Последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Симптомы закрытой травмы головы Мкб 10 психических расстройств последствия чмт

Данный класс использует для кодирования разных видов травм определенные буквы . S часто используют для кодировки повреждений определенной части тела, а вот буква T – для кодирования многочисленных травм отдельных не уточненных частей тела. Также этой буквой принято шифровать отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов.

Каждый компонент повреждения следует кодировать отдельно.

Коды МКБ-10 S00-S09 — травмы головы

В данный блок кодов МКБ специалисты относят следующие повреждения:

Стоит отметить, что медицинские работники не вносят в этот список повреждений обморожение, ожоги, укусы насекомых . Также исключаются повреждения в следствии попадания инородных тел в глотку, ухо, нос, рот и гортань.

S06 Внутричерепное повреждение ЗЧМТ

Повреждение черепа может быть вызвано разнообразными причинами. Чаще всего внутричерепная травма сопровождается ушибом структур центральной нервной системы или же другой серьезной патологией.

1. Ушиб головного мозга . Такое повреждение чаще всего характеризуется очаговым макроструктурным нарушением вещества в мозгу с разной степенью тяжести. Диагностика проводится только в тех случаях, когда симптомы дополняют другие признаки поражения организма. Выделяют сразу несколько степеней ушиба:
   • Легкая . При этом человек теряет сознание на несколько минут, а также испытывает тошноту, головокружение и рвотные позывы. Все жизненно важные функции при этом не нарушаются. Вполне возможны в дальнейшем переломы костей черепа и кровоизлияние.
   • Средняя . Человек теряет сознание на несколько десятков минут или даже часов. Появляется головная боль и неоднократные рвотные позывы. Нередки проявления психических нарушений, в том числе и возбуждение, снижение способностей нормально говорить и думать.Артериальное давление значительно повышается, появляется одышка. Нередки случаи частичной амнезии у человека со средней степенью ушиба головного мозга.
   • Тяжелая . Пациент может потерять сознание на несколько часов или даже дней. Появляется расстройство дыхания и сосудисто-двигательной системы. Симптомы очаговые слабо выражены, но медленно прогрессирующие. Появляется кровоизлияние в мозг, а также переломы костей.
2. Травма черепно-мозговая . Повреждение механической энергией черепа и головного мозга. В данное понятие включают не только картину, развивающуюся в стартовые часы после повреждения, но также и физиологические, клинические проявления, присущие в период исцеления.

Коды по МКБ-10 сотрясений головного мозга, внутричерепных травм и других ЗЧМТ:

• S06.0 Сотрясение головного мозга .Функциональное повреждение головного мозга, которое является вполне обратимым явлением. Человек получает кратковременную потерю сознания. На последующих уровнях развития заболевания появляются более выраженные изменения.
• S06.1 Травматический отек .Повреждение, при котором появляются небольшие шишки и ссадины на голове. Это может свидетельствовать о наличии кровоизлияния в головной мозг. Симптоматика достаточно выражена и сопровождается рвотой, головной болью. Появляется чувство сонливости и усталости.
• S06.2 Диффузное нарушение головного мозга .Самый распространенный вид черепно-мозговой травмы, причиной которой часто выступает дорожно-транспортное происшествие.

  Диффузное повреждение практически всегда начинается с довольно продолжительной комы. Сразу можно предположить развитие такого нарушения, особенно если задеты стволовые функции.

• S06.3 Очаговая травма .Черепно-мозговая травма с очаговым поражением определенных тканей мозга. Такое нарушение характеризуется наличием главного очага отмирания нервных тканей.
• S06.4 Эпидуральное кровоизлияние .Между твердой оболочкой черепа и костями может образоваться сгусток крови. Именно это и является последствием нарушений, приводящих к всевозможным последствиям. Кровоизлияние в человеческий мозг чаще всего начинается в результате аварий или сильных ударов по голове.
• S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние .Данный тип гематомы, нередко ассоциируется с черепно-мозговой симптоматикой. При этом кровь сгущается между твердой и паутинной оболочками мозга, вследствие разрыва вен. У человека повышается внутричерепное давление и повреждается вещество головного мозга.
• S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние .При этой разновидности гематомы сгущение крови происходит между паутинной и мягкой оболочками. Происходит вследствие разрыва артерии или после черепно-мозговой травмы.
• S06.7 Внутричерепное нарушение с продолжительным коматозным состоянием .Человек в результате травмы или сильного удара может впасть в коматозное состояние. В этом случае развивается внутричерепная гематома, которая провоцирует продолжительную кому. Врачи первоначально устраняют само повреждение, после чего выводят человека в нормальное состояние.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Посттравматическая энцефалопатия - что это такое и как лечить

Посттравматическая энцефалопатия – это последствия ЧМТ, проявляющиеся в виде изменений функций и структуры головного мозга различной степени тяжести. Психические, вестибулярные, умственные и вегетативные расстройства могут проявиться в течение 12-ти месяцев с момента травмы и тем самым существенно ограничить повседневную жизнедеятельность. При тяжелых формах поражения мозга больной признается инвалидом, так как жизнеобеспечивающие функции у него ограничены.

Заболевание является осложнением ЧМТ, поэтому по МКБ-10 ему чаще всего присваивают код Т90.5 - «Последствия внутричерепной травмы» или G93.8 – «Прочие уточненные заболевания головного мозга». Если посттравматическая энцефалопатия сопровождается отеком тканей и выраженной гидроцефалией, то ее могут отнести к коду G91 – «Гидроцефалия приобретенная».

Степени посттравматической энцефалопатии

По степени тяжести посттравматическую энцефалопатию классифицируют по следующим признакам:

• 1 степень – не распознается по визуальным симптомам и признакам, так как характер повреждения тканей мозга незначителен. Выявить нарушения, вызванные ушибом или сотрясением, можно с помощью диагностического или лабораторного исследования, а также методом специальных проб.
• 2 степень – характеризуется проявлением неврологических признаков в виде беспокойного сна, быстрой утомляемости, эмоциональной нестабильности, снижения концентрации и памяти. Симптомы проявляются в незначительной мере и эпизодически.
• 3 степень – из-за сильного травматического воздействия на ткани мозга у больного происходят серьезные нарушения в ЦНС, которые могут проявляться в виде таких осложнений, как слабоумие, эпилептические припадки, болезнь Паркинсона.

Заключение о степени тяжести посттравматической энцефалопатии делает невролог на основании характера повреждения мозговых структур и проявляющейся симптоматики.

Причины заболевания

Посттравматическая энцефалопатия является осложнением перенесенных черепно-мозговых травм ІІ или ІІІ степени, которые могут быть получены в следующих случаях:

• в процессе родов у младенцев;
• аварии – автомобильные, крушение на самолете;
• удар по голове или падение на нее тяжелого предмета;
• драки, побои, полученные, в том числе, и в результате спортивных состязаний;
• падение, удар головой о землю или другую твердую поверхность.

После травматического воздействия в структурах мозга происходят изменения, которые могут стать причиной развития посттравматической энцефалопатии:

• непосредственно после травмы в тканях мозга образуется отек, который затрудняет ток крови по сосудам;
• из-за дефицита кислорода пораженный участок мозга начинает атрофироваться, уменьшаясь при этом в размерах;
• образовавшиеся в результате усыхания мозга пространства заполняются ликворной жидкостью, которая давит на близлежащие ткани и раздражает нервные окончания;
• давление ликвора существенно нарушает кровоснабжение, в результате чего клетки мозга начинают расщепляться и отмирать.

Пространства в структурах мозга, которые также могут заполняться жидкостью, часто возникают после рассасывания внутричерепных гематом, полученных в результате травмы. В этих же пространствах могут образовываться порэнцефалические кисты, которые тоже сдавливают ткани мозга и тем самым способствуют их отмиранию.

Симптомы и признаки посттравматической энцефалопатии

Симптоматика посттравматической энцефалопатии проявляется и нарастает в течение 1-2 недель, при этом характер и степень тяжести неврологических нарушений будет зависеть от размеров очага и участка поражения мозга.

О развитии посттравматической энцефалопатии свидетельствуют следующие признаки:

1. Нарушения памяти. Кратковременная амнезия может присутствовать непосредственно после перенесенной травмы или в момент, когда пострадавший очнулся после потери сознания. Настораживать должно состояние, когда человек начинает забывать события, произошедшие спустя время после травматического случая.
2. Снижение концентрации. Больной становится рассеянным, заторможенным, невнимательным, медлительным, быстро устает как от умственной, так и физической работы.
3. Нарушение мыслительных функций. Человек не может логически и аналитически мыслить, в таком состоянии он совершает необдуманные поступки, не способен принимать адекватные решения в быту и профессиональной деятельности.
4. Снижение координации. Больному посттравматической энцефалопатией сложно удерживать равновесие и координировать свои движения. У него проявляется шаткость походки во время ходьбы, порой ему сложно попасть в дверной проем.
5. Нарушения речи, проявляющиеся в виде замедленного и невнятного разговора.
6. Изменение поведения. У человека начинают проявляться поведенческие качества и черты характера, не свойственные ему ранее (например, апатия к происходящему, вспышки раздражительности и агрессии).
7. Отсутствие аппетита.
8. Бессонница.
9. Головные боли, которые сложно снять болеутоляющими препаратами.
10. Скачки артериального давления, сопровождающиеся потливостью и слабостью.
11. Тошнота, возникающая внезапно.
12. Головокружения, часто появляющиеся после физического труда.

В отсроченном периоде на протяжении года после травмы у больного посттравматической энцефалопатией могут появиться приступы эпилепсии, свидетельствующие о более глубоком поражении структур мозга.

Диагностика и лечение посттравматической энцефалопатии

Чтобы диагностировать посттравматическую энцефалопатию, невролог в первую очередь узнает у пациента информацию о перенесенной травме, а именно:

• срок давности;
• локализацию;
• степень тяжести;
• проявившуюся симптоматику;
• методику лечения.

После этого доктор назначает дополнительное обследование инструментальными методами:

• МРТ и КТ – для выявления степени травматического воздействия и признаков атрофии мозга;
• электроэнцефалографию – для изучения частоты основных ритмов и определения степени эпилептической активности.

После обследования пациенту назначают медикаментозное лечение, направленное на устранение негативных последствий травмы и восстановление мозговых функций. Индивидуально врачом осуществляется подбор препаратов следующих групп:

• диуретики – при диагностированном гидроцефалическом синдроме;
• анальгетики – при болях головы;
• ноотропные средства – для восстановления обменных процессов между клетками мозга;
• нейропротекторы – для восстановления и питания нервных клеток;
• витамины «В» - для питания мозга и улучшения его деятельности;
• антиконвульсанты – при подтвержденных специалистами приступах эпилепсии.

Большую роль в восстановлении мозговых функций при посттравматической энцефалопатии играет вспомогательная терапия:

• физиопроцедуры;
• лечебная гимнастика;
• иглоукалывание;
• массаж – классический, мануальный, точечный;
• помощь психолога.

В зависимости от степени повреждения мозга и интенсивности проявления симптомов больному назначается лечение курсами, временной промежуток между которыми составляет 6 месяцев или год. В остальное время ему следует соблюдать несколько основных требований:

• правильно питаться;
• совершать ежедневные прогулки – пешком и по свежему воздуху;
• отказаться от пагубных привычек;
• регулярно посещать невролога для контроля состояния здоровья.

Прогноз и последствия

При подтвержденной посттравматической энцефалопатии больному понадобится длительная реабилитация для восстановления нарушенных или утраченных функций мозга.

В течение года человек проходит лечебные и восстановительные курсы, а также мероприятия по социальной адаптации в случаях, когда нарушения мозговой деятельности влекут за собой ограничение в личном обслуживании и дискомфорт в повседневной жизни. Только по прошествии этого периода доктор может сделать прогноз о степени восстановления функций мозга.

Если после пройденной реабилитации восстановить утраченные функции и трудоспособность не удается, то больному посттравматической энцефалопатией назначается инвалидность. В зависимости от формы патологии ему присваивается одна из следующих групп:

• ІІ или ІІІ группа – при диагностированной 2-й степени тяжести патологии, при этом больной может работать при условии легкого труда и сокращенного трудового дня.
• І группа – при заболевании 3-й степени из-за снижения или полного отсутствия возможности ухаживать за собой и потребности в посторонней помощи.

Инвалидность не назначается пациентам с посттравматической энцефалопатией 1-й степени, так как воздействие симптомов, характерных для этого состояния, не снижает их качество жизни и работоспособность.

Выбор врача или клиники

©18 Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер и не заменяет консультации квалифицированного врача.

Возможные последствия после черепно-мозговой травмы и код недуга по МКБ-10

1 Причины и классификация заболевания

Последствия ЧМТ по МКБ-10 имеют код Т90.5. Черепно-мозговая травма фиксируется в том случае, когда повреждены мягкие ткани черепа, а также головного мозга. Чаще всего причиной становятся:

• нанесение удара в голову;
• дорожно-транспортные аварии;
• спортивные травмы.

Все черепно-мозговые травмы разделены на 2 группы:

Если произошла травма и оказалось, что нарушена целостность в области мягких тканей головы, то это группа открытых травм. Если при этом кости черепа оказались повреждены, но твердая мозговая оболочка осталась целой, значит, травмы причисляют к разряду непроникающих. Проникающими их называют в том случае, если кости оказались поврежденными и твердая оболочка тоже. Закрытая форма характеризуется тем, что мягкие ткани не затронуты, без апоневроза, поломаны кости черепа.

Если учитывать патофизиологию ЧМТ, то существуют повреждения:

1. Первичные. При этом травмируются сосуды, кости черепа, ткани мозга, а также оболочка, затрагивается и ликворная система.
2. Вторичные. Не имеют прямой связи с повреждением мозга. Их развитие происходит как вторичное ишемическое изменение в мозговых тканях.

Есть травмы, вызывающие осложнения, самые распространенные среди них:

Обязательно учитывается степень тяжести:

1. Легкая. Сознание ясное, нет болей, здоровью особо не угрожает.
2. Средняя. Сознание бывает ясным, но возможно также, что человек чувствует себя немного оглушенным. Выраженные очаговые признаки.
3. Тяжелая. Возникает сопор, сильное оглушение. Витальные действия нарушены, присутствуют очаговые признаки.
4. Особо тяжелая. Больной впадает в кому, недлительную либо же глубокую. Витальные функции нарушены сильно, так же как и сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Присутствует очаговая симптоматика. Сознание отсутствует от пары часов до многих дней. Движения глазных яблок нерезкие, а реакция зрачков на яркие раздражители угнетенная.

2 Диагностические методы и периоды болезни

Больные с черепно-мозговыми травмами должны пройти обследование. На основе определения степени угнетения сознания, того, в какой мере выражены неврологические симптомы, повреждены ли другие органы, ставится диагноз. Удобнее всего для этих целей использовать шкалу комы Глазго. Проверяют состояние больного сразу после травмы, через 12 часов и спустя сутки.

Пациента просят произвести определенные движения, ответить на вопросы и открыть и закрыть глаза. При этом следят за реакцией при внешних раздражающих факторах.

В медицине выделяются несколько периодов заболевания:

Если произошло сотрясение, то чаще всего пациент испытывает резкую головную боль. Возможна потеря сознания, возникает рвота, кружится голова.

Человек испытывает слабость, становится вялым. Но нет застоя в глазном дне, мозг локально не поражен, цереброспинальная жидкость имеет то же давление.

Если произошел ушиб головного мозга, то человека преследует головная боль в месте удара, постоянная рвота, появляется затрудненное дыхание и брадикардия, бледность и повышенная температура. При обследовании выявляются:

• в спинномозговой жидкости - присутствие крови;
• в крови - повышенное количество лейкоцитов.

Может нарушиться зрение и речь. В это время необходимо находиться под наблюдением врача, так как может возникнуть травматическая эпилепсия, сопровождаемая приступами судорог. А этот процесс нередко вызывает депрессивные состояния и агрессивное поведение, быструю утомляемость.

Гематомы внутричерепные, переломы черепа вдавленные могут вызывать компрессию мозга. Это связано с различного рода кровоизлияниями, полученными вследствие травм. Часто из-за кровоизлияния, которое произошло между костями черепа и мозговой оболочкой, именно в точке удара, возникает эпидуральная гематома. Ее можно определить по анизокории с расширением. Нередки потери сознания. При этом диагнозе чаще всего требуется хирургическое вмешательство.

При субдуральной гематоме от удара возникают сильные головные спазмы, рвота, начинает собираться в субдуральном пространстве кровь. Возникают судороги. Больные не могут ориентироваться в пространстве, быстро утомляются, но при этом слишком возбуждены и раздражительны.

Чтобы подтвердить диагноз, вызванный ушибом в районе черепа, понадобятся дополнительные исследования:

1. Рентген черепа, когда есть подозрение его перелома.
2. ЭМГ поможет определить, какова степень поражения в волокнах мышц и мионевральных окончаниях.
3. Нейросонография. С ее помощью определяется внутричерепная гипертензия, гидроцефалия.
4. УЗДГ, чтобы проверить, не возникла ли патология в сосудах головного мозга.
5. Биохимический анализ крови.
6. МРТ, чтобы определить поражения в мозге.
7. ЭЭГ для выявления дисфункции стволовых структур мозга.

Диагностика позволит определить последствия травмы черепа.

Последствия чмт код по мкб 10

1046 вузов, 2204 предметов.

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб голов-

Цель этапа: Восстановление функций всех жизненно важных систем и органов

S06.0 Сотрясение головного мозга

S06.1 Травматический отек головного мозга

S06.2 Диффузная травма головного мозга

S06.3 Очаговая травма головного мозга

S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

S06.8 Другие внутричерепные травмы

S06.9 Внутричерепная травма неуточнённая

Определение: Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и

мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или

апоневротического растяжения черепа.

К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением

целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или соответст-

вуют зоне перелома. К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопро-

вождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с

возникновением ликворных свищей (ликвореей).

Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травми-

рующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и лик-

Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга,

но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном

по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани. (внутричерепные и систем-

1. внутричерепные - цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороцирку-

ляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.

2. системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и

гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнете-

ния сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, на-

личии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение полу-

чила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние постра-

давших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем парамет-

рам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакцией в ответ на внешнее раз-

дражение. Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанная на каче-

ственной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации со-

К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой

степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тя-

желой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления голов-

2. средней тяжести;

4. крайне тяжелое;

Критериями удовлетворительного состояния являются :

1. ясное сознание;

2. отсутствие нарушений витальных функций;

3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсут-

ствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов.

Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хоро-

Критериями состояния средней тяжести являются :

1. ясное сознание или умеренное оглушение;

2. витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3. очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и кранио-

базальные симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые

симптомы (спонтанный нистагм и др.)

Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из

указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудо-

способности чаще благоприятный.

1. изменение сознания до глубокого оглушения или сопора;

2. нарушение витальных функций (умеренное по одному – двум показателям);

3. очаговые симптомы – стволовые умеренно выражены (анизокория, легкое огра-

ничение взора вверх, спонтанный нистагм, контралатеральная пирамидная недостаточ-

ность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.); могут быть резко выра-

жены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки,

парезы и параличи.

Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя

бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от дли-

тельности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблаго-

1. нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;

2. резко выраженное нарушение витальных функций по нескольким параметрам;

3. очаговые симптомы – стволовые выражены четко (парез взора вверх, выраженная

анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный

нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы,

децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы резко

выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нару-

шения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для

жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

Критерии терминального состояния следующие :

1. нарушение сознания до уровня запредельной комы;

2. критическое нарушение витальных функции;

3. очаговые симптомы – стволовые в виде предельного двустороннего мидриаза, от-

сутствие роговичных и зрачковых реакций; полушарные и краниобазальные обычно пере-

крыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания больного небла-

2. открытую: а) непроникающую; б) проникающую;

По видам повреждений мозга различают:

1. сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздей-

ствия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ.

Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой

сознания после травмы: от 1-2 доминут. Больные жалуются на головные боли, тош-

ноту, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.

Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (ес-

ли она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясе-

нии мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и

по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие

всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не

подразделяется на степени тяжести;

2. ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции

вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения

травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой

ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени):

Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается ут-

рата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амне-

зия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродол-

жительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль,

тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти. Могут

выявляться нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез.

Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоиз-

лияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдать-

ся бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления намм рт.

ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб голов-

ного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести . Утрата сознания длится от не-

скольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или

глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюда-

ется выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослаб-

ление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции. Отмечается диссо-

циация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологиче-

ские рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менин-

геальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за ис-

ключением пострадавших, у которых имеется ликворея). Имеется тахи- или брадикардия.

Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппа-

ратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть психомоторное

возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амне-

Ушиб мозга тяжелой степени . Утрата сознания длится от нескольких часов до не-

скольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический

мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомотор-

ное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы – плавающие

движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация

взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глота-

ние нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно.

Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тону-

са, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки. Нарушение

дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артери-

альное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атониче-

ской коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен ме-

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение

мозга . Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угне-

тение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, ко-

торые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Летальность при

диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у вы-

живших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может

сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

3. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее ) – происходит за счет умень-

шения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду,

что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к

выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят

сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг други-

ми инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличи-

вается в объеме. В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричереп-

ные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом

и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

5. множественные подоболочечные гематомы;

6. субдуральные гидромы;

Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут-3 недель) и

хроническими (позже 3 недель).

Классическая __________клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие

светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже.

Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У по-

страдавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов

ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дисло-

кации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.

1. алкогольное опьянение (70%).

2. ЧМТ в результате возникшего эпилептического приступа.

1. автодорожный травматизм;

2. бытовая травма;

3. падение и спортивная травма;

Обращают внимание на наличие видимых повреждений кожных покровов головы.

Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе

дна передней черепной ямки. Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Батт-

ла) сопутствует перелому пирамиды височной кости. Гемотимпанум или разрыв барабан-

ной перепонки может соответствовать перелому основания черепа. Носовая или ушная

ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ. Звук «трес-

нувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода че-

репа. Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-

кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому. Гематома мяг-

ких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости

и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.

Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеаль-

ных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и дви-

гательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления,

дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.

Тактика оказания медицинской помощи:

Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения голов-

ного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и раз-

витием осложнений вследствие травмы.

Основная задача при оказании первой помощи пострадавшим с ЧМТ – не до-

пустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так

как эти осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровожда-

ются высокой летальностью.

В связи с этим в первые минуты и часы после травмы все лечебные мероприятия

должны быть подчинены правилу «АВС»:

А (аirway) – обеспечения проходимости дыхательных путей;

В (breathing) – восстановление адекватного дыхания: устранение обструкции дыха-

тельных путей, дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (по

С (circulation) – контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы: быстрое

восстановление ОЦК (переливание растворов кристаллоидов и коллоидов), при недоста-

точности миокарда – введение инотропных препаратов (допамин, добутамин) или вазо-

прессоров (адреналин, норадреналин, мезатон). Необходимо помнить, что без нормализа-

ции массы циркулирующей крови введение вазопрессоров опасно.

Показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются апноэ и гипоапноэ,

наличие цианоза кожи и слизистых оболочек. Интубация через нос имеет ряд преиму-

ществ, т.к. при ЧМТ не исключается вероятность шейно-спинальной травмы (и поэтому

же всем пострадавшим до уточнения характера травмы на догоспитальном этапе необхо-

димо фиксировать шейный отдел позвоночника, накладывая специальные шейные ворот-

ники). Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду у пострадавших с ЧМТ

целесообразно применение кислородно-воздушной смесей с содержанием кислорода до

Обязательным компонентом лечения тяжелой ЧМТ является устранение гиповоле-

мии, и с этой целью обычно жидкость вводят в объеме 30-35мл/кг в сутки. Исключением

являются больные с острым окклюзионным синдромом, у которых темп продукции ЦСЖ

напрямую зависит от водного баланса, поэтому у них оправдана дегидратация, позволяю-

щая снижать ВЧД.

Для профилактики внутричерепной гипертензии и ее повреждающих головной мозг

последствий на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоидные гормоны и салуре-

Глюкокортикоидные гормоны предупреждают развитие внутричерепной гипертен-

зии за счет стабилизации проницаемости гематоэнцефалического барьер и уменьшения

транссудации жидкости в ткань мозга.

Они способствуют спадению перифокального отека в области травмы.

На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное или внутримышечное введе-

ние преднизолона в дозе 30 мг

Однако следует иметь в виду, что из-за сопутствующего минералокортикоидного

эффекта преднизолон способен задерживать в организме натрий и усиливать элиминацию

калия, что неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных с ЧМТ.

Поэтому предпочтительнее использование дексаметазона в дозе 4-8 мг который

практически не обладает минералокортикоидными свойствами.

При отсутствии нарушений кровообращения одновременно с глюкокортикоидными

гормонами для дегидратации мозга возможно назначение быстродействующих салурети -

ков , например лазикса в доземг (2-4 мл 1 % раствора).

Ганглиоблокирующие препараты при высокой степени внутричерепной гипертензии

противопоказаны, так как при снижении системного кровяного давления может развить-

ся полная блокада мозгового кровотока за счет сдавления капилляров мозга отечной моз-

Для снижения внутричерепного давления - как на догоспитальном этапе, так и в

стационаре - не следует пользоваться осмотически активными веществами (маннит), ибо

при поврежденном гематоэнцефалическом барьере создать градиент их концентрации ме-

жду веществом мозга и сосудистым руслом не удается и вероятно ухудшение состояния

больного из-за быстрого вторичного повышения внутричерепного давления.

Исключение - угроза дислокации головного мозга, сопровождающаяся тяжелыми

нарушениями дыхания и кровообращения.

В этом случае целесообразно внутривенное введение маннита (маннитола) из расче-

та 0,5 г/кг массы тела в виде 20 % раствора.

Последовательность мер оказания неотложной помощи на догоспитальном эта-

При сотрясении головного мозга неотложная помощь не требуется.

При психомоторном возбуждении:

2-4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиум, сибазон) внутривенно;

Транспортировка в стационар (в неврологическое отделение).

При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния произвести сердечную реанимацию.

3. При декомпенсации кровообращения:

Реополиглюкин, кристаллоидные растворы внутривенно капельно;

При необходимости - допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия

хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обес-

печивающей поддержание АД на уровнемм рт. ст.;

4. При бессознательном состоянии:

Осмотр и механическая очистка полости рта;

Применение приема Селлика;

Выполнение прямой ларингоскопии;

Позвоночник в шейном отделе не разгибать!

Стабилизация шейного отдела позвоночника (легкое вытягивание руками);

Интубирование трахеи (без миорелаксантов!), вне зависимости от того, будет про-

водиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин хлорид - дицилин, листенон в

дозе 1-2 мг/кг; инъекции осуществляют только врачи реанимационно-хирургических бри-

При неэффективности самостоятельного дыхания показана искусственная вентиля-

ция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного с массой тела

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина подкожно;

Внутривенно пропофол 1-2 мг/кг, или тиопентал натрия 3-5 мг/кг, или 2-4 мл 0,5 %

раствора седуксена, илимл 20 % раствора натрия оксибутирата, или дормикум 0,1-

При транспортировке необходим контроль дыхательного ритма.

6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

2-4 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно (при декомпенсированной

кровопотере вследствие сочетанной травмы лазикс не вводить!);

Искусственная гипервентиляция легких.

7. При болевом синдроме: внутримышечно (или внутривенно медленно) 30мг-1,0

кеторолака и 2 мл 1-2 % раствора димедрола и (или) 2-4 мл (мг) 0,5 % раствора

трамала или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.

8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них:

Туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. гл. 15).

9. Транспортировка в стационар, где имеется нейрохирургическая служба; при кри-

тическом состоянии - в реанимационное отделение.

Перечень основных медикаментов:

1. *Допамин 4% по 5 мл; амп

2. Добутамин раствор для инфузий 5 мг/мл

4. *Преднизолон 25мг 1мл, амп

5. *Диазепам 10 мг/2 мл; амп

7. *Натрия оксибат 20% 5 мл, амп

8. *Магния сульфат 25% 5,0, амп

9. *Маннитол 15% 200 мл, фл

10. *Фуросемид 1% 2,0, амп

11. Мезатон 1% - 1,0; амп

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Атропина сульфат 0,1% - 1,0, амп

2. *Бетаметазон 1мл, амп

3. *Эпинефрин 0,18 % - 1 мл; амп

4. *Дестран,0; фл

5. *Дифенгидрамин 1% - 1,0, амп

6. * Кеторолак 30мг - 1,0; амп

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Последствия внутричерепной травмы (T90.5)

Общая информация

Краткое описание

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это повреждение мозга различной степени, при которой травма является этиологическим фактором. Черепно-мозговая травма в детском возрасте относится к частым и тяжелым видам травматических повреждений и составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений.

Частота черепно-мозговых травм в последние годы значительно возросла за счет увеличения частоты автомобильных транспортных происшествий. На клиническую картину оказывает влияние анатомо-физиологические особенности незавершенного онтогенеза мозга, механизм возникновения травмы, преморбидные особенности нервной системы, цереброваскулярные осложнения. В отличие от взрослых, у детей особенно раннего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждения головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей часто могут протекать без потери сознания, а ушибы мозга легкой и средней степени могут протекать без очаговых неврологических симптомов или с минимальной их выраженностью.

Протокол "Последствия внутричерепной травмы"

Код по МКБ-10: Т 90.5

Классификация

Открытая черепно-мозговая травма

Характерно наличие ранений мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающейся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха.

1. Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки.

2. Непроникающая черепно-мозговая травма:

3. Закрытая черепно-мозговая травма - целостность покровов головы не нарушена.

По характеру и тяжести повреждения мозга:

Сотрясение головного мозга - commotion cerebri, при котором явные морфологические изменения отсутствуют;

Ушиб головного мозга - contusion cerebri, (легкой, средней и тяжелой степени);

Диффузное аксональное повреждение.

Сдавление головного мозга - compressio cerebri:

1. Эпидуральная гематома.

2. Субдуральная гематома.

3. Внутримозговая гематома.

4. Вдавленный перелом.

5. Субдуральная гидрома.

6. Пневмоцефалия.

7. Очаг ушиба - размозжение головного мозга.

Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы:

1. Синдром травматической цереброастении.

2. Травматический гипертензионно-гидроцефальный синдром.

3. Синдром двигательных расстройств в виде парезов и параличей конечностей.

4. Травматическая эпилепсия.

5. Неврозоподобные расстройства.

6. Психопатоподобные состояния.

Диагностика

Диагностические критерии

Сотрясение головного мозга. Классическими симптомами сотрясения считаются потеря сознания, рвота, головная боль, ретроградная амнезия. Частыми симптомами являются нистагм, вялость, адинамия, сонливость. Симптомов локального поражения мозга, изменений давления цереброспинальной жидкости, явлений застоя на глазном дне не отмечается.

Ушиб головного мозга. Клиническая симптоматика складывается из общемозговых и очаговых нарушений. В типичных случаях ушиба мозга в первые дни наблюдаются бледность, головная боль, больше всего в области ушиба, повторная рвота, брадикардия, дыхательная аритмия, снижение АД, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Менингеальные симптомы обусловлены отеком и наличием крови в субарахноидальном пространстве. В спинномозговой жидкости часто имеется примесь крови. Температура крови через 1-2 дня значительно повышается, когда развивается токсикоз и нарастает в крови лейкоцитоз со сдвигом влево.

Наиболее частыми очаговыми симптомами ушиба являются моно- и гемипарезы, нарушения чувствительности по геми-и псевдопериферическому типу, нарушение полей зрения, разного типа расстройства речи. Тонус мышц в пораженных конечностях, сниженный в первые дни после травмы, в дальнейшем нарастает по спастическому типу и имеет признаки пирамидного поражения.

Поражение черепных нервов не является типичным для ушиба мозга. Поражение глазодвигательного, лицевого и слухового нервов заставляют думать о переломе основания черепа. Через некоторое время после ушиба мозга может развиться травматическая эпилепсия с общесудорожными или очаговыми приступами, после которых развиваются психические нарушения, агрессивность, депрессия, нарушения настроения. В школьном возрасте преобладают вегетативные изменения, недостаточность внимания, повышенная утомляемость, лабильность настроения.

Компрессия мозга. Наиболее частыми причинами компрессии мозга являются внутричерепные гематомы, вдавленные переломы черепа, а отек - набухание мозга играет меньшую роль. Травматические кровоизлияния бывают эпидуральными, субдуральными, субарахноидальными, паренхиматозными и вентрикулярными. Для компрессии мозга весьма характерно наличие светлого промежутка между травмой и появлением первых симптомов сдавления, в дальнейшем усиливающихся довольно быстро.

Эпидуральная гематома. Кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и костями черепа в месте перелома чаще всего бывает в области свода. Важнейшим симптомом гематомы является анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы. Очаговые симптомы поражения мозга обусловлены локализацией гематомы. Наиболее частые симптомы раздражения - очаговые (джексоновские) эпилептические приступы и симптомы выпадения, пирамидные в виде моно-, гемипарезов или параличей на стороне, противоположной расширенному зрачку. Важное диагностическое значение имеет повторная потеря сознания. При подозрении на эпидуральную гематому показана операция.

Субдуральная гематома - это массивное скопление крови в субдуральном пространстве. При субдуральной гематоме отмечается светлый промежуток, но он более продолжительный. Очаговые симптомы сдавления мозга развиваются в сочетании с общемозговыми нарушениями. Характерны менингеальные знаки. Постоянным признаком является упорная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, что указывает на гипертензию. Часто развиваются джексоновские приступы судорог. Больные часто возбуждены, дезориентированы.

Жалобы и анамнез
Жалобы на частые головные боли, которые локализуются чаще в области лба и затылка, реже в височных и теменных областях, сопровождаются тошнотой иногда рвотой, которая приносит облегчение, головокружения, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушенный, беспокойный сон. Метеозависимость, эмоциональная лабильность, снижение памяти, внимания. Могут быть жалобы на приступы судорог, ограничение движений по суставам, слабость в них, нарушенную походку, задержку в психоречевом развитии. В анамнезе перенесенная черепно-мозговая травма.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении.
Двигательные расстройства - парезы, параличи, контрактуры и тугоподвижность в суставах, гиперкинезы, задержка в психоречевом развитии, эпилептические приступы, патология со стороны органов зрения (косоглазие, нистагм, атрофия зрительных нервов), микроцефалия или гидроцефалия.

Лабораторные исследования:

3. Биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография черепа - назначается для исключения переломов черепа.

2. ЭМГ - по показаниям, позволяет выявить степень поражения возникающих в мионевральных окончаниях и мышечных волокнах. При черепно-мозговых травмах чаще отмечается 1 тип ЭМГ, который отражает патологию центрального двигательного нейрона и характеризуется усилением синергической активности произвольного сокращения.

3. УЗДГ сосудов головного мозга для исключения сосудистой патологии головного мозга.

4. Нейросонография - для исключения внутричерепной гипертензии, гидроцефалии.

5. КТ или МРТ по показаниям с целью исключения органического поражения головного мозга.

6. ЭЭГ при черепно-мозговой травме. Посттравматический период характеризуется в дальнейшем прогрессированием вегетативных, эмоциональных и интеллектуальных психических нарушений, исключающих у многих пострадавших полноценную трудовую деятельность.
Характерные для детей динамичность, мягкость очаговых симптомов, преобладание общемозговых генерализованных реакций служат причиной в определении тяжести травмы, сопровождающих ее осложнение.

ЭЭГ при сотрясении головного мозга : легкие или умеренные изменения биопотенциалов в виде дезорганизации α ритма, наличия негрубой патологической активности и ЭЭГ признаков дисфункции стволовых структур мозга.

ЭЭГ при ушибах головного мозга: на ЭЭГ регистрируются нарушения корковой ритмики, грубые общемозговые нарушения в виде доминирования медленных волн. Иногда на ЭЭГ появляются острые потенциалы, диффузные пики, позитивные спайки. Устойчиво выраженные диффузные β волны, которые сочетаются со вспышками высокоамплитудных θ колебаний.

У детей школьного возраста чаще возникают умеренные изменения ЭЭГ. На фоне неравномерного по амплитуде, но устойчивого ритма, обнаруживается негрубая θ и β активность. В половине случаев, на ЭЭГ появляются отдельные острые волны, асинхронные и синхронизированные β колебания, билатеральные β волны и острые потенциалы в задних отделах полушарий.

ЭЭГ при тяжелой черепно-мозговой травме: в остром периоде тяжелой ЧМТ наиболее часто регистрируются грубые нарушения ЭЭГ в виде доминирования медленных форм активности во всех отделах полушарий. У большинства больных на ЭЭГ отмечаются признаки дисфункции базально-диэнцефальных структур и очаговые проявления.

Показания для консультаций специалистов:

1. Окулист.

2. Логопед.

3. Ортопед.

4. Психолог.

5. Протезист.

7. Сурдолог.

8. Нейрохирург.

Минимум обследований при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. КТ или МРТ головного мозга.

4. Нейросонография.

5. Логопед.

6. Психолог.

7. Окулист.

8. Ортопед.

11. Врач ЛФК.

12. Физиотерапевт.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Протезист.

3. Кардиолог.

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Гастроэнтеролог.

6. Эндокринолог.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Начало заболевания	КТ и МРТ головного мозга	Неврологическая симптоматика
Черепно- мозговая травма	Острое	Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ. В подострой стадии - геморрагические и негеморрагические контузионные очаги, петехиальные кровоизлияния. В хронической стадии обнаруживаются зоны энцефаломаляции на Т2-изображениях по увеличению интенсивности сигнала из-за повышенного содержания воды в ткани, легче диагностируются внемозговые скопления жидкости, в том числе хронические субдуральные гематомы	Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации очага поражения, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемипарезы, афазия, атаксия, общемозговая и глазодвигательная симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии
Последствия перенесенного инсульта	Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное.	Сразу после инсульта выявляет внутримозговое кровоизлияние, ишемический очаг - спустя 1-3 суток. Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ	Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одними из наиболее частых клинических признаков служат гемиплегия, афазия, атаксия
Опухоль головного мозга	Постепенное	Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия	Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения
Лечение черепно-мозговых травм должно быть комплексным. Применяются ангиопротекторы для улучшения мозгового кровообращения, нейропротекторы для улучшения доставки мозгу кислорода, питания мозга, улучшения метаболических процессов головного мозга. Используются дегидратационная терапия для уменьшения и снятия отека мозга, седативная терапия, направленная на устранение нервно-психических расстройств, нормализации сна. Противосудорожная терапия назначается для прекращения симптоматических приступов судорог. Витаминотерапия для укрепления общего состояния больного.

Цель лечения: уменьшение общемозговых симптомов улучшения эмоционального фона, уменьшения метеозависимости, устранения нервно-психических расстройств, нормализации сна, укрепление общего состояния больного. Прекращение или урежения приступов судорог, улучшение двигательной и психо-речевой активности, профилактика патологических поз и контрактур, приобретение навыков самообслуживания, социальной адаптации.

Немедикаментозное лечение:

1. Массаж.

3. Физиолечение.

4. Кондуктивная педагогика.

5. Занятия с логопедом.

6. С психологом.

7. Иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение:

1. Нейропротекторы: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гинкго-билоба, гопантеновая кислота, глицин.

2. Ангиопротекторы: винпоцетин, инстенон, сермион, циннаризин.

3. Витамины группы В: тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, фолиевая кислота.

4. Дегидратационная терапия: магнезия, диакарб, фуросемид.

Перечень основных медикаментов:

1. Актовегин ампулы по 80 мг 2 мл

2. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг

3. Глицин таблетки 0,1

4. Инстенон ампулы и таблетки

5. Ницерголин (Сермион) ампулы 1 флакон 4 мг, таблетки 5 мг, 10 мг

6. Пантокальцин, таблетки 0,25

7. Пирацетам, таблетки 0,2

8. Пирацетам, ампулы 20% 5 мл

9. Пиридоксина гидрохлорид ампулы по 1 мл 5%

10. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

11. Церебролизин ампулы по 1 мл

12. Цианкобаламин, ампулы по 200 и 500 мкг

Дополнительные медикаменты:

1. Аевит, капсулы

2. Аспаркам, таблетки

3. Ацетазоламид (диакарб), таблетки 0,25

4. Гингко-Билоба таблетки, таблетки 40 мг

5. Глиатилин а ампулах 1000 мг

6. Глиатилин в капсулах 400 мг

7. Гопантеновая кислота, таблетки 0,25 мг

8. Депакин, таблетки 300 мг и 500 мг

9. Дибазол, таблетки 0,02

10. Карбамазепин, таблетки 200 мг

11. Конвулекс капсулы 300 мг, раствор

12. Ламотриджин (Ламиктал, Ламитор), таблетки 25 мг

13. Луцетам таблетки 0,4 и ампулы

14. Магне В6 таблетки

15. Нейромидин таблетки

16. Пиритинол (Энцефабол), драже 100 мг, суспензия 200 мл

17. Преднизолон в ампулах 30 мг

18. Преднизолон таблетки 5 мг

19. Тиамина хлорид ампулы 1 мл

20. Тизанидин (Сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг

21. Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), таблетки 50 мг

22. Топамакс, таблетки, капсулы 15 мг и 25 мг

23. Фуросемид, таблетки 40 мг

Индикаторы эффективности лечения:

1. Уменьшение общемозгового синдрома, эмоционально-волевых нарушений.

2. Улучшение внимания, памяти.

3. Прекращение или урежение приступов судорог.

4. Увеличение объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях.

5. Улучшение двигательной и психо-речевой активности.

6. Улучшение мышечного тонуса.

7. Приобретение навыков самообслуживания.

Госпитализация

Показания для госпитализации (плановая): частые головные боли, головокружения, метеозависимость, эмоциональная лабильность, явления цереброастении, приступы судорог, двигательные нарушения - наличие парезов, нарушение походки, задержка психоречевого и моторного развития, снижение памяти и внимания, нарушение поведения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. Л. О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1998 2. А. Ю. Петрухин. Детская неврология. Москва 2004 3. М. Б. Цукер. Клиническая невропатология детского возраста. Москва1996 4. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей. Под редакцией В. П. Зыкова. Москва 2006

Информация

Список разработчиков:

№	Разработчик	Место работы	Должность
	Серова Татьяна Константиновна	РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №1	Заведующая отделением
	Кадыржанова Галия Баекеновна	РДКБ «Аксай» психоневрологическое отделение №3	Заведующая отделением
	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	Кафедра нервных болезней Каз. НМУ	Ассистент, кандидат медицинских наук
	Балбаева Айым Сергазиевна	РДКБ «Аксай» психоневрологическое	Врач- невропатолог

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение головы, при котором сохранена целостность соединительной ткани под кожей головы (затылочного апоневроза), покрывающей весь череп. Кожные покровы могут быть надорваны. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы в будущем зависят от интенсивности повреждающего фактора, а также от того, какие образования центральной нервной системы повреждены.

Классификация закрытой черепно-мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма имеет шифр по МКБ-10 S00-T98. Существуют несколько видов последствий, различных по тяжести и симптоматике:

1. при закрытой черепно-мозговой травме.
2. Травматический отек.
3. Травмы: диффузная, очаговая.
4. Кровоизлияние: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное.
5. Коматозное состояние.

Симптомы

Признаки закрытой черепно-мозговой травмы включают нарушение сознания, изменение рефлексов, потерю памяти (амнезию). Пострадавший может находиться как в сознании, так и без него. Основные симптомы закрытой черепно-мозговой травмы:

1. Оглушение, ступор, потеря сознания.
2. Бессвязная речь.
3. Тошнота, рвота.
4. Возбужденное либо заторможенное состояние.
5. Нарушение чувства равновесия.
6. Судороги.
7. Потеря реакции зрачков на свет.
8. Нарушение глотания, дыхания.
9. Круги вокруг глаз (симптом очков).
10. Снижение артериального давления (признак поражения бульбарного отдела).

Бессознательное или оглушенное состояние – характерный симптом ЗЧМТ, вызванный гибелью нервных клеток. Пострадавший может быть возбужденным, агрессивным либо заторможенным и не реагировать на раздражители.

Дает сильные боли, тошноту, рвоту, при которой возможно попадание содержимого желудка в дыхательные пути. В результате этого возможна асфиксия (удушье) либо аспирационная пневмония. При повышении внутричерепного давления часто развивается судорожный синдром.

При у пациента наблюдается шаткая походка, дрожание глазных яблок. Повреждение сосудов при сильной травме вызывает образование крупной гематомы, давящей на образования центральной нервной системы.

Нарушение глотания развивается при поражении стволового отдела, в котором расположены ядра черепных нервов. Потеря памяти – частый симптом поражения головного мозга. Однако она может и восстанавливаться в некоторых случаях.

Возможны и вегетативные проявления, такие как чрезмерная потливость, нарушение сердечной деятельности, покраснение или побледнение лица. Снижение артериального давления – признак повреждения прессорного отдела продолговатого мозга. Смещение ткани головного мозга (дислокационный синдром) проявляется различным размером зрачков.

Неотложная помощь при закрытой черепно-мозговой травме

Необходимо доставить человека в медицинское учреждение как можно быстрее, не допуская сильной тряски при транспортировке. При рвоте в сочетании с бессознательным состоянием необходимо уложить больного так, чтоб голова была повернута набок и рвотные массы свободно вытекали через рот, не попадая в дыхательные пути.

Диагностика

Пострадавшему необходим осмотр невропатолога и травматолога. Фельдшер скорой помощи должен опросить свидетелей о происшествии. При сотрясениях и ушибах головного мозга проверяют реакцию зрачков на свет, а также ее симметричность. Тестируют сухожильные и другие рефлексы.

Для диагностики повреждений используют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, а иногда рентгенографию и КТ. При коматозном состоянии оценивают тяжесть в баллах по шкале Глазго. Проводят также общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови из пальца на глюкозу.

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

Лечение больных с закрытым травматическим поражением головы зависит от тяжести повреждения, состояния здоровья больного. После диагностики повреждений применяют следующие комплексные меры:

1. При отеке мозга и повышенном внутричерепном давлении назначают дегидратационную терапию. Мочегонные средства (Фуросемид, Маннит), устраняют отечность мозга, которое провоцирует судорожные припадки.
2. При головных болях назначают анальгетики.
3. Для снижения внутричерепного давления и улучшения венозного оттока поднимают голову пациента над уровнем тела.
4. Из диеты исключаются соленые продукты.
5. В случае сохранения судорожного синдрома его купируют антиконвульсантами.
6. Если произошло попадание рвотных масс в дыхательные пути, проводят аспирацию при помощи насоса.
7. Нарушение дыхания требует интубирования. При этом отслеживаются все важные жизненные показатели: уровень насыщения кислородом, частота сердечных сокращений.
8. Если нарушена функция глотания, пациент питается при помощи назогастрального зонда.
9. Если имеется гематома, угрожающая вклинением ствола головного мозга, ее удаляют путем операции с трепанацией черепа.
10. Для лечения инфекции ( , энцефалита) используют антибактериальные средства.
11. Устраняют последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Назначают антигипоксические средства: Мексидол, Цитофлавин, Церебролизин.
12. Рекомендуют иглоукалывание. Процедура поможет при остаточных параличах.
13. Назначают RANC – метод восстановления активности мозговых центров, который улучшает состояние больных, находящихся в коме.

Для смягчения остаточных явлений необходима реабилитация: обучение устной речи, письму, практическим навыкам. Восстановление памяти происходит при помощи родственников и близких людей. Для устранения нарушения микроциркуляции и восстановления памяти используют ноотропные препараты: Пирацетам, Ноотропил, Кавинтон, Стугерон улучшают кровообращение головного мозга, ослабляют синдром внутричерепной гипертензии.

Заключение

Закрытое повреждение головы имеет различные степени тяжести. Легкая степень может пройти незаметно для пострадавшего, но это не отменяет обращение к травматологу. Пострадавшему обязательно надо сделать рентгенологическое обследование головы. При тяжелых поражениях развивается коматозное состояние, угрожающее жизни, особенно при наличии дислокационного синдрома.

Классификации черепно-мозговой травмы - .

код для вставки на форум:

Классификация черепно-мозговой травмы по МКБ-10

S06 Внутричерепная травма

Примечание: при первичной статистической разработке внутричерепных травм, сочетающихся с переломами, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

• S06.0 Сотрясение головного мозга
• S06.1 Травматический отек головного мозга
• S06.2 Диффузная травма головного мозга
• S06.3 Очаговая травма головного мозга
• S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
• S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
• S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
• S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
• S06.8 Другие внутричерепные травмы
• S06.9 Внутричерепная травма неуточненная

  Исключено: травма головы БДУ (S09.9)

S07 Размозжение головы

• S07.0 Размозжение лица
• S07.1 Размозжение черепа
• S07.8 Размозжение других частей головы
• S07.9 Размозжение неуточненной части головы

S08 Травматическая ампутация части головы

• S08.0 Отрыв волосистой части головы
• S08.1 Травматическая ампутация уха
• S08.8 Травматическая ампутация других частей головы
• S08.9 Травматическая ампутация неуточненной части головы

Исключено: декапитация (S18)

Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы [Коновалов А.Н. и др., 1992]*

• сотрясение головного мозга;
• ушиб мозга легкой степени;
• ушиб мозга средней степени;
• ушиб мозга тяжелой степени;
• диффузное аксональное повреждение мозга;
• сдавление мозга;
• сдавление головы.

*Коновалов А.Н., Васин Н.Я., Лихтерман Л.Б. и др. Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы // Классификация черепно-мозговой травмы. - М., 1992. - С. 28-49.

Исследование повреждений костей черепа в эксперименте при дозированных ударах / Громов А.П., Антуфьев И.И., Салтыкова О.Ф., Скрыпник В.Г., Бойцов В.М., Балонкин Г.С., Лемасов В.Б., Маслов А.В., Веремкович Н.А., Красных И.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 1967. - №3. - С. 14-20.

Авторы

Последние поступления в библиотеку

Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов

Community of Russian-speaking forensic medical experts

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09)

• глаза
• лица (любой части)
• десны
• челюсти
• области височно-нижнечелюстного сустава
• полости рта
• окологлазной области
• волосистой части головы
• языка

контузия головного мозга очаговая (S06.3)

Исключены:

• декапитация (S18)
• травма глаза и глазницы (S05.-)
• травматическая ампутация части головы (S08.-)

Примечание. При первичной статистической разработке переломов черепа и лицевых костей, сочетающихся с внутричерепной травмой, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

Следующие подрубрики (пятый знак) даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации перелома или открытой раны; если перелом не охарактеризован как открытый или закрытый, его следует классифицировать как закрытый:

открытая рана века и окологлазничной области (S01.1)

Примечание. При первичной статистической разработке внутричерепных травм, сочетающихся с переломами, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

Следующие подрубрики (пятый знак) даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации внутричерепной травмы и открытой раны:

0 - без открытой внутричерепной раны

1 - с открытой внутричерепной раной

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или

Код протокола: E-008 "Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)"

Профиль: скорая медицинская помощь

Классификация

1. Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему.

2. Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга, но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани (внутричерепные и системные).

Внутричерепные – цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.

Системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести.

К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

Критериями удовлетворительного состояния являются:

Критериями состояния средней тяжести являются:

Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Критерии тяжелого состояния (15-60 мин.):

Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

Критериями крайне тяжелого состояния являются (6-12 часов):

При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

Критерии терминального состояния следующие:

Черепно-мозговую травму разделяют на:

По видам повреждений мозга различают:

1. Сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ. Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой сознания после травмы: от 1-2 доминут. Больные жалуются на головные боли, тошноту, реже - рвоту, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.

Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (если она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясении мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести.

2. Ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани, ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

3. Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается утрата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амнезия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродолжительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль, тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти.

Могут выявляться - нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез. Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоизлияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдаться бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления намм рт. ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.

4. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюдается выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции.

Отмечаются диссоциация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за исключением пострадавших, у которых имеется ликворея).

Имеется тахи- или брадикардия. Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппаратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть - психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амнезия.

5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут.-3 недель) и хроническими (позже 3 недель).

Классическая клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже. Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дислокации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.

Факторы и группы риска

Диагностика

Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе дна передней черепной ямки.

Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Баттла) сопутствует перелому пирамиды височной кости.

Гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может соответствовать перелому основания черепа.

Носовая или ушная ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ.

Звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода черепа.

Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому.

Гематома мягких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.

Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и двигательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления, дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.

ГЛАВА 6Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговые правмы (МКБ-10-506.) делят на закрытые и открытые. К закрытой Ч.-м. т. относятся повреждения, при которых отсутствует нарушение целости покровов головы или имеется по-вреждение мягких тканей без повреждения апоневроза головы.

Закрытая черепно-мозговая травма по тяжести делится на легкую, средней степени и тяжелую. Выделяют следующие клинические формы: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени (легкая

ны переломы свода и основания черепа, а также субарахноидаль- ное кровоизлияние. У ряда больных имеются признаки отека головного мозга, точечные диапедезные кровоизлияния.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется нарушением сознания после травмы продолжительностью от десятков минут до 3-6 ч, выраженностью ретроградной и антеро- градной амнезии. Отмечаются сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, тахипноэ, субфебрильная температура тела. Часто наблюдаются оболочечные симптомы. В неврологическом статусе выражена очаговая симптоматика: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и речи. Часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, значительные субарахнои- дальные кровоизлияния. Компьютерная томография в большинстве случаев выявляет очаговые изменения в виде мелких включений повышенной плотности на фоне пониженной плотности либо умеренно гомогенное повышение плотности, что соответствует мелкоочаговым кровоизлияниям в месте ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется потерей сознания на длительное время, иногда до 2-3 нед. Часто выражены двигательное возбуждение, тяжелые нарушения ритма дыхания, пульса, артериальная гипертензия, гипертермия, генерализованные или парциальные судорожные припадки. Характерна стволовая неврологическая симптоматика: плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, меняющийся мышечный тонус, децере- брационная ригидность, угнетение сухожильных рефлексов, двусторонние стопные патологические рефлексы и др. Выявляются полушарные симптомы: параличи и парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Первично-стволовая симптоматика в первые часы и дни затушевывает очаговые полушарные симптомы. Общемозговая и особенно очаговая симптоматика исчезает относительно медленно. Постоянными являются переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. На глазном дне отмечаются застойные явления, более выраженные на стороне ушиба. Компьютерная томография выявляет травматический очаг с крово-излияниями и расслоением белого вещества мозга.

Сдавление головного мозга (МКБ-10-506.2) проявляется нарастанием через различные промежутки времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга), на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый

Внутримозговые гематомы (МКБ-10-506.7) у детей встречаются редко, локализуются преимущественно в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга. Источником кровотечения являются главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме В. г. обычно сочетаются с эпиду- ральными или субдуральными гематомами. В. г. выявляются спустя 12-24 ч после травмы. Для них характерны бурное развитие клинической картины, быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Симптоматика включает признаки нарастающего сдавления мозга и локальные симптомы. На компьютерной томограмме выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями.

Открытая черепно-мозговая травма (МКБ-10-806.8) характеризуется повреждением мягких тканей головы, апоневроза, часто и костей, в том числе основания, черепа. Клиническая картина складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга, сдавления. Наиболее часто отмечаются джексоновские судороги, симптомы выпадения в виде моно- и гемипареза или параличей. В случае повреждения затылочной области появляются мозжечковые и стволовые симптомы. При переломах основания черепа с повреждением пирамиды височной кости отмечается кровотечение изо рта и ушей, при переломах решетчатой кости - носовое кровотечение, имеющее меньшее диагностическое значение, так же как и образование кровоподтека в области глазниц (симптом очков), которые могут возникнуть и при повреждении мягких тканей. Для перелома основания черепа типично повреждение черепных нервов (лицевого, отводящего и др.). Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование черепа. У детей раннего возраста вследствие эластичности костей черепа перелома может и не быть. Появляется вдавление, напоминающее вмятину на мяче. В тех случаях, когда при переломе происходит разрыв твердой мозговой оболочки, возможно дальнейшее расхождение краев перелома. На месте трещины постепенно возникает выпячивание - ложное травматическое менингоцеле. В этом случае образуется киста, наполненная цереброспинальной жидкостью, располагающаяся экс- тракраниально. При дальнейшем расхождении краев перелома травматическая киста включает также и ткань мозга, что способствует возникновению травматического энцефалоцеле.

Течение и прогноз зависят от характера Ч.-м. т. (открытая или закрытая), степени и локализации повреждения мозга. Резко отягощают течение травмы отек, внутричерепное кровотечение и сдавление мозга, которое может вызвать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с ущемлением продолговатого мозга.

речи, психики, иногда эпилептическими приступами. Являются следствием ранних органических поражений головного мозга внутриутробно, во время родов или в первые месяцы жизни. Важная особенность Д. ц. п. - отсутствие прогрессирования и тенденция к частичному восстановлению нарушенных функций.

Этиология. Д. ц. п. возникают чаще всего в результате комбинации вредных влияний, действующих на ранних этапах развития. Внутриутробно могут влиять инфекционные (краснуха, грипп, цито- мегалия, листериоз, токсоплазмоз и др.), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания матери, гестоз беременных, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, психическая травма, физические факторы, некоторые лекарственные препараты; в период родов - причины развития внутричерепной родовой травмы и асфиксии. В ранний послеродовой период Д. ц. п. может возникать в результате менингита, энцефалита, травмы головного мозга.

Патогенез. Патогенные факторы, действующие в период эмбриогенеза, чаще вызывают аномалии развития мозга, а на более поздних этапах внутриутробного развития приводят к замедлению процессов миелинизации нервной системы, нарушению дифференциации нервных клеток, патологии формирования межнейронных связей и сосудистой системы мозга. При иммунологической несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам эритроцитов) в организме матери вырабатываются антитела, вызывающие гемолиз эритроцитов плода. Непрямой билирубин, образовавшийся в результате гемолиза, оказывает токсическое действие на нервную систему, особенно в области базальных узлов. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, к моменту рождения защитные и адаптационные механизмы оказываются недостаточно сформированными, что способствует развитию родовой внутричерепной травмы и асфиксии. В патогенезе поражений нервной системы, развивающихся в период родов и частично постнатально, главную роль играют гипоксия, ацидоз, гипогликемия и другие метаболические сдвиги, приводящие к отеку и вторичным нарушениям гемо- и ликвородинамики. Существенное значение в патогенезе Д. ц. п. придается иммунопатологическим процессам: мозговые антигены, образующиеся при деструкции нервной системы под влиянием инфекций, интоксикации и других поражений мозга плода, могут привести к появлению соответствующих антител в крови матери. Последние вторично оказывают патологическое влияние на развивающийся мозг плода.

Патоморфология. Патологический процесс может захватывать сразу несколько отделов головного мозга с преимущественным поражением коры, подкорковых образований, мозжечка. Нередко пороки развития мозга сочетаются с деструктивными изменениями. По

ты с назойливостью, застреванием аффекта. Для старших детей характерны повышенная впечатлительность, душевная ранимость, растущее чувство неполноценности и беспомощности. Это способствует развитию патологических черт характера, обычно дефицитарного типа (замкнутость, парааутизм), или гиперкомпенсаторного фантазирования. Могут возникать генерализованные большие и малые эпилептические припадки, а также фокальные, чаще джексоновского типа. Нередко отмечаются разнообразные вегетативно-сосудисто- висцерально-обменные нарушения: срыгивание, рвота, боль в животе, запор, чувство голода, повышенная жажда, трудность засыпания, извращение ритма сна, гипотрофия, реже - ожирение, отставание в физическом развитии и др.

Выделяют следующие клинические формы Д. ц. п.

Спастическая диплегия (МКБ-10-С80.1) - тетрапарез, при котором верхние конечности поражаются в значительно меньшей степени, чем нижние, иногда минимально (парапарез, или болезнь Литтла). Спастичность преобладает в разгибателях и приводящих мышцах нижних конечностей. У ребенка в положении лежа ноги обычно вытянуты. При попытке его поставить ноги перекрещиваются и упор совершается на носки. В связи с постоянным напряжением приводящих мышц бедер ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и ротированы внутрь. При попытке ходить с посторонней помощью ребенок делает танцующие движения, поворачивая тело к ведущей ноге. Одна сторона тела обычно поражается больше другой, при этом разница в возможности движений особенно заметна в руках.

Иногда встречаются формы Д. ц. п., которые обозначаются как спастическая пара- или моноплегия. Большинство же параплегий в действительности являются тетраплегиями, при которых руки поражены в очень слабой степени, что проявляется лишь несовершенством хватательных движений, а у детей старшего возраста неуклюжестью движений рук, а моноплегии - параплегиями или гемиплегиями, при которых одна из конечностей страдает незначительно, что не всегда диагностируется. Помимо спастических парезов могут наблюдаться хореоатетоидные гиперкинезы, более выраженные в пальцах рук и мимических мышцах. Дети малообщительны, тяжело переживают двигательную неполноценность, лучше себя чувствуют среди таких же детей. Эта форма протекает наиболее благоприятно.

Двойная гемиплегия (МКБ-10-С80.8) - тетрапарез с преимущественным поражением рук. Мышечный тонус повышен по смешанному типу (спастически-ригидному), преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного).

чии патологической тонической активности и резко выраженных отклонений в становлении физиологических рефлексов. Постепенное ухудшение состояния ребенка, появление судорог могут указывать на наличие дегенеративного процесса.

Важно уже в первые месяцы жизни отличать Д. ц. п. от заболеваний, связанных с опухолевым процессом. В этом случае решающими признаками являются гипертензивный синдром с явлениями застоя на глазном дне, прогрессирование неврологических симптомов. В сомнительных случаях необходимо более тщательное обследование ребенка в стационаре.

Течение. Выделяют (по К. А. Семеновой, 1972) 3 стадии течения заболевания: раннюю (от 3 нед до 3-4 мес); 2) начальную хрониче- ски-резидуальную (от 4-5 мес до 2-3 лет) и конечную резидуальную. В 3-й стадии выделяют I степень, при которой дети овладевают элементами самообслуживания, и II - наиболее тяжелую. Течение Д. ц. п. зависит от степени поражения (легкая, средней тяжести, тяжелая), времени начала и этапности лечения. Систематически проводимая комплексная терапия, начатая с первых месяцев жизни, способствует более благоприятному течению. При тяжелой степени поражения с выраженным психическим дефектом, наличием судорог течение может быть даже прогредиентным.

Прогноз зависит от степени поражения нервной системы, времени начала и качества комплексного лечения. Раннее непрерывное лечение позволяет добиться значительного улучшения двигательных и психических функций и достичь социальной адаптации детей. Однако при тяжелых формах Д. ц. п. с выраженным психическим дефектом, наличием судорог прогноз малоблагоприятен.

Лечение Д. ц. п. должно быть комплексным и начинаться с первых недель жизни ребенка, с периода формирования спастических и моторных функций. Лечение должно включать специальные гимнастические упражнения, предупреждающие развитие контрактур, ортопедические мероприятия, повышающие подвижность, и занятия по специально подобранной программе в целях компенсации двигательных и интеллектуальных нарушений, лекарственные препараты. Основными целями ле чебной гимнастики являются торможение патологической тонической активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного развития возрастных двигательных навыков ребенка. С лечебной гимнастикой чередуют ортопедические укладки, позволяющие придать частям тела физиологическое положение, а также предупредить развитие контрактур и деформаций. Широко применяют общий лечебный и точечный массаж, физиотерапевтические методы лечения, лечебные ванны, электростимуляцию мышц, импульсный ток. Особое внимание сле-

Клиника. Выделяют генерализованную, или простую, и очаговую, или ассоциированную, формы.

М. генерализованная (син. простая М., МКБ-10-С43.0) является наиболее распространенной формой. В приступе Г. м. выделяют 3 фазы: продромальную, болевую и завершающую (восстановительную). Нередко предвестником приступа М. служит смена настроения. Иногда отмечаются неутолимая жажда, повышенное слюноотделение или ощущение сухости во рту, неприятные вкусовые ощущения, понос или запор. У некоторых больных притупляется слух, нарушается острота зрения. Болевая фаза может наступить в любое время дня и ночи. В первой стадии боль чаще бывает односторонней, позднее может распространиться на обе стороны головы. У некоторых больных по очереди болит то правая, то левая сторона. Боль локализуется преимущественно в лобной и височной областях, иногда вокруг глазницы, в самом глазном яблоке, в теменной, затылочной областях. Характер головной боли различен. Наиболее типична пульсирующая боль. Тошнота и рвота, как правило, возникают к концу болевой фазы, но иногда они бывают с самого начала. В некоторых случаях отмечаются повышение температуры тела, потливость, сердцебиение, часто наблюдаются покраснение, бледность лица с синевой под глазами, сухость во рту, ощущение удушья, зевота, боль в надчревной области, понос, полиурия, похолодание конечностей, отеки, изменение зрачков. Нередко приступы сопровождаются сильным головокружением. Характерна плохая переносимость яркого света, слуховых раздражителей и особенно запахов. Многие дети стремятся при возможности изолировать себя и лечь. Продолжительность болевой фазы - от нескольких часов до 1-2 сут и дольше. Приступ завершается чаще сном, после которого ребенок пробуждается в хорошем самочувствии. В других случаях в течение нескольких часов или даже дней сохраняется нерезкая разлитая головная боль. Частота приступов различна: от единичных в течение года или нескольких лет до нескольких в неделю.

М. очаговая (ассоциированная) -М., которой предшествуют или сопутствуют преходящие очаговые неврологические симптомы. В зависимости от характера очаговых симптомов выделяют формы: офтальмическую, с гемипарестезиями, гемиплегией, нарушениями речи, базилярную и др.

М. офтальмическая (зрительная), МКБ-10-С43.8, характеризуется особыми нарушениями зрения (мерцающая скотома, дефект поля зрения, деформации зрительного восприятия, галлюцинации) не-посредственно перед возникновением головной боли.

пывать проявление мигренозного приступа. Продолжительность ее - от нескольких часов до 1 сут. Об окончании приступа свидетельствует усиленная перистальтика кишок. Обычно у таких больных наблюдаются и другие формы М.

М. без головной боли (МКБ-10-С43.1) характеризуется только очаговыми симптомами (чаще всего зрительными), обычно наблю-дается у больных наряду с развернутыми приступами М.

Мигренозный статус (МКБ-10-С43.2) представляет собой тяжело протекающий приступ, при котором болевые атаки следуют одна за другой, чередуясь с периодами менее интенсивной боли между отдельными приступами. Название «М. с.» введено по аналогии с названием «эпилептический статус». Продолжается обычно от 3 до 5 дней, сопровождается адинамией, бледностью, менингеальны- ми симптомами, иногда помрачением сознания или другими психическими нарушениями, небольшим повышением температуры тела, рвотой. Такие больные подлежат госпитализации. Цереброспинальная жидкость обычно не изменена, иногда в ней несколько увеличено содержание белка, может быть повышено давление. Механизм М. с. неясен, возможно, присоединяется отек мозга. М. с. как таковой следует отличать от продолжительных приступов М., при которых не возникают тяжелые общие симптомы.

Течение, прогноз обычно благоприятны. У одних детей приступы прекращаются через 4-6 лет, у других - количество их с возрастом временно уменьшается, но после долгой ремиссии они могут возобновляться.

Диагноз М. ставят на основании таких признаков, как приступообразная головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, светобоязнью, отсутствие патологических симптомов вне приступа, наличие наследственной отягощенности, отрицательных данных рентгенологического и офтальмологического исследований, исключения симптоматической М. при опухолях мозга, ревматизме и других заболеваниях. При М. нередко выявляются разнообразные изменения ЭЭГ, что, однако, не влияет на постановку диагноза.

Лечение направлено на купирование приступов М. и предупреждение их возникновения в межприступный период. Важен индивидуальный подбор медикаментозных средств и мер с учетом особенностей приступов, опыта по индивидуальной переносимости и эффективности применяемых прежде препаратов. Для эффективного купирования приступа важным моментом является прием ле-карства в достаточной дозе в самом начале приступа, а при наличии продромальных симптомов целесообразно за 10-15 мин до начала его принять противорвотное средство (церукал, реглан), ускоряющее эвакуацию содержимого желудка и всасывание основного лекарства. В качестве болеутоляющих средств применяют аце-

тикальное. В детском возрасте следует дифференцировать О. и эпилептические приступы.

Лечение. Ребенка нужно уложить, раздеть или расстегнуть одежду, укрыть, положить грелку к ногам, открыть форточку, дать выпить горячий, крепкий и сладкий чай или кофе, при более тяжелых состояниях ввести подкожно 2-4 мг кордиамина с 0,2-1 мл кофе- ин-бензоата натрия. Рекомендуют: общеукрепляющее лечение, пребывание на свежем воздухе, разнообразную богатую витаминами пищу, дозированную лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение.

Венозное полнокровие мозга - преходящее нарушение мозгового кровообращения, развивающееся у детей при сильном приступе кашля (например, при коклюше), неуемном хохоте, резком натужи- вании при запоре, длительном выполнении физических упражнений в положении вниз головой и др. Внезапно возникает сильная головная боль, перед глазами - серебристые искры. Лицо становится одутловатым с выраженным цианозом, сосуды глаз инъецированы, набухают вены головы и шеи, иногда и верхней части груди. Эти явления быстро проходят, но головная боль может продолжаться более длительно. Прогноз обычно благоприятен. Ребенка нужно уложить, повыше поднять голову и сделать несколько пассивных движений, как при ИВЛ.

Врожденные аномалии сосудов головного мозга. Формируются вследствие нарушения развития сосудистой системы (аневризма, ангиома). Аневризма - значительное расширение просвета кровеносного сосуда за счет ограниченного выпячивания или равномерного истончения его стенки на определенном участке (истинная А.).

АртериальныеА. (МКБ-10-027.8) в большинстве случаев располагаются в артериях основания мозга, чаще в интракраниальной части внутренней сонной артерии, реже - средней мозговой артерии. Редко А. выявляются в бассейне позвоночной и основной артерий, иногда бывают множественными.

Патоморфология. Стенка артериальной А. представляет собой тонкую пластинку рубцовой соединительной ткани, в которой отсутствуют мышечные и плохо дифференцируются другие слои артериальной стенки. В области дна А. последняя наиболее истончена, и в этом месте часто наблюдаются разрывы.

Клиника. Различают две формы артериальных А.: апоплексическую и паралитическую - опухолеподобную. У детей А. длительное время могут клинически не проявляться. В некоторых случаях периодически возникает мигренозная головная боль, усиливающаяся после физического или эмоционального напряжения, возможно изолированное преходящее одностороннее поражение черепных нервов, чаще глазодвигательных. Разрывы артериальной А. (апоп-

болезни крови (лейкозы, анемии, тромбоцитопении и другие нарушения системы свертывания крови), геморрагические васкулиты, опухоли мозга, иногда артериальная гипертензия. Кровоизлиянию способствует физическое и психическое перенапряжение.

Субарахноидальное кровоизлияние (МКБ-10-160.9) развивается остро, появляются сильная головная боль, повторная, часто многократная рвота, нарушение сознания, иногда судороги. Наиболее глубокая и длительная потеря сознания бывает при разрыве артериальной аневризмы и у детей первого года жизни. Менинге- альный синдром выявляется к концу 1-го или в начале 2-го дня бо-лезни и усиливается, достигая наибольшей выраженности на 3-4-й день, ко 2-3-й неделе сглаживается. Часто поражаются глазодвигательный и отводящий нервы. Тяжелое состояние развивается при нормальной температуре тела и только на 2-4-й день болезни она может повыситься до 38 °С. Цереброспинальная жидкость в первые

5 дней болезни равномерно окрашена кровью, после 5-го дня - ксантохромная, к 3-й неделе - прозрачная; количество белка умеренно увеличено, плеоцитоз в пределах 100 х 10б/л - 300 х 10б/л.

Диагноз устанавливают на основании данных исследования цереброспинальной жидкости.

Течение и прогноз зависят от источника, массивности, локализации кровоизлияния и возраста больного. При разрыве артериальных аневризм течение неблагоприятное, артериовенозных - менее тяжелое, но возможны повторные кровоизлияния. Менее острое начало с постепенным нарастанием общемозговых нарушений, наличием очаговых симптомов и частыми судорогами отмечено при ангиомах. Но и у таких больных возможны повторные кровоизлияния с неблагоприятным прогнозом. Наиболее тяжело, часто с летальным исходом протекают кровоизлияния при септико-токсичес- ких процессах у детей первого года жизни.

Паренхиматозные кровоизлияния (МКБ-10-161,)удетей встречаются редко, тяжесть клинического состояния зависит от локализации и распространенности процесса. Очаговые симптомы соответствуют зоне нарушенного кровообращения или являются дислокационными вследствие отека, смещения вещества мозга и сдавления мозгового ствола. Синдром сдавления мозга проявляется снижением артериального давления, нарушением ритма и глубины дыхания. Отмечаются плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, выраженный нистагм, гипотония. Паренхиматозные кровоизлияния часто сопровождаются менингеальными симптомами и внутричерепной гипертензией вследствие прорыва крови в подпау- тинное пространство.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (МКБ-10-61.5) протекают крайне тяжело, с глубокими, несовместимыми с жизнью

тин, корглюкон). Противоотечная терапия необходима при всех видах инсульта, даже в профилактических целях еще при отсутствии признаков отека мозга (магния сульфат, эуфиллин, гипотиазид). При клинических проявлениях отека мозга вводят внутривенно лазикс, ман- нитол. В тяжелых случаях в первые 3-5 дней от начала инсульта назначают кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаме- тазон). В острый период показана коррекция метаболических процессов (церебролизин, ноотропил). Дифференцированное лечение при геморрагическом инсульте: в первые часы для остановки кровотечения вводят раствор желатина, викасол, применяют антифибринолити- ческие средства (трасилол, контрикал, гордокс), Препараты, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (рутин, аскорбиновая кислота), при высоком давлении - гипотензивные средства.

При ишемическом инсульте в первую очередь назначают кар- диотонические средства: коргликон, строфантин и др. Для улучшения кровоснабжения мозга применяют папаверина гидрохлорид, эуфиллин, трентал, компламин и др. Определенное значение имеют тромболитические препараты (стрептокиназа, стрептодеказа), антикоагулянты (гепарин), которые назначают очень осторожно только в первые дни инсульта под контролем свертывания крови.

Через 5-7 дней назначают антикоагулянты непрямого действия - фенилин, синкумар - под контролем протромбинового индекса. Восстановительный период начинается с момента обратного развития общемозговых симптомов и первых признаков исчезновения очаговых нарушений. Постепенно отменяют препараты скорой помощи, противоотечные, гормональные, сердечные средства.

Тромбоз мозговых вен и синусов бывает при гнойных процессах в области лица, внутреннего уха, остеомиелите черепа, септикопиемии, токсико-инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях, врожденных пороках сердца, болезнях крови. У детей чаще тромбируются поверхностные вены. На фоне основного заболевания повышается температура тела, появляются головная боль, рвота, гипертензивный синдром. У детей первого года жизни увеличивается окружность черепа, выбухает большой родничок; характерны фокальные судороги. Иногда развивается отек мозга. Возможно и ремиттирующее течение.

Тромбоз верхнего сагиттального синуса протекает наиболее тяжело. Полная его окклюзия проявляется генерализованными тоническими судорогами или ритмическими подергиваниями мышц лица и рук, голова при этом резко запрокинута, повышен тонус разгибателей конечностей и длинных мышц спины. Наблюдаются повторная рвота, выбухание большого родничка. Быстро нарастают помрачение сознания, кома, приводящая к летальному исходу. При медленном развитии тромбоза постепенно увеличивается отек в ственные кисты с отложениями извести и холестерина. В полости кист содержится густая жидкость. При прорыве стенок кист возни-кает тяжелое состояние с выраженными менингеальными симпто- мэми.

Клиника опухолей мозга характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Общемозговые симптомы проявляются изменением в психическом состоянии ребенка, головной болью, рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Ребенок становится вялым, капризным, сонливым, заторможенным, быстро утомляется. Нарушается концентрация внимания, снижается память. Головная боль тупая, диффузная, но может быть особо выраженной в определенной области (лобной или затылочной), нередко возникает по утрам. Характерно нарастание продолжительности и интенсивности головной боли. Рвота появляется на высоте головной боли, не связана с приемом пищи и часто бывает по утрам. Она сопровождает головную боль не сразу при ее возникновении, а на каком-то этапе развития болезни. При локализации опухоли в задней черепной ямке рвота может появиться спонтанно или при перемене положения головы. У детей раннего возраста в связи с компенсаторными возможностями головная боль и рвота могут уменьшиться или даже на некоторое время полностью исчезнуть. Но иногда на фоне относительного благополучия внезапно возникают сильная головная боль и рвота. Застойные диски зрительных нервов - важный признак повышенного внутричерепного давления. Зрение длительное время не нарушается. При остром повышении внутричерепного давления, наряду с застойными дисками зрительных нервов, обнаруживаются кровоизлияния в сетчатку. Следствием длительного застоя является вторичная атрофия дисков зрительных нервов. У детей раннего возраста застойные диски зрительных нервов отмечаются на более поздних стадиях опухоли.

Эпилептические припадки у детей возникают часто, при разной локализации опухоли, но особенно часто - при опухолях височной доли. Они могут задолго предшествовать другим общемозговым и очаговым симптомам. При повышенном внутричерепном давлении на рентгенограммах наблюдаются истончение костей черепа, у маленьких детей - расхождение швов, увеличение размеров неза- крывшихся или раскрытие уже закрывшихся родничков, резкое усиление пальцевых вдавлений, расширение диплоических сосудов, увеличение размеров и расширение входа в турецкое седло. Деструктивные изменения турецкого седла, наличие обызвествления внутри него или над ним обычно выявляются при краниофарингиомах. Могут быть изменения, связанные с локализацией опухоли: местная узура костей, отложение извести в ткани опухоли. В типичных случаях повышается давление цереброспинальной жидкости, увеличива-

фильтративным ростом и распространенностью по стволу мозга. С помощью начальных очаговых симптомов можно определить, из какой области исходит опухоль. При локализации опухоли в мосте наблюдаются паралич взора в сторону, горизонтальный нистагм. Опухоли среднего мозга обычно начинаются с поражения глазодвигательных нервов. При поражении на уровне переднего двухолмия возникают паралич взора вверх и вертикальный нистагм, часто и довольно рано нарушается слух. Снижение слуха не сопровождается снижением вестибулярной проводимости (она может быть даже повышенной). В этом отличие опухоли четверохолмия от поражения ствола преддверно-улиткового нерва. При локализации опухоли в продолговатом мозге характерными очаговыми симптомами являются рвота, бульбарный паралич.

Краниофарингиома (МКБ-10-Б43.7) клинически характеризуется эндокринно-вегетативными нарушениями, снижением зрения и гипертензивным синдромом. Выраженность симптомов зависит от локализации и направления роста опухоли, этапа заболевания. Эндокринно-вегетативные расстройства характеризуются нарушением роста с выраженным инфантилизмом, карликовостью, недостаточностью функции щитовидной железы, надпочечников и гипо- адреналинемией, у старших детей - задержкой полового развития. Иногда нарушается ритм сна. Зрительные расстройства выражаются в снижении остроты зрения с битемпоральной гемианопсией, первичной атрофией зрительных нервов, реже со вторичной атрофией вследствие застойных дисков.

Глиома зрительного нерва (МКБ-10-Б43.3). Один из начальных симптомов - ухудшение зрения. Иногда появляются нистагм и косоглазие. При росте опухоли вперед выявляется экзофтальм. Опухоль может прорастать в область III желудочка, и тогда возникают эндокринные расстройства. Почти у всех детей с глиомами зрительных нервов имеются дефекты полей зрения, наряду с первичной атрофией и отеком диска зрительного нерва. Важным рентгенологическим признаком является расширение зрительного отверстия.

Опухоли полушарий мозга (МКБ-10-043.0) у детей встречаются редко. Симптомы повышенного внутричерепного давления развиваются поздно. Основным симптомом являются судороги. Наблюдаются также расстройства поведения: вялость, пассивность, заторможенность. Очаговые начальные симптомы зависят от локализации опухоли. Приступы судорог чаще отмечаются при локализации опухоли в височной доле, носят полиморфный характер - психомоторные изо-лированные или в комбинации с большими судорожными припадками, генерализованные судороги с фокальным компонентом. Частым синдромом является гемипарез.

Опухоли спинного мозга (МКБ-10-Б43.4) в детском возрасте наблюдаются редко. Могут быть двух типов: экстра- и интрамедулляр-