Ketoacidotická kóma mkb 10. Diabetická ketoacidóza a diabetická ketoacidotická kóma

Diabetes mellitus je nebezpečný pre svoje komplikácie, z ktorých jednou je ketoacidóza.

Ide o akútny stav nedostatku inzulínu, ktorý pri absencii lekárskych nápravných opatrení môže viesť k smrti.

Takže, aké sú príznaky tohto stavu a ako zabrániť najhoršiemu výsledku.

Diabetická ketoacidóza: čo to je?

Diabetická ketoacidóza je patologický stav spojený s nesprávnym metabolizmom uhľohydrátov v dôsledku nedostatku inzulínu, v dôsledku čoho množstvo glukózy a acetónu v krvi výrazne prevyšuje normálne fyziologické parametre.

Je to aj tzv. Patrí do kategórie život ohrozujúcich stavov.

Keď sa situácia s narušeným metabolizmom uhľohydrátov nezastaví včas lekárskymi metódami, vzniká ketoacidotická kóma.

Vývoj ketoacidózy možno pozorovať podľa charakteristických symptómov, o ktorých sa bude diskutovať o niečo neskôr.

Klinická diagnóza stavu je založená na biochemických testoch krvi a moču a liečba je založená na:

• kompenzačná inzulínová terapia;
• rehydratácia (doplnenie nadmernej straty tekutín);
• obnovenie metabolizmu elektrolytov.

Kód ICD-10

Klasifikácia ketoacidózy u diabetes mellitus závisí od typu základnej patológie, ku ktorej kódovému označeniu sa pridáva „.1“:

• E10.1 - ketoacidóza pri inzulín-dependentnom diabetes mellitus;
• E11.1 - s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu;
• E12.1 - s diabetes mellitus v dôsledku podvýživy;
• E13.1 - s inými špecifikovanými formami diabetes mellitus;
• E14.1 - s nešpecifikovanými formami diabetes mellitus.

Ketoacidóza pri diabetes mellitus

Výskyt ketoacidózy pri rôznych typoch cukrovky má svoje vlastné charakteristiky.

1 typ

nazývaný aj mladistvý.

Ide o autoimunitnú patológiu, pri ktorej človek neustále potrebuje inzulín, pretože ho telo neprodukuje.

Porušenia sú vrodené.

Príčina ketoacidózy sa v tomto prípade nazýva absolútny nedostatok inzulínu. Ak diabetes mellitus 1. typu nebol diagnostikovaný včas, potom ketoacidotický stav môže byť prejavom základnej patológie u tých, ktorí o svojej diagnóze nevedeli, a preto nedostali terapiu.

2 druhy

je získaná patológia, pri ktorej telo syntetizuje inzulín.

V počiatočnom štádiu môže byť jeho množstvo dokonca normálne.

Problémom je znížená citlivosť tkanív na pôsobenie tohto proteínového hormónu (ktorý sa nazýva inzulínová rezistencia) v dôsledku deštruktívnych zmien beta buniek pankreasu.

Vyskytuje sa relatívny nedostatok inzulínu. Postupom času, ako sa patológia vyvíja, produkcia vlastného inzulínu klesá a niekedy je úplne zablokovaná. To často vedie k rozvoju ketoacidózy, ak osoba nedostáva primeranú lekársku podporu.

Existujú aj nepriame dôvody, ktoré môžu vyvolať ketoacidotický stav spôsobený akútnym nedostatkom inzulínu:

• obdobie po utrpení patológií infekčnej etiológie a poranení;
• pooperačný stav, najmä ak sa chirurgická intervencia týkala pankreasu;
• užívanie liekov kontraindikovaných pri diabetes mellitus (napríklad niektoré hormóny a diuretiká);
• a následné dojčenie.

Stupne

Podľa závažnosti stavu sa ketoacidóza delí na 3 stupne, z ktorých sa každý líši svojimi prejavmi.

Svetelný stupeň vyznačujúci sa tým, že:

• človek trpí častým nutkaním na močenie. Nadmerná strata tekutín je sprevádzaná neustálym smädom;
• "Spinning" a bolesť hlavy, je tu neustála ospalosť;
• na pozadí nevoľnosti klesá chuť do jedla;
• obavy z bolesti v epigastrickej oblasti;
• vydychovaný vzduch zapácha po acetóne.

Stredná stupeň je vyjadrený zhoršením stavu a prejavuje sa tým, že:

• vedomie je zmätené, reakcie sa spomaľujú;
• šľachové reflexy sú znížené a veľkosť žiakov sa takmer nemení pri vystavení svetlu;
• tachykardia sa pozoruje na pozadí nízkeho krvného tlaku;
• z gastrointestinálneho traktu sa pridáva zvracanie a riedka stolica;
• frekvencia močenia je znížená.

ťažký stupeň sa vyznačuje:

• upadnutie do bezvedomia;
• inhibícia reflexných reakcií tela;
• zúženie žiakov pri úplnej absencii reakcie na svetlo;
• viditeľná prítomnosť acetónu vo vydychovanom vzduchu, dokonca aj v určitej vzdialenosti od osoby;
• príznaky dehydratácie (suchá koža a sliznice);
• hlboké, zriedkavé a hlučné dýchanie;
• zvýšenie pečene, ktoré je viditeľné pri palpácii;
• zvýšenie hladiny cukru v krvi až na 20-30 mmol / l;
• vysoká koncentrácia ketolátok v moči a krvi.

Dôvody rozvoja

Diabetes 1. typu je najčastejšou príčinou ketoacidózy.

Diabetická ketoacidóza, ako už bolo spomenuté, sa vyskytuje v dôsledku nedostatku (absolútneho alebo relatívneho) inzulínu.

Je to spôsobené:

1. smrť beta buniek pankreasu.
2. Nesprávna terapia (nedostatočné množstvo podaného inzulínu).
3. Nepravidelný príjem inzulínových prípravkov.
4. Prudký skok v potrebe inzulínu s:

• infekčné lézie (sepsa, pneumónia, meningitída, pankreatitída a iné);
• problémy s prácou orgánov endokrinného systému;
• mŕtvice a infarkty;
• vystavenie stresovým situáciám.

Vo všetkých týchto prípadoch je zvýšená potreba inzulínu spôsobená zvýšenou sekréciou hormónov, ktoré inhibujú jeho funkčnosť, ako aj nedostatočnou citlivosťou tkanív na jeho pôsobenie.

U 25 % diabetikov nie je možné určiť príčinu ketoacidózy.

Symptómy

Príznaky ketoacidózy boli podrobne uvedené vyššie, pokiaľ ide o závažnosť tohto stavu. Príznaky počiatočného obdobia sa časom zvyšujú. Neskôr sa k nemu pridávajú ďalšie príznaky rozvíjajúcich sa porúch a progresívna závažnosť stavu.

Ak zvýrazníme súhrn „hovoriacich“ symptómov ketoacidózy, potom to budú:

• polyúria (časté močenie);
• polydipsia (neustály smäd);
• exsikóza (dehydratácia organizmu) a následná suchosť kože a slizníc;
• rýchly úbytok hmotnosti zo skutočnosti, že telo používa tuky na výrobu energie, pretože glukóza nie je k dispozícii;
• Kussmaulovo dýchanie je jednou z foriem hyperventilácie pri diabetickej ketoacidóze;
• jasná prítomnosť "acetónu" vo vydychovanom vzduchu;
• poruchy gastrointestinálneho traktu sprevádzané nevoľnosťou a vracaním, ako aj bolesťou brucha;
• rýchlo progresívne zhoršovanie stavu až po rozvoj ketoacidotickej kómy.

Diagnostika a liečba

Často je diagnostika ketoacidózy zložitá pre podobnosť jednotlivých symptómov s inými stavmi.

Prítomnosť nevoľnosti, vracania a bolesti v epigastriu sa teda berie ako príznaky zápalu pobrušnice a človek skončí na chirurgickom oddelení namiesto endokrinologického oddelenia.

Na identifikáciu ketoacidózy diabetes mellitus sú potrebné nasledujúce opatrenia:

• konzultácia s endokrinológom (alebo diabetológom);
• biochemické analýzy moču a krvi vrátane hladiny glukózy a ketolátok;
• elektrokardiogram (na vylúčenie infarktu myokardu);
• rádiografia (na kontrolu sekundárnych infekčných patológií dýchacieho systému).

Liečbu predpisuje lekár na základe výsledkov vyšetrenia a klinickej diagnózy.

Toto berie do úvahy parametre ako:

1. úroveň závažnosti stavu;
2. stupeň závažnosti dekompenzačných znakov.

Terapia pozostáva z:

• intravenózne podávanie liekov obsahujúcich inzulín na normalizáciu množstva glukózy v krvi s neustálym monitorovaním stavu;
• dehydratačné opatrenia zamerané na doplnenie nadmerne vylučovanej tekutiny. Zvyčajne ide o kvapkadlá s fyziologickým roztokom, ale na zabránenie vzniku hypoglykémie je indikovaný roztok glukózy;
• opatrenia na obnovenie normálneho priebehu elektrolytických procesov;
• antibiotická terapia. Je potrebné zabrániť infekčným komplikáciám;
• užívanie antikoagulancií (lieky, ktoré znižujú aktivitu zrážania krvi), na prevenciu trombózy.

Všetky terapeutické opatrenia sa vykonávajú v nemocnici s umiestnením na jednotke intenzívnej starostlivosti. Preto odmietnutie hospitalizácie môže stáť život.

Komplikácie

Obdobie vývoja ketoacidózy môže byť od niekoľkých hodín do niekoľkých dní, niekedy aj dlhšie. Ak sa nelieči, môže spôsobiť množstvo komplikácií, vrátane:

1. Metabolické poruchy, napríklad spojené s "vymývaním" takých dôležitých stopových prvkov, ako je draslík a vápnik.
2. nemetabolické poruchy. Medzi nimi:

• rýchly vývoj sprievodných infekčných patológií;
• výskyt šokových stavov;
• arteriálna trombóza v dôsledku dehydratácie;
• opuch pľúc a mozgu;
• kóma.

diabetická ketoacidotická kóma

Keď sa akútne problémy metabolizmu sacharidov spôsobené ketoacidózou včas nevyriešia, vzniká život ohrozujúca komplikácia – ketoacidotická kóma.

Vyskytuje sa v štyroch prípadoch zo sto, zatiaľ čo úmrtnosť u ľudí mladších ako 60 rokov je až 15% a u starších diabetikov - 20%.

Nasledujúce okolnosti môžu spôsobiť rozvoj kómy:

• príliš nízka dávka inzulínu;
• preskočenie injekcie inzulínu alebo užívanie hypoglykemických tabliet;
• zrušenie terapie, ktorá normalizuje množstvo glukózy v krvi, bez súhlasu lekára;
• nesprávna technika podávania inzulínového prípravku;
• prítomnosť sprievodných patológií a iných faktorov ovplyvňujúcich vývoj akútnych komplikácií;
• používanie nepovolených dávok alkoholu;
• nedostatok sebakontroly zdravotného stavu;
• užívanie určitých liekov.

Príznaky ketoacidotickej kómy do značnej miery závisia od jej formy:

• v brušnej forme sa prejavujú príznaky "falošnej peritonitídy" spojenej s narušením tráviacich orgánov;
• v kardiovaskulárnom systéme sú hlavnými znakmi dysfunkcie srdca a krvných ciev (hypotenzia, tachykardia, bolesť v srdci);
• v obličkovej forme - striedanie abnormálne častého močenia s obdobiami anúrie (nedostatok nutkania na vylučovanie moču);
• s encefalopatiou - dochádza k výrazným poruchám krvného obehu, ktoré sa prejavujú bolesťami hlavy a závratmi, znížením zrakovej ostrosti a sprievodnou nevoľnosťou.

Ketoacidotická kóma je závažný stav. Napriek tomu je pravdepodobnosť priaznivej prognózy pomerne vysoká, ak sa poskytovanie pohotovostnej lekárskej starostlivosti začne najneskôr do 6 hodín od objavenia sa prvých príznakov komplikácií.

Kombinácia ketoacidotickej kómy so srdcovým infarktom alebo problémami s cerebrálnou cirkuláciou, ako aj absencia liečby, bohužiaľ, vedie k smrteľnému výsledku.

Aby ste znížili riziko stavu uvedeného v tomto článku, musíte dodržiavať preventívne opatrenia:

• včas a správne užívať dávky inzulínu predpísané ošetrujúcim lekárom;
• prísne dodržiavať stanovené pravidlá výživy;
• naučiť sa kontrolovať svoj stav a včas rozpoznať príznaky rozvoja dekompenzačných javov.

Pravidelné návštevy lekára a úplná implementácia jeho odporúčaní, ako aj pozorný postoj k vlastnému zdraviu, pomôžu vyhnúť sa takým závažným a nebezpečným stavom, ako je ketoacidóza a jej komplikácie.

Súvisiace video

diabetická ketoacidóza Ide o veľmi život ohrozujúcu komplikáciu, ktorá sa vyskytuje u pacientov s diabetes mellitus.

Táto komplikácia je charakterizovaná nedostatkom špecializovaného hormónu inzulínu (je zodpovedný za rozklad glukózy v ľudskej krvi), zvyšuje sa aj hladina kyslosti tela; výskyt acetónu v moči pacienta je možný.

Toto ochorenie je pomerne bežné medzi diabetikmi, najmä medzi chorými. U pacientov s typom 1 môže táto komplikácia slúžiť ako prvý príznak ochorenia, najčastejšie sa vyvíja v dôsledku predčasnej diagnózy ochorenia. Komplikácia prebieha najčastejšie jasne, až po ketoacidotickú kómu.

Ketoacidóza sa môže vyvinúť v dôsledku traumy, napríklad chirurgického zákroku. U pacientov s diabetom 2. typu sa komplikácia vyvíja oveľa menej často, sa vyskytuje v dôsledku rôznych infekčných ochorení urogenitálneho systému, srdcových infarktov a mozgových príhod.

Môže to byť tiež vyvolané chorobami endokrinného systému, ako je tyreotoxikóza. Choroba zvyčajne neprebieha tak intenzívne ako pri prvom type, pretože sa zvyčajne zistí včas.

Poďme zistiť, čo je ketoacidóza a ako identifikovať prvé príznaky komplikácií.

Príčiny komplikácií

Príčiny keotacidózy nie sú toľko. Najčastejšou príčinou ochorenia je oneskorená diagnostika.(v prípade cukrovky 1. typu), infekčné choroby, rôzne úrazy, problémy s kardiovaskulárnym systémom (infarkt myokardu) sa môžu stať aj príčinami.

Ďalším dôvodom nástupu ochorenia môže byť nesprávne zvolené dávkovanie liekov obsahujúcich inzulín.

Etapy vývoja choroby

1 etapa
Táto etapa charakterizované miernymi príznakmi, ako je smäd, časté chodenie na toaletu, bolesti hlavy. Ak sa u osoby s diagnostikovaným diabetom objavia aspoň niektoré z príznakov, je to dôvod na podozrenie, že niečo nie je v poriadku.

2 etapa
Táto fáza vývoja ochorenia sa tiež nazýva stredná. Patogenéza je charakterizovaná nárastom predtým opísaných symptómov. Pridáva sa k nim vracanie, objavuje sa tachykardia (zrýchľuje sa tep), znižuje sa rýchlosť reakcií, zreničky začínajú horšie reagovať na ostré svetlo, môže sa znižovať krvný tlak, pokožka pacienta je suchá a nepríjemná na dotyk. Vôňa acetónu, ak tam predtým nebola, sa objavuje z úst, ak bola prítomná, potom sa zintenzívňuje a stáva sa zreteľnejším.

3 etapa
Najťažšia etapa zo všetkých. Je charakterizovaná stratou vedomia, úplným nedostatkom reakcie na vonkajšie podnety (jasné svetlo nedráždi zrenice, ktoré sú vždy v stiahnutom stave). Vôňa acetónu je taká silná, že je cítiť na slušnú vzdialenosť, môžete vidieť hlučné a zriedkavé dýchanie (takzvaný "Kussmaulov dych"). V tomto štádiu pacient upadá do ketoacidotickej kómy.

Diagnóza ketoacidózy

Laboratórne sa táto komplikácia diagnostikuje rozborom obsahu ketónov a acetónu v moči. Taktiež rozborom krvi zisťujú obsah draslíka, glukózy a ketolátok. Ale testy je možné vykonať sami; v lekárni si môžete kúpiť špeciálne testovacie prúžky na kontrolu obsahu acetónu v moči.

Dôležité!

Ak je výsledok vysoký, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom!

Liečba a pohotovostná starostlivosť

Pri akútnom rozvoji ťažkého štádia ochorenia je potrebné pred príchodom lekárov a začiatkom terapie v intenzívnej starostlivosti prijať množstvo opatrení na udržanie normálneho života.

V prípade zástavy dýchania je potrebné zabezpečiť prúdenie vzduchu do pľúc, na to je potrebné vykonávať ich ventiláciu umelým dýchaním.

Pred príchodom ambulancie je vhodné sledovať výkonnosť pacienta, aby odborníci informovali o najnovších údajoch.

Liečba je potrebná na obnovenie veľkých objemov stratených tekutín v priebehu ochorenia, vykonáva sa inzulínová terapia, každú hodinu sa kontroluje hladina acetónu v moči pacienta a hladina ketolátok v krvi. Patologický stav pacienta je eliminovaný, jeho indikátory sú monitorované.

Ketoacidóza u detí

Najčastejšie sa príznaky komplikácií objavujú náhle a v akútnej forme.

Je to spôsobené skorým nediagnostikovaným diabetom 1. typu. Príznaky ochorenia u detí sú rovnaké ako u dospelých, len v nie úplne formovaných organizmoch sa priebeh ketoacidózy niekoľkonásobne zrýchľuje.

Dôvodom môže byť nesprávne dávkovanie liekov s obsahom inzulínu alebo ich nepravidelné podávanie, dieťaťu môžu uškodiť aj stresové situácie. Pri podozrení na toto ochorenie je potrebné urobiť test na obsah acetónu v moči a čo najskôr ukázať dieťa odborníkovi.

Prevencia komplikácií

Ak vám už cukrovku diagnostikovali, potom, aby ste sa vyhli rozvoju ochorenia, treba dávať pozor na stravovanie a podávanie liekov doma.

Keď sa rozhodnete schudnúť, musíte to urobiť opatrne., neschudnite prebytočné kilogramy náhle, musíte postupne znižovať hmotnosť na požadovanú úroveň. Pre pacientov s cukrovkou 1. typu neexistujú prísne potravinové obmedzenia, stačí sa riadiť radami ošetrujúceho lekára o dávkovaní inzulínu.

U pacientov druhého typu je potrebné dodržiavať prísnu diétu, aby sa zabránilo opakovaným relapsom.

Užitočné video

Z tohto videa sa môžete dozvedieť, ako zabrániť výskytu veľkého množstva acetónu v tele?

Ketoacidóza je veľmi nebezpečný a zákerný nepriateľ, s ktorým treba bojovať. Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (kód ICD 10) bol ketoacidóze pridelený kód - E10-E14.

Ak sa u vás alebo u niekoho blízkeho zistia príznaky ochorenia, je naliehavo potrebné vykonať všetky potrebné manipulácie a poradiť sa s lekárom.

E10.1 Inzulín-dependentný diabetes mellitus s ketoacidózou

E11.1 Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu s ketoacidózou

E13.1 Iné špecifikované formy diabetes mellitus s ketoacidózou

E12.1 Diabetes mellitus súvisiaci s podvýživou s ketoacidózou

E14.1 Nešpecifikovaný diabetes mellitus s ketoacidózou

R40.2 Kóma, nešpecifikovaná

Príčiny diabetickej ketoacidózy a diabetickej ketoacidotickej kómy

Vývoj diabetickej ketoacidózy je založený na prudko výraznom nedostatku inzulínu.

Príčiny nedostatku inzulínu

• neskorá diagnóza cukrovky;
• zrušenie alebo nedostatočná dávka inzulínu;
• hrubé porušenie stravy;
• interkurentné ochorenia a intervencie (infekcie, úrazy, operácie, infarkt myokardu);
• tehotenstvo;
• užívanie liekov, ktoré majú vlastnosti antagonistov inzulínu (glukokortikosteroidy, perorálne kontraceptíva, saluretiká atď.);
• pankreatektómia u nediabetických jedincov.

Patogenéza

Nedostatok inzulínu vedie k zníženiu využitia glukózy periférnymi tkanivami, pečeňou, svalmi a tukovým tkanivom. Obsah glukózy v bunkách klesá, v dôsledku čoho sa aktivujú procesy glykogenolýzy, glukoneogenézy a lipolýzy. Ich dôsledkom je nekontrolovaná hyperglykémia. Aminokyseliny vznikajúce ako výsledok proteínového katabolizmu sú tiež zahrnuté v glukoneogenéze v pečeni a zhoršujú hyperglykémiu.

Spolu s nedostatkom inzulínu dochádza k nadmernej sekrécii kontrainzulárnych hormónov, predovšetkým glukagónu (stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenézu), ako aj kortizolu, adrenalínu a rastového hormónu, ktoré majú tuk mobilizujúci účinok, t.j. stimulujú lipolýzu a zvyšujú koncentráciu voľných mastných kyselín, má veľký význam v patogenéze diabetickej ketoacidózy.kyseliny v krvi. Zvýšenie tvorby a akumulácie produktov rozkladu FFA - ketolátok (acetón, kyselina acetoctová kyselina b-hydroxymaslová) vedie ku ketonémii, hromadeniu voľných vodíkových iónov. V plazme klesá koncentrácia bikarbonátu, ktorý sa vynakladá na kompenzáciu kyslej reakcie. Po vyčerpaní tlmivej rezervy je narušená acidobázická rovnováha, vzniká metabolická acidóza.Akumulácia nadbytočného CO2 v krvi vedie k podráždeniu dýchacieho centra a hyperventilácii.

Hyperventilácia spôsobuje glukozúriu, osmotickú diurézu s rozvojom dehydratácie. Pri diabetickej ketoacidóze môžu byť telesné straty až 12 litrov, t.j. 10-12% telesnej hmotnosti. Hyperventilácia zvyšuje dehydratáciu v dôsledku straty vody cez pľúca (až 3 litre za deň).

Diabetická ketoacidóza je charakterizovaná hypokaliémiou v dôsledku osmotickej diurézy, proteínového katabolizmu a znížením aktivity K+-Na+-dependentnej ATPázy, čo vedie k zmene membránového potenciálu a uvoľneniu K+ iónov z bunky. koncentračný gradient. U osôb s renálnou insuficienciou, u ktorých je narušené vylučovanie K + iónov močom, je možná normo- alebo hyperkaliémia.

Patogenéza poruchy vedomia nie je úplne jasná. Porucha vedomia je spojená s:

• hypoxický účinok na hlavu ketolátok;
• acidóza cerebrospinálnej tekutiny;
• dehydratácia mozgových buniek; v dôsledku hyperosmolarity;
• hypoxia centrálneho nervového systému v dôsledku zvýšenia hladiny HbA1c v krvi, zníženie obsahu 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch.

V mozgových bunkách nie sú žiadne energetické zásoby. Bunky mozgovej kôry a mozočka sú najcitlivejšie na nedostatok kyslíka a glukózy; ich doba prežitia v neprítomnosti O2 a glukózy je 3–5 min. Kompenzačné znižuje cerebrálny prietok krvi a znižuje úroveň metabolických procesov. Medzi kompenzačné mechanizmy patria aj tlmivé vlastnosti mozgovomiechového moku.

Príznaky diabetickej ketoacidózy a diabetickej ketoacidotickej kómy

Diabetická ketoacidóza sa zvyčajne rozvíja postupne počas niekoľkých dní. Bežné príznaky diabetickej ketoacidózy sú príznaky dekompenzovaného diabetes mellitus, vrátane:

• smäd;
• suchá koža a sliznice;
• polyúria;
• strata váhy;
• slabosť, slabosť.

Potom sa k nim pridružia príznaky ketoacidózy a dehydratácie. Príznaky ketoacidózy zahŕňajú:

• zápach acetónu z úst;
• Kussmaulovo dýchanie;
• nevoľnosť, vracanie.

Príznaky dehydratácie zahŕňajú:

• zníženie kožného turgoru,
• znížený tonus očných buliev,
• zníženie krvného tlaku a telesnej teploty.

Okrem toho sa často zaznamenávajú príznaky akútneho brucha v dôsledku dráždivého účinku ketolátok na sliznicu gastrointestinálneho traktu, bodové krvácanie v pobrušnici, dehydratácia pobrušnice a poruchy elektrolytov.

Pri ťažkej, nekorigovanej diabetickej ketoacidóze sa rozvinie porucha vedomia až stupor a kóma.

Medzi najčastejšie komplikácie diabetickej ketoacidózy patria:

• cerebrálny edém (vyvíja sa zriedkavo, častejšie u detí, zvyčajne vedie k smrti pacientov);
• pľúcny edém (častejšie v dôsledku nesprávnej infúznej terapie, t.j. zavedenia prebytočnej tekutiny);
• arteriálna trombóza (zvyčajne v dôsledku zvýšenia viskozity krvi v dôsledku dehydratácie, zníženia srdcového výdaja; infarkt myokardu alebo mozgová príhoda sa môže vyvinúť v prvých hodinách alebo dňoch po začatí liečby);
• šok (je založený na znížení objemu cirkulujúcej krvi a acidóze, možnými príčinami sú infarkt myokardu alebo infekcia gramnegatívnymi mikroorganizmami);
• pristúpenie sekundárnej infekcie.

Diagnóza diabetickej ketoacidózy a diabetickej ketoacidotickej kómy

Diagnóza diabetickej ketoacidózy sa stanovuje na základe anamnézy diabetes mellitus, zvyčajne typu 1 (treba však pamätať na to, že diabetická ketoacidóza sa môže vyvinúť u ľudí s doteraz nediagnostikovaným diabetes mellitus; v 25 % prípadov ide o ketoacidotickú kómu). prvý prejav diabetes mellitus, s ktorým pacient ide k lekárovi, charakteristické klinické prejavy a laboratórne diagnostické údaje (predovšetkým zvýšenie hladiny cukru a beta-hydroxybutyrátu v krvi; ak nie je možné analyzovať ketolátky v krv, ketolátky v moči).

Medzi laboratórne prejavy diabetickej ketoacidózy patria:

• hyperglykémia a glukozúria (u ľudí s diabetickou ketoacidózou je glykémia zvyčajne > 16,7 mmol / l);
• prítomnosť ketolátok v krvi (celková koncentrácia kyseliny acetónovej, beta-hydroxymaslovej a acetoctovej v krvnom sére pri diabetickej ketoacidóze zvyčajne presahuje 3 mmol/l, ale môže dosiahnuť 30 mmol/l rýchlosťou až 0,15 mmol / l. Pomer beta-hydroxymaslovej a acetoctovej kyseliny pri miernej diabetickej ketoacidóze je 3: 1 a pri ťažkej - 15: 1);
• metabolická acidóza (diabetická ketoacidóza je charakterizovaná koncentráciou bikarbonátu a séra
• nerovnováha elektrolytov (často stredne ťažká hyponatriémia v dôsledku presunu intracelulárnej tekutiny do extracelulárneho priestoru a hypokaliémia v dôsledku osmotickej diurézy. Hladina draslíka v krvi môže byť normálna alebo zvýšená v dôsledku uvoľňovania draslíka z buniek pri acidóze);
• iné zmeny (možná leukocytóza až do 15 000 – 20 000/µl, nie nevyhnutne spojená s infekciou, zvýšené hladiny hemoglobínu a hematokritu).

Veľký význam pre posúdenie závažnosti stavu a určenie taktiky liečby má aj štúdium acidobázického stavu a elektrolytov v krvi. EKG dokáže odhaliť príznaky hypokaliémie a srdcových arytmií.

Odlišná diagnóza

Pri diabetickej ketoacidóze a najmä pri diabetickej ketoacidotickej kóme sa musia vylúčiť iné príčiny poruchy vedomia, vrátane:

• exogénne intoxikácie (alkohol, heroín, sedatíva a psychotropné drogy);
• endogénne intoxikácie (uremická a pečeňová kóma);
• kardiovaskulárne:
  • kolaps;
  • Edems-Stokes útoky;
• iné endokrinné poruchy:
  • hyperosmolárna kóma;
  • hypoglykemická kóma;
  • kóma s kyselinou mliečnou
  • ťažká hypokaliémia;
  • nedostatočnosť nadobličiek;
  • tyreotoxická kríza alebo hypotyreoidná kóma;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalcemická kríza;
• cerebrálna patológia (často s možnou reaktívnou hyperglykémiou) a duševné poruchy:
  • hemoragická alebo ischemická mŕtvica;
  • subarachnoidálne krvácanie;
  • episyndróm;
  • meningitída,
  • traumatické zranenie mozgu;
  • encefalitída;
  • trombóza mozgových sínusov;
• hystéria
• cerebrálna hypoxia (v dôsledku otravy oxidom uhoľnatým alebo hyperkapnie u pacientov s ťažkou respiračnou suficienciou).

Najčastejšie je potrebné odlíšiť diabetickú ketoacidotickú a hyperosmolárnu prekómu a kómu od hypoglykemickej prekómy a kómy.

Najdôležitejšou výzvou je odlíšiť tieto stavy od ťažkej hypoglykémie, najmä v prednemocničnom prostredí, keď nie je možné zmerať hladinu cukru v krvi. Ak existujú najmenšie pochybnosti o príčine kómy, skúšobná inzulínová terapia je prísne kontraindikovaná, pretože v prípade hypoglykémie môže podanie inzulínu viesť k smrti pacienta.

Liečba diabetickej ketoacidózy a diabetickej ketoacidotickej kómy

Pacienti s diabetickou ketoacidózou a diabetickou ketoacidotickou kómou by mali byť urgentne prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Po stanovení diagnózy a nasadení terapie potrebujú pacienti neustále sledovanie svojho stavu vrátane sledovania hlavných ukazovateľov hemodynamiky, telesnej teploty a laboratórnych parametrov.

V prípade potreby pacienti podstupujú umelú pľúcnu ventiláciu (ALV), katetrizáciu močového mechúra, inštaláciu centrálneho venózneho katétra, nazogastrickú sondu, parenterálnu výživu.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti / pri cvičení intenzívnej starostlivosti.

• expresná analýza glukózy v krvi 1 krát za hodinu s intravenóznym podaním glukózy alebo 1 krát za 3 hodiny pri prechode na podávanie s / c;
• stanovenie ketolátok v krvnom sére 2 r / deň (ak to nie je možné, stanovenie ketolátok v moči 2 r / deň);
• stanovenie hladiny K, Na v krvi 3-4 r / deň;
• štúdium acidobázického stavu 2-3 r / deň až do stabilnej normalizácie pH;
• hodinová kontrola diurézy až do odstránenia dehydratácie;
• Monitorovanie EKG;
• kontrola krvného tlaku, srdcovej frekvencie (HR), telesnej teploty každé 2 hodiny;
• röntgenové vyšetrenie pľúc;
• všeobecný rozbor krvi, moču 1 krát za 2-3 dni.

Hlavnými smermi liečby pacientov sú: inzulínová terapia (na inhibíciu lipolýzy a ketogenézy, inhibícia produkcie glukózy v pečeni, stimulácia syntézy glykogénu), rehydratácia, korekcia porúch elektrolytov a porúch acidobázického stavu, eliminácia príčinou diabetickej ketoacidózy.

Rehydratácia v prednemocničnom štádiu

Na odstránenie dehydratácie zadajte:

Chlorid sodný, 0,9% roztok, intravenózne kvapkajte rýchlosťou 1-2 l / h počas 1. hodiny, potom 1 l / h (v prípade zlyhania srdca alebo obličiek sa rýchlosť infúzie zníži). Trvanie a objem injekčného roztoku sa určuje individuálne.

Ďalšie činnosti sa vykonávajú na jednotkách intenzívnej starostlivosti / jednotkách intenzívnej starostlivosti.

inzulínová terapia

Na JIS/JIS sa podáva ICD.

• Rozpustný inzulín (ľudským genetickým inžinierstvom alebo polosyntetický) i.v. bolus pomaly 10-14 U, potom i.v. kvapkanie (v 09 % roztoku chloridu sodného) rýchlosťou 4-8 IU/hod. 50 IU inzulínu pridať 2 ml 20 % albumínu a doplňte celkový objem na 50 ml roztokom chloridu sodného 0,9 %. Keď glykémia klesne na 13-14 mmol/l, rýchlosť infúzie inzulínu sa zníži 2-krát.
• Inzulín (umelo vytvorený ľudským genetickým inžinierstvom alebo polosyntetický) intravenózne rýchlosťou 0,1 U/kg/h až do eliminácie diabetickej ketoacidózy (125 U zriedených v 250 ml 0,9% chloridu sodného, ​​t.j. 2 ml roztoku obsahuje 1 jednotku inzulínu ), s poklesom glykémie na 13-14 mmol / l sa rýchlosť infúzie inzulínu zníži dvakrát.
• Inzulín (ľudský geneticky upravený alebo polosyntetický) IM 10-20 IU, potom 5-10 IU každú hodinu (iba ak nie je možné rýchlo nainštalovať infúzny systém). Keďže kóma a prekóma sú sprevádzané poruchou mikrocirkulácie, je narušená aj absorpcia intramuskulárneho inzulínu. Táto metóda sa má považovať len za dočasnú alternatívu k IV podávaniu.

Pri poklese glykémie na 11-12 mmol/l a pH> 7,3 prechádzajú na subkutánne podávanie inzulínu.

• Inzulín (ľudský geneticky upravený alebo polosyntetický) - subkutánne 4-6 IU každé 2-4 hodiny; prvá subkutánna injekcia inzulínu sa vykonáva 30-40 minút pred ukončením intravenóznej infúzie liekov.

Rehydratácia

Na rehydratačné použitie:

• Chlorid sodný, 0,9% roztok, IV kvapkanie rýchlosťou 1 liter počas 1. hodiny, 500 ml - počas 2. a 3. hodiny infúzie, 250-500 ml - v nasledujúcich hodinách.

S hladinami glukózy v krvi

• Dextróza, 5% roztok, IV kvapkanie rýchlosťou 0,5-1 l/h (v závislosti od objemu cirkulujúcej krvi, krvného tlaku a diurézy)
• Inzulín (ľudský geneticky upravený alebo polosyntetický) IV bolus 3-4 jednotky na každých 20 g dextrózy.

Korekcia porúch elektrolytov

Pacientom s hypokaliémiou sa podáva roztok chloridu draselného. Rýchlosť jeho podávania pri diabetickej ketoacidóze závisí od koncentrácie draslíka v krvi:

Chlorid draselný v / po kvapkaní 1-3 g / h, trvanie liečby sa určuje individuálne.

Pre hypomagneziémiu zadajte:

• Síran horečnatý - 50% p-p, i / m 2 r / deň, až do korekcie hypomagneziémie.

Len u jedincov s hypofosfatémiou (keď hladina fosfátov v krvi

• dihydrogenfosforečnan draselný IV kvapkanie 50 mmol fosforu/deň (deti 1 mmol/kg/deň), kým sa hypofosfatémia neupraví resp.
• Dibázický fosforečnan draselný IV kvapkanie 50 mmol fosforu/deň (deti 1 mmol/kg/deň), kým sa hypofosfatémia neupraví.

V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy množstvo draslíka zavedeného do zloženia fosfátu

Chyby a neprimerané stretnutia

Zavedenie hypotonického roztoku v počiatočných štádiách liečby diabetickej ketoacidózy môže viesť k rýchlemu zníženiu osmolarity plazmy a rozvoju edému mozgu (najmä u detí).

Použitie draslíka, dokonca aj pri stredne ťažkej hypokaliémii u jedincov s oligo- alebo anúriou, môže viesť k život ohrozujúcej hyperkaliémii.

Vymenovanie fosfátu pri zlyhaní obličiek je kontraindikované.

Neodôvodnené podávanie bikarbonátov (pri absencii život ohrozujúcej hyperkaliémie, závažnej laktátovej acidózy alebo pri pH > 6,9) môže viesť k nežiaducim účinkom (alkalóza, hypokaliémia, neurologické poruchy, hypoxia tkanív vrátane mozgu).

diabetická ketoacidóza(DKA) je zdravotná pohotovosť, ktorá sa vyvíja v dôsledku absolútneho (zvyčajne) alebo relatívneho (zriedkavo) nedostatku inzulínu, charakterizovaného hyperglykémiou, metabolickou acidózou a poruchami elektrolytov. Extrémnym prejavom diabetickej ketoacidózy je ketoacidotická kóma. Štatistické údaje. 46 prípadov na 10 000 pacientov s cukrovkou. Prevládajúci vek je do 30 rokov.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

Príčiny

Rizikové faktory. Neskorá diagnostika DM. nedostatočná inzulínová terapia. Sprievodné akútne ochorenia a úrazy. predchádzajúca dehydratácia. Tehotenstvo komplikované včasnou toxikózou.

Etiopatogenéza

Hyperglykémia. Nedostatok inzulínu znižuje využitie glukózy na periférii a spolu s nadbytkom glukagónu spôsobuje zvýšenú tvorbu glukózy v pečeni stimuláciou glukoneogenézy, glykogenolýzy a inhibíciou glykolýzy. Rozklad bielkovín v periférnych tkanivách zabezpečuje prítok aminokyselín do pečene (substrát pre glukoneogenézu).

V dôsledku toho vzniká osmotická diuréza, hypovolémia, dehydratácia a nadmerné vylučovanie sodíka, draslíka, fosfátu a iných látok močom. Zníženie BCC vedie k uvoľňovaniu katecholamínov, ktoré interferujú s pôsobením inzulínu a stimulujú lipolýzu.

Ketogenéza. Lipolýza, ktorá je výsledkom nedostatku inzulínu a nadbytku katecholamínov, mobilizuje voľné mastné kyseliny zo zásob v tukovom tkanive. Namiesto reesterifikácie prichádzajúcich voľných mastných kyselín na triglyceridy prepína pečeň svoj metabolizmus na tvorbu ketolátok.Glukagón zvyšuje hladinu karnitínu v pečeni, čím sa mastné kyseliny dostávajú do mitochondrií, kde prechádzajú b-oxidáciou tvorba ketolátok.glukagón znižuje obsah malonylu v pečeni.- CoA, inhibítor oxidácie mastných kyselín.

Acidóza. Zvýšená tvorba ketolátok v pečeni (acetoacetát a b - hydroxybutyrát) prevyšuje schopnosť tela ich metabolizovať alebo vylučovať.. Vodíkové ióny ketolátok sa spájajú s bikarbonátom (pufr), čo vedie k poklesu sérového bikarbonátu a poklesu pH .. Kompenzačná hyperventilácia vedie k zníženiu p a CO 2 .. V dôsledku zvýšených plazmatických hladín acetoacetátu a b-hydroxybutyrátu sa zvyšuje aniónová medzera, výsledkom je metabolická acidóza so zvýšenou aniónovou medzerou.

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz ketoacidotická kóma je určená jej štádiom.

I. štádium (ketoacidotická prekóma) .. Vedomie nie je narušené .. Polydipsia a polyúria .. Stredná dehydratácia (suchá koža a sliznice) bez hemodynamických porúch .. Celková slabosť a chudnutie .. Strata chuti do jedla, ospalosť.

Štádium II (začínajúca ketoacidotická kóma) .. Sopor .. Dýchanie Kussmaulovým typom s vôňou acetónu vo vydychovanom vzduchu .. Ťažká dehydratácia s hemodynamickými poruchami (arteriálna hypotenzia a tachykardia) .. Abdominálny syndróm (pseudoperitonitída) ... Napätie svaly prednej brušnej steny... Príznaky podráždenia pobrušnice... Opakované zvracanie vo forme "kávovej usadeniny" je spôsobené diapedetickými krvácaniami a paretickým stavom ciev žalúdočnej sliznice.

Štádium III (úplná ketoacidotická kóma) .. Chýba vedomie .. Hypo - alebo areflexia .. Ťažká dehydratácia s kolapsom.

Diagnostika

Laboratórny výskum. Zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi na 17-40 mmol / l. Zvýšenie obsahu ketolátok v krvi a moči (na stanovenie obsahu ketolátok sa zvyčajne používa nitroprusid, ktorý reaguje s acetoacetátom). Glukozúria. Hyponatriémia. Hyperamylazémia. Hypercholesterolémia. Zvýšenie obsahu močoviny v krvi. Hydrogenuhličitan v sére<10 мЭкв/л, рH крови снижен. Гипокалиемия (на начальном этапе возможна гиперкалиемия) . Уменьшение р a СО 2 . Повышение осмолярности плазмы (>300 mosm/kg). Zvýšenie aniónovej medzery.

Choroby ovplyvňujúce výsledky. Pri súčasnej laktátovej acidóze sa tvorí veľa b-hydroxybutyrátu, takže obsah acetoacetátu nie je taký vysoký. V tomto prípade môže byť reakcia s nitroprusidom, ktorý určuje iba koncentráciu acetoacetátu, mierne pozitívna aj pri ťažkej acidóze.

Špeciálne štúdie. EKG (najmä pri podozrení na IM). Spravidla sa zistí sínusová tachykardia. Röntgen hrudníka na vylúčenie infekcie dýchacích ciest.

Odlišná diagnóza. Hyperosmolárna neketoacidotická kóma. Diabetická kóma s kyselinou mliečnou. Hypoglykemická kóma. Urémia.

Liečba

LIEČBA

Režim. Hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pokoj na lôžku. Cieľom intenzívnej terapie je urýchliť využitie glukózy tkanivami závislými od inzulínu, zastaviť ketonémiu a acidózu a upraviť nerovnováhu vody a elektrolytov.

Diéta. parenterálnej výživy.

Medikamentózna terapia. Rozpustný inzulín (umelo vytvorený ľudským genetickým inžinierstvom) IV v počiatočnej dávke 0,1 U/kg, po ktorej nasleduje infúzia 0,1 U/kg/h (približne 5 – 10 U/h). Korekcia dehydratácie.. 1000 ml 0,9 % roztoku chloridu sodného 30 minút IV, potom - r chlorid sodný rýchlosťou 500 ml / h (približne 7 ml / kg / h) počas 4 h (alebo kým sa dehydratácia nezastaví), potom pokračujte v infúzii rýchlosťou 250 ml / h (3,5 ml / kg / h), kontrolujte obsah glukózy v krvi. Keď koncentrácia glukózy klesne na 14,65 mmol / l - 400-800 ml 5% r - ra glukóza pri 0,45% r - re chlorid sodný počas dňa. Kompenzácia strát minerálov a elektrolytov.. S koncentráciou draslíka v krvnom sére<5,5 ммоль/л — препараты калия (например, калия хлорид со скоростью 20 ммоль/ч) .. При рН артериальной крови ниже 7,1 — натрия гидрокарбонат 3-4 мл/кг массы тела.. Фосфаты — 40-60 ммоль со скоростью 10-20 ммоль/ч.

pozorovanie. Monitorovanie psychického stavu, vitálnych funkcií, diurézy každých 30-60 minút až do zlepšenia stavu, potom každé 2-4 hodiny počas dňa. Obsah glukózy v krvi sa zisťuje každú hodinu až do dosiahnutia koncentrácie 14,65 mmol/l, potom každých 2-6 hodín Hladina K +, HCO 3 -, Na +, nedostatok báz - každé 2 hodiny. obsah fosforečnanov, Ca 2 +, Mg 2+ - každých 4-6 hodín.

Komplikácie. Edém mozgu. Pľúcny edém. Venózna trombóza. Hypokaliémia. ONI. neskorá hypoglykémia. Erozívna gastritída. Infekcie. Syndróm respiračnej tiesne. Hypofosfatémia.

Aktuálne a predpovedané. Ketoacidotická kóma je príčinou 14 % hospitalizácií u pacientov s cukrovkou a 16 % úmrtí pri cukrovke. Úmrtnosť je 5-15%.

Vekové vlastnosti. deti. Často dochádza k závažným psychickým poruchám. Liečba - intravenózne bolusové podanie manitolu 1g/kg vo forme 20% r - ra.. Pri neprítomnosti účinku - hyperventilácia do r a CO 2 2-28 mm Hg. Starší. Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu obličiek, je možné chronické srdcové zlyhanie.

Tehotenstvo. Riziko úmrtia plodu v ketoacidotickej kóme počas tehotenstva je asi 50%.

Prevencia. Stanovenie koncentrácie glukózy v krvi pri akomkoľvek strese. Pravidelné podávanie inzulínu.
Skratky. DKA je diabetická ketoacidóza.

ICD-10. E10.1 Inzulín-dependentný diabetes mellitus s ketoacidózou. E11.1 Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu s ketoacidózou. E12.1 Diabetes mellitus spojený s malnutríciou s ketoacidózou. E13.1 Iné špecifikované formy diabetes mellitus s ketoacidózou. E14.1 Nešpecifikovaný diabetes mellitus s ketoacidózou.

Poznámka. Rozdiel aniónov- rozdiel medzi súčtom nameraných katiónov a aniónov v plazme alebo sére, vypočítaný podľa vzorca: (Na + + K +) - (Cl- + HCO 3 -) = 20 mmol / l. Môže byť zvýšená pri diabetickej acidóze alebo laktátovej acidóze; sa nezmenil alebo neznížil pri metabolickej acidóze so stratou hydrogénuhličitanového rozdielu medzi katiónom a aniónom.

Pediatrická ketoacidóza- heterogénna skupina stavov sprevádzaná objavením sa ketolátok v krvi a moči. Ketónové telieska sú hlavnými nosičmi energie z pečene do iných tkanív a hlavným zdrojom energie prijímanej mozgovým tkanivom z lipidov. Hlavné dôvody ketoacidóza u novorodencov - diabetes, glykogenóza I. typu (232200), glycinémia (232000, 232050), metylmalónová acidúria (251000), laktátová acidóza, deficit sukcinyl-CoA-acetoacetát transferázy.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

• E88. 8 - Iné špecifikované metabolické poruchy

Deficit sukcinyl - CoA - acetoacetát transferázy (#245050, EC 2. 8. 3. 5, 5p13, defekt génu SCOT, r) - enzýmu mitochondriálnej matrix, ktorý katalyzuje prvý krok rozkladu ketolátok.

Klinicky

ťažká recidivujúca ketoacidóza, vracanie, dýchavičnosť.

Laboratórium

nedostatočnosť sukcinyl - CoA - 3 - acetoacetát transferázy, ketonúria.

Richards-Randleov syndróm (*245100, r) — ketoacidúria s mentálnou nedostatočnosťou a ďalšími príznakmi.

Klinicky

mentálna retardácia, ataxia, zlý vývoj sekundárnych pohlavných znakov, hluchota, atrofia periférnych svalov.

Laboratórium

ketoacidúria. Synonymum: syndróm ataxie - hluchota - vývojové oneskorenie s ketoacidúriou.

Laktátová acidóza - niekoľko typov spôsobených mutáciami rôznych enzýmov metabolizmu kyseliny mliečnej:. nedostatok lipoyltransacetylázy E2 (245348, r, A); . nedostatočnosť zložky komplexu pyruvátdehydrogenázy obsahujúceho X-lipoyl (*245349, 11p13, gén PDX1, r); . vrodená infantilná forma laktátovej acidózy (*245400, r); . laktátová acidóza s uvoľňovaním D - kyseliny mliečnej (245450, r). Bežnými príznakmi sú laktátová acidóza, psychomotorická retardácia a svalová hypotenzia. Niektoré formy majú špecifické prejavy, ako je mikrocefália, svalové zášklby, plešatosť, nekrotizujúca encefalopatia atď.

Ketoadipová acidúria (245130, r).

Klinicky

vrodená patológia kože (kolódiová koža), edém zadnej časti rúk a nôh, vývojové oneskorenie, svalová hypotenzia.

Laboratórium

hyperexkrécia kyseliny a-ketoadipovej močom.

ICD-10. E88. 8 Iné špecifikované metabolické poruchy.

Značky:

Pomohol vám tento článok? Áno - 0 nie - 0 Ak článok obsahuje chybu Kliknite sem 310 Hodnotenie:

Kliknite sem, ak chcete komentovať: Ketoacidóza u detí(Choroby, popis, príznaky, ľudové recepty a liečba)