Симптомы и способы лечения феохромоцитомы. Повышение давления типичный признак феохромоцитомы, опухоли надпочечников

Феохромоцитома (хромаффинома) – это , которая образуется при патологическом разрастании хромаффинных клеток и характеризуется гормональной активностью. Она чаще всего происходит из мозгового вещества надпочечников, и может быть как доброкачественной, так и злокачественной.

Феохромоцитомы чаще развиваются у лиц молодого и зрелого возраста (20-40 лет), причем распространенность среди мужчин и женщин примерно одинакова . В детском возрасте заболеваемость выше среди мальчиков. Опухоль продуцирует избыточное количество пептидов и биогенных аминов (дофамина, адреналина и норадреналина), следствием чего становятся катехоламиновые кризы.

На долю злокачественных разновидностей опухоли (феохромобластом) приходится менее 10% от общего числа диагностированных феохромоцитом. Для таких опухолей весьма характерно расположение за пределами надпочечников. Вторичные очаги (метастазы) формируются в регионарных лимфатических узлах, печени, отдаленных органах (легких) и тканях (мышечной и костной).

Этиология

Как правило, истинная причина формирования хромаффинном остается невыясненной.

У каждого десятого пациента обнаруживается генетическая предрасположенность . В ходе сбора анамнеза выясняется, что данные опухоли были ранее диагностированы у родителей. Генетики полагают, что патология наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Нередко феохромоцитома является одним из проявлений наследственного заболевания – синдрома множественных эндокринных неоплазий . При нем поражаются и другие органы эндокринной системы – щитовидная и паращитовидные железы.

Патогенез

Феохромоцитома может происходить не только из мозгового вещества надпочечников, но и из аортального поясничного параганглия (в таких случаях говорят о параганглиомах). Новообразования данного типа выявляются также в области малого таза, грудной и брюшной полости. В редчайших случаях хромаффинома обнаруживается в зоне головы и шеи. Описаны случаи локализации опухоли в перикарде и сердечной мышце.

Активные вещества, которые могут синтезироваться хромаффиномой:

Феохромоцитома способна вырабатывать нейропептид Y, который характеризуется ярко выраженными сосудосуживающими свойствами.

Уровень гормональной активности не зависит от размеров новообразования (они вариабельны, и могут достигать 5 см). Средняя масса феохромоцитомы – 70 г. Для этих инкапсулированных опухолей характерна богатая васкуляризация.

Симптомы феохромоцитомы надпочечников

Симптомы определяются избытком того или иного вещества . Гиперсекреция катехоламинов феохромоцитомой ведет к развитию . Опухоли выявляются примерно у каждого сотого больного с постоянно повышенным диастолическим («нижним») давлением.

Течение гипертонии может быть стабильным или пароксизмальным. Периодические кризы сопровождаются нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, а также расстройствами пищеварения и метаболизма.

Во время криза АД резко повышается, а в интервалах между пароксизмами оно стабильно высокое или возвращается к нормальным значениям.

Симптомы криза при феохромоцитоме:

• до 200 мм. рт. ст. и более;
• немотивированное чувство беспокойства и страха;
• интенсивные ;
• побледнение кожи;
• (повышенная потливость);
• кардиалгии ();
• учащенное сердцебиение;

Во время приступа в периферической крови отмечается повышенный и лейкоцитоз.

Продолжительность пароксизма составляет от нескольких минут до часа и более. Их частота варьирует от единичных приступов в течение нескольких месяцев до 10-15 в сутки. Для криза свойственно резкое самопроизвольное купирование, которое сопровождается резким падением артериального давления. У пациента отмечается проливной пот и повышенное отделение мочи (до 5 л) с низкой удельной плотностью. Он жалуется на общую слабость и ощущение «разбитости» во всем теле.

Факторы, способные спровоцировать криз:

• общее перегревание или переохлаждение тела;
• значительные физические нагрузки;
• психоэмоциональные ;
• прием некоторых фармакологических средств;
• употребление алкоголя;
• резкие движения;
• медицинские манипуляции (глубокая пальпация живота).

Самым тяжелым исходом приступа является катехоламиновый шок. Он характеризуется неуправляемой гемодинамикой – эпизоды и гипертензии беспорядочно сменяются и не поддаются медикаментозной коррекции. При тяжелом гипертоническом кризе, обусловленном хромаффиномой, не исключены такие осложнения, как , расслаивающая , развитие функциональной . Часто отмечаются кровоизлияния в сетчатку. Большую опасность пароксизмы представляют для женщин в период беременности.

При стабильном течении у больного стабильно высокое давление, на фоне которого с течением времени развиваются патологии сердечной мышцы и почек, а также изменения в глазном дне . Для пациентов с феохромоцитомой характерны лабильность психики (перепады настроения и высокая психоэмоциональная возбудимость), периодические цефалгии и повышенная физическая и умственная утомляемость.

К числу метаболических нарушений в частности относится повышение уровня глюкозы крови (гипергликемия), которое нередко становится причиной развития .

Важно: при феохромобластомах (злокачественных хромаффиномах) у больного наблюдается (резкое снижение массы тела) и появляются боли абдоминальной области.

Диагностика феохромоцитомы

В ходе общего обследования у больных выявляются учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов лица, шеи и груди, повышенное АД. Характерна также ортостатическая гипотензия (когда человек встает, давление резко снижается).

Важно: пальпаторное исследование (прощупывание) новообразования способно спровоцировать катехоламиновый пароксизм.

Одним из важных диагностических критериев является повышение содержания катехоламинов в моче и крови обследуемого . В сыворотке определяют также уровень хромогранина-А (универсального транспортного белка), адренокортикотропного гормона, кальцитонина и микроэлементов – кальция и фосфора.

Неспецифические изменения на , как правило, определяются только в период криза.

При феохромацитомах зачастую имеются сопутствующие патологии – , расстройства артериального кровообращения в конечностях (синдром Рейно) и гиперкортицизм с развитием синдрома .

У значительной части обследуемых обнаруживается обусловленное гипертензией поражение сосудов сетчатки (ретинопатия). Всем пациентам с подозрением на феохромоцитому необходимо пройти дополнительное обследование у специалиста-офтальмолога.

В ходе дифференциальной диагностики хромаффинном применяются провокационные (стимулирующие) и супрессивные тесты с гистамином и тропафеном, но существует вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов проб.

Из аппаратных методов диагностики наиболее информативными считаются ультразвуковое сканирование и томографическое исследование ( и ) надпочечников. Они позволяют уточнить размеры и расположение новообразования. Дополнительно прибегают к селективной артериографии и надпочечников, а также органов грудной клетки (для подтверждения или исключения внутригрудной локализации хромаффиномы).

Патологии, с которым проводится дифференциальная диагностика:

• пароксизмальная ;
• некоторые виды .

Обратите внимание: у беременных симптоматика феохромоцитомы маскируется под поздние токсикозы (гестозы) и наиболее тяжелые формы их течения – эклампсию и преэклампсию.

Достоверно установить злокачественность опухоли на дооперационном этапе далеко не всегда представляется возможным. С уверенностью говорить о феохромобластоме можно, если есть такие явные признаки, как инвазия (прорастание) в близлежащие структуры или отдаленные вторичные очаги.

Лечение и прогноз

При выявлении феохромоцитом осуществляется медикаментозная терапия, цель которой – снижение выраженности клинической симптоматики и купирование пароксизмальных приступов . Консервативные меры предполагают назначение препаратов из группы α-адреноблокаторов (Фентоламин, Феноксибензамин, Тропафен, а в предоперационном периоде – Доксазозин) и β-адреноблокаторов (Метопролол, Пропранолол). При кризах дополнительно вводится Нитропруссид натрия . Очень эффективный препарат для снижения уровня катехоламинов – это А-метилтирозин , но его регулярный прием способен спровоцировать психические расстройства и нарушения пищеварительной функции.

Затем проводится хирургическое вмешательство – тотальная адреналэктомия. В ходе операции пораженный надпочечник удаляется вместе с опухолью . Поскольку высока вероятность расположения феохромоцитомы за пределами надпочечника и наличия множественных новообразований, предпочтение отдается «классическому» лапаротомическому доступу, но возможно и менее травматичное .

Множественная эндокринная неоплазия является показанием для резекции обоих надпочечников.

При диагностировании феохромоцитомы у беременной пациентки, в зависимости от срока проводится искусственное прерывание или , а затем – удаление опухоли.

При установлении злокачественной природы новообразования и обнаружении отдаленных вторичных очагов показана . Таким больным нужно курсовое лечение препаратами-цитостатиками – Дакарбазином, Винкристином или Циклофосфамидом.

В большинстве случаев после резекции доброкачественного новообразования показатели артериального давления нормализуются, а прочие клинические признаки – регрессируют . Если гипертензия сохраняется – есть основания предполагать наличие эктопированной опухолевой ткани, неполное удаление или случайное повреждение почечной артерии.

Единого стандарта для хирургических вмешательств при множественных опухолях не разработано. Иногда целесообразным считается проведение резекции в несколько этапов.

Показатели 5-летней выживаемости после операции по поводу доброкачественной хромаффиномы – 95%. После резекции феохромобластомы прогноз менее благоприятный.

Данные гормонально активные опухоли имеют склонность к рецидивированию примерно в 12% случаев. Всем пациентам, перенесшим операцию, настоятельно рекомендуется ежегодно обследоваться у эндокринолога.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

Заболевание, обусловленное доброкачественной или злокачественной опухолью специфической ткани надпочечников, в которой в норме происходит выработка гормонов катехоламинов (адреналина, норадреналина), а при развитии опухоли секреция катехоламинов становится избыточной; или опухолью, находящейся не в надпочечниках, а в каком-либо другом месте, секретирующей избыточное количество катехоламинов. Источником для такой опухоли могут служить особые клетки, которые могут вырабатывать катехоламины, но после рождения не функционируют.

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 25-50 лет. Эта опухоль чаще развивается у женщин среднего возраста. В детском возрасте феохромоцитома чаще встречается у мальчиков. Вообще же эта опухоль встречается достаточно редко.

Около 10% случаев заболевания приходится на семейную форму, когда заболевание возникает в случае наличия той же болезни хотя бы у одного из родителей, независимо от пола.

Редко встречается также наследственное заболевание, при котором наблюдается развитие опухолей в разных эндокринных железах. При этом феохромоцитома может сочетаться с раком щитовидной железы , аденомой околощитовидных желез или опухолями слизистых, кишечника (аденома — доброкачественная опухоль ткани железы).

В 10% случаев феохромоцитома является злокачественной, но метастазы встречаются редко.

В 85-90% случаев феохромоцитома локализуется в надпочечниках — чаще в правом, хотя в 10% случаев опухоль является двухсторонней. В остальных случаях опухоль имеет вненадпочечниковую локализацию: может обнаруживаться в области брюшной части аорты, грудной полости, в области мочевого пузыря, головы, шеи. Феохромоцитомы вненадпочечниковой локализации чаще диагностируются у детей.

Феохромоцитомы — опухоли , обычно имеющие капсулу, хорошее кровоснабжение, диаметром от 1 до 12-14 см и массой от 1 до 60 г Встречаются опухоли больших размеров. Гормональная активность опухоли не зависит от ее размеров.

Опухоль состоит из клеток мозгового слоя надпочечников.

Проявления заболевания обусловлены избыточной секрецией катехоламинов. Феохромоцитома надпочечниковой локализации секретирует адреналин и норадреналин, тогда как опухоль вненадпочечниковой локализации — только норадреналин, который в значительно меньшей степени влияет на обмен веществ. Это значит, что опухоль, которая находится в надпочечниках, обычно проявляется большим количеством симптомов.

Наиболее постоянный симптом феохромоцитомы — артериальная гипертензия (повышение артериального давления), которая протекает чаще всего с периодическими гипертоническими кризами.

В период криза отмечается резкое повышение артериального давления (АД), а в межкризовый период АД нормализуется. Несколько реже встречается форма, характеризующаяся постоянным повышением АД, на фоне которого развиваются кризы. Кроме того, феохромоцитома может протекать без кризов со стабильно высоким АД.

Гипертонические кризы часто сопровождаются нервно-психическими, обменными нарушениями, желудочно-кишечными симптомами и нарушениями со стороны крови (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожи, головная боль, боль за грудиной, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушение ритма сердца (которое больной оценивает как ощущение внезапного «провала»), тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. Необязательно появление всех перечисленных симптомов, они могут варьировать. Наблюдаются изменения в анализе крови: увеличение содержания лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, увеличение содержания глюкозы (сахара).

Криз заканчивается так же быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам, бледность кожи сменяется покраснением, иногда наблюдается обильное потоотделение. Выделяется до 5 литров светлой мочи.

После приступа длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.

В тяжелых случаях криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения (инсультом), отеком легких.

Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться переохлаждением, физическим или эмоциональным напряжением, резким движением, приемом алкоголя или некоторых лекарств. Частота приступов различная: от 10-15 кризов в день до одного в течение нескольких месяцев. Продолжительность приступа также неодинакова — от нескольких минут до нескольких часов.

При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокое артериальное давление, возможны нарушения со стороны почек, изменения глазного дна (о чем может сказать окулист).

Наблюдаются повышенная возбудимость, изменчивость настроения, утомляемость, головная боль.

Такие симптомы , как учащенное сердцебиение, потливость, диарея (поносы), похудание, встречающиеся при феохромоцитоме, служат проявлением усиления обмена веществ в связи с выработкой опухолью адреналина и не связаны с нарушением функции щитовидной железы (которое имеет сходные проявления). Кроме того, часто развивается нарушение углеводного обмена, что проявляется в увеличении уровня глюкозы в крови.

При злокачественной опухоли — феохромобластоме — нередки значительное похудание, боли в животе. Возможно развитие сахарного диабета .

Важно когда больной имеет характерные жалобы определить, являются ли эти симптомы признаком феохромоцитомы или признаком гипертонической болезни , протекающей с периодическими кризами, то есть провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями.

При дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни необходимо учитывать следующие симптомы:

• повышение показателей основного обмена веществ, выявляющихся с помощью специальных анализов, при феохромоцитоме; при этом показатели, связанные с работой щитовидной железы — нормальны;
• похудание на 6-10 кг, а в некоторых случаях до 15% и более от идеальной массы тела;
• молодой возраст больных и длительность артериальной гипертензии не более 2 лет, а также необычная реакция артериального давления на применение определенных лекарственных веществ, его снижающих;
• нарушение толерантности к углеводам (например, периодическое увеличение содержания сахара в крови).

Специалисты при тщательном анализе более 2 тысяч историй болезни больных с артериальной гипертензией показали, что наличие головной боли , сердцебиения и потливости у таких больных является важным критерием для диагноза феохромоцитомы. Частыми симптомами являются также бледность кожи, беспокойство. Сравнительно часто встречаются запоры .

Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб. Пробы на провокацию приступа применяются при кризовой форме.

Проба с гистамином проводится при нормальном исходном артериальном давлении. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, измеряют артериальное давление , затем вводят внутривенно 0,05 мг гистамина в 0,5 мл физраствора и измеряют артериальное давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 секунд после введения гистамина АД может снизиться, но в дальнейшем наблюдается его увеличение. Повышение цифр на 60/40 мм рт. ст. против исходных в течение первых 4 мин. после введения гистамина указывает на наличие феохромоцитомы.

Проба с тирамином . Проводится в тех же условиях, что и проба с гистамином. Вводят 1 мг тирамина внутривенно, и повышение в течение 2 мин систолического (верхнего) давления на 20 мм рт. ст. и более позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы.

Проба с глюкагоном . Проводится натощак и при тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 с в течение 10 мин. Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.

Проба с клофелином . Больному, находящемуся в лежачем положении в отдельной комнате, в вену вводят катетер и через 30 мин. берут кровь для определения количества катехоламинов в плазме крови. Затем больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина, и через 3 ч повторно производят забор крови для определения содержания указанных гормонов. У больных с феохромоцитомой содержание гормонов в плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных с гипертонической болезнью уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.

Существует также клофелин-глюкагоновая проба , проводить которую рекомендуется у больных лишь с незначительно повышенным уровнем катехоламинов в плазме крови.

При постоянной артериальной гипертензии и артериальном давлении не ниже 160/110 мм рт.ст. применяется проба с фентоламином (регитин) или тропафеном . В тех же условиях, что и при проведении пробы с гистамином, вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1 мл 1% либо 2% раствора тропафена. Снижение артериального давления в течение 5 мин. на 40/25 мм рт.ст. по сравнению с исходным позволяет заподозрить наличие феохромоцитомы. Следует учитывать, что после проведения пробы больные в течение 1,5-2 часов должны лежать.

Большое диагностическое значение при феохромоцитоме придается гормональным исследованиям : определению уровня катехоламинов в плазме крови и в моче. Повышение уровня катехоламинов в крови сопровождается увеличением выделения с мочой как катехоламинов, так и веществ, образующихся после их распада. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной до приступа, и их уровень в порции мочи, собранной после приступа. Уровень катехоламинов изменяется в несколько десятков раз.

Важным в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни является определение содержания специфического вещества хромогранина-А в сыворотке крови. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных с гипертонической болезнью он может незначительно превышать его содержание у практически здоровых лиц.

Для определения локализации опухоли применяются:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• введение катетера в нижнюю полую вену (через вену на бедре) и взятие проб крови для определения содержания катехоламинов.

Лечение феохромоцитомы хирургическое — удаление опухоли. Но для снятия симптомов криза, для подготовки к операции и уменьшения тяжести проявления болезни применяются и консервативные (с помощью медикаментов или нехирургических процедур) методы лечения.

При кризе рекомендуется внутривенное или внутримышечное введение фентоламина (тропафена, регитина). Эти препараты уменьшают действие адреналина, чрезмерная секреция которого опухолью и вызывает развитие криза. Отмечен положительный эффект и от применения нитропруссида — препарата, снижающего АД. Если цель достигнута, — фентоламин в такой же дозе продолжают вводить каждые 2 или 4 часа, в зависимости от уровня АД, в течение суток. Затем переходят к применению этих препаратов в таблетках, которые продолжают принимать до операции.

Тяжелая тахикардия (учащенное сердцебиение), нередко в сочетании с аритмией, служит показанием к введению таких лекарств, уменьшающих частоту сердечных сокращений, как пропранолол, индерал, обзидан или анаприлин. Доза индерала составляет 40-60 мг в день в таблетках. Важно помнить, что применение этих средств допустимо только после введения фентоламина или др. Несоблюдение этого условия может вызвать еще большее повышение артериального давления.

Имеются данные об успешном применении при лечении феохромоцитомы альфа-метилпаратирозина — вещества, блокирующего образование катехоламинов; альфа-метилпаратирозин в дозе 1-2 г в день приводит к уменьшению опухоли, снижению уровня катехоламинов в плазме и уменьшение выделения их с мочой, к нормализации артериального давления.

Положительное влияние оказывает лечение нифедипином или никардипином. Помимо сосудорасширяющего действия и снижения артериального давления, эти препараты, препятствуя поступлению кальция в клетки феохромоцитомы, уменьшают высвобождение катехоламинов из опухоли.

У больных, которым предстоит удаление феохромоцитомы, существует риск развития катехоламинового криза во время операции (из-за внезапного удаления источника выработки гормонов), что можно уменьшить предоперационной подготовкой. В последние 3 дня перед операцией ежедневно проводят внутривенные вливания феноксибензамина. После первого вливания назначают анаприлин (индерал) по 40 мг 1-2 раза в день. Если гипертония умеренная, внутривенное вливание феноксибензамина можно заменить приемом того же препарата в таблетках по 10-15 мг 3-4 раза в день. Доза анаприлина остается такой же. Феноксибензамин противопоказан больным с феохромоцитомой, у которых отмечались состояния со значительным понижением артериального давления.

Сохранение артериальной гипертензии после удаления феохромоцитомы может свидетельствовать о том, что опухоль не удалена полностью. Для подтверждения этой возможности необходимо через 8-10 дней после операции собрать суточное количество мочи, а также сдать кровь для определения содержания катехоламинов (в более ранние сроки исследование не рекомендуется из-за сохранения стрессовой ситуации, вызванной оперативным вмешательством). Кроме того, сохраняющаяся после операции гипертония может быть результатом наличия самостоятельно существующей гипертонической болезни, которая в 14-20% случаев наблюдается у больных до развития феохромоцитомы. Для дифференциальной диагностики наличия гипертонической болезни или неполного удаления феохромоцитомы рекомендуется провести пробу с фентоламином или клофелином.

При злокачественной феохромоцитоме , которая встречается в 8-10% случаев, или ее метастазах проводится терапия феноксибензамином, празозином или альфа-метилпаратирозином. Описаны случаи успешного лечения злокачественных феохромоцитом и ее метастазов метайодбензилгуанидином.

Операции по поводу феохромоцитомы надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации стали выполняться с 1926 года. Артериальная гипертензия поддается лечению с помощью хирургической операции в тех немногих случаях, когда ее причиной является феохромоцитома.

Операцию можно проводить как открытым доступом (с выполнением разреза передней брюшной стенки или бокового разреза) или лапароскопическим путем (производится несколько небольших — до 2 см — разрезов, через которые вводится лапароскоп и инструменты). Каким способом будет проведена операция, решается в каждом конкретном случае лечащим хирургом.

Анализируя клиническую картину криза, Д. Андреев выделяет следующие основные клинические синдромы, свойственные опухоли мозгового вещества надпочечников: 1) , 2) , 3) , 4) , 5) , 6) ; 7) .

Мы полагаем, что такое выделение клинических синдромов небезосновательно. Более того, оно вполне применимо и для тех случаев феохромоцитомы, которые характеризуются постоянным течением.

Прежде всего оно вносит определенную стройность в наши представления о клинике феохромоцитомы. Уже одно это приносит пользу, учитывая все возрастающее количество сообщений о случаях феохромоцитомы, протекающих с теми или иными особенностями. Выделение синдромов помогает классифицировать отдельные случаи, отметить преобладание того или иного синдрома, определить общую картину заболевания. Наблюдаются случаи, когда отдельные синдромы приобретают своеобразный, необычный вид, затрудняя диагностику. Таковы, например, кризы с преобладанием болевого симптомокомплекса с гипогликемией, вызванной рефлекторным избыточным выбросом инсулина.

Мы полагаем, что классификация Д. Андреева оправдана и патогенетически, поскольку она соответствует основным проявлениям действия катехоламинов на организм.

Учитывая все это, остановимся подробнее на каждом из указанных синдромов.

Как осложнения феохромоцитомы, вызванные изменениями сосудов вследствие резкого их сужения, описаны желудочно-кишечные кровоизлияния, инфаркты тонкого кишечника, носовые кровотечения.

Характерной чертой больных феохромоцитомой является неустойчивость артериального давления, парадоксальная, казалось бы, тенденция к его резкому падению. Нередко у этих больных, даже при вставании артериальное давление быстро падает, вплоть до развития коллапса, а при возвращении в положение лежа давление вновь повышается. Этот своеобразный симптом постуральной гипотонии позволил Смитвик предложить его в качестве дифференциально-диагностической пробы для отличия феохромоцитомы от гипертонической болезни. Следует заметить, что у некоторых больных гипертония развивается при положении лежа.

Тяжелым коллапсом нередко реагируют эти больные и на различные сильные раздражители, особенно на травмы. Приводятся случаи внезапной смерти больных с нераспознанной феохромоцитомой во время операций по другому поводу, при наркозе, при различных манипуляциях (аортография, катетеризация полой вены и т. д.). Котес и Ригал сообщают о трагическом случае, когда у молодой женщины во время операции по поводу абсцесса на пальце внезапно развилась тахикардия (160 ударов в минуту), затем последовало резкое падение артериального давления, отек легких и смерть. Михауд приводит данные, что из 16 больных феохромоцитомой, подвергшихся операции без специальной профилактики, у 15 развился шок с фатальным исходом в течение первых 2 суток после операции. Наряду с имеющейся тенденцией к падению артериального давления после гипертонического криза или при резком изменении положения тела известны и случаи феохромоцитом, протекающих с постоянной гипотонией. Эту особенность течения феохромоцитом объясняют преобладанием адреналина в секрете опухоли. Сак и Колл описали подобную феохромоцитому, секретирующую 239 мкг адреналина и 21 мкг норадреналина в сутки. В качестве других причин гипотонии при феохромоцитоме называют уменьшение объема крови, интермиттирующий характер секреции катехоламинов опухолью, уменьшение реакции на катехоламины, недостаточность коры надпочечников.

Джонс и Брунис отмечают, что феохромоцитома сопровождается уменьшением общего объема крови, изменением относительного распределения эритроцитов в плазме (уменьшение отношения общего гематокрита к венозному гематокриту), вследствие чего после удаления опухоли без достаточного введения жидкости может развиться шок.

Возможность адренокортикальной недостаточности не нашла подтверждения при большом числе наблюдений. Однако, возможно, она снижает реактивность сосудов к катехоламинам в тех случаях, когда феохромоцитома вырабатывает и гидрокортизон, который может затормозить секрецию АКТГ. Сниженную реактивность сосудов на катехоламины при феохромоцитоме можно объяснить тем, что длительно существующий избыток катехоламинов в организме приводит к насыщению рецепторов неактивными формами катехоламинов. Возможно, что в каждом отдельном случае причина гипотонии при феохромоцитоме различна. Мы полагаем, что наиболее вероятным механизмом гипотонии являются понижение чувствительности сосудов к действию катехоламинов и секреция опухолью преимущественно адреналина. Гемодинамика при феохромоцитоме, насколько нам известно, еще систематически не исследовалась. Между тем она, несомненно, представляет определенный интерес для понимания патогенеза сердечно-сосудистого синдрома при этой опухоли.

Следует иметь в виду также и непосредственное влияние катехоламинов на сердце и сосуды. Атеросклероз крупных сосудов и коронарных артерий неоднократно отмечался у больных феохромоцитомой, в том числе у молодых людей и даже у детей. Раннее развитие атеросклероза в этих случаях является, очевидно, результатом гипертонии, а также, возможно, и токсического действия катехоламинов на интиму сосуда. Изменения электрокардиограммы при феохромоцитомных кризах нельзя объяснять одной лишь гипертрофией левого желудочка, и приходится признать влияние катехоламинов на обменные процессы в миокарде, что может вести к нарушению сердечного ритма.

Геральд отмечал, что среди наблюдавшихся им 12 больных феохромоцитомой 2 страдали нарушениями ритма сердца, причем у одного из них имелась гипокалиемия, симулировавшая синдром Конна. Приступы, вызванные феохромоцитомой, симулировали тяжелый синдром Эдемса-Стокса. В качестве возможных причин нарушения ритма сердца выдвигают гипокалиемию, рефлекторное перевозбуждение блуждающего нерва, прямое действие адреналина на сердце. Последний механизм автор считает наиболее вероятным.

Имеется описание больного феохромоцитомой, у которого на электрокардиограмме определялась полная блокада правой ножки пучка Гиса. Во время приступа у больного зарегистрирована правожелудочковая экстрасистолия типа бигеминии, затем тахикардия, с политопными экстрасистолами, исходящими из левого желудочка. В дальнейшем политопный характер экстрасистол исчез и отмечалась левожелудочковая экстрасистолия, сменившаяся желудочковой формой пароксизмальной тахикардии с частотой сокращений до 160 в минуту. Введение реджитина уже через 6 сокращений сердца восстановило ритм. После приступа на электрокардиограмме отмечались множественные желудочковые экстрасистолы, изменился интервал S-Т.

Таким образом, гипертонический синдром, наиболее частый при феохромоцитоме. является по существу составной частью более общего комплекса симптомов - сердечно-сосудистого синдрома.

Нервно-психический синдром . В картине феохромоцитомного криза нервно-психические расстройства являются одними из самых ранних симптомов. В начале криза эти расстройства выражаются в парестезиях, беспокойстве, страхе смерти; на высоте криза к ним присоединяются сильная головная боль, головокружение, эпилептиформные судороги, иногда коматозное состояние. При кризах нередко развиваются внутричерепные кровоизлияния с явлениями поражения центральной нервной системы, свойственные кровоизлиянию данной локализации. Кровоизлияние в мозг может быть непосредственной причиной смерти больных. Из 10 умерших больных феохромоцитомой 2 умерли от кровоизлияния в мозг (наблюдения авторов).

Со временем у больных феохромоцитомой могут развиваться расстройства слуха и зрения. Между приступами у больных наблюдается несколько неврастенический тип нервной деятельности: повышенная возбудимость, утомляемость, головные боли, неустойчивость поведения, понижение памяти. У некоторых больных отмечается подавленность, неспособность к работе. В. Д. Усик описал случай феохромоцитомы, когда психическое расстройство было основным клиническим синдромом. Подобные случаи с развитием у больных, помимо церебральных кризов, зрительных и слуховых галлюцинаций, психозов и даже идиотии, приводят В. И. Журавлева и Э. М. Шимкус.

М. М. Авербах сообщил о случае феохромоцитомы с поражением сосудов спинного мозга, что привело к резкой дегенерации волокон проводниковой системы и набуханию миелиновых оболочек, параплегии нижних конечностей, тазовым расстройствам. Описан случай синдрома Фовилла, развившегося как осложнение феохромоцитомы.

Нейровегетативный синдром . Этот симптомокомплекс заключается в изменении окраски кожи и слизистых, похолодании конечностей, пиломоторной реакции, "приливах", расширении зрачков, потливости, наклонности к мышечным спазмам. Элементы этого синдрома довольно разнородны - часть из них связана с непосредственным действием катехоламинов, часть - с возбуждением симпатического отдела нервной системы, а некоторые - с реактивным возбуждением парасимпатического отдела.

Эндокринно-обменный синдром . Одной из характерных черт клинической картины феохромоцитомы" является наряду с гипертонией нарушение обмена.

Впервые изменения углеводного обмена у больных феохромоцитомой были отмечены еще в 1913 г. Хелли. С тех пор они были изучены многими авторами.

У 41% больных феохромоцитомой уровень сахара в крови был повышен, а во время кризов - у 74%. Среди 10% больных феохромоцитомой, имевших явный сахарный диабет , у 6 из 8 больных он исчезал после удаления феохромоцитомы. Квал, обнаружив гипергликемию в половине исследованных им случаев феохромоцитомы, отметил несколько большую частоту этого симптома у больных с постоянной гипертонией. У детей гипергликемия отмечалась в 40% случаев.

Не у всех больных феохромоцитомой изменения углеводного обмена одинаковы, что, возможно, связано с разным влиянием адреналина и норадреналина на гликоген. И если у одних сахар крови почти не меняется в период приступов, то у других иногда развивается настоящий сахарный диабет вплоть до выраженного диабетического кетоза.

В 1941 г. Бискинд впервые сообщил об излечении сахарного диабета после удаления феохромоцитомы. Однако удаление опухоли не всегда ведет к исчезновению сахарного диабета. Лафетте и Хазард собрали в мировой литературе 33 случая клинической картины сахарного диабета у больных феохромоцитомой. Лишь у 12 из этих больных удаление опухоли привело к выздоровлению от сахарного диабета.

Патогенез постоянного сахарного диабета при феохромоцитоме довольно трудно объяснить. Хотя гипергликемическое действие катехоламинов хорошо известно, у животных нельзя вызвать его путем постоянного введения адреналина.

Это противоречие пытаются истолковать тем, что экзогенный адреналин, с одной стороны, тормозит выработку эндогенного гормона, а с другой стороны, он быстро разрушается. Голднер предположил, что адреналин может быть антагонистом инсулина в действии на переднюю долю гипофиза, вызывая усиление секреции АКТГ и повышение выделения кортикостероидов. Этим можно объяснить резистентность адреналина к инсулину.

Наконец, Дункан и Ламанн объясняют постоянный диабет при феохромоцитоме истощением островкового аппарата поджелудочной железы вследствие длительной гипергликемии. Однако эта гипотеза нуждается в достаточных морфологических обоснованиях. Между тем сведений о состоянии поджелудочной железы в случаях сочетания феохромоцитомы с сахарным диабетом еще очень мало.

Блэклук отмечал, что у одного больного с нормальными показателями теста на переносимость глюкозы островковая ткань поджелудочной железы оказалась гиперплазированной, а количество островков больше обычного. У другого больного (сахар в крови не определялся) в поджелудочной железе наряду с гиперплазией и увеличением числа островков были обнаружены диффузный междольковый фиброз и гиалиноз стенок малых артерий и артериол. Авторы предполагают, что междольковый фиброз приводит к сокращению органа и создается впечатление увеличения числа островков. Уоррен и Де Компте у 3 больных сахарным диабетом, у которых посмертно была обнаружена феохромоцитома, не нашли значительных изменений в ткани поджелудочной железы.

Лукенс в 1950 и 1956 гг. опубликовал результаты биопсии поджелудочной железы у 3 больных феохромоцитомой и диабетом. Он обратил внимание на заметную дегрануляцию и возможную раннюю отечную дистрофию клеток островков Лангерганса, а также указал, что эти изменения не настолько велики, чтобы быть необратимыми. В то же время не было пропорциональности между степенью выраженности клинической картины и морфологических изменений. Очевидно, необходимо более тщательное и глубокое изучение состояния островкового аппарата поджелудочной железы при феохромоцитоме с применением современных гистохимических методов.

Следует указать на высокий уровень основного обмена примерно в половине тех случаев, когда этот показатель специально изучался. Квал обнаружил его повышенным лишь у 1/5 больных с пароксизмальной гипертонией и у 3/4 больных с постоянной гипертонией. У детей, чаще страдающих постоянной гипертонией при феохромоцитоме, повышен основной обмен в 83% случаев. В отличие от тиреотоксикоза при феохромоцитоме этот показатель идет в разрез с нормальными цифрами холестерина, связанного с белком йода, и поглощения радиоактивного йода. Гилберт утверждает, что повышенная возбудимость, тахикардия, термофобия, повышение основного обмена в большинстве случаев феохромоцитомы исключительно связаны с гиперадреналинемией. Иногда при феохромоцитоме наблюдается увеличение щитовидной железы с симптомами тиреотоксикоза и повышением поглощения ею радиоактивного йода. Это состояние может быть следствием возбуждающего влияния адреналина либо непосредственно на щитовидную железу, либо через гипоталамус и гипофиз. В части случаев после удаления феохромоцитомы симптомы гипертиреоза исчезают. Развитие при феохромоцитоме или вслед за ней истинной базедовой болезни - весьма редкий случай.

Как проявление обменных расстройств при феохромоцитоме можно рассматривать также похудание или полноту больных. Квал не наблюдал полных больных феохромоцитомой, Грэхам обнаружил полноту у 4% больных. Хум сообщает о 2 больных с пароксизмальной гипертонией весом 200 и 210 фунтов.

Самый большой вес больного с постоянной гипертонией 169 фунтов. Пристли определенно заявлял, что больные с феохромоцитомой "неизменно худые". Хум приходит к тому же выводу, утверждая, что большинство больных феохромоцитомой предрасположены к худобе, особенно больные с постоянной гипертонией.

По данным Гиффорда, 41% больных с постоянным течением феохромоцитомы имеют вес на 10% ниже своего расчетного веса.

К клинической картине феохромоцитомы иногда примешиваются и признаки повышенной активности коркового слоя надпочечников.

Сочетание феохромоцитомы с синдромом Кушинга известно с 1908 г.. И. И. Русецкий указывал, что это наблюдается чаще в юном возрасте.

Нефф с сотрудниками описал случай вирилизма, который подвергся обратному развитию после удаления феохромоцитомы, а Мак Гавак с сотрудниками сообщили злокачественной феохромоцитоме, которая симулировала карциному коры надпочечника.

В литературе имеются и другие указания на наличие при феохромоцитоме гиперфункции коры надпочечников. Возможность такой гиперфункции очевидна, поскольку адреналин стимулирует секреторную деятельность коры надпочечников как через гипофиз, так и путем непосредственного влияния на кору надпочечников. Однако Хум и Иверсен при феохромоцитомах находили обычно нормальное выведение с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов. Из 3 больных феохромоцитомой, наблюдаемых Ченаултом, увеличение количества 17-оксикортикостероидов в моче и повышение реакции на АКТГ было обнаружено лишь у 1 больного. После удаления опухоли эти показатели нормализовались. При совместном введении адреналина и АКТГ увеличение показателей не наблюдали. Авторы считают, что повышенная реакция на АКТГ у данного больного при наличии в надпочечнике опухоли не была результатом повышенной секреции адреналина феохромоцитомой.

Возможно развитие и смешанных опухолей надпочечников, в клеточном составе которых имеются клетки обоих его слоев. При истинных смешанных опухолях усилена гормональная функция не только мозгового вещества, но и коры надпочечника со всей вытекающей отсюда симптоматикой.

О. В. Николаев оперировал больную 20 лет, поступившую с жалобами на головную боль, головокружение, боль в левом подреберье. Отмечалось покраснение и округлость лица, избыточный вес. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст. При пневморентгенографии была выявлена опухоль левого надпочечника. На. операции удалена опухоль весом 66 г. При морфологическом исследовании выяснилось, что опухоль смешанная - феохромоцитома и кортикостерома.

Немало данных свидетельствует о снижении функции коры надпочечников при феохромоцитоме.

Волхард описал случай атрофии коры одного из надпочечников вследствие сдавления ее феохромоцитомой, что вызвало гипертрофию коры второго надпочечника. Приводятся случаи сочетания феохромоцитомы с болезнью Аддисона. В некоторых случаях после введения АКТГ выделение 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидоз снижалось. Чаще всего при феохромоцитоме функция коры надпочечников по выделению глюкокортикоидов нормальна, а андрогенная функция может быть иногда снижена.

Желудочно-кишечный синдром . При феохромоцитоме наблюдаются различные нарушения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, слюнотечение, запор. При кризе симптоматика иногда напоминает картину острого живота, что дает повод для оперативного вмешательства. Между кризами больных может беспокоить чувство тяжести в подложечной области после приема пищи, боли в животе, тошнота, запор.

В отечественной литературе из 103 случаев при кризах в 46 отмечались тошнота и рвота, у 5 больных - запор. Среди собственных наблюдений авторов тошнота и рвота были у 12 из 27 больных, а запор - у 4.

Случаи заболевания феохромоцитомой с резко выраженным желудочно-кишечным синдромом выделяют в особую, брюшную, форму хромаффинных опухолей. Хугис описал случай феохромоцитомы, в клинической картине которой преобладали явления, свойственные поражениям различных органов брюшной полости. В течение 5 лет больная перенесла 4 операции: алпендэктомию, гистерэктомию и 2 лапаротомии по поводу паралитического илеуса. Очевидно, илеус был результатом действия избытка катехоламинов, которые тормозили тонус и перистальтику кишечника.

С. Л. Горелик и М. Я. Лихтен приводят случай, когда феохромобластома, протекавшая с низким артериальным давлением, кахексией, температурой, болями в животе, симулировала тифозное заболевание.

Желудочно-кишечный синдром, очевидно, был одним из основных и у больного Г., погибшего вследствие массивного желудочно-кишечного кровотечения. На вскрытии была обнаружена феохромоцитома левого надпочечника. При обследовании органов пищеварения в слизистой оболочке желудка найдены многочисленные точечные кровоизлияния, в полости желудка - большое количество жидкости с примесью содержимого цвета кофейной гущи. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки располагалась хроническая язва размером 2,4х1,4х0,2 см, с плотными валикообразными краями и двумя аррозированными сосудами в дне ее. На остальном протяжении слизистой двенадцатиперстной кишки встречались эрозии, покрытые темно-красным пигментом. Петли тонкого кишечника растянуты, в просвете их большое количество дегтеобразных масс цвета кофейной гущи. Просвет толстого кишечника свободен от кровянистого содержимого.

Из истории заболевания видно, что с 1951 г. больной страдал стойким повышением артериального давления, упорно не поддававшегося гипотензивному лечению. Через год после появления гипертонии у больного развились симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с повторными желудочно-кишечными кровотечениями. Очевидно, повышение артериального давления было первым симптомом феохромоцитомы. Можно представить, что у больного наряду с опухолью хромаффинной ткани было второе, самостоятельное заболевание - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Повышение артериального давления привело к разрыву сосудов в области дна язвы и кровотечению. Однако не менее логично и другое предположение - о симптоматической язве как проявлении желудочно-кишечного синдрома феохромоцитомы. Обращает внимание, что язва выявилась уже после развития гипертонии, т. е. на фоне клинически выраженной феохромоцитомы. Помимо язвы, в двенадцатиперстной кишке были обнаружены эрозии, а в желудке - множественные кровоизлияния. Не исключена возможность, что язва и повторные кровотечения генетически связаны с феохромоцитомой, вырабатывающей огромные количества катехоламинов.

Это наблюдение показывает, что желудочно-кишечный синдром может привести к фатальному исходу хромаффинной опухоли.

Гематологический синдром . Во время кризов можно отмечать лейкоцитоз с лим-фоцитозом и увеличение числа эритроцитов. Так, О. В. Николаев наблюдал больного, у которого во время кризов лейкоцитоз достигал 22 000. В ряде случаев бывает ускорение РОЭ, особенно при злокачественных опухолях.

Из 103 наблюдений в отечественной литературе в период криза в 31 обнаружен лейкоцитоз, в 25 - ускорение РОЭ. Лейкоцитоз при кризах встречался у большинства наблюдавшихся нами больных, у 5 была ускорена РОЭ.

Некоторые авторы находят, что лейкоцитоз во время приступа сопровождается эозинофилией, а через 5 часов после криза эозинофилия уменьшается в 2 раза. Эти изменения количества эозинофилов в крови во время, приступа и после него Мирский предлагал использовать в качестве диагностического теста при феохромоцитоме.

Увеличение числа эритроцитов во время криза связывают с сокращением селезенки под влиянием адреналина. В последнее время появились сообщения о феохромоцитомах, постоянно протекающих с полицитемией. Вальдманн и Бредли подробно изучили случай феохромоцитомы у 10-летнего мальчика со следующими показателями: гематокрит 65%, гемоглобина 21г%; эритроцитов 8 300 000; в костном мозгу отмечается эритроидная гиперплазия, селезенка нормальных размеров. При операции удалено 4 опухоли: 2 из области левого надпочечника, 1 из правого надпочечника, 1 из области бифуркации аорты. После удаления опухоли гемоглобина 13,8 г%; гематокрит 39%, эритроцитов 4 650 000. Сыворотка крови больного в солевых и липидных экстрактах из гомогенатов удаленных опухолей была исследована на наличие эритропоэтического фактора. Наибольшей активностью обладал неизменный и нерастворимый в жирах эритропоэтин.

При феохромоцитомных кризах отмечено повышение свертываемости крови и фибринолитической активности.

Синдром опухоли в области надпочечников . Этот синдром может проявляться в болях, локализующихся в поясничной области, нередко выраженных больше на стороне опухоли. Неврологическими признаками опухоли надпочечника могут служить отсутствие брюшных рефлексов и наличие зоны гиперальгезии в виде пояса в области иннервации D12-L2. В части случаев пальпируют какое-то образование в брюшной полости, которое может оказаться либо самой опухолью, что крайне редко, либо смещенной печенью (при опухоли правого надпочечника).

В 39 случаях из 103 опубликованных в отечественной литературе и в 9 из 27, наблюдавшихся нами, в области опухоли отмечались боли, возникавшие или усиливавшиеся при кризе. В 23 случаях, описанных отечественными авторами, опухоль удалось пальпировать.

Женский журнал www.

Общие сведения
Феохромоцитома Феохромоцитомы представляют собой опухоли мозгового слоя надпочечников и хромаффинных параганглиев симпатического ствола, секретирующая катехоламины, которые обычно не диагностируются до тех пор, пока не начнут продуцировать и секретировать адреналин и норадреналин в количествах, достаточных для появления тяжелого гипертонического синдрома. При феохроиоцитоме часто бывает повышено отношение норадреналин: адреналин. Возможно, именно этим и объясняются различия в клинических проявлениях, поскольку норадреналину приписывают основную роль в патогенезе гипертонии, а адреналин считают ответственным за гиперметаболизм.
Феохромоцитома служит причиной 0,1-0,2% всех случаев артериальной гипертонии. 10% феохромоцитом злокачественны, 10% имеют двустороннюю локализацию и 10% располагаются вне надпочечников.
Феохромоцитома правого надпочечника Феохромоцитома может быть одним из проявлений МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз и феохромоцитома); она нередко встречается при нейроэктодермальных заболеваниях - нейрофиброматозе, синдроме Стерджа-Вебера, болезни Гиппеля-Линдау и туберозном склерозе. При этих наследственных синдромах, а также у детей чаще встречаются множественные феохромоцитомы.
Обычно феохромоцитома доброкачественная, высокодифференцированная опухоль, не дающая метастазов.
Феохромоцитома может быть компонентом МЭН (синдромы множественной эндокринной неоплазии) типов IIа и IIb.

Эпидемиология и патогенез
Феохромоцитома - одна из причин артериальной гипертонии; эта опухоль встречается примерно у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим АД и поддается хирургическому лечению. Нередко феохромоцитома остается невыявленной; в таких случаях высок риск тяжелых сердечно-сосудистых нарушений (вплоть до смертельного исхода).
Как правило, феохромоцитома - доброкачественная опухоль, происходящая из хромафинных клеток симпатоадреналовой системы. В 90% случаев феохромоцитомы возникают в мозговом веществе надпочечников, в 8% - в аортальном поясничном параганглии. Гораздо реже опухоли локализуются вне надпочечников: менее чем в 2% случаев - в брюшной и грудной полости и менее чем в 0,1% случаев - в области шеи. Описаны интраперикардиальные и миокардиальные феохромоцитомы; обычно они располагаются в области левого предсердия.
Феохромоцитома может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто - между 20 и 40 годами.
Частота феохромоцитом у взрослых мужчин и женщин одинакова, тогда как среди больных детей 60% - мальчики. Множественные опухоли (как надпочечниковые, так и вненадпочечниковые) у детей обнаруживаются чаще, чем у взрослых (соответственно в 35 и 8% случаев). Примерно в 10% случаев заболевание имеет наследственный характер, причем более чем у 70% больных выявляются двусторонние опухоли. Злокачественными бывают менее 10% феохромоцитом; как правило, злокачественные феохромоцитомы локализуются вне надпочечников и секретируют дофамин.
Чаще всего феохромоцитома - инкапсулированная, хорошо васкуляризованная опухоль диаметром около 5 см и весом менее 70 г. Однако встречаются феохромоцитомы как меньших, так и гораздо больших размеров. Соответствия между размерами опухоли, уровнем катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Как правило, феохромоцитома секретирует как адреналин, так и норадреналин, но преимущественно норадреналин. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин или (реже) только адреналин. Очень редко преобладающим катехоламином является дофамин. Кроме катехоламинов феохромоцитома может продуцировать серотонин, АКТГ, ВИП, соматостатин, опиоидные пептиды, альфа-МСГ, кальцитонин, ПТГ-подобные пептиды и нейропептид Y (сильный вазоконстриктор). Многообразные эффекты этих веществ могут затруднять диагноз.

Клиническая картина
Чаще всего наблюдаются артериальная гипертония или гипертонические кризы, головная боль, сердцебиение и потливость. Поскольку симптомы определяются эффектами секретируемых веществ, заболевание может иметь крайне разнообразные проявления.
Приступы (катехоламиновые кризы).
Приступы могут быть редкими (раз в несколько месяцев) или очень частыми (до 24-30 раз в сутки). Примерно у 75% больных приступы случаются не реже одного раза в неделю. Со временем приступы случаются все чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее 1 ч, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Как правило, приступы развиваются быстро, а проходят медленно. Для приступов характерны одни и те же симптомы: чаще всего в начале приступа ощущаются сердцебиение и нехватка воздуха. Опосредуемый альфа-адренорецепторами спазм периферических сосудов обусловливает похолодание и влажность кистей и стоп, а также бледность лица. Возрастание сердечного выброса (бета-адреностимуляция) и сужение сосудов приводят к резкому повышению артериального давления. Уменьшение теплопотерь и ускорение обмена могут вызывать лихорадку или приливы и увеличивать потоотделение. Тяжелые или длительные приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией и судорогами. Часто после приступов остается сильная усталость.
Артериальная гипертония.
Почти у 50% больных с феохромоцитомой имеется артериальная гипертония, а у 40-50% наблюдаются гипертонические кризы. Нормальное артериальное давление не характерно для катехоламинсекретирующих феохромоцитом и свидетельствует скорее о дофаминсекретирующей семейной
опухоли. Если феохромоцитома секретирует преимущественно адреналин, артериальная гипертония может сменяться периодами артериальной гипотонии с обмороками (по-видимому, выбросы больших количеств адреналина вызывают гиперактивацию бета-адренорецепторов и обусловливают вазодилатацию даже на фоне сокращения внутрисосудистого пространства). Ортостатические изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений у нелеченных больных с артериальной гипертонией заставляют заподозрить феохромоцитому. Эти изменения могут быть обусловлены подавлением симпатических рефлексов и уменьшением объема циркулирующей крови. У больных с феохромоцитомой
артериальное давление нестабильно, колеблется в широких пределах и плохо контролируется лекарственными средствами. Бета-адреноблокаторы, гидралазин, гуанетидин и ганглиоблокаторы могут вызвать парадоксальное повышение артериального давления.
Жалобы.
70% больных с феохромоцитомой и артериальной гипертонией и 90% больных с феохромоцитомой и гипертоническими кризами жалуются на головную боль. Обычно боль пульсирующая, локализуется в лобной или затылочной области, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Потливость наблюдается у 60-70% больных; более выражена на верхней части тела. 51% больных с артериальной гипертонией и 73% больных, страдающих гипертоническими кризами, жалуются на сердцебиение (при этом тахикардия может отсутствовать). Обычны жалобы на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запоры. Иногда наблюдаются ишемический колит, кишечная непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчнокаменной болезни (причина не выяснена). Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.
Особые клинические проявления феохромоцитомы:
- Если опухоль локализована в стенке мочевого пузыря, мочеиспускание может вызывать приступы. Они часто сопровождаются безболезненной гематурией (наличием эритроцитов в моче), сердцебиением, головной болью, тошнотой и повышением артериального давления.
- У женщин феохромоцитома может проявляться приливами. У беременных феохромоцитома иногда имитирует эклампсию, преэклампсию или разрыв матки.
- У детей с феохромоцитомой обычно имеется артериальная гипертония (более чем в 90% случаев). Примерно у 25% больных детей отмечаются полиурия (увеличенное образование мочи), полидипсия - патологическое усиление жажды (связанные с глюкозурией - наличием глюкозы в моче) и судороги. Тяжелое осложнение феохромоцитомы у детей - задержка роста. Чаще, чем у взрослых, наблюдаются потеря веса, вазомоторные нарушения, нарушения зрения, потливость, тошнота и рвота.
Физикальное исследование.
Больные с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные; артериальное давление повышено. У больных имеется чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности - холодные и влажные. Из-за постоянного спазма сосудов и снижения объема циркулирующей крови могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия. Пальпация объемного образования, обнаруженного в области шеи или в брюшной полости, может вызвать приступ. У 40% больных с артериальной гипертонией имеется гипертоническая ретинопатия 1-й или 2-й степени, у 53% - 3-й или 4-й степени. После удаления опухоли и нормализации артериального давления состояние глазного дна почти всегда улучшается. Биохимические сдвиги и изменения ЭКГ. Повышение уровня катехоламинов может значительно усиливать обмен веществ, вызывать гипергликемию и увеличивать концентрацию свободных жирных кислот. У большинства больных имеется гиповолемия. При сопутствующих эндокринных нарушениях могут изменяться уровни кортизола, кальция, фосфора и ПТГ. Изменения ЭКГ разнообразны, неспецифичны и имеют временный характер, проявляясь лишь во время приступов.
Провоцирующие факторы:
- Приступы могут быть вызваны давлением на область локализации опухоли, психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, пробой Вальсальвы, гипервентиляцией, мочеиспусканием и натуживанием при дефекации. Провоцировать приступы могут
некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами.
- Наблюдали приступы после приема бета-адреноблокаторов, гидралазина, никотина, трициклических антидепрессантов, морфина, петидина, налоксона, метоклопрамида, дроперидола, производных фенотиазина. У некоторых больных приступы провоцировались глюкагоном, АКТГ и тиролиберином.

Синдромы МЭН и сопутствующие опухоли
Примерно в 10% случаев феохромоцитома является семейным заболеванием и наследуется аутосомно-доминантно (от одного из родителей). Феохромоцитомы и сопутствующие опухоли щитовидной железы и нервной ткани имеют нейроэктодермальное происхождение, о чем свидетельствует наличие во всех этих опухолях нейрон-специфической енолазы. По-видимому, возникновение таких опухолей обусловлено нарушениями пролиферации и дифференцировки клеток нервного гребня. МЭН типа IIа.
Этот наследственный синдром обусловлен дефектом одного из локусов 10-й хромосомы. Компоненты синдрома: медуллярный рак щитовидной железы, гиперплазия или аденома паращитовидных желез (клинически проявляются гиперпаратиреозом), феохромоцитома и (реже) двусторонняя гиперплазия коры надпочечников.
МЭН типа IIb.
Компоненты синдрома: феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, невромы слизистых, утолщение роговичных нервов, ганглионевромы желудочно-кишечного тракта; нередко марфаноподобная внешность (высокий рост с относительно коротким туловищем, длинные паукообразными пальцы (арахнодактилия), разболтаннность суставов, часто сколиоз, кифоз, деформации грудной клетки, аркообразое небо, поражения глаз).
Другие сопутствующие синдромы.
У 5% больных с феохромоцитомой имеется нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Описано сочетание феохромоцитомы, нейрофиброматоза и соматостатинсодержащей карциноидной опухоли двенадцатиперстной кишки. Наблюдали сочетание феохромоцитомы с болезнью Гиппеля-Линдау (ретиноцеребеллярным гемангиобластоматозом) и акромегалией.

Показания к обследованию
Обследовать необходимо всех больных с тяжелой стойкой артериальной гипертонией и больных с артериальной гипертонией с кризовым течением, особенно если обычное лечение неэффективно. В обследовании также нуждаются больные с иными симптомами феохромоцитомы.
К другим показаниям относятся:
- Любая форма артериальной гипертонии у детей.
- Сахарный диабет или повышенный обмен веществ на фоне артериальной гипертонии.
- Наличие МЭН типа IIа или МЭН типа IIb , а также ближайшее родство с такими больными, даже если симптомы феохромоцитомы и нарушения артериального давления отсутствуют.
- Приступы, сопровождающиеся повышением артериального давления во время физической нагрузки, общей анестезии или рентгенологического обследования.
- Повышение артериального давления после назначения бета-адреноблокаторов, гидралазина, гуанетидина или ганглиоблокаторов.
- Изменения ЭКГ или лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов в крови.
- Необъяснимая лихорадка.
- Новообразование в области надпочечников, выявленное при рентгенографии, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Диагностика, общие сведения
Диагноз устанавливают по клиническим проявлениям и результатам лабораторных исследований. Около 85% феохромоцитом локализуются в мозговом веществе надпочечников, 15% имеют вненадпочечниковую локализацию.
Компьютеная томография выявляет 94% надпочечниковых и 82% вненадпочечниковых опухолей.
Сцинтиграфию с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином применяют в тех случаях, когда результаты компьтерной томографии сомнительны, а также при подозрении на метастазы или на рецидив первичной опухоли. В некоторых клиниках мета-131I-бензилгуанидин применяют для лечения неоперабельных или метастазирующих феохромоцитом.
Клиническая картина зависит от количества и вида секретируемых опухолью катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина и предшественников катехоламинов). Жалобы: потливость, неуравновешенность, тревожность, головные боли, сердцебиение, приливы, боли в груди, запоры.
Осмотр и физикальное исследование: артериальная гипертония, тахикардия, бледность кожных покровов, лихорадка, пятна цвета кофе с молоком и иные признаки нейрофиброматоза, другие нейроэктодермальные заболевания, изредка - экзофтальм.
Лабораторная диагностика:
- Сначала определяют концентрацию метанефринов и ванилилминдальной кислоты в моче. Одна или обе пробы положительны более чем у 90% больных. Повышенный уровень свободного адреналина или свободного норадреналина в моче подтверждает диагноз. Оценивая результаты исследований, нужно помнить, что стресс повышает содержание катехоламинов до уровня, сопоставимого с тем, который бывает при феохромоцитоме (особенно при опухолях с низкой или непостоянной секреторной активностью).
- Ложноположительные результаты при определении ванилилминдальной кислоты могут быть получены после употребления кофе, чая, шоколада, ванили, бананов, гвайфенезина, хлорпромазина и налидиксовой кислоты; при определении норадреналина и метанефринов - после приема метилдофы, некоторых средств от насморка (аэрозолей), хинидина, тетрациклина и некоторых флюоресцентных веществ.
- Для феохромоцитомы характерны гипогликемия и глюкозурия.
- Провокационные пробы опасны и редко бывают необходимыми. Если диагноз все еще неясен, проводят пробу с глюкагоном.
- Лучший метод топической диагностики при локализации феохромоцитомы в надпочечниках - компьютерная томография, а при вненадпочечниковой локализации - сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином.
Локализация. Опухоли, секретирующие норадреналин, могут иметь эктопическую локализацию. Если же не менее 20% от общего количества секретируемых катехоламинов приходится на адреналин, то опухоль локализуется в надпочечниках или в аортальном поясничном параганглии. Для злокачественных феохромоцитом, в отличие от доброкачественных, характерна секреция предшественников катехоламинов.
Дифференциальная диагностика. Исключают другие формы артериальной гипертонии, тиреотоксикоз, карциноидный синдром, маниакальный приступ и внутричерепные объемные образования, сопровождающиеся психическими нарушениями.

Диагностика лабораторная
Основной критерий диагноза феохромоцитомы - повышенный уровень катехоламинов в моче или плазме.
Самая надежная и доступная проба - определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина - биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Более чем у 95% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов в моче повышен.
Можно определять общую концентрацию метанефринов и в разовой порции мочи; этот анализ особенно информативен, когда исследуют мочу, полученную сразу после приступа. Ложноположительные результаты могут быть получены у больных, принимавших хлорпромазин, бензодиазепины или симпатомиметики.
Для подтверждения диагноза феохромоцитомы у больных с повышенным уровнем метанефринов или ванилилминдальной кислоты (конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина) определяют общую концентрацию свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче. Для дифференциальной диагностики целесообразно определять отдельные катехоламины, особенно в тех случаях, когда опухоль секретирует только адреналин или только дофамин.
Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в моче - простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Многие лекарственные средства и пищевые продукты влияют на результат этого анализа.
В последнее время для подтверждения диагноза феохромоцитомы измеряют уровень катехоламинов в плазме. В периферическую вену устанавливают постоянный катетер; перед взятием крови больной должен спокойно лежать на спине не менее 30 мин. Необходимо помнить, что уровень катехоламинов может повышаться и в отсутствие феохромоцитомы при тревожных состояниях, уменьшении объема циркулирующей крови, ацидозе, артериальной гипотонии, гипоксии, физической нагрузке, курении, почечной недостаточности, повышенном внутричерепном давлении, ожирении, а также на фоне лечения леводофой, метилдофой, гистамином, глюкагоном.
Супрессивные и провокационные пробы:
- Супрессивная проба с клонидином позволяет отличить феохромоцитому от гипертонической болезни у лиц с повышенным уровнем норадреналина. Больному дают 0,3 мг клонидина внутрь; кровь берут до приема препарата и через 3 ч. У больных с феохромоцитомой уровень норадреналина не изменяется, а при гипертонической болезни - снижается. Проба может давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты.
- Супрессивная проба с пентолонием - блокатором передачи нервных импульсов на преганглионарном уровне. Пентолония тартрат в дозе 2,5 мг значительно снижает уровень катехоламинов у здоровых людей и у больных без феохромоцитомы. При феохромоцитоме уровень катехоламинов не изменяется, поскольку эта опухоль лишена преганглионарной иннервации.
- Для провокации приступа используют глюкагон или гистамин, но это сопряжено с опасными побочными эффектами и может вызвать гипертонический криз. Обе провокационные пробы могут давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. На случай гипертонического криза надо иметь наготове фентоламин (вводят в/в по 2,5 мг каждые 5 мин).

Гиперкальциемия и феохромоцитома
При изолированной феохромоцитоме гиперкальциемия обусловлена снижением объема циркулирующей крови, гемоконцентрацией и избыточной секрецией ПТГ, вызванной катехоламинами. Иногда опухоль секретирует ПТГ-подобные пептиды. После удаления опухоли гиперкальциемия исчезает. При МЭН типа IIa феохромоцитома сочетается с первичным гиперпаратиреозом. В таких случаях лечение должно быть направлено на устранение обоих заболеваний.

Диагностика дифференциальная
Феохромоцитому называют "великой притворщицей", поскольку ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны и могут имитировать около сотни разных заболеваний. Некоторые из них также сопровождаются повышением уровня катехоламинов, поэтому дифференциальная диагностика затруднена.
Для постановки правильного диагноза всегда требуются лабораторные исследования.
Заболевания, с которыми приходится дифференцировать феохромоцитому:
- Артериальная гипертония иной этиологии и осложнения: гипертоническая энцефалопатия, преэклампсия и эклампсия
- Тревожные состояния, возбуждение, неврозы, психозы
- Пароксизмальная тахикардия
- Тиреотоксикоз
- Сахарный диабет
- Гипогликемия
- Менопауза
- Мигрень, хортоновская головная боль
- Наркомания: амфетамины, кокаин, алкалоиды спорыньи
- Злоупотребление кофеином
- Лекарственные средства: препараты, повышающие артериальное давление, в частности бета-адреностимуляторы, атропин, средства от насморка (фенилпропаноламин), синдром отмены клонидина, взаимодействие ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами и алкоголем
- Заболевания центральной нервной системы: черепно-мозговая травма, инсульт, преходящая ишемия мозга, гиперрефлексия, диэнцефальный синдром, энцефалит, повышенное внутричерепное давление, семейная вегетативная дисфункция
- Новообразование(нейробластома, ганглионейробластома, ганглионеврома), карциноид, мастоцитоз, акродиния, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), рак надпочечников, гормонально-неактивные опухоли надпочечников
- Заболевания, сопровождающиеся резкими колебаниями артериального давления: острая гиперплазия мозгового вещества надпочечников, порфирия, отравление свинцом, болевые приступы при спинной сухотке, фибросаркома легочной артерии, столбняк, синдром Гийена-Барре, непереносимость свинины

Установление локализации опухоли
Если диагноз феохромоцитомы по данным физикального и лабораторного исследований установлен, необходимо визуализировать опухоль.
Компьютерная томография позволяет выявить до 95% феохромоцитом, если размер опухоли при локализации в надпочечниках более 1 см, а при вненадпочечниковой локализации в брюшной полости более 2 см. Компьютерная томография дает надежные результаты и при выявлении опухолей в грудной полости, но менее информативна при локализации опухоли в области шеи. Сначала проводят бесконтрастную компьютерную томографию, но если опухоль выявить не удается, обследование повторяют с контрастными веществами (их вводят в/в либо дают внутрь). Перед введением контрастного вещества следует провести медикаментозную профилактику приступа, а во время процедуры необходимо внимательно следить за состоянием больного.
Сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином - чувствительный и специфичный метод визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом. Пока это исследование выполняют лишь в отдельных клиниках, но в будущем оно может стать методом массового обследования. Вместе с тем в настоящее время до 15% опухолей не удается выявить этим методом, а злокачественные феохромоцитомы накапливают мета-131I-бензилгуанидин или мета-123I-бензилгуанидин лишь в 50% случаев.
Магнито-резонансную томографию также используют для визуализации феохромоцитомы. Хотя разрешающая способность магнито-резонансной томографии ниже, чем компьютерной томографии, на Т2-взвешенных томограммах удается отличать феохромоцитомы от других опухолей надпочечников. Лишь изредка другие доброкачественные новообразования надпочечников имитируют феохромоцитому на Т2-взвешенных томограммах.
Определение концентраций катехоламинов в надпочечниковых венах помогает выяснить локализацию опухоли, если это не удалось сделать другими методами. Однако это исследование выполняют лишь в немногих центрах.

Лечение медикаментозное
Медикаментозное лечение: общие сведения
- Альфа-адреноблокатор феноксибензамин назначают по 10-40 мг внутрь 4 раза в сутки, начиная с небольшой дозы (1-3 мг/кг/сут, максимальная доза - 300 мг/сут).
- Для быстрого снижения артериального давления применяют фентоламин: вводят 1-2,5 мг в/в, затем переходят на инфузию со скоростью 1 мг/мин. Препарат можно принимать и внутрь, по 50 мг 4-6 раз в сутки, но лучше использовать феноксибензамин. Феноксибензамин действует дольше и обладает меньшими побочными эффектами.
- Нитропруссид натрия - препарат выбора для нормализации артериального давления во время операции. Раньше для этой цели применяли фентоламин. Нитропруссид натрия обладает еще более кратковременным действием, чем фентоламин, и не оказывает инотропного эффекта на сердце. Применяют в/в инфузию,01% раствора (50 мг нитропруссида в 250 мл 5% глюкозы).
- Восстановление объема циркулирующей крови (инфузионная терапия) в ходе лечения феноксибензамином.
- Бета-адреноблокатор (пропранолол), по 5-40 мг внутрь каждые 6 ч, применяют для устранения тахикардии и лечения аритмий. Препарат назначают только после начала лечения феноксибензамином.
Самый надежный способ лечения феохромоцитомы - ее удаление. Однако перед операцией необходимо стабилизировать артериальное давление; как правило, этого удается достичь за несколько дней. Во многих лечебных учреждениях больным со стабильной гемодинамикой непосредственно перед операцией альфа-адреноблокаторы не назначают. Полная блокада альфа-адренорецепторов противопоказана, поскольку хирург лишается возможности найти опухоль по реакции артериального давления на
пальпацию.
Неотложное медикаментозное лечение.
Лечебные мероприятия при наличии феохромоцитомы или при подозрении на феохромоцитому у больных со злокачественной артериальной гипертонией или другими опасными симптомами:
- Постельный режим; изголовье кровати должно быть приподнято.
- Блокада альфа-адренорецепторов (фентоламин в/в; 2-5 мг каждые 5 мин, пока артериальное давление не стабилизируется). - Для снижения артериального давления можно использовать нитропруссид натрия (100 мг в 500 мл 5% глюкозы; скорость инфузии регулируют до достижения эффекта).
- Блокаду бета-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады альфа-адренорецепторов. Используют пропранолол (1-2 мг в/в каждые 5-10 мин) или эсмолол (0,5 мг/кг в/в в течение 1 мин, затем инфузия со скоростью 0,1-0,3 мг/кг/мин).
- Если блокада альфа-адренорецепторов оказалась эффективной, может потребоваться восполнение объема циркулирующей крови. Для определения нужного количества жидкости измеряют давление заклинивания легочной артерии. Длительное медикаментозное лечение.
Больные, недавно перенесшие инфаркт миокарда, имеющие признаки катехоламиновой кардиомиопатии или метастазирующую феохромоцитому, могут нуждаться в длительном медикаментозном лечении перед операцией. Артериальное давление у беременных с феохромоцитомой в III триместре стабилизируют с помощью альфа-адреноблокаторов, затем производят кесарево сечение и удаляют опухоль.
Лекарственные препараты при длительном лечении:
- Альфа-адреноблокаторы. Длительно действующий альфа-адреноблокатор феноксибензамин назначают сначала по 10 мг 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают на 10- 20 мг/сут и доводят ее до 40-200 мг/сут. Эффективен также празозин - селективный альфа1-адреноблокатор; обычно требуется доза 1-2 мг 2-3 раза в сутки.
- Бета-адреноблокаторы применяют только на фоне достаточной блокады альфа-адренорецепторов. Для предупреждения и устранения наджелудочковых аритмий чаще используют пропранолол (20-40 мг внутрь каждые 6 ч), но большинству больных лучше помогает метопролол - кардиоселективный бета1-адреноблокатор.
- Если операция невозможна из-за тяжелого состояния больного или при наличии метастазов злокачественной феохромоцитомы, используют метирозин - ингибитор тирозингидроксилазы.
- Иногда удается стабилизировать гемодинамику с помощью лабеталола, каптоприла, верапамила или дифедипина. При злокачественной феохромоцитоме применяют комбинированное лечение циклофосфамидом, винкристином и дакарбазином. При метастазирующих феохромоцитомах, секретирующих ВИП и кальцитонин, эффективен соматостатин.

Лечение хирургическое
Чтобы избежать артериальной гипотонии после удаления опухоли, необходимо в предоперационном периоде восстановить объем циркулирующей крови и провести лечение феноксибензамином в течение 10-14 суток В ходе операции непрерывно регистрируют центральное венозное давление, артериальное давление и ЭКГ.
Рекомендуется передний чрезбрюшинный доступ, поскольку феохромоцитомы часто бывают множественными и, кроме того, возможна вненадпочечниковая локализация.
Осложнения: аритмии, артериальная гипотония, кровотечение, последствия артериальной гипертонии (инсульт, почечная недостаточность, инфаркт миокарда). При опухолях в брюшной полости показана лапаротомия, поскольку она позволяет осмотреть надпочечники, симпатические ганглии, мочевой пузырь и другие места возможной локализации опухоли.
Во время операции постоянно регистрируют ЭКГ, артериальное давление и давление заклинивания легочной артерии (для определения объема циркулирующей крови). Перед операцией вводят транквилизаторы и миорелаксанты чтобы предотвратить выброс катехоламинов, обусловленный
волнением и страхом. Морфин и фенотиазины не применяют, поскольку они могут вызвать гипертонический криз. Подходящие средства - диазепам, секобарбитал и петидин. Атропин не назначают, так как он провоцирует или усиливает тахикардию. Фентанил и дроперидол назначать не рекомендуется, поскольку они могут стимулировать выброс катехоламинов из опухоли. В качестве средства для наркоза все чаще используют изофлуран, реже - энфлуран или галотан. Для стабилизации артериального давления применяют нитропруссид натрия или фентоламин, для устранения наджелудочковых аритмий - пропранолол или эсмолол, для устранения желудочковых аритмий - лидокаин.
Через несколько часов после операции может развиться преходящая гипогликемия. Ее устраняют путем инфузии глюкозы в течение первых суток после операции. Считается, что послеоперационная гипогликемия обусловлена кратковременной относительной гиперинсулинемией. Относительный избыток инсулина вызван резким падением уровня катехоламинов - контринсулярных гормонов. Прием бета-адреноблокаторов также может играть роль в развитии гипогликемии. Артериальная гипотония, тахикардия и снижение диуреза после операции свидетельствуют о недостаточном восполнении дефицита объема циркулирующей крови, либо о развитии инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, сепсиса или забрюшинного кровотечения. После удаления опухоли артериальное давление обычно падает до 90/60 мм рт. ст. Отсутствие снижения артериального давления свидетельствует о наличии дополнительной опухолевой ткани.

Прогноз
Если опухоль доброкачественная, операция дает прекрасные результаты; послеоперационная летальность ниже 5%; артериальное давление нормализуется у 95% у больных с артериальной гипертонией с кризовым течением и у 65% больных со стойкой артериальной гипертонией. При злокачественных феохромоцитомах прогноз неблагоприятный. Применяют феноксибензамин, метирозин, лучевую терапию, а также уничтожение оставшихся опухолевых клеток с помощью мета-131I-бензилгуанидина.
Выживаемость на протяжении 5 лет у больных с доброкачественными опухолями составляет 95%; при злокачественных опухолях - 44%. После удаления опухоли артериальное давление нормализуется примерно у 75% больных.

Больные чаще всего жалуются на головную боль, потливость, сердцебиение, раздражительность, потерю массы тела, боли в груди, тошноту, рвоту, слабость или утомляемость. Менее часто наблюдаются нарушения зрения, ощущение жара, одышка, парестезии, приливы, полиурия, полидипсия, головокружение, дурнота, судороги, брадикардия (отмечаемая самим больным), ощущение комка в горле, шум в ушах, дизартрия, позывы на рвоту, безболезненная гематурия.

Обычны жалобы на боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запор. Иногда наблюдают ишемический колит, кишечную непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчнокаменной болезни. Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.

Ведущее симптомы феохромоцитомы - изменение уровня артериального давления (у 98% больных). Причём гипертонические кризы могут сменяться артериальной гипотензией.

Другие признаки избытка катехоламинов: потливость, тахикардия, аритмия, рефлекторная брадикардия, усиленный верхушечный толчок, бледность кожи лица и туловища, возбуждение, тревога, страх, гипертоническая ретинопатия, расширенные зрачки: очень редко - экзофтальм, слезотечение, бледность или гиперемия склер, отсутствие реакции зрачка на свет. Больные, как правило, худые; масса тела не соответствует росту; характерны тремор, синдром Рейно, или мраморность кожи. У детей иногда - отёк и цианоз кистей; влажная, холодная, липкая и бледная кожа рук и ног; «гусиная кожа», цианоз ногтевых лож. Пальпация объёмного образования, обнаруженного в области шеи или в брюшной полости, может вызвать приступ.

Катехоламиновые кризы при феохромоцитоме примерно у 75% больных развиваются не реже одного раза в неделю. Со временем приступы случаются всё чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее одного часа, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Для приступов характерны одни и те же симптомы: сердцебиение и нехватка воздуха, холодные и влажные кисти и стопы, бледное лицо, резко повышается артериальное давление. Тяжёлые или длительные приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией, судорогами, повышением температуры тела.

Приступы бывают вызваны психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, гипервентиляцией, мочеиспусканием и т.п. Провоцировать приступы способны некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы медицинскими исследованиями (пальпацией, ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами). Они возникают и на фоне приёма бета-адреноблокаторов, гидралазина, трициклических антидепрессантов, морфина, налоксона, метоклопрамида, дроперидола и др.

Массивное освобождение норадреналина, а также допамина и серотонина при передозировке кокаина или амфетаминов может быть причиной развития у подростков не только тяжёлой артериальной гипертензией, но и острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, внутримозговых кровоизлияний, пневмоторакса, некардиогенного отёка лёгких, некроза кишечника, злокачественной гипертермии.