine). kõige soodsamad tingimused. Seega tähendab pleura empüeemist taastumine pleuraõõnes mädase põletikulise protsessi leevendust ja selle kõrvaldamist, mis on tingitud rindkere seina ja kopsupinna vahelisest adhesioonist.

Siiski ei saa õõnsuse sellisel viisil kõrvaldamist alati pidada haiguse täiesti soodsaks tulemuseks. Hoolimata tingimuste puudumisest mädase põletiku kordumiseks kustutatud õõnes, täheldatakse sageli parietaalse ja vistseraalse pleura kohas liiga paksu tiheda kiulise koe kihi moodustumist, mis põhjustab põletike mahu märkimisväärset vähenemist. hemithorax, roietevaheliste ruumide ahenemine ja mediastiinumi nihkumine kahjustuse suunas. See põhjustab välise hingamise funktsiooni parameetrite märkimisväärset langust nii ventilatsioonihäirete kui ka kopsuverevoolu vähenemise tõttu. Samasuguseid välise hingamise funktsiooni rikkumisi täheldatakse ka pärast ulatuslikke torakoplastilisi operatsioone, mille eesmärk on eemaldada jääkõõnsus rindkere seina pehmete kudede "tamponaadiga" pärast ribide resektsiooni. Samal ajal kaasneb raske kosmeetilise defektiga isegi tüsistusteta operatsioonijärgsel perioodil pikas perspektiivis selgroo järsk deformatsioon.

Seega on tänapäeva seisukohalt pleura empüeemi ravi kõige soovitavam lõpptulemus empüeemi õõnsuse püsiv elimineerimine piiratud pleuudeesi (fibrotooraksi) moodustumise tagajärjel, mis ei kahjusta välise hingamise funktsiooni. Haiguse ebasoodne tagajärg on kroonilise pleura empüeemi teke, kuna selle kõrvaldamine on võimatu ilma väga traumaatilise, mõnikord mitmeetapilise operatsioonita, mille tulemused on harva head.

Patsiendi juhtimine pärast haiglast väljakirjutamist toimub järgmistes valdkondades:

• töörežiimi ja elustiili korrigeerimine;
• suitsetamisest loobuda;
• täielik toitumine;
• hingamisteede häirete ennetamine;
• terapeutiline kehakultuur, sh hingamisharjutused;
• bronhodilataatorid, mukolüütikumid;
• Spa ravi.

Meditsiiniline ja sotsiaalne ekspertiis. Ajutise puude tähtaeg võib ulatuda 2-4 kuuni ja kirurgilise ravi korral - 4-6 kuud. Patsiendi haiglast väljakirjutamise kriteeriumiks on kliinilise taastumise saavutamine, kroonilise protsessi korral - kliinilise ja radioloogilise remissiooni saavutamine. Patsient on vastunäidustatud selliste tööliikide puhul, mis on seotud tööga tolmuses ja gaasilises ruumis, kokkupuude ebasoodsate ilmastikutingimustega (järsud temperatuurimuutused, kõrge õhuniiskus) ja märkimisväärse füüsilise stressiga. Olemasolevate tüüpide ja töötingimustega on patsiendid töövõimelised. Vajalikel juhtudel kuulub patsient pärast väljakirjutamist kliinilise ekspertiisikomisjoni kaudu üle "kergele tööle" või on vajalik töö iseloomu muutmine.

Kopsude ja pleura mädaste haigustega patsiente võib kliiniliste ilmingute raskusastme (joobeseisundi) ja saadaolevate kutsealade valiku kitsenemise tõttu tunnistada puudega. Kroonilise pleura empüeemi korral määratakse II puuderühm. Patsiendid, kellele tehti kopsuoperatsioon, viiakse puudega. Pärast lobektoomia operatsiooni võib sõltuvalt kopsupuudulikkuse astmest määrata mis tahes puuderühma (või mõnel juhul on võimalik töölevõtmine kliinilise ekspertiisi komisjoni kaudu ilma invaliidsusele üleminekuta). Pärast pleurektoomia ja dekortikatsiooni operatsioone viiakse patsiendid 1 aastaks üle III või II puudegruppi, millele järgneb kordusuuring (olenevalt kopsupuudulikkuse astmest). Pärast pneumonektoomia operatsiooni määratakse II ja isegi I invaliidsusgrupp.