שיטת גישה לעורקים החוליות והתת-שפתיים. גישה לעורק הברכיאלי נפתח וגישה לעורקים

העורק התת-שפתי (a. subclavia) מימין מקורו בתא הזרוע ה-brachiocephalic (tr. brachiocephalicus), משמאל לקשת אבי העורקים. אספקת דם לשרירים ולאיברי הצוואר, בחלקם לבלוטת החלב (a. thoracica interna), לגפה העליונה, לחוט השדרה ולמוח

(א. vertebralis).

הגישה קשורה לקשיים טכניים משמעותיים עקב קרבת מקלעת הזרוע, ורידים גדולים שאינם קורסים, חלל הצדר ומיקום העורק בין עצם הבריח לצלע הראשונה. לכן, יותר מ-20

גישות כירורגיות לעורק התת-שפתי (על פי Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich וכו').

עמדת מטופל:עם גישה supraclavicular, subclavian and transclavicular - על הגב עם רולר ממוקם מתחת לכתפיים; עם תורקוטומיה - בצד הנגדי להתערבות.

גישה כירורגית:כדי לחשוף את הקטע הראשון של העורק, עדיף להשתמש בחזה פוסטרולטרלי בחלל הבין-צלעי III או IV. כדי להדגיש את המחלקה השנייה והשלישית, אתה יכול להשתמש ב- supraclavicular ( אורז. אחד עשר) ותת-קלביה ( אורז. 12) גישה.

גישה סופר מפתח.

החתך בעור נמשך מהמפרק הסטרנוקלביקולרי למפרק האקרומיו-קלביקולרי. הקצה האחורי של השריר sternocleidomastoid מנותח חלקית. יש לזכור שהווריד התת-שפתי שוכן בצורה שטחית ומדיאלית יותר - במרחב הפרה-סקאליני, במקלעת הזרוע ובעורק התת-שפתי במרחב הבין-סקאליאני. מקלעת הברכיים נמצאת עמוק וגבוה יותר מהעורק. כדי לבודד את החלק השני של העורק, יש צורך לנתח את שריר הסקאלה הקדמי. NB!על שריר זה שוכן העצב הפרני, אשר נלקח חזק ונעקר בעת ניתוח שריר הסקאלנה. במקרה של המטומות גדולות או מפרצת, עצם הבריח מנותקת בשליש האמצעי, במידת הצורך, כורתים את החלק הסטרנאלי של עצם הבריח (עם ההשתלה לאחר מכן).

אורז. 11. גישה סופרקלוויקולרית לעורק התת-שפתי (A), טופוגרפיה של העורק התת-שפתי (B), לצורך גישה לעורק, ניתן לחצות את השרירים הקדמיים והסטרנוקלידומאסטואידים.

קשירת העורק מובילה לעיתים רחוקות לגנגרנה (1-2%) עקב אנסטומוזות מפותחות.

התערבויות בעורק התת-שפתי הן טראומטיות מאוד, מכיוון שהן קשורות לעתים קרובות לצומת או

בליטה של ​​עצם הבריח, אובדן דם, וקשה לסבול אותם על ידי חולים.

גישה לעורק התת-שוקי

(הֶמְשֵׁך)

גישה למפתח מחובר.

העורק התת-שוקי משתקף לאמצע עצם הבריח. עמדת מטופל:- מאחור עם רולר מונח מתחת

החלק העליון של הגוף, הכתפיים מורמות, האיבר נסוג בצד החתך.

גישה כירורגית:חתך באורך 8-10 ס"מ נעשה במקביל לעצם הבריח 2 ס"מ מתחתיו כך שאמצע החתך מתאים להקרנה של הכלי, כלומר. ממוקם באמצע עצם הבריח אורז. 12). במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך לרוחב ולמטה ב-sulcus deltoideopectoralis. נעשה חתך שכבות, שריר החזה הגדול מנותח על פני הסיבים, נכנס לחלל התת-חזה, שהדופן האחורית שלו היא הפאשיה העמוקה של החזה (f. clavipectoralis),

שהוא פירסינג v. קפליקה, נ. thorcales anteriores, וכן א. thoracoacromialis. הפאשיה מנותקת, העורק והווריד חבושים. הווריד התת-שפתי ממוקם בצורה שטחית יותר לאורך הפאשיה, העורק עמוק יותר ויותר לרוחב, ומקלעת הברכיאלית עמוקה עוד יותר כלפי מעלה ולרוחבה. לפיכך, העורק התת-שפתי ממוקם בין מקלעת הזרוע (בחוץ) לווריד התת-שפתי (בפנים). את הקשירה מתחת לעורק עדיף להביא מצד הווריד.

קשירת העורק התת-שפתי מובילה לעיתים רחוקות לגנגרנה, אך תיתכן תסמונת גניבת חוליות-תת-שפתיים (כאשר העורק קשור פרוקסימלי למקור העורק החוליה).

א. גישה למקטע II של העורק התת-שפתי

חתך עור לפי B.V. Petrovsky (חתך אופקי באורך 10 ס"מ 1 ס"מ מעל עצם הבריח ומאמצע החתך האופקי בצורת T למטה 5 ס"מ) או לפי Yu.Yu. Dzhanelidze (חתך אופקי, במרחק 1 ס"מ מהסטרנוקלביקולרי מפרקים, במקביל לעצם הבריח ועד לאמצע שלו, ואז באורך 5 ס"מ לאורך החריץ הדלתאי-חזה);

דיסקציה של הפאשיה, החזה הגדול, השרירים התת-שפתיים, ניסור עצם הבריח ודילול קצותיו לצדדים;

לאחר חטיפת הווריד התת-שפתי למטה והעצב הפרני פנימה, חוצים את שריר הסקאלה הקדמי;

העורק התת-שפתי, השוכן בין צרורות מקלעת הזרוע לכיפת הצדר, מבודד בקפידה מהרקמות שמסביב.

ב. גישה למקטע III של העורק התת-שפתי.

חתך של העור, רקמה תת עורית לאורך קו אופקי הנמשך במקביל לעצם הבריח, ו-1 ס"מ מעליו מהקצה הקדמי של שריר הטרפז ועד לקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד;

דיסקציה של הפאשיה השטחית יחד עם השריר המאמץ את עור הצוואר לכל אורך החתך בעור;

הפאשיה העצמית של הצוואר נפתחת לאורך הגשושית המחורצת, ואז הפאשיה האמצעית של הצוואר מנותקת בין עצם הבריח והבטן התחתונה של שריר עצם השכמה;

בירידה בשריר הסקאלה הקדמי למטה בצלע הראשונה, העורק התת-שפתי נמצא בפעימה ומבודד מהרקמות.

גישה לעורק השחי

א. גישה למקטעים I ו-II של עורק השחי

חתך עור באורך 5-7 ס"מ, 1 ס"מ מתחת ובמקביל לעצם הבריח. תחילת החתך צריכה להתאים לגבול בין השליש הפנימי והאמצעי של עצם הבריח. רקמות תת עוריות, fascia שטחית, שרירים מאמץ את העור מנותחים;

הצלחת הקדמית מנותקת לאורך הבדיקה המחורצת

הפאשיה של החזה, הווריד הצדי של הזרוע משוחרר מהפאשיה ונסוג החוצה. שריר החזה הגדול מנותח במקביל לעצם הבריח, קצוותיו נפרדים;

הצלחת האחורית של הפאסיה העצמית של החזה והפאסיה של הבטן-חזה נחתכות, ולאחר מכן הופך שריר החזה הקטן לעין;

את המקטע ה-1 של העורק התת-שפתי מחפשים את הצלע ה-1 והקצה הפנימי של שריר החזה המיני (לרוחב שוכבים צרורות של מקלעת הזרוע, מדיאלית - הווריד התת-שפתי, בין תצורות אלו ומאחור - העורק התת-שפתי).

מקטע II של העורק התת-שפתי נמצא לאחר דיסקציה במקביל לעצם הבריח של שריר החזה הקטני.

ב. גישה למקטע III של העורק התת-שפתי

גישה ישירה:

חתך בעור לאורך המשך החריץ הפנימי של הכתף מהקצה התחתון של שריר החזה הגדול ועד לראש בית השחי;

הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים. הפאשיה הצפופה של בית השחי, שמתחתיה שוכב וריד בית השחי, מנותחת לאורך הבדיקה המחורצת. הווריד השחי מבודד בצורה בוטה ונסוג הצידה, ולאחר מכן עורק השחי הופך לעין.

גישה לכיכר:

חתך עור באורך 6-8 ס"מ מהחלק העליון של בית השחי ועד לבליטה שנוצרה על ידי הראש המדיאלי של שריר הדו-ראשי;

דיסקציה של הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והמעטפת של השריר הדו-ראשי. דוחף את ראשו הפנימי כלפי חוץ, הקיר האחורי של מעטפת הפאשיה מנותח לאורך הבדיקה המחורצת, ובדגש על העצב המדיאני, עורק השחי מבודד מהרקמות.

גישה לעורק הברכיאלי

א. כָּתֵף:

על מנת למנוע דחיסה של העצב המדיאני על ידי צלקת לאחר ניתוח, רצוי לחשוף את עורק הזרוע לא בחתך לאורך קו ההקרנה (חריץ פנימי של הכתף), אלא במרחק 1 ס"מ ממנו כלפי חוץ, כלומר. דרך המעטפת של השריר הדו-ראשי.

חתך בעור, רקמה תת עורית, פאשיה שטחית באורך 6 ס"מ;

הקיר הקדמי של הנדן הפאשיאלי של השריר הדו-ראשי מנותח. לאחר מכן, השריר נסוג החוצה. לאחר מכן, לאורך הגשושית המחורצת, נפתח הקיר האחורי של מעטפת הפאסיאלית של שריר הדו-ראשי, שדרכו מבריק דרכו העצב המדיאני המלווה את העורק.

העורק הברכיאלי מבודד מהרקמות שמסביב. איפה

יש לציין כי העצב המדיאני:

בשליש העליון של הכתף - שוכב מחוץ לעורק הברכיאלי;

בשליש האמצעי של הכתף - חוצה אותה מלפנים;

בשליש התחתון של הכתף - שוכב מדיאלי מהעורק הברכיאלי.

ב. בפוסה הקוביטלית:

חתך עור מאמצע קפל העור של הפוסה האולנרית כלפי מעלה עד לנקודה של 4 ס"מ מעל הקונדיל המדיאלי של עצם הזרוע;

ורידים תת עוריים מבודדים בקפידה ומופנים לצדדים או מצטלבים בין קשירות;

לאחר שמצאו את הקצה התחתון של האפונורוזיס של הדו-ראשי של הכתף, הם חוצים אותו לאורך הבדיקה המחורצת. העורק הברכיאלי נמצא בין העצב המדיאני (שוכב מדיאלי) לבין הגיד של הדו-ראשי (הממוקם לרוחב).

העורק התת-שוקי קשור מעל ומתחת לעצם הבריח.

קשירה של העורק מעל עצם הבריח .

כדי להנגיש את הכלי כאן, זרוע המטופל השוכבת על גבו, ולכן עצם הבריח, נמשכת בעוצמה כלפי מטה ומבצעים חתך רוחבי דרך העור והשריר התת עורי של הצוואר (Platysma) 1 ס"מ מעל עצם הבריח. החתך צריך להיות בגודל כזה שהקצה הצדדי של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד (m. sternocleidomastoideus) חשוף בפינה הקדמית של הפצע ומגיע מבחוץ לקצה האקרומיאלי של עצם הבריח. בשכבת השומן התת עורי קושרים אותו בשני מקומות ובין הקשירות חותכים את וריד הצוואר החיצוני (v. jugularis externa). מכיוון שהאחרון רק באזור החתך עובר דרך הפאסיה הצווארית מרקמת השומן התת עורית לעומק, הוא נמצא לעתים קרובות רק מתחת לפאסיה זו. לאחר דיסקציה של הפאשיה, הם חודרים דרך רקמת השומן המכילה בלוטות לימפה לתוך הפוסה העל-פרקלביקולרית בצורה בוטה. לאחר פתיחת הפאשיה השנייה של הצוואר, נחשף הקצה התחתון של שריר עצם השכמה הדק (m. omohyoideus) ומקלעת הזרוע (plexus brachialis) נמצאת מיד לעומק.

על המטופל עם קצה אצבע פצועה עמוק ניתן לחוש בקלות בעורק פועם ובשליטתו להקיף מחט דשאן סביב העורק. בשל העושר של כל האזור הזה עם כלי דם, בעיקר ורידים נקרעים בקלות, יש לדחוף בזהירות את השרירים הסמוכים זה לזה ולהעביר את המחט בזהירות סביב העורק. בצד שמאל, גם צינור החזה (ductus thoracicus) השוכן מאחורי העורק נמצא בסיכון לנזק.

אורז. 8. חשיפה של העורק התת-שפתי מעל עצם הבריח.

עצב 1-פרני; 2- שריר סולם קדמי; 3- שריר sternocleidomastoid; 4- וריד תת-שפתי; 5- עצם הבריח; 6- מקלעת זרוע; 7- עורק תת-שפתי; 8- שריר עצם השכמה-hyoid

קשירה של העורק מתחת לעצם הבריח.

בעת קשירת העורק התת-שפתי מתחת לעצם הבריח, מבצעים חתך 2 ס"מ מתחת ובמקביל לזה האחרון. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים. שריר החזה הגדול (m.pectoralis major), יחד עם הפאשיה המכסה אותו, נחתך מעצם הבריח באלכסון כלפי מטה והחוצה. לאחר מכן פותחים בזהירות את ה-sternoclavicular fascia (f. clavipectoralis) וחושפים את שריר החזה הקטן (m. pectoralis minor). בקצה העליון של האחרון, נמצא העורק התת-שפתי, המדיאלי אליו שוכן הווריד, ולרוחב למקלעת הזרוע (איור 9).

איור 9 חשיפה של העורק התת-שוקי מתחת לעצם הבריח. 1 - עור עם שומן תת עורי; 2 - שריר החזה הגדול; 3 - שריר חזה קטן; 4 - וריד תת-קלבי; 5 - עורק תת-שפתי; 6 - גזעים של מקלעת הזרוע

זרימת קולטרלציה במהלך קשירת העורק התת-שפתי מתפתחת באמצעות אנסטומוזות א. transversae colli ו- a. transversae scapulae, עם aa. circumflexae humeri anterior et posterior ו א. circumflexa scapulae, וכן anastomoses של הענפים של a. thoracica interna c a. thoracica lateralis וא. thoracica suprema.

קשירת עורק השחי (א. Axillaris).

קשירת עורק השחי מתבצעת בשני מקומות: ביציאה מתחת לעצם הבריח ובפוסה בית השחי. רמת הקשירה של העורק תלויה במטרת הפעולה. במידה והקשירה מתבצעת עקב פגיעה בעורק, אזי על מנת לשמר את תזונת הגפה יש לשאוף לקשורה מעל מוצא העורק התת-שפתי (a. subscapularis), שכן נוצר נתיב צדדי דרך מערכת האנסטומוז למילוי העורק הברכיאלי (a. brachialis).

אחד התנאים העיקריים לניתוחים בעורק התת-שפתי (א. תת-קלביה)- גישה רחבה, שעבורה יש צורך לבצע כריתה חלקית של עצם הבריח או הצומת שלו.

החתך הקשתי הנפוץ ביותר לאורך ג'נלידזהאו חתך בצורת T לאורך I פטרובסקי(איור 8-2).

גישה באמצעות ג'נלידזה

החתך מספק את הנתיב הטוב ביותר לעורק התת-שפתי כשהוא עובר לתוך עורק השחי.

טֶכנִיקָה.החתך בעור מתחיל 1-2 ס"מ כלפי חוץ מהמפרק הסטרנוקלביקולרי ומתבצע מעל עצם הבריח ועד לתהליך הקורקואיד של עצם השכמה. מכאן, קו החתך מופנה כלפי מטה לאורך החריץ הדלתאי-חזה (sulcus deltoideopectoralis)למשך 5-6 ס"מ. העור, הפאשיה שלו נחתכים בשכבות (פאשיה קולי פרופריה)ובחלקו החזה הגדול (כלומר pectoralis major).על פני השטח הקדמיים של עצם הבריח, הפריוסטאום מנותח וחלק קטן מהעצם נחתך בעזרת רספטור, הנחתך במסור. גיגלי.לאחר מכן, הפריוסטאום האחורי והשריר התת-שפתי מנותחים. (t. subclavius).במעמקי הפצע מוצאים תחילה

אורז. 8-2. מִבצָעִיגישה לעורק התת-שפתי. 1 - מאת פטרובסקי, 2 - מאת דז'נלידזה.(מ: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M.ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. - M., 1996.)

קשירת כלי הצוואר מתבצעת לפציעות של גזעי עורקים ורידים, עם מפרצת, דימום משני על רקע פלגמון, או כחבישה מונעת למניעת דימומים בעת הסרת גידולים שונים בצוואר.

פעולות על איברי הצוואר -F- 639

la subclavian vein (v. תת-קלביה),ממוקם מול שריר הסקאלה הקדמי [ט. scalenus anterior).דוחף את השריר הקדמי פנימה יחד עם העצב הפרני, הוא נמצא בתוך החלל הבין-סקאליני (ספציום interscalenum)העורק התת-שוקי; הגזעים הצדדיים של מקלעת הזרוע עוברים. כדי לבודד את העורק התת-שפתי המרוחק, כאשר הוא עובר לתוך עורק בית השחי, מנתחים את הפשיה של הבטן-חזה (fascia clavipectoralis), חושפים וחוצים את הקצה המדיאלי של שריר החזה הקטן (כלומר, pectoralis minor)ובכך להתקרב לצרור הנוירווסקולרי של המשולש לרוחב של הצוואר. לאחר סיום הניתוח נתפרים קצוות השריר התת-שוקי והפריוסטאום המנתחים. מקטעי עצם הבריח מושווים ומקובעים בתפרים או במחט סריגה.

גישה בצורת T על ידי פטרובסקי

החתך מספק גישה רחבה יותר לעורק התת-שפתי כאשר הוא יוצא מאחורי עצם החזה, כמו גם באזור החלל הבין-תתי. (ספציום interscalenum).

טֶכנִיקָה. לייצר חתך בצורת T שכבה אחר שכבה של רקמות רכות. החלק האופקי של החתך, באורך 10-14 ס"מ, עובר לאורך המשטח הקדמי של עצם הבריח, והחלק האנכי יורד 5 ס"מ מאמצע החתך הקודם. עצם הבריח נחתכת במסור גיגלילאורך האמצע שלו. השריר התת-שפתי מנותח בעזרת אזמל. לאחר מכן, העורק מבודד באופן שתואר לעיל. בעת גישה לעורק התת-שפתי משמאל,

3.1.1 גישה לעורקים
הבה ניקח בחשבון גישה לעורקים (קרוטיד, תת-שפתי, בית-הבית, זרוע, איליאק, עצם הירך, פופליטאלי), אשר לרוב נתונים לפציעות ופציעות - עד 84% מכלל הפגיעות בכלי הדם. גישה לעורקי הצוואר
עורק הצוואר המשותף (a.carotis communis) בצד ימין מקורו בגזע הברכיוצפלי (truncus brachiocephalicus), משמאל - מקשת אבי העורקים. הוא מחולק לעורק הצוואר הפנימי (a.carotis interna), המספק דם להמיספרות המוחיות, בלוטת יותרת המוח, גלגל העין, שרירי העין, הרקמות הרכות של המצח והאף; ועורק הצוואר החיצוני (a. carotis externa), אספקת דם לצוואר, לראש, לפנים, הלוע, הגרון, הלשון, בלוטת התריס.
עמדת מטופל:על הגב עם רולר מתחת לכתפיים, הראש מופנה לכיוון ההפוך לצד הפעולה.
גישה כירורגית:חתך עורי לאורך הקצה הקדמי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד באורך 10-12 ס"מ. השריר נעקר לאחור ולחוץ. וריד הצוואר החיצוני, הממוקם בצורה שטחית, נקשר במידת הצורך. וריד הצוואר הפנימי נעקר מאחור. עמוק ומדיאלי יותר הוא עורק הצוואר המשותף. עצב הוואגוס נמצא מאחור לעורק (אורז. 9). כאשר נפצע עורק צוואר משותףתמיד יש צורך לשאוף לפעולה משחזרת, כי. לתחבושת שלה יש "מוניטין רע" - שיעור תמותה של עד 54%, סביר להניח ששאר הנפגעים סובלים מאיסכמיה מוחית עם דרגות שונות של ליקוי נוירולוגי. חומרת הסיבוכים שלאחר הניתוח תלויה במידת הפיצוי של מחזור הדם הצדדי - עם גרסאות פתוחות של מעגל וויליס או היפופלזיה של עורק החוליה האיפסילטרלי, הפרוגנוזה היא בדרך כלל פסימית. "תפר כלי הדם של עורק הצוואר המשותף צריך להיחשב כפעולה אידיאלית" (A.A. Polyantsev, 1948).

אורז. 10. גישה לעורקי הצוואר מימין: וריד הפנים עםניתן לקשור גישה לעורקי הצוואר הפנימיים או החיצוניים

העורק התת-שפתי (a. subclavia) מימין מקורו בתא הזרוע ה-brachiocephalic (tr. brachiocephalicus), משמאל לקשת אבי העורקים. הוא מספק דם לשרירים ולאיברי הצוואר, בחלקו לבלוטת החלב (a. thoracica interna), לגפה העליונה, לחוט השדרה ולמוח (a. vertebralis).
הגישה קשורה לקשיים טכניים משמעותיים עקב קרבת מקלעת הזרוע, ורידים גדולים שאינם קורסים, חלל הצדר ומיקום העורק בין עצם הבריח לצלע הראשונה. לכן, יותר מ-20

גישות כירורגיות לעורק התת-שפתי (על פי Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich וכו').
עמדת מטופל:עם גישה supraclavicular, subclavian and transclavicular - על הגב עם רולר ממוקם מתחת לכתפיים; עם תורקוטומיה - בצד הנגדי להתערבות.
גישה כירורגית:כדי לחשוף את הקטע הראשון של העורק, עדיף להשתמש בחזה פוסטרולטרלי בחלל הבין-צלעי III או IV. כדי להדגיש את המחלקה השנייה והשלישית, אתה יכול להשתמש ב- supraclavicular (אורז. 11) ותת-קלוויה (אורז. 12) גישה.
גישה על-פרקלוויקולרית.
החתך בעור משתרע מהמפרק הסטרנוקלביקולרי למפרק האקרומיוקלביקולרי. לנתח חלקית את הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד. יש לזכור שהווריד התת-שפתי שוכן בצורה שטחית ומדיאלית יותר - במרחב הפרה-סקאליני, במקלעת הזרוע ובעורק התת-שפתי במרחב הבין-סקאליאני. מקלעת הברכיים נמצאת עמוק וגבוה יותר מהעורק. כדי לבודד את החלק השני של העורק, יש צורך לנתח את שריר הסקאלה הקדמי. NB! על שריר זה שוכן העצב הפרני, אשר נלקח חזק ונעקר בעת ניתוח שריר הסקאלנה. במקרה של המטומות גדולות או מפרצת, עצם הבריח מנותקת בשליש האמצעי, במידת הצורך, כורתים את החלק הסטרנאלי של עצם הבריח (עם ההשתלה לאחר מכן).

אורז. 11. גישה סופרקלביקולרית לעורק התת-שפתי (A),טופוגרפיה של העורק התת-שפתי (B), לגישה לעורקשרירי סולם קדמיים ושרירים סטרנוקלידומאסטואידיםניתן לחצותNB!

1. קשירת העורק מובילה לעתים רחוקות לגנגרנה (1 - 2%),
   עקב אנסטומוזות מפותחות.
2. התערבויות בעורק התת-שוקי הן מאוד
   טראומטי, כפי שהם קשורים לעתים קרובות עם צומת או
   בליטה של ​​עצם הבריח, איבוד דם וקשה לסבול
   חוֹלֶה.

גישה לעורק התת-שוקי (הֶמְשֵׁך)
גישה תת-קלווית.
העורק התת-שוקי משתקף לאמצע עצם הבריח.
עמדת מטופל: -על הגב עם רולר מונח מתחת לפלג הגוף העליון, הכתפיים מורמות, האיבר נסוג בצד החתך.
גישה כירורגית:חתך באורך 8-10 ס"מ נעשה במקביל לעצם הבריח 2 ס"מ מתחתיו כך שאמצע החתך מתאים להקרנה של הכלי, כלומר. ממוקם באמצע עצם הבריח (אורז. 12). במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך לרוחב ולמטה ב-sulcus deltoideopectoralis. נעשה חתך שכבות, שריר החזה הגדול מנותח על פני הסיבים, נכנס לחלל התת-חזה, שהדופן האחורית שלו היא הפאשיה העמוקה של החזה (f. clavipectoralis),

שהוא פירסינג v. קפליקה, נ. thorcales anteriores, וכן א. thoracoacromialis. הפאשיה מנותקת, העורק והווריד חבושים. הווריד התת-שפתי ממוקם בצורה שטחית יותר לאורך הפאשיה, העורק עמוק יותר ויותר לרוחב, ומקלעת הברכיאלית עמוקה עוד יותר כלפי מעלה ולרוחבה. לפיכך, העורק התת-שפתי ממוקם בין מקלעת הזרוע (בחוץ) לווריד התת-שפתי (בפנים). את הקשירה מתחת לעורק עדיף להביא מצד הווריד. NB!
קשירת העורק התת-שפתי מובילה לעיתים רחוקות לגנגרנה, אך תיתכן תסמונת גניבת חוליות-תת-שפתיים (כאשר העורק קשור פרוקסימלי למקור העורק החוליה).

אורז. 12. גישה תת-קלווית לתת-קלוויה הימניתעורקים (A), טופוגרפיה של העורק התת-שוקי (B, C, D) גישה לעורק השחי
עורק בית השחי (א. axilaris) - המשך העורק התת-שפתי (א. תת-העורק), אספקת דם לשרירי החזה והחזה לרוחב, שרירי חגורת הכתפיים, חלק מבלוטת החלב, מפרק הכתף.
עמדת מטופל:
גישה כירורגית:ההקרנה של עורק השחי עוברת לאורך הגבול בין השליש הקדמי והאמצעי של פוסה בית השחי (Lisfranc), התואם את הגבול הקדמי של צמיחת השיער (Pirogov). חתך עור באורך 8 ס"מ נעשה לאורך קו ההקרנה של העורק. וריד בית השחי ממוקם בצורה השטחית ביותר, ואז העצב המדיאני (היוצר או בצורת גזעים נפרדים המתחברים מעל העורק), עמוק יותר - העורק (אורז. 13). עצבים גדולים (חציוני, שרירי, אולנרי, רדיאלי) צמודים בחוזקה לעורק.
גישה חוץ השלכתית - מאמצע עצם הבריח לאורך ה-sulcus deltoideopectoralis דרך fascia clavipectoralis - קשורה להצטלבות חלקית או מלאה של שרירי החזה הגדולים והקטנים והיא טראומטית יותר מאשר ההקרנה. NB!

1. פגיעה בעורק השחי מלווה לעתים קרובות ב
   נזק לגזעי עצב גדולים (עצב חציוני,
   עצב אולנרי, עצב רדיאלי).
2. במקרה של פגיעה בגזעי העצבים, חד
   כאב וחוסר תנועות פעילות, אשר מחקה
   איסכמיה קריטית של הגפה העליונה, ולאחר מכן
   גנגרנה אפשרית.
3. יש לבדוק היטב עצבים ו
   הצורך לתפור את העצב.
4. קשירת עורק השחי מסוכנת במיוחד (התפתחות
   גנגרנה) בחלק התחתון של פוסה בית השחי - על הגבול עם
   עורק זרוע.

אורז. 13. גישה לעורק השחי מימין (A); טוֹפּוֹגרַפִיָהעורק בית השחי הימני (B)
גישה לעורק הברכיאלי
העורק הברכיאלי (a. brachialis) הוא המשך של עורק השחי (a. axilaris). אספקת דם לשרירי הכתף. הענף הגדול ביותר הוא העורק העמוק של הכתף. בשליש התחתון של הכתף הוא מתחלק לעורקים האולנריים והרדיאליים.
ככלל, האבחנה של נזק לעורק הברכיאלי אינה קשה.
עמדת מטופל:על הגב, הזרוע נחטפת בזווית ישרה ומסתובבת החוצה.
גישה כירורגית:ההקרנה של העורק הברכיאלי היא לאורך הקצה הפנימי של השריר הדו-ראשי. העצב המדיאני שטחי יותר (אורז. 14), על מנת למנוע את כניסתה לצלקת, הוצעה גישה דרך מעטפת השריר הדו-ראשי, כלומר. את החתך בעור מומלץ לבצע 1-2 ס"מ קדמי לקו ההקרנה. הקצוות המרכזיים וההיקפיים של הכלי מבודדים בקפידה, ולאחר מכן מחליטים בשאלת סוג הפעולה (שחזור או קשירה). NB!

1. לעורק הברכיאלי יש נטייה מוגברת לעווית,
   מה שעלול לגרום להפרעות חמורות במחזור הדם
   איבר עליון.
2. במהלך פעולות שחזור בעורק הברכיאלי
   יישום מקומי של תמיסת נובוקאין מומלץ ו
   תמיסת papaverine - עטיפה עם מפיות עם תמיסות
   לאחר סיום המבצע העיקרי.
3. אם נדרשת קשירת עורקים או נזק
   עורקים וורידים, אפילו עם ניתוח משחזר מוצלח
   על עורקים כדי למנוע ליקוי שרירוני
   מומלצת דקומפרסיה מונעת
   פאשיוטומיה על האמה.
4. קשירה של אחד מהעורקים של האמה (אולנארי, רדיאלי)
   לעיתים רחוקות מוביל לגנגרנה.

ולרוץ במקביל לרצועה המפשעתית לעצם הערווה (אורז.חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה). במידת הצורך, ניתן להרחיב את החתך לאזור המותני. האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני של הבטן מנותח לאורך החתך. השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים נעקרים כלפי מעלה. הם מנתחים את הפאשיה הרוחבית של הבטן ונכנסים לרקמה הפרה-צפקית הרופפת, אשר, יחד עם הצפק, מוזזת כלפי מעלה. על פני השטח הקדמיים של m.iliopsoas, נמצא עורק הכסל החיצוני. הקצו את העורק כלפי מעלה וחשפו עורק איליאק משותף. הווריד בעל השם (מעט טראומטי כאשר העורק מבודד) ממוקם מאחור ומדיאלי מהעורק. פצעים עורקים מסתיימים לעתים קרובות בדימום קטלני, בגלל. רקמה retroperitoneal, כמו "ספוג" סופג דם (3 - 4 ליטר), רק אצל חלק מהקורבנות נצפתה התפתחות של מפרצת פוסט טראומטית. קשירת עורק הכסל המשותף מובילה כמעט תמיד לגנגרנה של הגפה או למוות של הקורבן (עד 73%). כאשר עורק נפגע, השימוש בתפר כלי דם מצוין לחלוטין.

אורז. 15. גישה חוץ-צפקית לעורקי הכסל (A),טופוגרפיה של עורקי הכסל (B) גישה לעורקי הכסל
(הֶמְשֵׁך)
עורק הכסל הפנימייוצא מעורק הכסל המשותף ומספק דם לאיברי האגן ("ראשי" עורק האגן). האנטומיה הטופוגרפית של העורק מורכבת (אורז. 16) - ברמת ההתפצלות של עורק הכסל המשותף, השופכן שוכן לפני העורק הכסל הפנימי, וריד הכסל החיצוני ממוקם מחוץ לעורק, והווריד הכסל הפנימי ממוקם בפנים. לרוב, יש לקשור את העורק באחד הצדדים או בשני הצדדים עבור פציעות בעורקי העכוז, פציעות של מקלעת ורידי האגן, דימום אטוני ושברים אנכיים של האגן. תצפית קלינית: מטופל נ', בן 21, קיבל סכיןפגיעה בעורק העכוז (מבעלה). שופעדימום חיצוני ופנימי עם איבוד דם מסיביעד 2 ליטר. הדימום החיצוני אינו מוצלח. חֲצִיוֹןלפרוטומיה. המטומה רטרופריטונאלית נרחבת. הלבשהעורק הכסל הפנימי בצד הפציעה לא הוביללהפסיק לדמם. קשירה של העורק ובצד השני.הושג דימום. משוחרר מהמרפאה. הועבר לאחר 3 שניםהריון וילדה תינוק בריא בתום. מסקנות: 1. מתימוצג אי עצירת דימום מכלי האגןקשירה דו-צדדית של עורקי הכסל הפנימיים, 2.

אפשרויות של זרימה צדדית של איברי האגןמשמעותי (במיוחד אצל צעירים).
פציעות עורק הכסל החיצונימהווים 1-4% מכלל הפציעות בכלי הדם, ניזוקים לעתים קרובות יותר יחד עם הווריד. התמותה בקשירת עורקים היא כ-50%, כל החולים הללו מפתחים גנגרנה של הרגל, המצריכה קטיעה גבוהה של הירך. כאשר עורק הכסל החיצוני נפגע, שיטות הבחירה הן תפר כלי דם או ניתוח משחזר. העורק יכול להיחשף מהגישה החוץ-צפקית אם החתך נמשך לתוך המפשעה. גישה למפרצות עורקיות גדולות מצריכה בדרך כלל מעבר של הרצועה המפשעתית. יש לסווג את הפעולה כמורכבת. אורך החתך הכולל הוא כ-20 - 22 ס"מ, רובו מעל הרצועה המפשעתית, הקטן מתחת.

אורז. 16. גישה לעורקי הכסל (A), טופוגרפיהעורק הכסל הפנימי השמאלי (B)
NB!
בידוד עורק הכסל הפנימי חייב להתבצע "ברמת הדיוק הגבוהה ביותר", שכן השופכן נמצא קדמי לעורק הכסל הפנימי, וריד הכסל החיצוני ממוקם מחוץ לעורק והווריד הפנימי פנימה.
גישה לעורק הירך
עורק הירך (a. femoralis) הוא המשך של עורק הכסל החיצוני (a. iliaca externa). הוא מספק דם לקיר הקדמי של הבטן, שרירי הירכיים, עצם הירך, מפרק הירך, איברי המין החיצוניים.
עמדת מטופל:על הגב, הגפה התחתונה מסובבת מעט כלפי חוץ, רכס קטן מתחת לברך.
גישה כירורגית:קו ההקרנה של קן - מאמצע הקפל המפשעתי ועד לקונדיל הפנימי של הירך. כדי לחשוף את עורק הירך במפשעההתחל חתך עורי 2 ס"מ מעל אמצע הקפל המפשעתי והובל לאורך קו ההקרנה של העורק. אורך החתך הוא 8-10 ס"מ. הפאשיה עצמה של הירך מנותחת. העורק ממוקם מחוץ לווריד (אורז. 17). במידת הצורך, ניתן להמשיך את החתך כלפי מטה ולמעלה - עם מפגש רוחבי של הרצועה המפשעתית. לאחר השלב העיקרי של הניתוח, הרצועה המפשעתית כפופה לשיקום חובה. NB! חבל הזרע מחובר לרצועה המפשעתית אצל גברים.
כדי לגשת לעורק הירך בראש (גנטר)עָרוּץהשתמשו בחתך באורך 10 - 12 ס"מ לאורך קו ההקרנה בשליש האמצעי של הירך. המעטפת של שריר הסארטוריוס נפתחת ונעקרה פנימה, הפאשיה החזקה של lamina vastoadductoria מנותקת. ממוקם בצורה שטחית יותר n.saphenus, ואז עורק הירך, וריד עמוק יותר באותו שם. NB!

1. הנזק המסוכן ביותר (גנגרנה) לעורק הירך ב
   תעלת adductor (גנטר) וקרובית לשקע
   עורק הירך עמוק.
2. כל הפצעים באזור המפשעה קרוב לצרור הנוירווסקולרי
   כפופים לבדיקה בהרדמה כללית

עורק ושיקומו במידת הצורך. נכון יותר להשתמש בטקטיקות אקטיביות מאשר להתעלם מפצע של לוקליזציה כזו, ולאחר מכן להכפיף את המטופל לניתוח מורכב עבור המטומה פועם או מפרצת.



אורז. 17. גישה לעורק הירך (A): טופוגרפיה של ימיןעורק הירך (B), ורידים של צרור Delbe קשורים

גישה לעורק הפופליטאלי
העורק הפופליטאלי (a. poplitea) הוא המשך של עורק הירך (a. femoralis). הוא מספק דם למפרק הברך, לשרירי השליש התחתון של הירך ושליש העליון של הרגל. בשליש התחתון של fossa popliteal, הוא מתחלק לעורקים הטיביאליים הקדמיים והאחוריים, העורק הפרונאלי יוצא מהאחרון.
עמדת מטופל:עם גישה אחורית - על הבטן, עם גישה דרך הפוסה הסופרקונדילרית (Jober's) - על הגב עם איבר חטוף ומסובב כלפי חוץ, רולר קטן מתחת לברך.
גישה כירורגית:יש גישה אחורית (בשימוש נפוץ יותר לפציעות של כלי הפופליטאלי) וגישה דרך הפוסה העל-קונדילרית (Jober's fossa). הגישה האחרונה פחות שימושית עבור פציעות של העורק הפופליטאלי, בגלל. נותן הזדמנויות מוגבלות לעדכון של הכלי כולו, במיוחד בקטע הדיסטלי. לגישה אחורית משתמשים בחתכים בצורת כידון (בצורת כידון) באורך 10-12 ס"מ. (אורז. 18) לא ממליצים על חתכים ישרים שחוצים את קו הקיפול, כי עלולות להיווצר צלקות גסות. לאחר דיסקציה של הפאשיה של האדם עצמו, נחשף עצב השוקה, וריד פופליטאלי אחד או שניים ממוקמים עמוק יותר ומדיאלי, והעורק הפופליטאלי עמוק יותר. העורק הפופליטאלי והוורידים בעלי אותו השם ממוקמים במקרה פאשיאלי משותף, יש לבחור את העורק בקפידה כדי לא לפגוע בוורידים. NB!
קשירת עורקי הרגל, ככלל, אינה מובילה לגנגרנה
גפיים.
אם יש צורך לקשור את העורקים של הרגל התחתונה או נזק
עורקים וורידים פופליטאליים, אפילו עם מוצלח
ניתוח שחזור בעורק, כדי למנוע
גירעון שרירוני מומלץ לטיפול מונע
דקומפרסיה פאסיוטומיה ברגל התחתונה.

אורז. 18. גישה לעורק הפופליטאלי הימני: א -חתך "כידון"; B - חתך ברמההברך; B - פוסה פופליטאלי