בעת הגדרת בדיקת קוך, מוזרק טוברקולין. בדיקת קוך תת עורית

ניימנוב א.ח. - ראש המעבדה של mycobacteriosis,דוקטור למדעי הווטרינריה, פרופסור.

אוודיאנקו נ.פ. – חוקר מוביל של המעבדה למיקובקטריוזיס, דוקטור למדעי הווטרינריה, פרופסור.

GNU VIEV (מוסקווה, הפדרציה הרוסית)

האמצעים למניעה ובקרה של שחפת בעלי חיים בארצנו מתבצעים בהתאם לכללים התברואתיים והווטרינריים "מניעה ובקרה של מחלות זיהומיות הנפוצות בבני אדם ובעלי חיים", באישור הוועדה הממלכתית לפיקוח תברואתי ואפידמיולוגי והמחלקה לרפואה וטרינרית של משרד החקלאות של הפדרציה הרוסית ב-18 ביוני 1996, ו"מדריך לאבחון שחפת של בעלי חיים", שאושר על ידי המחלקה לרפואה וטרינרית של משרד החקלאות של הפדרציה הרוסית ב-18 בנובמבר 2002 .

הכללים הסניטריים והווטרינריים קובעים שכאשר העדרים מתרפאים משחפת בשיטת מחקרים שיטתיים עם שחיטת בעלי חיים חולים, כל בעלי החיים מגיל חודשיים נבדקים כל 45-60 יום בבדיקת שחפת תוך עורית כפולה.

ב"מדריך לאבחון שחפת בבעלי חיים" אנו קוראים: "בנקודות שאינן חיוביות לשחפת של בקר, מותר שימוש בבדיקת שחפת כפולה".

ה-Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines (2000) קובע כי השיטה הסטנדרטית לגילוי שחפת בקר היא בדיקת טוברקולין תוך-עורית עם PPD tuberculin וקביעת התעבות של קפל העור שלושה ימים לאחר החדרת אלרגן, כלומר, השימוש בבדיקת טוברקולין תוך-עורית יחיד מוסדר, תוך התחשבות בתגובות אלרגיות 72 שעות לאחר החדרת טוברקולין.

יש לציין שכיום המבחן הכפול או הכפול אינו נהוג באף מדינה בעולם. בכל המדינות נעשה שימוש בבדיקה תוך-עורית בודדת בלבד, והנושא הזה לא נדון בשום מקום ואף אחד לא מטיל בכך ספק. בארצנו בשנת 1978 בוטל גם המבחן הכפול. אולם בהמשך, עקב סתירות בשימוש בבדיקת שחפת כפולה באבחון שחפת במשקים מוחלשים, נקבעו בהנחיות משנת 1988 כי במשקים מוחלשים מותר לבדוק בעלי חיים בבדיקות תוך-עוריות ועיניים כפולות, ומשנת 1996 א. בדיקה כפולה הוסמכה כשיטת אבחון למחקר בחוות מוחלשות.

שאלת הערך האבחוני של בדיקה תוך-עורית כפולה נתונה לוויכוח רק בארצנו. אז, כמה מחברים מאמינים כי בעת שימוש בבדיקה כפולה בחוות מוחלשות, בעלי חיים המגיבים לשחפת מתגלים, בעוד שחפת מאושרת בקרבם עד 40% מהמקרים.

אחרים מאמינים שכאשר משתמשים בבדיקה כפולה, רק בעלי חיים מגיבים עם תגובות לא ספציפיות מתגלים בכמויות המוניות.

לכן, מטרת עבודתנו היא להציג את תוצאות המחקרים שלנו על המחקר ההשוואתי של הערך האבחוני של שיטות בודדות וכפולות לשימוש בבדיקת טוברקולין תוך-עורית.

חומרים ושיטות

המחקרים בוצעו על 72 עגלים שעברו רגישות נסיונית לסוגים שונים של מיקובקטריה (11 - M. bovis, 3 - M. tuberculosis, 12 - M. avium, 20 - M. fortuitum, 6 - M. intracellularae, 12 - M. paratuberculosis, 8 - control ), על 56 עגלי M. bovis שנדבקו באופן מלאכותי, על 1639 בקר בשלוש חוות ללא שחפת, ב-2142 פרות בשלוש חוות ללא שחפת, שם הוקמה רגישות של בעלי חיים עם מיקובקטריות לא טיפוסיות ומיקובקטריות עופות, על 6403 חיות בקר בשבע חוות מוחלשות עם מצב אפיזוטי שונה של שחפת.

בחוות שאינן חיוביות לשחפת, על מנת לקבוע את הערך האבחוני של מתן חוזר ונשנה של טוברקולין, נשחטו בעלי חיים המגיבים למתן יחיד וכפול ולא מגיבים למתן כפול של טוברקולין. חומר ביולוגי מבעלי חיים שנטבחו נבדק לשחפת בשיטות מעבדה.

התחשבות בתגובות אלרגיות בוצעה 72 שעות לאחר ההזרקה הראשונה ו-24 שעות לאחר ההחדרה מחדש של טוברקולין. בעלי חיים עם עלייה בעובי קפל העור ב-3 מ"מ או יותר נחשבו כמגיבים.

תוצאות מחקר

מחקר של עגלים שעברו רגישות ונגועים בניסוי

במחקר שנערך על 72 עגלים בעלי רגישות נסיונית, נמצא כי כל 11 העגלים שעברו רגישות M. bovis הגיבו למתן התוך עורי הראשון של טוברקולין, ומתן חוזר של טוברקולין רק הגביר את עוצמת התגובות האלרגיות. עגלים שעברו רגישות על ידי Mycobacterium tuberculosis מהמין האנושי הגיבו גם הם לזריקה הראשונה של טוברקולין, אך התגובות האלרגיות שלהם היו פחות אינטנסיביות.

מתוך 50 העגלים שעברו רגישות למיקובקטריות של עופות, paratuberculosis mycobacteria ו-mycobacteria לא טיפוסי, 39 (78%) הגיבו לראשון, 3 (16%) - למתן חוזר ונשנה של טוברקולין. עגלי ביקורת לא הגיבו לזריקה הראשונה של טוברקולין, ושני עגלים (25%) הגיבו לזריקה השנייה של טוברקולין.

מתוך 56 עגלי M. bovis שנדבקו בניסוי, 54 (96.4%) הגיבו לזריקת טוברקולין הראשונה, 2 (3.5%) עגלים לא הגיבו לזריקת טוברקולין הראשונה והשנייה.

תוצאות המחקר שהתקבלו מראות שעגלי M. bovis שעברו רגישות ניסיוני ונגועים ב-M. bovis מגיבים לזריקה התוך-עורית הראשונה של טוברקולין מ-96.4% ל-100% מהמקרים.

מחקר בחוות משגשגות

בחוות ללא שחפת, עד 15.3% מהחיות הבריאות שנחקרו הגיבו למתן פעמיים של טוברקולין PPD ליונקים, עם עלייה של עובי קפל העור ב-3-5 מ"מ.

בחוות נטולות שחפת, בהן הוכחה רגישות של בעלי חיים עם מיקובקטריות לא טיפוסיות ומיקובקטריות של שחפת עופות, הוכח שפי 2-3 יותר בעלי חיים מגיבים לשחפת מתגלים לאחר הזרקה כפולה של טוברקולין מאשר לאחר הזרקה בודדת של טוברקולין.

אז במשק מס' 1, במחקר של 694 פרות, 29 (4.1%) בעלי חיים הגיבו לזריקה הראשונה, 75 (10.8%) בעלי חיים הגיבו למתן חוזר ונשנה של טוברקולין, בחווה מס' 2, במחקר מתוך 177 בעלי חיים של בקר שהגיבו בעבר לזריקה הראשונה 93 (52.5%) הגיבו, 84 (47.4%) בעלי חיים הגיבו לזריקה השנייה; בחווה מס' 3, במחקר של 1271 ראשי בקר, 96 (7.5%) בעלי חיים הגיבו לזריקה הראשונה, 166 (13.0%) בעלי חיים הגיבו לזריקה השנייה.

תוצאות המחקרים מראות כי בחוות ללא שחפת, עד 15.3% מבעלי החיים הבריאים יכולים להגיב להחדרה חוזרת של טוברקולין. בחוות משגשגות, שבהן מתבססת הרגישות של בעלי חיים עם מיקובקטריות לא טיפוסיות ו-M. Avium, עם החדרה חוזרת ונשנית של טוברקולין, מתגלים פי שניים בעלי חיים מגיבים.

מחקר בחוות מוחלשות עם מצב אפיזוטי שונה של שחפת

1286 ראשי בקר נבדקו בארבע חוות עם בעיות שחפת. במקביל, 94 (7.3%) בקר הגיבו לזריקה הראשונה של טוברקולין, ו-112 (8.7%) בקר הגיבו למתן חוזר.

במהלך השחיטה האבחונית הסלקטיבית של 21 פרות שהגיבו רק למתן חוזר ונשנה של טוברקולין, בכל מקרה לא נמצאו שינויים האופייניים לשחפת. בדיקה היסטולוגית, בקטריולוגית וביולוגית של החומר הפתולוגי מבעלי חיים שנטבחו לא אישרה שחפת.

במחקר של בקר בקבוצות חשיפת יתר של חולי שחפת בשלוש חוות מוחלשות ארוכות טווח למחלה זו, נמצא כי בקבוצות מסוימות של בעלי חיים עד 100% מהפרטים מגיבים לזריקה התוך עורית הראשונה של טוברקולין (במקרים שבהם קבוצות חשיפת היתר הושלמו עם בעלי חיים שהגיבו בעבר לטוברקולין מעדר מוחלש).

בחוות ארוכות טווח עם נטייה לשחפת, במהלך שחיטה אבחנתית סלקטיבית של עשרה בעלי חיים שהגיבו רק לזריקה כפולה של טוברקולין, נמצאו שינויים אופייניים למחלה בשני מקרים (20%). במשקים אלו, במהלך שחיטה סלקטיבית של עשר פרות שלא הגיבו לזריקות הראשונות והשנייה של טוברקולין, נמצאו שינויים אופייניים לשחפת גם בשני מקרים (20%).

תוצאות המחקרים שהוצגו מראות כי בחוות ארוכות טווח המועדות לשחפת, גם מתן תוך עורי פעמיים של טוברקולין אינו מזהה בעלי חיים חולים.

מחקרים בחוות המועדות לשחפת בהן נעשה שימוש בכימופרופילקסיה עם טובאזיד

המחקרים בוצעו בארבע חוות באותו אזור, שם בוצעו פעילויות פנאי באמצעות כימופרופילקסיס של שחפת על ידי מתן תת עורי של תרחיף טובאזיד.

באותו אזור נערכו מחקרים בארבע חוות, בהן בוצע השיקום בשיטת מחקר שיטתי ושחיטה של ​​בעלי חיים מגיבים ללא שימוש בכימופרופילקסיס.

במשק הממלכתי רסבט, על 200 ראשי בקר של משק אחד, בוצעו אמצעים לשיפור הבריאות באמצעות כימופרופילקסיס, בחווה השנייה (544 ראשים), על מנת לשלוט, בוצעו אמצעים לשיפור הבריאות ללא שימוש ב. כימופרופילקסיה.

תוצאות המחקר מוצגות בטבלה מס' 1.

שולחן 1

הערך של ריבוי החדרת טוברקולין בחוות מוחלשות על ידי שחפת, נרפא בשיטות שונות

ניתן לראות מהנתונים בטבלה כי בחוות שבהן מתבצע שיפור בריאותי בשימוש בטובאזיד, מתגלה מספר רב של פרות עם שחפת עם שינויים האופייניים למחלה. לפיכך, במהלך השחיטה של ​​52 בעלי חיים שהגיבו לזריקה הראשונה של טוברקולין, נמצאו שינויים אופייניים ב-20 (38.4%) בעלי חיים. בשחיטה של ​​81 פרות שהגיבו למתן חוזר ונשנה של טוברקולין, נמצאו שינויים האופייניים לשחפת ב-32 (39.5%) מקרים.

יצוין כי במשק הממלכתי מיכאילובסקי שחטנו 82 בעלי חיים, מתוכם 19 בעלי חיים שהגיבו לזריקה הראשונה של טוברקולין, 58 לזריקה השנייה ו-5 לא הגיבו לזריקה כפולה של טוברקולין. במהלך הבדיקה הפתואנטומית של פרות שנשחטו, נמצאו שינויים אופייניים לשחפת ב-9 (47.3%) שהגיבו לזריקה הראשונה, ב-26 (44.8%) - לזריקה השנייה, ובפרט אחד שלא הגיב לזריקה הראשונה. הזרקת טוברקולין. תוצאות המחקר שהתקבלו מראות כי בחוות שאינן חיוביות לשחפת, בהן מתבצע כימופרופילקסיה עם טובאזיד, עם זיהוי קטן יחסית של בעלי חיים המגיבים לטוברקולין, עד 47.3% מהחיות שנשחטו הראו שינויים האופייניים למחלה. יתרה מכך, שינויים אלו נמצאו אצל אלו שהגיבו לזריקה הראשונה והשנייה של טוברקולין, וכן אצל אלו שלא הגיבו לזריקה הכפולה של טוברקולין.

בחוות מוחלשות, שבהן פעילויות פנאי מתבצעות בשיטה של ​​מחקר שיטתי ושחיטה של ​​אלה המגיבים למתן כפול של טוברקולין, שחפת מאושרת במקרים בודדים. כך, במהלך השחיטה של ​​23 בעלי חיים שהגיבו לזריקת השחפת השנייה, נמצאו שינויים האופייניים לשחפת רק בשני (8.6%) מקרים.

תוצאות המחקרים מצביעות על כך שבשימוש בטובאזיד בבקר, הרגישות למתן תוך עורי של טוברקולין יורדת, כלומר, הביטוי של תגובות אלרגיות מדוכא.

סיכום

יש לשקם חוות ארוכות טווח עם נטייה לשחפת על ידי החלפה מלאה של משק החי או באמצעות מחקרים נוספים על המחלה. בחוות מוחלשות יש לבצע בדיקות אלרגיות לשחפת בבדיקת שחפת תוך עורית אחת.

במערכת האמצעים למלחמה בשחפת, אחד המקומות העיקריים הוא תפוס על ידי מחקר של בעלי חיים באמצעות טוברקולין.

טוברקולין הוא תסנין סטרילי, מתאדה ל-1/10 נפח של תרבית שחפת מרק מתה של בקר, שנראית כמו נוזל צהוב כהה או חום. טוברקולין הוא הכלי העיקרי לאיתור צורות סמויות של שחפת אצל בקר, עיזים וחזירים.

על פי שיטת היישום, מבחנים בדיקות תוך-עוריות, עיניות ותת עוריות. הבדיקה הרגישה ביותר היא הבדיקה התוך-עורית, אך יש לציין שחלק מהחיות מגיבות לבדיקת העיניים ואינן מגיבות לבדיקה התוך-עורית. העגלים מגיבים יותר לעור הפנים ופחות לעיניים. לכן מותר שימוש בו-זמני בבדיקות עיניים ותוך-עוריות.

הבדיקה התוך עורית היא השיטה העיקרית לאבחון שחפת בבעלי חיים. בבקר, בדיקה זו מתבצעת פעמיים, ובסוסים, חזירים ועזים, פעם אחת.

לשחפת של בקר וחזירים משתמשים בטוברקולין לא מדולל ולסוסים, חזירים ועיזים אותו טוברקולין, אך מדולל במים מזוקקים סטריליים או מבושל ומסונן, המכיל 0.5% חומצה קרבולית ביחס של 1 חלק טוברקולין ל-3 חלקים מהתמיסה הקרבולית המצוינת.

טוברקולין ניתן לבהמות בעור של החלק האמצעי של הצוואר או בקפל התת-קאודלי, בעגלים ובעזים - באזור השכמות, בסוסים - בעור של החלק האמצעי של הצוואר, בחזירים וכבשים - בעור בבסיס המשטח החיצוני של האוזן. להחדרת טוברקולין משתמשים רק במחטים דקות ומזרקים עם רץ בנפח 2 מ"ל.

טוברקולין מוזרק לצוואר, לעובי העור, במינון של 0.2 מ"ל למבוגרים, 0.15 מ"ל לבעלי חיים צעירים עד גיל שנה ו-0.1 מ"ל לעגלים עד גיל 3 חודשים.

תגובה ספציפית לטוברקולין מתבטאת בצורה של בצקת מפושטת בקוטר שבין 35-45 ל-100-120 מ"מ, ברוב המקרים ללא גבולות מוגדרים חדים, עקביות בצקים, חום ורגישות. התגובה מתחילה בין 12-20 שעות ומתעצמת מ-42 עד 72 שעות לאחר החדרת טוברקולין. בבעלי חיים מסוימים, התגובה עשויה להופיע מאוחר, לאחר 50-60 שעות.

אם התגובה מתרחשת לאחר 48 שעות, אז בעלי חיים כאלה נחשבים חולים בשחפת ומבודדים. רישום מחדש של התגובה בבעלי החיים הנותרים מתבצע לאחר 72 שעות. אם התגובה חיובית, אז גם בעלי חיים כאלה מוכרים כחולים בשחפת ומבודדים.

בעלי חיים שנתנו תגובה מפוקפקת או שלילית במהלך הקריאה השנייה, מוכנסים מחדש טוברקולין באותו מינון ובאותו מקום כמו בפעם הראשונה. הערכה של התוצאות להחדרה מחדש של טוברקולין מתבצעת לאחר 24 שעות.

אם בעדרים בקריאה הראשונה של התגובה לאחר 48 שעות אין בעלי חיים מגיבים בחיוב ובספק, אז במקביל לקריאת התגובה, מותר מתן משני של טוברקולין.

בקר שנתנו תגובה מפוקפקת לזריקה הראשונה והשנייה או רק לזריקה השנייה של טוברקולין, מבודדים ונבדקים מחדש לאחר 25-30 יום בבדיקות עיניים תוך-עוריות כפולות.

במחקר תוך עורי, יחד עם הערכה של התגובה הדלקתית המקומית, מתבצעת מדידה נוספת של קפל העור באתר ההזרקה של טוברקולין. תגובה חיובית נחשבת כאשר הקפל גדל ב-8 מ"מ או יותר בהשוואה למדידה הראשונית; תגובה מפוקפקת נחשבת כאשר הקפל מעובה ב-5-8 מ"מ ושלילי כאשר העיבוי קטן מ-5 מ"מ.

בעלי חיים עם תגובה חיובית לאחת מהבדיקות המצוינות (תוך עורי או עיני) מוכרות כסובלים משחפת. בעלי חיים שנתנו תגובה מפוקפקת נבדקות לאחר 10-12 ימים בשחפת תת עורית, וסוגייתם מחליטה על ידי מועצת רופאים.

אם ישנה תגובה מפוקפקת בסוסים, חזירים, כבשים ועיזים, השחפת מתבצעת פעם שנייה לאחר 25-30 ימים, בעוד שטוברקולין מוזרק בצד הנגדי של הצוואר או על האוזן השנייה (חזירים, טוברקולין בקר הוא מוזרק למשטח החיצוני של האוזן במינון של 0.2 מ"ל. חיובית התגובה מופיעה לאחר 24-48 שעות ומאופיינת בנפיחות כואבת בגודל אגוז לוז או יותר).

בדיקת העיניים משמשת לאבחון שחפת בבקר. טוברקולין ניתן במינון של 3-5 טיפות עם פיפטה על העפעף התחתון הנסוג. העין נבדקת מראש ואם יש שינויים ברירית או בעין, הבדיקה לא מתבצעת.

ההקדמה הראשונה נחשבת כרגישות. בבעלי חיים חולים, התגובה לזריקה הראשונה מופיעה לאחר 3-6 שעות ונמשכת 12-20 שעות. תגובה חיובית מאופיינת בהופעת סוד מוקופורולנטי או מוגלתי, המופיע לראשונה בשק הלחמית בגרגרים או חוטים, ולאחר מכן משתחרר מהפינה הפנימית בצורת "חוט" ועשוי לבלוט מעל קצהו של את העפעפיים. הלחמית מתנפחת, הופכת להיפרמית, ודמעות רבות מופיעות מהעין. על מנת למנוע מחיקה מכנית של ההפרשה, מרימים את העפעף וקובעים את מידת ואופי הדלקת בלחמית.

לבעלי חיים שנתנו תגובה מפוקפקת או שלילית, מבוצעת בדיקה משנית לאותה עין לאחר 2-7 ימים. תגובה חיובית עם מתן משני של טוברקולין מופיעה מהר יותר ובולטת יותר.

הקריטריון לתגובה חיובית הוא סוד מוקופורולנטי או מוגלתי שזורם החוצה בצורת גדיל או מתפשט סביב העין, וכן נמצא בשק הלחמית בצורה של גושים וגדילים עם נפיחות חמורה של הלחמית ההיפרמית ו דמעות רבות. תגובה מפוקפקת נאמרת כאשר יש מיתרים וחוטים דקים של הפרשה רירית צפופה בשק הלחמית או זורמים החוצה מהעין ללא היפרמיה בולטת ונפיחות של הקרום הרירי. תגובה שלילית נחשבת כזו כאשר אין שינויים או בנוכחות אדמומיות לטווח קצר של הרירית, דמעות והופעת הפרשה רירית.

בדיקה תת עורית. טוברקולין מוזרק מתחת לעור באזור הצוואר, ובשוקים, באזור הכתפיים. בעבר, טמפרטורת הגוף של החיה נמדדת בבוקר, אחר הצהריים ובערב. השחפת מתבצעת בתנאי שהטמפרטורה היומית הממוצעת לא תעלה על 39.0-39.5 מעלות, ובבעלי חיים צעירים עד שנה 40.0 מעלות. בחיות עם חום ואצל נשים בהריון אסור לבצע שחפת תת עורית. בבעלי חיים שסובלים מתת תזונה ובבעלי חיים שעברו בדיקות תת עוריות בששת החודשים האחרונים, לא מתבצעת גם בדיקה תת עורית. לבדיקה תת עורית משתמשים בטוברקולין שהוכן למטרה זו או טוברקולין מרוכז, מדולל 2 פעמים במים מזוקקים. המינון במקרה הראשון והשני זהה: למבוגרים - 1 מ"ל ולבעלי חיים צעירים - 0.5 מ"ל. 5-8 שעות לאחר החדרת טוברקולין, הטמפרטורה נמדדת כל שעתיים עד שהיא חוזרת לקדמותה. לא מומלץ לתת לבעלי חיים מים קרים למשך 20 שעות.

לאחר החדרת טוברקולין בבעלי חיים, מציינת תגובה מקומית וכללית. התגובה המקומית מאופיינת בנפיחות כואבת קלה במקום ההזרקה, והתגובה הכללית היא חום, דיכאון, חוסר תיאבון ולעיתים פרכוסים קלוניים. העלייה הגבוהה ביותר בטמפרטורה נצפתה 12-16 שעות לאחר החדרת טוברקולין.

תגובה חיובית היא תגובה שבה הטמפרטורה עולה בבעלי חיים בוגרים ב-0.5 מעלות מעל 40 מעלות ובבעלי חיים צעירים מעל 40.5 מעלות.

תגובה מאשימה היא תגובה שבה העלייה בטמפרטורת הגוף היא 0.1-0.5 מעלות.

שחפת של תרנגולות. לבדיקה אלרגית משתמשים בטוברקולין עופות, העשוי מזנים של B. tuberculesis tupus avium. טוברקולין ניתנת תוך עורית במינון של 0.1 מ"ל. אתר ההחדרה הוא אחד הזקנים, והשני משמש כפקד. בתרנגולות עם זקן קטן מוזרק טוברקולין לתנוך האוזן.

התגובה מופיעה לאחר 15-24 שעות ונמשכת 48-72 שעות. מבחינה קלינית, התגובה מתבטאת בנפיחות דלקתית של הזקן שאליו מוזרק טוברקולין. התגובה נלקחת בחשבון לאחר 24-48 שעות.

תגובה חיובית מאופיינת בנפיחות מפוזרת-בצקת של הזקן, אשר גדלה בנפח, צונחת והופכת לחמה וכואבת על הגשש. תגובה מפוקפקת מאופיינת בנפיחות קלה באתר ההזרקה של טוברקולין. תגובה מפוקפקת חוזרת ונשנית "והזקן השני נחשב כתגובה חיובית. תגובה שלילית נאמרת אם לאחר החדרת טוברקולין לא נרשמו שינויים כלל. ניתן להשתמש בטוברקולין העופות גם באבחון של פרת שחפת בבקר. Paratuberculin משמש גם למטרה זו.

זוהי השיטה החשובה ביותר לחקר ההדבקה ב-Mycobacterium tuberculosis, וכן את תגובתם של אנשים נגועים או מחוסנים, על בסיס שימוש בבדיקות טוברקולין. תפקידה וחשיבותה של שיטה זו לא פחתו מאז קיבל ר' קוך טוברקולין ב-1890.

טוברקולין. הטוברקולין הישן של קוך (ATK - Alt-tuberculinum Koch) הוא תמצית מים-גליצרין של תרביות שחפת המתקבלות מתרבית של 6-8 שבועות של mycobacterium tuberculosis הגדלה במרק בשר-פפטון 4% גליצרין, מעוקרת למשך שעה אחת עם קיטור, משוחררת על ידי סינון מגופי חיידקים ועיבוי בטמפרטורה של 90 מעלות צלזיוס עד 1/10 מהנפח המקורי.

ATK, לצד חומרים פעילים ספציפיים, חומרי פסולת, רעלני מיקובקטריה, מכילים גם הרבה חומרי נטל (פפטונים, גליצרין, מלחים וכו') של המצע התזונתי שעליו טיפחו Mycobacterium tuberculosis.

נוכחות של מוצרי חלבון של המדיום בתכשיר קשורה לאפשרות של תגובות לא ספציפיות (במיוחד היפרמיה חמורה) במהלך בדיקות עור טוברקולין, מה שיכול להוות מכשול מסוים באבחון, במיוחד אצל אנשים עם מחלה לא ספציפית. מצב רוח אלרגי של הגוף.

בשל חסרונות אלו, התרופה מצאה שימוש מוגבל בשנים האחרונות. ATK זמין (נכון לשנת 1987) באמפולות של 1 מ"ל, המייצגות נוזל חום כהה. 1 מ"ל של ATK מכיל 100,000 יחידות טוברקולין (TU).

המשימה ליצור תכשירים ספציפיים יותר משוחררים מחלבוני נטל וחסרי תכונות רגישות נפתרה לראשונה על ידי F. Seibert ו-S. Gleen (1934), שהשיגו טוברקולין מטוהר יבש - PPD (Purified protein derivate-purified protein derivative).

בברית המועצות, PPD-L - טוברקולין יבש מטוהר ביתי - יוצר בשנת 1939 בניהולו של M.A. Linnikova במכון המחקר של לנינגרד לחיסונים וסרום, ומאז 1954 הוקם הייצור ההמוני שלו.

תכשיר זה הוא מטוהר על ידי אולטרה סינון או אולטרה צנטריפוגה, מושקע בחומצה טריכלורואצטית, נשטף באלכוהול ובאתר ומיובש בוואקום ממצב קפוא, תסנין של תרבית קטלנית בחום של Mycobacterium tuberculosis מסוגי אדם ובקר.

טוברקולין בהרכבו הביוכימי הוא תרכובת מורכבת, הכוללת חלבונים (טוברקולופרוטאינים A,B,C), פוליסכרידים (פוליסכריד I,II), שברי שומנים וחומצת גרעין. מבחינה ביולוגית, חלבונים הם החלק הפעיל ביותר, שומנים פועלים כחומר מגן לחלבונים.

מנקודת מבט אימונולוגית, טוברקולין הוא הפטן, הוא לא מסוגל לעשות רגישות לגוף, לגרום לייצור של נוגדנים ספציפיים בו, אבל הוא גורם לתגובה אלרגית אצל רגיש בעבר (עם זיהום ספונטני עם Mycobacterium tuberculosis או חיסון עם חיסון BCG) אורגניזם. היעדר תכונות רגישות בטוברקולינים היא אחת הדרישות העיקריות לתכשירים, איכות חשובה המאפשרת שימוש נרחב באבחון.

במידה פחותה, ניתן לדבר על טוברקולין כעל רעלן. תכונה זו באה לידי ביטוי רק כאשר משתמשים במינונים גדולים של טוברקולין. אחת התכונות המפגישות בין טוברקולין לאלרגנים ומבדילה אותו מרעלנים היא העובדה שהשפעת פעולתו נקבעת לא כל כך על ידי מינון התרופה אלא על ידי מידת הרגישות של הגוף.

PPD-L מיוצר בשלוש צורות.

טוברקולין מטוהר יבש - באמפולות של 50,000 TU. תמיסת NaCl איזוטונית קרבוליזית של 0.25% משמשת כממס. התרופה משמשת למטרות אבחון, בעיקר באבחון פרטני של טוברקולין, המשמשת לטיפול בשחפת.

טוברקולין מטוהר - בדילול סטנדרטי בפעילות של 2 TU ב-0.1 מ"ל עם 0.005% tween-80. Tween-80 הוא חומר פעיל שטח (דטרגנט) המונע ספיחה של טוברקולין על גבי זכוכית ומבטיח התייצבות הפעילות הביולוגית של התרופה. סטריליות מושגת על ידי נוכחות של 0.01% קינוסול בתמיסה. תמיסת טוברקולין מוכנה לשימוש באמפולות של 3 מ"ל או בקבוקונים של 5 מ"ל מיועדת לבדיקת Mantoux עם 2 TU ( צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 21 במרץ 2003 N 109 "על שיפור אמצעים נגד שחפת בפדרציה הרוסית"), משמש באבחון טוברקולין פרטני והמוני.

תמיסות מוכנות לשימוש של טוברקולין מטוהר בפעילות של 5 ו-100 TU ב-0.1 מ"ל בתוספת 0.005% tween-80 ו-0.01% כינוסול. התכשירים מיועדים לאבחון קליני. התקן הלאומי עבור טוברקולין ביתי PPD-L אושר בשנת 1963 ו-1 TU כלול ב-0.00006 מ"ג של תכשיר יבש.

תגובות להחדרת טוברקולין.

בתגובה להחדרת טוברקולין בגוף של חולי שחפת, יכולות להתפתח תגובות דקירות, כלליות ומוקדיות.

תגובת דקירה מאופיין על ידי הופעה באתר ההזרקה של tuberculin papule (infiltrate) והיפרמיה. עם תגובות היפררגיות, היווצרות שלפוחיות, שוורים, לימפנגיטיס, נמק אפשרי. מבחינה היסטולוגית, במקום זה, בשלבים הראשונים, מציינים התרחבות של נימים, הזעה של נוזל רקמות והצטברות נויטרופילים. לאחר מכן, מסתננת חד גרעינית מופיעה עם מעורבות של היסטיוציטים בדלקת. בטווח הארוך, אפיתלואידים ותאים ענקיים נמצאים.

תגובה כללית של אורגניזם נגוע על השפעת טוברקולין מתבטא בהידרדרות במצב הכללי, כאבי ראש, ארתרלגיה, חום; עשוי להיות מלווה בשינוי בהמוגרמה, פרוטאינוגרם וכו'.

תגובה מוקדית מאופיינת בדלקת פריפוקלית מוגברת סביב המוקד השחפת. עם תהליכים ריאתיים, תגובה מוקדית עשויה להתבטא כעלייה בכאבים בחזה, שיעול; עלייה בכמות הפרשת כיח, hemoptysis; חיזוק תופעות הקטרל האזינו בריאות; מבחינה רדיוגרפית - עלייה בשינויים דלקתיים באזור של נגע ספציפי.

בדיקות טוברקולין - אלו בדיקות עור עם טוברקולין לאיתור רגישות של הגוף ל-Mycobacterium tuberculosis.

הם מתבטאים בתגובות אלרגיות מושהות הנובעות מאינטראקציה של טוברקולין עם נוגדנים המקובעים על לימפוציטים ותאים חד-גרעיניים. במקביל, חלק מהתאים - נשאי נוגדנים - מת, ומשחררים אנזימים פרוטאוליטיים הגורמים להשפעה מזיקה על הרקמות. תאים אחרים מצטברים סביב המוקדים של נגע מסוים. תגובה דלקתית מתרחשת לא רק באתר של יישום טוברקולין, אלא גם סביב מוקדי השחפת. במהלך הרס של תאים רגישים, משתחררים חומרים פעילים בעלי תכונות פירוגניות.

עוצמת תגובת הטוברקולין נקבעת על פי מידת הרגישות הספציפית של הגוף, התגובתיות שלו וגורמים רבים אחרים המגבירים או, להיפך, מחלישים אלרגיות ספציפיות.

בילדים בריאים למעשה הנגועים בשחפת מסוג Mycobacterium, אלרגיה לטוברקולין בדרך כלל פחות בולטת מאשר בחולים עם צורות פעילות של התהליך. ילדים עם שחפת פעילה בדרך כלל רגישים יותר לטוברקולין מאשר מבוגרים. בצורות קשות של שחפת (דלקת קרום המוח, מיליארית, שחפת פיברו-מערית מתקדמת), המלווה בעיכוב בולט של תגובת הגוף, קיימת לעיתים קרובות רגישות נמוכה לטוברקולין. צורות מסוימות של שחפת חוץ-ריאה (שחפת בעיניים, עור) מלוות לרוב ברגישות גבוהה לשחפת.

לפי עוצמת האלרגיה לטוברקולין בשחפת, נהוג להבחין בין תגובות היפוארגיות (חלשות), נורמרגיות (בינוניות), היפררגיות (חזקות).

בנוסף, מובחן וריאנט של אלרגיה אינפרטוברקולין, שניתן לזהות רק כאשר אנטיגן שלם (גופים מיקרוביאליים חיים או מומתים) מוכנס לגוף, למשל, בעת ביצוע בדיקת BCG.

ישנה גם אנרגיה (חוסר תגובה לטוברקולין), המחולקת לבדיקות טוברקולין ראשוניות, או מוחלטות, - בדיקות טוברקולין שליליות באנשים שאינם נגועים ב-mycobacterium tuberculosis, ומצבים משניים - מלווים באובדן רגישות לטוברקולין בחולים עם שחפת או ב- אנשים שלקו בעבר בשחפת.

מבחינים בין אנרגיה פסיבית, או משנית שלילית, המופיעה בצורות קשות של שחפת, לבין אנרגיה אקטיבית, או חיובית, שהיא תרופה ביולוגית לזיהום בשחפת או מצב של אימונואנרגיה, המתרחשת, למשל, ב מקרים של "מיקרוביזם סמוי".

אנרגיה משנית מתרחשת בלימפוגרנולומטוזיס, סרקואידוזיס, זיהומים חריפים רבים (חצבת, אדמת, מונונוקלאוזיס, שעלת, קדחת ארגמן, קדחת טיפוס, וכו'), מחסור בוויטמין, קצ'קסיה, ניאופלזמה.

עוצמת בדיקת טוברקולין עלול לרדת במצבי חום, הריון, במהלך הווסת; בטיפול בגלוקוקורטיקואידים, אנטיהיסטמינים.

להיפך, בתנאים של זיהום-על אקסוגני, עם פעילות יתר של בלוטת התריס, מחלות אלרגיות נלוות, מוקדי זיהום כרוניים, על רקע החדרת תכשירי חלבון מסוימים, נטילת תירוידין, תגובות טוברקולין משופרות.

בילדים, במקרים מסוימים, התפתחות רגישות יתר לטוברקולין קשורה בדיוק להשפעה על הגוף של גורמים פארא-ספציפיים שונים המשפרים את הרגישות של האורגניזם הנגוע.

בתקופת הסתיו-חורף, בדרך כלל מציינת היחלשות הרגישות לטוברקולין, ובזמן האביב-קיץ - עלייה. הנסיבות האחרונות נלקחות בחשבון בהוראה לאבחון טוברקולין, הממליצה על בדיקות שחפת לגילוי מוקדם של שחפת בילדים ובני נוער באותה תקופה של השנה, בעיקר בסתיו.

לפיכך, גורמים שונים, אנדוגניים ואקסוגניים כאחד, יכולים להשפיע על אופי ועוצמת האלרגיה לטוברקולין ויש לקחת אותם בחשבון בפרקטיקה האבחונית.

בדיקות טוברקולין, בהיותן אחד הביטויים של רגישות יתר מסוג מאוחרת ומבחינה זו מהוות בדיקה אבחנתית הכרחית, אינן מאפשרות בכל המקרים לשפוט את עוצמת החסינות נגד שחפת, חומרת ושכיחות המחלה, אופי הרגישות הספציפית של הגוף.

אי אפשר בכל המקרים לערוך הקבלה בין רגישות העור למצב האלרגי של האיברים הפנימיים.

עם זאת, לזיהוי של סוג כזה או אחר של תגובות טוברקולין יש ערך אבחנתי ופרוגנוסטי מסוים. הירידה בתדירות תגובות היפררגיות לשחפת במהלך בדיקות המוניות של האוכלוסייה מאפשרת לנו לשפוט, במידה מסוימת, את השיפור במצב האפידמיולוגי בשחפת.

בתנאים של חיסון תוך-עורי המוני וחיסון מחדש של BCG, זיהוי של ילדים ומתבגרים עם תגובות טוברקולין היפר-ארגיות הוא בעל חשיבות רבה, מכיוון שהאחרונים קשורים לעתים רחוקות ביותר לאלרגיות לאחר החיסון, וככלל, משקפים אלרגיה זיהומית אמיתית.

מחברים רבים מצביעים על כך שאנשים עם רגישות גבוהה לשחפת חולים בשחפת בתדירות גבוהה פי כמה מאשר אנשים עם תגובות בינוניות וחלשות לשחפת; בין הראשונים, שינויים שיוריים לאחר סבל משחפת מתגלים לעתים קרובות יותר, באנמנזה יש לעתים קרובות אינדיקציה למגע עם חולי שחפת.

L. V. Lebedeva et al. (1979), שחקר רגישות לשחפת בילדים בהתאם לאופי התגובה למתן טוברקולין תוך-עורי במבוגרים בריאים בתוך המשפחה, מצא ששיעור ההדבקות והמחלות בילדים עם שחפת במשפחות שבהן מבוגרים עברו בדיקות טוברקולין חיוביות ( במיוחד היפררגיות), הרבה פעמים יותר מאשר במשפחות שבהן למבוגרים היו תגובות שליליות. עובדות אלו מוכיחות את מוקד הזיהום בשחפת. יחד עם זאת, מוקדים כרוניים של זיהום ומחלות אלרגיות ממלאים לעתים קרובות תפקיד מכריע בהתפתחות היפררגיה בילדים.

זיהוי הגורמים המובילים לרגישות מוגברת לטוברקולין חשוב לקביעת טקטיקות נוספות של הרופא ובחירת שיטת הטיפול.

בתנאים מודרניים, יש ירידה בולטת ברגישות לשחפת הן אצל אנשים נגועים כמעט בריאים והן בחולים עם שחפת. חוקרים רבים מייחסים את הירידה ברגישות לטוברקולין לעמידות מוגברת של הגוף, עם שינויים חיוביים במצב האפידמיולוגי, ירידה במסיביות ובארסיות של הזיהום, תדירות זיהום העל בתנאים של טיפול אנטיביוטי; פתומורפיזם של שחפת, שהתבטא, במיוחד, בתוצאות חיוביות של זיהום ראשוני, שלא מלווה בהתפתחות נגעים נרחבים של הריאות ובלוטות הלימפה, ששימשו בעבר כמקור לרגישות יתר.

שיטות להחדרה והערכת דגימות טוברקולין.

נעשה שימוש בזריקות עור, עור, תוך עור ותת עורי. באבחון המוני טוברקולין, בדיקת Mantoux עם 2 TEs של PPD-L משמשת לאיתור בזמן של זיהום ושחפת, אנשים עם סיכון מוגבר למחלה (לראשונה שנדבקו ועם תגובות היפררגיות לטוברקולין), עבור בחירת תנאים לחיסון מחדש BCG, כדי לחקור את רמת הזיהום של האוכלוסייה בשחפת.

לצורך גילוי מוקדם של שחפת, בדיקת Mantoux עם 2 TE ניתנת מדי שנה לילדים ובני נוער, החל מגיל 12 חודשים (מתחת לגיל שנה - לפי אינדיקציות), ללא קשר לתוצאה הקודמת. בעזרת הניסוח השיטתי של בדיקה זו, ניתן לזהות את המעבר של תגובה שלילית בעבר לחיובית, עלייה ברגישות לטוברקולין והתפתחות של היפררגיה.

שיטת ההגדרה וההערכה של מבחן Mantoux.

ההוראה מספקת לשלב את הדגימה עם מזרק טוברקולין מיוחד, לתוכו נאספות שתי מנות טוברקולין - 0.2 מ"ל, על המשטח הפנימי של השליש האמצעי של האמה. העור מטופל מראש ב-70% אלכוהול. הוזרק בקפדנות תוך-עורית 0.1 מ"ל תמיסת טוברקולין.

אינדיקטור לטכניקה הנכונה למתן התרופה הוא היווצרות "קרום לימון" בעור - פפולים לבנים בקוטר של 6-7 מ"מ.

הדגימה מוערכת לאחר 72 שעות על ידי מדידת גודל ההסתננות במילימטרים בניצב לציר האמה. היפרמיה נלקחת בחשבון רק במקרים בהם אין הסתננות.

התגובה נחשבת שלילית בהיעדר הסתננות והיפרמיה, ספק בהסתננות בגודל 4-5 מ"מ או רק בהיפרמיה ללא הסתננות, חיובית בנוכחות הסתננות של 5 מ"מ ומעלה.

תגובות היפררגיות נחשבות בילדים ובמתבגרים בנוכחות הסתננות של 17 מ"מ או יותר, במבוגרים - 21 מ"מ ומעלה, וגם, ללא קשר לגודל ההסתננות, עם הופעת שלפוחיות, שוורים, לימפנגיטיס, אזורי. לימפדניטיס, תגובה הרפטית.

בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב במזרקים נטולי מחטים (BI-1M, BI-3) באבחון טוברקולין המוני, שהשימוש בהם חשף מספר יתרונות בהשוואה לשיטת מזרק המחט: עלייה משמעותית בפריון העבודה. , עלות-תועלת, דיוק של מינון טוברקולין עם מתן תוך עורי לחלוטין, הבטחת הליכי סטריליות.

יש לזכור כי על פי ההנחיות המאושרות של משרד הבריאות של ה-RSFSR והמלצות מתודולוגיות לשימוש במזרק נטול מחטים BI-1M להגדרת המונית של דגימות טוברקולין (1982), התגובה נחשבת חיובית אם יש הסתננות של 3 מ"מ או יותר, היפר-ארגי - עם גודל פפולה של 15 מ"מ או יותר, או נוכחות של שינויים שלפוחית-נקרוטית, ללא קשר לגודל ההסתננות; ספק - עם פפולה של 2 מ"מ או היפרמיה ללא פפולה; שלילי - בנוכחות תגובת דקירה בלבד - עד 1 מ"מ. בממוצע, גודל התגובה לבדיקת Mantoux עם 2 TU באמצעות מזרק ללא מחטים קטן ב-2 מ"מ מאשר לבדיקה המועברת בשיטת מזרק המחט. על המסמכים לציין בבירור באיזו שיטה נמסרה לילד בדיקת השחפת. לניטור דינמי של רגישות לטוברקולין, יש להשתמש באותה שיטה לאבחון טוברקולין.

נתוני ספרות [Maslauskene T.P., 1978; צ'ריקובה ג.פ., קפלן פ.ו., 1978; Preslova I. A., Slotskaya L. V., 1979] מצביעים על כך שהכי רציונלי לבצע אבחון טוברקולין המוני בקבוצות ילדים (במיוחד בשיטה ללא מחטים) בשיטת הבריגדה. זה מבטיח פרודוקטיביות ואיכות גבוהה של העבודה השוטפת על אבחון טוברקולין וחיסון מחדש של BCG.

אבחון טוברקולין פרטני משמש לאבחון דיפרנציאלי של לאחר חיסון ואלרגיות זיהומיות, שחפת עם מחלות לא ספציפיות, קביעת הפעילות של שינויים ספציפיים, לימוד הדינמיקה של בדיקות טוברקולין בילדים תחת מעקב רפואי.

לאבחון פרטני, לצד בדיקות טוברקולין תוך-עורית בדילול אבחון שונים, ניתן להשתמש בבדיקות עור, עור ותת עוריות. נעשה שימוש נרחב בבדיקת הצלקת העור של N.N. Grinchar ו-D.A. Karpilovsky, שהיא שינוי של בדיקת Pirquet. לבדיקה זו משתמשים בריכוזי טוברקולין של 100, 25, 5 ו-1%.

שיטה לקביעה והערכה של בדיקת צלקת עור מדורגת

הפתרון הראשוני של 100% מוכן על ידי דילול רצוף של 2 אמפולות של טוברקולין יבש ב-1 מ"ל של ממס (תמיסת NaCl איזוטונית סטרילית 0.25% קרבוליזית). תמיסות טוברקולין בריכוזים של 25, 5 ו-1% מוכנות באופן הבא: 1 מ"ל מתמיסת 100% טוברקולין יוצקים לבקבוק זכוכית (רצוי זכוכית כהה) עם מזרק סטרילי ומוסיפים 3 מ"ל ממס עם מזרק סטרילי נוסף. לאחר ניעור יסודי מתקבלים 4 מ"ל של תמיסה 25% (בקבוק מס' 1). בעזרת מזרק סטרילי מעבירים 1 מ"ל מהתמיסה מבקבוקון מס' 1 לתוך בקבוקון סטרילי מס' 2 ומוסיפים 4 מ"ל מהממס, מנערים ומקבלים 5 מ"ל תמיסת טוברקולין 5%. באותו אופן מערבבים 1 מ"ל מתמיסת טוברקולין 5% עם 4 מ"ל ממס בבקבוקון מס' 3 לקבלת 5 מ"ל של תמיסה 1%.

על עור יבש שטופל מראש עם אתר (ניתן להשתמש בתמיסת כלורמין 2% או 70% אלכוהול) של המשטח הפנימי של האמה מתחת לקפל המרפק במרחק של 2-3 ס"מ אחד מהשני, טוברקולין מוחל בירידה ריכוז דיסטלי טיפה אחר טיפה של טוברקולין. מתחת לטיפה עם תמיסת טוברקולין 1%, מורחים טיפה של 0.25% תמיסה איזוטונית NaCl קרבוליזית כביקורת.

משתמשים בפיפטות מסווגות נפרדות עבור כל תמיסה של טוברקולין וממס. עור האמה נמשך מלמטה עם יד שמאל, ואז שלמות שכבות פני העור מופרות עם lancet אבעבועות שחורות בצורה של שריטות באורך 5 מ"מ, תחילה דרך טיפת ממס, ואז דרך טיפות של 1, 5, 25 ו-100% תמיסות טוברקולין לאורך ציר הגפה העליונה.

טוברקולין משופשף עם הצד השטוח של lancet. לחדירת טוברקולין לעור, האזור המצולק נשאר פתוח למשך 5 דקות. באתר הצלקת אמור להופיע רולר לבן המעיד על ספיגת טוברקולין. לאחר מכן, ניתן להסיר את שאריות הטוברקולין בעזרת כותנה סטרילית. לפני כל שימוש, ה-lancet עובר סטריליזציה על ידי סילוק בלהבה של מבער אלכוהול או על ידי הרתחה ממושכת.

ניתן לבצע בדיקת צלקת מדורגת גם עם ATK. במקרה זה, התמיסה המקורית של 100% זמינה בצורה מוכנה באמפולות, והדילולים הנותרים מתקבלים לפי השיטה לעיל.

תוצאות בדיקת הצלקת מדורגת העור נלקחות בחשבון לאחר 48 ו-72 שעות. בתנאים קליניים, היא נבדקת לאחר 24, 48 ו-72 שעות; זה מאפשר לך להעריך את העוצמה והטבע של המדגם בדינמיקה. לאחר 24 שעות, המרכיב הלא-ספציפי של הדלקת בדרך כלל שוכך, ועלייה בתגובה לאחר 48 שעות, המתרחשת במקרים בודדים, עשויה, עם זאת, להיות בעלת ערך אבחנתי רב בטיפול בילדים. זה, למשל, אף פעם לא קורה עם אלרגיות לאחר החיסון.

במקום היישום של כל ריכוז טוברקולין, גודל התסנין הגדול ביותר נמדד בעזרת סרגל מילימטר שקוף לרוחב השריטה. היפרמיה נלקחת בחשבון רק במקרים שבהם אין papule. התגובה נחשבת שלילית אם אין הסתננות והיפרמיה, אך חייב להיות גלד במקום הצילום. מקרים שבהם אין זכר לצלקת באתר יישום טוברקולין נחשבים כשגיאה טכנית.

הערכה של מבחן שריטה מדורג בוצע ע"פ נ"א שמלב. יש את הגרסאות הבאות של מבחן צלקת מדורג:

• תגובה לא ספציפית - אדמומיות קלה באתר היישום של תמיסה של 100% טוברקולין (נפוץ יותר בשימוש ב-ATK);
• תגובה ספציפית ממוצעת (נורמרגית) - רגישות בינונית לריכוזים גבוהים של טוברקולין, ללא תגובות לריכוז טוברקולין של 1, לפעמים 5 ואפילו 25%;
• תגובה היפררגית - עלייה בגודל התחדיר עם עליית ריכוז הטוברקולין, נע בין 1 ל-100%, בעוד שיתכנו שינויים שלפוחית ​​​​הנמק, לימפנגיטיס וכו'; בדיקות כאלה נמצאות לעתים קרובות בצורות פעילות של שחפת ראשונית;
• תגובה השוואה - בערך אותה עוצמת תגובה לריכוזים שונים (לדוגמה, 100 ו-25%) של טוברקולין, ריכוזים גדולים של טוברקולין אינם גורמים לתגובה מספקת;
• תגובה פרדוקסלית - עוצמה נמוכה יותר של התגובה לריכוז גדול של טוברקולין מאשר לחלש; מערכת חיסון מוחלשת אינה מגיבה לריכוז גבוה של אנטיגן; תגובה חדה יותר מגיעה לאור בריכוז נמוך. השלב הפרדוקסלי מובחן לעתים קרובות יותר כאשר משווים את גודל ההסתננות לריכוז טוברקולין של 100 ו-25%, לעיתים רחוקות מתפתחות תגובות גדולות לתמיסת טוברקולין של 5 ו-1%;

  תגובות פרדוקסליות ומשוות של בדיקת צלקת מדורגת יכולות להתרחש הן ברמות גבוהות והן ברמות נמוכות של אלרגיה לטוברקולין;

• תגובה אנרגית - היעדר תגובה לכל דילולים של טוברקולין עם עיכוב פרביוטי מוחלט, המלווה בדרך כלל את המהלך החמור של שחפת.

לזיהוי סוג כזה או אחר של בדיקת צלקת עור מדורגת יש ערך דיפרנציאלי ואבחון פרוגנוסטי. תפקידה באבחון של שחפת ראשונית גדול במיוחד. כל המחברים שחקרו את הנושאים של אבחנה מבדלת של לאחר חיסון ואלרגיות זיהומיות ציינו שהראשון מאופיין בתגובות נורמרגיות נאותות.

בתקופה המוקדמת של זיהום ראשוני בשחפת, המתרחש עם הפרעות תפקודיות, יש תגובות מעוותות, הפוכות. בילדים בריאים בפועל ששרדו בהצלחה זיהום ראשוני בשחפת, בדיקה מדורגת היא גם מספקת, בעוד שבחולי שחפת היא יכולה להיות בעלת אופי משווה ופרדוקסלי.

הפרעות תפקודיות שאינן ברורות מבחינת האטיולוגיה יכולות להיות קשורות יותר לשחפת עם תגובות הפוכות לבדיקת שריטה מדורגת.

נורמליזציה של רגישות לטוברקולין (מעבר מהיפרורגית לנורמרגית, מהיפוך למספיק, מאנרגיות לנורמרגיות חיוביות) בחולים עם שחפת על רקע טיפול אנטיבקטריאלי מעידה על נורמליזציה של תגובת הגוף ומהווה את אחד המדדים ליעילות של תֶרַפּיָה.

בדיקת פירקטעם 100% ATK או PPD-L, אשר שימשו בשנים קודמות ברפואת ילדים לגילוי מוקדם של שחפת, בתנאים מודרניים הוא שימוש מוגבל. המחקר של טיטר תוך-עורי וקביעת סף הרגישות לטוברקולין נמצאים בשימוש נרחב יותר.

מבחן Mantoux .

שיטה להכנת דילולים של טוברקולין:

בעבודה עם ATK, דילול 1 מתקבל על ידי ערבוב (דילול) 1 מ"ל מהתכשיר המקורי עם 9 מ"ל של תמיסת NaCl איזוטונית 0.25% קרבוליזית. לפיכך, מתקבל דילול 10 פעמים ב-1 מ"ל של דילול טוברקולין 1, דילול 2 (1:100). במקרה זה, 0.1 מ"ל דילול טוברקולין 2 מכיל 100 IU.

כדי להשיג את הריכוז המתאים של PPD-L, אמפולה של טוברקולין יבש (50,000 IU) מדוללת ב-1 מ"ל מהממס שסופק. לאחר מכן מערבבים את התוכן של אמפולה זו לקבלת דילול של 1 טוברקולין, המתאים למינון של 1000 IU ב-0.1 מ"ל, עם 4 מ"ל של ממס ומתקבל דילול של 1:5. כל הדילולים הבאים מוכנים, כמו גם דילולים ATK, ביחס של 1:10, כלומר, כדי לקבל את הדילול השני, 1 מ"ל של דילול טוברקולין 1 מעורבב עם 9 מ"ל של הממס (טבלה 1).

בתנאים מודרניים, כדי לזהות את סף הרגישות לטוברקולין, מספיק להשתמש בדילול של 4, 5 או 6 טוברקולין (מינונים של 0.01 ... 0.1 ... 1 TE). במקביל, ניתן להניח שלוש דגימות בו-זמנית, רצוי על אמות זרועות שונות, על אחת - דגימות עם טוברקולין של דילול 6 ו-5, ומצד שני - עם דילול 4. אם הדגימות מונחות על אמה אחת, המרחק ביניהן צריך להיות 6...7 ס"מ. זיהוי תגובה חיובית לדילול גדול של טוברקולין (0.01...0.1 TU) מצביע על רמה גבוהה של רגישות של גוף, אשר עשוי ללוות שחפת פעילה.

במקרים מסוימים, ניתן לפנות לשיטת הטיטרציה המואצת - קביעת מבחן Mantoux עם 2 TU על אמה אחת, ובשנייה עם 0.01 TU.

הערכת התוצאות של טיטרציה תוך-עורית מתבצעת, בעצם, על פי שיטת הדגימות מדורגות ויש לה ערך אבחון דיפרנציאלי מסוים. השילוב, למשל, של בדיקות Mantoux חיוביות עם 2 TU ועם 0.01 TU שולל את האופי שלאחר החיסון של האלרגיה ועשוי להיות סימן עקיף לפעילות של זיהום שחפת. הימצאות של סימנים קליניים ורדיולוגיים האופייניים לשחפת, הפרעות תפקודיות שאינן מצוינות במונחים אטיולוגיים, שילוב של בדיקת Mantoux שלילית עם 2 TU עם בדיקה חיובית של 0.01 TU עשויה להעיד לטובת האופי הספציפי של המחלה. לציין את פעילות התהליך.

במקרים מסוימים, אם לילדים יש סימנים קליניים ורדיולוגיים שאינם מאפשרים לשלול את אופי השחפת של המחלה, למרות בדיקת Mantoux השלילית עם 2 TU, יש צורך להעמיק את חקר הרגישות לטוברקולין על ידי ביצוע בדיקות תוך עוריות עם 5 , 10 ו-100 TU.

תגובה שלילית לבדיקת Mantoux עם 100 TU ברוב המוחלט של החולים, בסבירות של 97-98%, מאפשרת לדחות את האבחנה של שחפת.

במקרים מסוימים, מצבים אפשריים כאשר שחפת, שאושרה על ידי שיטות קליניות ורדיולוגיות, היסטולוגית או על ידי בידוד של mycobacteria, מתרחשת על רקע בדיקת Mantoux שלילית עם 100 TU. בחלק מהחולים, לא ניתן היה להסביר זאת על ידי חומרת המצב; האנרגיה נמשכה גם לאחר הטיפול.

בדיקות עור (גבס, משחה) משמשים לעתים רחוקות יחסית, לעתים קרובות יותר לאבחון של שחפת עור או במקרים שבהם, מסיבה כלשהי, אי אפשר להשתמש בבדיקות תוך-עוריות ועור שכיחות יותר.

ברוב המוחלט של החולים והנגועים בעת הגדרת בדיקות עור ובדיקת Mantoux עם 2 TU, מתגלה רק תגובת דקירה במקום הזרקת טוברקולין. רק במקרים בודדים בבדיקת Mantoux עם 2 TU נצפות תגובות כלליות וטמפרטורה (אנשים אלו כפופים לבדיקה קלינית ורדיולוגית יסודית) ולעתים רחוקות אף יותר - מוקד.

ברוב המקרים, כדי לזרז את הבדיקה של חולים בבית חולים, הם מתרגלים יישום בו-זמני של בדיקת דקירת עור מדורגת ובדיקת Mantoux עם 2 TU על אמות זרועות שונות. בילדים עם חשד לנזק ספציפי בעיניים, על מנת למנוע תגובה מוקדית, כדאי להתחיל אבחון טוברקולין בבדיקות עור או בדיקות תוך-עוריות עם 0.01 ו-0.1 TU.

בדיקת טוברקולין תת עורית קוך מוגדר עם מטרה אבחנה מבדלת, לקבוע את פעילות תהליך השחפת, לעקוב אחר יעילות הטיפול.

אין הסכמה בספרות לגבי בחירת המינון של טוברקולין למתן תת עורי. המינון הנפוץ ביותר בשימוש הוא 20 IU (1 מ"ל של טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי או 0.2 מ"ל של דילול של 3 ATK) מבלי לקחת בחשבון מחקר ראשוני של סף הרגישות לטוברקולין.

בילדים, מספר מחברים מזריקים 20 TU מתחת לעור אם בדיקת Mantoux עם 2 TU אינה היפר-ארגית במהותה, ובדיקת הצלקת המדורגת היא שלילית או חיובית מעט עבור 100% ריכוז טוברקולין. אם התוצאה שלילית לבדיקת Koch עם 20 IU, המינון גדל ל-50 IU ולאחר מכן ל-100 IU.

עם בדיקת Mantoux שלילית עם 2 TU, מינון של 50 ... 100 TU משמש למתן תת עורי. בילדים עם תגובות היפררגיות למבחן Mantoux עם 2 TU, מבחן Koch מתחיל בהכנסת 10 TU.

יש להשתמש במינונים מעל הסף במקרים בהם בדיקת קוך ניתנת למטרות אבחנה מבדלת. לדוגמה, בסף רגישות לבדיקת Mantoux בדילול של 4 (1 TU), בהתאם לעוצמתה, מוזרק מתחת לעור 0.2 ... 0.5 מ"ל של דילול טוברקולין 3 (20 ... 50 TU).

מינוני סף של טוברקולין למתן תת עורי משמשים לקביעת הפעילות של צורות קטנות של שחפת. בגרסה זו, מינון של טוברקולין מוזרק תת עורי, פי 2...4 יותר מזה שנקבע בעת קביעת הטיטר התוך עורי.

מינוני תת-סף משמשים כדי לשפוט את הדינמיקה של שינויים תפקודיים בהשפעת הטיפול. במקרים כאלה, 0.2 ... 0.4 מ"ל של טוברקולין מוזרק תת עורית, פי 10 פחות מדילול הסף.

בתגובה למבחן קוך ייתכנו תגובות: דקירה, כללית וטמפרטורה, מוקד. כדי לקחת בחשבון את התגובה המוקדית בשחפת ריאתית, לצד סימנים קליניים ורדיולוגיים, רצוי לבחון שטיפות הסימפונות וליחה ל-Mycobacterium tuberculosis. במקביל, בחולים עם שחפת פעילה עולה אחוז הממצאים של Mycobacterium tuberculosis בשיטות של בקטריוסקופיה וגם בתרבית.

תגובת הדקירה נחשבת חיובית כאשר ההסתננות היא 15-20 מ"ל או יותר; במנותק מהכלל, הטמפרטורה, התגובות המוקדיות ומבדיקות מידע אחרות, זה נותן מעט.

כדי לקחת בחשבון את תגובת הטמפרטורה, רצוי לבצע תרמומטריה במרווחים של 3 שעות - 6 פעמים ביום - במשך 7 ימים (יומיים לפני הדגימה ו-5 ימים על רקע הדגימה). עליות מאוחרות בטמפרטורה אפשריות - ביום הרביעי - החמישי, אם כי ברוב המוחלט של החולים נצפתה עלייה ביום השני.

תגובת הטמפרטורה נחשבת לחיובית אם יש עלייה של 0.5 מעלות צלזיוס בהשוואה למקסימום לפני ההזרקה התת עורית של טוברקולין. תגובת הטמפרטורה עשויה להיות מלווה בסימפטומים של שיכרון כללי, אם כי לא תמיד.

ביטוי של התגובה הכללית של הגוף להחדרת טוברקולין הם שינויים בפרמטרים של ההמוגרמה, פרוטאינוגרם ובדיקות אחרות. 30 דקות או שעה לאחר ההזרקה התת עורית של טוברקולין, מצוינת ירידה במספר המוחלט של אאוזינופילים (בדיקת F. A. Mikhailov), לאחר 24 ... נויטרופילים ב-6% או יותר, ירידה בתכולת הלימפוציטים ב-10% וטסיות דם - ב-20% ומעלה (בדיקת N.I. Bobrov).

בעת לימוד פרוטינוגרמה 24-48 שעות לאחר הזרקת טוברקולין תת עורית, עשויה להופיע ירידה במקדם אלבומין-גלובולין עקב ירידה בתכולת האלבומינים ועלייה ב-alpha1, alpha2 וגמא גלובולינים (בדיקת חלבון-טוברקולין). מאת א"י רבוחין ור"א יופה) . בדיקה זו נחשבת חיובית כאשר השינוי באינדיקטורים הוא לא פחות מ-10% מהרמה ההתחלתית.

אינפורמטיביות אבחנתית גבוהה יותר צוינה על ידי A. E. Rabukhin et al. (1980) כאשר חוקרים את התוכן של אימונוגלובולינים בסרום לאחר מתן תת עורי של 20 TU. בדיקת אימונוגלובולין-טוברקולין - עלייה בתכולת האימונוגלובולינים מכל המחלקות לאחר 72 שעות (בעיקר IgA) - התבררה כחיובית ב-97% מהחולים עם שחפת פעילה ושלילי - עם תהליך לא פעיל ומחלות נשימה אחרות.

תכולת המידע של אינדיקטורים בודדים של תכולת חומצות סיאליות, חלבון C-reactive, ליפופרוטאינים, היאלורונידאז, הפטוגלובין, לקטט דהידרוגנאז על רקע מתן פרנטרלי של טוברקולין קטן, אך בשילוב הם מגבירים את יכולות האבחון לקביעת פעילות תהליך השחפת והבחנה ממחלות לא ספציפיות.

על פי הספרות, בין הבדיקות הפרובוקטיביות של טוברקולין המאפשרות לחשוף את הפעילות הנסתרת של שחפת, אינפורמטיביות ביותר הן תגובות תאיות והומורליות כמו RTBL, RTML, אינדיקטור לנזק נויטרופילים, היווצרות רוזטה [Averbakh M. M. et al., 1977; Kogosova A. S. et al., 1981, וכו'].

אבחון טוברקולין משמש כאשר בודקים את האוכלוסייה עבור. תגובה חיובית להחדרת טוברקולין מתרחשת רק באלה שנדבקו ב-Mycobacterium tuberculosis או לאחר חיסון ו. סוגי בדיקות טוברקולין:עור (פלסטר, משחה), תוך עורי (בדיקה), תת עורי (בדיקת קוך), צלקת (מבחן גרינצר-קרפילובסקי מדורג), דקירה (בדיקת גיף).

טוברקולין מורכב מחלבונים (טוברקולופרוטאינים), פוליסכרידים, שבריר שומנים וחומצות גרעין. טוברקולין מכונה אנטיגנים לא שלמים - הפטן. היא אינה מסוגלת לגרום למחלה או ליצור חסינות לשחפת, אך היא מעוררת תגובה ספציפית. טוברקולין מתחיל להופיע 6-8 שעות לאחר ההזרקה ומתייחס לתגובות רגישות יתר מסוג מושהה (DHRT).

טוברקולין מפעיל קולטנים ספציפיים על לימפוציטים, מתווכים תאיים מערבים מקרופאגים בתהליך של הרס אנטיגן. באתר ההזרקה של טוברקולין מופיעות בצקת והפרשה של כל שכבות העור ב-24 השעות הראשונות, ובמועד מאוחר יותר (72 שעות) מופיעה תגובה חד-גרעינית עם מספר רב של היסטיוציטים.

סוגי תגובות להחדרת טוברקולין

• תגובת דקירה- על העור באתר ההזרקה של טוברקולין, מסתננים והיפרמיה מופיעים, ועם תגובות היפררגיות - שלפוחיות, בולה, לימפנגיטיס, נמק;
• תגובה כללית- כאבי ראש, ארתרלגיה, חום, שינויים בבדיקת הדם הכללית וכו';
• תגובה מוקדית- בתהליכים ריאתיים, תגובה מוקדית יכולה להתבטא כעלייה בשיעול, עלייה בכמות הפרשות ליחה, המופטיזיס, מבחינה רדיולוגית - עלייה בשינויים דלקתיים באזור הפגוע.

תכשירי טוברקולין

טוברקולין מטוהר - נגזרת חלבון מטוהרת (PPD) - מוכן מתערובת של תסניני תרבית MBT מומתים בחום של מיני אדם ובקר, מטוהרים על ידי סינון אולטרה, מושקע בחומצה טריכלורואצטית, מטופל באלכוהול אתילי ובאתר.

ארגון הבריאות העולמי אישר בשנת 1952 טוברקולין-סייבר מטוהר או טוברקולין סטנדרטי - PPD-S כתקן בינלאומי. ברוסיה, מאז 1954, נעשה שימוש בטוברקולין הביתי המטוהר של ליניקובה, PPD-L. פעילותם של טוברקולינים מתבטאת ביחידות טוברקולין (TU) ובהשוואה לתקן הבינלאומי.

לאבחון טוברקולין, משתמשים בשני סוגים של טוברקולין מטוהר:

• נוזל מטוהר של אלרגן שחפת (טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי);
• אלרגן שחפת מטוהר יבש (טוברקולין מטוהר יבש).

נוזל מטוהר לאלרגן שחפת(טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי) - תמיסות מוכנות לשימוש של טוברקולין. התרופה היא תמיסה של טוברקולין מטוהר במאגר פוספט עם tween-80 כמייצב ופנול כחומר משמר. נוזל שקוף חסר צבע. התרופה זמינה באמפולות כתמיסה המכילה 2 TU PPD-L ב-0.1 מ"ל. אפשר לשחרר 5 TE, 10 TE ב-0.1 מ"ל ומינונים נוספים של התרופה. שחרור של דילולים מוכנים לשימוש של PPD-L (שונה על ידי Linnikova) מאפשר להשתמש בתרופה בעלת פעילות סטנדרטית לאבחון טוברקולין המוני ולמנוע טעויות בעת דילול טוברקולין באתרי היישום שלה.

אלרגן שחפת מטוהר יבש(טוברקולין מטוהר יבש) הוא טוברקולין מטוהר מומס במאגר פוספט עם סוכרוז. לתרופה יש צורה של מסה קומפקטית יבשה או אבקה בצבע לבן (מעט אפרפר או שמנת), הנמסה בקלות בממס המצורף - תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. מיוצר באמפולות המכילות 50,000 TE. טוברקולין מטוהר יבש משמש לאבחון של שחפת וטיפול בשחפת רק במרפאות או בבתי חולים נגד שחפת.

תכשירי טוברקולין לאיתור נוגדנים ל-Mycobacterium tuberculosis משמשים באבחון והערכה של יעילות הטיפול:

• Diagnosticum אריתרוציט שחפת אנטיגני יבש;
• מערכת בדיקת אנזים אימונו לזיהוי נוגדנים לגורם הסיבתי של שחפת.

Diagnosticum אריתרוציט שחפת אנטיגני יבשמאריתרוציטים של כבשים, רגישים על ידי אנטיגן פוספט MBT, מסה נקבובית או אבקה חומה אדמדמה. הוא מיועד לזיהוי בתגובה של המגלוטינציה עקיפה (RIHA) של נוגדני MBT ספציפיים.

מערכת בדיקת אנזים אימונו לזיהוי נוגדנים לגורם הסיבתי של שחפתהוא סט של מרכיבים לבדיקת אנזים אימונו על נשא מוצק. נועד לזהות נוגדנים לגורם הסיבתי של שחפת בסרום הדם של חולים.

אבחון טוברקולין המוני

באבחון המוני טוברקולין, נעשה שימוש רק בבדיקת טוברקולין תוך-עורית בודדת עם 2 TEs של PPD-L.

מטרות של אבחון טוברקולין המוני בילדים ובני נוער

• בחירה לחיסון נגד שחפת;
• היווצרות קבוצות סיכון לשחפת;
• אבחון מוקדם של שחפת בילדים ובני נוער;
• הערכה ותחזית של מצב המגיפה בשחפת.

תוכנית לאבחון טוברקולין המוני

התכנית לאבחון טוברקולין בתחום השירות במרפאות החוץ נערכת על ידי הרופאים הראשיים של המוסדות בהשתתפות מרפאות נגד שחפת.

התוכנית לאבחון טוברקולין כוללת:

• הנהלת חשבונות לילדים, מתבגרים ומבוגרים הכפופים לאבחון טוברקולין שנתי, תוך הקצאת קבוצות גיל בכפוף לחיסון מחדש;
• תוכנית לוח שנה לסקר התניות;
• הכשרת צוות רפואי לאבחון טוברקולין;
• רכישת כמות הכלים הנדרשת;
• חישוב הצורך בטוברקולין.

חָשׁוּב!!!הצורך בטוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי (2 TU PPD-L) לאבחון טוברקולין המוני מחושב בשיעור של שתי מנות של 0.1 מ"ל לכל נבדק. יש לקחת בחשבון שהאמפולה מכילה 30 מנות (3 מ"ל), המשמשות לבדיקת 15 מטופלים. ליטר אחד של טוברקולין מכיל 10,000 מנות, המשמשות לבדיקת 5,000 אנשים.

לפני אבחון טוברקולין המוני

• הבהרת רשימות הילדים הנתונים לאבחון טוברקולין: לילדים מאורגנים לפי קבוצות וכיתות ולילדים לא מאורגנים - לפי שנת לידה;
• בדוק זמינות טפסי חיסון מס' 063/י בהתאם לשכר;
• בירור קיומם של פטורים רפואיים: סמן טפסי רישום מס' 063/י בהתאם לעיתוי הפטורים הרפואיים, הזינו מידע על קיומם של פטורים רפואיים ברשימות המורכבות לפי קבוצות וכיתות;
• סמן טופס מס' 063/y עבור אנשים הרשומים במרפאה נגד שחפת (PTD) לצורך ניתוח מעמיק של תוצאות אבחון טוברקולין ותקשורת תפעולית עם ה-PTD.

אבחון טוברקולין מתבצע על ידי צוות רפואי שעבר הכשרה מיוחדת שיש להם תעודת קבלה. יש לעדכן מדי שנה את תעודת הקבלה לעריכת המבחן.

שיטת הצוות של ביצוע אבחון המוני טוברקולין בקבוצות מאורגנות עדיפה יותר. הקמת צוותים מיוחדים (2 אחיות ורופא 1) ולוח הזמנים של עבודתם מוקצים למרפאות ילדים. עבור ילדים לא מאורגנים בגיל הרך ובגיל הגן, הדגימה מונחת במרפאת ילדים.

התוויות נגד לבדיקת Mantoux

מוּחלָט- אי סובלנות אינדיבידואלית.

קרוב משפחה- מחלות עור, מחלות זיהומיות וסומאטיות חריפות וכרוניות (כולל אפילפסיה) במהלך החמרה; מצבים אלרגיים (אסתמה הסימפונות, אידיוסינקרטיות עם ביטויי עור חמורים) במהלך החמרות; הסגר לזיהומים בילדות. הדגימה מונחת חודש אחד לאחר היעלמות התסמינים הקליניים או מיד לאחר הסרת ההסגר.

אבחון טוברקולין מתוכנן לפני חיסונים מונעים נגד זיהומים שונים. לילדים ובני נוער בריאים הנגועים ב-MBT, כמו גם ברגישות חיובית (מוטלת בספק) לאחר החיסון, וילדים עם תגובה שלילית לטוברקולין, אך לא כפופים לחיסון מחדש, ניתן לבצע את כל החיסונים המונעים מיד לאחר הערכת התוצאה של התרופה. מִבְחָן. במקרה של הקמת "תור" של תגובות טוברקולין, כמו גם תגובה היפררגית או מתעצמת לטוברקולין, חיסונים מניעתיים מתבצעים לא לפני 6 חודשים. אם החיסון המניעתי קדם לאבחון טוברקולין, הבדיקה מתבצעת חודש לאחר החיסון.

טכניקה לבדיקת Mantoux תוך עורית

השתמש רק במזרקי טוברקולין חד פעמיים בגרם אחד עם מחטים קצרות דקות עם חתך אלכסוני קצר.

תשומת הלב!!!השימוש במזרקי אינסולין לאבחון טוברקולין אסור.

עם מחט מס' 0845 נאספים 0.2 מ"ל (2 מנות) טוברקולין מהאמפולה לתוך המזרק, מחדירים את המחט של מזרק הטוברקולין, התמיסה משתחררת לסימון של 0.1 מ"ל (מנה אחת) לסטרילי. מקלון צמר גפן.

מקום ההזרקה הוא המשטח הפנימי של השליש האמצעי של האמה, השנה הזוגית היא יד ימין, השנה האי זוגית היא יד שמאל. טפלו בעור באלכוהול 70 מעלות, יבשו בצמר גפן סטרילי.

בטכניקת ההזרקה הנכונה, נוצרת בעור פפולה לבנבנה בקוטר של לפחות 7-9 מ"מ.

כיצד להעריך את מבחן Mantoux

תוצאות הבדיקה מוערכות לאחר 72 שעות. מודדים את גודל ההסתננות רוחבי ביחס לאמה, ובהיעדר הסתננות נמדד גודל ההיפרמיה.

מבחן Mantoux נחשב:

• שלילי - הסתננות והיפרמיה נעדרים לחלוטין, יש תגובת דקירה של 0-1 מ"מ;
• מפוקפק - להסתנן 2-4 מ"מ או רק היפרמיה בכל גודל;
• חיובי - להסתנן 5 מ"מ ומעלה.

על פי חומרת הרגישות של טוברקולין, תגובות נבדלות:

• חיובי חלש- גודל ההסתנן הוא 5-9 מ"מ;
• עוצמה בינונית- גודל ההסתננות הוא 10-14 מ"מ;
• הביע- גודל ההסתנן הוא 15-16 מ"מ;
• היפררגי- גודל ההסתננות הוא 17 מ"מ ומעלה, וכן תגובות שלפוחית-נמקית, ללא קשר לגודל ההסתננות עם או בלי לימפנגיטיס.

שולחן. הבחנה בין לאחר חיסון ואלרגיות זיהומיות

אנשים הנגועים ב-MBT צריכים להיחשב כאנשים שעל פי מבחן Mantoux עם 2 TU PPD-L, שים לב:

• בפעם הראשונה תגובה חיובית (פאפולה 5 מ"מ או יותר) שאינה קשורה לחיסון בחיסון ("תור");
• תגובה מתמשכת (למשך 4-5 שנים) עם הסתננות של 12 מ"מ או יותר:
• עלייה חדה ברגישות לטוברקולין (ב-6 מ"מ או יותר) תוך שנה אחת;
• הדרגתיות, לאורך מספר שנים, מוגברת רגישות לטוברקולין עם היווצרות תסנין של 12 מ"מ או יותר.

להתייעצות עם רופא רופא על סמך תוצאות אבחון טוברקולין, אני מפנה:

• עם התגובה החיובית הראשונה לדגימה (פאפולה 5 מ"מ או יותר), לא קשורה לחיסון עם חיסון.
• עם רגישות גוברת לטוברקולין ב-6 מ"מ ומעלה בהשוואה לשנה הקודמת. אבחנה: זיהום ב-MBT עם עליה ברגישות לטוברקולין.
• עם רגישות יתר לטוברקולין (פאפולה 17 מ"מ ומעלה, כמו גם תגובה שלפוחית-נמקית או לימפנגיטיס, ללא קשר לגודל התסנין). אבחנה: זיהום MBT עם רגישות היפררגית לטוברקולין.

ילדים המופנים לרופא רופא צריכים להחזיק את המידע הבא איתם:

1. על חיסון (חיסון מחדש) נגד שחפת;
2. על תוצאות בדיקות טוברקולין לפי שנים;
3. על מגע עם חולה שחפת;
4. על בדיקה פלואורוגרפית של סביבת הילד;
5. על מחלות כרוניות ואלרגיות מועברות;
6. על בדיקות קודמות של רופא רופא;
7. נתוני בדיקה קלינית ומעבדתית (בדיקות דם ושתן כלליות);
8. המסקנות של המומחים הרלוונטיים בנוכחות פתולוגיה נלווית.

תגובות לא מספקות להחדרת טוברקולין

• תגובה אלרגית מיידית (אנגיואדמה, הלם אנפילקטי);
• התפתחות מחלות אוטואימוניות (גלומרולונפריטיס, פורפורה טרומבוציטופנית וכו');
• התגובה הכללית של הגוף (הלם טוברקולין): חולשה, חום, פגיעה בהכרה;
• רגישות היפרורגית תורשתית לטוברקולין (רגישות יתר הנקבעת גנטית לטוברקולין);
• תגובה אלרגית מקומית מוגברת בחולים עם מחלות סומטיות ואלרגיות (נפיחות וגרד של האמה, רגישות מוגברת לטוברקולין);
• החמרה של תגובות אלרגיות קיימות (סמפונות בחולים עם אסטמה של הסימפונות, פריחות בעור בחולים עם דרמטוזיס אלרגית, תסמונת רינו-לחמית וכו').

חָשׁוּב!!! העובדות של אי סבילות אינדיבידואלית לטוברקולין ורגישות היפרורגית תורשתית לטוברקולין נקבעות במוסד מיוחד לאחר מניעת שחפת של איברי הנשימה ולוקליזציה חוץ-ריאה.

לאחר אבחון טוברקולין המונית

• הזן את התוצאות של אבחון טוברקולין לתיעוד רפואי: יומן עבודה, טופס רישום מס' 063/י, "תיעוד רפואי של הילד" (טופס מס' 026/י), "היסטוריה של התפתחות הילד" (טופס מס'. 112 / y);
• יש צורך להזין במסמכים המפורטים: יצרן טוברקולין, מספר אצווה, תאריך תפוגה, תאריך הבדיקה, מקום ההזרקה (יד שמאל או ימין), תוצאת בדיקה - גודל ההסתננות (פאפולות) במ"מ, בהעדר של הסתננות, גודל היפרמיה (לדוגמה: 5 מ"מ פאפ, 7 מ"מ היפר, שלילי);
• בחר מתוך אינדקס הכרטיסים טפסי רישום מס' 063 / y עבור אנשים: נעדר במהלך אבחון טוברקולין ההמוני להיות מעורבים בו על בסיס אישי; בכפוף לבדיקה נוספת ב-PDD בהתבסס על תוצאות אבחון טוברקולין; בעל רגישות שלילית לטוברקולין לחיסון מחדש (בגילאים שנקבעו).

אבחון טוברקולין פרטני

מטרות של אבחון טוברקולין פרטני

• אבחנה מבדלת של לאחר חיסון ואלרגיות זיהומיות (HRT);
• אבחון ואבחון מבדל של שחפת ומחלות לא-שחפת;
• קביעת פעילות תהליך השחפת;
• הערכת יעילות הטיפול;
• קביעת "סף" הרגישות הפרטנית לטוברקולין.

אבחון טוברקולין פרטני משמש לאבחון שחפת מקומית לפי התוויות קליניות, ללא קשר לתאריך הבדיקה הקודמת. התווית הנגד היחידה היא אי סבילות אינדיבידואלית לטוברקולין. בדיקת טוברקולין אבחנתית באמצעות טוברקולין מטוהר יכולה להתבצע רק בבתי חולים PTD, שחפת ובתי הבראה.

האינדיקציות העיקריות לאבחון טוברקולין פרטני כבדיקת אבחון

• בנוכחות מחלות כרוניות של איברים ומערכות שונות בעלות מהלך עגום, גלי, עם חוסר יעילות של שיטות טיפול מסורתיות ונוכחות של גורמי סיכון נוספים לזיהום MBT ושחפת (מגע עם חולה עם שחפת, היעדר חיסון נגד שחפת, גורמי סיכון חברתיים וכו');
• כדי לקבוע את פעילות תהליך השחפת;
• כדי לקבוע את הלוקליזציה של תהליך השחפת;
• להעריך את יעילות הטיפול נגד שחפת.

לשימוש אישי לאבחון טוברקולין

• דגימה עם 2 TU של טוברקולין מטוהר בדילול סטנדרטי;
• מבחן מדורג של עור;
• בדיקות תוך עוריות עם דילולים שונים של טוברקולין מטוהר יבש;
• קביעת טיטר טוברקולין תוך עורי.

בדיקות טוברקולין בקבוצות סיכון לשחפת

בדיקת Tuberculin Mantoux עם 2 TU PPD-L פעמיים בשנה ברשת רפואית כללית מתבצעת:

• חולים עם סוכרת, כיב פפטי, מחלות דם, מחלות מערכתיות, נגועים, המקבלים טיפול הורמונלי ארוך טווח (יותר מחודש).
• אנשים עם מחלות כרוניות לא ספציפיות (דלקת ריאות, ברונכיטיס, דלקת שקדים), מצב תת-חום של אטיולוגיה לא ברורה.
• ילדים שאינם מחוסנים נגד שחפת, ללא קשר לגיל הילד.

יישום של אבחון טוברקולין בקבוצות סיכון חברתיות

• במקלטים, מרכזי בידוד זמני לעברייני נוער, מרכזי קליטה ומוסדות נוספים לילדים ובני נוער מקבוצות סיכון חברתי שאין ברשותם תיעוד רפואי, מתבצעת בדיקת טוברקולין עם 2 TU PPD-L כאשר ילד נכנס למוסד זה ולאחר מכן. 2 פעמים בשנה במשך שנתיים עם השגחה רפואית רציפה, ולאחריה המעבר לאבחון שנתי של טוברקולין.
• לילדים ובני נוער מקבוצות סיכון חברתי (כולל מהגרים ופליטים) שיש ברשותם תיעוד רפואי בהרשמה לקבוצות ילדים ובני נוער, מתבצעת בדיקת טוברקולין עם 2 TU PPD-L במידה וחלפו יותר מ-6 חודשים מהבדיקה הקודמת. ואחריו פעם אחת בשנה עם השגחה רפואית קבועה.
• יש לבדוק את כל הילדים והמתבגרים מקבוצות סיכון חברתי שיש להם תגובה בולטת לטוברקולין (פאפולה 15 מ"מ או יותר) במרפאות נגד שחפת (בקבוצת רישום של רפואת IV-B).

הִתמוֹטְטוּת

אבחון שחפת הוא המדד העיקרי שהופך לא רק למפתח לטיפול מוצלח, אלא גם לדרך למנוע מגיפה, שכן למעשה אדם חולה אחד יכול להדביק צוות שלם. מסיבה זו, כדאי לאבחן באופן קבוע למטרות מניעה. לשם כך מתבצעות בדיקות טוברקולין במוסדות לילדים. על מהי בדיקת טוברקולין, עד כמה היא אינפורמטיבית ומה ההשלכות שיכולות להיות לה, מתואר במאמר זה.

מהי בדיקת טוברקולין?

ילדים עוברים באופן קבוע בדיקת טוברקולין, זכות זו מעוגנת ברמת החקיקה. מה זה? בדיקה זו, המתבצעת ברוב המקרים, היא הזרקה תת עורית של תכשיר טוברקולין ממקור טבעי או סינתטי, בהתאם לסוג הבדיקה. בדרך כלל, התרופה מוזרקת מתחת לעור באזור שורש כף היד, אך היא יכולה להיות גם במקומות אחרים, למשל, ביילודים.

הפעולה של תרופה זו גורמת לתגובה מקומית על העור - ראשית, מופיעה אדמומיות ונוצר נפיחות, לאחר יום מתחילה להיווצר פפולה. לפי גודל הפפולה הזו, הרופא מסיק אם החולה חולה. אילו סוגי תגובות יכולות להיות?

• תגובה חיובית נצפית כאשר, לאחר 72 שעות, נוצרה פפולה גדולה. זה מצביע על כך שהגורם הסיבתי של שחפת קיים בגוף. המטופל נשלח לבדיקת חובה;
• מוטל בספק. יש פפולה, אבל גודלה אינו מספיק כדי לאבחן נוכחות של שחפת. עשוי להופיע אם חיסון טבעי נגד מחלה זו הוכנס לא כל כך מזמן. עם תוצאה זו, החולה מופנה לרוב לבדיקה;
• תגובה שלילית היא תגובה שבה כל שינוי בעור נעדר לחלוטין. היא מדברת על היעדר תהליך פתולוגי. אבל אפשר גם לומר שהחולה לא מחוסן נגד המחלה או שהחיסון "לא עבד", כלומר לא נוצרה חסינות.

לפיכך, פענוח תוצאות המחקר אינו גורם לקשיים משמעותיים.

כשלעצמה, התגובה מתפתחת מכיוון שהתרופה המוזרקת גורמת לתגובה של מערכת החיסון ובנוכחות פתוגנים לשחפת, התגובה החיסונית תהיה חזקה יותר, כלומר, נפח הפפולה יגדל. ואילו אם אין פתוגן בגוף, הרי שמערכת החיסון לא פיתחה את הנוגדנים המתאימים ואינה מגיבה בשום צורה לפתוגן שנכנס לדם כחלק מהדגימה. כמובן, נפח כה קטן של פתוגן לא פעיל אינו יכול לגרום לזיהום.

ההיסטוריה של הופעת טוברקולין

בדיקות טוברקולין מבוצעות עם החומר טוברקולין ממקור טבעי או מלאכותי. איך זה הגיע? טוברקולין התגלה על ידי אותו מדען שגילה את "שרביט קוך" - רוברט קוך. זה קרה בשנת 1890. ממש בתחילת המאה ה-20, רופא הילדים קלמנס פירקה מאוסטריה הכניס את מושג האלרגיה לרפואה וביסס את תוכן המידע של בדיקת טוברקולין. הוא הציע לבצע אותה בשיטת צלקת עור - זו הייתה הבדיקה הראשונה שכזו, אך היא לא הייתה בשימוש נרחב בשל חוסר ההתאמה של השיטה בה נעשה שימוש.

מהר מאוד, ב-1908, צ'ארלס מנטוס, מצד אחד, השתפר, ומצד שני, שינה רק במעט את בדיקת Pirquet, והציע להזריק תמיסת טוברקולין לעור. שיטת אבחון זו הפכה לנפוצה הרבה יותר, שכן היא הוכיחה את הדיוק והיעילות המקסימלית שלה. בצורה ללא שינוי זו, מבחן המנטו מתבצע בגני ילדים ובבתי ספר עד היום.

עד לאחרונה נעשה שימוש בטוברקולין טבעי, הכולל את תוצרי הפסולת של חיידקים פתוגניים. אבל הרכב כזה הוא אלרגי מאוד, ולכן, בנוסף לתגובה החיסונית, מופיעה גם תגובה אלרגית באתר ההזרקה, מה שמפחית באופן משמעותי את תוכן המידע של הבדיקה, שכן התוצאה יכולה להיחשב כחיובית כוזבת.

לכן, תרופה כזו מוחלפת בהדרגה על ידי טוברקולין מטוהר (PPD). טוברקולין כזה התגלה עוד ב-1934, אושר על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנות ה-50, אך הוא הפך לתפוצה יחסית לאחרונה. היתרון של התרופה החדשה הוא לא רק בספציפיות הגבוהה יותר שלה ובדיוק הבדיקה איתה, אלא גם בעובדה שהתרופות בהן נעשה שימוש הן סטריליות יותר.

סוגי דגימות טוברקולין

נכון להיום, בדיקת Mantoux נפוצה, אולם בנוסף אליה קיימות שיטות חלופיות למתן התרופה ולהערכת תוצאות התגובה, שכן גם התסמינים שונים. בנוסף לשיטת Mantoux, מיושמות גם שיטות Koch ו-Pirquet. לגישות אלה יש התוויות נגד ואינדיקציות, תכונות שונות, ולכן ניתן להחליף אותן בתנאים שונים.

בדיקת קוך תת עורית

האינדיקציה למחקר כזה היא הצורך להבהיר את האבחנה של שחפת. הבדיקה מאוד רגישה, בעלת דיוק רב יותר מבדיקת Mantoux, אך גם יקרה יותר. זה מבוצע בדרך כלל כאשר תגובת Mantoux אינה אינפורמטיבית מספיק.

התרופה ניתנת תת עורית. ההבדל הוא במינונים ובתכנית הדגימה. ראשית, התרופה מוזרקת מתחת לעור בנפח של m10-120TE. אם לא התקבלה תוצאה, אז יוצגו עוד 50 או 100 TU. לאחר נפח כזה של התרופה, מתגלות תגובות מוקד כלליות ומקומיות כאחד. בדיקות כאלה משמשות גם בגינקולוגיה עבור חשד לשחפת אורוגניטלית.

תוצאת הבדיקה מפוענחת באופן הבא:

1. חוסר תגובה לאחר מתן 100 TU של התרופה - ללא שחפת;
2. התגובה הכללית (חום, הידרדרות בריאות, עלייה בלוקוציטים בדם וב-ESR וכו') - יש שחפת;
3. תגובה מוקדית (הנצפית בנגע) נקבעת באמצעות רדיוגרפיה, בדיקת כיח וכו' - יש שחפת, גם למרות היעדר תגובה כללית;
4. תגובה מקומית - פפולה באזור ההזרקה בקוטר של 1.5-2 ס"מ אינה אינפורמטיבית אם אין תסמינים אחרים, כלומר, אם יש פפולה, אבל אין תסמינים, אז אין שחפת.

זהו מבחן אינפורמטיבי ואפקטיבי למדי, יעיל יותר ממבחן Mantoux. אבל זה מורכב, יקר יותר, ועלול להיות נסבל גרוע יותר על ידי המטופל.

בדיקת עור של Pirquet

זה מתבצע במידת הצורך כדי לאשר את האבחנה של שחפת. הוא משמש לעתים רחוקות למדי, מכיוון שהוא פחות אינפורמטיבי מתגובת Mantoux. אי אפשר לבצע בדיקה כזו בנוכחות אסטמה של הסימפונות, תגובה אלרגית, תגובה עורית מקומית, פריחה ופגיעות עור באזור ההזרקה, עם ברונכיטיס, דלקות בדרכי הנשימה חריפות, זיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה וכו'.

בדיקה כזו נעשית גם לילדים וגם למבוגרים ומתבצעת בשיטת הצלקת, כלומר ממש כמו בדיקת האלרגיה המסורתית, שהיא. מקום היישום של התרופה מחוטא בחומצה קרבולית, בדרך כלל הסוכן מוחל על האמות. בעזרת מצלקת נעשים חריצים קטנים על העור, ואז מורחים עליהם את התרופה.

תוך 5-6 דקות, התרופה נספגת בעור, ואז שאריותיה נמחקות עם מגבת נייר. המטופל נמצא בהשגחה של 48 שעות, במהלכן עוקבים אחר תגובת גופו לדגימה.

כתוצאה מכך, נוצרים מספר papules. הם, כמו בכל השיטות האחרות, נבדלים לפי גודל.

• פפולה של עד 3 מ"מ מציינת כי יש צורך לחסן מחדש, ולאחר מכן לחזור על הבדיקה עצמה;
• פפולה בקוטר של 3-5 מ"מ מעידה על היעדר שחפת ועל היעילות התקינה של החיסון;
• פפולה של 4-10 מ"מ מציינת כי ייתכן שיש זיהום, או שהיה מגע עם אדם נגוע;
• פפולה 10-15 מ"מ, כיבים וכו' מעידים על נוכחות המחלה.

מכיוון שנוצרות מספר papules, ייתכן שהם יכולים להשתנות די הרבה בגודלם. במקרה זה, הם מוערכים יחד, בהתאם לאיזה אזור של איזה ריכוז התמיסה יושמה.

בדיקת Mantoux עם 2TE PPD-L

בדיקת טוברקולין של Mantoux היא חובה לכל הילדים מתחת לגיל 15 שנים. אירועים אלו מאורגנים על בסיס בתי ספר וגני ילדים. מטרתו היא אבחנתית ומניעתית. היתרונות הם שזה כמה שיותר פשוט, מהיר, זול וגם נסבל היטב על ידי מטופלים (ולכן ניתן להפעיל אותו). בין החסרונות יש תוכן מידע נמוך למדי (בהשוואה לשיטות אחרות), בנוסף, לילד די קשה להתמודד איתו.

לא ניתן לבצע בדיקה כזו עם ARVI, זיהומים חריפים בדרכי הנשימה, תהליכים דלקתיים וזיהומיים בגוף. הפרשנות של התוצאות מתרחשת גם על ידי הערכת גודל הפפולה שנוצרה. אבל כתוצאה מתגובה אלרגית, בדיקה כזו יכולה לעתים קרובות לתת תוצאה חיובית כוזבת.

סיכום

תגובת טוברקולין היא הדרך העיקרית לנחש או לקבוע בוודאות אם אדם נגוע בשחפת. אבחון כזה בשלב מוקדם לא רק מבטיח טיפול מוצלח, אלא גם מונע מהפתולוגיה להתפשט. מסיבה זו מתבצעת בדיקת מנטו חובה לכל הילדים, החל מבית החולים ליולדות ועד גיל 15 שנים, מכיוון שהילדים הם הפגיעים ביותר למחלה זו. עם זאת, גם מבוגר יכול לבצע בדיקה זו כרצונו – הערכת תגובתו תהיה בעלת אותם עקרונות.