Kumbinasyon ng tuberculosis at impeksyon sa HIV. Mga kahirapan sa pagtuklas ng HIV-associated tuberculosis Mga variant ng kurso ng HIV-associated tuberculosis

Ang tuberculosis sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay nalulutas malignant, ay may hilig sa generalization at progression dahil sa matinding immunodeficiency.

Kung ang pasyente ay nasuri na may ganitong patolohiya, pagkatapos ay ipinadala siya para sa pagsusuri upang masuri ang impeksyon sa HIV. Kasabay nito, ang mga pasyente na may AIDS ay dapat ituring na malamang na mga pasyente na may tuberculosis, na may co-infection.

Sa human immunodeficiency virus, meron matabang lupa para sa pag-unlad ng tuberculosis. Sa HIV, ang tuberculosis ay mas mahirap, at mas mahirap hulaan ang pag-unlad ng sakit.

Mga dahilan para sa pag-unlad

Ang HIV at tuberculosis ay ang pinaka magkakaugnay na sakit. Ang parehong mga karamdaman ay maaaring kumplikado sa bawat isa at maging sanhi hindi na maibabalik na pinsala sa katawan. Sa isang pasyente na may immunodeficiency virus, ang tuberculosis ay nagiging mas kumplikado laban sa background ng isang mahina na immune system at iba pang mahahalagang organo at sistema ay apektado.

Ang katawan ng pasyente ay hindi gumagawa ng mga kinakailangang antibodies upang labanan ang mycobacterium, at ito naman, aktibong dumarami. Ang lahat ng ito ay humahantong sa katotohanan na ang tuberculosis ay nagsisimulang makaapekto sa maraming mga organo ng tao, hindi humihinto sa mga baga, at kung minsan ay nilalampasan ang mga ito.

Mga Paraan ng Paglilipat

Ang tuberculosis ay nakukuha sa pamamagitan ng hangin. Sa panahon ng pagbahing at sa panahon ng pag-ubo ang isang bacteria na nagdudulot ng sakit ay naipapasa mula sa isang taong may sakit patungo sa isang malusog na tao.

Sa kasong ito, ang pasyente ay dapat magkaroon ng isang aktibong anyo ng tuberculosis.

Ang impeksyon ay maaari ding mangyari sa panahon ng isang normal na pakikipag-usap sa isang pasyente kung ang isang tao ay naglalabas ng isang malaking halaga ng nakakahawang plema sa panahon ng komunikasyon. Bilang resulta ng sobrang emosyonal na pag-uusap, ang plema ay maaaring makuha sa mauhog lamad ng isang malusog na indibidwal, at magkakaroon ng impeksyon.

Mga sintomas

Kung pinag-uusapan natin ang pulmonary form ng tuberculosis, kung gayon, una sa lahat, ang isang tao ay nag-aalala tungkol sa pag-ubo. Ang pangmatagalang sintomas na ito ay ang pangunahing dahilan ng pagbisita sa isang doktor.

May iba pang mahahalagang sintomas na dapat bantayan:

• nocturnal hyperhidrosis;
• asthenia;
• biglaang pagbaba ng timbang;
• isang pagtaas sa laki ng mga lymph node;
• nilalagnat na estado;
• matigas na hininga.

Mga form sa co-infection

Sa mga pasyenteng may HIV, ang tuberculosis ay may mga kumplikadong anyo. Pumapasok ang bacterium utak at bone marrow. Sa ilang mga kaso, mayroon meningitis. Ang sakit ay madalas na nakakaapekto mga lymph node. Maaaring magkaroon ng tuberculosis mga puso sa pagkatalo pericardium. Ang kurso ng sakit ay kumplikado ng maraming beses at madalas na humahantong sa kamatayan.

Mahalaga! Sa impeksyon sa HIV, ang tuberculosis ay maaaring makaapekto sa isang malaking bilang ng mga organo ng tao at akayin ang pasyente sa kamatayan.

Nakatago

Sa isang nakatagong anyo ng tuberculosis, ang katawan ng tao ay apektado ng mycobacterium, ngunit ang aktibong pagpaparami nito ay hindi nangyayari. Kadalasan, walang malubhang sintomas sa form na ito, at nakatago ang sakit. Ang mga pangunahing reklamo ay pangkalahatang pagkapagod.

Larawan 1. Ang gamot na Rifampicin, 10 ampoules, mula sa tagagawa ng RUE "Belmedpreparaty".

Mga taong may HIV tumanggap ng prophylactic therapy gamit ang form na ito, dahil ang panganib ng paglipat nito sa aktibong bahagi ay mataas. Madalas na itinalaga Pyrazinamide at Rifampicin.

Para sa mga taong walang HIV, ang uri ng tuberculosis na ito ay hindi kasing delikado gaya ng para sa mga taong positibo sa HIV.

Pansin! Ang pasyenteng may HIV ay dapat agad na ipinadala para sa pagsusuri, na aalisin ang panganib ng paglipat ng nakatagong anyo ng sakit sa aktibong yugto, ang paglaban sa kung saan ay hindi na magiging epektibo.

Magiging interesado ka rin sa:

Aktibo

Sa aktibong tuberculosis Mabilis na dumami ang Mycobacterium sa katawan ng tao at maaaring makaapekto sa iba't ibang organo. Ang mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay tumatanggap ng parehong paggamot gaya ng mga hindi nabibigatan sa virus. Ang pagkakaiba lamang sa pagitan ng therapy ay ang HIV-positive ay inireseta Biseptol. Ito ay maaaring makabuluhang bawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente ng HIV. Kung hindi, ang therapy ay hindi naiiba.

Larawan 2. Medicine Biseptol, 28 tablets sa isang paltos, mula sa tagagawa na "Pabianice".

Ang mga resulta ng paggamot ay direktang nakasalalay sa yugto ng pag-unlad ng HIV, pati na rin sa tiyempo ng aktibong yugto ng sakit sa baga. Parehong sinisira ng HIV at TB ang immune system at mahahalagang organo ng katawan, kaya ang pagbabala para sa form na ito ng sakit ay hindi kanais-nais.

Tuberculosis ng mga lymph node ng HIV-infected

Kadalasan, kasama ang patolohiya ng mga baga, ang tuberculosis ng mga lymph node ay bubuo sa mga pasyente na may HIV.

Ang mga lymph node ay nagiging siksik at napakahusay na nadarama. Masakit ang mga ito, at maaaring hindi magdulot ng anumang kakulangan sa ginhawa. Sa pagsusuri, nagpapakita ang ultrasound tuberosity ng mga lymph node at isang makabuluhang pagtaas sa laki. Madalas temperatura ang pasyente ay nagiging subfebrile, at mayroon mga pawis sa gabi.

Para sa paggamot ng ganitong uri ng tuberculosis, malawak na spectrum na antibiotic may kakayahang sugpuin ang mycobacteria. Sa mga advanced na kaso, ang konserbatibong paggamot ay hindi ipinahiwatig, dahil ito ay kinakailangan interbensyon sa kirurhiko. Ang mga lymph node ay dapat alisin sa surgical table. Kadalasan, sa malubhang anyo ng tuberculosis, pati na rin pagkatapos ng mga operasyon na isinagawa sa mga lymph node, ang isang napakalakas na antibyotiko ay inireseta. Amikacin.

Larawan 3. Ang gamot na Amikacin, 250 mg / ml, 10 ampoules ng 2 ml, mula sa tagagawa na "Kurgan Sintez".

Ito ay ibinibigay sa mga kaso kapag may tunay na banta sa buhay ng pasyente. Ang antibiotic ay may isang bilang ng mga side effect at ito, siyempre, ay dapat isaalang-alang ng doktor kapag inireseta niya ang gamot na ito sa isang pasyente na may HIV status.

Mahalaga! Sa sandaling may hinala ng tuberculosis, kinakailangan na magsagawa ng pagsusuri upang matukoy ang mga magkakatulad na sakit. Pinapayuhan na agad na gumamit ng mga gamot upang palakasin ang immune system. Magiging kapaki-pakinabang din ito pagpapanatili ng tamang pamumuhay.

Tuberkulosis at AIDS

Sinisira ng human immunodeficiency virus ang mga monocytes na lumalaban sa tuberculosis bacteria. Samakatuwid, ang magkasakit ng HIV-infected na tuberculosis ay hindi mahirap. Kung sa parehong oras ay nagkaroon ng paglipat mula sa yugto ng HIV hanggang sa yugto ng AIDS, kung gayon ang sakit ng tuberculosis ay nagdadala sakuna na banta sa buhay may sakit, at napakahirap na iligtas siya.

Kadalasan sa AIDS, ang tuberculosis ay nakakaapekto sa mga lymph node, puso at iba pang mga organo, ngunit walang masamang epekto sa mga baga. Ito ang pangunahing katangian ng tuberculosis sa acquired immunodeficiency syndrome.

Ang paggamot sa dalawang magkasanib na sakit na ito ay napakahirap. Pangunahing gamot para sa therapy - Rifampicin. Mayroon itong potensyal na anti-tuberculosis at nagpapakita rin ng malawak na aktibidad na antibacterial.

Kapag ginagamit ang gamot na ito, mayroong isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente na may tuberculosis. Ngunit, kung ang kaso ay kumplikado ng AIDS, kung gayon ang epekto at pagpapatawad pagkatapos ng therapy gagawin ng gamot na ito maikli.

Form na nauugnay sa virus

Ang HIV-associated tuberculosis ay isang sakit na sanhi ng mycobacteria at nangyayari laban sa background ng HIV infection, na kung saan ay makabuluhang nagpapahina sa katawan. Ang kakaiba ng naturang pagsasanib ng mga sakit ay hindi lamang ang mga baga, kundi pati na rin ang iba pang mahahalagang organo ng isang tao ay apektado ng tuberculosis. Bilang isang resulta, ang kurso ng sakit ay madalas na kumplikado at humahantong sa kamatayan para sa pasyente.

Mga pagsusuri at pagsusuri upang matukoy ang sakit

Kapag na-diagnose na may HIV, ang pasyente ay agad na susuriin para sa tuberculosis. Ang tao ay maaari at dapat pumunta x-ray ng dibdib. Ayon sa datos ng pananaliksik, tinutukoy ng doktor ang posibilidad at panganib na ang isang pasyenteng HIV-positive ay magkakaroon ng komplikasyon sa anyo ng tuberculosis.

Ang pasyente ay dapat magsumite pagsubok sa tuberculin, na tutukuyin ang panganib ng impeksyon sa mycobacterium. Ang lahat ng data na ito ay ipinasok sa dispensary card ng HIV-pasyente at iniimbak sa anyo ng isang archive.

Kung ang pasyente ay gumagawa ng plema, dapat itong suriin para sa pagkakaroon ng mycobacteria. Para dito mayroong pagsusuri ng plema. Maaari itong isagawa sa lahat ng pangunahing dispensaryo ng tuberculosis.

Sa dispensaryo ng TB, dapat ayusin ang mga hiwalay na reference room kung saan sinusuri ang mga pasyenteng may HIV. Ito ay kinakailangan upang ibukod ang posibilidad ng kanilang impeksyon mula sa mga pasyenteng may tuberculosis, na hindi nauugnay sa HIV.

Pakikipag-ugnayan sa isang doktor

Ang isang doktor na nakakakita ng mga taong may HIV na pinaghihinalaang may TB ay tinatawag na isang doktor ng TB. Siya ay obligadong ipahiwatig ang yugto ng HIV, at pagkatapos ay magpinta resulta ng survey. Ang mga pagsusuri sa pagsusuri ay sapilitan upang makatulong sa pagpili ng mga taktika sa paggamot.

Mga kinakailangang pag-aaral kung saan ipinapadala ng phthisiatrician o infectious disease specialist:

1. x-ray ng dibdib;
2. computed tomography ng dibdib.

Mga pagsusulit na dapat dumaan sa isang taong nahawaan ng HIV na may pinaghihinalaang tuberculosis:

• pagsubok para sa pagtuklas ng mycobacterium tuberculosis;
• pagsusuri para sa mga antibodies sa causative agent ng tuberculosis sa dugo;
• pagsubok ng human immunodeficiency virus.

Ang isang komprehensibong pag-aaral ng immune system ng isang HIV-positive na pasyente ay kailangan.

Dahil sa karamihan ng mga kaso comorbidities sa mga pasyente ng HIV ay mabilis na umuunlad, pagkatapos para sa isang mas mahusay na pagsusuri, ang pasyente ay dapat ilagay sa isang ospital, kung saan ang dumadalo sa phthisiatrician ay magpapasya sa pangangailangan para sa bawat uri ng pagsusuri. At pagkatapos nila, pipiliin ng espesyalista ang mga taktika ng paggamot sa tuberculosis laban sa background ng progresibong HIV.

Kapaki-pakinabang na video

Sa video, pinag-uusapan ng mga tao kung paano nila nilalabanan ang HIV at tuberculosis, kung ano ang mga resulta na nakamit.

Antiretroviral therapy

Hinahabol ang antiretroviral therapy ilang mahahalagang layunin: pagpapahaba ng buhay ng pasyente, pagpapabuti ng kalidad ng kanyang buhay, pagbabawas ng posibilidad na magkaroon ng magkakatulad na sakit laban sa background ng HIV. Hindi sapat na itinalaga ang therapy ay maaaring humantong sa pasyente sa paglaban sa droga. Napakahalaga na masuri ang kakayahan ng isang pasyenteng may HIV na sumailalim sa ganitong uri ng therapy. Dito dapat isaalang-alang ng doktor ang parehong aspetong panlipunan at sikolohikal.

Masyadong maaga antiretroviral therapy maaaring ganap na sirain ang immune system sakit, ngunit din ang huli ay hindi magbibigay ng magandang resulta. Samakatuwid, ang doktor ay dapat magreseta lamang na may ganap na mga indikasyon.

Ang human immunodeficiency virus (HIV) ay ang pinakamalakas sa lahat ng kilalang kadahilanan ng panganib na nag-aambag sa pag-activate ng nakatagong impeksyon sa tuberculosis. Ang panganib ng pagkakaroon ng aktibong tuberculosis sa mga taong nahawaan ng HIV na may kasabay na impeksyon sa M. tuberculosis ay umabot sa 5-15% bawat taon, habang ang panganib ng hindi nahawaang HIV ay 5-10% lamang sa buhay.

HIV/AIDS-ASSOCIATED PULMONARY TUBERCULOSIS (PBL) ICD-10: A15-A16; SA 20

HIV/AIDS-ASSOCIATED EXTRA-PULMONARY TUBERCULOSIS (EPT) ICD-10: A15-A18; SA 20

Pangkalahatang Impormasyon

Bilang karagdagan, pinapataas ng impeksyon sa HIV ang posibilidad ng pag-ulit ng TB, na maaaring sanhi ng endogenous reactivation o exogenous re-infection.

Habang umuunlad ang impeksyon sa HIV, ang bilang at functional na aktibidad ng T-lymphocytes (CD4+ cells) ay bumababa ng humigit-kumulang 50-80 cells/mm 3/taon. Ang kakayahan ng immune system na labanan ang pagpasok sa katawan, pagpaparami at pagkalat ng M. tuberculosis ay nabawasan.

Ang anyo ng TB (pulmonary, extrapulmonary) ay depende sa antas ng immunosuppression. Ang klinikal na larawan ng mga kaso ng TB sa maagang yugto ng impeksyon sa HIV ay katulad ng sa mga pasyenteng hindi nahawaan ng HIV. Ang pinakakaraniwang anyo ay pulmonary TB. Ang klinikal na larawan, sputum smear at fluorography na mga resulta ay naiiba sa pagitan nila sa unang bahagi ng impeksyon sa HIV (higit sa 350 CD4+ cells / mm 3) at ang huling yugto (mas mababa sa 200 CD4 cells / mm 3). Sa unang yugto ng impeksyon sa HIV, ang acid-fast bacteria ay matatagpuan sa isang sputum smear at mga pagbabago sa katangian sa isang chest x-ray, kadalasang may mga cavity. Sa huling yugto, ang klinikal na larawan ay kahawig ng pangunahing TB na may negatibong resulta ng sputum smear at infiltrative na pagbabago sa x-ray nang walang pagbuo ng mga cavity.

Ang sputum smear-negative na mga kaso ng TB, kapag pinagsama sa impeksyon sa HIV, ay bumubuo ng 20-35% ng lahat ng naiulat na mga kaso ng TB sa mga nasa hustong gulang.

Sa kaso ng malubhang immunodeficiency, na mabilis na umuunlad, ang dalas ng extrapulmonary TB (EPT) ay tumataas kapwa sa mga pasyenteng nasa hustong gulang at sa mga bata. Ang pinakakaraniwang anyo ng VTB sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay ang pleural effusion, tuberculosis ng peripheral at intrathoracic lymph nodes, pericardial effusion, meningitis, at hematogenous disseminated (miliary) tuberculosis. Ang bacteremic form ng TB ay nangyayari sa mga pasyente na may CD4+ lymphocyte count na humigit-kumulang 100/mm3 o mas mababa. Ang pinakakaraniwang sanhi ng lagnat sa mga taong nahawaan ng HIV ay bacteremic TB. Sa mga kasong ito, positibo ang resulta ng blood culture sa 10%-20% ng mga pasyente.

Sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV na may tuberculosis, kadalasang lumalala ang immunodeficiency, na nagpapasigla sa pag-unlad ng iba pang mga oportunistikong impeksyon, tulad ng candidal inflammation ng esophagus (Candida oesophagitis), meningeal cryptococcosis, at lalo na ang pneumocystis pneumonia (Pneumocystis carinii). Ang lahat ng oportunistikong impeksyong ito ay maaaring nakamamatay. Sa kasong ito, ang TB ang hindi direktang sanhi ng kamatayan.

Epidemiology

Ang tuberculosis ay ang pinakakaraniwang oportunistikong sakit sa mga taong nahawaan ng HIV sa mga bansang may mataas na insidente ng tuberculosis, na kinabibilangan ng Ukraine, at ang pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa mga pasyente ng AIDS.

Ang insidente ng HIV-associated tuberculosis sa Ukraine noong 2004 ay 2.4 kaso bawat 100,000 populasyon, at ang dami ng namamatay ay 2.0 bawat 100,000 populasyon. Sa rate ng saklaw ng TB sa Ukraine na 80.9 bawat 100,000 populasyon at impeksyon sa HIV na 25.9, ang rate ng saklaw ng TB na nauugnay sa HIV, ayon sa mga eksperto ng WHO, ay dapat na hindi bababa sa 10 bawat 100,000 populasyon. Ang mababang rate ng insidente ng HIV-associated TB sa Ukraine ay nagpapahiwatig ng isang makabuluhang underdetection ng comorbidity, na kung saan ay kinumpirma ng mortality rate - karamihan sa mga natukoy na pasyente na may HIV-associated TB ay namamatay (83%) dahil sa malala, hindi napapanahong mga uri ng TB .

Pathogenesis

Ang pathogenesis ng TB ay kapareho ng sa HIV-negative na mga indibidwal, maliban na may isang makabuluhang immunodeficiency na may pagbaba sa bilang ng mga CD4+ cells sa 100/mm 3 o mas mababa, ang isang tipikal na tuberculous granuloma ay hindi nabubuo. Dahil sa pagbaba sa bilang ng mga CD4+ cells at ang functional na aktibidad ng macrophage, caseous necrosis, Pirogov-Langhans giant cells, at epithelioid cells ay hindi nabuo. Ang granuloma ay naglalaman ng mga plasma cell, reticular cell, single lymphocytes, macrophage, at, kapag nagmantsa ng smear ng gamot ayon kay Ziehl-Neelsen, isang malaking bilang ng acid-fast bacteria. Ang isang direktang ugnayan ay tinutukoy sa pagitan ng atypism ng tuberculous granuloma at ang posibilidad ng paghihiwalay ng Mycobacterium tuberculosis sa materyal na pagsubok.

Klinikal na larawan

Mga tampok ng klinikal na kurso ng tuberculosis sa HIV-infected

• Intoxication syndrome mula sa katamtaman (subfebrile temperature, pagbaba ng timbang, labis na pagpapawis, kahinaan) hanggang sa binibigkas (febrile temperature, matinding pagbaba ng timbang ng higit sa 20%, pagkahapo), na tumatagal ng mga linggo at buwan.
• Ang intoxication syndrome ay lumalabas nang mas maaga kaysa sa bronchopulmonary (ubo tuyo o may plema). Maaaring wala ang mga sintomas ng paghinga sa mga pangkalahatang anyo ng TB (miliary TB).
• Ang peripheral lymphatic (mas madalas - cervical, supraclavicular at subclavian> 2 cm) ang mga node ay pinalaki nang hindi pantay, asymmetrically (ang pagbuo ng mga conglomerates at fistula, siksik sa palpation, mas madalas na walang C) ay tipikal. Sa isang makabuluhang pagtaas sa 4-6 cm at ang paglahok ng mga katabing tisyu sa proseso ng pathological sa panahon ng pagbuo ng isang fistula, sila ay masakit; katangiang umaalon.
• Ang patuloy at matagal na anemia (hemoglobin< 90 г/л).
• Hepatomegaly (laging may miliary tuberculosis).

Pamantayan sa diagnostic

Mga pagpapakita ng radiological

• Bihirang may mga pagbabago sa itaas na lobe. Ang pagpapalaganap ng militar, focal dissemination, mga infiltrate na tulad ng pneumonia sa lower lobes ay katangian, bihirang mangyari ang pagkasira, at ang exudative-inflammatory component ay nananaig sa caseous-necrotic one.
• Ang tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa lahat ng mga grupo (bifurcation, paraaortic, bronchopulmonary)> 1 cm, ang mga pormasyon sa mediastinum (caseomas) ay katangian.

Mga palatandaan ng ultratunog: isang pagtaas sa intra-abdominal lymph nodes, foci o focal dissemination sa atay, pali.

Head MRI: foci o focal dissemination sa utak.

Ang anumang mga sugat ng mga organo at sistema na nakita sa panahon ng isang layunin na pagsusuri ng pasyente, X-ray, ultrasound at mga pamamaraan ng pagsusuri sa MRI ay sinamahan ng isang intoxication syndrome.

Mga tampok na morpolohiya

Hindi tipikal para sa tuberculosis dahil sa pag-ubos ng lymphatic system na may mga elemento ng lymphoid nang walang pagbuo ng central caseous necrosis (atypical granuloma). Sa AIDS-associated TB, mayroong isang malakas na tendensya upang madagdagan ang dami ng MBT sa apektadong organ na may sabay-sabay na pagpapahina ng mga histological sign ng tuberculous na pamamaga.

Paghihiwalay ng Tanggapan

Ang bihirang paghihiwalay ng MBT ay katangian, lalo na sa pamamagitan ng microscopy. Sa mga pangkalahatang anyo ng TB (miliary), ang tuberculosis bacteremia ay tinutukoy (sa mga kultura ng dugo, ang MBT ay nakita sa halos 70% ng mga pasyente na may AIDS-associated TB). Ang pagkakakilanlan ng AFB ay katangian kapag nabahiran ang mga imprint ng mga lymph node ayon kay Ziehl-Neelsen at MBT kapag naghahasik ng biopsy material o punctate ng lymph node sa nutrient media.

Alak sa tuberculous meningoencephalitis

Isang pagtaas sa bilang ng mga lymphocytes, nilalaman ng protina, isang pagbawas sa mga antas ng glucose. Sa ilang mga kaso, ang CSF ay maaaring hindi naiiba sa karaniwan (mas madalas kaysa sa mga pasyente na negatibo sa HIV). Ang paghihiwalay ng cryptococcus mula sa CSF ay hindi nag-aalis ng TB, dahil maaaring pagsamahin ang dalawang sakit. Ang isang masusing pagsusuri ng mga resulta ng paggamot at ang klinikal na kondisyon ng pasyente ay kinakailangan, dahil ang isang positibong resulta ng kultura para sa cryptococcus ay nakuha nang mas maaga kaysa sa MBT.

tugon sa tuberculin

Sa pagbaba ng bilang ng CD4+ na mas mababa sa 200 na mga cell bawat mm 3 ay kadalasang natutukoy ang isang false-negative na resulta.

pagbabakuna sa BCG

Ayon sa mga rekomendasyon ng WHO, ang pagbabakuna ng BCG ay dapat ibigay sa mga bagong silang na walang mga palatandaan ng immunodeficiency. Ang mga taong nahawaan ng HIV ay nagkakaroon ng "becizhite", isang pangkalahatang impeksyon sa BCG na maaaring humantong sa kamatayan.

Iba pang mga oportunistikong impeksyon

Madalas na sinamahan ng tuberculosis at maaaring maging sanhi ng pagkamatay ng pasyente sa kawalan ng naaangkop na paggamot. Ang pneumocystis at nonspecific na impeksiyon ay maaaring kasama ng pulmonary tuberculosis. Ang Cryptococcal meningoencephalitis ay maaaring sumama sa tuberculous lesions ng central nervous system.

Ang pagiging epektibo ng paggamot sa TB

Depende ito sa paglaganap ng isang partikular na proseso, MBT chemoresistance, intolerance at masamang reaksyon mula sa mga gamot na anti-tuberculosis at ang antas ng immunosuppression, ang uri at bilang ng iba pang mga sakit na nauugnay sa HIV. Sa napapanahong paggamot ng tuberculosis (bago ang pagbuo ng mga pangkalahatang anyo), pagsusuri at paggamot ng iba pang mga oportunistikong sakit at nakokontrol na chemotherapy ng tuberculosis, ang pagiging epektibo ng paggamot ng tuberculosis sa mga taong nahawaan ng HIV ay mas mataas kaysa sa mga HIV-negatibo, dahil. ang kawalan ng isang tipikal na granuloma ay nag-aambag sa isang mas mahusay na pagtagos ng mga gamot na anti-tuberculosis sa sugat. Ang matinding immunosuppression ay nag-aambag sa paglala at pag-unlad ng TB kapag ang paggamot laban sa TB ay itinigil.

Ang pagkabigong tumugon nang positibo sa paggamot sa TB ay nagpapahiwatig ng alinman sa isang maling pagsusuri ng TB o TB na lumalaban sa gamot, bilang Ang mga taong nahawaan ng HIV ay nasa mataas na panganib ng MBT na paglaban sa gamot dahil sa madalas na paglabag sa regimen para sa pag-inom ng mga gamot na anti-TB.

Mga diagnostic

Ito ay isinasagawa sa parehong dami tulad ng sa HIV-negative na mga tao, maliban na ang mga karagdagang pag-aaral upang linawin ang diagnosis ay isinasagawa sa pangkalahatang medikal na network o sa AIDS Centers (mga nakakahawang sakit na departamento), dahil. maraming mga oportunistikong sakit ang may mga sintomas at pagpapakita na katulad ng tuberculosis. Ang pagsusuri sa mga pasyente na may negatibong resulta ng sputum smear para sa AFB, sa mga kondisyon ng isang anti-TB dispensary, ay hindi katanggap-tanggap dahil sa mataas na panganib ng mga taong nahawaan ng HIV na may aktibong tuberculosis sa kaso ng nosocomial infection.

Diagnosis ng pulmonary tuberculosis

Isinasagawa ito sa AIDS Centers sa tulong ng advisory ng mga phthisiatrician. Kapag tinutukoy ang mga pasyente na may mga sintomas na kahina-hinala ng tuberculosis (ubo nang higit sa 3 linggo, pagbaba ng timbang, lagnat), isinasagawa ang isang pagsusuri sa x-ray sa dibdib. Kung ang mga pagbabago ay nakita sa radiograph (sa panahon ng pagsusuri para sa negotiability o sa panahon ng isang preventive fluorographic na pagsusuri), isang tatlong beses na pagsusuri ng plema sa pamamagitan ng microscopy para sa AFB. Kung may nakitang AFB sa kahit man lang isang pag-aaral, ang pasyente ay ire-refer sa isang TB dispensaryo. Sa kawalan ng AFB sa tatlong sample ng plema, ang isang differential diagnosis ay ginawa gamit ang mga sumusunod na oportunistikong sakit.

Diagnosis ng tuberculosis ng peripheral lymph nodes

Isinasagawa ito sa mga Sentro ng AIDS o sa pangkalahatang medikal na network, dahil, kasama ng tuberculosis, may iba pang mga sakit na nakakaapekto sa lymphatic system sa mga taong nahawaan ng HIV.

Ang mga mandatoryong pagsusuri ay:

• pagbutas ng natunaw na lymph node na may pagsusuri sa nakuha na materyal sa pamamagitan ng Ziehl-Neelsen microscopy at MBT seeding;
• biopsy ng lymph node, na sinusundan ng microscopy ng imprint ng nakuha na materyal ayon kay Ziehl-Neelsen, seeding sa MBT at morphological examination.

Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pag-alis ng lymph node para sa morphological na pagsusuri, dahil. sa kasong ito, maaari kang makakuha ng mas mahusay na mga paghahanda sa histological na magbibigay-daan sa iyong gumawa ng alternatibong diagnosis.

Ang diagnosis ng tuberculosis ay ginawa kapag ang AFB ay nakita ng microscopy o MBT sa panahon ng kultura, o mga partikular na morphological features.

Diagnosis ng tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes

Ginanap sa AIDS Centers at sa pangkalahatang medikal na network. Ang hinala ng tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes ay nagdudulot ng matagal na lagnat na hindi kilalang pinanggalingan, na sinamahan ng payat, pagpapawis sa gabi, anemia. Kapag bumubuo ng fistulous form (sa pinagbabatayan na bronchus), ang pasyente ay maaaring magkaroon ng ubo na may plema.

Ang differential diagnosis ay isinasagawa sa lymphogranulomatosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang simetriko na pagtaas sa paratracheal at tracheobronchial lymph nodes. Kinakailangan na magsagawa ng histological diagnosis sa pagkuha ng transbronchial biopsy.

Ang diagnosis ng tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes ay ginawa batay sa nasa itaas na klinikal na larawan na may asymmetric na pagtaas sa nakararami na bronchopulmonary lymph nodes. Ang huling kumpirmasyon ng diagnosis ay nangyayari na may positibong tugon sa anti-tuberculosis therapy.

Diagnosis ng tuberculosis ng intra-abdominal lymph nodes

Ginanap sa AIDS Centers at sa pangkalahatang medikal na network. Ang hinala ng tuberculosis ng intra-abdominal lymph nodes ay sanhi ng matagal na lagnat na hindi kilalang pinanggalingan, na sinamahan ng panghihina, pagpapawis sa gabi, anemia, walang pagbabago sa x-ray ng dibdib, at pananakit ng tiyan.

Ang diagnosis ay ginawa batay sa nasa itaas na klinikal na larawan na may pagtaas sa intra-abdominal lymph nodes na may pagbubukod ng iba pang mga oportunistikong sakit. Ang huling kumpirmasyon ng diagnosis ay nangyayari na may positibong tugon sa anti-tuberculosis therapy.

Diagnosis ng tuberculosis ng central nervous system

Isinasagawa ang diagnosis sa mga departamento ng mga nakakahawang sakit dahil sa mataas na dalas ng cryptococcal at viral meningoencephalitis. Sa mga dispensaryo ng anti-tuberculosis, ang mga diagnostic ay isinasagawa sa kaso ng isang kasaysayan ng tuberculosis.

Ang diagnosis ng tuberculosis ay ginawa kapag ang AFB ay nakita sa cerebrospinal fluid sa pamamagitan ng microscopy, kapag ang miliary dissemination sa baga ay nakita, o kapag ang iba pang mga sanhi ng meningoencephalitis ay hindi kasama.

Diagnostic algorithm para sa pagtukoy ng sanhi ng matagal (higit sa apat na linggo) lagnat

Ang matagal na lagnat, na sinamahan ng panghihina/pagkapagod, anemia sa mga taong nahawaan ng HIV ay maaaring sanhi ng ilang mga sakit: miliary tuberculosis, tuberculosis ng lymphatic system (peripheral, intrathoracic, intra-abdominal lymph nodes), septic endocarditis, sepsis, lymphoma, Hodgkin's sakit. Ang pinakakaraniwang sanhi ay tuberculosis.

Paggamot

Ang pagtukoy sa kaso ng tuberculosis at ang klinikal na kategorya ng isang pasyente na may tuberculosis para sa appointment ng naaangkop na paggamot ay isinasagawa ayon sa parehong mga patakaran tulad ng sa mga pasyente na negatibo sa HIV. Ang mga regimen ng chemotherapy ay kapareho ng para sa mga pasyenteng HIV-negative (tingnan ang seksyon ng Tuberculosis).

Antiretroviral Therapy sa mga Pasyenteng may HIV-Associated Tuberculosis

Ang tuberculosis ay humahantong sa karagdagang pagsugpo sa kaligtasan sa sakit at pag-unlad ng impeksyon sa HIV, kaya sa mga pasyenteng may HIV-associated tuberculosis, ang bilang ng mga CD4+ cell ay maaaring makabuluhang bawasan. Gayunpaman, habang ginagamot ang tuberculosis, maaaring bumuti ang immune system, at maaaring tumaas ang bilang ng mga CD4+ cell (doble o kahit triple). Ito ay nagpapahintulot sa iyo na maantala ang appointment ng highly active antiretroviral therapy (HAART) hanggang sa katapusan ng intensive phase at maging ang pangunahing kurso ng chemotherapy.

Ang HAART ay inirerekomenda na idagdag pagkatapos ng pagsisimula ng anti-TB therapy sa pagtatapos ng intensive phase ng paggamot. Tinitiyak ng taktika na ito ang mas mahusay na pagpapaubaya ng parehong anti-tuberculosis therapy at HAART, at pinipigilan ang pag-unlad ng malubhang kabalintunaan na mga reaksyon laban sa background ng immune reconstitution, na ipinakikita ng mabilis na pag-unlad ng tuberculosis at nagbabanta sa buhay ng pasyente.

Ang tuberculosis ay hindi mapapagaling sa mga pasyenteng may matinding immunosuppression (mas mababa sa 200 cell per mm 3) dahil sa mataas na dalas ng paglala at paglala ng sakit pagkatapos ng pagtigil ng anti-tuberculosis therapy.

Tinutukoy ng WHO ang dalawang pangunahing prinsipyo ng antiretroviral therapy

1. Gumamit ng pinasimple, mas sumusunod na mga regimen ng antiretroviral (na may isang beses o dalawang beses araw-araw na mga gamot, mas mabuti ang mga kumbinasyon ng nakapirming dosis).
2. Pumili ng mga gamot na may hindi gaanong binibigkas na hepatotoxic effect (lalo na sa mga pasyente na may hepatitis B o C, lalo na, sa kaso ng kumbinasyon ng rifampicin).

Upang epektibong maimpluwensyahan at limitahan ang pagbuo ng lumalaban na virus, tatlong gamot ang ginagamit sa kumbinasyon. Ang mga ARV ay nabibilang sa isa sa dalawang pangkalahatang klase: 1) reverse transcriptase inhibitors (RTIs); 2) protease inhibitors (PI). Ang mga reverse transcriptase inhibitor ay higit na inuri sa dalawang pangkat: 1) nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) at 2) non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs).

HAART therapy sa panahon ng paggamot sa TB sa mga pasyenteng may HIV-associated TB

Mga problemang nauugnay sa mga pakikipag-ugnayan ng gamot sa pagitan ng mga ARV at rifampicin

Ang Rifampicin ay nananatiling pinakaaktibong gamot na anti-tuberculosis at dapat palaging gamitin sa lahat ng kaso maliban kung may mga kontraindiksyon. Pinasisigla ng Rifampicin ang aktibidad ng mga hepatic enzymes ng cytochrome P 450 system, na namamagitan sa metabolismo ng mga protease inhibitor at NNRTI. Nagreresulta ito sa pagbawas sa mga antas ng dugo ng mga protease inhibitor at NNRTI na hanggang 75% o higit pa. Ang mga protease inhibitor at NNRTI ay maaari ding pagandahin o pigilan ang parehong enzyme system at humantong sa mga pagbabago sa mga antas ng dugo ng rifampicin. Ang pakikipag-ugnayan ng droga-droga ay maaaring humantong sa pagbaba ng bisa ng mga ARV at hindi epektibong paggamot sa TB. Sa kabila nito, ang rifampicin ay dapat palaging kasama sa mga regimen ng chemotherapy, dahil makabuluhang binabawasan nito ang panganib ng pagbabalik ng tuberculosis sa mga taong nahawaan ng HIV.

Mga tampok ng HAART kapag gumagamit ng rifampicin

• Ang mga paghahanda ng d4T at ZDV ay itinuturing na pantay na epektibo.
• Ang d4T ay mas mahusay na pinahihintulutan kaysa sa ZDV at hindi nangangailangan ng pagsubaybay sa hemoglobin, ngunit ang gamot na ito ay maaaring magdulot ng peripheral neuropathy (lalo na kapag pinagsama sa d4T). Ang neuropathy ay maaaring maimpluwensyahan ng isoniazid at dapat na subaybayan kapag ang isoniazid at d4T ay sabay na pinangangasiwaan.
• Ang mga kumbinasyon ng DDI-d4T ay dapat na iwasan dahil ang kanilang kumbinasyon sa isoniazid ay lubos na magpapataas ng panganib ng peripheral neuropathy.
• Ang 3TC ay ligtas at mahusay na disimulado at aktibo rin laban sa hepatitis B virus.
• Ang mga antas ng EFV ay nabawasan ng 25% sa kaso ng therapy na may sabay-sabay na paggamit ng rifampicin at ang pang-araw-araw na dosis ng EFV ay dapat na 600-800 mg. Ang pagsasaayos ng dosis ng rifampicin ay hindi kinakailangan.
• Ang mga antas ng NVP ay nababawasan ng 37% kapag pinagsama-sama ang rifampicin. Ang NVP ay hindi dapat isama sa mga first-line na HAART regimen dahil ang rifampicin ay dapat gamitin sa TB chemotherapy regimens.
• Ang NVP at EFV ay makabuluhang binabawasan ang mga antas ng methadone, na dapat isaalang-alang sa paggamot ng mga gumagamit ng iniksyon na droga.
• Ang mga kurso ng paggamot batay sa protease inhibitors, na may mataas na aktibidad na antiretroviral, ay dapat ituring bilang mga first-line na gamot kapag may resistensya o hindi pagpaparaan sa mga gamot ng klase ng NNRTI, o nasa stage IV AIDS.
• Kapag kinuha nang sabay-sabay sa rifampicin, ang mga antas ng indinavir, lopinavir, nelfinavir at saquinavir ay nababawasan ng 70-85%. Kapag ang mga gamot na ito ay kasama sa mga regimen ng HAART, ang rifampicin ay hindi inireseta.
• Ang Ritonavir (RTV), isang protease inhibitor, ay may kakaibang epekto sa mga umiiral nang inhibitor, na pigilan ang cytochrome P450 system at pataasin ang konsentrasyon ng ilang iba pang inhibitor na kinuha nang sabay-sabay, na nagpapahintulot sa kanilang dosis na mabawasan. Sa sabay-sabay na paggamit ng rifampicin at ritonavir, ang pagbabawal na epekto ng huli ay sumasalungat sa pag-activate ng epekto ng rifampicin, na nakadirekta sa parehong cytochrome system. Ang impluwensya ng panghihimasok ng dalawang gamot na ito sa konsentrasyon ng dugo ng iba pang mga gamot ay hindi pa ganap na pinag-aralan, samakatuwid, posible na ang tolerability ng mga gamot na kinuha ay maaaring lumala kapag sila ay kinuha nang sabay-sabay sa ritonavir at rifampicin. Sa pangkalahatan, ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag gumagamit ng ritonavir at iba pang mga protease inhibitor kasama ng rifampicin (tingnan ang susunod na talata).
• Ang Saquinavir (SQR) na pinalakas ng ritonavir (mga hard o gel capsules) ay maaaring gamitin sa 1000/100 mg x 2 o 1600/200 mg x 1 na may medyo mababa ang bigat sa droga, medyo magandang tolerability at efficacy. Kapag gumagamit ng rifampicin, ang saquinavir na pinalakas ng ritonavir ay maaaring gamitin sa ratio na 400/400 mg dalawang beses araw-araw o LPV/RTV 400/400 mg dalawang beses araw-araw, ngunit kakaunti ang data sa pagiging epektibo at tolerability ng mga regimen na ito.
• Sa ilang mga pagbubukod, ang rifampicin ay dapat palaging gamitin sa unang yugto ng paggamot sa TB, at ang mga antiretroviral na hindi tugma sa rifampicin ay dapat na iwasan o maantala hanggang sa yugto ng pagpapanatili ng chemotherapy, kung saan ang rifampicin ay maaaring mapalitan ng ethambutol.
• Maaaring gumamit ng non-continuation regimen para iwasan ang paggamit ng rifampicin at maiwasan ang pagkagambala sa mga ARV.

Pag-iwas

Ang TB ay maaaring humantong sa pneumocystis pneumonia o toxoplasmosis, na maaaring magdulot ng kamatayan sa mga pasyenteng may HIV/AIDS-associated TB. Ang pangunahing prophylaxis na may co-trimoxazole ay kailangan upang maiwasan ang pneumocystis pneumonia at toxoplasmosis. Ang mga pasyente na may CD4+ cell count na mas mababa sa 200/mm3 o may oropharyngeal candidiasis ay dapat uminom ng co-trimoxazole hanggang sa ang CD4+ cell count ay mag-stabilize sa higit sa 200 cells/mm3 nang hindi bababa sa tatlong buwan. Inirerekomenda ang pang-araw-araw na sulfamethoxazole/trimethoprim 160/800 mg.

Ang pagpapalaganap sa mga baga sa grupong ito ng mga pasyente ay karaniwang nagpapahiwatig ng pangkalahatan ng impeksyon sa tuberculosis, na nangyayari laban sa background ng malalim na immunosuppression at isang pagbawas sa bilang ng mga CD4-lymphocytes sa 200 mga cell/µl at mas mababa. Kasabay ng pinsala sa baga, ang mga naturang pasyente ay nagkakaroon din ng mga extrapulmonary na anyo ng tuberculosis: exudative pleurisy, effusion pericarditis, tuberculosis ng peripheral at intrathoracic lymph nodes, atay, pali, bato, meninges, sangkap ng utak, atbp.

Ang mga pagpapakita ng sakit sa bahagi ng sistema ng paghinga ay hindi naiiba nang malaki mula sa mga nasa HIV-negatibong mga indibidwal, ang mga pangunahing tampok ay nauugnay sa intoxication syndrome. Ang temperatura ng katawan sa mga pasyente na nahawaan ng HIV ay madalas na umabot sa mataas na mga numero -38-39 0 C, pinananatili sa mahabang panahon, hindi tumutugon sa malawak na spectrum na antibiotics, bumababa sa maikling panahon pagkatapos kumuha ng mga NSAID (aspirin, paracetamol). Kadalasan ang febrile na temperatura, na tumatagal ng ilang linggo at kahit na buwan at maaaring isama sa mga sakit sa bituka, pagbaba ng timbang, banayad na ubo, ang dahilan kung bakit humingi ng medikal na tulong ang pasyente. Kasabay nito, maaaring walang mga pagbabago sa mga baga hanggang sa isang tiyak na panahon, at tanging sa isang maingat na pag-aaral ng radiograph ay maaaring mapansin ng isang tao ang pagtaas sa pattern ng pulmonary at / o isang pagtaas sa intrathoracic lymph nodes. Ang pagtuklas ng dissemination syndrome ay minsan ay itinuturing ng mga doktor bilang pneumonia, at ang mga pasyente ay ginagamot ng mga antibiotic sa loob ng ilang linggo nang walang makabuluhang positibong klinikal at radiological dynamics. Ang isang tampok ng temperatura sa mga taong may co-infection ng TB/HIV ay ang matigas nitong pananatili sa mataas na antas kahit na sa background ng anti-TB polychemotherapy. Sa matagumpay na paggamot ng tuberculosis, ang normalisasyon ng temperatura ay nangyayari nang unti-unti, sa simula ay bumababa ng ikasampu ng isang degree.

Tulad ng sa mga pasyenteng HIV-negative, ang dyspnea ay hindi isang katangiang tanda ng disseminated pulmonary tuberculosis sa mga indibidwal na nahawaan ng HIV. Ang sintomas na ito ay mahalaga para sa differential diagnosis ng disseminated tuberculosis na may atypical pneumonia, na bubuo sa mga huling yugto ng impeksyon sa HIV at maaari ding maipakita ng dissemination syndrome. Ang pagkakaroon ng malubhang respiratory failure ay nagpapatotoo laban sa tuberculous etiology ng proseso, gayunpaman, ang iba pang mga sanhi ng paglitaw nito (malubhang anemia, pagpalya ng puso, pneumo- at hydrothorax), pati na rin ang kumbinasyon ng tuberculosis na may atypical (pneumocystis) pneumonia, ay dapat hindi kasama.

Ang data ng isang layunin na pagsusuri ng broncho-pulmonary system ay hindi naiiba sa mga resulta ng mga pasyenteng HIV-negative. Sa bahagi ng iba pang mga organo, ang peripheral lymphadenopathy, candidal lesions ng oral cavity, hepatosplenomegaly, pastesity o edema ng lower extremities ay madalas na napansin. Minsan mayroong paninilaw ng balat dahil sa magkakasamang hepatitis, ang nakakalason na epekto ng mga gamot, tuberculous lesyon ng atay.

Ang mga tampok ng X-ray ng HIV-associated disseminated pulmonary tuberculosis ay binubuo sa isang kapansin-pansing pagtaas sa pulmonary pattern, na may "net" na karakter, ang madalas na pagkakaroon ng pinalaki na mga lymph node sa mga ugat, at ang nangingibabaw na lokalisasyon ng foci sa gitna at ibabang bahagi ng baga.

Sa isang pag-aaral sa laboratoryo, halos lahat ng mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay nagpapakita ng leukopenia, lymphopenia, at pagtaas ng ESR. Ang AFB sa plema ay bihira.

Sa ilalim ng impluwensya ng paggamot na may malawak na spectrum na antibiotics, ang mga pagbabago sa mga baga ay nananatiling matatag o ang pag-unlad ng proseso ay sinusunod, na maaaring mangyari nang mas mabilis kaysa sa mga indibidwal na negatibo sa HIV. Gayundin, ang resorption ng foci sa baga ay nangyayari nang mas mabilis laban sa background ng anti-tuberculosis na paggamot.

Pinaka-karaniwan pneumocystis pneumonia . Sa klinikal na paraan, ito ay ipinakikita ng kapansin-pansin na nagkakalat na cyanosis, acrocyanosis, igsi ng paghinga na nangyayari sa kaunting pisikal na pagsusumikap, pakikipag-usap, at kahit na sa pahinga. Ang ubo sa Pneumocystis pneumonia ay kadalasang hindi produktibo o gumagawa ng kaunting mucous sputum na minsan ay kahawig ng malambot na foam (foamy sputum). Ang MBT ay hindi matatagpuan sa plema sa lahat ng mga pamamaraan. Tinukoy ng X-ray ang mga pagbabago sa bilateral na interstitial, maraming focal shadow at/o maliliit na infiltrate na may nangingibabaw na lokalisasyon sa mga basal na rehiyon. Hindi tulad ng tuberculosis, ang pneumocystis pneumonia ay hindi nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa mga tuktok ng mga baga. Tumutulong upang linawin ang diagnosis oxygen saturation. Ang saturation ay sumasalamin sa antas ng saturation ng arterial blood na may oxygen at tinutukoy ng paraan ng pulse oximetry - isang non-invasive na pagsukat ng porsyento ng oxyhemoglobin sa arterial blood (SpO 2). Ang rate ng saturation ng oxygen sa dugo para sa isang malusog na tao: SpO 2 - 95-99%. Hindi tulad ng tuberculosis, na may pneumocystis pneumonia, ang oxygen saturation index ay bumababa sa ibaba 90%, kadalasan ang diagnostic interval ay 85-75%, bumababa sa mga malubhang kaso sa 75-55% at mas mababa. Ang paggamot sa atypical pneumonia ay pangmatagalan, gamit ang mga gamot na kumikilos sa pinakakaraniwang mga pathogen ng atypical pneumonia, na pneumocystis, toxoplasma, histoplasma, atbp.

Ang mga doktor ay nahaharap sa kahirapan sa pag-detect ng tuberculosis (consumption, Koch's bacillus) sa mga pasyenteng HIV-positive: dahil sa humina na kaligtasan sa sakit at mga pagbabago sa pathogenesis ng sakit, ang mga karaniwang pamamaraan ng diagnostic (fluorography at tuberculin test) ay nagiging hindi kaalaman. Ang kurso ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng kalubhaan, kalungkutan, isang pagkahilig sa mga komplikasyon at pangkalahatan ng proseso - unang nakakaapekto, halimbawa, ang mga baga. Unti-unti, kumakalat ang tuberculosis sa ibang mga organo at sistema.

Ang kumbinasyon ng dalawang diagnosis - tuberculosis at HIV - ay isang medyo pangkaraniwang kababalaghan. Sa modernong medikal na panitikan, tinawag pa silang mga impeksyon sa satellite, na dahil sa maraming mga kadahilanan:

• isang katulad na contingent para sa bawat sakit: mga adik sa droga, mga bilanggo, mga taong may mababang responsibilidad sa lipunan;
• mataas na impeksyon ng populasyon na may Koch's bacillus, na maaaring umiral nang tago sa katawan ng tao sa loob ng maraming taon at hindi kailanman makapukaw ng isang sakit sa ilalim ng kondisyon ng malakas na kaligtasan sa sakit; dahil sa HIV immunity ay nabawasan at hindi maaaring labanan ang mga impeksiyon, ang mycobacteria ay nagsisimulang aktibong dumami, na humahantong sa pag-unlad ng tuberculosis;
• pagtitiwala ng HIV at tuberculosis sa parehong mga cell - HIV pangunahing nakakaapekto sa T-lymphocytes, na kung saan ay din pangunahing responsable para sa cellular tugon kapag nahawaan ng mycobacteria.

Ang mga istatistika sa kumbinasyon ng dalawang sakit ay hindi nakakaaliw:

• ang posibilidad na magkaroon ng tuberculosis sa isang pasyente ng HIV ay ilang sampu-sampung beses na mas mataas kaysa sa isang malusog na tao;
• ang pagkonsumo ay nangunguna sa namamatay sa HIV mula sa pangalawang impeksiyon;
• hanggang sa kalahati ng mga pasyente ng AIDS ay may bukas na anyo ng tuberculosis.

Gaano katagal mabubuhay ang isang tao kung siya ay nasuri na may pagkonsumo at ang HIV ay direktang nakasalalay sa kanyang pamumuhay. Kung susundin mo ang mga reseta ng mga doktor, inumin ang lahat ng kinakailangang mga gamot, isuko ang masasamang gawi (pangunahin para sa mga adik sa droga), kung gayon posible na makamit ang pagpapapanatag at mabuhay na may dalawang diagnosis sa loob ng 15-20 taon. Ngunit kung ang paggamot ay hindi pinansin at ang tamang pag-uugali ay inabandona, ang pag-asa sa buhay ay nababawasan sa 1 taon.

Magkasama ang impeksyon sa HIV at tuberculosis

Ang generalization ng tuberculosis foci sa HIV ay depende sa yugto ng immunodeficiency at ang antas ng CD4-lymphocytes:

• mataas na antas (higit sa 500 mga cell bawat 1 µl) - isang tipikal na klinikal na larawan ng tuberculosis na may isang nangingibabaw na sugat ng mga organo ng dibdib;
• average na antas (350-500 na mga cell bawat 1 µl) - bilang karagdagan sa malubhang pulmonary form na may pleurisy - lymphogenous generalization ng tuberculosis na may pinsala sa intrathoracic, peripheral, abdominal at retroperitoneal lymph nodes;
• mababang antas (mas mababa sa 350 mga cell bawat 1 µl) - hindi tipikal na mga anyo ng tuberculosis, hematogenous generalization ng proseso na may pinsala sa mga buto, joints, gastrointestinal organs, balat, utak, puso; ang pinakamalubhang yugto ay tuberculous sepsis.

Ang tuberculosis na nauugnay sa HIV ay maaaring mangyari sa dalawang anyo:

• tago (o nakatago) - ang klinikal na larawan ay hindi binibigkas, ngunit sa katawan mayroong isang proseso ng pagkalat ng mycobacteria at pinsala sa lymphatic tissue at iba pang mga organo;
• aktibo - binibigkas na mga pagpapakita ng sakit, depende sa pangkalahatan ng proseso.

Ang tuberculosis sa HIV ay lalong nagpapalala sa immunodeficiency, na nag-aambag sa pagdaragdag ng mga oportunistikong impeksyon na dulot ng mga oportunistikong virus o bakterya na hindi mapanganib para sa isang malusog na tao: pneumocystis pneumonia, impeksyon sa fungal ng mga organo ng tiyan, bacterial o fungal meningitis. Ang kumbinasyon ng mga naturang diagnosis ay halos hindi magagamot at kadalasang humahantong sa kamatayan.

Mga uri ng kumbinasyon ng tuberculosis at HIV

Mayroong tatlong mga pagpipilian para sa pagbuo ng pagkonsumo sa impeksyon sa HIV:

• ang pasyente ay nagkasakit ng tuberculosis, mayroon nang HIV-positive status;
• ang pasyente sa una ay nagdusa mula sa pagkonsumo at pagkatapos ay nahawahan ng HIV;
• ang pasyente ay sabay-sabay na nahawaan ng HIV at Koch's bacillus.

Ang pangatlong opsyon ay ang pinakamalubha sa mga tuntunin ng klinika at ang kinalabasan ng sakit, na kadalasang sinusunod sa mga taong may alkohol o pagkagumon sa droga.

Mga sintomas na nagpapahiwatig ng dalawang karamdaman

Ang tuberculosis sa HIV ay mas mahirap, mas malinaw na immunodeficiency. Ngunit may mga palatandaan na lumilitaw anuman ang anyo, yugto at magkakatulad na mga sakit:

• pagkalasing ng katawan - lagnat, pagpapawis sa gabi, kahinaan, pagkapagod, pagbaba ng timbang ng higit sa 15%, pagkapagod. Ang kundisyong ito ay maaaring tumagal mula sa ilang linggo hanggang anim na buwan;
• bronchopulmonary manifestations (na may generalization ng proseso sa mga organo ng dibdib) - ubo (tuyo o may plema), igsi ng paghinga, hemoptysis;
• pinalaki ang mga lymph node (cervical, supraclavicular, inguinal); sa palpation, ang mga node ay siksik, masakit, walang pag-aalis. Sa pag-unlad ng sakit, posible ang pagbuo ng mga fistula at ulser sa mga lymph node at katabing mga tisyu;
• pagbaba sa antas ng hemoglobin na mas mababa sa 100 g/l;
• mga karamdaman sa pagtunaw: pagduduwal, pagsusuka, paninigas ng dumi o pagtatae, pagkawala ng gana;
• sakit sa mga buto at kasukasuan.

Ang ganitong klinikal na larawan ay maaari ding mangyari sa iba pang mga sakit, ngunit kung ang pasyente ay positibo sa HIV, kung gayon ang pagkakaroon ng hindi bababa sa isa sa mga nakalistang palatandaan ay maaaring magpahiwatig ng pagkonsumo. Sa kasong ito, kinakailangan upang magsagawa ng isang hanay ng mga diagnostic na hakbang upang kumpirmahin ang diagnosis:

• karaniwang mga pamamaraan:

1. pagsusuri sa phthisiatrician,
2. pangkalahatang klinikal na pagsusuri sa dugo at ihi,
3. x-ray ng dibdib sa dalawang projection,
4. pagsusuri ng bacteriological ng plema,
5. pagtatasa ng reaksyon ng balat sa pagsubok ng tuberculin;

• mga espesyal na pamamaraan:

1. enzyme immunoassay, pagsusuri ng PCR o plasma para sa pagkakaroon ng mycobacteria,
2. bronchoscopy na may biopsy kung kinakailangan,
3. Ultrasound ng mga organo ng tiyan,
4. MRI ng mga panloob na organo, kasukasuan, gulugod o utak,
5. MSCT ng dibdib,
6. biopsy ng lymph nodes, bone marrow, spleen.

Ang panganib ng pagsasama-sama ng tuberculosis at HIV

Ang panganib ay nakasalalay sa pagiging kumplikado ng diagnosis, ang hindi tipikal na klinikal na larawan, ang fulminant na kurso at ang kalubhaan ng mga komplikasyon. Kung sa isang malusog na tao sa simula ang paglipat mula sa isang yugto at anyo ng tuberculosis patungo sa isa pa ay maaaring tumagal ng ilang taon, kung gayon sa isang pasyente na nahawaan ng HIV, ang pagpapakita ng pagkonsumo ay maaaring mangyari kaagad sa mga huling yugto na walang lunas.

Ang pinaka-kritikal para sa pasyente ay ang kumbinasyon ng dalawang diagnosis - tuberculosis at AIDS. Karaniwan, kapag nahawahan ng isang Koch wand sa yugto ng AIDS, hindi ang mga baga ang apektado, ngunit ang mga lymph node, buto, puso at iba pang mga organo. Halos imposible na pagalingin ang gayong kumplikadong mga sakit, nagiging mahirap kahit na mapanatili ang pisikal na aktibidad at normal na buhay ng pasyente. Ang pag-asa sa buhay sa kasong ito ay nabawasan sa ilang buwan.

Tuberculosis at HIV sa mga bata

Kapag pinagsama, ang TB at HIV ay 6 na beses na mas malamang na pumatay ng mga bata kaysa sa mga matatanda. Bilang isang tuntunin, ang mga bata ay nakakakuha ng HIV sa utero o sa panahon ng panganganak mula sa isang ina na nahawaan ng HIV. Kung ang ina ay humantong sa isang antisocial na pamumuhay o isang adik sa droga, kung gayon mayroong mataas na posibilidad na magkaroon ng isang napaaga na sanggol na may kasabay na impeksiyon (bilang karagdagan sa HIV) - viral hepatitis, toxoplasmosis, fungal disease, syphilis. Ang immature immune system ng isang bagong panganak ay hindi makayanan ang ganitong hanay ng mga diagnosis, at kung ang tuberculosis ay sumali sa listahang ito, kung gayon ang bata ay halos walang pagkakataon na mabuhay.

Karaniwan, ang mga malulusog na bagong panganak ay nabakunahan sa ika-3-5 araw ng buhay ng BCG, isang anti-consumption na bakuna na inihanda mula sa mahinang mycobacteria. Ngunit kung ang isang bata ay ipinanganak mula sa isang ina na nahawaan ng HIV, kung gayon ang gayong pagbabakuna ay hindi maaaring gawin: ang isang estado ng immunodeficiency ay pukawin ang pag-unlad ng tuberculosis kahit na mula sa mahina na mga pathogen.

Mga tampok ng iniresetang paggamot

Karaniwan, ang parehong mga regimen ay ginagamit para sa paggamot ng tuberculosis sa mga pasyente na nahawaan ng HIV tulad ng para sa mga HIV-negatibo. Ang pagkakaiba ay na sa mga pasyente na may pinagsamang mga diagnosis, ang mga side effect ng mga gamot ay mas madalas at mas malinaw. Ang magkakatulad na mga pathology (lalo na ang candidiasis ng gastrointestinal tract at hepatitis) ay humahadlang sa paggamot nang buo: dahil sa kapansanan sa pag-andar ng atay at bato, ang mga gamot ay hindi gaanong "nasisipsip" ng katawan. Ang sabay-sabay na paggamit ng maraming nakakalason na gamot ay hindi pinahihintulutan ng mga pasyente, samakatuwid, ang pagkonsumo ay pangunahing ginagamot (bilang isang mas mabilis na pag-unlad ng sakit kaysa sa HIV). Pagkatapos ng pagpapapanatag ng kondisyon ng pasyente o pagkamit ng kapatawaran para sa tuberculosis, ipinagpatuloy ang anti-HIV therapy.

Ang mataas na dami ng namamatay sa tuberculosis at HIV ay kadalasang nauugnay hindi sa hindi epektibo ng anti-tuberculosis o antiretroviral therapy, ngunit sa malubhang kurso ng lahat ng magkakasabay na diagnosis sa HIV.

Ang pag-iwas sa tuberculosis sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay napakahalaga. Mayroong ilang mga pangunahing lugar:

• Ang pinakamahusay at pinaka-epektibong paraan ng pag-iwas ay ang napapanahon at karampatang paggamot ng HIV: habang pinapanatili ang CD4-lymphocytes sa isang mataas na antas, ang panganib ng pagkontrata ng tuberculosis ay nababawasan, dahil ang immune system ay kaya pa ring labanan ang sakit.
• Ang pagbubukod ng pakikipag-ugnay sa mga pasyente na may tuberculosis, na nagpapahiwatig ng pagbabago sa pamumuhay - ang pagtanggi sa mga gamot, pagbabago sa panlipunang bilog, pagsunod sa mga reseta at regimen ng doktor.
• Preventive na pagsusuri at pagsusuri.
• Kung ang mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay may di-aktibong yugto ng sakit (latent na impeksyon sa Koch's bacillus), kung gayon ang tuberculosis chemoprophylaxis ay sapilitan.

Ang pagsunod sa mga simpleng hakbang at napapanahong pag-access sa isang doktor ay maaaring magligtas sa pasyente mula sa malubhang kahihinatnan ng HIV-associated tuberculosis at makabuluhang taasan ang tagal at kalidad ng buhay.

Ang tuberculosis sa mga pasyente na nahawaan ng HIV ay nagpapatuloy nang malignant, may posibilidad na umunlad at umunlad dahil sa matinding immunodeficiency.

Pagkilala sa isang pasyente na may at progresibong tuberculosis

culosis ay nagsisilbing senyales sa pangangailangan para sa isang naka-target na pagsusuri nito para sa impeksyon sa HIV. Kasabay nito, ang mga pasyente ng AIDS ay dapat ituring bilang mga potensyal na pasyente ng TB. Epidemya

Ang impeksyon sa HIV ay nagdala at patuloy na gumagawa ng mga radikal na pagbabago sa epidemiology ng tuberculosis. Ang pangunahing epekto ng impeksyon sa HIV ay ipinahayag sa rate ng pag-unlad ng clinically significant tuberculosis sa mga taong dati nang nahawaan ng MVT.

Alam na ang tuberculosis at HIV infection ay maaaring pagsamahin sa tatlong paraan:

1 - pangunahing impeksyon sa tuberculosis ng mga pasyenteng nahawaan ng HIV

Sabay-sabay na impeksyon sa HIV at tuberculosis;

Ang pag-unlad ng proseso ng tuberculous laban sa background ng pag-unlad ng immunode-

physitis sa impeksyon sa HIV (AIDS).

Epidemiology. Ang mga indibidwal na nahawaan ng parehong TB at HIV ay nasa mataas na panganib ng sakit. Mayroon silang taunang posibilidad na magkaroon ng tuberculosis ay 10%, habang para sa natitirang bahagi ng populasyon, ang posibilidad na ito ay hindi lalampas sa 5% sa buong buhay. Sa mga bansang may mataas na rate ng impeksyon sa HIV, higit sa 40% ng mga pasyente ng TB ay nahawahan din.

Ang isang epidemiological analysis ng data ay nagpapakita na ang pangunahing ruta ng paghahatid ng impeksyon sa HIV sa Russia ay parenteral, na nangyayari sa karamihan ng mga kaso sa pamamagitan ng pangangasiwa ng mga gamot (96.8% ng mga kaso ng itinatag na mga ruta ng paghahatid). Kabilang sa iba pang mga grupong may mataas na peligro ng sakit (mga pasyenteng may mga impeksiyon na naililipat sa pakikipagtalik, mga taong may homosexual na oryentasyon), ang porsyento ng mga kumpirmadong kaso ng impeksyon sa HIV ay mas mababa, ngunit sa mga nakaraang taon nagkaroon ng pagtaas sa saklaw ng pakikipagtalik. paghawa.

Ang pinagmulan ng impeksyon sa HIV ay isang taong nahawaan ng HIV sa lahat ng yugto ng sakit. Ang pinaka-malamang na paghahatid ng HIV ay mula sa isang tao na nasa katapusan ng panahon ng pagpapapisa ng itlog, sa oras ng mga unang pagpapakita at sa huling yugto ng impeksyon, kapag ang konsentrasyon ng virus ay umabot sa maximum, ngunit ang virus sa ang dugo ay maliit na neutralisahin ng mga antibodies. Ang pagkamaramdamin sa HIV sa mga tao ay pangkalahatan.

Halos lahat ng biological fluid ng isang taong nahawaan ng HIV (dugo, semen, vaginal at cervical secretions, ihi, CSF at pleural fluid, breast milk) ay naglalaman ng mga viral particle sa iba't ibang konsentrasyon. Gayunpaman, ang karamihan

Kabanata

Ang pinakamalaking panganib ng paghahatid ng HIV ay dugo at semilya.

Pathogenesis at pathomorphology. Ang mga kadahilanan na nagpapaliwanag sa pagiging regular ng nangingibabaw na kumbinasyon ng tuberculosis at impeksyon sa HIV ay ang mga kakaiba ng mga mekanismo ng pathogenesis ng parehong mga sakit.

Ang impeksyon sa HIV ay makabuluhang nakakaapekto sa estado ng immunoreactivity sa tuberculosis, binabago ang relasyon sa sistema ng cellular immunity, nakakagambala sa pagkita ng kaibahan ng mga macrophage at ang pagbuo ng tiyak na granulation tissue. Alinsunod dito, ang isang mas madalas na pag-unlad ng tuberculosis sa mga taong nahawaan ng HIV ay maaaring mangyari kapwa dahil sa pagbaba ng resistensya sa pangunahin o re-infection (exogenous infection), at bilang resulta ng muling pag-activate ng mga lumang natitirang post-tuberculosis na mga pagbabago sa pagpapahina ng anti-tuberculosis immunity (endogenous reactivation).

Ang mga histomorphological manifestations ng tuberculous na pamamaga sa impeksyon sa HIV ay nagpapakita rin ng malinaw na ugnayan sa bilang ng mga CD4+ na selula sa dugo. Habang bumababa ang kanilang antas, ang mga sumusunod na pagbabago ay sinusunod sa zone ng tuberculous na pamamaga: ang bilang ay bumababa, at pagkatapos ay ang mga tipikal na tuberculous granulomas ay ganap na nawawala, wala silang katangian ng mga selulang Pirogov-Langhans. Ito ay makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga epithelioid cells; ang bilang ng mga macrophage ay maaaring tumaas, ngunit ang kababaan ng kanilang pag-andar ay ipinahayag sa kawalan ng kakayahan na bumuo ng mga granuloma.

Ang reaksyon ng tissue ay nahayag pangunahin sa pamamagitan ng cheesy necrosis na may malaking bilang ng mga proseso ng exudative-proliferative na napakahina na ipinahayag. Ito ay higit sa lahat dahil sa pagtaas ng expression Sa pag-unlad ng tuberculosis

sa isang pasyente na nahawaan ng HIV, bilang isang resulta ng pagtaas ng pagpapalabas ng lymphokine na ito, isang necrotic na proseso ang bubuo sa mga baga.

Ang pagkakaroon ng tipikal na nekrosis ay katangian ng terminal period ng AIDS sa tuberculosis. Ang mga apektadong tisyu ay mabilis na dumaranas ng napakalaking pagkatunaw at literal na "pinalamanan" ng MBT. Sa mga huling yugto ng impeksyon sa HIV, ang aktibong proseso ng tuberculous ay ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa halos 90% ng mga kaso. Sa kasong ito, bilang panuntunan, ang hematogenous generalization ng tuberculosis na may pulmonary at extrapulmonary metastases ay nagaganap, samakatuwid, ang ilang mga may-akda ay may posibilidad na isaalang-alang ang pagtuklas ng pinagsamang pulmonary at extrapulmonary localization ng tuberculosis bilang isa sa mga palatandaan ng AIDS.

Mayroong madalas na mga kaso ng pinagsamang pag-unlad ng tuberculosis at iba pang mga sakit na nagpapahiwatig ng AIDS (pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, impeksyon sa cytomegalovirus, sarcoma

klinikal na larawan. Ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita ng tuberculous na proseso ay mas malaki, mas maliit ang bilang ng mga CD4+ na selula na nagpapalipat-lipat sa peripheral na dugo. Sa isang hindi kanais-nais na pagbabala para sa buhay sa mga indibidwal na may comorbidities, ang immunogram ay nagpapakita ng isang matalim na pagbaba sa bilang ng mga CD4+ lymphocytes, B-lymphocytes at natural na mga mamamatay, isang pagtaas sa konsentrasyon ng IgG, M, A, isang matalim na pagtaas sa nagpapalipat-lipat na mga immune complex. at pagbaba sa functional na aktibidad ng neutrophils. Sa ganitong mga kaso, ang pag-unlad ng tuberculosis laban sa background ng chemotherapy sa 30% ng mga kaso ay humahantong sa kamatayan.

Ang pangunahing clinical manifestations ng tuberculosis laban sa background HIV Ang mga impeksyon ay asthenia, paulit-ulit o pasulput-sulpot na lagnat, matagal na ubo, makabuluhang pagbaba ng timbang, pagtatae, namamaga na mga lymph node (pangunahin ang cervical at axillary, mas madalas na inguinal), siksik, bukol, mahinang displaced sa palpation. Ang kalubhaan ng mga sintomas ng tuberculosis sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV at AIDS ay higit na nakadepende sa antas ng pagsugpo ng cellular immunity.

Ang sakit ay madalas na nagpapatuloy bilang isang infiltrative o pangkalahatan na proseso. Ang pinakakaraniwang reklamo ay panghihina, ubo, mataas na lagnat at pagpapawis. Nailalarawan ng isang makabuluhang pagbaba ng timbang ng pasyente, ang pagbaba ng timbang ay 10-20 kg at palaging higit sa 10% ng orihinal. Ang mas malinaw na mga klinikal na sintomas ay sinusunod sa mga pasyente na bumuo ng tuberculosis sa background ng impeksyon sa HIV kaysa sa mga pasyente na may tuberculosis na kalaunan ay nahawahan ng HIV at nagkaroon ng AIDS.

Ang mga pagpapakita ng tuberculosis, kapag ang bilang ng mga lymphocytes ay medyo mataas pa, ay maaaring ang pinaka-tipikal at hindi naiiba sa anumang paraan mula sa klinikal at radiological na larawan sa mga pasyenteng HIV-negatibo.

Sa yugtong ito, ang mga karaniwang pagpapakita ng nakararami na pulmonary tuberculosis ay nangingibabaw sa mga pasyente. Upper lobe infiltrative at mas madalas na mga focal process ay nabubuo, sa kalahati ng mga kaso na may pagkabulok, samakatuwid, ang partikular na therapy ay epektibo, at ang tuberculosis ay gumaling. Habang bumababa ang bilang ng CD4+ lymphocytes sa dugo

(hanggang sa 200 sa 1 mm 3 o mas mababa), kasama ang mga pulmonary lesyon (o sa halip na mga ito), ang mga extrapulmonary localization ng tuberculosis ay lalong natutukoy.

Ang mga tampok ng mga klinikal na sintomas ng tuberculosis sa mga kasong ito ay isang pagtaas ng dalas ng extrapulmonary at disseminated lesions; negatibong reaksyon ng balat sa tuberculin bilang isang pagpapakita ng anergy, mga hindi tipikal na pagbabago sa mga radiograph ng dibdib, at ang kamag-anak na pambihira ng cavitation.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng tuberculosis ay madalas na hindi tipikal. Kapag ang mga baga ay apektado, ang lobar infiltrates radiologically ay walang tipikal na lokalisasyon, kadalasan ang proseso ay madaling kapitan ng dissemination (miliary tuberculosis).

Lalo na madalas, ang mga lymph node at meningeal membrane, pati na rin ang pleura, ay kasangkot sa proseso ng pathological. Sa maraming mga pasyente, ang sensitivity ng tuberculin ay nabawasan, na may dalas ng mga negatibong reaksyon na inversely proporsyonal sa antas ng CD4+ lymphocytes.

Kamakailan lamang, mayroong higit at higit pang mga ulat ng pamamayani ng extrapulmonary localization ng tuberculosis sa mga indibidwal na nahawaan ng HIV. Kasabay nito, posible na bumuo ng isang tiyak na proseso sa cervical, mesenteric, mas madalas na tonsillar lymph nodes, pati na rin sa mga kalamnan ng dibdib at lukab ng tiyan at sa utak na may pag-unlad ng mga tiyak na abscesses at paglabas. Kadalasan ito ay humahantong sa pagkamatay ng pasyente, sa kabila ng tiyak at kirurhiko paggamot.

Kapag ang isang malalim na pinsala sa immune system ay nakita kapag

Ang mga pagbabago sa tuberculous sa baga sa mga pasyente ng AIDS ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas madalas na pag-unlad ng hilar adenopathy, miliary rashes, ang pagkakaroon ng nakararami na mga pagbabago sa interstitial at ang pagbuo ng pleural effusion. Kasabay nito, ang kanilang mga itaas na bahagi ng mga baga ay hindi gaanong madalas na apektado, at ang mga cavern at atelectasis na katangian ng tuberculosis ay hindi gaanong madalas na nabuo. Kadalasan, sa mga pasyenteng may AIDS, sa halip na mga miliary rashes sa radiographs ng baga, ang diffuse merging infiltrative na pagbabago ay matatagpuan, na nagpapatuloy ayon sa uri ng caseous pneumonia. Ang isang makabuluhang mas madalas na pag-unlad ng tuberculous mycobacteremia ay itinuturing na napaka katangian, na sa mga pasyente MULA SA P AtD Ang om ay kumplikado ng septic shock na may dysfunction ng maraming organ.

Mga diagnostic Ang tuberculosis sa mga taong nahawaan ng HIV ay isinasagawa batay sa mga karaniwang pamamaraan ng mandatoryong klinikal na pagsusuri, na binubuo ng:

pag-aaral ng mga reklamo at anamnesis ng pasyente;

layunin na pagsusuri;

mga pagsusuri sa dugo at ihi;

x-ray ng dibdib;

triple microscopic na pagsusuri ng plema at siya paghahasik sa nutrient media;

pagsusuri ng intradermal Mantoux reaksyon na may 2 TU PPD-L;

ELISA tuberculosis antibodies at tuberculosis antigens. Ang mga paghihirap sa pag-diagnose ng tuberculosis ay lumitaw pangunahin sa yugto

pangalawang pagpapakita, kabilang ang AIDS. Ang pamamayani ng mga disseminated at extrapulmonary form sa panahong ito na may matalim na pagbaba sa bilang ng mga kaso ng pagkabulok ng tissue sa baga ay makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga pasyente kung saan ang plema ay nakita ng microscopy (ayon sa pamamaraang Ziehl-Nelsen) at kultura. Gayunpaman, dapat itong isaalang-alang na sa panahon na ito

ang panahon ng kurso ng impeksyon sa HIV at AIDS sa halos lahat ng mga pasyente ay tinutukoy ng mycobacteremia at ang pagtuklas ng pathogen sa peripheral na dugo ay ang pinakamahalagang pagsusuri sa diagnostic.

Dahil sa mataas na dalas ng mga extrapulmonary lesion sa mga pasyenteng may tuberculosis at AIDS, isang mahalagang papel sa pagsusuri ang ginagampanan ng mga biopsy ng lymph nodes, spleen, atay, bone marrow at iba pang mga organo, kung saan ang acid-fast mycobacteria ay maaaring makita sa biopsy specimens. sa higit sa 70% ng mga pasyente. Sa pathoanatomical na pagsusuri ng mga specimen ng biopsy, ang mga palatandaan ng pagbaba sa reaktibiti ng organismo ay madalas na tinutukoy, na nagpapakita ng sarili sa isang napakahina na pagbuo ng mga granuloma na may pamamayani ng nekrosis, at sa higit sa kalahati ng mga kaso, ang mga granuloma ay katangian ng wala ang tuberculosis.

Ang pag-aaral ng tuberculin sensitivity ayon sa Mantoux test na may 2 TU PPD-L at ELISA para sa pagtukoy ng anti-tuberculosis antibodies at MBT antigens ay may limitadong diagnostic significance dahil sa immunosuppression at anergy sa mga pasyenteng may tuberculosis at AIDS.

Ang madalas na extrapulmonary localization sa mga pasyente na may tuberculosis at AIDS ay nagmumungkahi ng malawakang paggamit sa pagsusuri ng mga hindi malinaw na kaso CT.

Paggamot. Ang kemoterapiya para sa respiratory tuberculosis sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay lubos na epektibo. Ang isang karaniwang aspeto ng paggamot ng mga pasyente na may tuberculosis at AIDS ay ang sabay-sabay na pangangasiwa ng ilang mga antiretroviral na gamot (nucleoside at non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors at viral protease inhibitors).

Sa kasalukuyan, ang appointment ng mga antiretroviral na gamot ay nagiging isang kinakailangang elemento sa paggamot ng tuberculosis na may mga advanced na uri ng impeksiyon. Kasabay nito, inirerekomenda ng WHO na tukuyin ang tatlong opsyon para sa mga klinikal na sitwasyon kung saan ang anti-tuberculosis chemotherapy ay dapat isama sa aniretroviral na paggamot:

Ang mga pasyente ng tuberculosis na may bilang ng CD4+ lymphocyte na higit sa 350/mm3 ay karaniwang hindi nangangailangan ng antiretroviral therapy at tumatanggap lamang ng chemotherapy;

mga pasyente ng tuberculosis na may bilang ng CD4+ lymphocyte mula 350 hanggang 200 bawat mm 3 antiretroviral therapy ay inireseta sa pagtatapos ng intensive phase ng chemotherapy pagkatapos ng 2-3 buwan mula sa simula ng paggamot;

Ang mga pasyente ng tuberculosis na may bilang ng CD4+ lymphocyte na mas mababa sa 200/mm3 ay inireseta ng antiretroviral therapy kasabay ng chemotherapy.

Chemotherapy para sa tuberculosis sa HIV-infected at AIDS mga pasyente, sa prinsipyo, ay hindi naiiba mula sa paggamot regimens para sa HIV-negatibong mga pasyente at ay isinasagawa ayon sa mga pangkalahatang tuntunin.

Ang mga pasyenteng nahawaan ng HIV na may bagong diagnosed na pulmonary tuberculosis sa intensive phase ng chemotherapy sa loob ng 2-3 buwan ay tumatanggap ng apat na pangunahing gamot na anti-tuberculosis: isoniazid, rifampicin, pyrazinamide at ethambutol.

Dapat pansinin na ang mga antiretroviral na gamot tulad ng mga protease inhibitor ay hindi aktibo ng isang enzyme na ang aktibidad ay nadagdagan ng rifampicin. Sa bagay na ito, mas kapaki-pakinabang na gumamit ng rifabutin, isang sintetikong analogue ng rifampicin, sa mga regimen ng chemotherapy. Ang isang bilang ng mga antiretroviral na gamot (Zerit, Videx, Quivid) sa kumbinasyon ng isoniazid ay kapwa nagpapabuti sa neurotoxicity, samakatuwid, sa mga regimen ng chemotherapy, mas mahusay na gumamit ng phenazid, isang gamot mula sa pangkat na walang neurotoxicity.

Kapag nakita ang paglaban sa droga, isinasagawa ang pagwawasto

chemotherapy at pahabain ang tagal ng masinsinang yugto ng paggamot. Posibleng pagsamahin ang mga pangunahing, kung saan napanatili ang sensitivity ng MBT, at nagreserba ng mga gamot, gayunpaman, ang kumbinasyon ay dapat na binubuo ng limang gamot, kung saan hindi bababa sa dalawa ang dapat na reserba.

Ang indikasyon para sa pagpapatuloy ng yugto ng paggamot ay ang pagtigil ng bacterial excretion sa pamamagitan ng sputum microscopy at isang positibong wedge.

co-radiological dynamics ng proseso sa baga. Ang pagpapatuloy na yugto ng paggamot ay tumatagal ng 4-6 na buwan na may isoniazid at rifampicin o isoniazid at ethambutol.

Ang kabuuang tagal ng paggamot ay tinutukoy ng timing ng pagtigil ng bacterial excretion at stabilization ng proseso sa baga. Dahil sa panganib ng mababang kahusayan ng kumbinasyon ng mga reserbang gamot, pati na rin ang pag-ulit ng tuberculosis na dulot ng multi-resistant strains ng MBT, ang chemotherapy ay isinasagawa nang hindi bababa sa 18-22 na buwan. Kasabay nito, napakahalaga na magbigay ng pangmatagalang paggamot sa mga naturang pasyente na may mga reserbang gamot na anti-tuberculosis.

PAGSUSULITMGA TANONGUpangMGA BAHAGIII

PRIBADOMGA TANONGPhthisiopulmonology

1. Ang domestic clinical classification ng tuberculosis ay nilikha batay sa:

a) ang pathogenesis ng sakit;

b) morphological manifestations ng sakit;

c) mga klinikal na pagpapakita ng sakit;

d) X-ray na larawan ng sakit;

e) lahat ng nabanggit.

2. Ang pangunahing paraan para sa pag-diagnose ng tuberculosis ng mga respiratory organ sa mga bata:

a) X-ray tomography;

b) bacterioscopic;

c) bacteriological;

d) mga diagnostic ng tuberculin;

e) biyolohikal.

3. Isang anyo ng tuberculosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga nagpapaalab na pagbabago sa tissue ng baga at rehiyonal na intrathoracic lymph nodes:

a) focal pulmonary tuberculosis;

b) pangunahing tuberculosis complex;

c) infiltrative pulmonary tuberculosis;

d) fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis;

e) tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes.

4. Isang grupo ng mga intrathoracic lymph node na matatagpuan sa rehiyon ng ugat ng baga:

a) paratracheal;

b) tracheobronchial;

c) bifurcation;

d) bronchopulmonary.

5. Ang pagkapurol ng tunog ng percussion na may pinakatahimik na percussion kasama ang spinous na proseso ng thoracic vertebrae mula sa ibaba pataas ay tinatawag na sintomas:

b) d "Espina;

c) Widerhoffer;

d) Frank;

e) Filatov.

6. Ang anyo ng tuberculosis na madalas na matatagpuan sa istraktura ng sakit sa mga bata:

a) pangunahing tuberculosis complex;

b) tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes;

c) tuberculous pleurisy;

d) pagkalasing sa tuberculosis;

e) disseminated tuberculosis.

7. Isang anyo ng pulmonary tuberculosis, na kung saan ay nailalarawan sa pagkakaroon ng bilateral focal na pagbabago sa tissue ng baga:

a) focal tuberculosis;

b) disseminated tuberculosis;

c) infiltrative tuberculosis;

d) fibrous-cavernous tuberculosis;

e) tuberculous pleurisy.

8. Small-focal disseminated generalized na proseso ay tinatawag na:

a) alveolar;

b) broncholobular;

c) miliary;

d) acinar;

e) caseous.

9. Ang pinakakaraniwang genesis ng pagbuo ng miliary pulmonary tuberculosis:

a) lymphogenous;

b) hematogenous;

c) bronchogenic;

d) contact;

e) aerogenic.

10. Ang pag-unlad ng disseminated pulmonary tuberculosis ay kadalasang pinagsama sa mga sugat:

a) larynx;

b) atay;

c) kalamnan ng puso;

d) pali; e)

Ayon sa klinikal na kurso ng miliary tuberculosis, ang mga sumusunod na anyo ay nakikilala:

a) subacute at talamak;

b) cavernous, tumorous at cirrhotic;

c) nagkakalat at lokal;

d) pulmonary, tipus at meningeal;

e) focal at infiltrative.

12. Ang pinakamataas na pagkamatay sa disseminated pulmonary tuberculosis ay sinusunod sa:

a) typhoid variant ng kurso;

b) variant ng meningeal ng kurso;

c) pulmonary variant ng kurso;

d) subacute na kurso;

e) talamak na kurso.

13. Isinasagawa ang differential diagnosis ng miliary tuberculosis sa:

a) talamak na pagkalasing sa tuberkulosis;

b) talamak na brongkitis;

c) sakit ni Werlhof;

d) typhoid fever;

e) aspergillosis.

14. Ang isang doktor ng pangkalahatang medikal na network ay maaaring maghinala ng pagkakaroon ng pulmonary tuberculosis sa isang pasyente batay sa:

a) mga reklamo ng pasyente;

b) data ng isang layunin na pagsusuri ng pasyente;

c) pangkalahatang pagsusuri ng dugo;

d) data ng urinalysis;

e) data ng bacterioscopic na pagsusuri ng plema.

15. Ang X-ray na larawan ng soft-focal pulmonary tuberculosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

a) ang pagkakaroon ng foci ng tumaas na intensity na may malinaw na mga contour laban sa background ng mga pagbabago sa pneumosclerotic sa tuktok ng baga;

e) ang pagkakaroon ng focal shadow ng medium intensity na 2.5 cm ang lapad sa antas ng ika-4 na tadyang.

16. Ang X-ray na larawan ng fibro-focal pulmonary tuberculosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

a) ang pagkakaroon ng foci ng tumaas na intensity na may malinaw na mga contour laban sa background ng mga pagbabago sa pneumosclerotic sa lugar ng tuktok ng baga;

b) ang pagkakaroon ng foci ng mababang intensity na may malabo, malabo na mga contour at isang ugali na sumanib sa rehiyon ng tuktok ng baga;

c) ang pagkakaroon ng mga focal shadow ng isang inhomogeneous na istraktura na umaabot mula sa tuktok hanggang sa 3rd rib;

d) ang pagkakaroon ng foci ng mababa at katamtamang intensity sa lahat ng mga patlang ng baga;

e) ang pagkakaroon ng focal shadow ng medium intensity na 2.5 cm ang lapad.

17. Ang pinakakaraniwang resulta ng mild-focal form ng pulmonary tuberculosis na may paborableng regression:

a) paglipat sa cavernous form ng pulmonary tuberculosis;

b) paglipat sa pulmonary tuberculosis;

c) pagbabago sa cirrhotic pulmonary tuberculosis;

d) pagbabago sa fibro-focal pulmonary tuberculosis;

e) paglipat sa disseminated pulmonary tuberculosis.

18. Ang pinaka-malamang na resulta ng focal pulmonary tuberculosis sa progresibong kurso nito ay ang paglipat sa:

a) fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis;

b) cirrhotic pulmonary tuberculosis;

c) tuberculoma;

d) cavernous form ng pulmonary tuberculosis;

e) infiltrative pulmonary tuberculosis.

19. Ang X-ray na larawan ng isang maulap na infiltrate ay nailalarawan sa pagkakaroon ng:

d) pagdidilim ng gitna o. nadagdagan ang intensity, na sumasakop sa buong lobe ng baga, habang ang mas mababang tabas ay malinaw, kasama ang interlobar fissure;

e) isang malaking bilang ng mga caseous foci ng isang magkakaugnay na kalikasan, kung saan tinutukoy ang maraming mga cavity at decay.

20. Ang X-ray na larawan ng pulmonary tuberculosis ng uri ng lobitis ay nailalarawan sa pagkakaroon ng:

b) magkakaibang pagdidilim, katamtaman o mababang intensity na walang malinaw na mga hangganan, limitado o laganap na may posibilidad sa mga mapanirang pagbabago;

c) isang anino ng katamtamang intensity, na matatagpuan sa base, sa isang may salungguhit na interlobar pleura at pagkakaroon ng hindi malinaw na upper-medial contour, sa anyo ng isang tatsulok;

d) pagdidilim ng daluyan o pagtaas ng intensity, na sumasakop sa buong lobe ng baga, habang ang mas mababang tabas ay malinaw, kasama ang interlobar fissure;

e) isang malaking bilang ng mga high-intensity confluent foci, kung saan natukoy ang maramihang mga cavern.

21. Ang X-ray na larawan ng isang round infiltrate ay nailalarawan sa pagkakaroon ng:

a) mga bilog na anino na may malinaw na mga hangganan, mababa o katamtamang intensity, medyo pare-pareho;

b) magkakaibang pagdidilim, katamtaman o mababang intensity na walang malinaw na mga hangganan, limitado o laganap na may posibilidad sa mga mapanirang pagbabago;

c) isang anino ng katamtamang intensity, na matatagpuan sa base sa may salungguhit na interlobar pleura at pagkakaroon ng malabo na tabas, sa anyo ng isang tatsulok;

d) pagdidilim ng daluyan o pagtaas ng intensity, na sumasakop sa buong baga, habang ang mas mababang tabas ay malinaw sa kahabaan ng interlobar fissure;

22. X-ray na larawan ng infiltrative tuberculosis ng periscissuritis type ay nailalarawan sa pagkakaroon ng:

b) mga bilog na anino na may malinaw na mga hangganan, mababa o katamtamang intensity, medyo pare-pareho;

c) isang anino ng katamtamang intensity, na matatagpuan sa base sa may salungguhit na interlobar pleura at pagkakaroon ng malabo na upper-medial contour, sa anyo ng isang tatsulok;

23. Ang X-ray na larawan ng broncholobular infiltrative tuberculosis ay nailalarawan sa pagkakaroon ng:

a) isang anino ng katamtamang intensity, na matatagpuan subpleurally sa base at nagtatagpo patungo sa ugat ng baga, na sumasakop sa isang segment;

b) mga bilog na anino na may malinaw na mga hangganan, mababa o katamtamang intensity, medyo pare-pareho;

c) isang anino ng katamtamang intensity, na matatagpuan sa base sa isang may salungguhit na interlobar pleura at pagkakaroon ng malabo na upper medial contour;

d) pagdidilim ng daluyan o pagtaas ng intensity, na sumasakop sa buong lobe ng baga, habang ang mas mababang tabas ay malinaw sa kahabaan ng interlobar fissure;

e) isang malaking bilang ng mga high-intensity confluent foci, kung saan natukoy ang maramihang mga cavern.

24. Ang paglusot mula sa isang pathomorphological point of view ay:

a) lugar ng pagkasira ng baga;

b) focus ng caseosis na may zone ng Pirogov-Langhans epithelioid cells at perifocal inflammation sa paligid;

c) hindi maibabalik na fibrotization ng parenchyma ng baga;

d) akumulasyon ng likido sa interlobar pleural cavity;

e) maramihang focal caseous necrosis ng baga.

25. Ang X-ray na larawan ng caseous pneumonia ay nailalarawan sa pagkakaroon ng:

a) mga bilog na anino na may malinaw na mga hangganan, mababa o katamtamang intensity, medyo pare-pareho;

b) magkakaibang pagdidilim, katamtaman o mababang intensity na walang malinaw na mga hangganan, limitado o laganap na may posibilidad sa mga mapanirang pagbabago;

c) isang anino ng katamtamang intensity, na matatagpuan sa base sa may salungguhit na interlobar pleura at pagkakaroon ng hindi malinaw na upper medial contour, sa anyo ng isang tatsulok;

d) nagpapadilim, sumasakop sa buong umbok ng baga;

e) isang malaking bilang ng high-intensity foci ng isang confluent character, kung saan tinutukoy ang maramihang mga decay cavity.

26. Ang negatibong reaksyon sa tuberculin sa mga pasyenteng may caseous pneumonia ay:

a) isang tanda ng mabuting pagpapaubaya sa droga;

b) isang magandang prognostic sign;

c) mahinang prognostic sign;

d) ang batayan para sa pagbabago ng diagnosis;

e) katibayan ng kawalan ng BCG sa pagkabata.

27. Ang isang sakit na may matinding pagkalasing at mataas na temperatura na may negatibong Mantoux test na may 2 TU PPD-L ay tipikal para sa:

a) pangunahing tuberculosis complex;

b) caseous pneumonia;

c) talamak na disseminated tuberculosis;

d) fibrinous pleurisy;

e) fibrous-cavernous tuberculosis.

28. Ang caseous pneumonia ay dapat maiba sa:

a) croupous pneumonia;

b) infiltrative pulmonary tuberculosis;

c) exudative pleurisy;

d) pangunahing tuberculosis complex;

e) tuberculous bronchoadenitis.

29. Ang pagbuo ng tuberculoma ay kadalasang nakikita sa mga taong may:

a) mataas na posibilidad ng impeksyon sa HIV;

b) mataas na natural na pagtutol ng organismo;

c) mababang resistensya at kawalan ng kaligtasan sa sakit;

d) hindi sapat na pangangasiwa ng glucocorticoids;

e) pangmatagalang paggamit ng cytostatics.

30. Ang mga pangunahing pamamaraan para sa pagtuklas ng mga tuberculoma ay kinabibilangan ng:

a) koleksyon ng data ng anamnesis;

b) data ng klinikal na layunin na pagsusuri ng pasyente;

c) data ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo;

d) mga resulta ng pagsusuri sa fluorographic;

e) mga resulta ng pagsusuri sa tracheobronchoscopic.

31. Upang maiwasan ang surgical intervention sa paggamot ng tuberculoma, ang appointment ng:

a) glucocorticoids;

b) gamma globulin;

c) interferon;

d) lidase, tuberculin, pyrogenal;

e) thymolin, decaris.

32. Pinakamalaking katatagan at asymptomatic na kurso ay iba:

a) infiltrative pulmonary tuberculosis;

b) fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis;

c) disseminated pulmonary tuberculosis;

d) tuberculoma;

e) exudative pleurisy.

33. Isa Ang mga pamamaraan ng paggamot ng tuberculosis ay:

a) ang pagpapataw ng isang artipisyal na pneumothorax;

b) pagpapatuyo ng pleural cavity;

c) paraan ng paglilimita sa mga konsentrasyon ng mga gamot;

d) pagpapataw ng artipisyal na pneumoperitoneum;

e) pagputol ng baga.

34. Isang anyo ng pulmonary tuberculosis, na kung saan ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang nakahiwalay na pagbuo ng lukab:

a) disseminated pulmonary tuberculosis sa yugto ng pagkabulok;

b) infiltrative pulmonary tuberculosis sa yugto ng pagkabulok;

c) cavernous pulmonary tuberculosis;

d) focal pulmonary tuberculosis sa yugto ng pagkabulok;

e) fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis.

35. Ang cavernous tuberculosis ay mukhang:

a) focal shadow

b) mga pangkat ng foci;

c) kabuuang blackout;

d) linear shadow;

e) isang annular shadow.

36. Ang cavernous pulmonary tuberculosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga radiological sign sa anyo ng isang closed annular shadow laban sa background ng:

a) hindi nabagong tissue ng baga na may lymphangitis efferent path patungo sa ugat ng baga;

b) binibigkas ang mga nagpapasiklab na pagbabago sa tissue ng baga;

c) isang malaking bilang ng confluent foci;

d) binibigkas ang fibrotic na pagbabago sa tissue ng baga;

e) napakalaking pleural adhesions.

37. Ang mabilis na pagtaas sa dami ng cavity ay humahantong sa:

a) pag-unlad ng tuberculosis;

b) paglabag sa pagpapaandar ng paagusan ng bronchus;

c) paglabag sa sirkulasyon ng dugo sa nakapaligid na tissue ng baga;

d) pagbuo ng bronchopleural fistula;

e) pagnipis ng pader ng lukab.

38. Ang cavernous tuberculosis ay maaaring mabuo mula sa:

a) pangunahing tuberculosis complex na may pagkabulok;

b) progresibong tuberculoma;

c) infiltrative pulmonary tuberculosis na may pagkabulok;

d) disseminated pulmonary tuberculosis na may pagkabulok;

e) lahat ng nakalistang form.

39. Upang mapataas ang bisa ng paggamot sa mga pasyenteng may cavernous pulmonary tuberculosis, maaari mong:

a) ang appointment ng isang kurso ng hormonal therapy;

b) ang paggamit ng ultrasound therapy;

c) ang appointment ng lidase o pyrogenal;

d) ang pagpapataw ng pneumothorax o pneumoperitoneum;

e) reseta ng malawak na spectrum na antibiotic.

40. Ang fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga radiological sign sa anyo ng:

a) ang pagkakaroon ng isang lukab na may mga pader ng mas mataas na intensity;

b) foci ng bronchogenic dissemination;

c) pagbaba sa dami ng baga sa gilid ng proseso ng pathological na may pag-aalis ng mga mediastinal organ patungo sa sugat;

d) pagpapapangit ng balangkas ng buto sa anyo ng mga beveled ribs at nabawasan ang mga intercostal space sa gilid ng lesyon, pagpapalawak ng mga intercostal space sa mga pinagbabatayan na seksyon;

e) lahat ng nabanggit.

41. Ang klinikal na kurso ng fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis ay kadalasang nailalarawan sa pamamagitan ng:

a) maalon na progresibong kurso;

b) madalas na kusang pagpapatawad;

c) pangmatagalang matatag na kondisyon ng pasyente;

d) patuloy na pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente;

e) mahabang asymptomatic course.

42. Ang fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis ay kadalasang kailangang ibahin sa:

a) croupous pneumonia;

b) nabubulok na kanser sa baga;

c) tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes;

d) sarcoidosis;

e) talamak na brongkitis.

43. Among namatay sa pulmonary tuberculosis ang pinakakaraniwang anyo ay:

a) focal;

b) ipinakalat;

c) fibrous-cavernous;

d) lungga;

e) infiltrative.