Astma s prevahou alergickej zložky (J45.0). J45.0 Astma s prevahou alergickej zložky Rizikové faktory pre nedostatočnú diagnostiku astmy u starších pacientov

Exogénna bronchiálna astma, alergická astma, atopická astma, profesionálna astma, alergická bronchopulmonálna aspergilóza, alergická bronchitída, alergická rinitída s astmou, exogénna alergická astma, senná nádcha s astmou.

Verzia: Directory of Diseases MedElement

Astma s prevládajúcou alergickou zložkou (J45.0)

všeobecné informácie

Stručný opis

Citované v súlade s GINA (Globálna iniciatíva pre astmu) – revízia 2011.

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacieho traktu, na ktorom sa podieľa množstvo buniek a bunkových elementov. Chronický zápal spôsobuje bronchiálnu hyperreaktivitu, ktorá vedie k opakujúcim sa epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo skoro ráno. Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale premenlivou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná, buď spontánne alebo po liečbe.

Bronchiálna hyperreaktivita je zvýšená citlivosť dolných dýchacích ciest na rôzne dráždivé podnety, zvyčajne obsiahnuté vo vdychovanom vzduchu. Tieto podnety sú zdravým ľuďom ľahostajné. Bronchiálna hyperreaktivita sa u jedincov s dedičnou predispozíciou klinicky najčastejšie prejavuje epizódami pískavej dýchavičnosti v reakcii na pôsobenie dráždivého podnetu. Existuje aj latentná hyperreaktivita priedušiek, ktorú zistia až provokatívne funkčné testy s histamínom a metacholínom.
Bronchiálna hyperreaktivita môže byť špecifická a nešpecifická. Špecifická hyperreaktivita sa vytvára v reakcii na vystavenie určitým alergénom, z ktorých väčšina sa nachádza vo vzduchu (peľ rastlín, prach z domácností a knižníc, chlpy a pokožka domácich zvierat, chmýří a perie hydiny, spóry a iné prvky húb). Nešpecifická hyperreaktivita vzniká pod vplyvom rôznych podnetov nealergického pôvodu (aeropollutanty, priemyselné plyny a prach, endokrinné poruchy, fyzická aktivita, neuropsychické faktory, respiračné infekcie a pod.).
Do tejto podpoložky patria formy ochorenia, ktoré sa vyskytujú s tvorbou špecifickej hyperreaktivity. Vzhľadom na to, že obe formy hyperreaktivity môžu byť prítomné súčasne a u jedného pacienta sa dokonca vzájomne nahrádzať, zaviedla sa terminologická špecifikácia „s prevahou“.
Vylúčené z rubriky:

J46 Astmatický stav
J44 Chronická obštrukčná choroba pľúc iné
J60-J70 CHOROBY PĽÚC SPÔSOBENÉ VONKAJŠÍMI AGENTY
J82 Pľúcna eozinofília, inde nezaradená

Klasifikácia

Klasifikácia astmy je založená na spoločnom hodnotení symptómov klinického obrazu a ukazovateľov pľúcnych funkcií, zároveň neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia bronchiálnej astmy.

Podľa závažnosti ochorenia podľa klinických príznakov pred začiatkom liečby

Mierna intermitentná astma (1. štádium):

1. Symptómy menej ako raz týždenne.
2. Krátke exacerbácie.
3. Nočné príznaky nie viac ako 2 krát za mesiac.
4. FEV1 alebo PSV >= 80 % očakávaných hodnôt.
5. Variabilita v FEV1 alebo PEF< 20%.

Mierna perzistujúca astma (2. štádium):

1. Symptómy častejšie ako 1-krát týždenne, ale menej ako 1-krát denne.
2. Nočné symptómy viac ako dvakrát za mesiac FEV1 alebo PEF >= 80 % predpokladaných.
3. Variabilita v FEV1 alebo PSV = 20-30%.

Pretrvávajúca bronchiálna astma strednej závažnosti (štádium 3):

1. denné príznaky.
2. Exacerbácie môžu ovplyvniť fyzickú aktivitu a spánok.
3. Nočné príznaky viac ako raz týždenne.
4. FEV alebo PSV od 60 do 80 % správnych hodnôt.
5. Variabilita FEV1 alebo PSV > 30 %.

Ťažká perzistujúca astma (štádium 4):

1. denné príznaky.
2. Časté exacerbácie.
3. Časté nočné príznaky.
4. Obmedzenie fyzickej aktivity.
5. FEV 1 alebo PSV<= 60 от должных значений.
6. Variabilita FEV1 alebo PSV > 30 %.

Okrem toho sa rozlišujú nasledujúce fázy priebehu bronchiálnej astmy:
- exacerbácia;
- nestabilná remisia;
- remisia;
- stabilná remisia (viac ako 2 roky).

GINA 2011. Vzhľadom na nedostatky je klasifikácia závažnosti astmy v súčasnosti podľa konsenzu založená na množstve terapie potrebnej na dosiahnutie kontroly ochorenia. Mierna astma je astma, ktorá sa dá kontrolovať malým množstvom terapie (nízkodávkové IKS, antileukotriénové lieky alebo kromony). Ťažká astma je astma, ktorá si vyžaduje veľké množstvo terapie na kontrolu (napr. GINA stupeň 4), alebo astma, ktorú nemožno kontrolovať napriek veľkému množstvu terapie. Je známe, že pacienti s rôznymi AD fenotypmi majú rôzne reakcie na konvenčnú liečbu. Len čo pre každý fenotyp existuje špecifická liečba, bronchiálna astma, ktorá

Predtým považovaný za ťažký, môže sa stať ľahkým. Nejednoznačnosť terminológie spojenej so závažnosťou astmy je spôsobená skutočnosťou, že výraz „závažnosť“ sa používa aj na opis závažnosti bronchiálnej obštrukcie alebo symptómov. Mnohí pacienti sa domnievajú, že závažné alebo časté symptómy svedčia o ťažkej astme. Je však dôležité pochopiť, že tieto príznaky môžu byť výsledkom nedostatočnej liečby.

Klasifikácia podľa ICD-10

J45.0 Astma s prevahou alergickej zložky (v prítomnosti asociácie ochorenia s etablovaným vonkajším alergénom) zahŕňa tieto klinické varianty:

• alergická bronchitída.
• Alergická rinitída s astmou.
• atopická astma.
• Exogénna alergická astma.
• Senná nádcha s astmou.

F formulácia hlavnej diagnózy by mal odrážať
- forma ochorenia (napríklad atopická astma),
- závažnosť ochorenia (napríklad ťažká pretrvávajúca astma),
- Fáza prúdu (napríklad exacerbácia). Pri remisii steroidmi je rozumné indikovať udržiavaciu dávku protizápalového lieku (napr. remisia pri dávke 800 µg beklometazónu denne).
- Komplikácie astmy: respiračné zlyhanie a jeho forma (hypoxemická, hyperkapnická), najmä status astmaticus (AS).

Etiológia a patogenéza

Podľa GINA-2011 je bronchiálna astma chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa množstvo zápalových buniek a mediátorov, čo vedie k charakteristickým patofyziologickým zmenám.

Atopická astma začína spravidla v detstve a je vyvolaná domácimi alergénmi: domácim prachom, šiestimi a vločkami zvieracej kože a potravy. Charakteristické sú alergické ochorenia u príbuzných. V skutočnosti astme predchádza alergická rinitída, žihľavka alebo difúzna neurodermatitída.
Atopická bronchiálna astma (AA) je klasickým príkladom precitlivenosti I. typu (sprostredkovanej IgE). Alergény, ktoré vstupujú do dýchacieho traktu, vyvolávajú syntézu imunoglobulínov triedy E B bunkami, aktiváciu a reprodukciu žírnych buniek a nábor a aktiváciu eozinofilov.
Fázy astmatickej reakcie:
-Skorá fáza je spôsobená kontaktom senzibilizovaných (IgE-potiahnutých) žírnych buniek s rovnakým alebo podobným (skrížene citlivým) antigénom a vyvíja sa v priebehu niekoľkých minút. V dôsledku toho sa zo žírnych buniek uvoľňujú mediátory, ktoré sami alebo za účasti nervového systému spôsobujú bronchospazmus, zvyšujú vaskulárnu permeabilitu (spôsobujú edém tkaniva), stimulujú tvorbu hlienu a v najťažších prípadoch spôsobujú šok. Žírne bunky tiež vylučujú cytokíny, ktoré priťahujú biele krvinky (najmä eozinofily).
-Neskorá fáza sa vyvíja pôsobením mediátorov vylučovaných leukocytmi (neutrofily, eozinofily, bazofily), endotelovými a epitelovými bunkami. Vyskytuje sa 4-8 hodín po kontakte s alergénom a trvá 24 hodín alebo viac.
Hlavné mediátory spôsobujúce bronchospazmus pri AA
- Leukotriény C4, D4, E4 spôsobujú predĺžený bronchospazmus, zvyšujú vaskulárnu permeabilitu a stimulujú sekréciu hlienu.
- Acetylcholín vedie ku kontrakcii hladkého svalstva priedušiek
- Histamín spôsobuje kontrakciu hladkého svalstva priedušiek
- Prostaglandín D4 sťahuje priedušky a rozširuje cievy,
- Faktor aktivujúci krvné doštičky vyvoláva agregáciu krvných doštičiek a uvoľňovanie histamínu a serotonínu z ich granúl.
Morfológia.
- Pri pitve pacientov s astmatickým stavom (pozri J46 Astmatický stav) sa zistia opuchnuté pľúca, aj keď sa nachádzajú ložiská atelektázy, v reze je viditeľná obštrukcia priedušiek a bronchiolov hustým a viskóznym hlienom (hlienové zátky).
- Mikroskopické vyšetrenie hlienových zátok odhaľuje vrstvy buniek bronchiálneho epitelu (tzv. Kurschmannove špirály), početné eozinofily a Charcot-Leydenove kryštály (kryštáliky z eozinofilných proteínov). Bazálna membrána bronchiálneho epitelu je zhrubnutá, steny priedušiek sú edematózne a infiltrované zápalovými bunkami, prieduškové uzliny sú zväčšené, hladké svalstvo priedušiek hypertrofované.

Epidemiológia

Vo svete postihuje bronchiálna astma asi 5 % dospelej populácie (1 – 18 % v rôznych krajinách). U detí sa výskyt v rôznych krajinách pohybuje od 0 do 30 %.

Nástup choroby je možný v akomkoľvek veku. Približne polovica pacientov vyvinie bronchiálnu astmu pred dosiahnutím veku 10 rokov, u tretiny - do 40 rokov.
Medzi deťmi s bronchiálnou astmou je dvakrát viac chlapcov ako dievčat, hoci pomer pohlaví sa do 30. roku života vyrovnáva.

Faktory a rizikové skupiny

Faktory ovplyvňujúce riziko vzniku AD sa delia na:
- faktory spôsobujúce rozvoj ochorenia - vnútorné faktory (predovšetkým genetické);
- faktory, ktoré vyvolávajú nástup príznakov - vonkajšie faktory.
Niektoré faktory patria do oboch skupín.
Mechanizmy vplyvu faktorov na vznik a prejavy AD sú zložité a vzájomne závislé.

Vnútorné faktory:

1. Genetické (napríklad gény predisponujúce k atopii a gény predisponujúce k bronchiálnej hyperreaktivite).

2. Obezita.

Vonkajšie faktory:

1. Alergény:

Izbové alergény (roztoče z domáceho prachu, chlpy domácich zvierat, alergény švábov, huby vrátane plesní a kvasiniek);

Vonkajšie alergény (peľ, huby vrátane plesní a kvasiniek).

2. Infekcie (hlavne vírusové).

3. Profesionálne senzibilizátory.

4. Fajčenie tabaku (pasívne a aktívne).

5. Znečistenie ovzdušia v interiéri a exteriéri.

6. Výživa.

Príklady látok, ktoré spôsobujú rozvoj astmy v určitých povolaniach

Profesia	Látka
	Bielkoviny živočíšneho a rastlinného pôvodu
Pekári	Múka, amyláza
Chovatelia dobytka	Skladové kliešte
Výroba čistiaceho prostriedku	Enzýmy Bacillus subtilis
Elektrické spájkovanie	Kolofónia
Pestovatelia plodín	sójový prach
Výroba rybích produktov
Produkcia jedla	Kávový prach, zmäkčovače mäsa, čaj, amyláza, mäkkýše, vaječné bielka, pankreatické enzýmy, papaín
Pracovníci sýpky	Skladové roztoče, Aspergillus. Častice buriny, peľ ambrózie
Zdravotnícki pracovníci	Psyllium, latex
chovateľov hydiny	Hydinové roztoče, vtáčí trus a perie
Výskumníci-experimentári, veterinári	Hmyz, srsť a bielkoviny zvieracieho moču
Pracovníci na píle, tesári	drevený prach
Sťahováci/dopravní pracovníci	obilný prach
Hodvábni pracovníci	Motýle a larvy priadky morušovej
	anorganické zlúčeniny
Kozmetičky	Persulfát
Tácky	Soli niklu
Pracovníci ropnej rafinérie	Soli platiny, vanádu Organické zlúčeniny
Lakovanie auta	Etanolamín, diizokyanáty
Pracovníci nemocnice	Dezinfekčné prostriedky (sulfatiazol, chlóramín, formaldehyd), latex
Farmaceutická výroba	Antibiotiká, piperazín, metyldopa, salbutamol, cimetidín
Spracovanie gumy	Formaldehyd, etyléndiamid
Výroba plastov	Akryláty, hexametyldiizokyanát, toluíndiizokyanát, anhydrid kyseliny ftalovej

Eliminácia rizikových faktorov môže výrazne zlepšiť priebeh astmy.

U pacientov s alergickou astmou má eliminácia alergénu prvoradý význam. Existujú dôkazy, že v mestských oblastiach u detí s atopickou astmou jednotlivé komplexné opatrenia na odstránenie alergénov v domácnostiach viedli k zníženiu bolestivosti.

Klinický obraz

Klinické kritériá pre diagnostiku

Neproduktívny záchvatovitý kašeľ, predĺžený výdych, suchý, pískanie, zvyčajne chvenie, pískanie na hrudníku, častejšie v noci a ráno, záchvaty výdychového dusenia, prekrvenie hrudníka, závislosť respiračných príznakov od kontaktu s provokujúcimi látkami.

Symptómy, priebeh

Klinická diagnostika bronchiálnej astmy(BA) je založená na týchto údajoch:

1. Identifikácia bronchiálnej hyperreaktivity, ako aj reverzibilita obštrukcie spontánne alebo pod vplyvom liečby (pokles v reakcii na vhodnú terapiu).
2. Neproduktívny kašeľ; predĺžený výdych; suchosť, pískanie, zvyčajne chvenie, chvenie v hrudi, výraznejšie v noci a ráno; exspiračná dýchavičnosť, záchvaty exspiračného dusenia, prekrvenie (stuhnutosť) hrudníka.
3. Závislosť respiračných symptómov na kontakte s provokujúcimi látkami.

Veľký význam majú tiež nasledujúce faktory:
- objavenie sa symptómov po epizódach kontaktu s alergénom;
- sezónna variabilita symptómov;
- rodinná anamnéza astmy alebo atopie.

Pri diagnostike musíte zistiť nasledujúce otázky:
- Má pacient epizódy sipotu, vrátane opakovaných?

Má pacient v noci kašeľ?

Má pacient po cvičení sipot alebo kašeľ?

Má pacient po expozícii aeroalergénom alebo znečisťujúcim látkam epizódy sipotu, preťaženia hrudníka alebo kašľa?

Hlási pacient, že nádcha „prechádza do hrudníka“ alebo trvá dlhšie ako 10 dní?

Zníži sa závažnosť symptómov po užití vhodných liekov proti astme?

Pri fyzickom vyšetrení nemusia byť žiadne príznaky astmy, vzhľadom na variabilitu prejavov ochorenia. Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie je potvrdená sipotom, ktorý sa zistí počas auskultácie.
U niektorých pacientov môže pískanie chýbať alebo sa môže zistiť iba počas núteného výdychu, a to aj pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii. V niektorých prípadoch pacienti s ťažkými exacerbáciami astmy nemajú pískanie v dôsledku vážneho obmedzenia prúdenia vzduchu a ventilácie. U takýchto pacientov sú spravidla ďalšie klinické príznaky naznačujúce prítomnosť a závažnosť exacerbácie: cyanóza, ospalosť, ťažkosti s rozprávaním, opuch hrudníka, účasť pomocných svalov na dýchaní a stiahnutie medzirebrových priestorov, tachykardia . Tieto klinické príznaky možno pozorovať len pri vyšetrovaní pacienta v období výrazných klinických prejavov.

Varianty klinických prejavov AD

1.Kašeľ variant BA. Hlavným (niekedy jediným) prejavom ochorenia je kašeľ. Astma s kašľom sa najčastejšie vyskytuje u detí. Závažnosť symptómov sa zvyšuje v noci a počas dňa môžu prejavy ochorenia chýbať.
U takýchto pacientov je dôležité študovať variabilitu funkcie pľúc alebo bronchiálnu hyperreaktivitu, ako aj stanovenie eozinofilov v spúte.
Variant astmy s kašľom sa odlišuje od takzvanej eozinofilnej bronchitídy. V druhom prípade majú pacienti kašeľ a eozinofíliu v spúte, ale pri spirometrii majú normálnu funkciu pľúc a normálnu bronchiálnu reaktivitu.
Okrem toho sa môže objaviť kašeľ v dôsledku použitia ACE inhibítorov, gastroezofageálneho refluxu, syndrómu postnazálneho odkvapkávania, chronickej sinusitídy, dysfunkcie hlasiviek.

2. Bronchospazmus vyvolané fyzickou aktivitou. Vzťahuje sa na prejavy nealergických foriem astmy, keď dominuje fenomén hyperreaktivity dýchacích ciest. Vo väčšine prípadov je fyzická aktivita dôležitou alebo jedinou príčinou nástupu symptómov ochorenia. Bronchospazmus v dôsledku fyzickej aktivity sa spravidla vyvíja 5-10 minút po ukončení cvičenia (zriedkavo - počas cvičenia). Pacienti majú typické príznaky astmy alebo niekedy dlhotrvajúci kašeľ, ktorý sám ustúpi do 30-45 minút.
Formy cvičenia, ako je beh, spôsobujú príznaky astmy častejšie.
Bronchospazmus vyvolaný cvičením sa často vyvíja pri vdychovaní suchého studeného vzduchu, zriedkavejšie v horúcom a vlhkom podnebí.
V prospech astmy svedčí rýchle zlepšenie symptómov pozáťažového bronchospazmu po inhalácii β2-agonistu, ako aj prevencia rozvoja symptómov spôsobených inhaláciou β2-agonistu pred záťažou.
U detí sa astma niekedy môže prejaviť až pri cvičení. V tomto ohľade sa u takýchto pacientov alebo v prítomnosti pochybností o diagnóze odporúča vykonať test s fyzickou aktivitou. Diagnostiku uľahčuje protokol s 8-minútovým chodom.

Klinický obraz astmatického záchvatu celkom príznačné.
V prípade alergickej etiológie BA možno pred rozvojom dusenia pozorovať svrbenie (v nosohltane, ušných ušniciach, v oblasti brady), upchatý nos alebo rinoreu, pocity nedostatku „voľného dýchania“, suchý kašeľ.predĺžený; trvanie dýchacieho cyklu sa zvyšuje a frekvencia dýchania klesá (až 12-14 za minútu).
Počas počúvania pľúc sa vo väčšine prípadov na pozadí predĺženého výdychu zistí veľké množstvo rozptýlených suchých šelestov, väčšinou pískania. S progresiou astmatického záchvatu sa v určitej vzdialenosti od pacienta ozývajú sipoty pri výdychu vo forme „pískania“ alebo „bronchiálnej hudby“.

Pri dlhotrvajúcom záchvate dusenia, ktorý trvá viac ako 12-24 hodín, dochádza k upchatiu malých priedušiek a bronchiolov so zápalovým sekrétom. Celkový stav pacienta sa výrazne zhoršuje, mení sa auskultačný obraz. Pacienti pociťujú neznesiteľnú dýchavičnosť, ktorú zhoršuje najmenší pohyb. Pacient zaujme nútenú polohu - sedenie alebo polosed s fixáciou ramenného pletenca. Na akte dýchania sa podieľajú všetky pomocné svaly, pri nádychu sa rozširuje hrudník, vťahujú medzirebrové priestory, vzniká a zintenzívňuje sa cyanóza slizníc, akrocyanóza. Pacientovi sa ťažko hovorí, vety sú krátke a trhavé.
Pri auskultácii dochádza k poklesu počtu suchých šelestov, na niektorých miestach ich vôbec nepočuť, ako aj vezikulárneho dýchania; objavujú sa takzvané tiché pľúcne zóny. Nad povrchom pľúc je perkusia určená pľúcnym zvukom s tympanickým odtieňom - ​​krabicovým zvukom. Dolné okraje pľúc sú znížené, ich pohyblivosť je obmedzená.
Dokončenie astmatického záchvatu je sprevádzané kašľom s výtokom malého množstva viskózneho spúta, ľahším dýchaním, znížením dýchavičnosti a počtom auskultovaných sipotov. Dokonca aj po dlhú dobu je počuť niekoľko suchých rachotov pri zachovaní predĺženého výdychu. Po ukončení záchvatu pacient často zaspí. Príznaky asténie pretrvávajú deň alebo dlhšie.

Exacerbácia astmy(záchvaty astmy alebo akútnej astmy) podľa GINA-2011 sa delí na ľahké, stredné, ťažké a také položky ako „dýchanie je nevyhnutné“. Závažnosť priebehu BA a závažnosť exacerbácie BA nie je to isté. Napríklad pri ľahkej astme sa môžu vyskytnúť exacerbácie miernej a strednej závažnosti, pri astme strednej a ťažkej závažnosti sú možné exacerbácie miernej, strednej a ťažkej.

Závažnosť exacerbácie BA podľa GINA-2011

	Lung	Stredný gravitácia	ťažký	Zastavenie dýchania je nevyhnutné
Dýchavičnosť	Pri chôdzi. Môže klamať	Pri rozprávaní; deti plačú čoraz tichšie a kratšie mať ťažkosti s kŕmením. Radšej sedí	V pokoji deti prestávajú jesť. Sediaci naklonený dopredu
Reč	Ponuky	Frázy	slová
úroveň bdelosť	Môže byť vzrušený	Zvyčajne vzrušený	Zvyčajne vzrušený	Inhibovaná alebo zmätená myseľ
Rýchlosť dýchania	Zvýšená	Zvýšená	Viac ako 30 min.
Účasť pomocných svalov na dýchaní a stiahnutí supraklavikulárnych jamiek	Zvyčajne nie	Zvyčajne tam	Zvyčajne tam	Paradoxné pohyby hrudník a brušné steny
sipot	Mierne, často len vydýchnuť	nahlas	Zvyčajne nahlas	Chýba
Pulz (v min.)	<100	>100	>120	Bradykardia
Paradoxný pulz	Neprítomný <10 мм рт. ст.	Môžu mať 10-25 mmHg sv	Často prítomný > 25 mmHg čl. (dospelí) 20-40 mmHg čl. (deti)	Neprítomnosť umožňuje predpokladať únavu dýchacie svaly
PSV po prvej injekcii bronchodilatátor v % splatných alebo najlepšie individuálna hodnota	>80%	asi 60-80%	<60% от должных или наилучших individuálnych hodnôt (<100 л/мин. у взрослых) alebo efekt trvá<2 ч.	Nemožné ohodnotiť
PaO 2 v kPa (pri dýchaní vzduchu)	Normálne. Analýza zvyčajne nie je potrebná.	> 60 mmHg čl.	<60 мм рт. ст. Možná cyanóza
PaCO 2 v kPa (pri dýchaní vzduchu)	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	> 45 mmHg čl. Možné dýchanie zlyhanie
SatO 2,% (pri dýchaní vzduch) - nasýtenie kyslíkom alebo stupeň nasýtenia hemoglobínu v arteriálnej krvi kyslíkom	>95%	91-95%	< 90%

Poznámky:
1. Hyperkapnia (hypoventilácia) vzniká častejšie u malých detí ako u dospelých a dospievajúcich.
2. Normálna srdcová frekvencia u detí:

Dojča (2-12 mesiacov)<160 в минуту;

mladší vek (1-2 roky)<120 в минуту;

Predškolský a školský vek (2-8 rokov)<110 в минуту.
3. Normálna frekvencia dýchania u bdelých detí:

Menej ako 2 mesiace< 60 в минуту;

2-12 mesiacov< 50 в минуту;

1-5 rokov< 40 в минуту;

6-8 rokov< 30 в минуту.

Diagnostika

Základy diagnostiky bronchiálnej astmy(BA):
1. Analýza klinických príznakov, ktorým dominujú periodické ataky výdychového dusenia (podrobnejšie pozri časť „Klinický obraz“).
2. Stanovenie indikátorov pľúcnej ventilácie, najčastejšie pomocou spirografie s registráciou krivky „flow-volume“ usilovného výdychu, identifikácia známok reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie.
3. Alergologický výskum.
4. Identifikácia nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity.

Štúdium ukazovateľov funkcie vonkajšieho dýchania

1. Spirometria Spirometria - meranie vitálnej kapacity pľúc a iných pľúcnych objemov pomocou spirometra
. U pacientov s astmou sú často diagnostikované príznaky bronchiálnej obštrukcie: pokles ukazovateľov - PEF (vrcholová objemová rýchlosť výdychu), MOS 25 (maximálna objemová rýchlosť pri 25 % FVC, (FEF75) a FEV1.

Na posúdenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie sa používa farmakologický bronchodilatačný test s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami (najčastejšie salbutamol). Pred testom by ste sa mali zdržať užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií najmenej 6 hodín.
Spočiatku sa zaznamená počiatočná krivka "prietok-objem" nútené dýchanie pacienta. Potom pacient urobí 1-2 inhalácie jedného z krátko a rýchlo pôsobiacich β2-agonistov. Po 15-30 minútach sa zaznamená krivka prietok-objem. Pri zvýšení FEV1 alebo FOS ex o 15 % alebo viac sa obštrukcia dýchacích ciest považuje za reverzibilnú alebo bronchodilatačne reaktívnu a test sa považuje za pozitívny.

Pri astme je diagnosticky dôležité identifikovať významnú dennú variabilitu bronchiálnej obštrukcie. Na tento účel sa používa spirografia (keď je pacient v nemocnici) alebo špičková prietokometria (doma). Za potvrdenie diagnózy BA sa považuje rozptyl (variabilita) FEV1 alebo POS vyd viac ako 20 % počas dňa.

2. Peakflowmetria. Používa sa na hodnotenie účinnosti liečby a na objektivizáciu prítomnosti a závažnosti bronchiálnej obštrukcie.
Odhaduje sa vrcholový výdychový prietok (PEF) – maximálna rýchlosť, ktorou môže vzduch opustiť dýchacie cesty počas núteného výdychu po úplnom nádychu.
Hodnoty PSV pacienta sa porovnávajú s normálnymi hodnotami a s najlepšími hodnotami PSV pozorovanými u tohto pacienta. Úroveň poklesu PSV nám umožňuje vyvodiť závery o závažnosti bronchiálnej obštrukcie.
Analyzovaný je aj rozdiel medzi hodnotami PSV nameranými počas dňa a večer. Rozdiel viac ako 20 % naznačuje zvýšenie bronchiálnej reaktivity.

2.1 Intermitentná astma (I. štádium). Denné záchvaty dýchavičnosti, kašľa, sipotu sa vyskytujú menej ako 1-krát týždenne. Trvanie exacerbácií - od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Nočné útoky - 2 alebo menej krát za mesiac. V období medzi exacerbáciami je funkcia pľúc normálna; PSV – 80 % normálu alebo menej.

2.2 Mierna perzistujúca astma (II. štádium). Denné záchvaty sa pozorujú 1 alebo viackrát týždenne (nie viac ako 1 krát za deň). Nočné záchvaty sa opakujú častejšie ako 2 krát za mesiac. Počas exacerbácie môže byť narušená aktivita a spánok pacienta; PSV – 80 % normálu alebo menej.

2.3 Pretrvávajúca astma strednej závažnosti (štádium III). Denné záchvaty dusenia, raz týždenne sú nočné záchvaty. V dôsledku exacerbácií dochádza k narušeniu aktivity a spánku pacienta. Pacient je nútený denne užívať krátkodobo pôsobiace inhalačné beta-adrenergné agonisty; PSV - 60 - 80% normy.

2.4 Ťažký priebeh perzistujúcej astmy (štádium IV). Denné a nočné príznaky sú trvalé, čo obmedzuje fyzickú aktivitu pacienta. Index PSV je nižší ako 60% normy.

3. Alergologická štúdia. Analyzuje sa alergologická anamnéza (ekzém, senná nádcha, rodinná anamnéza astmy alebo iných alergických ochorení). Pozitívne kožné testy s alergénmi a zvýšené hladiny celkového a špecifického IgE v krvi svedčia v prospech AD.

4. Provokatívne testy s histamínom, metacholínom, fyzickou aktivitou. Používajú sa na zistenie nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity, prejavujúcej sa latentným bronchospazmom. Vykonáva sa u pacientov s podozrením na astmu a normálnou spirografiou.

V histamínovom teste pacient inhaluje nebulizovaný histamín v postupne sa zvyšujúcich koncentráciách, z ktorých každá je schopná spôsobiť bronchiálnu obštrukciu.
Test sa hodnotí ako pozitívny, ak sa rýchlosť prúdenia vzduchu zhorší o 20 % alebo viac v dôsledku inhalácie histamínu v koncentrácii o jeden alebo viac rádov nižšej, ako je tá, ktorá spôsobuje podobné zmeny u zdravých ľudí.
Podobne sa vykoná a vyhodnotí test s metacholínom.

5. Ďalší výskum:
- rádiografia hrudníka v dvoch projekciách - najčastejšie vykazuje známky emfyzému (zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, vyčerpanie pľúcneho vzoru, nízke postavenie kupoly bránice), pričom chýbajú infiltratívne a ložiskové zmeny v pľúcach je dôležité;
- fibrobronchoskopia;

Elektrokardiografia.
Ďalšie štúdie sa uskutočňujú v oblasti atypickej astmy a rezistencie na antiastmatickú liečbu.

Hlavné diagnostické kritériá pre AD:

1. Prítomnosť periodických záchvatov exspiračného dusenia v klinickom obraze ochorenia, ktoré majú svoj začiatok a koniec, prechádzajú spontánne alebo pod vplyvom bronchodilatancií.
2. Vývoj status astmaticus.
3. Stanovenie príznakov bronchiálnej obštrukcie (FEV1 alebo POS vyd< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Identifikácia príznakov bronchiálnej hyperreaktivity (skrytý bronchospazmus) u pacientov s počiatočnými normálnymi ukazovateľmi pľúcnej ventilácie pomocou jedného z troch provokačných testov.
5. Prítomnosť biologického markera – vysoká hladina oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu.

Ďalšie diagnostické kritériá:
1. Prítomnosť symptómov v klinickom obraze, ktoré môžu byť „malými ekvivalentmi“ záchvatu exspiračného dusenia:
- nemotivovaný kašeľ, často v noci a po cvičení;
- opakujúce sa pocity tlaku na hrudníku a/alebo epizódy sipotu;
- skutočnosť nočného prebúdzania z uvedených symptómov posilňuje kritérium.
2. Zhoršená alergická anamnéza (prítomnosť ekzému, sennej nádchy, polinózy u pacienta) alebo zhoršená rodinná anamnéza (BA, atopické ochorenia u rodinných príslušníkov pacienta).

3. Pozitívne kožné testy s alergénmi.
4. Zvýšenie hladiny všeobecného a špecifického IgE v krvi pacienta (reaginuje).

Profesionálny BA

Bronchiálna astma v dôsledku profesionálnej činnosti často nie je diagnostikovaná. Vzhľadom na postupný rozvoj astmy z povolania sa často považuje za chronickú bronchitídu alebo CHOCHP. To vedie k nesprávnej liečbe alebo jej absencii.

Ak sa objavia príznaky rinitídy, kašľa a/alebo sipotu, najmä u nefajčiarov, je potrebné mať podozrenie na astmu z povolania. Stanovenie diagnózy si vyžaduje systematický zber informácií o pracovnej anamnéze a faktoroch prostredia na pracovisku.

Kritériá na diagnostiku astmy z povolania:
- dobre preukázaná pracovná expozícia známym alebo predpokladaným senzibilizačným látkam;
- absencia príznakov astmy pred zamestnaním alebo zreteľné zhoršenie priebehu astmy po zamestnaní.

Laboratórna diagnostika

Neinvazívne stanovenie markerov zápalu dýchacích ciest.
1. Na posúdenie aktivity zápalu v dýchacích cestách pri astme, spontánne produkovaného alebo vyvolaného inhaláciou hypertonického spúta, je možné vyšetriť zápalové bunky – eozinofily alebo neutrofily.

2. Okrem toho boli ako neinvazívne markery zápalu dýchacích ciest pri astme navrhnuté hladiny vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO) a oxidu uhoľnatého (FeCO). Pacienti s astmou majú zvýšené hladiny FeNO (pri absencii liečby IKS) v porovnaní s jedincami bez astmy, tieto výsledky však nie sú špecifické pre astmu. V prospektívnych štúdiách sa význam FeNO pre diagnózu AD nehodnotil.
3. Hlavnou metódou hodnotenia alergického stavu sú kožné testy s alergénmi. Ľahko sa používajú, nevyžadujú veľa času a peňazí a majú vysokú citlivosť. Nesprávny výkon vzorky však môže viesť k falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym výsledkom.
4. Stanovenie špecifického IgE v krvnom sére neprevyšuje spoľahlivosťou kožné testy a je drahšou metódou. Hlavnou nevýhodou metód hodnotenia alergického stavu je to, že pozitívne výsledky testov nemusia nevyhnutne naznačovať alergickú povahu ochorenia a súvislosť alergénu s rozvojom astmy, pretože u niektorých pacientov možno detegovať špecifické IgE bez prítomnosti akéhokoľvek príznaky a nezohrávajú žiadnu úlohu pri rozvoji astmy. Prítomnosť relevantnej expozície alergénu a jej súvislosť so symptómami astmy by mala byť podložená anamnézou. Meranie celkového IgE v sére nie je metódou diagnostiky atopie.
Klinické testy
1. UAC. Eozinofília nie je určená u všetkých pacientov a nemôže slúžiť ako diagnostické kritérium. Počas exacerbácie sa určuje zvýšenie ESR a eozinofília.
2. Všeobecná analýza spúta. Pri mikroskopii spúta, veľké množstvo eozinofilov, Charcot-Leidenove kryštály (lesklé priehľadné kryštály, ktoré vznikajú po zničení eozinofilov a majú tvar kosoštvorcov alebo oktaedrov), Kurschmanove špirály (vznikajú v dôsledku malých spastických kontrakcií priedušiek a vyzerajú ako odliatky priehľadného hlienu vo forme špirál). Bolo tiež zaznamenané uvoľnenie kreolských telies počas útoku - sú to zaoblené útvary pozostávajúce z epitelových buniek.

3. Biochemický krvný test nie je hlavnou diagnostickou metódou, pretože zmeny sú všeobecnej povahy a takéto štúdie sú predpísané na sledovanie stavu pacienta počas exacerbácie.

Odlišná diagnóza

1. Diferenciálna diagnostika BA variantov.

Hlavné diferenciálne diagnostické znaky atopických a infekčne závislých variantov BA(podľa Fedoseeva G. B., 2001)

znamenia	Atopický variant	variant závislý od infekcie
Alergické ochorenia v rodine	Často	Zriedkavé (okrem astmy)
Atopické ochorenie u pacienta	Často	Málokedy
Spojenie útoku s vonkajším alergénom	Často	Málokedy
Vlastnosti útoku	Akútny nástup, rýchly nástup, zvyčajne krátkeho trvania a mierneho priebehu	Postupný nástup, dlhé trvanie, často závažné
Patológia nosa a paranazálnych dutín	Alergická rinosinusitída alebo polypóza bez príznakov infekcie	Alergická rinosinusitída, často polypóza, príznaky infekcie
Bronchopulmonálny infekčný proces	Zvyčajne chýba	Často chronická bronchitída, zápal pľúc
Eozinofília krvi a spúta	Zvyčajne mierne	Často vysoké
Špecifické IgE protilátky proti neinfekčným alergénom	Súčasnosť	Chýba
Kožné testy s výťažkami z neinfekčných alergénov	Pozitívny	Negatívne
Cvičebný test	Častejšie negatívne	Častejšie pozitívne
Eliminácia alergénov	Možné, často účinné	nemožné
Beta-agonisty	Veľmi efektívne	Stredne účinný
cholinolytiká	Neefektívne	Efektívne
Eufillin	Veľmi efektívne	Stredne účinný
Intal, Thailed	Veľmi efektívne	Menej účinné
kortikosteroidy	Efektívne	Efektívne

2. Diferenciálna diagnostika BA sa vykonáva s chronická obštrukčná choroba pľúc(CHOCHP), ktorá sa vyznačuje trvalejšou bronchiálnou obštrukciou. U pacientov s CHOCHP nie je spontánna labilita symptómov typických pre BA, chýba alebo je signifikantne menšia denná variabilita v exude FEV1 a POS, v teste s β2-agonistami sa zisťuje úplná ireverzibilita alebo menšia reverzibilita bronchiálnej obštrukcie (zvýšenie v FEV1 je menej ako 15 %).
V spúte pri CHOCHP dominujú skôr neutrofily a makrofágy ako eozinofily. U pacientov s CHOCHP je účinnosť bronchodilatačnej liečby nižšia, účinnejšie bronchodilatanciá sú anticholinergiká, a nie krátkodobo pôsobiace β2-agonisty; pľúcna hypertenzia a príznaky chronického cor pulmonale sú bežnejšie.

Niektoré znaky diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky (podľa GINA 2011)

1.U detí vo veku 5 rokov a mladších epizódy dýchavičnosti sú časté.

Typy sipotov na hrudníku:

1.1 Prechodný skorý sipot, ktorý deti často „prerastú“ v prvých 3 rokoch života. Takéto pískanie sa často spája s predčasne narodenými deťmi a rodičmi, ktorí fajčia.

1.2 Pretrvávajúce sipoty so skorým nástupom (do 3 rokov veku). Deti majú zvyčajne opakujúce sa epizódy sipotu spojené s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami. Zároveň deti nemajú známky atopie a v rodinnej anamnéze sa nevyskytuje atopia (na rozdiel od detí ďalšej vekovej skupiny s neskorým nástupom pískania/bronchiálnej astmy).
Epizódy sipotu zvyčajne pokračujú do školského veku a stále sa detegujú u významnej časti detí vo veku 12 rokov.
Príčinou epizód pískania u detí mladších ako 2 roky je zvyčajne infekcia respiračným syncyciálnym vírusom, u detí vo veku 2-5 rokov - iné vírusy.

1.3 Sipot/astma s neskorým nástupom. Astma u týchto detí často trvá celé detstvo a pokračuje až do dospelosti. Takíto pacienti sa vyznačujú anamnézou atopie (často sa prejavuje ako ekzém) a patológiou dýchacích ciest typickou pre astmu.

Pri opakovaných epizódach pískania je potrebné vylúčiť iné príčiny sipotu:

Chronická rinosinusitída;

Gastroezofageálny reflux;

Opakujúce sa vírusové infekcie dolných dýchacích ciest;

cystická fibróza;

bronchopulmonálna dysplázia;

tuberkulóza;

Aspirácia cudzieho telesa;
- imunodeficiencia;

Syndróm primárnej ciliárnej dyskinézy;

Malformácie spôsobujúce zúženie dolných dýchacích ciest;
- Vrodená srdcová chyba.

Na možnosť iného ochorenia poukazuje objavenie sa symptómov v novorodeneckom období (v kombinácii s nedostatočným prírastkom hmotnosti); sipot spojený s vracaním, príznaky fokálneho poškodenia pľúc alebo kardiovaskulárnej patológie.

2. Pacienti starší ako 5 rokov a dospelí. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať pri nasledujúcich ochoreniach:

Hyperventilačný syndróm a záchvaty paniky;

Obštrukcia horných dýchacích ciest a aspirácia cudzích telies;

Iné obštrukčné choroby pľúc, najmä CHOCHP;

Neobštrukčné ochorenie pľúc (napr. difúzne lézie pľúcneho parenchýmu);

Nerespiračné ochorenia (napríklad zlyhanie ľavej komory).

3. Starší pacienti. BA treba odlíšiť od zlyhania ľavej komory. Okrem toho je BA u starších ľudí poddiagnostikovaná.

Rizikové faktory pre nedostatočnú diagnostiku AD u starších pacientov

3.1 Zo strany pacienta:
- depresia;
- sociálna izolácia;
- zhoršená pamäť a inteligencia;


- Znížené vnímanie dyspnoe a bronchokonstrikcie.

3.2 Z pohľadu lekára:
- mylná predstava, že astma nezačína v starobe;
- ťažkosti pri vyšetrovaní funkcie pľúc;
- vnímanie symptómov astmy ako prejavov starnutia;
- sprievodné choroby;
- podcenenie dyspnoe v dôsledku zníženia fyzickej aktivity pacienta.

Komplikácie

Komplikácie bronchiálnej astmy sa delia na pľúcne a mimopľúcne.

Pľúcne komplikácie: chronická bronchitída, hypoventilačná pneumónia, pľúcny emfyzém, pneumoskleróza, respiračné zlyhanie, bronchiektázia, atelektáza, pneumotorax.

Mimopľúcne komplikácie:"pľúcne" srdce, srdcové zlyhanie, myokardiálna dystrofia, arytmia; u pacientov s hormonálne závislým variantom BA sa môžu vyskytnúť komplikácie spojené s dlhodobým užívaním systémových kortikosteroidov.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby bronchiálnej astmy(BA):

Dosiahnuť a udržať kontrolu nad symptómami;

Udržiavanie normálnej úrovne aktivity vrátane fyzickej aktivity;

Udržiavanie funkcie pľúc na normálnej alebo čo najbližšej normálnej úrovni;

Prevencia exacerbácií astmy;

Prevencia nežiaducich účinkov liekov proti astme;

Prevencia úmrtí na AD.

BA kontrolné úrovne(GINA 2006-2011)

Charakteristika	kontrolovaná BA(všetko vyššie uvedené)	Čiastočne kontrolovaná astma(prítomnosť akéhokoľvek prejavu do týždňa)	nekontrolovaná astma
denné príznaky	Žiadne (≤ 2 epizódy za týždeň)	> 2 krát týždenne	3 alebo viac príznakov čiastočne kontrolovanej astmy v ktoromkoľvek týždni
Obmedzenie aktivity	Nie	Áno - akýkoľvek výraz
Nočné príznaky/prebudenia	Nie	Áno - akýkoľvek výraz
Potreba núdzových liekov	Žiadne (≤ 2 epizódy za týždeň)	> 2 krát týždenne
Testy funkcie pľúc (PSV alebo FEV1) 1	Norm	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Exacerbácie	Nie	1 alebo viackrát do roka 2	Každý týždeň so zhoršením 3

1 Testovanie funkcie pľúc nie je spoľahlivé u detí vo veku 5 rokov a mladších. Pravidelné hodnotenie úrovne kontroly nad BA v súlade s kritériami uvedenými v tabuľke vám umožní individuálny výber farmakoterapeutického režimu pre pacienta.
2 Každá exacerbácia si vyžaduje okamžité preskúmanie udržiavacej liečby a posúdenie jej primeranosti
3 Podľa definície vývoj akejkoľvek exacerbácie naznačuje, že astma nie je kontrolovaná

Liečebná terapia

Lieky na liečbu AD:

1. Lieky, ktoré kontrolujú priebeh ochorenia (udržiavacia terapia):
- inhalačné a systémové kortikosteroidy;
- antileukotriénové činidlá;
- dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi;
- teofylín s predĺženým uvoľňovaním;
- kromóny a protilátky proti IgE.
Tieto lieky poskytujú kontrolu nad klinickými prejavmi AD; užívajú sa denne a dlhodobo. Najúčinnejšie na udržiavaciu liečbu sú inhalačné kortikosteroidy.

2. Záchranné lieky (na zmiernenie príznakov):
- inhalačné β2-rýchle agonisty;
- anticholinergiká;
- krátkodobo pôsobiaci teofylín;
- krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty.
Tieto lieky sa užívajú na zmiernenie príznakov podľa potreby. Majú rýchly účinok, odstraňujú bronchospazmus a zastavujú jeho príznaky.

Lieky na liečbu astmy možno podávať rôznymi spôsobmi – inhalačne, perorálne alebo injekčne. Výhody inhalačného spôsobu podania:
- dodáva lieky priamo do dýchacieho traktu;
- dosiahne sa lokálne vyššia koncentrácia liečivej látky;
- Výrazne znižuje riziko systémových vedľajších účinkov.

Na udržiavaciu liečbu sú najúčinnejšie inhalačné kortikosteroidy.

Lieky voľby na zmiernenie bronchospazmu a na prevenciu bronchospazmu vyvolaného námahou u dospelých a detí v akomkoľvek veku sú rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty.

Zvyšujúce sa používanie (najmä každodenné) záchranných liekov naznačuje zhoršovanie kontroly astmy a potrebu prehodnotiť liečbu.

Inhalačné kortikosteroidy sú najúčinnejšie na liečbu perzistujúcej astmy:
- znížiť závažnosť príznakov astmy;
- zlepšiť kvalitu života a funkciu pľúc;
- znížiť bronchiálnu hyperreaktivitu;
- inhibovať zápal v dýchacom trakte;
- znížiť frekvenciu a závažnosť exacerbácií, frekvenciu úmrtí pri astme.

Inhalačné kortikosteroidy BA nevyliečia a pri ich zrušení u niektorých pacientov sa pozoruje zhoršenie stavu v priebehu týždňov až mesiacov.
Lokálne nežiaduce účinky inhalačných kortikosteroidov: orofaryngeálna kandidóza, dysfónia, niekedy kašeľ na podráždenie horných dýchacích ciest.
Systémové vedľajšie účinky dlhodobej liečby vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov: sklon k tvorbe modrín, útlm kôry nadobličiek, zníženie minerálnej hustoty kostí.

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalačných kortikosteroidov u dospelých(GINA 2011)

Droga	Nízka denný príspevok dávkach(µg)	Stredná denný príspevok dávkach(µg)	Vysoká denný príspevok dávkach(µg)
Beklometazóndipropionát CFC*	200-500	>500-1000	>1000-2000
Beklometazóndipropionát HFA**	100-250	>250-500	>500-1000
budezonid	200-400	>400-800	>800-1600
Cyclesonid	80-160	>160-320	>320-1280
Flunisolid	500-1000	>1000-2000	>2000
flutikazón propionát	100-250	>250-500	>500-1000
mometazón furoát	200	≥ 400	≥ 800
Triamcinolón acetonid	400-1000	>1000-2000	>2000

*CFC - inhalátory s chlórfluorokarbónom (freónom).
** HFA - hydrofluóralkánové (bez CFC) inhalátory

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalačných kortikosteroidov pre deti staršie ako 5 rokov(GINA 2011)

Droga	Nízka denný príspevok dávkach(µg)	Stredná denný príspevok dávkach(µg)	Vysoká denný príspevok dávkach(µg)
beklometazóndipropionát	100-200	>200-400	>400
budezonid	100-200	>200-400	>400
Budesonid Neb	250-500	>500-1000	>1000
Cyclesonid	80-160	>160-320	>320
Flunisolid	500-750	>750-1250	>1250
flutikazón propionát	100-200	>200-500	>500
mometazón furoát	100	≥ 200	≥ 400
Triamcinolón acetonid	400-800	>800-1200	>1200

Antileukotriénové lieky: antagonisty cysteinyl leukotriénového receptora podtypu 1 (montelukast, pranlukast a zafirlukast), ako aj inhibítor 5-lipoxygenázy (zileutón).
Akcia:
- slabý a variabilný bronchodilatačný účinok;
- znížiť závažnosť symptómov vrátane kašľa;
- zlepšiť funkciu pľúc;
- znížiť aktivitu zápalu v dýchacom trakte;
- znížiť frekvenciu exacerbácií astmy.
Antileukotriénové lieky sa môžu použiť ako lieky druhej línie na liečbu dospelých pacientov s miernou perzistujúcou astmou. Niektorí pacienti s aspirínovou astmou tiež dobre reagujú na liečbu týmito liekmi.
Antileukotriénové lieky sú dobre tolerované; vedľajšie účinky sú málo alebo chýbajú.

Dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty: formoterol, salmeterol.
Nemali by sa používať ako monoterapia pri astme, pretože neexistuje dôkaz, že tieto lieky znižujú zápal pri astme.
Tieto lieky sú najúčinnejšie v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi. Kombinovaná liečba je preferovaná pri liečbe pacientov, u ktorých použitie stredných dávok inhalačných kortikosteroidov nedosahuje kontrolu astmy.
Pri pravidelnom používaní β2-agonistov sa môže vyvinúť relatívna refraktérnosť voči nim (to platí pre krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace lieky).
Liečba inhalačnými dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami je charakterizovaná nižším výskytom systémových nežiaducich účinkov (ako je stimulácia kardiovaskulárneho systému, tremor kostrového svalstva a hypokaliémia) v porovnaní s perorálnymi dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami.

Perorálne dlhodobo pôsobiace β2-agonisty: formulácie salbutamolu, terbutalínu a bambuterolu s predĺženým uvoľňovaním (proliečivo, ktoré sa v tele mení na terbutalín).
Používa sa v zriedkavých prípadoch, keď je potrebný dodatočný bronchodilatačný účinok.
Nežiaduce účinky: stimulácia kardiovaskulárneho systému (tachykardia), úzkosť a tremor kostrového svalstva. Nežiaduce kardiovaskulárne reakcie sa môžu vyskytnúť aj pri použití perorálnych β2-agonistov v kombinácii s teofylínom.

Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty: salbutamol, terbutalín, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol a pirbuterol. Vzhľadom na rýchly nástup účinku možno formoterol (dlhodobo pôsobiaci β2-agonista) použiť aj na zmiernenie príznakov astmy, ale len u pacientov, ktorí dostávajú pravidelnú udržiavaciu liečbu inhalačnými kortikosteroidmi.
Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty sú núdzové lieky a sú liekmi voľby na zmiernenie bronchospazmu počas exacerbácie astmy, ako aj na prevenciu bronchospazmu vyvolaného námahou. Má sa používať len podľa potreby, s najnižšími možnými dávkami a frekvenciou inhalácií.
Rastúce, najmä každodenné používanie týchto liekov naznačuje stratu kontroly nad astmou a potrebu prehodnotiť liečbu. Pri absencii rýchleho a stabilného zlepšenia po inhalácii β2-agonistu počas exacerbácie astmy má byť pacient tiež naďalej sledovaný a prípadne mu má byť predpísaná krátka liečba perorálnymi kortikosteroidmi.
Použitie perorálnych β2-agonistov v štandardných dávkach je sprevádzané výraznejšími než pri použití inhalačných foriem nežiaducimi systémovými účinkami (tremor, tachykardia).

Krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty(pozri urgentné lieky) možno predpísať len niekoľkým pacientom, ktorí nie sú schopní užívať inhalačné lieky. Vedľajšie účinky sú pozorované častejšie.

teofylín Je to bronchodilatátor a pri podávaní v nízkych dávkach pôsobí mierne protizápalovo a zvyšuje odolnosť.
Teofylín je dostupný v dávkových formách s predĺženým uvoľňovaním, ktoré sa môžu užívať raz alebo dvakrát denne.
Podľa dostupných údajov má teofylín s predĺženým uvoľňovaním malú účinnosť ako činidlo prvej línie na udržiavaciu liečbu bronchiálnej astmy.
Pridanie teofylínu môže zlepšiť výsledky u pacientov, u ktorých monoterapia inhalačnými kortikosteroidmi nedosahuje kontrolu astmy.
Teofylín sa ukázal byť účinný ako monoterapia a ako doplnok k inhalačným alebo perorálnym kortikosteroidom u detí starších ako 5 rokov.
Pri použití teofylínu (najmä vo vysokých dávkach - 10 mg / kg telesnej hmotnosti denne alebo viac) sú možné významné vedľajšie účinky (zvyčajne sa znižujú alebo vymiznú pri dlhodobom používaní).
Nežiaduce účinky teofylínu:
- nevoľnosť a vracanie - najčastejšie vedľajšie účinky na začiatku aplikácie;
- poruchy gastrointestinálneho traktu;
- tekutá stolica;
- poruchy srdcového rytmu;
- kŕče;
- smrť.

Kromoglykát sodný a nedokromil sodný(kromóny) majú obmedzenú hodnotu pri dlhodobej liečbe astmy u dospelých. Sú známe príklady priaznivých účinkov týchto liečiv pri miernej perzistujúcej astme a bronchospazme vyvolanom námahou.
Kromony majú slabý protizápalový účinok a sú menej účinné ako nízke dávky inhalačných kortikosteroidov. Vedľajšie účinky (kašeľ po vdýchnutí a bolesť hrdla) sú zriedkavé.

Anti-IgE(omalizumab) sa používajú u pacientov so zvýšenými hladinami IgE v sére. Indikované pre ťažkú ​​alergickú astmu, ktorej kontrola sa nedosahuje pomocou inhalačných kortikosteroidov.
U malého počtu pacientov sa po vysadení glukokortikosteroidov v dôsledku liečby anti-IgE pozoroval výskyt základného ochorenia (Churgov-Straussovej syndróm).

Systémový GCS pri ťažkej nekontrolovanej astme sú indikované ako dlhodobá liečba perorálnymi liekmi (odporúčané užívanie dlhšie ako pri bežnej dvojtýždňovej intenzívnej liečbe systémovými kortikosteroidmi – štandardne od 40 do 50 mg prednizolónu denne).
Dĺžka užívania systémových kortikosteroidov je obmedzená rizikom vzniku závažných nežiaducich účinkov (osteoporóza, arteriálna hypertenzia, útlm hypotalamo-hypofýza-nadobličkového systému, obezita, diabetes mellitus, šedý zákal, glaukóm, svalová slabosť, strie a sklon na modriny v dôsledku stenčenia kože). Pacienti, ktorí dlhodobo užívajú akúkoľvek formu systémových kortikosteroidov, vyžadujú vymenovanie liekov na prevenciu osteoporózy.

Perorálne antialergické lieky(tranilast, repyrinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodust, amlexanox a ibudilast) sa v niektorých krajinách ponúkajú na liečbu miernej až stredne ťažkej alergickej astmy.

Anticholinergiká - ipratropium bromid a oxitropium bromid.
Inhalovaný ipratropiumbromid je menej účinný ako inhalačné rýchlo pôsobiace β2-agonisty.
Inhalačné anticholinergiká sa neodporúčajú na dlhodobú liečbu astmy u detí.

Komplexný liečebný program BA (podľa GINA) zahŕňa:

Vzdelávanie pacienta;
- klinické a funkčné monitorovanie;
- odstránenie príčinných faktorov;
- vypracovanie dlhodobého terapeutického plánu;
- prevencia exacerbácií a vypracovanie plánu ich liečby;
- dynamické pozorovanie.

Možnosti liekovej terapie

Liečba AD je zvyčajne celoživotná. Treba mať na pamäti, že medikamentózna terapia nenahrádza opatrenia na zabránenie kontaktu pacienta s alergénmi a dráždivými látkami. Prístup k liečbe pacienta je určený jeho stavom a cieľom, pred ktorým lekár momentálne stojí.

V praxi je potrebné rozlišovať nasledovné možnosti terapie:

1. Uľavenie od záchvatu - vykonáva sa pomocou bronchodilatancií, ktoré môže situačne použiť sám pacient (napr. pri ľahkých poruchách dýchania - salbutamol vo forme dávkovaného aerosólového prístroja) alebo zdravotnícky personál prostredníctvom rozprašovač (pri závažných poruchách funkcie dýchania).

Základná antirelapsová terapia: udržiavacia dávka protizápalových liekov (najúčinnejšie sú inhalačné glukokortikoidy).

3. Základná terapia proti relapsu.

4. Liečba status asthmaticus - vykonáva sa vysokými dávkami systémových intravenóznych glukokortikoidov (SGK) a bronchodilatancií pri úprave acidobázického metabolizmu a zloženia krvných plynov pomocou liekov a neliekov.

Dlhodobá udržiavacia liečba astmy:

1. Posúdenie úrovne kontroly nad BA.
2. Liečba zameraná na dosiahnutie kontroly.
3. Monitorovanie na udržanie kontroly.

Liečba zameraná na dosiahnutie kontroly sa uskutočňuje podľa krokovej terapie, kde každý krok zahŕňa možnosti terapie, ktoré môžu slúžiť ako alternatívy pri výbere udržiavacej liečby astmy. Účinnosť terapie sa zvyšuje od štádia 1 do štádia 5.

1. fáza
Zahŕňa použitie záchranných liekov podľa potreby.
Je určený len pre pacientov, ktorí nedostávali udržiavaciu liečbu a občas pociťujú krátkodobé (až niekoľko hodín) príznaky astmy počas dňa. Pacienti s častejším nástupom symptómov alebo epizodickým zhoršením stavu sú okrem záchranných liekov podľa potreby indikovaní na pravidelnú udržiavaciu liečbu (pozri krok 2 alebo vyšší).

Záchranné lieky odporúčané v kroku 1: Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty.
Alternatívne lieky: inhalačné anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiaci teofylín.

2. fáza
Úľavový liek + jeden liek na kontrolu choroby.
Lieky odporúčané ako počiatočná udržiavacia liečba astmy u pacientov v akomkoľvek veku v štádiu 2: nízke dávky inhalačných kortikosteroidov.
Alternatívne látky na kontrolu astmy: antileukotriénové lieky.

Krok 3

3.1. Núdzový liek + jeden alebo dva lieky na kontrolu priebehu ochorenia.
V kroku 3 sa deťom, dospievajúcim a dospelým odporúča: kombinácia nízkej dávky inhalačných kortikosteroidov s dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2-agonistom. Príjem sa uskutočňuje pomocou jedného inhalátora s fixnou kombináciou alebo pomocou rôznych inhalátorov.
Ak sa po 3-4 mesiacoch terapie nedosiahne kontrola nad BA, je indikované zvýšenie dávky inhalačných kortikosteroidov.

3.2. Ďalšou možnosťou liečby pre dospelých a deti (jediná odporúčaná v manažmente detí) je zvýšenie dávok inhalačných kortikosteroidov na stredné dávky.

3.3. Krok 3 možnosť liečby: Kombinácia nízkych dávok inhalačných kortikosteroidov s antileukotriénom. Namiesto antileukotriénu sa môže použiť nízka dávka teofylínu s predĺženým uvoľňovaním (tieto možnosti neboli úplne preskúmané u detí vo veku 5 rokov a mladších).

Krok 4
Núdzový liek + dva alebo viac liekov na kontrolu priebehu ochorenia.
Výber liekov v kroku 4 závisí od predchádzajúcich predpisov v krokoch 2 a 3.
Preferovaná možnosť: kombinácia inhalačných kortikosteroidov v strednej alebo vysokej dávke s dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2-agonistom.

Ak sa kontrola astmy nedosiahne kombináciou strednej dávky inhalačného glukokortikosteroidu a β2-agonistu a/alebo tretieho udržiavacieho lieku (napr. antileukotrién alebo teofylín s predĺženým uvoľňovaním), odporúčajú sa vysoké dávky inhalačných glukokortikosteroidov, ale len ako skúšobná terapia.trvanie 3-6 mesiacov.
Pri dlhodobom používaní vysokých dávok inhalačných kortikosteroidov sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov.

Pri použití stredných alebo vysokých dávok inhalačných kortikosteroidov sa majú lieky predpisovať 2-krát denne (pri väčšine liekov). Budezonid je účinnejší, keď sa frekvencia podávania zvýši až 4-krát denne.

Účinok liečby sa zvyšuje pridaním dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu k stredným a nízkym dávkam inhalačných kortikosteroidov, ako aj pridaním antileukotriénov (menej v porovnaní s dlhodobo pôsobiacim β2-agonistom).
Pridanie nízkych dávok teofylínu s predĺženým uvoľňovaním k inhalačným kortikosteroidom v stredných a nízkych dávkach a dlhodobo pôsobiacemu β2-agonistovi môže zvýšiť účinnosť liečby.

Krok 5
Pohotovostný liek + ďalšie možnosti použitia liekov na kontrolu priebehu ochorenia.
Pridanie perorálnych kortikosteroidov k iným udržiavacím liekom môže zvýšiť účinok liečby, je však sprevádzané závažnými nežiaducimi účinkami. Preto sa táto možnosť zvažuje len u pacientov s ťažkou nekontrolovanou astmou liečených v príslušnom štádiu 4, ak má pacient každodenné príznaky, ktoré obmedzujú aktivitu, a časté exacerbácie.

Použitie anti-IgE spolu s inými udržiavacími liekmi zlepšuje kontrolu alergickej astmy, ak sa nedosiahne počas liečby kombináciami iných udržiavacích liekov, ktoré zahŕňajú vysoké dávky inhalačných alebo perorálnych kortikosteroidov.

Dobre antibiotická terapia indikované v prítomnosti hnisavého spúta, vysokej leukocytózy, zrýchlenej ESR. Berúc do úvahy antibiogramy vymenujte:
- spiramycín 3 000 000 IU x 2-krát, 5-7 dní;
- amoxicilín + kyselina klavulanová 625 mg x 2-krát, 7 dní;
- klaritromycín 250 mg x 2-krát, 5-7 dní;
- ceftriaxón 1,0 x 1 krát, 5 dní;
- Metronidazol 100 ml IV kvapkanie.

Predpoveď

Prognóza je priaznivá pri pravidelnom dispenzárnom pozorovaní (najmenej 2x ročne) a racionálne zvolenej liečbe.
Smrteľný výsledok môže byť spojený so závažnými infekčnými komplikáciami, progresívnym pľúcnym srdcovým zlyhaním u pacientov s cor pulmonale, predčasnou a iracionálnou liečbou.

Treba mať na pamäti nasledujúce body:
- v prítomnosti bronchiálnej astmy (BA) akejkoľvek závažnosti dochádza k progresii dysfunkcií bronchopulmonálneho systému rýchlejšie ako u zdravých ľudí;

Pri miernom priebehu ochorenia a adekvátnej terapii je prognóza celkom priaznivá;
- pri absencii včasnej terapie môže choroba prejsť do závažnejšej formy;

Pri ťažkej a stredne závažnej BA závisí prognóza od adekvátnosti liečby a prítomnosti komplikácií;
- komorbidity môžu zhoršiť prognózu ochorenia.

X Povaha ochorenia a dlhodobá prognóza závisia od veku pacienta v čase nástupu ochorenia.

Pri astme, ktorá začala v detstve, o dlhodobá prognóza je priaznivá. Deti spravidla do puberty „prerastú“ astmu, ale stále majú zhoršenú funkciu pľúc, bronchiálnu hyperreaktivitu a odchýlky v imunitnom stave.
Pri astme, ktorá začala v dospievaní, je možný nepriaznivý priebeh ochorenia.
Pri astme, ktorá sa začala v dospelosti a starobe, je charakter vývoja a prognóza ochorenia predvídateľnejší.
Závažnosť kurzu závisí od formy ochorenia:
- alergická astma je jednoduchšia a prognosticky priaznivejšia;
- "peľová" astma má spravidla miernejší priebeh v porovnaní s "prachom";
- u starších pacientov je zaznamenaný primárny ťažký priebeh, najmä u pacientov s aspirínom BA.

AD je chronické, pomaly progresívne ochorenie. Adekvátnou terapiou je možné príznaky astmy eliminovať, ale liečba neovplyvňuje príčinu ich výskytu. Obdobia remisie môžu trvať niekoľko rokov.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
- ťažký záchvat bronchiálnej astmy;

Neexistuje žiadna rýchla odpoveď na bronchodilatačné lieky a účinok trvá menej ako 3 hodiny;
- žiadne zlepšenie do 2-6 hodín po začatí liečby perorálnymi kortikosteroidmi;
- dochádza k ďalšiemu zhoršeniu - zvýšenie respiračného a pľúcneho srdcového zlyhania, "tiché pľúca".

Pacienti s vysokým rizikom úmrtia:
- mať v anamnéze stavy takmer smrteľné;
- vyžadujúce intubáciu, umelú ventiláciu, čo vedie k zvýšeniu rizika intubácie počas nasledujúcich exacerbácií;
- ktorí už boli hospitalizovaní alebo vyhľadali pohotovosť v poslednom roku z dôvodu bronchiálnej astmy;
- užívanie alebo nedávno ukončené perorálne užívanieglukokortikosteroidy;
- nadmerné užívanie inhalačných rýchlo účinkujúcich β2-agonistov, najmä viac ako jedno balenie salbutamolu (alebo jeho ekvivalentu) za mesiac;
- s duševným ochorením, s anamnézou psychických problémov, vrátane zneužívania sedatív;
Zlé dodržiavanie plánu liečby astmy.

Prevencia

Preventívne opatrenia pri bronchiálnej astme (BA) závisia od stavu pacienta. V prípade potreby je možné zvýšiť alebo znížiť aktivitu liečby.

Kontrola astmy by mala začať dôkladnou štúdiou príčin ochorenia, pretože najjednoduchšie opatrenia môžu mať často významný vplyv na priebeh ochorenia (pacienta je možné zachrániť pred klinickými prejavmi atopického variantu astmy identifikovanie príčinného faktora a neskoršie vylúčenie kontaktu s ním).

Pacienti by mali byť poučení o správnom podávaní lieku a správnom používaní zariadení na podávanie liekov a špičkových prietokomerov na monitorovanie maximálneho výdychového prietoku (PEF).

Pacient musí byť schopný:
- kontrola PSV;
- pochopiť rozdiel medzi liekmi základnej a symptomatickej terapie;
- vyhnúť sa spúšťačom astmy;
- identifikovať príznaky zhoršenia choroby a zastaviť útoky na vlastnú päsť, ako aj včas vyhľadať lekársku pomoc, aby ste zastavili ťažké záchvaty.
Kontrola astmy počas dlhého obdobia si vyžaduje písomný plán liečby (algoritmus činnosti pacienta).

Zoznam preventívnych opatrení:

Ukončenie kontaktu s alergénmi závislými od príčiny;
- ukončenie kontaktu s nešpecifickými dráždivými faktormi prostredia (tabakový dym, výfukové plyny atď.);
- vylúčenie pracovného nebezpečenstva;
- s aspirínovou formou BA - odmietnutie používania aspirínu a iných NSAID, ako aj dodržiavanie špecifickej stravy a iných obmedzení;
- odmietnutie užívania beta-blokátorov bez ohľadu na formu astmy;
- primerané užívanie akýchkoľvek liekov;
- včasná liečba ložísk infekcie, neuroendokrinných porúch a iných sprievodných ochorení;
- včasná a adekvátna liečba astmy a iných alergických ochorení;
- včasné očkovanie proti chrípke, prevencia respiračných vírusových infekcií;
- Vykonávanie terapeutických a diagnostických opatrení s použitím alergénov len v špecializovaných nemocniciach a ordináciách pod dohľadom alergológa;
- vykonávanie premedikácie pred invazívnymi vyšetrovacími metódami a chirurgickými zákrokmi - parenterálne podávanie liekov: GCS (dexametazón, prednizolón), metylxantíny (aminofylín) 20-30 minút pred výkonom. Dávka sa má určiť s prihliadnutím na vek, telesnú hmotnosť, závažnosť astmy a rozsah intervencie. Pred vykonaním takéhoto zásahu je indikovaná konzultácia s alergikom.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Damianov I. Tajomstvá patológie / preklad z angličtiny. vyd. Kogan E. A., M.: 2006

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

V súlade s národnou legislatívou môžu informácie zverejnené na tejto stránke používať iba zdravotnícki pracovníci a pacienti ich nemôžu použiť na rozhodovanie o užívaní týchto liekov. Tieto informácie nemožno považovať za odporúčanie pacientom na liečbu chorôb a nemôžu nahradiť lekársku radu lekára v zdravotníckom zariadení. Nič v týchto informáciách by sa nemalo chápať ako povzbudenie pre nešpecialistov, aby si nezávisle kupovali alebo používali opísané produkty. Tieto informácie nemožno použiť na rozhodnutie o zmene poradia a spôsobu užívania lieku odporúčaného lekárom.

Od vlastníka/vydavateľa stránky nemožno požadovať žiadnu škodu alebo ujmu, ktorú utrpela tretia strana v dôsledku použitia zverejnených informácií, ktoré viedli k porušeniu protimonopolných zákonov v cenovej a marketingovej politike, ako aj za problémy s dodržiavaním predpisov, označenia nekalej súťaže a zneužívania dominancie, nesprávnej diagnózy a medikamentóznej terapie chorôb, ako aj zneužívania tu popísaných produktov. Taktiež akékoľvek tvrdenia tretích strán týkajúce sa spoľahlivosti obsahu, údajov poskytnutých výsledkami klinických skúšok, súladu a súladu dizajnu štúdií s normami, regulačnými požiadavkami a predpismi, uznaním ich súladu s požiadavkami aktuálnej legislatívu nemožno riešiť.

Akékoľvek nároky na tieto informácie by mali byť adresované zástupcom výrobných spoločností a držiteľom osvedčení o registrácii Štátneho registra liekov.

V súlade s požiadavkami federálneho zákona z 27. júla 2006 N 152-FZ „O osobných údajoch“ odoslaním osobných údajov prostredníctvom akejkoľvek formy tejto stránky používateľ potvrdzuje svoj súhlas so spracovaním osobných údajov v rámci, podľa predpisov a podmienok súčasnej národnej legislatívy.

Účelom prednášky je na základe získaných vedomostí diagnostikovať bronchiálnu astmu, formulovať diagnózu, vykonať diferenciálnu diagnostiku s patológiou podobnou syndrómu, predpísať personalizovanú liečbu konkrétnemu pacientovi, určiť preventívne opatrenia a prognózu tohto ochorenia.

Plán prednášok

Klinický prípad

Definícia AD

Epidemiológia AD

Etiológia AD

Patogenéza, patomorfológia, patofyziológia AD

Klinika BA

Diagnostické kritériá pre AD

Diferenciálna diagnostika AD

BA klasifikácia

AD liečbe

Prognóza, prevencia BA

Pacient A, 52 rokov, povolaním ekonóm.

Na kliniku ju previezli s astmatickým záchvatom. Kvôli výrazným ťažkostiam s dýchaním vedela odpovedať na otázky trhanými frázami. Sťažovala sa na dusenie, nezastavil ju salbutomol, neproduktívny kašeľ.

História ochorenia. Od detstva mala sklony k prechladnutiu, ktoré sa prejavovalo kašľom, sťaženým dýchaním nosom, nádchou. V posledných 5 rokoch sa často vyskytujú epizódy akútnych respiračných vírusových infekcií, sprevádzané dlhotrvajúcim kašľom, ťažkosťami pri „pískaní“ dýchania, najmä v noci. Začala reagovať na tabakový dym, studený vzduch, fyzickú aktivitu – objavili sa ťažkosti s dýchaním a kašeľ. Bol som u lekára a diagnostikovali mi chronickú bronchitídu. Na odporúčanie lekára začal užívať salbutamol, ktorý zastavil kašeľ a dýchavičnosť. Zhoršenie stavu asi týždeň, spája sa s "prechladnutím". Vyskytol sa kašeľ s viskóznym spútom, dýchavičnosť s ťažkosťami pri vydychovaní, neustále pískanie a pocit ťažoby na hrudníku, upchatý nos, teplota stúpla na 37,5 g. C. K lekárovi nechodila, brala paracetamol, inhalácie salbutamolu každé 2-3 hodiny. Silný záchvat dusenia, ktorý nezastavil salbutamol, zastavenie vykašliavania spúta nútené zavolať SMP.

Anamnéza života. Profesionálna činnosť nie je spojená so škodlivými faktormi, životné podmienky sú dobré. Gynekologická anamnéza nie je zaťažená, menopauza cca rok. Tehotenstvo a pôrod dva. Nefajčím.

alergická anamnéza. Od detstva sa pri konzumácii morských plodov objavovali príznaky potravinovej intolerancie – žihľavky. V období kvitnutia paliny a ambrózie sa objavil upchatý nos, kýchanie a slzenie, na čo brala antihistaminiká. V poslednej dobe reaguje na kontakt s domácim prachom. Dedičnosť je zaťažená: moja stará mama z materskej strany mala bronchiálnu astmu, jej matka mala sennú nádchu.

objektívny stav. Stav pacienta je ťažký v dôsledku ťažkého astmatického záchvatu. Nútená poloha sedenia s fixáciou ramenného pletenca. Koža je bledá s miernou difúznou cyanózou, frekvencia dýchania je 15 za minútu, výdych je predĺžený, nedochádza k fáze apnoe. Hrudník je v stave hlbokej inšpirácie, svaly krku a ramenného pletenca sa aktívne zapájajú do dýchania, nadklíčkové priestory opuchnú. Pri palpácii sa chvenie hlasu rovnomerne uskutočňuje vo všetkých častiach pľúc, s poklepom nad hornými časťami pľúc, krabicovým tónom zvuku. Pri auskultácii sa zisťuje nerovnomerná ventilácia, striedajú sa oblasti oslabeného a tvrdého dýchania, predlžuje sa výdych, hojnosť pískavých suchých chrapotov, ktoré sa zvyšujú s núteným výdychom. Pulz je rytmický, 105 úderov/min. Srdcové zvuky sú rytmické, tlmené kvôli množstvu sipotov. TK 140/85 mm Hg. čl. Brušné orgány bez znakov. Vrcholová flowmetria odhalila známky bronchiálnej obštrukcie: pokles PSV na 47 % očakávaných hodnôt, zvýšenie post-bronchodilatačného testu bolo menej ako 10 %, po ktorom nasledovalo zhoršenie indikátora do hodiny. Pulzná oxymetria odhalila hypoxémiu - saturáciu kyslíkom -NKÚ92 %. Laboratórne údaje bez odchýlok od normy. Na EKG - známky preťaženia pravej srdcovej komory. Röntgen hrudníka odhalil zvýšenú vzdušnosť hlavne v horných úsekoch oboch pľúc.

Závažnosť stavu pacienta je teda určená syndrómami: dusenie - astma, bronchiálna obštrukcia a respiračné zlyhanie.

"astma" v preklade z gréčtiny znamená "dusenie" - ide o paroxysmálnu postupujúcu dýchavičnosť . Astma v klasickom zmysle je bronchiálna astma. Existuje však paroxysmálne dusenie inej povahy. V dôsledku toho je hlavnou diagnostickou úlohou lekára v štádiu predbežnej diagnózy zistiť pôvod dusenia, zistiť, aké faktory sú základom bronchiálnej obštrukcie. Pre realizáciu diagnostického procesu je potrebné zvážiť hlavné ustanovenia BA, ktoré určujú jeho nosologickú nezávislosť.

Definícia

Moderná koncepcia bronchiálnej astmy považuje astmu za

chronické zápalové ochorenie dýchacie cesty, na ktorých sa podieľajú mnohé bunky a bunkové elementy. Chronický zápal spôsobuje bronchiálnu hyperreaktivitu, ktorá vedie k opakujúcim sa epizódam sipotu, dýchavičnosti, tlaku na hrudníku a kašľa, najmä v noci alebo skoro ráno. Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale premenlivou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná, buď spontánne alebo po liečbe.

Epidemiológia

AD je v súčasnosti jednou z najčastejších ľudských chorôb vo všetkých vekových skupinách. Na svete je asi 300 miliónov pacientov s astmou. Výskyt BA je asi 5 %, úmrtnosť 0,4-0,8 na 100 000. Prevalencia BA je rôzna a závisí od mnohých faktorov: klimatická a geografická zóna, životný štýl, genetické vlastnosti, faktory prostredia, socioekonomické faktory. Najvyššia prevalencia symptómov je zaznamenaná v Austrálii, na Novom Zélande, vo Veľkej Británii, najnižšia v Indonézii, Turecku, na Taiwane, v Albánsku. Prudký nárast incidencie astmy, 7-10 krát vyšší ako incidencia v predchádzajúcich desaťročiach, nastal od 30. do 80. rokov 20. storočia a pokračoval aj v posledných 20 rokoch u detí aj dospelých. IN Rusko AD pred rokom 1900 bola pomerne zriedkavá choroba. V ruských lekárskych časopisoch tej doby boli opísané izolované prípady ochorenia u dospelých a detí. V modernom období je podľa oficiálnych štatistík celkový počet pacientov s astmou v Ruskej federácii asi 1 milión, avšak podľa odborníkov je odhadovaný počet pacientov s astmou asi 7 miliónov. Astma spôsobuje 250 000 úmrtí ročne (GINA.2011).

Moderné vlastnosti kurzu BA:

BA začala tiecť oveľa ľahšie;

viac pacientov s BA;

Astma je bežná u dospelých aj detí;

AD sa vyznačuje výraznou heterogenitou a variabilitou symptómov;

existuje nedostatočná diagnóza BA, ktorá je spojená s podcenením miernych a zriedkavých epizód ochorenia.

• Etiológia AD

Nozologická príslušnosť astmy vychádza zo špecifickej etiológie, patomorfológie, mechanizmov ochorenia, klinických prejavov a spôsobov liečby, prevencie a edukačných programov. V pojme choroba existujú predisponujúce, etiologické a riešiace faktory. Počas tvorby doktríny o mechanizmoch rozvoja AD sa zvažovala úloha rozhodujúcich faktorov, ktoré spôsobujú rozvoj prvého ataku alebo exacerbácie ochorenia u predtým senzibilizovaného organizmu.

Faktory ovplyvňujúce riziko vzniku a prejavu AD, rozdelené na faktory, ktoré spôsobujú vývoj ochorenia (vnútorné) a faktory, ktoré vyvolávajú výskyt symptómov (vonkajšie). Vonkajšie faktory možno považovať za:

A) kauzálny (iniciačný) - induktory zápalu, spôsobiť nástup choroby a jej exacerbáciu;

B) priťažujúce - spúšťače, zvyšujú možnosť výskytu a exacerbácií BA. Niektoré faktory patria do oboch skupín.

Astma je prerušované zúženie dýchacích ciest, ktoré spôsobuje dýchavičnosť a sipot. Môže sa vyvinúť v akomkoľvek veku, ale až polovica všetkých nových prípadov je dnes diagnostikovaná u detí mladších ako 10 rokov. Častejšie pozorované u mužov. Vo väčšine prípadov sa astma vyskytuje v rodinách. Rizikovým faktorom pre rozvoj ochorenia je fajčenie.

Závažnosť a trvanie útokov sa môže z času na čas značne líšiť. Niektorí astmatici pociťujú mierne a zriedkavé záchvaty, zatiaľ čo iní zakaždým trpia dlhodobými a oslabujúcimi príznakmi. U väčšiny pacientov sú prejavy ochorenia medzi týmito dvoma extrémami, ale zakaždým je nemožné predpovedať závažnosť a trvanie záchvatu. Niektoré ťažké astmatické záchvaty môžu byť život ohrozujúce, ak sa neodkladne neliečia.

alergická forma

Pri záchvatoch sa sťahujú svaly priedušiek, čo spôsobuje ich zúženie. Sliznica priedušiek sa zapáli, produkuje veľa hlienu, ktorý upcháva drobné dýchacie cesty. U niektorých ľudí sú tieto zmeny dýchacích ciest spustené alergickou reakciou.

Alergická astma má tendenciu začať v ranom veku a potom sa rozvinie spolu s ďalšími alergickými prejavmi, ako je ekzém a senná nádcha. Predispozícia je často familiárna a možno ju zdediť po rodičoch. Je známe, že záchvaty alergickej astmy môžu vyvolať niektoré látky, ktoré sa nazývajú alergény. Patria sem: peľ rastlín, srsť, chlpy a sliny domácich zvierat (hlavne psov a mačiek); niektorí astmatici sú veľmi citliví na aspirín a jeho užívanie môže vyvolať aj záchvat.

V prípade ochorenia dospelých sa nezistili žiadne alergény vyvolávajúce zápalovú reakciu dýchacích ciest. Prvý záchvat je zvyčajne spojený s infekciou dýchacích ciest. Faktory, ktoré vyvolávajú astmatický záchvat, môžu byť studený vzduch, cvičenie, fajčenie a niekedy aj emocionálny stres. Zatiaľ čo priemyselný odpad a výfukové plyny zvyčajne nespôsobujú záchvaty, môžu zhoršiť príznaky u astmatikov a spôsobiť ochorenie u citlivých ľudí.

profesionálna uniforma

V niektorých prípadoch môže dlhodobé vdychovanie látky pri práci spôsobiť ochorenie u zdravého človeka. Táto forma ochorenia sa nazýva profesionálna astma a je formou profesionálnej choroby pľúc.

Ak sa počas pracovnej doby objavia záchvaty dýchavičnosti a sipot, ale tieto príznaky zmiznú po návrate domov, pacient má astmu z povolania. Toto porušenie je veľmi ťažké diagnostikovať, pretože. človeku trvá týždne, mesiace a niekedy aj roky neustáleho kontaktu s alergénom, kým sa objavia prvé príznaky ochorenia. V súčasnosti bolo identifikovaných viac ako 200 rôznych chemikálií, ktoré, ak sú prítomné vo vzduchu na pracovisku, môžu spôsobiť ochorenie.

Symptómy

Môžu sa vyvíjať postupne, takže až do prvého záchvatu im človek nevenuje pozornosť. Napríklad vystavenie alergénu alebo infekcii dýchacích ciest môže spôsobiť nasledujúce príznaky:

• sipot;
• bezbolestný tlak na hrudníku;
• dýchacie ťažkosti;
• suchý pretrvávajúci kašeľ;
• pocit paniky;
• potenie.

Tieto príznaky sa prudko zosilňujú v noci a v skorých ranných hodinách.

Niektorí ľudia hlásia pískanie počas prechladnutia alebo inej infekcie dýchacích ciest a vo väčšine prípadov tento príznak nenaznačuje začiatok ochorenia.

Pri ťažkej astme sa vyvinú tieto príznaky:

• sipot sa stáva nepočuteľným, pretože cez dýchacie cesty prechádza príliš málo vzduchu;
• osoba nemôže dokončiť vetu kvôli dýchavičnosti;
• v dôsledku nedostatku kyslíka sa pery, jazyk, prsty na rukách a nohách zmodrajú;
• zmätenosť a kóma.

Cieľom akejkoľvek lekárskej liečby je odstrániť symptómy a znížiť frekvenciu a závažnosť záchvatov. Existujú 2 hlavné formy terapie - rýchlo pôsobiace lieky, ktoré zmierňujú príznaky a kontrolu. Tieto lieky sa vyrábajú hlavne vo forme inhalátorov, ktoré rozprašujú prísne odmeranú dávku. Pri akútnych astmatických záchvatoch sú pre niektorých pacientov pohodlnejšie inhalátory s aerosólovými nádobkami alebo vo forme špeciálnych rozprašovačov. Vo vzduchu vytvárajú riedku suspenziu lieku, ktorá sa inhaluje cez hadičku alebo tvárovú masku. Balóny sa používajú aj vtedy, ak je ťažké presne zmerať dávku lieku. Deti by mali používať iba aerosólové plechovky.

Ak sa astma vyvinula u dospelého, potom je potrebné predpísať rýchlo pôsobiace lieky, ktoré zmierňujú príznaky. Postupne sa pridávajú kontrolné lieky, ak pacient musí užívať rýchlo pôsobiace lieky niekoľkokrát týždenne.

Záchvaty dýchavičnosti sa zvyčajne liečia rýchlo pôsobiacimi liekmi (bronchodilatancia). Existuje niekoľko typov bronchodilatancií, ktoré uvoľňujú svaly priedušiek a tým rozširujú ich lúmen a zároveň eliminujú porušenie respiračnej aktivity. Účinok sa zvyčajne dostaví do niekoľkých minút po vdýchnutí, ale trvá len niekoľko hodín.

Ak sa u vás rozvinie náhly a ťažký astmatický záchvat, mali by ste okamžite užiť rýchlo pôsobiaci liek, ktorý vám predpísal lekár. Pacient by mal zaujať pohodlnú polohu a zostať pokojný. Položte si ruky na kolená, aby ste si podopreli chrbát, neležte, snažte sa spomaliť dýchanie, aby ste nestratili silu. Ak liek nefunguje, musíte zavolať sanitku.

Pri liečbe v nemocnici je pacientovi predpísaný kyslík a kortikosteroidy. Okrem toho sa vysoká dávka bronchodilatátora podáva alebo dodáva cez nebulizér. V ojedinelých prípadoch, keď urgentné lekárske ošetrenie nezaberá, je pacient napojený na umelý dýchací prístroj, ktorý pumpuje do pľúc vzduch s vysokým obsahom kyslíka. Po stabilizácii stavu je ordinovaná fyzioterapia hrudníka (na uľahčenie vykašliavania nahromadeného hlienu).

Kontrola a prevencia

Najdôležitejšími aspektmi úspešnej kontroly ochorenia je starostlivý výber medikamentóznej liečby a pravidelné sledovanie stavu pacienta. Pri pravidelnom sledovaní symptómov sa zriedkavo vyvinú ťažké a život ohrozujúce astmatické záchvaty.

Väčšina liekov na kontrolu a prevenciu záchvatov patrí do skupiny kortikosteroidov. Spomaľujú tvorbu hlienu, zmierňujú zápal dýchacích ciest, čím sa znižuje pravdepodobnosť následného zúženia pôsobením provokujúcich látok. V niektorých prípadoch sa používajú NSAID, ktoré znižujú stupeň alergickej reakcie a zabraňujú zúženiu dýchacích ciest. Kontrolné lieky sa musia užívať denne niekoľko dní, aby boli účinné. Pacientom s chronickou a ťažkou astmou sa podávajú kontrolné lieky v nízkych dávkach ústami (namiesto inhalácie).

Bezpečnostné opatrenia a diagnostika

Ak sa u pacienta rozvinie ťažký astmatický záchvat alebo sa príznaky naďalej zhoršujú, treba urýchlene zavolať sanitku.

Pri problémoch s dýchaním, ktoré nie sú prítomné v čase návštevy lekára, by mal lekár pacienta vyšetriť a zapísať príznaky z jeho slov. Pacient bude odoslaný na rôzne testy (ako je spirometria), aby sa zistila účinnosť pľúc.

Ak sa záchvat vyvinul priamo pri návšteve lekára, potom sa pacientovi meria pneumotachometer, aby sa zmerala rýchlosť výdychu a inhaloval bronchodilatátor (liek, ktorý rozširuje dýchacie cesty). Lekár môže diagnostikovať astmu, ak sa rýchlosť vydychovania vzduchu dramaticky zvýši pri užívaní bronchodilatátora.

Ak sa rozvinie ťažká dýchavičnosť, pacient by mal byť poslaný do nemocnice na vyšetrenie, počas ktorého mu zmerajú hladinu kyslíka v krvi, urobia fluorografiu, aby sa vylúčila iná závažná pľúcna dysfunkcia (ako je pneumotorax), ktorá má podobné príznaky k astme.

Po stanovení diagnózy musí pacient urobiť kožné testy na určenie alergénov, ktoré môžu spôsobiť záchvaty.

Niektorí astmatici nepotrebujú liečbu za predpokladu, že sa vyhýbajú akýmkoľvek spúšťačom, riadia sa radami svojich lekárov a užívajú lieky podľa plánu liečby.

Asi polovica detskej astmy vymizne do veku 20 rokov. Prognóza pre dospelých astmatikov, ktorí sú vo všeobecnosti v dobrom zdravotnom stave, je tiež veľmi dobrá, ak svoj stav dôsledne zvládajú.

Osobitné miesto zaujíma prevencia infekčných ochorení dýchacích ciest. Ľudia s CHOCHP sú náchylnejší na pľúcne infekcie. Takýmto pacientom sa každoročne ukazuje očkovanie proti chrípke. Okrem toho, použitie pneumokokovej vakcíny môže znížiť frekvenciu exacerbácií CHOCHP a rozvoj komunitne získanej pneumónie, v tomto smere sa odporúča očkovanie pacientom starších vekových skupín nad 65 rokov a pacientom s ťažkou CHOCHP bez ohľadu na veku. Ak napriek tomu pacient s CHOCHP dostane zápal pľúc, potom je zápal pľúc u očkovaných pacientov oveľa jednoduchší. Keď ste doma, mali by ste dodržiavať niektoré pravidlá, ktoré pomôžu predchádzať exacerbáciám a progresii CHOCHP: mali by ste sa vyhýbať kontaktu s rôznymi chemikáliami, ktoré môžu dráždiť pľúca (dym, výfukové plyny, znečistený vzduch). Navyše studený alebo suchý vzduch môže vyvolať útok; v dome je lepšie použiť klimatizáciu alebo vzduchový filter; počas pracovného dňa je potrebné robiť prestávky na odpočinok; pravidelne cvičiť, aby ste sa čo najdlhšie udržali v dobrej fyzickej kondícii; jesť dobre, aby ste nemali nedostatok živín. Ak dôjde k úbytku hmotnosti, musíte sa poradiť s lekárom alebo odborníkom na výživu, ktorý vám pomôže pri výbere stravy na doplnenie denných energetických nákladov tela.

Lekárske služby na prevenciu chorôb Astma s prevahou alergickej zložky

lekárska služba	Priemerná cena podľa krajiny
Škola psychologickej rehabilitácie pre pacientov a príbuzných	Žiadne dáta
Škola na odvykanie od tabaku	Žiadne dáta
Škola starostlivosti o pacienta	Žiadne dáta
Skupinové preventívne poradenstvo pre korekciu rizikových faktorov vzniku neprenosných ochorení	Žiadne dáta
Individuálne hĺbkové preventívne poradenstvo o korekcii rizikových faktorov vzniku neinfekčných ochorení opakované	Žiadne dáta
Individuálne hĺbkové preventívne poradenstvo o korekcii rizikových faktorov vzniku neinfekčných ochorení, prim.	Žiadne dáta
Individuálne krátke preventívne poradenstvo o korekcii rizikových faktorov vzniku neprenosných ochorení	Žiadne dáta