Aký je index proliferácie ki 67. Imunohistochemická štúdia

V posledných rokoch je jednou z hlavných podmienok výberu správnej taktiky určenie hlavných morfologických a genetických charakteristík novotvaru. Kľúčovými diagnostickými ukazovateľmi sú v tomto prípade tzv. nádorové markery alebo nádorové markery. Ide spravidla o látky proteínovej povahy, ktoré sú štrukturálnou zložkou nádoru alebo ním produkované. V prípade malígnych novotvarov mliečnej žľazy sú takéto onkomarkery úrovne expresie:

• estrogén a progesterón receptory;
• veverička HER2/neu;
• proliferačný faktor Ki-67;
• rakovinové antigény CA 15-3, CA 27-29, CEA.

Je potrebné pochopiť, že pojem "rakovina prsníka" zahŕňa širokú škálu patologických stavov. Môžeme hovoriť ako o prakticky benígnych nádoroch, tak aj o extrémne agresívnych. Podľa toho si to každá situácia vyžaduje váš terapeutický prístup. Nádorové markery sú účinným diagnostickým nástrojom, ktorý umožňuje lekárovi vypočítať klinickú situáciu niekoľko krokov dopredu a nájsť najlepšie riešenie.

Navigácia v článku

Estrogénové a progesterónové receptory

Receptory sú proteíny nachádzajúce sa vo vnútri buniek alebo na ich povrchu, schopné interakcie s určitými látkami, vr. s cirkulujúcimi hormónmi v krvi. Normálne bunky prsného tkaniva obsahujú receptory pre ženské pohlavné hormóny - estrogén a progesterón. Tieto receptory môžu byť prítomné aj v niektorých nádorových bunkách. V tomto prípade estrogén a progesterón podporia rast takéhoto nádoru.

Rakovinové antigény CA 15-3, CA 27-29, CEA

Zmutované rakovinové bunky reprodukujú proteín, ktorý telo vníma ako antigén (rakovinový antigén, CA), t.j. cudzí prvok. Tieto nádorové antigény vstupujú do obehových a lymfatických kanálov a voľne cirkulujú v tele s prietokom krvi a lymfy. Pre rakovinu prsníka sú takéto nádorové markery rakovinové antigény CA 15-3, CA 27-29 a CEA.

CA 15-3 nie je špecifický antigén pre rakovinu prsníka: jeho obsah sa tiež zvyšuje s,. Avšak vďaka tomuto nádorovému markeru Dokáže rozlíšiť medzi malígnymi a benígnymi novotvarmi, sledovať povahu vývoja už zisteného nádoru, hodnotiť účinnosť terapeutických opatrení a diagnostikovať.

CA 27-29 je špecifický antigén pre rakovinu prsníka. Jeho citlivosť však podľa série nie je dostatočne vysoká, ak sa spoliehate iba na ňu, pretože. hladina CA 27-29 je zvýšená aj v prvom trimestri tehotenstva a pri benígnych nádoroch prsníka, pečene a obličiek. Najlepšie výsledky možno dosiahnuť komplexným krvným testom na viaceré nádorové markery, medzi ktoré patrí okrem vyššie uvedených aj CEA (karcinoembryonálny antigén).

Krvný test na marker nádoru prsníka

Imunochemický krvný test na nádorové markery je jedným z povinných postupov vykonávaných po počiatočnom. Štandardný test v MC Ichilov zvyčajne zahŕňa analýza krvného séra na prítomnosť CA 15-3, CA 27-29 a CEA. Je potrebné poznamenať, že tento test nie je 100% spoľahlivý a môže poskytnúť falošne pozitívne výsledky (o tom sa bude diskutovať nižšie). V tomto ohľade ho možno považovať iba za doplnok k iným diagnostickým opatreniam vrátane mamografie, ultrazvuku.

Presná diagnóza a správny výber taktiky liečby je možný len na základe komplexných údajov z inštrumentálnych štúdií a dekódovania laboratórneho krvného testu na nádorové markery:

1. Ak je hladina nádorových markerov pre rakovinu prsníka len mierne vyššia ako normálne a zostáva stabilná, potom môžeme posúdiť absenciu recidívy nádoru.
2. Ak po dlhú dobu (od 3 do 9 mesiacov) existuje progresívne zvýšenie koncentrácie nádorových markerov v krvnom sére, môže to naznačovať recidivujúci karcinóm a potrebu hlbšej diagnózy.

Prečo analýza nádorových markerov nie je vždy orientačná

Otázka významu nádorových markerov v a mliečnej žľaze je stále diskutabilná. Dodnes neexistujú objektívne dôkazy, že pravidelné sledovanie hladiny nádorových markerov v krvi po odstránení nádoru vedie k lepšiemu výsledku ako sledovanie klinického obrazu a sledovanie onkologických symptómov.

Americká spoločnosť klinickej onkológie považuje rutinné testy na obsah nádorových markerov v krvnom sére za nevhodné. Tieto štúdie sa zároveň vykonávajú v Izraeli, navyše v mnohých prípadoch pomáhajú identifikovať recidivujúcu rakovinu v počiatočnom štádiu jej vývoja, čo umožňuje včasnú liečbu a robí ju priaznivejšou. Neexistuje však žiadny dôkaz, že takáto diagnostická taktika má pozitívny vplyv na prežitie pacienta. Tu je vhodné prezentovať výsledky štúdie. Od roku 2002 do roku 2011 sme študovali údaje o ženách s metastatickým karcinómom prsníka. Ukázalo sa, že 40 % týchto pacientov bolo pravidelne testovaných na nádorové markery (CEA, CA 15-3, CA 27,29), čo nepomohlo vyhnúť sa prechodu choroby.

Nádorové markery pri predpovedaní rizika recidívy duktálneho karcinómu

Jedným z najpálčivejších problémov pre ženy s duktálnym karcinómom, ktoré podstúpili lumpektómiu, je pravdepodobnosť recidívy nádoru. Riziko relapsu, s výhradou úspešného dokončenia, je určené niekoľkými faktormi:

• stupeň malignity nádoru a jeho veľkosť
• veku pacienta
• dostupné nádorové markery

Čím vyšší je stupeň malignity a čím väčšia je veľkosť počiatočného novotvaru, tým väčšia je pravdepodobnosť recidívy rakoviny. Veľký význam má štúdium rakovinových buniek na prítomnosť určitých nádorových markerov. Ak je nádor pozitívny na estrogén alebo progesterón, potom sa ako adjuvantná (pooperačná) terapia používajú antihormonálne lieky. Jeden z vedeckých prelomov v onkológii bol prezentovaný v roku 2011 na medzinárodnom sympóziu v San Antoniu, výsledky praktickej aplikácie genetického testu Oncotype DX, ktorý umožňuje predpovedať správanie nádoru, jeho citlivosť na liečbu, vr. . na ožarovanie a chemoterapiu. Zároveň sa zistilo, že tretina žien s duktálnym karcinómom, ktoré podstúpili lumpektómiu, nepotrebovala adjuvantnú liečbu.

Náklady na liečbu rakoviny prsníka

Termíny liečby rakoviny prsníka v Ichilove na ambulantnej báze sú 3-4 pracovné dni.

Ceny za liečbu rakoviny stanovené izraelským ministerstvom zdravotníctva v Ichilov Cancer Center:

Spätná väzba na liečbu rakoviny prsníka v Izraeli

V septembri 2015 som si nahmatala hrčku v ľavom prsníku. Nie som alarmista, ale vedel som, čo to môže znamenať. O mesiac som mala termín u svojho gynekológa, tak som si najprv myslela, že počkám a porozprávam sa o tom so svojím lekárom.

Pred šiestimi mesiacmi som bola na mamografii. Ale po preštudovaní informácií na internete som si uvedomil, že kvôli bezpečnosti sa musím s lekárom stretnúť skôr.

Spätná väzba na liečbu rakoviny pankreasu v Izraeli

Päť rokov predtým, ako mi diagnostikovali diagnózu, som trénoval štyrikrát týždenne a bol som vo výbornej forme. Priatelia si to všimli Veľmi som schudol ale myslel som si, že to súvisí s mojím aktívnym životným štýlom. Počas tejto doby som mal neustále žalúdočné problémy. Lekári mi odporučili voľnopredajné lieky.

ID: 2015-06-1276-A-5298

Pôvodný článok (voľná štruktúra)

Maslyakova G.N., Ponukalin A.N., Tsmokalyuk E.N.

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Štátna zdravotnícka univerzita v Saratove im. IN AND. Razumovského ministerstvo zdravotníctva Ruska

Zhrnutie

Kľúčové slová

Rakovina močového mechúra, nádorový marker

Článok

Úvod. Rakovina močového mechúra (BC) je najčastejšou rakovinou močového systému. V roku 2011 bolo v Ruskej federácii diagnostikovaných 13 784 prípadov rakoviny močového mechúra, pričom nárast tohto ochorenia za posledných 10 rokov bol 15,26 %. Mortalita na RMP v prvom roku po diagnóze je 19,5 %. Preto je diagnostika a liečba pacientov s rakovinou močového mechúra (BC) jedným z naliehavých problémov urológie.

Podľa klinického priebehu sa rozlišuje svalovo invazívny (Tis, Ta, T1), svalovo invazívny (T2-T4) a metastatický karcinóm močového mechúra. Povrchové a svalovo invazívne nádory močového mechúra sú v 90 – 95 % zastúpené uroteliálnym karcinómom, líšia sa však množstvom molekulárno-genetických, morfologických a imunohistochemických znakov.

Svalová invazívna rakovina močového mechúra (MIBC) je potenciálne smrteľné ochorenie, keďže bez liečby pacienti zomierajú do 24 mesiacov. U 50% pacientov s MIBC, ktorí podstúpili radikálnu operáciu, sa vyvinie relaps, ktorý je spojený s morfologickým štádiom vývoja primárneho nádoru a stavom regionálnych lymfatických uzlín. Najčastejšou lokalizáciou metastáz urotelového karcinómu sú regionálne lymfatické uzliny (78 %), pečeň (38 %), pľúca (36 %), kosti (27 %), nadobličky (21 %) a črevá (13 %), menej často (1% - 8%) vznikajú metastázy v srdci, mozgu, obličkách, slezine, pankrease, mozgových blánách, maternici, vaječníkoch, prostate a semenníkoch. Treba si uvedomiť, že počas prvého roku rozvoja ochorenia sa k skupine MIBC pripojí ďalších 15 – 30 % pacientov s povrchovým BC, u ktorých dôjde k recidíve nádoru so svalovou inváziou.

V Rusku v roku 2011 medzi registrovanými novodiagnostikovanými pacientmi bolo 45,8% prípadov diagnostikovaných v štádiu I-II, 37,6% - štádium III a 16,6% - štádium IV. Vo väčšine prípadov sa liečba zachovávajúca orgány môže uskutočniť iba v štádiách T1-T2 ochorenia. V štádiách T3-T4 sa vykonáva cystektómia alebo paliatívna starostlivosť. Správne zvolená taktika liečby je základným bodom pre ďalší život pacienta. Takže po odstránení močového mechúra je kvalita života pacientov výrazne znížená a sú im priradené 1-2 skupiny postihnutia. Neprimerane dlhá konzervatívna liečba môže zároveň viesť k smrti pacientov.

Dnes sa skúmal vplyv viac ako 30 prognostických faktorov na priebeh rakoviny močového mechúra a zistilo sa, že nezávislými faktormi ovplyvňujúcimi celkové prežívanie je len štádium nádoru a postihnutie metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách (EAU-2009) .

Výsledky liečby rakoviny močového mechúra priamo súvisia so štádiom ochorenia. Päťročná miera prežitia v štádiu T1 je teda 90-80%, v T2 - 70-63%, v T3 - 53-32% a v T4 - 28-5%. Frekvencia chýb v predoperačnom období pri určovaní štádia rakoviny močového mechúra však dosahuje 73%. Dokonca aj morfologická štúdia môže poskytnúť chybu pri určovaní hĺbky invázie nádoru o 20-50%.

Predoperačná diagnostika metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách je neuspokojivá. Počítačová tomografia dokáže odhaliť len 35 – 40 % metastaticky postihnutých lymfatických uzlín a tenkoihlová aspiračná biopsia len mierne zlepšuje diagnózu, pretože jej citlivosť nepresahuje 60 % a tento postup sa vykonáva iba pri zväčšených lymfatických uzlinách.

Porážka regionálnych lymfatických uzlín pri invazívnom karcinóme močového mechúra je mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom. Ukazuje sa, že po cystektómii 50 % pacientov zomiera do 12 mesiacov s regionálnymi metastázami do lymfatických uzlín a 87 % do 24 mesiacov; päťročná miera prežitia je nižšia ako 7%. Rozšírená disekcia lymfatických uzlín a systémová chemoterapia výrazne zlepšuje prežívanie týchto pacientov, takže predoperačná diagnostika metastázy lymfatických uzlín môže významne ovplyvniť výber taktiky liečby u tejto skupiny pacientov.

Okrem hĺbky invázie tumoru a metastáz do lymfatických uzlín je prognóza MIBC ovplyvnená stupňom malignity karcinómu prechodných buniek. Uroteliálne nádory s nízkym malígnym potenciálom alebo dobre diferencované (G1) karcinómy sa však pri svalovom invazívnom karcinóme močového mechúra vo všeobecnosti nevyskytujú. Vo všetkých prípadoch je určená rakovina močovodu vysokého stupňa malignity (G2 alebo G3 podľa klasifikácie WHO, 1973). V tomto ohľade ďalšia diferenciácia MIBC nenesie žiadne prognostické informácie.

Chyby v stagingu ochorenia na základe klinických a rutinných histologických štúdií podnietili záujem o imunohistochémiu, ktorá umožňuje predpovedať charakter priebehu ochorenia u každého jednotlivého pacienta na základe štúdia molekulárnych markerov. Najviac študovanými génmi zapojenými do regulácie bunkového cyklu sú tumor-supresorové gény p53 a p21. Gén p53 reguluje bunkový cyklus a apoptózu a riadi integritu genómu. Keďže p53 je aktivovaný v reakcii na rôzne nepriaznivé účinky, súčasne aktivuje gén bax a potláča gén bcl-2 zodpovedný za apoptózu na transkripčnej úrovni. S rozvojom neoplázií, vrátane karcinómov prechodných buniek, sú často zaznamenané somatické mutácie génu p53. Mutácie P53 pri uroteliálnych karcinómoch sa zisťujú v 29 – 53 % prípadov, avšak názory autorov na prognostickú hodnotu tohto ukazovateľa sú rozporuplné.

Proliferatívna aktivita bunky môže byť hodnotená použitím rôznych techník. Patrí medzi ne počítanie počtu mitóz Ki-67-pozitívnych buniek, detekcia antigénu proliferujúceho bunkového jadra (PCNA), P63. Protilátky proti Ki-67 sa používajú na hodnotenie proliferačnej aktivity mnohých novotvarov. Jeho prognostická hodnota bola preukázaná pri povrchovej rakovine močového mechúra. Štúdia Ki-67 umožňuje predpovedať rýchlosť rastu nádoru a odpoveď nádoru na prebiehajúcu chemoterapiu. Ki-67 je tiež nezávislým prediktorom recidívy u vysokorizikových pacientov s povrchovým karcinómom močového mechúra [ 6]. Informácie o vplyve Ki-67 na prognózu u pacientov s MIBC sú rozporuplné a neboli dostatočne študované.

Účel štúdie: vykonať porovnávacie hodnotenie účinnosti rôznych imunohistochemických markerov pri určovaní štádia a prognózy svalovej invazívnej rakoviny močového mechúra.

Materiál Pre štúdiu bol použitý operačný materiál 80 pacientov s nádormi močového mechúra liečených vo Výskumnom ústave klinickej a fundamentálnej uronefrológie SSMU a kontrolnej skupine (tab. 1).

Operačné a bioptické materiály boli fixované v 10% neutrálnom formalínovom roztoku a zaliate do parafínu. Rezy s hrúbkou 5-7 μm, zafarbené hematoxylínom a eozínom, boli podrobené prehľadovej morfologickej analýze, pri ktorej sa určilo štádium rakoviny podľa TNM klasifikácie a zhodnotil sa stupeň diferenciácie nádorových buniek podľa WHO. odporúčania, 2004. Štúdium preparátov bolo uskutočnené pomocou binokulárneho mikroskopu "Micros MC100" pri zväčšení 600x (objektív - 40x, binokulárny nástavec - 1,5x, okuláre - 10x). Materiál bol rozdelený do skupín podľa klinického štádia rakoviny. Celkovo bolo študovaných 94 vzoriek.

Študovalo sa 3120 rezov zafarbených hematoxylínom a eozínom a 12 rôznych markerov.

Na imunohistochemické štúdie sa použilo 12 komerčných monoklonálnych protilátok rozdelených do skupín podľa ich funkčného významu:

• markery proliferačnej aktivity -Ki67, PCNA, p63,
• supresor rastu nádoru - p53,
• marker apoptózy Bcl2,
• receptor epidermálneho rastového faktora - EGFR,
• cytokeratínový profil - CK7, CK8, CK10/13, CK17, CK18, CK19.

Imunohistochemická technika farbenia

Imunohistochemické reakcie sa uskutočňovali na sériových parafínových rezoch (5 μm) metódou streptavidín-biotín. Ako detekčný systém bol použitý systém LSAB2, HRP (K0675), Dako a ako chromogén bol použitý diaminobenzidín (Dako).

Intenzita reakcií lokalizovaných v cytoplazme (cytokeratíny 7,8,13, 17,18,19) a na bunkových membránach (EGFR) sa hodnotila semikvantitatívne na stupnici od 0 do 3 pomocou binokulárneho svetelného mikroskopu MicrosMC100, pričom sa bral do úvahy berte do úvahy závažnosť reakcie a jej lokalizáciu: 0 - žiadna reakcia, 1 - slabá reakcia, 2 - mierna reakcia, 3 - silná reakcia.

Výsledky reakcií s antigénmi s jadrovou lokalizáciou (PCNA, Ki67, p53, p63, bcl2) boli hodnotené spočítaním počtu zafarbených jadier na 100 jadier v 3 zorných poliach, pričom výsledky boli vyjadrené v percentách.

Výsledky reakcií s antigénmi s jadrovou lokalizáciou (PCNA, Ki67, p53, p63, bcl2) boli hodnotené podľa histochemického skórovacieho systému. Bodovací systém zahŕňa intenzitu imunohistochemického zafarbenia na 3-bodovej škále a podiel (%) zafarbených buniek a je súčtom súčinov percent, ktoré odrážajú podiel buniek s rôznou intenzitou zafarbenia na skóre zodpovedajúce intenzite zafarbenia. reakciu. Intenzita farby 0 - bez zafarbenia, 1 - slabé zafarbenie, 2 - stredné zafarbenie, 3 - silné zafarbenie.

Vzorec hodnotenia je nasledujúci: histochemické skóre = ∑ P (i) x i,

kde i je intenzita zafarbenia vyjadrená v bodoch od 0 do 3. P(i) je percento buniek zafarbených rôznou intenzitou. Maximálna hodnota histo počtu by mala byť 300.

Štatistická analýza sa uskutočnila pomocou softvérového balíka na štatistické spracovanie SSPS 13.0 pre Windows.

Výsledky. Imunohistochemická štúdia 12 nádorových markerov ukázala, že na stanovenie štádia rakoviny močového mechúra a prognózy ochorenia je racionálne použiť iba 4: markery proliferačnej aktivity Ki67, p63, supresor rastu nádoru – p53 a receptor epidermálneho rastového faktora – EGFR. Tabuľka 2 poskytuje porovnávacie hodnotenie účinnosti imunohistochemických markerov na určenie štádia rakoviny močového mechúra.

Tabuľka 2 ukazuje, že všetky tieto markery nedávajú pozitívnu expresiu v porovnávacej skupine, čo možno použiť v diferenciálnej diagnostike.

RMP a iné neoplázie. Okrem toho percento buniek exprimujúcich tieto markery umožňuje posúdiť stupeň invázie BC, čo je dôležitý bod na určenie štádia ochorenia, a teda aj prognózy. Preto možno Ki 67 veľmi sľubne použiť na diferenciálnu diagnostiku medzi T2 a T3-T4, čo je veľmi dôležité, keďže výstup nádoru mimo orgán naznačuje nepriaznivú prognózu. Môže sa použiť ako prognostický faktor, ktorý môže ovplyvniť výber taktiky liečby u pacientov s MIBC.

Pri analýze indikátorov expresie markerov v každom zo štádií BC uvedených v tabuľke 3 sa zistilo, že marker Ki 67 vykazoval 100% expresiu u pacientov s BC štádiami T3 a T4, zatiaľ čo v štádiu T2 bola jeho expresia iba 56, 5%, čo je podstatný rozdiel.

Za účelom štúdia prognostického významu sme študovali dlhodobé výsledky liečby 27 pacientov s karcinómom močového mechúra, ktorých osud bol sledovaný 5 rokov. U všetkých pacientov imunohistochemické vyšetrenie nádorového tkaniva Ki 67 poskytlo pozitívnu expresiu.

Z 27 pacientov s karcinómom močového mechúra podstúpilo 11 pacientov orgánovo zachovávajúcu komplexnú liečbu vrátane transuretrálnej elektroresekcie steny močového mechúra spolu s nádorom a systémovej polychemoterapie podľa schémy M-VAC (metotrexát, vinblastín, doxorubicín, cisplatina). U 13 pacientov bola vykonaná cystektómia a 6 pacientov bolo uznaných ako inoperabilných; dostávali len symptomatickú liečbu.

Tabuľka 4 ukazuje, že z 27 pacientov s rakovinou močového mechúra - 16 (59,2 %) zomrelo. Z toho 10 (62,5 %) - v prvom roku. Z 10 pacientov, ktorí zomreli v prvom roku, malo 9 (90 %) pacientov expresiu Ki 67 ≥ 30 %. U všetkých 9 pacientov bolo štádium ochorenia Тзb-T4N0-1M0-1.

Zároveň z 11 pacientov s rakovinou močového mechúra, ktorí žili viac ako 5 rokov, bola u 70 % expresia Ki 67< 30%. Стадия заболевания у выживших больных, была Т1N0M0- 4; Т2N0M0- 6; Т3N0M0-1.

Bez ohľadu na spôsob liečby teda dokáže Ki67 s istotou 81,2 % predpovedať nepriaznivý výsledok ochorenia do 24 mesiacov.

So svalovou invazívnou rakovinou močového mechúra T2N0M0-T3-4N0-1M0-1 (22 pacientov) zomrelo 14 (62 %) počas prvých 24 mesiacov. Expresia Ki 67 u týchto pacientov bola v rozsahu od 30 do 80 %.

Pri orgánovo šetriacej liečbe pacientov v štádiu T1-T2 (11 pacientov) zomrelo v prvých dvoch rokoch 5 (45,4 %) pacientov, v ktorých bola expresia Ki 67 ≥ 30 %.Po cystektómii (n=13) 8 (61,5 %), u 7 (87,5 %) z nich bolo Kj 67 >30 %. Z 11, ktorí žili 5 a viac rokov, len v dvoch prípadoch bolo Kj 67 > 30 % (34 a 44), vo zvyšku - 9 (82 %) bolo Ki67 menej ako 30 %.

Záver. Porovnávacie hodnotenie účinnosti rôznych imunohistochemických markerov v stagingu a prognóze svalovo invazívneho karcinómu močového mechúra ukázalo, že najúčinnejším markerom je marker proliferačnej aktivity – Ki 67. Zistilo sa, že pri expresii

Ki 67 >30 %, bez ohľadu na spôsob liečby, s istotou 81,2 % je možný relaps ochorenia a smrť do 24 mesiacov. Zároveň pri hodnotách Ki67< 30% пятилетняя выживаемость составляет 70%.

Marker proliferačnej aktivity Ki 67 teda môže byť pomocným prognostickým faktorom pri voľbe rozsahu chirurgickej liečby (orgán zachovávajúci chirurgický zákrok alebo cystektómia).

Literatúra

1. Analýza uronefrologickej morbidity a mortality v Ruskej federácii v rokoch 2010-2011 / O.I. Apolikhin, A.V. Sivkov, N.G. Moskaleva a kol. //Experimentálna a klinická urológia.- 2013.-№2.- S.10-17.
2. Metastázy z karcinómu prechodných buniek močového mechúra/ R.J. Babaian, D.E. Johnson, L. Llamas, A.G. Ayala // Urológia. -1980.-16(2):142-144.
3. Biológia a manažment rakoviny močového mechúra/ D. Raghavan, W.U. Shipley, M.B. Garnick, P.J. Russell, J. P. Richie. N.Engl //J Med. -1990.-322(16):1129-1138.
4. Radikálna cystektómia v liečbe invazívneho karcinómu močového mechúra: dlhodobé výsledky u 1 054 pacientov/ J.P. Stein, G. Lieskovsky, R. Cote a kol.// J Clin Oncol.-2001.-19(3):666-675.
5. Safiullin K.N. Liečba neinvazívneho karcinómu močového mechúra: Ph.D. dis… dr. med. vedy.- Obninsk, 2012. - 48 s.
6. Matveev B.P. Klinická onkourológia. - /M.: 2011.- S.-934.
7. 8. Onkourológia: národné smernice / ed. akad. RAMS V.I. Chisova, prof. B. Ya. Alekseeva, prof.
8. Mikich D.Kh. Orgán zachovávajúca liečba pri invazívnom karcinóme močového mechúra // Oncourology.- 2005, č. 2.-S.27-32.
9. Jerome P. Rich Anthony W.D. Amiko Oncourology / prekl. z angličtiny, vyd. zodpovedajúci člen RAMN, prof. O.B. Lorana - M.: Vydavateľstvo BINOM, 2011.-896 ​​​​s.
10. Obmedzenia počítačovej tomografie pri stagignej invazívnej rakovine močového mechúra pred radikálnou cystektómiou/ M.L.Paik, M.J.Scolieri, S.L. Brown a kol. //J Urol 2000.- 163(6): 1693-6.
11. Liečba a prognóza pacientov s karcinómom z prechodných buniek močového mechúra s metastázami do regionálnych lymfatických uzlín / R. V. Khabalov, V. B. Matveev, M. I. Volkova, D. A. Nosov // Onkourológia .30-36.
12. Grading invazívnej zložky urotelového karcinómu močového mechúra a jej vzťahu k prežitiu bez progresie / R. E. Jimenez, E. Gheiler, P. S. L. Osranian a kol.// AmJ Surg Patohl 2000; 24(7):980-7.
13. Prognostické markery pri svalovej invazívnej rakovine močového mechúra / R,Tiguert A, Lessar A.So, Y.Fradet // Word J Urol 2002; 20:190-5.
14. Prognostický význam p53, bcl-2 a Ki-67 pri vysokorizikovej povrchovej rakovine močového mechúra / N. E. Stavropoulos, I. Filiadis, E. Ioachim et al. // Anticancer Res. 2002.-Zv.22(6B)-S.3759-64.

tabuľky

Tabuľka 1. Charakteristika študovaných pacientov

Index	Počet pacientov
Celkový počet RMP
Priemerný vek, roky
Štádium ochorenia
T0N0M0 - porovnávacia skupina

Imunohistochemická štúdia v onkológii ide o typ vyšetrenia tkaniva pomocou špeciálnych činidiel princíp antigén-protilátka.

Pri použití reagencií, ktoré obsahujú protilátky označené špeciálnymi látkami.

Protilátka je proteín, ktorý sa v tkanivách viaže na určité molekuly – antigény, po ktorých nastáva reakcia. Ak takéto molekuly neexistujú, nedôjde k žiadnej reakcii.

Na základe toho môžeme posúdiť, či sa molekula, ktorá nás zaujíma, v tkanive nachádza alebo nie. Je to ako dať bezfarebné lepidlo na biely stôl. Voľným okom na bielom podklade je takmer neviditeľný, ale oplatí sa nasypať na stôl jemný piesok, pretože lepidlo sa stáva viditeľným vďaka priľnutým zrnkám piesku.

Podľa pravidiel imunohistochemická štúdia rakoviny vždy vykonávané v špecializovanom laboratóriu. Na jeho realizáciu je potrebné nádorové tkanivo získané ako výsledok alebo operácia.

Imunohistochemické vyšetrenie sa uskutočňuje na stanovenie prítomnosti rôznych miest aplikácie v nádorových bunkách, napríklad prítomnosť estrogénových receptorov (ER) a progesterónových receptorov (PR). Tiež sa uskutočňuje imunohistochémia na stanovenie indexu Ki-67 (index proliferačnej aktivity nádorových buniek), nadmernej expresie proteínu Her2neu, VEGF (vaskulárny rastový faktor), p53.

Imunohistochemická štúdia rakoviny sa vykonáva s cieľom pochopiť, aké lieky možno použiť na liečbu malígneho nádoru a na aké typy liekov je citlivý.

Najbežnejšia analýza, určená podľa imunohistochemická štúdia, to je prítomnosť receptorovej citlivosti na hormóny v nádore.

1. ER / PR (Estrogénové a progesterónové receptory, ER- estrogénový receptor, PR-progesterónový receptor)

ER a PR- proteínové receptory na povrchu nádorových buniek.

Ľudské telo neustále produkuje hormóny - estrogén a progesterón. Tieto hormóny pôsobia ER a PR receptorov, čo vedie k stimulácii rastu nádorových buniek.

Stanovenie estrogénových a progesterónových receptorov je jedným z najdôležitejších bodov, ktoré určujú citlivosť nádoru na hormonálnu terapiu.

Najčastejšie sa prítomnosť ER / PR receptorov stanovuje pri. Ich prítomnosť umožňuje okrem štandardných metód liečby aplikovať hormonálna terapia.

Pri hormonálne pozitívnej rakovine prsníka sa predpisujú lieky: Tamoxifén, Exemestan (Aromasin), Letrozol (Femara), Anastrozol (Arimidex), Hexestrol (Sinestrol) Tiež sa predpokladá, že hormonálne závislý karcinóm prsníka je charakterizovaný pokojným priebehom a zriedkavý.

Citlivosť nádorových buniek na hormonálnu terapiu je vyjadrená v bodoch od 0 predtým 10 . Nádor sa považuje za hormonálne závislý, od r 2 bodov. a vyžaduje pridanie hormonálnej terapie k liečbe.

2. Her2Neu (z anglického Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)

Her2Neu je receptor epidermálneho rastového faktora pre rakovinové bunky. Ide o gén, ktorý pôsobí na membránové receptory bunky a stimuluje ju k zvýšeniu delenia.

U niektorých nádorov (najčastejšie) je hyperexpresia (zvýšená aktivita) Her2Neu, čo spôsobuje rýchle delenie nádorovej bunky a jej zvýšenú aktivitu.

Znižuje sa aj účinnosť hormonálnej terapie. Z tohto dôvodu, nádory Her2neu pozitívny stav sa vyznačujú agresívnym priebehom.

Existujú dve metódy na určenie prítomnosti génu Her2neu v nádore:

Výsledky imunohistochemických štúdií sú vyjadrené v bodoch:

• 0-1 znamená, že nádor nadmerne neexprimuje Her2neu.
• 3 znamená, že nádor nadmerne exprimuje Her2neu.

2. Metóda FISH (Fluorescenčná in situ hybridizácia)

Na rozdiel od imunohistochemických štúdií, v ktorých sa stanovujú proteíny, s Metóda FISH určuje sa prítomnosť génov kódujúcich proteíny Her2neu. V závislosti od ich prítomnosti sa určuje hyperexpresia Her2neu.

Stanovenie nadmernej expresie receptora Her2neu v nádore prsníka je veľmi dôležité pre ďalšiu liečbu.

V modernej onkológii nadmerná expresia Her2neu určí, či je potrebné k liečbe pridať inhibítory Her2neu. Na liečbu nádorov s nadmernou expresiou receptora Her2Neu sa aktívne a úspešne používajú trastuzumab (Herceptin), pertuzumab (Perjeta), trastuzumab-emtansín (Kadcyla), Bayodyme (Trastuzumab + pertuzumab). Tieto lieky špecificky blokujú receptory Her2neu, čím zastavujú aktívny rast nádorových buniek a zvyšujú ich citlivosť na chemoterapeutické lieky. Pridanie cielenej terapie k štandardnej chemoterapii pri liečbe Her2neu pozitívnych nádorov výrazne zvyšuje celkové prežívanie a výsledok protinádorovej liečby.

3. Ki-67

Ki-67 je marker proliferačnej aktivity nádorovej bunky. Tento parameter sa odhaduje v percentách a ukazuje, koľko percent nádorových buniek sa aktívne delí.

Ak Ki-67 menej ako 15 %, nádor sa považuje za mierne agresívny, s Ki-67 od 30 do 50% sa nádor považuje za agresívny a s indikátorom Ki-67 nad 50 % je nádor vysoko agresívny.

Tiež Ki-67 je faktorom prognózy priebehu nádorového ochorenia a odpovede nádoru na chemoterapeutickú liečbu. Toto sa určuje jednoduchým spôsobom: čím je indikátor nižší Ki-67, čím horšie nádor reaguje na liečbu chemoterapiou. Naopak, čím vyššie Ki-67 tým lepšie bude nádor reagovať na chemoterapiu.

4. proteín p53

proteín p53 je transkripčný faktor, ktorý reguluje bunkový cyklus. V rýchlo sa deliacich bunkách zvýšenie koncentrácie proteín p53 v porovnaní s bunkami, ktoré sa delia pomaly, kvôli vysokému riziku ich onkogenity.

proteín p53 zabraňuje vzniku zhubných nádorov v našom tele. Normálne, antionkogénne p53 je v neaktívnom stave a keď dôjde k poškodeniu DNA v zdravej bunke, aktivuje sa.

Funkcia proteín p53 spočíva v odstránení tých buniek, ktoré sú potenciálne onkogénne. Toto sa nazýva - indukovaná apoptóza, zničenie potenciálne nebezpečnej bunky.

Pri imunohistochemickom vyšetrení zvýšené hladiny proteín p53 nachádza sa v 50 % malígnych buniek, čo im umožňuje voľne sa deliť a vyhnúť sa apoptóze (deštrukcii).

Množstvo proteín p53, sa určuje okrem ukazovateľa Ki67, s cieľom pochopiť, aký je nádor agresívny a určiť ďalší priebeh ochorenia. Ak úroveň proteín p53 vysoká, znamená to, že nádor nie je agresívny a nie je náchylný na metastázy a rýchly rast. Ak však indikátor proteín p53 nízka, to znamená, že nádor je agresívny a náchylný na rýchly rast do okolitých tkanív a metastázy.

5. VEGF (faktor vaskulárneho endotelového rastu)

VEGF je signálny proteín produkovaný bunkami pre aktívny rast nových ciev v už existujúcom cievnom systéme.

Existuje niekoľko typov proteínu VEGF a každý z nich pôsobí na špecifický VEGFR (receptor vaskulárneho endotelového rastového faktora). Na aktívne rozdelenie potrebuje nádor výživu a na to sú potrebné cievy, cez ktoré bude táto výživa prúdiť. Práve z tohto dôvodu obsahujú nádorové bunky zvýšený obsah proteínu VEGF – aby sa v krátkom čase vybudovali cievne siete.

Dostupnosť VEGF proteín v nádore naznačuje možnosť použitia liekov ako napr Bevacizumab (Avastin), Ramucirumab (Cyramza), Aflibercept (Zaltrap). Obnovujú cievnu sieť nádoru, čím ho zbavujú výživy.

6. Stanovenie expresie proteínov PD-1, PDL-1 a PDL-2

Za účelom výberu pacientov, u ktorých je indikovaná imunoterapia, sa zisťuje prítomnosť expresie PD-1 a jeho ligandu PDL-1 a PDL-2, pomocou fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH). V prítomnosti expresie PD-1 a jeho ligandu PDL-1 a PDL-2 je indikované použitie imunoterapie liekmi. Pembrolizumab (Keytruda), Nivolumab (Opdivo), Atezolizumab (Tecentriq).

Imunohistochemická štúdia zohráva v modernej onkológii veľmi dôležitú úlohu, pretože pomocou tejto štúdie onkológovia určujú prítomnosť určitých faktorov v nádore, ktoré im umožňujú kompetentne a primerane zostaviť ďalšiu liečbu pre pacienta a hovoriť o prognóze ochorenia. choroba.

S cieľom študovať typ nádoru, stupeň jeho šírenia a lokalizácie a množstvo ďalších charakteristík sa špecialisti uchýlia k indikátorom ki-67. To je jeden z indikátorov v diagnostike, potvrdzujúci vývoj rakoviny prsníka. Schopný indikovať rastovú aktivitu novotvarov malígnych foriem.

Ki67 pri malígnom karcinóme prsníka je imunohistochemická štúdia s použitím reaktívnych špeciálnych protilátok pri testovaní prítomnosti antigénov v krvi pacienta, ktoré prispievajú k tvorbe protilátok pri vstreknutí do tela.

Zavádza sa sérum obsahujúce protilátky, po ktorom je možné pozorovať reakciu tela na onkogénny faktor, ak stále prebieha vývoj rakoviny prsníka v prsníku u žien. Musí nastať určitá reakcia, podľa ktorej lekári usúdia, že prebieha onkologický proces.

Indikátory markera Ki67 označujú rýchlosť delenia patologických buniek, stupeň vývoja a progresie nádoru v percentách a je možné predpovedať výsledok, očakávanú dĺžku života pacienta. Okrem toho podľa ukazovateľov tohto onkomarkera lekári predpisujú pacientom chirurgickú liečbu na priebeh chemoterapie a hormonálnej terapie.

Toto je dnes najrelevantnejší marker pre onkológov, ktorý je schopný identifikovať potenciál proliferatívnej formy malígneho novotvaru. Hladina ki-67 v krvi môže pomôcť lekárom predpovedať prežitie pri diagnostikovaní rakoviny prsníka.

Skóre pod 10 % dáva pacientom s rakovinou 95 % šancu na prežitie. S nárastom úrovne o viac ako 10% - 85% žien nad 5 rokov života. Ki67 pri rakovine prsníka vám umožňuje identifikovať stupeň progresie, onkogenicitu nádoru, ako aj delenie buniek.

Keď sa tento proteín zavedie do tela, možno predpokladať jeden alebo iný výsledok diagnostikovaného štádia vývoja nádoru. Indikátor bude schopný určiť rýchlosť rozdelenia nádorových buniek, stupeň vývoja novotvaru.

Indikátory umožnia lekárom navrhnúť výber jednej alebo druhej liečby po zákroku na odstránenie nádoru alebo dokonca pred operáciou. Rakovinový novotvar rastie intenzívnejšie so zvýšením hodnoty indexu nad 30%. To už hovorí o nepriaznivom priebehu a progresii ochorenia.

Prežitie v takýchto prípadoch nad 2 roky je prakticky nulové. Pri hladine Ki67 pod 15 % môžeme hovoriť o priaznivej prognóze a zvýšení šancí na úplné vyliečenie rakoviny prsníka.

Informatívne video

Štandardizovaná imunohistochemická štúdia: stav receptora pri rakovine prsníka (PR, ER, ki67, Her2 neu). Vykonáva sa len vtedy, ak je na podložnom sklíčku hotový mikropreparát a vzorka tkaniva v parafínovom bloku.

Ruské synonymá

IHC štúdia (RE, RP, Her2/neu, Ki-67), imunohistochemická analýza stavu receptorov rakoviny prsníka.

Anglické synonymá

IHC (ImmunoHistoChemistry) test na stav receptora rakoviny prsníka (ER, PR, HER2, Ki67), nadmernú expresiu HER2 prostredníctvom IHC, estrogénové receptory, progesterónové receptory, stav ER a PR, stav estrogénového a progesterónového receptora.

Metóda výskumu

Imunohistochemická metóda.

Aký biomateriál možno použiť na výskum?

Parafínový blok s biopsiou tvorby prsníka. Primárne nádorové tkanivo možno získať jadrovou biopsiou, ako aj incíznou a excíznou chirurgiou. Tkanivo z hrudnej steny, regionálnych lymfatických uzlín alebo vzdialených orgánov sa môže odobrať na biopsiu na detekciu metastáz.

Všeobecné informácie o štúdiu

Moderné princípy a stratégie liečby rakoviny prsníka sú založené okrem iného na výsledkoch hodnotenia receptorového stavu a proliferačného potenciálu nádorových buniek. Nádorové bunky majú schopnosť produkovať a umiestňovať na svojom povrchu špeciálne proteíny – receptory, ktorých stimulácia vedie k spusteniu bunkového delenia a rastu nádoru. Takéto receptory sú schopné viazať sa na látky, ktoré sú normálne prítomné v tele a spočiatku nie sú spojené s vývojom malígneho novotvaru. Podľa súčasných klinických odporúčaní je pre rakovinu prsníka dôležitá prítomnosť nasledujúcich receptorov na nádorových bunkách, ktorých rôzne kombinácie sa nazývajú stav receptorov:

Receptory pre hormóny estrogén a progesterón ehm,PR). Značná časť nádorov prsníka je hormonálne závislá, to znamená, že ich rast je podporovaný a stimulovaný estrogénmi a progesterónom. Nádory s pozitívnym stavom hormonálnych receptorov dobre reagujú na liečbu hormonálnymi analógmi (tamoxifén), ktoré blokujú príslušné receptory – viažu sa na ne, ale nespôsobujú aktiváciu vnútrobunkových procesov a bránia následnej väzbe receptora na hormón. Štúdium produkcie nádorov ER a PR teda umožňuje určiť jeho citlivosť na tieto lieky.

Receptor typu 2 pre ľudský receptor epidermálneho rastového faktora 2 HER2/neu). V bunkách niektorých nádorov prsníka dochádza k zvýšenej produkcii tohto receptorového proteínu, ktorý v spojení s prirodzeným rastovým faktorom naštartuje v nádorovej bunke proces delenia. Celkový počet pacientok s HER2-pozitívnym karcinómom prsníka sa pohybuje od 15 % do 20 %. Stanovenie HER2/neu má nielen prognostický význam (takéto nádory zvyčajne progredujú rýchlejšie a majú agresívnejší klinický vývoj), ale umožňuje zhodnotiť aj možnosť použitia cielených liekov – monoklonálnych protilátok proti HER2 receptoru – trastuzumabu (Herceptin ), lapatinib, pertuzumab. Okrem toho sú HER2-pozitívne nádory rezistentné na tamoxifén.

Proliferatívna aktivita je indikátorom schopnosti nádorových buniek neobmedzeného delenia, čo je hlavný faktor biologickej agresivity nádoru. Proces delenia je sprevádzaný objavením sa určitých proteínov v bunke, z ktorých jeden je Ki-67. V pokojových bunkách sa nevytvára, čo umožňuje jeho použitie ako markera proliferačnej aktivity nádoru. Stanovenie hladiny Ki-67 má dôležitú prognostickú hodnotu, pretože nádory z najmenej zrelých a diferencovaných buniek majú najvyššiu proliferatívnu aktivitu.

Všetky vyššie uvedené markery možno zistiť imunohistochemickým vyšetrením biopsie alebo chirurgického materiálu nádoru. Na analýzu sa z hotového parafínového bloku pomocou špeciálneho mikronoža vyrežú najtenšie rezy, ktoré sa potom pripevnia na podložné sklíčka a zafarbia sa bežnými farbivami tak, aby bolo možné odlíšiť bunky od seba a od medzibunkovej hmoty. Potom sa rezy na sklíčkach zafarbia roztokmi protilátok označených fluorescenčnými značkami špecifickými pre jeden zo študovaných receptorov. Ak je v nádorovej bunke prítomný požadovaný receptor, protilátky sa naň naviažu a pri pohľade na sklo pod špeciálnym mikroskopom je možné vidieť fluorescenciu, ktorá bude indikovať pozitívny výsledok testu. Navyše, pri prezeraní rezu bude morfológ schopný vidieť, že zafarbený marker sa nachádza v jadre, bunkovej substancii alebo na membráne nádorových buniek. Počet použitých roztokov protilátok zodpovedá počtu markerov, ktoré sa skúmajú vo vzorke. Stupeň fluorescencie a percento buniek, v ktorých je prítomná, sú základom interpretácie výsledkov imunohistochemickej analýzy a sú podrobnejšie opísané v príslušnej časti.

Na čo slúži výskum?

• Na stanovenie stavu hormonálnych receptorov a stupňa proliferačnej aktivity rakoviny prsníka na posúdenie prognózy a individualizácie liečby vrátane určenia indikácií na vymenovanie cielenej terapie.
• Na základe výsledkov detekcie hormonálnych receptorov sa určuje účelnosť použitia antiestrogénov a receptora HER2 - cielených liekov proti HER2. Odhalená absencia týchto markerov umožňuje vyhnúť sa predpisovaniu zjavne neúčinnej terapie. Vysoký index proliferačnej aktivity, ako aj väčšinou negatívny stav receptorov, sú indikáciou na pridanie cytostatík do liečby.

Kedy je naplánované štúdium?

• V prítomnosti histologicky verifikovaného karcinómu prsníka – novodiagnostikované, recidivujúce a metastatické nádory.

Čo znamenajú výsledky?

Pri interpretácii výsledkov imunohistochemického stanovenia stav receptorov steroidných hormónov(estrogény a progesterón) pri nádoroch prsníka je potrebné hodnotiť nielen percento buniek zafarbených protilátkami, ale aj intenzitu zafarbenia. Oba tieto parametre sa berú do úvahy v Allredovej škále, kde sa percento pozitívnych buniek odhaduje od 0 do 5 bodov a intenzita zafarbenia je od 0 do 3. Súčet dvoch ukazovateľov je výsledné skóre, ktoré určuje pozitivitu nádoru podľa stavu receptorov: 0-2 negatívne, 3- 8 pozitívne. Celkové skóre 3 na tejto stupnici zodpovedá 1-10 % zafarbených buniek a je minimálnym pozitívnym výsledkom, kedy môže byť hormonálna liečba účinná.

Niekedy je stav receptora určený výlučne percentom buniek so zafarbenými jadrami. V takýchto prípadoch NCCN odporúča, aby sa všetky nádory s viac ako 1 % pozitívnych buniek považovali za pozitívne.

Pri interpretácii farby na receptorHER2/neu berie sa do úvahy iba farbenie membrány (zafarbenie bunkovej membrány), ktoré sa hodnotí na stupnici od 0 do +3:

výsledok 0 a +1 sa považuje za HER2-negatívny;

2 - hraničný výsledok, pri ktorom podľa imunohistochemickej štúdie nemožno posúdiť prítomnosť receptora HER2-neu na povrchu bunky, je potrebná štúdia FISH alebo CISH;

3 - pozitívny výsledok - cielená terapia liekmi proti HER2 bude účinná.

Podľa klasifikácie sv. Gallenský konsenzus (2009) sa považuje za nízky index proliferačnej aktivity úroveň Ki-67 menej ako 15 %, stredné – 16 – 30 % a vysoké – viac ako 30 %.

Čo môže ovplyvniť výsledok?

• Kvalita poskytovaných parafínových blokov, skúsenosti a kvalifikácia patológa, keďže imunohistochemická metóda nie je úplne štandardizovaná a hodnotenie jej výsledkov je do istej miery subjektívne.
• Interpretáciu výsledkov štúdie by mal vykonávať výlučne lekár príslušnej špecializácie, údaje o účinnosti a účelnosti predpisovania určitých liekov v závislosti od výsledkov štúdie majú čisto poradný charakter a môžu byť revidované berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta.



Dôležité poznámky

• V prípade neistého stavu HER2/neu-receptora (výsledok imunohistochemickej štúdie 2+) sa odporúča vykonať FISH- alebo CISH-štúdiu, ktorá odhalí hyperaktiváciu génu kódujúceho tento receptor. Ak tieto štúdie nie sú k dispozícii, je povolená druhá imunohistochemická štúdia, ale na inej vzorke nádorového tkaniva.
• Existuje niekoľko škál na hodnotenie receptorového stavu rakoviny prsníka, laboratórna správa by mala uviesť, ktorá z nich bola použitá na hodnotenie pozitivity nádoru v tejto štúdii, ako aj popisná charakteristika počtu pozitívnych buniek, farbiace znaky bunkovej štruktúry a morfologické vlastnosti buniek.

Histologické vyšetrenie bioptického materiálu tvorby mliečnej žľazy

Cytologické vyšetrenie punkcií prsníka

Stanovenie stavu nádoru HER2 pomocou FISH

Stanovenie stavu nádoru HER2 pomocou CISH

Kto objednáva štúdium?

Onkológ, mamológ, onkogynekológ.

Literatúra

Dana Carmen Zaha. Význam imunohistochémie pri rakovine prsníka. World Journal of Clinical Oncology, 2014; 5(3): 382-392.

Pokyny pre klinickú prax NCCN v onkológii: Rakovina prsníka. Verzia 3.2017 – 10. novembra 2017. Dostupné na www.nccn.org.

Klinická laboratórna diagnostika: národné smernice: v 2 zväzkoch - T. I / Ed. V. V. Dolgová, V. V. Menšikov. - M.: GEOTAR-Media, 2012. S. 658-660.

V. F. Semiglazov, R. M. Paltuev, V. V. Semiglazov, G. A. Dashyan, T. Yu. Semiglazova, P. V. Krivorotko, K. S. Nikolaev. Všeobecné odporúčania pre liečbu včasného karcinómu prsníka Galle-2015, upravená odborníkmi Ruskej spoločnosti mamárnych onkológov. Nádory ženského reprodukčného systému, 2015; 3:43-60.