Epidemiológia reumatoidnej artritídy. Prednáška o reumatoidnej artritíde Epidemiológia reumatoidnej artritídy je registrovaná
MINISTERSTVO ŠKOLSTVA A VEDY RUSKEJ FEDERÁCIE
ŠTÁTNA UNIVERZITA PENZA
LIEČEBNÝ ÚSTAV
ODDELENIE TERAPIE
PROJEKT KURZU
Abstrakt k téme
"Reumatoidná artritída"
Vyplnil: študent 5. ročníka krúžku 10ll6
Trushniková E.A.
Vedúci: asistent katedry, PhD.
Fadeeva S.S.
Penza, 2014
Úvod
Epidemiológia reumatoidnej artritídy
Etiológia reumatoidnej artritídy
Patologická anatómia a patogenéza reumatoidnej artritídy
Klinický obraz reumatoidnej artritídy
Mimokĺbové prejavy reumatoidnej artritídy
Priebeh a prognóza pri reumatoidnej artritíde
Diagnóza reumatoidnej artritídy
Liečba reumatoidnej artritídy
Bibliografia
Úvod
Reumatoidná artritída je ústredným problémom modernej reumatológie.
Z moderných pozícií:
Reumatoidná artritída je chronické autoimunitné systémové ochorenie spojivového tkaniva. Hlavným rozlišovacím znakom reumatoidnej artritídy je synovitída, ktorá vedie k deštrukcii kĺbovej chrupavky, erózii kostí a v dôsledku toho k deformácii kĺbov.
Epidemiológia reumatoidnej artritídy
Prevalencia reumatoidnej artritídy v bežnej populácii je asi 0,8 %; Ženy majú asi trikrát vyššiu pravdepodobnosť vzniku reumatoidnej artritídy.
Vek, v ktorom reumatoidná artritída začína u väčšiny pacientov, je medzi 30. a 50. rokom života. S vekom sa prevalencia reumatoidnej artritídy zvyšuje a rozdiely medzi pohlaviami sa vyrovnávajú. U žien vo veku 60-64 rokov sa reumatoidná artritída vyskytuje 6-krát častejšie ako u žien vo veku 18-29 rokov.
Existujú dôkazy o genetickej predispozícii na reumatoidnú artritídu - medzi najbližšími príbuznými pacientov s reumatoidnou artritídou - je prevalencia ťažkých foriem ochorenia asi 4-krát vyššia ako v bežnej populácii.
Riziko reumatoidnej artritídy však závisí nielen od genetickej predispozície, ale aj od pôsobenia faktorov prostredia. Epidemiologické štúdie ukázali, že v prítomnosti podobných genetických faktorov má podnebie a mestský život najvýraznejší vplyv na riziko a závažnosť reumatoidnej artritídy.
Etiológia reumatoidnej artritídy
Presné príčiny vývoja reumatoidnej artritídy ešte neboli stanovené.
Predpokladá sa, že rozvoj reumatoidnej artritídy môže byť - ako reakcia na infekciu u jedincov s dedičnou predispozíciou k ochoreniu. Účasť mykoplazmy na rozvoji reumatoidnej artritídy<#"justify">· slabosť · únava · strata chuti do jedla · strata váhy · občas sa vyskytne vysoká horúčka (až 40 °C), hoci zvýšenie telesnej teploty o viac ako 38 °C nie je charakteristické a naznačuje pridanie infekcie Klinické prejavy synovitídy pri reumatoidnej artritíde zahŕňajú: · opuch, · bolesť pri palpácii · stuhnutosť kĺbov · často dochádza k lokálnemu zvýšeniu teploty (najmä pri poškodení veľkých kĺbov), ale začervenanie kože je necharakteristické. Bolesť kĺbov pri reumatoidnej artritíde je spôsobená najmä podráždením nervových zakončení kĺbového puzdra, ktoré je mimoriadne citlivé na naťahovanie a stláčanie. Opuch kĺbov je prejavom zvýšeného objemu synoviálnej tekutiny, synoviálnej hypertrofie a zhrubnutia kĺbového puzdra. Stuhnutosť kĺbov - v počiatočných štádiách reumatoidnej artritídy - pohyblivosť kĺbov je obmedzená v dôsledku bolesti. Zvyčajne sa pacient snaží udržať kĺb ohnutý, pretože v tejto polohe sa objem kĺbovej dutiny zväčšuje a natiahnutie kapsuly sa znižuje. V neskorších štádiách ochorenia vedie fibrózna alebo kostná ankylóza a kontraktúry k trvalej deformácii kĺbu. Hoci reumatoidná artritída môže postihnúť ktorýkoľvek kĺb, niektoré z nich, vrátane metakarpofalangeálnych a proximálnych interfalangeálnych kĺbov, sú obzvlášť postihnuté, zatiaľ čo distálne interfalangeálne kĺby sú naopak zriedkavé. Takmer všetci pacienti majú léziu zápästia: ich stuhnutosť, deformáciu a syndróm karpálneho tunela. Artróza lakťových kĺbov je sprevádzaná ich ohybovou kontraktúrou, ktorá sa môže objaviť v počiatočných štádiách ochorenia. U mnohých pacientov s reumatoidnou artritídou lézia zachytáva kolenné kĺby. Je sprevádzaná hypertrofiou synoviálnej membrány, akumuláciou výpotku v kĺbovej dutine a často vedie k laxite väzov. V tomto prípade sa v podkolennej jamke môže vytvoriť Bakerova cysta, ktorá je výbežkom synoviálneho vaku. Keď cysta praskne, v podkolennej jamke sa objaví bolesť a opuch. Artritída metatarzálnych, členkových a subtalárnych kĺbov môže spôsobiť intenzívnu bolesť pri chôdzi a deformity chodidiel. Postihnutie chrbtice pri reumatoidnej artritíde je zvyčajne obmedzené na hornú krčnú oblasť; postihnutie bedrového kĺbu a bolesť krížov sú menej časté. Artritída a burzitída medzistavcových kĺbov horných krčných stavcov môže viesť k subluxácii stredného atlantoaxiálneho kĺbu, ktorá sa zvyčajne prejavuje len bolesťou v zátylku, niekedy však vedie k stlačeniu miechy. S progresiou ochorenia sa vyvíjajú charakteristické kĺbové deformity. Môžu byť spôsobené mnohými dôvodmi: · slabosť podporných periartikulárnych štruktúr, · natiahnutie alebo poranenie väzov, šliach a kĺbových puzdier, · zničenie chrupavky, · porušenie povahy aplikácie svalového úsilia a rozloženia zaťaženia na postihnutý kĺb. Typické deformity ruky pri reumatoidnej artritíde zahŕňajú: )jeho odchýlka smerom k rádiu a prsty k ulne, často so subluxáciami proximálnych falangov smerom k palmárnej strane (deformita v tvare Z); )hyperextenzia prstov v proximálnej a kompenzačnej flexii v distálnych interfalangeálnych kĺboch (deformácia vo forme labutieho krku); )flexia prstov v proximálnom a extenzia v distálnych interfalangeálnych kĺboch (prst v polohe zapínania na gombíky); )hyperextenzia v interfalangeálnom a flexia v metakarpofalangeálnom kĺbe palca; súčasne prst stráca pohyblivosť a pacient nemôže uchopiť malé predmety. Porážka kĺbov nohy pri reumatoidnej artritíde - zvyčajne vedie k jej valgóznej deformácii, subluxácii hláv metatarzálnych kostí s ich posunom na plantárnu stranu, expanzii predkolenia, valgóznej deformite palca na nohe, subluxácii kĺbu prsty s ich posunutím nahor a odchýlkou na bočnú stranu. Mimokĺbové prejavy reumatoidnej artritídy Reumatoidná artritída je zvyčajne sprevádzaná mnohými mimokĺbovými prejavmi. Reumatoidné uzliny Reumatoidné uzliny – objavujú sa u 20 – 30 % pacientov s reumatoidnou artritídou. Histologické vyšetrenie v strede uzla odhalí zónu fibrinoidnej nekrózy obsahujúcu kolagénové a nekolagénové vlákna a bunkové zvyšky. Okolo tejto zóny sa nachádzajú makrofágy. Vonkajšia vrstva uzlín je tvorená granulačným tkanivom. Štúdium uzlín v počiatočných štádiách ich tvorby ukázalo, že tento proces môže byť založený na fokálnej vaskulitíde. Zvyčajne sú reumatoidné uzliny lokalizované v periartikulárnych tkanivách, najmä na povrchu extenzorov kĺbov a iných oblastiach často vystavených tlaku, hoci sa môžu objaviť na iných miestach, ako je pleura a meningy. Najčastejšie sa uzliny nachádzajú v lakťovom kĺbe, Achillovej šľache, na povrchu extenzora predlaktia a na zadnej strane hlavy. Môžu mať rôznu veľkosť a hustotu. Zvyčajne uzly pacienta neobťažujú, ale zranenia a infekcie môžu viesť k ich ulcerácii. Pozorované pri reumatoidnej artritíde - často. Svalová atrofia sa môže vyvinúť v prvých týždňoch po nástupe ochorenia a zvyčajne je najvýraznejšia v blízkosti postihnutých kĺbov. Biopsia odhalí atrofiu a nekrózu bielych svalových vlákien, niekedy infiltráty z lymfocytov, makrofágov a plazmatických buniek. Vaskulitída Vaskulitída, ktorá sa vyvíja pri ťažkých formách reumatoidnej artritídy a pri vysokom titre reumatoidného faktora v sére, môže postihnúť akékoľvek orgány a tkanivá. V najťažších prípadoch môže viesť ku komplikáciám, ako je polyneuropatia a mnohopočetná mononeuropatia, ulcerácia a nekróza kože, gangréna prstov a infarkty vnútorných orgánov. Hoci rozsiahla orgánová vaskulitída je zriedkavá, miernejšie formy vaskulitídy sú celkom bežné. Jediným prejavom vaskulitídy teda môže byť distálna senzorická neuropatia alebo mnohopočetná mononeuropatia. Obvyklým prejavom kožnej vaskulitídy je skupina hnedých škvŕn na nechtových lôžkach, nechtových záhyboch a končekoch prstov. Je tiež možný výskyt veľkých ischemických vredov, najmä na nohách. Popísané sú prípady vaskulitídy s rozvojom infarktu myokardu, poškodenia pľúc, hrubého čreva, pečene, sleziny, pankreasu, lymfatických uzlín a semenníkov. Poškodenie obličiek pri reumatoidnej vaskulitíde je zriedkavé. Poškodenie pľúc a pleury Tento prejav reumatoidnej artritídy je bežnejší u mužov a môže sa prejaviť zápalom pohrudnice, pneumosklerózy, reumatoidnými uzlinami v pohrudnici a pľúcach, pneumonitídou a arteritídou. Pleuréza pri reumatoidnej artritíde je zvyčajne asymptomatická a zistí sa iba pri pitve. Pneumoskleróza môže viesť k zníženiu difúznej kapacity pľúc. Reumatoidné uzliny môžu byť umiestnené jednotlivo alebo v skupinách. Kombinácia reumatoidných uzlín s nodulárnou pneumokoniózou je známa ako Kaplanov syndróm. Uzliny sa môžu zrútiť, čo má za následok vznik dutín, bronchopleurálnych fistúl alebo pneumotoraxu. Zriedkavou komplikáciou reumatoidnej artritídy je pľúcna hypertenzia spôsobená obliteráciou pľúcnych ciev. Nakoniec artritída krikoarytenoidnej chrupavky a reumatoidných uzlín v hrtane môže viesť k obštrukcii horných dýchacích ciest. Srdcové lézie Klinické príznaky poškodenia srdca pri reumatoidnej artritíde sú zriedkavé, perikarditída sa však zistí u polovice pacientov pri pitve. A hoci je perikarditída vo väčšine prípadov asymptomatická, niekedy vedie k srdcovej tamponáde a smrti pacienta. Okrem toho sa u niektorých pacientov vyvinie chronická konstriktívna perikarditída. Neurologické poruchy Príčinou neurologických porúch pri reumatoidnej artritíde môžu byť subluxácie stredného atlantoaxiálneho kĺbu a medzistavcových kĺbov stredných krčných stavcov. Okrem toho deformity kĺbov a prerastanie synovie niekedy vedú k tunelovým neuropatiám v dôsledku kompresie stredného, ulnárneho, zadného interoseálneho predlaktia alebo hlbokých peroneálnych nervov. Neuropatia môže byť tiež spôsobená vaskulitídou. Priame lézie CNS pri reumatoidnej artritíde sú zriedkavé. Poškodenie očí Postihnutie oka sa vyskytuje u menej ako 1 % pacientov. Zvyčajne vzniká v neskorších štádiách ochorenia v prítomnosti reumatoidných uzlín a najčastejšie sa prejavuje buď ako mierna prechodná episkleritída alebo skleritída, výraznejší zápal, ktorý zasahuje do celej hrúbky skléry. Porážka skléry, histologický obraz je podobný reumatoidným uzlíkom, môže viesť k jej zriedeniu a perforácii (perforovaná skleromalácia). U 15 – 20 % pacientov sa vyvinie Sjögrenov syndróm, ktorého jedným z prejavov je suchá keratokonjunktivitída. Feltyho syndróm Feltyho syndróm je kombináciou reumatoidnej artritídy so splenomegáliou a neutropéniou a niekedy s anémiou a trombocytopéniou. Zvyčajne sa Feltyho syndróm vyvinie neskoro v priebehu ochorenia a je často sprevádzaný prudkým zvýšením titra reumatoidného faktora, reumatoidných uzlín a iných mimokĺbových prejavov reumatoidnej artritídy. Niekedy rozvoju Feltyho syndrómu predchádza ústup symptómov artritídy. Pacienti majú často cirkulujúce imunitné komplexy a niekedy aj pokles hladín komplementu v sére. Pri vyšetrovaní kostnej drene sa zvyčajne zistí jej mierna hyperplázia a zníženie počtu zrelých foriem neutrofilov. Možné zrýchlenie alebo spomalenie granulocytopoézy a zhoršené dozrievanie neutrofilov. Predpokladá sa, že jedným z dôvodov poklesu počtu neutrofilov v krvi je splenomegália. Nenachádza sa však u všetkých pacientov a navyše splenektómia nie vždy vedie k normalizácii počtu neutrofilov. Možno, že rozvoj neutropénie tiež vedie k marginálnemu postaveniu neutrofilov v dôsledku protilátok proti nim, aktivácii komplementu a fixácii imunitných komplexov na ich povrchu. Vysoká náchylnosť na infekcie charakteristická pre Feltyho syndróm je spôsobená najmä znížením počtu a dysfunkciou neutrofilov. Osteoporóza Osteoporóza pri reumatoidnej artritíde sa vyskytuje často a môže sa zhoršiť liečbou glukokortikoidmi. Glukokortikoidy, dokonca aj v nízkych dávkach, môžu spôsobiť výrazný úbytok kostnej hmoty, najmä na začiatku liečby. Osteopénia postihuje nielen kĺbové povrchy kostí, ale aj oblasti dlhých kostí, ktoré sú vzdialené od postihnutých kĺbov. Reumatoidná artritída je charakterizovaná miernym znížením hustoty kostí a miernym zvýšením rizika zlomenín. Zrejme úbytok kostnej hmoty podporuje obmedzená pohyblivosť v kĺboch a silný zápal (najmä v počiatočných štádiách ochorenia). reumatoidná artritída svalová atrofia Priebeh a prognóza pri reumatoidnej artritíde Priebeh reumatoidnej artritídy je rôznorodý a nepredvídateľný. U väčšiny pacientov je zdĺhavý a zvlnený, s rôznym stupňom deštrukcie kĺbov a zhoršenou funkciou. Remisie pri reumatoidnej artritíde sú bežnejšie počas prvého roka po nástupe reumatoidnej artritídy, zároveň však prvých šesť rokov poškodenie kĺbov postupuje oveľa rýchlejšie ako v budúcnosti a najmä rýchlo - počas prvého roka. RTG známky poškodenia kĺbov – tri roky po nástupe reumatoidnej artritídy možno zistiť u 70 % pacientov. U polovice z nich sa kostné erózie objavujú už počas prvého roka, pričom chodidlá bývajú postihnuté častejšie ako ruky. Napriek tomu, že progresia deštrukcie kĺbov pri reumatoidnej artritíde sa časom spomaľuje, ich funkcia, narušená už na začiatku ochorenia, sa naďalej rýchlo zhoršuje. Výsledkom je, že len menej ako 20 % pacientov s reumatoidnou artritídou po 10-12 rokoch nemá žiadne deformity kĺbov a plne si zachovávajú svoju schopnosť pracovať. Priebeh reumatoidnej artritídy je určený rôznymi faktormi. O nepriaznivej prognóze svedčí aj trvanie exacerbácie viac ako rok. Riziko závažnej reumatoidnej artritídy s deštrukciou a invaliditou kĺbov sa zvyšuje s: · zápal viac ako 20 kĺbov, · výrazné zvýšenie ESR, · detekcia kostných erózií pri prvej návšteve, · prítomnosť reumatoidných uzlín, · vysoký titer reumatoidného faktora, C-reaktívneho proteínu a haptoglobínu v sére, · obmedzenie pohyblivosti kĺbov, · dlhotrvajúci zápal kĺbov, · neskorý nástup ochorenia · prítomnosť komorbidít V iných prípadoch je reumatoidná artritída miernejšia a je charakterizovaná pomalšou progresiou poškodenia kĺbov a invalidity. Povaha nástupu reumatoidnej artritídy nemá žiadnu prognostickú hodnotu. U približne 15 % pacientov s reumatoidnou artritídou sa zápalový proces v kĺboch rýchlo zastaví bez toho, aby došlo k výraznému zníženiu pracovnej kapacity. Títo pacienti spravidla nemajú vyššie uvedené rizikové faktory pre ťažkú reumatoidnú artritídu. Priemerná dĺžka života u pacientov s reumatoidnou artritídou je o 3-7 rokov kratšia a úmrtnosť je 2,5-krát vyššia ako u bežnej populácie a samotná reumatoidná artritída spôsobuje smrť v 15-30 % prípadov. Úmrtnosť je najvyššia u pacientov s ťažkým poškodením kĺbov. Hlavnými príčinami úmrtia pacientov s reumatoidnou artritídou sú infekcie a gastrointestinálne krvácanie; príčinou toho druhého je často užívanie NSAID. Existujú aj ďalšie smrteľné komplikácie medikamentóznej liečby reumatoidnej artritídy. Riziko úmrtia sa zvyšuje pri dlhodobej alebo ťažkej reumatoidnej artritíde, invalidite, neskorej reumatoidnej artritíde, užívaní glukokortikoidov a nedostatočne vzdelaných pacientov z nižších vrstiev spoločnosti. Diagnóza reumatoidnej artritídy Hlavné klinické príznaky reumatoidnej artritídy Od nástupu ochorenia po diagnostikovanie – reumatoidná artritída – uplynie v priemere 6-9 mesiacov. Dôvodom tohto oneskorenia je zvyčajne nešpecifický charakter skorých prejavov reumatoidnej artritídy. V pokročilom štádiu ochorenia nie je ťažké stanoviť diagnózu reumatoidnej artritídy. Vo väčšine prípadov sa typický klinický obraz reumatoidnej artritídy (symetrická polyartritída s poškodením malých a veľkých kĺbov končatín a medzistavcových kĺbov krčných stavcov pri absencii poškodenia iných častí chrbtice) objaví 1 až 2 roky po nástup choroby. V prospech reumatoidnej artritídy sú celkové symptómy svedčiace o zápalovej povahe ochorenia a rannej stuhnutosti. Dôležité diagnostické znaky reumatoidnej artritídy tiež zahŕňajú: · reumatoidné uzliny, · prítomnosť reumatoidného faktora v sére, · protilátky proti cyklickému citrulínovému peptidu - ACCP, · zvýšený počet neutrofilov a iné zápalové zmeny v synoviálnej tekutine, · rádiograficky detekovateľná periartikulárna osteoporóza a kostná erózia Prítomnosť sérového reumatoidného faktora alebo zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov pri absencii iných symptómov reumatoidnej artritídy nemožno použiť ako základ pre diagnózu reumatoidnej artritídy, najmä u starších pacientov, ktorí sa často sťažujú na bolesti kĺbov. Konečná diagnóza reumatoidnej artritídy môže byť stanovená len za prítomnosti charakteristického klinického obrazu a po vylúčení iných príčin zápalu. V roku 1987 vyvinula American College of Rheumatology diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu. Ich citlivosť je 91 - 94% a špecifickosť - 89%. Absencia klinického obrazu, ktorý by plne spĺňal tieto kritériá, najmä v počiatočných štádiách ochorenia, však nevylučuje diagnózu reumatoidnej artritídy. Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu (American College of Rheumatology (1987) Diagnostické princípy · Diagnóza reumatoidnej artritídy sa stanoví, keď sú prítomné štyri alebo viac zo siedmich uvedených kritérií. Kritériá a) Ranná stuhnutosť: stuhnutosť kĺbov a pocit stuhnutosti periartikulárnych svalov, ktoré pretrvávajú > 1 hodinu b) Artritída postihujúca najmenej tri skupiny kĺbov: opuch periartikulárnych tkanív a výpotok do kĺbovej dutiny (prítomnosť iba kostných výrastkov nie je charakteristická). Lézia môže zahŕňať proximálny interfalangeálny, metakarpofalangeálny kĺb, zápästie, lakeť, koleno, členok a metatarzofalangeálne kĺby v) Artritída zahŕňajúca zápästie, metakarpofalangeálne alebo proximálne interfalangeálne kĺby G) Symetrická artritída: obojstranné poškodenie kĺbov jednej skupiny e) Reumatoidné uzliny: podkožné uzliny nad kostnými výbežkami, na povrchu extenzorov končatín alebo v tesnej blízkosti kĺbov e) Prítomnosť reumatoidného faktora v sére: reumatoidný faktor sa zisťuje metódami, ktoré poskytujú pozitívne výsledky u menej ako 5 % zdravých jedincov a) Typický röntgenový obraz: kostné erózie a osteopénia, zistená röntgenom kĺbov ruky a zápästia v priamej projekcii Symptómy uvedené v bodoch a – d musia pretrvávať > 6 týždňov; príznaky uvedené v bodoch b - e sa zistia pri fyzickom vyšetrení. Laboratórne nálezy pri reumatoidnej artritíde Žiaľ, neexistujú žiadne laboratórne príznaky, ktoré by jednoznačne potvrdili alebo vyvrátili diagnózu reumatoidnej artritídy. V laboratórnej diagnostike reumatoidnej artritídy sa však široko používa definícia ukazovateľov, ako je reumatoidný faktor (RF), klinický krvný test, ktorý sa zameriava na také parametre, ako je závažnosť anémie, ESR. V posledných rokoch prestáva byť exotikou a čoraz častejšie sa používa stanovenie hladiny protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP). Hodnotenie všetkých týchto ukazovateľov v kombinácii spolu s klinickým obrazom ochorenia umožňuje posúdiť účinnosť liečby, posúdiť prognózu ochorenia. Reumatoidný faktor (RF) Reumatoidný faktor, stanovený pri reumatoidnej artritíde, je protilátka proti Fc fragmentu IgG. Pomocou existujúcich metód sa určuje najmä reumatoidný faktor triedy IgM. Reumatoidný faktor sa objavuje aj pri iných ochoreniach a dokonca ho má v sére 5 % zdravých ľudí. S vekom sa frekvencia detekcie reumatoidného faktora u zdravých ľudí zvyšuje, po 65 rokoch sa zistí u 10-20% ľudí. Titer reumatoidného faktora sa zvyšuje aj pri ochoreniach ako systémový lupus erythematosus, Sjögrenov syndróm, chronická hepatitída a cirhóza pečene, sarkoidóza, idiopatická fibrotizujúca alveolitída, infekčná mononukleóza, tuberkulóza, lepra, syfilis, infekčná endokarditída, schomania visceróza. Detekcia reumatoidného faktora nie je základom pre diagnózu reumatoidnej artritídy a nemôže byť použitá ako skríningová metóda: len jedna tretina jedincov s reumatoidným faktorom v skutočnosti trpí reumatoidnou artritídou. Zároveň sa táto štúdia môže použiť na potvrdenie diagnózy na základe klinického obrazu. Stanovenie titra reumatoidného faktora má navyše prognostický význam, keďže pri vysokom titri reumatoidného faktora reumatoidná artritída často prebieha závažnejšie, prebieha rýchlejšie a je častejšie sprevádzaná mimokĺbovými prejavmi. Napríklad reumatoidný faktor sa nachádza u všetkých pacientov s reumatoidnými uzlinami alebo vaskulitídou. Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu - ACCP Protilátky proti cyklickému citrulínovému peptidu (ACCP) sa v posledných rokoch považujú za diagnosticky najúčinnejší marker reumatoidnej artritídy. Zlepšenie laboratórnej diagnostiky s použitím syntetického citrulinovaného peptidu umožnilo zvýšiť senzitivitu metódy na 70 - 80 % a špecificitu na 98 %. Diagnostický potenciál protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) je potvrdený ich detekciou u takmer 70 % séronegatívnych pacientov s reumatoidným faktorom (RF) s reumatoidnou artritídou. V posledných rokoch sa čoraz viac rozširuje stanovenie protilátok proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV, alebo Anti-MCV). Literárne zdroje uvádzajú pomerne vysokú citlivosť, špecifickosť a diagnostickú účinnosť detekcie protilátok proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu na diagnostiku reumatoidnej artritídy. Štúdie ukázali, že priemerné sérové hladiny protilátok proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (anti-MCV) vysoko korelujú s takým všeobecne uznávaným indikátorom aktivity reumatoidnej artritídy, ako je DAS28, počtom edematóznych kĺbov a počtom bolestivých kĺbov. Klinický krvný test na reumatoidnú artritídu Pri exacerbáciách reumatoidnej artritídy sa často pozoruje normocytická normochromická anémia. Jeho príčinou je zjavne inhibícia erytropoézy; je zvýšený obsah železa v kostnej dreni. Závažnosť anémie a trombocytózy zvyčajne zodpovedá závažnosti ochorenia. Exacerbácie reumatoidnej artritídy sú takmer vždy sprevádzané zvýšením ESR. Biochemický krvný test na reumatoidnú artritídu S exacerbáciou reumatoidnej artritídy sa zvyšujú sérové hladiny ceruloplazmínu, C-reaktívneho proteínu a iných proteínov akútnej fázy zápalu, čo naznačuje výraznú aktivitu zápalového procesu a vysoké riziko progresie artritídy. Zmeny synoviálnej tekutiny Zmeny synoviálnej tekutiny pri reumatoidnej artritíde tiež svedčia o zápale, hoci sú nešpecifické. Synoviálna tekutina pri reumatoidnej artritíde je zvyčajne zakalená, jej viskozita je znížená, hladina bielkovín je zvýšená, hladina glukózy je normálna alebo mierne znížená. Počet leukocytov, medzi ktorými prevládajú neutrofily, je od 5 µl-1 do 50 000 µl-1. Zvýšenie počtu leukocytov v synoviálnej tekutine na viac ako 2000 ul-1 a prevaha neutrofilov medzi nimi (viac ako 75 %) sú charakteristické pre rôzne formy artritídy, a preto nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu. Hemolytická aktivita komplementu a hladina zložiek C3 a C4 v synoviálnej tekutine sú pri reumatoidnej artritíde výrazne znížené. To naznačuje aktiváciu komplementu pozdĺž klasickej dráhy pôsobením imunitných komplexov vytvorených v synoviálnej tekutine. RTG kĺbov pri reumatoidnej artritíde V skorých štádiách reumatoidnej artritídy - röntgenové lúče sú zvyčajne neinformatívne a odhalia iba opuch mäkkých tkanív a výpotok v kĺbovej dutine, ktoré sú viditeľné aj pri fyzickom vyšetrení. S progresiou reumatoidnej artritídy sa rádiologické zmeny stávajú výraznejšími, hoci všetky sú nešpecifické. V prospech reumatoidnej artritídy môže hovoriť iba charakteristická lokalizácia a symetria zmien. Niekoľko týždňov po nástupe reumatoidnej artritídy sa môže vyvinúť periartikulárna osteoporóza a o niekoľko mesiacov neskôr deštrukcia kĺbovej chrupavky a erózia kostí. Hlavným účelom röntgenového vyšetrenia je určiť závažnosť deštrukcie chrupavky a prítomnosť kostných erózií, čo hrá obzvlášť dôležitú úlohu pri hodnotení účinnosti lekárskej a chirurgickej liečby reumatoidnej artritídy. MRI a kostná scintigrafia s 99mTc-difosfonátom sa príležitostne používajú na detekciu skorých príznakov poškodenia kĺbov a kostí pri reumatoidnej artritíde. Liečba reumatoidnej artritídy Základná liečba reumatoidnej artritídy. DMARDs (synonymá: základné lieky, chorobu modifikujúce antireumatiká, pomaly pôsobiace lieky) sú hlavnou zložkou liečby reumatoidnej artritídy a pri absencii kontraindikácií by sa mali predpisovať každému pacientovi s touto diagnózou. Je obzvlášť dôležité predpísať DMARDs čo najskôr (ihneď po diagnóze) v počiatočnom štádiu, keď je obmedzené časové obdobie (niekoľko mesiacov od nástupu symptómov) na dosiahnutie najlepších dlhodobých výsledkov – tzv. nazývané „terapeutické okno“. Klasické DMARD majú nasledujúce vlastnosti. )Schopnosť potlačiť aktivitu a proliferáciu imunokompetentných buniek (imunosupresia), ako aj proliferáciu synoviocytov a fibroblastov, ktorá je sprevádzaná výrazným znížením klinickej a laboratórnej aktivity RA. )Pretrvávanie klinického účinku vrátane jeho zachovania po vysadení lieku. )Schopnosť oddialiť vývoj erozívneho procesu v kĺboch. )Schopnosť vyvolať klinickú remisiu. )Pomalý rozvoj klinicky významného účinku (zvyčajne do 1-3 mesiacov od začiatku liečby). DMARD sa výrazne líšia v mechanizme účinku a aplikačných vlastnostiach. DMARD možno podmienečne rozdeliť na lieky prvej a druhej línie. Lieky prvej línie majú najlepší pomer účinnosti (výrazne potláčajú klinické príznaky aj progresiu erozívneho procesu v kĺboch) a znášanlivosti, a preto sú predpisované väčšine pacientov. Medzi DMARD prvej línie patria nasledujúce. Metotrexát je „zlatým štandardom“ na liečbu reumatoidnej artritídy. Odporúčané dávky – 7,5 – 25 mg týždenne – sa vyberajú individuálne postupným zvyšovaním o 2,5 mg každé 2 – 4 týždne, kým sa nedosiahne dobrá klinická odpoveď alebo kým sa nevyskytne intolerancia. Liek sa podáva perorálne (týždenne počas dvoch po sebe nasledujúcich dní v zlomkových dávkach 3-4 každých 12 hodín). V prípade neuspokojivej znášanlivosti metotrexátu pri perorálnom podaní v dôsledku dyspepsie a iných ťažkostí spojených s gastrointestinálnym traktom (GIT) možno liek predpísať parenterálne (jedna intramuskulárna alebo intravenózna injekcia týždenne). Leflunomid (Arava). Štandardný režim liečby: perorálne 100 mg denne počas 3 dní, potom 20 mg denne nepretržite. Pri riziku neznášanlivosti lieku (staroba, ochorenie pečene atď.) sa liečba môže začať dávkou 20 mg / deň. Z hľadiska účinnosti je porovnateľný s metotrexátom, má o niečo lepšiu znášanlivosť. Existujú dôkazy o vyššej účinnosti leflunomidu vo vzťahu ku kvalite života pacientov, najmä pri včasnej reumatoidnej artritíde. Náklady na liečbu leflunomidom sú pomerne vysoké, preto sa častejšie predpisuje v prípade kontraindikácií užívania metotrexátu, jeho neúčinnosti alebo intolerancie, ale možno ho použiť aj ako prvý základný liek. Sulfasalazín. V klinických štúdiách nebol z hľadiska účinnosti horší ako iné DMARD, klinická prax však ukazuje, že sulfasalazín zvyčajne poskytuje dostatočnú kontrolu nad priebehom ochorenia so strednou a nízkou aktivitou reumatoidnej artritídy. DMARD druhej línie sa používajú oveľa menej často kvôli menšej klinickej účinnosti a/alebo vyššej toxicite. Spravidla sa predpisujú s neúčinnosťou alebo neznášanlivosťou DMARD prvej línie. DMARDs sú schopné spôsobiť významné zlepšenie (dobrú klinickú odpoveď) u približne 60 % pacientov. Vzhľadom na pomalý vývoj klinického účinku sa neodporúča vymenovanie DMARD na obdobie kratšie ako 6 mesiacov. Dĺžka liečby sa určuje individuálne, typická dĺžka „kurzu“ liečby jedným liekom (v prípade uspokojivej odpovede na terapiu) je 2-3 roky a viac. Väčšina klinických odporúčaní zahŕňa neobmedzené používanie udržiavacích dávok DMARD na udržanie dosiahnutého zlepšenia. Pri nedostatočnej účinnosti monoterapie akýmkoľvek základným liekom možno zvoliť kombinovanú schému základnej terapie, teda kombináciu dvoch alebo troch DMARD. Nasledujúce kombinácie sa osvedčili najviac: · metotrexát + leflunomid; · metotrexát + cyklosporín; · metotrexát + sulfasalazín; · metotrexát + sulfasalazín + hydroxychlorochín. V kombinovaných režimoch sa lieky zvyčajne používajú v stredných dávkach. V rade klinických štúdií bola preukázaná nadradenosť kombinovanej základnej terapie oproti monoterapii, avšak vyššia účinnosť kombinovaných režimov sa nepovažuje za striktne preukázanú. Kombinácia DMARD je spojená s miernym zvýšením vedľajších účinkov. Biologické látky v liečbe reumatoidnej artritídy. Termín biologické preparáty (z angl. biologics) sa používa vo vzťahu k liekom vyrábaným biotechnológiou a uskutočňujúcim cielené ("bodové") blokovanie kľúčových momentov zápalu pomocou protilátok alebo rozpustných receptorov pre cytokíny, ako aj iné biologicky aktívne molekuly. Biologické prípravky teda nemajú nič spoločné s „biologicky aktívnymi prídavnými látkami v potravinách“. Kvôli veľkému počtu „cieľových molekúl“, ktoré môžu potenciálne potlačiť imunitný zápal, bolo vyvinutých množstvo liekov z tejto skupiny a niekoľko ďalších liekov prechádza klinickými skúškami. Medzi hlavné biologické lieky registrované vo svete na liečbu reumatoidnej artritídy patria: · infliximab, adalimumab, etanercept (ovplyvňujú tumor nekrotizujúci faktor (TNF- α);
· rituximab (ovplyvňuje CD 20 (B-lymfocyty)); · anakinra (ovplyvňuje interleukín-1); · abatacept (ovplyvňuje CD 80, CD 86, CD 28). Biologické prípravky sa vyznačujú výrazným klinickým účinkom a spoľahlivo preukázanou inhibíciou deštrukcie kĺbov. Tieto vlastnosti umožňujú priradiť biologické prípravky do skupiny DMARD. Charakteristickým znakom skupiny je zároveň rýchly (často v priebehu niekoľkých dní) vývoj výrazného zlepšenia, ktorý kombinuje biologickú liečbu s metódami intenzívnej starostlivosti. Charakteristickým znakom biologických látok je zosilnenie účinku v kombinácii s DMARD, predovšetkým s metotrexátom. Vzhľadom na vysokú účinnosť pri reumatoidnej artritíde, vrátane pacientov rezistentných na konvenčnú liečbu, sa biologická liečba posunula na druhé miesto (po DMARD) v liečbe tohto ochorenia. Nevýhody biologickej liečby zahŕňajú: · inhibíciu protiinfekčnej a (potenciálne) protinádorovej imunity; · vysoké náklady na liečbu. Biologická liečba je indikovaná, ak liečba DMARD (ako je metotrexát) nie je adekvátna z dôvodu nedostatočnej účinnosti alebo zlej znášanlivosti. Jednou z najdôležitejších cieľových molekúl je TNF-α, ktorý má mnoho prozápalových biologických účinkov a prispieva k pretrvávaniu zápalového procesu v synovii, k deštrukcii chrupavkového a kostného tkaniva priamym pôsobením na synoviálne fibroblasty, chondrocyty a osteoklasty. TNF-blokátory α sú najpoužívanejšie biologické látky na svete. V Rusku je registrovaný liek z tejto skupiny, infliximab (Remicade), čo je chimérická monoklonálna protilátka proti TNF- α. Liečivo sa zvyčajne predpisuje v kombinácii s metotrexátom. U pacientov s nedostatočnou účinnosťou terapie strednými a vysokými dávkami metotrexateinfliximabu výrazne zlepšuje odpoveď na liečbu a funkčné parametre a tiež vedie k výraznej inhibícii progresie zužovania kĺbovej štrbiny a rozvoju erozívneho procesu. Indikáciou pre vymenovanie infliximabu v kombinácii s metotrexátom je neúčinnosť jedného alebo viacerých DMARD použitých v plnej dávke (predovšetkým metotrexát), pri zachovaní vysokej zápalovej aktivity (päť a viac opuchnutých kĺbov, rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) viac ako 30 mm/h, C-reaktívny proteín (CRP) viac ako 20 mg/l). Pri včasnej reumatoidnej artritíde s vysokou zápalovou aktivitou a rýchlym nárastom štrukturálnych porúch v kĺboch možno okamžite predpísať kombinovanú liečbu metotrexátom a infliximabom. Pred vymenovaním infliximabu je potrebný skríning na tuberkulózu (röntgen hrudníka, tuberkulínový test). Odporúčaná aplikačná schéma: úvodná dávka 3 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta intravenóznou infúziou, potom 3 mg/kg telesnej hmotnosti po 2, 6 a 8 týždňoch, potom 3 mg/kg telesnej hmotnosti každých 8 týždňov, ak dávka nie je dostatočne účinná, môže sa zvýšiť až na 10 mg/kg telesnej hmotnosti. Dĺžka liečby sa určuje individuálne, zvyčajne najmenej 1 rok. Po vysadení infliximabu pokračuje udržiavacia liečba metotrexátom. Treba mať na pamäti, že opätovné podávanie infliximabu po ukončení liečby týmto liekom je spojené so zvýšenou pravdepodobnosťou reakcií z precitlivenosti oneskoreného typu. Druhým u nás registrovaným liekom na biologickú liečbu je rituximab (mabthera). Účinok rituximabu je zameraný na potlačenie B-lymfocytov, ktoré sú nielen kľúčovými bunkami zodpovednými za syntézu autoprotilátok, ale vykonávajú aj dôležité regulačné funkcie v skorých štádiách imunitných odpovedí. Liek má výraznú klinickú účinnosť, a to aj u pacientov, ktorí adekvátne nereagujú na liečbu infliximabom. Na liečbu reumatoidnej artritídy sa liek používa v dávke 2 000 mg na jeden cyklus (dve infúzie po 1 000 mg, každá s intervalom 2 týždňov). Rituximab sa podáva intravenózne pomaly, odporúča sa infúzia v nemocničnom prostredí s možnosťou presnej kontroly rýchlosti podávania. Na prevenciu reakcií na infúziu je vhodné vopred podať metylprednizolón 100 mg. V prípade potreby je možné vykonať druhú infúznu kúru rituximabu po 6-12 mesiacoch. Podľa európskych klinických odporúčaní je rozumné predpísať rituximab v prípadoch neúčinnosti alebo nemožnosti liečby infliximabom. Možnosť použitia rituximabu ako prvého biologického lieku je v súčasnosti predmetom výskumu. Glukokortikosteroidy. Glukokortikosteroidy majú mnohostranný protizápalový účinok v dôsledku blokády syntézy prozápalových cytokínov a prostaglandínov, ako aj inhibície proliferácie v dôsledku účinku na genetický aparát buniek. Glukokortikosteroidy majú rýchly a výrazný od dávky závislý účinok na klinické a laboratórne prejavy zápalu. Použitie glukokortikosteroidov je spojené s vývojom nežiaducich reakcií, ktorých frekvencia sa tiež zvyšuje so zvyšovaním dávky lieku (steroidná osteoporóza, syndróm Itsenko-Cushingovho lieku, poškodenie sliznice gastrointestinálneho traktu). Tieto lieky samotné vo väčšine prípadov nemôžu poskytnúť úplnú kontrolu nad priebehom reumatoidnej artritídy a musia sa podávať spolu s DMARD. Glukokortikosteroidy sa pri tomto ochorení aplikujú systémovo a lokálne. Na systémové použitie je indikovaný hlavný spôsob liečby - predpisovanie nízkych dávok perorálne (prednizolón - do 10 mg / deň, metylprednizolón - do 8 mg / deň) na dlhé obdobie s vysokou zápalovou aktivitou, polyartikulárnymi léziami, nedostatočným účinnosť DMARD. Stredné a vysoké dávky perorálnych glukokortikosteroidov (15 mg/deň a viac, zvyčajne 30 – 40 mg/deň v prepočte na prednizolón), ako aj pulzná terapia glukokortikosteroidmi – intravenózne podanie vysokých dávok metylprednizolónu (250 – 1000 mg) resp. dexametazón (40-120 mg) sa môže použiť na liečbu závažných systémových prejavov reumatoidnej artritídy (efúzna serozitída, hemolytická anémia, kožná vaskulitída, horúčka atď.), ako aj niektorých špeciálnych foriem ochorenia. Dĺžka liečby je určená časom potrebným na zmiernenie symptómov a je zvyčajne 4-6 týždňov, po ktorých sa uskutočňuje postupné postupné znižovanie dávky s prechodom na liečbu nízkymi dávkami glukokortikosteroidov. Glukokortikosteroidy v stredných a vysokých dávkach, pulzná terapia zjavne nemajú nezávislý účinok na priebeh reumatoidnej artritídy a vývoj erozívneho procesu v kĺboch. Na lokálnu terapiu sa lieky používajú v mikrokryštalickej forme, predpísané vo forme intraartikulárnych a periartikulárnych injekcií: betametazón, triamcinolón, metylprednizolón, hydrokortizón. Glukokortikosteroidy na lokálne použitie majú výrazný protizápalový účinok, najmä v mieste vpichu, a v niektorých prípadoch aj systémový účinok. Odporúčané denné dávky sú: 7 mg pre betametazón, 40 mg pre triamcinolón a metylprednizolón, 125 mg pre hydrokortizón. Túto dávku (spolu) je možné použiť na intraartikulárnu injekciu do jedného veľkého (kolenného) kĺbu, dvoch stredne veľkých kĺbov (lakte, členky a pod.), 4-5 malých kĺbov (metakarpofalangeálne a pod.), príp. periartikulárne podávanie lieku v 3-4 bodoch. Účinok po jednej injekcii sa zvyčajne dostaví do 1-3 dní a pri dobrej tolerancii trvá 2-4 týždne. V tejto súvislosti nie je vhodné predpisovať opakované injekcie glukokortikosteroidov do jedného kĺbu skôr ako po 3-4 týždňoch. Podanie niekoľkých intraartikulárnych injekcií do toho istého kĺbu nemá terapeutický význam a je spojené s komplikáciami (lokálna osteoporóza, zvýšená deštrukcia chrupavky, osteonekróza, hnisanie). Vzhľadom na zvýšené riziko osteonekrózy sa intraartikulárna injekcia glukokortikosteroidov do bedrového kĺbu vo všeobecnosti neodporúča. Glukokortikosteroidy na lokálne použitie sa predpisujú ako dodatočná metóda na zastavenie exacerbácií reumatoidnej artritídy a nemôžu slúžiť ako náhrada systémovej liečby. Nesteroidné protizápalové lieky. Význam NSAID v liečbe reumatoidnej artritídy sa v posledných rokoch výrazne znížil v dôsledku objavenia sa nových účinných režimov patogenetickej terapie. Protizápalový účinok NSAID sa dosahuje potlačením aktivity COX, alebo selektívne COX-2, a tým znížením syntézy prostaglandínov. NSAID teda pôsobia na konečnú väzbu reumatoidného zápalu. Účinok NSAID pri reumatoidnej artritíde spočíva v znížení závažnosti symptómov ochorenia (bolesť, stuhnutosť, opuchy kĺbov). NSAID majú analgetické, protizápalové, antipyretické účinky, ale malý vplyv na laboratórne parametre zápalu. Vo veľkej väčšine prípadov nie sú NSAID schopné výrazne zmeniť priebeh ochorenia. Ich vymenovanie za jediný antireumatický prostriedok na spoľahlivú diagnostiku reumatoidnej artritídy sa v súčasnosti považuje za chybu. Napriek tomu sú NSAID hlavnou symptomatickou liečbou tohto ochorenia a vo väčšine prípadov sa predpisujú v kombinácii s DMARD. Spolu s terapeutickým účinkom môžu všetky NSAID, vrátane selektívnych (inhibítory COX-2), spôsobiť erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu (predovšetkým jeho horné časti - "NSAID-gastropatia") s možnými komplikáciami (krvácanie, perforácia atď. .), ako aj nefrotoxické a iné nežiaduce reakcie. Hlavné charakteristické znaky, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri predpisovaní NSAID, sú tieto: · Z hľadiska účinnosti nie sú medzi NSA žiadne významné rozdiely (pri väčšine liekov je účinok úmerný dávke až do maximálnej odporúčanej dávky). · Medzi rôznymi NSAID existujú významné rozdiely v znášanlivosti, najmä v súvislosti s gastrointestinálnym poškodením. · U pacientov so zvýšeným rizikom vzniku gastrointestinálneho poškodenia spojeného s NSAID možno riziko znížiť súčasným podávaním blokátorov protónovej pumpy, misoprostolu. · Existuje individuálna citlivosť na rôzne NSAID, čo sa týka účinnosti aj znášanlivosti liečby. Dávky NSAID pri reumatoidnej artritíde zodpovedajú štandardu. Dĺžka liečby NSAID sa určuje individuálne a závisí od potreby symptomatickej liečby pacienta. Pri dobrej odpovedi na terapiu DMARD môže byť liek zo skupiny NSAID vysadený. Medzi najčastejšie používané NSAID na reumatoidnú artritídu patria: · diklofenak (50-150 mg/deň); · nimesulid (200-400 mg/deň); · celekoxib (200-400 mg/deň); · meloxikam (7,5-15 mg/deň); · ibuprofén (800-2400 mg/deň); · lornoxikam (8-12 mg/deň). Selektívne NSAID, hoci sa svojou účinnosťou významne nelíšia od neselektívnych, zriedkavo spôsobujú NSA gastropatiu a závažné nežiaduce reakcie z gastrointestinálneho traktu, hoci nevylučujú rozvoj týchto komplikácií. Množstvo klinických štúdií preukázalo zvýšenú pravdepodobnosť vzniku závažného vaskulárneho ochorenia (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) u pacientov liečených liekmi zo skupiny koxibov, a preto je potrebné u pacientov s koronárnou artériou diskutovať o možnosti liečby celekoxibom s mimoriadnou opatrnosťou choroby a iné závažné kardiovaskulárne patológie. Doplnkové lekárske terapie. Paracetamol (acetaminofén) v dávke 500 – 1500 mg/deň, ktorý má relatívne nízku toxicitu, sa môže použiť ako symptomatické analgetikum (alebo dodatočné analgetikum, ak NSAID nie sú dostatočne účinné). Na lokálnu symptomatickú terapiu sa používajú NSAID vo forme gélov a mastí, ako aj dimetylsulfoxid vo forme 30-50 % vodného roztoku vo forme aplikácií. V prítomnosti osteoporózy je indikovaná vhodná liečba vápnikovými prípravkami, vitamínom D3, bisfosfonátmi, kalcitonínom. Liečba reumatoidnej artritídy rezistentnej na liečbu. Je vhodné zvážiť pacienta rezistentného na liečbu s neúčinnosťou (chýbajúce 20% zlepšenie v hlavných ukazovateľoch) aspoň dvoch štandardných DMARD v dostatočne vysokých dávkach (metotrexát - 15-20 mg / týždeň, sulfasalazín - 2 000 mg / deň, leflunomid - 20 mg / deň). Zlyhanie môže byť primárne alebo sekundárne (vyskytuje sa po období uspokojivej odpovede na liečbu alebo po opätovnom podávaní lieku). Existujú nasledujúce spôsoby, ako prekonať rezistenciu voči terapii: · vymenovanie biologických liekov (infliximab, rituximab); · vymenovanie glukokortikosteroidov; · použitie kombinovanej základnej terapie; · použitie DMARD druhej línie (cyklosporín atď.). Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy. Závažné poškodenie kĺbov môže vyžadovať chirurgickú liečbu vrátane artroplastiky a náhrady kĺbov. Operácie sa vykonávajú na rôznych kĺboch, ale najúspešnejšie - na bedre, kolene a ramene. Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy vám umožňuje odstrániť bolesť a do určitej miery obnoviť vašu schopnosť pracovať. Rekonštrukčné operácie na kĺboch ruky môžu odstrániť kozmetický defekt a mierne zlepšiť ich funkciu. Pri chronickej monoartróze, najmä pri poškodení kolenného kĺbu, pomáha niektorým pacientom otvorená alebo artroskopická synovektómia. Vedie však len ku krátkodobému zlepšeniu, bez spomalenia deštrukcie kostí a bez ovplyvnenia priebehu ochorenia. Ak je postihnutý zápästný kĺb, je indikovaná včasná tenosynovektómia, aby sa zabránilo pretrhnutiu šľachy. Bibliografia 1.Vnútorné choroby: Učebnica pre lekárske fakulty. 4. vyd., stereotypné / vyd. S.N. Rjabova - Petrohrad: SpecLit 2006 2.Reumatológia: učebnica / Ed. Prednášal prof. N.A. Šostak. - M.: GEOTAR-Media, 2012 - 448s. .Reumatoidná artritída: Edukačná a metodická príručka pre nemocničnú terapiu; Maichuk E.Yu., Martynov A.I., Panchenkova L.A., Khamidova H.A., Voevodina I.V., Makarova I.A., Moskva - 2013. .Maškovskij M.D. Lieky. V dvoch zväzkoch. T.1., T.2. - Ed. 13., nové. - Charkov: Torsing, 1997 .Murashko V.V., Strutynsky A.V. Elektrokardiografia: Učebnica. príspevok - 6. vyd. - M.: MEDpress-inform, 2004 .Základy semiotiky chorôb vnútorných orgánov: Uchebn. príspevok - 2. vydanie / vyd. A.V. Strutýnsky, A.P. Baranov. - M.: MEDpress-inform, 2004 Strana 1 zo 4 Reumatoidná artritída
- chronické systémové zápalové ochorenie spojivového tkaniva s progresívnou léziou prevažne periférnych (synoviálnych) kĺbov podľa typu symetrickej progresívnej erozívno-deštruktívnej polyartritídy. Prevalencia reumatoidnej artritídy medzi dospelou populáciou rôznych klimatických a geografických pásiem je v priemere 0,6 - 1,3%.
Výročný výskyt reumatoidnej artritídy za posledné desaťročie zostala na úrovni - 0,02%.
Bol zaznamenaný nárast reumatoidnej artritídy s vekom, ženy častejšie ochorejú, než muži. U osôb mladších ako 35 rokov je prevalencia reumatoidnej artritídy 0,38%, u osôb vo veku 55 rokov a starších - 1,4%. Vysoký výskyt reumatoidnej artritídy bol zistený v príbuzných pacientov prvého stupňa príbuzenstva (3,5 %), najmä u žien (5,1 %). Reumatoidná artritída je ochorenie neznámej etiológie. V súčasnosti bolo identifikovaných niekoľko infekčných agens, ktoré si môžu nárokovať úlohu etiologického faktora pri reumatoidnej artritíde. Medzi ne patria predovšetkým vírus epstein-Barr, retrovírusy (vrátane ľudského T-lymfotropného vírusu typu I), ako aj ružienka, herpes, parvovírus B 19, cytomegalovírus, mykoplazma atď. Moderné predstavy o patogenéze reumatoidnej artritídy sú založené na niekoľkých komplementárnych myšlienkach, berúc do úvahy: Bunková imunita humorálna imunita Úloha cytokínov Úloha neimunitných mechanizmov Reumatoidná artritída (RA) je chronické, systémové zápalové ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým kĺby. Môže to viesť k deformácii a bolestivým kĺbom, čo môže spôsobiť stratu funkcie. Ochorenie sa môže prejavovať aj v iných orgánoch, ako sú kĺby. Príčina RA nebola úplne stanovená. Proces zahŕňa zápal a fibrózu membrány okolo kĺbov. Pôsobí tiež na základnú kosť a chrupavku. RA môže spôsobiť difúzny zápal v pľúcach, membránach okolo srdca, pľúcnych membránach a očných bielkoch. Môže tiež vytvárať nodulárne lézie, ktoré sa najčastejšie vyskytujú na koži. Ide o klinickú diagnózu, ktorá sa stanovuje predovšetkým na základe symptómov a fyzikálneho vyšetrenia. Röntgen, laboratórne testy a analýza synoviálnej tekutiny môžu potvrdiť diagnózu alebo vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi. Liečba zahŕňa lieky aj nefarmakologické opatrenia – cieľom je dostať pod kontrolu zápal kĺbov a predchádzať ich poškodeniu a invalidite. Nefarmakologická liečba zahŕňa fyzikálnu terapiu, dlahy a výstuhy, pracovnú terapiu a zmeny stravovania, ale to nezastaví progresiu poškodenia kĺbov. Lieky proti bolesti a protizápalové lieky vrátane steroidov potláčajú symptómy, ale nezastavujú progresiu ochorenia. Chorobu modifikujúce antireumatické lieky (DMARD) môžu spomaliť alebo zastaviť progresiu ochorenia. Biologické DMARD, ako sú anti-TNF látky, sú účinné, ale ľudia s aktívnym ochorením alebo precitlivenosťou na tieto látky sa im vo všeobecnosti vyhýbajú. Znižujú počet bolestivých alebo opuchnutých kĺbov a zmierňujú bolesť a invaliditu spojenú s ochorením, nie sú však k dispozícii dostatočné údaje o vedľajších účinkoch. Alternatívna medicína nie je podložená faktami. RA postihuje približne 0,5 a 1 % dospelých vo vyspelých krajinách, pričom u 5 až 50 na 100 000 ľudí je toto ochorenie diagnostikované prvýkrát každý rok. Vývoj choroby sa najčastejšie pozoruje v strednom veku, ale ľudia v akomkoľvek veku sú na ňu náchylní. V roku 2013 spôsobila 38 000 úmrtí, v porovnaní s 28 000 úmrtiami v roku 1990. Názov choroby je založený na koncepte „reumatizmus“, ochorenie charakterizované bolesťou kĺbov a odvodené z gréckeho slova ῥεύμα-rheuma (pomenované po. ), ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("tok, tok"). Prípona -oid („pripomínajúca“) sa preložila ako zápal kĺbov, ktorý pripomína reumu. Prvý oficiálny popis RA urobil v roku 1800 Dr. Augustine Jacob Landre-Bovet (1772–1840) v Paríži. RA postihuje prevažne kĺby, avšak u viac ako 15–25 % subjektov postihuje aj iné orgány. Artritída kĺbov zahŕňa zápal synoviálnej membrány. Kĺby sú opuchnuté, bolestivé a teplé a stuhnutosť obmedzuje ich pohyb. V priebehu času sú postihnuté viaceré kĺby (toto sa nazýva polyartritída). Najčastejšie postihnuté kĺby sú malé kĺby rúk, nôh a krčnej chrbtice, ale môžu byť postihnuté aj väčšie kĺby, ako je rameno a koleno.:1089 Synovitída môže viesť k stuhnutiu tkaniva so stratou pohyblivosti a eróziou kĺbu. povrchu, čo spôsobuje deformáciu a stratu funkcie. RA sa zvyčajne prejavuje príznakmi zápalu, pričom postihnuté kĺby sú opuchnuté, teplé, bolestivé a stuhnuté, najmä pri rannom prebudení alebo po dlhšej nečinnosti. Zvýšená stuhnutosť ráno je často prevládajúcim znakom ochorenia a zvyčajne trvá viac ako hodinu. Hladké pohyby môžu zmierniť príznaky v počiatočných štádiách ochorenia. Príznaky pomáhajú rozlíšiť reumatoidnú artritídu od nezápalových kĺbových problémov, ktoré sa často označujú ako osteoartritída alebo „artritída spôsobená opotrebovaním“. Pri artritíde s nezápalovými príčinami sú príznaky zápalu a rannej stuhnutosti menej výrazné, pričom stuhnutosť zvyčajne trvá menej ako hodinu a pohyb spôsobuje bolesť v dôsledku mechanickej artritídy. Bolesť spôsobená reumatoidnou artritídou je spôsobená v mieste zápalu a je klasifikovaná ako nociceptívna na rozdiel od neuropatickej. Na kĺby sa často pôsobí dosť symetricky, aj keď je to nešpecifické a počiatočný prejav môže byť asymetrický.:1089 Ako patológia postupuje, zápalová aktivita vedie k stuhnutiu šľachy a erózii a deštrukcii povrchu kĺbu, čo zhoršuje rozsah pohybu a vedie k deformácii. Prsty môžu byť vystavené takmer akejkoľvek deformácii v závislosti od toho, ktorý kĺb je náchylný na ochorenie. Špecifické deformity, ktoré sa vyskytujú aj pri osteoartróze, zahŕňajú ulnárny abdukciu, Weinsteinovu kontraktúru, deformáciu prstov na labutom krku a „Z-prst“. "Z-toe" alebo "Z-tvarovaná deformita" pozostáva z hyperextenzie interfalangeálneho kĺbu, pasívnej flexie a subluxácie metakarpofalangeálneho kĺbu a tvaru "Z" prsta.:1089 Môže byť prítomná deformita známa ako kladívkový prst . V najhoršom prípade sa choroba nazýva mutilujúca artritída kvôli ochromujúcej povahe deformácií. Reumatoidný uzol, ktorý je v niektorých prípadoch kožný, je najcharakteristickejším znakom RA. Ide o typ zápalovej reakcie, ktorú patológovia poznajú ako „nekrotizujúci granulóm“. Počiatočný patologický proces pri tvorbe uzla nie je známy, ale môže byť v podstate podobný synovitíde, pretože oba majú podobné štrukturálne znaky. Uzol má centrálnu oblasť fibrinoidnej nekrózy, ktorá môže prasknúť a je v súlade s nekrotickým materiálom bohatým na fibrín, ktorý sa nachádza v postihnutom synoviálnom priestore a okolo neho. Nekróza je pokrytá vrstvou okolitých makrofágov a fibroblastov patriacich k vnútornej vrstve synoviálnej membrány a zhlukom buniek okolo spojivového tkaniva obsahujúcim zhluky lymfocytov a plazmatických buniek patriacich do subintimálnej vrstvy synovitídy. Typický reumatoidný uzlík môže mať priemer od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov a zvyčajne sa nachádza na kostných výbežkoch, ako sú lakte, päty, kĺby alebo iné oblasti, ktoré odolávajú opakovanému mechanickému namáhaniu. Uzly sú spojené s pozitívnym titrom RF (reumatoidný faktor) a ťažkou erozívnou artritídou. V zriedkavých prípadoch sa uzliny môžu vyskytnúť na vnútorných orgánoch alebo rôznych tkanivách tela. Pri RA sa pozorujú ťažké formy vaskulitídy. Benígna forma sa vyskytuje ako mikroinfarkt v blízkosti nechtového lôžka. K závažnejším formám patrí liveo reticularis, čo je sieť (retikulum) erytematózneho purpurového sfarbenia kože spôsobeného prítomnosťou obliterujúcej kožnej kapiláry. Medzi ďalšie pomerne zriedkavé príznaky súvisiace s pokožkou patrí pyoderma gangrenosum, Sweetov syndróm, liekové reakcie, erythema nodosum, prominencia panikulitída, atrofia kože prstov, palmárny erytém, difúzne stenčenie (koža vyzerá ako ryžový papier) a laxnosť kože (často sa zhoršuje užívaním kortikosteroidov). Pľúcna fibróza je špecifickou odpoveďou na reumatoidné ochorenie. Je to tiež zriedkavý, ale dobre známy dôsledok terapie (napr. liečba metotrexátom a leflunomidom). Kaplanov syndróm opisuje pľúcne uzliny u jedincov s RA a dodatočnú expozíciu uhoľnému prachu. Pleurálne výpotky sú tiež spojené s RA. Ďalšou komplikáciou RA je reumatoidné ochorenie pľúc. Odhaduje sa, že asi u štvrtiny Američanov s RA sa vyvinie reumatoidné ochorenie pľúc. Renálna amyloidóza sa môže vyskytnúť ako dôsledok chronického zápalu. RA môže priamo ovplyvniť renálny glomerulus prostredníctvom vaskulopatie alebo mezangiálneho infiltrátu, čo je však menej dobre zdokumentované (hoci to nie je prekvapujúce vzhľadom na precitlivenosť imunitných komplexov, ktorá spôsobuje patogénne ukladanie imunitných komplexov v orgánoch, kde sa krv filtruje pod vysokým tlakom za vzniku iných tekutiny, ako je moč a synoviálna tekutina). Liečba penicilamínom a tetrachlorozlatom sodným spôsobuje membranóznu nefropatiu. Ľudia s RA sú náchylnejší na aterosklerózu a majú výrazne zvýšené riziko infarktu myokardu (srdcový infarkt) a mozgovej príhody. ďalšie možné komplikácie zahŕňajú: perikarditída, endokarditída, zlyhanie ľavej komory, valvutitída a fibróza. Mnoho ľudí s RA nevykazuje rovnakú bolesť na hrudníku, akú cítia iní s tonzilitídou alebo infarktom myokardu. Na zníženie kardiovaskulárneho rizika je dôležité udržiavať optimálnu kontrolu zápalu vyvolaného RA (ktorý môže súvisieť s kardiovaskulárnym rizikom) a vhodné cvičenie a lieky na zníženie iných kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako sú hladiny lipidov v krvi a krvný tlak. Lekári, ktorí liečia pacientov s RA, by mali pri predpisovaní protizápalových liekov brať do úvahy kardiovaskulárne riziko a ak sú gastrointestinálne účinky tolerovateľné, môže byť potrebné neustále podávať nízke dávky aspirínu. Oči sú priamo postihnuté episkleritídou, ktorá, ak je závažná, môže vo veľmi zriedkavých prípadoch prejsť do prenikavej skleromalácie. Častejšie sa nepriame účinky vyskytujú vo forme keratoconjunctivitis sicca, čo je suchosť očí a úst spôsobená infiltráciou lymfocytov do slzných a slinných žliaz. Silná suchosť rohovky môže viesť ku keratitíde a strate zraku. Dôležitá je profylaktická liečba ťažkej suchosti pomocou opatrení, ako je blokovanie nazolakrimálneho kanálika. Produkcia cytokínov v kĺbových a/alebo pečeňových (pečeňových) Kupfferových bunkách vedie k zvýšenej aktivite hepatocytov so zvýšenou produkciou proteínov akútnej fázy, ako je C-reaktívny proteín, ako aj k zvýšenému uvoľňovaniu enzýmov, ako je alkalická fosfatáza do krvi. Pri Feltyho syndróme je aktivácia Kupfferových buniek taká významná, že zvýšenie aktivity hepatocytov je spojené s nodulárnou hyperpláziou pečene, ktorá môže byť výrazne zvýšená. Hoci sú Kupfferove bunky umiestnené v pečeňovom parenchýme, sú oddelené od hepatocytov. V dôsledku toho existujú malé alebo nemikroskopické príznaky hepatitídy (imunitne sprostredkovaná deštrukcia hepatocytov). Postihnutie pečene pri RA je prevažne asymptomatické. Anémia je jednoznačne najčastejšou patologickou poruchou krviniek, ktorá môže byť spôsobená rôznymi mechanizmami. Chronický zápal spôsobený RA vedie k zvýšeniu hladín hepcidínu, čo spôsobuje anémiu chronického ochorenia, kedy sa železo zle vstrebáva a tiež blokuje v makrofágoch. RA tiež spôsobuje ťažkú autoimunitnú hemolytickú anémiu. Červené krvinky normálnej veľkosti a farby (normocytická a normochromická anémia). Nízky počet bielych krviniek je zvyčajne pozorovaný iba u ľudí s Feltyho syndrómom a u ľudí so zväčšenou pečeňou a slezinou. Mechanizmus neutropénie je zložitý. Vysoký počet krvných doštičiek nastáva, keď zápal nie je kontrolovaný. Môže sa vyskytnúť periférna neuropatia a mnohopočetná mononeuritída. Najčastejším problémom je syndróm karpálneho tunela, ktorý je spôsobený kompresiou stredného nervu v dôsledku opuchu okolo zápästia. Atlantoaxiálna subluxácia sa môže vyskytnúť v dôsledku erózie odontoidného procesu a / alebo priečnych väzov na križovatke krčnej chrbtice a čeľuste. Táto erózia (>3 mm) môže spôsobiť, že sa stavce navzájom prešmyknú a stlačia miechu. Spočiatku je pomalosť, ale bez náležitej starostlivosti môže prejsť do kvadruplégie. Systémové symptómy zahŕňajú únavu, miernu horúčku, nepohodlie, rannú stuhnutosť, stratu chuti do jedla a úbytok hmotnosti ako hlavné systémové prejavy pozorované u ľudí s RA. Lokalizovaná osteoporóza sa vyskytuje okolo zapálených kĺbov pri RA. Uvádza sa, že čiastočne súvisí so zápalovými cytokínmi. Predpokladá sa, že generalizovaná osteoporóza je spojená s imobilitou, systémovým pôsobením cytokínov, lokálnym uvoľňovaním cytokínov do kostnej drene a kortikosteroidnou terapiou. Pri RA je zvýšený výskyt lymfómov, aj keď je to zriedkavé. RA je chronické autoimunitné ochorenie, ktorého príčiny stále nie sú úplne objasnené. Ide o systémové (celotelové) ochorenie postihujúce predovšetkým synoviálne tkanivá. Neexistujú dôkazy o tom, že by fyzický alebo emocionálny stres alebo stres mohol byť iniciačným faktorom ochorenia. Mnohé negatívne výsledky naznačujú, že buď je spúšťač premenlivý, alebo že to môže byť v skutočnosti náhodná udalosť vlastná imunitnej odpovedi. Predpokladá sa, že polovica rizikových faktorov pre RA je genetická. Má silný vzťah s tkanivovo-kompatibilným komplexom (MHC) dedičným typom tkaniva, antigénom HLA-DRB1 (presnejšie spoločnými epitopmi alel vrátane *0401 a *0404) a génmi PTPN22 a PADI4 – teda rodinná anamnéza je dôležitým rizikovým faktorom. Dedičnosť génu PTPN22 zdvojnásobuje náchylnosť človeka na RA. PADI4 bol identifikovaný ako hlavný rizikový faktor pre ľudí ázijského pôvodu, ale nie pre ľudí európskeho pôvodu. Prevalencia u prvostupňových príbuzných je 2–3 % a genetická zhoda ochorenia u jednovaječných dvojčiat je približne 15–20 %. Fajčenie je najvýznamnejším negenetickým rizikovým faktorom, pričom RA je trikrát častejšia u fajčiarov ako u nefajčiarov, najmä u mužov, silných fajčiarov a tých, ktorí majú pozitívny reumatoidný faktor. Mierna konzumácia alkoholu môže byť ochranná. Epidemiologické štúdie potvrdili potenciálnu súvislosť medzi RA a dvoma herpesvírusovými infekciami: vírusom Epstein-Barrovej (EBV) a ľudským herpesvírusom typu 6 (HHV-6). U jedincov s RA je pravdepodobnejšie, že prejavia atypickú imunitnú odpoveď na EBV a majú vysoké hladiny anti-EBV protilátok. Nedostatok vitamínu D je bežnejší u ľudí s reumatoidnou artritídou ako u bežnej populácie. Či je však nedostatok vitamínu D príčinou alebo dôsledkom ochorenia, zostáva nejasné. 1α,25-dihydroxyvitamín D3 (1,25D), aktívny metabolit vitamínu D, nepriamo ovplyvňuje metabolizmus kostí prostredníctvom kontroly homeostázy vápnika a fosfátov. Interakcia medzi 1,25D a receptorom vitamínu D (VDR) ovplyvňuje produkciu RANKL a spomaľuje osteoklastogenézu. Niektoré štúdie zistili zníženie rizika RA suplementáciou vitamínu D, zatiaľ čo iné nie. Na patofyziológii ochorenia sa podieľajú genetické aj environmentálne faktory. Fajčenie je hlavným environmentálnym rizikom pre reumatoidnú artritídu. 50 % rizikových faktorov pre rozvoj RA sa pripisuje genetickým faktorom. S RA nie sú prirodzene spojené žiadne infekčné agens a neexistuje žiadny dôkaz agregácie ochorenia, ktorý by naznačoval jeho infekčnú etiológiu. HLA-DR4 je hlavným zahrnutým genetickým faktorom - ale jeho relatívna dôležitosť sa medzi etnickými skupinami líši. Pridružené alotypy MHC triedy II a proteín PTPN22 spojený s T bunkami tiež vykazujú asociáciu v mnohých štúdiách. RA začína prevažne ako stav trvalej aktivácie buniek, čo spôsobuje autoimunitu a imunitné komplexy v kĺboch a iných orgánoch, kde sa prejavuje. Počiatočným miestom prejavu ochorenia je synoviálna membrána, kde opuch a prekrvenie vedú k infiltrácii imunitnými bunkami. Rôzne fázy progresie reumatoidnej artritídy zahŕňajú: Úvodná fáza spojená s nešpecifickým zápalom. Amplifikačná fáza spojená s aktiváciou T-buniek Chronická zápalová fáza s poškodením tkaniva súvisiacim s cytokínmi IL-1, TNF-alfa a IL-6. Faktory, ktoré umožňujú atypickú imunitnú odpoveď, sa po uvedení do pohybu stávajú pretrvávajúcimi a chronickými a čoraz zrozumiteľnejšími. Genetická väzba na HLA-DR4, ako aj novoobjavená väzba na gén PTPN22 a dva ďalšie gény súvisia so zmenenými parametrami v regulácii adaptívnej imunitnej odpovede. Z nedávnych štúdií je tiež jasné, že tieto genetické faktory môžu interagovať s najviac dobre študovaným environmentálnym rizikovým faktorom pre RA, fajčením tabaku. Riziko získania RA modulujú aj iné environmentálne faktory a ľudské hormonálne faktory môžu vysvetľovať niektoré znaky ochorenia, ako je vyšší výskyt u žien, pomerne častý výskyt po pôrode a (mierna) modulácia rizika ochorenie hormonálnymi liekmi. Presné informácie o tom, ako zmenené regulačné parametre umožňujú spustenie špecifickej autoimunitnej reakcie, zostávajú nejasné. Jednou z možností však je, že mechanizmy negatívnej spätnej väzby, ktoré normálne podporujú autotoleranciu, sú prekonané aberantnými mechanizmami pozitívnej spätnej väzby pre určité antigény, ako je imunoglobulín G Fc (spojený s reumatoidným faktorom) a citrulinovaný fibrinogén (spojený s ACPA) (pozri úvod k článku autoimunita). Diskusia o relatívnych úlohách imunitných komplexov a produktov T-buniek pri zápale pri RA prebieha už 30 rokov. Niet pochýb o tom, že B- a T-bunky zohrávajú významnú úlohu pri ochorení. Existujú však silné dôkazy, že žiadna z buniek nie je potrebná v mieste zápalu. To podporuje imunitné komplexy (pomocou protilátok syntetizovaných inde) ako iniciátorov, aj keď nie sú jedinými pôvodcami zápalu. Neoddeliteľnou súčasťou priebehu RA je prítomnosť protilátok proti imunoglobulínu GFc, známych ako reumatoidné faktory (RF), ako aj protilátok proti citrulinovaným peptidom (ACPA). Akonáhle sa vytvorí atypická imunitná odpoveď (čo môže trvať niekoľko rokov, kým sa objavia symptómy), plazmatické bunky odvodené od B-lymfocytov produkujú reumatoidné faktory a ACPA imunoglobulíny G a M vo veľkých množstvách. Neukladajú sa rovnakým spôsobom ako pri systémovom lupuse. Skôr aktivujú makrofágy prostredníctvom Fc receptora a fixácie komplementu, ktoré hrajú dôležitú úlohu v intenzívnej zápalovej odpovedi pozorovanej pri RA. To podporuje zápal synoviálnej membrány, ktorý zahŕňa edém, vazodilatáciu a infiltráciu aktivovanými T bunkami (hlavne CD4 v nodulárnych agregátoch a CD8 v difúznych infiltrátoch). Synoviálne makrofágy a dendritické bunky ďalej fungujú ako bunky prezentujúce antigén vďaka expresii molekúl MHC triedy II, čo vedie k stabilnej lokálnej imunitnej odpovedi v tkanivách. Ochorenie progreduje tvorbou granulačného tkaniva na okrajoch synoviálnej výstelky (pannus) s nadmernou angiogenézou a produkciou enzýmov, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva. Súčasná farmakologická liečba RA sa zameriava na tieto mediátory. Po zistení zápalovej reakcie synoviálna membrána zhrubne, chrupavka a spodná kosť sa začnú rozpadávať a dochádza k zjavnej deštrukcii kĺbu. TNF (alfa) hrá rozhodujúcu úlohu v patogenéze RA. Existuje niekoľko teórií o tom, ako dochádza k uvoľňovaniu TNF počas procesu ochorenia. Ak je uvoľňovanie TNF stimulované produktmi B-buniek vo forme imunitných komplexov obsahujúcich RF alebo ACPA prostredníctvom aktivácie Fc imunoglobulínových receptorov, potom to možno považovať za formu hypersenzitivity typu III. Ak je uvoľňovanie TNF stimulované produktmi T buniek, ako je interleukín-17, možno to považovať za blízke precitlivenosti typu IV, hoci táto terminológia môže byť trochu zastaraná a neužitočná. Hoci TNF je dominantným faktorom, na zápale RA sa pravdepodobne podieľajú aj iné cytokíny (chemické mediátory). Blokovanie TNF neprospieva všetkým ľuďom alebo všetkým tkanivám (ochorenie pľúc a uzliny sa môžu zhoršiť). Priaznivý účinok má aj blokovanie IL-1, IL-15 a IL-6, dôležitý môže byť IL-17. Systémové symptómy ako horúčka, nepohodlie, strata chuti do jedla a strata hmotnosti sú tiež spôsobené uvoľňovaním cytokínov do krvného obehu. Rovnako ako pri iných autoimunitných ochoreniach je dôležité rozlišovať medzi príčinami, ktoré spúšťajú proces, a príčinami, ktoré môžu prispieť k jeho pretrvávaniu a progresii. Röntgenové snímky rúk a nôh sa zvyčajne robia u ľudí s mnohými postihnutými kĺbmi. Pri RA nemusia byť žiadne zmeny v počiatočných štádiách ochorenia alebo röntgenový snímok môže ukázať periartikulárnu osteopéniu, mierny opuch tkaniva a stratu kĺbového priestoru. S progresiou ochorenia môže dôjsť k erózii kostí a subluxácii. Ak sa v týchto kĺboch objavia príznaky opuchu a citlivosti, môžu sa urobiť röntgenové snímky iných kĺbov. Pri RA sa používajú aj iné lekárske zobrazovacie techniky, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a ultrazvuk. Ultrazvuk má svoje technické výhody. Vysokofrekvenčné prevodníky (10 MHz alebo vyššie) zlepšujú priestorové rozlíšenie ultrazvukových obrazov; tieto snímky môžu ukázať až o 20 % viac erózií ako obyčajný röntgenový snímok. Okrem toho je pri identifikácii synoviálneho zápalu nápomocný farebný dopplerovský a výkonný dopplerovský ultrazvuk, ktorý ukazuje cievne signály aktívnej synovitídy vo vzťahu k stupňu zápalu. Je to dôležité, pretože v počiatočných štádiách RA je ako prvá postihnutá synoviálna membrána a synovitída je najlepším prediktorom budúceho poškodenia kĺbov. Ak je podozrenie na RA, môže byť potrebné vyšetrenie na prítomnosť reumatoidného faktora (RF, nešpecifická protilátka) a ACPA. Negatívny výsledok na reumatoidný faktor nevylučuje RA; skôr sa artritída nazýva séronegatívna. Pokrýva asi 15 % ľudí s RA. Počas prvého roku choroby je reumatoidný faktor s najväčšou pravdepodobnosťou negatívny, pričom niektorí jedinci sa časom stanú séropozitívnymi. RF je častá pri iných ochoreniach, ako je Sjögrenov syndróm, hepatitída C, systémový lupus erythematosus, chronické infekcie a približne u 10 % zdravej populácie, takže test nie je veľmi špecifický. Kvôli tejto nízkej špecificite bol vyvinutý nový sérologický test, ktorý je testom na prítomnosť anti-citrulínového proteínu (ACPA) alebo anti-CCP protilátok. Podobne ako RF sú tieto testy pozitívne len v určitom podiele (67 %) prípadov RA, ale zriedkavo sú pozitívne, keď RA chýba, čo dáva špecificitu približne 95 %. Rovnako ako v prípade RF existujú dôkazy, že ACPA je prítomná v mnohých prípadoch ešte pred nástupom klinického ochorenia. Najbežnejšie testy na ACPA sú test anti-CCP (cyklický citrulinovaný peptid) a test anti-MCV (antimutantný citrulinovaný vimentín). Nedávno bol vyvinutý bod starostlivosti (POCT) na včasnú detekciu RA. Tento test kombinuje hodnotenie reumatoidného faktora a anti-MCV na diagnostiku RA a preukazuje senzitivitu 72 % a špecificitu 99,7 %. Okrem toho existuje niekoľko ďalších krvných testov bežne vykonávaných na hľadanie iných príčin RA, ako je lupus erythematosus. V tomto štádiu sa robí sedimentácia erytrocytov (ESR), C-reaktívny proteín, kompletný krvný obraz, funkcia obličiek, pečeňové enzýmy a ďalšie imunologické vyšetrenia (napr. antinukleárne protilátky/ANA). Zvýšené hladiny feritínu môžu naznačovať hemochromatózu napodobňujúcu RA alebo byť znakom Stillovej choroby, séronegatívneho, zvyčajne juvenilného variantu reumatoidnej artritídy. V roku 2010 boli publikované kritériá klasifikácie reumatoidnej artritídy American College of Rheumatology a European Antireumatic League. Nové kritériá nie sú diagnostické, ale sú klasifikačnými kritériami na identifikáciu ochorenia s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja chronickej formy. Skóre 6 alebo vyššie však jednoznačne charakterizuje človeka s diagnózou reumatoidná artritída. Tieto nové klasifikačné kritériá zrušili „staré“ kritériá American College of Rheumatology z roku 1987 a boli prispôsobené na včasnú diagnostiku RA. „Nové“ klasifikačné kritériá, ktoré spoločne zverejnili American College of Rheumatology (ACR) a Európska liga proti reumatizmu (EULAR), stanovujú hodnotu skóre od 0 do 10. Diagnóza zahŕňa štyri oblasti: 1. Postihnutie kĺbov, ktoré sa rozširuje na metakarpofalangeálne kĺby, proximálne interfalangeálne kĺby, interfalangeálny kĺb palca, druhý až piaty metatarzofalangeálny kĺb a zápästie ako malé kĺby a ramená, lakte, bedrá, kolená a členky ako veľké kĺby: Zapojenie 1 veľkého kĺbu dáva 0 bodov Zapojenie 2-10 veľkých kĺbov dáva 1 bod Postihnutie 1-3 malých kĺbov (s alebo bez postihnutia veľkých kĺbov) skóre 2 Postihnutie 4-10 malých kĺbov (s alebo bez postihnutia veľkých kĺbov) skóre 3 Zapojenie viac ako 10 kĺbov (zahŕňajúcich aspoň 1 malý kĺb) skóre 5 2. Sérologické parametre – vrátane reumatoidného faktora, ako aj ACPA – „ACPA“ znamená „protilátky s citrulovaným proteínom“: Negatívne RF a negatívne ACPA skóre 0 Nízko pozitívne skóre RF alebo nízko pozitívne skóre ACPA 2 Vysoko pozitívne skóre RF alebo vysoko pozitívne skóre ACPA 3 3. Reaktanty akútnej fázy: 1 bod za zvýšenú rýchlosť sedimentácie erytrocytov, ESR alebo zvýšený C-reaktívny proteín 4. Trvanie artritídy: 1 bod za symptómy trvajúce šesť týždňov alebo dlhšie Nové kritériá pomáhajú lepšie pochopiť RA a zlepšiť jej diagnostiku a liečbu. V „nových“ kritériách hrá hlavnú úlohu sérológia a autoimunitná diagnostika, pretože detekcia ACPA je užitočná pri diagnostikovaní ochorenia v ranom štádiu pred tým, ako dôjde k poškodeniu kĺbov. Deštrukcia kĺbov videná na rádiografických snímkach bola hlavným bodom kritérií American College of Rheumatology z roku 1987. Toto kritérium sa už nepovažuje za relevantné, pretože predstavuje len typ poškodenia, ktorému sa má liečba vyhnúť. V klinickej praxi platia nasledujúce kritériá: Dva alebo viac opuchnutých kĺbov Ranná stuhnutosť trvajúca viac ako hodinu po dobu najmenej šiestich týždňov Detekcia reumatoidných faktorov alebo anti-ACPA protilátok, ako sú protilátky proti mutantnému citrulinovanému vimentínu, môže potvrdiť podozrenie na RA. Negatívny výsledok testu na protilátky nevylučuje diagnózu RA. Niekoľko ďalších zdravotných stavov sa môže podobať na RA, ktoré je potrebné odlíšiť od RA v čase diagnózy: Mikrokryštalická artritída (dna a pseudodna) – zvyčajne postihuje špecifické kĺby (koleno, MTP1, päty) a v prípade pochybností ju možno rozlíšiť aspiráciou kĺbovej tekutiny. V noci sa vyskytuje začervenanie, asymetrické rozloženie postihnutých kĺbov, bolesť a počiatočná bolesť dny trvá menej ako hodinu. Artróza – rozozná sa podľa RTG postihnutých kĺbov a krvných testov, veku (starší ľudia), počiatočnej bolesti trvajúcej menej ako hodinu, asymetrického rozloženia postihnutých kĺbov a zhoršujúcej sa bolesti pri dlhšom zaťažení kĺbov. Systémový lupus erythematosus (SLE) – možno rozlíšiť podľa špecifických klinických príznakov a krvných testov (protilátky proti dvojvláknovej DNA) Jeden zo závažných typov psoriatickej artritídy, ktorý sa podobá RA – zmeny nechtov a kožné symptómy sa líšia Lymská borelióza spôsobuje erozívnu artritídu a môže sa veľmi podobať RA – možno ju rozlíšiť krvným testom endemických oblastí Reaktívna artritída (predtým Reiterova choroba) - asymetricky pokrýva päty, sakroiliakálne kĺby a veľké kĺby nôh. Zvyčajne sa spája s uretritídou, konjunktivitídou, iritídou, bezbolestnými vredmi v ústach a keratodermálnou kvapavkou. Ankylozujúca spondylitída – postihuje chrbticu, aj keď v rámci tohto ochorenia sa môže vyskytnúť symetrická polyartritída malých kĺbov pripomínajúca RA. Hepatitída C - v rámci tohto ochorenia môže vzniknúť symetrická polyartritída malých kĺbov pripomínajúca RA. Hepatitída C môže tiež spôsobiť autoprotilátky proti reumatoidnému faktoru Zriedkavejšie príčiny, ktoré pôsobia odlišne, ale môžu spôsobiť bolesť kĺbov, zahŕňajú: Sarkoidóza, amyloidóza a Whippleov syndróm tiež pripomínajú RA. Hemochromatóza môže spôsobiť artritídu v kĺboch rúk. Akútnu reumatickú horúčku možno od RA odlíšiť migračným vzorom zahŕňajúcim kĺby a prítomnosťou už existujúcej streptokokovej infekcie. Bakteriálna artritída (napríklad spôsobená streptokokom) je zvyčajne asymetrická, zatiaľ čo RA zvyčajne symetricky postihuje obe strany tela. Gonokoková artritída (ďalšia bakteriálna artritída), tiež primárne migrujúca, môže zahŕňať väzy okolo zápästí a členkov. Existuje niekoľko dostupných nástrojov na kontrolu remisie reumatoidnej artritídy. Index aktivity ochorenia kĺbov28 (DAS28) je široko používaný ako indikátor aktivity RA a odpovede na liečbu, ale nie je vždy spoľahlivým indikátorom účinku liečby. Kĺby, ktoré tvoria DAS28, zahŕňajú (bilaterálne): proximálne interfalangeálne kĺby (10 kĺbov), metakarpofalangeálne kĺby (10), zápästia (2), lakte (2), ramenné kĺby (2) a kolená (2). S ohľadom na tieto kĺby sa berie do úvahy počet kĺbov so stuhnutosťou v dôsledku dotyku (TEN28) a opuchom (SW28). Okrem toho sa meria rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR). Chorí jedinci tiež vykonávajú subjektívne hodnotenie (SA) aktivity ochorenia počas predchádzajúcich 7 dní na stupnici od 0 do 100, kde 0 znamená „žiadna aktivita“ a 100 znamená „maximálna možná aktivita“. Na základe týchto skóre sa DAS28 vypočíta takto: Jedným z významných obmedzení pri použití skóre DAS28 v klinickom prostredí je, že môže dôjsť k vynechaniu miernej synovitídy. Ďalšie nástroje na monitorovanie remisie reumatoidnej artritídy zahŕňajú: Predbežnú definíciu remisie reumatoidnej artritídy The American College of Rheumatology a European Antirheumatic League, zjednodušený index aktivity ochorenia (SDAI) a index aktivity klinickej choroby (CDAI). Nie je známy žiadny iný spôsob prevencie ochorenia, ako zníženie vystavenia rizikovým faktorom. Neexistuje žiadny liek na RA, ale liečba môže zmierniť symptómy a spomaliť progresiu ochorenia. Liečba modifikujúca chorobu vykazuje najlepšie výsledky, keď sa začne včas a agresívne. Cieľom liečby je minimalizovať symptómy, ako je bolesť a opuch, predchádzať deformáciám kostí (napr. kostným eróziám viditeľným na röntgenových snímkach) a udržiavať každodenné fungovanie. To sa vo väčšine prípadov dosahuje použitím dvoch hlavných tried liekov: liekov proti bolesti, ako sú NSAID a chorobu modifikujúcich antireumatických liekov (DMARD). RA sa vo všeobecnosti lieči aspoň jedným antireumatickým liekom. Použitie benzodiazepínov (ako je diazepam) na liečbu bolesti sa neodporúča, pretože nepomáhajú a sú spojené s rizikom. Lieky proti bolesti iné ako NSAID ponúkajú menšiu, ale do istej miery prospešnú úľavu od bolesti, ale spôsobujú podobnú úroveň gastrointestinálneho podráždenia. Pravidelné cvičenie sa odporúča ako bezpečný a prospešný prostriedok na udržanie svalovej sily a celkovej fyzickej funkcie. Nie je jasné, či konkrétne diétne zásahy majú vplyv. Fyzická aktivita je prospešná pre ľudí s reumatoidnou artritídou, ktorí sa sťažujú na únavu. Pracovná terapia zohráva pozitívnu úlohu pri zlepšovaní funkčnej kapacity ľudí s reumatoidnou artritídou. Chorobu modifikujúce antireumatické lieky (DMARD) sú prvou líniou liečby RA. Ide o rodinu rôznych drog rozdelených podľa použitia a pôsobenia. Zmierňujú symptómy, znižujú poškodenie kĺbov a zlepšujú celkovú funkčnú schopnosť. DMARDs by sa mali začať skoro v priebehu ochorenia, pretože vyvolávajú remisiu ochorenia asi u polovice ľudí a vo všeobecnosti zlepšujú výsledky. DMARDs zahŕňajú nasledujúce lieky: metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín, leflunomid, inhibítory TNF-alfa, abatacept a anakinra. Rituximab a tocilizumab sú monoklonálne protilátky, ale sú tiež DMARD. Najpoužívanejším činidlom je metotrexát, ďalšie bežne používané činidlá zahŕňajú sulfasalazín a leflunomid. Aurotiomalát sodný (zlato) a cyklosporín sa používajú menej často kvôli častejším vedľajším účinkom. Činidlá môžu byť použité v kombinácii. Metotrexát je najdôležitejší a najúčinnejší DMARD a je zvyčajne prvou líniou liečby. Nežiaduce účinky sa majú pravidelne monitorovať z dôvodu toxicity, vrátane gastrointestinálnej, hematologickej, pľúcnej a hepatálnej. Vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, vracanie a bolesti brucha, možno znížiť užívaním kyseliny listovej. Najčastejším vedľajším účinkom je zvýšenie pečeňových enzýmov asi u 15 % ľudí. Preto pre tých, ktorí neustále vykazujú abnormálne hladiny pečeňových enzýmov alebo majú v anamnéze ochorenie pečene a konzumáciu alkoholu, sa odporúča biopsia pečene. Biologické látky by sa mali vo všeobecnosti používať len vtedy, ak sú metotrexát a iné konvenčné látky po trojmesačnej liečbe neúčinné. Tieto činidlá používané na liečbu reumatoidnej artritídy zahŕňajú: blokátory tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNFa), ako je infliximab; blokátory interleukínu 1, ako je anakinra, monoklonálne protilátky proti B bunkám, ako je rituximab a tocilizumab, blokátory kostimulácie T buniek, ako je abatacept, medzi inými. Často sa používajú v kombinácii s metotrexátom alebo leflunomidom. U pacientov, ktorí sú dobre kontrolovaní blokátormi TNF, zníženie dávky neovplyvňuje celkovú funkciu. Ľudia by mali byť vyšetrení na okultnú TBC pred začatím akejkoľvek liečby blokátorom TNF, aby sa zabránilo reaktivácii. Blokátory TNF a metotrexát sú rovnako účinné, keď sa používajú samostatne a poskytujú lepšie výsledky, keď sa používajú v kombinácii. Blokátory TNF majú rovnakú účinnosť ako etanercept, sú najbezpečnejšie. Abatacept je účinný pri RA, pričom o 20 % viac ľudí sa liečbou zlepšilo a dlhodobé štúdie bezpečnosti nie sú k dispozícii. Chýbajú však štúdie na rozlíšenie medzi biologickými liekmi dostupnými na liečbu RA. Problémy s biologickými liekmi zahŕňajú ich vysokú cenu a spojenie s infekciami vrátane tuberkulózy. NSAID zmierňujú bolesť a stuhnutosť u pacientov s RA. Vo všeobecnosti nemajú žiadny vplyv na ľudí s dlhodobým ochorením, a preto sa už nepovažujú za agentov prvej línie. NSAID by sa mali používať s opatrnosťou u pacientov s gastrointestinálnymi, kardiovaskulárnymi alebo renálnymi problémami. Použitie metotrexátu súbežne s NSAID je bezpečné, ak sa vykonáva náležité monitorovanie. Inhibítory COX-2 ako celekoxib a NSAID sú rovnako účinné. Nesú rovnaké gastrointestinálne riziko ako NSAID kombinované s blokátorom protónovej pumpy. Starší ľudia majú menšiu gastrointestinálnu intoleranciu na celekoxib ako samotné NSAID. Existuje však zvýšené riziko infarktu myokardu v dôsledku inhibítorov COX-2. Chronické užívanie liekov proti vredom sa neodporúča a je povolené len tým, ktorí majú zvýšené riziko gastrointestinálnych problémov. Glukokortikoidy sa môžu krátkodobo používať počas exacerbácií, pričom sa čaká na účinok pomaly pôsobiacich liekov. Účinné sú aj injekcie glukokortikoidov do kĺbu. Dlhodobé užívanie síce znižuje poškodenie kĺbov, ale spôsobuje aj osteoporózu a predispozíciu k infekciám, a preto sa neodporúča. V počiatočných štádiách ochorenia sa môže vykonať artroskopická alebo otvorená synovektómia. Spočíva v odstránení zapálenej synoviálnej membrány a zabránení rýchlej deštrukcii postihnutých kĺbov. Vážne postihnuté kĺby môžu vyžadovať operáciu na výmenu kĺbov, ako je náhrada kolena. Po operácii je vždy potrebná fyzioterapia. Americké národné centrum pre komplementárnu a alternatívnu medicínu dospelo k záveru, že „vo všeobecnosti neexistujú dostatočné vedecké dôkazy na podporu toho, že akákoľvek forma komplementárnej medicíny je prospešná pri RA, a existujú pochybnosti o bezpečnosti niektorých z nich. Určité duchovné a fyzické praktiky, ako aj výživové doplnky, môžu ľuďom s RA pomôcť zvládnuť symptómy, a preto môžu byť užitočným doplnkom konvenčnej liečby RA, ale dôkazy nie sú dostatočné na vyvodenie záverov.“ Systematický prehľad metód komplementárnej a alternatívnej medicíny (s výnimkou rybieho oleja) zistil, že "Dostupné dôkazy nepodporujú ich súčasné použitie pri liečbe RA." Štúdie preukazujúce priaznivé účinky rôznych metód alternatívnej medicíny pri RA sú často predmetom publikačnej zaujatosti a vo všeobecnosti majú nízku kvalitu dôkazov, ako sú napríklad randomizované kontrolované štúdie (RCT). Cochranov prehľad z roku 2005 uvádza, že na zmiernenie bolesti a rannej stuhnutosti spojenej s reumatoidnou artritídou by sa mohla vyskúšať nízkoúrovňová laserová terapia, pretože má menej vedľajších účinkov. Existujú určité dôkazy, že Tai Chi zlepšuje rozsah pohybu kĺbov u ľudí s reumatoidnou artritídou. Dôkazy pre akupunktúru sú nepresvedčivé a sú ekvivalentné falošnej akupunktúre. Viac ako 75 % ľudí s reumatoidnou artritídou pociťuje zlepšenie symptómov počas tehotenstva, ale môže dôjsť k zhoršeniu po ukončení tehotenstva. Metotrexát a leflunomid sú teratogénne (škodlivé pre plod) a počas tehotenstva sa nepoužívajú. Ženám vo fertilnom veku sa odporúča používať antikoncepčné prostriedky, aby sa vyhli otehotneniu a prerušiť ich užívanie, ak je tehotenstvo plánované. Nízke dávky prednizolónu, hydroxychlorochínu a sulfasalazínu sa považujú za bezpečné pre tehotné ženy s reumatoidnou artritídou. Ľudia s RA majú zvýšené riziko infekcie a smrti a na zníženie tohto rizika sa odporúča očkovanie. Devastačné očkovanie proti chrípke by sa malo robiť každoročne. Očkovanie proti pneumokokom sa má vykonať dvakrát u pacientov mladších ako 65 rokov a jedenkrát ročne u pacientov starších ako 65 rokov. Záverom možno povedať, že očkovacia látka proti pásovému oparu poškodzujúca vitalitu by sa mala podávať raz ročne osobám starším ako 60 rokov, ale neodporúča sa pacientom užívajúcim blokátory alfa-faktora nekrózy nádorov. Zlý funkčný stav Sociálno-ekonomické faktory Zvýšená odpoveď akútnej fázy (sedimentácia erytrocytov [ESR], C-reaktívny proteín) Zvýšená klinická závažnosť. RA znižuje priemernú dĺžku života ľudí na celom svete z troch na dvanásť rokov. Pozitívne odpovede na liečbu môžu naznačovať lepšiu prognózu. Štúdia Mayo Clinic z roku 2005 poznamenala, že pacienti trpiaci RA mali dvojnásobné riziko kardiovaskulárnych ochorení, nezávisle od iných rizikových faktorov, ako je cukrovka, závislosť od alkoholu a vysoký cholesterol, krvný tlak a index telesnej hmotnosti. Mechanizmus, ktorým RA spôsobuje toto zvýšené riziko, zostáva neznámy; Prítomnosť chronického zápalu sa považuje za prispievajúci faktor. Je možné, že používanie nových biologických terapií zvyšuje dĺžku života ľudí s RA a znižuje riziko rozvoja aterosklerózy. Toto je založené na kohortových a registrových štúdiách, ale stále zostáva hypotetické. Stále nie je jasné, či biologické lieky zlepšujú vaskulárnu funkciu pri RA alebo nie. Došlo k zvýšeniu celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s vysokou hustotou a žiadne zlepšenie aterogénneho indexu. RA postihuje približne 0,5 % a 1 % dospelých vo vyspelých krajinách, pričom u 5 až 50 na 100 000 ľudí je toto ochorenie diagnostikované prvýkrát každý rok. V roku 2010 toto ochorenie spôsobilo celosvetovo približne 49 000 úmrtí. Výskyt ochorenia je zriedkavý pred 15. rokom života, od tohto času sa prevalencia zvyšuje s vekom až do 80 rokov. U žien sa ochorenie vyskytuje tri až päťkrát častejšie ako u mužov. Vek, v ktorom sa ochorenie u žien najčastejšie rozvinie, je od 40 do 50 rokov, u mužov do určitej miery neskôr. RA je chronické ochorenie a hoci zriedkavo môže dôjsť k spontánnej remisii, prirodzený priebeh ochorenia je takmer nezmenený s jediným pretrvávajúcim príznakom, narastajúcou a slabnúcou intenzitou a progresívnym zhoršovaním kĺbovej štruktúry, čo vedie k deformácii a invalidite. Prvá zmienka o artritíde pochádza z roku 4500 pred Kristom. V texte z roku 123 n. l. sú po prvýkrát opísané symptómy dostatočne podobné príznakom RA. RA bola nájdená v kostrových pozostatkoch domorodých Američanov nájdených v Tennessee. V Starom svete bola táto choroba až do 17. storočia pomerne zriedkavá. Prvý definitívny opis reumatoidnej artritídy v modernej medicíne urobil francúzsky lekár Dr. Augustine Jacob Landre-Beauvet (1772–1840) v roku 1800 v renomovanej nemocnici Salpêtrière v Paríži. Samotný názov "reumatoidná artritída" vymyslel v roku 1859 britský reumatológ Dr. Alfred Baring Garrod. Anomáliu objavili pri štúdiu predkolumbovských kostí. Kosti z Tennessee nevykazujú žiadne známky tuberkulózy, aj keď v tom čase prevládala v Amerike. Obraz Petra Paula Rubensa môže údajne opísať pôsobenie RA. Na jeho neskorších maľbách ruky vykazujú podľa niektorých lekárov zložku zvýšenej deformácie s príznakmi ochorenia. RA môže byť zobrazená na niektorých maľbách zo 16. storočia. Nachádza sa však najmä na maľbách historických kruhov, na ktorých sa v 16. a 17. storočí maľovali ruky podľa určitých štýlových zvyklostí, čo sa najvýraznejšie prejavuje na maľbách manieristických maliarov. Bežné bolo napríklad zobrazenie Kristovej ruky zdvihnutej na vrchol, v ktorej dnes vidno zdeformovanú pózu. Tieto zvyky môžu byť ľahko nesprávne interpretované ako zobrazenia chorôb. Známa aj historická liečba RA: odpočinok, ľad, štípanie a zdvíhanie, jablková diéta, muškátový oriešok, z času na čas nejaké ľahké cvičenie, žihľava, včelí jed, medené náramky, koreň rebarbory, extrakcia zubov, pôst, med, vitamíny, inzulín, magnety a elektrošoková terapia (ECT). Kolóna Prozorb, zariadenie na filtráciu krvi (odstránenie IgG), bola schválená FDA v roku 1999 na liečbu RA. Jeho používanie však bolo koncom roka 2006 prerušené. RA je autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovými zápalovými léziami vnútorných orgánov. Epidemiológia. RA je jedným z najčastejších zápalových kĺbových ochorení; jeho frekvencia v populácii je 1-2%. Podľa Ústredného výskumného ústavu organizácie a informatizácie zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie bola prevalencia RA v roku 2011 240,1: 100 000 dospelej populácie. Choroba je často sprevádzaná rozvojom komplikácií, vrátane kardiovaskulárnych komplikácií, zníženej schopnosti pracovať; Po 10-15 rokoch od začiatku ochorenia je asi u 90 % pacientov s RA diagnostikovaná invalidita. Priemerná dĺžka života pacientov je o 5-20 rokov nižšia ako populácia. Etiológia nie je nainštalovaný. Okrem iného sa diskutuje o úlohe infekčného faktora (streptokoky skupiny B, mykoplazmy, vírus Epstein-Bar). Existuje genetická predispozícia: v rodinách pacientov s RA sa toto ochorenie vyskytuje 2-krát častejšie ako v kontrolných skupinách; u pacientov s RA sa antigény HLA DR4 a HLA Dw4 detegujú dvakrát častejšie ako v bežnej populácii; v prítomnosti antigénov B18 a B35 sa systémové prejavy ochorenia vyvíjajú častejšie. Rizikové faktory pre rozvoj a progresiu Ra zahŕňajú chrípku, tonzilitídu, hypotermiu, slnečné žiarenie, poranenie kĺbov, tehotenstvo, pôrod, menopauzu, duševnú traumu a fajčenie. Patogenéza. Je založená na vývoji imunopatologických reakcií v synoviálnej membráne kĺbov. V reakcii na poškodenie synoviálnej membrány nešpecifikovaným agensom sa syntetizujú autoprotilátky proti Fc fragmentu IgG (reumatoidný faktor - Rf), ako aj ACCP. Dochádza k aktivácii komplementu, vytvárajú sa imunitné komplexy, ktoré sú fixované na synoviálnej membráne, na endoteli tepien, šíria sa prietokom krvi a spôsobujú systémové poškodenie pľúc, srdca, obličiek, kože, nervového systému atď. patologický proces. Klinické charakteristiky Lokalizácia lézie: v ranom období - metakarpofalangeálne a interfalangeálne proximálne kĺby 2. a 3. prsta; menej často sú postihnuté metakarpálne a metatarzofalangeálne, kolenné a rádiokarpálne; "Vylučovacie kĺby" - distálne interfalangeálne, I karpometakarpálne, I metatarzofalangeálne. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií: Kritériá na diagnostiku RA(ACR, 1987) Kritériá klasifikácie RA(ACR/EULAR, 2010) C. RF a ACCP testy (vyžaduje sa aspoň 1 test) C. Indikátory akútnej fázy (vyžaduje aspoň 1 test) D. Trvanie synovitídy Poznámka. Veľké kĺby: rameno, lakeť, bedrový kĺb, koleno, členok. Malé kĺby: metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, II-V metatarzofalangeálne, interfalangeálne kĺby palcov, zápästia. Na stanovenie diagnózy RA je potrebných aspoň 6 bodov z 10 možných v 4 polohách. Klasifikácia RA prijatá na zasadnutí pléna Asociácie reumatológov Ruska (ARR) 30. novembra 2007, odrážala: hlavnú diagnózu, klinické štádium, aktivitu ochorenia, hlavné prejavy, rádiologické štádium, závažnosť funkčných porúch, prítomnosť komplikácií . 1) Hlavná diagnóza je stanovená v súlade s ICD X, v ktorej sa podľa výsledkov Rf štúdie rozlišuje séropozitívna (M 05) a séronegatívna (M 06) RA. 2) Klinické štádium RA: veľmi skoré štádium – trvanie ochorenia< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 rok v prítomnosti typických symptómov RA; neskoré štádium - trvanie ochorenia je 2 roky alebo viac + výrazná deštrukcia malých (III-IV röntgenových štádií) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií. 3) Aktivita ochorenia – je základom pre posúdenie účinnosti liečby. Ako základnú metódu hodnotenia aktivity sa odporúča použiť integrálny ukazovateľ aktivity RA - index DAS28 (Disease Activiti Score) na základe štúdie 28 kĺbov: kde NBS je počet bolestivých kĺbov, NPV je počet opuchnutých kĺbov, ln je prirodzený logaritmus, ESR je rýchlosť sedimentácie erytrocytov podľa Westergrenovej metódy (pozri), OOSZ je celkové hodnotenie zdravotného stavu pacienta v r. mm na 100 mm vizuálnej analógovej stupnici (VAS-100), na ktorej si pacient označí bod zodpovedajúci sile bolesti a celkovému stavu. Ľavý krajný bod škály zodpovedá odpovedi „Nie“, krajný pravý bod odpovedi „Veľmi silný alebo veľmi zlý“. Výpočet indexu DAS28 sa vykonáva pomocou počítačového programu. V súčasnosti sa v Rusku aj v zahraničí aktívne študuje možnosť využitia menej zložitých metód na kvantitatívne hodnotenie aktivity v klinickej praxi. PVA \u003d 10xCHPS + OSZ + ESR Poznámka: NPV - počet opuchnutých kĺbov (podľa štúdie 28 kĺbov), OSZ - hodnotenie zdravotného stavu pacientov na vizuálnej analógovej škále 100 mm, na ktorej 0 zodpovedá veľmi dobrému a 100 mm - veľmi zlému zdravie; ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov (podľa metódy Panchenkov). PVA > 140 je hodnotené ako vysoké, PVA od 60 do 140 je stredné a PVA< 60 - низкая активность РА. Stupne aktivity ochorenia možno určiť rôznymi spôsobmi a musí sa uviesť konkrétna metóda, napr.: aktivita I. stupňa (podľa DAS28) alebo aktivita II. stupňa (podľa PVA) atď. Kritériá remisie(ACR): 4) Systémové (mimokĺbové) prejavy sa vyvíjajú u 20-30% pacientov a v niektorých prípadoch určujú závažnosť a prognózu ochorenia. Reumatoidné uzliny sa často objavujú u ľudí s ťažkou RA, vysokým titrom RF. Histologický obraz predstavujú ložiská fibrinoidnej nekrózy, obklopené histiocytmi, lymfoidnými a plazmatickými bunkami. Reumatoidná vaskulitída je typická pre pacientov s vysokým titrom reumatoidného faktora. Pri kožnej forme vaskulitídy sa v blízkosti lôžka nechtových platničiek nachádzajú malé hnedé ložiská nekrózy, ischemické ulcerácie na končekoch prstov a vredy v oblasti dolnej tretiny nohy. Pri generalizovanej lézii cievneho riečiska sa vyvíja perikarditída, dystrofia myokardu, insuficiencia srdcovej chlopne, zápal pohrudnice, pneumonitída; postihnuté sú črevá, pečeň, slezina, lymfatické uzliny. 5) Prítomnosť alebo neprítomnosť erózie je nevyhnutná pre overenie diagnózy. Rozvoj erozívnej artritídy je jedným z najdôležitejších faktorov nepriaznivej prognózy a indikáciou pre výber aktívnejšieho liečebného režimu. Rádiograficky rozlišujte "erozívnu" a "neerozívnu" RA. Podľa Steinbrokerovej klasifikácie existujú 4 röntgenové stupne. II etapa: periartikulárna osteoporóza, mnohopočetná cystická lucencia kostného tkaniva, zúženie kĺbových štrbín, jednotlivé erózie kĺbových plôch (1-4), menšie kostné deformity. III etapa: periartikulárna osteoporóza, mnohopočetné cystické presvetlenie kostného tkaniva, zúženie kĺbových štrbín, mnohopočetné erózie kĺbových plôch (5 a viac), mnohopočetné výrazné kostné deformity, subluxácie a dislokácie kĺbov. IV fáza: periartikulárna (bežná) osteoporóza, mnohopočetná cystická lucencia kostného tkaniva, zúženie kĺbových štrbín, mnohopočetné erózie kostí a kĺbových povrchov, mnohopočetné výrazné kostné deformity, subluxácie a dislokácie kĺbov, ankylóza jednej alebo viacerých kostí, subchondrálna osteoskleróza, osteofytov na okrajoch kĺbových plôch. 6) Stanovenie anticitrullových protilátok, predovšetkým ACCP, je nový imunologický test na overenie diagnózy a posúdenie závažnosti RA. ACCP sa považuje za indikátor pretrvávania zápalu a za dôležitý prognostický faktor. 7) Posúdenie závažnosti funkčných porúch potrebné na určenie prognózy a stupňa invalidity. Uvažuje sa (podľa kritérií American College of Rheumatology - ACR): Funkčné triedy 8) Prítomnosť komplikácií, ktoré určujú závažnosť stavu pacienta. Medzi potenciálne komplikácie RA je potrebné poznamenať kardiovaskulárnu patológiu, predovšetkým zrýchlený rozvoj aterosklerózy. Príklady formulácie klinickej diagnózy Všeobecné princípy medikamentóznej liečby RA Pacientom so stanovenou diagnózou RA sa predpisujú liečivé zlúčeniny zo skupiny DMARD, ktoré sa pri dobrom klinickom účinku môžu použiť ako monoterapia. DMARDs prvej línie zahŕňajú metotrexát v dávke 7,5-15 mg týždenne; leflunomid (arava) v udržiavacej dávke 10-20 mg/deň; sulfasalazín 500 mg 3-krát denne. Najčastejšie sa používa infliximab (Remicade), čo je monoklonálna protilátka proti TNF-b; adalimumab (Humira) je jediný liek, ktorý je ľudskou rekombinantnou monoklonálnou protilátkou proti TNF-b; etanercept ("Enbrel") - inhibícia biologickej aktivity TNF-b; abatacept ("Orencia") - zníženie aktivácie T-lymfocytov, čo vedie k zníženiu proliferácie a produkcie cytokínov v ľudských lymfocytoch (TNF-b, interferón-r a interleukín-2); tocilizumab ("Actemra") - blokovanie molekuly interleukínu-6. Rituximab (MabThera) je liek proti B bunkám, ktorý sa používa, keď sú inhibítory TNF-b neúčinné alebo existujú kontraindikácie na ich podávanie. DMARD druhej línie (perorálne zlaté preparáty, azatioprín, cyklofosfamid, chlorambucil, penicilamín) sa používajú zriedkavo kvôli vysokej toxicite, zlej znášanlivosti a nízkej účinnosti. Glukokortikosteroidy majú imunosupresívny, protizápalový účinok. Monoterapia kortikosteroidmi bez BPVGT však neumožňuje efektívne kontrolovať priebeh ochorenia. Na pozadí kombinovanej liečby s nízkymi dávkami (menej ako 7,5 mg/deň) glukokortikosteroidov v kombinácii s metotrexátom sa zaznamenalo výrazné spomalenie progresie erozívneho procesu v rukách a nohách. NSAID v liečbe RA majú analgetické, protizápalové, antipyretické účinky, ale majú malý vplyv na dynamiku laboratórnych parametrov zápalu. Vo väčšine prípadov nie sú NSAID schopné výrazne zmeniť povahu priebehu ochorenia. S dobrou odpoveďou na terapiu DMARD môžu byť lieky zo skupiny NSAID zrušené. Monitorovanie odpovede na terapiu zahŕňa hodnotenie stavu kĺbov (počet bolestivých a opuchnutých kĺbov atď.), aktivitu procesu (DAS28), bolesť na vizuálnej analógovej škále (VAS) a vedľajšie účinky prebiehajúcej medikamentóznej liečby. Návod Schválené Federálnou migračnou službou Irkutskej lekárskej univerzity 11. decembra 2006. Protokol č.3 Recenzenti: docent Katedry propedeutiky vnútorných chorôb, Ph.D. A.N. Kalyagin docent Katedry propedeutiky vnútorných chorôb, Ph.D. N.Yu.Kazantseva Editor seriálu: hlavu Katedra fakultnej terapie, prof. MUDr Kozlová N.M. Shcherbakova A.V. Reumatoidná artritída. Irkutsk; dvadsať11
. 22 s. Učebnica sa zaoberá problematikou epidemiológie, etiológie, patogenézy reumatoidnej artritídy, poukazuje na klinické prejavy rôznych variantov reumatoidnej artritídy, uvažuje o modernej klasifikácii, diagnostike a uvádza nemedikamentóznu a medikamentóznu liečbu. Príručka obsahuje otázky sebaovládania pre študentov, aby si túto tému osvojili. Učebnica je zostavená na modernej úrovni s využitím nových výskumov a publikácií a je určená študentom, stážistom, rezidentom. Vydavateľ: Irkutsk Forward LLC © Shcherbakova A.V., 2009 2009 Irkutská štátna lekárska univerzita Epidemiológia 4 Etiológia 4 Patogenéza 4 Patológia 6 Klasifikácia 7 Klinický obraz 9 Diagnostika 13 Kritériá diagnózy 15 Liečba 16 Predpoveď 21 Literatúra 21 Otázky na sebaovládanie 23 Skratky ANF - antinukleárny faktor GCS - glukokortikosteroidy IR - imunitné komplexy MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou RA - reumatoidná artritída RF - reumatoidný faktor FN - funkčná nedostatočnosť Ig - imunoglobulíny Reumatoidná artritída(RA) je zápalové reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované symetrickou chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) periférnych kĺbov a systémovými zápalovými léziami vnútorných orgánov. RA je jedným z najčastejších chronických zápalových ochorení u ľudí s priemerným výskytom 1 % v populácii. Ochorenie sa vyskytuje asi 2,5-krát častejšie u žien ako u mužov, ale u pacientov séropozitívnych na reumatoidný faktor (RF) a u starších ľudí sú tieto rozdiely medzi pohlaviami menej zreteľné. Etiológia RA nie je známa. genetická predispozícia Riziko vzniku RA je zvýšené (asi 16-krát) u pokrvných príbuzných pacientov. Zhoda u jednovaječných dvojčiat sa pohybuje od 15 do 30 %, čo je 4-krát viac ako u dvojvaječných dvojčiat. To naznačuje zapojenie viacerých génov do implementácie genetickej predispozície k ochoreniu. Existujú dôkazy o súvislosti medzi rozvojom RA a prenášaním určitých HLA alel Ag triedy II, konkrétne polymorfizmu HLA-DR4 (najmä epitopu DRB1). Nosiči HLA-DR4 majú väčšiu pravdepodobnosť ťažkého priebehu ochorenia a RF séropozitivity. Hormonálne poruchy O úlohe hormónov (pohlavné hormóny, prolaktín) svedčí fakt, že vo veku 50 rokov sa RA pozoruje približne 2-3 krát častejšie u žien ako u mužov a v neskoršom veku sa tieto rozdiely vyrovnávajú. U žien užívanie perorálnych kontraceptív a tehotenstvo znižuje riziko vzniku RA a v období po pôrode počas dojčenia (hyperprolaktinémia) sa výrazne zvyšuje riziko ochorenia.Epidemiológia
Z faktorov ovplyvňujúcich výskyt reumatoidnej artritídy (rizikové faktory) boli zaznamenané: ženské pohlavie, vek 45 rokov a starší, dedičná predispozícia, prítomnosť HLA antigénov, sprievodné ochorenia (nosohltanová infekcia, vrodené chyby pohybového aparátu) .Etiológia
Najaktívnejšie študovaná úloha vírusu Epstein-Barr, pretože zvýšené titre protilátok proti nej sú zistené u 80 % pacientov s reumatoidnou artritídou. Ako silný polyklonálny aktivátor B-buniek môže tento vírus indukovať syntézu RF; B-lymfocyty pacientov s reumatoidnou artritídou sú ňou infikované viac ako B-bunky zdravých darcov. „Antigénne mimikry“ sa našli medzi gpl 10 vírusu a oblasťou beta reťazca molekúl HLA-Dw4, HLA-Dwl4 a DRII triedy MHC, ktorých prítomnosť je spojená s predispozíciou k reumatoidnej artritíde. Predpokladá sa, že u niektorých jedincov, ktorí sú nosičmi zodpovedajúcich HLA antigénov, dôjde k infekcii vírusom Epstein-Barr môže viesť k zhoršenej tolerancii k vlastným antigénom a k rozvoju reumatoidnej artritídy.
Ďalším "kandidátom" na úlohu etiologického faktora sú Parvovírusy obsahujúce DNA. Niekoľko pacientov bolo popísaných s ranou reumatoidná artritída ktorí mali dôkaz akútnej infekcie parvovírusom B19. Ďalšie parvovírusy sa našli v synoviálnych bunkách pri reumatoidnej artritíde. Vo všeobecnosti je však artropatia spôsobená infekciou parvovírusom B 19 a inými parvovírusmi klinicky odlišná od reumatoidnej artritídy a vo väčšine prípadov končí uzdravením, čo spochybňuje úlohu týchto vírusov pri iniciácii reumatoidnej artritídy.
O potenciálnej úlohe retrovírusy môžu naznačovať experimentálne údaje o vývoji u myší transgénnych pre ľudský T-lymfotropný vírus typu I, artritídu, pripomínajúcu reumatoidnú artritídu.
Úloha mykobaktérie, ktoré exprimujú stresové proteíny s artritogénnou aktivitou u laboratórnych zvierat. U pacientov s reumatoidnou artritídou sa zistilo zvýšenie titrov protilátok proti stresovým proteínom mykobaktérií. Predpokladá sa, že vo väčšine prípadov je expresia stresových proteínov odrazom „reakcie akútnej fázy“ na rôzne infekčné agens, avšak u niektorých geneticky citlivých jedincov môže ich expresia viesť k proliferácii gama/theta reťazcov T-lymfocytov. receptory, ktoré skrížene reagujú so synoviálnymi bunkami a vyvolávajú rozvoj reumatoidnej artritídy.
Rozvoj reumatoidnej artritídy je spojený s prepravou HLA-DR4 a HLA-DR1. Diskutuje sa o úlohe "génovej dávky" alebo existencii blízko príbuzných, ale nie identických alel spojených so zvýšenou náchylnosťou na reumatoidnú artritídu. V súvislosti so závažnosťou reumatoidnej artritídy sa zistil účinok "génovej dávky". To sa rozhodlo homozygotnosť pre niektoré alely HLA-DRpl spojené so závažnejšími prejavmi reumatoidnej artritídy, vrátane vaskulitídy, Feltyho syndrómu, postihnutia pľúc.Patogenéza reumatoidnej artritídy
1) účasť T-lymfocytov;
2) dôležitosť monocytových-makrofágových buniek, ktoré syntetizujú cytokíny, ktoré majú prozápalovú aktivitu;
3) úloha autonómnych neimunitných mechanizmov, ktoré určujú rast synoviálneho tkaniva podobný nádoru, čo vedie k deštrukcii kĺbovej chrupavky.
hrajú dôležitú úlohu pri rozvoji reumatoidnej artritídy T-lymfocyty CD4, o čom svedčia nasledujúce skutočnosti:
Charakteristickým znakom synoviálneho tkaniva pri reumatoidnej artritíde je vysoký obsah plazmatických buniek. Analýza DNA izolovanej zo synoviálneho tkaniva pacientov s reumatoidnou artritídou poskytla údaje o oligoklonálnej expanzii a reorganizácii niektorých génov kódujúcich V-oblasti H- a L-reťazcov imunoglobulínov. Analýza transkriptov V oblastí eochainov odhalila prítomnosť somatických mutácií zodpovedajúcich antigénom indukovanej imunitnej odpovedi. Pri séropozitívnej reumatoidnej artritíde má významná časť lokálne syntetizovaných protilátok RF aktivitu. Existuje tiež skrížená reaktivita RF syntetizovaného v synoviálnom tkanive s inými antigénmi (cytoskeletálne proteíny a bakteriálne zložky). Bola tiež odhalená lokálna syntéza protilátok proti kolagénu typu II, ktorá je exprimovaná u pacientov s HLA-DR4, zatiaľ čo v synoviálnej tekutine je zaznamenaná zvýšená koncentrácia produktov degradácie kolagénu. Antikolagénová odpoveď pri reumatoidnej artritíde sa vyvíja krátko po nástupe ochorenia, čo naznačuje geneticky podmienenú imunitnú odpoveď na kolagén typu II uvoľnený počas deštrukcie chrupavky.
Monocyty a makrofágy hrajú dôležitú úlohu pri vzniku reumatoidného zápalu. Synoviálna tekutina a kĺbové tkanivá pri reumatoidnej artritíde obsahujú nadmerné množstvo cytokínov, najmä makrofágového pôvodu (IL-1, TNF-alfa, granulocytmakrofág CSF, IL-6) s minimálnym obsahom cytokínov T-buniek (IL-2, -3 a -4, interferón-gama). IL-1 a TNF-alfa môžu zvýšiť expresiu adhéznych molekúl na vaskulárnych endotelových membránach synoviálnej membrány a ich leukocytových ligandov, indukovať syntézu chemotaktických faktorov (IL-8 a faktor aktivujúci monocyty) a tiež stimulovať produkciu fibroblastov rastový faktor a zápalové mediátory. IL-1-beta a TNF-alfa sú aktívne syntetizované v synoviálnej membráne hlavne bunkami série monocytov a makrofágov. IL-1-beta a TNF-alfa sú silnými induktormi syntézy IL-6, ktorá pôsobením na hepatocyty vedie k hyperprodukcii proteínov akútnej fázy (C-reaktívne, amyloidné proteíny, fibrinogén atď.). IL-6 sa spolu s IL-1-beta podieľa na rozvoji periartikulárnej osteoporózy. Schopnosť IL-6 regulovať diferenciáciu B buniek na plazmatické bunky môže mať patogenetický význam, čo spôsobuje RF syntézu a hypergamaglobulinémiu.
Patogeneticky významná je schopnosť granulocytovo-makrofágového CSF spôsobiť degranuláciu neutrofilov s prudkým zvýšením peroxidácie lipidov a stimuláciou angiogenézy.
Dôležitú úlohu v patogenéze reumatoidnej artritídy zohrávajú mastocyty, ktoré uvoľňovaním histamínu, IL-4 a -6 stimulujú T- a B-lymfocyty, a heparín, syntetizovaný mastocytmi, aktivuje makrofágy. Prostredníctvom TNF-alfa a IL-1 sú žírne bunky v kontakte so synoviocytmi, ktorých proliferácia je zasa sprevádzaná syntézou PG E2. Súčasne sa aktivujú enzymatické systémy, ktoré ničia chrupavku.
reumatoidná artritída Ďalším mechanizmom zapojeným do zápalu a deštrukcie chrupavky je zvýšená neovaskularizácia (angiogenéza) v synoviálnej membráne, ktorá je spojená s pôsobením prozápalových cytokínov. Angiogenéza vedie k zvýšeniu prieniku zápalových buniek do tkanív kĺbu a zabezpečuje prísun živín nevyhnutných pre normálne fungovanie zápalových a proliferujúcich buniek. Aktivácia komplementového systému v synoviálnej tekutine koreluje s uvoľňovaním lyzozomálnych enzýmov neutrofilmi, tvorbou kinínov a aktiváciou fibrinolýzy a koagulačnej kaskády.
Podľa niektorých autorov sa synovitída pri reumatoidnej artritíde podobá lokalizovanému malígnemu novotvaru, pretože hmotnosť novovytvorených buniek a spojivového tkaniva je viac ako 100-krát väčšia ako hmotnosť normálnej synoviálnej membrány. Reumatoidný pannus má výraznú schopnosť napádať a ničiť chrupavku, väzy a subchondrálnu kosť. Synoviocyty pacientov s reumatoidnou artritídou majú fenotypové vlastnosti transformovaných nádorových buniek. V synoviálnej tekutine a tkanivách sa zistilo zvýšenie hladiny rastových faktorov, ako je rastový faktor doštičiek a fibroblastový rastový faktor. Podobnosť reumatoidnej synovitídy a lokalizovaného malígneho novotvaru sa prejavuje aj na molekulárnej úrovni. IL-1 teda indukuje transkripciu génu prokolagenázy vo fibroblastoch a aktivuje protoonkogén c-jun, ktorý je zložkou zapojenou do zosilnenia transkripcie mRNA prokolagenázy.
Bol formulovaný koncept, podľa ktorého T-dependentná imunitná odpoveď s účasťou CD4 T-lymfocytov a monocytov alebo makrofágov aktivovaných neznámym etiologickým agens hrá vedúcu úlohu v skorých štádiách reumatoidnej artritídy. V neskorých štádiách ochorenia začínajú prevládať autonómne, na T-bunkách nezávislé patologické procesy, ktoré môžu byť spojené s interakciou synoviálnych buniek a zložiek extracelulárnej matrice.príznaky a symptómy
kĺbov
Kožené
Pľúca
obličky
Srdce a krvné cievy
Iné
Oči
Pečeň
Krv
neurologické
Systémové symptómy
Kosti
Raky
Dôvody
Patofyziológia
Diagnostika
Vizualizácia
Krvné testy
Klasifikačné kritériá
Odlišná diagnóza
Kontrola progresie
Prevencia
Kontrola
životný štýl
činidlá modifikujúce ochorenie
Protizápalové činidlá
Chirurgická intervencia
Alternatívna medicína
Výživové doplnky
Tehotenstvo
Vakcíny
Úmrtnosť
Epidemiológia
Príbeh
Bolesť kĺbov:
- intenzívne ráno, večer intenzita klesá;
- pri pohybe sa zvyšuje, v pokoji klesá.
Ranná stuhnutosť:
- trvá 30 - 60 minút alebo viac;
- klesá po cvičení, chôdzi;
- večer klesá.
Prejavy artritídy: opuch periartikulárnych tkanív, lokálna hyperémia a hypertermia, bolesť, dysfunkcia.
- zvyšuje ESR, CRP;
- Rf sa zistí u 80% pacientov;
- u 86-95% pacientov sa zistí ACCP, štúdium protilátok proti citrulínu umožňuje zvýšiť včasnú diagnózu RA o 15-20%;
- magnetická rezonancia, rádiografia, ultrazvukové vyšetrenie kĺbov umožňuje určiť typické zmeny - eróziu, osteoporózu, cystické osvietenie kostného tkaniva, zúženie kĺbových priestorov;
- vyšetrenie synoviálnej tekutiny: zakalené, počet buniek v 1 µl dosahuje 5000-25000 (normálne až 200), počet neutrofilných leukocytov - až 75% (normálne menej ako 20%); Zisťuje sa Rf a ragocyty - neutrofily pripomínajúce tvar moruše, ktorých cytoplazma obsahuje inklúzie Rf (IgM imunokomplexy, VD;
- biopsia synoviálnej membrány: histologické vyšetrenie určuje hypertrofiu a zvýšenie počtu klkov, proliferáciu kožných synoviálnych, ako aj lymfoidných a plazmatických buniek, ukladanie fibrínu na povrch synoviálnej membrány, ložiská nekrózy;
- detekcia HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.
1) ranná stuhnutosť kĺbov aspoň 1 hodinu, trvajúca 6 týždňov;
2) artritída troch alebo viacerých kĺbov - opuch periartikulárnych mäkkých tkanív alebo prítomnosť tekutiny v kĺbovej dutine, stanovená lekárom najmenej v troch kĺboch;
3) artritída kĺbov ruky - opuch aspoň jednej skupiny nasledujúcich kĺbov: proximálny interfalangeálny, metakarpofalangeálny alebo rádiokarpálny;
4) symetrická artritída - bilaterálne poškodenie proximálnych interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych alebo metatarzofalangeálnych kĺbov;
5) reumatoidné uzliny - podkožné uzliny, určené lekárom, na extenzorovom povrchu predlaktia v blízkosti lakťového kĺbu alebo v oblasti iných kĺbov;
6) prítomnosť Rf v krvnom sére, stanovená akoukoľvek metódou (pozitívne Rf);
7) RTG zmeny – prítomnosť zmien typických pre RA v kĺboch zápästia a ruky, vrátane erózií alebo cýst (odvápnenie kostí) lokalizovaných v blízkosti postihnutých kĺbov.
Pravidlo diagnózy:
Diagnóza RA sa stanoví, keď sú splnené 4 zo 7 kritérií,
pričom kritériá 1-4 musia byť u pacienta prítomné aspoň 6 týždňov.
Kritériá - Body
A. Klinické príznaky poškodenia kĺbov (opuch a/alebo citlivosť pri fyzickom vyšetrení)
1 veľký kĺb - 0 bodov
2-10 veľkých kĺbov - 1 bod
1-3 malé kĺby (veľké kĺby sa neberú do úvahy) - 2 body
4-10 malých kĺbov (veľké kĺby sa neberú do úvahy) - 4 body
> 10 spojov (aspoň 1 malý spoj) - 5 bodov.
Negatívne – 0 bodov
Slabo pozitívne pre Ruskú federáciu alebo ACCP (prekračujú hornú hranicu normy, ale nie viac ako 3-krát) - 2 body
Vysoko pozitívne pre Ruskú federáciu alebo ACCP (viac ako 3-násobok hornej hranice normy) - 3 body.
Normálne hodnoty ESR a CRP - 0 bodov
Zvýšená hladina ESR alebo CRP - 1 bod.
< 6 нед - 0 баллов
> 6 týždňov - 1 bod.
Neberie sa do úvahy: temporomandibulárny, akromioklavikulárny, sternoklavikulárny atď. (môže byť postihnutý pri RA).
Vylučovacie kĺby pri RA: distálne interfalangeálne, I karpometakarpálne, I metatarzofalangeálne.
Medzi špeciálne formy patrí Feltyho syndróm – kombinácia RA, hepatosplenomegália, neutropénia, v niektorých prípadoch aj anémia a trombocytopénia a Stillov syndróm, diagnostikovaný častejšie u mladých ľudí, charakterizovaný minimálnym kĺbovým syndrómom, horúčkou, kožnými prejavmi, hepatosplenomegáliou.
V posledných rokoch sa zistilo, že najväčší nárast rádiologických zmien v kĺboch sa pozoruje vo včasných štádiách RA, čo koreluje s nepriaznivou prognózou. Použitie základnej terapie vo včasnom štádiu RA umožňuje modifikovať priebeh ochorenia, a preto by sa liečba RA mala začať počas prvých 3 mesiacov od začiatku ochorenia.
proximálny interfalangeálny, metakarpofalangeálny, zápästie, lakeť, rameno, koleno.
Pre NOS bude musieť pacient urobiť značku na vizuálnej číselnej stupnici.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Gradácia aktivity RA na základe výpočtu DAS28:
0 = remisia (DASM< 2,6)
1 = nízka (DAS28 2,6 – 3,2)
2 = stredné (DAS28 3,2 - 5,1)
3 = vysoká (DAS28 > 5,1).
Na základe DAS28 vyvinul Ústav reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied zjednodušený indikátor zápalovej aktivity (SIA), ktorý sa vypočíta podľa vzorca:
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
1) ranná stuhnutosť menej ako 15 minút,
2) žiadne nepohodlie,
3) žiadne bolesti kĺbov,
4) žiadna bolesť kĺbov pri pohybe,
5) žiadne opuchy kĺbov,
6) ESR menej ako 30 mm/hod u žien a menej ako 20 mm/hod u mužov.
Klinická remisia: 5 zo 6 príznakov v priebehu 2 mesiacov alebo dlhšie.
Sjögrenov syndróm je kombináciou RA s poškodením exokrinných žliaz (slinných, slzných) s ich sekrečnou insuficienciou.
ja inscenujem: periartikulárna osteoporóza, jednorazové cystické presvetlenie kostného tkaniva, mierne zúženie kĺbových štrbín v jednotlivých kĺboch.
a) schopnosť sebaobsluhy: obliekanie, jedenie, osobná starostlivosť atď.;
b) schopnosť venovať sa neprofesionálnym činnostiam: športovaniu atď., berúc do úvahy preferencie pohlavia a veku;
c) spôsobilosť na odbornú činnosť: práca, vedenie domácnosti (u domácich pracovníkov).
I - úplne zachovalé a, b, c
II - uložené a, b, obmedzené v
III - uložené a, obmedzené b, c
IV - obmedzené a, b, c.
Poznámka: a - samoobsluha, b - neprofesionálna činnosť, c - odborná činnosť.
Reumatoidná artritída, séropozitívna (M 05,8), pokročilé štádium, aktivita 2 (DAS28=3,5), erozívna (RTG štádium II), so systémovými prejavmi (karditída, reumatoidné uzliny, glomerulonefritída), ACCP negatívna, FC II.
Reumatoidná artritída séronegatívna (M06.0), skoré štádium, aktivita 3 (DAS28=5,2), neerozívna (röntgenové štádium I), ACCP pozitívna, FC I.
Reumatoidná artritída séropozitívna (M05.8), neskoré štádium, aktivita 2 (DAS28=3,2), erozívna (röntgenové štádium III), so systémovými prejavmi (reumatoidné uzlíky, digitálna arteritída), ACCP pozitívna, FC III. Komplikácie - syndróm karpálneho tunela vpravo, sekundárna amyloidóza s poškodením obličiek.
- Pri „skoré“ RA včasné podanie základnej terapie (najneskôr do 3 mesiacov od dátumu diagnózy) znižuje závažnosť klinických prejavov, zlepšuje funkčnú aktivitu a kvalitu života pacientov, spomaľuje progresiu procesu. , znižuje závažnosť OZhD a riziko invalidity.
- "Zlatým štandardom" farmakoterapie je kombinované použitie metotrexátu a jedného z GEBA v najskoršom štádiu ochorenia. GIBP - zásadne nové protizápalové lieky ("bio-logiká"), sú umelo vytvorené protilátky.
Ich pôsobenie je zamerané na selektívnu väzbu zápalových mediátorov (prozápalových cytokínov).
Cytokíny sú mediátory proteínovej povahy, produkované rôznymi bunkami - synoviálna membrána, T- a B-lymfocyty, makrofágy atď. Cytokíny môžu poškodzovať tkanivá kĺbov.
K dnešnému dňu je známych viac ako 100 cytokínov, vrátane interleukínov, interferónov. TNF-b je hlavný cytokín, ktorý určuje rozvoj synoviálneho zápalu a deštrukcie kostí pri artritíde.Epidemiológia
Etiológia
Súvisiace publikácie
-
Aký je r obraz bronchitídy
je difúzny progresívny zápalový proces v prieduškách, ktorý vedie k morfologickej reštrukturalizácii steny priedušiek a ...
-
Stručný popis infekcie HIV
Syndróm ľudskej imunodeficiencie - AIDS, Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie - HIV-infekcia; získaná imunodeficiencia...