Hemodialýza. Moderné problémy vedy a vzdelávania Problém organizácie formovania cievneho prístupu

Cievna protéza je hadica vyrobená človekom, ktorá nahrádza alebo obchádza skutočnú krvnú cievu, najčastejšie tepnu. Úspešný vývoj cievnych protéz je výnimočnou udalosťou našej doby. Prvá cievna protéza bola vyvinutá v roku 1960. Odvtedy došlo k dramatickým zmenám s cieľom zlepšiť kvalitu použitého materiálu. Moderné protézy sú všeobecne uznávané ako spoľahlivé a dôveryhodné. Operácie cievnej náhrady sa stali tradičnými a státisíce ľudí boli úspešne liečené.

Aby sme pochopili potrebu nahradiť poškodenú nádobu, mali by sme zvážiť prácu kardiovaskulárneho systému. Všetky časti ľudského tela vyžadujú, aby sa do nich dostala krv. Krv prenáša kyslík a živiny do každej bunky v tele. Krv sa do celého tela distribuuje cez cievny systém, ktorý pozostáva zo srdca, tepien a žíl. Srdce je kvalitná pumpa, ktorá neúnavne pracuje po celý život a pumpuje krv do tepien. Tepny sú trubice, ktoré rozvádzajú krv do celého tela. Tepny sa delia na vetvy, ktoré sa zmenšujú a zmenšujú, až sa z nich stanú mikroskopické kapiláry. V kapilárach môžu kyslík a živiny ľahko opustiť krv a dostať sa do tkanív a orgánov. Po prechode cez kapiláry sa krv dostane do žíl, ktoré odvádzajú krv späť na pravú stranu srdca. Pravá strana srdca posiela krv do pľúc, kde je obohatená o kyslík a posiela sa do ľavej strany srdca, aby bola recyklovaná v celom tele. Tento cyklus nás drží pri živote. Normálne naše srdce bije viac ako 100 000-krát za deň (v priemere 70 úderov za minútu), čím prečerpá asi 7 000 litrov na celkovú dráhu 19 000 kilometrov cez celý cievny systém.

S vekom sa tepny stávajú tuhými (tvrdohlavými), u niektorých ľudí sa môže vyvinúť ateroskleróza - metla moderného ľudstva. Ateroskleróza spôsobuje zúženie krvných ciev a môže nakoniec viesť k úplnému zablokovaniu. Dôvody rozvoja aterosklerózy nie sú úplne pochopené. Je známych niekoľko faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju tohto ochorenia. Možná dedičná predispozícia, hypercholesterolémia, zvýšené lipoproteíny s nízkou hustotou a znížené lipoproteíny s vysokou hustotou, fajčenie, neaktívny životný štýl, vysoký krvný tlak, diabetes mellitus. Porušenie prívodu krvi do orgánov a tkanív vedie k porušeniu ich funkcie. Poškodené diely nie sú schopné pracovať s rovnakou účinnosťou. Ak však dôjde k zaťaženiu, vyvoláva to výskyt symptómov, ako je bolesť nôh pri chôdzi (príznak prerušovanej klaudikácie). Zúžené tepny dolných končatín nie sú schopné pri práci svalov zabezpečiť dostatočné množstvo krvi a kyslíka, v dôsledku toho sa v nich objavuje bolesť. Podobný proces sa vyvíja v srdci, s poškodením tepien, ktoré vyživujú srdcový sval. Ak dôjde k porušeniu prietoku krvi mozgom, môžu sa objaviť závraty, krátkodobá strata zraku, zhoršená citlivosť končatín, znížená pamäť a mnestické funkcie. Ďalší problém v cievnom systéme vzniká v dôsledku stenčovania steny cievy, so zväčšením priemeru cievy a vznikom aneuryzmy. Keď aneuryzma dosiahne určitú veľkosť, môže prasknúť a človek zomrie na stratu krvi.

Problém liečby aterosklerózy je zložitý. Je mimoriadne dôležité kontrolovať tie faktory, ktoré sú známe ako príčiny vývoja ochorenia. Bohužiaľ, s našou genetickou predispozíciou môžeme urobiť len málo. Najdôležitejšie je prestať fajčiť. Veľmi dôležité je aj vyšetrenie a liečba vysokého krvného tlaku, vysokého cholesterolu, korekcia cukrovky. Pri všetkých vyššie uvedených opatreniach môže ateroskleróza zastaviť svoj vývoj a ešte viac sa zmenšiť, najmä ak nefajčíte. Stav mnohých pacientov sa zlepšuje pravidelnou medikamentóznou liečbou zameranou na liečbu vysokého cholesterolu, vysokého krvného tlaku, zlepšenie reologických vlastností krvi, uvoľnenie kŕčov z periférnych tepien, stimuláciu rozvoja kolaterálneho (kruhového) prietoku krvi a zlepšenie výživy trpiacich. tkanív a orgánov. Fyzické cvičenie je tiež prospešné, ale nemali by ste fungovať na princípe: „čím viac, tým lepšie“. Ak sa objaví bolesť, mali by ste prestať cvičiť.

Vyššie uvedené opatrenia sú takmer všetko, čo môže pacient potrebovať na liečbu aterosklerózy. Pre určitú skupinu pacientov však tieto opatrenia nestačia a sú potrebné iné formy liečby – chirurgická. Ak potrebujete chirurgickú liečbu, duplexný ultrazvuk a angiografia sú veľmi dôležitou etapou štúdie. Angiogram je röntgenové vyšetrenie, ktoré je sprevádzané zavedením kontrastného roztoku (farbiva) do cievneho systému injekčnou striekačkou v oblasti slabín alebo podpazušia. Angiogram mapuje umiestnenie vašich tepien a ukazuje presné miesto zúženia a upchatia. Niektoré zúženia môžu byť rozšírené balónikovým katétrom vloženým do cievy cez slabiny alebo podpazušie. Balónik sa priloží proti zúženiu a následne sa nafúkne – ide o takzvanú angioplastiku. Na mieste predchádzajúceho zúženia je často vo vnútri cievy inštalovaný špeciálny rám, aby sa zabránilo opätovnému rozvoju zúženia, ide o stentovanie. Ostatné cievne zúženia a blokády, ktoré nie sú prístupné angioplastike, sa liečia chirurgickým zákrokom – bypassom, t.j. vytvorenie obtoku blokády.

Cievny skrat možno opísať ako obchvat vybudovaný okolo preľudneného mesta. Pri tejto technike sa zúžená alebo zablokovaná oblasť neodstráni, ale v oblasti zdravej cievy sa nad a pod zúženou oblasťou pripojí „bypass“. Dôležitou črtou tejto techniky je dobré cievne lôžko pred a po mieste upchatia (tak, aby cesta do mesta a po ňom bola dobrá, spevnená a nie vidiecka). Výber materiálu pre skrat závisí od umiestnenia poškodenej oblasti plavidla.

Najčastejšie je umelá cievna protéza inštalovaná pri liečbe aneuryziem a blokád brušnej aorty. S touto lokalizáciou môže protéza bezchybne fungovať dlhé roky.

Fotografia ukazuje umelú bifurkačnú protézu aorty a iliakálnych artérií, inštalovanú pre aneuryzmu aorty 3.

Sťah v slabinách a dolných končatinách je veľmi často vyrobený z vlastnej žily pacienta. Vlastná žila je najlepším materiálom na posun v tejto oblasti, ak však takýto materiál nie je dostupný, treba použiť aj umelú protézu.

Umelé cievne protézy, vyvinuté vedcami, sú náhradou skutočných ciev ľudského tela. Fungujú podobne ako prírodné nádoby. Cievna protéza je zložitý materiál vyrobený vo forme trubice rôznych priemerov a dĺžok. Cievna protéza má veľkú rezervu pevnosti a stability, výrazne prevyšuje pevnosť a stabilitu prirodzených tepien.

Je nejaká šanca, že ten skrat nebude trvať večne? Áno, existuje. Môže to ovplyvniť veľa faktorov. V prvom rade ide o ďalšiu progresiu aterosklerózy. Ako ďaleko bude ateroskleróza po operácii postupovať, závisí od toho, ako pacient dodržiava odporúčania chirurga: odvykanie od fajčenia!, medikamentózna liečba, kúpeľná liečba. Dôvodom ukončenia bočníka môžu byť postupne sa tvoriace vrstvy na vnútorných stenách bočníka pri jeho značnej dĺžke. Užívanie určitých dávok „prerieďovacích“ liekov môže pomôcť predĺžiť činnosť skratu a funkčný stav orgánu alebo končatiny.

Vytvorenie umelých artériových protéz je jedným z najväčších medicínskych úspechov 20. storočia. Ďalším krokom je vytvorenie plnohodnotnej žilovej protézy. V budúcnosti je možné naučiť sa pestovať umelé protézy z kmeňových buniek, ale zatiaľ je protetika s umelými cievami jedinou metódou na predĺženie plnohodnotného života.

Syntetické arteriovenózne protézy.

1. Čo je arteriovenózny prístup na hemodialýzu? Na uskutočnenie účinnej hemodialýzy s dostatočne vysokým stupňom čistenia je potrebné zabezpečiť rýchlosť prietoku krvi cez dialyzačný prístroj 300 ml/min. Krv v tomto objeme je možné získať iba z centrálnej žily alebo z tepny. Je nemožné získať krv takou rýchlosťou z periférnej žily. Myšlienka spustenia arteriálneho prietoku krvi do safény bola realizovaná v roku 1966. Potom sa na predlaktí vytvorili prvé arteriovenózne fistuly (AVF) a dosiahli sa dobré praktické výsledky ich aplikácie. Vytvorenie anastomózy medzi tepnou a safénou vedie k mnohonásobnému zvýšeniu prietoku krvi v tejto žile. V dôsledku neustáleho vypúšťania krvi sa žila rozširuje. Na prechod cez umelú obličku sa krv odvádza do mimotelového obehu pomocou dvoch dialyzačných ihiel vložených do lúmenu žily „fistula“ v určitej vzdialenosti od seba, na odber krvi a návrat. Takýto neprirodzený posun krvi za periférne lôžko určite mení regionálnu hemodynamiku, ale tieto zmeny sú zvyčajne kompenzované kolaterálami a klinické prejavy ischémie alebo venóznej hypertenzie periférnych tkanív sa rozvinú len zriedka. Závažné hemodynamické poruchy úplne ustúpia po podviazaní AVF.

2. Kedy je potrebná syntetická protéza?Životnosť AVF je obmedzená. K strate cievneho prístupu dochádza v dôsledku trombózy alebo infekcie. Po starom sa vytvorí nový AVF, potom ďalší a ďalší. V živote mnohých dialyzovaných pacientov prichádza bod, keď sú za nami roky hemodialyzačnej liečby, niekoľko operácií vytvorenia arteriovenóznej fistuly (AVF) a možnosti vytvorenia nového natívneho (t.j. z vlastných ciev) cievneho prístupu. vyčerpaný. V niektorých prípadoch, už na samom začiatku dialyzačnej terapie, sa chirurg stretáva s výraznými ťažkosťami pri tvorbe AVF z vlastných ciev, napríklad u obéznych pacientov. V takýchto situáciách je pomocou protézy možné vytvorenie trvalého cievneho prístupu (PSA). Arteriovenózne protézy (AVP) môžu byť biologické: autogénne (protéza z autožily), alogénne (kadaverická žila, žila pupočnej šnúry), xenogénne (krčná tepna hovädzieho dobytka, bovinný ureter, bovinná mezenterická žila). Arteriovenózne protézy môžu byť aj syntetické: polyuretán, teflón, dacron, polytetrafluóretylén. V súčasnej fáze vývoja chirurgie cievneho prístupu sa najviac používajú syntetické protézy vyrobené z mikroporézneho polytetrafluóretylénu (PTFE). Na trhu sú dostupné varianty rôznych dĺžok, hrúbok a priemerov, vystužené snímateľnými a zabudovanými krúžkami, protézy so zúženým arteriálnym alebo rozšíreným venóznym koncom. Nasledujú funkcie inštalácie a údržby WUA.

3. Ako sa používajú syntetické protézy v arteriovenóznej polohe? Arteriovenózna protéza sa prišije jedným koncom do tepny a druhým koncom do žily, pričom funguje ako subkutánny arteriovenózny skrat. Implantovaná protéza hrá úlohu fistuly, prepichnutej pre prístup ku krvi na hemodialýzu. Preto by mala byť umiestnená povrchovo a priamočiaro pod kožou na strane končatiny vhodnej na prepichnutie. V tomto prípade musí mať protéza dostatočnú dĺžku (aspoň 15-20 cm). Je to potrebné na rotáciu vpichov (zmena miesta vpichu medzi sedeniami na defekty steny jazvy) a na zabezpečenie minimálnej prípustnej vzdialenosti medzi dialyzačnými ihlami (5 cm), čím sa zabráni recirkulácii medzi ihlami. Počas recirkulácie sa už vyčistená krv z „návratnej“ ihly znovu nasaje do „nasávacej“ ihly. To vedie k zníženiu účinnosti hemodialýzy. Nevyhnutnou podmienkou normálneho fungovania AV protézy je navyše dostatočná hladina prietoku krvi (podľa literatúry 600 ml a viac). Faktom je, že vysoký prietok krvi je nevyhnutný nielen pre efektívnu hemodialýzu. Vysoká rýchlosť prietoku krvi v protéze je prirodzenou bariérou trombózy. Lineárna rýchlosť krvi v protéze mnohonásobne prevyšuje rýchlosť v tepne za prirodzených podmienok. Tento stav (jeden z troch podľa Virchowa) dáva určitú „bezpečnostnú rezervu“ voči ďalším dvom možným trombogénnym faktorom: a) hyperkoagulabilita a b) poškodená (v našom prípade cudzia) cievna stena. V snahe dosiahnuť vysokú rýchlosť prietoku krvi v protéze je potrebné vybrať také cievy na implantáciu, ktoré dokážu zabezpečiť takýto prietok krvi. Tepna - vysoký prietok krvi, žila - nízky odpor.

4. Etapa plánovania cievneho prístupu. Umiestnenie protézy na končatine závisí od umiestnenia ciev, ktoré môžu zabezpečiť potrebný prietok krvi do protézy. Vaskulárna anatómia mohla byť pozmenená predchádzajúcimi operáciami za vzniku PSD. Následky flebitídy povrchových žíl, aterosklerózy alebo diabetickej kalcifikácie distálnych tepien si môžu sami upraviť operačný plán. Pri výbere budúceho umiestnenia protézy je potrebné dodržať zásadu vaskulárnej ekonomiky, to znamená, že pri zachovaní všetkých ostatných podmienok je potrebné zvoliť distálnejšie umiestnenie, aby sa ušetrili cievne voľné miesta pre budúcnosť. operácií. Vyšetrenie pacienta by sa malo vykonávať v teplej, dobre osvetlenej miestnosti. Žily sú prehmatané pod manžetou tonometra, opuchnuté na 50 mm Hg. Palpáciu treba doplniť ultrazvukovým vyšetrením priemeru a priechodnosti ciev. Priemer tepny a žily na implantáciu protézy musí byť aspoň 3 mm. Definícia pulzácie na brachiálnej tepne je dostatočnou podmienkou pre protézu. Distálne artérie nemusia byť vždy s istotou zapojené do formovania prístupu. Obmedzujúce faktory pre použitie distálnych artérií sú bežná rozšírená kalcifikácia a malý priemer. Žila môže byť použitá subkutánne aj hlboko (jedna z dvoch sprevádzajúcich brachiálnu artériu). Čím väčší je priemer žily, tým lepšia je krátkodobá a dlhodobá prognóza protézy. Bolo zaznamenané, že stenóza v dôsledku pseudointimálnej hyperplázie sa vo veľkých žilách vyvíja menej často.

Protéza môže byť umiestnená na končatine v dvoch verziách: rovná a slučková. Najbežnejšia slučka. Táto forma sa používa v prípadoch, keď sa žila a tepna vhodná na operáciu nachádzajú blízko seba na končatine. Výhodou slučky je, že maximálna dĺžka protézy sa zmestí do obmedzenej oblasti, čo ponecháva širokú možnosť rotácie vpichov na oboch poloviciach protézy. Protéza sa umiestňuje pomocou slučky napríklad vtedy, keď je do prístupu zapojená brachiálna artéria v lakťovej jamke a ulnárna venózna vidlica, alebo brachiálna artéria a basilárna žila, alebo brachiálna artéria a hlboká žila. Vo všetkých týchto prípadoch nie je vzdialenosť medzi cievami väčšia ako 3 cm, môžu byť izolované z jedného rezu. Slučka sa používa aj pre brachiálnu artériu a cefalickú žilu v hornej časti ramena. V tomto prípade veľká vzdialenosť medzi cievami vyžaduje dva samostatné rezy na izoláciu každého z nich. Možné sú aj neštandardné varianty slučky s vetvami rôznych veľkostí. Všetko závisí od konkrétnej anatomickej situácie a umiestnenia ciev vhodných na tvorbu AVP. Hlavnou podmienkou je dostatočná celková dĺžka segmentov protézy určených na punkciu - viac ako 15-20 cm.Treba pochopiť a vziať do úvahy, že hemodialyzační lekári, ktorí sú zodpovední za bezpečnosť protézy, nebudú riskovať prepichnutie v blízkosti anastomóz a v blízkosti hornej časti slučky. 3-5 cm protéza najbližšie k jazvám p / o sa nepoužije na prepichnutie. Nebudú sa používať ani na prepichnutie zóny ohybu protézy, ak je to počas implantácie povolené. Preto by celková dĺžka protézy použitej vo forme slučky mala byť aspoň 25-30 cm.

Protéza môže byť umiestnená aj na končatinách a rovno. To je možné pri veľkej vzdialenosti medzi tepnou a žilou. Napríklad pri použití distálneho segmentu radiálnej artérie (veľmi zriedkavá možnosť) a jednej z žíl na úrovni lakťa alebo dolnej tretiny ramena. Druhá možnosť pre priamu protézu: brachiálna artéria v cubitálnej jamke je axilárna žila. V oboch prípadoch musí mať punkčný segment protézy dostatočnú dĺžku. Okrem vyššie uvedených možností môže byť priama protéza umiestnená vo forme „mostu“ medzi tepnou vzdialenou od seba a žilou fistuly, ktorá zostala po strate AVF. Je to možné vtedy, keď už doslúžilá žila fistuly je rozšírená a vhodná na dialýzu, ale najbližšia tepna je obliterovaná a bez sprostredkovania protézy je spojenie žily s najbližšou vhodnou tepnou nemožné. Napríklad: priama mostíková protéza medzi brachiálnou tepnou v lakťovej jamke a rozšírenou cefalickou žilou v dolnej polovici predlaktia. Takáto protéza môže byť použitá na prepichnutie, ale môže tiež zostať neporušená a vykonávať iba úlohu "mostu". V tomto prípade sa oboma ihlami prepichne iba žila.

Fáza plánovania by mala byť ukončená jasným plánom, ktorý odpovedá na otázky: aké cievy a na akej úrovni sa použijú na implantáciu protézy? Ak sa plánuje slučka, budú tieto cievy prístupné z rovnakého rezu alebo z rôznych rezov? Môže byť rez v prípade potreby predĺžený v proximálnom smere (v smere zväčšenia priemeru ciev)? Kde sa bude protéza zavádzať a ako dlho by mala byť?

Operáciu so syntetickou protézou nemožno naplánovať v prípade systémových prejavov bakteriálnej infekcie. Pravdepodobný hematogénny výsev protézy nie je prístupný konzervatívnej liečbe. Infikovaná protéza bude musieť byť odstránená.

5. Technika implantácie arteriovenóznej protézy.

Je veľmi dôležité zabezpečiť protiinfekčnú ochranu. Môže zahŕňať predoperačné a pooperačné systémové podávanie antibiotík, lokálne podávanie antibiotika spolu s anestetickým roztokom. Je potrebné dôsledne dodržiavať asepsu, spracovanie operačného poľa opakovane počas operácie alebo použitie bariéry. Úlohu bariéry môže plniť samolepiaca fólia alebo operačná bielizeň, olemovaná po obvode operačnej rany. Je dôležité vylúčiť kontakt kožnej bakteriálnej flóry s materiálom protézy.

Prevádzkové plánovanie po dôkladnom preskúmaní by sa malo doplniť operačným plánom prístupu. Dostatočný prístup k plavidlám je polovicou úspechu operácie. Adekvátny prístup je prístup, z ktorého bude možné ľahko izolovať cievy požadovanej dĺžky vybrané pre protézu, po ktorej sa aplikujú spoľahlivé anastomózy s protézou. Rez je potrebné vopred označiť fixkou, prípadne si zapamätať jeho priebeh a dĺžku podľa okolitých orientačných bodov (krtky, p/o jazvy), keďže po infiltračnej anestézii sa môže zmeniť vzhľad končatiny, kožné záhyby a žilový vzor. zmizne. Vo všetkých prípadoch sa odporúčajú pozdĺžne rezy. Po prvé, pozdĺžny rez na končatine je menej traumatický (pozdĺžne umiestnené nervy a lymfatické cievy sú menej náchylné na poškodenie). Po druhé, takýto rez môže byť v prípade potreby predĺžený pozdĺž vybraných ciev.

Zvážte najbežnejšiu verziu arteriovenóznej protézy na predlaktí - slučku s anastomózami v kubitálnej jamke. Po pozdĺžnom reze, zvyčajne stačí 5 cm, sa obnaží ulnárna venózna vidlica v podkožnej vrstve tuku. Lokalizácia venóznej anastomózy je tu výhodná, pretože odtiaľ krv odteká v troch smeroch naraz: v smere cefalickej žily, v smere bazilárnej žily a cez tu neustále prítomnú spojovaciu žilu. , v smere hlbokého žilového systému sprevádzajúceho tepnu. Venózne hemodynamické podmienky v tejto zóne sú pre protézu najpriaznivejšie, poskytujú maximálny odtok a nízky odpor. Brachiálna artéria tu vyniká po disekcii Pirogovovej fascie. V tomto mieste sa zvyčajne nachádza jeho trifurkácia (delenie na radiálnu, ulnárnu a spoločnú interoseálnu vetvu). Pre anastomózu s protézou je časť brachiálnej artérie pridelená bezprostredne nad jej rozdelením. Štandardná protéza vhodná na použitie v tejto lokalite má priemer 6 mm a dĺžku 40 cm, aby sa minimalizoval kontakt protézy s vonkajším prostredím, mala by sa vybrať z obalu bezprostredne pred implantáciou. Pórovitý materiál protézy sa odporúča impregnovať pod tlakom (pomocou injekčnej striekačky) antibiotickým roztokom. Protéza sa vykonáva pod kožou po pridelení ciev a pred uložením anastomóz. Na to sa používa zakrivená kliešťa alebo špeciálny tunelovač. Na položenie protézy vo forme slučky bude potrebný jeden alebo dva ďalšie rezy 1-2 cm v oblasti ohybu. Protéza by sa mala niesť priamo pod dermis, bez ohýbania a ponorenia do hĺbky. V kanáliku by nemali byť žiadne skrútenia a zalomenia protézy. Ak sa používa strečová protéza (streč), mala by byť pred vyskúšaním ciev a odrezaním prebytku na koncoch submaximálne natiahnutá. Ak protéza nie je vopred natiahnutá, tak po zaradení do krvného obehu dôjde vplyvom arteriálneho tlaku k natiahnutiu protézy a prebytočná dĺžka protézy sa zmestí do zvlnených ohybov pod kožu. Tieto krivky budú v budúcnosti komplikovať dialyzačné punkcie. Takáto protéza nebude prístupná dialyzačnej ihle po celej dĺžke, ako by mala byť. Mal by sa však ponechať malý okraj elasticity. Faktom je, že elasticita protézy určuje jej schopnosť do určitej miery zmäkčiť systolickú vlnu, čo pravdepodobne zohráva úlohu pri rozvoji pseudointimálnej hypertenzie a stenózy žíl. Po prechode protézy pod kožu je potrebné zošiť ďalšie rezy. Takže skrátime trvanie kontaktu protézy s okolím na minimum. Venotómia sa vykonáva tak, že anastomóza sa nachádza nad ústím existujúcich žilových vetiev, takže prietok krvi z protézy má najširšiu celkovú odtokovú cestu. Všetky venózne výtokové cesty prístupné cez venotómiu sa naplnia heparinizovaným fyziologickým roztokom pomocou tlakovej striekačky, aby sa zabránilo trombóze a posúdila sa rezistencia, aby sa konečne overila vhodnosť žily. 20 ml injekčná striekačka sa musí vyprázdniť do žily za menej ako 4 sekundy. Ak je priemer žíl hranične malý, odporúča sa zničiť najbližšiu distálnu venóznu chlopňu bruškovou sondou, aby sa zabezpečil dodatočný odtok krvi v retrográdnom smere do najbližších kolaterál. Prvá superponovaná venózna anastomóza, potom arteriálna. Obe anastomózy sú superponované podľa typu konca protézy na boku cievy. Ak je prítomná žila s veľkým priemerom (väčším ako 5 mm), môže sa vykonať end-to-end anastomóza. Rez koncov protézy by mal byť urobený šikmo, aby protéza opustila tepnu a priblížila sa k žile pod uhlom - to je nevyhnutná podmienka úspešnej trombektómie v budúcnosti. Okrem toho konvergencia osí protézy a žily robí prietok krvi z protézy do žily fyziologickejším. Z tohto hľadiska je ideálna konfigurácia anastomózy za predpokladu dostatočného priemeru žily end-to-end anastomóza. Venózny koniec protézy by mal byť tiež zrezaný šikmo v tvare písmena S, aby sa pri zošívaní vložili priečne rezy steny protézy do rohov venotómie. Tým sa znižuje riziko zúženia cievy pri aplikácii stehov kontinuálneho stehu v rohoch anastomózy. Veľkosť venóznej anastomózy je od 1 do 2 cm Veľkosť arteriálnej anastomózy je asi 1 cm. Zväčšením veľkosti arteriálnej anastomózy nie je možné dosiahnuť zvýšenie prietoku krvi, pretože priemer protézy stále zostáva konštantná - 6 mm. Ale na zníženie prietoku krvi cez protézu (napríklad, aby sa predišlo syndrómu kradnutia), je možné zmenšením priemeru arteriálnej anastomózy (prišitím samotnej protézy alebo použitím protézy s arteriálnym koncom zúženým na 4 mm).

Na uloženie anastomóz sa používa šijací materiál z polypropylénu alebo polytetrafluóretylénu 6-0. V proximálnych uhloch anastomóz by sa mala vzdialenosť medzi stehmi kontinuálneho stehu udržiavať na minime, aby sa znížil efekt sťahovania „kabelky“, ktorý má akýkoľvek kontinuálny steh. Drsné a vzácne švy na tomto mieste môžu viesť k zúženiu už malého lúmenu cievy. V závislosti od konkrétnej situácie a preferencií chirurga sa anastomózy prekrývajú s kontinuálnym stehom na dvoch alebo jednom držiaku, zvonku alebo zvnútra, jednou alebo dvoma ihlami smerom k sebe. Neodporúča sa však šiť proximálny, najdôležitejší uhol anastomózy (arteriálny a venózny) naslepo, teda posledný, keď nie je možné kontrolovať kvalitu švu zvnútra. Preto je žiaduce začať kontinuálnu sutúru od distálneho uhla anastomózy alebo od stredu laterálnej steny a tam ju ukončiť. Po uvoľnení do krvného obehu sa niekoľko minút pozoruje krvácanie z vpichov protézy pozdĺž línie stehu. Takéto krvácanie sa zastaví trpezlivým, tesným, ale nie silným tlakom obrúskom po celej dĺžke cievnych stehov na niekoľko minút. Na pozadí hypokoagulácie môže byť krvácanie dlhšie. Normálne by mal byť systolicko-diastolický tremor cítiť na celej protéze. Neprítomnosť chvenia v diastole naznačuje vysoký odpor, nízku rýchlosť prietoku krvi v protéze a vysokú pravdepodobnosť trombózy v počiatočných štádiách. Ak chvenie nie je pociťované ani v systole a je zistená len vysoká pulzácia na protéze, existuje vysoký odpor a prietok krvi je veľmi nízky alebo úplne chýba. Ak sa určí slabá pulzácia a nízky turgor protézy, je pravdepodobný slabý prietok krvi z tepny. Najčastejšími príčinami nízkeho prietoku krvi protézou sú: hrubý defekt v anastomóze, ohnutie protézy v hornej časti slučky, torzia protézy v kanáliku, nezapočítaný defekt žily nad anastomózou (stenóza resp. oklúzia), precenenie kapacity tepny. Mnohé z zistených defektov ponechávajú priestor na okamžitú nápravu a zachovanie prístupu.

Pred šitím je potrebné ranu ošetriť peroxidom vodíka za účelom antisepsy a mechanického čistenia rany od detritu, prachu a náhodných mikrobiálnych teliesok. Uzáver rany by mal byť vrstvený.

6. Skoré pooperačné obdobie. V skorom pooperačnom období možno pozorovať rôzne negatívne javy. 1) Trombóza protézy v priebehu niekoľkých minút alebo hodín po operácii naznačuje neprijateľné anatomické a funkčné podmienky protézy na týchto cievach (neposkytujú dostatočný prietok krvi). Môžete vykonať trombektómiu, posunúť anastomózy. Včasná trombózna protéza by sa mala odstrániť. 2) Ak sa trombóza protézy rozvinie niekoľko dní po operácii, pravdepodobnosť úspešnej trombektómie je pomerne vysoká. Ak trombektómia nie je účinná, protéza sa musí odstrániť. 3) Krátko po operácii zvyčajne vzniká edém končatiny, v priebehu niekoľkých dní môže progredovať. Kompenzácia venóznej hypertenzie spojená s arteriovenóznym skratom nastáva v priebehu 1-2 týždňov v dôsledku kolaterál a pravdepodobne v dôsledku adaptačných mechanizmov na úrovni tkaniva. Príčinou dlhodobého edému je stenóza centrálnych venóznych výtokových ciest (na úrovni podkľúčovej, brachiocefalickej, prípadne aj hornej dutej žily). Toto sú dôsledky stojacich centrálnych venóznych katétrov. Výrazný edém končatiny sa môže stať prekážkou bezpečnej punkcie protézy. V závažných prípadoch sa musí protéza odstrániť alebo podviazať. Po zastavení arteriovenózneho výtoku edém rýchlo ustúpi. 4) Lymforea z p / o rany zvyšuje riziko infekcie protézy, je bežnejšia pri priečnych kožných rezoch. Preto sa odporúčajú pozdĺžne rezy ako menej traumatické. 5) Infekcia rany a protézy v ranom období p / o je dôsledkom intraoperačných porušení asepsie. Infikovaná protéza sa musí odstrániť.

2-3 týždne po operácii je možné protézu použiť na hemodialýzu. Do tejto doby edém už úplne ustúpil, povrchovo umiestnená protéza je ľahko určená palpáciou po celej dĺžke, mäkké tkanivá okolo protézy sú trochu zhutnené. Ale spoľahlivejšia fixácia protézy v kanáli (zanesenie spojivovým tkanivom) nastáva po niekoľkých mesiacoch. Pacient by mal byť poučený, ako niekoľko minút pred dialýzou očistiť kožu v mieste vpichu mydlom a vodou. Pred punkciou dialyzačný personál ošetrí túto oblasť antiseptikom. Počas punkcie sa smer ihly musí zhodovať s osou protézy a smerom prietoku krvi. Miesto vpichu, hĺbka a smer ihly musia zabezpečiť, aby nedošlo k poraneniu bočnej a zadnej steny protézy. To môže viesť k vzniku hematómu a falošnej aneuryzmy. Zvyčajne pri použití slučkovej protézy je každá jej polovica určená pre zodpovedajúcu ihlu: arteriálna polovica (ktorá je bližšie k arteriálnej anastomóze) - pre arteriálnu (aportovú) ihlu, venózna polovica - pre spätnú ihlu. Je potrebné striedať miesta vpichu z dialýzy na dialýzu, pričom sa „cesty“ rozdeľujú s krokom 5 mm, maximálna možná dĺžka protézy. Punkcie v blízkosti anastomóz a hornej časti slučky sa neodporúčajú, pretože pri prepichovaní akéhokoľvek nelineárneho segmentu protézy je vyššie riziko poškodenia laterálnej alebo zadnej steny. Na konci hemodialýzy po odstránení ihiel sa hemostáza vykoná miernym stlačením počas 5-15 minút.

7. Bez stenózy nie je trombóza? Prvým ochorením arteriovenóznych prístupov na hemodialýzu je tzv. pseudointimálna hyperplázia, ktorá vzniká v stene žily v zóne anastomózy a do určitej miery aj v žile nad ňou. V tomto prípade sa stena žily výrazne zhrubne, lúmen sa postupne zužuje, čo vedie k zníženiu prietoku krvi prístupom a skôr či neskôr k trombóze. Predpokladá sa, že príčinou hyperplázie a stenózy žily je vysoký tlak a systolická vlna, ktoré sú pre žilu nezvyčajné, v dôsledku čoho stena žily vytvára (kompenzačnú?) reakciu v tejto forme. Hyperplázia sa vyvíja vo väčšine, ale nie vo všetkých prípadoch a nie vždy vedie k významným stenózam. Možno to závisí od počiatočného priemeru žily, konfigurácie anastomózy. S progresiou stenózy sa zvyšuje tlak v protéze a znižuje sa prietok krvi. Pokles lineárneho a objemového prietoku krvi možno zaznamenať pomocou ultrazvuku. Problémy môžu byť podozrivé z nepriamych znakov: v posledných mesiacoch sa protéza stala tvrdšou, pulzácia je vysoká; tlak v žilovej línii sa postupne zvyšuje z dialýzy na dialýzu; dávka dialýzy sa zníži, po dialýze sa pozoruje hyperkaliémia. Účinnosť dialýzy pri stenóze sa znižuje v dôsledku zvýšenej recirkulácie krvi medzi ihlami, keď sa rýchlosť prietoku krvi znižuje. Postupné znižovanie prietoku krvi v protéze vedie skôr či neskôr k jej trombóze. Zvyčajne sa to stane niekoľko hodín po ďalšej dialýze ako inaktivácia injikovaného heparínu na pozadí hypovolémie a zrážania krvi - dôsledky ultrafiltrácie.

Predpokladá sa, že trombóza arteriovenózneho prístupu, vrátane arteriovenóznej protézy, je vo veľkej väčšine prípadov spôsobená stenózou žily.

V zriedkavých prípadoch môže byť príčinou nízkeho prietoku krvi v prístupe, predisponujúceho k trombóze, stenózujúca ateroskleróza tepny. V niektorých prípadoch tiež nie je možné zistiť prítomnosť stenózy a po úspešnej trombektómii funguje cievny prístup dlhodobo a efektívne. Príčinou prístupovej trombózy bez akýchkoľvek anatomických predpokladov môže byť ťažká arteriálna hypotenzia po hemodialýze.

8. Obnovenie priechodnosti arteriovenóznej protézy. V prípade trombózy protézy sa treba vždy pokúsiť o jej dezintegráciu. Prístup k protéze sa vykonáva v jednej z neprepichnutých oblastí: buď v hornej časti slučky, alebo v blízkosti venóznej anastomózy. Posledne menovaná lokalizácia je výhodnejšia, keďže ak sa pri trombektómii zistí venózna stenóza, tento prístup sa využije na následnú rekonštrukciu – bypass reanastomózu. Takže protéza je pridelená v neprepichnutej zóne, je narezaná priečne pozdĺž hornej steny o 4-5 mm. Trombektómia sa vykonáva pomocou 6 francúzskeho balónového katétra Fogarty. Náplň balónika je cca 1 ml. Trombektómia sa vykonáva postupne a opakovane, aby sa zabezpečilo úplné čistenie protézy od fragmentov trombu. Okrem čerstvých mäkkých krvných zrazenín niekedy existujú staré husté prekrytia vo forme odliatku protézy. Takáto stará parietálna trombóza je potvrdením stenózy žíl. Mimochodom, zvyčajne sa nachádzajú v žilovej polovici protézy. V takýchto prípadoch by mala Fogartyho katéter pomôcť s brušnou sondou. Pomocou sondy alebo dlhej čeľuste pinzety vloženej do lúmenu protézy sa protéza zvnútra mechanicky opracuje, hrudky sa jednoducho odstránia balónikom. Najprv sa robí trombektómia z venóznej časti protézy so vstupom do žily 10-20 cm.Pri výkone sa hodnotí prítomnosť, stupeň a rozsah stenózy žily podľa objemu maximálneho naplnenia balónika. Po uvoľnení venóznej časti sa vykoná trombektómia z arteriálnej časti protézy, ktorá presahuje arteriálnu anastomózu. Tepna s trombózou protézy zostáva spravidla priechodná a trombóza protézy má pôvod v línii anastomózy. Na tomto mieste sa vytvorí hustý červený trombus s bielym alebo sivým konkávnym povrchom zodpovedajúcim lúmenu tepny. Táto "tepná zátka" má dĺžku 1-2 cm a čím je trombóza dlhšia, tým je hustejšia. Trombus za korkom po celej dĺžke protézy je mäkký a pri trombektómii sa ľahko roztriešti, pričom korok si zachováva svoj tvar. Získanie arteriálnej zátky počas trombektómie je hlavným a povinným kritériom na čistenie arteriálnej časti protézy. Niekedy po odstránení balónikového katétra z lúmenu protézy je korok vyrazený fontánou krvi bez povšimnutia operátora. V tomto prípade sa po starostlivom preskúmaní nachádza na bielizni okolo operačnej oblasti. Po prijatí zátky by sa mal vyhodnotiť prietok krvi zo strany arteriálnej anastomózy uvoľnením lúmenu zo svorky na zlomok sekundy: prietok krvi by mal „trysknúť“, „peniť“. Ak je prietok krvi slabý, je pravdepodobné, že sa nezískala arteriálna zátka, v lúmene protézy zostali fragmenty krvných zrazenín alebo došlo k zúženiu tepny.

V niektorých prípadoch, najmä pri neskorej trombektómii, keď je arteriálna zátka už pevne fixovaná v protéze, je potrebný dodatočný prístup v blízkosti arteriálnej anastomózy: ak sa zátka nedá odstrániť na diaľku pomocou katétra, možno ju vybrať pomocou sondou z najbližšieho prístupu. Tento prístup k trombóze umožňuje obnoviť priechodnosť protézy niekoľko týždňov po trombóze.

Po vyčistení každej polovice sa protéza pod tlakom naplní heparinizovaným fyziologickým roztokom. Riešenie. Zároveň podľa rýchlosti vyprázdňovania striekačky smerom k venóznej anastomóze možno približne odhadnúť odpor. Ak sa striekačka s objemom 20 ml vyprázdni rýchlejšie ako 4 sekundy, odpor sa považuje za nízky. Ale striekačka musí byť nedotknutá. Najprv musíte skontrolovať injekčnú striekačku v pohári, aby ste si nezamieňali vlastnosť žily s vlastnosťou tesného piestu injekčnej striekačky.

Ak sa dosiahne dobrý prietok krvi z tepny a nezistí sa žiadna venózna stenóza, defekt protézy sa zašije, prietok krvi v protéze sa obnoví a prístup je možné okamžite použiť na hemodialýzu. Venózna stenóza je bežnejšia. Ak je to technicky uskutočniteľné, stenózu možno potvrdiť intraoperačne angiografiou.

Úlohou chirurga je udržiavať cievny prístup. Ak sa zistí stenóza žily v oblasti venóznej anastomózy, vo väčšine prípadov je možné vykonať rekonštrukciu žilovej anastomózy. Existujú 3 možnosti rekonštrukcie:

1) Plastika venóznej anastomózy. Celá oblasť proteticko-venóznej anastomózy sa izoluje od jaziev, stenózna oblasť sa vypreparuje (s pokračovaním rezu, ak je to potrebné, pozdĺž protézy) a prišije sa náplasť z podobného materiálu (PTFE). .

2) Venózna reanastomóza. Protéza sa môže odrezať od žily a môže sa urobiť nová anastomóza s inou žilou vhodného priemeru, ak je v blízkosti k dispozícii.

3) Proximálna venózna reanastomóza (bypassová reanastomóza) je najbežnejšou a najjednoduchšou možnosťou. Je potrebné zvýrazniť protézu a odrezať v blízkosti venóznej anastomózy; potom zo samostatného rezu izolujte žilu „fistuly“, ktorá ju odvádza nad jej identifikovanou stenózou; predĺžte protézu od jedného konca k druhému segmentom podobnej protézy požadovanej dĺžky; takto predĺžená protéza sa nosí pod kožou k vyššie zvýraznenej žile a všije sa do nej koniec na stranu alebo koniec na koniec.

Je ťažké preceňovať výhody okamžitej žilovej rekonštrukcie: najprv sa odstráni príčina trombózy, stenóza; po druhé, protéza sa môže použiť ihneď po operácii; po tretie, nie je potrebná katetrizácia centrálnej žily; po štvrté, dodržiava sa princíp šetrenia cievnych zdrojov, pretože nad stenózou sa používa rovnaká žila. Ak sa rekonštrukcia anastomózy nevykoná so zistenou stenózou, k recidíve trombózy pravdepodobne dôjde v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov.

Stenózy je možné odhaliť a opraviť vopred, bez čakania na trombózu. Pri pravidelnom monitorovaní cievneho prístupu môžu byť zaznamenané známky zníženého prietoku krvi. Stenóza je potvrdená elektívnou angiografiou. Korekcia stenózy sa vykonáva endovaskulárnou angioplastikou alebo plánovanou rekonštrukciou anastomózy opísanou vyššie.

9. hemodynamické komplikácie. Neprirodzený výtok krvi z tepny do žily, obchádzajúci periférny kanál, vedie k narušeniu regionálnej aj systémovej hemodynamiky. Objemový prietok krvi cez 6 mm protézu zriedka prekračuje 1 l/min, takže hemodynamické komplikácie s AV protézami sú menej časté. Tieto komplikácie sú charakteristické skôr pre natívnu proximálnu (na brachiálnej artérii) alebo menej často distálnu (na arteria radialis) AVF. Počas „života“ niektorých AVF sa anastomóza postupne naťahuje, tepna a žila sa rozširujú, čo vedie k zvýšeniu objemového prietoku krvi niekedy až na 2–3 l/min. Priemer syntetickej AV protézy je konštantný - 6 mm a prietok krvi sa s časom v malej miere zvyšuje.

Existujú 3 typy porúch: syndróm kradnutia, syndróm venóznej hypertenzie, zlyhanie srdca.

Syndróm kradnutia sa rozvinie, keď miera úniku krvi za perifériu prekročí kompenzačné schopnosti končatiny. Faktom je, že AVF a AVP často „odoberajú“ nielen celý hlavný prietok krvi z proximálnej tepny, ale aj časť retrográdneho prietoku krvi z distálnej tepny, ktorý zabezpečujú kolaterály. Závažnosť klinického obrazu syndrómu steal závisí od stupňa ukradnutia kolaterálneho krvného toku a možností tohto kolaterálneho krvného toku. V miernych prípadoch sa pacienti obávajú bledosti a chladu ruky, neustále nosia rukavice. V závislosti od závažnosti sa spája necitlivosť, neustála bolesť v prstoch a rukách, svalová slabosť, suchá gangréna prstov. Liečba závažných prípadov je naliehavá ligácia prístupu. Po ukončení krvného shuntu nastáva zlepšenie už v prvej minúte, príznaky úplne ustupujú. V niektorých prípadoch možno dobrý účinok dosiahnuť čiastočným podviazaním (zúžením) žily (protézou).

Steal syndróm a ischemická neuropatia by sa nemali zamieňať. V druhom prípade sa intenzívna bolesť pozdĺž nervu (zvyčajne medián) výrazne zvyšuje počas dialýzy. V období interdialýzy môžu úplne chýbať alebo môžu byť neexprimované.

Existuje aj ďalšia komplikácia sprevádzaná bolesťou ruky - syndróm karpálneho tunela. Tento problém nesúvisí s fungovaním AVF, prejavuje sa u dlhodobo dialyzovaných pacientov, je spôsobený amyloidózou a kompresiou n. medianus v kanáli pod retinakulom šľachy ohýbača. Pacienti sa sťažujú na bolesť v ruke konštantnej povahy v oblasti zodpovednosti stredného nervu a na neschopnosť úplne narovnať prsty.

Syndróm venóznej hypertenzie sa vyvíja na pozadí stenózy alebo oklúzie centrálnej žily. Prejavuje sa edémom končatiny, cyanózou a trofickými poruchami až vredmi (zvyčajne na chrbte ruky). Závažnosť syndrómu závisí od veľkosti výtoku AVP, stupňa stenózy podkľúčovej (alebo/a brachiocefalickej) žily a od vývoja kolaterál venózneho odtoku na hrudníku. Korekciu syndrómu venóznej hypertenzie v prípade stenózy možno úspešne vykonať endovaskulárnou angioplastikou stenózy centrálnej žily. Pri oklúzii to nie je možné. Pravdepodobnosť recidívy stenózy po angioplastike je však vysoká. Závažné prípady venóznej hypertenzie vyžadujú podviazanie AVF.

Srdcové zlyhanie po zavedení AVF a AVP sa môže zhoršiť dodatočným zaťažením srdca, ktorého minútový objem sa zväčší o „nečinný“ objem krvného obehu cez AVP. Závažnosť tejto komplikácie a potreba podviazania prístupu sa určuje individuálne.

10. Infekcia protézy. Infekcia pooperačnej rany v skorom pooperačnom období býva spojená s infekciou protézy. Antibakteriálna terapia infekcie protézy je neúčinná. Takáto protéza sa musí odstrániť. Protéza sa úplne odstráni ligáciou alebo plastikou tepny. Defekt v tepne môže byť zošitý kontinuálnym stehom; možno vykonať plastiku tepny autoveénom. Ak to nie je možné, tepna môže byť podviazaná.

V neskorších obdobiach má infekcia protézy častejšie lokálny charakter, spojená s punkciou a porušením pravidiel asepsie na dialýze. V takýchto prípadoch obmedzenej infekcie sa vykonáva rekonštrukcia protézy: polovica slučky nesúcej fistulu sa vyreže a nahradí sa novou protézou. Z dvoch rezov sa polovica slučky izoluje v zdravých (neinfikovaných) tkanivách mimo zón vpichu. Potom sa od tretieho rezu hraničiaceho s fistulou vyreže segment protézy nesúci infikovanú oblasť. Slučka protézy sa obnoví dvoma anastomózami typu end-to-end s použitím segmentu podobnej protézy, ktorý sa drží pod kožou mimo infikovanej oblasti. Zatiaľ čo dialýza pokračuje pomocou druhej polovice slučky.

11. Aneuryzmy protézy. Každé prepichnutie protézy dialyzačnou ihlou zanechá defekt v jej stene. Všetky vpichy sa vykonávajú pozdĺž prednej plochy protézy v jednej línii. 1 dialýza - 2 punkcie, týždeň - 6 vpichov, do mesiaca - viac ako 24, rok - asi 300 vpichov. Každý defekt protézy je nahradený tkanivom jazvy. Po rokoch prevádzky sa predná stena protézy vypreparuje po celej dĺžke, okraje protézy sa rozídu a urobia sa vpichy do steny takzvanej pravej aneuryzmy, čo je jedna vrstva spojivového tkaniva, ktorá zahŕňa kapsula protézy a zjazvená koža. Môže sa to podmienečne nazvať skutočnou aneuryzmou protézy, pretože samotná protéza sa nerozťahuje. Takéto aneuryzmy pri správnom striedaní miest vpichu nahrádzajú protézu po celej dĺžke. Ak sa vykonali punkcie vo vybraných oblastiach, lokálna vaková degenerácia sa vyvíja rýchlejšie, nevyzerá esteticky a obmedzuje zóny vpichu. Stenóza žíl a zvýšený tlak v protéze pravdepodobne prispievajú k rýchlejšiemu rozvoju aneuryziem. Zvyčajne sú najhlbšie miesta výčnelkov lemované starými parietálnymi krvnými zrazeninami. Takéto protézy sa ťažšie trombujú, je potrebný balónikový katéter s väčším priemerom ako zvyčajne. Skutočné aneuryzmy AV protéz samy osebe nie sú indikáciou na akúkoľvek intervenciu. Niekedy v dôsledku lokálnej infekcie zjazveného tkaniva v mieste vpichu sa stena aneuryzmy stane tak tenkou, že hrozí prasknutie. V tomto prípade musí byť protéza podviazaná proti prúdu. V zriedkavých prípadoch rozsiahlej infekcie takýchto protéz môže byť ich odstránenie technicky náročné. V dôsledku dlhodobej latentnej infekcie puzdro okolo protézy výrazne zhrubne, nadobudne chrupavkovú hustotu, čím pôsobí ako ochranný val, ktorý lokalizuje ohnisko infekcie. Protéza môže byť odstránená z dlhých rezov, často vo fragmentoch, spolu s okolitými tkanivami.

Niekedy počas dialýzy dochádza k poraneniu bočnej alebo zadnej steny protézy ihlou. Tu je ťažšie vykonať hemostázu prstom ako na prednej stene. V tomto prípade sa v blízkosti protézy vytvorí hematóm. Ak je defekt v stene protézy veľký (pozdĺžna rana ihlou), môže sa vytvoriť falošná aneuryzma. Falošná aneuryzma je zaoblený hematóm s dutinou vo vnútri, v ktorej je zaznamenaný turbulentný prietok krvi. Pri palpácii sa určuje zreteľná pulzácia hematómu a systolicko-diastolické priateľstvo. Pulzujúce hematómy sú vždy napäté a môžu viesť k stlačeniu a trombóze protézy. Operácia sa vykonáva: šitie defektu protézy; alebo nahradenie segmentu protézy nesúceho defekt segmentom novej podobnej protézy. Ak sa aneuryzma vytvorila skoro po operácii v oblasti anastomózy, je potrebné vykonať revíziu a sutúru anastomózy. Ak sa aneuryzma objavila neskoro v oblasti anastomóz, malo by sa predpokladať infekcia a erózia. V tomto prípade sa odporúča predtým, pred revíziou, izolovať brachiálnu artériu zo samostatného rezu vyššie a vziať ju na držiak. Takáto protéza podlieha odstráneniu, tepna v zóne anastomózy - plast alebo ligácia.

12. Budúcnosť protéz? Na syntetiku asi nie. Šialenstvo pre polytetrafluóretylénové protézy je už minulosťou. V USA v 80. rokoch 20. storočia bolo až 80 % primárnych cievnych prístupov realizovaných pomocou komerčných protéz. Dnes väčšina chirurgov na svete podporuje uprednostňovanie posunutých žíl (transpozícia žíl na rukách, použitie veľkej safény ako protézy) pred syntetickými protézami. Ale prax ukazuje, že je absolútne nemožné robiť bez syntetických protéz. Pevne zaberajú svoje značné miesto v štruktúre chirurgie cievneho prístupu na hemodialýzu. Prebieha aktívne hľadanie a vývoj nových syntetických a biologických materiálov na výrobu spoľahlivejších a odolnejších arterio-venóznych protéz.

Cievne protézy interagujú s krvou a okolitými tkanivami, preto sú syntetické protézy v dôsledku ich vlastnej trombogenity krátko po implantácii pokryté fibrínom a trombom krvných doštičiek. Táto výstelka si zachováva trombogenicitu a stabilizuje sa rok alebo viac po operácii. K hojeniu syntetickej protézy dochádza dvoma mechanizmami – migráciou endotelových buniek pozdĺž implantátu a vrastaním kapilár.

Rozsah endotelizácie sa výrazne mení, keď endotelové bunky migrujú z tepny na povrch protézy. Hoci tento proces môže na zvieracích modeloch vyvrcholiť úplnou endotelizáciou, u ľudí syntetické vaskulárne protézy nikdy nevytvoria monovrstvu endotelových buniek. Kapiláry vyrastajú z okolitých tkanív. Stupeň zabudovania sa líši od pórovitosti protézy, čím je pórovitosť vyššia, tým silnejšie do nej cievy prenikajú.

Syntetické cievne protézy vyrobené z Dacronu

Syntetické protézy Dacron sú vyrobené z polyfilných polyesterových nití, ktoré sú tkané alebo tkané na špeciálnych strojoch. Tkané náhrady nádob Dacron pozostávajú z nití prepletených v pravom uhle. Takéto protetické materiály majú pevnú štruktúru a ich rezné hrany sa ľahko rozpletú. Sú mierne priepustné pre krv (minimálne krvácanie počas implantácie), ale majú zlé manipulačné vlastnosti a veľmi nízku elasticitu.

V pletených protézach sú vlákna usporiadané vo forme slučiek, ktoré sa navzájom prekrývajú. Slučky môžu byť orientované v pozdĺžnom alebo priečnom smere. Zubné protézy s pozdĺžnou väzbou sú stabilnejšie a väčšina zubných protéz, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, má podobnú konfiguráciu. Pletené protézy sa vyznačujú pomerne vysokou pórovitosťou, preto, aby sa zabránilo krvácaniu, je potrebné vykonať ich predbežnú trombózu. Majú tendenciu sa časom rozširovať, ale podporujú vrastanie okolitých tkanív a majú vynikajúce manipulačné vlastnosti. V posledných rokoch bola väčšina pletených cievnych protéz impregnovaná kolagénom, albumínom alebo želatínou, čím sa eliminovala potreba predtrombizácie. Existujú dôkazy, že takéto povlaky môžu znížiť skorú trombogenicitu povrchu cievnej protézy s očakávaným zlepšením priechodnosti. V randomizovanej štúdii sa však zníženie straty krvi ani zlepšenie priechodnosti nepreukázalo.

Pletené cievne protézy môžu byť mäkšie pridaním nite do väzby v pravom uhle k povrchu. Velúrový povrch podporuje tvorbu stabilnej neointimy. Spravidla sa vyrábajú vlnité protézy Dacron, čo im dodáva pružnosť, elasticitu a tvarovú stálosť.

Natiahnuté polytetrafluóretylénové protézy

Cévne protézy z expandovaného polytetrafluóretylénu (rPTFE) sa vyrábajú lisovaním polyméru PTFE, výsledkom čoho je materiál pozostávajúci z hustých uzlov prepletených tenkými vláknami. Vzdialenosť medzi jednotlivými vláknami v nich je menšia ako medzi vláknami v Dacronových protézach, vďaka čomu má vysokú pórovitosť a nízku priepustnosť. PTFE je inertná látka so záporným nábojom, vďaka čomu je protéza hydrofóbna. Niektoré cievne protézy sú potiahnuté tenkým vonkajším plášťom na zvýšenie pevnosti steny a ďalšie zníženie priepustnosti. V súčasnosti sa PTFE protézy vyrábajú s tenkou stenou, čo zlepšuje ich manipulačné vlastnosti a zvyšuje pozdĺžnu elasticitu. Vonkajšia podpora pomáha predchádzať ich ohýbaniu v oblasti kĺbov a tým dlhodobo zvyšovať priechodnosť. V prospektívnej randomizovanej štúdii však použitie vonkajšej podpory nepreukázalo zlepšenie priechodnosti.

Niektorí chirurgovia uprednostňujú protézy z PTFE pred protézami Dacron, pretože majú vyššiu odolnosť voči infekcii a nízku trombogenicitu v subgroinových štepoch.

Iba jedna randomizovaná porovnávacia štúdia vaskulárnych protéz Dacron a PTFE v chirurgii aorty preukázala ich ekvivalentné vlastnosti.

Prínos cievnych protéz z PTFE pri revaskularizácii dolných končatín bol nedávno vyhodnotený v randomizovanej štúdii, ktorá preukázala porovnateľné výsledky s cievnymi náhradami PTFE a Dacron.

Mechanizmus nedostatočnosti cievnych protéz

Mechanizmus zlyhania syntetických cievnych protéz sa líši od mechanizmu venóznych štepov. Medzi hlavné príčiny insuficiencie protéz patrí trombogenicita ich lúmenu, nesúlad elasticity a hyperplázia intimy v anastomóze.

Trombogenita lúmenu, výsev endotelových buniek a antitrombotické povlaky cievnych protéz

U ľudí sa v syntetických cievach nevytvára monovrstva endotelových buniek. Povrch protézy si teda zachováva trombogénne vlastnosti s trvalou aktiváciou krvných doštičiek a rizikom trombózy. Predpokladá sa, že absencia monovrstvy endotelových buniek je kľúčovým faktorom pri oklúzii protézy, a preto potiahnutie jej vnútorného povrchu endotelovými bunkami umožňuje vytvoriť funkčnú biologickú protézu. Tento proces sa nazýva „očkovanie endotelových buniek“.

Pri výseve je potrebné fixovať endotelové bunky na povrchu protézy. Môžu byť získané zo žily, podkožného tuku alebo omenta a stabilizované v tkanivovej kultúre. Endoteliocyty sa potom inkubujú na vnútornom povrchu plastu, čím sa vytvorí stabilná endoteliálna monovrstva. Výsev endotelových buniek sa uskutočňuje v 1 alebo 2 etapách. Dvojstupňový výsev spočíva v získaní malého množstva endoteliocytov z periférnej žily, propagácii buniek v kultúre a ich následnej fixácii. Celý proces zvyčajne trvá až 8 týždňov. Pri jednostupňovom očkovaní sa z omenta získa veľké množstvo endoteliocytov, ktoré sa okamžite fixujú na vnútorný povrch novej cievy.

Pri pokusoch na zvieratách viedlo použitie plastových ciev potiahnutých endotelovými bunkami k významnému zvýšeniu rýchlosti priechodnosti a zníženiu trombogenity cievnych protéz. Avšak v klinickom prostredí, najmä kvôli metodologickým ťažkostiam, sa dosiahli neuspokojivé počiatočné výsledky. Nedávne štúdie naznačujú uskutočniteľnosť dvojstupňového očkovania endotelových buniek v klinickom prostredí. Odhalili zvýšenie frekvencie priechodnosti protézy pri obchádzaní ciev pod inguinálnym väzivom a koronárnymi artériami. V súčasnosti sa naočkovanie endotelových buniek javí ako príliš nákladný postup na to, aby bol odporúčaný na široké použitie. Pokrok v bunkovej a rekombinantnej DNA technológii však v budúcnosti umožní využiť endotelové bunky ako transportér pre cielenú génovú terapiu, ktorá znižuje trombogenicitu protézy, ako aj hyperpláziu buniek hladkého svalstva a intimy, a to ako v plaste ciev a autovenóznych štepov.

V snahe znížiť trombogenicitu vnútorného povrchu lúmenu sa používa aj modifikácia protéz. Takže uhlíkový povlak vytvára negatívny náboj, ktorý znižuje trombogenicitu. Štúdie na zvieratách ukázali, že použitie PTFE ciev potiahnutých uhlíkom znižuje fixáciu krvných doštičiek, hoci randomizované štúdie nepreukázali významné zvýšenie permeability.

Boli vyvinuté cievy Dacron s malým priemerom potiahnuté heparínom a utesnené kolagénom. Vyznačujú sa zníženou agregáciou krvných doštičiek v ranom období. Existuje však malé riziko zvýšenej agregácie u senzibilizovaných pacientov. Randomizovaná štúdia s 209 pacientmi s femorálno-popliteálnym bypassom ukázala významné zvýšenie miery priechodnosti takýchto cievnych náhrad v porovnaní s PTFE (55 % oproti 42 % po 3-4 rokoch), ale čo je dôležitejšie, významné zvýšenie počtu končatín šetriaci .

Experimentálne štúdie ukázali, že použitie protéz s fluórpolymérom spôsobuje menej výraznú reakciu tkaniva a znižuje trombogenicitu. V blízkej budúcnosti budú takéto umelé plavidlá komerčne dostupné. Zatiaľ neexistujú žiadne klinické údaje potvrdzujúce výhodu týchto protéz.

Nesúlad elasticity a intimálna hyperplázia v anastomotickej oblasti

Nesúlad elasticity sa vyskytuje v dôsledku rôznych vlastností protézy a tepny. Elastická tepna slúži ako rezervoár, ukladá energiu počas systoly, ktorá sa uvoľňuje počas diastoly. Použitie tvrdého kanála znižuje túto pulzujúcu energiu o 60%. V umelých protézach je rozdiel v elasticite obzvlášť výrazný v oblasti anastomózy. Paradoxné zvýšenie elasticity sa pozoruje v niekoľkých milimetroch na oboch stranách anastomózy - zóny paraanastomotickej hyperelasticity. V týchto oblastiach sa prevažne rozvíja intimálna hyperplázia.

Nesúlad elasticity vedie k zóne nadmerného mechanického namáhania, ktoré môže iniciovať proliferáciu buniek hladkého svalstva s následnou produkciou extracelulárnej matrice. Zmeny elasticity tiež ovplyvňujú tok a šmykové napätie. Turbulentné prúdenie spôsobuje šmykové napätie, ktoré zase môže iniciovať bunkové zmeny vedúce k vnútornej hyperplázii. Experiment odhalil vzťah medzi elasticitou protézy a priechodnosťou.

Polyuretánové protézy

Polyuretány sú segmentované polyméry s tvrdými (uretánová skupina) a mäkkými (makromonomérnymi) miestami. Polyuretány majú vynikajúce viskoelastické vlastnosti v porovnaní s PTFE a Dacron, ako aj vynikajúcu kompatibilitu s krvou a tkanivom. Vzhľadom na tieto charakteristiky sa aktívne pokúšajú získať polyuretánové cievne protézy na klinické použitie. Bohužiaľ, skoré klinické štúdie ukázali nízku mieru priechodnosti a tendenciu degradovať s tvorbou aneuryzmy.

Nedávno bola vyvinutá chemická modifikácia, ktorá umožňuje získať biologicky stabilné polyuretánové cievne protézy, ktoré nepodliehajú degenerácii. Niektoré z nich sa v súčasnosti využívajú v klinickej praxi, ale v chirurgii periférnych ciev sa bežne nepoužívajú.

Príprava a zriadenie cievneho prístupu by mala byť nevyhnutnou súčasťou predialyzačnej starostlivosti a edukácie pacientov s CKD. Príprava zahŕňa uchovanie žíl pre budúci cievny prístup a načasovanie primeraného času na plánovanie, vytváranie a dozrievanie cievneho prístupu.

1. Plánovanie cievneho prístupu

Arteriovenózna fistula zvyčajne vyžaduje aspoň 6 týždňov na dozretie, kým sa môže použiť na hemodialýzu. V prípadoch oneskoreného dozrievania fistuly môže byť potrebný dodatočný čas na konzervatívne alebo chirurgické zákroky. Z tohto dôvodu je vhodné vytvoriť arteriovenóznu fistulu aspoň 2-3 mesiace pred najskorším pravdepodobným začiatkom dialýzy. Cievna protéza nevyžaduje čas dozrievania a môže sa používať 2-3 týždne po implantácii. Ale protézu nemožno považovať za optimálnu ako prvý cievny prístup. Okrem toho je potrebné vyhnúť sa zahájeniu hemodialýzy na centrálnych katétroch kvôli riziku infekcie a potrebe predĺženej hospitalizácie.

Keďže rýchlosť progresie CKD sa často zrýchľuje bezprostredne pred nástupom štádia V CKD, ideálny čas na rozhodnutie o príprave cievneho vstupu je začiatok štádia IV CKD (redukovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

1. Predoperačná príprava

O úspešnom vytvorení a dlhodobom fungovaní prístupu do značnej miery rozhoduje predoperačné vyšetrenie a príprava. Objektívne vyšetrenie vybranej končatiny zahŕňa posúdenie pulzu v distálnej časti tepny a prítomnosť, priemer a priebeh žíl na predlaktí a ramene. Objektívne vyšetrenie je u obéznych pacientov náročné. Predoperačný ultrazvuk zlepšuje šance na úspešné vytvorenie a dlhodobé fungovanie arteriovenóznej fistuly: v randomizovanej štúdii použitie ultrazvuku znížilo riziko zlyhania fistuly z 25 % na 6 %. Aj keď sú údaje z niekoľkých štúdií protichodné, priemer radiálnej artérie menší ako 1,6 mm bol vo všeobecnosti spojený s nepomerne horšou prognózou funkcie fistuly a rýchlosť arteriálneho prietoku krvi bola menej istá. Priemer žily menší ako 1,6 mm bol tiež spojený s horšou prognózou. U pacientov s dobre fungujúcimi fistulami došlo k zväčšeniu priemeru žily po aplikácii turniketu o 48 %, zatiaľ čo slabej funkcii fistuly predchádzalo len 12 % zvýšenie priemeru žily po aplikácii turniketu. Politika zachovania žíl na vytvorenie cievneho prístupu počas celého priebehu CKD a cvičenie pre svaly predlaktia môže zväčšiť priemer a stav žíl a tepien, aby sa vytvorila fistula.

Rutinná venografia s jódovým kontrastom pred zavedením cievneho prístupu môže spôsobiť ireverzibilné zníženie reziduálnej funkcie obličiek. Rozumnou alternatívou by bol kontrast gadolínium alebo CO2. MRI angiografia (TOF alebo kontrast gadolínia) sa zriedka používa na plánovanie cievneho prístupu, ale poskytuje vynikajúce výsledky v súlade s konvenčnou venografiou. NMR angiografia môže poskytnúť obzvlášť presné informácie o centrálnych žilách.

1

Cieľ práce: študovať možnosť vytvorenia natívneho trvalého cievneho prístupu na hornej končatine u pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek pri diabetes mellitus II. Materiály a metódy. Štúdia zahŕňala 108 pacientov s diabetes mellitus typu II s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním. Bolo vykonaných 130 operácií na vytvorenie arteriovenóznych fistúl v dolnej tretine predlaktia, strednej tretine predlaktia a lakťovej jamke. Pri analýze výsledkov liečby sa zohľadňovala frekvencia stenóz, trombóza natívneho trvalého cievneho prístupu, počet opakovaných operácií do troch rokov. Výsledky. Pri vytvorení natívneho trvalého cievneho prístupu v dolnej tretine predlaktia u 86 pacientov sa včasné komplikácie rozvinuli v 17,4 % prípadov (trombóza, nízka rýchlosť prietoku krvi), neskoré komplikácie v 7 % (stenóza, trombóza v. fistuly ). Pri aplikácii arteriovenóznej fistuly v strednej tretine predlaktia medzi v. cephalica a a. radialis (12 pacientov), ​​u 1 pacienta (8,3 %) sa po 1,5 roku vyvinula arteriálna trombóza. Pri vytváraní cievneho prístupu na úrovni lakťovej jamky neboli žiadne komplikácie (10 pacientov). Celkový výskyt komplikácií bol 20,4 %. Po opakovaných operáciách si arteriovenózne fistuly zachovali svoju funkčnú životaschopnosť. Závery. Získané výsledky poukazujú na možnosť vytvorenia natívnej arteriovenóznej fistuly na hornej končatine pre programovú hemodialýzu u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním s diabetes mellitus II. Rozvinuté komplikácie sa podarilo eliminovať opakovanými operáciami, po ktorých si arteriovenózne fistuly zachovali svoju funkčnú životaschopnosť.

cukrovka.

terminálne chronické zlyhanie obličiek

arteriovenózna fistula

1. Bikbov B. T., Tomilina N. A. Stav renálnej substitučnej terapie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v Ruskej federácii v rokoch 1998-2007 (správa podľa ruského registra renálnej substitučnej terapie) // Nefrológia a dialýza. - 2009. - T. 11, č. 3. – S. 144-243.

2. Conner K. Cievny prístup pre hemodialýzu // Nefrológia. - 2009. - T. 13, č. 4. - S. 9-17.

3. Moysyuk Ya.G., Belyaev A.Yu. trvalý cievny prístup. - Tver: "Triad", 2004. - 152 s.

4. Berardinelli L., Vegeto A. Lekcie zo 494 trvalých prístupov u 348 hemodialyzovaných pacientov starších ako 65 rokov: 29 rokov skúseností// Nephrol. Vytočiť. transplantácia. - 1998. - Zv. 13, Suppl. 7.– S. 73-77.

5. Usmernenia pre klinickú prax pre primeranosť hemodialýzy, aktualizácia 2006// Am. J. Obličky. Dis. 2006. - Príloha 1. - S. 2-90.

6. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E. a kol. Typ vaskulárneho prístupu a úmrtnosť v U.S. hemodialyzovaní pacienti // Kidney Int.- 2001. - V. 60(4). - S. 1443-1451.

7. Mortaz S.S., Davati A., Ahmadloo M.K. a kol. Hodnotenie priechodnosti arteriovenóznej fistuly a jej relatívnych komplikácií u diabetických pacientov// Urol. J. - 2013. - Sv. 10(2). - S. 894-897.

8. Murphy G.J., Nicholson M.L. Autogénne fistuly lakťa: vplyv diabetes mellitus na dozrievanie, priechodnosť a mieru komplikácií// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2002. - Zväzok 23(5). - S. 452-457.

9. Ott U., Sperschneider H. Požiadavky na prístup k dialýze z pohľadu nefrológov // Chirurg. - 2012. - Zv. 83(9). - S. 775-778.

10. Tordoir J.H., Dammers R., van der Sande F.M. Ischémia horných končatín a hemodialýza cievny prístup // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2004. - Zv. 27 ods. – S. 1-5.

Diabetes mellitus (DM) je jednou z príčin rozvoja konečného štádia chronického renálneho zlyhania (ESRD) v dôsledku progresie diabetickej nefropatie. Programovaná hemodialýza (PGD) zostáva vedúcou liečbou u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním (ESRD). Účinnosť PGD je do značnej miery determinovaná adekvátnosťou cievneho prístupu – arteriovenózna fistula (AVF). Permanentný cievny prístup (CMP) by v ideálnom prípade mal zabezpečiť, aby rýchlosť prietoku krvi zodpovedala predpísanému podielu dialýzy a fungovala dlhodobo bez komplikácií. V súčasnosti neexistuje ideálny variant PSD, ale natívny AVF sa považuje za optimálny. Dĺžka fungovania AVF je cca 3-5 rokov a skracuje sa rozvojom komplikácií, ktoré si vyžadujú opakované chirurgické zákroky (trombóza, stenóza, „steal“ syndróm a pod.) a sú príčinou opakovanej hospitalizácie, nárastu náklady na liečbu pacientov. Počet pacientov na PGD sa každoročne zvyšuje, rastie podiel starších pacientov s diabetes mellitus a kardiovaskulárnymi ochoreniami, čo vysvetľuje technické ťažkosti pri vzniku PDS a nárast počtu reoperácií. Tvorba SVP pomocou syntetických cievnych protéz (SVP) je v porovnaní s tvorbou natívnej AVF technicky jednoduchšia, no výrazne skracuje čas fungovania SSP ako cievneho prístupu v dôsledku komplikácií, ako naznačujú publikácie domácich a zahraničných autorov. Početné štúdie sa venujú otázkam plánovania, typom PDS, možnostiam taktiky pri rozvoji komplikácií. Napriek tomu, že v posledných rokoch došlo v dialyzačnej technológii k výraznému pokroku, problémy spojené s poskytovaním PDS pre pacientov s diabetom II. typu zostávajú nevyriešené.

Cieľom práce bolo študovať možnosť vytvorenia natívneho trvalého cievneho prístupu na hornej končatine u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním s diabetes mellitus II.

Materiály a metódy výskumu

Práce boli realizované na základe MUZ "MGKB SMP č. 1" v Orenburgu, MUZ "GKB č. 1" v Novotroitsku, MUZ "GKB č. 1" v Orsku, MUZ "GKB č. 1". " v Buzuluku, v regióne Orenburg, "BSMP" Aktobe a CDIK "BIOS" Aktobe Kazašskej republiky v rokoch 2007 - 2013 Štúdia zahŕňala 108 pacientov s diabetes mellitus typu II s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek (47 mužov, 61 žien; vo veku 18 až 72 rokov), ktorí dali dobrovoľný informovaný súhlas. Bolo vykonaných 130 operácií na vytvorenie AVF v dolnej tretine predlaktia, strednej tretine predlaktia a lakťovej jamke. Podľa lokalizácie primárnej AVF boli pacienti rozdelení do troch skupín: skupina 1 zahŕňala 86 pacientov s lokalizáciou AVF v dolnej tretine predlaktia; v 2. - 12. s lokalizáciou AVF v strednej tretine predlaktia; v 3. - 10. s lokalizáciou v lakťovej jamke. U všetkých pacientov sa PSD vytvorila na nedominantnej hornej končatine.

Predoperačné vyšetrenie pacientov zahŕňalo štandardné stanovenie parametrov CBC, hladín urey, kreatinínu, celkového proteínu, fibrinogénu, protrombínového indexu, času zrážania krvi, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, medzinárodného normalizovaného pomeru, ako aj vizuálne vyšetrenie hornej končatiny, test venóznym turniketom, Allenov test, ultrazvukové vyšetrenie ciev hornej končatiny na výber optimálneho miesta pre vznik AVF.

Chirurgické zákroky boli vykonávané v lokálnej anestézii s prihliadnutím na údaje z predoperačného vyšetrenia. Trvalý cievny prístup sa vytvoril v distálnej časti predlaktia medzi a.radialis a v.cephalica v type tepny „end-to-side“. V strednej tretine predlaktia medzi a.radialis a v.cephalica v type artérie end-to-side. V cubitálnej jamke medzi a.radialis alebo a.brahialis a v.cephalica alebo v.basilica v type artérie end-to-side.

Pri analýze výsledkov liečby sa brala do úvahy frekvencia stenóz, AVF trombóza, počet opakovaných operácií na vytvorenie cievneho vstupu pre programovú hemodialýzu minimálne tri roky po prvom chirurgickom zákroku.

Výsledky výskumu a diskusia

Bola vykonaná analýza výsledkov vytvorenia cievneho prístupu na hemodialýzu u 108 pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním pri diabetes mellitus 2. typu za roky 2007-2012.

U pacientov prvej skupiny (86 pacientov) bol vytvorený trvalý cievny prístup v distálnej časti predlaktia, medzi v. cephalica a a. radialis podľa typu „koniec žily na stranu tepny“. Vo včasných štádiách (2 - 7 dní) bolo opäť operovaných 15 pacientov. U 5 pacientov bola v dôsledku nízkej rýchlosti prietoku krvi vo fistuli v dôsledku fibrózy tejto fistulovej žily vykonaná do 7 dní likvidácia nízkoúčinnej AVF s vytvorením proximálnej arteriovenóznej fistuly na úrovni loketnej jamky medzi a. brahialis a jedna zo žíl: v. cephalica, v. Bazilika, v. intermedia alebo v. perforans end-to-side tepny. U ďalších 10 pacientov bola v dôsledku včasnej trombózy AVF vykonaná opakovaná intervencia v priebehu 2-4 dní po prvej operácii: u 6 pacientov sa vytvorila nová AVF medzi rovnakými cievami 1-2 cm proximálne od predchádzajúcej vykonaná anastomóza (trombizovaná anastomóza nebola odstránená) a u 4 pacientov sa v dôsledku rozvoja flebitídy vytvorila nová AVF na úrovni jamky lakťovej medzi a. brahialis a jedna zo žíl: v. cephalica, v. bazilika alebo v. intermedia podľa typu "end to side" tepny. V druhom prípade nebola odstránená ani trombózna anastomóza.

Neskôr, po 1,5-2 rokoch fungovania distálnej AVF, sa u 6 pacientov v dôsledku rozvoja stenózy vény fistuly s trombózou (bez známok flebitídy) vytvorila arteriovenózna fistula 1-2 cm proximálne od predch. anastomóza medzi rovnakými cievami . Predtým títo pacienti neboli operovaní pre dysfunkcie AVF.

V prvej skupine pacientov bolo teda 15 (17,4 %) pacientov opäť operovaných vo včasnom štádiu a 6 pacientov (7 %) po 1,5–2 rokoch od operácie AVF. Po opakovaných operáciách sa u pacientov nevyskytli žiadne nové komplikácie a AVF si zachovali svoju funkčnú životaschopnosť.

U pacientov druhej skupiny (12 pacientov) bola primárna tvorba PSD vykonaná na úrovni strednej tretiny predlaktia medzi v. cephalica a a. radialis a podľa typu „end-to-side“ tepny v podkožnom tuku (s povinnou mobilizáciou a. radialis na 3-4 cm). V tejto skupine neboli žiadne komplikácie a reoperácie v počiatočných štádiách. U jedného pacienta bola po 1,5 roku fungovania AVF v dôsledku rozvoja arteriálnej trombózy cievneho prístupu vykonaná arteriotómia, trombektómia, excízia anastomotickej zóny s vytvorením arteriovenóznej fistuly na tom istom mieste. Frekvencia reoperácií v druhej skupine bola teda 8,3 % (1 pacient) a novovzniknutý AVF si zachoval svoju funkčnú životaschopnosť tri roky.

Primárne vytvorenie trvalého cievneho prístupu v lakťovej jamke (skupina 3) bolo realizované u 10 pacientov s arteriálnou hypotenziou, ako aj uvoľneným typom žíl a ťažkou kalcifikáciou arteriálnej steny na predlaktí zisteným ultrazvukom. Vaskulárna anastomóza bola vytvorená podľa typu „end-to-side“ medzi a. radialis (s vysokým delením a. brahialis na a. radialis a a. ulnaris) alebo a. brahialis a akákoľvek vhodná žila (v. cephalica, v. basilica, v. intermedia alebo v. perforans). Aby sa zabránilo retrográdnemu prietoku arteriálnej krvi v žilovom riečisku, boli prítoky a anastomózy použitej žily podviazané distálne k vytvorenej fistule. Ak je to možné, vytvorte vaskulárnu anastomózu s v. cephalica bola táto možnosť preferovaná ako prevádzkovo najpohodlnejšia. Anastomóza medzi a. brahialis a v. bazilika sa technicky ľahšie tvorí, ale dĺžka žily fistuly vhodná na vpichy je veľmi obmedzená. V tomto prípade sme povrchne v. brahialis naraz alebo v druhom štádiu v závislosti od anatomickej stavby cievneho riečiska. V tejto skupine pacientov neboli žiadne reoperácie.

Získané výsledky teda naznačujú, že vytvorenie natívnej arteriovenóznej fistuly (bez použitia syntetických protéz) pre PGD u pacientov s ESRD sa môže uskutočniť na pozadí diabetes mellitus. Použitie AVF na vytvorenie pomocou ciev distálnej tretiny predlaktia dáva určité percento reoperácií v dôsledku rozvoja stenózy a trombózy fistuly (maximálne - 24,4 % pri tvorbe cievneho prístupu v dolnej tretine predlaktia). predlaktie a vo všeobecnosti - 20,4%). Počet takýchto komplikácií je však porovnateľný s úrovňou, ktorú uvádzajú zahraniční autori pri podobných operáciách v bežnej populácii.

Vznik AVF na vyššej úrovni je sprevádzaný prudkým poklesom frekvencie reoperácií v dôsledku poklesu počtu komplikácií. Uloženie proximálnych arteriovenóznych fistúl však často vedie k rozvoju syndrómu krádeže končatín, jeho chronickej ischémii, preťaženiu pravého srdca s rozvojom srdcového zlyhania alebo k zvýšeniu jeho závažnosti. Pri výbere úrovne tvorby AVF u pacientov tejto kategórie je potrebné kompetentné a úplné posúdenie stavu cievneho riečiska u každého jednotlivého pacienta, čo vedie k výraznému zníženiu počtu trombóz a opakovaných operácií na vytvorenie cievneho riečiska. prístup.

U diabetických pacientov na programovej hemodialýze sme nepoužili polytetrafluóretylénové protézy pre vysoké riziko trombózy, infekčných a ischemických komplikácií spojených s implantáciou syntetických cievnych protéz.

závery

Získané výsledky poukazujú na možnosť vytvorenia natívnej arteriovenóznej fistuly na hornej končatine pre programovú hemodialýzu u pacientov s terminálnym chronickým renálnym zlyhaním s diabetes mellitus 2. typu.

Rozvinuté komplikácie (stenóza, trombóza; celkovo 20,4 %) sa podarilo eliminovať opakovanými operáciami, po ktorých sa u pacientov nevyskytli žiadne nové komplikácie a arteriovenózne fistuly si zachovali svoju funkčnú životaschopnosť.

Recenzenti:

Abramzon O.M., doktor lekárskych vied, profesor oddelenia všeobecnej chirurgie, Orenburg State Medical Academy, Orenburg.

Demin D.B., doktor lekárskych vied, prednosta Fakultnej chirurgickej kliniky, Orgma, MBUZ „Mestská mestská klinická nemocnica pomenovaná po A.I. N.I. Pirogov, Orenburg.

Bibliografický odkaz

Fadeev S.B., Grigoriev E.N., Fadeev S.B., Tarasenko V.S. TVORBA CIEVNEHO PRÍSTUPU PRE HEMODIALÝZU U PACIENTOV S TERMINÁLNOU CHRONICKOU RENÁLNOU NEDOSTATOČNOU S DIABETES MELLITUS TYPU II // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2013. - č. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10769 (dátum prístupu: 01.02.2020). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

Cievny prístup je spôsob života hemodialyzovaných pacientov. Cievny prístup umožňuje život zachraňujúcu hemodialýzu. Hemodialýza je liečba zlyhania obličiek, pri ktorej prístroj posiela krv pacienta cez filter nazývaný dialyzátor mimo tela. Access je operácia žíl vykonaná na odstránenie a obnovenie krvi počas hemodialýzy.

Krv tečie cez ihly, niekoľko uncí naraz. Krv sa potom pohybuje cez hadičku, ktorá ju dodáva do dialyzátora. Vo vnútri dialyzátora krv prúdi cez jemné vlákna, ktoré filtrujú odpad a prebytočnú tekutinu. Stroj vracia prefiltrovanú krv do tela cez ďalšiu trubicu. Cievny prístup umožňuje veľké množstvo nepretržitého prietoku krvi počas hemodialýzy, aby sa odfiltrovalo čo najviac krvi pre každý postup. Každú minútu prejde prístrojom asi 500 ml krvi. Cievny prístup by sa mal uskutočniť niekoľko týždňov alebo mesiacov pred prvou hemodialýzou.

Dva typy cievneho prístupu určené na dlhodobé používanie zahŕňajú arteriovenóznu (AV) fistulu a AV štep. Tretím typom cievneho prístupu je katéter do žily na krátkodobé použitie.

Čo je arteriovenózna fistula?

AV fistula je spojenie cievneho chirurga z tepny do žily. Tepny vedú krv zo srdca do tela, zatiaľ čo žily vedú krv z tela späť do srdca. Cievni chirurgovia sa špecializujú na cievnu chirurgiu. Chirurg zvyčajne umiestni AV fistulu do ramena alebo predlaktia. AV fistula spôsobuje zvýšený tlak a extra krv prúdi do žily, takže sa zväčšuje a silnie. Veľké žily poskytujú ľahký a spoľahlivý prístup k krvným cievam. Bez takéhoto prístupu nebudú možné pravidelné hemodialýzy. Neregulované žily nevydržia viacnásobné vpichy ihiel. Žily sa vďaka silnej sacej sile poškodia ako rozbitá slama.

• zabezpečiť dobrý prietok krvi pre dialýzu
• trvať dlhšie ako iné typy prístupu
• menšia pravdepodobnosť infekcie alebo krvných zrazenín ako iné typy prístupu

Pred operáciou AV fistuly môže chirurg urobiť test krvného náteru. Cievne mapovanie využíva Dopplerov ultrazvuk na vyhodnotenie krvných ciev, ktoré môžu chirurgovia použiť na vytvorenie AV fistúl. Ultrazvuk používa zariadenie nazývané prevodník, ktorý odráža zvukové vlny do orgánu, aby vytvoril obraz štruktúry orgánu. Vyškolený technik konkrétne vykonáva postupy v kancelárii poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, v ambulancii alebo v nemocnici. Rádiológ, ktorý sa špecializuje na interpretáciu lekárskych snímok. Pacient nie je v anestézii. Dopplerovský ultrazvuk ukazuje, koľko a ako rýchlo krv prúdi tepnami a žilami, takže chirurgovia môžu vybrať tie najlepšie krvné cievy, ktoré majú použiť.

Chirurg vykonáva operáciu fistuly v ambulancii alebo nemocnici. Postupy vaskulárneho prístupu môžu vyžadovať prenocovanie v nemocnici; Mnoho pacientov však potom odchádza domov. Lekári používajú lokálnu anestéziu na znecitlivenie oblasti, kde chirurg vytvára fistulu.

AV fistuly sa často tvoria 2 až 3 mesiace alebo sa môžu použiť predtým, ako ich pacient môže použiť na hemodialýzu. Ak po operácii AV fistula zlyhá, chirurg musí zákrok zopakovať.

Čo je arteriovenózny štep?

AV štep je slučková plastová trubica, ktorá spája tepny s žilami. Cievny chirurg vykonáva operáciu AV transplantácie, ako je operácia fistuly, v ambulancii alebo v nemocnici. Rovnako ako pri operácii AV fistuly, pacienti môžu musieť zostať v nemocnici, hoci mnohí pacienti sa môžu po zákroku vrátiť domov. Zdravotnícky pracovník používa lokálnu anestéziu na znecitlivenie oblasti, kde chirurg vytvára AV štep.

Pacient môže zvyčajne použiť AV štep 2 až 3 týždne po operácii. AV štepy majú väčšiu pravdepodobnosť ako AV fistuly, že majú problémy s infekciou a zrážanlivosťou. Krvné zrazeniny môžu blokovať prietok krvi cez poškodené spermie. Dobrá transplantácia však môže trvať aj niekoľko rokov.

Čo je to venózny katéter?

Venózny katéter je trubica, ktorá sa zavedie do žily na krku, hrudníku alebo nohe v blízkosti slabín, zvyčajne len na krátkodobú hemodialýzu. Rúrka je od tela rozdelená na dve rúrky. Dve trubice majú vrch navrhnutý na pripojenie ku kanálu, ktorý privádza krv do dialyzátora a kanálu, ktorý privádza krv z dialyzátora späť do tela. Osoba musí uzavrieť svorku vždy, keď je katéter pripojený a odstránený z hadičky.

Ak sa ochorenie obličiek rozvinulo rýchlo, pacienti nemusia mať čas umiestniť AV fistulu alebo AV štep pred začatím hemodialýzy.

Nefrológ, obličkový lekár alebo rádiológ používa lekárske zobrazovacie zariadenie na operáciu venózneho katétra v nemocnici alebo v ambulancii. Pacient dostáva lokálnu anestéziu a sedáciu, aby zostal počas procedúry pokojný a uvoľnený.

Venózne katétre nie sú ideálne na dlhodobé používanie. Pri použití venózneho katétra môžu pacienti zaznamenať krvné zrazeniny, infekcie alebo poranenie žíl, čo spôsobí zúženie krvných ciev. Ak však pacient potrebuje začať hemodialýzu priamo, žilový katéter bude fungovať niekoľko týždňov alebo mesiacov, kým chirurg nebude môcť vykonať operáciu dlhodobého prístupu a bude možné použiť AV fistulu alebo AV štep.

Ak operácia fistuly alebo štepu zlyhá, pacient bude potrebovať prístup k dlhodobému venóznemu katétru. Keď pacient potrebuje žilový katéter na viac ako 3 týždne, chirurg namiesto priameho zavedenia do žily katéter „zatuneluje“ pod kožu. Tunel katétra je pohodlnejší a má menej problémov. Ale môže sa infikovať aj tunelový katéter.

Aké problémy môže spôsobiť cievny prístup?

Všetky tri typy cievneho prístupu (AV fistula, AV štep a žilový katéter) môžu spôsobiť problémy, ktoré si vyžadujú ďalšiu liečbu alebo operáciu. Medzi najčastejšie problémy patrí infekcia prístupu a nízky prietok krvi v dôsledku prístupu ku krvným zrazeninám.

Infekcia a zlý prietok krvi sú menej časté u AV fistúl, ktoré sú dobre vytvorené ako pri AV štepe a venóznom katétri. Prítomnosť AV fistuly však nezaručuje bezproblémový prístup.

AV štep s väčšou pravdepodobnosťou pociťuje slabý prietok krvi, známky zrážanlivosti alebo zúženie prístupu. Poškodený AV môže vyžadovať angioplastiku, postup na rozšírenie úzkej oblasti. Ďalšou možnosťou je chirurgický zákrok na AV štepe, ktorý nahradí úzku časť.

Venózny katéter najčastejšie spôsobuje infekcie a problémy so zrážanlivosťou. Ak sa tento problém rozvinie, môže pomôcť užívanie liekov. Antibiotiká sú lieky, ktoré bojujú proti baktériám, ktoré môžu spôsobiť infekciu. Lieky na riedenie krvi, ako je warfarín, pomáhajú predchádzať zrážaniu krvi. Ak táto liečba zlyhá, katéter by mal vymeniť nefrológ alebo špecialista na rádiologickú intervenciu.

Cievny prístup na hemodialýzu

Kľúčové slová

CIEVNY PRÍSTUP/ HEMODIALÝZA / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAFIA / MEDZIDISCIPLINÁRNY PRÍSTUP/ CIEVNY PRÍSTUP / HEMODIALÝZA / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAFIA / MEDZIDISCIPLINÁRNY TÍM

anotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autor vedeckého článku - Conner K.

Od vydania prvých smerníc odborníci NKF-DOQI pripisujú veľký význam arteriovenóznej (AV) fistule ako najlepšej voľbe na vytvorenie počiatočného cievny prístup u pacientov v konečnom štádiu ochorenia obličiek pred začatím hemodialýzy. Preferované doplnkové cievny prístup sú AV protézy vyrobené z expandovateľného polytetrafluóretylénu (PTFE) a centrálnych venóznych katétrov. Množstvo problémov spôsobených rýchlym nárastom počtu starších pacientov, ako aj pacientov s diabetom a hypertenziou bráni plneniu úloh zabezpečiť primeranú cievny prístup. Poruchy anatómie ciev a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení teda výrazne komplikujú tvorbu dobre fungujúcej AV fistuly. Neskoré odoslanie k nefrológovi vedie k oneskorenému vytvoreniu prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievny prístup zvýšenie frekvencie používania dočasných a/alebo permanentných katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Existujú však prostriedky a metódy na prekonanie týchto problémov: v prípade včasnej liečby je zabezpečená integrita žíl, pretože je čas na výber strany, miesta a typu počiatočného cievny prístup. Ak je k dispozícii ultrazvuk je to povinné z hľadiska predoperačného vyšetrenia. Osobitná pozornosť je venovaná kvalitatívnym charakteristikám arteriálneho riečiska, vrátane rýchlosti prietoku krvi v brachiálnej artérii a popisu kalcifikovaných segmentov artérií. Na základe získaných údajov je potrebná dôsledná chirurgická technika. Sledovanie fistuly a selektívna revízia „vyblednutej“ AV fistuly znižuje morbiditu a náklady. Dlhodobá prevádzka cievny prístup je dôstojnou odmenou za všetko vynaložené úsilie. Najlepšie výsledky, pokiaľ ide o poskytovanie adekvátnych cievny prístup dosiahnuté prostredníctvom interdisciplinárny prístup.

Súvisiace témy vedecké práce v klinickej medicíne, autor vedeckej práce - Conner K.

• Trvalý vaskulárny prístup pre hemodialýzu: súčasné koncepty

  2013 / Alferov S. V., Karpov S. A., Grinev K. M., Vasiliev A. N.

• Príklady neštandardných rekonštrukcií trvalého vaskulárneho prístupu u dialyzovaných pacientov

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.

• Netrombotické komplikácie trvalého cievneho prístupu pri programovej hemodialýze a spôsoby ich chirurgickej korekcie

  2017 / Grinev Konstantin Michajlovič, Karpov Sergej Alexandrovič, Alferov Sergej Vladimirovič

• Spôsob vytvorenia trvalého cievneho prístupu pre programovú hemodialýzu

  2016 / Grigoriev Eduard Nikolaevič, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich

• Propedeutika cievneho prístupu pre hemodialýzu

  2016 / Vasilyev Alexander Nikolaevič, Mikheeva Julia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich

• Patofyziológia arteriovenóznej fistuly

  2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.

• Rameno-jugulárny posun - trvalý cievny prístup s uzáverom podkľúčových žíl

  2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.

• Funkčné prežívanie a komplikácie trvalého cievneho prístupu u pacientov urgentne prijatých na programovú hemodialýzu

  2018 / Grigoriev Eduard Nikolajevič, Tarasenko Valerij Semenovič

• Anatómia cievneho prístupu pre hemodialýzu

  2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.

• Cievny prístup na hemodialýzu – včera, dnes, zajtra

  2016 / Roman Jevgenievič Kalinin, Igor Alexandrovič Suchkov, Alexander Sergejevič Pšennikov, Nina Džansugovna Mžavanadze, Andrej Alexandrovič Egorov

Cievny prístup na hemodialýzu

Od vydania prvého čísla NKF-DOQI Guidelines zdôrazňujú rastúci konsenzus, že arteriovenózne (AV) fistuly sú najlepšou voľbou na vytvorenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov trpiacich renálnou insuficienciou (CRI) alebo terminálnym štádiom renálneho ochorenia (ESRD) ) blížiace sa alebo začatie liečby hemodialýzou (HD). Ďalšími typmi cievneho prístupu sú AV štepy prednostne vyrobené z ePTFE (expandovaný polytetrafluóretylén) a katétre umiestnené do centrálnych žíl. Na dosiahnutie tohto cieľa vzniká niekoľko problémov v dôsledku rýchlo rastúcej populácie diabetických, starších a hypertenzných pacientov. Preexistujúce poškodenie vaskulárnej anatómie a vysoká kardiovaskulárna komorbidita sťažujú vytvorenie dobre fungujúcej arteriovenóznej fistuly. Neskoré odoslanie k nefrológovi spôsobuje oneskorenie vo včasnom umiestnení prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a/alebo manžetových tunelových katétrov so všetkými ich potenciálnymi rizikami. Napriek tomu existujú postupy a nástroje na prekonanie týchto problémov: Včasné odporúčanie vedie k zachovaniu žily na základe včasného výberu strany, miesta a typu počiatočného vaskulárneho prístupu. Ultrazvukové nálezy, ak sú k dispozícii, sa ukázali ako nevyhnutná súčasť predoperačných vyšetrení. Zvláštna pozornosť je venovaná kvalite arteriálnej vaskulatúry vrátane merania prietoku brachiálnou artériou a popisu kalcifikovaných arteriálnych segmentov. Vyhradená, starostlivá operácia je povinná. Monitorovanie fistuly a elektívna revízia zlyhávajúcej AV fistuly zníži morbiditu a náklady. Vítaným výsledkom všetkých týchto snáh je funkčnosť a životnosť prístupu k obehu, najlepšie výsledky dosiahne interdisciplinárny prístup.

Text vedeckej práce na tému "Cévny prístup na hemodialýzu"

© K. Konner, 2009

MDT 616.61-008.64-036.12:616.146.2

K. Conner1

CIEVNY PRÍSTUP PRE HEMODIALÝZU

CIEVNY PRÍSTUP PRE HAEMODIALÝZU

1 Interdisciplinárne centrum cievnej starostlivosti, IV. interná klinika (nefrológia) Univerzitnej nemocnice v Kolíne nad Rýnom, Nemecko

Od vydania prvých odporúčaní odborníci z NKF-DOQI kládli veľký dôraz na arteriovenóznu (AV) fistulu ako najlepšiu voľbu na vytvorenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov s ESRD pred začatím hemodialyzačnej liečby. Expandovateľné polytetrafluóretylénové (PTFE) AV protézy a centrálne venózne katétre sú preferovanými doplnkovými cievnymi prístupmi. Mnohé problémy spôsobené rýchlym nárastom počtu starších pacientov, ako aj pacientov s diabetom a hypertenziou bránia dosiahnutiu cieľa zabezpečiť dostatočný cievny prístup. Poruchy anatómie ciev a prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení teda výrazne komplikujú tvorbu dobre fungujúcej AV fistuly. Neskoré odoslanie k nefrológovi má za následok oneskorenie vytvorenia prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a/alebo permanentných katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Existujú však nástroje a metódy na prekonanie týchto problémov: v prípade včasnej liečby je zabezpečená integrita žíl, pretože je čas na výber strany, miesta a typu počiatočného cievneho prístupu. Keď je k dispozícii ultrazvuk, je povinný z hľadiska predoperačného vyšetrenia. Osobitná pozornosť je venovaná kvalitatívnym charakteristikám arteriálneho riečiska, vrátane rýchlosti prietoku krvi v brachiálnej artérii a popisu kalcifikovaných segmentov artérií. Na základe získaných údajov je potrebná dôsledná chirurgická technika. Sledovanie fistuly a selektívna revízia „vyblednutej“ AV fistuly znižuje morbiditu a náklady. Dlhodobé fungovanie cievneho prístupu je dôstojnou odmenou za vynaložené úsilie. Najlepšie výsledky z hľadiska zabezpečenia adekvátneho cievneho prístupu sa dosahujú prostredníctvom interdisciplinárneho prístupu.

Kľúčové slová: cievny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrazvuk, interdisciplinárny prístup.

Od vydania prvého čísla NKF-DOQI Guidelines zdôrazňujú rastúci konsenzus, že arteriovenózne (AV) fistuly sú najlepšou voľbou na vytvorenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov trpiacich renálnou insuficienciou (CRI) alebo terminálnym štádiom renálneho ochorenia (ESRD) ) blížiace sa alebo začatie liečby hemodialýzou (HD). Ďalšími typmi cievneho prístupu sú AV štepy prednostne vyrobené z ePTFE (expandovaný polytetrafluóretylén) a katétre umiestnené do centrálnych žíl. Na dosiahnutie tohto cieľa vzniká niekoľko problémov v dôsledku rýchlo rastúcej populácie diabetických, starších a hypertenzných pacientov. Preexistujúce poškodenie vaskulárnej anatómie a vysoká kardiovaskulárna komorbidita sťažujú vytvorenie dobre fungujúcej arteriovenóznej fistuly. Neskoré odoslanie k nefrológovi spôsobuje oneskorenie vo včasnom umiestnení prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a/alebo manžetových tunelových katétrov so všetkými ich potenciálnymi rizikami. Napriek tomu existujú postupy a nástroje na prekonanie týchto problémov: Včasné odporúčanie vedie k zachovaniu žily na základe včasného výberu strany, miesta a typu počiatočného vaskulárneho prístupu. Ultrazvukové nálezy, ak sú k dispozícii, sa ukázali ako nevyhnutná súčasť predoperačných vyšetrení. Zvláštna pozornosť je venovaná kvalite arteriálnej vaskulatúry vrátane merania prietoku brachiálnou artériou a popisu kalcifikovaných arteriálnych segmentov. Vyhradená, starostlivá operácia je povinná. Monitorovanie fistuly a elektívna revízia zlyhávajúcej AV fistuly zníži morbiditu a náklady. Vítaným výsledkom všetkých týchto snáh je funkčnosť a životnosť prístupu k obehu, najlepšie výsledky dosiahne interdisciplinárny prístup.

Kľúčové slová: cievny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrasonografia, interdisciplinárny tím.

ÚVOD

V roku 1997 National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) dôrazne odporučila znížiť používanie syntetických štepov v cievnom prístupe a uprednostniť natívnu AV fistulu u 50 % pacientov začínajúcich hemodialýzu.

DR. E-mail Klausa Konnera: [e-mail chránený]

Odvtedy bolo publikovaných niekoľko článkov, v ktorých sa uvádza významný nárast tvorby AV fistuly, podľa cieľa stanoveného v odporúčaniach. V roku 2002 M. Alton a kol. analyzoval sériu publikácií a identifikoval

či vysoký výskyt včasného zlyhania fistuly (až 53 %) aj pri predoperačnom použití ultrazvuku. Neuspokojivé výsledky zápästnej AV fistuly u diabetických pacientov boli publikované v roku 1986 M.B. Adams a kol. ; najlepšie výsledky dosiahli, keď sa fistula nachádzala pred kubitím, čo neskôr potvrdili aj iní výskumníci.

Údaje o dĺžke prežívania AV fistuly v bežnej populácii, ako aj podrobné informácie o výsledkoch revízie fistuly nie sú známe. Žiaľ, prospektívne randomizované kontrolované štúdie v tejto oblasti sú zriedkavé.

Tento príspevok je pokusom poskytnúť prehľad, aj keď bohužiaľ v literatúre je prezentovaných len obmedzené množstvo dôkazov. Na druhej strane máme 30-ročné vlastné aktívne a komplexné skúsenosti s AV fistulou: chirurgia, diagnostika vrátane intervenčnej rádiológie, nefrologické aspekty. Súkromný názor, postavený na desaťročiach, vám teda umožňuje predkladať návrhy a navrhovať prístupy. Prioritou by však mal byť ďalší výskum AV fistúl.

PACIENTI

Pred niekoľkými desaťročiami, krátko po vydaní M.J. Brescia a J.E. Cimino, ktorí prezentovali svoj geniálny nápad na chirurgické vytvorenie AV fistuly na predlaktí, boli na liečbu vybraní a prijatí na dialýzu iba mladí ľudia. V tých časoch bol diabetes mellitus kontraindikáciou pre renálnu substitučnú liečbu. Dnes na začiatku XXI storočia. Starší pacienti s diabetes mellitus typu II celosvetovo tvoria dominantnú skupinu medzi všetkými pacientmi s terminálnym štádiom ochorenia obličiek. Okrem toho sa medzi ostatnými zvýšilo aj percento pacientov s diagnózou hypertenznej nefropatie. Táto zjavná kardiovaskulárna komorbidita je určená kombináciou veku, cukrovky a hypertenzie ako nezávislých rizikových faktorov.

HLAVNÉ TYPY ARTERIOVENÓZNYCH

CIEVNY PRÍSTUP

Vznik AV fistuly implikuje vytvorenie anastomózy medzi tepnou a žilou, t.j. prepojenie ciev s vysokým a nízkym prietokom krvi, čo je dosť nefyziologický postup aj u ľudí s intaktným

plavidlá. Nasadiť AV fistulu staršiemu diabetikovi alebo pacientovi s hypertenziou znamená spustiť antifyziologicky vysoký prietok krvi v patologicky zmenenom cievnom riečisku.

Vhodný, individuálne navrhnutý cievny prístup pre každého jednotlivého pacienta by mal začať výberom jeho miesta na základe klinických a sonografických údajov. Ďalším nevyhnutným parametrom pri vykonávaní tohto postupu je stanovenie predpokladanej maximálnej dĺžky života pacienta. V roku 1984 K.R. Wedgwood a kol. zaznamenali zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v a. radialis, ktorá bola pred operáciou 20-30 ml/min a zvýšila sa na 200-300 ml/min ihneď po vytvorení AV fistuly a až na 600-1200 ml/min po jeho dozrievanie.

AV anastomóza má za následok zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, čo je predpokladom zvýšenej rýchlosti prietoku krvi. Rozšírená žila s vysokým prietokom krvi a nízkym intravaskulárnym tlakom je prekvapivý hemodynamický jav.

Nefrológovia vyžadujú, aby sa rozšírená žila dala ľahko prepichnúť na adekvátnu dialýzu. K rozšíreniu žily dochádza priamo v dôsledku vysokej objemovej rýchlosti prietoku krvi vo fistule, ktorú môže zabezpečiť zväčšenie a rozšírenie aferentnej tepny.

Je zrejmé, že stuhnuté aterosklerotické alebo artériosklerotické artérie nemôžu dostatočne dilatovať. Artérie so zisteným znížením rozťažnosti, elasticity a poddajnosti môžu byť chirurgicky prišité k žile, ale nedosiahne sa adekvátna funkcia fistuly, čo vedie k skorej trombóze alebo nedostatočnému prietoku krvi v cieve, čo bude brániť dozrievaniu. Pre vznik prvej AV fistuly je potrebné zvoliť „zdravú“ tepnu a „zdravú“ žilu.

Podstata problému teda nie je len v priemere tepny, ale aj v kvalite jej steny. Podľa klinických, zatiaľ nevysvetlených pozorovaní, je kalcifikácia tepien výraznejšia na periférii ako v centrálnych tepnách.

Predoperačné vyšetrenie

Naša klinika prijala štandardnú schému cievneho prístupu, ktorá je v súlade s praktickými pokynmi NKF-K/DOQI. Zahŕňa podrobnú anamnézu a klinické vyšetrenie. Všetky podrobnosti, odporúčané -

NKF/K-DOQI musí byť povinné a plne dodržané.

V mnohých inštitúciách je predoperačné ultrazvukové vyšetrenie venóznych a arteriálnych ciev povinné. Musia sa použiť prísne sonografické vaskulárne kritériá. Funkčné charakteristiky tepien, pozorované zmenou tvaru dopplerovskej vlny po uvoľnení zovretej päste na 2 minúty, môžu poskytnúť ďalšie informácie. Pomocou bežnej taktiky rutinne meriame objemový prietok krvi pozdĺž brachiálnej artérie v distálnej časti hornej končatiny; periférny arteriálny prietok krvi je opísaný ako ortográdny, slabý a bezvýznamný. Meranie prietoku krvi v ulnárnej a / alebo radiálnej artérii vyžaduje veľa úsilia a je nepravdepodobné, že bude dostatočne informatívne; je však užitočné poznať smer arteriálneho toku v periférnych tepnách predlaktia.

M.B. Silva a spol. identifikovali nasledujúce kritériá pre arteriálny prietok krvi: žiadny tlakový rozdiel na rôznych ramenách, dostupný palmárny oblúk a arteriálny lumen 2 mm alebo viac; kritériami požadovanými na uspokojivú venóznu drenáž sú venózny lúmen väčší alebo rovný 2,5 mm pre AV fistulu a väčší alebo rovný 4 mm pre syntetickú protézu a prítomnosť pokračovania cievy vo forme povrchovej žily.

Ultrazvuk teraz všadeprítomne nahradil angiografiu ako predoperačný diagnostický test; táto metóda nie je invazívna a nevyžaduje zavedenie kontrastu, čo je u preddialyzovaných pacientov nežiaduce. Venografia sa používa v prípadoch stenózy alebo oklúzie centrálnej žily u pacientov s podozrivými klinickými príznakmi a anamnézou centrálnej venóznej katetrizácie. Ak nie je k dispozícii ultrasonografia, obyčajné röntgenové snímky ruky môžu byť užitočné pri zisťovaní arteriálnej kalcifikácie u pacientov s cukrovkou a cievnymi problémami. Arteriografia hornej končatiny je dnes výhradnou metódou používanou u pacientov so závažným podozrením na stenózu podkľúčovej alebo axilárnej artérie, ale v budúcnosti môže nadobudnúť na aktuálnosti, vzhľadom na nárast počtu starších pacientov, diabetikov; Angiografia je preferovanou voľbou pre femorálny arteriálny prístup, napr. u pacientov so syndrómom krádeže.

V každom prípade včasné apelovanie na nefrológa znamená aj včasné apelovanie na cievneho chirurga na adekvátny výber typu.

primárny cievny prístup. V našej praxi sa snažíme udržať žily na oboch rukách. Je zbytočné zachovať žily na nedominantnom ramene bez starostlivého preskúmania a zničiť, ako bolo v mnohých prípadoch pozorované, najvýhodnejšie umiestnenú žilu na „písacom“ ramene. Podľa našej taktiky rozhoduje kvalita postihnutých ciev a nie slepé použitie ciev na dominantnej ruke. Koľko ľudí napríklad píše listy rukou?1

KONTRAINDIKÁCIE NA VYTVORENIE

AKÝKOĽVEK TYP ARTERIOVENÓZNYCH

Medzi početnými komorbiditami u diabetikov a starších pacientov nie je bežná srdcová dekompenzácia spôsobená prítomnosťou AV fistuly s normálnym prietokom krvi. Výnimkou sú prípady s prítomnosťou už existujúceho ochorenia srdca. V našej štúdii napríklad 9 zo 153 pacientov (8/100 nediabetikov; 1/53 diabetikov) našlo dôvody na odmietnutie AV fistuly, najmä pre kardiovaskulárne ochorenie. U týchto pacientov bol nainštalovaný tunelový centrálny venózny katéter, ktorý bol v ojedinelých prípadoch po 3-5 mesiacoch nahradený úspešne vytvorenou AV fistulou.

Čím viac známok kalcifikácie a artériosklerózy u diabetických pacientov (okluzívne ochorenia periférnych tepien dolných končatín, amputácia končatiny, chirurgické zákroky na karotíde, koronárnych tepnách a aorte, nekróza terminálnych falangov prstov, nehojenie sa trofické vredy), tým viac dôvodov na odmietnutie tvorby akýchkoľvek AV - fistúl alebo inštalácie protézy. Alternatívou je kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza (CAPD) alebo použitie tunelového predsieňového centrálneho venózneho katétra. Ak je však na ultrazvuku zachovaný prietok krvi palmárnym oblúkom, má zmysel pokúsiť sa o vytvorenie AV fistuly, najlepšie v ulnárnej oblasti, aj u takýchto pacientov. Sonografia teda zohráva kľúčovú úlohu pri získavaní potrebných informácií o kvalite arteriálneho systému hornej končatiny.

LOKALIZÁCIA A CHIRURGICKÁ TECHNIKA PRIMÁRNEHO ARTERIOVENÓZNEHO PRÍSTUPU

1 Úvodník. Rusko sa, žiaľ, ešte nestalo krajinou úplnej informatizácie. Preto je počet ľudí, najmä zástupcov staršej a strednej generácie, ktorí píšu listy „ručne“, pomerne veľký.

Lokalizácia primárneho arteriovenózneho prístupu

Lokalizácia na zápästí / predlaktí

Podľa dosiahnutého konsenzu by mala byť prvá anastomóza vytvorená čo najvzdialenejšie pomocou „zdravej“ tepny a „zdravej“ žily. V prípadoch periférnej ischémie a/alebo kalcifikácie tepien predlaktia treba zvoliť vyššiu lokalizáciu na proximálnej časti predlaktia (v predlaktí) alebo aj na ramene. Čím bližšie sa nachádza prvý cievny prístup, tým viac je potrebné zmenšiť priemer anastomózy (až na 3-5 mm), čím ju vyrovnáme s priemerom zásobujúcej brachiálnej artérie. To môže viesť k zníženiu periférnej ischémie a/alebo syndrómu kradnutia. Okrem toho sa na stavbu arteriovenóznej anastomózy môže použiť akýkoľvek „zdravý“ úsek a. radialis alebo ulnaris v závislosti od dostupnosti najbližšej žily. Túto stratégiu sme od roku 1985 použili pri tvorbe viac ako 2500 AV-fi-stoličiek.

Mnohí autori najskôr nasadia fistulu na zápästie a potom okamžite „preskočia“ na bazilicko-brachiálnu alebo brachiocefalickú fistulu na ramene. Zároveň sa strácajú veľké príležitosti spojené s radiálnymi a brachiálnymi tepnami predlaktia a proximálnou oblasťou predlaktia (subkubitálna zóna), čím sa rozširuje kreatívna škála prístupov k vytvoreniu AV fistuly.

Proximálne predlaktie/lakte/rameno

Ak v. cephalica v antekubitálnej jamke je neprístupná pre obliteráciu, úsek laterálnej antebrachiálnej cefalickej vény je možné mobilizovať z laterálnej časti kubitálnej oblasti a prišiť na brachiálnu artériu. Technika vytvorenia brachycefalickej fistuly spojenej protézou, ktorú opísal J.R. Polo a kol. ; na spojenie cefalickej žily a brachiálnej artérie použili krátku (6 mm) teflónovú expanznú protézu.

Problémy nastávajú, keď v. cephalica nie je k dispozícii. U mnohých pacientov je prvý povrchový úsek mediálnej safény na vnútornej strane antekubitálnej oblasti príliš krátky na vytvorenie anastomózy. Povrchové umiestnenie strednej safény pozdĺž vnútornej strany hornej končatiny prispieva k dobrej dlhodobej prognóze. Je potrebné poznamenať, že proximálna tretina mediálneho subkutánneho

žila by nemala byť zasiahnutá, aby sa zachoval venózny návrat, napríklad na inštaláciu teflónovej protézy v prípade potreby v budúcnosti. Podľa našej metódy je pred umiestnením syntetickej protézy výhodnejšia baziliko-brachiálna AV fistula nasledovaná subkutánnou superficializáciou žily. Odporúča sa najmä dvojstupňový postup vytvorenia primárneho cievneho prístupu. V prípade dobre „trénovanej“ strednej safény s už existujúcou AV fistulou na predlaktí je však výhodnejšia jednostupňová intervencia.

U pacientov s veľmi úzkymi tepnami a žilami hornej končatiny sa vyhýbame umiestneniu syntetickej protézy ako primárnemu prístupu. V tomto prípade môže byť AV anastomóza ľahko zostavená po dosiahnutí dilatácie tepny a žily v priebehu nasledujúcich 3-6 týždňov. Úspešné dozrievanie je potvrdené sonografickým meraním zvýšeného prietoku krvi v brachiálnej tepne a zväčšeného priemeru tepien a žíl. Potom sa môže dodatočne nainštalovať „mostíková“ protéza, ako navrhuje B.Ya. Keoghane a kol. . Ďalšou možnosťou je subkutánna superficializácia vena saphena magna alebo aj jednej brachiálnej žily, ktorú je možné tiež úspešne vykonať. Túto techniku ​​​​vyvíjame už viac ako 30 rokov.

Fistula s použitím perforujúcej žily (AV-fistula Ogas2 v Coppegovej modifikácii)

V roku 1977 K.S. vgas7 a kol. navrhol vytvorenie anastomózy v antekubitálnej jamke medzi brachiálnou tepnou a perforačnou žilou, ktorá ústi do rôznych miest žilového trojuholníka v oblasti lakťa. Dr. Vgas7 rozrezal časť hlbokej brachiálnej žily, do ktorej sa perforujúca žila vyprázdnila, čo malo za následok prerušenie hlbokej cievy.

Implementovali sme upravenú technológiu: brachiálna žila nie je disekovaná, ako je opísané v pôvodnej technike vgas7. Prekrížená hlboká žila nemôže hrať nevyhnutnú úlohu pri venóznom odtoku po arterializácii povrchovej žilovej siete. Pred vstupom do hlbokej žily prerežeme perforujúcu žilu, čím zachováme dĺžku hlbokej žily. Pahýľ perforujúcej žily sa prišije k brachiálnej alebo ulnárnej artérii spôsobom „end-to-side“. V tomto prípade priemer anastomózy nepresiahne 35 mm. Použitie tejto techniky nemôže úplne zabrániť periférnej ischémii alebo syndrómu steal, ale výrazne ich znižuje. Anastomóza v hĺbke kubitálnej jamky

chránené pred náhodným poranením tepny počas dialyzačnej punkcie. Okrem toho je celý povrchový venózny systém arterializovaný a zostáva k dispozícii na punkciu. Tento typ AV fistuly považujeme na našej klinike za vhodnejší u starších pacientov a pacientov s diabetom.

ČAS NA TVORENIE

PRVÝ PRÍSTUP AV, PRVÁ PUNKCIA

Určujúcimi faktormi sú zhoršenie funkcie obličiek, kontrola hypertenzie, nutričný a zápalový stav.

Dnes už vieme, že dobre fungujúci cievny prístup na začiatku hemodialyzačnej terapie znižuje náklady na hospitalizáciu a vyhýba sa zavedeniu veľkokapacitného centrálneho venózneho katétra ako dočasného vstupu so všetkými jeho potenciálnymi komplikáciami, ako nedávno preukázal C. Combe a kol. Zistili, že relatívne riziko vstupnej infekcie pri tunelovom a netunelovanom katétri bolo 5,0 a 7,8-krát vyššie ako pri AV fistule. V Európe začína hemodialýzu cez centrálny venózny katéter (CVC) 31 % pacientov s konečným štádiom CKD v porovnaní so 60 % v Spojených štátoch.

V prípade dvojstupňovej superficializácie arterializovanej mediálnej safény alebo núteného umiestnenia protézy v druhom štádiu treba predpokladať dlhé obdobie dozrievania. Voľba primárnej fistuly na lakti alebo ramene však výrazne skracuje čas do prvej punkcie, u mnohých pacientov až 1 týždeň, ako to často vidíme u našich pacientov. Dôvodom je pôvodne vysoký prietok krvi vo fistule spôsobujúci zväčšenie priemeru vyživovacej tepny a eferentnej žily.

CHIRURGICKÁ TECHNIKA PRE PRIMÁRNY

CIEVNY PRÍSTUP

Vytvorenie AV fistuly je starostlivá práca, ktorá si vyžaduje kreativitu, skúsenosti, zručnosť a trpezlivosť. U väčšiny pacientov je prvá fistula na lakti alebo ramene jednoduchšia a rýchlejšia ako periférna anastomóza. Podľa môjho názoru je takzvaná "jednoduchá" AV fistula na zápästí a predlaktí všetko, len nie jednoduché.

Po zverejnení M.J. Brescia a kol. o ich end-to-end anastomóze bolo vyvinutých veľa techník. Operujúci chirurg musí byť zručný a skúsený pri vykonávaní akéhokoľvek typu anastomózy, ako je zo strany na stranu, zo strany tepny na koniec žily a dokonca z konca na koniec.

Jednoduchú a bezpečnú techniku ​​na vytváranie anastomóz zo strany na stranu alebo z artérie do žily opísal W.A. TeS8 a kol. v roku 1971: stehy začínajú od stredu zadnej steny tepny a žily a potom pokračujú okolo rohov, čo dáva vynikajúce výsledky aj pri veľmi malých cievach u detí. U pacientov s okluzívnym ochorením periférnych artérií sa v súčasnosti treba vyhnúť použitiu primárnej end-to-end anastomózy. Prerušenie kalcifikovanej radiálnej artérie môže viesť k ischémii ruky vyžadujúcej amputáciu. Len u veľmi malého počtu pacientov je ulnárna artéria schopná zabezpečiť dostatočné arteriálne prekrvenie paže cez palmárny oblúk.

Disekcia tepny a žily by sa mala obmedziť na absolútne minimum, hlavne kvôli zníženiu rizika infekcie a zjazvenia; v prvom rade je potrebné mať dobrý výhľad a priestor na zvládnutie nečakaného krvácania. S pribúdajúcimi skúsenosťami sú technické chyby ako dlhotrvajúce napätie, torzia a pretrvávajúci vazospazmus menej časté.

Prvotná venózna transpozícia sa v našej praxi obmedzuje len na nezvyčajné prípady, kde niet iného východiska. Čím viac sa žily mobilizujú, tým väčšie je riziko, že táto akcia povedie k zjazveniu a rozšírenému zúženiu. To znamená predĺžené alebo neúspešné dozrievanie, potrebu centrálneho venózneho katétra, neadekvátnu hemodialýzu, zvýšené riziko infekcií a septických komplikácií a povedie to k chirurgickému alebo intervenčnému rádiologickému prieskumu.

Krvácanie musí byť úplne kontrolované pred zošitím kože, čo sa najlepšie dosiahne malým počtom vstrebateľných podkožných stehov a doplní sa sterilným adhezívnym obväzom.

VNÚTRAOPERAČNÉ MOMENTY

Väčšina zákrokov na vytvorenie prístupu, dokonca aj u starších pacientov a diabetikov, sa vykonáva v lokálnej anestézii. Pri náročných a zdĺhavých operáciách by mala byť metódou voľby regionálna anestézia. Celková anestézia je potrebná u stále väčšieho počtu ťažko chorých a diabetických pacientov. Antibiotiká sa bežne nepoužívajú, ale u pacientov, ktorí dostávajú, môže byť ich podávanie prediskutované

imunosupresívnu liečbu a u starších pacientov z vysoko rizikových skupín.

Neexistujú žiadne údaje o rutinnom používaní antikoagulancií alebo podobných liekov.

Bohužiaľ, chyby v operačnej technike nie je možné farmakologicky korigovať.

Úloha protéz pri vytváraní primárneho cievneho prístupu

Kreatívne a kvalitné využitie natívnych ciev na základe starostlivého klinického a ultrazvukového vyšetrenia výrazne znižuje potrebu syntetických protéz pri vytváraní primárneho cievneho prístupu. Alarmujúce údaje pri porovnávaní infekčných komplikácií pri AV fistule a protéze publikoval Ya.K. Dhingra a kol. . Zistili, že relatívne riziko úmrtia v dôsledku infekcie bolo 2,47-krát vyššie v prítomnosti sprievodných faktorov, ako je diabetes, u pacientov s AV fistulou v porovnaní s AV protézou.

Bežnou mylnou predstavou je, že protéza sa musí zošiť kvôli cievam, ktoré nie sú vhodné na vytvorenie AV fistuly. Použitie syntetického materiálu na primárny vaskulárny prístup je podľa našich údajov obmedzené u jednotlivých pacientov.

Komplikácie - revízia

U mnohých pacientov je revízia technicky jednoduchšia ako primárny prístup v dôsledku rozšírenia vyživovacej tepny a zapojenej žily.

Predchádzanie komplikáciám by malo byť hlavnou úlohou nefrológov a sestier; t.j. je potrebné starostlivé monitorovanie a dokumentácia. Včasná diagnostika dysfunkcie AV fistuly je klinickou diagnózou a dá sa stanoviť veľmi jednoducho a spoľahlivo. Našou úlohou je včasná selektívna revízia dysfunkcie fistuly pred jej trombózou.

Monitorovanie - pozorovanie - punkcia

Každá punkcia je súčasne sprevádzaná palpáciou arterializovanej žily; v prípade segmentovo zvýšeného intravaskulárneho tlaku možno zistiť stenózu; auskultáciou sa dajú zistiť vysoké šelesty. U pacientov s preanastomotickou stenózou artérie sa môže vyskytnúť znížený prietok krvi; klinickým príznakom je kolaps žily pri zdvihnutí paže nad úroveň srdca.

Zvyčajne punkciu vykonáva zdravotnícky personál, zdravotné sestry. Po zverejnení v Uvedomujeme si úlohu výberu techniky

punkcia: v zóne punkcie sa môžu vyvinúť aneuryzmy so stenózou medzi nimi. Preferovanou metódou punkcie je punkcia po lanovom rebríku, kde sa miesta vpichu menia z dialýzy na dialýzu, výsledkom čoho je dostatočné, ale rovnaké rozšírenie žily.

Je známe, že trombóza je najčastejšou komplikáciou AV fistuly, ako aj AV protézy. S tým druhým, ako ukázal J.J. Sands a C.L. Miranda, pomocou pravidelného ultrazvuku je možné dosiahnuť zníženie frekvencie trombózy z 3,6 na 1,1 na pacienta za rok a zníženie počtu zákrokov na to z 3,7 na 1,8 na pacienta za rok. Podobné priaznivé výsledky boli získané pre AV fistulu.

Postanastomotickú venóznu stenózu, ktorá sa často vyskytuje pri AV fistule predlaktia, možno selektívne opraviť vytvorením novej anastomózy niekoľko centimetrov proximálne pomocou rôznych techník, často ambulantne.

Celosvetovo existuje ďalší dôležitý problém: vysoká miera zlyhania AV fistuly po prvom zásahu, napriek štandardizovaným predoperačným klinickým a ultrazvukovým vyšetreniam. O dôvode tohto stavu sa stále diskutuje a zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne nové literárne údaje o tejto problematike.

Intravaskulárne intervencie sa používajú v mnohých krajinách na liečbu stenózy a trombózy AV fistuly a čiastočne AV protéz, ale dlhodobé výsledky nie sú povzbudivé. Niet pochýb o tom, že stenóza centrálnej žily alebo sprievodná závažná patológia, pri ktorej nemožno vykonať operáciu s otvoreným prístupom, je absolútnou indikáciou pre intravaskulárnu intervenciu. Okrem toho je stenóza v povodí hornej končatiny indikáciou na angioplastiku a v prípade potreby na umiestnenie stentu.

Nemali by sme zabúdať, že adekvátny a včas vykonaný chirurgický zákrok dobre obnovuje vnútorný funkčný povrch arterializovanej žily v porovnaní s angioplastikou, pri ktorej je miera restenózy vysoká.

Ukradnúť syndróm

Pred mnohými rokmi bol syndróm kradnutia častou pacientov s vysokým prietokom krvi v AV fistule.

V dnešnej dobe varovanie pred periférnymi

ischémia a/alebo steal syndróm po vytvorení AV fistuly je nevyriešeným problémom u diabetikov a starších pacientov s alarmujúcim nárastom výskytu v posledných rokoch. V tejto kategórii pacientov sa syndróm kradnutia pozoruje, keď je objemový prietok krvi vo fistule asi 400 ml/min; bandážovanie povedie k trombóze. U takýchto pacientov je paradoxom vytvorenie vysokoprietokovej AV fistuly, ktorá zhoršuje už existujúce kritické zníženie periférnej arteriálnej cirkulácie. U mnohých pacientov klinické nálezy podporujú definitívnu diagnózu. Okrem toho používame "dynamickú" ultrazvukovú analýzu počas kompresie rôznych eferentných žíl; Súčasné monitorovanie ultrazvukového signálu pozdĺž periférnej radiálnej artérie pomôže určiť, kde je potrebné jedno alebo dve podviazania žíl alebo uzávery fistúl. Okrem toho možno vykonať transfemorálnu arteriografiu s vizualizáciou arteriálneho vaskulárneho stromu hornej končatiny a kompresiou AV anastomózy; ak nedôjde k obnoveniu prietoku krvi v radiálnej a/alebo ulnárnej artérii, možno vyskúšať dve rôzne chirurgické techniky.

Po prvé, u pacientov s funkčnou palmárnou sieťou možno diskutovať o distálnej revaskularizačno-intervalovej ligácii (DRIL). Pri tejto operačnej technike dochádza k ligácii brachiálnej artérie s inštaláciou artério-arteriálneho skratu, na ktorý sa takmer zabúda kvôli výhode proximálnej arteriovenóznej anastomózy (PAVA) alebo proximálneho arteriálneho prítoku (PAI), ako navrhuje J. Zanow a a kol. v roku 2006.

Cieľom je poskytnúť prístup k arteriálnemu systému v centrálnejšom segmente proximálnej brachiálnej artérie, axilárnej alebo dokonca podkľúčovej artérie. Podľa pôvodnej techniky sú potrebné 4- alebo 5-mm protézy, ktoré privedú arteriálny prietok krvi do ulnárnej oblasti anastomózou s v. cephalica alebo iná žila, v závislosti od individuálnych anatomických vlastností. Nedávno sa nám podarilo do tejto techniky integrovať preddilatovanú strednú safénu namiesto protézy, čo má niektoré výhody a výhody: nižšiu cenu a menej infekčných komplikácií. Naše predbežné výsledky sú povzbudivé, aj keď ešte neboli zverejnené.

Ischemická unilaterálna neuropatia je komplikácia vaskulárneho prístupu, ktorá sa vyskytuje takmer výlučne u diabetických pacientov s už existujúcou periférnou neuropatiou a/alebo periférnym vaskulárnym ochorením, ako je podrobne opísané v J.E. Riggs a kol. v roku 1989.

Akútna bolesť, slabosť, ochrnutie svalov predlaktia a ruky sa rozvinie okamžite, v priebehu niekoľkých minút a hodín po vytvorení prístupu hlavne v oblasti lakťa a pomocou brachiálnej tepny ako prívodnej tepny. Náhle zastavenie prívodu krvi do nervov predlaktia a ruky vedie k poškodeniu nervových vlákien bez nekrotických zmien v iných tkanivách.

Diagnóza ischemickej unilaterálnej neuropatie je klinická a zahŕňa slabosť alebo paralýzu všetkých alebo väčšiny svalov predlaktia a ruky a parestéziu a stratu citlivosti všetkých troch nervov. Ruka býva teplá bez diagnostických zmien v kvalite radiálneho pulzu. Elektromyografia odhalí akútnu, prevažne distálnu denerváciu nervu v celej hornej končatine. Zapojenie do procesu iba jedného nervu hornej končatiny vylučuje diagnózu ischemickej jednostrannej neuropatie a určuje lokálnu kompresiu nervu, napríklad s hematómom v dôsledku operácie alebo punkcie.

Aby sa predišlo vážnemu a nenapraviteľnému neurologickému poškodeniu, musí byť prístup urgentne uzavretý. Keď to robíte, výsledok je nepredvídateľný. Oneskorenie diagnózy a liečby zníži šance na uzdravenie. Nefrológovia a cievni chirurgovia by mali byť s touto komplikáciou oboznámení a dialyzačný personál by sa mal neustále vzdelávať, pretože prvá príležitosť na odhalenie je v ich rukách. Okrem toho nesmieme zabúdať, že u väčšiny pacientov môže existujúca okluzívna arteriálna choroba počas dialyzačnej liečby progredovať, čo vedie k výraznému skráteniu strednej dĺžky života u tejto skupiny dialyzovaných pacientov.

Centrálny venózny katéter

Možno je dovolené uviesť niekoľko poznámok o centrálnych venóznych katétroch.

Katetrizácia podkľúčovej žily v roku 2009 je minulosťou pre vysoké riziko stenózy aj po extrakcii. Dočasný katéter slúži ako krátkodobý cievny prístup. Ak permanentný prístup, ako je AV fistula, nie je dostupný alebo trvá niekoľko týždňov, kým dozreje, mal by sa zaviesť permanentný katéter

nahradiť dočasný prístup. Je veľkou chybou preháňať zručnosť, starostlivosť a skúsenosti, ktoré sú nevyhnutné na to, aby sa predišlo technickým komplikáciám pri zavádzaní katétra. Primárna punkcia, ako je vnútorná jugulárna žila, je bezpečnejšia a menej riziková, keď sa vykonáva pod vedením ultrazvuku. Akákoľvek epizóda dysfunkcie katétra je samostatný problém, ktorý si vyžaduje nielen znalosť príslušných odporúčaní, ale aj značné osobné skúsenosti.

V každom prípade potrebujeme protézy, potrebujeme katétre. Umením je zredukovať ich používanie pomocou všetkých možných spôsobov a prostriedkov na vytvorenie AV fistuly.

ZÁVER

V roku 2009 je vaskulárny prístup u pacientov s CKD nevyhnutne spojený s rôznymi stavmi. Potreba zachovania žíl s prihliadnutím na výsledky dôkladného predoperačného vyšetrenia vrátane povinného ultrazvuku prispieva k voľbe optimálnej strany a miesta na vytvorenie primárnej AV fistuly. Čiastočne ovplyvňuje kvalitu tepny. Okrem toho chirurgická zručnosť a kreativita znižujú skoré zlyhanie fistúl, čo následne znižuje používanie centrálnych venóznych katétrov a syntetických protéz, ako aj frekvenciu revízií, hospitalizácií a nákladov. Vyžaduje sa kompetentné posúdenie stavu cievneho riečiska u konkrétneho jedinca, ako aj kolaboratívny, interdisciplinárny prístup k vytváraniu a využívaniu cievneho prístupu.

LITERATÚRA

1. Pokyny pre klinickú prax NKF-DOQI pre vaskulárny prístup. New York, National Kidney Foundation, 1997; s. 69, usmernenie 29

2. Národná nadácia pre obličky. KDOQI Pokyny pre klinickú prax a Odporúčania pre klinickú prax pre rok 2006 Aktualizácie: Vaskulárny prístup. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (dodatok 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialýza prežitia cievneho prístupu: Natívna arteriovenózna fistula v hornej časti ramena. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Zmeny v praxi angioaccess chirurgie: Vplyv výsledku dialýzy a odporúčania iniciatívy kvality. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov: Problémy a riešenia. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM,Jr. Diabetický cievny prístup. Transplantácia číselníka 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Prediktory primeranosti arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Krajčírstvo

počiatočný cievny prístup pre dialyzovaných pacientov. Kidney Int 2002; 62:329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Chronická hemodialýza pomocou venepunkcie a chirurgicky vytvorenej arteriovenóznej fistuly. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Smutná pravda o hemodialýze pri diabetickej nefropatii. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, držaný PJ. Prežitie vaskulárneho prístupu medzi pacientmi s incidentmi na hemodialýze v Spojených štátoch. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Medzinárodná hemodialyzačná štúdia. Kidney Int 2000;57:S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Vzťah medzi pohlavím a komplikáciami vaskulárneho prístupu u hemodialyzovaných pacientov. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Beathard G.A. Zlepšenie dialyzačného cievneho prístupu. Transplantácia číselníka 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Prospektívna štúdia end-to-side vs. arteriovenózne fistuly zo strany na stranu na hemodialýzu. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Nízkotlakové prostredie a remodelácia žily predlaktia v prístupe na hemodialýzu Brescia-Cimino. Transplantácia nefrolových čísel 2002;17:1057-1062

17. Konner K. Keď sa nedostatočný arteriálny prítok stane Achillovou pätou av-fistuly – aké sú chirurgické prístupy? Transplantácia nefrolových čísel 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Vplyv predoperačného sonografického mapovania na vaskulárne výsledky u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Natívna arteriovenózna fistula: Predoperačné hodnotenie. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Stratégia zvýšenia využívania postupov prístupu k autogénnej hemodialýze: Vplyv predoperačného neinvazívneho hodnotenia. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Kardiovaskulárna funkcia u hemodialyzovaných pacientov. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Pokroky v nefrológii, sv. Louis: Mosby-Year Book, 1991;20:249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Porovnanie transponovaných brachiobaziálnych fistúl so štepmi horného ramena a brachiocefalickými fistulami. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Prediktory primeranosti arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocefalický skokový štep fistula: Alternatíva pre dialýzu. Použitie lakťových žíl. Am J Kidney Dis 1999;33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Rutinné použitie konštrukcie arteriovenóznej fistuly na dilatáciu venózneho odtoku pred zavedením expandovaného štepu z polytetrafluóretylénovej (PTFE) slučky na dialýzu. Transplantácia nefrolových čísel 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximálna fistula predlaktia na udržiavaciu hemodialýzu. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Výsledky dialýzy a štúdia vzoru praxe: údaje o použití centrálnych venóznych katétrov pri chronickej hemodialýze) Nephrologie 2001;22:379-84. Článok vo francúzštine

28 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Použitie cievneho prístupu v Európe a Spojených štátoch: Výsledky z DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Vnútorná arteriovenózna fistula na hemodialýzu. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Zhlukovanie epidurálnych abscesov u chronických hemodialyzovaných pacientov; Riziká záchrany prístupových katétrov v prípade infekcie. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestézia pre cievny prístup a peritoneálny prístup pre dialýzu. In: Cievny a peritoneálny prístup na dialýzu. Ed. Andreucci V.E. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-Londýn, 1989;1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Typ vaskulárneho prístupu a úmrtnosť v U.S. hemodialyzovaní pacienti. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Trvalý cievny prístup: Pohľad nefrológov. Am J Kidney Dis 1993;21:457-471

34. Kronung G. Plastická deformácia Ciminovej fistuly opakovanou punkciou. Transplantácia číselníka 1984; 13:635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Predĺženie prežívania prístupu na hemodialýzu s elektívnou revíziou. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov: Problémy a riešenia. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distálna revaskularizačno-intervalová ligácia: Trvalá a účinná liečba ischemického syndrómu steal po hemodialýze. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalizácia arteriálneho prítoku: nová technika na liečbu ischémie súvisiacej s prístupom. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Ischemická monolemická neuropatia horných končatín: komplikácia postupov vaskulárneho prístupu u uremických diabetických pacientov. Neurológia 1989; 39:997-998

40 míľ AM. Syndróm vaskulárnej krádeže a ischemická monolemická neuropatia: dva varianty ischémie hornej končatiny po operácii prístupu na hemodialýzu. Transplantácia nefrolových čísel 1999; 14:297-300

41. Konner K. Primárny cievny prístup u diabetických pacientov: audit. Transplantácia nefrolových čísel 2000; 15:1317-1325