Na-update na mga rekomendasyon ng ESCEO (2016) para sa pharmacotherapy ng osteoarthritis ng tuhod: mula sa siyentipikong ebidensya hanggang sa tunay na mga klinikal na resulta. Mga rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may osteoarthritis ng tuhod sa tunay na klinikal na kasanayan

Ang European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) noong 2014 ay nag-publish ng mga alituntunin para sa paggamot ng osteoarthritis (OA) ng tuhod, na nag-prioritize sa iba't ibang therapeutic intervention. Para dito, ang kanilang pagiging epektibo ay nasuri sa mga tuntunin ng pagbabawas ng kalubhaan ng sakit, pagpapabuti ng magkasanib na paggana, pagbabawas ng panganib ng mga salungat na kaganapan, pagkilos na nagbabago ng sakit, at mga parmasyutiko. Ang paglitaw ng mga bagong data, kabilang ang mga nakuha sa totoong klinikal na kasanayan, ay naging batayan para sa pag-update ng mga rekomendasyon. Nai-publish ang mga ito online noong nakaraang Disyembre at sa Seminars in Arthritis and Rheumatism noong Pebrero ngayong taon. Inaanyayahan namin ang aming mga mambabasa na maging pamilyar sa mga probisyon ng klinikal na patnubay na ito at ang algorithm ng paggamot na iminungkahi ng mga eksperto sa ESCEO (Fig.).

Ang Osteoarthritis ay isang progresibong sakit ng synovial joints na nagdudulot ng sakit at limitasyon sa paggana, kapansanan, mahinang kalidad ng buhay, at isang makabuluhang socioeconomic na pasanin.

Ang kasukasuan ng tuhod ay ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng OA. Ang sintomas na OA ng tuhod ay karaniwan sa mga taong higit sa 50 taong gulang. Nakakaapekto ito sa higit sa 250 milyong tao sa buong mundo. Dahil sa pagtanda ng populasyon, ang OA ay inaasahang magiging pang-apat na nangungunang sanhi ng kapansanan sa 2020.

Ang mga layunin ng paggamot sa OA ay upang bawasan ang mga sintomas at pabagalin ang pag-unlad ng sakit, na maaaring, sa turn, ay mabawasan ang negatibong epekto ng OA sa kadaliang kumilos at kalidad ng buhay ng pasyente, na humantong sa isang pagbawas sa pangangailangan para sa analgesia at joint replacement. sa mahabang panahon, na may katumbas na pagbawas sa paggamit ng mga mapagkukunan ng pangangalagang pangkalusugan.

Hakbang 1: Magsimula
paggamot sa parmasyutiko

Paracetamol

Ang paracetamol ay madalas na inirerekomenda bilang isang first-line na gamot para sa emergency analgesia, sa kabila ng katotohanan na ang epekto nito sa kalubhaan ng mga sintomas ng OA ay bale-wala. Kaya, ang magnitude ng analgesic effect ng paracetamol sa OA ng joint ng tuhod ay 0.14 (95% CI 0.05-0.22), at walang epekto sa paninigas at dysfunction sa lahat.

Ang malawakang paggamit ng paracetamol, lalo na sa pangunahing pangangalaga, ay higit sa lahat dahil sa nakikitang kaligtasan at mababang halaga nito. Gayunpaman, kamakailan ay ibinangon ang mga alalahanin tungkol sa kaligtasan nito sa karaniwang pangmatagalang paggamit. Mayroong naipon na ebidensya ng mas mataas na panganib ng mga salungat na kaganapan sa upper gastrointestinal (GI), pati na rin ang matinding pinsala sa atay, na may mataas na pang-araw-araw na dosis ng gamot na ito. Napag-alaman na ang paggamot na may mataas na dosis ng paracetamol (higit sa 3 g/araw) ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng ospital dahil sa pagbuo ng isang ulser, pagbubutas o pagdurugo mula sa gastrointestinal tract kumpara sa mas mababang pang-araw-araw na dosis (RR 1.20; 95% CI 1.03 -1.40). Mayroon ding katibayan ng kapansanan sa paggana ng bato sa mga kababaihan pagkatapos ng pangmatagalang paggamit ng mataas na dosis ng paracetamol (higit sa 3 g/araw) (RR 2.04; 95% CI 1.28-3.24) na may pagbaba sa glomerular filtration rate na higit sa 30 ml/min at tumaas na panganib ng hypertension sa mga lalaki (RR 1.34; 95% CI 1.00-1.79) at kababaihan (2.00; 95% CI 1.52-2.62).

Ayon sa mga eksperto sa ESCEO sa antas ng pangunahing pangangalaga, ang paracetamol ay maaari pa ring gamitin para sa paggamot ng sakit sa banayad hanggang katamtamang OA sa mga dosis na hanggang 3 g/araw. Kung ito ay napatunayang hindi epektibo o hindi sapat na epektibo, dapat isaalang-alang ng manggagamot na ihinto ang naturang paggamot sa ibang mga gamot o pagdaragdag ng iba pang mga therapy.

Symptomatic delayed-acting na gamot para sa paggamot ng osteoarthritis (SYSADOAs)

Bilang ang ginustong diskarte para sa paggamot ng tuhod OA sa hakbang 1, inirerekomenda ng mga eksperto sa ESCEO ang tuluy-tuloy na therapy sa mga gamot na SYSADOA na may pagdaragdag ng paracetamol para sa panandaliang lunas sa pananakit kung kinakailangan (Fig.).

Sa mga SYSADOA, ang mga gamot na glucosamine sulfate at chondroitin sulfate ay may pinakamalaking base ng ebidensya. Ang iba pang mga SYSADOA ay iminungkahi din bilang mga potensyal na paggamot para sa OA, kabilang ang diacerein, avocado at soy unsaponifiable compounds, collagen fragment, at mga extract ng halaman. Ang mga resulta ng mga preclinical na pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang diacerein ay maaaring makaimpluwensya sa kapansanan sa metabolismo sa articular tissue sa OA. Ipinapahiwatig ng mga klinikal na pag-aaral na ang diacerein ay maaaring magkaroon ng epekto sa pagbabago ng istraktura sa hip OA, ngunit kinakailangan ang karagdagang pag-aaral upang kumpirmahin ito, lalo na sa tuhod OA, kung saan kulang ang data. Ang ebidensya para sa isang preclinical o klinikal na epekto ng iba pang mga putative SYSADOA ay napakalimitado.

Glucosamine sulfate. Sinuri ng malaking bilang ng mga pag-aaral ang pagiging epektibo ng glucosamine sulfate sa pag-alis ng mga sintomas ng OA at ang mga potensyal na epekto nito sa pagbabago ng sakit na pinapamagitan ng pagbagal ng mga pagbabago sa istruktura sa joint. Sa pharmaceutical market, ang glucosamine ay makukuha sa anyo ng sulfate at hydrochloride, gayundin sa mga reseta, mga over-the-counter na gamot at pandagdag sa pandiyeta. Gayunpaman, sa maingat na pagsusuri sa base ng ebidensya, nagiging malinaw na tanging ang patentadong crystalline glucosamine sulfate (pCGS) ng Rottapharm ang napatunayang epektibo sa paggamot ng OA.

Ang mga may-akda ng isang pagsusuri sa Cochrane ng mga randomized na kinokontrol na mga pagsubok (RCTs) ay nagpasiya na "tanging ang mga pag-aaral na sinuri ang Rottapharm ay nagpakita na ang glucosamine ay nakahihigit sa placebo sa paggamot ng sakit at kapansanan sa paggana." Kapag ang lahat ng mga pag-aaral na may sapat na pagtatago (na may anumang mga formulation ng glucosamine) ay kasama sa meta-analysis, nabigo itong magpakita ng benepisyo ng therapy sa mga tuntunin ng pagbabawas ng sakit (standardized mean difference (SMD) ay -0.16; 95% CI -0.36 hanggang 0.04). Ang isang katulad na resulta, ibig sabihin, walang makabuluhang epekto sa sakit, ay nakuha kapag ang mga RCT lamang na gumamit ng anumang paghahanda ng glucosamine maliban sa pCGS ay kasama sa pagsusuri (SMD = -0.05; 95% CI -0.15 hanggang 0, 05). Ngunit kapag ang mga pag-aaral na gumagamit ng patented na gamot ng Rottapharm ay pinag-aralan nang hiwalay, ang glucosamine sulfate ay higit na mataas kaysa sa placebo hindi lamang sa mga tuntunin ng sakit (SMD = -1.11; 95% CI -1.66 hanggang -0.57), kundi pati na rin ang pag-andar ng pagpapabuti, na tinasa ng Lequesne index (SMD = -0.47; 95% CI -0.82 hanggang -0.12), kahit na may mataas na heterogeneity sa pagitan ng mga pagsubok (I 2 = 92%).

Upang malampasan ang problema ng heterogeneity, ang mga resulta ng tatlong pangunahing pag-aaral lamang na may pCGS ay maaaring isaalang-alang, na na-rate bilang may pinakamataas na kalidad (Jadad score = 5) at mababang panganib ng bias. Sinuri ng mga pag-aaral na ito ang bisa ng sCHC sa mga tuntunin ng mga sintomas at functional na kinalabasan sa OA na may follow-up na panahon ng 6 na buwan hanggang 3 taon. Ang isang independiyenteng meta-analysis ng mga pag-aaral na ito ay nagpakita ng laki ng epekto ng gamot sa sakit na 0.27 (95% CI 0.12-0.43) na walang heterogeneity ng pag-aaral. Kahit na ang laki ng epekto ng pCGS ay katamtaman, ito ay higit na mataas kaysa sa paracetamol (0.14), tulad ng kinumpirma ng mga resulta ng isang direktang paghahambing na pag-aaral, at maihahambing sa mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot (0.32; 95% CI. 0.24-0.39). Bilang karagdagan, ang isang makabuluhang positibong epekto ng PCGS sa magkasanib na pag-andar ay ipinakita na may laki ng epekto na 0.33 (95% CI 0.17–0.48) para sa WOMAC index at 0.38 (95% CI 0.18–0.57) para sa Lequesne index.

Ang mga pangmatagalang pag-aaral ay nagpakita ng mga pangmatagalang benepisyo ng pangmatagalang paggamit ng PCGS, partikular na ang isang makabuluhang paghina sa joint space na pagpapaliit kumpara sa placebo pagkatapos ng 3 taon ng paggamot. Ang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo ng higit sa 0.5 mm sa loob ng 2-3 taon ayon sa radiography ay itinuturing na isang maaasahang surrogate marker ng pangangailangan para sa kabuuang pagpapalit ng magkasanib sa hinaharap. Kasabay nito, sa dalawang pangunahing 3-taong pag-aaral, ang proporsyon ng naturang mga pasyente ay makabuluhang nabawasan sa paggamit ng pCGS. Ang pangmatagalang epekto sa pagbabago ng sakit ng PCGS ay kinumpirma din ng mga resulta ng pag-follow-up ng mga pasyente na lumahok sa mga pag-aaral na ito. Ang paggamot sa pCHC nang hindi bababa sa 12 buwan ay makabuluhang nabawasan ang pangangailangan para sa kabuuang arthroplasty (p=0.026); sa 5 taon ng pag-follow-up, dalawang beses na mas maraming mga pasyente sa pangkat ng placebo kumpara sa pangkat ng pCGS ay sumailalim sa operasyon (RR 0.43; 95% CI 0.20-0.92).

Ang pharmacoeconomic na benepisyo ng PCGS therapy ay ipinakita sa mga pag-aaral na isinagawa sa tunay na klinikal na kasanayan. Nagpakita sila ng 36-50% na pagbawas sa pangangailangan para sa mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot at isang pagbawas sa paggamit ng mga mapagkukunan ng sistema ng kalusugan, kabilang ang pagbabawas ng bilang ng mga pagbisita sa mga doktor at pagsusuri. Bilang karagdagan, ipinakita ng pagsusuri ng pharmacoeconomic ng mga resulta ng 6 na buwang pag-aaral gamit ang incremental cost-effectiveness ratio (ICER) na ang PCGS ay isang cost-effective na therapy kumpara sa paracetamol at placebo sa mga pasyenteng may pangunahing tuhod OA.

Ang ESCEO Expert Group ay nagsusulong ng pagkakaiba sa pagitan ng PCGS at iba pang paghahanda ng glucosamine bilang mga first-line na ahente para sa kalagitnaan at pangmatagalang kontrol ng sintomas ng tuhod OA (Fig.). Isang beses lang araw-araw na pCGS (1500 mg) ang nakilala bilang isang gamot na may mataas na bioavailability at malinaw na klinikal na bisa, napatunayan sa mga kinokontrol na pagsubok at totoong buhay na pag-aaral sa mga pasyente na may tuhod OA.

Mga kumbinasyon ng Chondroitin sulfate at SYSADOA. Ang mga pag-aaral na gumagamit ng mga gamot na chondroitin sulfate ay nagpakita na maaari silang magbigay ng maihahambing na mga resulta sa pagbagal ng mga pagbabago sa istruktura sa mga joints sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang OA. Ang laki ng epekto ng chondroitin sulfate sa sakit ay nag-iiba. Ang mga kamakailang pag-aaral at sistematikong pagsusuri ay nagpapahiwatig na ang mga gamot na chondroitin sulfate ay maaaring magkaroon ng makabuluhang epekto sa klinikal sa mga pagbabago sa istruktura sa kasukasuan, at ang kanilang pagiging epektibo sa mga sintomas ng sakit ay maaaring maihambing sa glucosamine sulfate.

Ang glucosamine at chondroitin sulfate ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon bilang mga pandagdag sa pandiyeta, na nagtataas ng tanong ng mga karagdagang benepisyo mula sa naturang kumbinasyon. Gayunpaman, kasalukuyang walang pag-aaral na sinusuri ang mga produktong panggamot kabilang ang chondroitin sulfate at glucosamine sulfate kumpara sa mga gamot na ito lamang, iba pang mga comparator, o placebo. Bagama't ang glucosamine hydrochloride at chondroitin sulfate, nang nag-iisa o pinagsama, ay hindi nakabawas nang malaki sa pananakit sa pangkalahatang pangkat ng OA ng tuhod sa pag-aaral ng GAIT, nagkaroon ng positibong kalakaran sa pagpapagaan ng sintomas sa subgroup ng mga pasyente na may katamtaman hanggang matinding pananakit ng tuhod. Bilang karagdagan, mayroong katibayan na ang kumbinasyon ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay kasing epektibo ng celecoxib, bagaman nakuha ang mga ito nang walang kontrol sa placebo. Dahil ang glucosamine hydrochloride sa OA ay nagpakita ng symptomatic at placebo-equivalent placebo-equivalent effect at structure-modifying effect sa isang bilang ng mga pag-aaral, at ang kumbinasyon sa chondroitin sulfate ay binabawasan ang bioavailability ng glucosamine ng 50-75%, anumang benepisyo ng kumbinasyon ng Ang chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay dapat bigyang-kahulugan nang may matinding pag-iingat dahil maaaring pangunahin ang mga ito sa chondroitin sulfate.

Ang katibayan para sa epekto ng pagbabago ng sakit ng isang beses araw-araw na kumbinasyon ng glucosamine sulfate (1500 mg) at chondroitin sulfate (800 mg) ay ibinigay ng isang kamakailang pag-aaral kung saan ang naturang paggamot sa loob ng 2 taon ay nagbigay ng makabuluhang pagbawas sa joint space narrowing kumpara sa placebo ( ang ibig sabihin ng pagkakaiba ay 0.1 mm, 95% CI 0.002-0.20 mm, p=0.046). Ang isa pang pag-aaral sa OAI cohort (Osteoarthritis Initiative cohort) ay nakakita ng pagbawas sa pagkawala ng volume ng cartilage na may 2 taon ng dietary supplement na naglalaman ng glucosamine at chondroitin sulfate. Ang mga datos na ito ay nauugnay sa mas maaga at mas malakas na katibayan ng isang epekto sa pagbabago ng sakit ng PCGS lamang o chondroitin sulfate lamang.

Kaya, walang maaasahang katibayan na ang mga kumbinasyon ng glucosamine (kabilang ang glucosamine hydrochloride) at chondroitin ay higit na mataas sa klase na ito lamang.

Sa kabilang banda, ang pCGS at chondroitin sulfate ay itinuturing na ligtas na mga gamot na may mga rate ng masamang kaganapan na maihahambing sa placebo, at pareho silang nagpakita ng pangmatagalang epekto sa pagbabago ng sintomas, proteksyon ng articular cartilage, at pagbagal ng pag-unlad ng sakit. Samakatuwid, tila angkop na magsagawa ng mga RCT na kinokontrol ng placebo upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng kumbinasyon ng dalawang gamot na ito.

Pangkasalukuyan na mga NSAID

Ang mga pangkasalukuyan na non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ay maaaring idagdag sa regimen ng paggamot kung ang pasyente ay nagpapatuloy na may mga sintomas sa background ng sapat na basic therapy na may SYSADOAs (na may napatunayang bisa) at ang paggamit ng paracetamol bilang isang emergency analgesia.

Ang pagiging epektibo ng mga pangkasalukuyan na NSAID sa tuhod OA ay pinag-aralan sa isang bilang ng mga RCT at meta-analysis. Ipinapakita ng mga head-to-head na pagsubok na ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay kasing epektibo ng mga oral na NSAID, ngunit may mas mababang panganib ng gastrointestinal na masamang mga kaganapan, kahit na may ilang mas mataas na saklaw ng mga banayad na reaksyon sa balat. Ang pinagsama-samang laki ng epekto para sa lunas sa sakit na may mga pangkasalukuyan na NSAID ay tinatayang 0.44 (95% CI 0.27-0.62), kahit na mayroong makabuluhang heterogeneity sa pagitan ng iba't ibang mga gamot (I 2 = 69%). Para sa topical na diclofenac, ang bilang ng mga pasyente na kailangang gamutin upang mabawasan ang sakit ng hindi bababa sa 50% sa loob ng 8-12 linggo (NNT) ay 6 para sa solusyon at 11 para sa gel form. Kasabay nito, ang mga kamakailang pag-aaral na may pangkasalukuyan na ketoprofen ay nabigo na magpakita ng benepisyo sa paggamot kaysa sa placebo.

Ang mahusay na pagtagos sa balat at akumulasyon ng aktibong sangkap sa mga target na tisyu ay mahalagang mga kadahilanan sa pagtukoy ng pagiging epektibo ng mga pangkasalukuyan na NSAID, habang ang mababang antas ng plasma ay nagpapaliit sa mga sistematikong salungat na kaganapan at nagpapabuti sa pagpapaubaya ng gamot. Ang bioavailability ng iba't ibang anyo ng mga NSAID para sa pangkasalukuyan na paggamit ay nag-iiba. Ang pinakamataas na rate (21%) ay ipinakita ng etofenamate, ang konsentrasyon nito sa mga inflamed target na tisyu ay 10 beses na mas mataas kaysa sa plasma. Ang mga pangkasalukuyan na paghahanda ng diclofenac ay ipinakita rin na naipon sa synovial tissue.

Sa totoong buhay na mga pag-aaral, ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay nagpakita ng katumbas na epekto sa mga oral na NSAID sa pananakit ng tuhod sa loob ng isang taon ng paggamot na may mas kaunting masamang epekto. Bilang karagdagan, ang paggamit ng mga pangkasalukuyan na NSAID sa mga nagpapaalab na sakit na rayuma ay nagresulta sa isang 40% na pagbawas sa pangangailangan para sa magkakasabay na mga NSAID sa bibig, na may kaukulang pagbawas sa mga gastrointestinal side effect. Ang isang survey ng mga pasyente ay nagpakita na 75% sa kanila ay mas gusto ang mga pangkasalukuyan na NSAID kaysa sa mga oral.

Para sa mga kadahilanang pangkaligtasan, ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay maaaring gamitin bilang kagustuhan sa mga oral na NSAID dahil sa kanilang mas mababang systemic na pagsipsip at, bilang resulta, mas mahusay na pagpapaubaya. Ito ay totoo lalo na sa mga pasyenteng may OA na 75 taong gulang o mas matanda, sa mga may kasamang sakit, o mas mataas na panganib ng gastrointestinal, cardiovascular, o renal side effect.

Hakbang 2: Pinahabang pharmacological na paggamot

Kung ang mga interbensyon sa hakbang 1 ay nagpapakita ng hindi sapat na bisa, ibig sabihin, ang pasyente ay patuloy na nagkakaroon ng mga sintomas ng OA, sa partikular na katamtaman o matinding pananakit, ang isang mas advanced na regimen sa paggamot ay dapat isaalang-alang.

Oral NSAIDs

Ang mga oral NSAID ay tradisyonal na gumaganap ng isang nangungunang papel sa pharmacological na paggamot ng OA. Mayroon silang katamtamang epekto sa pananakit na may sukat na epekto na 0.29 (95% CI 0.22-0.35), na mas malaki kaysa sa paracetamol (0.14). Ang mga oral NSAID ay ipinakita na mas epektibo kaysa sa paracetamol sa mga pasyente na may mas matinding pagpapakita ng OA, kaya naman karamihan sa mga pasyenteng ito ay mas gusto ang mga gamot na ito. Ang mga selective inhibitor ng cyclooxygenase-2 (COX-2), bahagyang pumipili at hindi pumipili na mga NSAID ay pantay na epektibo sa pag-alis ng sakit. Gayunpaman, sa mga nakaraang taon, ang pagiging posible ng malawakang paggamit ng mga NSAID sa OA ay pinag-uusapan dahil sa data sa pagtaas ng saklaw ng mga komplikasyon mula sa itaas na gastrointestinal tract at cardiovascular system.

Ang mga oral na NSAID ay nauugnay sa isang 3- hanggang 5-tiklop na pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon sa itaas na GI, kabilang ang pagbubutas ng peptic ulcer, bara, at pagdurugo. Gayunpaman, may mga makabuluhang pagkakaiba sa dalas ng gastrointestinal at cardiovascular adverse na mga kaganapan sa mga indibidwal na NSAID. Ang mataas na panganib ng mga komplikasyon sa itaas na GI na may indomethacin ay nabawasan ng humigit-kumulang isang ikatlo na may acemethacin, isang prodrug na hindi gaanong aktibo laban sa COX-1 sa gastric mucosa. Ang Celecoxib at ibuprofen ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng mga komplikasyon sa itaas na gastrointestinal kumpara sa iba pang mga NSAID, at ang meloxicam ay may 10-tiklop na mas mababang panganib kaysa sa iba pang mga gamot sa klase. Ang paggamit ng mga gastroprotective agent, tulad ng proton pump inhibitors (PPIs), ay maaaring mabawasan ang panganib na magkaroon ng upper gastrointestinal complications kapag kumukuha ng NSAIDs ng 50-60%. Bagama't ang mga selective COX-2 inhibitors ay nauugnay sa mas mababang saklaw ng upper gastrointestinal complications kumpara sa non-selective NSAIDs, ang kanilang paggamit ay nauugnay pa rin sa isang makabuluhang pagtaas sa panganib kumpara sa placebo.

Ang pagpili ng isang partikular na NSAID ay depende sa mga indibidwal na katangian ng pasyente at ang medikal na kasaysayan. Inirerekomenda ng mga eksperto sa ESCEO na suriin ang mga pasyente para sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib at ratio ng benepisyo-panganib bago magreseta ng paggamot. Ang mga salik tulad ng mas matandang edad, kasaysayan ng peptic ulcer, kasabay na paggamot na may corticosteroids, aspirin, o anticoagulants ay nakakatulong sa mas mataas na panganib ng mga komplikasyon sa upper GI.

Sa mga pasyente na may mataas na panganib sa gastrointestinal, kabilang ang mga tumatanggap ng mababang dosis ng aspirin, ang mga hindi pumipili na NSAID ay dapat na iwasan at ang mga pumipili na COX-2 inhibitor na kasama ng mga PPI ay dapat na mas gusto.

Ang kagustuhan ng pasyente ay isa ring mahalagang pamantayan sa pagpili, hal. patungkol sa regimen ng dosing (isang beses sa isang araw o mas madalas).

Walang alinlangan na ang lahat ng oral na NSAID, pumipili at hindi pumipili, ay nagdaragdag ng panganib ng mga seryosong kaganapan sa CV at dapat samakatuwid ay iwasan sa mga pasyente na may mataas na panganib sa CV. Ang ibuprofen ay hindi dapat sabay na ibigay sa mababang dosis ng aspirin dahil sa makabuluhang klinikal na pakikipag-ugnayan sa pharmacological. Ang isang pagbubukod ay ang naproxen, na may mas mababang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular, marahil dahil sa patuloy na pagsugpo sa pagsasama-sama ng platelet. Maaaring ang Naproxen ang piniling gamot sa mga pasyenteng may mataas na panganib sa cardiovascular at nangangailangan ng mga NSAID.

Sa mga pasyente na may mas mataas na panganib ng mga salungat na kaganapan sa bato, tulad ng talamak na sakit sa bato at glomerular filtration rate na mas mababa sa 30 ml/min, inirerekomenda ng panel ng eksperto ng ESCEO na iwasan ang paggamit ng mga oral na NSAID.

Ang ESCEO Expert Panel, para sa mga kadahilanang pangkaligtasan at dahil sa kakulangan ng pangmatagalang pag-aaral, ay nagrerekomenda ng paggamit ng oral NSAIDs sa episodyo o sa mga kurso, ngunit hindi palagian, sa pinakamababang epektibong dosis at para sa pinakamaikling posibleng oras na kinakailangan upang makontrol ang sintomas. .

Sa hindi sapat na pagiging epektibo, hindi inirerekomenda ng mga eksperto sa ESCEO ang paggamit ng isang kumbinasyon ng mga NSAID dahil sa ang katunayan na ang mga karagdagang benepisyo ng naturang therapy ay hindi napatunayan, ngunit sa parehong oras, ang panganib ng masamang mga kaganapan at ang gastos ng paggamot ay tumaas. Ang paglipat ng pasyente sa ibang NSAID ay maaaring magbigay ng ilang benepisyo, ngunit ang ESCEO Working Group ay hindi nagrerekomenda ng maraming magkakasunod na kurso ng iba't ibang NSAID bago isaalang-alang ang iba pang mga opsyon sa paggamot.

Kung ang mga NSAID ay kontraindikado o kung ang mga sintomas ay nagpapatuloy sa kabila ng kanilang paggamit, ang mga intra-articular na ahente ay dapat isaalang-alang (Figure).

Hyaluronic acid

Ang Viscosupplementation therapy, na binubuo ng intra-articular injection ng hyaluronic acid (HA), ay isang epektibong paggamot para sa OA ng tuhod sa mga tuntunin ng pagbabawas ng pananakit, pagpapabuti ng joint function, at pangkalahatang pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ng mga pasyente. Ang isang kamakailang meta-analysis ay nagpakita ng malakas na ebidensya para sa bisa ng HA na may mataas na laki ng epekto (0.63) kumpara sa oral placebo. Sa lahat ng mga paraan ng paggamot sa OA, ang intra-articular na pangangasiwa ng HA ay ang pinaka-epektibo sa pagbabawas ng kalubhaan ng sakit.

Mahalaga, ang intra-articular fluid lamang ay nagpapakita ng isang makabuluhang laki ng epekto (0.29) kumpara sa oral placebo, marahil dahil sa isang pagbawas sa mga nakakainis na epekto sa mga nociceptor. Higit sa lahat, ang aspirasyon ng ilang synovial fluid bago ang hyaluronic acid injection ay maaaring magkaroon ng sarili nitong katamtamang anti-inflammatory effect sa pamamagitan ng pag-alis ng mga nagpapaalab na cytokine, pain-modulating neuropeptides, at iba pang mediator. Ngunit sa kabila ng lahat ng ito, ang intra-articular HA ay nagpakita ng makabuluhang efficacy sa pagbabawas ng sakit pagkatapos ng 3 buwan kumpara sa intra-articular placebo na may sukat na epekto na 0.34 (95% CI 0.26-0.42).

Sa mga pag-aaral na direktang naghahambing ng intra-articular HA sa pangmatagalang oral NSAID therapy, ang laki ng epekto ng HA ay hindi gaanong naiiba sa mga NSAID sa loob ng 12 linggo. Kasabay nito, nagpakita ang GC ng mas mataas na profile ng kaligtasan; Ang pinakakaraniwang side effect ng HA ay pananakit sa lugar ng pag-iiniksyon, kumpara sa mas madalas na gastrointestinal adverse na mga kaganapan sa NSAID therapy. Kaugnay nito, ang intra-articular HA ay maaaring isang magandang alternatibo sa mga NSAID sa tuhod OA, lalo na sa mga matatandang pasyente o sa mga nasa mataas na panganib ng NSAID-induced adverse na mga kaganapan.

Ang HA ay hindi isang mabilis na kumikilos na gamot, ang epekto nito ay karaniwang napapansin sa ika-4 na linggo, ang pinakamataas sa ika-8 linggo at tumatagal ng hanggang 6 na buwan. Sa paghahambing, ang mga intra-articular corticosteroids ay nagbibigay ng mas malaking lunas sa pananakit sa maikling panahon (hanggang 4 na linggo), habang pagkatapos ng 8 linggo, ang HA ay nagpapakita ng mas malinaw at pangmatagalang epekto.

Ang ebidensya para sa pangmatagalang bisa ng intra-articular na pangangasiwa ng HA sa totoong klinikal na kasanayan ay nagmumula sa isang pag-aaral ng higit sa 300 mga pasyente na may tuhod OA na nakatanggap ng 4 na kurso ng 5 lingguhang HA injection. Sa 40 buwan (12 buwan pagkatapos ng huling kurso ng paggamot), nagkaroon ng makabuluhang mas mataas na epektibong paggamot sa pangkat ng GC kumpara sa placebo alinsunod sa pamantayan ng OARSI-2004 (bilang ng mga pasyente na tumutugon sa therapy ay 80.5% kumpara sa 65.8%; p=0.004). Dapat pansinin na ang bilang ng mga pasyente na tumutugon sa paggamot sa GC ay unti-unting tumaas pagkatapos ng bawat kurso ng therapy, habang ang tugon sa placebo ay nanatiling halos hindi nagbabago. Sa iba pang mga obserbasyonal na pag-aaral, ang intravenous HA sa tuhod OA ay lubos na epektibo sa pagbawas ng pananakit sa pamamahinga at sa paglalakad na may kontrol ng sintomas hanggang 6 na buwan, pati na rin ang pagbabawas ng sabay-sabay na paggamit ng gamot sa pananakit ng 30-50%. Ang isang mababang saklaw ng mga salungat na kaganapan sa GC ay naiulat, na karamihan ay banayad hanggang katamtaman na mga lokal na reaksyon sa anyo ng lumilipas na pananakit at edema. Ipinakita rin na ang intra-articular administration ng HA ay naantala ang pangangailangan para sa kabuuang arthroplasty ng tuhod ng humigit-kumulang 2 taon.

Karamihan sa mga direktang paghahambing na klinikal na pag-aaral ay hanggang ngayon ay walang nakitang pagkakaiba sa sintomas na efficacy sa pagitan ng mga paghahanda ng HA ng iba't ibang timbang ng molekular. Sa isang paghahambing na pag-aaral, ang medium molekular na timbang HA ay makabuluhang mas epektibo kaysa sa mababang molekular na timbang HA sa pagbabawas ng sakit pagkatapos ng 6 na buwan (p=0.021). Ang mga high molecular weight cross-linked HA preparations (hylans) ay may maihahambing na bisa sa medium molecular weight HA, ngunit nauugnay sa mas mataas na panganib ng non-septic post-injection arthritis. Ang mga Gilan ay dalawang beses na malamang na magdulot ng mga lokal na salungat na reaksyon (RR=1.91; 95% CI 1.04-3.49; I 2 =28%) at pamamaga (RR=2.04; 95% CI 1.18-3 .53, I 2 =0%) kumpara sa katamtaman o mababang molekular na timbang HA.

Bagaman ang eksaktong mekanismo ng pagkilos ng exogenous HA ay hindi alam, ipinapalagay na ang epekto nito ay natanto sa 2 yugto - mekanikal at pharmacological. Ang isang iniksyon ng isang mataas na puro solusyon sa HA ay nagpapanumbalik ng lagkit ng synovial fluid at nagpapabuti sa gliding ng articular surface. Bilang karagdagan, maaari itong mag-udyok sa biosynthesis ng endogenous HA at mga bahagi ng extracellular matrix, na binabawasan ang pagkawala ng mga proteoglycans mula sa cartilage at apoptosis ng chondrocytes. Ang antas ng pagpapasigla ng endogenous synthesis ng HA sa pamamagitan ng synovial fibroblast ay nakasalalay sa konsentrasyon at molekular na timbang ng HA na pinangangasiwaan ng intraarticularly, na nagbubuklod sa mga receptor ng mga cell na ito. Ang pinakamainam na pagpapasigla ng HA biosynthesis ay sinusunod sa paggamit ng katamtamang molekular na timbang na paghahanda ng HA, dahil ipinapalagay na ang kumbinasyon ng mataas na molekular na timbang ng HA sa mga receptor ay nahahadlangan ng mga spatial na sukat ng mga molekula, at ang mababang molekular na timbang ng HA ay nagbubuklod nang mahina sa mga receptor. . Ang pagpapanumbalik ng articular homeostasis, na pinagsama ng induction ng endogenous HA synthesis, ay nagpapatuloy nang matagal pagkatapos ng pagkawala ng exogenous HA mula sa synovial fluid.

Ang karagdagang pananaliksik ay makakatulong na matukoy ang mga subgroup ng mga pasyente na may OA na maaaring makinabang ng karamihan mula sa intra-articular HA, ngunit pansamantala, inirerekomenda ng ekspertong panel ng ESCEO ang paggamit ng HA sa mga pasyente na may banayad hanggang katamtamang tuhod OA, gayundin sa mga may higit pa. malubhang sakit na kontraindikado na sumasailalim sa kabuuang arthroplasty ng tuhod o gustong maantala ang operasyon.

Ang intra-articular HA paghahanda ay dapat gamitin sa tuhod OA lamang sa kawalan ng mga palatandaan ng matinding pamamaga. Kung mayroon, ang unang linya ng therapy ay intra-articular corticosteroids. Ang sabay-sabay na intra-articular na pangangasiwa ng HA at corticosteroids ay hindi inirerekomenda dahil sa mga posibleng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga ito hanggang sa mapatunayan ang kanilang pharmaceutical compatibility.

Kahit na ang pagiging epektibo ng intra-articular HA injection ay maihahambing sa mga NSAID, ang mga gamot na ito ay nakaposisyon sa algorithm bilang ang susunod na yugto ng paggamot (kapag ang mga NSAID ay kontraindikado o hindi sapat na epektibo), dahil ang intra-articular injection ay dapat gawin ng isang kwalipikadong sinanay. espesyalista (rheumatologist o orthopedist).

Gayunpaman, ang intra-articular HA ay isang epektibo at ligtas na pangmatagalang paggamot para sa tuhod OA at maaaring maging cost-effective, na nananatiling tuklasin sa mga karagdagang pag-aaral.

Hakbang 3: Reserve Therapy

Para sa malalang sintomas, maaaring kailanganin ang panandaliang paggamit ng mahinang opioid. Dapat tandaan na, sa pangkalahatan, ang mga opiate ay nauugnay sa isang makabuluhang dalas ng mga salungat na kaganapan. Sa partikular, ang conventional narcotic analgesics ay maaaring magdulot ng respiratory depression at dependence. Kasabay nito, ang mga mahihinang opiate tulad ng tramadol ay nagbibigay ng magandang lunas sa sakit na may pinahusay na profile sa kaligtasan.

Ang mga antidepressant, kabilang ang duloxetine, ay ginagamit din para sa mga malalang sakit na sindrom. Mayroon silang sentral na mekanismo ng pagkilos, na nakakaapekto sa mga neurotransmitter ng sakit (serotonin at norepinephrine). Ang katibayan para sa pagiging epektibo ng mga antidepressant sa OA ay limitado, at ang saklaw ng mga salungat na kaganapan ay medyo mataas.

Ang Tramadol at duloxetine ay hindi dapat gamitin sa kumbinasyon dahil sa magkakapatong na mekanismo ng pagkilos (sa gitnang mga neurotransmitter ng sakit).

Tramadol

Ang Tramadol ay isang sintetikong opioid agonist na may sentral na mekanismo ng pagkilos. Napagtanto nito ang pagkilos nito hindi lamang bilang isang mahinang opioid, kundi pati na rin sa pamamagitan ng mga non-narcotic na mekanismo. Ang mga panandaliang kurso ng paggamot sa tramadol ay nagpakita ng makabuluhang pagpapabuti sa pananakit at paninigas, joint function, kagalingan, at pangkalahatang marka ng paggamot ng mga pasyente kumpara sa placebo.

Ang Tramadol ay bihirang nagdudulot ng depresyon sa paghinga at pagkagumon na nauugnay sa mga tradisyonal na opiate. Bilang karagdagan, ang paggamit ng tramadol ay hindi nauugnay sa isang pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon ng gastrointestinal at cardiovascular, na katangian ng mga NSAID. Ang pinakakaraniwang side effect na nauugnay sa tramadol ay pagduduwal at pananakit ng ulo, na kung minsan ay maaaring mangailangan ng paghinto ng paggamot o magdulot ng hindi sapat na lunas sa pananakit.
Ang paggamit ng sustained release formulations ng tramadol ay maaaring mapabuti ang tolerability at mabawasan ang saklaw ng mga salungat na kaganapan. Bilang karagdagan, ang mga matagal na anyo ay nag-aambag sa isang mas matagal na pagpapanatili ng mga therapeutic plasma concentrations ng gamot na walang makabuluhang mga taluktok na katangian ng mga maginoo na anyo ng tramadol.
Ang panganib ng mga salungat na kaganapan ay maaaring higit pang mabawasan sa pamamagitan ng dahan-dahang pag-titrate ng dosis ng pinahabang pagpapalabas ng tramadol (50 hanggang 100 mg bawat araw sa loob ng 7 araw). Ang taktika na ito ay nailalarawan din sa pamamagitan ng pagbawas sa dalas ng maagang paghinto ng gamot.

Kaya, ayon sa mga eksperto sa ESCEO, ang panandaliang paggamit ng tramadol ay maaaring isaalang-alang sa mga pasyenteng OA na may napakatinding sintomas. Ang mga sustained release formulation ng tramadol at mabagal na dosis titration ay nagpapabuti sa pagpapaubaya at binabawasan ang panganib ng masamang mga kaganapan.

Inihanda Natalia Mishchenko

Ang Osteoarthritis (OA) ay ang pinakakaraniwang anyo ng arthritis at isa sa mga nangungunang sanhi ng kapansanan. Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng OA ay ang mga kasukasuan ng tuhod, kung saan mayroong isang mataas na saklaw ng sakit, samakatuwid ang form na ito ng OA ay kumakatawan sa isang mahusay na modelo para sa pagbuo ng mga rekomendasyon para sa paggamot ng sakit. Sa katunayan, sa huling 10 taon, maraming mga rekomendasyon ang iminungkahi, kabilang ang mga internasyonal, na nilikha ng mga lipunan ng mga doktor ng iba't ibang mga espesyalidad sa iba't ibang mga bansa. Ang OA, o osteoarthritis, ay kasalukuyang itinuturing na hindi bilang isang solong sakit, ngunit sa halip bilang isang sindrom na pinagsasama ang iba't ibang mga phenotypic na subtype ng sakit, halimbawa, metabolic, may kaugnayan sa edad, genetic, traumatic, atbp. At bagaman ang mga sanhi ng naturang mga kondisyon ay magkakaiba, ang pag-unlad ng sakit sa lahat ng mga kaso ay dahil sa cellular stress at pagkasira ng extracellular matrix na nangyayari na may macro- o micro-damage, at sa parehong oras, ang mga abnormal na adaptive repair na tugon ay isinaaktibo, kabilang ang mga pro-inflammatory pathways. ng immune system, bone remodeling at osteophyte formation.

Sa kabila ng malaking bilang ng mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA, ang pamamahala ng pasyente ay isang mahirap pa ring isyu, dahil ang mga rekomendasyon ay kadalasang naglalaman ng magkasalungat na data. Ang isang posibleng paliwanag para dito ay nakasalalay sa iba't ibang anyo ng OA, samakatuwid, sa lahat ng meta-analysis at pagsusuri, batay sa kung saan ang mga rekomendasyon para sa paggamot ng OA ay nilikha, isang mataas na heterogeneity ng populasyon ng pasyente na kasama sa mga pag-aaral ay nakasaad, na sa kanyang sarili ay maaaring makaapekto sa bisa ng ilang mga gamot para sa paggamot ng OA (1).

Sa pinakabagong mga rekomendasyon ng International Society for the Study of Osteoarthritis (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014, isang pagtatangka ay ginawa upang makilala ang ilang mga anyo ng OA, na isinasaalang-alang ang lokalisasyon ng sugat at ang pagkakaroon ng comorbidity (Fig). . 2), at batay sa dibisyong ito, iminungkahi ang isang naiibang diskarte sa paggamot (Larawan 3). Gayunpaman, ang mga rekomendasyong ito ay nag-iiwan ng ilang mga katanungan na hindi nalutas, halimbawa, sa kaso ng isang pangkalahatang proseso at comorbidity, ang intra-articular (i.v.) na pangangasiwa ng mga hormone ay inirerekomenda: hindi malinaw kung aling mga joints, dahil ang proseso ay pangkalahatan, at kung ang pasyente ay may concomitant type 2 diabetes? O ang appointment ng mga pumipili na non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) para sa mga komplikasyon mula sa cardiovascular system, atbp. Tulad ng para sa mga therapeutic agent mula sa grupo ng mga nagpapakilala na gamot ng naantala na pagkilos, ang mga rekomendasyon ay mas malabo. Ang glucosamine at chondroitin sulfate ay hindi inirerekomenda para sa pagbagal ng joint space narrowing, bagama't may mga double-blind, placebo-controlled, pangmatagalang pag-aaral na nagpapakita ng kanilang posibleng epekto sa pagbabago ng istraktura. Ang sintomas na epekto ng mga gamot na ito ay tinasa bilang hindi tiyak, bagaman ang laki ng analgesic effect para sa chondroitin sulfate ay mula 0.13 hanggang 0.75, para sa glucosamine - mula 0.17 hanggang 0.45. Para sa iba pang mga gamot sa grupong ito, hindi rin sigurado ang mga rekomendasyon.

Noong Hulyo 2014, isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may tuhod OA ay iminungkahi para sa pagsasanay, na nagpapakita ng tuluy-tuloy na mga pangunahing prinsipyo ng paggamot sa OA, na nilikha ng isang komite na binubuo ng mga clinician at siyentipiko mula sa iba't ibang bansa ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis at Osteoarthritis (European Society for Clinicalland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), at isinasaalang-alang hindi lamang ang pagiging epektibo, kundi pati na rin ang kaligtasan ng mga therapeutic measure.

Tulad ng lahat ng umiiral na mga alituntunin, ang pangangailangan para sa isang kumbinasyon ng mga non-pharmacological at pharmacological na paggamot para sa OA ay binibigyang-diin. Ang mga pamamaraan na hindi gamot ay kinakailangang kasama ang mga programang pang-edukasyon na nagbibigay sa pasyente ng kaalaman tungkol sa kalikasan ng sakit at iba't ibang paraan ng paggamot. Ang mga programang ito ay dapat maglaman ng impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa pamumuhay: pagbabawas ng labis na timbang, mga paraan upang protektahan o alisin ang mga kasukasuan. Sa katunayan, napakahirap kumbinsihin ang pasyente na sumunod sa mga naturang rekomendasyon, ngunit dapat itong ipaliwanag na ang mga naturang hakbang, hindi bababa sa, ay hindi magpapataas ng sakit o magpapalala sa pag-unlad ng sakit. Ito ay kilala na ang isang maliit (hanggang 5%) na pagbaba ng timbang na may labis na timbang sa katawan ay nagpapabuti ng magkasanib na paggana sa isang mas malaking lawak, ngunit hindi binabawasan ang kalubhaan ng sakit. Batay sa pinakahuling pag-aaral ng husay, napagpasyahan ng komite na ang 10% na pagbawas lamang sa timbang mula sa baseline ay nagreresulta sa isang makabuluhang pagbawas sa mga sintomas ng OA, bukod pa rito, ang naturang pagbaba ng timbang ay nagpapabuti sa kalidad at kapal ng medial femoral cartilage. Ang mga programang pang-edukasyon para sa mga pasyente ay dapat maglaman ng impormasyon sa pisikal na aktibidad at ehersisyo therapy, dahil ang mga pamamaraan na ito (indibidwal, grupo, mga ehersisyo sa bahay) ay may kapaki-pakinabang na epekto sa sakit at paggana ng mga kasukasuan ng tuhod. Ang nakakumbinsi na ebidensya ay nakuha mula sa ehersisyo sa tubig, pagsasanay sa lakas para sa mas mababang mga paa't kamay, pagsasanay sa quadriceps, at ehersisyo ng aerobic tulad ng paglalakad. At kahit na walang malinaw na katibayan ng impluwensya ng mga pamamaraang ito sa pag-unlad ng OA, ayon sa mga eksperto, ang mga naturang programa, mas mabuti na halo-halong, ay dapat na sapilitan para sa lahat ng mga pasyente.

Kasabay nito, ang paggamit lamang ng mga pamamaraan na hindi gamot pagkatapos ng diagnosis ay karaniwang hindi sapat, una sa lahat, upang mapawi ang sakit at mapabuti ang katayuan sa pag-andar, samakatuwid, kinakailangan na magdagdag ng mga pamamaraan ng pharmacological para sa paggamot ng OA.

Kung ang pasyente ay nakakaranas ng sakit sa mga kasukasuan (Larawan 4), kasama ang mga pamamaraan na hindi gamot, ang mga gamot ay inireseta alinman bilang monotherapy o, sa kaso ng hindi sapat na bisa, isang kumbinasyon ng mga gamot upang makamit ang isang kasiya-siyang klinikal na epekto nang mas mabilis (hakbang 1 ). Sa kauna-unahang pagkakataon, ang mga rekomendasyon ay nagpapatunay sa pakikilahok ng isang physiotherapist sa proseso ng paggamot, na tinatasa ang katayuan sa pagganap ng pasyente, na nagbibigay ng espesyal na pansin sa mga paglihis ng magkasanib na axis, dahil ang mga deformidad ng varus at valgus ay kinikilalang mga kadahilanan ng panganib hindi lamang para sa pag-unlad, ngunit din para sa pag-unlad ng OA. Ang paggamit ng patellas at insoles ay nagpapabuti sa biomechanics ng joint, at bilang isang resulta, ang sakit sa mga joints ay bumababa, ang kanilang function ay nagpapabuti, at ang kanilang pangmatagalang paggamit ay nagpapabagal sa pag-unlad ng proseso. Ang pakikilahok ng physiotherapist sa proseso ng paggamot ay hindi dapat limitado lamang sa unang yugto, dahil ang iba pang mga pamamaraan ng paggamot ay maaaring inireseta kasabay ng therapy sa droga upang higit na mabawasan ang sakit.

Ang isa sa mga pangunahing layunin ng paggamot ay upang mabawasan ang mga sintomas ng sakit. Halos lahat ng mga rekomendasyon para sa banayad na pananakit ng kasukasuan ay nagrerekomenda ng paracetamol sa isang pang-araw-araw na dosis na hindi hihigit sa 3.0 g dahil sa pag-aakalang ito ay mas ligtas kaysa sa iba pang analgesics, sa kabila ng katotohanan na ito ay nagdudulot ng bahagyang pagbaba sa sakit. Ngunit kamakailan, ang kaligtasan ng naturang paggamot ay pinag-uusapan, dahil ang data ay naipon sa madalas na masamang reaksyon ng gamot (ADRs) mula sa gastrointestinal tract (GIT), pagtaas ng mga antas ng mga enzyme sa atay, ang paracetamol ay kinikilala bilang ang pinakakaraniwang sanhi ng gamot. -sapilitan na pinsala sa atay sa Estados Unidos. Mas ligtas na gumamit ng symptomatic slow acting na gamot para sa osteoarthritis (SYSADOA) bilang baseline therapy na may mga maikling kurso ng paracetamol para sa mabilis na pag-alis ng sakit. Ang isang kamakailang pagsusuri sa Cochrane ay nagpakita na ang glucosamine (lahat ng mga gamot na sinusuri sa kabuuan) ay nabawasan ang sakit sa OA, ngunit mayroong mataas na heterogeneity ng pag-aaral na maaaring makaapekto sa mga resulta, lalo na dahil ang pagsusuri ng subgroup ay hindi nagpapakita ng anumang benepisyo ng glucosamine sa placebo sa sakit. Gayunpaman, tatlong pag-aaral sa Europa na tumatagal ng 6 na buwan hanggang 3 taon sa mga pasyente ng OA na may banayad hanggang katamtamang pananakit na walang heterogeneity, gamit ang crystallized glucosamine sulfate, ay nagpakita ng benepisyo sa placebo sa mga tuntunin ng sakit (laki ng epekto 0.27 (95 % CI: 0.12-0.43) at magkasanib na function (0.33 (95% CI: 0.17-0.48), sa madaling salita, ang laki ng epekto ay kapareho ng sa mga maikling kurso ng mga NSAID. Bilang karagdagan, ang pangmatagalang paggamot na may glucosamine sulfate ay nagpapaantala sa pag-unlad ng OA.

Ang Chondroitin sulfate ay mayroon ding kakayahang pabagalin ang pag-unlad ng OA, bilang karagdagan, ang gamot na ito ay may medyo malinaw na epekto sa sakit, at kahit na ang mga opinyon ng iba't ibang mga mananaliksik ay hindi palaging nagkakaisa, ang laki ng analgesic na epekto, ayon sa ilang mga ulat. , umabot sa 0.75. Ang isang kamakailan-lamang na nai-publish na pag-aaral ay nagpakita ng pagiging epektibo ng chondroitin sulfate sa pagbabawas ng mga pagbabago sa istruktura sa mga joints na may parallel symptomatic clinically makabuluhang epekto, na kung saan ay nakumpirma sa isa pang trabaho. Bilang karagdagan sa naitatag na pagiging epektibo, ang mga gamot na ito ay may mataas na kaligtasan, ang saklaw ng mga salungat na reaksyon ng gamot sa paggamot ng mga ahente na ito ay hindi naiiba sa placebo, na nagpapalakas din sa kanilang papel bilang pangunahing therapy para sa OA. Dahil sa mungkahi ng additive action, ang glucosamine at chondroitin sulfate ay kadalasang ginagamit sa kumbinasyon. Kaya, sa isang pag-aaral na isinagawa sa Amerika, nabanggit na ang kumbinasyon ng glucosamine hydrochloride at chondroitin sulfate ay higit na mataas sa analgesic action kaysa sa placebo sa mga pasyente na may katamtaman hanggang matinding sakit. Ang kumbinasyong ito ay ipinakita na ngayon na parehong epektibo bilang celecoxib pagkatapos ng 6 na buwang paggamot sa mga pasyenteng may tuhod OA na may katamtaman hanggang matinding pananakit ng kasukasuan. Ang kawili-wili ay isang kamakailang nai-publish na 2-taong pag-aaral mula sa Australia na nagpapakita ng epekto sa pagbabago ng istraktura ng kumbinasyong ito sa tuhod OA. Ang epekto ng pagbabago ng istraktura ng kumbinasyon ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride ay nakumpirma din ng mga siyentipiko mula sa Canada, nang, anuman ang pagkuha ng analgesics o NSAIDs, pagkatapos ng 24 na buwan ay nagkaroon ng mas maliit na pagkawala ng dami ng cartilage kumpara sa mga pasyente na hindi kumuha nito. kumbinasyon. Ang bisa at kaligtasan ng pinagsamang therapy ng chondroitin sulfate at glucosamine hydrochloride (Teraflex) ay kinumpirma din ng mga resulta ng isang pag-aaral na isinagawa sa NIIR RAMS sa 50 outpatient na may tuhod OA. Bukod dito, batay sa isang taong pag-follow-up ng 100 mga pasyente na may gonarthrosis, ipinakita na ang intermittent therapy na may Teraflex (paggamot - 3 buwan, 3 buwan - pahinga, 3 buwan ng paggamot) ay pantay na epektibo sa patuloy na paggamit ng gamot. para sa 9 na buwan sa mga tuntunin ng epekto sa sakit at joint function.

Bilang isang patakaran, ang mga pag-aaral sa pag-aaral ng tinatawag na mga delayed-acting na gamot (SYSADOA) ay isinasagawa kasama ng kasabay na analgesic therapy: alinman sa paracetamol o NSAID, sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis kung saan hindi nila direktang hinuhusgahan ang analgesic at anti-inflammatory efficacy ng ang pinag-aralan na gamot. Ang mga paghahanda ng SYSADOA ay kadalasang nagkakaroon ng epekto pagkatapos ng 4-8-12 na linggo mula sa pagsisimula ng paggamot, kaya ang analgesic therapy ay kinakailangan upang mapawi ang sakit.

Ang paggamit ng analgesics at NSAIDs na may tumaas na sakit kasabay ng iba pang mga gamot na iniinom ng pasyente upang gamutin ang magkakatulad na mga sakit ay humahantong, tulad ng naobserbahan sa pangmatagalang paggamot ng maraming mga malalang sakit, sa pagbawas sa pagsunod sa paggamot. Alam na ang pagsunod ay maaaring mapabuti sa pamamagitan ng pagbabago ng regimen ng paggamot, halimbawa, sa pamamagitan ng pagbawas sa dalas ng paggamit ng gamot, o sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng iba't ibang gamot sa isang tableta. Ang isang bukas na 3-buwan na randomized na paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo at kaligtasan ng Teraflex Advance, na naglalaman ng glucosamine, chondroitin sulfate at ibuprofen, kumpara sa Teraflex at ibuprofen sa 60 mga pasyente na may tuhod OA ay nagpakita na ang Teraflex Advance, habang mahusay na disimulado, ay mas mabilis kaysa sa Ang Teraflex, binabawasan ang sakit, paninigas at pinapabuti ang joint function at maaaring irekomenda para sa OA sa unang tatlong linggo ng paggamot, na sinusundan ng pagpapalit nito ng Teraflex.

Ang katibayan para sa iba pang mabagal na pagkilos na gamot ay mas kalat. Gayunpaman, may mga gamot mula sa ibang mga grupo na nagsasabing sila ay mga ahenteng nagpapabago ng istruktura. Halimbawa, ang strontium ranelate, na kumikilos sa subchondral bone at cartilage, sa gayon ay may positibong epekto sa pag-unlad ng OA. Ang isang kamakailang, mataas na kalidad, 3-taon, placebo-controlled na pag-aaral ay natagpuan na ang strontium ranelate ay nagpabagal sa radiological progression ng OA kasama ng pagbawas sa mga sintomas ng sakit. Maganda ang tolerability ng gamot sa pag-aaral na ito, ngunit pinaghigpitan kamakailan ng European Medicines Agency (EMA) ang paggamit ng gamot na ito, na inirerekomenda ang paggamit nito sa matinding osteoporosis dahil sa posibleng pagtaas ng panganib sa cardiovascular, kaya ang lugar ng gamot na ito sa ang paggamot sa OA sa hinaharap ay kailangang muling tasahin.

Kung, pagkatapos ng iniresetang pangunahing paggamot, ang pasyente ay nakakaranas pa rin ng sakit, ang mga lokal na ahente ay maaaring idagdag nang sabay-sabay sa mga pamamaraan na hindi gamot. Ang pagiging epektibo ng mga lokal na remedyo ay naitatag sa maraming pag-aaral. Kinumpirma ng mga random na pagsubok ang katulad na bisa ng mga topical at oral na NSAID. Ang mga topical NSAID ay may mas mahusay na kaligtasan ng GI ngunit mas malamang na magdulot ng cutaneous ADRs, ngunit ang mga pag-aaral ng topical efficacy ay may posibilidad na average lamang ng 12 linggo, at ang mga pangmatagalang pag-aaral ay hindi magagamit upang hatulan ang mga pangmatagalang epekto.

Inirerekomenda ng mga miyembro ng komite na kung ang sintomas na epekto ay hindi kasiya-siya, magpatuloy sa susunod na hakbang 2. At dito ang pangunahing tungkulin ayon sa kaugalian ay kabilang sa mga NSAID. Ito ay kilala na ang parehong mga pumipili at hindi pumipili na mga NSAID ay may kalamangan sa paracetamol sa kanilang epekto sa mga sintomas ng sakit, ang laki ng epekto sa sakit ay hanggang sa 0.29 (0.22-0.35), ibig sabihin, 2 beses na mas malaki kaysa sa epekto ng paracetamol. Sa katunayan, mas gusto ng mga pasyente ang mga NSAID. Kahit na ang paghahambing ng mga NSAID at glucosamine sulfate ay hindi nagpakita ng pagkakaiba sa kanilang pagiging epektibo sa pag-impluwensya sa sakit at magkasanib na paggana, ang mga miyembro ng komite ay naniniwala na ang mga NSAID ay dapat irekomenda sa mga pasyente na may matinding pananakit, lalo na kapag ang mga SYSADOA ay hindi nagbibigay ng nais na epekto. . Sa kabilang banda, kapag gumagamit ng SYSADOA bilang baseline therapy, binabawasan nila ang pangangailangan para sa mga NSAID. Ang mga kamakailang sistematikong pagsusuri ay hindi nakahanap ng mga pagkakaiba sa bisa ng mga di-pumipili, pumipili na mga NSAID, kaya ang pagpili ng NSAID ay depende sa profile ng kaligtasan ng gamot, mga kasama at kondisyon ng pasyente. Ang COX-2 selective NSAIDs ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng ulcerogenic effect sa mga maikling kurso ng paggamit, ngunit hindi malinaw kung paano ang mga bagay sa pangmatagalang paggamit ng mga ito, lalo na ang celecoxib at etoricoxib. Sa katunayan, may kamakailang katibayan na ang mga coxib ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng mga upper GI ADR kumpara sa placebo, kahit na ang panganib ay mas mababa kaysa sa mga non-selective na NSAID. Sa isang banda, kapag nagrereseta ng mga di-pumipili na NSAID, ang sabay-sabay na paggamit ng mga proton pump inhibitors (PPIs) ay kinakailangan, at sa kabilang banda, isinasaalang-alang ang data sa itaas at pagiging epektibo sa gastos, naniniwala ang mga miyembro ng komite na kahit na sa mga pasyente na may isang normal na panganib ng mga komplikasyon sa gastrointestinal, dapat isaalang-alang ng mga clinician ang posibilidad na magreseta ng mga PPI at kapag pinagsama sa mga piling NSAID. Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng ADR mula sa gastrointestinal tract, ang mga hindi pumipili na NSAID ay dapat na iwasan, at ang mga pumipili ay dapat na isama sa mga PPI. Ang pinagsamang paggamit ng Aspirin sa mga karaniwang NSAID ay nagdaragdag din ng panganib ng NLR mula sa gastrointestinal tract, sa kasong ito, ang mga pumipili na NSAID ay bahagyang nagpapabuti sa gastrointestinal tolerance, at ang kanilang kumbinasyon sa mga PPI ay higit na binabawasan ang panganib ng naturang mga komplikasyon.

Ang parehong standard at selective na mga NSAID ay nagdaragdag ng panganib ng malubhang komplikasyon ng cardiovascular, tanging ang naproxen ang nauugnay sa mas mababang panganib ng cardiovascular thrombotic na mga kaganapan. Ang isang kamakailang meta-analysis ng 638 randomized na mga pagsubok ay natagpuan na ang mga coxib, diclofenac, at mataas na dosis na ibuprofen ay nagpapataas ng mga kaganapan sa CV, ngunit hindi naproxen, kaya inirerekomenda ng komite ang pag-iwas sa mga coxib, diclofenac, at mataas na dosis na ibuprofen sa mga pasyente na may mas mataas na panganib sa CV. Ang data mula sa isang naunang meta-analysis ay nagpakita na sa mga malawakang ginagamit na NSAID, ang naproxen at low-dose na ibuprofen ay nagpapataas ng panganib ng cardiovascular na mga kaganapan nang hindi bababa sa. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang ibuprofen ay hindi dapat ibigay kasama ng Aspirin dahil sa kanilang pharmacodynamic na pakikipag-ugnayan. Dapat tandaan na ang mga NSAID ay maaaring magpapataas ng presyon ng dugo, magpalala sa kurso ng pagpalya ng puso, at maging sanhi ng dysfunction ng bato. Ang mga NSAID ay hindi dapat ibigay sa mga pasyente na may talamak na sakit sa bato na may pinababang creatinine clearance.< 30 мл/мин.

Sa mga kontraindiksyon para sa mga NSAID at patuloy na pananakit, dapat isaalang-alang ang paggamit ng intravenous na paggamot. Ang mga opinyon tungkol sa mga paghahanda ng hyaluronic acid ay salungat, gayunpaman, mayroong katibayan ng isang positibong epekto ng mga ahente na ito sa tuhod OA. Ang data mula sa pinakabagong meta-analysis ay nagmumungkahi ng maliit na laki ng epekto na 0.34 (0.22-0.46), ngunit napakahalaga na ang positibong epekto ay nagpapatuloy sa loob ng 6 na buwan. Dapat din itong isaalang-alang na ang intravenous administration ng mga paghahanda ng hyaluronic acid ay karaniwang ligtas, bagaman ang isang bihirang pag-unlad ng pseudoarthritis ay naiulat, lalo na kapag ang mga paghahanda na may mataas na molekular na timbang ay ginagamit. Bilang karagdagan, ang hyaluronate administration ay nagbibigay ng pangmatagalang lunas sa sakit kumpara sa steroid administration at maaaring maantala ang pangangailangan para sa joint replacement. Ang isang kamakailang pag-aaral ay nagpakita na ang hyaluronic acid ay katulad ng analgesic na aksyon sa mga NSAID, kaya maaaring ito ay isang mahusay na alternatibo sa mga matatandang pasyente o sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng NSAID.

Sa pagkakaroon ng magkasanib na pagbubuhos, maaaring gamitin ang mga steroid, bagaman ang rekomendasyong ito ay sa halip ay teoretikal. Ang mga steroid ay mas epektibo kaysa sa hyaluronates, ngunit sa unang linggo lamang pagkatapos ng pangangasiwa, at ang tagal ng epektong ito ay maikli at umaabot mula 1 hanggang 3 linggo.

Ang mga huling pagsubok sa parmasyutiko (hakbang 3) ay ginagawa sa mga pasyente na kandidato para sa arthroplasty. Inirerekomenda ng Komite ang paggamit ng Tramadol, ngunit ang laki ng epekto ay maliit at ang mga ADR ay madalas na binabanggit. Sa matagal na malalang sakit, nangyayari ang central sensitization, kung saan maaaring gamitin ang mga antidepressant. Ang mga resulta ng 2 randomized placebo-controlled na pagsubok ay nagpakita ng magandang epekto ng duloxetine sa loob ng 13 linggo ng paggamit, ngunit ang madalas na masamang reaksyon ng gamot ay napansin, kabilang ang pagduduwal, tuyong bibig, atbp. Upang magreseta ng mga gamot na ito, kinakailangang suriin ang pasyente upang tukuyin ang mga senyales ng central sensitization, at sa mga kasong ito ay kinakailangan pangasiwaan ang duloxetine sa mga pasyente na may hindi sapat na tugon sa mga NSAID.

Kung ang sakit na sindrom ay hindi pumapayag sa mga therapeutic effect, kung ang kalidad ng buhay ay makabuluhang lumalala, ang kirurhiko paggamot ay kinakailangan.

Kaya, ang iminungkahing algorithm para sa paggamot ng mga pasyente na may OA ng tuhod ay nagbubuod sa lahat ng mga pamamaraan na hindi gamot at parmasyutiko na ginagamit sa paggamot ng OA, at batay sa magagamit na ebidensya ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga pamamaraan. Ang algorithm ay hindi lamang nagpapatunay ng isang multimodal na diskarte sa pamamahala ng pasyente, ngunit nag-aalok ng isang pare-parehong pamamaraan para sa pagsasama ng iba't ibang mga pamamaraan, na isang rekomendasyon para sa pagsasanay ng mga manggagamot ng iba't ibang mga specialty na nakikitungo sa mga pasyente na may OA.

Panitikan

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: isang update na may kaugnayan para sa klinikal na kasanayan // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Ang epekto ng kahulugan ng osteoarthritis sa prevalence at mga pagtatantya ng saklaw: isang sistematikong pagsusuri // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19:1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Ang rate ng pagbaba ng joint space width sa mga pasyente na may osteoarthritis ng tuhod: isang sistematikong pagsusuri at metaanalysis ng randomized placebo-controlled na mga pagsubok ng chondroitin sulfate // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Isang rekomendasyon ng algorithm para sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis sa Europa at sa buong mundo: Isang ulat mula sa isang task force ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Mga Seminar sa Arthritis at Rheumatism. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Mga epekto ng masinsinang diyeta at ehersisyo sa mga pag-load ng joint ng tuhod, pamamaga, at klinikal na resulta sa mga sobra sa timbang at napakataba na mga nasa hustong gulang na may tuhod osteoarthritis: ang IDEA na randomized na klinikal na pagsubok // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Ang pagbaba ng timbang sa mga taong napakataba ay may mga epekto sa pagbabago ng istraktura sa medial ngunit hindi sa lateral knee articular cartilage // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Mga alituntunin ng OARSI para sa non-surgical na pamamahala ng osteoarthritis ng tuhod // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22:363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Mga rekomendasyon ng EULAR para sa non-pharmacological core management ng hip at tuhod osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
10. Segal N.A. Bracing at orthoses: isang pagsusuri ng pagiging epektibo at mekanikal na epekto para sa tibiofemoral osteoarthritis // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Glucosamine therapy para sa paggamot sa osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Reginster J.Y. Ang bisa ng glucosamine sulfate sa osteoarthritis: pinansyal at hindi pinansiyal na salungatan ng interes // Arthritis Rheum. 2007; 56:2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Panandaliang bisa ng mga pharmacotherapeutic intervention sa osteoarthritic na pananakit ng tuhod: isang metaanalysis ng randomized placebo-controlled na mga pagsubok // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Paggamit ng glucosamine sulfate at pagkaantala ng pag-unlad ng osteoarthritis ng tuhod: isang 3-taon, randomized, placebo-controlled, double-blind na pag-aaral // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Binabawasan ng Chondroitin sulphate ang parehong pagkawala ng dami ng cartilage at mga sugat sa bone marrow sa mga pasyente ng osteoarthritis ng tuhod simula kasing aga ng 6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy: isang randomized, double-blind, placebo-controlled na pilot study gamit ang MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y. Pangmatagalang epekto ng chondroitins 4 at 6 sulfate sa tuhod osteoarthritis: ang pag-aaral sa osteoarthritis progression prevention, isang dalawang taon, randomized, double-blind, placebo-controlled na pagsubok // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Katumbas ng isang solong dosis (1200 mg) kumpara sa tatlong beses sa isang araw na dosis (400 mg) ng chondroitin 4&6 sulfate sa mga pasyenteng may tuhod osteoarthritis. Mga resulta ng randomized double blind placebo controlled study // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, at ang dalawang pinagsama para sa masakit na osteoarthritis ng tuhod // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
19. Hochbergy M.C. et al. Ang Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee // Osteoarthritis at Cartilage. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glucosamine at chondroitin para sa klinikal na pagsubok na kinokontrol ng placebo ng tuhod na sinusuri ang osteoarthritis: isang double-blind na randomized na solong at kumbinasyon na mga regimen // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Data mula sa osteoarthritis initiative progression cohort Na-publish Online Una noong Disyembre 13, 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Paghahambing ng permanenteng at paulit-ulit na paggamot ng mga pasyente na may osteoarthrosis ng mga kasukasuan ng tuhod na may pinagsamang gamot na "Teraflex" // Scientific and Practical Rheumatology. 2008; No. 3, p. 68-72.
23. Sharapova E. P., Alekseeva L. I. Pinagsamang sintomas na mabagal na kumikilos na mga gamot sa paggamot ng osteoarthritis // BC. 2009. 17, blg. 3, p. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Efficacy at kaligtasan ng strontium ranelate sa paggamot ng tuhod osteoarthritis: mga resulta ng double-blind, randomized placebo-controlled trial // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
25. Coxib at tradisyunal na NSAID Trialists' (CNT) Collaboration: Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vascular at upper gastrointestinal effect ng non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses ng indibidwal na data ng kalahok mula sa mga randomized na pagsubok // Lancet. 2013; 382:769-779.
26. McGettigan P., Henry D. Panganib sa Cardiovascular na may mga Non-Steroidal na Anti-Inflammatory na Gamot: Systematic na Pagsusuri ng Population-Based Controlled Observational Studies // PLoS Med. 2011; Vol. 8, Ay. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory kasunod ng intra-articular hyaluronic acid injection sa tuhod osteoarthritis — meta-analysis // Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19:611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Kamag-anak na bisa ng hyaluronic acid kumpara sa mga NSAID para sa osteoarthritis ng tuhod: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Therapeutic trajectory ng hyaluronic acid kumpara sa corticosteroids sa paggamot ng tuhod osteoarthritis: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Responsiveness of the Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) scale sa isang pagsubok ng duloxetine para sa paggamot ng osteoarthritis na pananakit ng tuhod // Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21:691-694.

L. I. Alekseeva,doktor ng medikal na agham, propesor

Ang OA ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit. Ang pagkalat nito ay umabot sa 20% ng populasyon ng mundo, at ang mga radiological sign ng sakit ay natutukoy sa hindi bababa sa 50% ng populasyon na higit sa 65 taong gulang. Ang dalas ng OA ay tumataas sa edad; sa mas matandang pangkat ng edad (75–90 taon), ang OA ay nasuri sa humigit-kumulang 85% ng populasyon. Kasabay nito, ang OA ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng kapansanan sa mga pasyente.
Ang OA ay nahahati sa pangunahin, tinatawag na idiopathic, at pangalawa, na nagmumula sa isang bilang ng mga sanhi (trauma, metabolic disease, atbp.).
Ang sakit ay bubuo sa ilang mga grupo ng mga kasukasuan. Ang pinaka-karaniwan at katangian na lokalisasyon ng pangunahing arthrosis ay ang mga joint ng tuhod, distal at proximal interphalangeal joints ng mga kamay, gulugod, maliit na joints ng paa at hip joints.
Ang pangunahing klinikal na pagpapakita ng OA ay sakit, sa simula - ng isang mekanikal na kalikasan, i.e. nangyayari sa paggalaw at lumulutas sa pahinga, ngunit habang lumalala ang sakit, maaaring magbago ang ritmo ng pananakit (halimbawa, sa pangalawang synovitis).
Ang paninigas sa umaga ay kadalasang nangyayari nang huli. Sa una ito ay discrete at nangyayari pangunahin pagkatapos ng mga panahon ng kawalang-kilos ng mga joints - ang "gel phenomenon". Ang paninigas ay tumatagal ng maikling panahon (mas mababa sa 30 minuto) hindi tulad ng nagpapaalab na arthritis.
Ang kakulangan ng functional joint ay medyo variable at depende sa kalubhaan ng sakit at paninigas, ang presensya o kawalan ng pagbubuhos.
Lumilitaw ang crepitus na may aktibong paggalaw sa joint, pinsala sa periarticular tissues (tendinitis, bursitis), pagkasayang ng periarticular na kalamnan. Unti-unting bumuo ng mga deformidad ng mga limbs.
Nasuri ang OA batay sa pamantayan ng diagnostic ng pag-uuri na binuo ni Altman R. et al. (Talahanayan 1).
Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang, osteosclerosis, marginal osteophytes. Upang matukoy ang radiological stage ng gonarthrosis, ang pag-uuri ng I. Kellgren at I. Lawrens (1957) ay ginagamit.
0 yugto. Walang pagbabago.
stage ako. Kaduda-dudang mga natuklasan sa radiographic.
II yugto. Mga kaunting pagbabago (bahagyang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, solong osteophytes).
III yugto. Katamtamang mga pagpapakita (katamtamang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, maraming osteophytes).
IV yugto. Ang mga binibigkas na pagbabago (articular space ay halos hindi nakikita, magaspang na osteophytes).
Ang mga pangunahing layunin ng paggamot sa OA ay:
- pagpapabagal sa pag-unlad ng sakit;
- pagbabawas ng sakit;
- pagpapabuti ng pagganap na estado ng mga kasukasuan;
– pagpapabuti ng kalidad ng buhay, na nakakamit sa pamamagitan ng hindi gamot, medikal at surgical na pamamaraan.
Sa kasalukuyan, ang mga alituntunin sa Europa at Amerikano ay binuo para sa pamamahala ng mga pasyente na may OA ng mga kasukasuan ng tuhod at balakang, ang mga katulad na rekomendasyon ay nilikha para sa OA ng mga kasukasuan ng mga kamay.
Kapag pumipili ng therapy para sa OA, dapat isaalang-alang ng isa ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro para sa sakit (labis na katabaan, antas ng pisikal na aktibidad, dysplasia at hypermobility ng mga kasukasuan, kahinaan ng quadriceps femoris), lokalisasyon nito, intensity ng sakit, presensya ng pamamaga sa mga kasukasuan at ang antas ng dysfunction.
Ang unang hakbang sa paggamot ng OA ay paggamot na hindi gamot (Larawan 1).
Kasama sa pagsasanay ang paggamit ng mga programang pang-edukasyon para sa mga pasyente, pagtuturo sa kanilang sarili at sa kanilang mga pamilya ng mga kasanayan sa pang-araw-araw na ehersisyo. Ang paggamit ng mga naturang programa ay maaaring mapabuti ang epekto ng drug therapy.
ehersisyo therapy. Ang pisikal na ehersisyo sa OA ay nakakatulong upang mabawasan ang sakit at mapanatili ang functional na aktibidad ng mga kasukasuan. Dapat kang magsimula sa isometric exercises na may unti-unting paglipat sa resistance exercises. Inirerekomenda na limitahan ang mga static load, pagtakbo at paglalakad sa hagdan, at iwasan ang pagluhod at pag-squat na posisyon.
Ang pagbabawas ng timbang ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may body mass index na higit sa 25 kg/m2. Sa tuhod OA, ang pamamahala ng timbang ay maaaring mabawasan ang sakit at mapabuti ang joint function.
Ang pagwawasto ng orthopedic ay maaaring mabawasan ang pagkarga sa mga kasukasuan at ang tindi ng sakit na sindrom. Ang paggamit ng mga knee pad, orthopedic insoles na may 5-10° na nakataas na lateral edge ng paa sa lugar ng takong ay binabawasan ang pagkarga sa mga medial na seksyon ng joint ng tuhod. Para sa mekanikal na pagbabawas ng t / femoral at mga kasukasuan ng tuhod, ang paglalakad na may tungkod ay inirerekomenda (dapat itong hawakan sa kamay sa tapat ng apektadong kasukasuan).
Physiotherapy. Upang mabawasan ang pananakit ng OA, posibleng gumamit ng mga thermal procedure o lokal na init, low-frequency alternating magnetic field, at transcutaneous electrical nerve stimulation.
Ang paggamot sa droga (Larawan 2) ay pinili nang paisa-isa para sa bawat pasyenteng may OA. Ang mga nagpapakilalang gamot ay ginagamit na maaaring mabawasan ang sakit, pamamaga, paninigas at pagpapabuti ng joint function (analgesics at non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs) at mga gamot na nagbabago sa istraktura ng sakit.
Ang paracetamol ay ipinahiwatig para sa katamtamang pananakit ng kasukasuan na walang mga palatandaan ng pamamaga. Ang paggamit ng gamot na ito sa isang mas mataas na dosis ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon mula sa gastrointestinal tract (GIT).
Maraming mga pag-aaral ng iba't ibang mga NSAID ang nakapansin sa kanilang mas mataas na bisa kumpara sa placebo at mas mahusay na tolerability ng mga bagong gamot. At dahil walang malinaw na katibayan ng kalamangan ng isang NSAID sa isa pa, ang mga pagkakaiba sa kaligtasan ng mga gamot ay talagang sinusuri. Ang isa sa mga pinaka-epektibo at ligtas na NSAID, na may binibigkas na analgesic effect, ay aceclofenac (Aertal). Ang mga kamakailang pag-aaral ng aktibidad ng aceclofenac na may kaugnayan sa pagsugpo sa cyclooxygenase (COX) ay nagpakita na ang Aertal ay nagpipigil sa parehong COX isoenzymes - COX-1 at COX-2, ngunit sa isang mas malaking lawak - COX-2, i.e. ang mga katangian nito ay malapit sa mga selective COX-2 inhibitors. Ang Aertal ay mahinang pinipigilan ang mga gastric prostaglandin, na sinamahan ng mas kaunting mga side effect at mas mahusay na tolerability kumpara sa "tradisyonal" na mga NSAID. Bilang karagdagan, pinipigilan ng Aertal ang aktibidad ng mga pro-inflammatory cytokine (interleukin-1b), na tinitiyak din ang mataas na kahusayan ng gamot.
Ang mga pangunahing komplikasyon sa paggamit ng mga NSAID ay ang patolohiya ng gastrointestinal tract (ang kamag-anak na panganib ng paglitaw nito ay nakasalalay sa dosis) at ang cardiovascular system. Ang ilan sa mga NSAID (indomethacin) ay nakakaapekto sa articular cartilage metabolism. Ang mga selective COX-2 inhibitors ay may pinakamababang panganib ng gastrointestinal bleeding. Dapat silang inireseta sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng mga salungat na kaganapan: edad na higit sa 65 taon, isang kasaysayan ng peptic ulcer o gastrointestinal dumudugo, sabay-sabay na paggamit ng corticosteroids o anticoagulants, ang pagkakaroon ng malubhang magkakasamang sakit. Sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga komplikasyon mula sa cardiovascular system, ang mga mababang dosis ng acetylsalicylic acid ay idinagdag.
Ang mga opioid na gamot ay ginagamit sa maikling panahon upang mapawi ang matinding pananakit, sa kondisyon na ang paracetamol o NSAID ay hindi epektibo, pati na rin ang imposibilidad ng pagrereseta ng pinakamainam na dosis ng mga gamot na ito.
Ang paggamit ng GCS para sa intra-articular administration ay ipinahiwatig lamang para sa synovitis ng joint ng tuhod. Pinapayagan na magsagawa ng hindi hihigit sa 2-3 mga iniksyon bawat taon.
Ang Chondroitin sulfate at glucosamine sulfate ay nakakabawas ng pananakit ng kasukasuan at maaaring magkaroon ng epekto sa pagbabago ng istraktura sa OA. Ang mga gamot na ito ay may mahabang epekto (hanggang ilang buwan) (Larawan 3). Ang tanong ng tagal at dalas ng pagrereseta ng mga gamot na ito ay patuloy na tinatalakay.
Ang mga hyaluronate derivatives ay nagsisilbi upang palitan ang synovial fluid, bawasan ang sakit at pagpapabuti ng joint function. Ang epekto ay tumatagal ng hanggang 8 buwan. Ang paggamot ay mahusay na disimulado, napakabihirang, kapag sila ay pinangangasiwaan, ang sakit sa kasukasuan ay maaaring pinalala ng uri ng pseudo-gouty na pag-atake.
Ang joint arthroplasty ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may OA na may malubhang sakit na sindrom na hindi pumapayag sa konserbatibong paggamot, sa pagkakaroon ng isang malubhang dysfunction ng joint, gayunpaman, bago ang pagbuo ng mga makabuluhang deformities, joint instability, contractures at kalamnan pagkasayang. Ang tagal ng epekto pagkatapos ng arthroplasty ay mga 10 taon, ang dalas ng mga nakakahawang komplikasyon at muling operasyon ay 0.2-2.0% taun-taon. Ang pangangailangan para sa paulit-ulit na interbensyon sa operasyon ay tumataas sa mga taong sobra sa timbang (Larawan 4).
Ang paglalaba ng mga kasukasuan ng tuhod na ginagawa sa panahon ng arthroscopy ay may analgesic na epekto na tumatagal ng average na mga tatlong buwan. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa pagkakaroon ng detritus o calcium pyrophosphate crystals sa synovial fluid.
Ang Osteotomy ay isang bagong uri ng surgical treatment para sa OA. Ang lugar nito sa paggamot ng OA ay patuloy na nilinaw.

Panitikan
1. Altman R. et al. Ang pamantayan ng American College of Rheumatology para sa pag-uuri at pag-uulat ng osteoarthritis ng balakang. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. EULAR para sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis: ulat ng mga rekomendasyon ng task force ng Standing Committee para sa ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000;59:936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Mga interbensyon sa edukasyon ng pasyente sa osteoarthritis at rheumatoid arthritis: isang meta-analytic na paghahambing sa nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996;9:292–301
4Fransen M. et al. Therapeutic exercise para sa mga taong may osteoarthritis ng balakang o tuhod. Isang sistematikong pagsusuri. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Paggamit ng lateral heel at sole wesges sa paggamot ng medial osteoarthritis ng tuhod. Orthop Rev 1993;22:921-4
6 Manninen P. et al. Pisikal na workload at ang panganib ng malubhang tuhod osteoarthritis. Scand J Work Environ Health 2002;28:25–32
7. Williams HL. et al. Paghahambing ng naproxen at acetaminophen sa isang dalawang taong pag-aaral ng paggamot ng osteoarthritis ng tuhod. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory na gamot para sa paggamot sa osteoarthritis ng tuhod. Ang Cochrane Library 2002; Ay 3. Oxford:Update Software. Petsa ng paghahanap 1996
9 Langman M.J. Non-steroidal anti-inflammatory drugs at peptic ulcer. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Mga epekto ng mga anti-inflammatory na gamot sa pag-unlad ng osteoarthritis ng tuhod. J Rheumatol 1995;22:1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Pinahihintulutan ng Tramadol ang pagbawas ng dosis ng naproxen sa mga pasyenteng may sakit na osteoarthritis na tumutugon sa naproxen. Arthritis Rheum 1999;42:1370–77
12. Towheed T.E. et al. Glucosamine therapy para sa pagpapagamot ng osteoarthritis. Ang Cochrane Library 2002; Ay 4. Oxford:Update Software. Petsa ng paghahanap 1999
13. McAlindon T.E. et al. Glucosamine at chondroitin para sa paggamot ng osteoarthritis: isang sistematikong pagtatasa ng kalidad at meta-analysis. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraarticular therapy sa osteoarthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:769–94
15. Brandt KD. et al. Intraarticular injection ng hyaluronan bilang paggamot ng tuhod osteoarthritis: ano ang ebidensya? Arthritis Rheum 2000;43:1192–1203
16 Soderman P. et al. Kinalabasan pagkatapos ng kabuuang hip arthroplasty. Bahagi I. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Para sa pagsipi: Badokin V.V. Mga rekomendasyon sa Europa (ESCEO) 2014 para sa paggamot ng mga pasyente na may osteoarthritis // BC. 2014. Blg. 30. S. 2149

Ang Osteoarthritis (OA) ay isang talamak na progresibong sakit ng synovial joints na pangunahing nakakaapekto sa hyaline cartilage at subchondral bone bilang resulta ng isang kumplikadong hanay ng biomechanical, biochemical at/o genetic na mga kadahilanan. Ang OA ay pangunahing nagsasangkot ng load-bearing (tuhod at balakang) joints sa orbit ng pathological na proseso, at ito ay makabuluhang nagpapalala sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, na humahantong sa kapansanan. Ayon sa kamakailang epidemiological na pag-aaral, ang pagkalat sa populasyon ng sintomas na OA (osteoarthritis) ng kasukasuan ng tuhod ay humigit-kumulang 10%, ng balakang - 5-7%. Sa malapit na hinaharap, ang paglaganap ng sakit na ito ay patuloy na tataas, na nauugnay sa pagtaas ng pag-asa sa buhay ng populasyon at ang porsyento ng mga taong napakataba na may edad na 60 taong gulang at mas matanda.

Ang OA ay isang seryosong problemang sosyo-ekonomiko, na isa sa mga pangunahing sanhi ng permanenteng kapansanan. Ayon kay EULAR (2003), ang panganib ng kapansanan dahil sa tuhod OA ay katumbas ng panganib na nauugnay sa sakit sa puso, ang OA ay ang ika-4 na nangungunang sanhi ng kapansanan sa mga kababaihan at ika-8 sa mga lalaki. Ang pangmatagalang pagbabala ng sakit na ito sa mga partikular na pasyente ay mahirap matukoy na may kaugnayan sa kalubhaan ng mga indibidwal na klinikal na sintomas sa dynamics ng sakit at ang pag-unlad ng radiographic (structural) na mga pagbabago na may pagtaas ng kapansanan sa kalidad ng buhay. Ang paggamot sa sakit na ito ay humahantong sa mga makabuluhang gastos sa materyal, na nauugnay sa mismong likas na katangian ng sakit, patuloy na paggagamot sa maraming buwan at taon, ang gastos ng mga ospital at surgical treatment.
Ang diagnosis ng OA ay batay sa isang kumbinasyon ng mga klinikal na sintomas at magkasanib na mga natuklasan sa x-ray. Ang mga pagbabago sa radiograph ay nakikita sa bawat segundong indibidwal na walang mga klinikal na sintomas ng osteoporosis. Ang pinakamalawak na ginagamit na pamantayan sa diagnostic para sa sakit na ito ay ang mga iminungkahi ng American College of Rheumatology (ACR).
Ang indibidwal na paggamot ng OA ay higit sa lahat dahil sa phenotype o heterogeneity nito. Ang mga sumusunod na phenotypes ng sakit na ito ay maaaring makilala - ayon sa:
. pathogenesis (pangunahing (idiopathic), pangalawa);
. lokalisasyon (gonarthrosis, coxarthrosis, OA ng mga joints ng mga kamay, polyosteoarthrosis);
. ang likas na katangian ng pag-unlad;
. ang pangunahing sanhi ng sakit na sindrom;
. ang presensya, kalubhaan at lokalisasyon ng pamamaga (synovitis, periarteritis);
. komorbididad;
. ang pagkakaroon at kalubhaan ng functional insufficiency at ang nangungunang sanhi nito.
Ang parehong mga ahente ng pharmacological ay may iba't ibang epekto sa mga pagpapakita at karagdagang kurso ng OA, depende sa phenotype nito. Kaya, ang glucosamine sulfate ay aktibong pinipigilan ang mga sintomas ng gonarthrosis at binabawasan ang rate ng pag-unlad nito, halos hindi nakakaapekto sa parehong proseso sa mga kasukasuan ng balakang, habang ang chondroitin sulfate ay nagpapakita ng therapeutic na aktibidad laban sa lahat ng mga pangunahing lokalisasyon ng pangunahing idiopathic OA, lalo na ang OA ng tuhod at hip. joints, pati na rin ang OA ng joints ng kamay. Sa parehong paraan, ang kahalagahan ng heterogeneity ay makikita sa pagsusuri ng natural na kurso ng OA. Sa maraming mga pasyente, ang parehong radiographic na larawan ay nananatili sa loob ng maraming taon nang walang posibilidad na umunlad, habang sa iba ay may malinaw na negatibong kalakaran sa pag-unlad ng malubhang kapansanan sa paggana sa loob ng 1 taon.

Ang epekto ng heterogeneity sa OA sa natural na kurso ng sakit na ito ay dokumentado ng mga resulta ng isang pag-aaral ng CHEC cohort. Sa 5-taong follow-up na ito, isang komprehensibong pagtatasa ng pinakamababang lapad ng magkasanib na espasyo, ang anggulo ng varus deformity, ang presensya at laki ng mga osteophytes, density ng buto, kalubhaan ng sakit, at musculoskeletal function ay isinagawa. Batay sa pag-aaral, 5 variant ng pag-unlad ng OA ang natukoy - mula sa binibigkas na pag-unlad hanggang sa kawalan nito sa buong 5-taong follow-up na panahon. Iminumungkahi ng mga datos na ito na ang pagpili ng rational therapy para sa OA ay dapat isaalang-alang ang iba't ibang mga kadahilanan at na walang perpektong gamot na magkakaroon ng makabuluhang epekto sa lahat ng mga pasyente na may ganitong sakit.

Sa kasalukuyan, ang isang malaking bilang ng mga internasyonal at pambansang rekomendasyon para sa paggamot ng OA ay iminungkahi. Ang pinaka-interesante ay ang mga rekomendasyon ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), na iminungkahi noong 2014. Ang mga rekomendasyong ito ay ang unang karanasan sa paglikha ng isang detalyadong algorithm na nagbibigay-daan sa mga manggagamot ng iba't ibang mga specialty na mag-navigate sa maraming paraan ng paggamot sa OA at pumili ng sapat na therapy sa iba't ibang yugto ng pag-unlad ng sakit na ito. Sa mga nakaraang rekomendasyon, hindi palaging, kung minsan ay sadyang, ang mga indibidwal na opsyon sa therapeutic ay isinasaalang-alang. Halimbawa, pagkatapos ng data sa pagiging angkop ng mga programang pang-edukasyon, pagbaba ng timbang at aerobic exercise, pati na rin ang paggamit ng paracetamol at non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), agad silang lumipat sa mga rekomendasyon para sa surgical treatment ng OA at ginawa hindi isaalang-alang ang posibilidad ng therapy na may structural cartilage analogues.

Sa ilang rekomendasyon, ito o ang opsyong iyon ay tinatasa bilang "tiyak", o kondisyon, na tumutugma sa mahinang therapeutic effect, at "hindi sigurado", ibig sabihin ay hindi pa napatunayan ang pagiging epektibo ng inilapat na paraan. Kasama sa huli ang lahat ng nagpapakilalang gamot ng mabagal na pagkilos. Kinikilala ng mga may-akda ng mga rekomendasyong ipinakita ng ACR na sa ngayon ang karamihan sa mga rekomendasyon ay nananatiling kontrobersyal. Ito ay kagiliw-giliw na sa maraming mga gawa ang pagiging epektibo ng hindi lamang mga paghahanda sa parmasyutiko, kundi pati na rin ang mga hindi parmasyutiko ay kritikal na sinusuri. Kaya, ang acupuncture, ultrasound at laser therapy, ang paggamit ng magnetic bracelets, massage, cognitive behavioral therapy ay hindi inirerekomenda para sa paggamit. Dapat pansinin na napakahirap para sa isang doktor sa totoong klinikal na kasanayan upang mag-navigate sa mga naturang rekomendasyon, ang rational therapy sa bawat kaso ay maaaring magdusa mula dito.

Ang ESCEO ad hoc study group ay kinabibilangan ng 13 internasyonal na eksperto (rheumatologist, clinical epidemiologist at clinical research specialist). Sa unang yugto, binuo ang isang algorithm ng therapy sa OA, na higit na pino ng 3 pang consultant. Binubuod ng iminungkahing algorithm ang ebidensya sa lahat ng paggamot para sa sakit na ito, na naniniwala ang nagtatrabaho na grupo na maraming pag-aaral ang nakabuo ng isang malakas na base ng ebidensya.

Tulad ng nalalaman, ang mga praktikal na rekomendasyon para sa sakit na ito, batay sa base ng ebidensya ng mga opsyon sa therapeutic, ay iminungkahi na dati. Ang papel na ito ay nagpapakita ng isang therapeutic algorithm na makakatulong sa doktor na mag-navigate sa appointment ng sapat na therapy sa bawat kaso, at ito ay batay sa mga resulta ng maraming internasyonal at European na pag-aaral. Sa mga alituntunin ng ESCEO, lumilitaw ang joint ng tuhod bilang isang modelo ng OA.

Bilang karagdagan sa mga pangkalahatang prinsipyo ng pamamahala ng mga pasyente na may OA - mga programa sa pagsasanay, pagbaba ng timbang sa pagkakaroon ng labis na katabaan, mga programa sa aerobic na ehersisyo - ang binuo na algorithm ay may kasamang 4 na multimodal na hakbang.
Sa hakbang 1, ang paggamit ng paracetamol bilang paunang parmasyutiko na gamot ay makatwiran, habang binibigyang-diin ang posibilidad na magkaroon ng iba't ibang mga salungat na kaganapan (AEs), mula sa mga reaksiyong alerdyi, kung minsan ay malala, tulad ng necrotic epidermolysis, hanggang sa nakakalason na pinsala sa mga bato. at atay na may talamak na pagkasayang. Gayunpaman, ang paracetamol ay isinasaalang-alang bilang isang kinakailangang analgesic, na dapat na inireseta laban sa background ng pangunahing paggamot na may mga sintomas na nagbabago ng mabagal na kumikilos na mga gamot (Symptomatic Slow-Acting Drugs para sa OA - SYSADOAs), tulad ng glucosamine sulfate o chondroitin sulfate, na dapat ay may kalidad na parmasyutiko at ibinebenta sa reseta ng doktor. Ang dalawang asing-gamot na ito: glucosamine sulfate (sa Russia, ang gamot ng kumpanyang Rottapharm ay pangunahing ginagamit) at chondroitin sulfate (sa Russia, ang pangunahing gamot ng molekulang ito ay STRUKTUM (Pierre Fabre, France)) ay nakatanggap ng pag-apruba ng mga medikal na komunidad ng maraming bansa. Sila lamang ang mga SYSADOA na inirerekomenda ng pangkat ng pananaliksik batay sa matibay na klinikal na ebidensya kabilang ang kaligtasan at napatunayang bisa, lalo na sa mga pasyenteng may maagang sakit. Ang mga pangkasalukuyan na NSAID ay maaaring gamitin para sa karagdagang lunas sa pananakit dahil sa panandaliang epekto ng sintomas nito, katulad ng sa kanilang mga oral form, at magandang lokal at sistematikong kaligtasan. Bilang karagdagan, ipinapayong magreseta ng non-drug therapy sa labas ng pangunahing programa at idagdag ito anumang oras sa panahon ng aplikasyon ng algorithm.

Ang Hakbang 2 ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng oral selective o non-selective na mga NSAID na pumipigil sa cyclooxygenase-2 (COX-2) sa mga pasyente na may malubhang clinical manifestations, katulad ng pananakit o sintomas ng patuloy na pamamaga sa mga tisyu ng joint. Ang pagpili ng mga NSAID ay batay sa pagkakaroon ng mga comorbid na kondisyon. Ang mga pasyente na may refractoriness sa nakaraang therapy ay inireseta intra-articular na pangangasiwa ng matagal na glucocorticoids at paghahanda ng hyaluronic acid. Dapat tandaan na ang paggamit ng mga oral na NSAID ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa yugtong ito. Bagama't walang malinaw na pagkakaiba sa bisa sa pagitan ng mga oral at topical na NSAID, pati na rin ang mga SYSADOA, naniniwala ang pangkat ng pananaliksik na ang dating ay maaaring mas gusto sa mga pasyenteng mas malala ang sakit. Sa kabilang banda, ang mga oral na NSAID ay maaaring gamitin para sa isang maikling panahon, paulit-ulit o pangmatagalan, ngunit ang pagsubaybay sa kanilang pagpapaubaya ay mahalaga. Ang ganitong mga pag-iingat ay humahantong sa iba't ibang mga prinsipyo para sa pagpili ng non-selective o COX-2 selective NSAIDs depende sa comorbidities ng gastrointestinal tract, cardiovascular system o kidneys.

Ang intra-articular na pangangasiwa ng mga gamot ay nangangailangan ng mga makatwirang indikasyon. Ang parehong hyaluronic acid at glucocorticoids ay kadalasang pinag-aralan sa mga pasyente kung saan ang analgesic o anti-inflammatory therapy ay hindi epektibo. Ang parehong mga uri ng therapy ay naiiba sa bilis ng pag-unlad ng epekto, na mas binibigkas sa intra-articular glucocorticoids, ngunit mas maikli kumpara sa hyaluronic acid, na ang epekto ay hindi gaanong binibigkas, ngunit tumatagal ng hanggang 6 na buwan. pagkatapos ng 1-3 linggo ng therapy.

Ang Hakbang 3 ay binubuo ng medikal na paggamot bago ang operasyon at kasama ang paggamit ng mahinang oral opioid o antidepressant, na bahagyang napatunayang epektibo sa mga pasyenteng hindi sumasang-ayon sa nakaraang therapy. Dapat tandaan na ang mga gamot na ito ay nagdudulot ng mga AE at ang kanilang pangmatagalang paggamit ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon.
Panghuli, ang hakbang 4 ay surgical treatment, pangunahing kinakatawan ng kabuuang arthroplasty, gayundin ang paggamit ng mga klasikal na opioid bilang ang tanging alternatibo para sa mga pasyente na kontraindikado para sa operasyon.
Mga rekomendasyon ng ESCEO
. Ang iminungkahing algorithm ay nagbubuod ng ebidensya para sa lahat ng paggamot habang isinasaalang-alang ang karamihan sa mga umiiral na internasyonal at pambansang mga alituntunin sa paggamot.
. Ang algorithm ay ang unang pagtatangka na magpakita ng mga rekomendasyon para sa kumplikadong kumbinasyon na therapy para sa OA.
. Ang iminungkahing algorithm ay batay sa isang multimodal (hakbang-hakbang) na diskarte sa therapy.
HAKBANG 1
. Ang unang gamot ay dapat na paracetamol. Dahil sa limitadong bisa nito at posibleng mga AE, ang paracetamol ay dapat na inireseta laban sa background ng pangunahing paggamot na may mabagal na kumikilos na nagpapakilalang mga gamot: glucosamine sulfate o chondroitin sulfate, na dapat na may kalidad na parmasyutiko.
. Ang Glucosamine sulfate at chondroitin sulfate ay ang tanging SYSADOA na inirerekomenda para sa pangmatagalang paggamot ng OA. Ang konklusyon na ito ay ginawa ng mga eksperto sa ESCEO batay sa matibay na klinikal na ebidensya ng pagiging epektibo ng mga iminungkahing gamot, lalo na sa maagang yugto ng sakit, ang kanilang magandang tolerability at mataas na antas ng kaligtasan.
. Ang mga panlabas na NSAID ay maaaring dagdag na inireseta para sa mas epektibong analgesia, dahil sa panandaliang sintomas ng epekto nito.
. Ang mga non-drug therapies ay posible sa anumang yugto ng hakbang 1 (edukasyon, pagbaba ng timbang sa mga pasyenteng sobra sa timbang, pagtatatag ng angkop na programa sa ehersisyo).
HAKBANG 2
. Ang reseta ng mga oral na NSAID ay gumaganap ng isang pangunahing papel.
. Ang mga oral na NSAID ay hindi dapat gamitin ng pangmatagalan, ngunit maaaring gamitin sa mga paulit-ulit na kurso.
. Kapag pumipili ng mga NSAID, ang comorbidity (mga sakit ng gastrointestinal tract, cardiovascular system o bato) ay dapat isaalang-alang.
. Marahil ang pagpapakilala ng mala-kristal na matagal na glucocorticoids at paghahanda ng hyaluronic acid.
HAKBANG 3
. Para sa mga pasyenteng may advanced na OA at matinding pananakit, inirerekomenda ang paggamit ng mahinang oral opioid o antidepressant. Ang pagiging epektibo ng mga gamot na ito ay napatunayan sa mga indibidwal na matigas ang ulo sa nakaraang therapy.
. Ang mga posibleng AE ng grupong ito ng mga gamot ay dapat na patuloy na subaybayan, na maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon, maaaring madalas na kinakailangan upang ihinto ang mga gamot.
HAKBANG 4
. Paggamot sa kirurhiko (endoprosthetics).
. Ang paggamit ng mga klasikal na opioid bilang alternatibo para sa mga pasyente na kontraindikado para sa operasyon.

Mahalagang tandaan na ang binuo na algorithm ay ang unang pagtatangka na magpakita ng mga rekomendasyon para sa kumplikadong kumbinasyon na therapy para sa OA. Naniniwala ang grupo ng pag-aaral ng ESCEO na ang programang multimodal na ipinakita dito ay dapat ilapat sa lahat ng mga pasyente. Kapag ang pasyente ay nagpapatuloy sa hakbang 2 at, nang naaayon, ang therapy na may mga oral na NSAID, ang pangunahing paggamot na ibinigay sa hakbang 1 ay dapat magpatuloy, dahil ito ay nakakaapekto pa rin sa kurso ng sakit at maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa mga NSAID. Katulad nito, ang desisyon na mag-iniksyon ng intra-articular hyaluronic acid at glucocorticoids sa pagkakaroon ng patuloy na mga sintomas ay hindi dapat awtomatikong humantong sa pag-withdraw ng nakaraang paggamot. Nagiging mas kumplikado ang mga bagay kapag lumipat ang pasyente sa hakbang 3 dahil sa hindi sapat na kontrol sa mga umiiral na sintomas, habang ang mga pangunahing aktibidad ng hakbang 1 at 2 ay maaaring palawigin, dahil posible ang isang naantalang positibong epekto.
Sa mga rekomendasyong ito ng ESCEO, ang lahat ng pangunahing modernong pamamaraan ng paggamot sa OA ay isinasaalang-alang at kasama sa algorithm na may naaangkop na mga komento. Ang ilang mga grupo ng mga gamot, kabilang ang mga bisphosphonates, ay hindi kinakatawan sa algorithm, dahil ang phase 3 na mga klinikal na pagsubok na may risedronic acid para sa kontrol ng sintomas at pag-unlad ng mga pagbabago sa istruktura sa mga joints ay hindi pa nakumpleto at hindi pa posible na gumawa ng konklusyon tungkol sa kanilang therapeutic activity, sa kabila ng paborableng paunang resulta . Ang mga relaxant ng kalamnan ay hindi rin kasama sa algorithm dahil sa kakulangan ng mga nauugnay na pag-aaral sa OA.
Sa mga siyentipikong komunidad sa larangan ng rheumatology, ang ESCEO ay ang tanging komunidad na nag-aaral ng mga problemang nauugnay sa osteoporosis at osteoarthritis, batay sa maraming biological na relasyon sa pagitan ng buto at joint. Ang pangkat ng pananaliksik na kumakatawan sa algorithm na ito ay may matatag na praktikal na karanasan sa pag-aaral ng mga problema ng OA at ang mga parmasyutiko ng mga sakit na rayuma. Ang iminungkahing therapeutic algorithm ay ang batayan para sa mga rekomendasyon sa hinaharap para sa paggamot ng OA.

Sa bawat kaso, ang pagpili ng rational therapy para sa OA ay tinutukoy ng iba't ibang mga tagapagpahiwatig, sa partikular, ang paghahambing na bisa at kaligtasan ng mga interbensyon, mga predictors ng tugon sa patuloy na therapy, mga rate ng radiographic na pag-unlad, mga parameter na nakakaapekto sa pagbabala, sikolohikal na mga kadahilanan, mga mekanismo ng sakit. , pagsasapanlipunan, balanse ng panganib at benepisyo, at accessibility. droga.

Panitikan
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: isang ebidensiya batay sa diskarte sa pamamahala ng tuhod osteoarthritis: Ulat ng isang Task Force ng Standing Committee para sa International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003 Vol. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthrosis: epidemiology // Best Pract Res Clin. 2006 Vol. 20(1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: isang update na may kaugnayan para sa klinikal na kasanayan // Lancet. 2011 Vol. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): pagkakatulad at pagkakaiba sa Osteoarthritis Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009 Vol. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Isang rekomendasyon ng algorithm para sa pamamahala ng osteoarthritis ng tuhod sa Europa at sa buong mundo: Isang ulat mula sa isang task force ng European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., Abril K.T. et al. Mga rekomendasyon ng American College of Rheumatology 2012 para sa paggamit ng mga nonpharmacologic at pharmacologic na therapies sa osteoarthritis ng kamay, balakang at tuhod // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64(4). R. 465-474.
7. Osteoarthritis Cartilage. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.