Тема занятия: основные клинические синдромы при заболеваниях почек. Кровь в моче

Мочевой синдром/ синдром раздраженного мочевого пузыря, включая случаи боли при мочеиспускании, которые не вызваны мочевой инфекцией или камнями мочевого пузыря. Исключительных симптомов нет, поэтому клинический диагноз может быть довольно сложным.

Другие названия — Синдром гиперчувствительного мочевого пузыря, больного мочевого пузыря (PBS)

Интерстициальный цистит (IC) или мочевой синдром — это состояние, характеризующееся хронической или повторяющейся болью в области таза и частым мочеиспусканием.

Обычно заболевание диагностируется у лиц старше 18 лет, хотя нет научной основы, почему IC не может присутствовать у детей.

Было время, когда врачи не верили, что болезнь существует, пациенту приходилось постоянно прыгать от одного врача к другому, чтобы найти облегчение.

Термин интерстициальный цистит был впервые введен в 1878 году. Сначала уролог искал «неуловимые язвы» на стенке мочевого пузыря, когда растягивал его для осмотра с помощью цистоскопа. Язва называлась «язва ханнера», это был классический тип мочевого синдрома.

Однако у многих пациентов, у которых не было язвы, были симптомы раздраженного мочевого пузыря, они считались психиатрическими случаями до 1978 года. В 1978 году был описан неязвенный тип. В настоящее время известно, что большинство пациентов с мочевым синдромом имеют неязвенный тип.

Симптомы варьируются, от легкого дискомфорта до сильной боли, некоторые пациенты чувствуют давление в области таза. Общие признаки включают неполное опорожнение, частоту мочеиспусканий или комбинацию обоих этих симптомов.

Для мочевого синдрома нет никаких симптомов, поэтому клинический диагноз довольно сложный.

Изменение симптомов, их серьезность побуждают человека думать, что проблема представляет собой комбинацию заболеваний.

Причина мочевого синдрома мало понятна, проводятся исследования, чтобы лучше ее понять. Однако, несмотря на два десятилетия исследований, прогресс в области понимания невелик.

Эпителиальная дисфункция

Эпителиальная дисфункция наблюдается у пациентов с мочевым синдромом. При этом уротелиум мочевого пузыря (наружный слой) терпит неудачу в своей функции, что увеличивает аномальную проницаемость растворенных веществ (таких как калий), обнаруженных в моче.

Это вызывает воспалительную реакцию нижнего слоя слизистой оболочки. Солюсы могут деполяризовать сенсорные нервы, вызывая локализованную боль.

Активация тучных клеток

Активация тучных клеток участвует при расстройстве. Она инициирует высвобождение гистамина, которое освобождает вещество P (больной нейротрансмиттер) и индуцирует пролиферацию чувствительных к боли демиелинированных C-волокон. С-волокна наблюдаются в больших количествах на поздней стадии мочевого синдрома, это объясняет гиперчувствительность мочевого пузыря у пациентов.

Симптомы очень напоминают признаки туберкулеза мочеполовой системы, поэтому более ранние методы лечения были направлены на устранение этой болезни. Но пациенты не реагируют на лечение ТБ. Сегодня наблюдается значительный рост осведомленности о болезни.

Прогресс в знании причин, диагностике, лечении дает надежду на лучший способ лечения.

Нет никаких доказательств того, что синдром раздраженного мочевого пузыря ассоциируется с большим риском развития рака. Он не влияет на фертильность, у беременных женщин не влияет на рост плода.

Гораздо чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами.

Симптомы

Боль

Периодическая боль или дискомфорт, включая пульсацию, жжение, ощущение давления. Боль происходит, когда мочевой пузырь заполняется мочой или опорожняется.

• У мужчин также есть боль, когда они эякулируют или, когда испытывают оргазм. Женщины чувствуют боль во время менструации или во время вагинального полового акта.
• Место боли может быть где угодно в нижней части живота, области таза, мочевом проходе (уретре), заднем проходе, прямой кишке.

Частота и опорожнение

Обычно они существуют вместе, хотя срочность может существовать сама по себе без частоты. Частота мочеиспускания значительно увеличивается, главным образом потому, что мочевой пузырь не может содержать много мочи, даже если его размер нормальный.

Если человек испускает мочу более 8 раз, это считается ненормальным. Ночные мочеиспускания, нарушают сон пострадавшего человека. Некоторые могут ходить в туалет каждые 10-15 минут, от 40 до 60 раз в день.

НА ТЕМУ: МОЧЕВОЙ СИНДРОМ. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром - сочетание протеинурии, не превышающей 3,5 г/сутки, эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. Чаше наблюдаются те или иные комбинации этих компонентов (протеинурии с лейкоцитурией, протеинурии с эритроцитурией и цилиндрурией и др.), реже имеет место «изолированная» протеинурия или эритроцитурии, когда остальных признаков или нет, или они выражены незначительно.

Протеинурия. Следует помнить, что и у здоровых людей иногда обнаруживаются в моче следы белка, а суточная экскреция его при этом достигает 60 мг. После значительного мышечного и эмоционального напряжения, перегревания или переохлаждения, введения адреналина, длительной пальпации почек она может увеличиться в 2-3 раза, однако быстро (обычно через одни двое суток) возвращается к норме.

К физиологической можно отнести также ортостатическую (правильнее лордотическую) протеинурию, которая наблюдается в детском и юношеском возрасте при выраженном лордозе поясничного отдела позвоночного столба и обычно проходит к 20 годам. При этом белок в моче, собранной сразу после ночного сна, не обнаруживается; он появляется лишь через некоторое время после пребывания в положении стоя. Количество его в 58 % случаев не превышает 10 г/л и лишь в единичных случаях достигает 100 г/л. В моче преобладают альбумины (селективная протеинурия); эритроцитурия, цилиндрурия отсутствуют, функции почек не нарушены. Для подтверждения ортостатической протеинурия проводится ортостатическая проба. Ортостатическую протеинурию следует дифференцировать с латентной формой хронического гломерулонефрита (вариант с изолированным мочевым синдромом - ангипертензивная стадия, по классификации Л. А. Пырига) или пиелонефрита. В пользу последних свидетельствует сохранение протеинурии и после двадцатилетнего возраста и наличие, наряду с ней, хотя бы незначительной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. В затруднительных случаях прибегают к биопсии почки.

В случаях длительной, изолированной протеинурии без нарушения функций почек, без указаний как на заболевания их, так и на патологические процессы, ведущие к развитию вторичной нефропатии (диффузные болезни соединительной ткани, диабет, туберкулез, сифилис, лекарственная аллергия и др.), следует прежде всего думать о латентной форме первично-хронического гломерулонефрита (вариант с изолированным мочевым синдромом - ангипертензивная стадия) и реже - о первично-хроническом пиелонефрите. Изолированная протеинурия может быть начальным и в течение длительного времени единственным проявлением первичного амилоидоза и миеломной болезни. В последнем случае большое значение для диагноза имеет обнаружение в моче белка Бенс-Джонса и парапротеинов в сыворотке крови и в моче (методом электрофореза на крахмальном геле). В затруднительных случаях обычно решает вопрос пункция грудины.

Заболевания, при которых встречается эритроцитурия, можно разделить на следующие группы.

1.Заболевания мочевых путей: воспалительные (цистит, простатит, уретрит); камни мочевого пузыря и мочеточников; опухоли (доброкачественные и злокачественные); травматические повреждения.

Заболевания почек: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит; нефропатия при диффузных болезнях соединительной ткани; туберкулез почек; папиллярный некроз; почечно-каменная болезнь; нефрокальциноз;«подагрическая» почка; гипернефрома; поликистоз; гидронефротическая трансформация: инфаркт почки; тромбоз печеночных вен, почечная венозная гипертензия; травма почки.

3. Другие заболевания: геморрагический диатез; лейкоз; эритремия и эритроцитоз; цирроз печени; скорбут; бактериальный эндокардит, сепсис, грипп, ангина, скарлатина и другие инфекционные заболевания; лекарственная гематурия (ацетилсалициловая кислота и салицилаты, гексаметилентетрамин, сульфаниламидные средства, антикоагулянты и др.); дисовариальная пурпура.

Иногда при самом тщательном клиническом исследовании причина эритроцитурии (или гематурии) остается неизвестной. В таких случаях говорят об «эссенциальной гематурии» (или эритроцитурии). Этот термин отображает недостаточность методов исследования, которыми мы в настоящее время располагаем.

Лейкоцитурия обычно является показателем инфекционного процесса в мочевых путях и почках (уретрит, цистит, пиелонефрит, туберкулез почек), особенно если она сочетается с бактериурией (свыше 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Однако может наблюдаться лейкоцитурия и неинфекционного генеза (острый гломерулонефрит, волчаночная нефропатия, нефротический синдром). В сомнительных случаях для подтверждения инфекционной природы лейкоцитурии показаны провокационные пробы с пирогенными веществами и особенно с преднизолоном.

Цилиндрурия обычно сочетается с протеинурией и эритроцитурией.

Трудности в дифференциальной диагностике мочевого синдрома возникают главным образом тогда, когда он является единственным проявлением патологического процесса. В табл. 19 приведена дифференциальная диагностика мочевого синдрома при наиболее распространенных заболеваниях.

Острый гломерулонефрит как причина мочевого синдрома требует уточнения главным образом в случаях его моносиндромного варианта, удельный вес которого в последние годы увеличился.

Мочевой синдром при остром гломерулонефрите характеризуется протеинурией, эритроцитурией, цилиндрурией, реже (в 1 /з случаев) - лейкоцитурией. При наличии связи между мочевым синдромом и перенесенным острым инфекционным заболеванием (ангиной, острым респираторным заболеванием, пневмонией, скарлатиной и т, д.), либо обострением процесса в очагах хронической инфекции (тонзиллита и т. п.) правильная интерпретация мочевого синдрома не представляет особых затруднений. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (моносиндромный вариант) иногда приходится дифференцировать с латентным, острым первичным пиелонефритом, который также обычно возникает после острого инфекционного заболевания либо обострения процесса в очаге хронической инфекции.

Для острого первичного пиелонефрита характерна менее выраженная протеинурия (до 0,5 г/сут), преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией при количественном исследовании мочевого осадка, наличие эпителиальных, лейкоцитарных и зернистых цилиндров, нередко - бактериурия.

Если при моносиндромном варианте острого гломерулонефрита наблюдаются выраженная эритроцитурия и боль в поясничной области, следует исключить почечно-каменную болезнь, для которой характерны более интенсивная, обычно приступообразная боль, дизурия, положительный симптом Пастернапкого. При исследовании мочи определяется изменение реакции, наличие большого неклеточного осадка, превалирование эритроцитурии при очень незначительной протеинурии. Особенно большое значение имеют методы рентгенологического исследования (обзорный снимок либо томография почек, экскреторная урография и по показаниям - ретроградная пиелография), позволяющие в большинстве случаев выявить конкремент. Радиоиндикационное иссле дование, в частности ренография, может иметь диагностическое значение лишь в случаях нарушения оттока мочи из почек, при котором наступает изменение экскреторного сегмента ренографической кривой.

Если мочевой синдром возникает в связи с перенесенной инфекцией и характеризуется выраженной эритроцитурией, следует предположить уротберкулез и опухоль почки.

Для туберкулеза почки помимо указаний на внепочечный туберкулез в анамнезе характерно преобладание эритроцитурии и особенно лейкоцитурии при незначительной протеинурии. Необходимы посев мочи на специальные среды, биологические пробы на туберкулез, а также рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают изменения формы и размеров пораженной почки, ее полостных отделов, а также очаги деструкции. Дифференциально-диагностические возможности радиоиндикационных методов, в частности сканографии, также должны быть использованы,

Опухоль почки может быть исключена на основании проведенных рент-геноконтрастных исследований, включая селективную почечную артериографию, а также сканографию почек, позволяющих обнаружить опухоль небольших размеров. Меньшее диагностическое значение имеет наличие ферментурии, увеличение СОЭ, иногда повышение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.

После интеркуррентной инфекции впервые может проявиться мочевой синдром как протеинурическая стадия амилоидоза почек. Особенностью мочевого синдрома при амилоидозе почек является сочетание протеинурии со скудным осадком мочи («пустой» осадок). Повышение эритроцитурии либо появление гематурии наблюдается при тромбозе вен почек, который не всегда сопровождается болью.

Об амилоидозе также свидетельствует наличие заболеваний, которые его обусловливают (туберкулеза, бронхоэктатической болезни, остеомиелита и т. д.). Однако необходимо учитывать возможность стертого течения последних, в частности бронхоэктатической болезни. С целью дифференциальной диагностики следует проводить пробы на амилоидоз (с метиленовым синим, конгоротом, синью Эванса), данные которых имеют значение лишь при положительных результатах, электрофоретическое исследование белков плазмы крови и мочи, биопсию края десны либо слизистой оболочки прямой кишки, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и почки.

Хронический гломерулонефрит как причина, мочевого синдрома не представляет трудностей для правильной интерпретации при наличии в анамнезе указаний на перенесенный острый гломерулонефрит.

Мочевой синдром - изменение объема, состава и структуры мочи, возникающее при различных заболеваниях мочевыделительной системы. Это клинический симптомокомплекс, связанный с проблемами мочеиспускания и сопровождающий различные нарушения мочеотделения. Он проявляется изменением цвета и характера мочи - бактериурией, гематурия, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией.

При мочевом синдроме изменяется суточный объем мочи и частота опорожнения мочевого пузыря, что клинически проявляется никтурией, полиурией, олигурией. Подобные изменения часто не сопровождаются клиническими симптомами, протекают латентно и обнаруживаются только с помощью лабораторной диагностики. Если мочевой синдром проявляется только дизурией - болезненным мочеиспусканием, он называется изолированным.

Мочевой синдрома — показатель не только заболеваний мочевыделительной системы у детей и взрослых, но и других отклонений в организме.

Изменение состава мочи

Гематурия - наличие в моче эритроцитов, от количества которых зависит ее цвет: если красных кровяных телец мало, моча имеет бледно-розовой цвет , если много - темно-коричневый. В первом случае говорят о микрогематурии, а во втором о макрогематурии.

Причинами изолированной гематурии являются:

• Новообразования органов мочевыделения,
• Мочекаменная болезнь,
• Бактериальный нефрит - туберкулез почек,
• Нефропатия различного происхождения,
• Врожденные аномалии — почечная дисплазия,
• Сепсис,
• Тромбоз почечных сосудов.

Гематурия практически во всех перечисленных случаях сопровождается болью. Если болезненные ощущения при мочеиспускании отсутствуют, значит причиной эритроцитурии является генетическая патология почек.

У новорожденных и грудных детей причиной патологии может быть внутриутробное инфицирование, тромбоцитоз, онкозаболевания почек. У детей более старшего возраста кровь в моче часто обнаруживается при пиелонефрите или гломерулонефрите.

Протеинурия - клинический признак, характеризующийся появлением белка в моче и имеющий две формы: доброкачественную и злокачественную.

Доброкачественная патология имеет хороший прогноз. Она бывает:

• Преходящей идиопатической - однократное обнаружение белка в моче,
• Функциональной — белок обнаруживается у больных на фоне лихорадки, гипотермии, стресса, сердечной патологии,
• Ортостатической - при длительном стоячем положении.

Постоянная или злокачественная протеинурия является симптомом гломерулонефрита, сахарного диабета, амилоидоза почек, интоксикации тяжелыми металлами. Прогноз протеинурии в таких случаях более серьезный.

Цилиндрурия - присутствие в моче микроотпечатков почечных канальцев. Они образуются при нарушении процесса фильтрации почками и являются непрямыми признаками воспаления мочевыделительной системы.

Цилиндры бывают:

• Гиалиновыми - имеют белковое происхождение и появляются в моче при различных заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией,
• Восковидными - образованные из гиалиновых и зернистых цилиндров, которые задерживаются в канальцах почек при тяжелой почечной патологии воспалительного характера,
• Зернистыми - белковые слепки канальцев почек, обнаруживаемые при гломерулонефрите или диабетической нефропатии,
• Эритроцитарными - состоят из белка и эритроцитов и являются признаком гематурии,
• Лейкоцитарными - состоят из белка и лейкоцитов при пиелонефрите,
• Ложными - симптом патологии мочевыводящих путей.

В норме допускается присутствие в урине единичных гиалиновых цилиндров - не более 1-2 в поле зрения. Присутствие остальных видов цилиндрических тел в моче недопустимо.

Лейкоцитурия - появление в моче значительного количества лейкоцитов при бактериальном воспалении почек, мочевого пузыря, уретры. Сочетание лейкоцитурии с гематурией и протеинурией свидетельствует о воспалительных болезнях почек различного происхождения.

Лейкоциты - клетки иммунной системы, выполняющие роль защитника организма от чужеродных агентов. В норме могут обнаруживаться единичные клетки в поле зрения. При определенных состояниях или воспалении число лейкоцитов в моче резко увеличивается.

Причины стерильной лейкоцитурии:

• Подъем температуры тела до фебрильных значений,
• Гормонотерапия и химиотерапия,
• Травмы мочеполовых органов,
• Беременность,
• Отторжение почки донора,
• Асептическое воспаление мочеиспускательного канала и прочих органов мочевыделения.

Причины инфекционной лейкоцитурии:

• Тубулоинтерстициальный нефрит,
• Туберкулезная инфекция,
• Инфекции вирусного, бактериального, грибкового происхождения.

Лейкоцитурия в сочетании с протеинурией, эритроцитурией и цилиндрурией — признак тяжелого воспаления всех почечных структур.

В норме моча - стерильный субстрат. Бактериурия является признаком инфекционного воспаления различных отделов мочевыделительной системы, вызванного эшерихией, протеем, клебсиеллой, синегнойной или гемофильной палочкой, кокками.

Бактерии могут попасть в мочу с нижних отделов уретры. В этом случае диагностика бывает затруднена, поскольку никакой этиологической значимости такие микробы не имеют. Проникать инфекция в мочу может и при общих системных заболеваниях. Занос микробов осуществляется гематогенным или лимфогенным путем. Эти микробы также не являются урипатогенными, поскольку агрессивная щелочная среда мочи быстро их уничтожает. Такие процессы в организме человека получили название транзиторной бактериурии. Чтобы поставить диагноз бактериального воспаления органов мочеполовой системы, необходимо сдать мочу на бакпосев. Достоверность результатов определяется правильностью сбора биоматериала. Перед опорожнением мочевого пузыря следует тщательно вымыть промежность теплой водой без гигиенических средств. Образец для исследования следует доставить в микробиологическую лабораторию в течение 2 часов с момента сбора.

Соли в моче обнаруживают в незначительном количестве у здоровых людей. Обычно специалисты определяют оксалаты и ураты. Если соли постоянно выпадают в осадок, значит у больного имеется дисметаболическая нефропатия, которая может привести к мочекаменной болезни. Соли в моче - признак длительного лечения определенными фармакологическими препаратами или употребления некоторых продуктов питания. При выявлении в моче фосфатов следует начать лечение, поскольку это симптом острой инфекции, нередко сочетающийся с бактериурией.

Изменение цвета мочи

У здоровых людей моча желтая . Ее оттенок колеблется от светло-желтого до янтарного . Окраска мочи обусловлена присутствием в ней особых желчных пигментов. Цвет мочи может изменяться под воздействием внешних и внутренних факторов.

Физиологические причины атипичного цвета мочи:

• Пожилой возраст,
• Прием медикаментов,
• Пищевые продукты,
• Питьевой режим,
• Время суток,
• Особенности метаболизма.

У новорожденных детей красноватый оттенок мочи - признак высокого содержания уратов, у грудничков моча бледно-желтая, почти прозрачная. Интенсивная окраска мочи по утрам связана с ночной продукцией гормона вазопрессина, снижающего диурез и концентрирующего мочу. Помутнение и потемнение мочи также является признаком патологии, требующей срочного лечения. Помутнение нередко сочетается с изменением кислотности и плотности мочи.

Определение цвета мочи - обязательный диагностический критерий при выполнении общего анализа. В лаборатории окраску определяют путем обычно визуального осмотра в прозрачном сосуде на белом фоне.

Изменения объема мочи и частоты опорожнения

У взрослого человека частота мочеиспускания составляет 4-6 раз в сутки. Она может меняться под воздействием различных факторов:

• Возрастных особенностей,
• Характера питания,
• Физической активности,
• Питьевого режима,
• Употребления соли,
• Сезона.

Расстройства мочеиспускания, возникающие при заболеваниях мочевыделительной системы и проявляющиеся изменением объема выделяемой мочи:

В отдельную группу выделяют еще один признак мочевого синдрома - парурезис. Это состояние возникает в тех случаях, когда человек не может опорожнить мочевой пузырь при посторонних людях или в непривычной обстановке. Причинами подобного расстройства являются: инфекционные заболевания, органические и функциональные поражения ЦНС, а также прием лекарств, вызывающих застой мочи или нарушающих передачу нервных импульсов от мочевого пузыря к головному мозгу. По мере прогрессирования синдрома состояние больных ухудшается: они не могут нормально справить нужду даже дома в тишине и покое. Если парурезис возникает у абсолютно здорового человека, значит имеют место психологические нарушения. В таком случае понадобится консультация психотерапевта. Это психическое расстройство может серьезно усложнить жизнь людей, не позволяя им надолго отлучаться из дома.

Диагностика и лечение

Диагностируется мочевой синдром на основании анамнестических данных и результатах лабораторных методов. Дополнительные клинические рекомендации по диагностике мочевого синдрома заключаются в проведении экскреторной урографии, цистоскопии, почечной артериографии, томографии. При появлении признаков мочевого синдрома следует срочно обратиться к врачу, который правильно поставит диагноз и назначит адекватное лечение.

Мочевой синдром возникает при опасных для жизни заболеваниях, требующих проведения терапевтических мероприятий. Лечение патологии направлено на устранение причины, вызвавшей ее. Если этиотропная терапия невозможна, проводят комплекс процедур, облегчающих состояние больного и устраняющих основные симптомы.

Больным назначают лекарственную терапию:

• Антибиотики из группы пенициллинов, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов — «Амоксиклав», «Азитромицин», «Ципрофлоксацин», «Цефтриаксон».
• Дегидратация - внутривенно «Гемодез», «Реополиглюкин», физраствор, глюкоза.
• Диуретики — «Фуросемид», «Верошпирон», «Гипотиазид».
• Иммуномодуляторы — «Тималин», «Ликопид», «Исмиген».
• НПВС — «Вольтарен», «Индометацин», «Ортофен».
• Глюкокортикоиды — «Преднизолон», «Бетаметазон».
• Цитостатики — «Циклоспорин», «Метотрексат».
• Антиагреганты — «Дипиридамол», «Курантил», «Пентоксифиллин».
• Поливитамины.

В каждом конкретном случае выбор препаратов и их дозировка определяются строго индивидуально с учетом патологической направленности и общего состояния организма. Кроме лекарственной терапии больным с мочевым синдромом показаны физические упражнения, диета, физиотерапевтические процедуры, психотерапия, хирургическое лечение.

Видео: мочевой синдром у детей

Под гематурией понимают наличие эритроцитов в моче. Всегда ли это указывает на патологию? Может ли наблюдаться эритроцитурия в норме? Если да, то в каком количестве и как часто? На эти вопросы нет однозначного ответа. Многие считают вариантом нормы наличие единичных эритроцитов в утренней порции мочи, собранной после соответствующего туалета . Вместе с тем дети, у которых даже изредка появляются единичные эритроциты в общем анализе мочи, требуют наблюдения и определенного алгоритма обследования в течение нередко нескольких месяцев.

Рассматривая гематурию как проявление изолированного мочевого синдрома (ИМС), надо учитывать как степень ее выраженности, так и возможность сочетания ее с другими изменениями в анализе мочи и, прежде всего, с протеинурией.

По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвета «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменен, однако при исследовании под микроскопом степень гематурии бывает различной. Целесообразно выделять выраженную гематурию (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренную (30-50 в п/зр.) и незначительную (до 10-15 в п/зр.).

Следует различать гематурию и по продолжительности. Она может быть кратковременной (например, при прохождении камня), иметь интермиттирующее течение, как это бывает при болезни Берже — одном из вариантов IgA-нефропатии, а также характеризоваться стойким, упорным течением, сохраняя различную степень выраженности на протяжении многих месяцев и даже лет (различные варианты гломерулонефрита, наследственный нефрит, некоторые виды дисплазии почки). Она может быть бессимптомной (при ряде врожденных и наследственных заболеваний почек) либо сопровождаться дизурией или болевым синдромом (при почечной колике).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная. Наличие в осадке мочи так называемых «измененных» эритроцитов не всегда свидетельствует об их почечном происхождении, ибо их морфология зависит часто от осмоляльности мочи и длительности пребывания в ней до момента микроскопии осадка . В то же время «неизмененные» эритроциты в моче могут быть почечного происхождения (например, при макрогематурии в связи с разрывом базальной мембраны при некоторых формах гломерулонефрита или при геморрагической лихорадке с поражением почек и возникновением тромбогеморрагического синдрома; а также при туберкулезе почки, при опухоли Вильмса). В свою очередь почечная гематурия делится на клубочковую и канальцевую. Для гломерулярной гематурии типично появление в осадке мочи эритроцитарных цилиндров, но это наблюдается лишь в 30% клубочковых гематурий . Более надежно почечную природу гематурии можно установить с помощью фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка .

Механизм возникновения почечной гематурии. До сегодняшнего дня нет единого представления о патогенезе почечной гематурии. Само собой разумеется, что эритроциты могут попасть в мочевое пространство почки лишь из капиллярного русла, и гематурию при почечной патологии традиционно связывают с повреждением клубочковых капилляров. При микрогематурии эритроциты проходят через анатомические поры в базальной мембране из-за ее повышенной проницаемости . Макрогематурия обусловлена скорее за счет некроза гломерулярных петель . Причиной гематурии может быть истончение базальной мембраны с нарушением структуры коллагена IV типа и уменьшение в составе ее плотного слоя содержания ламинина, что характерно для наследственного нефрита .

Считается более вероятным, что главным местом проникновения эритроцитов через капиллярную стенку является клубочек. Этому способствует имеющееся в клубочке повышенное внутрикапиллярное гидростатическое давление, под влиянием которого эритроциты, меняя свою конфигурацию, проходят через существующие поры . Проницаемость для эритроцитов усиливается при нарушении целостности базальной мембраны, что происходит при иммуновоспалительном поражении стенки капилляра. Некоторые авторы в возникновении гематурии не исключают нарушения морфофункциональных свойств эритроцитов, в частности, снижения их заряда . Вместе с тем отсутствует корреляция между выраженностью изменений в клубочках и степенью гематурии . Этот факт, а также часто отсутствие выраженной гематурии при нефротическом синдроме, когда бывает резко нарушена структура базальной мембраны, дали основание ряду авторов высказать иную точку зрения на механизм гематурии, а именно — основным местом выхода эритроцитов являются перитубулярные капилляры . Эти капилляры в отличие от гломерулярных не имеют эпителиального слоя и очень тесно соприкасаются с канальцевым эпителием; при этом обнаруживаются часто значительные изменения дистрофического характера как в эндотелиальных клетках капилляров, так и в эпителии канальцев .

Несмотря на существующую неясность природы почечной гематурии при нефропатиях, тем не менее, важно знать место ее возникновения — клубочек или каналец. Дисморфизм эритроцитов, обнаруживаемый при фазово-контрастной микроскопии, дает возможность отличить почечную гематурию от внепочечной , но не позволяет дифференцировать гломерулярную эритроцитурию от перитубулярной . На канальцевую или перитубулярную гематурию может указывать появление в моче плазменных низкомолекулярных белков, обычно полностью реабсорбируемых в проксимальном канальце. К таким белкам относится бета2-микроглобулин (бета2-МГ). Если при гематурии обнаруживается в моче бета2-МГ в количестве, превышающем 100 mг при отсутствии или меньшем количестве в ней альбумина, то такую гематурию следует расценивать как канальцевую . Другими маркерами канальцевой гематурии могут быть ретинолсвязывающий белок и альфа1-микроглобулин . Определение последних предпочтительней, т. к. бета2-МГ легко разрушается в очень кислой моче.

Диагностика гематурии у детей. Диагностика бессимптомной гематурии представляет для врача наибольшие трудности. Однако отсутствие той или иной симптоматики на данный момент не исключает наличие ее в анамнезе, как, например, имевшие место в прошлом болевой синдром, или дизурия, или подъемы температуры без катаральных явлений. Диагностический процесс, как всегда, должен начинаться со сбора подробного анамнеза. В табл. 3 представлены основные моменты, на которые должно быть обращено внимание врача при сборе анамнеза. Выявление тех или иных особенностей данных анамнеза позволит наиболее рационально провести обследование больного, а анализ обстоятельств, при которых была выявлена гематурия, поможет его упростить.

Чрезвычайно важно определить возраст, когда имел место дебют гематурии, ибо установление факта появления гематурии в раннем детском возрасте позволяет рассматривать ее как проявление чаще всего какой-либо врожденной или наследственной патологии. Утвердиться в этом позволит тщательно изученные семейный и акушерский анамнезы. Важно установить, является ли гематурия постоянной или возникает эпизодически на фоне какого-либо интеркуррентного заболевания, охлаждения или физической нагрузки. Определенное значение имеет и выраженность ее, т. е. проявляется она макро- или микрогематурией. Но большую значимость следует придавать сопутствующей ей протеинурии, особенно когда она имеет постоянный характер. Это всегда указывает на почечное происхождение гематурии.

Приступая в условиях поликлиники к обследованию ребенка с выявленной гематурией, прежде всего, необходимо определить место ее возникновения, т. е. является ли гематурия почечной или она внепочечная. Несомненно, если гематурия сопровождается протеинурией, то не почечное ее происхождение исключается. При отсутствии протеинурии первым этапом в обследовании должно быть проведение двухстаканной пробы (см. схему 1 на стр. 56). Обнаружение эритроцитов только в первой порции указывает на наружное их происхождение. В этом случае осмотр наружных гениталий, взятие мазков на микроскопию и скрытую инфекцию, соскоба на энтеробиоз поможет выявить воспалительный процесс и его причину. При обнаружении признаков воспаления необходимо исключить аллергический его характер. Для этого помимо получения соответствующих анамнестических данных следует назначить вульво- или уроцитограмму, которая при наличии превалирования лимфоцитов и обнаружении эозинофилов позволит исключить бактериальный характер воспалительного процесса. Обнаружение эритроцитов в двух порциях свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почек и/или мочевого пузыря. Патологию со стороны мочевого пузыря можно заподозрить, помимо соответствующих анамнестических данных, при ультразвуковом исследовании, но только цистоскопия дает возможность окончательно удостовериться в наличии или отсутствии цистита. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить изменения положения формы и размера почек, предположить возможность наличия цистита, а также нейрогенного мочевого пузыря. Кроме того, при помощи УЗИ можно обнаружить наличие конкрементов. Последующее проведение в/в урографии и/или реносцинтиграфии поможет уточнить характер выявленных изменений.

Гематурия, сочетающаяся с протеинурией, как уже об этом было сказано, имеет почечное происхождение. В случае установления данной патологии в анализах мочи в раннем детском возрасте, проведя соответствующий сбор анамнеза (табл. 3), следует определить, является ли заболевание врожденным или наследственно обусловленным. Предлагаемый алгоритм действий (см. схему 2 на стр. 57) позволяет на первом этапе не только наметить проведение дифференциальной диагностики между врожденной и наследственной патологией почек, но и подойти к выявлению таких заболеваний, как интерстициальный нефрит и обменная нефропатия, для которых гематурия является одним из проявлений данной патологии.

При появлении гематурии, сочетающейся с протеинурией, в дошкольном и школьном возрастах не исключают наследственную или врожденную природу заболевания. Однако значительно возрастает роль приобретенной патологии в виде различных форм первичного или вторичного гломерулонефрита, интерстициального нефрита, диабетической нефропатии, а также пиелонефрита. После подробного сбора анамнеза обследование этой группы детей следует начинать со сбора суточной мочи на белок и проведения ортостатической пробы. Суточную мочу на белок предпочтительнее собирать раздельно в дневное и ночное время. Это дает возможность оценить значение физической нагрузки на выраженность как протеинурии, так и гематурии. Поскольку у детей этой возрастной группы при сочетании гематурии с протеинурией возрастает частота возникновения различных вариантов гломерулонефрита, необходимо выявить возможную связь этой патологии с гемолитическим стрептококком. Для этого недостаточно обнаружить его наличие путем взятия мазков из зева, необходимо установить появление и нарастание титра антистрептококковых антител (АСЛ-О), а также активацию комплементарной системы.

Обязательным этапом в обследовании этой группы пациентов является проведение УЗИ почек. Несмотря на нормальную ультразвуковую характеристику почек при наличии изолированного мочевого синдрома в виде гематурии с протеинурией, независимо от степени их выраженности, при положительной ортостатической пробе требуется проведение внутривенной урографии. Последняя позволит исключить дистопию почек, наличие их неподвижности, а также окончательно решить вопрос об отсутствии патологической подвижности почек. Из функционального обследования достаточно бывает ограничиться проведением пробы Зимницкого, а для уточнения состояния тубулоинтерстиция — пробы с лазиксом . В случае выявления при УЗИ почек тех или иных отклонений может потребоваться, помимо перечисленного, проведение пробы Реберга, а также реносцинтиграфии.

Таким образом, прежде чем решать вопрос о необходимости применения инвазивных методов обследования у детей с ИМС, проявляющимся в виде гематурии, необходимо провести изложенное выше базисное обследование в амбулаторных условиях. Это позволит, с одной стороны, предотвратить ненужную госпитализацию, а с другой — сократить пребывание детей на специализированной койке, если потребуется более углубленное обследование.

Литература

Архипов В. В., Ривкин А. М. Диагностика функционального состояния почек с использованием фуросемида. Методические рекомендации. СПб, 1996.

Бурцев В. И., Турчина Л. П. Гематурия // Клиническая медицина, 1997, № 6, с. 66-69.

Думан В. Л. Фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка в дифференциальной диагностике гематурии. Сборник трудов IV ежегодного нефрологического семинара. СПб, 1996, с. 150-152.

Зайденварг Г. Е., Савенкова Н. Д. Изучение дисморфизма эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии, рН, осмоляльности мочи у детей с гематурией. Материалы 1-го Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». М., 1998, с. 94.

Игнатова М. С., Фокеева В. В. Наследственный нефрит: диагноз, патогенез, генетика, прогноз // Клин. мед. 1994, № 2, с. 51-55.

Николаев А. Ю., Щербин А. А. и др. Механизм гематурии при гематурических нефритах // Тер. архив, 1988, № 6, с. 34-37.

Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология. СПб. 1997, с. 197-201.

Приходина Л. С., Малашина О. А. Современные представления о гематурии у детей // Нефрология и диализ, 2000, № 3, с. 139-145.

Савенкова Н. Д., Зайденварг Г. Е., Лисовая Н. А. Гематурия у детей. Лекция. СПб, 1999.

Шулутко Б. И. Патология почек. Л., 1983, с. 80.

Шулутко Б. И. Нефрология. СПб. 2002, с. 106-110.

Bernard A. M., Moreau D., Lanweys R. Comparison of retinal binding protein and бета2-microglobulin in urine in the early detection of ambular proteinuria // Clin. Chim. Acta. 1982; 126: 1-7.

Birch D. F., Fairley K. F. Haematuria — glomerular or nonglomerular? // Lancet. 1979; vol. 2, p. 845-846.

Bohle A. at al. Morphologic contribution on gross hematuria in mild mesangioproliferative glomerulonephritis without crescents // Klin. Wochenschr. 1985; 63: 371-378.

Dodge W. F., West E. F. et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history // J. Pediatrics. 1976; 88: 327-347.

Gibbs D. D., Linn K. J. Red cell volume distribution curves in the diagnosis of glomerular and nonglomerular hematuria // Clin. Nephrol. 1990. 33: 143-147.

Hofmann W., Rossmuller B., Guder W. G., Edel H. H. A new strategy for characterizing proteinuria and haematuria from a single pattern of defined proteins in urine // Eur. J. Clin.Chem. Clin. Biochem. 1992; 30: 707-712.

Jai-Trung L., Hiroyoshi W., Hiroshi M. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease // Nephron. 1983 Vol. 35. P. 68-72.

Froom P. et al. Significance of microhaematuria in young adults // British Med. J., 1984; vol. 288, p. 20-21.

Kincaid-Smidt P. et al. Acute renal failure and tubular necrosis associated with haematuria due to glomerulonephritis // Clin. Nephrol. 1983; 19: 206-210.

Kitamota Y., Tomita M., Akamine M. et al. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell // Nephron. 1993, 64: 32-36.

Lin J. T. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease. An electron microscopic study in a case of diffuse membranous glomerulonephritis // Nephron. 1983, 35: 68-72.

Mouradian J. A., Sherman R. L. Passage of erythrocyte throuhg a glomerular basement membrane gap // N. Engl. J. Med. 1975, 293 (18): 940-941.

Peterson P. A. et al. Differentiation of glomerular, tubular and normal proteinuria: determinations of urinary excretion of бета2-microglobulin, albumin and total protein // J. Clin. Invest. 1969, 48: 1189-1198.

Rizzoni G. et al. Evaluation of gomerular and nonglomerular hematuria by phase contrast microscopy // J. Pediatrics. 1983, 103: 370-371.

Sandoz P. Verbesserte Urinsedimentdiagnostik durch Differenzierung der Eritrozytenmorphologie // Ther. Umschau. 1988, 12: 851-856.

Stapleton F. B. Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of hematuria // Pediatr. Clin. North Am. 1987, 34 (2): 561-569.

Yu H. et al. Alpha-1 microglobulin: an indicator protein for renal tubula function // J. Clin. Pathol. 1983, 36: 253-259.

Мочевой синдром – преимущественно бессимптомно протекающее состояние, при котором клинико-лабораторные исследования показывают изменения в составе мочи. В силу отсутствия внешних признаков патология может быть диагностирована не сразу, что затрудняет последующее лечение.

Причины возникновения

Мочевой синдром представляет собой симптомокомплекс, свидетельствующий о наличии заболевания мочевыделительной системы. Сам по себе внешне он никак не проявляется, не доставляет человеку дискомфорта. Диагностируется при наличии сопутствующей патологии, когда пациента направляют на анализ, результаты которого показывают качественные изменения в составе урины. Если отклонения показателей – единственный признак болезни почек, то речь идёт об изолированном мочевом синдроме.

Анализ мочи при описываемом состоянии показывает повышенное число лейкоцитов, эритроцитов, присутствие белка, наличие некоторого количества крови.

Основные причины развития синдрома – бактерии и соли, в зависимости от патогенеза различными будут проявления и признаки основного заболевания.

Бактерии

В норме в моче здорового человека бактерии отсутствуют. Незначительное их количество может попасть в исследуемое вещество с наружных половых органов при отсутствии гигиенических процедур перед сбором анализа. Кроме того, в урине могут обнаруживаться патологические микроорганизмы, попавшие туда вследствие инфекции, протекающей в организме и не касающейся мочеполовой системы. Такие болезнетворные микроорганизмы, однако, долго не живут в несвойственной им среде и быстро выводятся.

Бактерии в субстрате в большом количестве могут обнаруживаться при таких заболеваниях, как пиелонефрит и цистит. На фоне этих патологий в ряде случаев у женщин развивается уретральный синдром, протекающий чаще всего бессимптомно, что усложняет диагностику и приводит к хронической форме заболевания.

Под действием микробов у мужчин может развиться бактериальный простатит. Как правило, состояние не ограничивается изменениями в составе мочи, а характеризуется явно выраженными симптомами, особенно если речь идёт об остром течении болезни.

Иногда общий анализ может показывать повышенное количество лейкоцитов в связи с бактериальным течением гломерулонефрита.

Соли

В норме соли должны отсутствовать в моче взрослого человека. У ребёнка они могут быть обнаружены вследствие слабой способности почек к их растворению.

Если в субстрате взрослого пациента соли обнаружены единожды, в дополнительных пробах их не выявлено и сопутствующие показатели в пределах нормы, это расценивают как не составляющий опасности случай.

Повышенные показатели некоторых соединений, например, оксолатов, могут свидетельствовать о развитии пиелонефрита. Кристаллы, выпадающие в осадок, бывают первыми признаками подагры, почечной недостаточности, нефрита.

Соли в моче могут приводить к синдрому раздражённого мочевого пузыря, проявляющемуся в частых позывах к мочеиспусканию.

Все перечисленные болезни приводят к качественным изменениям урины, которые характеризуют мочевой синдром.

Основные признаки

Поскольку описываемое состояние никак не выражается внешне, говорить о симптомах можно лишь в контексте лабораторно-клинических исследований. Субстрат характеризуется:

• присутствием в нём крови;
• повышенными показателями лейкоцитов;
• увеличением количества эритроцитов;
• наличием белка.

Кровь в моче

Присутствие в исследуемом веществе некоторого количества крови называется гематурией. Моча приобретает красноватый или коричневатый оттенок.

Кровь в субстрате – признак таких патологий, как опухолевые образования мочевыводящих путей, нефропатии, наличие камней, дисплазия почек, нефриты, туберкулёз. Каждый диагноз сопровождается своими симптомами: болезненное мочеиспускание, дискомфорт внизу живота, повышение температуры тела.

Лейкоциты

Лейкоциты – это кровяные клетки неоднородной структуры белого цвета. В норме их содержание в моче колеблется от нуля до трёх единиц в поле зрения для мужчин и до шести, соответственно, у женщин и детей.

Повышенное содержание данных кровяных телец свидетельствует о патологиях мочеполовой системы, именно, о цистите, уретрите, пиелонефрите, раке, туберкулёзе, мочекаменной болезни, простатите и многих других.

В связи с тем, что большое количество патологий характеризуется ростом уровня лейкоцитов, дифференциальная диагностика при мочевом синдроме предусматривает проведение дополнительных обследований.

Эритроциты

Повышение уровня красных кровяных клеток называется эритроцитурией. Нормой считается наличие в поле зрения до трёх единиц у женщин и единичные показатели у мужчин. Состояние, когда количество эритроцитов выше нормы, бывает вызвано:

• мочекаменной болезнью;
• гломерулонефритом в острой форме;
• инфарктом, раком почки;
• злокачественными образованиями в почке, мочевом пузыре, простате.

Критерий уровня эритроцитов – лишь один из признаков развития вышеописанных расстройств и заболеваний.

Белок

В урине белок в норме определяться не должен, максимально допустимая его плотность составляет не более 0,033 грамм на литр. При мочевом синдроме этот показатель повышен, что может свидетельствовать об отклонениях почечного или иного характера.

Среди общих причин можно выделить лейкоз, сердечную недостаточность, эпилепсию, аллергические реакции, беременность, плохое физическое развитие у детей семи-шестнадцати лет.

К почечным факторам увеличения уровня белка относят острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроз.

Методы диагностики

Поскольку описываемый синдром может свидетельствовать о различных заболеваниях, выбор метода обследования основан на специфике жалоб пациента на основную патологию. Так как признаки, описанные выше, были определены в результате общего (клинического) анализа мочи, дальнейшая диагностика предусматривает:

1. Сбор анамнеза.
2. Визуальное обследование, пальпацию.
3. Дополнительные виды анализов урины: биохимия, по Нечипоренко, проба Зимницкого и другие.
4. Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы. Позволяет определить наличие воспалительных процессов, опухолевых образований, изучить структуру поражённых органов, узнать объём остаточной мочи.
5. Рентгенография. Поскольку на снимке при обычном исследовании почки видны в виде теней, применяется контрастное вещество внутривенно либо кислород вводится в околопочечную область или в забрюшинное пространство. Рентгеновские снимки дают возможность судить о наличии камней, структуре и расположении почек и мочеточников.
6. Цитоскопия. Исследование мочевого пузыря с помощью прибора. Показывает изменения слизистой оболочки органа, наличие опухолей, камней.
7. Катетеризация. Проводится с целью забора мочи на анализ.
8. Радиоизотопная ренография. Определяет функциональную способность почек. Проводится при пиелонефрите, гломерулонефрите и некоторых других состояниях.
9. Биопсия почки. Назначается в случае наличия опухоли для определения её характера (злокачественная или доброкачественная).

Выбор конкретного метода исследования зависит от жалоб пациента, основывается на результатах сбора анамнеза и клинического анализа мочи, который показал наличие мочевого синдрома.

Традиционные и народные методы лечения

Сформулировать общие способы терапии для такого состояния, как мочевой синдром, невозможно. Это связано с тем, что он характеризует более десятка заболеваний мочевыделительной системы. При лечении необходимо учитывать результаты диагностики, симптомы основного недуга и влиять на его патогенез.

Спектр препаратов, назначаемых при описываемом синдроме, широк как по номенклатуре, так и по фармакодинамике. Выбор врачом конкретного средства зависит от совокупности признаков основной болезни.

• кукурузные рыльца;
• лопух;
• семена льна;
• зверобой;
• толокнянка.

Из трав и их комбинаций готовят отвары, настои и чаи, принимать которые необходимо регулярно, но под контролем врача, поскольку в ряде случаев такие средства могут быть противопоказаны, так как способны нанести вред здоровью.