Catad_tema פתולוגיה של יילודים - מאמרים

פרוטוקול תזונה פרנטרלית ביחידה לטיפול נמרץ יילודים

פרוטקין מ.אי.
בית חולים קליני אזורי לילדים מס' 1, יקטרינבורג

בספרות הניאונטולוגית של השנים האחרונות ניתנה תשומת לב רבה לנושאי התמיכה התזונתית. מתן תזונה מספקת ליילוד החולה במחלה קשה מגן עליו מפני סיבוכים עתידיים אפשריים ומקדם צמיחה והתפתחות נאותים. יישום פרוטוקולים מודרניים לתזונה נאותה ביחידה לטיפול נמרץ יילודים תורם לשיפור צריכת חומרי הזנה, צמיחה, צמצום השהות של המטופל בבית החולים וכתוצאה מכך, ירידה בעלות הטיפול בחולה.

בסקירה זו, ברצוננו להציג את הנתונים של מחקרים מודרניים מבוססי ראיות ולהציע אסטרטגיה לתמיכה תזונתית בתרגול של היחידה לטיפול נמרץ יילודים.

מאפיינים פיזיולוגיים של היילוד והתאמה לתזונה עצמאית.ברחם, העובר מקבל את כל אבות המזון הדרושים דרך השליה. ניתן להתייחס לחילוף החומרים התזונתיים של השליה כתזונה פרנטרלית מאוזנת המכילה חלבונים, שומנים, פחמימות, ויטמינים ויסודות קורט. ברצוני לזכור כי במהלך השליש השלישי להריון יש עלייה חסרת תקדים במשקל הגוף של העובר. אם משקל הגוף של העובר בשבוע ה-26 להריון הוא כ-1000 גרם, אז בשבוע ה-40 להריון (כלומר לאחר 3 חודשים בלבד), התינוק שנולד כבר שוקל כ-3000 גרם. כך, במהלך 14 השבועות האחרונים של בהריון, העובר משלש את משקלו. במהלך 14 השבועות הללו מתרחשת הצטברות עיקרית של חומרים מזינים על ידי העובר, להם הוא יזדקק להסתגלות לאחר מכן לחיים מחוץ לרחם.

שולחן 2.
תכונות פיזיולוגיות של היילוד

תהליך הספיגה של חומצות שומן בעלות שרשרת ארוכה קשה עקב פעילות לא מספקת של חומצות מרה.

עתודות תזונה. ככל שתינוק שזה עתה נולד מוקדם יותר, כך יש לו פחות אספקה ​​תזונתית. מיד לאחר הלידה וחציית חבל הטבור נפסקת זרימת החומרים התזונתיים לעובר דרך מערכת השליה ונשארת דרישה תזונתית גבוהה. כמו כן, יש לזכור כי בשל חוסר בשלות מבנית ותפקודית של אברי העיכול, יכולתם של ילודים פגים להזנה אנטרלית עצמית מוגבלת (טבלה 2). מאחר והמודל האידיאלי לגדילה והתפתחות של פג עבורנו יהיה גדילה והתפתחות תוך רחמית של העובר, המשימה שלנו היא לספק למטופל שלנו את אותה תזונה מאוזנת, מלאה ומספקת כמו זו שקיבל ברחם.

טבלה 3 מספקת אומדנים של צרכי האנרגיה של הפג הגדל על פי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והאגודה האירופית לגסטרואנטרולוגיה ותזונה.

שולחן 3

גורם	האקדמיה האמריקאית רפואת ילדים	החברה האירופית גסטרואנטרולוגיה ותזונה
		בינוני ערכים	טווח
עלויות אנרגיה
מטבוליזם בסיסי	50	52.5	45 – 60
פעילות
שמירה על טמפרטורת הגוף	10	7.5	5 – 10
עלות אנרגיה של מזון	8	17.5	10 – 25
עתודות אנרגיה	25	25	20 – 30
שחרר אנרגיה	12	20	10 – 30
סך הכל			95 - 165

תכונות של חילוף החומרים של חומרים מזינים ביילודים

נוזלים ואלקטרוליטים.במהלך השבוע הראשון לחייו עובר תינוק שזה עתה נולד שינויים משמעותיים במטבוליזם המים והאלקטרוליטים, המשקפים את תהליך הסתגלותו לתנאי החיים מחוץ לרחם. כמות הנוזל הכוללת בגוף יורדת והנוזל מופץ מחדש בין המגזר הבין-תאי והתוך-תאי (איור 2).

אורז. 2
השפעת הגיל על חלוקת הנוזלים בין המגזרים

הפיזור מחדש הללו הוא שמוביל לירידה ה"פיזיולוגית" במשקל הגוף, המתפתחת בשבוע הראשון לחיים. השפעה רבה על חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים, במיוחד ביילודים קטנים בפגים, יכולה להיות מופעלת על ידי מה שנקרא. "איבוד בלתי מורגש" של נוזל. תיקון מינון הנוזל מתבצע על בסיס קצב השתן (2-5 מ"ל / ק"ג / שעה), הצפיפות היחסית של שתן (1002 - 1010) והדינמיקה של משקל הגוף.

נתרן הוא הקטיון העיקרי בנוזל החוץ תאי. כ-80% מהנתרן בגוף זמין מבחינה מטבולית. הדרישה לנתרן היא בדרך כלל 3 ממול/ק"ג ליום. בפגים קטנים, עקב חוסר הבשלות של מערכת הצינורות, עלול להיות אובדן משמעותי של נתרן. הפסדים אלו עשויים לדרוש פיצוי של עד 7-8 ממול/ק"ג ליום.

אשלגן הוא הקטיון התוך תאי העיקרי (כ-75% מהאשלגן נמצא בתאי השריר). ריכוז האשלגן בפלזמה נקבע על ידי גורמים רבים (הפרעות בבסיס חומצה, תשניק, טיפול באינסולין) ואינו מהווה אינדיקטור אמין למאגרי אשלגן בגוף. הדרישה הרגילה לאשלגן היא 2 ממול/ק"ג ליום.

כלורידים הם האניונים העיקריים בנוזל החוץ תאי. מנת יתר, כמו גם מחסור בכלורידים, עלולים להוביל להפרה של מצב חומצה-בסיס. הצורך בכלורידים הוא 2 - 6 mEq / kg / יום.

סידן - ממוקם בעיקר בעצמות. כ-60% מהסידן בפלזמה קשורים לחלבון (אלבומין), לכן, אפילו מדידת סידן פעיל ביוכימית (מיונן) אינה מאפשרת לשפוט באופן אמין את מאגרי הסידן בגוף. הצורך בסידן הוא בדרך כלל 1-2 mEq/kg/day.

מגנזיום - בעיקר (60%) נמצא בעצמות. רוב המגנזיום שנותר נמצא תוך תאי, ולכן מדידת מגנזיום בפלזמה אינה מספקת אומדן מדויק של מאגרי המגנזיום בגוף. עם זאת, אין זה אומר שאין לעקוב אחר ריכוזי המגנזיום בפלזמה. בדרך כלל, הצורך במגנזיום הוא 0.5 mEq / kg / יום. יש לתארך מגנזיום בזהירות בילודים שאמהותיהם קיבלו טיפול במגנזיום סולפט לפני הלידה. לטיפול בהיפוקלצמיה מתמשכת, ייתכן שתידרש הגדלת מינון המגנזיום.

גלוקוז

במהלך כל תקופת ההיריון, העובר מקבל גלוקוז מהאם דרך השליה. רמת הסוכר בדם של העובר היא כ-70% מזו של האם. בתנאים של נורמוגליקמיה אימהית, העובר כמעט ואינו מסנתז גלוקוז בעצמו, למרות העובדה שאנזימי גלוקונאוגנזה נקבעים החל מהחודש השלישי להריון. לפיכך, במקרה של הרעבה של האם, העובר מסוגל לסנתז את הגלוקוז בעצמו מוקדם מספיק ממוצרים כגון גופי קטון.

גליקוגן מתחיל להיות מסונתז בעובר מהשבוע ה-9 להריון. מעניין שבשלבים המוקדמים של ההיריון הצטברות גליקוגן מתרחשת בעיקר בריאות ובשריר הלב, ולאחר מכן, במהלך השליש השלישי להריון, נוצרים מאגרי הגליקוגן העיקריים בכבד ובשרירי השלד, ונעלמים בריאות. . צוין כי הישרדות של יילוד לאחר תשניק תלויה ישירות בתכולת הגליקוגן בשריר הלב. ירידה בתכולת הגליקוגן בריאות מתחילה בשבוע 34-36, אשר עשויה לנבוע מצריכת מקור אנרגיה זה לסינתזה של חומר פעיל שטח.

גורמים כמו רעב אימהי, אי ספיקת שליה והריון מרובה עוברים יכולים להשפיע על קצב הצטברות הגליקוגן. תשניק חריף אינו משפיע על תכולת הגליקוגן ברקמות העובר, בעוד שהיפוקסיה כרונית, כמו רעלת הריון אימהית, עלולה להוביל למחסור באחסון גליקוגן.

אינסולין הוא ההורמון האנאבולי העיקרי של העובר לאורך כל תקופת ההיריון. האינסולין מופיע ברקמת הלבלב בשבועות 8-10 להריון ורמת הפרשתו בילוד מלא תואמת את זו של מבוגר. הלבלב העובר פחות רגיש להיפרגליקמיה. יצוין כי התכולה המוגברת של חומצות אמינו הופכת את גירוי ייצור האינסולין ליעיל יותר. מחקרים בבעלי חיים הראו כי בתנאים של היפר-אינסוליניזם, סינתזת החלבון וקצב ניצול הגלוקוז מוגברים, בעוד שעם מחסור באינסולין יורדים מספר התאים ותכולת ה-DNA בתא. נתונים אלו מסבירים את המקרוסומיה של ילדים מאמהות עם סוכרת, אשר במהלך כל תקופת ההיריון נמצאים במצבים של היפרגליקמיה וכתוצאה מכך היפראינסוליניזם. גלוקגון נמצא בעובר מהשבוע ה-15 להריון, אך תפקידו אינו נחקר.

לאחר הלידה והפסקת אספקת הגלוקוז דרך השליה, בהשפעת מספר גורמים הורמונליים (גלוקגון, קטכולאמינים), מופעלים אנזימי גלוקונאוגנזה, הנמשכת לרוב שבועיים לאחר הלידה, ללא קשר לגיל ההריון. ללא קשר לדרך המתן (אנטרלית או פרנטרלית), 1/3 מהגלוקוז מנוצל במעיים ובכבד, עד 2/3 מופץ בכל הגוף. רוב הגלוקוז הנספג משמש לייצור אנרגיה

מחקרים הראו כי בממוצע, קצב ייצור/ניצול הגלוקוז בילוד מלא הוא 3.3-5.5 מ"ג/ק"ג/דקה. .

שמירה על רמות הגלוקוז בדם תלויה ברמת הגליקוגנוליזה והגלוקוניאוגנזה בכבד ובקצב הניצול שלו בפריפריה.

סנאים

כפי שצוין לעיל, במהלך השליש השלישי להריון, ישנה גדילה והתפתחות משמעותית של הילד. היות והמודל האידיאלי להתפתחות ילד הוא התפתחות תוך רחמית של עובר בגיל ההריון המתאים, ניתן להעריך את הצורך בחלבון בפג ואת קצב הצטברותו על ידי התבוננות בחילוף החומרים של החלבון של העובר.

אם לא מתרחשת תוספת חלבון מספקת לאחר לידת התינוק והפסקת מחזור השליה, הדבר עלול להוביל למאזן חנקן שלילי ולאיבוד חלבון. במקביל, מספר מחקרים הראו שצריכת חלבון במינון של 1 גרם/ק"ג מסוגלת לנטרל את מאזן החנקן השלילי, והגדלת מינון החלבון, גם בסבסוד אנרגיה צנוע, יכולה להפוך את מאזן החנקן לחיובי ( טבלה 6).

טבלה 6
מחקרים על מאזן חנקן בילודים במהלך השבוע הראשון לחיים.

הצטברות חלבון בפגים מושפעת מגורמים שונים.

• גורמים תזונתיים (מספר חומצות אמינו בתוכנית התזונה, יחס חלבון/אנרגיה, מצב תזונתי בסיסי)
• גורמים פיזיולוגיים (התאמה לגיל ההריון, מאפיינים אישיים וכו')
• גורמים אנדוקריניים (גורם גדילה דמוי אינסולין וכו')
• גורמים פתולוגיים (אלח דם ומצבים כואבים אחרים).

ספיגת חלבון בפג בריא בגיל הריון של 26-35 שבועות להריון היא כ-70%. 30% הנותרים מתחמצנים ומופרשים. יש לציין שככל שגיל ההיריון של הילד נמוך יותר, כך נצפה בגופו חילוף החומרים הפעיל של חלבון במונחים של יחידת משקל גוף.

מכיוון שסינתזה של חלבון אנדוגני היא תהליך תלוי אנרגיה, נדרש יחס מסוים של חלבון ואנרגיה להצטברות אופטימלית של חלבון בגופו של פג. במצבים של מחסור באנרגיה, חלבונים אנדוגניים משמשים כמקור אנרגיה ו

לכן מאזן החנקן נשאר שלילי. בתנאים של אספקת אנרגיה לא אופטימלית (50-90 קק"ל/ק"ג/יום), עלייה בצריכת חלבון ואנרגיה מובילה להצטברות חלבון בגוף. בתנאים של אספקת אנרגיה מספקת (120 קק"ל/ק"ג/יום), הצטברות החלבון מתייצבת ועלייה נוספת בתוספי חלבון אינה מביאה להצטברות נוספת שלו. היחס של 10 קק"ל/1 גרם חלבון נחשב לאופטימלי לגדילה והתפתחות. מקורות מסוימים נותנים יחס של 1 קלורית חלבון ל-10 קלוריות שאינן חלבון.

מחסור בחומצות אמינו, בנוסף להשלכות שליליות על צמיחת חלבון והצטברות, עלול להוביל להשלכות שליליות כמו ירידה בגורם הגדילה דמוי אינסולין בפלזמה, פגיעה בפעילות של מעבירי גלוקוז תאי, וכתוצאה מכך, היפרגליקמיה, היפרקלמיה ומחסור באנרגיה של התא. . לחילופי חומצות אמינו ביילודים יש מספר תכונות (טבלה 7).

טבלה 7
תכונות של חילוף חומרים של חומצות אמינו ביילודים

התכונות לעיל קובעות את הצורך בתזונה פרנטרלית של יילודים. תערובות חומצות אמינו מיוחדות המותאמות למאפיינים המטבוליים של היילוד. השימוש בתכשירים כאלה מאפשר לענות על צורכי היילוד בחומצות אמינו ולהימנע מסיבוכים די חמורים של תזונה פרנטרלית.

דרישת החלבון של יילוד פג היא 2.5-3 גרם/ק"ג.

הנתונים העדכניים ביותר של Thureen PJ וכו'. הראו שאפילו מתן מוקדם של 3 גרם/ק"ג/יום של חומצות אמינו לא הוביל לסיבוכים רעילים, אלא שיפר את מאזן החנקן.

ניסוי על חיות פגים הראה שמאזן חנקן חיובי והצטברות חנקן בילודים עם שימוש מוקדם בחומצות אמינו קשורים לסינתזה מוגברת של אלבומין וחלבון שריר השלד.

בהתחשב בשיקולים לעיל, תוספת חלבון מתחילה מהיום השני לחייו, אם מצבו של הילד מתייצב בנקודת זמן זו, או מיד לאחר התייצבות ההמודינמיקה המרכזית וחילופי הגזים, אם זה מתרחש מאוחר מהיום השני של חַיִים. כמקור לחלבונים במהלך תזונה פרנטרלית, נעשה שימוש בתמיסות של חומצות אמינו גבישיות (Aminoven-Infant, Trofamine) המותאמות במיוחד לילודים. אין להשתמש בתכשירים של חומצות אמינו לא מותאמות ביילודים.

ליפידים.

ליפידים הם מצע הכרחי לתפקוד תקין של הגוף של ילד שזה עתה נולד. מהטבלה עולה כי השומנים הם לא רק מקור אנרגיה הכרחי ומועיל, אלא גם מצע הכרחי לסינתזה של קרומי תאים וחומרים פעילים ביולוגית חיוניים כמו פרוסטגלנדינים, לקוטריאנים וכו'. חומצות שומן תורמות להבשלה של הרשתית והמוח. בנוסף, יש לזכור כי המרכיב העיקרי של חומר השטח הם פוספוליפידים.

גופו של תינוק בן יומו מכיל בין 16% ל-18% שומן לבן. בנוסף, ישנה כמות קטנה של שומן חום, הנחוץ לייצור חום. הצטברות השומן העיקרית מתרחשת במהלך 12-14 השבועות האחרונים להריון. פגים נולדים עם מחסור משמעותי בשומן. בנוסף, פגים לא יכולים לסנתז כמה חומצות שומן חיוניות ממבשרים זמינים. הכמויות הנדרשות של חומצות שומן חיוניות אלו נמצאות בחלב אם ואינן נמצאות בפורמולות מלאכותיות. ישנן עדויות לכך שתוספת של חומצות שומן אלו לפורמולה לתינוקות מקדמת את הבשלת הרשתית, אם כי לא נמצאה תועלת ארוכת טווח. .

מחקרים אחרונים מצביעים על כך ששימוש בשומנים (במחקר נעשה שימוש ב-Intralipid) במהלך תזונה פרנטרלית תורם להיווצרות גלוקונאוגנזה בפגים.

פורסמו נתונים המראים את היתכנות של כניסתה לפרקטיקה הקלינית ושימוש באמולסיות שומן המבוססות על שמן זית ביילודים מוקדמים. תחליבים אלו מכילים פחות חומצות שומן רב בלתי רוויות ויותר ויטמין E. יתרה מכך, ויטמין E בתכשירים כאלה זמין יותר מאשר בתכשירים המבוססים על שמן סויה. שילוב זה עשוי להועיל ביילודים לחוצים חמצון שההגנה נוגדת החמצון שלהם חלשה.

מחקרים של Kao וחב' על ניצול שומנים פרנטרליים הראו שספיגת השומן מוגבלת לא על ידי המינון היומי (למשל 1 גרם/ק"ג/יום) אלא על ידי קצב מתן תחליב השומן. לא מומלץ לחרוג מקצב העירוי של יותר מ-0.4-0.8 גרם לק"ג ליום. גורמים מסוימים (מתח, הלם, ניתוח) יכולים להשפיע על היכולת לנצל שומן. במקרה זה, מומלץ להפחית או להפסיק לחלוטין את קצב עירוי השומן. בנוסף, מחקרים הראו ששימוש בתחליבים של 20% שומן היה קשור בפחות סיבוכים מטבוליים מאשר שימוש בתחליב 10% שומן.

קצב ניצול השומן יהיה תלוי גם בהוצאה האנרגטית הכוללת של היילוד וגם בכמות הגלוקוז שהתינוק מקבל. ישנן עדויות לכך ששימוש בגלוקוז במינון של יותר מ-20 גרם לק"ג ליום מעכב את ניצול השומנים.

מספר מחקרים חקרו את הקשר בין חומצות שומן חופשיות בפלזמה וריכוזי בילירובין לא מצומדים. אף אחד מהם לא הראה מתאם חיובי.

נתונים על השפעת תחליב שומן על חילופי גזים ותנגודת כלי דם ריאתיים נותרו שנויים במחלוקת. תחליב שומן (Lipovenoz, Intralipid) אנו מתחילים להשתמש מ-3-4 ימי חיים, אם אנו מאמינים שעד 7-10 ימי חיים הילד לא יתחיל לספוג 70-80 קק"ל/ק"ג אנטרלית.

ויטמינים

הצורך בפגים בוויטמינים מוצג בטבלה 10.

טבלה 10
הצרכים של היילוד לוויטמינים מסיסים במים ובשומן

תעשיית התרופות המקומית מייצרת מגוון גדול למדי של תכשירי ויטמינים למתן פרנטרלי. השימוש בתרופות אלו במהלך תזונה פרנטרלית בילודים אינו נראה רציונלי בשל חוסר ההתאמה של רוב התרופות הללו זו לזו בתמיסה והקשיים במינון, בהתבסס על הצרכים המוצגים בטבלה. השימוש בתכשירי מולטי ויטמין נראה אופטימלי. בשוק המקומי, מולטי ויטמינים מסיסים במים למתן פרנטרלי מיוצגים על ידי Soluvit, ומסיסים בשומן על ידי Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) מתווסף לתמיסה לתזונה פרנטרלית בשיעור של 1 מ"ל/ק"ג. ניתן להוסיף אותו גם לאמולסיית שומן. מספק לילד דרישה יומית לכל הויטמינים המסיסים במים.

Vitalipid N infant (Vitalipid N infant) - תכשיר מיוחד המכיל ויטמינים מסיסים בשומן כדי לענות על הדרישה היומית לוויטמינים מסיסים בשומן: A, D, E ו-K 1. התרופה מסיסה רק בתחליב שומן. זמין באמפולות של 10 מ"ל

אינדיקציות לתזונה פרנטרלית.

תזונה פרנטרלית צריכה לספק אספקת רכיבים תזונתיים כאשר תזונה אנטרלית אינה אפשרית (אטרזיה של הוושט, אנטרוקוליטיס כיבית נמק) או שהנפח שלה אינו מספיק כדי לכסות את הצרכים המטבוליים של הילד שזה עתה נולד.

לסיכום, ברצוני לציין כי שיטת התזונה הפרנטרלית המתוארת לעיל נמצאת בשימוש מוצלח ביחידה לטיפול נמרץ יילודים של בית החולים האזורי לילדים ביקטרינבורג מזה כ-10 שנים. תוכנת מחשב פותחה כדי להאיץ ולייעל את החישובים. השימוש באלגוריתם זה איפשר לייעל את השימוש בתרופות יקרות לתזונה פרנטרלית, למזער את תדירות הסיבוכים האפשריים ולייעל את השימוש במוצרי דם.

הרצאות נבחרות:

ניאונטולוגיה

נערך על ידי

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור V.P. Bulatov, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור L.K. Fazleeva

סוקרים

Pikuza O.I. דוק. דבש. מדעים, פרופסור במחלקה לפרופדוטיה של מחלות ילדים ופקולטה לרפואת ילדים עם קורס מחלות ילדים של הפקולטה לרפואה;

© Kazan State Medical University, 2013

מבוא 1. תזונה פרנטרלית בתקופת היילוד

2. פגים.עמ' 39

3. מצב חומצה-בסיס בילודים, שיטות תיקון. עמוד86

4. תת פעילות בלוטת התריס מולדת. עמוד 124

5. היפוקסיה של העובר ותשניק של הילוד, עקרונות החייאה ראשונית עמ' 139

4. מאפיינים של החייאה ראשונית, הנקה, האכלה ותצפית מרפאה בילדים עם משקל לידה נמוך במיוחד.

6. תסמונת של הקאות וחזרה בילודים. עמוד 153

6. טראומת לידה.

7. שיקום ילודים עם פגיעה ב-CNS סביב הלידה.

8. תסמונת של הפרעות בדרכי הנשימה.

9. אנדוקרינופתיות של יילודים.

10. צהבת ילודים מכנית

11. צהבת ילודים פרנכימאלית.

13. מומי לב מולדים.

14. קרדיומיופתיה בילדים מתקופת היילוד, תיקון אי ספיקה קרדיווסקולרית.

תזונת הורים בתקופת היילוד

תזונה פרנטרלית (PN) היא דרך לספק לילד בן יומו חולה חומרים מזינים במתן תוך ורידי.

המערכת המודרנית של תזונה פרנטרלית כוללת מספקת לתינוק החולה מרכיבים תזונתיים חיוניים, כולל מים, אלקטרוליטים, חומצות אמינו, ויטמינים, יסודות קורט ואנרגיה.

מטרת PP היא לספק תהליכים סינתטיים של חלבון בגוף הדורשים חומצות אמינו ואנרגיה. חומצות אמינו תורמות לסינתזת חלבון ובמידת הצורך "מיצוי" אנרגיה (גלוקוגנזה), בעוד שפחמימות ושומנים מספקים קלוריות הנחוצות לתהליכי החיים.

הבדיל בין תזונה פרנטרלית מלאה (PPP), חלקית (NPP) ותזונה פרנטרלית משלימה (DPP). TPN הוא מתן תוך ורידי של כל אבות המזון (חלבונים, שומנים, פחמימות, ויטמינים, מלחים מינרלים) הדרושים כדי לענות על צרכים מטבוליים וצמיחה. אם תזונה אנטרלית אינה עונה במלואה על צורכי היילוד עם כמויות נאותות של חומרים מזינים, אז חלקם ניתנים באופן פרנטרלי ונקרא NPP. DPP הוא מבוא לתזונה אנטרלית של חומרים מזינים נבחרים.

חקר התזונה הפרנטרלית בילודים החל בשנות השבעים של המאה העשרים, וכיום הצטברו נתונים רבים הן על נושאים תיאורטיים והן מעשיים של השימוש בו. בכך נפתחו אפשרויות משמעותיות לטיפול במצבים פתולוגיים שונים בילדים שזה עתה נולדו. PP של יילודים מכוון, קודם כל, לספק את צרכי האנרגיה של הגוף ולהשיג מאזן חנקן חיובי. ידוע שקטבוליזם הוא מנגנון תקין המספק לגוף חלבונים אנדוגניים ואנרגיה. עם זאת, קטבוליזם ארוך טווח ללא תוספת תזונה מלווה במחסור במים ובאלקטרוליטים, מה שמוביל להפרעות קשות של הומאוסטזיס, הידרדרות המצב והפרעה במנגנוני הפיצוי. השפעת הרעבה חלקית של יילוד חולה היא רקע שקובע במידה רבה את מהלך המחלה, שכיחות הסיבוכים והתוצאה. אחרי הכל, סינתזת חלבון קובעת את מהלך תהליכי התיקון, את סינתזת הנוגדנים ואת המהלך התקין של תהליכים מטבוליים ברמה התאית, את הצמיחה וההתפתחות של הגוף של הילד.

נכון לעכשיו, נעשה שימוש בשתי מערכות PP שונות מהותית: המערכת הסקנדינבית ומערכת ה-Dadrik (היפר-alimentation). במקרה הראשון, במהלך ה-PP, כל החומרים המזינים הדרושים (חומצות אמינו, גלוקוז, שומן) מוכנסים לגוף הילד בצורה מאוזנת.

בשני, תחליב שומן לא ניתנים, וצרכי ​​הגוף מסופקים רק עם פחמימות, בעוד מינון הפחמימות יכול לעלות על הצורך הפיזיולוגי פי 2. מכיוון שהנפח הכולל של הנוזל הניתן לילד שזה עתה נולד מוגבל, יש לתת גלוקוז בצורה של תמיסות מרוכזות מאוד לוורידים המרכזיים. לכן, שיטת ההיפראלימנטציה היא פחות פיזיולוגית ואינה מספקת אספקה ​​מספקת של מצע אנרגיה במהלך תקופת ההסתגלות ההדרגתית של הגוף לעומס פחמימות. סבילות לגלוקוז בילודים חולים קשות, במיוחד פגים, מופחתת עקב שחרור הורמונים קונטראינסולריים. לכן, סיבוכים תכופים של שיטה זו בתקופה הראשונית של PP הם היפרגליקמיה וגלוקוזוריה. צריכה ארוכת טווח של מינונים גדולים של פחמימות (עד 20-30 גרם/ק"ג משקל גוף) דרך מערכת Dadrik גורמת לשחרור משמעותי של אינסולין אנדוגני, מה שמגביר את שכיחות היפוגליקמיה ומקשה על ביטול ה-PN לפי זה. תָכְנִית. מערכת Dadrik מומלצת בעיקר ל-NPP, כאשר חלק מקלוריות השומן מכוסה על ידי תזונה אנטרלית.

אינדיקציות ל-PP מבוססות על בסיס פתוגנטי, כאשר לא ניתן לספק תזונה נאותה למטופל דרך הנתיב האנטרלי.

אינדיקציות להתחלת PPP.

(חוסר יכולת להתחיל תזונה אנטרלית ביום הראשון לחיים)

פגים עמוקים (במשקל פחות מ-1500 גרם, הריון פחות מ-32 שבועות);

ילדים במצב קשה במכשיר הנשמה שאינם מסוגלים לספוג תזונה אנטרלית:

- פרמטרים נוקשים של אוורור מכני (לחץ תוך חזה גבוה, MAP> 6 ס"מ של רח' מים, דרישת חמצן יותר מ-40%);

- תת לחץ דם עורקי מתון, המחייב הכנסת תרופות אינוטרופיות במינונים שלא יעלו על 10 מק"ג/ק"ג/דקה (דופמין)

3) ילדים עם פרזיס במעיים (נוכחות של תוכן עומד בקיבה, רגורגיטציה, חוסר צואה עצמאית)

- זיהום במעיים;

- טראומה קרניו-מוחית בלידה.

4) ילדים עם פתולוגיה כירורגית מולדת

- אטרזיה בוושט וסוגים שונים של חסימת מעיים;

- ילדים עם תנועתיות מעיים לקויה (gastroschisis, omphalocele, בקע סרעפתי;

- חולים אשר כתוצאה מכריתה נרחבת של המעי פיתחו תסמונת "מעי קצר" (תסמונת Ledd, necrotizing enterocolitis).

אינדיקציות להתחלת NWP.

(ילודים שמקבלים תזונה אינטרלית לא מספקת )

1) ילודים מוקדמים עם משקל גוף של יותר מ-1500 גרם וגיל הריון של יותר מ-32 שבועות;

2) ילדים הזקוקים לתזונה היפרקלורית - יותר מ-120 קק"ל / ק"ג ליום (BPD, מחלות כרוניות אחרות);

3) ילדים עם אובדן גדול ממערכת העיכול (תסמונת תת ספיגה, פיסטולות מעיים, אנטרוסטומיות גבוהות).

כמה מאפיינים של צריכה תוך רחמית של חומרים מזינים :

ברחם, חומצות אמינו נכנסות לעובר בכמות של 3.5 - 4.0 גרם / ק"ג ליום (יותר ממה שהוא יכול לספוג);

חומצות אמינו עודפות בעובר מתחמצנות ומשמשות מקור אנרגיה;

קצב צריכת הגלוקוז בעובר הוא בטווח של 6-10 מ"ג/ק"ג/דקה.

התווית נגד מוחלטתלנהל PP ביילודים בולטות הפרעות המודינמיות והיפוקסמיה, שכן במצב זה ספיגה מלאה של חומרים מזינים היא בלתי אפשרית. הנוכחות של היפרבילירובינמיה והיפוקרישה עם דימום מגבילות את החדרת תחליב שומן.

יש לזכור ש-PP הוא אירוע מאולץ ויש לבצעו בפרק זמן מוגבל, והפתרונות המשמשים ל-PP חייבים להיות בעלי דרגת טיהור גבוהה. ניתן להזריק תמיסות ותכשירים לתזונה פרנטרלית לכל חלק של מיטת כלי הדם. במקרה של שימוש במערכת היפראלימנטציה עדיף לבצע עירוי דרך צנתרים המוחדרים לוורידים המרכזיים, שכן מערכת זו משתמשת בתמיסות בעלות ריכוז אוסמוטי גבוה שיש להן תכונה לפגוע באינטימה של הוורידים וכלי דם גדולים. פחות רגישים להשפעה זו.

בעת ביצוע PN, יש צורך להציג את כל החומרים המזינים בו זמנית. יש לערבב תמיסות של חומצות אמינו גבישיות עם תמיסות של פחמימות ואלקטרוליטים באותו מיכל. תחליב שומן מוזרק במקביל לתערובת של תכשירי חלבון ופחמימות באמצעות מערכת טפטוף נפרדת נוספת. אסור לערבב תחליב שומן עם תכשירים או תמיסות אחרות. מותר לתת אותם כחלק מתוכנית עירוי כללית ב-2-3 מנות בקצב שלא יעלה על 5-7 מ"ל לשעה. קצב המתן של תוכנית העירוי עבור PN מחושב במשך 22-23 שעות ביום. בדרך כלל, PPP ביילודים מתחיל מ 3-4 ימים של החיים.

כדי לחשב את דרישת האנרגיה, יש לקחת בחשבון ש-1 גרם שומן מספק 9 קק"ל, חלבון - 4 קק"ל, פחמימות (חומר יבש גלוקוז) - 4 קק"ל. עם מערכת PP מאוזנת, צרכי האנרגיה צריכים להיות מסופקים ב-60% מפחמימות, 7-15% מחלבונים, ולא יותר מ-30% משומנים. כדי להבטיח צמיחה, הילוד צריך לקבל 80-90 קק"ל / ק"ג ליום עם PPP. לכן, כדי לשמור על משקל גוף יציב, יילוד צריך לקבל 60 קק"ל/ק"ג ליום מדי יום (מה שנקרא האכלה ללא לחץ דרך הפה), ולעלייה יומית במשקל הגוף ב-15-30 גרם ליום, יילוד צריך 100-120 קק"ל/ק"ג/יום (האכלה במתח).

יש לזכור שבמהלך PP, צורכי אנרגיה מסופקים מהיום הראשון לחיים עם פחמימות, מהיום השני לחיים, חלבונים מחוברים לקומפלקס העירוי, שומנים לילודים מלאים כלולים בתערובת העירוי לא קודם לכן. מ-4-5 ימי חיים.

עם זאת, האסטרטגיה של מה שנקרא "השלמה תזונתית מסורתית", המאפשרת תחילת צריכת חומצות אמינו מ-2-3 ימים מהחיים, ולאחר מכן הוספת תחליב שומן והדרגתית (במהלך השבוע הראשון של חיים) השגת ערכי היעד הסופיים לצריכת כל אבות המזון, אינה עומדת בעלויות של פג לניתוח פלסטי. וצרכי ​​אנרגיה. המחסור התזונתי הנובע מכך עלול להוביל לעיכוב בגדילה ולשיבוש היווצרות של מערכת העצבים המרכזית. כדי להימנע מחסרונות אלו ולהשיג קצב גדילה תוך רחמי בתינוק שפג מאוד, בשנים האחרונות נעשה שימוש באסטרטגיה "השלמת תזונה מאולצת" (תזונה פרנטרלית מוקדמת).

הרעיון של תזונה פרנטרלית מוקדמת:

א המשימה העיקרית היא סבסוד הכמות הנדרשת של חומצות אמינו;

ב. אספקת אנרגיה באמצעות החדרה מוקדמת ככל האפשר של שומנים;

ב. הכנסת גלוקוז, תוך התחשבות במוזרויות של צריכתו תוך רחמית.

עקרונות בסיסיים של תזונה פרנטרלית מוקדמת:

1. בילודים יציבים, תוספת חומצות אמינו מתחילה ביום הראשון במינון התחלתי של 1.5-2 גרם/ק"ג/יום. על ידי הוספת 0.5-1 גרם / ק"ג ליום, הם מגיעים לרמה של 3.5-4 גרם / ק"ג ליום. ביילודים עם אלח דם, תשניק, הפרעות המודינמיות קשות, חמצת מנותקת, המינון הראשוני של חומצות אמינו הוא 1 גרם / ק"ג / יום, קצב העלייה הוא 0.25-0.5 גרם / ק"ג / יום בשליטה של ​​CBS, פרמטרים המודינמיים, משתן. התוויות נגד מוחלטות להתחלת והמשך עירוי של חומצות אמינו הן: הלם, חמצת עם pH נמוך מ-7.2, hypercapnia pCO 2 יותר מ-80 מ"מ כספית.

2. לספיגת חלבון מיטבית, כל גרם של חומצות אמינו הניתנות מסופק באנרגיה מיחס של 25 קק"ל לא חלבון/גרם חלבון, באופן אופטימלי 35-40 קק"ל/ג חלבון. שילוב של 1:1 של גלוקוז ותחליב שומן משמש כמצע אנרגיה.

3. קצב ההתחלה של עירוי גלוקוז תוך ורידי צריך להיות 4-6 מ"ג/ק"ג/דקה, התואם את קצב הניצול האנדוגני של גלוקוז בעובר. אם מתרחשת היפרגליקמיה, קצב צריכת הגלוקוז מופחת ל-4 מ"ג/ק"ג/דקה. אם היפרגליקמיה נמשכת, יש צורך לעקוב אחר נוכחות של מינון הולם של חומצות אמינו ולשקול להפחית את קצב עירוי תחליב השומן. אם היפרגליקמיה נמשכת, התחל עירוי אינסולין בקצב של 0.05-0.1 U/kg/שעה במקביל לעלייה בקצב מתן הגלוקוז ל-6 מ"ג/ק"ג/דקה. קצב עירוי האינסולין מותאם כל 20-30 דקות עד שמגיעים לרמת גלוקוז בסרום של 4.4-8.9 mmol/L.

4. הגבול העליון של כמות הגלוקוז הניתנת תוך ורידי הוא 16-18 גרם/ק"ג ליום.

5. בילדים עם ELMT במצב יציב, ניתן להתחיל בסבסוד שומן ביום ה-1-3 לחייהם (בדרך כלל לא יאוחר מ-3 ימים) במינון של 1 גרם/ק"ג/יום, לילודים לא בשלים במיוחד - מ-0.5 גרם / ק"ג ליום המינון גדל בשלבים של 0.25-0.5 גרם/ק"ג ליום עד שמגיעים ל-3 גרם/ק"ג ליום. הגדלת מינון השומנים בדרגה אינה מעלה את סבילותם, אולם היא מאפשרת ניטור רמת הטריגליצרידים, המשקף את קצב ניצול המצע. בדיקת בהירות הסרום יכולה לשמש גם כאינדיקטור. ביילודים במצב קריטי (אלח דם, RDS חמור), כמו גם עם רמת בילירובין של יותר מ-150 מיקרומול/ליטר בשלושת הימים הראשונים לחייהם, המינון של תחליב שומן לא יעלה על 0.5-1 גרם/ק"ג ליום . יש לעקוב אחר כל שינוי בתרומת שומן במקרים אלו על ידי מדידת רמות הטריגליצרידים בסרום. תחליב שומן נקבעים כעירוי ממושך של תמיסה של 20% באופן שווה לאורך כל היום. המינון המרבי של שומנים במתן תוך ורידי הוא 4 גרם/ק"ג ליום.

6. מדדי יעד לסבסוד חלבון ואנרגיה עם תזונה פרנטרלית כוללת בילדים עם ELMT הם: 3.5-4 גרם/ק"ג חומצות אמינו ו-100-120 קק"ל/ק"ג אנרגיה.

עם זאת, "השלמה מאולצת של חומרים מזינים" יכולה להוביל להתפתחות של הפרעות מטבוליות בילד, אשר יש לקחת בחשבון בעת ​​מעקב אחר מצבו של ילד בתזונה פרנטרלית.

עקרונות הארגון של תזונה פרנטרלית:

הבנה מלאה של המסלולים המטבוליים של מצעי תזונה פרנטרליים חיונית;

היכולת לחשב נכון את מינון התרופות היא הכרחית;

יש צורך לספק גישה ורידית נאותה (ככלל, צנתר ורידי מרכזי: טבור, קו עמוק וכו'; לעתים רחוקות יותר היקפי). השימוש בגישה הורידית היקפית אפשרי ביום 1-2 לחיים בילודים עם ENMT ו-VLBW, בתנאי שאחוז הגלוקוז בתוכנית העירוי הבסיסית (תמיסת תזונה פרנטרלית מוכנה) נמוך מ-12.5%;

לדעת את התכונות של ציוד וחומרים מתכלים המשמשים לטיפול בעירוי ותזונה פרנטרלית;

יש צורך לדעת על סיבוכים אפשריים, כדי להיות מסוגל לחזות ולמנוע אותם.

סמים המשמשים להורים

פחמימות.

נושא האנרגיה העיקרי בתזונה פרנטרלית הוא גלוקוז. גלוקוז הוא מצע ספציפי של המוח, שריר השלד ושריר הלב, המוביל את תהליכי ההובלה דרך קרום התא. בנוסף, גלוקוז הוא מצע הכרחי בסינתזה של חומצות גרעין, ביצירת גליקופרוטאין, גליקוליפידים, חומצה גלוקורונית, ומעורב באופן פעיל בחילוף החומרים. צריכת אנרגיה מספקת מגנה על חלבון אנדוגני משימוש לכיסוי צורכי אנרגיה. עלויות האנרגיה מתחדשות בתמיסות גלוקוז של 5%, 10%, 12.5%, 15% ו-20%. ביילודולוגיה משתמשים בתמיסות של 5%, 10% ו-12.5%, שכן הן מעוותות פחות את הפרופיל האוסמולרי ומאפשרות שימוש בוורידים היקפיים לעירוי. ניתן להזריק תמיסות גלוקוז, שריכוזן אינו עולה על 25%, לוורידים המרכזיים של ילדים שזה עתה נולדו (על מנת למנוע פגיעה באנדותל כלי הדם והתפתחות DIC). ריכוז תמיסות הגלוקוז נבחר על סמך המינון המחושב בג'/ק"ג ליום או במ"ג/ק"ג לדקה. בתקופה הראשונית של PN, יילודים צריכים לקבל 6-8 גרם/ק"ג ליום (4-6 מ"ג/ק"ג לדקה) של גלוקוז כדי להבטיח ייצור נאות של אינסולין אנדוגני ולמנוע משתן אוסמוטי והתייבשות עקב היפרגליקמיה וגלוקוזוריה.

שולחן 1

רשימה של כמה פחמימות ומינונים המשמשים בתזונה פרנטרלית

עם סבילות טובה לגלוקוז, כדי לספק לילד אנרגיה מלאה, ניתן להעלות את קצב מתן הגלוקוז ב-0.5-1 מ"ג/ק"ג/דקה ביום - עד שמגיעים למינון גלוקוז מקסימלי של 11-13 מ"ג/ק"ג לדקה (16). -18 גרם לק"ג ליום). זה מושג בשבוע ה-2-3 לחיים. יחד עם זאת, הצורך הפיזיולוגי בפחמימות הוא 11-16 גרם/ק"ג ליום. יש לזכור שביום הראשון לחיי PP, נפח הגלוקוז הניתן הוא 50% מהנפח המתאים.

לאספקת אנרגיה מספקת ב-PP, משתמשים לא רק בתמיסות גלוקוז, אלא גם בפרוקטוז (פרוקטוסטרול), סוכר אינוורטי, המורכב מחלקים שווים של גלוקוז ופרוקטוז (אינברטוסטריל), סורביטול, קסיליטול 5% (טבלה 1). פרוקטוז וקסיליטול עוברים חילוף חומרים בעיקר בכבד ללא תלות באינסולין, בעלי השפעה אנטי-קטוגנית חזקה ובעלי השפעה משתנת קלה, מספקים אספקה ​​מהירה של אנרגיה לתא והשפעת חיסכון בחלבון.

לפחמימות שונות יש מסלולי פירוק שונים בחילוף החומרים, לכן, במצבי לחץ ותזונת פחמימות, מומלץ שילוב של סוכרים שונים המאפשרים להעניק למטופל תזונה גבוהה יותר, שלמרכיביה הבודדים יש השפעה הדדית. תערובת 2:1:1 של פרוקטוז, גלוקוז וקסיליטול הוכחה כסובלת היטב ב-0.5 גרם פחמימה לק"ג משקל גוף לשעה ומנוצלת על ידי הגוף ב-95%. . דוגמה לתכשיר פחמימות משולב הוא קומביסטריל.

2. מקורות לחומצות אמינו.

חלק בלתי נפרד לבניית רקמות, דם, פרוטאו-הורמונים, אנזימים הוא חלבון. ילד זקוק לחלבון לגדילה ולהתבגרות. עם מחסור בחלבון, מתרחשת עיכוב התפתחותי, נזק מוחי או הבשלה מאוחרת של מערכת העצבים המרכזית. סינתזת חלבון בגוף אפשרית רק עם מאזן חנקן חיובי. בשנות ה-50 של המאה הקודמת גילתה הביוכימאית רוז שכדי לשמור על מאזן החנקן בגוף יש צורך בנוכחות של 8 חומצות אמינו (איזולאוצין, לאוצין, ליזין, מתיונין, פנילאלנין, תראונין, טריפטופן, ולין). גוף האדם אינו מסוגל לסנתז בעצמו והציג מושג של חומצות אמינו חיוניות. כיום, ארגינין, היסטידין וטאורין נכללים ברשימת חומצות האמינו החיוניות, שכן הוכח מחסור בהן בגוף, בעיקר בילדים.

כדי לחשב תזונה פרנטרלית, יש צורך לדעת את צרכי האנרגיה של הגוף של ילדים שזה עתה נולדו (טבלה 2).

שולחן 2

דרישת אנרגיה יומית משוערת לילדים

ניתן להשיג תזונה נאותה של חלבון תוך ורידי באמצעות הידרוליזטים של חלבונים או תערובות חומצות אמינו מאוזנות של חומצות אמינו L (PKA - תמיסה של חומצות אמינו גבישיות). ספקטרום חומצות האמינו של PKA קרוב להרכב חומצות האמינו של חלב האדם. הספציפיות של הרכב תמיסת חומצות האמינו טמונה בתכולה הגבוהה של חומצות אמינו חיוניות (כ-50%), ציסטאין ופרולין, בעוד שפנילאלנין, טירוזין וגליצין נמצאים בכמויות קטנות. על פי המידע העדכני ביותר, ציסטאין ופרולין אצל יילודים ופגים הם גם הכרחיים בגלל היעדר ופעילות נמוכה של ציסטתיונאז. חשובה הנוכחות של טאורין בהרכב תכשירי RKA, שהביוסינתזה שלו מתיונין וציסטאין אצל יילודים מופחתת. לטאורין יש השפעה חיובית על ההתפתחות הנוירו-פסיכית שלאחר מכן של הילד, מפחיתה באופן משמעותי את השכיחות של דלקת נמקית (NEC) - כולסטזיס הקשורה בילודים.

כדי לשמור על יעילות אנבולית מספקת של PP, יש לתת 30 קק"ל ללא חלבון עבור כל גרם של חומצות אמינו.

היחס האידיאלי של אנרגיה נכנסת: 65% מפחמימות ו-35% מתחליב שומן.

תכשירי חלבון מלא (דם, פלזמה, אלבומין) אינם מקורות מלאים לחומצות אמינו ל-PN, מכיוון שזמן מחצית החיים שלהם ארוך והם אינם מכילים חומצות אמינו חיוניות. החיסרון של הידרוליזטים של חלבונים הוא נוכחותם של חומרים נטלים ופפטידים במשקל מולקולרי נמוך בהם, שאינם נספגים בגוף ועלולים לגרום לתגובות אלרגיות. לכן, הידרוליזטים של חלבונים (פוליאמין, ואמין, אמינוסטריל וכו') כמעט ואינם בשימוש ביילוד.

ההרכב של RKA נמצא בשיפור מתמיד ובנוסף לתרופות למטרות כלליות נוצרות תרופות ממוקדות המקדמות ספיגת חומצות אמינו במצבים קליניים מסוימים (לדוגמה, אי ספיקת כליות וכבד, מצבים קטבוליים). לעתים קרובות יש צורך לשנות את הרכב PP בהתאם לאופי המחלה.

תכשירי חומצות אמינו לילודים שאושרו בפדרציה הרוסית כוללים AMINOVEN INFANT 10%, המאפיינים שלו:

הזמינות הביולוגית של התרופה Aminoven תינוק 10% במתן תוך ורידי היא 100%;

Aminoven תינוק 10% אינו מפריע לאיזון חומצות האמינו;

אינו מכיל חומצה גלוטמית;

Aminoven infant 10% מיועד למתן תוך ורידי במיקרו-ג'ט לטווח ארוך, בעיקר לוורידים המרכזיים;

אחסן בטמפרטורה שאינה עולה על 25 מעלות צלזיוס במקום מוגן מאור;

יש לאחסן בקבוק פתוח של Aminoven infant 10% במקרר לא יותר מ-24 שעות.

גם בניאונטולוגיה ניתן להשתמש ב-Infezol®40 במינון של 1.5-2.5 גרם/ק"ג ליום, במצבים קטבוליים - 1.3-2 גרם/ק"ג ליום.

הוא משמש ביילוד באירופה ובתרופה Dipeptiven, המשמשת לתוספת אלנין וגלוטמין. עם זאת, תכשירים של חומצות אמינו לילודים לא אמורות להכיל חומצה גלוטמית, מכיוון שהיא גורמת לעלייה בתכולת הנתרן והמים בתאי גליה, דבר שאינו חיובי בפתולוגיה מוחית חריפה. אין לתת תרופה זו לבד - לפני עירוי יש לערבב אותה עם תמיסת חומצות אמינו תואמת (תמיסת נשא) או תרופת עירוי המכילה חומצות אמינו, או לתת אותה במקביל לתמיסות או תרופות אלו. יש לערבב או לתת חלק אחד בנפח של Dipeptiven בו-זמנית עם כ-5 חלקים בנפח של תמיסת הנשא. המינון היומי הוא 1.5 - 2 מ"ל של Dipeptiven לכל 1 ק"ג של משקל גוף, אשר שווה ערך להכנסה של 0.3 - 0.4 גרם / ק"ג.

בשימוש בילודים, יש לקחת בחשבון שחומצות אמינו של ילדים אינן מכילות אלקטרוליטים ופחמימות. בעת החדרת חומצות אמינו, יש לשים לב להחדרה מספקת של אשלגן, שכן ללא אשלגן, חומצות אמינו אינן מנוצלות לחלוטין.

3. תחליב שומן.

תחליב שומן הם מצע לסינתזה של קרומי תאים וכמה חומרים ביולוגיים כגון פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים וכו' חומצות שומן תורמות להבשלה של מערכת פעילי השטח של הגוף, המוח והרשתית. השימוש בתחליב שומן תורם להיווצרות גלוקונאוגנזה בילודים מוקדמים (Sunehag A. 2003) ולהגנה על דופן הווריד מפני גירוי על ידי תמיסות היפראוסמולריות. הוכח כי חומצות לינולאיות ולינולניות תומכות ביכולת התפקודית של ממברנות התא וממריצות ריפוי פצעים. תכולת הפוספט בלציטין מונעת היפופוספטמיה המתרחשת עם PN ממושך, הנוכחות של גליצרול בתחליב שומן מספקת איזוטוניה בדם ופועלת אנטיקטוגנית.

בילד שזה עתה נולד, ללא מתן נוסף של תחליב שומן, מתפתח מחסור בשומן תוך 3-5 ימים.

מרשם מוקדם של תחליב שומן בטוח ואינו מוביל להתפתחות כבד שומני, כפי שחשבו בעבר, אינו מעלה את הסיכון לפתח BPD. מתן מתמיד של תחליב שומן אינו מוביל להתפתחות של הפרעות מטבוליות וחוסר איזון אצל ילודים פגים.

כדי למנוע מחסור בחומצות שומן חיוניות, די במתן 0.5-1.0 גרם/ק"ג ממשקל גוף ליום (Neofax, 2010). אספקת אנרגיה עקב שומן צריכה להיות לפחות 30-40%. עם החדרת שומנים בפרופורציות קטנות יותר, שימור החלבון בגופו של יילוד פוחת, ולכן שומנים הם החומר המשקע החשוב ביותר, שכן:

לשומן מתחלב אין כמעט אפקט אוסמוטי;

תכולה מספקת של פוספטידילכולין מפצה על המחסור בכולין;

תחליב השומן המוכר ביותר הם intralipid, lipovenosis, lipofundin וכו'.

4. יסודות קורט, ויטמינים.

אחת המשימות החשובות של PP היא לשמור על איזון מים-מלח בגוף, אשר מושג על ידי הכנסת תמיסות אלקטרוליטים. קביעת ריכוז האלקטרוליטים כלולה בניטור החובה במהלך ה-PT. רצוי לתקן הפרעות אלקטרוליטים עם פתרונות מיוחדים שפותחו לתרגול ילדים: יונוסטריל לילדים, הכולל 5% גלוקוז ביחסים שונים של תמיסת רינגר (1/5, 1/3 או 1/2); גלוקובונוזיס בילדים 12.5%.

מיקרו-אלמנטים ממלאים תפקיד חשוב בתזונה של ילדים שזה עתה נולדו. המחסור שלהם מוביל למצבים פתולוגיים שונים (אוסטאופניה, רככת, שברים פתולוגיים וכו'). לכן, אם לא מוסיפים אבץ לתמיסות ל-PP, אזי המחסור בו מתבטא בפיגור בגדילה, שלשולים, התקרחות, קילוף העור סביב ה-PP. פה ופי הטבעת. מחסור בנחושת מתבטא באוסטיאופורוזיס, אנמיה המוליטית, נויטרופניה, דפיגמנטציה של העור. דרישות מיקרו-נוטריינטים מתמלאות בדרך כלל על ידי מתן 20 מ"ל/ק"ג פלזמה פעמיים בשבוע ושימוש בתמיסות סטנדרטיות של חומצות אמינו לילדים. עם זאת, כמה חומצות אמינו אינן מכילות יסודות קורט ופחמימות. יסודות קורט מתווספים לתמיסות תוך התחשבות במשקל הגוף ובנפח העירוי הכולל.

הדרישה היומית הממוצעת של יילודים ליסודות קורט מוצגת בטבלה 3.

שולחן 3

צורך יומיומי בסיסי לאלקטרוליטים בילודים

יסודות קורט	יום יומי צוֹרֶך (ממול/ק"ג)	פתרון לתיקון
		אשלגן כלורי 7.5%, 1 מ"ל ממנו מכיל 1 ממול אשלגן
		סידן כלורי 10%, 1 מ"ל סידן מכיל 1 ממול סידן; סידן גלוקונאט 10%, 1 מ"ל סידן מכיל 0.25 ממול סידן.
		מגנזיום גופרתי 25%, 1 מ"ל מכיל 2 מ"ל מגנזיום
		ליפופונדין 2 ממול/100 מ"ל; אינטרליפיד 1.5 ממול/100 מ"ל
		פלזמה 1.4 ממול/10 מ"ל אלבומין 1.8 ממול/10 מ"ל reopoliglyukin 1.5 mmol/ml

טבלה 4 מציגה את המינונים של יסודות קורט אחרים המומלצים לילודים במהלך תזונה פרנטרלית.

	טווח מלא יילודים, מק"ג ליום	מוקדם מדי יילודים, מק"ג ליום
מַנגָן

פתרונות סטנדרטיים מודרניים של יסודות קורט המיועדים לילדים צעירים הם: פד-אל המכיל אבץ, נחושת, מגנזיום, סלניום, פלואור ויוד. הוא מתווסף לתמיסות חומצות אמינו או 5-10% גלוקוז. Addamel® H הוא קומפלקס יסודות הקורט היחיד הרשום בפדרציה הרוסית למתן פרנטרלי, בשימוש בילדים השוקלים יותר מ-15 ק"ג. Addamel מכיל ברזל, מוליבדן, מנגן, יוד, סלניום, פלואור, נחושת, אבץ וכרום. יש להוסיף יסודות קורט לחומצות אמינו או לתמיסות גלוקוז.

PN לטווח ארוך מוביל למחסור בויטמינים, שרבים מהם מפגינים השפעה נוגדת חמצון ומשפיעים על תהליכי השיקום בגוף. לכן, בארה"ב, כל הילדים ב-PC מקבלים קומפלקס של ויטמינים. לאחרונה, תוספי ויטמינים זכו לפרסום נרחב בארצנו: "ויטאליפיד לילדים", המכילים ויטמינים מסיסים בשומן A, D, E, K; "סולוביט", המכיל ויטמינים מסיסים במים (חומצה אסקורבית וויטמיני B). ניתן להוסיף תוספי ויטמין לאמולסיות שומן, גלוקוז או מים להזרקה.

למרות ששיטת ה-PP כבר נחקרה היטב, אין לשכוח שהיא אינה פיזיולוגית. נכון לעכשיו, פגות עמוקה אינה אינדיקציה ל-PP מלא. זה נקבע רק לילדים שנמצאים במצב קשה מאוד, ללא קשר לתקופת ההריון.

תגובת בטן לצום.

1. הפחתת נפח הרירית.

2. ייצור תאים מופחת.

3. הפחתת גובה ה-villi.

4. חדירות מוגברת.

5. ירידה בפעילות של אנזימים (סוכרוז, לקטאז).

6. ירידה בספיגה של חומצות אמינו.

לכן, תזונה פרנטרלית כוללת ביילודים צריכה להיות תמיד משולבת עם תזונה טרפית אנטרלית מינימלית (MIT) במידת האפשר. זה צריך להתחיל ב-6-24 השעות הראשונות לאחר לידת הילד. כמות התזונה הראשונית היא לא יותר מ-10 מ"ל/ק"ג ליום ועולה בהדרגה. ישנה דעה לגבי הצורך בהחדרת חלב מקומי בנפח של 0.5 – 1.0 מ"ל/ק"ג לשעה (תזונה טרופית). זה הכרחי כדי לשמור על המצב התקין של הקרום הרירי של מערכת העיכול של יילודים.

עדיף לבצע עירוי ארוך טווח של חלב אם מקומי באמצעות משאבות עירוי, שכן הכנסת מזון איטית וממושכת, בניגוד להאכלה חלקית, מגרה את תנועתיות המעיים.

היתרונות של MTP:

מאיץ את ההבשלה של פונקציות מוטוריות ואחרות של מערכת העיכול (GIT);

משפר את הסבילות של תזונה אנטרלית;

מאיץ את הזמן להגיע לנפח המלא של התזונה האנטרלית;

לא מגביר (לפי כמה דיווחים מפחית) את התדירות של NEC;

מפחית את משך האשפוז.

ככל שמצבו של הילד משתפר, יש להעביר אותו בהדרגה מ-PPP ל-NPP, תוך הכנסת חלב אם, רצוי מקומי. לתפקוד תקין של איברי העיכול, הפרשת המרה, כמו גם ביסוס הביוקנוזה, רצוי מעבר מהיר יותר מ-PP לאנטרל. עם זאת, יש צורך לקבוע את הסבילות לחלב.

מבחן סובלנות.

השלב הראשון הוא החדרת הבדיקה לקיבה, שהיא קבועה לילדים עם גיל הריון של פחות מ-30-32 שבועות או במצב סומטי חמור, השאר ניתן להשתמש בהקדמה "יחידה". לאחר מכן, במשך 30-40 דקות אנו צופים בתגובת הילד למיקום הבדיקה.

שלב 2 - החדרת מים מזוקקים דרך הגשושית בנפח ההאכלה הראשונה.

שלב 3 - בהתאם למצב הילד, ניתן לחזור על החדרת מים מזוקקים או מלוחים באותו נפח כל 3 שעות מספר פעמים על מנת להיות בטוחים בהתרוקנות מספקת של הקיבה, היעדר סטגנציה או ריפלוקס. של מרה עם הפריסטלטיקה. משך הצעד הזה הוא מאוד אינדיבידואלי: בילדים עם גיל הריון של פחות מ-28 שבועות, זה עלול לקחת מספר ימים.

שלב 4 - הכנסת חלב אם או פורמולה.

כדי לשלוט בהטמעת התזונה (ניטור סובלנות), נעשה שימוש בשיטות הבאות:

- בשאיבת תוכן הקיבה לפני ההקדמה הבאה של תזונה, לא יותר מ-20 - 25% מהנפח החד-פעמי הקודם;

- היעדר היווצרות גז מוגברת;

אלגוריתם ליצירת תוכנית PP

I. נקודת המוצא להידור תוכנית PP היא חישוב הנפח הכולל של הנוזל,נחוץ לילד הזה ליום אחד.

1. כל הילודים הזקוקים לטיפול בנוזלים ו/או תזונה פרנטרלית צריכים לקבוע את כמות הנוזל הכוללת שניתנה. עם זאת, לפני שתמשיך בחישוב נפח העירוי ו/או תזונה פרנטרלית, יש צורך לענות על השאלות הבאות:

אבל. האם לילד יש סימנים ליתר לחץ דם עורקי?

הסימנים העיקריים של תת לחץ דם עורקיאליו אתה צריך לשים לב: הפרה של זלוף היקפי של רקמות (עור חיוור, הופך ורוד בעת שפשוף, סימפטום של "נקודה לבנה" במשך יותר מ 3 שניות, ירידה בשתן), טכיקרדיה, פעימה חלשה בעורקים ההיקפיים, נוכחות של חמצת מטבולית מפוצה חלקית.

ב.האם הילד מראה סימני הלם?

הסימנים העיקריים להלם: סימנים של כשל נשימתי (דום נשימה, ירידה ברוויה, נפיחות של כנפי האף, טכיפניאה, נסיגה של אזורי חזה תואמים, ברדיפניאה, עבודת נשימה מוגברת). הפרה של זלוף היקפי של רקמות (עור חיוור, הופך ורוד בעת שפשוף, סימפטום של "נקודה לבנה" במשך יותר מ 3 שניות, גפיים קרות). הפרעות של המודינמיקה המרכזית (טכיקרדיה או ברדיקרדיה, לחץ דם נמוך), חמצת מטבולית, ירידה בשתן (במהלך 6-12 השעות הראשונות פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה, בגיל יותר מ-24 שעות - פחות מ-1.0 מ"ל / ק"ג לשעה). פגיעה בהכרה (דום נשימה, עייפות, ירידה בטונוס השרירים, נמנום וכו').

2. אם ניתן לענות בחיוב על אחת השאלות, יש צורך להתחיל טיפול ליתר לחץ דם עורקי או הלם, תוך שימוש בפרוטוקולים מתאימים, ורק לאחר התייצבות המצב, שיקום זלוף רקמות ונורמליזציה של חמצון, ניתן להתחיל במתן פרנטרלי של חומרים מזינים. .

3. אם ניתן לענות על השאלות ב"לא", יש להתחיל בחישובי תזונה פרנטרלית מסורתיים באמצעות הפרוטוקול המתאים.

4. טבלה 5 מציגה גישה פשוטה לקביעת דרישת הנוזלים היומית עבור פגים המוכנסים לחממה עם סביבת תינוק לחה נאותה וסביבה תרמו-נייטרלית:

טבלה 5

דרישות נוזלים לילודים שהודגרו (מ"ל/ק"ג/יום)

גיל, ימים	משקל גוף, ג.

הצורך הפיזיולוגי בנוזל בילודים, בהתאם למשקל ולגיל, בא לידי ביטוי בטבלה. 6.

טבלה 6

דרישות נוזלים של יילודים

5. אם הילד הגיע ליום השלישי לחייו או למה שנקרא "שלב המעבר", אתה יכול להתמקד בערכים שלהלן (טבלה 7). שלב המעבר מסתיים כאשר תפוקת השתן מתייצבת על 1 מ"ל/ק"ג/שעה, כוח המשיכה היחסי של השתן הופך ל->1012, והפרשת הנתרן פוחתת:

טבלה 7

שלב המעבר (3-5 הימים הראשונים לחיים)

משקל גוף, ג.	ירידה/עלייה במשקל הגוף (%)	(מ"ל/ק"ג/יום)
			mEq/kg/יום

* - אם הילד נמצא באינקובטור, הצורך מופחת ב-10-20%

** - עבור יונים חד ערכיים 1 mEq = 1 mmol

6. טבלה 8 מציגה את דרישות הנוזלים הפיזיולוגיות המומלצות לילודים מתחת לגיל שבועיים (מה שנקרא "שלב הייצוב"). עבור פגים, עלייה בהפרשת נתרן על רקע התפתחות פוליאוריה רלוונטית. גם בתקופה זו חשוב להרחיב את נפח התזונה האנטרלית, ולכן גיל זה מצריך התייחסות מיוחדת מהרופא בעת חישוב נפח הנוזלים והחומרים התזונתיים הכולל.

טבלה 8

שלב הייצוב (5 - 14 ימי חיים)

משקל גוף, ג.	ירידה/עלייה במשקל	מים (מ"ל/ק"ג/יום)
			mEq/kg/יום

כמות הנוזלים הדרושה ליום מורכבת ממספר מרכיבים: דרישת הנוזלים הפיזיולוגית (FPF), נפח חוסר הנוזלים (נוזל לפיצוי על התייבשות - FVO), שווה לגירעון הנוזלים בעת בדיקת ה- FVO. ילד, ואיבודים פתולוגיים של זרם נוזל (CLTP) - טבלה. 9.

V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

שבו V obsh.it - ​​הנפח הכולל של טיפול עירוי;

Vfpzh - נפח הצורך הפיזיולוגי בנוזל;

Vtpp הוא נפח הפסדי הנוזלים הפתולוגיים הנוכחיים;

Vod הוא נפח גירעון הנוזלים;

Vep הוא נפח התזונה האנטרלית.

טבלה 9

תלות של VVO ב-ZHTPP

הצרכים הפיזיולוגיים נקבעים לפי גיל ומשקל הילד בלידה. GVO תלוי בחומרת exsicosis והוא: עם דרגה קלה (6-8%) - 50 מ"ל / ק"ג; עם תואר ממוצע (10 - 14%) - 75 מ"ל / ק"ג; עם חמור (15% ומעלה) - 100 מ"ל / ק"ג. יש לציין כי במקרה של יתר לחץ דם ואי ספיקת לב, נפח העירוי הכולל לא יעלה על AF.

II. חישוב תזונה אנטרלית.

טבלה 10 מציגה נתונים על ערך האנרגיה, ההרכב והאוסמולריות של חלק מפורמולות החלב בהשוואה להרכב הממוצע של חלב אם. נתונים אלה נחוצים לחישוב מדויק של רכיבי תזונה לילודים עם תזונה מעורבת אנטרלית ופנטרלית.

טבלה 10

הרכב חלב אם לנשים ופורמולות חלב

חלב/תערובת	פחמימות				אוסמולריות, מוסם/ליטר
חלב אם בשל (לידה מועד)
נוטרילון
Enfamil Premium 1
חלב אם (לידה מוקדמת)
Nutrilon Pepti TSC
פרה-נוטרילון
סימילאק ניאו בטח
סימילאק טיפול מיוחד
Frisopre
Pregestimil
אנפאמיל פגים

הדרישות האנרגטיות של יילודים תלויות בגורמים שונים: גיל הריון ואחרי לידה, משקל גוף, מסלול אנרגטי, קצב גדילה, פעילות הילד ואיבוד חום שנקבע על ידי הסביבה. ילדים חולים, כמו גם יילודים שנמצאים במצבי לחץ חמורים (אלח דם, BPD, פתולוגיה כירורגית), צריכים להגביר את אספקת האנרגיה לגוף.

חלבון אינו מקור אידיאלי לאנרגיה, הוא מיועד לסינתזה של רקמות חדשות. כאשר ילד מקבל כמות נאותה של קלוריות שאינן חלבוניות, הוא שומר על מאזן חנקן חיובי. חלק מהחלבון במקרה זה מושקע למטרות סינתטיות. לכן, אי אפשר לקחת בחשבון את כל הקלוריות מהחלבון המוזרק, שכן חלק ממנו לא יהיה זמין לכיסוי צורכי אנרגיה, וישמש את הגוף למטרות פלסטיק.

היחס האידיאלי של אנרגיה נכנסת: 65% מפחמימות ו-35% מתחליב שומן. בעיקרון, החל מהשבוע השני לחיים, ילדים בעלי קצב גדילה תקין זקוקים ל-100-120 קק"ל/ק"ג ליום, ורק במקרים נדירים, הצורך יכול לעלות משמעותית, למשל, בחולים עם BPD עד 160-180 קק"ל/ק"ג ליום. צורכי האנרגיה של יילודים מוצגים בטבלה. אחד עשר.

טבלה 11

צרכי אנרגיה של יילודים בתחילת תקופת הילודים .

עלויות אנרגיה ליום	קק"ל/ק"ג ליום
הוצאת אנרגיה במנוחה (קצב חילוף חומרים בסיסי)
פעילות גופנית (+30% מהדרישה להחלפה הראשית)
איבוד חום (ויסות חום)
פעולה דינמית ספציפית של מזון
אובדן עם צואה (10% מהנכנסות)
צמיחה (מאגרי אנרגיה)
עלויות כלליות
דרישות האנרגיה למטבוליזם בסיסי (במנוחה) הן 49-60 קק"ל/ק"ג/יום מגיל 8 עד 63 ימים (Sinclair, 1978)

בשבוע הראשון לחיים, אספקת האנרגיה האופטימלית צריכה להיות בטווח של 50-90 קק"ל / ק"ג ליום. אספקת אנרגיה מספקת עד יום 7 לחיים בילודים מלאים צריכה להיות 120 קק"ל/ק"ג ליום. כאשר ניתנת תזונה פרנטרלית בפגיות, דרישת האנרגיה פחותה עקב אי איבוד צואה, ללא אפיזודות של התחממות יתר או מתח קור, ופחות פעילות גופנית. לפיכך, דרישות האנרגיה הכוללות לתזונה פרנטרלית יכולה להיות בערך 80 - 100 קק"ל / ק"ג ליום.

שיטת קלוריות לחישוב תזונה לילודים מוקדמים:

אספקת V = משקל גוף (ק"ג) × 100 × דרישת אנרגיה (קק"ל)

קק"ל ל-100 מ"ל חלב (תערובת)

חישוב הנפח הנדרש של אלקטרוליטים.

רצוי להתחיל בהחדרה של נתרן ואשלגן לא לפני היום השלישי.

חיים, סידן - מהיום הראשון לחיים.

1.חישוב מינון נתרן.

הדרישה לנתרן היא 2 ממול/ק"ג ליום;

היפונתרמיה<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

היפרנתרמיה > 150 ממול/ליטר, מסוכנת > 155 ממול/ליטר;

1 mmol (mEq) של נתרן כלול ב-0.58 מ"ל של 10% NaCl;

1 mmol (mEq) של נתרן כלול ב-6.7 מ"ל של 0.9% NaCl;

1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% (פיזיולוגית) מכיל 0.15 mmol Na.

נפח תמיסת מלח = משקל × דרישהלא(פְּרוּצָה)

2. חישוב מינון האשלגן.

הצורך באשלגן הוא 2 - 3 ממול / ק"ג ליום

היפוקלמיה< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

היפרקלמיה > 6.0 mmol/L (בהיעדר המוליזה), מסוכנת > 6.5 mmol/L (או אם יש שינויים פתולוגיים ב-ECG)

1 mmol (mEq) של אשלגן כלול ב-1 מ"ל של 7.5% KCl

1 mmol (mEq) של אשלגן כלול ב-1.8 מ"ל של 4% KCl

[V (מ"ל 4% KCl) = דרישת K+ (ממול) × משקל × 2]

3. חישוב מינון הסידן.

הצורך ב-Ca++ ביילודים הוא 1-2 ממול/ק"ג ליום

היפוקלצמיה< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

היפרקלצמיה > 1.25 ממול/ליטר (Ca++ מיונן)

1 מ"ל של 10% סידן כלורי מכיל 0.9 ממול Ca++

1 מ"ל של 10% סידן גלוקונאט מכיל 0.3 מ"מ Ca++

4. חישוב מינון המגנזיום:

הצורך במגנזיום הוא 0.5 ממול/ק"ג ליום

היפומגנזמיה< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

היפרמגנזמיה > 1.15 mmol/l, מסוכנת > 1.5 mmol/l

1 מ"ל של 25% מגנזיום סולפט מכיל 2 ממול מגנזיום

5. טבלה 15 מציגה את המינונים של יסודות קורט אחרים המומלצים לילודים במהלך תזונה פרנטרלית.

	טווח מלא יילודים, מק"ג ליום	מוקדם מדי יילודים, מק"ג ליום
מַנגָן

IV. חישוב נפח תחליב השומן

תחליב שומן הם מקור הכרחי ומועיל לאנרגיה עבור היילוד. קיבולת האנרגיה של 1 גרם היא 9.3 קק"ל.

הם מהווים מצע לסינתזה של ממברנות תאים וכמה חומרים ביולוגיים כמו פרוסטגלנדינים, לויקוטריאנים וכו' חומצות שומן תורמות להבשלה של מערכת פעילי השטח של הגוף, המוח והרשתית. השימוש בתחליב שומן תורם להיווצרות גלוקונאוגנזה בילודים מוקדמים (Sunehag A. 2003) ולהגנה על דופן הווריד מפני גירוי על ידי תמיסות היפראוסמולריות.

בילד שזה עתה נולד, ללא מתן נוסף של תחליב שומן, מתפתח מחסור בשומן תוך 3-5 ימים. רצוי להתחיל בהחדרה של נתרן ואשלגן לא לפני היום השלישי.

מרשם מוקדם של תחליב שומן בטוח ואינו מוביל להתפתחות כבד שומני, כפי שחשבו בעבר, אינו מעלה את הסיכון לפתח BPD.

מתן רציף של תחליב שומן אינו מוביל להתפתחות של הפרעות מטבוליות וחוסר איזון בפגים (Kao et al., J Pediatr, 1984).

ליילודים מומלץ לתת תמיסות תחליב שומן של 20%, מכיוון שהשימוש בתחליבים של 10% שומן קשור לפינוי איטי יותר של טריגליצרידים מפלסמה, עלייה בכולסטרול ופוספוליפידים (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et. al, Prog Lipid Res, 1996).

כדי למנוע מחסור בחומצות שומן חיוניות, די במתן 0.5-1.0 גרם/ק"ג ממשקל גוף ליום (Neofax, 2010).

עלייה הדרגתית ל 3 - 3.5 גרם / ק"ג / יום.

קצב העלייה ב-ENMT הוא 0.25 - 0.5 גרם לק"ג ליום.

מנות התחלה של תחליב שומן מוצגות בטבלה. 16.

טבלה 13

מנות התחלה של תחליב שומן בהתאם למשקל הגוף*

מסת גוף, ג	מינון התחלתי, גרם/ק"ג/יום	קצב עלייה, גרם/ק"ג/יום
ל-RDS חמור ללא פעיל שטח

*בהנחה שמשקל הגוף מתאים לגיל ההריון

** ב-RDS חמור, בתנאי שהילד לא השתמש בטיפול תחליפי פעילי שטח, מומלץ לתת תחליב שומן במינון מינימלי במהלך 3-4 הימים הראשונים. לאחר התייצבות המצב, ירידה ב-FiO 2 פחות מ-0.3, MAP פחות מ-6.0 ס"מ של עמודת מים, ניתן להעלות את מינון תחליב השומן למקסימום.

בעת ביצוע תזונה פרנטרלית באמצעות תחליב שומן, יש צורך:

בקרה - טריגליצרידים בפלזמה צריכים להיות פחות מ-2.26 - 3.0 mmol/l (נורמה 1.7 mmol/l). 4 שעות לפני הניתוח, יש צורך להשעות את החדרת תחליב שומן. בהיעדר אפשרות לקביעת טריגליצרידים, יש צורך לשלוט בסרום הדם באור - עליו להיות שקוף או מעט מעונן. אם הוא הופך לבן ומעונן מאוד, קצב הזרקת תחליב השומן מופחת בחצי או שהזרקת השומן מופסקת.

• מינון גבוה מ-3.6 גרם/ק"ג ליום עלול לגרום לתופעות לוואי ביילודים. עם זאת, ילדים במצב של מתח תמידי (לאחר ניתוח חמור, אלח דם, ENMT וכו') עשויים להעלות את המינון ל-4.0 גרם/ק"ג ליום.

  אמולסיית השומן מוזרקת ברציפות לאורך כל היום דרך טי, רצוי לווריד המרכזי (קטטר טבורי, קו ורידי עמוק וכו'). ערבוב בצנתר אחד עם רכיבים אחרים של מזון פרנטרלי מותר.

  רצוי להגן על תחליב השומן מאור עקב היווצרות רדיקלים רעילים בה, לכן מומלץ להשתמש בקווי עירוי כהים (חומים, שחורים) ומזרקים, או לכסות את הקו והמזרק מאור.

  תחליב שומן בשימוש ביילוד: Lipovenosis 10%, 20% (טווח - 3 גרם / ק"ג ליום), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.

קצב העירוי לא יעלה על 1 גרם/ק"ג ב-4 שעות. סיבוכים אפשריים בצורה של היפרטריגליצרידמיה והיפרגליקמיה. ילדים עם היפרבילירובינמיה חמורה, אלח דם, הפרעות בתפקוד ריאתי חמורות מקבלים את המינון המינימלי (0.5 גרם / ק"ג / יום). מגע עם הרקמה וכלי הדם הסובבים עלול לגרום לדלקת ולנמק .

הנוסחה לחישוב המינון של תחליב שומן:

נפח תחליב שומן, מ"ל = משקל גוף (ק"ג) × מינון שומן (גרם/ק"ג/יום) × 100

ריכוז תחליב שומן (%)

V . חישוב המינון הנדרש של חומצות אמינו.

תכשירים מודרניים ממעמד זה הם פתרונות של חומצות אמינו גבישיות, המבוססות על הרכב חומצות האמינו של חלב אנושי לילודים;

תכשירי חומצות אמינו לילודים אינם אמורים להכיל חומצה גלוטמית, שכן היא גורמת לעלייה בתכולת הנתרן והמים בתאי גליה, דבר שאינו חיובי בפתולוגיה מוחית חריפה;

קיבולת האנרגיה של 1 גרם היא 4 קק"ל;

תמיסות של חומצות אמינו מעורבות עם תמיסות גלוקוז ואלקטרוליטים;

התוויות נגד מוחלטות להחדרת חומצות אמינו:

- חמצת מנותקת (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

- הפרות גסות של חמצון ו/או המודינמיקה.

מנות התחלתיות של חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית ביילודים מוצגות בטבלה. 17.

טבלה 14

מינונים התחלתיים של חומצות אמינו בהתאם למשקל הגוף *

משקל גוף, ג	מינון התחלתי, גרם/ק"ג/יום	קצב עלייה, גרם/ק"ג/יום	מינון מקסימלי, גרם/ק"ג/יום

* - בתנאי שמשקל הגוף מתאים לגיל ההריון

מאזן חנקןהוא ההבדל בין צריכת חנקן להפרשה. הפרשת חנקן - איבוד שלו בשתן ובצואה. איבודים מלעוריים וזיעה אינם נלקחים בחשבון מכיוון שהם קטנים מאוד. המינון המינימלי למניעת מאזן חנקן שלילי הוא 1.5 גרם / ק"ג ליום בפגים ולפחות 1 גרם / ק"ג ליום בתינוקות בלידה מלאה.

השלכות של צריכת חלבון לא מספקת:

1. ירידה בחסינות → מופחתת חסינות תאית ותפקוד מגן של האפיתל.

2. הפחתת ייצור אינסולין → מחסור באנרגיה תוך תאית.

3. ריקבון של חלבונים משלו → SDR מוגבר, פגיעה בהובלה של מיקרו-נוטריינטים.

ההשלכות של צריכת עודף חלבון:

1. הגדלת רמת חנקן אוריאה,

2. חמצת מטבולית,

נוסחה לחישוב המינון של חומצות אמינו מותאמות(על דוגמה של תמיסה של Aminoven Infant 10%) :

נפח חומצות אמינו, מ"ל = משקל גוף (ק"ג) × מינון חומצת אמינו (גרם/ק"ג/יום) × 100

ריכוז תמיסת חומצות אמינו (%)

כל נפח חומצות האמינו מעורבב עם תמיסה של גלוקוז או דקסטרוז, אלקטרוליטים, מחולק למספר הדרוש של מנות מוכנות, בהתאם לעקרונות המקובלים להחלפת תמיסות עירוי במהלך היום.

VI. חישוב מינון הגלוקוז לפי קצב הניצול.

1. רמת יעד גליקמית:

מסיבות אבטחה וגישה מאוחדת, יש לשקול לפחות את רמת היעד של גליקמיה 2.8 ממול/ליטר (50 מ"ג/ד"ל)

אבל לא יותר מ-10 ממול לליטר עבור יילוד חולה או ילד שמתכונן להובלה.

2. מנות התחלתיות של גלוקוז(שיעור ניצול הגלוקוז) מוצגים בטבלה 18.

טבלה 15

מנות פחמימות התחלתיות בהתאם למשקל הגוף*

מסת גוף	מינון התחלתי, מ"ג/ק"ג/דקה	קצב עלייה, מ"ג/ק"ג/דקה	מינון מקסימלי, מ"ג/ק"ג/דקה

* - בתנאי שמשקל הגוף מתאים לגיל ההריון.

בילודים חולים קשות, יש להגביל את קצב ניצול הגלוקוז ההתחלתי ל-5 מ"ג/ק"ג לדקה. לפי חוקרים זרים, עומס הפחמימות לא יעלה על 13 מ"ג/ק"ג לדקה.

3. חישוב מינון הגלוקוז:

[מינון גלוקוז (גרם/יום) = קצב ניצול הגלוקוז (מ"ג/ק"ג/דקה) × מ' × 1.44]

4. קביעת מינון הגלוקוז לווריד:

[IV גלוקוז (g) = מינון גלוקוז (גרם ליום) - פחמימות אנטרליות (g)]

VII. קביעת הנפח המיוחס לגלוקוז.

כאשר גלוקוז V הוא כמות הגלוקוז בתוכנית התזונה הפרנטרלית,

V EP - הנפח היומי בפועל של תזונה אנטרלית שהילד סופג,

V W - נפח יומי של תחליב שומן,

V AMK - נפח יומי של חומצות אמינו,

VDP הוא הנפח היומי של אלקטרוליטים (Na + K + Ca + Mg), ml.

ח. בחירת הנפח הנדרש של גלוקוז בריכוזים שונים.

בחירת ריכוזי גלוקוז:

V2 (גלוקוז בריכוז גבוה יותר = מינון × 100 - C1 ×V

לאחר שהתקבל הנפח הכולל של גלוקוז במ"ל, יש צורך לחשב את מספר המ"ל לכל אחת מתמיסות הגלוקוז בשימוש.

V1 = V – V2, כאשר

מָנָה – מינון גלוקוז בגרמים

C1 - ריכוז נמוך יותר של גלוקוז,

C2 - ריכוז גבוה של גלוקוז,

V הוא הנפח הכולל לגלוקוז,

V1 - נפח הגלוקוז בריכוז נמוך יותר,

V2 - נפח הגלוקוז בריכוז גבוה יותר .

* אם כמות הגלוקוז לפי נוסחה זו מתקבלת עם סימן מינוס, יש להפחית את האחוז מ-10% ל-5%, או להשאיר רק 10% ו-5%, לא כולל 40%.

ט. תוכנית עירוי.

ריכוז גלוקוז בתמיסת עירוי (%) = מינון גלוקוז ב-g × 100

נפח עירוי במ"ל.

X. קביעה וחישוב סך עומס האנרגיה היומי.

XI. תכשירי ויטמינים.

תכשירים משולבים של ויטמינים מסיסים בשומן ומסיסים במים ניתנים מהיום הראשון לחיים במהלך תזונה פרנטרלית מלאה או חלקית.

א ויטמינים מסיסים בשומן

התכשיר המשולב הרשום של ויטמינים מסיסים בשומן ברוסיה הוא Vitalipid N לילדים, המשמש בשילוב עם תחליב שומן. נעשה שימוש גם ב-Soluvit, המשמש יותר משבוע אחד של תזונה פרנטרלית.

עבור ילדים שזה עתה נולדו, מנה של 4 מ"ל / ק"ג / יום מתווספת לתמיסת תחליב השומן, הניתנת במהלך היום.

	מינון (מ"ג/ק"ג ליום)
ויטמין
ויטמין די
ויטמין E
ויטמין K

ב. ויטמינים מסיסים במים.

המוצר המשולב הרשום של ויטמינים מסיסים במים ברוסיה הוא SOLUVIT N.

מינון ומטרה.

עבור יילודים, מנה של 1 מ"ל / ק"ג / יום מתווספת לתמיסת תחליב שומן או תמיסת עירוי של גלוקוז עם חומצות אמינו, הניתנת במהלך היום.

הדרישה היומית לויטמינים אלה מוצגת בטבלה. 17

טבלה 17

דרישה יומית של ויטמינים מסיסים במים ביילודים

	מינון (מ"ג/ק"ג ליום)
ויטמין סי
ריבופלבין
פירידוקסין
ויטמין B12
חומצה פנטותנית
חומצה פולית

הערכת היעילות של תזונה פרנטרלית.

בהיעדר פתולוגיה של כליות, ניתן להשתמש בשיטת הערכת אוריאה;

אם מולקולת חומצת אמינו לא נכנסת לסינתזת חלבון, אז היא

ריקבון עם היווצרות מולקולת אוריאה;

ההבדל בריכוז האוריאה לפני ואחרי החדרת חומצות אמינו נקרא תוספת. ככל שהוא נמוך יותר, כך יעילות התזונה הפרנטרלית גבוהה יותר.

באמצעות צנתרים לתזונה פרנטרלית אסור: - לתת תרופות; - לקחת דגימות דם; - לעירוי מוצרי דם. טבלה 18 ניטור במהלך SP אפשרויות סדירות בקרה חשבונאות קפדנית של כמות הנוזל המוזרקת ומשתן לפחות 4 פעמים ביום עם קביעת הצפיפות היחסית של שתן 2 פעמים ביום מסת גוף יום יומי חישוב קלוריות ורכיבים של הנוזל המושרה יום יומי בדיקת דם קלינית עם המטוקריט וספירת טסיות דם תרבית דם לפלורה חיידקית שְׁבוּעִי מדידת א.ק.ג ולחץ דם יום יומי גלוקוז בדם ובשתן 2-3 פעמים ביום CBS של דם ואלקטרוליטים סך חלבון, חלקי חלבון, אוריאה, בילירובין, טרנסמינאזות, כולסטרול, שומנים, מגנזיום בסרום פעם אחת בשבוע אלומיניום בדם לתרדמת ולעייפות אבץ, נחושת בדם רצוי חודשי

תכונות של PP במחלות שונות.

לעתים קרובות יש צורך לשנות את הרכב ה-PP בהתאם להפרעות במצב הבריאותי של יילודים.

בְּ פתולוגיה ריאתיתעירוי חלבון מגביר אוורור דקות, מגביר את הרגישות של מרכז הנשימה לפחמן דו חמצני. יתר לחץ דם ריאתי ממושך מגדיר מטבוליזם יתר הדורש צריכת קלוריות וחלבונים מוגברת תוך הגבלת צריכת הנוזלים. לכן, במקרה של מחלת ריאות, רצוי לתת תרופות למטרות מיוחדות (פלזמה, אלבומין וכו') ופחמימות המתחלפות בקלות (פרוקטוז).

בְּ כשל בכבדיש הפרה של תהליכי ניקוי רעלים ומטבוליזם היקפי של חומצות אמינו, וכתוצאה מכך ריכוז מוגבר של אמוניה בגוף וחוסר איזון של חומצות אמינו בפלזמה. אספקה ​​מוגברת של חומצות אמינו ארומטיות (טירוזין, פנילאלנין, טריפטופן) למוח מגרה את הופעת האנצפלופתיה הכבדית. היעדר חומצות אמינו מסועפות (לאוצין, איזולאוצין, ולין) ממריץ פירוק חלבון, מעודד קטבוליזם של חומצות אמינו וייצור מוגבר של אמוניה. השימוש בתמיסות קונבנציונליות של חומצות אמינו במצב זה יגביר את חוסר האיזון הקיים שלהן ואת ההיפרמונמיה. לכן, בחולים עם מחלות כבד, נעשה שימוש בהרכב מותאם במיוחד של aminosteril 5% ו-8% N-Hepa, המכיל 42% חומצות אמינו מסועפות. השימוש ב-aminosteril N-Hepa לא רק מנרמל את הרכב חומצות האמינו של הפלזמה, אלא גם מפחית את רמת האמוניה. השילוב של חומצות אמינו עם תמיסות של פחמימות, הכוללות פרוקטוז או קסיליטול, מספק תזונה מלאה למחלות כבד עם מאזן חנקן חיובי וללא סיכון לפגיעה במערכת העצבים המרכזית.

בחולים עם מחלת כליותירידה בסבילות לחלבונים. המצב הקטבולי המובהק בחולים אלו גורם לשחרור אלקטרוליטים תוך-תאיים (אשלגן, זרחן, מגנזיום) וחומצות אמינו לזרם הדם, מה שמחמיר את הפרעות האלקטרוליטים ואזוטמיה. חולים כאלה זקוקים לתמיסות המכילות רק חומצות אמינו חיוניות. לטיפול באי ספיקת כליות פותח אמינוסטריל מיוחד KE Nephro, אשר בנוסף לחומצות האמינו החיוניות הקלאסיות, מכיל L-histidine. החדרת היסטידין תורמת לעובדה שהאוריאה המצטברת משמשת לסינתזה של חומצות אמינו לא חיוניות, ותכולתה בסרום פוחתת. במקרה של אי ספיקת כליות, נפח הנוזל הניתן מצטמצם ל-1/2 מהצורך הפיזיולוגי.

לחץכשלעצמו מפחית באופן משמעותי את הספיגה של חומרים מזינים. היפוקסיה לפני ותוך לידתי, פציעות והתערבויות כירורגיות גורמים לתגובה כזו של הגוף, שבה יש תכולה מוגברת של קטכולאמינים וקורטיזול, הגורמת לקטבוליזם בולט. למרות שרמת האינסולין עולה מעט, מתפתחת תנגודת אינסולין חמורה. ביומיים הראשונים לאחר הפציעה, יש להמעיט ב-PP, בשל ההפרעות העמוקות בחילוף החומרים של שומנים ופחמימות בחולים אלו וחוסר יכולתם להטמיע באופן מלא חומרים מזינים תוך-ורידיים. הפחתת כמות הפחמימות בעירוי מפחיתה את הסיכון להיפרגליקמיה הנגרמת על ידי מתח. עם זאת, תהליכי הריפוי (החל מ 3-4 ימים) מלווים בהיווצרות רקמת גרנולציה, שהסינתזה שלה דורשת כמות משמעותית של גלוקוז. לכן, במהלך תקופה זו, יש להגדיל לא רק את כמות החלבון, אלא גם את הפחמימות בהרכב ה-PP.

עבור ילודים שנותחו בדרכי העיכול, פותחו קריטריונים ל-PPP:

- יש לרשום PPP בשלבים המוקדמים לאחר טיפול כירורגי (3-5 ימים);

- לפני רישום PPP, יש צורך להשיג ייצוב מוחלט של מצבו של המטופל, כלומר, תיקון הפרעות מטבוליות, CBS וייצוב המודינמיקה;

- PPP נקבע רק לאחר ביטול הרדמה נרקוטית מתוכננת.

יילודים עם פתולוגיה של הלבבדרך כלל סובל היטב את המרכיבים העיקריים של PP - חלבונים, שומנים ופחמימות. מתעוררים קשיים בהחדרת נוזלים ואלקטרוליטים, לכן, על מנת לספק תזונה מספקת ולמנוע אגירת נוזלים, נדרשת עליה בריכוז חומצות האמינו. באי ספיקת לב, נפח הנוזל הדרוש מופחת ב-1/3 מהנורמה.

סיבוכים של תזונה הורית.

זיהומיות - 9-12%;

קשור לשיטת התזונה הפרנטרלית - 5-12%

3. מטבולי - 6-10%

עם עלייה בריכוז האוריאה- לחסל את ההפרה של תפקוד הפרשת החנקן של הכליות, להגדיל את מינון אספקת האנרגיה, להפחית את המינון של חומצות אמינו (דרושות 20 קלוריות שאינן חלבוניות לכל 1 גרם חלבון לניצול).

עם עלייה בפעילות ALT / AST- ביטול או הפחתה של מינון תחליב השומן ל-0.5 - 1.0 גרם / ק"ג ליום, עם מרפאת כולסטזיס - טיפול כולרטי.

בנוסף, בחירת נוזלים לא מספקת יכולה להוביל עומס יתר של נוזלים או התייבשות. כדי למנוע סיבוך זה, יש צורך לשלוט בשתן, לשקול את הילד 2 פעמים ביום ולקבוע את BCC. כדי למנוע סיבוכים טכניים, מומלץ להשתמש בצנתרי סיליקון.

הפעילות האוסמוטית של גלוקוז בשתן מגבירה את הסיכון ל התייבשות היפרוסמולרית היפרגליקמית לא קטוגנית. חריגה מקצב עירוי הגלוקוז מובילה לכשלים ביצירת אנזימי כבד, המתבטאים בגרסאות hepatocellular או cholestatic של נזק לכבד. עודף של פחמימות עלול לגרום לסטאטוזיס בכבד, כתוצאה מייצור מוגבר של שומנים בכבד. התייבשות יתר לחץ דם כתוצאה מכך היא אחד מגורמי הסיכון העיקריים ל-IVH. לכן, האפשרות של סיבוכים הקשורים להיפו או היפרגליקמיה קובעת את הצורך לשלוט ברמות הגלוקוז בדם ובשתן ולהוסיף מינונים נאותים של אינסולין במהלך תזונה פרנטרלית. עבור היפו/היפרגליקמיה- תיקון ריכוז וקצב הגלוקוז המוזרק, עם היפרגליקמיה חמורה (> 10 mmol/l) - אינסולין.

רשימת הסיבוכים עם הכנסת רכיבים שונים לתזונה פרנטרלית מוצגת בטבלה 19.

טבלה 19

סיבוכים הקשורים באי סבילות למצעי PP

סיבוכים זיהומייםהקשורים לשהייה ארוכה של הצנתר בווריד המרכזי (פקקת ותסחיף, ניקוב כלי דם, pneumothorax ו hemothorax, hemopericardium, תסמונת הווריד הנבוב העליון והתחתון, אלח דם). להפחתת תדירות סיבוכי ספיגה, בנוסף להקפדה על הכללים להנחת צנתרים וטיפול קפדני בהם, מומלץ להשתמש בצנתר רק עבור PPP, למעט דגימת דם, עירוי של רכיבי דם או הזרקות בודדות של כל תרופה. חומרים.

ספיגה לקויה של שומנים מלווה ב צ'יליזם בפלזמה, פעילות מוגברת של טרנסמינאזות(אלנין ואספרטיק) ומרפאת כולסטזיס. היפרטריגליצרידמיה עלולה לגרום לדלקת לבלב. השימוש בתחליב שומן מצריך שליטה ברמת הטריגליצרידים (נורמלית = 0.55-1.65 ממול/ליטר) ובצ'יליות בפלזמה, המופיעה 1-2 שעות לאחר הפסקת העירוי שלהם.

חמצת מטבוליתעקב החדרת עודף של אניון הכלור. בדרך כלל, תכולת הכלור בפלזמה בילדים בתקופת היילוד היא 99 - 107 ממול לליטר, אשלגן 4.1 - 5.4 ממול לליטר, סידן וזרחן 2.05 - 2.6 ממול לליטר ו-1.6 - 1, 94 ממול לליטר, בהתאמה .

הגדילה של יילודים ופגים אינה נעצרת או מואטת לאחר הלידה. בהתאם לכך, הצורך לאחר הלידה בקלוריות וחלבונים לא יורד! עד שהפג מסוגל לספיגה אנטרלית מלאה, כיסוי פרנטרלי של צרכים אלו חשוב.

זה נכון במיוחד לגבי סובסידיות גלוקוז מיד לאחר הלידה, אחרת זה מאיים על היפוגליקמיה חמורה. עם ביסוס הדרגתי של תזונה אנטרלית, ניתן להפחית טיפול בעירוי פרנטרלי.

השימוש בתוכנות מחשב (למשל Visite 2000) לספירה והכנת תמיסות עירוי ותרופות מפחית את הסיכון לטעויות ומשפר את האיכות [E2].

נפח עירוי

יום ראשון (יום הולדת):

צריכת נוזלים:

• נפח העירוי הכולל עשוי להשתנות בהתאם לאיזון, לחץ הדם, יכולת הספיגה האנטרלית, רמות הסוכר בדם וגישה נוספת לכלי הדם (למשל, צנתר עורקי + 4.8-7.3 מ"ל ליום).

ויטמין K

• פגים במשקל > 1500 גרם: 2 מ"ג דרך הפה (אם הילד במצב משביע רצון), אחרת 100-200 מק"ג/ק"ג משקל גוף תוך שרירי, תת עורי או תוך ורידי לאט.
• פגים עם משקל גוף< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• חלופה: 3 מ"ל/ק"ג משקל גוף ויטאליפיד תינוק מהיום הראשון לחייו.

תשומת הלב: תוספת גלוקוז היא כ-4.2 מ"ג/ק"ג/דקה - בקרת רמות הסוכר, במידת הצורך, נותנת ריכוז גבוה יותר אפשרי עם צנתר מרכזי!

יום שני לחיים: צריכת הנוזלים עולה ב-15 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף/יום בהתאם לאיזון, משתן, משקל סגולי של שתן, בצקת ומשקל הגוף. בנוסף:

• נתרן, אשלגן, כלוריד בהתאם לנתוני מעבדה.
• גלוקוז תוך ורידי: 8-10 (-12 בילודים מועדים) מ"ג/ק"ג/דקה גלוקוז. להגדיל או להקטין את המינון בהתאם לרמות הסוכר בדם ולגליקוזוריה, יעד: נורמוגליקמיה.
• תחליב שומן 20% 2.5-5 מ"ל/ק"ג ב-24 שעות במשקל גוף< 1500 г.
• ויטמינים: 3 מ"ל/ק"ג ויטאליפיד לתינוק ו-1 מ"ל/ק"ג Soluvit-N.
• גליצרו-1-פוספט 1.2 מ"ל/ק"ג ליום.

יום 3 לחיים: צריכת הנוזלים עולה ב-15 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף/יום בהתאם לאיזון, משתן, משקל סגולי של שתן, בצקת ומשקל הגוף. בנוסף:

• תחליב שומן 20% - הגדל את המינון ל-5-10 מ"ל/ק"ג ליום.
• מגנזיום, אבץ ויסודות קורט (בפגים בגיל הריון< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

לאחר היום השלישי לחיים:

• יש להגביר את צריכת הנוזלים בקירוב: עד 130 (-150) מ"ל/ק"ג ליום בהתאם למשקל הגוף, איזון, משתן, משקל סגולי בשתן, בצקת, איבוד נוזלים בלתי מורגש וצריכה קלורית ניתנת להשגה (שונות רבה).
• קלוריות: אם אפשר, צברו כל יום. יעד: 100-130 קק"ל/ק"ג ליום.
• עלייה בהזנה אנטרלית: נפח התזונה האנטרלית גדל בהתאם למצב הקליני, הנפח השיורי בקיבה ותוצאות התצפית של הצוות הרפואי: ב-1-3 מ"ל/ק"ג לכל האכלה (בהזנה בצינור, הנפח המרבי העלייה בתזונה האנטרלית היא 24-30 מ"ל ליום).
• חלבונים: עם תזונה פרנטרלית כוללת, המטרה היא לפחות 3 גרם/ק"ג ליום.
• שומנים: מקסימום 3-4 גרם/ק"ג ליום תוך ורידי, שהם כ-40-50% מהקלוריות המסופקות באופן פרנטרלי.

שימו לב לבקשה / מסלול הניהול:

עם גישה לורידית היקפית, הריכוז המרבי המותר של גלוקוז בתמיסת העירוי הוא 12%.

עם גישה ורידית מרכזית, ניתן להעלות את ריכוז הגלוקוז, במידת הצורך, ל-66%. עם זאת, היחס של תמיסת גלוקוז בעירוי הכולל צריך להיות< 25-30 %.

ויטמינים חייבים להיות מוגנים מאור (סט עירוי צהוב).

לעולם אל תתן סידן ונתרן ביקרבונט יחד! תיתכן עירוי נוסף של סידן, אשר ניתן להפסקה בעת מתן נתרן ביקרבונט.

סידן, תחליב שומן תוך ורידי והפרין יחד (בשילוב בתמיסה אחת) משקעים!

הפרין (1 IU/mL): מתן באמצעות צנתר עורק טבורי או צנתר עורקי היקפי מותר, לא באמצעות צנתר סילאסטי.

במהלך פוטותרפיה יש להגן על תחליב שומן למתן תוך ורידי מפני אור ("סט עירוי עם פילטר, מוגן מפני אור") צהוב.

פתרונות וחומרים

בקפידהכל תמיסות העירוי בבקבוקוני זכוכית מכילים אלומיניום, המשתחרר מהזכוכית במהלך האחסון! אלומיניום הוא נוירוטוקסי ועלול להוביל לפגיעה בהתפתחות העצבית אצל פגים. לכן, במידת האפשר, השתמש בתרופות בבקבוקי פלסטיק או במיכלי זכוכית גדולים.

פחמימות (גלוקוז):

• עם תזונה פרנטרלית כוללת, פגים זקוקים לעד 12 מ"ג/ק"ג/דקה של גלוקוז, לפחות 8-10 מ"ג/ק"ג/דקה, המתאים ל-46-57 קק"ל/ק"ג/יום.
• תוספת גלוקוז מוגזמת מובילה להיפרגליקמיה [E], ליפוגנזה מוגברת ולהופעת כבד שומני [E2-3]. ייצור CO2 עולה וכתוצאה מכך נפח הנשימה הדקות [E3], חילוף החומרים של חלבונים מחמיר [E2-3].
• רמות גבוהות של סוכר בדם בפגים מעלות את הסיכון לתחלואה ולתמותה, כמו גם תמותה מסיבות זיהומיות [E2-3, מבוגרים].
• יש להימנע מגלוקוז מעל 18 גרם/ק"ג.

עֵצָה: במקרה של היפרגליקמיה, יש להפחית סובסידיות גלוקוז, ניתן לרשום אינסולין. האינסולין נספג על דפנות מערכת העירוי, ולכן יש צורך להשתמש במערכות עירוי פוליאתילן או לשטוף מראש את מערכת העירוי ב-50 מ"ל תמיסת אינסולין. תינוקות לא בשלים במיוחד ופגים עם בעיות זיהומיות נוטים במיוחד להיפרגליקמיה! עם היפרגליקמיה מתמשכת, נדרש מתן מוקדם של אינסולין כדי למנוע תזונה היפוקלורית ממושכת של הילד.

חֶלְבּוֹן:

• השתמש רק בתמיסות חומצות אמינו המכילות טאורין (Aminopad או Primene). אצל פגים, התחילו מהיום הראשון לחיים. נדרש מינימום של 1.5 גרם/ק"ג ליום [E1] כדי להשיג מאזן חנקן חיובי. בפגים הכמות המקסימלית היא 4 גרם/ק"ג ליום, בפגים 3 גרם/ק"ג ליום [E2].
• יש לאחסן תמיסות של חומצות אמינו במקום מוגן מאור; אין צורך בהגנה מפני אור במהלך עירוי.

שומנים:

• השתמש באמולסיות שומן תוך ורידי המבוססות על תערובת של שמן זית וסויה (למשל, Clinoleic; צפויה להשפיע לטובה על חילוף החומרים של פרוסטגלנדין) או שמן סויה טהור (למשל, Intralipid, LipovenOs 20%).
• כדי למנוע מחסור בחומצות שומן חיוניות, יש צורך לרשום לפחות 0.5-1.0 גרם שומן/ק"ג ליום, בהתאם להרכב האמולסיה (הצורך בחומצה לינולאית הוא לפחות 0.25 גרם/ק"ג ליום לפגים ו-0.1 גרם/ק"ג ליום לתינוקות שנולדו) [E4]. עירוי תוך 24 שעות [E2].
• רמת הטריגליצרידים צריכה להישאר< 250 мг/дл [Е4|.
• ניתן לרשום תחליבים שומניים גם לאנמיות המוליטיות וזיהומים, למעט מקרים בהם רמת הבילירובין מגיעה לגבול של עירוי חילופי דם, או במקרה של הלם ספטי. תזונה לא מספקת מחלישה את מערכת החיסון!

היזהרו מחמצת.

תשומת הלב: בנוכחות זיהום, כמו גם בילודים עם משקל גוף נמוך במיוחד, יש לשלוט ברמת הטריגליצרידים בדם עם הכנסת שומנים כבר במינון של 1-2 גרם/ק"ג ליום!

יסודות קורט: בתזונה פרנטרלית ארוכת טווח (>2 שבועות) או בפגים עם גיל הריון< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unizinc (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 מ"ל מתאים ל-650 מק"ג.
• צורך: 150 מק"ג/ק"ג ליום ב-14 הימים הראשונים, ולאחר מכן 400 מק"ג/ק"ג ליום.
• Peditrace: ניתן עם תזונה פרנטרלית כוללת > שבועיים.
• סלניום (Selenase): עם תזונה פרנטרלית ארוכה מאוד (חודשים!). צורך: 5 מק"ג/ק"ג/יום.

הערה: Peditrace מכיל 2 מק"ג/מ"ל סלניום.

זהירות: Peditrace מכיל 250 מק"ג/מ"ל אבץ - הפחית את תוספת יוניצין ל-0.2 מ"ל/ק"ג ליום.

ויטמינים:

ויטמינים מסיסים בשומן (תינוק Vitalipid): במקרה של אי סבילות למתן שומנים תוך ורידי, ניתן לתת ליפיד Vital מדולל בחומצות אמינו או מי מלח, או לאט - הכנה לא מדוללת (מעל 18-24 שעות), מקסימום 10 מ"ל ליום.

ויטמינים מסיסים במים (Soluvit-N): מאושרים בגרמניה לשימוש בילדים מגיל 11. במדינות אחרות באירופה מותר להשתמש בו גם ביילודים ובפגים.

דרישות: הדרישות כמעט לכל הויטמינים אינן ידועות בדיוק. יש לתת את כל הויטמינים מדי יום, למעט ויטמין K, שניתן לתת פעם בשבוע. אין צורך לקבוע באופן שגרתי את רמת הוויטמינים בדם.

פתקים מיוחדים:

• אף אחד מתוספי הוויטמין הפרנטרליים המפורטים אינו מאושר לשימוש בפגים. Vitalipid Infant מאושר לשימוש בילודים מלאים, כל שאר התרופות - בילדים מעל גיל שנתיים או אפילו 11 שנים.
• המינון המצוין של Vitalipid Infant (1 מ"ל/ק"ג) נמוך מדי.
• ל-Frekavit המסיס בשומן יש את היחס הטוב ביותר בין ויטמין A לוויטמין E.

חסימת הגישה הורידית ההיקפית באמצעות הפרין, המשמש לסירוגין (באופן לא עקבי), שנויה במחלוקת.

מחקרי מעבדה לבקרת תזונה

תגובה: כל דגימת דם לבדיקת מעבדה חייבת להיות מוצדקת. בפגים במשקל > 1200 גרם ובמצב יציב, מספיק לערוך בדיקות מעבדה שגרתיות אחת ל-2-3 שבועות כדי לשלוט בתזונה.

דָם:

• רמת סוכר: בהתחלה יש לשלוט ברמת הסוכר לפחות 4 פעמים ביום, ולאחר מכן מדי יום על בטן ריקה. אם אין גלוקוזוריה, אין צורך בתיקון ברמת סוכר של עד 150 מ"ג / ד"ל, המתאים ל-10 ממול לליטר.
• אלקטרוליטים בתזונה פרנטרלית מועדפת: נתרן, אשלגן, זרחן וסידן בפגים עם משקל גוף< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• טריגליצרידים: עם שומן תוך ורידי פעם בשבוע (יעד< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• אוריאה (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• קריאטינין פעם בשבוע.
• פריטין מהשבוע הרביעי לחיים (מינוי ברזל, הנורמה היא 30-200 מק"ג / ליטר).
• רטיקולוציטים מהשבוע הרביעי לחיים.

דם ושתן: סידן, זרחן, סרום וקריאטינין בשתן פעם בשבוע, החל מהשבוע השלישי לחיים. רמות רצויות:

• סידן בשתן: 1.2-3 ממול/ליטר (0.05 גרם/ליטר)
• זרחן בשתן: 1-2 ממול/ליטר (0.031-0.063 גרם/ליטר).
• יש לעקוב אם רמת הסידן והזרחן בשתן אינה נקבעת.
• עם תוצאה שלילית פי 2 של קביעת סידן וזרחן בשתן: הגדלת הסובסידיות.

שליטה בשתן

כל הזמן תוך כדי טיפול בעירוי.

בפגים במשקל< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

מטרה: משתן כ-3-4 מ"ל/ק"ג/שעה.

משתן תלוי בכמות הנוזלים הניתנת, בשלות הילד, בתפקוד הצינורי של הכליות, גלוקוזוריה וכו'.

סיבוכים של תזונה פרנטרלית

זיהומים:

• סיכונים מוכחים של זיהומים נוזוקומיים (ניתוח רב משתנים) כוללים: משך תזונה פרנטרלית, משך הנחת צנתר ורידי מרכזי ומניפולציה של צנתר. לכן, יש להימנע מניתוקים מיותרים של ערכת העירוי [E1b]. נתק את מערכת העירוי לאחר החיטוי ורק עם כפפות סטריליות. הסר דם ושאריות מתמיסת עירוי התזונה מצינורית הצנתר בעזרת מגבון סטרילי ספוג בחומר חיטוי, הסר את המגבון. לפני ואחרי כל ניתוק של מערכת העירוי יש לחטא את צינורית הקטטר [הכל Elbj.
• יש להחליף מערכות עם תמיסות שומניות פרנטרליות כל 24 שעות, השאר לפחות 72 שעות (מסקנה מרפואת "מבוגרים", המאפשרת להפחית את ניתוק מערכת העירוי).
• הכנסת צנתרים עם מיקרופילטרים (0.2 מיקרומטר) אינה מומלצת על מנת למנוע זיהומים הקשורים לצנתרים [E3].
• יש לעקוב באופן מלא אחר ההמלצות של מכון קוך למניעת זיהומים נוסוקומיים בחולי טיפול נמרץ במשקל לידה.< 1500 г.

חסימה של הצנתר הוורידי המרכזי.

תפליט פריקרדיאלי: אקסטרוויזציה בפריקרד היא מצב מסכן חיים. לכן, קצה הצנתר הוורידי המרכזי צריך להיות ממוקם מחוץ לקו המתאר של הלב (בפגים, 0.5 ס"מ גבוה יותר בעמידה בווריד הצוואר או התת-שוקי) [E4].

כולסטזיס: הפתוגנזה של כולסטזיס הקשורה ל-PPP אינה מובנת לחלוטין. סביר להניח שמדובר באירוע רב גורמים, שבהתפתחותו תפקיד משותף לזיהום, להרכב הפתרונות לתזונה פרנטרלית ולמחלה הבסיסית. ללא ספק, ההתחלה המוקדמת ביותר האפשרית של תזונה אנטרלית, במיוחד עם חלב אם, והרכב הדיאטה מבצעים פונקציות הגנה. יחד עם זאת, חוסר או עודף בתזונה, חוסר או עודף של חומצות אמינו, כמו גם צריכה עודפת של גלוקוז מזיקים. פגים, במיוחד בשילוב עם אנטרוקוליטיס נמק או זיהומים ספטיים, הם גורם סיכון [E4]. אם רמת הבילירובין המצומדת עולה ברציפות ללא סיבה נראית לעין, יש להפחית או להפסיק את עירוי השומנים. עם עליה מתמשכת ברמות הטרנסמינאזות. פוספטאז אלקליין או בילירובין מצומד צריך להיות מטופל עם חומצה ursodeoxycholic. עבור PPP > 3 חודשים ובילירובין > 50 מיקרומול/ליטר, טרומבוציטופניה< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

-- [ עמוד 1 ] --

תזונה הורית

יָלוּד

תחת עריכתו של האקדמיה של האקדמיה הרוסית למדעים N.N. וולודינה הוכנה על ידי האיגוד הרוסי של מומחי רפואת לידה יחד עם איגוד הנאונטולוגים המאושרים על ידי צוות המחברים של האיגוד הרוסי של רופאי הילדים:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yuri Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Konstantinovich Shtatnov prepared with the participation שֶׁל:

המחלקה לרפואת ילדים בבית החולים מס' 1 של האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה. נ.

I. Pirogov.

GGBUZ "בית החולים העירוני מס' 8" של מחלקת הבריאות של מוסקבה אקדמאי V.I. קולאקוב המחלקה לכירורגית ילדים, האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה. נ.א. פירוגוב, FFNKTs DGOI אותם. דמיטרי רוגאצ'ב GGBUZ "בית החולים לילדים בעיר טושינו"

מחלקת הבריאות של מוסקבה, האקדמיה הרוסית לרפואה לחינוך לתואר שני

מבוא נוזל 1. אנרגיה 2. חלבונים 3. שומנים 4. פחמימות 5. צורך באלקטרוליטים ויסודות קורט 6. אשלגן 6.1. נתרן 6.2. סידן וזרחן 6.3. מגנזיום 6.4. אבץ 6.5. סלניום 6.6. ויטמינים 7. ניטור במהלך PN 8. סיבוכים של תזונה פרנטרלית 9. נוהל לחישוב PN בפגים 10. 10.1. נוזל 10.2. חלבון 10.3. תמיסת שומנים משולבת בקרת צריכת קלוריות עריכת רשימה של טיפול עירוי חישוב קצב מתן העירוי גישה ורידית במהלך תזונה פרנטרלית טכנולוגיה להכנה ומתן תמיסות לתזונה אנטרלית. תכונות של חישוב PN חלקי סיום תזונה פרנטרלית

מבוא

מחקרי אוכלוסיה נרחבים בשנים האחרונות מוכיחים כי בריאות האוכלוסייה בתקופות גיל שונות תלויה באופן משמעותי בביטחון התזונתי ובקצב הגדילה של דור נתון בתקופות שלפני הלידה והמוקדמות שלאחר הלידה. הסיכון לפתח מחלות נפוצות כמו יתר לחץ דם, השמנת יתר, סוכרת מסוג 2, אוסטאופורוזיס עולה בנוכחות מחסור תזונתי בתקופה הסב-לידתית.

בריאות אינטלקטואלית ונפשית תלויות גם במצב התזונה בתקופה זו של התפתחותו של הפרט.

טכניקות מודרניות מאפשרות להבטיח את הישרדותם של רוב הילדים שנולדו בטרם עת, כולל השיפור בשיעורי ההישרדות של ילדים שנולדו על סף הכדאיות. נכון להיום, המשימה הדחופה ביותר היא הפחתת נכות ושיפור מצבם הבריאותי של ילדים שנולדו בטרם עת.

תזונה מאוזנת ומאורגנת כהלכה היא אחד המרכיבים החשובים ביותר בהנקת פגים, אשר קובעים לא רק את הפרוגנוזה המיידית, אלא גם את הפרוגנוזה ארוכת הטווח.

המונחים "תזונה מאוזנת ומאורגנת כראוי" פירושם שהמינוי של כל אחד ממרכיבי התזונה צריך להתבסס על צרכי הילד למרכיבים תזונתיים, צריך לתרום ליצירת חילוף חומרים תקין, כמו גם צרכים מיוחדים למחלות מסוימות של הלידה. תקופה, וכי הטכנולוגיה של רישום תזונה היא אופטימלית להטמעתה המלאה.

איחוד גישות לתזונה פרנטרלית במוסדות;

גיל פוסט-רעיוני;

צמצם את מספר הסיבוכים במהלך תזונה פרנטרלית.

פרנטרלי (מהיוונית para - about and enteron - support, שבו חומרי הזנה מוכנסים לגוף, עוקפים את מערכת העיכול.

תזונה פרנטרלית יכולה להיות מלאה, כאשר היא מכילה חומרים ואנרגיה, או חלקית, כאשר חלק מהצורך בחומרי הזנה ואנרגיה מפוצה על ידי מערכת העיכול.

אינדיקציות לתזונה פרנטרלית תזונה פרנטרלית (מלאה או חלקית) מיועדת לילודים אם תזונה אנטרלית אינה אפשרית או אינה מספקת (אינה מכסה 90% מהדרישות התזונתיות).

התוויות נגד לתזונה פרנטרלית.

תזונה פרנטרלית אינה מתבצעת על רקע החייאה ומתחילה מיד לאחר התייצבות המצב על רקע הטיפול שנבחר.

ניתוח, אוורור מכני והצורך בתמיכה אינוטרופית לא יהוו התווית נגד לתזונה פרנטרלית.

נוזל

מתן תזונה פרנטרלית. מאפיינים של הומאוסטזיס בחלל הבין-תאי ובמיטת כלי הדם, שהם איבודים אפשריים דרך עור לא בוגר בילדים עם משקל גוף נמוך במיוחד.

נקבע לפי הצורך:

1. הבטחת הפרשת שתן לסילוק מוצרים 2. פיצוי על איבוד מים בלתי מורגש (באידוי מהעור ובמהלך הנשימה, אין כמעט איבודים עם זיעה בילודים), היווצרות רקמות חדשות: עלייה במשקל ב-15 גרם / ק"ג / יום ידרוש 10 עד 12 מ"ל / ק"ג / יום של מים (0.75 מ"ל / גרם נדרש גם כדי לחדש את BCC בנוכחות תת לחץ דם עורקי או הלם.

את התקופה שלאחר הלידה, בהתאם לשינויים במטבוליזם המים והאלקטרוליטים, ניתן לחלק ל-3 תקופות: תקופה של ירידה חולפת במשקל, תקופה של התייצבות במשקל ותקופה של עלייה יציבה במשקל.

בתקופת המעבר חלה ירידה במשקל הגוף עקב ירידת מים, רצוי למזער את כמות הירידה במשקל בפגים על ידי מניעת אידוי נוזלים, אך היא לא צריכה להיות פחות מ-2% ממשקל הלידה. . החלפת מים ואלקטרוליטים בתקופה החולפת בפגים, בהשוואה לפגים מלאים, מתאפיינת ב: (1) איבודים גבוהים של מים חוץ-תאיים ועלייה בריכוז האלקטרוליטים בפלסמה עקב אידוי מהעור, ( 2) פחות גירוי של משתן ספונטני, (3) סבילות נמוכה לתנודות ב-BCC ובאוסמולריות בפלזמה.

במהלך תקופת הירידה החולפת במשקל, ריכוז הנתרן בנוזל החוץ תאי עולה. הגבלת נתרן בתקופה זו מפחיתה את הסיכון למחלות מסוימות בילודים, אך היפונתרמיה (125 ממול/ליטר) אינה מקובלת בשל הסיכון לנזק מוחי. אובדן נתרן בצואה בתינוקות בריאים מוערך מוערך ב-0.02 ממול/ק"ג ליום. המינוי של נוזל רצוי בכמות המאפשרת לך לשמור על ריכוז הנתרן בסרום הדם מתחת ל-150 mmol/l.

תקופת התייצבות המשקל, המאופיינת בשימור נפח מופחת של נוזל ומלחים חוץ תאי, אך ירידה נוספת במשקל נעצרת. השתן נשאר מופחת לרמה של 2 מ"ל / ק"ג / שעה עד 1 או פחות, הפרשה חלקית של נתרן היא 1-3% מהכמות בתסנין. במהלך תקופה זו, הפסדי הנוזלים עם אידוי יורדים, לכן, לא נדרשת עלייה משמעותית בנפח הנוזלים הניתנים, יש צורך לפצות על אובדן האלקטרוליטים, שהפרשתם על ידי הכליות כבר גדלה. העלייה במשקל הגוף ביחס למשקל הלידה בתקופה זו אינה בראש סדר העדיפויות, בתנאי שמספקת תזונה פרנטרלית ואנטרלית נכונה.

תקופת העלייה היציבה במשקל: מתחילה בדרך כלל לאחר 7-10 ימי חיים. כאשר רושמים תמיכה תזונתית, המשימות של הבטחת ההתפתחות הגופנית בראש ובראשונה. תינוק בריא בלידה מלאה עולה בממוצע 7-8 גרם/ק"ג ליום (עד למקסימום של 14 גרם/ק"ג ליום).

קצב הגדילה של פגים צריך להתאים לקצב הגדילה של העובר ברחם - מ-21 גרם לק"ג בילדים עם ENMT ועד 14 גרם לק"ג בילדים במשקל 1800 גרם ומעלה. תפקודי הכליות בתקופה זו עדיין מופחתים, לכן, על מנת לתת כמויות מספקות של חומרים מזינים לגדילה, נדרשות כמויות נוספות של נוזל (לא ניתן לתת ריכוז הנתרן בפלזמה נשאר קבוע כאשר נתרן מסופק מבחוץ בכמות של 1.1 -3.0 ממול/ק"ג ליום.

קצב הגדילה אינו תלוי באופן משמעותי בצריכת נתרן בעת ​​מתן נוזל בכמות של 140-170 מ"ל/ק"ג ליום.

נפח הנוזל בהרכב של תזונה פרנטרלית מחושב תוך התחשבות:

מאזן נוזלים נפח של תזונה אנטרלית (תזונה אנטרלית של עד 25 מ"ל/ק"ג לא נלקחת בחשבון בעת ​​חישוב דרישות הנוזלים והתזונה) שינויים במשקל הגוף רמות הנתרן יש לשמור על רמות הנתרן על 135-ממול/ליטר.

עלייה ברמות הנתרן מעידה על התייבשות. במצב זה, יש להגדיל את נפח הנוזל, לא למעט תכשירי נתרן. ירידה ברמות הנתרן היא לרוב אינדיקציה להידרת יתר.

היפונתרמיה" הקשורה לתפקוד כליות לקוי וצריכת נתרן מוגברת על רקע גדילה מואצת.

יש לחשב את נפח הנוזל בילדים עם ELBW כך שהירידה היומית במשקל לא תעלה על 4%, והירידה במשקל ב-7 הימים הראשונים לחייהם לא תעלה על 10% בפגייה ו-15% בפגייה. תינוקות. נתונים אינדיקטיביים מוצגים בטבלה 1.

שולחן 1.

דרישות נוזלים משוערות בילודים נפח נוזלים יומי (מ"ל / ק"ג / יום) במשקל, גרם 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 אנרגיה טבלה 2.

מרכיבי חילוף החומרים באנרגיה בפגים.

תהליכים

אנרגיה מאוחסנת (בהתאם להרכב הרקמה) אנרגיה מופרשת (נלקחת בחשבון עם נתח משמעותי מהתזונה האנטרלית) יש לשאוף לכיסוי מלא של כל מרכיבי התזונה האנטרלית. רק במקרה של אינדיקציות לתזונה פרנטרלית כוללת, יש לספק את כל הצרכים בדרך הפרנטרלית. במקרים אחרים, כמות האנרגיה שאינה מתקבלת בדרך האנטרלית ניתנת באופן פרנטרלי.

קצב הגדילה המהיר ביותר בעוברים הפחות בוגרים, ולכן יש צורך לספק לילד אנרגיה לגדילה מוקדם ככל האפשר. במהלך תקופת המעבר, עשה מאמצים למזער אובדן אנרגיה (הנקה באזור תרמו-נייטרלי, הגבלת אידוי מהעור, מצב הגנה).

צריכת אנרגיה שווה לחילופי מנוחה - 45-60 קק"ל/ק"ג.

הגדל את התזונה הפרנטרלית מדי יום ב-10-15 קק"ל/ק"ג כדי להגיע ל-105 קק"ל/ק"ג עד גיל 7-10 ימים.

עם תזונה פרנטרלית חלקית, הגבר את צריכת האנרגיה הכוללת באותו קצב על מנת להשיג תכולת קלוריות של 120 קק"ל/ק"ג ב-7-10 ימי חיים.

תכולת הקלוריות של תזונה אנטרלית תגיע לפחות קק"ל/ק"ג.

לאחר ביטול התזונה הפרנטרלית, המשך במעקב אחר אינדיקטורים אנתרופומטריים, בצע התאמות תזונתיות.

אם אי אפשר להגיע להתפתחות גופנית מיטבית עם תזונה אנטרלית בלבד, המשך בתזונה פרנטרלית.

פחמימות.

חלבונים אצל פגים יכולים גם לשמש חלקית על ידי הגוף לאנרגיה. העודף משמש לסינתזת שומן.

עבודות דומות:

"1 סוכנות החינוך הפדרלית של המדינה מוסד חינוכי של השכלה מקצועית גבוהה אוניברסיטת VORONEZH State University ארגון ושיטות למתן עזרה ראשונה וטיפול בחולים. אה. מקצועות עזרה ראשונה ידנית לתלמידי שנה ג' במחלקות היום והערב של הפקולטה לתרופות הידור: Yu.A. Kulikov, T.G. Trofimova Publishing and Printing Center of Voronezh State University ... "

"תכנית תמיכה בריאותית של האוכלוסייה (מחוז, עיר, אזור) במצבי חירום (המלצות מתודולוגיות) י.ז. יעקבצוב, ו.ב. דוידוב, ג.ס. Yatsina, O.M. ליולקו מחברים: פרופסור למחלקה לרפואה דחופה ורפואת אסון של האקדמיה הרפואית בחרקוב לחינוך לתארים מתקדמים Yakovtsov איוון זכרוביץ' פרופסור חבר של המחלקה לרפואה דחופה ורפואת אסון של האקדמיה הרפואית בחרקוב לחינוך לתואר שני Davydov ואדים בוריסוביץ' פרופסור חבר. .»

"הסוכנות הפדרלית לחינוך מוסד חינוכי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה אוניברסיטת וורונז' הנחיות למדריך הכשרת רופאים חינוכיים לסטודנטים בשנה השלישית ו-4 קורסים במחלקה במשרה מלאה של מרכז ההוצאה וההוצאה לאור T.G. Trofimov של אוניברסיטת וורונז' הממלכתית Voronezh 2010 אושר על ידי המועצה המדעית והמתודולוגית של התרופות...»

«2010 ABC of HEALTH COMMUNICATION Tuula Koponen (Ed.) קבוצת עבודה תקשורתית של הפרויקט מידע לפעולה (2008-2010) North Karelia Center Health Public Ministry of Health and Social Development of the Republic of Karelia GUZ Republican Center for Medical Prevention Ed .: טולה קופונן . מחברים שותפים: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Yu.

"משרד הבריאות של הרפובליקה של בלארוס מוסד חינוכי GRODNO State Medical University Department of Pediatrics No. 2 Department of Pediatric Surgery NURSERY INDUSTRIAL PRACTICE הנחיות לתלמידי שנה ג' של הפקולטה לרפואת ילדים (מומחיות I-79 01 Pediatric Gr2 UDC 01 גרמודיאטריק 02) 305.8. BBK 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 מומלץ על ידי המועצה המדעית והמתודולוגית המרכזית של UO GrSMU (פרוטוקול מס' 4 מיום 29 בפברואר 2012) ...."

"מחלקת הבריאות של ממשלת מוסקבה הסכימה שאני מאשר קוסטומרובה N.F. פלבונוב עקרונות הרדמה בילדים עם שיתוק מוחין הנחיות מס' חלק 1 נוירולוג ילדים ראשי של מחלקת הבריאות T.T. מפתחת מוסד בתי שבע מוסקבה: המרכז המדעי והמעשי לפסיכונוירולוגיה של הילד של המחלקה...»

"הסוכנות הפדרלית לבריאות ופיתוח סוציאלי GOU VPO IRKUTSK State Medical University המחלקה להיגיינה קהילתית והיגיינה של ילדים ומתבגרים אוכלוסיית ילדים ומתבגרים / Makarova L.I., Pogorelova I.G., / ... "

"משרד הבריאות של אוקראינה האוניברסיטה הלאומית של דונייצק. M. Gorky המחלקה לרפואת שיניים טיפולית MODULE 1 PERIODONTAL DISEASES (הנחיות להכנה עצמית לשיעורים מעשיים ברפואת שיניים טיפולית לתלמידי שנה ד' בפקולטה לרפואת שיניים) דונייצק - 2012 UDC 616.314-08 Pedorets A.P. L., Kosare. , Tatarenko L.L., Isakova T.I., Khoruzhaya R.E., Krapivin S.S., Chepurnyak O.N., Pilyaev A.G., Rosya M.N., Yurovskaya... »

"קולטני גלוטמט (Neomidantan) בטיפול פתוגנטי של מחלת פרקינסון ומחלות נוירולוגיות אחרות (המלצות מתודולוגיות) קייב 2009 משרד הבריאות של אוקראינה האקדמיה למדעי הרפואה של אוקראינה המרכז האוקראיני למידע מדעי ורפואי ופטנטים ורישוי עבודה חוסמי קולטני גלוטמט ..."

«משרד החינוך של אוקראינה SUMSKY STATE UNIVERSITY הוראות מתודולוגיות ללימודים מעשיים על הקורס המדור לסטודנטים זרים של התמחות 7. 110101 חינוך במשרה מלאה חלק 1 אושר על ידי העריכה וההוצאה לאור של האוניברסיטה. פרוטוקול N 3 מיום 16. 09. 1998 Sumy SSU 1999 ערוך על ידי: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk המחלקה לאנטומיה פתולוגית שיעור מעשי N 1-2 TOPIC. ארגון שירות אנטומיה פתולוגית במערכת...»