פציעות חזה סגורות ופתוחות. פצעי לב, פנאומוטורקס, המוטורקס

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016

פצע פתוח בחזה (S21), שבר בצלעות (RIB), פגיעה שטחית בחזה (S20), פגיעה בלב עם דימום לתוך שקית הלב [hemopericardium] (S26.0), pneumothorax טראומטי (S27. 0)

תרופה לשעת חירום

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 23 ביוני 2016
פרוטוקול מס' 5

פציעה בחזה- נזק מבודד או מורכב לשלמות העור, שלד העצם, איברים פנימיים של החזה.

פצע פתוח בחזה- נזק, מלווה בהפרה של שלמות העור ומבני הרקמה של דופן החזה.

שברים של עצם החזהפגיעה ביושרה כתוצאה ממנגנון הפגיעה הישיר. ניתן לשלב אותם עם שברים של החלקים האמצעיים של הצלעות. ניתן לשלב נזק לעצם החזה עם שטפי דם במדיאסטינום הקדמי ופגיעה לבבית.

שברים בצלעות- הפרה של שלמות העצם או החלק הסחוסי של צלעות אחת או יותר.

פגיעה בלב- פגיעה בשריר הלב סגורה או פתוחה עם הפרעה המודינמית חריפה.

הצטברות דם בשק קרום הלב כתוצאה מנזק פתוח או סגור לכלי הלב ו/או דופן שריר הלב.

פנאומוטורקס- הצטברות אוויר בחלל הצדר כתוצאה מפגיעה חודרת בחזה או נזק לריאה.

המוטורקס- הצטברות דם בחלל הצדר עקב דימום מכלי הריאות, המדיאסטינום, הלב או דופן החזה. דם טרי בחלל הצדר מתקרש, ולאחר מכן, כתוצאה מפיברינוליזה, שוב נוזל. במקרים מסוימים, נזילות אינה מתרחשת - מתרחש hemothorax קרוש, אשר מסוכן בהתפתחות שלאחר מכן של אמפיאמה פלאורלית.

קודי ICD-10

תאריך פיתוח/עדכון הפרוטוקול: 2007 / 2016

משתמשי פרוטוקול: רופאים מכל המומחיות, צוות פרא-רפואי.

סולם רמת הראיות:

אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCT או RCT גדולים עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה שניתן להכליל את תוצאותיהם לאוכלוסייה מתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה המתאימה.
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה.

מִיוּן

סיווג פציעות בחזה(לפי קומרוב ב"ד, 2002):
חד צדדית
דוּ צְדָדִי.

סיווג פציעות בחזה:
פציעות סגורות של החזה.
פציעות פתוחות (פצוע) בחזה.

פציעות חזה טראומטיות מחולקות ל:
פציעות בודדות של החזה ואיבריו;
פציעות מרובות של החזה ואיבריו;
פציעות משולבות של בית החזה ואיבריו.

פציעות חזה מחולקות ל:

פצעים חודרים בחזה הם:
חתך דקירה:
· עיוור, דרך;

יחיד, מרובה

כלי נשק:
· עיוור, דרך;
חד-צדדי, דו-צדדי;
יחיד, מרובה
עם pneumothorax, עם hemothorax, עם hemopneumothorax.

הרעיון של טראומה בחזה סגור (קהה) כולל:
שברים בצלעות;
נזק לריאה עם היווצרות של מתח pneumothorax ו hemothorax;
חבלות ריאות;
אמפיזמה מדיסטינית;
חבלה של הלב.

פצע פתוח בחזה

פציעות חזה מחולקות ל:
חודר - עם נזק לצדר הקודקוד;
לא חודר - ללא פגיעה בצדר הפריאטלי.

פצעים חודרים בחזה:
חתך דקירה:
עיוור, דרך;
יחיד, מרובה;

כלי נשק:
עיוור, דרך;
חד צדדי, דו צדדי;
יחיד, מרובה;
עם pneumothorax, עם hemothorax, עם hemopneumothorax;

שבר של עצם החזה:
סָגוּר:
אין קיזוז;

לִפְתוֹחַ:
אין קיזוז;
עם תזוזה (תזוזה אנטירופוסטריורית של שברים ברוחב וחפיפה באורך).

בהתאם למיקום השברים, סוגי "שסתומי צלעות":
שברים צפים דו-צדדיים קדמיים (צלעות נשברות משני צידי עצם החזה והחיבור של החזה הקדמי עם עמוד השדרה אובד);
שברים צפים קדמיים (כל צלע נשברת בשני מקומות או יותר בצד אחד בחלקים הקדמיים והצדדיים);
שברים צפים posterolateral (שבר חד צדדי כפול של הצלעות האחוריות);
שברים צפים דו-צדדיים אחוריים (שבר של הצלעות האחוריות מתרחש משני צידי עמוד השדרה).

פנאומוטורקס:
עם pneumothorax מוגבל, הריאה קורסת בפחות מ-1/3;
עם pneumothorax ממוצע - מ-1/3 עד ½ מנפח הריאה;
עם pneumothorax מוחלט, הריאה תופסת פחות ממחצית מהנפח הרגיל או שהיא ממוטטת לחלוטין.

פנאומוטורקס סגור.חלל הצדר אינו מתקשר עם הסביבה החיצונית וכמות האוויר שנכנסה אליו כתוצאה מפציעה אינה משתנה במהלך טיול בחזה.

פתח פנאומוטורקס. יש חיבור חופשי של חלל הצדר עם הסביבה החיצונית. בזמן השאיפה נכנס אוויר בכמות נוספת לחלל הצדר, ובזמן הנשיפה הוא יוצא באותה כמות. עם pneumothorax פתוח, אין הצטברות של אוויר בחלל הצדר. ישנה השפעה של נשימה פרדוקסלית - בזמן שאיפה הריאה בצד הפצע קורסת, ומתיישרת בזמן הנשיפה. ישנה השפעה של תנועת מטוטלת של אוויר: בזמן שאיפה נכנס אוויר מהריאה בצד הנזק לריאה הבריאה, ובזמן הנשיפה נכנס אוויר מהריאה הבריאה לריאה הפגועה. הלחץ התוך-פלורלי המשתנה מביא להנפת ​​מדייסטינל.

Valvular pneumothorax.

חִיצוֹנִי:במהלך הנשיפה, התקשורת של חלל הצדר עם הסביבה החיצונית פוחתת או נעצרת לחלוטין עקב תזוזה של הרקמות של דופן החזה ("כיסוי המסתם"). בכל נשימה, יותר אוויר נכנס לחלל הצדר מאשר נפלט במהלך הנשיפה. יש עלייה מתמדת בנפח האוויר בחלל הצדר. בכל נשימה, הריאה קורסת והמדיאסטינום עובר לצד הנגדי. בסופו של דבר, הריאה של הצד הבריא נדחסת. הגברת הלחץ התוך פלאורלי מובילה לשחרור אוויר לרקמות הרכות עם היווצרות של אמפיזמה תת עורית.

פְּנִים:השסתום ממוקם ברקמת הריאה, חלל הצדר מתקשר עם הסביבה החיצונית דרך עץ הסימפונות. בכל נשימה, האוויר נכנס לחלל הצדר דרך רקמת הריאה הפגועה, ובמהלך הנשיפה הוא נשמר לחלוטין או חלקי בחלל הצדר ("כיסוי המסתם"). מנגנון הצטברות האוויר וההשלכות דומות לאלו של פנאומוטורקס מסתמי חיצוני. בהדרגה, הלחץ התוך פלאורלי עולה כל כך עד שהוא עולה בהרבה על לחץ האוויר האטמוספרי - מתפתחת פנאומוטורקס מתח.

המוטורקס

המוטורקס קטן- כמות הדם שנשפכת אינה עולה על 500 מ"ל. מצבם של הנפגעים משביע רצון יחסית. ייתכנו חיוורון, קוצר נשימה קל, כאבים בחזה ושיעול קל.

המוטורקס אמצעי- חלל הצדר מכיל בין 500 ל-1000 מ"ל דם. מצב הפצועים בינוני. חיוורון מוגבר, קוצר נשימה, כאבים בחזה ושיעול. הקשה מעל הריאות, קהות נקבעת לאורך קו Demoiseau (עם hemopneumothorax - רמה אופקית), מגיעה לזווית התחתונה של עצם השכמה. רעש על קהות מגלה היחלשות או היעדר נשימה. הפעילות הגופנית הקלה ביותר מחמירה אי ספיקת נשימה.

המוטורקס גדול (סה"כ).- יותר מ-1000 מ"ל של דם זורם לתוך חלל הצדר. חומרת המצב נקבעת לא רק על ידי הפרה של הנשימה החיצונית, אלא גם על ידי אובדן דם חריף. המצב חמור או חמור ביותר. מציינים חיוורון חמור, ציאנוזה של העור, קוצר נשימה, טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם. המטופלים נוקטים בתנוחת חצי ישיבה. מודאג מחוסר אוויר, כאבים בחזה, שיעול. כלי הקשה והאזנה חושפים הצטברות נוזלים מעל אמצע עצם השכמה.

אבחון (מרפאת חוץ)

אבחון ברמת מטופל חוץ**

פציעה בחזה. קריטריונים לאבחון:
נוכחות של פצע של העור בהקרנה ומחוץ להקרנה של החזה;
חיוורון ו/או ציאנוזה של העור;
כאב, במיוחד עם פציעות נלוות של הצלעות ועצם החזה;



סימנים של pneumothorax פתוח;

אמפיזמה תת עורית;
אמפיזמה מדיסטינית;
התגברות התסמינים של אי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית.

סימנים פיזיים pneumothorax ו hemothorax עם מעבר מדיאסטינלי לצד הבריא.

שבר של הצלעות, עצם החזה.קריטריונים לאבחון:
כאב במקום השבר, המחמיר על ידי תנועות מאולצות של החזה;
תחושת מחנק;
כאבים בחזה;
תת לחץ דם עורקי מתמשך עם פגיעה לבבית נלווית.

שבר בצלעות. קריטריונים לאבחון:
כאב מקומי, המחמיר על ידי פעולת הנשימה ותנועה מאולצת של בית החזה (שיעול, התעטשות וכו');
הגבלה של טיולי נשימה בצד הנגע;
דפורמציה של קווי המתאר של החזה;
נשימה פרדוקסלית של "שסתום החוף";
כאב מקומי במישוש;
כאב מוגבר באזור השבר עם עומס נגדי על החלקים השלמים של בית החזה (דחיסה anteroposterior או lateral-lateral);
קרפיטוס עצם, הנקבע על ידי מישוש ו/או שמיעה מעל מקום השבר במהלך הנשימה;
קביעת כלי הקשה של נוכחות אוויר ו/או דם בחלל הצדר;
זיהוי אוקולטטורי של תפקוד ריאות בצד הנגע;
אמפיזמה תת עורית;
אמפיזמה מדיסטינית;
טכיפניאה, נשימה רדודה;
טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם;
חיוורון ו/או ציאנוזה של העור.

פגיעה בלב

פגיעה בלב עם דימום לתוך שק הלב [hemopericardium].. קריטריונים לאבחון:
נוכחות של פצע בהקרנה של הלב או אזור הפרקרדיאלי על המשטח הקדמי, הצדי והאחורי של החזה.
אובדן הכרה לטווח קצר או ממושך (עילפון, בלבול) מרגע הפציעה.
תחושת פחד מהמוות וגעגוע.
קשיי נשימה בדרגות חומרה שונות.
טכיפניאה (קצב נשימה עד 30-40 בדקה אחת).
מישוש * - דחף לב מוחלש או נעדר.
כלי הקשה* - הרחבת גבולות הלב.
אוקולטטורי * - קולות לב עמומים או בלתי ניתנים לזיהוי.
רעשים פתולוגיים - "רעש גלגלי טחנה", "רעש מלמול" וכו'.
טכיקרדיה.
לחץ דם נמוך.
סימני א.ק.ג.: ירידה במתח של השיניים, שינוי תואם של מרווח ST למעלה או למטה, החלקה או היפוך של גל T; כאשר העורקים הכליליים נפגעים - שינויים האופייניים לאוטם שריר הלב חריף; הפרות של הולכה תוך-חדרית - גל Q עמוק, שינון והתרחבות של קומפלקס QRS; אם השבילים ניזוקו - סימני חסימה.

* נוכחות של אמפיזמה תת עורית, נוכחות של דם בקרום הלב ובמדיאסטינום, pneumothorax יכול להסתיר את הסימנים הפיזיים הללו.

עבור טמפונדה של חלל קרום הלב אופייניים:
השלישייה של בק: ירידה בלחץ הדם, עלייה ב-CVP, חירשות של קולות לב;
נפיחות ומתח של ורידי הצוואר בשילוב עם תת לחץ דם;
דופק פרדוקסלי (לעיתים קרובות הדופק קטן והפרעות קצב);
הרחבת גבולות קהות הלב בקוטר;
לחץ הדם הסיסטולי הוא בדרך כלל פחות מ-70 מ"מ כספית. אומנות.;
ירידה בלחץ הדם הסיסטולי במהלך ההשראה ב-20 מ"מ כספית או יותר. אומנות. ארבע;
לחץ דיאסטולי נמוך במיוחד או לא מזוהה;
סימני א.ק.ג: ירידה בגל R, היפוך גלי T, סימנים של ניתוק אלקטרומכני.

פציעות אחרות של הלב.קריטריונים לאבחון:
מידע על נסיבות פגיעה סגורה (תאונת דרכים, נפילה מגובה רב, לחיצת חזה);
תת לחץ דם עורקי מתמשך;
אובדן הכרה עקב היפוקסיה של המוח;
תחושת פעימות לב, טכיקרדיה;
קוצר נשימה בחומרה משתנה;
כאב מתמיד באזור הלב, לא קשור לפעולת הנשימה;
כאבים בחזה המקרינים לזרוע שמאל;
אוושה סיסטולית בקודקוד;
רעש חיכוך קרום הלב עקב התפתחות hemopericardium;
אי ספיקת חדר שמאל.

פגיעה באיברים אחרים ולא מוגדרים של חלל בית החזה.קריטריונים לאבחון:
נוכחות של פגם בעור, פצעים "מוצצים" או פעורים של החזה;
חיוורון או ציאנוזה של העור;
כאב מקומי, במיוחד עם פציעות נלוות של הצלעות ועצם החזה;
קוצר נשימה וקוצר נשימה;
הגבלת תנועות נשימה;
hemoptysis בעוצמה ומשך משתנים;
סימנים של pneumothorax פתוח: קוצר נשימה, ציאנוזה, טכיקרדיה, חרדה ותחושת פחד ממוות;
התופעות של הלם hypovolemic במקרה של נזק לאיברים תוך חזה וכלי דם;
אמפיזמה תת עורית;
אמפיזמה מדיסטינית;
תופעות מתגברות של אי ספיקת נשימה וקרדיווסקולרית (טכיפניאה, טכיקרדיה, הורדת לחץ דם);
סימנים פיזיים של pneumothorax, כולל מסתמים, והמוטורקס עם מעבר מדיאסטינלי לצד הבריא.

אלגוריתם אבחון

פציעה בחזה:

מישוש של רקמות באזור הפצע בדינמיקה כדי לקבוע את נוכחות האמפיזמה ואת קצב הצמיחה שלה;

אוקולטציה לזיהוי תפקוד ריאות בצד הנגע;
מדידת לחץ דם וחישוב דופק.
חישוב של NPV.

שבר של הצלעות, עצם החזה:
בדיקה מגלה חבורות באזור הנזק ומעל לחריץ הצוואר (hematoma retrosternal);
המישוש נקבע על ידי כאב מקומי באתר השבר ועיוות דמוי צעד כאשר השברים נעקרים;
יש צורך במחקר א.ק.ג. כדי לשלול פגיעה לבבית.

שבר בצלעות:
בדיקת בית החזה לאיתור דפורמציה והשתתפות בית החזה בפעולת הנשימה;
מישוש של הצלעות לזיהוי רגישות מקומית, עיוות, קרפיטוס, ניידות לא תקינה ונוכחות של "מסתם צלעות";
מישוש של רקמות באזור הנזק בדינמיקה כדי לקבוע את נוכחות האמפיזמה ואת קצב הצמיחה שלה;
הקשה של החזה כדי לבסס נוכחות של pneumothorax ו / או hemothorax;
אוקולטציה לזיהוי תפקוד ריאות בצד הנגע;

חישוב NPV;
קביעת רמת התודעה.

פגיעה בלב:
פגיעה בלב עם דימום לתוך שק הלב [hemopericardium].
עדכון חזותי של הפצע וקביעת מסלול ערוץ הפצע;



מדידת לחץ דם וחישוב קצב הלב;
חישוב NPV;


קביעת רמת התודעה.

פציעות לב אחרות:
בדיקת בית החזה לאיתור סימנים של פגיעה בחזה סגור;
קביעת כלי הקשה של גבולות קהות הלב;
הקשה של החזה כדי לבסס נוכחות של pneumothorax ו / או hemothorax במקביל;
אוקולטציה לזיהוי תפקוד לקוי של הלב והריאות בצד הנגע;
מדידת לחץ דם וחישוב קצב הלב;
חישוב NPV;
זיהוי חזותי של סימנים של CVP גבוה (ורידי צוואר שטחיים נפוחים, נפיחות בפנים);
קביעת רמת CVP לאחר צנתור של הוורידים הראשיים;
קביעת רמת התודעה.

עדכון חזותי של הפצע וקביעת מסלול ערוץ הפצע;
קביעת כלי הקשה של גבולות קהות הלב;
הקשה של החזה כדי לבסס נוכחות של pneumothorax ו / או hemothorax במקביל;
אוקולטציה לזיהוי תפקוד לקוי של הלב והריאות בצד הנגע;
מדידת לחץ דם וחישוב קצב הלב;
חישוב NPV;
זיהוי חזותי של סימנים של CVP גבוה (ורידי צוואר שטחיים נפוחים, נפיחות בפנים);
קביעת רמת CVP לאחר צנתור של הוורידים הראשיים;
קביעת רמת התודעה.

אבחון (בית חולים)

קריטריונים לאבחון ברמת בית החולים**:

אלגוריתם אבחון:לראות רמה אמבולטורית.

רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:

מחקר מעבדה:
UAC;
· KOS;
אינדיקטורים ביוכימיים;
קביעת הרכב הגזים של דם עורקי.

מחקר אינסטרומנטלי:
א.ק.ג;
צילום רנטגן של איברי החזה.

רשימת אמצעי אבחון נוספים:
אולטרסאונד של איברי החזה;
· CT;
MRI.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

טיפול (אמבולטורי)

טיפול חוץ חוץ**

מדיניות טיפול**

פציעה בחזה
הטלת תחבושת מגן אספטית;
הטלת תחבושת איטום בנוכחות פנאומוטורקס פתוח;
כיסוי הפצע במגבת סטרילית במקרה של פגם גדול בדופן החזה, ולאחר מכן קיבוע בתחבושת עגולה;
ניקוז של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי 2-3 לאורך קו midclavicular על ידי החדרת 3-4 מחטי Dufo או טרוקר בנוכחות pneumothorax של מתח מסתם; שסתום גומי מחובר לקצה החופשי של המחט או הצינור;
ניקוז של חלל הצדר בחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי האחורי בנוכחות hemothorax גדול;
מתן תוך ורידי של תמיסות גבישיות וקולואידיות לחידוש BCC: אם לחץ הדם אינו נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל / דקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; עם הפרעות מחזוריות בולטות יותר, יש להוסיף זריקה תוך-ורידית של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם ברמה של 90-100 מ"מ כספית. אומנות.;
בפרמטרים המודינמיים נמוכים, למרות ריידציה - החדרת תרופות vasopressor וגלוקוקורטיקואידים על מנת להרוויח זמן ולמנוע דום לב בדרך לבית החולים: דופמין 200 מ"ג ב-400 מ"ל תמיסה מחליפת פלזמה לווריד בטיפות מהירות, פרדניזולון למעלה עד 300 מ"ג תוך ורידי ב;
החדרת תרופות הרגעה במקרה של תסיסה פסיכומוטורית;
הרדמה על מנת לדכא את תגובת הכאב ולשפר את כיח כיח: 2 מ"ל תמיסת פנטניל 0.005% עם 1 מ"ל תמיסת אטרופין 0.1%;
עם התפתחות של כשל נשימתי חריף - שאיפת חמצן;
עם הגדלת אמפיזמה mediastinal - ניקוז של mediastinum הקדמי;
כדי להילחם בהלם והפרעות נשימה, מבוצע חסימה ואגוסימפתטית על פי וישנבסקי בצד הנגע;
אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני עם החמרה של כשל נשימתי חריף;
· במקרה של הפסקת זרימת דם יעילה - אמצעי החייאה;
הובלת קורבנות מתבצעת במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30 מעלות או בחצי ישיבה.

תמיסה 0.25% של נובוקאין, לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].


דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];

לא.

צלע שבור, עצם החזה

שבר של עצם החזה:
הזרקת תמיסה של 1% פרוקאין לאתר השבר;
חסימה וגוסימפטית דו-צדדית לפי וישנבסקי באי ספיקת נשימה חריפה;
טיפול בחמצן;
במקרה של כאב לא פתור, החדרת משככי כאבים נרקוטיים;
עם תסיסה פסיכומוטורית, החדרת תרופות הרגעה;
עם תת לחץ דם מתמשך עקב חבלה בלב, שימוש בתרופות קריסטלואידיות, קולואידים ווסופרסוריות;
· כאשר זרימת הדם האפקטיבית נפסקת, ננקטים אמצעי החייאה;
הובלת הנפגע לבית החולים הטראומטולוגי במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.

רשימת תרופות חיוניות:
תמיסת פרוקאין 1% ו-0.25% (B) לא יותר מ-500 מ"ל של תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל של תמיסה 0.5%;
תמיסת נתרן כלורי 0.85% - המינון הממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב הזרקה של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
דקסטראן-60 משטר של 90 דקות (מסלול מהיר) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמין: [A]
15 מ"ג - סילון תוך ורידי (ב/in);
עירוי 50 מ"ג IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון מקסימלי של 100 מ"ג.

דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון המקובל במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך בהתאם לתגובה הקלינית, ייתכן שיהיה צורך להעלות את המינון [A];
נתרן אוקסיבוטיראט צריך להינתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף, לחולים תשושים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];

פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
· איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].

רשימת תרופות נוספות:לא.

שבר בצלעות


חסימה מקומית של אזור השבר וחסימה פרה-חולייתית עם תמיסת פרוקאין 1%.
· עם שברים מרובים בצלעות - הולכה נוספת של החסימה הווגוסימפתטית הצווארית לפי וישנבסקי בצד הנגע.
· עם "שסתום הצלעות" הקדמי הנחת עומס (שקית חול) על המקטע הצף.

בנוסף, עם מסתם חיצוני ובהכרח עם pneumothorax מסתם פנימי - ניקוז של חלל הצדר ב-2-3 חללים בין-צלעיים לאורך הקו האמצעי על ידי החדרת 3-4 מחטי Dufo או טרוקר; שסתום גומי מחובר לקצה החופשי של המחט או הצינור.

· הרדמה - 2 מ"ל של תמיסה 0.005% של פנטניל עם 1 מ"ל של תמיסה 0.1% של אטרופין.
מתן תוך ורידי של פתרונות גבישיים וקולואידים כדי לחדש את ה-BCC: אם לחץ הדם אינו נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל / דקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; עם הפרעות מחזוריות בולטות יותר, יש להוסיף זריקה תוך-ורידית של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם ברמה של 90-100 מ"מ כספית. אומנות.
במקרה של פרמטרים המודינמיים נמוכים, על אף רהידציה - החדרת תרופות כלי דם וגלוקוקורטיקואידים על מנת להרוויח זמן ולמנוע דום לב בדרך לבית החולים: דופמין 200 מ"ג ב-400 מ"ל תמיסה מחליפת פלזמה לווריד בטיפות מהירות, פרדניזון עד 300 מ"ג תוך ורידי.



אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני במקרה של דום נשימה, הפרעות בקצב הנשימה, כשל נשימתי חריף משופר (RR פחות מ-12 או יותר מ-30), הלם טראומטי בדרגה 3.

אימוביליזציה של תחבורה (לפי אינדיקציות).
· הובלת קורבנות מתבצעת במצב אופקי כאשר קצה הראש מורם ב-30 מעלות.

רשימת תרופות חיוניות:

תמיסת נתרן כלורי 0.85% - המינון הממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב הזרקה של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
דקסטראן-60 משטר של 90 דקות (מסלול מהיר) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמין: [A]
15 מ"ג - סילון תוך ורידי (ב/in);
עירוי 50 מ"ג IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון מקסימלי של 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון המקובל במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך בהתאם לתגובה הקלינית, ייתכן שיהיה צורך להעלות את המינון [A];
נתרן אוקסיבוטיראט צריך להינתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף, לחולים תשושים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
· איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].

רשימת תרופות נוספות:לא.

פגיעה בלב

פגיעה בלב עם דימום לתוך שק הלב [hemopericardium]
במצב מחוסר הכרה של הנפגע - שחזור סגולות דרכי הנשימה (כניסת סאפאר משולשת, צינור אוויר).
· עם טמפונדה פריקרדיאלית - ניקור פריקרדיאלי לפי לארי ופינוי דם נוזלי מחלל הפריקרד; מותר ניקוז של חלל קרום הלב עם צנתר תת-קלבי.
עירוי של פתרונות גבישיים וקולואידים: אם לחץ הדם אינו נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל / דקה; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; עם הפרעות מחזוריות בולטות יותר, יש להוסיף זריקה תוך-ורידית של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם ברמה של 90-100 מ"מ כספית. אומנות.
· הרדמה.
· עם תסיסה פסיכומוטורית - תרופות הרגעה.
טיפול בחמצן.
בהיפוקסיה חמורה - אינטובציה של קנה הנשימה, אוורור מכני.
· אם יש חפץ פצוע (נשק קר) בלב, אז האחרון מוסר *.
· כאשר זרימת הדם האפקטיבית נפסקת, אמצעי החייאה**.
· הובלת הקורבן במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.

* להמלצה הנוכחית להשאיר כלי נשק משופעים בחלל הלב במהלך ההובלה יש חסרונות חמורים, ולפעמים קטלניים:
גוף זר בלב אינו ממלא את התפקיד של טמפון; הסכנה לאובדן דם בעת הסרת כלי נשק עם להב היא מוגזמת מאוד, מכיוון שבמהלך הסיסטולה הלב עצמו "סוגר" את תעלת הפצע, מכיוון שלוש שכבות שריר של שריר הלב מתכווצות בכיוונים מנוגדים;
· כלי נשק עם קצוות שלא הוסרו נושאים סיכון ממשי לנזק לכלי הלב ולמסלולים עם כל התכווצות הלב;
במקרה של דום לב, כלי נשק עם שוליים שלא הוסרו מסבכים משמעותית את ההחייאה.

התווית הנגד היחידה להסרת כלי נשק עם להב מהלב היא צורת קצה הפגיעה (כגון "קרס דג" או "הרפון"), הנזק שנגרם לו הוא נדיר ביותר.

** במקרה של טמפונדה פריקרדיאלית, לפני החייאה, יש צורך בניקור קרום הלב לפי לארי ופינוי דם נוזלי.

רשימת תרופות חיוניות:
תמיסת נתרן כלורי 0.85% - המינון הממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב הזרקה של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
דקסטראן-60 משטר של 90 דקות (מסלול מהיר) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמין: [A]
15 מ"ג - סילון תוך ורידי (ב/in);
עירוי 50 מ"ג IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון מקסימלי של 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון המקובל במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך בהתאם לתגובה הקלינית, ייתכן שיהיה צורך להעלות את המינון [A];
נתרן אוקסיבוטיראט צריך להינתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף, לחולים תשושים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
· איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].

רשימת תרופות נוספות:לא.

פציעות לב אחרות
· במצב הלא מודע של הקורבן - שחזור של סבלנות דרכי הנשימה (כניסת סאפאר משולשת, צינור אוויר);
עירוי של פתרונות גבישיים וקולואידים;
· עם טמפונדה פריקרדיאלית - ניקור פריקרדיאלי לפי לארי ופינוי דם נוזלי מחלל הפריקרד;
הרדמה עם משככי כאבים נרקוטיים;
עם תסיסה פסיכומוטורית - תרופות הרגעה;
טיפול בחמצן;
במקרה של היפוקסיה חמורה - אינטובציה של קנה הנשימה, אוורור מכני;
שחזור המודינמיקה;
במקרה של הפסקת זרימת דם יעילה - אמצעי החייאה;
הובלת הקורבן במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30°.

רשימת תרופות חיוניות:
תמיסת נתרן כלורי 0.85% - המינון הממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב הזרקה של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
דקסטראן-60 משטר של 90 דקות (מסלול מהיר) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמין: [A]
15 מ"ג - סילון תוך ורידי (ב/in);
עירוי 50 מ"ג IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון מקסימלי של 100 מ"ג.
· תמיסה 0.25% של נובוקאין לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5% [B].
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון המקובל במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך בהתאם לתגובה הקלינית, ייתכן שיהיה צורך להעלות את המינון [A];
נתרן אוקסיבוטיראט צריך להינתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף, לחולים תשושים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
· איבופרופן נקבע במינון ראשוני של 200 מ"ג 3 פעמים ביום [B].

רשימת תרופות נוספות:לא.

פגיעה באיברים אחרים ולא מוגדרים של חלל בית החזה

טקטיקות עזרה ראשונה:
· מניעה או העלמת תשניק - ניקוי הפה והאף מקרישי דם, חלקיקים זרים.
הטלת תחבושת הגנה אספטית בנוכחות פצע בחזה.
הטלת תחבושת איטום בנוכחות פנאומוטורקס פתוח או פנאומוטורקס מסתם חיצוני.
כיסוי הפצע במגבת סטרילית, מעליה מורחים יריעת פוליאתילן, במקרה של פגם גדול בדופן החזה, ולאחר מכן קיבוע בתחבושת עגולה.
· בנוסף, עם מסתם חיצוני ובהכרח עם pneumothorax מסתם פנימי - ניקוז חלל הצדר ב-2-3 חללים בין-צלעיים לאורך הקו האמצעי-קליביקולרי על-ידי החדרת 3-4 מחטים מסוג Dufo או trocar; שסתום גומי מחובר לקצה החופשי של המחט או הצינור.
· ניקוז חלל הצדר בחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי האחורי בנוכחות hemothorax גדול.
מתן תוך ורידי של פתרונות גבישיים וקולואידים על מנת לחדש את ה-BCC: אם לחץ הדם אינו נקבע, קצב העירוי צריך להיות 300-500 מ"ל / דקה.; במקרה של הלם בדרגה I-II, עד 800-1000 מ"ל של תמיסות פוליוניות מוזרקות לווריד; עם הפרעות מחזוריות בולטות יותר, יש להוסיף זריקה תוך-ורידית של דקסטרנים או עמילן הידרוקסיאתיל במינון של 5-10 מ"ל/ק"ג עד להתייצב לחץ הדם ברמה של 90-100 מ"מ כספית. אומנות.
· עם פרמטרים המודינמיים נמוכים, למרות ריידציה - הכנסת תרופות וסופרסוריות על מנת להרוויח זמן ולמנוע דום לב בדרך לבית החולים.
החדרת תרופות הרגעה במקרה של תסיסה פסיכומוטורית.
· הרדמה לדיכוי תגובת הכאב ושיפור כיח כיח: 2 מ"ל תמיסת פנטניל 0.005% עם 1 מ"ל תמיסת אטרופין 0.1%.
בהתפתחות של כשל נשימתי חריף, שאיפת חמצן דרך מסכה.
· עם אמפיזמה mediastinal מתגברת - ניקוז של mediastinum הקדמי.
כדי להילחם בהלם והפרעות נשימה, מבוצע חסימה וגוסימפטית על פי וישנבסקי בצד הנגע.
אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני עם החמרה של כשל נשימתי חריף.
· במקרה של הפסקת זרימת דם יעילה - אמצעי החייאה.
· הובלת קורבנות מתבצעת במצב אופקי כשקצה הראש מורם ב-30 מעלות או בחצי ישיבה.

רשימת תרופות חיוניות:
תמיסה של פרוקאין 1% ו-0.25% (B) לא יותר מ-500 מ"ל תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל תמיסה 0.5%;
תמיסת נתרן כלורי 0.85% - המינון הממוצע של 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב הזרקה של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B]
דקסטראן-60 משטר של 90 דקות (מסלול מהיר) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמין: [A]
15 מ"ג - סילון תוך ורידי (ב/in);
עירוי 50 מ"ג IV במהלך 30 הדקות הראשונות, ולאחר מכן עירוי של 35 מ"ג במשך 60 דקות עד הגעה למינון מקסימלי של 100 מ"ג.
תמיסה של 0.25% של נובוקאין לא יותר מ-500 מ"ל של תמיסה 0.25% ו-150 מ"ל של תמיסה 0.5% [B];
דיאזפאם 0.2 מ"ג/ק"ג. המינון המקובל במבוגרים הוא 10 עד 20 מ"ג, אך בהתאם לתגובה הקלינית, ייתכן שיהיה צורך להעלות את המינון [A];
נתרן אוקסיבוטיראט צריך להינתן למבוגרים בשיעור של 70-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף, לחולים תשושים - 50-70 מ"ג/ק"ג משקל גוף. הזרקת התמיסה לאט, בקצב של 1-2 מ"ל לדקה [C];
דופמין - קצב העירוי הראשוני הוא 2-5 מק"ג/ק"ג לדקה, ניתן להעלות בהדרגה מ-5 ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה למינון אופטימלי של 50 מק"ג/ק"ג/דקה [A];
פנטניל להפחתת כאבים עזים - תוך שרירי או תוך ורידי, 0.5 - 1 - 2 מ"ל (0.025 - 0.05 - 0.1 מ"ג פנטניל) [A];
אטרופין בודד - 0.001 גרם, יומי - 0.003 גרם [B].

חובה ניטור מתמיד של פרמטרים המודינמיים!
רשימת תרופות נוספות:
פוליגלוקין 400.0 מ"ל, משטר של 90 דקות (מסלול מהיר) שבו ניתן להתחיל טיפול תוך 6 שעות מהופעת התסמין[A];
* נתרן כלורי, אשלגן כלורי, נתרן הידרוכלוריד 400.0 מ"ל, מינון ממוצע 1000 מ"ל ליום כעירוי טפטוף מתמשך תוך ורידי בקצב הזרקה של 540 מ"ל לשעה (עד 180 טיפות לדקה) [B];
* דקסטרוז 5% - 400.0 מ"ל, תת עורית (עד 500 מ"ל), טפטוף תוך ורידי בקצב של 7 מ"ל/דקה (150 טיפות/דקה), המינון היומי המרבי הוא 2000 מ"ל. [בְּ]

התייעצות עם מנתח על מנת לקבוע טקטיקות טיפול נוספות (כירורגיות או שמרניות);
התייעצות עם טראומטולוג על מנת לקבוע טקטיקות טיפול נוספות (כירורגיות או שמרניות);
התייעצות עם רופא מרדים-החייאה על מנת להעריך את חומרת המצב, לקבוע את הסיכון להרדמה, הכנה לפני הניתוח.

ייצוב מצבו של המטופל.

טיפול (בית חולים)

אבחון ברמה נייחת**

טקטיקות טיפול **:לראות רמה אמבולטורית.

התערבות כירורגית:אם יש אינדיקציות לפי הפרוטוקולים הקיימים של התערבויות כירורגיות.

טיפולים אחרים: לא קיים.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:לראות רמה אמבולטורית.

אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ והחייאה:
במקרה של הפרה של תפקודים חיוניים, יש לאשפז את החולה מיד ביחידה לטיפול נמרץ.

מדדי יעילות הטיפול:לראות רמה אמבולטורית.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן: לא

אינדיקציות לאשפוז חירום:
נפגעים עם טראומה מבודדת בחזה פתוחה, משולבת וסגורה, המלווה בהפרעות נשימה ומחזור הדם, נתונים לאשפוז חירום בבית חולים;
יש להעביר קורבנות עם פציעות בחזה על אלונקה, בחצי ישיבה;
במהלך ההובלה, יש צורך לעקוב כל הזמן אחר תדירות ועומק הנשימה, מצב הדופק וערך לחץ הדם.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקול ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של מחס"ד רקע, 2016
   1. 1) בקסנוב ה.ד. טקטיקות לטיפול בטראומה משולבת קרניו-מוחית ושלד / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev et al. עמ' 20-23 2) סוקולוב V.A. פציעות מרובות ומשולבות / V.A. סוקולוב / / רפואה.-2006. עמ' 29-33 3) סוקולוב V.A. נפגעי תנועה /V.A.Sokolov//רפואה.-2009. עמ' 48-56 4) אניקין ל.נ. פוליטראומה/ל.נ.אניקין//רפואה.-2014. 39 שניות. 5) Agadzhanyan V.V. תמותה בבתי חולים בפוליטראומה וכיווני הפחתתה העיקריים / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin ואחרים / / Polytrauma, מס' 1.-2015. ס.6-15

מֵידָע

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

ICD	- סיווג בינלאומי של מחלות
קצב לב	- קצב לב
גֵיהִנוֹם	- לחץ עורקי
SpO2	- רמת ריווי החמצן בדם
החייאה	- החייאה
CT	- סריקת סי טי
MRI	- הדמיה בתהודה מגנטית
IVL	- אוורור ריאות מלאכותי
KOS	- מצב חומצה-בסיס
א.ק.ג	- אלקטרוקרדיוגרפיה
PaCO 2	- לחץ חלקי של פחמן דו חמצני בדם עורקי
PaO 2	- לחץ חלקי של חמצן בדם עורקי

רשימת מפתחי פרוטוקולים:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - מועמדת למדעי הרפואה של JSC "Astana Medical University", פרופסור במחלקה לרפואת חירום והרדמה, החייאה, חברה באיגוד הבינלאומי של מדענים, מורים ומומחים, חברה בפדרציה של מרדימים-החייאה של הרפובליקה של קזחסטן.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, RSE על REM "Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University", ראש המחלקה לטיפול רפואי חירום, הרדמה והחייאה עם נוירוכירורגיה, יו"ר סניף הפדרציה של מרדימים -החייאה של הרפובליקה של קזחסטן באזור אקטובה
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - מועמדת למדעי הרפואה, RSE על REM "Karaganda State Medical University", ראש המחלקה לטיפול רפואי חירום וחירום מס' 1, פרופסור חבר, חבר ב"איגוד המומחים העצמאיים".
4) קוקושקו אלכסי איבנוביץ' - מועמד למדעי הרפואה, JSC "אסטנה רפואית", פרופסור חבר במחלקה לטיפולי חירום והרדמה, החייאה, חבר באיגוד הבינלאומי של מדענים, מורים ומומחים, חבר בפדרציה של מרדימים -החייאה של הרפובליקה של קזחסטן.
5) אכילבקוב נורלן סלימוביץ' - RSE על REM "המרכז הרפובליקני לאמבולנס אוויר" סגן מנהל לפיתוח אסטרטגי.
6) לתפוס את אלכסנדר Vasilyevich - מפעל המדינה על REM "בית החולים לילדים בעיר מספר 1" של מחלקת הבריאות של העיר אסטנה, ראש יחידת החייאה וטיפול נמרץ, חבר בפדרציה של מרדימים-החייאה של הרפובליקה של קזחסטן.
7) Sartaev Boris Valerievich - RSE על REM "המרכז הרפובליקני לאמבולנס אווירי", רופא של החטיבה הניידת של אמבולנס אוויר.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - מועמדת למדעי הרפואה, JSC "האוניברסיטה הרפואית של אסטנה", ראש המחלקה לפרמקולוגיה כללית וקלינית.

ניגוד עניינים:חָסֵר.

רשימת סוקרים:סגימבייב אשקר אלימז'נוביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ל-JSC "המרכז הלאומי לנוירוכירורגיה", ראש המחלקה לניהול איכות ובטיחות החולה במחלקת בקרת איכות.

תנאים לעדכון הפרוטוקול:עדכון הפרוטוקול 3 שנים מיום פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או בנוכחות שיטות חדשות ברמת ראיות.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המפורסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

Pneumothorax ספונטני אחר (J93.1)

ניתוח בית החזה, ניתוח

מידע כללי

תיאור קצר

הַגדָרָה:

Pneumothorax ספונטני (SP) היא תסמונת המאופיינת בהצטברות אוויר בחלל הצדר, שאינה קשורה לפגיעה בריאות ולמניפולציות רפואיות.

קוד ICD 10: J93.1

מְנִיעָה:
אינדוקציה של pleurodesis, כלומר, היווצרות של הידבקויות בחלל הצדר, מפחיתה את הסיכון להישנות של pneumothorax [אבל].
הפסקת עישון מפחיתה הן את הסיכון לדלקת ריאות והן להישנותו. [ ג].

סְרִיקָה:
ההקרנה אינה רלוונטית עבור pneumothorax ראשוני.
עבור המשני, הוא נועד לזהות מחלות המעוררות התפתחות של pneumothorax ספונטני.

מִיוּן

סיווגים

שולחן 1.סיווג של pneumothorax ספונטני

לפי אטיולוגיה:
1. ראשוניהוא דלקת ריאות המתרחשת ללא סיבה נראית לעין אצל אנשים בריאים בעבר.	נגרמת על ידי אמפיזמה בולוסית ראשונית
	נגרמת על ידי אמפיזמה מפוזרת ראשונית
	נגרם כתוצאה מקרע של הקומיסורה הפלורלית
2. משני- pneumothorax, המתרחש על רקע פתולוגיה ריאות פרוגרסיבית קיימת.	נגרמת על ידי מחלה של דרכי הנשימה (ראה טבלה. 2)
	נגרמת על ידי מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ראה טבלה 2)
	נגרמת על ידי מחלה מערכתית (ראה טבלה 2)
	קטמניאלית (SP חוזרת הקשורה לווסת ומתרחשת תוך יום לפני הופעתן או ב-72 השעות הבאות)
	עם ARDS בחולים עם אוורור מכני
לפי ריבוי החינוך:	פרק ראשון
	לְהָרֵע
לפי מנגנון:	סָגוּר
	שסתום
לפי מידת קריסת הריאות:	אפיקלי (עד 1/6 מהנפח - רצועת אוויר הממוקמת בכיפת חלל הצדר מעל עצם הבריח)
	קטן (עד 1/3 מהנפח - רצועת אוויר לא יותר מ-2 ס"מ מבחינה פארקוסטלית)
	בינוני (עד ½ מהנפח - רצועת אוויר 2-4 ס"מ לפראקוסטלית)
	גדול (יותר מחצי מהנפח - רצועת אוויר באורך של יותר מ-4 ס"מ מבחינה פארקוסטלית)
	סך הכל (הריאה קרסה לחלוטין)
	מופרד (עם תהליך הדבקה בחלל הצדר)
לצד:	חד צדדי (ימני, שמאל)
	דוּ צְדָדִי
	Pneumothorax של ריאה בודדת
עבור סיבוכים:	לא מסובך
	מָתוּחַ
	כשל נשימתי
	אמפיזמה של רקמות רכות
	Pneumomediastinum
	Hemopneumothorax
	הידרופנואומוטורקס
	Pyopneumothorax
	נוקשה

שולחן 2.הגורמים השכיחים ביותר לדלקת ריאות משנית

הערה:אין לייחס את הצטברות האוויר בחלל הצדר כתוצאה מקרע של חללי הרס רקמת הריאה (במקרה של שחפת, דלקת ריאות אבצסית וצורת חלל של סרטן ריאות) ל-pneumothorax משני, שכן במקרים אלו מתפתחת אמפיאמה פלאורלית חריפה.

אבחון

אבחון:

אבחון SP מבוסס על הביטויים הקליניים של המחלה, נתוני בדיקה אובייקטיבית ובדיקת רנטגן.

בתמונה הקלינית, המקום העיקרי הוא תפוס על ידי: כאבים בחזה בצד pneumothorax, לעתים קרובות מקרינים לכתף, קוצר נשימה, שיעול יבש.

תלונות נדירות - בדרך כלל מופיעות בצורות מסובכות של מיזם משותף. שינוי בגווני הקול, קושי בבליעה, עלייה בגודל הצוואר, חזה מתרחשים עם pneumomediastinum ואמפיזמה תת עורית. עם hemopneumothorax, ביטויים של איבוד דם חריף באים לידי ביטוי: חולשה, סחרחורת, קריסה אורתוסטטית. דפיקות לב, תחושת הפרעות בעבודת הלב (הפרעת קצב) אופייניות ל-tension pneumothorax. סיבוכים מאוחרים של pneumothorax (פלוריטיס, אמפיאמה) מובילים להופעת סימפטומים של שיכרון וחום אצל המטופל.

ב-SP שניוני, גם אם הוא קטן בנפח, יש סימפטומטולוגיה קלינית בולטת יותר, בניגוד ל-SP ראשוני. [ד].

בדיקה אובייקטיבית קובעת את העיכוב בנשימה של מחצית מבית החזה, לעיתים התרחבות המרווחים הבין-צלעיים, טונוס התוף בזמן הקשה, היחלשות הנשימה והיחלשות הקול הרועד בצד הפנאומוטורקס.

עם מתח pneumothorax, ביטויים קליניים בולטים יותר [ד].

חובה לבצע צילומי רנטגן בהקרנה ישירה ולרוחב בהשראה, המספיקים לאבחון של דלקת ריאות. [אבל]. במקרים מפוקפקים, יש צורך לבצע צילום רנטגן נוסף בנשיפה בהקרנה ישירה.

התסמינים הרדיולוגיים העיקריים של SP הם:

• היעדר דפוס ריאתי בחלקים ההיקפיים של ההמיתורקס המקביל;
• הדמיה של הקצה המתואר של הריאה שהתמוטטה;

עם קריסה בולטת של הריאה, יתכנו תסמינים רנטגניים נוספים:

• צל של ריאה שהתמוטטה;
• סימפטום של תלמים עמוקים (במטופלים שוכבים);
• עקירה מדיסטינית;
• שינוי במצב הדיאפרגמה.

בעת הערכת צילומי רנטגן, יש להיות מודעים לאפשרות של pneumothorax מוגבל, אשר, ככלל, יש לוקליזציה אפיקלית, פרה-מדיסטינית או סופרפרנית. במקרים אלו, יש צורך לבצע צילומי השראה ונשיפה, שהשוואתם מספקת מידע מלא על הימצאות דלקת ריאות מוגבלת.
משימה חשובה של בדיקת רנטגן היא להעריך את מצב פרנכימה הריאה, הן הריאה הפגועה והן הריאה הנגדית.

בעת הערכת צילומי רנטגן, יש להבדיל בין pneumothorax לבין בולים ענקיים, תהליכים הרסניים בריאות, נקע של איברים חלולים מחלל הבטן לחלל הצדר.

לפני ניקוז חלל הצדר, יש צורך לבצע צילום רנטגן ב-2 תחזיות או פלואורוסקופיה פוליפוזיציונית כדי לקבוע את נקודת הניקוז האופטימלית [ד].

טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית (SCT) של החזה ממלאת תפקיד מרכזי בקביעת הגורמים ל-pneumothorax ואבחון דיפרנציאלי של SP עם פתולוגיות אחרות. יש לבצע SCT לאחר ניקוז חלל הצדר והתרחבות מקסימלית של הריאה. SCT מעריך את הסימנים הבאים: נוכחות או היעדר שינויים בפרנכימה הריאה, כגון הסתננות, תהליך מופץ, שינויים בין-סטיציאליים; שינויים שופעים חד צדדיים או דו צדדיים; אמפיזמה מפוזרת.
אינדיקטורים של בדיקות מעבדה במקרים של pneumothorax ספונטני לא מסובך, ככלל, אינם משתנים.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

יַחַס:
כל החולים עם pneumothorax צריכים להיות מאושפזים בדחיפות בבתי חולים כירורגיים חזה, ואם לא ניתן, בבתי חולים כירורגיים חירום.

מטרות הטיפול בדלקת ריאות ספונטנית:

• הרחבה של הריאה;
• עצירת זרימת האוויר לתוך חלל הצדר;
• מניעת הישנות המחלה;

הנקודות הבסיסיות לקביעת הטקטיקות הכירורגיות עבור pneumothorax הן: נוכחות של הפרעות בדרכי הנשימה, ואף במידה רבה יותר, הפרעות המודינמיות, ריבוי ההיווצרות, מידת קריסת הריאות והאטיולוגיה של pneumothorax. בכל המקרים יש צורך להבהיר את אופי השינויים בפרנכימה הריאה לפני הניתוח בכל השיטות האפשריות, והכי טוב - SCT.
טיפול כירורגי חירום בדלקת ריאות ספונטנית צריך להיות מכוון בעיקר לפירוק חלל הצדר ולמניעת הפרעות נשימה ומחזור הדם, ורק לאחר מכן, לביצוע פעולה רדיקלית.
Tension pneumothorax מתרחש כאשר פגם בריאה מתפקד כשסתום, בעוד שעלייה בלחץ התוך-פלאורלי מובילה לקריסה מוחלטת של הריאה, לירידה מתקדמת באוורור המכתשית בצד הפגוע, ולאחר מכן בצד הבריא, shunting בולט של זרימת הדם, וגם למעבר של המדיאסטינום לצד הבריא, מה שמוביל לירידה בנפח השבץ של מחזור הדם עד לטמפונדה חוץ-פריקרית של הלב.

שיטות טיפול בדלקת ריאות ספונטנית:

• שמרני - תצפית דינמית;
• ניקור פלאורלי;
• ניקוז של חלל הצדר;
• pleurodesis כימי באמצעות ניקוז pleural;
• התערבות כירורגית.

1. תצפית דינמית
טיפול שמרני כולל ניטור קליני ורנטגן, בשילוב עם משטר טיפולי, הרדמה, טיפול בחמצן ובמידת הצורך טיפול אנטיביוטי מונע.
התבוננות כשיטת הבחירה מומלצת עבור SP ראשוני קטן שאינו אינטנסיבי המתרחש ללא כשל נשימתי. [ ב].
עם pneumothorax קטן או מוגבל, הסיכון של ניקור פלאורלי עולה על הערך הטיפולי שלו. [ ד]. אוויר מחלל הצדר נספג בקצב של כ-1.25% מנפח ההמיתורקס ב-24 שעות, ושאיפת חמצן מגבירה את קצב ספיגת האוויר מחלל הצדר פי 4.

2. ניקור פלאורלי
התרופה מיועדת לחולים מתחת לגיל 50 עם פרק ראשון של pneumothorax ספונטני בנפח של 15-30% ללא קוצר נשימה חמור. הדקירה מתבצעת עם מחט או, רצוי, צנתר סטיילט דק. אתר דקירה טיפוסי הוא החלל הבין-צלעי II לאורך הקו האמצעי של עצם הבריח או החלל הבין-צלעי III-IV לאורך הקו האמצעי של בית השחי, עם זאת, יש לקבוע את נקודת הדקירה רק לאחר מחקר רנטגן polypositional, המאפשר לך להבהיר את הלוקליזציה של הידבקויות ואת הצטברויות האוויר הגדולות ביותר. חשוב לזכור שאם הדקירה הראשונה אינה יעילה, ניסיונות שאיבה חוזרים ונשנים מצליחים בלא יותר משליש מהמקרים. [ב].
אם הריאה אינה מתרחבת לאחר ניקור פלאורלי, מומלץ לנקז את חלל הצדר. [א].

3. ניקוז של חלל הצדר
ניקוז של חלל הצדר מסומן על חוסר היעילות של ניקור פלאורלי; עם SP גדול, עם SP משני, בחולים עם אי ספיקת נשימה ובחולים מעל גיל 50 [ב].
יש להתקין ניקוז בנקודה שנבחרה על סמך תוצאות בדיקת רנטגן. בהיעדר תהליך הדבקה, הניקוז מתבצע בחלל הבין-צלעי ה-3-4 לאורך הקו האמצעי או בחלל הבין-צלעי ה-2 לאורך הקו האמצעי.
השיטות הנפוצות ביותר לניקוז של חלל הצדר ב-pneumothorax הן סטיילט וטרוקר. כמו כן, ניתן להתקין ניקוז לאורך המוליך (שיטת סלדינגר) או באמצעות מהדק. הליך ניקוז חלל הצדר מתבצע בתנאים אספטיים בחדר ההלבשה או בחדר הניתוח.
הניקוז מוכנס לעומק של 2-3 ס"מ מהחור האחרון (החדרה עמוקה מדי של הצינור לא תאפשר לו לתפקד כראוי, ומיקומם של חורים ברקמות הרכות עלול להוביל להתפתחות אמפיזמה של רקמות) ומקובע היטב עם תפרי עור. מיד לאחר הניקוז מורידים את הניקוז לתחתית הצנצנת בתמיסת חיטוי (Bulau drainage) ובהמשך מחברים ל-pleuroaspirator. חלל הצדר מתבצע בשאיפה פעילה עם בחירה אינדיבידואלית של ריפוד עד להפסקת פריקת האוויר. יש לזכור כי עם קריסה ממושכת של הריאה לפני אשפוז, עולה הסיכון לפתח בצקת ריאות רפרפוזיה לאחר התרחבותה. [ד].

תורקוסקופיה אבחנתית (DT), המבוצעת במהלך תהליך הניקוז.
אם אי אפשר לבצע SCT בדחיפות, רצוי לבצע בדיקת חזה אבחנתית במהלך הניקוז כדי לזהות את הגורם ל-pneumothorax ולקבוע טקטיקות נוספות. יש לזכור ש-DT אינו מספק הזדמנות מלאה לזהות שינויים תוך-ריאה.
הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית בצד הפנאומוטורקס, כאשר המטופל שוכב על צדו הבריא. המקום להתקנה של חזה נבחר על פי תוצאות בדיקת רנטגן. בחולים עם קריסת ריאה מלאה, חזה מונח בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי לאורך הקו האמצעי.
חלל הצדר נבדק ברצף (נוכחות של אקסודאט, דם, הידבקויות), הריאה נבדקת (בלבים, בולים, פיברוזיס, שינויים מסתננים, מוקדיים), אצל נשים רואים את הסרעפת (צלקות, דרך פגמים, כתמי גיל) . שינויים מקרוסקופיים בפרנכימה הריאה ובחלל הצדר, שהתגלו במהלך DT, רצוי להעריך לפי הסיווג של Vanderschuren R. (1981) ו- Boutin C. (1991).

סיווג סוגים מורפולוגיים שזוהו בחלל הצדר ובפרנכימה הריאה בחולים עם דלקת ריאות ספונטנית
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
סוג I - ללא פתולוגיה חזותית.
סוג II - נוכחות של הידבקויות פלאורליות בהיעדר שינויים בפרנכימה הריאה.
סוג III - בולים תת-פלאורליים קטנים בקוטר של פחות מ-2 ס"מ.
סוג IV - בולאות גדולות בקוטר של יותר מ-2 ס"מ.

הניתוח מסתיים בניקוז של חלל הצדר. חלל הצדר נשמר בשאיפה פעילה עד להפסקת פריקת האוויר. שאיפה פעילה עם ואקום של 10-20 ס"מ של עמוד מים נחשבת לאופטימלית. [ ב]. עם זאת, השאיפה המועילה ביותר עם הוואקום המינימלי שבו הריאה מתיישרת במלואה. השיטה לבחירת הנידוף האופטימלי היא כדלקמן: בשליטה של ​​פלואורוסקופיה, אנו מפחיתים את הנדיר לרמה כאשר הריאה מתחילה לקרוס, ולאחר מכן אנו מגדילים את הנדיר ב-3-5 ס"מ מים. אומנות. בהגעה להתרחבות מלאה של הריאה, היעדר פריקת אוויר למשך 24 שעות וצריכת נוזלים פחות מ-100-150 מ"ל, הניקוז מוסר. אין עיתוי מדויק להסרת הנקז, יש לבצע שאיבה עד להרחבה מלאה של הריאה. בקרת רנטגן של התרחבות הריאות מתבצעת מדי יום. כאשר זרימת האוויר מחלל הצדר נפסקת למשך 12 שעות, הניקוז נחסם למשך 24 שעות ולאחר מכן מתבצע צילום רנטגן. אם הריאה נשארת מורחבת, הניקוז מוסר. למחרת לאחר הסרת הנקז, יש לבצע מעקב צילום חזה, המאשר את סילוק הפנאומטורקס.
אם על רקע הניקוז הריאה אינה מתיישרת, וזרימת האוויר דרך הניקוז נמשכת יותר מ-3 ימים, יש לציין טיפול כירורגי דחוף.

4. pleurodesis כימי
pleurodesis כימי הוא הליך שבו חומרים מוכנסים לחלל הצדר, מה שמוביל לדלקת אספטית וליצירת הידבקויות בין הצדר הקרביים והפריאטלי, מה שמוביל למחיקה של חלל הצדר.
pleurodesis כימי משמש כאשר זה בלתי אפשרי מסיבה כלשהי לבצע פעולה רדיקלית. [ב].
הסוכן הטרשת החזק ביותר הוא טלק, החדרתו לחלל הצדר מלווה רק לעתים נדירות בהתפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית ואמפיאמה פלאורלית. [ א] . מחקר של 35 שנה על טלק נטול אסבסט, טהור מבחינה כימית, מוכיח את חוסר המסרטן שלו [ א]. השיטה של ​​pleurodesis עם טלק היא עמלנית למדי ודורשת ריסוס של 3-5 גרם טלק עם מרסס מיוחד המוחדר דרך הטרוקר לפני ניקוז חלל הצדר.
חשוב לזכור שטלק אינו גורם לתהליך הדבקה, אלא לדלקת גרנולומטית, שכתוצאה ממנה צומחת הפרנכימה של אזור המעטפת של הריאה יחד עם השכבות העמוקות של דופן החזה, מה שגורם לקשיים קיצוניים לניתוחים הבאים. התערבות. לכן, יש להגביל את האינדיקציות ל-talcum pleurodesis רק לאותם מקרים (גיל סנילי, מחלות נלוות קשות), כאשר הסבירות כי יידרש בעתיד ניתוח בחלל הפלאורלי שנמחק.
התרופות הבאות היעילות ביותר עבור pleurodesis הן אנטיביוטיקה מקבוצת הטטרציקלין (דוקסיציקלין) ובלומיצין. יש לתת דוקסיציקלין במינון של 20-40 מ"ג/ק"ג, במידת הצורך ניתן לחזור על ההליך למחרת. Bleomycin ניתן במינון של 100 מ"ג ביום הראשון, ובמידת הצורך, pleurodesis חוזר על 200 מ"ג של Bleomycin בימים שלאחר מכן. בשל חומרת תסמונת הכאב במהלך pleurodesis עם טטרציקלין ובלומיצין, יש צורך לדלל תרופות אלו ב-2% לידוקאין ולהקפיד על טיפול קדם-תרופות עם משככי כאבים נרקוטיים [מ]. לאחר הניקוז, התרופה ניתנת דרך הניקוז, אשר מהודק למשך 1-2 שעות, או, עם שחרור אוויר קבוע, מתבצעת שאיבה פסיבית על פי Bulau. במהלך תקופה זו, המטופל חייב לשנות כל הזמן את מיקום הגוף, כדי לפזר באופן שווה את התמיסה על פני כל פני הצדר.
עם ריאה לא מורחבת, pleurodesis כימי דרך ניקוז pleural אינו יעיל, שכן יריעות הצדר לא נוגעות ולא נוצרות הידבקויות. בנוסף, במצב זה, הסיכון לפתח אמפיאמה פלאורלית עולה.
למרות העובדה שבפרקטיקה הקלינית משתמשים בחומרים נוספים: תמיסת סודיום ביקרבונט, פובידון-יוד, אלכוהול אתילי, תמיסת גלוקוז 40% וכו', יש לזכור שאין עדות ליעילותן של תרופות אלו.

5. יישום שסתומים אנדוברונכיאליים ואוטטורטורים
עם המשך דליפת אוויר וחוסר יכולת להרחיב את הריאה, שיטה אחת היא ברונכוסקופיה עם התקנת שסתום אנדוברונכיאלי או אוטטור. המסתם מותקן למשך 10-14 ימים הן עם ברונכוסקופ קשיח בהרדמה והן עם פיברוברונצ'וסקופ בהרדמה מקומית.
השסתום או האובטורטור מאפשרים ברוב המקרים איטום של הפגם ומביאים להתרחבות הריאה.

6. טיפול כירורגי

אינדיקציות והתוויות נגד
אינדיקציות לניתוח חירום ודחוף:
1. hemopneumothorax;
2. pneumothorax מתח עם ניקוז לא יעיל.
3. המשך שחרור אוויר כאשר אי אפשר להפיץ את הריאה
4. המשך פורקן במשך יותר מ-72 שעות עם הריאה מורחבת

אינדיקציות לטיפול כירורגי מתוכנן:
1. חוזר, כולל pneumothorax קונטרה-צדדית;
2. pneumothorax דו צדדי;
3. האפיזודה הראשונה של pneumothorax כאשר מתגלים בולים או הידבקויות (סוג II-IV של שינויים לפי Vanderschuren R. ו-Botin C.);
4. pneumothorax תלוי אנדומטריוזיס;
5. חשד ל-pneumothorax משני. הפעולה היא טיפולית ואבחנתית במהותה;
6. אינדיקציות מקצועיות וחברתיות - חולים שעבודתם או תחביבם קשורים לשינויים בלחץ בדרכי הנשימה (טייסים, צוללנים, צוללים ונגנים מנגנים בכלי נשיפה).
7. pneumothorax נוקשה

עקרונות בסיסיים של טיפול כירורגי של pneumothorax ספונטני
הטקטיקה הכירורגית עבור pneumothorax ספונטני היא כדלקמן. לאחר בדיקת רנטגן פיזית ופוליפוזיציונית, המאפשרת להעריך את מידת התמוטטות הריאה, נוכחות של הידבקויות, נוזל, עקירה מדיסטינאלית, יש צורך לבצע ניקור או ניקוז של חלל הצדר.
פרק ראשון של pneumothoraxיתכן ניסיון לטיפול שמרני - ניקור או ניקוז של חלל הצדר. אם הטיפול יעיל, יש לבצע SCT, ובמידה ומתגלים בולה, אמפיזמה ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית, יש להמליץ ​​על ניתוח אלקטיבי. אם אין שינויים בפרנכימה הריאה הכפופים לטיפול כירורגי, ניתן להגביל את הטיפול השמרני, ולהמליץ ​​למטופל להקפיד על משטר הפעילות הגופנית ובקרת SCT אחת לשנה. אם הניקוז לא הוביל להתרחבות הריאה וזרימת האוויר דרך הנקזים נשמרת למשך 72 שעות, יש לציין ניתוח דחוף.

עם הישנות של pneumothoraxניתוח מסומן, עם זאת, תמיד עדיף לבצע תחילה ניקוז של חלל הצדר, להשיג הרחבת ריאות, לאחר מכן לבצע SCT, להעריך את מצב רקמת הריאה, תוך שימת לב מיוחדת לסימנים של אמפיזמה מפוזרת, מחלות אינטרסטיציאליות COPD ורקמת ריאה תהליכי הרס; ולבצע את הפעולה כמתוכנן. הגישה המועדפת היא חזה. יוצאי הדופן הם מקרים נדירים של pneumothorax מסובך (המשך דימום תוך-פלאורלי מסיבי, קריסת ריאות קבועה), אי סבילות לאוורור ריאה אחת.
ניתן לחלק טכניקות כירורגיות בטיפול כירורגי בדלקת ריאות לשלושה שלבים:
בְּדִיקָה,
ניתוח על חלק שונה של הריאה,
מחיקה של חלל הצדר.

טכניקת רוויזיה לפנאומטורקס ספונטני
תיקון תוראקוסקופי מאפשר לא רק לדמיין שינויים ברקמת הריאה האופייניים למחלה מסוימת, אלא גם, במידת הצורך, להשיג חומר ביופסיה לאימות מורפולוגית של האבחנה. כדי להעריך את חומרת השינויים האמפיזמטיים בפרנכימה, רצוי ביותר להשתמש בסיווג R.Vanderschuren. הערכה יסודית של חומרת השינויים האמפיזמטיים מאפשרת לחזות את הסיכון להישנות ריאות וקבלת החלטה מושכלת על סוג הניתוח שמטרתו מחיקת חלל הצדר.
הצלחת הפעולה במידה רבה תלויה בשאלה האם ניתן היה למצוא ולחסל את מקור כניסת האוויר. הדעה שנתקלת לעתים קרובות לפיה קל יותר לזהות את מקור כניסת האוויר במהלך כריתת חזה נכונה רק בחלקה. על פי מספר מחקרים, לא ניתן לזהות את מקור כניסת האוויר ב-6-8% מהמקרים של דלקת ריאות ספונטנית.
ככלל, מקרים אלה קשורים לכניסה של אוויר דרך המיקרו-נקבים של בולה לא מפורקת או מתרחשים כאשר נקרעת קוממיסור פלאורלי דק.
כדי לזהות את מקור כניסת האוויר, השיטה הבאה מומלצת. יוצקים 250-300 מ"ל של תמיסה סטרילית לתוך חלל הצדר. המנתח לוחץ לסירוגין על כל האזורים החשודים בעזרת מפשק אנדוסקופי, מטביל אותם בנוזל. הרופא המרדים מחבר את תעלת הסימפונות הפתוחה של הצינור האנדוטרכיאלי לשקית Ambu ובהוראת המנתח לוקח נשימה קטנה. ככלל, עם עדכון רציף יסודי של הריאה, ניתן לזהות את מקור צריכת האוויר. ברגע שאתה יכול לראות שרשרת של בועות עולות מפני השטח של הריאה, תוך מניפולציה בזהירות של המחזיר, סובב את הריאה כך שמקור האוויר יהיה קרוב ככל האפשר לפני השטח של התמיסה הסטרילית. מבלי להסיר את הריאה מתחת לנוזל, יש צורך ללכוד את הפגם שלה עם מהדק אטראומטי ולוודא כי אספקת האוויר נעצרה. לאחר מכן, חלל הצדר מתנקז והפגם נתפר או כריתת הריאה. אם, למרות עדכון יסודי, לא ניתן היה למצוא את מקור צריכת האוויר, יש צורך לא רק לחסל את הבולאות והבלבים הקיימים, אלא גם, ללא הצלחה, ליצור תנאים למחיקה של חלל הצדר - לבצע pleurodesis או אנדוסקופי כריתת הצדר הקודקודית.

שלב ריאתי של הניתוח
פעולת הבחירה היא כריתה של אזור הריאה שהשתנה (שולי, בצורת טריז), המתבצעת באמצעות מהדקים אנדוסקופיים המבטיחים היווצרות של תפר מכני אטום אמין.
במקרים מסוימים, ניתן לבצע את ההתערבויות הבאות:
1. אלקטרו-קרישה של כדורים
2. פתיחה ותפירה של הבולה
3. שיבוץ שור ללא פתיחה
4. כריתת ריאות אנטומית

עם blebs, ניתן לבצע אלקטרו-קרישה, ניתן לתפור מום בריאות, או לבצע כריתת ריאה בתוך רקמה בריאה. אלקטרו-קרישה של בלורית היא הפעולה הפשוטה ביותר, עם שמירה קפדנית על הטכניקה, פעולה אמינה. לפני קרישת פני הבלבל, יש לקרש בקפידה את בסיסו. לאחר קרישה של רקמת הריאה הבסיסית, מתחילה קרישה של הבלבל עצמו, ויש לשאוף לכך שדופן הבלבל תהיה "מרותכת" לרקמת הריאה הבסיסית, באמצעות מצב הקרישה ללא מגע לשם כך. קשירה עם לולאת Raeder, שמקודמת על ידי מחברים רבים, צריכה להיחשב מסוכנת, מכיוון שהקשירה עלולה להחליק במהלך הרחבה מחדש של הריאות. תפירה עם EndoStitch או תפר אנדוסקופי ידני הרבה יותר אמין. יש להניח את התפר 0.5 ס"מ מתחת לבסיס הבלבל ולקשור את רקמת הריאה משני הצדדים, לאחר מכן ניתן להקריש או לחתוך את הבלבל.
עם בולה, יש לבצע תפירה אנדוסקופית של הפרנכימה הבסיסית או כריתת ריאות באמצעות אנדוסטיפלר. אין להשתמש בקרישת שוורים. אם בולה בודדת נקרעת בגודל של לא יותר מ-3 ס"מ, ניתן לתפור את רקמת הריאה התומכת בבולה באמצעות תפר ידני או מכשיר EndoStitch. בנוכחות מספר בולאות או כדוריות הממוקמות באונה אחת של הריאה, במקרה של קרע של בולאות ענק בודדות, יש לבצע כריתה לא טיפוסית של הריאה בתוך רקמה בריאה באמצעות מהדק אנדוסקופי. לעתים קרובות יותר עם bullae, יש צורך לבצע כריתה שולית, לעתים רחוקות יותר - בצורת טריז. עם כריתה בצורת טריז של המקטע הראשון והשני, יש צורך לגייס את הסולקוס הבין-לובארי ככל האפשר ולבצע כריתה על ידי מריחת מהדק ברצף מהשורש לפריפריה של הריאה לאורך גבול הרקמות הבריאות.
האינדיקציות לכריתת אונה אנדוסקופית ב-SP מוגבלות ביותר ויש לבצע אותן בהיפופלזיה ציסטית של אונת הריאה. ניתוח זה הרבה יותר קשה מבחינה טכנית וניתן להמליץ ​​עליו רק מנתחים בעלי ניסיון רב בניתוחי חזה. כדי להקל על כריתת אונה אנדוסקופית, לפני שממשיכים לעיבוד אלמנטים של שורש האונה, אפשר לפתוח את הציסטות באמצעות מספריים אנדוסקופיות עם קרישה. לאחר פתיחת הציסטות, הפרופורציה יורדת, ומספקת תנאים אופטימליים למניפולציות בשורש הריאה. בידוד אנדוסקופי של העורק האוני והווריד, כמו בניתוחים מסורתיים, חייב להתבצע בהתאם ל"כלל הזהב של Overhold", בטיפול תחילה בחזית הנראית לעין, לאחר מכן לרוחב ורק לאחר מכן בדופן האחורי של הכלי. קל יותר להבהב את כלי הלובר שנבחרו עם התקן EndoGIA II Universal או Echelon Flex עם קלטת לבנה. יחד עם זאת, טכנית קל יותר להביא אותו מתחת לכלי "הפוך", כלומר. לא קסטה, אלא מקבילה דקה יותר של המכשיר כלפי מטה. יש לתפור את הברונכוס ולהצליב עם מהדק עם קסטה כחולה או ירוקה. מיצוי מחלל הצדר של אונת הריאה עם היפופלזיה ציסטית, ככלל, אינו גורם לקשיים וניתן לבצע באמצעות הזרקת טרוקר מורחבת.
כריתת ריאות אנטומית אנדוסקופית מורכבת מבחינה טכנית ודורשת כמות גדולה של חומרים מתכלים יקרים. כריתת אונה מינית בסיוע וידאו נטולת חסרונות אלו, ומהלך התקופה שלאחר הניתוח אינו שונה מזה של כריתת אונה אנדוסקופית.
טכניקת כריתת האנה בסיוע וידאו פותחה בפירוט והוכנסה לתרגול הקליני על ידי T.J Kirby. המתודולוגיה היא כדלקמן. המערכת האופטית מוחדרת לחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי הקדמי ומתבצעת רוויזיה חזותית יסודית של הריאה. ה-thoracoport הבא ממוקם בחלל הבין-צלעי 8-9 לאורך קו בית השחי האחורי. אונה מבודדת מהידבקויות והרצועה הריאתית נהרסת. לאחר מכן, נקבע החלל הבין-צלעי, הנוח ביותר למניפולציות על שורש האונה, ולאורכו מתבצעת מיני-תורקוטומיה באורך 4-5 ס"מ שדרכה מועברים מכשירי ניתוח סטנדרטיים - מספריים, מהדק ריאות ומנתחים. . חציית הכלים מתבצעת באמצעות המכשיר UDO-38, עם חבישה נוספת חובה של הגדם המרכזי של הכלי. הסימפונות מבודדים בקפידה מהרקמה ומבלוטות הלימפה שמסביב, ואז נתפרים עם מכשיר UDO-38 וחוצים אותו.
קושי טכני מיוחד הוא pneumothorax הנגרם על ידי אמפיזמה מפוזרת של הריאה. ניסיונות פשוט לתפור קרע של רקמת ריאה אמפיזמטית, ככלל, הם חסרי תועלת, שכן כל תפר הופך למקור חדש וחזק מאוד לכניסת אוויר. בהקשר זה יש להעדיף מהדקים מודרניים המשתמשים בקסטות עם אטמים - או לתפירת האטמים.
גם חומרים סינתטיים, למשל גור-טקס, וגם דשים חופשיים של רקמות ביולוגיות, למשל, דש פלאורלי, יכולים לשמש כאטם. תוצאות טובות מתקבלות על ידי חיזוק התפר עם מריחת צלחת Tahocomb או דבק BioGlue.

מחיקה של חלל הצדר
ב"המלצות של האגודה הבריטית למנתחי חזה", 2010. [ א] סיכם את תוצאות העבודות בדרג הראיות הראשון והשני, שעל בסיסן הגיע למסקנה שכריתת ריאות בשילוב עם כריתת הצדר היא הטכניקה המספקת את האחוז הנמוך ביותר של הישנות (~ 1%). כריתה תוראקוסקופית וכריתת הצדר דומה בשיעור הישנות לניתוח פתוח, אך עדיפה יותר מבחינת תסמונת הכאב, משך השיקום והאשפוז, שיקום תפקוד הנשימה.

שיטות מחיקה של חלל הצדר
pleurodesis כימי במהלך thoracoscopy מבוצעת על ידי מריחת חומר טרשתי - טלק, תמיסה של טטרציקלין או בלומיצין - על הצדר הפריאטלי. היתרונות של pleurodesis בשליטה של ​​thoracoscope הם היכולת לטפל בכל פני השטח של pleura עם חומר טרשתי וחוסר הכאב של ההליך.
ניתן לבצע pleurodesis מכני באמצעות מכשירים תוראקוסקופיים מיוחדים לשחיקת הצדר או, בגרסה פשוטה ויעילה יותר, חתיכות של ספוג מתכת מעוקר המשמש בחיי היומיום לשטיפת כלים. pleurodesis מכאני המבוצע על ידי ניגוב הצדר עם tupfers אינו יעיל בשל הרטבתם המהירה, ולא ניתן להמליץ ​​לשימוש.
שיטות פיזיות של pleurodesis גם לתת תוצאות טובות, הן פשוטות ואמינות מאוד. ביניהם, יש לציין את הטיפול בצדר הקודקוד על ידי electrocoagulation - במקרה זה, רצוי יותר להשתמש בקרישה דרך כדור גזה לחה עם מי מלח; שיטה זו של pleurodesis מאופיינת באזור גדול יותר של השפעה על הצדר עם עומק קטן יותר של חדירת זרם. השיטות הנוחות והיעילות ביותר של pleurodesis פיזית היא הרס של הצדר הפריאטלי באמצעות קריש ארגון-פלזמה או מחולל אולטרסאונד.
פעולה רדיקלית למחיקה של חלל הצדר היא כריתת פלאורקטומיה אנדוסקופית. פעולה זו צריכה להתבצע לפי השיטה הבאה. בעזרת מחט ארוכה מוזרק מי מלח פיזיולוגי תת-פלוראלי לחללים הבין-צלעיים מקודקוד הריאה ועד לגובה הסינוס האחורי. לאורך עמוד השדרה בגובה המפרקים costovertebral, הצדר הפריאטלי מנותח לכל אורכו באמצעות וו אלקטרוכירורגי. לאחר מכן מפרקים את הצדר לאורך החלל הבין-צלעי הנמוך ביותר בגובה הסינוס הסרעפתי האחורי. זווית דש הצדר נתפסת עם מהדק, את דש הצדר מקלפים מדופן החזה. הצדר המגולף בצורה זו נחתכת במספריים ומוסרת דרך חזה. המוסטזיס מתבצע באמצעות אלקטרודה כדורית. הכנה הידראולית מקדימה של הצדר מקלה על הפעולה והופכת אותה לבטוחה יותר.

תכונות של טקטיקות כירורגיות עבור pneumothorax בחולים עם אנדומטריוזיס חוץ-גניטלי
בנשים עם SP, הגורם למחלה עשוי להיות אנדומטריוזיס חוץ-גניטלי, הכולל השתלות רירית הרחם על הסרעפת, הצדר הקודקוד והקרבי וכן ברקמת הריאה. במהלך הניתוח, אם מתגלה נגע בסרעפת (פרנסציה ו/או השתלה של רירית הרחם), מומלץ להשתמש בכריתה של חלק הגיד שלו או בתפירה של פגמים, שכיחה של הסרעפת או פלסטי עם רשת פוליפרופילן סינתטית, בתוספת קוסטלית. כריתת הצדר. רוב המחברים [ ב]רואים צורך בביצוע טיפול הורמונלי (דנזול או הורמון משחרר גונדוטרופין), שמטרתו לדכא את תפקוד הווסת ולמנוע הישנות של pneumothorax לאחר ניתוח.

טיפול לאחר ניתוח למהלך לא מסובך
1. מנוקזים את חלל הצדר בשני נקזים בקוטר 6-8 מ"מ. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח מוצגת שאיפה אקטיבית של אוויר מחלל הצדר עם ואקום של 20-40 ס"מ מים. אומנות.
2. כדי לשלוט בהתרחבות הריאה מתבצעת בדיקת רנטגן בדינמיקה.
3. קריטריונים לאפשרות הסרת ניקוז פלאורלי הם: התרחבות מלאה של הריאה לפי בדיקת רנטגן, היעדר אוויר ואקסודט דרך הניקוז תוך 24 שעות.
4. שחרור עם תקופה לאחר ניתוח לא מסובכת אפשרית יום לאחר הסרת הניקוז הצדר, עם שליטה חובה בצילום רנטגן לפני השחרור.

טקטיקות של בדיקה וטיפול בחולים עם SP בהתאם לקטגוריית המוסד הרפואי.

1. ארגון הטיפול הרפואי והאבחוני בשלב הטרום-אשפוזי:
1. כל כאב בחזה מחייב הרחקה ממוקדת של pneumothorax ספונטני באמצעות רדיוגרפיה של חלל החזה בשתי השלכות, אם מחקר זה אינו אפשרי, יש להפנות את המטופל מיד לבית חולים כירורגי.
2. במקרה של tension pneumothorax, דקומפרסיה של חלל הצדר מסומן על ידי ניקור או ניקוז בצד של pneumothorax בחלל הבין-צלעי II לאורך הקו האמצעי של העצם.

2. טקטיקה אבחנתית וטיפולית בבית חולים כירורגי שאינו מתמחה.
המשימה של שלב האבחון בבית חולים כירורגי היא להבהיר את האבחנה ולקבוע טקטיקות טיפול נוספות. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לזיהוי חולים עם צורות מסובכות של pneumothorax ספונטני.

1. מחקר מעבדה:
ניתוח כללי של דם ושתן, סוג דם וגורם Rh.
2. מחקר חומרה:
- חובה לבצע צילום חזה בשתי הקרנות (הקרנה ישירה ולרוחב מהצד של הפנאומוטורקס לכאורה);
- א.ק.ג.
3. האבחנה המבוססת של pneumothorax ספונטנית היא אינדיקציה לניקוז.
4. רצוי לשאוב אוויר באופן פעיל מחלל הצדר בוואקום של 20-40 ס"מ מים. אומנות.
5. pneumothorax ספונטני מסובך (עם סימנים של דימום תוך-פלאורלי מתמשך, pneumothorax מתח על רקע חלל פלאורלי מנוקז) מהווה אינדיקציה לניתוח חירום באמצעות גישה לתורקוטומיה. לאחר חיסול הסיבוכים מחיקה של חלל הצדר היא חובה.

7. חוסר האפשרות לבצע SCT או חזה אבחנתי, pneumothorax חוזר, זיהוי שינויים משניים ברקמת הריאה, המשך דליפת אוויר ו/או אי התרחבות של הריאה למשך 3-4 ימים, וכן נוכחות של סיבוכים מאוחרים (פלורלים). אמפיאמה, קריסת ריאות מתמשכת) הם אינדיקציות להתייעצות עם מנתח בית החזה, הפניה או העברה של המטופל לבית חולים מיוחד.
8. לא מומלץ לבצע ניתוח נגד הישנות לחולים עם ריאות ספונטנית לא פשוטה בבית חולים כירורגי שאינו מתמחה.

3. טקטיקה אבחנתית וטיפולית בבית חולים מיוחד (חזה).

1. מחקר מעבדה.
- ניתוח דם ושתן כללי, בדיקת דם ביוכימית (סה"כ חלבון, סוכר בדם, פרוטרומבין), סוג דם וגורם Rh.
2. מחקר חומרה:
- חובה לבצע SCT, אם זה בלתי אפשרי - צילום חזה בשתי הקרנות (הקרנה ישירה ולרוחב מהצד של הפנאומוטורקס לכאורה) או פלואורוסקופיה פוליפוזיציונית;
- א.ק.ג.
3. אם חולה עם pneumothorax ספונטני מועבר ממוסד רפואי אחר עם חלל פלאורלי כבר סחוט, יש צורך להעריך את הלימות תפקוד הניקוז. במקרה של תפקוד לקוי של ניקוז הצדר, רצוי לבצע בדיקת חזה אבחנתי ולנקז מחדש את חלל הצדר. בתפקוד נאות של הניקוז אין צורך בניקוז מחדש, וההחלטה על הצורך בפעולה נגד הישנות מתקבלת על סמך נתוני הבדיקה.
4. חלל הצדר מתנקז, כאשר רצוי שאיבה אקטיבית של אוויר מחלל הצדר עם ואקום בטווח של 20-40 ס"מ מים. אומנות.
5. pneumothorax ספונטני מסובך (עם סימנים של דימום תוך-פלאורלי מתמשך, pneumothorax מתח על רקע חלל פלאורלי מנוקז) מהווה אינדיקציה לניתוח חירום. לאחר חיסול הסיבוכים, אינדוקציה של pleurodesis היא חובה.
6. קריטריונים להסרת ניקוז הצדר הם: התרחבות מלאה של הריאה לפי בדיקת רנטגן, ללא כניסת אוויר דרך הניקוז למשך 24 שעות וללא הפרשה דרך ניקוז הצדר.

טעויות וקשיים בטיפול ב-SP:

שגיאות וקשיי ניקוז:
1. צינור הניקוז מוחדר עמוק לתוך חלל הצדר, הוא מכופף, ולכן הוא לא יכול לפנות את האוויר המצטבר וליישר את הריאה.
2. קיבוע לא אמין של הניקוז, תוך שהוא עוזב חלקית או מלאה את חלל הצדר.
3. על רקע שאיפה אקטיבית נמשכת פריקת אוויר מאסיבית וכשל נשימתי גובר. יש לציין ניתוח.

ניהול התקופה שלאחר הניתוח המרוחקת:
לאחר השחרור מבית החולים, על המטופל להימנע מפעילות גופנית למשך 4 שבועות.
במהלך החודש הראשון, יש לייעץ למטופל להימנע משינויים בלחץ הברומטרי (צניחה חופשית, צלילה, נסיעות אוויריות).
יש להמליץ ​​למטופל להפסיק לעשן.
תצפית של רופא ריאות, המחקר של תפקוד הנשימה החיצונית לאחר 3 חודשים מוצג.

תַחֲזִית:
התמותה מ-pneumothorax נמוכה, נצפית לעתים קרובות יותר עם pneumothorax משני. בחולים הנגועים ב-HIV, התמותה בבית החולים בהתפתחות של pneumothorax היא 25%. התמותה בחולים עם סיסטיק פיברוזיס עם pneumothorax חד צדדית היא 4%, עם pneumothorax דו צדדי - 25%. בחולי COPD עם התפתחות של pneumothorax, הסיכון למוות עולה פי 3.5 והוא 5%.

סיכום:
לפיכך, הטיפול הכירורגי בדלקת ריאות ספונטנית הוא בעיה מורכבת ורב-גונית. לעתים קרובות, מנתחים מנוסים מתייחסים ל-pneumothorax ספונטני כ"אפנדיציט בית החזה", ומרמזים כי זוהי הפעולה הפשוטה ביותר המבוצעת עבור מחלות ריאה. הגדרה זו נכונה שבעתיים – כשם שכריתת תוספתן יכולה להיות גם הניתוח הפשוט ביותר וגם אחד הניתוחים הקשים ביותר בניתוחי בטן, גם דלקת ריאות בנאלית יכולה ליצור בעיות בלתי פתירות במהלך ניתוח פשוט לכאורה.
הטקטיקות הכירורגיות המתוארות, המבוססות על ניתוח תוצאות של מספר מרפאות חזה מובילות וניסיון קולקטיבי רב בביצוע ניתוחים במקרים פשוטים מאוד ומורכבים מאוד של ריאות, מאפשרת להפוך את ניתוח החזה לפשוט ואמין. להפחית באופן משמעותי את מספר הסיבוכים וההתקפים.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. המלצות קליניות של האגודה הרוסית למנתחים
   1. 1. ביסנקוב ל.נ. ניתוח חזה. מדריך לרופאים. - סנט פטרסבורג: ELBI-SPb, 2004. - 927 עמ'. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. שיטה חדשה של pleurodesis ללא ניתוח בחולים עם pneumothorax ספונטני // Vestn.hir. - 1990. - מס' 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Thoracoscopy בטיפול באמפיזמה בולוסית המסובכת על ידי pneumothorax. ניתוח כלי דם. - 1996. - מס' 5. - ג' 47-49. 4. Pichorov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. pneumothorax ספונטני - ניתוח של 1489 מקרים // Vetn. ניתוח אותם. I.I. Grekova. - 2013. - כרך 172. - ש' 82-88. 5. פרלמן מ.י. בעיות בפועל של ניתוחי חזה // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov, and O. V. Pikin, Russ. ניתוח תוראקוסקופי. "בית הספרים", מוסקבה, 2012.- 351 עמ'. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. פנאומוטורקס ספונטני - אטיופתוגנזה, פתומורפולוגיה (סקירת ספרות) // אוראל. דבש. מגזין - 2008. - מס' 13. - ש' 82-88. 8. חוחלין א.ג. ריאות. מנהיגות לאומית. מהדורה קצרה. GEOTAR-מדיה. 2013. שנות ה-800. 9. יבלונסקי P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. בחירת טקטיקות הטיפול והאפשרות לחזות הישנות בחולים עם האפיזודה הראשונה של pneumothorax ספונטני // Medicine XXI century - 2005. - No. 1. - עמ' 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: השוואה של ניקוז פשוט, טלק pleurodesis ו-tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- מס' 8.- עמ' 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. ניהול של pneumothorax ספונטני: הצהרת קונצנזוס של רופאי החזה האמריקאית של דלפי // Chest. - 2001. - כרך. 119. - מס' 2. - עמ' 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Leural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Suppl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. השוואה בין שתי שיטות להערכת גודל pneumothorax מצילומי חזה // נשימה. Med. - 2006. - כרך. 100. - עמ' 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis לעומת pleurectomy במקרה של pneumothorax ספונטני ראשוני // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- כרך. 20, נ 3.- עמ' 558-562. 16. Ikeda M. דו צדדי סימולטני חזה עבור pneumothorax ספונטני חד צדדי, עם התייחסויות מיוחדות להתוויה הניתוחית שנחשבת משיעור ההתרחשות הנגדית שלה // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. ניהול של pneumothorax ספונטני: הנחיה של האגודה הבריטית למחלות פלאורליות 2010 // Thorax. - 2010. - כרך. 65.- תוספת. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. בצקת ריאות נסיונית בעקבות הרחבה מחדש של pneumothorax // Am. לְהַאִיץ. נשימה. Dis. - 1973. - כרך. 108. – עמ' 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. שאיפה ידנית לעומת ניקוז צינור החזה בפרקים ראשונים של pneumothorax ספונטני ראשוני: מחקר פיילוט רב-מרכזי, פרוספקטיבי, אקראי // Am. J. Respir. Crit. לְטַפֵּל. Med. - 2002. - כרך. 165. - מס' 9. - עמ' 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - כרך. 07. - מס' 22. - עמ' 279-296. 21. פירסון פ.ג. ניתוח חזה. - פילדלפיה, פנסילבניה: צ'רצ'יל ליוויגסטון, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. הנחיות לאבחון וטיפול ב-pneumothorax ספונטני / האגודה הספרדית לריאות וניתוחי חזה // Arch. ברונקונאומול. - 2008. - כרך. 44. - מס' 8. - עמ' 437-448. 23. Sahn S.A., הפנר J.E. Pneumothorax ספונטני // N. Engl. J. Med. - 2000. - כרך. 342. - מס' 12. - עמ' 868-874. 24. מגנים T.W. ניתוח כללי של בית החזה. -ניו יורק: [מוגן באימייל], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- כרך. 45, מס' 5.- עמ' 316-319.

מֵידָע

קבוצת עבודה על הכנת הטקסט של ההנחיות הקליניות:

פרופ. K.G. Zhestkov, פרופסור חבר B.G. Barsky (המחלקה לכירורגית בית החזה של האקדמיה הרוסית לרפואה לחינוך לתארים מתקדמים, מוסקבה), Ph.D. M.A.Atyukov (מרכז לניתוחי ריאות אינטנסיביים וניתוחי חזה, מוסד הבריאות הממלכתי של סנט פטרסבורג "GMPB No. 2", סנט פטרסבורג).

הרכב ועדת המומחים:פרופ. א.ל. אקופוב (סנט פטרבורג), פרופ. א.א. קורימסוב (סמרה), פרופ. ו.ד. פרשין (מוסקבה), חבר מקביל. רמ"ן, פרופ. V.A.Porkhanov (קרסנודר), פרופ. אי.סיגל (קאזאן), פרופ. A.Yu.Razumovsky (מוסקבה), פרופ. פ.ק.יבלונסקי (סנט פטרבורג), פרופ. סטיבן קסיבי (רוצ'סטר, ארה"ב), אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופ. גילברט מאסארד (שטרסבורג, צרפת), פרופ. אנריקו רופיני (טורינו, איטליה), פרופ. גונסאלו וארלה (סלמנקה, ספרד)

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המפורסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

Pneumothorax נקראת חדירת אוויר לחלל הצדר, הגורמת לקריסה חלקית (לא מלאה) או מוחלטת של הריאה, שהאטימות שלה נשברת. פתולוגיה היא חד-צדדית, אטיולוגיה טראומטית או מתרחשת באופן ספונטני. הגורמים למחלה שונים.עם pneumothorax טהור, רק אוויר מצטבר. אם יש פליטת דם, מתפתחת צורה מיוחדת של המצב הפתולוגי, הנקראת hemopneumothorax. בנוכחות מוגלה מתרחש מצב של pyopneumothorax. לאבחון, השיטה האינפורמטיבית ביותר היא צילום רנטגן, אשר יראה בבירור את השינויים. נדרש טיפול מיידי. מתן טיפול ראשוני בזמן מפחית את הסיכון למוות.

גורמים סיבתיים של המחלה

בהתאם לגורמים לדלקת ריאות, סוג הנזק ומהלך המחלה, נהוג לחלק את המחלה למספר זנים.

הסיווג הנפוץ ביותר:

• pneumothorax סגור - חלל הצדר אינו מתקשר עם הסביבה החיצונית, כמות האוויר שחדרה פנימה יציבה, אינה תלויה בפעולות הנשימה
• פנאומוטורקס פתוח - קיים קשר בין החלל לחלל שמסביב, כתוצאה מכך האוויר "הולך" (פנימה / החוצה)
• Valvular pneumothorax - יש עלייה מתקדמת בנפח הגזים, שכן בזמן הפקיעה החיבור של חלל הקרביים עם הסביבה החיצונית יורד עקב תזוזה של רקמות סמוכות, נוצר מעין שסתום שסוגר את הפגם ו מונע מהאוויר להתפנות החוצה
• פנאומוטורקס ספונטני (פתאומי, ספונטני) הוא תוצאה של הצטברות גזים בצדר הקרביים, בלתי צפוי, שאינו קשור לטראומה או מניפולציה רפואית.
• Tension pneumothorax דומה ל-pneumothorax סגור, ממנו הוא שונה באינדיקטור גבוה יותר של לחץ גזים בשק הפלאורלי, המתבטא בעקירה של המבנים האנטומיים של המדיאסטינום.

ישנם שני סוגים עיקריים של פנאומוטורקס מסתמי, בהתאם למיקום המסתם. הסיווג מתייחס ל-pneumothorax פנימי (המסתם ממוקם בריאה עצמה, הצדר מתקשר עם הסביבה החיצונית דרך ענפי הסימפונות) ו-pneumothorax מסתמי חיצוני (המסתם נמצא בפצע).

באופן ספונטני, סוגים אלו של פתולוגיה מפסיקים לפעול כאשר בשיא ההשראה בחלל הצדר, הלחץ מגיע ללחץ הסביבה. יחד עם זאת, בתוך הצדר, לחץ כזה ביציאה יכול לעלות על הלחץ האטמוספרי - מתרחשת פנאומוטורקס מתח, שנחשבת כתוצאה של השסתום.

הפתולוגיות הבאות תורמות להתפתחות של ריאות ספונטנית (לא צפויה) - גורמים:

• נגע שוורי של רקמת ריאה
• חסימת ריאות, סיסטיק פיברוזיס, אסטמה
• שחפת, דלקת pneumocystis של איבר הנשימה (דלקת ריאות)
• טרשת שחפת
• פיברוזיס ריאתי
• גרנולומטוזיס של וגנר, סרקואידוזיס
• דלקת מפרקים שגרונית, דלקת ספונדיליטיס
• אונקולוגיה של החזה
• אנדומטריוזיס חזה
• טרשת מערכתית.

פנאומוטורקס ספונטני (פתאומי) מתרחש לעתים קרובות יותר על רקע של מאמץ מופרז, פעילות גופנית מוגזמת. יש קפיצה חדה בלחץ התוך ריאתי, מה שיוצר תנאים נוחים להתפתחות המחלה. pneumothorax ראשוני ספונטני מתרחש בקטגוריה של חולים שלא תיעדו בעבר פתולוגיות ריאתיות. אנשים רזים גבוהים בגיל צעיר רגישים יותר למחלה. התהליך הפתולוגי של הריאה הוא תוצאה של עישון פעיל, נטייה תורשתית. הפתולוגיה מתפתחת במצב של רוגע או בזמן עומס פיזי. הגורמים הסבירים לבעיה זו הם טיסות בגובה רב, קפיצות מים.

פנאומוטורקס משני ספונטני נראה בחולים הסובלים מפתולוגיות ריאות. מתרחש כאשר נדבק ב-Pneumocystis jiroveci, פגמים בפרנכימה הריאה. זה מאובחן לעתים קרובות יותר אצל אנשים מבוגרים.

פנאומוטורקס טראומטי הוא סוג נוסף של פתולוגיה. קדמו לו פציעות סגורות של חלל החזה (קרע של הריאות עקב טראומה, הרס רקמת הריאה על ידי שברי עצם של הצלעות), פצעים חודרים. פצע כזה יכול להיות ירי, דקירה או חתך.

הגורמים ל-pneumothorax iatrogenic, שהוא תוצאה של הליכים אבחוניים וטיפוליים שונים על הריאות, הם כדלקמן:

• ניקור של חלל הצדר
• התקנת צנתרים ורידים
• אנדוסקופיה, ביופסיות של רקמת פלאורלית דרך הסמפונות
• פציעה שנגרמה במהלך אוורור ריאתי.

בעבר, נעשה שימוש בשיטת טיפול ספציפית בשחפת ריאתית מערית - pneumothorax "טיפולי". במקביל, אוויר הוכנס בכוונה מתחת לצדר, כך שהריאה קרסה.

תמונה סימפטומטית

חומרת התסמינים תלויה ישירות במידת קריסת הריאה, דחיסה של המבנים האנטומיים של המדיאסטינום, חומרת קריסת הריאה ויכולת הפיצוי של הגוף. הקורבן עלול להיות מוטרד מקוצר נשימה קל בזמן ריצה או הליכה מהירה.

אם נפח הגזים המצטבר בחלל הריאות גדול, אזי המחלה מתבטאת בכאבים עזים בחזה, אי ספיקת נשימה חמורה ואי ספיקת לב.

בטופס הסטנדרטי, המחלה מסווגת כמצב קריטי דחוף הדורש תיקון רפואי מיידי.
סימנים קלאסיים של pneumothorax:

אם התפתחה הצורה הפתוחה של המחלה, יש מעבר אוויר ושחרור של חומר מוקצף דרך משטח הפצע הממוקם על החזה. עם כמות קטנה של חומרים גזים חופשיים, ניתן להבחין בתסמינים סמויים ואיטיים, בעוד שתסמונת הכאב אינה עזה. פנאומוטורקס טראומטי נוטה להתבטא כהתפשטות האוויר לתוך החלל שבין השרירים ומתחת לעור, לכן ישנם תסמינים של אמפיזמה תת עורית - "קראנץ'", שנקבע על ידי מישוש, עלייה בגודל הרקמות הרכות. מתח pneumothorax מאופיין בנפיחות של בית החזה.

אבחון מחלה

כדי לאשר/לשלול פתולוגיה, השיטה האינפורמטיבית ביותר היא צילום חזה. התמונה מסייעת לזהות היעדר רקמת ריאה ברווח שבין האיבר השלם שהתמוטט, האונה שלו והצדר הקודקוד. ההליך נעשה ברגע השאיפה, רצוי עם גוף המטופל במצב אנכי.

pneumothorax נפחי מאופיין בשינוי כזה בצילום הרנטגן כמו עקירה של איברים הממוקמים באזור המדיאסטינלי, קנה הנשימה. גודלו של pneumothorax נמדד באחוז נפח החלק של בית החזה שמתמלא באוויר. אינדיקטור זה עוזר גם להעריך את צילום הרנטגן.

הנתונים המסופקים על ידי צילום הרנטגן מאושרים על ידי תורקוסקופיה.

על מנת לזהות תסמונת דחיסה ריאתית, מבצעים ניקור של חלל הצדר. ב pneumothorax, גזים משתחררים בלחץ. במצבים בהם הפיסטולה בריאה עברה איטום, האוויר מתפנה בקושי, הריאה יכולה להתיישר. Hemopneumothorax וה-hemothorax מראים תסמינים הדומים לדלקת לא מוגלתית של הצדר.

צילום רנטגן מסייע בהבחנה של נגעים. ניקור פלאורלי כולל מחקר נוסף של דגימות הנוזל שהתקבלו במעבדה.

בעת ביצוע אבחנה ראשונית, תלונות המטופל נלקחות בחשבון, כמו גם העובדות:

• בדיקה (תסמינים ברורים - ציאנוזה, הלבנה של הדרמיס והריריות וכו')
• כלי הקשה או "הקשה" (נשמע צליל תיבה, נמוך, חזק)
• אוסקולציה או "הקשבה" (חולשת נשימה בצד הנזק, במצבים חמורים נצפית השפעת ריאה "שקטה").

למחקר מעבדתי אין ערך אינפורמטיבי ואוטונומי בדלקת ריאות. זה מתבצע כדי להעריך את הסיבוכים הבאים, את המצב הכללי של הגוף.

אמצעים טיפוליים

תחבושת אטומה

טיפול פרה-רפואי דחוף נדרש לריאות ספונטנית, שכן כל עיכוב טומן בחובו השלכות מסוכנות, אפילו מוות. עזרה ראשונה עבור pneumothorax יכולה להינתן אפילו על ידי אדם ללא השכלה רפואית. נחוץ:

• נסו להרגיע את הקורבן
• לספק חמצן לחדר
• התקשר מיד לאמבולנס
• יש למרוח תחבושת אטומה (השתמש בפוליאתילן טהור, צלופן, צמר גפן, גזה) - אם יש מקום לפנאומוטורקס פתוח.

סיוע מהיר מציל את חיי המטופל.

מנתחי בית החזה מיומנים בטיפול בפנאומוטורקס, יש לציין אשפוז חירום.

לפני צילום רנטגן יש לבצע חמצון. זה יעזור להאיץ את ספיגה מחדש של אוויר פלאורלי ולהקל על הסימפטומים.

הטיפול תלוי בסוג המחלה (זה עוזר לקבוע את צילום הרנטגן). טיפול שמרני צפוי מותר עם דלקת ריאות מינימלית מוגבלת בהחלט: הנפגע מקבל מנוחה מוחלטת, מורדם.

צילום הרנטגן מראה הצטברות של גז שקוף. חלל הצדר מנוקז בשאיפה קלה עם הצטברויות אוויר משמעותיות. ההליך כולל את האלגוריתם הבא:

• מתן הרדמה
• מתן תנוחת ישיבה למטופל
• בחירת מקום לניקוז (ככלל, זהו החלל הבין-צלעי השני מלפנים או האזור שמתחתיו צפויה נוכחות של הצטברויות הגז הגדולות ביותר)
• הכנסת מחט מיוחדת בקליבר קטן לנקודה שנבחרה עם הספגה שכבה אחר שכבה של רקמות בתמיסת נובוקאין 0.5 בכמות של 20 מ"ל
• חתך בעור
• הכנסת טרוקר המורכב ממוט מחודד וצינור לחלל הצדר
• התקנת מערכת ניקוז וחיבור מבחן בוברוב.

בתחילה מותרת שאיפה רגועה; אם היא לא יעילה, יש לבצע שאיפה פעילה. לשם כך, המנגנון המותקן מחובר לשואב הוואקום.

פנאומוטורקס טראומטי ותסמיניו מסולקים בניתוח מיידי בהרדמה כללית. הטיפול כולל את האלגוריתם הבא של אמצעים:

• תפירת פגם קיים ברקמה
• טיפול חירום של דימום ריאתי
• סגירה הדרגתית של הפצע
• ניקוז של חלל הצדר.

עם דלקת פנאומוטורקס חוזרת פתאומית, יש לבצע בדיקת חזה - על מנת לזהות את הגורם הסיבתי לפתולוגיה. מבצעים דקירה בבית החזה, דרכו בודקים את החלל. נוכחות של בולה היא אינדיקציה לניתוח אנדוסקופי. יישום כירורגי מצוין במקרים בהם התוצאה הרצויה אינה מושגת לאחר ביצוע טיפול שמרני.

זה חשוב

במקרים של מחלה, תפקיד חשוב הוא מתן טיפול איכותי בזמן - הן בשלב הפרה-רפואי והן בבית החולים. זה יקבע את תוצאת המחלה, טיפול נוסף ואת הסבירות לסיבוכים שיכולים להיגרם על ידי pneumothorax סגור או זנים אחרים שלה:

• דלקת רחם אקסודטיבית
• אמפיאמה
• קשיחות של הריאה
• אנמיה וכו'.

אנשים שיש להם היסטוריה של פנאומוטורקס מסתמי, זנים אחרים שלו וניתוחים מסיבה זו, צריכים להימנע מצניחה, צלילה, נסיעות אוויריות למשך שבועיים לפחות - על מנת למנוע הישנות.

למרות שאין שיטות ספציפיות למניעה של pneumothorax, טיפול בזמן של פתולוגיות ריאתיות שונות והפסקת עישון מפחית באופן משמעותי את הסבירות להתפתחותו. מומלץ להיות בחוץ לעתים קרובות יותר, לבצע תרגילי נשימה.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2013

pneumothorax ספונטני אחר (J93.1), פנאומוטורקס ספונטני מתח ספונטני (J93.0)

ניתוח חזה

מידע כללי

תיאור קצר

אושר בפרוטוקול הישיבה
ועדת מומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מס' 23 מיום 12/12/2013

פנאומוטורקס ספונטני- זהו מצב פתולוגי המאופיין בהצטברות אוויר בין הצדר הקרביים והפריאטלי, שאינו קשור לנזק מכני לריאה או לחזה כתוצאה מטראומה או מניפולציות רפואיות, הרס זיהומי או גידולי של רקמת הריאה. .

הקדמה

שם פרוטוקול:פנאומוטורקס ספונטני
קוד פרוטוקול:

קוד ICD-10:
J 93 pneumothorax ספונטני
J 93.0 מתח ספונטני pneumothorax
J 93.1 pneumothorax ספונטני אחר

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
BBL - מחלת ריאות שורית
BEL - אמפיזמה בולוסית
IHD - מחלת ריאות איסכמית
CT - טומוגרפיה ממוחשבת
SP - pneumothorax ספונטני,
CFG OGK - פלואורוגרפיה דיגיטלית של החזה,
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרמה,
VATS - ניתוח חזה בסיוע וידאו

תאריך פיתוח פרוטוקול:שנת 2013
קטגוריית מטופלים:חולים מבוגרים עם דלקת ריאות
משתמשי פרוטוקול:מנתחי בית החזה, רופאי ריאות, מטפלים, קרדיולוגים, רופאים רופאים ואונקולוגים של בית החולים ומרפאת החוץ.

הערה:פרוטוקול זה משתמש בקבוצות הבאות של המלצות ורמות ראיות:

רמת הראיות		תיאור
1++		מטא-אנליזות באיכות גבוהה, סקירות שיטתיות של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs), או RCTs עם סיכון נמוך מאוד לטעות.
1+		מטה-אנליזות מבוצעות היטב, סקירות שיטתיות של RCTs, או RCTs עם סיכון נמוך לטעות.
1?		מטא-אנליזות, סקירות שיטתיות של RCTs, או RCTs עם סיכון גבוה לטעות.
2++		סקירות שיטתיות באיכות גבוהה, מחקרי מקרה בקרה או מחקרים עוקבים, או מחקרי מקרה באיכות גבוהה מחקרי d-control או עוקבה עם סיכון נמוך מאוד לטעות או סיכוי בנתונים והסתברות גבוהה שהקשר הוא סיבתי ה'.
2+		מבוצעים היטב מחקרי ביקורת מקרים או עוקבים עם סיכון נמוך להטיה, טעויות נתונים, או סיכוי, וההסתברות הממוצעת שהקשר הוא סיבתי.
2?		מחקרי מקרים בקרה או בסיכון גבוה הטיה, שגיאת נתונים או סיכוי וסיכון משמעותי מ' שהקשר אינו סיבתי.
3		מחקרים לא אנליטיים כגון דיווחי מקרים וסדרות מקרים.
4		דעת מומחה.
דרגת המלצות
א	לפחות מטה-אנליזה אחת, סקירה שיטתית או RCT מסווגת כ-1++ וישימה ישירות על אוכלוסיית היעד; או שיטתי סקירה, RCT או גוף ראיות המורכב בעיקר ממחקרים המסווגים כ-1+ החלים ישירות על קבוצת היעד אוכלוסיה והדגמת ההומוגניות הכוללת של התוצאות.
ב	גוף הוכחות, כולל מחקרים , מסווג כ-2++ החל ישירות על אוכלוסיית היעד ומפגין הומוגניות כוללת של תוצאות או אקסטרפולציה עדויות ממחקרים שסווגו כ-1++ או 1+.
ג	גוף הוכחות, כולל מחקר בדיקות מסווגות כ-2+ החלות ישירות על אוכלוסיית היעד ומדגימות אחידות כוללת של תוצאות או תוספת עדויות מלוטשות ממחקרים שסווגו כ-2++.
ד	רמת ראיות 3 או 4 או ראיות אקסטראפולציה ממחקרים שדורגו 2+.

מִיוּן

סיווג קליני:
- pneumothorax ראשוני (אידיופטי).
- pneumothorax משני (סימפטומטי).
- pneumothorax catamenial (ווסתי).

Pneumothorax ראשוני (אידיופטי) נמשך ביחס של 5:100 אלף איש: בקרב גברים 7.4:100 אלף, בקרב נשים 1.2:100 אלף מהאוכלוסייה, מופיע לרוב בקרב אנשים בגילאי העבודה בין 20-40 שנים.
דלקת ריאות משנית (סימפטומטית) היא: בקרב גברים 6.3:100 אלף, בקרב נשים 2.0:100 אלף מהאוכלוסייה, מכסה טווח גילאים רחב יותר ולרוב מהווה את אחד הביטויים של שחפת ריאתית.
דלקת ריאות (מחזורית) היא צורה נדירה של דלקת ריאות המתרחשת אצל נשים. יותר מ-230 מקרים של pneumothorax catamenial תוארו ברחבי העולם.

בהתאם לסוג של pneumothorax, יש :
- פתח פנאומוטורקס.
- פנאומוטורקס סגור.
- פנאומוטורקס מתח (מסתם).

עם pneumothorax פתוח, יש תקשורת של חלל פלאורלי עם לומן של הסימפונות, וכתוצאה מכך, עם אוויר אטמוספרי. בשאיפה נכנס אוויר לחלל הצדר, ובנשיפה הוא יוצא ממנו דרך פגם בצדר הקרביים. במקרה זה, הריאה קורסת ומתכבת מהנשימה (קריסת הריאה).
עם פנאומוטורקס סגור, אוויר שנכנס לחלל הצדר וגרם לקריסה חלקית ומוחלטת של הריאה מאבד לאחר מכן מגע עם אוויר אטמוספרי ואינו גורם למצב מאיים.
עם pneumothorax valvular, אוויר בהשראה נכנס בחופשיות לחלל הצדר, אך יציאתו קשה בגלל נוכחות מנגנון שסתום.
לפי השכיחות, ישנם: פנאומוטורקס מלא וחלקי.
בהתאם לנוכחות של סיבוכים: לא מסובך ומסובך (דימום, דלקת רחם, אמפיזמה מדיאסטינית).

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים

רָאשִׁי:
1. לקיחת היסטוריה
2. בדיקה, האזנה והקשה של החזה
3. ספירת דם מלאה
4. בדיקת שתן
5. בדיקות דם ביוכימיות
6. דם לסוג דם וגורם Rh
7. קרישת דם
8. מיקרו-תגובה
9. בדיקת דם לאיתור הפטיטיס ו-HIV
10. צואה על ביצי תולעים
11. א.ק.ג
12. רדיוגרפיה בשתי הקרנות

נוֹסָף:
1. טומוגרפיה ממוחשבת של החזה במצב ספירלה
2. פיברוברונכוסקופיה
3. התייעצות של מומחים (לפי אינדיקציות)

טקטיקות אבחון בשלב החוץ (טרום אשפוז):
- עם הופעת כאב פתאומי (ספונטני) בחזה וחשד ל-SP, מוצג צילום רנטגן של איברי החזה (בהקרנות הקדמיות והצדדיות).
- אם אי אפשר לבצע צילומי רנטגן, יש צורך לשלוח את המטופל לבית חולים כירורגי.

טקטיקות אבחון בבית חולים כירורגי כללי.
המטרה העיקרית של אבחון בבית חולים כירורגי היא לקבוע אבחנה מדויקת ולקבוע את הטיפול והטקטיקות הכירורגיות.
- צילום רנטגן של איברי החזה בהקרנה ישירה וצדדית בנשיפה (סקר ישיר, הקרנה לרוחב בצד הפנאומוטורקס);
- בדיקת CT של החזה במצב ספירלה (בנוסף, על פי אינדיקציות);
מומלץ להשתמש בטומוגרפיה ממוחשבת באבחון מבדל של pneumothorax ואמפיזמה בולוסית ריאתית, במקרה של חשד לניקוז לא תקין, ובמקרים בהם פירוש צילום הריאות קשה עקב נוכחות אמפיזמה תת עורית (דרגה C) .

טקטיקות אבחון בתנאי מחלקת בית החזה.
כדי לקבוע את הגורם לדלקת ריאות ספונטנית, מומלצת בדיקת CT של מקטע בית החזה ועל סמך תוצאותיה יש לקבל החלטה על ביצוע טיפול כירורגי מתוכנן.

קריטריונים לאבחון
SP מתרחש ברוב המקרים בגיל צעיר ומאופיין במהלך הישנות.
הסיבות ל-SP יכולות להיות:
1. אמפיזמה, לעתים קרובות שורית (71-95%)
2. COPD
3. סיסטיק פיברוזיס
4. אסטמה של הסימפונות
5. דלקת מפרקים שגרונית
6. אנקילוזינג ספונדיליטיס
7. דרמטומיוזיטיס
8. סקלרודרמה מערכתית
9. תסמונת מרפן
10. תסמונת אהלר-דנלו
11. פיברוזיס ריאתי אידיופתי
12. סרקואידוזיס
13. היסטיוציטוזיס X
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. אנדומטריוזיס ריאתי

תלונות ואנמנזה:
בגרסה הקלאסית, המיזם המשותף מתחיל בהופעתם של:
- כאב פתאומי בחזה
- שיעול לא פרודוקטיבי
- קוצר נשימה.
ב-15 - 21% מהמקרים, pneumothorax הוא אסימפטומטי או עם תמונה קלינית מחוקה ללא תלונות אופייניות של אי ספיקת נשימה. .

בדיקה גופנית:
הסימנים העיקריים של pneumothorax בבדיקה אובייקטיבית של המטופל הם:
- תנוחה מאולצת, חיוורון של העור, זיעה קרה ו/או ציאנוזה
- התרחבות של החללים הבין-צלעיים, פיגור בנשימה של החצי הפגוע של בית החזה, נפיחות ופעימות של ורידי צוואר הרחם, נפחת תת עורית אפשרית.
- עם הקשה, היחלשות או היעדר רעד קול בצד הפגוע, צליל טימפני (עקב הצטברות נוזלים בחלל הצדר בחלקים התחתונים, קהות נקבעת), תזוזה של פעימת הקודקוד וגבולות קהות הלב לגוף. צד בריא.
- ירידה בנשימה בשמיעה
בתהליך האבחון ובחירת טקטיקות הטיפול, צורות מסובכות של pneumothorax ספונטני דורשות גישה מיוחדת:
- pneumothorax מתח
- hemothorax, דימום תוך פלאורלי מתמשך
- pneumothorax דו צדדי
- pneumomediastinum.

מחקר מעבדה: לא אינפורמטיבי

מחקר אינסטרומנטלי:
- צילום רנטגן של איברי החזה בהקרנה ישירה וצדדית בנשיפה (סקר ישיר, הקרנה לרוחב בצד pneumothorax): נקבעת ריאה ממוטטת, נוכחות של אוויר חופשי; :
- ECG (למטרת אבחנה מבדלת עם מחלת עורקים כליליים);
- בדיקת CT של בית החזה במצב ספירלה: תמונת CT של pneumothorax, שינויים שופעים. :

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
מומחים בעלי פרופיל שונה - בנוכחות תחלואה נלווית מתאימה או בדלקת ריאות משנית וחוזרת במהלך אשפוז מתוכנן.
רופא מרדים: לקבוע את סוג ההרדמה אם יש צורך בהתערבות כירורגית, וכן להסכים על הטקטיקה של ניהול טרום ניתוחי.
החייאה: לקבוע את האינדיקציות לטיפול בחולה ביחידה לטיפול נמרץ, להסכים על הטקטיקה של ניהול חולה עם SP.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי:

נוזולוגיה	תסמונות או תסמינים אופייניים	מבחן מבדל
מחלת לב איסכמית	כאב חריף מאחורי עצם החזה, אופי לוחץ, מקרין לגפה השמאלית העליונה. היסטוריה עשויה לכלול מידע על אנגינה פקטוריס או נוכחות של גורמי סיכון (עישון, יתר לחץ דם עורקי, סוכרת, השמנת יתר).	א.ק.ג - סימנים לאיסכמיה (איזולין של מקטע ST, היפוך גלי T, חסימה של רגל שמאל)
דלקת ריאות באונה התחתונה	שיעול פרודוקטיבי עם חום, אוקולטורית - נשימה הסימפונות, התפרצויות קרפטנטיות, קהות בכלי הקשה.	רדיוגרפיה - התכהות בחלקים התחתונים של הריאה בצד הנגע.

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:התרחבות מלאה של הריאה בצד pneumothorax.

טקטיקות טיפול

טיפול לא תרופתי
דיאטה: טבלה מספר 15, מנוחה במיטה בזמן אשפוז.

טיפול רפואי
טיפול אנטיביוטי אינו שיטת הטיפול השמרנית העיקרית. מטרתו העיקרית היא מניעה ובצורות מסובכות של מיזם משותף. משך הטיפול בתקופה שלאחר הניתוח תלוי במאפייני הקורס הקליני. במקרים מסובכים, ניתן להאריך אותו בהתאם לאינדיקציות. היעדר תסמינים של חום בתוך 24 שעות, ספירת תאי דם לבנים תקינה הם קריטריונים להפסקת טיפול אנטיביוטי.

טיפולים אחרים

התערבות כירורגית

טקטיקות טיפוליות בשלב החוץ (טרום אשפוז).
עם מתח pneumothorax, נקב או ניקוז מסומנים בצד של pneumothorax בחלל הבין-צלעי II לאורך הקו האמצעי של העצם או לאורך המשטח הצדי של החזה בחלל הבין-צלעי III-VII על מנת לפרוק את חלל הצדר.

טקטיקות טיפוליות בבית חולים כירורגי כללי
"ניתוח קל" - ניקוז של חלל הצדר: יש לנקז את חלל הצדר עם ניקוז בקוטר של לפחות 14 Fr -18 Fr בשאיבה פעילה עם ואקום של 20-40 ס"מ מים. אומנות. או לפי בולאו. (רמה ב')
שאיבה פעילה של חלל הצדר עם שואבי ואקום (נייחים וניידים).

כדי להחליט על טקטיקות ניהול נוספות, יש צורך בבדיקה על ידי מנתח בית החזה.

לא.ב! SP עם דימום תוך-פלאורלי מתמשך, פנאומוטורקס מתח על רקע חלל פלאורלי מנוקז מהווה אינדיקציה לניתוח חירום או דחוף. לאחר חיסול הסיבוכים, אינדוקציה של הצדר היא חובה. ניתוח נגד הישנות אינו מומלץ לחולים עם SP לא מסובך בבית חולים כירורגי שאינו מתמחה.

טקטיקות טיפוליות בתנאי מחלקת בית החזה
- כאשר מטופל נכנס למחלקת בית החזה לאחר בדיקת רנטגן, אם אי אפשר לבצע בדיקת CT דחופה, מבוצעת בדיקת תורקוסקופיה אבחנתית. בהתאם לשינויים בחלל הצדר, ניתן להשלים את ההליך עם ניקוז של חלל הצדר או בטיפול כירורגי נגד הישנות.
- אם חולה עם SP מועבר ממוסד רפואי אחר עם חלל פלאורלי סחוט כבר, יש צורך להעריך את הלימות תפקוד הניקוז. עם תפקוד נאות של הניקוז ובדיקת תורקוסקופיה אבחנתית המבוצעת במוסד רפואי אחר, אין צורך בניקוז חוזר, וההחלטה על הצורך בניתוח אנטי-הישנות מתקבלת על סמך הגורם הקבוע של SP.
- אם האוויר ממשיך לזרום דרך הנקזים במשך 72 שעות, יש לציין גם ניתוח חזה או מיניתורקוטומיה בסיוע וידאו. נפח הניתוח תלוי בממצא התוך ניתוחי הספציפי.
- במקרה של הישנות SP, יש צורך לנקז את חלל הצדר, להגיע להתרחבות הריאה. הטיפול הניתוחי מתבצע באופן מושהה או מתוכנן.

לא.ב!טיפול נגד הישנות הוא התערבות כירורגית בחלל החזה במטרה לזהות ולחסל את הגורם לדלקת ריאות, כמו גם השראת הצדר בצורה כזו או אחרת למניעת הישנות של דלקת ריאות.

לאחר כל שיטה לטיפול pneumothorax ספונטני, שמרני או ניתוחי, יתכנו הישנות.

לא.ב!אם החולה מסרב לאשפוז, יש להזהיר את החולה ואת קרוביו לגבי ההשלכות האפשריות. יש לתעד את המצב על ידי רישום מתאים בתיעוד הרפואי ובהיסטוריה של המקרה.

עדיף לבצע ניתוח נגד הישנות בצורה נמוכה טראומטית באמצעות טכניקה תוראקוסקופית בעזרת וידאו או טכניקה בעזרת וידאו (VATS). (רמה ג'). עם הקשיים הטכניים הצפויים במהלך התורקוסקופיה, ניתוח מניתוח חזה או סטרנוטומיה אפשרי. .
מטופלים הזקוקים לטיפול נגד הישנות, אך יש להם התוויות נגד לטיפול כירורגי, עלולים לסבול מהשראת הצדר, pleurodesis באמצעות סקלרוסנטים כימיים המוכנסים לניקוז או דרך הטרוקר.

מטרת ההתערבות הכירורגית ב-SP:
1. בדיקה של חלל הריאה והפלאורלי עם ביטול מקור כניסת האוויר על ידי:
- כריתת שוורים
- תחבושות שוורים
- תפירת פיסטולה ברונכו-פלורלית
- קרישת שור
- כריתה, תפירה או תפירה של בולים אחרים שאינם מכילים פגם
- כריתת הצדר
- pleurodesis
- כריתה חסכונית של האונה
ללא קשר לנוכחות או היעדר שינויים שופעים, יש צורך לבצע ביופסיה של רקמת הריאה.

לא.ב!נפח ושיטת הטיפול הניתוחי נקבעים על פי חומרת ואופי השינויים בחלל הריאה והפלאורלי, נוכחותם של סיבוכים, גילו ומצבו התפקודי של המטופל. טקטיקות מבצעיות עשויות להשתנות תוך ניתוחי.

פעולות מניעה:אין טיפול מניעתי מיוחד ל-SP.

ניהול נוסף
בתקופה שלאחר הניתוח, חלל הצדר מתנקז על ידי נקז אחד או יותר, בהתאם לסוג ונפח הניתוח. מנקזים בקוטר של לפחות 12 Fr. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח מוצגת שאיפה אקטיבית של אוויר מחלל הצדר עם ואקום של 20-40 ס"מ מים. אומנות. (רמה ד').
כדי לשלוט בהתרחבות הריאה, מתבצעת בדיקת רנטגן בדינמיקה. הכמות נקבעת על ידי מנתח בית החזה לפי אינדיקציות אישיות לכל מטופל.
הקריטריונים לאפשרות הסרת ניקוז פלאורלי הם: הרחבה מלאה של הריאה לפי בדיקת רנטגן, אי כניסת אוויר דרך הניקוז למשך 24 שעות והפרשה דרך ניקוז הצדר פחות מ-150 מ"ל ליום.
לפני הסרת נקזים pleural, חולים מוצגים מינויו של טיפול אנטיביוטי מניעתי.
שחרור עם מהלך לא מסובך של התקופה שלאחר הניתוח אפשרית לאחר הסרת ניקוז הצדר, עם בקרת רנטגן חובה לפני השחרור.

אינדיקטורים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול:
- התרחבות מלאה של הריאה, נקבעת רדיוגרפית;
- הפסקת זרימת האוויר דרך ניקוז הצדר תוך 24 שעות.
למרות יישום החובה של כל נקודות הפרוטוקול, צריכה להיות גישה אישית ואינדיבידואלית לכל מטופל בהתבסס על המצב הקליני האמיתי.

קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז
אשפוז על בסיס חירום עם אישור צילום רנטגן אבחנה של SP.

מֵידָע

מקורות וספרות

1. פרוטוקולים של ישיבות ועדת המומחים לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. המלצות של האגודה הספרדית לריאות וניתוחי חזה (SEPAR). הנחיות לאבחון וטיפול בדלקת ריאות ספונטנית. אח. ברונקונאומול. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. תורקוסקופיה בניתוח חירום של בית החזה. קייב. "בריא, אני" 1986 - 128s. 3. אחמד D.Yu. ניתוח של גישה קטנה בתיקון של pneumothorax ספונטני // Diss ... cand.-M., 2000.-102p. 4. ביסנקוב ל.נ. ניתוח חזה. מדריך לרופאים. סנט פטרסבורג. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. פרלמן מ.י. בעיות בפועל של ניתוחי חזה // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. סודות הרדיולוגיה. סנט פטרסבורג. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. סוגיות אקטואליות של ניתוחי חזה. עוזר הוראה. אלמטי "אלאש" 2006.-147 עמ'. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. וחב' הערך של טומוגרפיה ממוחשבת בניתוחי חזה // ניתוחי חזה וקרדיווסקולריים. - 2002. - מס' 4. - ש' 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. טקטיקות של טיפול בבולה, אמפיזמה מסובכת על ידי pneumothorax ספונטני // הליכים של הקונגרס הבינלאומי XIV בנושא ריאות. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. מדריך לריאות. - ל., 1978. - 385 עמ'. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belyi I.S. פנאומוטורקס ספונטני (פתולוגי). מ' רפואה. 1973 - 296. 12. יאסנוגורודסקי O.O. התערבויות תוך חזה בסיוע וידאו // Diss ... doc., M., 2000.- 182 p.

מֵידָע

III. היבטים ארגוניים של יישום פרוטוקול

רשימת מפתחים:
Takabaev A. K. - מועמד למדעי הרפואה, מנתח בית החזה, פרופסור חבר במחלקה למחלות כירורגיות מס' 2 FNPRiDO JSC "אסטנה רפואית".

סוקרים:
טורגונוב א.מ. - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מנתח בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, ראש המחלקה למחלות כירורגיות מס' 2 של ה-RSE על REM "Karaganda State Medical University" של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, מוסמכת עצמאית מומחה של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים:אין ניגוד עניינים.

ציון התנאים לתיקון הפרוטוקול:הפרוטוקול נתון לעדכון אחת ל-3 שנים, או כאשר מופיעים נתונים מוכחים חדשים על הטיפול הניתוחי ב-pneumothorax.

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המפורסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

פּרוֹיֶקט

קבוצת עבודה על הכנת הטקסט של ההנחיות הקליניות:

פרופ. , פרופסור חבר (המחלקה לכירורגית בית החזה, האקדמיה הרוסית לרפואה לחינוך לתארים מתקדמים, מוסקבה).

אגודות:מדור בית החזה הלאומי של האגודה הרוסית למנתחים, איגוד מנתחי בית החזה של רוסיה

הרכב ועדת המומחים: פרופ. (סנט פטרבורג), פרופ. (מוסקווה), פרופ. (סמרה), פרופ. (מוסקבה), חבר מקביל. רמ"ן, פרופ. (קרסנודר), פרופ. (קאזאן), פרופ. (מוסקווה), פרופ. (סנט פטרסבורג)

מומחים זרים: פרופ. סטיבן קסיבי (רוצ'סטר, ארה"ב), אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופ. גילברט מאסארד (שטרסבורג, צרפת), פרופ. אנריקו רופיני (טורינו, איטליה), פרופ. גונסאלו וארלה (סלמנקה, ספרד)

נערך על ידי:אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסורים

מבוא:אולי אף אחת ממחלות הריאה הדחופות לא גרמה לדיונים רבים כל כך על טקטיקות כירורגיות כמו פנאומוטורקס ספונטני - מגישה שמרנית גרידא לכריתה דו-צדדית מונעת של מקטעי הריאות.

יש להכיר בכך שלאחר כל שיטה לטיפול בדלקת פנאומוטורקס ספונטנית, יתכנו הישנות. על פי נתוני הסיכום של הספרות העולמית, מספר ההתקפים במהלך הניקוז הוא 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Anddrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); עם pleurodesis 8 - 13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); עם כריתת ריאות 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); עם כריתת ריאות בשילוב עם pleurodesis או pleurectomy 1.5 - 2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

אטיולוגיה ופתוגנזה:יש לציין שלרוב "ספונטני" פנאומוטורקס הוא משני - פשוט, בשל מספר נסיבות, המחלה הראשונית, שהסיבוך שלה היה pneumothorax, נותרה לא מאובחנת. Pneumothorax הוא סיבוך שכיח של מספר מחלות, חלקן מוצגות בטבלה 1.

בהתחשב ברשימה רחוקה מלהיות מלאה של מחלות, עלינו להודות שמרביתן לעולם לא מאובחנות בהקשר של טיפול כירורגי חירום. לכן, בהערכת יעילות הטיפול הניתוחי מבחינת היכולת להימנע מהתקפי הישנות לאחר הניתוח, צריך להיות ברור שכמעט תמיד, pneumothorax אינה מחלה עצמאית, אלא ביטוי של תהליכים פתולוגיים אחרים, הרבה יותר מורכבים ברקמת הריאה. קודם כל, אמפיזמה ריאתית.

שולחן 1. מחלות ריאות ומערכתיות שהן גורם שכיח לדלקת ריאות משנית

מחלות בדרכי הנשימה	מחלת ריאות חסימתית כרונית
סיסטיק פיברוזיס
מחלת ריאות אינטרסטיציאלית	סרקואידוזיס
פיברוזיס ריאתי אידיופתי
היסטיוציטוזיס X
לימפאנגיוליומיומאטוזיס
מחלות זיהומיות של הריאות	דלקת ריאות Pneumocystis carinii
מחלות רקמת חיבור מערכתיות
אנקילוזינג ספונדיליטיס
Polymyositis/Dermatomyositis
סקלרודרמה מערכתית
תסמונת מרפן
תסמונת אהלר-דנלוס
אַחֵר	אנדומטריוזיס

נכון לעכשיו, הבעיות של לימוד האטיולוגיה ושיטות הטיפול של pneumothorax ספונטני קשורות קשר בל יינתק עם מחלות ריאה הגורמות לאמפיזמה בולוסית. אמפיזמה בולוסית היא הגורם ל-pneumothorax ספונטני ב-71-95% מהמקרים.

לפי ארגון הבריאות העולמי, אמפיזמה היא "שינוי אנטומי בריאות, המאופיין בהתרחבות פתולוגית של חללי האוויר הממוקמים רחוק מהברונכיולים הסופיים ומלווה בשינויים הרסניים בדפנות המכתשית". ישנן אמפיזמה ראשונית המתפתחת בריאות שאין לה כל פתולוגיה אחרת והיא צורה נוזולוגית עצמאית, וכן מחלות משניות, מסבכות הגורמות לפגיעה ברונכיאלית, כגון ברונכיטיס כרונית, אסטמה של הסימפונות ומחלת ריאות חסימתית כרונית.

במהלך 20 השנים האחרונות, הופיעו מספר מאמרים מדעיים על האופי הנקבע גנטית של אמפיזמה ו-pneumothorax ספונטני עקב מחסור תורשתי של מעכבי אלסטז, כגון אלפא-1-אנטיטריפסין ואלפא-2-מקרוגלובולין. במקרה זה, הרס המסגרת האלסטית של הריאה מתרחש עקב הצטברות מוגזמת של אנזימים פרוטאוליטיים, המיוצרים בעיקר על ידי נויטרופילים ומקרופאגים מכתשי, ויש התפוררות אנזימטית של המחיצות הבין-אלוויאליות, התמזגות של אלוואולי בודדים לתוך תצורות שוריות גדולות יותר.

באמפיזמה משנית, תפקיד חשוב ממלאים מחלות דלקתיות כרוניות של הסמפונות, שהשכיחה שבהן היא ברונכיטיס חסימתית כרונית. בנוסף להפרות של פטנטיות הסימפונות, יש חשיבות משמעותית לשינויים דלקתיים בדפנות הסמפונות הקטנות, המשתרעות לסמפונות הנשימה ולאלוואולי. יחד עם זאת, בסימפונות ובסמפונות הקטנים ביותר יש הפרה של פטנטיות עם אפקט שסתום בצורה של ברונכוספזם מקומי, הצטברות של הפרשה צמיגה או היצרות. אם מופרעת ספיפת הסימפונות ברמה שלמעלה, הנקבוביות של Conn'a מתרחבות ומשתטחות, מה שמוביל להצטברות איטית של אוויר, מתיחה מתמדת של alveoli, ניוון של המחיצות ביניהן וחללי אוויר מתוחים עם קירות דקים. מופיעים, שיכולים להגיע לגדלים ענקיים. היווצרות של חללים כאלה היא תכונה אופיינית של אמפיזמה בולוסית; חללי אוויר, שדופן היא הצדר הקרביים, נקראים blebs, ובמקרים שבהם הקיר מיוצג על ידי פרנכימה ריאה מתוחה יתר על המידה, bullae.

pneumothorax ספונטני יכול להיגרם לא רק מקרע של דופן הבלבל או הבולה. בשנת 1976 הוכיח H. Suzuki נוכחות של מיקרו-נקבים בקוטר 10 מיקרומטר בדופן השוורים, מה שעלול לגרום לריאות ספונטנית ללא קרע של השוורים. סיבות נדירות יותר ל-pneumothorax ספונטני הן קרע של פרנכימה הריאה על ידי הידבקויות (ב-3-5% מהחולים) וניקוב של ציסטות ריאות מולדות (ב-1-3%).

שְׁכִיחוּת.באופן כללי, תדירות הריאות היא בין 7.4 ל-18 מקרים ל-100 אלף איש בשנה בקרב גברים ומ-1.2 ל-6 מקרים ל-100 אלף נשים בשנה. על פי הנתונים שהתקבלו במהלך הבדיקה הרפואית הכללית של אוכלוסיית ברית המועצות, אובחנה פנאומוטורקס ב-0.3% מכלל החולים הריאותיים שפנו למוסדות רפואיים.

תמונה קלינית pneumothorax הוא די אופייני: המטופל מתלונן על כאב קשתי, לעתים קרובות מקרין לכתף, קוצר נשימה, שיעול יבש מתמיד. בבדיקה גופנית קיים עיכוב בנשימה של מחצית מבית החזה, לעיתים התרחבות של המרווחים הבין-צלעיים, דלקת עצם, היחלשות הנשימה, היחלשות רעד קול והולכה מוגברת של גווני הלב.

אבחון דלקת ריאות, במקרה של תמונה קלינית טיפוסית, אינו קשה, אולם יש לזכור שהתמונה הקלינית הסמויה והמחוקה מתרחשת ביותר מ-20% מהמקרים. לחולים אלו יש כאבים מתונים בעלי אופי radiculoneuritic או אנגינה פקטוריס ללא תסמינים ריאתיים אופייניים, ולעתים קרובות, הם "מטופלים" ללא הצלחה עבור מחלות כלילית, נוירלגיה בין צלעית, אוסטאוכונדרוזיס ומחלות דומות. זה מדגיש את הצורך בצילומי רנטגן עבור כל תלונה על כאבים בחזה.

אבחון:האבחנה של pneumothorax נקבעת לבסוף ברנטגן. חובה לבצע צילומי רנטגן בהקרנה חזיתית וצידית, ובמקרים מפוקפקים - תמונת נשיפה נוספת בהקרנה חזיתית. תסמיני הרנטגן העיקריים הם הדמיה של הקצה המתואר של הריאה שהתמוטטה, תזוזה מדיסטינאלית, שינוי במיקום הסרעפת, הדגשת מבנה הצלעות והסחוס על רקע האוויר בחלל הצדר. בעת הערכת צילומי רנטגן, יש צורך לזכור את האפשרות של pneumothorax מוגבל, אשר, ככלל, יש לוקליזציה אפיקלית, פרמדיסטינית או סופרפרנית. במקרים אלו, יש צורך לבצע צילומי השראה ונשיפה, שהשוואתם מספקת מידע מלא על הימצאות דלקת ריאות מוגבלת. משימה חשובה של בדיקת רנטגן היא להעריך את מצב פרנכימה הריאה, הן הריאה הפגועה והן הריאה הנגדית.

מיטב שיטות הרנטגן המספקות מידע מלא על מצב הפרנכימה הריאה, מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, לוקליזציה ונפח של pneumothorax, נוכחות ולוקליזציה של הידבקויות פלאורליות היא טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית.

בנוסף לבדיקת רנטגן, תקן הבדיקה כולל בדיקות דם ושתן קליניות, בדיקת דם ביוכימית, קביעת קבוצת הדם וגורם Rh וכן קביעת הרכב הגזים ומצב חומצה-בסיס בדם. חקר תפקוד הנשימה החיצונית ב-pneumothorax אינו מעשי, יש לבצעו לאחר ביטול ה-pneumothorax.

אבחון דיפרנציאלי: יש להבדיל בין pneumothorax לבולה ענקית, תהליכי הרס בריאות, נקע של איברים חלולים מחלל הבטן לחלל הצדר.

מִיוּן:כדי לטפל בסוגיות של טקטיקות כירורגיות בדלקת ריאות ספונטנית, יש צורך בסיווג שלה, המשקף את ההיבטים החשובים לקבלת החלטות טקטיות. הסיווג המשולב מוצג בטבלה 2.

שולחן 2. סיווג של pneumothorax ספונטני

לפי אטיולוגיה:	נגרמת על ידי אמפיזמה בולוסית ראשונית
נגרמת על ידי אמפיזמה מפוזרת ראשונית
נגרם על ידי מחלה בדרכי הנשימה
נגרמת על ידי מחלת ריאות אינטרסטיציאלית
נגרמת על ידי מחלה מערכתית
נגרם כתוצאה מקרע של הקומיסורה הפלורלית
לפי ריבוי החינוך:	יְסוֹדִי
חוזר ונשנה
לפי מנגנון:	סָגוּר
שסתום
לפי מידת קריסת הריאות:	אפיקלית (עד 1/6 נפח)
קטן (עד 1/3 נפח)
בינוני (עד חצי נפח)
גדול (מעל חצי נפח)
סך הכל (הריאה קרסה לחלוטין)
עבור סיבוכים:	לא מסובך
מָתוּחַ
כשל נשימתי
אמפיזמה של רקמות רכות
Pneumomediastinum
Hemopneumothorax
הידרופנואומוטורקס
Pyopneumothorax
נוקשה

עקרונות כלליים של טיפול.כל החולים עם pneumothorax צריכים להיות מאושפזים בדחיפות בבתי חולים כירורגיים, ואם אפשר, בבתי חולים כירורגיים ביתיים.

בפרקטיקה העולמית, נעשה שימוש בשני מסמכי קונצנזוס על אבחון וטיפול בחולים עם pneumothorax ספונטני: הנחיות ה-British Thoracic Society והנחיות ה-American College of Chest Physicians. למרות הבדלים מסוימים בגישה לטיפול בחולים, הנחיות אלו משתמשות בעקרון הכללי של עלייה הדרגתית בפולשנות של ההתערבות ומציעות שלבים דומים של טיפול, הכוללים:

ניטור דינמי וטיפול בחמצן

ניקור פלאורלי

ניקוז של חלל הצדר

pleurodesis כימי סגור

· ניתוח

הנקודות הבסיסיות לקביעת הטקטיקות הכירורגיות עבור pneumothorax הן: נוכחות של הפרעות בדרכי הנשימה, ואף במידה רבה יותר, הפרעות המודינמיות, ריבוי ההיווצרות, מידת קריסת הריאות והאטיולוגיה של pneumothorax. בכל המקרים, יש צורך להבהיר את אופי השינויים בפרנכימה הריאה לפני הניתוח בכל השיטות האפשריות, והכי טוב - טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית (SCT).

טיפול כירורגי חירום בדלקת ריאות ספונטנית צריך להיות מכוון בעיקר לפירוק חלל הצדר ולמניעת הפרעות נשימה ומחזור הדם, ורק לאחר מכן, לביצוע פעולה רדיקלית.

עקרונות הבחירה של טקטיקות כירורגיות בפנאומטורקס ספונטני

העקרונות הכלליים לבחירת טקטיקות כירורגיות במתן טיפול חירום לריאות ספונטנית, בהתאם לנפח ותדירות היווצרות הפנאומוטורקס, הם כדלקמן.

תצפית דינמית: בערךמוגבל רק לתצפית ללא פינוי אוויר אפשרי עם pneumothorax מבודד apical בחולים ללא קוצר נשימה חמור או עם pneumothorax ספונטני בנפח קטן (פחות מ-15%). קצב הרזולוציה של pneumothorax הוא 1.25% מנפח ההמיתורקס ב-24 שעות. לפיכך, 15% pneumothorax ידרוש כ-8-12 ימים כדי להחלים לחלוטין.

ניקור פלאורלי עם שאיפה:מיועדים לחולים מתחת לגיל 50 עם פרק ראשון של pneumothorax ספונטני בנפח של 15-30% ללא קוצר נשימה חמור. הדקירה מתבצעת עם מחט או, רצוי, צנתר סטיילט דק. אתר ניקור טיפוסי הוא החלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי, עם זאת, יש לקבוע את נקודת הדקירה רק לאחר מחקר רנטגן פוליפוזי, המאפשר לך להבהיר את הלוקליזציה של הידבקויות ואת הצטברויות האוויר הגדולות ביותר. השאיבה מתבצעת באמצעות מזרק, לאחר השלמת פינוי האוויר מסירים את המחט או הקטטר. חשוב לזכור שאם הדקירה הראשונה אינה יעילה, ניסיונות שאיבה חוזרים ונשנים מצליחים בלא יותר משליש מהמקרים.

ניקוז של חלל הצדר:מיועד לנפח pneumothorax של יותר מ-30%, עם הישנות של pneumothorax, עם כשל בדקירות, בחולים עם קוצר נשימה ובחולים מעל גיל 50. נקודות המפתח להגדרה נכונה של הניקוז הן: בדיקת רנטגן פוליפוציאלית חובה לפני הניקוז ושליטה במיקום הניקוז עם תיקונו לפי הצורך לאחר המניפולציה. רצוי לבצע ניקוז באמצעות צנתר סטילט, המוחדר בנקודה המצוינת באמצעות פלואורוסקופיה (בהיעדר הידבקויות, בחלל הבין-צלעי ה-2 לאורך קו אמצע עצם הבריח), השאיבה מתבצעת באמצעות pleuroaspirator עם ואקום של 5 עד 25 ס"מ מים. אומנות. ניקוז של חלל הצדר מוביל להתרחבות ריאות ב-84-97%.

שאלת הכדאיות של בדיקת חזה חירום בדלקת ריאות ספונטנית ללא ניקוז מוקדם, התרחבות הריאה ובדיקת מצב רקמת הריאה נתונה במחלוקת.

ביצוע ניתוח רדיקלי חד-שלבי "ex tempore" אפשרי עם אמפיזמה בולוסית הממוקמת בתוך אונה אחת ועם pneumothorax הנגרמת על ידי ניתוק של קומיסור הצדר. עם זאת, השימוש בטקטיקות כאלה הוא מסוכן מכיוון שבמהלך התיקון התוראקוסקופי ניתן, באופן בלתי צפוי עבור עצמו, לגלות שהגורם לדלקת ריאות היא אמפיזמה מפוזרת נפוצה, או היפופלזיה ציסטית, או אחת ממחלות הריאה הבין-סטיציאליות, או, אפילו יותר גרוע. , pneumothorax התפתח עקב קרע בחלל או אבצס של הריאה. ברור שכל אחד מהמצבים הללו ידרוש מדריך תפעולי שונה לחלוטין, שאליו המנתח, המרדים והכי חשוב המטופל לא יהיו מוכנים.

הטקטיקה הכירורגית עבור pneumothorax ספונטני היא כדלקמן. לאחר בדיקת רנטגן פיזית ופוליפוזיציונית, המאפשרת להעריך את מידת התמוטטות הריאה, נוכחות של הידבקויות, נוזל, עקירה מדיסטינאלית, יש צורך לבצע ניקור או ניקוז של חלל הצדר.

פרק ראשון של pneumothoraxיתכן ניסיון לטיפול שמרני - ניקור או ניקוז של חלל הצדר. אם הטיפול יעיל, יש לבצע SCT, ובמידה ומתגלים בולה, אמפיזמה ומחלת ריאות אינטרסטיציאלית, יש להמליץ ​​על ניתוח אלקטיבי. אם אין שינויים בפרנכימה הריאה הכפופים לטיפול כירורגי, ניתן להגביל את הטיפול השמרני, ולהמליץ ​​למטופל להקפיד על משטר הפעילות הגופנית ובקרת SCT אחת לשנה. היוצא מן הכלל הוא אינדיקציות מקצועיות - חולים המבצעים את עבודתם בתנאים של לחץ חיצוני משתנה; במקרים אלו, רצוי לבצע פעולה מונעת - כריתת חזה חזה. טיפול כזה מיועד במיוחד לטייסים, צוללנים, צוללנים ומוזיקאים המנגנים בכלי נשיפה.

אם הניקוז לא הוביל להתרחבות הריאה וזרימת האוויר דרך הנקזים נשמרת למשך 72-120 שעות, יש לציין ניתוח חזה דחוף.

עם הישנות של pneumothorax, ככלל, ניתוח מסומן, עם זאת, תמיד עדיף לבצע תחילה ניקוז של חלל הצדר, להשיג הרחבת ריאות, ואז לעשות SCT, להעריך את מצב רקמת הריאה, תוך שימת לב מיוחדת לסימנים של אמפיזמה מפוזרת, COPD ותהליכי הרס רקמת ריאה; ולבצע את הפעולה על בסיס חירום.

פרוצדורות כירורגיות לדלקת ריאות ספונטנית.

ניקוז של חלל הצדר ב-pneumothorax ספונטני.הסיוע הכירורגי הראשון ל-pneumothorax הוא שחרור הלחץ של חלל הצדר בעזרת הניקוז שלו. יש כל כך הרבה דעות שגויות הקשורות למניפולציה הכירורגית הפשוטה ביותר הזו, עד שהיא מדורגת בצדק במקום הראשון בין "המיתוסים של ניתוח חירום בבית החזה".

הנקודה הרגילה לניקוז היא החלל הבין-צלעי השני לאורך הקו האמצעי. זה נכון רק עבור pneumothorax גדול ומוחלט בהיעדר הידבקויות בחלל הצדר. לעתים קרובות, כתוצאה ממחלות קודמות של הצדר והריאות, פציעות קלות, תהליך ההדבקה הבולט ביותר נוצר בהקרנה של הצלע השנייה. ניסיון לניקוז פלאורלי "סטנדרטי" יגרום לפגיעה בריאות או להמותורקס.

הטקטיקה הנכונה היא בדיקת רנטגן פוליפוציאלית חובה - פלואורוסקופיה או רדיוגרפיה בשתי תחזיות וקביעת נקודת הניקוז האופטימלית.

הטעות הנפוצה הבאה היא הדעה שכדי למנוע נזק לריאה, יש להכניס ניקוז באופן בלעדי "בצורה מטופשת" - עם מהדק וללא תקלות לאורך הקצה העליון של הצלע. הנחת קטטר סטיילט או ניקוז דרך טרוקר הרבה פחות טראומטי, ואם מבצעים את הטכניקה, הסיכון לנזק יאטרוגני קטן מאשר בעת ניקוז עם מהדק. באשר לפגיעה האפשרית בעורק הבין-צלעי במהלך הניקוז, יש לזכור שרק על פני השטח הקדמיים של דופן בית החזה הוא מוסתר בחריץ של הצלע, ובמשטח האחורי והאחורי העורק עובר באמצע המרחב הבין-צלעי.

נכון לפני הניקוז, בצעו ניקור של חלל הצדר במחט דקה או אפילו טוב יותר, במחט של ורס בנקודת ההתקנה המיועדת של הניקוז, על ידי שאיפה בקרה על התקדמות המחט ברקמות הרכות. לאחר חדירת המחט לחלל הצדר, מבלי לקדם אותו לעומק, יש לתאר מעגל באוויר עם הצינורית של המחט. אותו עיגול מתאר את קצה המחט בחלל הצדר, בעוד שניתן לקבל תחושת התנגדות או "שריטה" מובהקת, המעידה על קיבוע הריאה למקום הניקוז המוצע. אם חלל הצדר פנוי, תוך כדי שאיבת אוויר, יש לוודא שהמחט נמצאת בחלל הצדר, לתקן את כיוון ההזרקה ולסמן את העומק על המחט אליו יש להחדיר את הטרוקר. יש צורך לבצע חתך המתאים לטרוקר, לתפור את שכבת השריר דרך אמצע החתך (זה ימנע את הצורך לתפור את הפצע לאחר הסרת הניקוז) ולהחדיר קטטר סטייט או טרוקר לחלל הצדר כדי עומק קבוע מראש.

דרך הטרוקר מוחדר צינור אלסטי בקוטר 5-7 מ"מ. השגיאות העיקריות המתרחשות בעת התקנת ניקוז פלאורלי:

1. צינור הניקוז מוחדר עמוק לתוך חלל הצדר. הכנס אותו נכון לעומק של 2 - 3 ס"מ מהחור האחרון.

2. קיבוע לא אמין של הניקוז, תוך שהוא עוזב לחלוטין את חלל הצדר או נושר חלקית. במקרה האחרון, החורים הצדדיים נמצאים ברקמה התת עורית ומתפתחת אמפיזמה תת עורית.

תפיסה מוטעית נפוצה היא הצורך בניקוז סמיך עבור פנאומוטורקס מתח, שכן "נקזים דקים לא יכולים לשמור על האוויר". למעשה, כשלי ניקוז עדינים קשורים לעתים קרובות יותר לטכניקת מניפולציה לקויה.

לאחר הניקוז, יש לבסס שאיבת אוויר. כאן אנו נפגשים עם דעות הפוכות קוטביות: חלק מהמנתחים דוגלים בניקוז לפי בולאו, אחרים - שאיפה עם ואקום מרבי, ואחרים מציינים מספרים ספציפיים של ואקום. האמת היא באמצע: השאיבה צריכה להתבצע בוואקום המינימלי שבו הריאה מורחבת במלואה. השיטה לבחירת הנידוף האופטימלי היא כדלקמן: בשליטה של ​​פלואורוסקופיה, אנו מפחיתים את הנדיר לרמה כאשר הריאה מתחילה לקרוס, ולאחר מכן אנו מגדילים את הנדיר ב-3-5 ס"מ מים. אומנות. המכשיר הנוח ביותר לשאיפה הוא OH-D Univak (FTO "Kaskad"). בהגעה להתרחבות מלאה של הריאה, היעדר פריקת אוויר למשך 24 שעות וצריכת נוזלים פחות מ-100-150 מ"ל, הניקוז מוסר. אין עיתוי מדויק להסרת הנקז, יש לבצע שאיבה עד להרחבה מלאה של הריאה. בקרת רנטגן של התרחבות הריאות מתבצעת מדי יום. כאשר זרימת האוויר מחלל הצדר נפסקת למשך 12 שעות, הניקוז נחסם למשך 24 שעות ולאחר מכן מתבצע צילום רנטגן. אם הריאה נשארת מורחבת, הניקוז מוסר. במקרה של קריסה חוזרת של הריאה, נמשכת שאיפה פעילה. עם המשך שחרור אוויר במשך שעות, יש לראות בניקוז כלא יעיל ולהגדיר אינדיקציות לניתוח חזה.

Pleurodesis.אם אי אפשר מסיבה כלשהי לבצע פעולה רדיקלית, לאחר ניקוז למחיקה של חלל הצדר, ניתן לבצע pleurodesis - החדרת תרופה הגורמת לדלקת אספטית והידבקויות. עבור pleurodesis כימי, ניתן להשתמש באבקת טלק עדינה, תמיסת טטרציקלין או בלומיצין.

הגורם הטרשת החזק ביותר הוא טלק. לעתים קרובות אתה יכול לשמוע את הדעה כי טלק הוא מסרטן ואין להשתמש בו עבור pleurodesis. הסיבה לכך היא שסוגים מסוימים של טלק מכילים אסבסט, שהוא חומר מסרטן. בניצוחו של C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. והסוכנות הבינלאומית ליון למחקר על סרטן, מחקר בן 35 שנים של טלק נטול אסבסט טהור כימית לא מצא מקרים של גידולי פלאורל או ריאה. השיטה של ​​pleurodesis עם טלק היא עמלנית למדי ודורשת ריסוס 3-4.5 גרם טלק עם מרסס מיוחד המוחדר דרך הטרוקר לפני ניקוז חלל הצדר.

חשוב לזכור שהטלק גורם לא לתהליך הדבקה, אלא לדלקת גרנולומטית, שכתוצאה ממנה צומחת הפרנכימה של אזור המעטפת של הריאה יחד עם השכבות העמוקות של דופן בית החזה. pleurodesis שבוצע בעבר עם טלק גורם לקשיים קיצוניים לכל התערבות כירורגית על איברי החזה בעתיד. לכן יש להגביל את האינדיקציות ל-talc pleurodesis רק לאותם מקרים (זקנה, מחלות נלוות קשות, גידולים בלתי ניתנים לניתוח), כאשר הסבירות שהמטופל יזדקק לאחר מכן לניתוח בחלל הצדר שנמחק היא מינימלית.

התרופות הבאות היעילות ביותר עבור pleurodesis הן אנטיביוטיקה של קבוצות tetracycline ו bleomycin. יש לתת טטרציקלין במינון של 20-40 מ"ג/ק"ג, במידת הצורך ניתן לחזור על ההליך למחרת. Bleomycin ניתן במינון של 100 מ"ג ביום הראשון, ובמידת הצורך, pleurodesis חוזר על 200 מ"ג של Bleomycin בימים שלאחר מכן. בשל חומרת תסמונת הכאב בפלאורודזה עם טטרציקלין ובלומיצין, יש צורך בדילול תרופות אלו ב-2% לידוקאין ולהקפיד על טיפול קדם-תרופות עם משככי כאבים נרקוטיים. השיטה של ​​pleurodesis עם אנטיביוטיקה אלה היא די פשוטה. לאחר הניקוז, התרופה מוזרקת דרך הניקוז, אשר מהודק במשך 1-2 שעות, או, עם שחרור אוויר קבוע, שאיבה פסיבית מתבצעת על פי Bulau. במהלך תקופה זו, המטופל חייב לשנות כל הזמן את מיקום הגוף, כדי לפזר באופן שווה את התמיסה על פני כל פני הצדר.

הבחירה בטקטיקות כירורגיות בדלקת ריאות ספונטנית מנקודת המבט של רפואה מבוססת ראיות.

ההנחיות משנת 2010 של האגודה הבריטית למנתחי חזה סיכמו את תוצאות הרמה הראשונה והשנייה של הראיות, שעל בסיסן הגיעה למסקנה שכריתת ריאות בשילוב עם כריתת הצדר היא הטכניקה המספקת את האחוז הנמוך ביותר של הישנות (~ 1 אחוזים. כריתה תוראקוסקופית וכריתת הצדר דומה בשיעור הישנות לניתוח פתוח, אך עדיפה יותר מבחינת תסמונת הכאב, משך השיקום והאשפוז, שיקום תפקוד הנשימה.

ניתוחים לריאות ספונטנית.

לפיכך, תורקוסקופיה היא פעולת הבחירה עבור pneumothorax ספונטני, בשונה לטובה מחזה בטראומה נמוכה, תקופה קלה לאחר הניתוח, שיקום מהיר של המטופל ותוצאות קוסמטיות טובות.

לתיקון תוראקוסקופי ב-pneumothorax ספונטני יש 3 מטרות עיקריות: אבחון המחלה שגרמה ל-pneumothorax, הערכה של חומרת השינויים האמפיזמטיים בפרנכימה וחיפוש אחר מקור כניסת האוויר.

תיקון תוראקוסקופי מאפשר לא רק לדמיין שינויים ברקמת הריאה האופייניים למחלה מסוימת, אלא גם, במידת הצורך, להשיג חומר ביופסיה לאימות מורפולוגית של האבחנה.

כדי להעריך את חומרת השינויים האמפיזמטיים בפרנכימה, מומלץ ביותר להשתמש בסיווג P.C.Antony:

סוג 1 - שלפוחית ​​שתן תת-פלורלית אחת בקוטר של פחות מ-1 ס"מ;

סוג 2 - יותר משלפוחית ​​תת-פלורלית אחת הממוקמת בתוך אונה אחת של הריאה;

סוג 3 - יותר משלפוחית ​​תת-פלורלית אחת הממוקמת באונות שונות של הריאה.

סוג 1 - חלל דק יחיד בקוטר של יותר מס"מ אחד;

סוג 2 - בולה אחת או יותר בשילוב עם פקק הממוקם בתוך אונה אחת;

סוג 3 - אמפיזמה משולבת (דיפוזית ובולוסית), פגיעה במספר אונות.

הערכה מדוקדקת של חומרת השינויים האמפיזמטיים מאפשרת לחזות את הסיכון להישנות ריאות ברמת סבירות גבוהה ולקבל החלטה מושכלת על הצורך בביצוע ניתוח שמטרתו מחיקת חלל הצדר.

הצלחת הפעולה במידה רבה תלויה בשאלה האם ניתן היה למצוא ולחסל את מקור כניסת האוויר. הדעה שנתקלת לעתים קרובות לפיה קל יותר לזהות את מקור כניסת האוויר במהלך כריתת חזה נכונה רק בחלקה. ואכן, בתנאים של אוורור ריאה אחת, הנחוצה לבדיקת חזה, הבולה הקרועה קורסת, ומציאתה הופכת למשימה קשה.

חוקרים רבים (, 2000; , 2000) מציינים כי ללא קשר לשיטת הרוויזיה, ב-6-8% מהמקרים של pneumothorax ספונטני, לא ניתן לזהות את מקור כניסת האוויר. ככלל, מקרים אלה קשורים לכניסה של אוויר דרך המיקרו-נקבים של בולה לא מפורקת או מתרחשים כאשר נקרעת קוממיסור פלאורלי דק. על פי הנתונים שלנו, ניתן לזהות את מקור כניסת האוויר במהלך בדיקת החזה ב-93.7%, ובמהלך החזה - ב-91.2% מהמקרים. הסיבה לכך היא הדמיה טובה יותר במהלך התורקוסקופיה עקב שימוש במערכת וידאו והגדלת תמונה פי 8.

כדי לזהות את מקור כניסת האוויר, השיטה הבאה מומלצת. יוצקים 250-300 מ"ל של תמיסה סטרילית לתוך חלל הצדר. המנתח לוחץ לסירוגין על כל האזורים החשודים בעזרת מפשק אנדוסקופי, מטביל אותם בנוזל. לא כדאי להשתמש במהדקים אנדוסקופיים לשם כך, שכן הם, מקבעים את הריאה, יכולים לחסום את אספקת האוויר לבולה הנקרעת, ובנוסף, המפשק יוצר את הנפח הדרוש לבדיקה בעת הפעלת אוורור הריאה. הרופא המרדים מחבר את תעלת הסימפונות הפתוחה של הצינור האנדוטרכיאלי לשקית Ambu ובהוראת המנתח לוקח נשימה קטנה. ככלל, עם עדכון רציף יסודי של הריאה, ניתן לזהות את מקור צריכת האוויר. ברגע שאתה יכול לראות שרשרת של בועות עולות מפני השטח של הריאה, תוך מניפולציה בזהירות של המחזיר, סובב את הריאה כך שמקור האוויר יהיה קרוב ככל האפשר לפני השטח של התמיסה הסטרילית. מבלי להסיר את הריאה מתחת לנוזל, יש צורך ללכוד את הפגם שלה עם מהדק אטראומטי ולוודא כי אספקת האוויר נעצרה. לאחר מכן, חלל הצדר מתנקז והפגם נתפר או כריתת הריאה.

אם, למרות עדכון יסודי, לא ניתן היה למצוא את מקור צריכת האוויר, יש צורך לא רק לחסל את הבולאות והבלבים הקיימים, אלא גם, ללא הצלחה, ליצור תנאים למחיקה של חלל הצדר - לבצע pleurodesis או אנדוסקופי כריתת הצדר הקודקודית.

Pleurodesis במהלך thoracoscopy מבוצעת על ידי מריחת חומר טרשתי - טלק, תמיסה של טטרציקלין או בלומיצין - על הצדר הפריאטלי. היתרונות של pleurodesis בשליטה של ​​thoracoscope הם היכולת לטפל בכל פני השטח של pleura עם חומר טרשתי וחוסר הכאב של ההליך.

ניתן לבצע pleurodesis מכני באמצעות מכשירים תוראקוסקופיים מיוחדים לשחיקת הצדר או בגרסה פשוטה ויעילה יותר, חתיכות של ספוג מתכת מעוקר המשמש בחיי היום יום לשטיפת כלים. pleurodesis מכאני המבוצע על ידי ניגוב הצדר עם tupfers אינו יעיל בשל הרטבתם המהירה, ולא ניתן להמליץ ​​לשימוש.

שיטות פיזיות של pleurodesis גם לתת תוצאות טובות, הן פשוטות ואמינות מאוד. ביניהם, יש לציין את הטיפול בצדר הקודקוד באמצעות electrocoagulation - בעוד שרצוי יותר להשתמש בקרישה דרך כדור גזה הרטב במי מלח; שיטה זו של pleurodesis מאופיינת באזור גדול יותר של השפעה על הצדר עם עומק קטן יותר של חדירת זרם. השיטות הנוחות והיעילות ביותר של pleurodesis פיזית היא הרס של הצדר הפריאטלי באמצעות קריש ארגון-פלזמה או מחולל אולטרסאונד.

פעולה רדיקלית למחיקה של חלל הצדר היא כריתת פלאורקטומיה אנדוסקופית. פעולה זו צריכה להתבצע לפי השיטה הבאה. באמצעות מחט אנדוסקופית ארוכה, מוזרק מי מלח פיזיולוגי תת-פלורלית לתוך החללים הבין-צלעיים מקודקוד הריאה ועד לרמת הסינוס האחורי. לאורך עמוד השדרה בגובה המפרקים costovertebral, הצדר הפריאטלי מנותח לכל אורכו באמצעות וו אלקטרוכירורגי. לאחר מכן מפרקים את הצדר לאורך החלל הבין-צלעי הנמוך ביותר בגובה הסינוס הסרעפתי האחורי. זווית דש הצדר נתפסת עם מהדק, דש הצדר מתקלף מדופן החזה על ידי מתיחה במינון. הצדר המגולף בצורה זו נחתכת במספריים ומוסרת דרך חזה. המוסטזיס מתבצע באמצעות אלקטרודה כדורית. הכנה הידראולית מקדימה של הצדר מקלה על הפעולה והופכת אותה לבטוחה יותר.

עם מקור ברור של צריכת אוויר, על מנת לבחור את הנפח האופטימלי של הפעולה, יש צורך להעריך נכון את השינויים ברקמת הריאה שזוהו במהלך התיקון. כדי להעריך את התוצאות של תיקון חזה של חלל הצדר ולבחור את סוג הניתוח, הסיווג לעיל על ידי P.C.Antony הוא המוצלח ביותר.

עם כדורים מסוג 1 ו-2, ניתן לבצע אלקטרו-קרישה, לתפור פגם בריאות או כריתת ריאה בתוך רקמה בריאה. אלקטרו-קרישה של בלורית היא הפעולה הפשוטה ביותר, עם שמירה קפדנית על הטכניקה, פעולה אמינה. לפני קרישת פני הבלבל, יש לקרש בקפידה את בסיסו. עם גודל קטן של הבלבל, אפשר ללכוד את רקמת הריאה מתחתיו בעזרת מהדק ולהקריש דרך המהדק. עבור גדלים גדולים, יש צורך להקריש בזהירות את רקמת הריאה לאורך גבול הבלבל עם אלקטרודה כדורית. לאחר קרישה של רקמת הריאה הבסיסית, מתחילה קרישה של הבלבל עצמו, ויש לשאוף לכך שדופן הבלבל תהיה "מרותכת" לרקמת הריאה הבסיסית, באמצעות מצב הקרישה ללא מגע לשם כך. קשירה עם לולאת Raeder, שמקודמת על ידי מחברים רבים, צריכה להיחשב מסוכנת, מכיוון שהקשירה עלולה להחליק במהלך הרחבה מחדש של הריאות. תפירה עם EndoStitch או תפר אנדוסקופי ידני הרבה יותר אמין. יש להניח את התפר 0.5 ס"מ מתחת לבסיס הבלבל ולקשור את רקמת הריאה משני הצדדים, לאחר מכן ניתן להקריש או לחתוך את הבלבל.

עבור בולים מסוג 1 וסוג 2, יש לבצע תפירה אנדוסקופית של הפרנכימה הבסיסית או כריתת ריאות עם אנדוסטיפלר. אין להשתמש בקרישת שוורים. אם בולה בודדת נקרעת בגודל של לא יותר מ-3 ס"מ, ניתן לתפור את רקמת הריאה התומכת בבולה באמצעות תפר ידני או מכשיר EndoStitch. בנוכחות מספר בולאות או כדוריות הממוקמות באונה אחת של הריאה, במקרה של קרע של בולאות ענק בודדות, יש לבצע כריתה לא טיפוסית של הריאה בתוך רקמה בריאה באמצעות מהדק אנדוסקופי. לעתים קרובות יותר עם bullae, יש צורך לבצע כריתה שולית, לעתים רחוקות יותר - בצורת טריז. עם כריתה בצורת טריז של המקטע הראשון והשני, יש צורך לגייס את הסולקוס הבין-לובארי ככל האפשר ולבצע כריתה על ידי מריחת מהדק ברצף מהשורש לפריפריה של הריאה לאורך גבול הרקמות הבריאות.

יש לבצע כריתת אונה אנדוסקופית עבור היפופלזיה ציסטית של אונת הריאה. ניתוח זה הרבה יותר קשה מבחינה טכנית וניתן להמליץ ​​עליו רק מנתחים בעלי ניסיון רב בניתוחי חזה. לביצוע פשוט ונוח יותר של כריתת אונה אנדוסקופית, ניתן לפתוח ציסטות באמצעות מספריים אנדוסקופיות עם קרישה לפני שממשיכים לעיבוד אלמנטים של שורש האונה. כמובן, לפני זה, יש צורך להבטיח את הלימות של אינטובציה נפרדת. לאחר פתיחת הציסטות, הפרופורציה יורדת, ומספקת תנאים אופטימליים למניפולציות בשורש הריאה. בידוד אנדוסקופי של העורק האוני והווריד, כמו בניתוחים מסורתיים, חייב להתבצע בהתאם ל"כלל הזהב של Overhold", בטיפול תחילה בחזית הנראית לעין, לאחר מכן לרוחב ורק לאחר מכן בדופן האחורי של הכלי. כדי להדגיש את הקיר האחורי של הכלי, נוח להשתמש בכלי EndoMiniRetract. קל יותר להבהב את כלי הלובר שנבחרו עם התקן EndoGIA II Universal או Echelon Flex עם קלטת לבנה. יחד עם זאת, טכנית קל יותר להביא אותו מתחת לכלי "הפוך", כלומר, לא עם קלטת, אלא עם מקביל דק יותר של המנגנון מלמעלה למטה. ניתן לקשור כלים באמצעות קשירה עם קשירת קשר חוץ גופי. יש לתפור את הברונכוס ולהצליב עם מהדק עם קסטה כחולה או ירוקה. חילוץ מחלל הצדר של אונת הריאה עם היפופלזיה ציסטית שלה, ככלל, אינו גורם לקשיים וניתן לבצע באמצעות הזרקת טרוקר מורחבת.

כריתת ריאות אנטומית אנדוסקופית מורכבת מבחינה טכנית ודורשת כמות גדולה של חומרים מתכלים יקרים. כריתת אונה מינית בסיוע וידאו נטולת חסרונות אלו, ומהלך התקופה שלאחר הניתוח אינו שונה מזה של כריתת אונה אנדוסקופית. בנוסף, מיני-תורקוטומיה מאפשרת מישוש של הריאה והסרה קלה של האונה הכרותה.

טכניקת כריתת האונה בסיוע וידאו פותחה בפירוט והוכנסה לתרגול הקליני על ידי T. J. Kirby. המתודולוגיה היא כדלקמן. המערכת האופטית מוחדרת לחלל הבין-צלעי 7-8 לאורך קו בית השחי הקדמי ומתבצעת רוויזיה חזותית יסודית של הריאה. ה-thoracoport הבא ממוקם בחלל הבין-צלעי 8-9 לאורך קו בית השחי האחורי. אונה מבודדת מהידבקויות והרצועה הריאתית נהרסת. לאחר מכן נקבע המרווח הבין-צלעי, הנוח ביותר למניפולציות על שורש האונה, ולאורכו מתבצעת מיני-תורקוטומיה באורך 4-5 ס"מ שדרכה מועברים מכשירי ניתוח סטנדרטיים - מספריים, מהדק ריאות ומנתחים. חציית הכלים מתבצעת באמצעות המכשיר UDO-38, עם חבישה נוספת חובה של הגדם המרכזי של הכלי. הסימפונות מבודדים בקפידה מהרקמה ומבלוטות הלימפה שמסביב, ואז נתפרים עם מכשיר UDO-38 וחוצים אותו. הקצה הפרוקסימלי של הסימפונות נתפר בנוסף עם תפר אטראומטי. הפרדת סדקים בין-לובריים מתבצעת על ידי קרישה חשמלית או, אם הם מבוטאים בצורה גרועה, על ידי מהדק UDO. הקפידו לשלוט בדימום ובאירוסטזיס והשלימו את הפעולה על ידי ניקוז חלל הצדר עם שני נקזים.

הנושא הקשה ביותר הוא טיפול כירורגי בדלקת ריאות ספונטנית באמפיזמה משולבת נפוצה (בולוסית ומפוזרת). רקמה אמפיזמטית של הריאה ניזוקה בקלות רבה במהלך כל פרוצדורה כירורגית. כאשר לוכדים אותו עם מלחציים אטראומתיים, תפירה, מופיעים יותר ויותר מקורות חדשים לשחרור אוויר מסיבי. בנוסף, ריאה שאינה קורסת בעת כיבוי מאוורור יוצרת קשיים גדולים בביצוע בדיקת תורקוסקופיה.

במהלך ניתוחים לריאות ספונטנית בחולים עם אמפיזמה משולבת נפוצה, יש להקפיד על עקרונות הפעולה הבאים.

1. עדיף לבצע כריתת ריאות אנטומית - כריתת אונה. ככלל, כריתה לא טיפוסית בחולים אלו בתקופה שלאחר הניתוח מסובכת על ידי פריקה משמעותית וממושכת של אוויר ובהתאם, הסיכון לפתח אמפיאמה פלאורלית עולה.

2. גם עם מקור ברור של כניסת אוויר, יש להשלים את הניתוח לסילוקו בכריתת רחם חזה. רקמה אמפיזמטית של הריאה לא רק ניזוקה בקלות במהלך פרוצדורות כירורגיות, אלא גם בעלת נטייה לקרע ספונטני עם הלם שיעול או שאיפה פעילה.

3. ניסיונות פשוט לתפור קרע של רקמת ריאה אמפיזמטית, ככלל, חסרי תוחלת, שכן כל תפר הופך למקור חדש וחזק מאוד לכניסת אוויר. בהקשר זה, יש להעדיף מהדקים מודרניים המשתמשים בקלטות עם אטמים - למשל, Duet TRS, או תפרים על אטמים. גם חומרים סינתטיים, למשל גור-טקס, וגם דשים חופשיים של רקמות ביולוגיות, למשל, דש פלאורלי, יכולים לשמש כאטם. תוצאות טובות מתקבלות על ידי חיזוק התפר עם מריחת צלחת Tahocomb או דבק BioGlue.

בעת תפירת רקמת ריאה אמפיזמטית, ניתן להשתמש בטכניקה הבאה: מטפלים בקצוות של קרע רקמת הריאה במקריש ארגון-פלזמה, ונוצר גלד קרישה חזק מספיק שדרכו מורחים תפרים. תוצאות טובות מתקבלות בשיטה של ​​כריתה ללא תפרים של רקמת ריאה אמפיזמטית באמצעות מכשיר LigaSure.

לפיכך, הטיפול הכירורגי בדלקת ריאות ספונטנית הוא בעיה מורכבת ורב-גונית. לעתים קרובות, מנתחים מנוסים מתייחסים ל-pneumothorax ספונטני כ"אפנדיציט בית החזה", מה שמרמז כי זוהי הפעולה הפשוטה ביותר מכולן המבוצעת עבור מחלות ריאה. הגדרה זו נכונה שבעתיים – כשם שכריתת תוספתן יכולה להיות גם הניתוח הפשוט ביותר וגם אחד הניתוחים הקשים ביותר בניתוחי בטן, גם דלקת ריאות בנאלית יכולה ליצור בעיות בלתי פתירות במהלך ניתוח פשוט לכאורה.

הטקטיקות הכירורגיות המתוארות, המבוססות על ניתוח תוצאות של מספר מרפאות חזה מובילות וניסיון קולקטיבי רב בביצוע ניתוחים במקרים פשוטים מאוד ומורכבים מאוד של ריאות, מאפשרת להפוך את ניתוח החזה לפשוט ואמין. להפחית באופן משמעותי את מספר הסיבוכים וההתקפים.

סִפְרוּת.

1. אחמד של גישה קטנה בתיקון של pneumothorax ספונטני // Diss ... cand.-M., 2000.-102p.

2. בעיות פרלמן של ניתוחי חזה // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky התערבויות תוך חזה // Diss ... doc., M., 200p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: השוואה של ניקוז פשוט, טלק pleurodesis ו-tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- מס' 8.- ע'.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical Thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199p.

6. British Thoracic Society Leural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Suppl. 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis לעומת pleurectomy במקרה של pneumothorax ספונטני ראשוני // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- כרך. 20, נ 3.- עמ' 558-562.

8. Ikeda M. דו-צדדי סימולטני חזה לרחם ספונטני חד-צדדי, עם התייחסויות מיוחדות להתוויה הניתוחית שנחשבת משיעור ההתרחשות הנגדית שלה // Nippon Kyobi Geka. גכאאי זשי.- 1985.- V.14.- מס' 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- כרך. 45, מס' 5.- עמ' 316-319.