Federálne klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu tuberkulóznej meningitídy u detí. Klinické usmernenia (protokol) na poskytovanie neodkladnej lekárskej starostlivosti pri meningitíde Protokol na liečbu závažnej meningokokovej infekcie u detí
Celková informácia
Akútna bakteriálna meningitída (ABM) je život ohrozujúce neurologické ochorenie vyžadujúce urgentnú liečbu. Odhaduje sa, že jeho ročná frekvencia v západnom svete je 2-5 prípadov na 100 000 ľudí. V menej rozvinutých krajinách môže byť toto číslo 10-krát vyššie. Celosvetovo je MBP jednou z 10 najčastejších príčin úmrtí spojených s infekčnými chorobami, pričom 30 – 50 % preživších má dlhodobé neurologické následky. Príčinné organizmy v ABM môžu byť silne podozrivé v závislosti od veku pacienta, predisponujúcich faktorov, komorbidít a stavu imunitného systému. Streptococcuspneumoniae A Neisseriameningitída sú dvoma najčastejšími pôvodcami MBM u dojčiat (> 4 týždne) s normálnou funkciou imunitného systému, starších detí a dospelých. Tieto mikroorganizmy predstavujú približne 80 % prípadov. Nasledovaný Listeriamonocytogenes a stafylokoky (tabuľka S2). Podiel gramnegatívnych mikroorganizmov ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobacter,Pseudomonasaeruginosa) predstavuje Haemophilus chrípky(Hib) boli hlavnou príčinou meningitídy u novorodencov a malých detí, ale stali sa menej bežnými po rozsiahlej imunizácii proti Hib, s rýchlo rastúcim trendom k nárastu meningitídy v dôsledku nezapuzdrených kmeňov. Haemophiluschrípky. U imunosuprimovaných pacientov sú najčastejšími pôvodcami ABM S.pneumoniae,L.monocytogenes a gramnegatívne mikroorganizmy, vrátane Ps.aeruginosa. Zmiešané bakteriálne infekcie s dvoma alebo viacerými mikroorganizmami zvyčajne predstavujú 1 % všetkých prípadov ABM a sú pozorované u pacientov s imunosupresiou, zlomeninami lebky alebo externe komunikujúcimi durálnymi fistulami a neurochirurgickou intervenciou v anamnéze. Nozokomiálna bakteriálna meningitída je často spôsobená stafylokokmi (vrátane kmeňov rezistentných na meticilín) a gramnegatívnymi organizmami. Enterobactery sú najčastejším etiologickým pôvodcom bakteriálnej meningitídy po neurochirurgických intervenciách. Toto usmernenie sa nezaoberá liečbou nozokomiálnej meningitídy a novorodeneckej meningitídy.
V súčasnosti S.pneumoniae sa umiestnil na prvom mieste medzi najčastejšími jednotlivými príčinami komunitne získanej meningitídy počas postnatálneho života v rozvinutých aj rozvojových krajinách. S.pneumoniae citlivý na penicilín a cefalosporíny, hoci v posledných rokoch sa výskyt cefalosporín-rezistentných S.pneumoniae vzrástol. Zároveň u detí a dospelých závažnosť ochorenia a následky meningitídy spôsobenej citlivou na penicilín S.pneumoniae, podobne ako pri meningitíde spôsobenej kmeňmi rezistentnými na penicilín.
Včasná liečba OBM
Včasná diagnostika a účinná antibiotická liečba zostávajú základnými kameňmi úspešnej liečby ABM. Pochopenie patofyziologického "rozvrhu" OBM, zhrnutého v tabuľke. 1 je nevyhnutná pre účinnú a včasnú terapiu.
Tab. 1. Časový vektor MBP
|
Počiatočné štádiá |
Medzistupne |
Neskoršie štádiá |
||
|
Patofyziológia |
||||
|
Uvoľňovanie prozápalových cytokínov v dôsledku bakteriálnej invázie a následného zápalu subarachnoidálneho priestoru |
Subpiálna encefalopatia spôsobená cytokínmi a inými chemickými mediátormi |
Zničenie hematoencefalickej bariéry, transendotelová migrácia leukocytov a rozvoj mozgového edému |
Porušenie CSF, zvýšený intrakraniálny tlak a rozvoj vaskulitídy |
Lokalizované lézie nervového tkaniva |
|
Reakcia na horúčku, bolesť hlavy |
Meningizmus, zmätenosť, znížená hladina glukózy v mozgovomiechovom moku |
Porucha vedomia, zvýšený tlak CSF, zvýšená koncentrácia bielkovín v CSF, lokálne neurologické symptómy |
Tupá citlivosť na bolesť, záchvaty, lokálne neurologické symptómy (napr. obrny hlavových nervov) |
Paralýza, kóma na pozadí neproduktívnych foriem poruchy vedomia, ak sa nelieči, je možná smrť |
OBM klinika
Podozrenie na ABM do značnej miery závisí od včasnej diagnózy meningeálneho syndrómu. V štúdii dospelých s meningitídou získanou v komunite v Nemecku bola klasická triáda hypertermia, svalové napätie krku a porucha vedomia zriedkavá, ale takmer všetci pacienti s ABM mali aspoň dva zo štyroch symptómov - bolesť hlavy, horúčku, krčný sval napätie, porucha vedomia. U detí sú často skorými príznakmi podráždenosť, odmietanie jedla, vracanie a záchvaty. Úroveň vedomia pri MBP je variabilná a môže sa pohybovať od ospalosti, zmätenosti, stuporov až po kómu.
Odlišná diagnóza
Na diagnostiku ABM je potrebný vysoký stupeň bdelosti. Zoznam najčastejších ochorení na diferenciálnu diagnostiku je uvedený v tabuľke. 2.
Tab. 2. Diferenciálna diagnostika akútnej bakteriálnej meningitídy
Úvodná pomoc
Štúdium CSF lumbálnou punkciou je nepopierateľnou integrálnou súčasťou štúdie pacientov so symptómami meningitídy, pokiaľ manipulácia nie je kontraindikovaná z dôvodov klinickej bezpečnosti. Je zrejmé, že vo väčšine prípadov sa terapia ABM začne v nemocnici po potvrdení diagnózy ABM vyšetrením CSF získaného lumbálnou punkciou. Existujú však situácie, keď je možné začať liečbu na základe podozrenia skôr, ako bude možné potvrdiť diagnózu ABM analýzou CSF. Podobná situácia môže nastať na jednotkách primárnej starostlivosti, kde preprava na jednotky druhého stupňa pravdepodobne nejaký čas potrvá. Dokonca aj u hospitalizovaných pacientov môže byť analýza CSF oneskorená z klinických a logistických dôvodov.
Neexistujú žiadne randomizované kontrolované štúdie zaznamenávajúce výsledky bakteriálnej meningitídy v závislosti od času nasadenia antibiotík. Neexistujú žiadne prospektívne prípadové kontrolné štúdie o možných priaznivých účinkoch prednemocničného užívania antibiotík. Údaje sú medzi krajinami nekonzistentné a súhrnná analýza všetkých publikovaných štúdií nepodporila predpokladaný prínos prednemocničnej antibiotickej terapie pri ABM, čo môže byť spôsobené rozdielmi vo veľkosti vzorky a hlásenou skreslenou analýzou údajov. V prípadovej a kontrolnej štúdii 158 detí (veková skupina 0-16 rokov) s podozrením na meningokokové ochorenie bola prednemocničná liečba všeobecných lekárov parenterálnym penicilínom spojená so zvýšeným pomerom pravdepodobnosti úmrtia (7,4, 95 % interval spoľahlivosti (CI)). 1,5-37,7) a komplikácie u preživších (5,0 CI 1,7-15,0). Zlé výsledky prednemocničnej antibiotickej liečby boli v týchto prípadoch interpretované ako indikátor závažnejšieho ochorenia a nedostatku udržiavacej liečby pred hospitalizáciou. Nedávna multivariačná regresná analýza retrospektívnej štúdie so 119 dospelými s ABM ukázala, že >6 hodín od začiatku liečby antibiotikami sa spájalo s 8,4-násobným zvýšením upraveného rizika úmrtia (95 % CI 1,7 – 40,9). Absencia klasickej triády meningitíd a oneskorenie v diagnóze-liečebnom reťazci (prevoz do nemocnice, CT vyšetrenie k lumbálnej punkcii, nasadenie antibiotík) v tejto štúdii bolo dôvodom na odloženie antibiotík > 6 hodín Oneskorenie antibiotík > 3 hodiny a penicilín rezistencia boli dva hlavné rizikové faktory zlých výsledkov u dospelých s ťažkou pneumokokovou meningitídou. Napriek relatívnemu nedostatku kontrolovaných štúdií o vplyve načasovania začatia liečby antibiotikami na výsledky v ABM, dostupné údaje v skutočnosti upozorňujú na časový interval 3-6 hodín, po prekročení ktorého sa mortalita výrazne zvyšuje.
U hospitalizovaných pacientov by sa empirická antibiotická liečba ABM pred analýzou CSF mala zvážiť iba v prípadoch, keď je lumbálna punkcia kontraindikovaná (tabuľka 3) alebo ak nie je možné okamžite vykonať rýchle zobrazenie mozgu (CT skenovanie). Normálny obraz na CT skenovaní u pacientov s klinickými prejavmi herniácie mozgu nezaručuje absenciu rizika lumbálnej punkcie. Vo všetkých prípadoch MBM sa má pred začatím akejkoľvek liečby odobrať krv na mikrobiologické vyšetrenie. Čas začatia antibiotickej liečby by sa mal v ideálnom prípade zhodovať s použitím dexazónovej terapie pri podozrení na pneumokokovú a hemofilovú meningitídu. Výber empirickej antibiotickej liečby ABM môže byť ovplyvnený mnohými faktormi, vrátane veku pacienta, systémových symptómov a regionálneho mikrobiologického pasu. Nedávny prehľad databázy Cochrane zároveň neodhalil klinicky významný rozdiel medzi cefalosporínmi tretej generácie (ceftriaxón alebo cefotaxím) a tradičnými antibiotikami (penicilín, ampicilín-chloramfenikol, chloramfenikol) ako empirickou terapiou ABM.
Tab. 3. Kontraindikácie lumbálnej punkcie pri podozrení na akútnu bakteriálnu meningitídu
|
Príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku (edém fundu, stuhnutosť mozgu) Lokálny infekčný proces v mieste vpichu Dôkaz obštrukčného hydrocefalu, cerebrálneho edému alebo herniácie na CT (MRI) skenovaní mozgu Relatívna (pred punkciou sú zobrazené príslušné terapeutické opatrenia a / alebo štúdie) Sepsa alebo hypotenzia (systolický krvný tlak Choroby systému zrážania krvi (diseminovaná intravaskulárna koagulopatia, počet krvných doštičiek< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Prítomnosť lokálneho neurologického deficitu, najmä ak existuje podozrenie na poškodenie zadnej lebečnej jamy a Glasgowské skóre kómy 8 alebo menej a Epileptické kŕče a |
a Vo všetkých týchto prípadoch by sa malo najskôr vykonať CT (MRI) vyšetrenie mozgu. Izolovaná paralýza jedného kraniálneho nervu bez edému fundu nie je nevyhnutne kontraindikáciou lumbálnej punkcie bez zobrazenia mozgu
Zmierovacia komisia odporúča, aby všetci pacienti s podozrením na ABM boli čo najskôr hospitalizovaní. Starostlivosť o podozrenie na ABM by sa mala považovať za naliehavú pre rýchle vyšetrenie a liečbu. Navrhujeme nasledovný časový harmonogram liečby ABM: hospitalizácia počas prvých 90 minút od kontaktu so systémom zdravotnej starostlivosti; vyšetrenie a začiatok terapie do 60 minút od momentu hospitalizácie a najneskôr do 3 hodín po kontakte so systémom zdravotnej starostlivosti.
Antibiotická terapia v prednemocničnom prostredí sa má začať len pri dôvodnom podozrení na diseminovanú meningokokovú infekciu (meningokokémiu) vzhľadom na nepredvídateľné riziko skorého obehového kolapsu z adrenokortikálnej nekrózy (Waterhouse-Fredricksenov syndróm). U ostatných pacientov sa má okamžitá antibiotická liečba pred hospitalizáciou zvážiť len vtedy, ak je predpokladané oneskorenie transportu do nemocnice dlhšie ako 90 minút.
Lumbálna punkcia a analýza CSF sú špeciálnou štúdiou nevyhnutnou na diagnostiku a liečbu ABM. Preto pri podozrení na bakteriálnu meningitídu a neexistujúce kontraindikácie je potrebné pri dodržaní bezpečnostných pravidiel čo najskôr vykonať lumbálnu punkciu.
U pacientov so symptómami naznačujúcimi zvýšený intrakraniálny tlak alebo s vysokým rizikom cerebrálnej herniácie v čase lumbálnej punkcie (pri zobrazovacom dôkaze intrakraniálnej masy, obštrukčného hydrocefalu alebo posunu strednej čiary) sa má diagnostická lumbálna punkcia odložiť.
Ak je podozrenie na ABM v prípade oneskorenej alebo oneskorenej lumbálnej punkcie, antibiotická liečba sa má začať hneď po odbere vzorky krvi na mikrobiologické vyšetrenie. Empirická liečba MBP by mala byť IV alebo IM benzylpenicilín alebo IV cefotaxím alebo IV ceftriaxón; podávanie lieku je možné začať ihneď.
Pri známej anamnéze závažnej alergie na beta-laktámy sa má ako alternatíva pri pneumokokovej meningitíde podávať vankomycín a pri meningokokovej meningitíde chloramfenikol.
V oblastiach so známou prevalenciou alebo podozrením na kmene pneumokokov rezistentných na penicilín sa majú použiť vysoké dávky vankomycínu v kombinácii s cefalosporínmi tretej generácie.
Pacienti s rizikovými faktormi pre listerióznu meningitídu (vyšší vek, imunosupresia a/alebo symptómy rombencefalitídy) by mali byť liečení IV amoxicilínom okrem cefalosporínov tretej generácie ako počiatočná empirická liečba ABM.
Vysoká dávka dexametazónu sa môže podávať ako prídavná liečba a má sa podať bezprostredne pred prvou dávkou antibiotika alebo s prvou dávkou antibiotika (pozri Prídavná liečba ABM).
Pomoc všetkým pacientom s ABM by sa mala poskytovať urgentne, a ak je to možné, na jednotke intenzívnej starostlivosti s neurologickým profilom.
Výskum v OBM
Hlavným cieľom výskumu v ABM je potvrdiť diagnózu a identifikovať príčinný mikroorganizmus. Odporúčané špecifické laboratórne testy pre pacientov s podozrením na ABM sú uvedené v tabuľke 1. 4. Pri nekomplikovanej meningitíde sú bežné CT a MRI vyšetrenia často v medziach normy. Kontrastné skenovanie môže odhaliť abnormálne zväčšené bazálne dutiny a subarachnoidálny priestor (vrátane konvexitného povrchu, falxu, tentoriálnej časti, bázy mozgu) v dôsledku prítomnosti zápalového exsudátu; niektoré metódy MRI môžu byť citlivejšie.
Tab. 4. Laboratórne štúdie pri akútnej bakteriálnej meningitíde
|
Štúdium mikrobiologických kultúr Krvný vzorec C-reaktívny proteín cerebrospinálnej tekutiny Krvný tlak (často zvýšený pri OBM) makro hodnotenie biochémia: Glukóza a vzťah ku glukóze v krvi (stanovené pred lumbálnou punkciou) Voliteľné: laktát, feritín, chlorid, laktátdehydrogenáza (LDH) Mikrobiológia Gramovo farbenie, kultúra Ostatné: reverzná imunoelektroforéza, rádioimunoanalýza, latexová aglutinácia, enzýmová imunoanalýza (ELISA), polymerázová reťazová reakcia (PCR) Kultúra telesnej tekutiny Petechiálna tekutina, hnis, sekrécia orofaryngu, nosa, uší |
OBM sa vyznačuje zvýšeným tlakom v CSF, veľkým počtom polymorfonukleárnych leukocytov, zvýšenou koncentráciou proteínov súčasne so zníženým pomerom koncentrácie glukózy v CSF:plazme (
Tab. 5. Porovnanie parametrov likvoru pri rôznych typoch meningitídy
|
Akútna bakteriálna meningitída |
Vírusová meningitída/meningoencefalitída |
Chronická meningitída (tuberkulózna meningitída) |
||
|
makro hodnotenie |
Zakalené, vločkovité, hnisavé |
Transparentné |
Priehľadné, s vločkami |
Transparentné |
|
Tlak (mm vodného stĺpca) |
180 (horná hranica) a |
|||
|
Počet leukocytov (bunka / mm 3) |
0 - 5 (0 - 30 u novorodencov) |
|||
|
Neutrofily (%) |
||||
|
Bielkoviny (g/l) |
||||
|
Glukóza (mol) |
||||
|
pomer CSF/glukóza v krvi |
a Môže dosiahnuť 250 mm w.c. u obéznych dospelých
b Viac buniek pri tuberkulóznej meningitíde sa niekedy pozoruje pri normálnej funkcii imunitného systému a očkovaní BCG krátko po začatí antituberkulóznej liečby
c Neutrofilná odpoveď pri tuberkulóznej meningitíde je známa pri jej akútnom nástupe a u pacientov s HIV. Lymfocytárna pleocytóza pri ABM sa pozoruje v prípadoch, keď pacient už začal dostávať antibiotiká.
Identifikácia pôvodcu mikroorganizmu je založená na výsledkoch farbenia (tabuľka S3) a mikrobiologickom vyšetrení kultúr CSF. Vždy je potrebné preskúmať čerstvo získané vzorky. Najpoužívanejšie Gramovo farbenie má najvyššiu prediktívnu hodnotu, ale pravdepodobne menšiu citlivosť.
Detekcia mikroorganizmu pri farbení mozgovomiechového moku závisí od koncentrácie mikroorganizmu a konkrétneho patogénu. Percento pozitívneho (citlivého) mikrobiologického vyšetrenia kultúr je variabilné a pohybuje sa od 50-90 % pre MBP. Variabilita percenta „pozitívnych“ kultúr pri mikrobiologickom vyšetrení je spojená s kontaminujúcimi (ale nie príčinnými) mikroorganizmami pri meningeálnych infekciách. V prípadoch ABM je pravdepodobnosť negatívneho mikrobiologického vyšetrenia likvoru u pacientov, ktorí predtým dostávali antibiotikum, zvýšená v porovnaní s pacientmi bez liečby (pomer pravdepodobnosti 16; 95 % CI 1,45-764,68; P=0,01). Pri ABM je pravdepodobnosť pozitívneho mikrobiologického testu najväčšia pred použitím antibiotík. Tri ďalšie užitočné sprostredkované diagnostické markery ABM sú: 1. Zvýšená koncentrácia C-reaktívneho proteínu v krvi (kvantitatívna metóda) u detí (senzitivita 96 %, špecificita 93 %, negatívna prediktívna hodnota 99 %); 2. Zvýšená koncentrácia laktátu v CSF (senzitivita 86-90%, špecificita 55-98%, pozitívna prediktívna hodnota 19-96%, negatívna prediktívna hodnota 94-98%); 3. Vysoká koncentrácia feritínu v CSF (citlivosť 92-96%, špecificita 81-100%).
Množstvo rýchlych metód na detekciu bakteriálnych zložiek v CSF je založených na registrácii bakteriálneho antigénu, protiprúdovej imunoelektroforéze, ko-aglutinácii, latexovej aglutinácii a ELISA. Priemerná účinnosť týchto testov: senzitivita 60-90%, špecificita 90-100%, pozitívna prediktívna hodnota 60-85%, negatívna prediktívna hodnota 80-95%. V súčasnosti dostupné metódy PCR majú senzitivitu 87 – 100 %, špecificitu 98 – 100 % a možno ich detegovať v CSF H.chrípky,N.meningitída,S.pneumoniae,L.monocytogenes. Menej citlivou metódou je fluorescenčná hybridizácia vsitu, ale v niektorých prípadoch môže byť metóda efektívne použitá na identifikáciu baktérií v CSF.
V niektorých situáciách v dynamike OBM môže byť potrebné znovu analyzovať CSF: neúplná účinnosť terapie; nešpecifikovaná diagnóza; nedostatočne úplná klinická odpoveď pri absencii iných dôvodov; podávanie dexametazónu pacientom liečeným vankomycínom; meningitída spôsobená gramnegatívnymi baktériami; meningitída vyvíjajúca sa ako komplikácia bypassovej operácie; intratekálna antibiotická liečba.
Antibakteriálna terapia v špecifických situáciách X
Klinický výsledok bakteriálnej meningitídy priamo súvisí s koncentráciou baktérií a bakteriálnych antigénov v CSF. Počas prvých 48 hodín adekvátnej antibakteriálnej liečby sa kultúry CSF pri purulentnej meningitíde takmer vo všetkých prípadoch stanú sterilnými. U detí s ABM vymiznú meningokoky do 2 hodín, pneumokoky do 4 hodín.Cefalosporíny tretej generácie sú v súčasnosti všeobecne považované za štandard starostlivosti o empirickú liečbu bakteriálnej meningitídy u dospelých aj detí. Ceftriaxón a cefotaxím sa porovnávali s meropenémom v licenčných štúdiách. Tieto štúdie boli randomizované, ale neboli kontrolované. Boli predvádzané dospelým aj deťom. Zistila sa porovnateľná účinnosť liekov.
Výber terapie
Tretia generácia cefalosporínov bola identifikovaná ako lieky voľby na empirickú liečbu pneumokokovej meningitídy v Európe a Severnej Amerike. V prípadoch možnej rezistencie na penicilín alebo cefalosporíny sa má vankomycín pridať k cefalosporínom tretej generácie. Táto kombinácia nebola analyzovaná v randomizovaných štúdiách. Pri používaní kortikosteroidov existujú obavy z prenikania vankomycínu cez hematoencefalickú bariéru. Ale prospektívna štúdia 14 pacientov liečených vankomycínom, ceftriaxónom a dexametazónom potvrdila terapeutickú koncentráciu vankomycínu v CSF (7,2 mg/l, čo zodpovedá koncentrácii v krvi 25,2 mg/l) po 72 hodinách liečby. Rifampicín dobre prechádza hematoencefalickou bariérou a v štúdii na zvieratách sa preukázalo, že znižuje skorú úmrtnosť na pneumokokovú meningitídu. Preto by sa okrem vankomycínu malo zvážiť vymenovanie lieku. Pri potvrdení alebo silnom podozrení (prítomnosť typickej vyrážky) meningokokovej meningitídy sa má na liečbu s anamnézou alergie na betalaktámy použiť benzylpenicilín alebo cefalosporíny tretej generácie alebo chloramfenikol. Listeria je vnútorne odolná voči cefalosporínom. Pri podozrení na listerióznu meningitídu na terapeutické účely sa majú použiť veľké dávky ampicilínu alebo amoxicilínu IV, zvyčajne v kombinácii s IV gentamicínom (1-2 mg/kg 8 hodín) počas prvých 7-10 dní (in vivo synergický účinok) resp. vysoké dávky intravenózneho kotrimoxazolu pri anamnéze alergie na penicilín. Dávky bežne predpisovaných antibiotík u detí sú uvedené v tabuľke. S4.
Neexistujú žiadne randomizované kontrolované štúdie na liečbu stafylokokovej meningitídy, ktorá je zvyčajne nozokomiálna (napr. shuntová infekcia). Vo viacerých kazuistikách sa použil linezolid s dobrými výsledkami. Jeho farmakokinetika je presvedčivá. Liek môže byť možnosťou liečby meningitídy a ventrikulitídy spôsobenej meticilín-rezistentným stafylokokom aureus. Linezolid sa však musí používať opatrne kvôli vedľajším účinkom a interakciám s inými liekmi, najmä v intenzívnej starostlivosti pri používaní vazoaktívnych liekov. U pacientov, u ktorých zlyhala konvenčná liečba, je potrebné zvážiť intratekálne alebo intraventrikulárne antibiotiká. Intraventrikulárne podaný vankomycín môže spôsobiť účinnejšie koncentrácie v CSF ako intravenózne podanie. Dodatočné podávanie intratekálnych alebo intraventrikulárnych aminoglykozidov je možným prístupom u pacientov s gramnegatívnou meningitídou, ktorí plne nereagujú na mototerapiu.
Počiatočná antibiotická liečba MBP sa má podávať parenterálne.
Empirická antibiotická terapia pre podozrenie na ABM
Ceftriaxón 2 g 12-24 hodín alebo cefotaxím 2 g 6-8 hodín
Alternatívna liečba: meropeném 2 g 8 hodín alebo chloramfenikol 1 g 6 hodín
Pri podozrení na pneumokoka rezistentného na penicilín alebo cefalosporín použite ceftriaxón alebo cefotaxím plus vankomycín 60 mg/kg/24 h (upravené o klírens kreatinínu) po nasycovacej dávke 15 mg/kg.
Ampicilín/amoxicilín 2 g 4 hodiny pre podozrenie Listeria.
Etiotropnýterapiu
1. Meningitída spôsobená pneumokokom citlivým na penicilín (a inými citlivými streptokokmi): benzylpenicilín 250 000 U/kg/deň (ekvivalent 2,4 g 4 hodiny) alebo ampicilín/amoxicilín 2 g 4 hodiny alebo ceftriaxón 2 g fotaxim 62 hodín alebo 82 hodín gfotaxim hodiny
Alternatívna liečba: meropeném 2 g 8 h alebo vankomycín 60 mg/kg/24 h ako kontinuálna infúzia (upravená na klírens kreatinínu) po nárazovej dávke 15 mg/kg (cieľová koncentrácia v krvi 15-25 mg/l) plus rifampicín 600 mg 12 poludnie resp
Moxifloxacín 400 mg denne.
2 . Pneumokok so zníženou citlivosťou na penicilín alebo cefalosporíny:
Ceftraixón alebo cefotaxím plus vankomycín ± rifampicín. Alternatívna liečba moxifloxacín, meropeném alebo linezolid 600 mg v kombinácii s rifampicínom.
3 . meningokoková meningitída
Benzylpenicilín alebo ceftriaxón alebo cefotaxím.
Alternatívna liečba: meropeném alebo chloramfenikol alebo moxifloxacín.
4 . Haemophiluschrípky typ B
Ceftriaxón alebo cefotaxím
Alternatívna liečba: chloramfenikol-ampicilín/amoxicilín.
5 . Listeria meningitída
Ampicilín alebo amoxicilín 2 g 4 hodiny
± gentamicín 1-2 mg 8 hodín počas prvých 7-10 dní
Alternatívna liečba: trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg/kg 6-12 hodín alebo meropeném.
6. Staphylococcus aureus: flukloxacilín 2 g 4 hodiny príp
Vankomycín pri podozrení na alergiu na penicilín.
Pri stafylokokovej meningitíde rezistentnej na meticilín je potrebné zvážiť aj rifampicín ako doplnok ku každému lieku a linezolidu.
7. Gramnegatívny enterobacter:
ceftriaxón alebo cefotaxím, meropeném.
8. Pseudomonas aeruginosa meningitída:
Meropenem ± gentamicín.
Trvanie terapie
Optimálne trvanie liečby MBM nie je známe. V prospektívnej observačnej štúdii meningokokového ochorenia u dospelých na Novom Zélande (vo väčšine prípadov išlo o meningitídu) bola účinná 3-dňová liečba IV benzylpenicilínom. V Indii medzi deťmi s nekomplikovanou ABM bolo 7 dní ceftriaxónu ekvivalentných 10 dňom podávania lieku; v Čile boli 4 dni liečby ekvivalentné 7 dňom liečby. Vo švajčiarskej multicentrickej štúdii u detí bola krátkodobá (7 dní alebo menej) liečba ceftriaxónom ekvivalentná 8–12 dňom liečby. U detí v Afrike boli dve jednotlivé dávky olejového chloramfenikolu s odstupom 48 hodín ekvivalentné 8 dňom parenterálneho ampicilínu. Pri absencii kontrolovaných klinických štúdií u dospelých je odporúčané trvanie antibiotickej liečby ABM založené na súčasných štandardoch praxe a vo väčšine prípadov včasného začatia liečby nekomplikovanej ABM by bolo prijateľné kratšie trvanie liečby.
Bakteriálna meningitída nešpecifikovanej etiológie 10-14 dní
Pneumokoková meningitída 10-14 dní
Meningokoková meningitída 5-7 dní
Meningitída spôsobená Haemophilus influenzae typu b, 7-14 dní
Listerióza meningitída 21 dní
Meningitída spôsobená gramnegatívnymi mikroorganizmami a Pseudomonas aeruginosa, 21-28 dní.
1. Smernica EFNS o manažmente komunitne získanej bakteriálnej meningitídy: správa pracovnej skupiny EFNS pre akútnu bakteriálnu meningitídu u starších detí a dospelých // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - S. 649-659.
Plná (nezmenšená) verzia tohto článku: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
Na túto tému sa vyjadril prof. Beljajev A.V.
Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015
Tuberkulózna meningitída je tuberkulózny zápal mozgových blán, charakterizovaný mnohonásobnou vyrážkou miliárnych tuberkulóz na meningách a výskytom serózno-fibrinózneho exsudátu v subarachnoidálnom priestore.
Primárna tuberkulózna meningitída – vzniká pri absencii viditeľných tuberkulóznych zmien v pľúcach alebo iných orgánoch – „izolovaná“ primárna meningitída. Sekundárna tuberkulózna meningitída - vyskytuje sa u detí ako hematogénna generalizácia s poškodením mozgových blán na pozadí aktívnej pľúcnej alebo extrapulmonálnej tuberkulózy.
Meningeálna tuberkulóza (TBMT) alebo tuberkulózna meningitída (TBM) je najzávažnejšou lokalizáciou tuberkulózy. Medzi ochoreniami sprevádzanými rozvojom meningeálneho syndrómu je tuberkulózna meningitída len 1-3 % (G. Thwaites et al, 2009). Medzi mimopľúcnymi formami je tuberkulózna meningitída len 2-3%.
V posledných rokoch bolo v Ruskej federácii zaregistrovaných 18-20 prípadov tuberkulózy centrálneho nervového systému a mozgových blán (Tuberkulóza v Ruskej federácii 2011), čo je zriedkavá patológia. Neskorá diagnostika TBM a následne aj včasné začatie liečby (po 10 dňoch choroby) ovplyvňujú výsledky liečby, znižujú šance na priaznivý výsledok a vedú k smrti.
Prevalencia TBM je všeobecne uznávaným ukazovateľom problémov tuberkulózy v danom území. V rôznych regiónoch Ruskej federácie je prevalencia TBM od 0,07 do 0,15 na 100 000 obyvateľov. V súvislosti s epidémiou HIV má miera výskytu TBM tendenciu stúpať.
Vývoj tuberkulóznej meningitídy podlieha všeobecným vzorcom, ktoré sú vlastné tuberkulóznemu zápalu v akomkoľvek orgáne. Ochorenie zvyčajne začína nešpecifickým zápalom, ktorý sa neskôr (po 10 dňoch) stáva špecifickým. Vyvíja sa exsudatívna fáza zápalu a potom alternatívno-produktívna fáza s tvorbou kazeózy.
Ústredným bodom zápalového procesu je porážka mozgových ciev, hlavne žíl, malých a stredných tepien. Zriedkavo sú postihnuté veľké tepny. Najčastejšie sa stredná cerebrálna artéria podieľa na zápalovom procese, čo vedie k nekróze bazálnych ganglií a vnútornej kapsuly mozgu. Okolo ciev sa z lymfoidných a epiteloidných buniek tvoria objemné bunkové mufy - periarteritída a endarteritída s proliferáciou subendotelového tkaniva, ktoré koncentricky zužuje lúmen cievy.
Zmeny v cievach pia mater a substancie mozgu, ako je endoperivaskulitída, môžu spôsobiť nekrózu stien ciev, trombózu a krvácanie, čo má za následok narušenie prívodu krvi do určitej oblasti látky mozgu - zmäkčenie látky.
Tuberkuly, najmä v ošetrených procesoch, sú zriedka viditeľné makroskopicky. Ich veľkosti sú rôzne - od maku po tuberkulóm. Najčastejšie sú lokalizované pozdĺž Sylviových brázd, v choroidných plexusoch, na spodnej časti mozgu; veľké ohniská a viacnásobné miliary - v substancii mozgu. Existuje opuch a opuch mozgu, rozšírenie komôr.
Lokalizácia špecifických lézií pri tuberkulóznej meningitíde v pia mater bázy mozgu od dekusácie zrakového traktu po predĺženú miechu. Proces sa môže presunúť na bočné povrchy mozgových hemisfér, najmä pozdĺž Sylviových brázd, v tomto prípade sa vyvinie bazilárno-konvexitná meningitída.
Všeobecné prístupy k diagnostike.
Diagnostika meningokokovej infekcie sa vykonáva zberom anamnézy, podrobným objasnením sťažností, klinickým vyšetrením, ďalšími (laboratórnymi a inštrumentálnymi) metódami vyšetrenia a je zameraná na určenie klinickej formy, závažnosti stavu, identifikáciu komplikácií a indikácií na liečbu, ako napr. ako aj zisťovanie faktorov v anamnéze, ktoré bránia okamžitému zahájeniu liečby alebo vyžadujú korekciu liečby. Tieto faktory môžu byť:
prítomnosť neznášanlivosti liekov a materiálov používaných v tomto štádiu liečby;
neadekvátny psycho-emocionálny stav pacienta pred liečbou;
život ohrozujúci akútny stav/ochorenie alebo exacerbácia chronického ochorenia vyžadujúce zapojenie špecialistu do profilu stavu/ochorenia na predpisovanie liečby;
odmietnutie liečby.
2.1 Sťažnosti a anamnéza.
IM sa môže vyskytovať v rôznych formách s kombináciou určitých syndrómov.
(Príloha D2). Ohrozenie predstavujú generalizované formy, vzhľadom na vysoké riziko život ohrozujúcich komplikácií (príloha D3-D6, D9).
Pre včasnú identifikáciu detí s rizikom rozvoja GMI sa odporúča pri zbere anamnézy objasniť skutočnosť možného kontaktu s pacientmi s meningokokovou infekciou (nosičmi meningokoka).
Komentár. Možné kontakty v rodine, v blízkom okolí chorého, fakty o pobyte alebo úzky kontakt s ľuďmi, ktorí navštívili regióny v regiónoch s vysokým výskytom IM (krajiny „pásu meningitíd“ subekvátorskej Afriky; Saudská Arábia) sú špecifikované. .
Odporúča sa zamerať sa na sťažnosti naznačujúce vysoké riziko rozvoja GMI, ktoré zahŕňajú:
pretrvávajúca febrilná horúčka;
bolesť hlavy,.
fotofóbia,.
hyperestézia.
vracanie (profúzna regurgitácia u detí mladších ako 1 rok).
závraty,.
zrýchlené dýchanie.
kardiopalmus,.
ospalosť,.
nemotivované vzrušenie.
odmietnutie jesť.
znížený príjem tekutín (viac ako 50 % normálneho príjmu do 24 hodín – u detí do 1 roka),
monotónny / prenikavý plač (pre deti do jedného roka),.
zmena farby a teploty pokožky.
bolesť nohy.
vyrážka,.
znížená diuréza.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 2+).
Komentár. GMI sa vyznačuje prudkým nárastom teploty na vysoké čísla (38,5-40 ° C a vyššie); často sa vyskytuje 2-hrbový charakter teplotnej krivky - pri prvom vzostupe teploty krátkodobo pôsobí na užívané antipyretiká, pri druhom vzostupe (po 2-6 hodinách) - zavedenie antipyretík bez účinku . Podobný charakter teplotnej krivky sa pozoruje nielen pri HMI, ale aj pri iných závažných infekciách vyskytujúcich sa pri syndróme sepsy, pri vírusových a bakteriálnych neuroinfekciách (encefalitída, meningitída).
Prítomnosť hyperestézie u malých detí m. B. Podozrenie s takzvaným príznakom "materských rúk": keď sa matka sťažuje, že sa dieťa začne prudko znepokojovať, keď sa ho snaží vziať do náručia.
V štruktúre všeobecného infekčného syndrómu sú často zaznamenané sťažnosti na difúzne a lokálne bolesti svalov a kĺbov, sú to však sťažnosti na intenzívnu bolesť nôh a brucha (pri absencii prejavov črevnej infekcie a prítomnosti chirurgického zákroku patológie), ktoré sa týkajú symptómov takzvaných „červených vlajok“ s klinickou diagnózou sepsy, m. B. Známky rozvoja septického šoku. .
V prítomnosti vyrážky sa odporúča špecifikovať čas výskytu prvých prvkov, ich povahu, lokalizáciu, dynamiku zmien. Prítomnosť hemoragickej vyrážky je pre GMI patognomická, avšak vo väčšine prípadov vzniku hemoragických prvkov predchádza roseolózna alebo roseolózno-papulárna vyrážka (tzv. Rash-rash), ktorej prvky môžu byť lokalizované na rôznych časti tela a sú často považované za alergické prejavy. Výskyt rozšírenej hemoragickej vyrážky bez predchádzajúcej vyrážky v priebehu niekoľkých hodín od začiatku ochorenia spravidla naznačuje extrémnu závažnosť ochorenia. .
Je potrebné objasniť vlastnosti diurézy: čas posledného močenia (u dojčiat - posledná výmena plienok). Pokles/neprítomnosť diurézy (viac ako 6 hodín u detí 1. roku života, viac ako 8 hodín u pacientov starších ako rok) môžu byť príznakmi rozvoja septického šoku. .
2.2 Fyzikálne vyšetrenie.
Na aktívnu identifikáciu príznakov HMI a súvisiacich komplikácií sa odporúča objektívne fyzikálne vyšetrenie. Prítomnosť GMI by sa mala predpokladať pri identifikácii:hemoragická vyrážka, ktorá nezmizne tlakom.
hyper/hypotermia.
zvýšenie času plnenia kapilár o 2 sekundy.
zmeny farby kože (mramorovanie, akrocyanóza, difúzna cyanóza).
hypotermia distálnych končatín.
zmeny na úrovni vedomia.
meningeálne príznaky.
hyperestézia.
tachypnoe/dyspnoe.
tachykardia.
zníženie krvného tlaku.
zníženie diurézy.
zvýšenie Algoverovho šokového indexu (normálne: srdcová frekvencia/systolický krvný tlak = 0,54).
Sila odporúčania C (úroveň dôkazu -3).
Komentár. V debute GMI možno pozorovať excitáciu, po ktorej nasleduje depresia od ospalosti až po hlbokú kómu. Stupeň poruchy vedomia sa hodnotí na stupnici Glasgow kómy, kde 15 bodov zodpovedá čistému vedomiu, úroveň 3 body alebo menej zodpovedá transcendentálnej kóme (príloha D10).
Určitou pomocou pri hodnotení závažnosti stavu pacienta je prítomnosť/neprítomnosť klinických príznakov systémovej zápalovej odpovede (SIVR) so stanovením hladiny krvného tlaku, frekvencie a kvality pulzu, dýchania. Identifikácia 2 a viacerých príznakov SIRS je spojená s vysokým rizikom závažnej bakteriálnej (nielen meningokokovej) infekcie. Prahové diagnostické hodnoty SSVR v závislosti od veku sú uvedené v prílohe D4. .
Prítomnosť patologických typov dýchania sa zisťuje v extrémnej závažnosti priebehu HMI v prípadoch vývoja syndrómu dislokácie na pozadí BT alebo v terminálnom štádiu ochorenia komplikovaného refraktérnym septickým šokom.
Najtypickejšia hemoragická vyrážka vo forme prvkov nepravidelného tvaru, hustá na dotyk, vyčnievajúca nad úroveň kože. Počet prvkov vyrážky je veľmi odlišný - od jedného až po pokrytie celého povrchu tela. Najčastejšie je vyrážka lokalizovaná na zadku, zadnej strane stehien a nôh; menej často - na tvári a sklére a zvyčajne v ťažkých formách ochorenia. Roseolózne a roseolózne-papulárne prvky predchádzajúcej rach-vyrážky (pozorované v 50-80% prípadov GMI) rýchlo zmiznú a nezanechajú žiadne stopy do 1-2 dní od okamihu objavenia sa. Známky narušenej mikrocirkulácie sú bledosť, cyanóza, mramorový vzor kože, hypotermia distálnych končatín. .
V prvých hodinách od nástupu ochorenia môžu byť meningeálne príznaky negatívne aj pri zmiešaných formách a izolovanom MM, maximálna závažnosť meningeálnych príznakov sa pozoruje v dňoch 2.-3. Dojčatá sú charakterizované disociáciou meningeálnych symptómov; pre prvý rok života sú najinformatívnejšími príznakmi pretrvávajúce vydutie a zvýšená pulzácia veľkej fontanely a stuhnutosť šije. .
2.3 Laboratórna diagnostika.
Všetkým pacientom s podozrením na IM sa odporúča vykonať klinický krvný test s počtom leukocytov.Odporúčaná úroveň sily C (úroveň dôkazu - 3).
Komentáre. Detekcia leukopénie alebo leukocytózy v leukocytovom vzorci, ktorá presahuje vekové referenčné hodnoty podľa tabuľky (príloha D4), môže naznačovať prítomnosť systémovej zápalovej reakcie charakteristickej pre HMI.
Všetkým pacientom s podozrením na HMI sa odporúča študovať všeobecný test moču; biochemické parametre krvi: močovina, kreatinín, alanínaminotransferáza (ALaT), aspartátaminotransferáza (ASaT), krvné elektrolyty (draslík, sodík), bilirubín, celková bielkovina, acidobázická rovnováha, hladina laktátu.
Komentáre. Zmeny biochemických parametrov krvi a moču umožňujú diagnostikovať konkrétnu orgánovú dysfunkciu, posúdiť stupeň poškodenia a účinnosť terapie. .
U všetkých pacientov s podozrením na HMI sa odporúča stanoviť CRP a hladinu prokalcitonínu v krvi.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov - 2++).
Komentáre. Detekcia v krvi zvýšenia štandardných odchýlok C-reaktívneho proteínu2 od normy a prokalcitonínu 2 ng/ml indikuje prítomnosť systémovej zápalovej reakcie charakteristickej pre HMI. Hodnotenie ukazovateľov v dynamike umožňuje vyhodnotiť účinnosť prebiehajúcej antibiotickej terapie. .
Odporúča sa študovať parametre hemostázy u všetkých pacientov s podozrením na HMI s určením trvania krvácania, času zrážania krvi, koagulogramov.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Na diagnostiku DIC. Parametre hemostázy sa menia podľa štádií DIC, štúdium hemostatického systému je potrebné na posúdenie účinnosti terapie a jej korekcie. .
etiologická diagnóza.
Bez ohľadu na formu ochorenia sa u všetkých pacientov s podozrením na IM odporúča bakteriologické vyšetrenie hlienu nosohltanu na meningokok.
Komentár. Inokulácia meningokoka zo slizníc nosohltana umožňuje overenie etiologickej diagnózy nazofaryngitídy a stanovenie nosičstva N. Meningitidis Pri generalizovaných formách HMI, pri absencii detekcie N. Meningitidis v sterilných tekutinách (krv / likvor / synoviálna tekutina tekutina) nemôže byť základom pre stanovenie etiologickej diagnózy, je však dôležitým faktorom pre voľbu ABT, ktorá by mala prispieť tak k liečbe systémového ochorenia, ako aj k eradikácii meningokoka zo slizníc nosohltana.
Všetkým pacientom s podozrením na GMI sa odporúča bakteriologické vyšetrenie (kultivácia) krvi.
Komentáre. Izolácia a identifikácia kultúry meningokoka zo sterilných médií tela (krv, likvor) je „zlatým štandardom“ pre etiologické overenie ochorenia. Odber krvi by sa mal vykonať čo najrýchlejšie od chvíle, keď pacient vstúpi do nemocnice, až do začiatku ABT. Krvný test je obzvlášť dôležitý v situáciách, keď existujú kontraindikácie pre CSP. Neprítomnosť rastu patogénu nevylučuje meningokokovú etiológiu ochorenia, najmä ak sa antibiotická liečba začína v prednemocničnom štádiu. .
Klinické vyšetrenie likvoru sa odporúča u všetkých pacientov s podozrením na zmiešanú HMI alebo MM.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Mozgovo-miechová punkcia je možná len vtedy, ak neexistujú žiadne kontraindikácie (príloha D11). Vzhľadom na absenciu špecifických meningeálnych prejavov u malých detí je CSP indikovaná u všetkých pacientov prvého roku života s HMI. Hodnotia sa kvalitatívne charakteristiky CSF (farba, priehľadnosť), vyšetruje sa pleocytóza so stanovením bunkového zloženia, biochemické ukazovatele hladín bielkovín, glukózy, sodíka, chloridov. MM je charakterizovaná prítomnosťou neutrofilnej pleocytózy, zvýšením hladín proteínov a znížením hladín glukózy. V prvých hodinách ochorenia a počas SMP v neskorších štádiách, pleocytóza m. B. Zmiešaná, pokles hladiny glukózy so zvýšením laktátu svedčí v prospech bakteriálnej povahy menenitídy pri diferenciálnej diagnostike a vírusových neuroinfekciách. .
Všetkým pacientom s podozrením na zmiešanú formu GMI alebo MM sa odporúča bakteriologické vyšetrenie (kultivácia) likvoru.
Sila odporúčania A (úroveň dôkazu -1+).
Komentáre.Štúdium CSF je možné len pri absencii kontraindikácií (Príloha D11) Izolácia iných patogénov z krvi a CSF kultivačnou metódou pomáha pri diferenciálnej diagnóze, overení etiológie ochorenia a úprave antimikrobiálnej terapie.
U pacientov s podozrením na GMI sa odporúča mikroskopia krvného náteru (hrubá škvrna) s Gramovým farbením.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
Komentáre. Detekcia charakteristických gramnegatívnych diplokokov v nátere slúži ako predbežné hodnotenie a môže byť základom pre začatie špecifickej terapie, avšak len na základe mikroskopie nie je diagnóza IM vhodná.
Pre expresnú diagnostiku GMI sa odporúča vykonať latexový aglutinačný test (RAL) v krvnom sére a CSF na stanovenie antigénov hlavných pôvodcov bakteriálnych neuroinfekcií.
Odporúčaná úroveň sily C (úroveň dôkazu - 3).
Komentáre. Testovacie systémy používané v praxi na RAL pri diagnostike bakteriálnych neuroinfekcií umožňujú detekovať antigény meningokokov A, B, C, Y / W135, pneumokokov, Haemophilus influenzae. Detekcia AH bakteriálnych patogénov v sterilných tekutinách za prítomnosti klinického obrazu GMI alebo BGM umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti overiť etiológiu ochorenia. Sú možné falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky, preto je potrebné okrem RAL zohľadniť aj výsledky kultúrnych a molekulárnych metód. V prípade nesúladu medzi údajmi RAL a výsledkami PCR alebo kultivácií sa na overenie etiologickej diagnózy uprednostňujú tieto výsledky. .
Na identifikáciu pôvodcu GMI sa odporúča vykonávať metódy molekulárneho výskumu.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov -2+).
Komentáre. Amplifikácia nukleových kyselín pôvodcov bakteriálnej neuroinfekcie sa uskutočňuje pomocou metódy polymerázovej reťazovej reakcie. Detekcia DNA fragmentov meningokoka pomocou PCR v sterilných tekutinách (krv, cerebrospinálny mok, synoviálna tekutina) je dostatočná na zistenie etiológie ochorenia. V praxi používané komerčné testovacie systémy umožňujú súčasne vykonávať štúdiu na prítomnosť pneumokokových, hemofilných a meningokokových infekcií, čo umožňuje diferenciálnu diagnostiku chorôb s podobným klinickým obrazom a výber optimálnej antibiotickej terapie. .
Kritériá pre laboratórne potvrdenie diagnózy.
Za spoľahlivú diagnózu IM sa odporúča považovať prípady typických klinických prejavov lokalizovanej alebo generalizovanej formy IM v kombinácii s izoláciou kultúry meningokoka pri bakteriologickej kultivácii zo sterilných tekutín (krv, likvor, synoviálna tekutina), príp. keď sa v krvi alebo CSF zistí DNA (PCR) alebo antigén (RAL) meningokoka.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní B (úroveň dôkazov -2+).
Komentár. Inokulácia meningokoka z nosohltanového hlienu sa berie do úvahy pri diagnostike lokalizovaných foriem IM (nosič, nazofaryngitída), nie je však podkladom pre etiologické potvrdenie diagnózy GMI v prípade negatívnych výsledkov kultivácií, RAL, PCR CSF. a krv. .
Za pravdepodobnú diagnózu GMI sa odporúča považovať prípady ochorenia s klinickými a laboratórnymi prejavmi charakteristickými pre GMI s negatívnymi výsledkami bakteriologického vyšetrenia.
Úroveň presvedčivosti odporúčaní C (úroveň dôkazov - 3).
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016
Neurológia, Detská neurológia, Pediatria
všeobecné informácie
Stručný opis
Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 26. mája 2015
Protokol č. 5
Meningitída- zápal membrán mozgu a miechy. Zápal dura mater sa označuje ako "pachymeningitída" a zápal pia a arachnoidálnej membrány sa označuje ako "leptomeningitída". Najčastejší zápal mozgových blán, používa sa termín „meningitída“. Jeho pôvodcami môžu byť rôzne patogénne mikroorganizmy: vírusy, baktérie, prvoky.
Dátum vývoja protokolu: 2016
Používatelia protokolu: všeobecní lekári, všeobecní lekári, infektológovia, neuropatológovia, resuscitátori, klinickí farmakológovia, odborníci z oblasti medicíny, lekári/sanitkári.
Stupnica úrovne dôkazov:
Korelácia medzi silou dôkazov a typom výskumu
| A | Kvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu. |
| IN | Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadovo-kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nie vysokým (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno rozšíriť na príslušnú populáciu. |
| S | Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nie sú možné priamo rozšíriť na príslušnú populáciu. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku. |
Klasifikácia
Klasifikácia :
1.
Podľa etiológie:
bakteriálne (meningokokové, pneumokokové, stafylokokové, tuberkulózne atď.),
Vírusová (akútna lymfocytárna choriomeningitída spôsobená enterovírusmi Coxsackie a ECHO, mumps atď.),
plesňové (kandidóza, kryptokokóza atď.),
Protozoálna (s toxoplazmózou, maláriou) a iná meningitída.
2. Podľa povahy zápalového procesu v membránach a zmenách v cerebrospinálnej tekutine sa rozlišuje serózna a purulentná meningitída. Pri seróznej meningitíde prevládajú v moku lymfocyty, pri purulentnej meningitíde - neutrofily.
3. Podľa patogenézy meningitída sa delí na primárnu a sekundárnu. Primárna meningitída vzniká bez predchádzajúcej celkovej infekcie alebo infekčného ochorenia akéhokoľvek orgánu a sekundárna je komplikáciou infekčného ochorenia (celkového a lokálneho).
4. Podľa prevalencie procesov v membránach mozgu sa izoluje generalizovaná a ohraničená meningitída (napr. na podklade mozgu - bazálna meningitída, na konvexnom povrchu mozgových hemisfér - konvexitná meningitída).
5. V závislosti od rýchlosti nástupu a priebehu ochorenia:
· bleskurýchlo;
akútna;
subakútne (pomalé);
chronická meningitída.
6. Podľa závažnosti prideliť:
svetlo;
mierna závažnosť;
ťažký;
extrémne ťažká forma.
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA NA AMBULANCOVEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá
Sťažnosti :
Zvýšenie telesnej teploty až na 38 ° C;
· bolesť hlavy;
· zlomenosť;
· závraty;
· nevoľnosť a zvracanie;
Slabosť, znížená schopnosť pracovať;
kŕče so stratou vedomia;
ospalosť.
Anamnéza:
Anamnéza - mali by ste venovať osobitnú pozornosť:
určenie vzťahu medzi vznikom a rozvojom symptómov ochorenia s príznakmi infekčného ochorenia preneseného alebo prítomného v čase vyšetrenia;
zber epidemiologickej anamnézy, a to s prihliadnutím na sezónnosť choroby, geografické rozšírenie patogénu, cestovanie, povolanie pacienta, kontakt s infekčnými pacientmi, zvieratami a hmyzom – nosičmi infekcií;
Imunizácia a imunitný stav pacienta, vrátane tých, ktoré sú spôsobené chronickými intoxikáciami (drogová závislosť, alkoholizmus, zneužívanie návykových látok) a stavmi sekundárnej imunodeficiencie.
Fyzikálne vyšetrenie:
Všeobecné somatické vyšetrenie s dôrazom na kontrolu funkcie životne dôležitých orgánov a systémov (telesná teplota, frekvencia dýchania, krvný tlak, pulz a rytmus).
Neurologický stav: hodnotenie úrovne vedomia (stupor, stupor, kóma) pomocou 15-bodovej Glasgow Coma Scale;
cerebrálny syndróm:
Určenie závažnosti mozgového syndrómu (mierny, stredný, ťažký);
závraty, fotofóbia, vracanie, depresia vedomia, kŕče.
Meningeálny syndróm: prítomnosť meningeálnych príznakov (stuhnutý krk, príznaky Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessage, Bogolepov);
Fokálny neurologický syndróm:
poškodenie kraniálnych nervov;
Prítomnosť fokálnych neurologických symptómov, to znamená spojených s poškodením určitej oblasti mozgu.
Všeobecný infekčný syndróm: horúčka, zimnica.
Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz - leukocytóza, anémia je možná;
Analýza moču - leukocytúria, bakteriúria, proteinúria, mikrohematúria (v závažných prípadoch v dôsledku poškodenia obličiek).
· Počítačová tomografia mozgu - príznaky edému mozgu, ložiskové zmeny v mozgu;
· Elektrokardiografia – nepriame príznaky myokarditídy, endokarditídy;
Röntgenové vyšetrenie hrudníka - príznaky zápalu pľúc;
Diagnostický algoritmus:
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA V ŠTÁDIU POMOCI V NÚDZI
Diagnostické opatrenia: vyhodnotenie údajov - úroveň vedomia, charakter a trvanie záchvatu, kontrola krvného tlaku, frekvencie dýchania, pulzu, teploty.
Diagnostika (nemocnica)
DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice
Sťažnosti a anamnéza:pozri ambulantnú úroveň.
Fyzikálne vyšetrenie: pozri ambulantnú úroveň.
Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz - na objasnenie zápalových zmien v krvi (je možná leukocytóza neutrofilnej povahy s bodavým posunom, zvýšenie ESR; je možná anémia, trombocytopénia);
Analýza moču - na diagnostiku zápalových zmien (možná proteinúria, leukocytúria, hematúria v závažných prípadoch s poškodením obličiek);
Všeobecná analýza mozgovomiechového moku - určiť povahu zápalových zmien a ich závažnosť (úroveň a povaha cytózy, transparentnosť, hladina bielkovín);
Biochemický krvný test - na objasnenie ukazovateľov toxínov, elektrolytov, pečeňové testy, zápalové markery (stanovenie glukózy, močoviny, kreatinínu, alanínaminotransferázy (ALaT), aspartátaminotransferázy (ASaT), celkového bilirubínu, draslíka, sodíka, vápnika, C- reaktívny proteín, totálna veverička);
Inštrumentálny výskum:
CT / MRI mozgu bez a s kontrastom - na vylúčenie poškodenia drene a detekciu cerebrálneho edému;
Röntgenový prieskum hrudníka - na vylúčenie patológie pľúc;
Elektrokardiografická štúdia (v 12 zvodoch) - na posúdenie činnosti srdca);
Diagnostický algoritmus
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· Kompletný krvný obraz 6 parametrov;
Všeobecná klinická analýza moču (všeobecná analýza moču);
Všeobecné klinické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny;
Stanovenie glukózy v krvnom sére;
· Všeobecné klinické vyšetrenie výkalov (koprogram);
Stanovenie kreatinínu v krvnom sére;
Stanovenie ALT v krvnom sére;
Stanovenie AST v krvnom sére;
· Elektrokardiografická štúdia (v 12 zvodoch);
Röntgenový prieskum hrudníka (1 projekcia);
Počítačová tomografia mozgu bez a s kontrastom;
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· Výpis Wassermanovej reakcie v krvnom sére;
Počítanie krvných doštičiek v krvi;
· Výpočet leukoformule v krvi;
Bakteriologické vyšetrenie krvi na sterilitu (izolácia čistej kultúry);
· Stanovenie citlivosti izolovaných štruktúr na antimikrobiálne prípravky;
· Stanovenie "C" reaktívneho proteínu (CRP) semikvantitatívne/kvalitatívne v krvnom sére;
Stanovenie celkového proteínu v krvnom sére;
Stanovenie celkového bilirubínu v krvnom sére;
Stanovenie krvných plynov (pCO2, pO2, CO2);
Stanovenie draslíka (K) v krvnom sére;
Stanovenie vápnika (Ca) v krvnom sére;
Stanovenie sodíka (Na) v krvnom sére;
Stanovenie času zrážania krvi;
· Stanovenie protrombínového času (PT) s následným výpočtom protrombínového indexu (PTI) a medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) v krvnej plazme (PT-PTI-INR);
· Stanovenie Ig M na vírusy herpes simplex 1 a 2 typu (HSV-I, II) v krvnom sére;
· Bakteriologické vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny na Neisseria meningitis;
· Bakteriologické vyšetrenie transudátu, exsudátu na sterilitu;
· Stanovenie Ig M k skorému antigénu vírusu Epstein-Barrovej (HSV-IV) v krvnom sére imunochemiluminiscenciou;
· Stanovenie Ig G na cytomegalovírus (HSV-V) v krvnom sére imunochemiluminiscenciou;
Stanovenie laktátu (kyseliny mliečnej) v krvnom sére
Stanovenie prokalcitonínu v krvnom sére
· Zobrazovanie mozgu magnetickou rezonanciou bez a s kontrastom;
· Elektroencefalografia;
Röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín (na vylúčenie patológie ORL);
Počítačová tomografia pyramíd spánkových kostí.
Odlišná diagnóza
Stôl 1. Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií.
| Diagnóza | Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky | Prieskumy | Kritériá vylúčenia diagnózy |
| Hemoragická mŕtvica | hemoragická mŕtvica začína rozvojom cerebrálnych a meningeálnych syndrómov a môže byť sprevádzaná aj zvýšením telesnej teploty. | počítačová tomografia mozgu, vyšetrenie očného pozadia, konzultácia praktického lekára, infektológa. |
akútny nástup v dôsledku fyzického a / alebo emocionálneho preťaženia na pozadí vysokého krvného tlaku; prítomnosť predchádzajúcej vaskulárnej anamnézy; paroxyzmy bolesti hlavy v anamnéze; Prítomnosť príznakov krvácania na CT vyšetreniach; Angiopatia retinálnych ciev, hyperémia; Potvrdenie terapeuta arteriálnej hypertenzie; |
| Cievna mozgová príhoda | ischemická cievna mozgová príhoda začína rozvojom cerebrálnych a meningeálnych syndrómov, po ktorých nasleduje rozvoj fokálnych symptómov | FAST algoritmus, počítačová tomografia | Prevaha fokálnych neurologických symptómov pri meningeálnom syndróme; |
| Objemový proces mozgu (absces, krvácanie v mozgovom nádore) | klinický obraz volumetrického procesu mozgu je charakterizovaný prítomnosťou cerebrálneho syndrómu a symptómov fokálneho poškodenia mozgu, ako aj zvýšením telesnej teploty a prítomnosťou symptómov intoxikácie. | počítačová tomografia mozgu, vyšetrenie očného pozadia, konzultácia neurochirurga, konzultácia praktického lekára, infektológa. |
subakútny vývoj cerebrálneho syndrómu, absencia infekčnej a epidemiologickej anamnézy; Na CT vyšetreniach prítomnosť objemovej formácie mozgu; Na fundus - príznaky intrakraniálnej hypertenzie, fenomén kongestívnych optických diskov; vylúčenie akútneho infekčného ochorenia odborníkom na infekčné ochorenia; absencia terapeutického ochorenia, ktoré má príčinnú súvislosť so stavom pacienta; Potvrdenie prítomnosti objemovej formácie mozgu neurochirurgom; |
| Septická trombóza mozgových žíl | septická trombóza mozgových žíl je charakterizovaná prítomnosťou meningeálnych, cerebrálnych syndrómov a symptómov fokálneho poškodenia mozgu, ako aj zvýšením telesnej teploty a prítomnosťou príznakov intoxikácie. | počítačová tomografia mozgu s kontrastom, vyšetrenie očného pozadia, konzultácia neurochirurga, špecialistu na infekčné choroby, terapeuta. |
akútny nástup a vývoj cerebrálnych a fokálnych neurologických symptómov na pozadí všeobecného infekčného syndrómu / intoxikácie; Korešpondencia fokálnych neurologických symptómov s lokalizáciou venózneho sínusu; absencia známok fokálnych lézií substancie mozgu na CT vyšetreniach; Na fundus - príznaky intrakraniálnej hypertenzie; vylúčenie objemovej tvorby mozgu neurochirurgom; vylúčenie akútneho infekčného ochorenia odborníkom na infekčné ochorenia; potvrdenie prítomnosti septického stavu terapeutom; |
| Intoxikácia | Intoxikácia nervového systému je charakterizovaná prítomnosťou cerebrálneho syndrómu, javov meningizmu a symptómov fokálneho poškodenia mozgu, ako aj prítomnosťou symptómov všeobecnej intoxikácie. | ||
| Migréna | typický vzor v klinickom obraze výrazný cerebrálny syndróm | CT vyšetrenie | absencia somatických porúch, všeobecné infekčné a meningeálne syndrómy. |
Tabuľka 2 Diferenciálna diagnostika purulentnej a seróznej meningitídy.
| Hlavné rysy | Hnisavá meningitída | Serózna meningitída | |||||||
| meningokok |
pneumokoka von |
spôsobené H.influenzae | stafylokokové | kolibakteriálne | enterovírusová | mumps | tuberkulózne | ||
| Premorbidné pozadie | Nezmenené |
Zápal pľúc, sinusitída, otitis, prenesené SARS |
Oslabené deti (rachitída, podvýživa, časté SARS, zápal pľúc a zápal stredného ucha) | Hnisavé lézie kože, kostí, vnútorných orgánov, sepsa. | Často perinatálna patológia, sepsa |
Nezmenené |
Nezmenené |
Primárne zameranie tuberkulózy | |
| Nástup choroby | najostrejšie | U menších detí subakútna, u starších akútna, búrlivá | Častejšie subakútne | Subakútne, zriedka násilné | Subakútna | Akútna |
Akútna |
postupné, progresívne | |
| Výška telesnej teploty, trvanie | Vysoká (39-40C), 3-7 dní | Vysoká (39-40C), 7-25 dní | Najprv vysoká (39-40C), potom subfebrilná až do 4-6 týždňov | Vysoká (38-39C), menej často subfebrilná, zvlnená | Subfebrilie, zriedkavo vysoké, 15-40 dní | Stredná výška (37,5-38,5C), 2-5 dní | Stredná výška alebo vysoká (37,5-39,5C), 3-7 dní | Febrilné, subfebrilné | |
| meningeálny syndróm | Ostro vyjadrené od prvých hodín choroby | Vyjadrené, niekedy neúplné | Vyjadrené, niekedy neúplné | Stredne výrazné | Slabé alebo chýbajúce | Mierne, disociované, chýba v 15-20% | Mierne vyjadrené, disociované, | V 2. týždni mierne výrazné, potom plynulo stúpajúce | |
| Hlavný klinický syndróm | Intoxikácia, encefalitická | Meningeálna, intoxikácia | Septik | Intoxikácia, hydrocefalická | Hypertenzívny | Hypertenzívny | intoxikácia | ||
| Príznaky poškodenia CNS | V prvých dňoch poruchy vedomia, kŕče. Poruchy sluchu, hemisyndróm, ataxia | Obraz meningoencefalitídy: od prvých dní poruchy vedomia, fokálne kŕče, paralýza, kraniocerebrálne poranenie. Hydrocefalus. | Niekedy lézie kraniocerebrálnej insuficiencie, parézy | Epileptiformné záchvaty, kraniocerebrálne lézie, parézy | Záchvaty, strabizmus, hemiparéza, hydrocefalus |
Niekedy prechodná anizoreflexia Mierne CFM |
Niekedy poškodenie tvárového a sluchového nervu, ataxia, hyperkinéza | Od 2. týždňa konvergentný strabizmus, kŕče, paralýza, stupor | |
| Možné somatické poruchy | Artritída, myokarditída, so zmiešanými formami - hemoragická vyrážka | Pneumónia, zápal stredného ucha, sinusitída | Tracheitída, bronchitída, rinitída, pneumónia, artritída, konjunktivitída, bukálna celulitída, osteomyelitída | Hnisavé ložiská kože, vnútorné orgány, sepsa | Enteritída, enterokolitída, sepsa | Herpetická bolesť hrdla, myalgia, exantém, hnačka | Parotitída, pankreatitída, orchitída | Tuberkulóza vnútorných orgánov, kože, lymfatických uzlín | |
| Prietok | Akútna, sanitácia mozgovomiechového moku počas 8-12 dní | U starších detí akútna, u mladších detí - často zdĺhavá, sanitácia likvoru 14-30 dní | Zvlnenie, sanitácia mozgovomiechového moku po dobu 10-14 dní, niekedy po dobu 30-60 dní | Predĺžená, tendencia k blokovaniu cerebrospinálnej tekutiny, tvorba abscesov | Predĺžená, zvlnená, sanitácia mozgovomiechového moku na 20-60 deň | Akútna, sanitácia mozgovomiechového moku počas 7-14 dní | Akútna, sanitácia mozgovomiechového moku počas 15-21 dní | Akútne, s liečbou - subakútne, opakujúce sa | |
| krvný obraz | Leukocytóza, neutrofília s posunom vzorca leukocytov doľava, zvýšená ESR | Anémia, leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR | Leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR | Vysoká leukocytóza, (20-40*109) neutrofília, vysoká ESR | Normálna, niekedy mierna leukocytóza alebo leukopénia, mierne zvýšená ESR | Stredná leukocytóza, lymfocytóza, stredne zvýšená ESR | |||
| Povaha likéru: | |||||||||
| Transparentnosť | Zamračené, belavé | Zamračené, zelenkavé | Zamračené, zelenkavé | Zamračené, žltkasté | Zamračené, zelenkavé | Transparentné | Transparentné | Transparentný, xantochromický, jemný film pri státí vypadáva | |
| Cytóza, *109 /l | Neutrofilné, 0,1-1,0 | Neutrofilné, 0,01-10,0 | Neutrofilné, 0,2-13,0 | Neutrofilné, 1,2-1,5 | Neutrofilné, 0,1-1,0 | Najprv zmiešané, potom lymfocytárne, 0,02-1,0 | Najprv zmiešané, potom lymfocytárne, 0,1-0,5, zriedka 2,0 a vyššie | Lymfocytárne, zmiešané, 0,2-0,1 | |
| Obsah bielkovín, g/l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
| Aztreonam |
| Amikacín (Amikacín) |
| Ampicilín (ampicilín) |
| Amfotericín B (Amfotericín B) |
| Kyselina acetylsalicylová (kyselina acetylsalicylová) |
| Benzylpenicilín (Benzylpenicilín) |
| Vankomycín (vankomycín) |
| Gentamicín (gentamicín) |
| Hydroxyetylškrob (Hydroxyetylškrob) |
| Dexametazón (Dexametazón) |
| dextróza (dextróza) |
| diazepam (diazepam) |
| Ibuprofén (Ibuprofén) |
| Chlorid draselný (chlorid draselný) |
| Chlorid vápenatý (chlorid vápenatý) |
| Ketoprofén (ketoprofén) |
| Klindamycín (klindamycín) |
| Linezolid (linezolid) |
| Lornoxicam (Lornoxicam) |
| Manitol (Manitol) |
| Meloxicam (meloxicam) |
| Meropenem (meropenem) |
| Metoklopramid (metoklopramid) |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| Hydrogénuhličitan sodný (hydrouhličitan sodný) |
| Chlorid sodný (chlorid sodný) |
| Oxacilín (oxacilín) |
| Paracetamol (Paracetamol) |
| Prednizolón (prednizolón) |
| Rifampicín (Rifampicín) |
| Sulfametoxazol (sulfametoxazol) |
| Tobramycín (Tobramycín) |
| Trimetoprim (trimetoprim) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| Fosfomycín (Fosfomycín) |
| Furosemid (furosemid) |
| Chloramfenikol (Chloramfenikol) |
| Chlórpyramín (chlórpyramín) |
| cefepim (cefepim) |
| Cefotaxim (cefotaxim) |
| ceftazidím (ceftazidím) |
| Ceftriaxón (Ceftriaxón) |
| Ciprofloxacín (Ciprofloxacín) |
Liečba (ambulantne)
LIEČBA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI
Taktika liečby: je určená povahou infekcie, stupňom prevalencie a závažnosti patologického procesu, prítomnosťou komplikácií a sprievodných ochorení.
Nedrogová liečba:
Zvýšená poloha hlavy vo vzťahu k telu;
prevencia vdýchnutia zvratkov do dýchacieho traktu (otočenie na stranu).
Lekárske ošetrenie:
Symptomatická terapia :
Mierna závažnosť - ambulantná terapia sa neposkytuje; liečbu začať v štádiu hospitalizácie.
Stredná a závažná závažnosť:
S hypertermiou(38 - 39 stupňov C)
Paracetamol 0,2 a 0,5 g:
pre dospelých 500 - 1000 mg perorálne;
pre deti vo veku 6 - 12 rokov - 250 - 500 mg, 1 - 5 rokov 120 - 250 mg, od 3 mesiacov do 1 roka 60 - 120 mg, do 3 mesiacov 10 mg / kg vo vnútri;
ibuprofén 0,2 g pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov 300-400 mg perorálne.
Pri zvracaní
metoklopramid 2,0 (10 mg):
dospelým intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (najmenej 3 minúty) 10 mg.
deti od 1 do 18 rokov, intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (počas najmenej 3 minút) 100 - 150 mcg / kg (max. 10 mg).
V toxickom šoku
prednizolón 30 mg alebo dexametazón 4 mg
dospelí prednizolón 10 - 15 mg / kg telesnej hmotnosti, možno jednorazovo
podaním až 120 mg prednizolónu.
deti prednizolón alebo dexametazón 5 - 10 mg / kg (na základe
prednizón).
S epileptickým záchvatom a/alebo psychomotorickým nepokojom
diazepam 10 mg
Dospelí: intravenózne alebo intramuskulárne 0,15 - 0,25 mg / kg (zvyčajne 10 - 20 mg); dávka sa môže opakovať po 30 až 60 minútach. Na prevenciu záchvatov sa môže podať pomalá intravenózna infúzia (maximálna dávka 3 mg / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín);
Starší: dávky by nemali byť vyššie ako polovica bežne odporúčaných dávok;
deti 0,2 - 0,3 mg / kg telesnej hmotnosti (alebo 1 mg za rok) intravenózne. V prípade potreby sa dávka môže zopakovať po 30 až 60 minútach.
Detoxikačná terapia
Infúzia soľného roztoku chloridu sodného 200 ml intravenózne.
Zoznam základných liekov
| Prípravky | jednorazová dávka | Mnohonásobnosť úvodu | UD |
| paracetamol | 0,2 a 0,5 g každý |
pre dospelých 500 - 1000 mg; pre deti vo veku 6-12 rokov 250-500 mg, 1-5 rokov 120-250 mg, 3 mesiace až 1 rok 60-120 mg, do 3 mesiacov 10 mg/kg perorálne |
A |
| metoklopramid | 2,0 (10 mg) |
dospelí: intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (počas najmenej 3 minút) 10 mg. deti vo veku 1 - 18 rokov intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (najmenej 3 minúty) 100 - 150 mcg / kg (max. 10 mg). |
S |
| prednizolón | 30 mg |
dospelí prednizolón 10 - 15 mg / kg telesnej hmotnosti, možno jednorazovo podaním až 120 mg prednizolónu. deti prednizolón alebo dexametazón 5 - 10 mg / kg (na základe prednizón). |
IN |
| diazepam | 10 mg |
Dospelí: intravenózne alebo intramuskulárne 0,15 - 0,25 mg / kg (zvyčajne 10 - 20 mg); dávka sa môže opakovať po 30 až 60 minútach. Na prevenciu záchvatov sa môže podať pomalá intravenózna infúzia (maximálna dávka 3 mg / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín); Starší pacienti: dávky by nemali byť vyššie ako polovica zvyčajne odporúčaných dávok; Deti 0,2 - 0,3 mg / kg telesnej hmotnosti (alebo 1 mg ročne) intravenózne. V prípade potreby sa dávka môže zopakovať po 30 až 60 minútach. |
S |
Zoznam doplnkových liekov
Algoritmus akcií v núdzových situáciách:
Tabuľka - 3. Algoritmus činnosti v núdzových situáciách
| syndróm | Droga | Dávka a frekvencia pre dospelých | Dávka a frekvencia pre deti |
| Kŕčovité | diazepam | 10 - 20 mg 2,0 raz. | Deti od 30 dní do 5 rokov - IV (pomaly) 0,2 - 0,5 mg každé 2 - 5 minút do maximálnej dávky 5 mg, od 5 rokov a staršie 1 mg každé 2 - 5 minút do maximálnej dávky 10 mg ; v prípade potreby je možné ošetrenie po 2-4 hodinách zopakovať. |
| psychomotorická agitácia | diazepam | 10 - 20 mg - 2,0 raz. | Deti od 30 dní do 5 rokov IV (pomalé) 0,2-0,5 mg každých 2-5 minút do maximálnej dávky 5 mg, 5 rokov a staršie 1 mg každých 2-5 minút do maximálnej dávky 10 mg; v prípade potreby je možné ošetrenie po 2-4 hodinách zopakovať. |
| dyspeptický | Metoklopramid 5,27 mg | Dospelí a tínedžeri nad 14 rokov: 3 - 4-krát denne 10 mg metoklopramidu (1 ampulka) intravenózne alebo intramuskulárne. | Deti vo veku 3-14 rokov: maximálna denná dávka je 0,5 mg metoklopramidu na 1 kg telesnej hmotnosti, terapeutická dávka je 0,1 mg metoklopramidu na 1 kg telesnej hmotnosti. |
| cefalgický |
ketoprofén Lornoxicam |
100 mg, 2-krát denne |
|
| hypertermia |
paracetamol Kyselina acetylsalicylová |
500-1000 mg perorálne |
Kontraindikované u detí mladších ako 15 rokov |
| Infekčno-toxický šok |
Prednizolón / Dexametazón |
Dávky - prednizolón 10 - 15 mg / kg telesnej hmotnosti, je možné súčasné podanie až 120 mg prednizolónu. | Prednizolón alebo dexametazón 5-10 mg/kg (na základe prednizolónu). |
Iné ošetrenia: nie.
konzultácia otorinolaryngológa - vylúčiť patológiu orgánov ORL;
konzultácia s pediatrom - posúdiť somatický stav detí;
konzultácia s oftalmológom - vyšetrenie fundusu;
konzultácia neurochirurga - rozhodnúť o chirurgickej liečbe.
Preventívne opatrenia:
Opatrenia primárnej a sekundárnej prevencie sú:
včasná liečba premorbidného pozadia - somatické poruchy (zápal stredného ucha, sinusitída, zápal pľúc, sepsa atď.);
Sanitácia chronických ložísk infekcie.
Monitorovanie pacienta:
hodnotenie životne dôležitých funkcií - dýchanie, hemodynamika;
posúdenie neurologického stavu na zistenie a sledovanie vyššie popísaných mozgových, meningeálnych, celkových infekčných syndrómov so záznamom lekárom v súlade s pravidlami vedenia zdravotnej dokumentácie tohto zariadenia (primárna zdravotná starostlivosť, zdravotné strediská a pod.).
udržiavanie životne dôležitých funkcií stabilných s preložením pacienta do štádia neodkladnej starostlivosti na prevoz do nemocnice.
Liečba (ambulancia)
OŠETRENIE V NÚDZI
Nemedikamentózna liečba: položiť pacienta na bok, zabrániť vdýchnutiu zvratkov, chrániť hlavu pred nárazom pri záchvate, odopnúť golier, prístup na čerstvý vzduch, prívod kyslíka.
Lekárske ošetrenie: pozri ambulantnú úroveň.
Liečba (nemocnica)
LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Taktika liečby: Výber taktiky na liečbu meningitídy bude závisieť od jej typu a patogénu.
- Nedrogová liečba:
· Režim II, pitie veľkého množstva tekutín, umiestnenie nazogastrickej sondy a sondovej výživy s rizikom aspirácie a útlmu vedomia;
Zvýšená poloha hlavy vo vzťahu k telu;
Prevencia vdýchnutia zvratkov do dýchacieho traktu (otočenie na stranu).
Liečba purulentnej meningitídy u detí.
Hospitalizácia
Všetci pacienti s hnisavou meningitídou, bez ohľadu na klinickú formu a závažnosť ochorenia, podliehajú povinnej hospitalizácii na špecializovanom oddelení infekčných chorôb. Dieťa v prvý deň hospitalizácie by malo ležať na boku, aby sa zabránilo aspirácii.
Deti s príznakmi intrakraniálnej hypertenzie (ICH) a cerebrálneho edému (CSE) by mali byť prijaté na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak sa u pacienta vyskytnú príznaky ICH a / alebo OMO, posteľ, na ktorej sa nachádza, by mala mať hlavu zdvihnutú o 30 °. Aby sa predišlo preležaninám, je potrebné dieťa každé 2 hodiny otáčať.
Sledovanie stavu dieťaťa v nemocnici vykonáva zdravotná sestra pri prvej hospitalizácii každé 3 hodiny, potom každých 6 hodín.Lekár hodnotí stav dieťaťa 2x denne, podľa potreby aj viac.
Antibakteriálna terapia
pri meningitíde sa používa v prípadoch, keď sa pri prvej hospitalizácii nepodarilo zistiť etiológiu meningitídy, lumbálna punkcia bola odložená alebo Gramovo farbenie sterov z CSF malo výpovednú hodnotu.
| Vek pacientov | S najväčšou pravdepodobnosťou patogén | Odporúčané antibiotikum |
| 0 až 4 týždne |
Str. agalacticae
E.c oli K. pneumoniae St. aureus L.monocytogenes |
Ampicilín + cefotaxím ± gentamicín alebo amikacín |
| 4 týždne až 3 mesiace |
H. influenzae
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicilín + cefalosporín 3. generácie (cefotaxím, ceftriaxón) |
| Od 4 mesiacov do 18 rokov |
N. meningitidі
s
S.pneumoniae H. influenzae |
cefalosporín 3. generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo benzylpenicilín |
| Pri úrazoch hlavy, po neurochirurgických operáciách, cerebrospinálnom posune, nozokomiálnej, otogénnej meningitíde |
St. A
ureus
Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa |
Vankomycín + ceftazidím |
Etiotropná terapia purulentnej meningitídy, berúc do úvahy izolovaný patogén
| Patogén | Antibiotikum 1. línie | Rezervovať antibiotikum |
| Str.pneumoniae* |
Pri izolácii kmeňov citlivých na penicilín: benzylpenicilín; Ampicilín Pri absencii údajov o citlivosti alebo podozrení na rezistenciu na penicilín: Vankomycín + cefotaxím alebo ceftriaxón |
cefotaxím Ceftriaxón Chloramfenikol (levomycetín sukcinát) cefepim Meropenem linezolid |
| H. influenzae |
Ceftriaxón cefotaxím |
cefepim Meropenem Ampicilín |
| N. meningitis |
Benzylpenicilín Ceftriaxón cefotaxím |
Chloramfenikol (levomycetín sukcinát) Ampicilín |
| St. Aureus | Oxacilín |
vankomycín, rifampicín linezolid |
| St. epidermidis | Vankomycín + rifampicín | linezolid |
| L. monocytogenes |
Meropenem |
|
| Str. agalacticae | Ampicilín alebo benzylpenicilín + amikacín |
Ceftriaxón cefotaxím vankomycín |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
ceftriaxón alebo cefotaxím + amikacín |
Ampicilín Meropenem [Sulfametoxazol, trimetoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. | Ceftazidim alebo cefepim + gentamicín alebo amikacín | Ciprofloxacín + gentamicín alebo amikacín |
| candida albicans | flukonazol | Amfotericín B |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicilín + gentamicín alebo amikacín | Vankomycín + gentamicín alebo amikacín Linezolid |
Tabuľka - 6. Dávky antibiotík na hnisavú meningitídu u detí*
| Droga | Denné dávky na kg telesnej hmotnosti v závislosti od veku dieťaťa | ||
| 0 - 7 dní | 8 - 28 dní | Staršie ako 1 mesiac | |
| Benzylpenicilín | 100 tisíc jednotiek | 200 tisíc jednotiek | 250 - 300 tisíc jednotiek |
| Ampicilín | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| Oxacilín | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| cefotaxím | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg |
| Ceftriaxón | - | - | 100 mg |
| ceftazidím | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| cefepim | - | - | 150 mg |
| amikacín | 15 - 20 mg | 20 - 30 mg | 20 - 30 mg |
| Gentamicín | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Chloramfenikol (levomycetín sukcinát) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| vankomycín | 20 mg | 30 mg | 50 - 60 mg |
| Meropenem | - | 120 mg | 120 mg |
| netilmicín | 6 mg | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg |
| flukonazol | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amfotericín B |
Počiatočná dávka 0,25 - 0,5 mg udržiavacia dávka 0,125 - 0,25 mg |
Počiatočná dávka 0,25 - 0,5 mg udržiavacia dávka 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| linezolid | - | - | 30 mg |
| rifampicín | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloxacín | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Sulfametoxazol, trimetoprim] | - | - | 30 mg** |
* Všetky lieky sa podávajú intravenózne
**Dávka v pomere 1:5
Tabuľka - 7. Mnohonásobnosť podávania antibiotík za deň
| Droga | novorodencov | Deti staršie ako 1 mesiac |
| Benzylpenicilín | 2 - 4 | 6 |
| Ampicilín | 4 | 6 |
| cefotaxím | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriaxón | - | 2 |
| ceftazidím | 2 | 2-3 |
| cefepim | - | 3 |
| amikacín | 2 | 3 |
| Gentamicín | 2 | 3 |
| Chloramfenikol (levomycetín sukcinát) | 2 | 4 |
| vankomycín | 2-3 | 2-3 |
| Meropenem | 3 | 3 |
| netilmicín | 2 | 3 |
| flukonazol | 1 | 1 |
| Amfotericín B | 1 | 1 |
| linezolid | 3 | 3 |
| rifampicín | 2 | 2 |
| Ciprofloxacín | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoxazol, trimetoprim] | - | 2 - 4 |
Tabuľka - 8. Trvanie antimikrobiálnej liečby purulentnej meningitídy u detí
| Patogén | Odporúčaná dĺžka antibiotickej liečby v dňoch |
| N. meningitis | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalacticae | 14 |
| L.monocytogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae | 21 |
|
St. aureus, sv. epidermidis Enterococcus |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
Po 24-48 hodinách od začiatku terapie sa vykoná kontrolná lumbálna punkcia na sledovanie účinnosti začatej terapie. Kritériom účinnosti je zníženie pleocytózy aspoň o 1/3.
Rezervné antibiotiká sa používajú pri absencii účinnosti počiatočnej antibiotickej terapie do 48-72 hodín alebo pri určitej rezistencii mikroorganizmu na predpísané antibiotikum.
Kritériom pre zrušenie antibiotickej liečby purulentnej meningitídy je sanitácia cerebrospinálnej tekutiny. Kontrolná punkcia chrbtice sa vykonáva po stabilnej normalizácii telesnej teploty, vymiznutí meningeálneho syndrómu a normalizácii všeobecného krvného testu. Terapia sa zastaví, ak počet buniek v 1 µl CSF nepresiahne 50 v dôsledku lymfocytov.
Doplnková terapia
Indikácie na vymenovanie dexametazón
1. Meningitída u detí vo veku 1 až 2 mesiace. Dexametazón nie je predpísaný pre novorodencov s meningitídou.
2. Deti, ktoré majú v nátere z CSF gramnegatívne bacily.
3. Pacienti s vysokým ICP.
4. Pacienti s BT.
Dexametazón sa podáva v dávke 0,15 mg/kg každých 6 hodín počas 2-4 dní. Liek sa podáva 15-20 minút pred prvou dávkou antibiotika alebo 1 hodinu po nej.
Infúzna terapia
Infúzna liečba purulentnej meningitídy si vyžaduje určitú opatrnosť vzhľadom na sklon k hypervolémii, ktorá je spojená so syndrómom nedostatočnej produkcie antidiuretického hormónu, poruchou kapilárnej permeability a rizikom rozvoja ICH a/alebo AHM.
Ako východiskové roztoky pre purulentnú meningitídu sa odporúča 5-10% roztok glukózy (s roztokom chloridu draselného - 20-40 mmol / l) a fyziologický roztok chloridu sodného v pomere 1: 1. U detí vo veku 1 roka je tento pomer 3:1.
S poklesom krvného tlaku, znížením diurézy, je ako východiskový roztok indikovaný hydroetylškrob (HES) III generácie (130/0,4) v dávke 10-20 ml/kg. So stabilizáciou krvného tlaku, obnovením diurézy sa infúzna terapia uskutočňuje s roztokmi glukózy a soli.
Objem intravenóznych infúzií v prvý deň je obmedzený z dôvodu hrozby rozvoja ICH a BT. Pri stabilnej hemodynamike v prvý deň by to nemalo byť viac ako polovica fyziologickej potreby za predpokladu, že diuréza je normálna a nie sú žiadne príznaky dehydratácie. Objem intravenóznych infúzií za deň je približne 30-50 ml / kg telesnej hmotnosti a nemal by prekročiť diurézu. Celkový objem tekutiny (intravenózne a cez ústa) v prvý deň je predpísaný na základe fyziologickej potreby. Pri pozitívnej dynamike je prijateľná jedna infúzia počas 6-8 hodín.
Manitol (10-20%) ako východiskový roztok pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku sa používa v prípade ohrozenia alebo prítomnosti BT, kómy alebo kŕčov, hypoosmolarity plazmy nižšej ako 260 mOsmol/l Manitol sa podáva ako bolus, v prípade potreby 2-4 krát denne. Deti do 2 rokov - v jednej dávke 0,25 - 0,5 g / kg (5 - 10 minút), staršie deti - 0,5 - 1,0 g / kg (15 - 30 minút). Denná dávka u detí do 2 rokov by nemala prekročiť 0,5-1,0 g / kg, staršie deti - 1-2 g / kg. Opätovné zavedenie manitolu by sa malo uskutočniť najskôr po 4 hodinách, ale je žiaduce sa tomu vyhnúť kvôli jeho schopnosti akumulovať sa v intersticiálnom priestore mozgu, čo môže viesť k reverznému osmotickému gradientu a zvýšeniu BT. .
4. Zlyhanie obličiek.
5. Kóma.
Po infúzii manitolu a 2 hodiny po nej sa furosemid predpisuje v dávke 1-3 mg/kg. Taktiež po ukončení tejto infúzie sa podáva dexametazón v dávke 1-2 mg/kg, po 2 hodinách - opäť v dávke 0,5-1 mg/kg.
Po manitole sa podávajú koloidné roztoky (prípravky HES III. generácie; 130/0,4) v dávke 10-20 ml/kg. U detí vo veku 1 roka - 5% roztok albumínu v dávke 10-20 ml / kg.
Štandardná udržiavacia infúzia sa vykonáva s 5 - 10% roztokom glukózy (s roztokom chloridu draselného - 20 - 40 mmol / l) a fyziologickým roztokom chloridu sodného v pomere 1: 1. U detí vo veku 1 roka je tento pomer 3:1.
Rýchlosť podávania tekutín pri purulentnej meningitíde s fenoménom ICH a OMO je 10–15 ml/rok u detí prvých 2 rokov života a 60–80 ml/rok u starších detí, s výnimkou manitolu.
a) kontrola normovolémie - centrálny venózny tlak (CVP) 8-12 mm Hg. čl. alebo klinový tlak v pľúcnych kapilárach (DZLK) 8-16 mm Hg. čl.; stredný arteriálny tlak (SAT) 65 mm Hg. čl. a viac, saturácia centrálnej venóznej krvi je viac ako 70%, stabilizácia mikrocirkulácie.
b) kontrola izoosmolarity a izoonkoticity plazmy - hematokrit na úrovni 35-40% u detí do 6 mesiacov, 30-35% u detí starších ako 6 mesiacov, hladina sodíka v plazme - 145-150 mmol/l, krvný albumín hladina - 48-52 g / l, osmolarita plazmy - do 310-320 mosmol / kg, normoglykémia, normokalémia.
Podpora dýchania
s hnisavou meningitídou u detí:
1. Porucha vedomia: komplikovaná kóma I a hlbšie stupne útlaku vedomia (menej ako 8 bodov na Glasgowovej škále), vysoká ICH, hrozba rozvoja dislokačných syndrómov, opakované kŕče.
2. Narastajúce príznaky syndrómu respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, rastúca psychomotorická agitácia, závislosť na inhalácii vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza pri koncentrácii kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšenie pľúc posun nad 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Zachovanie známok TSS napriek infúzii tekutiny s objemom 60-90 ml/kg telesnej hmotnosti.
Podpora dýchania by sa mala vykonávať podľa zásad pľúcnej ochrannej ventilácie:
1. Použitie spomaľovacieho prúdu.
2. Výber optimálneho pozitívneho koncového výdychového tlaku (PEEP) - do 8-15 cm vody.
3. Dychový objem 6-8 ml/kg telesnej hmotnosti, ale nie viac ako 12 ml/kg telesnej hmotnosti.
4. Tlak plató nie je väčší ako 32 cm w.c.
5. Použitie náborových techník a kinetickej terapie pri absencii kontraindikácií.
Liečba detí s hnisavou meningitídou, ktorá je sprevádzaná TSS, sa vykonáva ako pri meningokokémii.
Liečba purulentnej meningitídy u dospelých
HospitalizáciaVšetci pacienti s purulentnou meningitídou, bez ohľadu na klinickú formu a závažnosť ochorenia, podliehajú povinnej hospitalizácii.
Pacienti s cerebrálnym edémom (CSE) by mali byť hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti.
Antibakteriálna terapia
Empirická antibiotická terapia pri meningitíde sa používa v prípadoch, keď sa pri prvej hospitalizácii nepodarilo zistiť etiológiu meningitídy, spinálna punkcia bola odložená.
Etiotropná terapia purulentnej meningitídy, berúc do úvahy izolovaný patogén
Pri vyšetrovaní kultúry izolovanej z CSF je predpísaná antibiotická terapia s prihliadnutím na špecifickosť patogénu, jeho citlivosť alebo rezistenciu na antibiotiká.
| Patogén | Prostriedky prvej línie | Lieky druhej línie |
| Gram-pozitívne baktérie | ||
| Svätý zápal pľúc | ||
|
citlivý na penicilín (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzylpenicilín | Cefotaxím alebo ceftriaxón |
|
medziprodukt penicilínu (MIC = 0,1-1,0 ug/ml) |
Cefotaxím alebo ceftriaxón | |
|
odolný voči penicilínu (MIC≥ 0,5 µg/ml) |
Cefotaxím alebo ceftriaxón | Cefepim alebo meropeném, rifampicín |
| cefalorezistentný (MIC ≥ 0,5 µg/ml) | Cefotaxím alebo ceftriaxón + vankomycín | Meropenem, rifampicín |
| Listera monocytogenes | Ampicilín + gentamicín | Vankomycín + gentamicín |
| S. agalactiae | Benzylpenicilín + gentamicín | Ampicilín + gentamicín |
| Gramnegatívne baktérie | ||
| N. meningitída | ||
|
- citlivý na penicilín (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzylpenicilín | Cefotaxím alebo ceftriaxón |
|
medziprodukt penicilínu (MIC = 0,1-1,0 ug/ml) |
Benzylpenicilín | Cefotaxím, ceftriaxón, vankomycín |
| β-laktamáza pozitívna | vankomycín | |
| H.influenzae | ||
| citlivý na ampicilín |
Ampicilín |
Cefotaxím, ceftriaxón, chloramfenikol |
| odolný voči ampicilínu | Cefotaxím alebo ceftriaxón | Chloramfenikol |
| Enterobacteriaceae | Cefotaxím alebo ceftriaxón | cefepím, meropeném |
| P.aeruginosa | Ceftadizim + gentamicín | cefepím, meropeném |
| Salmonella spp. | Chloramfenikol (levomycitín sukcinát) gentamicín | Ampicilín |
| C.albicans | flukonazol | Flukonazol + amfotericín B |
MIC - minimálna inhibičná koncentrácia.
Monitorovanie účinnosti antibiotickej liečby
Po 48 - 72 hodinách od začiatku terapie sa vykoná kontrolná lumbálna punkcia na sledovanie účinnosti začatej terapie. Kritériom účinnosti je zníženie pleocytózy aspoň o 1/3.
Po zistení etiologickej príčiny ochorenia je možné počiatočné antibiotiká nahradiť inými v súlade s citlivosťou patogénu. Avšak v prítomnosti výraznej pozitívnej dynamiky, konkrétne zníženia syndrómu intoxikácie, normalizácie telesnej teploty, vymiznutia meningeálnych symptómov, výrazného zníženia pleocytózy, zníženia leukocytózy, posunu neutrofilov v krvnom obraze, sa odporúča pokračovať v ňom.
Rezervné antibiotiká sa používajú pri absencii účinnosti počiatočnej antibiotickej terapie počas 48-72 hodín alebo pri určitej rezistencii mikroorganizmu na predpísané antibiotikum.
Kritériom pre zrušenie antibiotickej liečby purulentnej meningitídy je sanitácia cerebrospinálnej tekutiny. Kontrolná punkcia chrbtice sa vykonáva po stabilnej normalizácii telesnej teploty, vymiznutí meningeálneho syndrómu a normalizácii všeobecného krvného testu. Terapia sa zastaví, ak počet buniek v 1 µl CSF nepresiahne 50.
Pri recidíve purulentnej meningitídy sú predpísané rezervné antibiotiká.
Doplnková terapia
Indikácie na vymenovanie dexametazónu na purulentnú meningitídu u dospelých:
1. Pacienti s vysokým ICP.
2. Pacienti s BT.
Dexametazón sa predpisuje v dávke 4-8 mg každých 6 hodín počas 4 dní. Liek sa podáva 15-20 minút pred prvou dávkou antibiotika alebo 1 hodinu po nej.
Infúzna terapia
S poklesom krvného tlaku, znížením diurézy sú ako východiskový roztok indikované hydroetylškrobové prípravky (HES) III generácie (130/0,4) v dávke 10 - 20 ml / kg. So stabilizáciou krvného tlaku, obnovením diurézy sa infúzna terapia uskutočňuje s roztokmi glukózy a soli.
V prípade hypovolémie je potrebné intravenózne kvapkanie izotonických roztokov (chlorid sodný, komplexný roztok (chlorid draselný, chlorid vápenatý, chlorid sodný). roztok (do 800 ml) sa podáva intravenózne Za účelom detoxikácie sa intravenózne injikujú roztoky nahrádzajúce plazmu, ktoré viažu toxíny cirkulujúce v krvi.
Objem intravenóznych infúzií v prvý deň je obmedzený z dôvodu hrozby rozvoja ICH a BT. Pri stabilnej hemodynamike v prvý deň by to nemalo byť viac ako polovica fyziologickej potreby za predpokladu, že diuréza je normálna a nie sú žiadne príznaky dehydratácie. Objem intravenóznych infúzií za deň je približne 30 - 50 ml / kg telesnej hmotnosti a nemal by prekročiť diurézu. Celkový objem tekutiny (intravenózne a cez ústa) v prvý deň je predpísaný na základe fyziologickej potreby. Pri pozitívnej dynamike je prijateľná jedna infúzia počas 6-8 hodín.
Dehydratačná terapia
Pri príznakoch zvýšeného intrakraniálneho tlaku alebo BT je infúzna terapia zameraná na reguláciu objemu a optimalizáciu cerebrálnej mikrocirkulácie podporou izovolémie, izoosmolarity a izoonkoticity.
Na zníženie intrakraniálneho tlaku sa vykonáva dehydratačná terapia.
· Hlavový koniec lôžka zdvihnite pod uhlom 30C, hlava pacienta sa dostane do strednej polohy - tým sa dosiahne zníženie vnútrolebkového tlaku o 5 - 10 mm Hg. čl.
Zníženie intrakraniálneho tlaku v prvých dňoch ochorenia možno dosiahnuť obmedzením objemu podávanej tekutiny na 75 % fyziologickej potreby, kým sa nevylúči syndróm neadekvátnej sekrécie antidiuretického hormónu (môže nastať do 48-72 hodín od nástup choroby). Obmedzenia sa postupne rušia, keď sa stav zlepšuje a intrakraniálny tlak klesá. Uprednostňuje sa izotonický roztok chloridu sodného, podávajú sa naň aj všetky lieky.
Môžete aplikovať nútenú diurézu typu dehydratácie. Východiskovým roztokom je manitol (20% roztok) v dávke 0,25 - 1,0 g / kg, podáva sa intravenózne 10 - 30 minút, potom po 60 - 90 minútach sa odporúča podať furosemid v dávke 1 - 2 mg/kg telesnej hmotnosti. Pri zvýšení intrakraniálneho tlaku existujú rôzne vzorce dehydratácie.
Kontraindikácie na zavedenie manitolu:
1. Hladina sodíka v krvnej plazme je viac ako 155 mmol/l.
2. Osmolarita plazmy je väčšia ako 320 mOsmol/kg.
3. Srdcové zlyhanie.
4. Zlyhanie obličiek.
Po infúzii manitolu a 2 hodiny po nej sa podáva furosemid v dávke 1–3 mg/kg.
Koloidné roztoky sa používajú ako východiskové roztoky pri ICH, OMT v kombinácii s hypovolémiou, arteriálnou hypotenziou.
Objem infúzií v prvý deň pri purulentnej meningitíde z ICH alebo BT by nemal presiahnuť 50 % fyziologickej potreby za predpokladu zachovania diurézy, stabilnej geodynamiky a rovnomerného rozloženia počas dňa. Celkový objem tekutín je 75 % fyziologickej potreby.
V prítomnosti subarachnoidálneho krvácania, spazmu periférnych ciev je zavedenie koloidných roztokov kontraindikované. Z kryštaloidných roztokov sa podáva len fyziologický roztok chloridu sodného.
Od druhého dňa je cieľom infúznej terapie udržanie nulovej vodnej bilancie, pri ktorej množstvo vylúčeného moču by nemalo byť menšie ako intravenózne podaný objem tekutín a nemalo by byť menšie ako 75 % z celkového denného objemu podaných tekutín. .
Monitorovanie infúznej liečby pri ťažkých formách purulentnej meningitídy:
1. Dynamika symptómov zo strany centrálneho nervového systému, kontrola veľkosti zreníc.
2. Kontrola telesnej teploty a záchvatov;
3. Kontrola hemodynamiky, hodinová diuréza (nie menej ako 0,5 ml/kg/h).
4. Kontrola hladiny sodíka, draslíka, ak je to možné - horčíka v krvnej plazme, hladiny glukózy v krvi, osmolarity krvnej plazmy, acidobázickej rovnováhy krvi.
5. Udržiavanie normovolémie, izoosmolarity a izoonkoticity plazmy:
Indikácie pre tracheálnu intubáciu a iniciáciu umelá pľúcna ventilácia (ALV)
s hnisavou meningitídou u dospelých:
1. Porušenie vedomia: komplikovaná kóma I a hlbšie stupne útlmu vedomia, hrozba rozvoja dislokačných syndrómov, opakované kŕče.
2. Pribúdajúce príznaky respiračného zlyhania, syndróm respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, rastúca psychomotorická agitovanosť, závislosť na inhalácii vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza pri koncentrácii kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšenie pľúcny bypass nad 15 - 20 % - PaO2/FiO2<200).
3. Zachovanie príznakov TSS napriek infúzii objemu tekutín 60 - 90 ml/kg telesnej hmotnosti.
4. Insuficiencia ľavej komory, hrozba pľúcneho edému.
Zoznam liekov:
| Prípravky | Úroveň dôkazov |
| Benzylpenicilín | A |
| Oxacilín | A |
| amikacín | A |
| Tobramycín | A |
| Ampicilín | A |
| cefotaxím | A |
| cefepim | |
| Ceftriaxón | A |
| ceftazidím | A |
| vankomycín | A |
| fosfomycín | IN |
| Meropenem | A |
| linezolid | S |
| klindamycín | IN |
|
Ciprofloxacín |
IN |
| metronidazol | IN |
| Trimetoprim + sulfametoxazol | S |
| rifampicín | S |
| Aztreonam | A |
| Amfoteracín B | S |
| Gentamicín | A |
| Tiloron | A |
| flukanazol | IN |
| Dexametozón | IN |
| manitol | IN |
| furosemid | IN |
| diazepam | S |
| Chloramfenikol | S |
| paracetamol | A |
| ibuprofén | A |
| chlorid sodný | S |
| metoklopramid | S |
| meloxicam | S |
| chlórpyramín | S |
Chirurgická intervencia: nie.
- Iné typy liečby: neposkytujú sa.
Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácia s oftalmológom - potreba vizualizácie obrazu očného pozadia, aby sa vylúčil edém hlavy zrakového nervu;
konzultácia s lekárom ORL - na diagnostiku patológie orgánov ORL;
Konzultácia s pulmonológom - na vylúčenie zápalu pľúc;
konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - na vylúčenie infekčnej povahy meningitídy;
konzultácia s resuscitátorom - určiť indikácie na presun na JIS;
· konzultácia ftiziatra – na diferenciálnu diagnostiku s tuberkulóznou meningitídou (podľa indikácií);
konzultácia s neurochirurgom - na diferenciálnu diagnostiku s objemovými procesmi mozgu (absces, epiduritída, nádor atď.), Prítomnosť známok oklúzie;
konzultácia s kardiológom - v prítomnosti klinických a elektrokardiografických príznakov závažného poškodenia srdca (endokarditída, myokarditída, perikarditída);
konzultácia s pediatrom - posúdiť somatický stav detí.
Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu:
Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu u detí:
Poruchy vedomia: omráčenie, stupor, kóma I a hlbšie stupne útlaku vedomia (menej ako 8 bodov na Glasgowovej stupnici), vysoký ICH, hrozba rozvoja dislokačných syndrómov, opakované kŕče;
Nárast príznakov syndrómu respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, rastúca psychomotorická agitácia, závislosť na inhalácii vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza pri koncentrácii kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšenie pri pulmonálnom bypasse nad 15-20% - PaO2/FiO2<200);
Zachovanie príznakov ITS (infekčno-toxický šok) napriek infúzii tekutiny s objemom 60-90 ml / kg telesnej hmotnosti;
Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu u dospelých:
Porucha vedomia: omráčenie, stupor, kóma;
Zlyhanie dýchania
príznaky infekčno-toxického šoku s príznakmi akútnej adrenálnej insuficiencie;
zlyhanie ľavej komory, hrozba pľúcneho edému.
Ukazovatele účinnosti liečby:
Klinické kritériá:
pretrvávajúca normálna teplota;
zmiernenie cerebrálneho syndrómu;
zmiernenie meningeálneho syndrómu;
zmiernenie príznakov ITS.
Laboratórne kritériá:
Sanitácia cerebrospinálnej tekutiny, cytóza menej ako 50 buniek v 1 µl.
Ďalšie riadenie:
Dispenzárne pozorovanie detí v ambulancii v mieste bydliska
Tabuľka - 12. Dispenzárne pozorovanie detí
|
N p/p |
Frekvencia povinných kontrolných vyšetrení u infektológa (pediatra) | Trvanie pozorovania | Indikácie a frekvencia konzultácií lekárskych špecialistov |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Po vybití z nemocnice. Ďalej - podľa indikácií. |
3-5 rokov v závislosti od závažnosti a pretrvávania neurologických symptómov. V chronickom priebehu - pred prenosom do siete pre dospelých. |
·Neurológ 1. rok - po 1 mesiaci, potom 1 krát za 3 mesiace; 2-3 roky - 1-krát za 6 mesiacov, 4-5 rokov - 1-krát ročne. Podľa indikácií - častejšie. Ortopéd, oftalmológ - 1 mesiac po prepustení, potom - podľa indikácií |
|
N p/p |
Zoznam a frekvencia laboratórnych, rádiologických a iných špeciálnych štúdií | Terapeutické a preventívne opatrenia. | Klinické kritériá účinnosti klinického vyšetrenia | Postup prijímania chorých do práce, do predškolských zariadení, internátov, letných rekreačných a uzavretých zariadení. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
MRI mozgu a / alebo miechy 1,5-2 mesiacov po akútnom období (ak dôjde k zmenám v akútnom období) · Mozgové evokované potenciály - po 3 mesiacoch, 12 mesiacoch. ďalej - podľa indikácií. ENMG (len pri myelitíde a encefalomyelitíde) - na 60. deň, po 12 mesiacoch, potom - podľa indikácií. EEG, duplexné skenovanie - po 3 mesiacoch, 12 mesiacoch, potom - podľa indikácií. |
Kurzy liekovej terapie 2-4 krát ročne, v závislosti od závažnosti ochorenia. · Kurzy fyzioterapie, masáže, cvičebná terapia 2-4 krát ročne, v závislosti od závažnosti ochorenia. Kúpeľná liečba minimálne raz ročne (nie však skôr ako 3 mesiace po akútnom období). |
absencia chronického priebehu; absencia recidív a pri chronickom priebehu exacerbácií ochorenia; zlepšenie (alebo úplné zotavenie) motorické deficity, kognitívne deficity a iné symptómy |
Tí, ktorí boli chorí, sú v prípade sporadickej encefalitídy povolené bez dodatočného laboratórneho vyšetrenia. Pri epidémiách a pri ohniskách v jednotlivých skupinách rozhoduje o vyšetrení infektológ. |
Dispenzárne pozorovanie dospelých na klinike v mieste bydliska: ktorý bol chorý na meningitídu je evidovaný na ambulancii, na základe polikliniky s dohľadom neuropatológa po dobu 2 rokov, vyšetruje rekonvalescenta 1x mesačne po dobu 3 mesiacov po prenesení ochorenia, následne sú návštevy. 1 krát za 3 mesiace počas roka a počas nasledujúceho - 1 raz za 6 mesiacov. Dĺžka dispenzárneho pozorovania môže byť 2 roky alebo viac.
liečebná rehabilitácia
Vykonáva sa v súlade so Štandardom pre organizovanie poskytovania liečebnej rehabilitácie obyvateľstvu Kazašskej republiky, schváleným nariadením ministra zdravotníctva Kazašskej republiky zo dňa 27.12.2013 č.759.
Hospitalizácia
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: neuskutočňuje sa.
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
akútny vývoj meningitídy;
Nárast mozgových a meningeálnych symptómov u pacientov (príznaky edému-opuch mozgu, dislokácia mozgových štruktúr, poruchy vedomia, séria epileptických záchvatov, status epilepticus).
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
- 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitída.// Neurológia. Národné vedenie, Moskva, 2009 2. Lobzin B.C. Meningitída a arachnoiditída.- L.: Medicína, 1983.-192 s. 3. Kramarev S.A. Prístupy k antibiotickej terapii purulentnej meningitídy u detí.// Aktuálne infekcie. 2000, s. 84-89. 4. Berlit.P., Neurológia // Moskva, 2010 s. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevič I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Infectious Diseases Society of America Usmernenia pre manažment pacientov s bakteriálnou meningitídou Prehľad 6. Fitch M.T., van de Beek D. Núdzová diagnostika a liečba meningitídy dospelých Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. Usmernenie EFNS o manažmente bakteriálnej meningitídy získanej v komunite: správa pracovnej skupiny EFNS pre akútnu bakteriálnu meningitídu u starších detí a dospelých. Eur J Neurol. júl 2008;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Pokyny pre rutinnú analýzu mozgovomiechového moku. Správa od pracovnej skupiny EFNS. Eur J Neurol. september 2006; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidy pre akútnu bakteriálnu meningitídu. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Publikované: 12. septembra 2015/ 10. Bhimraj A. Akútna komunitná bakteriálna meningitída u dospelých: prehľad založený na dôkazoch. Cleve Clin J Med. júna 2012; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Lumbálna punkcia pri liečbe dospelých s podozrením na bakteriálnu meningitídu – prehľad praxe. J Infect. máj 2006; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Bakteriálna meningitída získaná v komunite u dospelých. Cvičte Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Bakteriálna meningitída získaná v komunite u dospelých. N Engl J Med. 5. januára 2006; 354 (1): 44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez AC, Murillo-Cabezas F. Akútna komunitná bakteriálna meningitída u dospelých prijatých do nemocnice jednotka intenzívnej starostlivosti: klinické prejavy, manažment a prognostické faktory. Intensive Care Med. november 2003; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bakteriálna meningitída získaná v komunite: stratifikácia rizika pre nepriaznivý klinický výsledok a účinok načasovania antibiotík. Ann Intern Med. 1. decembra 1998; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Terapia komunitne získanej akútnej bakteriálnej meningitídy: hodiny bežia. Expert Opin Pharmacother. november 2009;10(16): 2609-23.
Informácie
Skratky používané v protokole
| VCHG | - | intrakraniálna hypertenzia |
| OGM | - | cerebrálny edém |
| EEG | - | elektroencefalografia |
| SARIT | - | oddelenie anesteziológie a resuscitácie, intenzívna medicína |
| ADG | - | antidiuretický hormón |
| NSAID | - | nesteroidné protizápalové lieky |
| IPC | - | minimálna inhibičná koncentrácia |
| PV | - | protrombínový čas |
| INR | - | medzinárodný normalizovaný pomer |
| CNS | - | centrálny nervový systém |
| ITSH | - | infekčno-toxický šok |
|
BSF UD |
- - |
biosociálne funkcie úroveň dôkazov |
Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
| CELÉ MENO. | Názov práce | Podpis |
| Zhusupova Alma Seidualievna | doktor lekárskych vied, profesor, neuropatológ najvyššej kategórie, JSC "Astana Medical University" vedúci katedry neuropatológie s kurzom psychiatrie a narkológie, hlavný nezávislý neuropatológ Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky, predseda ALE „Asociácie neurológov Republiky Kazachstan“. | |
|
Dairbayeva Leyla Oralgazievna |
výkonný riaditeľ, mimovládna organizácia Kazašskej národnej ligy proti epilepsii, asistent katedry neurológie, doktorand Vysokej školy verejného zdravotníctva. | |
| Elubaeva Altynai Mukashkyzy | Kandidát lekárskych vied, neuropatológ najvyššej kategórie, JSC „Astana Medical University“ docent Katedry neuropatológie s kurzom psychiatrie a narkológie, riaditeľ „Centra neurológie a epileptológie“ LLP, „Asociácia detských neurológov z Kazašská republika“. | |
| Kaishibaeva Gulnaz Smagulovna | Kandidát lekárskych vied, JSC “Kazachská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania”, vedúci katedry neurológie, certifikát “dospelý neurológ”, člen Svetovej asociácie neurológov, člen Asociácie neurológov Kazašskej republiky, člen Liga neurológov Kazašskej republiky. | |
| Zharkinbekova Nazira Asanovna | kandidát lekárskych vied, neuropatológ najvyššej kategórie Regionálna klinická nemocnica Južného Kazachstanu, primár neurologického oddelenia. | |
| Dzhumakhaeva Aliya Serikovna | Kandidát lekárskych vied, primár Neurologického oddelenia Mestskej nemocnice č.2 v Astane, neuropatológ najvyššej kategórie, člen ALE „Asociácia neurológov Republiky Kazachstan“. | |
| Žumagulová Kulparam Gabibulovna | Kandidát lekárskych vied, JSC „Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania“, docent Katedry neurológie, člen „Svetovej asociácie neurológov“, člen „Asociácie neurológov Kazašskej republiky“, člen Liga neurológov Kazašskej republiky. | |
| Kenzhegulova Raushan Bazargalievna | Kandidát lekárskych vied, JSC „Národné vedecké centrum pre materstvo a detstvo“, neurológ – detský neurofyziológ, lekár najvyššej kategórie, člen „Asociácie detských neurológov Republiky Kazachstan“. | |
| Lepesova Marzhan Machmutovna | Doktor lekárskych vied, profesor, JSC „Kazakh Medical University of Continuing Education“, vedúci Katedry detskej neurológie, prezident Asociácie detských neurológov Kazašskej republiky, riadny člen Medzinárodného, európskeho, ázijsko-oceánskeho, Baltská asociácia detských neurológov. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna | Kandidát lekárskych vied, Národné vedecké centrum neurochirurgie JSC, neurológ, člen Asociácie detských neurológov Kazašskej republiky, člen Asociácie neurofyziológov Kazašskej republiky, člen Asociácie neurochirurgov Kazašskej republiky . | |
|
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna |
Kandidát lekárskych vied, vedúci Katedry farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch Štátnej zdravotníckej univerzity. Pán Semey, člen „Asociácie lekárov terapeutického profilu“. |
17. Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: Nie
18. Zoznam recenzentov: Dushanova Gulsim Abdurakhmanovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia neurológie, psychiatrie a psychológie Štátnej farmaceutickej akadémie v južnom Kazachstane.
19.
Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Revízia protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Súvisiace publikácie
-
Aký je r obraz bronchitídy
je difúzny progresívny zápalový proces v prieduškách, ktorý vedie k morfologickej reštrukturalizácii steny priedušiek a ...
-
Stručný popis infekcie HIV
Syndróm ľudskej imunodeficiencie - AIDS, Infekcia vírusom ľudskej imunodeficiencie - HIV-infekcia; získaná imunodeficiencia...