תסמונת תת-קורטיקלית של המוח. היפרקינזיס אקסטרפירמידלי: תסמונות, צורות נוזולוגיות, כיווני טיפול תרופתי

»» №2 2000 מעקף פרופסור פרופסור ו.נ. המניה,
ראש המחלקה לנוירולוגיה של האקדמיה הרפואית הרוסית לחינוך לתארים מתקדמים, ראש המרכז למחלות אקסטראפירמידיות של ה-MOH RF

O.S. לוין,
פרופסור חבר של המחלקה לנוירולוגיה, מועמד למדעי הרפואה

פרקינסוניזם סמים

לרוב, היא מתפתחת כתוצאה מנטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות (פרקינסוניזם לא-נירולפטי), במיוחד חוסמים חזקים של קולטני דופמין בעלי פעילות אנטי-כולינרגית נמוכה (האלופרידול, פלופנזין, טריפטזין). לעתים רחוקות יותר, פרקינסוניזם יכול להיגרם על ידי אנטגוניסטים אחרים לקולטן דופמין (חוסמים) (מטוקלופרמיד, פלונריזין), תרופות המפחיתות את זרימת הדופמין בסינפסות (אלפא-מתילדופה), מפחיתות את הרגישות של הממברנה הפוסט-סינפטית לדופמין (תרופות ליתיום) , סימפטוליטים מרכזיים שמדלדלים את מאגרי הדופמין במסופי העצבים (לדוגמה, תכשירים לראווולפיה), חומרים סרוטונרגיים (לדוגמה, פלוקסטין), המעכבים את פעילות הנוירונים הדופמינרגיים של ה-substantia nigra, במיוחד אם הם משמשים בשילוב עם תרופות אנטי-פסיכוטיות.

סימנים של פרקינסוניזם נוירולפטי מופיעים לרוב 2-12 שבועות לאחר תחילת הטיפול בתרופה אנטי-פסיכוטית, עלייה חדה במינון שלו, או ביטול המתקן האנטי-כולינרגי ששימש בעבר. פרקינסוניזם לא-נירולפטי מופיע לעתים קרובות יותר בקרב אנשים מעל גיל 40 והוא שכיח פחות בגברים מאשר בנשים. מאפיינים של פרקינסוניזם נוירולפטי - התפתחות תת-חריפה, סימטריה של ביטויים, שילוב עם דיסקינזיות הנגרמות על ידי תרופות (דיסטוניה או אקתיזיה), הפרעות אנדוקריניות (היפרפרולקטינמיה), מהלך לא מתקדם, היעדר אי יציבות יציבה. רעד אופייני במנוחה (כגון "גלגול גלולות") בפרקינסוניזם המושרה על ידי תרופות הוא נדיר, אך שכיח רעד כללי גס, המתגלה הן במנוחה והן בזמן תנועה. לפעמים יש רעד המערב רק את האזור הפריוריאלי ("תסמונת הארנב"). במקרים חמורים מתפתחים אילמות ודיספגיה.

בנוסף לאנטי פסיכוטיות, פרקינסוניזם עשוי להיות קשור לשימוש בדיפרזין (פיפולפן), אמוקספין, נוגדי סידן (סינריזין, פלונריזין, דילטיאזם, אמלודיפין). מקרים מזדמנים של התרחשות תסמונת זו בעת נטילת אמיודרון, אינדומתצין, ציקלוספורין, אמפוטריצין B, קפטופריל, סימטידין, קלופמיד, ציטוזין-ארבינוזיד, דיאזפאם, דיסולפירם, אלפא-אינטרפרון, נתרן ולפרואט, דיפנין, תכשירי ליתיום, תרופות נוגדות ליתיום, וכו' מתוארים. .

יַחַס.לאחר הפסקת התרופה, פרקינסוניזם נסוג תוך 2-12 שבועות (איטי יותר בקשישים). אם לא ניתן להפסיק את התרופה האנטי-פסיכוטית, יש לשקול להפחית את מינון התרופה שגרמה לפרקינסוניזם, או להחליף אותה בתרופה אחרת הגורמת לסיבוכים חוץ-פירמידליים במידה פחותה, למשל תיאורידזין (Sonapax) או קלוזפין. (לפונקס). במקביל, יש לרשום תרופות אנטיכולינרגיות לתקופה של לפחות 2-3 חודשים. במהלך תקופה זו, חלק ניכר מהחולים מפתחים סבילות לפעולה החוץ-פירמידלית של התרופה האנטי-פסיכוטית, ולכן, ניתן לנסות לבטל בהדרגה את התרופות האנטי-כולינרגיות. אם, על רקע ביטול התרופה האנטיכולינרגית, מופיעים שוב תסמיני הפרקינסוניזם, יש להמשיך לקחת אותו במשך זמן רב. לאמנטדין בפרקינסוניזם תרופתי השפעה פחות קבועה מתרופות אנטיכולינרגיות. תכשירי Levodopa בדרך כלל אינם נרשמים מכיוון שהם יכולים להחמיר את המחלה הראשונית שעבורה נרשמו תרופות אנטי פסיכוטיות.

בחלק מהחולים, התסמינים אינם סימטריים ונוטים להתקדם. במקרים אלה, ככל הנראה, תרופות חושפות תהליך ניווני שכבר קיים, אך נותר סמוי, ב-substantia nigra.

דיסטוניה סמים

לרוב הוא מתפתח כתופעת לוואי של חוסמי קולטני דופמין (נוירולפטיקה ומטוקלופרמיד) בצורה של דיסטוניה חריפה (תגובה דיסטונית חריפה) ודיסטוניה מאוחרת. הגורם לדיסטוניה תרופתית הוא גם תרופות לבודופה, לעתים רחוקות יותר נוגדי דיכאון טריציקליים, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים, דיפנין, קרבמזפין, פרופרנולול, סינריזין, פלונריזין, קוקאין.

דיסטוניה חריפה(תגובה דיסטונית חריפה) מופיעה ב-5% מהחולים בימים הראשונים (לעיתים שעות) לאחר תחילת נטילת תרופות אנטי פסיכוטיות או מטוקלופרמיד, לרוב במינון טיפולי ממוצע. אם הטיפול מתחיל במינון קטן או להיפך, במינון גבוה מאוד, דיסטוניה מתרחשת בתדירות נמוכה יותר. תרופות אנטי פסיכוטיות נוטות יותר לגרום לדיסטוניה אצל בנים וגברים צעירים, ומטוקלופרמיד אצל נשים. דיסטוניה מתרחשת בדרך כלל בתקופה של ירידה בריכוז של תרופה אנטי פסיכוטית עד סוף המנה הבאה וקשורה לעלייה בסינתזה ושחרור של דופמין ו/או לעלייה ברגישות של קולטני דופמין, המתפתחת כמו תגובה לחסימת הקולטנים על ידי תרופה אנטי פסיכוטית. דיסטוניה יכולה להופיע גם עם עלייה חדה במינון של תרופה אנטי פסיכוטית או ביטול פתאומי של קורקטורים (אנטיכולינרגיים).

דיסטוניה כרוכה בדרך כלל בשרירי הראש והצוואר, וגורמת להעווית פנים, טריזמוס או פתיחת הפה, בליטה של ​​הלשון, חטיפה מאולצת של גלגלי העיניים (משבר אוקולוגירי), טורטיקוליס עם סיבוב ראש או הטיה לאחור, וסטרידור. עם מעורבותם של שרירי הגזע הצירי, מתפתחים אופיסטוטונוס, היפרלורדוזיס מותני והגדרת פיתול של האגן. רק לעתים נדירות מעורבים גפיים. עם מעורבות של שרירי הגרון, הפרעות נשימה אפשריות. דיסטוניה של תרופות כלליות שכיחה יותר בילדים.

הפתאומיות, הדרמה והמוזרות של היפרקינזיס מובילות לעתים קרובות לאבחון שגוי של היסטריה, טטנוס או אפילפסיה. הפתוגנזה של דיסטוניה חריפה אינה ידועה; ככל הנראה, קיימת נטייה תורשתית להתפתחות של תסמונת זו. דיסטוניה חריפה היא שפירה ונסוגה מעצמה תוך מספר שעות לאחר הפסקת התרופה. אבל במקרים חמורים, יש לפנות למתן תוך ורידי של דיאזפאם, אנטיהיסטמינים (דיפנהידרמין), קפאין-נתרן בנזואט, הזרקה פומית או תוך שרירית של תרופות אנטיכולינרגיות - trihexyphenidyl (cyclodol), biperidene (אקינטון). בעתיד, רצוי להפחית את מינון התרופה האנטי פסיכוטית ובנוסף לרשום תרופה אנטיכולינרגית למשך 4-6 שבועות לפחות. דיסטוניה המתרחשת עם נסיגה פתאומית של תרופה אנטי פסיכוטית דורשת בדרך כלל תור שני של תרופה זו. לאחר הפחתה או רגרסיה מלאה של היפרקינזיס, יש לבצע את ביטול הנוירולפטיקה בהדרגה יותר.

כדי למנוע התפתחות של פרקינסוניזם או דיסטוניה חריפה, יש להשתמש בתרופות אנטי-פסיכוטיות אך ורק בהתאם לאינדיקציות, במינונים היעילים המינימליים, ניתנים באופן מניעתי כמתקן של תרופות אנטי-כולינרגיות למשך 4-6 שבועות לפחות - לאחר מכן, הסבירות לסיבוכים חוץ-פירמידליים. יורדת, וניתן לנסות לבטל בהדרגה את התרופות האנטיכולינרגיות (במיוחד אצל קשישים, רגישים יותר לתופעות הלוואי שלהן).

דיסטוניה מאוחרתמתרחש מספר חודשים לאחר תחילת הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות. זוהי גרסה נדירה יחסית של דיסקינזיה מאוחרת (ראה להלן) והיא שכיחה יותר בקרב מבוגרים צעירים (גיל ההתחלה הממוצע הוא 40 שנים). כאשר נוטלים מינון יציב של נוירולפטיקה, סימני דיסטוניה מופיעים בדרך כלל ומתגברים בהדרגה. לעתים קרובות יותר זה מתבטא בצורה של דיסטוניה מוקדית (טורטיקוליס ספסטי, דיסטוניה אורופציאלית, בלפרוספזם, דיספוניה ספסטית), הרבה פחות לעתים קרובות מגזרית או כללית. במקרים מסוימים, דיסטוניה של תא המטען מתרחשת, במיוחד, הגורמת להטיה לרוחב של פלג גוף עליון - תסמונת "המגדל הנטוי של פיזה". זה האחרון יכול להיות גם ביטוי של תגובה דיסטונית חריפה. משברים אוקולוגיים אפשריים. דיסטוניה מאוחרת מלווה לעתים קרובות בסטריאוטיפים ואקתיזיה. הקורס משתנה, הפוגות ספונטניות אפשריות בגיל צעיר.

דיסטוניה מאוחרת קשה לטיפול. לפעמים תרופות אנטיכולינרגיות (בדרך כלל מינונים גבוהים), רזרבין, קלונאזפאם, בקלופן עוזרות. הטיפול היעיל ביותר הוא הזרקות חוזרות של בוטולינום טוקסין.

רעד סמים

רעד יכול להתרחש כתופעת לוואי של מספר תרופות. לרוב, ריצוד נגרם על ידי אגוניסטים בטא-אדרנרגיים (איזופרוטרנול, טרבוטלין), תכשירי ליתיום, נוגדי פרכוסים (חומצה ולפרואית, דיפנין, נוירולפטיקה), תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ומעכבי MAO, תרופות דופמינרגיות, פסיכוסטימולנטים, מתילקסנטינים (קפאפילין), קורטיקוסטרואידים, אנטיהיסטמינים ותרופות אנטי-סוכרתיות, פינדולול, נובוקאינאמיד, סימטידין, תרופות אנטיכולינרגיות, ציקלוספורין A, נוגדי סידן (ניפדיפין, פלונריזין). תרופות לרוב גורמות לרעד פיזיולוגי מוגבר. עם זאת, סרפין, תרופות אנטי פסיכוטיות, תכשירי ליתיום, אנטגוניסטים לסידן (פלונריזין, סינריזין), אמיודרון עלולים לגרום לרעד במנוחה או לרעד יציבה-קינטי גס.

לפעמים רעד מתרחש עם תחילת התרופה, אך לעתים קרובות מורגש רק לאחר מספר שבועות של טיפול. לאחר הפסקת התרופה או ירידה במינונה, הרעד בדרך כלל פוחת או נעלם. אבל לפעמים (למשל, בעת נטילת תכשירי ליתיום), רעד מתמשך נמשך זמן רב לאחר הפסקת התרופה.

אקתיזיה רפואית

זהו חוסר שקט, צורך שאין לעמוד בפניו לזוז על מנת להפחית את תחושת המתח ואי הנוחות הפנימיים. אקאטיזיה עלולה להופיע תוך מספר ימים לאחר התור או עלייה במינון של תרופות אנטי פסיכוטיות, הרבה פחות - רזפין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, פלווקסטין (פרוזק), אגוניסטים לקולטן לבודופה ודופמין, מעכבי MAO, נוגדי סידן או גמילה בבנזודיאזפינים. (אקתיזיה חריפה)לפעמים על רקע טיפול ארוך טווח עם נוירולפטיקה (אקאתזיה מאוחרת).לפעמים, עם מחלות חוץ-פירמידליות או פסיכיאטריות, אקתיזיה מתרחשת באופן ספונטני, בהיעדר תרופות.

הפתוגנזה של אקתיזיה אינה ידועה, אך ככל הנראה היא קשורה לתפקוד לקוי של המערכות הדופמינרגיות (מזוקורטיקליות), אולי האופיואידיות או הנוראדרנרגיות. אקתיזיה שכיחה יותר אצל נשים בגיל העמידה. הפעילות המוטורית הנלווית לאקתיזיה היא מגוונת, אך לרוב בעלת אופי סטריאוטיפי – החל מהקישות באצבעות והתנדנדות ברגליים ועד ל"נדידה" מתמשכת וחסרת מטרה מפינה לפינה.

כאשר מופיעה אקתיזיה, יש להפסיק את השימוש בתרופה שגרמה לה – במקרה זה, האקתזיה בדרך כלל נסוגה תוך מספר ימים או שבועות, אך לעיתים משכה מגיע למספר חודשים. אם לא ניתן לבטל את התרופה לחלוטין, יש צורך להפחית את המינון שלה או להחליף אותה בחומר אחר ובטוח יותר. תרופות אנטיכולינרגיות, בנזודיאזפינים (קלונאזפאם), חוסמי בטא (פרופרנולול), אמנטדין תורמים להפחתת האקתיזיה. במקרים עמידים, לפעמים הם פונים למינוי של piracetam, amitriptyline, סימפטוליטיקה (reserpine), clonidine (clophelin). לפעמים אקתיזיה מתרחשת בטיפול ממושך בתרופות אנטי פסיכוטיות ונמשכת זמן רב לאחר הגמילה מהן. (אקאתזיה מאוחרת).

כוריאה רפואית

זה תוצאה של תופעות לוואי של תרופות שונות. עלול להיגרם על ידי נטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות אנטי-פרקינסוניות (לבודופה, אגוניסטים לדופמין, אמנטדין, תרופות אנטיכולינרגיות), מטוקלופרמיד, נוגדי פרכוסים (דיפנין, פנוברביטל, קרבמזפין, אתוסוקסימיד, נתרן ואלפרואט), פסיכוסטימולנטים (מתיל-תפילין, קמפין-תמין, קמפין-הינפה), , eufillin), תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, סרפין ומתילדופה, אופיאטים, טריאזולם, איזוניאזיד, דיאזוקסיד, סטרואידים אנבוליים, אנטגוניסטים לסידן (סינריזין, פלונריזין, ורפמיל), ציקלוספורין, ציפרוהפטדין (פריטול) ועוד כמה תכשירים אנטי-היסטמינים, ליטהידידין, ליטהידידין, ליטהידידין. רניטידין, בקלופן, ציקליזין. כוריאה חולפת עלולה להתרחש עם נסיגה פתאומית של בנזודיאזפינים, במיוחד clonazepam, או נוירולפטיקה. אבל הגרסה הנפוצה ביותר של כוריאה הנגרמת על ידי תרופות היא דיסקינזיה מאוחרת, בדרך כלל עקב שימוש ארוך טווח בתרופות אנטי פסיכוטיות (ראה להלן).

כוריאה הנגרמת על ידי אמצעי מניעה דרך הפה מופיעה בדרך כלל אצל נשים שסבלו מכוריאה מינור בילדות. לעתים קרובות זה קורה בשלושת החודשים הראשונים לאחר תחילת התרופה. היפרקינזיס מתפתחת בצורה תת-חריפה, עשויה להיות א-סימטרית או חד-צדדית, ונסוגה עם ביטול הגורמים ההורמונליים.

טיקים רפואיים

צריבת סמים היא תוצאה של תופעות לוואי של נוגדי פרכוסים, נוירולפטיקה, תרופות לבודופה, פסיכוסטימולנטים, כולל אמפטמין, קוקאין, פמולין, מתילפנידאט. הפסקת התרופה מובילה בדרך כלל לרגרסיה של היפרקינזיס, אך בשימוש ממושך בתרופות אנטי פסיכוטיות עלולה להתפתח היפרקינזיס מתמשך יותר, הנחשב כחלק מדיסקינזיה מאוחרת (טיקים מאוחרים).

דיסקינזיה מאוחרת.דיסקינזיה טרדיבית במובן הרחב מובנת ככל היפרקינזיה המתפתחת על רקע שימוש ארוך טווח בתרופות החוסמות קולטני דופמין (נוירולפטיקה, מטוקלופרמיד), ונמשכת לאחר הפסקת התרופה, לפחות למשך חודש. דיסקינזיה טרדיבית יכולה לבוא לידי ביטוי בהיפרקינזיס בעל אופי שונה: היפרקינזיס כוריאפורמי או כוריאוטאידי, דיסטוניה, טיק, אקתיזיה, מיוקלונוס או שילוב ביניהם. במובן צר, המונח "דיסקינזיה מאוחרת" מתייחס לגרסה השכיחה ביותר שלו - היפרקינזיס כוריאפורמי, המערבת בעיקר את האזור אורופציאלי והלשון (תסמונת bucco-linguomastikatory).

דיסקינזיה טרדיבית מתרחשת בכ-20% מהחולים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות במשך זמן רב. בדרך כלל הוא מתפתח לאחר חודשים רבים של טיפול, אך ההסתברות שלו אינה תלויה במשך הטיפול הכולל, וגם לא במינון הכולל של תרופות אנטי פסיכוטיות. במקרים מסוימים מופיעה דיסקינזיה לאחר 1-3 חודשי טיפול, לעיתים אף לאחר הפסקת נטילת התרופה, מה שיכול "להסוות" את ביטוייה עד לנקודה מסוימת. הפתוגנזה של דיסקינזיה מאוחרת נותרה לא ברורה. התפתחות היפרקינזיס קשורה לרגישות יתר של קולטני דופמין (D1) בסטריאטום, מה שמוביל לפעילות מוגברת של מה שנקרא "דרך הישר"הנובע מהסטריאטום ישירות למבני המוצא של הגרעינים הבסיסיים (המקטע המדיאלי של הגלובוס פאלידוס והחלק הרשתי של ה-substantia nigra) ובהמשך דרך התלמוס לקורטקס, ובדרך כלל מקל על תנועות שמתאימות כרגע יזום בקורטקס הפרה-מוטורי. הסבר חלופי או משלים הוא חוסר תפקוד של נוירונים סטריאטליים GABAergic וירידה בפעילות של הנוירונים שמקורם בהם. "דרך עקיפה"הנובע מהסטריאטום למבני המוצא של הגרעינים הבסיסיים דרך המקטע הרוחבי של הגלובוס הפלידוס והגרעין התת-תלמי, מוביל בדרך כלל לעיכוב של תנועות לא מספקות. תפקיד פתוגני חשוב עשוי להיות ממלא על ידי מתח חמצוני המושרה על ידי תרופות נוירולפטיות.

דיסקינזיה טרדיבית מתפתחת לעיתים קרובות בחולים קשישים הסובלים מהפרעות רגשיות וסוכרת. בנוסף, זה מתרחש לעתים קרובות יותר אצל נשים, כמו גם אצל אנשים שלקו בעבר בתסמונות חוץ-פירמידליות נוירולפטיות. עם השימוש בתיאורידזין (סונפקס) ובתרופות אנטי-פסיכוטיות כביכול לא טיפוסיות (כגון קלוזפין, סולפיריד, טיאפריד), אשר להן השפעה פחותה על קולטני הדופמין הסטריאטליים, הסיכון לדסקינזיה מאוחרת נמוך יותר. הוספה של מתקנים אנטי-כולינרגיים לנוירולפטיים לא רק שאינה מונעת התפתחות של דיסקינזיה מאוחרת, אלא, ככל הנראה, מקרבת את רגע הבכורה הקלינית שלה.

לרוב, דיסקינזיה טרדיבית מתבטאת בצורה של דיסקינזיה choreiform oro-bucco-lingual (bucco-linguo-masticator) עם בליטת לשון, ליקוק שפתיים, תנועות מציצה ולעיסה, פתיחת פה, העווית פנים. לפעמים היפרקינזיס זה מלווה גם בבלפרוספזם, תנועה של הגבות, חטיפת גלגלי העיניים. כאשר שרירי הנשימה מעורבים, מתרחשים אפיזודות של טכיפניאה, נשימה לא קצבית לסירוגין או קולות חריגים (דיסקינזיה נשימתית). במקרים חמורים, שרירי הגרון והלוע מעורבים, עם פגיעה בדיבור ובבליעה. האופי הכוריפורמי של היפרקינזיס מתגלה כאשר הוא מכליל ומערב את שרירי הגפיים והגזע. המטופל יכול לבצע תנועות נדנוד או פיתול עם הגוף, לפעמים זה מלווה בתנועות אופייניות של האגן (דיסקינזיה זווגית). שלא כמו כוריאה אמיתית, תנועות כוריאפורמיות הן יותר סטריאוטיפיות, קבועות. מדי פעם מתרחשת דיסקינזיה מאוחרת ללא מעורבות של שרירי הפנים.

דיסקינזיה טרדיבית יכולה להתבטא גם בצורה של דיסטוניה (דיסטוניה טרדיבית - ראה לעיל), מיוקלונוס (מיוקלונוס מאוחר), טיקים מוטוריים וקוליים (קרציה מאוחרת), אקתיזיה (אקתזיה מאוחרת). לעתים קרובות, וריאנטים שונים של היפרקינזיס משולבים זה עם זה, כמו גם עם סטריאוטיפים (פעולות מוטוריות מורכבות יחסית הדומות לפעולות תכליתיות, למשל, שפשוף ידיים או ראש, הידוק ופתיחת כפתורים על בגדים) או רעד (רעד במנוחה או יציבה - מאוחר רַעַד). דיסטוניה מאוחרת ואקתיזיה מאוחרת הן שתי הגרסאות המשביתות ביותר של דיסקינזיה מאוחרת.

יַחַס.דיסקינזיה טרדיבית קשה לטיפול. הסרת התרופה האנטי פסיכוטית, הפחתת המינון שלו או החלפתו בקלוזפין (לפונקס) או תרופה אנטי פסיכוטית לא טיפוסית אחרת (ריספרידון, אולנזאפין, סרוקוול) יכולה לגרום לנסיגה ספונטנית איטית של היפרקינזיה במשך שבועות, חודשים או שנים. אך בחלק ניכר מהחולים, הדיסקינזיה נותרת ללא שינוי לאחר הפסקת התרופה. ככל שהמטופל צעיר יותר ומהלך הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות קצר יותר, כך הסבירות להפוגה ספונטנית גבוהה יותר.

לפעמים ביטול התרופה מעורר עלייה בהיפרקינזיס. במקרה זה, מתעורר הפיתוי לרשום שוב את אותה תרופה. עם זאת, החמרה עם גמילה מהנוירולפטיקה היא זמנית, בעוד שהמשך השימוש באותו מינון מפחית מאוד את הסיכויים לשיפור ספונטני, אם כי זה עדיין אפשרי. טיפול סימפטומטי נקבע על ידי הסוג המוביל של היפרקינזיס. עם ההיפרקינזיס הכוריאפורמית הנפוצה ביותר, יש לרשום תחילה תרופות המשפרות את העברה GABAergic (clonazepam, diazepam, baclofen, sodium valproate, gabapentin), במקרים מסוימים סימפטוליטים מרכזיים (reserpine), סולפיריד (eglonil) או olanzapine (ziprexa) יעילות. במקרים עמידים ניתן להמליץ ​​על נטילת קרבמזפין, אנטגוניסטים לסידן (ורפמיל, דילטיאזם, ניפדיפין), מינונים קטנים של אגוניסטים לקולטן דופמין (ברומוקריפטין), תכשירי מגנזיום, קלונידין. בחלק מהמטופלים ניתן להגיע לשיפור גם בעזרת חומרים המשפרים את ההעברה הכולינרגית: מבשרי אצטילכולין (כולין), תרופות אנטיכולינאסטראז (טקרין), מקלופנוקסט (אצפן). יחד עם זאת, תרופות אנטיכולינרגיות בהיפרקינזיס כוריאפורמיות גורמות לדיסקינזיה מוגברת ויש להפסיק אותן, אך עשויות להיות שימושיות בדיסטוניה מאוחרת (יחד עם סימפטוליטיקה, קלונאזפאם וקלוזפין). באקתיזיה מאוחרת, חוסמי בטא או רזרפון הם היעילים ביותר. בהתחשב בתפקיד הפתוגני האפשרי של עקה חמצונית בנזק לנוירונים של גרעיני הבסיס, יש לכלול ויטמין E או נוגדי חמצון אחרים במתחם הטיפול.

תסמונת נוירולפטית ממאירה

זהו סיבוך נדיר של טיפול נוירולפטי. היצירה נותרה לא ברורה, ההנחה היא שחסימה של קולטני דופמין בסטריאטום ובהיפותלמוס משחקת תפקיד במנגנון שלה. זה אושר בעקיפין על ידי מקרים של התרחשות של תסמונת דומה לאחר נסיגה פתאומית של תרופות לבודופה. נטייה מולדת אינה נכללת. התסמונת מתפתחת לרוב בימים הראשונים לטיפול בתרופה אנטי פסיכוטית או לאחר עלייה חדה במינונה. ניתן להקל על התפתחות התסמונת על ידי זיהום אינטראקטיבי, הפרעות במאזן המים והאלקטרוליטים (במיוחד התייבשות או היפונתרמיה), ומתן בו-זמנית של תכשיר ליתיום. לרוב, התסמונת מתרחשת אצל גברים צעירים עם שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות ארוכות טווח.

מבחינה קלינית, התסמונת מתבטאת בשלישיית תסמינים: היפרתרמיה (עד 40-42 מעלות צלזיוס), קשיחות שרירים כללית, דיכאון תודעה (קהות חושים, תרדמת). התמונה משלימה על ידי הפרעות וגטטיביות: חיוורון, הזעה, טכיקרדיה. במספר מקרים, רעד, דיסטוניה, היפרקינזיס choreiform ולעיתים התקפים אפילפטיים. התסמינים מתגברים תוך 1-3 ימים. מתח שרירים מתמיד עלול להוביל לנמק שרירים המתבטא בעלייה ברמת הקריאטין פוספוקינאז בדם ובמיוגלובינוריה ובעקבותיה אי ספיקת כליות. ב-15-25% מהמקרים מוות מתרחש כתוצאה מתסחיף ריאתי, אי ספיקת כליות, אי ספיקת לב חריפה, דלקת ריאות. אחרים חווים נסיגה של התסמינים תוך מספר ימים או שבועות.

יַחַסמורכב מהפסקה מיידית של נטילת נוירולפטיקה או חומר אנטי-דופמינרגי אחר, ליתיום, תיקון הפרעות מים-אלקטרוליטים. במקרה של הפרה של נשימה ובליעה, אינטובציה ואוורור מכני, יש צורך בהחדרה של צינורית nasogastric להאכלה ומתן תרופות. אמנטדין (בעל פה או תוך ורידי), בנזודיאזפינים, לפעמים ברומוקריפטין ולבודופה נרשמים כדי להפחית את הנוקשות, אך ההשפעה של האחרונים אינה עקבית. כדי למנוע פקקת ורידים עמוקים של הרגל, מנות קטנות של הפרין נקבעות. להורדת הטמפרטורה משתמשים בתרופות להורדת חום ובשיטות קירור חיצוניות. באי ספיקת כליות חריפה, מודיאליזה מסומנת. ניתן לחדש את הטיפול בתרופה אנטי פסיכוטית (רצוי אחרות) רק לאחר נסיגה של כל תסמיני הסיבוך, החל ממינונים קטנים.

תסמונת סרוטונין

מתרחשת בשימוש בתרופות מחקות סרוטונין (תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות וטטרציקליות, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ועוד), במיוחד בשילוב עם תרופות המגבירות את פעולת הסרוטונין (מעכבי MAO, תכשירי ליתיום, ברומוקריפטין, פנטזוצין). ככלל, תסמונת סרוטונין מתפתחת תוך מספר שעות או ימים לאחר תחילת הטיפול בחומר מחקה סרוטונין או הגדלת המינון שלו. התמונה הקלינית כוללת מיוקלונוס, רעד, נוקשות, התחדשות של רפלקסים, במיוחד ברגליים, clonus כף הרגל, אטקסיה, שלרוב מלוות בתסיסה, בלבול והפרעות אוטונומיות (חום תת-חום, בחילות, שלשולים, כאבי ראש, סומק פנים, צמרמורות, הזעה מרובה, עלייה בקצב הנשימה והדופק, תנודות בלחץ הדם, אישונים מורחבים). במקרים חמורים, חום גבוה, התקפים אפילפטיים, אופיסטוטונוס, DIC, מיוגלובינוריה, אי ספיקת כליות, תרדמת אפשריים. הסימפטומטולוגיה של תסמונת סרוטונין חמורה דומה לתסמונת ממאירה נוירולפטית (פעילות מוגברת של המערכת הסרוטונרגית מובילה לעיכוב של נוירונים דופמינרגיים).

יַחַס.תסמונת סרוטונין בדרך כלל חולפת מעצמה תוך מספר שעות או ימים לאחר הפסקת התרופה המחקה לסרוטונין. עם זאת, תוארו מקרים קטלניים. הטיפול כולל בעיקר אמצעים סימפטומטיים. אנטגוניסטים של סרוטונין (methisergide, cyproheptadine) וחוסמי בטא (propranolol) תורמים להחלמה מהירה יותר.

סִפְרוּת

1. שטוק ו.נ. טיפול תרופתי בנוירולוגיה. מ., רפואה, 1995.

2. Shtok V.N., Levin O.S., Fedorova N.V. הפרעות חוץ-פירמידליות. מ', 1998, עמ' 128. 1 3. שטולמן ד.ר., לוין או.ש. היפרקינזיס // ספר עזר של רופא מעשי בנוירולוגיה. M., 1999, p. 255-259.

4. Burke R. Variantes tardive dyskinesia הנגרמת על ידי נוירולפטיקה // בתוך: Lang AE, Weiner WJ, eds. הפרעות תנועה הנגרמות על ידי סמים. הר Kisco: Futura, 1992, p. 167-198.

5. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. דיסטוניה טרדיבית: דיסטוניה מאוחרת ומתמשכת הנגרמת על ידי תרופות אנטי פסיכוטיות // Neurology, 1982, V.32, p.l335-1346.

6. Cardoso FE, Jankovic J. הפרעות תנועה הקשורות לקוקאין // Mov. Disord., 1993, v.8, p.175-178.

7. Cornella C. Drug-induced movement disorders// בתוך: הפרעות תנועה בפרקטיקה קלינית. Ed. G. Sawlc. אוקספורד, 1999, עמ' 73-92.

8. Fibiger HC, Lloyd KG. מצעים נוירוביולוגיים של דיסקינזיה טרדיבית: השערת GABA//Trends Neurosci, 1984, V.7, p.462-464.

9. Fitzgerald PM, Jankovic J. Tardive oculogyric crises // Neurology, 1989, V.39, p.l434-1437.

10. גרשניק O.S. דיסקינזיות הנגרמות על ידי תרופות // בתוך: J.Jankovic, E.Tolosa (עורכים). מחלת פרקינסון והפרעות תנועה. מהדורה שלישית - בולטימור. Williams & Wilkins, 1998, p.579-599.

11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardive dystonia and severe tardive dyskinesia // Acta Psychiatr. סקנד., 1985, V.71, עמ' 488-494.

12. גורמה LM, אנדרן PE; מודל חיה לדסקינזיה טרדיבית ופרקינסוניזם מאוחר: השערת גלוטמט לדיסקינזיה מאוחרת //Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, p.90-95.

13. Jankovic J. Tardive syndromes והפרעות תנועה אחרות הנגרמות על ידי תרופות//Clin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, p.197-214.

14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. היסטוריה טבעית וטיפול בדיסטוניה מאוחרת // Mov. Disord., 1986, V.I, p. 193-208.

15 Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. נוירולפטיקה ודיסקינזיה טרדיבית קלאסית. בתוך: Lang AE, Weiner WJ, עורכים. הפרעות תנועה הנגרמות על ידי סמים. הר Kisco: Futura, 1992, p. 121-166.

16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה של דיסקינזיה מאוחרת// עו"ד Neurol., 1988, V.49, עמ' 185-197.

17. לאנג א.ע. אקתיזיה ותסמונת חסר המנוח // בתוך: J. Jankovic, E. Tolosa (עורכים). מחלת פרקינסון והפרעות תנועה, 2nd led. - Baltimore. Williams & Wilkins, 1993, p.399-419.

18. Stacy M, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and other, disorders movement in tardive dyskinesias // Neurology, 1993, V.43, p.937-941.

19. סטייסי M, Jankovic J. Tardive tremor // Mov. Disord., 1992, v.7, p.53-57.

20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. סקירה של 32 מקרים של דיסטוניה מאוחרת // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, p.1055-1059.

תסמונות של נגעים של האזור התת קורטיקלי

התבוסה של הקורפוס קלוסום מאופיינת בהפרעות נפשיות, דמנציה גוברת, אובדן זיכרון, מופרעת ההתמצאות במרחב ומתפתחת אפרקסיה של יד שמאל.

תסמונת דז'רין-רוסי התלמית מאופיינת בצד הנגדי בהמיאנסטזיה, בהמיאטקסיה רגישה וכאב תלמי. יש יד תלמית, היפרקינזיס כוראו-אתטואידי, וצחוק ובכי אלימים.

תסמונת היפותלמוס מורכבת מהפרעות של פחמימות, שומן, חילוף חומרים של חלבונים, הפרעות במערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה והעיכול. ייתכנו השמנת יתר, קכקסיה, אימפוטנציה, אי סדירות במחזור החודשי. הפרעות שינה וערות.

עם התבוסה של האפיתל: התבגרות מואצת, צמיחה מוגברת, אטקסיה נצפים.

תסמונת נגע זר (מטטלמוס): פגיעה בגופים הגניקולריים החיצוניים והפנימיים מאופיינת באובדן שמיעה, בהמיאנופסיה הומונית (מרכזית והיקפית).

תסמונות של פגיעה בקפסולה הפנימית: hemianesthesia, hemiplegia ו hemianopsia בצד הנגדי. תסמונת פגיעה בכתר הקורן: hemiparesis, hemihypesthesia, monoparesis, monoplegia עם פגיעה לא אחידה בזרועות וברגליים.

תסמונת פרקינסון: אקינזיה, היפוקינזיה, אוליגוקינזיה, יתר לחץ דם פלסטי של השרירים, סימפטום "גלגל שיניים", סימפטום של "בובת שעווה", זריקה לצדדים בהליכה, זמן סימון פרקינסוני, איטיות חשיבה, תנועות פרדוקסליות.

תיתכן עלייה ברפלקסים היציבה, קול מונוטוני שקט, הפרת יציבה והליכה (הראש והגו מוטים קדימה, הידיים כפופות במרפק ובמפרקי שורש כף היד, הרגליים בברכיים ומקצת מרותקות. ), רעד פלידר אופייני.

תסמונת של נגעים של הסטריאטום (תסמונת היפוטונית-היפרקינטית): תת לחץ דם, כוריאה, אתטוזיס, כוריאוטוזיס, המיספאזם בפנים, פרספזם בפנים, המיטרמור, עווית פיתול, מיוקלונוס; טיקים, blepharospasm, עווית פלטיסמה, טורטיקוליס. כאשר הגרעין התת-תלמי (גוף לואיס) ניזוק, נצפית hemiballismus.

אזור תת קורטיקלי

תצורות תת-קורטיקליות הן הצטברות של חומר אפור הקרוב ביותר לקליפת המוח. גרעין קאודאטנוצר מהשלפוחית ​​הקדמית וקרוב יותר במקורו לקליפת המוח. גרעין עדשימחולקים למעטפת ולכדור חיוור. קרובים במבנה, הקונכייה וגרעין הקאודאט, כמו גם תצורות מאוחרות יותר, הרכיבו את הגרעין, הנקרא סטריאטום (סטריאטום). הכדור החיוור (pallidum) הוא מבנה ישן יותר, אנטגוניסט של הסטריאטום. הסטריאטום והגלבוס פאלידוס יוצרים מערכת סטריו-פלידרית. גרעין שקדיםקשור קשר הדוק לאזור הלימבי. משמעות הגדר אינה ברורה.

המבנה של הצמתים התת-קורטיקליים הוא די מסובך. לפיכך, הסטריאטום מתאפיין בנוכחות של תאים מצולעים גדולים וקטנים כאחד, המאופיינים בציטופלזמה כרומטופילית ומספר רב של דנדריטים. מבנה הכדור החיוור נשלט על ידי תאים משולשים ובעלי ציר, תצורות סיביות רבות.

הצמתים התת-קורטיקליים מחוברים זה לזה, כמו גם לקליפת המוח, הדיאנצפלון והמוח האמצעי. החיבור של הצמתים התת-קורטיקליים עם הקורטקס מתבצע דרך פקעת הראייה ומוליכיו. חלק מהחוקרים מזהים את קיומו של קשר ישיר בין קליפת המוח לצמתים תת-קורטיקליים.

הצמתים התת קורטיקליים מוקפים בחומר לבן, שיש לו שם מוזר - שקית. יש תיקים פנימיים, חיצוניים וחיצוניים. מסלולים שונים עוברים בשקיות, המחברים את קליפת המוח עם האזורים הבסיסיים וישיר עם הצמתים התת-קורטיקליים. בפרט, המסלול הפירמידלי, המחבר את הקורטקס עם רצפות שונות של המוח וחוט השדרה, עובר דרך השק הפנימי. הקשר ההדוק של תצורות תת-קורטיקליות עם מרכזים וגטטיביים מצביע על כך שהם מווסתים של תפקודים וגטטיביים, מבצעים תנועות הבעה רגשיות, מגנות והגדרות אוטומטיות, מווסתים את טונוס השרירים ומעדנים תנועות עזר בעת שינוי תנוחת הגוף.

תשומת לב רבה הוקדשה לחקר הפעילות של הגרעינים הבסיסיים על ידי I.P. פבלוב, מחשיב את תת-הקורטקס כמצבר של הקורטקס, כבסיס אנרגיה חזק המטעין את הקורטקס באנרגיה עצבית. אפיון האינטראקציה של הקורטקס ותת הקורטקס, I.P. פבלוב כתב: "לסיכום כל מה שאמרתי על פעילות קליפת המוח, אנו יכולים לומר שתת הקורטקס הוא מקור האנרגיה לכל פעילות עצבית גבוהה יותר, והקורטקס ממלא תפקיד של מווסת ביחס לכוח העיוור הזה, בימוי וריסון עדין"1.

הפלידום, כיצור ישן יותר של תת-הקורטקס, קשור קשר הדוק עם הגרעינים האדומים, שמהם מתחיל המסלול החוץ-פירמידלי (הצרור של מונקו), הנושא דחפים מכל חלקי המוח הממוקמים מתחת לקליפת המוח אל הקרניים הקדמיות של חוט השדרה. . זוהי הדרך של רפלקסים בלתי מותנים.

ה-diencephalon נוצר משלפוחית ​​המוח השנייה, ממוקם על פני השטח הפנימיים של ההמיספרות מתחת ל-corpus callosum והפורניקס, כולל שתי פקעות ראייה (בכל אחת מההמיספרות). ביניהם נשמר פער צר (עקבות של שלפוחית ​​המוח לשעבר), הנקרא החדר השלישי. מתחת לחלק התחתון של החדר השלישי יש אזור היפותלמוס (היפותלמי), הקשור קשר הדוק לבלוטת יותרת המוח (בלוטות אנדוקריניות) על ידי קשרים דו-צדדיים ויוצר מערכת נוירואנדוקרינית (איור 38).

הגבעה החזותית (תלמוס) קיימת בכל חצי כדור. בינם לבין עצמם, שתי הגבעות החזותיות מחוברות על ידי קומיסורה אפורה. בקומיסורה האפורה יש שבילים המחברים את הגרעינים של שתי הגבעות החזותיות.

הגבעה החזותית מורכבת משלושה גרעינים עיקריים: קדמי, פנימי וחיצוני. באזור המגע של הגרעינים החיצוניים והפנימיים נמצא הגרעין האמצעי, או גוף לואיס.

מבחינה היסטולוגית, גרעיני התלמוס מורכבים מתאי רב קוטבי גנגליוניים. התאים של הגרעין החיצוני מכילים גרגרים כרומטופילים. מלמעלה, פקעת הראייה מכוסה בשכבה של סיבי מיאלין. גרעיני התלמוס מחוברים בקשרים דו-צדדיים רחבים עם קליפת המוח ותצורות תת-קורטיקליות. נתיבים עצביים מהמקטעים הבסיסיים, מהאמצע, האחורי וחוט השדרה, מתקרבים גם הם לפקעת הראייה; בתורו, מסלולי עצב הפוכים עוברים גם מהתלמוס למחלקות אלו.

סיבי עצב המתקרבים לפקעת הראייה מהחלקים הבסיסיים נושאים דחפים בסוגים שונים של רגישות. אז, הסיבים של הלולאה הפנימית (המדיאלית), כמו גם הסיבים של מערכת המוח השדרה, הנתיב החושי של העצב הטריגמינלי, סיבי הוואגוס והעצבים הטרוקליאריים, מתקרבים לליבה החיצונית של התלמוס. גרעיני התלמוס קשורים גם בקשרים רבים עם חלקים אחרים של הדיאנצפלון. לפיכך, סיום השבילים של כל סוגי הרגישות מרוכזים בגבעות החזותיות.

תצורות מיוחדות, הגופים המפותלים, צמודות בסמוך לתלי הראייה. בכל חצי כדור, מובחנים הגופים הגנוניים הפנימיים והחיצוניים. בגופים המתפתלים יש הצטברויות של חומר אפור היוצר את הגרעינים של הגופים הללו.

מאחורי הגבעה החזותית (קצת נמוכה יותר) יש תצורה מיוחדת - בלוטת האצטרובל (בלוטה אנדוקרינית). תפקוד לקוי של בלוטת האצטרובל נצפה לעתים קרובות בילדים עם נגעים אורגניים של מערכת העצבים המרכזית.

ההיפותלמוס (היפותלמוס) ממוקם מתחת לפקעת הראייה והוא החלק התחתון של החדר השלישי. כאן נבדלת פקעת אפורה, שחלקה העליון מופנה כלפי מטה. הפקעת האפורה נוצרת על ידי צלחת אפורה דקה; מתדלדל בהדרגה, הוא עובר למשפך, שבקצהו יש תוספת מוחי תחתון - בלוטת יותרת המוח. מאחורי הפקעת האפורה מסתתרות שתי תצורות חצי מעגליות - גופים מסטואידים הקשורים למערכת הריח. קדמת הפקעת האפורה נמצאת הכיאזמה האופטית (כיאזמה). מספר גרעינים מוקצים גם בהיפותלמוס. הגרעינים של הפקעת האפורה נוצרים על ידי תאים דו-קוטביים קטנים בעלי צורה מעוגלת ומצולעת. מעל חוט הראייה נמצא הגרעין העל-אופטי, מעל, בדופן החדר השלישי, נמצא הגרעין הפרה-חדרי.