MEDZINÁRODNÝ NEUROLOGICKÝ ČASOPIS

MEDZINÁRODNÝ NEUROLOGICKÝ ČASOPIS 1

MEDZINÁRODNÝ NEUROLOGICKÝ ČASOPIS

MDT 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUSHENKO I.S.3

1 Charkovská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania

2 Regionálne centrum pre demyelinizačné choroby, Doneck

3 DonNMU im. M. Gorkij

OD KLINICKÉHO IZOLOVANÉHO SYNDRÓMU K SPOĽAHLIVEJ DIAGNOSTIKE SKLERÓZY multiplex a jej EFEKTÍVNEJ TERAPII U DETÍ

Zhrnutie. Článok prezentuje výsledky 30-ročných skúseností vo včasnej diagnostike roztrúsenej sklerózy u detí pomocou magnetickej rezonancie, zrakových a kognitívnych evokovaných potenciálov, biochemických a imunologických štúdií krvi a likvoru. Autori popisujú možnosti debutu tohto ťažko liečiteľného invalidizujúceho ochorenia u detí. Prezentované sú liečebné režimy vrátane pulznej terapie solu-medrolom, plazmaferézy a intravenózneho imunoglobulínu, ako aj skúsenosti s použitím imunomodulátorov u detí.

Kľúčové slová: skleróza multiplex, deti, diagnostika, liečba.

Skleróza multiplex (SM) je chronické progresívne demyelinizačné ochorenie nervového systému, ktoré začína najmä v mladom (aj detskom) veku, je charakterizované multifokálnymi léziami bielej hmoty centrálneho nervového systému, recidivujúcim-progresívnym priebehom, variabilita neurologických symptómov a vedie k skorej invalidite a zhoršeniu kvality života. To robí problém SM spoločensky významným. V neurologickej pediatrickej praxi je obzvlášť dôležité dávať si pozor na SM, pretože v posledných rokoch je tendencia k nárastu výskytu SM u detí. Od roku 1978 do roku 2005 bolo pod našim dohľadom 53 detí vo veku od 7 do 18 rokov (osobný archív) a od roku 2006 do roku 2014 bola na našej klinike diagnostikovaná spoľahlivá SM u 63 detí. S tým je spojený nárast počtu detí s SM

tak so zvýšením chorobnosti, ako aj so zlepšením diagnostických možností. Existujú znaky priebehu ochorenia, existuje vysoké riziko vzniku pretrvávajúceho ireverzibilného neurologického deficitu a invalidity už v detstve.

Žiaľ, aj dnes je v koncepcii vzniku sklerózy multiplex veľa diskutabilných, nejasných a nedoriešených otázok. Napriek tomu nastal obrovský prelom v objave patogenetických mechanizmov rozvoja zápalovo-deštruktívneho procesu pri tejto zákernej chorobe. RS v zapnutom stave-

Evtushenko Stanislav Konstantinovič E-mail: [chránený e-mailom]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © International Neurological Journal, 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

V súčasnosti sa považuje za multifaktoriálne ochorenie s dedičnou predispozíciou realizovanou prostredníctvom polygénneho systému zodpovedného za imunitnú odpoveď a typ metabolizmu (HLA-BCI). "Spúšťací odkaz" patologického procesu často zahŕňa infekčné agens, predovšetkým vírusy (EVU, HNU typu VI, JC vírusy, retrovírusy, osýpky, rubeola atď.). V tabuľke. 1 ukazuje homológiu 114-120 peptidu 08P s peptidmi niektorých vírusov súvisiacich s etiológiou roztrúsenej sklerózy.

Tabuľka 1. Homológia 114-120 peptidu OBR s peptidmi niektorých vírusov (Bronstein IM et al., 1999) súvisiacimi s etiológiou roztrúsenej sklerózy

Vírusy/peptidy Sekvencia aminokyselín

OSP 114-120 GVAKYRR

Vírus Epstein-Barrovej PVAKRRR

Coxsackie v GVPKNRR

Vírus ľudskej imunodeficiencie I GVAKKLR

Vírus ľudskej imunodeficiencie II GLAKKRR

Herpes simplex vírus II GSAKRRR

Dôležité sú geografické a environmentálne faktory, ktoré majú dlhodobý vplyv a formujú charakteristiky imunoregulácie a metabolizmu. MS je bežnejšia v regiónoch s vlhkým chladným podnebím v porovnaní s regiónmi s vlhkým suchým alebo studeným suchým podnebím. Existuje takzvaný gradient zemepisnej šírky - zvýšenie výskytu zo severu na juh a zo západu na východ. Je známe, že riziko rozvoja je spojené nielen s miestom bydliska, ale aj s príslušnosťou k určitej rase, etnickej skupine. Vo väčšej miere je choroba bežná medzi bielym obyvateľstvom Zeme. Je dokázané, že so zvýšením hladiny vitamínu D v tele klesá riziko vzniku SM (možno v súvislosti s tým frekvencia ochorenia stúpa so vzdialenosťou od rovníka a menšou expozíciou slnečnému žiareniu). Vitamín D je silný regulačný faktor, ktorý potláča imunopatologické reakcie (nadmerná aktivita CB3 + -T buniek, čo vedie k poškodeniu myelínového obalu neurónov).

Faktorom v realizácii patologického procesu (myelín a axonopatia, neurodegenerácia) sú imunopatologické a zápalové mechanizmy zahŕňajúce aktivované T bunky, CD25, CD95, cytokíny, autoidiotypické protilátky. Základom ochorenia je progresívna demyelinizácia dráh, označovaná ako „ochorenie holých nervov“ s klinickým obrazom multifokálneho poškodenia mozgu a miechy. Existuje 5 hlavných etáp

Imunopatogenéza MS: aktivácia T buniek a ich diferenciácia na CD4 T bunky; proliferácia aktivovaných T buniek; zapojenie B-buniek a monocytov do patologického procesu; migrácia T buniek cez hematoencefalickú bariéru; reaktivácia T buniek v CNS a indukcia demyelinizácie.

Axonálne poškodenie je zároveň základom pre vznik neurologického deficitu vo včasnom štádiu SM. Preto je patogenéza primárnej a sekundárne progresívnej SM progresívna strata axónov a ich receptorov, pričom je narušená produkcia cerebrálneho trofického faktora. Prvú progresívnu zápalovú reakciu, ktorá sa začala, bohužiaľ „chytíme“ len zriedka, pretože najskôr poškodzuje mozog difúzne, ale prejavuje sa lokálne. Ale už v štádiu II progresívneho zápalovo-degeneratívneho procesu sa holé axóny stávajú cieľom pre cytotoxicitu sprostredkovanú glutamátom, ktorá vedie k axonálnej degenerácii. Stanovenie úrovne excitotoxicity je dnes markerom prognózy a voľby terapie pri SM. Dôkazom axonálnej degenerácie sú: atrofia mozgu a miechy (korelujúca s neurologickým deficitom podľa morfológie a magnetickej rezonancie (MRI)), pokles hladiny neurónového markera K-acetylaspartát podľa MR spektroskopie.

Najdôležitejšími klinickými kritériami na diagnostikovanie SM z vekového hľadiska sú: začiatok ochorenia v detskom a mladom veku, polymorfizmus klinických prejavov, „blikanie“ symptómov aj počas dňa, zvlnený priebeh ochorenia, prítomnosť klinických disociácií. Hlavné (počiatočné), žiaľ, klinické príznaky SM, ktoré mladí neurológovia netvrdia, nestratili svoj význam: Charcotova tetráda (nie triáda) - nystagmus, úmyselný tremor, skenovaná reč, dolná paraparéza; Marburg pentad - nystagmus, úmyselný tremor, absencia alebo letargia brušných reflexov, blanšírovanie spánkových polovíc bradaviek zrakových nervov, spastická paréza nôh; Markov sextad - poruchy videnia so zúžením zorných polí pre farby, vestibulopatia, okulomotorické poruchy (prechodné dvojité videnie), poškodenie pyramídového systému, izolované zníženie citlivosti vibrácií.

Pri podozrení pacienta na SM trváme na vyšetrení klasických klinických symptómov a reflexov s dobre definovanými reflexnými oblúkmi, pretože to umožňuje jednoznačne odhaliť difúzne organické poškodenie nervového systému. Preto je potrebné, aby všetky deti absolvovali dôkladné hĺbkové neurologické vyšetrenie so štúdiom kraniálnej inervácie, vrátane posúdenia príznakov zadnej a prednej internukleárnej oftalmoparézy, supranukleárnych lézií hlavových nervov (príznaky orálneho automatizmu: Bekhterevov proboscis reflex ,

Oppenheimov labiálny reflex, Karchikyanov dištančný-orálny reflex, Toulouse-Wurpov reflex, Marinescu-Radoviciho ​​palmárno-podbradový reflex). Okrem štúdia šľachových, periostálnych a brušných reflexov, hodnotenia povrchovej a vibračnej citlivosti, svalovo-artikulárneho cítenia, povinnej kontroly symptómu Tom - Jumenti, Lermitte, reflexov rúk (Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo, Venderovich, Wartenberg), patologické znaky chodidiel (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), reflexy automatizmu (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), testy na ataxiu a asynergiu (jednoduché

a senzibilizovaný Rombergov test, kolenno-kalkaneálny test, Stuart-Holmesov test, Babinského test asynergie).

Všetci pacienti boli diagnostikovaní podľa kritérií C.M. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (tabuľky 2, 3).

Jedným z najdôležitejších príznakov roztrúsenej sklerózy je klinická disociácia. Hlavné klinické disociácie pri SM u detí boli identifikované:

1. Vysoká, s klonusovými reflexami s miernym alebo stredným poškodením rozsahu pohybu.

2. Porušenie citlivosti na vibrácie v rukách a nohách s dyskoordináciou výkonu dynamiky

Tabuľka 2 Kritériá na diagnostiku roztrúsenej sklerózy (C.M. Poser a kol., 1983)

Klinicky významné 2 exacerbácie + 2 klinické lézie; 2 exacerbácie + 1 klinická lézia + 1 paraklinická lézia (registrovaná MRI alebo metódou evokovaného potenciálu)

Spoľahlivé, laboratórne potvrdené 2 exacerbácie + 1 klinická lézia alebo paraklinická lézia + oligoklonálne pásy alebo zvýšená syntéza 1gO v CSF; 1 exacerbácia + 2 klinické lézie + oligoklonálne pásy alebo zvýšená syntéza 1dO v CSF; 1 exacerbácia + 1 klinická lézia + 1 paraklinická lézia + oligoklonálne pásy alebo zvýšená syntéza 1gO v CSF

Klinicky pravdepodobné 2 exacerbácie + 1 klinické ohnisko; 1 exacerbácia + 2 klinické ložiská; 1 exacerbácia + 1 klinické ohnisko + 1 paraklinické ohnisko

Pravdepodobné, laboratórne potvrdené 2 exacerbácie + oligoklonálne pásy alebo zvýšená syntéza 1gO v CSF

Klinický obraz Ďalšie údaje

> 2 exacerbácie, objektívny klinický dôkaz > 2 lézií Nevyžaduje sa

> 2 exacerbácie, objektívny klinický dôkaz 1 lézie a primeraný klinický dôkaz predchádzajúcej exacerbácie v anamnéze Nevyžaduje sa

> 2 exacerbácie, objektívny klinický dôkaz prítomnosti 1 lézie Diseminácia v priestore, ktorá môže byť potvrdená: - prítomnosťou > 1 m2 - hyperintenzívna lézia lokalizovaná aspoň v 2 zo 4 zón charakteristických pre SM (juxtakortikálna, periventrikulárne, infratentoriálne, infratentoriálne, v mieche) alebo - čakanie na ďalšiu klinickú exacerbáciu

1 exacerbácia, objektívny klinický dôkaz > 2 lézií Diseminácia v priebehu času, ktorú možno potvrdiť: - prítomnosťou novej T2-hyperintenzívnej a/alebo kontrastnej lézie na následnej MRI v porovnaní s predchádzajúcou MRI, bez ohľadu na čas základného skenovania alebo - prítomnosť asymptomatickej lézie (lézií), ktorá hromadí kontrast a lézie, ktorá nehromadí kontrast na MRI, alebo - očakávanie ďalšej klinickej exacerbácie

Tabuľka 3. Kritériá na stanovenie diagnózy definitívnej sklerózy multiplex

(W.J. McDonald, 2010)

Koniec tabuľky. 3

1 exacerbácia, objektívne klinické údaje o prítomnosti 1 lézie (klinicky izolovaný syndróm - CIS) Diseminácia v čase a priestore: -> 1 T2-hyperintenzívna lézia lokalizovaná aspoň v 2 zo 4 zón charakteristických pre SM (juxtakortikálna, periventrikulárna, infratentoriálna , v mieche) alebo - čakanie na ďalšiu klinickú exacerbáciu a - prítomnosť novej T2-hyperintenzívnej a/alebo kontrastnej akumulujúcej lézie na následnej MRI v porovnaní s predchádzajúcou MRI, bez ohľadu na čas základného skenovania, alebo - prítomnosť asymptomatickej lézie na MRI, hromadenie kontrastu a ohnisko, ktoré nehromadí kontrast alebo - čakanie na ďalšiu klinickú exacerbáciu

Žiadne exacerbácie s postupnou progresiou neurologických symptómov Progresia ochorenia do 1 roka (retrospektívne alebo prospektívne) a prítomnosť aspoň 2 z 3 kritérií: - 1 T2 hyperintenzívna lézia lokalizovaná juxtakortikálne alebo periventrikulárne alebo infratentoriálne; - > 2 T2-hyperintenzívne ložiská v mieche; - charakteristické zmeny v CSF (prítomnosť oligoklonálnych skupín IgG v CSF alebo zvýšený index IgG)

mic testy so zachovaním kĺbovo-svalového citu (ladička 128 Hz).

3. Patologické reflexy so zníženým kolenným a karporadiálnym reflexom.

4. Ťažké pyramídové príznaky vo forme dolnej paraparézy s poklesom svalového tonusu.

5. Rôzna závažnosť hyperreflexie na horných a dolných končatinách.

6. Disociácia medzi povrchovými a hlbokými brušnými reflexmi.

7. Bledosť spánkovej polovice optických diskov, atrofia s normálnou zrakovou ostrosťou alebo pokles zrakovej ostrosti s normálnym fundusom.

8. Prítomnosť panvových porúch s miernym pyramídovým syndrómom.

9. Difúzne zníženie svalového tonusu a identifikácia symptómu "jackknife".

10. MRI-negatívny debut SM (žiadne zmeny na MRI s jasnými klinickými prejavmi multifokálneho poškodenia mozgu).

11. Prítomnosť viacerých ložísk na MRI s monosymptomatickým debutom.

12. Výskyt ložísk na MRI a ich regresia sa časovo nezhodujú s klinickými štádiami exacerbácie a remisie (rozpor medzi klinickou závažnosťou a zistenými ložiskami poškodenia mozgu).

13. Nesúlad medzi klinickým a neurologickým obrazom a lokalizáciou zistených ložísk demyelinizácie v mozgu podľa údajov MRI.

Typické klinické prejavy SM u detí sú: motorické a ataktické poruchy, poruchy citlivosti na vibrácie, mozgový kmeň, zrakové a kortikálne symptómy, psychoneuro-

hygienické poruchy a progresívne cerebrálne a periférne autonómne zlyhanie.

Na základe 30-ročných skúseností s monitorovaním detí so sklerózou multiplex sme identifikovali 4 možnosti jeho debutu. Tieto ustanovenia do určitej miery odlišujú SM u detí od SM u dospelých.

Klinicky izolovaný syndróm ako debut roztrúsenej sklerózy u detí s jej monosymptomatickým začiatkom (podľa našich údajov až 50 % pacientov)

1. Retrobulbárna optická neuritída (podľa našich údajov asi 35 %).

2. Zmyslové poruchy vo forme pocitu znecitlivenia trupu, končatín a/alebo tváre (asi 25 %).

3. Paréza hornej alebo dolnej končatiny vrátane aferentnej parézy s výskytom pocitu nemotornosti v končatine (asi 15 %).

4. Okulomotorické poruchy s diplopiou (asi 8 %).

5. Ataxia (asi 3 %).

6. Neuropatia tvárového nervu (asi 3 %).

7. Cephalgia so syndrómom hypertenzie CSF (asi 3 %).

8. Porušenie funkcie panvových orgánov vo forme retencie moču (asi 3%).

9. Závraty (až 2%).

10. Epileptický syndróm (do 1 %).

11. Psychoneurologické poruchy (akútne psychotické stavy, afázia, kognitívne poruchy) (do 1 %).

12. Dyzartria (ako prejav pseudobulbárneho syndrómu) (do 1 %).

MRI môže odhaliť jedno aj viacnásobné ložiská demyelinizácie v mozgu a/alebo mieche. Podľa našich údajov mozgové

Obrázok 1. Ložiská demyelinizácie v mozgu a mieche

forma SM s monosymptomatickým začiatkom sa pozoruje u 33% detí a cerebrospinálna - u 67% pacientov.

Počiatočné príznaky polysymptomatického debutu roztrúsenej sklerózy u detí (podľa našich údajov až 44 % pacientov)

U našich pacientov sme pozorovali kombináciu ataxie, paréz končatín, zmyslových porúch, retrobulbárnej neuritídy, okulomotorických porúch, závratov, dysartrie, dysfunkcie panvových orgánov a kognitívnych porúch.

1. Optikomyelitída (optická neuropatia + dolná paraparéza + dysfunkcia panvových orgánov).

2. Retrobulbárna optická neuritída + paraparéza.

3. Ataxia + retrobulbárna optická neuritída + paraparéza.

4. Ataxia + dolná paraparéza.

5. Ataxia + paraparéza + dysfunkcia panvových orgánov.

6. Ataxia + paraparéza + kognitívne poruchy.

7. Ataxia + okulomotorické poruchy (často vo forme abducens neuropatie) + hemiparéza.

8. Ataxia + citlivé poruchy (vo forme necitlivosti trupu, končatín a / alebo tváre).

9. Ataxia + paraparéza + epileptický syndróm.

MRI môže odhaliť ako osamelé, tak aj

mnohopočetné ložiská demyelinizácie v mozgu a / alebo mieche. Podľa našich údajov sa cerebrálna forma SM s polysymptomatickým začiatkom pozoruje u 17% detí a cerebrospinálna - u 83% pacientov.

Vymazané počiatočné príznaky bez výrazného neurologického obrazu a sťažností, ale s hrubými náhodne zistenými demyelinizačnými léziami mozgu na MRI (podľa našich údajov až 2% pacientov)

V čase vyšetrenia pacienti nemali žiadne zvláštne sťažnosti!

Príklady situácií, v ktorých sme diagnostikovali SM u detí, ktoré v čase vyšetrenia nevykazovali žiadne ťažkosti:

a) pri odbornom vyšetrení detský neurológ zistil vysoké reflexy (žiadne sťažnosti!) a poslal dieťa na konzultáciu do ambulancie. Na MRI - periventrikulárne konfluentné ložiská demyelinizácie;

b) chlapec omylom dostal ľahký úder knihou do hlavy. Vyskytli sa mierne bolesti hlavy, ktoré za deň zmizli. O 20 dní na to si opäť nešťastne udrel hlavu. Znovu sa objavili bolesti hlavy. V stave: zadná jadrová oftalmoparéza, Marinesko-Radovichi symptóm ++,

zvýšené reflexy. MRI ukazuje 4 ložiská demyelinizácie. MRI odhalilo aktívne ložiská po injekcii Magnevistu (obr. 1);

c) 12-ročné dievča stratilo vedomie v dusnej miestnosti. Neboli žiadne ďalšie sťažnosti. V neurologickom stave latentná zadná jadrová oftalmoparéza. Zvýšený reflex, znížená citlivosť na vibrácie až na 12 sekúnd. Boli vykonané štúdie: vyšetrenie fundusu, EEG, EKG, ultrazvuk ciev krku a hlavy - nebola zistená žiadna patológia. MRI odhalila ložiská demyelinizácie v oboch hemisférach mozgu a miechy (obr. 1).

MRI-negatívny debut SM (typické príznaky SM, ale v čase vyšetrenia nebola na MRI zistená žiadna patológia) (podľa našich údajov až 4 % pacientov)

V takýchto prípadoch je potrebné študovať cerebrospinálny mok polymerázovou reťazovou reakciou na detekciu DNA vírusov herpetickej skupiny, na stanovenie intratekálnej syntézy imunoglobulínu O. Je potrebné študovať vizuálne evokované potenciály a dlholatentné kognitívne potenciály na detekciu skrytých ohniská. Túto formu treba pripísať pravdepodobnej skleróze multiplex. V prípade príznakov manifestného pyramídového a ataktického syndrómu (alebo iných prejavov) odporučiť liečbu (kortikosteroidy, imunoglobulíny na vnútrožilové podanie, acelyzín, milgamma).

Existujú 4 typy MS kurzu, charakteristické pre dospelých aj deti:

1. Relapsing-remiting. Vyznačuje sa zvlneným priebehom s jasne definovanými exacerbáciami a následným úplným alebo čiastočným obnovením narušenej funkcie bez známok progresie počas obdobia remisie. Tento typ priebehu sa pozoruje u 90 % detí s SM v počiatočných štádiách ochorenia.

2. Primárne progresívne (od samého začiatku ochorenia dochádza k stabilnej progresii, bez jasných období exacerbácie a remisie).

3. Sekundárne progresívne (po štádiu exacerbácií a remisií nastupuje štádium chronického nárastu neurologických symptómov).

4. Progresívne s exacerbáciami (na pozadí neustálej progresie sú jasné obdobia exacerbácie, po úľave ktorých dochádza k postupnému nárastu symptómov ochorenia).

U detí sme pozorovali malígne formy SM (v jednom prípade s fatálnym koncom).

Klinický príklad.

Pacient A. vo veku 11 rokov sa prvýkrát dostavil na našu kliniku so sťažnosťami na strabizmus, dvojité videnie, ktorý sa objavil asi pred 3 týždňami. Pri prijatí neurologický stav odhalil zadnú internukleárnu oftalmoparézu, monokulárny nystagmus ľavého oka, konvergentný strabizmus v dôsledku pravého oka, horizontálnu diplopiu; pokles brušných reflexov, koleno, vysoké Achillove reflexy, S D, mierna paréza ľavých končatín. Na očnom pozadí neboli žiadne patologické zmeny. Odhalilo sa zúženie zorných polí pre farby. MRI mozgu neodhalila žiadnu patológiu. Na pozadí terapie sa diplopia zastavila. Dievčatko prepustili s diagnózou kmeňová demyelinizačná encefalitída. Pri absencii zmien na MRI mozgu sa predpokladalo monosymptomatický debut roztrúsenej sklerózy.

Následne sa u dieťaťa začínajú časté (každých 2-5 mesiacov) exacerbácie ochorenia vo forme retrobulbárnej neuritídy (jednostranná a obojstranná), dysfunkcia panvových orgánov, dolná paraparéza a tetraparéza, ataxia; vzniká atrofia zrakových nervov. Dynamika obrazu MRI: jediné malé ohnisko demyelinizácie sa objaví vpravo v projekcii mostíka, potom sa ohniská demyelinizácie určujú v oblasti mostíka vpravo do 0,5 cm, v corpus callosum hore do 0,3 cm a periventrikulárne demyelinizačné zóny široké do 0,45 cm. MRI krčnej miechy odhalila ložiská demyelinizácie široké 0,3 cm až 0,4 cm od úrovne tela C2 po horný okraj tela stavca C5. Následná MRI miechy odhalila viaceré splývajúce ložiská až do 1,0 cm v celej krčnej oblasti, ako aj viaceré zóny demyelinizácie v hrudnej a bedrovej oblasti. V počiatočných štádiách terapia vyústila do efektu v podobe výrazného zníženia neurologických symptómov, skrátila sa však dĺžka trvania remisií, exacerbácie boli polysymptomatické a po 4 rokoch choroby dieťa zomrelo s klinickým prejavom mozgovej príhody. edém. Pitva odhalila ložiská demyelinizácie. Hlavné zmeny boli zaznamenané v krčnej a hornej hrudnej mieche.

Treba si uvedomiť, že deti majú častejšie (až 75 % prípadov) benígnu formu SM.

Najtypickejšie znaky priebehu SM u detí sú nasledovné:

1. U detí sú monosymptomatické iniciálne prejavy SM častejšie (až 65 %).

2. Najzraniteľnejší vek je 11-14 rokov, častejšie u dievčat (m/d = 1:3).

3. U detí na začiatku ochorenia, dokonca aj pri ťažkých polysymptomatických prejavoch, je častejšie zaznamenané úplné zotavenie neurologického deficitu.

4. V počiatočnom štádiu prevláda recidivujúci priebeh s častými exacerbáciami a krátkymi remisiami (2-4 mesiace).

5. Počas obdobia exacerbácie sa zaznamenáva slabosť dolných končatín (pyramídový syndróm), ataxia a bolesť hlavy.

6. Len 20 % pacientov sa sťažuje na dysfunkciu panvových orgánov.

7. Takmer všetci pacienti majú pozitívnu reakciu na zavedenie kortikosteroidov.

8. Prognóza (až 75 % prípadov) môže byť priaznivá, bez závažných exacerbácií počas 5-10 rokov pri správnej terapii.

9. U 20 % celej populácie detí s SM sa vyskytujú primárne progresívne formy, ktoré sa ťažko liečia.

Tri stupne spoľahlivosti rozpoznávania PC podľa McAlpina (2000):

Spoľahlivá SM - progresívna dolná paraplégia, kombinácia pyramídových a cerebelárnych porúch, poškodenie zrakového nervu, prítomnosť remisií;

Pravdepodobná SM – multifokálny začiatok s dobrou remisiou a „blikaním“ rovnakých symptómov bez známok recidívy a progresie po dobu jedného roka alebo dlhšie;

Pochybná SM - progresívna dolná paraplégia, žiadne jasné remisie.

Existujú nasledujúce štádiá SM: exacerbácia (exacerbácia), remisia, chronická progresia, stabilizácia, debut SM, pseudoexacerbácia (dekompenzácia).

Bodovanie funkčných systémov sa vykonáva podľa Kurtskej škály (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Príklad diagnózy: skleróza multiplex, cerebrospinálna forma, recidivujúci priebeh, akútne štádium s dolnou paraparézou, ataxia, čiastočná atrofia zrakových nervov, znížená vibračná citlivosť, s mnohopočetnými ložiskami demyelinizácie v oboch hemisférach mozgu podľa MRI, závažnosť podľa EDSS 3,5 bodu (pyramídový systém - 3 body, cerebelárne funkcie - 3 body, driek - 2 body, zmyslové - 2 body, zrakové funkcie - 1 bod, funkcie panvových orgánov - 0 bodov, mozgové funkcie - 1 bod).

Diagnóza SM u detí je viac klinická ako inštrumentálna a mala by ju stanoviť skupina kompetentných lekárov a výskumníkov, ktorí sa zaoberajú touto problematikou. Často pri nástupe SM sú k nám posielané deti na vyšetrenie s inými diagnózami (retrobulbárna neuritída, encefalitída, prechodná cievna mozgová príhoda a pod.).

Vždy je potrebné urobiť diferenciálnu diagnostiku SM s inými ochoreniami nervového systému. U 87 (z 203 odoslaných na kliniku s podozrením na SM) detí vo veku 7 až 17 rokov sme diagnostikovali nasledovné ochorenia:

Diseminovaná encefalomyelitída - 33;

Nádory mozgu - 10;

Nádory miechy - 3;

Tuberózna skleróza - 4;

Neurofibromatóza typu 1 s kompresiou miechy - 2;

Paraplegia plus:

Strumpelova choroba - 4;

Charleois - Sazheno - 2;

Cievna malformácia miechy/mozgu - 3;

Dandy-Walkerov syndróm - 2;

Olivopontocerebelárna degenerácia - 4;

Adrenoleukodystrofia - 3;

Neuroborelióza - 2;

Leberova choroba - 2;

Hepatolentikulárna degenerácia - 5;

leukoencefalopatia spojená s HIV - 2;

Mozgová vaskulitída - 3;

Mitochondriálna encefalomyopatia (Leyova choroba) - 2;

Dedičná leukoencefalopatia s hyperkeratózou - 1.

Zvlášť náročná je diferenciálna MRI diagnostika ložísk demyelinizácie, dysmyelinizácie a metabolických porúch u detí s takými ochoreniami:

subakútna sklerotizujúca panencefalitída Van Bogart;

Akútna diseminovaná encefalomyelitída;

neuroborelióza;

adrenoleukodystrofia;

Optoencefalitída Leber;

multifokálna leukoencefalopatia;

Optokomyelitída Devik;

Schilderova leukoencefalitída.

Diagnostická hodnota klinickej a inštrumentálnej

ukazovatele pri roztrúsenej skleróze:

1. Klinické prejavy – 75 %.

2. Magnetická rezonancia mozgu a miechy - 85 % (obr. 2).

Najbežnejšia lokalizácia demyelinizačných ložísk v mozgu u detí pozorovaná na klinike podľa MRI:

Periventrikulárne - 100% prípadov;

Subkortikálne v hemisférach mozgu - 83%;

V cerebellum - 42%;

V corpus callosum - 24%;

V nohách mozgu - 22%;

V kufri - 20%.

Keď sa na MRI detegujú iba periventrikulárne lézie (najmä pri absencii klinických prejavov multifokálneho poškodenia mozgu), často zaznieva predpoklad o perinatálnej genéze lézií. Vyžaduje si to opakovanú MRI štúdiu s intravenóznym kontrastom (Gadovist, Magnevist) a povinnú MRI kontrolu po 6 mesiacoch.

V závislosti od času nástupu ochorenia u toho istého pacienta je možné podľa údajov MRI rozlíšiť tri typy plakov:

Akútne (aktívne, nové ložiská demyelinizácie), staré (trvalé, chronické, neaktívne ložiská);

Staré chronické lézie so známkami dočasnej (imanentnej) aktivácie pozdĺž periférie plaku, čo možno považovať za pokračovanie rastu plaku;

Tiene plakov (ako penumbra pri ischemickej cievnej mozgovej príhode) sú zónou rednutia myelínu.

Obrázok 2. Ložiská demyelinizácie v mozgu a mieche

Obrázok 3. Štúdia vizuálnych evokovaných potenciálov pre obrátenie šachovnicového vzoru

Štúdie MRI ukazujú, že patologický proces pri SM vykazuje pomalú, ale takmer konštantnú aktivitu. Podľa monitorovania MRI je možné zaregistrovať nové lézie alebo nárast starých až 10-krát ročne. Práve preto faktor neustálej aktivity demyelinizačného procesu určuje potrebu kontinuálnej liečby SM. Absencia nových symptómov počas obdobia klinickej remisie SM neodráža stabilizáciu patologického procesu, ale pravdepodobnejšie je to spôsobené absenciou hrubých porúch vedenia impulzov v ložiskách alebo lokalizáciou ložísk vo funkčne nevýznamných oblasti mozgu. V tomto ohľade je povinné vykonať MRI s intravenóznym kontrastom a študovať evokované potenciály, ktoré určia stupeň aktivity procesu.

Zároveň sa podľa údajov MRI pozoruje súlad medzi závažnosťou SM a intenzitou poškodenia demyelinizačným procesom mozgu a miechy iba v 65-70% prípadov.

3. Vizuálne evokované potenciály a dlho-latencia evokované kognitívne potenciály na významný stimul - 80 %.

Štúdium vizuálnych evokovaných potenciálov pre obrátenie šachovnicového vzoru umožňuje identifikovať klinicky nemé lézie u pacientov s predpokladaným demyelinizačným procesom (obr. 3).

Štúdium dlholaténnych kognitívnych potenciálov na významný podnet umožňuje objektívne kvantifikovať vnímanie a spracovanie informácií mozgom (obr. 4).

4. Znížená citlivosť na vibrácie (ladička 128 Hz) - 80%.

5. Transkraniálna magnetická stimulácia umožňuje určiť nielen úrovne poškodenia pyramídového traktu, ale aj závažnosť lézie (obr. 5).

7. Laboratórna štúdia: oligoklonálny IgO - 90 %, obsah FLC-c - 95 %, index FLC-c - 97 %.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Obrázok 4. Štúdia kognitívnych potenciálov s dlhou latenciou v reakcii na významný stimul

Obrázok 5. Transkraniálna magnetická stimulácia

Bohužiaľ, tieto štúdie nie sú ľahko dostupné v lekárskej praxi. Za alternatívu považujeme stanovenie permeability hematoencefalickej bariéry a intratekálnu syntézu IgO. Zaviedli sme metódu stanovenia albumínu a imunoglobulínu O, ich pomeru v krvi a likvore, ktorý je určitým neurogénnym markerom a v niektorých prípadoch potvrdzuje špecifickosť lézií nervového systému, najmä pri podozrení na autoimunitné ochorenia. Zvýšenie pomeru IgO/albumín sa pozoruje v 80 % prípadov roztrúsenej sklerózy.

Úroveň intratekálnej syntézy ]eO možno do určitej miery považovať za ekvivalentnú oligoklonálnemu IgO. Zvýšenie intratekálnej

Syntéza IgG indikuje zápalovú, prevažne autoimunitnú léziu centrálneho nervového systému.

Povinným vyšetrovacím vzorom je stanovenie stupňa imunitného napätia, ako aj závažnosti autoimunitného zápalového procesu a demyelinizácie. Najvýznamnejšie populácie CD buniek v štúdiu bunkovej imunity u detí s podozrením na SM:

CD3 (T-lymfocyty) - zrelé T-lymfocyty, celkové;

CD4 (T-helpers) - zodpovedné za dozrievanie T-killerov, aktiváciu cytotoxickej funkcie makrofágov, sekréciu interleukínov a iných cytokínov;

CD8 (T-supresory) - induktory, ktoré inhibujú imunitnú odpoveď (inhibujú tvorbu protilátok v dôsledku oneskorenia proliferácie a diferenciácie B-lymfocytov);

CD4/CD8 - imunoregulačný index;

CD20 (B-lymfocyty) - účasť na humorálnych imunitných reakciách, tvorba protilátok;

CD16CD56+ (NK bunky - natural killers) - deštrukcia buniek, ktorým chýbajú molekuly hlavného histokompatibilného komplexu na povrchu buniek malígnej kvality a buniek modifikovaných vírusom;

CD3 + CD25 + (aktivované T-lymfocyty) - stimulácia tvorby protilátok a cytotoxicity;

CD22+CD25+ (aktivované B-lymfocyty) - indikátor aktivity imunitnej odpovede pri autoimunitných a atopických zápaloch;

CD14 (monocyty, makrofágy) - väzba makromolekúl v počiatočných štádiách zápalu;

CD95 (faktor apoptózy) - aktivita apoptotického procesu;

HLA-DR (aktivované lymfocyty) - zrelé T-lymfocyty.

Najčastejšie zaznamenaný pokles hladiny CD4 a CD8, zvýšenie hladiny a CD95-lymfocytov. Zvýšená supresorová aktivita lymfocytov (ekvivalent autoreaktivity T-buniek), aktivácia zabíjačských T-buniek, útlm imunoglobulínov G v krvi, ale so zvýšením intratekálnej syntézy IgG a znížením indexu IgG/albumín celkom spoľahlivo indikujú aktiváciu zápalového procesu. Tieto ukazovatele tvoria základ pre výber liečebných režimov pre SM u detí.

7. Vyšetrenie likvoru polymerázovou reťazovou reakciou na detekciu DNA herpetických vírusov (HSV typ 1-2, HHV typ 6, CMV, EBV) je potrebné nie z hľadiska objasnenia etiológie SM, ale určiť správnu taktiku liečby . Podľa našich údajov v 5-7% prípadov u detí s SM existuje spojenie s vírusmi, čo si vyžaduje špecifickú antivírusovú terapiu. Technika stanovenia DNA ľudského polyomavírusu 2 (JC vírus, JCV) v krvi a cerebrospinálnej tekutine bola zvládnutá. To má veľký význam pre správny výber imunomodulačnej terapie, vzhľadom na

možnosť aktivácie JCV s rozvojom progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie.

Liečba SM je komplexný a postupný proces, ktorého štádiá sú:

1) včasné odhalenie ochorenia v počiatočných štádiách a stanovenie spoľahlivej diagnózy SM;

2) zmiernenie exacerbácií pomocou kortikosteroidov;

3) prevencia exacerbácií pomocou moderných imunomodulátorov (predĺžená modifikovaná terapia);

4) vedenie symptomatickej terapie a rehabilitácie.

Terapia debutu a exacerbácie SM u detí

Pri detekcii DNA herpetických vírusov v mozgovomiechovom moku a/alebo krvi polymerázovou reťazovou reakciou (HSV typ 1-2, HHV typ 6, CMV, EBV) v štádiu diagnózy SM je vhodné vykonať intravenóznu liečbu acyklovir v jednej dávke 10 mg / kg (nie viac ako 250 mg) 3-krát denne počas 5-7 dní.

Pri nástupe SM alebo exacerbácii ochorenia sa podáva solu-medrol (metylprednizolón) 10–20 mg/kg (nie viac ako 1000 mg) intravenózne každý druhý deň č. 3–5 v kombinácii s plazmaferézou (2–3 procedúry), najmä pri vysokej hladine cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi a zvýšenej priepustnosti BBB. V prípade neúplnej obnovy funkcií prechod na perorálne podávanie kortikosteroidov (metipred, medrol) 16-24 mg s postupným znižovaním dávky alebo priebeh synactena-depot (0,5-1,0 mg intramuskulárne 1-krát týždenne č. 8 , potom 1 raz za 2 týždne č. 4).

Acelizín sa používa v dávke 0,5-1,0 g intramuskulárne 1-krát denne č. 5-7 (znižuje produkciu prostaglandínov a stimuluje syntézu protizápalových interleukínov).

Intravenózne imunoglobulíny (IVIG) sa používajú na liečbu pacientov so SM. IVIG je 100% biologický krvný produkt a je to celkom bezpečná terapia schválená na použitie u detí.

Bolo opísaných niekoľko mechanizmov účinku IVIG pri autoimunitných ochoreniach: supresia komplementového systému; inhibícia produkcie prozápalových cytokínov monocytmi; stimulácia produkcie protizápalových cytokínov monocytmi a makrofágmi; väzba na protilátky na vlastné antigény a ich blokovanie; zníženie tvorby autoprotilátok (v dôsledku väzby antiidiotypických protilátok obsiahnutých v IVIG na antigénne determinanty a imunoglobulíny G a M na B-lymfocytoch); indukcia apoptózy v B a T bunkových líniách; inhibícia superantigénom sprostredkovanej aktivácie T-buniek. IVIG tiež obsahuje protilátky proti variabilným a stabilným oblastiam.

CD4, ktorý určuje imunoregulačný účinok lieku. IVIG potláča autoimunitný proces pri SM inhibíciou nadmerne aktivovaného komplementu, stimuluje protizápalové interleukíny, potláča protilátky proti receptorom AMDA, znižuje aktivitu cytokínu TNF a stimuluje proliferáciu oligodendrocytov, ktoré zvyšujú produkciu myelínu. Doteraz bolo vykonaných niekoľko randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií na vyhodnotenie schopnosti IVIG predchádzať exacerbáciám, progresii ochorenia, znižovať aktivitu MRI pri rôznych typoch SM, ako aj schopnosť IVIG stimulovať remyelinizáciu v CNS a obnoviť stratené funkcie pri skleróze multiplex. Ukázalo sa, že frekvencia exacerbácií SM pri IVIG sa znížila o 48 – 63 % v porovnaní s placebom. U pacientov s klinicky izolovaným syndrómom s vysokým rizikom rozvoja SM, ktorí dostávali IVIG jeden rok, sa znížila pravdepodobnosť vzniku významnej SM o 64 %. IVIG sa ukázal ako účinný pri relaps-remitujúcej SM (dôkaz I. triedy).

Uskutočnili sa štúdie o zmenách MRI u pacientov liečených IVIG. Ukázalo sa, že v porovnaní s placebom znižuje počet nových a aktívnych lézií, spomaľuje rast lézií a spomaľuje atrofiu drene u pacientov liečených IVIG.

Podľa smerníc Európskej federácie neurologických vied sa IVIG odporúča ako 2. alebo 3. línia liečby u pacientov s relaps-remitujúcou SM, ktorí netolerujú inú liečbu, ako aj počas tehotenstva a laktácie, keď neexistuje iná schválená liečba . IVIG zostáva jediným schváleným liekom na liečbu SM počas tehotenstva a laktácie. Protokol štandardov starostlivosti o pacientov s SM v Rusku zahŕňa použitie IVIG (dôkaz triedy II). Odporúča sa podávať liek 1x mesačne (dávka 0,15-0,4 g/kg) počas 2 a viac rokov.

Na liečbu našich pacientov používame imunoglobulín ukrajinskej výroby na intravenózne podanie (výrobca Biopharma, Kyjev) - bioven-mono (5% roztok) alebo bioven (10% roztok). Liek sa podáva v dávke 0,4 g/kg každý druhý deň č.3-5 (podľa závažnosti SM), po 3-6 mesiacoch nasleduje opakovanie kúry.

Použitie IVIG je alternatívou k dlhodobej imunomodulačnej liečbe interferónom-beta a glatirameracetátom.

Liečebné režimy pre deti s SM na začiatku ochorenia a počas exacerbácií:

1. Pri strednej závažnosti exacerbácie:

Pulzná terapia (solu-medrol alebo metylprednizolón 500-1000 mg intravenózne každý druhý deň č. 3-5).

2. Pri ťažkej exacerbácii s výraznými zmenami v imunograme v kombinácii s vysokou hladinou CEC:

Pulzná terapia + plazmaferéza (2-3 procedúry každý druhý deň)

Pulzová terapia + plazmaferéza + intravenózne podanie imunoglobulínu 0,4 g/kg každý druhý deň č.3-5.

3. Pri ťažkej exacerbácii so zmenami v imunograme a neexprimovaným zvýšením hladiny CEC):

Pulzná terapia + intravenózny imunoglobulín.

V počiatočných štádiách SM je ďalšia exacerbácia ochorenia obzvlášť ťažko predvídateľná, najmä v detstve. Práve z tohto dôvodu je okamžitá a dlhodobá prognóza ochorenia ťažká. Najinformatívnejším ukazovateľom prognózy SM sú znaky priebehu ochorenia v prvých 3-5 rokoch, ako aj účinnosť liečby. Podľa literatúry sa medzi dospelými pozoruje benígny priebeh ochorenia so zriedkavými exacerbáciami u 20% pacientov, recidivujúci priebeh s častými exacerbáciami - u 30%, progresívny priebeh - u 50%. Úmrtnosť 25 rokov po nástupe ochorenia sa pohybuje od 15 do 26 %. Informácie o výskyte miernej a ťažkej SM u detí sú mimoriadne kontroverzné. Ale zároveň sa ťažká SM u detí stáva bežnejšou. Podľa našich údajov sa ťažký priebeh SM s častými exacerbáciami a rýchlou tvorbou perzistujúceho neurologického deficitu u detí pozoruje v 25 % prípadov a premena remitujúceho na sekundárne progresívny priebeh v prvých 2 rokoch ochorenie sa pozoruje u 13% pacientov.

Dnes má neurológ k dispozícii množstvo moderných imunomodulačných liekov, ktoré môžu zmeniť priebeh SM: znížiť frekvenciu exacerbácií, spomaliť progresiu invalidity a zabrániť predčasnej smrti. Problém liečby tohto závažného ochorenia sa však zatiaľ nepodarilo radikálne vyriešiť. Žiaľ, bráni tomu nedostatočne preštudovaná problematika včasného stanovenia spoľahlivej diagnostiky a liečby detí s SM. V súčasnosti registrované lieky na liečbu pacientov s SM nie sú vždy účinné a nie sú bez vedľajších účinkov.

Hlavným princípom terapie u pacientov s SM je dnes včasné vymenovanie imunomodulátorov na prevenciu exacerbácií, stabilizáciu stavu, zabránenie transformácie do progresívneho priebehu a spomalenie nárastu invalidity. Na tento účel je teraz všeobecne akceptované na liečbu dospelých pacientov aj detí predpisovať interferóny-beta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferóny-beta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) a glatiramer acetát (Copaxone, glatimer) (Tabuľka 4).

Tabuľka 4. Lieky na imunomodulačnú liečbu u pacientov s SM

IFN-ßnb (betaferón) 8 miliónov IU 16 ml IU Každý druhý deň, subkutánne

IFN-|-1a (rebif) 22 mcg (6 miliónov IU) 44 mcg (12 miliónov IU) 3-krát týždenne, subkutánne

IFN-|-1a (avonex) 6 miliónov IU raz týždenne, intramuskulárne

Glatiramer acetát (Copaxone) 20 mg denne, subkutánne

Hlavné mechanizmy účinku P-interferónov (Betaferon, Rebif, Avonex):

Inhibícia a modulácia aktivity cytokínu gama-interferónu (hlavný prozápalový cytokín, ktorý prispieva k výskytu exacerbácií SM);

Inhibícia kostimulačných molekúl potrebných na aktiváciu T-lymfocytov a zvýšenie apoptózy autoreaktívnych T-lymfocytov;

Zvýšená supresorová aktivita T-lymfocytov;

Znížená expresia molekúl hlavného histokompatibilného komplexu na bunkách prezentujúcich antigén;

Blokáda matrix metaloproteázy a adhéznych molekúl, ktorá zabraňuje prenikaniu aktivovaných buniek do mozgového tkaniva cez hematoencefalickú bariéru.

Takýto imunomodulačný účinok umožňuje oslabiť pôsobenie protilátok proti hlavným zložkám myelínu, čo v konečnom dôsledku znižuje aktivitu zápalového procesu pri SM.

Hlavné mechanizmy účinku glatiramer acetátu (štandardizovaná zmes syntetických peptidov štyroch aminokyselín: L-alanín, L-glutamín, L-lyzín, L-tyrozín):

Vytvorenie úzkeho spojenia s trimolekulovým komplexom membrán buniek prezentujúcich antigén s vytvorením falošného cieľa pre T-lymfocyty;

Proliferácia špecifických T buniek, ktoré potláčajú aktivitu iných autoagresívnych bunkových línií a sú schopné preniknúť cez hematoencefalickú bariéru a vytvárať supresiu pozadia;

Apoptóza aktivovaných T1 lymfocytov;

Potlačenie prozápalového účinku y-IFN a IL-2;

Stimulácia tvorby neurotrofických faktorov (neuroprotektívny účinok).

Na štúdium účinnosti a bezpečnosti imunomodulačných liekov u dospelých sa uskutočnilo množstvo randomizovaných multicentrických štúdií: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. Na klinike nervových chorôb DonNMU v rokoch 2001-2003. Betaferon bol klinicky testovaný u mladých ľudí vrátane detí. Získané výsledky naznačujú dobrú znášanlivosť lieku.

Za posledných 6 rokov dostalo 24 detí pod našim dohľadom imunomodulačnú liečbu:

Interferón-beta-1b (betaferón) - 10 pacientov;

Interferón-beta-1a (rebif, avonex) - 6 detí;

Glatiramer acetát (Copaxone) – 8 pacientov.

Pozitívny efekt bol zaznamenaný vo forme predĺženia

remisie, uspokojivá znášanlivosť terapie. Iba u 1 pacienta z 10 liečeného betaferonom bolo potrebné prerušiť užívanie lieku z dôvodu nežiaducej reakcie (kardiopatia). Z dôvodu alergickej reakcie na Copaxone bola imunomodulačná liečba zrušená u 2 detí. U 6 pacientov (25 %) aj napriek použitiu imunomodulátorov nadobudlo ochorenie sekundárne progresívny charakter. U zvyšku pacientov sa v imunomodulačnej liečbe pokračovalo aj po ich prechode do kategórie dospelých pacientov.

Dve deti, ktorým boli prerušené imunomodulátory v dôsledku transformácie priebehu SM z relapsujúcej na sekundárne progresívnu, dostali cykly imunostatickej liečby mitoxantrónom (12 mg/m2 tela intravenózne):

U 1 dieťaťa (17 ročné dievča) došlo k prechodnému zhoršeniu stavu (do 2 mesiacov) s následnou stabilizáciou;

Druhá pacientka (16-ročné dievča) je v stabilnej remisii s poklesom neurologického deficitu.

Na základe literárnych údajov a vlastných skúseností považujeme za vhodné ordinovať imunomodulačnú liečbu v detskom veku až po stanovení spoľahlivej diagnózy SM a vykonaní predbežného dôkladného fyzikálneho vyšetrenia. Zistili sme, že začatie liečby s minimálnymi dávkami a pomalšia (ako u dospelých) titrácia dávky poskytuje lepšiu znášanlivosť imunomodulačných liekov.

Nedávno sa objavilo množstvo nových liekov na liečbu pacientov s SM: tysabri (natalizumab), rituximab, alemtuzumab, teriflunomid, fingolimod (Gilenia), laquinimod, BG12. Testovanie týchto liekov u detí s SM sa len začína. A u dospelých pri používaní týchto liekov boli zaznamenané nielen vedľajšie účinky, ale aj vážne zhoršenie zdravia. Počas liečby natalizumabom bol opísaný najmä rozvoj progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie v dôsledku aktivácie ľudského polyomavírusu 2 (vírus JC) na pozadí zníženia imunity.

Tabuľka 5. Symptomatická liečba pri SM

Klinické symptómy Terapia

Spasticita N-rdalud, baklofén, valproáty (depakin, convulsofin, convulex), glycín Dysport (s ťažkou spasticitou) Terapeutické cvičenia

Urgentnosť, inkontinencia moču a inkontinencia moču Oxybutín (driptan, sibutín) Adiuretin SD Tréning svalov panvového dna

Ťažkosti s močením Galantamín, Neuromidín Magnetická a elektrická stimulácia močového mechúra

Ataxia a tremor Milgamma, magne-B6, glycín, tenoten, cognum Karbamazepín Terapeutická gymnastika

Závraty Betaserc, Fezam, Thiocetam

Syndróm intrakraniálnej hypertenzie Diakarb, glycerín, L-lyzín aescinát

Syndróm chronickej únavy, stavy podobné neuróze, kognitívne poruchy Semax, adaptol, noofen, glycín, stimol, gamalát-B6 Kognum

Movectro (kladibrín) bol zrušený z dôvodu prípadov rakoviny u pacientov liečených týmto liekom.

Po zastavení exacerbácie sa vykonáva neuroprotektívna terapia (Semax, thiocetam, cerebro-lyzín), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltikan), liečba nikotínamidom, kyselinou lipoovou, cytoflavínom, karnitínchloridom (Carniel, Agvantar, Elcar). Berúc do úvahy emocionálne a kognitívne poruchy typické pre deti s SM, potrebu injekčného podávania drog (čo vytvára pre dieťa dodatočnú stresovú situáciu), v poslednej dobe sú široko používané lieky, ktoré kombinujú nootropné a sedatívne účinky - prípravky kyseliny hopanténovej (cognum) . Pôsobia nootropne a antikonvulzívne, zvyšujú odolnosť mozgu voči hypoxii a účinkom toxických látok, stimulujú anabolické procesy v neurónoch, spájajú sedatívny účinok s miernym stimulačným účinkom, znižujú prejavy extrapyramídových porúch a neurogénnych porúch močenia.

Symptomatická liečba je uvedená v tabuľke. 5.

Nahromadené dlhoročné skúsenosti zamestnancov Doneckej národnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.I. M. Gorkého pre diagnostiku a liečbu detí s SM a inými demyelinizačnými ochoreniami umožnili v roku 2011 zorganizovať na báze neurologického oddelenia krajskej detskej klinickej nemocnice Centrum pre demyelinizačné a degeneratívne ochorenia nervového systému u detí. Cieľom centra je zabezpečiť včasnú diagnostiku a skvalitniť liečbu detí s demyelinizačnými a degeneratívnymi ochoreniami nervového systému.

Centrum poskytuje špecializovanú pomoc deťom s roztrúsenou sklerózou multiplex

encefalomyelitída a iné formy akútnej, subakútnej a chronickej diseminovanej demyelinizácie; demyelinizačná polyradikuloneuropatia; dedičné neuropatie; myasthenia gravis; dedičné ataxie; degeneratívne ochorenia s extrapyramídovými poruchami (vrátane juvenilnej formy Parkinsonovej choroby, dystónia), spinálna cerebelárna degenerácia a iné degeneratívne ochorenia nervového systému.

Na diagnostiku týchto ochorení sa v Centre okrem klinických, inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrovacích metód používajú:

MRI mozgu a miechy s intravenóznym kontrastom (Gyroscan Intera T10, Holandsko);

Štúdium vizuálnych evokovaných potenciálov na zvrátenie šachového vzoru (počítačový diagnostický komplex "Expert", Tredex, Ukrajina);

Štúdium kognitívnych potenciálov s dlhou latenciou na významný stimul (počítačový diagnostický komplex "Expert", Tredex, Ukrajina);

Elektroencefalografia (prístroj Tredex, Ukrajina) a elektroencefalografické monitorovanie počas bdelosti a spánku (prístroj Axon M, Ukrajina);

Elektroneuromyografia (zariadenie "Neuro-MVP-micro", Rusko);

Transkraniálna magnetická stimulácia;

Štúdie bunkovej a humorálnej imunity (laboratóriá CSTO, Nová diagnostika, Diagnostický Pasteur);

Vyšetrenie mozgovomiechového moku polymerázovou reťazovou reakciou na detekciu DNA cytomegalovírusu, vírusu Epstein-Barrovej, herpesvírusu typu 1-2 a 6, vírusu JC (JCV, ľudský polyomavírus typu 2) a RNA vírusu rubeoly (Laboratórium „Nová diagnostika“, “ Diagnostická Pa-

vymazané“). V roku 2013 bola na Ukrajine po prvýkrát zvládnutá metodika určovania JCV;

Štúdium permeability hematoencefalickej bariéry: hladina albumínu, imunoglobulínu G, index intratekálnej syntézy IgG (laboratórium "Nová diagnostika").

Bol vytvorený register detí v Doneckej oblasti so spoľahlivou SM, ako aj detí pozorovaných na pravdepodobnú SM. Od jeho založenia bolo v centre na pozorovaní 33 detí so spoľahlivou SM.

V liečbe demyelinizačných ochorení sa okrem pulznej terapie široko používa plazmaferéza a intravenózny imunoglobulín (bioven mono, bioven). Boli vyvinuté liečebné režimy s intravenóznym imunoglobulínom s priebehom opakovaným po 3-6 mesiacoch. Technika imunomodulačnej terapie v liečbe detí s SM bola zvládnutá s použitím všetkých skupín imunomodulátorov: interferóny-beta-1a (rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), interferóny-beta-1b (betaferon, betabioferon-1c , betferon-1c, P-interferón-1c), glatiramer acetát (kopaxón, glatimer), vrátane titrácie dávok lieku a úľavy od exacerbácií na pozadí prebiehajúcej kontinuálnej imunomodulačnej liečby.

Práca centra umožňuje vykonávať včasnú diagnostiku demyelinizačných a degeneratívnych ochorení nervového systému u detí, zavádzať nové moderné metódy liečby, čím je možné dosiahnuť lepší efekt terapie, dlhšie remisie, oddialenie a niekedy zabrániť postihnutiu u detí s touto závažnou neurologickou patológiou.

Považujeme za potrebné zaviesť vzdelávacie programy na školenie detských neurológov v diagnostike spoľahlivej sklerózy multiplex a metódach liečby detí s SM. Takéto školenia sa realizujú na tematických zdokonaľovacích kurzoch pre lekárov, semináre pre všeobecných lekárov a detských neurológov v Centre pre demyelinizačné choroby. Za mimoriadne dôležité považujeme aj vyčlenenie prostriedkov zo štátneho rozpočtu na vyšetrenie (magnetická rezonancia s použitím kontrastných látok, imunologické štúdie, detekcia DNA vírusu v krvi a likvore) a liečbu týchto pacientov, vrátane nielen interferónov-beta. a glatiramer acetát, ale a intravenózny imunoglobulín.

Bibliografia

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Patogenetická liečba roztrúsenej sklerózy: súčasnosť a budúcnosť // Zhurn. nevrol. a psychiatra. ich. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, číslo 2). - S. 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Návrh protokolu na liečbu pediatrickej diseminácie

varikózna skleróza//Intern. neur. časopis. - 2012. - Číslo 8 (54). - S. 143-158.

3. Gusev E.I., Bojko A.N. Skleróza multiplex: úspechy desaťročia//Journal. nevrol. a psychiatra. ich. S.S. Korsakov. Skleróza multiplex (príloha k časopisu). - 2007. - S. 4-13.

4. Evtushenko S.K. Skleróza multiplex u detí: 25 rokov skúseností v diagnostike a liečbe. neur. časopis. - 2006. - č. 3 (7). - S. 29-37.

5. Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Skleróza multiplex u detí (klinika, diagnostika, liečba). - K.: V1POL, 2009. - 254 s.

6. Negrich T.1., Shorobura M.S. Hlavné potreby detí, ktoré sú choré na sklerózu multiplex // Ukrajinský neurologický časopis. - 2007. - č. 2. - S. 22-27.

7. Skleróza multiplex: Klinické usmernenia / Pod. vyd. E.I. Gusev. - M.: Real-time, 2011. - 528 s.

8. Sepehri Nur Sepide. Klinické, neurologické a magnetické rezonančné znaky klinicky izolovaného syndrómu//Klinická medicína. - 2012. - č. 4. - S. 65-68.

9. Sepichanová M.M. Klinické a diagnostické znaky roztrúsenej sklerózy v závislosti od načasovania nástupu ochorenia // Cvičenie Lkar. - 2013. - č. 1. - S. 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Šelkovský, L. M. Kuzenková, S. Sh. Detská roztrúsená skleróza: čo je nové? // Ošetrujúci lekár. - 2012. - č. 9. - S. 30-33.

11. Totolyan N.A., Skoromets A.A. Liečba roztrúsenej sklerózy u detí a dospievajúcich s beta-interferónom//Zhurn. neurológie a psychiatrie. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, č. 9. - S. 23-31.

12. Schmidt T.E. Skleróza multiplex v detstve a podobné choroby // Dieťa Lkar. - 2010. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. a kol. Humorálna odpoveď na proteín špecifický pre oligodendrocyty pri SM: potenciálna molekulárna mimika//neurológia. - 1999. - Zv. 53. - R. 154-161.

14 Detská neurológia. - 7. vyd. /Ed. od J.H. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Mária. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - S. 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Skleróza multiplex: predpovedanie rizika a oneskorenie progresie // Neurológia. - 2010. - 9 ods. - S. 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. a kol. Pokyny EFNS pre použitie intravenózneho imunoglobulínu pri liečbe neurologických ochorení: Pracovná skupina EFNS pre použitie intravenózneho imunoglobulínu pri liečbe neurologických ochorení // Eur. J. Neurol. - 2008. - Sept. 15(9). - S. 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetthi L., Giovannoni G. a kol. Genetické a environmentálne faktory a distribúcia roztrúsenej sklerózy v Európe//European J. of Neurology. - 2010. - Č. 17. - S. 1210-1214.

18. Zápalové a autoimunitné poruchy nervového systému u detí / Ed. od R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - S. 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. a kol. Účinok včasnej verzus oneskorenej liečby interferónom beta-1b na invaliditu po prvej klinickej udalosti naznačujúcej roztrúsenú sklerózu: 3-ročná následná analýza štúdie BENEFIT///Lancet. - 2007. - 370. - S. 389-97.

20. Mikol D.D., BarkhofF, Chang P. a kol. Štúdia REGARD: randomizovaná štúdia zaslepená hodnotiteľom porovnávajúca interferón beta-1a a

glatiramer acetát pri relapsujúcej-remitujúcej skleróze multiplex//23. kongres Európskeho výboru pre liečbu a výskum roztrúsenej sklerózy (ECTRIMS). - 2007. - Abstrakt S. 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Hladiny 25-hydroxyvitamínu D v sére a riziko roztrúsenej sklerózy// JAMA. - 2006. - 296. - S. 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. Skleróza multiplex v detstve a jej prognóza

sis // Medzinárodný neurologický časopis. - 2007. - č. 2 (12). - S. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® pri SM s trojnásobnou dávkou gadolínia a 3-T MRI Endpoints (BECOME): oznámenie konečného primárneho výsledku štúdie. 2007// 23. kongres Európskeho výboru pre liečbu a výskum roztrúsenej sklerózy (ECTRIMS). - 2007. - Plagát S. 206.

Prijaté 01/04/15 ■

Svtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtushenko 1.S.3

1 Charkovská lekárska akadémia!

2 Regionálne centrum pre dem1el!

3 DonNMU 1m. M. Gorkij

VGD CL|N|CHNO ¡ZOLOVANOY SYNDRÓM K V|ROG1DNOT DIAGNOSTIKA SKLERÓZY ROS1YAN A JÓGOVEJ ÚČINNOSTI TERAPIE U DETÍ

Zhrnutie. Na štatistike boli magneticky rezonančne zaznamenané výsledky 30. výročia včasnej diagnostiky ružovej sklerózy v dggey a z laboratória! tomografp, zorovih a kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, biochemické a imunologicchechnyh krvi a miechy! prasknúť. Autori opísali variant debutu tejto významnej liečiteľnej kolísavej choroby u detí. Schéma terapie bola navrhnutá tak, aby zahŕňala pulznú terapiu solu-medrolom, plazmaferézu a intravenózny 1munoglobulín, ako aj ďalšiu stagnáciu imunomodulátora v dňoch.

Kľúčové slová: výskum sklerózy, deti, diagnostika, l1ku-kúpeľ.

Jevtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jevtušenko I.S.3

1 Charkovská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Charkov

2 Regionálne centrum demyelinizačných chorôb, Doneck, Ukrajina

3 Doneck National Medical University pomenovaná po M. Horkyi, Doneck

OD KLINICKÉHO IZOLOVANÉHO SYNDRÓMU K PRESNEJ DIAGNOSTIKE SKLERÓZY ROZTROČENEJ A JEJ EFEKTÍVNEJ TERAPII U DETÍ

zhrnutie. V článku sú popísané výsledky 30-ročných skúseností s včasnou diagnostikou roztrúsenej sklerózy u detí pomocou magnetickej rezonancie, zrakových a kognitívnych evokovaných potenciálov, biochemických a imunologických štúdií krvi a likvoru. Autori opisujú rôzne varianty nástupu tohto ťažko liečiteľného invalidizujúceho ochorenia u detí. Boli špecifikované schémy terapie, vrátane pulznej terapie solu-medrol, plazmaferézy a intravenózneho imunoglobulínu, ako aj skúsenosti s používaním imunomodulátorov u detí.

Kľúčové slová: skleróza multiplex, deti, diagnostika, liečba.

Definícia. V súčasnosti sú do klinickej praxe zavedené tieto dva pojmy: rádiologicky izolovaný syndróm [RIS] a klinicky izolovaný syndróm [CIS] (o CIS si môžete prečítať). RIS sú lézie bielej hmoty na MRI, ktoré možno [vzhľadom na ich vzhľad a lokalizáciu] interpretovať ako demyelinizačný proces a poukazovať na sklerózu multiplex (SM) u pacientov, ktorí nemajú klinické a anamnestické prejavy a neurologické symptómy typické pre SM (t.j. ohniská nie sú spojené so špecifickou klinickou symptomatológiou).

Historický odkaz. Prvá zmienka o demyelinizačných léziách náhodne objavených pri pitve u pacienta, ktorý nemal klinické príznaky SM, pochádza z roku 1959. Podobné publikácie sa objavili aj v budúcnosti a frekvencia takýchto „nálezov“ bola asi 0,1 % pitiev. Od roku 1993 sa v súvislosti s plošným zavedením MRI do klinickej praxe objavujú prvé zmienky o ložiskách demyelinizácie, náhodne zistených pri MRI vyšetreniach u pacientov vyšetrovaných v súvislosti s inými ochoreniami CNS. Potom v roku 2008 v online publikáciách av roku 2009 v tlačenej literatúre D. Ocuda et al. vyššie uvedená definícia na obr. Zároveň navrhli kritériá pre RIS a v roku 2011 boli špecifikované požiadavky na lézie v mieche.

Poznámka! Ako vyplýva z definície, RIS alebo „asymptomatická skleróza multiplex“ sa deteguje náhodne pomocou MRI (dostupnosť MRI mozgu v posledných rokoch umožnila jeho široké využitie v neurológii). S nástupom MRI do klinickej praxe sa náhodné tomografické nálezy demyelinizačných ložísk začali zisťovať aj u osôb odoslaných na MRI z dôvodu bolesti hlavy, traumatického poranenia mozgu, endokrinnej a psychiatrickej patológie, ako aj u osôb, ktoré majú rodinné väzby s pacientmi trpiacimi z významných RS. Frekvencia RIS sa pohybuje podľa rôznych údajov od 1 do 10 % a závisí od kontingentu vyšetrovaných pacientov, ako aj od technických vlastností použitých MRI skenerov.

Diagnostické kritériá pre RIS podľa D. Ocuda, 2009 zahŕňajú:

[1 ] prítomnosť náhodne zistených anomálií bielej hmoty mozgu na MRI, charakterizovaných ako homogénne vajcovité ložiská, zodpovedajúce kritériám F. Barkhofa (1997) a nezodpovedajúce vaskulárnemu vzoru;
[2 ] žiadne známky ustupujúcich klinických symptómov naznačujúcich neurologickú dysfunkciu v anamnéze;
[3 ] MR nálezy nesúvisia s klinicky evidentnou dysfunkciou v profesionálnom, domácom a spoločenskom zmysle;
[4 ] vylúčenie leukoaraiózy alebo patológie bielej hmoty;
[5 ] patologický nález MRI nemožno vysvetliť iným ochorením.

Kritériá pre poranenie miechy pri RIS podľa D. Ocuda, 2011 zahŕňajú:

[1 ] fokálne alebo multifokálne lézie miechy s vajcovitými ložiskami, s jasnými hranicami;
[2 ] dĺžka ohniska po dĺžke nie viac ako dvoch segmentov miechy;
[3 ] prítomnosť ložísk na viac ako jednom reze MRI;
[4 ] Nález MRI nemožno vysvetliť iným ochorením.

Poznámka. Diagnostické kritériá MPT pre SM podľa F. Barkhofa (1997). Za účelom ešte presnejšej neurozobrazovacej diagnostiky roztrúsenej sklerózy F. Barkhof et al. navrhované kritériá, podľa ktorých musia ohniská spĺňať 3 zo 4 podmienok: [ 1 ] jedno ohnisko akumulujúce kontrast alebo 9 hyperintenzívnych ohniskov v režime T2; [ 2 ] musí mať aspoň 1 subtentoriálnu léziu; [ 3 ] aspoň 1 ohnisko by malo byť umiestnené v blízkosti mozgovej kôry; [ 4 ] musia byť aspoň 3 periventrikulárne lézie V tomto prípade sa 1 lézia v mieche rovná 1 lézii v mozgu. Lézie musia mať priemer väčší ako 3 mm.

Pamätajte! Kľúčovými a spoločnými znakmi lézií v mozgu a mieche pri RIS sú ich charakteristiky ako demyelinizácia, asymptomatickosť a neschopnosť vysvetliť prítomnosť týchto lézií akýmkoľvek iným ochorením.

prečítajte si aj článok: Neurozobrazovanie pri roztrúsenej skleróze(na webovú stránku)

prečítaj si aj príspevok: Kritériá MRI pre roztrúsenú sklerózu(na webovú stránku)

Predpoveď RIS. Keďže je známe, že u mnohých pacientov predchádza rozvoju demyelinizačných ochorení CNS asymptomatické obdobie, problematika transformácie RIS si získala veľký záujem, keďže v tejto oblasti neexistujú zavedené protokoly na manažment takýchto pacientov a či potrebujú prijímať (lieky, ktoré menia priebeh sklerózy multiplex). Vzhľadom na to, že podľa moderných koncepcií sa na jednej strane najväčšia účinnosť chorobu modifikujúcich liekov dosahuje pri ich najskoršom predpisovaní, na druhej strane sa RIS v súčasnosti považuje za „predchorobu“ a nemá žiadne klinické prejavy, a preto , nevyžaduje liečbu, otázka vymenovania DMT u jedincov s RIS zostáva diskutabilná. Neexistujú žiadne klinické štúdie potvrdzujúce účinnosť PMTRS v štádiu RIS. V tejto situácii je veľmi zaujímavé predpovedať priebeh RIS s cieľom identifikovať skupinu jedincov s najvyšším rizikom klinickej konverzie ochorenia.

Výskyt definitívnej SM u pacientov s RIS je približne jedna tretina prípadov do piatich rokov, hoci môžu existovať rizikové faktory naznačujúce skorší prechod do klinického štádia ochorenia, v súčasnosti však nie sú identifikované. Zistilo sa, že u mužov v mladšej vekovej skupine je zistená RIS spojená so zvýšeným rizikom rozvoja klinických symptómov a toto riziko je vyššie aj pri výskyte ložísk demyelinizácie v krčnej a hrudnej mieche. Profil likvoru, etnicita a akumulácia kontrastu v ložiskách demyelinizácie neboli významné pri predikcii klinických prejavov v budúcnosti. Podľa Totolyan N.A. (2009), keď sa u väčšiny pacientov zistí RIS, počas sledovania sa zistia nové lézie a v 25–30 % prípadov sa rozvinie významná SM, podľa et al. (2005). Pacienti s RIS potrebujú dynamické monitorovanie.

Pamätajte! K dnešnému dňu zostáva klinický a prognostický význam subklinických lézií u pacientov s RIS kontroverzný. Je však nepopierateľné, že pacienti s RIS patria do skupiny so zvýšeným rizikom vzniku definitívnej SM: asi 2/3 pacientov má progresiu podľa MRI a asi 1/3 pacientov má nástup klinických symptómov do 5 rokov od nasleduj. Prediktory rýchlejšej transformácie RIS na CIS alebo klinicky významnú MS zahŕňajú: [ 1 ] veľký počet hyperintenzívnych ložísk v režime T2, [ 2 ] prítomnosť ložísk infratentoriálnej alebo spinálnej lokalizácie a [ 3 ] detekcia oligoklonálneho IgG v CSF. Prítomnosť ložísk v krčnej mieche, zodpovedajúce zmeny v CSF a veľký počet T2 ložísk na MRI mozgu počas počiatočného skenovania teda môžu slúžiť ako indikácia na vytvorenie skupiny pacientov s RIS pre dôkladné dynamické monitorovanie s cieľom včasnej diagnózy spoľahlivej SM a začatia patogenetického ochorenia.

Použité materiály:

dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied "Prvý záchvat demyelinizačného procesu (klinicky izolovaný syndróm) v populácii Rostovského regiónu" Sycheva Tatyana Vasilievna; Moskva, 2014 [čítať];

článok "Rádiologicky izolovaný syndróm (kritériá MRI a manažment pacienta)" V.V. Bryukhov, E.V. Popová, M.V. Krotenková, A.N. Bojko; Vedecké centrum neurológie federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie, Moskva, Rusko; Medziokresné oddelenie roztrúsenej sklerózy na základe GBUZ "City Clinical Hospital No. 24", Moskva, Rusko; Ruská národná výskumná lekárska univerzita. N.I. Pirogov, Moskva, Rusko (Journal of Neurology and Psychiatry, No. 10, 2016) [čítať];

článok "Rádiologicky izolovaný syndróm - možné predklinické štádium primárnej progresívnej roztrúsenej sklerózy" E.V. Popová, V.V. Bryukhov, A.N. Bojko, M.V. Krotenkov; Medziokresné oddelenie sclerosis multiplex, Štátny rozpočtový ústav zdravotníctva "Mestská klinická nemocnica č. 24" DZM, Moskva; Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania „Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.N. N.I. Pirogov, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva; FGBNU "Vedecké centrum neurológie", Moskva (Časopis neurológie a psychiatrie, č. 8, 2018; číslo 2) [čítať]

"PRVÝ ÚTOK DEMYELINAČNÉHO PROCESU (KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM) V OBYVATEĽSTVE ROSTOVSKÉHO REGIONU..."

-- [ Strana 1 ] --

NEŠTÁTNA VZDELÁVACIA INŠTITÚCIA

DODATOČNÉ ODBORNÉ VZDELÁVANIE

"LEKÁRSKY ZUBNÝ ÚSTAV"

Ako rukopis

SYCHEVA TATYANA VASILEVNA

PRVÝ ÚTOK DEMYELINAČNÉHO PROCESU

(KLINICKY IZOLOVANÝ SYNDRÓM)

V REGIÓNE ROSTOV OBYVATEĽSTVO

14.01.11 - NERVOVÉ CHOROBY Dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied

Vedecký riaditeľ doktor lekárskych vied, profesor Trinitatsky Yu.V.

Moskva-2014 OBSAH OBSAH……………………………………………………………………… 2 …………. 5 Kapitola 1. PREHĽAD LITERATÚRY………………………………………. 12

1.1. Skleróza multiplex – definícia, klasifikácia………………. 12

1.2. Prvý záchvat demyelinizačného procesu - klinicky izolovaný syndróm, definícia, klasifikácia……………….. 19 1.2.1. Prvý záchvat demyelinizačného procesu je klinicky izolovaný syndróm…………………………………………………………... 19 1.2.2. História vzniku pojmu „klinicky izolovaný syndróm“………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… 23 1.2.3. Vhodnosť prideľovania CIS v rámci MS………… 26 1.2.4. Predpoveď priebehu CIS………………………………………………………. 28

1.3. Rádiologický izolovaný syndróm………………………………… 34 1.3.1. Definícia RIS……………………………………………………………… 34 1.3.2 Frekvencia RIS………………………………………………………… ………… .. 35 1.3.3 Predpoveď RIS …………………………………………………………………. 37 Kapitola 2 MATERIÁLY A METÓDY VYŠETROVANIA 41

2.1. Výskumné materiály……………………………………………….. 41

2.2. Metódy výskumu………………………………………………………… 42 2.2.1. Klinická metóda …………………………………………………. 42 2.2.2. Inštrumentálne metódy …………………………………………. 43 2.2.2.1. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou……………………………………… 44 2.2.2.2. Oftalmologické vyšetrenie……………………………… 46 2.2.2.2.1. Oftalmoskopia……………………………………………………… 46 2.2.2.2.2. Vizuálne evokované potenciály (VEP)………………………… 47 2.2.2.2.3. Optická koherentná tomografia …………………………. 48 2.2.3.Spracovanie štatistických údajov……………………………………….. 49 Kapitola 3 KLINICKÝ OBRÁZOK A DOPLŇUJÚCE

ŠTÚDIE U PACIENTOV PRVÉHO ÚTOKU

PROCES DEMIELIZÁCIE……………………………….. 53

3.1. Klinický obraz CIS………………………………………………… 53

3.2. Charakteristiky klinického obrazu pacientov s premenou klinicky izolovaného syndrómu na významnú sklerózu multiplex………………………………………………………………………………… 59

3.3 Korelácia MRI-obrazu a klinických údajov u pacientov s CIS………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. 62

3.4 Údaje z oftalmoskopie, zrakových evokovaných potenciálov, optickej koherentnej tomografie u pacientov s CIS……………… 66

3.5 Časová charakteristika transformácie klinicky izolovaného syndrómu na významnú sklerózu multiplex………… 75 Kapitola 4 STAVENIE MATEMATICKÉHO MODELU

MOŽNOSTI PRECHODU CIS NA CDRS METÓDOU

LOGISTICKÁ REGRESIA………………………………………..

ZÁVER …………………………………………………………………. 105 ZÁVERY……………………………………………………………………………… 116 PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA………………………………………… 117 POUŽITÉ ODKAZY…… ………………………………… 134

Zoznam skratiek

VEP – zrakové evokované potenciály VN – zrakový nerv CRMS – klinicky významná roztrúsená skleróza QoL – kvalita života CIS – klinicky izolovaný syndróm Skleróza CNS – centrálny nervový systém PONS – čiastočná atrofia zrakového nervu

ÚVOD

Relevantnosť Problémy: Demyelinizačné ochorenia centrálneho nervového systému sú jedným z najvýznamnejších spoločenských a ekonomických problémov modernej neurológie a medzi nimi osobitné miesto ako najčastejšia zastáva skleróza multiplex (SM) (54, 59, 62).

Roztrúsená skleróza (SM) je v súčasnosti považovaná za dizymúnno-neurodegeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému (CNS), ktoré postihuje najmä mladých, telesne zdatných jedincov a s vysokou pravdepodobnosťou im v tom či onom štádiu hrozí, že budú trpieť rozvoj postihnutia, strata schopnosti sebaobsluhy (59, 62).

Ochorenie sa stáva ťažkou záťažou pre samotných pacientov, ako aj pre ich príbuzných, príbuzných, opatrovateľov, zdravotníckych pracovníkov, ako aj štát ako celok, a to z dôvodu vysokých zdravotných a nezdravotných nákladov spojených s týmto utrpením.

Zavedenie moderných metód patogenetickej terapie SM, dnes známej ako liečba meniaca priebeh SM (DMT alebo Disease Modifying Therapy), môže v mnohých prípadoch zabrániť vzniku exacerbácií ochorenia, znížiť ich výraznosť, spomaliť zvýšenie invalidity a výrazné zlepšenie kvality života pacientov (62), aj keď, žiaľ, neumožňuje úplné vyliečenie pacienta.

V súvislosti s rozsiahlym zavedením DMT (v Rostovskej oblasti ich dostáva viac ako 700 ľudí) sa osobitná pozornosť venuje včasnej diagnostike SM, čo je spôsobené predovšetkým tým, že imunomodulačná liečba je najúčinnejšia v najskorších štádiách ochorenia: po prvom záchvate SM je jeho účinnosť 40 - 60 %, po druhom - 30 % a pri sekundárne progresívnej SM - iba 5 - 10 % (62). Viaceré štúdie ukázali, že podanie imunomodulačnej liečby po prvej klinickej epizóde demyelinizácie odďaľuje rozvoj klinicky významnej SM (CRMS) (44, 62).

Na druhej strane, diagnostika CRMS je pomerne ťažká, najmä v počiatočných štádiách ochorenia, čo potvrdzujú údaje rôznych štúdií, ktoré naznačujú, že až 10 % pacientov s diagnózou spoľahlivej SM pri pitve nemá majú morfologické príznaky SM.

Okrem toho sa presná diagnóza CRMS zvyčajne stanoví v priemere 2–3 roky po objavení sa prvých symptómov utrpenia a približne polovica pacientov bola v čase diagnostikovania ochorenia najmenej 5 rokov chorá, 9– 20 % pacientov má SM diagnostikovanú chybne a u 4 – 5 % pacientov je diagnostikované iné ochorenie (22, 23, 61, 62, 141). U časti pacientov ani pri vylúčení iných patológií nedochádza k rozvoju signifikantnej SM a u 5 pacientov, najmä v prípade začiatku trpenia na zápal zrakového nervu, má ochorenie benígny priebeh s nízkym rizikom následných exacerbácií resp. invalidita 10 a viac rokov (44, 133).

Je potrebné vziať do úvahy aj relatívne vysoké náklady na terapiu PMTSD, trvanie liečby desiatky rokov pri pravidelnom podávaní liekov.

Vo svetovej klinickej praxi sa teda o použití DMS v štádiu prvej klinickej epizódy demyelinizácie – klinicky izolovaného syndrómu (CIS) – uvažuje u každého jednotlivého pacienta zvlášť, s prihliadnutím na pomer rizika a benefitu, tam v súčasnosti neexistujú žiadne direktívne odporúčania pre manažment takýchto pacientov (44). V Rusku nie sú takíto pacienti liečení imunomodulačnými liekmi alebo ich dostávajú iba v rámci klinických skúšok.

V tomto ohľade je štúdium prvej klinickej epizódy demyelinizácie a nálezov demyelinizačných ložísk bez známok ich klinickej manifestácie relevantné a nevyhnutné na určenie taktiky manažmentu pacientov s prvou klinickou epizódou demyelinizácie, na identifikáciu najagresívnejších foriem CIS, ktoré sa najrýchlejšie transformujú na CRMS.

Cieľom štúdie je zlepšiť diagnostiku prvej epizódy

– demyelinizačné ochorenie (CIS) s cieľom identifikovať jeho najagresívnejšie varianty a určiť optimálnu taktiku liečby pacientov s CIS.

Ciele výskumu:

Vyberte najagresívnejšie možnosti CIS čo najrýchlejšie 1.

transformácia na KDRS.

Identifikujte významné klinické príznaky a ďalšie 2.

prieskumy naznačujúce možnosť transformácie CIS na CDRS.

Rozšírte komplex inštrumentálnej diagnostiky na začiatku 3.

detekcia štrukturálnych zmien v očnom nerve v štádiu CIS na potvrdenie šírenia procesu v priestore a na čo najskoršie stanovenie diagnózy CRMS.

Zostavte matematický model schopný vysokej spoľahlivosti 4.

predpovedať skutočnosť prechodu CIS na CDRS.

Vedecká novinka Prvýkrát sa na významnom klinickom materiáli spája a komplexne zvažuje problematika kliniky, diagnostiky a liečby prvej epizódy demyelinizačnej choroby (CIS), identifikujú sa najagresívnejšie varianty CIS a spoľahlivo významné faktory ovplyvňujúce transformáciu CIS do CRMS.

Ukázalo sa, že použitie optickej koherentnej tomografie oveľa častejšie a skôr ako iné metódy inštrumentálnej diagnostiky, vrátane registrácie SIPS, umožňuje identifikovať štrukturálne zmeny zrakového nervu, charakteristické pre demyelinizačné ochorenia CNS, už v r. štádiu prvej klinickej epizódy demyelinizácie.

Matematický model vyvinutý pomocou metódy logistickej regresie a ROC analýzy umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti predpovedať transformáciu CIS na CDRS. Získané údaje majú nielen diagnostickú hodnotu, ale umožňujú nám určiť optimálnu taktiku manažmentu pacientov s CIS.

Praktický význam Boli identifikované najagresívnejšie formy CIS s rýchlou transformáciou na CRMS a bola stanovená optimálna taktika liečby pacientov s rôznymi typmi CIS.

Bol vyvinutý štatistický model na predpovedanie transformácie CIS na CRMS, vybudovaný pomocou metódy logistickej regresie a ROC analýzy, ktorá s vysokou spoľahlivosťou predpovedá vývoj CRMS u pacienta s CIS a umožňuje tak upraviť taktiku jeho riadenie.

Optická koherentná tomografia (OCT) je definovaná ako cenovo dostupná neinvazívna metóda, ktorá umožňuje odhaliť poškodenie zrakového nervu vo včasných štádiách demyelinizačného ochorenia CNS a potvrdiť disemináciu procesu v priestore.

Zistilo sa, že u pacientov s monofokálnym variantom CIS sú najnepriaznivejším faktorom naznačujúcim možnosť rýchlej transformácie na CRMS zmeny na MRI, ktoré spĺňajú kritériá Barkhoffa (1997). U tejto kategórie pacientov je účelné začať liečbu PIMS v štádiu CIS.

Kľúčové body predložený na obhajobu

1. Diagnóza demyelinizačného ochorenia CNS by sa mala vykonávať od jeho prvej epizódy - klinicky izolovaného syndrómu, s výberom najagresívnejších variantov, ktoré sa rýchlo transformujú na CRMS.

2. Spoľahlivo významnými faktormi ovplyvňujúcimi transformáciu CIS na CRMS sú: vek pacienta (21-40 rokov), MRI údaje (prítomnosť typických ložísk demyelinizácie, ktoré spĺňajú Barkhofove kritériá,

1997) a výsledky registrácie SVPSH (odhalenie obojstrannej lézie ON).

3. Optická koherentná tomografia oveľa skôr a častejšie ako iné metódy inštrumentálnej diagnostiky vrátane registrácie SVPSH odhaľuje štrukturálne zmeny zrakového nervu charakteristické pre demyelinizačné ochorenia centrálneho nervového systému v štádiu prvej klinickej epizódy demyelinizácie a umožňuje potvrdzujúce šírenie procesu vo vesmíre.

4. Monofokálny variant CIS, najmä u mladých pacientov vo forme zápalu zrakového nervu, neuropatie trigeminálneho a tvárového nervu, vyžaduje dynamické pozorovanie a MRI mozgu.

5. Jedným z dôležitých prediktorov transformácie CIS na CRMS je variant s prítomnosťou mnohopočetných demyelinizačných lézií na MRI, zodpovedajúci kritériám Barkhofovej (1997).

6. Pomocou metódy logistickej regresie a ROC-analýzy bol skonštruovaný matematický model, ktorý je schopný s vysokou spoľahlivosťou predpovedať skutočnosť prechodu CIS na CDRS.

Štruktúra a rozsah dizertačnej práce:

Dizertačná práca je prezentovaná na 132 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, 4 kapitol (prehľad literatúry, opis materiálov a výskumných metód, vlastné pozorovania a ich diskusia), záver, závery, praktické odporúčania a zoznam literatúry zo 167 zdrojov. (domáci a zahraniční autori).

Práca je ilustrovaná 7 obrázkami, 25 tabuľkami a 6 schémami.

Schválenie práce:

Dizertačná práca bola vypracovaná v súlade s výskumným zámerom Štátneho vzdelávacieho ústavu zdokonaľovacej prípravy Federálnej lekárskej a biologickej agentúry a bola preskúšaná na spoločnom stretnutí Katedry nervových chorôb a neurorodenológie Štátneho vzdelávacieho zariadenia Ústavu sv. Telesná výchova Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruskej federácie a neurológovia klinických nemocníc č. ... a č. ... Moskvy ... 2014, protokol č ...

Dizertačné materiály boli prezentované na X. celoruskom kongrese s medzinárodnou účasťou v Nižnom Novgorode, celoruskej vedeckej a praktickej konferencii s medzinárodnou účasťou „Od základného výskumu k inovatívnym medicínskym technológiám“, Petrohrad, 2010, XVII Ruská vedecká a praktická konferencia s medzinárodnou účasťou "Syndrómy bolesti v lekárskej praxi", Rostov na Done, 2011.

Implementácia výsledkov výskumu:

Výsledky dizertačnej práce boli zavedené do praktickej práce zdravotníckych zariadení v Rostove na Done, ambulantných a lôžkových neurologických služieb Štátnej rozpočtovej inštitúcie RO „ROKB“ a sú využívané aj v učebných materiáloch na Katedre Nervové choroby a neurodentológia Štátneho vzdelávacieho ústavu DPO IPK FMBA RF.

Publikácie:

Na základe materiálov dizertačnej práce ide o 15 publikácií vr. 5 v publikáciách odporúčaných HAC.

Osobný príspevokštudent dizertačnej práce v štúdiu Klinické vyšetrenie a liečba pacientov s CIS bolo realizované osobne;

uskutočnil sa zber, matematické spracovanie a analýza klinických a inštrumentálnych pozorovacích údajov o týchto pacientoch a vývoj matematického modelu na predpovedanie prechodu CIS na CRMS.

PREHĽAD LITERATÚRY

Skleróza multiplex - definícia, klasifikácia.

Demyelinizačné ochorenia centrálneho nervového systému sú jedným z najvýznamnejších sociálnych a ekonomických problémov modernej neurológie a medzi nimi osobitné miesto ako najrozšírenejšia zastáva roztrúsená skleróza (SM) (54, 59, 62).

Skleróza multiplex (SM) je diimunitné neurodegeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré postihuje najmä mladých ľudí a takmer nevyhnutne vedie v určitom štádiu svojho vývoja k invalidite (59, 62).

Prvé opisy roztrúsenej sklerózy pochádzajú zo začiatku 19. storočia: v knihe S. P. Olliviera „Maladies de la moelle epinier“ („Choroby miechy“), vydanej v Paríži v roku 1824, je choroba opísaná, keď , vo veku 20 rokov sa u pacienta vyvinula prechodná slabosť v nohe, do 29 rokov mal paraplégiu, potom došlo k zlepšeniu, ktoré mu umožnilo samostatne chodiť s palicou (127).

V roku 1866 E. Vulpian prvýkrát použil termín „sclerose en plaques dissemine“ („skleróza vo forme rozptýlených plakov“), tri prípady SM predložil aj lekárskej spoločnosti v Paríži (155).

Vďaka prácam J.M.Charcot (1868-1887) vyčlenil SM ako samostatné ochorenie, určil remitujúci charakter priebehu SM, vo svojich prednáškach (74,75) poukázal na mimoriadny význam starostlivého zberu sťažností a anamnézy s cieľom identifikovať rýchlo prechádzajúce skoré epizódy choroby, pretože vedeli o možnosti úplnej alebo čiastočnej remisie. J. M. Charcot opísal aj triádu charakteristických symptómov choroby (nystagmus, skandovaná reč, úmyselné chvenie), ktorá sa v neurológii stala klasickou, vyčlenila vymazané formy („formes frutes“), chronický recidivujúci priebeh a štádium chronickej progresie ochorenia.

A.Strumpell (1896), H.Oppengheim (1913) (59, 128) doplnili opis klinického obrazu SM o také dôležité znaky, akými sú častá absencia brušných reflexov, zhoršená citlivosť a zvláštne zoskupenie symptómov. O. Marburg (1906) vyčlenil akútnu formu sklerózy multiplex (115).

Paralelne s klinickým obrazom sa študoval morfologický substrát ochorenia. V roku 1838 R. Carswell vo svojom patoanatomickom atlase opísal „zvláštny bolestivý stav miechy a mostíka“, podľa moderných koncepcií, nepochybne charakteristický pre demyelinizačný proces (73). V roku 1868 J. M. Charcot (74) podal patoanatomický obraz SM tak precízne a rozhodne, že hlavné body jeho klasického diela „Histologie de la sclerosis en plaques“ sa stali učebnicou pre niekoľko generácií. V jeho práci bola popísaná selektívna demyelinizácia nervového vlákna s relatívnym zachovaním axiálneho valca, diseminácia typických plakov v rôznych častiach nervového systému. V sedemdesiatych rokoch devätnásteho storočia už existovala pomerne dobre preštudovaná patomorfológia roztrúsenej sklerózy (56, 70, 71, 106, 129).

Aj problematika etiológie SM prešla niekoľkými vývojovými štádiami (46, 59, 80, 157). Na začiatku štúdia choroby J. M. Charcot (1868, 1887), P. Marie (1884) vyjadrili názor na infekčnú povahu SM. Teóriu infekčného pôvodu SM podporili E. K. Sepp (1927), N. V. Konovalov, V. V. Mikheev (1930) (49, 59). Spirochaete (106), Mycobacterium tuberculosis (59), mikrosporídie (12), toxoplazma (59) boli považované za infekčné agens spôsobujúce SM, avšak údaje o etiologickej úlohe týchto patogénov sa pri ďalšej štúdii nepotvrdili.

V roku 1947 M.S.Margulis a spolupracovníci izolovali 5 kmeňov vírusu ľudskej akútnej encefalomyelitídy, ktoré autori považovali za pôvodcu SM. V dôsledku toho bola navrhnutá vakcína Margulis-Shubladze, ktorá sa dlho používala na liečbu SM v ZSSR, ale bez očakávaného účinku.

Zvažovala sa aj etiologická úloha iných vírusov: herpes (138, 148), mumps (45), poliomyelitída (45, 58), besnota a adenovírusy (59), paramyxovírusy (81, 82), osýpky (59), retrovírusy ( 58, 137, 143), vírus Epstein-Barrovej (99). Za problematiku dvojitej a dokonca trojitej vírusovej infekcie sa považovala napríklad súčasná prítomnosť exogénnych a endogénnych retrovírusov, z ktorých jeden spúšťa patogénne pôsobenie druhého (137, 143). Predpokladalo sa, že predtým neznáme vírusy zohrávajú osobitnú úlohu, najmä špeciálny typ retrovírusov (59).

Multicentrické štúdie založené na štúdiu 24 epidemiologických vzoriek v rôznych krajinách sveta (T. Riise et al., 1997) (58) ukázali, že žiadna zo známych detských infekcií nie je príčinou SM, hoci epidemiológovia sveta už dlho čakali na detekciu vírusového alebo akéhokoľvek iného infekčného patogénu, ktorý by vysvetlil zaujímavú geografickú distribúciu SM (25, 42, 72, 96, 97, 107, 116).

V súčasnosti neexistuje dôkaz, že SM je spôsobená známym vírusom alebo že vírus pretrváva v nervovom systéme v detekovateľnej forme (59, 96, 97, 100).

V dôsledku migračných štúdií bol zistený vplyv veku, v ktorom migrant uskutoční pohyb, na riziko vzniku SM. Štúdia migrantov, ktorí sa presťahovali z vysoko rizikovej oblasti do oblasti s nízkym rizikom (Izrael, Južná Afrika), naznačuje, že presťahovanie sa pred dosiahnutím pätnásteho roku dáva migrantovi stupeň rizika nového pobytu. Pre tých, ktorí sa presťahovali po pätnástich rokoch, zostáva miera rizika miesta narodenia (107, 156). Štúdie migrácie sú zaujímavé aj tým, že poukazujú na prítomnosť takzvaných ochranných faktorov – genetických, humorálnych, environmentálnych alebo ich kombinácie.

Úloha dedičných faktorov ovplyvňujúcich vznik SM je predmetom záujmu neurológov už takmer sto rokov (7, 8, 10, 150). V roku 1950 už boli v literatúre správy o 85 rodinách, v ktorých najmenej dvaja členovia rodiny trpeli SM (58). V roku 1951 R.T. Pratt a spol. navrhol polygénnu dedičnosť choroby. V roku 1972 správy o asociácii medzi niektorými alelami systému ľudského leukocytového antigénu (HLA) a MS poskytli prvý dôkaz o úlohe genetických faktorov vo vývoji choroby (58), v ktorej sa následne pokračovalo (136).

SM sa v súčasnosti považuje za multifaktoriálne ochorenie, ktoré môže zahŕňať nešpecifikovaný vírus alebo vírusy, environmentálne faktory a možno aj hormonálne faktory v prítomnosti genetickej predispozície. Príspevok každého z vyššie uvedených faktorov odhadujú rôzni autori odlišne (6, 10, 16, 18, 19, 21, 27, 28, 34, 47, 58, 61, 62, 69, 80, 157).

V roku 1975 J. F. Kurtzke klasifikoval miery prevalencie SM do oblastí s vysokým (viac ako 30 prípadov na 100 000), stredným (5–29 prípadov na 100 000 obyvateľov) a nízkym (menej ako 5 prípadov na 100 000 obyvateľov) rizikom. Medzi vysokorizikové oblasti patrí severná a stredná Európa, Taliansko, sever USA, Kanada, juhovýchodná Austrália, Nový Zéland, severné a stredné regióny Ruskej federácie. Stredne rizikové oblasti zahŕňajú východnú Európu, juh USA, severnú Austráliu, škandinávske krajiny, časť stredomorskej kotliny, väčšinu územia Ruskej federácie. Krajiny v Afrike, Ázii, Južnej Amerike, Mexiku sú oblasti s nízkym rizikom rozvoja SM (58, 107).

Diagnostika SM najmä v počiatočných štádiách ochorenia predstavuje značné ťažkosti (61, 62, 63, 91, 103, 121, 145). Zložitosť diagnostiky SM potvrdzujú údaje rôznych štúdií, ktoré naznačujú, že až 10 % pacientov s diagnózou spoľahlivej SM pri pitve nemá morfologické znaky SM. Podľa ruských autorov je presná diagnóza SM stanovená v priemere 2–3 roky po objavení sa prvých príznakov a približne polovica pacientov je v čase stanovenia diagnózy chorá najmenej 5 rokov. U 9-12 % pacientov je SM diagnostikovaná chybne a naopak, u 4-5 % pacientov so SM je na začiatku diagnostikovaná iná diagnóza (22, 23, 61, 62). Podľa A. Sivu asi 20 % pacientov s diagnostikovanou SM má iné ochorenia (141).

V roku 1965 boli navrhnuté klasické klinické kritériá pre diagnózu významnej SM (G. Schumacher et al., 1965) (144). V roku 1977 boli zavedené pojmy „pravdepodobná“ alebo „možná“ SM (W. MacDonald a A. Hallidey, 1977) (118,

157) na diagnostiku klinicky zložitých, sporných prípadov.

S príchodom MRI sa ukázalo, že má množstvo výhod oproti RTG počítačovej tomografii pri detekcii demyelinizačných ložísk v CNS. Už prvá štúdia MRI pri SM odhalila 10-krát viac lézií ako pri CT (I.R. Young et al., 1981) (158). MRI sa čoskoro stala vedúcou metódou na potvrdenie diagnózy SM a senzitivita metódy sa v súčasnosti odhaduje na 95 – 99 % (50, 57, 58, 61, 62). Význam MRI v diagnostike SM ešte vzrástol po publikovaní diagnostických kritérií C. M. Poserom (1983) (136). D. W. Paty (1988) a potom F. Fazecas (1993) navrhli klasické diagnostické MRI kritériá pre SM (59, 132). Podľa výskumu D.W.Patyho sú na potvrdenie diagnózy SM potrebné tieto znaky: prítomnosť štyroch oblastí zmenenej bielej hmoty oválneho tvaru s priemerom viac ako 3 mm, z ktorých jedna je umiestnená periventrikulárne. Podľa kritérií F. Fazecasa tieto zmeny spôsobujú významné podozrenie na prítomnosť SM: prítomnosť troch ložísk v bielej hmote mozgu s priemerom väčším ako 6 mm, z ktorých jedno je lokalizované periventrikulárne alebo subtentoriálne . Na základe týchto kritérií viac ako 95 % pacientov s definitívnou SM vykazuje charakteristické zmeny na T2 vážených obrazoch. V roku 1997 F.Barkhof navrhol ešte špecifickejšie MRI kritériá na diagnostiku SM: prítomnosť najmenej 9 lézií vajcovitej bielej hmoty, vrátane tých, ktoré sa nachádzajú subtentoriálne, v okcipitálnom a temporálnom laloku, priľahlom ku kôre, v kontraste s gadolíniom (66, 67).

V roku 1983 boli navrhnuté Poserove diagnostické kritériá (C. Poser et al.), ktoré boli široko používané až do začiatku 21. storočia (136). V týchto kritériách je po prvýkrát jasná definícia klinického dôkazu hlavného diagnostického znaku SM – „šírenie v mieste (priestore) a čase“, pojmy „pravdepodobná“ SM, „laboratórne potvrdená“ a Dôraz sa kladie na „spoľahlivú“ SM a po prvýkrát sú do diagnostického procesu zahrnuté paraklinické vyšetrovacie metódy: výsledky magnetickej rezonancie mozgu (MRI), evokovaných potenciálov (EP, primárne zrakové – VEP) a štúdium tzv. mozgovomiechového moku na stanovenie hladiny oligoklonálnych imunoglobulínov triedy G. Celosvetové akceptovanie týchto kritérií ako vysoko citlivých a vysoko špecifických pre SM prispelo k pokroku v epidemiológii štúdie a patogenéze SM. Vznik diagnostických kritérií pre SM Poser v roku 1983 sa považuje za dôležitú súčasť následného úspechu vo vývoji a univerzálnej implementácii moderných metód patogenetickej liečby SM, dnes známych ako liečba, ktorá mení priebeh SM (lieky ktoré menia priebeh MS - DMT alebo terapia modifikujúca ochorenie) (9, 17, 20, 24, 29, 44, 56, 68, 79, 88, 94, 101, 104, 113, 146, 151). Poserove diagnostické kritériá sa široko používajú už viac ako 18 rokov, ale neboli vhodné pre monosymptomatický variant nástupu ochorenia, primárne progresívnu SM a mali množstvo ďalších znakov (61, 62), ktoré viedli k vzniku MacDonald's kritérií v roku 2001, ktorá aktívnejšie využívala tieto rýchlo vyvinuté údaje.

Kritériá McDonald's (2001), ktoré vo väčšej miere využívali dodatočné vyšetrovacie údaje ako Poserove kritériá, umožnili spoľahlivo diagnostikovať SM bez čakania na vývoj druhého klinického záchvatu (117). Päťročné skúsenosti s uplatňovaním McDonaldových kritérií (2001) však ukázali, že nie sú vždy správne interpretované, čo slúžilo ako základ pre ich revíziu v roku 2005 (23, 134). V roku 2010 panel odborníkov zrevidoval McDonaldove kritériá, publikované vo februári 2011 v Annals of Neurology, ktoré navrhuje ešte viac sa spoliehať na počiatočné, často jednotlivé nálezy MRI pri stanovení diagnózy SM (135).

Takáto pozornosť sa včasnej diagnostike SM venuje v prvom rade preto, že ak skoršia diagnóza SM znamenala absenciu vyhliadok na liečbu a nevyhnutnú invaliditu mladých ľudí, tak s príchodom DMT sa situácia začala meniť napr. tým lepšie a dôraz v diagnostike SM sa presunul z jej vylúčenia na potvrdenie (22). Okrem toho hľadanie diagnostických kritérií, ktoré by umožnili stanoviť diagnózu spoľahlivej SM čo najskôr, súvisí so skutočnosťou, že imunomodulačná liečba PIMS je najúčinnejšia v najskorších štádiách ochorenia (61, 62). Takže po prvom záchvate SM je jeho účinnosť 40-60%, po druhom - 30% a pri sekundárne progresívnej SM - iba 5-10% (62). Za týchto podmienok je relevantná prvá klinická epizóda demyelinizácie a náhodné MRI nálezy ložísk demyelinizácie bez akýchkoľvek známok ich klinickej manifestácie.

Prvý záchvat demyelinizačného procesu - klinicky 1.2.

izolovaný syndróm, definícia, klasifikácia.

1.2.1. Prvý záchvat demyelinizačného procesu je klinicky izolovaný syndróm.

Klinicky izolovaný syndróm (CIS) je jedna pokročilá klinická epizóda spôsobená poškodením jednej alebo viacerých častí centrálneho nervového systému (CNS) trvajúcou viac ako 24 hodín (77). CIS sa vyvíja v priebehu hodín alebo dní a má všetky klinické znaky exacerbácie SM (61, 62, 85). Dôvodom formulovania definície CIS a rozlíšenia jej typov bol zvýšený záujem o pacientov s prvými prejavmi ochorenia, vzhľadom na možnosť existujúcej patogenetickej terapie ovplyvniť imunopatologický proces a prognózu prechodu do spoľahlivej SM.

Existujú 2 hlavné klasifikácie CIS:

rozdelenie na mono- a multifokálny variant na základe klinického obrazu ochorenia, ako aj pridelenie 5 typov (tried) CIS, berúc do úvahy klinické príznaky a údaje MRI.

CIS sa delí na monofokálny alebo multifokálny (61, 62) variant v závislosti od charakteru neurologických symptómov: pri monofokálnom variante sa klinicky prejavuje jedno ložisko demyelinizácie, pri multifokálnom variante niekoľko. Definícia CIS ako mono- alebo multifokálneho je založená len na klinických údajoch, aj keď v 50 prípadoch CIS sú už pri prvom MRI vyšetrení detegované mnohopočetné ložiská demyelinizácie, čo potvrdzuje disemináciu v priestore (22, 23). Pojem „izolovaný“ sa teda vzťahuje iba na prvú epizódu neurologických porúch v čase. Najčastejšími variantmi CIS sú známky poranenia miechy (50 %), zápal zrakového nervu (20 %), kmeňové syndrómy (10 %) (4, 44, 61, 62).

Monofokálny variant CIS sa najčastejšie prejavuje vo forme optickej neuritídy, syndrómov mozgového kmeňa, parciálnej transverzálnej myelitídy, Lhermitteovho syndrómu, porúch zmyslového vnímania, senzitívnych paréz v ruke, menej často - panvových porúch a paroxyzmálnych symptómov (30, 44, 61, 62).

Multifokálny CIS zahŕňa rôzne kombinácie znakov multifokálnych lézií CNS. Ak sa CIS považuje za pravdepodobný nástup SM, potom by mal mať všetky znaky typické pre exacerbáciu SM: nástup v priebehu niekoľkých hodín alebo dní, klinické zmeny a zmeny na magnetickej rezonancii charakteristické pre demyelinizáciu, spontánne alebo kortikosteroidmi navodené zlepšenie v stav pacienta (úplná alebo čiastočná remisia) (30, 44, 61, 62).

Úloha MRI pri včasnej diagnostike SM sa neustále zvyšuje.

V roku 2008 v neformálnom prieskume neurológov v USA 98 % špecialistov vyjadrilo názor, že východiskové (prvé) MRI údaje u pacientov s CIS sú vysoko významné z hľadiska rozhodovania o začatí liečby PIMS (85). V súčasnosti sa MRI mozgu a niekedy aj miechy takmer vždy vykonáva počas prvotnej diagnózy SM (Gusev E.I., 2011) (23). Na základe klinických a MRI známok šírenia vo vesmíre skupina výskumníkov z USA navrhla v roku 2008 rozdelenie CIS do 5 tried (typov), ktoré sa líšia prognosticky (28, 29, 36, 120). Táto klasifikácia zohľadňuje klinické prejavy a údaje MRI hlavnej inštrumentálnej diagnostickej metódy.

- demyelinizačné ochorenie.

asi 1 typ - klinicky monofokálne; aspoň 1 zameranie MRI;

asi typ 2 - klinicky multifokálne; aspoň 1 zameranie MRI;

typ 3 - klinicky monofokálne; MRI môže byť bez patológie, neexistujú žiadne asymptomatické ohniská MRI;

typ 4 - klinicky multifokálne; MRI môže byť bez patológie, neexistujú žiadne asymptomatické ohniská MRI;

Typ 5 nemá žiadne klinické prejavy naznačujúce demyelinizačné ochorenie, existujú však nálezy MRI naznačujúce prítomnosť CIS.

Pacienti s aspoň jednou asymptomatickou léziou na MRI, charakterizovanou ako demyelinizačná, majú vysokú pravdepodobnosť vzniku SM v budúcnosti (ide o CIS typ 1 a 2), prognóza je odlišná a nezávisí striktne od počtu a lokalizácie ložísk . Pacienti s jednou klinicky „znejúcou“ léziou, ktorí nemajú asymptomatické lézie na MRI (CIS typ 3), majú relatívne nízke riziko vzniku SM v budúcnosti. Prípady pacientov s klinickými prejavmi poškodenia viacerých systémov pri absencii asymptomatických ložísk podľa MRI (CIS typ 4) sú pomerne zriedkavé a vyžadujú si dôkladné vyšetrenie na vylúčenie inej patológie CNS. Aby sa získal úplný obraz o možných variantoch obrazu MRI, odborníci považujú za účelné vyčleniť CIS typu 5. Patria sem pacienti s typickými MRI demyelinizačnými léziami, ktoré sa klinicky neprejavujú, a teda CIS 5. typu zodpovedá konceptu rádiologicky izolovaného syndrómu.

V roku 2001 skupina talianskych výskumníkov (154) kategorizovala rôzne klinické prejavy CIS ako typické pre začiatok SM;

zriedkavé, čo môže naznačovať SM aj iné ochorenia centrálneho nervového systému; atypické pre SM a naznačujúce inú diagnózu.

Za najčastejší CIS, ktorý sa zvyčajne považuje za začiatok SM, sa považuje jednostranná optická neuritída, hemiparéza, mierny subkortikálny kognitívny deficit, fokálne lézie mozgového kmeňa (internukleárna oftalmoplégia, poškodenie nervov abducens, necitlivosť tváre) alebo miechy vo forme inkompletnej transverzálnej myelitídy, Lhermitteovho syndrómu ako v prípade monofokálnej manifestácie, tak aj v kombinácii s inými neurologickými príznakmi (23).

Menej typické pre SM sú prejavy bilaterálnej optickej neuritídy, papilém, jednostranná internukleárna oftalmoplégia, lézie lícneho nervu, faciálna myokýmia, neuralgia trojklanného nervu, paroxyzmálne tonické kŕče, kompletná transverzálna myelitída, radikulopatia, segmentálne senzorické poruchy, izolované lézie zadných stĺpikov spinálny mozog, symetrická progresívna spastická paraplégia, fekálna inkontinencia, epilepsia, hemianopsia (23).

Atypické pre SM, nevynímajúc však jej rozvoj v budúcnosti, CIS sú progresívna neuropatia zrakového nervu, dlhodobá úplná strata zraku, neuroretinitída, úplná externá oftalmoplégia, paréza vertikálneho pohľadu, striedavé syndrómy, poškodenie okohybného nervu, progresívna trigeminálna neuropatia fokálna svalová dystónia vrátane spastickej torticollis, syndróm prednej spinálnej artérie (zachovanie iba zadných stĺpov), syndróm cauda equina, strata všetkých typov citlivosti a bolesti chrbta, úplný Brown-Séquardov syndróm, akútna retencia moču, progresívna senzorická ataxia, encefalopatia, kortikálna slepota 9230 .

Vyššie uvedené varianty CIS autori tiež zoskupujú ako symptómy poškodenia zrakového nervu, mozgového kmeňa a mozočka, miechy a mozgových hemisfér. Pri príznakoch atypických pre SM je potrebné v prvom rade vylúčiť ischemický, zápalový, infekčný, infiltračný, toxický a dysmetabolický (alimentárny) charakter lézie CNS (23).

CIS nesúvisiace s SM možno pozorovať pri cerebrovaskulárnych ochoreniach (prechodné ischemické ataky, malé cievne mozgové príhody, arteriovenózne malformácie), mozgových nádoroch (glioblastómy, astrocytómy, meduloblastómy, neurinómy kochleovestibulárneho nervu, nádory miechy atď.), pri infekčných ochoreniach ( neuroborelióza, progresívna multifokálna leukoencefalopatia, imunodeficitné stavy, mykoplazmatické encefalopatie a iné patogény), vaskulitída (so systémovým lupus erythematosus, Wegenerova granulomatóza), menej často s dedičnými ochoreniami s metabolickými poruchami (s mitochondriálnymi encefalopatiami), vrátane Leberovej manifestnej choroby monofázickej demyelinizačnej choroby - akútna diseminovaná encefalomyelitída, postvakcinačná a postinfekčná encefalomyelitída, Devická optomyelitída (23, 147).

1.2.2. História vzniku pojmu "klinicky izolovaný syndróm"

Termín CIS bol prvýkrát navrhnutý koncom 80. a začiatkom 90. rokov minulého storočia (4) a predpokladal prvú epizódu rozvoja neurologických symptómov demyelinizačného ochorenia CNS (4, 23). Potreba vytvoriť pojem CIS vznikla v dôsledku skutočnosti, že v štádiu prvej klinickej epizódy demyelinizácie je stále nemožné stanoviť diagnózu SM, pretože v priebehu času stále neexistujú žiadne známky šírenia procesu.

V roku 2001 špeciálna medzinárodná komisia vyvinula diagnostické kritériá pre SM McDonald's, vďaka ktorým bolo možné spoľahlivo diagnostikovať SM bez čakania na vývoj druhého klinického záchvatu. V týchto kritériách bol po prvýkrát oficiálne schválený koncept CIS (30, 117, 118) - „jeden útok, objektívne klinické údaje o prítomnosti jedného ohniska (monosymptomatický začiatok, klinicky izolovaný syndróm)“, čo je viac v súlade so súčasnou definíciou monofokálneho CIS. Následne došlo k transformácii konceptu CIS, objavila sa definícia monofokálneho a multifokálneho CIS v závislosti od počtu klinicky manifestujúcich ložísk (61, 62) a do roku 2011 klasifikácia CIS podľa typov (tried) s prihliadnutím na klinický obraz. a dáta MRI (28, 29, 36, 120).

Päťročné skúsenosti s aplikáciou MacDonaldových diagnostických kritérií vo vydaní z roku 2001 ukázali, že existujúce kritériá nie sú vždy správne interpretované, čo podceňuje klinický obraz ochorenia a preceňuje možnosti MRI. Túžba po čo najskoršej definitívnej diagnóze SM podnietila v roku 2005 revíziu McDonaldových kritérií.

V dôsledku tejto modifikácie sa odporúčalo dokázať šírenie demyelinizačného procesu v priebehu času jedným z nasledujúcich spôsobov:

Objavenie sa nového ohniska, ktoré akumuluje kontrastnú látku, zistené najmenej 3 mesiace po prvom klinickom záchvate na inom mieste ako počas záchvatu;

Objavenie sa novej T2 lézie detegovateľnej na následnej MRI kedykoľvek v porovnaní s MRI vykonanou aspoň 30 dní po nástupe prvého klinického záchvatu.

Navrhované kritériá priniesli určité objasnenie manažmentu pacientov s CIS a navrhli, aby podstúpili MRI so zvýšeným kontrastom 3 mesiace po nástupe ochorenia (23, 117). Opakované MRI s kontrastom v trojmesačnom intervale umožnilo potvrdiť disemináciu v priebehu času bez čakania na ďalšie exacerbácie ochorenia.

Vo februári 2011 bola v Annals of Neurology (135) publikovaná ďalšia revízia MacDonaldových diagnostických kritérií.

Hlavnými inováciami v kritériách McDonald (2010) sú zlepšenie včasnej diagnostiky SM. Táto revízia kritérií sa zameriava na chorobu prvej epizódy (CIS) v porovnaní s revíziou z roku 2005 a navrhuje ešte väčšie spoliehanie sa na prvé a často jediné nálezy MRI pri stanovení diagnózy definitívnej SM (23 105). V tejto revízii kritérií autori navrhli preukázať šírenie demyelinizačného procesu v priebehu času prítomnosťou lézií rôzneho veku na MRI, a to kumulujúcich sa aj neakumulujúcich kontrast, v dôsledku čoho bolo možné stanoviť diagnózu spoľahlivej SM už v prítomnosti jednej klinickej exacerbácie a jedného MRI obrazu so zvýšeným kontrastom. V prípade multifokálneho CIS si MRI vyžaduje jednu alebo viac asymptomatických lézií akumulujúcich kontrast a jednu alebo viacero lézií, ktoré nehromadia kontrast. V prípade monofokálnej CIS podľa MRI prítomnosť jednej alebo viacerých T2-hyperintenzívnych lézií lokalizovaných aspoň v 2 zo 4 oblastí charakteristických pre SM (juxtakortikálna, periventrikulárna, infratentoriálna, v mieche) a prítomnosť na MRI. asymptomatického ohniska akumulujúceho a nekumulujúceho kontrast (135).

Kľúčovým bodom diagnostiky spoľahlivej SM teda zostáva potvrdenie príznakov diseminácie demyelinizačného procesu v čase a priestore, ako aj vylúčenie akéhokoľvek iného ochorenia počas klinických a laboratórnych štúdií. Nová revízia kritérií McDonald z roku 2010 naďalej zdôrazňuje, že v súčasnosti neexistuje jediný test alebo laboratórny test, ktorý by mohol potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu definitívnej SM, a preto komplexné posúdenie klinického obrazu choroby a výsledkov paraklinických vyšetrení vrátane analýzy charakteristických zmien MRI, laboratórnej štúdie mozgovomiechového moku a niekedy aj evokovaných potenciálov.

Mono- a multifokálne varianty CIS sa vyznačujú aj počtom klinicky „znejúcich“ ložísk. Pri akomkoľvek variante CIS v týchto kritériách je už možná diagnóza významnej SM s charakteristickými zmenami na prvej (základnej) MRI, pri monofokálnom variante CIS je však potrebná prítomnosť klinicky „tichých“ ložísk rôzneho veku. (135). Charakteristickým znakom týchto kritérií je významná úloha MRI dát v diagnostike spoľahlivej SM a potreba vysoko profesionálnej interpretácie MRI dát, čo je v klinickej praxi niekedy náročné.

Používanie novej úpravy kritérií McDonald z roku 2010 sa v súčasnosti hodnotí na budúce použitie (23).

V roku 2012 boli na X All-Russian Congress of Neurologists prezentované výsledky testovania MacDonaldových kritérií vo vydaní z roku 2010 na včasnú diagnostiku SM v ruskej populácii pacientov v Nižnom Novgorode (3). Senzitivita, špecifickosť a prediktívna validita kritérií MRI z roku 2005 boli 64 %, 94 %, 96 %, zatiaľ čo kritériá na rok 2010 boli 83 %, 94 %, 97 %. Špecifickosť, senzitivita a prediktívna validita diagnostických kritérií pre SM u pacientov žijúcich v regióne Nižný Novgorod sú podľa autorov podobné ako v európskej a severoamerickej populácii, avšak možnosť stanovenia diagnózy SM na základe jedna magnetická rezonancia je limitovaná relatívne vysokými nákladmi na vyšetrenie.

1.2.3. Vhodnosť prideľovania CIS v rámci kurzu čs.

Relevantnosť štúdie klinicky izolovaného syndrómu je do značnej miery daná skutočnosťou, že imunomodulačná liečba liekmi, ktoré menia priebeh roztrúsenej sklerózy (IMMS) – doteraz jediná metóda, ktorá môže znížiť frekvenciu a závažnosť exacerbácií SM – je najviac účinný v počiatočných štádiách ochorenia. Vykonané klinické štúdie ukazujú, že ak sa imunomodulačná liečba začne po prvom záchvate demyelinizačného ochorenia, účinnosť liečby je 40 – 60 %, v štádiu významnej SM – len 30 % (62).

V prvom rade ide o riziko nesprávnej diagnózy, pretože táto diagnóza iba naznačuje, že pacient má demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému, ale nevylučuje iné nosológie vrátane syfilisu, sarkoidózy, neuroboreliózy, syndrómu získanej imunodeficiencie atď.

(15, 23, 53, 55, 142). Obtiažnosť diagnostiky SM potvrdzujú údaje rôznych výskumníkov (22, 23, 61, 62, 141), z ktorých vyplýva, že až 10 % pacientov s diagnózou spoľahlivej SM pri pitve nemá vôbec žiadne známky demyelinizačného ochorenia CNS. . TIE. Schmidt (2010) uvádza dôkaz, že presná diagnóza SM sa stanoví v priemere 2–3 roky po objavení sa prvých symptómov, približne polovica pacientov bola v čase diagnózy chorá najmenej 5 rokov, 9–12 % pacientov je diagnostikovaných chybne, u 4 -5 % pacientov s SM je iniciálne diagnostikovaná iná diagnóza (61, 62). Podľa A. Sivu asi 20 % pacientov odoslaných na konzultáciu do špecializovaných centier s diagnózou SM má iné ochorenia (141). V rokoch 2009-2011 bolo v RS Centre v Jaroslavli vyšetrených 132 primárnych pacientov s odporúčacími diagnózami „demyelinizačná choroba“, „skleróza multiplex“, v 12 % prípadov (16 osôb) bola diagnóza stiahnutá, bola zistená vaskulárna patológia (53 ). U niektorých pacientov ani pri vylúčení iných patológií nedochádza k rozvoju signifikantnej SM a u 5-10% pacientov, najmä v prípade začiatku trpenia zápalom zrakového nervu, má ochorenie benígny priebeh s nízkym rizikom následných exacerbácií alebo invalidity na 10 a viac rokov (41, 133). Liečba PMS však môže trvať desaťročia a vyžaduje si pravidelné injekcie lieku, navyše je potrebné počítať s vysokými nákladmi na liečbu PMS (133).

Vo svetovej klinickej praxi sa teda o použití DMTRS v štádiu CIS uvažuje u každého jednotlivého pacienta zvlášť s prihliadnutím na pomer rizika a benefitu, v súčasnosti neexistujú direktívne odporúčania pre manažment takýchto pacientov (23). . V Rusku pacienti s demyelinizačnými ochoreniami centrálneho nervového systému v štádiu CIS nepodliehajú liečbe imunomodulačnými liekmi alebo sa liečia iba v rámci klinických skúšok.

1.2.4. Prognóza priebehu CIS Pozorovanie prirodzeného priebehu ochorenia ukázalo, že v nasledujúcich 1-3 rokoch má 50-60 % pacientov s CIS druhú ataku ochorenia a vyvinie klinicky významnú SM (30, 44). Detekcia deviatich alebo viacerých ložísk, ktoré spĺňajú kritériá F.Barkhofa u pacienta s CIS počas prvej MRI štúdie, je dôležitým prognostickým znakom: riziko vzniku významnej SM do 3 rokov u takýchto pacientov je viac ako 80 % (23). .

Vzhľadom na aktuálnosť problematiky boli klinické znaky CIS opakovane študované, najmä pri prechode na spoľahlivú SM.

Miller D.H., publikovaný v roku 2008 (120), navrhol klasifikáciu rizika SM u pacientov s CIS. Ak je na základe klinických a inštrumentálnych údajov riziko vzniku SM do 20 %, hodnotí sa ako nízke, 20 – 60 % ako stredné, 60 – 90 % ako vysoké a viac ako 90 % – takíto pacienti môžu byť diagnostikovaná významná SM. Autor vypracoval schémy manažmentu pacientov so zápalom zrakového nervu, symptómami izolovaných lézií mozgového kmeňa a miechy, berúc do úvahy klinický obraz, identifikáciu typických a atypických znakov určitých symptómov pre SM, údaje MRI mozgu , analýza likvoru, optická koherentná tomografia, neurofyziologické a sérologické štúdie . Výsledkom implementácie odporúčanej vyšetrovacej schémy je hodnotenie rizika vzniku SM a pri vysokom riziku 60-90% autor odporúča aplikovať McDonaldove kritériá.

V štúdii A. V. Zakharova (30) bolo vyšetrených 160 pacientov s CIS.

Zistilo sa, že monofokálny variant CIS bol pozorovaný u 102 (63,75%) vyšetrovaných a u 58 (36,25%) - multifokálny. Obdobie sledovania pacientov sa pohybovalo od 1 do 7 rokov. Počas obdobia pozorovania sa transformácia CIS na signifikantnú SM vyskytla u 44 pacientov (27,5 %), čo je o niečo menej ako podľa iných štúdií (8,9) a zjavne to súvisí s krátkym obdobím pozorovania. Multifokálny CIS sa o niečo častejšie, častejšie (36,2 %) ako monofokálny (22,5 %) premenil na významnú MS. Zistilo sa, že rizikovými faktormi prechodu monofokálnej CIS do klinicky významnej SM boli vek do 25 rokov, poškodenie zrakového, kmeňového alebo pyramídového systému, prítomnosť viac ako 7 ložísk demyelinizácie podľa MRI. Pre multifokálny CIS sa vek do 25 rokov, cerebelárno-pyramídový syndróm v klinickom obraze ochorenia uznáva ako rizikové faktory, ktoré možno podľa autora považovať za možné indikácie na predpisovanie PMTRS v štádiu CIS v r. takýchto pacientov.

Osobitná pozornosť bola venovaná štúdiu monofokálneho variantu nástupu demyelinizačného ochorenia s izolovanými klinickými príznakmi poranenia miechy (15). Je to spôsobené údajmi (95, 123, 125, 153) o častejšom prechode do významnej SM u pacientov s CIS, ktorí majú ložiská demyelinizácie v mieche. Podľa literatúry sa ložiská demyelinizácie v mieche vyskytujú u 90 % pacientov s významnou SM (57,58). Túto skutočnosť zaznamenala v roku 1996 výskumná skupina z Neurologického inštitútu Spojeného kráľovstva (149).

J. Young et al (158) v roku 2009 prezentovali výsledky pozorovania 61 pacientov s CIS vo forme akútnej transverzálnej myelitídy, ktorú pozorovali v rokoch 2001 až 2005 vo verejnej nemocnici v Christchurch (Nový Zéland). Nekompresívna akútna transverzálna myelitída, ako variant CIS, môže byť v zásade dôsledkom ožiarenia, infarktu chrbtice, systémového ochorenia spojivového tkaniva, SM, môže mať parainfekčnú povahu alebo môže byť považovaná za idiopatickú transverzálnu myelitídu, ktorej diagnostické kritériá boli navrhnuté v roku 2002 osobitnou pracovnou skupinou (152). Počas sledovaného obdobia 83 % pacientov s demyelinizačnými ložiskami v mozgu aj mieche podstúpilo transformáciu CIS na spoľahlivú SM. Pacienti s diagnózou idiopatickej akútnej transverzálnej myelitídy mali lézie MRI v mieche, ktoré boli rozsiahlejšie ako tie, ktoré sú typické pre SM. Počas sledovania sa incidencia významnej SM v tejto skupine približovala k 0 % a títo pacienti boli hodnotení ako pacienti s nízkym rizikom rozvoja významnej SM (158).

V rokoch 1992 až 2011 neurológovia na Rostovskej štátnej lekárskej univerzite (15) pozorovali 130 pacientov, ktorí mali novodiagnostikované príznaky poranenia miechy, pravdepodobne spôsobené demyelinizačným ochorením. cieľ Cieľom štúdie bolo zlepšiť včasnú diagnostiku SM porovnaním klinických a MRI údajov u pacientov s miechovým koronárnym syndrómom. Na účely intraskopie boli použité MR-prístroje s rôznym výkonom magnetického poľa od 0,25 do 3 T. Obdobie sledovania sa pohybovalo od 3 do 15 rokov.

Autorom sa podarilo identifikovať 2 skupiny pacientov s CIS, ktorí so 100% pravdepodobnosťou prešli do SM: išlo o pacientov, ktorí spolu s miechovými symptómami mali podľa MRI známky viacnásobného poškodenia mozgu. Ak mali takíto pacienti na MRI len jedno ohnisko demyelinizácie v mieche, potom pravdepodobnosť transformácie na SM bola 33 %, a ak sa na MRI nezistili žiadne zmeny, potom prechod CIS na spoľahlivú SM nebol vyšší ako 12,5 %. . Na základe výsledkov svojej práce autori upozorňujú na ťažkosti pri diagnostike demyelinizačného ochorenia, ktoré debutovalo spinálnymi symptómami, ako sú: prehodnotenie komorbidity, interpretácia MRI údajov oddelene od klinického obrazu, ťažkosti pri vykonávaní MRI (vysoké náklady na vyšetrenie niekoľko úrovní súčasne, potreba kontrastu). Zistilo sa tiež, že mnohopočetné lézie na MRI sú vysoko špecifické pre demyelinizačný proces a dynamické hodnotenie klinických a neurozobrazovacích údajov má vedúce miesto v diagnostike. Treba si uvedomiť všeobecnú tendenciu domácich a zahraničných výskumníkov porovnávať klinické príznaky a MRI obraz na začiatku ochorenia s cieľom čo najpresnejšie určiť variant jeho ďalšieho vývoja (23, 30, 90, 95, 119, 139) .

V roku 2012 domáci výskumníci prezentovali výsledky testovania McDonaldových kritérií vo vydaní z roku 2010 na včasnú diagnostiku SM u ruskej populácie pacientov v Nižnom Novgorode (3).

Autori retrospektívne študovali klinické a neurozobrazovacie údaje 36 pacientov s CIS (25 žien a 11 mužov vo veku 17 až 47 rokov). Lézia postihla miechu v 23 % prípadov, zrakový nerv (optická neuritída) v 39 %, mozgový kmeň v 14 % a multifokálny variant CIS v 24 % prípadov. Pacienti boli sledovaní v priemere 2 roky pred stanovením diagnózy definitívnej SM. MRI mozgu a miechy vykonané na začiatku ochorenia a počas sledovania boli hodnotené retrospektívne pomocou McDonaldových kritérií z rokov 2005 a 2010. Ako výsledok svojej práce autori uvádzajú údaje, že neurozobrazovacie vyšetrenie podľa protokolu stanoveného medzinárodnými štandardmi bolo vzhľadom na relatívne vysokú cenu vykonané len u 15 pacientov s CIS (42 %). Z nich bola diagnóza definitívnej SM podľa kritérií McDonald 2010 stanovená v 87 % prípadov.

A. R. Khakimova (60) vyčlenila spomedzi vyšetrených pacientov s významnou SM pacientov so skorým, typickým a neskorým nástupom ochorenia.

Pacienti mladší ako 16 rokov boli zaradení do skorého nástupu, pacienti vo veku 17 až 44 rokov boli klasifikovaní ako typickí a pacienti starší ako 45 rokov boli klasifikovaní ako s neskorým nástupom. U pacientov so skorým nástupom ochorenia bola frekvencia monofokálneho CIS 73,9 %, najčastejšími klinickými prejavmi boli príznaky poškodenia trupu (26,1 %) a poruchy citlivosti (15,2 %). Mulfokálny variant CIS ako debut SM v detstve bol pozorovaný u 26,1 % pacientov. V skupine s typickým vekom nástupu ochorenia prevládal monofokálny variant CIS (v 72 % prípadov), častejšie vo forme zápalu zrakového nervu (22 %), paréz (17 %) a zmyslových porúch (15 %). S neskorým nástupom SM dominoval aj monofokálny variant CIS (77,3 % pacientov), ​​častejšie vo forme parézy svalov nôh (45,5 %).

Klinicky izolovaný syndróm bol skúmaný aj v klinických štúdiách všetkých liekov prvej línie na liečbu SM.

Prvou z nich bola štúdia ETOMS, ktorá hodnotila účinnosť interferónu-beta-1a v dávke 22 mcg subkutánne raz týždenne (rebif) (44, 78) počas 2 rokov. Kritériom na zaradenie pacientov do štúdie boli prvé vyvinuté symptómy, ktoré naznačujú demyelinizačné ochorenie CNS (mono- a multifokálny variant CIS) 3 mesiace pred štúdiou. vek 18-40 rokov, 4 a viac ložísk demyelinizácie podľa MRI. Treba poznamenať, že indikovaná dávka lieku bola nižšia, ako bola schválená na liečbu spoľahlivej remitujúcej SM. Štúdia zahŕňala 309 pacientov. Prechod do klinicky významnej SM bol determinovaný rozvojom druhej ataky choroby. V skupine pacientov liečených Rebifom sa konverzia CIS na signifikantnú SM vyskytla u 34 % v porovnaní so 45 % v skupine s placebom. Medián času do prechodu na klinicky významnú MS bol 569 dní v skupine s interferónom beta-1a a 252 dní v skupine s placebom.

Štúdia CHAMPS hodnotila liečbu interferónom beta-1a 30 mcg im raz týždenne (Avonex) po dobu až 3 rokov (44, 104). Štúdia zahŕňala iba pacientov s monofokálnym debutom ochorenia vo veku 18 až 50 rokov s trvaním trápenia do 4 týždňov v prítomnosti 2 ložísk MRI. Randomizovaných bolo 383 pacientov, z ktorých 57 predčasne vypadlo. V skupine s interferónom-beta-1a sa prechod do signifikantnej SM vyskytol u 35 % pacientov v porovnaní s 50 % pacientov v skupine s placebom. Pokračovaním štúdie CHAMPS bola štúdia CHAMPIONS, počas ktorej pacienti dostali možnosť prejsť na otvorenú liečbu interferónom-beta-1a a byť sledovaní 3 roky. Počas obdobia sledovania zostala incidencia progresie ochorenia do definitívnej sklerózy multiplex nižšia v skupine pacientov pôvodne liečených interferónom-beta-1a.

V štúdii BENEFIT bolo pozorovaných 487 pacientov s mono- a multifokálnym variantom CIS vo veku 18-45 rokov s trvaním ochorenia menej ako 60 dní a 2 MRI ložiskami demyelinizácie (44, 101). Liečba sa uskutočňovala interferónom-beta-1b (Betaferon) v dávke 250 mcg subkutánne každý druhý deň počas dvoch rokov. V skupine s interferonabetom-1b sa prechod do signifikantnej SM vyskytol u 28 % pacientov v porovnaní so 45 % pacientov v skupine s placebom. V pláne bolo aj pokračovanie štúdie BENEFIT. Po skončení slepého obdobia sa štúdium predĺžilo o ďalších 5 rokov. Pacienti pôvodne liečení interferónom-beta-1b si zachovali nižšie riziko prechodu z CIS na definitívnu MS.

Účinnosť glatiramer acetátu (Copaxone) sa skúmala v štúdii PreCIS (44, 79). Zahŕňalo 481 pacientov s monofokálnym variantom CIS vo veku 18-45 rokov s trvaním ochorenia menej ako 90 dní v prítomnosti 2 MRI ložísk demyelinizácie väčších ako 6 mm.

Dĺžka liečby bola až 3 roky. Na konci štúdie bola transformácia CIS na významnú MS v skupine pacientov liečených glatirameracetátom 24,7 % v porovnaní so 42,9 % v skupine s placebom.

Liečba glatirameracetátom bola tiež spojená s predĺžením priemerného času do prechodu na klinicky významnú MS (722 dní a 336 dní, v uvedenom poradí). Na konci „otvorenej“ fázy, do konca päťročného obdobia, zostalo riziko prechodu na významnú SM nižšie u pacientov, ktorí pôvodne užívali aktívny liek.

Dôkazy z klinických štúdií ukázali, že včasná liečba PMS môže znížiť aktivitu ochorenia, t. j. oddialiť rozvoj klinicky významnej SM, čo potvrdilo klinicky aj MRI (44). Je však potrebné mať na pamäti, že všetky tieto štúdie boli vykonané na kohortách pacientov s CIS, ktorí podstúpili rigorózny klinický a MRI skríning, často v rozpore s pacientmi v rutinnej praxi (44), a preto je dôležité potvrdiť sľubné výsledky experimentálnych klinické štúdie v rámci bežnej starostlivosti o pacientov. Najkontroverznejšou otázkou preto zostáva uskutočniteľnosť liečby pacientov s PIMS s CIS.

1.3. Rádiologicky izolovaný syndróm.

1.3.1. Definícia RIS:

Rádiologicky izolovaný syndróm (RIS) je nález MRI naznačujúci SM u pacientov, ktorí nemajú klinickú anamnézu a neurologické symptómy typické pre SM (125,126).

Historicky prvá zmienka o demyelinizačných léziách náhodne objavených pri pitve u pacienta, ktorý nemal klinické príznaky SM, pochádza z roku 1959 (84). Podobné publikácie sa objavili v budúcnosti (92) a frekvencia takýchto „nálezov“ bola asi 0,1 % pitiev.

Od roku 1993 sa v súvislosti s plošným zavedením MRI do klinickej praxe objavujú prvé zmienky o ložiskách demyelinizácie, náhodne zistených pri MRI vyšetreniach u pacientov vyšetrovaných na iné ochorenia CNS (110, 114). Potom, v roku 2008, v online publikáciách av roku 2009 v tlačenej literatúre D. Ocuda a kol., zaviedli vyššie uvedenú definíciu RIS. Zároveň navrhli kritériá pre RIS a v roku 2011 boli špecifikované požiadavky na lézie v mieche (23).

Diagnostické kritériá pre RIS podľa D.Ocuda, 2009 zahŕňajú (125, 126):

prítomnosť náhodne zistených anomálií bielej hmoty mozgu na MRI, charakterizovaných ako homogénne vajcovité ložiská, zodpovedajúce kritériám F. Barkhofa (1997) a nezodpovedajúce vaskulárnemu vzoru, žiadne známky ustupujúcich klinických symptómov v anamnéze, naznačujúce neurologickú dysfunkciu, nálezy na MRI nie sú spojené s klinickou zjavnou dysfunkciou v profesionálnom, domácom a spoločenskom zmysle, vylúčenie leukoaraiózy alebo patológie bielej hmoty, patologické nálezy na MRI nemožno vysvetliť iným ochorením.

Kritériá pre poranenie miechy pri RIS podľa D. Ocuda, 2011 zahŕňajú:

fokálne alebo multifokálne lézie miechy s ložiskami vajcovitého tvaru, s jasnými hranicami, dĺžka lézie po dĺžke nie viac ako dvoch segmentov miechy, prítomnosť ložísk na viac ako jednom MRI úseku MRI nález nemožno vysvetliť iným ochorením.

Kľúčovými a spoločnými znakmi lézií v mozgu a mieche pri RIS sú ich charakteristiky ako demyelinizácia, asymptomatickosť a neschopnosť vysvetliť prítomnosť týchto lézií akýmkoľvek iným ochorením.

Pokračuje vyhľadávanie rádiologických markerov CIS, používanie špeciálnych metód na vyšetrenie pacientov s náhodnými nálezmi počas MRI. Vedci z Talianska tak prostredníctvom porovnávacej analýzy s použitím techniky magnetizačného prenosu odhalili jemné rozdiely medzi stupňom poškodenia tkaniva, čo môže vysvetliť absenciu klinických prejavov pri RIS (86, 87).

1.3.2 Frekvencia RIS:

Ako naznačuje definícia, RIS alebo „asymptomatická roztrúsená skleróza“ (51) je objavená náhodne zobrazovaním alebo pitvou. S nástupom MRI do klinickej praxe sa začali u jedincov odoslaných na MRI zisťovať aj náhodné tomografické nálezy demyelinizačných ložísk z dôvodu primárnych bolestí hlavy, traumy a rodinných väzieb s pacientmi trpiacimi významnou SM.

Podľa systematického prehľadu a metaanalýzy observačných štúdií teda v priemere jedno z 37 (2,7 %) náhodne vyšetreného MRI mozgu odhalí lézie, ktoré možno považovať za demyelinizačné, a frekvencia takýchto nálezov sa zvyšuje pri použití nízkej -poľné tomografy do 4,3 % (4, 5, 122).

V roku 1996 boli zverejnené výsledky prieskumu 2783 pacientov na súkromnej psychiatrickej klinike v USA, ktorí boli odoslaní na MRI mozgu podľa štandardného vyšetrovacieho postupu. Dvadsaťtri pacientov (0,83 %) malo MRI nálezy typické pre SM, hoci sa nevyskytli žiadne fokálne neurologické symptómy alebo klinické príznaky demyelinizačného ochorenia CNS (4, 114).

V Taliansku sa uskutočnilo vyšetrenie magnetickou rezonanciou príbuzných pacientov v prvej línii pacientov trpiacich významnou SM. Ako výsledok štúdie autori prezentovali nasledujúce údaje: u 4 % príbuzných pacientov so sporadickou SM a u 10 % príbuzných pacientov s familiárnou SM, ktorí nemali SM ambulanciu, typické ložiskové zmeny mozgovej substancie boli detegované, na nerozoznanie od tých, ktoré boli pozorované v MS (4, 86) .

Stále pribúdajú publikácie o náhodnej detekcii MRI nálezov typických pre SM u jedincov, ktorí nemajú anamnestické a klinické príznaky demyelinizačného ochorenia CNS (4, 110).

Frekvencia RIS sa teda pohybuje podľa rôznych údajov od 1 do 10 % a závisí od kontingentu vyšetrovaných pacientov, ako aj od technických vlastností použitých MRI skenerov (4).

1.3.3 Predpoveď RIS:

Pretože je známe, že mnohí pacienti s demyelinizačným ochorením CNS majú pred ich rozvojom asymptomatické obdobie (51), problematika transformácie RIS si získala veľký záujem, pretože v tejto oblasti neexistujú dobre zavedené protokoly na manažment takýchto pacientov a či potrebujú prijímať DMT. Vzhľadom na to, že podľa moderných koncepcií sa na jednej strane najväčšia účinnosť chorobu modifikujúcich liekov dosahuje pri ich najskoršom predpisovaní, na druhej strane sa RIS v súčasnosti považuje za „predchorobu“ a nemá žiadne klinické prejavy, a preto , nevyžaduje liečbu, otázka vymenovania DMT u jedincov s RIS zostáva diskutabilná. Neexistujú žiadne klinické štúdie na podporu účinnosti DMT v štádiu RIS (139). V tejto situácii je veľmi zaujímavé predpovedať priebeh RIS s cieľom identifikovať skupinu jedincov s najvyšším rizikom klinickej konverzie ochorenia.

Výskyt definitívnej SM u pacientov s RIS je približne jedna tretina prípadov do piatich rokov (44,51), hoci môžu existovať rizikové faktory naznačujúce skorší prechod do klinického štádia ochorenia, v súčasnosti však nie sú identifikované ( 4). Zistilo sa, že u mužov v mladšej vekovej skupine je zistená RIS spojená so zvýšeným rizikom rozvoja klinických symptómov a toto riziko je vyššie aj pri výskyte ložísk demyelinizácie v krčnej a hrudnej mieche.

Profil likvoru, etnická príslušnosť a akumulácia kontrastu v demyelinizačných ložiskách neboli významné pri predpovedaní budúcich klinických prejavov (51, 112).

Podľa Totolyan N.A. (56, 57, 58), keď sa u väčšiny pacientov zistí RIS, počas sledovania sa zistia nové lézie a v 25 – 30 % prípadov sa vyvinie významná SM podľa kritérií McDonalda et al.

(2005). Pacienti s RIS potrebujú dynamické monitorovanie.

V roku 2008 výskumníci z Univerzitnej nemocnice v Nice vo Francúzsku (Lebrun C. et al.) predložili údaje o pozorovaní 30 pacientov, u ktorých MRI náhodne odhalila ložiská demyelinizácie mozgu, ktoré spĺňali kritériá šírenia na mieste (107). Počas päťročného obdobia sledovania došlo u 23 osôb (76,67 %) k rádiologickej progresii a u 11 (36,67 %) sa vyvinul klinický obraz ochorenia vo forme zápalu zrakového nervu (u 5 osôb), kmeňových symptómov (u 3 ľudí), zmyslové poruchy (u 2 osôb) a kognitívne poruchy (u 1 pacienta) (110, 111).

V roku 2011 D.Ocuda a spol. publikovali výsledky sledovania pre 71 subjektov s RIS. Spomedzi vyšetrených malo 25 ľudí ložiská demyelinizácie v mieche, z ktorých 21 (84 %) v priemere po 1,6 roku prešlo na CIS (19 pacientov) alebo na primárne progresívnu SM (2 osoby). Spomedzi 46 pacientov spočiatku bez lézií mali klinickú progresiu iba 3 pacienti (7 %). Autori identifikovali také rizikové faktory progresie RIS ako prítomnosť demyelinizačného ložiska v krčnej mieche, mozgovom kmeni alebo zadnej lebečnej jamke, hromadenie kontrastnej látky v ložiskách, veľký (5-10) počet ložísk (125 , 126).

Systematický prehľad RIS bol publikovaný v roku 2012 v časopise Multiple Sclerosis (95). Podľa spriemerovaných údajov majú približne dve tretiny prípadov RIS počas nasledujúcich 5 rokov rádiologickú progresiu demyelinizačného procesu a jedna tretina má klinickú konverziu, to znamená, že sa objavia neurologické symptómy a rozvinie sa CIS alebo primárne progresívna SM. Autori prehľadu ako hlavné rizikové faktory označili prítomnosť ložísk demyelinizácie v mieche, prítomnosť infratentoriálnych ložísk, veľký počet ložísk, nízky vek, zmeny evokovaných potenciálov, zmeny imunoglobulínov v likvore. objavenie sa klinického obrazu demyelinizačného ochorenia CNS.

Giorgio A. v roku 2010 (93) vyčlenil taký rizikový faktor klinickej progresie RIS, ako je prítomnosť ložísk v sivej hmote mozgu.

Prevalencia asymptomatických demyelinizačných lézií CNS sa teda môže rovnať alebo dokonca prevyšovať prevalenciu klinicky „znejúceho“ procesu (3). Je možné, že nie viac ako jedna tretina všetkých prípadov RIS v živote sa prevedie na CIS alebo definitívnu MS a je potrebný ďalší výskum na určenie taktiky riadenia ľudí s RIS.

Relevantnosť štúdia znakov prvej včasnej klinickej epizódy demyelinizácie - CIS je daná šancou čo najefektívnejšie využiť v súčasnosti dostupné možnosti liečby demyelinizačných ochorení CNS (61, 62). Klinické prejavy v rámci CIS sú o to dôležitejšie, že v mnohých krajinách vrátane Ruska nepodliehajú liečbe PIMS asymptomatické nálezy typických ložísk demyelinizácie na MRI, považovaných za RIS. Terapia PMTSD si navyše vyžaduje dlhodobé, často celoživotné užívanie, vo väčšine prípadov ide o injekčné lieky s množstvom vedľajších účinkov (lipodystrofia, nekrózy v miestach vpichu, chrípkový syndróm, depresia, vegetatívne paroxyzmy a pod. ), všetky PMTSD sú drahé a ich liečba si vyžaduje veľké finančné investície od štátu. Okrem toho až 10 % pacientov s definitívnou SM pri pitve nemá morfologické znaky SM, podľa rôznych autorov má 9 – 20 % pacientov s diagnostikovanou definitívnou SM iné ochorenia (61, 62), pričom existuje aj takzvaný benígny priebeh zriedkavých exacerbácií SM, absencia známok invalidity u takýchto pacientov po celé desaťročia. To všetko upriamuje pozornosť na pacientov s prvou klinickou epizódou demyelinizácie (CIS) a asymptomatickými MRI ložiskami demyelinizácie (RIS), aby sa medzi nimi identifikovali skupiny ľudí, pre ktoré je najvhodnejšie rozhodnúť sa pre imunomodulačnú liečbu.

MATERIÁLY A VÝSKUMNÉ METÓDY

2.1. Materiály štúdie Štúdia sa uskutočnila na neurologickom oddelení a poliklinike GBÚ RO "Rostovská regionálna klinická nemocnica". Za 6 rokov (od 2006 do 2012) bolo vyšetrených 132 pacientov, u ktorých bolo v štádiu vstupného vyšetrenia diagnostikované demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému - klinicky izolovaný syndróm. Vyčleňujú sa tieto varianty CIS: monofokálne,

- multifokálny, neklasifikovateľný (s prevahou subjektívnych symptómov: asténia, bolesť hlavy, slabosť, únava - nad objektívnymi známkami poškodenia CNS) a rádiologicky izolovaný syndróm (náhodný nález známok poškodenia CNS charakteristických pre demyelinizačný proces na MRI).

Klinicky významná SM (CRMS) bola stanovená podľa kritérií W. J. Mc Donalda (2010) v prítomnosti dvoch exacerbácií a dvoch lézií, dvoch exacerbácií, jednej klinickej a jednej lézie zistenej na MRI, alebo pri jednej exacerbácii a MRI vykazovala známky poškodenie mozgu rôzneho predpisu („čierne diery“, aktívne demyelinizačné ložiská, kumulujúci sa kontrast s gadolíniom, v kombinácii s nekontrastnými kumulujúcimi sa demyelinizačnými ložiskami). Vekové rozpätie pacientov je od 16 do 58 rokov. Priemerný vek bol 32±4,9 rokov. Žien bolo 81 (61,36 %), mužov - 51 (38,64 %).

Kritériom pre „zahrnutie“ do štúdie bola prítomnosť prvej epizódy demyelinizačného ochorenia CNS v kombinácii so zodpovedajúcimi zmenami na MRI.

2.2. Metódy výskumu Klinické, inštrumentálne, štatistické.

2.2.1. klinická metóda.

Táto metóda zahŕňala zber sťažností, anamnézu choroby vrátane objasnenia trvania choroby, provokujúcich faktorov, prítomnosti sprievodnej patológie a štúdie neurologického stavu.

Neurologické symptómy boli hodnotené s prihliadnutím na identifikáciu neurologických syndrómov, definíciu variantu CIS ako monofokálneho a multifokálneho (podľa kritérií The National MS Society Web Site, 2009). Pri štúdiu klinického materiálu sme identifikovali monofokálne (76 pacientov, 57,58 % prípadov) a multifokálne (48 pacientov, 36,38 % prípadov) varianty CIS, ako aj neklasifikovaný variant (6 pacientov, 4,55 % prípadov) a tzv. rádiologicky izolovaný syndróm (2 pacienti, 1,52 % prípadov).

Monofokálny variant CIS bol určený prítomnosťou jedného neurologického symptómu alebo syndrómu u pacienta. Multifokálny variant CIS bol diagnostikovaný, ak sa v procese zberu sťažností, anamnézy a hodnotenia neurologického stavu pacienta našli dve alebo viac klinicky manifestovaných ložísk. Nezaraditeľný variant je definovaný v prítomnosti bolestí hlavy, patologickej únavy, keď existujúce neurologické symptómy nemožno umiestniť do špecifického ohniska poškodenia mozgu. Rádiologicky izolovaný syndróm bol diagnostikovaný pri absencii akéhokoľvek demyelinizačného ochorenia CNS, keď bola MRI vykonaná z iných dôvodov (trauma, bolesti hlavy, epileptický záchvat).

Pri klasifikácii CIS podľa typu, berúc do úvahy klinický obraz a údaje MRI (28, 29, 36, 120), bol CIS 1. typu definovaný ako monofokálny variant CIS s asymptomatickými MRI ložiskami demyelinizácie; typ 2 ako klinicky multifokálne s asymptomatickými MRI ložiskami demyelinizácie;

typ 3 - klinicky monofokálne bez klinicky "tichých" ložísk demyelinizácie MRI; typ 4 - klinicky multifokálne bez klinicky "tichých" ložísk demyelinizácie MRI; Typ 5 zahŕňal pacientov s RIS, keď existovali údaje z MRI naznačujúce prítomnosť CIS, bez klinických prejavov demyelinizačného procesu.

Väčšina pacientov (67 ľudí, 50,76 % prípadov) bola klasifikovaná ako CIS 1. typu. Z toho sa transformácia na spoľahlivú SM vyskytla u 21 pacientov (31,34 % prípadov). Druhú najväčšiu skupinu predstavovali pacienti s CIS 2. typu (monofokálny variant CIS s asymptomatickými ložiskami MRI) – 42 osôb (31,81 %). Z toho k transformácii CIS na CRMS došlo u 10 pacientov (23,81 %). Typ CIS 4 a 5 tvorili menšiu časť sledovaných pacientov (6 a 8 osôb, v uvedenom poradí, 4,54 % a 6,06 %), pričom len u 1 pacienta došlo k transformácii CIS na CRMS. Rozdelenie pacientov podľa typu CIS, berúc do úvahy klinické údaje a údaje MRI, je uvedené v tabuľke 1.

Stôl 1.

Rozdelenie pacientov podľa typu CIS Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 Celkový prechod Celkový prechod Celkový prechod Celkový prechod Celkový prechod Celkový prechod na CRMS do CRMS do CRMS do CRMS na CRMS (31,3 %) (23,8 %) (33, 3 %) ) (0 %) (12,5 %) 2.2.2. Inštrumentálne metódy.

Všetci pacienti podstúpili magnetickú rezonanciu (MRI) mozgu a, ak je to indikované, aj miechy, MRI so zvýšením kontrastu preparátmi s gadolíniom. Aby sa posúdila funkcia vizuálneho analyzátora, všetci pacienti podstúpili štúdiu zrakovej ostrosti a zorných polí, nepriamu oftalmoskopiu; 90 pacientov podstúpilo registráciu zrakových evokovaných potenciálov a optickú koherentnú tomografiu oboch očí s dôrazom na štruktúry zrakového nervu.

2.2.2.1. Magnetická rezonancia.

Zavedenie neurozobrazovacích výskumných metód do klinickej praxe je najväčším úspechom v diagnostike SM za posledné roky (2, 33, 50, 57, 58, 61, 62, 89, 124, 130, 140).

Všetci nami sledovaní pacienti absolvovali MRI mozgu a podľa indikácií MRI miechy, MRI so zosilnením kontrastu.

Štúdia bola vykonaná na magnetickom rezonančnom tomografe Siemens s intenzitou magnetického poľa 1,5 T. Tomogramy boli získané v axiálnej, sagitálnej a frontálnej projekcii pomocou MSSE a RARE špenátových sekvencií s parametrami TR/TE 500/19 a 4000/34 ms, v danom poradí. Hrúbka rezu bola 3-4 mm. MRI krčnej miechy bola vykonaná v 102 prípadoch. V 98 prípadoch bola MRI vykonaná so zvýšením kontrastu pomocou Magnevistu.

Kontrast sa podával intravenózne ako bolus v dávke 0,2 mmol/kg telesnej hmotnosti. Vo všetkých prípadoch sa nevyskytli žiadne komplikácie spojené s injekciou kontrastnej látky.

Štandardizovaný študijný program (140) zahŕňal po vykonaní lokalizačných rezov T2-vážené, T1-vážené pulzné sekvencie v troch na seba kolmých rovinách.

Demyelinizačné ohniská boli definované ako nízka intenzita (hypointense, "čierne diery") na T1-obraze a zvýšená (hyperintenzívna) na T2-vážených obrazoch. Výskyt bieleho prstenca alebo polkruhu okolo ohniska v T2-váženom režime v dôsledku akumulácie kontrastu sa považoval za znak aktivity procesu. MRI skeny analyzovali veľkosť ložísk, ich počet, lokalizáciu, akumuláciu kontrastu v ohniskách.

U pacientov s CIS bolo identifikovaných 5 skupín zmien: absencia ložísk demyelinizácie, typické mnohopočetné ložiská (zodpovedajúce kritériám F. Barkhofa et al., 1997), prítomnosť 1 ložiska demyelinizácie, prítomnosť 2 ložiská demyelinizácie, atypické mnohopočetné ložiská demyelinizácie (menej ako 3 mm v priemere, nespĺňajúce kritériá F.Barkhofa), splývajúce ložiská demyelinizácie.

Súlad s kritériami F. Barkhofa s dôrazom na šírenie lézie v priestore (Barkhof F a kol., 1998; Tintore M a kol., 2000) bol stanovený za prítomnosti 3 znakov z navrhovaných 4:

1. kontrastné ohnisko alebo 9 T2-hyperintenzívnych lézií.

2. aspoň 1 infratentoriálna lézia.

3. aspoň 1 juxtakortikálna lézia.

4. aspoň 3 periventrikulárne lézie.

Zároveň bol priemer detegovaných ložísk najmenej 3 mm a 1 lézia v mieche sa rovnala lézii v mozgu.

Absencia ložísk demyelinizácie bola zistená u 7 pacientov, typické mnohopočetné ložiská, ktoré spĺňali kritériá F. Barkhofa, u 102 pacientov, atypické mnohopočetné ložiská demyelinizácie, ktoré nespĺňali kritériá F. Barkhofa, u 10 pacientov, jedno ložisko demyelinizácie - u 11 prítomnosť 2 ložísk demyelinizácie - u 1 pacienta, splývajúce ložiská demyelinizácie - u 1 pacienta.

Pri vykonávaní MR-dynamiky sa štúdia vykonávala v intervaloch minimálne 3 mesiacov, podľa McDonaldových kritérií v znení neskorších predpisov z roku 2005, na rovnakom zariadení v súlade so štandardizovaným študijným programom, vykonávaním lokalizačných rezov, T2-vážených, T1 - vážené pulzné sekvencie a zavedenie kontrastu.

MRI hodnotenie šírenia demyelinizačného procesu v priebehu času, umožňujúceho diagnostiku spoľahlivej SM, sa uskutočnilo podľa diagnostických kritérií McDonalda (2005).

Diagnóza spoľahlivej SM bola teda stanovená, keď:

Vzhľad nových ohniskov, ktoré akumulujú kontrast, nie menej ako 3 mesiace po prvom záchvate choroby na novom mieste;

objavenie sa nových T2 lézií na následných tomogramoch vykonaných najskôr 30 dní po prvom klinickom záchvate.

2.2.2.2. Oftalmologické vyšetrenie.

Všetkých 132 vyšetrených pacientov absolvovalo oftalmoskopiu, vyšetrenie zrakovej ostrosti a zorných polí v štádiu primárnej liečby. 90 pacientov podstúpilo registráciu zrakových evokovaných potenciálov a optickú koherentnú tomografiu oboch očí s dôrazom na štruktúry zrakového nervu.

2.2.2.2.1. Oftalmoskopia.

Počas vyšetrenia boli pacienti podrobení priamej aj reverznej oftalmoskopii, čo bolo diktované potrebou podrobného vyšetrenia očného pozadia, pretože niektorí pacienti mali iba klinické príznaky zápalu zrakového nervu, čo si vyžadovalo diferenciálnu diagnostiku s inými očnými patológiami.

Konzultujúci oftalmológovia používali podľa štandardných metód na reverznú oftalmoskopiu zrkadlový oftalmoskop a 2 lupy (+14 dioptrií a +30 dioptrií) a na priamu oftalmoskopiu len elektrický oftalmoskop bez použitia lup. Počas reverznej oftalmoskopie s použitím šošovky +14 dioptrií sa vyšetroval optický disk a oblasť makuly a periférne rezy fundusu sa vyšetrovali šošovkou +30 dioptrií.

Štúdium zrakovej ostrosti (visometria) sa uskutočnilo pomocou stolov Golovin-Sivtsev umiestnených v prístroji so žiarivkami, ktoré vytvárajú rovnaké osvetlenie stola.

Štandardná vzdialenosť od stola k pacientovi bola 5 metrov.

Štúdium zrakovej ostrosti sa uskutočňovalo striedavo, najprv pre pravé, potom pre ľavé oko.

Štúdium zorných polí bolo realizované metódou dynamickej (kinetickej) perimetrie s využitím Goldmanovho perimetra, pri ktorej sa testovaný objekt plynulo pohyboval v priestore po obvodovej ploche od periférie do stredu po polomeroch kružnice. Hranica videnia bola určená v momente, keď sa predmet objavil v zornom poli pacienta.

Podľa výsledkov oftalmoskopie, podľa záverov oftalmológov, boli identifikované rôzne možnosti pre obraz fundusu:

normálne alebo nešpecifické zmeny v type angiopatie (u 107 pacientov);

známky čiastočnej atrofie zrakového nervu (POA) na jednej strane (u 5 pacientov);

známky PAIS na oboch stranách (u 18 pacientov);

fenomén kongestívneho optického disku (u 2 pacientov).

2.2.2.2.2. Vizuálne evokované potenciály (VEP).

Štúdia vizuálneho analyzátora u 90 pacientov bola vykonaná na softvérovom hardvérovom komplexe Neuromian spoločnosti Medicom LTD podľa metódy opísanej L. R. Zenkovom et al (32).

Registrácia VEP bola zaznamenaná ako po sebe idúce oscilácie alebo zložky, ktoré sa líšili polaritou (kladná - P, negatívna - N) a špičkovou latenciou - čas od okamihu zapnutia stimulu do dosiahnutia maxima jednej alebo druhej oscilácie. Na určenie pôvodu elektrickej aktivity bola použitá technika simulačného dipólu. Podľa odporúčania L. R. Zenkova (1991) (32) boli superskoré komponenty VEP klasifikované ako prekortikálne zdroje a spojené s aktivitou optického nervu a traktu, subkortikálnych jadier (laterálne geniculate body) a thalamokortikálnych dráh. Ako podnety boli použité difúzne záblesky svetla a priestorovo štruktúrované podnety vo forme šachových obrazcov a mriežok s pravouhlým profilom osvetlenia. Pri registrácii VEP boli podnety prezentované buď v režime zapnuté-vypnuté, keď priemerné osvetlenie vzoru a homogénne pole, ktoré ho nahrádzalo, bolo konštantné, alebo v režime reverzného režimu, kedy boli biele štvorce nahradené čiernymi a čiernymi štvorcami v konštantnom režime. prítomný na obrazovke monitora obraz šachového poľa. Veľkosť štvorca pre vzorovú stimuláciu makulárnej oblasti bola 10-15" a pre parafoveálnu oblasť - 50". Pozitívna vlna P40 bola zaznamenaná na difúzny záblesk vysokej intenzity, potom negatívna odpoveď N70, ktorá dominuje v komplexe vĺn P100, a neskoré vlny N130 a P170. Najprv sa testovalo pravé oko, potom ľavé oko.

Podľa výsledkov štúdia zrakových evokovaných potenciálov boli identifikované rôzne varianty zmien zrakových nervov:

normálne ukazovatele (u 47 pacientov);

zvýšenie latentnej periódy P100, čo je znakom demyelinizačnej lézie zrakového nervu (u 13 pacientov);

príznaky demyelinizačných lézií oboch zrakových nervov (u 30 pacientov).

2.2.2.2.3. Optická koherentná tomografia.

90 pacientov podstúpilo optickú koherentnú tomografiu s dôrazom na stav optických diskov. Štúdia sa uskutočnila na zariadení RTVue-100 (Optovue Inc., Fremont, USA). Dĺžka skenovacieho lúča - 810 nm, frekvencia skenovania A - 25 000 skenov za sekundu, rozlíšenie zariadenia - 5 µm, v optickom disku (protokoly ONH a 3D Disc) a makule (protokol GCC).

OCT sa uskutočnilo podľa štandardnej techniky (31, 37, 38). Pred štúdiou boli pacientove zreničky rozšírené instiláciou kvapiek tropikamidu alebo cyklopentolátu. Pacient si sadol pred prístroj, položil bradu na stojan a uprel pohľad na štítok, ktorý mu bol ponúknutý. V tom čase lekár pomocou prístroja naskenoval potrebné štruktúry oka. Pravé a ľavé oko sa vyšetrovalo striedavo. Procedúra trvala v priemere 5 minút.

Počas analýzy výsledkov štúdie boli vylúčené skeny s hrubými artefaktmi z malých pohybov očí (nystagmus) a s nízkou úrovňou signálu (analyzovali sa iba skeny s indexom sily signálu vyšším ako 45), pretože to mohlo ovplyvniť presnosť určovania hraníc vrstiev sietnice. Ak opakované skenovanie nedokázalo vytvoriť skeny dostatočnej kvality, oko bolo zo štúdie vylúčené. V protokole na štúdium parametrov hlavy optického nervu (ONH) sa študovali tieto ukazovatele: pomer plochy výkopu k ploche ONH (C/D AreaRatio), plocha neuroretinalu okraj (oblasť okraja), odhadovaný objem neuroretinálneho okraja (objem okraja) a priemerná hrúbka RNFL (RNFL Avg.). V protokole vyšetrenia sietnice (GCC) sa skúmali tri indexy: priemerná hrúbka CHC (Priem. GCC), objem fokálnej straty (FLV) a objem globálnej straty (GLV).

Zistené zmeny počas štúdie umožnili rozlíšiť 6 skupín pacientov:

OCT známky jednostrannej ON neuritídy (u 5 pacientov);

príznaky optickej atrofie na jednom oku (u 5 pacientov);

príznaky optickej atrofie v oboch očiach (u 10 pacientov);

počiatočné príznaky PAIS v oboch očiach (u 44 pacientov);

známky kongestívneho ON disku (u 1 pacienta);

známky ON neuritídy na jednom oku a čiastočná atrofia zrakového nervu na druhom (u 1 pacienta);

absencia patologických zmien (u 24 pacientov).

2.2.3 Štatistické spracovanie údajov Štatistické spracovanie údajov bolo uskutočnené pomocou štatistického softvérového balíka Statistica 5.0, tabuľkový procesor Excel 2003. Výpočty boli uskutočnené v súlade s odporúčaniami medicíny O.Yu. Všetky získané ukazovatele boli skontrolované na normálne rozdelenie pomocou Kolmogorov-Smirnovovho testu. Pri porovnávaní skupín bola stanovená aj rovnosť rozptylov v porovnávaných skupinách podľa Levene testu. V prípade pozitívneho riešenia týchto dvoch problémov bol na riešenie významnosti štatistických rozdielov v kvantitatívnych ukazovateľoch vo vytvorených skupinách použitý Studentov t-test, v prípade negatívneho neparametrická metóda ( Mann-Whitneyho test).

Spoľahlivosť štatistických hypotéz bola hodnotená pomocou prahovej hladiny významnosti nižšej ako 0,05.

Logistická regresná analýza sa použila na posúdenie pravdepodobnosti vzniku významnej MS z CIS. Zaujímavé bolo najmä hľadanie možnosti predikcie vývoja spoľahlivej SM z CIS, teda riešenie otázky: či sa CIS premení na spoľahlivú SM alebo nie na základe klinického obrazu a údajov z doplnkových vyšetrení, podľa štandardy na vyšetrenie pacientov s podozrením na demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému. Zostava úloh zodpovedá možnostiam metódy logistickej regresie a bola nami použitá na predikciu priebehu demyelinizačného procesu CNS.

Pomocou známych metód štatistického spracovania (Borovkov, 2010) bola zostrojená binárna logistická regresná rovnica, ktorá umožňuje z formálneho hľadiska odhadnúť pravdepodobnosť výskytu udalosti prechodu EIS do tzv. RS (p) v závislosti od hodnôt takých nezávislých premenných, ktoré ovplyvňujú vznik špecifikovanej udalosti, ako napríklad:

X1 - pohlavie pacienta (LPO);

X3 - (VOĽBA KIS);

X4 - (PRÍZNAK);

X6 - (EYE_BOTTOM);

X7- (ZVPSH);

V tomto prípade sú rozsahy hodnôt ( ) uvedených premenných určené nasledujúcimi súbormi:

pre dichotomickú premennú PER_V_SD - (0, 1);

pre X1 - (žena, muž);

X2- (1, 2, ..., 100);

X3 (monofokálny, multifokálny, rádiologicky izolovaný syndróm, neklasifikovaný variant);

X4 - (internukleárna oftalmoplégia, hemihypestézia, syndróm „neužitočnej ruky“, vestibulo-ataktický syndróm, neuritída zrakového nervu, cefalgia, transverzálna myelitída, neuropatia trigeminu, monoparéza, prozoparéza, záchvatové poruchy vedomia, Lermittov symptóm, asymptomatické ...);

X5 - (normálne, 1 ohniská, 2 ohniská, 3 ohniská, jednoduché atypické ohniská, typické viacnásobné ohniská, atypické viacnásobné ohniská, splývajúce ohniská);

X6 - (nešpecifický obraz, CHAZN OU, 1. štádium CHAZN, CL OU, optická neuritída, angiopatia);

X7 - (normálne, 1. stupeň porážky, 2. stupeň porážky);

X8 - (norma, počiatočné znaky CHAZN OU, CHAZN OU, 1. CHAZN, 1.

neuritída, neuritída + PANS, GS OU).

Spravidla v prípade dichotomických premenných hovoríme o nejakej udalosti, ktorá môže, ale nemusí nastať. Binárna logistická regresia v tomto prípade vypočítava pravdepodobnosť výskytu udalosti v závislosti od hodnôt nezávislých premenných, najmä premenných X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8.

Pravdepodobnosť výskytu prechodovej udalosti (PER_V_SD) SNS v RS (p) pre posudzovaný prípad sa vypočíta podľa vzorca kde z = a + b1*X1 + b2*X2 +...+ bn* Xn nezávislé premenné, a, b1, …, - bn nejaká konštanta a koeficienty, ktorých výpočet je problémom binárnej logistickej regresie.

Predpokladá sa, že ak p dostane hodnotu menšiu ako 0,5, potom možno predpokladať, že udalosť nenastane; v opačnom prípade sa predpokladá, že udalosť nastane.

Štatistické spracovanie akumulovaných vyššie uvedených experimentálnych údajov pomocou systému STATISTICA5 umožnilo získať pre určenú rovnicu binárnej logistickej regresie nasledovné hodnoty a, b1, ..., b7, ktorých výsledky sú znázornené na obr. 1.

Obrázok 1.

Hodnoty a, b1, …, b7 pre definovanú rovnicu binárnej logistickej regresie.

Výsledky zobrazené v dialógovom paneli zároveň ukazujú, že p-úroveň hypotézy získanej pre vyššie uvedený model, ktorá sa rovná 0,00496, je výrazne menšia ako 5 %. To naznačuje, že vytvorený model je významný a môže byť použitý v praktickej práci.

–  –  –

Monofokálny variant CIS (76 pacientov) je charakterizovaný prítomnosťou jedného neurologického symptómu alebo syndrómu u pacienta. Na základe získaných matematických údajov sa zistilo, že variant CIS nie je faktorom, ktorý významne ovplyvňuje transformáciu CIS na CDMS (p=,2368370, čo je výrazne viac ako 5 %). Naše údaje sú v súlade s výsledkami iných výskumníkov (30, 44, 61, 62). V súčasnosti sa veľa hovorí o astenických prejavoch demyelinizačných ochorení ako o samostatnom syndróme charakteristickom pre túto patológiu (61, 62).

Astenický syndróm sa často vyskytuje pri SM, a to aj izolovane na začiatku ochorenia, nie je však možné ho priradiť k mono- alebo multifokálnemu variantu, rovnako ako nie je možné klasifikovať tento variant CIS podľa typu. Nejasná zostáva aj genéza bolestí hlavy vrátane tenzných bolestí hlavy pri demyelinizačných ochoreniach CNS (61, 62). Cefalgiu ako jediný prejav CIS teda nemožno klasifikovať ako monofokálny alebo multifokálny variant utrpenia alebo klasifikovať podľa typu.

Hlavnými klinickými prejavmi monofokálneho CIS boli zápal zrakového nervu, ktorý sa vyskytol u 21 pacientov (27,63 % prípadov), vestibulo-ataktický syndróm – u 14 pacientov (18,42 % prípadov), poruchy citlivosti – u 10 pacientov (13,16 % prípadov). .).

Parciálna transverzálna myelitída bola zaznamenaná u 8 pacientov (10,53 % prípadov) a bola jedným z najzávažnejších prejavov CIS.

Internukleárna oftalmoplégia bola diagnostikovaná, keď pacienti mali sťažnosti na dvojité videnie a charakteristické okulomotorické poruchy zistené počas objektívneho vyšetrenia. Tento syndróm bol zaznamenaný u 7 pacientov (9,21 % prípadov).

U 7 pacientov (9,21 % prípadov) bol zistený syndróm „nemotornej ruky“, ktorý je dosť špecifický pre demyelinizačné ochorenia centrálneho nervového systému, ktorý sa prejavil znížením citlivosti na proprioceptín pri zachovanej sile ruky.

Poruchy hybnosti vo forme mono-, hemi- alebo paraparézy boli zaznamenané u 3 pacientov (3,95 % prípadov).

Periférna prosoparéza bola zistená u 3 pacientov (3,95 % prípadov).

Uvádzame príklad klinického pozorovania č.1.

Pacientka B., 23-ročná, sa obrátila na neurológa so sťažnosťami na slabosť pravej ruky a v menšej miere aj pravej nohy. Symptómy sa rozvinuli do týždňa po prekonaní akútneho respiračného ochorenia. V súvislosti s podozrením na demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému bola hospitalizovaná na neurologickom oddelení Rostovskej oblastnej klinickej nemocnice. Pri vyšetrení: celkový stav uspokojivý, vedomie čisté, nevyťahuje očné buľvy, viac vľavo, pravostranná hemiparéza (sila v paži proximálne 4 body, distálne 2 body, v nohe - 4 body), šľachové reflexy ds, Babinského príznak vpravo, brušné reflexy ds, pravostranná hemihypestézia, bez nystagmu, koordinačné testy vykonáva správne, v polohe Romberg, mierne kývanie bez bokov, astenické, emočne a vazomotoricky labilné, bez porúch panvy. Podľa MRI mozgu - vo frontálnych, parietálnych lalokoch z 2 strán, v hrebeni corpus callosum sú zobrazené zaoblené ohniská, jasne definované, hyperintenzívne v režimoch T2 a hypointenzívne v režimoch T1, s maximálnou veľkosťou do 10 mm. Pacientka podstúpila OCT oboch očí – boli odhalené počiatočné známky PAIS na oboch očiach s dôrazom na stenčovanie hrúbky nervových vlákien na 7-8 hodín. Bola vykonaná registrácia SVPSH - nezistili sa žiadne známky demyelinizačných lézií očných nervov, podľa oftalmoskopie - známky angiopatie sietnice na oboch očiach. Tento stav sa považuje za demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému, CIS, klinicky monofokálny variant.

Podľa klasifikácie CIS podľa typu bol v tomto prípade 1 typ CIS:

klinicky monofokálne, s „tichými“ ložiskami demyelinizácie podľa MRI. Okrem toho je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že počas PVPS boli získané normálne hodnoty, avšak OCT odhalilo počiatočné príznaky atrofie optických nervov oboch očí vo funduse. V nemocnici pacient absolvoval pulznú terapiu metylprednizolónom v celkovej dávke 3 g, počas terapie bol zaznamenaný zväčšený rozsah pohybu pravej ruky a zníženie nekľudu. Po 3 mesiacoch bola vykonaná kontrolná MRI mozgu, odhalený nárast počtu ložísk demyelinizácie, stanovená diagnóza CRMS a predpísané lieky na zmenu priebehu SM (interferón beta-1a, 30 μg , IM, 1-krát týždenne). O rok neskôr pacient aplikoval z dôvodu zvýšenia nestability a bola realizovaná pulzná terapia metylprednizolónom v celkovej dávke 3 g s úplnou regresiou príznakov.

Varianty monofokálneho CIS, s ktorými sa stretávame u našich pacientov, sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3

Neurologické symptómy pri monofokálnom CIS Neurologické symptómy a syndrómy Počet pacientov Abs. % Zápal zrakového nervu 21 27,63 % Ataktický syndróm 14 18,42 % Poruchy zmyslov 10 13,16 % Čiastočná transverzálna myelitída 8 10,53 % Internukleárna oftalmoplégia 7 9,21 Syndróm nemotornej ruky 7 9,21 % Mono-, proopaéza 93,5 % para3, hemi Neuropatia trojklaného nervu 2 2,63 % Lhermitteho symptóm 1 1,32 % Spolu 76 100 % Naše údaje sa vo všeobecnosti zhodujú s výsledkami iných výskumníkov (4, 30, 44, 61 , 62) a na základe nich môžeme usúdiť, že je potrebné pozorne sledovať a vykonávať zobrazovanie mozgu u pacientov so zápalom zrakového nervu, neuropatiou trigeminálneho a tvárového nervu, ktoré v prípade monofokálneho CIS môže neurológ považovať za samostatné ochorenia, a nie za prejavy demyelinizačného procesu CNS.

Multifokálny variant CIS (48 pacientov) bol stanovený, ak sa v procese zberu sťažností a hodnotenia neurologického stavu pacienta našli dve alebo viac klinicky manifestovaných ložísk. Najčastejšie išlo o rôzne kombinácie zápalu zrakového nervu, vestibulo-ataktického syndrómu, zmyslových porúch a pohybových porúch. V kombinácii s inými syndrómami mali naši pacienti neuropatiu abducena a neuralgiu trojklanného nervu.

Najčastejším (u 18 pacientov, 37,5 % prípadov) bol cerebelárno-pyramídový syndróm.

Uvádzame príklad klinického pozorovania č.2.

Pacient S. vo veku 20 rokov sa obrátil na neurológa v júni 2010 so sťažnosťami na necitlivosť paží a trupu, slabosť v rukách a zmeny reči. Trpieť mesiac bez zjavného dôvodu. Neurologicky - pohyb očí v plnom rozsahu, šľachové reflexy d = s, z paží stredná živosť, z nôh vysoké, bez patologických znakov chodidla, slabo pozitívny príznak Bare je horný na 2 strany, prolaps brušných reflexov, parestézia typu „rukavice“, zámer pri vykonávaní prstno-nosového testu vľavo, neistota v Rombergovej polohe bez ručnosti. Astenizovaná, emočne labilná, spletitá reč, bez porúch panvy. Pacientka podstúpila MRI mozgu - v bielej hmote mozgu periventrikulárne v pravom a ľavom parietálnom laloku, v corpus callosum sa zisťujú mnohopočetné hyperintenzívne ložiská na T2 od 1,9 do 9,9 mm v priemere, v pravej polovici v. mostík tam má podobné ohnisko s priemerom 7,2 mm. Podľa oftalmoskopie bol fundus v norme. Pri registrácii SVPSH neboli žiadne údaje o demyelinizačných léziách očných nervov. Počas OCT sa získali normálne charakteristiky hrúbky optických nervov z 2 strán. Ochorenie sa považuje za prvý záchvat demyelinizačného ochorenia (CIS), multifokálny variant. Podľa klasifikácie CIS podľa typov bol v tomto príklade typ 2: klinicky multifokálny, s „tichými“ ohniskami podľa MRI. Pacient podstúpil pulznú terapiu metylprednizolónom v celkovej dávke 3 g s úplnou regresiou príznakov. MRI mozgu v priebehu času neodhalilo zvýšenie počtu demyelinizačných ložísk. V máji 2011 sa u pacienta rozvinula druhá klinická epizóda v podobe necitlivosti ruky, na základe ktorej bola stanovená diagnóza CRMS a predpísaná DMT.

Varianty klinického obrazu pri multifokálnom variante CIS sú uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4

Neurologické symptómy u pacientov s multifokálnym variantom CIS Neurologické symptómy a Počet pacientov Syndrómy Abs. % Mozočkovo-pyramídový syndróm 18 37,50 syndróm Vestibulo-ataktický syndróm 11 22,92 Poruchy citlivosti 11 19,64 % Internukleárna oftalmoplégia 9 18,75 Pyramídový syndróm 6 10,71 % Zápal zrakového nervu, neuritída zrakového nervu, neuritída neur. 7 Dyzartria 2 4.17 Kognitívna porucha 2 4,17 Abducens neuropatia 1 2,08 Prosoparéza 1 2,08 Poruchy panvy 1 2,08 MRI patrili k neklasifikovanému variantu CIS (6 osôb).

Dvom pacientom bez fokálnych symptómov a ťažkostí, ktorí podstúpili MRI ako skríningovú metódu mozgových ochorení, bol diagnostikovaný rádiologicky izolovaný syndróm (RIS), jeden z variantov CIS.

Uvádzame príklad klinického pozorovania č.3.

Pacient I., 20 rokov, sa obrátil na neurológa so sťažnosťami na naliehavé bolesti hlavy vo fronto-parietálnej oblasti, celkovú únavu. Utrpenie asi mesiac bez zjavného dôvodu. V neurologickom stave - hlavové nervy bez rysov, šľachové reflexy d = s, priemerná živosť, strata brušných reflexov, bez patologických znakov chodidla, koordinačné testy sú vykonané správne, v Rombergovej polohe je stabilná, astenizovaná, emočne labilná, sú žiadne poruchy panvy. MRI mozgu odhalila mnohopočetné ložiská demyelinizácie v bielej hmote mozgových hemisfér a v mozočku s priemerom 2,1 až 5,7 mm. Podľa oftalmoskopie bol fundus v norme.

Pri vykonávaní SVPSH neboli žiadne známky poškodenia zrakových nervov.

OCT tiež neodhalilo zmeny na optickom disku fundusu.

Pacientovi bolo diagnostikované demyelinizačné ochorenie CNS, rádiologicky izolovaný syndróm. Pri vykonávaní dynamiky MRI po 4 mesiacoch nebolo zistené zvýšenie počtu ložísk demyelinizácie.

Pacient je pozorovaný v neurologickom centre Rostovskej regionálnej klinickej nemocnice.

3.2. Charakteristiky klinického obrazu pacientov s premenou klinicky izolovaného syndrómu na spoľahlivú sklerózu multiplex Medzi 35 pacientmi, ktorí podstúpili transformáciu CIS na spoľahlivú SM, bolo 21 žien vo veku 18 až 49 rokov a 14 mužov vo veku 19 až 19 rokov. 38 rokov. Rozdelenie pacientov podľa pohlavia a veku je uvedené v tabuľke 5.

–  –  –

Na základe matematického modelu bola odhalená spoľahlivosť vplyvu veku pacientov na prognózu transformácie CIS na CRMS (p=,0059118, čo je výrazne menej ako 5 %). Na základe modelu logistickej regresie nebol zistený izolovaný vplyv pohlavia na možnosť transformácie CIS na CRMS (p=.76331780).

Najčastejšie sa prechod CIS na CRMS vyskytoval vo vekovom rozmedzí 21-30 rokov a rovnako často u mužov aj žien, čo tiež potvrdzuje absenciu významného vplyvu pohlavia pacientov na rozvoj CRMS z CIS. . Vo veku nad 50 rokov nedošlo k transformácii CIS na CRMS, čo spochybňuje existenciu demyelinizačného ochorenia u všetkých 7 jedincov, ktoré sme pozorovali.

Diagram 1 ukazuje rozdelenie pacientov, ktorých sme pozorovali, podľa pohlavia a veku.

–  –  –

V klinickom obraze nástupu demyelinizačného procesu malo 21 pacientov monofokálny variant CIS (14 žien a 7 mužov), 13 malo multifokálny variant (6 žien a 7 mužov) a 1 žena neklasifikovaný variant.

Pri monofokálnom variante ochorenia malo na začiatku ochorenia 6 prípadov (3 muži a 3 ženy) zápal zrakového nervu, 2 pacienti mali ataktický syndróm (1 muž a 1 žena), 3 pacienti (všetky ženy) mali zmyslové poruchy , 4 (2 muži a 2 ženy) - internukleárna oftalmoplégia, 2 (1 muž a 1 žena) - monoparéza. Menej časté boli neuropatia trojklaného nervu (u 1 ženy), transverzálna myelitída (u 1 muža a 1 ženy), syndróm nešikovnej ruky (u 1 pacientky).

Pri multifokálnom debute ochorenia (7 mužov a 6 žien) sa vyskytli rôzne kombinácie senzorických, koordinačných a motorických porúch.

Ako vidno z prezentovaných údajov, pomer mužov a žien, u ktorých došlo k transformácii CIS na signifikantnú SM, bol 2:3, dominovali pacienti s monofokálnym začiatkom trápenia vo veku 21-30 rokov, čo zodpovedá údaje domácich a zahraničných výskumníkov 44, 61, 62).

3.3 Korelácia medzi MRI a klinickými nálezmi u pacientov s CIS

Pri vykonávaní primárnej MRI štúdie boli identifikované rôzne možnosti: typické mnohopočetné ložiská (zodpovedajúce kritériám F. Barkhofa) boli zaznamenané u 102 pacientov; atypické mnohopočetné ložiská demyelinizácie (nespĺňajúce kritériá F.Barkhofa) u 10 pacientov;

jedno ložisko demyelinizácie bolo zaznamenané u 11 pacientov, dve ložiská demyelinizácie - u 1 pacienta, splývajúce ložiská demyelinizácie - u 1 pacienta;

absencia demyelinizačných ložísk bola zistená u 7 pacientov.

Transformácia na CRMS bola zaznamenaná podľa kritérií McDonald's v znení neskorších predpisov v roku 2010, v diagnosticky náročných prípadoch - podľa kritérií vydania z roku 2005, v prítomnosti druhej klinickej exacerbácie alebo podľa progresie zmien MRI (zvýšenie počet ložísk, výskyt ložísk, ktoré akumulujú kontrast) Výsledky štúdií MRI u pacientov s CIS sú uvedené v tabuľke 7.

Tabuľka 7

Výsledky štúdií MRI u pacientov s CIS

–  –  –

Väčšina pacientov (102 pozorovaní, 77,27 % prípadov) teda mala typické mnohopočetné ložiská demyelinizácie, ktoré zodpovedali kritériám Barkhofovej et al., presahovalo 5 %). Získané výsledky sa zhodujú s výsledkami iných výskumníkov (2, 5, 27, 28, 41, 58, 59), vysvetľujú existenciu RIS, „náhodné“ nálezy demyelinizačných ložísk pri pitve (81, 89) a ešte raz zdôrazňujú že samotná prítomnosť demyelinizačných ložísk neznamená, že pacient má SM.

Pri absencii demyelinizačných ložísk na úvodnej MRI bola následne diagnóza CRMS stanovená len u 1 pacienta zo 7 pozorovaných na základe vývoja druhého klinického záchvatu. V prítomnosti 1 ohniska demyelinizácie na MRI sa u 2 pacientov z 11 vyšetrených neskôr vyvinul CRMS, diagnóza bola stanovená aj na základe druhej klinickej epizódy ochorenia. Konfluentné lézie na MRI v dynamike ochorenia boli považované za akútnu diseminovanú encefalomyelitídu (ADEM).

Treba poznamenať, že vyšetrenie zrakovým analyzátorom u tohto pacienta odhalilo edém optických diskov, ktorý je tiež typický pre ADEM. Pri atypických mnohopočetných ložiskách demyelinizácie bola ďalšia diagnóza CRMS stanovená u 2 pacientov z 10 (20 % prípadov), u jedného z nich sa opakovala klinická epizóda ochorenia, u druhého bol zvýšený počet ložísk podľa MRI vykonaná 3 mesiace po počiatočnej liečbe.

Pri analýze údajov MRI mozgu a miechy u 35 pacientov s transformáciou CIS na spoľahlivú SM sa typické mnohopočetné ložiská vyskytli u 30 pacientov. Ložiská, ktoré nespĺňajú kritériá F.Barkhofa (1997) - u 2 osôb bolo pozorované 1 ložisko demyelinizácie u 2 pacientov, normálny obraz MRI sa vyskytol u 1 ženy s klinickým obrazom zápalu zrakového nervu, u ktorej sa vyvinula druhá epizóda 6 rokov po nástupe choroby. Údaje MRI u pacientov s transformáciou CIS na spoľahlivú SM, berúc do úvahy pohlavie a klinický variant, sú uvedené v tabuľke 8.

Tabuľka 8 Údaje MRI u pacientov s transformáciou CIS na CRMS, berúc do úvahy pohlavie a variant CIS.

Údaje MRI celkové pohlavie Variant debutu muž Mono Multi Nezaradené fokálne normálne 1 0 1 1 0 0 1 lézia 2 1 1 2 0 0 Typická 30 13 17 18 11 1 viacnásobné ohniská Atypické 2 0 2 0 2 0 viacnásobné ohniská Celkom 315 14 21 13 1

–  –  –

Získané údaje zdôrazňujú úlohu progresie demyelinizačného procesu v priestore, pretože väčšina pacientov, ktorí podstúpili transformáciu CIS na CRMS, mala na začiatku ochorenia asymptomatické ložiská MRI (22 pacientov z 35). Upozorňuje však na skutočnosť, že medzi pacientmi s multifokálnym variantom CIS bez klinicky „tichých“ ložísk MRI (typ 4) sa nevyskytol ani jeden prípad transformácie CIS na CRMS, čo môže byť spôsobené tým, že všetci títo pacienti mali spočiatku normálne výsledky.MRI, to znamená, že sa u nich vôbec nezistili ložiská demyelinizácie. Kritériá McDonald, 2010 tiež zdôrazňujú úlohu klinicky „tichých“ ohnísk a šírenia procesu v priestore: teda v prípade ohniska akumulujúceho kontrast a klinicky „tichého“ ohniska T2 môžeme stanoviť diagnózu CRMS. v prvej klinickej epizóde demyelinizácie.

3.4 Údaje z oftalmoskopie, zrakových evokovaných potenciálov, optickej koherentnej tomografie u pacientov s CIS.

Známky poškodenia ON v tom či onom štádiu ochorenia sa zisťujú u veľkej väčšiny pacientov s SM a pitva odhalí zapojenie zrakových nervov do patologického procesu v 94 – 99 % prípadov (26, 41, 61 62, 64, 131). Patogenéza demyelinizačných ochorení CNS je založená na degenerácii axónov a telies neurónov, ktorá postihuje aj prednú časť zrakového analyzátora (61, 62, 131). Sietnica je unikátna časť CNS, ktorá obsahuje axóny zbavené myelínu a glií vo vrstve nervových vlákien sietnice, čo z nich robí ideálny objekt na štúdium neurodegeneračných procesov. Subklinické poškodenie ON pri demyelinizačných ochoreniach CNS sa vyskytuje v 45 – 65 % prípadov (61, 62) a prejavuje sa znížením zrakovej ostrosti, citlivosti zrakového kontrastu, zmenami zorných polí, poruchou farebného videnia a zrenicových reflexov. . Zvláštnosťou fundusového obrazu pri SM je, že patologický proces sa vyvíja najmä v ON retrobulbárne, ložiská v očnom nerve, chiazma spôsobujú rovnaké zmeny ako demyelinizácia v mozgu a mieche: imunitný zápal, demyelinizácia, glióza, poškodenie axónov. a atrofia (1, 61, 62, 108, 131). Takáto významná úloha poškodenia zrakového nervu v diagnostike demyelinizačného ochorenia sa vysvetľuje skutočnosťou, že zdrojom myelínu axónov gangliových buniek sietnice, ktoré tvoria zrakový nerv, sú oligodendrocyty, a nie Schwannove bunky, teda tzv. myelínová pošva zrakového nervu je identická s myelínom CNS. Klasickým znakom demyelinizačného ochorenia CNS je blanšírovanie temporálnych polovíc očných diskov a známky jeho atrofie (61, 62).

Všetci vyšetrení pacienti v štádiu primárnej liečby absolvovali oftalmoskopiu, vyšetrenie zrakovej ostrosti a zorných polí. Obraz fundusu zodpovedal norme alebo nešpecifickým zmenám v type angiopatie u 107 pacientov, známky čiastočnej atrofie zrakového nervu (POA) na jednej strane boli zistené u 5 vyšetrených, obojstranne - u 18 pacientov. fenomén kongestívneho optického disku - u 2 pacientov. Získané výsledky sú uvedené v tabuľke 10.

Tabuľka 10

Výsledky oftalmoskopie u pacientov s CIS total Prechod do MS 2. klinická epizóda dynamiky MRI abs. abs. abs.

% % % Normálne alebo 107 27 25,2 18 16,8 9 8,4 nešpecifické zmeny Príznaky PANS 5 3 60 3 60 0 na jednom oku Príznaky PANS 18 5 27,8 4 22,2 1 5,6 na oboch očiach Prekrvená platnička 0 - 2 00 - zrakový nerv Spolu 132 35 25 10 Z uvedených údajov vyplýva, že najväčšiu skupinu pacientov s CIS tvorili pacienti s normálnym obrazom očného pozadia. V štádiu vyšetrenia oftalmológom boli príznaky PAIS na jednom alebo oboch očiach zistené len u 23 pacientov zo 132 (17,42 % prípadov). Na jednej strane sa tým zdôrazňuje klinická disociácia symptómov (pri prítomnosti subklinických ložísk demyelinizácie v očnom nerve, chiazme zostáva vzor fundusu normálny) (36, 39, 58, 59) a ich nešpecifickosť. Charakteristické blanšírovanie temporálnych polovíc ON, ktoré sa predtým považovalo za patognomické pre SM, sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach a je vysvetlené štrukturálnymi znakmi tvorby ON disku vo funduse (1, 61, 62) a na druhej strane naznačuje potrebu hľadania nových metód objektívneho merania poškodenia ON u takýchto pacientov.

–  –  –

Zistilo sa, že napriek nešpecifickosti metódy EP existuje jasný vzťah medzi výsledkami registrácie SVPSH a transformáciou CIS na CDRS, pretože výpočet spoľahlivosti vplyvu vlastnosti na tento prechod je menej ako 5 % (p = 0,0156002). Možno je to spôsobené tým, že metóda umožňuje identifikovať ďalšie lézie CNS, ktoré nie sú detekované MRI (14, 30, 40, 61, 62), a tak potvrdiť disemináciu demyelinizačného procesu v čase. Napriek tomu, že citlivosť metódy MRI je pri podozrení na demyelinizačný proces 95 %, detekcia poškodenia zrakových nervov je obtiažna, pretože. v rádiológii existuje pojem „šum“ a „pohybové artefakty“ (57), ktoré ovplyvňujú výsledky získaných MRI obrazov. Preto, ak má MN záujem, odporúča sa MRI s programom „supresie signálu paraorbitálneho tuku“, ktorý nie je vždy zahrnutý v rutinnom MRI protokole rádiológa (57). Pri registrácii SVPSH nie sú žiadne ťažkosti pri detekcii lézií ON, čo umožňuje potvrdiť šírenie demyelinizačného procesu v priestore a stanoviť diagnózu CRMS v skoršom termíne. Napriek vyššie uvedenému je však potrebné poznamenať, že na začiatku demyelinizačného procesu boli u 47 pacientov pri registrácii SPS dosiahnuté normálne hodnoty a 8 z nich malo klinické prejavy optickej neuritídy. Okrem toho len 13 pacientov z 21 (61,9 % prípadov) s klinickými príznakmi zápalu zrakového nervu vykazovalo známky poškodenia jedného alebo dvoch ON, čo svedčí o pomerne nízkej senzitivite metódy.

90 pacientov podstúpilo optickú koherentnú tomografiu s dôrazom na optické disky. Na základe zistených zmien v priebehu štúdie bolo identifikovaných šesť skupín pacientov: OCT známky jednostrannej ON neuritídy, známky ON atrofie na jednom oku, počiatočné známky POA na oboch očiach, známky kongestívneho ON disku, známky ON neuritída na jednom oku a čiastočná atrofia zrakového nervu na druhom, absencia patologických zmien.

Podľa údajov OCT je stenčenie vrstvy nervových vlákien sietnice vysoko diagnosticky informatívne pri demyelinizačných ochoreniach centrálneho nervového systému. Pri vykonávaní OCT malo 59 z 90 pacientov známky počiatočného alebo ťažkého PAIS na jednom alebo oboch očiach (65,56 %), pričom súčasne pri vykonávaní rutinnej oftalmoskopie boli takéto zmeny zistené v 17,4 % prípadov. Taktiež pri registrácii SPPS boli zistené známky jednostranných alebo obojstranných lézií ON u 43 pacientov z 90 vyšetrených (47,78 %), čo je výrazne menej ako pri vykonávaní OCT (65,56 % prípadov). Naše výsledky sú v súlade s údajmi iných výskumníkov (37, 39, 64, 76, 83, 102) a zdôrazňujú potrebu komplexného vyšetrenia vizuálneho analyzátora u pacientov s CIS (29, 52, 65, 99). Výsledky optickej koherentnej tomografie u pacientov s CIS, berúc do úvahy jej transformáciu na spoľahlivú SM, sú uvedené v tabuľke 13.

Tabuľka 13 Výsledky optickej koherentnej tomografie u pacientov s CIS počas prechodu na spoľahlivé MS OCT údaje Celkový prechod na CDMS abs. % Unilaterálna neuritída 5 2 40 Príznaky atrofie zrakového nervu na jednom oku 5 3 60 Počiatočné príznaky PA 44 11 25 na oboch očiach PA na oboch očiach 10 2 20 Príznaky prekrveného ON disku 1 0 0 Príznaky ON neuritídy na jednom 1 1 100 oko a PA v ostatnom Bez zmeny 24 3 12,5 Spolu 90 21 23,33 Zároveň sa zistil zaujímavý fakt, ktorý je v štúdii dosť ťažko vysvetliteľný. Takže v prítomnosti klinických príznakov zápalu zrakového nervu na začiatku ochorenia u 8 pacientov boli zmeny na diskoch zrakového nervu zistené iba u 2 z nich, zatiaľ čo podľa SIPD boli zistené známky poškodenia optických nervov. u všetkých 8 pacientov. Možno je to spôsobené tým, že registrácia zrakových evokovaných potenciálov odhalí poruchy vedenia v celom vizuálnom analyzátore od zrakového nervu až po mozgovú kôru, na rozdiel od OCT, ktoré objektívne posudzuje len časť ON vo funduse. Tieto údaje tiež poukazujú na disociáciu klinických prejavov a výsledkov dodatočných vyšetrení v prvej epizóde demyelinizačného ochorenia CNS, keďže známky ON atrofie so stenčovaním vrstvy nervových vlákien sietnice sa tvoria v priebehu 3–6 mesiacov od začiatku ochorenia (61 , 62).

U 30 pacientov s transformáciou CIS na spoľahlivú SM bolo vykonané komplexné vyšetrenie zrakovým analyzátorom: oftalmoskopia, vizuálne evokované potenciály v šachovnici, optická koherentná tomografia.

Porovnanie údajov MRI obrazu s údajmi komplexnej štúdie vizuálneho analyzátora u pacientov s transformáciou CIS na spoľahlivú SM je uvedené v tabuľkách 14, 15, 16.

Tabuľka 14 Porovnanie údajov MRI s výsledkami oftalmoskopie pacientov s transformáciou CIS na spoľahlivú SM.

–  –  –

Zistilo sa, že u mnohých pacientov s typickými mnohopočetnými ložiskami demyelinizácie na MRI zostáva obraz očného pozadia normálny, v našom prípade - 18 ľudí z 30 pozorovaných (60% prípadov).

Okrem toho títo pacienti s normálnym obrazom očného pozadia tvorili väčšinu sledovaných pacientov s transformáciou CIS na CRMS (20 osôb z 30, 66,67 % prípadov).

Porovnanie údajov MRI a výsledkov registrácie zrakových evokovaných potenciálov u pacientov s transformáciou CIS na CRMS je uvedené v tabuľke 15.

–  –  –

Zmeny vo výsledkoch registrácie SVPSH neboli zistené u 20 pacientov z 30 s transformáciou CIS na CRMS (66,67 % prípadov). Taktiež u 18 pacientov z 20 (90 % prípadov), v prítomnosti typických mnohopočetných ložísk demyelinizácie podľa MRI, registrácia PVPS neodhalila patologické zmeny.

Normálne parametre hrúbky očného fundu boli zistené u 14 pacientov z 30 (46,67 % prípadov) s transformáciou CIS na CRMS, z toho 12 pacientov (85,71 % prípadov) malo na MRI viaceré typické ložiská demyelinizácie. Počas OCT sa tiež získali nielen indikátory indikujúce poškodenie alebo integritu zrakového nervu, ako v prípade registrácie SVPSH, ale aj edém disku zrakového nervu vo funduse, kombinácia edému zrakového nervu a jeho bola zistená atrofia.

Porovnanie údajov MRI a výsledkov optickej koherentnej tomografie u pacientov s transformáciou CIS na CRMS je uvedené v tabuľke 16.

–  –  –

Podľa získaných údajov boli pri oftalmoskopii zistené zmeny charakteristické pre demyelinizačné ochorenie CNS u 10 pacientov z 30 (33,33 % prípadov), zmeny v SIP boli pozorované aj u 10 pacientov (33,33 % prípadov), OCT odhalilo špecifické poruchy u 16 pacientov z 30 (53,33 % prípadov), čo zdôrazňuje vyššiu citlivosť OCT na zmeny zrakového nervu, ktoré sa vyvinú počas demyelinizačného procesu. Podľa údajov OCT na začiatku procesu dominovali prejavy atrofie - stenčenie vrstvy vlákien zrakového nervu sietnice jedného alebo oboch očí. Zistilo sa, že zmeny vo vizuálnom analyzátore boli vo veľkej väčšine prípadov zistené u pacientov s typickými mnohopočetnými ložiskami demyelinizácie podľa údajov MRI, zodpovedajúcich kritériám F. Barkhofa (1997). Vo väčšine prípadov tiež preukázali transformáciu CIS na spoľahlivú ČŠ (60 % prípadov).

–  –  –

V našej štúdii bol monofokálny variant CIS signifikantne častejší (p0,05) ako multifokálny variant (76, resp. 48 pacientov). K transformácii CIS na CRMS došlo v 27,6 % prípadov s monofokálnym variantom nástupu ochorenia a v 27,15 % prípadov s multifokálnym CIS (p0,1). Zistilo sa teda, že klinický variant CIS neovplyvňuje pravdepodobnosť jeho prechodu na CRMS.

U jedincov s monofokálnym debutom ochorenia sa väčšina CRMS vyvinula počas prvých 2 rokov ochorenia s maximálnou frekvenciou transformácie v prvých 12 mesiacoch od prvej klinickej epizódy ochorenia (u 18 z 21 ľudí). V multifokálnom variante prebiehala transformácia CIS na CRMS pomalšie, hlavne v prvých 3 rokoch ochorenia.

Porovnanie načasovania prechodu CIS na CRMS u jedincov s rôznymi zmenami na MRI je uvedené v tabuľke 18 a diagrame 5.

Tabuľka 18

Načasovanie prechodu CIS na CDRS u jedincov s rôznymi typmi údajov MRI

–  –  –

Zistilo sa, že prítomnosť typických mnohopočetných ložísk demyelinizácie na MRI (podľa kritérií Barkhova, 1997) je veľmi významným znakom možnej transformácie CIS na CRMS už v prvých dvoch rokoch po nástupe ochorenia. . Práve u tohto kontingentu pacientov sa CRMS vyvinul v 80% prípadov do 2 rokov od prvej epizódy ochorenia, v ďalších 6% prípadov sa tak stalo v ďalších 2 rokoch ochorenia.

Iné zmeny na MRI (jednoduché, konfluentné, atypické ložiská) pomerne zriedkavo (44 % prípadov) boli markerom rozvoja CRMS z CIS. U jediného pacienta, ktorý mal pôvodne normálny MRI obraz, došlo k rozvoju CRMS 6 rokov po nástupe ochorenia.

Diagram 5 Porovnanie načasovania prechodu CIS na CDRS u jedincov s rôznymi údajmi MRI

–  –  –

Podľa modifikácie McDonaldových kritérií z roku 2005 môže byť diagnóza CRMS stanovená na základe rozvoja druhého klinického záchvatu, najskôr mesiac od prvej klinickej epizódy, alebo na základe zvýšenia počtu MR lézií podľa MRI vykonaných najskôr 3 mesiace od klinického debutu.ochorenia (134). Porovnanie načasovania prechodu CIS na CRMS u pacientov s rôznymi diagnostickými možnosťami pre CRMS podľa kritérií McDonalda, 2005, je uvedené v tabuľke 19 a grafe 6.

Tabuľka 19

Porovnanie načasovania transformácie CIS na KDRS podľa variantu transformácie

–  –  –

Diagnóza CRMS u pacientov s CIS bola stanovená v 26 prípadoch na základe vývoja druhej klinickej epizódy ochorenia (19,7 % prípadov), v 9 prípadoch z dôvodu zvýšenia počtu demyelinizačných ložísk podľa údajov MRI (6,8 % prípadov). U pacientov s druhým klinickým záchvatom ochorenia sa diagnóza CRMS vo väčšine prípadov (18 pacientov z 26) vyskytla v priebehu 4 mesiacov až 2 rokov. Keď bol CRMS diagnostikovaný na základe progresie MR, u 8 z 9 pacientov sa dĺžka transformácie pohybovala od 2 do 12 mesiacov, čo umožnilo týmto pacientom začať liečbu DMT skôr ako v prvej skupine.

Pri analýze vplyvu variantu CIS (multifokálny, monofokálny, RIS) na transformáciu do CRMS sa zistilo, že druhá klinická epizóda sa vyvinula u pacientov s monofokálnym CIS v 80,95 % prípadov a u pacientov s multifokálnym CIS v 61,54 % prípadov. (p0,05), to znamená, že monofokálny variant štatisticky významne častejšie prechádzal do CDMS ako multifokálny variant. Transformácia CIS na základe dynamiky MRI sa vyskytla u pacientov s monofokálnym variantom CIS u 4 pacientov (19,05 % prípadov) a s multifokálnym CIS u 5 pacientov (38,46 % prípadov).

Rozdelenie pacientov s monofokálnym a multifokálnym CIS, berúc do úvahy prechod CIS na CRMS podľa dynamiky MRI alebo na základe vývoja druhého klinického záchvatu, je uvedené v tabuľke 20.

Tabuľka 20

Vplyv variantu SNS na prechod na KDRS

–  –  –

Klinické štúdie zistili, že SM je oveľa pravdepodobnejšie, že debutuje v mladom veku (18-28 rokov u žien a 25-35 rokov u mužov).

Okrem toho sa v posledných rokoch čoraz viac zdôrazňujú rodové rozdiely:

SM je 2,5-3 krát častejšia u žien ako u mužov. V tejto súvislosti bolo zaujímavé analyzovať vplyv veku a pohlavia na transformáciu CIS na CDRS.

Vekové rozpätie nami vyšetrených pacientov sa pohybovalo od 16 do 58 rokov, priemerný vek bol 32 ± 4 roky. Najviac chorých bolo vo vekovej skupine od 21 do 30 a od 31 do 40 rokov, respektíve 50 a 39 osôb. Pri analýze vplyvu veku pacienta na pravdepodobnosť prechodu CIS na spoľahlivú SM bola vypočítaná chyba 52,7 %, čo naznačuje nemožnosť izolovanej analýzy vplyvu tejto charakteristiky na pravdepodobnosť vzniku SM z CIS v dôsledku na jeho nespoľahlivosť.

V našej štúdii bolo 71 žien (61,36 % prípadov), mužov - 51 (38,64 % prípadov), z toho k transformácii CIS na signifikantnú SM došlo u 21 žien a 14 mužov. Pri analýze vplyvu pohlavia na pravdepodobnosť prechodu SM na spoľahlivú SM bola chyba 52,7 %, čo tiež naznačuje nemožnosť izolovanej analýzy vplyvu tejto charakteristiky na pravdepodobnosť vzniku SM z CIS.

Najčastejšie bol rozvoj významnej SM z CIS pozorovaný u žien a mužov vo veku 21 až 30 rokov (40 % v oboch skupinách) a vo veku 31-40 rokov (21,4 % u mužov a 24 % u žien). Pri hodnotení vplyvu kombinovaného ukazovateľa veku a pohlavia pacienta na pravdepodobnosť prechodu CIS na spoľahlivú SM v komplexe bola vypočítaná chyba 0,8 %, čo svedčí o vysokej spoľahlivosti vplyvu kombinovaného ukazovateľa. pohlavia a veku pacientov v priebehu ochorenia.

Informácie o rozdelení pacientov podľa pohlavia a veku počas transformácie CIS na významnú MS sú uvedené v tabuľke 22.

Tabuľka 22 Rozdelenie pacientov podľa pohlavia, veku počas transformácie CIS na signifikantnú SM

–  –  –

Pri hodnotení vplyvu variantu CIS (monofokálny a multifokálny) na jeho ďalší priebeh bola vypočítaná chyba 48,79 %, čo poukazuje na nízku spoľahlivosť vplyvu tohto ukazovateľa na možnosť prechodu CIS na spoľahlivú MS. Čiže napriek tomu, že pri multifokálnom variante nástupu demyelinizačného ochorenia sa prvotne klinicky prejaví väčší počet ložísk, je nerozumné tvrdiť, že pravdepodobnosť vzniku významnej SM u takýchto pacientov je vyššia ako u pacientov s tzv. monofokálny variant utrpenia. Možnosti prechodu CIS na spoľahlivý RS sú uvedené v tabuľke 23.

–  –  –

Medzi pacientmi, ktoré sme pozorovali, sa prechod CIS na spoľahlivú SM s monofokálnym variantom ochorenia uskutočnil u 29,2 % mužov a 26,9 % žien, s multifokálnou - 29,2 % a 25 %, v uvedenom poradí. Medzi pacientmi, ktorých sme pozorovali, teda muži aj ženy s mono- a multifokálnymi variantmi demyelinizačného ochorenia CNS majú porovnateľné šance na prechod CIS na spoľahlivú SM.

Pri hodnotení vplyvu údajov MRI na ďalší priebeh ochorenia boli výsledky rozdelené do 6 skupín: s typickými mnohopočetnými demyelinizačnými léziami podľa kritérií F.Barkhofa (102 osôb); s 1 ohniskom demyelinizácie (11 pacientov); s 2 ložiskami demyelinizácie (1 osoba);

s nespočetnými konfluentnými léziami (1 pacient); s viacerými ohniskami, ktoré nespĺňajú kritériá F.Barkhofa (10 osôb); bez ložísk demyelinizácie v mozgu a mieche (7 pacientov). Najvyššie percento prechodu CIS na spoľahlivú SM sa vyskytlo u pacientov s mnohopočetnými ložiskami demyelinizácie (viac ako dve), ktorí spĺňali alebo nespĺňali kritériá F. Barkhofa (29,4 %, resp. 20 %), čo opäť zdôrazňuje úloha diseminácie v priestore pri rozvoji demyelinizačného procesu CNS. Pri výpočte metódou logistickej regresie sa chyba vplyvu atribútu (údaje

–  –  –

Pri komplexnom hodnotení variantu zmien na MRI, pohlaví a veku pacientov pre transformáciu CIS na CRMS sa hodnota chyby zistenej metódou logistickej regresie výrazne znížila a dosiahla 1,23 %, čo nepresahuje prah spoľahlivosti 5 % a umožňuje vám zahrnúť tieto indikátory pre spoľahlivý vývoj hodnotenia rizika CIS v CDRS.

Spomedzi nami pozorovaných pacientov sa najčastejšia transformácia CIS na spoľahlivú SM vyskytla u mužov a žien vo veku 21–40 rokov s viacerými ložiskami na MRI, ktoré zodpovedali kritériám F. Barkhofa (1997). Výsledky hodnotenia komplexného vplyvu údajov MRI, pohlavia a veku pacientov na transformáciu CIS na CRMS sú uvedené v tabuľke 25.

–  –  –

Pri hodnotení vplyvu údajov z oftalmoskopie na priebeh demyelinizačného ochorenia metódou logistickej regresie bola vypočítaná chyba 88,89 %, chyba pri hodnotení údajov SVP bola o niečo menšia 86,93 % a výrazne nižšia – údaje OCT – 33,77 %. Pri hodnotení komplexného efektu výsledkov oftalmoskopie, SVPSH a OCT bola chyba 79,67 %. Získané výsledky zdôrazňujú nešpecifickosť údajov vyšetrenia vizuálnym analyzátorom, čo naznačuje poškodenie jedného funkčného systému CNS. Najnižšia chyba metódy sa ukázala pri optickej koherentnej tomografii, ktorá objektívne meria hrúbku vrstvy nervových vlákien sietnice.

Izolovaný vplyv klinických aj paraklinických údajov (MRI, PVPS, OCT) na pravdepodobnosť transformácie CIS na CRMS je teda dosť malý, čo si vyžaduje vytvorenie matematického modelu s použitím komplexných údajov.

V matematickom modeli na predpovedanie prechodu CIS do spoľahlivej SM pomocou metódy logistickej regresie s prihliadnutím na pohlavie, vek pacientov, variant nástupu ochorenia (mono- a multifokálne), MRI dáta, oftalmoskopiu, napr. PVPS, OCT, vypočítaná chyba bola 4,42 %, t.j. menej ako 5 %, čo robí model spoľahlivým na predpovedanie možnosti prechodu debutu demyelinizačného procesu (CIS) na spoľahlivú MS.

Ďalej zvážime otázky konštrukcie matematického modelu na predpovedanie prechodu (PER_V_SD) CIS v CDRS v závislosti od hodnôt faktorov ovplyvňujúcich vznik špecifikovanej udalosti a vytvorenie diagnostického komplexu založeného na tento model pre modelovanie priebehu SNS. Treba poznamenať, že konštrukcia matematického modelu na predpovedanie prechodu prvej epizódy demyelinizačného ochorenia do fázy SM bola založená na výsledkoch štúdie 132 pacientov pozorovaných v období rokov 2006–2012.

Zároveň je v modeli uvažovaný prechod (PER_V_SD) patologického procesu u pacienta do fázy roztrúsenej sklerózy ako závislá premenná Y, ktorá môže nadobúdať len dve hodnoty: 0 alebo 1.

Nasledujúce premenné boli vybrané ako faktory ovplyvňujúce prechod CIS u pacienta na CRMS:

X1 - pohlavie pacienta (LPO);

X2 - vek pacienta (AGE);

X3 - (VOĽBA KIS);

X5 - (EYE_BOTTOM);

Posledne menované možno charakterizovať nasledujúcimi súbormi:

X1 - (žena, muž);

X2- (1, 2, ..., 100);

X3 - (monofokálny, multifokálny, rádiologicky izolovaný syndróm, neklasifikovaný variant);

X4 - (normálne, 1 ložisko demyelinizácie, 2 ložiská demyelinizácie, jednotlivé atypické ložiská, typické viacnásobné ložiská, atypické viacnásobné ložiská, splývajúce ložiská);

X5 - (normálne, PANS v oboch očiach, jednostranný PANS, AP v oboch očiach, optická neuritída, angiopatia);

X6 - (normálna, jednostranná lézia zrakového nervu, obojstranná lézia zrakových nervov);

X7 - (normálne, počiatočné príznaky PANS na oboch očiach, PANS na oboch očiach, jednostranný PANS, jednostranný zápal zrakového nervu, zápal zrakového nervu na jednej strane + PANS na druhej strane, AP na oboch očiach).

Berúc do úvahy vyššie uvedené, na posúdenie pravdepodobnosti p výskytu udalosti transformácie CIS na CDRS (PER_V_SD), v závislosti od hodnôt vyššie uvedených faktorov ovplyvňujúcich vznik špecifikovanej udalosti, je ako prediktívny model je vhodné zvoliť rovnicu binárnej logistickej regresie (11, 48).

Logistická regresia sa používa na predpovedanie pravdepodobnosti výskytu udalosti na základe hodnôt súboru funkcií. Na tento účel sa zavádza takzvaná závislá premenná Y, ktorá nadobúda iba jednu z dvoch hodnôt - spravidla sú to čísla 0 (udalosť nenastala) a 1 (udalosť nastala) a množina nezávislých premenných (nazývaných aj znaky, prediktory alebo regresory) reálnych X1, X2, …, Xn, na základe ktorých hodnôt je potrebné vypočítať pravdepodobnosť prijatia jednej alebo druhej hodnoty závislej premennej. Zároveň v

–  –  –

Výpočet hodnôt konštanty a0 a koeficientov a1, a2, a3, ... a7 s nezávislými premennými X1, X2, ..., X7 pre logistický model predpovedania prechodu (PER_B_SD) patologických procesov v pacienta do fázy roztrúsenej sklerózy v závislosti od hodnôt súboru vybraných faktorov X1 - pohlavie pacienta (LPO); X2 - vek pacienta (AGE); X3 OPTION KIS); X4 - (MRI); X5 - (EYE_BOTTOM); X6- (ZVPSH); X7 - (OCT), ovplyvňujúce vznik tejto príhody, bola v práci získaná štatistickým spracovaním pozorovacích údajov o pacientoch s nástupom demyelinizačného ochorenia pomocou systému Statistica 5 spoločnosti Stat Soft (USA) a špecializovaného balíka Excel.

spoločnosťou Microsoft.

Obrázok 3 nižšie zobrazuje vypočítané hodnoty a0, a1, a2, a3, … a7 pre vyššie definovanú rovnicu binárnej logistickej regresie.

Obrázok 3

Vypočítané hodnoty a0, a1, a2, a3, … a7 pre rovnicu binárnej logistickej regresie.

Tieto výsledky ukazujú, že p-úroveň hypotézy získanej pre model, ktorá sa rovná 0,00273, je výrazne menšia ako 5 %, čo poukazuje na významnosť skonštruovaného počiatočného logistického modelu.

Za účelom riešenia problematiky praktickej aplikácie získaného modelu bolo v práci realizované neparametrické posúdenie vzájomnej závislosti pozorovaní premenných modelu PER_B_SD a X1, X2, ..., X7 výpočtom. Pre nich boli vykonané Kendalove koeficienty poradovej korelácie a ROC - analýza logistického modelu, upravená podľa výsledkov hodnotenia vzájomnej závislosti PER_V_SD a X1, X2,…, X7 (11, 13).

Nižšie je uvedená tabuľka pozorovanej významnosti koeficientov poradovej korelácie pre tieto premenné.

Obrázok 4

Pozorovaná významnosť koeficientov poradovej korelácie Analýza tejto tabuľky ukazuje, že prijateľné hladiny významnosti p-úrovne (menej ako 0,05) pri hodnotení vzájomnej závislosti pozorovaní boli získané pre premenné PER_B_SD a X2 vek pacienta (AGE), X4 (MRI) , X6 (VIPS). V opravenej verzii štruktúry logistickej rovnice by sa teda premenné X2 vek pacienta (AGE), X4 (MRI) a X6 (VIPS) mali považovať za skutočné faktory ovplyvňujúce prechod CIS u pacienta do CRMS.

Na obrázku sú znázornené prepočítané hodnoty váhových koeficientov rovnice binárnej logistickej regresie a0, a1, a2, a3 po zodpovedajúcej úprave jej štruktúry a pozorovacích údajov.

Obrázok 5 Hodnoty váhových koeficientov rovnice binárnej logistickej regresie po úprave jej štruktúry a pozorovacích údajov

Po úprave je štruktúra lineárnej regresnej rovnice nasledovná Y = 0,4037 0,0801X1 + 0,3852X2 + 0,4893X3.

Ak do tejto rovnice dosadíme zodpovedajúce hodnoty nezávislých premenných, výsledkom bude logaritmus pravdepodobnosti (OR = P / (1 P)) prechodu patologických procesov u pacienta do fázy roztrúsenej sklerózy. (PER_B_SD = 1). Na určenie samotnej pravdepodobnosti prechodu patologických procesov u pacienta na KDRS je potrebné zvýšiť číslo e (základ prirodzených logaritmov) na túto mocninu.

Pre úplnejšie posúdenie kvality skonštruovaného logistického regresného modelu bola v práci vykonaná jeho ROC analýza, v rámci ktorej bola pre vyššie uvedený model zostrojená ROC krivka ukazujúca závislosť počtu správne klasifikovaných prípadov prechodu. patologických procesov u pacienta na CRMS (pozitívne výsledky) na počte nesprávne klasifikovaných negatívnych výsledkov. V opačnom prípade je ROC krivka užitočná na hodnotenie kvality klasifikácie pacientov pomocou binárneho modelu logistickej regresie. Predpokladá sa, že tento „klasifikátor“ má nejaký parameter, ktorý sa mení, dostaneme jedno alebo druhé rozdelenie pacientov do dvoch tried. Tento parameter sa často označuje ako prahová alebo hraničná hodnota. Hraničný prah určuje prah pravdepodobnosti na predpovedanie, či stav pacienta patrí alebo nepatrí do fázy SM. V opačnom prípade, ak je pravdepodobnosť prechodu CIS na CDRS väčšia ako hraničný prah, potom môžeme hovoriť o skutočnom nástupe tohto stavu, inak takéto rozhodnutie nemožno urobiť.

Poskytované len na informačné účely. Valsacor Hd 160...»

« mini-doctor.com Pokyny Pomegara koncentrát na infúzny roztok, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) vo fľaštičke č. 1 POZOR! Všetky informácie prevzaté z otvorených zdrojov a poskytnuté len na informačné účely. Pomegara koncentrát na infúzny roztok, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) vo fľaštičke č. 1 Účinná...»

« Pravidlá dobrovoľného zdravotného poistenia LLC SMK "UMMC-Medicine" Pravidlá dobrovoľného zdravotného poistenia LLC SMK"UMMC-Medicína"1. VŠEOBECNÉ USTANOVENIA Tento poriadok dobrovoľného nemocenského poistenia (ďalej len poriadok) je vypracovaný ... “

« Inovácie vedcov Uralskej štátnej akadémie veterinárneho lekárstva boli vyvinuté s ohľadom na potreby poľnohospodárstva výrobcov a sú povolaní riešiť naliehavé problémy agropriemyselného komplexu Ruskej federácie.Rektor Akadémie V.G. Litovchenko predstavuje...» Mezhdunarodnyh Lihachevskih nauchnyh chtenijah "Dialog kul’tur v uslovijah globalizacii", 17.–18. máj 2012 a klinicky izolovaný syndróm [CIS] (môžete si prečítať o RIS).

Zlepšenie existujúcich a zavedenie nových metód neurozobrazovania, ako aj vývoj nových diagnostických kritérií pre roztrúsenú sklerózu (SM) umožnili jej včasné odhalenie. Klinická manifestácia SM sa nie vždy zhoduje s reálnym časom jej nástupu. Približne v 90 % prípadov SM prebieha prvá epizóda demyelinizácie ako takzvaný „klinicky izolovaný syndróm“, keď ešte nie sú žiadne známky „šírenia v čase“ a sú prítomné buď známky „šírenia v priestore“. alebo neprítomný.

Klinicky izolovaný syndróm ( CIS) [v súčasnosti definovaný ako] je monofázická (t. j. po prvýkrát s relatívne rýchlym nástupom) šantivá symptomatológia, alebo skôr šantivá jediná klinická epizóda, ktorá je spôsobená pravdepodobne zápalovým demyelinizačným ochorením. "CIS" má synonymum - "prvá demyelinizačná epizóda" (alebo "prvá epizóda demyelinizácie").

Pamätajte! CIS je charakterizovaná tvorbou neurologických symptómov v priebehu 2 až 3 týždňov bez akejkoľvek zjavnej príčiny a bez horúčky. Charakteristickým znakom CIS je regresia symptómov.

Najčastejšie sa CIS prejavuje jednostrannou retrobulbárnou neuritídou, trigeminálnou neuralgiou, transverzálnou myelitídou, Lhermitteho symptómom, bilaterálnou internukleárnou oftalmoplégiou, paroxyzmálnou dyzartriou/ataxiou, paroxyzmálnymi tonickými spazmami alebo poruchou zmyslov.

(! ) Netreba zabúdať, že CIS nie je vždy prvým prejavom SM, ale môže byť prejavom takých ochorení, ako je nádor mozgu alebo miechy, cervikálna spondylóza, cerebrálna vaskulitída, sarkoidóza, mitochondriálna encefalopatia atď.

Symptómy zistené pri CIS slúžia ako objektívne [klinické] príznaky jedného alebo viacerých ložísk demyelinizácie v mozgu alebo mieche (v 50 – 70 % prípadov CIS sa viaceré subklinické ložiská demyelinizácie zistia už pri prvej MRI); niekedy možno pri monosymptomatickom CIS zistiť aj klinicky „tiché“ ložiská demyelinizácie (t. j. dodatočne sa zistia známky mnohopočetných lézií CNS, čo potvrdzuje disemináciu v priestore). Pacienti s CIS sa teda môžu prejaviť rôznymi kombináciami neurologických symptómov a nálezov MRI; zároveň, napriek tomu, že je možná súčasná detekcia viacerých klinických / paraklinických prejavov [CIS], diseminácia v priebehu času by však nemala byť zrejmá. V tejto súvislosti sa v modernej klasifikácii CIS rozlišujú tieto typy (možnosti):

typu 1 - klinicky monofokálne; aspoň 1 asymptomatická MRI lézia;
typu 2 - klinicky multifokálne; aspoň 1 asymptomatická MRI lézia;
typu 3 - klinicky monofokálne; MRI môže byť bez patológie; žiadne asymptomatické lézie MRI;
typu 4 - klinicky multifokálne; MRI môže byť bez patológie; žiadne asymptomatické lézie MRI;
typu 5 - žiadne klinické znaky naznačujúce demyelinizačné ochorenie, ale sugestívne MRI nálezy.

teda kritériom „CIS“ nie je semioticko-topická (syndromická) izolácia klinických neurologických symptómov, ale jej (t. j. symptómy) „časová A Som obmedzený“ - monofázický (t. j. absencia známok šírenia v čase); CIS môže byť monofokálny alebo multifokálny, vždy však bez známok šírenia v čase, t.j. vždy časovo obmedzené – jednofázové.

Je ťažké predpovedať, či sa SM rozvinie po prvej epizóde, ale v súčasnosti používané MacDonaldove kritériá (v dôsledku rozšíreného používania MRI a jej rastúcej úlohy v diagnostike SM) umožňujú v určitom percente prípadov CIS stanoviť diagnózu definitívnej SM pred rozvojom druhého klinického záchvatu. C. Dalton a kol. (2003) zistili, že aplikácia McDonaldových kritérií umožňuje diagnostikovať SM viac ako dvakrát častejšie počas prvého roka po zistení CIS bez čakania na druhú epizódu demyelinizácie. Detekcia 9 (deväť) alebo viacerých lézií na tomograme, ktoré neakumulujú kontrastnú látku, je dôležitým prognostickým znakom SM.

Poznámka! V bežnej klinickej praxi sa u pacientov podstupujúcich zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) na vyšetrenie indikácií, ako je traumatické poranenie mozgu alebo migréna, dodatočne diagnostikuje patológia bielej hmoty v centrálnom nervovom systéme (CNS). Tieto zmeny môžu byť buď nešpecifické (rádiológovia ich opisujú ako „neidentifikované svetelné objekty“) alebo vysoko charakteristické pre demyelinizačnú patológiu, berúc do úvahy ich morfológiu a lokalizáciu v CNS. Posledne menované boli navrhnuté na vyčlenenie v „ rádiologicky izolovaný syndróm» (RIS), ktorý predchádza klinicky izolovanému syndrómu (CIS) a je prvým klinickým prejavom roztrúsenej sklerózy.

Poznámka .