האבחנה של "פוליומיאליטיס" - קוד המחלה על פי ICD 10 A80 - נדירה ביותר בפרקטיקה הרפואית המודרנית. לרוב, המונח מוכר להדיוט בשם חיסון החובה המתוכנן לפי לוח החיסונים המונעים הלאומי. אבל לפני פחות מחצי מאה, המחלה הייתה רלוונטית ופגעה באחוז ניכר מהילדים מתחת לגיל 5 שנים. מה זה הזיהום הזה, איך הצלחת להתמודד איתו, ומהן התחזיות לשכיחות, תוך התחשבות ב"אופנה" המתקדמת לסירוב להתחסן?

מחלה מדבקת מאוד הנגרמת על ידי אחד משלושה זנים של נגיף הפוליו הספציפי. מתבטא לעתים קרובות בשיתוק בעמוד השדרה, שכן לאחר הכניסה לגוף דרך מערכת העיכול, הגורם הסיבתי של פוליומיאליטיס נכנס למערכת העצבים המרכזית עם זרימת הדם. זיהום ויראלי יכול להיות כמעט אסימפטומטי או לגרום לשיתוק חמור ולפרזת שרירים, המוביל למוות מחנק או נכות.

מידע היסטורי

חקר המחלה, שבאותה תקופה היה בעל אופי של מגיפה, החל באמצע המאה ה-19. הראשון היה הרופא האורטופדי הגרמני היינה, שפרסם את תוצאות מחקריו ב-1840. קצת מאוחר יותר, הנוירופתולוג הרוסי קוז'בניקוב, כמו גם רופא הילדים השבדי מדין, התעניינו בבעיה. הרופאים הצליחו לבסס את ההדבקה של הזיהום, אך אמצעים יעילים להילחם בו פותחו הרבה מאוחר יותר.

מאבק רחב היקף נגד מחלה זו, הפוגעת בעיקר בילדים צעירים, החל לראשונה בברית המועצות, שם קבוצת מדענים (צ'ומקוב, סמורודינטסב וניקוליבה) בודדה את נגיף הפוליו והכניסה לייצור חיסון יעיל נגדו. מעניין שהתרופה עצמה הומצאה בארה"ב על ידי אלברט סאבין בשיתוף עם ד' סאלק וה' קופרובסקי, אבל המדענים הסובייטים היו הראשונים לפתור את בעיית התחלואה ההמונית.

כתוצאה מחיסונים מתוכננים נרחבים, עד שנת 1961 ירדה השכיחות בכמעט פי 6, ושנה לאחר מכן לא נרשמו יותר ממאה וחצי מקרים. ברית המועצות הפכה למדינה הראשונה שהביסה לחלוטין את הזיהום הזה, ומ.פ צ'ומקוב הקים מכון מחקר שייצר חיסון שסופק לכל מדינות המחנה הסוציאליסטי ויפן.

במערב, התהליך היה איטי יותר, ושתי אמריקה הפכו רשמית לאזורים נקיים מפוליו עד 1994. מדינות אירופה קיבלו מעמד זה רק בשנת 2002. תוכנית הפוליו-וירוס העולמית יזמה על ידי ארגון הבריאות העולמי בשנת 1988 והובילה להפחתה כוללת של השכיחות ב-99%. עם זאת, בשלושה אזורים - פקיסטן, אפגניסטן וניגריה האפריקנית - המחלה עדיין אנדמית.

סטטיסטיקת שכיחות פוליו ברוסיה

במשך תקופה ארוכה ברוסיה היו מקרים של פוליומיאליטיס בודדים, אך עם קריסת ברית המועצות וזרם נרחב של מהגרי עבודה, המצב החמיר באופן דרמטי במונחים אפידמיולוגיים:

• 1993 - לא יותר מ-0.002 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה;
• 1995 - 154 מקרים, 144 מהם נרשמו בשטח הרפובליקה הצ'צ'נית;
• 1996-1997 - חיסון המוני של ילדים ורק שלושה מקרים בצ'צ'ניה ו-1 ברוסיה;
• 2000 - 11 מקרים בשטח הפדרציה הרוסית, לאחר מכן התדירות ירדה לרמות זניחות.
• ה"חזרה" של פוליומיאליטיס נרשמה רשמית במאי 2010, כאשר האבחנה המתאימה בוצעה לאזרח טג'יקי בן תשעה חודשים שנכנס לאחרונה למדינה. לאחר מכן, עקומת השכיחות עלתה.

ישנם שני גורמים לפוליומיאליטיס במקרה זה: נגיף בר מיובא מחו"ל (מפקיסטן, הודו) והזן הקשור לחיסון שלו. האחרון משפיע על ילדים לא מחוסנים שבאים במגע עם ילדים מחוסנים בשבועות הראשונים לאחר החיסון.

מִיוּן

בסיכון נמצאים, קודם כל, ילדים בגיל צעיר מחצי שנה עד 5 שנים.

על פי סוג המחלה, נבדלות שתי צורות:

• אופייני כאשר נגיף הפוליו מדביק את התאים של החומר האפור של חוט השדרה. במקרה זה, מתפתחת צורה קרום המוח (לא שיתוק), או אחד מהזנים הגורמים לשיתוק - בולברי, עמוד שדרה, מעורב או פונטיני.
• לא טיפוסי, לא משפיע על מערכת העצבים המרכזית. זה מתבטא בצורה של צורה הפיכה הפסולה של המחלה עם חום, דיספפסיה, הפרעות במערכת העיכול, או שהוא ממשיך כנשא וירוס אסימפטומטי.

פוליומיאליטיס שיתוק מהווה עד 5% מכלל מקרי המחלה, ורק כשליש מהחולים מחלימים ללא השלכות. כל ילד עשירי עם טופס זה מת, השאר הופכים לנכים.

ישנן 3 רמות חומרה:

• כָּבֵד;
• בינוני כבד;
• אוֹר.

המחלה במקרה זה מסווגת על פי קריטריונים כגון חומרת הפרעות התנועה ותסמונת השיכרון הכללי. בנוסף, אופי הקורס יכול להיות חלק או עם סיבוכים, כאשר מצטרף זיהום משני, מחלות כרוניות מחמירות.

גורמים לפוליו

האטיולוגיה של המחלה היא זיהום של הגוף באחד משלושת הסוגים של Poliovirus hominis, נגיף אנטרו במעיים ממשפחת ה-picornavirus.

הנפוץ ביותר הוא הסוג הראשון, שהוא הגורם לרוב מקרי המחלה. ה-RNA שלו הוא חד-גדילי, הגודל אינו עולה על 30 ננומטר. עמיד בפני אנטיביוטיקה, כמה גורמים סביבתיים: למשל, הוא נשאר בר-קיימא במים כ-3 חודשים, בצואה - עד שישה חודשים. כשהוא מבושל, מיובש, נחשף לכלור או אולטרה סגול, הוא מת במהירות.

קבוצת סיכון גיל - ילדים מגיל חצי שנה עד 5 שנים. ההדבקה מתבצעת בעיקר בדרך צואה-פה, דרך ידיים לא רחוצות ומזון מזוהם. הנגיף הוא מקומי ומתרבה תמיד במעיים, השקדים, בלוטות הלימפה ובמחזור הדם. יכול לחדור לתוך מערכת העצבים המרכזית (הגרעינים של כמה עצבים גולגולתיים ונוירונים מוטוריים הם הפגיעים ביותר). תקופת הדגירה של פוליומיאליטיס, מההדבקה ועד להופעת התסמינים האופייניים הראשונים, נעה בין שלושה לשלושים וחמישה ימים (בדרך כלל בין שבעה לשתים עשר).

פתוגנזה של פוליומיאליטיס

עבור זיהום זה, רירית המעי או האורולוע הופכים לשער הכניסה. בעתיד, עלולה להתרחש התפשטות לימפוגנית או המטוגנית של הנגיף. עם חדירת הנגיף לרקמות מערכת העצבים, מתרחשת התפתחות של צורות זיהום קרום המוח או שיתוק.

צורות הפסקות מתפתחות אם הנגיף אינו חודר לרקמות מערכת העצבים המרכזית.

בהתאם למידת הנזק לרקמות האיברים, נבדלים הסוגים הבאים של ביטויי המחלה:

• חום - עקב וירמיה והסימנים המתאימים של שיכרון הגוף;
• הפרעת צואה קשורה לשכפול של Poliovirus hominis באפיתל של המעי הדק;
• תסמיני catarrhal (קר) - תוצאה של נזק לממברנות הריריות של דרכי הנשימה (דלקת שקדים, דלקת קנה הנשימה, ברונכיטיס);
• הזעה מופיעה כאשר הנגיף חודר למרכז הווזומוטורי ולמערכת העצבים האוטונומית;
• הפרעות במתן שתן קשורות לחדירה של זיהום לאזור המותני של חוט השדרה;
• אם שורשי עמוד השדרה, המרכז הווזומוטורי ומערכת העצבים האוטונומית מושפעים, מתפתחים פרסטזיה, מיאלגיה, ציאנוזה וקור של הגפיים, תנודות בלחץ הדם, הפרעות המודינמיות, הקאות "מוחיות", תסמינים עוויתיים;
• חנק, קוצר נשימה, הפרעה בבליעה - תוצאה של תפקוד לקוי של מרכז הנשימה, כמה זוגות של עצבים גולגולתיים (מ-9 עד 12);
• כאשר המרכזים המוטוריים והשרירים המועצבים על ידם נפגעים (עם ניוון לאחר מכן של האחרונים), מתפתחים paresis ושיתוק, מגוון הפונטיני מתרחש כאשר עצב הפנים ניזוק;
• דלקת קרום המוח סרוסית היא תוצאה של הסתננות ובצקת של קרומי המוח.

אם יותר מ-25% מתאי העצב מתים, מתפתח שיתוק. הרקמה המתה מוחלפת לאחר מכן ברקמת גליה, עם מעבר לרקמת צלקת. חוט השדרה פוחת בגודלו, והשרירים, שעצבובם הופרעה, ניוון.

אפידמיולוגיה: כיצד מועבר פוליו

נגיף Poliovirus hominis נמצא בכל מקום, ובהתחשב בהתמשכותו בסביבה החיצונית, התפרצויות המחלה מקבלות אופי של מגיפה, במיוחד בסתיו ובקיץ. עבור אזורים עם אקלים טרופי, שיעור שכיחות גבוה אופייני לאורך כל השנה.

שיטת העברת הזיהום היא לרוב צואה-אוראלית, כאשר הפתוגן חודר לגוף דרך ידיים מזוהמות, חפצים, מזון. הילדים הקטנים ביותר (החודשים הראשונים לחייהם) חסינים למעשה מפני הנגיף, מכיוון שהחסינות הטרנס-שליתית המתקבלת מהאם פועלת. בגיל מאוחר יותר (עד 7 שנים), הסיכון לזיהום גבוה מאוד.

אבחון

אין סימנים מסווגים של פוליומיאליטיס בילדים עם צורות מחוקות של המחלה המתוארת. במקרה זה, ניתן לזהות את המחלה רק על ידי מחקר מעבדה. החומרים עבורם הם נוזל מוחי, דם (ניתוח של נוגדנים לפוליו מראה עלייה במספרם), צואה, תוכן ספוגיות שנלקחו מהאף.

זיהוי אמין של הפתוגן הוא קריטי, מכיוון שלשיתוק רפוי כלשהו (דלקת עצב טראומטית, תסמונת גיליין-בארה נפוצה, מיאליטיס רוחבי) יש תסמינים דומים.

תסמינים של פוליו אצל ילד

הידבקות בנגיף פרא בשטחן של מדינות מפותחות הנוהגות בחיסון שגרתי אינה סבירה. זוהי בעיקר צורה מיובאת של המחלה, והמקרים שנרשמו עד היום קשורים לפוליומיאליטיס הקשורה לחיסון. מונח זה מתייחס בעיקר להדבקה של מבוגרים וילדים לא מחוסנים עקב מגע עם נשא וירוס (ילד מחוסן לאחרונה).

ישנם שני סוגי חיסון:

• OPV - המכיל וירוס חי אך מוחלש. היא המשמשת כאמצעי חיסון במרחב הפוסט-סובייטי.
• IPV - עם פתוגן מומת (מומת) - פיתוח מערבי.

אם נעשה שימוש בזן הראשון, אז בתוך שבועיים הילד עלול להיות מסוכן לאחרים שאין להם את החסינות המתאימה. במשך 14 ימים, הנגיף משתחרר באופן פעיל לסביבה החיצונית, וילדים לא מחוסנים במגע עם נשא הנגיף חולים.

סימני פוליו בילדים:

• עולה;
• לְהִתְעוֹרֵר;
• להופיע, כאב ראש;
• כאבים בחוליות מצוינים.

תסמינים אלה אופייניים לצורה הפסולה של פוליומיאליטיס, הם חולפים תוך חודש.

סיבוכים של פוליומיאליטיס בילדים עם צורה שיתוק נדירה יותר מתבטאים בפארזה או שיתוק של שרירי הירך, תא המטען, הצוואר והסרעפת. אם זן הגזע מאובחן, ישנה הגבלה בתנועתיות של שרירי הפנים, הלוע, הלשון. לאחר שבועיים, שיתוק מוביל לניוון שרירים ולנכות. ב-10% מהמקרים - למוות.

לפעמים משתמשים במונח פוליומיאליטיס הקשורה לחיסונים בילדים עם תסמינים מתאימים כדי להתייחס לסיבוכים לאחר חיסון. עם שמירה נאותה על הכללים (אין לחסן ילדים מיד לאחר מחלה, עם מערכת חיסונית מוחלשת) והיעדר התוויות נגד בצורה של הפרעות כשל חיסוני, הסיכון הוא מינימלי. אם החיסון נעשה מבלי לקחת בחשבון גורמים אלו, כל צורה של המחלה יכולה להתפתח.

תסמינים של פוליו אצל מבוגרים

קבוצת גיל זו נדירה יחסית. מקור הזיהום יכול להיות ילד שחוסן לאחרונה בחיסון חי, המשחרר זנים של הפתוגן לסביבה. סימפטומטולוגיה של המחלה זהה לזו שאצל ילדים, הצורה ההפלתית מתבטאת גם בחום, דיספפסיה, כאבי ראש וכאבי שרירים.

טיפול בפוליו בילדים

לחסל את הגורם למחלה - הנגיף - בלתי אפשרי, ולכן הטיפול הוא סימפטומטי.

למטופל מומלצת מנוחה במיטה בבית חולים עם הליכים תרמיים קבועים, נטילת משככי כאבים ומשככי הרגעה, רישום אינטרפרונים ואימונוגלובולינים, תכשירי ויטמינים, ריבונוקלאז, קוקארבוקסילאז, נוטרופיים וכו'. עם זנים משתקים הקשורים להפרעות נשימה, מבוצעים אמצעי החייאה.

לאחר 4-6 שבועות, נקבעת קבוצה של אמצעי שיקום כדי לשחזר תפקודים מוטוריים (עיסוי, טיפול בפעילות גופנית, טיפול תרופתי). כמו כן מוצגים ביקורים סדירים בבתי הבראה מיוחדים. בנוסף, מוקד המחלה עובר חיטוי.

תחזיות והשלכות

הם תלויים ישירות בסוג וחומרת המחלה. זנים משתקים בשליש מהמקרים נרפאים ללא השלכות, ב-10% הם מובילים למוות, בשאר - לנכות בלתי הפיכה. צורות לא טיפוסיות בדרך כלל נעלמות תוך חודש ללא השלכות חמורות עם היווצרות חסינות יציבה לכל החיים.

מניעת פוליו בילדים

הדרך האמינה היחידה למנוע מחלה זו היא החיסון השגרתי של הילד, המתבצע במספר שלבים. התרגול הראה שחיסונים המוניים מספקים חסינות עדר יציבה ומיגור מוחלט של זיהום. שני סוגים של חיסון פוליו משמשים כיום לחיסון בעולם המודרני:

• חי, מכיל כמות מסוימת של וירוסים מוחלשים. נלקח דרך הפה, זהו חיסון הפוליו הראשון שהומצא (עדיין נעשה שימוש בתכשירים החד-תלת-ערכיים של סבין וצ'ומקוב). די בשלושה חיסונים בין הגילאים 6 חודשים ל-6 שנים כדי למנוע את הסיכון למחלה.
• חיסון מומת שפותח שנתיים לאחר מכן המכיל וירוס מת. זה גם מספק חסינות, תוך אי הכללה של התפרצויות של פוליו הקשורות לחיסון בקרב אוכלוסיה לא מחוסנת. משמש בעיקר במערב.

מתנגדי חיסונים, שאינם בעלי ידע מספיק, מאמינים שלצורך מניעה זה מספיק כדי להוציא את הדרכים המסורתיות של זיהום פוליו (ידיים מלוכלכות, מזון). כטענה נוספת, ניתנים נתונים סטטיסטיים אמינים לכאורה על מקרים של סיבוכים לאחר חיסון.

למעשה, הסימפטומים של פוליו מופיעים רק במקרה אחד מתוך 750,000 חיסונים, והם קשורים לנוכחות של התוויות נגד. כמו כן, נהוג כיום חיסון משולב של ילדים (מגיל שלושה חודשים), כאשר משולבים שימוש בטוח בחיסונים חיים ומומתים. סירוב מניעה אינו מקובל: מסיבה זו יש עלייה בשכיחות בקרב ילדים לא מחוסנים. גישה סבירה ואחראית לחיסון עם מידע מלא, אך לא סירוב לו, תסייע בהגנה על הילד מפני מחלה מסוכנת.

עיוותים נרכשים לאחר פוליומיאליטיס (על פי ICD-10)

אטיולוגיה של פוליומיאליטיס. פולומיאליטיס (שיתוק עמוד השדרה של ילדים, שיתוק ילדים מגיפה, מחלת היינה-מדין) היא מחלה מגיפה זיהומית עם נגע ראשוני של הקרניים הקדמיות של חוט השדרה. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1840 על ידי האורטופד הגרמני J. Heine, וכעבור 50 שנה (1890) הרופא השבדי או מדין הציע את האופי הזיהומי של המחלה.

לעתים קרובות יותר ילדים בני 2-3 חולים, לעתים רחוקות מאוד - ילדים גדולים יותר ומבוגרים.

הגורם הסיבתי הוא וירוס. שערי כניסה - פה, מערכת עיכול. הנגיף חודר לגרון דרך הפה, לאחר מכן מהלוע האף דרך האזור הפרה-אופטי אל החלק הקדמי של בסיס הגולגולת אל ההיפותלמוס, ואז אל חוט השדרה. בהשפעת נגיף הפוליומיאליטיס מתפתחים שינויים מורפולוגיים חמורים בקרומים הרכים של המוח, במוח האמצעי, בגירוס הפרה-מרכזי, בחדר ה-IV ובקרניים הקדמיות של חוט השדרה. גורמי נטייה למחלה הם מחלות זיהומיות כמו חצבת, שעלת, דלקת שקדים ועוד, בריברי A ו-C, הפרעות אנדוקריניות וכו'.

בתמונה הקלינית של פוליומיאליטיס, מבחינים בארבעה שלבים: 1) ראשוני, או פרה-פראליטי; 2) שיתוק; 3) התאוששות; 4) השלב של תופעות שיוריות. בתקופה הפרודרומית יש חולשה כללית, עייפות, חוסר תיאבון, הפרעות במערכת העיכול. השלב הזה קצר מאוד. בעיקרון, אצל ילדים חולים, טמפרטורת הגוף עולה לפתע בחדות, מופיעים כאבי ראש, הפסקות הכרה והפרעות במערכת העיכול. לאחר 1-2 ימים, יש שיפור מסוים, ולאחריו - השיא השני של עליית הטמפרטורה עם תסמיני קרום המוח. ביום ה-3-4 מתרחש שיתוק נרחב עד לשיתוק של שרירי הנשימה.

ישנן שלוש צורות של המחלה: 1) הפסולה, כאשר אין שיתוק, ורק כאב ראש, צוואר נוקשה, בחילות, הקאות מצוינים; 2) צורה נוירוטית עם תמונה של צורה הפסולה, אך עם הופעתן של הרדמה והרדמה; 3) צורת עמוד השדרה עם שיתוק מרובה.

בשלב ההחלמה של פוליומיאליטיס, מתרחשת התפתחות הפוכה של שיתוק (בדרך כלל תוך תקופה של שנה עד שנתיים). שלב ההשפעות השיוריות, או התקופה הנותרת של פוליומיאליטיס, מאופיין במגוון עיוותים של הגפיים העליונות, התחתונות ועמוד השדרה כתוצאה מאובדן תפקוד של קבוצת שרירים כזו או אחרת. הגפה המשותקת קרה למגע, קצרה במקצת מהאחרת, השרירים מתנוונים, גמישות הגידים אובדת, מנגנון הרצועה נמתח. תפקוד לקוי של הגפה קשור לחומרת הנזק למנגנון העצבי-שרירי, במפרקים

מתפתחים התכווצויות ועיוותים, עצמות הגפיים מתדללות, מתגלה בהן אוסטאופורוזיס.

מניעת עיוותים בפוליומיאליטיס היא בעלת חשיבות מיוחדת.

עקרונות הטיפול בהשלכות של פוליומיאליטיס. קיימות שתי שיטות לטיפול בהשלכות של פוליומיאליטיס: לא ניתוחית ואופרטיבית. השיטה הלא ניתוחית כוללת טיפול תרופתי, פיזיותרפיה, טיפול תפקודי ואורתופדי. הטיפול התרופתי כולל שימוש בוויטמינים מקבוצת B (B 1, B 6, B 12), prozerin, dibazol; פיזיותרפיה - אמבטיות כלליות, עטיפות חמות, פאראדיזציה של שרירים משותקים, אלקטרופורזה של אשלגן יודיד, נובוקאין וכו', דיקור; שיטת טיפול פונקציונלית - טיפול בפעילות גופנית, עיסוי (נקודתי, קלאסי, יבש, מתחת למים); אורטופדי - הנחת מטופלים נכונה למניעת התכווצויות, הטלת סדים מגבס ופלסטיק, שימוש במיטות, מכשירים אורטופדיים, סדים, מחוכים.

בין שיטות הניתוח ישנן ניתוחים ברקמות רכות (בדרך כלל פלסטיות של גידים ושרירים), עצמות הגפיים, לעיתים קרובות יותר אוסטאוטומיות (פרקים, ארתרודזה) ועמוד השדרה (ספונדילודזה).

תכונות של טיפול בעיוותים שהתפתחו על בסיס פוליומיאליטיס. עקמת שיתוק - תוצאה של נזק נרחב לחוט השדרה - מתרחשת בשלב החריף של המחלה, אך לעתים קרובות יותר במהלך השנה הראשונה של תקופת ההחלמה, כתוצאה מאובדן תפקוד של קבוצות שרירים בודדות. כדי למנוע את התקדמות העיוות, מוצג המיקום הנכון במיטה בשלב החריף, פיזיותרפיה, טיפול בפעילות גופנית ולבישת מחוכים בתקופות ההחלמה והשאריות. מבחינה קלינית, קשת אחת גדולה של עקמומיות נקבעת לעתים קרובות יותר בצד השרירים הפגועים (שרירי גב ארוכים, בין-שדרתיים, רוחביים, בין-צלעיים, איליקוסטליים, שרירי בטן אלכסוניים וכו'). יש פיתול של גופי החוליות, אסימטריה של צמיחתם, גבנון החוף עדין יותר, יש הטיה של האגן כתוצאה מפגיעה לא אחידה בשרירים של אזורי הכסל והעשב.

טיפול מוקדם למניעת עיוות כולל טיפול בפעילות גופנית, FTL, לבישה מתמדת של מחוך מעור צמיג. עם התקדמות העיוות, במיוחד כתוצאה מהגדילה המהירה של הילד, רצוי התערבות כירורגית - איחוי אחורי לפי V. D. Chaklin.

לאחר הניתוח שמים את הילד במיטת גבס, בה הוא שוהה עד שנה. לאחר מכן, מחוך עור צמיג נעשה.

עיוותים שיתוקים של מפרק הירך. לרוב, יש נגע חלקי בשרירי אזור העכוז, כאשר המחלה התפתחה בילדות המוקדמת והילד לא טופל. המאפיינים ביותר הם התכווצויות כפיפה-חטיפה של מפרק הירך (איור 322) ונקע שיתוק של הירך.

עיוות זה מתרחש עם שילוב של שיתוק של שרירי החוטף והאדוקטור של הירך, כאשר הילד אינו יכול לטפס במדרגות, הולך בפתאומיות

אורז. 322. כיווץ-אדוקטור של מפרק הירך השמאלי

אורז. 323. תוכנית הניתוח של T. S. Zatsepin עם פריקה שיתוק של הירך

קָשֶׁה. אם פרזיס של שרירי הגב והבטן מצטרפת לזה, אז מתרחשת הטיה של האגן, הטיפול הכללי קשה.

יַחַס חולים כאלה קשה מאוד. קודם כל, יש צורך לנסות לתקן חוזים בעזרת יציקות גבס שלביות. התיקון מתבצע כל 10-12 ימים. אם תוך חודשיים התכווצויות (בדרך כלל כפיפה) אינן מבוטלות, אז יש צורך בניתוח רקמות רכות כגון הארכה בצורת Z של הירך הירך הישר. בהיעדר השפעה, יש צורך לבצע אוסטאוטומיה של עצם הירך.

בנקע שיתוק של הירך, ישנו עיוות של הקצה הפרוקסימלי של עצם הירך (מוגברת הירך anteversion וזווית cervical-diaphyseal מוגברת) יחד עם השטחה של האצטבולום וחוסר איזון של השרירים המחזיקים את ראש הירך בחלל. שיטות טיפול לא ניתוחיות במקרים אלו אינן יעילות. מבין שיטות הטיפול הכירורגי הרבות, נעשה שימוש לעתים קרובות יותר בהפחתה פתוחה של ראש הירך עם פלסטי וקיבוע של הראש על ידי תפירתו על הרצועה העגולה לפי T. S. Zatsepin, ולאחר מכן שחזור של גג האצטבולום (איור 323). ).

התוצאה הטובה ביותר של התערבות כירורגית ניתנת על ידי ארתרודזה של מפרק הירך, אך ראשית, מדובר בניתוח משתק, ושנית, ילדים מתחת לגיל 14-15 אינם עושים זאת.

עיוותים שיתוקים של מפרק הברך נובעים כתוצאה משיתוק של השרירים המקיפים אותו. העיוות השכיח ביותר הוא התכווצות כפיפה של מפרק הברך בשילוב עם שיתוק של שרירי האגן.

מפרק ירך. עם התכווצויות כיפוף מתקדמות של מפרק הברך, סטיית וולגוס של הרגל התחתונה ותת-לוקס שלה מצטרפים לאחור. הסיבה לכך היא paresis של ה-quadriceps femoris וקיצור של דרכי הכסל-טיביה. עם התפתחות בו זמנית של התכווצות של מפרק הקרסול, נכותו של הילד מחמירה.

יַחַס עיוותים אלו יכולים להיות לא ניתוחיים או מבצעיים.

בילדים צעירים, ההתכווצות של מפרק הברך מסולקת באמצעות תחבושות גבס בשלב. בילדים גדולים יותר משולב טיפול במתיחה, פיתולים ויציקות גבס. חוסר היעילות של טיפול לא ניתוחי מהווה אינדיקציה לניתוח. עם שיתוק של מפרקי הירך והיעדר דפורמציה של מפרק הברך, מבוצעת פלסטית שרירים - השתלה של מכופפי השוקה למשטח הקדמי של השוקה. אבל תנאי חשוב צריך להיות תפקוד טוב לכופף השוק. השתלה של מכופפי הרגליים (biceps femoris, semitendinosus) לפיקה עם קיבוע לרצועה של הפיקה עצמה מוצגת באיור. 324.

ניתוח עצם מיועד לעיוותים חמורים (התכווצות הברך, כיפוף פחות מ-135°). בדרך כלל זו אוסטאוטומיה תת-קונדילרית לפי רפקה, לפי ק"ד קוצ'ב (איור 325) או פעולת מטפלזיה לפי ר' ר' ורדן (איור 326). לאחר הניתוח מיישמים אימוביליזציה בעזרת גבס עד לגיבוש מוחלט.

לאחר מכן, החולים צריכים ללבוש כל הזמן מכשיר אורטופדי ללא נעילה כדי למנוע התקדמות של עיוות.

אורז. 324. השתלת מכופפי הרגליים לפיקת הברך: א - הידוק הגידים לפי קרסנוב; ב - הידוק הגידים בעזרת סרט מיילר לפי I. A. Movshovich

אורז. 325. סכימת הניתוח לפי K.D. Kochev - אוסטאוטומיה סופרקונדילרית של עצם הירך

אורז. 326. סכימה של פעולת מטפלזיה לפי ר' ר' ורדן

עיוותים שיתוקים בכף הרגל מתרחשים ביותר מ-60% מהשורדים בפוליו.

כף רגל משותקת מתפתחת לאחר פוליומיאליטיס כתוצאה משיתוק של הקבוצה הצדדית של פרונטורים ומרחיבים של כף הרגל. בהליכה, חולים כאלה מעמיסים את הקצה החיצוני של כף הרגל, שם נקבעת הקילוזיות של העור. בצורה חמורה של כף הרגל, הרקמות הרכות של כף הרגל הן פנימיות

משטח מוקדם מתקצרים, מעובים. הטלוס מעוות.

בתחילה, עם עיוות equinovarus, טיפול לא כירורגי מתבצע על ידי מריחת גבס מבוים מקצות האצבעות ועד לשליש העליון של הרגל התחתונה. אז הילד צריך ללבוש כל הזמן נעליים אורטופדיות עם היווצרות קשת אורכית של כף הרגל, להעלות את הקצה החיצוני בנעליים עם כומתה קשה דו צדדית וגב מוצק גבוה.

התערבויות כירורגיות מתבצעות ברקמות רכות עם השתלה של שריר השוקה הקדמי או האחורי לקצה החיצוני של כף הרגל (לתוך תעלת העצם של עצמות המטטרסאליות) ובמקביל התארכות בצורת Z של גיד השוק. סוג ניתוח נוסף כולל שיטה משולבת - שילוב של ארתרודזה תלת מפרקית סובטלרית של כף הרגל עם השתלה של שריר הטיביאליס הקדמי או האחורי לקצה החיצוני של כף הרגל. השיטה השלישית לעיוות חמור היא כריתת סהר של החלק האמצעי של כף הרגל לפי M. I. Kuslik.

רגל וולגוס משתקת מתפתח עם שיתוק של שרירי השוקה (הקדמיים והאחוריים) ושמירה על תפקוד השרירים הפרונאליים (איור 327, א).

אורז. 327. עיוותים משתקים: א - רגל וולגוס משתקת; ב - רגל עקב משתקת; c - התכווצות סיבובית משתקת של הכתף; ד - חוזה אדוקציה שיתוק של הכתף

בדרך כלל, טיפול לא ניתוחי במצב פתולוגי זה מתבצע בתחילה באמצעות גבס מתקן מבוים. לאחר תיקון העיוות, יש צורך לנעול נעליים אורטופדיות מיוחדות, ובלילה - להשתמש בסד.

מבין הניתוחים נעשה שימוש בהשתלת שריר הפרונאלי הארוך בקצה הפנימי של כף הרגל לפי ר' ר' ורדן.

במקרה של עיוות חמור בכף הרגל, מבוצעת ארתרודזה תת מפרקית חוץ מפרקית לפי גריס ורוכמן בשילוב עם הארכת גיד כף הרגל ומיקום השריר הפרונאלי הארוך בתעלת העצם של העצם הנוויקולרית.

רגל סוסים משותקת - עיוות שהתפתח עם שיתוק של כל שרירי הרגל התחתונה, למעט השוק.

בילדים צעירים, הטיפול מתבצע עם תחבושות גבס במה; בילדים גדולים יותר - טיפול כירורגי. היא מורכבת מהארכה במינון של גיד השוק או טנודזיס לפי R.R. Vreden (תפירת כף הרגל בשלוש נקודות - נקודות ההתקשרות של שריר השוקה הקדמי, השריר הפרונאלי הארוך ואזור גיד השוק). לאחר מכן, המטופל צריך לנעול כל הזמן נעליים אורטופדיות.

רגל שוקנית משותקת מתפתח כתוצאה משיתוק של שרירי השוק (איור 327, ב). ככל שהילד גדל, העיוות הזה מתקדם במהירות ומתרחשים שינויים משמעותיים בטלוס ובקלקנאוס.

אם בשלבים הראשוניים של עיוות כף הרגל, טיפול לא ניתוחי מתואר בצורת גבס מתקן בשלבים, אז עם עיוות חמור - טיפול כירורגי, המורכב מקיצור גיד כף הרגל והשתלת שריר הפרונאלי הארוך לתוך השריר. תעלה של עצם השוק.

במקרה של עיוות חמור בילדים מעל גיל 8, מתבצעת כריתה בצורת טריז של עצם השוק. לאחר מכן, על הילד לנעול נעליים אורטופדיות.

עיוותים שיתוקים של הגפיים העליונות נדירים ביותר בהשוואה לגפיים התחתונות. שרירי חגורת הכתפיים העליונה נפגעים בעיקר, לרוב שריר הדלתא, כתוצאה מכך החולה אינו יכול להרים ולקחת את זרועו החוצה ואחורה (איור 327, ג, ד).

עם אובדן התפקוד של שריר הדו-ראשי של הכתף, אין תפקוד פעיל של כיפוף במפרק המרפק; כאשר התפקוד של שריר התלת ראשי של הכתף נופל החוצה, ההרחבה הפעילה במפרק המרפק מופרעת. עם שיתוק של שרירי האמה והיד, מתרחשים התכווצויות כפיפה של מפרק רדיו-מטקרפל ואצבעות היד.

טיפול לא ניתוחי בעיוותים בגפיים העליונות מתבצע בדומה לטיפול בעיוותים בגפיים התחתונות.

למטופלים מוצג טיפול פעיל ופסיבי בפעילות גופנית, פיזיותרפיה, עיסוי, לבישה חובה של מוצרים אורטופדיים כדי להחזיק את הגפה בממוצע

עמדה פיזיולוגית. במהלך התערבויות כירורגיות, כמו גם בגפיים התחתונות, מבוצעות טרנספוזיציות של גידים ושרירים ו-art-rodesis.

פּוֹלִיוֹנדיר בפרקטיקה הרפואית המודרנית.

אנו פוגשים את המונח הזה לראשונה בילדות.

תקופת החלמה

בהתאם לסוג הפוליומיאליטיס אובחן בחולה, נקבעים אמצעי שיקום: טיפול בפעילות גופנית, טיפולי מים, פיזיותרפיה, עיסוי.

כל אחד מסוגים אלה של אמצעי שיקום נקבע רק על ידי הרופא המטפל על בסיס אישי, בהתבסס על התמונה הקלינית של המטופל. כל פעולות השיקום מתבצעות רק בפיקוח של מומחים.

מניעת מחלות

במקרה של פוליו המניעה הטובה ביותר היא חיסון שגרתי. היא זו שמספקת חסינות לכל החיים לנגיף הפוליו. החיסון מתבצע תחילה עם חיסון מומת ולאחר מכן עם חיסון חי. לוחות הזמנים של החיסונים משתנים ממדינה למדינה.

תחזית החלמה

הצורה הלא-שיתוק של המחלה בדרך כלל אינה גורמת לסיבוכים רציניים וחולפת מהר מספיק עם טיפול בזמן.

הצורה המשותקת מסוכנת יותר. סיבוכים לאחר צורה משתקת של פוליומיאליטיס יכולים לאיים על חייו הרגילים של החולה ואף להוביל למוות.

אם המטופל קיבל נכות, אזי נקבעת לו תקופת שיקום ארוכה, שלאחריה, ברוב המקרים, משוחזרים כמה תפקודים בסיסיים של הגוף.

סרטון: "האם ניתן לרפא פוליו?"

סיכום

פּוֹלִיוֹהוא מצב נדיר בימינו. מאז המצאת החיסון, פוליו לא אובחן ברובו. מקרים בודדים של פוליומיאליטיס נרשמו בחלק ממדינות אפריקה, אפגניסטן ופקיסטן.

למרות זאת, חשוב לזכור כמה תכונות של וירוס זה.:

• לרוב פוליומיאליטיס משפיעה על ילדים בגילאי 6 חודשים עד 4-5 שנים. החסינות שלהם עדיין לא נוצרה ואינה יכולה להתנגד לרוב הנגיפים. לכן, חשוב לבצע חיסון שגרתי לילדכם על מנת להגן מפני בעיות נוספות בחיים;
• ישנם מספר סוגים של פוליו. בשל הדמיון של כמה תסמינים לביטוי של וירוסים אחרים, לפעמים קשה לאבחן פוליו;
• אמצעי אבחון מעבדה נשארים סמכותיים. רק הם מסוגלים לאשר או להכחיש במדויק את נוכחותו של נגיף הפוליו בגוף החולה;
• אין טיפולים מיוחדים לפוליומיאליטיס. המצאת החיסון הפכה את זה לבלתי מעשי לפתח תרופות שמחסלות את הנגיף הזה. הטיפול מתמקד בדרך כלל בתסמינים ספציפיים;
• נקודה חשובה נותרה תקופת השיקום לאחר סבל מפוליומיאליטיס. בהתאם לתמונה הקלינית הספציפית, נבחרים מספר אמצעי שיקום.

פוליומיאליטיס [מיוונית. פּוֹלִיוֹ(אפור), מיאלוס(מוח)] הוא זיהום חריף הנגרם על ידי נגיף פוליו. התסמינים של פוליומיאליטיס אינם ספציפיים, לעיתים מתרחשת דלקת קרום המוח אספטית ללא שיתוק (פוליומיאליטיס לא שיתוק), ולעתים רחוקות יותר שיתוק של קבוצות שרירים שונות (פוליומיאליטיס שיתוק). האבחנה היא קלינית, אם כי אבחון מעבדתי של פוליומיאליטיס אפשרי. הטיפול בפוליומיאליטיס הוא סימפטומטי.

מילים נרדפות. שיתוק תינוקות מגיפה, מחלת היינה-מדין.

קודי ICD-10

• A80. פוליומיאליטיס חריפה.
  • A80.0. פוליומיאליטיס שיתוק חריף הקשור לחיסון.
  • A80.1. פוליומיאליטיס שיתוק חריף הנגרמת על ידי וירוס מיובא פראי.
  • A80.2. פוליומיאליטיס שיתוק חריף הנגרמת על ידי וירוס טבעי פראי.
  • A80.3. פוליומיאליטיס שיתוק חריף, אחר ולא מוגדר.
  • A80.4. פוליומיאליטיס חריפה לא משתקת.
  • A80.9. פוליומיאליטיס חריפה, לא מוגדר.

מה גורם לפוליו?

פוליומיאליטיס נגרמת על ידי נגיף הפוליו, שיש לו 3 סוגים. סוג 1 הוא הגורם השכיח ביותר לשיתוק, אך סביר פחות להיות מגיפה. רק האדם הוא מקור הזיהום. מועבר במגע ישיר. זיהום אסימפטומטי, או קל, קשור לצורה המשותקת כ-60:1 והוא המקור העיקרי להתפשטות. חיסון פעיל במדינות מפותחות מיגר פוליומיאליטיס, אך מקרים של המחלה מתרחשים באזורים שבהם החיסון לא הושלם במלואו, כמו אפריקה שמדרום לסהרה ודרום אסיה.

נגיף הפוליו חודר לפה בדרך הצואה-אוראלית, מדביק את הרקמה הלימפואידית כתוצאה מוירמיה ראשונית ולאחר מספר ימים מתפתחת וירמיה משנית, ששיאה הופעת נוגדנים ותסמינים קליניים. הנגיף מגיע למערכת העצבים המרכזית עם וירמיה משנית או דרך החללים הפרינאורליים. הנגיף נמצא בלוע האף ובצואה בתקופת הדגירה וכאשר מופיעים תסמינים של פוליומיאליטיס, נמשך 1-2 שבועות בגרון ויותר מ-3-6 שבועות בצואה.

הנגעים החמורים ביותר מתרחשים בחוט השדרה ובמוח. רכיבים דלקתיים מיוצרים במהלך זיהום ויראלי ראשוני. גורמים הנוטים לנזק נוירולוגי חמור כוללים גיל, כריתת שקדים או זריקות תוך שריריות לאחרונה, הריון, פגיעה בתפקוד לימפוציטים B ועבודה יתר.

מהם התסמינים של פוליו?

הסימפטומים של פוליו יכולים להיות גדולים (משותקים ולא משתקים) או קטנים. רוב המקרים, במיוחד בילדים צעירים, הם קטנים, כאשר חום תת-חום, חולשה, כאבי ראש, כאבי גרון, בחילות נצפים תוך 1-3 ימים. תסמינים אלו של פוליו מופיעים 3-5 ימים לאחר החשיפה. אין תסמינים נוירולוגיים. לרוב, פוליומיאליטיס מתפתחת ללא תסמינים קלים קודמים, במיוחד אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים. לפוליומיאליטיס יש תקופת דגירה שנמשכת 7-14 ימים. תסמינים של פוליומיאליטיס כוללים דלקת קרום המוח אספטית, כאבי שרירים עמוקים, היפר-אסתזיה, פרסתזיה, ובמיאליטיס פעיל אצירת שתן ועווית שרירים. מתפתח שיתוק רפוי א-סימטרי. הסימנים המוקדמים ביותר להפרעות בולבריות הם דיספאגיה, רגורגיטציה באף, קול באף. דלקת המוח מתפתחת לעיתים רחוקות, אי ספיקת נשימה נדירה אף יותר.

חלק מהחולים מפתחים תסמונת פוסט-פוליו.

כיצד מאבחנים פוליומיאליטיס?

פוליומיאליטיס לא-שיתוק מאופיינת בכך שרמת הגלוקוז בנוזל השדרה תקינה, חלבון מוגבר מעט וציטוזה היא 10-500 תאים/μl, בעיקר לימפוציטים. אבחון של פוליומיאליטיס מבוסס על בידוד הנגיף מהאורופרינקס או הצואה או עלייה בטיטר הנוגדנים.

שיתוק רופף פרוגרסיבי א-סימטרי או שיתוק בולברי ללא אובדן תחושתי בחולים עם חום או בילדים לא מחוסנים עם חום או מבוגרים צעירים כמעט תמיד מצביע על פוליומיאליטיס שיתוק. לעתים רחוקות, תמונה דומה יכולה להיגרם על ידי נגיפי קוקסקי מקבוצות A ו-B (במיוחד A7), נגיפי ECHO שונים, אנטרו-וירוסים מסוג 71. קדחת הנילוס המערבי גורמת גם לשיתוק פרוגרסיבי, אשר מבחינה קלינית לא ניתן להבחין בין פוליומיאליטיס שיתוק הנגרמת על ידי נגיפים פוליו; קריטריונים אפידמיולוגיים ובדיקות סרולוגיות עוזרים באבחנה מבדלת. תסמונת Guillain-Barré גורמת לשיתוק פרוגרסיבי, אך לרוב נעדר חום, חולשת השרירים סימטרית, הפרעות תחושתיות מתרחשות ב-70% מהחולים, וחלבון נוזל המוח מוגבר על רקע ספירת תאים תקינה.

כיצד מטפלים בפוליומיאליטיס?

הטיפול בפוליומיאליטיס הוא בדרך כלל סימפטומטי, כולל מנוחה, משככי כאבים ותרופות להורדת חום לפי הצורך. האפשרויות של טיפול אנטי ויראלי ספציפי נבדקות.

עם מיאליטיס פעיל, יש להיות מודעים לאפשרות לפתח סיבוכים הקשורים למנוחה ממושכת במיטה (לדוגמה, פקקת ורידים עמוקים, אטלקטזיס, דלקות בדרכי השתן), ועם אימוביליזציה ממושכת - התכווצויות. כשל נשימתי עשוי לדרוש אוורור מכני עם טיפול זהיר בעץ הסימפונות.

הטיפול בתסמונת פוסטמיאליטיס הוא סימפטומטי.

כיצד למנוע פוליו?

כל הילדים צריכים להתחסן נגד פוליו בגיל צעיר. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ממליצה על חיסון בגיל 2, 4, 6-18 חודשים עם מינון דחף בגיל 4-6 שנים. חסינות מפותחת ביותר מ-95%. עדיף להשתמש בחיסון Salk על פני חיסון הפה Sabin חי מוחלש; האחרון גורם לפוליומיאליטיס שיתוק בתדירות של מקרה אחד לכל 2 מיליון 400 אלף מנות ואינו בשימוש בארה"ב. אין תגובות חמורות הקשורות לחיסון Salk. מבוגרים אינם מחוסנים. מבוגרים לא מחוסנים הנוסעים לאזורים אנדמיים צריכים לקבל חיסון ראשוני בחיסון Salk, שתי מנות ניתנות בנפרד בשבועות 4 ו-8, מנה שלישית לאחר 6 או 12 חודשים. מנה אחת ניתנת ממש לפני הנסיעה. אלה שחוסנו בעבר צריכים לקבל רק מנה אחת של חיסון Salk. אין לתת לאנשים עם סיכון חיסוני את החיסון Sabin.

ישנם 4 סוגי תגובה לנגיף הפוליו:
* התפתחות חסינות בהיעדר תסמינים של המחלה (זיהום תת-קליני או מרומז);
*תסמינים בשלב הווירמיה, שהם בגדר זיהום כללי בינוני ללא מעורבות של מערכת העצבים בתהליך (מקרי הפלה);
* נוכחות בחולים רבים (עד 75% במהלך המגיפה) של חום, כאבי ראש, חולשה; ייתכנו תופעות קרום המוח, פלוציטוזיס בנוזל השדרה. שיתוק אינו מתפתח;
*התפתחות שיתוק (במקרים נדירים).
בצורה התת-קלינית, אין תסמינים. בצורה הפסולה, הביטויים אינם ניתנים להבדלה מכל זיהום כללי. בדיקות סרולוגיות חיוביות, ניתן לבודד את הנגיף. בשאר המטופלים ניתן להבחין בשני שלבים של התמונה הקלינית: פרה-פראליטי ושיתוק.
שלב פרה-פראליטי. בשלב זה מבחינים בשני שלבים. בשלב הראשון נצפים חום, חולשה, כאבי ראש, נמנום או נדודי שינה, הזעה, היפרמיה של הלוע, הפרעות במערכת העיכול (אנורקסיה, הקאות, שלשולים). שלב זה של "המחלה הקלה" נמשך 1-2 ימים. לפעמים זה מלווה בשיפור זמני עם ירידה בטמפרטורה ב-48 שעות, או שהמחלה עוברת לשלב השני - "המחלה הגדולה", שבה כאב הראש בולט יותר ומלווה בכאבים בגב, בגפיים, עייפות מוגברת של השרירים. התסמינים דומים לצורות אחרות של דלקת קרום המוח ויראלית. בהיעדר שיתוק, החולה מחלים. בנוזל השדרה, הלחץ מוגבר, pleocytosis (50-250 ב-1 μl). בתחילה, ישנם גם תאים פולימורפונוקלאריים וגם לימפוציטים, אך לאחר השבוע ה-1 - רק לימפוציטים. רמת החלבונים והגלבולינים עולה באופן מתון. תכולת הגלוקוז תקינה. במהלך השבוע השני, רמת החלבון בנוזל השדרה עולה. השלב הקדם-פראליטי נמשך 1-2 שבועות.
שלב שיתוק. צורת עמוד השדרה. התפתחות של שיתוק קודמת לפאסיקולציות בולטות. יש כאבים בגפיים, רגישות מוגברת של השרירים ללחץ. שיתוק יכול להיות נרחב או מקומי. במקרים חמורים, תנועות בלתי אפשריות, למעט חלשות מאוד (בצוואר, בתא המטען, בגפיים). במקרים פחות חמורים, הא-סימטריה של השיתוק מושכת תשומת לב: השרירים יכולים להיפגע קשות בצד אחד של הגוף ולהישמר בצד השני. בדרך כלל, השיתוק מגיע למקסימום במהלך 24 השעות הראשונות, לעתים רחוקות יותר המחלה מתקדמת. עם הגרסה ה"עולה", שיתוק מהרגליים מתרחב כלפי מעלה ומאיים על החיים עקב תוספת של הפרעה בדרכי הנשימה. יש גם גרסאות יורדות של התפתחות שיתוק. יש צורך לעקוב אחר תפקוד השרירים הבין צלעיים והסרעפת. בדיקה לאיתור פרזיס נשימתי - ספירה חזקה בנשימה אחת. אם החולה אינו מסוגל לספור עד 12-15, יש כשל נשימתי חמור ויש למדוד את נפח הגאות המאולץ כדי לקבוע את הצורך בנשימה מסייעת.
השיפור מתחיל בדרך כלל בסוף השבוע הראשון מתחילת השיתוק. בדומה לנגעים אחרים של נוירונים מוטוריים היקפיים, יש אובדן או ירידה ברפלקסים העמוקים והעוריים. אין הפרות של רגישות, תפקוד הסוגרים של אברי האגן הוא לעתים רחוקות נסער.
צורת גזע (פוליואנצפליטיס). יש שיתוק של שרירי הפנים, הלשון, הלוע, הגרון, ולעתים רחוקות יותר - שרירי oculomotor. סחרחורת אפשרית, ניסטגמוס. קיימת סכנה גדולה למעורבות בתהליך של מרכזים חיוניים (נשימתיים, לב וכלי דם). חשוב מאוד להבחין בין הפרעות נשימה עקב הצטברות רוק וליחה בשיתוק שרירי הלוע לבין שיתוק אמיתי של שרירי הנשימה.