Pleurálny empyém u dospelých. Pleurálny empyém (hnisavá pleuréza, Pyothorax) Medikamentózna liečba pleurálneho empyému
"EMPIÉMA PLEURY"
Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní:
Doktor lekárskych vied, profesor E.A. Korymasov (Samara) – výkonný redaktor.
Doktor lekárskych vied, profesor P.K. Yablonsky (Petrohrad).
Doktor lekárskych vied, profesor E.G. Sokolovič (Petrohrad).
Kandidát lekárskych vied, docent V.V. Lišenko (Petrohrad).
Doktor lekárskych vied, profesor I.Ya. Motus (Jekaterinburg).
Kandidát lekárskych vied S.A. Skrjabin (Murmansk).
2. Definícia
3. Kódy ICD-10
4. Prevencia
5. Skríning
6. Klasifikácia
7. Diagnostika
8. Diferenciálna diagnostika
9. Liečba:
10. Čo sa nedá urobiť?
11. Predpoveď
12. Ďalší manažment, edukácia a rehabilitácia pacientov
13. Bibliografický register
1. METODIKA
Pleurálny empyém nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou iných patologických stavov. Pre jednotnosť klinického obrazu a terapeutických opatrení sa však vyčleňuje ako samostatná nozologická jednotka.
V týchto klinických odporúčaniach je pleurálny empyém prezentovaný ako trojstupňové ochorenie v súlade s klasifikáciou American Thoracic Society (1962). Tento prístup sa líši od tradičnej gradácie empyému na akútny a chronický, prijatý v domácej lekárskej praxi. Pri popise liečby ochorenia sa dalo vyhnúť rozporom medzi zahraničným a domácim prístupom.
Tieto klinické usmernenia nezohľadňujú taktiku liečby akútnej neschopnosti bronchusového pahýľa po lobektómii a pneumonektómii ako príčinu následne vyvinutého pleurálneho empyému, ako aj metódy prevencie insolventnosti. To je dôvod na samostatný dokument.
Tuberkulózny empyém pohrudnice (ako komplikácia fibrózno-kavernóznej tuberkulózy a ako komplikácia chirurgického zákroku) nie je v týchto odporúčaniach zahrnutý kvôli zvláštnostiam priebehu a liečby.
2. DEFINÍCIA
Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice, pyothorax) je nahromadenie hnisu alebo tekutiny s biologickými príznakmi infekcie v pleurálnej dutine so zapojením parietálnej a viscerálnej pleury do zápalového procesu a sekundárnou kompresiou pľúcneho tkaniva.
3. KÓDY ICD-10
J86.0 Pyothorax s fistulou
J86.9 Pyothorax bez fistuly
4. PREVENCIA
Podmienky pre vznik empyému pleury sú:
a) prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja primárneho patologického procesu (nebakteriálna pleuristika, hydrotorax) alebo traumy (vrátane operačnej sály);
b) infekcia pleurálnej dutiny a vznik hnisavého zápalu, ktorého priebeh je determinovaný stavom odolnosti organizmu, virulenciou mikroflóry;
c) nedostatok podmienok na rozšírenie zrútených pľúc a odstránenie pleurálnej dutiny (fistuly, sklerotické procesy v pľúcnom parenchýme).
Preto špecifické preventívne opatrenia na zabránenie výskytu hnisavého zápalu v pleurálnej dutine majú zabrániť týmto faktorom:
Implementácia a prísne dodržiavanie protokolov na liečbu a prevenciu komunitných a nozokomiálnych pneumónií, na perioperačnú empirickú antibiotickú terapiu na oddeleniach hrudnej chirurgie;
Organizácia včasnej hospitalizácie pacientov s pneumóniou, pľúcnymi abscesmi, bronchiektáziami, tuberkulózou na špecializovaných pľúcnych, hrudno-chirurgických a TBC oddeleniach;
Organizovanie včasnej pohotovostnej chirurgickej a špecializovanej hrudnej chirurgickej starostlivosti o pneumotorax, poranenia pažeráka a poranenia hrudníka;
b) terapeutické opatrenia:
Racionálna empirická antibiotická terapia hnisavých pľúcnych ochorení založená na princípoch deeskalácie, berúc do úvahy údaje lokálneho mikrobiologického monitorovania konkrétnej nemocnice;
Rýchla obnova drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s hnisavými pľúcnymi ochoreniami;
Včasné punkčné odstránenie výpotku z pleurálnej dutiny u pacientov s pneumóniou (ak je to indikované) s povinným mikrobiologickým vyšetrením;
Včasné punkčné odstránenie transudátu z pleurálnej dutiny (ak je indikované) v podmienkach, ktoré spôsobujú jeho akumuláciu, s povinným mikrobiologickým vyšetrením;
Obmedzenie indikácií na drenáž pleurálnej dutiny bez dobrého dôvodu u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine;
Včasná prezentácia indikácií na chirurgickú liečbu "zablokovaných" pľúcnych abscesov, pľúcnej gangrény, bronchiektázie;
Vykonávanie vonkajšej drenáže „zablokovaného“ abscesu (ak je indikované) len s prihliadnutím na údaje z počítačovej tomografie (ak existujú ohraničujúce zrasty z voľnej pleurálnej dutiny);
- racionálna perioperačná antibiotická profylaxia v hrudnej chirurgii;
Rýchle rozhodovanie o chirurgickom zákroku u pacientov so spontánnym pneumotoraxom s pretrvávajúcim kolapsom pľúc a/alebo výtokom vzduchu cez drenáž z pleurálnej dutiny;
Aplikácia ďalších metód aerostázy pľúcneho tkaniva a spevnenia bronchusového pahýľa počas chirurgických zákrokov;
Racionálna drenáž pleurálnej dutiny počas chirurgických zákrokov;
Starostlivá starostlivosť o drenáž v pleurálnej dutine;
Včasné odstránenie drénov z pleurálnej dutiny po chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka;
Včasná a adekvátna liečba patologických procesov v subfrenickom priestore (abscesy, akútna pankreatitída), hrudná stena.
5. SCREENING
1. Pravidelná obyčajná rádiografia hrudníka nasledovaná ultrazvukom a/alebo počítačovou tomografiou (ak je indikovaná) na včasnú detekciu výpotku v pleurálnych dutinách u nasledujúcich skupín pacientov:
3. Punkcie pleurálnej dutiny pri stavoch sprevádzaných akumuláciou transudátu (v prítomnosti klinických indikácií), s makroskopickou kontrolou, všeobecným klinickým rozborom a mikrobiologickým vyšetrením.
4. Punkcie pleurálnej dutiny u pacientov v ranom období po pneumonektómii (za prítomnosti klinických a rádiologických indikácií).
6. KLASIFIKÁCIA
6.1.
Klasifikácia American Thoracic Society (1962), všeobecne akceptovaná v medzinárodnom spoločenstve, rozlišuje 3 klinické a morfologické štádiá ochorenia: exsudatívne, fibrinózno-purulentné, organizácie.
Etapa exsudatívne charakterizované akumuláciou infikovaného exsudátu v pleurálnej dutine v dôsledku lokálneho zvýšenia permeability pleurálnych kapilár. V nahromadenej pleurálnej tekutine zostáva obsah glukózy a hodnota pH normálne.
Štádium fibrinózno-hnisavý prejavuje sa úbytkom fibrínu (v dôsledku potlačenia fibrinolytickej aktivity), ktorý tvorí voľné ohraničujúce zrasty so zapuzdrením hnisu a tvorbou hnisavých vreciek. Rozvoj baktérií je sprevádzaný zvýšením koncentrácie kyseliny mliečnej a znížením hodnoty pH.
Fáza organizácie charakterizovaná aktiváciou proliferácie fibroblastov, ktorá vedie k objaveniu sa pleurálnych adhézií, vláknitých mostíkov, ktoré tvoria vrecká, a zníženiu elasticity pleury. Klinicky a rádiologicky toto štádium spočíva v relatívnom zmiernení zápalového procesu, postupnom rozvoji ohraničujúcich zrastov (úväzov), ktoré sú už spojivového charakteru, zjazvenia pleurálnej dutiny, čo môže viesť až k upchatiu pľúc, a prítomnosť izolovaných dutín na tomto pozadí, podporená hlavne zachovaním bronchopleurálnej fistuly.
R. W. Light navrhol triedy parapneumonických výpotkov a pleurálneho empyému, pričom špecifikuje každé štádium vyššie uvedenej klasifikácie:
Exsudatívne štádium:
trieda 1. Malý výpotok:
malé množstvo tekutiny
trieda 2 Typický parapneumonický výpotok:
množstvo tekutiny > 10 mm, glukóza > 0,4 g/l, pH > 7,2.
Trieda 3. Nekomplikovaný hraničný výpotok:
negatívne výsledky gramových škvŕn,
LDH > 1000 U/L, glukóza > 0,4 g/l, pH 7,0–7,2.
Hnisavé fibrinózne štádium:
4. trieda. Komplikovaný pleurálny výpotok (jednoduchý):
pozitívne výsledky gramových škvŕn,
glukózy
Trieda 5. Komplikovaný pleurálny výpotok (komplex):
pozitívne výsledky Gramovho farbenia,
glukózy
trieda 6. Jednoduchý empyém:
Explicitné hnisanie, osamelé hnisavé vrecko alebo zadarmo
šírenie hnisu v pleurálnej dutine.
Fáza organizácie:
trieda 7. Komplexný empyém:
Explicitný hnis, mnohopočetná hnisavá encystácia,
vláknité stehy.
Praktický význam týchto klasifikácií je v tom, že umožňujú objektivizovať priebeh ochorenia a určiť štádiá taktiky (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. V domácej literatúre sa stále akceptuje delenie empyému podľa charakteru priebehu (a do istej miery aj podľa časových kritérií): akútne a chronické(fáza exacerbácie, fáza remisie).
Chronický pleurálny empyém je vždy neliečený akútny pleurálny empyém (Kupriyanov P.A., 1955).
Najčastejšou príčinou prechodu akútneho purulentného procesu na chronický je neustála infekcia pleurálnej dutiny v prítomnosti komunikácie s ohniskom hnisavého zničenia v pľúcach (absces, gangréna), v prítomnosti hnisavého proces v tkanivách hrudníka a rebier (osteomyelitída, chondritída), s tvorbou rôznych typov fistúl - bronchopleurálnych, pleuropulmonálnych.
Tradične sa považuje za obdobie prechodu akútneho empyému na chronický - 2-3 mesiace. Toto rozdelenie je však podmienené. U niektorých pacientov s výraznými reparačnými schopnosťami dochádza k rýchlej fibrotizácii fibrinóznych usadenín na pohrudnici, zatiaľ čo u iných sú tieto procesy natoľko inhibované, že adekvátna fibrinolytická terapia umožňuje „vyčistenie“ pleurálnych plátov aj z dlhodobého hľadiska (6-8 týždňov). nástup choroby.
Preto najspoľahlivejšie kritériá pre vytvorený chronický empyém (podľa počítačovej tomografie) sú: a) tuhá (anatomicky ireverzibilná) hrubostenná reziduálna dutina, do určitej miery kolabujúca pľúca, s alebo bez bronchiálnych fistúl; b) morfologické zmeny v pľúcnom parenchýme (pleurogénna cirhóza pľúc) a tkanivách hrudnej steny.
Za známku rozvoja chronického empyému pleury po pneumonektómii je potrebné považovať prítomnosť patologických procesov (bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier a hrudnej kosti, hnisavá chondritída, cudzie telesá), ktoré znemožňujú elimináciu hnisavého procesu reziduálna dutina bez ďalšej operácie (pleurektómia, dekortikácia, v kombinácii s resekciou pľúc, rebier, hrudnej kosti).
Použitie časového faktora (3 mesiace) sa javí ako opodstatnené, pretože nám umožňuje načrtnúť rozsah štúdií potrebných na overenie diagnózy a stanovenie adekvátneho liečebného programu.
Štádiu organizácie v medzinárodnej klasifikácii zodpovedá približne chronický empyém.
6.3. Podľa správy s vonkajším prostredím existujú:
- "ZATVORENÉ" , bez fistuly (nekomunikuje s vonkajším prostredím);
- "OTVORENÉ"
, s fistulou (dochádza ku komunikácii s vonkajším prostredím vo forme pleurokutánnej, bronchopleurálnej, bronchopleurokutánnej, pleuroorgánovej, bronchopleuroorgánovej fistuly).
6.4. Podľa objemu lézie pleurálnej dutiny:
- Celkom (pľúcne tkanivo nie je detekované na prieskumnom rádiografe);
- medzisúčet (na prieskumnom rádiografe sa určuje iba vrchol pľúc);
- ohraničené (so zapuzdrením a ukotvením exsudátu): apikálne, parietálne parakostálne, bazálne, interlobárne, paramediastinálne.
6.5. Podľa etiologických faktorov existujú:
- para- a metapneumonické ;
- v dôsledku purulentno-deštruktívnych pľúcnych ochorení (absces, gangréna, bronchiektázia);
- posttraumatické (poranenie hrudníka, poškodenie pľúc, pneumotorax);
- pooperačné;
- z mimopľúcnych príčin(akútna pankreatitída, subdiafragmatický absces, absces pečene, zápal mäkkých tkanív a kostného skeletu hrudníka).
7. DIAGNOSTIKA
7.1. Všeobecné klinické fyzikálne metódy vyšetrenia.
Absencia špecifických anamnestických a fyzikálnych znakov spôsobuje, že diagnóza pleurálneho empyému, najmä parapneumonického, nie je zrejmá bez inštrumentálnych diagnostických metód.
Overenie diagnózy "pleurálneho empyému", ako aj jej priradenie k jednému z typov, je nemožné bez použitia röntgenových (vrátane počítačovej tomografie) výskumných metód.
Na niektoré formy (najzávažnejšie a najnebezpečnejšie) tohto ochorenia však možno podozrievať aj klinicky.
Pyopneumotorax- typ akútneho pleurálneho empyému (otvorený, s bronchopleurálnou komunikáciou), ktorý je výsledkom prieniku pľúcneho abscesu do pleurálnej dutiny. Hlavné patologické syndrómy pri jeho výskyte sú: pleuropulmonálny šok (v dôsledku podráždenia rozsiahleho pleurálneho receptorového poľa hnisom a vzduchom); septický šok (v dôsledku resorpcie veľkého počtu mikrobiálnych toxínov pleurou); chlopňový tenzný pneumotorax s kolapsom pľúc, prudkým posunom mediastína s porušením odtoku krvi v systéme dutej žily. V klinickom obraze dominujú prejavy kardiovaskulárnej insuficiencie (pokles krvného tlaku, tachykardia) a respiračného zlyhania (dýchavičnosť, dusenie, cyanóza). Preto je používanie termínu "pyopneumotorax" ako predbežnej diagnózy legitímne, pretože zaväzuje lekára intenzívne sledovať pacienta, rýchlo overiť diagnózu a okamžite poskytnúť potrebnú pomoc ("vyloženie" punkcie a drenáž pleurálnej dutiny) .
Poúrazový a pooperačný, pleurálny empyém sa vyvíjajú na pozadí závažných zmien spôsobených traumou (operáciou): porušenie integrity hrudníka a súvisiace poruchy vonkajšieho dýchania, poškodenie pľúc predisponujúce k výskytu bronchopleurálnej komunikácie, strata krvi, prítomnosť krvných zrazenín a exsudátu v pleurálna dutina. Včasné prejavy týchto typov pleurálneho empyému (horúčka, poruchy dýchania, intoxikácia) sú zároveň maskované takými častými komplikáciami poranení hrudníka, akými sú pneumónia, atelektáza, hemotorax, zrazený hemotorax, čo často spôsobuje neopodstatnené prieťahy v plnej sanitácii pľúc. pleurálna dutina.
Chronický pleurálny empyém charakterizované príznakmi chronickej purulentnej intoxikácie, dochádza k periodickým exacerbáciám hnisavého procesu v pleurálnej dutine na pozadí patologických zmien, ktoré podporujú chronický hnisavý zápal: bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier, hrudnej kosti, purulentná chondritída. Nevyhnutným atribútom chronického pleurálneho empyému je pretrvávajúca reziduálna pleurálna dutina s hrubými stenami, pozostávajúca zo silných vrstiev hustého spojivového tkaniva. V priľahlých úsekoch pľúcneho parenchýmu sa vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú rozvoj chronického procesu v pľúcach - chronická pneumónia, chronická bronchitída, bronchiektázia, ktoré majú svoj charakteristický klinický obraz.
7.2. Laboratórne metódy na štúdium krvi a moču.
Všeobecné klinické testy krvi a moču, biochemické krvné testy sú zamerané na identifikáciu príznakov intoxikácie a hnisavého zápalu, zlyhania orgánov.
a) V akútnom období ochorenia je zaznamenaná leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, významným zvýšením ESR. V závažných prípadoch, najmä po predchádzajúcej vírusovej infekcii, ako aj pri anaeróbnych deštruktívnych procesoch môže byť leukocytóza nevýznamná a niekedy sa počet leukocytov dokonca zníži, najmä v dôsledku lymfocytov, ale tieto prípady sa vyznačujú najdramatickejším posunom v vzorec (k myelocytom). Už v prvých dňoch choroby sa spravidla zvyšuje anémia, výrazná najmä pri nepriaznivom priebehu choroby.
b) Pozoruje sa hypoproteinémia spojená so stratou proteínu so spútom a hnisavým exsudátom, ako aj s porušením syntézy proteínov v pečeni v dôsledku intoxikácie. Zvyšuje sa hladina C-reaktívneho proteínu, laktátdehydrogenázy, kreatínkinázy, transamináz. V dôsledku prevahy katabolických procesov môže dôjsť k zvýšeniu obsahu glukózy v krvi. V akútnom období sa obsah plazmatického fibrinogénu výrazne zvyšuje, avšak pri pokročilom purulentnom vyčerpaní sa môže znížiť v dôsledku narušenia syntézy tohto proteínu v pečeni. Zmeny hemostázy sa prejavujú vo forme inhibície fibrinolýzy. Objem cirkulujúcej krvi klesá u viac ako polovice pacientov, a to najmä v dôsledku globulárneho objemu. Ostrá hypoproteinémia (30-40 g / l) vedie k edému. Retencia tekutín v intersticiálnom sektore je v priemere 1,5 litra a u najvážnejšie chorých pacientov dosahuje 4 litre. Hyperamonémia a hyperkreatininémia naznačujú závažný, zanedbaný chronický hnisavý proces, vznik chronického zlyhania obličiek v dôsledku amyloidózy obličiek.
Hnisavý zápal pohrudnice
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Pyothorax bez fistuly (J86.9), Pyothorax s fistulou (J86.0)
Pulmonológia, hrudná chirurgia, chirurgia
všeobecné informácie
Stručný opis
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 10.12.2015
Protokol č.19
Názov protokolu: Pleurálny empyém u dospelých
Pleurálny empyém (hnisavá pleuristika)- obmedzený alebo difúzny zápal viscerálnej alebo parietálnej pleury, ktorý sa vyskytuje s nahromadením hnisavého exsudátu v pleurálnej (fyziologickej, anatomickej) dutine a sprevádzaný príznakmi hnisavej intoxikácie, závažnou hypertermiou a často zlyhaním dýchania.
Chronický pleurálny empyém- purulentno-deštruktívny proces v reziduálnej pleurálnej dutine s hrubými a pretrvávajúcimi morfologickými zmenami, charakterizovaný dlhým priebehom s periodickými exacerbáciami.
Kód protokolu:
Kód ICD 10:
J86.0 Pyothorax s fistulou
J86.9 Pyothorax bez fistuly
Skratky použité v protokole:
ALT - alanínaminotransferáza
AST - aspartátaminotransferáza
APTT – aktivovaný parciálny tromboplastínový čas
HIV - vírus AIDS
K - draslík
Na - sodík
Ca - vápnik
DN - respiračné zlyhanie
ITSH - infekčno-toxický šok
ELISA - spojený imunosorbentný test
CT - CT vyšetrenie
INR - medzinárodný normalizovaný pomer
MRI - Magnetická rezonancia
UAC - všeobecný rozbor krvi
OAM - všeobecný rozbor moču
OEP - akútny pleurálny empyém
TT - torakotómia
TS - torakoskopia
ESR rýchlosť sedimentácie erytrocytov
ultrazvuk - ultrazvuková procedúra
FBS - fibrobronchoskopia
FEGDS - fibroezofagogastroduodenoskopia
HEP - chronický pleurálny empyém
EKG - elektrokardiografia
EP - pleurálny empyém
EFFGS - endoskopická ezofagogastroskopia
EchoCG - echokardiografia
Dátum vývoja protokolu: 2015
Používatelia protokolu: hrudní chirurgovia, všeobecní chirurgovia, internisti, infektológovia, pneumológovia, anestéziológovia-resuscitátori, pohotovostní lekári a záchranári, všeobecní lekári.
| Úroveň I | Dôkazy z aspoň jednej dobre navrhnutej randomizovanej kontrolovanej štúdie alebo metaanalýzy |
| Úroveň II | Dôkazy získané z aspoň jednej dobre navrhnutej klinickej štúdie bez adekvátnej randomizácie, z analytickej kohorty alebo štúdie prípadovej kontroly (najlepšie z jedného centra) alebo z dramatických zistení v nekontrolovaných štúdiách |
| Úroveň III | Dôkazy získané z názorov renomovaných výskumníkov na základe klinických skúseností |
| Trieda A | Odporúčania, ktoré schválilo aspoň 75 % členov multisektorovej skupiny odborníkov |
| trieda B | Odporúčania, ktoré boli trochu kontroverzné a nestretli sa s konsenzom |
| trieda C | Odporúčania, ktoré vyvolali medzi členmi skupiny skutočnú kontroverziu |
Klasifikácia
1. Klinická klasifikácia:
Existuje niekoľko klasifikácií pleurálneho empyému.
| Podľa etiológie | Podľa patogénneho | Podľa povahy poškodenia pľúcneho tkaniva | Podľa charakteru komunikácie dutiny empyému s vonkajším prostredím a bronchiálnym stromom | Podľa lokalizácie dutiny sa rozlišujú | Podľa prevalencie |
| nešpecifické | para- a metapneumonické | empyém bez deštrukcie pľúcneho tkaniva (nekomplikovaný) | uzavretý empyém | apikálny | Celkom |
| konkrétne | pooperačné | empyém s deštrukciou pľúcneho tkaniva (komplikovaný) | empyém s bronchopleurálnou, bronchopleurotorakálnou a pleurothorakálnou fistulou |
interlobar |
bežné (difúzne) |
| zmiešané | traumatické |
paramediastinálne; |
obmedzené | ||
| metastatický | parietálny | ||||
| kontakt* (prechodný) | bazálne a ich kombinácie | ||||
| sympatický** (sympatikus, kolaterálny) pleurálny empyém |
*Kontakty zahŕňajú:
- empyém v dôsledku prasknutia mediastinálnych abscesov;
**Pre súcit:
- empyém pri subdiafragmatických abscesoch
Pri ohraničenom empyéme je do procesu zapojená jedna stena pleurálnej dutiny, pri rozšírenom (difúznom) empyéme sú do procesu zapojené dve alebo viac stien pleurálnej dutiny, pri totálnom empyéme je celá pleurálna dutina pokrytá patologickým proces - od bránice po kupolu pleury.
Podľa stupňa kompresie pľúc existujú tri stupne kolapsu pľúc:
Klinický typ je :
| ostrý |
| subakútna |
| septik |
| chronický empyém |
Typy pleurálneho empyému:
akútne (trvanie ochorenia do 8 týždňov);
Chronické (trvanie ochorenia viac ako 8 týždňov).
Akútny a chronický pleurálny empyém sa delí do skupín:
Podľa povahy exsudátu:
− hnisavý;
− hnilobný;
- anaeróbne.
Podľa povahy mikroflóry:
- špecifické (tuberkulózne, aktinomykotické, syfilitické atď.);
- nešpecifické (stafylokokové, streptokokové, pneumokokové, anaeróbne atď.);
- spôsobené zmiešanou flórou.
Podľa pôvodu:
− primárne;
− sekundárne.
Podľa povahy komunikácie s vonkajším prostredím:
- nekomunikovanie s vonkajším prostredím (vlastný empyém);
- komunikácia s vonkajším prostredím (pyopneumotorax).
Podľa prevalencie procesu:
- voľný empyém (celkový, medzisúčet, malý);
- obmedzený (enkapsulovaný) empyém:
- parietálny (parakostálny)
- bazálna (medzi bránicou a povrchom pľúc)
- interlobár alebo interlobár (v interlobárnej drážke)
- apikálny alebo apikálny (nad vrcholom pľúc)
- mediastinálny (susedný s mediastínom)
Podľa počtu dutín:
− jednokomorový;
- viackomorové (hnisavé nahromadenia v pleurálnej dutine sú oddelené adhéziami).
Prítomnosťou komplikácií:
- nie zložité;
− komplikované;
- flegmóna hrudnej steny;
- aspiračná pneumónia protiľahlých pľúc;
- purulentná perikarditída;
- myokarditída;
- sepsa;
- akútna osteomyelitída rebier;
- erozívne krvácanie z interkostálnej artérie a iných ciev hrudnej steny;
- hypoxické žalúdočné vredy s krvácaním;
- tromboembolizmus vetiev pľúcnej tepny;
− hypoproteinémia s anasarkou;
− kontralaterálny spontánny pneumotorax;
- hemoptýza alebo pľúcne krvácanie.
Podľa klinického priebehu:
- pokračujúca ťažká intoxikácia v dôsledku prudkého hnisavého zápalu dutiny empyému a / alebo exacerbácie zápalového procesu v pľúcach;
- tečúca so strednou intoxikáciou;
− „s vymazaným“ klinickým obrazom a kompenzovaným stavom pacienta.
Klinický obraz
Symptómy, priebeh
Diagnostické kritériá:
Sťažnosti a anamnéza: EP sa spravidla prekrýva s klinickými prejavmi primárneho ochorenia (zápal pľúc, pľúcny absces, zápal pohrudnice), ktorého bola komplikáciou.
Sťažnosti:
Silná, bodavá bolesť v boku (lokalizácia bolesti závisí od anatomických znakov lokalizácie patologického (hnisavého) exsudátu a tvorby adhezívneho (vláknitého pruhu) procesu (supradiafragmatický, interlobárny, rebrovo-mediastinálny atď.), zhoršená dýchaním a kašľom;
vychudnutosť;
· strata chuti do jedla;
· slabosť;
Zaznamenáva sa častý suchý, obsedantný, bolestivý kašeľ, v niektorých prípadoch (v prítomnosti bronchopleurálnej fistuly), spútum alebo hnis;
Recidivujúca horúčka
príznaky ťažkej intoxikácie: suchý kašeľ, telesná teplota 39-40 0, tachykardia;
časté, neúplné (plytké) dýchanie;
dýchavičnosť
hnisavý výtok z fistuly hrudnej steny (ak existuje);
Vracanie s dlhotrvajúcou a zvyšujúcou sa intoxikáciou.
Anamnéza:
V anamnéze majú pacienti indikáciu akútnej exsudatívnej pleurisy. V niektorých prípadoch sa pleuréza „vyliečila“ konzervatívnym spôsobom, inde sa urobila jedna z akceptovaných operácií, po ktorej zostala nehojaca sa fistula hrudnej steny, pri ktorej sa uvoľnilo malé množstvo hnisu.
Pri podozrení na EP sa choroba začína silnými bodavými bolesťami v jednej alebo druhej polovici hrudníka, ktoré sa zhoršujú dýchaním a kašľom (úroveň dôkazu - III, sila odporúčania - A).
Fyzikálne vyšetrenie:
retrakcia hrudníka, zúženie medzirebrového priestoru, kyfoskolióza, obmedzenie respiračnej exkurzie zodpovedajúcej polovice hrudníka;
Tuposť je určená perkusiou, zvuky dychu sú prudko oslabené alebo sa nevykonávajú;
zhrubnutie nechtových falangov prstov (s dlhým, pomalým procesom);
zväčšenie pečene a sleziny;
Koža a podkožné vrstvy mäkkých tkanív môžu byť hyperemické, je zaznamenaný opuch a lokálna bolesť;
nútená poloha v dôsledku bolesti a dýchavičnosti;
Pri dlhom a prebiehajúcom procese možno pozorovať príznaky intoxikácie mozgu: duševné poruchy, bolesti hlavy, excitabilita;
Pri dlhšej a zvyšujúcej sa intoxikácii dochádza k cyanóze, DN a šokovému stavu;
spirografia -
pomáha posúdiť kapacitu dýchania, stupeň respiračného zlyhania, prekrvenie, zlyhanie pečene a obličiek.
Diagnostika
Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
UAC;
· OAM;
biochemický krvný test (celkový proteín, močovina, kreatinín, celkový bilirubín, ALT, AST, glukóza);
EKG na vylúčenie srdcovej patológie;
Obyčajný röntgen hrudníka (UD-B);
Kontrastná rádiografia (fluoroskopia) pažeráka a žalúdka s báriom (v stojacej polohe);
EFFGS (UD-V).
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
· CT vyšetrenie hrudníka;
Ultrazvuk brucha.
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odporúčaní na plánovanú hospitalizáciu: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálny príkaz povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni):
UAC;
· OAM;
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, močovina, kreatinín, bilirubín, ALT, AST, glukóza, K, Na, Ca);
Koagulológia (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogén A, fibrinogén B, čas zrážania krvi);
Prepichnutie pleurálnej dutiny za účelom evakuácie obsahu;
· klinická a cytologická analýza bodkovaného;
· siatie bodkovaného na určenie flóry;
mikrobiologické vyšetrenie spúta (alebo výter z hrdla);
Stanovenie citlivosti na antibiotiká;
stanovenie krvnej skupiny podľa systému AB0;
Stanovenie Rh faktora krvi;
krvný test na HIV;
krvný test na syfilis;
Stanovenie HBsAg v krvnom sére;
stanovenie celkových protilátok proti vírusu hepatitídy C (HCV) v krvnom sére;
EKG;
bronchoskopia;
fistulografia;
TS;
Jednoduchá rádiografia hrudníka v dvoch projekciách (UD-B);
Spirografia na posúdenie kapacity dýchania.
Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni):
· CT vyšetrenie hrudníka na zistenie prevalencie procesu, komunikácie s okolitými orgánmi a vonkajším prostredím, obmedzenie (stupeň odporúčania - A);
diagnostické TS v prípadoch kolapsu alebo atelektázy pľúc s nárastom respiračného zlyhania, ako aj na drenáž pleurálnej dutiny, podávanie antibakteriálnych liečiv, uzáver fistuly;
Ultrazvuk brušnej dutiny a malej panvy (v prípadoch voľnej tekutiny v malej panve, výpotku, zmeny obrazu s polyserozitídou);
Ultrazvuk pleurálnych dutín (UD-B);
EFGDS v prítomnosti tracheoezofageálnej alebo pleuro-gastrickej fistuly (UD-B);
Rádiografia prieskumu brušných orgánov (na vylúčenie voľného plynu a patologického výpotku v brušnej dutine a malej panve);
EKG;
Echokardiografia (berúc do úvahy lokalizáciu lézie a vylúčenie patologického výpotku do mediastinálneho priestoru a detekciu perikardiálno-pleurálnej fistuly);
MRI brušných orgánov (v prípadoch fistuly medzi pleurálnou a brušnou dutinou alebo dutým brušným orgánom, ako aj v prípadoch podozrenia na peritonitídu).
Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej starostlivosti: sa nevykonávajú.
Inštrumentálny výskum:
Obyčajná rádiografia hrudníka: keď je priesvitná, stlačené pľúca na chorej strane so zhrubnutým povrchom, vzduchom naplnená dutina s horizontálnou hladinou tekutiny na dne. Pri chronickom encystovanom pleurálnom empyéme bez fistuly dochádza k homogénnemu intenzívnemu parietálnemu tmavnutiu s jasnými hustými okrajmi;
Počas fistulografie sa určia hranice, poloha dutiny, prítomnosť fistuly, vykoná sa analýza lokalizácie dutiny a rozhodne sa o ďalšej taktike;
CT vyšetrenie hrudníka :
prítomnosť stlačených pľúc, tekutiny (rôznej hustoty) a vzduchu v pleurálnej dutine, posunutie mediastinálnych orgánov na zdravú stranu, ako aj prítomnosť prameňov, kotvísk a prepojok s bunkovou štruktúrou vám umožňuje presne určiť polohu, úroveň poškodenia a stupeň respiračného zlyhania u pacienta, ako aj umožňuje určiť úroveň a rozsah plánovanej chirurgickej intervencie;
Pri bronchografii sa určuje lokalizácia patologického procesu, spojenie s okolitými tkanivami a dutinami, posudzuje sa stav bronchiálneho stromu;
· pleurálna punkcia v medzirebrovom priestore 7-8 pozdĺž strednej lopatkovej línie pozdĺž apikálneho okraja podkladového rebra umožňuje posúdiť povahu obsahu dutiny lézie;
Bronchoskopia vám umožňuje určiť presnú lokalizáciu nahromadenia hnisu, dezinfikovať dutinu a biopsiu lézie;
TS pomáha posúdiť dutinu empyému, charakter pleurálnych zrastov, identifikovať ústie pleurobronchiálnej fistuly a presne stanoviť drenáž.
Indikácie pre odborné poradenstvo:
· Konzultácia s pneumológom: za účelom zistenia stupňa DN, funkčnosti pľúc, ako aj predoperačnej antibiotickej terapie.
· Konzultácia anesteziológa-resuscitátora: doriešiť otázku chirurgickej liečby, predoperačnej prípravy, výberu metódy anestézie.
· Konzultácia kardiológa: vylúčiť poškodenie mediastína, vylúčiť prítomnosť fistuly a kontraindikácie na operáciu alebo vymenovanie kardiotrofických a stimulačných liekov pri výbere konzervatívnej metódy liečby.
· Konzultácia brušného chirurga: pri výskyte fistulózneho priechodu do dutiny brušných orgánov alebo samotnej dutiny na paralelnú konzervatívnu terapiu alebo sanitáciu brušnej dutiny.
· Konzultácia klinického farmakológa: za účelom výberu adekvátnej terapie antibakteriálnymi a podpornými, sprievodnými liekmi pred, počas a po operácii a počas celej liečby.
· Konzultácia s terapeutom: v prítomnosti zodpovedajúcej sprievodnej patológie.
Laboratórna diagnostika
Laboratórny výskum:
KLA: leukocytóza s posunom vzorca leukocytov doľava, ESR do 40-70 mm/h;
Biochemická analýza krvi: hypoproteinémia v dôsledku zníženia hladiny albumínu, hypocholesterolémia, zníženie hladiny protrombínu, transamináz a fibrinogénu;
Analýza moču: pozorovaná mikrohematúria, cylindrúria, leukocytúria, bakteriúria, hypoizostenúria.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza:
Tabuľka 1 Diferenciálna diagnostika EP
| Nozológia | Charakteristické syndrómy/príznaky | rozlišovací test |
| Pleurálny empyém | Bolesť bodavého charakteru, ťažkosť na strane lézie, nútená poloha tela, suchý kašeľ, horúčka, výtok hnisu z fistuly na hrudnej stene. | CT - prítomnosť stlačených pľúc, tekutiny (rôznej hustoty) a vzduchu v pleurálnej dutine, posunutie mediastinálnych orgánov v zdravom smere, ako aj prítomnosť prameňov, kotvísk a prepojok s bunkovou štruktúrou. |
| Serózna pleuristika | Teplota subfibríl, dýchavičnosť, tupá bolesť na hrudníku, akrocyanóza. | Obyčajná rádiografia pľúc - nedostatočná expresia pleurálnych lézií, tesnosť pľúc v zdravom smere, priehľadnosť a intenzita exsudátu, absencia hrubých deformujúcich zmien v pleurálnej dutine. |
| Kazuózna pneumónia | Vyjadruje sa syndróm intoxikácie a bronchopulmonálne prejavy ochorenia. telesná teplota do 39-40 ° C, konštantná. Existujú aj nechutenstvo až anorexia, dyspepsia, strata hmotnosti. Pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, kašeľ so spútom, niekedy hrdzavý alebo hnisavý. Silný pot, cyanotická pokožka. | RTG snímka: postihuje celý lalok alebo celé pľúca a proces je obojstranný, s veľkým počtom dutín, deštrukcia pľúc, vysoké postavenie kupoly bránice |
| Gangréna pľúc | vysoká horúčka, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, bledosť a cyanóza kože, potenie, progresívna strata hmotnosti, hojný výtok páľavého spúta | RTG pľúc - rozsiahle zatemnenie (dezintegračná dutina heterogénnej hustoty) v rámci laloku s tendenciou rozširovať sa do susedných lalokov alebo celých pľúc. CT - vo veľkých dutinách sa určujú tkanivové sekvestre rôznych veľkostí. Mikroskopické vyšetrenie spúta: Dietrichove zátky, nekrotické elementy pľúcneho tkaniva, absencia elastických vlákien. |
| Zlomenina rebier alebo interkostálna neuralgia | Bolesť akútnej povahy, zhoršená dýchaním, fyzicky normálny zdravotný stav, nedostatok výraznej kliniky. |
RTG hrudníka - prítomnosť zmeny v štruktúre rebra (rebier); Pri predpisovaní analgetík neexistujú žiadne ďalšie príznaky. |
| Patológia pažeráka, CCC | Porušenie srdcového tepu, rytmu, pulzu, studený pot, tachykardia, cievny kŕč, skoky v krvnom tlaku. V patológii pažeráka - dysfágia, regurgitácia alebo vracanie, kŕčovité bolesti, lokalizované skôr v mezogastrium alebo v mediastíne. | EKG, myografia, vyšetrenie pažeráka RTG-kontrastnou sondou alebo suspenziou bária, EFGDS. EchoCG. |
| Subdiafragmatický absces | Bolesť je častejšie v pravom hypochondriu, samy sa zastavia, horúčka môže chýbať, leukocytóza je mierna, bez zmeny vzorca. | Obyčajná rádiografia orgánov hrudníka so zachytením brušnej dutiny. CT - označuje presnú lokalizáciu patologického procesu vo vzťahu k bránici a spojenie dvoch dutín. |
| Nádory mediastína, hrudnej dutiny (Ewingov sarkóm, PNET, mezotelióm, MTS v pohrudnici) | Bolesť môže byť zriedkavá, prchavá, zmierňuje sa analgetikami. Pravidelne sa pozoruje DN s veľkým objemom nádoru s tesnosťou orgánov. Nádorová intoxikácia. Neliečiteľná horúčka. | Biopsia - detekcia nádorových buniek počas torakoskopie. Prítomnosť patologických buniek v KLA, B/hAK - zmeny hladiny feritínu, LDH, alkalickej fosfatázy. |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
odstránenie zdroja zápalu (exsudát, pleurálne listy, fistula);
Normalizácia krvného obrazu.
Taktika liečby:
Hlavnou liečbou EP je lokálna liečba (sanácia pleurálnej dutiny) (úroveň dôkazu II, sila odporúčania - A);
Pri potvrdení diagnózy EP je núdzová liečba indikovaná v nemocnici so začiatkom komplexnej liečby;
pleurálna punkcia s odberom materiálu na bakteriologické vyšetrenie a evakuáciu obsahu dutiny;
Predoperačná príprava vo všetkých prípadoch, berúc do úvahy riziko zovšeobecnenia procesu, vylúčiť komplikácie a minimalizovať poškodenie okolitých orgánov a tkanív, ako aj uľahčiť anestéziu.
Chirurgická intervencia:
Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne- pleurálna punkcia.
chirurgická intervencia poskytovaná v nemocnici:
Pleurektómia s dekortikáciou pľúc;
sanitácia pleurálnej dutiny;
Predbežná intubácia protiľahlého hlavného bronchu v prípade celkovej alebo subtotálnej jednostrannej lézie.
Indikácie pre operáciu:
skorá TS od okamihu diagnózy, čo znižuje riziko vzniku infekčných komplikácií, generalizácia procesu, zapojenie okolitých štruktúr do hnisavého procesu (úroveň dôkazu - III, sila odporúčania - B);
TT na hlbšie vyšetrenie dutiny, dekortikáciu a radikálnu elimináciu ohniska, po ktorej nasleduje sanitácia pleurálnej dutiny v prítomnosti:
- prebiehajúci proces alebo zrasty a hrubé deformujúce zmeny v hrudníku;
- fistulózne priechody.
Kontraindikácie pre operáciu:
Komplikácie vo forme šírenia a zovšeobecňovania procesu;
· sepsa;
ITSH;
Bilaterálna lézia
DN nad III stupňom.
Možnosti chirurgickej liečby:
torakoskopia;
torakotómia.
Otvorená metóda (TT) sa vykonáva širokým rezom pozdĺž medzirebrových priestorov v 6-8 medzirebrovom priestore (niekedy s resekciou 2-3 rebier) na strane lézie. Tento typ operácie je výhodnejší pre medzisúčet alebo celkové lézie, pre ľahký prístup, maximálnu aktivitu chirurgov, rýchlosť prevedenia a úplnú resuscitáciu polovice hrudníka.
Uzavretá metóda (TC) používa sa pre obmedzenejšie procesy, encystovaný a začína sa prepichnutím 10 mm z 2 až 5 trokarov. V porovnaní s otvoreným prístupom poskytuje TS lepšie kozmetické výsledky, skracuje dĺžku hospitalizácie, znižuje pooperačnú bolesť a urýchľuje rekonvalescenciu, čím tiež znižuje riziko pooperačných komplikácií. (sila odporúčania - B);
Použitie zošívacieho zariadenia poskytuje spoľahlivejšie uzavretie pahýľa pľúcneho laloku alebo pahýľa hilu pľúc ako pri použití tradičnej metódy. (sila odporúčania - C);
Dokončenie operácie primárnym zošitím je indikované vo všetkých prípadoch, ak sa vykonáva nekrektómia, nehrozí vznik fistuly a tiež pri zohľadnení tlaku v hrudnej dutine. (úroveň dôkazu - II, sila odporúčania - B).
Drenáž pleurálnej dutiny za účelom obnovenia tlaku v dutine, evakuácie prebytočného výtoku (hemoragický serózny, hnisavý), pre umožnenie prístupu a podanie liekov sa v každom prípade odporúča evakuácia vzduchu.
Retorakotómia s opakovanou revíziou a sanitáciou sa odporúča v prípade zhoršenia v pooperačnom období, výskytu urgentných komplikácií.
Nedrogová liečba:
režim: režim 1 (posteľ);
Diéta: diéta 7 (bohatá na kalórie).
Lekárske ošetrenie
Antibakteriálna terapia. So zápalom pooperačnej rany a na prevenciu pooperačných zápalových procesov sa používajú antibakteriálne lieky. Na tento účel sa cefazolín alebo gentamicín používajú pri alergiách na b-laktámy alebo vankomycín na detekciu/vysoké riziko meticilín-rezistentného Staphylococcus aureus. Podľa odporúčaní Scottish Intercollegiate Guidelines et al. sa pri tomto type operácie dôrazne odporúča antibiotická profylaxia. V prípadoch endoskopického odstránenia ITT za účelom antibiotickej profylaxie, jeden z nasledujúcich liekov
. V prípade hnisavých-zápalových komplikácií treba uprednostniť kombináciu (2-3) antibiotík rôznych skupín. Zmena zoznamu antibiotík na perioperačnú profylaxiu sa má vykonať s prihliadnutím na mikrobiologické monitorovanie v nemocnici.
analgetická terapia. Nenarkotické a narkotické analgetiká (tramadol alebo ketoprofén alebo ketorolak; paracetamol). NSAID sa podávajú perorálne na úľavu od bolesti. NSAID na zmiernenie pooperačnej bolesti sa má začať 30-60 minút pred očakávaným koncom operácie intravenózne. Intramuskulárne podávanie NSAID na zmiernenie pooperačnej bolesti nie je indikované z dôvodu variability sérových koncentrácií liečiv a bolesti spôsobenej injekciou, s výnimkou ketorolaku (možná intramuskulárna injekcia). NSAID sú kontraindikované u pacientov s anamnézou ulceróznych lézií a krvácaním z gastrointestinálneho traktu. V tejto situácii bude liekom voľby paracetamol, ktorý neovplyvňuje sliznicu gastrointestinálneho traktu. Nekombinujte NSAID medzi sebou. Účinná je kombinácia tramadolu a paracetamolu.
Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne: nevykonané.
Lekárske ošetrenie poskytované na úrovni nemocnice:
| č. p / p | Názov INN | dávka | mnohosť | spôsob podávania | trvanie liečby | Poznámka | UD |
| 1 | Morfín hydrochlorid | 1 % - 1 ml | každých 6 hodín | i/m | 1-2 dni | AT | |
| 2 | trimeperidín | 2 % - 1 ml | každých 4-6 hodín | i/m | 1-2 dni | Narkotické analgetikum na zmiernenie bolesti v pooperačnom období | AT |
| 3 | ketoprofén |
300 mg, udržiavacia dávka - 150-200 mg / deň 100 mg 100-200 mg v 100-150 ml 0,9% roztoku chloridu sodného |
2-3 krát |
vnútri i/m |
2-3 dni | Nenarkotické analgetikum | ALE |
| 4 | Ketorolac | 10-30 mg, | 4-krát denne (každých 6-8 hodín) | v / m, v / v, vnútri |
nie viac ako 5 dní, 2 dni pre deti, vnútri nie viac ako 5-7 dní. |
Nenarkotické analgetikum na liečbu akútnej a silnej bolesti | ALE |
| 5 | tramadol | 100 mg - 2 ml | 2-3 krát | i/m | do 2-3 dní | Analgetikum so zmiešaným účinkom v pooperačnom období | ALE |
| 6 | Ampicilín |
0,25-0,5 g (dospelí), 0,25-0,5 g |
4-6 krát denne každých 6-8 hodín |
vnútri, i/m |
od 5-10 dní až 2-3 týždne alebo viac |
Širokospektrálne polosyntetické penicilínové antibiotikum | ALE |
| 7 | ceftazidím | 0,5-2 g | 2-3 krát denne | i/m, i/v | 7-14 dní | cefalosporíny 3. generácie | ALE |
| 8 | Ceftriaxón |
1-2 roky resp 0,5-1 g |
1 krát/deň 2 krát/deň |
i/m, i/v | 7-14 dní | cefalosporíny 3. generácie | ALE |
| 9 | cefotaxím |
1 g 1 g v závažných prípadoch |
2 krát denne 3-4 krát |
i/m, i/v | 7-14 dní | cefalosporíny 3. generácie | ALE |
| 10 | cefepim |
0,5-1 g do 2 g (pri závažných infekciách |
2-3 krát | i/m, i/v | 7-10 dní alebo viac | cefalosporíny 4. generácie | ALE |
| 11 | Cefoperazón |
2-4 g (dospelí), so závažnými infekciami: 8 g (dospelí); 50-200 mg/kg (deti) |
2 krát/deň | i/m, i/v | 7-10 dní | cefalosporíny 3. generácie | ALE |
| 12 | amikacín | 10-15 mg/kg. | 2-3 krát | v / v, v / m | s / v úvode - 3-7 dní, s / m - 7-10 dní. | Antibiotikum - aminoglykozidy | ALE |
| 13 | Gentamicín | 0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg pri závažných infekciách | 2-3 krát | v / v, v / m | 7-8 dní | Antibiotikum - aminoglykozidy | AT |
| 14 | Ciprofloxacín | 250 mg - 500 mg | 2 krát | vnútri | 7-10 dní | AT | |
| 15 | Levofloxacín | 250-750 mg 250-750 mg | 1 krát za deň | perorálne, intravenózne pomaly každých 24 hodín (dávka 250-500 mg sa podáva počas 60 minút, 750 mg počas 90 minút). | 7-10 dní | V prípade poruchy funkcie obličiek je potrebná úprava režimu podávania. | ALE |
| 16 | Meropenem | 500 mg, s nozokomiálnymi infekciami - 1 g | Každých 8 hodín | i/v | 7-10 dní | Antibiotiká - karbapenémy | ALE |
| 17 | azitromycín | 500 mg/deň | 1 krát za deň | vnútri | 3 dni | Antibiotiká - azalidy | ALE |
| 18 | Klaritromycín | 250-500 mg každý | 2 krát denne | vnútri | 10 dní | makrolidové antibiotiká | ALE |
| 19 | metronidazol | 500 mg | Každých 8 hodín |
vnútri in / kontinuálna (tryska) alebo kvapkacia injekcia - 5 ml / min. |
7-10 dní | Antibakteriálne činidlo, derivát nitroimidazolu | AT |
| 20 | flukonazol | 150 mg | 1 krát za deň | vnútri | raz | Antifungálne činidlo na prevenciu a liečbu mykóz | ALE |
| 21 | nadroparin | 0,3 ml | 1 krát za deň | v/v, s/c | 7 dní | Antikoagulant s priamym účinkom (na prevenciu trombózy). Po operácii sa má posilniť kombináciou alebo druhým antibiotikom | ALE |
| 22 | Povidón - jód | 10% roztoku | denne | Navonok | Podľa potreby | Antiseptikum, na ošetrenie pokožky neriedeným roztokom, drenážne systémy riedené 10 alebo 100-krát | AT |
| 23 | chlórhexidín | 0,05 % vodný roztok | navonok | raz | ALE | ||
| 24 | etanol | roztok 70 %; | Navonok | raz | Antiseptikum na ošetrenie operačného poľa, rúk chirurga | ALE | |
| 25 | Peroxid vodíka | 3% roztoku | navonok | Podľa potreby | Antiseptikum na ošetrenie rán | AT | |
| 26 | Chlorid sodný | 0,9 % - 400 ml | 1-2 krát | V/v odkvapkávaní | v závislosti od indikácie | Infúzne roztoky, regulátory vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy | ALE |
| 27 | dextróza | 5 %, 10 % - 400 ml, 500 ml; roztok 40% v ampulkách 5 ml, 10 ml | 1krát | V/v odkvapkávaní | v závislosti od indikácie | Roztok na infúzie, s hypoglykémiou, hypovolémiou, intoxikáciou, dehydratáciou | ALE |
| 28 | Aminoplazmatické | 10% (5%) roztok - do 20 (40) ml / kg / deň | 1krát | V/v odkvapkávaní | v závislosti od stavu pacienta | Prostriedky na parenterálnu výživu | B |
| 29 | Infezol |
infúzny roztok, 10-25 ml/kg telesnej hmotnosti |
1krát | V/v odkvapkávaní | Podľa indícií | Prostriedky na parenterálnu výživu, bielkoviny a aminokyseliny | AT |
Medikamentózna liečba poskytovaná v štádiu neodkladnej pohotovostnej starostlivosti: nevykonané.
Ďalšie typy liečby poskytované na ústavnej úrovni:
· UHF;
· magnetoterapia;
· elektroforéza;
bioptron.
Ukazovatele účinnosti liečby:
Nedostatok kliniky EP (s konzervatívnou liečbou);
Zhojenie operačnej rany primárnym zámerom, bez známok zápalu pooperačnej rany vo včasnom pooperačnom období a fistuly v neskorom období;
absencia horúčky, bolesti a iných symptómov naznačujúcich komplikovaný priebeh pooperačného obdobia.
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
| Azitromycín (azitromycín) |
| Amikacín (Amikacín) |
| Aminokyseliny na parenterálnu výživu + Iné lieky (Multiminerálne) |
| Ampicilín (ampicilín) |
| Peroxid vodíka |
| Gentamicín (gentamicín) |
| dextróza (dextróza) |
| Ketoprofén (ketoprofén) |
| Ketorolac (Ketorolac) |
| Klaritromycín (klaritromycín) |
| Levofloxacín (Levofloxacín) |
| Meropenem (meropenem) |
| Metronidazol (Metronidazol) |
| Morfín (morfín) |
| Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín) |
| Chlorid sodný (chlorid sodný) |
| Povidón - jód (Povidon - jód) |
| Tramadol (Tramadol) |
| Trimeperidín (trimeperidín) |
| Flukonazol (Flukonazol) |
| Chlórhexidín (chlórhexidín) |
| cefepim (cefepim) |
| Cefoperazón (Cefoperazón) |
| Cefotaxim (cefotaxim) |
| ceftazidím (ceftazidím) |
| Ceftriaxón (Ceftriaxón) |
| Ciprofloxacín (Ciprofloxacín) |
| Etanol (etanol) |
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie.
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
stanovená diagnóza: akútny pleurálny empyém;
dôvodný predpoklad o prítomnosti EP.
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
stav po neúspešnej konzervatívnej terapii pleurisy, lobárnej pneumónie, hydro-, pneumotoraxu (2 týždne po „obnovení“ RTG snímku pľúc).
Prevencia
Preventívne opatrenia
Sekundárna prevencia: včasná diagnostika, včasná hospitalizácia a chirurgická liečba.
Ďalšie riadenie:
Včasná aktivácia v deň operácie alebo v prvý deň.
Enterálna výživa - pitie od prvého dňa, tekutá strava - s výskytom črevnej peristaltiky a výtoku plynov. Zlepšenie dýchacej aktivity, dezintubácia.
Odstránenie nazogastrickej sondy (ak je nainštalovaná) - v deň operácie.
Vedenie infúznej terapie, antibiotickej terapie, liečba sprievodných ochorení podľa indikácií.
Prevencia tromboembolických komplikácií a porúch mikrocirkulácie pomocou nízkomolekulárnych heparínov.
Odstránenie kontrolnej drenáže - na 2-4 dni pri absencii výtoku alebo zníženia množstva a serózneho obsahu.
Odstránenie stehov z pooperačnej rany po TS - na 5. deň, po TT - na 10-12 deň.
· Prepustenie na nekomplikované pooperačné obdobie sa vykonáva do 1-2 týždňov po prepustení z nemocnice, na toto obdobie je prepustený z práce a dochádzky do vzdelávacích inštitúcií.
Dávajte pozor na výskyt príznakov - horúčka, dýchavičnosť, slabosť, kašeľ, bolesť, spútum.
Kontrola rany na výtok a zápal.
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
- Zoznam použitej literatúry: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Sprievodca hrudnou chirurgiou u detí, C 164 - 167, Moskva 1978. 2) Referenčná príručka pre lekárov "Klinická chirurgia", ktorú vydal Yu. M. Pantsyreva, C 125-128, Moskva, 1988 С 142-147, Moskva 1976 4) Operatívna chirurgia a topografická anatómia, spracoval V. V. Kovanov, C 312-318. Moskva 1978 5) Bisenkov L. N. - Hrudná chirurgia, 2004 6) Struchkov V. I., Pugachev A. G. - Detská hrudná chirurgia, 1975. 7) Kolesnikov I.S. - Gangréna pľúc a pyopneumotorax, 1983. 8) Bakulev A.N., R.S. Kolesnikov - Chirurgická liečba hnisavých pľúcnych chorôb, 1961. 9) V. K. Gostishchev - Operatívna purulentná chirurgia, 1996. 10) Spasokukotsky S.I. 1938; Kolesov V.I. 1955; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I. 1976; Kabanov A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168
Informácie
Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:
1) Eshmuratov Temur Sherkhanovich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum pre chirurgiu. A.N. Syzganov“ podpredseda predstavenstva.
2) Zharylkapov Nurlan Serikovich – kandidát lekárskych vied, JSC „Národné vedecké centrum pre chirurgiu. A.N. Syzganová, lekárka oddelenia hrudnej chirurgie.
3) Anatolij Ivanovič Kolos – doktor lekárskych vied, profesor, JSC „National Scientific Medical Center“, hlavný výskumník.
4) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor lekárskych vied, profesor, JSC "Národné vedecké centrum pre chirurgiu pomenované po A.I. A.N. Syzganov“, podpredseda predstavenstva pre vedeckú a klinickú prácu.
5) Satbayeva Elmira Maratovna – kandidátka lekárskych vied, RSE na REM „Kazakh National Medical University pomenovaná po S.D. Asfendiyarov“ vedúci oddelenia klinickej farmakológie.
Konflikt záujmov: chýba.
Recenzenti:
1) Pishchik Vadim Grigorievich - doktor lekárskych vied, profesor, hlavný hrudný chirurg v Petrohrade, vedúci oddelenia hrudnej chirurgie KB122 pomenovanej po L.G. Sokolov.
2) Tuganbekov Turlybek Umitzhanovich - doktor lekárskych vied, profesor, as "Med. Univerzita v Astane, prednosta Kliniky chirurgickej choroby č.2.
Podmienky na revíziu protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti a/alebo za prítomnosti nových metód s vysokou úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Ochorenie je komplikáciou takých ochorení, ako sú: zápal pľúc, poškodenie pohrudnice a pľúc, absces, gangréna, prechod zápalu zo susedných a vzdialených zápalových ložísk.
Tvorba serózneho exsudátu v pleurálnej dutine veľmi často vedie k poruche, ktorá postupne nadobúda formu hnisu. To vedie k intoxikácii tela a zhoršuje priebeh ochorenia.
Rôzne respiračné ochorenia spôsobujú množstvo patologických následkov, ktorých diagnostika a liečba sú výrazne komplikované. Príčiny pleurálneho empyému sú rozdelené do troch skupín, zvážte ich:
- Primárny
- Posttraumatické - poranenia hrudníka, poranenia, poranenia hrudníka a brucha.
- Pooperačná - patológia s / bez bronchiálnej fistuly.
- Sekundárne
- Choroby hrudných orgánov - pneumónia, gangréna a pľúcny absces, cysty, spontánny pneumotorax, rakovina pľúc, sekundárne hnisanie.
- Ochorenia retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny - peritonitída, cholecystitída, apendicitída, ulcerózne lézie dvanástnika a žalúdka, abscesy.
- Metastatický pyothorax je hnisavý proces akejkoľvek lokalizácie, komplikovaný infekciou a sepsou (flegmón, osteomyelitída).
- Kryptogénny empyém s nešpecifikovanou etiológiou.
Ochorenie je spojené so šírením hnisania zo susedných tkanív a orgánov (pľúca, hrudná stena, osrdcovník). Stáva sa to pri chorobách, ako sú:
- Perikarditída.
- Prenos infekcie lymfou a krvou z iných ložísk zápalu (tonzilitída, sepsa).
- Absces pečene.
- Osteomyelitída rebier a chrbtice.
- Cholecystitída.
- Pankreatitída.
- Perikarditída.
- Mediastinitída.
- Pneumotorax.
- Úrazy, rany, komplikácie po operáciách.
- Pneumónia, gangréna a pľúcny absces, tuberkulóza a iné respiračné infekcie.
Hlavným faktorom pre rozvoj ochorenia je zníženie ochranných vlastností imunitného systému, vstup krvi alebo vzduchu do pleurálnej dutiny a mikrobiálnej flóry (pyogénne koky, tuberkulózne bacily, bacily). Akútna forma sa môže vyskytnúť v dôsledku mikrobiálnej infekcie a hnisania výpotku počas zápalových procesov v pľúcach.
Patogenéza
Každá choroba má mechanizmus vývoja, ktorý je sprevádzaný určitými príznakmi. Patogenéza pyothoraxu je spojená s primárnym zápalovým ochorením. Pri primárnej forme ochorenia je zápal lokalizovaný v pleurálnej dutine a v sekundárnej forme pôsobí ako komplikácia iného zápalovo-hnisavého procesu.
- Primárny empyém sa objavuje v dôsledku porušenia bariérovej funkcie pleurálnych listov a zavedenia škodlivej mikroflóry. Spravidla sa to stáva pri otvorených poraneniach hrudníka alebo po operácii na pľúcach. Primárna chirurgická starostlivosť zohráva dôležitú úlohu vo vývoji patológie. Ak sa poskytuje v prvých hodinách malátnosti, potom sa pyothorax vyskytuje u 25% pacientov.
- Sekundárna forma v 80% prípadov je dôsledkom chronických a akútnych hnisavých lézií pľúc, zápalu pľúc. Spočiatku sa zápal pľúc môže vyskytnúť súčasne s hnisavou pleurézou. Ďalšou možnosťou rozvoja ochorenia je šírenie zápalového procesu do pleury z tkanív susedných orgánov a hrudnej steny. V zriedkavých prípadoch je porucha vyvolaná hnisavými a zápalovými ochoreniami brušných orgánov. Škodlivé mikroorganizmy prenikajú z brušnej dutiny do pohrudnice cez lymfatické cievy alebo hematogénnou cestou.
Zároveň je patogenéza akútneho hendikepu purulentnej lézie pohrudnice pomerne komplikovaná a je podmienená znížením imunobiologickej reaktivity organizmu pri prieniku škodlivých mikroorganizmov. V tomto prípade sa zmeny môžu zvyšovať postupne s rozvojom pleurisy (fibrinózna, fibrinózno-hnisavá, exsudatívna) alebo akútne. Ťažká forma purulentnej intoxikácie spôsobuje dysfunkciu endokrinných orgánov, čo patologicky ovplyvňuje prácu celého organizmu.
Príznaky pleurálneho empyému
Symptómy poruchy sa postupne zvyšujú a exsudát sa hromadí, mechanicky stláča pľúca a srdce. To spôsobuje posunutie orgánov v opačnom smere a spôsobuje poruchy dýchacej a srdcovej činnosti. Bez včasnej a správnej liečby preniká hnisavý obsah cez priedušky a kožu, čo spôsobuje vonkajšie a bronchiálne fistuly.
Klinický obraz ochorenia závisí od jeho typu a príčiny. Zvážte príznaky pleurálneho empyému na príklade akútnych a chronických foriem.
Akútny zápal:
- Kašeľ so zapáchajúcim hlienom.
- Bolesť na hrudníku, ktorá sa zmierňuje pokojným dýchaním a horšie hlbokým nádychom.
- Cyanóza - na koži pier a rúk sa objaví modrý odtieň, čo naznačuje nedostatok kyslíka.
- Dýchavičnosť a rýchle zhoršenie celkového stavu.
Chronický empyém:
- Subfebrilná telesná teplota.
- Bolesť v hrudníku nevyjadreného charakteru.
- Deformácia hrudníka.
Prvé známky
V počiatočnom štádiu majú všetky formy purulentného procesu v pohrudnici podobné príznaky. Prvé príznaky sa prejavujú vo forme kašľa so spútom, dýchavičnosťou a bolesťou na hrudníku, horúčkou a intoxikáciou.
V počiatočnom štádiu sa časť exsudátu nahromadeného v hrudnej dutine absorbuje a na stenách pohrudnice zostáva iba fibrín. Neskôr sa lymfatické trhliny upchajú fibrínom a stlačia sa vzniknutým opuchom. V tomto prípade sa zastaví absorpcia exsudátu z pleurálnej dutiny.
To znamená, že prvým a hlavným príznakom ochorenia je nahromadenie exsudátu, opuch a stláčanie orgánov. To vedie k posunu mediastinálnych orgánov a prudkému narušeniu funkcií kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Pri akútnej forme pyothoraxu zápal postupuje patologicky, čím sa zvyšuje intoxikácia tela. Na tomto pozadí sa vyvíja dysfunkcia životne dôležitých orgánov a systémov.
Akútny pleurálny empyém
Zápalový proces v pohrudnici, ktorý netrvá dlhšie ako jeden mesiac, je sprevádzaný hromadením hnisu a príznakmi septickej intoxikácie - ide o akútny empyém. Ochorenie je v úzkom vzťahu s inými léziami bronchopulmonálneho systému (gangréna a pľúcny absces, pneumónia, bronchiektázie). Pyothorax má široké mikrobiálne spektrum, poškodenie pohrudnice môže byť primárne aj sekundárne.
Príznaky akútneho pleurálneho empyému:
- Bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje vdýchnutím, kašľom a zmenou polohy tela.
- Dýchavičnosť v pokoji.
- Modrosť pier, ušných lalôčikov a rúk.
- Zvýšená telesná teplota.
- Tachykardia nad 90 úderov za minútu.
Liečba musí byť komplexná. V počiatočných štádiách terapie je potrebné odstrániť obsah pleury, aby sa narovnali pľúca a upchali fistuly. Ak je empyém rozšírený, potom sa obsah odstráni pomocou torakocentézy a potom sa vypustí. Za najúčinnejší spôsob sanitácie sa považuje pravidelné umývanie pleurálnej dutiny antiseptickým roztokom so širokospektrálnymi antibiotikami a proteolytickými enzýmami.
S progresívnym empyémom, rôznymi patologickými komplikáciami a neúčinnou drenážou sa vykonáva chirurgická liečba. Pacientom je zobrazená široká torakotómia a otvorená sanitácia, po ktorej je hrudná dutina odvodnená a šitá.
Chronický pleurálny empyém
Dlhodobé hromadenie hnisu v hrudnej dutine naznačuje kongestívny zápalový proces, ktorý si vyžaduje lekársku intervenciu. Chronický empyém pohrudnice trvá dlhšie ako dva mesiace, je charakterizovaný prienikom infekčného agens do pleurálnej dutiny a je komplikáciou akútnej formy. Hlavnými príčinami ochorenia sú chyby pri liečbe akútneho pyothoraxu a iných znakov ochorenia.
Symptómy:
- Subfebrilná teplota.
- Kašeľ s hnisavým spútom.
- Deformácia hrudníka na strane lézie v dôsledku zúženia medzirebrových priestorov.
Chronický zápal vedie k tvorbe hrubých jazvovitých zrastov, ktoré udržujú hnisavú dutinu a udržujú pľúca v kľudovom stave. Postupná resorpcia exsudátu je sprevádzaná ukladaním fibrínových nití na listoch pleury, čo vedie k ich zlepovaniu a obliterácii.
Formuláre
Pyothorax môže byť obojstranný aj jednostranný, ale druhá forma je bežnejšia.
Keďže existuje veľa foriem a typov zápalových zmien v pohrudnici, bola vyvinutá špeciálna klasifikácia. Pleurálny empyém je rozdelený podľa etiológie, povahy komplikácií a prevalencie.
Podľa etiológie:
- Infekčné - pneumokokové, streptokokové, stafylokokové.
- Špecifické - aktinomykóza, tuberkulóza, syfilitická.
Podľa trvania:
- Akútne - do dvoch mesiacov.
- Chronické - viac ako dva mesiace.
Podľa prevalencie:
- Enkapsulovaný (obmedzený) - zápal iba jednej steny pleurálnej dutiny.
- Bránicový.
- Mediastinal.
- Apikálny.
- Costal.
- Interlobar.
- Bežné - patologický proces zasiahol dve alebo viac stien pohrudnice.
- Celkom - je ovplyvnená celá pleurálna dutina.
Podľa povahy exsudátu:
- Hnisavý.
- Serous.
- Serózno-vláknité.
Podľa závažnosti toku:
- Pľúca.
- Stredná závažnosť.
- Ťažký.
Choroby možno klasifikovať v závislosti od príčiny a povahy zápalového procesu a množstva ďalších symptómov charakteristických pre ochorenie.
Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb 10. revízie je pleurálny empyém zaradený do kategórie chorôb dýchacích ciest J00-J99.
Pozrime sa podrobnejšie na kód mikrobiálneho kódu 10:
J85-J86 Hnisavé a nekrotické stavy dolných dýchacích ciest
- J86 Pyothorax
- Pleurálny empyém
- Zničenie pľúc (bakteriálne)
- J86.0 Pyothorax s fistulou
- J86.9 Pyothorax bez fistuly
- Pyopneumotorax
Keďže pyothorax je sekundárne ochorenie, pri diagnostike sa na stanovenie konečnej diagnózy používa pomocný kód primárnej lézie.
Typy chronického pyothoraxu:
- Obmedzené
- Apikálny - v oblasti vrcholu pľúc
- Bazálny - na bránicovom povrchu
- Mediastinálny - smerujúci k mediastínu
- Parietálne - ovplyvňujú bočný povrch orgánu
- Neobmedzené
- Malý
- Celkom
- Medzisúčet
V závislosti od typu ochorenia, veku pacienta a iných individuálnych charakteristík jeho tela sa vyberie liečba. Terapia je zameraná na obnovenie normálneho fungovania dýchacieho systému.
Enkapsulovaný pleurálny empyém
Obmedzená forma purulentno-zápalového procesu je charakterizovaná lokalizáciou v určitej časti pleurálnej dutiny obklopenej pleurálnymi adhéziami. Enkapsulovaný empyém pleury môže byť viackomorový a jednokomorový (apikálny, interlobárny, bazálny, parietálny).
Tento druh má spravidla tuberkulóznu etymológiu, preto sa rozpadá v laterálnej časti pleury alebo supradiafragmaticky. Opuzdrený pyothorax je exsudatívny, s výpotokom obmedzeným na adhézie medzi pleurálnymi plátmi. Patológia zahŕňa prechod akútneho zápalu na chronický a je sprevádzaný príznakmi, ako sú:
- Prudké zníženie ochranných vlastností imunitného systému.
- Degeneratívne zmeny v štruktúre spojivových tkanív a masívne zrasty.
- Prudký kašeľ s vykašliavaním.
- Bolesť v hrudníku.
Na diagnostiku sa vykonáva ultrazvuk na detekciu nahromadenej tekutiny a röntgenových lúčov. Na určenie príčiny ochorenia sa vykoná pleurálna punkcia. Liečba prebieha v nemocnici a zahŕňa prísny pokoj na lôžku. Na terapiu sú predpísané kortikosteroidné hormóny, rôzne fyzioterapeutické postupy a špeciálna strava.
Komplikácie a dôsledky
Nekontrolovaný priebeh akejkoľvek choroby vedie k závažným komplikáciám. Dôsledky purulentného procesu v pohrudnici patologicky ovplyvňujú stav celého organizmu. Smrteľný výsledok je asi 30% všetkých prípadov a závisí od formy ochorenia a jeho základnej príčiny.
Veľmi často purulentná pleuristika nadobúda chronickú formu, ktorá sa vyznačuje dlhým priebehom a bolestivými príznakmi. Prienik hnisu cez hrudnú stenu smerom von alebo do pľúc vedie k vytvoreniu fistuly, ktorá spája pleurálnu dutinu s pľúcami alebo vonkajším prostredím. Ale najnebezpečnejším dôsledkom je sepsa, to znamená prenikanie infekcie do obehového systému a tvorba hnisavých zápalových ložísk v rôznych orgánoch.
Bez ohľadu na jeho formu má pyothorax množstvo vážnych následkov. Komplikácie sa prejavujú všetkými orgánmi a systémami. Ale najčastejšie sú to bronchopleurálne fistuly, zlyhanie viacerých orgánov, bronchiektázie, septikopyémia. Ochorenie môže viesť k perforácii pľúc a hromadeniu hnisu v mäkkých tkanivách hrudnej steny.
Keďže hnisavý exsudát sám o sebe nevymizne, je možné, že hnis prenikne cez pľúca do priedušiek alebo cez hrudník a kožu. Ak sa hnisavý zápal otvorí smerom von, má formu otvoreného pyopneumotoraxu. V tomto prípade je jeho priebeh komplikovaný sekundárnou infekciou, ktorá sa môže zaviesť pri diagnostickej punkcii alebo pri preväzoch. Dlhodobé hnisanie vedie k hnisavej peritonitíde a perikarditíde, sepse, amyloidnej degenerácii orgánov a smrti.
Diagnóza pleurálneho empyému
Na rozpoznanie purulentnej pleurisy sa používa veľa metód. Diagnóza empyému pleury je založená na príznakoch ochorenia a spravidla nie je náročná.
Zvážte hlavné metódy na zistenie choroby v počiatočných štádiách, určenie jej prevalencie a povahy:
- Krvné a močové testy ukazujú výraznú leukocytózu s výrazným posunom v leukocytovom vzorci.
- Analýza pleurálnej tekutiny - umožňuje identifikovať patogén a určiť povahu exsudátu. Materiál na výskum sa získava pomocou pleurálnej punkcie - torakocentézy.
- Röntgen - používa sa na identifikáciu zmien charakteristických pre ochorenie. Na obrázku je tmavnutie, ktoré zodpovedá šíreniu hnisavého obsahu a posunu mediastinálnych orgánov na zdravú stranu.
- Ultrazvuk a CT - určiť množstvo purulentnej tekutiny a umožní vám špecifikovať miesto pre pleurálnu punkciu.
- Pleurofistulografiya - röntgen, ktorý sa vykonáva v prítomnosti hnisavých fistúl. Do vytvoreného otvoru sa vstrekne röntgenkontrastný prípravok a urobia sa snímky.
Analýzy
Okrem inštrumentálnych diagnostických metód sa na zistenie ochorenia používajú aj laboratórne metódy. Analýzy sú potrebné na určenie patogénu, štádia empyému a ďalších znakov zápalového procesu.
Analýzy na detekciu purulentnej pleurisy:
- Všeobecná analýza krvi a moču.
- Analýza pleurálnej tekutiny.
- Vyšetrenie nasatej tekutiny.
- bakteriologický výskum.
- Bakterioskopia náteru s Gramovým farbením.
- Stanovenie pH (s pyothoraxom pod 7,2)
Laboratórna diagnostika sa vykonáva vo všetkých štádiách liečby a umožňuje sledovať účinnosť zvolenej terapie.
Inštrumentálna diagnostika
Pre účinnú liečbu purulentno-zápalového ochorenia je potrebné vykonať veľa výskumov. Inštrumentálna diagnostika je potrebná na určenie povahy zápalu, jeho lokalizácie, štádia šírenia a ďalších znakov priebehu.
Hlavné inštrumentálne metódy:
- Polypozičná fluoroskopia – lokalizuje léziu, určuje stupeň kolapsu pľúc, charakter posunu mediastína, množstvo exsudátu a iné patologické zmeny.
- Lateroskopia - určuje vertikálne rozmery postihnutej dutiny a umožňuje posúdiť stav bazálnych častí orgánu naplnených exsudátom.
Tomografia - vykonáva sa po drenáži pleurálnej dutiny z hnisu. Ak je orgán zväčšený o viac ako ¼ svojho objemu, potom je interpretácia získaných výsledkov ťažká. V tomto prípade je k tomografickému prístroju pripojená drenáž a aspirátor.
- Pleurografia - obraz pľúc v troch projekciách. Umožňuje posúdiť veľkosť dutiny, prítomnosť fibrinóznych vrstiev, sekvestrov a stav stien pohrudnice.
- Bronchoskopia - odhaľuje nádorové lézie pľúc a bronchiálneho stromu, ktoré môžu byť komplikované rakovinou.
- Fibrobronchoskopia - poskytuje predstavu o povahe zápalového procesu v prieduškách a priedušnici, ktoré sa vyskytujú v akútnej forme pleurálneho empyému.
Pleurálny empyém na röntgene
Jednou z najinformatívnejších a najdostupnejších metód na diagnostikovanie zápalu dýchacieho systému je röntgen. Pleurálny empyém na röntgenovom snímku vyzerá ako tieň, ktorý sa najčastejšie nachádza v dolnej časti pľúc. Tento znak naznačuje prítomnosť tekutiny v orgáne. Ak sa pozoruje masívna infiltrácia dolného laloku pľúc, potom sa rádiografia vykoná v polohe na chrbte na postihnutej strane. Exsudát je teda distribuovaný pozdĺž hrudnej steny a je jasne viditeľný na obrázku.
Ak je ochorenie komplikované bronchopleurálnou fistulou, potom sa v pleurálnej dutine pozoruje akumulácia vzduchu. Na obrázku môžete vidieť hornú hranicu výpotku a posúdiť stupeň kolapsu pľúc. Výrazne mení rádiografiu - adhezívny proces. Počas diagnostiky nie je vždy možné identifikovať hnisavú dutinu, pretože môže byť v pľúcach aj v pohrudnici. Ak je purulentná pleuristika sprevádzaná deštrukciou dýchacích orgánov, potom je na röntgenograme viditeľný deformovaný parenchým.
Odlišná diagnóza
Keďže hnisavý proces v pohrudnici je sekundárne ochorenie, diferenciálna diagnostika je mimoriadne dôležitá pre jeho detekciu.
Akútny empyém je často komplikáciou pneumónie. Ak sa počas štúdie zistí mediastinálny posun, znamená to pyothorax. Okrem toho dochádza k čiastočnému rozšíreniu a vydutiu medzirebrových priestorov, bolestiam pri palpácii, oslabenému dýchaniu. Rozhodujúci význam má tomografia, punkcia a viacosová skiaskopia.
Hnisavý proces v pohrudnici je vo svojom rádiologickom a klinickom obraze podobný abscesu. Na rozlíšenie sa používa bronchografia. Počas štúdie sa určuje tlačenie bronchiálnych vetiev a ich deformácia.
- Atelektáza pľúc
Diagnózu komplikuje skutočnosť, že obštrukčnú formu ochorenia môže sprevádzať výpotok do pleurálnej dutiny a stlačenie časti pľúc pleurálnou tekutinou. Na diferenciáciu sa používa bronchoskopia a punkcia pleurálnej dutiny.
Onkológiu charakterizuje periférne zatienenie pľúcneho poľa a prechod do hrudnej steny. Na detekciu hnisavého zápalu pohrudnice sa vykoná transtorakálna biopsia pľúcneho tkaniva.
- Špecifické poškodenie pleury
Hovoríme o tuberkulóznych a mykotických léziách, kedy patológia predchádza empyému. Na stanovenie správnej diagnózy sa vykonávajú štúdie exsudátu, punkčná biopsia, torakoskopia a sérologické testy.
Okrem vyššie opísaných ochorení nezabudnite na diferenciáciu s diafragmatickými herniami a cystami.
Liečba pleurálneho empyému
Na odstránenie hnisavého procesu v pľúcach sa používajú iba moderné a účinné metódy. Liečba pleurálneho empyému je zameraná na obnovenie normálneho fungovania dýchacích orgánov a tela. Hlavnou úlohou terapie je vyprázdnenie pleurálnej dutiny z hnisavého obsahu. Liečba sa vykonáva v nemocnici s prísnym dodržiavaním pokoja na lôžku.
Algoritmus na zmiernenie choroby:
- Čistenie pohrudnice od hnisu drenážou alebo punkciou. Čím skôr bol postup vykonaný, tým nižšie je riziko komplikácií.
- Užívanie antibiotických liekov. Okrem všeobecného priebehu užívania liekov sa antibiotiká používajú na umývanie pleurálnej dutiny.
- Bez zlyhania je pacientovi predpísaná vitamínová terapia, imunostimulačná a detoxikačná liečba. Je možné použiť proteínové prípravky, UVI krv, hemosorpciu.
- V procese obnovy je na normálne zotavenie tela indikovaná strava, terapeutické cvičenia, fyzioterapia, masáže a ultrazvuková terapia.
- Ak ochorenie prebieha v zanedbanej chronickej forme, potom sa liečba vykonáva chirurgicky.
Medikamentózna liečba pleurálneho empyému
Liečba purulentno-zápalového ochorenia je dlhý a zložitý proces. Účinnosť terapie je do značnej miery určená použitými liekmi. Lieky sa vyberajú na základe formy poruchy, povahy priebehu, základnej príčiny a individuálnych charakteristík tela pacienta.
Na liečbu sú predpísané nasledujúce lieky:
- Aminoglykozidy - amikacín, gentamicín
- Penicilíny - Benzylpenicilín, Piperacilín
- Tetracyklíny – doxycyklín
- Sulfónamidy – co-trimoxazol
- Cefalosporíny - cefalexín, ceftazidím
- Linkosamidy - klindamycín, linkomycín
- Chinolóny/fluorochinolóny – Ciprofloxacín
- Makrolidy a azalidy - Oleandomycín
Na aspiráciu hnisavého obsahu sa antibiotická terapia uskutočňuje s použitím aminoglykozidov, karbapenémov a monobaktámov. Antibiotiká sa vyberajú čo najracionálnejšie, berúc do úvahy pravdepodobné patogény a na základe výsledkov bakteriologickej diagnostiky.
- Zmiešajte cibuľovú šťavu s medom v pomere 1:1. Užívajte liek 1-2 polievkové lyžice 2 krát denne po jedle. Liečivo má protiinfekčné vlastnosti.
- Čerstvé čerešne zbavíme kôstok a dužinu nasekáme. Liek sa má užívať ¼ šálky 2-3 krát denne po jedle.
- Zahrejte olivový olej a potierajte ním postihnutú stranu. Môžete si vyrobiť olejový obklad a nechať ho cez noc.
- Zmiešajte rovnaké pomery medu a šťavy z čiernej reďkovky. Prostriedky na užívanie 1-2 lyžice 3x denne.
- Vezmite pohár šťavy z aloe, pohár rastlinného oleja, lipové kvety, brezové puky a pohár lipového medu. Suché suroviny zalejeme vriacou vodou a necháme 20-30 minút lúhovať vo vodnom kúpeli. Do hotovej infúzie pridajte med a aloe, dôkladne premiešajte a pridajte rastlinný olej. Liek sa užíva 1-2 polievkové lyžice 2-3 krát denne pred jedlom.
Profesor P.K. Yablonsky (Petrohrad, profesor E.G. Sokolovič (Petrohrad), docent V. V. Lishenko (Petrohrad, profesor I. Ya Motus (Jekaterinburg), kandidát lekárskych vied S. A. Skryabin (Murmansk)) .
Pleurálny empyém nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou iných patologických stavov. Pre jednotnosť klinického obrazu a terapeutických opatrení sa však vyčleňuje ako samostatná nozologická jednotka. V týchto klinických odporúčaniach je pleurálny empyém prezentovaný ako trojstupňové ochorenie v súlade s klasifikáciou American Thoracic Society (1962). Tento prístup sa líši od tradičnej gradácie empyému na akútny a chronický, prijatý v domácej lekárskej praxi. Pri popise liečby ochorenia sa dalo vyhnúť rozporom medzi zahraničným a domácim prístupom.
Tieto klinické usmernenia nezohľadňujú taktiku liečby akútnej neschopnosti bronchusového pahýľa po lobektómii a pneumonektómii ako príčinu následne vyvinutého pleurálneho empyému, ako aj metódy prevencie insolventnosti. To je dôvod na samostatný dokument. Tuberkulózny empyém pohrudnice (ako komplikácia fibrózno-kavernóznej tuberkulózy a ako komplikácia chirurgického zákroku) nie je v týchto odporúčaniach zahrnutý kvôli zvláštnostiam priebehu a liečby.
Pleurálny empyém (hnisavý zápal pohrudnice, pyothorax) je nahromadenie hnisu alebo tekutiny s biologickými príznakmi infekcie v pleurálnej dutine so zapojením parietálnej a viscerálnej pleury do zápalového procesu a sekundárnou kompresiou pľúcneho tkaniva. KÓDY ICD-10: J86.0 Pyothorax s fistulou J86.9 Pyothorax bez fistuly.
Podmienky pre vznik empyému pleury sú:
- prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku vývoja primárneho patologického procesu (nebakteriálna pleuristika, hydrotorax) alebo traumy (vrátane operačnej sály);
- infekcia pleurálnej dutiny a rozvoj hnisavého zápalu, ktorého priebeh je určený stavom odolnosti organizmu, virulenciou mikroflóry;
- nedostatok podmienok na rozšírenie zrútených pľúc a odstránenie pleurálnej dutiny (fistuly, sklerotické procesy v pľúcnom parenchýme).
Preto špecifické preventívne opatrenia na zabránenie výskytu hnisavého zápalu v pleurálnej dutine majú zabrániť týmto faktorom:
- organizačné opatrenia:
- implementácia a prísne dodržiavanie protokolov na liečbu a prevenciu komunitných a nozokomiálnych pneumónií, na perioperačnú empirickú antibiotickú terapiu na oddeleniach hrudnej chirurgie;
- organizácia včasnej hospitalizácie pacientov s pneumóniou, pľúcnymi abscesmi, bronchiektáziami, tuberkulózou na špecializovaných pľúcnych, hrudno-chirurgických a TBC oddeleniach;
- organizovanie včasnej pohotovostnej chirurgickej a špecializovanej hrudnej chirurgickej starostlivosti o pneumotorax, poranenia pažeráka a poranenia hrudníka;
- lekárske opatrenia:
- racionálna empirická antibiotická terapia hnisavých pľúcnych ochorení založená na princípoch deeskalácie s prihliadnutím na údaje lokálneho mikrobiologického monitorovania konkrétnej nemocnice;
- rýchle obnovenie drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s hnisavými pľúcnymi ochoreniami;
- včasné punkčné odstránenie výpotku z pleurálnej dutiny u pacientov s pneumóniou (ak je to indikované) s povinným mikrobiologickým vyšetrením;
- včasné punkčné odstránenie transudátu z pleurálnej dutiny (ak je indikované) v podmienkach, ktoré spôsobujú jeho akumuláciu, s povinným mikrobiologickým vyšetrením;
- obmedzenie indikácií na drenáž pleurálnej dutiny bez dobrého dôvodu u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine;
- včasné predloženie indikácií na chirurgickú liečbu „zablokovaných“ pľúcnych abscesov, pľúcnej gangrény, bronchiektázie;
- vykonávanie vonkajšej drenáže „zablokovaného“ abscesu (ak je indikované) len s prihliadnutím na údaje z počítačovej tomografie (ak existujú ohraničujúce zrasty z voľnej pleurálnej dutiny);
- racionálna perioperačná antibiotická profylaxia v hrudnej chirurgii;
- rýchle rozhodovanie o chirurgickom zákroku u pacientov so spontánnym pneumotoraxom s pretrvávajúcim kolapsom pľúc a/alebo výtokom vzduchu cez drenáž z pleurálnej dutiny;
- použitie ďalších metód aerostázy pľúcneho tkaniva a posilnenie bronchusového pahýľa počas chirurgických zákrokov;
- racionálna drenáž pleurálnej dutiny počas chirurgických zákrokov;
- starostlivá starostlivosť o drenáž v pleurálnej dutine;
- včasné odstránenie drénov z pleurálnej dutiny po chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka;
- včasná a adekvátna liečba patologických procesov v subfrenickom priestore (abscesy, akútna pankreatitída), hrudná stena.
Detekcia pleurálneho empyému
- Pravidelné röntgenové vyšetrenie hrudníka nasledované ultrazvukom a/alebo počítačovou tomografiou (ak je indikované) na včasnú detekciu výpotku v pleurálnych dutinách u nasledujúcich skupín pacientov:
- u pacientov na terapeutických a pulmonologických oddeleniach s diagnózou pneumónie - každých 7-10 dní; pri absencii pozitívnej dynamiky liečby sa vykonáva počítačová tomografia hrudníka a následné röntgenové snímky pľúc sa vykonávajú každých 5 dní;
- u pacientov na oddeleniach hrudnej chirurgie s diagnózami "absces pľúc bez sekvestrácie", "absces pľúc so sekvestráciou", "gangréna pľúc" - každých 7-10 dní; pri absencii pozitívnej dynamiky z liečby sa počítačová tomografia orgánov hrudníka opakuje;
- u pacientov s predĺženým pokojom na lôžku s nepulmonálnymi ochoreniami (na jednotkách intenzívnej starostlivosti, toxikologických, neurologických a neurochirurgických oddeleniach s respiračným zlyhaním, respiračným zlyhaním, poruchami prehĺtania) - každých 7-10 dní; s nejasnými rádiografickými fokálnymi alebo infiltračnými zmenami sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka;
- u pacientov na mechanickej ventilácii bez pneumónie - každých 10 dní; v prítomnosti infiltrácie pľúcneho tkaniva a tekutiny v pleurálnej dutine - každých 5 dní;
- u pacientov so sepsou (extrapulmonálna, bez pneumónie) - každých 7-10 dní; v prítomnosti infiltrácie pľúcneho tkaniva a tekutiny v pleurálnej dutine - každých 5 dní; s nejasnými rádiografickými fokálnymi alebo infiltračnými zmenami sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka;
- u pacientov s dlhotrvajúcou horúčkou neznámeho pôvodu dlhšie ako 1 týždeň sa vykonáva röntgenové vyšetrenie; s nejasnými rádiografickými fokálnymi alebo infiltračnými zmenami sa vykonáva počítačová tomografia orgánov hrudníka;
- u pacientov po aspirácii do tracheobronchiálneho stromu rôzneho pôvodu - rádiografia po 1 dni, po 5 a 10 dňoch; v prítomnosti pľúcnej infiltrácie sa rádiografia vykonáva až do úplného vymiznutia infiltrátu alebo do 1-1,5 mesiaca.
- Punkcia pleurálnej dutiny pri detekcii klinicky významnej akumulácie výpotku prístupného na punkciu u pacientov vyššie uvedených skupín s vizuálnym hodnotením, všeobecnou klinickou analýzou a mikrobiologickou kontrolou.
- Punkcie pleurálnej dutiny v podmienkach sprevádzaných akumuláciou transudátu (v prítomnosti klinických indikácií), s makroskopickou kontrolou, všeobecnou klinickou analýzou a mikrobiologickým vyšetrením.
- Punkcie pleurálnej dutiny u pacientov v ranom období po pneumonektómii (za prítomnosti klinických a rádiologických indikácií).
Klasifikácia empyému:
Medzinárodne uznávaná klasifikácia American Thoracic Society (1962) identifikuje 3 klinické a morfologické štádiá ochorenia: exsudatívne, fibrinopurulentné, organizačné. Exsudatívne štádium je charakterizované hromadením infikovaného exsudátu v pleurálnej dutine v dôsledku lokálneho zvýšenia permeability pleurálnych kapilár. V nahromadenej pleurálnej tekutine zostáva obsah glukózy a hodnota pH normálne. Fibrinózno-hnisavé štádium sa prejavuje stratou fibrínu (v dôsledku potlačenia fibrinolytickej aktivity), ktorý tvorí voľné ohraničujúce zrasty so zapuzdrením hnisu a tvorbou hnisavých vreciek. Rozvoj baktérií je sprevádzaný zvýšením koncentrácie kyseliny mliečnej a znížením hodnoty pH.
Štádium organizácie je charakterizované aktiváciou proliferácie fibroblastov, čo vedie k vzniku pleurálnych adhézií, vláknitých mostíkov, ktoré tvoria vrecká, a zníženiu elasticity pleury. Klinicky a rádiologicky toto štádium spočíva v relatívnom zmiernení zápalového procesu, postupnom rozvoji ohraničujúcich zrastov (úväzov), ktoré sú už spojivového charakteru, zjazvenia pleurálnej dutiny, čo môže viesť až k upchatiu pľúc, a prítomnosť izolovaných dutín na tomto pozadí, podporená hlavne zachovaním bronchopleurálnej fistuly.
R. W. Light navrhol triedy parapneumonických výpotkov a pleurálneho empyému, pričom špecifikuje každé štádium vyššie uvedenej klasifikácie:
- Exsudatívne štádium:
- Stupeň 1. Malý výpotok: malé množstvo tekutiny (<10 мм).
- Trieda 2. Typický parapneumonický výpotok: tekutina > 10 mm, glukóza > 0,4 g/l, pH > 7,2.
- Nekomplikovaný hraničný výpotok 3. stupňa: Gramovo farbenie negatívne, LDH > 1000 U/l, glukóza > 0,4 g/l, pH 7,0-7,2.
- Hnisavé fibrinózne štádium:
- 4. stupeň Komplikovaný pleurálny výpotok (jednoduchý): pozitívny náter podľa Grama, glukóza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
- 5. stupeň Komplikovaný pleurálny výpotok (komplex): Gramovo farbenie pozitívne, glukóza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
- Jednoduchý empyém 6. stupňa: Výrazný hnis, osamelé hnisavé vrecko alebo voľná distribúcia hnisu v pleurálnej dutine.
- Fáza organizácie:
- 7. stupeň. Komplikovaný empyém: Explicitný hnis, mnohopočetné hnisavé zhluky, vláknité úväzy.
Praktický význam týchto klasifikácií je v tom, že umožňujú objektivizovať priebeh ochorenia a určiť štádiá taktiky (Strange C., Sahn S.A., 1999). V domácej literatúre sa stále akceptuje delenie empyému podľa charakteru priebehu (a do istej miery aj podľa časových kritérií) na akútny a chronický (akútna fáza, fáza remisie).
Chronický pleurálny empyém je vždy neliečený akútny pleurálny empyém (Kupriyanov P.A., 1955). Najčastejšou príčinou prechodu akútneho purulentného procesu na chronický je neustála infekcia pleurálnej dutiny v prítomnosti komunikácie s ohniskom hnisavého zničenia v pľúcach (absces, gangréna), v prítomnosti hnisavého proces v tkanivách hrudníka a rebier (osteomyelitída, chondritída), s tvorbou rôznych typov fistúl - bronchopleurálnych, pleuropulmonálnych. Tradične sa považuje za obdobie prechodu akútneho empyému na chronický - 2-3 mesiace. Toto rozdelenie je však podmienené. U niektorých pacientov s výraznými reparačnými schopnosťami dochádza k rýchlej fibrotizácii fibrinóznych usadenín na pohrudnici, zatiaľ čo u iných sú tieto procesy natoľko inhibované, že adekvátna fibrinolytická terapia umožňuje „vyčistenie“ pleurálnych plátov aj z dlhodobého hľadiska (6-8 týždňov). nástup choroby.
Najspoľahlivejšie kritériá pre vytvorený chronický empyém (podľa počítačovej tomografie) sú:
- tuhá (anatomicky ireverzibilná) hrubostenná reziduálna dutina, do určitej miery kolabujúca pľúca, s alebo bez bronchiálnych fistúl;
- morfologické zmeny v pľúcnom parenchýme (pleurogénna cirhóza pľúc) a tkanivách hrudnej steny.
Známkou rozvoja chronického pleurálneho empyému po pneumonektómii by mala byť prítomnosť patologických procesov (bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier a hrudnej kosti, purulentná chondritída, cudzie telesá), ktoré znemožňujú elimináciu hnisavého procesu v reziduálnej dutine bez dodatočná operácia (pleurektómia, dekortikácia, v kombinácii s resekciou pľúc, rebier, hrudnej kosti). Použitie časového faktora (3 mesiace) sa javí ako opodstatnené, pretože nám umožňuje načrtnúť rozsah štúdií potrebných na overenie diagnózy a stanovenie adekvátneho liečebného programu. Štádiu organizácie v medzinárodnej klasifikácii zodpovedá približne chronický empyém.
Podľa správy s vonkajším prostredím existujú:
- "Zatvorené", bez fistuly (nekomunikuje s vonkajším prostredím);
- „otvorená“, s fistulou (dochádza ku komunikácii s vonkajším prostredím vo forme pleurokutánnej, bronchopleurálnej, bronchopleurokutánnej, pleuroorgánovej, bronchopleuroorgánovej fistuly).
Podľa objemu lézie pleurálnej dutiny:
- celkové (pľúcne tkanivo nie je detekované na prieskumnom rádiografe);
- medzisúčet (na röntgenovom snímku prieskumu sa určuje iba vrchol pľúc);
- ohraničené (pri enkapsulácii a ukotvení exsudátu): apikálne, parietálne parakostálne, bazálne, interlobárne, paramediastinálne.
Podľa etiologických faktorov existujú:
- parapneumonické a metapneumonické;
- v dôsledku purulentno-deštruktívnych pľúcnych ochorení (absces, gangréna, bronchiektázia);
- posttraumatické (poranenie hrudníka, poranenie pľúc, pneumotorax);
- pooperačné;
- z mimopľúcnych príčin (akútna pankreatitída, subdiafragmatický absces, pečeňový absces, zápal mäkkých tkanív a kostného skeletu hrudníka).
Diagnóza empyému
Všeobecné metódy klinického fyzikálneho vyšetrenia. Absencia špecifických anamnestických a fyzikálnych znakov spôsobuje, že diagnóza pleurálneho empyému, najmä parapneumonického, nie je zrejmá bez inštrumentálnych diagnostických metód. Overenie diagnózy "empyému pleury" a jeho priradenie k jednému z typov je nemožné bez použitia rádiologických (vrátane počítačovej tomografie) výskumných metód. Na niektoré formy (najzávažnejšie a najnebezpečnejšie) tohto ochorenia však možno podozrievať aj klinicky.
Pyopneumotorax- typ akútneho pleurálneho empyému (otvorený, s bronchopleurálnou komunikáciou), ktorý je výsledkom prieniku pľúcneho abscesu do pleurálnej dutiny. Hlavné patologické syndrómy pri jeho výskyte sú: pleuropulmonálny šok (v dôsledku podráždenia rozsiahleho pleurálneho receptorového poľa hnisom a vzduchom); septický šok (v dôsledku resorpcie veľkého počtu mikrobiálnych toxínov pleurou); chlopňový tenzný pneumotorax s kolapsom pľúc, prudkým posunom mediastína s porušením odtoku krvi v systéme dutej žily. V klinickom obraze dominujú prejavy kardiovaskulárnej insuficiencie (pokles krvného tlaku, tachykardia) a respiračného zlyhania (dýchavičnosť, dusenie, cyanóza). Preto je používanie termínu "pyopneumotorax" ako predbežnej diagnózy legitímne, pretože zaväzuje lekára intenzívne sledovať pacienta, rýchlo overiť diagnózu a okamžite poskytnúť potrebnú pomoc ("vyloženie" punkcie a drenáž pleurálnej dutiny) .
Poúrazový a pooperačný, pleurálny empyém sa vyvíjajú na pozadí závažných zmien spôsobených traumou (operáciou): porušenie integrity hrudníka a súvisiace poruchy vonkajšieho dýchania, poškodenie pľúc predisponujúce k výskytu bronchopleurálnej komunikácie, strata krvi, prítomnosť krvných zrazenín a exsudátu v pleurálna dutina. Včasné prejavy týchto typov pleurálneho empyému (horúčka, poruchy dýchania, intoxikácia) sú zároveň maskované takými častými komplikáciami poranení hrudníka, akými sú pneumónia, atelektáza, hemotorax, zrazený hemotorax, čo často spôsobuje neopodstatnené prieťahy v plnej sanitácii pľúc. pleurálna dutina.
Chronický pleurálny empyém charakterizované príznakmi chronickej purulentnej intoxikácie, dochádza k periodickým exacerbáciám hnisavého procesu v pleurálnej dutine na pozadí patologických zmien, ktoré podporujú chronický hnisavý zápal: bronchiálne fistuly, osteomyelitída rebier, hrudnej kosti, purulentná chondritída. Nevyhnutným atribútom chronického pleurálneho empyému je pretrvávajúca reziduálna pleurálna dutina s hrubými stenami, pozostávajúca zo silných vrstiev hustého spojivového tkaniva. V priľahlých úsekoch pľúcneho parenchýmu sa vyvíjajú sklerotické procesy, ktoré spôsobujú rozvoj chronického procesu v pľúcach - chronická pneumónia, chronická bronchitída, bronchiektázia, ktoré majú svoj charakteristický klinický obraz.
Laboratórne metódy na štúdium krvi a moču. Všeobecné klinické testy krvi a moču, biochemické krvné testy sú zamerané na identifikáciu príznakov intoxikácie a hnisavého zápalu, zlyhania orgánov.
- V akútnom období ochorenia je zaznamenaná leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, významným zvýšením ESR. V závažných prípadoch, najmä po predchádzajúcej vírusovej infekcii, ako aj pri anaeróbnych deštruktívnych procesoch môže byť leukocytóza nevýznamná a niekedy sa počet leukocytov dokonca zníži, najmä v dôsledku lymfocytov, ale tieto prípady sa vyznačujú najdramatickejším posunom v vzorec (k myelocytom). Už v prvých dňoch choroby sa spravidla zvyšuje anémia, výrazná najmä pri nepriaznivom priebehu choroby.
- Pozoruje sa hypoproteinémia spojená so stratou bielkovín so spútom a hnisavým exsudátom, ako aj s porušením syntézy bielkovín v pečeni v dôsledku intoxikácie. Zvyšuje sa hladina C-reaktívneho proteínu, laktátdehydrogenázy, kreatínkinázy, transamináz. V dôsledku prevahy katabolických procesov môže dôjsť k zvýšeniu obsahu glukózy v krvi. V akútnom období sa obsah plazmatického fibrinogénu výrazne zvyšuje, avšak pri pokročilom purulentnom vyčerpaní sa môže znížiť v dôsledku narušenia syntézy tohto proteínu v pečeni. Zmeny hemostázy sa prejavujú vo forme inhibície fibrinolýzy. Objem cirkulujúcej krvi klesá u viac ako polovice pacientov, a to najmä v dôsledku globulárneho objemu. Prudká hypoproteinémia (3040 g/l) vedie k vzniku edému. Retencia tekutín v intersticiálnom sektore je v priemere 1,5 litra a u najvážnejšie chorých pacientov dosahuje 4 litre. Hyperamonémia a hyperkreatininémia naznačujú závažný, zanedbaný chronický hnisavý proces, vznik chronického zlyhania obličiek v dôsledku amyloidózy obličiek.
- V moči je zaznamenaná mierna albuminúria, niekedy sa nachádzajú hyalínne a granulované odliatky. Je potrebné kontrolovať špecifickú hmotnosť moču, pričom treba pamätať na možnosť vzniku amyloid-lipoidnej nefrózy.
- Bakteriologické vyšetrenie krvi (krvná kultúra na sterilitu) v prítomnosti klinických a laboratórnych príznakov sepsy a/alebo dlhotrvajúcej horúčky.
Laboratórne vyšetrenie spúta.
- Malo by sa odčítať denné množstvo spúta nazbieraného v pľuvadli so skrutkovacím uzáverom. Zvýšenie aj zníženie množstva spúta môže naznačovať pozitívnu aj negatívnu dynamiku ochorenia.
- Bakterioskopické vyšetrenie spúta umožňuje predbežne posúdiť etiológiu deštrukcie, pretože ťažko kultivované mikroorganizmy, najmä nespórové anaeróby, sú jasne viditeľné v náteroch, zatiaľ čo aeróbne komenzálne mikróby ústnej dutiny a nosohltanu, ktoré kontaminujú materiál a rastú na štandardných médiách sú takmer neviditeľné.
- Z dôvodu kontaminácie horných dýchacích ciest a ústnej dutiny mikroflórou nie sú vždy kultivácie spúta na živných médiách, a to aj pri dodržaní vhodných opatrení (dôkladné vyplachovanie úst a hrdla slabými antiseptikmi pred kašľom a pod.), vždy informatívny. Informačný obsah kultúr spúta sa trochu zvyšuje kvantitatívnou metódou výskumu: izolovaný mikroorganizmus sa považuje za etiologicky významný, keď jeho koncentrácia v spúte je 106 mikrobiálnych teliesok na 1 ml. Bakteriologické rozpoznanie anaeróbnej infekcie je spojené s významnými metodologickými ťažkosťami a je stále dostupné pre malý počet zdravotníckych zariadení.
Obyčajná rádiografia hrudníka. Okamžite sa má vykonať u všetkých pacientov s podozrením na pleurálny empyém a najmä na pyopneumotorax. Umožňuje vám určiť lokalizáciu patologického procesu, určiť stupeň ohraničenia exsudátu (voľného alebo encystovaného) a tiež pomerne presne určiť jeho objem. Pri analýze röntgenového snímku (ak to nerobí rádiológ) je potrebné venovať pozornosť okrem stmavnutia pľúcneho tkaniva alebo celého hemitoraxu aj prítomnosti dutiny v pľúcach s hladinou tekutiny, posunutiu mediastína na zdravú stranu (najmä pri celkovom pyothoraxe alebo tenznom pyopneumotoraxe), prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine a / alebo mediastinálny emfyzém, primeranosť stojacej drenáže (ak bola nainštalovaná v predchádzajúcej fáze). Na presné určenie veľkosti dutiny chronického empyému, jej konfigurácie, stavu stien (hrúbka, prítomnosť fibrinóznych vrstiev), ako aj na overenie a objasnenie lokalizácie bronchopleurálnej správy, polypozičná pleurografia vrátane lateropozície, možno vykonať. Na jeho realizáciu sa do pleurálnej dutiny cez drenáž zavedie 20-40 ml vo vode rozpustného kontrastného činidla.
Počítačová tomografia hrudníka. Umožňuje presvedčivo zistiť povahu pľúcnej lézie, ktorá spôsobila pleurálny empyém, určiť lokalizáciu encystácie (pre následný výber metódy drenáže), určiť prítomnosť fistuly bronchusového pahýľa. Viacvrstvová počítačová tomografia je najspoľahlivejšou metódou na overenie chronického pleurálneho empyému. V prítomnosti pleurokutánnej fistuly u pacientov s chronickým empyémom je v niektorých prípadoch vhodné vykonať fistulografiu počas počítačovej tomografie.
Ultrazvukové vyšetrenie pleurálnych dutín. Potrebné určiť bod pre bezpečnú a primeranú drenáž pleurálnej dutiny v prítomnosti encystácie.
Diagnostická punkcia pleurálnej dutiny. Je to konečná metóda overenia diagnózy. Získanie hnisavého obsahu pleurálnej dutiny nám umožňuje považovať predpokladanú diagnózu pleurálneho empyému za absolútne spoľahlivú. Vykonáva sa v prítomnosti klinických a rádiologických príznakov pyothoraxu a pyopneumotoraxu. Exsudát sa posiela na cytologické, bakterioskopické a bakteriologické vyšetrenie (so stanovením citlivosti flóry na antibiotiká). Príznaky supurácie parapneumonického exsudátu sú: pozitívne stery-odtlačky výpotku na baktérie, glukóza v pleurálnom výpotku je nižšia ako 3,33 mmol/l (menej ako 0,4 g/l), výsev výpotku na bakteriálnej kultúre je pozitívny, pH výpotku je nižšie ako 7,20, výpotok LDH viac ako 3-násobok hornej hranice normy. V niektorých prípadoch si exsudatívne štádium vyžaduje diferenciálnu diagnostiku medzi transudátem a exsudátom. K tomu je potrebné merať obsah bielkovín v pleurálnej tekutine. To stačí, ak je hladina bielkovín v krvi pacienta normálna a obsah bielkovín v pleurálnej tekutine je nižší ako 25 g/l (transudát) alebo vyšší ako 35 g/l (exsudát). V iných situáciách sa používajú Lightove kritériá.
Pleurálna tekutina je exsudát, ak je prítomné jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:
- pomer proteínu pleurálnej tekutiny a proteínu krvného séra je viac ako 0,5;
- pomer laktátdehydrogenázy pleurálnej tekutiny a laktátdehydrogenázy v sére je viac ako 0,6;
- laktátdehydrogenáza v pleurálnej tekutine presahuje 2/3 hornej hranice normálnej laktátdehydrogenázy v sére.
Fibrobronchoskopia. Má niekoľko cieľov: určiť drenážny bronchus, ak je príčinou empyému pľúcny absces; vylúčiť centrálnu rakovinu pľúc, často spôsobujúcu pleurálnu karcinomatózu (rakovinovú pleurézu), ktorá sa pri infekcii exsudátu mení na pleurálny empyém; skúmať výplach priedušiek na stanovenie mikrobiologického činidla a zvoliť racionálnu antibiotickú terapiu; vykonať sanitáciu tracheobronchiálneho stromu v prítomnosti deštruktívneho procesu v pľúcach. Treba mať na pamäti, že výtery z bronchiálneho stromu získané počas bronchoskopie sú takmer vždy kontaminované. Informačný obsah výsevu materiálu získaného pri bronchoskopii mierne zvyšuje kvantitatívna metóda výskumu: izolovaný mikroorganizmus sa považuje za etiologicky významný pri jeho koncentrácii v bronchiálnej laváže - 104 mikrobiálnych teliesok na 1 ml.
Cenné informácie možno získať kombináciou bronchoskopie so zavedením životne dôležitého roztoku farbiva do pleurálnej dutiny pozdĺž drenáže v kombinácii s 3% roztokom peroxidu vodíka (retrográdna chromobronchoskopia). Tým, kde penivé farbivo vstupuje do lúmenu subsegmentálnych a segmentálnych priedušiek, je možné presne určiť lokalizáciu bronchopleurálnej správy. V niektorých prípadoch možno informácie o lokalizácii bronchopleurálnej fistuly získať selektívnou bronchografiou zavedením vo vode rozpustného kontrastného činidla cez kanál fibrooptického bronchoskopu inštalovaného v zonálnom bronchuse so súčasným röntgenovým vyšetrením. Pri podozrení na bronchoezofageálnu fistulu je potrebné vykonať kontrastnú skiaskopiu pažeráka a fibroezofagoskopiu.
Vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania. Má obmedzenú nezávislú praktickú hodnotu. Môže byť užitočná pri stanovení indikácií na operáciu a jej objemu v chronickom štádiu ochorenia na zistenie funkčných rezerv pľúc a znášanlivosti operácie.
Videotorakoskopia. Je to metóda na diagnostiku a liečbu pleurálneho empyému, nie však prvej fázy. Umožňuje posúdiť povahu a prevalenciu purulentno-deštruktívneho procesu v pľúcach a pohrudnici, štádium zápalového procesu, určiť lokalizáciu a veľkosť bronchopleurálnych fistúl, a čo je tiež dôležité, adekvátne drénovať pleurálnu dutinu pod kontrolou zraku. , najmä v prítomnosti bronchopleurálnych fistúl. Používa sa v štádiu exsudatívnych a fibrinózno-hnisavých s neúčinnosťou jednoduchej drenáže pleurálnej dutiny (v prítomnosti encystačných a iracionálnych pracovných drenáží). Videotorakoskopia môže byť doplnená o prvky operácie (debridement).
Liečba pleurálneho empyému
Pri stanovení diagnózy pleurálneho empyému je potrebná hospitalizácia pacienta na špecializovanom hrudnom oddelení (s výnimkou pacientov s preukázanou tuberkulóznou etiológiou). Zároveň sú na jednotke intenzívnej starostlivosti okamžite hospitalizovaní pacienti s pyopneumotoraxom, sepsou, hypovolémiou, kardiovaskulárnym a respiračným zlyhaním. Pri liečbe pleurálneho empyému sa používajú konzervatívne aj chirurgické metódy, ktoré sa aplikujú paralelne navzájom od najskoršieho štádia liečby.
Chirurgická liečba môže byť paliatívna (drenáž pleurálnej dutiny, videoasistovaná torakoskopická sanitácia a drenáž pleurálnej dutiny) a radikálna (pleurektómia, dekortikácia, resekcia pľúc). Výber jedného alebo druhého chirurgického zákroku je určený štádiom pleurálneho empyému (exsudatívny, fibrinózno-purulentný, organizujúci sa), závažnosťou stavu pacienta, hlavným patologickým procesom v pľúcach, ktorý viedol k empyému, predchádzajúcimi zásahmi na pľúcach .
Cieľom liečby pleurálneho empyému je pretrvávajúca eliminácia empyémovej dutiny v dôsledku vzniku ohraničenej pleurodézy (fibrothorax), ktorá nezhoršuje funkciu vonkajšieho dýchania. To si vyžaduje súčasné riešenie viacerých taktických úloh:
- odstránenie hnisu a sanitácia empyemickej dutiny;
- rozšírenie pľúc (vylúčenie dutiny empyému);
- potlačenie patogénov infekčného procesu;
- korekcia porúch homeostázy spôsobených rozvojom purulentného zápalu;
- liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobili infekciu pleurálnej dutiny.
V závislosti od štádia ochorenia (exsudatívne, fibrinopurulentné, organizácie) bude riešenie každého problému iné (Klopp M. Et al., 2008). Zároveň v zahraničnej literatúre neexistujú žiadne odporúčania týkajúce sa liečby štádia II a III z hľadiska medicínskej praxe založenej na dôkazoch. Čaká sa na výsledky z prospektívnych a randomizovaných štúdií.
Liečba pleurálneho empyému v exsudatívnom štádiu.
Táto udalosť môže byť v niektorých prípadoch jedinou a zároveň konečnou metódou liečby („uzavretý“ pleurálny empyém, pleurálny empyém s malým množstvom bronchopleurálnej komunikácie) a prípravným štádiom pre nevyhnutný chirurgický zákrok. Odstránenie hnisu a sanitácia pleurálnej dutiny sa dá dosiahnuť dvoma spôsobmi - punkciou pleurálnej dutiny a "uzavretou" drenážou (torakocentézou). Pomocou punkcií sa môže liečiť uzavretý empyém pohrudnice, malý objem (menej ako 300 ml) alebo exsudatívna pohrudnica, ktorá sa začína transformovať na hnisavú, bez výrazného množstva fibrinóznych usadenín na pleurálnych listoch a tvorby pleurálnej adhézie, je opodstatnená. Niekedy je punkčná metóda najviac opodstatnená pri liečbe empyému lokalizovaného v „ťažko dostupných“ úsekoch hemitoraxu – apikálnom, paramediastinálnom, supradiafragmatickom, interlobárnom.
Pri punkčnej metóde sanitácie dutiny je potrebné:
- pri každej punkcii úplne odsajte obsah dutiny;
- opláchnite dutinu antiseptickým roztokom na čistý umývací roztok. V tomto prípade by objem jedného injekčného roztoku nemal presiahnuť objem evakuovaného hnisu (prevencia delaminácie adhézií a infekcie iných častí pleurálnej dutiny);
- po umytí dutiny v nej vytvorte maximálne vákuum;
- vstreknite do dutiny pred vybratím ihly dennú dávku účinného antibiotika (baktericídneho, širokospektrálneho, kým sa nezískajú výsledky bakteriologickej štúdie) v malom objeme antiseptického roztoku (10-krát menšom ako je objem dutiny) .
- v prítomnosti vločiek alebo zväzkov fibrínu v exsudáte, ktoré bránia aspirácii, sa zloženie roztoku „zanechaného“ v dutine doplní fibrinolytickým liekom.
Sanitácia prepichnutia nemôže trvať dlhšie ako 7-10 dní; punkcie sa vykonávajú denne. Kritériom účinnosti punkčnej sanitácie dutiny je rýchla eliminácia prejavov intoxikácie, zmenšenie objemu dutiny (narovnanie pľúc), zníženie rýchlosti akumulácie exsudátu a jeho premena na serózny stav. vláknité a potom serózne. Súčasne v ňom dochádza k zníženiu obsahu leukocytov (nie viac ako v periférnej krvi, zvýšenie obsahu lymfocytov až na 5-15%) a bakteriologické vyšetrenie neodhalí rast mikroflóry.
Kontraindikáciou metódy punkcie je empyém pleury významného objemu (1-1,5 l), ako aj prítomnosť bronchopleurálnej komunikácie, a to aj v dôsledku fistuly bronchusového pahýľa (nie je možné úplne odsať obsah pleurálnej dutiny, vytvoriť vákuum) v ňom narovnať pľúca).
Vo väčšine prípadov sa pri pleurálnom empyéme používa takzvaná uzavretá drenáž (torakocentéza) ako spôsob odstránenia hnisu a dezinfekcie pleurálnej dutiny. Táto manipulácia môže mať charakter núdzovej starostlivosti (intenzívny pyopneumotorax, celkový pleurálny empyém s posunom mediastinálnych orgánov). Pri "uzavretom" empyéme pohrudnice je drenážna metóda debridementu často konečnou metódou liečby.
Vzhľadom na to, že príčinou empyému môže byť aj samotná neopodstatnená drenáž parapneumonického pleurálneho výpotku, treba sa riadiť indikáciami drenáže pleurálnej dutiny, ktoré navrhuje American College of Physicians – Americká spoločnosť pre vnútorné lekárstvo a infekčné choroby Amerika (Manuel Porcel J. a kol., 2006):
- príznaky bakteriálnej pneumónie a pleurálneho výpotku;
- teplota nad 380 C;
- leukocytóza viac ako 11x109/l;
- hnisavý spút;
- pleuritická bolesť na hrudníku;
- infiltrovať rádiograficky;
- encystovaný pleurálny výpotok;
- pH pleurálneho výpotku nižšie ako 7,2;
- hnis v pleurálnej dutine;
- kultivácia pozitívneho výpotku.
Pri uzavretom empyéme pohrudnice sa princípy sanitácie dutiny nelíšia od princípov opísaných pre manažment punkcie. Vhodnejšie je použiť dvojlumenové trubice a v prípade ich neprítomnosti ich vyrobiť z dostupných materiálov (zavedenie tenkého dlhého katétra do lumenu „hlavnej“ trubice). To vám umožní neustále preplachovať drenážnu trubicu a vyhnúť sa jej upchatiu detritom, fibrínovými zväzkami. Na vytvorenie podtlaku v pleurálnej dutine sa používajú rôzne odsávacie prístroje (pleuroaspirátory) s konštantným podtlakom v pleurálnej dutine 40-60 cm vody. čl. Nemožno dúfať v rýchle a úplné rozšírenie pľúc s pasívnym odtokom hnisu z pleurálnej dutiny.
Umývanie pleurálnej dutiny by sa malo vykonávať zlomkovým spôsobom 2-krát denne: cez tenký drenážny lúmen so širokým uzavretým lúmenom sa po kvapkách vstrekne antiseptický roztok (zodpovedajúci objemu zvyškovej dutiny), potom sa široká drenáž lúmen sa otvorí, premývací roztok sa evakuuje. Zvyčajne sa používa do 500-1000 ml antiseptického roztoku. Každý deň sa v šatni premýva dutina Janetovou striekačkou, pričom sa zisťuje priechodnosť drenáže, stabilita podtlaku v pleurálnej dutine, stav mäkkých tkanív v drenážnom kruhu. Na konci umývania dutiny sa do nej zavedie roztok antibiotika, drenáž sa zablokuje na 1-1,5 hodiny.
Sanitácia pleurálnej dutiny s otvoreným (s bronchopleurálnou komunikáciou) pleurálnym empyémom má množstvo znakov. Je mimoriadne dôležité určiť miesto drenáže (polypozičná fluoroskopia alebo ultrazvuk) a hĺbku zavedenia drenáže. Drenážnu hadičku je potrebné zaviesť do najnižšej časti kavity, pretože zvyšková tekutina sa vždy hromadí pod drenážnou hadičkou (pri uzavretom empyéme sa tekutina z dutiny „vytlačí“ do drenáže).
Umývanie dutiny by sa malo vykonávať tak, aby nespôsobilo aspiračnú pneumóniu, keď roztok vstúpi do pľúcneho tkaniva (na strane lézie a na opačnej strane). Na tento účel by sa mal objem premývacieho roztoku zvoliť individuálne (nespôsobovať kašeľ) a premývanie by sa malo vykonávať s pacientom nakloneným smerom k lézii. Úroveň riedenia v pleurálnej dutine v počiatočnom období liečby by mala byť minimálna (5-10 cm vodného stĺpca), zabezpečujúca odvádzanie tekutiny z dutiny a pri jej dostatočnej sanitácii je vhodné prejsť na pasívne drenáž podľa Bulau („rukavicový“ sifón-drenáž) . To prispieva k utesneniu defektov pľúcneho tkaniva, ku ktorým dochádza po prieniku malých subkortikálnych abscesov do pleurálnej dutiny alebo po poškodení pľúc pri punkcii, drenáži (iatrogénny pyopneumotorax).
O účinnosti drenáže svedčí rýchle rozšírenie pľúc pozorované počas röntgenového vyšetrenia (hneď po drenáži, nasledujúci deň a potom 1-2 krát týždenne). Výtok veľkého množstva fibrínových vločiek cez drenáž slúži ako základ pre použitie intrapleurálnej fibrinolytickej terapie (Sahin A. et al., 2012). Napriek tomu, že z formálneho hľadiska je miestom aplikácie fibrinolytickej terapie fibrinopurulentné štádium, je vhodné ju ordinovať skôr pred objavením sa hnisu, t.j. exsudatívne štádium, kedy je už na pohrudnici fibrínový film. Fibrinolytická terapia môže skrátiť trvanie drenáže pleurálnej dutiny, rýchlejšie normalizovať telesnú teplotu, dosiahnuť úspešnosť liečby počas prvých 3 dní u 86,5 % pacientov, a teda znížiť frekvenciu chirurgických zákrokov (VATS) na 13,5 %. Intrapleurálne sa injikuje 250 000 jednotiek streptokinázy alebo 100 000 jednotiek urokinázy na 100 ml fyziologického roztoku. Porovnávacie hodnotenie týchto dvoch liekov odhalilo rovnakú účinnosť (92 %) s nižším výskytom komplikácií pri použití urokinázy a nižšími ekonomickými nákladmi pri použití streptokinázy (Bouros D. et al., 1997). Existuje správa o použití deoxyribonukleázy (Simpson G. et al., 2003).
S poklesom množstva exsudátu (až 30-50 ml denne) sa tiež znižuje objem premývacieho roztoku zavedeného do dutiny. Drenáž sa odstraňuje po úplnom zastavení exsudácie, čo je potvrdené pleurografiou (vstreknutá kontrastná látka sa nešíri pleurálnou dutinou), v niektorých prípadoch aj pri odtlakovaní drenáže (nezrútenie pľúc). Toto sa spravidla pozoruje po 1-1,5 týždni liečby. Povinná röntgenová a ultrazvuková kontrola po odstránení drenáže (často sa v jej lôžku hromadí exsudát, ktorý je príčinou recidívy a vzniku „zapuzdreného“ empyému alebo hnisania drenážneho kanála). Ak je prítomná tekutina, mala by sa vykonať pleurálna punkcia.
Nedostatok účinku uzavretej drenáže pleurálnej dutiny (zachovanie klinických a laboratórnych príznakov intoxikácie, horúčka, neklesajúci hnisavý výtok z pleurálnej dutiny) počas 2-3 dní by mal byť dôvodom na použitie videotorakoskopickej sanitácie pleurálnej dutiny. pleurálna dutina (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).
Narovnanie pľúc sa dosiahne súčasne s vykonaním prvej úlohy odstránením kvapaliny injekčnou striekačkou „až na doraz“ alebo konštantným vákuovým odsávaním cez drenáž. Pri lokalizácii bronchopleurálneho hlásenia v rámci jedného laloku je veľmi účinnou metódou jeho eliminácie dočasná obturácia lobárnych alebo segmentálnych bronchov (dočasná chlopňová bronchooblokácia). Špeciálne penové broncho-obturátory a chlopňové bronchoblokátory sa dodávajú na miesto inštalácie pomocou fibrobronchoskopu alebo pomocou rigidnej subanestetickej bronchoskopie. Napriek zníženiu vzdušnosti pľúc v oblasti oklúzie umožňuje utesnenie bronchopleurálnej komunikácie rozšírenie pľúc v dôsledku ventilovaných úsekov, vzostup bránice. V niektorých prípadoch je vhodné aplikovať pneumoperitoneum.
Ak sa tesnosť empyemickej dutiny obnoví po 2-4 dňoch, môže sa chlopňový bronchodilatátor ponechať 2-4 týždne (čas potrebný na vytvorenie úväzov, ktoré fixujú pľúca k hrudnej stene). Počas tejto doby vzniká v uzavretej časti pľúc hnisavá endobronchitída (tzv. postokluzívny syndróm). Po odstránení bronchodilatátora sa však rýchlo zastaví. Po obnovení vzdušnosti „odpojeného“ pľúcneho parenchýmu možno drény odstrániť. V prípadoch, keď je dočasná endobronchiálna oklúzia týždeň neúčinná (s lokalizáciou bronchopleurálnych fistúl v susedných lalokoch), nie je vhodné v nej pokračovať.
Oklúzia hlavného bronchu je možná, ale má riziko vzniku závažných respiračných porúch a riziko migrácie penového obturátora s rozvojom asfyxie. Alternatívnym spôsobom „vypnutia celých pľúc“ môže byť nastavenie 2-3 okluzorov v lobárnych prieduškách. Inštalácia chlopňového bronchodilatátora s fistulou pahýľa hlavného bronchu po pneumonektómii je takmer vždy nemožná z dôvodu malej veľkosti samotného pahýľa. Primeraná drenáž pleurálnej dutiny a jej sanitácia s „otvoreným“ empyémom pohrudnice by sa mala obmedziť na liečbu pacientov vo všeobecných chirurgických nemocniciach, pretože špeciálne chirurgické metódy na odstránenie dutiny pri týchto typoch empyému možno vykonávať iba v špecializovaných inštitúcií (torakoskopická sanitácia dutiny s „náplňou“ bronchiálnych fistúl, dočasný endobronchiálny uzáver alebo chlopňová bronchiálna blokáda, terapeutické pneumoperitoneum).
Výber antibakteriálneho lieku na empirickú terapiu je určený etiologickou štruktúrou empyému, ktorá závisí od charakteristík nástupu ochorenia. Empyém spojený s pneumóniou (s pľúcnym abscesom alebo bez neho); empyém spojený s aspiračnými abscesmi. Hlavnými mikroorganizmami sú anaeróby (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), často v kombinácii s enterobaktériami (Enterobacteriaceae) v dôsledku aspirácie obsahu orofaryngu, ako aj Staph. aureus. V tomto prípade sú liekmi voľby: penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi tretej generácie (amikacín) a/alebo metronidazolom; Cefalosporíny tretej generácie v kombinácii s aminoglykozidmi tretej generácie. Alternatívne lieky zahŕňajú: chránené cefalosporíny tretej generácie (cefoperazón/sulbaktám) v kombinácii s metronidazolom; cefalosporíny IV generácie (cefepim) v kombinácii s metronidazolom; respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) v kombinácii s metronidazolom; karbapenémy; vankomín, linezolid (iba ak existuje primerane vysoké riziko MRSA).
Empyém spojený s gangrénou pľúc. Hlavnými mikroorganizmami sú anaeróby (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. V tomto prípade sú liekmi voľby: cefalosporíny III generácie v kombinácii s aminoglykozidmi III generácie a metronidazolom; respiračné fluorochinolóny v kombinácii s aminoglykozidmi tretej generácie a metronidazolom. Alternatívne lieky zahŕňajú: cefalosporíny IV generácie v kombinácii s vankomycínom (alebo linezolidom); karbapenémy.
Empyém spojený so septickými abscesmi. Hlavnými patogénmi sú Staphylococcus, vrátane MRSA (s intravenóznou sepsou), Enterobacteriaceae, Str. zápal pľúc, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. V tomto prípade sú liekmi voľby: cefalosporíny III-IV generácie v kombinácii s metronidazolom; respiračné fluorochinolóny v kombinácii s metronidazolom. Alternatívne lieky zahŕňajú: vankomycín v kombinácii s karbapenémami; linezolid v kombinácii s cefoperazónom/sulbaktámom.
Empyém poúrazový a pooperačný. Hlavnými patogénmi sú Staph. aureus, Str. Pneumónia, H. influenza. V tomto prípade sú liekmi voľby: penicilíny chránené inhibítormi; cefalosporíny III-IV generácie. Alternatívne lieky zahŕňajú: vankomycín (monoterapia).
Hnilobný empyém, ako aj absencia bakterioskopických výsledkov a rast mikroflóry pri sejbe. V týchto situáciách treba mať podozrenie na etiologickú úlohu anaeróbov a/alebo gramnegatívnych enterobaktérií. Lieky voľby sú: penicilíny chránené inhibítormi (ampicilín/sulbaktám, amoxicilín/klavulanát); cefalosporíny tretej generácie chránené inhibítormi (cefoperazón/sulbaktám). Alternatívne lieky sú: cefalosporíny III-IV generácie v kombinácii s metronidazolom; linkosamidy (klindamycín) v kombinácii s aminoglykozidmi tretej generácie.
V budúcnosti sa výber lieku uskutočňuje individuálne v súlade s typom izolovaného patogénu a jeho citlivosťou. Trvanie liečby sa určuje individuálne (môže dosiahnuť 3-4 týždne). Spôsoby podávania antibiotík: intramuskulárne, intravenózne. V súčasnosti neexistujú presvedčivé údaje o výhodnosti regionálneho spôsobu podania (do pľúcnej tepny vykonaním angiopulmonografie alebo do bronchiálnych artérií vykonaním aortografie a selektívnej bronchiálnej arteriografie).
Korekcia porúch homeostázy spôsobených rozvojom hnisavého zápalu.
- starostlivá starostlivosť o pacienta; pri vyžarovaní pátivého spúta je žiaduce pacienta izolovať.
- Jedlo by malo byť pestré, vysokokalorické, obsahovať dostatočné množstvo plnohodnotných živočíšnych bielkovín a vitamínov. Pri nedostatočnom nutričnom stave je potrebné naordinovať pomocnú výživu (vyvážené výživové zmesi).
- Obnova hlavných hemodynamických parametrov (uvedenie BCC do kapacity cievneho riečiska), stabilizácia hemodynamiky. Na tento účel je povinné inštalovať podkľúčový katéter na dlhodobú a masívnu infúznu terapiu u najťažších pacientov (výhodnejšie je vstup na strane postihnutých pľúc, aby sa zabránilo pneumotoraxu na „zdravej“ strane). Aby sa zabránilo tromboflebitíde a angiogénnej sepse, je potrebná starostlivá starostlivosť o katéter.
- Udržiavanie energetickej rovnováhy: zavedenie koncentrovaných roztokov glukózy (25-40%) s povinným pridaním inzulínu (1 jednotka na 4 g glukózy).
- Korekcia rovnováhy elektrolytov: polyiónové roztoky obsahujúce soli draslíka, horčíka, vápnika atď. Tieto roztoky sa podávajú v množstve 1-3 litre denne v závislosti od stavu pacienta.
- Obnovenie rovnováhy bielkovín (v množstve aspoň 40-50% dennej potreby) pomocou roztokov aminokyselín (polyamín, panamín, aminosteril, aminosol, vamín atď.). Pri ťažkej hypoalbuminémii sa odporúča podávať albumín 200 ml 2-krát týždenne. Pomocná parenterálna výživa by mala telu poskytnúť aspoň 7-10 g dusíka a 1500-2000 kcal / deň. Asimilácia zavedeného dusíka sa zvyšuje pri súčasnom podávaní anabolických hormónov a vitamínov. Kritériá na určenie nutričnej podpory: deficit telesnej hmotnosti viac ako 10 %, index telesnej hmotnosti nižší ako 20 kg/m, hypoproteinémia (celkový obsah bielkovín nižší ako 60 g/l) alebo hypoalbuminémia (plazmatický albumín nižší ako ako 30 g/l).
- Zníženie vysokej proteolytickej aktivity krvného séra (najmä pri gangréne a nepriaznivých abscesoch): inhibítory proteáz (kontrykal až 100 000 jednotiek / deň).
- Protizápalová terapia: 1% roztok chloridu vápenatého intravenózne, 200-300 ml 2-krát týždenne.
- Obnova imunologickej reaktivity pacienta v akútnom období: substitučná (pasívna) imunoterapia vo forme opakovaných transfúzií antistafylokokovej plazmy, antistafylokokového gamaglobulínu, preparátu imunoglobulínu G, obohateného imunoglobulínu s obsahom všetkých najdôležitejších tried imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA). ).
- Zlepšenie mikrocirkulácie v oblasti zápalového ložiska: trental, heparíny (nefrakcionované, nízkomolekulárne), kryoplazma-antienzymatický komplex podľa E. A. Tseimakh a Ya. N. Shoikhetu (2006): čerstvá mrazená plazma 800-1000 ml, contrical 80000-100000 IU 3-krát denne, heparín 5000 IU 4-krát denne alebo heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou v terapeutických dávkach.
- Korekcia hypoxémie: oxygenoterapia.
- Korekcia anémie (podľa indikácií): transfúzia hmoty erytrocytov, umyté rozmrazené erytrocyty.
- Mimotelová detoxikácia: plazmaferéza, nízkoprietoková hemodiafiltrácia (iba s primeranou drenážou pleurálnej dutiny a kompletnou enkapsuláciou, aby sa predišlo bakteriálnemu toxickému šoku).
- Zvyšovanie nešpecifickej odolnosti organizmu: mimotelové ultrafialové ožarovanie krvi, ozónoterapia.
- Liečba srdcového zlyhania: srdcové glykozidy, aminofillin, cordiamín.
- Podpora dýchania: dávkovaná, kontrolovaná oxygenoterapia; CPAP terapia (nepretržitý pozitívny tlak v dýchacích cestách počas spontánneho dýchania); neinvazívna ventilácia maskou; invazívna ventilácia: nútená, riadená, riadená (riadená pomocou Volume Control a Pressure Control); režimy pomocnej invazívnej ventilácie pľúc (AVL); spontánne dýchanie: T-trubica, oxygenoterapia, dýchanie atmosférickým vzduchom.
Liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobili infekciu pleurálnej dutiny. Ak vezmeme do úvahy najväčší etiologický význam pneumónie a pľúcneho abscesu, do popredia by sa mali dostať opatrenia zamerané na zabezpečenie optimálneho odtoku ložísk deštrukcie v pľúcach cez bronchiálny strom. Zoznam opatrení a spôsobov liečby je uvedený v príslušných národných klinických usmerneniach.
Liečba pleurálneho empyému vo fibrinózno-purulentnom štádiu.
Odstránenie hnisu a sanitácia empyemickej dutiny. Pravdepodobnosť konečného vyliečenia empyému „uzavretou“ drenážou je oveľa menšia ako v predchádzajúcej fáze, a to aj za podmienky „uzavretého“ empyému. Bude účinný len na samom začiatku fibrinózno-hnisavého štádia (Ferguson M.K., 1999). Drenáž pleurálnej dutiny sa častejšie považuje za núdzové opatrenie na dekompresiu hemitoraxu za účelom následnej videoasistovanej torakoskopickej sanitácie empyému. Dlhodobé pokusy o sanitáciu cez slepo inštalovanú drenáž sú neopodstatnené, najmä v prítomnosti bronchopleurálnej fistuly. Je potrebné čo najskôr nastaviť indikácie pre videoasistovanú torakoskopickú sanitáciu s cielenou inštaláciou drénov na prietokové premývanie (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopický debridement bude účinný iba vtedy, ak sa v tejto fáze použije čo najskôr (Wait M.A. a kol., 1997; Klopp M. a kol., 2008).
Fibrinózno-hnisavé štádium s mnohopočetnou encystáciou si vyžaduje použitie video-asistovanej torakotómie (VATS, video-asistovaná torakotómia). Prijatý v skorých štádiách fibrinopurulentného štádia vám umožňuje vykonať takzvaný „debridement“ (chirurgické odstránenie neživotaschopných, poškodených a infikovaných tkanív a tkanivového detritu z povrchu rany na zlepšenie hojenia potenciálne zdravých tkanív), pretože ako aj v niektorých prípadoch čiastočná dekortikácia (Cham C.W. a kol., 1993; Landreneau R. J. a kol., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. a kol., 2008).
U mnohých pacientov inštalované drény nezvládajú svoju funkciu kvôli zvláštnostiam priebehu základného ochorenia. Patria sem: pľúcna gangréna a ruptúra pľúcneho abscesu so sekvestráciou (prítomnosť veľkých sekvestrov a ešte neodmietnutých ložísk pľúcnej nekrózy, hnilobný empyém), rozsiahle defekty mäkkých tkanív hrudnej steny, rozvoj ťažkého anaeróbneho flegmónu hrudnej steny, prítomnosť výraznej bronchopleurálnej komunikácie s progresiou purulentnej intoxikácie, poúrazový empyém pleury po strelných poraneniach. V takýchto situáciách by sa mala uprednostniť takzvaná „otvorená“ drenáž empyému. Vykonáva sa minitorakotómia s resekciou 1-2 rebier s prišitím okrajov kože k parietálnej pleuře (fenestrácia hrudnej steny, torakostómia, torakoabscessostómia).
Dôležitou podmienkou vykonania tejto operácie je prítomnosť vymedzujúcich adhézií (kotvenie) medzi viscerálnou a parietálnou pleurou v zóne deštrukcie. Typicky sa takéto úväzy tvoria 1-2 týždne po nástupe choroby (t.j. práve včas na nástup fibrinózno-hnisavého štádia) a sú jasne identifikované pomocou počítačovej tomografie. V opačnom prípade môže pri torakotómii dôjsť k totálnemu kolapsu pľúc so závažnými poruchami dýchania a nutnosť utesnenia dutiny na ich odstránenie neguje dezinfekčný účinok otvorenej drenáže pleurálnej dutiny.
Radikálne chirurgické zákroky prostredníctvom torakotómie (pleurektómia, dekortikácia vrátane lobektómie, pneumonektómia) v tomto štádiu ochorenia by sa mali použiť podľa veľmi prísnych indikácií: sepsa s narastajúcou intoxikáciou a zlyhaním viacerých orgánov s zablokovaným abscesom alebo gangrénou pľúc, napriek drenáži pleurálnej dutiny a intenzívna liečba vrátane metód mimotelovej detoxikácie. Nebezpečenstvo takýchto operácií je spojené s bakteriálnym toxickým šokom, technickými komplikáciami v dôsledku infiltrácie pľúcneho koreňa, rizikom zlyhania bronchusového pahýľa v purulentnom procese. Preto v prípade torpidného priebehu empyému v dôsledku bronchopleurálnej fistuly, zníženej lokálnej a celkovej imunity treba uprednostniť sanačné videoasistované torakoskopické zákroky, vrátane videoasistovanej minitorakotómie (Mackinlay T.A. et al., 1996) .
Narovnanie pľúc (odstránenie dutiny empyému). Narovnanie pľúc, ako pri liečbe v exsudatívnom štádiu, sa dosiahne súčasne s realizáciou prvej úlohy konštantnou vákuovou aspiráciou cez drenáž. Keď je bronchopleurálna správa lokalizovaná v jednom laloku, indikácie na chlopňovú bronchoblokádu sa stávajú veľmi perzistentnými. Napriek zníženiu vzdušnosti pľúc v oblasti oklúzie umožňuje utesnenie bronchopleurálnej komunikácie rozšírenie pľúc v dôsledku ventilovaných úsekov, vzostup bránice. Eliminácia bronchopleurálneho posolstva umožňuje ráznejšiu dezinfekciu pleurálnej dutiny (nehrozí aspirácia premývacieho roztoku).
Potlačenie pôvodcov infekčného procesu. Vo fibrinózno-purulentnom štádiu pokračuje antibiotická terapia, ktorá bude po obdržaní výsledkov mikrobiologickej štúdie už etiotropná (zameraná na konkrétny patogén). Môže byť potrebné zmeniť antibakteriálny liek z dôvodu mikrobiálnej rezistencie alebo úpravy dávky.
Vykonávané v súlade s vyššie uvedenými zásadami. Je možné korigovať objem a zloženie infúznej terapie smerom nahor (so zvýšením intoxikácie), ako aj smerom nadol (s prevahou anabolizmu nad katabolizmom).
Liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobili infekciu pleurálnej dutiny. Pokračuje v súlade s hlavným patologickým procesom.
Liečba pleurálneho empyému v štádiu organizácie.
Odstránenie hnisu a sanitácia empyemickej dutiny. V čase, keď empyém v priebehu liečby vstúpi do štádia organizácie, hnisavá dutina má tendenciu sa vyčistiť, drenážny výtok klesá bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť bronchopleurálnej fistuly. Pri úspešnom priebehu procesu je možný nástup obliterácie dutiny empyému. V tomto prípade opatrenia na sanitáciu dutiny spočívajú v pokračovaní premývania vodným roztokom antiseptika cez drenáž, kým sa dutina úplne nevyčistí a drenáž sa neodstráni. Drenáž sa odstraňuje po úplnom zastavení exsudácie, čo je potvrdené pleurografiou (vstreknutá kontrastná látka sa nešíri pleurálnou dutinou). Toto sa zvyčajne pozoruje po 2-3 týždňoch liečby. Po odstránení drenáže je potrebná röntgenová a ultrazvuková kontrola, pretože exsudát sa často hromadí v jej lôžku, čo je príčinou recidívy a vzniku „opuzdreného“ empyému alebo hnisania drenážneho kanála. Ak je prítomná tekutina, mala by sa vykonať pleurálna punkcia.
Pri dlhotrvajúcom, torpídnom toku spojenom s prítomnosťou bronchopleurálnej fistuly, zníženej lokálnej a celkovej imunite nedochádza k obliterácii kavity, dochádza k neustálemu vypúšťaniu vzduchu, drenáž sa nedá odstrániť. Z časového hľadiska to zodpovedá približne 1-1,5 mesiacu. V skutočnosti hovoríme o vzniku chronického empyému (v tradičnom zmysle slova pre domácu medicínu). Takíto pacienti musia byť často na nejaký čas prepustení domov s drenážou, keď ich predtým naučili umývať sa, aby po 2-3 mesiacoch vykonali radikálnu operáciu torakotómie.
Samostatnú skupinu predstavujú pacienti, ktorí boli opätovne prijatí s už vytvoreným chronickým pleurálnym empyémom na elektívnu radikálnu operáciu. Ak majú chronickú empyémovú dutinu s uzavretou alebo fungujúcou (vrátane drenážnej) pleurokutánnou fistulou v kombinácii s príznakmi syndrómu systémovej zápalovej odpovede, prvým krokom je zastavenie hnisavého procesu. To sa dosiahne prepláchnutím dutiny predtým inštalovaným odtokom alebo novo inštalovaným odtokom, na základe údajov z počítačovej tomografie alebo ultrazvuku. Výsledný výtok sa posiela na bakteriologické vyšetrenie, ktorého výsledky budú dôležité pri výbere antibakteriálneho lieku po operácii. Po krátkej príprave sa rozhodne o radikálnom chirurgickom zákroku prostredníctvom torakotómie.
Narovnanie pľúc (odstránenie dutiny empyému). Narovnanie pľúc nie je možné dosiahnuť v dôsledku tesného ukotvenia a sklerotického procesu v poškodenej časti pľúc (pneumofibróza, pneumocirhóza, fibroatelektáza). Pacienti podstúpili torakotómiu.
Potlačenie pôvodcov infekčného procesu. V organizujúcom sa štádiu je infekčný proces v dutine empyému buď zastavený, alebo koncentrácia mikrobiálnych teliesok neurčuje klinický obraz v dôsledku ohraničenia dutiny fibróznym puzdrom. Preto je možné systémovú antibiotickú liečbu prerušiť. Pri prijatí pacienta s chronickým empyémom na elektívnu radikálnu operáciu je empirická antibiotická liečba pred operáciou vhodná len v prípade syndrómu systémovej zápalovej odpovede v krátkom priebehu počas predoperačnej prípravy.
Korekcia porúch homeostázy spôsobených rozvojom hnisavého zápalu. Pri priaznivom priebehu ochorenia jeho prechod do organizačného štádia naznačuje zníženie patologického účinku na homeostázu. Preto je možné vyčleniť len korekciu narušených funkcií a systémov podpory života. U pacientov prijatých na elektívnu radikálnu operáciu by mala byť korekcia homeostázy v predoperačnom období zameraná na elimináciu hypoproteinémie, anémie, hypokaliémie, hyperamonémie, hyperkreatinémie, kardiovaskulárneho a respiračného zlyhania a trombofílie.
Liečba patologických procesov v pľúcach, rebrách, hrudnej kosti a iných orgánoch, ktoré spôsobili infekciu pleurálnej dutiny. Pri voľbe rozsahu radikálneho zásahu (rozšírená radikálna operácia) treba brať do úvahy povahu a rozsah poškodenia ohrozených orgánov (pľúca, rebrá, hrudná kosť).
Plánovaný výber spôsobu operácie pleurálneho empyému v štádiu organizácie. Hlavné úlohy plánovanej radikálnej operácie u pacientov v štádiu organizácie sú: ukončenie bronchopleurálnej komunikácie, eliminácia zvyškovej dutiny. Objem radikálnej operácie bude závisieť od etiológie empyému, charakteru predchádzajúcej intervencie na pľúcach a hrudníku, objemu dutiny empyému, stavu pľúcneho parenchýmu, prítomnosti bronchopleurálnej fistuly, prítomnosti zlyhanie pahýľa hlavného alebo lobárneho bronchu, závažnosť stavu pacienta (dekompenzované sprievodné ochorenia systémov podpory života). Operačný prístup k tomuto štádiu je iba torakotómia.
Pacienti s parapneumonickým empyémom, ako aj empyémom spôsobeným abscesom a gangrénou pľúc, hnisavou pleurézou a hemotoraxom. Pri obmedzenom empyéme u neoperovaných pacientov (vrátane pacientov s bronchopleurálnou fistulou) a zachovanom pľúcnom parenchýme sa používa dekortikácia pľúc (odstránenie úväzov z viscerálnej pleury). Negatívnym bodom tejto operácie je zachovanie parietálneho väzu, skutočného zdroja reinfekcie pleurálnej dutiny. Pri subtotálnom a totálnom empyéme, výrazne kolabovanom pľúcnom, ale relatívne intaktnom pľúcnom parenchýme je indikovaná pleurektómia - odstránenie viscerálnej a parietálnej komizúry vo forme jedného empyemického vaku. V prípade bronchopleurálnych fistúl a ohrozených pľúc (chronický absces, fibroatelektáza, pneumocirhóza), ktoré nie sú schopné reexpanzie, a tiež pre rozsiahle intraoperačné poškodenie pľúc, je potrebné rozšíriť rozsah operácie o pleurolbektómiu alebo pleuropneumonektómiu.
Pacienti s chronickým pooperačným empyémom v dôsledku veľkej fistuly bronchus pahýľ. Objem chirurgického zákroku v takýchto situáciách závisí od umiestnenia bronchusovej fistuly. Pri fistule pahýľa lobárneho bronchu po predchádzajúcej lobektómii sa súčasne riešia obe úlohy plánovanej radikálnej operácie – vykonáva sa „reziduálna“ pneumonektómia s pleurektómiou. V prítomnosti fistuly pahýľa hlavného bronchu po pneumonektómii je výber spôsobu intervencie určený dĺžkou zostávajúcej časti pahýľa, takže sú možné možnosti liečby. Ak je dĺžka pahýľa podľa počítačovej tomografie väčšia ako 1,5 cm, potom by sa mala uprednostniť transsternálna transperikardiálna resekcia pahýľa. Ak je dĺžka pahýľa menšia ako 1,5 cm, potom je nepravdepodobné, že na takýto pahýľ bude možné použiť zošívačku. V tomto ohľade je možné vykonať transtorakálnu (cez torakotómiu) myobronchoplastiku s použitím rotačných chlopní m. latissimus dorsi alebo omentobronchoplastiku s použitím väčšieho omenta so zachovaným axiálnym prietokom krvi (Grigoriev E.G., 1989). Výhoda použitia väčšieho omenta spočíva v tom, že v dôsledku predchádzajúcej pneumonektómie pre pľúcnu gangrénu došlo pri torakotómii k prekríženiu ciev a nervov m. latissimus dorsi, čo viedlo k ich hypotrofii.
Existujú správy o použití autológnych mezenchymálnych kmeňových buniek čipovaním otvoru fistuly počas fibrobronchoskopie (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). V každom prípade by uzáver bronchopleurálnej fistuly mal predchádzať konečnej eradikácii empyému (Ferguson M.K., 1999). Ak v dôsledku všetkých úspešných opatrení na odstránenie fistuly pahýľa hlavného bronchu zostane zvyšková dutina, potom je druhý stupeň (oneskorený) jedným z typov torakoplastiky.
Typy torakoplastiky. Torakoplastika je chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni časť rebier a tým sa zabezpečí mobilizácia a stiahnutie hrudnej steny. Cieľom operácie je eliminovať pretrvávajúcu reziduálnu dutinu empyému, najčastejšie po pneumonektómii, alebo ak sa pľúca nedokážu reexpandovať, alebo ak nie je možné vykonať dekortikáciu alebo pleurektómiu. Všetky metódy torakoplastiky sú rozdelené do 2 skupín - intrapleurálna a extrapleurálna. Pri intrapleurálnej torakoplastike sa hnisavá dutina v pohrudnici široko otvorí úplným vyrezaním rebier s medzirebrovými priestormi a parietálnymi pleurálnymi jazvami (Shede torakoplastika). Najčastejšie používaná rebríková torakoplastika podľa Limberga. Nad hnisavou dutinou sa subperiostálne vyrežú rebrá a cez ich lôžko sa vedú pozdĺžne rezy navzájom paralelne. Prúžky mäkkých tkanív vytvorené po disekcii lôžka resekovaných rebier sú narezané vpredu a vzadu (striedavo) a premenené na stonky s vyživujúcou zadnou alebo prednou nohou. Tieto stonky sú umiestnené na dne empyémovej dutiny a tam držané tamponádou. Tým sa dutina odstráni.
Okrem torakoplastiky možno použiť aj omentoplastiku. Pri extrapleurálnej torakoplastike sa vykonáva subperiostálna resekcia rebier, ale pleurálna dutina nie je otvorená a prehĺbená hrudná stena zabezpečuje kompresiu a kolaps pľúcneho tkaniva. Rozsiahle torakoplastické operácie na odstránenie perzistujúcej reziduálnej dutiny pri chronickom pleurálnom empyéme sa v súčasnosti používajú zriedkavo, pretože resekcia 8-10 rebier nie je z hľadiska traumy a dlhodobých následkov horšia ako pneumonektómia (vývoj cirhózy pľúc, tvorba "cor pulmonale", progresívne respiračné zlyhanie) sú závažné. V súčasnosti sú široko používané limitované torakomyoplastické operácie (troj, päťrebrové). Podstatou operácie je resekcia 3-5 rebier nad dutinou empyému a tamponáda sanovanej dutiny stopkovitým svalovým lalokom (jeden z veľkých svalov hrudnej steny).
Paliatívna chirurgia chronického empyému. Niekedy sa pacienti s chronickým empyémom musia uchýliť k paliatívnej operácii - torakostómii s otvorenou pleurálnou dutinou. Táto intervencia sa vykonáva u pacientov s chronickým pleurálnym empyémom po lobektómii a pneumonektómii s beznádejou traumatickej radikálnej operácie (odstránenie fistuly, torakoplastiky, torakomyoplastiky) s recidívou nádoru, extrémne nízkou funkciou pľúc, srdca a obličiek a ako paliatívne opatrenie, ktoré uľahčuje starostlivosť o dutinu.
Pri pomoci pacientom s pleurálnym empyémom nie je možné:
- inštalovať drenáž do pleurálnej dutiny u pacientov s transudátem a malým (klinicky nevýznamným) exsudátom v pleurálnej dutine bez dobrého dôvodu, aby sa predišlo jej infekcii a rozvoju empyému;
- odložiť načasovanie jednoduchej drenáže (drenáž nastavená "naslepo") o viac ako 3 dni, ak sa intoxikácia a hnisavý výtok cez drenáž neznížia;
- nádej na rýchle a úplné rozšírenie pľúc s pasívnym odtokom hnisu z pleurálnej dutiny;
- pokračovať v dočasnej endobronchiálnej oklúzii bronchopleurálnej fistuly dlhšie ako týždeň, ak je počas tohto obdobia neúčinná;
- odstrániť drenáž z pleurálnej dutiny (s priaznivým priebehom ochorenia) bez röntgenového a ultrazvukového monitorovania stavu dutiny a expanzie pľúc;
- vykonať „otvorenú“ drenáž empyému (fenestrácia hrudnej steny, torakostómia, torakoabscessostómia), bez toho, aby sme sa presvedčili, či sú medzi viscerálnou a parietálnou pleurou v deštrukčnej zóne podľa počítačovej tomografie ohraničujúce zrasty (uväzovanie);
- previesť výkon plánovanej radikálnej operácie do exsudatívneho štádia a do organizujúceho sa štádia z dôvodu rizika bakteriálneho toxického šoku, peroperačných technických komplikácií v dôsledku infiltrácie pľúcneho koreňa, rizika skorého pooperačného zlyhania bronchusového pahýľa v a. hnisavý proces;
- vykonávať vo všeobecných chirurgických nemocniciach špeciálne chirurgické metódy na elimináciu dutiny pri „otvorenom“ empyéme (torakoskopická sanitácia dutiny s „plnením“ bronchiálnych fistúl, dočasná endobronchiálna oklúzia alebo chlopňová bronchiálna blokáda, terapeutické pneumoperitoneum).
- usilovať sa vo všetkých prípadoch vzniknutých reziduálnych dutín o „chronizáciu“ procesu (pacienti so zvyškovými dutinami v pleurálnej dutine viac ako 5-8 cm, pleurálnymi drénmi a aktívnymi pľúcno-pleurálnymi fistulami).
Predpoveď
Je potrebné jasne prezentovať možné výsledky patologického procesu. Akákoľvek predĺžená existencia hnisavého procesu v pohrudnici je vždy sprevádzaná odumieraním mezoteliálnej vrstvy pohrudnice a jej cikatrickou degeneráciou, preto „restitutio ad integrum“ (úplné uzdravenie) ako dôsledok pleurálneho empyému nie je možné ani pri najpriaznivejšie podmienky. Zotavenie z pleurálneho empyému teda znamená zmiernenie hnisavého zápalového procesu v pleurálnej dutine a jeho elimináciu v dôsledku tvorby jazvovitých zrastov medzi hrudnou stenou a povrchom pľúc.
Odstránenie dutiny týmto spôsobom však nemožno vždy považovať za úplne priaznivý výsledok ochorenia. Napriek absencii podmienok pre recidívu hnisavého zápalu v obliterovanej dutine sa často pozoruje tvorba nadmerne hrubej vrstvy hustého vláknitého tkaniva v mieste parietálnej a viscerálnej pleury, čo vedie k výraznému zníženiu objemu hemitorax, zúženie medzirebrových priestorov a posunutie mediastína smerom k lézii. To spôsobuje výrazné zníženie parametrov funkcie vonkajšieho dýchania v dôsledku porušenia ventilácie a výrazného zníženia prietoku krvi v pľúcach. Rovnaké porušenia funkcie vonkajšieho dýchania sa pozorujú po rozsiahlych torakoplastických operáciách s cieľom odstrániť zvyškovú dutinu "tamponádou" mäkkých tkanív hrudnej steny po resekcii rebier. Hrubý kozmetický defekt aj v nekomplikovanom pooperačnom období je zároveň dlhodobo sprevádzaný prudkou deformáciou chrbtice.
Z moderného hľadiska je teda najžiadanejším konečným výsledkom liečby pleurálneho empyému pretrvávajúca eliminácia empyémovej dutiny v dôsledku tvorby ohraničenej pleurodézy (fibrothorax), ktorá nezhoršuje funkciu vonkajšieho dýchania. Nepriaznivým výsledkom ochorenia je vznik chronického pleurálneho empyému, pretože jeho eliminácia nie je možná bez vysoko traumatickej, niekedy viacstupňovej operácie, ktorej výsledky sú len zriedka dobré.
Manažment pacienta po prepustení z nemocnice sa vykonáva v týchto oblastiach:
- korekcia spôsobu práce a životného štýlu;
- vzdať sa fajčenia;
- úplná výživa;
- prevencia respiračných porúch;
- terapeutická telesná kultúra vrátane dychových cvičení;
- bronchodilatanciá, mukolytiká;
- Kúpeľná liečba.
Lekárska a sociálna odbornosť. Podmienky dočasného postihnutia môžu dosiahnuť 2-4 mesiace av prípade chirurgickej liečby - 4-6 mesiacov. Kritériom prepustenia pacienta z nemocnice je dosiahnutie klinického zotavenia av prípade chronického procesu dosiahnutie klinickej a rádiologickej remisie. Pacient je kontraindikovaný pre typy práce spojené s prácou v prašnej a plynovanej miestnosti, s vystavením nepriaznivým poveternostným podmienkam (náhle zmeny teploty, vysoká vlhkosť), s výrazným fyzickým stresom. S dostupnými typmi a pracovnými podmienkami sú pacienti schopní pracovať. V nevyhnutných prípadoch je pacient po prepustení podrobený preradeniu na „ľahkú prácu“ prostredníctvom klinickej odbornej komisie, prípadne je potrebná zmena charakteru práce.
Pacienti s hnisavými ochoreniami pľúc a pohrudnice môžu byť uznaní za invalidov vzhľadom na závažnosť klinických prejavov (intoxikácia) a zúženie okruhu dostupných profesií. Pri chronickom pleurálnom empyéme sa stanovuje skupina postihnutia II. Pacienti, ktorí podstúpili operáciu na pľúcach, sú prevedení do invalidity. Po lobektómii je možné ustanoviť akúkoľvek skupinu postihnutia v závislosti od stupňa pľúcnej insuficiencie (alebo v niektorých situáciách je možné zamestnanie prostredníctvom klinickej odbornej komisie bez prechodu na invaliditu). Po pleurektómii a dekortikačných operáciách sú pacienti preradení do skupiny invalidity III alebo II na obdobie 1 roka s následným opakovaným vyšetrením (v závislosti od stupňa pľúcnej insuficiencie). Po operácii pneumonektómie vzniká II. a dokonca I. skupina invalidity.
Súvisiace publikácie
-
Význam snov podľa veľkej knihy snov Natálie Stepanovej
Navrhujem nevysvetľovať, v tradičnom zmysle, neanalyzovať sny, ale interpretovať ich, ako to ľudia robia a robili pre ...
-
Najväčšie hlavné ropovody
Svetová tankerová flotila určená na námornú prepravu ropy a ropných produktov sa líši od ostatných odvetví obchodnej lodnej dopravy...