Mkb pľúcna embólia. Pľúcna embólia - popis, príčiny, symptómy (príznaky), diagnostika, liečba

Pľúcna embólia (PE) je oklúzia jednej alebo viacerých pľúcnych tepien trombami, ktoré sa tvoria inde, zvyčajne vo veľkých žilách nôh alebo panvy.

Rizikové faktory sú stavy, ktoré zhoršujú venózny tok a spôsobujú poškodenie alebo dysfunkciu endotelu, najmä u pacientov s hyperkoagulačnými stavmi. Symptómy pľúcnej embólie (PE) zahŕňajú dýchavičnosť, pleurickú bolesť na hrudníku, kašeľ a v závažných prípadoch mdloby alebo zástavu srdca a dýchania. Zistiteľné zmeny sú neisté a môžu zahŕňať tachypnoe, tachykardiu, hypotenziu a zvýšenie pľúcnej zložky druhej srdcovej ozvy. Diagnóza je založená na údajoch z ventilačno-perfúzneho skenovania, CT s angiografiou alebo arteriografie pľúc. Pľúcna embólia (PE) sa lieči antikoagulanciami, trombolytikami a niekedy aj chirurgickým zákrokom na odstránenie zrazeniny.

Pľúcna embólia (PE) sa vyskytuje u približne 650 000 ľudí a spôsobuje až 200 000 úmrtí ročne, čo predstavuje približne 15 % všetkých úmrtí v nemocnici za rok. Prevalencia pľúcnej embólie (PE) u detí je približne 5 na 10 000 prijatí.

Kód ICD-10

I26 Pľúcna embólia

I26.0 Pľúcna embólia so zmienkou o akútnej cor pulmonale

I26.9 Pľúcna embólia bez zmienky o akútnej cor pulmonale

Príčiny pľúcnej embólie

Takmer všetky pľúcne embólie sú výsledkom trombózy v nohách alebo panvových žilách (hlboká venózna trombóza [DVT]). Tromby v akomkoľvek systéme môžu byť tiché. Tromboemboly sa môžu vyskytnúť aj v žilách horných končatín alebo na pravej strane srdca. Rizikové faktory pre hlbokú venóznu trombózu a pľúcnu embóliu (PE) sú u detí a dospelých podobné a zahŕňajú stavy, ktoré zhoršujú venózny tok alebo spôsobujú poškodenie alebo dysfunkciu endotelu, najmä u pacientov so základným hyperkoagulačným stavom. Typickými vyvolávajúcimi faktormi sú pokoj na lôžku a obmedzená chôdza, dokonca aj niekoľko hodín.

Len čo sa rozvinie hlboká venózna trombóza, trombus sa môže odlomiť a prejsť žilovým systémom do pravého srdca, potom zotrvať v pľúcnych tepnách, kde čiastočne alebo úplne uzavrie jednu alebo viac ciev. Dôsledky závisia od veľkosti a počtu embólií, reakcie pľúc a schopnosti vnútorného trombolytického systému človeka rozpustiť zrazeninu.

Malé embólie nemusia mať žiadne akútne fyziologické účinky; mnohé začnú okamžite lyzovať a rozpúšťajú sa v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. Veľké embólie môžu spôsobiť reflexné zvýšenie ventilácie (tachypnoe); hypoxémia v dôsledku nezhody ventilácie a perfúzie (V/P) a skratu; atelektáza v dôsledku alveolárnej hypokapnie a porúch povrchovo aktívnych látok a zvýšená pľúcna vaskulárna rezistencia v dôsledku mechanickej obštrukcie a vazokonstrikcie. Endogénna lýza znižuje väčšinu embólií, dokonca aj veľkých, bez liečby a fyziologické reakcie ustupujú v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. Niektoré embólie sú odolné voči lýze a môžu sa organizovať a pretrvávať. Niekedy chronická reziduálna obštrukcia vedie k pľúcnej hypertenzii (chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia), ktorá sa môže vyvinúť v priebehu rokov a viesť k chronickému zlyhaniu pravého srdca. Keď veľké embólie uzatvoria veľké tepny, alebo keď veľa malých embólií uzatvorí viac ako 50 % distálnych tepien systému, tlak v pravej komore sa zvýši, čo spôsobí akútne zlyhanie pravej komory, zlyhanie so šokom (masívna pľúcna embólia (PE) alebo náhla smrť v ťažkých prípadoch. Riziko úmrtia závisí od stupňa a frekvencie zvýšenia pravého srdcového tlaku a od predchádzajúceho kardiopulmonálneho stavu pacienta; vyšší krvný tlak je bežnejší u pacientov s už existujúcim srdcovým ochorením. Zdraví pacienti môžu prežiť pľúcnu embóliu, ktorá upcháva viac ako 50 % pľúcnej vaskulatúry.

Rizikové faktory pre hlbokú venóznu trombózu a pľúcnu embóliu (PE)

• Vek > 60 rokov
• Fibrilácia predsiení
• Fajčenie cigariet (vrátane pasívneho fajčenia)
• Modulátory estrogénových receptorov (raloxifén, tamoxifén)
• Poranenia končatín
• Zástava srdca
• Hyperkoagulačné stavy
• Antifosfolipidový syndróm
• Nedostatok antitrombínu III
• Mutácia faktora V Leiden (aktivovaná rezistencia na proteín C)
• Heparínom indukovaná trombocytopénia a trombóza
• Dedičné defekty pri fibrinolýze
• Hyperhomocysteinémia
• Zvýšenie faktora VIII
• Zvýšenie faktora XI
• Zvýšenie von Willebrandovho faktora
• Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria
• Nedostatok proteínu C
• Nedostatok proteínu S
• Génové defekty protrombínu G-A
• inhibítor dráhy tkanivového faktora
• Imobilizácia
• Umiestnenie venóznych katétrov
• Zhubné novotvary
• Myeloproliferatívne ochorenia (vysoká viskozita)
• nefrotický syndróm
• Obezita
• Perorálne kontraceptíva/estrogénová substitučná liečba
• Tehotenstvo a popôrodné obdobie
• Predchádzajúca venózna tromboembólia
• kosáčiková anémia
• Operácia v predchádzajúcich 3 mesiacoch

Pľúcny infarkt sa vyskytuje u menej ako 10 % pacientov s diagnostikovanou pľúcnou embóliou (PE). Toto nízke percento sa pripisuje dvojitému zásobovaniu pľúc krvou (t.j. bronchiálnej a pľúcnej). Srdcový záchvat je typicky charakterizovaný rádiograficky detekovateľným infiltrátom, bolesťou na hrudníku, horúčkou a niekedy hemoptýzou.

Netrombotická pľúcna embólia (PE)

Pľúcna embólia (PE), ktorá sa vyvíja z rôznych netrombotických zdrojov, spôsobuje klinické syndrómy, ktoré sa líšia od trombotickej pľúcnej embólie (PE).

Vzduchová embólia nastáva, keď sa do systémových žíl alebo do pravého srdca vstrekne veľké množstvo vzduchu, ktoré sa potom presunie do pľúcneho arteriálneho systému. Medzi príčiny patrí chirurgický zákrok, tupá alebo barotrauma (napr. mechanická ventilácia), použitie poškodených alebo nezablokovaných žilových katétrov a rýchla dekompresia po potápaní. Tvorba mikrobublín v pľúcnom obehu môže spôsobiť poškodenie endotelu, hypoxémiu a difúznu infiltráciu. Pri vzduchovej embólii veľkého objemu môže dôjsť k obštrukcii výtokového traktu pľúc, čo môže viesť k rýchlej smrti.

Tuková embólia je spôsobená vniknutím častíc tuku alebo kostnej drene do systémového venózneho obehu a potom do pľúcnych tepien. Príčiny zahŕňajú zlomeniny dlhých kostí, ortopedické zákroky, oklúziu kapilár alebo nekrózu kostnej drene u pacientov s kosáčikovitou anémiou a zriedkavo toxickú modifikáciu natívnych alebo parenterálnych sérových lipidov. Tuková embólia spôsobuje pľúcny syndróm podobný syndrómu akútnej respiračnej tiesne so závažnou hypoxémiou s rýchlym nástupom, často sprevádzanou neurologickými zmenami a petechiálnou vyrážkou.

Embólia plodovou vodou je zriedkavý syndróm spôsobený vniknutím plodovej vody do žilového systému matky a následne do pľúcneho arteriálneho systému počas pôrodu alebo po ňom. Niekedy sa syndróm môže vyskytnúť počas prenatálnych manipulácií na maternici. Pacienti môžu mať srdcový šok a dýchacie ťažkosti v dôsledku anafylaxie, vazokonstrikcie spôsobujúcej akútnu závažnú pľúcnu hypertenziu a priame poškodenie pľúcnych kapilár.

Septická embólia nastáva, keď infikovaný materiál vstúpi do pľúc. Medzi príčiny patrí užívanie drog, infekčná endokarditída pravej chlopne a septická tromboflebitída. Septická embólia spôsobuje symptómy a prejavy pneumónie alebo sepsy a je na začiatku diagnostikovaná röntgenom hrudníka, ktorý ukazuje fokálne infiltráty, ktoré sa môžu periférne zväčšovať a abscesovať.

Embólia cudzieho telesa je spôsobená vstupom častíc do pľúcneho arteriálneho systému, zvyčajne v dôsledku intravenózneho podávania anorganických látok, ako je mastenec závislými na heroíne alebo ortuť psychiatrickými pacientmi.

Nádorová embólia je zriedkavou komplikáciou malígnych novotvarov (zvyčajne adenokarcinómov), pri ktorých sa nádorové bunky z nádoru dostávajú do venózneho a pľúcneho arteriálneho systému, kde sa zdržujú, množia a bránia prietoku krvi. Pacienti majú zvyčajne príznaky dýchavičnosti a pleurickej bolesti na hrudníku, ako aj príznaky cor pulmonale, ktoré sa vyvíjajú v priebehu týždňov až mesiacov. Diagnóza, ktorá je podozrivá pri prítomnosti malej nodulárnej alebo difúznej pľúcnej infiltrácie, môže byť potvrdená biopsiou alebo niekedy cytologickým vyšetrením odsatej tekutiny a histologickým vyšetrením pľúcnej kapilárnej krvi.

Systémová plynová embólia je zriedkavý syndróm, ktorý sa vyskytuje pri barotraume pri mechanickej ventilácii vysokým tlakom v dýchacích cestách, čo vedie k prieniku vzduchu z pľúcneho parenchýmu do pľúcnych žíl a následne do systémových arteriálnych ciev. Plynové embólie spôsobujú lézie CNS (vrátane mŕtvice), poškodenie srdca a liveo reticularis na hornej časti ramien alebo prednej hrudnej steny. Diagnóza je založená na vylúčení iných cievnych procesov v prítomnosti zavedenej barotraumy.

Príznaky pľúcnej embólie

Väčšina pľúcnych embólií je malá, fyziologicky nevýznamná a asymptomatická. Aj keď sú prítomné, symptómy pľúcnej embólie (PE) sú nešpecifické a líšia sa frekvenciou a intenzitou v závislosti od rozsahu pľúcnej vaskulárnej oklúzie a už existujúcej kardiopulmonálnej funkcie.

Veľké embólie spôsobujú akútnu dyspnoe a pleuritickú bolesť na hrudníku a menej často kašeľ a/alebo hemoptýzu. Masívna pľúcna embólia (PE) spôsobuje hypotenziu, tachykardiu, synkopu alebo zástavu srdca.

Najčastejšími príznakmi pľúcnej embólie (PE) sú tachykardia a tachypnoe. Menej často majú pacienti hypotenziu, hlasný druhý srdcový zvuk (S2) v dôsledku zvýšenia pľúcnej zložky (P) a/alebo praskanie a sipot. Pri zlyhaní pravej komory môže byť zreteľne viditeľný opuch vnútorných krčných žíl a vydutie pravej komory, môže byť počuť cvalový rytmus pravej komory (tretia a štvrtá ozva srdca)